Kementerian Kesihatan, Negara Brunei Darussalam

BORANG PENDAFTARAN Bru-HIMS
I.
Gelaran/ Pangkat Nama

BN ________________
2012/08

MAKLUMAT PESAKIT

NOTA: SILA GUNAKAN HURUF BESAR. TANDAKAN √ DALAM PETAK  YANG BERKENAAN Taraf Perkahwinan:  Bujang  Kahwin  Duda/ Balu  Bercerai Jantina:  Lelaki  Perempuan Tarikh Lahir : ______ / ______ / __________ Warna/Jenis K/P: Lain-lain Pengenalan: ____________________________  No. ABDB  No. Polis  No. Pasport  Sijil Beranak Hubungan Penjaga: _________________

Nama Bapa / Keluarga

Bil.Kad Pengenalan: Taraf Kerakyatan: Bangsa:

 Kuning  Ungu  Hijau  Brunei  Melayu  Lain-lain (sila nyatakan):  Lain-lain (sila nyatakan):

 Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga: Ugama:  Islam

 Lain-lain (sila nyatakan):

II.

ALAMAT-ALAMAT
Alamat Pesuratan (Jika berlainan dari Alamat Rumah)

Alamat Rumah

Daerah: Poskod: No.Tel.Bimbit.: No.Tel Rumah:

 Brunei/Muara

 Tutong

 Belait

 Temburong

Daerah: Poskod: Alamat emel :

 Brunei/Muara

 Tutong

 Belait

 Temburong

III.
Nama:

KELUARGA TERDEKAT DAN MAKLUMAT YANG BERKAITAN UNTUK DIHUBUNGI
Alamat Pesuratan (Jika berlainan dari diatas)

Bil.Kad Pengenalan : Warna/Jenis K/P:  Kuning  Ungu  Hijau

Hubungan Dengan Pesakit: Daerah: ________________________________ Poskod: No.Tel.Bimbit.: No.Tel Rumah:  Brunei/Muara  Tutong  Belait  Temburong

Lain-lain Pengenalan: ____________________________  No.ABDB  No. Polis  No. Pasport  Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga Hubungan Penjaga: ____________

IV. MAKLUMAT MAJIKAN
Pekerjaan: Sila nyatakan jika penuntut / menganggur / berkerja sendiri / bersara / suri rumah tangga Nama Majikan: Tempat Bertugas: Alamat Majikan (Bagi penuntut, sila nyatakan tempat pengajian):

No.Tel. Bimbit : (Majikan) No.Tel Majikan:

Daerah: Poskod:

 Brunei/Muara

 Tutong

 Belait

 Temburong

V. PERINGATAN Saya dengan ini membenarkan pihak Kementerian Kesihatan menghantar peringatan/ pemberitahuan melalui perkhidmatan pesanan ringkas (SMS) dan menghubungi melalui nombor-nombor telefon/ alamat emel yang telah diberikan bagi menyampaikan maklumat berkaitan dengan penjagaan kesihatan iaitu termasuk serta tidak terhad kepada peringatan temujanji dan urusan rujukan. Hantar kepada saya peringatan / pemberitahuan melalui Perkhidmatan Pesanan Ringkas (SMS):  Yes  No Saya juga faham bahawa saya berhak membatalkan penerimaan peringatan dan pemberitahuan ini dengan memaklumkan kepada pihak Kementerian Kesihatan secara bertulis. Dengan ini saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan akan bertanggungjawab ke atas segala tuntutan pembayaran kewangan yang telah ditetapkan. Tandatangan: ………………………………………………………………………………… Nama :…………………………………………………………………………………………. Tarikh: ______ / ______ / __________ Bil.K/P:………………………….

 Passport No.………………. Title/Rank: Name (First Name) BN ________________ 2012/08 PATIENT INFORMATION NOTE: PLEASE USE CAPITAL LETTERS. Brunei Darussalam Bru-HIMS REGISTRATION FORM I. . MARK √ IN THE APPROPRIATE BOX  Marital status:  Single  Widower / Widow Gender:  Married  Separated/ Divorced  Male  Female (Last Name / Surname) Colour/type of IC: NRIC:  Yellow  Purple  Green  Bruneian  Others (Please specify):  Malay  Others (Please specify): Other Alternate ID:: ____________________________  RBAF No. Send me reminders/notification through Short Message Service ( SMS):  Yes  No I understand I have the rights to rescind from receiving reminders and notifications at any time by notifying the Ministry of Health in writing.: Home Tel no.……………….:  Brunei/Muara  Tutong  Belait  Temburong District: Postcode Email address :  Brunei/Muara  Tutong  Belait  Temburong III. for communications regarding my healthcare. NRIC:…………………………. including but not limited to appointment reminders and referral arrangements.  Police No. NEXT OF KIN AND RELATED CONTACTS Name: Mailing Address : (If different from above) NRIC: Colour/type of IC:  Yellow  Purple  Green Occupation: Employer Name: Relationship To Patient: District: __________________________ Other Alternate ID:: ____________________________  RBAF No.  Mother’s/Father’s/Guardian’s NRIC Relationship: _________________ Postcode: Mobile no.: Place of work : (If student please state place of study)  Brunei/Muara  Tutong  Belait  Temburong IV. The above information is true to the best of my knowledge and is responsible for any financial payment transactions.  Passport No : Date of Birth : ______ / ______ / __________  Birth Certificate Relationship: ________________________  Mother’s/Father’s/Guardian’s NRIC Religion:  Islam Nationality: Race:  Others (Please specify): II. where applicable.: Home Tel no.  Police No. EMPLOYMENT DETAILS Please state if student / unemployed / self-employed / retired / housewife) Employer Address Mobile no.Ministry of Health.: District: Postcode:  Brunei/Muara  Tutong  Belait  Temburong V. (Employer): Employer Tel no. Signature: ……………………………………………………………………. CONTACT ADDRESSES Mailing Address (If different from Residential Address) Residential Address District: Postcode: Mobile no. Date: ______ / ______ / __________ Name :…………………………………………………………………………. ACKNOWLEDGEMENT I hereby authorize Ministry of Health’s representatives to send reminders/ notification through Short Message Service ( SMS) and call/ email me at my given contact number(s)/ email address.