You are on page 1of 2

SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI SIPUTEH

34140 RANTAU PANJANG,


SELAMA, PERAK.
Kod Sekolah : ABA 6045 (A)
Tel / Fax : 05-839 2471 / 05-839 6191
Web : http://www.geocities.com/skssiputeh
Email : skssiputeh@ppdlms.edu.my

SURAT KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA


Adalah saya

_____________________________________________________________
No. K/ P

: ________________________________ ibu/ bapa/ penjaga murid

bernama _______________________________ No. Surat Beranak :


_________________
yang belajar di sekolah ini di kelas : __________________ dengan ini
memberi kebenaran
kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti :LAWATAN
SAMBIL BELAJAR
bertempat di : KUALA LUMPUR, SHAH ALAM & MELAKA
pada tarikh : 15/11/2013 HINGGA 18/11/2013
Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah
keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini, saya memberi pengakuan
bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil
apa-apa tindakan undang-undang/ mahkamah terhadap pihak sekolah
ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program/ aktiviti ini atas apaapa

kemalangan,

terhadap

anak

kecacatan,

jagaan

saya

kematian
semasa

dan

dan

sebarang

sepanjang

kecederaan
program

ini

berlangsung.
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya
memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak jagaan
saya jika didapati perlu.
Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga:

Disahkan Oleh:

...............................................................
....................
(
)
(

.........................................

Tarikh: ______________________

(Guru Besar)
Tandatangan & cop rasmi

* Sila sertakan ubat peribadi jika perlu