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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

DEFINIÇÃO
Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular
.... Ou déficit neurológico focal

com reversão em menos de 24 horas com sinais de lesão cerebral em estudo de neuroimagem

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• Dados Internacionais
– 3a. causa de morte – 1a. causa de invalidez

• Dados Nacionais
– 1a. causa de morte (Lessa, I – Rev SOCESP1999) – 7-8% dos pacientes permanecem inválidos –  Mortalidade em idosos

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AVCI – 83%

Embólico

AVCH – 17%

Aterotrombótico Pequenos Vasos

Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnoidea

Aterotrombótico Grandes Vasos

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

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CAUSAS:

• • • • • • • • • • • •

Trombose aterosclerótica AIT Embolias cerebrais Ruptura de aneurismas ou MAV Arterites Tromboflebite cerebral Distúrbios hematológicos Trauma Hipotensão associada a estenose arterial Enxaqueca com déficit persistente Miscelânea Cauas indeterminadas
Adams and Victor – Principles of Neurology, 2nd ed, 1981

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “NÃO HEMISFÉRICO”

TRATAMENTO
• Profilaxia secundária:

Tratamento cirúrgico:
•Endartectomia •endovascular

•Controle de fatores de risco •Antiagregantes •Anticoagulantes

REABILITAÇÃO

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” • Fisiopatologia: - Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral - Diminuição da oferta de oxigênio e glicose - Diminuição do pH intracelular - Alteração da bomba Na+ - Ca2+ - aumento Ca2+ intracelular - Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatória – INCHAÇO CEREBRAL - Área de penumbra - Tempo de isquemia/déficit permanente = 6hs

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO”

TRATAMENTO

• Hemicraniectomia descompressiva:
– Criar espaço para o tecido cerebral edemaciado removendo osso do crânio e realizando duraplastia. – Objetivo:
• • • • • Aprimorar a perfusão de vasos leptomeníngeos colaterais. Aprimorar a perfusão retrógrada da a. cerebral média. Optimizar a área de penumbra. Reduzir área de infarto. Reduzir défict neurológico.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” TRATAMENTO

• Hemicraniectomia descompressiva:
– Craniotomia ampla: fronto-temporo-parietoocciptal – Diâmetro médio de 10,4cm – volume 66,5ml. – Dobrar o diâmetro de 6cm para 12cm – aumenta o volume de 9 para 86ml. – Craniotomias menores causam isquemia da área edemaciada devido ao contato com o osso.

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• Fatores de mau prognóstico:
– – – – – – Idade > 60 anos Desvio das estruturas linha média > 10mm Glasgow < 7 Presença prévea de anisocoria Quadro clínico em menos de 3 dias do AVC Infarto de a. carótida interna

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• Melhora funcional ?
– Kastrau et al: melhora da afasia após hemicraniectomia do hemisfério dominante.
– Foech et al: indice de Barthel pior em pacientes mais idosos, com déficit neurológico pior à admissão e submetidos a maior tempo em terapia intensiva. – Hotkamp et al: pacientes acima de 55 anos não apresentam melhora funcional após descompressiva.

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Hemicraniectomia descompressiva: Conclusões: - Evita aumento da área de isquemia. - Bons resultados em pacientes < 60 anos - Pode gerar alterações neuropsicológicas - Técnica deve ser correta - Muitos trabalhos retrospectivos - Melhora funcional questionável

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

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• Definição:
– Hemorragia do parênquima cerebral na ausência de trauma imediato – Primário: ausência de alteração estrutural cerebral – Secundário: hemorragia associada a lesão congênita ou adquirida

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CAUSAS PRIMÁRIAS • HAS - Pseudoaneurismas de CharcotBouchard (hipertensão crônica – dissecção da parede dos vasos das artérias perfurantes)

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CAUSAS SECUNDÁRIAS • MAV • Aneurismas saculares • Abuso de Drogas • Angiopatia Amilóide • Neoplasias • Coagulopatias • Leucoses

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• Hemorragia cerebral primária – Hemorragia Profunda – Hemorragia Lobar

10-20% AVC

• 2 x maior que HSA – Broderick et al • HAS – 55%
– 67% Hemorragias lobares –HAS – 78% Pontinas – HAS

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LOCALIZAÇÃO: • • • • • Gânglios da base – 50% Tálamo - 15% Lobos – 15% Tronco cerebral - 10% Cerebelo -10%

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Localização – 50% gânglios da base

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Localização – 15% tálamo

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Localização – 10% tronco cerebral

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Localização – fossa posterior 10%

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• Quadro clínico:
– Rebaixamento do nível de consciência – Crises convulsivas – Déficits focais

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TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Critérios

de exclusão:

- Idade < 6 anos e > 75 anos - Presença de coagulopatia não medicamentosa, plaquetopenia ou distúrbios de sangramento. - Hemorragia de tronco cerebral ou extensão ao tronco cerebral. - Evidência de grave anormalidade neurológica préexistente ou grave comorbidade - GS < 4 - DLM < 5mm - Volume do hematoma < 16cm3 ou 3cm de diâmetro e sem hidrocefalia.

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TRATAMENTO CIRÚRGICO
•Critérios de inclusão: - Evidência de hemorragia intracerebral e cerebelar na tomografia de crânio. - Ausência de parâmetro neurológico com indicação de aspiração do hematoma. - GS > 4 (supratentorial). - GS 3 a 15 (cerebelar). - DLM >5,4mm. - Volume do hematoma > 30cm3 ou diâmetro > 5cm. - Volume do hematoma cerebelar > 16cm3 ou

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• Volume do hematoma: 4/3 x π x R3

Onde R3 = A/2 x B/2 x C/2, sendo A = maior diâmetro lateral do hematoma, B maior diâmetro antero-posterior e C soma das incidências de diâmetro crânio-caudal do hematoma.

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Hematomas putaminais e cerebelares: - Drenagem por aspiração do hematoma com cânula estereotáxica. Hematomas lobares: - Estudo angiográfico do hemisfério homolateral ao hematoma ou dos quatro vasos digital ou convencional. Hematomas com hemorrgia intraventricular: - DVE ou DVP.

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• ID: Marcos, 55 anos • HMA: paciente previamente HAS, IRC não dialítico. Há 4 dias cefaléia súbita, fraqueza em hemicorpo à E. Levado ao PSNCL para avaliação.

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• Ao exame:
– PA = 20X12. – GS = 15, pupilas isocóricas, RHF + bilateralmente. – Hemiparesia E FMG IV. – U70 / C3,7 /Hb10,7 / Ht32,5% / plaq 270.000 / coágulo normal.

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• Volume do hematoma = 60cm3 • Maior diâmetro do hematoma = 5cm

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• Paciente não foi operado e optado, pela NCL, observação do nível de consciência. • Há 3 dias paciente apresentou piora para GS = 14, pup isocóricas, RFM+. • Optado em estabilização clínica do paciente. • Há 2 dias piora para GS = 13, pupilas isocóricas, RFM+ sendo indicado cirurgia.

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• ID: Trajano, 66 anos • HMA: paciente previamente com FA crônica em uso de marevan. Há 2 semanas, enquanto pescava, bateu a cabeça em uma árvore com perda de consciência. Levado ao PS (Hosp. Vera Cruz) em Campinas Admitido em GS=15, pupilas isocóricas, RFM+. Realizou CT de crânio.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• Paciente, após 8 horas, evoluiu para GS=4, sendo realizado IOT, com pupilas anisocóricas D>E. • Repetido CT de crânio.

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HEMATOMA CEREBELAR ESPONTÂNEO

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• Cirurgia indicada:
– Diâmetro > 3 cm – Volume > 15ml

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• Análise retrospectiva de 20 pacientes com ruptura de aneurismas de fossa posterior.
– 55% HSA com hemorragia intraventricular (pp IV ventrículo) sem hematoma intraparenquimatoso. – 25% hemorragia intraventricular sem HSA – an. PICA. – 10% HSA sem hemorragia intraventricular.

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• ID: Helcita, 80 anos • HMA: paciente previamente hipertensa, diabética e obesa. Há 5 dias apresentou quadro súbito de cefaléia seguido de perda de consciência. Levada ao PSNC.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• EF: desacordada, PA = 200x120. • GS=6T pupilas mióticas, RFM diminuído bilateralmente.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

• Paciente foi submetida a derivação ventricular externa. • Encaminhada à UTI do 9° andar.

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