You are on page 1of 3

BORANG PK 1

(Diisi dalam 2 salinan)


BORANG PERMOHONAN STATUS PROJEK KHAS
BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH BERASRAMA PENUH DAN SEKOLAH
KECEMERLANGAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BAHARU
RAYUAN
GANTIAN
(i)

Borang ini perlu diisi oleh ibu bapa/ penjaga murid. Sila tandakan (x) pada ruangan berkaitan.

(ii)

Syarat permohonan:
a)
Warganegara Malaysia
b)
Pendapatan (Gaji Pokok + Elaun Tetap) = Kurang RM 760 sebulan.

(iii) Bagi pengesahan pendapatan, perlu disertakan dua (2) salinan Penyata Gaji yang disahkan
oleh majikan. Bagi yang tiada penyata, sila sertakan dua (2) salinan surat pengakuan
pendapatan yang disahkan oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat / Pegawai Kerajaan Kumpulan
Pengurusan & Profesional / Penghulu/ Ketua Kampung/ Tuai Rumah/ Pengerusi JKKK/ Penyelia
Pembangunan Mukim.
(iv) Sila sertakan dua (2) salinan dokumen Sijil Lahir Pemohon, Kad Pengenalan Pemohon dan Ibu
Bapa/ Penjaga, Sijil Kematian Ibu Bapa/ Penjaga atau Surat Perakuan Cerai (jika berkenaan).
(v) Permohonan ini akan dibatalkan sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap
atau tidak benar.
BAHAGIAN A (Diisi oleh pihak sekolah)
Kod Sekolah :

JEA2046

Nama

Sekolah:

SEKOLAH MENENGAH SAINS

SEMBRONG, KLUANG
Alamat Sekolah

J16, JALAN PADANG TEMBAK, 86000 KLUANG, JOHOR .

..

.
No. Tel. Sekolah :

07-7892528.

No. Faks. Sekolah :

07-

7892523
BAHAGIAN B BUTIR DIRI MURID (Diisi oleh ibu bapa / penjaga)
Nama Murid :...Warganegara:

Tarikh Lahir :......No.

Sijil

Lahir:No.

Kad

Pengenalan:
Tingkatan

:.

Bangsa:.

Agama:

.
Tempat Lahir

:.Jantina:

Lelaki

Perempuan
Alamat Tetap

.
Lokasi Tempat Tinggal:

Bandar

Luar Bandar

Jika murid pernah menerima biasiswa / bantuan (tunai/ bukan tunai), sila nyatakan:-

(a)

Jenis

Biasiswa

Bantuan:

.
(b)

Tahun Terima:... (c)

Penaja

Agensi:

..
(d)

Nilai Setahun:.

BAHAGIAN C PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibu bapa / penjaga)


(i)
Pendapatan Keluarga
Bi
(A) Maklumat bapa / penjaga
(B) Maklumat ibu / penjaga
l.
(a
Nama:
Nama:
)
(b
Hubungan dengan murid:
Hubungan dengan murid:
)
(c
No. K/P:
No. K/P:
)
(d
Warganegara:
Warganegara:
)
(e
Pekerjaan:
Pekerjaan:
)
(f *Status: Kahwin / Bercerai / Meninggal
*Status: Kahwin / Bercerai / Meninggal
)
(g

Dunia

Dunia

)
(h

Pendapatan Sebulan: RM

Pendapatan Sebulan: RM

No. Tel. Rumah:

No. Tel. Rumah:

(i)

No. Tel. Pejabat:

No. Tel. Pejabat:

(j)

Nama dan Alamat Majikan:

Nama dan Alamat Majikan:

*Potong yang tidak berkenaan.


(ii)
Bi
l

Bilangan adik-beradik (termasuk pemohon)


Nama

Umur

Perhubun
gan

Nama Institusi (Pra


Sekolah, Sekolah, Kolej,
IPTA, IPTS, dll)

Pekerjaan
(jika
bekerja)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi)
BAHAGIAN D PERAKUAN DAN PENGESAHAN
(A)
Perakuan ibu bapa / penjaga

(B)
Pengesahan Majikan / Pihak Berkenaan

Saya
mengaku
segala
butiran
yang
diberikan adalah benar dan saya boleh
dikenakan tindakan undang-undang jika
saya didapati memalsukan maklumat yang
dinyatakan di atas.

Saya mengesahkan maklumat-maklumat


mengenai
jumlah
pendapatan
dan
bilangan tanggungan yang dinyatakan
adalah benar.

.
Tandatangan
Nama:
Tarikh:
No. K/P:

..
Tandatangan ibu bapa/ penjaga
Nama:
Tarikh:

(Cop Jawatan dan Jabatan)

*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Jabatan


Kebajikan
Masyarakat
(diutamakan)/
Pegawai
Kerajaan Kumpulan Pengurusan & Profesional/
Penghulu/ Ketua Kampung / Tuai Rumah/ JKKK/
Penyelia Pembangunan Mukim.

BAHAGIAN E UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (SEKOLAH)


RM =
Per Kapita: * Pendapatan = _____________
** Tanggungan
*Pendapatan = Gaji Pokok + Elaun Tetap
** Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas kecuali
anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi tidak lagi menjadi
tanggungan ibu bapa/ penjaga.

Dengan ini permohonan murid di atas:

BAHAGIAN F UNTUK KEGUNAAN BHG.


PENGURUSAN SEKOLAH BERASRAMA PENUH
DAN SEKOLAH KECEMERLANGAN.
Dengan ini permohonan murid di atas:
Diluluskan
Tidak

diluluskan

(sebab):

.
(Tandatangan & Cop Rasmi Jabatan)
Tarikh:
Diluluskan
Tidak diluluskan (sebab):
.
.
.

.
(Tandatangan Pengetua & Cop Rasmi)
Tarikh: