BỆNH ÁN NỘÌ KHOA

Ì.Hành chính
-Họ và tên: Đào Văn Đình
-Giới tính: Nam
-Tuôi: 62 tuôi
-Đja chi: Đông Nai
-Nghê nghiêp: Nghi huu (Truớc dây làm tài xê)
-Ngày nhâp viên: ???
-Sô giuòng:
-Khoa: Nôi tiêu hóa
ÌÌ. Lý do nhâp viên: Bung to
ÌÌÌ. Bênh sú
Cách nhâp viên 3 ngày, BN cám thây bung to dân, to dêu khãp bung, không dau,
kèm mêt mói, chán ăn, khó thó 2 thì, khó thó nhiêu khi nãm, không liên quan gãng
súc, không khó thó kjch phát vê dêm, khó thó tăng khi bung căng to lên. BN có ho
khan 9-10 lân trong ngày, ho nhiêu khi thay dôi tu thê.
Trong quá trình phát bênh, bênh nhân không sôt, không lanh run, không ớn lanh vê
chiêu, không vã mô hôi vê dêm, không dau nguc, không dau bung, không buôn nôn,
không nôn, không o chua. Bn di tiêu bình thuòng, phân vàng, dóng khuôn. Đi tiêu
bình thuòng, khoáng 1000 ml/ngày, nuớc tiêu vàng trong.
Tình trang lúc nhâp viên: Tinh táo, tiêp xúc tôt, bung căng to, khó thó 2 thì và khó
thó nhiêu khi nãm. Không sôt, không lanh run, không dau bung, không buôn nôn,
không nôn, không o chua, không dau nguc.
Mach: 80 l/p, HA: 110/60mmHg Nhiêt dô:37 dô, Nhjp thó: 20 l/p
ÌV.Tiên căn
1. Bán thân
a. Bênh lí
-Năm 1988, BN bj dâp ruôt non do tai nan lao dông , dã mô và seo lành tôt.
-Tháng 8/2012, BN dau nguc phái di khám ó TT Hòa Háo và uông thuôc 1 tháng
nhung không giám nên chuyên qua khám bv Cho Rây, sau dó có tái khám thêm 3
lân.
-Tháng 10/2012,BN duoc chân doán loét tá tràng tai BV CR.
-Gïua tháng 1/2013, BN cám thây mêt mói,chán ăn dông thòi bung to lên, BN di
khám bv huyên Đông Nai thì duoc yêu câu nhâp viên nhung vì lí do gia dình nên BN
không nhâp viên. Núa tháng sau, bung BN to lên nhiêu và căng túc khiên BN khó
thó-> nhâp bv huyên ĐN thì duoc chuyên lên bv tinh ĐN, chân doán xo gan, có
chọc tháo djch.Nãm 10 ngày bung BN xep bớt nên duoc chi djnh xuât viên.
Sau dó, BN 3 lân nhâp bv CR vì bung căng to, trong thòi gian diêu trj nôi trú có chọc
tháo djch.Trong dó, lân nhâp viên gân dây nhât (cách nhâp viên 1 tháng), BN có
kèm tràn djch màng phôi và duoc chọc djch màng phôi T 1 lân
-Tháng 9/2013, xét nghiêm máu tai bv CR có HCV(+)
-Chua chích ngùa viêm gan siêu vi B.
-Chua ghi nhân BN bj các bênh lý nhu : THA, bênh van tim, suy tim, ĐTĐ, COPD,
hen phê quán, các bênh thân, thân kinh, co xuong khớp
b. Thói quen
Không hút thuôc lá, không uông ruou
2. Gia dình: chua ghi nhân mãc phái các bênh gan nhu; viêm gan siêu vi B,C, các
bênh chuyên hóa : Wilson, gan ú sãt, bênh gia dình do thiêu men alpha-1
antitrypsin, các bênh lý ĐTĐ, THA, suy tim,...
V.Luoc qua các co quan:
-Tim mach: Không dánh trông nguc, không dau nguc, không hôi hôp
-Hô hâp: khó thó nhe, 2 thì, tăng lên khi nãm, ho khan thay dôi theo tu thê
-Tiêu hóa: Bung căng to, dau nhe, âm i vùng ha suòn phái, di tiêu bình thuòng
(phân vàng, dóng khuôn)
-Tiêt niêu: Nuớc tiêu màu vàng trong, luong nuớc tiêu khoáng 1000 ml/ngày, không
tiêu buôt, không tiêu gãt
-Thân kinh: Tinh táo, không dau dâu, không chóng mãt, không hoa mãt
-Co xuong khớp: Không dau nhúc xuong khớp, không giới han vân dông
VÌ. Khám: (9 giò ngày 12/11/2013)
1.Tông quát:
-Bênh nhân tinh, tiêp xúc tôt
-Thê trang gây yêu
- Bung căng to
-Da không vàng, không tím, không dó, không có các dâu xuât huyêt duới da
-Kêt mac mãt vàng, niêm mac duới luõi vàng
-Phù 2 chân, phù trãng, mêm, ân lõm, không dau
-Không có lòng bàn tay son, không sao mach, không có ngón tay dùi trông, không có
móng trãng
-Tóc không dê gãy rung, móng còn bóng
-Hach ngoai vi không sò cham
-Chiêu cao: Cân nãng
-Sinh hiêu: Mach Huyêt áp Nhjp thó Nhiêt dô
2.Vùng dâu mãt cô:
-Cân dôi, không biên dang
-Họng, luõi sach
-Khí quán không lêch
-Tuyên giáp không to
-Tïnh mach cô nôi tu thê 45 dô (-)
-Không xuât huyêt chân răng
3.Lông nguc:
-Lông nguc cân dôi, phôi hop tôt với nhjp thó
-Không có sao mach, không phát hiên dâu xuât huyêt
-Không có khôi u gô lên, không seo mô cü
-Không có tuân hoàn bàng hê
a. Tim:
Không ô dâp bât thuòng
Móm tim: gian suòn 4, duòng trung dòn trái, diên dâp móm tim 2 cm
Dâu Hardzer (-), dâu náy truớc nguc (-)
Tiêng tim dêu rõ, T1 nghe rõ ó móm tim, T2 nghe rõ ó dáy tim
Tân sô tim: 80 lân/phút
Không có rung miêu, không phát hiên tiêng tim bât thuòng, không nghe âm
thôi
b.Phôi:
Không nghe rale bênh lý, không nghe tiêng thó thêm vào
???
4.Vùng bung:
-Bung căng to, phôi hop tôt với nhjp thó
-Tuân hoàn bàng hê cúa chú
-Seo ó duòng trãng giüa, khoáng 20cm kéo dài tù rôn tró lên, seo lành tôt
-Không sao mach, không có quai ruôt nôi, không khôi gô lên bât thuòng
-Nhu dông ruôt ??? lân/phút, không phát hiên âm thôi vùng bung
-Gõ vang ó dinh, duc xung quanh.Dâu vùng duc di chuyên (+), Dâu sóng vô (+)
-Không phát hiên các diêm dau trên thành bung: Điêm Murphy (-), diêm dau niêu
quán trên (-), diêm dau niêu quán duới (-), diêm McBurney (-), diêm Mayo - Robson
(-)
-Khám gan: ???
-Khám lách: ???
-Túi mât ???
-Dâu cham thân (-), dâu bâp bênh thân (-)
5.Tiêt niêu:
-Không có câu bàng quang
-•oam Test ?
6.Thân kinh:
-Cô mêm, không yêu liêt vân dông, không dâu hiêu thân kinh khu trú
-Dâu màng não (-)
7.Tú chi:
-Không teo co, không biên dang, không dj dang xuong khớp
-Không giới han vân dông
-Không xuât huyêt duới da
VÌÌ. Tóm tãt bênh án:
BN nam, 60 tuôi, nhâp viên lúc h ngày /13 vì bung to, có các TCCN:
-Bung to dêu
-Khó thó 2 thì, khó thó tăng khi nãm
- Ho khan thay dôi theo tu thê
-Sut cân : 15kg trong 6 tháng
Khám có:
- Báng bung dô 3,thành lâp nhanh(gõ duc toàn thê, dâu song vô (+)) kèm phù
chân
- €n dau vùng ha suòn phái
- Tuân hoàn bàng hê kiêu cúa-chú
- Vàng niêm
- •m phê bào giám 2 dáy phôi, rung thanh giám 1/3 duới phôi T (tù KLS 4 tró
xuông)
Đãt vân dê
- Báng bung dô 3
- Phù
- Tuân hoàn bàng hê, vàng niêm, Đau HSP Sut cân
- Khó thó+ho khan thay dôi theo tu thê+ âm phê bào giám 2 dáy phôi+ rung
thanh giám 1/3 duới phôi T
Biên luân
1.Báng bung dô 3, thành lâp nhanh
Các nguyên nhân thuòng gãp cúa báng bung
‚ Bênh lý ngoài màng bung:
-ƒo gan: nghï nhiêu nhât. Mãc dù báng bung trong xo gan diên tiên tu nhiên là báng
bung thành lâp châm, tù tù nhung vân không loai trù duoc BN dã chuyên sang xo
gan mât bù dôt ngôt, kèm yêu tô thúc dây nhu không tuân thú diêu trj (không tuân
thú chê dô ăn uông),dot câp viêm gan siêu vi C??„BN ăn uông kém, sut cân, khám
thây BN kèm vàng niêm, tuân hoàn bàng hê cúa chú, tiên căn dã duoc chân doán
xo gan truớc dó, nhiêu lân báng bung tái di tái lai tù khi duoc chân doán xo gan nên
nghï nhiêu báng bung cúa bênh nhân nãm rong bênh cánh xo gan dã có
- Suy tim: ít nghï mãc dù BN có báng bung kèm phù chân, nhung báng bung thành
lâp nhanh. BN không có các dâu chúng suy tim phái hay suy tim toàn bô nhu tïnh
mach cô nôi, BN có Hardzer (-), phán hôi gan-tïnh mach cúa (-), móm tim không
lêch, ngoài dot bênh này, BN không khó thó khi gãng súc, không khó thó khi nãm,
không khó thó kjch phát vê dêm,. Trong dot bênh này, BN mới thây khó thó nhe,
khó thó 2 thì, tăng lên khi nãm, tăng khi bung to lên. Tiên căn BN chua ghi nhân
bênh lý THA hay van tim, suy tim truớc dó. Tuy nhiên, trên co dja BN lớn tuôi kèm
nhiêu bênh nãng, có báng bung kèm phù chân, chua thê loai trù-> dê nghj siêu âm
ti, …CG, men tim tâm soát.
-Tãc tïnh mach trên gan/huyêt khôi tïnh mach cúa: ít nghï dên do BN không trái qua
phâu thuât hay chân thuong gì truớc dó (tiên căn BN mô ruôt non dã lâu( năm
1988))
-Hôi chúng thân hu/ suy thân: BN báng bung kèm không phù mãt, tiêu duoc, không
buôt rát, nuớc tiêu vàng trong, luong 1000ml/ngày, tiên căn chua ghi nhân bênh lý
thân-> ít nghï
-Bênh ruôt mât protein: ít nghï dên do BN không tiêu cháy truớc dó, không hôi
chúng nhiêm trùng, không ghi nhân bênh lý chuyên hóa gì truớc dó
-Suy dinh duõng: ít nghï, mãc dù BN có tông trang suy kiêt, nhung BN không phù
mu bàn tay, da không móng, không thay dôi phân bô lông
‚ Bênh lý tai màng bung:
- Lao màng bung: ít nghï dên do BN không có hôi chúng nhiêm lao chung (sôt
nhe, ớn lanh vê chiêu, vã mô hôi vê dêm), djch màng bung thành lâp nhanh, trong
khi báng bung trong lao màng bung thành lâp châm, diên tiên tù tù. BN tiên căn
không lao phôi, lao màng bung truớc dó.
- K màng bung: có nghï dên do djch màng bung trong K màng bung thành lâp
nhanh, phù hop với bênh nhân. BN lớn tuôi, tông trang suy kiêt, sut cân 15kg trong
6 tháng, tiên cănxo gan, u gan phân thùy ÌV (lân nhâp viên 23/9/2013, tai BV CR)
- Viêm phúc mac nhiêm khuân nguyên phát: có nghï dên trên BN xo gan dã
duoc chân doán, khám thây BN ân dau vùng HSP -> dê nghj xét nghiêm sinh hóa
djch màng bung( SAAG djch màng bung, protid djch màng bung, LDH , glucose djch
màng bung)cây vk, dêm bach câu tâm soát.
- Viêm phúc mac nhiêm khuân thú phát: ít nghï dên do BN không hôi chúng
nhiêm trùng, chua ghi nhân BN bj thúng ruôt non, thúng túi mât hay thúng ô loét da
dày tá tràng truớc dó
Vây bênh cánh nghï nhiêu gây ra báng bung dô 3 trên BN này là xo gan.
Các nguyên nhân thuòng gãp cúa xo gan:
- Ruou: không nghï do BN không uông ruou
-Siêu vi: Nghï nhiêu nhât do BN duoc chân doán HCV (+) tai BV CR (theo giây ra
viên dot diêu trj nôi trú ngày 23/9/2013†> 10/10/2013)
-‡ mât nguyên phát/thú phát: ít nghï do BN phát hiên xo gan muôn (60 tuôi), không
vàng da truớc khi phát hiên xo gan, trên lâm sàng BN không thây hôi chúng tãc
mât, không tiên căn phâu thuât/ bênh lý duòng mât truớc dó.
-Bênh chuyên hóa: ‡ sãt, ú dông, bênh thiêu alpha 1 antitrypsin; ít nghï do không
thây da xam, không thây bât thuòng thân kinh, không thây vòng Kayser •leischer ó
mãt, không ghi nhân BN hay nguòi nhà bj bênh lý tai phôi hay gan do thiêu men
antitrypsin
-ƒo gan tim: ít nghï do BN không thây các dâu chúng suy tim nhu dã biên luân trên
ˆPhân dô xo gan: dê nghj xét nghiêm sinh hóa: albumin máu, bilirubin máu, xét
nghiêm dông máu: PT, ÌNR dê phân dô theo Child-Pugh
ˆBiên chúng xo gan:
ƒHTH: chua ghi nhân do BN không có tiên căn ói ra máu hay tiêu phân den truớc

VPMNKNP: có nghï dên do khi khám BN thây ân dau vùng HSP
HC gan thân: BN di tiêu duoc, nuớc tiêu vàng trong, luong 1000ml/ngày nên ít nghï
BN có biên chúng này. Tuy nhiên không thê loai trù-> dê nghj B‰N, creatinin HT
HC gan phôi: ít nghï dên do BN không biêu hiêu tím tái, không khó thó tăng lên khi
chuyên tù tu thê nãm sang ngôi hoãc dúng và không phát hiên ngón tay dùi trông ó
BN
Bênh não gan: ít nghï do khám thây dâu rung vây (-), BN không hôn mê, kích thích
Báng bung khó chüa: nghï dã có biên chúng này do BN dã nhiêu lân báng bung tái
di tái lai trên bênh cánh xo gan dã chân doán
K gan: có nghï do BN dã duoc chân doán u gan phân thùy ÌV
2. Phù: nghï nãm trong bênh cánh xo gan
3. THBH cúa chú, dau HSP, sut cân: nghï nãm trong bênh cánh xo gan, trong
dó:Đau HSP: dau âm i, dau nhe khi ân vào, có lan ra xung quanh-> nghï dây là triêu
chúng goi ý biên chúng VPMNKNP hoãc K gan trong bênh cánh xo gan. Sut cân:
nghï dây làtriêu chúng cúa biên chúng K gan
4.