SKENARIO 1 BENJOLAN DI PAYUDARA

KELOMPOK A-10

Ketua Sekretaris Anggota

: Dini Ferizke : Dessy Amarantha : Amita Shindu K. Andhika A. Dwi P. Hudania Addina Aldian Eka S. Andhika Tryadi Farah Malahayati Edoardo M.A. Isti Iryan Prianti

1102009086 1102009074 1102008025 1102008026 1102008116 1102009020 1102009028 1102009105 1102009094 1102009146

SKENARIO 1 : BENJOLAN DI PAYUDARA Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T:110/70 mmHg, N: 88x/mnt. RR:24x/mnt. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1 cm, saling mendekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Begaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama islam?

patofisiologi f. prognosis L. komplikasi k. manifestasi klinis g.SASARAN BELAJAR L. pencegahan j.O. etiologi c. penatalaksanaan i. definisi b. epidemiolgi d.O. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae a. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat) . klasifikasi e. diagnosis h.

 Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu yaitu BRCA 1 dan BRCA 2.  Bertambahnya umur. 2.O. periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Pengaruh hormon  Kanker payudara umumnya pada wanita. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae a. analgesik trisiklik dapat meningkatkan kadar prolaktin yang berisiko karsinogenik bagi mammae. metildopa. definisi 1. b. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).  Menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama pada umur tua.  Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. Diperkirakan. cepat dan tidak terkendali. etiologi Etiologi kanker mammae masih belum jelas.  Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi.Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma atau merupakan proliferasi maligna dari sel epitel yang membatasi ductus dan lobulus payudara. d.  Pada kembar monozygote. yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara. Kelainan kelenjar mammae . pada laki-laki kemungkinan sangat rendah. tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut : a. b. Reproduksi  Nuliparitas  Menarche pada umur muda.L.  Seorang dengan klinifelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal.  Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. terdapat kanker yang sama.  Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi.. Penggunaan jangka panjang reserpin. sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal. c. Konstitusi genetika  Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya.

S angka insidensi nya setelah umur 30 tahun 27/100. seperti halnya di negara barat. insidens relatif kanker payudara di Indonesia mencapai 11. Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993. terdapat kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia.000. d. mammae kontralateral risikonya meningkat. Wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko karsinoma mammae meningkat 50-70%. keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Radiasi daerah dada  Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara c. g. kanker payudara menduduki peringkat kedua dan. Virogen  Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Diet dan gizi  Diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Kanker payudara mencakup 33% dari seluruh kanker pada perempuan dan menyumbang 20% kematian perempuan akibat kanker.8.  Orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae.9 menjadi 7. Klasifikasi Kanker Payudara . klasifikasi Klasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer Society Klasifikasi histologi kanker payudara yang digunakan adalah berdasarkan:   WHO Histological Classification of Breast Tumor Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumor Tabel 1.5% dengan insidens minimal 20. Selain jumlah kasus yang banyak. e. Berdasarkan “Pathological Based Registration”. yaitu dari 3. setiap tahun 43.  Minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.Di U.Kanker payudara menempati urutan pertama kanker pada perempuan dan menjadi penyebab utama kematian perempuan usia 40-44 tahun di Amerika Serikat. lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut. epidemiolgi Sejak 1988 sampai 1992.000 kasus baru pertahun dan 50% kasus ditemukan pada stadium lanjut.  Jika satu mammae sudah terkena kanker.000 wanita meninggal akibat penyakit ini. Pada manusia belum terbukti. Di Indonesia. f. Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi.

Karsinoma dengan metaplasia kartilago dan atau osseous b9. Karsinoma tubular b10. Penyakit Paget . Lain-lain c. Karsinoma papillobular a2. Karsinoma tubuler solid a3. Karsinoma musinosum b2. Karsinoma medular b3. Karsinoma adenoid kistik b5. Karsinoma Non-invasif Karsinoma duktal non-invasif Karsinoma lobular in situ 2. Tipe Spesial b1. Karsinoma Invasif a. Karsinoma sel skuamosa b6. Karsinoma lobuler invasif b4. Karsinoma scirrhous b. Karsinoma duktal invasif a1. Karsinoma sekretoar b11. Karsinoma sel spindel b7.Maligna (Karsinoma) 1. Karsinoma apokrin b8.

Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham Combined Histologic Grade” (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari BloomRichardson). Tipe Histopatologi Kanker Payudara Karsinoma In situ NOS (no otherwise specific) Intraduktal Penyakit Paget dan intraduktal Karsinoma Invasif NOS Duktal Inflamatif Meduler. NOS Meduler dengan stroma limfoid Musinosum Papiler (predominan pola mikropapiler) Tubular Lobular Penyakit Paget dan infiltratif Undifferentiated Sel skuamosa Adenoid kistik Sekretoar Kribriform Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Gradasinya adalah sebagai berikut: .Tabel 2.

Karsinoma lobular in situ. Adanya mikroinvasi ukuran 0.1 cm atau kurang.1 sampai 0. Tumor dengan ukuran lebih dari 0. Klasifikasi Ukuran Tumor Primer Keterangan TX T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS Tis (Paget) T1 TI mic T1a T1b Tumor primer tidak dapat ditentukan.5 cm sampai 1 cm.Tabel 3. . Karsinoma in situ. dan mikroskopis adalah sama. Tumor dengan ukuran lebih dari 0. nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0. Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.5 cm. Tidak terdapat tumor primer. Karsinoma duktal in situ. Nilai T dalam cm. Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. Tabel 4. Gradasi Histologis Kanker Payudara Gradasi Histologis Kanker Payudara Gx G1 G2 G3 Grading tidak dapat dinilai Low grade (rendah) Intermediate grade (sedang) High grade (tinggi) Klasifikasi Stadium TNM Berdasarkan UICC/AJCC 2002 T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis. radiologis.1 cm.

Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis. Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara. Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).T1c T2 T3 T4 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 5 cm. berkonglomerasi. Tabel 6. Tidak terdapat metastasis kgb. atau nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir. Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. Klasifikasi Kgb Regional Secara Klinis NX N0 N1 N2 Kgb regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya). N= kelenjar getah bening (kgb) regional secara klinis Yang dimaksud dengan terdeteksi secara klinis adalah terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara pencitraan (di luar limfoskintigrafi). T4a T4b T4c T4d Mastitis karsinomatosa. Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. otot interkostalis. tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. Catatan: Dinding dada adalah termasuk iga. atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (secara klinis) yang jelas. Metastasis pada kgb aksila ipsilateral yang terfiksir atau berkonglomerasi atau . Mencakup kedua hal di atas (terdapat T4a dan T4b).

N3a N3b N3c Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. Tabel 7. pN = Penilaian kgb secara patologi Klasifikasi ini berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila atau mamaria interna. Metastasis ke kgb mamaria interna ipsilateral dan kgb aksila. tanpa pemeriksaan tambahan untuk ”isolated tumor cell” (ITC).N2a melekat ke struktur lain. Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak N2b N3 terdapat metastasis ke kgb aksila. Catatan: ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih . Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi. atau secara klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node. Metastasis ke kgb supraklavikula ipsilateral. Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila. contohnya: pNO(i+) (sn). Klasifikasi Kgb secara Patologi Pnx pN0 Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat).

Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node. IHC positif.2 mm. Metastasis pada kgb aksila 1-3 buah. pemeriksaan molekuler positif (RTPCR). pN0 (i -) pN0 (i +) Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. Mikrometastasis (lebih dari 0. pN0 (mol -) Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis pN1c melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.0 mm). pN1mic pN1a pN1b pN2a . Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis.2 mm sampai 2. pemeriksaan molekuler negatif (RT-PCR). yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atau metode molekuler lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. pN1 Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node. Metastasis pada 4-9 kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2.2 mm.dari 0. Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. pN0 (mol +) Catatan: RT-PCR: reverse transcriptase / polymerase chain reaction. IHC negatif. tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0.0 mm). maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor) pN2 Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila.

atau metastasis pada kgb infraklavikula. atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis pN3b mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif. Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor lebih pN3a dari 2. Tidak terdapat metastasis jauh. atau pada kgb supraklavikula. Klasifikasi Berdasarkan Metastasis M MX M0 M1 Metastasis Jauh Metastasis jauh belum dapat dinilai. M = metastasis jauh Tabel 8. pN3c Catatan: * Yang dimaksud dengan tidak terdeteksi secara klinis atau klinis negatif adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik. Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih.0 mm). atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif.Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. Pengelompokan Stadium TNM . Tabel 9. pN2b pN3 Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila. Terdapat metastasis jauh. atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif. Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.

Fase induksi: 15-30 tahun :Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah . tapi lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.Pengelompokan Stadium TNM Stadium 0 Stadium 1 Stadium IIA Tis T1* T0 T1* T2 Stadium IIB T2 T3 Stadium IIIA T0 T1 T2 T3 T3 Stadium IIIB T4 T4 T4 Stadium IIIC Stadium IV Catatan: *T1: termasuk T1mic Tiap T Tiap T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 e. patofisiologi Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase: 1.

lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen). Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. rongga mulut. 4. berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Hal ini tergantung dari sifat. adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain. semakin lama akan semakin besar. Fase in situ: 1-5 tahun: Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi precancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri. virus. paru-paru.Tahap Inisiasi Terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. manifestasi klinis Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. saluran cerna. 3. 1. kandung kemih.jaringan displasi menjadi tumor ganas. dan konsentrasi zat karsinogen tersebut. lamanya terkena. yang bisa berupa bahan kimia. 1. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor. 2. kerentanan jaringan dan individu. Benjolan itu mula-mula kecil. Erosi atau eksema puting susu :Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi). jumlah. berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d’orange). Fase diseminasi: 1-5 tahun :Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah. tempat yang dikenai karsinogen.Tahap Promosi Suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi. kulit dan akhirnya ditemukan di payudara. Fase invasi: Sel-sel menjadi ganas.Tahap Progresi/ metastase f. 3. menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. atau timbul . Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan 2. mengkerut.

yaitu ulserasi kulit. 3. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak. kulit terfiksasi pada dinding toraks. dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain 4. sering berbau busuk. sudah timbul borok. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil. menarche pada umur muda. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Secara anatomi dan fungsional. Keluarnya cairan (Nipple discharge) :Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal.borok (ulkus) pada payudara. kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. Pendarahan pada puting susu: Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar. penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui. 2. Diperkirakan. 1990). wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:         Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) Adanya nodul satelit pada kulit payudara Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa Terdapat model parasternal Terdapat nodul supraklavikula Adanya edema lengan Adanya metastase jauh Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced. menopause pada umur lebih tua. Menurut Moningkey dan Kodim. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara. dan mudah berdarah. tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya: 1. dan kehamilan pertama pada umur tua. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi . bengkak (edema) pada lengan. dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo. berlangsung terus menerus. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas. keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu. hanya pada satu payudara (unilateral). atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral. Ciri-ciri lainnya antara lain: 2. edema kulit. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara.5 cm. dan cairan selain air susu. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat. payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur.

Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya        Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Retraksi nipple dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling. Pada wanita muda (usia ≤ 45 tahun) dengan massa payudara dan temuan mamografi ekuivokal perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi untuk mencegah terlambat diagnosa. venektasi . 5. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. 7. peau d’orange. Resiko terbesar usia 75 tahun g. tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun.jinak atau menjadi ganas. Willet dkk. diagnosis Salah diagnosis kanker payudara terhitung sebagai klaim malpraktik terbanyak. probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. ulserasi. 6. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun. Apabila terdapat BRCA 1. risiko sedikit meningkat 1.5 sampai 2 kali. yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Anamnesis Anamnesis untuk mendapatkan diagnosis kanker payudara harus mencakup seluruh komponen sebagai berikut: a. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. risiko meningkat hingga 5 kali. fibroadenoma. dan fibrosis. Sedangkan pada hiperplasia atipik. 4. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. 3.

dan ulserasi. atau discharge. tulang. infraklavikula. Perhatikan apakah terdapat perubahan warna kulit menjadi kemerahan. dimpling. ukuran. ukuran. Tentukan jumlah. femur) Rasa penuh di ulu hati Batuk Sesak c. otot pektoralis. Faktor-faktor risiko Usia penderita Usia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riwayat menyusukan Riwayat menstruasi o Usia ketika menstruasi pertama o Keteraturan siklus menstruasi o Usia ketika menopause     Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada Pemeriksaan Fisik Status Generalis :Pada status generalis harus dicantumkan performance status pasien. Puting dievaluasi untuk mencari adanya retraksi. serta terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara. Status Lokalis : Payudara kanan dan kiri harus diperiksa.            Perubahan warna kulit Benjolan ketiak Edema lengan b. dan supraklavikula. erosi. dan dinding dada. dan konsistensi kgb. Kelenjar getah bening yang diperiksa adalah aksila. konsistensi. hepar. krusta. harus dilakukan pula pemeriksaan kelenjar getah bening regional dan pemeriksaan pada daerah-daerah yang dicurigai metastasis ( paru. Selain pemeriksaan payudara. dan otak). permukaan. edema. peau d’orange. nodul satelit. serta nilai apakah kgb terfiksir satu sama lain atau terfiksir dengan jaringan sekitar. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis Nyeri tulang (vertebra. . jumlah tumor. kulit. Deskripsi massa tumor mencakup: lokasi. bentuk dan batas tumor.

payudara harus dipalpasi dengan seksama. Stabilisasi bahu dengan menyangga lengan atas dan siku. adanya edema (peau d’orange). (3) kedua tangan diletakkan pada panggul. mobilitas. dan karakteristik lain massa payudara. konsistensi. dan eritema. Kemudian dilakukan pencarian limfadenopati secara sistematis. Pemeriksaan Penunjang Tabel 10. Yang harus dicatat pada inspeksi adalah simetrisitas. pasien membungkuk ke depan untuk melihat adanya retrakasi kulit. Pemeriksa melakukan palpasi menggunakan sisi palmar jari untuk menghindari pergerakan yang terlalu kuat. Pemeriksa melakukan palpasi lembut dari sisi ipsilateral dan mencakup seluruh kuadran payudara. ukuran. ukuran.Inspeksi :Inspeksi dilakukan dalam tiga posisi: (1) kedua lengan pasien berada pada sisi tubuh pasien. Ketiga posisi ini memperlihatkan kondisi payudara dengan dan tanpa kontraksi otot pektoralis. seluruh limfadenopati aksila diperiksa. (2) kedua lengan diangkat lurus ke atas. Diagram payudara dan KGB regional berguna untuk mencatat lokasi. dan bentuk payudara. Dilakukan pula palpasi yang hati-hati pada KGB supraklavikula dan parasternal. Pemeriksaan Radiodiagnostik Kanker Payudara    USG payudara dan mammografi untuk tumor berukuran < 3 cm Foto toraks USG abdomen (hepar) Optional (atas indikasi)   Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm) CT scan2 . retraksi putting atau kulit. Pemeriksaan dilakukan dengan pasien dalam posisi supinasi paling baik dilakukan dengan sanggahan bantal pada hemmitoraks ipsilateral. Palpasi :Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik. bentuk. Dengan palpasi lembut. Payudara dapat dicupped atau molded untuk memeriksa adanya retraksi. Dengan kedua lengan diangkat lurus ke depan dalam posisi duduk. fiksasi.

Pemilihan terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin dan lokasinya didasarkan pada hasil pemeriksaan pencitraan. dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan Triple Diagnostic. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui:    Core Biopsy Biopsi eksisional untuk tumor berukuran < 3 cm Biopsi insisional untuk tumor: o Operabel dengan ukuran > 3 cm sebelum operasi definitif o Inoperabel   Spesimen mastektomi diserta dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia: ER. Namun pemeriksaan ini belum merupakan gold standard. yaitu sebagai berikut. Bila pasien mampu. PR.    Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak pada kuadran sentral . cathepsin-D. Indikasi BCS adalah bila ukuran tumor 3 cm dan pasien ingin mempertahankan payudaranya. .Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic) Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan teknik potong beku dan/atau parafin. c-erB-2 (HER-2 neu). penatalaksanaan Kanker Payudara Stadium 0 Pada stadium 0 dapat dilakukan breast conserving surgery (BCS) atau mastektomi simple. p53 (situasional) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) – Sitologi Pemeriksaan FNAB dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Terdapat syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk dilakukan BCS. h.

Lokal Lanjut Inoperabel :Terdapat beberapa alternatif sebagai berikut:    Radiasi kuratif ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan terapi hormonal Radiasi ditambah dengan operasi ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan terapi hormonal Kemoterapi neoajuvan ditambah dengan operasi ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan radiasi ditambah dengan terapi hormonal. mastektomi radikal. Kanker Payudara Lanjut Metastasis Jauh Prinsip tata laksana pada kasus-kasus dengan metastasis jauh adalah sebagai berikut:    Terapi bersifat paliatif Terapi sistemik merupakan terpai primer (kemoterapi dan terapi hormonal) Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan . atau mastektomi radikal dengan modifikasi (MRM). Mastektomi radikal adalah amputasi payudara dengan melakukan incisi luass m.      Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi di dada Tidak menderita penyakit Lupus Eritematosus atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai Kanker Payudara Stadium Dini / Operabel Stadium dini dapat ditata laksana dengan BCS (harus memenuhi syarat-syarat di atas).pectoralis dan kelenjar limfe aksilaris. Kanker Payudara Locally Advanced (Lokal Lanjut) Lokal Lanjut Operabel :Dilakukan mastektomi simple atau MRM ditambah dengan radiasi kuratif ditambah dengan kemoterapi adjuvant ditambah dengan terapi hormonal.

Inhibitor aromatase Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase. Terapi biologis Overekspresi oncogen berperan penting dalam tombul dan berlembangnya tumor. dan golongan steroid aksemestan. Herseptin berefek nyata terhadap ca mamae dengan overekspresi gen cerB-2 (HER-2). antibody monoclonal yang di hasilkan melalui teknik transgenic dapat menghambat perkembangan tumor. Jenis inhibitor dewasa ini yang di pakai adalah generasi ketiga. seluruh kalanjar . sehingga menghambat atau mengurangi perubahan androgen menjadi estrogen.: Yang sering di gunakan di klnis adalah medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megosterol asetat (MA). Herseptin adalah suatu antibody monoclonal hasil teknologi transgenic yang berefek anti protein HER-2 secara langsung. letrozol. reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor. Efek sampingnya berupa osteolisis. karsinoma endometrium dan lain lain.Terapi hormonal: Obat antiestrogen Tamoksifen. mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif. Mekanisme obat ini adalah melalui umopan balik hormone progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal. menghambat fungsi ovarium secara keseluruhan. meliputi golongan nonsterois anastrozol. androgen menurun. Efek samping thrombosis vena dalam.  Obat sejenis progesterone. efeknya menghambat sekresi gonadotropin. menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi.  Obat sejenis LH-RH (lutening hormone releasing hormone) :Obat yang di pakai dewasa ini adalah goserelin. Terapi bedah  Mastektomi radikal: Pada tahun 1890 Halsted merancang oprasi radikal kanker mamae. hingga mengurangi sumber perubahan menjadi estrogen dengan hasil turunnya kadar estrogen. sehingga kadar estradiol serum menurun. Adalah penyekat reseptor estrogen.

Rehabilitasi dan Follow Up Rehabilitasi :Rehabilitasi pra operatif meliputi latihan pernapasan dan latihan batuk efektif. o Latihan relaksasi otot leher dan toraks. m. o Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik.  Hari 3-5 o Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap). Mastektomi ini bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mamae normal di tepi tumor.pectoralis mayor dan minor (model Auchinloss) atau mempertahankan m. o Aktif mobilisasi.  Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel : Kelanjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasi limfogen dari karsinoma mamae. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. mereseksi m. bila patologik negative maka oprasi di hentikan.pectoralis mayor.pectoralis minor (model Patey). di biopsy. saat oprasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe. dan jaringan limfatik dan lemak subskapular. o Latihan relaksasi. Biasanya di buat insisi dua terpisah di mamae dan aksila.pectoralis minor. m. bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.  Mastektomi radikal modifikasi: Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal.  Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar :Secara umum ini di sebut dengan operasi konservasi mamae (BCT). tapi mempertahankan m. di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di temapt irisan. o Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh. aksilar secara continue enblok direseksi.pectoralis mayor. Rehabilitasi pascaoperasi meliputi:  Hari 1-2 o Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi. . o Aktif dalam sehari-hari di mana sisi operasi tidak dibebani.  Mastektomi total: Hanya membuang seluruh kelenjar mamae tanpa membersihkan kelenjar limfe.mamae.

Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. pencegahan Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Skrining . Follow Up Tabel 11. Hari 6 dan seterusnya o Bebas gerakan o Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah atau menghilangkan timbulnya limfedema. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Follow Up Pasien Pascaoperasi Jenis Tindakan Kontrol Tahun 1 dan 2 Tahun ke-3 sampai ke-5 Setelah tahun ke-³ Pemeriksaan Fisik Foto Toraks Pemeriksaan Laboratorium dan Tumor Marker Mamografi Kontralateral USG Abdomen / Hati Bone Scanning Tiap 2 bulan Tiap 3 bulan Tiap 6 bulan Tiap kali control Tiap 6 bulan Tiap 2-3 bulan Tiap tahun atau atas indikasi Tiap 6 bulan atau atas indikasi Tiap 2 tahun atau atas indikasi Waktu i.

skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:  Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.  Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun. bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%. dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. j. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%. prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh: a. komplikasi o Tamponade jantung o Efusi pleura o Sindroma vena kava superior o Sindroma penekanan tulang belakang o Sindroma hiperkalemik k. pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan.  Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Bila kanker telah jauh bermetastasis. tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara.melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara. Pada stadium tertentu. Stadium kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium Angka kelangsungan hidup 5 tahun 0 100% I 98% IIA 88% IIB 76% IIIA 56% IIIB 49% IV 16% . Karena itu.

Tindakan perawatan yang perlu dilakukan adalah “hospice care” yaitu perawatan berbasis rumah sakit sampai ke rumah penderita. yaitu : 1.Muslim). sebaiknya diajarkan untuk bertawakal dan bertobat atas segala dosa-dosa nya. perubahan posisi. kemudian kamu akan dikembalikan kepada (Tuhan) yang mengetahui yang ghaib dan yang nyata. dan spiritual pada penderita dan keluarganya. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat) KEMATIAN PASTI DATANG ”Katakanlah bahwasannya kematian itu. Tawakal Perintah untuk bertawakal Allah ta’ala berfirman (yang artinya). Rukun tawakal Untuk bisa mewujudkannya diperlukan dua hal. Tidak mempercepat/menunda kematian. Tujuan: mengurangi rasa sakit. Dokter harus menolong penderita stadium terminal sampai meninggal dengan bermartabat. Meningkatkan kualitas hidup & menganggap bahwa kematian sebagai proses normal.” (Al-Hadits) Tindakan positif yang harus diambil pada pasien dalam stadium terminal: 1. lalu Ia khabarkan kepada kamu apa-apa yang telah kamu kerjakan. bantuan pernafasan. asuhan psikologik. ”Barangsiapa mati dan akhir perkataannya ”tidak ada Tuhan selain Allah”. Tipe histopatologi CIS (Carsinoma in situ) mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan invasif c. yang secara medis sudah tidak mungkin disembuhkan. 8.b. Bersandar kepada Allah dengan sungguh-sungguh 2. serta dengan menempuh caracara yang diperbolehkan oleh syari’at dalam rangka mewujudkannya. “Dan bertawakallah hanya kepada Allah jika engkau beriman” (QS. maka ia masuk surga. walaupun mungkin penderita masih sadar atau bahkan mungkin masih aktif. Apabila pasien yang sudah tidak mungkin ditolong lagi. 4. 10. sesungguhnya ia pasti akan menemui kamu juga. Al-Jumu’ah): ” Dimana saja kamu berada kematian itu pasti akan menemui kamu. Menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual.”(QS.” (Qs An-Nisa’: 78) ”Bimbinglah orang yang hendak mati mengucapkan (kalimat/perkataan): “tiada Tuhan selain Allah”” (HR. Reseptor hormone Kanker yang memiliki reseptor (+) dengan hormone memiliki prognosis lebih baik L. al-Maa’idah : 23). Sehingga hal ini membuatnya secara tidak langsung mencela kekuasaan Allah untuk bisa mengatasi segala problema.O. 7. 5. 9. Perawatan paliatif merupakan perawatan yang diberikan kepada penderita. jika penderita meninggal.walaupun kamu berada di mahligai-mahligai yang amat kokoh. 6. Menempuh cara-cara yang diperbolehkan untuk mewujudkan keinginannya Barangsiapa yang terlalu bersandar kepada cara/sarana yang ditempuh maka tawakalnya kepada Allah semakin berkurang. 3. Tawakal adalah bersandar kepada Allah subhaanahu wa ta’ala dalam rangka meraih apa yang diinginkan dan menolak hal-hal yang tidak disukai dengan dilandasi rasa percaya sepenuhnya kepada Allah. Yaitu tatkala seorang . Merusaha mengatasi suasana duka cita keluarganya. yang kamu lari dari padanya. 2. Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya.

Orang yang bangga pada dosadosa yang pernah dilakukannya." (Q. Memohon ampun kepada Allah. menunjukkan bahwa dia belum sungguh-sungguh bertobat. kita dikaruniai kecenderungan untuk berbuat hal-hal yang negatif. Adanya penyesalan setelah melumuri diri dengan dosa dan kenistaan. bukan berarti . Inilah salah satu tanda orang yang bersungguh-sungguh dalam tobatnya. niscaya. 2. agar apa yang diinginkan tercapai dan apa yang tidak disukai hilang. Bukan sekadar tidak berbuat dosa.S. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih kepentingan pribadi hamba berupa rezki. "Ya Tuhan kami. Maka bertawakal kepada Allah untuk meraih tujuan itu dinilai sebagai ibadah dan hal itu merupakan sumber berkembangnya kemaslahatan agama dan dunianya.hamba menjadikan seolah-olah hanya cara itulah yang menjadi inti keberhasilan. kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami. "Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga. hal.. al A'raaf [7] :23). derai air mata. Dua macam tawakal kepada Allah Tawakal kepada Allah ada dua macam : 1. 3. Memang. Akan tetapi. Orang yang tidak menyesal. Begitu pula dengan ungkapan sedih. kesehatan dan lain sebagainya 2.. Barangsiapa yang membuat tawakalnya kepada Allah menyebabkan dirinya melalaikan cara/usaha maka sesungguhnya ia telah mencela hikmah Allah. adalah sikap-sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan tobat nasuha. Di samping itu. penyesalan ketika menyakiti orang. Ciri-ciri tobat nasuha. penyesalan ketika mata melihat kemaksiatan. Oleh sebab itu pelaku tawakal jenis kedua ini adalah orang yang benar-benar merealisasikan makna Iyyaaka na’budu wa iyyaaka nasta’iin (lihat Hushul al-Ma’mul. Seperti contohnya orang yang menyandarkan dirinya kepada Allah demi mendapatkan anak tapi tidak mau menikah. Ali Imran [3]:133). Adapun jenis yang kedua maka tujuan yang hendak digapai adalah ibadah maka tidak ada cela sedikitpun padanya karena ia merupakan permintaan tolong kepada Allah untuk menggapai sesuatu yang diridhai-Nya. Padahal Allah itu Maha bijaksana (Hakiim) yang mempertautkan sebab-sebab dengan akibat-akibatnya. tidak termasuk tobat. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih keridhaan-Nya Tawakal jenis yang pertama memiliki tujuan yang baik meskipun bukan dinilai ibadah karena ia murni terkait dengan kepentingan pribadi (duniawi) seorang hamba.S. 84) Tobat nasuha Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran. Memohon ampun kepada Allah bisa dilakukan dengan cara mengucapkan istigfar sebagaimana dicontohkan oleh Nabi Adam as dan Nabi Yunus as di dalam Alquran. pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi. Menyesal. memohon ampun harus dilakukan secara sungguh-sungguh dari hati yang paling dalam. 1. adanya penyesalan setelah berbicara kotor. Sehingga orang yang semata-mata bersandar kepada Allah tanpa mau menjalani sebab maka tindakan tersebut merupakan bentuk celaan terhadap hikmah yang Allah tetapkan. dan menggigilnya perasaan adalah ekspresi dari penyesalan yang mendalam." (Q. Karena Allah menciptakan segala sesuatu memiliki sebab musabab. Gigih untuk tidak mengulangi. berpikir ke arah sana saja tidak boleh.

Ciri tobat yang diterima. di antaranya: 1. Na'udzubillahimindzalik. ada beberapa ciri yang menunjukkan tobat seseorang diterima. 3. Mencari lingkungan yang baik adalah salah satu bagian yang akan membuat agama kita terpelihara. hatinya selalu lapang dan gembira. Hal itu dia lakukan secara maksimal sehingga cinta dan kerinduannya kepada Allah semakin menggebu. tetapi hanya sekadar penyesalan yang emosional. Dia memiliki kualitas pengendalian lisan dan pikiran dengan baik. untuk dihindari. Orang yang tobatnya diterima. itu bisa jadi berarti. Selain menahan diri dari perbuatan maksiat. dan kualitas amal merosot. 2. Kualitas amalnya semakin meningkat. Rem ini seakan membuat dirinya terhalang dari perbuatan dosa. Inilah ciri orang yang tobatnya diterima. 5. Dia selalu bergaul dengan orang-orang saleh dan mencari lingkungan yang baik pula. Namun. Semakin hari. Orang yang sudah bertobat. Hal itu terjadi karena dia lebih bisa menahan diri. karena itulah yang akan membuat kita mendapatkan ganjaran dari Allah SWT. Ingatannya selalu kembali kepada Allah. Dia juga sangat serius dalam menata amal-amalnya.harus dituruti. Jadi. tobat kita baru sekadar tobat "sambal". Dia seolah-olah mempunyai rem yang pakem. mulut kita sering menyakiti. belum sampai pada derajat takut kepada Allah. kalau saat ini kita masih senang melakukan maksiat. Hati orang ini dihibur oleh Allah sehingga jernih dan lapang. namun masih kembali ke lingkungan yang tidak baik berarti dia belum sungguh-sungguh melakukan tobat. Menurut Imam Al Ghazali dalam kitab "Muqasysyafatul Qulub". Lain halnya jika ia kembali ke lingkungan yang sama dengan niat untuk mengubah lingkungan itu. Dia senantiasa menjaga lidahnya. dia juga semakin meningkatkan kualitas salatnya. hati selalu resah dan gelisah terhadap urusan dunia. . 4. tidak memilih pergaulan yang lebih terpelihara. jarang mengingat Allah. artinya kita menyesal. Orang tersebut terlihat lebih bersih dan lebih terjaga dari perbuatan maksiat. dan sedekahnya terus meningkat. saumnya istikamah. malamnya dihidupkan dengan tahajud. Dia merasakannya baik dalam keadaan sendiri maupun ramai. kualitas amalnya semakin terus bergerak ke arah yang lebih baik.

Appleton & Lange. Jakarta . Mc-Graw Hill Katzung B.html Kasper. Petrus Andrianto et al. 4th edition. Syamsu H. Jakarta Wan Desen. 2002. 2007. Connecticut Neal.com/kanker-payudara. 2005. 1995. Stamford. Dennis L et al. Medical Pharmacology at a Glance. Jakarta Sabiston David C. Farmakologi dan Terapi Edisi 5 Jong WD. Stanley L. EGC.DAFTAR PUSTAKA Bagian Farmakologi FKUI. M. Vinay Kumar.org/symptoms/ http://www. 2002. J. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. 2008. Basic and Clinical Pharmacology. Harrison’s Principles Of Internal Medicine 16th Ed. EGC. 1995.G. 9th edition. 2007. Blackwell Science Robbins. Buku Ajar Patologi II Edisi 4. Jakarta http://www. EGC.breastcancer. Balai Penerbit FKUI.cancerhelps. Buku Ajar Bedah (Sabiston’s Essentials Surgery).Buku Ajar Onkologi Klinis.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful