You are on page 1of 2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


Form model D.K

NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK BENDAHARA DAFTAR PEGAWAI 1. Nama lengkap 2. NIP 3. NPWP 4. Pangkat/Golongan (ruang) 5. T.M.T Golongan (ruang) 6. Tempat/Tgl. Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Kebangsaan 9. Alamat Lengkap

: : : :

10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17.

T.M.T CPNS & PNS Jenis Kepegawaian Status Kepegawaian Digaji Menurut (PP/SK) a. Gaji Pokok b. Besar Penghasilan Jabatan Struktural/Fungsional Jumlah keluarga tertanggung S.K Terakhir yang dimiliki a. Masa kerja Golongan b. Masa kerja keseluruhan

: : : : : : : : : Jalan RT/RW Desa ((Kelurahan) Kecamatan Kota No. Telp / HP No. Rekening Pendidikan Agama : : : : : : : : : : Tahun : Tahun

: : : : : : : : :

Bulan Bulan Tanggal Pekerjaan Keterangan NIP/Sekolah/ (AK,AT,AA) Sudah/Belum

No.

Nama Istri / Suami /Anak

Tempat Lahir

Lahir

Perkawinan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah. Mengetahui : Batam, Pegawai yang bersangkutan

Keterangan : AK AT AA : : : Anak Kandung Anak Tiri Anak Angkat

Model C ini mohon diketik agak tidak terjadi kesalahan entry pada database kami