99490180-Tumori-Vertebrale

INTRODUCERE Cancerul se înscrie, în majoritatea ţărilor din lume, printre principalele cauze de morbiditate şi deces.

Pe plan mondial, cancerul reprezintă în prezent, după bolile cardio vasculare, a doua cauză de morbiditate, realizând 16,36% din totalul acestor cauze. Importanţa afecţiunii în morbiditatea şi mortalitatea populaţiei, caracterul său cronic şi de cele mai multe ori ireversibil determină o luptă acerba pentru depistarea în timp util a modificărilor pe care le determină şi găsirea de noi căi în cercetarea etipoatogenică şi a tratamentului. Tumorile care afectează aparatul locomotor urmează, ca frecvenţă, localizărilor genitale, digestive, respiratorii şi afecţiunilor de sistem. Tumorile osoase reprezintă un subiect de interes pentru mai multe discipline (chirurgie, imagistica medicala, recuperare medicala) ale căror arii de interes se întrepătrundă de multe ori şi se intercondiţionează în reuşita unui diagnostic pozitiv. Caracterul complex al tumorilor osoase, multitudinea ţesuturilor care concură la alcătuirea lor, dublate de o cunoaştere limitată şi mai ales unilaterală, clinică şi radiologică sau morfologică, au generat numeroase clasificări şi opinii privind încadrarea şi zonele de interferenţă cu leziunile osoase pseudotumorale. Apariţia CT a produs o mare deschidere pentru diagnosticul imagistic medical precum şi pentru cercetările biomedicale. Lucrarea de faţă încearcă să contureze posibilităţile de diagnostic ale radiologiei convenţionale, tomodensitometriei şi IRM, datele teoretice şi cele reieşite din studiul personal fiind exemplificate printr-o iconografie reprezentativă. Înmănunchind cele mai importante date de morfopatologie, radio-imagistică şi terapie radio-intervenţională, prezenta lucrare are intenţia de a a stabili un algoritm de diagnostic radioimagistic corect în patologia tumorala vertebrală pentru a obţine maximul de informaţii în condiţiile evitării exceselor de examinare şi să răspundă necesităţilor actuale de informare a medicilor.

1

PARTEA I : PARTEA GENERALĂ

2

1. Date din literatură Examinarea coloanei vertebrale consta doar din radiografii până in 1922, când Sicard şi Forestier au demonstrat posibilitatea injectării de lipiodol în canalul spinal pentru a depista, iniţial, doar prezenţa sau nivelul blocului spinal. Două decade mai târziu, lipiodolul a fost înlocuit cu iodophenylundecanoate. Mielografia gazoasă a fost descoperită în anul 1921 şi a fost utilizată mai ales în Scandinavia, pentru 4 decade, până la descoperirea substanţelor de contrast hidrosolubile pentru mielografie. Mielografia gazoasă a fost realizată pentru prima oară de Jacobaeus în Stockholm. Angiografia vertebrala a fost introdusă de Şcoala Franceză de Neuroradiologie la începutul anilor '60, când a fost posibilă demonstrarea malformaţiilor arterio-venoase medulare. Până atunci diagnosticul era pus prin mielografie, iar evidenţierea lor prin angiografie a permis abordarea leziunilor şi a revolutionat managementul malformatiilor vasculare in canalul spinal. In 1972, tomografia computerizata a fost utilizata pentru examinarea cranio-cerebrala ; cativa ani mai tarziu se comercializa primul scanner. În urma introducerii TC , examinarea măduvei spinale s-a îmbunatatit considerabil. În acelasi timp s-au dezvoltat substanţele de contrast hidrosolubile, dşsi efectele lor adverse le fac să nu fie acceptate universal . Investigaţia prin rezonanţa magnetică (IRM) a reprezentat un pas revoluţionar în diagnosticul afecţiunilor coloanei vertebrale şi măduvei spinale. Pentru prima dată a devenit posibilă examinarea canalului spinal, fără folosirea substanţelor de contrast organoiodate şi cu detalii considerabile . Introducerea substanţelor de contrast în RM (Gadolnium –DTPA) a fost un pas important, ceea ce a permis diagnosticul mai precis al neoplasmelor şi de asemenea studiul mai aprofundat al modificărilor postoperatorii după intervenţii chirurgicale pentru suferinţe discale. În prezent IRM-ul este principala examinare pentru studierea corectă a măduvei spinarii şi este preferată pentru urmărirea examinării coloanei vertebrale când căutăm patologie tumorală sau discală. Deşi scintigrafia rămâne încă principalul examen de screening, aceasta este un examen nespecific şi în plus generează un număr important de rezultate fals negative. Scintigrafia depistează o activitate osteoblastică primitivă sau reacţională, dar nu vizualizează leziunile medulare mici sau pe cele osteoclastice pure. De aceea IRM începe să se impună, cu atât mai mult cu cât permite depistarea tocmai a acestui stadiu precoce, în care leziunile nu au încă o expresie scintigrafică, cu atât mai puţin radiologică. Totuşi, preferinţa actuală este pentru CT, uneori CT + mielografie, combinaţie ce permite o mai bună definire a patologiei discale, particular în postoperator precum şi în patologia tumorală intracanalară, fără să depăşească însă acurateţea diagnosticului prin IRM.

3

înălţime ce scade apoi până la T4 şi creşte apoi până la discul L4. 12 toracale.  apofiza spinoasă închide arcul posterior. înălţimea spaţiului intervertebral este mai mică decât între L4 si L5. comune şi scurte.cu convexitate la stânga.  Aparatul ligamentar prin care corpurile vertebrale sunt unite între ele joacă un rol important atât în stările fiziologice cât şi în stările patologice. Ligamentele sunt de două tipuri: lungi. 2 apofize articulare superioare ascendente şi două apofize articulare inferioare descendente.5 sacrate şi 4-5 coccigiene.7 cervicale.ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE Este formată din suprapunerea celor 33-34 vertebre: vertebre adevărate . scurte numite pediculi vertebrali.2.  Discurile intervertebrale au înălţimea aproape egală în regiunea cervicală. apofiza superioară se articulează cu apofiza inferioară a vertebrei supraiacente formând o articulaţie intervertebrală.Discul prezintă două părţi: o parte periferică (inelul fibros) şi o parte centrală (nucleul pulpos). orizontal înafară.  este ataşat de corp prin două piese osoase cilindrice.  este format din spongioasă în care trabeculele sunt dispuse după liniile de rezistenţă create de presiunile exercitate la nivelul corpului vertebral. sunt orizontale.  între apofiza spinoasă şi pediculii vertebrali se găsesc două porţiuni osoase.  arcului îi sunt ataşate apofizele articulare. incizura inferioară fiind mai adâncă.  are două suprafeţe discale şi o faţă exterioară. Studiată în totalitate coloana nu apare rectilinie. Acolo unde pediculul se întâlneşte cu istmul pleacă de pe porţiunea anterolaterală a arcului vertebral. Se descriu astfel 3 scolioze fiziologice: cervicală – cu convexitate la stânga .  Corpul vertebral  este un segment de cilindru cu două feţe şi o circumferinţă. una cranială şi una caudală. limitând posterior gaura vertebrală şi reprezentând baza de inserţie a ligamentelor galbene. Între L5 şi S1. 5 lombare şi vertebre false .  Caracterele generale ale vertebrelor .  suprafeţele discale. aplatizaţi transversal şi scobiţi inferior şi superior.În plan frontal curburile sunt mai puţin accentuate. . excavate către partea centrală şi bordate de ţesut compact. 4 . circumferinţa. lamele vertebrale. simetrice. . .  Corpurile vertebrale au o înălţime ce creşte începând de la C4 la L4.  Arcul vertebral  este situat posterior de corpul vertebral şi formează peretele posterior al canalului rahidian.Această mărire este mai evidentă de la T3 în jos. . ci prezintă curburi. . în mod normal. apofiză transversă. toracală – cu convexitate la dreapta şi lombară . pentru două piese. Noţiuni de anatomie vertebro-medulară 2.În plan sagital se descriu două curburi cu convexitatea înainte: lordozele cervicală şi lombară şi două curburi cu convexitatea înapoi: cifozele toracală şi sacrată.Corpul vertebral L5 are înălţimea mai mică posterior şi e mai lat decât L4. Între cele două apofize articulare se găseşte o porţiune intermediară numită istm interarticular.O vertebră este constituită din 2 piese: corp şi arc vertebral.1.

măduva spinării 5 . pot fi confundate cu procesele transversare.procesul spinos este dreptunghiular şi bine dezvoltat.corpul vertebral este mic şi alungit transversal. uneori prezintă dilataţii chistice. scobitura superioară a unei vertebre delimitează cu cea inferioară a vertebrei supraiacente un unghi diedru.procesele transversare prezintă pe faţa lor anterioară o feţişoară transverso -costală care se articulează cu tuberculul coastei corespunzătoare. arahnoida – formează teci în jurul nervilor spinali.corpul vertebrei este uşor alungit antero-posterior. diametrul transvers depăşind pe cel anteroposterior. oblic de sus în jos şi dinainte înapoi.  Coccigele . are o direcţie orizontală. 3.pe linia mediană se află o coloană osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale componente. .  Vertebrele lombare .  vârful este împărţit într-un tubercul anterior care este un rudiment de coastă şi un tubercul posterior ce reprezintă procesul transversar propriu-zis. canale limfatice.  Sacrul . . b. 2. sunt mari şi turtite dinainte înapoi. Adevăratele procese transversare sunt de fapt mici proeminenţe situate pe faţa posterioară a proceselor costiforme. .este un os median şi nepereche. plexuri venoase epidurale. format din unirea celor 4 sau 5 vertebre coccigiene atrofiate.procesul spinos este scurt şi are vârful bifid. astfel că formează cu L5 un unghi numit promontoriu.conţine LCR. spaţiul subarahnoidian . în care pătrunde capul coastei. . Faţa pelvină prezintă patru linii transversale care indică locurile de sudură ale celor cinci vertebre.procesul spinos este prismatic triunghiular. Pe coloană în totalitate. situat între structurile osoase şi dura mater este spaţiul epidural (extradural) ce conţine ligamente vertebrale. el descinde oblic înapoi şi în jos. 5. grăsime epidurală. între dura mater şi arahnoidă se găseşte un spaţiu virtual numit spaţiul subdural.procesele costiforme sunt resturi de coastă. pia mater 6.  pe faţa superioară a procesului se găseşte şanţul nervului spinal. La extremitatea fiecărei linii transversale există câte o gaura sacrală pelvină prin care trec ramurile ventrale ale nervilor spinali sacrali. .  Vertebrele toracale . cel mai extern compartiment. .este un os median şi nepereche. situat în continuarea coloanei lombare. Caracterele regionale ale vertebrelor  Vertebrele cervicale . CANALUL SPINAL Canalul vertebral are mai multe componente "concentrice": 1. câte una de fiecare parte a vertebrei. lângă rădăcina acestora din urmă şi poartă denumirea de procese accesorii.corpul vertebrei are dimensiuni mari. . prezintă două scobituri superioare şi două inferioare. ţesut conjunctiv. fiind orientat dinainte înapoi.procesele transverse au câteva caractere diferenţiale :  baza lor este străbătută de gaura transversară prin care trec artera şi vena vertebrală. 4.

alcătuind coada de cal. continuându-se cu conul terminal. este extinsă la adult de la foramen magnum până la nivelul vertebrelor L1-L2. 6 . fillum terminale e înconjurat de ultimii nervi rahidieni. este formată din 31 de segmente (neuromere).- - formează cilindrul central. care corespund celor 31 perechi de nervi spinali. a cărui prelungire (fillum terminale) se fixează pe vertebra coccigiană II.

TRANSBUCALĂ DE  C2.61) Anatomia radio-imagistică vertebrală 3. Examinarea radiologică clasică fără substanţă de contrast Cunoaşterea simptomatologiei clinice este un element esenţial pentru alegerea tehnicii radiografice adecvate regiunii incriminate.de aceeaşi parte în OAD/OAS şi de partea opusă în OPD/OPS. Randamentul investigaţiei radiologice este în strânsă dependenţă cu aplicarea unei tehnici corespunzătoare.1. FAŢĂ E. EXAMINAREA RADIOLOGICĂ CLASICĂ (5. RADIOGRAFIA  condilii occipitalului  articulaţia atlanto-axoidiana şi occipito-atloidiana CERVICALĂ C1-C2  C1-apofizele transverse şi masele laterale. RADIOGRAFIA CERVICALĂ DE FAŢĂ  arcurile vertebrale (fig. de aceea efectuarea oricărei radiografii osoase trebuie să fie precedată de obţinerea de către medicul radiolog a principalelor elemente privind anamneza.1  pediculii de aceeaşi parte  găurile de conjugare (28)  apofizele transverse şi spinoase D. RADIOGRAFIA  găurile de conjugare .procesul odontoid şi corpul. Tehnici radio-imagistice de investigare vertebro-medulară 5. RADIOGRAFIA  atlasul  apofizele articulare CERVICALĂ DE PROFIL  axisul  lamele vertebrale (fig.1. RADIOGRAFIA  corpurile vertebrale CERVICALĂ  spaţiile intervertebrale SEMIPROFIL (3/4) – fig.2: Principalele tipuri de radiografii pentru coloana vertebrală INCIDENŢA ELEMENTE ANATOMICE VIZIBILE  corpurile vertebrale (C3 – T1) A.2. Tabel nr. CERVICALĂ OAD/OAS (OPS/OPD)  pediculii de aceeaşi parte a găurilor vizualizate  corpurile vertebrale  feţele articulare 7 . 1):  corpul  canalul vertebral  apofizele transverse  apofizele spinoase  spaţiul intervertebral  pediculii vertebrali C.18. tabloul clinic al suferinţei actuale. 1)  spaţiile intervertebrale B. precum şi diagnosticul clinic prezumtiv.1.

urechea: procesul articular superior.  apofizele articulare  apofizele spinoase  apofizele transverse . . .  spaţiile articulare costo-vertebrale  apofizele transverse  corpurile vertebrale  spaţiile intervertebrale .piciorul posterior: procesul articular contralateral inferior. 2) H.corpul: lama + procesul spinos.sunt comparate adesea cu o virgulă întoarsă. feţele articulare  gaura de conjugare  „ scottie dog ” – „ căţeluşul ” .cresc în dimensiuni de la L1 la L3.gâtul: partea interarticulară.sunt formate de faţa posterioară a corpurilor vertebrale împreună cu marginea superioară şi inferioară a pediculului vertebral şi marginea anterioară a apofizelor articulare. -coada: procesul articular contralateral superior.  corpurile vertebrale  spaţiile intervertebrale  pediculii vertebrali .RADIOGRAFIA LOMBARĂ DE PROFIL (fig.  istmul: aspect de „zgardă” în caz de spondiloliză/ fractură. 8 . RADIOGRAFIA LOMBARĂ DE FAŢĂ (fig. . uşor orientate cranial.ochiul: pediculul. . . dreapta) – fig.RADIOGRAFIA LOMBARĂ – SEMIPROFIL(3/4) (stânga.F.  spaţiile intervertebrale. alcătuind aşa numiţi "ochişori" ai vertebrei.situaţi lateral. RADIOGRAFIA TORACALĂ DE PROFIL (fig.nu apar bine reprezentate de faţă deoarece sunt proiectate în plan frontal. .  sacrul  corpurile vertebrale . .botul: procesul transvers. 3) J. iar raza nu ajunge tangenţial la suprafaţa lor de proiecţie. RADIOGRAFIA  TORACALĂ DE FAŢĂ  (fig. 3 corpurile vertebrale toracale spaţiile intervertebrale pediculii vertebrali apofizele spinoase apofizele articulare spaţiile interarticulare . 3) I.L5 – S1 este mai deschis ventral.corpurile au aspect cuneiform. mai vizibil la nivelul vertebrei L5.2)     G.cresc de sus în jos  pediculii vertebrali  apofizele articulare  găurile de conjugare .la L4 sunt mai mici. .piciorul anterior: procesul articular inferior.  pediculii vertebrali  apofizele spinoase  articulaţiile interapofizare  apofizele articulare  pediculii  procesele articulare superioare şi inferioare.

7. 4. 5. 2. 1: Radiografii cervicale : faţă (a). 8. profil (b). OAS (c) a. apofiză uncinată corp vertebral masiv transversar gaura transversară pedicul masiv articular lamă apofiză spinoasă 1 2 3 4 5 7 6 8 9 . FAŢĂ 1.Fig. 6. 3.

apofiză spinoasă C2 8 1 2 3 4 6 7 5 10 . linia spino-lamară 8. pedicul 3. PROFIL 1. corp vertebral 2. apofiză articulară inferioară 6. apofiză transversă 4. lama (spaţiul de securitate) 7.b. apofiză articulară superioară 5.

c. gaura de conjugare 4 1 2 7 5 3 7 6 7 11 . pedicul văzut de profil 4. proiecţia lamei 6. TREI SFERTURI 1. pedicul văzut de faţă 3. apofiza uncinată 7. masiv articular 5. corp vertebral 2.

Fig. lama 7. apofiza articulară superioară 5. pedicul 2. apofiza spinoasă 2 1 3 7 6 4 5 12 . 2 : Radiografii de coloana toracală de faţă şi de profil 1. apofiza articulară inferioară 6. corp vertebral 3. apofiza transversă 4.

3 : Radiografii de coloană lombară de faţă. de profil şi de 3/4 1.Fig. corp vertebral 3. apofiza articulară superioară 5. pedicul 2. apofiza transversă 4. apofiza spinoasă 1 7 2 3 4 3 4 7 5 5 6 13 . lama 7. apofiza articulară inferioară 6.

B.  delimitare: o anterior: corpul vertebral. formă. o anterior: corpul vertebral.¾ imaginea de căţeluş a. istmul = gâtul c e a e d b 3. pedicul = ochiul c. Discul intervertebral  e mai dens decât LCR. poate fi împărţită arbitrar în 3 zone: A. o superior: pediculul. apofiza articulară superioară= urechea d. localizare.2. Gaura intervertebrală: se întinde de la pediculul superior la cel inferior.12) 1.  apofizele articulare nu sunt vizibile la acest nivel. apofiza articulară inferioară = piciorul e.  se află sub nervul respectiv. 2. apofiza transversă = botul b. Tomografia computerizată(fig. mijlocie  corespunde spaţiului discal. superioară:  conţine rădăcina nervului .  delimitare: o inferior: apofizele articulare superioare. inferioară:  e foarte mică.  apofizele articulare superioare se pot vizualiza şi devin din ce în ce mai mari pe măsură ce secţiunile sunt mai jos. 14 . dimensiuni.  se pot observa modificări de structură (vacuum discal).2. o posterior: lama.  e situată deasupra pediculului inferior. C.

2 b. 3. 5. 2. 5. 6. 8 9 1. 7. Rădăcinile nervoase 4. Hiper (H) SEMNAL T2 SE Hipo (h) H omogen h marcat h H h H h Izo omogen de obicei h H 15 . Apofizele articulare 7. trecând la nivelul corpului vertebral şi pediculilor (a). 3 4 5 6 c. foraminală VERTEBRE -os spongios -os cortical -hilul venos CORDONUL MEDULAR RĂDĂCINILE NERVOASE SEMNAL T1 SE s.3. 4 : Cupe axiale CT coloană lombară. 5 ELEMENT ANATOMIC GRĂSIMEA epidurală. Ligamentele galbene 6. Venele vertebrale anterioare  sunt de multe ori vizibile şi nu trebuie confundate cu rădăcinile nervoase. găurii de conjugare (b) şi discului intervertebral (c). 4.2. 9. corpul vertebral pediculul vertebral drept gaura de conjugare + rădăcina nervoasa intraforaminală apofiza spinoasă lama vertebrală articulaţia interapofizară (posterioară) disc intervertebral rădăcina nervoasă intracanalară sacul dural 3. Grăsimea epidurală  înconjoară şi delimitează structurile din interiorul canalului medular şi a găurilor intervertebrale.3. fig.3. 1 7 a.c. 8.. Fig. Investigaţia prin rezonanţă magnetică – tabelul nr.

5. 2.secţiuni sagitale T1 (a) şi T2(b) 1. 7. 6. 2 5 3 1 5 3 4 4 7 6 6 a. 3.PLEXURI VENOASE H / h epidurale şi foraminale DISCURILE intervertebrale COLOANELE LCR LIGAMENTE paravertebrale MUSCHII Izo. 4. b. 16 . corp vertebral sinus venos disc intervertebral LCR măduva spinală grăsimea epidurală ligament vertebral longitudinal comun posterior 1 . omogen h marcat h marcat Izo/ h H: central h:periferic H H h relativ Tabel nr.3 : Semnalul elementelor anatomice ale coloanei vertebrale Fig. 5: Examinare prin RM a coloanei toraco-lombare .

cicatriceal. fapt care nu mai este atât de evident la adult. În plus. extinzându-se ulterior vertebral (în regiunea venelor centrale basivertebrale).semnal nul în secvenţele STIR.semnal intermediar SE T2 şi T2*.hipointens în secvenţele SE T2 şi T2*. limfoame.  caracterul vascularizat al măduvei la copil determină accentuarea semnalului în secvenţele SE T1 după injectare de gadolinium.  Măduva "galbenă " conţine grăsime în proporţie de 80%. apă 40% şi proteine 20%:  semnalul va fi : .şi chimioterapie.enhancement-ul patologic al unei structuri spinale sau paraspinale indică  fie o vascularizaţie abundentă a acesteia.  Măduva "roşie " conţine grăsime în proporţie de 40%. necrozat sau modificat mecanic.hiperintens în secvenţele SE T1.  fie o întrerupere a barierei hemato-spinale.  Aspectul normal IRM al osului spongios vertebral Aspectul normal al măduvei osoase este în general condiţionat de compoziţia histologică a acesteia.v. . În mod fiziologic. Există însă variaţii individuale numeroase la fel ca şi variaţii zonale. infiltrarea măduvei cu celule medulare obişnuite sau canceroase.vizualizarea proceselor vascularizate tumorale sau infecţioase permite diferenţierea acestora de ţesutul normal. . . transformare importantă a măduvei în grăsime în radio. variabilă cu vârsta ca şi cu diferitele localizări. . mielom. c. ne putem ghida după aspectul asemănător ca heterogenitate al diferitelor vertebre la un acelaşi individ. . Modificări patologice ale măduvei osoase (139): 1. 17 . acestea alternează cu semnalul medular descris anterior. conversia medulară axială începe la nivel pelvin ( î n centrul aripilor iliace şi în regiunea aripioarelor sacrate). ceea ce fac destul de dificilă interpretarea examenului IRM. mai ales în prezenţa unor modificări patologice suprapuse. conversia măduvei grăsoase în măduvă hematopoetică – reconversie – apare şi în condiţii ce produc: a. leucemii. 15% apă şi 5% proteine  semnalul sau va fi predominant grăsos: . . 2. înlocuirea prin fibroză a măduvei roşii – mielofibroză. : .intermediar în secvenţele SE T1 şi STIR. deci o caracterizare tisulară superioară. înlocuirea importantă a măduvei roşii prin metastaze vertebrale difuze.există un enhancement fiziologic al vaselor cu flux lent (plexurile venoase epidurale şi basivertebrale) şi al ganglionilor rădăcinilor dorsale dat ori t a li psei unei bariere hemato-nervoase la acest nivel). b.  Trabeculele de os spongios învecinate spaţiilor medulare apar în hiposemnal în toate secvenţele SE şi GE. După administrare de contrast i. Pe măsura creşterii şi dezvoltării osoase are loc un proces de conversie grăsoasă medulară.în mod constant cordonul medular şi rădăcinile nervoase nu se modifică.

semnal intermediar în secvenţele T2 şi T2*. În general deci. 18 . depleţia măduvei hematogene cu înlocuirea acesteia cu măduvă grăsoasă. aspectul măduvei este: heterogen în secvenţele SE T 1 . 5. 4. la adult.3. administrarea de gadolinium nu modifică acest aspect în mod evident. depleţia elementelor mieloide cu fibroză. depozite de metaboliţi. cu pl aj e mai numeroase în hipersemnal pe măsură ce se produce conversia grăsoasă.

secţiuni sagitale T1 (a) şi T2(b) a. repartiţia trasorului se face simetric pe schelet. În absenţa anomaliilor de arhitectură osoasă sau a variantelor anatomice particulare.Fig. 6. există un enhancement fiziologic al vaselor cu flux lent (plexurile venoase epidurale şi basivertebrale) şi al ganglionilor rădăcinilor dorsale dat orit a l ipsei unei bariere hemato-nervoase la acest nivel)  vizualizarea proceselor vascularizate tumorale sau infecţioase permite diferenţierea acestora de ţesutul normal. 13: Examinare prin RM a coloanei toraco-lombare . 19 . necrozat sau modificat mecanic.v. cicatriceal.6. SCINTIGRAFIA Cuvântul de ordine în scintigrafie rămâne simetria. : - b.  După administrare de contrast i.

7. externă – în jurul vertebrei anterior şi posterior 2.- Aspectul scintigrafic este influenţat de: vârsta şi constituţia pacientului ( atenuarea ţesuturilor moi este mai mult sau mai puţin importantă) existenţa unei osteoporoze evoluate. DISCOGRAFIA Nucleul pulpos : apare ca un spatiu oval. VENOGRAFIA SPINALĂ Evidenţiază plexul venos vertebral BATSON -format din două porţiuni : 1. b. 6.ALTE METODE a. bine delimitat de substanta de contrast forma e variata nu atinge marginile discului ( altfel se presupune o ruptura a inelului fibros 20 . internă – situat în spaţiul epidural al canalului spinal -este variabil ca mărime constituţional / în funcţie de condiţii fiziologice c. ARTERIOGRAFIA MEDULARA Vizualizarea axului longitudinal median anterior şi a celor două axe posterioare longitudinale paramediane.

PARTEA II: CERCETAREA PERSONALĂ 21 .

Pentru tumori.1. CT a cunoscut o revigorare după introducerea tehnicii spirale multislice.  Examenul radiologic este absolut obligatoriu ca etapă preliminară în diagnosticul metastazelor. prostată.  biopsie în cursul vertebroplastiei. Pentru rezonanţa magnetică a fost utilizat un aparat General Electric Signa de 1. sensibilitate Condiţiile de includere în lot au fost: 1. 22 . 3. cu evitarea exceselor în examinare radioimagistică. În plus ajută la ghidareîn radiologie intevenţională. el vine pe locul doi.  „Dureri vertebrale.  Un important obiectiv al lucrarii a fost de a stabili un algoritm corect de investigaţie imagistică pentru diagnosticul tumorilor spinale.. rinichi etc” în curs de evaluare pentru determinări secundare osoase (inclusiv vertebrale).  Examenele imagistice au fost realizate pe mai multe aparate. pacient cu diagnostic de internare  . încercându-se o suprapunere cu datele existente în literatura de specialitate. Pentru CT au fost utilizate doua aparate CT Siemens: Somatom Plus (mod secvenţial) şi Volum Zoom (mod secvenţial şi spiral). examen radiologic la internare. confirmare histo-patologică obţinută prin:  intervenţie chirurgicală.  „Tumoră primară de sân.5T. plămân. Materiale şi metode de cercetare: indicaţii. după RM cuplat cu Rx. radiculopatii sau mielopatii” care s-au dovedit în cursul internării a avea drept cauză tumoră vertebrală.  Examenul CT cel mai indicat este cel realizat în mod spiral.  Examenul radiologic s-a efectuat cu un aparat radiologic digital iar examenele au fost arhivate pe suport magnetic. 1.  biopsie osoasă (uneori ghidată CT) pentru stabilirea punctului de plecare în cazul metastazelor vertebrale. 2.  „Metastaze vertebrale” cu punct de plecare cunoscut sau necunoscut. completat ulterior cu examene imagistice în funcţie de caz 3. care determină o scurtare apreciabilă a timpului de examen şi aduce maximul de informaţii ce pot fi obţinute din prelucrarea prin post-procesare a volumului scanat. dar pentru os are o rezoluţie spaţială (3D) superioară rezonanţei magnetice.  Studiul imaginilor obţinute (asociat cu corelarea rezultatelor radio-scinti-CT-rezonanţă magnetică iar acolo unde a fost posibilă şi anatomo-patologică) a fost urmat de prelucrarea statistică a datelor. În anumite situaţii s-a efectuat şi explorare angiografică pe un aparat General Electric.Proces expansiv vertebral” cu sau fără extensie paravertebrală. 2. în ideea utilizării celor mai informative mijloace şi în cea mai eficientă ordine. specificitate.

în timp ce CT e mai sensibil la modificările de la nivelul arcului. De asemenea poate arata mai multe leziuni nesuspectate clinic. (31) RM diferenţiază leziunile benigne de cele maligne mai bine decât CT.(111) 23 .Vizualizează direct măduva osoasă. având sensibilitate înaltă si în detectarea metastazelor din măduva osoasă. IRM este de departe cea mai bună investigaţie imagistică ce poate face un bilanţ al extensiei tumorale în lungul coloanei vertebrale.

5 cm.2. dar de obicei în stadii avansate. . asociată unei stări generale alterate + sindrom inflamator biologic ± hipercalcemie .) . predominant în a doua jumătate a nopţii. măsurarea canalului trebuie făcută strict în plan perpendicular pe axul coloanei.poate arăta un aspect normal sau benign . dar nu foarte sensibil. fără tumoră primară în antecedente. nocturnă. .1.poate evidenţia prezenţa de calcificari (element de diferenţiere cu meningiomul)  SENSIBILITATE .rol limitat în depistarea tumorilor spinale: lărgirea canalului spinal este un semn important.precizează existenţa şi contururile modificărilor de structură osoasă .imaginea unei leziuni nu se poate observa pe radiografie decât dacă aceasta a trecut de 0. 1. atingerea vertebro-medulară fiind revelatoare supravegherea metastazelor cunoscute - -  SPECIFICITATE .  SPECIFICITATE .evidenţiază frecvent modificări osoase. TOMOGRAFIA CONVENŢIONALĂ  INDICAŢIE După radiografiile clasice incerte pentru că: . Barzu ) .RADIOLOGIA CLASICĂ  INDICAŢII durere inflamatorie. apariţia radiografica a unei leziuni cere un timp de evoluţie. la o faţă a unui corp vertebral etc.vezi radiologia clasică 24 .nespecifică în leziunile suspecte intraspinale  SENSIBILITATE . cancer cunoscut 3.numarul real al metastazelor osoase este mai mare decât al celor consemnate radiologic.poate localiza modificări osoase limitate ( la un pedicul.dificultăţile de explorare radiografică a arcurilor posterioare vertebrale fac ca frecvenţa localizărilor la aceste elemente să fie subapreciată .semnele radiologice pot apare cu întîrziere de mai multe săptămâni faţă de cele clinice.1.simptomatologie neurologică deficitară ce apare în două circumstanţe : 2. se apreciază ca vizibile aproximativ 36 % din leziunile osoase metastatice existente în realitate ( L. când 40-50% din structura osoasă a fost interesată.

PET este util şi în a urmări răspunsul la terapie în cancerul metastatic. investigând tot scheletul (107) Dacă se limitează la pacienţii simptomatici. În caz de anomalii radiologice evocatoare de leziuni benigne. cu risc mare să aibă metastaze. investigând tot scheletul.  SENSIBILITATE . scintigrafia osoasă are valoare indiscutabilă.(31) Scintigrafia pare a fi superioară altor tehnici radiologice convenţionale  asocierea scintigrafiei cu radiologia clasică permite a da un răspuns într-un număr mare de cazuri  Jacobson a realizat un studiu retrospectiv comparând valoarea diagnostică a scintigrafiei şi a radiografiei standard în cazul în care scintigrafia arată 1 sau 2 leziuni noi la un pacient cu neoplasm cunoscut. având sensibilitate crescută.3.1. Din contră. (48)  SENSIBILITATE Există autori care o recomandă ca primă investigaţie.examen de elecţie pentru screeningul metastazelor osoase. în special la nivelul pelvisului şi rahisului. .poate fi mai sensibilă decât IRM în detectarea metastazelor în „picătur㔺i trebuie introdusă în algoritmul de investigare al meduloblastoamelor intracerebrale sau în evaluarea simptomelor neurologice la pacienţi cu neoplasm primitiv cunoscut.investigaţia întregului schelet în cursul unui singur examen . fiind „cost effective” (48) .depistează epidurita metastatică ce poate comprima nevraxul . SCINTIGRAFIA  INDICAŢII .când RM nu este disponibilă . comparativ cu IRM în detectarea metastazelor osoase există numeroase studii: - - - 25 .determină localizarea leziunii la nivelul canalului spinal .pentru depistarea compartimentul afectat de tumoră  SPECIFICITATE . în plus este foarte utilă în urmărirea posttratament. situate în regiuni greu explorabile radiologic. doar o leziune rahidiană s-a dovedit a fi metastatică. în absenţa anomaliilor radiologice asociate.poate evidenţia metastaze chiar de dimensiuni mici.MIELOGRAFIA  INDICAŢII . inclusiv intracerebral.se poate preciza deseori tipul tumorii 1.4. explorările complementare sunt necesare pentru că aceste leziuni erau metastatice în 22% din cazuri (12% din cancerele de sân).pentru depistarea compartimentul afectat de tumoră . fiind ieftină.

Dacă numărul focarelor este mai mic de 5. În studiul lui Jacobson. a unei apofize transverse sau spinoase este în favoarea unui proces benign. Gosfield compară IRM cu scintigrafia în detectarea metastazelor rahisului şi stabileste sensibilitatea scintigrafiei de 65%. atingerea izolată a apofizei articulare a fost benignă în 93% din cazuri. Peters găseşte SPECT egal cu RM ca sensibilitate (107) SPECT vizualizează mai multe leziuni decât studiile planare sau descoperă metastaze unde studiul planar era normal (76) - frecvenţa rezultatelor fals negative în scintigrafie depinde de tipul tumorii şi de examenul de referinţă ales. dar aceasta e mai sensibilă în detecţia metastazelor de la cancere vezicale. nici un pacient cu schelet axial scintigrafic normal nu a fost clasat în stadiul M1 prin IRM. Studiul a arătat că. melanom.). a masivelor articulare posterioare. sarcom Ewing. totuşi. contigue. craniului şi coastelor are o sensibilitate de 100% . Kosuda stabileşte o sensibilitate a scintigrafiei planare de 70%.specificitatea tehnicii s-a ameliorat sensibil prin folosirea detectorilor „ multi-tete” permiţând completarea achiziţiilor planare cu cele tomografice. (107) . de tract digestiv. probabilitatea atingerii osoase secundare este ca şi sigura.  De asemenea. în special litice.  Unele metastaze litice şi suflante (cancer de tiroida şi rinichi) şi leziunile de talie mică. în particular pentru cancerul de prostată. probabil. a SPECT de 92%. 26 . un focar unic la pacientele cu cancer mamar era metastaz ă la 20% din cazuri.se poate estima că aproximativ 1/3 din focarele vizualizate în scintigrafie corespund unor leziuni benigne . o hiperfixaţie la nivelul mai multor platouri vertebrale. o recidiva pe o localizare anterioara iradiata poate sa nu aiba o expresie scintigrafica datorita hipofixatiei trasorului sechelara şi secundara atingerii microcirculatiei. În cancerul de sân o localizare posterioară.  Sunt mai frecvente la nivelul rahisului datorită. În schimb.7%. iar pentru IRM de 71%. .mecanismul de fixare a trasorului nu e specific (apare şi în infecţii osoase.Bushnell găseşte la 52 pacienţi afectare corporeală asociată cu afectare pediculară.     Haubold-Reuter raporteaza ca scintigrafia în detectarea metastazelor osoase ale scheletului periferic.cunoaşterea topografiei leziunii ameliorează valoarea diagnostică. calus în formare etc. . În practică. o hiperfixaţie corporeală eventual întinsă spre pedicul pledează pentru o leziune metastatică. pot scăpa scintigrafiei. problema de specificitate se pune în cazul focarelor unice sau în număr mic. dar pentru coloana vertebrală şi bazin are o sensibilitate de 75% (faţă de IRM care are 100%).  Sunt mai puţin frecvente în caz de anomalii radiologice asociate. iar a IRM de 97. imposibilitătii detectării metastazelor în stadiul intramedular. atât timp cât există mai mult de 4 anomalii scintigrafice. sunt mai frecvente în regiunea lombară. În schimb. care corespunde în 71% din cazuri unor metastaze. este cel mai frecvent metastază.  în cancerul tiroidian scintigrafia dă rezultate fals negative (cu excepţia unor tipuri de cancere sau dacă e tiroidectomizat)(112)  SPECIFICITATE .  În caz de antecedente de radioterapie. pseudoartroze hipervascularizate.

dar nu a fost un rezultat semnificativ statistic (Gutzeit 2005 ) (59) 1. precum şi pentru a aprecia extensia în partile moi.canal îngust . pas 2mm ptr. 3. Fără injectarea substanţei de contrast ( nativ ): grosimea sectiunii 3mm.  nu evidenţiază bine conţinutul canalului rahidian.v. CT-ul nu trebuie folosit ca un examen de « debrouillage » – se determină regiunea de examinat în funcţie de clinică/radiografie standard/mielografie.patologie discală ca primă intenţie b.Examinarea vertebro-medulară prin CT a devenit o rutină în orice caz în care există procese localizate vertebrale sau leziuni neurologice de focar. coloana cervicala evaluarea osului : . Intensitatea captării nu ajută la acest diagnostic diferenţial. Tehnica examinării a.tumori strict vertebrale . pentru procese inflamatorii/infecţioase/tumorale/cicatriciale în părţile moi în hernii discale cervicale.5. astfel au fost depistate mai multe tumori primare decît prin fiecare metodă imagistică în parte. 27 . 1. 2.  mielopatiile – nu sunt o indicaţie pentru CT ci pentru IRM. nu şi lombare c. pentru a completa şi a confirma caracteristicile metastazelor vertebrale. cu excepţia mielo-CT.  CT nu evidenţiază suficient de bine părţile moi ale canalului spinal.- - - Astfel SPECT (single positron emission computed tomography) cu rezoluţia crescută a multi-detectorilor poate localiza situl leziunii vertebrale ce ajută la diagnosticul diferenţial între leziuni benigne şi maligne (afectare pedicul: cel mai probabil metastază. Injectarea substanţei de contrast hidrosolubilă intratecală – Mielo-CT. măduva spinării şi rădăcinile.traumatisme . în timp ce afectarea apofizelor articulare posterioare s-a dovedit benignă). TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA A fost utilizată.malformaţii . aproape constant. (25) SPECT vizualizează mai multe leziuni decât studiile planare sau descoperă metastaze unde studiul planar era normal (107) Se pare că eficienţa diagnosticului diferenţial (malign – benign) creşte dacă se utilizează combinaţia de SPECT cu CT decât utilizarea separată a scintigrafiei şi tomografiei computerizate (138) Alt studiu a încercat să stabilească capacitatea metodei fuzate PET-CT în detecţia leziunii primare la pacienţi depistaţi cu metastaze ganglionare.  de obicei se începe cu examenul radiologic clasic. pas 3mm ptr. coloana toracala şi lombara grosimea sectiunii 2mm. Cu injectarea substanţei de contrast triiodat nonionic i.  uneori în suspiciunea patologiei discale se începe direct cu CT  în cazul compresiilor radiculare CT-ul aduce mai multe informaţii faţă de IRM prin evidenţierea modificărilor osteoarticulare.

28 . centrată la nivel lezional. În anumite situaţii – bilanţ traumatisme severe vertebrale / tumori cu punct de plecare vertebral şi extensia intracanalara se poate utiliza achiziţia în mod spiral cuplată cu injectarea intratecală de substanţă de contrast iodată. Suplimentar se pot reconstrui secţiunile folosind un filtru foarte „moale” (B10). Mielo-CT a fost efectuat fie imediat după injectarea a 3-4 ml contrast intratecal. fie la 4-6 ore după mielografie clasică pentru a avea imagini lipsite de artefacte . care sunt de cele mai multe ori suficiente în studiul tumorilor maligne. cu lărgime de aproximativ 2500 UH (W) şi nivelul mediu in jur de 400 UH (Center sau Level)  în fereastră de părţi moi: W200 – C50 UH Injectarea de produs de contrast i. foarte vascularizate).  Elemente de tehnică a examenului tomodensitometric Planul de secţiune utilizat în CT de coloană vertebrală este orizontal (transversal).    Se efectuează la 2-3 ore de la injectare Se apreciază: Forma măduvei . În mielo-CT se preferă poziţia de decubit ventral. pentru a preveni localizarea posterioară a contrastului intratecal sau răsucirea pacientului înainte de scanare. 16.deformată de compresie extrinsecă Mărimea spaţiului subarahnoidian Morfologia grosieră a rădăcinilor Detectarea cavităţilor siringomielice şi a comunicaţiilor d.  S-au utilizat urmatoarele protocoale : ThinSliceSpi  Topograma în incidenţă laterală 512 mm. Filtrul utilizat depinde de tipul leziunilor studiate. 18) Este necesară analiza imaginilor în mai multe ferestre:  în fereastră osoasă. ci s-a efectuat:  în cazul suspiciunii invadării părţilor moi. pentru a utiliza imaginile la reconstrucţii MPR şi mai ales SSD de foarte bună calitate (fig. Prin această tehnică se pot realiza reconstrucţii multiplanare sau 3D de suprafaţă ce aduc informatii suplimentare necesare interpretării.măduvă mărită în dimensiuni/mică . În patologia tumorala metastatică vertebrală putem folosi datele brute pentru reconstrucţia imaginilor osoase cu filtru dur (B70 la Siemens Volume Zoom) şi imaginea ţesuturilor moi cu filtru intermediar (B30). nu a fost sistematică. Pentru studiul coloanei lombare se plasează o pernă sub picioarele pacientului pentru a reduce lordoza lombară şi a face mai confortabilă poziţia pacientului.  Poziţionare Pacientul este aşezat în supinatie cu capul înainte.v.  pentru stabilirea gradului de vascularizaţie a matricei tumorale (de exemplu în metastazele cancerului renal.

5. imaginea astfel obţinută poate fi rotată în orice sens. se obţine o imagine tridimensională a osului scanat. se încarcă acest set de imagini în „3D” şi cu ajutorul funcţiei MPR (multiplanar reconstruction) se realizează alte imagini ăn alte planuri (sagital. FOV 25 cm maxim.5 mm.15). mod de reconstructie cu rezoluţie înalta şi filtru de os U90u (se poate utiliza şi B50 sau B70).fig.25 mm şi incrementul de 0. ETAPE: 1. doza de iradiere efectivă 0. se încarcă seria în staţia grafică „3D Virtuoso” în modalitatea „3D RealTime”.          Scanare în mod spiral. În această variantă se poate păstra şi imaginea părţilor moi sau a vaselor încărcate cu contrast. se încarcă această serie de imagini în „3D” şi cu ajutorul funcţiei SSD (reconstrucţie volumică de suprafaţă). B. 5.16). oblic) – (fig. ale acestui segment osos. coronal. chiar dacă este denumit UHR Spi se poate realiza. obţinându-se o imagine tridimensională ce poate fi rotată.75 s. permiţând vizualizarea unor detalii. grosimea secţiunii de 1. grosimea secţiunii de 1. pas/rotaţie 2. cum ar fi linii de fractură complexe cu fragmente multiple. în plus reconstrucţii : A. şi o reconstrucţie pentru studiul părţilor moi. sub forma unei imagini de culoare diferită faţă de os (la alegere).6 mm sunt necesare pentru ca imaginile să fie utilizate în continuare la reconstrucţii 3D.. căutându-se incidenţele sugestive care pot fi stocate . lărgimea volumului scanat 60 mm . colimare 4 (rânduri de detectori) × 1 mm. se poate reconstrui cu grosimea secţiunii de 45 mm. 4. pe baza aceleiaşi achiziţii. traiectele de fractură etc. 14) 4. cu particularitatea aspectului transparent al acestuia. increment 2 mm. timp de rotaţie 0. 17) 6. putându-se vizualiza în ansamblu modificările de formă sau dimensiuni. secţionată. doar pentru studiul părţilor moi. ETAPE : 1. pentru studiul de fineţe al structurii osoase. Din păcate lipsa posibilităţii de stocare a acestor imagini de la staţia grafică fac imposibilă afişarea lor în această lucrare.6 mm. cu rezoluţie înalta. se încarcă seria în „3D” şi se activează funcţia MIP „gros” (reproducerea tuturor densităţilor cu valoare maximală din tot volumul scanat) ceea ce oferă tot o imagine tridimensională a segmentului osos scanat.25 mm şi increment de 0. 120KV. CombiSpi  combină din start protocolul de la UHRSpi cu reconstrucţie specială pentru părţile moi 29 . 2. 3. grosimea reală a secţiunii reconstruite 2 mm.01 mSv. 3. 330 mAs. stocată. MPR simple sau tip MIP thin / thick (fig. se foloseşte un filtru de reconstrucţie pentru ţesuturi moi U30 (sau B10 pentru o imagine SSD şi MPR cât mai bună . în locul funcţiei SSD se poate utiliza seria pentru reconstrucţii în alte planuri. 2.(fig.

de 2.6 mm) respectiv 5 mm  doza efectivă de iradiere 0. 3D RT) SpineSpi  scanare de tip spiral specială pentru examinarile coloanei vertebrale  120 KV. 90 mAs colimare 4× 1 mm pas 4 mm timp de rotaţie 0. 360 mAs  colimare 4×2.5 mm  pas 0. MIP. pe baza seriilor astfel obţinute.      120KV.5 mm grosime)  pas 10mm  timp de rotaţie 1 s  FOV 20 cm  doza de iradiere max 3 mSv  mod de reconstrucţie B20s şi B60s  reconstrucţie multiplanară Fig.75 s  increment 3 mm  grosime minimă a secţiunii reconstruite 3 mm  FOV 30 cm  doza de iradiere ~ 2 mSv  mod de reconstrucţie B20s şi B60s  reconstrucţie multiplanară RoutineSeq  scanare de tip secvenţial specială pentru examinarea coloanei vertebrale (în special lombară)  120 KV.) 30 . 300 mAs  colimare 4×2.25 mm utilizată dacă se fac reconstrucţii 3D  pentru studiul pe secţiunile axiale se poate reconstrui cu grosimea secţiunii de 3-4 mm  increment 1 mm (0.06 mSv  FOV poate fi şi mai mare de 25 cm  se poate utiliza. orice modalitate de reconstrucţie tridimensională sau bidimensională (MPR. 14 : Reconstrucţie CT MPR în plan sagital (a.) şi coronal (b.5 mm (4 secţiuni odată. SSD.75 mm mod de reconstrucţie B60s (pentru os) şi B30s (pentru părţi moi) grosimea minimă a secţiunii reconstruite 1.75 mm  timp de rotatie 0.

31 . b.a.

Fig . coronal. Fig.Fig. 17: 3D MIP thin (a. 15: Reconstrucţii MPR comparativ filtru de părţi moi – filtru high resolution a.) 32 . b. sagital a.) respectiv thick (b. 16 : Reconsrucţie CT 3D SSD b.

mai puţin zgomotoase) a.a. b. primele fiind mult mai reuşite (mai nete. b. 33 . Fig. 18: Diferenţa de imagine între reconstrucţiile având la bază cupe cu filtru de părţi moi şi cele cu filtru UHR.

v. fără contrast i. cunoscându-se că localizarea iniţială a metastazelor este la nivelul corpului. identificarea calcificărilor depistează afectarea atât a corpului vertebral. şi intratecal. (Algra) aproape toate tumorile intraspinale au aceeaşi atenuare ca şi măduva spinală (UH nu au valoare). SENSIBILITATE mult superioară radiologiei clasice în depistarea şi caracterizarea tumorilor vertebrale. aceasta este important pentru diagnosticul diferenţial. - 34 . deoarece distrucţia metastatică a pediculului apare doar în combinaţie cu afectarea corpului vertebral. în timp ce pe radiografii erau evidente doar leziunile pediculare. cât şi a pediculilor. nu este sensibil pentru depistarea acestora. astfel încât CT.

 Deşi razele X sunt foarte performante în studiul osului. omogene. dar la care radiografiile găseau un aspect normal sau benign. s-a considerat utilă RM ca studiu neinvaziv complementar la pacienţii cu tumori maligne primare cunoscute. IRM nu poate distinge cu exactitate diferenţa dintre tumorile benigne şi cele maligne. deşi unele pot fi la rândul lor bine incapsulate. chiar şi CT sunt normale  Încă din 1992. S-a dovedit că RM e mai sensibilă în detecţia anomaliilor medulare osoase faţă de CT (leziuni active detectate în RM nevizualizate în CT).6.depistează leziuni infracentimetrice intravertebrale. dar este de mare utilitate în determinarea agresivităţii unei leziuni. Structurile calcificate sunt uşor explorabile prin metodele utilizând razele X. În ceea ce priveşte explorarea prin RM a coloanei vertebrale. fără a mai discuta superioritatea netă a RM în explorarea conţinutului canalului vertebral. de aceea RM a fost utilizat relativ târziu în patologia osteo-articulară spre deosebire de utilizarea sa în explorarea craniului. suspectaţi de metastaze osoase conform scintigrafiei.detectează modificări ale măduvei osoase în condiţiile în care scintigrafia şi radiografia. În general.INVESTIGAŢIA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ DISCUŢII ASUPRA SENSIBILITĂŢII EXAMENULUI  Imagistica prin rezonanţă magnetică ( IRM ) este o tehnică de investigaţie deosebit de valoroasă la pacienţii care prezintă tumori spinale mai ales datorită contrastului foarte bun pe care poate să-l realizeze între ţesut tumoral şi ţesut sănătos.extensie cranio-caudala şi la arcul posterior al metastazelor. pe când o lipsă a omogenităţii semnalelor nu indică neaparat malignitatea. chiar şi CT de ultima generatie rămâne în urma rezonanţei magnetice în ceea ce priveşte rezoluţia în contrast al părţilor moi şi analiza măduvei osoase. 35 .  Aduce următoarele beneficii : . rezonanţa oferind studiul leziunilor incipiente de la acest nivel.1. semnale de intensitate uniformă. . Prezenţa unei imagini clare. ducând la semnale de intensitate scăzută spre moderată pe imaginile în T1 şi semnale de intensitate mare pe imaginile în T2. Astfel.sensibilitatea detectării tumorilor intraspinale este mult crescută . plus detectarea compresiei medulare. . la explorarea ideală a conţinutului canalului vertebral se adaugă şi explorarea măduvei osoase vertebrale. multe neoplasme musculoscheletale se caracterizează prin timpi lungi de relaxare T1 şi T2. nevizibile scintigrafic. mai ales pe imaginile în T2. bine conturate pledează pentru o metastază puţin agresivă.(130)  În general. arată o leziune de agresivitate scazută.  Cea mai mare parte a tumorilor au semnal diferit ca aspect de ţesuturile înconjuratoare.

 Secvenţele rapide FSE T1. Secvenţele FSE T1 şi T2 cu saturare de grăsime. Procesele tumorale au în general un hiposemnal SE T1. timpul de achiziţie fiind mai scurt la aceeaşi eficienţă diagnostică. fie al celor maligne.  Secvenţa Se T1 fatsat s-a dovedit utilă în diferenţierea leziunilor benigne de cele maligne: în secvenţa SE T1 nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte semnalul. fiind în special în detecţia metastazelor osoase mai sensibilă decât tehnicile imagistice clasice (RM clasic. având următoarele avantaje: lipsa iradierii. hemangioame.măduvă patologică. T2 sau STIR sunt acum preferate. scintigrafia şi CT). ischemic. post terapeutic). postchimioterapie. Acelaşi efect este obţinut prin efectuare de secvenţe rapide GE. fie al leziunilor benigne. mai redus în mod caracteristic decât cel muscular sau discal. timp rezonabil de investigare a întregii coloane. 36 . majoritatea proceselor înlocuitoare de spaţiu având un hipersemnal T2. post traumatic. sau post imobilizare. cât şi raportul semnal / zgomot şi vizibilitate). modificărilor post-radioterapie. modificări degenerative ale platourilor vertebrale). superioară ca sensibilitate faţă de scintigrafie. Semnal patologic de tip grăsos este caracteristic aplaziilor medulare. în schimb în secvenţa T1 FatSat leziunile benigne au hiposemnal.  Secvenţele STIR sau SPIR care anulează semnalul grăsimii fac ca procesele patologice să apară în hipersemnal nativ. secvenţele T2* fiind foarte sensibile la procesele osteolitice care distrug trabeculaţia normală (nu permit însă studiul proceselor condensante). pentru studiul conversiilor şi reconversiilor medulare şi al aplaziilor medulare. sunt mai sensibile decât secvenţa STIR în detecţia metastazelor epidurale.  Secvenţa fast STIR whole body se poate utiliza în detecţia metastazelor la copii. în timp ce procesele maligne au o scădere minimă sau chiar creştere a semnalului în secvenţa out-of-phase comparativ cu in-phase. Conform studiilor recente (Lauenstein 2004) această tehnică are sensibilitate şi specificitate de 100%.SENSIBILITATEA SECVENŢELOR ÎN DETECŢIA ANOMALIILOR VERTEBRALE  Secvenţele SE T1 sunt deci utile pentru vizualizarea celor două tipuri de măduvă.  O tehnică de apariţie recentă este “whole body MRI”. iar cele maligne hipersemnal sau semnal mixt. fracturi benigne. dat fie de proliferarea celulară (celule hematopoetice. dar nespecifică (nu diferenţază benign – malign)  Modificările de la nivelul măduvei osoase vertebrale au comportament diferit în secvenţa chemical shift RM: scăderea semnalului leziunii în secvenţa out of phase cu peste 20% comparativ cu semnalul în secvenţa in-phase este specifică patologiei benigne (noduli Schmorl cu edem. Unii autori au ajuns la concluzia că secvenţa STIR nu are o sensibilitate de detecţie a metastazelor mai mare faţă de FSE T2 fatsat (diferenţa nu este statistic semnificativă) deşi are un raport contrast / zgomot mai bun. celule tumorale).  Secvenţele SE T2 oferă un contrast spontan măduvă normală . fie de necroza sau edem (inflamator.  Secvenţele STIR sunt superioare în detecţia leziunilor metastatice (atât în ceea ce priveşte contrastul.

2. fără injectare. c.  DISCUŢII ASUPRA PROTOCOALELOR FOLOSITE  Secvenţele standard (fig. 37 . Spin echo ponderat T1 – sagital în principal 2. T2 (b) şi secvenţă de saturare a grăsimii STIR (c) la acelaşi pacient ce nu prezintă patologie tumorală a. secvenţe cu supresie de grăsime.  analiza coloanei în toată lungimea sa pentru depistarea skip-metastazelor.24 ) au fost : 1.Fig. 4: Secţiuni sagitale ponderate T1 (a). injectare de Gadolinium .în două planuri ale spaţiului (minim sagital pentru aprecierea extensiei medulare + axial)  S-a urmărit în funcţie de caz şi:  studiul mai complet şi mai fidel al regiunii articulare şi al afectării părţilor moi (fig. Spin Echo ponderat T2 – sagital şi axial – pentru extensia în părţile moi.  Facultativ s-au folosit : 1. b.25)  mai bună definiţie a raporturilor vasculare.

Examenul va cuprinde cel puţin o secvenţa ponderată în T2 cu TR lung (2000ms).  Numărul de secvenţe achiziţionate variază cu gradul de suportabilitate al pacientului. 5: Studiul părţilor moi şi a conţinutului canalului vertebral în RM – metastază corporeopediculară extinsă în spaţiul epidural şi în părţile moi paravetebrale drepte.132)  intensă. TE lung (mai mare sau egal cu 80 ms). leziunile apărând în hipersemnal postcontrast În concluzie examinarea postcontrast nu e obligatorie pentru decelarea metastazelor vertebrale. devenind izointense cu măduva osoasă normală (deci examinarea cu contrast i. (131.v. o pune în evidenţă mai clar extensia epidurală (mai ales la distanţă) o stabileşte nivelul compresiei medulare la nivel cervical şi toracal unde absenţa bogăţiei de ţesut grăsos epidural îngreunează interpretarea. maschează în acest caz leziunile).Fig. deci creşte semnalul leziunilor în care difuzează în secvenţa ponderată T1.  UTILITATEA INJECTĂRII DE GADOLINIUM o gadolinium este un agent paramagnetic care scade T1. o Evidenţiază metastazele subarahnoidiene şi intramedulare 38 . Metastazele prezintă variate tipuri de încărcare postcontrast:  minimă leziunile rămânând în hiposemnal faţă de măduva osoasă normală  medie. Sunt astfel recomandate secvenţe postcontrast cu saturare de grăsime sau secvenţe native cu TR lung sau echo de gradient.

comparativ: conversie grăsoasă postiradiere a măduvei osoase de la nivelul vertebrei L5 şi sacrului – hipersemnal T1 şi T2. care se anulează în secvenţa T2 FatSat T1 T2 FatSat 39 . 6: Secvenţe T1. T2 şi T2 FatSat . acelaşi nivel pentru comparaţie: se evidenţiaza anularea omogena a semnalului grăsos de la nivelul măduvei osoase vertebrale prin secvenţa STIR T1 T2 STIR Fig. 7: Secvenţe T1. T2 şi STIR la acelaşi pacient.Fig.

De asemenea se remarcă semnalul discret scăzut faţă de cel din secvenţa fără saturare de grăsime de la nivelul hemangiomului vertebral L3.Fig. parţial degenerată grăsos. 8: Comparativ. T2 T2 FatSat 40 . deci caracterul benign. relevând compoziţia sa tisulară. De aici utilitatea examinării coloanei cu saturare de grăsime pentru detectarea anomaliilor de semnal. la acelaşi nivel – se remarcă faptul că leziunile vertebrale lombare apar în hipersemnal T2 marcat (cea din vertebra L3 – hemangiom) sau discret (cea din vertebra L5 – metastază). prin saturarea semnalului grăsimii din măduva osoasă. mai ales de tip malign. secvenţă ponderată T2 şi secvenţă ponderată T2 cu FatSat la acelaşi pacient. în schimb. leziunea malignă are un semnal crescut faţă de cel din secvenţa T2 fără saturare de grăsime.

3. cu dureri progresive şi persistente de fiecare data când realizarea ei este practic posibilă de urgenţă pentru vizualizarea nivelului şi cauzei de compresie medulară determinată de metastazele vertebrale extinse în spaţiul epidural.6. radioterapia trebuie urgent începută. deoarece nu foloseşte contrast organoiodat (nu necesită nici contrast intratecal) aceeaşi indicaţie ca şi pentru CT. intracanalară şi la arcul neural. având avantajul că este neinvazivă supraveghere postoperatorie - - - - 41 . pacienţi alergici. deoarece exploreaza modificările spaţiilor medulare care preced pe cele ale traveelor osoase ( pe care le precizeaza şi CT) - primul examen în caz de  rahialgie / sciatică inflamatorie la un pacient cunoscut cu cancer  pacient cunoscut cu metastaze vertebrale la care reapare durere vertebrală (107)  mielopatie  radiculopatii. INDICAŢII  Această investigaţie s-a dovedit extrem de utilă în:       stabilirea diagnosticului de tumora primara sau secundara (depistează metastaze peste 3 mm conform studiului corelativ RM – histopatologic realizat de Petren în 1992.(134)) aprecierea eficienţei tratamentului detectarea eventualelor recidive.1.) (108) stabilirea gradului de extensie cranio-caudală. stabilirea sediul şi naturii sindromului de compresie medulară (înlocuind mielografia şi în urgenţă. altfel leziunea se permanentizează. când există discordanţa între rezultatul scintigrafiei şi cel al radiografiei aceleaşi indicaţii cu ale mielografiei. descoperă leziuni debutante.

tumoră cu limite nete ( hiposemnal T1. tumora şi nidusul au sub 2cm.2. nu interesează părţile moi.proliferare osoasă compactă. IRM: . .osteoscleroza periferică – hiposemnal T1/T2.detecteaza nidusul. CT: . .părţi moi cu calcificări sau osificări. .osteoscleroză periferică corticală intensă. hipersemnal T2.5. . .reacţie periostală spiculiformă sau de tip Codman.liză şi apoziţii periostale.reacţia inflamatorie periferică – hiposemnal T2. de tip osteocondensant.cu sau fără calcificare centrală.leziune mare ( >6 cm). . leziunea în hipo T1. CT: . 2. 42 . litic sau mixt. .  maligne → osteosarcomul (fig. fusiformă.lacună intracorticală (nidus – 80%). osteoblastomul Rx: . expansivă ( >2cm).semnal nespecific. IRM: . IRM: . edemul perilezional în hiper T2. Tumori cu origine osoasă  benigne 1.fără reacţie periostală. Aspecte radio-imagistice în tumorile vertebrale І. hipersemnal T2).hipertrofia hemiarcului posterior în concavitatea scoliotică. regulată.edemul perilezional în hipersemnal T2. . osteomul osteoid Rx: .6) Rx: . CT: -evaluează limitele tumorale.permite vizualizarea calcificărilor matricei. fusiformă. Tumori vertebrale primitive A.nidusul apare în izo/h semnal T1. zonele de liză osoasă şi apoziţiile periostale. . . Cap.

b. cupe axiale: distrucţie vertebrală prin masă cu densitate tisulară extinsă paravetebral şi în aria de laminectomie. asociată cu osteogeneză intralezională b.Fig. 43 . reconstrucţii multiplanare c.9 : Osteosarcom vertebral operat. recidivat a. a.

IRM: . în “ popcorn “.  maligne → osteocondrosarcomul (fig.hiposemnal T1.corticala continuă. uneori burată prin microcalcificări. Reconstructii 3D a . reacţia periostală poate lipsi. . . Tumori cu origine cartilaginoasă  benigne → osteocondromul (exostoza solitară) Rx: . . suspecte de degenerare malignă.matricea cu calcificări de tip cartilaginos.+/.coafă cartilaginoasă groasă ( peste 1 cm) în malignizarea osteocondromului. IRM: .maladie displazică cunoscută – boala Ombredanne. Tumori cu origine fibroasă  benigne → displazia fibroasă Rx: . .calcificări. . inelare. CT: .utile în forme atipice. 10 : Osteocondrosarcom a.osteoliză relativ omogenă.fără reacţie periostală. c. CT. .tumoră pediculată sau sesilă.aspect polimorf – litic.datorită creşterii lente. Fig.suflarea corticalei. C. 44 . CT cupe axiale fereastra osoasa b. fără reacţie periostală. Reconstructie sagitala c. .7) Rx: .B.fără scleroză marginală. condensant.aspect exostozant. b. complicate. . . . semnal mixt T2.

hiposemnal T1/T2. limfomul Hodgkin → aspect condensant ( “vertebra de fildeş”). sarcomul Ewing Rx: .forma atipică → tasare incompletă. CT: .mase în părţile moi.aspecte în formele acute : 45 .infiltrare de părţi moi. 3.CT: .limitele tumorale.regionale. reacţia periostală.reacţie periostală de tip plurilamelar ( “ în bulb de ceapă”). . .arcul este respectat.lacune slab vizibile. CT:. → risc de deformare a peretelui posterior vertebral (tasare) şi infiltrare epidurală. CT: .există forme atipice cu leziuni de aspect condensant sau mixt.idem + invadarea părţilor moi cu fuzeu perivertebral minim IRM:. zona de osteocondensare. care pot conflua. D. hipersemnal T2. tasare vertebrală anterioară cu condensare lineară orizontală centrală. 2.8) Rx: . . mielom cronic : densificare a trabeculelor verticale mimând boală Paget sau hemangiom. arcul posterior vertebral şi discurile sunt respectate. . cu lacune/microlacune neregulate.aspect particular în localizarea vertebrală – osteocondensare. hipersemnal T2.2 aspecte tipice: 1. priză de contrast.tasările au aspect benign! IRM: . poate afecta vertebrele adiacente. mielom acut : multiple arii de osteoliză cu aspect de “schweitzer “. . → +/. prost delimitat (edem). .  maligne 1. → vertebra plană – vertebra are 2-3 mm înălţime. IRM: . necalcificate. IRM: . → leziuni litice ale corpului +/-arcurilor (vezi CT). → discul intervertebral e respectat. e condensată. → tasare vertebrală. → afectează arcul.bilanţul extensiei loco. limfoame limfomul non-Hodgkin → 80% aspect osteolitic. 2. Tumori cu celule rotunde  benigne  granulomul eozinofilic Rx: . multiple.hiposemnal T1.tasări vertebrale multiple + demineralizare difuză mielomatoasă.forma tipică → la debut. → partea posterioară a corpului vertebral. → nu invadează părţile moi.extensia locală. prost delimitate. . cu deformarea asimetrică a corpului vertebral. mielomul multiplu (fig.

20% din pacienţii cu forme grave tratate. 3.cea mai accentuată la T6. reconstrucţii în plan sagital c. reconstrucţii în plan coronal d. hipersemnal T2 (mai redus ca al grăsimii). reconstrucţii 3D SSD e.aspecte în formele cronice: 5. normal: 70% din pacienţii netrataţi. 6. hiposemnal STIR. forme heterogene – “ sare şi piper “ : anomalii punctiforme.11 : Femeie. hipersemnal T2 . 73) 4. hiper STIR. mielofibroză – hiposemnal T1. 46 . Fig. 54 ani : Tasări multiple pe leziuni mielomatoase . forme nodulare: hiposemnal T1. b.1. hipo-izosemnal T2 (semnalul în secvenţa T2 scade datorită diminuării celularităţii). (37) . forme difuze: hiposemnal T1. c. (fig. degenerare grăsoasă a cicatriciilor de mielofibroză : hipersemnal T1 şi T2. cu priză de Gd 2. a. reconstrucţii MIP« subţire » a. reconstrucţii în plan axial – aspectul de “ schweitzer “ la un corp vertebral discret tasat b.

CT: densitate omogenă. hemopatii leucemii acute Rx: .IRM: hipersemnal T1/T2. corticala nesuflată. CT: . . hipersemnal T2. agresiv (fig.CT: .osteopenie difuză. CT: . IRM: . .condensare difuză. spaţiul epidural şi părţile moi. . . 4. hemangiomul a.demineralizare difuza omogena. părţile moi. 47 . b.Rx: trabecule neregulate. tasări vertebrale. asimptomatic – afectează parţial corpul vertebral. spaţiul epidural. E.10 )– afectează tot corpul vertebral + arcul.masă de densitate tisulară. leucemii cronice Rx: . e.Rx: trabecule regulate.aspect microgeodic. . eventual hipersemnal T2. Tumori vasculare  benigne 1.IRM: hiposemnal T1.d.hiposemnal T1. IRM: . . mielofibroze – condensare a platourilor vertebrale => “vertebra sandwich”.complicaţii radiculare/medulare. . leziuni litice. +/. .calcificări. suflă corticala.9. respectă arcul.infiltrare medulară nespecifică.osteocondensare.

48 . extensie pediculară a. trabeculaţie neregulată. b.9 : Hemangiom agresiv – ruperea corticalei peretelui posterior al vertebrei. cupe CT axiale b.Fig. reconstrucţii sagitale şi coronale a.

. maligne → hemangioendoteliomul Rx: osteoliză bine circumscrisă cu aspect de bulă de săpun. policiclică. CT: nespecific.caracteristică este asocierea leziunilor litice şi sclerotice! . tumora cu mieloplaxe (fig. IRM: semnal intermediar T1.11) Rx: . angiomatoza chistică Rx: .leziuni chistice multiple. .poate determina ruperea corticalei. T2. fără reacţie periostală.fără reacţie periostală. IRM: moderat hipersemnal T2. cu extensie intraosoasă şi intratisulară. . F. 49 . CT: vezi hemangiomul solitar.fără condensare periferică. difuze + lizereu scleros. nu invadează părţile moi. Leziuni diverse 1. 2.plajă de osteoliză de obicei poliseptată. aspect de structură vasculară.

Fig.13 : Tumoră cu mieloplaxe L1- mielografie joncţiune toraco-lombară faţă şi radiografie joncţiune toraco-lombară faţă profil

CT: - porneşte de la corp spre arc; - iniţial aspect suflant, multilocular; - 10% sunt maligne: distrug corticala şi invadează părţile moi; IRM: - semnal nespecific (hiposemnal T1, hipersemnal T2); - uneori cu nivele lichidiene. 2. chistul osos anevrismal Rx: - zonă de osteoliză, rotund-ovalară, uneori septată; - fără reacţie periostală; - când ritmul de creştere este rapid poate apărea o minimă reacţie periostală lamelară; CT: - leziune lobulară, cu septuri în interior şi nivele lichid/lichid; IRM: - semnal variabil în T1(stadii diferite de degradare ale Hb); - lizereu periferic de hiposemnal; - nivele lichid/lichid. 3. cordomul (fig.12) Rx: - sacru – osteoliză geografică limitată +/- scleroză periferică; - calcificări intralezionale; - clivus – osteoliză erodantă, bine delimitată, cu calcificări; CT: - masă polilobată, hipodensă, cu calcificări; IRM: - localizarea tipică (clivus sau sacro-coccigian); - hiposemnal T1, hipesemnal T2, aspect lobat; - nu respectă discul.

50

II. Metastaze vertebrale Esenţială din punct de vedere histologic este hiperplazia interstiţială a întregii măduve osoase. Fibroza sau scleroza structurii medulare domină, în cele mai multe cazuri, fenomenele osoase distructive. Infiltraţia metastatică duce la apariţia unei „ mielite cronice interstiţiale ”, aspect obligatoriu dar nespecific, în cursul instalării acestor leziuni. Alterarea structurii osoase este secundară ca apariţie şi valoare. Invazia tumorală determină, din partea ţesutului osos, reacţii diferite, ceea ce explică constituirea aspectelor osteolitice, condensante sau mixte evidenţiate radiografic. Nu se cunosc exact factorii care răspund de instalarea unor aspecte de structură osoasă atât de variate. Schmitzer arată că în cazul modificărilor osteolitice, embolusul tumoral produce o necroză medulo-trabeculară, care atrage după sine fagocitoza. Fenomenul de osteoclazie determină ca leziune anatomică distrucţia ţesutului osos. În locul ţesutului distrus se constituie ţesutul tumoral proliferat. În formele osteoplastice există mai multe teorii prin care acestea s-ar putea forma: a.embolusurile tumorale cu celule mici, se grefează greu şi produc o circulaţie defectuoasă, cu stază locală, care generează osteogeneză crescută, cu consecinţa ei, osteoscleroza. b. în embolusurile tumorale există celule care produc fosfatază (cum se întâlneşte în cancerul de prostată sau de intestin). Astfel, Willis consideră că proliferarea osteoblastică est e consecinţa unor produse enzimatice difuzabile din materialul neoplazic. Creşterea fosfatazelor ar pleda în favoarea acestei păreri. c. obliterarea vaselor, prin embolusuri de celule neoplazice, atrage formarea de necroze osoase şi devitalizarea ţesutului tumoral, având ca efect modificările de condensare ale osului. Aspectul radiologic determinat de existenţa metastazelor este deci diferit, în funcţie de tipul de tumoră primitivă care le-a produs. Din practică s-a observat că un anumit tip de tumoră nu produce numai metastaze osteolitice sau numai osteosclerotice, ci deseori acestea pot avea un aspect mixt.

51

1. Metastaze osteolitice Aspect Rx: - la nivelul corpului vertebral (56) :  în cazuri incipiente, intensitatea vertebrei apare redusă, cu areole mai mari şi travee mai subţiri decât în mod obişnuit; alteori, corpul vertebral apare „ciuruit” sau prezintă contur şters;  în faze mai avansate, se observă tasarea patologică a corpului vertebral sau chiar a mai multor corpuri vertebrale (fig.13,14) la nivelul arcului:  distrucţia unui pedicul ( „ vertebra chioară ” )  distrucţia ambilor pediculi ai unei vertebre ( „vertebra oarbă ”) spaţiul intervertebral este întotdeauna păstrat, întrucât cartilajul este rezistent la invazia tumorală, ceea ce constituie un element patognomonic pentru diferenţierea metastazelor de procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale.

-

Fig.14 : Metastază osteolitică L3 afectând corpul şi pediculii vertebrali cu colaps vertebral (vertebră L3 oarbă), precum şi metastază osteolitică L4 afectând parţial corpul şi pediculul vertebral stâng (vertebră L4 chioară). Radiografii ţintite la nivelul coloanei lombare, faţă şi profil.

52

16 : Bărbat. a. examen CT . cu afectare a corticalei. Fig. cupe axiale b. considerate ca fiind datorate operaţiei pe coloană.Aspect CT: Fig. 53 . evidenţiată pe secţiunile fine în fereastră osoasă. pacientul relatează existenţa unor rahialgii de mult timp. care se prezintă pentru un examen CT abdominal. toraco-lombo-sacrate. 75 ani.Pacient cu antecedente chirurgicale pe coloana vertebrală. Metastaze descoperite prin CT . cu extensie pediculară şi în părţile moi.15 : Zone de osteoliză rotunde ce interesează spongioasa. reconstrucţii sagitale a.metastaze multiple osteolitice.

T2 respectiv STIR la nivel cervico-toracal şi lombar d.  în general nu au lizereu sclerotic sau calcificări (excepţii – vezi fig. interesând corpurile vertebrale dar şi arcurile. c.17 ). L2 există extensie intracanalară (de la nivelul arcului respectiv corpului) determinând compresie medulară.18). sagital T1.17.  limite nete sau imprecise (date de edemul perilezional) . b. Metastazele apar în hiposemnal T1. 54 . 17 : Pacient cu multiple metastaze vertebrale cu dimensiuni variate.  afectează corpul şi secundar se extind la arc (existând excepţii cu afectare directă a arcului).  au aspect nodular sau difuz. hipersemnal T2 şi STIR. a. Aspect IRM:  apar în hiposemnal T1 şi hipersemnal T2 (fig.b. La nivel T6.fig. Fig. axial T2 la nivelul vertebrei T6 a. Sediu primar: cancer pulmonar.

.metastazele osteolitice după tratament pot căpăta aspect sclerotic.se prezintă sub formă de zone de osteosleroză. . carcinom tiroidian medular. sarcom osteogen. considerată ca o reacţie vertebrală la metastaze cu creştere lentă . difuz conturate. prostată (60%) vezică urinară. tumori carcinoide. stomac. .în cancerul de prostată se descrie o osteofitoză pronunţată. .dimensiunile şi forma vertebrei sunt în general păstrate.19): . meduloblastom. cancer bronşic cu celule mici.apar în cancerul de sân (70%). d. c.b. limfom malign. meduloblastom. . hipernefrom.fracturi – tasare pe os patologic. 2. neuroblastom (48). iar structura trabeculară lipseşte sau nu se poate individualiza  aceste zone se pot uni între ele  vertebra de fildeş / ivoriu (mai ales în cancerul gastric şi pancreatic )(112).(34) 55 . carcinom nazo-faringian. Metastaze osteoblastice Aspect Rx (fig.

stomac (112) . testicul.Fig. vezică urinară şi neuroblastom. cu tasări consecutive a.18 : Femeie cu cancer de sân şi metastaze multiple osteocondensante. reconstrucţii sagitale hernii intraspongioase etajate c.asocierea de modificări osteolitice şi osteocondensante în aceeaşi localizare sau în localizări diferite. vezică urinară. colon. dar şi vezica biliară. plămân.mixte de la început: sân. sagital T2 a. Metastaze mixte Aspect Rx: . examenul RM evidenţiază metastazele în hiposemnal T1 şi T2 afectând corpurile şi arcurile vertebrale.apar în special în cancerul de sân. col uterin (48).24 : Bărbat. plămân . 3. cupe axiale – se remarcă şi distrucţia corticalei+ afectarea arcului vertebral şi coastelor b. . a. prostată. 62ani metastaze mixte toracale. pancreas. Aspect CT: Fig. ovar. reconstrucţii coronale 56 . .

c. b. 57 .a.

proces expansiv vertebral sau spinal.( graficul nr.1) Grafic nr. (graficul nr. excluzând aici radiografia simplă. Majoritatea pacienţilor au fost examinaţi prin cel puţin două metode imagistice. Diferenţa în procente (52% faţă de 48%) este foarte mică. neurinom) şi un limfom non-Hodgkin. Sub vârsta de 30 de ani. pe baza investigaţiilor imagistice efectuate. . rahialgii. cazurile au fost puţine ( 3 cazuri în decada a 2-a şi 3 în decada a 3-a) şi au constat în principal din tumori spinale (ependimom. Astfel. .Rezultate şi discuţii Au fost luaţi în studiu 500 de pacienţi internaţi.suspiciune de metastaze vertebrale în cadrul unor afecţiuni maligne cunoscute. doar 83 de pacienţi s-au încadrat în criteriile e mai sus şi au fost diagnosticaţi cu tumori vertebrale (primare sau metastaze) sau spinale. cu diagnostic de: .  Între cei 83 de pacienţi s-au aflat 43 de femei şi 40 de bărbaţi. majoritatea covârşitoare s-a dovedit a suferi de hernie de disc. Trebuie precizat că examenul histopatologic a fost efectuat la 21 din cei 83 de pacienţi. tasări vertebrale. Dintre aceştia. schwanom. mai ales.sindrom clinic de compresie medulară/radiculară. . care este o investigaţie de rutină şi s-a efectuat la toţi pacienţii. restul dignosticelor fiind stabilite în contextul clinic şi. ţinând cont că studiul nu a fost unul de mare avengură.1: Repartiţia pe sexe a tumorilor vertebrale 48% 52% Femei Bărbaţi  Repartiţia pe decade de vârstă a demonstrat un vârf de incidenţă în decadele 6 şi 7 (50 60 de ani. respectiv 60-70 de ani). etc.2) 58 .metastaze osoase fără cunoaşterea neoplasmului primar.

majoritatea pacienţilor au prezentat hemangioame (20 de cazuri .4) 59 . urmate de tumorile vertebrale benigne.(graficul nr.90%).Grafic nr. (graficul nr. se confirmă şi în acest caz că metastazele vertebrale sunt cele mai frecvente.3) Grafic nr.3: Frecvenţa proceselor tumorale vertebrale 20% 24% Tumori vertebrale benigne Tumori vertebrale maligne Metastaze 19% 37% Tumori vertebrale extraosoase  În cadrul tumorilor benigne. iar > 30 % au fost hemangioame agresive.2: Numărul de cazuri de tumori vertebrale în funcţie de decada de vârstă 35 30 25 20 15 10 5 0 10 3 3 3 31 21 12 Decada Decada Decada Decada Decada Decada Decada 2 3 4 5 6 7 8  Din punctul de vedere al frecvenţei cu care apar procesele tumorale vertebrale. dintre care >70 % au avut localizări multiple.

Grafic nr. numai 21 au beneficiat de examen histo-patologic. respectiv limfomul non-Hodgkin şi mielomul multiplu (fiecare cu câte 3 cazuri din totalul de 16). că din cei 83 de pacienţi luaţi în studiu. Totuşi.5: Repartiţia tumorilor vertebrale maligne 19% 19% 19% 6% 6% Necunoscut Limfom non-Hodgkin Mielom Plasmocitom Condrosarcom Cordom 44% 6%  Şi în acest caz s-a confirmat că cele mai frecvente tumori vertebrale extraosoase sunt meningiomul şi neurinomul (tumori extramedulare intradurale).5) Grafic nr.(graficul nr. tipul tumorii nu este cunoscut. în cele mai multe cazuri. (graficul nr.4: Tumori vertebrale benigne 10% 90% Hemangiom Chist osos  Categoria tumorilor maligne este dominată de boli ale sistemului hemato . cele intramedulare fiind destul de rare (ependimoame).formator (boli cu celule rotunde).6) 60 . Trebuie precizat aici.

(graficul nr.8) Grafic nr. 61 . iar la un număr mic de cazuri s-au utilizat ambele metode imagistice (graficul nr.8: Numărul de cazuri raportate la zonele topografice ale CV Sacrată Toraco-lombară Lombară Toracală Cervicală 0 3 19 24 30 7 5 10 15 20 25 30  Cei 83 de pacienţi au beneficiat în majoritate de examen de rezonanţă magnetică.9).Grafic nr. în procent mai mic de examen computertomografic.6: Numărul de cazuri de tumori vertebrale extraosoase Ependimom Cavernom Schwanom Neurofibrom Meningiom 0 1 2 3 4 5 6 1 1 3 5 7 7 8  Cea mai frecventă localizare a tumorilor vertebrale a avut loc la nivelul coloanei toracice. urmată apoi de localizarea lombară şi de localizarea mixtă toraco-lombară. Ca metode complementare de investigare au fost utilizate scintigrafia ( în 19 cazuri) şi angiografia ( în 5 cazuri). Cel mai rar afectat a fost sacrul.

Grafic nr.9: Procentajul investigaţiilor utilizate CT+RMN 13% CT 16% CT RMN CT+RMN RMN 71% 62 .

 Cea mai frecventă tumoră benignă este hemangiomul (în proporţie de 90%). Introducerea substanţelor de contrast în RM (Gadolinium –DTPA) a fost un pas important.  CT are următoarele avantaje : pentru os are o rezoluţie spaţială (3D) superioară rezonanţei magnetice (arată: leziuni osoase discrete sau cu localizare dificil de a fi vizualizate prin radiografiile simple / liza.5 cm sau a distrus cu peste 40% structura osoasă. fără folosirea substanţelor de contrast organoiodate şi cu detalii considerabile. renal). Vizualizează direct măduva osoasă.. iar 80% dintre ele se găsesc la nivel vertebral.  Tumorile vertebrale primitive constituie aproximativ 5% din tumorile osului. Cele mai frecvente tumori vertebrale maligne sunt determinate de hemopatii (limfomul nonHodgkin şi mielomul multiplu).  Investigaţia prin rezonanţa magnetică (IRM) a reprezentat un pas revoluţionar în diagnosticul afecţiunilor coloanei vertebrale şi măduvei spinale. uterin.  75% din totalul metastazelor provin din : carcinoame viscerale (bronho-pulmonar. Examenul CT cel mai indicat este cel realizat în mod spiral.  IRM este de departe cea mai bună investigaţie imagistică ce poate face un bilanţ al extensiei tumorale în lungul coloanei vertebrale. scleroza sau atrofia osoasă prin compresiune / efracţia corticală / distrucţia traveelor / invazia tumorală în vecinătate). examinarea coloanei vertebrale s-a îmbunătăţit considerabil. Imaginea unei leziuni nu se poate observa pe radiografie decât dacă aceasta a trecut de 0.  În urma introducerii tomografiei computerizate (CT). însă numărul real al acestora este mai mare decât al celor consemnate radiologic. 63 . sân. care determină o scurtare apreciabilă a timpului de examen şi aduce maximul de informaţii ce pot fi obţinute din prelucrarea prin post-procesare a volumului scanat. În acelaşi timp s-au dezvoltat substanţele de contrast hidrosolubile. se apreciază ca vizibile aproximativ 36 % din leziunile osoase existente în realitate. ceea ce a permis diagnosticul mai precis al neoplasmelor. Metastazele sunt de 4 ori mai frecvente. localizărilor genitale. ele ridică probleme deosebite în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul. Pentru prima dată a devenit posibilă examinarea canalului spinal. sarcoame.3.  Examenul radiologic este absolut obligatoriu ca etapă preliminară în diagnosticul tumorilor vertebrale. apariţia radiografică a unei leziuni cere un timp de evoluţie. deşi efectele lor adverse le fac să nu fie acceptate universal. având sensibilitate înaltă în detectarea metastazelor din măduva osoasă (poate arăta mai multe leziuni decât cele suspectate clinic) şi diferenţiază leziunile benigne de cele maligne mai bine decât CT. digestive. neuroblastom (cea mai frecventă posibilitate la copii sub un an). dar şi din cancer tiroidian. ca frecvenţă. respiratorii şi afecţiunilor de sistem. prostată. ajută la ghidarea biopsiei sau cementoplastiei în radiologia intevenţională. CONCLUZII  Deşi tumorile care afectează aparatul locomotor urmează.

prin semne indirecte.  Imagistica joacă un rol foarte important în diagnosticul diferenţial al formaţiunilor vertebro-medulare. Studiul atent al caracteristicilor radiologice şi RM ajută la stabilirea diagnosticului sau cel puţin la diferenţierea benign . intradurală sau extradurală.malign. ceea ce se reuşeşte incomplet prin CT (mai ales mielo-CT pentru compresia medulară de cauză epidurală). 64 . IRM poate diferenţia exact localizarea leziunii în canalul spinal: intramedulară.

CLINICAL IMAGING :an Atlas of Differential diagnosis. 7. GALANSKI MICHAEL. 13. 76. Editura Universitară “Carol Davila “. ALDESCU CORNELIU– NEURORADIODIAGNOSTIC. 161. 14.VERTEBRO-MEDULAR. pag. 1997. 1996. 6.153-154. Editura Medicală Almatea. EISENBERG R. Thieme 2003. pag. Editura Medicală Almatea. 2001.ORTHOPEDIC IMAGING – a practical approach. pag. 1996. 1449-1492 MIHAITA INDRA.300-304 . pag. 68 – 78. 23 The Spine (autorii cap.: CASTILLO M. MUKHERJI S.. 66-68. 333 – 365. GREENSPAN ADAM . pag.288-290 GRANCEA VIRGIL – BAZELE RADIOLOGIEI ŞI IMAGISTICII MEDICALE. . Vol 2. 4.I.K. pag. Aspectul radiologic al coloanei vertebrale normale.1997. Constanţa.. 9. 65 . Cap.BIBLIOGRAFIE 1. ZAHARIA C. II.COMPUTED BODY TOMOGRAPHY WITH MRI CORRELATION . CODOREANU IOAN – EXPLORĂRI PARACLINICE ŞI RADIOIMAGISTICE ÎN NEUROLOGIE. . Arta Grafica. pag. pag. GEORGESCU S. 15 – 25.166-167. HEIKEN . Tumorile malige secundare ale osului. Lippincott Williams & Wilkins. ed.M. OPRIS LIGIA . 179 CHIŞLEAG GH. 740-760 KASTLER BRUNO – SĂ ÎNŢELEGEM IRM – AUTOINSTRUIRE. vol. 10. POP TIBERIU – REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ ÎN DIAGNOSTICUL CLINIC. pag. 74-78. SAGEL. cap 12 Spine and pelvis. 2002. Lippincot-Raven.187 MANUAL DE 2. 1995. p.RADIOLOGIE IMAGISTICĂ MEDICALĂ. Ed. GRANCEA VIRGIL – BAZELE RADIOLOGIEI ŞI IMAGISTICII MEDICALE.R. 5. 3. Bucureşti. PROKOP MATHIAS. Ed. Medmun sub egida GREF.A. 11. STANLEY. Editura Medicală.869-976. VAN DER MOLEN AART J SPIRAL AND MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE BODY. 2004.). 3rd ed. Bucureşti. 992-994 12. – RADIOLOGIE MEDICALĂ VOL I şi II.. 8. Editura Junimea Iaşi 1987 BURGENER FRANCIS A. Thieme 1997. – SPINE PATTERNS. pag.34-40. 4th edition. . SMITH JK. pag. LEE. LWW 1998 . Editura Fundaţiei "Andrei Şaguna". Litera.BONE AND JOINT DISORDERS: CONVENTIONAL RADIOLOGIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS. 380-383 CONSTANTIN DUMITRU.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful