Scoala postliceeala F.E.

G Brasov

LUCRARE DE PRACTICA

Rolul asistentei medicale n n!ri"irea pacientilor cu accident vascular cere#ral

Cursant$ Boricean %Baila& Elena Clasa$A.'.G III C

CUPRI(S

)Introducere )Cap I Anatomia *i +i,iolo!ia sistemului nervos central )anatomia sistemului nervos central )+i,iolo!ia sistemului nervos central )Cap II Accident vascular cere#ral ) de+iniie ) etiolo!ie ) simptomatolo!ie ) tratament ) evolu-ie. complica-ii. pro!nostic )Cap III Rolul asistentei medicale n n!ri"irea pacientilor cu accident vascular cere#ral ) Rol propriu ) Rol dele!at ) descriere te/nici )Cap I0 Studiu de ca, ) Cule!erea de date ) Gril1 de dependen-1 ) Investi!a-ii ) Plan de n!ri"ire - Bi#lio!ra+ie

Capitolul 2 Anatomia si +i,iolo!ia sistemului nervos central

Functionarea organismului depinde de functiile izolate ale diferitelor organe, coordonate. controlate si conduse de sistemul nervos. Aceasta coordoneaza activitatea tuturor organelor precum si relatiilor organismului ca intreg cu mediul expern. Datorita coordonarii si reglarii nervoase mentionate organismul se comporta ca o unitate functionala. Proprietatea sistemului nervos de a realize aceasta coordonare se numeste functie integrative. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos , dar organul de integrare propriu-zisa care subordoneaza si functiile celorlalte etaje este scoarta cerebrala. e deosebesc un s!stem nervos vegetative si un s!stem nervos al vietii de relatie, alcatuit din sistem nervos central si sistem nervos periferic. istemul nervos vegetative nu este cum se credea in trecut un sistem autonom independent, este o componenta a sistemului nervos care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa . Activitatea sa este reglata de regimentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarta. istemul nervos vegetative " coordoneaza activitatea organelor interne, bataiile inimii si presiunea sanguina, distributia sangelui, frecventa miscarilor rspiratorii, secretia, etc. #ele doua componente ale sistemului nervos vegetative simpaticul si parasimpaticul, exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste $ unul stimuleaza, celalalt in%iba. &xcitatia simpatica mareste metabolismul , deci creste caldura, glicemia, accelereaza bataiile inimii, diminueaza circulatia periferica si creste circulatia cerebrala. Parasimpaticul are actiune antagonista - el creste anabolismul. istemul nervos este constiuit din elemente esentiale$ 'euronul - celula nervoasa propriu " zisa si nevroglia " tesut de sustinere . 'euronul unitatea anatomo " functionala a sistemului nervos este alcatuita din corpul celular si prelungirile sale. Acestea sunt$ axonul - prelungire de obicei unica si lunga prin care influxul nervos pleaca de la celula( si dendritele " prelungiri scurte prin care influzul vine la celula. Fibra nervoasa " este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul de neurofibrite, numite c%idrax invelite sau nu de o teaca de mielina Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaza o legatura intre doi neuroni , legatura care poarta denumirea de sinapsa. #irculatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax, si corpul celular. &nergia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste impuls nervos.
)

Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie catre centru * calea senzitiva + si un neuron aferent care conduce influzul de la centru la periferie *calea motorize +. &xcitatiile mediului extern si excitatiile pornite de la musc%i, tendoane, articulatii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie( In excitatiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos central vegetative. Aceste senzatii sunt receptionate de organe specializate, numite receptori, care poti fi extrareceptori, care culeg excitatiile pornite de la mediul extern ( - proptoreceptori care culeg informatii de la musc%i , tendoane, articulatii ( - interoceptori care culeg excitatiile viscerale. 'ervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori si vegetativi. Pe calea lor vin informatii de la periferia corpului, sau din organelle interne care vor merge prin intermediul neuronului senzitiv spre centru, influzul nervos transmitandu-se spre organele efectuare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. In general nervii periferici sunt mixti leziunea lor provocand tulburari c%imice , motorii si sensitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de ,2 perec%i si nervi ra%ideieni. S(C " este alcatuit din encefal care este format din doua emisfere centrale. Formatiunile de la baza craniului, triunc%iului cerebral, cerebel si maduva spinarii. &misferele cerebrale " prezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos Fiecare dintre ele cuprind cate patru lobi $ frontal, parietal temporal si occipital. Acestia sunt impartiti prin santuri si circumvolutii. &ncefalul este format din substanta cenusie si substanta alba. ubstanta cenusie " prezinta numeroase cellule de diferite forme si dimensiuni , alcatuind la suprafata scoarta cerebrala , iar in profunzime nuclei cenusii centrali . In scoarta se regasesc ,- miliarde de celule. ubstanta alba " este formata din fibre nervoase care realizeaza legatura intre diferite zone corticale * fibra de asociatii + , legatura intre cele doua emisfere * fibre comisurale " corpul calos + si legatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central * fibre de protectitie+ #oordonand functionarea sistemului nervos , scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului . &a detine in primul rand functia de reprzentare si selectionare , de elaborare a ideilor " gandirea * rationamentul + , denumita de Pavlov . activitate nervoasa superioara/ pre deosebire de reflexele neconditionate , care sunt inascute , reflexele conditionate sunt dobandite , aparand in cursul existentei individului , determinate de conditii diferite si variate ale mediului extern. 0a nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la sc%imbarile mediulu extern, inregitrate cu finete si precizie, precum si legatura dintre parti ale organismului. Lo#ul +rontal " corespunde circumferintei centrale ascendant, este sediul neuronului motor central, deci mediul miscarilor voluntare. 0eziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii * paralizii+, tulburari in articulatia vorbirii * disartrie sau anartrie +, tulburari de comprtament. Lo#ul parietal " este mediul cortical, analizatorului sensibilitatii generale. 0a acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate.

0eziunile lobului parietal se vor insoti deci, de tulurari privind aprecirea volumului si a formei obiectului * stereagnezie +, a greturilor * barestezie +, privind discriminarea tactila * aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii +. Distrugerea totala duce la agnezie tactila , adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectivului respectiv. Lo#ul temporal - cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv. urditatea verbala * bolnavul aude , dar nu intelege +, %alucinatii auditive, tulburari de ec%ilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul * cecitate verbala + incapacitatea de utilizare a obiectlor si de efectuare a gesturilor obisnuite * apraxie +, uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris * afazie senzoriala +. Lo#ul occipital " este sediul capatului cortical al analizatorului visual. 0eziunea sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere * %alucinatii vizuale + Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striate. Diencefalul " este alcatuit in principal din $ talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele sensitive, care merg dspre scoarta cerebrala * leziunile talamusului provocand grave tulburari de sensibilitate + si %ipotalamus " coordonatorului sistemului vegetativ si al sistemului endocrine. #orpii striate " formati dintr - un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit in realizarea miscarilor autonome. i a tonusului muscular fiind segmental cel mai important al sistemului extrapiramidal . 0eziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal. 1riunc%iul cerebral " este prima portiune cuprinsa in cutia craniana , in prelungirea maduvei spinarii. 1inand seama de importanta centrilor nervosi * respiratorii, circulatori, de deglutitie,+ a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunc%iului cerebral , leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele ,2 perec%i de nervi cranieni care indeplinesc importante functii motorii si sensitive. In sfera musc%ilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative , in trunc%iul cerebral se gasesc se gasesc o serie de musc%i nespecifici care alcatuiesc formatiune reticulara care are loc in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari extero si interoceptive contribuind la edificarea starii de veg%e. * de constiinta + #erebelul - asezat in fosa superioara a cutiei craniene , este alcatuit din doua emisfere laterale cu rol in coordonarea motorize si o regiune mediana , care contribuie in mod deosebit la mentinerea ec%ilibului , numit vermis &l este legat de neurax prin pediculii cerebelosi. Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si coordonarea miscarilor. 2aduva pinarii " ultima portiune a sistemului nervos se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa care incepe de la bulb si se termina la 02 . &ste impartita in doua jmatati simetrice , fiind formata din substanta cenusie . ubstanta cenusie este situate central si imbraca aspectul literei .3 .. #oarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare sensitive , iar cele laterale au functii vegetative. ubstanta alba este alcatuita din cai motorii descnendente si cai sensitive ascendente. In fiecare jumatate de maduva se disting trei coordonate de substanta alba , separate de emergentele radacinilor anteriore * motorii + si posterioare 4 senzitive + #ordonul anterior contine fascicolul piramidal direct. #ordonul posterior contine fascicolele 5oll si 6urdanc% , care condc spre centrii superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta .
7

#ordonul lateral contine o serie de fascicle ascendente care conduc spre centri superiori informatii legate de sensibiliatea termica , dureroasa si peofunda inconstienta. 1ot la nivelul cordonului lateral coboara fascicolul piramidal incricisat, si caile extrapiramidale spre celula neuronului periferic , aflata in cordoanele anterioare , de unde porneste calea motorize finala. 0eziunile maduvei provoaca grave leziuni sensitive , motorii si vegetative. 0a nivelul dintre cele doua radacini " anterioara * motorie+ si posterioara * senzitiva + - se formeaza nervii ra%idieni. Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura , ganglinul spinal, care contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. 'ervii ra%idieni dau nastere nervilor periferici. istemul nervos central * encefalul si maduva spinarii + este acoperit si protejat de cele trei foite meningiene$ D89A2A1&9 "o membrane fibroasa in contact cu osul , A9A3':IDA - o foita subtire care captuseste fata interna a duramaterului si PIA2A1&9 - un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. patiul sudara%noidian cuprins intre piamater si ara%nida contine lic%idul cefalora%idian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexuri coroide si patrunde in spatiile subara%noide prin orifiuciul lui 2agendie si 0asc%;a. In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati I 1&2 <&'19I#80A9 , in care se formeaza si circula 0# .In emisfera se fala ventriculii laterali I si II , si ventriculul III. intre protuberanta si cerebel se afla ventricolul I<.<entricolul III este legat de ventricolul I< prin aspectul !lvion . <entricolul Iv comunica cu spatiul ara%noidian prin orificiul 0usc;%a si 2agendie . 0#9 se resoarbe din spatiul subara%noidin , prin vilozitatile ara%noidiene.

CAILE '3T3RII. SE(4ITI0E SI A REFLE5EL3R A + #aile motorii istemul motor cuprinde ) elemente$ - neuronal central - neuronal extrapiramidal - neuronal periferic 'euronul motor si neuronal extrapiramidal , reprezinta cele doua cai motorii , care merg de la encefal la maduva. 0a nivelul acestuia, calea motorize este unica , fiind reprezentata de neuronal periferic numit de aceea si calea motorie finala comuna. Prin intermediul acestuia se transmit atat impulsuri venite pe calea neuronului central * calea piramidala+ cat si cele venite pe caile extrapiramidale. 'euronul motor central " formeaza calea piramidala Fascicolul piramidal are somele celulare situate pe scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea pirmidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei , unde fac sinapsa cu neuronal motor periferic , cu exceptia unor fibre scurte * fascicolul genicular + care se termina in nuclei de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunc%iului cerebral . Fascicolul p!ramidal incrucisat care reprezinta cea mai mare parte a fascicolului p!ramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea superioara a bulbului *decusatie+ pentru a ajunge apoi in coordonatele medulare laterale si coarnele anterioare
=

Datorita incrucisarii laterale a acestor fibre , se intelege de ce o leziune encefalica antreneaza paralizie pe partea superioara a corpului. Fascicolul piramidaldirect - este fascicolul subtire , constituit din cateva fibre care nu se incruciseaza la nivelul bulbului , ci cu mult mai jos , la nivelul maduvei spinarii , cu cateva segmente inainte de a se termina , tot in coarnele anterioare ale maduvei . Fascicolul p!ramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsuri notorii active * pentru miscarile voluntare + si impulsuri modelatoare ale scoartei pentru activitatea autamatorefleza a maduvei. 'euronii extrapiramidali - formeaza calea extrapiramidala care este o cale motorize indirecta #orpurile celulare isi au originea in nuclei centrali * reticular si caudat +, nucleul rosu , locus neger .1oti acesti nuclei sunt legati prin fascicole scurte. #aile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicole. ubo - spinal :livo " spinal 1ecto " spinal <estibule " spinal De retinut ca scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functie extrapiramidala. istemul extrapiramidal , de origine filogenetica mai vec%e , joaca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tomusului muscular. 'euronul motor periferic - este portiunea terminala a caii motorii #orpurile celulare se gassc in coarnele anterioare ale maduvei , iar, axonii trec radacina anterioara in nervii perifeici , terminandu-se in musc%i. 0egatura intre nerv si musc%i se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic , numita P0A#A 2:1:9I&. 1ransmiterea influxului la acest nivel , se face cu ajutourul unui mediator c%imic numit acetilocolina. 'ervul periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motorcentral , cat si a neuronului extrapiramidal si a aecului reflex medular , de aceea se mai numeste si calea finala comuna. In leziunile neuronului motor sunt pierdute toate categoriile de miscari. 6.+ #aile sensibilitatii. Informarea sistemului nervosa supra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializiti pentru toate tipurile de sensibilitate e disting doua forme de sensibilitate$ - elementara - sistemica ensibilitatea elementara cuprinde$ - sensibilitatea superficiala sau cutanata pentru pipait , caldura si durere * termica, tactila si dureroasa+ - sensibilitatea profunda sau proprioreceptiva , care provine din musc%i , tendoane ligamente, oase si articulatii - sensibilitatea viscerala * interoceptiva+ , sub controlul sistemului nervos vegetative. ensibilitatea sistemica cuprinde$ - senzatii complete rezultate din diferentierea si combinarea senzatiilor elemntare.
>

#aile sensibilitatii, printr-o inlantuire de trei neuroni , alcatuiesc calea sensibilitatii tumo " algice , a sensibilitatii tactile " profunda constienta . prfunda inconstienta. #aile senzitive cuprind trei neuroni$ Primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului ra%idian , in ganglionii spinali si in ganglionii anexati nervilor cranieni. &l este o prelungire cu rol de dendrite , care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta , pentru sensibilitatea superficiala * care se termina 2-) segmente medulare mai sus+ si lunga pentru sensibilitatea profunda constienta * care se termina in nucleul 5ool si 6urdac% din bulb+ Al doilea neuron transmite excitatia senzitiva pentru sensibilitatea superficiala prin fascicul spino " t%alamic posterior si pentru sensibiliatatea tumo " algica , iar pentru sensibilitattea profunda fibrele care pornesc din nuclei 5oll si 6urdac% se invecineaza in bulb , pe liania mediana si se termina in talamus Al treilea neuron este portiunea cailor sensitive intre talamus si circumvolutia parietala. # + #aile reflexelor$ e intelege prin reflex un raspuns secretor sau vasomotor, obisnuit prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex intre nervul afectat si cel eferent, cu alte cuvinte o suprafata receptoare * pile , music, tendoane + si un nerv senzitiv care constituie fibrbra aferenta , o celula intermediara aferenta situate in ganglionul spinal posterior , o celula motorize * in cornul anterior al maduvei + si o terminatie motorize in musc%i. e recunosc mai multe tipuri de reflexe. 9eflexele osteotendionoase sunt reflexe spinale , formate din doi neuroni $ unul senzitiv care receptioneaza ectitatia de la nivelul tendonului ecitat prin intindere si unul motor * neuronul motor periferic+ care executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiuni in%ibitoare asupra acestor reflexe. 9eflexele superficiale * cutanate si mucoase + sunt formate din inlantuirea mai multor neuroni. &xcitatia unor zone prin exagerarea lor , care apare in leziunea fascicolului p!ramidal. 9eflexele de postura au tot un arc reflex alcatuit din doi neuron , dar sunt reglate in special de sistemul extrapiramidal care exercita asupra lor o influenta moderatoare. 0asubiectul normal , modificarea pasiva a pozitiei unei ariculatii determina o stare de contracie a musc%ilor interesati. 0a leziunile extrapiramidale aceste contractii sunt exaggerate. In afara acestor reflexe pot aparea si alte reflexe patologice care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central * calea piramidala + In afara reflexelor somatice maduva este si sediul unor reflexe vegetative 'ervii cranieni unt in numar de ,2 perec%i cu exceptia nervului olfactiv , si optic II care apartine trunc%iului cerebral . 0a nivelul acestuia se afla originea renala * pentru fibrele motorii din nervi micsti si motorii+ nuclei terminali *pentru fibre sensitive + si originea aparenta * la locu intrarii si iesrii nervilor din neurax+ 'ervii cranieni sunt $ motori , senzitivi, si micsti 'ervii olfactivi - senzitivi " conduc impulsuri de miros la scoarta cerebrala 'ervii optici " conduc impulsurile declansate de stimuli luminosi la scoarta cerebrala
?

'ervii oculomotori "pun in actiune prin ramura somatica o parte din musc%ii globilor oculari * dreptul superior , dreptul inerior , oblicul inferior + si ridica pleoapa superioara. Prin ramura vegetatica inerveza muscii circulatori ai irusului si musc%ii circulari ai corpului ciliar. 'ervii tro%leari sunt nervii motori ai musc%iului oblic superior. 'ervii trigemeni sunt nervi micsti , sunt formati din trei ramuri , oftalmica, maxilara, si mandibulara. Primele doua sunt sensitive iar cea de-a treiea este mixta. Prin fibrele sensitive inerveaza tegumentl si musculature fetei iar prin fibrele motoare inerveaa musc%ii masticatori 'ervii abduces sunt nervii motori ai musc%iului drept extern al globului celular 'ervii faciali nervi micsti asigura sensibilitatea gustative , interventia musculaturii mimicii, secretia glandelor salivare , submaxilare si secretia glandelor lacrimare. 'ervii vestibule co%leari " sunt nervi senzitivi , formati din doua componente $ co%leara * acustica+ conduce impulsuri pentru auz de la urec%ea interna , impulsuri in legatura cu ec%ilibru. 'ervii glosofaringieni sunt nervi micsti asigura sensibilitatea gustative 'ervii vagi sunt nervi micsti , formati din fibre fibre sensitive si motorii. &i concentreaza activitatea musc%ilor faringelui ,laringelui si a majoritatii organelor interne *inima , plamani, organelle abdominale+ 'ervii accesori " sunt nervi motori , inerveaza musc%ii sternomastoidianai si trapeze. 'ervii %ipoglosi sunt nervi motori si inerveaza musculature limbii.

Capitolul II Accidentul vascular cere#ral

,.Definitia Definitie@ o afectiune tratabila,un deficit neurologic focal aparut brusc,de origine vasculara, mai degraba un sindrom clinic decat o singura boala, ce are la baza leziuni isc%emice, %emoragice sau mixte ale parenc%imului cerebral determinate de afectarea primara sau secundara a unei artere cu destinatie cerebrala. 2.Date anatomice de vascularizatie cerebrala Irigarea creierului se realizeaza prin doua teritorii arteriale$ 1eritoriul anterior*carotidian+ 1eritoriul posterior*vertebro- bazilar+ 1eritoriul arterial carotidian Din artera carotida comuna* A##+ rezulta artera carotida externa* A#&+ si interna*A#I+.A#& vascularizeaza regiunea cervicala si fata.A#I patrunde in interiorul craniului si da ramuri$artera oftalmica,artera cerebrala anterioara*A#A+,artera cerebrala mijlocie*s!lviana,A#2+,artera comunicanta posterioara. 1eritoriul vertebro-bazilar Din fiecare artera subclavie ia nastere cate o artera vertebrala. #ele doua artere vertebrale*dreapta si stanga+se unesc in interiorul craniului si vor forma artera bazilara. Din arterele vertebrale se desprind ramuri pentru regiunea superioara a maduvei spinarii si bulbul ra%idian. Artera bazilara da ramuri pentru trunc%iul cerebral*punte si mezencefal+ si cerebel.&a se bifurca in cele doua artere cerebrale posterioare. Arterele cerebrale posterioare dau ramuri$ uperficiale pentru fata interna a lobului temporal,lobul occipital. Profunde pentru trunc%iul cerebral* mezencefal+ si talamus. Intre cele doua sisteme exista anastomoze care permit trecerea sangelui dintr-un teritoriul in altul.Aceste anastomoze devin importante in momentul aparitiei unei obstructii la nivelul unei artere dintr-unul din teritorii. ).&pidemiologia

,A

A<# constituie, prin incidenta si gravitate, o problema deosebita de sanatate si reprezinta peste ):B din cauzele de deces. Din totalul bolnavilor care au suferit un A<#,se apreciaza ca$ ->B mor in prima luna( 7)B supravietuiesc,din care$,:B imoibilizati la pat,-:-7:B dependenti total,):--:B cu deficiente moderate,,AB internati in spitale de bolnavi cronici. -.#lasificarea A<# &xista doua tipuri de A<#$ A<# isc%emice*infarctele cerebrale+ A<# %emoragice in care se incadreaza %emoragiile intracerebrale si cele subara%noidiene. A.3emoragia cerebrala I.Definitie$reprezinta un revarsat sangvin intraparenc%imatos ca urmare a rupturii unei artere sau arteriole. II.&tiologie$ Factori favorizanti$ -varsta*mai mare de =: ani+ -fumatul -obezitatea -DC -alcool -contraceptive orale Factori determinanti$ -arteriolopatia din 31A -malformatii arterio-venoase -angiopatia amiloida -medicamente*anticoagulante,antiagregante+ -vasculite inflamatorii Factori declansanti$ -efortul fizic -puseul de 31A -stress-ul III. imptomatologie Pentru a se produce o %emoragie cerebrala trebuie sa coexiste cel putin doi factori determinanti$presiunea arteriala crescuta si leziuni ale peretelui vascular.De cele mai multe ori 31A si A1 coexista si impreuna constituie cauza principala a %emoragiei cerebrale.*-+ Debutul este brusc*ictus apoplectic+,cu cefalee intensa si stare de coma,in jurul varstei de 7: de ani,mai frecventa la barbati.8neori exista semne premonitorii care preced cu cateva ore sau zile instalarea ictusului$cefalee,urmata de varsaturi,rareori convulsii,ameteli,acufene, Parestezii localizate intr-un %emicorp,tulburari de limbaj tranzitorii.In marea majoritate a cazurilor,ictusul survine in plina zi,putand fi declansat de eforturi fizice,tuse,stranut,defecatie,coitus,excese alimentare,cresteri ale tensiunii arteriale. In %emoragia cerebrala pot surveni ) faze evolutive$coma,%emi-plegia flasca si %emiplegia spastica. ,.Faza comatoasa$ Aspectul general al bolnavului in coma se caracterizeaza prin urmatoarele semne$
,,

Fata este adeseori congestionata. In timpul expiratiei,obrazul de partea paralizata,se/umfla/,constituind/semnul panzei de corabie/,denumit astfel deoarece acest fenomen al fetei a fost comparat cu panzele unei corabii atunci cant sunt suflate de vant.1ot in timpul expiratiei,aerul este eliminat prin comisura bucala %omolaterala paraliziei$/bolnavul fumeaza pipa#apul si globii oculari sunt deviati spre partea %emiplegica,daca focarul cerebral este iritativ,sau spre partea opusa %emiplegiei,dacafocarul cerebral este distructiv.Aceste semne se intalnesc in leziunile situate deasupra centrilor oculocefalogiri din trunc%iul cerebral.0eziunile situate sub acesti centri,genereaza o simptomatologie inversa. 0a unii bolnavi se constata anizocorie,pupila midriatica fiind de partea %emoragiei. 9espiratia este zgomotoasa,datorita %ipotoniei valului palatin si mucozitatilor din faringe si laringe.8neori se constata respiratie de tip #%e!ne- toc;es. &xamenul neurologic evidentiazain coma, pe langa pierderea constientei si urmatoarele semne$ ensibilitatea este alterata in comele profunde si bolnavul nu reactioneaza nici la excitantii durerosi.In comele superficiale durerea provocata este urmata de mobilizarea membrelor sanatoase.#ompresiunea pe globii oculari sau pe ung%iul mandibulei determina contractia musc%ilor fetei de partea sanatoasa. 2otilitatea si tonusul muscular sunt disparute.Pentru a evidentia tulburarile de motilitate,se ridica membrele bolnavului pe rand si se lasa sa cada pe planul ptului. e constata ca membrele paralizate cad cu o inertie mai mare. 9eflexele in general sunt abolite.: valoare deosebita are abolirea reflexului corneean,care arata ca este vorba de o coma profunda,in care procesele de in%ibitie supraliminara,intereseaza emisferele si trunc%iul cerebral pana la protuberanta.Abolirea reflexului de deglutitie denota cointeresarea bulbului.Dintre reflexele piramidale patologice semnul 6abins;i este prezent de partea %emiplegica. Alte semne clinice$ Frecvent se constata incontinenta sau retentie de urina si constipatie,mai rar incontinenta de fecale. 1emperatura uneori creste progresiv,ajungand la )4--A # Pulsul este ta%icardic. 1ensiunea arteriala poate fi marita 2.Faza de %emiplegie flasca imptomatologia clinica descrisa mai sus este caracteristica pentru comele profunde din %emoragia cerebrala.Frecvent *cca.>:B+,in cateva ore sau ,-2 zile,simptomatologia se agraveaza si bolnavul decezeaza.2ai rar*cca.):B+,tabloul se amelioreaza treptat,bolnavul iese din coma si ramane cu o %emiplegie flasca cu semne piramidale patologice,%ipotonie,diminuarea 9:1. ).Faza de %emiplegie spastica. Dupa ,-2 luni de la debut,%emiplegia flasca se transforma treptat intr-o %emiplegie spastica cu contractura de tip piramidal si apar reflexele patologice. I<. #lasificarea %emoragiei cerebrale dupa modalitatea de debut a.3emoragie supraacuta *%emoragia cerebrala masiva+. urvine brusc,in general in situatii tensonate,cu cefalee violenta(bolnavul cade si intra in coma,care se agraveaza progresiv.6olnavul devine areactiv(in unele cazuri,pupila de partea
,2

%emoragiei este midriatica*in caz de edem cu %ipertensiune intracraniana are loc angajarea %ipocampului la nivelul tentoriului cu compresia segmentului mezencefalic+ #eea ce caracterizeaza acest tip de coma apoplectica este prezenta unor tulburari vegetative importante$%ipertensiune,edem pulmonar acut,%emoragii digestive,tulburari respiratorii.Deseori,%emoragiile supraacute sfarsesc prin inundatie ventriculara cu tulburari vegetative mari.Desfasurarea evenimentellor clinice este deosebit de rapida,in cateva ore tabloul clinic evoluand spre exitus*uneori,moartea este subita+. b.3emoragie acuta--in care debutul este tot brusc,dar nu imbraca dramatismul formei supraacute.6olnavul acuza cefalee in cateva minute intra in coma,starea de coma fiind mai putin profunda. emnele vegetative au o mai mica amploare,iar examenul obiectiv arata semne de focar.&volutia se face progresiv,cu agravare si exitus ori cu o disparitie a starii de coma,cu redobandirea starii de vigilitate.6olnavul supravietuieste cu sau fara sec%ele de obicei, mari. c.3emoragie subacuta -in care debutul este fie brusc,fie progresiv-cu sau fara cefalee,vertij,parestezii sau deficite motorii.&xamenul clinic arata semne de focar.&volutia poate fi progresiva,cu agravarea starii generale,aparitia comei si exitus sau cu ameliorarea simptomatologiei. Aceasta forma trebuie diferentiata de infarctul cerebral.0#9-ul poate fi clar.#1-cerebral,in aceste cazuri,pune diagnosticul cert de A<# %emoragic. #lasificarea %emoragiei cerebrale in functie de localizare$ ,.3emoragia putaminala$ prototip de 3# datorata 31A,atingerii globului palid si capsula interna -%emiplegieD%emisindrom senzitiv -DE- afazie -sindrom Foville -330,in colectii sanguine mari Prognostic peste 7Acm)-letal 2.3emoragia caudata-fara deficit motor,mimeaza 3 A$ cefalee, voma, somnolenta, redoare de ceafa ).3emoragia talamica Posterolateral*artera talamogeniculata+cel mai fregvent 77->7B -%emipareza severa -%emiataxie,%ipoextezie -sindrom Parinaud 2edial,dorsal-%emipareza tranzitorie sau deloc,dezorientare,confuzie,sindrom Parinaud #%eia diagnosticului -sindrom Parinaud -s;eF deviation -sindrom varful nasului -pseudopareza III Prognostic$peste )Acm)-letal -.3emoragia lobara-predomina la raspantia 1P: cu predilectie in substanta alba =B din 3# Forme$a+clasica in 2 timpi b+progresiva c+pseudotumorala &tiologie$malformatiile vasculare 7AB ( 31A 27B imptomatologie$-%emiplegie in localizarea fronto-parietala -%emisindrom senzitiv in localizarea fronto-parietala -afazie in localizarea temporo-parietala emisfer dominant
,)

-330 in localizarea occipitala Prognostic$ peste =A cm)-letala 7.3emoragia cerebeloasa$fara deficit motor,senzitiv,tulburari de vorbire,modificari ale campului vizual,miscari conjugate globi oculari(semne de nervi cranieni <,<I,<II,sindrom #63 Prognostic$peste )Acm)-letal =.3emoragia pontina -?-,AB din 3# -deficit motor bilateral,pupile punctiforme,bobing ocular,rigiditate decerebrare-,E- din 3emoragia pontina Forme$a+paramediana unilaterala asemanatoare infarctului lacunar,dar apare cefalee,%emipareza,ataxie. b+laterala-#63,tulburari de sensibilitate*disociate+ Prognostic$peste 7cm)-letal >.2ezencefal-superior-Parinaud(inferior-pareza I< bilateral sau III DE- %emipareza, %emiataxie, %alucinatii pedunculare. ?.Intraventricular primara-asemanatoare 3 A-cefale,edem papilar,instabilitate posturala, confuzie, somnolenta, 6abins;i Prognostic$peste 2Acm)-letal <.&volutie si prognostic 9ata de mortalitate si morbiditate este mai mare decat in infarctul cerebral$ -,::B in %emoragiile supraacute -7:B in %emoragiile acute. Agravarea se datoreaza$ -inundatiei ventriculare*existenta de sange in ventriculi+ -%emoragiilor secundare in trunc%iul cerebral. 6. 3emoragia subara%noidiana*3 A+ I.Definitie$revarsat sangvin in spatiul subara%noidian aparut spontan. 9eprezinta >-,:B dintre bolnavii cu stro;e.Apare frecvent la varstele tinere*pana la 77 ani+ II.&tiologie$ Factori determinanti$ -=:Banevrisme -=Bmalformatii arteriovenoase -,7B31A -alte cauze$boli %ematologice,tratamente cu anticoagulante Factori declansatori$ -puseu de 31A,efort fizic,stress. III. imptomatologie #linic %emoragia subara%noidiana se manifesta$prin triada simptomatica ce domina tabloul clinic cu$cefalee,semne meningeale,0#9 %emoragic. Debutul bolii poate fi supraacut,acut sau subacut. Debutul supraacut este cu cefalee intensa*bolnavul o descrie ca pe o lovitura de cutit,topor,etc.+,varsaturi,vertij,crize convulsive,stare comatoasa*aproximativ 7B+(cu rigiditate prin decerebrare,tulburari respiratorii(la acesti bolnavi exitusul este foarte frecvent.
,-

Debutul acut este cu cefalee intensa*?:B dintre bolnavi+ varsaturi,tulburari ale starii de constienta,de la usoara stare confuzionala la coma superficiala,care dureaza aproximativ ) zile. Debutul subacut se traduce prin cefalee sau crize de pierderea constientei. 1abloul clinic este dominat de sindromul meningean,modificari ale starii de constienta,semne neurlogice ,fenomene vegetative. indromul meningean consta in cefalee care este continua cu exacerbari paroxistice sau in timpul mobilizarii corpului,tusei,stranu-tului,actului defecatiei(fregvent apare fotofobie si fonofobie.#efaleea este insotita de varsaturi care au caracter exploziv.6olnavul mai prezinta ra%ialgii difuze,cu iradiere pe trunc%iu si pe membre.3iperestezia cutanata este un fenomen frecvent si foarte neplacut.Atitudinea bolnavului este in Gcocos de pusca/.6olnavul prezinta contractura musculara pe musculatura paravertebrala,cu rigiditatea cefei,a trunc%iului,a musculaturii lombare.2anevrele meningeale sunt pozitive. indromul meningeal apare in primele zile de la debut si se explica prin actiunea iritativa a pHrodusilor de descompunere a %emoglobinei pe radacinile nervoase. 2odificarile starii de constienta constau in obnubilare,somnolenta,coma. emnele neurologice sunt nespecifice si constau in semne piramidale,semn 6abins;i bilateral,abolirea reflexelor osteotendinoase la membrele inferioare*data de interesarea radacinilor cozii de cal in procesul meningeal+(paralizii de nervi cranieni*pot apare prin procese de ara%noidita,fie prin compresie directa a nervilor de catre malformatia vasculara sau cresterea presiunii intracraniene+.2ai frecvent,sunt interesati oculomotorii si nervul facial. e mai pot observa exoftalmie unilaterala cu ambliopie*prin infiltrarea sangelui in teaca nervului optic+.1ulburarile de sensibilitate cu parestezii si dureri de-a lungul fetelor posterioare ale membrelor inferioare se datoreaza irigarii deficitare a radacinilor posterioare.#rizele convulsive pot fi generalizate sau localizate,si apar la aproximativ ):B(repetarea lor poate sugera resangerarea. Fenomenele vegetative sunt reprezentate de %ipertermie*prin dereglarea centrilor termoreglatori diencefalici sau resorbtia sangelui extravazat+,31A cu bradicardie*explicate prin dereglarea centrilor %ipotalamici si prin %ipertensiune intracraniana+,aritmii cardiace,edem pulmonar,transpi-ratii profuze,insuficienta respiratorie. 1ulburarile psi%ice sunt frecvente si se manifesta prin stare confuzionala,dezorientare temporo-spatiala,%alucinatii,delir,stari de agitatie psi%o-motorie. <I.&xamene paraclinice A.&xamene specifice a+#1 cerebral b+arterio grafia cerebrala permite un diagnostic de localizare corect al anevrismelor si angioamelor 6.&xamene de laborator a.0.#.9.%emoragic in accidentele acute si xantocrome in cele mai vec%i de o saptamana( b.leucocitoza moderata( c.<. .3.usor crescuta. <II.#omplicatiile %emoragiei subara%noidiene$ a.vasospasmul care genereaza leziuni isc%emice cu infarct cerebral c%iar in primele zile de evolutie,tabloul clinic ffind foarte greu de diferentiat de o noua sangerare sau datorata unui %ematom( b.%idrocefalia este o complicatie cunoscuta si poate aparea imediat sau tardiv. imptomatologia clinica sugestiva este sindromul 3a;im-Adams*tulburari de mers,incontinenta urinara,dementa+.
,7

c.resangerarea <III.&volutie si prognostic Pot apare complicatii acute ca$ -resangerarea*mai frecventa in primele 2- de ore+ -vasospasmul*tradus prin aparitia unui deficit motor in teritoriul arterei afectate+ -%idrocefalia*cu abulie,somnolenta,incontinenta sfincteriana+*2+ Dintre supravietuitori -,:Bau o vindecare completa cu reluarea activitatii profesionale, --:B sec%ele moderate cu reinsertie profesionala doar in ,E) din cazuri, --:B sec%ele severe cu invaliditate si ingrijire partiala, -,:B sunt total dependenti@imobilizati la pat 7.Diagnostic diferenIial Diagnosticul diferential al %emoragiei cerebrale se poate face cu A<# isc%emic sau cu 3 A dupa cum e prezentat in tabelele de mai jos Diagnosticul diferenIial Jntre A<# %emoragic Ki A<# isc%emic I# Debut$ de regulL Jn somn 1A crescutL< 22A mm3g imptome vegetative *transpiraIii, cefalee, vLrsLturi+$ de intensitate micL 9edoare de ceafL $ nu existL PuncIie lombarL$ 0#9 clar #1$ %ipodensitate 3# DupL efort fizic sau stress 1A > 2)A mm3g Importante PrezentL de obicei 0#9 %emoragic 3iperdensitate

Diagnosticul diferenIial Jntre 3emoragia cerebrala Ki 3emoragia ubara%noidiana 3# 3 A APP #efalee la debut 9edoare de ceafL emne de focar *deficit motor+ PuncIie lombarL #1 cerebral 31A PrezentL PrezentL Prezente 0#9 %emoragic 3iperdensitate intraparenc%imatos
,=

31A " migrene unilaterale foarte violentL .cea mai puternicL din viaIL/, .loviturL de tun/ prezentL 'u apar 0#9 %emoragic totdeauna 3iperdensitate la nivelul KanIurilor,cisterne bazale

=. 19A1A2&'180 3&2:9A5I&I #&9&69A0& I.P9:FI0A#1I# consta in$ ,.Prevenirea aparitiei factorilor de risc prin educarea populatiei pentru$ -modificarea stilului de viata, -scaderea consumului de sare si grasimi animale, -scaderea in greutate, -scaderea consumului de alcool si renuntarea la fumat, -cresterea activitatii fizice. 2.1ratarea pacientilor care prezinta factori de risc pentru A<#$ -fibrilatia atriala, -31A, -DC, -dislipidemii. II.#89A1I< consta in$ A.1ratament prespitalicesc Pozitionarea -decubit lateral*de securitate+sau -decubit dorsal cu capul la ):*faciliteaza respiratia,usureaza eliminarea secretiilor nasofaringiene,previne aspiratia varsaturilor,diminua tensiunea intracraniana+. &#5 - monitorizarea$temperatura,puls,1A. -glicemia pe glucotester. -perfuzie endovenoasa*9inger lactat-nu glucoza+. -scorul 5lasgoF. -:2 pe masca. -I:1*intubatie oro-tra%eala+si ventilatie mecanica in caz de detresa respiratorie,la scorul 5lasgoF sub 7+. 2.1ratamentul etiologic a.3emoragia cerebrala 1ratamentul simptomatic al A<#-cefalee-algocalmin,tramadol -varsaturi-metoclopramid cu masuri generale si masuri specifice. In plus tratamentul %emostatic se face in cazul existentei unor tulburari de coagulare cu vit.M.In primele ,2 ore se urmareste pacientul din ora in ora*este perioada cu risc maxim de resangerare+. 1ratamentul c%irurgical In %emoragiile cu volum mai mare de =:-?: cm ,cu agravarea progresiva a simptomatologiei este indicata evacuarea %ematomului. b.3emoragia subara%noidiana 1ratament lic%idian 2-) l solutie 'a#l :,4B si tratamentul 31A daca sunt valori ridicate. 1ratamentul %emostatic. 1ratamentul depletiv cu dexametazona.
,>

Administrarea de 'imodipin =A mg per os la --= ore sau 'imotop-flacoane de 7:mg pe injectomat ,- zile pentru prevenirea vasospasmului cerebral. 1ratamentul c%irurgical consta in cliparea anevrismului pe cale c%irurgicala sau terapie endovasuclara

Capitolul III
Rolul asistentei medicale n n!ri"irea pacientilor cu accident vascular cere#ral
R3LUL PR3PRIU 2asuri de urgenta $ Inlaturarea imbracamintei incomode, coaterea eventualelor proteze mobile si permeabilizarea cailor respiratorii, 0a nevoie,oxigenoterapie, Asezarea in pozitie decubit lateral,de partea sanatoasa sau decubit dorsal cu capul la ): , Indepartarea curiosilor si solicitarea ambulantei-in functie de locul accidentului. 2onitorizarea $ 9espiratiei,1A,pulsului,culorii tegumentelor si mucoaselor,colesterolului, 1emperaturii corporale, upraveg%erea diurezei si scaunului. Identificarea factorilor de risc Aport %idro-alimentar corespunzator $ 9egim %ipolipidic,alimentatie pasiva si %idratare per os sau prin sonda endo-nazala*la nevoie+, &fectuarea bilantului ingesta-excreta $limitarea ingerarii in exces a lic%idelor,supraveg%erea eliminarii, Prevenirea edemelor. Pentru deficitul motor $ c%imbarea pozitiei cu sustinerea necesara, 2obilizare prin exercitii pasive apoi miscari active (masaj al regiunilor expuse, Asigurarea pozitiei fiziologice $sustinerea segmentelor afectate cu suluri,perne,etc., Prevenirea escarelor, Plasarea alimentelor,apei pentru a putea fi accesibile cu partea sanatoasa. Pentru deficitul senzitiv Daca exista deficit vizual compensarea lui*apropiere,oc%elari+, Protejarea pacientului de a veni in contact cu focul,apa fierbinte sau alte surse de traumatism, &ducarea pacientului sa poata aprecia caracteristicile obiectelor nu numai prin atingere, &ducarea pacientului sa verifice vizual pozitia partilor corpului, Pentru deficitul de comunicare Incurajarea pacientului sa comunice folosind si alte mijloace decat vocea, Asistenta medicala va ruga pacientul sa repete diferite sunete ale alfabetului,
,?

Asistenta medicala va vorbi clar,folosind cuvinte simple, Asistenta medicala va incuraja pacientul sa foloseasca cuvinte pe care si le aduce aminte. Pentru deficitul intelectual I se ofera pacientului toate informatiile care sunt necesare, e impart activitatile pe pasiEtrepte, Pacientul va fi protejat, Anturajul va fi educat sa nu astepte lucruri nerealiste de la pacient, Anturajul va fi educat sa nu reproseze pacientului incapacitatea de a calcula,de a gandi abstract. Pentru deficitul emotional $ Asistenta medicala va explica pacientului ca labilitatea emotionala este datorata bolii, Asistenta medicala va proteja pacientul astfel incat sa-i fie respectata demnitatea, Asistenta medicala va reduce factorii de stres, Asistenta medicala va sprijinii in permanenta pacientul, Pentru mentinerea igienei $ Asigurarea igienei personale*toaleta partiala la pat+, Asigurarea lenjeriei curate*de pat si de corp+ de cate ori este necesar, &valuarea gradului de invaliditate $ 5radul I $independent, 5radul II $deficit usor*poate efectua majoritatea activitatilor,merge+, 5radul III $deficit mediu*poate efectua cu dificultate majoritatea activitatilor,are nevoie de suport,merge cu dificultate+, 5radul I< $deficit sever $dependent,imobilizat la pat. 0inistirea,calmarea pacientului si a familiei (explicarea necesitatii colaborarii cu ec%ipa medicala pentru recuperarea cat mai rapida a pacientului*fizioterapie,;ineziterapie+. &ducarea persoanelor sanatoase $ a-si modifice stilul de viata,sa reduca consumul de sare si grasimi animale, a scada in greutate,sa renunte la fumat, a reduca consumul de alcool, &vitarea pilulelor contraceptive dupa )7 ani. &xplicarea necesitatii administrarii tratamentului pentru o perioada lunga de timp $--= luni #omprese reci la nevoie. R3LUL DELEGAT 9ecoltari sanguine*305,< 3,timp de protrombina,ionograma.9.A., Fibrinogen+. e pregateste pacientul pentru alte investigatii paraclinice $P.0 examen fund de oc%i, &.&.5., tomografie computerizata. Administrarea sedativelor la cei cu agitatie psi%omotorie, Administrarea i.v.de furosemid la valori foarte mari ale 1A 1ratamentul in 3.#. $ -administrare de %emostatice si combaterea edemului cerebral, -tratament c%irurgical-%ematoame, -combaterea cefaleei $algocalmin,tramadol, -combaterea varsaturilor $metoclopramid. 2ontarea p.i.v.cu 9inger lactat*nu glucoza-mai ales la glicemii peste ,2:-,7:mgB.+ Administrarea de electroliti*conform ionogramei si 9.A.+ 9educerea edemului cerebral $ 2anitol 2:B*:,7-, gE;gcEzi,in p.i.v.+, #ortizonice $Dexametazon-,-- fioleEzi.
,4

Administrarea antibioticelor la instalarea febrei, 9ecuperare prin terapie si reabilitare $fizioterapie,terapie ocupationala,terapie corectoare a modului de a vorbi.

9:080 A I 1&'1&I 2&DI#A0& I' &F&#18A9&A &NP0:9A9I0:9 PA9A#0I'I#& Desi explorarea clinica ramine in continuare primordiala, explorarea paraclinica reprezinta o partea importanta a examinarii bolnavului, fara aportul ei neputindu-se realiza un diagnostic de certitudine absolut necesar executarii unei interventii c%irurgicale in conditii optime.Din acest motiv, explorarea paraclinica trebuie temeinic cunoscuta atat de medic, cat mai ales de asistenta medicala.P e parcursul explorarii paraclinice intre cadrele medicale particiante trebuie sa existe o colaborare profesionala permanenta care sa se desfasoare intr- o atmosfera de stima se respect. 9olul propriu si delegat al asistente medicale se evidentiaza prin participarea acesteia la urmatoarele explorari $- punctia ra%idiana, - efectuarea electroencefalogramei. Rolul asistentei medicale in e+ectuarea punctiei ra/idiene. Punctia ra/idiana reprezinta te%nica de patrundere printre vertebre in spatiul subara%noidian cu ajutorul unui ac cu mandren. cop $ - explorator pentru masurarea lic%idului cefalora%idian,pentru recoltare de lic%id cefalora%idian si pentru injectare de substante radioopace in spatiul subara%noidian pentru examene radiologice, - terapeutic pentru introducerea de substante medicamentoase ca $antibiotice,semiimune ( -anestezic pentru ra%ianestezii. #ontraindicati $ infectii ale tegumentelor,cand se face tratament cu anticoagulante si exista %ipertensiune intracraniana,de aceea inainte se face obligatoriu oftalmoscopie care evidentiaza edemul papilar ce indica %ipertensiune intracraniana. Pregatirea materialelor si instrumentelor necesare $ - ace pentru punctia ra%idiana sterile*?-,: cm.+cu mandren ( - seringi de 2-7-,: cm.sterile ( - materiale pentru dezinfectia regiunii $tampoane si solutii dezinfectante ( - tavita renala,pense sterile,manusi sterile de cauciuc ( - 2 eprubete sterile,manometru #laude pentru masurarea tensiunii lic%idului cefalora%idian ( - substante analeptice si tonicardiace in cazul unor accidente punctionale ( Pregatirea bolnavului $ Asistenta medicala va explica bolnavului necesitatea efectuarii te%nicii si importanta mentinerii pozitiei corecte care va fi aleasa de medic.&a va incuraja si sustine moral pacientul.Punctia se executa in sala de tratament,dar in cazurile mai grave se face in salon la patul bolnavului care trebuie izolat cu un parvan. e vor asigura conditiile de mediu $ luminozitate, aerisire,temperatura optima.
2A

In pozitia sezand bolnavul este adus la marginea patului,cu spatele catre asistenta si picioarele pe pat,mainile vor fi incrucisate pe piet,iar capul aplecat inainte si spatele incovoiat in forma de arc*pozitiaOOspate de pisicaOO+ In pozitia culcat bolnavul este asezat in decubit lateral pe marginea patului cu coapsele flectate pe abdomen si cu capul aplecat inainte,pentru a incovoia spatele sub forma de arc. 0ocul punctiei va fi ales de catre medic $punctia lombara se executa intre vertebrele D,2-0, sau 0--07. 9olul asistentei in timpul te%nicii $ Punctia se efectueaza de catre medic ajutat de doua asistente.Prima asistenta va efectua asepsia mainilor si va imbraca manusi sterile de cauciuc pentru a servi medicul cu manusi si instrumente medicale,a doua asistenta va mentine pozitia bolnavului si va supraveg%ea starea lui generala. Initial i se serveste medicului*cu ajutorul unei pense sterile+ acul de punctie.Dupa introducerea acului i se va inmana manometru #laude pentru a masura tensiunea lic%idului cefalora%idian,a carui valoare normala este de 2:-):cmm apa in pozitia sezand,in regiunea lombara scazand treptat spre regiunea craniana.Dupa masurarea tensiunii se recolteaza lic%id cefalora%i-dian pentru examinarile de laborator in eprubete sterile.Dupa ce medicul scoate acul,asistenta medicala badijoneaza locul punctiei cu iod si aplica un pansament steril pe care il fixeaza.Ingrijirea pacientului dupa punctie. Pregatirea lic%idului cefalora%idian pentru examinarile de laborator $ Asistenta medicala etic%eteaza recipientele cu lic%id recoltat,completeaza biletele de trimitere si le duce la laborator. e noteaza data punctiei si cantitatea de lic%id extrasa in foaia de observatie. 0ic%idul cefalora%idian recoltat pentru examinari bacteriologice pe medii de cultura se plaseaza imediat in termostat sau la temperatura corporala*)> #+ si se transporta la laborator. Rolul asistentei medicale in e+ectuarea electroence+alo!ramei EEG este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice a creierului. cop$diagnostic. Pregatirea pacientului$ Psi%ica$- se inlatura factorii emotionali( - se lamureste asupra inofensivitatii te%nicii*nu e dureros,dureaza aproximativ o ora+( - se asigura odi%na necesara si linistea*inclusiv in timpul examinarii+. Fizica$- cu ) zile inainte se intrerupe medicatia( - pozitie decubit dorsal pe pat sau intr-un fotoliu prevazut cu rezematoare pentru cap, - parul sa fie spalat proaspat sau se degreseaza cu un amestec de alcool-eter-acetona, - in timpul te%inicii va sta cu oc%ii inc%isi,nemiscat,pentru evitarea inregistrarii biocurentilor din timpul contractiilor musculare si al interpretarii eronate a &.&.5. - copii mici vor fi adormiti si apoi se va efectua inregistrarea, - parul capului trebuie sa fie curat,fara uleiuri,creme,fixativ. &fectuarea te%nicii$ - se efectueaza cu ajutorul electroencefalografului,care culege,filtreaza,amplifica si inregistreaza biocurentii rezultati in urma proceselor metabolice cerebrale, se aplica pasta de contact, se repartizeaza electrozii pe toata suprafata craniului si se fixeaza cu o banda de cauciuc, se
2,

evita orice miscare in timpul inregistrarii biocurentilor. Inregistrarea se face cu o viteza de ,7 cm.Emin. - se pot inregistra in paralel si 1.A.,pulsul,respiratia si fonocardiografia, - se pot face inregistrari si in %iperpnee voluntara*2:-27 respiratiiEmin.+-) min.,in timpul somnului,cu ajutorul stimularii luminoase*stroboscop-2:-): stimuliEmin.+sau dupa activare medicamentoasa. Ingrijirea pacientului dupa te%nica$ - se indeparteaza electrozii si se sterge parul cu prosop curat, - este asezat intr-o pozitie confortabila. 9eorganizarea locului de munca$ -curelele se spala la fel si electrozii care apoi se aseaza in solutia salina.

Capitolul I0 Studiu de ca,

CA4UL I 'ume$ 6 Prenume$P ex$ feminin 'ationalitatea $ romana Data internarii$ A2.A2.2A,, Data externarii$ 2A.A2.2A,, Diagnosticul de internare$ Atac isc%emic cerebral in teritoriul carotidian drept 2otivul internarii( bolnava se interneaza pentru paralizie faciala stanga de tip central , deficit motor al memebrelor stangi, tulburari de vorbire, si stare confuzionala. &xamen obiectiv$ tare generala$ satisfacatoare tare de constienta$ constienta 1egumente$ normal colorate Aparat respirator$murmur vezical normal Aparat cardio vascular $1A@ ,)AE?AmmE%g A<@=-Emin Ficat$ cai biliare in limite normale 'ervul trigemen$ normal 'ervul optic$confuz visual in limite normale 'ervul facial$ pareza faciala centrala stanga 2obiliatatea$ - mers posibil sprijinit -%emipareza stanga predominant crurala Psi%ic " orientate temporospatial -labilitate emotionala 6olnava se interneaza la urgenta la spitalul judetean 6rasov, pe data de A2.A2.2A,, ora 22$,2 &ste insotita de catre fiu.
22

&ste pensionara. Pacienta de o saptamana prezinta deficit motor la nivelul memrului inferior stang, apoi treptat prezinta deficit membrului superior stang, acesta din urma instalandu-se brusc. In camera de garda pacienta este putin confuza 6olnava ne pvesteste ca nu se poate alimenta singura de aproximativ doua zile ceea ce a speriat-o si a detrminat-o sa se interneze. Fiind singura acasa pacienta la un moment dat nu se mai putea misca si se sprijinea de obiecte din jur, membrul inferior stang nu il putea mobiliza.

Anali,e 96< 1Q 1 3:R&0 #oeficient proteic 8ree #reatinina 5licemie #olesterol 3b 1r 0eucocite < 3 Analiza 0#r #elule Albumine 3ematii #itologie 1ratament$ - 9egim vascular* fara sare+ - redergin fiole - Aspirina tb - Digoxin cp

E5A'E(E DE LAB3RAT3R 0alorile pacientei negative ,7 -2A ?AB >,mgB ,.2AmgB >AmgB ,=>mgB ,2.?4B ,2.AAA ,2.4AA ,%@4mm 2%@ ,7mm Aspect clar , A.2?4B rare limfocite

2)

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPE(DE(TA

(E03IA FU(DA'E(TALA
,. A 9& PI9A I A A<&A : 68'A #I9#80A1I& 2.A 2A'#A I A 6&A

'A(IFESTARI DE DEPE(DE(TA tulburari de masticatie si degluitie diminuarea fortei musculare -

SURSE DE DIFICULTATE afectiunea neurologica deficit motor si sensorial -

PR3BLE'E DE DEPE(DE(TA alimentatie inadecvata alterarea mobilitatii fizice -

GRAD DE DEPE(DE(TA Independenta Dependenta Independenta Dependenta Independenta Independenta Independenta

).A &0I2I'A -. A & 2I #A I A A<&A : 68'A P: 189A 7. A D:92I I A & :DI3'I =. A & I269A#A I D&C69A#A >. A 2&'1I'& 1&2P&9A189A #:9P808I I' 0I2I1& ':92A0& ?. A FI #89A1, I'59ISI1 I A P9:1&SA 1&582&'1&0& I 28#:A &0& 4. A &<I1A P&9I#:0&0& ,A.A #:28'I#A

Independenta

,,. A A#1I:'A #:2F:92 P9:P9II0:9 #:'<I'5&9I I <A0:9I, D& A P9A#1I#A 9&0I5IA ,2. A FI P9&:#8PA1 I'

tulburari de vorbire de tip afazic -

dificultatea de a vorbi -

comunicare ineficace -

Independenta Dependenta Independenta

2-

Independenta

<&D&9&A 9&A0ICA9II ,). A & 9&#9&&A ,-. A I'<A1A #82 AI PA 19&C& A'A1A1&A

Independenta Independenta

27

PLA(IFICAREA. APLICAREA. E0ALUAREA I(GRI6IRIL3R

PR3BLE'E #omunicare ineficace din cauza dificultatii de a vorbii, manifestatata prin afazie , surditate si tulburari confuzionale. Dificultate in a se alimenta din cauza afectiunii neurologice manifestata prin tulburari de masticatie si deglutitie 3BIECTI0E I(TER0E(7II PR3PRII DELEGATE 6olnava sa comunice -Asistenta medicala evalueaza Asistenta medicala cu ec%ipa de ingrijire capacitatea bolnavei de a vorbi, citi administreaza medicatia si cu familia pentru si scrie, recomndata de medic a-si exprima nevoile -Asistenta medicala vorbeste lent cu Asistenta medicala va esentiale. pacienta pregati bolnava pentru - Asistenta medicala familiarizeaza diverse examinari pacienta cu mediul sau ambiant, si radiologice , de asigura un mediu de securitate laborator ,#1 Pacienta sa primeasca alimente care sa corespunda din punct de vedere calitativ si cantitati - Asistenta medicala evalueaza capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros - Asistenta medicala ridica capul pacientei si asigura rotatia de partea sanatoasa in timp ce acesta incearca sa ing%ita fractionat cu lingurita numai lic%ide. - Asistenta medicala stabileste timpul necesar pentru mese. - Asistenta medicala va masura cu atentie lic%idele ingerate si cele eliminate - Asistenta medicala observa aparitia edemului periferic - Asistenta medicala stabileste cantitatile de lic%ide pe 2-% -Asistenta medicala aseaza membrele pacientei in pozitie functionala.
2=

E0ALUARE - bolnava se face inteleasa non-verbal si foarte greu verbal - bolnava se simte mai putin frustata, si- a recaptat increderea

- Asistenta medicala va alimenta bonava prin perfuzii in functie de prescriptii medicale - Asistenta medicala va da bolnavului un surplus bogat in calorii, proteine si vitamine , la indicatia medicului

- bolnava a reusit sa se %idrateze natural - bolnava a reusit sa se alimenteze cu lic%ide si paste

Alterarea mobilitatii fizice din cauza dificultatii motorice

Pacienta sa atinga o anatomie maximala in functie de

- Asistenta medicala va mobiliza pasiv pacienta numai la indicatia

- se evalueaza reluarea progresiva a mobilitatii cu sprijn si continuarea

si senzoriala manifestata prin incapacitatea de a se deplasa.

gravitatea de %emiplegie.

- Asistenta mobilizeaza pasiv pacienta de . n/ ori pe zi - Asistenta incurajeaza pacienta sa se mobilizeze la pat - Asistenta invata pacienta cum sa se aseze la marginea patului. - Asistenta va sc%imba zilnic lenjeria de corp si de pat a pacientei - Asistenta invata pacienta care este pozitia adecvata si cum sa efectueze exercitiile musculare active - Asistenta invata pacienta cum sa tuseasca si sa indeparteze secretiile - Asistenta suplineste pacienta in satisfacerea nevoilor sale , o serveste la pat cu cele necesare.

medicului si daca starea acesteia ii permite

exercitiilor de recuperare.

2>

E0ALUARE

6olnava 6 . P se prezinta la spitalul judetean 6rasov, pe data de A,.A2.2A,, ora 2A$2= prezentand %emiplegie pe partea stanga. Pacienta de o saptamana prezinta deficit motor la nivelul memrului inferior stang, apoi treptat prezinta deficit membrului superior stang, acesta din urma instalandu-se brusc. In camera de garda pacienta este putin confuza. 6olnava ne pvesteste ca nu se poate alimenta singura de aproximativ doua zile ceea ce a speriat-o si a detrminat-o sa se interneze. Fiind singura acasa pacienta la un moment dat nu se mai putea misca si se sprijinea de obiecte din jur, membrul inferior stang nu il putea mobiliza. &ste insotita de catre fiu. &ste vaduva si locuieste intr-un apartament in 6rasov. &ste pensionara. Pe perioada spitalizarii am evaluat capacitatea bolnavei de a vorbi, citi si scrie, am vorbit pe un ton calm cu pacienta am familiarizat-o cu mediul sau ambiant, si am asigurta un mediu de securitate Am evaluat capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros. Am ajutat pacienta sa ridica capul si am ajutat-o sa se roteasca de partea sanatoasa in timp ce acesta incearca sa ing%ita fractionat cu lingurita numai lic%ide. Asistenta medicala a stabilit timpul necesar pentru mese. Am aseazat membrele pacientei in pozitie functionala, am mobilizat pasiv pacienta de . n/ ori pe zi Am incurajata pacienta sa se mobilizeze la pat, am invatat pacienta cum sa se aseze la marginea patului. Am sc%imbat zilnic lenjeria de corp si de pat a pacientei, am invatat pacienta care este pozitia adecvata si cum sa efectueze exercitiile musculare active, am invata pacienta cum sa tuseasca si sa indeparteze secretiile si am ajutat pacienta pacienta in satisfacerea nevoilor sale ,am servit-o la pat cu cele necesare. Pacienta a fost sustinuta de copii, iar nepoata a fost in permanenta alaturi de ea ajutandu-o sa treaca peste si sa se recupereze mai usor. 8rmeaza tratament fizical * masaj,8 ,#DD+ si M1 insistandu-se pe antrenarea activitatilor de autoingrijire,a ec%ilibrului si coordonarii in mers. e externeaza in stare ameliorata cu urmatoarele recomandari$ -regim %iposodat( - tratament medicamentos cu$ 'ootrop!l ,.2g., D , D A, ermion )Amg.,D A D A. -continua M1 la domiciliu -revine la control peste ) luni

2?

CA4UL II 'ume $ 1 Prenume $5 <arsta $=? ex$ feminin 9eligie$ ortodoxa 'ationalitate$ romana Data internarii$ 2=.A,.2A,, Dta externarii$ ,=.A2.2A,, Diagnostic la internare$ Atac isc%emic in teritoriul carotidian drept . 2oticul internarii$ cu aproximativ o saptamana pacienta prezinta asimetria fetei si parestezii, paralizie la nivelul membrelor stangi pentru care se interneaza la pitalul Sudetean 6rasov &xamen obiectiv Facies$ discret asimetric Aparat respirator $torace normal conformat Aparat cardio vascular -1A@,,,E=AmmE%g A<@ >AEmin Aparat digestive$ - abdomen suplu, mobil, nedureros la palpare - ficat normal - splina nepalpabila Aparat urogenital$ - urina normala - 2ictiuni fiziologice 'ervul facial - asimetric pe parte paralizata - :DT: 'ervul glasofaringian$ posibiliatatea deglutitiei pentru solide 2obilitatea$ %emipareza dreapta Pacienta 1.5. in varsta de =? de ani , se interneaza pe sectia de neurologie a spitalului judetean 6rasov. &ste insotita de catre fiul ei. 0ocuieste impreuna cu sotul si fiul la casa in 5%imbav, jud 6rasov. Pacienta ne povesteste ca in urma cu aproximativ > zile , a observat ca devine mai neputincioasa iar deficitul motor se agraveaza fapt ce a determinat-o sa vina la spital. Pacienta se misca foarte incet si nu merge decat sprijinindu-se de cineva. Din cauza aceasta a devenit dezintereseata fata de masurile stricte de igiena. &a nu se poate spala singura , nu se poate imbraca, dezbraca si nu se poate alimenta. &a este foarte trista si agitata ca nu are cine sa se ocupe de treburile gospodaresti pentru ca fiul lucreaza si sotul are probleme de sanatate.

24

E5A'E(E DE LAB3RAT3R

Anali,e 96< #olesterol &ozinofile 8ree 3t 3b 1r 0eucocite < 3 Analiza 0#r #elule Albumine 'eutrofile #itologie

0alorile pacientei negative ,AAmg A 2> )=.2B ,2.2 grB ,>,.AAA ,,.2AA ,% @ 7? mm clar A.2 A.2-grB -nesegmentate @ = - segmentate@ ?2 limfocite

1ratament -regim alimentar - electrovit tb -extraveral tb -aspirina - ampicilina inj " )gr " 7 zile

)A

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPE(DE(TA

(E03IA FU(DA'E(TALA
,. A 9& PI9A I A A<&A : 68'A #I9#80A1I& 2.A 2A'#A I A 6&A

'A(IFESTARI DE DEPE(DE(TA tulburari de masticatie si degluitie paralizia membrelor stangi -

SURSE DE DIFICULTATE afectiunea neurologica diminuarea fortei musculare -

PR3BLE'E DE DEPE(DE(TA alimentatie inadecvata dificultatea mobilitatii fizice -

GRAD DE DEPE(DE(TA Independenta Dependenta Independenta Dependenta Independenta Independenta Independenta

).A &0I2I'A -. A & 2I #A I A A<&A : 68'A P: 189A 7. A D:92I I A & :DI3'I =. A & I269A#A I D&C69A#A >. A 2&'1I'& 1&2P&9A189A #:9P808I I' 0I2I1& ':92A0& ?. A FI #89A1, I'59ISI1 I A P9:1&SA 1&582&'1&0& I 28#:A &0& 4. A &<I1A P&9I#:0&0& ,A.A #:28'I#A ,,. A A#1I:'A #:2F:92 P9:P9II0:9 #:'<I'5&9I I <A0:9I, D& A P9A#1I#A 9&0I5IA ,2. A FI P9&:#8PA1 I' <&D&9&A 9&A0ICA9II ,). A & 9&#9&&A ,-. A I'<A1A #82 AI PA 19&C& A'A1A1&A

deficit de autoingrijire -

lipsa de coordonare a miscarilor -

incapacitatea de a se spala partial -

Dependenta

Independenta Independenta Independenta

Independenta Independenta Independenta

),

PLA(IFICAREA. APLICAREA. E0ALUAREA I(GRI6IRIL3R

PR3BLE'E Deficit de mobilitate fizica legata de imposibilitatea functionala manifestata prin paralizia membrelor stangi. 3BIECTI0E Pacienta sa se poata mobilize partial sis a isi efectueze singura toaleta I(TER0E(7II PR3PRII - Asistenta va efectua mobilizarea pasiva si active - mobilizarea pasiva $ masam extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice - efectuam miscari ale segmentelor paralizate in ambele sensuri - evitam manevrele energice sau brutale pentru a nu provoca intinderi si rupturi ale musc%ilor , ligamentelor, fracturi - mentinem supletea articulara - evitam pozitiile antalgice - asistenta va imbaia zilnic pacienta asigurand astfel toaleta acesteia - asistenta va favoriza circulatia intre zonele comprimate prin mobilizarea active sau pasiva, sau masaj , frectionare - asistenta manifesta multa intelegere si rabdare cu pacienta asigurandu-I intimitatae pentru toaleta - asistenta incurajeaza si felicita pacienta pentru ceea ce a indeplinit - Asitenta medicala evalueaza capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros - Asistenta medicala ridica capul
)2

E0ALUARE DELEGATE Pacienta preia o serie din programul mobilizarii si poseda capacitatea de mobilizare.

Incapacitatea de a se spala legata de lipsa de coordonare a miscarilor manofestate prin deficit de autoingrijire

Pacienta sa isi dezvolte capacitatea de a se spala singura

Am insoteste pacienta la R# sau la baie numai daca starea acesteia o permite si numai la avizul medicului

- pacienta arata interes crescut pentru ingrijirile personale - pacienta este optimista c%iar daca obtine rzultate limitate - pacienta accepta sa ceara ajutor cuiva pentru a o conduce la toaleta.

Dificultate in a se alimenta din cauza afectiunii neurologice

Pacienta sa primeasca alimente care sa corespunda din punct de vedere

- Asistenta medicala va alimenta bonava prin perfuzii in functie de prescriptii medicale

- bolnava a reusit sa se %idrateze natural - bolnava a reusit sa se alimenteze cu lic%ide si paste

manifestata prin tulburari de masticatie si deglutitie

calitativ si cantitati

pacientei si asigura rotatia de partea sanatoasa in timp ce acesta incearca sa ing%ita fractionat cu lingurita numai lic%ide. - Asistenta medicala stabileste timpul necesar pentru mese. - Asistenta medicala va masura cu atentie lic%idele ingerate si cele eliminate - Asistenta medicala observa aparitia edemului periferic - Asistenta medicala stabileste cantitatile de lic%ide pe 2-%

- Asistenta medicala va da bolnavului un surplus bogat in calorii, proteine si vitamine , la indicatia medicului

))

Evaluare
Pacienta 1.5 in varsta de =? de ani , se interneaza pe sectia de neurologie a spitalului judetean 6rasov. &ra insotita de catre fiul ei. Pacienta ne povesteste ca in urma cu aproximativ > zile , a observat ca devine mai neputincioasa iar deficitul motor se agraveaza fapt ce a determinat-o sa vina la spital. Pacienta se misca foarte incet si nu merge decat sprijinindu-se de cineva. Din cauza aceasta a devenit dezintereseata fata de masurile stricte de igiena. &a nu se poate spala singura , nu se poate imbraca, dezbraca si nu se poate alimenta. Am masat extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice am efectuat miscari ale segmentelor paralizate in ambele sensurisi evitam manevrele energice sau brutale pentru a nu provoca intinderi si rupturi ale musc%ilor , ligamentelor, fracturi am mentinut supletea articulara si evitam pozitiile antalgice Am vorbit pe un ton calm si am manifestat intelegere si rabdare cu pacienta asigurandu-i intimitate pentru toaleta Am incurajat-o si felicitat-o pentru ceea ce a indeplinit Am evaluat capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros. Am ajutat pacienta sa ridica capul si am ajutat-o sa se roteasca de partea sanatoasa in timp ce acesta incearca sa ing%ita fractionat cu lingurita numai lic%ide. 8rmeaza tratament fizical * masaj,8 ,#DD+ si M1 insistandu-se pe antrenarea activitatilor de autoingrijire,a ec%ilibrului si coordonarii in mers. e externeaza in stare ameliorata cu urmatoarele recomandari$ -regim %iposodat( - tratament medicamentos cu$ 'ootrop!l ,.2g., D , D A, ermion )Amg.,D A D A. -continua M1 la domiciliu -revine la control peste ) luni

)?

C3(CLU4II

anatatea, acest ec%ilibru de bunastare bio-psi%o-sociala, poate fi oricind conturbata de anumiti factori negative,care-l aduc pe individ intr-o stare critic ace trebuie rezolvata de personalul medical cu promtitudine si competenta. Accidentul vascular cerebral constituie, prin incidenta si gravitate, o problema deosebita de sanatate si reprezinta peste )AB din cauzele de deces. Avind in vedere faptul ca dupa accidental vascular cerebral ramin o serie de pacienti cu sec%ele neurologice importante, partial sau total dependenti, la fel de importanta ca si profilaxia primara este si cea secundara, ce conta in tratamentul corect dupa producerea accidentului vascular cerebral, prevenirea recidivelor, tratamentul de recuperare motorie in vederea reintegrarii sociale a acestor pacienti. . &valuarea pacientului cu accident vascular cerebral, indiferent de optiunea terapeutica,se face din puct de vedere$ - neurologic( - medical, in special cardiologic( - radiologic,imagistic,neuro-fiziologic. In urma cazurilor studiate, apreciem ca$ accidentul vascular cerebral reprezinta un capitol important si permanent in pregatirea asistentei medicale, iar prin implicatiile si dificultatie diagnosticului si tratamentului o grava problema de sanatate.

)4

BIBLI3GRAFIE

,. #onstantin Popa-G'eurologie/,&ditura 'ational ,44> 2. &mil #ampeanu,2ircea ,4?A ). 0acramioara Perju-Dumbrava "G trategii 1erapeutice 2oderne In A<#/,&ditura 2edicala 8niversitara GIuliu 3atieganu/,#luj-'apoca ,44? -. 0iliana 9ogozea,1atiana :glinda-GIngrijirea pacientilor II/,&ditura 9omprint,6rasov ,2AA7. 0iliana 9ogozea,1atiana :glinda-G1e%nici si manopere pentru asistentii medicali/,&ditura 9omprint,6rasov ,2AA7. =. 0iliana 9ogozea si colaboratori-G1e%nica ingrijirii omului sanatos si bolnav/,&ditura 9omprint,6rasov, 2AA2 >. 0ucretia 1itirca-G5%id de 'ursing/,&ditura G<iata 2edicala 9omaneasca/ ,447 ?. 0ucretia 1itirca-G8rgente medico-c%irurgicale/,&ditura 2edicala/,6ucuresti, ,44= 4. 2inea Dan,Ioana <arga,Falup Pecurariu #ristian-G'eurologie.#urs pentru studenti/,&ditura 8niversitatii G1ransilvania/ 6rasov ,2AA) ,A. 2inea Dan, Ioana <arga, Falup-Pecurariu #ristian-G'eurologie.2anual pentru colegiu/ &ditura 8niversitatii G1ransilvania/ 6rasov 2AA2 ,,. <irginia Ion si colab.-G'eurologie #linica/-&ditura All ,444 ,2. 'eurologie - 5%id Practc " #%iru Florian( &d. #ison ,44? ,). Ingrijirea omului bolnav si sanatos " #%iru Florian(0etitia 2oraru , #%iru 5abriela( &d. #ison 2AA, ,-. 8rgentele 2edicale, vol. ,- #%iru Florian, orin imion, #rin 2arcian., &lena Iancu ,7. 6iologia "anatomia si fiziologia omului " prog. 8niv. Dr. I. 1eodorescu &xarcu, &ditura didactica si pedagocica 9A, 6ucuresti ,447 ,=. 2anual de medicina interna pentru cadre didactice, #orneliu borundel erban,&ugenia Dumitru-G'eurologie #linica/,volumul II, &ditura Dacia #luj-'apoca

-A