Catatan Riwayat Penyakit Anamnesa Identifikasi Nama Lengkap Jk Tgl lahir/Umur Alamat/no.

Tlp Pekerjaan Agama

Keluhan utama oleh penderita /keluarga/ orang yang berhubungan dgn penderita: Riwayat perjalanan penyakit: Riwayat penyakit yang pernah diderita: Cacar air Syphilis Cacar Hipertensi Difteri Ulkus peptikum Batuk Gastritis Campak Batu empedu Influenza Batu ginjal Cholera Burut Demam rematik Kencing Manis Pneumonia Tumor Pleuritis CVA Tuberculosis Psikosis Malaria Neurosis Disentri Lain-Lain Hepatitis Scrofuloderma

Medical Record No. Reg RS Tgl pemeriksaan Ruang Dokter pemeriksa Co. ass MRS tanggal

Thypus abdominalis

Saudar a/i

Riwayat Keluarga Hubun gan Ayah Umur JK Kesehatan Meninggal Anakanak

Ibu

Suami/ Istri

Riwayat Penyakit dalam keluarga Penyakit Alergi Asthma Arthritis Diabetes Jantung Ginjal Hipertensi Kanker Lambung Rheumatic Syphilis Epilepsy Sakit jiwa Bunuh diri TB Lain-lain Ya/Tidak Hubungan dgn keluarga

Riwayat Hidup Tempat lahir Partus Spontan Tdk diketahui Tindakan khusus Rumah RS Rumah Bersalin

Masa Kanak-kanak (peristiwa penting) Sikap terhadap Ayah Ibu Saudara

Pendidikan SD SMP SMA

Pekerjaan Bidang kantor Lain-lain Industri Gizi

Teh Obat-obatan Minuman Keras

Rekreasi Lain-lain

Perkawinan Lama perkawinan sekarang Jumlah perkawinan Jumlah anak Pengaturan perkawinan

Tidur

Berapa kali makan makan Banyaknya Teratur/tidak Variasi(perinci)

Nafsu Pencernaan Komposisi

Perumahan Rumah sendiri Kontrak/sewa Beli Kantor

Berapa jam

Teratur/Tidak

Kebiasaan Merokok Kopi Jamu Olahraga

Kesulitan Keuangan Keluarga Pekerjaan Lain-lain

Keluhan Organ

Catatan keluhan tambahan positif disamping jenis lain yg bersangkutan

Kulit Bisul Rambut Kuku Lain-lain Kepala Trauma Sakit kepala Sekret Nyeri pd sinus Mata Nyeri radang Sekret kacamata Ggn. Penglihatan Penglihatan krg jelas Telinga

Nyeri Sekret Nyeri tekan Tinitus Ggn. Pendengaran Kehilangan pendengaran Hidung Trauma pilek Nyeri post nasal drip Sekret Epistaksis Ggn. Alat pembau Gejala penyumbatan Mulut Mulut Lidah Gusi Selaput lendir Gigi-geligi Ggn. Mengecap Ggn. Mengunyah

Sekresi lidah Tenggorokan Tonsilitis Laryngitis Nyeri tenggorokan Ggn. Menguyah Perubahan suara Leher Thyroid Adenitis Jantung/Paru-paru Nyeri dada Batuk Berdebar-debar Dahak Sesak nafas Sianosis Edema Serangan asma Orthopnue Keringat mlm hari Lambung/Usus Rasa kembung Wasir Mual Mencret

Muntah Tinja berwarna Nyeri (sifat) Dempul Sukar menelan Teh Mules Darah Muntah darah Nanah Ikterus Lain-lain Alat kencing/Kelamin Disuria Ngompol Anuria retensi Oliguria Peny. Prostat Poliuria Kolik Ginjal Hematuria Kolik ureter Kencing nanah Kencing manis Inkontinensia Katanemia Menarche Haid - Haid terakhir - Teratur/tidak

- Lama - Jumlah - Nyeri/tidak Leucorrhea Gejala klimaterium Sakit kepala Lain-lain Syaraf dan otot Perangai Ingatan Disposisi Kerisauan Gelisah Pusing (vertigo) Serangan pingsan Ggn. Panca indra Neurologis Kejutan Kejang Parestesi

Ataxia Nyeri otot & sendi yg menyayat Atropi otot Paresis/paralysis Lain-lain Berat badan BB rata-rata BB tertinggi (kapan) Tetap turun/naik BB Dalam waktu berapa bln BB sekarang Tinggi badan

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Anemia Sianosis Dyspnoe/Orthopnoe Oedema umum Dehidrasi Keadaan gizi Bentuk badan/habitus Kebersihan Cara berjalan Cara berbaring/morbiditas Umur menurut dugaan pemeriksa Nadi/pulse rate - Frekuensi - Tegangan

Kulit

- Irama - Isi Pernapasan - Frekuensi - Irama - Tipe BB TB Temperature Tekanan darah

- Gelombang - Kualitas

Warna Eflorensi Lemak Pigmentasi Jaringan parut Turgor Keringat

Setempat Lapisan Ikterus Lembab/kering Lain-lain

Umum Pertumbuhan Rambut

Kelenjar Getah Bening Submandibula Leher Subclavicula Axilla Anal Inguinal

Enophthalmus Kelopak Konjungtiva visus Palpebra Bulbi 3. Telinga Lubang Selaput Pendengaran

cornea pupil gerakan lap. pandang

Pemeriksaan Organ 1. Kepala Bentuk temporal Ekspresi Simetris muka Rambut 2. Mata Eksofthalmus Deformasi Pendarahan Nyeri tekan bising

tophi nyeri tekan promastoideus

4. Hidung Bagian luar ingus Septum penyumbatan Selaput lendir pendarahan 5. Mulut Bibir Gigi-geligi Gusi

sclera

selaput lendir pharynx tonsil

Lidah

bau pernafasan

6. Leher Kel. Getah bening tek. vena Kel. Gondok kaku kuduk Trachea tumor 7. Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada

9. Jantung Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

nyeri tekan nyeri ketok krepitasi

10. Pembuluh darah a.temporalis a.femoralis a.carotis a.poplitea a.brachialis a.tibialis posterior a.radialis a.dorsalis pedis 11. Perut Inspeksi Palpasi Hati Limfa Ginjal Lain-lain Refleks

8. Paru-paru (kanan dan kiri) Depan Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi Belakang Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi

Perkusi Auskultasi

12. Ekstremitas (kanan dan kiri)

Lengan - Tonus - Gerakan - Kekuatan Tangan - Warna Telapak - Kuku - Tremor Tungkai dan kaki - Tonus - Gerakan - Kekuatan - Varises - Parut

13. Genitalia Eksterna - Otot - Sendi Laboratorium & pemeriksaan tambahan - Kelainan jari - Lain-lain Darah, urine, faeses, lain-lain Tanggal< keterangan

- Otot - Sendi -Luka -Edema -Lain-lain

Refleks - Biceps - Cremaster - Triceps - Babynski - Achilles -kernig