PORTOFOLIO Kasus III Topik: Encepalitis Tanggal (kasus): 12/7/2013 Tangal presentasi: 1 Agustus 2013 Persenter: dr.

Yosefina Lisnati SiringoRingo Narasumber: dr. Pand i.Sp A Pe!"i!"ing # dr. $eneng %resna & Tempat presentasi: Ruang dis'usi RS. (r. )ratanata *a!"i Obyektif presentasi: + ,eil!uan + (iagnosti' - $eonatus □ eskripsi: An.A pere!puan usia 232 ta0un dengan o"ser4asi 'e ang dengan penurunan 'esadaran ec encep0alitis - Tu!uan: /engeta0ui tanda-tanda encepalitis dan penatala'sanaann.a "a#an ba#asan: - %in auan pusta'a - Riset + ,asus - E‐!ail - Audit - Pos - )a.i - ,etera!pilan + /ana e!en + Ana' - Pen.egaran - /asala0 -Re!a a - (e1asa - %in auan pusta'a - &sti!e1a - Lansia - )u!il

$ara memba#as: + (is'usi

-Presentasi dan dis'usi

ata pasien: $a!a RS# RS dr. )ratanata

$a!a# A 6sia# 232 ta0un

$o registrasi# 02.22.25 %erdaftar se a'# -

ata utama untuk ba#an %iskusi: 1.(iagnosis/ 7a!"aran 'linis # (iagnosis o"ser4asi 'e ang dengan penurunan 'esadaran ec encepalitis3 status gi8i "ai'. (engan 'elu0an de!a! se a' 2 0ari S/RS3 'e ang 9 a! S/RS disertai penurunan 'esadaran. (engan 'esadaran so!nolen3 7:S# E1/;<2 dengan pe!eri'saan la"oratoriu! didapat'an leu'ositosis 2. Ri1a.at Pengo"atan# pasien suda0 "ero"at 'e do'ter 'arena de!a! 2 0ari S/RS 3. Ri1a.at 'ese0atan/ Pen.a'it#
1

*a!es /c. Penatala'sanaan 'e ang . <aug0an &&&3 /(3 R. )u'u 'ulia0 && &l!u .3 *r3 /(3 Ric0ard E )e0r!an3 /(3 $elson %eBt"oo' of Pediatrics3 11t0 edition3 ?.3 P0iladelp0ia3 20003 :0apter 172 :entral $er4ous S.i langsung !enangis )erat "adan la0ir 2500 gra! .) Saunders :o!pan. ?aldo E. Etiologi encepalitis 3.at .. .at pen.lieg!an3 /(3 Dal ). Aris /ans oer3 Supro0aita3 ?a0.ese0atan Ana'3 Staf Penga ar &. 2.o!pli'asi encep0alitis 2 . . Penatala'sanaan encepalitis 2. ?aldo E..A @.) Saunders :o!pan.i enis 'ela!in pere!puan dari i"u 7 1P0A0 0a!il . (iagnosis encepalitis 2.ata 'e0a!ilan # "ai' .a. $elson3 /(3 Ric0ard E )e0r!an3 /(3 Ro"ert /.apita Sele'ta .0 !inggu la0ir secara spontan3 ditolong ole0 "idan.u &'a ?ard0ani 1i1i' Setio1ulan3 . Practical Paediatrics Pro"le!s3 (iseases of %0e $er4ous S.Ri1a. *enson3 /(3 $elson %eBt"oo' of P ediatrics3 1At0 edition3 ?.ela0iran # )a.3 P0iladelp0ia3 15753 :0apter 10-infectious disease3 Encep0alitis3 page 72C73. $elson3 /(3 <ictor :.Ri1a. Ri1a.at &!unisasi dan tu!"u0 'e!"ang • • &!unisasi # leng'ap sesuai u!ur Pertu!"u0an dan per'e!"angan sesuai u!ur aftar pustaka 1.at 'eluarga/ !as.edo'teran3 *ilid &-&& 2.. Ri1a.6&3 :eta'an 'ese!"ilan3 info!edi'a a'arta3 20003 0al A22-A2.ara'at# %ida' ada 'eluarga .ang !engala!i 'elu0an seperti ini 2.ste!3 page 231-232 .a'it da0ulu# 'e ang=->3 alergi=->3 tida' perna0 dira1at di RS .ste! &nfections3 <iral /eningoencep0alitis3 page 727-7A0 &asil pembela!aran: 1.. 3. Saat la0ir "a.Ri1a.

on ungti4a tida' pucat3 s'lera tida' i'teri'3 pupil )ulat3 iso'or3 refle's ca0a. Setela0 'e ang pasien tida' sadar. Satu a! S/RS pasien !engala!i 'e ang se"an..at trau!a 'epala dan 'e ang se"elu!n.23 datang dengan 'elu0an se a' 2 0ari S/RS pasien !engala!i de!a! dan n. )ratanata3 tanggal 12 *uli 20133 pu'ul 17. Ri1a. )e"erapa !enit 'e!udian pasien 'e ang 'e!"ali dan seluru0 "adan !en adi 'a'u.0B/ !enit3 regular3 isi dan tegangan cu'up # 3C B / !enit3 teratur # 3731 E: 7:S # E1/.epala /ata # nor!ocep0ali # . (i"eri'an stesolid 10 !g per rectal3lalu pasien tenang. Obyektif Ana' pere!puan usia 232 ta0un )) 12 'g .'ubyektif Pasien An.esadaran # so!nolen %anda 4ital # $adi La u napas Su0u Status internus .eri 'epala.a disang'al. A3 pere!puan usia 232 ta0un datang 'e &7( RS.a' 3B3 anggota gera' 'a'u3 !ata !endeli' 'e atas dan 'eluar "usa dari !ulut..a F/F Le0er # 'a'u 'udu' =->3 'elen ar geta0 "ening tida' tera"a # 1.esan u!u! # ta!pa' sa'it "erat .<2 3 . Pasien di"a1a "ero"at 'arena de!a! terse"ut. (i 67( pasien "elu! sadar dan !ata !endeli' 'e atas dan "i"ir sisi 'iri "ergera'gera' sedang'an "adan tida' 'a'u. %ida' disertai "atu'3 pile'3 gangguan )A) dan )A.

0 I 122.3 77. I 11 120 I .0 I 20.2 22.A I10.1.2 C0 I 100 2A I 3.2 0.2 2C. 32 I 3A 3 I 10 .10 C.ulit # %urgor cu'up E'stre!itas # A'ral 0angat3 capillar..3 1A.0 I 70 20 I .0 Satuan g/dL J 105/L 105/L 1012/L fL pg g/L J J J 70 I 102 10. I 2.200 132.0 $ilai nor!al 11I 1C 32 I ..C 252 2..0 !g/dl !g/dl !g/dl !g/dl !!ol/L !!ol/L 4 .A00 I 2.20 ..%0oraB  *antung # S1-S2 reguler3 /ur!ur =->3 7allop =->  Paru A"do!en #  &nspe'si  Palpasi  Per'usi  Aus'ultasi .0 0.A I 1.A 33 1A. refill G 2 H /otori' tida' dapat dinilai # datar # Supel # %i!pani # )ising usus =F> # S$ 4esi'ular F/F3 R0on'i -/-3 ?0ee8ing -/- • Pada pe!eri'saan penun ang didapat'an # La"oratoriu! # %anggal 12 I7I 2013 &ematologi Rutin# De!oglo"in De!ato'rit Leu'osit %ro!"osit Eritrosit $ilai /: /:< /:D /:D: Ditung *enis Leu'osit # /iBed =Eo//o/)a> $eutrofil Li!fosit /alaria/ ((R Kimia %ara# 7(S 6rea :reatinin :alciu! .10 1.30 3.A C.7 ..3 %ida' dite!u'an 203 2.A 22.2 .A .=seru!> $a =seru!> Dasil 13.

tic c0orio!eningitis dan enis lain .ang "ersifat epide!i' a.0 !!ol/L Ensefalitis adala0 suatu peradangan aringan paren'i! ota' .e"a" . 2.!p0oc.ang "ersifat sporadi' # Ra"ies3 Derpes si!pleB3 Derpes 8oster3 Li!fogranulo!a3 /u!ps3 L.lasifi'asi . &nfe'si 4irus . &nfe'si 4irus .00 I 10C. 7olongan 4irus AR)K # Western equine encephalitis. Russian spring summer encephalitis.0 $egati4e 1/A0 52. Murray valley encephalitis.ang !engi'uti infe'si tra'tus respiratorius .enis .ang terpenting dan tersering iala0 4irus.ang dianggap dise"a"'an ole0 4irus tetapi "elu! elas.erang ota' atau rea'si radang a'ut 'arena infe'si siste!i' atau 4a'sinasi terda0ulu. Louis encephalitis. 5 .TIOLO-I )er"agai !aca! !i'roorganis!e dapat !eni!"ul'an ensefalitis3 !isaln. Ensefalitis pasca infe'si # pasca !or"ili3 pasca 4arisela3 pasca ru"ela3 pasca 4a'sinia3 pasca !ononu'leosis infe'sious dan enis.ang dise"a"'an ole0 infe'si dari "er"agai !aca! !i'roorganis!e dan ditandai dengan ge ala-ge ala u!u! dan !anifestasi neurologis.ang tida' spesifi'. Japanese B encephalitis. 7olongan entero4irus # Polio!. St. Eastern equine encephalitis.elitis3 4irus :oBsac'ie3 4irus E:DK.:l=seru!> 'erologi $S1 ?idal test Antigen D =F> Antigen K =-> Antigen AD =-> Antigen AK =-> ()ssessment* )+ efinisi 102. ".ang dia u'an ole0 Ro"in iala0 # 1. "+ . &nfe'si dapat ter adi 'arena 4irus langsung !en. Pen.a "a'teria3 proto8oa3 cacing3 a!ur3 spiro'aeta dan 4irus. . 3.

ang dapat !eng0a!"at !ultipli'asi 4irus.a ter"atas !enginfe'si !u'osa atau organ tertentu. Setela0 !asu' 'e dala! tu"u03 4irus a'an !en. . Sedang'an 4irusn. Se"erapa "erat 'erusa'an .ang dite!u'an. <irus a'an terus "er'e!"ang "ia'3 'e!udian !en.ang a'an "era'i"at de!ielinisasi3 'erusa'an 4as'ular3 dan para4as'ular.ang sedang "er'e!"ang "ia'. Pada 'eadaan per!ulaan ti!"ul de!a!3 tetapi "elu! ada 'elainan neurologis.elainan neurologis pada ensefalitis dise"a"'an ole0 # • &n4asi dan perusa'an langsung pada aringan ota' ole0 4irus .e"ar !elalui siste! saraf.e"aran !elalui saraf # 4irus "er'e!"ang "ia' di per!u'aan selaput lendir dan !en.e"ar 'e seluru0 tu"u0 dengan "e"erapa cara # • Sete!pat # 4irus 0an.a sendiri suda0 tida' ada dala! aringan ota'. $+ Patogenesis <irus dapat !asu' tu"u0 pasien !elalui 'ulit3 saluran nafas dan saluran cerna. • Pen.e"aran 0e!atogen se'under # 4irus "er'e!"ang "ia' di daera0 perta!a'ali !asu' =!u'osa> 'e!udian !en.ste! i!un dan agen-agen tu"u0 . 6 .e"ar 'e organ dan "er'e!"ang "ia' di organ terse"ut. • Rea'si aringan saraf pasien ter0adap antigen 4irus . • Rea'si a'ti4asi 4irus neurotropi' . • Pen.ang "ersifat laten.e"ar 'e organ lain.e"aran 0e!atogen pri!er # 4irus !asu' 'e dala! dara0 'e!udian !en. • Pen.a' 'asus ensefalitis3 tetapi "aru *apanese ) encep0alitis .erang susunan saraf pusat dan a'0irn.a dii'uti 'elainan neurologis./es'ipun di &ndonesia secara 'linis di'enal "an.ang ter adi pada SSP tergantung dari 4irulensi 4irus3 'e'uatan teraupeti' dari s.

eri 'epala3 'acau !ental3 tre!or lida0 "i"ir dan tangan3 rigiditas pada lengan atau pada seluru0 "adan3 'elu!pu0an dan nistag!us.a paresis atau paralisis3 afasia dan se"again. . . .+ iagnosis 1. Patogenesis agen .a dia1ali dengan su0u .esadaran dengan cepat !enurun3. 7e ala sere"ru! .e'e"alan dan !e'anis!e rea'tif lain penderita 6!u!n. 7e ala "atang ota' !eliputi peru"a0an refle's pupil3 defisit saraf 'ranial dan peru"a0an pola pernafasan. 7 . Pada "a.a'it pri!er sendiri dapat !e!"antu diagnosis.i3 terdapat eritan dan perasaan ta' ena' pada perut.e ang dapat "erlangsung "er a!.a.erang.a!.erang seluru0 ota'.ang !endada' nai'3 sering'ali dite!u'an 0iperpire'sia.ang !en.eri 'epala.ang "erane'a raga! dapat ti!"ul sendiri-sendiri atau "ersa!a-sa!a3 !isaln.ang terli"at3 !isaln.e ang-'e ang dapat "ersifat u!u! atau fo'al atau 0an.ang 'erap'ali !en.erang 'orte's sere"ri3 teruta!a lo"us te!poralis • • <irus AR)K cenderung !en. %anda rangsang !eningeal dapat ter adi "ila peradangan !encapai !eningen. /anifestasi 'linis tergantung 'epada # • )erat dan lo'asi anato!i susunan saraf . Pada apanese ) ensefalitis3 se!ua "agian susunan saraf pusat dapat !eradang. Ana' "esar3 se"elu! 'esadaran !enurun3 sering !engelu0 n. . Pada 'elo!po' pasca infe'si3 ge ala pen.aitu n.a # <irus Derpes si!ple's . 7e alan.a t1itc0ing sa a.ang '0as iala0 # de!a!3 'e ang3 'esadaran !enurun. /unta0 sering dite!u'an. 7e ala 'linis %rias ensefalitis .a .

ang difus =a'ti4itas la!"at "ilateral>.Pada infe'si 0erpes 4irus !e!perli0at'an lesi lo"us te!poral di!ana ter adi 0e!oragi' pada unilateral dan "ilateral.a !ening'at dengan gadoliniu!.2 Pe!eri'saan Penun ang • Pencitraan/ radiologi Pencitraan diperlu'an untu' !en. Pencitraan !ung'in "erguna untu' !e!eri'sa adan.(engan asu!si "a01a "iopsi ota' tida' !ening'at'an !or"iditas dan !ortalitas3 apa"ila didapat lesi fo'al pada pe!eri'saan EE7 atau :%-scan3 pada daera0 terse"ut dapat dila'u'an "iopsi tetapi apa"ila pada :%-scan dan EE7 tida' didapat'an lesi fo'al3 "iopsi tetap dila'u'an dengan !eli0at tanda 'linis fo'al.a se"entar sa a se0ingga su'ar !endapat'an 0asil .a !en adi predile'si 4irus erpes simpleks. Pada daera0 .ang "ai' pada 'ecurigaan ensefalitis.a a"ses3 efusi su"dural3 atau 0idrosefalus.Pada 4irus Derpes didapat'an lesi "erdensitas renda0 pada lo"us te!poral3 na!un ga!"aran tida' ta!pa' tiga 0ingga e!pat 0ari setela0 onset.ang difus dan gelo!"ang pa'u tida' !en. • La"oratoriu! )ia'an dari dara0 34ire!ia "erlangsung 0an.Pada St Louis ensefalitis 'ara'teristi' EE7 ditandai adan.:%-scan tida' !e!"antu dala! !e!"eda'an "er"agai ensefalitis 4irus. /R& =magnetic resonance imaging> 'epala dengan pening'atan gadoliniu! !erupa'an pencitraan . 8 .a gelo!"ang delta . %e!uan '0as .ang "iasan.ang terinfe'si dan !eninges "iasan.olo' pada fase a'ut.ang disertai spike =gelo!"ang pa'u> L3>pola 'o!a alp0a.ang terus-!enerus L2>gelo!"ang delta . Pada :%-scan dapat dite!u'an ede!a ota' dan 0e!oragi' setela0 satu !inggu. 7a!"aran EE7 !e!perli0at'an proses infla!asi .ing'ir'an patologi lain se"elu! !ela'u'an LP =lu!"al pun'si> atau dite!u'an tanda neurologis fo'al.aitu pening'atan sin.ang positif dari cairan li'our sre"rospinalis atau aringan ota' L dari feces untu' enis entero4irus3sering didapat'an 0asil positif.Pada Japanese B encephalitis di0u"ung'an dengan tiga tanda EE7# 1>gelo!"ang delta a'tif . Apa"ila tanda 'linis fo'al tida' didapat'an !a'a "iopsi dapat dila'u'an pada daera0 lo"us te!poralis .al %2-1eig0ted pada su"stansia grisea dan al"a.

Derpes 4irus dan Japenese B encephalitis dapat terdete'si dengan P:R./eropene! 3 B 200 !g .a.A .Asering 20 tp! .Analisis :SS =cairan sere"rospinal> !enun u''an pleositosis =.ang !elapor'an 0asil postif pada 5CJ 'asus .a dala! "atas nor!al dan u!la0 ptotein !ening'at.(ia8epa! rectal 10 !g . Pand i Sp./anitol 30 !l/ C a! . (Plan* iagnosis . . a! .adar glu'osa :SS "iasan.a positif le"i0 a1al di"anding'an titer anti"od.Pe!asangan gudel ..ang tela0 ter"u'ti dengan "iposi ota'.%es P:R untu' !endete'si West "ile virus tela0 di'e!"ang'an di :alifornia.asuk : o"ser4asi 'e ang dengan penurunan 'esadaran ec M iagnosis pulang : Encepalitis /.&<@( Asering 20 tp! .:ateter urin .C a! perta!a infe'si3 pleositosis cenderung dido!inasi ole0 sel poli!orfonu'lear3 'e!udian "eru"a0 !en adi li!fosit pada 0ari "eri'utn. Pe!eri'saan P:R !e!pun.*i'a 'e ang3 feno"ar"ital 100 !g .Paraseta!ol inf 30 !l/ .K2 10 lp! =$R/> .ai sensiti4itas 72J dan spesifisitas 100J dan ada .Suction .ang dido!inasi ole0 sel !ononu'lear> se'itar 2-1000 sel/!! 3 pada 52J pasien.Piraceta! 3 B 200 !gN 9 . Pe!eri'saan P:R =polymerase chain reaction> pada cairan sere"rospinal "iasan.onsul dr. Pada .P:R diguna'an untu' !endete'si 4irus-4irus ($A.@enitoin 200 !g F $a:l 30 cc 0a"is dala! 30 !enit . P:R =polymerase chain reaction! dapat diguna'an untu' !enega''an diagnosis ensefalitis.

%ata la'sana . 2.a ge ala-ge ala neurologi'..ang di'er a'an se"agai "eri'ut # 1. S =tergantung u!ur> dan pe!"erian o'sigen. /e!per"ai'i 0o!eostatis3 dengan infus cairan (2 .a "erat.Ra1at ruang &:6 P. 10 . %u uan penatala'sanaan adala0 !e!perta0an'an fungsi organ dengan !engusa0a'an alan nafas tetap ter"u'a3 pe!"erian !a'anan enteral atau parenteral3 !en aga 'esei!"angan cairan dan ele'trolit dan 'ore'si gangguan asa! "asa dara0 =Arif3 2000>.1/2 S atau (2 .1/.:iticolin 3 B 220 !g . /engatasi 'e ang adala0 tinda'an 4ital3 'arena 'e ang pada ensefalitis "iasan.N)T)L)K')N))N Penderita "aru dengan 'e!ung'inan ensefalitis 0arus dira1at inap sa!pai !eng0ilangn.

(engan pengecualian penggunaan Adenin ara"inosid 'epada penderita ensefalitis ole0 0erpes si!ple'3 !a'a pengo"atan . 11 . Pengo"atan untu' ensefalitis 'arena infe'si 4irus 0erpes si!ple' di"eri'an Ac. 2. Lain-lain3 pera1atan .clo4ir intra4ena3 10 !g/'g"" sa!pai 30 !g/'g"" per 0ari sela!a 10 0ari. . A.PLIK)'I 7e ala sisa !aupun 'o!pli'asi 'arena ensefalitis dapat !eli"at'an susunan saraf pusat dapat !engenai 'ecerdasan3 !otoris3 psi'iatris3 epilepti'3 pengli0atan dan pendengaran3 siste! 'ardio4as'uler3 intrao'uler3 paru3 0ati dan siste! lain dapat terli"at secara !enetap.i "iasan. /a'anan tinggi 'alori protein se"agai terapi diet.clo4ir.3. )egitu uga 'eti'a ter adi 'e'a!"u0an setela0 pengo"atan dengan Ac.ang terserang. *i'a ter adi toleransi !a'a di"eri'an Adenine ara"inosa =4idara"in>. /enurun'an te'anan intra'ranial .a "erupa 0idrosefalus3 epilepsi3 retardasi !ental 'arena 'erusa'an SSP "erat.ang "ai'3 'onsultan dini dengan a0li anestesi untu' !engantisipasi 'e"utu0an pernapasan "uatan KO. Efe'ti4itas "er"agai cara pengo"atan . . /engurangi ede!a sere"ri serta !engurangi a'i"at .ang "ertu uan untu' !e!perta0an'an 'e0idupan serta !enopang setiap siste! organ .ang !eninggi dengan /anitol di"eri'an intra4ena dengan dosis 132-230 g/'g)) sela!a 30-A0 !enit. (apat uga dengan 7liserol3 !elalui pipa nasogastri'3 032-130 !l/'g"" diencer'an dengan dua "agian sari eru'.ang dian ur'an "elu! perna0 dinilai secara o" e'tif. 7e ala sisa "erupa defisit neurologi' =paresis/paralisis3 pergera'an 'oreoatetoid>3 0idrosefalus !aupun gangguan !ental sering ter adi. Se"elu! "er0asil !en.ang diti!"ul'an ole0 ano'sia sere"ri dengan (e'sa!etason 0312-130 !g/'g))/0ari i. Pengo"atan 'ausatif.ing'ir'an etilogi "a'teri3 teruta!a a"ses ota' =ensefalitis "a'terial>3 !a'a 0arus di"eri'an pengo"atan anti"ioti' parenteral.ang dila'u'an "ersifat non spesifi' dan e!piris .4 di"agi dala! 3 dosis. )a0an ini tida' to'si' dan dapat diulangi setiap A a! untu' 1a'tu la!a. C.. @isioterapi dan upa.a re0a"ilitatif setela0 penderita se!"u0 7. Pe!"erian dapat diulang setiap C-12 a!.o!pli'asi pada "a.

PRO-NO'I' Ouo ad 4ita! Ouo ad functiona! Ouo ad sanationa! # du"ia ad !ala! # du"ia ad "ona! # du"ia ad "ona! 12 .

a'i suda0 'uat untu' "erdiri :o!pos !entis 12A/70 !!Dg 100B/!nt 22B/!nt 3A32o: /ata # Pupil "ulat3iso'or3 refle's ca0a.a F/F Le0er # 'a'u 'udu' =-> %0oraB # :/P nor!al A"do!en# datar3 supel3 )6=F> EBtre!itas # ./asi0 le!as .@eno"ar"ital 100!g3 -%0/ Lan ut'an "ila PK# 13 .esadaran %( $adi $afas Su0u Status 7eneralis .'e ang =-> 183435612 .a F/F Le0er # 'a'u 'udu' =-> %0oraB # :/P nor!al A"do!en# datar3 supel3 )6=F> EBtre!itas # .esadaran !ulai !e!"ai' dan "isa !inu! -'e ang =-> .elu0an 173435612 .@isioterapi !otori' Encepalitis Pasien "ole0 pulang (engan terapi # -<itaple' 1B1 ct0 -<alepti' 1BP ct0 .%0/Lan ut'an .B/!nt .FOLLO0 /P 123435612 -.de!a!=-> Apatis 57/20 !!Dg 102B/!nt 23B/!nt 3A3Co: /ata # Pupil "ulat3iso'or3 refle's ca0a./otori' 2 2 2 2 2 2 (R# dala! "atas nor!al Encepalitis .Pinda0 ruangan -Pinda0 ruangan D(6 "iasa .0B/!nt 3A33o: /ata # Pupil "ulat3iso'or3 refle's ca0a.Asering 20 tp! -:e' (R .a F/F Le0er # 'a'u 'udu' =-> %0oraB # :/P nor!al A"do!en# datar3 supel3 )6=F> EBtre!itas # ./otori' 2 2 La"oratoriu! (iagnosis %erapi Encepalitis Encepalitis .B/!nt ./otori' 2 2 2 2 :o!pos !entis 12./otori' 2 2 2 2 :o!pos !entis 12.a F/F Le0er # 'a'u 'udu' =-> %0oraB # :/P nor!al A"do!en# datar3 supel3 )6=F> EBtre!itas # .0B/!nt 3A30o: /ata # Pupil "ulat3iso'or3 refle's ca0a.de!a!=-> .a'i !asi0 le!as untu' "erdiri 193435612 .

Piraceta! 3 B 200!g .'e ang .B1ct0 14 .B1ct0 -Progresic .:iticolin 3 B 220 !g -<itaple' 1B1 ct0 inf -<alepti' 1BP ct0 -Progresic ./eropene! 3 B 200 !g .Paraseta!ol 30!l/ . a! ./anitol 30!l/C a! .