24.05.

2009

Disfuncia renal-reducerea funciei excretorii sau reglatorii fr creterea nivelului ureei sau creatininei serice.

INSUFICIENA RENAL ACUT

IRA este un sindrom cauzat de reducerea dramatic a ratei filtrrii glomerulare ce conduce la retenia de produi de degradare azotat i consecutiv la creterea ureei i creatininei serice. Oliguria poate fi prima manifestare a IRA, dar de multe ori volumul urinar este normal ( IRA nonoliguric ). Definiia clasic a oliguriei este cea de < 400 ml/24h, un volum considerat inadecvat, insuficient pentru eliminarea produilor de degradare azotai.

Situaii asociate cu valori crescute ale ureeei serice i creatininei n absena alterrii ratei filtrrii glomerulare
Creterea ureei serice Producia crescut de uree Stri catabolice Ingestie crescut de proteine Infuzie de aminoacizi Hemoragii digestive Corticoterapie Tetracicline

IRA = afeciune cu morbi-mortalitate mare i costuri de ngrijire crescute. Mortalitatea n IRA semnala valori de 80-95% n era predialitic Mortalitatea n IRA semnalat de literatur rmne neschimbat de cel puin dou decenii, cu o medie de aproximativ 70%. Cauzele acestei persistene ar fi:
-diminuarea numrului de cazuri de IRA necomplicat, datorit unei mai bune profilaxii a ocului -creterea incidenei MODS, incluznd i IRA, ca urmare a unor afeciuni severe, accidente, intervenii chirurgicale, mai ales la pacieni vrstnici -n TI, cel puin 10% din decesele prin IRA se pare c survin ca urmare a unui ordin de DNR, naintea consultului nefrologic.

Creterea creatininei serice Eliberare muscular crescut ( rabdomioliz ) Secreie tubular sczut -cimetidina, trimetoprim+/- sulfatiazol

Interferen cu reacia de cuantificare a creatininei ( Jaffe ) cetone, cefalosporine

IRA necomplicat poate fi tratat nafara TI., i se asociaz de un pronostic excelent, cu mortalitate sub 10-15 % La polul opus se afl IRA tratat n TI, ce complic alte insuficiene de organ, avnd mortaliti cuprinse ntre 50-70%.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE RENAL

Funcia glomerular. Rinichiul primete 20-25 % din DC de repaus i consum mai mult oxigen/gram de esut dect orice alt organ. 90% din fluxul renal este direcionat ctre cortex, fora predominant a filtrrii glomerulare fiind presiunea hidrostatic n capilarele glomerulare.

24.05.2009

Hemodinamica renal
Flux sanguin renal RBF- renal blood flow 1200ml/min = 20-25% din DC

Forele care guverneaz filtrarea glomerular se supun ecuaiei Starling astfel nct Single Nephron Glomerular Philtration Rate( SNGFR) va fi reprezentat de : SNGFR = [( PHC + PCB )-( PHB + PCC)]x kf Unde: PHC = presiunea hidrostatic capilar PCB = presiunea coloidosmotic n capsula Bowman PHB = presiunea hidrostatic n capsula Bowman PCC = presiunea coloidosmotic capilar kf = coeficient de ultrafiltrare care depinde de suprafaa de filtrare glomerular i conductivitate ( permeabilitatea pentru solvii mici ca apa, Na, Cl, glucoz )

Flux plasmatic renal RPF- renal plasmatic flow

RBF x ( 1- HTC )= 660ml/min

Rata filtrrii glomerulare GRF- glomerular renal filtration

125ml/min

Fracia de filtrare

GFR / RPF = 0.18-0.2

Autoreglarea se refer la meninerea RBF i a filtrrii glomerulare n condiiile variaiei semnificative a

tensiunii arteriale 80-200 mmHg

Sieving-ul macromoleculelor se refer la capacitatea capilarului glomerular de a reine moleculele mari > 5000 daltoni. Reabsorbia tubular a sodiului. Din 27000 mmol/24h filtrai de glomeruli, doar 1% se excret ( 10-250mmoli ) echivaleni unui aport zilnic. Sodiul se absoarbe n proporie de 2/3 la nivelul tubului proximal, 30-40% din sodiul restant la nivelul ansei ascendente a lui Henle, tub distal i colector. Procesul este guvernat de aldosteron, catecolamine circulante, eliberarea local de renin i catecolamine. Excreia de Na este favorizat de PGE2 i de peptide natriuretice atriale ( ANP, atriopeptin, auriculum i cardionatriu ).

Reflexul miogenic se refer la vasoconstricia arteriolei aferente n condiiile creterii presiunii hidrostatice n artera renal i relaxarea arteriolei aferente la scderea presiunii arteriale pentru meninerea fluxului sanguin glomerular Vasodilatarea arteriolei aferente este mediat de prostaglandine i NO, iar vasoconstricia arteriolei eferente de efectul selectiv intrarenal al angiotensinei II. La concentraii sistemice crescute, angiotensina II produce i vasoconstricie aferent, probabil prin reflex miogenic.

Homeostazia hidric. Reglarea excreiei de ap este separat de cea a excreiei sodiului mecanismul responsabil pentru rspunsul prompt la hiperhidratare sau deshidratare este reglarea hipotalamo-hipofizar a eliberrii de ADH pentru meninerea osmolalitii plasmatice n limite ce nu depesc variaii de 4%. Rinichiul joac un rol esenial prin: Funcia excretorie - excreia produilor de degradare, a reglatoare - controlul volumului i compoziiei endocrin - produce eritropoietin, renin i
drogurilor Funcia fluidelor Funcia prostaglandine

ETIOPATOGENIA IRA
Att din punct de vedere al diagnosticului ct i al terapiei este util mprirea cauzelor IRA n trei mari categorii: 1. determinate de modificrile patologice ale fluxului renal-IRA prerenal 2. determinate de obstrucia fluxului de urin-IRA postrenal 3. determinat de alterarea parenchimului renal-IRA intrinsec

Funcia metabolic metabolismul vitaminei D i a proteinelor cu greutate molecular mic.

24.05.2009

Etiologia IRA
IRA prerenal
Depleia volumului intravascular Insuficiena cardiac Vasoconstricia renal Vasodilataia sistemic Necroza tubular acut Afeciuni renovasculare i glomerulare Necroza cortical bilateral Afeciuni tubulointerstiiale
Obstrucie ureteral Extrinsec: tumori, fibroz retroperit. Intrinsec: calculi, tumori, cheguri sang Obstrucie vezical Afeciuni prostatice Calculi Tumori Obstrucie uretral Stricturi, fimoze, droguri

Insuficiena renal acut prerenal

Cele trei cauze majore de azotemie prerenal sunt: 1. 2. 3. Hipovolemia Reducera volumului circulant efectiv Alterarea mecanismelor autoreglrii

IRA intrinsec

IRA postrenal

Hipovolemia
Pierderi gastrointestinale - vrsturi, diaree, drenaje chirurgicale Pierderi renale - ageni osmotici, diuretice, insuficien CSR Pierderi cutanate arsuri, diaforez excesiv Hemoragii

Reducerea volumului circulant efectiv

Hipoalbuminemie Ciroz Insuficien ventricular stng

pooling sanguin n periferie: -terapie vasodilatatoare, anestezice,anafilaxie, sepsis, oc toxic Tromboza arterei renale Afeciuni microvasculare : - hipertensiune malign, sclerodermie, Vasoconstricie renal : - hipercalcemie, sindrom hepatorenal, ciclosporine, ageni vasopresori

Translocaia fluidelor n spaiul III ileus, pancreatite

Alterarea mecanismelor autoreglrii AINS ( vasoconstricie preglomerular ) Inhibitori ai enzimei de conversie ( vasodilataie postglomerular)
Creatinina nefiind reabsorbit n tubii renali, aproximeaz mai fidel rata filtrrii glomerulare. Aceast discrepan ntre clearance-ul ureei i al creatininei explic raportul mare uree/creatinin care poate ajunge n IRA prerenal la peste 20:1.

Insuficiena renal de cauz intrinsec

Patogeneza afeciunilor parenchimului renal cuprinde: 1. afeciuni glomerulare 2. afeciuni vasculare ( arter renal i microcirculaie) 3. afeciuni tubulointerstiiale 4. necroza tubular acut 5. necroza cortical acut

24.05.2009

IRA de cauz renovascular i glomerular Cauzele renovasculare de IRA pot fi divizate n trei mari categorii: 1. afeciuni noninflamatorii ocluzive ale vaselor renale 2. vasculite renale 3. glomerulonefrite acute.

IRA prin afeciuni ocluzive ale vaselor renale

Embolia i tromboza arterei renale Boala ateroembolic renal Tromboza venei renale Sindromul hemolitic uremic Purpura trombotic trombocitopenic Hipertensiunea malign Sclerodermia Nefrita post radioterapie

IRA din glomerulonefrite

GN nonproliferative
se asociaz cu proteinurie sever i sindrom nefrotic. Cnd apare IRA, de obicei o consecin a complicaiilor hemodinamice sau metabolice a sindromului nefrotic i mai puin a afeciunii glomerulare de baz.

IRA din vasculite se poate sintetiza astfel:

Grupul sindroamelor panarterit nodoas Vasculite cutanate de hipersensibilitate Granulomatoza Wegener Granulomatoza limfomatoas

GN proliferative: -Glomerulonefrita rapid progresiv ( RPGN ) -GN postinfecioase -Lupus eritematos sistemic -Nefropatie IgA ( boala Berger ) -GN membranoproliferative tip I i tip II poststreptococic endocardita bacterian acut/subacut

IRA datorat necrozei tubulare acute

NTA este cea mai frecvent cauz intrinsec renal cauzatoare de IRA, n proporie de aproximativ 2/3 Pe baza mecanismului lezional NTA se poate grupa n trei categorii: 1. 2. 3. NTA ischemic NTA toxic NTA indus de pigmeni

NTA ischemic apare frecvent postoperator dup

Chirugie cardiac ( funcie de durata by-pass-ului cardiopulmonar i integritatea funciei cardiace postoperator ) n chirurgia aortei- dup ntreruperea fluxului sanguin renal > 60 min. prin clamparea deasupra emergenelor arterelor renale Chirurgia icterului mecanic.

De asemenea NTA este o complicaie frecvent ( 20-40% ) a arsurilor, n special la suprafee arse de peste 15%. Iniial, NTA din arsuri se datorete depleiei volemice, ulterior hemoglobinurie i mioglobinurie, sau dup un interval de 1-2 sptmni sepsisului i toxicitii antibioticelor. NTA de cauze medicale este consecina Pierderilor hidrice masive din tractul gastrointestinal Insuficienei cardiace severe Sepsisului

24.05.2009

NTA indus de pigmeni

NTA toxic
Antibioticele
Aminoglicozidele Cefalosporinel Amphotericina B Tetraciclinele

Cauze de rabdomioliz

Traumatisme musculare ( sindrom de strivire ) Ischemie muscular Tromboza vascular Sickle cell disease

Activitate muscular Convulsii, exerciiu excesiv Tulburri metabolice Hipopotasemie Hipomagnesiemie Droguri Alcool Heroin Fenilciclidine Cocain Infecii Virale Bacteriene Polimiozite i dermatomiozite oc termic, sindrom neuroleptic malign, hipertermia malign Afeciuni musculare genetice Idiopatice

Substane de contrast radiologice Solvenii organici Etilenglicolul ( antigel ) Ageni anestezici Metale grele

Hemoglobinuria poate conduce de asemenea la IRA.

Hemoglobina eliberat n plasm se leag de haptoglobin formnd un complex molecular nefiltrabil. Doar la concentraii plasmatice de hemoglobin > 100mg/dl, cnd haptoglobina este saturat, hemoglobina liber poate ajunge n tubii renali. Aceast sitaie apare n condiii de hemoliz masiv intravascular: Reacii transfuzionale Crize hemolitice autoimune

Necroza cortical acut bilateral Afeciuni tubulo interstiiale

NAI indus de droguri febra Infecii - bacteriene : pielonefrita acut, leptospiroza, tifoid, boala legionarilor, brucelloza

- virale: CMV, febra Munilor Stncoi, mononucleoza infecioas, rujeola - alte: candidoza, toxoplasmoza Afeciuni sistemice : LES, sarcoidoz, sindrom Sjogren, sindrom reno-ocular Cancer - infiltrare malign a interstiiului renal, limfom, leucemie acut , mielom multiplu Nefrita tubulo-interstiial idiopatic

Hemoliza post disfuncionalitatea valvei cardiace protetice

IRA postrenal Apare n condiiile obstrurii fluxului urinar de la nivel renal .Cele mai frecvente cauze sunt: Calculii Infecii Tumori

Patogenia IRA Mecanismele implicate n NTA prin reducerea marcat a RFG ar fi: vasoconstricia diminuarea kf refluxului glomerular prin epiteliul tubular lezat obstrucie intratubular

Hipertrofii prostatice

Ischemia renal poate fi comparat cu cea miocardic, un tip de angin renal. Braul ascendent medular al ansei lui Henle ( MTAL= medullary thick ascending limb ) este n mod particular vulnerabil la ischemie datorit unei disproporii ntre pO2 ambiental i consumul mare de O2 pentru procesele de transport, similar ariei de risc coronariene, subendocardul. Deci, manevrele care reduc consumul de O2 n MTAL ar preveni leziunile ischemice ( furosemidul )

24.05.2009

SINDROAME ASOCIATE CU IRA N TI

Comparaia ntre ischemia coronarian i renal

Coronare Rinichi

IRA ischemic depleie volemic extracelular postoperator ( n special n chirurgia cardiac) insuficien ventricular stng sever i oc cardiogen sepsis pancreatit traum arsuri

Zona de risc

Subendocardul

Medulare

Consumul de oxigen

Activitate contractil

Activitate de transport

Remediu

contractilitii ( blocante)

transportului de Na( ? diuretice de ans)

Necroz cortical bilateral Toxice i droguri inductoare de IRA mioglobinurie substan de contrast

droguri ( menionate anterior

SINDROAME ASOCIATE CU IRA N TI

Afeciuni reno-vasculare afeciuni ale vaselor mari : embolia sau tromboza arterei renale; tromboza venei renale afeciuni microvasculare : ateroemboli; vasculite; sclerodermie

Sindromul hepato-renal SHR se definete ca i oligurie i azotemie progresive cu retenie sever de sodiu, neresponsive la repleie volemic i diuretice, asociate unei afectri hepatice. La conferina de consens a International Ascites Club de la Chicago 1994 se reconsider definiia SHR, stipulnduse c oliguria i hipernatremia sunt criterii adiionale. Se clasific SHR n dou subtipuri clinice: a) tip I caracterizat prin reducerea rapid a funciei renale, definit ca dublarea nivelului iniial al creatininei serice la peste 2.5 mg/dl n mai puin de 2 sptmni b) tip II n care insuficiena renal nu are o evoluie rapid

Cancer uropatii obstructive hipercalcemie sindrom de liz tumoral NTA secundare chimioterapiei

Disfuncie renal asociat afeciunii hepatice Azotemie prerenal NTA

Sindrom hepato-renal

Criteriile de diagnostic ale SHR sunt

1.afeciune hepatic acut sau cronic cu insuficien hepatic i hipertensiune portal 2. scderea RFG (creatinina seric > 1,5 mg/dl, clearance de creatinin < 40 ml/min) 3. absena ocului, infeciei bacteriene, a drogurilor nefrotoxice, a pierderilor hidrice renale sau gastro-intestinale 4. lipsa ameliorrii funciei renale dup expansiune volemic cu 1500 ml ser fiziologic 5. proteinurie < 500 mg/dl, absena uropatiei obstructive sau a afeciunilor parenchimului renal Factorii de risc incriminai n dezvoltarea SHR ar fi asociai cu o injurie sever ( hemoragie digestiv, intervenii chirurgicale), ce survin la un pacient cu suferin hepatic

Msurile terapeutice vizeaz: administrarea diureticelor, att de ans, ct i antialdosteronice; cretera presiunii oncotice prin infuzie de plasm proaspt congelat i albumin; paracentez i shunt peritoneo-venos; controlul dezechilibrelor acido-bazice; dozajul judicios al drogurilor hepato i nefrotoxice; mijloace de epurare extrarenal i de suport hepatic de tip MARS sau PROMETHEUS

Terlipressin i albumin

24.05.2009

DIAGNOSTICUL IRA Albumina - rol protector prin proprietile sale antioxidante: albumina este principala surs de thioli extracelulari importani n balana redox leag Fe, Cu i oxidul nitric proprieti epuratoare antioxidante prin gruprile thiolice inhib funcia neutrofilelor regenereaz ali antioxidani, vit.C regleaz semnalul redox intracelular.
Anamneza i examenul clinic Revizuirea datelor medicale Sumarul urinei Analize sanguine de rutin ( uree, creatinin, electrolii) Investigaii speciale ( biochimie urinar, teste serologice) Radioimagistic ( radiografie abdominal pe gol, ultrasonografie renal, pielografie, angiografie ) Biopsie renal

STEP 1 - exclude obstrucia Cateter Foley Echografie CT Pielografie retrograd STEP 2 exclude azotemia prerenal Evaluarea volumului extracelular Examenul urinii Cateter Swan-Ganz

STEP 3 consider IRA intrinsec Glomerular : sediment urinar, hemoculturi, serologie, biopsie Interstiial : eozinofile, sediment urinar, electroforez, biopsie Vascular : sediment urinar, serologie, frotiu periferic, arteriografie NTA : sediment urinar, biochimie urinar, CPK, niveluri serice de droguri, hemoculturi

Evaluarea clinic a statusului volemic Depleie volemic Anamneza i istoric medical sete,mucoase uscate, oligurie pierderi hidrice excesive bilan hidric Examenul clinic turgor redus mucoase uscate, axile uscate tahicardie/hipotensiune postural tahicardie/hipotensiunei n decubitdorsal

Insuficiena cardiac congestiv Anamneza Edeme maleolare, ctig n greutate Ortopnee, dispnee paroxistic nocturn Examen clinic Edeme Distensie jugular Zgomote de galop Raluri bazale pulmonare Efuziuni pleurale

24.05.2009

Analize de rutin serice ureea i creatinina serice sunt utilizate de rutin pentru a diagnostica i a urmri evoluia IRA. O cretere a raportului uree/creatinin peste 20 sugereaz IRA prerenal sau postrenal. Un raport uree/creatinin < 10 apare la pacienii cu afeciuni hepatice severe i n rabdomioliz.

Analiza urinii Sumarul de urin este o analiz ieftin care ofer o cantitate mare de informaii clinicianului. Sedimentul urinar ofer indicaii asupra etiologiei pre, intra sau postrenale a IRA. Biochimia urinar prin FENa, osmolalitate i raport uree/creatinin este util pentru diagnosticul diferenial al IRA prerenal de renal.

Indicatori urinari utili n diagnosticul diferenial NTA de IRA prerenal

Examinri radioimagistice
Azotemia prerenal Densitate Osmolalita te urinar( mosm
/ kg H2O)

NTA <1012 <350

Radiografia abdominal pe gol Ultrasonografia Pielografia retrograd i anterograd Angiografia renal Pielografia intravenoas Tomografia computerizat Biopsia renal

>1018 >500

Raport uree/creatinin plasmatice

>40 <6 <1 <1

<20 >20 >1 >1

Na urinar ( mEq / l) FENa %

Index de insuficien renal %

CONSECINELE INSUFICIENEI RENALE ACUTE Hiperpotasemia Acidoza metabolic Tulburri ale homeostaziei sodiului i apei Dezechilibrele metabolismului calciului i fosforului Uremia Coagulopatia Metabolismul drogurilor

TRATAMENTUL IRA- ACTUALITI Profilaxia i terapia predialitic Dopamina Fenoldopamul Teofilina Repleia volemic Diureticele Albumina Anaritide

24.05.2009

TRATAMENTUL IRA- ACTUALITI Intensive Insulin Therapy Terapiile antiinflamatoare, citoprotectoare i antioxidante Tratamentul coagulopatiei

Interveniile terapeutice specifice Nutriia n IRA

Terapia dialitic n IRA

Tehnici intermitente : HD, HF, HDF, HP, plasmaferez, DP Tehnici continui : CAV / VV, H, HD, HDF, SCUF
AVANTAJE Stabilitate hemodinamic Evitarea modificrilor brute n balana hidroelectrolitic Alimentaie nerestricionat de aportul de lichide Biocompatibilitate Eliminarea mediatorilor DEZAVANTAJE Anticoagulare continu Epurare lent a ureei i K

Imobilizare

Suprancrcare cu lactat Cost

Indicaiile metodelor de epurare extrarenal la pacientul critic

RENALE IRA IRC - agravat de alte afeciuni medicochirurgicale - cu complicaii majore(EPA, edem cerebral, aritmii, hemoragii) - terminal, transplant NON-RENALE Intoxicaii SIRS sepsis MODS ARDS Pancreatit necroticohemoragic Insuficiena hepatic Traum Insuficiena cardiac congestiv cu retenie hidric Hipo / Hipertermie

Parametrii care indic epurarea extrarenal la pacientul cu insuficien renal

Uree seric > 200mg/dl Creatinin seric >7mg/dl !!! K+ seric > 6.5mEq/l !!! pH sanguin < 7.25 !!! Hiperhidratare

Contraindicaii relative
Boala Alzheimer Demena cu infarcte multiple Tumori maligne avansate

24.05.2009

Indicaii non-renale: EPURAREA ENDOTOXINEI I A MEDIATORILOR IMPLICAI N SIRS, SEPSIS, MODS

Mortalitatea n sepsis > IMA Strategii antiendotoxine i anticitokine rezultate slabe Adepi i contestatari ai epurrii umorilor rele Hemofiltrarea : Grootendorst, 1992- corelaie direct ntre momentul iniierii HF n sepsis i pronostic Stork, Ronco, Bellomo, 1998- doz de epurare (35 ml/kg/h), HVHF Kellum, 1999- clearance bun, dependent de timp pt. TNF i IL6 Difern ade clearance nu se traduce n dif. de conc. Plasmatic Ameliorarea stat. Hemodinamic prin FDM (Coraim 1985), hipotermie, epurarea surplusului de ap Ipoteza Ronco, martie2001

Plasmafereza : mai eficient n epurarea moleculeor mari

Epurarea endotoxinei
Hemadsorbie : crbune activat, rini, polimixin B

Tehnologii noi: CPFA EASY Hemofiltrare i adsorbie pe polimixinB Hemofiltrare i adsorbie pe albumin MARS MOST Suport renal bioartificial : RAD

10