UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. UNIV. DR. ANDREI BONDARI

DOCTORAND Dr. DAN VASILE MOROŞANU

CRAIOVA - 2010

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

1.

INTRODUCERE

Lucrarea îşi propune să evidenţieze valoarea explorărilor radio-imagistice în diagnosticarea şi supravegherea evolutivă a maselor mediastinale cu relevarea unor interrelaţii clinico-morfologice şi anatomice ce subliniază importanţa detectării acestora, în stadializarea şi evaluarea posterapeutică a patologiei tumorale sau nontumorale, cu localizare mediastinală. Obiectivele de bază ale acestui studiu sunt: • Relevarea criteriilor de diagnostic radio-imagistic (radiografice, ultrasonografice, computer tomografice şi prin rezonanţă magnetică) a maselor mediastinale; • Studierea „patternului" de extensie a diverselor entităţi morbide cu localizare primară sau secundară; • Decelarea unor interrelaţii clinico-morfologice şi anatomice cu aspectele imagistice; • Evidenţierea unor corelări topo-etiologice al maselor mediastinale; • Sublinierea impactului diagnosticării maselor mediastinale şi a stadiului evolutiv asupra conduitei terapeutice; • Verificarea potentelor diagnostice ale fiecărei metode imagistice în parte în analiza şi stabilirea extensiei reale a diverselor procese morbide mediastinale; • Stabilirea unor corelaţii între aspectele morfologice, etiologice, şi aspectele clinice şi prevalenta maselor mediastinale.

2. MATERIAL ŞI METODĂ
Datorită marii variabilităţi etiopatogenice a maselor mediastinale, cu implicaţii decisive terapeutice şi prognostice corolare diagnosticării lor cât mai precoce, prezentul studiu şi-a propus o analiză statistică retrospectivă a 504 de cazuri examinate în Departamentul de Radiologie şi Imagistică Medicală a Spitalului Clinic de Urgenţă Craiova în perioada 2005 - 2009, investigate clinico-biologic, radiologie, ecografic, computer tomografie, prin rezonanţă magnetică şi, în unele cazuri histologic în vederea stabilirii diagnosticului, bilanţului de extensie, conduitei terapeutice şi, în unele cazuri, de evaluare postterapeutică.

2.1. MATERIAL
Cele 504 de cazuri au fost analizate pornind de la datele clinico-biologice, epidemiologice, bronhoscopice şi histologice disponibile ale fiecărui pacient, care au fost coroborate cu rezultatele examinărilor radiologice, ecografice, computer tomografice şi prin rezonanţă magnetică, procedându-se la o examinare atentă a imaginilor, pentru a obţine cât mai multe informaţii privind caracterizarea leziunilor şi statusul evolutiv. Analiza imaginilor explorărilor radio-imagistice s-a realizat comparativ pentru a putea corela aspectele morfologice ale leziunilor identificate şi, eventual, suprinderea altor elemente semnificative care au orientat diagnosticul şi bilanţul de etapă al leziunilor maligne. În multe din cazurile examinate CT sau IRM, acolo unde a fost posibil, s-a făcut aprecierea comparativă a examenelor efectuate, în mod „dinamic" pentru a putea sublinia efectele terapeutice asupra afecţiunii diagnosticate. Examinarea imagistică a constat în principal din examinarea radiológica şi computer tomografică, la care sau adăugat, în funcţie de particularităţile fiecărui caz, examinări prin rezonanţă magnetică şi ultrasonografice, inclusiv ecoendoscopice. Examinarea prin rezonanţă magnetică, ca şi cea computer tomografică, s-au realizat prin studii native şi postcontrast după protocoalele de investigaţie cunoscute ale toracelui şi mediastinului. în unele cazuri, administrarea de substanţă de contrast iodată, în cursul examenului computer tomografie, nu s-a putut realiza datorită antecedentelor idiosincrazice ale pacienţilor la substanţa de contrast. în aceste situaţii examinarea CT a fost completată, pe cât posibil, cu cea prin rezonanţă magnetică. Examinarea endoscopică a fost efectuată în Clinica de Gastroenterologie - Medicală I a Spitalului de Urgenţă Craiova, cu care colaborăm de mai mulţi ani. Multe din cazurile cu leziuni suspecte mediastino-pulmonare sau esofagiene au fost confirmate de examenul histopatologic al puncţiilor aspirative prelevate pe cale transesofagiană sau transbronşică.

2.1.1. Analiza primară a lotului studiat
Masele şi leziunile mediastinale identificate au fost împărţite după criterii morfologice, după origine şi tipul de ţesut predominant care le caracterizează, în mase vasculare, mase fluide cu aspect chistic şi pseudochistic, inclusiv hematie, mase cu conţinut adipos, mase cu conţinut mixt şi mase cu conţinut solid. Nu am inclus în categoria maselor chistice procesele înlocuitoare de spaţiu mediastinale care, în urma terapiei, pot căpăta aspecte „pseudochistice" datorită fenomenului de degenerescentă şi, nici o serie de tumori neurogene care datorită fibrelor conţinute în timpul explorărilor imagistice pot genera densităţi şi respectiv semnale

-2-

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE de tip fluid. Am inclus tumorile embrionare în categoria maselor mediastinale cu conţinut mixt deoarece, aceste leziuni reprezintă prototipul proceselor înlocuitoare de spaţiu mediastinale cu conţinut compozit. Analiza retrospectivă a celor 504 de cazuri examinate şi incluse în studiul lucrării de faţă, au relevat următoarele aspecte privind natura proceselor înlocuitoare de spaţiu mediastinale şi repartiţia lor pe grupe de vărstă şi sexe. Masele vasculare mediastinale au fost prezente la 7,34% (37) din cazurile incluse în studiu, cu prevalentă la sexul masculin - 70,27% (26 de cazuri); cele mai frecvente leziuni vasculare decelate au fost reprezentate de anevrismele ateromatoase ale aortei toracice (59, 45% - 22 cazuri din leziunile vasculare), cu sau fără semne de tromboză parietală sau disecţie la nivel aortic; deşi marea majoritate a cazurilor au fost supuse examinărilor imagistice în urma suspiciunii clinice de disecţie de aortă toracică, în alte cazuri aceste dilataţii anevrismale, au fost descoperite întâmplător, cu ocazia efectuării examenelor imagistice ale mediastinului; nu rare au fost cazurile când explorarea imagistică a fost indicată pentru suspiciunea diagnostică de „tumoră" pulmonară; dilataţiile aortice au fost prezente preponderent la sexul masculin - 37,84% (14 cazuri) versus 21,62% (8 cazuri) la sexul feminin; grupa de vârstă cea mai frecvent afectată a fost cea de 60-69 de ani, urmând în ordinea descrescătoare a frecvenţei gupa de vârstă de 70-79 de ani; la celelalte grupe de vârstă cazurile examinate au fost distribuite în mod egal; de remarcat este faptul că am întâlnit cazuri de mase vasculare la vârste tinere - 2 cazuri (5,40%), cu vârste cuprinse între 20 şi 39 de ani, din care unul complicat cu ruptură, care a şi decedat ulterior. Celelalte leziuni vasculare mediastinale, au fost reprezentate de un anevrism ateromatos de trunchi arterial brahiocefalic şi arteră carotidă comună dreaptă (2,70%) şi două cazuri de arteră subclaviculară dreaptă aberantă cu repartiţie egală la ambele sexe şi identificate la pacienţi cu vârste incluse în grupa de 50-59 de ani (5,40%). Malpoziţiile arcului aortic au fost identificate la 2 cazuri - 5,40%, aorta toracică şi descendenta fiind situate la dreapta liniei mediane. Alte leziuni vasculare identificate au fost 2 cazuri (5,40%) de dilataţii semnificative ale trunchiului şi celor două artere pulmonare cu etiologie cardio-pulmonară, Ia unul din cazurile studiate fiind identificată tromboza celor două AP. Varicele esofagiene, identificate la 8 cazuri (21,62%), sub forma unor mase vasculare cu localizare în mediastinul posterior şi spaţiul inframediastinal, au fost descoperite întâmplător cu ocazia efectuării examenelor computer tomografice ale regiunii abdominale. Ele constituie, la toate cazurile examinate, expresia hipertensiunii portale secundare unor procese de ciroză; au fost întâlnite exclusiv la sexul masculin şi au afectat în ordinea descrescătoare a frecvenţei, grupele de vîrstă de 50-59, 40-49 şi, respectiv, 70-79 de ani. Chistele congenitale cu localizare mediastinală, de altfel leziuni rare, au fost identificate la grupe de vârstă tinere cu prevalentă similară la ambele sexe. Am inclus totuşi, 2 cazuri de achalazie esofagiană - 11,76%, care au fost descoperite întâmplător la examenele computer tomografice ale cavităţii toracice, efectuate pentru cu totul alte supoziţii diagnostice, achalazii care au generat aspectul unor mase fluide cu localizare în mediastinul posterior. Masele mediastinale cu conţinut mixt - 1,78% - 9 cazuri, având ca prototip tumorile cu celule embrionare, (0,59% - 3 cazuri) sunt caracterizate prin componente tisulare diverse (componente tisulare, calcificări, componente grăsoase, fluide) aspect care a fost relevat şi de examinările imagistice ale cazurilor examinate de noi. Am inclus, în această categorie şi herniile transdiafragmatice la nivelul orificiului hiatal (1,19% - 6 cazuri) care au prezentat un aspect similar tisular, adipos şi fluid. Alte leziuni cu aspect tisular, solid, identificate în cursul examenelor imagistice efectuate au fost reprezentate în ordinea descrescătoare a frecvenţei de: carcinoamele esofagiene (4,16% - 21 de cazuri), leziuni timice benigne şi maligne (1,78% - 9 cazuri), mase cu origine tiroidiană (1,38% - 7 cazuri) şi paratiroidiană - 0,19%, tumori neurogene (0,79% - 4 cazuri). Prevalenta crescută a adenopatiilor mediastinale identificate la pacienţii de sex masculin, a fost determinată în principal de incidenţa crescută a cancerului pulmonar şi a altor neoplazii, precum şi de prezenţa altor afecţiuni morbide, identificate la această categorie de sex. Tabelul 2.1. Repartiţia pe grupe de vârstă a diverselor leziuni identificate
MASE MEDIASTINALE IDENTIFICATE (nr. cazuri) Mase vasculare Mase fluide Mase adipoase Mase mixte Mase solide TOTAL 1 1 7 8 14 15 1 19 25 1

0-9 ani

10-19 ani

20-29 ani 1

30-39 Ani 1 4

40-49 ani 4 5 2 4 55 70

50-59 ani 10 5 6 2 137 160

60-69 ani 12 1 3 2 121 139

70-79 ani 7 1

80-89 ani 2

TOTAL

37 17 11 9 430 504

65 73

11 Î3

Distribuţia maselor mediastinale identificate, arată ponderea maselor mediastinale solide la toate grupele de vârstă, cu un vârf maxim al prevalentei acestor tipuri de leziuni la grupele de vârstă de 50-59 şi respectiv 60-69 de ani. Tot la aceste decade de vârstă, au fost mai frecvent identificate masele mediastinale adipoase, pentru ca masele -3-

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE fluide, chistice şi pseudochistice să intereseze grupele de vârstă 50-59 şi respectiv, 40-49 de ani. Leziunile vasculare au fost frecvent întâlnite la grupele de vârstă de 60-69, 50-59 şi respectiv 70-79 de ani.
Distribu ţia maselor mediastinale identificate la lotul studiat - 504 cazuri
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
1019 a ni 2029 a ni 3039 a ni 4049 a ni 50-5 9 an i 6069 a ni 70-7 9 an i 8089 a ni 0-9 ani

Numar subiecti

Grupa de varsta
Mase vasculare Mase fluide Mase adipoase Mase mixte Mase solide

Graficul 2. 1. Distribuţia maselor mediastinale identificate la lotul studiat - 504 cazuri. 2.1.2. Metodă
În lucrarea de faţă au fost folosite examinări radiologice, ecografice, inclusiv ecoendoscopice şi, computer tomografice, unele cazuri beneficind de examinări prin rezonanţă magnetică.

2.1.2.1. Examenul radiologic 2.1.2.1.1. Radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonară
• Radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmonară a fost efectuată în două incidenţe: de faţă şi de profil lezional, fiind completată ori de câte ori a fost necesar cu alte incidenţe.

2.1.2.2. Examenul ecografic 2.1.2.2.1. Ecografia percutană
Examinările ecografice au fost efectuate cu ajutorul unui aparat ESAOTE MEGAS GPX, pentru explorarea mediastinului folosindu-se transductoare similare celor din ecografia abdominală, cu frecvenţa de 3,5 Mhz, preferându-se cele sectoriale, utilizabile pentru abordul intercostal cu evitarea, astfel, a grilajului costal şi respectiv, a umbrelor acustice pe care le generează. Sondele cu frecvenţă înaltă de 7,5 Mhz au folosit la decelarea şi caracterizarea ultrasonografică a structurilor superficiale, în special, a ganglionilor supraclaviculari şi cervicali. Am beneficiat de posibilitatea de a avea încorporată şi opţiunea sistemului de achiziţie Doppler, deosebit de avantajos pentru diferenţierea şi caracterizarea structurilor vasculare. Orice formaţiune patologică intratoracică care a dislocat parenchimul pulmonar, a condus la apariţia unor ferestre ecografice suplimentare, a căror simplă prezenţă a semnificat, aşadar, alterarea structurilor normale. Examinările ecografice ale ganglionilor supraclaviculari superficiali sau scaleni au fost efectuate prin examinarea fiecărui limfoganglion în parte, folosind un transductor de 7,5 Mhz, pentru a decela iniţial date de morfologie ecografică: dimensiuni (diametrul transvers maxim < 1 cm sau > lcm), formă (raport diametru longitudinal / diametru transversal), contur, prezenţa unui centru hipoecogen şi, apoi, pentru a identifica prin Doppler color, criteriile de malignitate la nivelul angioarhitecturii ganglionare: absenţa focală a perfuziei, vase centrale cu traiect aberant, deplasarea vaselor intraganglionare, vase subcapsulare. Diferitele aspecte vasculare identificate au permis diferenţierea benign - malign. Adenopatiile reactive s-au caracterizat Doppler color prin evidenţierea distribuţiei vasculare intraganglionare specifice, cu delimitarea netă a vaselor longitudinale, a vaselor periferice ce se desprind din acestea, precum şi a vaselor hilare arteriale şi venoase, la care s-a adăugat un tip reactiv particular, caracterizat doar prin câteva segmente vasculare intraganglionare. Au fost efectuate prelevări consecutive prin aspiraţie şi capilaritate - minimum trei prelevări - sub control US, în timp real, cu şi fară anestezie locală prealabilă. Manevrele intervenţionale nu au fost grefate de nici un incident sau complicaţie locală, imediată sau tardivă.

2.1.2.2.2. Ecoendoscopia
Ecoendoscopia a fost realizată ca o alternativă diagnostică a unui număr limitat de cazuri incluse în acest studiu şi care, se pretau unei asemenea investigaţii. Aceasta a constituit punctul de plecare a unor investigaţii imagistice suplimentare, cum a fost cazul marii majorităţi a cazurilor de tumori esofagiene incluse în studiu (17 de cazuri), care

-4-

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE au efectuat ulterior examen computer tomografie. In alte cazuri de cancere pulmonare cu adenopatii mediastinale periesofagiene, endoscopia a permis efectuarea puncţiei citologice aspirative şi confirmarea malignităţii acestor leziuni - 6 cazuri. Examinarea s-a realizat cu ajutorul unui transductor de înaltă frecvenţă plasat în vârful unui endoscop OLYMPUS, care a permis astfel vizualizarea ecografică transmurală a peretelui tubului digestiv şi structurilor mediastinale învecinate.

2.1.2.3. Examenul computer tomografic
A fost realizat la toate cazurile incluse în studiu, cu suspiciunea clinică şi/sau radiologică de proces înlocuitor de spaţiu cu localizare mediastinală sau, în anumite situaţii, examenul computer tomografie a fost precedat de alte investigaţii: examen baritat eso-gastric, examen endoscopic, ecoendoscopic, ecografie a regiunii cervico-mediastinale sau mediastinală. Examinarea computer tomografică a toracelui şi mediastinului a fost realizată cu două aparate, un Siemens Somatom CR şi un computer tomograf Philips Aura, „single slice" de achiziţie mai recentă. Protocoalele utilizate au constat în secţiuni contigue, cu slice de 8 mm şi feed de 8 mm sau, la cazurile mai recente, în achiziţii volumetrice - secţiuni cu grosimi de 5/7 mm, completate cu secţiuni fine, de 1-4 mm, la nivelul hilurilor pulmonare. Examinarea computer tomografică a constat în achziţii native şi posteontrast, cu pacientul blocat în inspir profund, pentru caracterizarea detaliată a leziunilor mediastinale. Administrarea substanţei de contrast i.v., a fost făcută în bolus, la marea majoritate a cazurilor, cu ajutorul unui injector automat, în cantitate de 1-3 ml/kgc, debit de 1-3 ml/sec şi delay variabil, de aproximativ 20-30 sec. In cazul unor procese patologice cu dezvoltare sau provenind din regiunea cervicală, examinarea computer tomografică a toracelui a fost completată cu cea a joncţiunii cervico-mediastinale şi cervicale; nu rare au fost cazurile, când, în urma decelării unor leziuni mediastinale asociate sau secundare unei afecţiuni cu localizare cervicală, examenul computer tomografie s-a extins în aria toraco-mediastinală şi chiar abdominală. La toate cazurile examinate investigaţia computer tomografică a toracelui şi mediastinului a fost completată cu cea a abdomenului superior, inclusiv a lojelor suprarenaliene sau, în funcţie de patologia suspectată, cu cea abdomino-pelvină sau cerebrală, în cazul leziunilor de mici dimensiuni au fost efectuate secţiuni fine suplimentare. Imaginile obţinute au fost analizate în fereastră mediastinală şi parenchimatoasă; în unele cazuri au fost efectuate reconstrucţii 2D în plan sagital sau coronar, reconstrucţii 3D VRT sau studii de bronhoscopie virtuală în staţiile de analiză şi prelucrare a imaginilor, disponibile fiecărui aparat.

2.1.2.4. Examinarea prin rezonanţă magnetică
• • • • • • • A fost realizată la un număr limitat de cazuri (30 de cazuri), cu ajutorul unui aparat General Electric Signa 1T, în următoarele situaţii: Pentru caracterizarea suplimentară a unor leziuni mediastinale cu aspect echivoc la examinarea computer tomografică; A fost rezervată tuturor proceselor tumorale cu localizare primitivă sau secundară mediastinală şi interesare vertebro-medulară sau a rădăcinilor nervoase, în special, tumorilor neurogene; Pentru decelarea unor aspecte particulare evolutive, ale unor leziuni tumorale maligne, cu interesare mediastinală, a plexurilor brahiale sau/şi pleuro-diafragmatică; In urmărirea evolutivă postterapeutică a unor limfoame sau alte neoplazii şi caracterizarea suplimentară a unor limfoganglion profunzi mediastinali pe baza semnalului în secvenţele TI şi T2, ca şi în studiul posteontrast; Pentru caracterizarea unor leziuni mediastinale primitive sau secundare la pacienţii cu idiosincrazie la iod; A constituit punctul de plecare al unor investigaţii suplimentare în cazul decelării întâmplătoare a unei leziuni mediastinale.

-5-

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

3. REZULTATELE OBŢINUTE ŞI INTERPRETAREA LOR
Împărţirea maselor mediastinale în funcţie de aspectul imagistic şi componentele afişate în cursul acestor investigaţii, au permis clasificarea acestora în: mase vasculare (37 de cazuri -7, 34 % din totalul cazurilor examinate), mase cu aspect fluid, chistic - 3,37% - 17 cazuri; mase cu conţinut heterogen, mixt - 1,78% - 9 cazuri; mase cu conţinut adipos -2,18% -11 cazuri; mase cu conţinut tisular, solid - 85, 31% - 430 de cazuri.

TIPURI DE MASE MEDIASTINALE
17; 3,4% 37; 7,3% 9; 1,8% 11; 2,2%

430; 85,3%

Mase vasculare Mase cu conţinut heterogen, mixt Mase cu conţinut tisular, solid

Mase cu aspect fluid, chistic Mase cu conţinut adipos

Graficul 3. 1. Tipurile de mase mediastinale identificate la lotul studiat - 504 cazuri.

Figura 3. 1.

(a,b) – Angio CT postcontrast – Anevrism sacciform de crosa si aorta ascendenta complicat cu disectia segmentelor aortice mentionate – se evidentiaza dilatatia anevrismala si membrana flotanta hipodensa intralumenala; revarsat pericardic in cantitate apreciabila; b - reconstructie 3D VRT

Leziunile vasculare mediastinale au fost prezente la 7, 34% (37) din cazurile incluse în studiu, cu prevalentă la sexul masculin - 67,56% (25 de cazuri); cele mai frecvente leziuni vasculare decelate au fost reprezentate de anevrismele aortei toracice (59,45% - 22 cazuri din leziunile vasculare), cu sau fără semne de tromboză parietală, complicate sau nu cu disecţie; aceasta a fost prezentă la 8 cazuri (36, 36 % din totalul dilataţiilor anevrismale) iar tromboza a fost prezentă la 6 cazuri (27,27%); localizarea dilataţiilor anevrismale a fost următoarea: la nivelul aortei ascendente şi crosei - 9 cazuri - 40,90%, 2 cazuri de anevrisme sacciforme la nivelul crosei - 9,09%; la nivelul aortei descendente - 10 cazuri - 45,4%, cu interesarea sau nu a segmentului suprarenal al aortei abdominale, pentru ca intr-un caz complicat cu disecţie să fíe interesată întreaga aortă toracică şi abdominală 4,54%.

-6-

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Figura 3. 2.

(a,b,c) – Artera aberanta, Iusoria, Radiografie TPMP; sectiuni CT postcontrast si recontructie 3D VRT la acelasi caz care demonstreaza prezenta masei vasculare aberante
TIPURI DE LEZIUNI VASCULARE IDENTIFICATE
21,62%

5,4%

5,4% 2,7%

59,45% 5,4%

An.Ao

An.ACC+TABCF

An.poz.Ao.

A.lusoria

Dil. AP

Var.esof.

Graficul 3. 2. Tipuri de leziuni vasculare identificate la lotul studiat.
Alte mase mediastinale cu origine vasculară au fost reprezentate de un anevrism de trunchi arterial brahiocefalic şi arteră carotidă comună dreaptă - 2,70% din totalul leziunilor vasculare identificate, cu origine ateromatoasă, de malpoziţii ale aortei cu dextropoziţie a crosei şi aortei descendente (5,40%), de alte vase mediastinale aberante - artere lusoria -5,40%, precum şi, de dilataţii ale arterelor pulmonare 5,40%, cu şi fără tromboză, secundare unor modificări cardio-pulmonare răspunzătoare de creşterea debitului arterial pulmonar şi sau alterarea funcţiei pulmonare; trebuie menţionate, de asemenea, varicele esofagiene, secundare hipertensiunii pórtale care au fost identificate în cursul examenelor computer tomografice cu totul întâmplător, dar care prin prezenţa lor, au generat prezenţa unor mase vasculare cu localizare le nivelul mediastinului posterior şi spaţiului inframediastinal -21,62%. Repartiţia pe grupe de vârstă şi sex a leziunilor identificate a arătat o prevalentă crescută a maselor vasculare la sexul masculin - 67,56%, grupele de vârstă cele mai interesate în ordinea descrescătoare a frecvenţei fiind cele de 60-69 de ani - (32,43%), cea de 50-59 de ani - 27,02%, ca şi cea 70-79 de ani - 18,91%. Nu am inclus în categoria leziunilor mediastinale chistice, aşa cum am menţionat mai sus, o serie de leziuni cum ar fi: colecţiile pleurale mediastinale închistate, revărsatele pericardice, inclusiv hematice, leziunile tumorale solide care pot afişa în diverse circumstanţe aspecte „chistice"; aceste leziuni sunt în esenţă, complicaţii sau/şi reprezintă evoluţia naturală sau posterapeutică a diverselor entităţi patologice care sunt incluse în celelalte categorii şi au fost discutate la partea teoretică.

Graficul 3. 3. Repartiţia pe tipuri şi grupe de vârstă a leziunilor mediastinale identificate.

-7-

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Figura 3. 3.

(a,b,c) – Chist pleuro-pericardic localizat in unghiul cargio-frenic stang; imagini comparative radiografice – CT si IRM secvente in ponderatie T2

Am inclus totuşi, 2 cazuri (11,76%) de achalazie esofagiană care au fost descoperite întâmplător la examenele computer tomografice ale cavităţii toracice, efectuate pentru cu totul alte supoziţii diagnostice, achalazii care au generat aspectul unor mase fluide cu localizare în mediastinul posterior.

Graficul 3. 4. Tipuri de mase mediastinale fluide, chistice şi pseudochistice, la nivel mediastinal Repartiţia pe grupe de vârstă şi sex a maselor mediastinale fluide, chistice şi pseudochistice, (grafic 7.5) a arătat, pe lângă prevalenta a acestor tipuri de leziuni la sexul masculin şi o afectare a grupelor de vârstă 40-49 şi 5059 de ani (fiecare cu 29,41% din cazuri), urmate în ordinea descrescătoare a frecvenţei de grupa de vârstă 30-39 de ani (23,52%) din totalul maselor fluide) şi apoi de cele de 10-19 ani, de 60-69 de ani şi de 70-79 de ani, fiecare cu câte un caz - 5,88%.

Graficul 3. 5. Repartiţia pe grupe de sexe şi vârstă a leziunilor cu conţinut fluid mediastinal. O alta categorie de mase mediastinale cu conţinut mixt - 9 cazuri - caracterizate prin densităţi spontane şi semnal tisular, adipos, fluid ± calcificări - 1,78%, având ca prototip tumorile cu celule embrionare care au fost identificate numai în variante benigne şi au fost extrem de rare - 3 cazuri - 0,59% din totalul cazurilor aflate în studiu şi, respectiv, 33,33% dintre masele mixte; am inclus în această categorie şi 6 cazuri de hernii hiatale (1,19% din totalul maselor mediastinale şi 66,67% dintre cele cu conţinut mixt) care, prin aspectul afişat în cursul investigaţiilor imagistice, datorită hernierii concomitente a grăsimii peritoneale, a prezenţei conţinutului gastric fluid şi structurilor parietale gastrice au prezentat un aspect de mase mixte cu localizare la nivelul mediastinului posterior .
-8-

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Figura 3. 4.

(a,b,c) – Imagini radiografice. CT si IRM la doua cazuri de teratoame mediastinale incadrate in grupa maselor mediastinale mixte

Graficul 3. 6. Distributia maselor mediastinale adipoase pe grupe de varsta si sex benign (lipoame, lipomatoze mediastinale) si malign (liposarcom) la lotul studiat – găsite 11 cazuri - reprezinta 2,18% din totalul persoanelor investigate.

Figura 3. 5. (a,b) – Lipom mediastinal la nivelul unghiului cardio-frenic - masa adipoasa omogena cu densitati negative si aspect omogen CT – ce o diferentiaza de variantele maligne spre deosebire de examenul radiografic care releva opacitate cu aspect echivoc Masele cu conţinut adipos au fost prezente la 11 cazuri din totalul pacienţilor examinaţi - 2,18%; dintre acestea, 90,90% au fost reprezentate de leziuni benigne, respectiv lipoame (27,27% - 3 cazuri) şi lipomatoza mediastinală (63,63% - 7cazuri) iar, leziunile de tip malign - liposarcomul, a fost identificat doar la un caz (9.09%); masele mediastinale cu conţinut grăsos, benigne, (lipom, lipomatoze) a fost identificate preponderent la pacienţii de sex feminin (72,72%), afectând cu precădere grupele de vârstă de 50-59 ani şi respectiv 60-69 ani. In ceea ce priveşte leziunile maligne acestea au fost prezente doar la un singur pacient şi nu se pot trage concluzii privind repartiţia acestor tipuri de leziuni pe grupe de vârstă şi sex. Procesele înlocuitoare de spaţiu mediastinale de tip solid, au reprezentat cele mai frecvente leziuni identificate la examenele imagistice, ele însumând 430 de cazuri (85,31% din totalul cazurilor examinate), dar având ca substrat origini şi entităţi morbide extrem de variate. Dintre acestea, pe primul loc s-au situat masele mediastinale solide, secundare, respectiv, adenopatiile tumorale: metastatice 72,55% - 312 cazuri, provenite de la tumori maligne primitive cu localizare intra sau extratoracică; pe primul loc s-a situat cancerul bronho-pulmonar cu localizare centrală sau periferică, aflat în diferite stadii evolutive, asociat în unele cazuri cu invazia directă prin contiguitate a structurilor mediastinale şi, implicit, cu prezenţa unor mase mediastinale solide, de tip tumoral, care au încadrat această afecţiune într-un stadiu T4, nerezecabil.

-9-

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Figura 7.5. (c,d) – Masa mediastinala adipoasa la un alt caz cu aspecte sugestive de malignitate la examenul CT (aspect heterogen cu componente tisulare bine reprezentate, vascularizate, contur difuz, invazivitate); imaginea radiografica “c” este asemanatoare cu cea a variantei benigne a acestor tipuri de tumori

(a,b,c) – Cancer bronho-pulmonar stang cu afectarea lingulei si invazie pericardica. Adenopatii mediastinale – aspecte imagistice comparative la acelasi caz Prezenţa maselor ganglionare metastatice la nivel mediastinal, a fost prezentă la 269 de cazuri de cancere bronho-pulmonare - 62,55%; alte localizări ale unor tumori primitive cu determinări ganglionare mediastinale metastatice au inclus: esofagul toracic şi joncţiunea eso-cardio-tuberozitară - 19 cazuri - 4,41%, sfera uro-genitală (4 cancere de col uterin, 2 seminoame, 1 cancer de prostată, 1 cancer de vezică urinară, 1 caz tumoră renală) - 9 cazuri - 2,09%, sânul - 7 cazuri - 1,62%, regiunile laringiană şi nazo-faringiană - 0,69% - 3 cazuri, pancreasul 0,46% - 2 cazuri, precum şi sternul, tiroida, pleura mediastinală, fiecare dintre aceste localizări fiind reprezentate de câte un caz (0,23%) şi în total însumând 0,93% din adenopatiile mediastinale identificate. Adenopatiile din limfoamele hodgkiniene şi nonhodgkiniene au însumat un număr de 34 de cazuri - 1,90% din cazuri, pentru ca afectarea ganglionară mediastinală, să mai fie prezentă în 3 cazuri de leucemii limfatice cronice şi acute (0,69%).

Figura 3. 6.

(a,b,c) – Limfom malign non-hodgkin netratat cu celule mari – aspecte radioimagistice comparative Adenopatiile mediastinale de etiologie non-tumorală au fost întâlnite la (9,06% - 39 cazuri). Acestea au fost prezente în cadrul pneumopatiilor nespecifice, caracterizate prin prezenţa sindromului de condensare, cu localizare lobară sau segmentară, unele grefate de o evoluţie nefavorabilă ulterioară, caracterizate prin prezenţa abcesului pulmonar. Astfel, ganglioni mediastinali au fost identificabili, în cursul investigaţiilor imagistice a unor asemenea procese inflamatorii, de obicei cu evoluţie trenantă, la 3,25% din totalul maselor ganglionare mediastinale identificate. Alte etiologii au inclus: tuberculoza pulmonară, atât în faza primară cât şi secundară, fiind identificate hipertrofii ganglionare mediastinale la 20 cazuri (4,65%), precum şi sarcoidoza - 3 cazuri -0,69%, cu determinări mediastinale şi parenchimatoase pulmonare, pneumoconiozele - 2 cazuri - 0,46%. Alte categorii de mase solide cu punct de plecare de la nivelul structurilor mediastinale, au fost reprezentate de procesele înlocuitoare de spaţiu cu origine timică-(2,09%) din totalul maselor mediastinale solide. Masele mediastinale timice cu caractere de benignitate - hiperplazii şi timoame neinvazive - au fost prezente la 6 cazuri 66,66% din totalul proceselor înlocuitoare de spaţiu cu origine timică iar, cele, maligne la 33,34% din cazuri - 2 timoame invazive (22,22%) şi respectiv, un seminom timic (11,11%).

Figura 3. 7.

- 10 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Figura 3. 8.

(a,b,c) – Masa timica – timom invaziv stadiul III cu metastaze pleurale si diafragmatice – aspecte CT si IRM comparative la acelasi caz

Alte mase mediastinale solide identificate, au fost cele cu origine tiroidiană şi paratiroidiană (8 cazuri 1,85%), generate de prezenţa guşilor tiroidiene multiheteronodulare, plonjante la nivelul mediastinului - 1,39% (6 cazuri), a unui adenom paratiroidian - 0,23% şi a unei mase tiroidiene maligne, invazive, asociate cu adenopatii cu originea în parenchimul tiroidian, - 1 caz de carcinom tiroidian - 0,23% din totalul maselor solide mediastinale incluse în studiu.

(a,b) – Gusa tiroidiana plonjanta mediastinala – aspect radiografic si CT postcontrast Carcinoamele esofagiene, menţionate deja, au constituit punctul de plecare ale unor determinări metastatice ganglionare la 19 cazuri dintre acestea, generând prezenţa unor mase mediastinale solide, localizate la nivelul mediastinului posterior şi spaţiului inframediastinal, în 4.88% din totalul maselor mediastinale solide - 21 de cazuri.

Figura 3. 9.

Figura 3. 10. (a,b) – “a”: Tumora esofagiana vegetanta de esofag toracic inferior si esofag abdominal –
imagine endoscopica; “b”: acelasi caz – imagine ecoendoscopica – T4 cu imagini hipoecogene, rotunde, evocatoare pentru determinari ganglionare periesofagiene (N1) Tumorile neurogene au fost rar identificate - 4 cazuri -0,79% - unice sau multiple, au fost identificate - 3 neurofibroame - 0,59%, din care la un caz a fost prezentă forma plexiformă, multiplă, toraco-lombo-sacrată, în cadrul neurofibromatozei Recklinghausen, asociată cu alte localizări la nivelul nervilor pneumogastrici şi periferice; a mai fost identificat şi un neuroblastom toracal superior cu localizare la nivelul mediastinului posterior şi spaţiului paravertebral - 0,20%.

- 11 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Figura 7.10. (c, d) Acelasi caz; “c”: Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonara PA – opacitati pulmonare nodulare omogene vizibile apical si subclavicular drept bine delimitate cu aspect de determinari secundare pulmonare; “d”: Masa tumorala solida in mediastinul posterior cu origine esofagiana, invaziva la nivel aortic si arborelui traheo-bronsic; adenopatii - N1 si metastaze hepatice si pulmonare - M1, stadiul IV

Figura 3. 11. (a,b,c) – Neurinom T8-T9 stang – masa paravertebrala stanga, tisulara –aspecte radiografice,
CT, IRM comparative Prevalenta principalelor tipuri de mase solide mediastinale identificate la lotul studiat sunt prezente în graficul 7.7. Pentru a ilustra localizarea maselor mediastinale identificate la lotul studiat am împărţit mediastinul conform zonelor topografice unanim cunoscute în literatura de specialitate. Astfel investigaţiile imagistice au identificat la nivelul joncţiunii cervico-mediastinale următoarele mase mediastinale (24 mase mediastinale) - grafic 7.8.: • o masă vasculară reprezentată de caz de anevrism trombozat de arteră carotidă comună dreaptă şi trunchi arterial brahiocefalic; • 7 mase tisulare cu origine tiroidiană - 6 cazuri de guşe tiroidiene plonjante - 5 de partea dreaptă şi una de partea stângă, dintre care 3 cu extensie la nivelul spaţiului paratraheo-esofagian; o masă tiroidiană tisulară având ca substrat carcinomul tiroidian; • O masă tisulară cu origine paratiroidiană inferioară stângă; • O masă fluidă, pseudochistică, având ca origine un hematom cervico-mediastinal fuzat anterolateral stâng; • 14 mase tisulare adenopatice cu localizare supraclaviculară, de etiologie tumorală, metastatice provenite de la neoplazii maligne cu localizare pulmonară şi extrapulmonară (6) sau consecinţa determinărilor limfomatoase în LMH şi NH şi LLC (8); La nivelul spaţiului prevascular au fost identificate 109 cazuri cu mase mediastinale localizate la nivelul acestui spaţiu: • 2 mase fluide chistice sau pseudochistice reprezentate de un chist timic şi un abces mediastinal posttraumatic; • 3 mase mediastinale cu aspect mixt determinate de prezenţa tumorilor embrionare cu contingente adipoase, tisulare ± calcificări; • 7 mase adipoase reprezentate de lipomatoze mediastinale cu conţinut grăsos, omogen; • 97 cazuri de mase tisulare, omogene sau heterogene, având substrat anatomo-patologic şi origini diferite, după cum urmează: 4 guşe tiroidiene anterioare, 9 mase cu origine timică - 6 timoame neinvazive şi hiperplazii timice, 2 timoame invazive, 1 seminom timic; 84 de mase tisulare având ca origine adenopatii şi mase tisulare timice determinate de prezenţa afectării ganglionare, a extensiei directe sau afectării lojei timice în diverse entităţi morbide, clasificate astfel: 35 cazuri de tumori pulmonare maligne cu adenopatii la nivelul grupului ganglionar prevascular (6) ± mase tumorale cu invazie directă; 21 de cazuri cu determinări ganglionare sau/şi mase tumorale la nivelul acestui spaţiu provenite de la neoplazii maligne cu localizare extrapulmonară; 23 de cazuri de determinări ganglionare la nivelul acestui spaţiu inclusiv timice, în cadrul limfoamelor maligne şi leucemiilor; 7 cazuri cu mase adenopatice de etiologie netumorală, respectiv, 2

- 12 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE cazuri cu infecţii nespecifice, 3 cazuri cu adenopatii la nivelul acestui spaţiu de etiologie bacilară şi 2 cazuri de sarcoidoză. La nivelul unghiurilor cardio-frenice anterioare au fost identificate următoarele tipuri de mase mediastinale (31 cazuri): • 3 cazuri cu mase chistice reprezentate de chiste pleuro-pericardice, două cu localizare la nivelul unghiului cardio-frenic drept şi unul cu localizare la nivelul unghiului cardio-frenic stâng; • 8 mase lipomatoase având ca substrat 3 lipoame de partea stângă şi dreaptă, 4 lipomatoze şi un liposarcom cu localizare la nivelul unghiului cardio-frenic drept; • 20 cazuri de mase tisulare cu origine pleuro-pulmonară, consecinţa extensiei directe a unor neoplazii pulmonare şi pleurale la nivelul acestei regiuni - 17 cazuri, 1 caz de metastază parietală într-un cancer de sân şi două timoame invazive cu extensie la nivelul acestor regiuni;

Graficul 3. 7. Repartiţia maselor mediastinale tisulare, solide la lotul studiat

Graficul 3. 8. Tipuri de mase mediastinale identificate la nivelul jonctiunii cervico-mediastinale

- 13 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Graficul 3. 9. Repartitia maselor mediastinale la nivelul spatiului prevascular (105 cazuri)
La nivelul unghiurilor cardio-frenice posterioare am identificat următoarele tipuri de mase mediastinale 76 de cazuri - cu următoarele aspecte: • Mase chistice şi pseudochistice, grupând 6 cazuri cu abcese (4) şi pseudochiste pancreatice (2); • Mase mixte, reprezentate de hernii hiatale cu această localizare - 3 cazuri; • Mase lipomatoase -3 cazuri, având ca substrat prezenţa lipomatozei mediastinale; • Mase tisulare care au grupat: mase tumorale pleuro-pulmonare - 34 de cazuri, adenopatii cu această localizare - 29 cazuri de etiologie tumorală - metastatică provenite de la tumori pulmonare (18) sau extrapulmonare (4) şi 7 cazuri de determinări limfomatoase ganglionare în limfoamele maligne; 1 caz cu neurofibroame plexiforme la nivelul nervilor pneumogastrici; 6 cazuri de tumori esofagiene în stadii evolutive avansate. La nivelul unghiurilor costo-vertebrale au fost decelate următoarele categorii de mase mediastinale - 29 de cazuri. • Mase vasculare - 11 cazuri de anevrisme de aortă descendentă - cu şi fără tromboză; • Mase chistice şi pseudochistice - 3 abcese - (1 posttraumatic prin ruptură esofagiană, 1 prin perforaţie esofagiană şi unul secundar unui proces discitic de etiologie bacilară); • Mase tisulare - reprezentate de tumori neurogene (4 cazuri) de tipul neurofibroamelor, inclusiv de tip plexiform, în cadrul neurofibromatozei Recklinghausen (NFI) şi, un neuroblastom, de mase tumorale primitive pulmonare - 3 cazuri, mase tumorale metastatice osoase cu infiltrarea părţilor moi - 6 cazuri şi, adenopatice în cadrul cancerului bronho-pulmonar -2 cazuri;

Graficul 3. 10.

Repartiţia maselor mediastinale localizate le nivelul unghiurilor cardio-frenice anterioare.

- 14 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Distribuţia maselor mediastinale la nivelul unghiurilor cardio-frenice posterioare. La nivelul spaţiului peritraheo-esofagian - au fost identificate un număr de 394 de cazuri cu mase mediastinale cu următoarele aspecte imagistice - grafic 7.13.: • Mase mediastinale vasculare - 6,16% - 24 cazuri - 2,28% - 9 cazuri de anevrisme de aortă toracică, 0,25% -l caz de anevrism de trunchi arterial brahiocefalic, 0,50% - 2 cazuri de malpoziţii de arc aortic şi aortă descendentă, 0,50% - 2 cazuri de arteră lusoria, 0,50% - 2 cazuri de dilataţii de artere pulmonare şi 2,03% - 8 cazuri de varice esofagiene; • Mase fluide chistice şi pseudochistice - 14, 20%» - 11 cazuri - reprezentate de chiste congenitale bronhogene - 0,50% - 2 cazuri, 12,70% - 5 cazuri de abcese mediastinale paraesofagiene, 0,50% - 2 pseudochiste pancreatice, 0,50% - 2 achalazii, fără a include dilataţiile esofagiene prestenotice; • Mase mixte - 1,52% - reprezentate de cele 6 hernii hiatale;

Graficul 3. 11.

Graficul 3. 12.

Repartiţia maselor mediastinale la nivelul unghiurilor costo-vertebrale

• Mase tisulare - 89, 55% - 409 de cazuri - au grupat entităţi patologice diferite: tumori esofagiene 5,32% - 21 de cazuri, tumori neurogene - 0,25% - 1 caz cu punct de plecare de la nivelul nervilor pneumogastrici; 1,02% - 4cazuri de mase tiroidiene: 3 cazuri de aspect de guşe plonjante şi 1 caz de carcinom tiroidian; 14,21% - 56 de mase tumorale pulmonare şi 44,92% - 177 de mase adenopatice tumorale - cu punct de plecare de la tumori pulmonare şi extrapulmonare - 9, 64% - 38 cazuri, 17 limfoame şi 3 leucemii (5,07%); dintre adenopatiile netumorale: acestea au fost prezente la 3,04% - 12 din cazurile cu infecţii nespecifice, 4,82% - 19 cazuri de tuberculoză pulmonară, 0,50% - 2 cazuri de pneumoconioze, 0,76% - 3 sarcoidoze. La nivelul spaţiului sub- şi retrocarinar distribuţia maselor mediastinale distribuţia maselor mediastinale identificate 79 cazuri) a fost următoarea: • Mase vasculare - 2 cazuri de varice esofagiene; • Mase mixte - 3 hernii hiatale; • Mase chistice şi pseudochistice - 6 cazuri - 3 abcese, un pseudochist pancreatic, 2 cazuri de achalazie; Mase tisulare — 168 de cazuri - au fost reprezentate în principal de masele adenopatice cu localizare la nivelul grupului subcarinar (7) şi periesofagian (8) cu etiologii diferite: adenopatii tumorale - localizări ganglionare ale unor metastaze cu punct de plecare de la nivelul plămânilor - 103 cazuri, sau tumori maligne extrapulmonare - 28 cazuri; afectarea acestor grupuri ganglionare a fost prezentă la 17 cazuri de limfoame şi leucemii; masele limfoganglionare netumorale cu această localizare au fost identificate la 5 cazuri cu infecţii nespecifice, 3 cazuri de tuberculoză pulmonară, 2 cazuri cu pneumoconioze şi 2 cazuri de sarcoidoză; alte mase solide identificate au fost reprezentate de masele cu origine esofagiană tumorală propriu-zisă - 8 cazuri.

- 15 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Distribuţia maselor mediastinale identificate la nivelul spaţiului peritraheoesofagian. La nivelul spaţiului inframediastinal repartiţia maselor mediastinale identificate ilustrează următoarele aspecte: • Masele mediastinale vasculare identificate au grupat 4 cazuri de anevrisme de aortă toracică care s-au asociat cu cele ale aortei abdominale şi cele 8 cazuri de varice esofagiene incluse în studiu; • Masele chistice şi pseudochistice - localizate la acest nivel cu prezenţa unor mase fluide determinate de extensia celor 2 pseudochiste pancreatice, a unui abces paratraheo-esofagian, precum şi de prezenţa achalaziei - 2 cazuri; • Masele mixte - de asemenea, prezente, au fost determinate de identificarea imagistică a cazurilor cu hernii hiatale incluse în studiu — 6 cazuri; • Masele solide, tisulare - constituind un grup heterogen, a grupat următoarele tipuri de mase mediastinale şi cu această localizare: tumori esofagiene - 7 cazuri; tumori neurogene - 1 caz de neurofibromatoză Recklinghausen cu neurofibroame plexiforme multiple; adenopatii multiple, metastatice - 21 de cazuri; mase tumorale rezultate ale extensiei pleuro-diafragmatice - 4 cazuri a unor tumori maligne pulmonare şi timice.

Graficul 3. 13.

Graficul 3. 14.

Distribuţia maselor mediastinale identificate la nivelul spaţiului sub şi retrocarinar.

- 16 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

4. DISCUŢII 4.1. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC
Examenul radiografie pulmonar a constituit examinarea de primă intenţie la toate 504 cazuri de mase mediastinale investigate imagistic. Au fost identificate mase care produc modificarea contururilor mediastinale şi a liniilor de reflexie pleurală; mase mediastinale situate în interiorul contururilor mediastinale, precum şi cele mascate de structuri anatomice normale sau alte formaţiuni patologice au scăpat diagnosticului radiografie.

4.1.1. Leziuni vasculare mediastinale
Anevrismele aortei toracice s-au caracterizat prin următoarele aspecte radiografice, figurate în tabelul 8.1. Datele din tabelul 8.1. ilustrează acurateţea crescută a examenului radiologie în decelarea existenţei dilataţiilor anevrismale ale aortei toracice, toate cele 22 de cazuri fiind decelate radiologie şi constituind o indicaţie pentru examenul computer tomografie. Dintre modificările radiologice cele mai constante, evident, dependente de localizarea dilataţiei anevrismale şi de dimensiunile acesteia, enumerăm: creşterea dimensiunilor aortei, inclusiv a butonului aortic şi deformarea cu lărgirea opacităţii mediastinale care au fost prezente la toate cazurile; deplasarea structurilor adiacente a fost prezentă la 77, 27% dintre cazurile examinate iar calcificările parietale la 68,17% dintre acestea. In cazul cazurilor complicate cu disecţie - 8 cazuri - 36,35%- deplasările calcificărilor aortice au fost identificate la 27,26%, iar revărsatul pleuro-pericardic a fost prezent la 22,27%. In cazul dilataţiei arterei carotide comune drepte şi a trunchiului brahiocefalic -examenul radiologie a pus în evidenţă prezenţa deformării conturului mediastinal superior drept şi a calcificărilor ateromatoase a arterei carotide comune drepte. Dilataţiile trunchiului comun şi a celor două artere pulmonare a fost obiectivată radiologie prin deformarea conturului superior stâng şi a golfului cardiac al opacităţii mediastinale, acompaniate de creşterea dimensiunilor celor două artere pulmonare la toate cazurile incluse în studiu. Varicele esofagiene, obiectivate esofagosopic, au fost puse în evidenţă prin examen radiologie baritat al esofagului la 3 dintre cazurile incluse în studiu, la celelalte dintre acestea ele au fost analizate computer tomografie, cu ocazia caracterizării altor leziuni toracice.

4.1.2. Masele fluide chistice şi pseudochistice
Masele fluide mediastinale s-au caracterizat în funcţie de natura lor prin diferite aspecte radiologice. Astfel, lărgirea şi deformarea bilaterală a opacităţii mediastinale a fost prezentă la 41,17% dintre acestea iar, cea unilaterală la 58,83%. Dacă chistele timice au fost caracterizate prin deformarea bilaterală asimetrică a opacităţii mediastinale şi prezenţa unei opacităţi omogene la nivelul spaţiului prevascular - 5,88%, cele pleuro-pericardice s-au caracterizat, datorită localizării lor, prin prezenţa opacităţilor omogene la nivelul unghiurilor cardio-frenice drept 11,76%) şi, respectiv stâng - 5,88%, cu deformarea consecutivă a mediastinului antero- inferior. Chistele bronhogene au fost însoţite de deformarea uni-şi bilaterală a opacităţii mediastinale la toate cazurile şi lărgirea mediastinului superior şi mijlociu - 11,76%. Abcesele mediastinale, au determinat mai frecvent lărgirea bilaterală a mediastinului,- 29,41%, faţă de cea unilaterală, care a fost prezentă la 11,76% din totalul maselor fluide. Aspectul neomogen al opacităţii mediastinale a fost prezent mai frecvent, faţă de cel omogen (23,52% vs 17,64%).

Tabelul 4.1.

Modificari radiologice evidentiate in cazul maselor chistice mediastinale CHISTE ABCESE PSEUDOCHIST CHISTE PLEUROCHISTE MEDIASTINA ASPECTE E TIMICE PERICARDIC BRONHOGENE LE,COLECTII RADIOLOGICE PANCREATICE E HEMATICE (1) (2) (2) (3) (7) Deformarea Bilateral Unilateral Unilateral Unilateral Cont. Inf, stg. opacitatii +5,88% +17,64% +5,88% +41,17% +11,76% mediastinului (1) Bilateral +11,76% +5,88% Bilateral +29,41% Largirea Bilateral Unilateral Unilateral Unilateral Cont. Inf, stg. opacitatii Asimetric +17,64% +5,88% +11,76% +11,76% mediastinului +5,88% Bilateral Bilateral +5,88% +29,41% Opacitate periastinala prezenta Omogena Ungh. Med.sup.+mijl. PV Cardio-frenic +11,76% +5,88% +17,64% - 17 Omogena +11,64% Heterogena Omogena Med.post.-inf. +11,76%

ACHALIZIE (2) Unilateral +11,76%

Omogena +5,88% Heterogena +5,88% Paravert. +11,76% Omogena +5,88% Heterogena

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE CHISTE ABCESE PSEUDOCHIST PLEUROMEDIASTINA CHISTE E PERICARDIC BRONHOGENE LE,COLECTII PANCREATICE E (2) HEMATICE (2) (3) (7) +23,52% Inf.dr. +11,76% Inf.stg. +5,88% Unilateral +11,76% Bilateral +29,41% +29,41% Unilateral +11,76% +5,88%

ASPECTE RADIOLOGICE

CHISTE TIMICE (1)

ACHALIZIE (2) +5,88% Paravert. +11,76% Bilateral +11,76% +5,88%

Deplasare contururi mediastinale Deplasari, compresiuni, ale structurii normale Alte semne asociate

+5,88%

-

+5,88%

Pleurezie Pleurezie +35,29% +5,88% Alte leziuni traumatice tor-pulm +35,29% Leziunile pleuro-pulmonare asociate, sub forma revărsatului pleural unilateral şi a celor traumatice, au fost prezente la 35,29% din cazuri.

-

-

-

4.1.3. Masele adipoase mediastinale
Masele mediastinale adipoase au determinat modificări radiologice reprezentate de deformarea opacităţii mediastinale cu aspect simetric sau asimetric, prin prezenţa unor opacităţi cu localizare la nivelul sinusurilor cardiofrenice anterioare, în cazul leziunilor localizate, benigne sau maligne, modificări de tipul unor opacităţi omogene, bine delimitate, de intensitate mediastinală şi submediastinală, nespecifice; caracterizarea acestor mase a fost realizată ulterior, prin examenele computer tomografice. In cazul lipomatozelor mediastinale, a fost prezentă lărgirea simetrică a opacităţii mediastinale, mai mult sau mai puţin evidentă, modificare radiologică care a ridicat suspiciunea unor procese înlocuitoare de spaţiu mediastinale şi a indicat investigaţii suplimentare tomodensitometrice. Alteori, aceste lipomatoze au constituit descoperiri întâmplătoare ale examenelor imagistice.

4.1.4. Masele mediastinale cu conţinut mixt
Masele mixte - sau caracterizat prin lărgirea bilaterală, asimetrică, a opacităţii mediastinale, prin prezenţa unei opacităţi omogene sau heterogene cu dezvoltare la nivelul spaţiului prevascular, relativ bine delimitate; prezenţa calcificărilor şi aspectul heterogen al mediastinului mijlociu au fost identificate la un caz de chist dermoid. Herniile hiatale au determinat prezenţa unor opacităţi, heterogene, unele cu nivel hidro-aeric, vizibile în special în incidenţa de profil iar certificarea lor şi precizarea tipului acestora s-a realizat în cursul examenului baritat eso-gastric. Şi în cazul acestei patologii, unele dintre aceste mase au constituit descoperiri întâmplătoare ale examenului imagistic.

4.1.5. Masele tisulare, solide
Modificările radiologice evidenţiate au fost dependente de tipul şi originea maselor mediastinale. Masele timice au fost evidenţiate radiologie doar în 66.67% din cazuri, fiind caracterizate prin prezenţa lărgirii cu caracter focal a mediastinului, uni- sau bilaterală, cu aspect simetric sau asimetric, determinate de prezenţa unor opacităţi, omogene, localizate la nivelul spaţiului prevascular, cu contururi nete în cazul leziunilor benigne sau cu contururi difuze şi extensie la nivelul regiunilor cardio-frenice, în cazul leziunilor maligne de tip timom invaziv; determinările pleurale au fost prezente în stadiile evolutive avansate sau/şi pe parcursul evoluţiei acestora. Masele cu origine tiroidiană şi paratiroidiană - au fost însoţite de lărgirea mediastinului superior, inclusiv a regiunii cervico-mediastinale, cu aspect simetric sau asimetric, acompaniate de prezenţa unor calcifîcări, vizibile în cazul guşilor multiheteronodulare cu deplasării şi/ sau compresiuni ale traheei. Leziunile paratiroidiene, absente radiografie; ele au fost decelate ultrasonografic şi CT iar modificările radiologice osoase au dominat tabloul radiologie. Tumorile neurogene s-au caracterizat prin prezenţa de opacităţi paravertebrale, rotund-ovalare, omogene, bine delimitate, nedetaşabile de coloana vertebrală în nici o incidenţă, unice sau multiple, asociate cu lărgirea găurilor de conjugare şi prezenţa unor leziuni similare cu origini nervoase diferite, inclusiv mediastinale, în cazul neurofibromatozei -NFI.

- 18 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE Adenopatiile din cancerul pulmonar - au reprezentat piatra de încercare a examenului radiografie care, a permis pe lângă identificarea opacităţii tumorale bronho-pulmonare şi a modificărilor prin infiltraţie sau compresie şi o decelare regională de adenopatii cu elaborarea unei schiţe de stadializare TNM a acestuia: • NI - adenopatii traheo-bronşice ipsilaterale - 5 cazuri; • N2 - adenopatii subcarinare - 18 cazuri; • N3 - adenopatii contraiaterale - 34 de cazuri; Adenopatiile metastatice ale unor neoplazii extrapulmonare - au fost decelate sub forma de opacităţi nodulare caracteristice, care au determinat deformarea şi lărgirea cu aspect policiclic a mediastinului. Cancerul mamar a determinat adenopatii decelabile radiologie la nivelul spaţiului prevascular, inclusiv mamar intern, la nivelul grupurilor paratraheale şi supraclaviculare. Cancerul din sfera ORL s-a individualizat prin adenopatii la nivelul grupului mediastinal anterior, continuarea celor cervicale, caracterizate prin opacităţi nodulare, regionale, izolate sau conglomerate. De asemenea, au fost decelate adenopatii la nivelul grupurilor diafragmatic, subcarinar, paratraheale, prevasculare, hilare în cazul unor tumori uro-genitale şi pancreatice. Adenopatiile din limfoame şi leucemii - au fost diagnosticate radiografie în 25 de cazuri datorită interesării multicentrice ganglionare: mediastinale anterioare, paratraheale drepte şi stângi, subcarinare şi traheo-bronşice, cu producerea unor opacităţi nodulare, conglomerate, având drept rezultat depăşirea elementelor normale ale opacităţii mediastinale, cu lărgirea acesteia cu contur policiclic sau liniar în special în cele 2/3 superioare ale mediastinului. Adenopatiile netumorale tuberculoase - au fost decelate sub forma unor opacităţi ovoide sau policiclice, omogene sau heterogene, cu calcificări, cu contur net, sau difuz, hilare, paratraheale sau paraaortice, de partea afectată, asociate cu alte leziuni tipic tuberculoase în cazul tuberculozei primare sau secundare. Adenopatiile din infecţiile pulmonare nespecifice au fost diagnosticate la nivelul grupelor ganglionare care drenează limfa din teritoriul pulmonar afectat, cu delimitarea unor opacităţi rotund-ovalare, net delimitate. Adenopatiile din sarcoidoză au interesat grupele ganglionare traheo-bronşice, paratraheale, mediastinale anterioare, hilare, bilateral cu producerea unor opacităţi sferice, omogene care au determinat lărgirea cu aspect policiclic al opacităţii mediastinale. Adenopatiile din pneumoconioze au fost caracterizate prin prezenţa calcificări lor, cu localizare la nivelul grupurilor traheo-bronşice, prevasculare, hilare care, alături de modificările parenchimatoase, au contribuit la stabilirea etiologiei lor.

4.2. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC ULTRASONOGRAFIC
Examinarea ultrasonografică percutană şi ecoendoscopică a mediastinului au pus în evidenţă entităţile patologice cu raport de contiguitate cu peretele toracic, diafragmul, peretele esofagian. Din cele 504 cazuri de cazuri cu mase mediastinale investigate imagistic, au fost examinate prin investigaţii ultrasonografice de suprafaţă şi ecoendoscopic, inclusiv Doppler, 74 de pacienţi cu mase mediastinale şi cervicale, inclusiv adenopatii periferice, de diverse etiologii. Grupul de studiu a cuprins: - 9 pacienţi cu mase vasculare, 3 pacienţi cu mase lichidiene, 1 caz cu masă mediastinală adipoasă, 7 pacienţi cu mase tiroidiene, 1 caz cu masă cervico-mediastinală paratiroidiană, 2 cazuri de mase timice invazive, 17 cazuri de tumori esofagiene, 7 cazuri de limfoame maligne, 16 cazuri cu mase mediastinale cu origine tumorală pulmonară, 8 cazuri cu tumori extrapulmonare, 3 cazuri de infecţii nespecifice. Examinarea ultrasonografică a maselor mediastinale a relevat aspecte diferite dependente de tipul masei investigate şi stadiul evolutiv. Astfel, aspectele morfologice ale maselor vasculare s-au caracterizat prin următoarele aspecte: anevrismul de arteră carotidă comună dreaptă şi trunchi arterial brahiocefalic s-au caracterizat prin prezenţa fluxului Doppler, a calcificărilor parietale hiperecogene şi a intralumenal hipoecogen; varicele esofagiene au fost puse în evidenţă sub forma unor mase vasculare, serpiginoase, cu semnal Doppler prezent, localizate în treimea inferioară a esofagului la toate cele 8 cazuri investigate. Masele tiroidiene s-au caracterizat prin prezenţa unor mase multiheteronodulare, care au determinat lărgirea bilaterală simetrică sau asimetrică a glandei tiroide, cu prezenţa unor noduli, omogeni sau heterogeni, de ecogenităţi diferite şi dimensiuni variabile, cu sau tară hal ou periferic vascular prezent la examenul Doppler. In cazul carcinomului tiroidian identificat sub forma unui nodul „rece" scintigrafic, examinarea ecografică a relevat acelaşi aspect multiheteronodular, hipoecogen, cu contururi mai difuze şi vascularizaţie aberantă, aspectul de malignitate fiind sugerat de semiologia leziunii, de explorarea scintigrafică şi, de prezenţa adenopatiilor loco-regionale. Adenomul paratiroidian s-a caracterizat prin prezenţa unui aspect ecogen, cu plaje minime hipoecogene şi aspect relativ, omogen, cu contururi nete. Dintre masele adipoase investigate US, lipomul mediastinal localizat la nivelul unghiului cardio-frenic drept, la examinarea percutană a prezentat un aspect necaracteristic, nespecific, hipoecogen, omogen, fiind catalogat drept chist pleuro-pericardic datorită localizării. Examinarea CT ulterioară a permis afirmarea diagnosticului de lipom pe baza analizei densităţilor spontane. Carcinoamele esofagiene investigate ecoendosopic au fost prezente la 17 cazuri. La celelalte cazuri de tumori esofagiene (4 cazuri) examinarea ecoendoscopică şi cea esofagoscopică nu a putut fi realizată datorită stenozelor maligne, aceste cazuri fiind stadializate computer tomografie. Explorarea ecoendoscopică a permis

- 19 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE afirmarea extensiei parietale, a extensiei locale şi a adenopatiilor loco-regionale, pentru ca cea abdominală să releve eventuale determinări secundare. Tabelul 4.2. Morfologia ecografică a ganglionilor periferici identificaţi Parametri ecografici ganglionari Numar cazuri Diametrul transversal < 10 mm. 2 10-20 mm. 13 20-30 mm 8 30-40 mm 4 Diametrul longitudinal < 10 mm. 0 10-20 mm. 15 20-30 mm 9 30-40 mm 4 Forma - Ovalară - index L/T > 2 18 - Rotundă - index L/T< 2 10 Contur - net 24 - difuz 4 Hil hiperecogen - prezent 3 - absent 25 Examinarea angioarhitecturii ganglionare prin ecografie Doppler a evidenţiat absenţa focală a perfuziei şi prezenţa de vase subcapsulare la 17 cazuri, deplasarea vaselor intraganglionare la 5 cazuri şi, numai la 3 cazuri s-au identificat vase centrale cu traiect aberant. Au fost astfel, identificate câte două criterii de malignitate la 17 cazuri, câte 3 criterii de malignitate la 5 cazuri şi numai un criteriu la 3 cazuri; cea mai frecventă asociere a criteriilor de malignitate a fost absenţa focală a perfuziei şi prezenţa vaselor subcapsulare, întâlnită la 17 cazuri dintre cele 28 examinate, acestea fiind corelate cu absenţa ecogenităţii centrale şi prezenţa modificărilor histopatologice de tipul necrozei şi şunturilor arterio-venoase determinate de infiltraţia centrală malignă a limfoganglionilor, date în concordanţă cu rezultatele studiilor de microangiografie şi a corelărilor cu realităţile histopatologice. La nici unul din cele 3 cazuri de adenopatii netumorale nu au fost identificate criterii de malignitate, fiecare din aceşti ganglioni având prezentă ecogenitatea centrală şi unul sau mai multe elemente de reactivitate benignă. Tabelul 4.3. Criterii de malignitate la nivelul angioarhitecturii intraganlionare Criterii de malignitate Numar cazuri Absenta focala a perfuziei 17 Vase centrale cu aspect aberrant 3 Deplasarea vaselor intraganglionare 5 Vase subcapsulare 17 Aspectele prezentate ilustrează valoarea crescută a ultrasonografiei, comparativ cu celelalte metode, în caracterizarea morfologică a limfadenopatiilor periferice, chiar şi a celor cu talie normală, criteriile morfologice cunoscute ca: formă, contur, ecogenitate, asociate cu cele de angioarhitectură intraganglionară, contribuind în mod semnificativ la diferenţierea adenopatiilor maligne faţă de cele maligne.
Criterii de malignitate la nivelul angioarhitecturii intraganlionare
17 18 16 14 N u m a rc a zu ri 12 10 8 6 4 2 0 Criterii de malignitate Vase centrale cu aspect aberrant Vase subcapsulare 3 5 17

Absenta focala a perfuziei Deplasarea vaselor intraganglionare

Graficul 4. 1. Criterii de malignitate la nivelul angioarhitecturii intraganlionare

- 20 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Tabelul 4.4.

Numar de criterii ultrasonografice Doppler prezente Numar de criterii prezente Un criteriu Doua criterii Trei criterii Patru criterii

Numar cazuri 3 17 5 -

4.3. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC COMPUTER TOMOGRAFIC
Examinările computer tomografice au fost analizate sistematic la fiecare din cele 504 cazuri, prin analiza imaginilor native şi postcontrast, efectuarea unor reformaturi multiple în diferite planuri, studii de bronhoscopie virtuală şi angio CT la cazurile care au necesitat protocoale particulare sau, o prelucrare suplimentară a imaginilor, determinată de natura patologiei identificate. Dintre masele mediastinale identificate computer tomografie la nivelul mediastinului, pe primul loc s-au situat masele cu conţinut tisular, solid, mase care au fost prezente la -430 de cazuri - 85,31% din cazuri. Dintre acestea pe primul loc s-au situat adenopatiile tumorale secundare, respectiv adenopatiile tumorale: metastatice 72,55% - 312 cazuri, provenite de la tumori maligne primitive cu localizare intra sau extratoracica; Prezenţa maselor ganglionare metastatice la nivel mediastinal a fost prezentă la 269 de cazuri de cancere bronho-pulmonare - 62,55%. Diagnosticarea, stadializarea şi evaluarea postterapeutică a cancerului bronho-pulmonar a constituit una din indicaţiile cele mai frecvente ale examinării CT toracice. Toate cele 269 de cazuri au fost stadializate iniţial prin examenul computer tomografie, 226 cazuri fiind evaluate ulterior, după tratamentul oncologic specific iar, 43 de cazuri au fost examinate postoperator. Tabelul 4.5. Rezultatele cuantificării extensiei limfoganglionare la cele 269 de cazuri de cancer bronhopulmonar investigate prin scanare CT toracică Mase mediastinale cu origine tumorală malignă pulmonară Număr cazuri 269 Adenopatii tumorale metastatice CBP Cancere bronho-pulmonare stadializate: -IIA 15 -I1B 28 - IIIA 89 - III B 76 - IV 61 226 Evaluate post RT şi ChT 43 Evaluate postoperator Stadializare N NI N2 N3 16% (43) 33,08% (89) 50,92% (137) Cancer bronhopulmonar

Cancere bronho-pulmonare stadializate
-IIA; 15; 6% - IV; 61; 23% -I1B; 28; 10%

- III B; 76; 28%

- IIIA; 89; 33%

-IIA

-I1B

- IIIA

- III B

- IV

Graficul 4. 2. Cancere bronho-pulmonare stadializate În ceea ce priveşte extensia directă mediastinală a unor tumori pulmonare respectiv invazia pleurei mediastinale şi a pericardului (T3), ca şi a altor structuri mediastinale - T4 aceasta a fost prezentă la 49 de cazuri cu următoarele aspecte computer tomografice.

- 21 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Graficul 4. 3. Rezultatele stadializării ganglionare la cele 269 de cazuri de cancere bronho-pulmonare
stadializate.

Tabelul 4.6.

Aspectele CT de extensie directă la nivel mediastinal a tumorilor maligne bronho-pulmonare. Cancere bronho-pulmonare cu invazia mcdiastinului N U M Ă R CAZURI STADIUL T3 33 - extensie directă în pleura mediastinală - pericard. - tumora în bronhia principală până la 2 cm de carina STADIUL T4- tumoră de orice mărime cu invadarea mediastinului infiltrarea grăsimii mediastinale cu aspect neomogen; interesarea marilor vase Ao, AP, VCI, vene BCF. vene pulmonare; interesarea cordului trahee. esofag extensie dincolo dc linia mediană 9 8 16 16 7 4 1 2 2

Dacă interesarea mediastinală directă a fost caracterizată prin aspectele menţionate, cea a pleurei mediastinale şi pericardului, demonstrată prin prezenţa îngroşărilor pleuro-pericardice şi a revărsatelor cu aceste localizări, a fost decelabilă computer tomografie la 6,31 % dintre aceştia. Evaluarea postoperatorie a pus în evidenţă prezenţa unor mase tumorale mediastinale, inclusiv adenopatice la 38 -16,81% de cazuri de neoplasme maligne bronho-pulmonare rezecate, ceea ce a constituit un argument important pentru asocierea chimio şi radioterapiei. In examinările pentru evaluarea postradio- şi chimioterapie - 226 cazuri, decelările unor adenopatii mediastinale şi mase tumorale au impus continuarea sau respectiv, reînceperea acestora - 53,54% - 121 cazuri.

Graficul 4. 4. Repartiţia adenopatiilor mediastinale identificate provenite de la tumori Extrapulmonare Adenopatiile din limfoamele hodgkiniene şi non-hodgkiniene au însumat un număr de 34 de cazuri - 7,90% din cazuri, pentru ca afectarea ganglionară mediastinală să mai fie prezentă în 3 cazuri de leucemii limfatice cronice şi acute (0,69%). In cazul limfoamele maligne, diagnosticul şi stadializarea CT s-a efectuat la 21 de cazuri iar
- 22 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE urmărirea posterapeutică la 13 cazuri, realizându-se o monitorizare posterapeutică, completată sau nu cu examen IRM pentru caracterizarea maselor reziduale. Tabelul 4.7. Distribuţia cazurilor de limfoame maligne stadializate incluse în studiu Limfoame Hodgkin II III IV TOTAL Predominenţă limfocitară 2 2 Scleroză nodulară 6 2 8 Celularitate mixtă 2 3 5 Depleţie limfocitară 1 1 10 2 4 16 TOTAL Limfoame non-hodgkin II III IV TOTAL Grad redus - folicular 1 1 Grad intermediar -difuz mixt, cu celule mari 1 1 1 3 Grad înalt - limfoblastic 1 1 2 1 2 5 TOTAL Astfel, în cazul limfoamelor hodgkin - au fost decelate 6 cazuri de remisii parţiale, 1 caz de boală persistentă şi un caz de boală stabilă. Evaluarea posterapeutică a limfoamelor non-Hodgkin a relevat, de asemenea 3 cazuri de remisii parţiale, 1 caz de boală stabilă şi unul de boală progresivă, acest ultim caz, decedând ulterior. Evoluţia limfoamelor maligne a fost determinată în principal de tipul histologic şi stadiul evolutiv. Tabelul 4.8. Rezultatele evaluării postterapeutice ale limfoamelor maligne investigate imagistic: RP- remisie parţială; BS - boală stabilă; BP - boală progresivă Limfoame Hodgkin Predomineţă limfocitară Scleroză nodulară Celularitate mixtă Limfoame non- Hodgkin Cu grad redus de malignitate - Folicular mixt Cu grad intermediar Difuz mixt Cu grad înalt de malignitate Limfoblastic Evaluare postterapeutică 2RP 2RP IBP 1 BS 2RP 2 RP 1 BS RP BP Număr cazuri 2 IIA 4 IIB, IIIB 2 IIIB 3 IIIB, IV 1 IIIB 1IV

Adenopatiile mediastinale de etiologie non-tumorală au fost întâlnite la (9,06% - 39 cazuri). Pe primul loc s-a situat tuberculoza pulmonară, atât în faza primară cât şi cea secundară, fiind identificate hipertrofii ganglionare mediastinale la 20 cazuri (4,65%). Alte etiologii, au inclus pneumopatiile nespecifîce, caracterizate prin prezenţa sindromului de condensare cu localizare lobară sau segmentară, unele grefate de o evoluţie nefavorabilă ulterioară sau un tablou imagistic de tip „pseudotumoral" care au necesitat investigaţii imagistice suplimentare. La examinarea CT a toracelui, adenopatia mediastinală a apărut ca masă decelabilă, cu sediul în mediastin, caracterizată prin elemente semiologice ca: formă, dimensiuni, contur, structură, prezenţa sau absenţa calcificărilor, iodofilie, iar, în cazul localizărilor hilare, s-a identificat şi relaţia specifică cu interstiţiul. Dacă sediile de localizare, structura şi forma au constituit elemente definitorii, celelalte elemente semiologice au avut o anumită variabilitate, a cărei corelare clinico-morfopatologică a permis formularea unor indicatori de probabilitate pentru un diagnostic etiopatogenic confirmat de datele citologice. Criteriul dimensional a reprezentat elementul semiotic major, determinant al diagnosticului computer tomografie de adenopatie mediastinală, fiind luat în calcul diametrul maxim transvers al ganglionului vizualizat. Adenopatii cu dimensiuni între 10-20 mm au fost identificate la 31,5% din totalul adenopatiilor incluse în studiu, cu o pondere neoplazică malignă de 61%; adenopatiile cu dimensiuni cuprinse între 20-30 mm au fost evidenţiate la 43,25% iar, cele cu diametrul maxim axial transvers mai mare de 30 mm la dintre adenopatiile identificate la 25, 25% dintre hipertrofiile ganglionare vizualizate, cu ponderi maligne crescătoare de 75, 96% şi, respectiv 96,12%), demonstrând că, odată cu dimensiunea, creşte şi probabilitatea de malignitate. Studiul tomodensitometric limfoganglionar a atestat omogenitatea în 49,79% din totalul adenopatiilor identificate şi neomogenitatea la 23,24% cu prezenţa unui centru hipodens 19,92% şi procente ale malignităţii de 80,14%, 53,80% şi respectiv, 93,26%, arătând o preferinţă a acesteia pentru omogenitate şi, posibilitatea evolutivă, mai ales sub influenţa tratamentului specific spre necroză de colicvicţie ce trebuie diferenţiată de necroza cazeoasă din tuberculoza pulmonară.

- 23 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Graficul 4. 5. Repartiţia după formă a limfadenopatiilor mediastinale la lotul studiat. Calcificările ganglionare au fost prezente la 7,06% din cazuri, acestea fiind întâlnite cu prevalentă în cazul adenopatiilor netumorale - 67% dar şi în cancerul bronho-pulmonar sau, în cazul unor limfoame, după tratament, ceea ce sugerează rolul lor de indicator al benignităţii dar, tară valoare predictivă negativă certă, în prezenţa altor elemente asociate sugestive.

Graficul 4. 6. Repartitia dupa dimensiuni a adenopatiilor mediastinale Comportamentul postcontrast al maselor limfoganglionare a arătat preferinţa adenopatiilor maligne pentru o priză de contrast uşoară - 56,74%, dar cu prezenţa unor iodocaptări accentuate în cazul unor neoplazii maligne tiroidiene, precum şi un aspect hipodens central cu inel periferic iodofil ganglionar, prezent în cazul adenopatiilor maligne metastatice după tratamente specifice sau al unor limfoame după radio-şi chimioterapie -32,10% din adenopatiile investigate.

Graficul 4. 7. Comportamentul nativ si postcontrast al adenopatiilor identificate cu ponderea
adenopatiilor tumorale maligne la fiecare aspect ganglionar identificat (O – omogen native, H – heterogen native, H.C. – hipodensitate central, IF.O↑ - iodofilie omogena redusa, IF.O↑↑-

- 24 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE iodofilie omogena moderata, IF.O↑↑↑- iodofilie omogena accentuate, IF.H. - iodofilie heterogena, H.C.IF.P. hipodensitate central cu iodofilie periferica) Pe locul al doilea ca frecvenţă, dintre masele tumorale solide mediastinale identificate, s-au situat carcinoamele esofagiene. Stadiile relevate de examinările clinice şi paraclinice ale celor 21 de cazuri de tumori esofagiene incluse în studiu au relevat tumori esofagiene aflate în stadii evolutive avansate (1 caz - stadiul IIB, 13 cazuri - stadiul III şi 7 cazuri -stadiul IV) cu următoarele aspecte locale mediastinale, stadializarea N fiind prezentată în cadrul adenopatiilor. Astfel, aspectele computer tomografie al acestor carcinoame a fost dependent de stadiul evolutiv. Majoritatea tumorilor esofagiene s-au prezentat sub forma unor mase tisulare, omogene cu priză de contrast nesemnificativă sau uşoară, relevând un aspect stenozant cu dilataţie supraiacentă mai mult sau mai puţin evidentă, dependentă de gradul stenozei. Ingroşarea parietală a fost prezenţă la toate cazurile iar existenţa unor maselor endolumenale şi deformarea focală de contur au fost obiectivate la 14 cazuri - 66,67% - aflate în stadii evolutive avansate. In ceea ce priveşte invazia structurilor mediastinale, prezenţa infiltraţiei adipoase adiacente ce conferea un aspect heterogen al grăsimii mediastinale sau, dispariţia planurilor de clivaj grăsoase cu structurile adiacente au fost identificate la 61,90% din tumorile aflate în stadiul III şi 33,34% dintre cele din stadiul IV. Tabelul 4.9. Aspecte locale şi raporturile maselor esofagiene cu structurile adiacente mediastinale la lotul studiat. Aspecte CT IIB(1 caz) III (13 cazuri) IV (7 cazuri) - stenoza + 1 caz + 13 cazuri +7 cazuri - îngrosare parietală + 1 caz + 13 cazuri +7 cazuri - masa endolumenala +10 cazuri + 4 cazuri Semne invazie: - infiltrarea grăsimii p.e. -13 cazuri + 7 cazuri - afectarea ATB: - aderenţa + 4 cazuri - infiltraţie + 7 cazuri + 2 cazuri - penetratie F.T-B. + 1 caz +1 caz Raporturi ca aorta: - contact < 45° I.A. + 4 cazuri + 3 cazuri - contact 45°-90° I.N. + 6 cazuri + 2 cazuri - contact >90° I.C. + 2 cazuri + 2 cazuri Obiectivarea interesării arborelui traheo-bronşic - a fost certificată la 9,52% din cazuri de prezenţa fistulei traheo-bronşice cu extravazarea consecutivă a substanţei de contrast orale, sterile, la nivelul arborelui T-B în cursul examinării CT; la celelalte cazuri prezenţa infiltraţiei bronşice - 42,85% din cazuri, a fost indicată de un aspect rectiliniu, rigid, al peretelui posterior al bronhiei lobare inferioare stângi, aspect care, în contextul celorlaltor semne de invazie loco-regională, a fost edificator pentru interesarea arborelui traheo-bronşic.

Graficul 4. 8. Raporturile tumorilor maligne esofagiene la lotul studiat cu structurile mediastinale
adiacente. Raporturile cu aorta descendentă au fost variate, putându-se afirma invazia certă la 19,04% din cazuri, iar, la 38,10% din cazuri, aceasta a fost indeterminabilă şi probabil absentă la 33,34% din cazuri - grafic 8.6. Masele timice incluse în studiu au reprezentat, aşa cum menţionam, 2,09% din totalul maselor mediastinale. Dacă leziunile benigne au fost preponderente (66,66%), incluzând hiperplazii şi timoame neinvazive, cele maligne au fost prezente la 33, 34% din cazuri.

- 25 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Tabelul 4.10. Aspecte tomodensitometrice ale leziunilor timice identificate

Graficul 4. 9. Aspecte tomodensitometrice ale leziunilor timice Datele prezentate ilustrează ca indicatori principali ai benignităţii, în cazul leziunilor timice, în conformitate cu datele din literatură, aspectul omogen al ţesutului timic hiperplaziat sau transformat tumoral (83,34%), cu prezervarea capsulei (100%) sau/şi a arhitecturii glandulare (22,23%) şi, ca indicatori predictivi pentru malignitate, extensia extracapsulară ca cu existenţa metastazelor, în condiţiile unei mase timice omogene sau heterogene. Alte mase solide mediastinale explorate computer tomografie şi incluse în studiu, au fost reprezentate de masele cu origine tiroidiană şi paratiroidiană - 1,86%, care au inclus aspecte de guşe plonjante - 1,39%, adenoame paratiroidiene - 0,23% şi leziuni maligne de tipul carcinoamelor tiroidiene - 0,23%.. Tabelul 4.11. Aspecte tomodensitometrice ale maselor tiroidiene si paratiroidiene identificate Carcinom Adenom Aspecte CT Guşi tiroidiene tiroidian paratiroidian Aspect nativ +1 caz • masă omogenă +6cazuri +1 caz • Masă heterogenă +6cazuri +1 caz • Calcificări Noduli hipodenşi: +6cazuri • Contur net +1 caz • Contur difuz Aspect P.C. • iodofilie +5 cazuri ↑↑↑ +1 caz ↑↑ +1 caz ↑↑ • heterogenă + 1 caz • periferică Raporturi cu structurile adiacente Efect de masă +6cazuri +1 caz +1 caz Contiguitate parench.tir.cervical +6cazuri +1 caz
- 26 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE Aspecte CT Extensie N, M Alte leziuni asociate 1 caz + L.M. Guşi tiroidiene Carcinom tiroidian +1 caz + N, M (pulm.,os) Adenom paratiroidian +os

Graficul 4. 10. Aspecte CT ale maselor tiroidiene şi paratiroidiene. În ceea ce priveşte elementele definitorii de diagnostic care au determinat stabilirea originii tiroidiene a maselor cervico-mediastinale prezentate, acestea au fost, în primul rând, reprezentate de aspectul computer tomografie, cu prezenţa elemente semiotice majore cuprinzând: aspectul de masă heterogenă cu densităţi spontane crescute şi iodofilie marcată -prezent atât în cazul guşilor, cât şi al carcinoamelor tiroidiene - 87,5% din cazuri, cu prezenţa de noduli hipodenşi cu contur relativ net în cazul leziunilor benigne - 62,5% şi, contur difuz în cazul leziunilor maligne -12,5%. Calcificările au fost prezente la toate guşile plonjante mediastinal - 62,5% din cazuri, acestea constituind un element asociat de afirmare a originii tiroidiene a acestor mase. Din categoria maselor solide mediastinale, tumorile neurogene au reprezentat un număr redus de cazuri 0.79% din totalul maselor mediastinale şi 0,93% din totalul maselor solide. Tabelul 4.12. Aspecte CT ale tumorilor neurogene identificate Aspect CT Neurofibroame Neuroblastoame NATIV: Aspect: + 1 caz • Hipodens omogen + 2 cazuri • Izodens, heterogen + 2 cazuri • Calcificări Contur: + 2 cazuri • Net P.C. + 1 caz • Absentă + 2 cazuri • Moderată heterogenă Alte modificări + 2 cazuri + 1 caz • Lărgirea găurii de conjugare În cazul tumorilor neurogene, examinarea computer tomografică, prin elementele semiologice prezentate şi mai ales prin localizare, a permis afirmarea diagnosticului de tumoră cu origine nervoasă şi a constituit o indicaţie pentru examinarea IRM. Analiza retrospectivă, comparativă, a cazurilor examinate prin ambele metode a arătat că tomodensitometria a ilustrat matricea tumorală heterogenă la toate cazurile de neurofibroame examinate, mai ale în studiile postcontrast iar, calcificările au fost mult mai evidente nativ, comparativ cu examinarea IRM, unde s-au caracterizat prin hiposemnalul caracteristic. Demonstrarea conexiunii cu rădăcinile nervoase a necesitat efectuarea unor secţiuni fine şi reconstrucţii multiplanare. Masele mediastinale cu conţinut mixt au fost analizate în principal prin examene computer tomografice - 2 cazuri dar şi IRM. Examinarea CT a pus în evidenţă 2 tumori embrionare benigne şi 6 hernii hiatale care prin densităţile spontane diferite, origine, localizare şi, eventual, prezenţa calcificărilor, au fost încadrate în aceste categorii. Astfel, în cazul tumorilor embrionare, identificate numai în variante benigne, teratoame - elementele de diagnostic au fost reprezentate de prezenţa contingentului adipos cu densităţi negative, aspectul heterogen cu

- 27 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE componente tisulare, chistice ± calcificări, la toate cazurile, alături de localizarea preferenţială a acestora, la nivelul spaţiului prevascular. Herniile hiatale au prezentat localizare la nivelul spaţiului mediastinal posterior s-au caracterizat pe scannurile native prin aspectul heterogen - adipos, fluid, aeric şi tisular, fiind certificate după opacifierea acestora cu substanţă de contrast orală. Tabelul 4.13. Aspecte tomodensitometrice întâlnite în cazul maselor mediastinale mixte Aspecte CT Teratoame Hernii hiatale NATIV - heterogen, ovalar, polilobat + 2 cazuri + 6 cazuri - componente adipoase + 2cazuri + 4 cazuri - componente tisularei. + 2cazuri + 6 cazuri - calcificări + lcaz P.C.i.v. Heterogen + 2cazuri + 6 cazuri - iodofilie comp.tis.îî P.C.oral - omogen + 6 cazuri Datele prezentate, arată drept indicator sugestiv pentru diagnosticul tumorilor embrionare, în variante benigne, prezenţa unor componente adipoase mixte, heterogene cu componente tisulare reduse cantitativ la care, se pot asocia calcificările şi/sau zonele de degenerescentă chistică. Deşi nu am întâlnit tipuri maligne ale acestor categorii de tumori, acestea sunt caracterizate prin prezenţa unor componente tisulare mai extinse şi a elementelor de invazivitate, inclusiv a contururilor difuze (129,159,112,192). Tabelul 4.14. Aspecte tomodensitometrice native şi postcontrast ale maselor mediastinale adipoase. ASPECTE CT LIPOAME LIPOMATOZE LIPOSARCOAME NATIV - densitate negativă + 3 cazuri +7 cazuri + 1 caz - structură omogenă + 3 cazuri + 7 cazuri - septuri interne + 1 caz (fine) + 1 caz (groase) - componente tisulare + 1 caz P.C. - priză s.c. absentă 3 cazuri +7 cazuri - priză s.c. comp.tis. +1 caz Masele mediastinale adipoase au fost identificate atât în variante benigne cât şi maligne. Dacă leziunile benigne s-au caracterizat printr-un aspect de masă adipoasă, omogenă, ovalară sau lobulată, cele maligne au prezentat componente tisulare iodofile şi, un aspect neomogen al componentei adipoase cu septuri şi travee interne. Aspectele relevate de masele mediastinale adipoase sunt prezentate în tabelul 8.15 şi graficul 8.11.

Graficul 4. 11. Aspectele native şi postcontrast ale maselor adipoase mediastinale. Datele ilustrate arată că aceste tipuri de leziuni pot prezenta, ca elemente sugestive pentru benignitate, structura omogenă cu densităţile spontane negative sau prezenţa unor septuri interne fine fără o priză de contrast semnificativă, în timp ce, prezenţa componentelor tisulare bine reprezentate, iodofile, a septurilor interne groase şi a aspectului heterogen sunt elemente definitorii pentru malignitate. Masele fluide, chistice şi pseudochistice au prezentat aspecte variate, dependente de etiologie şi statusul evolutiv al acestora. Aspectele ilustrate în cursul examenelor tomodensitometrice sunt prezentate în tabelul 8.16 şi ilustrate în graficul 8.12. Astfel, masele mediastinale cu conţinut fluid, omogen au fost întâlnit la 41,18% dintre acestea şi a inclus chistele congenitale timice, bronhogene şi pleuro-pericardice - 35,30% din cazuri, precum şi, pseudochiste
- 28 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE pancreatice aflate în faze tardive evolutive - 5.88%, mase care s-au caracterizat prin densităţi spontane 0-20U.H., apropiate celor ale apei, trădând un conţinut seros sau cu consistenţă redusă. Celelalte categorii de leziuni fluide mediastinale au prezentat densităţi spontane mai crescute, evocatoare pentru un conţinut proteic ridicat al conţinutului fluid, explicat de circumstanţele şi mecanismele producerii acestor leziuni - 58, 82 % din cazuri. Dintre acestea, pe primul loc s-au situat abcesele cu 35,30% din cazuri, urmate de achalazii -11,76%, colecţiile hematice - 5,88% şi pseudochistele pancreatice - 5.88%. Tabelul 4.15. Aspecte CT ale maselor mediastinale fluide, chistice şi pseudochistice, identificate ASPECTE CT Chiste Abcese Pseudochiste Colecţii Achalazii congenitale mediastinale pancreatice hematice esofagiene (6) (6) (2) O) (2) NATIV DENSITATE - 0-20U.H. + 5 cazuri + 1 caz - 20-40 U.H. +6 cazuri + 1 caz + 1 caz + 2 cazuri STRUCTURĂ - omogenă + 6 cazuri + 4 cazuri + 2 cazuri - heterogenă + 2 cazuri + lcaz + 2 cazuri CONTUR, PEREŢI - nevizualizabili + 5 cazuri + 1 caz - subţire + 1 caz + lcaz + 1 caz + 1 caz -gros +5 cazuri + 1 caz + 1 caz - septuri (multiloc.) + 1 caz + 1 caz P.C.I.V.; ORAL - captare i.v. absentă + 5 cazuri - captare i.v. + 1 caz parietală + 6 cazuri + 2 cazuri +2 cazuri - captare intralez. + 1 caz - opacifiere p.c.oral + 3 cazuri + 2 cazuri Aspectul heterogen al leziunilor identificate a fost generat de prezenţa aerului, a sângelui sau a unor componente solide, inclusiv septuri, acest aspect fiind prezent la 29,40% din cazuri, în principal în cazul abceselor, colecţiilor sangvine şi pseudochistelor pancreatice. Evident aceste categorii de leziuni şi achalaziile s-au caracterizat prin prezenţa unei prize de contrast parietale sau intralezionale, prezentă la 64,70% din cazuri. In ceea ce priveşte opacifierea unor cavităţi şi a unor structuri lichidiene mediastinale comunicante, sau a unor mase cu originea la nivelul tubului digestiv - 29.40% din cazuri, aceasta a obiectivat sursa unor colecţii septice mediastinale sau, a certificat prezenţa sindromului achalazic.

Graficul 4. 12.

Aspecte native şi postcontrast CT ale maselor fluide mediastinale

Leziunile vasculare mediastinale au fost prezente la 7, 34% (37) din cazurile incluse în studiu au prezentat, de asemenea, aspecte variate dependente de etiologia, localizarea şi statusul evolutiv grefat sau nu de prezenţa unor complicaţii.

- 29 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

Tabelul 4.16. Aspecte CT ale leziunilor vasculare identificate
ASPECTE C.T. Anevrisme Ao toracică (22) Ao Ao Crosă ase. desc. Ao (2) (11) (9) +9 +8 +4 +2 +3 +3 +7 +1 +1 +2 +2 +2 +2 +11 +9 +5 +2 +4 +3 +2 +1 +2 +3 +1 Anevrism A.C.C + TA.B.C.F. (1) +1 +1 +2 +2 Malpoziţii Ao (2) Alte vase Dilataţii AP aberante (2) (2) Varice esofagiene (8)

NATIV - ↑ diam. vase. - calcificări par. P.C. - opacif. lumen - omogenă - heterogenă: - trombus - membr. flotantă Alte semne: - revărs. plperic. - deplas. struct.

+2

+8

+1 +1

+8

Graficul 4. 13. Aspectele CT ale leziunilor vasculare identificare Datele furnizate arată posibilităţile crescute de caracterizare a leziunilor vasculare cu ajutorul tomografiei computerizate, prin precizarea cu exactitate a unor aspecte morfologice cum ar fi dimensiunile vasculare, starea structurilor parietale, prezenţa permeabilităţii sau existenţa unor complicaţii, ca disecţia vasculară sau ruptura, cu implicaţii prognostice imediate sau tardive în evoluţia unor entităţi morbide. Examinarea CT a permis caracterizarea anevrismelor de aortă toracică sau altor structuri arteriale (A.C.C ŞI T.A.B.C.), cu evaluarea exactă a gradului de dilataţie la toate cazurile investigate - 62,16%, aprecierea etiologiei dilataţiei - ateromatoasă - prin decelarea prezenţei calcificărilor şi caracterizarea morfologică a dilataţiei - 56,75%» dintre leziunile vasculare; evaluarea posteontrast a certificat prezenţa trombozei intralumenale la 18,92% dintre aceste dilataţii arteriale, reprezentate de cele ale aortei, ale ramurilor acesteia şi ale arterelor pulmonare. Prezenţa complicaţiilor ca disecţia sau ruptura unor anevrisme au constituit punctul de plecare a investigaţiei imagistice, computer tomografia decelând asemenea leziuni la 21,62% dintre masele vasculare mediastinale, asociate cu revărsat pleuro-pericardic. Caracterizarea structurilor vasculare aberante - 5,40% - artere lusoria sau certificarea naturii vasculare a unor mase mediastinale determinate de malpoziţia arcului aortic -5,40% sau dilataţii venoase esofagiene - 21,62%, au constituit alte aspecte ale investigaţiei tomodensitometrice. 4.4. ANALIZA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC IRM
Datorită posibilităţilor de achiziţie multiplanară a imaginilor cu un contrast nativ vascular şi al ţesuturilor moi, IRM a fost utilizată pentru decelarea şi diagnosticul diferenţial al patologiei tumorale şi netumorale mediastinale în 30 de cazuri cu mase mediastinale de diverse etiologii. Astfel, după ce am prezentat o serie de cazuri evaluate IRM, vom face o trecere în revistă a patologiei examinate şi incluse în studiu. Astfel, examinările IRM au permis: - evidenţierea dilataţiilor şi a trombozei arterelor pulmonare prin studiile angiografice similare - 1 caz; - cerificarea naturii vasculare a unor vase aberante pe baza „ signal voidului" nativ şi studiile postcontrast lcaz; - 30 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE - aprecierea exactă a matricei tumorale cu evidenţierea componentei adipoase tumorale, caracterizată prin hipersemnalul nativ în secvenţele în ponderaţie TI, a componentelor tisulare şi chiar a calcificărilor în cazul tumorilor embrionare - 1 caz; - evaluarea comparativă morfologică a tumorilor timice şi stabilirea extensiei mediastinale sau la distanţă în cazul leziunilor maligne timice - 3 cazuri; în cazul timoamelor invazive - 2 cazuri, decelarea invaziei pleurale, pre- sau postterapeutic, a fost corelată cu evoluţia ulterioară a cazurilor şi apariţia altor localizări tumorale (pulm., renal, retroperitoneu, os.), care au necesitat reînceperea sau continuarea tratamentului oncologic specific; spre deosebire de acestea tumorile cu extensie limitată mediastinală au prezentat o evoluţie postoperatorie favorabilă seminom timic; - certificarea originii tiroidiene şi afirmarea unor noduli tiroidieni degeneraţi chistic la un caz de guşă multiheteronodulară - 1 caz; urmărirea postoperatorie a lojei tiroidiene operate cu evidenţierea unor adenopatii metastatice în hipersemnal T2, localizate latero-cervical - 1 caz — Figura.8.1. a,b; - caracterizarea matricei tumorale a tumorilor neurogene şi a raporturilor acestora cu rădăcinile nervoase; afirmarea neurofibroamelor plexiforme în cazul neurofibromatozei şi stabilirea unui bilanţ lezional complet al afectării nervoase în cadrul acestei maladii, datorită contrastului excelent demonstrat de această metodă, mai ales în secvenţele cu supresie grăsoasă - 2 cazuri; - stabilirea bilanţului lezional al unor tumori pulmonare cu afectarea mediastinului şi, demonstrarea interesării unor structuri vitale, inclusiv a raporturilor cu elementele plexului brahial, în cazul tumorilor apicale; stabilirea extensiei ganglionare prin evidenţierea ganglionilor patologici în hipersemnal T2, care, alături de celelalte criterii morfologice aplicate,au permis pentru afirmarea diagnosticului de adenopatie mediastinală;

Figura 8. 1. (a,b) – Secvente coronare, axiale in ponderatie T2 cu si fara saturatie grasoasa – gusa multiheteronodulara operata – prezenta unui nodul tiroidian istmic de partea stanga cu componente chistice si hipersemnal T2 – etichetat drept chist de canal tireoglos – nodul degenerat chistic de tip adenomatos - analiza comparativă la unele cazuri a datelor furnizate de tomodensitometrie şi IRM în evaluarea extensiei mediastinaie a cancerului bronho-pulmonar şi a altor neoplazii cu localizare intra sau extratoracică; în alte cazuri examinarea IRM a coloanei vertebrale toracale a decelat prezenţa accidentală a unor leziuni de tip tumoral cu localizare pulmonară sau mediastinală; uneori sindromul de compresiune medulară toracală s-a datorat prezenţei unor mase tumorale invazive cu punct de plecare mediastino-pulmonar, iar investigaţia IRM a constituit punctul de plecare pentru cea tomografică - total- 12 cazuri;

(a,b) – Secventa sagitala STIR la nivelul coloanei cervicale si sectiune CT postcontrast la nivelul toracic – sindrom de compresiune medulara C7 – prin metastaza osoasa cu tasare “maligna” a corpului vertebral si bombarea zidului posterior vertebral – provenita de la o tumora de lob inferior drept cu adenopatii mediastinale demonstrata ulterior la CT - stadializarea iniţială şi evaluarea postterapeutică a unor limfoame maligne prin evidenţierea semnalului în secvenţele native şi postcontrast, cu afirmarea aspectelor omogen sau heterogen activ sau inactiv, datorită - 31 -

Figura 8. 2.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE caracteristicilor de semnal, în special în secvenţele în ponderaţie T2; diferenţierea fibrozei de ţesutul tumoral activ, a permis certificarea unor aspecte ca boală reziduală, recurenţă, remisie incompletă, remisie completă, boală inactivă, în cadrul bilanţului de etapă, aspecte care s-au corelat semnificativ cu frecvenţa recăderilor -aspectele reprezentative au fost deja prezentate -7 cazuri.

5. CONCLUZII
• Evaluarea mediastinului cu ajutorul metodelor imagistice moderne constituie un deziderat important, cu aplicabilitate în cadrul multiplelor afecţiuni ce afectează această regiune anatomică, în particular, a maselor mediastinale şi diverselor procese înlocuitoare de spaţiu. • Examenul radiologie este completat cu datele furnizate de imagistica modernă care oferă o caracterizare suplimentară a maselor mediastinale primitive sau secundare, cantonate la nivelul acestui spaţiu, caracterizat prin bogăţia şi multitudinea unor structuri anatomice, cu origini diferite. în acest context, precizarea cu ajutorul imagisticii secţionale, a originii, aspectelor morfologice şi a raporturilor anatomice, contribuie semnificativ la stabilirea statusului evolutiv şi a conduitei terapeutice ulterioare. • Încadrarea proceselor înlocuitoare de spaţiu mediastinale pe baza densităţilor spontane şi a caracteristicilor de semnal evidenţiate, cu ocazia examinărilor computer tomografice, prin rezonanţă magnetică, în anumite categorii: vasculare, fluide, solide, tisulare, lipomatoase, etc., constituie o primă etapă de evaluare a acestora, etapă care completată ulterior cu celelalte elemente morfologice, evolutive şi evidenţierea altor leziuni asociate sau cauzale; toate aceste aspecte integrate într-un context clinic evocator, vor contribui în mod determinant la stabilirea naturii acestora şi a statusului evolutiv, cu implicaţii prognostice imediate sau tardive. • Datorită posibilităţilor de evidenţiere a tuturor compartimentelor mediastinale, a caracterizării maselor tisulare pe baza morfologiei, densităţilor spontane şi a comportamentului posteontrast, computer tomografia este examenul de elecţie in evaluarea maselor mediastinale. Aspectul nativ şi posteontrast, raporturile anatomice, localizarea proceselor înlocuitoare de spaţiu mediastinale, contribuie în mod indubitabil la încadrarea acestora într-o anumită categorie morbidă şi afirmarea naturii benigne sau maligne a acestor procese patologice. Prin abilităţile de diagnostic, stadializare, cuantificare şi urmărire postterapeutică, examinarea computer tomografică permite evaluarea detaliată a maselor mediastinale. • Perfecţionarea continuă, apariţia computer tomografiei multislice, dezvoltarea imagisticii prin rezonanţă magnetică, au determinat creşterea capacităţii de evaluare a patologiei vasculare, cu adevărate valenţe comparabile cu angiografîa clasică. Astfel, utilizarea unor protocoale de tip angiografic, permite o caracterizare detaliată a maselor şi patologiei vasculare cu localizare mediastinală. • În cadrul patologiei vasculare, masele cu această origine au reprezentat 7,34%; dilataţiile aortei toracice şi a ramurilor acestora, au reprezentat 62,16% dintre afecţiunile vasculare şi, 4,56% din totalul maselor mediastinale identificate. Celelalte patologii identificate reprezentate de structurile vasculare aberante, malpoziţii sau structuri vasculare aberante mediastinale au fost caracterizate cu succes, prin corelarea datelor furnizate de imagistica secţională. • Masele fluide, chistice şi pseudochistice 3,37%, consecinţa unor complicaţii septice cu localizare mediastinală, a unor procese inflamatorii cu punct de plecare subdiafragmatic sau, a existenţei unor chiste congenitale, au putut fi afirmate şi diferenţiate de alte leziuni mediastinale iar, supravegherea şi monitorizarea evolutivă a unora dintre aceste leziuni, inclusiv postterapeutică, care a inclus şi efectuarea unor manevre intervenţionale, a contribuit semnificativ la influenţarea sau modificarea conduitei terapeutice a acestor leziuni. • Masele adipoase, sau cele mixte, frecvent de etiologie benignă, constituie entităţi patogenice rare, care pot fi caracterizate morfologic prin imagistica secţională; descoperirea unor asemenea procese înlocuitoare de spaţiu impune analiza matricei tumorale, analiză care poate fi efectuată, sensibil, prin computer tomografie şi rezonanţă magnetică, eventual complementar şi, diferenţiate de variantele maligne, care pot fi prezente; • Procesele înlocuitoare de spaţiu mediastinale de tip solid, tisular, au constituit cele mai frecvente mase mediastinale identificate -85,31% din cazuri; dintre acestea adenopatiile tumorale metastatice au reprezentat 72,55% din totalul cazurilor examinate; neoplaziile maligne pulmonare au constituit cea mai frecventă cauză a determinărilor secundare limfo-ganglionare mediastinale - 62,55%, urmate de alte neoplazii cu localizare intra- sau extratoracică - 8,53%, limfoame şi leucemii - 7,34%; adenopatiile netumorale au fost şi ele prezente la 7.73%; • Evaluarea determinărilor mediastinale în cazul neoplaziilor maligne, în particular a cancerului bronhopulmonar, constituie o cerinţă importantă pentru stadializarea acestei patologii; dacă IRM are avantajul unei acurateţi mai crescute în decelarea invaziei locale mediastinale şi a ganglionilor patologici, tomografia computerizată permite o evaluare superioară a parenchimului pulmonar şi a volumului tumoral, aspecte ce trebuie monitorizate, de asemenea, alături de cele menţionate. • Limfoamele maligne hodgkiniene şi non-hodgkiniene, leucemiile au determinat afectarea ganglionilor mediastinali la un procent 8,53% din cazurile incluse în studiu; stadializarea iniţială, confirmarea histopatologică cu ajutorul metodelor imagistice intervenţionale, supravegherea evolutivă şi evaluarea postterapeutică, în aceleaşi

- 32 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE condiţii obiective, constituie aspecte importante ale rolului metodelor imagistice în diagnosticul şi supravegherea evolutivă a acestor entităţi morbide. • Este deja cunoscut rolul IRM în monitorizarea posterapeutică a limfoamelor maligne prin cuantificarea ţesutului rezidual tumoral şi diferenţierea acestuia de cel fibrotic, inactiv. Aspectele relevate în lucrarea de faţă ilustrează potentele acestei metode în evaluarea limfoamelor maligne, mai ales după tratamentul specific fiecărui stadiu evolutiv. • In acelaşi context trebuie subliniate valenţele ultrasonografiei, care permite o analiză morfologică detaliată a limfoganglionilor periferici, inclusiv cele angioarhitecturale Doppler şi în cazul ganglionilor de talie normală; aceste aspecte coroborate obţinute prin imagistica secţională contribuie semnificativ la diferenţierea adenopatiilor maligne de cele benigne, în aprecierea statusului evolutiv al diverselor entităţi morbide. • In cazul leziunilor timice, a celor cu origine tiroidiană, metodele imagistice au demonstrat cu acurateţe tipul leziunilor identificate şi extensia în cazul leziunilor maligne, contribuind la modificarea conduitei terapeutice şi urmărirea rezultatelor acesteia. • In cazul maselor mixte şi în particular al tumorilor embrionare, caracterizarea imagistică a acestora, atât prin computer tomografie cât şi prin IRM a permis afirmarea naturii benigne şi diferenţierea de alte statusuri patologice. • Evaluarea imagistică a tumorilor neurogene a fost realizată la 0,79% din totalul maselor mediastinale identificate; reţinem valenţele IRM în caracterizarea matricei tumorale şi a raporturilor locale datorită contrastului tisular superior şi achiziţiilor multiplanare. • In cazul tumorilor esofagiene obiectivate esofagoscopic - 4,16% din cazuri -trebuie subliniată coroborarea metodelor imagistice: ecoendoscopie, computer tomografie, IRM în stadializarea acestor tumori şi evidenţierea unor complicaţii majore. • Masele cu conţinut adipos - identificate atât în variante benigne cât şi maligne au fost caracterizate imagistic la 2,18% din cazuri; precizarea naturii acestora şi afirmarea unor entităţi maligne au constituit aspecte reprezentative ale studiului efectuat. • In finalul acestui studiu, trebuie subliniată valoarea metodelor imagistice moderne în evaluarea mediastinului şi a diverselor afecţiuni cantonate la acest nivel, necesitatea coroborării datelor obţinute prin diverse tehnici imagistice şi, nu în ultimul rând, integrarea permanentă a datelor obţinute în contextul clinic, eventual consultul interdisciplinar.

- 33 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE

6. BIBLIOGRAFIE
I. *** BY THE DIAGNOSTIC IMAGING EDITORIAL STAFF; Form and function fuse in nuclear medicine examinations in Diagnostic imaging Europe, March/Apri 12000; 18-19; *** BY THE DIAGNOSTIC IMAGING EDITORIAL STAFF; Multislice CT hits stride with uses in heart, 2 lungs in Diagnostic imaging Europe, March/ April 2000; 65-70; *** BY THE DIAGNOSTIC IMAGING EDITORIAL STAFF; Multislice CT transforms practice and upgrades 3 patient care in Diagnostic imaging Europe, December 1999;21-23; 4. *** Handbook of teleradiology applications; RSNA St. Joseph, Michigan 1997; 63-73; 5. *** PACS and digital imaging - new directions în European Journal of Radiology Volume 17, Number 1; June 1993;l-2; 6. *** Spiral CT gains ground in viewing lung disease in Diagnostic imaging Europe, March/April 2001; 1618; 7. *** Spiral Ct of the lungs in Advances in CT; 3rd European Scientific User Conference SomatomPlus; Vienna, April 29-30, 1994; 10; 1998; pag. 161-170; 8. ANASTASATU C, BARCAN FL., ESKENASY A; Tumorile mediastinale în PĂUN R.; Tratat de medicină internă, vol.I, Bolile aparatului respirator; Editura medicală; Bucureşti 1983; 793-819; 9. ANASTASATU C, BERCEA O., FIERBINŢEANU O.; Curs de ftiziologie (pentru studenţi) ediţia lV-a; IMF Bucureşti 1986 ; 10. ANTON M., COSTICĂ L, POPESCU P., ALEXANDRU I.; Semiologie medicală voi I; IMF Bucureşti 1979 ; 75-78, 149-156 ; 11. ANTON M., COSTICĂ I., POPESCU P., ALEXANDRU I.; Semiologie medicală, vol II; IMF Bucureşti 1979 ; 272-277 ; 12 AOKI T., TOMODA Y., WATANABE M., NAKATA H., KASAIT., HASHIMOTO H., KODATE M., OSAKI T , YASUMOTO K.; Peripheral lung adenocarcinoma: correlation of thin-section CT findings with histologic prognostic factors and survival in Radiology Volume 220, Number 3; September 2001; 803-810; 13. APETREIE.; Ecocardiologie; Editura Medicală, Bucureşti 1990; 247-253; 14. ARDELEAN L., HORVAT T., NEAGU V., VLĂDEANU C, BARTOŞ D., BUMBEA H., DOROBANTU M.; Manifestare neobişnuită a unui limfom non-Hodgkin cu celule mari - Prezentare de caz in Jurnalul de chirurgie toracică, Voi.5, Nr. 1 Ianuarie-Aprilie 2000; 65-71; 15. ARMSTRONG P.; Analysis of the pulmonary hilum: plain filmaand CT în LISSNER I, BAERT AL., POKJESERR, VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus; categorical course ECR 1991; 19-26; 16 ARNAULD V, MUNIER G , GERBER R., GALLOY MA, CLAUDON M , HOEFEL J.C.; Les pieges de la radiographic pulmonaire normale in Feuillets de Radiologie, Vol. 40, Nr.5, Octobre 2000, 363-376 ; 17 AVILA N.A, KELLY J.A, DWYER AJ., JOHNSON D.L., JONES EC, MOSS J.; Lymphangioleiomyomatosis: correlation of qualitative and quantitative thin-section CT with pulmonary function tests and assessment of dependence on pleurodesis in Radiology Volume 223, Number 1; April 2002;pag.l89-197; 18 BADEA G, BADEA R., VĂLEANU A, MIRCEA P., DUDEA S.M., Bazele ecografiei clinice; Editura Medicală, Bucureşti 1994; 72-76; 19. BANCU V. E.; Patologie chirurgicală; Editura Didactică şi Pedagogică; Bucureşti 1979; 118-129, 141-144, 567577; iv/y; 118-129, 141-144, 567-577; 20. BARCAN F.; Afecţiunile mediastinului in BARCAN F., POPESCU P., VOICU T ; Diagnosticul radiologie în patologia organelor toracale; Editura Medicală; Bucureşti 1980; 277-303; 21. BARCAN F.; Diagnosticul diferenţial radiologie în patologia organelor toracale; Editura medicală; Bucureşti 1981; 27-29, 46-49, 82-83, 100-105, 113-118, 132-133, 136, 143-145, 147-148, 163-169, 178-184, 204,206, 208-210, 217,252-253, 254-269; 22. BARCAN F.; Neoplasmul pulmonar în BARCAN F., POPESCU P., VOICU T ; Diagnosticul radiologie în patologia organelor toracale; Editura Medicală; Bucureşti 1980; 184-203; 23. BARKHAUSEN J., QUICK T.H., LAUENSTEIN T., GO YEN M., RUEHM S.G., LAUB G., DEBATIN J.F., LADD M.E.; Whole body MR Imaging in 30 seconds with real-time true FISP and a continuously rolling table platform: feasibility study in Radiology Volume 220, Number 1; July 2001;pag.252-256; 24. BEIGELMAN C, LEBLOND V. & COLAB; Atypical aspects of intrathoracic posttransplantation lymphoproliferative disorders in European Radiology volume 5, number 3; 1995;319-325; 25. BEJ AN L., GALEŞ ANU M.R.; Mediastinul baze morfologice - practici medico-chirurgicale; Editura Academiei Romane, Bucureşti 1997; 26. BEJ AN L.; Bazele anatomice ale plămânului în practica medico-chirurgicală; Editura Medicală 1978 271283;

- 34 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE 27. BELFIORE G., CAMERA L., MOGGIO G , VETRANI A., FRAIOLI G., SALVATORE M.; Middle Mediastinum lesions: preliminary experience with CT-guided fine-needle aspiration biopsy with a suprasternal approach in Radiology Volume 202,Number 3; march 1997; 870-877; 28. BELLIN M.F., GRENIER P., MARTIN-DDVERNEDIL N.; Rodiology in AIDS; Chapter 28; Volume II; in HOLGER PETTERSSON; A global textbook of radiology; The NICER Centennial Book 1995; 1309-1330; 29. BENOZIO M., GENEVOIS A.; Tumeurs non cardiovasculaires du thorax in BRUNETON J.N., MATTER D., BENOZIO M., SENECAIL B.; Echographie en pathologie tumorale de l'adulte; Masson, Paris-New YorkBarcelone-Milan-Mexico-Sao Paulo 1984, 25-32; 30. BERCEA O.; Sindromul mediastinal în GHRASIM L. ; Medicina Internă - Bolile aparatului respirator; vol.1, cap. XXI; Editura Medicală, Bucureşti, 1995; 431-446; 31. BHUTANI M.S.; Interventional endoscopic ultrasonography: state of the art at the new milenium; Endoscopy 2000; 32(1): 62-71; 32. BHUTANI MS. Transesophageal endoscopic ultrasound-guided mediastinal lymph node aspiration. Chest 2000; 117(2): 298-300. 33. BICK D., LENZEN H.; PACS the silent revolution in European Radiology Volume 9, Number 6; 1999; 1152-1160; 34. BICK U., HENTSCHEL R., FIEBICH M., MULLER-LEISSE C, ROSS N., WIESMANN W., LENZEN H.,V. LENGERKE H.J., PETERS P.E.; Digital imaging of the chest in newborns: influence of radiation exposure on image quality in European Radiology Volume 3, Number 4; 1993; 350-354; 35. BICK U., LENZEN H.; PACS: The silent revolution in European Radiology Volume 9, Number 6; 1999; 1152-1160; 36. BIRZU L; Radiologie clinică; Editura Didactică şi Pedagogică; Bucureşti 1980; 100-234, 877-878, 879-880 ; 37 BONOMO L., CICCOTOSTO C, BARTELLI F., BELLELLI M.; Lung cancer in Syllabus 3rd Refresher Course 1994 on Chest Radiology; 89-102; 38. BONOMO L., GUIDOTTI A., MIGLIORATO L., STORTO ML.; Lymphoma of the chest in Syllabus 3rd Refresher Course 1994 on Chest Radiology; 177-194; 39. BOYER B., DUBAYLE P., DAVID H., GOASDOUE P.; Sistem de radiologie numérique in Médecine et armées. Numéro Spécial Imagerie Médicale , Tome 23 , Nr.8, 1995, 707-716; 40. BRĂTLEANU A., COTUL S., VLĂDĂREANU M.; Pneumologie nucleară; Editura Dacia Cluj-Napoca 1983; 194-205,229-231 ; 41. BROWN M.A., SEMELKA R.C., MR Imaging abbreviations, definitions, and descriptions: a review In Radiology Volume 213, Number 3; December 1999;pag.647-662; 42. BULL M.J.; Multislice scans produce fast, high-quality images în Diagnostic Imaging Europe, June 2001; pag 19-22; 43. BURGENER F.A., KORMANO M.; Differential diagnosis in computed tomography; Thieme Medical Publishers, Inc., New York 1996; 222-246; 44. BURGENER F.A., MEYERS P.S., ZAUNBAUER W., TAN R.K.; Differential diagnosis in Magnetic Resonance Imaging; Thieme Medical Publishers, Inc., Stuttgard, New York 2002; 452-489; 45. BURNEA D., POP T.; Explorarea sistemului respirator în POP T.; Medicina nucleară în diagnosticul clinic; Editura Militară Bucureşti 1979; 207-240; 46. BUSCH M., DOHMEN TH., DUITMKE E., HUTTERMANN D.; Prognostic factors in the treatment of non-small-cell lung carcinoma in European Radiology, volume 5, number 3; 1995;312-317; 47 BUTfUAU D., ANTOINE E.CH., GOZY M., COEFFIC D., KHAYAT D.; Progress in helical CT in oncology In BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer-Verlag; Paris 1995; 381- 392; 48 BUTHIAU D , BREAU J.L., PIETTE JE., RIXE O., GUINET F, CHAUMIER P., BALDEYROU P.; Pulmonary metastases în BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer-Verlag; Paris 1995; 157-162; 49. BUTHIAU D., COSSET J.M., GIL-DELGADO M., PIETTE JE., PETIT T., VUILLEMIN E.; Hodgkin's disease and non Hodgkin's lymphomas în BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer-Verlag; Paris 1995;333-342; 50 BUTHIAU D., YANA C, ANTOINE EC, LE CHEVALIER T., PIETTE JC, CHAUMIER P., BALDEYROU P., RIXE 0., VUILLEMIN E., KHAYAT D ; Bronchopulmonary cancer în BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer- Verlag; Paris 1995; 143-156; 51. CALETTI G, FUSAROLI P. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2001; 33: 158-166; Pfau PR, Chak A. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2002; 34: 21-28; 52. CALETTI G., FUSAROLI P., BOCUS P.; Endoscopic ultrasonography; Endoscopy 1998; 30: 198-221; 53. CALETTI G., FUSAROLI P.; Endoscopic ultrasonography, Endoscopy 1999; 31: 95-102; 54. CANTO MEF, CHANG KF. Practical guide to using the linear array echoendoscope. In Gastrointestinal Endosonography, Van Damm J, Sivak MV eds, WB Saunders, 1999; 4: 45-66; 55. CĂRPINIŞAN C, STAN A.; Patologia chirurgicală a mediastinului în CARPINIŞAN C, STAN A.; Patologia chirurgicală a toracelui; Editura Medicală, Bucureşti 1971; 472-542;

- 35 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE CATALANO MF, NAY AR R, GRESS F, SCHEIMAN J, WASSEF W, ROSENBLATT ML, KOCHMAN M. EUS-guided fine needle aspiration in mediastinal lymphadenopathy of unknown etiology. Gastrointest Endosc 2002; 55(7): 863-869. 57 CATALANO MF, SIVAK MV JR, RICE T, GRAGG LA, VAN DAM J Endosonographic features predictive of lymph node metastasis. Gastrointest Endosc 1994; 40; 442-446; 58. CHAK A.; The radial scanning echoendoscope. In Gastrointestinal Endosonography, Van Damm J, Sivak MV eds, WB Saunders, 1999; 2: 19-27. Chak A. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2000; 32: 146-152; 59. COM AN C, COMAN B.C; Patologia mediastinului în PROCA E.; Patologie chirurgicală, volum V, Partea a IlI-a; Editura Medicală, Bucureşti 1991; 264-303; 60. COMAN C, COMAN B.C.; Anatomia chirurgicală a mediastinului în Urgenţele medico-chirurgicale toracice; Editura Medicală, Bucureşti 1989;47-59; 61. COMAN C; Tehnici de chirurgie toracică; Editura Medicală; Bucureşti 1979; 23-81 ; 62. COULOMB M., FERRETTI G., RANCHOUP Y.; Mediastinum: plain film, CT and MR correlations în LISSNER J., BAERT A.L., POKIESER R, VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus; categorical course ECR 1991; 1-10; 63. COUSSEMENT A.; L'essentiel du radiodiagnostic pour la préparation de l'internat; P.O. Delaplace 1986; 197-219 ; 64. CUENOD CH.A.; Scanner multidétecteurs în Le Quotidien des Journées Françaises de Radiologie; nr.2; mardi, 24 octobre, 2000; 8 ; 65. DALY B., TEMPLETON P.A.; Real-time CT fluoroscopy: evaluation of an interventional tool în Radiology Volume 211, Number 2; May 1999; 309-315; 66. DANUL C; Metode şi tehnici uzuale în röntgendiagnostic; Polirom; Iaşi 1999; 116-129; 67. DE GEER G.; Benign and malignant mediastinal lesions în SPERBER M.; Radiologie diagnosis of chest disease; Springer-Verlag 1998; 484-500; 68. DE ROSS A.; Magnetic Resonance Imaging of the mediastinum; 51-57; 70 DEROSIER C, CARITU Y , CORDOLIANI YS., VITTE E., GELBERT E, BELIN C, COSNARD G.; IRM fonctionnelle în Médecine et armées, Numéro Spécial Imagerie Médicale ; Tome 23, Nr. 8, 1995 ; 695-698 ; 71. DEVEREAUX BM, LEBLANC J.S, YOUS1F E, KESSLER K, BROOKS J, MATHUR P et al. Clinical utility of EUS-guided fine-needle aspiration of mediastinal masses in the absence of known pulmonary malignancy. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 56(3): 397-401. 72 DIEDERICH S., LINKT.M., ZÜHLSDORF H., STEINMEYER E., WORMANNS D., HE1NDEL W.; Pulmonary manifestations of Hodgkin's disease: radiographie and CT findings în European Radiology Volume 11, Number 11; 2001; 2295-2305; 73. DIEDERICH S., WORMANNS D., SEMIK M., THOMAS M., LENZEN H., ROOS N., HEINDEL W.; Screening for early lung cancer with low-dose spiral CT: prevalence in 817 asymptomatic smokers In Radiology Volume 222, Number 3; March 2002; 773-781; 74. DIMAGNO E.P., BUXTON J.L., REGAN P.T. et al. Ultrasonic endoscope. Lancet 1980; I: 629-631; diseases in European Radiology, Volume 8, Number 3; 1998; 335-351; 75. DIVANO L., OSTEAUX M., PEETRONS PH., JEANMART L. ; Corrélation radiologie standard et tomographic computée dans la démonstration des lignes médiatinales ; J.Radiol. ; t.64, no.2 ; Masson, Paris, 1983 ; 79-89 ; 76. DODERLINGER RF.; Interventional radiology of the chest: percutaneous procedures în LISSNER J., BAERT AL., PO KIESER H., VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus; categorical course ECR 1991;pag.l65-176; 77. DONDELINGER RF.; Interventional CT in oncology în BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer-Verlag; Paris 1995; 359-366; 78. DONDELINGER RF.; Interventional radiology of the chest: percutaneous procedures în Syllabus 3rd Refresher Course 1994 on Chest Radiology; 255-276; 79. DWAMENA BA, SONNAD S.S., ANGOBALDO J.O., WAHL R.L.; Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s-meta-analytic comparison of PET and CT in Radiology Volume 213, Number 2; November 1999; 530-536; 80. EDINBURGH K.J., JASMER RM, HUANG L., REDDY G.P., CHUNG M.H., TOMPSON A, HALVORSEN RA, WEBB W.R; Multiple pulmonary nodules in AIDS: usefulness of CT in distinguishing among potential causes in Radiology Volume 214, Number 2; February 2000; 427-432; 81. EFREMIDIS S.G, VOUGIOUKLIS N.; Pathways of lymph node involvement in upper abdominal malignancies: evaluation with high-resolution CT in European Radiology volume 9, number 5; 1999;868-874; 82. EISENBERG RL.; Clinical imaging an atlas of differential diagnosis; Lippincott-Raven Publishers; Philadelphia, New York 1997; 1-208; 83. EPSTEIN D.M., GEFTER WE.; Computed tomography of the chest in SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 156-176; 84. FALCONE F, FOIS F, GROSSO D.; Endobronchial ultrasound.; 2003; 70: 179-194;. 85. FARRELL M A , McADAMS H P , HERNDON JE., PATZ E.F.; Non-small cell lung cancer: FDG PET for nodal staging in patients with stage I disease in Radiology Volume 215, Number 3; June 2000; 886-890; - 36 56.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE FELD R, PAYNE D, SHEPHERD F A ; Small cell lung cancer m SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 1241-1271 ; 88 FELTZ P.J., FEINS RH., STRANG J.G., WANDTKE J.C., JOHNSTONE D.V , WATSON T.J., GOTTLIEB R.H., VOCI S.L., RUBENS D.J.; Detection and diagnosis of nonpalpable supraclavicular lymph nodes in lung cancer at CT and US în Radiology Volume 222, Number 1; January 2002;245-251; 89. FERNANDEZ CRUZ J., GONZALES GARCIA A & COLAB; Pulmonary lymphoproliferative disorders with affinity to lymphoma: a clinicopathoradiologic study of 16 cases in European Radiology volume 3, number 2; 1993;I06-114; 90 FERROZZI F., BOVA D., CAMPODONICO F., DE CHI ARA F., MARINI M , BASSI P.; AIDS-related malignancies: clinico-radiological correlation in European Radiology, volume 5, number 5; 1995;477-485; 91. FISHER M.R; Thorax and heart în RUNGE V.M.; Clinical magnetic resonance imaging; J.B. Lippincott Company Philadelphia 1990; 341-354; 92 FLEISCHMANN D., RUBIN G.D., PAIK D.S., YEN S.Y., HILFIKER P R , BEAULIEU E.F., NAPEL S.; Stair-step artifacts with single versus multiple detector-row helical CT in Radiology; Volume 216, Number 1; July 2000; 185-196; 93. FOORD K.D.; PACS workstation respectification: display, data flow, system integration, and environmental issues, derived from analysis of the Conquest Hospital pre-DlCOM PACS experience in European Radiology Volume 9, Number 6; 1999; 1161-1169; 96 FRIJA J - CHAPITRE THORAX în DOYON D., CANABIS E.-A., IBA-ZIZEN M - T., ROGER B., FRIJA J., PARIENTE D., IDY-PERETTI L; Imagerie par résonace magnétique - formation; 3e édition, Masson, Paris, 2000; 517-578; 97. FRIJA J.; Les autres techniques d'imagerie du thorax în FRIJA J.; Radiologie du thorax; Masson, Paris, Milan, Barcelona 1995; 75-90 ; 98. FRIJA J.; Les clichés normaux du thorax în FRIJA J.; Radiologie du thorax; Masson, Paris, Milan, Barcelona 1995; 25-58 ; 99 FRITSCHER-RAVENS A, DAVIDSON BL, HAUBER HP et al. Endoscopie ultrasound, positron emission tomography, and computerized tomography for lung cancer. Am J Resp. Crit. Care Med 2003; 168: 1293-1297; 100. FRITSCHER-RAVENS A, PETRASCH S, REINACKER-SCHICK A, GRAEVEN U, KONIG M, SCHMIEGEL W. Diagnostic value of endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration cytology of mediastinal masses in patients with intrapulmonary lesions and non-diagnostic bronchoscopy. Respiration 1999; 66(2): 150-155; 101. FRITSCHER-RAVENS A, SOEHENDRA N, SCHIRROW L et al. Role of transesophageal endosonography-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of lung cancer. Chest 2000; 117: 339-345; 102 FRITSCHER-RAVENS A, SRIRAM PV, BOBROWSKI C et al. Mediastinal lymphadenopathy in patients with or without previous malignancy: EUS-FNA based differential cytodiagnosis in 153 patients. Am J Gastroenterol 2000; 95(9): 2278-2284; 103 FRITSCHER-RAVENS A, SRIRAM PVJ, TOPALIDIS T, HAUBER HP, MEYER A, SOEHENDRA N, PFORTE A. Diagnosing sarcoidosis using endosonography-guided FN A. Chest 2000; 118: 928-35; 104. FRITSCHER-RAVENS A. Endoscopic ultrasound evaluation in the diagnosis and staging of lung cancer. Lung Cancer 2003; 41(3): 259-267; 105. FRONT D., BAR-SHALOM R, MOR M., HAIM N., EPELBAUM R, FREXKEL A, GAITIN1 D., KOLODNY G.M., ISRAEL O.; Hodgkin disease: prediction of outcome with Ga scintigraphy after one cycle of chemotherapy în Radiology Volume 210, Number 2; February 1999; 487-491; 106. FRUSH DP., DONNELLY L.F.; Helical CT in children: technical considerations and body applications în Radiology Volume 209, Number 1; October 1998; 37-48; 107. FUSAROLI P., CALETTI G.; Endoscopic ultrasonography; Endoscopy 2003; 35: 127-135; 108. GALBENU P.; Morfopatologia cancerului bronhopulmonar în HORVAT T., DEDIU M., TÂRLEA A; Cancerul bronhopulmonar Universul SA Bucureşti 2000; 47-71; 109. GAMSU G.; CT and MRI in bronchogenic carcinoma: a diagnostic challenge în BYDDER G., FELIX R., BUCHELER E., DRAYER B P , NIENDORF H P , TAKAHASHI M., WOLF K.J.; Contrast media in MRI; International workshop; Berlin, February 1-3, 1990; Medicom 1990; 267-278; 110. GAMSU G.; Lymph nodes of the mediastinum în MARGULIS AR., GOODING C.A; Diagnostic Radiology; Department of Radiology University of California, San Francisco 1984; 451-458; 111. GAMSU G.; Magnetic resonance imaging of the thorax în SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 175-189; 112. GAMSU G.; The mediastinum în MOSS A.A, GAMSU G., GENANT H.K; Computed tomography of the body with magnetic resonance imaging; W.B.Saunders Company; USA 1992 43-118; 113. GEFTER W.B., STOLPEN AH.; MR imaging of the chest în McCARTY S.M.; Categorical course in diagnostic radiology, body MR Syllabus; RSNA November 28-December 3, 1999; 9-27; 114. GEITUNG J.T., SKLERSTAD L.M., GOTHLIN J.H.; Clinical utility of chest roentgenograms în European Radiology Volume 9, Number 4; 1999; 720-723; 115. GEORGESCU A, LICHTENBERG R, VULPESCU S.; Tehnica radiografică; Editura Medicală; Bucureşti 1956; 146-148, 227-230; - 37 87

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE 116. GEORGESCU Ş.; Explorarea CT a toracelui în LUNGEANU M.; Manual de tehnică radiologi că; Editura Medicală; Bucureşti 1988; 505-512; 117. GEORGESCU Ş.; Mediastinul nevascular în TIBERIU POP; Tomografia computerizată de monoemisie şi de transmisie; Editura Academiei Române; Bucureşti 1991; 220-224; 118. GEORGESCU Ş.A.; îndreptarul de utilizare corectă a tehnicilor radiologice 119. GINSBERG R.J.; Carcinoid tumors în SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 1287-1297; 120. GOLDBERG S.N., RAPTOPOULOS V., BOISELLE P.M., EDINBURGH K.J., ERNST A.; Mediastinal lymphadenopathy: diagnostic yield of transbronchial mediastinal lymph node biopsy with CT fluoroscopic guidance-initial experience în Radiology, Volume 216, Number 3; September 2000;764-768; 121. GOLDFARB L.R, ALAZRAKI N.P., ESHTMA D., ESHIMA L.A., HERDA SC., HALKAR RK.; Lymphoscintigraphic indentification of sentinel lymph nodes: clinical evaluation of 0.22-um filtration of Tc99m sulfur colloid în Radiology Volume 208, Number 2; August 1998; 505-510; 122. GOULD P.; FDG-PET offers options for therapy management în Diagnostic Imaging Europe, May 2002; 911; 123. GOULD P.M., BONNER J.A., SAWYER T.E., DESCHAMPS C, LANGE CM., LI H.; Bronchial carcinoid tumors: importance of prognostic factors thatjnfluence patterns of recurrence and overall survival în Radiology volume 208, Number 1; July 1998; 181-185; 124. GRANCEA V.; Bazele radiologiei şi imagisticii medicale; Editura Medicală Bucureşti 1996; 62-122; 125. GRAY H., CARTER H.V.; Gray's Anatomy; PRC 1994; 428-438, 653-654; 126. GREGSON RH; The mediastinum, chapter 12, în SUTTON D.; A textbook of radiology and imaging; Fifth edition; Churchill Livingstone; Edinburgh, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo 1993;part 2 The respiratory system; 337-364; 127. GUPTA S., WALLACE M.J., MORELLO F A , AH RAR K, HICKS M.E.; CT -guided percutaneous needle biopsy of intrathoracic lesions by using the trassternal approach: experience in 37 patients în Radiology Volume 222, Number 1; January 2002; 57-62; 128. HAHN.D.; Mediastinal masses - comparison of CT and MRI în LISSNER J., BAERT A.L., POKIESER H., VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus; categorical course ECR 1991; 11-18; 129. HAMON-KERAUTRET M., WATTINNE L., DEFONTAINES C, REMY-JARDIN M., REMY J. ; Semiologie tomodensitometrique des masses mediastinals, Feuillets de Radiologie, 32, no.l ; Masson, 1992 ; 132 ; 130. HAYASHI S., MIYAZAKI M.; Thoracic duct: visualisation on nonenhanced MR limphography-initial experience în Radiology, volume 212, number 2; 131. HEITZMAN E.R; Thoracic radiology: the past 50 years in Radiology, Volume 214, Number 2; February 2000; 309-313; 132. HERMANEK P., HUTTER R.V.P., SOBIN L.R., WAGNER G, WITTEKIND Ch.; T.N.M. Atlas, Illustrated Guide to the TNM/p TNM Classification of Malignant Tumours; Fourth Edition Corr.2nd printing 1999; 153-172, 357-371; 133. HEROLD J.C., ZERHOUNI E.A.; The mediastinum and Lungs în JUGGINS C.B., HR1CAK H., HELMS C.A.; Magnetic Resonance Imaging of the Body; 3rd Edition; Lippincot Raven Publishers; Philadelphia, New York; Part IIA; 1997; 317-379; 134. HERRMANN K.A., BONEL R ; Chest imaging with flat-panel detector at low and standard doses: comparison with storage phosphor technology in normal patients în European Radiology, volume 12, number 2; Februarie 2002;3 85-389; 135. HOFFER P.B., GORE J.C., GOTTSCHALK A., SOSTMAN D., ZARET B.L.; 1987 The year book of nuclear medicine; Year Book Medical Publishers Inc. Chicago London Boca Raton 1987; 157-166, 201-218; 136. HOFFMANN U, SCHIMA W., HEROLD C; Pulmonary magnetic resonance angiography în European Radiology, Volume 9, Number 9; 1999; 1745-1764; 137. HOPPER K.D., SJNGAPURI K, FJNKEL A.; Body CT and oncologic imaging în Radiology, Volume 215, Number 1; April 2000; 27-40; 138. HOPPER KD., LUCAS T.A., GLEESON K, STAUFFER J.L., BASCOM R, MAUGER D.T., MAHRAJ R; Transbronchial biopsy with virtual CT bronchoscopy and nodal highlighting în Radiology, Volume 221, Number 2; November 2001; 531-536; 139. HORVAT T., GROZAVU E., SINGER D.; Hematomul limfatic mediastinal; în Jurnalul de chirurgie toracică, Vol. 1, Nr.l, 1996; 63-66; 140. HORVAT T., NICODIM A.; Tratamentul chirurgical în cancerul bronhopulmonar (I); în Jurnalul de chirurgie toracică Voi.4, Nr.l, Ianuarie-Aprilie 1999; 21-32; 141. HORVAT T., NICODIM A.; Tratamentul chirurgical în cancerul bronhopulmonar (II); în Jurnalul de chirurgie toracică. Voi.4, Nr.2, Aprilie-August 1999; 131-146; 142. HORVAT T., NICODIN A., GRIGOROIU M., DAVIDESCU M.; Corelaţii imagistice şi intraoperatorii în stadializarea TNM a cancerului bronhopulmonar în Jurnalul de chirurgie toracică Voi.5, Nr.l, Ianuarie-Aprilie 2000; 23-31; - 38 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE 143 HUBBARD AM., ADZICK N.S., COMBLEHOLME T.M., COLEMAN E.G., HOWELL L.J., HESELGROVE IC, MAHBOUBI S.; Congenital chest lesions diagnosis and characterization with prenatal MR Imaging in Radiology Volume 212, Number 1; July 1999; 43-48; 144. HUNERBEIN M, GHADIMI BM, HAENSCH W, SCHLAG PM. Transesophageal biopsy of mediastinal and pulmonary tumors by means of endoscopic ultrasound guidance. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116(4): 554-559; 145. JANSSEN J, GREINER L. Basic principles. In Longitudinal Endosonography. Rósch T, Will U, Chang KJ eds, Springer, 2001; 2: 9-10; 146. JANSSEN J, GREINER L. Examination techniques and general principles. Longitudinal Endosonography. Rósch T, Will U, Chang KJ eds, Springer, 2001; 3: 11-19; 147. JOHKOH T., MULLER NX., ICHIKADO K., NISHIMOTO N., YOSHIZAKI K., HONDA O., TOMIYAMA N., NAITOH H., NAKAMURA H., YAMAMOTO S ; Intrathoracic multicentric Castleman disease: CT findings in 12 patients în Radiology, Volume 209, Number 2; December 1998; 477-481; 148. KAMEL E.M., GOERRES G.W., BURGER C, VON SCHULTHESS G.K., STEINERT H.C.; Recurrent laryngeal nerve palsy in patients with lung cancer, detection with PET -CT image fusion-report of six cases în Radiology, Volume 224, Number 1; July 2002; 153-156; 149. KAUCZOR H.-U., VAN BEEK E.; MRI of the chest în REIMER P., PARIZEL P.M., STICHNOTH F.-A.; Clinical MR Imaging - A Practical Approch; Springer-Verlag; Berlin, 2003; 447-468; 150. KLEIN J.S.; Interventional techniques în MOSS A.A, GAMSU G., GENANT H.K; Computed tomography of the body with magnetic resonance imaging; W.B. Saunders Company; USA 1992; 325-341; 151. KOLBENSTVEDT A., SKJENNALD A., HIGGINS C.B.; The lungs and mediastinum; Chapter 18; Volume II; în HOLGER PETTERSSON; A global textbook of radiology; The NICER Centennial Book 1995; 669-772; 152. LACOME P., MOUVIER M., VERDERI-RAUFASTE D., FOSTER D.W., JUDET O., ZAGDANSKI AM., SOURN1A V., FONTANELLE J.P., BISMUTH V.; Masses et pseudo-measses non vasculaires du mediastin în VASILE N.; Tomodensitométrie corps entier; Editions Vigot; Paris 1990; 66-108 ; 153. LAISSY J.P., BUTHIAU D., REGENT D., ANTOINE E.CH., GOZY M., MALAURIE E., GILDELGADO M., NIZRI D., DURJER C, CHANTELARD J.V., KHAYAT D.; Progress in MR imaging in oncology în BUTHIAU D., KHAYAT D.; CT and MRI in oncology; Springer-Verlag; Paris 1995; 393-404; 154. LAISSY J.P.; Multidétection: une veritable avancée vers l'imagerie volumique en TDM în Journal de radiologie, Tome 81, Nr. 8, Aout 2000;843-844 ; 155. LANDRENEAU R.J., HEZELRIGG S.R, MACK M.J., KEENAN R.J., PERSON P.P.; Video-assisted thoracic surgery for diseases within the mediastinum în SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 1810-1816; 156. LANDWEHR P., SCHULTE O., LACKNER K.; MR imaging of the chest: mediastinum and chest wall în European Radiology, Volume 9, Number 9; 1999; 1737-1744; 157. LANGER M., LANGER R; AIDS: Radiologic findings in the thorax and abdomen în European Radiology, volume 3, number 2; 1993;95-l05; 158. LARSEN SS, KRASNIK M, VTLMANN P, JACOBSEN GKJ, PEDERSEN JH, FAURSCHOU P, FOLKE K. Endoscopic ultrasound guided biopsy of mediastinal lesions has a major impact on patient management. Thorax 2002; 57: 98-103. 159. LAURENT F. ; Mediastinal Masses in 5th Radiological Refresher Course, Budapest -Tiffany, 6-9 May, 1996, Syllabus; 24-29; 160. LAURENT P., PARRENS M., JOUGON J., LATRABE V , VERGER B.; Mediastinal masses in Sillabus radiologic-pathologic correlations; Viena; March 7-12 1999; 115-126; 161. LAURENT P.; Mediastinal masses in Syllabus 3rd Refresher Course 1994 on Chest Radiology; 207-220 ; 162. LESKO N.M., LINK KM.; Mediastinum and lung in STARK D.D., BRADLEY W.G.; Magnetic resonance imaging; Mosby, Inc, 1999; 355-370; 163. LESZCYNSKI S.; Mediastinal lines, stripes and recesses: anatomical correlation with CT and MRI in Syllabus 3rd Refresher Course 1994 on Chest Radiology; 195-206; 164. LOREN D.E., SEGHAL CM, GINSBERG G.G, KOCHMAN M L . Computer-assisted analysis of lymphnodes detected by EUS in patients with esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc 2002; 56: 742-746. Masson, Paris, Milan, Barcelona 1995; 213- 246; 165. MAYR B.; MR analysis of the hilum in LISSNER J., BAERT A.L., POKIESER H., VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus categorical course, ECR 1991; 27-32; 166. McADAMS HP., ROSADO-DE -CHRISTEN SON M., FISHBACK N.F., TEMPLETON P.A.; Castleman disease of the thorax: radiologic features with clinical and histopathologic correlation in Radiology, Volume 209, Number 1; October 1998; 221-228; 167. McFADDEN P.M., JAMPLIS R.W.; Superior vena cava syndrome in SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 1716-1723; 168. MIETTINEN OS., HENSCHKE C.I; CT screening for lung cancer coping with nihilistic recommendations in Radiology, Volume 221, Number 3; December 2001; 592-596;

- 39 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE 169. MILLER W.T.; Roentgenographic evaluation of the chest in SHIELDS T. W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 121-155; 170. MISHRA G, SAHAI AV, PENMANN ID, WILLIAMS DB, JUDSON MA, LEWIN DN et al. EUS-FNA: an accurate and simple diagnostic modality for sarcoidosis. Endoscopy 1999; 31: 377-82; 171. MONTAGNE J.P., LE POINTE H.D.; Digital radiology: state of the art in 2000 in Syllabus Pediatric Radiology The State of the Art in 2000; Lisbon, May 22-23, 2000; 43-45; 172. MONTAZEI J.L.; Syndrome mediastinal in FRIJA J.; Radiologic du thorax; 173. MOOG F., BANGERTER M., DIEDERICHS C.G., GUHLMANN A., KOTZERKE J., MERKLE E., KOLOKYTHAS O, HERRMANN F., RESKE S.N.; Lymphoma: role of whole-body 2-deoxy-2-[F-18]fluoroD-glucose (FDG) PET in nodal staging in Radiology, Volume 203, Number 3; June 1997; 795-800; 174. MOOG F., BANGERTER M., DIEDERICHS C.G., GUHLMANN A., MERKLE E., FRICKHOFEN N., RESKE S.N.; Extranodal malignant lymphoma; detection with FDG PET versus CT in Radiology, Volume 206, Number 2; February 1998; 475-481; 175. MOUTAIN C.F., DRESLER CM.; Clasificarea actuala a nodulilor limfatici 176. NAJDLICH P.D.; Magnetic resonance imaging of mediastinal and hilar masses in HIGGINS C, PETTERSSON H.; Chest and Cardiac Radiology, Volume 1; Merit Communications, 1991; 126-161; 177. NAKAZAWA S., Recent advances in endoscopic ultrasonography. J Gastroenterol 2000; 35: 257-260; 178. NICKI N.J., BHUTANI M.S., CATALANO M. et al.; Clinical impact of endoscopic ultrasound: the American Endosonography Club Study. Gastrointest Endosc 1996; 44: 371-377; 179. PANELLI F, ERICKSON RA, PRASAD VM. Evaluation of mediastinal masses by endoscopic ultrasound and endoscopic-guided fine needle aspiration. Am J Gastroenterol 2001; 96(2): 401-408; 180. PATZ E.F., ERASMUS J.J., McADAMS HP., CONNOLLY I.E., MOROM E.M., GOODMAN P.C., LEDER RA., KEOGAN M.T., HERNDON JE.; Lung cancer staging and management: comparison of contrastenhanced and nonenhanced helical CT of the thorax în Radiology, Volume 212, Number 1; July 1999; 56-60; 181. PĂUNESCU-PODEANU A.; Baze clinice pentru practica medicală; Editura Medicală; Bucureşti 1984; 991-1010; 182. PEDERSEN BH, VILMANN P, FOLKE K, JACOBSEN GKJ, KRASNIK M, MILMAN N, HANCKE S. Endoscopic ultrasonography and real-time guided fine-needle aspiration biopsy of solid lesions of the mediastinum suspected of malignancy. Chest 1996; 110: 539-544; 183. PERLEMUTER L., CENAC A.; Dictionaire pratique de medicine clinique ; Masson, Paris, New York, Barcelone, Milan, 1977 ; 15-24, 41-52, 93-99, 124-128 ; 184. PISTOLESI G.F., PROCACCI C, CAUDANA R, RECLA M., GRASSO G., SIRINGO G.; Anatomie tomodensitométrique du thorax în VASILE N.; Tomodensitométrie corps entier; Editions Vigot; Paris 1990; 3766; 185. POP T.; Ecografia clinică diagnostică şi intervenţională; Editura Medicală, Bucureşti;1998;148-315; 186. POTEPAN P., MERONI E., SPAGNOLI I., MILELLA M., DANES1NI G.M., LAFFRANCHI A, CIVELLI E., ALLOISIO M., MARIANI L., SPINELLI P., GUZZON A; Non-small-cell lung cancer: detection of mediastinal lymph node metastases by endoscopic ultrasound and CT în European Radiology Volume 6, Number 1; 1996; 19-24; 187. PROCACCI C, BICEGO E., CASARO G., RESIDORI E., MENINI F.; Anatomia del mediastino în PISTOLESI G.F., PROCACCI C; Vademecum alla tomografia assiale computerizzata del torace; Piccin Nuova Libraria S.p.A Padova 1990; 65-96; 188 PROCACCI C, CESARO G., RESIDORI E., DOMPIERI P., MIOLO R., Patologia diffusa del mediastino în PISTOLESI G.F., PROCACCI C; Vademecum alla tomografia assiale computerizzata del torace; Piccin Nuova Libraria S.p.A Padova 1990; 325-336; 189. PROCACCI C, DOMPIERI P., BICEGO E., ZONTA L., RESIDORI E., Carcinoma bronco-polmonare în PISTOLESI G.F., PROCACCI C ; Vademecum alla tomografia assiale computerizzata del torace; Piccin Nuova Libraria S.p.A Padova 1990;379-404; 190. PROCACCI C, MIOLO R., DOMPIERI P., RESIDORI E., ZONTA L.; Patologia espansiva del mediastino in PISTOLESI G.F, PROCACCI e; Vademecum alla tomografia assiale computerizzata del torace; Piccin Nuova Libraria S.p.A Padova 1990; 291-324; 191. PROCACCI e., MANERA v., RESIDORI E., DOMPIERI P., GRAZIAN1 R; Patologia dei linfonodi in PISTOLESI G.F., PROCACCI C ; Vademecum alla tomografia assiale computerizzata del torace; Piccin Nuova Libraria S.p.A Padova 1990; 291-324; 192. PROKOP M., GALANSKI M., VAN DER MOLLÈN A., J., SCHAEFER-PROKOP C; Spiral and Multislice computed tomography of the body; Georg Thieme Verlag, Stuttgard; 2003; 279-405; 193. PUTNAM J.B., ROTH J.A; Secondary tumors in the lungs in SHIELDS T.W.; General thoracic surgery; Williams & Wilkins 1994; 1334-1352; 194. RAHMOUNI A, DIVINE M., LAP AGE E., JAZAERLI N., BELHADJ P., GOLLI M., REYES F, VASILE N.; Mediastinal lymphoma: quantitative changes in gadolinium enhancement at MR Imaging after treatment în Radiology, Volume 219, Number 3; June 2001; 621-628;

- 40 -

DIAGNOSTIC IMAGISTIC AL MASELOR MEDIASTINALE RAHMOUNI A; DIVINE M., LEPAGE E., JAZAERLI N., BELHADJ K, GAULARD P., GOLLI M., REYES F, VASILE N.; Mediastinal lymphoma: quantitative changes in gadolinium enhancement at MR Imaging after trreatment in Radiology Volume 219 Number 3; June 2001; 596-610; 196. RANG A V.; Anatomia omului, vol II, Viscère, Volumul 1. Viscerele toracelui; I.M.F. Bucursti 1980 ; 3743, 50-58, 87-95, 114-119, 133-136 ; 197. RAPPAPORT DC, CHAMBERLAIN D.W., SHEPHERD F.A., HUTCHEON M A ; Lymphoproliferative disorders after lung transplantation: imaging features in Radiology, Volume 206, Number 2; February 1998; 519-524; 198. RAPP-BERNARDT U., WELTE T., DOCHRTNG W., KROPF S., BERNARDT T.M.; Diagnostic potential of virtual bronchoscopy: advantages in comparison with axial CT slices, MPR and mlP? în European Radiology, Volume 10, Number 6; 2000; 981-988; 199. RAVIN CE., CHOTAS H.G.; Chest radiography în Radiology, Volume 204, September, 1997; 593-600; 200. RAVIN C.E.; Future directions in pulmonary imaging în Radiology, Volume 206, Number 1; January 1998; 9-13; 201. REMY-JARDIN M., REMY J., ARTAUD D., FRIBOURG M., DUHAMEL A.; Volume rendering of the tracheobronchial tree: clinical evaluation în Radiology; Vol.208; no.3; September 1998; 761-770; 202. REMY J., REMY-JARDIN M., ARTAUD D., FRIBOURG M; Multiplanar and three dimensional reconstruction techniques in CT: impact on the chest diseases - în European Radiology;vol.8, nr.3; 1998; 335351; 203. REMY J., REMY-JARDIN M.; Le dépistage du cancer bronchique: que faut -il penser ? în Quotidien dés Journées Française de Radiologie ; no.3 ; 2000 ;2 ; 204. REVEL M.P.; Exploration du nodule pulmonaire solitaire în Le Quotidien des Ioumees Fransçaises de Radiologie; nr.3; mercredi, 25 octobre 2000; 1 ; 205. RIDDEL A.M., MOORE N.R.; Multislice CT heralds new reality in body imaging in Diagnostic imaging Europe, May 2001; 35-39; 206. ROBERTS S.A. Obtaining tissue from the mediastinum: endoscopic ultrasound guided transoesophageal biopsy. Thorax 2000; 55: 983-985; 207. ROSADO DE CHRISTEN SON M.L.; Tumors of the lung, pleura and chest; Sillabus radiologiepathologie correlations; Viena; March 7-12 1999; 208. SAVTTER-B1L MI, LIEBERMEISTER E., PETER J., HEINZE H.G.; Improvement of radiotherapy planning in breast cancer by internal mammary lymphoscintigraphy in European Radiology Volume 4, Number 1; 1994;pag. 18-22; 209. SCHUBIGER 0., FRIEDRICH M., V ALA V ANIS A, LANGER M., POKIESER R , HAGEN B., RODL W.; Iotrolan in head and body CT European experience in European Radiology Supplement 2 to Volume 5, 1995; S54-S57; 210. SEGAL V.; Les tumeurs in FRIJA J.; Radiologie du thorax; Masson, Paris, Milan, Barcelona 1995; 247278; 211. SEGAL V.; Nodules pulmonaires în FRIJA J. ; Radiologie du thorax; Masson, Paris, Milan, Barcelona 1995; 167-176 ; 216. SELTZER S.E., JUDY P R , FELDMAN V., SCARFF L., JACOBSON F.L.; Influence of CT image size and format on accuracy of lung nodule detection in Radiology Volume 206,Number 3; March 1998; 617-622; 217. SENAC J.P., GIRON J., BOVSQUET c, MARMOVSET E., SERRES-COVSINE O.; Cancer of the lung. Part 1: Diagnosis and staging for the local extent of primary tumour (T Category) in LISSNER J., BAERT AL., POKIESER H., VAN WAES P.F.G.M.; Imaging of the chest: an update; Syllabus; categorical course ECR, 1991; 33-42; 218. SERNA D.L., ARYAN H E . , CHANG K.J., BRENNER M, TRAN L.M., CHEN J.C., An early comparison betwen endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration and mediastinoscopy for diagnosis of mediastinal malignancy. Am Surg. 1998; 64(10): 1014-1018; 219. SHETH S., HAMPER V., STANLEY D.B., WHEELER J.H., SMITH P A ; VS guidance for thoracic biopsy: a valuable alternative to CT in Radiology, Volume 210, Number 3; March 1999; 721-726; 220. STROHM W.D., PHILLIP J., HAGENMULLER F., CLASSEN M.; Ultrasonic tomography by means of an ultrasonic fiberendoscope. Endoscopy 1980; 12: 241-244; 221. WEGENER O.H.; Ganzkorper - computer tomographic; Blackwell Wissenschaft; Berlin 1992; 503-512; 222. WHITE P, ETTINGER D.S., Tissue is the issue. Is endoscopic ultrasonography with or without fine needle aspiration biopsy in the staging of non-small cell lung cancer an advance? Ann Intern Med 1997; 127: 643-645; 223. WIERSEMA M.J., VAZQUEZ-SEQUEIROS E, WIERSEMA L.M.; Evaluation of mediastinal lympadenopathy with endoscopic US-guided fine-needle aspiration biopsy. Radiology 2001; 219: 252-257; 224. WIERSEMA MJ. The linear array echoendoscope. in Gastrointestinal Endosonography, Van Damm J, Sivak MV eds, WB Saunders, 1999; 3: 29-43. 195.

- 41 -

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful