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Fisioterapia en las malformaciones congnitas Valoracin fisioteraputica y objetivos fisioterpicos. Tcnicas y mtodos de tratamiento fisioteraputicos en las patologas ms frecuentes.

1. Valoracin y objetivos fisioteraputicos Valoracin fisioteraputica Objetivos fisioteraputicos 2. Malformaciones de cadera Luxacin congnita de cadera Coxa valga Coxa vara 3. Malformaciones de rodilla y pierna Genu recurvatum Genu flexo Acortamiento de miembro inferior 4. Malformaciones del pie Pie zambo equinovaro congnito Pie talus congnito Pie valgus congnito convexo 5. Malformaciones del raquis cervical Anomalas congnitas del raquis cervical Tortcolis congnito Sobreelevacin congnita de la escpula (Enfermedad de Sprengel) 6. Malformaciones del raquis dorsal Trax en embudo Trax en quilla 7. Malformaciones del raquis lumbosacro Sacralizacin Espondilolisis y espondilolistesis 8. Otras malformaciones Artrogriposis mltiple congnita

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1. VALORACIN Y OBJETIVOS FISIOTERAPUTICOS 1.1. Valoracin fisioteraputica La fisioterapia de las malformaciones congnitas puede variar en funcin del tipo de problema a tratar o del tipo de operacin quirrgica efectuada, s como de la incapacidad que produzca o el grado de dolor. El pronstico depender de la gravedad de las deformidades, de la edad, del diagnstico (el xito del tratamiento disminuye cuando el diagnstico es tarda) y de la eficacia del tratamiento; por ejemplo, en la luxacin congnita de cadera, el ms comn de los trastornos genticos, la fisioterapia tiene slo un pequeo papel en los estados ms tempranos. 1.2. Objetivos fisioteraputicos El objetivo primordial del tratamiento es corregir la deformidad manteniendo la movilidad normal, ya sea de la cadera, pie, columna, etc. Por ejemplo, en el caso del pie, deber ser plantgrado con una superficie de apoyo sobre el piso, debe permitir al nio usar calzado normal y tener una apariencia lo ms normal posible. Al tratarse del tratamiento de una cadera o pierna, deber permitir la posibilidad de mover las articulaciones en toda la amplitud de movimiento y la posterior deambulacin.

2. MALFORMACIONES DE CADERA 2.1. Luxacin congnita de cadera La luxacin congnita de cadera es el ms comn de los trastornos congnitos y consiste en una prdida de la relacin entre la cavidad acetabular como continente y la cabeza femoral como contenido. La cabeza femoral se luxa con frecuencia y se encuentra desplazada fuera del acetbulo y se apoya en la pared lateral del hueso ilaco (anterversin de la pelvis y rotacin interna del miembro inferior). La incidencia es de 1 de cada 1000 nacimientos y suele afectarse ms la cadera izquierda que la derecha y tambin es ms frecuente la afectacin bilateral que la derecha solamente. Suele afectar con mayor frecuencia a las nias. La etiologa es muy variada, es una herencia gentica, o puede deberse a displasia acetabular primaria, o a partos con presentacin de nalgas, o, simplemente, a hiperlaxitud articular. Todo neonato debe recibir una exploracin para intentar identificar una luxacin o laxitud anormal de las caderas. A simple vista puede ser detectable, ya que la luxacin manifiesta acortamiento de la pierna, con trocnter mayor prominente alto y asimetra de los pliegues de ambos muslos. A la palpacin podemos localizar la cabeza femoral por debajo de la espina ilaca anteroposterior. El examen clnico debe ser cuidadoso, ya que a menudo las radiografas son poco fiables. Encontramos dos pruebas a realizar en el recin nacido: prueba d Ortolani y prueba de Barlow: Prueba de Ortolani: Se provoca la reduccin de la luxacin, al realizar una abduccin de ambas caderas (previamente adducidas); al reducirse la luxacin

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se aprecia un chasquido y a la palpacin notamos como la cabeza o cabezas femorales han penetrado en la cavidad acetabular. Prueba de Barlow: Consiste en justo la operacin contraria, realizar una aproximacin de la cadera para forzar esa luxacin, ahora no apreciamos el chasquido pero notamos a la palpacin la cabeza femoral fuera de su cavidad.

Luxacin cong. de cadera

En nios ms grandes se aprecia una pelvis ensanchada, con deambulacin muy retrasado con patrn tpico en marcha de pato; si solo hay una cadera luxada, la marcha ser la de Trendelemburg (remitirse al tema 30: Evaluacin de la marcha normal y patolgica). Los objetivos del tratamiento que nos trazamos en estos casos se basan en intentar reducir la cabeza femoral en el acetbulo sin lesionar la misma o su irrigacin, por maniobras forzadas. Es muy ventajoso para ello comenzar el tratamiento en el perodo neonatal antes del comienzo de los cambios en tejidos blandos y hueso.

Paal de Frejka Tirantes de Pavlik Frula de Von Rosen

El tratamiento inicial por tanto se basa en aumentar el nmero de paales para mantener la abduccin de caderas y, por tanto, la luxacin de cadera reducida; a las dos semanas se repetirn las pruebas exploratorias. A los recin nacido que ya den signos negativos no se harn controles ulteriores salvo en casos de displasias de cadera en la familia. En cambio, si siguen presentando maniobras exploratorias patolgicas, se utilizarn distintos tipos de rtesis para su tratamiento: paal de Frejka, tirantes de Pavlic o la frula de Von Rosen entre otros. La finalidad del tratamiento es introducir la cabeza femoral en el fondo acetabular con flexin de 90, abduccin de 60 90 segn los autores, y rotacin externa. Se har control quincenal de la evolucin en los primeros meses y al cabo de tres meses de tratamiento se valorar la estabilidad de la cadera. Cuando clnicamente es estable y el estudio radiogrfico muestra situacin correcta de la cabeza femoral se inicia la retirada paulatina de la frula. Si a los 3 meses no es estable, se debe mantener la frula continua dos meses ms. Si el nio permanece con cadera luxada, desde los 6 a los 18 meses se le practicar una reduccin abierta o una manipulacin cerrada, con la colocacin de yesos u ortesis adecuadas que mantengan esta posicin. De 18 a 36 meses ser precisa una reduccin abierta con osteotoma femoral plvica, aunque es infrecuente que una luxacin congnita pase inadvertida despus del ao de edad. De los 3 a los 8 aos el tratamiento ser difcil ya que se ha producido el acortamiento adaptativo de las estructuras periarticulares y alteraciones estructurales en la cabeza femoral y el acetbulo. La mayora de estas caderas requieren una reduccin abierta. La mayora de los nios se tratan con traccin para estirar inicialmente los tejidos blandos alrededor de la articulacin y antes de la reduccin. Durante el tiempo de traccin y si es posible la cooperacin del nio, el fisioterapeuta debe alentar movimientos activos de los pies e isomtricos de cudriceps y glteos. El tratamiento debe ser como un juego para l y deben involucrarse los padres y el personal de enfermera. Se comenzar la carga cuando las caderas y rodillas sean lo suficientemente fuertes para permitir una marcha recproca y los glteos sean potentes. Nunca se forzar la aduccin, ya que el nio la ir adquiriendo por s solo.

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2.2. Coxa valga Es una deformacin unilateral o bilateral de la cadera caracterizada por el aumento del ngulo diafisiario del fmur (ms de 130) con el miembro inferior en abduccin y rotacin externa. La marcha ser inestable y aparecer el signo de Trendelemburg. La etiologa es congnita, o esencial del adolescente (sobre los 11-12 aos) consecuencia a menudo de una subluxacin de cadera o puede ser sintomtica, por ejemplo en fracturas del cuello femoral que consolidan en valgo, parlisis infantil y osteomielitis. El tratamiento cuando la coxa valga ya se ha establecido es la osteotoma varizante; en cualquier caso es importante el papel de la reeeducacin fisioteraputica centrndonos en el reequilibrio de fuerzas musculares de gluteo mediano, menor y adductores en recorrido interno, para intentar corregir la marcha. 2.3. Coxa vara Es una deformacin unilateral o bilateral de la cadera caracterizada por la disminucin del ngulo cervicodiafisiario (menos de 110), dando lugar a un miembro inferior en aduccin, rotacin interna y encogido. Puede provocar diversas deformaciones estticas en la columna: como escoliosis si es unilateral o hiperlordosis si es bilateral; adems de deformaciones de las rodillas, pies (plano valgo) y marcha en Trendelemburg. Su etiologa es congnita (no es lo ms frecuente), raqutica, traumtica (por fracturas de cuello femoral) o infecciosa. Los objetivos del tratamiento sern disminuir las sobrecargas funcionales, equilibrar las tensiones musculares y, por supuesto, prevenir o corregir las deformaciones. Para ello el tratamiento de eleccin es la osteotoma subtrocantrea, destinada a colocar el cuello y la cabeza femorales en una posicin en valgo apropiada en relacin con la difisis del fmur La Fisioterapia tanto en coxa valga como vara, consistir en preservar la funcin de la articulacin de la cadera. Tras la ciruga, se pone un yeso durante 6 semanas y ms tarde se hacen ejercicios activos suaves de cadera y rodilla. A veces se retiene la mitad posterior del yeso con una frula nocturna hasta que sea capaz de controlar los movimientos activos de la pierna. Se hacen ejercicios progresivos sin carga, combinada con hidroterapia hasta lograr una movilidad completa. Al confirmar con la radiografa la unin de la osteotoma, se empieza con la carga.
Caxa valga y vara

3. MALFORMACIONES DE RODILLA Y PIERNA 3.1. Genu recurvatum Es la hiperextensin de la rodilla ms alla de los 0. La causa puede ser traumtica, esttica, paraltica o congnita. El tratamiento ser fundamentalmente etiolgico y ortopdico; solo ser quirrgico en formas severas y dolorosas 3.2. Genu flexo Es una deformidad con flexin permanente con imposibilidad para extender la pierna y que proporciona una importante inestabilidad. Se debe a causas

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congnitas (artrogriposis), fracturas, inmovilizacin con yeso, gonartrosis o a desigualdad de miembros inferiores. Para tratarla habr que solucionar primero la causa y despus realizar movimientos pasivos y mantenimientos de las posturas correctoras con ortesis durante la noche. Si se realiza ciruga, durante el preoperatorio nuestro tratamiento fisioterpico ir encaminado a disminuir el dolor para lo que utilizaremos termoterapia e hidroterapia (que tambin facilitarn los movimientos). Tambin se buscar desarrollar la potencia y fuerza de la musculatura: ejercicios isomtricos y resistidos con peso. Ya en el periodo postoperatorio, todava con la frula, se harn isomtricos de cudriceps y movimientos del pie. Los primeros das mientras no haya disminuido el dolor no se intenta la elevacin de la pierna recta; una vez retirada la frula, ejercicios propios de fortalecimiento y movilizacin de la rodilla. 3.3. Acortamiento de miembro inferior La desigualdad en la longitud de las piernas puede deberse a una causa congnita, a una infeccin del hueso y la articulacin o a fracturas de huesos largos. El tratamiento ser quirrgico y se basar en acortar la extremidad alargada, en alargar la acortada o combinacin de ambas cuando la diferencia entre las dos extremidades sea excesiva. Si se trata de un acortamiento, el tratamiento fisioterpico consistir en hacer isomtricos de cudriceps lo antes posible y elevacin de la pierna recta. La carga se har normalmente a las 48 horas, aun con el yeso colocado durante las siguientes 6 semanas; tras su retirada, hidroterapia y movilizacin de la rodilla. Si se trata de un alargamiento, debe estirarse el grupo tibial posterior para prevenir una deformidad en equino del pie y en el del fmur debe estirarse el cudriceps, previniendo una rodilla extendida rgida. La inmovilizacin con yeso, ser como mnimo de 3 meses y una vez retirado, fisioterapia intensa para mover las articulaciones.

4. MALFORMACIONES DEL PIE 4.1. Pie zambo equinovaro congnito


Pie zambo equinovaro

Es una deformidad del pie relativamente creciente (un caso de cada 1000 nacimientos) que consiste en una mala posicin del pie con relacin a la pierna y que est compuesta, a su vez, por cuatro deformidades: Equinismo: El pie est en flexin plantar permanente. Tiende a colocarse en la prolongacin del eje de la pierna con una concavidad plantar es exagerada. Varus: Toda la planta mira hacia adentro. Es una supinacin o inversin del pie. Aduccin: El antepi est en aduccin sobre el retropie quedndonos un borde externo del pie convexo. Torsin interna del esqueleto de la pierna: El eje que une la punta de ambos malolos est desviado hacia adentro.

Su etiologa es de origen neurolgico, por compresin intrauterina, detencin del desarrollo fetal, por displasia muscular o por una anormal insercin tendinosa; puede adems encontrarse asociada a otras anomalas posicionales como luxacin de cadera o tortcolis. El tratamiento fundamental es precoz y puede consistir en una intervencin quirrgica reparadora en las primeras 24 horas de vida. Estn indicadas las manipulaciones realineadotas, los vendajes elsticos y las rtesis.

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En las manipulaciones realizamos movimientos de pronacin suaves, corrigiendo as tambin el equinismo, haciendo flexin dorsal y estirando el tendn de Aquiles. Podemos ensearle esta terapia a los padres para que la lleven a cabo con el beb a cada cambio de paal. Si existiera dolor debido a postciruga, podemos utilizar baos de contraste y masoterapia suave para mejorar la circulacin. 4.2. Pie talus congnito Es una deformidad que se caracteriza porque el pie se encuentra en flexin dorsal permanente. En las formas graves puede incluso tocar la cara anterior de la pierna, y solo el taln toma contacto con el suelo en la marcha. El talus solamente es raro, normalmente est en valgus o en varus; en todos los casos el tendn de Aquiles , relajado y estirado, ha perdido su forma. Los tendones perineos a menudo estn subluxados sobre el maleolo externo. Los extensores y el tibial anterior hacen prominencia en la cara dorsal y resisten cuando se intenta colocar el pie en flexin plantar. En cuanto al tratamiento hay que reconocer que es una deformidad fcil de reducir siempre que se realice tras un diagnstico precoz. Eso s, la manipulacin a realizar no consistir en hacer presa del antepie, dado que as solo conseguiremos llevar a cabo un pie cavo, pero la manipulacin apenas llegar a influenciar el taln. 4.3. Pie valgus congnito convexo Tambin denominado pie en balancn o pie en piolet. La planta est invertida: es decir, presenta una convexidad en la cual la parte ms alta se halla a nivel de la articulacin mediotarsiana. El taln, ligeramente equino, se encuentra desplazado hacia fuera y el antepie se alza en talus y el pie gira en pronacin. Habitualmente es difcil de tratar y el tratamiento ortopdico solo lleva constantemente a fracasos. El objetivo del tratamiento quirrgico ser la respocin del arco plantar.

5. MALFORMACIONES DEL RAQUIS CERVICAL 5.1. Anomalas congnitas del raquis cervical Destacan varias: Anomalas de la unin crvicocraneana: Como la occipitalizacin del atlas, las fusiones vertebrales estas malformaciones son a menudo silenciosas en el nio y no tienen porque dar ningn problema, salvo naturalmente que se trate de formas severas como el sndrome de Klippel-Feil (hombre sin cuello) y pueden revelarse en la edad adulta tras un examen rutinario o un traumatismo. Anomalas cervicales bajas: Costilla supernumeraria sobre la 7 cervical y frecuentemente bilateral; hipertrofias de la 7 apfisis trasnversa que requieren normalmente tratamiento quirrgico.

Tortcolis congnito

5.2. Tortcolis congnito Se caracteriza por la retraccin unilateral del esternocleidomastoideo que provoca una mala posicin de la cabeza en extensin, inclinacin lateral del mismo lado y rotacin del lado opuesto a la retraccin.

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Suele deberse a una mala posicin intrauterina o a la presencia de una tumefaccin en el msculo esternocleidomastoideo. El tratamiento nos llevar a realizar movilizaciones pasivas y posturales, y masoterapia en el msculo acortado. 5.3. Sobreelevacin congnita de la escpula (Enfermedad de Sprengel)
Enfermedad de Sprengel

Se trata de una osificacin que une el ngulo superointerno de la escpula a la apfisis espinosa de C7 que muchas veces est hipertrofiada. La escpula queda ms elevada de lo debido en relacin a la caja torcica y suele ser hipoplsica y deforme. Al ensancharse hace prominencia en la parte interna y comprime la musculatura vecina. Pueden presentarse otras anomalas congnitas asociadas como costillas cervicales o anomalas de las vrtebras cervicales; rara vez uno o ms msculos escapulares estn parcial o totalmente ausentes. El deterioro nunca es muy grave a no ser que la deformidad sea demasiado intensa. Cuando es leve la escpula est solo ligeramente elevada, es un poco menor de lo normal, y su movilidad se encuentra poco limitada; pero cuando es grave, la escpula es muy pequea y puede estar tan elevada que casi toque el hueso occipital. La cabeza del paciente suele inclinarse hacia el lado afecto; suele estar abolida la abduccin del hombro afecto, y limitada la rotacin externa. Respecto al tratamiento cuando la deformidad es leve no existe; solo estar indicada la ciruga cuando el trastorno sea grave, y la ciruga suele ser bastante agresiva, siendo la parlisis braquial la complicacin ms grave tras el abordaje quirrgico.

6. MALFORMACIONES DEL RAQUIS DORSAL Las deformidades congnitas del trax ms importantes son el trax en embudo o pectus excavatum y el trax en quilla o pectus carinatum. Estas anomalas del esternn as como otras deformidades vertebrales como escoliosis, cifosis o espondilitis anquilosante, podrn dar lugar a una serie de enfermedades respiratorias de tipo restrictivo. El trax en embudo es una malformacin congnita (retraccin congnita de las fibras anteriores del diafragma) o adquirida (raquitismo) caracterizada por depresin del esternn, ensanchamiento transversal y disminucin del dimetro anteroposterior del trax. Esta deformidad es muy frecuente en el sndrome de Marfan. Respecto al tratamiento, cobran gran importancia los ejercicios inspiratorios en diversas posiciones, junto con la flexibilizacin de la caja torcica y fortalecimiento de la musculatura pectoral. No deben realizarse ejercicios en decbito prono o en posicin cuadrupdica, pues trabajan las fibras anteriores del diafragma retrado congnitamente. El tratamiento quirrgico se basa en la liberacin de las fibras anteriores del diafragma. El trax en quilla tambin se debe a un origen congnito o raqutico y se caracteriza por una prominencia esternal con leve convexidad hacia delante; el dimetro transverso del trax est disminuido y el dimetro anteroposterior aumentado. El trax es rgido, presentndose insuficiencia abdominal y un defecto respiratorio en la fase espiratoria.

Trax en embudo

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El tratamiento se basa en ejercicios espiratorios, potenciacin de musculatura abdominal y las posiciones en decbito supino durante el descanso nocturno.
Trax en quilla

7. MALFORMACIONES DEL RAQUIS LUMBOSACRO 7.1. Sacralizacin Es una anomala congnita de la 5 vrtebra lumbar que consiste en el ensanchamiento de una o las dos apfisis transversas que pueden dar origen a una neoarticulacin iliovertebral o a la soldadura con el sacro. La L5 se suelda entonces al sacro y la L4 sufre una sobreactividad funcional; el disco subyacente se deteriora ms rpidamente, siendo las lumbalgias y lumbociticas ms frecuentes. Respecto al tratamiento recordar de manera importante que estn prohibidas las tracciones vertebrales y tambin las grandes flexiones de tronco y las hiperextensiones, pues todos los movimientos extremos activan en demasa la L4. Se desaconsejarn tambin los deportes violentos y las actividades profesionales pesadas. Finalmente el tratamiento ser sintomtico: por tanto el que realizaramos en cualquier lumbalgia o lumbocitica. 7.2. Espondilitis y espondilolistesis Es una lesin adquirida sobre una predisposicin gentica. La espondilolisis es una anomala de la osificacin del arco vertebral que evoluciona durante el crecimiento para estabilizarse despus. Esto da lugar a un deslizamiento anterior del cuerpo vertebral (espondilolistesis) que cursar con sintomatologa clnica dolorosa: lumbalgias, lumbociticas, ciatalgias y cruralgias. El tratamiento ser conservador, aunque a veces puede ser quirrgico por medio de artrodesis o laminectoma.

8. OTRAS MALFORMACIONES La artrogriposis mltiple congnita es una enfermedad caracterizada por las rigideces articulares mltiples. Suelen alcanzar a uno o varios miembros, simtricamente o no, siendo ms frecuentes en los muchachos y coexistiendo normalmente con otras malformaciones congnitas. La piel aparece unida al hueso. Los brazos tienen dificultad para separarse del cuerpo, los codos estn flexionados, las muecas se hallan en pronacin y flexin cubital y los dedos se doblan en garra. En los miembros inferiores, los muslos se sitan en flexin, abduccin y rotacin externa. La rodilla est flexionada entre 90 y 100, los pies son equinos. Los movimientos activos y pasivos se encuentran muy limitados, sin que se pueda atribuir el bloqueo a un obstculo articular, muscular o tendinoso: todo se resiste a la vez. La rigidez est acompaada de atrofia muscular, de deformaciones vertebrales segn el caso: flexo de cadera, de rodilla, equinismo, codos extendidos, etc. El tratamiento fisioterpico es indispensable, y debe iniciarse al nacimiento y durar hasta la finalizacin del crecimiento, exigiendo una colaboracin con el ortopeda. Intentaremos aumentar la amplitud articular, la fuerza muscular y mejorar el desarrollo psicomotor del nio.