MANUAL DE DOCUMENTOS

MÉDICO-LEGALES
Mariano Casado
Título: Manual de documentos médico-legales
Autor: © Mariano Casado Blanco
© 2008 Consejería de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura
Diseño y realización de cubiertas: Diego Pérez
Coordinación editorial: Alejandra Suárez Sánchez de León para Grupo ROS
Coordinación y producción: Grupo ROS (www.rosmultimedia.com)
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ISBN13: 978-84-935811-4-5
Depósito Legal: BA-86-08
Fecha: Marzo 2008
Printed in Spain
A Paz, Andrea y Guillermo que aún siguen apoyándome,
animándome y demostrando paciencia en todo mi trabajo.
«La paz y la armonía constituyen la mayor riqueza de la familia».
Benjamín Franklin
3
Índice
Preámbulo del Excelentísimo Señor Guillermo Fernández Vara ............ 7
Prólogo de la Doctora Dña. María Castellano Arroyo .............................. 9
I. Definición y características de los documentos médico-legales .......... 13
Introducción ............................................................................................... 15
Concepto de documento ......................................................................... 17
Tipos de documentos ............................................................................... 18
Concepto de documento médico-legal ................................................. 19
Características generales ......................................................................... 21
Clasificación de los documentos médico-legales ................................ 22
1. Partes .................................................................................................. 23
a. Partes judiciales .......................................................................... 24
Partes de lesiones .................................................................... 24
Partes de lesiones en violencia de género .......................... 28
Partes de lesiones en maltrato infantil ................................ 34
b. Partes sanitarios ......................................................................... 38
Partes de notificación de enfermedades
de declaración obligatoria .................................................... 38
Parte de notificación de sospecha
de reacciones adversas ........................................................... 44
Partes de consulta y hospitalización .................................... 48
c. Partes laborales .......................................................................... 48
Parte médico de baja derivado
de contingencias comunes ..................................................... 49
Parte médico de confirmación
de baja derivado de contingencias comunes ..................... 50
4
Parte médico de alta derivado
de contingencias comunes ..................................................... 52
Parte médico derivado de contingencias profesionales .... 53
d. Parte de información pública ................................................. 54
2. Actas ................................................................................................... 55
Acta de nacimiento ........................................................................ 56
Acta de declaración de aborto .................................................... 60
Acta de exhumación ...................................................................... 60
Acta de traslado de cadáver ........................................................ 65
Tanatopraxia ................................................................................... 71
Acta de embalsamamiento ........................................................... 72
Acta de conservación temporal .................................................. 74
3. Certificados ....................................................................................... 76
Estructura ........................................................................................ 77
Tipos de certificados ..................................................................... 77
Certificado médico ordinario .............................................. 77
Certificación médica de defunción ...................................... 81
Certificado de aptitud para la obtención o revisión de los
permisos de conducción ....................................................... 95
Certificados de aptitud para la tenencia y uso de armas ...... 97
II. La receta médica ........................................................................................ 101
Conceptos y generalidades de la receta médica ................................ 104
Tipos de recetas ....................................................................................... 105
Estructura general de la receta médica ............................................... 105
Datos a consignar en la receta médica ................................................ 106
Recetas médicas en el sistema público de salud ................................ 107
Recetas médicas en la asistencia privada ............................................ 111
Recetas de psicotropos y estupefacientes ........................................... 113
Aspectos deontológicos sobre la prescripción de recetas médicas .... 120
Responsabilidades del médico en relación a la receta médica ....... 121
5
III. La historia clínica ...................................................................................... 123
La historia clínica como documento ................................................... 126
Cuestiones relativas a la historia clínica .............................................. 128
1. Regulación de la historia clínica .................................................. 128
2. Definición ........................................................................................ 128
3. Contenido de la historia clínica ................................................... 128
4. Características de la historia clínica ............................................ 130
5. Conservación de la historia clínica (tiempo) ............................ 131
6. Conservación de la historia clínica (mecanismos) ................... 132
7. Propiedad de la historia clínica ................................................... 133
8. Acceso a la historia clínica ........................................................... 135
Acceso a la historia clínica por motivos judiciales ................ 136
Acceso a la historia clínica por parte del personal sanitario ........ 137
Acceso a la historia clínica por parte del personal
de administración y gestión .......................................................... 137
Acceso a la historia clínica por parte del paciente ................ 139
Formas de acceso a la historia clínica
por parte del paciente ................................................................. 139
9. Excepciones o limitaciones al derecho de acceso a la historia
clínica .................................................................................................... 140
10. Anotaciones subjetivas ............................................................... 140
Documento de voluntades anticipadas ............................................... 142
1. Concepto ......................................................................................... 142
2. Características generales ............................................................... 142
3. Requisitos de la persona otorgante ............................................ 143
4. Requisitos y funciones del representante o representantes .... 143
5. Formas de otorgar el Documento
de Expresión Anticipada de Voluntades ....................................... 143
6. Contenido del Documento de Expresión
Anticipada de Voluntades ................................................................ 144
6
7. Tras su redacción o cumplimentación ...................................... 144
8. Registro de expresión anticipada de voluntades de la Consejería
de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autónoma de
Extremadura ........................................................................................ 145
Documento de consentimiento informado ....................................... 151
Generalidades ..................................................................................... 154
Consentimiento informado en menores ........................................ 156
Actuación médica en prescripciones y tratamientos específicos ... 160
Informes clínicos ..................................................................................... 165
Informe de alta ................................................................................... 165
Alta voluntaria y alta forzosa del paciente .................................... 167
Certificación acreditativa del estado de salud .............................. 168
Bibliografía ....................................................................................................... 169
7
Preámbulo
Agradezco la posibilidad que el autor de este Manual de documentos médico-
legales me da por muchas razones. Las primeras nacen del compañerismo,
ambos somos médicos y forenses. Las segundas del afecto, somos buenos
amigos. Y las últimas porque me parece un magnífico trabajo que ayudará a
«los profesionales de batas blancas» a ejercer mejor su trabajo y de manera
más segura.
La medicina es un trabajo basado en una relación de mutua confianza.
Así fue, es y será. Pero se lleva a cabo en un marco legal que es consecuencia
del tiempo que en cada momento nos toca vivir. Con ocasión del acto mé-
dico se producen toda una serie de consecuencias médico-legales. Y en este
trabajo, Mariano Casado Blanco explica con minuciosidad y claridad cómo
completar todas esas consecuencias.
Y esto es bueno para el médico y es bueno para el paciente y sus familia-
res. Y lo es también para el conjunto de la sociedad. Es un trabajo hecho
por un médico para que otros médicos y profesionales sanitarios puedan
desarrollar mejor su trabajo.
Es un buen libro que debe estar al lado del fonendoscopio.
Guillermo Fernández Vara
Presidente de la Junta de Extremadura
9
Prólogo
La lectura del Manual de documentos médico-legales, del que es autor el Doctor
Mariano Casado Blanco, me lleva a las siguientes reflexiones.
La finalidad esencial de la Medicina es prestar los cuidados necesarios para
conseguir la curación o mejoría de los pacientes, a esto se añaden las medidas
preventivas adecuadas para mantener la salud y evitar las enfermedades.
Estos cuidados se aplican a través de la asistencia sanitaria, y en cada en-
cuentro entre un médico y un paciente. Aquí nace una relación íntima, confia-
da y única que se basa en la comunicación directa y personal de la palabra, la
palabra del médico es muchas veces el mejor fármaco para el enfermo.
La Medicina, arte y ciencia, se ejerció en sus orígenes guiada por el Principio
Ético de la Beneficencia: ponerse en el lugar del enfermo y hacer por él lo que se
considere más favorable, actuar como si fuese yo mismo el que ocupara su lugar.
Durante muchos siglos fueron los propios médicos los que se autoimpusieron unas
exigencias éticas inspiradas en el respeto a los enfermos (Juramento Hipocrático).
El siglo XV trajo el gran paso hacia el pensamiento moderno, el reconocimiento de
la dignidad universal del ser humano, origen del derecho a la vida y a la libertad,
como derechos individuales comunes a todas las personas, con igual naturaleza e
igual dignidad. Con el tiempo se incorporaron otros derechos individuales y de
carácter social como el derecho a la propiedad, al trabajo en condiciones dignas, a
la cultura, a la protección de la salud, o a la asistencia sanitaria, etc.
Todo esto tuvo una repercusión importante en la relación médico-enfermo, en
la que la Autonomía de la persona sirve de base a su derecho a decidir lo que es
más favorable para ella, y a recibir una información suficiente y clara sobre su
estado de salud y las alternativas terapéuticas para la mejoría o curación. La Bene-
ficencia (propia del médico) y la Autonomía (propia del paciente) se complemen-
tan con el Principio de Justicia (propio de los ciudadanos) que debe buscar que los
recursos aportados por todos se distribuyan de forma justa, buscando el mayor
beneficio para el mayor número de personas, sin olvidar las necesidades de grupos
minoritarios o el de seres humanos sin capacidad de defenderse o de expresarse. La
armonía entre estos tres Principios Éticos debe ser el objetivo de todo acto médico.
La relación médico-enfermo (in-firmus = sin firmeza) ha pasado a ser la
relación médico-paciente y médico-usuario; se corresponde con una relación
contractual, de igualdad, con deberes y derechos por ambas partes y regulada
por el Código civil.
10
MARIANO CASADO
El último cuarto del siglo XX institucionalizó el concepto de Derechos de
los Pacientes, concretados en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad,
desarrollado después por la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y docu-
mentación clínica.
Aspectos básicos en la relación médico-enfermo como había sido la Historia
Clínica, documento en el que el médico anotaba los datos del enfermo, con el
único fin de recordarlos en sucesivas visitas y prestarle así una mejor asistencia,
pasó a considerarse un derecho del paciente, y su incumplimiento un motivo de
demanda judicial. La información recibida sobre su enfermedad, el haber otorga-
do el consentimiento para la actuación médica, el haber recibido el Informe de
Alta, o la obtención de Informes o Certificados a partir de los datos contenidos en
la Historia Clínica, la documentación médica en torno al cadáver, etc., son actual-
mente, derechos reconocidos y protegidos. La expresión de las Voluntades Antici-
padas o Instrucciones Previas, como opción de dejar escrita la voluntad sobre el
tipo de cuidados y tratamientos que se desean o se rechazan cuando, llegado el
caso, la persona no pueda expresarse o decidir por sí misma, es una obligación de
información legal y ética de delicado cumplimiento. Decía Coucteau «Con la misma
delicadeza que cerramos los ojos de los muertos debíamos abrir los ojos de los vivos». Este
pensamiento es aplicable al derecho de información en asistencia sanitaria, porque
al paciente hay que informarlo de todo, pero con las cautelas que cada caso requie-
ra. La limitación que la enfermedad produce en la capacidad laboral de la persona,
ya sea transitoria o definitiva, genera, también, en el día a día del médico abundan-
te documentación imprescindible en la burocracia médico-laboral.
De esta manera se han ido configurando una serie de Documentos que
alcanzan la categoría de médico-legales, porque son elaborados por un médi-
co, surgen de la relación médico-paciente o médico-usuario y, según la finali-
dad que se les dé, pueden surtir efectos ante los tribunales administrativos o
de justicia con consecuencias importantes para las partes interesadas.
Otro aspecto de los documentos médico-legales está ligado al ejercicio de la
Medicina Legal y Forense, especialidad médica surgida a mediados del siglo XIX; es
la Medicina al servicio de los Tribunales de Justicia, la Medicina que explica a los
Jueces los aspectos médicos de los asuntos que se someten a su juicio, la Medicina
que traduce a lenguaje comprensible los difíciles términos médicos de las enfer-
medades, las lesiones, las secuelas, la causa de la muerte, o la naturaleza violenta o
natural del mecanismo de producción de un daño a la vida o a la salud. Esta forma
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MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
de ejercicio médico se vale como instrumento de documentos escritos de carácter
directamente judicial como la Declaración de Autopsia, o la de Sanidad en la que
se determinan las secuelas resultantes cuando curan las lesiones.
El ámbito en el que se generan los Documentos Médico-Legales es muy
variado. Todos ellos recogen el resultado de un acto médico, el primer beneficia-
do es el paciente o sus familiares, pero con frecuencia, a través de ellos se pro-
porciona una información necesaria para que los tribunales conozcan la realidad
médica de cada caso y emitan Resoluciones o Sentencias acorde con la situación
clínica del paciente o con los daños y perjuicios reales que hubiera sufrido.
Estos Documentos se elaboran en el ejercicio médico diario de Centros de
Salud en Atención Primaria, en Centros Hospitalarios o Ciudades Sanitarias,
en Clínicas o Consultas privadas, y, en general, allí donde se realice actividad
asistencial. Son documentos que tienen una finalidad específica y una estruc-
tura formal y de contenido específica. Su regulación legal abarca desde el Código
penal (tipificación de la falsedad documental) hasta una amplia normativa
civil y administrativa nacional y autonómica. Por todo ello, el dominio y la
capacitación del médico respecto a estos instrumentos asistenciales y legales
es obligatorio y muy complejo.
El médico actual se enfrenta a una relación médico-paciente en la que el
paciente espera un servicio de calidad, científico, respetuoso y útil, y en no
pocas ocasiones, unos resultados concretos.
Todo ello crea en el Médico unos deberes legales y éticos entre los que está un
adecuado conocimiento de los derechos de los pacientes y usuarios en materia de
documentación clínica. Esto le facilitará el cumplimiento de su deber legal, y el
paso a la exigencia ética de personalizar en cada caso para que la documentación
que emita se corresponda con las circunstancias reales del paciente estudiado, al
tiempo que sea, dentro de la verdad, la más favorable para ese paciente.
Este preámbulo justifica la satisfacción que nos produce la publicación del
libro del Doctor Mariano Casado, modestamente titulado «Manual de docu-
mentos médico-legales».
El Doctor Casado se ha enfrentado a una tarea muy necesaria pero también
muy difícil. Era, permítaseme el símil, como ponerse ante un frondoso bosque
para catalogar y describir sus especies botánicas. La variedad de los documentos
médico-legales, permite esta comparación, por ello su trabajo tenía el riesgo
de perderse en la confusión que oscureciera el panorama en lugar de iluminar-
lo. El autor ha tenido esa primera virtud de diferenciar con claridad unos
12
MARIANO CASADO
documentos de otros, de describir las características propias, establecer su
finalidad, su contenido, su terminología y su razón de ser.
Junto a esto, el Doctor Casado expresa con eficacia pedagógica la contribu-
ción que hace el médico al buen funcionamiento de la asistencia sanitaria, al
ahorro económico y al beneficio del paciente y sus familiares, cuando conoce
y cumplimenta correctamente la documentación médico-legal.
A los documentos más clásicos, el autor de este libro, ha añadido los incor-
porados con la ampliación de la documentación clínica en la Ley 41/2002.
Esto se completa con los Documentos sanitarios propios de la Comunidad
Autónoma de Extremadura.
Encontrar a un Médico con la capacidad necesaria para escribir este libro era tarea
difícil. Se necesitan amplios conocimientos de Medicina, amplios conocimientos de
Derecho sanitario y amplios conocimientos teóricos y prácticos de Medicina Legal y
Forense. Todo ello se da en el Doctor Mariano Casado, profesional que une a su
preparación científica una categoría personal imprescindible para quienes escriben de
aspectos médicos en los que las normas legales tienen un correlato ético-deontológico
tan claro e importante como el que tienen los Documentos médico-legales como
actos médicos con repercusiones económicas, penales, administrativas, con los que
las personas se juegan su estabilidad personal, familiar, económica o social.
El libro era necesario y el público que se beneficiará de él es muy amplio.
En primer lugar los médicos, responsables de cumplir con el deber de hacerlos
y de hacerlos bien; a través de este libro, se elevará, con toda seguridad, la
competencia profesional de los médicos que ejercen en Extremadura en lo
concerniente a la documentación clínica. Pero también otros profesionales
comprometidos en la asistencia sanitaria como los enfermeros/as, psicólogos
clínicos, trabajadores sociales, etc., etc. encontrarán en este manual informa-
ción muy útil. Desde otra perspectiva, también los profesionales del Derecho
tendrán en este libro una fuente clave de información.
La amistad mutua ha llevado a Mariano Casado a solicitarme este prólogo,
ello me ha dado la ocasión de expresar mi reconocimiento a su aportación a la
Medicina Legal y Forense fruto de su trabajo desprendido y honrado y, lo que
es más importante teñido por su desbordante humanidad.
Granada, febrero de 2008
María Castellano Arroyo
Catedrática de Medicina Legal y Forense
13
I
DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS
DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
14
Actualmente está fuera de toda discusión que la Medicina Legal es una de
las disciplinas médicas presente, de una forma constante, en cualquiera de
los aspectos relacionados con el ejercicio de la Medicina, con absoluta inde-
pendencia de la especialidad médica de la cual se trate.
Gran parte del tiempo correspondiente al trabajo del médico se invierte
en una parcela puramente administrativa, mediante la cual se ve obligado,
tanto legal como deontológicamente, a cumplimentar diversos escritos en
forma de impresos, formularios o de otro tipo de documentos que sirven
fundamentalmente para relacionar al médico con las diferentes administra-
ciones, autoridades o con los propios particulares. Estos tipos de escritos
son los que conocemos como documentos médico-legales.
Por ello resulta básico para cualquier profesional médico el dominio de
una serie de cuestiones de indudable carácter médico-legal, que conllevan la
elaboración de variados tipos de documentos.
La idea de resumir en este texto las ideas y cuestiones más significativas de
los documentos médico-legales ha ido configurándose tras la impartición de
varios cursos relacionados con el tema, en los que se ha podido comprobar la
necesidad de dotar a los médicos de una serie de normas básicas, expresadas
de una forma clara y sencilla, que pueda resultar práctica y resolutiva.
Este texto trata de llenar una laguna tanto teórica como práctica, tratando
de configurarse como un instrumento práctico, a la vez que útil, para todos
los médicos y así poder abordar de forma eficaz muchos de los problemas
que se plantean en la práctica diaria con los documentos médico-legales.
15
Según establece el Código Deontológico Español en su artículo 7.1 «la efi-
cacia de la asistencia médica exige una plena relación de confianza entre
médico y paciente», esto implica que la relación médico-paciente hay que
considerarla como el acto central de la actividad clínica y en torno a la cual
gira la medicina (el médico como un profesional y prestador de servicios).
Recordemos que todo acto médico, entendido según lo define Gisbert
Calabuig («cualquier actividad investigadora, diagnóstica, terapéutica y
rehabilitadora de la salud y/o enfermedad de la persona humana»), se fija
basándose en una relación de confianza, por la cual se establece la obliga-
ción del médico a un comportamiento eficaz y, por supuesto, al servicio
del bienestar del propio paciente. Estos principios, sin embargo, están
amenazados por la creciente legitimación social que buscan, fundamental-
mente, determinados intereses particulares (el médico como un objeto de
demanda). Ello ha contribuido a distorsionar en cierta manera la relación
del médico frente a su paciente. Las consecuencias más inmediatas han sido
la aparición de una notable burocracia y papeleo, por la cual se hace preci-
so dejar constancia de los actos realizados así como de la comunicación de
cualquier eventualidad, mediante formas muy diversas.
Desde finales de la década de los setenta, y quizás como consecuencia
de determinadas influencias norteamericanas, la relación médico-paciente
comienza a experimentar una notable modificación, básicamente marcada
por la desaparición del tradicional carácter paternalista y hasta autoritario
Introducción
16
MARIANO CASADO
del médico, para pasar a una situación en la que se da mayor importancia a
los derechos de los pacientes y en la que prima el respeto a su voluntad.
Siguiendo lo establecido en nuestra Constitución del año 1978 y prefe-
rentemente en su artículo 43, lo anteriormente referido se plasma en la pro-
pia legislación sanitaria que culmina con la Ley General de Sanidad del año
1986, en cuyo artículo 10 se recogía la obligación de respetar dichos dere-
chos. Esta regulación avanzó presentando importantes modificaciones y
consiguió alcanzar su mayor relevancia con la aprobación, en el año 2002,
de la «Ley reguladora de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica» (Ley 41/2002, de 14 de noviem-
bre, BOE 15-noviembre-2002).
Quizás lo novedoso de esta Ley es que se establece como norma básica
para todo el Estado español en temas tan importantes y significativos en la
relación médico-paciente como pueden ser el principio de autonomía, el
derecho de información, el consentimiento informado, la historia clínica...
Como indicamos, el carácter de norma básica conferido a la referida
norma legal, supuso un esfuerzo importante en el momento de establecer
una conexión entre la misma y el desarrollo legislativo que muchas Comu-
nidades Autónomas han hecho en esta materia. En Extremadura, se culmi-
nó este desarrollo legislativo en el año 2005, con la promulgación de la Ley
3/2005 de 8 de julio «de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente».
Siempre debemos tener presente que todo acto médico establece dos
partes diferenciadas pero a la vez interconectadas. En un extremo se en-
cuentra el aspecto asistencial, por el cual el médico se obliga a poner a
disposición del paciente todos sus conocimientos, habilidades y experien-
cias con una única finalidad, que no es otra que la de tratar que el paciente
supere el proceso clínico del cual es portador.
Pero junto a ésta encontramos la parte administrativa del acto médico
que la propia L.A.P. marca claramente en su artículo 2.6: «todo profesional que
interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus
técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica…».
17
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Esto queda centrado básicamente en la constatación escrita de la corres-
pondiente actuación médica, circunstancia que se evidencia mediante la ela-
boración de un grupo variado de documentos.
Estos documentos, en unos casos tienen un carácter esencialmente
médico o clínico, es decir, que su finalidad es asistencial, como ocurre con
aquellos que tienen como objetivo dejar constancia de la prestación de asis-
tencia a un determinado paciente.
De otra parte, otros documentos son los conocidos clásicamente como
médico-legales, porque tienen como fin dar a conocer determinadas actua-
ciones médicas acreditando hechos o circunstancias médicas, como por ejem-
plo ocurre con un certificado o con un parte de lesiones.
Las repercusiones sociales, que conlleva cualquier tipo de actuación
médica, exigen al médico una cierta seguridad jurídica que creo que se con-
sigue con el adecuado conocimiento y formación en temas legales. Esta
formación e información es aportada por la Medicina Legal como discipli-
na médica que a todos los médicos se les obliga a conocer y que ha tenido,
y sigue teniendo, la consideración de materia troncal en los planes de estu-
dios de la Licenciatura de Medicina.
Concepto de documento
No resulta fácil dar una definición de documento, ya que variará depen-
diendo de si se hace según criterios etimológicos o bien atendiendo a su
origen temático.
Etimológicamente «documento» procede del vocablo latino
«documentum» derivado del verbo «docere», que significa enseñar. Según
indica el diccionario de la Real Academia el término «documento» tiene
varias acepciones, entre las que podemos recoger: «instrucción que se da a
uno en cualquier materia», «diploma, carta o escrito que ilustra acerca de
algo», «cualquier cosa que sirve para comprobar algo», «escritura o papel
autorizado con que se prueba o hace constar una cosa». En definitiva, el
18
MARIANO CASADO
documento es un objeto y está destinado a un fin concreto y específico,
pudiendo considerarse como instrumento o escrito con el cual se procura
una confirmación o justificación a alguna determinada cosa o cuestión.
Si la definición la hacemos atendiendo a su origen temático, en referen-
cia al contenido y al soporte, entonces el documento puede considerarse
como todo tipo de información registrada, independientemente de cual
sea su forma así como el medio utilizado.
Dejando atrás un poco estas apreciaciones, que por otro lado conside-
ro básicas, un documento es todo escrito que ilustra acerca de algún deter-
minado hecho.
Pero para que este documento sea dotado de legalidad debe tener unas
características claramente especificadas, que básicamente son:
que sea escrito;
que pueda ser atribuido a una persona;
que esté destinado a entrar en el tráfico jurídico y
que sea adecuado a la producción de efectos jurídicos, ya sean
administrativos, registrales, ejecutivos e incluso probatorios.
Pero aún hay más, pues para que tenga validez, es necesario que cumpla
con los requisitos de forma y de fondo que quedan establecidos en nuestro
ordenamiento jurídico, relativo a cada tipo documental.
Tipos de documentos
La legislación establece dos clases de documentos: los documentos públi-
cos y los documentos privados.
Documentos públicos.- La propia Ley de Enjuiciamiento Civil (Ley
1/2000, de 7 de enero), los define como aquellos que son «expedidos por
funcionarios públicos legalmente facultados para dar fe en lo que se refiere al ejercicio de
sus funciones» (artículo 317.5), considerando por tanto que deben ajustarse a
19
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
las formas requeridas por la ley además de llevarse a cabo dentro de los
límites de su competencia. Se caracterizan por su autenticidad, es decir, por
tener valor de prueba.
Es una cuestión muy importante a tener en cuenta, y que recoge la L.E.C.
indicando que los documentos públicos harán prueba plena del hecho, acto
o estado de cosas que documenten, de la fecha en que se produce esa docu-
mentación y de la identidad de los fedatarios y demás personas que, en su
caso, intervengan en ella (art. 319.1). En definitiva, estos tipos de documen-
tos implican que todo hecho o acontecimiento recogido en ellos se consi-
dera cierto hasta tanto no se compruebe lo contrario.
Documentos privados.- En contraposición, son aquellos que no tie-
nen la consideración de públicos y por tanto se desarrollan en la esfera
privada, la cual se rige por el principio de autonomía de la voluntad, es
decir que se puede hacer todo lo que se quiera mientras no se violente lo
dispuesto por parte de la ley. En relación a su valor de prueba, harán prue-
ba plena cuando su autenticidad no sea impugnada por la parte a quien
perjudiquen (art. 326.1), lo que significa que tendrían validez legal siempre
que sean reconocidos por las personas que los firman.
Concepto de documento médico-legal
El médico en numerosas ocasiones, y por razón de su oficio, está obligado,
por normativas legales, a dejar constancia por escrito del resultado de sus
actuaciones, bien como objetivo de carácter exclusivamente administrativo
o bien con carácter oficial. Este acto queda constatado en los denominados
documentos médico-legales, que podríamos definir como «todas aquellas
actuaciones escritas que utiliza el médico en sus relaciones profesionales con las autoridades,
los organismos, las instituciones o con cualquier persona».
Son denominados así porque son de exclusiva utilización por parte de
los médicos, aunque, como veremos más adelante, hay algunas excepciones
por las cuales algunos también pueden ser utilizados por otros profesionales
sanitarios. Y tienen la catalogación de legales, porque adquieren legalidad
20
MARIANO CASADO
ante las autoridades, ya sean sanitarias, administrativas o judiciales. A este
respecto hay que indicar que aunque no todos los documentos médico-
legales tienen carácter judicial, eventualmente pueden adquirirlo como con-
secuencia de determinadas circunstancias.
Si analizamos los documentos médico-legales desde la perspectiva
administrativa, claramente cumplen los requisitos, pues son emitidos por
funcionarios públicos en el marco de su competencia y cumplen con las
solemnidades legales. Mediante los mismos, se da fe de un determinado
hecho conocido por el médico dentro de su actividad (por ejemplo, cuando
el médico emite partes de bajas laborales).
En cambio, existen otros documentos médicos que son los denomina-
dos documentos oficiales, entendidos como aquellos a los que las propias
leyes les otorgan el carácter de públicos, y en los que se recogen hechos,
actos o estados de los pacientes atendidos por parte del médico, como
ocurre con los certificados médicos.
En párrafos anteriores hemos hecho mención del término «funcionario públi-
co» y algún médico que no tenga esta calificación podría considerar que lo escri-
to en este texto no sea de aplicación directa a él. Por ello considero interesante
hacer algunas aclaraciones al respecto.
En principio, se trata de un concepto de los más imprecisos de cuantos se
manejan por parte de la doctrina jurídica de tipo administrativa, pero con inde-
pendencia de ello, se considera funcionario público a toda persona incorporada
a la Administración Pública por una relación de servicios profesionales retribui-
dos y sujeta a un específico marco legislativo.
Desde una perspectiva puramente jurídico-penal, se considera funcionario público
a todo aquel que ejerce una determinada función pública como puede ser la de
enseñar o la de prestar atención sanitaria. A nivel jurisprudencial quedó recogido
en la sentencia del Tribunal Supremo, de 20 de mayo de 1993, donde se estima-
ba que un médico de la seguridad social es funcionario público, según el actual
artículo 24.2 del Código Penal que indica textualmente que «se considerará funciona-
rio público todo el que por disposición inmediata de la Ley o por elección o por nombramiento de
autoridad competente participe en el ejercicio de funciones públicas».
21
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Características generales
Son muy diversos tanto en su estructura como en su finalidad.
En cuanto a la forma de redactarlos es muy variada y estará en relación
con el propio contenido del documento que se quiera hacer constar, pero
siempre deben caracterizarse por una redacción en estilo claro, letra clara y
legible, sencillo además de conciso y siempre tratando de buscar como fi-
nalidad el facilitar su comprensión a los destinatarios, teniendo en cuenta
que, habitualmente, éstos no pertenecen al mundo de la salud.
Respecto al modo de redacción, hay que indicar que si analizamos la
evolución de los documentos podremos apreciar que ésta ha sido y sigue
siendo muy variada. Así nos podemos encontrar con documentos redacta-
dos en modelo cuartillas (partes, oficio, minutas…) o en tamaño folios/
holandesas (instancias, memorias, informes…).
También la posición del papel varía, pudiendo redactarse tanto de for-
ma apaisada (partes) o siguiendo el eje mayor del papel (oficio).
Sea cual sea la posición, sí hay una característica general y es que en
todos se deja una especie de pestaña o margen.
Del mismo modo, hay que reseñar que no es preciso hacer tratamientos
introductorias y/o fórmulas de despedida, tan habituales y obligadas en
otras épocas, ya que fueron derogadas por O.M. de 7 de julio de 1986.
Igualmente y por R.D. 1/1986 de 14 de marzo, se estableció la supresión de
impuestos (pólizas) sobre actos jurídicos documentados los cuales grava-
ban las instancias y documentos que los particulares presentaban ante las
oficinas públicas.
Y para finalizar este apartado, se hace preciso hacer mención a la
estructura de los documentos médico-legales. De forma genérica, hay que
indicar que en todos ellos deben constar cuatro apartados claramente dife-
renciados:
Encabezamiento; con el título del documento y membrete de la ins-
titución u organismo desde la que se emite el referido documento.
22
MARIANO CASADO
Cuerpo del documento que incluye:
• Datos de identificación.
• Datos relativos a la solicitud.
• Datos relativos a la notificación.
Lugar y fecha en que se formalizó el documento, así como la firma
del médico que redacta el documento.
Identificación del destinatario (autoridad judicial, sanitaria, admi-
nistrativa…).
Clasificación de los documentos médico-legales
Para tener una visión global y práctica de los documentos médico-legales,
vamos a clasificarlos según el contexto en el que se emiten y a quien van
dirigidos:
judiciales.
sanitarios.
administrativos.
laborales.
A continuación trataremos de exponer de forma sucinta y práctica los
diferentes documentos médico-legales que consideramos son los de mayor
utilización en la práctica habitual. Para ello estableceremos como sistemáti-
ca de exposición el siguiente esquema:
a) concepto o definición.
b) clasificación.
23
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
c) estructura y formato.
d) legislación.
e) casos en que son pertinentes o existe indicación u obligación, ya sean
por disposición legislativa o por circunstancias de la actividad
profesional.
1. Partes
Según se recoge en el diccionario de la Real Academia, parte es el escrito,
ordinariamente breve, que por correo o por otro medio cualquiera se
envía a alguien para darle aviso o noticia de carácter urgente.
Básicamente se trata de un documento de corta extensión, redactado
por el médico responsable de la asistencia y por el cual se pone en cono-
cimiento de alguna autoridad (judicial, sanitaria o administrativa) o del
público en general un determinado hecho que ha conocido y/o ha tenido
intervención.
Clasificación:
Judiciales:
Partes de Lesiones.
Sanitarios:
Parte de Notificación de E.D.O.
Parte de Notificación de sospecha de reacciones adversas.
Laborales:
Parte Laborales.
Información Pública.
24
MARIANO CASADO
A. PARTES JUDICIALES
Partes de Lesiones
Como su nombre indica, es la notificación escrita que realiza el médico a la
autoridad judicial, para ponerle en conocimiento la existencia de unas lesio-
nes. Sin duda alguna, dentro de los documentos médico-legales, los partes
de lesiones son los más ampliamente utilizados.
Como indicamos, la forma de comunicación es la escrita y su envío al
Juzgado de Guardia debe ser a través del medio más rápido que tenga esta-
blecida la propia institución o administración para la cual desarrolla su tra-
bajo el médico; aunque a este respecto la ley no establece ningún período, sí
es conveniente que se lleve a cabo a la mayor brevedad. Pero existen cir-
cunstancias, que dada su gravedad o entidad, como ocurre con los casos de
muertes de tipo violento o sospechosas de criminalidad o en casos de pre-
suntas agresiones sexuales, además de efectuar la notificación escrita, es
obligado darla previamente de forma verbal ya sea por comunicación directa
al Juzgado de Guardia o poniéndolo en conocimiento de los Cuerpos y
Fuerzas de Seguridad del Estado (Policía Local, Policía Nacional o Guar-
dia Civil).
Son de gran valor, pues aparte de estar cumpliendo con la función
asistencial (explorar, diagnosticar y prescribir tratamientos) se añade la fun-
ción pericial, por la cual la Administración de Justicia está permanentemen-
te informada de cualquier evento violento que se produzca.
El porqué de su existencia viene marcado por la obligación que tiene
todo ciudadano de denunciar, según se indica en la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, la cual en su artículo 355 hace indicación expresa a que «…los
médicos que asistieren al herido, a consecuencia de un hecho criminal, estarán obligados a
dar parte al juez instructor» (art. 355 L.E.Cr.).
Si por lesión entendemos «toda alteración que produzca menoscabo de la inte-
gridad corporal o de la salud física o mental, independientemente del mecanismo causal»,
aquellas que habrá que notificar serán las que tengan un origen accidental,
criminal o autoinflingido.
25
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Esquemáticamente las lesiones que hay que notificar, según su origen,
serán:
Lesiones accidentales:
• Accidentes de tráfico.
• Accidentes laborales.
• Accidentes domésticos.
• Accidentes deportivos.
• Accidentes urbanos.
• Intoxicaciones.
• Catástrofes.
Lesiones criminales:
• Agresiones.
• Maltrato.
Lesiones autoinflingidas:
• Envenenamientos.
• Intentos autolíticos.
Formato y Estructura
Generalmente la propia Administración Sanitaria tiene estandarizado el
citado documento, con mayor o menor acierto, pero en definitiva útil para
el cumplimiento de su cometido.
Todo Parte de Lesiones debe constar de los siguientes apartados:
Preámbulo:
• Sello o Membrete de la Institución.
26
MARIANO CASADO
• Identificación del lesionado (siempre que se pueda por medio
de documentación o mediante acreditación).
• Hora en que se efectúa la asistencia (importante para investiga-
ciones posteriores).
Hecho Lesivo:
• Descripción de las lesiones (utilizando terminología médica, con
descripciones topográficas, morfológicas, cuantitativas y cuali-
tativas). Este apartado es de suma importancia pues la carencia
de datos al respecto puede impedir el conocimiento exacto del
alcance de las lesiones y por ello de la gravedad de las mismas.
Así mismo, la evaluación médico forense posterior se puede
ver dificultada.
• Mecanismo de producción (según relato del propio lesionado,
aunque a veces dado su estado resulta difícil o imposible o bien
no quiere indicarlo).
• Lugar en que ha ocurrido la lesión (dato importante para la
Administración de Justicia, al estar dividido el mapa judicial en
partidos judiciales).
• Tipo de asistencia efectuada y destino del lesionado (observa-
ción, ingreso o alta hospitalaria).
Lugar, fecha y firma del médico responsable de la asistencia.
Autoridad Judicial a la que se dirige el Parte de Lesiones (que siem-
pre será al Juez o al Magistrado-Juez, dependiendo de la pobla-
ción de la que se trate).
Una duda que se plantea en ocasiones es la hacer referencia al pronósti-
co de las lesiones descritas. A este respecto, mi consejo es no indicarlo, pues
en todo caso en un Parte de Lesiones el pronóstico que habría que hacer
constar no sería el pronóstico clínico sino el médico-legal.
27
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
De todas formas, si algún médico desea hacer esta apreciación, es
conveniente que sepa que el pronóstico médico legal es el que viene mar-
cado por el Código Penal en su artículo 147, que califica las lesiones (delito/
falta), entre otras formas, según el tipo de asistencia requerido. Se acuñan
allí dos términos cuyo significado puede resultar complicado para aque-
llos que no pertenezcan al mundo judicial y médico legal, como son los
términos de Primera Asistencia Facultativa y el de Tratamiento médico
y/o quirúrgico.
Responsabi l i dades
Como indicamos anteriormente, la obligación que tiene el médico de emitir
el Parte de lesiones se la marca la propia Ley de Enjuiciamiento Criminal,
por tanto, al no dar parte a la Justicia se puede incurrir en un delito de
omisión del deber de perseguir delitos, que marca el artículo 408 del
Código Penal («la autoridad o funcionario que, faltando a la obligación de su cargo,
dejare intencionadamente de promover la persecución de los delitos de que tenga noticia
o de sus responsables, incurrirá en la pena de inhabilitación especial para empleo o
cargo público…») o en un delito de denegación de auxilio a la justicia, según
el artículo 412 del Código Penal («el funcionario público que, requerido por
autoridad competente, no prestare el auxilio debido para la Administración de Justi-
cia u otro servicio público, incurrirá en las penas de multa…, y suspensión de empleo
o cargo público»).
Tramitación de los Partes de Lesiones
El envío del correspondiente Parte de Lesiones a la autoridad judicial
supone directamente su registro de entrada en el Juzgado de Instrucción
de Guardia y seguidamente el inicio de la tramitación de la causa, por el
cual el/la Juez ordenará la incoación del procedimiento penal y acorda-
rá la práctica de diligencias de investigación, así como el reconocimiento
del lesionado/a por parte del médico forense, para efectuar la valora-
ción médico legal de las lesiones.
28
MARIANO CASADO
Partes de Lesiones en Violencia de Género
Si nos referimos a la Violencia Doméstica existe una variante que es la deno-
minada Violencia de Género, término acuñado en el año 1995, durante la
Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Pekín, indicando que «la
violencia contra la mujer impide el logro de los objetivos de la igualdad de desarrollo y
paz, que viola y menoscaba el disfrute de los deberes y derechos fundamentales» e instaba
a los Gobiernos a «adoptar medidas para prevenir y eliminar esta forma de violencia».
Este mandato tuvo su culminación en nuestro país con la promulgación
de la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección
Integral contra la Violencia de Género.
Impreso del Parte de Lesiones
29
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
De una forma práctica, la violencia de género es aquella que sufre cual-
quier mujer a manos de un hombre con el cual tenga o haya tenido una
relación de afectividad. De ahí que podamos incluir dentro de esta defini-
ción casos de noviazgos, matrimonio y separaciones, pues el factor común
que se precisa es la demostración de afectividad.
El Consejo de Europa distingue varias categorías de violencia:
1. Violencia física: se incluyen aquí todo tipo de agresiones corpora-
les (empujones, golpes, ataques con armas, mordeduras, quema-
duras, estrangulamientos, mutilaciones...).
2. Violencia sexual: comprende cualquier actividad sexual no con-
sentida (visionado o participación forzada en pornografía, rela-
ciones sexuales obligadas, tráfico y explotación en la industria del
sexo...).
3. Violencia psicológica: concepto amplio que admite múltiples
modalidades de agresión intelectual o moral (amenazas, aislamiento,
desprecio, intimidación e insultos en público...).
4. Violencia económica: entendida como desigualdad en el acceso a
los recursos compartidos (negar el acceso al dinero, impedir el
acceso a un puesto de trabajo, a la educación...).
5. Violencia estructural: término íntimamente relacionado con el de
Violencia económica, pero que incluye barreras invisibles e
intangibles contra la realización de las opciones potenciales de los
derechos básicos de las personas. Se sustenta la existencia de obs-
táculos firmemente arraigados y que se reproducen diariamente
en el tejido social (por ejemplo, las relaciones de poder que gene-
ran y legitiman la desigualdad).
Todo esto genera la implicación activa y específica del médico en una
serie de cuestiones, por otro lado obligatorias, que por supuesto debe
30
MARIANO CASADO
conocer y dominar. Entre los puntos más problemáticos a la vez que bási-
cos se encuentran:
Conocimientos acerca del manejo de los principales conflictos éti-
co-legales con los que se encuentran los profesionales sanitarios
en la atención a las mujeres víctimas del maltrato.
Conocer los circuitos de comunicación establecidos entre el siste-
ma sanitario y el sistema judicial en la atención a las víctimas de la
violencia de género.
Establecimiento de pautas para seleccionar y cumplimentar el
documento adecuado en función del objetivo y el destinatario al
que se dirige.
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se estable-
ce la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el proce-
dimiento para su actualización, indica que el diagnóstico y la atención a la
violencia de género, tanto en el ámbito de la asistencia primaria como en el
de la especializada, está incluido en la cartera de servicios comunes del Sis-
tema Nacional de Salud.
En la citada Ley de Medidas de Protección Integral contra la Violencia
de Género se establece que «en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud se constituirá, en el plazo de un año desde la entrada en vigor de la
presente Ley, una Comisión contra la violencia de género que apoye técnicamente y oriente
la planificación de las medidas sanitarias contempladas en este capítulo, evalúe y propon-
ga las necesarias para la aplicación del protocolo sanitario y cualesquiera otras medidas
que se estimen precisas para que el sector sanitario contribuya a la erradicación de esta
forma de violencia» (artículo 16. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud).
Del mismo modo, en el mismo precepto legal se establece en su Título
III, sobre Tutela institucional, en su artículo 32, sobre Planes de Colaboración
31
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
que: «los protocolos, además de referirse a los procedimientos a seguir, harán referencia
expresa a las relaciones con la Administración de Justicia, en aquellos casos en que
exista constatación o sospecha fundada de daños físicos o psíquicos ocasionados por estas
agresiones o abusos».
En fecha 23 de abril de 2007, fue aprobado el «Protocolo Común para la
actuación sanitaria ante la violencia de género». Debido a esto, se estableció el
diseño de un Protocolo que establece una pauta de actuación normalizada
y homogénea para todo el SNS (tanto para su detección precoz como para
la valoración y actuación ante los casos detectados y el seguimiento de los
mismos) específico para los casos en que por parte del médico se detecte el
caso de violencia de género.
Básicamente es similar a otros partes de lesiones pero recogiendo un
mayor número de datos tanto desde el punto de vista físico como del psí-
quico e incluso se incluye un organigrama práctico para saber cómo actuar
ante estas situaciones de violencia de género.
Como es un documento con varias copias, se hará entrega de los ejem-
plares de la siguiente manera:
Una copia se remitirá al Juzgado de Guardia. Si el caso requie-
re urgencia la comunicación se hará directamente al Juzgado
(vía telefónica o fax) o bien a través de las Fuerzas y Cuerpos
de seguridad del Estado (Policía Nacional, Local o Guardia
Civil).
Otra copia se le entregará a la mujer atendida, siempre que a crite-
rio médico o por indicación de la agredida no se comprometa su
seguridad, en cuyo caso se puede hacer entrega a la persona que
acompañe a la agredida.
Una tercera copia se quedará archivada en la historia clínica que se
extienda en el correspondiente centro sanitario.
32
MARIANO CASADO
Impreso del Parte de lesiones en violencia de género. Hoja 1ª
33
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Impreso del Parte de lesiones en violencia de género. Hoja 2ª
34
MARIANO CASADO
Partes de l esi ones en mal trato i nfanti l
La definición de maltrato infantil, aunque parece sencilla, en la práctica
resulta compleja. En un principio, el concepto hacía referencia exclusiva-
mente al maltrato de tipo físico y a la explotación laboral de los niños, para
posteriormente evolucionar hacia una actualización en los conceptos que se
basa en las necesidades y derechos de los niños.
La Convención de los Derechos de los Niños de las Naciones Unidas
establece, en su artículo 19, que por maltrato infantil entendemos: «toda
violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o
explotación, mientras que el niño se encuentre bajo la custodia de sus padres, de un tutor
o de cualquiera otra persona que lo tenga a su cargo».
Por su parte la legislación española no define el maltrato infantil,
pero sí recoge una figura similar que es el desamparo legal. Y así el
Código Civil, en su artículo 172, indica: «se considera como situación de des-
amparo la que se produce de hecho a causa del incumplimiento, o del imposible o
inadecuado ejercicio de los deberes de protección establecidos por las leyes para la
guarda de los menores, cuando éstos queden privados de la necesaria asistencia moral
o material».
Por lo tanto, teniendo como punto de partida estas dos referencias
legislativas, podemos definir los malos tratos en la infancia como: «acción,
omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de sus derechos y su bienestar,
que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social, cuyos
autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad».
El ámbito sanitario resulta primordial en la detección del maltra-
to infantil, tratamiento y prevención del mismo. El contexto sanitario
en el que se desarrolla su trabajo, ya sea en la consulta a través de
revisiones rutinarias, en los servicios especializados del hospital o en
los servicios de urgencia, se convierte en un lugar de observación pri-
vilegiado.
Al igual que en los casos anteriores, cuando el médico detecta un
caso de maltrato infantil aparece la obligación, tanto genérica como
35
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
específica, de poner los medios necesarios para proteger al menor obje-
to de malos tratos y de poner la situación en conocimiento de las autori-
dades correspondientes; como así queda recogido en la Ley Orgánica 1/
1996, de 15 de enero de Protección Jurídica del Menor, en su artículo
13.1: «toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que por su profesión o
función, detecten una situación de riesgo o posible desamparo de un menor, lo comuni-
carán a la autoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio
inmediato que precise», así como en Código de Ética y Deontología Médica
de 1999: «el médico que conociere que cualquier persona y, más aún si es menor o
incapacitado, para cuya atención ha sido requerido, es objeto de malos tratos deberá
poner los medios necesarios para protegerlo, poniéndolo en conocimiento de la autori-
dad competente» (art. 30.3).
Desde el punto de vista práctico, se hace preciso en primer lugar
reconocer e identificar una situación de maltrato, para posteriormente
efectuar la comunicación a diferentes instituciones o autoridades que tie-
nen la capacidad de hacer poner medidas encaminadas a la protección del
menor. Pero para ello se hace imprescindible la notificación del caso,
mediante la utilización de documentos específicamente elaborados para
estos casos.
Recientemente, la Consejería de Igualdad y Empleo (antigua Consejería
de Bienestar Social) de la Junta de Extremadura, por medio de la Dirección
General de Infancia y Familia, encomendó a un grupo de expertos la elabo-
ración de la denominada «Guía Básica de Maltrato Infantil», donde en su
apartado 8 se describen las denominadas «Hojas de notificación de riesgo y
maltrato infantil desde el ámbito sanitario», entendidos como aquellos Par-
tes que es preciso utilizar cuando de un caso de maltrato infantil se trate.
Este Parte de lesiones, al igual que en los casos anteriores, debe ser
remitido a la Autoridad Judicial, pero en este caso específico debe hacerse
al Juzgado de Menores o Fiscalía de Menores y en su defecto al Juzgado de
Instrucción de Guardia, dependiendo de la gravedad de las lesiones que se
hayan determinado.
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MARIANO CASADO
Impreso del Parte de lesiones en maltrato infantil. Hoja 1ª
Consejería de Igualdad y empleo
37
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Impreso del Parte de lesiones en maltrato infantil. Hoja 2ª
38
MARIANO CASADO
b. Partes Sani tari os
Parte de Notificación de Enfermedades
de Decl araci ón Obl i gatori a
Al hablar de este tipo de documentos médico-legales, hemos de hacer
referencia de una forma incuestionable al campo de la salud pública y
más concretamente a la vigilancia epidemiológica, que se constituye como
el fundamento del porqué de estos documentos. La vi gi l anci a
epidemiológica puede ser entendida como la recogida de datos de una
forma sistemática, continuada, oportuna y confiable de información
relevante y necesaria sobre determinadas condiciones de salud de la
población, por parte de las autoridades sanitarias. Para ello tienen como
fuente de información específicamente al médico, constituyéndose de
esta manera como una táctica eficaz de control de las enfermedades
epidémicas.
Los problemas de salud sometidos a vigilancia epidemiológica son muy
variados y entre ellos podemos considerar tres grandes grupos: los que
están contemplados en los planes de salud, los denominados planes especí-
ficos de actuación o aquellos que están marcados y regulados por mandatos
normativos, ya sean nacionales o internacionales.
Con esta finalidad se ha estructurado un sistema de notificación obliga-
toria de enfermedades y brotes epidemiológicos, conocido como «Sistema
de Enfermedades de Declaración Obligatoria» (EDO).
Por otro lado, de acuerdo con la realidad nacional española enmarcada
por una estructura descentralizada que sitúa el peso de la intervención sani-
taria en las Comunidades Autónomas, en el año 1995 se creó la Red Nacio-
nal de Vigilancia Epidemiológica para coordinar e intercambiar informa-
ción epidemiológica tanto a nivel nacional como internacional.
Existe un sistema básico (notificación obligatoria de enfermedades, situa-
ciones epidémicas, brotes) y sistemas específicos para el sida, enfermeda-
des inmunoprevenibles, etc.
39
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
A.- Las Enfermedades de Declaración Obligatorias son aquellas que vie-
nen reguladas por R.D. 2210/1995 de 28 de diciembre (Anexo I) que son:
1. Botulismo.
2. Brucelosis.
3. Cólera.
4. Difteria.
5. Disentería.
6. Enfermedad meningocócica.
7. Fiebre amarilla.
8. Fiebres tifoidea y paratifoidea.
9. Gripe.
10. Hepatitis A.
11. Hepatitis B.
12. Hepatitis víricas, otras.
13. Infección gonocócica.
14. Legionelosis.
15. Lepra.
16. Meningitis tuberculosa.
17. Paludismo.
18. Parotiditis.
19. Peste.
20. Poliomielitis.
21. Rabia.
22. Rubeola.
23. Rubeola congénita.
24. Sarampión.
25. Sífilis.
26. Sífilis congénita.
27. Tétanos.
28. Tétanos neonatal.
29. Tifus exantemático.
30. Tosferina.
31. Triquinosis.
32. Tuberculosis respiratoria.
33. Varicela.
En fecha 4 de abril de 2003 se promulga la Orden SCO/1496/2003
B.O.E. nº 136 de 7 de junio de 2003), por la cual se completan las disposi-
ciones en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en relación con la
declaración obligatoria y urgente del Síndrome Respiratorio Agudo Severo.
A partir de ese momento, el Síndrome Respiratorio Agudo Severo es
de declaración obligatoria, urgente y de interés supracomunitario. Esta
obligatoriedad afecta a todos los médicos en ejercicio y a los centros sanita-
rios, públicos y privados, que diagnostiquen la aparición del mismo.
40
MARIANO CASADO
Al indicar «declaración obligatoria» se hace referencia a los casos nue-
vos de estas enfermedades aparecidos durante la semana en curso (a estos
efectos la semana acaba a las veinticuatro horas del sábado) y bajo sospecha
clínica y corresponde realizarla a los médicos en ejercicio, tanto del sector
público como privado.
A los efectos de declaración de estas enfermedades desde las Comuni-
dades Autónomas al Ministerio de Sanidad y Consumo se establecen las
siguientes modalidades (Anexo II):
1. Declaración numérica semanal: todas las enfermedades relaciona-
das anteriormente son de declaración numérica semanal. Esta
información se complementará con:
a. datos numéricos: Gripe, Infección gonocócica, Sífilis y Varicela.
b. declaración urgente con datos epidemiológicos básicos (DEB).
El Cólera, la Fiebre amarilla, la Peste, la Difteria, la Poliomielitis,
la Rabia y el Tifus exantemático se declararán con carácter de
urgencia y por el medio más rápido posible, tan pronto se detecte
su existencia.
c. declaración semanal con datos epidemiológicos básicos. El
Botulismo, la Legionelosis, el Paludismo y la Triquinosis se acom-
pañarán de información epidemiológica en forma de datos
epidemiológicos básicos.
d. declaración semanal con informe descriptivo anual. Enfer-
medades como Brucelosis, Disentería, Parotiditis, Rubéola,
Sarampión, Tos Ferina, Enfermedad Meningocócica, Fiebres
tifoidea y paratifoidea; Hepatitis A, Hepatitis B, otras Hepatitis
víricas; Meningitis tuberculosa, Tuberculosis respiratoria y
Tétanos, se acompañarán con un informe descriptivo anual,
homogéneo, que se remitirá al Ministerio de Sanidad y Consu-
mo dentro del primer trimestre siguiente a la finalización del
año epidemiológico.
41
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
2. Declaración por sistemas especiales. La declaración de casos de
Lepra, Rubéola congénita, Sífilis congénita y Tétanos neonatal por
sistemas especiales se realizará con periodicidad anual y/o confir-
mado mediante pruebas de laboratorio.
En el Anexo III del R.D. 2210/1995 de 28 de diciembre se establecen las
Enfermedades endémicas de ámbito regional: Carbunco, F. Recurrente por
Garrapatas, F. Exantemática Mediterránea, Hidatidosis y Leishmaniasis.
B.- Vigilancia Epidemiológica del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) y de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH).
La recogida de los casos se basará en la fuente de información aportada
por los médicos tanto del sector público como del privado, que diagnosti-
quen al enfermo, los cuales, de forma inmediata al diagnóstico y obligato-
riamente, lo notificarán al Registro de SIDA de la Comunidad Autónoma,
en el cuestionario unitario y homogéneo que a tal efecto suministrará dicho
Registro.
Este Registro Autonómico de SIDA está gestionado por el Servicio de
Epidemiología de la Dirección General de Gestión del Conocimiento y
Calidad Sanitarias de la Junta de Extremadura (Servicio de Estadística y
Análisis Sanitario).
Por su parte, el Registro Autonómico remitirá los datos al Ministerio de
Sanidad y Consumo, al que a nivel estatal le corresponde la vigilancia epidemiológica
del SIDA, a través del Registro Nacional, y de la infección por VIH.
C.- Vigilancia epidemiológica de las encefalopatías espongiformes trans-
misibles humanas (EETH).
En 2001, ante la identificación de la Encefalopatía Espongiforme
Bovina, en España se estableció la declaración obligatoria de las
42
MARIANO CASADO
EETH, quedando integradas en la Red Nacional de Vigilancia Epide-
miológica (Orden Ministerial 21 de febrero de 2001 -BOE de 1 mar-
zo- por la que se regula la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica
en relación con las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles
Humanas).
La sistemática de notificación en estos casos está claramente deter-
minada y comienza cuando los casos de EETH son sospechados o diag-
nosticados en el medio hospitalario, generalmente por un especialista
en neurología. Éste se pone en contacto con los centros diagnósticos
de referencia a los cuales se envían las muestras de LCR para la realiza-
ción del test de la 14-3-3 y de sangre para el estudio genético de la
enfermedad.
Si el paciente fallece, este especialista también se encarga de obtener el
permiso para la realización del estudio anatomopatológico. Normalmente
es este médico el que recoge la información clínica y completa el cuestiona-
rio del caso, aunque en ocasiones el declarante pertenece al Servicio de
Medicina Preventiva del hospital o es el coordinador clínico o epidemioló-
gico de cada Comunidad (Consejería de Sanidad y Dependencia de la Junta
de Extremadura).
En cada CC.AA. se designa un coordinador clínico para el apoyo diag-
nóstico y clínico de los casos sospechosos de estas enfermedades. Por otro
lado, siguiendo la pauta de la vigilancia de las enfermedades transmisibles,
en cada CC.AA. el servicio de epidemiología cuenta con un responsable
para coordinar la vigilancia de la enfermedad.
El Centro Nacional de Epidemiología (CNE) (C/ Sinesio Delgado nº
6, 28029 Madrid) se encarga de la coordinación de la red de vigilancia, del
mantenimiento del Registro y del intercambio de información con la Unión
Europea. El CNE mantiene también una estrecha relación con la Unidad
de Encefalopatías Espongiformes del Centro de Microbiología del Institu-
to de Salud Carlos III, donde se realizan la prueba de LCR y el estudio
genético.
43
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Impreso de notificación de enfermedades de declaración obligatoria (EDO)
44
MARIANO CASADO
Parte de Notificación de sospecha de reacciones adversas
El precepto legal que establece esta obligación tiene su origen en la
Ley 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento (art. 57) la cual
indica textualmente que «los profesionales sanitarios tienen la obligación de
declarar y el deber de comunicar con celeridad a las autoridades sanitarias o a los
centros especializados que aquellas designen, los efectos inesperados o tóxicos para
las personas o la salud pública que pudieran haber sido causados por los medica-
mentos».
Lo que hay que comunicar son las Reacciones Adversas a medica-
mentos según establece el Real Decreto 711/19 de julio /2002, (capí-
tulo 1 artículo 2.c) entendidas como «cualquier respuesta a un medicamen-
to que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a la dosis que se aplique
normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico, o el tratamiento
de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones
fisiológicas».
Con esta normativa nos adentramos en el campo de la farmacovigi-
lancia, que es definida como: «conjunto de procedimientos que proporcionan de
forma continuada la mejor información posible sobre la seguridad de los medicamen-
tos, posibilitando así la adopción de las medidas oportunas y, de este modo, asegurar
que los medicamentos disponibles en el mercado presenten una relación beneficio-riesgo
favorable para la población, en las condiciones de uso autorizadas» (Real Decreto
711/19 de julio /2002).
El Método de Farmacovigilancia, que el Ministerio de Sanidad y Con-
sumo ha desarrollado desde 1984 mediante el Sistema Español de Far-
macovigilancia, tiene como objetivo básico conocer la incidencia de las
reacciones adversas a medicamentos. Éste se basa en la comunicación,
recogida y evaluación de notificaciones de sospechas de reacciones
adversas a medicamentos, realizadas por un profesional sanitario, inclu-
yendo las derivadas de la dependencia a fármacos, abuso y mal uso de
medicamentos».
45
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
De esta manera: «los profesionales sanitarios tienen la obligación de notificar toda
sospecha de reacción adversa de las que tengan conocimiento durante su práctica habitual
y enviarla lo más pronto posible al órgano competente en materia de Farmacovigilancia
de la Comunidad Autónoma correspondiente, mediante el formulario de recogida de
sospechas de reacciones adversas («tarjeta amarilla») (Real Decreto, capítulo 1,
artículo 2.b).
También es importante recordar que este Parte de notificación no es
exclusivo del médico, sino que farmacéuticos, enfermeros y demás profe-
sionales sanitarios tienen la obligación de notificar.
En la Comunidad Autónoma de Extremadura se estableció un Con-
venio de cooperación con la Agencia Española del Medicamento del
Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de farmacovigilancia,
mediante Resolución de 26 de agosto de 2002, de la Secretaría General
de Sanidad.
Básicamente, esta resolución establece la existencia del compromiso
para el mantenimiento de la actividad del Centro de Farmacovigilancia de
Extremadura, dependiente de la Dirección General de Gestión del Conoci-
miento y Calidad Sanitarias (Servicio de Estadística y Análisis Sanitario).
Para cumplir lo anterior, la Consejería de Sanidad y Dependencia dis-
tribuye las «tarjetas amarillas» a los profesionales sanitarios colegiados de
nuestra Comunidad, utilizando para ello el modelo empleado en el Sistema
Español de Farmacovigilancia.
En estas notificaciones se garantiza la absoluta confidencialidad tanto
de los pacientes como de los profesionales sanitarios, aunque el Centro de
Farmacovigilancia facilitará información de retorno a los facultativos que
lo soliciten.
En cuanto al apartado de responsabilidades en que puede incurrir todo
profesional sanitario se recoge en el artículo 108 b. de la Ley del Medica-
mento 25/1990 de 20 de diciembre considerando que la no
cumplimentación es considerada como una infracción grave.
46
MARIANO CASADO
Parte de Notificación de sospecha de reacciones adversas (interior)
47
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Parte de Notificación de sospecha de reacciones adversas (exterior)
Dirección General
del Conocimiento y Calidad Sanitarias
Servicio de Estadística y Análisis Sanitario
48
MARIANO CASADO
Partes de Consul ta y Hospi tal i zaci ón
Una breve reseña acerca de estos documentos escritos utilizados por el
médico, que actualmente ya están en desuso en casi todo el territorio sanita-
rio. Todos los recordamos como P10 debido al nombre del modelo de
impreso. Las finalidades eran diversas, entre las que podemos indicar la
justificación de asistencia a consulta, derivaciones a especialistas…
Ahora este impreso ha sido reemplazado por otro tipo de documento
escrito que es la Hoja de Interconsulta.
c. Partes l aboral es
En la Constitución Española, y más concretamente en su artículo 41, se
establece que: «los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad
Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales sufi-
cientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo».
Para dar una definición de Seguridad Social, la Organización Interna-
cional del Trabajo (OIT), en un documento publicado en el año 1991 bajo
el título «Administración de la Seguridad Social» la definió como: «La pro-
tección que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas
públicas, contra las privaciones económicas y sociales que, de no ser así, ocasionarían la
desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad,
accidente de trabajo, o enfermedad laboral …».
Por ello, la Seguridad Social se configura como un sistema de protección
ante una serie de contingencias, entendidas éstas como posibilidad o riesgo
de que algo suceda o no suceda.
Estas contingencias pueden venir derivadas de causas comunes (enfer-
medades comunes o accidentes no laborales) o causas profesionales (acci-
dentes o enfermedades profesionales).
Dentro de la legislación General de la Seguridad Social, nos referiremos
a la incapacidad temporal, la cual es definida como aquella situación determi-
nada por una enfermedad común o profesional o (y) accidente, sea de trabajo
o no, en la que el trabajador recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social
49
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
y está impedido para el trabajo, con una duración máxima de 12 meses; pro-
rrogables por otros 6 meses cuando se presuma que durante los mismos el
trabajador pueda ser dado de alta médica por curación. Esta situación, origi-
na el derecho a la percepción de una compensación económica para todas las
personas integradas en el Régimen General de la Seguridad Social.
Las causas que pueden provocar esta incapacidad son:
Enfermedad común o profesional.
Accidente, sea o no de trabajo.
Periodos de observación por enfermedad profesional en los que
se prescribe la baja del trabajo.
Para que se hagan efectivas este tipo de contingencias, el papel del médico
resulta fundamental, pues son éstos los que, mediante la emisión de los corres-
pondientes partes de baja, de confirmación de la baja y de alta, comunican a las
autoridades administrativas de la Seguridad Social estos hechos para que así se
puedan facilitar los derechos a prestaciones tanto sanitarias como económicas.
De forma genérica se trata de documentos oficiales con la consiguiente
obligación legal, por parte del médico.
La legislación en torno a estos documentos está regulada mediante la
Orden de 19 de junio de 1997 que establece el modelo de partes de baja y
confirmación y mediante la Orden de 18 de septiembre de 1998 para el
modelo de parte de alta.
Los partes son editados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y
puestos a disposición de los correspondientes Servicios Públicos de Salud.
En el ámbito de las contingencias profesionales, las Mutuas de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, los partes médicos
de baja, confirmación de la baja y alta, serán editados por las propias mutuas.
Parte médico de baja derivado de contingencias comunes
Regulado por Orden de 19 de junio de 1997 por la cual se desarrolla el Real
Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de
50
MARIANO CASADO
la gestión y del control de la prestación económica de la Seguridad Social
por incapacidad temporal.
Desde el punto de vista práctico, el parte médico de baja por incapacidad
temporal se expedirá, inmediatamente después del reconocimiento médico del
trabajador, por el facultativo que lo realice, debiendo ser extendido por
cuadriplicado (art. 2.1), aunque también podrá ser emitido por los Servicios de
Inspección de la propia Seguridad Social, y, en todo caso, los partes de baja emi-
tidos por el médico de familia serán ratificados por la propia Inspección Sanitaria.
En el original del parte médico de baja, según modelo regulado por Orden
de 18 de septiembre de 1998, se hará constar, necesariamente, el diagnóstico,
la descripción de la limitación en la capacidad funcional que motiva la situa-
ción de incapacidad temporal y la duración probable del proceso patológico.
Éste será enviado a la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social
u órgano equivalente del respectivo Servicio Público de Salud.
Una vez que el médico expide el parte médico de baja, hará entrega al
trabajador de dos copias, una para el propio interesado y otra destinada a
la empresa correspondiente.
Generalmente estos partes de baja son emitidos por los Médicos de
Atención Primaria de los Servicios de Salud de las Comunidades Autóno-
mas, ahora bien, se plantean dudas en algunas ocasiones acerca de si la
expedición es competencia exclusiva de estos facultativos. A este respecto
hay que indicar que no existe legislación específica al respecto ya que la
propia legislación indicada anteriormente refiere claramente que: «se expedi-
rá, inmediatamente después del reconocimiento médico del trabajador, por el facultativo
que lo realice», lo cual extiende esta expedición a cualquier médico.
Parte médico de confirmación de baja derivado
de conti ngenci as comunes
Regulado por la misma Orden de 19 de junio de 1997, donde se indica que los
partes médicos de confirmación de baja se expedirán al cuarto día del inicio de
la situación de la incapacidad temporal y, sucesivamente mientras la misma se
mantenga, cada siete días, contados a partir del primer parte de confirmación.
Éstos serán expedidos por el correspondiente facultativo del Servicio
de Salud, en cuadriplicado.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Parte de incapacidad temporal por contingencias comunes
En el original del parte médico de confirmación de la baja, deberá
hacerse constar, necesariamente, el diagnóstico y la descripción de la limita-
ción en la capacidad funcional que motiva, en la fecha de expedición del
parte, la continuación en la situación de incapacidad temporal. Éste se des-
tinará a la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órga-
no equivalente del respectivo Servicio Público de Salud.
Cuando corresponda la expedición del tercer parte médico de confir-
mación de la baja, el facultativo que lo expida cumplimentará los apartados
correspondientes al informe complementario y en el que se recogerán las
dolencias padecidas por el trabajador, el tratamiento médico prescrito, la
evolución de las dolencias en el curso de la situación de incapacidad tempo-
ral, así como la incidencia de aquéllas sobre la capacidad funcional del inte-
resado. Asimismo, se expresará la duración probable del proceso desde la
fecha de expedición del informe.
El referido informe médico complementario deberá formalizarse en los
sucesivos partes de confirmación, cada cuatro semanas, a partir del anterior.
52
MARIANO CASADO
Parte médico de alta derivado de contingencias comunes
Este tipo de alta está regulada por Orden de 18 de septiembre de 1998, por
la que se modifica la de 19 julio de 1997, que desarrolla el Real Decreto
575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de la ges-
tión y del control de la prestación económica de la Seguridad Social por
incapacidad temporal.
El parte médico de alta en la situación de incapacidad temporal será
expedido bien por el facultativo del Servicio Público de Salud, tras el reco-
nocimiento del trabajador, extendiéndose por cuadruplicado ejemplar, utili-
zando para ello el modelo específico recogido en la citada Orden Ministerial
o del mismo modo cabe la posibilidad de que este Parte de alta sea expedido
por el facultativo adscrito al Instituto Nacional de la Seguridad Social.
Cuando el parte médico de alta se expida por el facultativo del Servicio
Público de Salud, se seguirá el siguiente procedimiento:
El original del parte médico de alta, en el que deberá constar,
necesariamente, el resultado y la causa que motiva el alta en la
situación de incapacidad temporal, se destinará a la Inspección de
Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u órgano equivalente
del respectivo Servicio Público de Salud.
Del parte médico de alta expedido, se hará entrega al trabajador
de dos copias, una para el interesado y otra con destino a la empresa.
La copia del parte médico con destino a la empresa será presenta-
da ante ella por el trabajador, dentro de las veinticuatro horas
siguientes, y aquélla, una vez cumplimentados los apartados a ella
correspondientes, remitirá la copia a la entidad gestora o mutua,
según corresponda, en el plazo de cinco días, contados a partir del
mismo día de su recepción.
Cuando se haya extinguido la relación laboral, será el propio traba-
jador el obligado a presentar directamente ante la entidad gestora
o mutua, según corresponda, la copia del parte médico de alta, en
el mismo plazo fijado para la empresa.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Parte médi co deri vado de conti ngenci as profesi onal es
Se incluyen en este tipo de contingencias, tanto los accidentes laborales como
las enfermedades profesionales.
Se define como «accidente laboral» el ocurrido como consecuencia
directa e inmediata del trabajo que realiza por su propia cuenta.
Y por «enfermedad profesional» como la contraída a consecuencia del
trabajo ejecutado por cuenta propia, que esté provocada por la acción de
los elementos y sustancias y en las actividades que se especifican en la lista
de enfermedades profesionales con las relaciones de las principales activi-
dades capaces de producirlas, anexa al Real Decreto 1299/2006, de 10 de
noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales
en el Sistema de Seguridad Social y se establecen criterios para su notifica-
ción y registro.
Parte médico de incapacidad temporal por contingencias profesionales
54
MARIANO CASADO
d. Parte de Informaci ón Públ i ca
Son documentos por los cuales el destino de la comunicación no son las
autoridades sino el público en general. Tienen unos objetivos básicos y
claramente marcados como son los de dar cuenta de la evolución de las
lesiones o enfermedad, de personalidades ilustres o de especial relieve o
impacto social (políticos, artistas…).
A diferencia de los anteriores documentos, éstos no tienen ningún
esquema preestablecido, pero sus límites están fijados tanto por la legisla-
ción penal como por la deontología médica.
Únicamente será preciso tener en cuenta una serie de consideraciones
importantes:
Prudencia en los datos facilitados, considerando prioritaria la sal-
vaguarda de la intimidad de la persona sobre la que se informa: «el
médico actuará siempre con corrección y respetará con delicadeza la intimidad
de su paciente» (art. 8.2 C.E.D.M.).
En estos casos, el médico responsable de la asistencia o su supe-
rior jerárquico podrán facilitar una información médica limitán-
dose exclusivamente al diagnóstico, pronóstico y tiempo de espera
de la recuperación.
Algunos autores recomiendan que se indique claramente que la
información facilitada lo es en base a que se dispone de autoriza-
ción por parte de la persona sobre la que se informa, con lo cual
se evitará la violación del derecho de confidencialidad. A este res-
pecto, el propio Código de Deontología establece para el médico
que: «si lo estimara necesario, se debería solicitar asesoramiento del Colegio»
(art. 16 C.E.D.M.).
El incumplimiento de estos preceptos conlleva responsabilidad
de tipo penal, y deontológico.
55
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
El Código Penal establece en su artículo 199, que:
1. «El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razón de
su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con la pena de prisión de
uno a tres años y multa de seis a doce meses».
2. «El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva,
divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión
de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación
especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años».
Por su parte el Código de Ética y Deontología Médica indica en su artículo 14.1:
«El secreto es inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un dere-
cho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros».
2. Actas
El término «acta» es un vocablo que deriva del latín acta, cuyo significado es
el de relación por escrito de lo sucedido, tratado o acordado.
Desde el punto de vista médico, podríamos considerar el acta como
una reseña escrita en la que se recoge detalladamente un hecho médico con
el fin de obtener la prueba del mismo, siendo su base la verdad de lo reco-
gido en dichos documentos.
Este acto recogido en la correspondiente acta está regulado por nor-
mativa específica para cada caso y conlleva derechos, obligaciones y situa-
ciones jurídicas de naturaleza administrativa.
Las actas que tienen mayor interés médico, tanto por su utilización como
por las repercusiones que tienen, son las siguientes:
Acta de Nacimiento.
Acta de Declaración de Aborto.
Acta de Exhumación.
Acta de Traslado.
Tanatopraxia:
• Acta de Embalsamamiento.
• Acta de Conservación Temporal.
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MARIANO CASADO
Acta de naci mi ento
La obligación de redactar estos documentos se origina por lo determinado en
la Ley de 8 de junio de 1957, del Registro Civil, la cual en su artículo 44 indica
que: «…el médico, comadrona o ayudante técnico sanitario que asista al nacimiento está
obligado a dar inmediatamente parte escrito del mismo al encargado del Registro Civil».
Es interesante tener en cuenta en qué circunstancias hay que redactar el
acta, extremos que están claramente referidos en el Código Civil, y más
concretamente en su artículo 30 cuando se especifica que «para los efectos
civiles, sólo se reputará nacido el feto que tuviera figura humana y viviere veinticuatro
horas enteramente desprendido del seno materno».
Para llevar a cabo esta función se utiliza un documento o formulario de
carácter oficial que es conocido como «Cuestionario para la declaración de
nacimiento en el registro Civil», el cual «en todas las oficinas del Registro habrá, a
disposición del público, un ejemplar de la Ley y del Reglamento y de los formularios
oficiales» (art. 9 del Reglamento del Registro Civil).
El Cuestionario que se utiliza está regulado por Orden de 10 de no-
viembre de 1999 sobre cuestionario para la declaración de nacimiento al
Registro Civil (BOE nº 280 de 23 de noviembre).
Están estructurados en 3 apartados claramente definidos, que en los casos
en que no pueda acreditarse se llenará con la frase «no consta» (art. 10 R.R.C.):
1.- Declaración de la persona o familiar que tenga conocimiento del
nacimiento, que incluyen datos del nacido, datos del padre, datos
de la madre y matrimonio de los padres.
2.- Parte del facultativo que asistió al nacimiento, que incluye nombre
del sanitario, cargo (Licenciado o Doctor, Diplomado en enferme-
ría o Matrona) así como el número de colegiación. A lo que se aña-
den datos referentes al parto (fecha, hora, lugar, firma …)
3.- Identificación, mediante huellas dactilares tanto del recién nacido
como de la madre, dato introducido mediante la Orden de 10 de
noviembre de 1999, por la cual se trata de garantizar y reforzar la
identidad biológica del recién nacido.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Acta de nacimiento
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MARIANO CASADO
Acta de nacimiento (folio 2)
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MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Parte de alumbramiento de criaturas abortivas
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MARIANO CASADO
Acta de declaración de aborto
Siguiendo la Ley de 8 de junio de 1957, sobre el Registro Civil, el artículo
45 establece que: «las personas obligadas a declarar o a dar el parte de nacimiento
están también obligadas a comunicar en la misma forma el alumbramiento de las criatu-
ras abortivas de más de ciento ochenta días de vida fetal, aproximadamente. En el
Registro Civil se llevará un legajo con las declaraciones y partes de estos abortos».
El documento, destinado al encargado del Registro Civil, debe ser fir-
mado por el facultativo que asistió a la madre, debiendo identificarse además
mediante el nombre y apellidos así como el número de colegiado.
Acta de exhumaci ón
La exhumación es un procedimiento por el cual se saca de la sepultura un
cadáver o restos humanos.
Podemos considerar dos situaciones que generan la realización de esta
práctica. Por un lado la exhumación que podríamos considerar como de
«tipo sanitario», como son aquellas realizadas tras la petición familiar por
circunstancias muy variadas, tales como traslado a otra sepultura, traslado a
otra ciudad… De otra parte, están las de «tipo judicial», las cuales son
competencia exclusiva del médico forense y que pueden tener su funda-
mento bien en un asunto penal (determinación de las circunstancias de la
muerte) o civil (casos de investigación de presunta paternidad), debiendo
ser acordadas, autorizadas u ordenadas por la autoridad judicial corres-
pondiente.
Nos referiremos, por su interés, a las exhumaciones que considera-
mos como de «tipo sanitario», pues son en éstas donde la participación
del médico resulta fundamental. Su regulación queda recogida en el
Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria aprobado por Decreto 161/
2002 de 19 de noviembre de la Consejería de Sanidad de la Junta de
Extremadura.
En dicho Decreto (art. 3) se clasifican, desde el punto de vista sanitario,
los cadáveres, en dos grupos, según las causas de defunción:
61
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Grupo I: aquellos cuya causa de defunción represente un riesgo
sanitario tanto de tipo profesional para el personal funerario, como
para el conjunto de la población, según normas y criterios fijados
por la Administración Pública, tales como cólera, carbunco, rabia,
peste, Creutfeldk-Jackob u otras encefalopatías espongiformes,
contaminación por productos radioactivos o cualquier otra que
en su momento pudiera ser incluida en este grupo mediante Orden
de la Consejería de Sanidad.
Grupo II: Abarca los de las personas fallecidas por cualquier otra
causa, no incluida en el Grupo I.
Antes de seguir adelante, considero interesante fijar una serie de termi-
nología conceptual que se utilizará posteriormente:
Cadáver: el cuerpo humano durante los cinco primeros años
siguientes a la muerte real.
Resto cadavérico: lo que queda del cuerpo humano, terminados
los fenómenos de destrucción de la materia orgánica, una vez trans-
curridos cinco años siguientes a la muerte real. También se consi-
deran las cenizas procedentes de la cremación del cadáver.
Desde el punto de vista médico es preciso tener en cuenta que:
Toda exhumación de cadáveres deberá tener autorización
sanitaria.
Quedan exentos los restos cadavéricos, siempre que se pro-
ceda a su inmediata reinhumación o cremación en el mismo
cementerio.
Sanitariamente, se podrá autorizar la exhumación de cadáveres
incluidos en el grupo II, siempre que hayan transcurrido dos años
y cinco años para los pertenecientes al grupo I.
62
MARIANO CASADO
En el caso de los cadáveres a los que se les hubiera practicado
autopsia judicial, queda supeditado a la autorización judicial.
En toda exhumación hay que considerar tres cuestiones básicas:
1) Solicitud de la exhumación.
2) Autorización.
3) Condiciones.
1) Solicitud de la exhumación, la cual debe incluir:
• Solicitud por parte de pariente o persona allegada al difunto.
• Certificado de defunción literal, en el caso de cadáveres, expe-
dida por el Registro Civil.
• Certificado de inhumación, en el caso de restos cadavéricos,
expedida por el propio cementerio o ayuntamiento correspon-
diente.
2) Autorización:
Las autorizaciones de exhumación serán facilitadas por el Coordi-
nador del Equipo de Atención Primaria de la Zona de Salud en la
que radique el cementerio y según modelo específico de «autori-
zación de exhumación», teniendo diferentes posibilidades a con-
siderar:
• En los casos de exhumación y traslado de restos cadavéricos
para su reinhumación dentro del territorio nacional, podrá
autorizarse depositando aquellos en una «caja de restos».
• En los casos de exhumaciones de cadáveres para su traslado al
extranjero, sólo podrá autorizarse si previamente ha sido
embalsamado.
63
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
• En los casos de exhumación de cadáveres correspondientes al
grupo II y que no estén embalsamados, hay que proceder según
lo recogido en el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria del
Decreto 2263/1974 de 20 de julio, ya que el Reglamento Auto-
nómico no recoge específicamente esta circunstancia y por ello
la forma de actuación es la que se indica en el artículo 30, de la
siguiente forma:
- Si es para su inmediata reinhumación dentro del mismo
cementerio, será preciso sustituir el féretro por otro, cuando
no reúna las condiciones adecuadas a juicio del Delegado de
la Jefatura Provincial de Sanidad.
- Si es para su traslado a otro cementerio dentro del territorio
nacional podrá autorizarse solamente previa solicitud a la
Jefatura Provincial de Sanidad, la que comprobará, por un
médico tanatólogo inscrito en el libro de registro, el estado
en que se encuentra el cadáver y tendrá en cuenta las condi-
ciones climatológicas estacionales y los medios empleados
para atacar la fauna cadavérica. El plazo para la reinhumación
no podrá ser superior a 48 horas.
3) Condiciones:
Son generales y se requiere, como no podía ser por menos, que
toda exhumación se lleve a cabo siguiendo las normas tanto higié-
nicas como sanitarias que reglamentariamente se exijan en cada
caso.
También se establece el derecho a asistir por parte de la autoridad
sanitaria competente, en aquellos casos que se considere conve-
niente.
Una vez cumplidos estos requisitos se hace necesario extender el Acta
de exhumación. A este respecto, si hacemos un poco de historia podemos
64
MARIANO CASADO
indicar que, mediante Orden 7 de febrero de 1940, ya se establecía un
modelo para estas cuestiones. Del mismo modo en los Estatutos Generales
de la Organización Médica Colegial, aprobados por R.D. 1018/1980, en su
artículo 59, se indica que «al Consejo general de Colegios […] le corresponde fijar la
clase de certificados, el importe y su actualización» y entre ellos se incluyen en el
apartado 7º y 8º las Actas de Exhumación y Embalsamamiento. Bien es
cierto que aunque durante muchos años se usó este modelo impreso, actual-
mente no se utiliza.
Pero aunque no exista en nuestra Comunidad Autónoma un documen-
to específico, sí parece oportuno indicar a efectos orientativos respecto a la
redacción y cumplimentación de la referida acta, que la misma contenga los
siguientes extremos:
Nombre del médico actuante.
Número de Colegiado.
Nombre del difunto.
Sexo del difunto.
Fecha de Defunción.
Lugar en que se encuentra inhumado (localización de la sepultura)
Destino.
Técnicas sanitarias y medidas higiénicas adoptadas.
Fórmula final: «Tras la identificación del cadáver por parte de los
familiares presentes en este acto, se procede al traslado según lo
dispuesto en el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria, Decreto
161/2002 de 19 de noviembre (D.O.E. nº 137 de 26 de noviembre
de 2002)».
Localidad.
Fecha y firma.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Autorización de exhumación
Acta de traslado de cadáver
El Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extre-
madura diferencia entre Conducciones y Traslados para cadáveres, restos
cadavéricos y cenizas.
A su vez las Conducciones podrán ser ordinarias, no ordinarias y espe-
ciales.
Conducciones ordinarias de cadáveres:
• Incluye los cadáveres del grupo II.
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MARIANO CASADO
• Se efectúan dentro del ámbito territorial de la Comunidad
Autónoma de Extremadura.
• No precisan autorización sanitaria siempre que la inhumación
se realice dentro de las 48 horas siguientes a la defunción.
• Transporte en féretro común.
Conducciones no ordinarias de cadáveres:
• Aquellas en las que media intervención judicial, en cuyo caso
se estará a lo dispuesto por la autoridad judicial correspon-
diente.
• Transporte en féretro común.
Conducciones especiales de cadáveres:
• Incluye el transporte de los cadáveres del grupo I.
• Precisa autorización sanitaria, sea cual sea el destino del cadáver.
• Transporte en féretro especial de traslado.
Traslado de cadáveres:
• Cadáveres del grupo II.
• Habiendo transcurrido 48 horas desde el fallecimiento.
• Fuera del ámbito territorial de la C.A.
• Cuando medie intervención judicial.
• Precisa autorización sanitaria.
• El transporte debe realizarse en féretro especial de traslado.
La conducción o traslados de restos cadavéricos:
• Se realiza de igual forma que en el caso de los cadáveres.
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MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Cenizas procedentes de cadáveres, restos por cremación:
• No precisan autorización sanitaria.
• Se realizan en urnas de cenizas.
En todo traslado de cadáveres o restos cadavéricos hay que considerar
dos cuestiones básicas:
1) Autorización.
2) Expedición de autorización.
La autorización es extendida por el Coordinador del Equipo
de Atención Primaria de la Zona de Salud o facultativo com-
petente en la que haya tenido lugar el fallecimiento, mediante
la cumplimentación de los dos siguientes documentos (Anexo
II, III).
• El Anexo II se realiza por cuadruplicado, quedándose el
facultativo con una copia y remitiendo otra a la Gerencia del
Área que corresponda, siendo las otras dos entregadas al
interesado.
• El Anexo III se realiza por duplicado, entregando una copia al
interesado y la otra quedándose en poder del facultativo.
Previa a esta autorización es precisa la solicitud por parte de la
empresa funeraria encargada del servicio (Anexo I), así como cer-
tificado de defunción correspondiente.
Sin autorización no se podrá efectuar el traslado.
La autorización queda supeditada a criterio facultativo, pudiendo
estar determinada por condiciones climatológicas o por condi-
ciones en que se encuentre el cadáver.
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MARIANO CASADO
Traslado de cadáveres - Anexo I
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MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Traslado de cadáveres - Anexo II
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MARIANO CASADO
Traslado de cadáveres - Anexo III
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MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Tanatopraxi a
El capítulo II del RPSM de la Comunidad de Extremadura se refiere a las
«Prácticas de Tanatopraxia y Estética de cadáveres».
Entendemos por Tanatopraxia como el conjunto de técnicas practica-
das en un cadáver para conseguir detener, temporal o definitivamente, el
proceso de descomposición.
Y por Tanatoplástica, el apartado no médico ni sanitario que conlleva
la aplicación de diferentes tipos de técnicas que tienen la finalidad de dar un
aspecto vital y no traumático de la muerte.
Las técnicas a que se refiere la Tanatopraxia incluyen:
El embalsamamiento.
La conservación temporal o transitoria.
De forma genérica y como elementos comunes a las dos técnicas, es
preciso tener en cuenta lo siguiente:
Tanto el embalsamamiento como la conservación temporal
son llevadas a cabo por Licenciados en Medicina, de forma
exclusiva.
Estas técnicas se deben llevar a cabo según lo dispuesto en las
normativas vigentes.
El facultativo que las efectúe debe emitir la correspondiente acta.
El facultativo que las realice se responsabiliza de su resultado.
Estas técnicas se deben realizar en locales apropiados (salas de
autopsias).
Es necesario utilizar materiales apropiados y asegurar el cumpli-
miento de las normas de seguridad laboral.
Se deberán utilizar sustancias y preparados químicos autorizados.
72
MARIANO CASADO
Acta de embal samami ento
El embalsamamiento se llevará cabo cuando concurran algunas de las
siguientes circunstancias:
Cuando la inhumación no pueda realizarse antes de las 96 horas
desde el momento de la muerte.
En los traslados al extranjero.
En los traslados por vía aérea o marítima.
En los enterramientos en criptas (locales religiosos o civiles)
Por disposiciones testamentarias del fallecido.
Por deseo de la familia del difunto.
Pasos a seguir para la realización del embalsamamiento:
En determinados casos anteriores se requiere petición, mediante
instancia o comunicación.
Certificado de defunción con la fecha y hora de la muerte.
Autorización por parte de la Gerencia de Área en cuyo territorio
hubiese ocurrido la muerte.
Designación del facultativo (Licenciado en Medicina).
Emisión de la correspondiente Acta de Embalsamamiento.
Tras ser efectuada la técnica, el traslado se lleva a cabo en féretro
especial para traslado, compuesto de dos cajas, siendo la interior
de láminas de plomo o cinc soldadas entre sí y provistas de un
dispositivo depurador para equilibrar la presión interior y exterior.
Respecto al Acta de Embalsamamiento, en nuestro Reglamento de
Policía Sanitaria Mortuoria no se refleja el modelo a seguir en estos casos.
Al igual que ocurre con otros documentos, se puede establecer un
Modelo, con datos o referencias, que toda Acta de Embalsamamiento debe
contener. El siguiente formulario puede servir como ejemplo.
73
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
En la localidad de ............................, a ................... de ................ de ................... sien-
do las .......... horas, se ha realizado el embalsamamiento del cadáver de D/
Dª ....................................................................... , fallecido/a el día/mes/año.
Por parte del Médico Tanatólogo D/Dª
....................................................................... , y en cumplimiento de lo determinado
en el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extrema-
dura, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre (D.O.E. nº 137 de 26 de noviem-
bre de 2002), se procede a la práctica del embalsamamiento después de haber
sido libremente designado por la familia.
La práctica del embalsamamiento está justificada por: indicar el motivo (superar
plazo legal para inhumación/incineración, inhumación lugares especiales, trasla-
do por vías marítima o aérea, otros).
El embalsamamiento se ha llevado a cabo en: (indicar tipo de local y titularidad).
El embalsamamiento se realizó según las técnicas de:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
apropiadas para los fines propuestos y de conformidad con las vigentes dispo-
siciones de Policía Sanitaria Mortuoria.
Y a fin de que quede constancia en la Consejería de Sanidad y Dependencia
levanto la presente Acta,
Observaciones: (en caso de traslado) El cadáver será trasladado a (ciudad, país)
para su inhumación.
Fdo.: El Médico Tanatólogo
Nº de colegiado:
SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD.
SUBDIRECCIÓN DE SALUD PÚBLICA
Ejemplo posible de Acta de embalsamamiento
74
MARIANO CASADO
Acta de conservaci ón temporal
La Conservación Temporal o Transitoria se llevará cabo de forma obliga-
toria cuando concurran algunas de las circunstancias que se mencionan
seguidamente:
Cuando el traslado del cadáver hasta su inhumación vaya a reali-
zarse después de las 48 horas y antes de las 72 horas desde el falle-
cimiento.
Cuando vaya a ser expuesto en lugares públicos.
En caso de catástrofes o muertes colectivas.
Los pasos a seguir para la realización de la Conservación Temporal son
los que se indican a continuación:
Certificado de defunción con la fecha y hora de la muerte.
Comprobación del certificado por parte del Médico Forense (en
determinadas circunstancias).
Se deberá realizar antes de que se cumplan las 48 horas desde el
fallecimiento.
En caso de cadáveres mantenidos en cámaras frigoríficas, el plazo
igualmente es de 48 horas contados desde la salida del cadáver de
la cámara.
Respecto al acta a emitir tras ser aplicada la técnica, y ante la ausencia
de modelo específico en nuestra Comunidad Autónoma, se puede elaborar
alguna que contenga los diferentes puntos que se incluyen en el ejemplo que
se ofrece en el siguiente recuadro.
75
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
En la localidad de ………………………… , a …… de ……… de …………
siendo las ……… horas, se ha realizado la conservación transitoria en el cadá-
ver de D/Dª ………………………… …………………………fallecido/a
el día, mes, año.
Por parte del Médico Tanatólogo D/Dª …………………………, y en cum-
plimiento de los determinado en el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria
de la Comunidad de Extremadura, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre
(D.O.E. nº 137 de 26 de noviembre de 2002)», se procede a la práctica de
Conservación Temporal, después de haber sido libremente designado por la
familia.
La práctica de la Conservación Temporal está justificada por: indicar el motivo
(superar plazo legal para inhumación/incineración, exposición pública, traslado
a, otros), siendo llevada a cabo en (indicar tipo de local y titularidad)
Se realizó según las técnicas de .……………………………………………
……………………………………………………….,
apropiadas para los fines propuestos y de conformidad con las vigentes dispo-
siciones de Policía Sanitaria Mortuoria.
Y a fin de que quede constancia en la Consejería de Sanidad y Dependencia
levanto la presente acta,
Observaciones: (en caso de traslado) El cadáver será trasladado a (ciudad) para
su inhumación.
Fdo.: El Médico Tanatólogo
Nº de colegiado:
SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD.
SUBDIRECCIÓN DE SALUD PÚBLICA
Ejemplo posible de Acta de conservación temporal
76
MARIANO CASADO
3. Certificados
El Diccionario de la Lengua Española, entiende que certificar es asegurar o
dar por cierto algo.
De entre los numerosos documentos que el médico expide, en unos
se evidencia un carácter eminentemente asistencial mientras que en otros
su finalidad está directamente relacionada con el ejercicio de un derecho
del paciente y/o con el cumplimiento de una obligación del médico. Con
independencia de esto, lo cierto es que de la emisión de éstos se derivan
una serie de efectos de tipo jurídico, lo que hace necesario conocer de
forma apropiada tanto la configuración como la repercusión de estos
documentos.
Mediante su emisión se deja constancia, por parte del médico, de uno o
más hechos así como de las consecuencias sobre la salud del paciente. De
esta forma se dispone de un testimonio cierto, veraz y preciso, comproba-
do en la práctica profesional.
Es tal la frecuencia de solicitud de este tipo de documentos, que su
emisión podríamos considerarla como un verdadero servicio público, con
implicaciones tanto para el médico como para el paciente. Para el médico
es una obligación tanto legal como social, ya que el acto de certificación hay
que considerarlo como un acto médico, como queda recogido en los Esta-
tutos Generales de la Organización Médica Colegial, como en el Código de
Etica y Deontología Médica. Y en cuanto al paciente, es un derecho estable-
cido por la propia Ley de Autonomía del Paciente, Ley 41/2002, en cuyo
artículo 22 se indica que «todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los
certificados acreditativos de su estado de salud».
Desde el punto de vista médico legal, se puede indicar que tienen esca-
so valor de prueba ante los Tribunales, ya que éstos en contadas ocasiones
piden certificaciones, siendo más frecuente las declaraciones y los informes.
Por esta razón, los certificados tienen una mayor relevancia desde el punto
de vista administrativo y/o privado.
77
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
ESTRUCTURA
Constan de los siguientes apartados:
1) Preámbulo: donde se recogen los datos identificativos del
médico (Colegio provincial al que pertenece éste, nombre,
titulación (licenciado o doctor), número de colegiado y forma
de ejercicio profesional (con ejercicio —público o privado—
o sin ejercicio).
2) Parte expositiva: Sin duda alguna se trata de la parte más
importante y en ella es donde el médico expone de forma bre-
ve y clara y expresa las circunstancias que motivan el presente
documento. El espacio no utilizado en dicho apartado debe
anularse mediante una línea que incluya los referidos renglones
sobrantes.
3) Fórmula final: que variará de unos certificados a otros, pero que
en definitiva y de forma común incluye el lugar, fecha (en letras) y
firma.
TIPOS DE CERTIFICADOS
Podemos considerar varios tipos de certificados médicos.
1) Certificado Médico Ordinario.
2) Certificado Médico de Defunción.
3) Certificados de Aptitud para la obtención o revisión de los permisos
de conducción.
4) Certificados de Aptitud para la tenencia y uso de armas.
Certi fi cado médi co ordi nari o
Documento que se expide en el impreso oficial editado por el Consejo
General de Colegios de Médicos de España.
78
MARIANO CASADO
Se utiliza con mucha frecuencia y su petición obedece a determinadas
exigencias de la Administración entre las que podemos citar: el poder
optar a determinados servicios, actividades o beneficios sociales o bien
para la acreditación cualificada referida a datos personales y/o situa-
ciones civiles (comprobación del estado de salud, acreditación de inte-
gridad física y/o psíquica, aptitudes para el desarrollo de actividades
l aboral es, ausenci a de enfer medad i nfecto-contagi osas, estados
vacunales…).
Su redacción debe ser llevada a cabo siempre de forma manuscrita,
sin utilizar abreviaturas ni excesivos tecnicismos, además de no poder
utilizar un mismo documento para varios miembros de una familia o
colectivo.
Al no ir dirigido a nadie en particular, éste puede ser exhibido y utiliza-
do en cualquier sitio para otro fin diferente al que se solicitó, circunstancia
que obliga a extremar la prudencia tanto en la forma de redacción como en
el contenido que se incluya.
Como regla general la expedición de los certificados es gratuita por
parte del médico, siempre que así lo establezcan las disposiciones legales
o reglamentarias, como ocurre en el sistema público de salud, donde se
incluye como una prestación sanitaria más. Respecto a la práctica privada
únicamente se podrán cargar honorarios en razón de los reconocimien-
tos y exámenes que se hayan tenido que llevar a cabo para poder emitir la
certificación. Los propios Estatutos Generales de la Organización Médica
Colegial establece que: «la expedición de los certificados es gratuita por parte de
los médicos, pero éstos percibirán, cuando proceda, los honorarios que se fijen libre-
mente por los actos médicos y restantes operaciones que tengan que efectuar para
extenderlos».
Como indicamos al principio, el certificado médico queda supeditado
a las reglas de la responsabilidad profesional, desde diferentes puntos de
vista. Así, la falta de verdad o inexactitud en una certificación puede conllevar
79
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
responsabilidad de tipo penal, según lo dispuesto en el artículo 397 del
Código Penal: «el facultativo que librare certificado falso será castigado con la pena de
multa…».
Derivada de esta responsabilidad penal o independientemente de
ella, se puede generar responsabilidad de tipo civil, lo que obliga a
restituir, reparar e indemnizar el perjuicio que se pudiera haber oca-
sionado. Y en tercer lugar no podemos olvidar la responsabilidad
deontológica, a tenor de lo recogido en el Código de Ética y Deonto-
logía Médica en su artículo 11.1: «Es derecho del paciente obtener un certifi-
cado médico o informe realizado por el médico que le ha atendido, relativo a su
estado de salud o enfermedad o sobre la asistencia prestada. Su contenido será
auténtico y veraz y será entregado únicamente al paciente o a la persona por él
autorizada».
Otra cuestión interesante a tener muy en cuenta es recordar que este
tipo de documento se emite siempre a petición del interesado, entendiendo
por tal el propio paciente, o bien a la persona a la que el paciente autorice
por escrito o al representante legal debidamente acreditado, como recoge
el propio Código de Ética y Deontología Médica en su art.11.2.: «el médico
certificará sólo a petición del paciente, de su representante legalmente autorizado o por
imperativo legal».
En caso de que se trate de enfermos incapaces o incapacitados, la soli-
citud de certificación deberá ser solicitada por el familiar que sea represen-
tante legal o tutor.
Y por último respecto a los certificados ordinarios hay que recordar
igualmente que el médico nunca deberá emitir un certificado si no posee
suficientes datos o pruebas como para poder afirmar los hechos que se le
solicitan, circunstancias que ocurren en ocasiones con las certificaciones de
aptitudes de los menores para el desarrollo de actividades físicas y deporti-
vas exigidas por la correspondiente administración deportiva (clubes, fede-
raciones…).
80
MARIANO CASADO
Certificado médico oficial
81
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Certi fi caci ón médi ca de defunci ón
Toda certificación médica es un acto profesional de carácter asistencial
con repercusiones muy importantes, pero específicamente la certificación
de la defunción, como documento de carácter público, conlleva a la vez
un acto médico-legal y administrativo que permite el enterramiento del
fallecido por un lado, y por otro, una finalidad epidemiológica al facilitar
el conocimiento de los patrones acerca de las causas de muerte en nuestra
sociedad.
La Regulación Legislativa de este tipo de documento es amplia:
Ley de 8 de junio de 1957, sobre el Registro Civil.
Decreto de 14 de noviembre de 1958 por el que se aprueba el
Reglamento de la Ley del Registro Civil.
Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial y del
Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos R. D. 1018/
1980 de 19 de mayo no modificando esta materia por el R.D.757/
2006 de 16 de junio.
Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria aprobado por Decre-
to 161/2002 de 19 de noviembre de la Consejería de Sanidad de
la Junta de Extremadura.
Básicamente se regula de la siguiente manera. En la Ley de Registro
Civil, este documento médico-legal es denominado como «parte facultativo
de defunción», indicando que:
«La inscripción hace fe de la muerte de una persona y de la fecha, hora y lugar
en que acontece» (art. 81).
«En tanto no se practique la inscripción no se expedirá la licencia para el
entierro, que tendrá lugar transcurridas al menos veinticuatro horas desde el
momento de la muerte» (art. 83).
«Será necesaria certificación médica de la existencia de señales inequívocas de
muerte para proceder a la inscripción de defunción» (art. 85).
82
MARIANO CASADO
El Reglamento de Registro Civil, por su parte, indica que: «el facultativo
que haya asistido al difunto en su última enfermedad o cualquier otro que reconozca el
cadáver enviará inmediatamente al Registro parte de defunción en el que, además del
nombre, apellidos, carácter y número de colegiación del que lo suscribe, constará que
existen señales inequívocas de muerte, su causa y, con la precisión que la inscripción
requiere, fecha, hora y lugar del fallecimiento y menciones de identidad del difunto, indi-
cando si es conocido de ciencia propia o acreditada y, en este supuesto, documentos oficiales
examinados o menciones de identidad de persona que afirme los datos, la cual también
firmará el parte». (art. 274).
En los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial y del
Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, se establece que el Con-
sejo General de la Organización Médica Colegial es el encargado de editar
el Certificado de defunción que será utilizado para acreditar aquella sin cuya
expedición no podrá autorizarse la inscripción del óbito, ni el sepelio del
cadáver.
Y finalizando el repaso legislativo, el Reglamento de Policía Sanitaria
Mortuoria aprobado por Decreto 161/2002 de 19 de noviembre de la
Consejería de Sanidad de la Junta de Extremadura, refiere que «la inhuma-
ción o cremación de un cadáver se realizará con autorización municipal y siempre en los
lugares debidamente autorizados para ello, una vez confirmada la defunción mediante
certificación del registro Civil» (art. 38). Así mismo, para la realización de prác-
ticas de tanatopraxia y estética de cadáveres «se podrán realizar una vez obteni-
da la certificación médica de defunción» (art. 10).
Para dar cumplimiento a lo referido anteriormente, el médico debe
cumplimentar diferentes tipos de impresos o documentos.
1.- Certificado médico de defunción.
2.- Boletín estadístico de defunción.
1. Certificado médico de defunción
Es un documento perteneciente a la clase 3ª Serie B, que corresponde al
modelo 8 aprobado por Orden de 24 de diciembre de 1958 del Ministerio
83
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
de Justicia y editado por el Consejo General de los Colegios Oficiales
Médicos el cual debe contener el sello oficial del Colegio Médico Provin-
cial. Como consideraciones generales el certificado debe ser rellenado de
forma manuscrita, utilizando caligrafía legible, no utilizando siglas o abre-
viaturas, pues es necesario recordar que el certificado es recogido por per-
sonas que no pertenecen al mundo médico ni siquiera sanitario y por tanto
desconocen el significado de los términos y, por supuesto, el de las abrevia-
turas. En él se registran los siguientes datos:
a) Identificación del cadáver: el facultativo se asegurará y garantizará
la identidad del sujeto, bien porque es conocido de ciencia propia
o mediante examen de documentación oficial (DNI, pasaporte...).
Resaltaría la importancia de este apartado en una sociedad como
la actual donde, como consecuencia de la inmigración, este paso
pudiera presentar algunas peculiaridades, teniendo siempre en
cuenta que si no hay identificación o ésta no se puede llevar a cabo,
no se puede certificar la muerte, básicamente porque se descono-
ce de quien se trata.
b) Identificación del facultativo que expide el certificado, haciendo
constar su graduación académica (Licenciado o Doctor), así como
el número de colegiado.
c) Determinación de la hora de la muerte o «data de la muerte». Este
dato lo recoge el propio Reglamento del Registro Civil: «…con la
precisión que la inscripción requiere, fecha, hora y lugar del fallecimiento». A
veces la determinación de este dato puede resultar complicada,
salvo que el propio facultativo haya presenciado la muerte. Pero
en aquellos casos en que ya sea cadáver, será necesario por un lado
recabar información de familiares o personas que estuvieran pre-
sentes en el momento de la muerte y posteriormente proceder a la
exploración del cadáver con el fin de analizar los signos de muerte,
mediante la evolución de los fenómenos cadavéricos (enfriamiento,
84
MARIANO CASADO
deshidratación, livideces, rigidez cadavérica) para así poder
determinar objetivamente la data y confirmar los datos que apor-
tan los familiares u otras personas. Es interesante recordar que
modificar la hora de la muerte, por cuestiones variadas, como la
complacencia, implica una responsabilidad de tipo penal, que sería
incluida como falsedad de documento público, artículo 390.
d) Causa fundamental de la muerte, entendida como la enfermedad
o condición patológica que inició las alteraciones y que haya sido
la desencadenante de todo el proceso que ha llevado a la defun-
ción. Se reflejará una única causa, aunque en ocasiones pueden ser
más de una las causas que iniciaron todo el proceso, debiendo
anotarse en este caso por orden de importancia.
e) Causa inmediata del fallecimiento, referida a la enfermedad o con-
dición patológica que ha causado directamente la muerte. No se
refiere a la forma de morir, sino a la enfermedad o complicación
que haya ocasionado la muerte.
f) Existe en el certificado de defunción un apartado «Observación
especial» destinado, según hace referencia el propio certificado,
para ser utilizado en casos de que hubiera indicios de muerte vio-
lenta, debiendo ser comunicados estos casos de forma urgente al
encargado del Registro Civil.
No es práctica habitual utilizar este medio para comunicar tal cir-
cunstancia pues, generalmente y de forma más operativa, el médico
pone el hecho en conocimiento de la autoridad judicial mediante
un Parte Judicial o bien a través de los Cuerpos y Fuerzas de Segu-
ridad del Estado.
Igualmente este apartado puede ser utilizado para efectuar las con-
sideraciones de proceder a la inhumación del cadáver antes de las
24 horas, según lo establecido en el artículo 39.2 del Reglamento
de Policía Sanitaria de Extremadura, el cual indica que: «… en los
casos que el estado del cadáver lo requiera, siempre confirmado por personal
85
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
médico, se podrá autorizar el traslado, inhumación o cremación del cadáver
antes de haber transcurrido las 24 horas, siempre que hayan transcurrido 18
horas desde la defunción».
Por otro lado es muy discutible si este apartado podría ser el apropiado
para hacer constar la o las circunstancias que impiden o no proceder a
la cremación del cadáver, cuestión que expondremos más adelante.
Dudas que se plantean respecto a la emisión del Certificado
de defunci ón
A) Quién debe emitir el Certificado.
B) Qué tipos de muertes hay que certificar.
C) Cuándo hay que emitirlo.
D) Cómo actuar en los casos de incineración o cremación del cadáver.
A) Quién debe emitir el Certificado de defunción
Según indica el propio Reglamento del Registro Civil, en su artículo 274:
«el facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad o cualquier otro que
reconozca el cadáver…».
Este artículo parece responder claramente a la cuestión planteada, por
el cual se permite, a la vez que facilita, que el hecho de certificar no sea
cuestión exclusiva del médico de cabecera y/o de familia o que incluso
debiera haber estado presente en el momento de suceder el fallecimiento,
sino que dispone que cualquier médico que reconozca el cadáver pueda
emitirlo, siempre que se efectúe una reconstrucción fiable de la secuencia y
los mecanismos de muerte.
A pesar de lo anterior, asistimos con relativa frecuencia a una «negativa»
o resistencia por parte de los médicos a emitir el preceptivo y obligado
certificado de defunción, alegando pretextos variados, como desconocimiento
del proceso patológico o incluso escudándose en que el fallecido no es su
paciente; de esta forma, alegan no tener certeza de la causas de la muerte,
aunque con cierta frecuencia se trata de pacientes con procesos patológicos
86
MARIANO CASADO
de tipo crónico. Con estas actitudes, sin duda alguna, se plantean verdade-
ros problemas sociales.
Tras este planteamiento hay que recordar que la medicina no es una ciencia
exacta, por lo tanto, la verdad absoluta nunca va a existir. A la hora de certifi-
car una muerte en contadas situaciones se dispondrá de toda e incluso de la
suficiente información que permita al médico establecer esta verdad absoluta,
salvo en el hipotético caso en que la muerte ocurriese en un centro hospitalario
y donde el paciente hubiera estado sometido a controles de monitorización
continuado y ante la supervisión constante de personal sanitario.
Por tanto con esta actitud cada vez más extendida, de «negarse a certi-
ficar» por carecer de certeza médica, estamos transformando la función
médica en un verdadero obstáculo que en ocasiones puede ocasionar situa-
ciones no controlables.
B) Qué tipos de muertes hay que certificar
Al tratarse de un acto médico de tipo asistencial, únicamente se deben cer-
tificar las muertes que tengan su origen en causas naturales.
A este respecto me parece interesante hacer una breve reseña acerca de las
diferentes clases de muerte:
Muertes naturales: aquellas que se producen sin la intervención
de ninguna fuerza exógena o extraña al organismo y sin que haya
concurrencia en su determinación de ninguna violencia, siendo la
consecuencia de procesos morbosos inherentes al ser humano sea
cual sea su naturaleza y evolución. Dado su origen no debe existir
ninguna intervención médico legal o forense.
Muertes violentas: aquellas que son el resultado final de la inter-
vención de un mecanismo exógeno al individuo. En definitiva son
consecuencia de la acción de un agente externo que aparece de
forma improvisada en el organismo. Clásicamente estos tipos de
muertes pueden ser a su vez accidentales, suicidas u homicidas. En
estos casos la intervención médico legal o forense es fundamental.
87
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Muertes sospechosas de criminalidad: son aquellas que por las
circunstancias en las que acontecen (circunstancias del hecho, del
propio individuo, forma o mecanismo de producción o por desco-
nocimiento de la causas de la muerte tras la específica valoración
clínica) se hacen susceptibles de investigación médico legal o forense.
Dentro de este tipo de muertes se pueden establecer diferentes
posibilidades:
• Muertes sin asistencia médica: casos de personas de las cuales
se desconoce la existencia de procesos patológicos o no presen-
tan historia clínica anterior que pudiera orientar por probables
causas de muerte. Este caso puede incluir a personas indigentes,
inmigrantes o incluso ancianos que un día son encontrados muer-
tos en su domicilio o en la vía pública, sin detectar signos de vio-
lencia, y de los que no se conocen antecedentes patológicos.
• Muertes súbitas: son muertes inesperadas o imprevistas, con
apariencia de muerte natural, tras la inspección del cadáver, pero
sin conocer el probable origen al no tener constancia de posi-
bles patologías y ocurrir de forma rápida y sorpresiva.
• Muertes en el curso de un proceso patológico con evolución
atípica: en estos casos el proceso patológico no es de entidad
suficiente como para explicar el mecanismo de muerte, pero dada
su evolución podríamos sospechar de la participación de algún
agente externo. Un ejemplo de éstos son las intoxicaciones.
Una vez hechas estas consideraciones, la forma de actuar está clara, ya
que el Certificado de defunción única y exclusivamente se podrá emitir en
los casos de que la muerte sea determinada como de tipo Natural.
Cuando nos encontremos ante muertes violentas o sospechosas de
criminalidad, la forma de actuación es la que regula la propia Ley de Enjuicia-
miento Criminal indicando que «los que por razón de sus cargos, profesiones u
oficios tuvieren noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo inme-
diatamente al Ministerio fiscal, al Tribunal competente, al Juez de instrucción y, en su
88
MARIANO CASADO
defecto, al municipal o al funcionario de policía más próximo al sitio, si se tratare de un
delito flagrante» (artículo 262).
La comunicación se puede hacer efectiva de diferentes formas: «…por escri-
to o de palabra, personalmente o por medio de mandatario con poder especial» (art. 265).
Esta comunicación genera la apertura de unas diligencias judiciales de
tipo penal, encaminadas a investigar las causas de la muerte, con lo que la
intervención médico legal o forense es fundamental, estando supeditada a
que: «…aun cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte,
se procederá a la autopsia del cadáver por los Médicos forenses, o en su caso por los que el
Juez designe, los cuales, después de describir exactamente dicha operación, informarán
sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias» (Artículo 343.).
C) Cuándo hay que emitir el Certificado de defunción
La legislación establece que: «el facultativo…enviará inmediatamente al Registro
parte de defunción» (art. 274 R.R.C.). A pesar de hablar de inmediatez, no se
hace referencia al momento exacto en que debe emitirse el certificado de
defunción, estableciéndose las 24 horas siguientes la muerte como el período
en el que se deben efectuar las diferentes investigaciones, comprobaciones
o averiguaciones, si fueran necesarias, para poder emitir el certificado. Este
mismo período es igualmente válido para la realización de las diligencias de
inscripción y expedición de la licencia de enterramiento por parte del
Registro Civil correspondiente, el cual está sujeto a un horario laboral, ya
que no existe período de guardia y por tanto fuera de éste no se efectúan
inscripciones ni se expiden licencias de enterramientos.
Por tanto no tiene ninguna finalidad exigir al médico, bien por parte de
los familiares del fallecido o por miembros de las empresas funerarias, la
emisión de certificados en horario en que el Registro Civil no se encuentre
operativo para expedir las correspondientes licencias.
D) Cómo actuar en caso de incineración o cremación del cadáver
Al plantearme recoger algunas referencias a esta cuestión, he de reconocer
que ha sido la más complicada de redactar, ya que no puedo plantear formas
89
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
o mecanismos de actuación y quizás sea así porque no existe legislación ni a
nivel estatal ni autonómico que aclare la función y el proceder del médico
en esta materia.
La realidad es que cada vez son más frecuentes los cadáveres sometidos a
incineración y con la misma frecuencia se le exige al médico que establezca la
existencia o no de contraindicaciones para proceder a la referida incineración.
En principio hay que tener en cuenta que la incineración o cremación de
cadáveres por causas naturales se realiza teniendo como fundamento una
voluntad expresa del propio fallecido (cuestiones testamentarias) o mediante
solicitud de los familiares o representantes legales, a través del correspon-
diente escrito o documento.
En los casos en que la causa de la muerte sea de tipo violenta o sospe-
chosa de criminalidad, será la autoridad judicial correspondiente la que deba
autorizar la incineración, para lo cual requerirá del médico forense un infor-
me exponiendo la conveniencia o imposibilidad de efectuar la cremación.
Siguiendo con las muertes naturales, igualmente se exige previa Certifi-
cación médica de defunción en la que se haga constar todos y cada uno de
los datos que recoge este documento. Así mismo la Inscripción de la defun-
ción y licencia por parte del Registro Civil (art. 15 R.P.S.M de Extremadura).
Hay que tener en cuenta que la incineración se efectuará después de las
24 horas y antes de las 48 horas posteriores a su fallecimiento (art. 15 R.P.S.M.
de Extremadura).
Otras consideraciones son la permisividad de las incineraciones antes
de haber transcurrido las 24 horas, siempre que hayan transcurrido 18 horas
desde la defunción, cuando se trate de algunos de los siguientes casos; cadá-
ver autopsiado previamente, se hayan obtenido órganos para trasplantes o
cuando el estado del cadáver lo requiera y siempre que sea confirmado por
personal médico (art. 39 R.P.S.M. de Extremadura).
La legislación establece la posibilidad de efectuar cremaciones inmediatas
(art. 41 R.P.S.M. de Extremadura), siempre que sea ordenado por el Coordi-
nador del Equipo de Atención Primaria de la Zona de Salud que corresponda.
90
MARIANO CASADO
Y por último, en todo crematorio existirá un Libro de Registro (art. 18
R.P.S.M. de Extremadura) diligenciado por la Gerencia del Área corres-
pondiente y supeditado a inspecciones sanitarias. Dicho Libro de Registro,
que será cumplimentado por la administración del crematorio, contendrá
datos de identificación referentes a la cremación efectuada.
Por tanto podemos apreciar que el médico interviene, de forma más o
menos directa, en las cremaciones; pero en ninguna de las disposiciones de
referencia se obliga al médico a consignar la existencia o no de contraindi-
caciones para la incineración del cadáver.
Algunos médicos utilizan el apartado de «observaciones especiales» que
hay en Certificado de defunción para hacer constar esta circunstancia. Pero
si seguimos las propias indicaciones del certificado, este apartado tan sólo
está destinado a hacer constar la presencia de indicios de muerte violenta
(aunque, a pesar de ello, en algunas Comunidades Autónomas establecen en
sus Reglamentos de Policía Sanitaria la necesidad por parte del médico de
mencionar la existencia de aparatos o prótesis en el cadáver en este apartado).
Ante este vacío legal, ¿cómo podemos actuar? Considero, sin duda
alguna, que lo más eficiente sería desarrollar, tanto desde el punto de vista
médico como jurídico, una legislación específica sobre la incineración de
cadáveres. Pero mientras esto ocurre, aconsejo que lo solicitado no sea
recogido por el Certificado de defunción, sino que se redacte otro tipo de
documento, como un informe (que quizás fuera el más aconsejable), o incluso
el certificado ordinario, en el que se hiciese patente la existencia de posibles
incompatibilidades para llevar a cabo la correspondiente incineración.
Respecto a las circunstancias que impiden proceder a la incineración
son básicamente la presencia de prótesis o aparatos ortésicos así como
marcapasos cardíacos. Una vez expuestas estas eventualidades, será preciso
proceder a su extracción o retirada por parte de algún facultativo, para lo
que tampoco se determina la competencia específica en la legislación, por
lo cual se entiende que, como recoge el R.P.S.M. de Extremadura, podría
efectuarlo cualquier Licenciado o Doctor en Medicina.
91
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Certificado médico de defunción
92
MARIANO CASADO
2. Bol etí n Estadí sti co de Defunci ón
Es un documento editado por el Instituto Nacional de Estadística y se con-
sidera la fuente más fiable para determinar las estadísticas de las defunciones.
Consta de tres partes:
a) Datos de la Inscripción: (a rellenar por el encargado del Registro Civil).
b) Datos del fallecido: cumplimentados por algún familiar o persona
obligada por Ley a declarar la defunción o en su defecto por un
funcionario del Registro Civil.
c) Causas de la defunción: deben ajustarse al modelo internacional y
tendrá que rellenarlas el médico que certifique la defunción o, en su
defecto, un funcionario del Registro Civil. Para ello, la Organización
Mundial de la Salud (O.M.S.) da unas normas en tres subapartados:
Causa Inmediata: haciendo constar la enfermedad o condición
patológica que haya causado directamente la muerte. Existe una
«costumbre» muy extendida y arraigada que es la de hacer cons-
tar en este apartado «parada cardiorrespiratoria»; es importan-
te señalar que se trata de un grave error, ya que este término no
hace referencia a una enfermedad o complicación que sea causa
directa de la muerte, sino a una forma de morir.
Causa Antecedente:
• Intermedia (causa o causas que haya/n dado lugar a la inmediata).
• Inicial o Fundamental (causa única que haya sido la desenca-
denante de todo el proceso que ha llevado a la defunción).
• Otros procesos que contribuyeron a la muerte, pero no relacio-
nados ni desencadenantes de la causa inicial o fundamental, pero
que han influido desfavorablemente en el proceso de la muerte.
A la hora de notificar las causas de la muerte, existe un importante des-
conocimiento por parte de los médicos acerca de los criterios internaciona-
les que se siguen y se exigen. Por una parte, al igual que indicamos en los
Certificados de defunción, hay que tener en cuenta que, a la hora de proce-
der a la codificación de los datos contenidos en el Boletín Estadístico, esta
93
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
función la realiza personal no médico, los cuales pueden encontrar serias
dificultades para encuadrar determinadas causas dentro de las causas de
muerte establecidas por la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Para establecer y conocer las causas por las cuales los ciudadanos mueren, se
tiene en cuenta la denominada Causa Básica que recoge la C.I.E., la cual coincide
con la causa fundamental del Certificado médico de defunción o causa inicial del
Boletín Estadístico de defunción: sería la enfermedad que inició la cadena de
acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte.
Si repasamos la Clasificación Internacional, vemos que la causa fundamental,
inicial o básica a indicar debe ser una de las mencionadas en los capítulos en que
se clasifican (hay que tener en cuenta que estas causas se subdividen a su vez en
otras). A modo orientativo, los enunciados de los capítulos son los siguientes:
I. Enfermedades infecciosas y parasitarias.
II. Tumores.
III. Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, y
ciertos trastornos que afectan al mecanismo de la inmunidad.
IV. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.
V. Trastornos mentales y del comportamiento.
VI. Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos.
VII. Enfermedades del sistema circulatorio.
VIII. Enfermedades del sistema respiratorio.
IX. Enfermedades del sistema digestivo.
X. Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo.
XI. Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo.
XII. Enfermedades del sistema genitourinario.
XIII. Embarazo, parto y puerperio.
XIV. Afecciones originadas en el periodo perinatal.
XV. Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas.
XVI. Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio,
no clasificados en otra parte.
XVII. Causas externas de mortalidad.
94
MARIANO CASADO
Boletín Estadístico de Defunción
95
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Certificado de aptitud para la obtención o revisión de los
permisos de conducción
El Certificado de Aptitud es otro documento médico-legal, de carácter
oficial, por el cual el médico se relaciona con las autoridades responsables
de tráfico dando a conocer las aptitudes físicas, psicofísicas o psicológicas
de los conductores de vehículos, exigidas por la legislación, para la obten-
ción o revisión de los permisos de conducción.
La legislación básica que regula este apartado queda establecida en:
Reglamento General de Conductores aprobado por Real Decre-
to 772/1997 de 30 de mayo.
Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se deter-
minan las aptitudes psicofísicas que deben poseer los conductores
de vehículos y por el que se regulan los centros de reconocimiento
destinados a verificarlas.
El Reglamento General de Conductores, aprobado por Real Decreto
772/1997 de 30 de mayo, establece en su artículo 45 que: «deberán someterse a
las pruebas de aptitud psicofísica y exploraciones necesarias para determinar si reúnen
las aptitudes psicofísicas requeridas, todas las personas que pretendan obtener o prorrogar
cualquier permiso o licencia de conducción y las que, en relación con las tareas de conduc-
ción o con la enseñanza de la misma, estén obligadas a ello».
En referencia a las pruebas y exploraciones deben ser practicadas por
parte de los Centros de Reconocimiento de Conductores (CRC) los cuales
están regulados por el Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, y dis-
posiciones complementarias.
Los Centros de Reconocimiento de Conductores son acreditados para
informar acerca de las aptitudes físicas, psicofísicas o psicológicas de los
conductores de vehículos. Esta acreditación se otorga por parte de la
Dirección General de Tráfico a aquellos sanitarios privados que estén debi-
damente autorizados por la autoridad sanitaria correspondiente y reúnan
los requisitos sobre elementos personales, materiales y facultativos.
96
MARIANO CASADO
Su función consiste en llevar a cabo una serie de exploraciones para
poder verificar, en la medida de lo posible, que los interesados: «no están
afectados por ninguna de las enfermedades o deficiencias físicas o psicológicas de las
previstas en la legislación» (R.D. 2272/1985 de 4 de diciembre, R.D. 772/1997
de 30 de mayo, R.D. 1598/2004 de 2 de julio) y básicamente determinarán
la no existencia de enfermedades o deficiencias que pudieran suponer una
incapacidad para conducir.
Para ello se procede a efectuar exploraciones de:
a. La capacidad visual.
b. La capacidad auditiva.
c. El sistema locomotor.
d. El sistema cardiovascular.
e. Trastornos hematológicos.
f. El sistema renal.
g. El sistema respiratorio.
h. Enfermedades metabólicas y endocrinas.
i. El sistema nervioso y muscular.
j. Trastornos mentales y de conducta.
k. Trastornos relacionados con sustancias.
l. Aptitud perceptivo-motora.
m. Cualquier otra afección no mencionada en los apartados anterio-
res que pueda suponer una incapacidad para conducir o compro-
meter la seguridad vial al conducir.
El resultado de la referida exploración, que tendrá una validez no supe-
rior a noventa días naturales, se hará constar en un impreso de modelo
oficial, determinado por la propia Dirección General de Tráfico y editado
por la administración o por el propio centro que lo utilice.
97
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Estos documentos deben estar firmados por el Director del Centro, el
cual se transforma en responsable de los mismos, sin perjuicio de su obliga-
ción de conservar los dictámenes de los facultativos, médicos y psicólogos
intervinientes en el reconocimiento.
Aquellos reconocimientos con resultado positivo motivarán que el
interesado sea considerado física y psicológicamente apto para la expedi-
ción de un permiso de conducción ordinario. Por el contrario si el resulta-
do fuese negativo o fuera interrumpido por inactividad del interesado, el
centro lo comunicará, inmediatamente, a la Jefatura Provincial de Tráfico.
Será obligación de los Centros de Reconocimiento tener a disposición
de las autoridades, de tráfico y sanitarias un Libro de Registro en el que por
fechas figuren todos los informes emitidos, debidamente numerados y con
constancia del resultado de las pruebas practicadas.
La dotación profesional de los Centros, según regula la O.M. de 13 de
mayo de 1986 y la O.M. 22 de septiembre de 1982, deberá ser acorde para
proceder a la evaluación médico-psicológica de los conductores y por tan-
to: «contará con uno o varios equipos, cada uno de los cuales estará constituido por los
siguientes facultativos: un internista o médico general y un oftalmólogo y un psicólogo
colegiados. Los centros estarán dotados del personal sanitario, administrativo y subalter-
no que resulte necesario. Podrán contar además con otros especialistas y médicos ayudantes».
Cada uno de ellos procederá a la exploración del conductor en su área
específica y, al finalizar, se emitirá un informe de aptitud global que, como
indicamos anteriormente, deberá ser firmado por el director del CRC.
Certificados de aptitud para la tenencia y uso de armas
Del mismo modo, queda regulada la obligación de someterse a las pruebas
de aptitud psicofísica y a las correspondientes exploraciones por parte de
aquellas personas que pretendan obtener o renovar la licencia o autoriza-
ción de tenencia y uso de armas así como aquellas que deseen obtener la
habilitación necesaria para prestar servicios de seguridad o como guardias
particulares del campo en sus distintas modalidades.
98
MARIANO CASADO
Siguiendo la Legislación Básica a este respecto podemos establecer como
datos más relevantes los que siguen:
a) Reglamento de Armas aprobado por Real Decreto 137/1993, de 29
de enero que «establece que no podrán tener ni usar armas, ni ser titulares de las
licencias o autorizaciones correspondientes, las personas cuyas condiciones psíqui-
cas o físicas les impidan su utilización, y especialmente aquellas para las que la
posesión o el uso de armas representen un peligro propio o ajeno» (artículo 98).
b) Real Decreto 2487/1998, de 20 de noviembre, por el que se regula
la acreditación de la aptitud psicofísica necesaria para tener y usar
armas y para prestar servicios de seguridad privada.
El artículo 3 establece que «las pruebas de aptitud psicofísica tendrán por
objeto comprobar que no existe enfermedad o deficiencia alguna que pueda
suponer incapacidad para tener o usar armas, o para prestar servicios de
seguridad privada, asociada con»:
a. La capacidad visual.
b. La capacidad auditiva.
c. El sistema locomotor.
d. El sistema cardiovascular.
e. Trastornos hematológicos.
f. El sistema renal.
g. Enfermedades ginecológicas.
h. El sistema respiratorio.
i. El sistema endocrino.
j. El sistema neurológico.
k. Infecciones.
l. Problemas dermatológicos.
m. Trastornos mentales y de conducta.
n. Dificultades perceptivo-motoras, de toma de decisiones y pro-
blemas de personalidad.
ñ. Cualesquiera otra afección, trastorno o problema, no comprendi-
do en los párrafos anteriores, que pueda suponer incapacidad para
tener o usar armas o para prestar servicios de seguridad privada.
99
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
• Las pruebas y exploraciones procedentes para determinar la aptitud psicofísica
necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad priva-
da, como vigilantes de seguridad o como guardas particulares del campo en
sus distintas modalidades, serán practicadas por un centro de reconocimien-
to debidamente autorizado (art. 6).
• Los centros de reconocimiento deberán concretar los resultados en un expe-
diente clínico básico, que deberá conservarse en el centro respectivo, y estar
firmado por los facultativos intervinientes, a la vista del cual el director del
centro emitirá el informe de aptitud o de no aptitud, según proceda, que
deberá llevar adherida una fotografía reciente del interesado, y en el que se
harán constar las observaciones que procedan, si se hubieren detectado en-
fermedades o deficiencias que lo requieran (art. 7.1).
• Hay que tener en cuenta que el documento emitido por el Centro de Reco-
nocimiento podrá ser completado por el reconocimiento efectuado por los
servicios sanitarios de la correspondiente Comunidad Autónoma, cuando
los órganos de la Dirección General de la Guardia Civil o los de la Dirección
General de la Policía, así lo acuerden, en los supuestos en que, con ocasión de
la práctica de las pruebas de aptitud, o en cualquier momento posterior, se
adviertan en los aspirantes o en los titulares de las licencias o habilitaciones,
síntomas de enfermedades o deficiencias físicas o psíquicas que así lo exijan.
c) Real Decreto 2283/1985, de 4 de diciembre, por el que se regula
la emisión de los informes de aptitud necesarios para la obtención
de licencias, permisos y tarjetas de armas.
«Únicamente serán admitidos,…, los informes de aptitud que, …, se hayan
evacuado por centros oficiales o por los servicios de la Dirección General de
Tráfico, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 3 y 13 del Real Decreto
2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes psico-
físicas que deben poseer los conductores de vehículos y por el que se regulan los
centros de reconocimiento destinados a verificarlas» (art. 2).
«El formato de estos informes podrá ser normalizado por Orden del Ministerio
del Interior, a propuesta de la Comisión Interministerial Permanente de Armas
y Explosivos. Mientras no se lleve a cabo la normalización, los centros podrán
expedirlos en la forma que estimen conveniente, siempre que hagan constar clara-
mente las pruebas efectuadas y los resultados obtenidos». (art. 3.c).
100
MARIANO CASADO
Certificado de autorización de uso de armas
101
II
LA RECETA MÉDICA
103
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Haciendo un poco de historia, encontramos que desde el siglo IX en el mundo
árabe y desde el siglo XI en Europa se distinguen dos actividades sanitarias
claramente diferenciadas y delimitadas:
Diagnosticar y prescribir, atribuida al médico.
Fabricar y comercializar medicamentos, cuya competencia es del
farmacéutico.
La «prescripción» puede ser entendida, según indica el Diccionario María
Moliner, como aquellas «instrucciones escritas para la preparación o administración
de un remedio» o «disponer el médico una medicación o tratamiento».
Por otro lado, «recetar» es «la acción de dar forma documental a la prescrip-
ción» y que se plasma en un documento que conocemos como receta.
Por tanto, la receta médica es un documento de tipo médico legal por
el cual el médico establece una relación simultánea con el paciente y con el
farmacéutico. Es un tipo de documento, de sobrada importancia, en el que
concurren diferentes tipos de implicaciones (sanitarias, éticas, administrati-
vas, económicas y, por supuesto, legales).
La problemática acerca de las competencias que se pueden plantear en
torno a la receta médica no es algo novedoso y desde siempre ha habido
normativa al respecto. A título informativo, ya en el año 1846, se determi-
naba y se hacía constar, en la Circular de la Junta de Suprema de Sanidad
Médica de España, que: «profesor alguno de Medicina ni de Cirugía puede adminis-
trar por sí medicamentos, sino prescribirlos por receta escrita en términos claros y preci-
sos, en latín o castellano, de modo que pueda ser despachada por cualquier farmacéutico.
Se expresará en ella el modo de usarla y la fecha, para evitar equivocaciones y abusos».
Desde entonces la receta médica es considerada como uno de los ele-
mentos imprescindibles en la promoción del uso racional de medicamen-
tos. Es un instrumento que garantiza la existencia de un diagnóstico por
104
MARIANO CASADO
parte del médico y la consiguiente indicación de un medicamento para su
tratamiento. Igualmente sirve como medio de transmisión de información
entre los profesionales sanitarios.
REGULACIÓN LEGAL
La normativa básica reguladora de la receta médica se centra
específicamente en el Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiem-
bre, de Receta Médica.
Orden de 30 de abril de 1986, sobre normalización de recetas
médicas y modelos oficiales de receta especial para medicamen-
tos que incluya sustancias psicotrópicas o estupefacientes.
Orden de 25 de abril de 1994, regulación sobre las recetas y los
requisitos especiales de prescripción y dispensación de estupefa-
cientes y especialidades farmacéuticas para uso humano.
Orden Ministerial de 23 de mayo de 1994, sobre modelo oficial
para prestaciones farmacéuticas del Sistema Nacional de Salud.
Ley Orgánica 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento.
Ley 6/2006, de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura.
Proyecto de Real decreto sobre Receta Médica y Orden Hospita-
laria de dispensación, en base a la promulgación de la Ley 29/
2006, de 26 de julio, de garantías y Uso racional de los Medica-
mentos y Productos Sanitarios.
Conceptos y generalidades de la receta médica
Entendemos por receta médica el «documento normalizado por el cual los faculta-
tivos médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su
dispensación por las farmacias». (art. 1, R.D. 1910/1984).
Este concepto incluye todo tipo de recetas, es decir, aquellas pertene-
cientes tanto al ámbito público como al privado además de a otras entida-
des, como consultas médicas, establecimientos o servicios sanitarios.
105
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Los modelos de receta médica son válidos para todo el territorio nacional
y se editan en la lengua oficial del Estado y en la respectiva lengua co-oficial
en las CC.AA. que dispongan de ella.
Para impedir o dificultar su falsificación se confeccionan en materiales
apropiados. En los casos de recetas del ámbito privado (ejercicio libre), los
médicos serán los responsables de la edición, gestión, control e inspección
de la impresión de las recetas.
Al igual que en otros documentos médico-legales, todos los datos e
instrucciones consignados en la receta médica deberán ser claramente legibles,
no pudiendo presentar enmiendas ni tachaduras, a no ser que éstas hayan
sido salvadas por una nueva firma del prescriptor.
Tipos de recetas
Privadas (médicos particulares).
ISFAS (recetas para las fuerzas armadas).
MUFACE (recetas para funcionarios estatales).
MUGEJU (recetas de jueces, magistrados y funcionarios de la
Administración de Justicia...).
Seguridad Social:
• Receta ordinaria.
• Receta para tratamientos de larga duración.
Estructura general de la receta médica
La receta médica consta de dos partes (art. 1.2, R.D. 1910/1984):
El cuerpo de la receta, destinado al farmacéutico, y
El volante de instrucciones para el paciente (el volante de ins-
trucciones para el paciente será separable y claramente diferenciable
del cuerpo de la receta destinado al farmacéutico (art. 7.1)).
106
MARIANO CASADO
Datos a consignar en la receta médica (art. 7)
En las dos partes que componen la receta médica deberá figurar o se con-
signará obligatoriamente:
a. Nombre y dos apellidos del médico prescriptor.
b. Población y dirección donde ejerza. La referencia a establecimien-
tos, instituciones u organismos públicos solamente podrá figurar
en las recetas oficiales de los mismos.
c. Número de colegiado o código de identificación asignado por su
Servicio de Salud y, en su caso, la especialidad oficialmente acredi-
tada que ejerza.
En ambas partes de la receta se consignará igualmente como datos
inexcusables para su validez:
a. Nombre y dos apellidos del paciente y su año de nacimiento.
b. Código de identificación del paciente asignado por su Servicio de
Salud, en las recetas del Sistema Nacional de Salud y para ciudada-
nos extranjeros el asignado en la Tarjeta Sanitaria Europea o el
número de pasaporte para extranjeros no comunitarios.
c. Medicamento o producto objeto de la prescripción, bien bajo
denominación genérica o denominación común internacional de
la Organización Mundial de la Salud cuando exista, o bajo marca
comercial con expresión de su naturaleza o características que sean
necesarias para su inequívoca identificación.
d. Forma farmacéutica y dosificación.
e. Vía de administración.
f. Formato o presentación expresiva del número de unidades por
envase o contenido del mismo en peso o volumen.
g. Número de envases que se prescriban.
107
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
h. Posología, indicando el número de unidades de administración
por toma, frecuencia de las tomas (días, semana, mes) y la dura-
ción del tratamiento.
i. Lugar, fecha, firma y rúbrica.
La firma y la rúbrica serán las habituales del facultativo, quien las estam-
pará personalmente y después de completados los datos de consignación
obligatoria y escrita la prescripción objeto de la receta, con lo cual el médi-
co se hace responsable de los posibles daños y perjuicios que se pudieran
derivar.
Se establecen diferentes dudas acerca de si otros sanitarios (enferme-
ros, psicólogos clínicos…). La normativa legal vigente lo deja bien claro,
sólo el médico puede rellenar las recetas médicas, aunque tengan atribuidas
competencias por parte de la Administración, sobre todo en lo referido a
la cumplimentación de las recetas de los medicamentos en la terapia de
larga duración.
En el cuerpo de la receta y dirigidas al farmacéutico, se harán constar
las advertencias e información que el médico estime procedentes.
Igualmente, el médico consignará en el volante de instrucciones desti-
nado para el enfermo las que se juzguen oportunas, cuando así lo estime y a
su criterio, el diagnóstico.
La Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios fija los
medicamentos que deben dispensarse con o sin receta. En el envase o
cartonaje exterior las especialidades farmacéuticas incluyen diferentes sím-
bolos o leyendas, como O ó «con receta médica» o «sin receta médica» (R.D.
1910/1984 de 26 de diciembre).
Recetas médicas en el sistema público de salud
La Orden Ministerial de 23 de mayo de 1994 estableció los modelos oficia-
les de Recetas Médicas del Sistema Nacional de Salud, tanto para el trata-
miento ordinario como para aquellos de larga duración.
108
MARIANO CASADO
Características de estas recetas:
Tienen unas dimensiones establecidas, aproximadamente 21,5 +
0,5 cm x 12.
En el ángulo superior izquierdo de los modelos se identifica la
entidad gestora u organismo que emite la receta así como el mem-
brete o anagrama distintivo de la Comunidad Autónoma.
Las recetas van identificadas e impresas en diferente color, depen-
diendo del colectivo de población al que vayan destinadas, de modo
que permita su diferenciación inequívoca:
1. color verde (activos)
2. color rojo (pensionistas)
3. color azul (accidentes de trabajo o enfermedad profesional)
Se establecen dos tipos de recetas:
1. Receta Ordinaria.
2. Receta de Larga Duración.
Con carácter general, el modelo de la receta ordinaria constará de
un cuerpo y de un volante de instrucciones para el paciente. La
receta para tratamientos de larga duración constará de cuatro cuer-
pos de receta y de un volante de instrucciones para el paciente.
No deben presentar enmiendas ni tachaduras en la prescripción, a
no ser que éstas hayan sido salvadas por nueva firma del médico.
Los farmacéuticos no dispensarán ningún medicamento, ni pro-
ducto sanitario, cuando surjan dudas racionales sobre la validez
de la receta médica presentada salvo que puedan comprobar que
responde a una prescripción legítima, según lo establecido en el
Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre y en la Ley 6/2006,
de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura.
El plazo de validez de la receta ordinaria será de diez días natura-
les, a partir de la fecha de prescripción que figura en la receta. Para
109
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
las vacunas individualizadas antialérgicas y bacterianas se admite
un plazo de 90 días.
Prescripción de tratamientos ordinarios. (R.D. 1348/2003 de 31
de octubre) se utilizará el modelo oficial, siendo válido para la
prescripción de:
1. Un solo envase de una especialidad farmacéutica con las excep-
ciones que recoge la presente Orden.
2. Un producto sanitario incluido como efecto o accesorio en la
prestación farmacéutica.
3. Una fórmula magistral o un producto oficinal galénico.
Prescripción en tratamientos de larga duración. Incluyendo aque-
llos tratamientos específicos por razón de la naturaleza y/o de la
evolución de las situaciones de la salud a que están destinados y
que quedan reguladas por la Orden de 23 de mayo de 1994; Or-
den de 29 de septiembre de 1995 y Orden de 4 de febrero de
1998.
Se podrá prescribir un solo envase de una especialidad farmacéu-
tica a excepción de:
1. Grupo JO1, Antibióticos sistémicos, de 1 a 4 envases por vía
parenteral y hasta 2 del resto de presentaciones.
2. Grupo RO5, Expectorantes incluidos mucolíticos con
antiinfecciosos, de 1 a 4 envases por vía parenteral.
3. Insulinas, de 1 a 4 en viales multidosis (no se incluyen los cartu-
chos).
4. De 1 a 4 envases de medicamentos de especialidades de diag-
nóstico hospitalario (DH): con visado de inspección.
Recetas que precisan visado de la Inspección Sanitaria:
1. Especialidades de ECM (especial control médico).
2. Especialidades de DH (diagnóstico hospitalario).
110
MARIANO CASADO
3. Vacunas bacterianas.
4. Vacunas antialérgicas (según su composición).
5. Alimentos-medicamentos de uso hospitalario.
6. Todas las especialidades y efectos y accesorios desprovistos de
cupón precinto homologado.
Sustitución de medicamentos:
Cuando, en la oficina de farmacia no se disponga del medicamen-
to prescrito y/o exista una urgencia en su dispensación, se podrá
sustituir por el de precio más bajo, siempre que tenga la misma
composición, forma farmacéutica, vía de administración y dosifi-
cación. En todo caso, el farmacéutico informará al paciente de la
sustitución y se asegurará que conoce el tratamiento prescrito por
el médico. En caso de sustitución, el farmacéutico anotará en el
lugar adecuado de la receta el nombre del medicamento que dis-
pense, la fecha y firmará a mano con rúbrica (Ley 29/2006).
Receta ordinaria SES
Consejería de Sanidad y Dependencia
111
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Recetas médicas en la asistencia privada
La Legislación específica queda establecida por la Orden de 30 de abril de
1986, sobre normalización de recetas médicas. En su artículo 1 se indica
que «las recetas médicas utilizadas en la asistencia sanitaria que se desarrolle fuera del
ámbito hospitalario y no sean recetas oficiales de la Seguridad Social quedan sujetas a lo
dispuesto en la presente Orden Ministerial».
Este tipo de recetas incluyen los datos exigidos por el R.D. 1910/1984
de 26 de septiembre (prescripción, identificación del médico y del pacien-
te). Deben estar confeccionadas con materiales que dificulten o impidan su
falsificación y tendrán un tamaño mínimo de UNE A-5.
Datos generales:
La validez de esta receta expira a los diez días de la fecha de la
firma.
La medicación prescrita no superará los 3 meses de tratamiento.
Receta pensionistas SES
Consejería de Sanidad y Dependencia
112
MARIANO CASADO
La receta quedará en poder del farmacéutico que dispense el
medicamento.
El médico puede prescribir más de un medicamento en una sola
receta, con excepción de las especialidades psicotrópicas.
Las recetas sólo son válidas para una dispensación, salvo las rece-
tas para tratamiento de larga duración.
Existen dos tipos de recetas: las de tratamiento ordinario y para
larga duración.
a) Las recetas para tratamientos ordinarios se utilizan en los siguientes
casos (art. 5 de la O.M. de 30 de abril de 1986):
Prescripción para tratamiento ordinario, en una sola dispensación,
de medicamentos no restringidos.
Prescripción para enfermedad de corta duración en una sola
dispensación, un solo medicamento y un solo envase de estu-
pefacientes (Lista II y III anexas a la Convención Única de
1961).
Prescripción para enfermedad de corta duración en una sola
dispensación, un solo medicamento y un solo envase de
psicotropos (anexo I, Listas II, III y IV del R.D. 2829/1977 de 6
de octubre).
b) Las recetas para tratamientos de larga duración. En estos casos en
cada receta únicamente se puede prescribir un solo medicamento y el
número de envases que el médico considere oportuno y conveniente para el
tratamiento. Su duración no podrá ser superior a los 3 meses.
El modelo a utilizar es similar al del tratamiento ordinario. Sí es necesa-
rio hacer constar la cadencia de la dispensación y el número de envases del
medicamento que deben entregarse en la dispensación (art. 5 O.M. 30 de
abril de 1986).
113
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Dr. (nombre y apellidos)
Dirección
Población Teléfono
Colegio y nº de colegiado
Especialidad
Paciente (nombre y apellidos)
Duración del tratamiento:
Prescripción: (medicamento- DCI o marca-, forma farmacéutica, vía de
administración, dosis por unidad y número de unidades por envase).
Nº de envases.
Posología.
Lugar, fecha, firma del médico.
*Reverso:
La validez de esta receta expira a los diez días de la fecha de la firma
Modelo de Receta Médica en la Asistencia Privada
(Anexo I de O.M. 30 de abril de 1986)
Recetas de psicotropos y estupefacientes
La Legislación establece que «Las sustancias medicinales estupefacientes incluidas
en la «Convención Única sobre Estupefacientes» y las sustancias psicotrópicas incluidas
en el «Convenio sobre sustancias Psicotrópicas» y los medicamentos que las contengan, se
regirán por su legislación especial».
En ambos casos existe un marco legal a nivel internacional, establecido
por Convenciones Internacionales. Éstas, de carácter básico y de obligado
114
MARIANO CASADO
cumplimiento por los diferentes estados, son ratificadas y adaptadas a las
legislaciones nacionales.
Sin embargo, existen grandes diferencias en la dispensación de
psicotropos y de estupefacientes, estableciéndose requisitos mucho más
estrictos en la dispensación de los estupefacientes, con la existencia de una
receta especial, a diferencia de los psicotropos, dispensables con receta
médica normal (O.M. 23 de mayo de 1994).
Psi cotropos
Un psicotrópico o droga psicoactiva es un agente farmacológico con pro-
piedades para inducir cambios en el humor o estado de ánimo y en la cali-
dad de la percepción de un sujeto.
El marco legal de la dispensación de medicamentos psicotrópicos que-
da regulado por:
Convenio de Viena de 1971,
Real Decreto 2829/1977 de 6 de octubre por el que se regulan las
sustancias y preparados medicinales psicotrópicos, así como la fis-
calización e inspección de su fabricación, distribución, prescrip-
ción y dispensación, que lo adapta a la legislación española, aunque
con sucesivas ampliaciones y modificaciones según la incorporación
de nuevas sustancias.
Haciendo un somero repaso al Convenio de Viena, éste incluye 4 listas
(I, II, III, IV) siendo la Lista I, de sustancias prohibidas (grupo de los
alucinógenos, LSD, DMT, psilocibina, mescalina…). El Decreto español
añade a estas listas una «relación de sustancias no incluidas en las listas», que
son sustancias que España considera que son psicotropos.
La dispensación de psicotropos tiene unos requisitos más estrictos que
la de los otros medicamentos, pese a que se utilice el mismo modelo de
receta y que está regulada por R.D. 2829/1977 de 6 de octubre, artículo
17.1. («los preparados…que contengan sustancias de las Listas II, III y IV, así como
115
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
de la «Relación de sustancias psicotrópicas no incluidas en dichas listas» a que alude el
artículo quinto, se prescribirán en receta médica»).
Las características que es preciso tener en cuenta a la hora de efectuar
una prescripción son:
En la receta, el psicotropo ha de estar sólo, sin ningún otro medi-
camento.
El farmacéutico sólo puede dispensar un envase por receta.
La receta queda en poder del farmacéutico, que ha de apuntar el
nº de DNI de la persona que recoge el medicamento y ha de ano-
tar su dispensación en el libro recetario y archivarla durante dos
años, quedando a disposición de la Inspección de Farmacia.
La dispensación de las sustancias consignadas en las listas II, III y
IV sólo podrá efectuarse mediante prescripción de fórmula
magistral solicitada en la correspondiente receta médica.
Estupefaci entes
Son sustancias naturales o sintéticas incluidas en las Listas I, II, III, IV, regu-
ladas por el Convenio Internacional Único de Estupefacientes de 1961,
posteriormente modificado por el Protocolo de Ginebra de 25 de marzo
de 1972. Con posterioridad, cada una de las referidas Listas se ha ido
ampliando con nuevas sustancias, recogidas en diferentes Ordenes Ministe-
riales (15 de enero de 1981, 11 de febrero de 1981, 18 de febrero de 1982,
4 de abril de 1984, 30 de mayo de 1984, 20 de diciembre de 1988, 19 de
octubre de 1990 o 7 de febrero de 2000).
Hay que saber que:
Los estupefacientes incluidos de la lista I (la morfina, el opio, la
metadona…) requieren receta oficial de estupefacientes para su
prescripción y dispensación.
Los estupefacientes incluidos en las listas II (codeína, propiramo,
falcodina…) sólo precisan receta ordinaria, siendo las condiciones
116
MARIANO CASADO
de dispensación de especialidades con estas sustancias como las
de los medicamentos «ordinarios» que necesitan receta.
Los estupefacientes de la Lista III también requieren receta ordi-
naria y son preparados a base de sustancias de las listas I y II a
bajas concentraciones.
La receta, para estupefacientes de la Lista I, viene regulada mediante
Orden de 25 de abril de 1994. (La prescripción y dispensación de medicamentos que
contengan sustancias estupefacientes incluidas en la Lista I de la Convención Única de
Estupefacientes de 1961 y ulteriores modificaciones, se realizará en recetas oficiales suje-
tas a lo dispuesto en esta Orden, en todos los casos, tanto en el ámbito de la asistencia
sanitaria pública como en la que se practique con carácter privado).
Por su lado los estupefacientes pertenecientes a la Lista II y III se regu-
lan por Orden de 23 de mayo de 1994, modificada por Orden de 29 de
septiembre de 1995, para prestaciones del Sistema Nacional de Salud, y
por medio de la Orden 30 de abril de 1986 para la asistencia sanitaria privada.
Caracterí sti cas de l as Recetas de Estupefaci entes
Las recetas oficiales de estupefacientes (Lista I) son confeccionadas en ma-
teriales que impidan o dificulten su falsificación, con numeración y modelo
únicos para todo el ámbito del Estado.
La receta oficial de estupefacientes, se edita, al menos, en la lengua espa-
ñola oficial del Estado, sin perjuicio de las lenguas oficiales de cada Comu-
nidad Autónoma.
Especi fi caci ones técni cas de l a receta de estupefaci entes
a) Cubierta impresa a dos tintas, en papel cuché de 150 gramos/
metro cuadrado.
b) Justificante de recepción de talonario, impreso a una tinta en papel
offset de 90 gramos, blanco.
c) 30 recetas, en papel químico autocopiativo, formada cada receta
por original (cuerpo de la receta), y copia (volante de instrucciones
117
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
al paciente). El original en papel blanco y la copia en color verde.
Impresión a una tinta.
d) Hoja de control de prescripción, en papel offset de 90 gramos,
con impresión a una tinta.
e) Tamaño de la receta: 22 por 12 centímetros
La encuadernación de los talonarios aparece encolada al margen izquier-
do, para así facilitar la separación de las recetas.
Las recetas irán numeradas correlativamente por medios impresos y
los talonarios llevarán numeración perforada en el lado inferior derecho.
Cada una de las cuales constará de:
Cuerpo de la receta y
Volante de instrucciones al paciente.
El talonario incluirá, además:
Justificante de recepción del talonario.
Número de talonario y numeración de cada una de las recetas.
Documento para el control de las prescripciones.
Los talonarios se obtienen a través de los respectivos Colegios Oficia-
les de Médicos (asistencia privada) o bien a través de las autoridades sanita-
rias (sistema público de salud).
El médico ha de tener en cuenta toda una serie de detalles en la pres-
cripción:
En cada receta se prescribirá solo un medicamento.
En una receta sólo podrá prescribirse la medicación necesaria para
30 días, sin superar un máximo de cuatro envases.
118
MARIANO CASADO
El médico indicará, además de lo normal en una receta:
• número de teléfono del médico o del centro médico,
• número de documento nacional de identidad del paciente o, en
su caso, del padre o tutor. Si se trata de extranjeros, se consigna-
rá el número del documento de identificación equivalente,
• sello del Colegio Oficial, en su caso, o de la Administración
Sanitaria a través de la cual se ha distribuido el talonario,
• previsión de si la prescripción será única o reiterada, igualmen-
te marcando la casilla que proceda.
Para que las recetas sean válidas a efectos de dispensación por las ofici-
nas de farmacia deberán cumplir los siguientes requisitos:
Estar prescritos en el modelo oficial, debidamente validado por la
autoridad sanitaria que haya editado los talonarios y por el Colegio
o la Entidad que haya efectuado la distribución de talonarios.
Tener consignados todos los datos obligatorios.
Carecer de enmiendas o tachaduras.
Presentarse para su dispensación antes de transcurridos los diez
días desde la fecha de prescripción por el médico.
Para proceder a la prescripción es preciso tener en cuenta:
En cada receta oficial de estupefacientes se prescribirá un sólo
medicamento.
La prescripción formulada en una receta podrá amparar como
máximo la medicación precisa para treinta días de tratamiento y
sin superar un total de cuatro envases.
El facultativo médico consignará el número de unidades
posológicas para el tratamiento diario y el número de días que
ampara la receta. De acuerdo con ello anotará en letra el número
total de envases que se prescriban.
119
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Realizada la prescripción, el médico firmará y fechará el volante de
instrucciones y la receta oficial, cumplimentando la línea correspondiente
en su hoja de control de prescripciones.
Talonario y receta médica de estupefacientes
120
MARIANO CASADO
Aspectos deontológicos sobre la prescripción
de recetas médicas
Al inicio de éste capítulo se indicaba que la receta médica tiene muchas
implicaciones y entre ellas enumerábamos las implicaciones deontológicas
y éticas.
La cumplimentación de las recetas médicas es una parte significativa
del trabajo del médico, ya que es la materialización de importantes decisio-
nes terapéuticas y éticas para cada uno de los pacientes. Es obligado, por
ello, inscribir en la receta los datos necesarios para garantizar la seguridad
de la prescripción y en su caso, el control administrativo del gasto farma-
céutico.
La Comisión Central de Deontología, Derecho Médico y Visado (2-
11-1992) acerca de las normas éticas sobre la prescripción de recetas médi-
cas establece lo siguiente:
El médico ha de ejercer con libertad y responsablemente su fun-
ción de recetar. Si está claro que no se puede ser limitado a la hora
de elegir los medios de diagnóstico y tratamiento necesarios para
su paciente, es igualmente obvio que debe prescribir siempre con
ponderación y racionalidad. La ética de la indicación terapéutica
obliga a poner en el primer lugar los intereses del enfermo. Pero
impone también el grave deber de evitar el despilfarro y la ligere-
za a la hora de prescribir. El médico seguirá los criterios de la más
estricta economía compatibles con la eficacia.
Al expedir sus recetas, el médico está, además, obligado a salva-
guardar la confidencialidad que debe a su paciente, a extenderlas
con letras legibles, a comprobar la exactitud de todos los datos
que inscribe en ellas y a incluir toda la información necesaria tanto
para que el farmacéutico pueda dispensarlas sin error ni dudas,
como para que los organismos administrativos puedan efectuar
las necesarias operaciones de control.
121
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Entre las prohibiciones que los Estatutos Generales de la OMC
imponen a todos los colegiados se incluye la de «emplear fórmu-
las, signos o lenguajes convencionales en sus recetas». Deben tenerse,
por tanto, como contrarias a la ética profesional las formas de
cumplimentar las recetas que hagan imposible la identificación de
los necesarios datos administrativos o que no pueda ser interpre-
tada por cualquier farmacéutico. Nunca un médico, ni siquiera de
modo indirecto puede inducir a sus pacientes a que acudan a
determinada oficina de farmacia con preferencia a cualquier otra.
Responsabilidades del médico en relación
a la receta médica
Las recetas médicas, con independencia del tipo y de otras cuestiones, son
documentos oficiales per se.
Según esto podemos considerar diferentes posibilidades en torno a res-
ponsabilidades relacionadas con las recetas médicas.
1) FALSEDAD DE DOCUMENTO:
Hay muchas situaciones que podrían llevar a esta situación. Entre las
más significativas:
Expedir recetas falsas.
Prescribir como pensionista a quien no lo es.
Prescribir medicamentos a nombres de pensionistas para consu-
mo propio.
El artículo 390 del Código penal establece que «Será castigado con las
penas de prisión…, multa… e inhabilitación especial…, la autoridad o funcionario
público que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad:
1. Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos
de carácter esencial.
122
MARIANO CASADO
2. Simulando un documento en todo o en parte, de manera que
induzca a error sobre su autenticidad.
3. Faltando a la verdad en la narración de los hechos.
2) ESTAFAS
Derivadas de las anteriores o con independencia de ellas se podría conside-
rar la posibilidad de este acto delictivo, al utilizar la receta para enriqueci-
miento propio.
Art. 248.1. «Cometen estafa los que, con ánimo de lucro, utilizaren engaño bastante para
producir error en otro, induciéndolo a realizar un acto de disposición en perjuicio propio o
ajeno».
3) INFIDELIDAD EN LA CUSTODIA DE DOCUMENTOS
«La autoridad o funcionario público que, a sabiendas, sustrajere, destruyere, inutilizare u
ocultare, total o parcialmente, documentos cuya custodia le esté encomendada por razón de su
cargo, incurrirá en las penas de prisión…, multa…, e inhabilitación especial para empleo o
cargo público…» (art. 413).
4) CONSERVACIÓN, CUSTODIA Y UTILIZACIÓN
DE LAS RECETAS MÉDICAS
Tanto la conservación, custodia y utilización de las recetas médicas es una
responsabilidad que compete exclusivamente al médico.
El R.D. 1910/1984 de 26 de diciembre establece, en su artículo 6.1, que
las instituciones en las que los médicos presten sus servicios pondrán los
medios necesarios para que puedan observar puntualmente estos deberes.
Ante una pérdida o sustracción de cualquier documento y específicamente
los talonarios de recetas médicas o simplemente recetas sueltas debe ponerse
en comunicación de forma inmediata al Organismo o Entidad que los
hubiera facilitado, solicitando resguardo justificativo de tal comunicación.
Igualmente se deberá interponer denuncia ante la autoridad policial en
el plazo máximo de 24 horas.
123
III
LA HISTORIA CLÍNICA
125
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Tanto «la protección de la salud» (artículo 43) como «el derecho a la intimidad
personal y familiar y a la propia imagen» (artículo 18) son reconocidos como
derechos fundamentales en nuestra Constitución Española de 1978. Las
cuestiones directamente relacionadas con estos derechos fueron reguladas,
en el ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986 de 25 de abril, General
de Sanidad y posteriormente por la «Ley, 41/2002 de 14 de noviembre,
Básica Reguladora de la Autonomía del paciente y de Derechos y Obliga-
ciones en materia de Información y Documentación Clínica», recogiendo
en gran medida los postulados que la doctrina y la jurisprudencia habían
ido estableciendo en los últimos años, en aclaración o desarrollo de aspec-
tos no contemplados anteriormente en la legislación anterior.
Estas normativas implican que la actividad profesional del médico haya
experimentado una importante transformación social, marcada preferente-
mente por un cambio hacia nuevas formas de relación del médico con el
paciente y con el conjunto de la sociedad. Quizás uno de los cambios más
llamativos y/o significativos desde el punto de vista ético, deontológico y
jurídico sea la transformación y afirmación del «principio de beneficencia» por
el «principio de autonomía». Todo esto hace que el ejercicio de la medicina esté
imbuido por determinadas formalidades e implicaciones legales que obli-
gan al médico a conocer y en cierta manera dominar.
En el presente capítulo, trataremos de exponer algunas cuestiones
médico legales relativas a la Historia Clínica, que se suscitan en la práctica
diaria.
Comenzaremos haciendo referencia a la normativa reguladora.
General:
Declaración Universal de Derechos Humanos 1948.
Declaración sobre Promoción de los Derechos de los Pacientes
en Europa, 1994.
126
MARIANO CASADO
Convenio, 4 de abril de 1997, del Consejo de Europa para la pro-
tección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano,
Oviedo.
España:
Constitución Española de 1978.
Ley, 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Auto-
nomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos
de carácter personal.
Ley, 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de Profesio-
nes Sanitarias.
Extremadura:
Ley, 10/2001 de 28 de junio, de Salud de Extremadura.
Ley, 3/2005 de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía
del Paciente de Extremadura.
La historia clínica como documento
Es el documento científico, técnico y jurídico más importante, que lleva a
cabo cualquier médico y/o equipo de salud, en el cual quedan registrados
todos los actos asistenciales, por lo que constituye hoy en día uno de los
elementos de mayor calado en la relación médico-paciente.
Basados en esta apreciación, podemos otorgarle una doble dimensión.
Por un lado, como documento esencialmente médico-clínico y por otro
como documento con un evidente valor probatorio.
127
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
La historia clínica en el ámbito asistencial, a diferencia de otro tipo de
documentos, debe considerarse como un instrumento abierto e integral sin
fragmentación de los componentes tanto biológicos, como psíquicos y
sociales, y por ello no es algo limitado, sino que se va completando de for-
ma continuada en el tiempo, según vaya siendo necesario.
No está limitada simplemente a ser una narración o exposición de
hechos, sino que se incluyen juicios, documentos, procedimientos e infor-
mación y consentimiento del paciente, todos ellos de una forma convenien-
temente estructurada y ordenada.
La «Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Dere-
chos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica»
regula, básicamente, aspectos relacionados con la Historia y Documenta-
ción Clínica y por ello establece el marco jurídico de ésta en torno a tres
pilares fundamentales; derechos de los pacientes, ejecución y desarrollo de
dicha ley por parte de las diferentes Comunidades Autónomas así como
protocolos que en el futuro se vayan desarrollando por parte de los dife-
rentes centros sanitarios.
En el campo sanitario, su cumplimentación es obligada tanto para los
servicios sanitarios de carácter público como para los privados; además
hay que tener en cuenta que su competencia no es exclusiva del médico, sino
que se extiende a los demás profesionales sanitarios que tengan participación
en los referidos actos asistenciales (exploratorios, diagnósticos, terapéuticos...).
Tiene repercusiones directas tanto en los derechos como en los debe-
res que afectan al paciente y a los profesionales sanitarios. No en pocas
ocasiones es fuente generadora de conflictos, por lo cual se considera
como una prueba material esencial en aquellos procedimientos judiciales
que se siguen por responsabilidad profesional médica. El tema ha adqui-
rido tal envergadura, que jurídicamente y con el fin de proteger al paciente,
se establece una presunción de culpabilidad hacia el médico cuando la
historia clínica de un paciente desaparece, aparece incompleta o está
corregida o enmendada.
128
MARIANO CASADO
Cuestiones relativas a la historia clínica
1. REGULACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
La regulación legal a nivel estatal queda recogida en la Ley 41/2002, de 14
de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los
Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clí-
nica (B.O.E. 274, 15 de noviembre de 2002) aunque su desarrollo y ejecu-
ción corresponde a las diferentes Comunidades Autónomas. De esta forma
en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Extremadura se promulgó la
Ley, 3/2005 de 8 de julio, de Información Sanitaria y Autonomía del Paciente
de Extremadura (B.O.E. 186, 5 de agosto de 2005).
A nivel deontológico, la regulación está establecida por el propio
Código de Ética y Deontología Médica, 1999, el cual establece en su artículo
13.1 que «los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica.
El médico tiene el deber y el derecho de redactarla».
2. DEFINICIÓN
Ley, 3/2005 de 8 de julio de Información y Autonomía del Paciente, en su
artículo 31.1, la define como: «conjunto de documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que han interveni-
do en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación
clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro».
3. CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
La citada Ley 3/2005, en su artículo 31.1 indica que: «la historia clínica com-
prende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada pacien-
te, con la identificación de los profesionales que han intervenido».
A su vez, el artículo 32.1 indica que: «la historia clínica incorporará la infor-
mación que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado
de salud del paciente», para poder dar cumplimiento al fin principal de la his-
toria clínica, que no es otro que el «facilitar la atención sanitaria, dejando constancia
129
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actua-
lizado del estado de salud» (art. 32.2).
El artículo 32.4 establece el contenido en cuatro apartados claramente
diferenciados, que comprenden tanto documentos de carácter identificativo
como otros de tipo clínico-asistenciales:
a) Datos de identificación del enfermo y de la asistencia.
b) Datos clínico asistenciales.
c) Datos sociales: informe social, si procede.
d) Anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios.
Además, teniendo en cuenta que «la cumplimentación de la historia clínica,
en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de
los profesionales que intervengan en ella», (art. 32.5), podemos considerar dife-
rentes documentos específicos para cada profesional sanitario:
Historia Clínica Médica Historia Clínica de Enfermería
Anamnesis. Hoja de Observaciones.
Exploración. Hoja de Medicación.
Evolución. Hoja de control de pruebas.
Ordenes de Tratamientos. Hoja de circulante y reanimación.
Hoja de Parto y Puerperio.
Informe de alta.
Protocolo quirúrgico y anestésico.
Hojas de Consentimiento Informado.
Hoja de Voluntades anticipadas.
Pruebas complementarias.
Hojas de gráficas.
Orden de Ingreso.
130
MARIANO CASADO
4. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Que sea completa. Para poder cumplir esta característica se hace
obligado que el paciente facilite la información relativa a los datos
de identificación, así como a los relacionados con su estado físico
y psíquico, como la propia Ley 41/2002 establece en su artículo
2.5: «Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su
estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de
colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones
de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria». O como la Ley
3/2005 establece que «cualquier actuación relativa a la atención sanitaria
al paciente deberá ser anotada en la historia, indicando la fecha y hora de su
realización, y será firmada de manera que se identifique claramente la perso-
na que la realice».
Que sea clara: «las historias clínicas deberán ser claramente legibles,
evitándose en lo posible la utilización de símbolos y abreviaturas y estarán
normalizadas en cuanto a su estructura lógica» (art. 32.3 Ley 3/2005).
Esto se traduce en que han de ser inteligibles, claramente legibles,
con frases concisas a la vez que comprensibles, para aquellos que
tengan acceso a la misma.
Que sea ordenada. En la Ley 41/2002, se indica que: «Los profesio-
nales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento
de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de
los pacientes». Por su parte, la legislación autonómica hace esta refe-
rencia del siguiente modo: «cualquier actuación relativa a la atención
sanitaria al paciente deberá ser anotada en la historia, indicando la fecha y
hora de su realización, y será firmada de manera que se identifique claramen-
te la persona que la realice» (art. 32.3). Además: «la cumplimentación de
la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al
paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella».
Siempre teniendo en cuenta que «en las historias clínicas hospitalarias
131
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
en que participen más de un médico o un equipo asistencial, deben constar
individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por
cada profesional y la identificación de los mismos» (art. 32.5,6).
5. CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA (TIEMPO)
Quizás el principal objetivo que se establece con esta conservación sea el
poder disponer de toda la información, «con objeto de obtener la máxima inte-
gración posible», de cada paciente. Por ello «cada centro sanitario archivará la
historia clínica de sus pacientes,…, de manera que queden garantizados su seguridad, su
correcta conservación y la recuperación de la información, así como la autenticidad del
contenido de las mismas y su plena reproductibilidad futura».
Con independencia de lo anterior, tanto las medidas derivadas de la Ley
Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter personal, como la
legislación reguladora de la conservación de ficheros que contienen datos per-
sonales son de aplicación a la hora de la documentación de las historias clínicas.
En el ámbito de la asistencia pública, tanto la conservación y custodia
de la historia clínica son competencias tanto del médico como de la propia
institución sanitaria. Para ello, la legislación establece tres circunstancias muy
claramente especificadas.
1. De forma genérica, la Ley 41/2002, indica que: «los centros sanita-
rios tienen la obligación de conservar la documentación clínica …para la
debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado» (artículo 17.1).
2. Este período es variable, si analizamos las diferentes leyes autonó-
micas promulgadas en relación al tema. Básicamente, la Ley 3/
2005 indica que el tiempo obligado para la conservación es del «al
menos quince años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial»
(art. 34.1), no siendo imprescindible que esta conservación se lle-
ve a cabo en el «soporte original». La cuestión, que puede generar
problemas añadidos y que otras administraciones (Ley 3/2002 de
28 de mayo de Galicia, Ley 1/2003 de 28 de enero de la Comunidad
132
MARIANO CASADO
Valenciana) sí han aclarado, es que la Ley extremeña no indica qué
tipo de documentos se deberían conservar indefinidamente, aun-
que a este respecto se podría aplicar que: «cuando la información se
considere relevante a efectos preventivos, epidemiológicos, de investigación o de
organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud…» …la
conservación lo será con carácter indefinido (art. 34.3).
3. Y la tercera posibilidad que podemos considerar es en los casos judi-
ciales, indicando que se hará «de conformidad con la legislación vigente».
Si hacemos referencia a la asistencia médica privada, el médico es el
único responsable de la conservación y custodia de la historia clínica, «los
profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables
de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen» (art. 17.5).
Desde el punto de vista deontológico, el artículo 13.2 del Código de Ética
y Deontología indica que: «el médico y, en su caso, la Institución para la que trabaja,
están obligados a conservar las historias clínicas y los elementos materiales de diagnóstico. En
caso de no continuar con su conservación por el transcurso del tiempo podrá destruir el mate-
rial citado que no se considere relevante, sin perjuicio de lo que disponga la legislación especial.
En caso de duda deberá consultar a la Comisión Deontológica del Colegio».
Así mismo, el artículo 13.3 del referido C.D.M., establece que: «cuando
un médico cesa en su trabajo privado su archivo podrá ser transferido al colega que le
suceda, salvo que los pacientes manifiesten su voluntad en contra. Cuando no tenga lugar
tal sucesión, el archivo deberá ser destruido».
6. CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA (MECANISMOS)
Todos los documentos que configuran la historia clínica precisan un deter-
minado soporte, con la finalidad de garantizar su conservación «y no necesa-
riamente en soporte original».
«Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación obrante
en la historia clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento,
confidencialidad y seguridad» (Ley 3/2005, art. 34.1).
133
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
«Cada centro sanitario archivará la historia clínica de sus pacientes, cualquiera
que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de
manera que queden garantizados su seguridad, su correcta conservación y la recuperación
de la información, así como la autenticidad del contenido de las mismas y su plena
reproductibilidad futura» (Ley 3/2005, artículo 31.3).
«Los centros sanitarios deben adoptar las medidas técnicas y organizativas adecua-
das para proteger los datos personales recogidos y evitar su destrucción o su pérdida acci-
dental, y también el acceso, alteración, comunicación o cualquier otro procesamiento que
no sea autorizado» (Ley 3/2005, artículo 31.4).
7. PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Es un tema complicado pues básicamente se establece una posible colisión
entre dos derechos: el de propiedad y el de intimidad.
Respecto al de intimidad queda claramente determinado en la legisla-
ción tanto estatal como autonómica, al indicar que: «toda persona tiene derecho
a que se respete su intimidad en las actuaciones sanitarias y a la confidencialidad de la
información relacionada con su salud y estancia en centros sanitarios públicos y privados.
Igualmente, tiene derecho a que nadie pueda acceder a estos datos sin contar con su auto-
rización…» (art.10, Ley 3/2005).
Por su parte el derecho de propiedad, y su probable derecho de
autor, queda igualmente recogido en la Ley de Propiedad Intelectual
(art. 10.1; R.D.L. 1/1996, de 12 de abril), el cual establece que: «son
objeto de propiedad intelectual todas las creaciones originales literarias, artísticas o
científicas expresadas por cualquier medio o soporte, tangible o intangible, actual-
mente conocido o que se invente en el futuro, comprendiéndose entre ellas: a) libros,
folletos, impresos, epistolarios, escritos, discursos y alocuciones, conferencias, infor-
mes forenses, explicaciones de cátedra y cualesquiera otras obras de la misma natu-
raleza».
Del mismo modo, el Código Civil habla de la propiedad intelectual
indicando que: «el autor de una obra literaria, científica o artística, tiene el derecho de
explotarla y disponer de ella a su voluntad» (art. 428).
134
MARIANO CASADO
Por lo tanto, como podemos apreciar, existe un verdadero conflicto,
que la legislación no resuelve, manteniendo de esta manera disputas, con-
troversias e interrogantes con soluciones de lo más dispares.
Básicamente hay que reconocer que tanto el médico, como el paciente,
como, en su caso, el centro sanitario son propietarios de la historia clínica.
Cuando se trata de una asistencia privada, únicamente encontramos
como referencia legislativa en la Ley 1/2003 de 28 de enero de la Comuni-
dad Valenciana y la Ley 3/2201 de 28 de mayo de Galicia, las cuales indican
respectivamente en sus artículos 23 y 18.1 que «…la propiedad corresponde al
médico que realiza la atención sanitaria».
En cambio, cuando el médico desarrolla su actividad para una determi-
nada institución o centro sanitario, siguiendo la misma legislación, ésta esta-
blece que: «las historias clínicas son documentos confidenciales propiedad de la admi-
nistración sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el médico trabaje por
cuenta ajena y bajo la dependencia de una institución sanitaria….».
De esta forma, cuando un médico presta sus servicios en un determina-
do centro sanitario o incluso entidad privada, por cuenta ajena, se entiende
que el médico cede o dona la historia clínica resultante de la relación con su
paciente. En este caso concreto parece claro que la propiedad de la corres-
pondiente historia clínica será de la referida institución o centro, como indi-
ca la Ley de Propiedad Intelectual: «la transmisión al empresario de los derechos de
explotación de la obra creada en virtud de una relación laboral se regirá por lo pactado en
el contrato, debiendo realizarse éste por escrito», si falta esta premisa, «…se presumi-
rá que los derechos de explotación han sido cedidos en exclusiva y con el alcance necesario
para el ejercicio de la actividad habitual del empresario en el momento de la entrega de la
obra realizada en virtud de dicha relación laboral».
Por su parte, ni la Ley estatal 41/2002 ni Ley autonómica 3/2005 esta-
blecen ninguna reseña acerca de la propiedad de la historia clínica. Quizás
lo único reseñable sea la indicación respecto a las anotaciones de tipo sub-
jetivo, al indicar el: «…derecho de los profesionales participantes en su elaboración,
los cuales pueden oponerse al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas».
135
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
8. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
Interesante resulta conocer los motivos que generan el acceso a la historia
clínica, ya que básicamente «la historia clínica tienen como fin principal facilitar la
atención sanitaria» (art.32.2) y «garantizar una asistencia adecuada» (art. 33.4),
reconociendo que «cada centro sanitario deberá establecer el mecanismo que haga
posible,… tener acceso a la historia clínica correspondiente…» (art. 33.5). Con inde-
pendencia de esta generalidad, la necesidad de acceder a la historia clínica
siguiendo la Ley 3/2005 (art. 33.7) establece los siguientes motivos:
• judiciales,
• epidemiológicos,
• de salud pública,
• de investigación,
• de docencia,
• de información y estadística sanitaria.
El acceso a la historia clínica con estos fines, salvo los judiciales, se rige
por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de
Carácter Personal.
Por su parte, los artículos 33.7 de la Ley 3/2005 y el 16.3 de la Ley 41/
2002: «obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados los
de carácter clínico-asistencial, de manera que quede asegurado el anonimato, salvo que el
propio paciente haya dado su consentimiento de no separarlos».
En los casos de investigación judicial en los que «se considere imprescindible
la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, se estará a lo que
dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente» (art. 33.7).
Por ello, en el primero de los casos el acceso queda limitado a los datos
meramente indispensables para el ejercicio de la función de administración,
docencia, investigación…, de manera que la H.C. debe contener claramen-
te diferenciados los datos de tipo clínico-asistencial de aquellos que lo son
136
MARIANO CASADO
exclusivamente de tipo identificativo, correspondiendo exclusivamente al
propio paciente el consentimiento acerca de la separación o no de los refe-
ridos datos, caso que fuese preciso el acceso a la historia.
Acceso a la historia clínica por motivos judiciales
La normativa que se sigue en estas situaciones varía de la anteriormente
indicada. Tanto la Ley de 2002 como la Autonómica de 2005 establecen
que en los supuestos de investigación por la autoridad judicial en los que se
considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los
clínico-asistenciales, se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el
proceso correspondiente.
Además, legislativamente, tanto la ley Orgánica del Poder Judicial 6/
1985, de 1 de julio (art. 17), como la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de datos de Carácter personal (art. 11.2d), impo-
nen a las personas y entidades la obligación de prestar, en la forma que la
ley establezca, la colaboración requerida por los jueces y tribunales en el
curso del proceso y en ejecución de lo resuelto, permitiendo la cesión de
datos personales a los jueces y tribunales en el ejercicio de las funciones que
tienen atribuidas, sin el consentimiento de las personas afectadas.
Desde el punto de vista práctico, siempre que se solicite por parte de la
autoridad judicial la remisión de la correspondiente historia clínica será
interesante tener en cuenta algunas circunstancias, como son el deber de
secreto profesional por parte del médico (art. 18 de la Constitución Espa-
ñola) y el deber de colaboración con jueces y tribunales de justicia (art. 118
de la Constitución Española) para no incurrir en desobediencia.
Por ello resulta fundamental conocer el motivo que genera la solicitud
de la H.C., el cual deberá estar especificado en el oficio remitido desde el
juzgado correspondiente, es decir, conocer si se trata de un procedimiento
de tipo penal o civil, ya que la forma de actuación en cada caso será variable
y muy diferente.
En los casos penales, la solicitud de remisión de H.C. al propietario de
la misma debe estar motivada por parte del Juez de Instrucción, Juez de Lo
137
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Penal o bien el correspondiente Tribunal de tipo Penal y en la que deberá
especificar si la solicitud hace mención a la remisión de algún documento
específico de la H.C. o por el contrario la totalidad de la historia clínica. Si
esta petición resulta dudosa o se hace preciso aclarar algún extremo se acon-
seja pedir al juzgado esa especificación concreta así como el tipo de infor-
mación que se requiere. También resulta interesante que quede indicado si
la remisión de la H.C. es en forma original o es suficiente con fotocopias
acreditadas del documento/s (art. 355 de la L.E.Criminal).
En los procesos civiles, la situación parece estar más clara, ya que aquí
no están en juego intereses públicos sino que básicamente se trata de una
cuestión privada. En estos casos no parece que la historia clínica deba
enviarse completa, sino que se tratará de analizar algún hecho o documento
concreto solicitado previamente por la parte demandante, que deberá acla-
rarse en la petición judicial.
Con independencia del proceso del que se trate, desde el punto de vista
práctico se aconseja establecer una comunicación directa con el Juez o Tri-
bunal para aclarar los extremos anteriores y alguno más que pudiera surgir.
Acceso a la historia clínica por parte del Personal Sanitario
La legislación resulta objetiva al respecto al establecer en su art. 33.4
que «los profesionales del centro sanitario que realicen el diagnóstico o el trata-
miento del paciente tendrán acceso a la historia clínica de éste como instrumento
fundamental para su adecuada asistencia». Igualmente extiende esta obliga-
ción a otros, especificando que: «el personal sanitario debidamente acredita-
do que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tendrá
acceso a las historias clínicas, con absoluta garantía del derecho a la intimidad
personal y familiar…».
Acceso a la historia clínica por parte de personal
de administración y gestión
El personal de administración y de gestión que configuran los servicios de
documentación clínica son los responsables de proteger la información
138
MARIANO CASADO
contenida en las H.C. y permitir determinadas actividades de investiga-
ción, gestión, docencia, administración…, además de resolver cuestiones
de tipo médico-legal.
Este personal, que incluye médicos documentalistas así como auxiliares
y administrativos, a parte de sus funciones genéricas, «sólo podrán acceder a los
datos relacionados con sus propias funciones y en todo caso queda sujeto al deber de
guardar secreto de los mismos».
En base a lo establecido por parte de la Constitución Española y reco-
gido en el artículo 18 sobre los derechos de las personas en relación a los
datos de carácter personal (desarrollados en la Ley 15/1999), todo perso-
nal, ya sea sanitario, de administración o de gestión que acceda a los datos
de la H.C. en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.
Circunstancia ésta que forma parte de la «lex artis» cuya finalidad básica-
mente es la de velar por el derecho a la intimidad del paciente, como dere-
cho fundamental y por tanto su incumplimiento conlleva responsabilidades
penales y deontológicas.
Las penales aparecen tipificadas en el artículo 199 del Código Penal:
1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento
por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado
con la pena de prisión… y multa…
2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo
o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado
con la pena de prisión…, multa… e inhabilitación especial para
dicha profesión...
Las responsabilidades deontológicas, quedan recogidas en el artículo
14.3 del Código de Ética y Deontología Médica; «el médico guardará secreto de
todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que de él haya conocido en el ejercicio de la
profesión».
139
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Acceso a l a hi stori a cl í ni ca
por parte del paciente
Tanto la Ley 41/2002 como la Ley 3/2205 regulan específicamente esta
circunstancia, indicando que «el paciente tiene derecho de acceso a la documentación
obrante en su historia clínica…». Este derecho «conlleva a la obtención de copias o
certificados de los mencionados documentos». Si el paciente no pudiera acceder
directamente se permite que éste sea llevado a cabo mediante «representación
legal» siempre que esté acreditada debidamente.
En el caso de pacientes fallecidos, únicamente podrán acceder a los
datos las personas vinculadas al paciente, siempre comprobando que el fa-
llecido lo hubiese establecido e indicado de forma escrita.
Aunque estas cuestiones parecen estar claras, en muchas ocasiones se
generan dudas acerca de cómo actuar. Como la propia legislación recoge:
«los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos
derechos», por lo tanto se hace necesario, por parte del médico el conocer
estos procedimientos o reglas internas para actuar de forma correcta y sin
infringir lo dispuesto legalmente, garantizando el ejercicio por parte del
paciente de su derecho.
Formas de acceso a la historia clínica
por parte del paciente
El paciente no es propietario material de la historia clínica sino de los
datos contenidos en ella. De esta manera y de forma genérica, este acceso,
que debe ser regulado por los centros sanitarios, se puede ejercitar por
simple lectura y visualización de la historia clínica o por el contrario obte-
niendo una copia de la misma, entendiéndose que el derecho que tiene el
paciente no es a que se le entregue copia de la historia clínica, sino única-
mente de los datos que figuren en ésta, por el método o mecanismo que
se determine.
140
MARIANO CASADO
9. EXCEPCIONES O LIMITACIONES AL DERECHO DE ACCESO
A LA HISTORIA CLÍNICA
En aquellas situaciones que supongan un perjuicio para el paciente, el acce-
so puede estar limitado. Y del mismo modo a fin de preservar los derechos
del profesional, en determinadas ocasiones éste se puede oponer al acceso
de aquellos datos asistenciales que tienen las características de anotaciones
personales, referidos a datos de presunción, intuición, de probabilidad...
pero que no llegan a ser datos objetivos, claros o definitivos. Este derecho
del profesional médico puede generar cierta inseguridad o desconfianza en
la propia relación médico-paciente, por lo cual algunos autores defienden
la necesidad de incluir dentro de los documentos que constituyen la historia
clínica el llamado «documento de anotaciones subjetivas», al cual no debe-
ría tener acceso el paciente.
10. ANOTACIONES SUBJETIVAS
Tanto la Ley 41/2002 como la 3/2005 hacen referencia a lo que se denomi-
na «anotaciones subjetivas».
El artículo 18 de la Ley 41/2002 reconoce el derecho de acceso del
paciente a su historia clínica, que recordando la definición recogida en el
artículo 3 del propio texto como «el conjunto de documentos que contienen los
datos, valoraciones e informes de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica
de un paciente a lo largo del proceso asistencial». Del mismo modo en el apartado
3 del indicado artículo 18, es donde la ley establece límites al ejercicio del
mismo, entre otros, que el citado precepto no puede ejercerse «en perjuicio de
los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de
acceso, la reserva de sus anotaciones subjetivas».
Respecto a la Ley 3/2005, el artículo 32.d, de forma novedosa, pues
quizás sea la única legislación que así lo hace, define las anotaciones subjetivas
141
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
como «las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percep-
ción de aquellos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz
y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un
diagnóstico».
A pesar de esta legislación, desde un punto de vista práctico, sigue sin
quedar claro el tema de las anotaciones subjetivas, a las cuales no se puede
tener acceso por parte del paciente, sus familiares o representantes legales,
si los profesionales que han participado en la elaboración de la H.C. se
oponen, basándose en un derecho de estos.
Queriendo dar una explicación a la cuestión, se podría reconocer que
es cierto que toda H.C. contiene no sólo datos objetivos relacionados
con la prestación sanitaria recibida, sino que además hay otra serie de
datos de carácter personal, así como hipótesis, impresiones médicas y
por supuesto comentarios efectuados por familiares del paciente, que
resulta claro y evidente que no se pueden considerar como pertenecientes
al paciente, sino más bien del propio profesional que le atendió, y que
serían las consideradas como «anotaciones subjetivas», lo que algunos auto-
res han comparado como una propiedad intelectual del propio médico y
de otros profesionales.
Así y todo, la cuestión no está clara, por lo cual se hace necesario, convenien-
te y hasta diría obligatorio el elaborar un concepto jurídico y médico más
objetivo de lo que se entiende como anotaciones subjetivas e incluso deter-
minar la forma de estructurarla dentro de la historia clínica para saber cómo
y cuándo se pueden eliminar en situaciones de previo acceso a la historia
clínica.
142
MARIANO CASADO
Documento de Voluntades Anticipadas
1) CONCEPTO
La expresión anticipada de voluntades se concreta en un documento, cono-
cido como «Documento de expresión anticipada de voluntades». Su reco-
nocimiento legal así como los términos quedan regulados tanto en la Ley
41/2002 como en la Ley 3/2005 de Información Sanitaria y Autonomía del
Paciente y definido como un «documento emitido por una persona mayor de edad,
con capacidad legal suficiente y libremente, dirigido al médico responsable de su asisten-
cia, en el cual expresa las instrucciones sobre sus objetivos vitales, valores personales y las
actuaciones médicas que deberán ser respetados cuando se encuentre en una situación en
que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad».
El fundamento, de este documento médico-legal, se basa en el respeto y
la promoción de la autonomía del paciente, la cual se prolonga cuando éste
no puede decidir por sí mismo. Básicamente recoge las instrucciones referi-
das a las actuaciones médicas, en referencia tanto a una enfermedad o lesión
que la persona otorgante ya padece, como a las que eventualmente pudiera
sufrir en el futuro, además de incluir previsiones relativas a las intervencio-
nes médicas acordes con la buena práctica clínica que desea recibir, a las
que no desea recibir y a otras cuestiones relacionadas con el final de la vida.
La Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información sanitaria y Autonomía del
paciente, en su artículo 18, regula el contenido mínimo que debe presentar
el documento, de manera que no sigue un modelo uniforme, con el fin de
respetar la libertad de la persona otorgante a la hora de manifestarse.
2) CARACTERÍSTICAS GENERALES
a. es un documento escrito, que emite el paciente,
b. va dirigido al médico responsable de su asistencia,
c. se efectúa con perspectiva de futuro,
d. recoge la expresión de una serie de instrucciones sobre objetivos
vitales, valores personales e instrucciones médicas,
e. y la persona otorgante debe cumplir con una serie de requisitos.
143
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
3) REQUISITOS DE LA PERSONA OTORGANTE
a. mayor de edad, con capacidad legal y libremente,
b. que sea efectuado por escrito,
c. puede ser revocado, por escrito, en cualquier momento del pro-
ceso clínico-asistencial,
d. posibilidad de que el interesado designe un “representante o
representantes”,
e. y las voluntades no pueden ser contrarias a:
• al ordenamiento jurídico (especialmente al Código Penal que, en su
artículo 143, tipifica como delito el auxilio y la inducción al suicidio),
• a la lex artis,
• que no se correspondan al supuesto de hecho que el interesado
haya previsto en el momento de redactarlo.
4) REQUISITOS Y FUNCIONES DEL REPRESENTANTE O REPRESENTANTES
No se regula expresamente en la Legislación Autonómica, pero se entiende que
para ser representante se deberá cumplir al menos con los siguientes requisitos:
• ser mayor de edad,
• no estar incapacitado judicialmente,
• y en el momento de su elección deberá estar en posesión de una
plena capacidad para obrar.
Sus funciones serán las de mostrarse como interlocutor válido del paciente con
el médico o el equipo sanitario, para procurar el cumplimiento de las instruc-
ciones previas o tomar las decisiones oportunas de interpretación de estas.
5) FORMAS DE OTORGAR EL DOCUMENTO DE EXPRESIÓN
ANTICIPADA DE VOLUNTADES
Puede otorgarse por cualquiera de los dos procedimientos siguientes:
a) Comparecencia ante notario.
b) Constatación ante tres testigos mayores de edad y con plena
capacidad de obrar, de los cuales dos, como mínimo, no deben tener
relación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados
por relación matrimonial, de hecho o patrimonial con el otorgante.
144
MARIANO CASADO
6) CONTENIDO DEL DOCUMENTO DE EXPRESIÓN ANTICIPADA
DE VOLUNTADES
a) Nombre y apellidos del interesado.
b) D.N.I., pasaporte o permiso de residencia.
c) Domicilio.
d) En su caso, designación del representante indicando su nombre,
apellidos, D.N.I. y firma.
e) Nombre, apellidos y D.N.I. de los testigos, o en su caso nombre y
apellidos del notario ante el que se formaliza el documento, y fir-
ma de los mismos.
f) Situaciones sanitarias concretas en que se quiere que se tengan en
cuenta las instrucciones.
g) Instrucciones y límites concretos en la actuación médica ante deci-
siones previstas, sobre todo cuando se tiene información de pro-
babilidades evolutivas.
h) Otras consideraciones, como objetivos vitales, valores persona-
les, decisiones sobre la donación de órganos, etc.
i) Lugar y fecha.
j) Firma del otorgante del documento.
7) TRAS SU REDACCIÓN O CUMPLIMENTACIÓN
a. deberá ser presentado en el Registro de Expresión Anticipada de
Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura ó
b. entregado al Centro Sanitario donde la persona sea atendida ó
c. al médico responsable de su asistencia, que procederán a realizar
las actuaciones necesarias para su remisión al citado Registro,
d. en los Centros de Atención Administrativa (CAD),
e. este documento debe incorporarse a la historia clínica del paciente
mediante el mecanismo que se estime eficaz,
f. el interesado, su representante legal, o los familiares en su caso,
obtendrán la correspondiente certificación acreditativa de su ins-
cripción en el Registro.
145
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
8) REGISTRO DE EXPRESIÓN ANTICIPADA DE VOLUNTADES DE
LA CONSEJERÍA DE SANIDAD Y DEPENDENCIA DE LA
COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA
La Ley 3/2005, de 8 de julio, de Información sanitaria y Autonomía del
paciente, en su artículo 22, crea el Registro de Expresión Anticipada de
Voluntades de la Consejería de Sanidad y Dependencia de la Comunidad
Autónoma de Extremadura, y posteriormente, mediante el Decreto 31/2007
de 15 de octubre se establece la regulación del contenido, organización y
funcionamiento del registro de expresión anticipada de voluntades y se crea
el fichero automatizado de datos de carácter personal del citado registro.
Según lo anterior se hace necesario e imprescindible diseñar un procedi-
miento que garantice que las últimas voluntades del paciente sean accesibles
de forma permanente. Con éste objetivo y basado en el Plan de calidad del
Ministerio de Sanidad y Consumo, el 27 de noviembre de 2007, se suscribió
el Convenio de colaboración, entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y
la Consejería de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autónoma de
Extremadura, para el impulso de prácticas seguras en los centros sanitarios
(BOE nº 13 de fecha 15 de enero de 2008). Revisando el texto del Conve-
nio, en su punto 4º se establece el diseño y establecimiento de un procedi-
miento para asegurar el cumplimiento de las últimas voluntades en los
pacientes ingresados.
Fundamentalmente se trata de establecer vías de comunicación de una
forma fluida e ininterrumpida entre el Registro y los facultativos, que junto
a las personas otorgantes, son los únicos que pueden acceder al contenido
de la información recogida en el referido documento. Además para poder
satisfacer este derecho de los ciudadanos, el Registro autonómico estará
integrado en el Registro Nacional de Instrucciones Previas en los términos
previstos en la Ley 41/2002 y su normativa de desarrollo.
El reseñado Convenio establece dos puntos importantes a tener en cuenta:
- Configurar una documentación estandarizada.
- Diseñar y establecer un circuito, que incluya y establezca tanto la
estructura como la concienciación y formación de los profesionales.
146
MARIANO CASADO
Solicitud de inscripción del documento de expresión anticipada de voluntades en el
registro de la Comunidad Autónoma de Extremadura
147
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Solicitud de inscripción del documento de expresión anticipada de voluntades en el
registro de la Comunidad Autónoma de Extremadura (continuación)
148
MARIANO CASADO
Modelo Orientativo de Documento de Expresión Anticipada de Voluntades publicado
por la Consejería de Sanidad y Dependencia (págs. 1 y 2)
149
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
150
MARIANO CASADO
Nos consta que desde la Comunidad Autónoma de Extremadura se está
trabajando para garantizar la accesibilidad del documento de expresión
anticipada de voluntades. Este trabajo se está llevando a cabo en colabora-
ción con la Consejería de Administración Pública y Hacienda, de quien
depende el Centro de atención de Urgencias y Emergencias 112 Extrema-
dura, puesto que será la pieza clave para que el documento llegue a los
profesionales adecuados en el momento en el que haya que dar cumpli-
miento a las voluntades expresadas.
El plan de trabajo que se establece para hacer efectivo todo lo anterior
implica, en primer lugar facilitar la accesibilidad al ciudadano sobre la trami-
tación de la solicitud de inscripción en el Registro de Expresión Anticipada
de Voluntades (REAV), de la Comunidad Autónoma de Extremadura. Para
ello, se proveerá del documento relativo a la citada solicitud a los lugares
de presentación de la misma, entre los que se incluyen los centros sanitarios.
Se pretende que estos posean una aplicación web que les permita además el
contar con un dispositivo que haga notorio, ante el ingreso de un paciente,
el hecho de que posee inscripción en el REAV.
Los documentos firmados por los usuarios y el archivo de los mismos,
así como la modificación y las bajas de los expedientes cuando proceda,
serán recepcionados en la Consejería de Sanidad y Dependencia para su
gestión informática y archivo.
La base de datos tendrá interrelación con el 112, teléfono de emergen-
cias médicas europeas, con el objeto de facilitar la fluidez de la información
en el momento en que esta sea necesaria en el lugar de atención a un pacien-
te que ha dejado constancia de su expresión anticipada de voluntades.
A su vez, esta base de datos estará integrada en su momento con el
Registro Nacional de Instrucciones Previas, tal y como prevé el del Decre-
to por el que se regula el contenido, organización y funcionamiento del
fichero de datos de carácter personal llamado Registro de Expresión Anti-
cipada de Voluntades de la Consejería de Sanidad y Dependencia de la
Comunidad Autónoma de Extremadura.
Así mismo, para que los profesionales sanitarios puedan conocer la exis-
tencia de Instrucciones Previas por parte del paciente, se dispone que en la
151
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
propia Tarjeta Sanitaria se incluirá un campo que dará a conocer esta even-
tualidad y con ello el propio médico responsable podrá solicitar el Docu-
mento al Servicio 112 o bien buscarlo en la propia Historia Clínica.
Documento de Consentimiento Informado
Antes de referirnos al Documento de Consentimiento como tal, considero
oportuno establecer los fundamentos y la naturaleza del Consentimiento
Informado (C.I.).
Hasta la década de los años 70 del pasado siglo XX, siguiendo una tradi-
ción de la medicina hipocrática, la relación médico-paciente estaba basada
en el denominado principio de beneficencia paternalista, por el que se trata-
ba de procurar el mayor bien posible al paciente, dejando a éste en una
actitud pasiva frente a su enfermedad a la vez que al médico en una situa-
ción de superioridad.
A partir de esa década se han ido reconociendo una serie de derechos
individuales del ciudadano y con ello una participación activa en los dife-
rentes ámbitos de la vida. Desde el punto de vista bioético, apareció un
nuevo principio en el que se debe basar tanto la forma de actuar como de
pensar, que no es otro que el principio de autonomía, basado en la afirma-
ción del paciente para adoptar decisiones de una forma libre.
De esta forma aparece un nuevo modelo de relación médico-paciente,
cuyos fundamentos son el principio ético de autonomía así como la capaci-
dad de deliberación y de participación con el paciente donde el Consenti-
miento Informado (C.I.) se constituye en uno de sus más claros exponentes.
Éste es definido en la Ley 3/2005 como «conformidad expresa del paciente,
manifestada de forma voluntaria y libre, previa obtención de la información adecuada con
tiempo suficiente, para la realización de cualquier actuación relativa a su salud» (art. 23.1).
Todo Consentimiento tiene que tener una serie de características:
1. Se trata de un proceso continuado y verbal, aunque se establece
que sea escrito en los siguientes casos: «intervención quirúrgica,
152
MARIANO CASADO
procedimiento diagnóstico y terapéutico invasores, y en general, procedimientos
que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión nega-
tiva sobre la salud del paciente» (art.24.1 de la Ley 3/2005, de 8 de
julio, de información sanitaria y autonomía del paciente). Con
independencia de la forma de prestación, debe quedar constancia
de forma adecuada, en la historia clínica, la información facilitada
al paciente durante su proceso asistencial.
2. Voluntario. Como la propia definición recoge se trata de una con-
formidad expresa manifestada de forma voluntaria y libre. Por
tanto, no debe existir coacción ni manipulación de la información,
aunque sí puede ser legítima la específica orientación u opinión,
por parte del médico, cuando el paciente tenga dificultades para
entender y comprender. Por ello hay que tener mucha precaución
y mantener en cada situación una correcta actuación ética, pues el
límite entre la información y la posible coacción y/o manipula-
ción a veces se pueden superponer.
3. Información suficiente y comprensible, de todas las actuaciones
asistenciales, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas
terapéuticas. Esta información se proporcionará de forma verbal,
dejando constancia en la historia clínica. Además debe darse en
términos comprensibles y adecuándose a las necesidades y a los
requerimientos del paciente y adaptada al nivel sociocultural del
paciente, con la debida antelación a la actuación médica específi-
ca, que le permita ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con su
propia y libre voluntad.
En este apartado también hay que considerar que el paciente tiene
derecho a no ser informado y a que no se transmita información
sobre su estado de salud o enfermedad a las personas con él vincu-
ladas ni a terceras personas, siempre que tal circunstancia sea reca-
bada por el médico responsable y quede constancia escrita en la
historia clínica. Si el paciente acepta que se facilite esta información,
153
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
el médico responsable lo hará constar en la historia clínica con indi-
cación de los destinatarios que podrán recibir dicha información.
4. Competencia y capacidad de comprensión por parte del paciente.
Es interesante este apartado y cabe tener en cuenta diferentes
situaciones.
Si el paciente está incapacitado judicialmente, la decisión debe
ser tomada por representación con poder legal o en su defecto
la prestarán las personas vinculadas al paciente por razones
familiares o de hecho.
Si el paciente, a criterio del médico que le asiste, no tiene capa-
cidad para entender la información a causa de su estado físico
y/o psíquico de una forma transitoria o temporal o bien de
forma crónica, igualmente la información se dará al represen-
tante con poder legal o en su defecto la prestarán las personas
vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
Si se trata de Menores de edad, hay que tener en cuenta que la
actual legislación establece la mayoría de edad sanitaria a los 16 años,
por lo que con esta edad no cabe prestar el consentimiento por
representación. En otros casos será preciso adaptar la informa-
ción al grado de madurez.
5. Deliberación y decisión. Una vez recibida la correspondiente
información, el paciente estará en disposición de actuar consecuen-
temente, es decir, mediante la aceptación o rechazo del tratamiento.
La decisión de rechazo no conlleva una negación al paciente sobre
los cuidados o atención médica que precise o se estimen oportunos.
6. Obligatoriedad: Aunque hemos indicado la obligatoriedad actual
del consentimiento informado en la práctica asistencial diaria, tam-
bién hemos de indicar que existen excepciones, las cuales permi-
ten actuar sin cumplir los requisitos básicos de la misma. Estas
son: grave peligro para la salud pública, situación de riesgo inme-
diato grave para la integridad física o psíquica del paciente.
154
MARIANO CASADO
GENERALI DADES
Todo Documento de Consentimiento Informado tiene que basarse en
estos principios:
1. Que su redacción no sea excesivamente extensa y con presenta-
ción fácilmente legible, referido al tipo de letra.
2. El contenido debe estar organizado por apartados o epígrafes que
permita la fácil lectura.
3. Se hace necesario que esté redactado con frases cortas.
4. Siempre que sea posible evitar la utilización de tecnicismos y si
fuese necesario explicarlos de forma somera pero clara.
5. Resaltar aquellas cuestiones que resulten más significativas, impor-
tantes o relevantes.
6. Utilizar Documentos consensuados, bien por el propio Centro
Sanitario o por Sociedades Científicas.
7. Igualmente que el Documento sea validado por el Comité de Ética
del Centro Sanitario.
La Ley 41/2002, en su art. 8.3, indica que «el consentimiento escrito del paciente…
tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos, por
ello todo Documento de Consentimiento Informado debe contener:
1. Breve explicación del proceso patológico.
2. Caso de tratarse de procesos quirúrgicos, es preciso efectuar, con
lenguaje sencillo y claro, una somera descripción del procedimiento
quirúrgico.
3. Alternativas al tratamiento propuesto y si se trata de tratamiento
quirúrgico inclusión de las posibles alternativas no quirúrgicas.
4. Descripción de los posibles riesgos y complicaciones.
5. Es conveniente no dar garantías absolutas en cuanto al resultado.
155
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
6. Indicaciones de posibles medicaciones posteriores a la cirugía.
7. Autorización a cambiar el procedimiento según criterio médico
en situaciones imprevistas que pudieran aparecer (tratamientos
quirúrgicos).
8. Caso de que se vayan a efectuar tomas fotográficas o vídeos es
preciso informar previamente de esta circunstancia.
9. Fecha, firma del médico y paciente o representante legal en su caso.
Ejemplo de consentimiento informado
156
MARIANO CASADO
Ejemplo de consentimiento informado (continuación)
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN MENORES
Un tema que con frecuencia genera dudas es la forma de aplicar lo anterior-
mente referido al caso de menores de edad, así como los conflictos que se
pueden generar entre padres-menores o entre estos y los profesionales sanitarios.
Anteriormente se hizo referencia a lo indicado en la Ley 3/2005 en su
artículo 5.2, al indicar la mayoría de edad sanitaria se establece en los dieci-
séis años cumplidos o bien que se encuentren emancipados.
Respecto al tema del Consentimiento en los menores es preciso tener
presente una serie de consideraciones:
1.- Se trata de principio ético antes que jurídico.
2.- Antes de la obtención del Consentimiento, es preciso informar al
paciente, mediante la aportación de una información suficiente
157
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
sobre el procedimiento, tanto diagnóstico como terapéutico que
se decida aplicar, pues no podemos olvidar que es una parte del
acto médico.
3.- Esta información debe ser facilitada por el “facultativo res-
ponsable” de la asistencia al paciente. Si ésta es prestada por
un médico residente, aunque parte de la información pueda
darla éste, el responsable legal final siempre será el médico
especialista.
4.- Cuando el procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico, que
se considere apropiado al caso, sea de especial complejidad por
su técnica, es recomendable que la información sea facilitada por
el mismo médico que va a practicar las técnicas encaminadas a
resolver el problema.
5.- Esta información, sobre el proceso, debe realizarse mediante la
utilización de términos comprensibles y siempre adaptarlos a las
capacidades individuales de cada paciente, debiendo por ello uti-
lizar la menor cantidad posible de palabras técnicas.
6.- Tener muy presente que el Consentimiento, del paciente o de sus
padres o representantes, se otorga en aquellos casos en que el
médico no considere que el cuadro clínico constituye un riesgo
inminente y vital.
7.- Cuando se determina la existencia de riesgo vital, se debe actuar
aunque no exista el previo consentimiento. Amparándose ésta
actuación en el precepto legal de “estado de necesidad”, es decir
que el médico actúa para evitar un mal mayor.
8.- Hay que considerar que el preceptivo consentimiento se debe pres-
tar por escrito, cuando se vayan a practicar procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos de carácter invasor o bien el sometimiento
a tratamiento de tipo quirúrgico o la necesaria aplicación de pro-
cedimientos que pueden suponer riesgos o inconvenientes de
158
MARIANO CASADO
notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del menor,
así lo obliga.
9.- Es muy importante tener en cuenta que la mayoría de edad sanita-
ria está establecida en dieciséis años cumplidos. A esta edad se
entiende que el menor tiene capacidad para prestar por sí mismo
el consentimiento a cualquier acto médico.
10.- Siempre que el menor tenga cumplidos los 12 años, el consenti-
miento lo dará el representante legal del menor (padres) pero des-
pués de haber escuchado la opinión del menor.
11.- El consentimiento de los padres o representante legal, queda
subordinado a que las decisiones que estos adopten sean siempre
en interés del menor.
12.- El médico responsable, desde su posición de garante, es el que
valora la capacidad del menor, para dar su consentimiento ante un
acto médico.
13.- La valoración de la capacidad de un menor es subjetiva. No exis-
ten métodos objetivos válidos y fiables para evaluarlo. Cada
paciente debe evaluarse de forma independiente y en función del
hecho concreto y de la complejidad del acto médico propuesto.
14.- Si el médico considera que el menor tiene madurez suficiente, éste
será el que debe recibir la información sobre el diagnóstico, pro-
nóstico y posibilidades de tratamiento de su enfermedad.
15.- La Ley establece supuestos en los que está previsto que el Consen-
timiento será prestado por los padres o representante legal del
menor:
a. cuando el paciente menor de edad que no es capaz intelectual ni
emocionalmente de comprender el alcance de los actos a realizar,
b. a criterio del médico responsable de la asistencia.
159
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
16.- En aquellos casos en que se trate de menores no incapaces ni inca-
pacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no
cabe prestar el consentimiento por representación de los padres o
representante legal. Sin embargo, en caso de actuación de grave
riesgo, y siempre según el criterio del facultativo, los padres serán
informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la
decisión correspondiente.
17.- En ocasiones se pueden plantear conflictos de voluntades entre el
menor y sus padres o representante legal, estableciéndose las
siguientes posibilidades:
1.- Caso en que el menor sí quiere someterse al tratamiento o
intervención médica propuesta y los padres se oponen:
a) Si la capacidad del menor es suficiente, basta el consentimien-
to del menor, que legalmente se considerará válido.
b) Si esta es insuficiente; pueden considerarse diferentes posibili-
dades:
- Si los padres se oponen y la actuación médica es necesaria
pero sin que el proceso implique un riesgo vital, se acudirá al
Juez, para su solución.
- Si los padres se oponen y la actuación médica es necesaria y el
proceso implica riesgo vital, el médico puede actuar (“estado
de necesidad”) contra la voluntad de los padres o represen-
tante legal.
c) Si existen dudas sobre la capacidad: La actuación del médico
siempre irá encaminada a proteger la salud del menor, actuan-
do en el mejor interés de éste.
2.- Caso en que el menor No quiere someterse a tratamiento
o intervención médica y los padres aceptan el tratamiento
160
MARIANO CASADO
o intervención propuesto. Podemos plantear a su vez diferen-
tes posibilidades:
a) Si no hay riesgo vital en el menor, hay que respetar la decisión
del menor.
b) Si hay riesgo vital, la actuación se debe considerar como un
acto imprescindible para proteger su salud o su vida, amparado
en un “estado de necesidad”.
3.- Menor de edad y padre o representante legal deciden que
No quieren someterse al tratamiento o intervención médi-
ca propuesta. También se plantean diferentes posibilidades:
a) Si la actuación, no va en contra de la salud del menor, se respe-
tará la decisión adoptada por ambos.
b) Si la actuación, va en contra de la salud del menor, variará
dependiendo de:
- Si hay riesgo vital, se actúa basándose en un “estado de nece-
sidad”.
- Si no hay riesgo vital, se deberá poner en conocimiento de la
autoridad judicial.
Actuación médica
en prescripciones y tratamientos específicos
Haremos especial referencia a la prescripción de la denominada «píldora
postcoital» que como todos sabemos, la mayor parte de esta demanda
asistencial recae en los profesionales de los Centros de Orientación, Con-
sultas de Atención Primaria o Urgencias Hospitalarias, a los cuales junto al
aspecto médico-asistencial les genera dudas, inseguridades e incluso igno-
rancias legales y deontológicas en cuanto a la forma de actuar eficazmente
en la práctica.
161
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Debemos partir de la base de que cuando una usuaria solicita del médi-
co la dispensación de la referida «píldora», de una forma genérica, lo hace
amparada en un derecho, a la vez que no podemos olvidar la obligación que
tiene el médico de atender a todos los pacientes, «el médico debe atender con la
misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna», (art. 4.2
CEyDM).
Información que básicamente se centrará en explicar que no se trata
de un producto abortivo sino que su función básicamente es la de pre-
venir el embarazo antes de su implantación. Indicando el grado de efi-
cacia, el cual está en relación con el número de horas transcurridas des-
de la relación sexual hasta la toma de la «píldora», con porcentajes de
eficacia variables. Así mismo será preciso completarse con la informa-
ción de una serie de contraindicaciones (mujeres embarazadas, mujeres
hipersensibles al principio activo e incluso mujeres con insuficiencia
hepática grave) y por supuesto posibles efectos secundarios, por míni-
mos que estos sean. Con todo ello, la mujer estará en disposición de
otorgar su consentimiento.
Desde el punto de vista práctico si no existen contraindicaciones y la
mujer está capacitada para poder adoptar consecuentemente una decisión
se podrá prescribir y/o dispensar el correspondiente fármaco.
La mayor problemática que se plantea desde un punto de vista prácti-
co son las dudas que se generan en caso de que la mujer sea menor de
edad.
Y para ello y de una forma resumida y creo que de aplicación práctica la
forma de proceder dependerá de los diferentes casos con los que nos
podamos encontrar.
a) Menor de 12 años, no capaz intelectual ni emocionalmente de com-
prender el alcance de su actuación. En esta situación no se puede
dispensar la «píldora» hasta en tanto en cuanto el consentimiento
no haya sido prestado por su representante legal, aunque sí deberá
ser oída y valorada la opinión de la menor.
162
MARIANO CASADO
b) Menor con edad comprendida entre los 12 y los 16 años de edad,
la cual no es capaz ni intelectual ni emocionalmente de compren-
der el alcance de la toma del fármaco. Igual que en el caso anterior
el consentimiento deberá ser dado por su representante legal des-
pués de haber escuchado y valorado la opinión de la menor, como
recoge el Código Deontológico «la opinión del menor será tomada en
consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su
edad y su grado de madurez». (art. 10.6).
c) Menor de 16 años de edad, capaz intelectual y emocionalmente
para comprender el alcance de la administración, en este caso la
ley no regula expresamente la actuación a seguir. La actuación
más correcta es la necesidad de valorar y de tener en cuenta el
grado de madurez intelectual de la menor, dejando esta
valoración en exclusividad al médico. Por ello si éste considera
la existencia de una madurez suficiente podrá prescribirla y/o
dispensarla; si por el contrario no queda establecido este míni-
mo de madurez, será preciso solicitar el consentimiento de su
representante legal. La cuestión es poder establecer los crite-
rios que puedan reconocerse o considerarse como signo de
madurez, y a este respecto algunos autores indican que puede
ser orientativo el que una adolescente con relaciones sexuales
normalizadas solicite consejo anticoncepcional con el fin de
evitar un embarazo no deseado.
d) Mayor de 16 años. Este caso no debe plantear dudas, ya que la
legislación española establece la mayoría de edad sanitaria en los
16 años de edad, entendiéndose por ello que a esta edad existe
suficiente capacidad para tomar decisiones sobre su propia salud,
incluso sin tener en cuenta la opinión de los padres y/o repre-
sentantes legales. Por tanto cuando se determina suficiente capa-
cidad, la joven tiene todo el derecho y la defensa legal como
163
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
para solicitar la prescripción y administración del tratamiento
solicitado.
Pero a pesar de todo lo anterior, a muchos médicos les genera pro-
blemas de tipo ético e ideológico, manifestando su negativa o resistencia
a prescribir y/o dispensar la «píldora del día después». La solución al
amparo de lo recogido tanto en la Constitución Española (art. 16; «se
garantiza la libertad ideológica») como en el Código de Ética y Deontología
Médica en sus artículos 9.3 y 26.1 podemos encontrar la respuesta cuan-
do se indica que, «si el paciente exigiera del médico un procedimiento que éste, por
razones científicas o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, el médico, tras informarle
debidamente, queda dispensado de actuar» y por otro lado «el médico tiene el dere-
cho a negarse por razones de conciencia a aconsejar alguno de los métodos de regulación
y de asistencia a la reproducción, a practicar la esterilización o a interrumpir un
embarazo». Pero aún teniendo el soporte legal, el propio Código Deonto-
lógico recoge en su artículo 4.2 la «obligación que tiene el médico de atender a
todos los pacientes sin discriminación alguna» pero recordando que «cuando el
médico acepta atender a un paciente se compromete a asegurarle la continuidad de sus
servicios…» (art. 9.1), lo que significa que la paciente se deberá derivar a
otro médico o institución en la cual pueda recibir la correspondiente y
solicitada atención.
Dada estas posibilidades legales, debe quedar debidamente documen-
tado. Para ello en algunos centros sanitarios se ha dispuesto un documento
de connotaciones médico legales, por el cual el médico que objeta a esta
particular situación remite, antes de que pueda ocurrir el hecho, el corres-
pondiente escrito a los superiores responsables (Coordinador del Centro
de Salud o Director del Centro Sanitario) en el que se pone en conocimien-
to esta específica circunstancia. Comprometiéndose, por parte del médico,
que objeta, a remitir a la usuaria a la Unidad o Servicio que la Administra-
ción Autonómica tenga establecido para que pueda ser atendida de forma
correcta.
164
MARIANO CASADO
D……………………………………………………., con
DNI……………. y colegiado en el Colegio Provincial de…………….,
con el número de colegiado……………………. y con ejercicio profe-
sional………………………, al amparo de lo señalado en la declara-
ción sobre Objeción de Conciencia aprobada por la Asamblea General
de la Organización Médica Colegial de fecha 31 de mayo de 1997, de los
artículos 26.2 y 9.3 del Código de Ética y Deontología Médica de 1999
y del derecho Constitucional de libertad ideológica y religiosa reconoci-
do por el arículo 16 de la Constitución Española de 1978.
HAGO CONSTAR: mi objeción de conciencia a la prescripción de
determinadas sustancias que pudieran impedir la implantación del embrión
mediante la administración o prescripción de la denominada «píldora
postcoital», por considerar que atentan contra el derecho a la vida.
Ello sin perjuicio de que el abajo firmante, llegado el caso, facilite la
debida y comprensible información a la usuaria del Servicio o Unidad
Médica donde puede ser atendida en su solicitud de acuerdo a la
estructuración y prestación asistencial establecidas por la Administra-
ción Sanitaria Autonómica para compatibilizar ambos derechos.
Del mismo modo dejo constancia de la absoluta intimidad y pro-
tección de datos de las que goza la usuaria, en base a lo dispuesto en los
artículos 6 y 7 de la ley Orgánica de Protección de datos de carácter
personal (Ley 15/1999).
Lo que comunico para su conocimiento y a los efectos oportunos
en……………………a……….de…………de………..
Firmado
Dr. D………………………………………………….., (Coordi-
nador, Director, Jefe de Servicio) del (Centro de Salud, Hospital) de
(población)
Modelo de documento de objeción de conciencia
165
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Informes Clínicos
Informe de alta.
Alta voluntaria y alta forzosa del paciente.
Certificación acreditativa del estado de salud.
INFORME DE ALTA
El informe clínico de alta es una herramienta fundamental de evaluación de la
calidad asistencial, por el que en otras cuestiones se da cumplimiento al derecho
de información de los pacientes y que se hace extensible a otros niveles sanitarios
(médico de atención primaria, médico especialista u otros centros sanitarios).
Tanto en la Ley 41/2002 como la Ley 3/2005 hacen mención a éste
documento indicando que «al finalizar el proceso asistencial en un centro sanitario,
todo paciente o persona a él vinculada, tendrá derecho a recibir de su médico responsable
un informe de alta que especifique, al menos, los datos del paciente, un resumen de su
historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones
terapéuticas, o cualquier otra información, si esta es relevante, de la intervención en la
actividad asistencial de cualquier otro profesional sanitario» (art. 37, Ley 3/2005)
Además de establecerse el contenido del presente Documento, se esta-
blecen que tanto las características, requisitos y condiciones de los Informes
de Alta se determinarán reglamentariamente.
A fin de analizar el presente tipo de documento, es preciso remitirse a la
legislación, la cual se encuentra regulada por la Orden de 6 septiembre 1984
(BOE 14 septiembre 1984), «sobre Obligatoriedad de elaboración del
informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios».
El informe clínico de alta se debe entregar en mano al paciente o, por indi-
cación del médico responsable al familiar o tutor legal en el momento que se
produzca el alta del Centro Sanitario. En el caso de que por algún motivo
falten datos para entregar el informe de alta que contenga un diagnóstico defi-
nitivo, se elaborará un informe de alta provisional, que será sustituído en su día
por el definitivo teniendo que ser remitido de la forma anteriormente indica-
da. La copia, del referido informe de alta, quedará archivada de tal manera que
sea fácilmente localizable y relacionable por medio del Libro de Registro.
166
MARIANO CASADO
Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:
1. Estar escrito en ordenador o a máquina o con letra claramente inteligible.
2. Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial:
a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y telé-
fono.
b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asis-
tencia o servicio clínico que dé el alta.
c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.
3. Referidos a la identificación del paciente:
a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de
entrada.
b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente,
diferenciando sexo masculino (m) o femenino (f).
c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.
4. Referidos al proceso asistencial:
a) Día, mes y año de admisión.
b) Día, mes y año de alta.
c) Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, falleci-
miento, o traslado a otro Centro para diagnóstico y/o trata-
miento.
d) Motivo inmediato del ingreso.
e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente.
f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, inclu-
yendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias
más significativas para el seguimiento de la evolución del enfer-
mo. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia
se expondrán los hallazgos más significativos de ésta, en un apar-
tado específico.
g) Diagnóstico principal.
h) Otros diagnósticos, en su caso.
167
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
i) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso. En caso
de parto, se especificará para cada producto de la concepción,
su peso al nacer, sexo y estado natal del recién nacido.
j) Otros procedimientos significativos, en su caso.
k) Recomendaciones terapéuticas.
En este apartado me parece oportuno hacer una breve reseña a una
cuestión que puede o de hecho genera dudas acerca de la responsabilidad
que tiene el médico que firma los Informes de Alta.
Si el médico responsable de un paciente no está presente en el momen-
to de dar el alta hospitalaria, otro médico puede firmar sus informes aun-
que no haya seguido personalmente el proceso patológico, pero teniendo
en cuenta que asume la responsabilidad del contenido del Informe.
Por otro lado el médico no responsable del paciente, puede negarse a
firmar unos informes basados en resultados o tratamientos que no ha super-
visado directamente, pues se entiende que la responsabilidad final del informe
es del profesional que lo firma.
De todas maneras y aunque la norma es la indicada, con la finalidad de
no resultar drástico, se ha de matizar cada caso, teniendo en cuenta la situa-
ción así como la trascendencia del informe y la confianza y profesionalidad
de los colaboradores que han proporcionado los datos y/o resultados.
ALTA VOLUNTARIA Y ALTA FORZOSA DEL PACIENTE
Otro de los documentos que se pueden generar, es el denominado «Docu-
mento de Alta Voluntaria» y el de «Alta Forzosa del paciente», que queda
regulado en la Ley 41/2002 y en la extremeña del 2005, que no hacen sino
confirmar lo que ya en la Ley General de Sanidad del año 1986 se establecía
como derecho del paciente «a negarse al tratamiento…debiendo, para ello, solicitar
el alta voluntaria».
Los pacientes o usuarios estarán obligados a firmar el alta voluntaria en
los casos de no aceptación del tratamiento prescrito. El documento que se
genera para este tipo de situaciones es el conocido como «Hoja de Alta
Voluntaria» «… es el documento por el que el paciente, o el responsable legal del mismo,
168
MARIANO CASADO
deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que lo atienden, de
abandonar el centro sanitario donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias
que de tal decisión pudieran derivarse. Deberá ser firmado por el interesado y por el
médico responsable, debiendo constar el DNI, pasaporte o permiso de residencia de aquél,
y la fecha y hora en que se da el alta. Si el paciente lo desea, podrá expresar en él los
motivos de su decisión» (art. 38, Ley 3/2005).
Del mismo modo se dispone la forma de actuar ante el caso de que por
parte del paciente haya una negativa a la firma de la hoja de alta voluntaria. En
estos casos, la Dirección del Centro Sanitario, a propuesta del médico respon-
sable, y una vez comprobado el Informe Clínico correspondiente, oirá al paciente,
y si persiste en su negativa podrá ordenar el alta forzosa, poniéndolo en cono-
cimiento de la autoridad judicial para que confirme o revoque la decisión.
Como ya se ha indicado con anterioridad, el hecho de no aceptar el
tratamiento propuesto, por parte del paciente, no da lugar al alta forzosa,
siempre que existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter palia-
tivo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos.
CERTIFICACIÓN ACREDITATIVA DEL ESTADO DE SALUD
Entre los derechos y deberes de los ciudadanos respecto al Sistema Sanita-
rio se establece como derecho que se les extienda «certificación acreditativa
de su estado de salud», cuando su exigencia se establezca por una disposi-
ción legal o reglamentaria.
La legislación extremeña siguiendo lo establecido a nivel básico estatal,
en la Ley 3/2005, recoge en su artículo 39.1, «los pacientes o usuarios tendrán
derecho a que los centros o establecimientos sanitarios les faciliten certificados acreditativos
de su estado de salud, si así lo solicitan».
Y el artículo 39.2; «la emisión de tales certificados no supondrá coste alguno para
el paciente o usuario cuando así se establezca en una disposición legal o reglamentaria, y
en todo caso en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Extremadura».
Esta acreditación del estado de salud, se plasma en la redacción de un
Certificado Médico de tipo Ordinario, siendo necesario remitirse al capítu-
lo correspondiente, donde se da explicación extensa del tema.
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ción económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal. (Boletín Oficial del
Estado, número 24/6, de 20-6-1997).
Orden de 23 de Mayo de 1994 sobre modelos oficiales de receta Médica para la presta-
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Orden 30 de abril de 1986 para la asistencia sanitaria privada.
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de 29-6-1994).
Real Decreto 1342/86, de 26 de mayo , que modifica los artículos 6º.2 y 13º del R.D
2272/85, atribuyendo también a Sanidad la competencias en materia de discrepancias
por causa psicológica. (Boletín Oficial del Estado, número 159, de 4-7-1986).
Real Decreto 1467/82, de 28 de mayo Creación de los Centros (parcialmente derogado).
(Boletín Oficial del Estado, número 160, de 6-7-1982).
Real Decreto 2272/85, de 4 de diciembre que incorpora al psicólogo a todos los recono-
cimientos y elimina el impreso de la OMC. (Boletín Oficial del Estado, número 294,
de 9-12-1985).
Real Decreto 757/2006, de 16 de junio, por el que se aprueban los Estatutos generales
del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. (Boletín Oficial del Estado,
número 144, de 17-6-2006).
Real Decreto de 24 de julio de 1889, del Código Civil. (Gaceta 25 de Julio de 1889).
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,por el que se establece la cartera de
servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualiza-
ción. (Boletín Oficial del Estado, número 222, de 16-9-2006).
Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfer-
medades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para
su notificación y registro. (Boletín Oficial del Estado, número 302, de 19-12-2006).
Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre, de Receta Médica. (Boletín Oficial del
Estado, número 259, de 29-10-1984).
Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre, por el que se aprueba la creación de la red
de vigilancia epidemiológica. (Boletín Oficial del Estado, número 21, de 24-1-1996)
Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio de 1982 por el cual se desarrolla la Ley de 21 de
Junio de 1980 reguladora de las autopsias clínicas. (Boletín Oficial del Estado, número
218, de 11-9-1982)
Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes
psicofísicas que deben poseer los conductores de vehículos y por el que se regulan los
centros de reconocimiento destinados a verificarlas. (Boletín Oficial del Estado, núme-
ro 294/1985, de 9-12-1985)
Real Decreto 2283/1985, de 4 de Diciembre, por el que se regula la emisión de los
informes de aptitud necesarios para la obtención de licencias, permisos y tarjetas de
armas. (Boletín Oficial del Estado, número 35, de 10-12-1985)
Real Decreto 2487/1998, de 20 de noviembre, por el que se regula la acreditación de la
aptitud psicofísica necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de segu-
ridad privada. (Boletín Oficial del Estado, número 289, de 3-12-1998).
175
MANUAL DE DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
Real Decreto 2829/1977, de 6 de octubre, por el que se regula la fabricación, distribu-
ción, prescripción y dispensación de sustancias y preparados psicotrópicos. (Boletín
Oficial del Estado, número 274, de 16-11-1977).
Real Decreto 711/2002 de19 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medi-
camentos de uso humano. (Boletín Oficial del Estado, número 173, de 20-7-2002).
Real Decreto 137/1993, de 29 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de armas.
(Boletín Oficial del Estado, número 55, de 5-3-1993)
Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de
Conductores. (Boletín Oficial del Estado, número 135, de 6-6-1997)
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