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Introduccin a la

FARMACOLOGA
5a. edicin
Henry Hitner, Ph.D.
Barbara Nagle, Ph.D.
n||p://oooksmed|cos.org
INTRODUCCIN A LA FARMACOLOGA
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por,
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Prolongacin Paseo de la Reforma 1015
Torre A, Piso 17, Colonia Desarrollo Santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn
C.P. 01376, Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. nm. 736
ISBN 13: 978-970-10-6123-7
ISBN 10: 970-10-6123-3
Translated from the fifth English edition of
Pharmacology: An Introduction,
by Henry Hitner and Barbara Nagle
Copyright 2005 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All rights reserved
ISBN 0-07-312275-0
1234567890 09865432107
Impreso en Mxico Printed in Mexico
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cam-
bios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin
medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra
recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que
se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han
introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de
particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los
laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa
Editor sponsor: Fausto Acosta Garca
Editor de desarrollo: Camilo Heras Martnez
Supervisor de produccin: Olga Snchez Navarrete
iii
Contenido breve
captulo 1 Farmacologa: introduccin 2
captulo 2 Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 14
captulo 3 Farmacologa geritrica 30
captulo 4 Revisin matemtica y clculo de dosis 39
captulo 5 El sistema nervioso autnomo 51
captulo 6 Medicamentos que afectan al sistema nervioso simptico 57
captulo 7 Medicamentos que afectan al sistema nervioso parasimptico 70
captulo 8 Medicamentos que afectan los ganglios autnomos 82
captulo 9 Relajantes de msculos esquelticos 87
captulo 10 Anestsicos locales 98
captulo 11 Introduccin al sistema nervioso central 111
captulo 12 Hipnticos sedantes y alcohol 118
captulo 13 Antipsicticos y ansiolticos 131
captulo 14 Antidepresivos, estimulantes psicomotores y litio 143
captulo 15 Psicotomimticos de abuso 154
captulo 16 Antiepilpticos 166
captulo 17 Antiparkinsonianos 175
captulo 18 Anestsicos generales 183
captulo 19 Analgsicos (narcticos) opioides 193
captulo 20 Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 211
captulo 21 Fisiologa y patologa cardiacas 232
captulo 22 Glucsidos cardiacos y tratamiento de la insuciencia cardiaca congestiva 238
captulo 23 Antiarrtmicos 245
captulo 24 Antianginosos 256
captulo 25 Diurticos 265
captulo 26 Antihipertensivos 279
captulo 27 Anticoagulantes y coagulantes 288
captulo 28 Nutricin y tratamiento 305
captulo 29 Hipolipidmicos 321
captulo 30 Antianmicos 332
captulo 31 Antialrgicos y antihistamnicos 346
captulo 32 Broncodilatadores y el tratamiento del asma 358
captulo 33 Tratamiento de los trastornos gastrointestinales:
reujo gastroesofgico (GERD), lceras y vmito 370
captulo 34 Medicamentos que afectan la movilidad intestinal 397
captulo 35 Introduccin al sistema endocrino 408
captulo 36 Esteroides suprarrenales 415
captulo 37 Hormonas gonadales y anticonceptivos orales 427
captulo 38 Medicamentos que afectan a las glndulas tiroides y paratiroides
y la degeneracin sea 450
captulo 39 Hormonas pancreticas y medicamentos antidiabticos 464
captulo 40 Hormonas de la hipsis posterior y otros frmacos que afectan
al msculo uterino 484
captulo 41 Agentes antibacterianos 494
captulo 42 Frmacos antimicticos y antivirales (SIDA) 511
captulo 43 Frmacos antiprotozoarios y antihelmnticos 542
captulo 44 Antispticos y desinfectantes 556
captulo 45 Agentes antineoplsicos 566
captulo 46 Inmunofarmacologa 576
v
Contenido
parte I
Conceptos generales 1
captulo 1
FARMACOLOGA: INTRODUCCIN 2
Origen de los medicamentos 3
Terminologa relacionada con los efectos
medicamentosos 4
Conceptos bsicos de farmacologa 5
Seguridad del medicamento 7
Nomenclatura farmacolgica 8
Revisin del captulo 10
captulo 2
FACTORES BIOLGICOS QUE AFECTAN
LA ACCIN DE LOS MEDICAMENTOS 14
Formas de medicamentos 15
Vas de administracin 17
Absorcin de los medicamentos 17
Distribucin de los medicamentos 19
Metabolismo de los medicamentos 20
Eliminacin de los medicamentos 20
Vida media 21
Niveles del medicamento en la sangre 21
Biodisponibilidad 21
Factores de variacin individual 22
Consideraciones farmacolgicas peditricas 23
Interacciones farmacolgicas 25
Terminologa relacionada con el uso y abuso
crnico de medicamentos 25
Revisin del captulo 27
captulo 3
FARMACOLOGA GERITRICA 30
Uso de medicamentos en ancianos 31
Efectos de la edad en la respuesta a los
medicamentos 33
Acatamiento a los medicamentos en ancianos 34
Revisin del captulo 36
captulo 4
REVISIN MATEMTICA Y CLCULO DE DOSIS 39
Fracciones, decimales y porcentajes 40
Clculo de dosis 42
Sistemas de medicin 42
Vigilancia de la velocidad de infusin
intravenosa 46
Revisin del captulo 48
parte 2
Farmacologa del sistema
nervioso perifrico 50
captulo 5
EL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO 51
Organizacin del sistema nervioso 52
Fisiologa y farmacologa 52
Divisiones parasimptica y simptica 52
Revisin del captulo 55
captulo 6
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN AL SISTEMA
NERVIOSO SIMPTICO 57
Terminaciones nerviosas adrenrgicas 58
Norepinefrina comparada con epinefrina 58
Receptores adrenrgicos 58
Medicamentos adrenrgicos alfa 60
Medicamentos adrenrgicos beta 60
Dopamina 62
Bloqueadores adrenrgicos alfa 63
Bloqueadores adrenrgicos beta 65
Bloqueadores neuronales
adrenrgicos 65
Revisin del captulo 67
captulo 7
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN AL SISTEMA
NERVIOSO PARASIMPTICO 70
Sistema parasimptico 71
Medicamentos colinrgicos 73
Medicamentos anticolinrgicos 76
Revisin del captulo 79
captulo 8
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN LOS GANGLIOS
AUTNOMOS 82
Medicamentos ganglionares 83
Revisin del captulo 85
captulo 9
RELAJANTES DE MSCULOS ESQUELTICOS 87
Indicaciones clnicas 88
Relajantes del msculo esqueltico de accin
perifrica 88
Relajantes del msculo esqueltico de accin
directa 91
Relajantes del msculo esqueltico de accin
central 92
Revisin del captulo 95
captulo 10
ANESTSICOS LOCALES 98
Mecanismos de accin 99
Farmacologa 99
Vas de administracin 100
Efectos adversos 102
Aplicaciones clnicas 103
Revisin del captulo 106
parte 3
Farmacologa del sistema
nervioso central 109
captulo 11
INTRODUCCIN AL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL 111
Partes del cerebro 112
Componentes funcionales 114
Revisin del captulo 116
captulo 12
HIPNTICOS SEDANTES Y ALCOHOL 118
Ciclo del sueo 119
Sedantes barbitricos e hipnticos 120
Benzodiacepinas 123
Diversos no barbitricos 124
Alcohol 125
Revisin del captulo 128
captulo 13
ANTIPSICTICOS Y ANSIOLTICOS 131
Tipos de enfermedad mental 132
Antipsicticos 132
Ansiolticos 136
Revisin del captulo 140
captulo 14
ANTIDEPRESIVOS,
ESTIMULANTES PSICOMOTORES Y LITIO 143
Tipos de depresin 144
Medicamentos que se utilizan para tratar
la depresin 144
Revisin del captulo 151
captulo 15
PSICOTOMIMTICOS DE ABUSO 154
Alucingenos tipo LSD 155
Estimulantes psicomotores 157
vi Contenido
Diversos psicotomimticos 160
Revisin del captulo 163
captulo 16
ANTIEPILPTICOS 166
Tipos de epilepsia 167
Medicamentos que se utilizan para
controlar la epilepsia 168
Medicamentos que se utilizan para el tratamiento
de convulsiones de ausencia 170
Tratamiento del estado epilptico 171
Uso de antiepilpticos durante el embarazo 171
Interacciones de los antiepilpticos 171
Revisin del captulo 172
captulo 17
ANTIPARKINSONIANOS 175
Neurotransmisores que afectan a los
ganglios basales 176
Farmacoterapia 176
Revisin del captulo 181
captulo 18
ANESTSICOS GENERALES 183
Anestesia general 184
Uso de anestsicos generales 186
Revisin del captulo 191
captulo 19
ANALGSICOS (NARCTICOS) OPIOIDES 193
Dolor 195
Analgsicos opioides 196
Sitio y mecanismo de accin 199
Efectos farmacolgicos 199
Absorcin y metabolismo 203
Efectos adversos 203
Intoxicacin aguda con opiceos 204
Antagonistas de los opioides 204
Consideraciones especiales 205
Interacciones farmacolgicas 206
Revisin del captulo 208
captulo 20
ANALGSICOS NO OPIOIDES, ANTIINFLAMATORIOS
Y MEDICAMENTOS ANTIGOTA 211
Inamacin 212
Analgsicos no opioides 213
Salicilatos 217
Paracetamol (acetaminofn) 220
Medicamentos tiles para el
tratamiento de la gota 222
Interacciones farmacolgicas 224
Revisin del captulo 227
parte 4
Farmacologa del corazn 231
captulo 21
FISIOLOGA Y PATOLOGA CARDIACAS 232
Funcionamiento cardiaco 233
Principales enfermedades del corazn 234
Revisin del captulo 236
captulo 22
GLUCSIDOS CARDIACOS Y TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 238
Glucsidos cardiacos 239
Terapia diurtica para insuciencia
cardiaca congestiva 241
Revisin del captulo 243
captulo 23
ANTIARRTMICOS 245
Tipos de arritmias 246
Antiarrtmicos clase 1 248
Antiarrtmicos clase 2 251
Antiarrtmicos clase 3 252
Antiarrtmicos clase 4 252
Otros antiarrtmicos 253
Consideraciones especiales 253
Revisin del captulo 254
Contenido vii
captulo 24
ANTIANGINOSOS 256
Nitritos y nitratos 257
Bloqueadores beta adrenrgicos 259
Antagonistas del calcio 259
Indicaciones clnicas para antianginosos 260
Revisin del captulo 261
parte 5
Farmacologa de los sistemas
renal y vascular 263
captulo 25
DIURTICOS 265
Fisiologa renal 266
Estados relacionados con la disfuncin renal 268
Diurticos osmticos 269
Inhibidores de la anhidrasa carbnica 270
Diurticos tiacdicos y semejantes a la tiacida 271
Diurticos de cido orgnico 273
Diurticos que conservan el potasio 273
Diurticos diversos 274
Consideraciones especiales 274
Interacciones e incompatibilidades
farmacolgicas 275
Sobredosis 276
Revisin del captulo 277
captulo 26
ANTIHIPERTENSIVOS 279
Factores siolgicos que controlan
la presin arterial 280
Teraputica antihipertensiva 281
Revisin del captulo 286
captulo 27
ANTICOAGULANTES Y COAGULANTES 288
Coagulacin 288
Mecanismo de accin anticoagulante 289
Control de la coagulacin 296
Enzimas trombolticas 299
Coagulantes/hemostticos 300
Revisin del captulo 302
captulo 28
NUTRICIN Y TRATAMIENTO 305
Sustancias nutritivas 306
Vitaminas 309
Vitaminas liposolubles 309
Vitaminas hidrosolubles 312
Agua corporal 314
Minerales 314
Revisin del captulo 318
captulo 29
HIPOLIPIDMICOS 321
Metabolismo heptico y lipoprotenas 322
Control de los niveles de lpidos en sangre 323
Secuestradores del cido biliar 324
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa 325
Hipolipidmicos diversos 326
Indicaciones clnicas 327
Contraindicaciones 327
Interacciones farmacolgicas 327
Revisin del captulo 330
captulo 30
ANTIANMICOS 332
Causas de la anemia 333
Anemia ferropriva 334
Deciencia de cianocobalamina 336
Deciencia de cido flico 338
Eritropoyetina 340
Revisin del captulo 342
parte 6
Medicamentos que afectan
al sistema respiratorio 345
captulo 31
ANTIALRGICOS Y ANTIHISTAMNICOS 346
Accin de la histamina 347
Agentes antialrgicos 348
viii Contenido
Agentes antihistamnicos 350
Revisin del captulo 356
captulo 32
BRONCODILATADORES
Y EL TRATAMIENTO DEL ASMA 358
Enfermedades respiratorias 359
Funcin del sistema nervioso autnomo 360
Broncodilatadores 361
Antiinamatorios 363
Antialrgicos 364
Mucolticos 364
Expectorantes 364
Revisin del captulo 365
parte 7
Farmacologa del conducto
gastrointestinal 369
captulo 33
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
GASTROINTESTINALES: REFLUJO GASTROESOFGICO
(GERD), LCERAS Y VMITO 370
Digestin y produccin de lceras 371
Tratamiento de las lceras 373
Tratamiento de la enfermedad por reujo
gastroesofgico (GERD) 373
Antisecretores 376
Anticidos 384
Sucralfato 386
Tratamiento de la emesis 387
Revisin del captulo 393
captulo 34
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN
LA MOVILIDAD INTESTINAL 397
Funcionamiento intestinal 398
Antidiarreicos 398
Laxantes y catrticos 401
Revisin del captulo 405
parte 8
Farmacologa del sistema
endocrino 408
captulo 35
INTRODUCCIN AL SISTEMA ENDOCRINO 408
Sistema endocrino 409
Usos de las hormonas 409
Revisin del captulo 413
captulo 36
ESTEROIDES SUPRARRENALES 415
Glucocorticoides 416
Mineralocorticoides 420
Consideraciones especiales 421
Interacciones farmacolgicas 423
Revisin del captulo 425
captulo 37
HORMONAS GONADALES
Y ANTICONCEPTIVOS ORALES 427
Hormonas sexuales femeninas 428
Hormonas sexuales masculinas (andrgenos) 441
Impotencia 444
Revisin del captulo 447
captulo 38
MEDICAMENTOS QUE AFECTAN
A LAS GLNDULAS TIROIDES
Y PARATIROIDES Y LA DEGENERACIN SEA 450
Funcionamiento, farmacologa
y trastornos tiroideos 451
Hormonas paratiroideas 456
Revisin del captulo 461
captulo 39
HORMONAS PANCRETICAS Y MEDICAMENTOS
ANTIDIABTICOS 464
Funcin endocrina del pncreas 465
Diabetes mellitus 465
Contenido ix
Tratamiento de la diabetes 466
Revisin del captulo 481
captulo 40
HORMONAS DE LA HIPFISIS POSTERIOR
Y OTROS FRMACOS QUE AFECTAN AL MSCULO
UTERINO 484
Diabetes inspida 485
Frmacos que afectan el msculo uterino 486
Tocolticos 487
Revisin del captulo 489
parte 9
Farmacologa de las
enfermedades infecciosas 493
captulo 41
AGENTES ANTIBACTERIANOS 494
Morfologa de las bacterias 495
Quimioterapia 496
Penicilinas 497
Cefalosporinas 499
Aminoglucsidos 501
Tetraciclinas 502
Sulfonamidas 503
Antibiticos macrlidos 504
Antimicrobianos uoroquinolonas 505
Frmacos antimicrobianos diversos 505
Frmacos utilizados para tratar la tuberculosis 506
Quimioprolaxis 507
Revisin del captulo 508
captulo 42
FRMACOS ANTIMICTICOS
Y ANTIVIRALES (SIDA) 511
Frmacos antimicticos 512
Enfermedades virales y frmacos antivirales 519
Frmacos antivirales 524
Interacciones farmacolgicas 532
Revisin del captulo 538
captulo 43
FRMACOS ANTIPROTOZOARIOS
Y ANTIHELMNTICOS 542
Infecciones por protozoarios 543
Paludismo 543
Disentera 547
Otras infecciones por protozoarios 548
Frmacos antihelmnticos 549
Revisin del captulo 553
captulo 44
ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES 556
Mecanismo de accin 557
Revisin del captulo 563
parte 10
Antineoplsicos y medicamentos
que afectan al sistema
inmunolgico 565
captulo 45
AGENTES ANTINEOPLSICOS 566
Tipos de cncer 567
Medicamentos alquilantes 568
Antimetabolitos 569
Medicamentos antineoplsicos diversos 570
Revisin del captulo 573
captulo 46
INMUNOFARMACOLOGA 576
Sistema inmunolgico 577
Medicamentos inmunosupresores 578
Medicamentos inmunoestimulantes 581
Revisin del captulo 582
x Contenido
xi
Prefacio
exigencias que conforman el cuidado efectivo
y responsable del paciente. En consecuencia, es
importante que los estudiantes de las profesiones
relacionadas con la salud adquieran conocimientos
bsicos y slidos de la farmacologa, en la medida en
que se relaciona con sus necesidades particulares.
Introduccin a la II farmacologa ff se dise para
diversos programas de salud que requieren
conocimientos de farmacologa, e intenta
presentar argumentos bsicos para comprender la
farmacoterapia actual. La informacin sobre los
medicamentos y el contenido de los captulos se
dise para que pueda aplicarse y adaptarse a muchos
programas educativos diferentes.
En la mayor parte de los programas de estudio de
farmacologa, sta se introduce despus de los cursos
bsicos de anatoma y siologa. Este libro de texto
presenta los medicamentos segn su aplicacin
teraputica. En cada seccin se exponen la siologa
pertinente y las enfermedades relacionadas, antes de
proceder a la farmacologa de los medicamentos. Este
enfoque por sistema corporal sirve para proporcionar
la informacin necesaria bsica y refrescar la
memoria de los estudiantes acerca de material recin
aprendido, con lo cual comprender claramente la
accin teraputica de los medicamentos.
La quinta edicin de, Introduccin a la II farmacologa ff
se ha actualizado por completo. Se ha hecho nfasis
en la farmacoterapia actual. La descripcin de cada
clasicacin se concentra en los mecanismos de
accin del medicamento, sus principales efectos
teraputicos, indicaciones clnicas, reacciones
adversas e interacciones farmacolgicas. Tambin
tituladas Administracin de medicamentos y
vigilancia del paciente, para resumir informacin
importante, as como instrucciones para el paciente.
El diseo nuevo abierto y visual ha mejorado estas
secciones y material auxiliar para que el estudiante
retenga los conceptos importantes.
En muchos cuadros se incluyen dosis de los
medicamentos. Adems se proporcionan los nombres
genricos y algunos nombres comerciales de los
medicamentos. Los segundos siempre se presentan en
cursivas y en parntesis. Debe hacerse hincapi en que
los nombres comerciales estn sujetos a cambios y
omisiones constantes conforme las compaas inician
o cesan la produccin de un producto farmacutico
determinado.
Las revisiones de captulo al nal de cada uno
proporcionan refuerzo inmediato de la terminologa
o los conceptos farmacolgicos importantes para
adquirir conocimientos. Las preguntas pertinentes
clnicamente acerca de situaciones prcticas
proporcionan a los estudiantes ms oportunidades
para practicar destrezas de pensamiento crtico.
Otro aspecto es la informacin sobre actividades
en Internet en muchos captulos, e incluye sitios
de pginas, direcciones y sugerencias para obtener
informacin adicional sobre las enfermedades y los
medicamentos que se utilizan para tratarlas.
Los estudiantes deben percatarse que un curso
introductorio de farmacologa es el primer paso para
comprender este tema complejo. La informacin que
adquieran sobre farmacologa debe correlacionarse
con otros cursos y con la experiencia clnica para
proporcionar atencin responsable al paciente.
xiii
Colaboradores
Judith K. Ehninger, RN, BS, CMA
Lehigh Carbon Community College
Jannie R. Adams, Ph.D., RN, BSN-MSA-HSA
Clayton College & State University
Dorothy S. Hall, RN, MSN, CST
Ivy Tech State College
Phyllis C. Caviness, RN, BSN, MED
Richmond Community College
Hamlet, NC
Edward J. Barbieri, Ph.D.
National Medical Services
Todd Kudronowicz
Wal-Mart Pharmacy
Jerry Young
El Centro-Dallas
Joan Matsukawa
University of Hawaii
Kapiolani Community College
April Schroer
San Antonio, TX
Cheri Smith, BS
El Paso Community College
Jim Palmer, Ph.D.
Director Pharmacy Technician Program
Walters State Community College
Cindy B. Johnson, R. Ph, MSW
Arapalwe Community College
Littleton, CO
Tony Ford
Portsmouth, VA
Richelle Laipply
University of Akron
Akron, OH
Suzanne Bitters
CHI Institute
Southampton, PA
Jack L. Jansen, BSN
Medical Department Chair
Las Vegas College
Las Vegas, NV
Candy Dailey, RN, CMA
Nicolet Area Technical College
Rhinelander, WI
Crystal Celeste Contreras-Hinojosa, C. Ph. T.
South Texas Vo-Tech
McAllen, TX
Margaret Lentz, RN, BSN, CMA
Western Wisconsin Technical College
LaCrosse, WI 54601
Barbara E. Kennedy, RN C.Ph.T.
Blair College
Colorado Springs, CO
Teresa S. Frazier, MS, RN
Northeast Technology Center
Afton, KS & Pryar, OK
Sandra Schuler
Montgomery College
Mary Marks, MSN, RN-BC
Mitchell Community College
Mooresville, NC
Connie Price, RN
Center for Technical Studies
Plymouth Meeting, PA
Dr. John A. Ridlon, Ph.D.
Corinthian Colleges
San Antonio, TX
Michael Wolchonok, M.D.
Bay State College
Boston, MA
Sajona Weaver
Sinclair Community College
Dayton, OH
Claudia L. Johnson, MSN, RNC, APN
Polytech Adult Education
Woodside, DE
James Lear
National Institute of Technology
Houston, TX
Chis Crigger, CPht
Pharmacy Technician Instructor
San Antonio College
1
1
1
Farmacologa: introduccin
2
Factores biolgicos que afectan
la accin de los medicamentos
3
Farmacologa geritrica
4
Revisin matemtica y clculo de dosis
1
2
1
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
agonista:
antagonista:
contraindicaciones:
dosis:
ED50 (effective dose 50):
efecto adverso:
efecto secundario:
efecto teraputico:
efecto txico:
farmacologa:
indicaciones del medicamento:
ndice teraputico (therapeutic index, TI):
LD50 (lethal dose 50):
mecanismo de accin:
medicamento:
medicamento de venta por
receta:
2
Farmacologa: introduccin 3
ORIGEN DE LOS MEDICAMENTOS
Una pregunta lgica que se hace en farmacologa
es: de dnde vienen los medicamentos? Existen
varias fuentes. En los primeros das de la medicina,
la mayora de los medicamentos eran de origen
vegetal o animal. Las plantas y los organismos
vivientes contienen sustancias activas que pueden
aislarse, puricarse y formularse en preparados
medicamentosos ecaces. Algunos ejemplos de
medicamentos que se derivaban de plantas y que
todava se usan ampliamente son la morna y la
codena, analgsicos que se obtenan de la amapola
(Papaver somniferum (( ); digitalis (Digitalis purpurea (( ),
el medicamento para el corazn, y la quinina, el
medicamento contra el paludismo que se obtena de
la corteza del rbol chinchona. Recientemente se aisl
medicamento que se expende sin receta mdica
(over the counter, OTC): medicamento que se
adquiere sin el servicio de un mdico.
nombre de marca: nombre patentado de un
medicamento que expende un fabricante especco de
medicamentos.
nombre genrico: el nombre no patentado, o comn,
de un medicamento.
nombre qumico: nombre que dene la composicin
qumica de un medicamento.
potencia: medida de la fuerza o concentracin de
un medicamento, requerida para producir un efecto
especco.
punto de accin: ubicacin en el cuerpo donde el
frmaco ejerce su efecto teraputico; con frecuencia, un
tipo de receptor especco.
receptor: ubicacin especca en la membrana celular,
o al interior de la clula, donde el medicamento se une
para producir su efecto.
sustancia controlada: medicamento que tiene
la posibilidad de usarse con abuso y que por ello est
regulado por la ley.
CUADRO 1:1 Principales divisiones de la farmacologa
DIVISIN DESCRIPCIN
4 Captulo 1
un nuevo medicamento contra el cncer, el paclitaxel,
del rbol tejo. La bsqueda de nuevos medicamentos
vegetales es todava muy activa. Tambin es
interesante que muchos de los medicamentos que
se abusan, como la cocana, marihuana, mezcalina,
herona y otros, se deriven de plantas. La mayor
parte de estos medicamentos fueron usados durante
cientos de aos por muchas culturas diferentes
en sus ceremonias religiosas y rituales. Entre los
medicamentos que se obtienen de organismos
vivientes se encuentran las hormonas como la
insulina (del cerdo) y la hormona del crecimiento, de
las glndulas pituitarias. Asimismo, los antibiticos
como las cefalosporinas y aminoglucsidos se
han derivado de bacterias. La historia inicial de la
farmacologa est llena de muchos relatos interesantes
de descubrimiento y experimentacin mdica. Los
libros de texto sobre la historia de la medicina y la
farmacologa son las mejores fuentes para obtener
informacin adicional. Pese a los numerosos
ejemplos de medicamentos obtenidos de plantas
y de organismos vivientes, la fuente principal de
medicamentos nuevos en la actualidad es la sntesis
qumica. Adems, muchas de las plantas y de los
animales se sintetizan ahora qumicamente en
laboratorios farmacuticos.
TERMINOLOGA RELACIONADA
CON LOS EFECTOS MEDICAMENTOSOS
Otra pregunta fundamental que requiere respuesta
es: Qu es realmente un medicamento? Todo
medicamento puro es un compuesto qumico con
una estructura qumica especca. En virtud de su
estructura, el medicamento tiene ciertas propiedades
que por lo general se dividen en propiedades
qumicas y propiedades biolgicas. Las propiedades
de cualquier medicamento determinan los efectos
que se producirn cuando ste se administre. Un
dato importante para recordar es que, en el plano
estructural, el cuerpo humano est compuesto
en su mayor parte de clulas, aun cuando dichas
clulas se encuentren sumamente organizadas en
tejidos, rganos y sistemas. Por consiguiente, los
medicamentos producen efectos al inuir en el
funcionamiento de las clulas.
Los farmaclogos saben que todo medicamento
produce ms de un efecto. Todos los medicamentos
producen su efecto intencional, o efecto
teraputico, junto con otros efectos. Los usos
teraputicos de cualquier medicamento se conocen
como indicacin del medicamento, que
signica indicaciones para su uso. El trmino
contraindicacin se reere a situaciones o
circunstancias en que un medicamento determinado
no debe utilizarse. Algunos de los efectos
medicamentosos, diferentes a los teraputicos, se
describen como indeseables. Estos efectos se clasican
como efectos secundarios, efectos adversos y efectos
txicos.
Efectos secundarios
Muchos efectos secundarios son ms fastidiosos
que nocivos. La boca seca y la sedacin que
producen algunos antihistamnicos son ejemplo de
ello. En muchos casos, los efectos secundarios de
los medicamentos deben tolerarse para obtener el
benecio de la accin teraputica del medicamento.
Efectos adversos
Los efectos adversos tambin son efectos
indeseados, pero pueden ser nocivos (diarrea
persistente, vmito o alteraciones del sistema nervioso
central [SNC], como confusin) o pueden producir
trastornos que afectan el funcionamiento de rganos
vitales, como el hgado o el rin, cuando se usan en
tratamiento prolongado. La reduccin de la dosis o
cambiar a un medicamento alterno a menudo previene
o reduce al mnimo estas consecuencias dainas.
Efectos txicos
Los efectos txicos, o toxicidad, entraan
envenenamiento medicamentoso, cuyas
consecuencias pueden ser extremadamente dainas
y de peligro de muerte. En estas situaciones debe
interrumpirse el medicamento y en ocasiones se
requiere tratamiento de apoyo y la administracin de
antdotos.
El trmino que ms se usa para describir los efectos
indeseables de los medicamentos es efectos adversos.
Sin embargo, es necesario estar familiarizado con
otros trminos porque se usan y, cuando se emplean
correctamente, describen la naturaleza y gravedad
potencial de los efectos medicamentosos indeseados.
La mayor parte de los medicamentos producen
tres tipos de efectos indeseados, segn la dosis que se
administre. Con dosis bajas, los efectos secundarios
son usuales y por lo general esperados. En dosis ms
altas pueden surgir efectos adversos adicionales, y en
dosis demasiado altas, en ocasiones ocurren efectos
txicos que pueden ser fatales. Por consiguiente, los
efectos indeseados que produce gran parte de los
frmacos con frecuencia estn en funcin de la dosis,
que es la razn por la cual el conocido mdico de la
Edad Media, Paracelso (1493-1541), hizo la famosa
declaracin: la dosis es lo que nicamente separa
a un medicamento de un veneno, y podramos
aadir: un efecto teraputico de un efecto txico.
El personal de cuidados de la salud pasa la mayor
parte de su tiempo en contacto con pacientes. Por ello
tienen la importante responsabilidad de observar los
efectos indeseados de los medicamentos, reconocer
los efectos secundarios que suelen esperarse e
identicar y reportar los efectos adversos y txicos
que son potencialmente peligrosos y que con
frecuencia requieren atencin mdica.
Farmacologa: introduccin 5
CONCEPTOS BSICOS
DE FARMACOLOGA
Igual que en cualquier materia, los principios
y conceptos fundamentes forman la base a la
cual puede aadirse informacin adicional. La
farmacologa no es la excepcin, y los siguientes
conceptos bsicos son pertinentes para cualquier
medicamento.
Punto de accin
El punto de accin de un medicamento es la
ubicacin en el cuerpo donde el medicamento ejerce
su efecto teraputico. Aunque se desconoce el punto
de accin de algunos frmacos, se ha determinado
el de la mayor parte. Por ejemplo, el punto de accin
del cido acetilsaliclico para reducir ebre es en una
regin del cerebro que se denomina hipotlamo. El
centro regulador de temperatura, que se encuentra
al interior del hipotlamo, controla y mantiene
la temperatura corporal. El cido acetilsaliclico
altera la actividad del hipotlamo para disminuir
la temperatura corporal. A lo largo de este libro se
presentar el punto de accin de un medicamento
cuando se conozca o sospeche.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin explica cmo un
medicamento produce sus efectos. Los agentes
anestsicos locales, por ejemplo, producen prdida
de sensacin de dolor al interrumpir la conduccin
nerviosa en los nervios sensoriales. Para que los
impulsos nerviosos sean conducidos, deben pasar
iones de sodio a travs de la membrana nerviosa.
Los anestsicos locales se adhieren a la membrana
nerviosa y evitan el paso de iones de sodio. En
consecuencia, los impulsos nerviosos sensoriales
del dolor no se dirigen a los centros de dolor en el
cerebro. Conocer el mecanismo de accin de los
medicamentos es esencial para comprender por qu
los medicamentos producen sus efectos.
Punto del receptor
Por lo general se considera que la accin del
medicamento comienza despus de que el frmaco
se ha adherido a alguna membrana celular. En el
caso de algunos frmacos y de algunas sustancias
normales del cuerpo, parece haber una ubicacin
especca en ciertas clulas. Esta regin se conoce
como el punto del receptor. La adhesin, o unin,
de un medicamento a sus receptores inicia una serie
de cambios celulares que se conocen como accin
medicamentosa.
Cuando el punto especco del receptor de un
medicamento se conoce, ese punto de receptor
se transforma en el punto de accin para ese
frmaco determinado. La morna, un analgsico,
es un ejemplo de un medicamento que se piensa se
adhiere a receptores especcos. Los receptores de la
morna se localizan en el cerebro y se conocen como
receptores de morna u opioides. Cuando la morna
se une a sus receptores, produce cambios en la clula
que reducen la percepcin de dolor. Existen muchos
receptores farmacolgicos diferentes, y se describirn
en los captulos correspondientes.
Agonistas y antagonistas
Los medicamentos que se unen a receptores
especcos y producen una accin medicamentosa
reciben el nombre de agonistas. La morna es
ejemplo de un agonista. Los medicamentos que se
unen a receptores especcos, pero que no producen
una accin medicamentosa, reciben el nombre de
antagonistas.
Los antagonistas tambin se conocen como
bloqueadores. Los antagonistas por lo general se unen
a los receptores y evitan que otros medicamentos o
sustancias corporales produzcan un efecto. Naloxona,
un antagonista de la morna, se administra para
prevenir, o antagonizar, los efectos de la morna
en casos de sobredosis de morna. Existen muchos
ejemplos en farmacologa en los que se utilizan
antagonistas para evitar que otras sustancias ejerzan
un efecto.
Cuando se administran agonistas y antagonistas
juntos, compiten entre s por un punto de receptor.
Este efecto se conoce como antagonismo competitivo.
La cantidad de accin medicamentosa resultante
depende de cul medicamento (el agonista o
antagonista) ocupa el mayor nmero de receptores. La
accin de un agonista y un antagonista se ilustra en la
gura 1:1.
Agonista
Antagonista
Punto receptor
stos son
nuestros
receptores!
Lo siento,
amigo.
Nosotros
llegamos
primero p !
FIGURA 1:1 Antagonismo
competitivo en funcionamiento
6 Captulo 1
Curva de respuesta a la dosis
Un principio fundamental de farmacologa es que
la respuesta a cualquier medicamento depende
de la cantidad de medicamento administrado. Este
principio se conoce como la relacin entre dosis
y respuesta. La dosis es la cantidad exacta de un
medicamento que se administra para producir
un efecto especco. Este efecto se conoce como
respuesta. Cuando la relacin entre dosis y respuesta
se graca, se denomina curva de respuesta a la dosis.
En la gura 1:2 se ilustra la apariencia de una curva
tpica de respuesta a la dosis para dos medicamentos
similares. La caracterstica principal de la relacin
dosis-respuesta es que la respuesta del medicamento
es proporcional a la dosis. Conforme aumente la
dosis, lo mismo har la magnitud de la respuesta.
Con el tiempo suele obtenerse una respuesta mxima
(100% de respuesta), y los incrementos adicionales en
la dosis no producirn mayor efecto. Este punto en la
grca se conoce como el efecto techo, el cual reeja
el lmite que tienen algunas clases de medicamentos
para producir un efecto particular. Por encima de
cierta dosis, no se observa un aumento ulterior en
el efecto. Las dosis superiores a las que se necesitan
para producir el efecto techo por lo general causan
otros efectos indeseables, con frecuencia txicos.
Los medicamentos que se encuentran en una clase
de frmacos y que son ms potentes que otros
medicamentos en la misma clase producen el efecto
techo a menos dosis, pero no elevan el techo. Los
medicamentos que continan ocasionando un efecto
aumentado mientras se incrementa la dosis no tienen
efecto techo.
La curva graduada de respuesta a la dosis se utiliza
para evaluar la respuesta medicamentosa de diferentes
frmacos. En la curva graduada, los aumentos
en la dosis medicamentosa se gracan contra los
incrementos en la respuesta al medicamento. Por
ejemplo, las curvas de dosis-respuesta se usan
para comparar la potencia de frmacos similares.
Potencia es la medida de la fuerza o concentracin
que se requiere para que un medicamento produzca
un efecto especco. La dosis que producir un efecto
que es la mitad de la respuesta mxima se conoce
como dosis efectiva 50 o ED50.
La ED50 se usa para comparar la potencia de
medicamentos que producen la misma respuesta.
En la gura 1:2, la ED50 del medicamento A es
10 mg, en tanto que la del B es 20 mg. Por tanto, el
medicamento A es doblemente potente que el B. Se
necesita el doble de concentracin del B para producir
la misma respuesta que la del A.
Las curvas de respuesta a las dosis cunticas
(conocidas como de todo o nada) se utilizan para
mostrar el porcentaje de una poblacin humana o
animal que respondi a una dosis especca. Esta
informacin es importante para determinar las
dosis que se recomiendan para varios tratamientos.
Las curvas de dosis-respuesta cunticas requieren
conocimiento de estadstica matemtica que
trasciende el alcance de este libro de texto.
Curva de respuesta y tiempo
La relacin entre la respuesta al medicamento y
el tiempo (duracin de accin) se conoce como
relacin entre respuesta y tiempo. La duracin de
accin es la longitud de tiempo que el frmaco
contina produciendo su efecto. La mayor parte de
los medicamentos producen efecto a lo largo de un
periodo relativamente constante. Cuando la relacin
entre tiempo y respuesta se graca, se conoce como la
curva de respuesta y tiempo. En la gura 1:3 se ilustra
cmo se ve la curva tpica de respuesta y tiempo. En
este ejemplo, la respuesta al medicamento que se
5 10 15 20 25
100
50
Dosis del medicamento (mg/kg)
Efecto
techo
Medicamento B
ED50 ED50
Medicamento A
%

d
e

r
e
s
p
u
e
s
t
a
1
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

d
e
l

p
l
a
s
m
a
(

g
/
m
l
)
2 3 4
Concentracin efectiva
mnima requerida para
observar el efecto del
medicamento
Tiempo en horas
Inicio de
la accin
Duracin de
la accin
Fin de la
accin
FIGURA 1:2 La curva
caracterstica de respuesta
a la dosis
FIGURA 1:3 La curva
caracterstica de respuesta
y tiempo
Farmacologa: introduccin 7
mide es la concentracin de plasma del medicamento.
Despus de la administracin del frmaco, se requiere
cierto tiempo antes de que el medicamento produzca
un efecto observable.
El momento de la administracin del frmaco al
primer efecto observable recibe el nombre de inicio
de accin. La respuesta al medicamento continuar
tanto tiempo como haya una concentracin eciente
del medicamento en el punto de accin. Conforme
se metabolice y elimine, la respuesta disminuir
gradualmente, porque el nivel del frmaco se reduce.
Con el tiempo, la respuesta ya no se observar.
Las curvas de respuesta y tiempo se utilizan para
predecir la frecuencia a la que debe administrarse el
medicamento para mantener una respuesta ecaz a
ste.
SEGURIDAD DEL MEDICAMENTO
La Food and Drug Administration (FDA), institucin
federal de Estados Unidos, ha establecido
lineamientos que rigen la aprobacin y uso de todos
los medicamentos. Cada frmaco debe cumplir dos
requisitos principales antes de ser aprobado para
uso en humanos: ecacia (prueba de efectividad) y
seguridad. El medicamento debe ser ecaz en el estado
patolgico para el cual se aprob. Los medicamentos
aprobados deben satisfacer criterios especcos de
seguridad, determinados por amplias pruebas en
animales y pruebas controladas en humanos. Como
se mencion, la dosis separa los efectos teraputicos
de los efectos txicos.
La seguridad de los medicamentos ha recibido
mucha atencin en la actualidad, y es una causa
constante de preocupacin y debate porque el
pblico est ms consciente de los peligros de los
medicamentos. Para que su uso sea aprobado en
humanos, el frmaco debe someterse a varios aos
de pruebas en animales y evaluaciones. Es necesario
utilizar varias especies animales para evaluar la
ecacia y la toxicidad del medicamento. Una de
las primeras pruebas que se realiza es la dosis letal
50 o LD50, la cual, como se mencion, es la dosis
que matar a 50% de los animales probados. Los
resultados de la LD50 y de otras pruebas permiten
predecir la seguridad del medicamento.
ndice teraputico
El ndice teraputico (therapeutic index, TI)
es la proporcin de LD50 con respecto al ED50
del frmaco, y proporciona una estimacin de la
seguridad relativa del medicamento. La ecuacin se
expresa como:
TI = LD50/ED50 = 1 000 mg/100 mg = 10
En este ejemplo, el ndice teraputico es 10.
Este ndice indica que se requiere 10 veces tanto
medicamento para producir un efecto letal en 50%
de los animales como la que se necesita para producir
el efecto teraputico en 50% de los animales. El
ndice teraputico slo se usa en estudios en animales
para determinar los niveles de dosis para otros
procedimientos de prueba. El objetivo de la terapia
farmacolgica es lograr efectos teraputicos en todos
los individuos sin producir efectos dainos.
Efectos adversos
Todos los medicamentos producen efectos adversos y
efectos txicos si se toman en exceso. La mayor parte
de los efectos adversos dependen de la dosis, es decir,
a mayor dosis, mayores las posibilidades de producir
un efecto adverso. Algunos tejidos se ven afectados
con ms frecuencia que otros. Los medicamentos
que se toman por va oral pueden causar nuseas,
vmito y diarrea por irritacin gastrointestinal
(GI). El hgado, los riones, el cerebro y el sistema
cardiovascular pueden sufrir efectos adversos
porque estos rganos se encuentran expuestos a las
concentraciones ms altas del medicamento. Los
frmacos que producen defectos congnitos, como
la talidomida, son teratgenos conocidos. Los que
estimulan el crecimiento de tumores cancerosos se
conocen como carcingenos.
Hay unos cuantos efectos adversos que no
dependen de la dosis, los cuales, como idiosincrasia
medicamentosa y alergia a los medicamentos, se
determinan por variaciones individuales. Aunque
todos los seres humanos son bsicamente similares,
puede haber variaciones menores en algunas enzimas
u otras protenas corporales que producen cambios
en el metabolismo del frmaco, lo cual produce
a su vez respuestas inusuales a un medicamento
determinado. La reaccin individual a un frmaco
con respuesta inusual o inesperada se conoce como
idiosincrasia.
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
enos Todos los medicamentos actan como vene od Todos los medicamentos actan como venenos
o que si se toman en exceso. La dosis es lo nico si se toman en exceso. La dosis es lo nico que
ecto deslinda un efecto teraputico de un efec deslinda un efecto teraputico de un efecto
a es txico. El objetivo de la farmacoterapia txico. El objetivo de la farmacoterapia es
re en el seleccionar una dosis que se encuentre seleccionar una dosis que se encuentre en el
e producen rango teraputico y evitar dosis que rango teraputico y evitar dosis que producen
, porque toxicidad. Esta tarea no es sencilla, toxicidad. Esta tarea no es sencilla, porque
antidad de muchos factores inuyen en la can muchos factores inuyen en la cantidad de
o de accin. medicamento que llega a su sitio medicamento que llega a su sitio de accin.
administracin, Estos elementos, como va de a Estos elementos, como va de administracin,
frmaco, se absorcin y metabolismo del f absorcin y metabolismo del frmaco, se
Factores biolgicos describirn en el captulo 2, F describirn en el captulo 2, Factores biolgicos
os medicamentos. que afectan la accin de los que afectan la accin de los medicamentos.
8 Captulo 1
La alergia a los medicamentos ocurre cuando un
individuo se torna sensible a un frmaco particular y
produce anticuerpos contra ese frmaco (antgenos).
La administracin subsecuente de ese medicamento
causa una reaccin de antgeno-anticuerpo. Estas
reacciones, en el caso de los medicamentos, por lo
general hacen que se libere histamina de las clulas
que se conocen como mastocitos. La histamina
ocasiona los sntomas caractersticos de la alergia,
como erupciones, urticaria, prurito, secrecin nasal,
hipotensin y broncoconstriccin.
En caso de reacciones alrgicas notables, los
sntomas pueden ser tan graves que puede ocurrir la
muerte. El trmino analaxia se utiliza para describir
estas notables reacciones alrgicas.
NOMENCLATURA FARMACOLGICA
Todos los medicamentos son sustancias qumicas,
y muchos tienen nombres qumicos largos. Por
consiguiente, todos los frmacos reciben un nombre
ms corto, que se conoce con el nombre de patente,
y que suele ser una contraccin del nombre qumico.
El nombre que no es de patente por lo general se
denomina nombre genrico.
Cuando una compaa farmacutica pone a la venta
un medicamento, le da un tercer nombre, conocido
como nombre de patente o nombre de marca.
Debido a que varias compaas farmacuticas pueden
poner a la venta el mismo frmaco genrico, puede
haber diferentes marcas para cualquier medicamento
determinado. En la gura 1:4 aparecen tres nombres
para un medicamento que se prescribe comnmente.
Los frmacos tambin se dividen en medicamentos
de venta por receta y medicamentos que se
expenden sin receta mdica. Los medicamentos
de venta por receta requieren una orden escrita
o telefnica (la receta), que slo puede emitir un
mdico, dentista o veterinario autorizado, o bajo
orden de ste. La receta es un documento legal que
contiene instruccin para el farmacutico, quien
est autorizado a distribuir medicamentos con
prescripcin. Los frmacos que se expenden
sin receta mdica (over-the-counter drugs, OTC),
como cido acetilsaliclico, anticidos, remedios para
el resfriado, se adquieren en cualquier parte y no
precisan de los servicios de un mdico o farmacutico.
Textos de consulta sobre
medicamentos
Las bibliotecas mdicas, de hospitales y de
instituciones educativas que proporcionan estudios de
medicina por lo general cuentan con uno o ms libros
de consulta sobre medicamentos que proporcionan
informacin sobre los distintos frmacos.
The United States Pharmacopeia/National Formulary
(USP/NF) es la lista ocial de medicamentos que
reconoce el gobierno de Estados Unidos. Proporciona
informacin de las propiedades fsicas y qumicas de
los medicamentos. Se revisa cada cinco aos y los
fabricantes de frmacos lo utilizan principalmente
para garantizar que su produccin cumple con los
estndares ociales del gobierno.
The Physicians Desk Reference (PDR

es el libro
de consulta de mayor uso en Estados Unidos por
mdicos, farmacuticos y enfermeras para obtener
informacin sobre el uso de medicamentos en el
ejercicio de la medicina. Se actualiza anualmente
y proporciona informacin sobre indicaciones de
uso, dosis y administracin, contraindicaciones y
reacciones adversas. Es importante aprender a buscar
informacin en este libro.
Drug Facts and Comparisons (F&C) es un ndice de
hojas sueltas y servicios de informacin de frmacos
al que se encuentran suscritas la mayor parte de las
bibliotecas mdicas. La informacin y la inclusin de
nuevos medicamentos se actualizan cada mes. Este
ndice ofrece la informacin ms reciente de manera
peridica.
La United States Pharmacopeial Convention,
Inc., publica una serie de volmenes bajo el ttulo
general de United States Pharmacopeia Dispensing
Information (USP DI, Informacin de Distribucin
de Farmacopea de Estados Unidos), que se actualiza
anualmente. El volumen I, Informacin sobre
Medicamentos para el Profesional de Cuidados de la
Salud (Drug Information for the Health Care Professional (( ) l ,
proporciona informacin a fondo sobre medicamentos
que se expenden con receta mdica y sin ella, y
complementos nutritivos. El volumen II, Consejos
para el Paciente (Advice for the Patient (( ), proporciona tt
informacin para el paciente, como su nombre lo dice.
Drug InformationAmerican Hospital Formulary
Service (Informacin sobre Medicamentos, Servicio
Formulario del Hospital), ofrece informacin
detallada sobre los medicamentos, los cuales se
organizan de acuerdo con su uso y clasicacin
teraputica. Se actualiza anualmente.
Entradas de captulos
En los captulos que tratan sobre medicamentos
teraputicos aparecer un diagrama en la primera
C
6
H
5
C O
N
H
C
O
C
2
H
5
C
H
N
O
C
Nombre qumico: cido 5,5-feniletilbarbitrico
Nombre no patentado: fenobarbital
Nombre patentado: Solfoton (nombre de marca)
FIGURA 1:4 Nomenclatura
de los frmacos
Farmacologa: introduccin 9
pgina del captulo, cuyo propsito es ofrecer
informacin importante visualmente rpida acerca de
los medicamentos de los que se habla en ese captulo.
La informacin presentada indica al lector si los
medicamentos se expenden con o sin receta mdica
o con una combinacin de ambos. Adems identica
cul Categora de Embarazo de la FDA (vase cap. 2)
se ha designado para el uso de estos frmacos durante
el embarazo. Por ltimo, se presentan las indicaciones
clnicas generales para los medicamentos presentados
en el captulo. En el caso de que los medicamentos
individuales dieran de los principales frmacos
representativos, las excepciones se identicarn en el
diagrama.
Ley de sustancias controladas
La Ley Federal Integral de Prevencin y Control
del Abuso Farmacolgico de 1970 tiene por objeto
regular la distribucin de los medicamentos que
tienen el potencial de abusarse. Estas sustancias
controladas se asignan a una de cinco listas, segn
su utilidad mdica y el potencial de que se abuse
de ellas. En el cuadro 1:2 se describen las listas y se
incluyen ejemplos de algunas sustancias controladas.
CUADRO 1:2 Listas de medicamentos definidos en la Ley
Federal Integral de Prevencin y Control del Abuso
Farmacolgico
LISTA DEFINICIN MEDICAMENTOS CONTROLADOS
10 Captulo 1
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la denicin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. El estudio de la cantidad de medicamento que se requiere para
producir efectos teraputicos.
___ 2. El estudio de los efectos dainos de los medicamentos en
tejido vivo.
___ 3. El estudio de la accin de los medicamento en tejido vivo.
___ 4. El estudio de los medicamentos.
___ 5. La ciencia de preparar y surtir medicamentos.
___ 6. El estudio de los procesos de absorcin, distribucin,
metabolismo y eliminacin de medicamentos.
___ 7. El estudio del uso de medicamentos para tratar enfermedades.
Responda las siguientes preguntas.
8. Dena qu es un medicamento.
9. Diga cules son las diferencias entre efecto teraputico, efecto adverso y efecto txico.
10. Cul es la diferencia entre punto de accin y mecanismo de accin?
11. Cul es la relacin entre ED50, LD50 e ndice teraputico?
12. Explique la diferencia entre un medicamento que se expende con receta, uno que se expende sin receta y
una sustancia controlada.
13. Explique la diferencia entre idiosincrasia y alergia a medicamentos.
14. Escriba un prrafo breve que describa los trminos punto de receptor, r unin, accin medicamentosa, agonista,
antagonista y antagonismo competitivo.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas.
1. Examine una copia del Physicians Desk Reference (PDR

. Al principio del libro se observan diferentes pginas


de colores. Describa brevemente la informacin que se encuentra en las pginas blancas, rosadas y azules.
Qu utilidad tiene la informacin en las pginas grises lustrosas?
a. farmacodinmica
b. farmacocintica
c. farmacologa
d. farmacoteraputica
e. posologa
f. farmacia
g. toxicologa
Farmacologa: introduccin 11
2. Consulte el anticongestivo popular, seudoefedrina, en las pginas rosadas del PDR

. Qu puede concluirse
con base en los nombres de marcas disponibles?
3. Qu es una curva de respuesta a la dosis y qu informacin proporciona?
4. Cul es la importancia de la curva de respuesta y tiempo? Con qu frecuencia debe administrarse un
medicamento al da si se elimina en 4 horas? En 24 horas?
5. Es interesante que un medicamento puede producir un efecto teraputico y un efecto
secundario indeseado en una situacin, y que el mismo efecto secundario se considere teraputico en otra
situacin. Explique este fenmeno usando el medicamento prometazina (Phenergan (( ) como ejemplo.
6. Obtenga una copia de Drug Facts and Comparisons (F&C) de su facultad o biblioteca. Se encuentra dividido
en varias secciones, pero hay cinco que son las que ms se usan. Examine cada seccin y explique
brevemente cmo sera til en su campo de trabajo.
a. Tabla de contenidos
b. Localizador de colores
c. ndice de localizador de colores
d. Captulos, divididos en secciones por clasicacin de medicamentos
e. ndice
7. Consulte el F&C. Lea la introduccin, incluida la informacin de cmo utilizar la lista de productos, y
responda las siguientes preguntas.
a. Dnde encontrara el estado de distribucin de un producto?
b. Dnde encontrara la informacin para recetar el producto?
c. Explique qu es ndice de costos, cmo se usa y cmo esta informacin se utilizara en su
campo de trabajo.
8. Si necesitara encontrar informacin acerca de un producto especco, sera ms sencillo consultarla en el
captulo correspondiente de un libro o usar el ndice al nal del mismo?
12 Captulo 1
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice sus habilidades de pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas.
1. Obtenga una copia del PDR

de su facultad, unidad de enfermera o clnica y consltelo para hacerle un


poco de investigador. Encuentre los medicamentos que solucionan los siguientes misterios mdicos.
a. Daniel est tomando los medicamentos Mephyton, Biaxin y Entex LA para su enfermedad celiaca
crnica y sinusitis aguda. Recientemente se le recet Coumadin para trombosis y no ha tenido ningn
efecto teraputico. El mdico de Daniel sospecha que es un caso de antagonismo farmacolgico. Cul
medicamento est tomando Daniel que sea antagonista con el Coumadin?
b. El abuelo de Mara acaba de regresar del mdico con una receta para Vaseretic y ya olvid para qu se c
supone que debe tomarla. Explique qu es este medicamento, sus indicaciones y sus efectos adversos
ms comunes.
c. Se recet Vibra-Tabs a la joven esposa de Guillermo para una infeccin respiratoria. Guillermo le
pregunta qu es este medicamento y si no hay peligro de que su esposa lo tome, porque tal vez est
embarazada. Es seguro?
2. Suponga que su patrn le ha pedido que le ayude a detectar si hay pacientes con problemas potenciales
de consumo de medicamentos que se expenden con receta mdica. Busque en el PDR

los siguientes
medicamentos que suelen prescribirse y que requieren receta mdica para adquirirse y anote la informacin
que se le pide en los espacios en blanco.
a. Indocina. Qu le indicara que el paciente exhibe efectos adversos a este medicamento?
b. Bicilina. Describa los sntomas del paciente que es alrgico a este medicamento.
c. Depakote. Para quines se contraindica este medicamento?
Consulte el F&C para responder las siguientes preguntas.
3. a. Un paciente le llama para decir que encontr una tableta suelta en el tapete. Necesita que usted le
ayude a identicarla. La describe como una tableta azul pequea, con la gura de un corazn recortada
del centro. Hay algo escrito en la tableta, pero est demasiado pequeo para permitirle leerlo. Qu es
este medicamento?
b. Una paciente le llama con un problema menor. Mientras viajaba, se revolvieron sus medicamentos.
Necesita tomar su tableta de Cordarone pero no est segura cul sea. Se la podra describir?
4. a. Un mdico desea saber qu productos existen en el mercado para elevar la glucosa y si requieren receta
mdica. Busque en la seccin de hormonas y localice estos productos. Anote los productos disponibles,
su potencia, presentaciones y estado.
b. Un mdico desea saber cules son las presentaciones y la potencia de Imitrex. Consulte el ndice,
localice el medicamento y anote las presentaciones disponibles, la potencia y los tamaos del paquete.
Farmacologa: introduccin 13
5. Sarah Roberts tiene dao heptico debido a antecedentes de abuso de alcohol. Est tomando 400 mg de
carbamazepina, tres veces al da. Puede tomar acetaminofeno sin peligro para sus cefaleas crnicas?
Lecturas adicionales
Conexin en Internet
Hay varios sitios en Internet que proporcionan informacin farmacolgica. Uno de ellos es Rx List
(http://www.rxlist.com), el cual contiene informacin y monografa de los mejores 200 medicamen-
tos, basados en recetas expedidas, en Estados Unidos. Cuando llegue al sitio web oprima el encabeza-
do Top 200. Cul fue el mejor medicamento en 2003? Oprima el encabezado de este medicamento
y explore la informacin presentada. Observe el nmero de diferentes nombres de marca bajo el cual
se expende este medicamento. Seleccione otro medicamento con el que se encuentre familiarizado y
explore la informacin. Este sitio de Internet puede ser til durante el curso cuando necesite informa-
cin adicional.
Otro sitio pertinente es el de la Food and Drug Administration (http://www.fda.gov). Contiene
temas sobre alimentos, cosmticos, frmacos para animales y humanos, y tabaco. Oprima algunos de
los encabezados para familiarizarse con la FDA.
Liang, B.C. 2002. The drug development process I: Drug discovery
and initial development. Hospital Physician 38(1):18.
14
2
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
absorcin del medicamento:
administracin oral:
administracin parenteral:
biodisponibilidad:
distribucin farmacolgica:
dosis de carga:
dosis de mantenimiento:
drogadiccin:
farmacodependencia:
induccin enzimtica:
inhibicin enzimtica:
inyeccin intramuscular (IM):
inyeccin intravenosa (IV):
metabolismo de primer paso:
sistema metabolizador microsmico de
medicamentos:
14
Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 15
FORMAS DE MEDICAMENTOS
Los medicamentos se preparan de diversas maneras
para su administracin. Las propiedades fsicas y
qumicas de cada frmaco por lo general determinan
cul presentacin ser la ms efectiva. Adems del
medicamento en s, la mayor parte de los productos
farmacuticos contienen otros ingredientes
que facilitan la administracin y absorcin del
frmaco. Las preparaciones siempre deben tomarse
exactamente como se recetan. A continuacin
se describen algunas de las presentaciones y
preparaciones ms comunes.
Preparaciones acuosas
Los jarabes son las preparaciones acuosas que suelen
usarse, y son soluciones de agua y azcar, a las cuales
se aade el medicamento. Aadir agentes saborizantes
elimina el sabor amargo de muchos frmacos.
Preparaciones alcohlicas
Los elxires, licores, tinturas y extractos son
medicamentos disueltos en diversas concentraciones
de alcohol, por lo general en el rango de 5 a 20 por
ciento.
Preparaciones slidas
y semislidas
El tipo slido de preparacin es el ms comn.
Existen varios tipos distintos para propsitos
diferentes.
Polvos
Los polvos son medicamentos, o extractos de stos,
que se secan y se muelen en partculas nas.
tolerancia medicamentosa: disminucin del efecto
del frmaco, que ocurre despus de la administracin
repetida de ste.
variacin individual: diferencia en los efectos de los
medicamentos y las dosis de stos de una persona a otra.
vida media: tiempo requerido para que el cuerpo
elimine la mitad de la dosis del frmaco que se absorbi
(porcentaje de biodisponibilidad).
16 Captulo 2
Tabletas
Las tabletas son polvos de frmaco que se han
comprimido en una forma conveniente para
deglutirse. Por lo general se desintegran en el
estmago ms rpido que otras preparaciones slidas.
Pastillas y grageas
Estas tabletas aplanadas se deben disolver en la boca, y
en general se utilizan para resfriados y garganta irritada.
Cpsulas
Las cpsulas de gelatina permiten administrar
polvos o lquidos farmacolgicos. Se disuelven en el
estmago, donde se libera el medicamento.
Productos de liberacin retardada
Por lo regular son tabletas o cpsulas que se tratan
con un recubrimiento especial para que las diversas
porciones del frmaco se disuelvan a velocidades
diferentes. Estos productos con frecuencia contienen
el equivalente a dos o tres unidades de una sola dosis,
y estn diseados para que el medicamento surta
efecto durante un periodo prolongado.
Productos de recubrimiento
entrico
Algunos frmacos son muy irritantes para el
estmago, y al mismo tiempo los jugos gstricos del
estmago pueden impedir el funcionamiento de
ciertos medicamentos. Para estos casos, la tableta o
cpsula es recubierta con una sustancia resistente al
cido, que slo se disolver en las partes menos cidas
del intestino. Estos productos deben tomarse con
agua, cuando el estmago est vaco, una o dos horas
antes de los alimentos.
Supositorios
Son medicamentos mezclados con una sustancia
(mantequilla de cacao) que se disuelven a la
temperatura corporal. Se introducen en el recto, la
uretra o la vagina.
Ungentos
Los ungentos o pomadas son sustancias suaves y
aceitosas (vaselina o lanolina) que contienen un
frmaco que se aplica en la piel, o en el ojo en el caso
de los ungentos oftlmicos.
Productos transdrmicos
Se administran mediante un sistema de vendas
o parches. El frmaco se libera de la venda o del
parche y se absorbe a travs de la piel, para ingresar
en la circulacin sistmica. Este mtodo proporciona
una fuente continua del medicamento durante 24
horas o ms. La nitroglicerina, el estrgeno y la
clonidina son medicamentos disponibles en esta
presentacin.
FIGURA 2:1 Desplazamiento del medicamento en el cuerpo
Oral
Parenteral
Metabolismo
Eliminacin
Conducto GI
Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 17
VAS DE ADMINISTRACIN
Administracin oral
Las vas ms comunes de administracin de frmacos
son la oral (PO) y la parenteral. La administracin
parenteral incluye cualquier va que no sea
el conducto GI, y comprende la inhalacin, la
inyeccin hipodrmica y la aplicacin tpica. La
administracin oral es el mtodo ms seguro y el
ms conveniente. Por lo general requiere de 30 a 60
minutos antes de que ocurra la absorcin importante
por parte del conducto GI, por lo cual el inicio de
accin del medicamento se demora.
Aunque algunos frmacos irritan el estmago
y pueden producir nuseas, agruras y vmito, la
administracin de stos con cantidad suciente
de agua, o con los alimentos, reduce al mnimo la
irritacin gstrica. Sin embargo, los alimentos retrasan
la absorcin y, por consiguiente, el inicio de accin
del medicamento.
Adems de la conveniencia, otra ventaja de la
administracin por va oral es que los medicamentos
que pueden suministrarse por la boca pueden
ser eliminados (al cabo de las primeras horas)
mediante lavado gstrico o vmito inducido.
Este procedimiento suele utilizarse en sobredosis
de frmacos (pastillas de dormir) o intoxicacin
accidental.
Administracin parenteral
Las vas ms utilizadas para la administracin
parenteral son la inyeccin intramuscular (IM),
la inyeccin intravenosa (IV), la inhalacin y la
aplicacin tpica. Las inyecciones IMpor lo general
se aplican en el msculo glteo o deltoides. Es
necesario ser muy precavidos con la inyeccin en el
glteo, para evitar lesionar el nervio citico. El inicio
de accin en la administracin IM es relativamente
corto: por lo general al cabo de varios minutos. La
inyeccin intravenosa (IV) suele restringirse al
hospital. Ofrece el medio ms rpido de absorcin
del frmaco porque ste entra directamente a la
circulacin, y por ello el inicio de su accin es casi
inmediato. Sin embargo, existe cierto grado de riesgo
debido a que el medicamento no puede retirarse
una vez que se inyecta. Los clculos errneos en la
dosis, que dan por resultado sobredosis, pueden tener
consecuencias graves e incluso fatales. La inhalacin
supone la administracin del medicamento a travs
de la nariz o la boca, y hacia los pulmones durante
la inhalacin respiratoria. Esta va es en particular
til para la administracin local de frmacos en las
vas respiratorias. La aplicacin tpica de cremas y
ungentos se utiliza para obtener efectos locales en
la piel, y en ciertos trastornos para obtener efectos
generalizados, como sucede en el caso del ungento
de nitroglicerina para el tratamiento de la angina
pectoris o angina de pecho.
En situaciones especcas se usa una gran variedad
de otras vas de administracin. Las ms comunes
se presentan en el cuadro 2:1, con ejemplos
de indicaciones para su uso. En los captulos
correspondientes se describirn otras vas ms.
ABSORCIN DE LOS MEDICAMENTOS
La absorcin del medicamento denota la entrada
del medicamento al torrente sanguneo. Para que el
frmaco sea absorbido, debe disolverse en los lquidos
corporales. Con excepcin de la administracin IV o
intraarterial, los medicamentos deben pasar a travs
de las membranas del revestimiento GI y de los vasos
sanguneos, antes de lograr el acceso a la sangre. Las
membranas celulares estn compuestas de lpidos y
protenas, que forman una barrera semipermeable.
Las clulas cuentan con mecanismos especiales
de transporte que permiten que varias sustancias
(incluidos los medicamentos) pasen a travs de
la membrana celular. Entre estos mecanismos se
encuentra la ltracin, el transporte pasivo y el
transporte activo. La mayor parte de los frmacos
pasan a travs de las membranas mediante el
transporte pasivo. Un principio importante en
este tipo de transporte es que la concentracin del
medicamento diere en cado lado de la membrana, y
las molculas del medicamento pasan de una regin
de alta concentracin a una de baja concentracin
(ley de difusin).
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
Es muy importante que las enfermeras y el s m Es muy importante que las enfermeras y el
mpre personal de atencin a la salud sigan siem personal de atencin a la salud sigan siempre
os las rdenes del mdico y los lineamientos las rdenes del mdico y los lineamientos
establecidos para la administracin de establecidos para la administracin de
para la medicamentos. El enfoque prctico pa medicamentos. El enfoque prctico para la
ue se conoce administracin de medicamentos qu administracin de medicamentos que se conoce
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co haga una persona que administra el frmaco persona que administra el frmaco haga una
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correcta correcta persona que administra por parte de la pe por parte de la persona que administra aa
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ud positiva del paciente para generar una actitu para generar una actitud positiva del paciente
al tiempo que contribuye a hacia el tratamiento, a hacia el tratamiento, al tiempo que contribuye a
ebo positiva por parte de los una respuesta placeb una respuesta placebo positiva por parte de los
pacientes. pacientes.
18 Captulo 2
Por ejemplo, despus de la administracin oral,
hay una gran cantidad del frmaco en el conducto
GI, pero no en la sangre. Por consiguiente, las
molculas del frmaco tienden en forma natural a
difundirse del conducto GI hacia la sangre. La velocidad
o tasa con que se absorbe el medicamento depende
tambin de sus propiedades qumicas y del punto de
administracin. Las propiedades que ms determinan
la absorcin son la solubilidad de los lpidos (grasas)
del medicamento y su grado de ionizacin.
Solubilidad de los lpidos
Las membranas celulares estn compuestas de
una cantidad considerable de material lpido. En
trminos generales, cuanto ms liposoluble sea un
frmaco, ms rpidamente pasar a travs de una
CUADRO 2:1 Vas de administracin de medicamentos
INICIO APROXIMADO
VA DE ACCIN INDICACIONES EJEMPLOS
Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 19
sustancia lpida como la membrana celular. Con la
excepcin de los anestsicos generales (que son muy
liposolubles), la mayor parte de los medicamentos son
hidrosolubles (solubles en agua) y slo parcialmente
liposolubles. Muchos frmacos hidrosolubles son
cidos o bases dbiles que forman partculas cargadas
o iones (ionizacin) cuando se disuelven en los
lquidos corporales. El grado de ionizacin del
frmaco inuye principalmente en la absorcin de los
medicamentos hidrosolubles.
Ionizacin del medicamento
La mayor parte de los medicamentos existen en
dos formas: ionizada y no ionizada. Igual que los
electrlitos (Na
+
y Cl

), los medicamentos ionizados


son molculas con carga porque su estructura atmica
ha perdido o ganado electrones. Las molculas
entonces adquieren carga positiva o negativa. Por
lo general, las molculas ionizadas de un frmaco
no cruzan fcilmente las membranas celulares y
se requiere la forma no ionizada (sin carga) del
medicamento para que ste pueda absorberse.
La primera generalizacin es que los frmacos
cidos (p. ej., la aspirina) no se encuentran en su
mayor parte ionizados cuando estn en un lquido
cido (como los jugos gstricos), y por consiguiente
se favorece su absorcin. Por lo contrario, los
medicamentos cidos se ionizan de manera sustancial
cuando estn en lquido alcalino, por lo que en este
caso la absorcin no se favorece, al tiempo que es ms
lenta y en menor grado.
La segunda generalizacin es que los frmacos
bsicos (como la estreptomicina y la morna) por lo
general no estn ionizados cuando se encuentran en
un lquido alcalino (conducto inferior GI despus de
la administracin rectal). Y a la inversa, se ionizan
primordialmente cuando se disuelven en un cido
lquido, como el del conducto GI superior. ste es
el motivo por el cual la morna suele administrarse
por va parenteral. En el estmago (pH de 1 a 3) y el
conducto intestinal superior (pH de 5 a 6), los frmacos
bsicos como la morna se absorben con mayor
lentitud y en menor grado que los frmacos cidos,
porque estn principalmente en forma ionizada.
La naturaleza y base cida de los medicamentos
puede ser til para tratar la toxicidad farmacolgica
(sobredosis). Los medicamentos por lo general se
eliminan por los riones en forma ionizada. Para
aumentar esta eliminacin, es posible alterar el pH de
la orina. Por ejemplo, para aumentar la eliminacin
de un frmaco cido (como la aspirina), se alcaliniza
la orina (pH > 7), dado que en la orina alcalina los
frmacos cidos se encuentran en su mayor parte
ionizados y se eliminan ms rpido. De la misma
manera, los frmacos bsicos se eliminan con mayor
rapidez cuando se acidica la orina (pH < 7).
Formulacin del medicamento
Los frmacos deben encontrarse en una solucin
antes de ser absorbidos. Las tabletas y las cpsulas
requieren tiempo antes de que se disuelvan. Por
ello, los medicamentos lquidos suelen absorberse
ms rpido que las formas slidas. Las partculas
del medicamento se formulan en diferentes
tamaos, como cristales o partculas micronizadas
o ultramicronizadas. Cuanto ms pequeo sea el
tamao de la partcula del medicamento, ms rpida
ser la velocidad de disolucin y absorcin.
DISTRIBUCIN DE LOS MEDICAMENTOS
Despus de que el medicamento ingresa a la sangre
se distribuye a los diferentes tejidos y rganos del
cuerpo. Son varios los factores que determinan
cunto del frmaco llega a un rgano o a una regin
especca del cuerpo, y los principales son: la unin
de la protena plasmtica, el ujo sanguneo y la
presencia de barreras tisulares especcas.
Unin de la protena plasmtica
En el plasma se encuentran varias protenas diferentes
(como la albmina y las globulinas), que forman
un fondo comn de protena circulante. Estas
protenas plasmticas contribuyen a regular la presin
osmtica (presin onctica) en la sangre, al tiempo
que transportan un buen nmero de hormonas y
vitaminas. Adems, muchos medicamentos son
atrados a las protenas plasmticas, especialmente a la
albmina. El resultado es que algunas de las molculas
del medicamento se unen a las protenas del plasma,
en tanto que otras no lo hacen (quedan circulando
libremente). Slo las molculas no unidas, o libres,
pueden ejercer un efecto farmacolgico. La proporcin
de molculas unidas del frmaco con respecto de las
que no se unen vara de acuerdo con cada frmaco.
Algunos tienen un alto ndice de unin (99%), en tanto
que otros no se unen en ningn grado de importancia.
En ocasiones, los frmacos u otras sustancias
plasmticas compiten por unirse al mismo sitio de
unin de protena en el plasma. En este caso, un
medicamento puede desplazar a otro, y el resultado es
que la concentracin de medicamento libre de uno de
ellos aumenta, y esta concentracin puede producir
efectos farmacolgicos mayores y adversos, similares a
los de la sobredosis.
Flujo sanguneo
Los diversos rganos del cuerpo reciben cantidades
diferentes de sangre. Algunos, como el hgado, los
riones y el cerebro, tienen una reserva de sangre
mayor, y por consiguiente estn expuestos a recibir
una cantidad tambin mayor del medicamento.
Algunos tejidos, como el adiposo, reciben un
suministro de sangre hasta cierto punto deciente, y
el resultado es que no acumulan cantidades grandes
del frmaco. Sin embargo, los medicamentos muy
liposolubles pueden entrar fcilmente al tejido
adiposo, donde llegan a acumularse y a permanecer
durante mucho tiempo.
20 Captulo 2
Barrera hematoenceflica
En el caso del cerebro, la barrera hematoenceflica
es una consideracin adicional, porque es una
barrera ms de lpidos que protege a este rgano,
restringiendo el paso de electrlitos y de otras
sustancias hidrosolubles. Debido a que el cerebro
est compuesto de una gran cantidad de lpidos
(membranas nerviosas y mielina), los frmacos
liposolubles pasan a ste sin dicultades. Entonces,
por regla general, un medicamento debe tener cierto
grado de liposolubilidad si ha de penetrar la barrera
hematoenceflica para tener acceso al cerebro.
METABOLISMO
DE LOS MEDICAMENTOS
Siempre que un medicamento u otra sustancia
extraa ingresa al cuerpo, ste intenta desecharlo, lo
cual por lo general requiere de excrecin mediante
algunas vas de eliminacin normales (renal,
intestinal o respiratoria). Algunos frmacos pueden
eliminarse de la misma forma qumica en que
fueron administrados. Sin embargo, hay otros que es
necesario alterar qumicamente antes de que puedan
ser excretados por los riones. El metabolismo
del medicamento, que tambin se conoce como
biotransformacin, es la alteracin qumica de
frmacos y compuestos extraos en el cuerpo.
El rgano principal en el metabolismo de los
medicamentos es el hgado. Al interior de sus clulas
se localiza un grupo de enzimas que funcionan
especcamente para metabolizar las sustancias
extraas (p. ej., los medicamentos). Estas enzimas
reciben el nombre de sistema metabolizador
microsmico de medicamentos (drug microsomal
metabolizing system, DMMS), y su principal
funcin es tomar los frmacos liposolubles y
alterarlos qumicamente para que se transformen
en compuestos hidrosolubles, los cuales podrn
eliminarse por los riones. Los compuestos
liposolubles se reabsorben una y otra vez en la
sangre. Aunque la mayor parte de los frmacos
inhiben su actividad por el metabolismo, hay
algunos que se convierten al principio en metabolitos
farmacolgicamente activos.
En el caso de ciertos medicamentos, sobre todo
los barbitricos y otros hipnticos-sedantes, sucede
un fenmeno interesante. Cuando se ingieren
repetidamente, estimulan al sistema metabolizador
microsmico, y al estimularlo incrementan la
cantidad de enzimas en el sistema, proceso que se
conoce como induccin enzimtica. Con el
aumento de la cantidad de enzimas, el metabolismo
farmacolgico es ms rpido. Por consiguiente, la
duracin de la accin del medicamento disminuye
para todos los medicamentos metabolizados por
las enzimas microsmicas. Adems, hay otros
frmacos que inhiben a las enzimas metabolizadoras
microsmicas en el proceso que se conoce como
inhibicin enzimtica, mediante el cual se
hace ms lento el metabolismo de todos los dems
medicamentos metabolizados por estas enzimas.
Esto incrementa la duracin y la intensidad de los
frmacos inhibidos. La induccin y la inhibicin
enzimticas son causas comunes de interacciones
farmacolgicas adversas.
Despus de la administracin oral, todos los
medicamentos se absorben en la circulacin
portal, la cual los transporta al hgado donde son
distribuidos por todo el cuerpo. Algunos frmacos
son considerablemente metabolizados la primera vez
que pasan por el hgado. Este efecto se conoce como
metabolismo de primer paso, y reduce de manera
importante la cantidad de medicamento activo que
llega a la circulacin general.
ELIMINACIN DE LOS MEDICAMENTOS
Las vas comunes de eliminacin son la renal (orina),
la GI (heces) y la respiratoria (gases exhalados).
Aunque el hgado es el rgano ms importante
para el metabolismo farmacolgico, los riones
son los principales rganos para la excrecin de
medicamentos.
Eliminacin renal
Despus de que la sangre se ltra a travs de los
glomrulos de los riones, la mayor parte de las
sustancias ltradas se reabsorben nalmente en
la sangre. Las excepciones a lo anterior son los
productos de eliminacin urinaria y cualquier otra
cosa que se encuentre en forma no absorbible.
Para que ocurra la eliminacin del medicamento,
ste o sus metabolitos deben ser hidrosolubles y
encontrarse de preferencia en forma ionizada. Como
se mencion, los medicamentos cidos se ionizan
sobre todo en orina alcalina, en tanto que los bsicos
se ionizan principalmente en orina cida. En el caso
de sobredosis de barbitricos o de aspirina (frmacos
cidos), la alcalinizacin de la orina con bicarbonato
de sodio apresura la eliminacin urinaria de ambos
frmacos.
Eliminacin GI
Despus de la administracin oral, cierta porcin
del medicamento (no absorbido) pasa a travs del
conducto GI y es eliminado en las heces. La cantidad
vara de acuerdo con cada medicamento.
Asimismo, hay otra va en la que interviene el
conducto intestinal: la va enteroheptica. Algunos
medicamentos (los liposolubles) pueden ingresar
al intestino por el conducto biliar. Una vez que se
liberan en los intestinos (en la bilis), pueden ser
absorbidos de nuevo en la sangre, en lo que se conoce
como el ciclo enteroheptico. La duracin de accin
de algunos frmacos se prolonga, en gran medida,
debido a la repeticin de ciclos por los que pasan
(hgado bilis intestinos sangre hgado).
Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 21
Eliminacin respiratoria
Aunque el sistema respiratorio no suele desempear
un papel importante en la excrecin farmacolgica,
algunos medicamentos son metabolizados en
productos que pueden intercambiarse de la sangre a
las vas respiratorias. Los gases de la anestesia general
no se metabolizan por completo, y se eliminan
principalmente por los pulmones.
Varios
Algunos frmacos y sus metabolitos se detectan
tambin en el sudor, la saliva y la leche (durante
la lactacin). El lactante puede estar expuesto a
considerables cantidades de algunos medicamentos
despus de ser amamantado (vase la seccin
Exposicin farmacolgica durante la lactancia).
VIDA MEDIA
La vida media de un medicamento es el tiempo
que se requiere para que la concentracin sangunea
o plasmtica del frmaco se reduzca a la mitad de
su nivel original, y es importante para determinar
la frecuencia de administracin. Los principales
factores que establecen la vida media son los ndices
de metabolismo y eliminacin del frmaco. La vida
media de cualquier medicamento es hasta cierto
punto constante si la persona tiene ndices normales
de metabolismo y eliminacin de frmacos, los cuales
se prolongan en caso de enfermedad heptica o renal.
En estas situaciones se reduce la dosis o la frecuencia
de administracin.
NIVELES DEL MEDICAMENTO
EN LA SANGRE
La intensidad del efecto del medicamento se
determina en primer trmino por su concentracin
en sangre o plasma. La cantidad de medicamento en
plasma se establece por la interaccin de todos los
procesos farmacocinticos (absorcin, distribucin,
metabolismo y eliminacin), los cuales ocurren
conjuntamente. Conforme el frmaco se absorbe
y se distribuye, el hgado y los riones comienzan
el proceso de metabolismo y eliminacin. El nivel
plasmtico del medicamento se encuentra en cambio
constante, como se ilustra en la gura 1:3 de la
pgina 6. Al inicio, la absorcin y la distribucin
predominan, y el nivel en plasma aumenta.
Ms adelante, el metabolismo y la eliminacin
predominan, y el nivel en plasma disminuye.
La vigilancia farmacolgica, la medicin peridica
de los niveles del medicamento en la sangre, permiten
garantizar que el nivel sanguneo del frmaco se
encuentra dentro del rango teraputico. Los niveles
del medicamento por debajo del rango teraputico
no producen el efecto deseado, en tanto que los que
estn sobre dicho rango incrementan los efectos
secundarios y la toxicidad. Este concepto se ilustra en
la gura 2:2.
Hay algunos frmacos que requieren de varias
dosis, o de varios das o semanas para lograr el efecto
deseado. En algunas situaciones clnicas puede
ser necesario llegar a los niveles teraputicos del
medicamento lo ms rpido posible. En estos casos
se administra una dosis de carga, que suele ser una
dosis inicial mayor, por lo general dispuesta por va
IV, para alcanzar el nivel teraputico del frmaco, y
sus efectos, en el menor tiempo posible. Las dosis
de carga con frecuencia son seguidas de dosis de
mantenimiento, que son ms pequeas y que se
calculan para mantener el nivel del frmaco dentro
del rango teraputico.
BIODISPONIBILIDAD
La biodisponibilidad es el porcentaje de la dosis
del medicamento que se absorbe en el torrente
sanguneo. Las diferencias en la formulacin de
los medicamentos, la va de administracin y los
factores que afectan la absorcin GI inuyen en la
biodisponibilidad. Diversas empresas farmacolgicas
pueden fabricar un mismo frmaco y cada una de
ellas venderlo con distintos nombres de marca.
En estas situaciones, la cantidad de medicamento
puede ser la misma en cada producto, aunque ste
quiz sea diferente por el tamao de las partculas,
los aglutinantes, los rellenos y el recubrimiento de
la tableta. Estas diferencias, de las cuales ha habido
ejemplos en lo pasado, alteran la biodisponibilidad.
Sin embargo, en la actualidad la Food and Drug
Administration (FDA) regula y demanda anlisis de
biodisponibilidad.
1
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i

n

d
e

p
l
a
s
m
a
(

g
/
m
l
)
2 3 4
Concentracin teraputica mxima
Concentracin efectiva mnima requerida
para observar el efecto del medicamento
Inicio
de accin
Terminacin
de accin
Duracin
de accin
Tiempo en horas
R
a
n
g
o

f
a
r
m
a
c
o
t
e
r
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p

u
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i
c
o
FIGURA 2:2 Ilustracin
del rango farmacoteraputico
22 Captulo 2
FACTORES DE VARIACIN INDIVIDUAL
Son muchos los factores que afectan la variacin
individual, como edad, peso, sexo, variacin gentica,
estado emocional, efecto placebo, presencia de
enfermedades y acatamiento del paciente.
Edad
Los efectos de los frmacos en los distintos grupos
de edad son particularmente importantes. Los
lactantes, nios y ancianos por lo general son ms
sensibles a las acciones de los medicamentos que los
adultos jvenes. Las consideraciones farmacolgicas
en el desarrollo fetal durante el embarazo, durante
el periodo de lactancia y en los lactantes y nios se
abordan en la seccin Consideraciones farmacolgicas
peditricas, y las relativas a los ancianos se presentan
en el captulo 3, Farmacologa geritrica.
Peso
La mayor parte de las dosis para adultos se calculan
para el peso adulto promedio de 68 kg, entre las
edades de 16 a 65 aos. Es obvio que no todos los
adultos pesan 68 kg. En personas pequeas (45 kg),
es posible que la dosis se tenga que reducir, en tanto
que en las ms grandes (90 a 135 kg) se aumenta. Sin
embargo, este mtodo no siempre es vlido, debido a
que tambin intervienen muchos factores.
Sexo y porcentaje de grasas
Las mujeres poseen un porcentaje ms alto de grasa
corporal y menor porcentaje de agua corporal que los
varones del mismo peso. Por consiguiente, el efecto
farmacolgico es mayor en las mujeres que en los
varones, porque el medicamento se disuelve en un
volumen menor de lquido corporal. Los frmacos
liposolubles se distribuyen ms ampliamente en las
mujeres y producen mayor duracin de accin que
en los varones. El mismo concepto tambin es vlido
para las diferencias en composicin de grasa corporal
entre miembros del mismo sexo.
Variacin gentica
Las personas tienden a heredar las protenas y los
patrones enzimticos de sus padres. En algunas
enzimas metabolizadoras de frmacos existen
variaciones genticas considerables, de modo que
es posible que ocurran variaciones individuales.
Si la diferencia afecta el ndice de metabolismo
farmacolgico, puede haber tambin una diferencia
en los efectos que produzca el medicamento.
En ciertos casos puede faltar una enzima, lo que
har que el metabolismo del medicamento sea
extremadamente lento. La disminucin en la
velocidad metablica puede dar por resultado efectos
farmacolgicos mayores y prolongados que ocasionan
graves consecuencias. En los captulos especcos se
hablar de la variacin gentica.
Estado emocional
En ocasiones, las diferencias en los efectos del
frmaco obedecen al estado emocional de la persona.
Por ejemplo, un individuo que est excitado o en
extremo angustiado, quiz requiera de una dosis
mayor de hipnticos o de tranquilizantes que el que
no se encuentra estimulado emocionalmente, pero
que tiene problemas para dormir.
Efecto placebo
Los pacientes acuden al mdico y al hospital con
expectativas muy diversas. Se ha observado que si
el paciente tiene una actitud positiva y piensa
que el medicamento o el tratamiento lo ayudarn,
es probable que arme que hubo mejora, cuando
en realidad quiz la hubo, o tal vez no.
En algunos estudios se han administrado a
pacientes, sin que lo sepan, pldoras de azcar, o
placebo, en vez del medicamento real. Un gran
porcentaje de ellos arma haber mejorado, aunque no
recibieron el medicamento real. De manera similar,
los pacientes con actitudes hostiles o negativas, que
consideran que nada ayudar a su enfermedad, por lo
general dicen no sentir diferencia alguna, o incluso
arman sentirse peor despus de un tratamiento o
medicamento especco. La inuencia de la mente
en el curso del tratamiento se conoce como efecto
placebo, y es un fenmeno que puede utilizar el
personal mdico y el de enfermera para desarrollar
la actitud positiva del paciente. De este modo, el
paciente tiene mejores posibilidades de responder con
xito al tratamiento.
Presencia de enfermedad
La presencia de otras enfermedades que debilitan
o que disminuyen el funcionamiento de un
rgano vital, por lo general hace a la persona ms
susceptible a los efectos y reacciones adversas de
la farmacoterapia. Como se mencion, el hgado y
los riones son en particular importantes, ya que
ambos rganos se encuentran expuestos a los niveles
ms altos de los medicamentos. Por este motivo, el
funcionamiento de los mismos suele verse afectado
en forma adversa por los frmacos. Los pacientes
con enfermedad heptica o renal sufren mayor
incidencia de efectos farmacolgicos adversos, porque
no pueden eliminar con ecacia el medicamento
y sus metabolitos. Por consiguiente, los niveles del
medicamento en plasma son mucho ms elevados en
estas personas, debido a la acumulacin plasmtica
del frmaco.
Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 23
Acatamiento del paciente
El acatamiento al medicamento se reere a tomarlo
exactamente como se recet. Si se olvida u omiten las
dosis, los efectos del frmaco se reducirn, o ms an,
estarn ausentes. Esto se conoce como no acatamiento,
el cual suele ser un problema en los pacientes
geritricos, que quiz tengan dicultades para
recordar, y quienes confunden fcilmente los horarios
y las dosis, sobre todo cuando deben tomar varios
medicamentos diferentes. Es necesario proporcionar
al paciente cuidados especcos, e instrucciones
y capacitacin sucientes, para garantizar que
comprende las instrucciones de dosicacin.
CONSIDERACIONES
FARMACOLGICAS PEDITRICAS
El periodo fetal durante
el embarazo
Antes de nacer, el feto en desarrollo se encuentra
expuesto a la mayor parte de los frmacos que la
madre ingiera durante el embarazo. La placenta
no es una barrera contra los medicamentos, y la
absorcin y distribucin farmacolgica siguen los
mismos principios que en el caso de otros rganos
maternos (difusin pasiva basada en la liposolubilidad
y ionizacin). Aunque hasta cierto punto son pocos
los medicamentos que se ha demostrado que son
teratgenos (que producen defectos congnitos), se
recomienda que la exposicin a frmacos durante el
embarazo se evite en lo posible. ste es en particular
el caso durante el primer trimestre, cuando est
ocurriendo la organognesis, o formacin de rganos
corporales. Los frmacos que son teratgenos pueden
producir aborto espontneo, retraso del crecimiento,
defectos congnitos o carcinognesis (desarrollo de
cncer). La Food and Drug Administration (FDA)
ha establecido lineamientos, las Categoras de
embarazo de la FDA (vase cuadro 2:2), con base
en el riesgo fetal. En el cuadro 2:3 se presentan
algunos medicamentos que se han relacionado con
teratogenicidad en seres humanos.
Exposicin farmacolgica
durante la lactancia
Los medicamentos que se administran a madres que
estn amamantando se presentan en la leche materna
en grados variables. Por desgracia, no se cuenta
con estudios controlados e informacin conable
en este mbito. La preocupacin principal es que
la concentracin del medicamento en la leche ser
lo sucientemente alta como para producir en el
lactante efectos indeseados o nocivos. En general,
se recomienda evitar la administracin de frmacos
innecesarios, ya que el lactante suele experimentar
los mismos efectos farmacolgicos que la madre.
Por ejemplo, los laxantes pueden producir diarrea
en el nio, en tanto que los sedantes e hipnticos
le producirn somnolencia y letargo. Otros
medicamentos se contraindican, como los agentes
contra el cncer o los que tienen mayor toxicidad,
a menos que el benecio para la madre compense
claramente los riesgos al lactante. En el cuadro 2:4 se
incluyen algunos medicamentos que se presentan en
la leche materna.
Consideraciones peditricas
Hay varias diferencias farmacocinticas y
farmacodinmicas entre el paciente peditrico y
el adulto. Los neonatos (0 a 1 mes), lactantes (uno
a 12 meses) y los nios de mayor edad no son
simplemente adultos pequeos. Existen diversos
factores que se deben considerar, y que por lo general
requieren reducir la dosis, ms all de la diferencia
obvia en el peso corporal. Estas diferencias tienden
a disminuir conforme el nio crece, especialmente
despus del primer ao de vida.
CUADRO 2:2 Descripcin de las categoras de embarazo de la FDA
CATEGORA DESCRIPCIN
24 Captulo 2
Administracin y absorcin
del medicamento
Los neonatos y lactantes tienen una masa
musculoesqueltica pequea. Por otra parte, la
actividad fsica limitada da por resultado menor
ujo sanguneo a los msculos. En consecuencia,
la absorcin despus de las inyecciones IM es ms
lenta y ms variable, adems de que existe el riesgo
de lesin muscular y nerviosa con las inyecciones
IM. En situaciones graves, la va IV es ms conable
y por lo general se preere. La piel de los neonatos
y lactantes es ms delgada y los medicamentos de
aplicacin tpica son ms rpidos y se absorben por
completo en la circulacin sistmica. En relacin con
la administracin oral, el pH gstrico de los lactantes
prematuros y neonatos es menos cido, lo cual puede
ocasionar menor biodisponibilidad y niveles sanguneos
ms bajos de los medicamentos que se administran por
va oral y que son de naturaleza ms cida.
CUADRO 2:3 Ejemplos de medicamentos con riesgo teratgeno
demostrado en humanos
MEDICAMENTO EFECTO TERATGENO
CUADRO 2:4 Ejemplos de medicamentos que pueden pasar
a la leche materna despus del uso materno
CLASE DE MEDICAMENTO EJEMPLOS
Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 25
Distribucin del medicamento
En comparacin con lo que se observa en los adultos,
los pacientes peditricos tienen un porcentaje ms
elevado de agua corporal y un porcentaje menor
de grasa corporal. Estas diferencias reducen la
distribucin de los medicamentos liposolubles a los
tejidos y a los rganos del cuerpo, lo cual tiende
a producir niveles ms elevados del medicamento
en la sangre. La distribucin de los frmacos
hidrosolubles aumenta (mayor distribucin perifrica
del medicamento), lo cual tiende a disminuir los
niveles sanguneos de ste. Pese a que los pacientes
peditricos tienen un porcentaje ms alto de agua,
se deshidratan ms fcilmente por vmito y diarrea,
y la reduccin resultante de lquidos corporales
incrementa las concentraciones y los efectos de los
medicamentos.
Los niveles de protena plasmtica tambin son
ms bajos, sobre todo en los neonatos, lo cual da por
resultado menor unin del medicamento a la protena
plasmtica y, por consiguiente, mayores cantidades
de medicamento sin unin o libre. En virtud de que
slo los frmacos no unidos ejercen un efecto, ste
ser de mayor intensidad.
Metabolismo y eliminacin
del medicamento
Durante los primeros aos de vida, la capacidad
para metabolizar y eliminar los medicamentos es
menor. En consecuencia, la excrecin es ms lenta y
la duracin de la accin farmacolgica se prolonga.
Las reducciones en el metabolismo y la eliminacin
del frmaco son ms evidentes en el neonato y el
lactante. Despus del primer ao, el metabolismo
y la eliminacin de medicamentos se tornan
gradualmente ms proporcionales a los del
adulto.
Ajuste de la dosis
El clculo de la dosis en pediatra se basa
principalmente en la edad, la regin de supercie
corporal y el peso ponderal. Las reglas y frmulas que
se utilizan para realizar estos clculos se presentan en
el captulo 4, Revisin matemtica y clculo de dosis.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Las interacciones farmacolgicas denotan los efectos
que se presentan cuando la accin de un medicamento
se ve afectada por otro. Hay una gran diversidad
de tipos de esta clase de interacciones. Algunos
medicamentos intereren entre s durante la absorcin
GI, y por ello no deben administrarse al mismo
tiempo. Otros pueden interferir con la unin a la
protena plasmtica, con el metabolismo del frmaco
o con la eliminacin de ste. A lo largo del libro se
irn presentando las interacciones farmacolgicas ms
comunes. En el cuadro 2:5 se explican los trminos
generales que se relacionan con ellas.
TERMINOLOGA RELACIONADA
CON EL USO Y ABUSO CRNICO
DE MEDICAMENTOS
El uso crnico de ciertos medicamentos produce
una serie de cambios siolgicos y farmacolgicos
en la respuesta al medicamento. La tolerancia y la
dependencia a los frmacos son dos fenmenos
importantes que conlleva el uso crnico de sustancias.
Tolerancia
La tolerancia farmacolgica se dene como la
disminucin del efecto del medicamento, mismo
que se presenta despus de su administracin
CUADRO 2:5 Terminologa de interacciones farmacolgicas
comunes
TRMINO EXPLICACIN
26 Captulo 2
repetida. Cuando esto ocurre, para lograr el efecto
farmacolgico previo es necesario aumentar la
dosis, lo cual es comn en personas que abusan de
sustancias como cocana, barbitricos, morna y
herona. Tambin existe el fenmeno de tolerancia
cruzada, que tiene lugar entre frmacos del mismo
tipo. La tolerancia es ocasionada por los cambios o
adaptaciones que ocurren en respuesta a exposicin
repetida al medicamento. Los principales tipos de
tolerancia se conocen como tolerancia metablica
y tolerancia farmacodinmica. La primera es resultado
de la induccin enzimtica: el medicamento
aumenta las enzimas metabolizadoras y la dosis
debe incrementarse para lograr el mismo efecto
previo. La segunda es producida por la capacidad
que tienen algunos frmacos de reducir la cantidad
de receptores del medicamento. Esto suele tomar
varias semanas, o varios meses, y se denomina
regulacin descendente. Cuando los receptores
del medicamento disminuyen, se reduce tambin la
intensidad del efecto del frmaco.
Farmacodependencia
La farmacodependencia es el estado en que
la subordinacin a la administracin de un
medicamento determinado se vuelve extremadamente
importante para el bienestar del individuo. Por lo
general, este tipo de dependencia se dene como
psicolgica, fsica, o como ambas. Cuando el frmaco
se usa de manera repetida para nes no mdicos, se
incluye el trmino abuso farmacolgico. Cualquier
actividad que se repita y que proporcione placer
lleva en s misma un componente conductual
psicolgico. Fumar tabaco, por ejemplo, es una
actividad que se relaciona con la dependencia
psicolgica. Cesar el tabaquismo produce
sensaciones desagradables, pero no conduce a
consecuencias mdicas graves. Todas las sustancias
de las que se abusa se relacionan en grados variables
con la dependencia psicolgica. Muchos frmacos
producen tambin dependencia fsica cuando se
ingieren durante periodos prolongados, y con
frecuencia en dosis cada vez mayores. La privacin de
estas sustancias ocasiona el sndrome de abstencin
fsica, el cual es muy desagradable y se caracteriza por
cambios mensurables en muchas de las funciones
corporales, y puede tener consecuencias mdicas
graves. Los efectos de la abstinencia del alcohol,
los barbitricos y los opiceos son ejemplos de este
tipo de reaccin. Cuando la farmacodependencia es
particularmente grave y la conducta farmacolgica
compulsiva domina todas las dems actividades, se
utiliza el trmino drogadiccin. En los
captulos 12 (Hipnticos sedantes y alcohol), 13
(Antipsicticos y ansiolticos), 15 (Psicomimticos
de abuso) y 19 (Analgsicos [narcticos] opioides) se
presenta informacin relativa a la tolerancia y
dependencia de tipos especcos de
medicamentos.
Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 27
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la denicin de la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. Cuando el efecto combinado de dos frmacos, cada uno de los cuales
produce la misma respuesta biolgica mediante el mismo mecanismo
de accin, es igual a la suma de sus efectos individuales.
___ 2. Cuando el efecto combinado de dos frmacos, cada uno de los cuales
produce la misma respuesta biolgica, pero mediante un mecanismo
de accin diferente, es igual a la suma de sus efectos individuales.
___ 3. Cuando el efecto combinado de dos frmacos es mayor que la suma
de sus efectos individuales.
___ 4. Cuando el efecto combinado de dos frmacos es menor que la suma
de sus efectos individuales.
___ 5. Por lo general se reere a las alteraciones farmacolgicas fsicas que
se suscitan antes de la administracin, cuando se mezclan diferentes
medicamentos en la misma jeringa o en otro recipiente.
___ 6. Disminucin de los efectos farmacolgicos despus de la administracin crnica.
Responda las siguientes preguntas en los espacios que se proporcionan.
7. Diga cul es la diferencia entre los siguientes trminos: administracin parenteral, administracin oral, inyeccin
intramuscular e r inyeccin intravenosa.
8. Cul es la desventaja principal de usar el mtodo IV para administrar medicamentos?
9. Por cul mtodo de transporte celular se absorbe la mayor parte de los medicamentos? Cules son los
requisitos principales para la absorcin farmacolgica?
10. Explique por qu la alcalinizacin de la orina aumenta la velocidad de eliminacin de medicamentos como
la aspirina o el fenobarbital.
11. Describa brevemente los elementos principales que determinan la distribucin farmacolgica.
12. Cul es el requisito principal para que el medicamento llegue al cerebro?
13. Qu es el sistema metabolizador microsmico de medicamentos, y cul es su funcin principal?
14. Indique las principales vas para la eliminacin de un frmaco.
a. efectos aditivos
b. antagonismo
c. incompatibilidad
d. agregacin
e. sinergismo
f. tolerancia
28 Captulo 2
15. Por qu es importante la concentracin en plasma del medicamento? Cules son los principales elementos
que determinan la concentracin plasmtica?
16. Indique los factores que pueden contribuir a variaciones individuales en la respuesta a un frmaco.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Se administra a un adulto joven una sola inyeccin IV de 100 mg de un medicamento, con vida media de
cuatro horas. Aproximadamente cuntas horas le tomar eliminar de su cuerpo toda la dosis?
2. Un medicamento tiene una biodisponibilidad de 70% despus de su administracin oral. Cuntos
miligramos del frmaco se absorbern despus de una dosis de 200 mg? Cul sera el efecto esperado en la
biodisponibilidad si se ingiriera una comida pesada antes de la administracin?
3. A una anciana le recetaron un frmaco muy liposoluble. Se esperara que esta dosis fuera mayor o menor
que para un adulto ms joven? Explique su respuesta.
4. Rifampin es un medicamento que produce induccin enzimtica. Se tendra que aumentar o reducir la
dosis de otro frmaco que se tomara de manera concurrente, si ste requiriera de metabolismo
farmacolgico para su eliminacin? Qu cambios en la dosis se necesitaran para un medicamento muy
hidrosoluble?
5. Las personas que se convierten en farmacodependientes de sustancias como el alcohol o los narcticos
necesitan un suministro constante de frmaco o experimentarn efectos desagradables y potencialmente
dainos. Las personas que tienen diabetes requieren de inyecciones diarias de insulina o sufrirn efectos
potencialmente dainos. Son dependientes de un frmaco los individuos que se administran insulina?
Hay alguna diferencia entre la dependencia a la insulina, y la dependencia al alcohol? Explique su
respuesta.
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice sus habilidades de pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios
proporcionados.
1. Suponga que su nuevo trabajo, en una clnica de salud de la comunidad, consiste en identicar factores
individuales de los pacientes que pueden afectar la biodisponibilidad de los medicamentos que se recetan.
Las siguientes son descripciones de cinco pacientes que usted trat en la clnica por la maana. Identique
para cada uno de ellos un elemento que podra afectar la biodisponibilidad del frmaco, y explique cmo
podra cambiarse la dosis para compensar la biodisponibilidad afectada.
a. Juan es un varn de 35 aos con antecedente mdico de quejas estomacales, pero sin evidencia de
lcera. Cuando acudi a la clnica por la maana, su peso fue de 146 kg, y present sntomas en
las vas respiratorias superiores atribuibles a alergia, para lo cual se le recet un anticongestivo y un
antihistamnico.
Factor
Cambio de la dosis
Factores biolgicos que afectan la accin de los medicamentos 29
b. Elisa es una mujer de 25 aos de edad que pesa 46 kg, y se encuentra en estado de salud satisfactorio.
En su consulta en la clnica esta maana se quej de dolor muscular ocasionado por mover muebles en
su departamento nuevo. Se le prescribi un relajante muscular y un analgsico.
Factor
Cambio de la dosis
c. lvaro es un alcohlico de 50 aos de edad que pesa 67.5 kg. Su antecedente revela abuso de alcohol de
mucho tiempo. Las pruebas de funcionamiento heptico que se le practicaron el mes pasado muestran
algunas anormalidades enzimticas. Su consulta de esta maana en la clnica fue por infeccin de los
senos nasales. Se le recet un antibitico y un anticongestivo.
Factor
Cambio de la dosis
d. Janet es una mujer de 49 aos que pesa 62 kg. Se present en la clnica esta maana por el insomnio
que ha padecido desde que su esposo muri, dos semanas atrs. Por su conducta en la clnica hoy, es
claro que emocionalmente est deshecha. Se le recet un sedante suave.
Factor
Cambio de la dosis
e. Jessica es una nia de cinco aos que pesa 19.3 kg. Se present en la clnica con un virus en las vas
respiratorias superiores e inamacin sptica en la garganta. Se le recet antibitico para la garganta e
ibuprofeno peditrico para la ebre y el malestar.
Factor
Cambio de la dosis
2. Suponga que se ha ofrecido como voluntario para trabajar en la lnea telefnica de urgencias de
medicamentos que no requieren receta mdica. Su trabajo consiste en ayudar a las personas con informacin
sobre este tipo de frmacos. Cmo reaccionara, y por qu, a las siguientes llamadas annimas?
a. La persona A llam porque est preocupada por haber tomado demasiadas aspirinas. No se percat,
sino hasta despus de que ingiri las cpsulas, de que era el doble de la dosis del producto que
acostumbra tomar. Desea saber si hay algo que pueda tener en casa para contrarrestar los efectos del
excedente de aspirina en su cuerpo.
b. La persona B llam para saber si no hay problema en tomar un laxante mientras amamanta a su hijo.
Lecturas adicionales
Blodget, J. B. 1995. Managing injection reactions. Nursing 25(9):46. g
Cohen, M. R., and Cohen, H. G. 1996. Medication errors: Following a
game plan for continued improvement. Nursing 26(11):34. g
Hadaway, L. C. 2002. I. V. infiltration: Not just a peripheral problem.
Nursing 2002 32(8):36. g
Hadaway, L. C. 2001. How to safeguard delivery of high alert I.V.
drugs. Nursing 2001 31(2):36. g
Hussar, D. A. 1995. Helping your patient follow his drug regimen.
Nursing 25(10):62. g
Konich-McMahan, J. 1996. Full speed ahead with caution: Rushing
intravenous drugs. Nursing 26(6):26. g
Laskowski Jones, L., and Solati, D. S. 2001. Responding to pediatric
trauma. Nursing 2001 31(9):36. g
Mayer, G. G., and Rushton, N. 2002. Writing easy-to-read teaching
aids. Nursing 2002 32(3):48. g
McLean, J. 1990. The placebo effect: Magic pills. Nursing Times
86(28):28.
Smetzer, J. 2001. Take 10 giant steps to medication safety. Nursing
2001 31(11):49.
Wichowski, H. C., and Kubsch, S. 1995. Improving your patients
compliance. Nursing 25(1):66. g
30
3
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
acatamiento farmacolgico:
ciclo enteroheptico:
creatinina:
depuracin de la creatinina:
geriatra:
polifarmacia:
sistema de oxidasas de funcionamiento mixto:
30
Farmacologa geritrica 31
USO DE MEDICAMENTOS
EN ANCIANOS
El nmero de personas mayores en la poblacin va
en aumento, y continuar creciendo en el futuro.
En los ltimos decenios, el notable incremento en
la expectativa de vida ha sido un factor decisivo
para el crecimiento de esta poblacin de adultos
mayores. El avance de la tecnologa mdica, que
incluye el descubrimiento y desarrollo de un buen
nmero de nuevos y ms efectivos medicamentos,
ha desempeado un papel importante para mejorar
la salud y la calidad de vida, adems de que ha
incrementado el nmero de aos que puede vivir una
persona. El costo y el efecto social de los novedosos
tratamientos, a menudo costosos, tambin han
planteado diversos temas, ticos y morales, en relacin
con la prolongacin de la vida a cualquier costo.
En comparacin con otros grupos de edad, la
poblacin geritrica representa el porcentaje ms
alto al ao de recetas de medicamentos. El uso de
frmacos aumenta conforme avanza la edad, y la
cantidad de los consumidos en la poblacin geritrica
es, en promedio, de tres a cuatro por persona. Por otra
parte, la naturaleza y la frecuencia de las reacciones
adversas incrementan con la edad. No es raro que
el paciente de edad que tiene varios padecimientos,
como hipertensin, artritis, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica e insuciencia cardiaca, tenga
recetas para diez medicamentos o ms. Con estas
cantidades resulta virtualmente difcil calcular
el nmero de reacciones adversas posibles y de
interacciones de un medicamento con otro.
Efectos siolgicos
de los procesos farmacocinticos
El envejecimiento es un proceso continuo que
comienza cuando se concibe la vida. Sin embargo,
la mayora de las personas sanas no empieza a
sentir los efectos de la edad, o no admite sentirlos,
sino hasta que llega al tercero o cuarto decenio.
Se ha calculado que despus de los 25 o 30 aos de
edad, el gasto cardiaco, que es la cantidad de sangre
que bombea el corazn por minuto, disminuye en
aproximadamente 1% cada ao. Esto signica que
para los 65 aos, el hgado y los riones, por ejemplo,
reciben considerablemente menos sangre por minuto
de la que reciban 40 aos antes. Esto, en particular,
puede tener consecuencias importantes en la accin
farmacolgica y en la capacidad del cuerpo para
eliminar medicamentos. Adems, el tamao de la
mayor parte de los rganos del cuerpo se reduce con
la edad y, por tanto, hay menos clulas para llevar a
cabo el funcionamiento de los mismos. El proceso de
envejecimiento afecta a cada uno de los procesos
farmacocinticos: absorcin, distribucin,
metabolismo y eliminacin de medicamentos.
Absorcin de los medicamentos
Con la edad, el ujo sanguneo hacia el conducto
intestinal disminuye, y se reduce la supercie de
absorcin intestinal, as como la secrecin de cido
gstrico y la movilidad intestinal. Estos cambios
tienden a hacer ms lenta la velocidad de absorcin
de los medicamentos y el inicio de accin de stos.
Asimismo, el nivel mximo del frmaco en la sangre
(la concentracin ms alta del medicamento despus
de su administracin) puede ser menor de lo que
sera en un adulto ms joven. Sin embargo, aun
cuando el nivel pico del medicamento es menor, la
cantidad total absorbida no se ve afectada de manera
importante. Por consiguiente, el principal efecto
del envejecimiento consiste en que la absorcin del
medicamento se torna ms lenta, y en que la accin
de ste se demora.
Distribucin del medicamento
Con la edad, ocurren alteraciones importantes en
la composicin del cuerpo. El porcentaje de masa
corporal magra (msculo) y el de agua corporal total
disminuyen. Si uno imagina el cuerpo como un
enorme matraz que se ha llenado con 35 litros (L) de
lquido, y al que se aadi una dosis de medicamento,
se encontrar que hay cierta concentracin del
medicamento por litro. Conforme se reduce el
porcentaje de agua, la misma dosis producir una
concentracin mayor del medicamento en el matraz.
32 Captulo 3
Pues lo mismo sucede con el cuerpo. Conforme
envejecemos, la misma dosis farmacolgica que recibe
un adulto ms joven producir una concentracin
ms elevada en el anciano.
El porcentaje de grasa corporal (tejido adiposo)
aumenta con la edad, y esto ltimo ocasiona
que los frmacos liposolubles se distribuyan ms
ampliamente a los rganos del cuerpo con mayor
contenido de grasa, como el tejido adiposo y los
msculos (que tienen un contenido modesto de
grasa, pero masa grande), y queden lejos del hgado
y de los riones. En virtud de que estos ltimos son
los encargados del metabolismo y la eliminacin
de los medicamentos, cualquier desviacin que
aleje al medicamento de estos rganos har que
la eliminacin sea ms lenta, y la vida media y la
duracin de accin ms largas.
A su vez, los frmacos hidrosolubles tendrn
menos lquido corporal en el cual disolverse y se
distribuirn en menor proporcin a los rganos con
alto contenido de grasas. Esto ltimo, en comparacin
con la misma dosis del medicamento administrada
a un adulto ms joven, dar por resultado niveles
plasmticos ms elevados y mayores efectos
farmacolgicos.
La concentracin de protenas en el plasma, sobre
todo de albmina, disminuye con la edad. Debido a
que la mayor parte de los frmacos se unen en cierto
grado a las protenas plasmticas, y a que slo la
concentracin de medicamento libre produce el
efecto farmacolgico, cualquier disminucin de las
protenas plasmticas y de la unin del medicamento
a stas incrementar la cantidad de frmaco libre
(no unido), y de esta forma la intensidad del efecto
farmacolgico.
En suma, el resultado global del envejecimiento
en la distribucin de medicamentos radica en que
cualquier dosis de un medicamento de adulto
producir mayores efectos farmacolgicos en
el anciano si se administra la misma dosis. Los
medicamentos que son afectados por cambios en la
distribucin farmacolgica, con la edad por lo general
deben administrarse en menor dosis.
Metabolismo del medicamento
La velocidad para metabolizar frmacos suele
reducirse con la edad, si bien hay mucha variabilidad
en ello. Las disminuciones relacionadas con la
edad en el ujo sanguneo heptico y la produccin
de algunas enzimas metabolizadoras microsmicas
de medicamentos disminuyen la velocidad para
metabolizar frmacos. Las enzimas ms afectadas
parecen ser las que oxidan medicamentos y
que se conocen como sistema de oxidasa de
funcin mixta. Los efectos farmacolgicos
de los medicamentos que requieren oxidacin,
como las benzodiacepinas (el diazepam o Valium),
suelen prolongarse. Adems, los frmacos sujetos
a metabolismo de primer paso no se metabolizan
en forma tan extensa durante su primer paso por
el hgado, lo cual permite que se absorba mayor
cantidad de medicamento, como ejemplo de mayor
biodisponibilidad. Otros factores como el tabaquismo,
el consumo de alcohol y la administracin de ciertos
frmacos, todos los cuales producen induccin
enzimtica microsmica, aumentan la velocidad para
metabolizar medicamentos. Por lo tanto, es difcil
predecir con exactitud los efectos del envejecimiento
en el metabolismo de frmacos especcos, si bien
la consecuencia esperada es una reduccin en la
velocidad del metabolismo y un aumento en
la duracin de la accin del frmaco.
Eliminacin del medicamento
Los medicamentos se eliminan del cuerpo
principalmente por excrecin renal y gastrointestinal.
Algunos frmacos y los metabolitos de stos pasan
por el hgado, a travs del conducto biliar, hacia
el intestino para ser eliminados. Existen tambin
medicamentos que pueden reabsorberse en el torrente
sanguneo despus de seguir esta va, en lo que se
conoce como el ciclo enteroheptico. Este ciclo
puede incrementar la vida media del frmaco y la
duracin de su accin.
Con la edad, la reduccin en el ujo sanguneo
renal tiene un efecto importante en la eliminacin de
los medicamentos por va renal. La excrecin renal
es tal vez el proceso farmacocintico ms importante
que es afectado por la edad. Casi todas las mediciones
del funcionamiento de los riones, como el ndice de
ltracin glomerular y la depuracin de creatinina,
disminuyen de manera considerable con la edad. La
duracin de la accin, la concentracin plasmtica y
los efectos farmacolgicos incrementan en el caso
de los medicamentos que se eliminan principalmente
por excrecin renal. En general, los que se eliminan
sobre todo por el conducto urinario requieren cierta
reduccin de la dosis, la cual casi siempre se basa en la
excrecin urinaria de creatinina. La creatinina es un
producto del metabolismo muscular que se elimina
a travs de los riones, en proporcin al ndice de
ltracin glomerular. El anlisis de laboratorio que
evala la capacidad de los riones para eliminar
este producto se conoce como depuracin de
creatinina, y permite medir la concentracin de
creatinina con base en una frmula matemtica (no
mostrada) que determina la velocidad de depuracin
de esta sustancia. Este valor se compara entonces
con el valor normal esperado en adultos sanos ms
jvenes. A continuacin, el ajuste de la dosis se
calcula con base en el nivel de funcionamiento renal
individual. La concentracin de creatinina en plasma
aumenta con la edad y con enfermedad renal, y los
efectos de la edad y de la enfermedad se reejan
en la disminucin del funcionamiento renal. En el
cuadro 3:1 se resumen los efectos y las principales
consecuencias del envejecimiento en los procesos
farmacocinticos.
Farmacologa geritrica 33
EFECTOS DE LA EDAD EN LA
RESPUESTA A LOS MEDICAMENTOS
Resulta difcil evaluar los efectos de la edad en la
respuesta a los medicamentos, pues la mayor parte de
la informacin proviene de las observaciones de que un
medicamento especco, o una clase especca de stos,
parece incrementar o reducir sus efectos en pacientes
geritricos, en comparacin con los efectos que
producen en adultos ms jvenes. El aumento en los
efectos farmacolgicos es ms comn, y con frecuencia
se observa a modo de incremento en los efectos
adversos o txicos. Los cambios en la sensibilidad al
medicamento pueden obedecer a diversos factores,
como estado general de salud, estado de nutricin,
presencia de enfermedad crnica, y alteracin de la
respuesta farmacodinmica a medicamentos especcos.
Estado de nutricin
La nutricin es extremadamente importante para
el estado de salud. Muchos ancianos viven solos
o en mbitos que no les son familiares, como los
asilos. El deseo, la capacidad y la posibilidad de tener
medios para preparar alimentos bien balanceados
suelen estar ausentes. Una dieta adecuada es
importante en relacin con el funcionamiento del
hgado y la capacidad de metabolizar frmacos.
La falta de consumo adecuado de protena reduce
la concentracin de protenas plasmticas, sobre
todo de albmina, tan necesarias para la unin del
medicamento a dichas protenas. El consumo de
protena tambin es importante para la sntesis de
enzimas metabolizadoras de frmacos. Las deciencias
proteicas pueden aumentar las concentraciones de
medicamento libre (no unido) y reducir la velocidad
para metabolizarlo, y ambas cosas pueden incrementar
la duracin y la intensidad de la accin del frmaco.
La salud general y la capacidad del cuerpo de
mantener mecanismos homeostticos, como
regulacin de la temperatura corporal, presin
arterial, gasto cardiaco y muchos otros procesos
siolgicos, depende en parte de que la nutricin
sea adecuada. Las deciencias nutricionales
aumentan tambin la susceptibilidad a infecciones,
enfermedades y efectos adversos a la farmacoterapia.
Presencia de enfermedades
Las principales enfermedades crnicas del
envejecimiento (hipertensin, enfermedad de la
arteria coronaria, diabetes, cncer y muchas otras)
tienen todas efectos que reducen el funcionamiento
de los rganos vitales, sobre todo del corazn, el
hgado y los riones, lo cual disminuye la capacidad
de estos rganos para metabolizar y eliminar
medicamentos. Por consiguiente, en la mayor
parte de los frmacos se incrementan las acciones
y los efectos adversos. Las consecuencias de las
enfermedades en la accin de los frmacos aumentan
conforme se incrementa la cantidad de enfermedades
en una persona dada. En el cuadro 3:2 se enumeran
los principales efectos de algunas de las interacciones
ms comunes entre enfermedad y medicamento.
Alteracin de la respuesta
farmacodinmica
Es muy difcil evaluar cambios en la respuesta a los
medicamentos que no guardan relacin con los
cambios en los procesos farmacocinticos. Pese a
que con la edad puede haber alguna disminucin
en el nmero de receptores del medicamento, o en
la sensibilidad a estos receptores, son muy pocos los
ejemplos que se han documentado adecuadamente
al respecto. Uno que se menciona con frecuencia
es la disminucin de la sensibilidad de los ancianos
a los frmacos beta adrenrgicos. Se piensa que
CUADRO 3:1 Cambios relacionados con la edad en los procesos
farmacocinticos
PROCESO FARMACOCINTICO CAMBIO RELACIONADO CON LA EDAD
34 Captulo 3
para aumentar la frecuencia cardiaca en los adultos
mayores se requiere en realidad de ms de un
medicamento, como el isoproterenol. Sin embargo, en
la mayora de los casos, las personas de la tercera edad
son ms sensibles a las acciones de los medicamentos
y experimentan ms efectos farmacolgicos e
incidencias ms elevadas de efectos adversos.
Los ancianos suelen ser ms sensibles a los
medicamentos que deprimen el sistema nervioso
central. Los sedantes, hipnticos, ansiolticos, agentes
antipsicticos y antidepresivos con frecuencia
producen efectos farmacolgicos adversos excesivos
en la poblacin geritrica. Esto se maniesta en
la forma de confusin mental, desorientacin y
otras alteraciones neurolgicas. Algunos de los
antipsicticos, antidepresivos y antihistamnicos
tienen actividad anticolinrgica (cap. 7). El exceso
de efectos anticolinrgicos causa retencin urinaria,
estreimiento y diversos trastornos neurolgicos.
Hay muchos ejemplos de medicamentos que cuando
se recetan a ancianos requieren de consideracin
especial. En los captulos correspondientes se
presentarn observaciones geritricas adicionales en el
caso de frmacos especcos.
ACATAMIENTO A LOS MEDICAMENTOS
EN ANCIANOS
El acatamiento a los medicamentos es de suma
importancia en la poblacin geritrica. Los ancianos
suelen confundirse con sus regmenes de dosis,
y a menudo tienen dicultades para comprender y
recordar qu es el medicamento y por qu se recet
exactamente. La confusin aumenta en los que
ya tienen problemas de memoria, que viven solos
y a los que no se les dedica el tiempo suciente
para instruirlos y capacitarlos en el procedimiento
adecuado para la administracin de medicamentos.
La confusin aumenta en proporcin directa con el
nmero de distintos frmacos y los dispositivos de
administracin a los que se enfrenta cada individuo.
El trmino polifarmacia se usa para describir la
situacin en que se recetan varios medicamentos.
Olvidar tomar el medicamento, o no recordar si ya
se tom o no, es la causa de muchas dosis saltadas.
La presencia de efectos secundarios desagradables
tambin contribuye al no acatamiento. En virtud
de que los mdicos con frecuencia se encuentran
demasiado ocupados para tomar el tiempo e instruir a
los pacientes, sta es una de las funciones importantes
del personal de salud. El tiempo y la paciencia son
de importancia extrema para estas instrucciones.
La actitud y el comportamiento de la persona que
proporciona las instrucciones del medicamento
recetado muchas veces son elementos clave para que
el acatamiento al medicamento tenga xito.
Otra consideracin importante para el acatamiento
es la forma de presentacin; por ejemplo, si es
lquido, en cpsula o en tableta. Muchos pacientes de
edad tienen problemas para deglutir cpsulas grandes,
adems de que a menudo no pueden quitar la tapa del
CUADRO 3:2 Interacciones comunes entre enfermedad
y medicamento en ancianos
ENFERMEDAD MEDICAMENTOS CONSECUENCIA
Farmacologa geritrica 35
recipiente del medicamento. Hay tapas que son fciles
de abrir para ancianos y se expenden por solicitud.
Las personas de mayor edad con frecuencia tienen
dicultades para leer la letra pequea de las etiquetas,
o para identicar cada uno de los medicamentos.
Algunas veces puede ser til describir los diferentes
frmacos (la tableta pequea y blanca, la grande
verde, etc.) para ayudarlos a saber cul frmaco deben
tomar y en qu momento. Organizar un programa de
los horarios especcos para tomar el medicamento,
como antes de una comida determinada o justo antes
de acostarse, tambin es importante para establecer
una rutina con menores probabilidades de
olvidarse.
36 Captulo 3
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la respuesta adecuada, a o b, con el enunciado numerado, en concordancia con el uso de
medicamentos en ancianos.
a. Mayor duracin o intensidad, o ambas cosas, de la accin del medicamento
b. Menor duracin o intensidad, o ambas cosas, de la accin del medicamento
____ 1. Cirrosis heptica
____ 2. No acatamiento al medicamento
____ 3. Aumento de los niveles de creatinina en sangre
____ 4. Frmacos que causan induccin enzimtica microsmica
____ 5. Enfermedad renal
____ 6. Nutricin deciente
____ 7. Medicamentos que aumentan el ujo sanguneo heptico
____ 8. Ciclo enteroheptico de los medicamentos
____ 9. Disminucin de las protenas plasmticas
____10. Frmacos liposolubles
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios que se proporcionan.
11. Describa tres cambios en la composicin corporal que ocurren con el envejecimiento.
12. Cules son los principales cambios relacionados con la edad que se suscitan en el hgado?
13. Describa brevemente la importancia de la creatinina en relacin con el funcionamiento renal.
14. Describa tres factores de acatamiento a los medicamentos que se relacionan con el paciente geritrico.
15. Cules son los efectos adversos del exceso de accin farmacolgica anticolinrgica en el anciano?
16. Explique cmo pueden las concentraciones menores de protena plasmtica aumentar la respuesta al
medicamento.
Farmacologa geritrica 37
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice sus habilidades de pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios
proporcionados.
1. El Sr. Green tiene 75 aos de edad. Se encuentra en el consultorio del mdico para su primera revisin,
despus de que se le recet digoxina (Lanoxin (( ) una vez al da, y clorotiacida (Diuril (( ) dos veces al da (bid)
por insuciencia cardiaca congestiva. Todava tiene algunos signos de la insuciencia cardiaca, y el paciente
admite que algunas veces olvida tomar las pldoras. Tiene problemas para leer las etiquetas y no est seguro
de cul debe tomar de nuevo por la noche.
a. Qu instrucciones deben darse al Sr. Green para ayudarle a mejorar su acatamiento a los
medicamentos?
b. Dos semanas despus, el Sr. Green regresa a otra consulta. La frecuencia de su pulso es irregular y dice
sentirse dbil, con posibilidad de perder el conocimiento. Qu es lo ms probable que est sucediendo
al paciente? Se trata de un efecto del medicamento? De una interaccin de un frmaco con otro? Es
posible que usted tenga que consultar estos medicamentos en el Physicians Desk Reference (PDR

).
2. La Sra. Jones tiene 68 aos de edad y antecedente de diabetes e hipertensin, para lo cual toma
medicamento. Con el transcurso de los aos, la diabetes parece haber provocado que disminuyera el
funcionamiento renal de la paciente, y en fechas recientes se ha observado protena en sus muestras de
orina. Hace poco sufri episodios de mareo y el registro de su presin arterial hoy, durante la revisin, fue
muy bajo. Podra ser que la dosis del medicamento para la presin arterial sea muy alta? Qu puede estar
sucediendo que pudiera requerir algo de ajuste?
3. El Sr. Smith tiene un tumor canceroso que se ha vuelto resistente a la quimioterapia. Ha bajado de peso
considerablemente y tiene poco apetito. Los medicamentos para su problema cardiaco, que antes toleraba
bien, han comenzado a causar toxicidad. Enumere los factores que pueden ser la causa de este incremento
reciente en toxicidad farmacolgica.
4. Explique cmo el desarrollo de insuciencia cardiaca congestiva puede disminuir la velocidad para
metabolizar y eliminar medicamentos.
Consulte el PDR

o el F&C para responder las siguientes preguntas.


5. Un varn de 74 aos de edad est tomando todos los das hidroclorotiacida, digoxina, isosorbida y
warfarina. Tambin toma nitroglicerina, segn se requiera. El mdico le acaba de recetar eritromicina para
una infeccin de las vas respiratorias superiores. Mientras usted habla con l, el paciente recuerda que el
cardilogo recientemente le recet Norpace CR de 150 mg, dos veces al da. Est contraindicado? Debe
noticarse al mdico? Cmo debe procederse y por qu?
6. Un varn de 70 aos de edad fue diagnosticado con enfermedad de Parkinson. El mdico ha decidido que
comience a tomar Lodosyn. Inuye la edad de este paciente en la dosicacin del medicamento?
7. Una paciente diabtica de 63 aos, con antecedente de control excelente con una dosis constante de
insulina, recientemente sufri varios episodios de hipoglucemia. El nico medicamento adicional que toma
para su artritis, cuatro veces al da, es ibuprofeno de 200 mg, el cual adquiere sin receta mdica. Todos los
resultados de los anlisis muestran rangos normales, salvo por su nivel de glucosa en sangre, que est bajo.
Su mdico le aconseja revisar el nivel de glucosa en sangre dos veces al da y le explica cmo ajustar la dosis
como corresponde. Qu otros factores pueden estar interviniendo?
38 Captulo 3
Lecturas adicionales
Conexin en Internet
Dos sitios de Internet que se enfocan en el proceso del envejecimiento son el del National
Institute of Aging (Instituto Nacional del Envejecimiento), en g (http://www.nih.gov./nia) y el
National Council on Aging (Consejo Nacional sobre el Envejecimiento), en g (http://www.ncoa.
org). Una vez que haya entrado en la pgina del National Institute of Aging, haga clic en Whats
New (Qu hay de nuevo). Aparecern varios temas relacionados con el envejecimiento. Explore w
algunos de ellos para observar el tipo de informacin disponible. Haga clic en Health Information
(Informacin de salud) y elija el encabezado Alzheimers disease (enfermedad de Alzheimer). Haga
clic en los siguientes encabezados en orden consecutivo para comprender mejor la enfermedad:
Alzheimers Disease Publications: Publications Online (Publicaciones sobre la enfermedad de Alzheimer:
publicaciones en lnea), Alzheimers disease: Unraveling the Mystery (Enfermedad de Alzheimer: y
descifrando el misterio).
Organice una breve presentacin sobre la enfermedad de Alzheimer y expngala a su grupo.
Esto proporcionar informacin que servir de antecedente cuando en el captulo 7 se hable de los
medicamentos que se utilizan para tratar esta enfermedad.
Carlson, J. E. 1996. Perils of polypharmacy: 10 steps to prudent
prescribing. Geriatrics 51(7):26.
Cohen, G. D. 2002. The psychiatric consultant: Advising older adults
who are contemplating retirement. Geriatrics 57(8):37.
Hall, G. R. 1996. Acute confusion in the elderly: What to do when
the clouds roll in. Nursing 26(7):32. g
Marin, D. B., Sewell, M. C., and Schlechter, A. 2002. Alzheimers
disease. Geriatrics 57(2):36.
Miller, C. A. 2002. Helping older adults reduce the cost of the drugs
they need. Geriatrics Nursing 23(4):230. g
Neugroschle, J. 2002. Agitation. Geriatrics 57(4):33.
Sable, J. A., Dunn, L. B., and Zisook, S. 2002. Late-life depression.
Geriatrics 57(2):18.
Smith, M. K., and Sullivan, J. M. 1997. Nurses and patients
perceptions of most important caring behaviors in a long-term
care setting. Geriatric Nursing 18(2):70. g
Worfolk, J. B. 1997. Keep frail elders warm. Geriatric Nursing 18(1):7. g
39
39
4
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
decimal:
denominador:
fraccin:
fraccin impropia:
fraccin propia:
numerador:
nmero mixto:
porcentaje:
proporcin:
razn:
solucin:
soluto:
solvente:
40 Captulo 4
FRACCIONES, DECIMALES
Y PORCENTAJES
A continuacin se presenta una breve revisin de
fracciones, decimales y porcentajes, para refrescar la
memoria sobre los procedimientos aritmticos bsicos
que se utilizan en el clculo de dosicaciones.
Fracciones
Cuando algo se divide en partes iguales, una de
las partes recibe el nombre de fraccin (parte de
un entero). La fraccin consta de dos nmeros:
el numerador y el denominador. El numerador
es el nmero que aparece en la parte superior
de la fraccin, e indica cuntas partes son. El
denominador es el nmero que aparece en la parte
inferior e indica en cuntas partes se ha dividido algo
(vase gura 4:1).
Fracciones propias
Las fracciones cuyo valor es menor a 1 (el numerador
es ms pequeo que el denominador) reciben el
nombre de fracciones propias. Las siguientes son
ejemplos de fracciones propias:
1
4
2
3
7
8
9
10
Fracciones impropias
Las fracciones cuyo valor es igual o mayor a
1 (el numerador es igual, o ms grande que el
denominador) reciben el nombre de fracciones
impropias. Los siguientes son ejemplos de
fracciones impropias.
5
5
7
5
11
6
15
8
Una fraccin impropia se escribe como nmero
mixto, que es el nmero entero, ms el residuo
fraccional, y se calcula dividiendo el denominador de
la fraccin impropia entre el numerador, y colocando
el restante sobre el denominador original. Si no hay
restante, las fracciones impropias se han cambiado a
nmeros mixtos:
5
5
1
7
5
1
2
5
11
6
1
5
6
24
8
3
= = 1
= = 1
Los trminos de la fraccin pueden cambiarse sin
alterar su valor. Multiplicar o dividir el numerador y
el denominador de una fraccin utilizando el mismo
nmero no cambia el valor de la fraccin, como se
muestra en los siguientes ejemplos:
2 2
4 2
1
2
2 3
4 3
6
12
= =
Por lo general, las fracciones se escriben en su
expresin reducida o mnima. Por ejemplo:
6
12
1
2
redu ee cida a
40
2
Numerador

3
Denominador
FIGURA 4:1 La fraccin
2
_
3
La fraccin
2
_
3
representa dos de tres porciones del
_
mismo tamao de un entero.
Revisin matemtica y clculo de dosis 41
Reduccin de fracciones
a su expresin mnima
La fraccin se reduce a su expresin mnima al dividir
el numerador y el denominador por el nmero ms
grande que dividir a ambos igualmente. Por ejemplo:
15
20
5
5
3
4
35
49
7
7
5
7
= =
Multiplicacin de fracciones
Las fracciones se multiplican al multiplicar los
numeradores juntos y los denominadores juntos, y
reduciendo el resultado a su mnima expresin. Por
ejemplo:
2
3
3
4
6
12
1
2
= =
Si la fraccin tiene nmeros grandes, stos se
reducen dividiendo el numerador y el denominador
entre el mismo nmero. Este proceso de cancelacin
se repite cuantas veces sea necesario. Por ejemplo:
99
18 18
27 27
54 54
1
4
44
66
12 12
16 16
1
2
1
2
1
2
1
2
1
22
44
2
=
=
Para multiplicar un nmero entero por una
fraccin, se coloca el nmero entero sobre un
denominador de 1, y a continuacin se multiplican
los numeradores y denominadores. Por ejemplo:
10
1
2
10
1
1
2
10
2
5 = = =
Divisin de fracciones
Dividir una fraccin entre otra es similar a la
multiplicacin de fracciones. Sin embargo, primero
debe invertirse el divisor, antes de multiplicar los
numeradores y los denominadores juntos. Por
ejemplo:
2
3
3
4
2
3
4
3
8
9

=
Si el divisor es un nmero entero, se coloca sobre 1,
se invierte, y se multiplica como antes. Por ejemplo:
3
4
4
3
2
4
1
3
4
1
4
3
16
= 4 = =
Decimales
Cualquier nmero entero puede dividirse en dcimas
(0.1), centsimas (0.01), milsimas (0.001), y as
sucesivamente. Estas divisiones de un nmero entre
rdenes de 10 (10, 100, 10 000, etc.) se conocen como
fracciones decimales, o decimales, las cuales son otra
manera de expresar fracciones. Por ejemplo:
1
10
0 1
1
100
0 01
1
1000
0 001 = = 0 1 = . . 1 0 .
Para convertir una fraccin a decimales,
simplemente se divide el numerador entre el
denominador. Cabe notar que quiz sea necesario
aadir ceros despus del punto decimal en el
dividendo. Por ejemplo:
))
1
4
4 1
)
00
0 25
0 25 = = 4 1
)
00 .
Para convertir un decimal a una fraccin, se coloca
el nmero decimal sobre el orden de 10 (10, 100,
1 000, etc.) que corresponde al ltimo lugar del
decimal, y se reduce a su expresin mnima. Por
ejemplo:
0 5
5
10
1
2
0 25
25
100
1
4
. . 5 0

10 2
= = = =
dcimas centsimas aa
milsimas
0 005
5
1000
1
200
.

= =
Multiplicacin de decimales
La multiplicacin de decimales es similar a
multiplicar nmeros enteros, salvo por la colocacin
del punto decimal. Despus de multiplicar dos
nmeros decimales, se suma el nmero total de
lugares decimales (lugares a la derecha de cada punto
decimal), y se cuenta, de derecha a izquierda, en el
nmero total de lugares decimales de la respuesta (el
producto). El punto decimal se anota frente al ltimo
nmero contado. Por ejemplo:
1.25 (2 lugares decimales)
0.25 (2 lugares decimales)
625
250
0.3125 (4 lugares decimales)
Cuando una respuesta tiene menos nmeros que el
total de lugares decimales, se aaden ceros a modo de
rellenos para compensar la diferencia.
42 Captulo 4
0.5 (1 lugar decimal)
0.1 (1 lugar decimal)
0.05 (2 lugares decimales)
Divisin de decimales
Cuando se dividen decimales se desplaza el lugar
del decimal en el divisor hacia el extremo derecho,
y despus se mueve el lugar decimal en el nmero
que se divide, entre el mismo nmero de lugares. Por
ejemplo:
))
25 0 05 0 05 25 000
500 0
0 05 . . 05 0 05 .
.
( ) 2 ( ) g ) (2 g
))
00 010 0 5 5 0
)
010
0 02
. . 010 0 . . 5 0
)
( ) 1 ( )
= 0 5 0
g ) (1 g
Porciento
Porcentaje quiere decir por cada ciento. De modo
que el porciento es una fraccin decimal, con
denominadores de 100. Vase el siguiente ejemplo:
10
10
100
0 10
25
25
100
1
4
0 25
% .
10
0
% .
25 1
0
Multiplicacin de porcentajes
El porcentaje se cambia a un decimal (en centsimas)
y se multiplica. Por ejemplo:
15 porciento de 75 0.2 porciento de 50
75 50
0.15 (2 lugares 0.002 (3 lugares decimales)
375 decimales) 0.100 (3 lugares decimales)
75
11.25 (2 lugares decimales)
CLCULO DE DOSIS
En la actualidad, los profesionales de la salud son
muy afortunados porque los fabricantes farmacuticos
preparan y expenden en el mercado la mayor parte
de los medicamentos en dosis convenientes. En
Estados Unidos, el sistema mtrico ha reemplazado
esencialmente al sistema que antes era utilizado por
los boticarios, de modo que rara vez se necesitan
conversiones matemticas. Asimismo, el concepto
de empaque por dosis unitaria elimina en buena
medida el tiempo que se requera para el clculo y
la preparacin del medicamento. Sin embargo, en
algunas situaciones todava se precisan los clculos.
Estas situaciones conllevan sobre todo la preparacin
de una dosis del medicamento de una solucin en
abasto, frasco, tableta divisible o clculo de dosis, a
partir del peso ponderal o de otra medicin corporal.
Clculos bsicos
La razn es la relacin entre un nmero y otro, que
se expresa en nmeros enteros (1:5) o a modo de
fraccin (
1
_
5
). La expresin mnima de una razn se
determina dividiendo el nmero ms pequeo entre
el nmero ms grande. En este ejemplo, la razn sera
de 5:1.
Proporcin es la ecuacin matemtica que
expresa igualdad entre dos razones.
EJEMPLO 25:5 = 50:10
El primer trmino (25) y el ltimo (10) reciben el
nombre de extremos. El segundo (5) y el tercero
(50) reciben el nombre de medios. El producto
(multiplicacin) de los extremos debe ser igual al
producto de los medios.
medios

EJEMPLO 25:5 = 50:10

extremos
25 10 = 5 50
250 = 250
Cuando se desconoce uno de los nmeros en la
proporcin, la ecuacin de la proporcin se resuelve
para la incgnita (que se indica como X).
EJEMPLO Hay 10 miligramos (mg) de medicamento
por mililitro (ml) de solucin. Cuntos mililitros
deben administrarse para proporcionar 65 mg de
medicamento?
10 mg:1 ml (lo que se sabe) = 65 mg:X ml (lo que se X
necesita saber)
10X 00 = 65 X
X = 6.5 ml X
Recuerde, la razn conocida ms pequea se coloca
a la izquierda del signo de igualdad, en tanto que la
razn desconocida se coloca a la derecha del signo de
igualdad. El valor de X se encuentra al multiplicar los X
medios y los extremos.
SISTEMAS DE MEDICIN
Sistema mtrico
El sistema mtrico es el preferido para mediciones
cientcas. Las unidades de medicin de este sistema
son el metro (longitud), el gramo (peso) y el litro
(volumen). Una caracterstica conveniente del sistema
mtrico es que las mediciones se encuentran en
Revisin matemtica y clculo de dosis 43
progresin decimal, de modo que 10 unidades de un
tamao son iguales a 1 unidad del tamao siguiente.
Los nombres en el sistema mtrico se forman
uniendo prejos griegos y latinos a los trminos
metro, gramo y litro.
mili deca
centi hec
( . )
( . )
1
1000
0 10
1
100
0. to tt
deci kilo

( . )
100
1
10
0. 1000
Sistema del boticario
Se trata de un antiguo sistema de medicin que rara
vez se utiliza en la actualidad. La unidad bsica de
medicin es el grano (gr), cuyo peso equivalente es
de 0.06 gramos. Slo se han incluido unos cuantos
valores de conversin para mostrar la relacin que
guarda con el sistema mtrico decimal.
Sistema casero
El sistema casero es un mtodo menos exacto de
medicin que se usa principalmente en casa, donde
las dosis se expresan en trminos de mediciones
domsticas comunes como: cucharadita, cucharada y
onzas lquidas.
Tablas de conversin
Pesos
1 kilogramo (kg) = 1 000 gramos (g)
1 gramo (g) = 1 000 miligramos (mg)
1 miligramo (mg) = 1 000 microgramos (g)
1.5 granos (gr, sistema de boticarios) = 100 mg
1 grano (gr, sistema de boticarios) = 60.0 mg
1
_
2
grano (gr, sistema de boticarios) = 30.0 mg
Volmenes
1 litro (L) = 1 000 mililitros (ml), 1 000 centmetros
cbicos (cc) o aproximadamente
1 cuarto de galn
500 ml = aproximadamente 1 pinta (1/8 de galn)
250 ml = aproximadamente 8 onzas lquidas = 1 taza
30.0 ml = aproximadamente 1 onza lquida
1.0 ml = 1.0 cc (centmetro cbico)
Mediciones caseras aproximadas
60 gotas (gtt) = 1 cucharadita (cdta)
1 cucharadita (cdta) = aproximadamente 5.0 ml
1 cucharada (cda) = aproximadamente 15.0 ml
2 cucharadas (cdas) = aproximadamente 1 onza
lquida (oz)
1 taza de medir = aproximadamente 8 onzas
lquidas (oz)
Conversiones
Con frecuencia es necesario hacer conversiones de
concentraciones de solucin, de litros (L) a mililitros
(ml), as como de pesos de medicamentos, de gramos
(g) a miligramos (mg) o microgramos (g). Es esencial
conocer los equivalentes en el sistema mtrico para
realizar estas conversiones bsicas. Los problemas de
conversin pueden plantearse como proporciones y
resolverse determinando el valor de X.
EJEMPLO Convertir 1.5 litros (L) a ml.
1 L:1 000 ml = 1.5 L:X
1 X = 1 500 ml
X = 1 500 ml
Un planteamiento alterno es representar la
ecuacin de proporcin como fraccin:
EJEMPLO Convertir 1.5 litros a ml.
1
1000
1 5
1000 1 5
1500
l
ml
l
ml
ml
=
= 1000
=
X
X
X
EJEMPLO Convertir 750 ml a litros (L).
1000
1
750
1000 750
750
1000
0
ml
l
ml
l
=
=
=
=
X
X
X
X . l 75
EJEMPLO Convertir 0.25 g a miligramos (mg).
1
1000
0 25
1000 0 25
250
g
mg
g
mg
mg
=
= 1000
=
X
X
X
44 Captulo 4
EJEMPLO Convertir 350 mg a gramos (g).
1000
1
350
1000 350
350
1000
0 35
mg
g
mg
g
=
=
=
=
X
X
X
X . g 35 gg
En ocasiones es necesario convertir de un sistema
de medicin a otro.
EJEMPLO Convertir 500 ml a onzas (oz).
250
8
500
250 500 8
250 4 000
16
ml
oz
ml
oz
=
= 500
=
=
X
X
X
X oz oo
PROBLEMAS DE PRCTICA
Realice las siguientes conversiones:
1. 500 mg = _______ g
2. 0.45 g = _______ mg
3. 0.03 L = _______ ml
4. 4 cdas = _______ ml
5. 60 ml = _______ oz
Resolver las siguientes conversiones, plantendolas
como ecuaciones de proporcin:
6. 6 cucharaditas (cdtas) a cucharadas (cdas)
7. 1.5 pintas a ml
8. 5 granos (gr) a mg
9. 500 microgramos (g) a mg
10. 2 500 gramos (g) a kg
Soluciones
Una solucin es la mezcla homognea de dos o
ms sustancias. La porcin lquida de la solucin
se conoce como el solvente, y la sustancia que se
disuelve en el solvente es el soluto. Por lo general, las
soluciones se expresan en porcentajes, y hay tres tipos
de soluciones de porcentajes:
Peso en peso (P/P)
Las soluciones de peso en peso contienen el peso
determinado de un medicamento (o de otro soluto)
en un peso denido del solvente, de modo que la
solucin nal es 100 partes por peso.
EJEMPLO Una solucin de 10% (P/P) de cloruro de
sodio contendra 10 g de cloruro de sodio en 90 g
de agua.
Peso en volumen (P/V)
Las soluciones de peso en volumen contienen un
peso determinado de soluto (medicamentos, sales)
en suciente solvente, para que la solucin nal
contenga 100 partes por volumen.
EJEMPLO Una solucin de 10% (P/V) de cloruro
de sodio contendra 10 g de cloruro de sodio en
suciente agua para hacer 100 ml de la solucin nal.
Volumen en volumen (V/V)
Las soluciones de volumen en volumen contienen un
volumen denido de soluto, al que se aade suciente
agua para que la solucin nal sea de 100 partes por
volumen.
EJEMPLO Una solucin de 10% (V/V) de cloruro de
sodio contendra 10 ml de cloruro de sodio (solucin
a 100%) en suciente agua para hacer una solucin
nal de 100 ml.
Clculo de dosis
La ecuacin de proporcin es til para calcular dosis.
Es posible determinar el trmino desconocido de una
proporcin cuando se conocen los otros tres trminos
y la ecuacin se plantea adecuadamente.
EJEMPLO La inyeccin de sulfato de morna para
uso intravenoso se expende en una concentracin de
8 mg/ml de solucin. Calcular el nmero de ml que
se requieren para administrar una dosis de 20 mg de
sulfato de morna.
Revisin matemtica y clculo de dosis 45
8
1
20
8 20 22
2 5
mg
ml
mg
ml
ml
=
=
X
X
EJEMPLO Se ordenan 50 mg de secobarbital (elxir).
El frasco de abasto contiene 22 mg de secobarbital en
5 ml de solucin. Cuntos mililitros debe recibir el
paciente?
22
5
50
22 50 5
22 250
11 3636
mg
ml
mg
ml
=
= 50
=
=
X
X
X
X . , 3636 u m uu l 11 4
EJEMPLO Se ordenan 75 mg de meperidina
(Demerol (( ) para administrarse por va intramuscular
(IM). El Demerol se expende en una solucin de
5% (P/V). Una solucin de 5% (P/V) sera de 5 g de
Demerol en 100 cc o 50 mg/1 ml, como est escrito en
la etiqueta del frasco. Cuntos ml de Demerol deben
administrarse al paciente?
50
1
75
50 75
75
50
1 5
mg
ml
mg
ml
ml
=
=
=
=
X
X
X
X
EJEMPLO Por lo general, la insulina se administra en
una jeringa que corresponde a la concentracin de la
solucin de abasto (40 unidades por 40 U-ml y jeringa
de U-40; 100 unidades por 100 U-ml y una jeringa de
100 U). Si no se dispone de una jeringa de insulina,
se puede utilizar una de tuberculina. Sin embargo,
la dosis unitaria debe convertirse a ml, utilizando
el mtodo de proporciones. Cul sera la dosis en
mililitros para una orden de 20 unidades de insulina,
cuando slo se dispone de insulina de
100 U?
100
1
20 unidades
ml
unidades
ml
=
X
100 20
20
100
0 2
X
X
X
=
=
= . ml
EJEMPLO Se ordenan 60 mg de un medicamento,
el cual se expende en tabletas de 20 mg. Cuntas
tabletas se necesitan? El problema requiere plantear
una fraccin con base en la frmula:
3
Dosis deseada
Dosis disponible
mg
mg
=
60
20 ( l tab 1 e ll ta
tabletas
)
= 3
1
Una variante de este problema sera que se
solicitaran 10 mg del medicamento:
1
Dosis deseada
Dosis disponible
mg
mg tab
=
10
20 1 ( le ll ta
tableta
)
=
1
2
2
(la tableta debe dividirse para fragmentarse)
EJEMPLO Se ordena una inyeccin de 1 000
unidades de antitoxina tetnica, la cual se expende en
ampolletas de 100 unidades/ml. Cuntos mililitros
deben inyectarse?
2
Dosis deseada
Dosis disponible
unidades
=
1000
1500 55 unidades p ( ) por mililitro
3
))
= =
2
3
3 2
)
00
0 66
ml
ml
.
Clculo de dosis peditricas
El clculo de las dosis peditricas se basa en la edad,
la supercie corporal (body surface area, BSA) y el peso
corporal. A continuacin se presentan las frmulas
que se utilizan para realizar estos clculos. La frmula
de BSA es la ms usual.
Regla de Young:
edad del nio
edad del nio
dosis adulta + = 12 do dd sis peditrica
46 Captulo 4
Regla de Clark:
peso del nio
68 kg
dosis adulta dosis pedi dosis adulta tr tt ica
Regla de Fried:
edad en meses
150
dosis adulta
promedio
dosis = dosis adulta peditrica
Regla de supercie corporal (BSA):
BSA del nio
(metros cua cc drados) s
1.7
dosis adu lt ll a dosis peditrica
EJEMPLO Catalina acaba de cumplir tres aos y pesa
13.5 kg. Su madre desea saber cunto jarabe para la
tos debe darle. Las instrucciones se borraron del frasco
y slo se leen las dosis para adultos: 2 cucharadas cada
4 horas. Cunto jarabe debe dar a la nia?
Regla de Young:
3
_
3
+ 12 10 ml = dosis para la nia
1
_
5
10 ml = 2 ml
Regla de Clark:
30
150
10 ml = dosis para la nia
1
_
5
10 ml = 2 ml
Regla de Fried:
36
150
10 ml = dosis para la nia
0.24 10 ml = 2.4 ml
Clculo de dosis con base
en el peso corporal
En ocasiones, las dosis de los medicamentos se
administran con base en el peso corporal, por
ejemplo, en mg/kg, lo cual requiere convertir libras
a kilogramos (1 kg = 2.2 libras). La dosis/kg se
multiplica entonces por el nmero de kilogramos.
EJEMPLO Se ordenan 7.5 mg/kg del antibitico
amikacina para administracin intravenosa (IV) en
un paciente que pesa 110 libras. El antibitico se
expende en un frasco de 100 mg por 2 ml. Cuntos
miligramos se requieren y en qu volumen?
Paso 1: Convertir las libras a kilogramos
110 libras divididas entre 2.2 libras/kg =
50 kg
Paso 2: Determinar cuntos mg del medicamento
se requieren
7.5 mg/kg 50 kg = 375 mg
Paso 3: Determinar cuntos ml de la solucin de
abasto contienen 375 mg, con base en el
mtodo de la ecuacin de proporcin.
100 mg:2 ml = 375 mg:X ml X
100 X = (375)(2) o 750 X
X = 750/100 = 7.5 ml de solucin del X
frasco (3
3
_
4
frascos)
EJEMPLO Si el paciente del problema anterior fuera
un lactante que pesa 9 kg, con una supercie corporal
de 0.44 metros cuadrados, cul sera la dosis de
acuerdo con la regla de la BSA?
Regla de la BSA: BSA del nio (metros
cuadrados)/1.7 dosis adulta
0.44
1.7
375 mg
= 0.258 375 = 96.75 mg o 97 mg
Debido a que los frascos contienen
100 mgg
2 ml
, calcular el
volumen
100 mgg
2 ml
=
97 mgg
X ml X
100 X = (2)(97) o 194
X = 1.94 ml de solu X cin del frasco
EJEMPLO Se orden una dosis de carga de cpsulas
de digoxina (Lanoxicaps (( ) de 10 g/kg para un paciente
que pesa 154 libras. El medicamento se expende
en cpsulas de 50, 100 y 200 g. Cuntas cpsulas
deben administrarse?
Paso 1: Convertir las libras a kilogramos.
154 libras divididas entre 2.2 lb/kg = 70 kg
Paso 2: Determinar cuntos microgramos se
necesitan.
70 kg 10 g/kg = 700 g o 0.7 mg
Paso 3: Determinar cuntas cpsulas se necesitan.
0.2 mg:cpsula = 0.7 mg:X
0.2 X = 0.7 X
X = 3.5 cpsulas (3 cpsulas de 200 X g y
1 cpsula de 100 g)
VIGILANCIA DE LA VELOCIDAD
DE INFUSIN INTRAVENOSA
Con frecuencia, a los pacientes hospitalizados se
les administra el medicamento por infusin IV
lenta. A los medicamentos se suelen aadir diversas
soluciones IV estriles, como la inyeccin de cloruro
de sodio, la United States Pharmacopeia (USP) o
inyeccin de dextrosa (5%). Las concentraciones y
Revisin matemtica y clculo de dosis 47
soluciones farmacolgicas se preparan en la farmacia
del hospital. Las soluciones de infusin IV deben
prepararse en condiciones aspticas; las mezclas de
medicamentos y soluciones deben ser qumicamente
compatibles, y la solucin de la infusin por lo
general debe ajustarse a un valor de pH especco.
La preparacin de estas soluciones siempre debe
realizarse de acuerdo con los procedimientos
establecidos por el hospital, y debe ser revisada por un
farmacutico.
Despus de instaurar una lnea IV abierta, se
administra la solucin farmacolgica de acuerdo con
una velocidad especca de infusin, en gotas por
minuto. Por lo general son 15 gotas/ml de solucin,
pero esta cifra puede variar con la viscosidad de cada
una de las soluciones. Debido a que muchas veces se
llama al personal secundario de servicios de la salud
para que vigile la velocidad de infusin, se presenta
el siguiente ejemplo para ilustrar los principios
requeridos.
Frmula para ajustar la velocidad de infusin IV:
ml de solucin IV nmero de gotas/ml
= gotas por minuto
horas de administracin 60 minutos
EJEMPLO Se orden una infusin IV de furosemida
(Lasix (( ) de 2 mg/min durante 4 h para un paciente
con edema grave. La farmacia del hospital prepar la
solucin de la infusin, aadiendo 480 mg (2 mg/min
60 4) en 500 ml de inyeccin de cloruro de sodio,
USP. Cuntas gotas por minuto deben administrarse?
500 15 7 500
24
ml gotas/ml
4 horas 60 minutos

=
00
31 25 = . g 25 otas/min
El ujo IV se regula contando las gotas (al
nmero entero ms cercano) durante 15 minutos, y
multiplicando el resultado por 4 (durante 1 min). La
pinza del tubo IV se ajusta hasta alcanzar la velocidad
correcta.
48 Captulo 4
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione el trmino en la columna izquierda, con el grupo de ejemplos correspondientes de la columna
derecha. Use slo una vez cada grupo de ejemplos.
___ 1. Nmeros mixtos
___ 2. Decimales
___ 3. Fracciones propias
___ 4. Denominador
___ 5. Fracciones
___ 6. Numerador
___ 7. Fracciones impropias
Responda la siguiente pregunta en el espacio proporcionado.
8. Dena qu es solucin, soluto y solvente.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios que se proporcionan.
1. Convierta 0.125 g a miligramos.
2. Convierta 1 200 ml a litros.
3. A cuntos mililitros equivalen dos cucharadas de jarabe para la tos?
4. A cuntos miligramos equivale un cuarto de grano?
5. A cuntos mililitros equivalen 4 onzas lquidas?
6. Se ordenan 2.5 mg de glipizida (Glucotrol). Se expende en tabletas divisibles de potencia de 5 y 10 mg.
Calcule la dosis. Por qu se administrar este medicamento? (Consulte el PDR

.)
7. Despus de varios das, se aument de 6 a 7.5 mg la dosis de glipizida para el paciente de la pregunta
anterior. Calcule la dosis.
8. Se ordenaron 75 mg de jarabe de hidrocloruro de demerol (USP), el cual contiene 50 mg de hidrocloruro de
demerol por cada 5 ml. Calcule la dosis. Cul es el nombre genrico de este medicamento? (Consulte el
PDR

.)
a.
8
16
,
13
27
,
3
4
b.
15
12
,
4
3
,
39
18
c. 1
1
2
, 15
4
5
, 5
17
18
d. 1.5, 0.75, 12.3333
e. el 3 en
3
4
f. el 4 en
3
4
g.
1
2
,
7
10
,
5
12
Revisin matemtica y clculo de dosis 49
9. Varias horas despus, el paciente de la pregunta 8 se quej de dolor grave. Se cambi la orden a 100 mg,
administrados con inyeccin intramuscular (IM). El hidrocloruro de demerol se expende en solucin, en
ampolletas de 50 mg/ml. Calcule la dosis parenteral.
10. La ampolleta de un medicamento para inyeccin parenteral tiene una etiqueta que dice: 1 ml contiene 50
mg. Calcule la cantidad requerida para administrar una dosis de 30 mg.
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su capacidad de pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios
proporcionados.
1. Suponga que durante el verano trabaja de interno en la farmacia de un hospital universitario. Una de sus
obligaciones es preparar dosis deseadas, a partir de dosis disponibles, para obtener el peso correcto o el
nmero de unidades correcto de los medicamentos en cada orden que el farmacutico surte. Indique cules
son los clculos para la cantidad correcta de medicamento de cada una de las siguientes rdenes que se
surtieron el primer da en que usted trabaj en la farmacia.
a. La primera orden fue de 90 mg de medicamento, el cual se expende en tabletas de 30 mg. Cuntas
tabletas se necesitan?
b. La segunda orden es de 2 000 unidades de antitoxina tetnica, la cual se expende en una ampolleta de
1 500 unidades/ml. Cuntos mililitros deben inyectarse??
c. La tercera orden requera 70 mg de secobarbital. El frasco de abastecimiento contiene 22 mg de
secobarbital en 5 ml de solucin. Cuntos mililitros debe recibir el paciente?
2. Alberto acaba de terminar su capacitacin como asistente de farmacutico, y la semana que acaba de
transcurrir comenz a trabajar en el dispensario de un asilo. Una de sus obligaciones es calcular el nmero
de mililitros de rdenes de medicamento por medicamento en miligramos. Indique cmo calculara las
siguientes rdenes para los pacientes si usted trabajara donde lo hace Alberto.
a. Hay una orden de 100 mg de Demerol para administrarse IM. La etiqueta en el frasco de abastecimiento
de Demerol dice que est en una solucin de 5%, o de 50 mg por ml.
b. Una de las rdenes es de 30 unidades de insulina para un paciente diabtico. La etiqueta en el frasco de
abastecimiento dice U-100, o 100 unidades por ml.
3. Hay una orden para diazepam (Valium) de 0.5 mg/kg, para administrarse por va oral. El paciente pesa 50 kg.
El Valium se expende en tabletas de 2, 5 y 10 mg. Cuntos miligramos se necesitan y qu combinacin de
tabletas debe administrarse?
4. La suspensin oral de ampicilina (Omnipen) se expende en 125 mg/5 ml. Hay una orden de 500 mg,
cuatro veces al da (qid). Cuntos mililitros se administrarn con cada dosis? Con qu frecuencia debe
administrarse la dosis?
5. La dosis oral ordinaria de ampicilina es de 500 mg. Cunto debe recibir un lactante de 15 meses de edad, de
acuerdo con la regla de Fried? Cunto debe administrarse a un nio de 22.5 kg, de acuerdo con la regla de
Clark?
50 50
2
5
El sistema nervioso autnomo
6
Medicamentos que afectan al sistema
nervioso simptico
7
Medicamentos que afectan al sistema
nervioso parasimptico
8
Medicamentos que afectan los ganglios
autnomos
9
Relajantes de msculos esquelticos
10
Anestsicos locales
5
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
acetilcolina (ACH):
epinefrina:
homeostasis:
receptor adrenrgico:
nervio aferente:
nervio eferente:
neurotransmisor:
norepinefrina (NE):
parasimptico:
reaccin de lucha o huida:
receptor colinrgico:
simptico:
sistema nervioso autnomo (ANS):
51
52 Captulo 5
ORGANIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso es un sistema complejo que
funciona tanto al nivel consciente (bajo el control de
la voluntad, o voluntario) como inconsciente (fuera
del control de la voluntad, o involuntario).
Sistema nervioso central
El sistema nervioso central (central nervous system,
CNS) consta del cerebro y la mdula espinal. Recibe
e interpreta informacin sensorial (a travs de los
nervios aferentes perifricos), y a continuacin
inicia respuestas motoras adecuadas (a travs de los
nervios eferentes perifricos).
Sistema nervioso perifrico
El sistema nervioso perifrico (peripheral nervous (
system, PNS) est compuesto de 12 pares de nervios
craneales y 31 pares de nervios raqudeos. Se
encuentra separado en dos divisiones, con base en el
tipo de msculo al cual viajan los nervios (inervan).
Divisin somtica
Los nervios somticos son las ramas de los nervios
motores craneales y medulares que inervan al
msculo esqueltico (voluntario). Estos nervios se
encuentran bajo el control consciente, o voluntario,
de la corteza cerebral.
Divisin visceral
(sistema nervioso autnomo)
Los nervios viscerales son las ramas de los nervios
motores craneales y medulares que enervan al msculo
cardiaco y al liso (involuntario). Los nervios viscerales,
que no estn bajo control consciente, son regulados
por el hipotlamo y el bulbo raqudeo. Los nervios
viscerales se conocen como sistema nervioso
autnomo (autonomic nervous system, ANS).
FISIOLOGA Y FARMACOLOGA
Es importante subrayar que comprender la siologa
y farmacologa del sistema nervioso autnomo puede
ser un reto para los estudiantes principiantes. Sin
embargo, comprender el ANS es esencial para conocer
las acciones de muchos medicamentos.
El sistema nervioso autnomo est compuesto de
nervios que enervan (o viajan) al msculo liso y al
cardiaco. Estos dos tipos de msculos se encuentran
en las paredes de los rganos internos y tienen una
propiedad especial, la autorritmicidad, que les permite
iniciar sus propias contracciones. Este proceso se
demuestra al retirar el corazn o una porcin del
intestino de una rana, colocar el rgano en solucin
oxigenada de Ringer y observar las contracciones que
ocurren sin estmulo alguno.
Si los rganos internos pueden iniciar sus propias
contracciones, para qu se necesita el sistema
nervioso autnomo? La respuesta es la clave del
propsito del sistema nervioso autnomo: funciona
para regular la frecuencia con la que trabajan estos
rganos, aumentando o disminuyendo su actividad.
De esta forma se mantiene la homeostasis, el
equilibrio normal entre los rganos del cuerpo.
El hecho de que la actividad del rgano se
incremente o se reduzca depende de la actividad
corporal. Sin embargo, surge la pregunta: Cmo
un nervio autnomo, dirigido a un rgano visceral,
puede aumentar y disminuir la actividad del rgano? y
La respuesta es que no puede hacerlo. Existen dos
tipos diferentes de nervios autnomos, los simpticos
y los parasimpticos, que enervan a la mayor parte de
los rganos internos.
DIVISIONES PARASIMPTICA
Y SIMPTICA
El sistema nervioso autnomo tiene dos
subdivisiones: la parasimptica y la simptica. Los
nervios de la divisin parasimptica (que tambin
El sistema nervioso autnomo 53
se conocen como divisin craneosacra) se originan
del cerebro (pares craneales 3, 7, 9 y 10) y de la
mdula espinal (pares sacros S2 a S4). Los nervios de
la divisin simptica (que tambin se conoce como
divisin toracolumbar) se originan de los nervios
raqudeos torcicos y lumbares (T1 a L3). En la gura
5:1 se muestra cmo se relacionan algunos de estos
nervios a los rganos y las glndulas.
Por consiguiente, la mayor parte de los principales
rganos del cuerpo y las glndulas recibe un nervio
de cada divisin. Sin embargo, hay excepciones. Por
ejemplo, gran parte de los vasos sanguneos no recibe
inervacin parasimptica. En este caso, la presin
arterial es controlada por aumento o disminucin
(inhibicin) en la actividad simptica. Sin embargo,
el plan general es que una divisin sea responsable de
incrementar la actividad de un rgano determinado,
mientras que la otra reduzca la actividad de ese
rgano. Por desgracia, una divisin no aumenta
siempre la actividad en cada uno de los rganos, ni la
otra la disminuye siempre. Cmo se predice el efecto
de cada divisin? La respuesta es que la estimulacin
simptica produce cambios en el cuerpo que son
similares a los que se observan durante situaciones
de temor o de urgencia. Estos cambios se conocen
agrupadamente como reaccin de lucha o
huida.
Durante la reaccin de lucha o huida, la
divisin simptica aumenta la actividad de ciertos
rganos para permitir mayor gasto de energa en
el esfuerzo fsico y mental. Al mismo tiempo se
reduce la actividad de los rganos restantes, cuyo
funcionamiento no se requiere para dicha reaccin.
La divisin parasimptica es ms activa durante
periodos de reposo y restauracin de las reservas
de energa del cuerpo. Los nervios parasimpticos
regulan las funciones corporales, como la digestin y
la eliminacin de los productos de desecho (miccin
y defecacin).
En condiciones normales, no experimentamos
situaciones que requieran de la reaccin de lucha y
huida para permitirnos luchar o huir. Sin embargo,
las tensiones, angustias y enfermedades cotidianas
que padecemos son sucientes para activar el sistema
simptico, con objeto de producir cambios similares
a la reaccin de lucha y huida. Cuando la divisin
simptica es estimulada, todos los nervios simpticos
se activan al mismo tiempo. Por consiguiente, todo
el cuerpo es estimulado. En el caso de la divisin
parasimptica, slo es posible estimular nervios
seleccionados, y la estimulacin se restringe a un
sistema determinado del cuerpo, por ejemplo,
contraccin de la vejiga urinaria durante la miccin.
Los efectos globales de la estimulacin simptica y
parasimptica se resumen en el cuadro 5:1.
Por lo general, en las descripciones del ANS slo se
mencionan los nervios motores perifricos (eferentes).
Los nervios autnomos perifricos son las ramas
de los nervios craneales y raqudeos que viajan al
msculo cardiaco y al msculo liso de los rganos
internos. El nervio perifrico caracterstico est
compuesto de muchas neuronas que transitan juntas
al mismo destino. En el nervio autnomo, dos grupos
de neuronas estn relacionadas entre s por sinapsis,
conforme el nervio se desplaza de la mdula espinal
al rgano interno. En el sistema nervioso perifrico, el
conjunto de sinapsis se conoce como ganglio.
En el ANS, las neuronas que emergen de la mdula
espinal forman el nervio preganglionar. Las neuronas
que van del ganglio al rgano interno forman el
nervio posganglionar. El ganglio es el conjunto de
sinapsis entre las bras nerviosas preganglionares y las
posganglionares, como se ilustra en la gura 5:2.
La principal diferencia farmacolgica entre
los nervios simpticos y los parasimpticos es el
neurotransmisor que se libera del extremo del
nervio posganglionar. El neurotransmisor estimula
a los rganos internos y produce los cambios
caractersticos que se relacionan con cada divisin del
ANS, lo cual se enuncia en el cuadro 5:1.
Ocular
Corazn
Conducto GI C
Urogenital
Torcico TT
Lumbar
Sacro
Crneo
Simptico
Parasimptico
}
}
}
}
FIGURA 5:1 El origen
y la distribucin de las divisiones
del sistema nervioso autnomo
Cada rgano recibe dos nervios: uno de la porcin
del crneo (ojo, corazn) o sacra (conducto GI y
urogenital) de la divisin parasimptica; y otro de la
porcin torcica (ojo, corazn) o lumbar (conducto GI
y urogenital) de la divisin simptica. Se muestra que
los nervios simpticos se originan de los ganglios a lo
largo de la mdula espinal.
54 Captulo 5
En el sistema nervioso parasimptico, el
neurotransmisor que se libera en los extremos
de los ganglios y los nervios posganglionares se
conoce como acetilcolina (ACH). En los nervios
simpticos, el neurotransmisor que se libera en los
ganglios es tambin ACH, pero en los extremos
nerviosos posganglionares se libera norepinefrina
(NE). Los nervios que liberan acetilcolina se conocen
como colinrgicos, mientras que los que liberan
norepinefrina reciben el nombre de adrenrgicos.
Los sitios de membranas del msculo cardiaco y del
liso, donde actan estos neurotransmisores, se llaman
receptores colinrgicos (ACH) y receptores
adrenrgicos (NE) y se muestran en la gura 5:2.
En suma, los efectos de la estimulacin
parasimptica se producen por la liberacin de
acetilcolina, que se une a los receptores colinrgicos.
Los efectos de la estimulacin simptica son
producidos por la liberacin de norepinefrina a partir
de los extremos nerviosos adrenrgicos y tambin por
la epinefrina que se libera de la mdula suprarrenal.
Tanto la norepinefrina como la epinefrina se unen a
los receptores adrenrgicos y los estimulan.
Membrana de
msculo
involuntario
Fibra
posganglionar
Ganglio
parasimptico
ACH A ACH A
NE
ACH
Ganglio
simptico
Fibra
preganglionar
I
II
FIGURA 5:2 Representacin
esquemtica de un nervio
caracterstico eferente simptico
y parasimptico
I. Fibras simpticas, preganglionares y
posganglionares de la divisin toracolumbar.
II. Fibras parasimpticas, preganglionares y
posganglionares de la divisin sacra (ACH =
acetilcolina; NE = norepinefrina).
CUADRO 5:1 Efectos de la estimulacin simptica y parasimptica
REA EFECTO SIMPTICO EFECTO PARASIMPTICO
El sistema nervioso autnomo 55
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas.
1. Cul es la diferencia entre un nervio aferente y uno eferente?
2. Explique la diferencia entre los receptores adrenrgicos y los colinrgicos.
3. Qu signica homeostasis?
4. Con qu trmino se conocen los nervios que liberan acetilcolina?
5. Con qu trmino se conocen los nervios que liberan norepinefrina?
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas.
1. Cules son las dos principales divisiones del sistema nervioso autnomo?
2. Cul es la principal funcin de cada una de las divisiones?
3. De cules reas del sistema nervioso central se origina cada una de las divisiones?
4. Cul es la importancia de la inervacin autnoma dual para la mayor parte de los rganos internos?
5. Qu propiedad del msculo liso y del cardiaco les permite iniciar sus propias contracciones?
6. Describa qu signica la reaccin de lucha o huida. Qu condiciones activan esta reaccin?
7. Durante cules actividades corporales se encuentra activa la divisin parasimptica?
8. Piense en una situacin de urgencia que requiere esfuerzo fsico inmediato e intenso. Indique tantos rganos
corporales como pueda, y prediga el nivel de actividad deseado (aumento o disminucin de sta). Cul
neurotransmisor producira este efecto? Sus predicciones corresponden correctamente a la reaccin de
lucha o huida?
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice sus habilidades de pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios
proporcionados.
1. Consulte el ndice de categora de productos del PDR

para buscar los medicamentos que simulan la


actividad colinrgica (parasimpatomimticos) y los medicamentos que la inhiben (parasimpatolticos).
Anote uno o dos de cada categora, su principal efecto farmacolgico y las indicaciones clnicas. Sus
hallazgos corresponden con los efectos esperados de la estimulacin e inhibicin colinrgica?
56 Captulo 5
2. Consulte el ndice de categora de productos del PDR

para buscar los medicamentos que simulan


la actividad adrenrgica (simpatomimticos) y los que la inhiben (simpatolticos). Anote uno o dos
medicamentos de cada categora, su principal efecto farmacolgico y las indicaciones clnicas. Sus hallazgos
corresponden con los efectos esperados de la estimulacin e inhibicin adrenrgica?
Consulte el F&C para responder las siguientes preguntas.
3. Con base en el ndice, busque acetilcolina y responda las siguientes preguntas.
a. Cul es la indicacin enunciada?
b. Cul es el inicio y la duracin de accin esperados?
c. Cul es la concentracin o potencias en las que se expende?
4. Utilice el ndice para buscar Yocon y Yohimex, y responda las siguientes preguntas.
a. Cul es el nombre genrico de estos productos?
b. Cules son las contraindicaciones para su uso?
c. Se menciona alguna interaccin medicamentosa??
5. Utilice el ndice para buscar Regitine, y responda las siguientes preguntas.
a. Cules son las indicaciones mencionadas?
b. Cules son las precauciones mencionadas?
Lecturas adicionales
Changeux, J. P. 1993. Chemical signalling in the brain. Scientific
American 269:58.
Finocchiaro, D. N., and Herzfeld, S. T. 1990. Understanding
autonomic dysreflexia. American Journal of Nursing 90 (9):56. g
Schatz, I. J. 1997. Autonomic failure and orthostatic hypotension.
Hospital Practice 32 (5):15.
57
57
6
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
adrenrgico beta-2 selectivo:
bloqueador adrenrgico alfa:
bloqueador adrenrgico beta no selectivo:
bloqueador adrenrgico beta-1 selectivo:
bloqueador neuronal adrenrgico:
catecolamina:
receptor adrenrgico alfa:
receptor adrenrgico beta:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
n||p://oooksmed|cos.org
58 Captulo 6
TERMINACIONES NERVIOSAS
ADRENRGICAS
Es importante comprender cmo funcionan las
terminaciones nerviosas adrenrgicas. stas se ocupan
principalmente de la formacin de norepinefrina, la
cual se almacena entonces dentro de los grnulos,
al interior de las terminaciones nerviosas. Cuando
los nervios adrenrgicos son estimulados, se libera
NE, la cual posteriormente viaja a la membrana del
msculo liso o cardiaco, se adhiere a los receptores
adrenrgicos y produce la respuesta simptica. La
mayor parte de la NE entonces pasa de nuevo hacia
las terminaciones nerviosas (recaptacin), y al interior
de las terminaciones, la NE se reutiliza o es destruida
por la enzima de la monoaminoxidasa (MAO). Estas
actividades se ilustran en la gura 6:1.
NOREPINEFRINA COMPARADA
CON EPINEFRINA
Aunque la NE y la EPI son ambas neurotransmisores
adrenrgicos, existen algunas diferencias en los
efectos que produce cada una de ellas. Tanto la NE
como la EPI estimulan a muchos de los rganos
internos para aumentar la actividad simptica. Sin
embargo, la EPI inhibe o relaja el msculo liso de
algunos rganos. Por ejemplo, la EPI relaja las vas
respiratorias (broncodilatacin), efecto apto para
la reaccin de lucha o huida, porque el sistema
respiratorio se dilata cuando llega ms oxgeno a
los pulmones. Se cree que los dos principales tipos
de receptores existen debido a las diferencias en
las respuestas que producen la norepinefrina y la
epinefrina.
RECEPTORES ADRENRGICOS
Los dos receptores adrenrgicos ms importantes se
conocen como alfa y beta. Aunque algunos rganos
contienen ms de un tipo de receptor, por lo general
uno de ellos predomina y determina la respuesta
global del rgano. Los receptores adrenrgicos
alfa se encuentran de manera predominante en
las membranas del msculo liso y cuando son
58
Terminacin ner TT viosa
adrenrgica
Recaptacin
NE
1
2
3
Liberacin NE E
NE
NE E
NE
NE E
NE
NE
MAO
FIGURA 6:1 Terminacin
nerviosa adrenrgica
en que se ilustra la liberacin,
la recaptacin y el metabolismo
de la norepinefrina (NE)
simpaticoltico: medicamento o efecto bloqueador
que disminuye la actividad del sistema nervioso simptico.
simpaticomimtico: medicamento o efecto
adrenrgico que aumenta la actividad del sistema
nervioso simptico.
transmisor falso: sustancia inducida por
medicamentos en las terminaciones nerviosas, que
reduce la actividad neuronal.
Medicamentos que afectan al sistema nervioso simptico 59
estimulados por la NE o EPI, producen contraccin:
por ejemplo, la vasoconstriccin de la mayora de los
vasos sanguneos.
Los receptores adrenrgicos beta se encuentran
en las membranas cardiacas y en algunas de las
membranas del msculo liso. En el corazn, los
receptores beta predominantes se clasican como
receptores beta-1, y cuando son estimulados por la NE
o la EPI, aumentan la frecuencia cardiaca y fuerzan
la contraccin. En el msculo liso, los receptores
beta predominantes se clasican como receptores
beta-2, y si son estimulados por la EPI, producen
vasodilatacin (sobre todo en los vasos sanguneos
del msculo esqueltico y en las arterias coronarias)
y broncodilatacin (relajacin del msculo liso
bronquial). La norepinefrina no estimula a los
receptores beta-2, y esa es la principal diferencia entre
sta y la epinefrina. Cabe sealar que la estimulacin
de los receptores alfa produce contraccin del
msculo liso en algunos rganos, mientras que
la estimulacin de los receptores beta-2 produce
relajacin del msculo liso en otros rganos. En el
cuadro 6:1 se resumen los efectos de la NE y la EPI en
los receptores adrenrgicos de varios rganos.
Aunque el sistema de clasicacin de los receptores
adrenrgicos parece confuso, resulta til para clasicar
medicamentos. Existen dos principales clases de
frmacos que afectan el sistema simptico. El primero,
los adrenrgicos (simpaticomimticos), produce
efectos similares a la estimulacin o simulacin del
sistema nervioso simptico: aumento de la presin
arterial, de la frecuencia cardiaca y del dimetro de las
vas respiratorias (broncodilatacin). Estas respuestas
tienen utilidad clnica en pacientes que sufren de
choque, paro cardiaco o dicultades respiratorias.
Los medicamentos, como la NE y EPI, que
ocasionan que se contraiga el msculo liso al
estimular los receptores alfa, se conocen como
adrenrgicos alfa, en tanto que los frmacos,
incluyendo a la EPI, que estimulan al corazn
(estimulan los receptores beta-1) y producen
relajacin del msculo liso (al estimular los receptores
beta-2), se conocen como adrenrgicos beta. La
epinefrina es una de las pocas sustancias que estimula
tanto a los receptores alfa como a los beta. Tambin
hay unos cuantos adrenrgicos beta que estimulan de
manera selectiva nicamente a los receptores beta-2,
en dosis teraputicas. Estos frmacos se conocen
como adrenrgicos beta-2 selectivos y se utilizan
principalmente como broncodilatadores.
La segunda clase principal de medicamentos
que afectan al sistema nervioso simptico son los
bloqueadores adrenrgicos (simpaticolticos), los
cuales producen los efectos que se esperaran al inhibir
o bloquear la actividad simptica. Por consiguiente,
suelen reducir la presin arterial y la frecuencia
cardiaca. Desde el punto de vista clnico, estos efectos
son bencos para los pacientes con hipertensin,
angina pectoral y algunos tipos de arritmias cardiacas.
Los medicamentos que bloquean los efectos alfa
de la norepinefrina y epinefrina se conocen como
bloqueadores adrenrgicos alfa, en tanto que
los que bloquean los efectos beta de la epinefrina
(beta-1 y beta-2) se conocen como bloqueadores
adrenrgicos beta no selectivos. Los
medicamentos que slo bloquean receptores beta-1
se conocen como bloqueadores adrenrgicos
beta-1 selectivos. El efecto de ambos bloqueadores,
alfa y beta, es disminuir la actividad simptica, en
especial en el sistema cardiovascular. El bloqueador
CUADRO 6:1 Efectos de la norepinefrina y epinefrina
en los receptores alfa y beta
RECEPTOR RGANO EFECTO DE LA NOREPINEFRINA EFECTO DE LA EPINEFRINA
60 Captulo 6
compite con la NE o EPI por los sitios de
los receptores. Cuando el medicamento ocupa los
receptores, evita que la NE y la EPI produzcan un
efecto. Otro mtodo para inhibir al sistema simptico
consiste en reducir la formacin o liberacin de
NE. Los frmacos que actan como terminaciones
neuronales para disminuir la formacin o liberacin
de NE se conocen como bloqueadores neuronales
adrenrgicos.
MEDICAMENTOS ADRENRGICOS ALFA
La norepinefrina se considera el prototipo de frmaco
de la clase de medicamentos alfa. Los adrenrgicos
alfa tienen estructura qumica y producen efectos
casi idnticos a los de NE. El efecto clnico ms
importante que producen los adrenrgicos alfa
es la contraccin del msculo liso, que incluye
vasoconstriccin de la mayor parte de los vasos
sanguneos, contraccin de msculos del esfnter en
los conductos gastrointestinal (inhibe el movimiento
de contenidos intestinales) y urinario (restringe
el paso de orina), y dilatacin de la pupila ocular
(midriasis).
Indicaciones clnicas
Los medicamentos alfa (que por lo general se
administran por infusin intravenosa [IV]) se utilizan
en estados de hipotensin; por ejemplo, despus
de ciruga, para incrementar la presin arterial y
mantener la circulacin. La vasoconstriccin de
vasos sanguneos en las membranas mucosas de los
senos nasales produce un efecto descongestionante.
En consecuencia, algunos de estos medicamentos
se incluyen en las preparaciones para resfriados
y alergias que no requieren receta mdica (over-
the-counter, OTC) y que se utilizan para aliviar la r
congestin nasal. Algunos de los medicamentos
alfa se usan tambin en oftalmologa para dilatar
las pupilas (midriticos) y como descongestionantes
oculares. Los medicamentos alfa que atraviesan la
barrera hematoenceflica, como las anfetaminas,
producen un efecto central para suprimir el apetito.
El captulo 33 describe estos frmacos y as otros
supresores del apetito. El cuadro 6:2 enlista los
medicamentos alfa y sus principales usos.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de los adrenrgicos
alfa se deben al exceso de vasoconstriccin de los
vasos sanguneos, lo cual puede dar por resultado
hipertensin, crisis hipertensiva o palpitaciones
cardiacas. En algunos pacientes, esto produce
hemorragia (por lo general cerebral) o arritmias
cardiacas. Por consiguiente, debe observarse
precaucin extrema con pacientes hipertensos o
cardiacos. Es necesario vigilar la presin arterial
a intervalos frecuentes de quienes reciben estos
frmacos mediante administracin parenteral. El
efecto colateral ms comn de los descongestionantes
es irritacin de los senos nasales u ojos a causa del
exceso de sequedad que produce la disminucin
vasoconstrictiva en el ujo sanguneo.
Precaucin
Es necesario revisar frecuentemente las agujas para la
infusin IV para asegurarse que el medicamento no
se est inltrando en la piel, ya que la inltracin de
medicamentos alfa produce vasoconstriccin intensa
de los vasos sanguneos cutneos, y puede producir
muerte de las clulas de la piel y gangrena.
MEDICAMENTOS ADRENRGICOS BETA
Los adrenrgicos beta tienen una accin selectiva para
combinarse con los receptores beta. Con excepcin de
la EPI, la mayor parte de los medicamentos beta causa
muy pocos efectos alfa.
CUADRO 6:2 Adrenrgicos alfa
MEDICAMENTO
(NOMBRE COMERCIAL) USO PRINCIPAL PRESENTACIONES
Medicamentos que afectan al sistema nervioso simptico 61
Efectos de los medicamentos beta
Las acciones ms importantes de los medicamentos
beta son estimulacin del corazn (beta-1) y
broncodilatacin (beta-2). El isoproterenol es el
adrenrgico beta ms potente que produce ambos
efectos. Esta accin dual (corazn y vas respiratorias)
es la desventaja principal del isoproterenol en el
tratamiento de la broncoconstriccin ocasionada
por el asma o las alergias. El efecto broncodilatador
de este medicamento suele estimular el corazn en
exceso. Por este motivo, se realiz una investigacin
para descubrir cules medicamentos beta podran
estimular selectivamente slo a los receptores beta-2
sin causar estimulacin excesiva de los receptores
beta-1 en el corazn. Se descubrieron varios de estos
medicamentos beta-2 selectivos que en la actualidad
se usan ampliamente como broncodilatadores. Estos
adrenrgicos beta se describen con mayor detalle en el
captulo 32, junto con el tratamiento del asma.
Los receptores beta-2 tambin se encuentran en
el msculo liso uterino. La estimulacin de estos
receptores en el tero relaja al msculo liso e inhibe
las contracciones uterinas. En el cuadro 6:3 se
presenta una lista de varios adrenrgicos beta y sus
principales usos clnicos.
Indicaciones clnicas
para la epinefrina
La epinefrina es el frmaco de eleccin para el
tratamiento inmediato de reacciones alrgicas
agudas, como la analaxis, que puede ser ocasionada
por picaduras de insectos, medicamentos u
otros alergenos en personas sensibilizadas, y que
presentan dicultades para respirar, disminucin en
la presin arterial y otros sntomas de choque. En
estas situaciones, la epinefrina (que estimula tanto
a los receptores alfa como a los beta), administrada
mediante inyeccin subcutnea, es el tratamiento
preferido. Las acciones alfa de la EPI tambin se
utilizan durante procedimientos quirrgicos, o en
combinacin con anestsicos locales para producir
vasoconstriccin. El efecto alfa reduce el ujo
sanguneo y la hemorragia, al tiempo que prolonga la
accin del anestsico local en el punto de inyeccin.
Los efectos beta de la EPI son tiles para estimulacin
cardiaca (beta-1) en urgencias (como en caso de
paro cardiaco) y para broncodilatacin (beta-2) en
el tratamiento del asma. Tanto la epinefrina como el
isoproterenol se expenden como broncodilatadores
que no requieren receta mdica.
Efectos adversos
Los medicamentos beta pueden producir estimulacin
del sistema nervioso central (central nervous system,
CNS), y originar inquietud, temblores o angustia. El
principal efecto adverso de los medicamentos beta de
mayor antigedad (EPI o isoproterenol) es exceso de
estimulacin cardiaca, que en algunos casos ocasiona
palpitaciones y, en otros, arritmias cardiacas. En
pacientes con cardiopata existente, se utilizan con
precaucin extrema. Los frmacos que producen
efectos beta-2 dilatan los vasos sanguneos del
msculo esqueltico. Esta dilatacin reduce la presin
arterial, aunque rara vez causa hipotensin. A dosis
ms elevadas que las teraputicas, los medicamentos
beta-2 selectivos estimulan tambin a los receptores
cardiacos beta-1, lo cual sobreestimula al corazn.
El uso de los adrenrgicos beta-2 para detener el
parto prematuro puede producir diversos efectos y
complicaciones cardiovasculares, y en estos casos es
primordial vigilar de cerca la frecuencia cardiaca fetal,
as como la frecuencia del pulso y la presin arterial
de la madre.
CUADRO 6:3 Adrenrgicos beta
MEDICAMENTO
(NOMBRE COMERCIAL) CLASIFICACIN USO PRINCIPAL
62 Captulo 6
DOPAMINA
La dopamina funciona como neurotransmisor
en el cerebro y tambin se forma como precursor en
la sntesis de norepinefrina en las terminaciones
nerviosas adrenrgicas perifricas. Cuando se prepara
como medicamento (Intropina (( ) y se administra por va
intravenosa, produce diversos efectos cardiovasculares
que son tiles en el tratamiento del choque
circulatorio.
En dosis bajas (0.5 a 2.0 g/kg/minuto), la
dopamina estimula a los receptores dopaminrgicos
en los vasos sanguneos renales y mesentricos,
dando por resultado vasodilatacin y aumento
en el ujo sanguneo renal. En dosis moderadas
(2 a 10 g/kg/minuto), tambin estimula a los
receptores beta-1, lo cual aumenta la contractilidad
miocrdica e incrementa el gasto cardiaco. El
aumento del gasto cardiaco y el ujo sanguneo
renal son acciones importantes en casos de choque,
cuando la presin arterial y la funcin cardiaca se
reducen drsticamente. En dosis ms elevadas, la
dopamina estimula a los receptores alfa para producir
vasoconstriccin.
Este neurotransmisor se administra por infusin
continua IV, y los efectos desaparecen poco despus
de que se detiene la infusin. Las consecuencias
adversas por sobredosis involucran por lo general
estimulacin excesiva del corazn y aumento en la
presin arterial (efecto alfa).
La dobutamina (Dobutrex (( ) es un medicamento
similar a la dopamina, con mayores efectos beta-1
para aumentar la contractilidad del miocardio. Su uso
principal es en casos de insuciencia cardiaca aguda,
en los cuales se administra mediante infusin IV.
BLOQUEADORES ADRENRGICOS ALFA
Los bloqueadores alfa compiten con la norepinefrina
para unirse a los receptores adrenrgicos alfa. Si la
NE se une a los receptores, se producen los efectos
caractersticos de la NE. Cuando el bloqueador alfa
se une a los receptores, evita que la NE produzca
respuestas simpticas. Por consiguiente, la actividad
simptica normal se reduce en los rganos que tienen
receptores alfa. Debido a que los vasos sanguneos son
el rgano alfa principal, el efecto del bloqueo alfa es
vasodilatacin y disminucin de la presin arterial.
Indicaciones clnicas
Los bloqueadores alfa se utilizan ampliamente en
el tratamiento de la hipertensin (en el captulo
26 se describen los antihipertensivos). Estos
medicamentos tambin se usan en estados vasculares
perifricos (ujo sanguneo deciente de la piel
y las extremidades), como en la enfermedad de
Raynaud. Adems, pueden utilizarse para diagnosticar
feocromocitoma, un tumor de la mdula suprarrenal,
que produce niveles excesivos de catecolamina y
causa hipertensin grave. Los bloqueadores alfa
disminuyen de manera drstica la presin arterial
en personas con este tipo de tumor. En casos de
hiperplasia prosttica benigna, la glndula prstata
se expande, lo cual interere con el ujo de orina a
travs del urter. Al relajar el msculo liso del urter,
los bloqueadores alfa mejoran el ujo urinario. En el
cuadro 6:4 se presenta una lista de bloqueadores alfa y
sus principales usos.
Efectos adversos
Cada vez que se bloquea la actividad de una divisin
del sistema nervioso autnomo (la simptica),
la actividad en otra divisin (la parasimptica)
parece aumentar. Despus del bloqueo alfa, cuando
se bloquea la actividad simptica, los efectos
secundarios son similares a un incremento en la
actividad parasimptica en los rganos bloqueados.
Es importante prestar atencin a esta generalizacin
de que por lo regular, el bloqueo de una divisin
del sistema nervioso autnomo produce algunos
efectos que son similares a la estimulacin de la otra
divisin. Despus de un bloqueo alfa, son comunes
la constriccin de las pupilas (miosis), la congestin
nasal y el aumento en la actividad GI. Si la presin
arterial se reduce de manera importante, se observa
tambin taquicardia reeja compensatoria. Adems,
los bloqueadores alfa intereren con los reejos
cardiovasculares normales. Por consiguiente, algunos
pacientes presentan hipotensin ortosttica y
desmayo.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Medicamentos que afectan al sistema nervioso simptico 63
BLOQUEADORES
ADRENRGICOS BETA
Los bloqueadores beta se unen a los receptores
adrenrgicos beta y antagonizan los efectos beta de
la epinefrina y la norepinefrina. Con la liberacin de
cantidades excesivas de EPI y NE, los pacientes con
hipertensin, angina pectoral y arritmias cardiacas
tienen con frecuencia mayor actividad simptica. Al
ocupar receptores beta, los bloqueadores beta evitan
que la EPI y NE produzcan efectos simpticos beta.
El corazn (beta-1) es uno de los rganos beta
ms importantes, y el principal uso clnico de los
bloqueadores consiste en disminuir su actividad.
El bloqueo de los receptores beta-1 reduce la
frecuencia cardiaca, la fuerza de la contraccin y
la conduccin de impulsos a travs del sistema
de conduccin del corazn. No hay indicaciones
teraputicas especcas para el bloqueo de receptores
beta-2.
Tipos de bloqueadores beta
Los bloqueadores beta se dividen en bloqueadores
beta no selectivos (bloquean a los receptores beta-1
y beta-2) y los bloqueadores beta-1 selectivos. En
dosis teraputicas, los bloqueadores beta selectivos
slo bloquean a los receptores beta-1, mientras que
a dosis mayores, los bloqueadores beta selectivos
comienzan tambin a bloquear a los receptores beta-2.
El propranolol, el primer bloqueador beta de uso
clnico, bloquea a los receptores beta-1 y beta-2. Los
dems bloqueadores beta producen efectos similares.
Las principales diferencias entre estos medicamentos
son la duracin de accin y el grado de metabolismo
farmacolgico. En el cuadro 6:5 se presenta una lista
de bloqueadores beta que se expenden en el mercado.
Efectos farmacolgicos
Los principales efectos que produce el propranolol
son disminucin en la frecuencia, fuerza de
contraccin y velocidad de conduccin del
corazn, adems de que la presin arterial suele
reducirse. Aminorar el esfuerzo y el trabajo del
corazn disminuye el consumo de oxgeno, efecto
que es benco en el tratamiento de diversos
trastornos cardiovasculares, en especial cuando hay
hiperactividad del sistema nervioso simptico.
El propranolol se administra por va oral o
intravenosa. Despus de la administracin oral, el
medicamento se transporta directamente al hgado
mediante el sistema portal. Con el propranolol se
observa una actividad metablica considerable en el
primer paso por el hgado (metabolismo de primer
paso), que reduce la cantidad de medicamento que
eventualmente llega a la circulacin sistmica.
Los bloqueadores beta tambin afectan el
metabolismo de carbohidratos y lpidos. Por lo
general, la interferencia con el metabolismo de los
carbohidratos no es signicativa, si bien los pacientes
diabticos pueden presentar hipoglucemia. Con
la terapia continua con estos medicamentos, en
ocasiones se incrementan los niveles de lpidos en
sueros (triglicridos).
El propranolol, el bloqueador beta ms liposoluble,
entra al cerebro, donde ejerce efectos farmacolgicos,
como sedacin del sistema nervioso central,
depresin y menor actividad simptica central, lo cual
puede contribuir a reducir la presin arterial en el
tratamiento de la hipertensin. El nadolol y atenolol
son bloqueadores beta que no son liposolubles
(hidrosolubles). No ingresan al cerebro y se eliminan,
casi sin metabolizar, a travs de la orina.
Indicaciones clnicas
El propranolol se utiliza en el tratamiento de angina
pectoral (captulo 24), hipertensin (captulo 26) y
CUADRO 6:4 Bloqueadores adrenrgicos alfa
MEDICAMENTO
(NOMBRE COMERCIAL) USO PRINCIPAL RANGO DE DOSIS DIARIA USUAL
64 Captulo 6
diversas arritmias cardiacas (captulo 23). Otros usos
de este medicamento son para el tratamiento de
glaucoma, en el que disminuye la presin intraocular;
de migraas, en el que suele reducir el nombre de
episodios migraosos, y despus de infartos al
miocardio, en el que al parecer, la terapia crnica con
bloqueadores beta reduce las incidencias de infartos
miocrdicos adicionales y muerte cardiaca
repentina.
El esmolol es un medicamento de accin rpida que
se administra por va intravenosa en situaciones de
urgencia. Su rpida accin permite, desde el inicio,
disminuir la velocidad ventricular del corazn, en los
casos de taquicardia supraventricular.
Efectos adversos
Los efectos secundarios comunes del propranolol
incluyen nusea, vmito y diarrea. Los efectos
adversos ms graves se suscitan cuando se reduce
de manera excesiva el funcionamiento cardiaco.
Esta reduccin suele producir bradicardia y puede
dar por resultado insuciencia cardiaca congestiva,
o paro cardiaco. En trminos generales, este
medicamento no debe usarse en pacientes con asma
u otros trastornos respiratorios. Al bloquear los sitios
receptores beta-2, el propranolol y otros bloqueadores
beta no selectivos causan broncoconstriccin en
personas con asma u otras enfermedades respiratorias,
y esta broncoconstriccin puede precipitar una
urgencia respiratoria, la cual los bloqueadores beta-1
selectivos tienen menor tendencia a producir. Sin
embargo, a dosis mayores que las teraputicas, estos
ltimos tambin pueden comenzar a bloquear a los
receptores beta-2 y ocasionar broncoconstriccin.
Los bloqueadores beta que tienen acceso al cerebro
ocasionan somnolencia, depresin mental y otras
alteraciones del sistema nervioso central.
Interacciones farmacolgicas
Las interacciones farmacolgicas ms graves implican
terapia de bloqueadores beta con otros medicamentos
que disminuyen el funcionamiento cardiovascular,
como los glucsidos cardiacos, los antiarrtmicos
y los bloqueadores de calcio. Estas interacciones
farmacolgicas por lo general reducen la frecuencia
del corazn y el gasto cardiaco, lo cual en ocasiones
produce hipertensin e insuciencia cardiaca
congestiva inducida por frmacos.
CUADRO 6:5 Bloqueadores adrenrgicos beta
MEDICAMENTO
(NOMBRE COMERCIAL) USO PRINCIPAL RANGO DE DOSIS DIARIA USUAL
Bloqueadores no selectivos:
Bloqueadores beta-1 selectivos:
Medicamentos que afectan al sistema nervioso simptico 65
BLOQUEADORES NEURONALES
ADRENRGICOS
La principal actividad que ocurre al interior de las
terminaciones nerviosas adrenrgicas es la formacin
y almacenamiento de norepinefrina. La NE se
sintetiza a partir de los aminocidos fenilalanina
o tirosina. Diversos frmacos intereren con la
formacin o el almacenamiento de la NE, y se
conocen como bloqueadores neuronales adrenrgicos.
En la gura 6:2 se muestran los pasos bioqumicos en
la sntesis de la NE y los sitios de accin especcos de
los bloqueadores neuronales.
Metildopa
La metildopa (metildopa alfa) interere con la
sntesis de norepinefrina en las terminaciones
nerviosas y reduce en gran medida la cantidad
de NE que se forma. Por consiguiente, se libera
menos NE, y la actividad del sistema simptico
disminuye. Existen pruebas de que las terminaciones
nerviosas adrenrgicas convierten la metildopa en
metilnorepinefrina alfa, la cual es almacenada y
liberada por las terminaciones nerviosas como NE.
El trmino transmisor falso se usa para describir
medicamentos que producen sustancias similares a
los neurotransmisores, pero que reducen la actividad
neuronal. La metildopa se usa principalmente en el
tratamiento de la hipertensin, para reducir la presin
arterial, y su sitio de accin ms importante es en
centro vasomotor del bulbo raqudeo (efecto central).
La formacin y liberacin de metilnorepinefrina
alfa en el bulbo raqudeo disminuye la actividad
simptica en el msculo liso vascular, lo que produce
vasodilatacin y disminucin de la presin arterial.
La dosis oral usual es de 250 a 2 000 mg/da, en dosis
divididas.
Durante el tratamiento inicial con metildopa,
muchos pacientes presentan somnolencia o sedacin,
o ambas, pero estos efectos tienden a desaparecer
conforme contina el tratamiento. Entre otros efectos
secundarios, se encuentran nusea, vmito, diarrea,
congestin nasal y bradicardia. En algunos pacientes,
la reaccin adversa ocasiona uno o ms de los
siguientes efectos: ebre medicamentosa, disfuncin
heptica, anemia hemoltica o un sndrome similar al
lupus, que produce erupciones cutneas y sntomas
de artritis.
Reserpina
La reserpina se obtiene de la planta Rauwola
serpentina, que se encuentra principalmente en la
India. El sitio de accin de este medicamento son las
terminaciones nerviosas adrenrgicas. Dentro de stas,
la reserpina evita el almacenamiento de norepinefrina
al interior de los grnulos de almacenamiento.
Por consiguiente, las terminaciones no tienen NE.
Cuando esto sucede, se reduce considerablemente el
nivel de actividad simptica.
El uso clnico ms importante de la reserpina
es para el tratamiento de hipertensin. Al reducir
la actividad simptica, la reserpina produce
vasodilatacin y disminucin de la presin arterial.
Por lo general, se administra en el tratamiento de
hipertensin en combinacin con un diurtico.
Adems del efecto antihipertensivo, la reserpina
ocasiona sedacin y tranquilizacin del sistema
nervioso central. Antes de la introduccin de los
antipsicticos modernos, la reserpina se usaba
ampliamente para el tratamiento de psicosis, pero en
la actualidad se reserva principalmente para pacientes
que no responden a otros antipsicticos.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
La metildopa alfa inhibe
a la enzima y es
convertida tambin en
y
un transmisor falso
La reserpina agota los
grnulos de NE, los
p g
cuales son entonces
destruidos por la
enzima de la MAO
La guanetidina
previene la
liberacin
p
de NE y agota
los grnulos
y g
de NE
Terminacin ner TT viosa
adrenrgica
(DA = DOPAMINA) PP
MAO
MAO
NE
NEE
NE
NE
NE
FIGURA 6:2 Sntesis
de la norepinefrina (NE) y sitios
de accin de los bloqueadores
neuronales adrenrgicos
66 Captulo 6
Medicamentos alfa
Norepinefrina
Epinefrina
Fenilefrina
Bloqueadores alfa
Prazosina
Terazosina
Doxasozina
ACH A
Fibra ner Fibra nerviosa posgangliona i li r
Bloqueadores neuronales adrenrgicos
Metildopa
Reserpina
Guanetidina
Guanadrel
(disminuye la sntesis y liberacin de NE)
ACH A
Bloqueadores beta-1 selectivos
Metoprolol
Atenolol
Esmolol
(disminuye la frecuencia cardiaca y
la fuerza de la contraccin)
NE N
NE N
Beta-1
Beta-2
Medicamentos beta no selectivos
Epinefrina
Isoproterenol
Dopamina
Dobutamina
q
Medicamentos beta-2 selectivos
Terbutalina
Albuterol
Fenoterol
Bloqueadores beta no selectivos
Propranolol
Nadolol
Pendolol
Receptor
alfa
A
Contraccin del msculo liso
en tejidos con receptores alfa
(p. ej., vasoconstriccin)
Relajacin del msculo liso en
tejidos con receptores alfa
(p. ej., vasodilatacin)
Beta-1 Estimulacin
cardiaca
Beta-2 Relajacin del
msculo liso
(p. ej., broncodilatacin)
Beta-2 Relajacin del
msculo liso en tejidos con
receptores beta-2,
bronquiolos, tero
Beta-1 Disminucin de la
frecuencia cardiaca y de la fuerza
de contraccin
Beta-2 Bloqueo de los receptores
beta 2, sin utilidad clnica
La mayor parte de los efectos secundarios de la
reserpina son resultado de menor actividad simptica;
son similares a la estimulacin parasimptica,
e incluyen aumento en la salivacin, diarrea,
congestin nasal, bradicardia e hipotensin excesiva.
En el sistema nervioso central, la reserpina produce
sedacin excesiva, alteraciones psquicas como
confusin y alucinaciones, o depresin mental.
Esta ltima puede producir intentos de suicidio. En
dosis elevadas, origina sntomas de parkinsonismo,
incluidos temblores y rigidez muscular.
Guanetidina
(Ismelin)
La guanetidina es un potente bloqueador neuronal
adrenrgico, que ejerce dos acciones principales en
las terminaciones nerviosas. La primera consiste
en prevenir la liberacin de norepinefrina de las
terminaciones nerviosas, y la segunda en agotar
los grnulos de almacenamiento de NE, de manera
similar a como lo hace la reserpina. Estos dos
efectos disminuyen considerablemente la actividad
simptica.
El uso clnico ms importante de la guanetidina
es para tratar hipertensin grave. La dosis oral usual es
de 25 a 300 mg/da. Su vida media es hasta cierto
punto larga. Por consiguiente, sus efectos continan
hasta durante 10 das despus de haber concluido el
tratamiento farmacolgico.
Los principales efectos adversos de la guanetidina son
resultado de la disminucin en la actividad simptica
e incluyen diarrea, congestin nasal, bradicardia,
hipotensin ortosttica, e impotencia en varones.
Guanadrel (Hylorel)
Este medicamento produce efectos similares a
los de la guanetidina. Se usa para tratamiento de
la hipertensin, y por lo general produce menor
incidencia de efectos adversos que la guanetidina.
Resumen de sitios de accin
de los adrenrgicos
En la gura 6:3 se presenta un resumen esquemtico
de las bras nerviosas adrenrgicas tpicas, de los
receptores adrenrgicos y de los medicamentos
representativos que actan en cada sitio receptor.
FIGURA 6:3 Resumen esquemtico de los sitios receptores adrenrgicos
y de los sitios de accin de los adrenrgicos y de los bloqueadores
adrenrgicos
Medicamentos que afectan al sistema nervioso simptico 67
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la denicin o descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna
derecha.
___ 1. Medicamento que bloquea o disminuye la actividad del sistema
nervioso simptico.
___ 2. Medicamento que acta en las terminaciones neuronales para reducir
la formacin o liberacin de norepinefrina.
___ 3. Media la contraccin y se localiza en el msculo liso.
___ 4. Receptor adrenrgico ubicado en el corazn o el msculo liso.
___ 5. Medicamento que bloquea los efectos beta de la epinefrina.
___ 6. Medicamento que bloquea los efectos alfa de la NE y EPI.
___ 7. Norepinefrina y epinefrina.
___ 8. Adrenrgico o efecto que aumenta la actividad del sistema nervioso
simptico.
___ 9. Hormona que se libera de la mdula suprarrenal que estimula al sistema
nervioso simptico.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cul es la funcin principal del sistema nervioso autnomo?
2. Escriba cules son los diferentes tipos de receptores adrenrgicos y relacinelos con funcionamientos de
rganos especcos.
3. Cules son las dos sustancias neurotransmisoras relacionadas con el sistema nervioso simptico?
4. Un paciente trado a la sala de urgencias presenta hipotensin grave (su presin arterial es 90/50). Qu
tipos de medicamentos se indican para el tratamiento? Qu precauciones deben observarse cuando
se administren estos frmacos? Cul debe ser la primera indicacin de que se administr demasiado
medicamento?
5. Despus de ciruga cardiaca, un paciente de pronto sufre una disminucin en el funcionamiento cardiaco
y en la presin arterial. Es posible que se encuentre en proceso de insuciencia cardiaca congestiva. Qu
medicamentos se indicaran en esta situacin? Sobre cul receptor autnomo en particular debe actuarse?
Debe estimularse o bloquearse?
a. bloqueador neuronal
adrenrgico
b. bloqueador alfa
c. receptor alfa
d. receptor beta
e. catecolamina
f. epinefrina
g. bloqueador beta no
selectivo
h. simpaticoltico
i. simpaticomimtico
68 Captulo 6
6. Tanto los bloqueadores alfa como los beta se indican para el tratamiento de hipertensin. Explique la
diferencia en el mecanismo de accin de estas dos clases de medicamentos para reducir la presin arterial.
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice sus habilidades de pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios
proporcionados.
1. Despus de la administracin en urgencias de epinefrina subcutnea por un episodio asmtico agudo, el
mdico receta tabletas de terbutalina (Brethine (( ), tres veces al da. Cmo se clasica este medicamento? Qu
se supone que hace? Cules son sus ventajas sobre la epinefrina en el tratamiento de asma crnica?
2. Uno de los colegas con quien usted trabaja ha estado tomando propranolol (Inderal (( ) de manera regular, a
causa de frecuencia cardiaca rpida (taquicardia). Sin embargo, recientemente se ha quejado de cansancio
y sensacin de que se desmayar. Se relaciona este efecto con el medicamento? De ser as, qu est
sucediendo? Qu consejo se le debe dar?
3. Suponga que la persona para la cual usted trabaja, un mdico muy ocupado, le pide que lo ayude a detectar
qu pacientes tienen problemas potenciales con los medicamentos que receta. El paciente X acudi hoy
al consultorio del mdico, quejndose de sinusitis (congestin de los senos nasales, presin y cefalea).
El mdico diagnostic un virus de las vas respiratorias superiores y le recet fenilefrina para la congestin
sinusal y el malestar. Al estudiar el expediente, usted advierte que el paciente X tiene antecedentes de
hipertensin. Qu debe usted aconsejar al mdico sobre el frmaco que le recet?
4. Beatriz tiene asma y diabetes, adems de presin arterial alta, para la cual su mdico recin le recet
propranolol. Uno de los deberes que usted tiene como asistente del mdico es asegurarse de que no se
prescriba a los pacientes medicamentos contraindicados a causa de otros problemas de salud. Qu debe
usted decir al mdico sobre esta receta de propranolol?
5. Linda es una paciente de 24 aos con asma bronquial bien controlada. Se encuentra en su 26a. semana
de embarazo y presenta parto previo al trmino. Consulte el PDR

o F&C para determinar si la ritodrina o


terbutalina se indican para detener este parto pretrmino.
6. Guillermo tiene 38 aos y antecedente de lceras duodenales. Actualmente toma una dosis de
mantenimiento de 800 mg HS de cimetidina. Hoy se le diagnostic hipertensin, y su mdico quiere iniciar
el tratamiento con Lopresor. Qu consideraciones deben hacerse con respecto a la dosis, si es que deben
hacerse?
7. Susana tiene 26 aos de edad y antecedente de cefaleas migraosas. El tratamiento estndar ha fracasado
continuamente, y se ha tratado de que se adapte a la terapia con narcticos. En su desesperacin por
encontrar una alternativa sin narcticos, pregunt a su mdico si debe recurrir a la inyeccin de DHE-45
(mesilato de dihidroergotamina). Sobre qu efectos secundarios se le debe advertir?
Medicamentos que afectan al sistema nervioso simptico 69
Conexin en Internet
MedicineNet (http://www.medicinenet.com) es un dispositivo de bsqueda que proporciona
informacin acerca de muchas enfermedades y medicamentos. Despus de llegar a la pgina de
Internet, pulse en Diseases and Treatment (Enfermedades y tratamiento) y resalte la letra R. Recorra t
la lista hasta encontrar Raynauds Disease (Enfermedad de Raynaud). Haga clic en el encabezado y
lea la informacin sobre esta enfermedad. Cules son algunos de los medicamentos que se utilizan
para tratarla? Cules bloqueadores adrenrgicos pueden usarse? Qu otros medicamentos agravan
esta enfermedad?
Otro tema que se encuentra en este sitio de la Red, bajo la letra B es Bee Stings (Picadura de
abeja). Haga clic en el encabezado y determine el tratamiento inmediato para una reaccin alrgica
grave. Qu nombre recibe el tipo de reaccin ms grave?
Nuevamente bajo Diseases and Treatment, resalte la letra B. Recorra la lista hasta encontrar t Benign
Prostatic Hyperplasia (Hiperplasia prosttica benigna). Haga clic en el encabezado y lea sobre esta
enfermedad y su tratamiento.
Lecturas adicionales
Albertsen, P. C. 1997. Prostate disease in older men 1. Benign
hyperplasia. Hospital Practice 32 (5):61.
Atenolol for high-risk patients undergoing noncardiac surgery. 1997.
Emergency Medicine 29 (4):36.
Frishman W. H. 1992. Beta-adrenergic blockers as cardioprotective
agents. American Journal of Cardiology 70:21. y
Oral albuterol for acute cough. 1996. Emergency Medicine 28 (10):57.
Schatz, I. J. 1997. Autonomic failure and orthostatic hypotension.
Hospital Practice 32 (5):15.
Sohl, L. L., and Applefeld, M. M. 1990. A new direction for
dobutamine. Nursing 20 (10):42. g
Urbano, F. L. 2001. Raynauds phenomenon. Hospital Physician 37
(9):27.
Wilde, M. I., Fitton, A., and Sorkin, E. M. 1993. Terazosin. A review
of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and
therapeutic potential in benign prostatic hyperplasia. Drugs
and Aging 3:258. g
70
7
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
acetilcolinesterasa:
anticolinrgico:
colinrgico:
receptor muscarnico:
receptor muscular nicotnico (Nm):
receptor neural nicotnico (Nn):
parasimpaticoltico:
parasimpaticomimtico:
70
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
Medicamentos que afectan al sistema nervioso parasimptico 71
SISTEMA
PARASIMPTICO
La acetilcolina (acetylcholine, ACH) es el
neurotransmisor del sistema parasimptico. Los
nervios que liberan ACH reciben el nombre de nervios
colinrgicos, mientras que los receptores que
responden a la estimulacin colinrgica se conocen
como receptores colinrgicos. Por consiguiente,
los medicamentos que se unen a los receptores
colinrgicos y producen efectos similares a los de
la ACH se denominan colinrgicos, en tanto que
los que se unen a estos receptores, sin producir
efecto alguno (antagonismo), se conocen como
bloqueadores colinrgicos. Estos ltimos evitan que la
ACH acte sobre sus receptores.
Terminaciones nerviosas
colinrgicas
La acetilcolina (ACH) se produce y se almacena al
interior de las terminaciones nerviosas colinrgicas.
Cuando un nervio es estimulado, se libera ACH de
sus grnulos de almacenamiento, de donde viaja a la
membrana del msculo liso o del msculo cardiaco
para unirse a los receptores colinrgicos. La unin de
la ACH a los receptores inicia los cambios que dan por
resultado la estimulacin parasimptica. En la regin
de los receptores colinrgicos se localiza una enzima,
la acetilcolinesterasa, la cual inactiva a la ACH,
slo cuando se encuentra fuera de la terminacin
nerviosa y no en el receptor. La inactivacin de la
ACH es tan rpida, que sus efectos son de nicamente
unos cuantos segundos. En la gura 7:1 se muestra una
terminacin nerviosa colinrgica.
FIGURA 7:1 Caractersticas de la terminacin nerviosa colinrgica
A
C
H
A
C
H
A
C
H
Acetilcolinesterasa
ACH A
ACH ACH
ACH ACH
ACH
ACH ACH
ACH A
ACH A
ACH
ACH
ACH A
ACH
ACH
El nervio presinptico libera acetilcolina (ACH). La membrana postsinptica contiene al receptor
colinrgico. La acetilcolinesterasa inactiva a la ACH.
72 Captulo 7
A
C
H
Neurona parasimptica
Neurona parasimptica
Ganglios
Receptores nicotnicos n
A
C
H
A
C
H
A
C
H
A
C
H
Msculo
liso y
cardiaco
y
Neurona somtica
Neurona simptica
Receptores colinrgicos
En el sistema nervioso perifrico hay tres tipos
de receptores colinrgicos, y la acetilcolina es el
neurotransmisor de cada sitio receptor. Sin embargo,
cada uno de los tipos de receptores colinrgicos
reacciona de manera diferente a los medicamentos
que bloquean a los receptores colinrgicos. Existen tres
clases distintas de bloqueadores colinrgicos, uno para
cada tipo de receptor. Los tres se requieren clnicamente
para bloquear todos los efectos de la ACH. Aunque
la terminologa que se utiliza para los receptores
colinrgicos puede resultar confusa para los estudiantes
principiantes, es esencial aprenderla para comprender
los mecanismos de accin de los medicamentos.
Receptores muscarnicos
Los receptores colinrgicos se encuentran en
las terminaciones nerviosas posganglionares
parasimpticas (se muestran en la gura 7:2A) y
se conocen como receptores muscarnicos. El
trmino muscarnico proviene del medicamento
muscarina, un alcaloide que se obtiene de un
tipo particular de hongo. Fue uno de los primeros
frmacos que se us para establecer el
funcionamiento del sistema nervioso autnomo
(autonomic nervous system, ANS) y produce efectos
similares a los de la ACH, pero slo en esos sitios
receptores determinados. Por consiguiente, los
primeros farmaclogos llamaron muscarnicos a
dichos receptores, y el trmino contina utilizndose.
Los medicamentos que actan como ACH o
muscarina reciben el nombre de colinrgicos
o muscarnicos, en tanto que los que bloquean la
ACH en los receptores muscarnicos se conocen como
anticolinrgicos o antimuscarnicos. Sin embargo, en
la actualidad se preeren los trminos colinrgico y
anticolinrgico.
FIGURA 7:2 Los tres sitios colinrgicos de accin y sus receptores
especcos
En A se ilustra una neurona parasimptica con bras preganglionares y posganglionares que inervan el
msculo liso o cardiaco a travs del receptor muscarnico. En B se ilustra el receptor nicotnico Nn que se
localiza en los ganglios de las neuronas parasimpticas y simpticas. En C se ilustra una neurona somtica
que inerva al msculo esqueltico a travs de los receptores nicotnicos Nm (ACH = acetilcolina).
Medicamentos que afectan al sistema nervioso parasimptico 73
Receptores neurales
nicotnicos (Nn)
Los receptores colinrgicos en los sitios ganglionares
de los nervios simpticos y parasimpticos (como se
observa en la gura 7:2B) se denominan receptores
neurales nicotnicos (Nn). La acetilcolina es el
neurotransmisor para estos receptores. El trmino
nicotnico proviene de la nicotina, un alcaloide que
se obtiene de la planta del tabaco. Para estudiar la
farmacologa del ANS, los primeros farmaclogos
utilizaron tambin la nicotina, ya que en dosis
bajas estimula los ganglios autnomos (simpticos
y parasimpticos) y en dosis altas los bloquea. Los
medicamentos que actan como la ACH, o como
dosis bajas de nicotina en estos receptores, se conocen
como estimulantes ganglionares, en tanto que los que
bloquean a la ACH en estos receptores o los que
actan como dosis altas de nicotina reciben el
nombre de bloqueadores ganglionares. En el captulo
8 se describen los medicamentos ganglionares.
Receptores musculares
nicotnicos (Nm)
Los receptores colinrgicos en la articulacin
neuromuscular (neuromuscular junction, NMJ) del
msculo esqueltico (que se observa en la gura 7:2C)
se denominan receptores musculares nicotnicos
(nicotinic muscle, Nm). La nicotina tambin estimula
o acta como ACH en la articulacin neuromuscular.
Los medicamentos que bloquean los efectos de la
ACH en dicha articulacin son los bloqueadores
neuromusculares o los relajantes del msculo
esqueltico, los cuales se describen en el captulo 9.
MEDICAMENTOS COLINRGICOS
Los medicamentos colinrgicos simulan las acciones
de la ACH en los receptores muscarnicos. Otro
trmino con el mismo signicado esencialmente
es parasimpaticomimtico. Los medicamentos
colinrgicos se dividen en dos grupos: los de accin
directa y los de accin indirecta. Los primeros se unen
a los receptores muscarnicos y producen efectos
similares a los de la ACH, en tanto que los segundos
inhiben la accin de la enzima acetilcolinesterasa.
Al inhibirla, permiten que se acumule ACH en cada
uno de los sitios receptores colinrgicos (nicotnicos y
muscarnicos) y, de esta forma se estimula un nmero
mayor de receptores y se prolongan los efectos de la
acetilcolina.
Medicamentos colinrgicos
de accin directa
Los colinrgicos de accin directa se unen a los
receptores muscarnicos. La acetilcolina no es til
como medicamento, debido a que su accin tiene una
duracin extremadamente corta. Por consiguiente, se
sintetizaron varios derivados de la ACH (metacolina y
betanecol) que producen efectos similares a los de la
ACH, pero que son inactivados ms lentamente por
la acetilcolinesterasa. En consecuencia, la duracin de
accin de estos medicamentos es considerablemente
ms larga que la de la ACH. En todo lo dems,
los derivados de la ACH estimulan al sistema
parasimptico de manera similar a la ACH.
Efectos farmacolgicos
Los principales efectos farmacolgicos son aumento
en las secreciones y en la movilidad GI, mayor
actividad genitourinaria, broncoconstriccin, miosis,
disminucin en la presin arterial (vasodilatacin)
y menor frecuencia cardiaca. En el cuadro 7:1 se
presenta una lista de medicamentos colinrgicos.
Adems de los derivados de la ACH, existen algunos
alcaloides, como la muscarina y la pilocarpina, que
tienen efectos parasimpaticomimticos. Salvo en
casos de envenenamiento accidental, la muscarina
carece de importancia clnica. La pilocarpina es
otro alcaloide que acta como la ACH y que slo se
utiliza como gotas oculares para el tratamiento del
glaucoma.
Indicaciones clnicas
Debido a la poca duracin de la ACH y de algunos
de sus derivados, los medicamentos colinrgicos de
accin directa rara vez se usan de manera
generalizada. Sin embargo, el betanecol es la
excepcin: este medicamento se administra por
va oral para estimular los conductos urinarios e
intestinales. Algunos medicamentos (anestsicos
generales) y trastornos, sobre todo en los ancianos,
ocasionan retencin urinaria y estasis intestinal. El
betanecol puede administrarse varias veces al da
para estimular la miccin y la defecacin. Los efectos
adversos principales se deben a estimulacin excesiva
de la vejiga y de los intestinos, dando por resultado
frecuencia urinaria y diarrea.
Los medicamentos colinrgicos se utilizan
localmente durante los exmenes oftlmicos
(miticos, para contraer la pupila) y en el tratamiento
del glaucoma. Cuando hay glaucoma, la presin
intraocular aumenta, y este aumento destruye
gradualmente la retina y produce ceguera. La
aplicacin tpica (gotas oculares) de medicamentos
colinrgicos causa miosis (contraccin de la
pupila), lo cual fomenta que drene mejor el lquido
intraocular en el ojo, permitiendo que se reduzca la
presin y se evite dao a la retina.
Medicamentos colinrgicos
de accin indirecta
Los medicamentos colinrgicos de accin indirecta,
conocidos como anticolinesterasas, inhiben a la
enzima acetilcolinesterasa y permiten la acumulacin
de ACH en todos los sitios receptores colinrgicos.
74 Captulo 7
Los medicamentos anticolinesterasa se subdividen en
inhibidores reversibles e inhibidores irreversibles de la
acetilcolinesterasa.
Inhibidores reversibles
Los inhibidores reversibles se utilizan en el
diagnstico y tratamiento de la miastenia grave, as
como a modo de antdotos para invertir los efectos
de los medicamentos que bloquean a los receptores
colinrgicos y nicotnicos. La miastenia grave, que
afecta al msculo esqueltico, se caracteriza por
actividad insuciente de la acetilcolina. El edofronio
tiene duracin de accin ms breve, de alrededor
de 30 minutos, y se administra por va intravenosa
para diagnosticar miastenia grave. La duracin de
la neostigmina (2 a 4 horas), piridostigmina (3 a
6 horas) y el ambenomio (4 a 8 horas) es mayor.
Estos frmacos se administran por va oral para el
tratamiento de miastenia grave y por va intravenosa
para invertir los efectos del bloqueo colinrgico
excesivo. Los medicamentos mencionados son todos
aminas cuaternarias (compuestos cargados) que
no atraviesan la barrera hematoenceflica y slo
producen efectos en los sitios receptores
perifricos.
La sostigmina no es un compuesto cargado, y
causa efectos en el cerebro. Se usa por va parenteral
para invertir los efectos en el sistema nervioso
central (central nervous system, CNS) del bloqueo
anticolinrgico excesivo, y como gotas oculares en el
tratamiento del glaucoma.
Inhibidores irreversibles
Los inhibidores irreversibles de la acetilcolinesterasa
son derivados de los compuestos organofosfatados
que se usan ampliamente en insecticidas, plaguicidas
y agentes de guerra qumica. La duracin de accin
de estos compuestos es extremadamente prolongada,
porque forman uniones irreversibles con la enzima
acetilcolinesterasa. Algunos de estos derivados, por
ejemplo, el ecotiofato (Fosfolina), se usan en dosis
muy pequeas como medicamentos, sobre todo como
gotas oculares para el tratamiento del glaucoma.
En dosis mayores, producen toxicidad grave, la
cual se conoce como crisis colinrgica, que produce
rpidamente parlisis respiratoria y muerte.
Todos los medicamentos anticolinesterasa,
reversibles o irreversibles, originan efectos similares a
los de la ACH y a los de la estimulacin parasimptica
(parasimpaticomimtica).
CUADRO 7:1 Colinrgicos y sus principales usos clnicos
MEDICAMENTO (NOMBRE COMERCIAL) USO PRINCIPAL
De accin directa:
De accin indirecta:
Medicamentos que afectan al sistema nervioso parasimptico 75
Efectos adversos y txicos
de los colinrgicos
Los efectos adversos ms comunes de estos
medicamentos son ocasionados por la estimulacin
excesiva del sistema nervioso parasimptico. Los
sntomas incluyen nusea, vmito, diarrea, vista
borrosa, sudacin excesiva, temblores musculares,
broncoconstriccin, bradicardia e hipotensin. En
casos de sobredosis txica, la parlisis muscular y la
depresin respiratoria pueden producir la muerte.
El antdoto principal es la administracin de un
anticolinrgico, como la atropina, que compite con la
ACH por el receptor muscarnico e invierte los efectos
del exceso de estimulacin colinrgica.
Crisis colinrgica
Crisis colinrgica es el trmino que suele usarse
para describir los efectos de la dosis excesiva del
medicamento en pacientes con miastenia grave.
A concentraciones elevadas, la ACH estimula en
exceso a los receptores colinrgicos (muscarnicos),
pero produce bloqueo (parlisis) de los receptores
nicotnicos, lo cual puede ocasionar parlisis
respiratoria, porque los msculos respiratorios son
de naturaleza esqueltica (voluntaria). En estas
situaciones, la administracin de anticolinesterasa
debe interrumpirse hasta que los niveles de ACH
regresen a su valor normal. Puede administrarse
atropina para bloquear los efectos de la estimulacin
muscarnica excesiva.
Los granjeros que rocan sus cultivos con derivados
de anticolinesterasas irreversibles (organofosfatos)
tambin pueden presentar una crisis colinrgica.
A menos que utilicen mascarillas protectoras, o
cabinas cerradas en el tractor, el granjero puede
inhalar demasiado insecticida o plaguicida y
desarrollar signos de una crisis colinrgica. Con los
medicamentos irreversibles, el antdoto es atropina
para invertir los efectos del exceso de ACH, junto
con un frmaco adicional, pralidoxima (Protopam (( ).
Este ltimo es un medicamento que puede reactivar
la enzima anticolinesterasa despus de que ha sido
inhibida por un inhibidor irreversible. La pralidoxima
tiene mxima ecacia inmediatamente despus de
la exposicin a un organofosfato, y sirve tambin de
antdoto a organofosfatos que se usan como agentes
de guerra qumicos.
Indicaciones clnicas
para las anticolinesterasas
Las anticolinesterasas tienen un uso ms difundido
que los colinrgicos de accin directa. Se utilizan
en el tratamiento de glaucoma, miastenia grave,
retencin urinaria, parlisis intestinal, enfermedad de
Alzheimer, y como antdotos para los bloqueadores
del msculo esqueltico tipo curare y para
anticolinrgicos.
Uso tpico en casos de glaucoma
Varios de estos medicamentos (cuadro 7:1) se usan de
manera tpica como gotas para los ojos, con objeto
de reducir la presin intraocular inferior que produce
el glaucoma. Al inhibir el metabolismo de la ACH
los niveles de ACH en el ojo aumentan para producir
miosis, mejorar el drenaje del lquido intraocular y
disminuir la presin intraocular.
Tratamiento de miastenia grave
La miastenia grave es una enfermedad de la placa
terminal del msculo esqueltico, en el que la ACH
funciona para estimular el tono y la contraccin
muscular. Se piensa que esta enfermedad es
ocasionada por una reaccin autoinmunitaria, en
la que el cuerpo produce anticuerpos que atacan
a los receptores Nm. El resultado es prdida del
tono y de la fuerza del msculo esqueltico. Los
prpados se cuelgan y, conforme la enfermedad
avanza, se diculta el movimiento fsico. Con el
tiempo, los pacientes quedan postrados en cama y
tienen problemas para respirar. Las anticolinesterasas
reversibles de mayor duracin, la piridostigmina y el
ambenonio, son los medicamentos de eleccin y se
administran por va oral para incrementar los niveles
de ACH y el tono y la fuerza del msculo esqueltico.
Tratamiento de la retencin
urinaria y estasis intestinal
La retencin urinaria (que tambin se conoce como
atona de la vejiga) y la estasis o parlisis intestinal
(que tambin se conoce como leo) por lo general se
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
76 Captulo 7
tratan con neostigmina. El aumento en los niveles
de ACH estimula la contraccin de la vejiga y la
peristalsis intestinal.
Tratamiento de la enfermedad
de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es un trastorno cerebral
degenerativo, que se suscita en algunas personas
de edad avanzada. Al parecer, en el cerebro hay
prdida de sinapsis neuronales y, en particular, una
reduccin de los niveles de ACH. Estos cambios
ocasionan prdida de la memoria, demencia y
deterioro general del funcionamiento mental. Se
han descubierto muy pocos medicamentos ecaces
para tratar esta enfermedad. En la actualidad se
utilizan dos anticolinesterasas reversibles de accin
central, la tacrina (Cognex) y el donepezil (Aricept (( ), tt
para aumentar los niveles de ACH en el cerebro. Los
efectos bencos de ambos son notables sobre todo
en las primeras etapas de la enfermedad y disminuyen
conforme sta avanza. La lecitina (Phoschol (( ) es un
precursor de la ACH y con frecuencia se administra
con la anticolinesterasa, a n de incrementar
adicionalmente los niveles de acetilcolina.
Antdotos para los bloqueadores
del msculo esqueltico
Los bloqueadores del msculo esqueltico (vase
el captulo 9) se utilizan en ciruga para producir
parlisis de los msculos esquelticos (receptor Nm).
Sin embargo, a dosis elevadas pueden ocasionar
parlisis respiratoria. En estos casos, la administracin
de neostigmina aumenta los niveles de ACH y
antagoniza las acciones de estos bloqueadores.
Antdotos
para el envenenamiento
con un anticolinrgico
Los anticolinrgicos, como la atropina y la
escopolamina (vase a continuacin la seccin de
Anticolinrgicos), bloquean los receptores colinrgicos
(muscarnicos) y producen efectos similares a la
reduccin de la actividad del sistema parasimptico
(parasimpatoltico), que incluye inhibicin urinaria
e intestinal, estimulacin cardiaca (taquicardia) y
efectos centrales en el cerebro, los cuales originan
diversos efectos estimulantes (convulsiones) y
depresores (coma). Por lo general, el antdoto
consiste en administrar sostigmina, porque este
medicamento atraviesa la barrera hematoenceflica. El
aumento en los niveles de la ACH producida compite
con el anticolinrgico por el receptor. Conforme los
niveles de ACH se incrementan, los efectos centrales
del bloqueo anticolinrgico excesivo se invierten.
MEDICAMENTOS ANTICOLINRGICOS
Los bloqueadores colinrgicos que se unen a
los receptores muscarnicos se conocen como
anticolinrgicos o parasimpaticolticos, y
actan por antagonismo competitivo de la ACH.
En presencia de anticolinrgicos, hay cantidades
sucientes de ACH que no pueden unirse a los
receptores colinrgicos para producir un efecto.
Los primeros anticolinrgicos, como la atropina y
la escopolamina, se obtuvieron de la planta de la
belladona y se conocen comnmente como alcaloides
de belladona. En el cuadro 7:2 se incluyen la
atropina, la escopolamina y frmacos sintticos ms
nuevos.
Acciones farmacolgicas
e indicaciones clnicas
Sistema cardiovascular
Al bloquear los efectos de la ACH, los anticolinrgicos
reducen la actividad del nervio vago (nervio
parasimptico) en el corazn. En consecuencia, la
frecuencia cardiaca aumenta. Los anticolinrgicos
incrementan la frecuencia cardiaca y aceleran
la conduccin auriculoventricular en pacientes
con frecuencias cardiacas excesivamente lentas
(bradicardia).
Sistema respiratorio
La ACH aumenta las secreciones de las
vas respiratorias y, en ocasiones, origina
broncoconstriccin. Los anticolinrgicos se
administran en el preoperatorio para inhibir las
secreciones que pueden interferir con los anestsicos
generales. Los anticolinrgicos producen adems
broncodilatacin y se utilizan en el tratamiento del
asma (vase el captulo 32).
Sistema GI
Los anticolinrgicos reducen las secreciones salivales
y GI. Asimismo, disminuyen la movilidad del
conducto GI y, por tanto, no deben administrarse en
caso de obstruccin intestinal. Los anticolinrgicos
se usan como antiespasmdicos en trastornos GI,
como en el sndrome del intestino irritable. Los
anticolinrgicos que reducen la secrecin de cido
gstrico, han sido reemplazados por medicamentos
ms nuevos y ms ecaces en el tratamiento de lcera
pptica (vase el captulo 33).
Sistema genitourinario
Los anticolinrgicos inhiben la peristalsis urinaria y
la evacuacin de orina, y se usan en casos de enuresis
(incontinencia urinaria) para fomentar la retencin
de orina, y en el tratamiento de vejiga demasiado
Medicamentos que afectan al sistema nervioso parasimptico 77
activa, con espasmo y aumento en la urgencia
urinaria. Sin embargo, estn contraindicados en
varones con hipertroa de la glndula prstata, ya
que incrementan la retencin de orina y aumentan
an ms la dicultad de miccin que se relaciona con
ese trastorno.
Sistema nervioso central
La mayor parte de los anticolinrgicos que llegan
al cerebro producen un efecto depresor, que por
lo general resulta en somnolencia y sedacin.
Algunos de los preparados que se expenden sin
receta mdica contienen cantidades limitadas
de escopolamina y se utilizan como auxiliares
para el sueo. A dosis ms elevadas, puede haber
una mezcla de efectos estimulantes y depresores
del sistema nervioso central. En dosis txicas, la
atropina y la escopolamina originan excitacin,
delirio, alucinaciones y depresin profunda del
sistema nervioso central, que puede ocasionar paro
respiratorio y muerte. Las acciones anticolinrgicas
son tiles en el tratamiento de la enfermedad
de Parkinson (vase el captulo 17) y a modo de
antiemticos (vase el captulo 33) en el tratamiento
de mareo por movimiento.
Efectos oculares
Los anticolinrgicos producen midriasis (dilatacin de
la pupila) y ciclopeja (prdida de acomodacin), y se
utilizan en oftalmologa para facilitar el examen de la
retina y el cristalino. Los anticolinrgicos aumentan
la presin intraocular y nunca deben administrarse
a pacientes con glaucoma. En esta enfermedad, se
bloquea la va de drenaje del lquido intraocular, y el
efecto anticolinrgico causa dilatacin pupilar, que
en el caso de glaucoma aumenta la obstruccin de
la va de drenaje. El resultado puede ser un aumento
repentino en la presin intraocular y dao al ojo.
CUADRO 7:2 Colinrgicos y sus principales usos
MEDICAMENTO RANGO COMN
(NOMBRE COMERCIAL) USO PRINCIPAL DE DOSIS DIARIA
Alcaloides de belladona:
Medicamento semisinttico:
Medicamentos sintticos:
78 Captulo 7
Efectos adversos y txicos
Los efectos adversos ms frecuentes de los
anticolinrgicos son ocasionados por bloqueo
excesivo del sistema nervioso parasimptico. Los
sntomas incluyen boca seca, alteraciones de la vista,
retencin urinaria, estreimiento, enrojecimiento y
sequedad de la piel, ebre (hiperpirexia), taquicardia
y sntoma de estimulacin y depresin del sistema
nervioso central. Los efectos en la piel se deben a los
efectos anticolinrgicos que inhiben el mecanismo
de sudacin y que producen vasodilatacin de
algunos vasos sanguneos, lo cual causa una
reaccin de rubefaccin. A dosis txicas, la
hiperpirexia y la depresin del SNC pueden ser graves
y acompaarse de depresin de los centros vitales
en el cerebro. De no tratarse, el resultado puede ser
parlisis respiratoria y muerte.
Los alcaloides de la belladona se encuentran
presentes en algunos preparados que se expenden sin
receta mdica y en las bayas de muchas sustancias
vegetales comunes y de plantas no comestibles. El
envenenamiento es ms usual en nios que comen
por error las bayas. Los pacientes presentan ebre,
taquicardia, sequedad y enrojecimiento de la piel,
y midriasis. El tratamiento de urgencia es esencial.
Si se ingieren cantidades sucientes, ocurre parlisis
respiratoria, estado de coma y muerte al cabo de unas
cuantas horas.
El tratamiento entraa la induccin de emesis o
realizar un lavado gstrico para limitar la absorcin.
Se administran carbn activado y catrticos
salinos para inactivar el medicamento y acelerar su
eliminacin. La sostigmina, por va intravenosa,
antagoniza la accin de los anticolinrgicos y es til
cuando surgen sntomas del sistema nervioso central
como delirio y estado de coma.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Medicamentos que afectan al sistema nervioso parasimptico 79
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la denicin o descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna
derecha.
___ 1. Reactiva la colinesterasa.
___ 2. Estimula directamente al receptor muscarnico.
___ 3. Aumenta los niveles de ACH en el sistema nervioso central.
___ 4. Se usa para invertir la toxicidad anticolinrgica del sistema
nervioso central.
___ 5. Se usa para el tratamiento de la miastenia grave.
___ 6. Se usa para evitar mareo por movimiento.
___ 7. Se usa antes de la ciruga para secar las secreciones respiratorias.
___ 8. Se indica para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
___ 9. Inhibe irreversiblemente a la acetilcolinesterasa.
___ 10. Se usa para tratar la retencin urinaria no obstructiva.
11. Cul es la diferencia entre parasimpaticoltico y parasimpaticomimtico?
12. Explique los trminos colinrgico y anticolinrgico.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cul es la funcin principal del sistema nervioso parasimptico?
2. Cul es la funcin de la acetilcolinesterasa? Dnde se encuentra?
3. Dnde se localizan los tres diferentes receptores colinrgicos? Qu clase de medicamento se necesita para
bloquear cada receptor?
4. Cmo producen sus efectos parasimpticos los colinrgicos de accin directa y de accin indirecta?
5. Mencione los posibles efectos adversos de los colinrgicos.
a. Betanecol (Urecholina)
b. Ambenonio (Mytelase)
c. Escopolamina (Transdermscope)
d. Ecotiofato (Phospholine (( )
e. Atropina
f. Fisostigmina (Antilirum (( )
g. Pralidoxima (Protopam (( )
h. Tacrina (Cognex)
80 Captulo 7
6. Mencione los posibles efectos adversos de los anticolinrgicos.
7. Por qu son similares los efectos secundarios de los anticolinrgicos a los efectos secundarios de los
medicamentos simpticos?
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice sus habilidades de pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios
proporcionados.
1. Como enfermera que trabaja para un equipo de mdicos que tienen muchos pacientes, en ocasiones debe
detectar qu pacientes pueden presentar problemas con los medicamentos que se les recetan. Recientemente
se diagnostic colitis al paciente X, para la cual el mdico le recet diciclomina. En su primera consulta del
ao pasado, usted advirti que dicho paciente mencion que toma timolol. Usted decide que es preferible
consultar el PDR

para determinar cul es el uso del timolol, antes de que comience a tomar diciclomina.
Qu debe usted informar al mdico?
2. Su vecina sabe que usted est estudiando farmacologa, de modo que algunas veces lo visita cuando tiene
preguntas sobre problemas de salud. Hace unos minutos toc a la puerta en estado de pnico. Dijo que su
hijo de tres aos de edad acababa de deglutir unas tabletas de la escopolamina que ella usa para su sndrome
de intestino irritable. Qu debe hacer usted?
3. Se recet un antiespasmtico a una paciente de edad avanzada por hiperactividad GI, la cual se queja
de mayor sensibilidad a la luz y de dicultades para orinar. Qu cree usted que le est sucediendo a la
paciente? Qu tipo de medicamentos es probable que le hayan recetado? Qu tipo de medicamento se le
debe indicar si su trastorno empeora y requiere tratamiento?
4. El Sr. Jones recibe tratamiento para miastenia grave. Durante su consulta peridica, usted advierte que est
sudando y que su frecuencia cardiaca se encuentra por debajo de lo normal. Le pregunta cmo se siente y l
responde que en los ltimos das ha tenido diarrea y que se siente muy dbil. Puede usted explicar lo que
est sucediendo al Sr. Jones? Muestre por qu algunos de los sntomas parecen ser ocasionados por exceso de
estimulacin colinrgica, pese a tener debilidad del msculo esqueltico.
5. En un asilo, una anciana recibe tratamiento con betanecol por retencin urinaria. Se queja de malestar
abdominal, salivacin excesiva y sensacin de calor y sudacin. Podran estos sntomas deberse al
medicamento? De ser as, qu indican?
6. A un varn de 28 aos de edad se le diagnostic sndrome de intestino irritable. Su cuidador de salud le
recet 20 mg de diciclomina, cada 8 horas. Qu efectos secundarios deben mencionarse al paciente?
Medicamentos que afectan al sistema nervioso parasimptico 81
Conexin en Internet
Consulte el sitio en la Red de MedicineNet (http://www.medicinenet.com) y, bajo Diseases and
Treatment (Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra E y busque t Eye, Glaucoma. Organice
una breve presentacin para explicar las causas, sntomas, deteccin y tratamientos para esta enfer-
medad. Nuevamente, bajo Diseases and Treatment, haga clic en la letra M y busque t Myasthenia Gra-
vis. Lea acerca del pronstico y tratamiento de esta enfermedad, en relacin con los medicamentos
descritos en este captulo. Tambin haga clic en la letra I, en Irritable Bowel Syndrome (Sndrome
de intestino irritable), en la O para Overactive Bladder (Vejiga con demasiada actividad) y nue- r
vamente en la M, para Motion sickness (Mareo por movimiento). Lea cules son los tratamientos
para estos trastornos.
Lecturas adicionales
Bayer, M. J. and McKay, C. 1997. Reversing the effects of pesticide
poisoning. Part 1: Insecticides and herbicides. Emergency
Medicine 29 (4):72.
Bayer, M. J. and McKay, C. 1997. Reversing the effects of pesticide
poisoning. Part 2: Rodenticides and miscellaneous agents.
Emergency Medicine 29 (5):78.
Keeping an eye on vision: Primary care of age-related ocular disease.
1997. Geriatrics 52 (8):30.
Marin, D. B., Sewell, M. C., and Schlechter, A. 2002. Alzheimers
disease. Geriatrics 57 (2):36.
Ramsey, F. 1991. Reversal of neuromuscular blockade. Current Reviews
for Nurse Anesthetists 514 (7):50.
Seybold, M. E. 1991. Update on myasthenia gravis. Hospital Medicine
27 (4):71.
Teplitz, L. 1989. Clinical close-up on atropine. Nursing 19 (11):44. g
7. A Daniel se le diagnostic recientemente glaucoma, para la cual el mdico le recet pilocarpina al 1 por
ciento, 2 gotas cada 6 horas, y una nueva consulta en un mes. Qu se le debe decir a Daniel con respecto a
este medicamento?
82
8
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
bloqueador ganglionar:
estimulante ganglionar:
nicotina:
receptor neural nicotnico (Nn):
82
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
Medicamentos que afectan los ganglios autnomos 83
MEDICAMENTOS GANGLIONARES
Estimulantes ganglionares
En las farmacias se expende una goma de mascar que
contiene nicotina para las personas que intentan
dejar de fumar. La goma libera nicotina, lo que
tiene por objeto sustituir la que proporciona el
tabaquismo. Adems, existen parches transdrmicos
de introduccin reciente en el mercado, que liberan
nicotina lentamente en el torrente sanguneo. Estos
productos tienen la nalidad de prevenir cualquier
reaccin de abstinencia producida por abandonar el
hbito de fumar. Con el tiempo, su uso disminuye y
se elimina por completo.
Precauciones y contraindicaciones
Embarazo
Se ha mostrado que la nicotina y el humo del tabaco
(que contiene nicotina) son dainos para el feto. Por
lo tanto, fumar tabaco y usar sustitutos de nicotina
deben evitarse durante el embarazo.
Efectos adversos
Los medicamentos que bloquean los efectos de
la ACH en los receptores Nn se conocen como
bloqueadores ganglionares. En dosis txicas,
la ACH y la nicotina actan como bloqueadores
ganglionares, precisamente para bloquear la
transmisin ganglionar y la neuromuscular. Este
bloqueo puede dar por resultado parlisis respiratoria
y la muerte.
Los bloqueadores ganglionares que se utilizan
clnicamente compiten con la ACH por los receptores
Nn, e intereren con la transmisin ganglionar
en los ganglios simpticos y parasimpticos. Por
consiguiente, el resultado es una combinacin de
efectos bloqueadores anticolinrgicos y simpticos. La
desventaja principal es que carecen de selectividad,
por lo cual se relacionan muchos efectos secundarios
con su uso. Se han descubierto medicamentos ms
nuevos, con mayor selectividad, que gradualmente
han reemplazado a los bloqueadores ganglionares.
Efectos principales del bloqueo
ganglionar
El bloqueo ganglionar disminuye la actividad
de los sistemas cardiovascular, gastrointestinal
(GI) y genitourinario. Sus principales efectos son
hipotensin, bradicardia, disminucin de las
secreciones intestinales y de la movilidad intestinal, y
menor miccin. En los varones algunas veces ocurre
impotencia. Adicionalmente hay grados variables de
midriasis y ciclopleja.
Farmacocintica
Los primeros bloqueadores ganglionares que se
descubrieron (hexametonio, pentolinio y trimetafn)
contenan un ion de amonio cuaternario. Estos
84 Captulo 8
iones son molculas cargadas que se absorben
decientemente del conducto GI. Por consiguiente,
los bloqueadores suelen administrarse por va
parenteral (intramuscular [IM] o intravenosa [IV]).
Por otra parte, uno de los bloqueadores no es un ion
cuaternario y se absorbe casi por completo despus de
administrarse por va oral.
Indicaciones clnicas
El nico bloqueador ganglionar que se expende
en la actualidad es la mecamilamina (Inversine (( ). La
principal indicacin para su uso es en el tratamiento
de hipertensin grave, cuando otros medicamentos
no han sido ecaces. La accin farmacolgica de la
mecamilamina obedece al bloqueo ganglionar de los
ganglios simpticos, lo cual produce vasodilatacin
profunda. Aunque la mecamilamina es un
antihipertensivo muy potente, causa varios efectos
adversos que muchos pacientes no pueden tolerar.
Por lo general, se usa en combinacin con otros
hipertensivos para permitir la reduccin de su dosis,
y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos que
ocasiona.
Efectos adversos
Casi todos los efectos adversos de los bloqueadores
ganglionares son ocasionados por bloqueo
excesivo de los ganglios autnomos. El resultado
es una combinacin de efectos anticolinrgicos y
antiadrenrgicos, que por lo general incluyen menor
actividad GI (boca seca y estreimiento), alteraciones
visuales (midriasis y ciclopleja), disminucin del
funcionamiento cardiovascular (hipotensin y menor
gasto cardiaco) y reduccin del funcionamiento
genitourinario (retencin urinaria e impotencia).
En pacientes con glaucoma estn contraindicados,
debido a que el efecto midritico aumenta la presin
intraocular.
Interacciones farmacolgicas
Muchos medicamentos actan en los receptores
autnomos, y la posibilidad de que ocurra interaccin
farmacolgica con los bloqueadores ganglionares
es considerable. En el cuadro 8:1 se presenta una
lista de posibles interacciones farmacolgicas con
bloqueadores ganglionares.
CUADRO 8:1 Interacciones farmacolgicas con bloqueadores
ganglionares
TIPO DE MEDICAMENTO RESULTADO
Medicamentos que afectan los ganglios autnomos 85
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cul es la diferencia entre un estimulante ganglionar y un bloqueador ganglionar?
2. Cul es el nombre de los receptores colinrgicos en los ganglios?
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Qu neurotransmisor regula la transmisin ganglionar?
2. Mencione los principales efectos de la estimulacin ganglionar.
3. Mencione los principales efectos del bloqueo ganglionar.
4. Cules son los principales usos teraputicos de los bloqueadores ganglionares?
5. Cul es la principal ventaja de la mecamilamina (Inversine (( )?
6. Mencione los efectos adversos de los bloqueadores ganglionares.
7. Qu otros medicamentos pueden interactuar con los bloqueadores ganglionares?
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Suponga que trabaja en una organizacin para el mantenimiento de la salud, donde es el vnculo con los
pacientes. Los alienta para que le hablen de sus problemas, cuando sientan que el mdico no ha resuelto
el problema, o si se sienten incmodos hablando del problema con el mdico. Uno de los pacientes quiere
discutir con usted un problema embarazoso. Comenta que desde que empez a tomar ese medicamento
fuerte para su elevada presin arterial, no ha podido tener relaciones sexuales con su esposa. Tambin tiene
boca seca y estreimiento todo el tiempo. Qu medicamento es el que tal vez est tomando este paciente?
Cules otros medicamentos podran intentarse para controlar la hipertensin sin producir los efectos
secundarios que le estn aquejando?
86 Captulo 8
Conexin en Internet
Abra la pgina de inicio de su buscador de Internet (Yahoo, Netscape, etc.) y haga clic en la categora
Health/Disease (Salud/Enfermedad) en los encabezados. En el espacio de bsqueda escriba Dejar de
fumar o r Adiccin al tabaco e investigue la informacin y los programas que se presenten. Los sitios
http://www.lungusa.org/tobacco y http://www.nlm.nih.gov/medlineplus tambin son excelentes para
esta informacin.
Lecturas adicionales
The nicotine patch: A good deal? 1997. Emergency Medicine 29 (1):55.
Safety on the nicotine patch in cardiac patients. 1997. Emergency
Medicine 29(6):45.
2. Un paciente es trado a la sala de urgencias donde usted trabaja. Sufre hipotensin y est al borde de un
colapso cardiovascular. La esposa del paciente, que lo acompa en la ambulancia, dice que su esposo estaba
bien, hasta que comenz a tomar un medicamento nuevo para su presin arterial elevada. Muestra el frasco;
es mecamilamina. Le pregunta si est tomando otra medicina, y ella responde que algo para la angina, pero
no recuerda qu. Cul podra ser el otro medicamento y por qu est produciendo estos efectos al paciente?
Consulte el PDR

o el F&C y busque el medicamento Habitrol. A continuacin responda las siguientes


preguntas.
3. Mencione los sntomas de abstinencia del tabaquismo.
4. Mencione los sntomas de toxicidad por nicotina.
5. Cuando un paciente deja de fumar, puede reducir la dosis de varios medicamentos. Mencione cinco de ellos.
87
87
9
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
articulacin neuromuscular:
bloqueador despolarizante:
bloqueador no despolarizante:
fasciculacin:
hipertermia:
hipertermia maligna:
incompatibilidad:
potenciales:
INDICACIONES
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
88 Captulo 9
INDICACIONES CLNICAS
Muchos medicamentos inhiben la contraccin
del msculo esqueltico al interferir con el
funcionamiento neuromuscular. Los frmacos que
inhiben este tipo de contraccin al bloquear la
conduccin en la mdula espinal se conocen como
relajantes de accin central del msculo
esqueltico (gura 9:1, sitio 1). Por lo contrario, los
relajantes perifricos del msculo esqueltico
inhiben la contraccin muscular en la articulacin
neuromuscular (NMJ) (gura 9:1, sitio 2) o en el
proceso contrctil (gura 9:1, sitio 3). Sin importar
el punto de accin, los medicamentos que se
clasican como relajantes del msculo esqueltico
son valiosos desde el punto de vista clnico, porque
inhiben de manera selectiva el funcionamiento
neuromuscular. Esta inhibicin produce entonces
relajacin del msculo esqueltico, la cual es deseable
en enfermedades espsticas (esclerosis mltiple y
parlisis cerebral), estados en que la mdula espinal
ha sido daada (por traumatismo o parapleja) y
en lesiones en las que el esfuerzo excesivo de los
msculos es acompaado de dolor. Por otra parte,
los procedimientos quirrgicos y ortopdicos, as
como la intubacin (por ejemplo, broncoscopia)
suelen facilitarse con el uso de relajantes del msculo
esqueltico. Sin la administracin de estos agentes
antes de los procedimientos diagnsticos, existen
mayores posibilidades de que los msculos implicados
sufran desgarre o distensin muscular.
RELAJANTES DEL MSCULO
ESQUELTICO DE ACCIN PERIFRICA
Mecanismo de accin
Los bloqueadores neuromusculares inhiben la
contraccin del msculo esqueltico al interferir con
los receptores NII. Existen dos tipos de bloqueadores
neuromusculares: los no despolarizantes (el curare,
la galamina y el pancuronio) y los despolarizantes (la
succinilcolina).
Los bloqueadores no despolarizadores
se combinan con los receptores NII, pero no los
88
relajante de accin central del msculo
esqueltico: medicamento que inhibe la contraccin
del msculo esqueltico al bloquear la conduccin en la
mdula espinal.
relajante perifrico del msculo
esqueltico: medicamento que inhibe la contraccin
muscular en la articulacin neuromuscular o al interior
del proceso contrctil.
vagoltico: inhibicin del nervio vago al corazn, lo
cual ocasiona que se incremente la frecuencia cardiaca
(accin contraria al tono vagal que produce bradicardia).
vasodilatador: sustancia que relaja a los msculos
(esfnteres), al controlar los vasos sanguneos, y que
aumenta el ujo sanguneo.
Relajantes de msculos esquelticos 89
FIGURA 9:1 Inervacin del msculo esqueltico por las neuronas
motoras somticas
estimulan. Es decir, ocupan los sitios de NII para que
la ACH no pueda combinarse con los receptores e
impedir la despolarizacin.
Los bloqueadores despolarizadores inhiben
la contraccin muscular mediante un proceso de dos
pasos: 1) la succinilcolina se adhiere a los receptores
NII e induce la despolarizacin, lo que se maniesta
a modo de fasciculaciones musculares, y 2) la
succinilcolina altera los receptores de NII para que no
puedan responder a la estimulacin endgena de la
ACH. Esta fase constituye el bloqueo neuromuscular.
Va de administracin
Por lo general, los bloqueadores neuromusculares
no despolarizantes son administrados por va
intravenosa (IV), puesto que no se absorben bien
cuando se toman por va oral. Despus de una sola
inyeccin de bloqueadores no despolarizantes, el
bloqueo neuromuscular ocurre en 3 a 5 min, con
una duracin de 20 a 30 min. Los msculos de los
ojos y la cara son los primeros en relajarse, seguidos
de las extremidades, el tronco y el diafragma. El
funcionamiento muscular se recupera conforme
se metaboliza y elimina el medicamento. El curare
y el pancuronio se metabolizan en el hgado en
cierto grado, en tanto que la galamina se elimina sin
cambios por la orina.
El bloqueador despolarizante succinilcolina
se metaboliza tan rpido que para mantener la
relajacin del msculo esqueltico suele administrarse
por infusin intravenosa. Dicho bloqueador es
hidrolizado rpidamente por la enzima colinesterasa
plasmtica, que se encuentra presente en la sangre.
Algunas personas no tienen suciente colinesterasa
en plasma, o debido a una anormalidad gentica,
producen una enzima anormal (atpica), y por
ello metabolizan la colinesterasa muy lentamente,
de modo que tanto su duracin de accin como
su posible toxicidad aumentan. En el cuadro 9:1
se presentan las dosis IV de los bloqueadores
neuromusculares perifricos.
Sitio 1: Conducciones de impulso del sistema nervioso central a la mdula espinal.
Sitio 2: Articulacin neuromuscular (NMJ).
Sitio 3: Fibras del msculo esqueltico (ACH = acetilcolina).
1
2
2
3
Relajantes de accin central centra
Baclofeno
Carisoprodol
Diazepam
Metocarbamol bamol
Orfenadriina
Relajante de accin directa j Relajante de accin directa j
DDantroleno
N MJ
A
C
H
Relajante neuromusculares
1. Despolarizantes
Succinilcolina
2. No despolarizantes
Tubocurarina TT
Galamina
Pancuronio
90 Captulo 9
Efectos en el sistema
cardiopulmonar
Aunque la NMJ es el sitio de accin primario, en
dosis teraputicas los bloqueadores neuromusculares
producen tambin cambios vasculares a travs
de un mecanismo de accin diferente. El curare
ocasiona hipotensin, porque libera histamina
(vasodilatador) e inhibe el tono simptico de
los vasos sanguneos (bloqueo ganglionar). Por lo
contrario, la galamina produce taquicardia al bloquear
el tono vagal del ganglio sinoauricular (SA) del
corazn (vagoltico). La galamina tambin aumenta
la presin arterial.
Aunque el pancuronio no afecta a los ganglios
autnomos ni la liberacin de histamina, puede
causar taquicardia por accin vagoltica. Se ha
informado que la succinilcolina produce arritmias
ventriculares y cambios en la presin arterial, segn la
cantidad de medicamento que se administre. Debido
a que la succinilcolina ocasiona fuga de potasio de las
clulas musculares, los pacientes con desequilibrios
electrolticos (quemaduras o traumatismo) pueden
desarrollar arritmias con mayor facilidad.
Todos los bloqueadores, salvo el pancuronio,
liberan histamina a partir de los mastocitos, lo
cual origina la produccin de broncospasmo, y en
pacientes sensibles, mayor nmero de secreciones
bronquiales. Los asmticos son en particular sensibles
a las complicaciones respiratorias inducidas por la
histamina. Por consiguiente, en estas personas se
preere el pancuronio para reducir al mnimo las
complicaciones bronquiales (respiratorias).
Efectos adversos y txicos
La principal toxicidad relacionada con todos los
bloqueadores neuromusculares es parlisis de los
msculos respiratorios. Esto puede ser de peligro de
muerte, porque el paciente ya no puede controlar
la respiracin, ni consciente ni inconscientemente.
La parlisis del msculo esqueltico causada por
bloqueadores no despolarizantes puede invertirse
con neostigmina o edrofonio, los cuales inhiben
la acetilcolinesterasa, para que se acumule ACH
en las articulaciones. La ACH desplaza entonces al
bloqueador de los receptores NII y, en virtud de que
los receptores no se daan ni cambian, se inicia
la despolarizacin y la contraccin muscular. Un
benecio adicional de la neostigmina y del edrofonio
es su capacidad de estimular directamente los
receptores NII para revertir la parlisis del msculo
esqueltico.
La sobredosis de succinilcolina constituye un
problema especial, porque este medicamento altera
la capacidad que tienen los receptores NII de ser
CUADRO 9:1 Dosis de relajantes musculares de accin
perifrica y vas de administracin
MEDICAMENTO TIPO DOSIS PARA ADULTOS
Relajantes de msculos esquelticos 91
estimulados. No existe un antdoto conocido que
invierta el bloqueo neuromuscular producido por la
succinilcolina. La administracin de anticolinesterasas
puede empeorar la parlisis respiratoria. La respiracin
debe recibir apoyo articial hasta que el medicamento
se metabolice y la respuesta al receptor regrese a su
nivel normal. La parlisis del msculo esqueltico
puede prolongarse de manera peligrosa cuando a un
paciente con colinesterasa plasmtica atpica se le
administra succinilcolina.
La succinilcolina origina una toxicidad aguda
inusual en 1 de cada 20 000 personas, lo que se cree
obedece a una anormalidad gentica existente. En
ocasiones, la dosis normal de este medicamento, en
combinacin con la inhalacin de un anestsico,
produce lo que se conoce como hipertermia
maligna, la cual se relaciona con aumento drstico
de la temperatura corporal, acidosis, desequilibrio
electroltico y choque. Se cree que el mecanismo por
el cual se presenta hipertermia se asocia a personas
susceptibles con la potenciacin inducida por el
anestsico de hiperreactividad al calcio. Las reacciones
bioqumicas hiperactivas avanzan con tal rapidez
que para reducir el riesgo de muerte, el tratamiento
debe iniciarse de inmediato. El tratamiento de la
hipertermia comprende reducir la temperatura
corporal con empaques de hielo y controlar las
arritmias y la acidosis con medicamentos adecuados.
Por desgracia, la incidencia de fatalidad en casos de
hipertermia maligna es muy elevada. La prevencin
se dirige principalmente a obtener antecedentes
familiares pertinentes, en especial episodios difciles
durante procedimientos quirrgicos. La biopsia
del msculo y la elevacin de los niveles enzimticos
musculares pueden identicar potencialmente a los
pacientes sensibles. Tales estudios, previos a una
operacin, permiten al equipo quirrgico evitar el uso
de agentes sensibilizantes.
Precauciones e interacciones
farmacolgicas
Los bloqueadores neuromusculares deben usarse
con extrema precaucin en pacientes con deterioro
del funcionamiento neuromuscular (miastenia
grave y lesiones de la mdula espinal). Cualquier
medicamento que inhibe el funcionamiento del
msculo esqueltico potencia a los bloqueadores
neuromusculares. Los antibiticos, antiarrtmicos y
algunos anestsicos generales inhiben directamente
el funcionamiento neuromuscular y con ello relajan
al msculo esqueltico. El bloqueo neuromuscular
inducido por succinilcolina es potenciado por
frmacos que fomentan la prdida de potasio, como
los diurticos y los digitlicos. Por lo contrario, los
medicamentos que estimulan a los receptores NII
o inhiben la acetilcolinesterasa antagonizan a los
bloqueadores no despolarizantes. Las interacciones
farmacolgicas que se relacionan con los relajantes
del msculo esqueltico pueden potenciar o eliminar
la accin farmacolgica de los relajantes musculares.
Los medicamentos que reducen el efecto de los
bloqueadores neuromusculares incluyen a los
corticosteroides, la carbamacepina, los insecticidas,
los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la
teolina. Entre los que aumentan el efecto de los
relajantes musculares se encuentran el alcohol, los
antiarrtmicos (lidocana, procainamida, quinidina),
los antibiticos (clindamicina, kanamicina,
lincomicina, neomicina, piperacilina, estreptomicina,
tetraciclinas), los anestsicos generales, los analgsicos
narcticos, los tranquilizantes y los sedantes. La
succinilcolina es potenciada por los digitlicos y los
diurticos, debido a que stos inducen un cambio
en los iones de potasio que incrementa la accin de
la succinilcolina. La nica contraindicacin es en
pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquiera
de estos medicamentos.
Los bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes y despolarizantes se preparan
como soluciones para administracin parenteral.
La mezcla de algunas de estas soluciones puede dar
por resultado incompatibilidad farmacolgica y
debe evitarse. Esta incompatibilidad en ocasiones
produce decoloracin de la solucin, precipitacin
del medicamento o, ms importante an, alteracin
de la potencia del frmaco. Se ha informado que la
succinilcolina es inestable cuando se mezcla en una
solucin alcalina (pH > 7.0). La adicin a soluciones
de barbitricos debe evitarse, porque su combinacin
origina la hidrolizacin (descomposicin) de la
succinilcolina.
Indicaciones clnicas
Los bloqueadores neuromusculares perifricos se
utilizan principalmente durante procedimientos
quirrgicos para relajar el msculo esqueltico
abdominal. Tambin se administran durante la
terapia de choque electroconvulsivo y para reducir
los espasmos musculares que se producen durante el
ttanos. Debido a su breve accin, la succinilcolina
puede usarse como auxiliar en las intubaciones
en procedimientos quirrgicos y diagnsticos
(endoscopia).
El curare se utiliza como prueba diagnstica de
miastenia grave. Los pacientes miastnicos tienen
deterioro del funcionamiento neuromuscular y son
cinco veces ms sensibles al bloqueo neuromuscular
inducido por medicamentos. La administracin de
curare al paciente con miastenia produce prdida
rpida del tono muscular.
RELAJANTES DEL MSCULO
ESQUELTICO DE ACCIN DIRECTA
El dantroleno se considera un relajante perifrico del
msculo esqueltico, de accin directa, porque inhibe
a las bras del msculo esqueltico (gura 9:1, sitio 3).
92 Captulo 9
Mecanismo de accin
El dantroleno evita la contraccin de la actina y la
miosina al interferir con las vas bioqumicas. El
proceso contrctil del msculo esqueltico no puede
responder a la estimulacin, pero la conduccin
de impulsos a travs de la mdula espinal, y la
transmisin por la articulacin neuromuscular, no se
ven afectadas.
Indicaciones clnicas
El dantroleno se administra en el tratamiento de
hipertermia maligna y de enfermedades espsticas.
Los espasmos musculares que se relacionan con
esclerosis mltiple, parlisis cerebral y lesiones de la
mdula espinal pueden reducir la capacidad de
funcionamiento del paciente. El dantroleno por va
oral ayuda a estas personas a hacer uso de su funcin
motora residual. Para la prevencin y el tratamiento
de la hipertermia maligna, el dantroleno por va
intravenosa interere con la liberacin de calcio
en los msculos sensibilizados, invirtiendo la crisis
bioqumica.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms frecuentes incluyen mareo,
vmito, fatiga y debilidad. El dantroleno tiene el
potencial de producir hepatotoxicidad. En virtud
de que ha habido muertes por hepatotoxicidad,
es importante vigilar regularmente las enzimas en
suero indicativas de cambios en el funcionamiento
del hgado, la transaminasa glutmica oxalactica del
suero (serum glutamic oxaloacetic transaminase, SGOT)
y la transaminasa glutmica pirvica del suero (serum
glutamic pyruvic transaminase, SGPT) durante el
tratamiento con dantroleno. Las contraindicaciones
para el uso de este medicamento incluyen hepatitis
y cirrosis, as como otras enfermedades hepticas
activas. La seguridad a largo plazo del dantroleno se
encuentra en evaluacin mediante su uso continuo.
Cualquier medicamento que reduce la fuerza
muscular o deprime el sistema nervioso central puede
potenciar la debilidad muscular producida por el
dantroleno. Los frmacos que aumentan el efecto
del dantroleno en el msculo esqueltico incluyen
alcohol, antiarrtmicos (lidocana, procainamida,
quinidina), antibiticos (clindamicina, kanamicina,
lincomicina, neomicina, piperacilina, estreptomicina,
tetracicilinas), anestsicos generales, analgsicos
narcticos, tranquilizantes y sedantes.
RELAJANTES DEL MSCULO
ESQUELTICO DE ACCIN CENTRAL
La contraccin espstica de los msculos esquelticos
puede suscitarse en respuesta a exceso de esfuerzo,
traumatismo o tensin nerviosa. Los msculos que
experimentan espasmo por lo general se limitan al
rea de traumatismo (cuello, espalda o pantorrilla).
Los reejos en la mdula espinal estimulan
repetidamente a las neuronas motoras, de modo
que las bras musculares se contraen de manera
intermitente, lo cual perpeta el ciclo de irritacin o
inamacin en las regiones musculares localizadas.
Mecanismo de accin
Los medicamentos que relajan el msculo esqueltico
mediante un mecanismo central deprimen la
conduccin del impulso reejo en la mdula espinal.
Este cambio en la conduccin reduce el nmero
de impulsos disponibles para que se contraiga el
msculo. Los relajantes de accin central no alteran el
funcionamiento de los receptores NII ni de las bras
del msculo esqueltico. Algunos de ellos intereren
con regiones selectas del cerebro para interrumpir la
espasticidad. Aunque ciertos medicamentos que se
mencionan en el cuadro 9:2 alivian la espasticidad
muscular, el clordiazepxido y el diazepam son los
tranquilizantes que se utilizan principalmente. Estos
frmacos se describen en el captulo 11.
Muchas personas usan los relajantes musculares
en tratamiento de consulta externa para tirones
musculares y exceso de esfuerzo durante actividades
recreativas. Sin embargo, dos medicamentos
relativamente nuevos, el baclofeno y la tizanidina,
reducen los espasmos que intereren con actividades
diarias en pacientes con esclerosis mltiple. El
baclofeno se relaciona qumicamente con una
sustancia que se presenta de manera natural en el
cerebro (el cido gamma-aminobutrico [gamma- [[
aminobutyric acid, GABA]). Al igual que otros
relajantes musculares, el baclofeno inhibe los reejos
a nivel medular, y se usa sobre todo para aliviar los
sntomas de espasticidad (espasmos exores, clono,
rigidez muscular) en pacientes con esclerosis mltiple,
pero tambin es til en casos de lesin a la mdula
espinal con espasticidad grave. Aunque tiene un
mecanismo de accin diferente, la tizanidina reduce
la espasticidad al interactuar con los receptores
adrenrgicos alfa-2 en el sistema nervioso central.
Ninguno de estos medicamentos revierte la patologa
de la esclerosis mltiple, ya que son frmacos
adjuntos que mejoran la calidad de vida de muchos
pacientes con alteraciones musculares espsticas.
Va de administracin y efectos
adversos
Los relajantes de accin central se administran
por va oral o parenteral. En cierto grado, estos
medicamentos son metabolizados en el hgado y
eliminados en la orina. Los efectos adversos que
con mayor frecuencia se han informado incluyen:
vista borrosa, mareo, letargo y disminucin de la
agudeza mental. Su intensidad puede requerir que el
paciente evite conducir u operar equipo mecnico.
En dosis elevadas, el tono del msculo esqueltico
Relajantes de msculos esquelticos 93
disminuye, dando por resultado ataxia e hipotensin.
La tizanidina tiene el potencial de bajar la presin
arterial, debido a su accin en los receptores
simpticos alfa-2, lo cual puede originar hipotensin
ortosttica en casos de esclerosis mltiple. El uso
prolongado de diazepam y clordiazepxido produce
dependencia. Por ello, la interrupcin del tratamiento
en pacientes que han recibido estos medicamentos
durante mucho tiempo (crnicamente) debe
ser gradual, para evitar precipitar sntomas de
abstinencia. Por lo general, la dosis se reduce durante
el transcurso de cuatro a ocho semanas. Cuando
se aminora la dosis de baclofeno durante la terapia
crnica es necesario tener precauciones especiales.
Si se presenta una reaccin adversa que requiera
terminar el tratamiento con baclofeno, la dosis debe
reducirse en forma gradual. Aunque no se relaciona
con dependencia, se han informado alucinaciones
o convulsiones, o ambas, cuando el medicamento
se discontinu abruptamente. Si se desarrolla una
reaccin de hipersensibilidad, deben suspenderse bajo
supervisin mdica todos los relajantes musculares.
La sobredosis de relajantes musculares de accin
central produce sntomas de confusin, somnolencia
y depresin de las funciones vitales, como la
frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y el
pulso. El estado de coma puede anteceder a la muerte
si el paciente no recibe evaluacin y tratamiento
adecuados a tiempo. No hay un antdoto especco
para la sobredosis relacionada con estos relajantes
musculares. Debe vigilarse al paciente para revisar
la actividad respiratoria y la cardiovascular,
manteniendo las vas respiratorias despejadas con
apoyo de respirador. En caso de hipotensin, es
importante tener a mano infusin IV para terapia
lquida parenteral. El antagonista especco de la
benzodiacepina, el umazenil, puede ser til en
el tratamiento de sobredosis de midazolam. Sin
embargo, este antagonista no invierte la depresin
relacionada con otros relajantes musculares de accin
central.
Interacciones farmacolgicas
Los medicamentos que deprimen el sistema nervioso
central (alcohol, sedantes y tranquilizantes) o
que deterioran el funcionamiento neuromuscular
potencian las acciones y efectos adversos de todos los
relajantes del msculo esqueltico.
CUADRO 9:2 Relajantes musculares de accin central
MEDICAMENTO DOSIS DE ADULTOS
94 Captulo 9
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Instrucciones al paciente
Uso en el embarazo
Relajantes de msculos esquelticos 95
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cul es la diferencia entre bloqueadores despolarizantes y bloqueadores no despolarizadores?
2. Explique la diferencia entre los relajantes perifricos del msculo esqueltico y los relajantes de accin
central del msculo esqueltico.
3. Utilice los siguientes trminos en un prrafo breve: fasciculacin, hipertermia, vagoltico y vasodilatador.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Qu episodios siolgicos anteceden a la contraccin del msculo esqueltico?
2. Qu es la articulacin neuromuscular (NMJ)?
3. Cules son los sitios que participan en la relajacin del msculo esqueltico?
4. Cules son los dos tipos de bloqueadores neuromusculares? En qu dieren en su mecanismo de accin?
5. Por qu se administran los bloqueadores neuromusculares por va IV?
6. Qu efectos adversos producen los bloqueadores neuromusculares a causa de la liberacin de histamina?
7. Describa la principal toxicidad asociada a los bloqueadores neuromusculares y el antdoto que debe
utilizarse.
8. En qu diere el dantroleno de los bloqueadores neuromusculares?
9. Cul es el mecanismo de accin de los relajantes de accin central del msculo esqueltico?
10. Cundo se usan los relajantes de accin central del msculo esqueltico?
96 Captulo 9
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Como prestador de servicios de salud en una organizacin de conservacin de la salud, usted trabaja
diariamente con docenas de pacientes. Ha observado que a cada uno de los siguientes pacientes, tratados el
da de hoy, se les recet un medicamento que puede producir problemas. Identique y explique el problema
potencial con el medicamento para cada uno de los casos.
a. El paciente A lleg a la organizacin esta maana con quejas de dolor muscular seguidas de una
lesin dorsal. Se le recet el relajante muscular ciclobenzaprina. El paciente A siempre bromea con las
enfermeras de que bebe mucho. No cabe duda que bebe varios vasos de whisky al da.
b. El paciente B lleg a la organizacin la semana pasada con amigdalitis estreptoccica, para la cual
se le recet estreptomicina. Hoy se ha quejado de dolor de cuello y hombros, que atribuye a haber
conducido su automvil durante un total de 20 horas en los dos ltimos das. Se le recet metaxalona
para el dolor muscular.
c. La paciente C toma lidocana para una arritmia cardiaca. Ayer se lesion mientras realizaba ejercicios
calistnicos y pas la noche adolorida, sin dormir. Hoy acudi al mdico, quien le recet metocarbamol
para relajar sus msculos adoloridos.
2. Suponga que trabaja en una unidad de ciruga, donde coordina los medicamentos de los enfermos. Para
cada uno de los siguientes pacientes, identique un posible problema farmacolgico y explique cmo puede
evitarse.
a. Juana va a someterse a un tipo de ciruga ortopdica que requiere un relajante muscular para obtener
los mejores resultados. Sus antecedentes mdicos indican que tiene asma, pero que no obstante goza de
buena salud.
b. Linda est programada para ciruga de espalda. El cirujano planea administrarle succinilcolina como
relajante muscular durante el procedimiento. Hasta donde el cirujano sabe, Linda goza de excelente
salud, salvo por las vrtebras que requieren operarse. Sin embargo, le ha conado a usted que ella es
bulmica, lo cual, como bien sabe, puede producir desequilibrio electroltico.
c. Susana est programada para ciruga de la rodilla. Una nota en su expediente clnico indica que recibir
succinilcolina durante la operacin para relajar los msculos de la pierna. Su expediente tambin
indica que toma un digitlico para un problema cardiaco.
Relajantes de msculos esquelticos 97
Lecturas adicionales
Anonymous. 1995. New Drugs. Roncuronium (Zemuron): A safer,
faster muscle relaxant? American Journal of Nursing 95 (3):56. g
Biddle, C. 1996. Use and abuse of muscle relaxants. Current Reviews
for Nurse Anesthetists 15 (16):131.
Gianino, J. 1993. Intrathecal baclofen for spinal spasticity:
Implication for nursing practice. Journal of Neuroscience in
Nursing 2:254:263. g
Haslego, S. S. 2002. Malignant hyperthermia: How to spot it early. RN
65 (7):31.
Porter, B. 1997. Surgical nursing: A review of intrathecal baclofen
in the management of spasticity. British Journal of Nursing 6 g
(5):253.
Ward, L. A. 2001. Spasticity in kids. An intrathecal option. RN 64 (1):39. N
Waldman, H. J. 1994. Centrally acting skeletal muscle relaxants and
associated drugs. Journal of Pain and Symptom Management 9 t
(7):434.
Stump, L. 2000. Rapacuronium bromide. Journal of Perianesthetic
Nursing 15 (4):258. g
Conexin en Internet
Las pginas de Internet que presentan informacin auxiliar sobre anestesia, hipertermia maligna y el
tratamiento de esta ltima plantean el uso de relajantes del msculo esqueltico. Este material est
diseado para ser ledo por personal mdico y por el pblico general, y por consiguiente es de fcil
acceso y comprensin sencilla. Seleccione el dispositivo de bsqueda de Yahoo www.yahoo.com, y
ver una lista de temas. Haga clic en Health, Medicine and Drugs (Salud, medicina y medicamentos)
y cuando aparezca la siguiente pantalla, elija hacer lo que propone uno de los siguientes incisos:
a. Seleccione Medicine para tener acceso al siguiente men de estados y enfermedades mdicas. A
continuacin seleccione Malignant Hyperthermia (Hipertermia maligna) y habr entrado a la
pgina de inicio de Malignant Hyperthermia. Las Asociaciones de Hipertermia Maligna de
Estados Unidos y de Japn mantienen las categoras de informacin identicadas en la pgina
de inicio de este sitio, que incluye un registro de pacientes en Estados Unidos susceptibles a
esta enfermedad, as como un boletn trimestral de noticias, The Communicator. Este servicio en
lnea proporciona la informacin ms actualizada sobre la hipotermia maligna y su tratamiento.
En la pgina de inicio se describen las situaciones que precipitan la espasticidad muscular, con
sencillos diagramas a colores que explican la accin en la articulacin neuromuscular.
b. Contine en la pgina de Malignant Hyperthermia. Seleccione la categora FAQ (Frequently Asked
Questions; Preguntas frecuentes). En la siguiente pantalla, llegue al nal del documento para
revisar la lista de medicamentos que pueden utilizarse sin peligro en pacientes con hipertermia
maligna.
98
10
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
anestesia caudal:
anestesia epidural:
anestesia intradrmica:
anestesia intradural:
anestesia por inltracin:
anestsico general:
anestsico local:
anestsico local amida:
98
INDICACIONES
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
Anestsicos locales 99
MECANISMO DE ACCIN
El uso clnico ms comn de los anestsicos locales es
suprimir el estmulo doloroso previo a procedimientos
quirrgicos, dentales (extraccin de un diente) y
obsttricos (parto). Adems, los anestsicos locales
forman parte de muchos productos que se utilizan
para quemaduras de sol, picaduras de insectos y
hemorroides, que se expenden sin receta mdica.
Los anestsicos locales suprimen la respuesta
al dolor, porque inhiben a los nervios sensoriales
que transmiten el estmulo doloroso al SNC. En
particular, bloquean la conduccin de bras nerviosas
al actuar directamente en las membranas nerviosas,
e interactan con stas para inhibir el cruce de los
iones de sodio a travs de las membranas. Si se inhibe
el movimiento de los iones de sodio, los nervios no
se despolarizan y la conduccin de impulsos por
el nervio se bloquea (gura 10:1). Este bloqueo de
conduccin nerviosa es reversible. Esto signica
que cuando el anestsico local es alejado del nervio
por la circulacin, su accin naliza, y entonces
puede metabolizarse.
Los nervios sensoriales transmiten impulsos de
dolor, tacto, calor y fro al cerebro. Los nervios
sensoriales y los nervios autnomos son las primeras
bras que bloquean los anestsicos locales, porque
estas bras son hasta cierto punto de dimetro
pequeo, y no estn protegidas por vainas de mielina.
Por consiguiente, el anestsico local puede penetrar
fcilmente en las membranas e inhibir la conduccin
nerviosa. Por lo contrario, los nervios motores que
abastecen al msculo esqueltico son las ltimas
bras en inhibirse, pues son bras grandes con
gruesas cubiertas de mielina. La importancia de este
grado variable de depresin nerviosa, que se presenta
en el cuadro 10:1, es que las bras de dolor pueden
ser bloqueadas sin alterar el funcionamiento del
msculo esqueltico (por ejemplo, el diafragma, la
postura). Adems, las bras de dolor son las ltimas
en recuperarse del bloqueo con anestsico local.
FARMACOLOGA
Los anestsicos locales de uso ms comn se presentan
en el cuadro 10:2, en la pgina 101. Estos agentes
producen bloqueo nervioso adecuado al inhibir la
conduccin nerviosa, pero dieren en su duracin de
accin, sitio de metabolismo y potencia. Existen dos
clases de anestsicos locales: los ster y los amida.
En trminos generales, los anestsicos
locales ster tienen duracin de accin breve o
anestsico local ster: anestsico con duracin de
accin breve o moderada.
aplicacin tpica: colocacin de un medicamento
en la supercie de la piel o una membrana mucosa (por
ejemplo, boca, recto).
arritmia cardiaca: variacin de la frecuencia (o
movimiento) normal del corazn.
conduccin nerviosa: transferencia de impulsos
en el nervio, por el movimiento de iones de sodio y de
potasio.
hipersensibilidad: respuesta exagerada, como
exantema, edema o analaxia.
vasoconstriccin: tensin o contraccin de los
msculos (esfnteres) en los vasos sanguneos, lo cual
reduce el ujo de sangre a travs de los vasos.
vasodilatacin: relajacin de los msculos
(esfnteres) que controlan el tono de los vasos
sanguneos, lo cual aumenta el ujo sanguneo a travs
de los vasos.
100 Captulo 10
moderada, porque son metabolizados por enzimas
(colinesterasas) que se encuentran en la sangre y en
la piel. Ejemplos de stos son benzocana, cocana,
ciclometicana, procana y tetracana. Sin embargo,
la tetracana es el nico derivado ster que tiene
duracin de accin muy larga, por ser una molcula
demasiado grande para ser metabolizada rpidamente
por el hgado.
Los anestsicos locales amida por lo general son
de accin ms larga, ya que deben ser metabolizados
en el hgado. El grupo amida incluye a dibucana,
lidocana, mepivacana y procainamida.
VAS DE ADMINISTRACIN
La duracin de accin y la potencia de los anestsicos
locales determinan la va de administracin que debe
emplearse. Los anestsicos locales se administran
de manera tpica o por inyeccin. Los anestsicos
ster, sobre todo los que se encuentran en las
presentaciones que se expenden sin receta mdica,
se aplican tpicamente a la piel o a las membranas
mucosas. La aplicacin tpica de un anestsico
local tambin recibe el nombre de anestesia
supercial. Los medicamentos tpicos se expenden
como cremas, lociones, ungentos, atomizadores,
supositorios, gotas oculares y grageas. El avance ms
reciente en anestesia tpica incluye una combinacin
de anestsicos locales aplicados a la piel abierta e
intacta para reducir el dolor antes de suturar. La
primera combinacin que estuvo disponible fue la
TAC (tetracana, adrenalina y cocana). Sin embargo,
pese a que era en extremo efectiva, ha sido desplazada
por combinaciones que no contienen cocana. La
combinacin LET (lidocana, epinefrina y tetracana)
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
NNNNNNNNNN
aaaaa
+++++++
aa
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
N
a
+ +
N
a
N
a
N
a
++
N
a
N
a
N
a
++
N
a
N
a
N
a
+ +
N
a
N
a
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
N
a
+
N
aa
+
LA LA LA LA
LA
LA
LA
LA
LA
LA
K+
K+
K+
K+
K+
K+
I
II
FIGURA 10:1 La accin
de los anestsicos locales
en la conduccin nerviosa
I. Conduccin nerviosa en una membrana nerviosa.
II. Los anestsicos locales (LA) inhiben la conduccin
nerviosa al bloquear el movimiento del sodio (Na
+
).
CUADRO 10:1 Orden de depresin de fibras nerviosas
por anestsicos locales
ORDEN DE DEPRESIN TIPO DE FIBRAS NERVIOSAS
Anestsicos locales 101
CUADRO 10:2 Caractersticas de anestsicos locales de uso comn
MEDICAMENTO DURACIN VA PRESENTACIONES
steres:
Amidas:
Combinaciones:
Otros:
102 Captulo 10
ya no se expende en el comercio tal cual, y el
farmacutico debe mezclarla, en lquido o en gel.
La EMLA (mezcla eutctica de anestsicos locales)
representa un importante avance en la anestesia
drmica, y consiste en la combinacin de lidocana
y prilocana con un espesador y un emulsionador,
que se aplica en una capa gruesa a la piel intacta
y se cubre con envoltura de plstico transparente
para estimular la penetracin en la piel. El avance
es que esta presentacin permite que se absorban
tpicamente concentraciones mucho ms elevadas
de anestsico local que la absorcin que permiten
los preparados individuales de supercie. La EMLA
tambin puede usarse para anestesiar la piel antes
de inyecciones intramusculares, venopuncin y en
procedimientos como biopsias.
La inyeccin de anestsicos locales puede incluir
varios sitios diferentes; por ejemplo, bajo la piel
(intradrmica) y en los espacios alrededor de la
mdula espinal (anestesia intradural, epidural
o caudal). Los anestsicos amida, de accin larga, se
administran principalmente por inyeccin.
La anestesia por inltracin consiste en
inyectar un anestsico local directamente en el
tejido. El grado de anestesia se determina por la
profundidad del tejido penetrado; es decir, del tejido
inltrado. En el cuadro 10:2 se presenta la duracin
de la accin posterior a la anestesia por ltracin para
diferentes anestsicos locales inyectables. Cuando
se administran combinados con epinefrina (por lo
general en una dilucin de 1:200 000), se duplica la
duracin de la anestesia. Prilocana, mepicavana,
dibucana y bupivacana, que se administra con
epinefrina, por ejemplo, pueden prolongar su
duracin de accin hasta por seis horas. La adicin de
epinefrina demora el transporte del anestsico local
del sitio de inyeccin.
EFECTOS ADVERSOS
Los anestsicos locales se administran para producir
una respuesta farmacolgica en una regin bien
denida del cuerpo. Sin embargo, en ocasiones el
anestsico local es absorbido en la sangre a partir del
sitio de administracin, y al pasar por la circulacin,
en el camino afecta a tejidos y rganos. Los efectos
secundarios por absorcin sistmica de un anestsico
local ms frecuentes y graves afectan a los vasos
sanguneos, el corazn y el cerebro.
Efectos vasculares
La cocana fue el primer anestsico local que se
descubri. Aunque su actividad anestsica local
es potente, no puede inyectarse porque produce
vasoconstriccin intensa. La cocana interere
con el sistema nervioso simptico y con los vasos
sanguneos. En la actualidad se usa en forma tpica
en procedimientos quirrgicos en los ojos y la mucosa
nasal, ya que su accin vasoconstrictora disminuye
la hemorragia operatoria y mejora la visibilidad
quirrgica. En el captulo 15, Psicomimticos de
abuso, se presenta informacin adicional sobre la
cocana.
Todos los dems anestsicos locales que se usan
en la actualidad causan vasodilatacin. La
procana, en particular, dilata los vasos sanguneos
notablemente, lo cual en ocasiones da por resultado
hipotensin. Con excepcin de la cocana, los niveles
txicos de los anestsicos locales relajan el msculo
liso y producen hipotensin importante. Estos efectos
pueden originar colapso cardiovascular.
Efectos cardiacos
Los anestsicos locales deprimen el funcionamiento
del sistema de conduccin cardiaca y el miocardio.
Suelen producir una respuesta cronotrpica negativa
(bradicardia) y una respuesta ionotrpica negativa
en el corazn. En dosis txicas, los anestsicos
locales ocasionan arritmias cardiacas. Cabe
sealar que en dosis teraputicas (subtxicas), dos
de los anestsicos locales pueden administrarse
por va intravenosa para corregir algunas arritmias
cardiacas. La lidocana y la procainamida son
frmacos nicos, porque en dosis muy bajas protegen
el funcionamiento cardiaco, en tanto que en dosis
txicas inhiben el funcionamiento cardiaco normal.
En el captulo 23 se describe con mayor detalle
el papel de la lidocana y la procainamida en el
tratamiento de las arritmias cardiacas.
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
os Algunas veces, las soluciones de anestsicos Algu g ,
restar locales contienen epinefrina para contrarre p p
la vasodilatacin que se presenta. El q p
pre contenido del frasco debe leerse siempr p
cal. Las antes de administrar un anestsico loc
efrina no presentaciones que contienen epinef p q p
so en los deben usarse para bloqueo nervioso p q
, orejas, nariz dedos de la mano, dedos del pie, o , p , j ,
inefrina puede o pene. En estas regiones, la epin p g , p p
nsa, y ocasionar producir vasoconstriccin inten p , y
nefrina tambin se isquemia y gangrena. La epine q y g g p
stsicos generales contraindica junto con anest j g
dad cardiaca que aumentan la excitabilid q
(arritmgeno). ( g )
Anestsicos locales 103
Efectos en el sistema
nervioso central
Todos los anestsicos locales afectan el sistema
nervioso central. En dosis grandes o txicas traspasan
la barrera hematoenceflica y estimulan de inicio la
corteza cerebral. Los sntomas de estimulacin
cortical son nerviosismo, excitacin, temblores y
convulsiones. En trminos generales, cuanto ms
potente es el anestsico, ms fcilmente se producen
convulsiones. Conforme aumenta la concentracin
del anestsico local en el cerebro, se deprimen todas
las reas del SNC. Por ltimo, a niveles txicos, los
anestsicos locales producen coma y la muerte debido
a la depresin total del sistema nervioso central.
El tratamiento para sobredosis de anestsico local,
en caso de excitacin del sistema nervioso central,
consta de barbitricos y diazepam. Una vez que se ha
deprimido por completo el SNC, el nico tratamiento
disponible es el restablecimiento de apoyo de la
respiracin y la presin arterial. La respiracin
articial es en particular el aspecto esencial del
tratamiento en la fase tarda de intoxicacin
anestsica.
APLICACIONES CLNICAS
La aplicacin tpica de anestsicos locales alivia el
dolor y el prurito que se relaciona con quemaduras de
sol, abrasiones de la piel, picaduras de insectos y otras
reacciones alrgicas, as como erupcin por varicela.
Los supositorios rectales alivian el dolor que producen
las hemorroides. La introduccin de un parche que
contiene anestsico local se usa en procedimientos
dentales para reducir el dolor relacionado con la
inyeccin del anestsico, y para aliviar el malestar
doloroso consecutivo de neuralgia por Herpes zoster. El
parche con contenido de 5% de lidocana es el primer
medicamento aprobado por la FDA que se indica
para aliviar el dolor de la neuralgia posherptica.
La inyeccin de anestsicos locales, sobre todo de
amidas de accin larga, se usa para procedimientos
quirrgicos, con suturas y procedimientos obsttricos
(anestesia epidural, caudal e intradural), en los que
los pacientes permanecen conscientes. La odontologa
es una de las aplicaciones clnicas ms frecuentes de
anestsicos locales.
Precauciones
y contraindicaciones
Los anestsicos locales liberan histamina a partir de
los mastocitos localizados en el sitio de inyeccin,
lo cual produce exantema y el caracterstico prurito
local de la respuesta histamnica de Lewis (vase
captulo 31). En algunos casos, el paciente puede
ser hipersensible a los anestsicos locales, y de
presentarse exantema o edema, el medicamento
debe interrumpirse de inmediato. El uso
frecuente de anestsicos locales ster en ocasiones
origina hipersensibilidad. Por este motivo,
las presentaciones tpicas (cremas, ungentos
y aerosoles) nunca deben usarse de manera
continua durante mucho tiempo. Si se presenta
hipersensibilidad y se necesita un anestsico local, los
derivados de la amida por lo general pueden servir
como sustitutos sin temor de incrementar la respuesta
alrgica.
Las aplicaciones tpicas de anestsico local para
quemaduras solares, abrasiones de la piel y heridas
de la crnea pueden producir niveles sistmicos del
frmaco y respuestas txicas. Cuando la piel est
daada o abierta, los anestsicos locales pueden
llegar con facilidad a los vasos sanguneos, y cuando
el dolor es intenso, los pacientes suelen aplicar el
anestsico local varias veces al da. No es raro
entonces observar casos de hipotensin, temblores
y convulsiones debido a sobredosis de un anestsico
local.
Consideraciones especiales
Cuando se administra un anestsico local por va
parenteral es necesario vigilar los signos vitales
cardiovasculares y respiratorios despus de cada
inyeccin. Entre los signos iniciales de toxicidad del
sistema nervioso central se encuentran inquietud,
mareo, vista borrosa y habla farfullada. El anestsico
siempre debe inyectarse lentamente para evitar
reacciones generalizadas. Los pacientes debilitados,
igual que los ancianos y nios, quiz requieran dosis
menores, porque suelen ser ms susceptibles a las
acciones de los anestsicos locales. Las soluciones de
anestsico local que contienen un vasoconstrictor
deben usarse con precaucin extrema en personas con
antecedentes mdicos de hipertensin, insuciencia
vascular cerebral, bloqueo cardiaco, tirotoxicosis o
diabetes. (Es importante revisar los efectos de los
simpaticomimticos en los sistemas cardiovascular y
metablico.)
La sobredosis de anestsicos tpicos ocasiona
la misma respuesta de peligro de muerte que la
administracin parenteral de medicamentos. Si se
presentan convulsiones, se trata de una urgencia
aguda. No existe un antdoto especco, y el
tratamiento de apoyo incluye mantener las vas
respiratorias despejadas y ayudar a la respiracin con
oxgeno. Si las convulsiones persisten, se administra
por va parenteral un barbitrico o benzodiacepina
de accin ultracorta. Los lquidos intravenosos y
los vasopresores se usan cuando se compromete la
circulacin y la irrigacin a los rganos.
Interacciones farmacolgicas
Los anestsicos locales no son objeto de muchas
interacciones farmacolgicas. Sin embargo, pueden
incrementar la hipotensin que se presenta con los
antihipertensivos y los relajantes musculares. Los
medicamentos que relajan directamente el msculo
esqueltico se potencian por el uso de anestsicos
104 Captulo 10
locales introducidos en el conducto vertebral. En
ocasiones, aun cuando se utilicen para aliviar una
reaccin alrgica, los anestsicos locales incrementan
la liberacin de histamina y esta liberacin no hace
ms que empeorar el estado clnico.
Se ha mostrado que la procana inhibe la accin
de los antibiticos sulfonamida. La procana se
metaboliza a cido p-aminobenzoico, el cual compite
con la sulfonamida por el sitio bacterial de accin.
Las personas con reaccin de hipersensibilidad a un
anestsico local ster tienen mayores probabilidades
de aquejar una reaccin similar al exponerse a otros
anestsicos locales ster. En trminos generales, es
aconsejable utilizar un anestsico local amida como
alternativa. Rara vez se ha informado sensibilidad
cruzada con lidocana.
Los sedantes pueden interactuar con los anestsicos
locales intradurales para potenciar la depresin del
sistema nervioso central.
Los anestsicos de combinacin que contienen
epinefrina aumentan la respuesta simptica y la
hipertensin sostenida cuando el paciente toma
antidepresivos tricclicos o inhibidores de la
monoaminooxidasa (MAO).
Anestsicos locales 105
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Instrucciones para el paciente
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
106 Captulo 10
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cul es la diferencia entre los anestsicos locales y los generales?
2. Explique la diferencia entre vasodilatacin y vasoconstriccin.
Relacione la denicin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 3. Respuesta exagerada (como exantema o edema) a un anestsico local.
___ 4. Colocacin de un medicamento en la supercie de la piel o en una
membrana mucosa.
___ 5. Inyeccin de un anestsico local en el espacio subaracnoideo.
___ 6. Inyeccin de un anestsico local en el espacio extradural.
___ 7. Inyeccin de un anestsico local en el canal caudal o subcaudal.
___ 8. Inyeccin de un anestsico local directamente en el tejido.
___ 9. Inyeccin de un anestsico local bajo la piel.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Explique cmo los anestsicos locales bloquean la respuesta al dolor.
2. Qu nervios son los primeros en ser afectados cuando se aplica un anestsico local? Cul es el orden de
depresin?
3. Cules son las dos clases de anestsicos locales? En qu dieren entre s?
4. Qu sistemas del cuerpo se ven afectados principalmente por la absorcin generalizada de anestsicos
locales?
5. Cules son los efectos adversos de los anestsicos locales en el corazn?
6. Cules son los efectos adversos de los anestsicos locales en el sistema nervioso central?
7. Compare los efectos de la cocana y la procana en la presin arterial.
8. Por qu se aade epinefrina a algunos preparados de anestsicos locales?
a. anestesia caudal
b. anestesia epidural
c. hipersensibilidad
d. anestesia por inltracin
e. anestesia intradrmica
f. anestesia intradural
g. aplicacin tpica
Anestsicos locales 107
9. Qu precauciones se relacionan con el uso de anestsicos locales y vasoconstrictores?
10. Qu frmacos pueden interactuar con los anestsicos locales y producir efectos indeseables?
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. La Sra. Brown fue trasladada en ambulancia a la sala de urgencias despus que su esposo la encontr en el
piso de la cocina, con convulsiones. No tiene antecedentes de convulsiones y por la maana pareca estar
bien de salud. Usted advierte que la paciente presenta abrasiones en su antebrazo derecho, que su esposo
dice se ocasion el da anterior cuando cay en el pavimento al andar en bicicleta. Aade que desde la cada
su esposa se ha estado automedicando con un ungento que no requiere receta mdica. Qu piensa que
ocasion las convulsiones de la paciente?
Utilice el PDR

o el F&C para responder las siguientes preguntas.


2. La lidocana se expende en una presentacin de solucin viscosa tpica. Mencione la potencia, el efecto pico
y el tiempo de duracin, as como las indicaciones.
3. La bupivacana se expende en las siguientes potencias: 0.25, 0.5 y 0.75%. Este anestsico suele utilizarse para
anestesia epidural lumbar obsttrica, pero una de las potencias se contraindica para este procedimiento.
Cul es y por qu?
Utilice el F&C para responder la siguiente pregunta.
4. Est revisando las recetas mdicas para las operaciones de eliminacin de cataratas programadas para
maana. El anestsico que utilizar es proparacana. Qu dosis esperara encontrar?
108 Captulo 10
Conexin en Internet
Las pginas de Internet que presentan informacin sobre anestsicos locales incluyen sitios dirigidos
a padres de familia y prestadores de cuidados de la salud, para explicar el uso de anestesia local en
procedimientos dentales. Estos sitios tambin proporcionan enlaces a informacin adicional, como
diferencias de gnero en la percepcin del dolor, y opciones para anestesia. Como el material se
prepara para el pblico general, es de fcil lectura.
Entre a www.parentsplace.com, y en el espacio de bsqueda escriba local anesthetics or pain
management (anestsicos locales o control de dolor). La lista de temas con hipervnculos incluir
el uso de anestsicos locales en reacciones alrgicas, procedimientos dentales y el uso de anestsicos
locales durante el embarazo. La informacin de esta pgina es proporcionada por un odontlogo y un
practicante clnico.
La FDA y los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud) proporcionan informacin
actualizada a travs de enlaces para mdicos y consumidores, como la www.healthnder.org. En este
sitio se mencionan diferentes formulaciones de lidocana y de otros anestsicos locales. Seleccione
Health Library (Biblioteca de salud), y a continuacin haga clic en informacin sobre medicamentos y
que se expenden con receta mdica (prescription drugs ( ) e introduzca el nombre del medicamento en el
espacio para bsquedas.
Lecturas adicionales
Edlick, R. F. 1994. Repair of lacerations: Sedation & anesthesia.
Hospital Medicine 30 (10):39.
Gottschalk, A. 2001. New concepts in acute pain therapy: Preemptive
analgesia. American Family Physician 63 (10):1979.
Hersch, E. V. 1996. Analgesic efficacy and safety of an intraoral
lidocaine patch. Journal of American Dental Association 127
(11):1626.
Hussey, V. P. 1997. Perioperative pharmacology: Effectiveness of
lidocaine HCl on venipuncture sites. Association of Operating
Room Nurses Journal 66 (3):472.
Johansson, A. 1996. Nerve blocks with local anesthetics and
corticosteroids in chronic pain: A clinical follow-up study.
Journal of Pain and Symptom Management 11 (3):181187. t
Kundu, S. 2002. Principles of office anesthesia: Part I. Infiltrative
anesthesia. American Family Physician 66 (1):91.
Kundu, S. 2002. Principles of office anesthesia: Part II. Topical
anesthesia. American Family Physician 66 (1):99.
Yaster, M. 1994. Local anesthetics in the management of acute pain
in infants and children. Journal of Pediatrics, Vol. 124, 165.
3
11
Introduccin al sistema nervioso central
12
Hipnticos sedantes y alcohol
13
Antipsicticos y ansiolticos
14
Antidepresivos, estimulantes
psicomotores y litio
15
Psicomimticos de abuso
16
Antiepilpticos
17
Antiparkinsonianos
109
Captulo 18
Anestsicos generales
Anestesia general
Uso de anestsicos generales
Captulo 19
Analgsicos (narcticos) opioides
Dolor
Analgsicos opioides
Sitio y mecanismo de accin
Efectos farmacolgicos
Absorcin y metabolismo
Efectos adversos
Intoxicacin aguda con opiceos
Antagonistas de los opioides
Consideraciones especiales
Interacciones farmacolgicas
Captulo 20
Analgsicos no opioides, antiinamatorios
y medicamentos antigota
Inamacin
Analgsicos no opioides
Salicilatos
Paracetamol (acetaminofn)
Medicamentos tiles para el
tratamiento de la gota
Interacciones farmacolgicas
110 Parte 3
11
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
bulbo raqudeo:
cerebelo:
corteza cerebral:
electroencefalograma (EEG):
encfalo:
formacin reticular:
ganglios basales:
hipotlamo:
mdula cerebral:
protuberancia:
sistema lmbico:
tlamo:
111
112 Captulo 11
PARTES DEL CEREBRO
El cerebro se divide en tres partes principales:
encfalo, tallo enceflico y cerebelo. Cada una de
estas partes se describir en las siguientes secciones, y
la gura 11:2 ilustra sus principales estructuras.
Encfalo
El encfalo conforma la parte ms grande del
cerebro. Todas las actividades intelectuales superiores
de los seres humanos son controladas por los
hemisferios, los cuales se dividen, anatmicamente,
en hemisferio derecho e izquierdo. Cada hemisferio
est compuesto de una corteza cerebral externa y una
mdula cerebral interna.
Corteza cerebral
La corteza cerebral contiene los cuerpos celulares
de las neuronas (materia gris) que controlan las
actividades voluntarias del cuerpo. La corteza se
divide en cuatro lbulos principales. Los lbulos
corticales reciben el nombre de los huesos del crneo
y son el lbulo frontal, el parietal, el temporal y el
occipital. El lbulo frontal es el encargado del control
del movimiento muscular, de los componentes
motores del habla, del pensamiento abstracto y de
las actividades para solucionar problemas. El lbulo
Introduccin al sistema nervioso central 113
parietal se encarga de las sensaciones sensoriales
del tacto, la presin, el dolor, la temperatura y la
vibracin. Los lbulos temporales participan en las
funciones de la memoria y el lenguaje, en tanto
que los occipitales intervienen en la vista. Existen
conexiones neurales entre los lbulos y cada regin
del cerebro que hacen posible la comunicacin,
coordinacin e integracin del funcionamiento
neural. El electroencefalograma (EEG) es el
registro de la actividad elctrica de la corteza, y se
utiliza para el diagnstico de diversos trastornos
enceflicos.
Mdula cerebral
El componente de la mdula cerebral interna
consta de los axones mielinizados (materia blanca)
de las neuronas. Los axones conducen impulsos
nerviosos de diferentes reas del sistema nervioso y
hacia ellas. Asimismo, existe un grupo de cuerpos
celulares (materia gris) en la mdula que se conocen
como ganglios basales.
Ganglios basales
Los ganglios basales participan en la regulacin
de la actividad motora, y en ocasiones se denominan
sistema extrapiramidal. La degeneracin de ciertas
neuronas en los ganglios basales es la causa de la
enfermedad de Parkinson y la corea de Huntington.
Tallo enceflico
El tallo enceflico forma un continuo con la
mdula espinal y se prolonga hasta el encfalo.
Controla muchas de las funciones corporales que
no se encuentran bajo control consciente. Las
principales partes del tallo enceflico son el tlamo, el
hipotlamo, el puente y el bulbo raqudeo.
Tlamo
Localizado en la parte superior del tallo enceflico, el
tlamo se encarga de regular los impulsos sensoriales
(dolor, temperatura y tacto) que se transmiten a la
FIGURA 11:1 Ilustracin de las conexiones sinpticas entre neuronas
cerebrales
La terminacin nerviosa de una neurona libera un neurotransmisor (NT), que cruza la sinapsis para unirse al
recepto (R) del neurotransmisor en las dendritas de la siguiente neurona. La estimulacin del receptor genera
un potencial de accin ( ) que viaja por el axn del nervio para estimular la liberacin del neurotransmisor
a partir de las terminaciones nerviosas.
R
R
R
R
R
R
NT
NT
NT
NT
Dendritas con sitios de receptor
(R) del neurotransmisor (NT)
Terminacin nerviosa
Axn del nervio
Axn del nervio
Sinapsis
Encfalo
Tlamo
Hipfisis
Puente
Cerebelo
Hipotlamo
Bulbo raqudeo
FIGURA 11:2 Las principales
estructuras del cerebro
114 Captulo 11
corteza. El tlamo evala la informacin sensorial y
la dirige a los centros correspondientes en la corteza.
Algunos tranquilizantes y analgsicos afectan la
informacin sensorial, porque intereren con el
funcionamiento del tlamo.
Hipotlamo
Localizado debajo del tlamo como su nombre
lo indica, el hipotlamo controla muchas de
las funciones corporales, como la temperatura, el
equilibrio hdrico, el apetito, el sueo, el sistema
nervioso autnomo y algunas respuestas emocionales
o conductuales. La hipsis se encuentra adherida
al hipotlamo. Conocida como la glndula maestra
del cuerpo, la hipsis regula el funcionamiento de
muchas otras glndulas endocrinas. En el captulo 35
se consideran la hipsis y la farmacologa del sistema
endocrino.
Puente
Localizado debajo del hipotlamo, el puente
interviene en la regulacin de la respiracin y sirve
de estacin de relevo para las bras nerviosas que
conducen a otras reas del cerebro.
Bulbo raqudeo
El bulbo raqudeo se ubica justamente por encima
de la mdula espinal. Dentro de l se encuentran tres
centros vitales: el cardiaco, el vasomotor (presin
arterial) y el respiratorio. El funcionamiento normal
de estos centros es esencial para el apoyo a la vida. Las
lesiones al bulbo raqudeo por lo general producen
la muerte. La sobredosis con sustancias, como
alcohol o barbitricos, produce la muerte al deprimir
el funcionamiento de los centros vitales. El bulbo
raqudeo regula tambin varios reejos importantes,
como la deglucin, la tos, el vmito y el reejo de
arqueo.
Cerebelo
El cerebelo se encuentra detrs del tallo enceflico
y debajo del encfalo. Se divide en hemisferios
cerebelares derecho e izquierdo, y sus principales
funciones consisten en coordinar los movimientos
y la postura del cuerpo, y ayudar a mantener el
equilibrio corporal. Las sustancias que deprimen el
cerebelo, como el alcohol, por lo general reducen la
coordinacin del cuerpo y el tiempo de reaccin.
Mdula espinal
La mdula espinal es un conjunto de axones
nerviosos que viajan del cerebro y hacia ste. Los
axones nerviosos procedentes de las partes perifricas
del cuerpo (piel, msculo, rganos viscerales) que van
hacia el cerebro transmiten informacin sensorial
(tacto, dolor, sensacin de fro y de calor, etc.).
Los axones que van del cerebro hacia los rganos
perifricos y el msculo esqueltico transmiten
impulsos motores que dirigen la actividad de los
rganos y el movimiento de los msculos. Los
medicamentos que actan en la mdula espinal,
principalmente los anestsicos, analgsicos y
relajantes musculares, se usan sobre todo para alterar
la sensacin de dolor y reducir el tono y la actividad
del msculo esqueltico.
COMPONENTES FUNCIONALES
Adems de las principales partes anatmicas del
cerebro antes descritas, hay otras vas funcionales
neuronales en el cerebro. Estos componentes forman
redes difusas de nervios que conectan diversas
regiones del cerebro, distintas entre s. La formacin
reticular y el sistema lmbico son dos de estos
componentes.
Formacin reticular
La formacin reticular es una red de bras que
viajan a travs del tallo enceflico y del encfalo, y
est compuesta de dos tipos de bras: las excitatorias
y las inhibidoras.
Cuando las bras excitatorias son incitadas por
varios estmulos externos (ruido, luz brillante o
peligro), el grado de agudeza mental aumenta, en
preparacin del cuerpo para una situacin que
requiere accin. Estas bras por lo general se conocen
como el sistema de activacin reticular.
Ante la ausencia de estmulos externos, las bras
inhibidoras se tornan ms activas, disminuyen la
actividad de este sistema y, por consiguiente, el grado
de excitacin o agudeza mental. En condiciones
normales, esta disminucin ocurre durante periodos
de reposo o de sueo. En consecuencia, la formacin
reticular ayuda a regular el grado de excitacin o de
vigilancia del sistema nervioso.
La formacin reticular tambin es sensible a
los efectos de muchas sustancias. El alcohol, los
barbitricos y otros depresivos aminoran su actividad
e inducen sueo o un estado inconsciente. Los
estimulantes, como las anfetaminas y la cafena,
aumentan la actividad de esta red y suelen utilizarse o
abusarse para mantener el estado de vigilia.
Sistema lmbico
El sistema lmbico denota un conjunto de neuronas
y regiones del cerebro que constituyen una va neural
especca. La mayor parte de las estructuras de este
sistema se localizan en torno al hipotlamo y a las
regiones inferiores del encfalo. Al parecer, el sistema
lmbico interviene en las respuestas emocionales y
conductuales del cuerpo que se relacionan con la
recompensa y el castigo, la conducta sexual, la ira o
rabia, el temor y la angustia. Por consiguiente, se cree
Introduccin al sistema nervioso central 115
que es importante para la salud mental. No se
comprenden del todo las funciones del sistema
lmbico; sin embargo, algunos medicamentos, como
los ansiolticos, ejercen un efecto selectivo en este
sistema y son tiles para el tratamiento de algunos
trastornos conductuales y emocionales.
El rea de la farmacologa que trata de los
medicamentos que afectan al sistema nervioso central
se conoce como neurofarmacologa. En los siguientes
captulos se describirn las principales clases de
medicamentos que afectan al sistema nervioso
central.
116 Captulo 11
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. Coordina los movimientos y la postura del cuerpo, y ayuda a
mantener el equilibrio.
___ 2. Regula la actividad motora.
___ 3. Conduce impulsos nerviosos de diferentes regiones del sistema
nervioso y a las mismas.
___ 4. Parte ms superior del cerebro que controla las habilidades
intelectuales preeminentes.
___ 5. Regula los impulsos sensoriales que viajan a la corteza.
___ 6. Controla la funcin cardiaca, la vasomotora y la respiratoria.
___ 7. Controla las actividades voluntarias del cuerpo.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cules son las funciones principales del sistema nervioso central?
2. Mencione algunos de los neurotransmisores que se encuentran en el cerebro. Cul es la funcin de los
neurotransmisores?
3. Dnde se localizan los ganglios basales y cul es la funcin con la que se les asocia?
4. Mencione las principales estructuras en el tallo enceflico.
5. Mencione las principales funciones del hipotlamo y del bulbo raqudeo.
6. Por qu son importantes los centros vitales? Cules son las consecuencias de lesin al bulbo raqudeo?
7. Qu es la formacin reticular? Cmo funciona para regular el nivel de vigilia o de excitacin?
8. Qu es el sistema lmbico? Qu funciones se relacionan con este sistema?
a. ganglios basales
b. cerebelo
c. corteza cerebral
d. mdula cerebral
e. encfalo
f. bulbo raqudeo
g. tlamo
Introduccin al sistema nervioso central 117
Lecturas adicionales
Hanson, H. R. 1995. Clinical evaluation of cranial nerves I through
VII. Hospital Medicine 31 (10):37.
Pellegrin, T. R. 1997. A faster, focused neurologic exam. Emergency
Medicine 29 (6):68.
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Como enlace entre los pacientes y los mdicos en un hospital metropolitano grande, una de las obligaciones
que tiene es instruir a los pacientes y a sus familiares acerca de sus enfermedades y tratamiento. En los
siguientes casos, explique por qu los pacientes presentan los siguientes signos y sntomas.
a. La paciente A, de 16 aos de edad, tom una sobredosis de Amytal y fue llevada por sus padres a la sala
de urgencias. Una vez ah, present una frecuencia cardiaca de 45, presin arterial de 85 sobre 55 y
respiracin lenta e irregular.
b. El paciente B tom una sobredosis accidental de Biphetamine y en la sala de urgencias present estado
de excitabilidad, con respiracin rpida, palpitaciones cardiacas, exceso de sudacin, angustia e
irritabilidad.
c. El paciente C tiene 18 aos, y desde que cumpli esta edad bebe cerveza una o dos veces al mes.
Nunca haba consumido licores con contenido alcohlico elevado sino hasta esta noche, en una
esta en la que particip en un concurso de quin bebe ms. En la esta bebi varias onzas de whisky
en unos minutos. Perdi el conocimiento y no podan reanimarlo. Un amigo sobrio lo llev a la
sala de urgencias, todava inconsciente. Su frecuencia cardiaca era lenta, su presin arterial baja y su
respiracin irregular.
2. Suponga que el paciente del mdico del cual usted es asistente tiene enfermedad de Parkinson. l y su
esposa piensan que el problema es muscular. Explqueles qu es lo que realmente est afectado y por qu el
enfermo presenta los sntomas que tiene.
118
12
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
automatismo:
barbitrico:
benzodiacepina:
GABA:
hipntico:
no barbitrico:
sedante:
sueo NREM:
sueo REM:
118
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
n||p://oooksmed|cos.org
Hipnticos sedantes y alcohol 119
CICLO DEL SUEO
Aunque los sedantes-hipnticos se utilizan
principalmente para inducir y mantener el sueo,
muchos de estos medicamentos alteran el ciclo
normal del mismo, el cual se divide en dos estados
diferentes: el de ausencia de movimiento ocular
rpido (nonrapid eye movement, t NREM) y el de
movimiento ocular rpido (rapid eye movement, t
REM).
El NREM se ha fragmentado en cuatro etapas. La
progresin de la etapa 1 a la etapa 4 se caracteriza
por un nivel de sueo ms profundo y dura 60 a
90 minutos. Por lo general, despus de la etapa 4
las personas pasan al sueo REM durante unos 20
minutos. Los sueos por lo regular se presentan en el
estado REM. Despus de un periodo de sueo REM,
las personas regresan al estado NREM, y repiten el
ciclo.
Segn el tiempo de sueo, la mayora de las
personas suele atravesar por cuatro a seis ciclos de
sueo por noche.
Etapa 1 de NREM
Las personas se encuentran hasta cierto punto
conscientes de su entorno, pero relajadas. En
condiciones normales, la etapa 1 dura unos
cuantos minutos, y ocupa 4 a 5% del tiempo total
de sueo.
Etapa 2 de NREM
Las personas pierden conciencia de su entorno, pero
pueden ser despertadas fcilmente. La etapa 2 ocupa
alrededor de 50% del tiempo total de sueo.
Etapas 3 y 4 de NREM
Las etapas 3 y 4 se conocen como el sueo de onda
lenta porque en el electroencefalograma (EEG) se
observan ondas delta de gran amplitud y de baja
frecuencia. Se cree que estas etapas de sueo profundo
son de particular importancia para el descanso y la
reposicin fsica, y ocupan cerca de 20 a 25% del
tiempo total de sueo.
120 Captulo 12
REM
La etapa de REM se caracteriza por brotes de
movimiento ocular rpido que aumentan la actividad
autnoma y los sueos. Se piensa que esta etapa es
esencial para la restauracin mental, y durante ella
se revisan los sucesos cotidianos y la informacin se
integra a la memoria. Igual que las etapas 3 y 4,
el REM es un estado profundo de sueo y ocupa
alrededor de 20 a 25% del tiempo total de sueo.
SEDANTES BARBITRICOS
E HIPNTICOS
Los barbitricos se encuentran entre los
medicamentos ms antiguos en la clase de
sedantes-hipnticos. No obstante, tienen una
serie de desventajas y han sido reemplazados en
gran parte por medicamentos ms nuevos. Todos
los barbitricos son similares en estructura al
compuesto originario, el cido barbitrico. Los
barbitricos producen depresin dependiente de la
dosis del SNC. A dosis mayores, todos los barbitricos
ocasionan anestesia general. Los que se describen en
este captulo se utilizan principalmente para sedacin
e hipnosis, en tanto que los que se administran como
anticonvulsivos y anestsicos generales se incluyen en
los captulos 16 y 18, respectivamente.
Mecanismos de accin
Se cree que los barbitricos siguen dos mecanismos
de accin. A dosis ms bajas, aumentan la actividad
inhibidora del cido gamma aminobutrico (gamma- ((
aminobutyric acid, GABA), que es un neurotransmisor
inhibidor del SNC que reduce la excitabilidad
neuronal, sobre todo en el sistema activador reticular.
Aumentar los efectos del GABA reduce la actividad
cerebral y estimula el sueo.
A dosis ms elevadas, los barbitricos causan
depresin general de todo el SNC, de manera similar
a la accin de los anestsicos generales (captulo
18). Aunque no se comprende del todo la actividad
de los barbitricos, se piensa que se relacionan
con la capacidad que tienen de disolverse en las
membranas neuronales, donde intereren con el
funcionamiento y movimiento normal de los iones
que regulan la excitabilidad neuronal y la liberacin
de neurotransmisores excitatorios.
Los principales sitios de accin de los barbitricos
para sedacin e hipnosis son la formacin reticular y
la corteza cerebral. La inhibicin del sistema activador
reticular aminora la estimulacin excitatoria de
la corteza cerebral. Por consiguiente, las personas
quedan sedadas, y con depresin adicional del SNC se
tornan somnolientas. La dosis de barbitricos que
se requiere para producir hipnosis por lo general es
dos a tres veces mayor que la necesaria para producir
sedacin.
Normalmente, los barbitricos aumentan la etapa
2 de sueo, pero disminuyen el sueo de onda
lenta (etapas 3 y 4), adems de suprimir el sueo
REM. Cuando se interrumpe su toma, los pacientes
suelen pasar un tiempo excesivo en el sueo REM
la siguiente noche o las dos siguientes noches para
compensar el periodo de sueo REM perdido (efecto
de rebote REM). Durante el periodo de rebote, las
personas suean ms, y esto ocasiona inquietud,
angustia y pesadillas.
FIGURA 12:1 Reaccin emocional a la depresin gradual del sistema
nervioso central (SNC)
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Matrimonio
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Tenso Calmado Somnoliento Dormido
Efectos del medicamento: Tranquilizador Sedante Hipntico
Estimulacin del SNC Depresin gradual del SNC
Hipnticos sedantes y alcohol 121
Farmacocintica
Despus de la administracin oral, los barbitricos se
absorben adecuadamente. Una vez que se encuentran
en la circulacin, se distribuyen sin dicultades en
todos los tejidos. Los sntomas de depresin del
SNC ocurren al cabo de 30 a 60 minutos de la
administracin oral. El sistema metabolizador
microsmico de medicamentos (drug microsomal
metabolizing system, DMMS) en el hgado es el que
inactiva a los barbitricos.
Cuando se toman barbitricos de manera constante
por ms de varios das, comienzan a inducir a las
enzimas microsmicas. Induccin signica aumento
en la cantidad de enzimas que metabolizan el
medicamento en el hgado, lo que da por resultado
que el barbitrico se metabolice ms rpidamente.
Por lo tanto, su duracin de accin disminuye, y los
pacientes deben tomar dosis mayores para obtener
el mismo efecto farmacolgico que antes. Cuando
esto sucede, se dice que el paciente ha adquirido
tolerancia.
Cuando ocurre induccin de las enzimas
metabolizadoras, se incrementan todas las enzimas
que metabolizan medicamentos. Por consiguiente,
cualquier otro medicamento que se tome al mismo
tiempo se metabolizar ms rpidamente. Este efecto
es la causa de varias interacciones farmacolgicas. Los
barbitricos se eliminan en su mayor parte a travs
del sistema urinario.
Barbitricos
Fenobarbital
El fenobarbital se clasica como un barbitrico de
accin larga, con una duracin de seis a 12
horas.
En aquellos casos en que se utiliza como hipntico,
al da siguiente produce un efecto de cruda, durante
el cual las personas se sienten drogadas, debido a
la duracin prolongada de accin. Por este motivo
se usa principalmente como sedante, en el que una
dosis debe producir sedacin la mayor parte del da;
tambin se utiliza en el tratamiento de la epilepsia
(captulo 16).
CUADRO 12:1 Dosis para sedacin e hipnosis
de los sedantes-hipnticos que ms se utilizan
LMITE DE DOSIS DIARIA COMN
MEDICAMENTO DURACIN SEDACIN HIPNOSIS
Barbitricos:
No barbitricos:
Benzodiacepinas:
122 Captulo 12
Pentobarbital
Se clasica como sedante-hipntico de accin
intermedia, con una duracin de cuatro a seis horas.
Amobarbital
Es similar al pentobarbital. Adems, ambos se utilizan
por va parenteral para detener las convulsiones.
Secobarbital
Este hipntico de accin corta tiene una duracin
de dos a cuatro horas, y es particularmente til en
personas que tienen problemas para conciliar el
sueo, pero no para quedarse dormidas.
Efectos adversos
Los efectos secundarios que se relacionan con los
sedantes-hipnticos son una extensin de su accin
teraputica (depresin del SNC). Con frecuencia
ocurre somnolencia, boca seca, letargo y falta de
coordinacin, pero estos efectos son ms molestos
que nocivos. Sin embargo, la depresin de reejos y
la alteracin del juicio pueden contribuir a accidentes
graves si el paciente opera vehculos motorizados o
maquinaria pesada cuando toma estos medicamentos.
Los ancianos son particularmente sensibles a
los efectos secundarios, sobre todo a la confusin
mental y a las dicultades para la memoria.
Cuando la memoria se altera por depresin del
sistema nervioso central, los pacientes tal vez no
recuerden cundo tomaron el medicamento por
ltima ocasin. En consecuencia, quiz consuman
ms medicamento en poco tiempo. Este fenmeno,
que recibe el nombre de automatismo, puede
producir intoxicacin farmacolgica, e incluso
la muerte. La sobredosis benigna de los sedantes-
hipnticos se asemeja a la intoxicacin por alcohol
(ebriedad). Entre las caractersticas de este tipo de
intoxicacin se encuentran: habla farfullada, ataxia,
falta de discernimiento, irritabilidad y alteraciones
psicolgicas.
Riesgo de adiccin
El uso prolongado y excesivo de barbitricos da por
resultado tolerancia y dependencia fsica. Adems, se
origina tolerancia cruzada (resistencia) a los efectos
depresores de otros depresores del sistema nervioso
central, como el alcohol y las benzodiacepinas.
El mecanismo para la produccin de tolerancia
y dependencia no se ha determinado claramente.
Sin embargo, se ha observado que suele aparecer
dependencia fsica cuando se toman dosis
teraputicas mayores, en forma peridica, durante
ms de uno a dos meses. Una vez que se produce
dependencia fsica, el medicamento debe usarse
de manera continua para evitar el inicio de los
sntomas de abstinencia, que incluyen angustia,
insomnio, calambres, temblores, conducta paranoica,
delirio y convulsiones. El sndrome de abstinencia
que se relaciona con los sedantes-hipnticos
es especialmente peligroso. Si no se supervisa
adecuadamente en un centro mdico, el paciente
puede morir.
Envenenamiento
por barbitricos
La sobredosis con barbitricos ocasiona depresin
extensa cardiovascular y del sistema nervioso central.
En dosis grandes, estos medicamentos deprimen toda
la actividad cerebral, incluida la de los centros vitales
en el bulbo raqudeo. La inhibicin de los centros
vasomotores en el bulbo raqudeo elimina el control
simptico de los vasos sanguneos, cuya dilatacin
contribuye a la produccin de hipotensin y choque.
En caso de hipotensin, el funcionamiento renal
disminuye, y en consecuencia, hay muy poca o
ninguna produccin de orina (oliguria o anuria) para
eliminar los productos txicos del cuerpo. Los centros
respiratorios medulares tambin se deprimen, lo que
causa respiracin irregular e hipoxia (cianosis). La
intoxicacin grave con barbitricos por lo general
produce coma, depresin respiratoria y la muerte.
No hay antdoto para la sobredosis de barbitricos.
El tratamiento de los pacientes comatosos incluye
terapia de apoyo para mantener la respiracin
y la presin arterial. En ocasiones se recurre a la
intubacin endotraqueal y a la respiracin articial.
Tambin es posible administrar simpaticomimticos
(alfa-adrenrgicos) y lquidos intravenosos (IV) para
elevar la presin arterial. Los diurticos osmticos por
va intravenosa estimulan la produccin de orina,
para posibilitar la eliminacin del medicamento.
Asimismo, la alcalinizacin de la orina (pH de 7.0
o ms) incrementa la excrecin de los barbitricos
ms cidos, como el fenobarbital. La hemodilisis o
dilisis peritoneal es necesaria cuando se deprime el
funcionamiento renal.
Precauciones
y contraindicaciones
Los barbitricos son los medicamentos que con
mayor frecuencia se utilizan para intentos de suicidio.
Debido a que su accin es rpida, los de accin corta
son en particular peligrosos, y muchos pacientes
mueren antes de que se administre tratamiento
mdico. Para evitar que el paciente hospitalizado
acumule el medicamento, es necesario asegurarse
de que degluta el sedante-hipntico en el momento
programado, y nunca deben dejarse tabletas en la
mesa de noche para tomarse a discrecin.
En pacientes con porria intermitente aguda se
contraindican la mayor parte de los barbitricos,
Hipnticos sedantes y alcohol 123
ya que en estos casos el exceso de produccin de
precursores de la hemoglobina (porrina) se acumula
en el hgado. Los sedantes-hipnticos, como los
barbitricos, estimulan e incrementan la produccin
de porrinas que pueden precipitar un ataque
(ocasionando dao nervioso, dolor y parlisis) en
pacientes susceptibles a este trastorno.
Embarazo
Los barbitricos han recibido categora D de embarazo
por parte de la Food and Drug Administration (FDA);
es decir, pueden causar efectos dainos al feto. Por
consiguiente, deben evitarse durante el embarazo.
Interacciones farmacolgicas
Los sedantes-hipnticos interactan de manera
extensa con otros medicamentos, adems de
potenciar las acciones de otros frmacos que
deprimen el sistema nervioso central, lo cual aumenta
la depresin de ste y del sistema respiratorio.
Los sedantes-hipnticos y el alcohol son una
combinacin mortal y nunca deben consumirse
juntos.
En virtud de que los barbitricos causan induccin
enzimtica, otros medicamentos se metabolizan
ms rpido en su presencia. Esta aceleracin del
metabolismo disminuye el efecto farmacolgico
de medicamentos como los anticoagulantes orales
y los anticonceptivos orales. La mayor parte de
los sedantes-hipnticos se unen a las protenas
plasmticas, y por ello compiten con otros frmacos
por los sitios de unin a protenas. Por lo general,
el desplazamiento por estos sitios potencia el efecto
farmacolgico del medicamento desplazado.
BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas son un tipo de frmaco que se
usa ampliamente en el tratamiento de la ansiedad, y
que reciben el nombre de ansiolticos. En el captulo
13 se presenta con mayor detalle la farmacologa
general de las benzodiacepinas. Sin embargo, adems
de producir efectos ansiolticos, tambin deprimen
al sistema de activacin reticular para producir
sedacin e hipnosis. En el mercado se expenden
varias benzodiacepinas especcamente para efectos
sedantes e hipnticos, y stas son las que se incluyen
en el presente captulo (cuadro 12:1).
Mecanismo de accin
Las benzodiacepinas causan efectos sedantes e
hipnticos al aumentar la actividad inhibidora del
cido gamma aminobutrico (gamma-aminobutyric ((
acid, GABA), que es un neurotransmisor del SNC.
Cuando algunas neuronas liberan este cido,
se une a los receptores GABA, lo cual reduce la
excitabilidad neuronal. Las benzodiacepinas se unen
a los sitios receptores (conocidos como receptores
de benzodiacepinas), que mantienen una relacin
estrecha con los receptores GABA. Cuando las
benzodiacepinas se unen a estos ltimos, parece haber
aumento adicional en la actividad inhibidora del
GABA, lo cual aminora todava ms la excitabilidad
neuronal. En el sistema de activacin reticular,
esta depresin causa sedacin o hipnosis, segn el
medicamento administrado.
Farmacocintica
Las benzodiacepinas son medicamentos liposolubles
que ingresan con facilidad al SNC, que se absorben
bien despus de su administracin oral, y que
son metabolizadas por las enzimas microsmicas
de medicamentos. Algunas benzodiacepinas son
metabolizadas para activar metabolitos, que tambin
producen sedacin e hipnosis, y prolongan la
duracin de accin. A diferencia de los barbitricos,
en dosis teraputicas las benzodiacepinas no
causan induccin de las enzimas metabolizadoras
microsmicas. La eliminacin se realiza
principalmente por el conducto urinario.
Flurazepam
El urazepam est clasicado como una
benzodiacepina de accin larga. Forma varios
metabolitos activos, algunos de los cuales tienen vida
media larga. Por este motivo, los efectos sedantes y
ansiolticos de este medicamento suelen ser evidentes
el da siguiente a la dosis hipntica. Esta accin
prolongada puede ser til en pacientes ansiosos,
cuando se desean efectos sedantes al da siguiente.
Por otra parte, la sedacin diurna y la somnolencia
pueden interferir con el trabajo y otras actividades.
Temazepam
Este hipntico de accin intermedia no forma
metabolitos importantes activos. Su duracin de
accin hipntica es de ocho a 10 horas, y suele
haber pocos efectos, o ninguno, al da siguiente. Una
presentacin de temazepam es a modo de cpsulas
de gelatina dura, con inicio demorado de accin.
Esta dosis debe tomarse una a dos horas antes del
momento deseado de sueo.
Triazolam
Es un hipntico de accin corta, sin metabolitos
activos, que por lo general no causa efectos residuales
al da siguiente de la dosis hipntica. Sin embargo,
la duracin de accin breve puede ocasionar que el
paciente despierte temprano por la maana.
124 Captulo 12
Efectos en el ciclo
de sueo
Todas las benzodiacepinas producen efectos similares
en el ciclo de sueo. La etapa 2 NREM aumenta, en
tanto que la etapa 4 NREM suele disminuir. Las
benzodiacepinas no suprimen de manera signicativa
el sueo REM, y por consiguiente, no se origina
rebote de REM cuando se interrumpe su uso.
Ventajas de los hipnticos
de benzodiacepina
Por lo general, las benzodiacepinas no intereren
con el sueo REM. Producen menos tolerancia, y
por lo tanto son efectivas durante unas semanas
ms que los barbitricos. Tampoco inducen a
las enzimas metabolizadoras microsmicas de
manera considerable. Cuando se abusa su uso,
pueden ocasionar menos dependencia fsica que
los barbitricos. Estos factores, junto con la baja
incidencia de efectos adversos, coneren a las
benzodiacepinas una serie de ventajas en relacin con
los barbitricos para sedacin e hipnosis.
Efectos adversos
Los hipnticos de benzodiacepinas se toleran bien,
y cuando se usan adecuadamente producen pocos
efectos adversos. Debido a su vida media ms larga,
el urazepam causa sedacin o efecto de cruda al
da siguiente. El triazolam, cuya duracin de accin es
muy corta, se ha relacionado con insomnio de rebote;
es decir, presencia de insomnio varios das despus
de que se interrumpe el medicamento de manera
abrupta. El triazolam, adems, se ha relacionado con
mayor angustia durante el da. En el captulo 13 se
describen los efectos adversos de las benzodiacepinas.
Precauciones
y contraindicaciones
Embarazo
Se ha demostrado que los hipnticos de
benzodiacepinas ocasionan efectos dainos durante
el embarazo. La FDA los clasica como categora X
de embarazo, y por lo tanto no deben consumirse
durante el embarazo.
Interacciones farmacolgicas
Las benzodiacepinas potencian la accin de
otros depresores del SNC, como el alcohol y los
barbitricos. Algunos medicamentos nunca deben
tomarse juntos, a menos que el mdico lo ordene
especcamente.
Se ha demostrado que el metabolismo de las
benzodiacepinas es inhibido por la cimetidina, que
se usa en el tratamiento de lceras intestinales. En
consecuencia, el uso conjunto de estos frmacos
puede aumentar la duracin de accin de las
benzodiacepinas.
DIVERSOS NO BARBITRICOS
Los sedantes-hipnticos no barbitricos (vase cuadro
12:1) constituyen un grupo diverso de medicamentos,
con estructuras qumicas y caractersticas
farmacolgicas diferentes. Varios de ellos, como la
metacualona, han sido retirados del mercado por la
FDA porque originaban tolerancia, dependencia y se
abusaba de su consumo. Dos hipnticos ms nuevos,
el zolpidem y el zalepln, han adquirido popularidad
porque al parecer no interrumpen las etapas normales
del ciclo de sueo. Adems, se piensa que tienen poco
riesgo de que produzcan reacciones de tolerancia,
dependencia y abstinencia. Aqu slo consideraremos
el hidrato de cloral, el zolpidem y el zalepln.
Hidrato de cloral
El hidrato de cloral se relaciona de manera general
con el alcohol. Es metabolizado en el hgado por la
deshidrogenasa de alcohol en tricloroetanol, que
tambin produce efectos hipnticos (metabolito
activo). Su uso principal es como hipntico, sobre
todo en ancianos, ya que suprime el sueo REM
en menor medida que los barbitricos. Los efectos
secundarios del hidrato de cloral incluyen por lo
general depresin excesiva del SNC e irritacin
gstrica. Aunque son capaces de causar tolerancia y
adiccin, no gozan en particular de popularidad entre
quienes abusan de sustancias.
Zolpidem
El zolpidem no es una benzodiacepina, pero acta
en el GABA en forma similar a las acciones de las
benzodiacepinas y los barbitricos. Este medicamento
slo se usa como hipntico y no tiene propiedades
como anticonvulsivo ni como relajante del msculo
esqueltico. Al parecer, no altera las etapas normales
del ciclo de sueo y tampoco se relaciona con el
desarrollo de dependencia o con reacciones de
abstinencia. Tiene vida media corta (dos a tres horas)
y se elimina por la orina. Sus efectos adversos son
raros, y por lo general se limitan a mareo, cefalea,
nuseas y diarrea. La FDA lo clasica con categora B
del embarazo.
Hipnticos sedantes y alcohol 125
Zalepln
La accin de este hipntico, relativamente nuevo,
se asemeja en gran medida a la del zolpidem. Igual
que este ltimo, aumenta las acciones inhibidoras
del GABA. Se absorbe rpidamente del conducto
intestinal y tiene duracin de accin corta. Es en
particular til para las personas con problemas
para conciliar el sueo. Los efectos adversos que
produce comprenden mareo, cefalea y alteraciones
gastrointestinales. Algunos individuos, sobre todo los
ancianos, tal vez presenten cierta confusin mental y
problemas de memoria. Como el zolpidem, se piensa
que el desarrollo de tolerancia y dependencia del
zalepln es menor que el observado con barbitricos
y benzodiacepinas. El zalepln ha sido designado con
categora C del embarazo por la FDA.
ALCOHOL
El alcohol (etanol, whisky, alcohol etilo, o alcohol de
grano) tal vez sea el sedante-hipntico y ansioltico de
uso ms extenso que se expende sin receta mdica y
que se usa por autorreceta.
Efectos farmacolgicos
El alcohol tiene muchos efectos farmacolgicos que se
observan en el cuerpo, como en el SNC, el corazn, el
conducto gastrointestinal y los riones.
Efectos en el SNC
El SNC es extremadamente sensible a la accin
depresora del alcohol. Igual que con otros sedantes-
hipnticos, el alcohol produce en el SNC una
depresin dependiente de la dosis. Despus de ingerir
bebidas alcohlicas, las personas suelen sentirse
estimuladas, desinhibidas y menos conscientes de
s mismas. Sin embargo, esta estimulacin obedece
en realidad a la depresin inicial de las regiones
inhibidoras del cerebro. Conforme aumenta el
nivel de alcohol en el cerebro, progresivamente
se deprimen las bras excitatorias e inhibidoras,
produciendo sedacin, hipnosis y tal vez coma.
A diferencia de otros sedantes-hipnticos, el
alcohol produce cierto grado de analgesia y
antipiresis (reduccin de ebre). Pese a que no se ha
determinado por completo cules son los mecanismos
de accin del alcohol en el SNC, se cree que aumenta
los efectos inhibidores del GABA.
Efectos vasculares
En cantidades reducidas a moderadas, el alcohol
no produce efecto nocivo al corazn. Sin embargo,
puede inducir dilatacin de los vasos sanguneos en
la piel (cutneos) y causar una sensacin de tibieza
y enrojecimiento. En ocasiones, la dilatacin de los
vasos sanguneos genera prdida rpida de calor
corporal, de modo que la temperatura del cuerpo
desciende. La depresin de los centros vasomotores
en el SNC es muy probable que sea la causa de la
vasodilatacin perifrica.
Efectos gastrointestinales
El alcohol estimula la secrecin de saliva y jugos
gstricos (cido y pepsina). En trminos generales,
esta accin da por resultado mayor apetito. Sin
embargo, la ingestin de concentraciones fuertes
de alcohol irrita la mucosa gstrica, y ocasiona
inamacin local (gastritis). En pacientes sensibles, el
aumento de la secrecin de cido, aunado a gastritis,
origina ulceracin gastrointestinal (GI).
Efectos renales
El alcohol estimula mayor eliminacin de orina
(diuresis), en parte debido al incremento en el
consumo de lquido que acompaa a la ingestin de
bebidas alcohlicas. Adems, bloquea la secrecin de
hormona antidiurtica (anti-diuretic hormone, ADH)
en la hipsis, lo cual aminora la resorcin renal de
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
126 Captulo 12
agua. Por consiguiente, el agua se excreta en la orina.
El alcohol inhibe la secrecin renal de cido rico
por un mecanismo an no esclarecido, que permite
que se acumule cido rico en la sangre. En pacientes
susceptibles (con gota o artritis gotosa), la elevacin
de los niveles de cido rico produce ataques de
inamacin en las articulaciones.
Efectos nutritivos
Adems de sus efectos directos en varios rganos, el
alcohol ejerce una inuencia profunda en el estado
nutritivo de las personas. Es un producto natural que
contiene caloras. Por este motivo, muchas personas
suelen sustituirlo por alimentos nutritivamente ricos,
como la protena. Durante el transcurso de cierto
tiempo, quienes consumen cantidades moderadas a
elevadas de alcohol, en conjunto con una dieta poco
equilibrada, pueden sufrir deciencias de vitaminas
y aminocidos. La deciencia de vitamina B, en
particular, causa el crecimiento y el funcionamiento
anormales del tejido nervioso. Por consiguiente, las
diversas deciencias nutritivas relacionadas con el
consumo de alcohol dan lugar a varios trastornos
como neuropatas, dermatitis (pelagra), anemia y
psicosis.
Metabolismo del alcohol
Despus de ingerirlo, el alcohol se absorbe fcilmente
por todo el conducto GI y a continuacin se
distribuye por todos los tejidos. Sin embargo, el SNC
recibe una concentracin importante de alcohol por
su rico abastecimiento sanguneo. La concentracin
del alcohol en el cerebro es proporcional a la
concentracin de alcohol en la sangre.
A diferencia de otras sustancias, el alcohol se
metaboliza a una frecuencia constante en el hgado.
Sin importar la cantidad que se consuma, slo se
metabolizarn 10 a 15 ml de alcohol puro por hora,
que es la cantidad que contiene una cerveza, una
copa de vino o un coctel de tamao promedio. Esto
limita la cantidad de alcohol que es posible consumir
sin producir ebriedad. El alcohol se metaboliza
principalmente a acetaldehdo, que el cuerpo usa en
la sntesis de colesterol y cidos grasos. En trminos
generales, el alcohol se metaboliza de manera
eciente (alrededor de 95%) a productos bioqumicos
tiles y agua.
La induccin enzimtica se presenta durante su uso
crnico. Por consiguiente, los bebedores habituales
suelen experimentar duracin ms breve de otros
frmacos metabolizados por el sistema macrosmico
del hgado (anticoagulantes orales y muchos otros).
Efectos adversos
Los efectos adversos que se relacionan con el uso
del alcohol se dividen en agudos y crnicos. La
embriaguez aguda produce depresin extensa del
SNC, y las personas presentan ataxia, deterioro del
habla, vista borrosa y prdida de memoria, similar a
los sntomas de intoxicacin ocasionados por otros
sedantes-hipnticos.
Cuando la depresin del SNC es grave, el resultado
puede ser estupor y coma. La piel se encuentra fra
y hmeda, la temperatura del cuerpo desciende y
la frecuencia cardiaca aumenta. El tratamiento
suele dirigirse a proporcionar respiracin de apoyo,
para que el cerebro se mantenga bien oxigenado.
Aun en estado inconsciente, los tejidos corporales
metabolizan el alcohol hasta que el nivel sanguneo
se encuentre fuera de peligro.
El consumo crnico de alcohol se relaciona con
cambios progresivos en el funcionamiento celular.
La elevacin de los niveles de alcohol en la sangre
durante mucho tiempo origina en ltima instancia
tolerancia y dependencia fsica. El sndrome de
abstinencia que acompaa a la adiccin de alcohol
es similar al descrito para otros sedantes-hipnticos.
Por otra parte, su uso crnico altera el metabolismo
del cuerpo, en parte debido al desarrollo de nutricin
deciente o desnutricin. Las deciencias en la
nutricin y en vitaminas inducidas por alcohol
generan varios trastornos neurolgicos, como
encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakoff.
Asimismo, la desnutricin y el alcohol contribuyen
a la produccin de hgado adiposo y de cirrosis
heptica.
Precauciones
y contraindicaciones
Por lo general, los sntomas de intoxicacin con
alcohol se asemejan a los que se relacionan
con coma diabtico, lesiones ceflicas y sobredosis
de medicamentos (otros sedantes-hipnticos).
El paciente que parece estar embriagado debe
permanecer para ser observado hasta que se realice
un diagnstico preciso. De ser posible, se determina
el nivel de alcohol en sangre para conrmar el
diagnstico sospechado.
El alcohol nunca debe combinarse con otros
medicamentos depresores del SNC. La potenciacin
ocurre con cualquier depresor de accin central,
como los relajantes musculares, y los anestsicos,
analgsicos y ansiolticos. Se contraindica
completamente en pacientes con enfermedad
heptica o renal, lceras, hiperacidez o epilepsia.
Embarazo
El consumo de alcohol durante el embarazo se
ha relacionado con efectos fetales dainos y debe
evitarse durante este periodo, ya que el alcohol
atraviesa con facilidad la placenta y se distribuye en
todos los tejidos del feto. Los lactantes expuestos a
niveles circulantes de alcohol en el tero muestran
depresin en la respiracin y los reejos al nacer.
Los lactantes hijos de madres alcohlicas suelen
ser extraordinariamente pequeos, con frecuencia
prematuros y tener retraso mental. No es raro que
Hipnticos sedantes y alcohol 127
el recin nacido de una madre alcohlica sufra
sntomas de abstinencia despus del parto. El
sndrome de alcoholismo fetal es el trmino que
describe las anormalidades fetales, y que incluye
coeciente intelectual bajo, microcefalia y diversas
anormalidades faciales.
Indicaciones clnicas
Cuando se aplica en la supercie de la piel, el alcohol
produce un efecto de enfriamiento debido a la
evaporacin rpida. Por este motivo, se usa como
bao de esponja para bajar la temperatura elevada.
La aplicacin de alcohol de 70% en la piel acta
como agente bactericida (desinfectante). Aunque su
consumo tiene muy poco valor medicinal asociado,
muchos de los remedios para los resfriados y los
jarabes para la tos que se expenden sin receta mdica
contienen una cantidad importante de alcohol. Esto
se debe a que, presente en estas preparaciones, es
suciente para producir sedacin e hipnosis. Por
consiguiente, el paciente puede estar expuesto a
alcohol sin saberlo.
Disulram
El disulram es un medicamento que se utiliza para el
tratamiento del alcoholismo crnico, ya que interere
con el metabolismo del alcohol. A travs de una serie
de pasos, el alcohol se metaboliza a acetaldehdo, y
a continuacin se convierte en la acetil coenzima A
(CoA).
al cohol
acet al deh do
acet i l coenzi ma A
El disulram hace ms lenta la conversin de
acetaldehdo a la acetil coenzima A. Por consiguiente,
el acetaldehdo se acumula en la sangre, y produce
nuseas, vmito, cefalea e hipotensin, lo cual se
conoce como reaccin al disulram. Cualquier
medicamento que se metabolice a travs de una va
bioqumica similar, como el paraldehdo, tambin
ocasiona una reaccin de disulram en presencia
del disulram. Se instruye a los pacientes que toman
este medicamento a no ingerir bebidas alcohlicas,
incluidos jarabes para la tos, salsas preparadas con
vino y bebidas fermentadas (como la sidra). Mientras
el paciente est tomando disulram, aun una
cantidad pequea de alcohol (1 onza) ocasionar
efectos desagradables. De esta forma, la terapia con
disulram acta como disuasivo de reforzamiento del
consumo de alcohol.
128 Captulo 12
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cul es la diferencia entre el sueo REM y el sueo NREM?
2. Cul es la diferencia entre un sedante y un hipntico?
3. Explique el signicado de automatismo.
4. Diga cul es la diferencia entre los barbitricos y los no barbitricos.
5. Qu signican las siglas GABA?
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cul es la indicacin principal para el uso de sedantes e hipnticos?
2. Explique el mecanismo de accin de los hipnticos barbitricos. Cules son los principales sitios de accin
en que producen este efecto?
3. Mencione las diferentes etapas del sueo y las caractersticas de cada una.
4. Cmo alteran los barbitricos el ciclo normal del sueo?
5. Cul es la importancia de la induccin enzimtica que ocasionan los sedantes-hipnticos?
6. Cules son los efectos adversos de los barbitricos?
7. Cul es el funcionamiento normal del GABA?
8. Explique el mecanismo de accin de los hipnticos de benzodiacepina.
9. Cmo alteran los hipnticos de benzodiacepina el ciclo del sueo?
10. Cul es la diferencia principal entre el urazepam y el triazolam?
Hipnticos sedantes y alcohol 129
11. Cules son las ventajas de las benzodiacepinas respecto de los hipnticos barbitricos?
12. Mencione algunos de los efectos que produce el alcohol en los diferentes sistemas del cuerpo.
13. Explique cmo se usa el disulram en el tratamiento del alcoholismo y describa su reaccin.
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Una mujer de 82 aos ha estado tomando pastillas para dormir durante los ltimos seis meses para conciliar
el sueo. Qu se le puede decir acerca del uso de los hipnticos?
2. En ocasiones, cuando no puede conciliar el sueo, Juan, esposo de Mara, toma urazepam. Ayer por la
noche lleg tarde despus de un banquete, en el que bebi de ms. Como no se senta cansado, tom una
cpsula de urazepam porque al da siguiente deba levantarse temprano para una junta importante. A las 8
a.m., Juan estaba profundamente dormido y Mara no poda despertarlo. Qu pudo haber sucedido?
3. En el consultorio mdico, recibe una llamada del Sr. Smith, a quien recetaron disulram. Se queja de sentirse
terrible y de haber estado vomitando. Arma que se le congestion el pecho y que para ello tom una
cucharada de jarabe para la tos, pero no cree que el vmito tenga algo que ver con el resfriado. Qu piensa
usted?
4. Un joven con antecedentes de abuso ocasional de sustancias, llega al mdico, quejndose de no poder
conciliar el sueo. El mdico le receta un hipntico que no puede volver a surtirse. Cul ser el mejor para
este paciente?
5. Mientras pasaba por un divorcio difcil, a Jos le recetaron 50 mg de butabarbital como auxiliar para el
sueo. Despus de una semana con este rgimen, el butabarbital se torna menos ecaz, de modo que el
mdico aument la dosis a 75 mg por da. Despus de cuatro semanas, Jos termin la receta, y ahora
no duerme bien por las pesadillas que tiene. El mdico se rehsa a renovar la receta para butabarbital,
porque forma hbito. Mientras Jos tomaba el butabarbital, la coumadina que usa para trombosis al parecer
disminuy su efecto teraputico. Jos tena la boca seca y sensacin de letargo.
a. Por qu afect el butabarbital a Jos de esa manera y por qu es importante que interrumpa la
ingestin de ese medicamento?
b. Por qu ayudara a Jos cambiar a una benzodiacepina, como urazepam?
130 Captulo 12
c. Si Jos hubiera estado tomando Tagamet para una lcera, cmo habra afectado la dosicacin del
urazepam?
De ser necesario, utilice los libros de consulta adecuados para responder las siguientes preguntas.
6. Juana es una alcohlica de 36 aos de edad. En varias ocasiones ha intentado dejar de beber, sin xito.
Su mdico decidi iniciar el tratamiento con disulram. Qu se le debe decir a la paciente antes de que
comience a tomar este medicamento?
7. Jorge es un varn sano de 29 aos de edad que recientemente ha tenido problemas para conciliar el sueo.
Su mdico le recet urazepam de 30 mg. Jorge le comenta lo contento que est, puesto que podr dormir
bien por la noche. Trabaja en una ocina de mucho movimiento, y le preocupaba perder su trabajo debido
a su reciente falta de energa. Piensa que sea necesario comentar esto al mdico? Por qu? Se debera
cambiar el tratamiento? De ser as, por cul medicamento se debe cambiar?
8. Julia nunca ha tenido problemas para conciliar el sueo, sino hasta el mes pasado. Est viviendo momentos
de tensin y le es difcil conciliar el sueo. Una vez que lo hace, suele dormir toda la noche. El prestador de
cuidados mdicos le recet zolpidem de 5 mg, durante dos semanas. Considera que la receta fue adecuada?
Por qu?
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com). Bajo Diseases and Treatment
(Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra A y encuentre el tema Alcohol, Pregnancy
(Alcohol, embarazo). En este encabezado, haga clic en Fetal Alcohol Syndrome (Sndrome de
alcoholismo fetal). Cmo se diagnostica este sndrome y cules son sus problemas, causas y
caractersticas principales? De nuevo, bajo Diseases and Treatment, haga clic en t Sleep (Sueo) y
explore los diversos encabezados que se relacionan con insomnio, roncar y apnea del sueo.
La National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information (http://www.health.org) es
otro dispositivo de bsqueda. Haga clic en Alcohol and Drug Facts (Datos sobre alcohol y sustancias)
y familiarcese con los temas y la informacin disponible, la cual tal vez le resulte til para preparar
informes sobre abuso de alcohol y cmo prevenirlo.
Lecturas adicionales
Ancoli-Israel, S. 1997. Sleep problems in older adults: Putting myths
to bed. Geriatrics 52 (1):20.
Lewis, D. C. 1997. Alcoholism in the elderly. Hospital Practice 32 (3):211. e
Mahowald, M. W. 1995. Initial evaluation of the patient with
insomnia. Hospital Medicine 31 (2):50.
Mahowald, M. W. 1995. Update on treating insomnia. Hospital
Medicine 31 (3):31.
Schneider, D. L. 2002. Insomnia: Safe and effective therapy for sleep
problems in the older patient. Geriatrics 57 (5):24.
Warmer, T. M. 1995. New strategies for treating alcohol withdrawal
syndrome. Hospital Medicine 31 (3):54.
131
131
13
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
acatisia:
ansioltico:
antipsictico:
aquietamiento:
discinesia tarda:
esquizofrenia:
neurolptico:
neurosis:
parkinsonismo:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
INDICACIONES
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
132 Captulo 13
TIPOS DE ENFERMEDAD MENTAL
Existen muchas y muy diversas formas de enfermedad
mental, pero las dos categoras bsicas son las
psicosis y las neurosis. En ambas suele aumentar la
estimulacin del sistema nervioso central (SNC),
que por lo general se maniesta con hiperactividad,
agitacin, y en ocasiones con conductas violentas. Los
medicamentos, que se conocen como tranquilizantes,
se utilizan en el tratamiento de estos estados.
El aquietamiento es el estado mental que se
caracteriza por calma y apacibilidad, pero sin sedacin
o confusin mental de importancia.
Psicosis
La psicosis es un trastorno mental que implica
descompensacin de la personalidad. Los patrones
de pensamiento y las acciones fsicas se presentan
disociados de situaciones de la vida real. Las personas
sufren prdida de contacto con la realidad, y la
conversacin y comunicacin normales quiz sean
imposibles.
Las dos principales formas de psicosis son
la esquizofrenia y la depresin grave. En la
esquizofrenia, el individuo se retrae, su
comportamiento es inadecuado y sumamente
imprevisible, y en ocasiones se acompaa de delirio
y alucinaciones. Algunos pacientes con esquizofrenia
deben ser recluidos en una institucin mental. El
tratamiento requiere de la administracin de una
combinacin de medicamentos y psicoterapia. Los
medicamentos que se usan para tratar la psicosis
reciben el nombre de antipsicticos.
En la depresin grave se presentan alteraciones
notables del estado de nimo, en el que las personas
sienten que todo est perdido. En el captulo 14 se
describe la depresin y su tratamiento.
Neurosis
Muchas situaciones en la vida provocan sentimientos
de temor o ansiedad. El temor es un tipo particular de
respuesta a un peligro conocido. El sistema nervioso
simptico se activa, acompaado de otros cambios
psicolgicos. Para enfrentar estas situaciones, las
personas superan el temor o evitan su causa. En
cualquier caso, los cambios fsicos y conductuales que
se relacionan con el temor dejan de intervenir.
Descubrir que uno tiene un problema mdico,
o una enfermedad mdica grave, suele causar
angustia excesiva. Los conictos psicolgicos
subconscientes, y otras situaciones emocionales,
pueden generar ansiedad cuando se desconoce o se
niega conscientemente la causa subyacente. Aunque
no se conozca la causa de la ansiedad, se suscitan
los mismos cambios psicolgicos y conductuales
que se generan en situaciones de temor. Adems
del aumento de los efectos simpticos, tambin hay
hiperexcitacin de la formacin reticular y la corteza,
que en ocasiones intereren con el sueo y el apetito.
El incremento de la tensin y el tono del msculo
esqueltico contribuyen al cansancio y la fatiga.
La neurosis es, entonces, la acumulacin de
ansiedad y tensin que produce cambios emocionales
y conducta anormal. El tratamiento requiere
psicoterapia para determinar la causa de la ansiedad,
y farmacoterapia para aliviar los sntomas de la
ansiedad. Los medicamentos que se utilizan en el
tratamiento de la neurosis o ansiedad se conocen
como ansiolticos.
ANTIPSICTICOS
Los antipsicticos, que tambin reciben el nombre
de neurolpticos, se administran para suprimir
los sntomas de la esquizofrenia y de otros estados
psicticos. Los antipsicticos tienen accin sedante
en las regiones subcorticales del cerebro. El tlamo y
el sistema lmbico, que regulan el comportamiento,
parecen ser los sitios principales de accin de los
antipsicticos.
La causa de la psicosis no siempre es clara. Sin
embargo, al parecer se debe a una alteracin del
132
psicosis: forma de enfermedad mental que produce
comportamiento extravagante y deterioro de la
personalidad.
reaccin distnica: reaccin que se caracteriza por
espasmos musculares, fasciculaciones, muecas faciales o
tortcolis.
Antipsicticos y ansiolticos 133
funcionamiento de los neurotransmisores del cerebro.
La dopamina resulta de importancia particular, y los
medicamentos que bloquean o reducen los efectos
de este neurotransmisor son ecaces para tratar la
psicosis, en especial la esquizofrenia. En apariencia,
en la psicosis hay exceso de actividad dopaminrgica.
Se cree que el mecanismo de accin de los
antipsicticos hace intervenir la capacidad que tienen
stos de bloquear a los receptores de la dopamina, lo
cual reduce la actividad dopaminrgica al evitar que
la dopamina se una a sus receptores y los
active.
La serotonina es otro neurotransmisor del cerebro
que interviene en el comportamiento psictico.
Algunos de los antipsicticos ms nuevos tienen
acciones que bloquean a los receptores de serotonina
y se conocen como antipsicticos atpicos, porque
sus principales acciones no afectan a la dopamina,
como ocurre con la mayor parte de los
antipsicticos.
Existen varios tipos de medicamentos que se
utilizan por sus efectos antipsicticos. Anteriormente
reciban el nombre de tranquilizantes principales,
pero esta terminologa dej de ser popular. Las
clases de antipsicticos ms importantes son las
fenotiacinas, las butirofenonas, los tioxantenos y
otros medicamentos relacionados.
Fenotiacinas
El trmino fenotiacina denota la estructura qumica
bsica de una gran cantidad de frmacos de
estructura y accin farmacolgica similares. Aunque
algunos de ellos son ms ecaces que otros, todos
producen los mismos efectos farmacolgicos. La
primera fenotiacina, la clorpromacina, se descubri
al inicio de la dcada de 1950. Al cabo de unos
cuantos aos, la clorpromacina haba revolucionado
el tratamiento de la enfermedad mental. Muchos
pacientes que antes se recluan en instituciones
mentales podan regresar a casa y asumir funciones
ms activas en la sociedad. Al cabo de unos aos, el
nmero de pacientes en instituciones mentales se
redujo a casi la mitad.
Las fenotiacinas son un grupo de medicamentos
muy activos. Adems de su efecto antipsictico, son
anticolinrgicos, antihistamnicos, de bloqueo alfa
adrenrgico y antiemticos. Estos efectos adicionales
permiten que las fenotiacinas se usen para el
tratamiento de nuseas, vmito, prurito y algunas
reacciones alrgicas. Se administran por va oral (PO)
y parenteral (IM e IV). Las dosis se deben adaptar de
manera individual, pero para el tratamiento de la
psicosis, la clorpromacina por va oral suele uctuar
de 200 a 1 200 mg al da. En el cuadro 13:1, en la
pgina 134, se presenta una lista de las fenotiacinas y
sus principales usos.
Efectos antipsicticos
Los principales efectos de los antipsicticos son
reducir la conducta extravagante, las alucinaciones
y los trastornos de pensamiento irracional de la
psicosis, sin deprimir de manera considerable
otras funciones intelectuales. Por lo general se
requieren una a dos semanas para que los efectos
antipsicticos se desarrollen plenamente. Si bien con
farmacoterapia los pacientes suelen demostrar menos
inters en el medio que los rodea y menos activacin
conductual, pueden llevar a cabo actividades
cotidianas y comunicarse de manera ms racional.
Aunque la psicosis no se cura, con el medicamento
correspondiente es posible controlarla de manera
adecuada. Asimismo, con frecuencia los pacientes
son ms receptivos a la psicoterapia y a otras medidas
teraputicas.
Efectos adversos
Los efectos adversos comunes, como boca seca,
estreimiento, alteraciones visuales y sedacin
son ocasionados por la accin anticolinrgica y
antihistamnica. Debido a que los antipsicticos
bloquean los efectos de la dopamina, es posible que
se presenten varios efectos neurolgicos secundarios
en los que intervienen los ganglios basales. La
dopamina funciona como neurotransmisor en los
ganglios basales del cerebro, y stos son importantes
en la regulacin del tono y movimiento del msculo
esqueltico (vase el captulo 17).
El uso de fenotiacinas da por resultado tres
estados neurolgicos. Las reacciones distnicas
se caracterizan por espasmos musculares,
fasciculaciones, muecas faciales y tortcolis. La
acatisia describe un movimiento continuo del
cuerpo en el que la persona se encuentra inquieta
y camina constantemente de un lado a otro. El
parkinsonismo, que algunas veces recibe el
nombre de sntomas extrapiramidales, implica
rigidez muscular, temblores y otras alteraciones del
movimiento. Reducir el medicamento, interrumpirlo
o administrar anticolinrgicos de accin central suele
mejorar estos tres estados neurolgicos.
La discinesia tarda, el estado ms grave que
puede presentarse despus de la terapia a largo
plazo con antipsicticos, implica movimientos
involuntarios de los labios, la mandbula, la lengua
y las extremidades. Con frecuencia, los sntomas
aparecen cuando se interrumpe el tratamiento
con antipsicticos, y se suprimen al restituir el
medicamento o al incrementar la dosis. Sin embargo,
esto empeora el estado. Los sntomas de la discinesia
tarda a menudo son irreversibles y no responden al
tratamiento.
Un estado grave y potencialmente fatal, el
sndrome maligno neurolptico (neuroleptic malignant
134 Captulo 13
syndrome, NMS), tambin relacionado con el uso
de antipsicticos, se caracteriza por hipertermia,
rigidez muscular, catatonia (el paciente parece estar
congelado) e inestabilidad del sistema nervioso
autnomo. El tratamiento se requiere de inmediato e
implica interrumpir la administracin del antipsictico
y tratamiento sintomtico de los sntomas.
La alergia a los medicamentos es una complicacin
rara, pero potencialmente peligrosa, del tratamiento
con fenotiacinas. Por lo general, los sntomas
alrgicos consisten en exantema y fotosensibilidad
de la piel, trastornos hemticos y toxicidad heptica
(ictericia colestsica). Entre otros efectos adversos
se encuentran pigmentacin de la piel, depsitos
oculares (cristalino y crnea) y varias alteraciones
endocrinas.
Butirofenonas
Las butirofenonas son un grupo de compuestos
que dieren de las fenotiacinas desde el punto de
vista qumico, pero que producen el mismo tipo de
efectos antipsicticos. El haloperidol es el principal
medicamento de este grupo.
CUADRO 13:1 Antipsicticos y sus principales usos clnicos
LMITE COMN
MEDICAMENTO USO PRINCIPAL DE DOSIS DIARIA
Benzisoxasolas:
Butirofenonas:
Dibenzapinas:
Dihidroindolonas:
Difenilbutilpiperidina:
Fenotiacinas:
Tioxantenos:
Antipsicticos y ansiolticos 135
Acciones
Miligramo por miligramo, las butirofenonas
son ms potentes que las fenotiacinas. La dosis
oral ordinaria de haloperidol es de 2 a 15 mg al
da. Las butirofenonas producen menos efectos
perifricos (bloqueo adrenrgico, anticolinrgico
y antihistamnico), pero mayores alteraciones del
movimiento. El haloperidol es especialmente til en
el tratamiento de pacientes muy agitados y maniacos.
Efectos adversos
Los efectos adversos de las butirofenonas son
similares a las de las fenotiacinas. Sin embargo, hay
mayor incidencia de sntomas extrapiramidales con
las primeras.
Tioxantenos
Los tioxantenos tienen estructuras qumicas muy
similares a las de las fenotiacinas. Igual que las
fenotiacinas y las butirofenonas, los tioxantenos
ejercen efectos antipsicticos al bloquear la dopamina
en el cerebro. El tioxanteno ms importante es el
tiotixeno.
Acciones
Se dice que los tioxantenos ejercen una accin ms
selectiva que otros antipsicticos, porque no suelen
producir tantos efectos farmacolgicos (sedacin
o inhibicin de la acetilcolina, norepinefrina e
histamina) como las fenotiacinas y butirofenonas.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms frecuentes de los
tioxantenos incluyen somnolencia e hipotensin
ortosttica. Los pacientes que se vuelven alrgicos a
estos medicamentos pueden desarrollar dermatitis,
ictericia obstructiva o trastornos hemticos (anemia
y leucopenia). Igual que otros antipsicticos, los
tioxantenos pueden causar sntomas parkinsonianos y
otras alteraciones del movimiento.
Otros antipsicticos
Cada vez es mayor el nmero de medicamentos
qumicos que producen efectos farmacolgicos
y adversos, similares a los de las fenotiacinas.
A continuacin se describen sus caractersticas
principales. En trminos generales, debe asumirse
que las propiedades farmacolgicas son similares a
las de las fenotiacinas, a menos de que se indique lo
contrario.
Loxapina
La loxapina es varias veces ms potente que la
clorpromacina, y sin embargo produce efectos
similares. Los efectos de sedacin e hipotensivos son
semejantes a los de las fenotiacinas.
Molindona
La molindona es muy similar a la loxapina en
potencia, farmacologa y efectos adversos.
Clozapina
Este frmaco de baja potencia se clasica como
atpico. Atpico denota al mecanismo antipsictico
de accin que bloquea tanto a los receptores en el
cerebro como a los receptores de la dopamina. La
clozapina tiene una importante actividad bloqueadora
de receptores de serotonina. La sedacin, hipotensin
y efectos anticolinrgicos son prominentes. Se le
ha relacionado con disminucin de la cantidad de
granulocitos, y por lo general se requieren recuentos
sanguneos semanales. A diferencia de la mayor
parte de los dems medicamentos, no causa efectos
extrapiramidales, como parkinsonismo o discinesia
tarda.
Risperidona
La risperidona es un antipsictico atpico con
buena actividad bloqueadora de receptores contra la
dopamina y la serotonina. Los efectos de sedacin,
hipotensin y anticolinrgicos son bajos. Es posible
que con dosis ms elevadas se presenten efectos
extrapiramidales.
Pimozida
La pimozida es un antipsictico que se acompaa
de una alta incidencia de efectos extrapiramidales.
Su uso principal es en el tratamiento del sndrome de
Gilles de la Tourette (trastorno de Tourette), en el cual
hay anormalidades motoras, como tics y arranques
de lenguaje inapropiado (obsceno). La pimozida
tambin se ha relacionado con incidencia de arritmias
cardiacas y tiene el potencial de causar muerte
repentina.
Olanzapina
Este nuevo derivado de la dibenzapina causa
pocos o ningn sntoma extrapiramidal. Igual
que la clozapina, el efecto antipsictico se debe
al antagonismo de los receptores de dopamina
y serotonina en el cerebro. El medicamento se
administra en un horario de una vez al da, sin
importar la hora de las comidas. Las reacciones
adversas ms comunes que acompaan a su uso son
boca seca, somnolencia, mareo, estreimiento y
aumento ponderal.
136 Captulo 13
Precauciones
y contraindicaciones
Embarazo
La mayor parte de los antipsicticos han recibido
categora B o C de embarazo por parte de la Food
and Drug Administration (FDA), y unos cuantos
no han sido clasicados. Como siempre, el uso de
medicamentos durante el embarazo debe evitarse
en lo posible y slo utilizarse cuando los benecios
excedan a los riesgos.
Interacciones farmacolgicas
Como se mencion, los antipsicticos producen
efectos anticolinrgicos, de bloqueo alfa,
antihistamnicos y depresores del sistema nervioso
central (SNC). Por consiguiente, interactan con otros
medicamentos que tambin producen estos efectos
farmacolgicos.
Los anticolinrgicos (similares a la atropina)
disminuyen la actividad de las vas urinaria e
intestinal, y aumentan la actividad cardiaca.
Tambin tienden a producir depresin del SNC y
alteraciones mentales, sobre todo en los ancianos.
Debe recordarse, asimismo, que los anticolinrgicos
se contraindican o se usan con precaucin en
personas con glaucoma, hipertroa de la prstata y
obstruccin urinaria e intestinal (vase el captulo 7).
Muchos antihistamnicos tambin tienen actividad
anticolinrgica y causan sedacin. En consecuencia,
otros anticolinrgicos que se toman con
antipsicticos incrementan la frecuencia y gravedad
de las reacciones adversas anticolinrgicas.
La actividad de bloqueo alfa (bloqueo de los efectos
de la norepinefrina y la epinefrina) reduce la presin
arterial. Las personas que toman bloqueadores alfa
para hipertensin, o cualquier otro antihipertensivo,
pueden experimentar hipotensin, hipotensin
ortosttica, desmayo y otros efectos adversos del
bloqueo alfa (vase el captulo 6).
Los efectos depresores del SNC de los antipsicticos
aumentan con los dems medicamentos que
tambin producen sedacin, hipnosis y depresin,
como alcohol, barbitricos, benzodiacepinas,
antihistamnicos, antidepresivos tricclicos,
anticolinrgicos y narcticos. Si se toman juntos,
estos medicamentos pueden causar depresin
excesiva del SNC y dar por resultado coma, depresin
respiratoria o paro respiratorio, y la muerte.
ANSIOLTICOS
La ansiedad o angustia, la tensin y el nerviosismo
son efectos resultantes de la incertidumbre y de
diversas situaciones que se interpretan como una
amenaza o como potencialmente peligrosas. Los
peligros percibidos pueden ser reales u obedecer a
inseguridades personales o conictos psicolgicos
inconscientes. Los cambios siolgicos y
conductuales, como temblores, sudacin, nuseas,
prdida de apetito, latidos cardiacos rpidos y
emocin, son producto de la activacin del sistema
nervioso simptico y reas del cerebro, como el
sistema lmbico, que controla y regula las emociones
y el comportamiento.
Cuando el estado de ansiedad se prolonga, ocurren
importantes cambios conductuales y emocionales,
que pueden dar lugar a un tipo de enfermedad mental
la cual recibe el nombre de neurosis. Los ansiolticos
se utilizan para calmar a los individuos y disminuir
los aspectos poco placenteros de la angustia y el
comportamiento neurtico. Los ansiolticos de
benzodiacepina se usan adems como sedantes,
hipnticos, anticonvulsivos y relajantes del msculo
esqueltico.
Benzodiacepinas
Los ansiolticos ms importantes pertenecen a una
clase qumica que se conoce como benzodiacepinas.
El diazepam y el clordiazepxido son las
benzodiacepinas que se han usado durante ms
de 40 aos. En el cuadro 13:2 se presentan otras
benzodiacepinas de introduccin ms reciente.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Antipsicticos y ansiolticos 137
Mecanismo de accin
Las benzodiacepinas reducen la excitabilidad y
la actividad funcional de regiones especcas del
cerebro y de la mdula espinal. El cido gamma
aminobutrico (gamma-aminobutyric acid (( , GABA) es
un neurotransmisor inhibidor del SNC, que cuando
se libera de las terminaciones nerviosas se une a los
receptores (conocidos como receptores de GABA),
que se localizan en las membranas de otras neuronas.
Al parecer, el GABA permite que pasen ms iones
de cloruro (Cl

) a las neuronas, lo cual aumenta la


carga negativa de su interior (hiperpolarizacin).
La hiperpolarizacin de la neurona reduce la
excitabilidad neuronal y, por consiguiente, produce
un efecto depresor en esas neuronas.
Las benzodiacepinas se unen tambin a las
membranas neuronales en los sitios receptores
(conocidos como receptores de benzodiacepinas), que
en realidad forman parte de los receptores del GABA.
Cuando el GABA y la benzodiacepina se unen a sus
receptores, pasan ms iones de cloruro a la neurona
que cuando el GABA se une solo. En consecuencia,
se produce mayor grado de hiperpolarizacin y
depresin neuronal. Dicho sencillamente, se cree
que las benzodiacepinas aumentan las acciones
inhibidoras del GABA, lo cual da por resultado menor
actividad (depresin) de regiones especcas del
sistema nervioso central.
Sitios de accin
Existen cuatro principales regiones del SNC donde
las benzodiacepinas ejercen sus efectos depresores:
el sistema lmbico, la formacin reticular, la corteza
cerebral y la mdula espinal. Las funciones ms
importantes de estas reas se describieron en el
captulo 11.
El sistema lmbico participa en la regulacin
de las respuestas emocionales y conductuales.
Cualquier situacin emocional, o que ocasione
angustia, incrementa la actividad de este sistema.
Normalmente, el GABA funciona para inhibir
el exceso de estimulacin del sistema lmbico.
Cuando la angustia es excesiva y contribuye
a un comportamiento neurtico, se recetan
benzodiacepinas para disminuir la actividad del
sistema lmbico. Por lo general, las personas ansiosas
se calman, se vuelven menos emocionales y se
encuentran en mejor estado mental para enfrentar
las situaciones que les producen ansiedad. ste es el
efecto ansioltico.
La formacin reticular regula el grado de agudeza
mental y vigilia. Las anfetaminas y otros estimulantes
CUADRO 13:2 Ansiolticos de benzodiacepina
MEDICAMENTO USO PRINCIPAL DOSIS ORDINARIA
De accin prolongada:
De accin corta:
138 Captulo 13
del SNC aumentan la actividad de la norepinefrina en
la formacin reticular, lo cual incrementa el estado
de vigilia y causa hiperactividad. En condiciones
normales, el GABA disminuye la actividad de la
formacin reticular. Las benzodiacepinas, que
incrementan la actividad inhibidora del GABA, se
usan para producir sedacin e hipnosis (sueo).
Algunas de las benzodiacepinas que se describieron en
el captulo 12 se usan principalmente como sedantes
e hipnticos.
El exceso de estimulacin de la corteza cerebral
puede originar convulsiones y otros tipos de
episodios. Cuando se administran benzodiacepinas
por va parenteral ejercen un efecto anticonvulsivo
en la corteza cerebral, y son muy ecaces para
detener las convulsiones. Se cree que ejercen el efecto
anticonvulsivo al aumentar las acciones inhibidoras
del GABA. El diazepam y el clonazepam son las
benzodiacepinas que se consideran frmacos de
eleccin para detener las convulsiones.
El GABA desempea una funcin importante en
la mdula espinal, pues ayuda a regular el grado
del tono del msculo esqueltico y la capacidad
de respuesta a los reejos espinales, que tambin
mantienen la actividad del msculo esqueltico.
Las benzodiacepinas reducen el tono del msculo
esqueltico al aumentar las acciones inhibidoras
del GABA. La relajacin de este ltimo es til para
el tratamiento de lesiones dorsales, lesiones de la
mdula espinal, distroa muscular y parlisis cerebral,
casos en los que suele haber espasticidad muscular.
Tambin se cree que la relajacin del msculo
esqueltico contribuye a los efectos ansiolticos,
debido a que el aumento de la tensin muscular es un
hallazgo comn en personas ansiosas.
Farmacocintica
Las benzodiacepinas se absorben bien del conducto
GI y la administracin oral es la va normal. Cuando
se necesita una respuesta rpida, tambin pueden
administrarse diazepam, clordiazepxido y lorazepam
por va IM o IV. Las principales diferencias entre las
diversas benzodiacepinas radican en su duracin
de accin, y se dividen en dos grupos: las de accin
prolongada y las de accin corta (cuadro 13:2).
Las benzodiacepinas de accin prolongada tienen
vida media de ms de 20 horas. Asimismo, cuando
son metabolizadas por el hgado, forman metabolitos
activos que por lo general tienen vida media larga.
Cuando se toman diariamente, estos medicamentos
producen efectos de varios das de duracin, debido a
la acumulacin de metabolitos activos en el cuerpo.
Con el tiempo, los metabolitos activos se conjugan
con el cido glucurnico, paso que los inactiva y que
permite que sean eliminados en la orina.
Las benzodiacepinas de accin corta tienen vida
media de cinco a 20 horas. No forman metabolitos
activos, o si lo hacen, stos no contribuyen de manera
signicativa al efecto farmacolgico.
Indicaciones clnicas
Los ansiolticos se usan para aliviar la tensin
nerviosa y la angustia que ocasionan las neurosis
y otras situaciones de la vida. Calman y relajan al
paciente sin sedarlo excesivamente. Este estado
mental es deseable antes de ciruga, y por ello se usan
ansiolticos de manera amplia como medicamentos
preoperatorios. Tambin se administran para
producir relajacin del msculo esqueltico en varias
alteraciones del mismo, como anticonvulsivos y
antiepilpticos, y como sedantes e hipnticos. El
diazepam y el clordiazepxido se usan tambin en la
abstinencia de alcohol, porque previenen el sndrome
de abstinencia y sirven de auxiliares en el tratamiento
del alcoholismo.
Efectos adversos
Los efectos secundarios ms frecuentes son
somnolencia, confusin, ataxia, alteraciones menores
GI (nuseas y estreimiento) y exantemas. Debe
advertirse al paciente que su rendimiento para operar
mquinas puede alterarse, sobre todo al conducir
automvil.
Los ancianos son ms susceptibles a los efectos
depresores del SNC de estos medicamentos. Entre
otros efectos adversos, aunque son menos frecuentes,
se encuentran irregularidades menstruales, cambios
en la libido, agranulocitosis y cambios en el
funcionamiento heptico.
El uso excesivo de benzodiacepinas se ha
relacionado tambin con amnesia retrgrada
(interferencia de la memoria bajo la inuencia de
un medicamento) y cambios psicticos. Los efectos
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Antipsicticos y ansiolticos 139
psiquitricos han implicado, en algunos casos,
comportamiento agresivo que da por resultado actos
violentos.
Dependencia farmacolgica
Cada vez se reconoce ms la posibilidad que tienen
los pacientes de volverse dependientes de los
ansiolticos. Esta dependencia adopta la forma de
hbito, ms que de adiccin fsica, y el problema
se presenta con pacientes que han estado tomando
un ansioltico por mucho tiempo y cuyo uso se
termin de manera abrupta. Un aspecto importante
por recordar es que los ansiolticos no son curativos,
ya que slo mitigan los sntomas y ayudan a los
pacientes a seguir adelante hasta que la causa real de
la angustia se descubra y se elimine. Con demasiada
frecuencia, los ansiolticos son una muleta para evitar
las incomodidades de la tensin o de la infelicidad
personal.
El abuso de las benzodiacepinas de manera
peridica con dosis mayores que las teraputicas
se acompaa del desarrollo de adiccin fsica. El
sndrome de abstinencia no suele ser tan grave
como con los barbitricos. Asimismo, la reaccin de
abstinencia con medicamento de accin prolongada
quiz no ocurra sino hasta siete a 10 das despus de
que nalice su uso. En el caso de las benzodiacepinas
de accin prolongada tambin puede tomar una a dos
semanas eliminar del cuerpo todo el medicamento y
los metabolitos activos.
Precauciones
y contraindicaciones
Embarazo
Las benzodiacepinas que se utilizan para el
tratamiento de la angustia han recibido categora D
del embarazo, y deben evitarse durante el mismo.
Interacciones farmacolgicas
Con otros depresores del SNC, como barbitricos, y
en particular alcohol, ocurren efectos acumulativos.
Han habido varios casos de coma y de dao cerebral
permanente despus de la ingestin simultnea de
diazepam y alcohol.
La cimetidina inhibe a las enzimas metabolizadoras
microsmicas y se ha demostrado que tambin
inhibe el metabolismo del diazepam y de otras
benzodiacepinas. Cuando se toman juntas, los efectos
de las benzodiacepinas se incrementan y prolongan.
Uso de umazenil
El umazenil es un antagonista de los receptores de
benzodiacepina que se administra por va IV para
revertir los efectos depresores de las benzodiacepinas.
Puede usarse en el tratamiento de sobredosis de
benzodiacepinas para antagonizar los efectos
de depresin excesiva respiratoria y del SNC. El
umazenil tambin se utiliza en casos en que se ha
administrado una de las benzodiacepinas para inducir
anestesia. El midazolam es un anestsico inyectable
de benzodiacepina (vase el captulo 18) que se usa
con frecuencia para inducir anestesia general o para
procedimientos mdicos breves, como endoscopia, en
los que se desea un estado de sedacin consciente.
En dicho estado el paciente est despierto pero
sedado, al punto en que los procedimientos
desagradables pueden realizarse sin incomodidad.
El umazenil se usa entonces para revertir los
efectos del midazolam, una vez que se completa el
procedimiento.
En personas dependientes de las benzodiacepinas
(uso o abuso crnico), el umazenil precipita la
reaccin de abstinencia, y en algunos casos ocasiona
convulsiones.
Azapironas
Las azapironas son una nueva clase de ansiolticos
que tambin producen efectos depresores. El primero
y, en la actualidad, el nico medicamento de esta
clase que se expende en el mercado es la buspirona,
que se usa principalmente como ansioltico. Pese a
no estar esclarecido su mecanismo de accin, al
parecer la buspirona produce efecto ansioltico
al actuar en los receptores de serotonina, la cual es
un neurotransmisor en el cerebro que participa en
la regulacin de la ansiedad. Los niveles elevados
de serotonina aumentan la ansiedad. La buspirona
aminora la actividad de la serotonina y el nivel de
ansiedad al unirse a ciertos receptores de serotonina.
En comparacin con las benzodiacepinas,
la buspirona no tiene propiedades sedantes,
anticonvulsivas ni de relajantes del msculo
esqueltico. En la actualidad se considera que
el potencial de tolerancia y dependencia al
medicamento es muy bajo. Entre los efectos adversos
comunes se encuentran mareo, aturdimiento,
exantema y fatiga.
Por lo general, la buspirona se tolera bien y
al parecer hay pocas contraindicaciones para
su uso. Sirve como alternativa adecuada de las
benzodiacepinas, sobre todo cuando los problemas de
dependencia a medicamentos y el abuso de stos son
motivo de preocupacin.
140 Captulo 13
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Explique los trminos psicosis y neurosis.
2. Cul es la diferencia entre temor y ansiedad?
3. Dena el trmino aquietamiento.
Relacione la descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 4. Estado que se caracteriza por rigidez muscular, temblores y
alteraciones del movimiento.
___ 5. Forma importante de psicosis.
___ 6. Estado que ocasiona que las personas tengan movimiento
continuo del cuerpo.
___ 7. Movimientos involuntarios de labios, maxilar, lengua y
extremidades, inducidos por frmacos.
___ 8. Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la esquizofrenia.
___ 9. Medicamentos que se utilizan para calmar y reducir
el nerviosismo excesivo.
___ 10. Neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Mencione los dos tipos principales de psicosis.
2. Cul es el mecanismo de accin de los antipsicticos?
3. Mencione las tres principales clases de antipsicticos y proporcione un ejemplo de cada uno.
4. Cules son las propiedades farmacolgicas de las fenotiacinas y cmo se relacionan con su uso clnico y
efectos adversos?
5. Describa algunos de los efectos adversos ms graves de las fenotiacinas.
a. acatisia
b. ansiolticos
c. antipsicticos
d. GABA
e. parkinsonismo
f. discinesia tarda
g. esquizofrenia
Antipsicticos y ansiolticos 141
6. Mencione los principales sitios de accin de las benzodiacepinas y los efectos clnicos que se producen en
cada sitio.
7. Describa los usos clnicos del diazepam.
8. Mencione los efectos adversos y las interacciones farmacolgicas que pueden ocurrir con los ansiolticos.
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Identique el medicamento adecuado para el tratamiento de cada paciente adulto descrito.
a. La paciente A ha sido diagnosticada como maniaca depresiva y fue trada a la sala de urgencias
(emergency room, ER) en estado de agitacin extrema.
b. El paciente B se encuentra en cuidados intensivos despus de un episodio de delirio y alucinaciones
extraas.
c. El paciente C ha sufrido ansiedad grave desde que se le diagnostic una enfermedad terminal.
d. La paciente D presenta sndrome de Tourette no controlado.
e. El paciente E acaba de ser trado a la sala de urgencias con convulsiones epilpticas tonicoclnicas
generalizadas en progreso.
f. El paciente F est programado para ciruga cardiaca para maana y presenta angustia prequirrgica.
g. El paciente G se halla bajo abstinencia de alcohol en la unidad de desintoxicacin del hospital de la
Administracin de Veteranos Estadounidenses.
2. Se sospecha que cada uno de los siguientes pacientes tuvo efectos adversos al medicamento que se les recet
para psicosis o neurosis. Identique el tipo de medicamento que tal vez se us en cada caso.
a. La paciente A tiene la boca seca, estreimiento y espasmos musculares.
b. El paciente B se present con hipotensin ortosttica y se queja de somnolencia excesiva.
c. El paciente C seala exantema, nuseas, somnolencia, confusin y deciencias en la coordinacin
(ataxia).
d. La paciente D muestra ebre de alto grado y al parecer no puede moverse.
142 Captulo 13
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet, en (http://www.medicine net.com). Bajo Diseases and Treatment
(Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra A. Encuentre Anxiety [Panic Disorder])
(Ansiedad [Trastorno del pnico]) y lea la informacin proporcionada. Tambin haga clic en la letra
P, busque Psychosis y lea la informacin sobre esta enfermedad y su tratamiento.
Lecturas adicionales
Benzodiazepines: How safe are they. 1996. Emergency Medicine 28
(9):62.
Bottom, T. N. 2002. Neuroleptic malignant syndrome: A brief review.
Hospital Physician 38 (3): 58.
Dossey, B. 1996. Help your patient break free from anxiety. Nursing
26 (10):52.
Dugue, M., and Neugroschl, J. 2002. Anxiety disorders: Helping
patients regain stability and calm. Geriatrics 57 (8): 27.
Eison, M. S. 1990. Azapirones: Mechanism of action in anxiety and
depression. Drug Therapy Supplement Aug:3. t
Feighmer, J. P., and Boyer, W. F. 1990. Buspirone in the treatment of
depression. Drug Therapy Supplement Aug:9. t
Flaum, M. 1996. Making sense of schizophrenia. Hospital Practice 31
(11):51.
Katerndahl, D. A. 1995. Streamlining your approach to panic
disorder. Hospital Medicine 31 (10):27.
Utilice los libros de consulta adecuados para responder las siguientes preguntas.
3. Cul es la dosis estndar de la clozapina?
4. Cul es el programa de dosicacin estndar de la tioridacina cuando se usa para un adulto con
manifestaciones psicticas?
5. a. Cul es el programa de dosicacin estndar de la pimozida?
b. Cristbal pesa 30 kg. Cul es la dosis mxima de pimozida que debe recibir?
c. Jacobo pesa 89.8 kg. Cul es la dosis mxima para l?
143
143
14
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
depresin:
depresin endgena:
depresin exgena o reactiva:
estimulante psicomotor:
litio:
mana:
monoaminooxidasa (MAO):
Teora de las Monoaminas de la
Depresin Mental:
INDICACIONES
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
CON RECETA MDICA
SIN RECETA MDICA
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
144 Captulo 14
TIPOS DE DEPRESIN
Existen varios tipos diferentes de depresin. La
depresin que es ocasionada por factores externos
(muerte o desempleo) se conoce como depresin
exgena o reactiva. Por lo general hay un periodo
de choque y depresin, seguido de una etapa de
reajuste y de resolucin de que la vida debe continuar.
En este sentido, la depresin reactiva cede por s
misma y no suele requerir farmacoterapia. El amor y
la comprensin de la familia o los amigos brindan el
apoyo que la persona necesita durante la crisis.
El segundo tipo de depresin recibe el nombre de
depresin endgena, y con frecuencia es ms grave
y requiere psicoterapia y farmacoterapia. Este tipo
de depresin se origina en el interior de la persona y
quiz no se relacione con causas que se reconozcan
fcilmente. Se cree que las alteraciones y adaptaciones
psicolgicas decientes o los defectos bioqumicos
son factores que intervienen. En el transcurso de la
vida, pueden suscitarse en intervalos episodios de
depresin endgena.
En algunos casos hay periodos alternos de
hiperexcitabilidad y exaltacin que se conocen
como mana. Los individuos que presentan estos
ciclos alternantes de depresin y mana se calican
como maniacodepresivos. Otro trmino para denotar
esta situacin es el de trastorno bipolar del estado de
nimo.
MEDICAMENTOS QUE SE USAN
PARA TRATAR LA DEPRESIN
Un avance importante para comprender la depresin
ocurri con el descubrimiento de que los niveles
de norepinefrina y serotonina (5-HT) en el cerebro
inuyen en el comportamiento mental. Los niveles
bajos de norepinefrina o serotonina, o ambos, se
relacionan con depresin mental, en tanto que los
niveles altos de norepinefrina o serotonina, o ambos,
pueden intervenir en la mana. Este concepto que
implica la participacin de la norepinefrina y la
serotonina (las cuales se conocen qumicamente
como monoaminas) recibe el nombre de Teora de
las Monoaminas de la Depresin Mental.
Los medicamentos que incrementan los niveles de
norepinefrina o serotonina en el cerebro se conocen
como antidepresivos, y son tiles para el tratamiento
de la depresin mental. Las clases ms importantes de
antidepresivos incluyen a los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), a los antidepresivos
tricclicos (ADT) y los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (selective serotonin reuptake
inhibitors, SSRI).
Por lo general, los estimulantes psicomotores son
anfetaminas o medicamentos similares a stas que
producen estimulacin generalizada del SNC, como
aumentos en el estado de vigilia y la agudeza mental.
Estos medicamentos no son antidepresivos autnticos
y tienen usos teraputicos limitados.
El litio se conoce como estabilizador del estado
de nimo y se usa para el tratamiento de personas
con alteraciones amplias de su estado de nimo, con
mana o con ciclos alternantes de depresin y mana
(trastornos del estado de nimo bipolar).
Inhibidores
de la monoaminooxidasa
La monoaminooxidasa (MAO) es una enzima
que se encuentra en la mayor parte de las clulas
del cuerpo, pero sobre todo en las terminaciones
nerviosas adrenrgicas. El funcionamiento normal de
la MAO consiste en descomponer la norepinefrina y la
serotonina en metabolitos que puedan eliminarse por
los riones. La MAO evita la acumulacin excesiva de
los niveles de norepinefrina y serotonina en el cerebro
y otros tejidos corporales.
Al parecer, en la depresin mental ocurre en el
cerebro disminucin anormal de los niveles de
norepinefrina y serotonina. Los medicamentos
que inhiben o bloquean la MAO se conocen como
144
Antidepresivos, estimulantes psicomotores y litio 145
inhibidores de la MAO. Al inhibir dicha enzima,
reducen las cantidades de norepinefrina y serotonina
que se destruyen. Por consiguiente, los inhibidores de
la MAO permiten que se incrementen en el cerebro
los niveles de norepinefrina y serotonina, lo cual
se acompaa de mejora clnica de la depresin.
Los inhibidores de la MAO requieren dos a cuatro
semanas para producir su efecto mximo. Despus de
una semana o ms de tratamiento, suele mejorar el
apetito y el sueo, seguidos de elevacin del estado
de nimo y mejora general del estado mental. Estos
efectos continan durante unas dos semanas despus
de que concluye el tratamiento.
Los inhibidores de la MAO participan en muchas
interacciones farmacolgicas. Se debe ser precavido
si se suministran otros medicamentos, sobre todo si
son antidepresivos, durante la administracin de
inhibidores de la MAO y mientras stos permanecen
en el sistema, ya que es posible que se susciten
interacciones graves.
Restricciones en la dieta
Una de las principales desventajas de la terapia con
inhibidores de la MAO son las restricciones en la
dieta. Muchos alimentos contienen una sustancia que
se conoce como tiramina, que libera norepinefrina
de los grnulos de almacenamiento que se localizan
en las terminaciones nerviosas adrenrgicas. Cuando
se inhibe la MAO, la tiramina libera masivamente
norepinefrina, lo cual produce graves consecuencias,
como crisis hipertensiva o apopleja. Entre los
alimentos que normalmente contienen tiramina se
encuentran el vino, la cerveza, el arenque y ciertos
quesos. Adems, hay otros medicamentos simpticos
que se utilizan en el tratamiento de los sntomas del
resfriado (anticongestionantes y broncodilatadores)
que interactan con los inhibidores de la MAO y
potencian los efectos de los agentes simpticos.
Los pacientes que reciben inhibidores de la MAO
deben recibir instrucciones detalladas respecto de los
alimentos y medicamentos que debern evitar. En el
cuadro 14:1 se presenta una lista de los inhibidores de
la MAO de uso ms frecuente.
Efectos adversos
Al parecer, los inhibidores de la MAO que son capaces
de producir una amplia variedad de efectos adversos,
intereren con la transmisin nerviosa en los
ganglios autnomos. En consecuencia, muchos de los
efectos adversos son similares a los que producen los
bloqueadores ganglionares. Los resultados secundarios
del bloqueo ganglionar incluyen hipotensin
ortosttica, boca seca, estreimiento, retencin
urinaria, vista borrosa e impotencia en varones. Los
inhibidores de la MAO ocasionan estimulacin del
sistema nervioso central (SNC) que da por resultado
insomnio, temblores o convulsiones. Adems, en
ocasiones causan un tipo de dao heptico que
puede ser fatal. Debido a la elevada incidencia de
efectos adversos, muchos mdicos creen que estos
medicamentos deben reservarse para pacientes que no
responden a otros antidepresivos.
Antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos tricclicos reciben este nombre
por la estructura caracterstica de anillo triple que
tienen. Recientemente se introdujeron algunos
antidepresivos nuevos con dos anillos (bicclicos),
cuatro anillos (tetracclicos) y otros con estructuras
qumicas muy diferentes (no tricclicos) que producen
efectos farmacolgicos similares a los de los tricclicos.
La qumica de estos antidepresivos trasciende el
alcance de este libro. Sin embargo, un mtodo
de clasicacin simple implica las sustituciones
qumicas (por lo general de los grupos metilo) en la
molcula de nitrgeno, que est presente en todos los
medicamentos. La mayor parte de los medicamentos
pueden entonces clasicarse como aminas
secundarias (dos sustituciones en el nitrgeno) o
aminas terciarias (tres sustituciones en el nitrgeno).
Otra generalizacin interesante es que las aminas
secundarias incrementan en el cerebro los niveles de
norepinefrina, sobre todo ms que los de serotonina,
en tanto que las aminas terciarias aumentan en el
cerebro los niveles de serotonina, ms que los de la
norepinefrina. La clave para que la terapia sea efectiva
es identicar cul neurotransmisor debe aumentarse
segn el paciente, paso que no siempre es fcil. A
menudo deben probarse varios medicamentos con
cada paciente antes de determinar cul es el ms
ecaz.
Mecanismo de accin
La accin principal de los tricclicos y antidepresivos
relacionados es bloquear la recaptacin de
norepinefrina y serotonina de regreso a las
terminaciones nerviosas de las neuronas. El
resultado es entonces la acumulacin de estos
CUADRO 14:1 Inhibidores de
la monoamino-
oxidasa (MAO)
DOSIS DIARIA ORDINARIA
MEDICAMENTO (DE MANTENIMIENTO)
146 Captulo 14
neurotransmisores en las hendiduras sinpticas. Esta
accin restaura el nivel de actividad neuronal de la
norepinefrina y la serotonina a su cota normal, y
alivia los sntomas y la disfuncin de la depresin.
Las acciones farmacolgicas ocurren al cabo de
unas cuantas horas de administrar el medicamento.
Sin embargo, el efecto antidepresivo completo
requiere dos a cuatro semanas. En consecuencia,
se cree que los tricclicos y los antidepresivos
relacionados producen un efecto a largo plazo que
no se ha esclarecido del todo. Una sugerencia es que
estos frmacos pueden cambiar la sensibilidad de
los sitios de receptores adrenrgicos (norepinefrina)
y serotoninrgicos (serotonina), lo cual aumenta la
actividad de estos neurotransmisores, que es el efecto
deseado para aliviar la depresin.
Acciones farmacolgicas
Adems del efecto antidepresivo, los tricclicos y
los medicamentos relacionados producen grados
variables de sedacin, efectos anticolinrgicos y
bloqueo alfa adrenrgico. El grado de sedacin entre
diversos medicamentos se compara en el cuadro
14:2. En trminos generales, las aminas terciarias
son ms sedantes que las secundarias. La sedacin
suele ser un efecto til, sobre todo en pacientes que
sufren insomnio junto con la depresin. El efecto
anticolinrgico y el de bloqueo alfa se acompaa
de muchas consecuencias secundarias de estos
medicamentos.
Igual que los inhibidores de la MAO, los tricclicos
tambin requieren dos a cuatro semanas para surtir su
mximo efecto. Asimismo, los efectos antidepresivos
de los tricclicos continan durante unas dos semanas
despus de que concluye su administracin. Por
consiguiente, se debe ser sumamente precavido
cuando al paciente se le cambian los inhibidores
de la MAO a tricclicos, o a la inversa, para evitar
interaccin farmacolgica.
Los tricclicos se consideran uno de los
medicamentos ms ecaces para el tratamiento
de la depresin endgena. En comparacin con
los inhibidores de la MAO, son ms seguros y
producen menor incidencia de efectos adversos. En
el cuadro 14:2 se presenta una lista de los tricclicos y
antidepresivos relacionados.
Efectos adversos y txicos
Los tricclicos tienen importante actividad
anticolinrgica, que es causa de muchos efectos
secundarios comunes, como boca seca, estreimiento,
retencin urinaria, latidos cardiacos rpidos,
hipotensin ortosttica, vista borrosa y somnolencia.
Igual que los inhibidores de la MAO, los tricclicos
estimulan al SNC y producen intranquilidad,
temblores, convulsiones o mana.
Los tricclicos tambin pueden ocasionar efectos
txicos cardiacos y hepticos. En el corazn, los
efectos se detectan mediante electrocardiograma. Las
alteraciones en la onda T y los segmentos ST, que
generan arritmias cardiacas graves, constituyen los
cambios ms comunes. En el hgado, los tricclicos
causan un tipo obstructivo de ictericia que se alivia
cuando concluye el tratamiento.
CUADRO 14:2 Antidepresivos tricclicos y relacionados
MEDICAMENTO SEDACIN LMITE DE DOSIS DIARIA ORAL COMN
Aminas secundarias:
Aminas terciarias:
Antidepresivos, estimulantes psicomotores y litio 147
Interacciones farmacolgicas
Los antidepresivos tricclicos interactan con varios
medicamentos, como se indica en el cuadro 14:3.
Inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina
Se han descubierto antidepresivos ms nuevos cuyas
acciones farmacolgicas son distintas a las de los
tricclicos. Estos medicamentos se subdividen en dos
clases: los inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors,
SSRI) y otros frmacos que suelen clasicarse como
antidepresivos atpicos.
Los SSRI son un grupo de medicamentos que tienen
accin muy selectiva para bloquear la recaptacin e
inactivacin de la serotonina en el cerebro, lo cual
incrementa la actividad de esta ltima, y se cree que
ello produce el efecto antidepresivo. A diferencia
de los tricclicos, los SSRI tienen poca accin para
bloquear los receptores colinrgicos, adrenrgicos
o histamnicos. En consecuencia, estos inhibidores
producen menos efectos secundarios y adversos, y
en la actualidad son los antidepresivos de uso ms
difundido. La uoxetina fue el primer medicamento
de esta clase que se introdujo en el mercado y se
describir con ms detalle, en tanto que los dems
SSRI se presentan en el cuadro 14:4.
La uoxetina se absorbe adecuadamente despus
de la administracin oral. Se metaboliza en el hgado
en un metabolito activo cuya vida media es de
varios das a una semana o ms, y los metabolitos se
eliminan en la orina. Se ha mostrado que la uoxetina
inhibe el metabolismo de otros medicamentos, como
los anticoagulantes y las benzodiacepinas.
Indicaciones clnicas
La uoxetina ha probado ser tan efectiva en el
tratamiento de la depresin como los tricclicos, y se
indica tambin para el tratamiento de los trastornos
obsesivo-compulsivos (obsessive-compulsive disorders,
OCD), en los cuales las personas tienen impulsos
repetitivos y excesivos de realizar algn acto fsico
o conductual. Estos impulsos intereren y alteran la
rutina cotidiana normal del trabajo y la vida.
Efectos adversos
Los efectos secundarios ms comunes repercuten en
el sistema nervioso central (SNC) y el gastrointestinal
CUADRO 14:3 Interacciones farmacolgicas
de los antidepresivos tricclicos
TRICCLICOS CON RESPUESTA
CUADRO 14:4 Inhibidores
selectivos
de la recaptacin
de serotonina
LMITE DE DOSIS
MEDICAMENTO DIARIA ORAL COMN
148 Captulo 14
(GI), e incluyen cefalea, nerviosismo, insomnio
y temblores. Las alteraciones gastrointestinales
comprenden nuseas, diarrea, boca seca y anorexia. A
diferencia de los tricclicos, que ocasionan aumento
ponderal, los SSRI tienden a reducir el peso y algunos
mdicos los usan para este n.
Los sntomas ms comunes de sobredosis son
nuseas, vmito, agitacin, intranquilidad y otros
signos de excitacin del SNC, y se han informado
convulsiones. A diferencia de muchos de los
tricclicos, los SSRI no causan sedacin.
Antidepresivos atpicos
Los antidepresivos atpicos tambin producen efectos
que son claramente diferentes de los que causan los
tricclicos. Igual que los SSRI, tienen poco efecto en
el bloqueo de receptores colinrgicos, adrenrgicos
o histamnicos, pero afectan a la serotonina y a
otros neurotransmisores, como la norepinefrina y la
dopamina.
Los medicamentos atpicos incluyen bupropin,
que se acompaa de una incidencia elevada de
convulsiones; nefazodona y trazodona, que causan
sedacin e hipotensin, y venlafaxina, cuyos efectos
farmacolgicos son los ms similares a los de los SSRI.
Estimulantes psicomotores
Los estimulantes psicomotores comprenden
a las anfetaminas y a otros medicamentos muy
relacionados, que en realidad no se clasican como
antidepresivos, ya que su papel en el tratamiento de
la depresin es extremadamente limitado. Debido a
los efectos teraputicos retardados de los inhibidores
de la MAO y de los tricclicos, los estimulantes
psicomotores se usan algunas veces durante las
primeras semanas de tratamiento para elevar el nimo
y aumentar la actividad psicomotora.
Las anfetaminas tambin se utilizan para tratar
la narcolepsia (tendencia incontrolada a quedarse
dormido) y la hipercinesia en nios. Las anfetaminas
estimulan la formacin reticular, que incrementa
el estado de vigilia y de agudeza mental y reduce el
nmero de episodios narcolpticos. En los nios
con hipercinesia, las anfetaminas aumentan la
agudeza mental y el intervalo de atencin, que
son importantes para mejorar la capacidad de
aprendizaje. Las anfetaminas tambin parecen calmar
la hiperactividad, resultado que es opuesto a lo que se
esperara y que recibe el nombre de efecto paradjico.
No se ha esclarecido del todo la razn de este efecto.
Adems de la estimulacin mental, las anfetaminas
tambin estimulan la actividad motora o fsica. Esta
estimulacin hace que los individuos que intentan
demorar la fatiga y mantenerse despiertos las usen de
manera inadecuada. Asimismo, la estimulacin del
SNC con anfetaminas se acompaa de menor apetito,
al tiempo que la reduccin ponderal representa otra
rea de abuso de anfetaminas. Debido a que los
benecios teraputicos son pocos, y el potencial de
abuso es grande, hay muy contadas situaciones en las
que se justica su uso.
Mecanismo de accin
Las anfetaminas estimulan al SNC al aumentar la
actividad de norepinefrina y dopamina en el cerebro.
Incrementan la actividad de los neurotransmisores
por varios mecanismos diferentes. Actan
directamente para estimular a los receptores de
norepinefrina y dopamina, as como la liberacin
de estos dos neurotransmisores de las terminaciones
nerviosas, e inhiben su recaptacin de nuevo en las
terminaciones nerviosas. Estas acciones estimulan al
SNC y elevan el estado de nimo. En el cuadro 14:5 se
presenta una lista de estimulantes psicomotores, pero
debe hacerse hincapi en que no son antidepresivos
autnticos y que su uso es extremadamente limitado.
Las anfetaminas tienen la desventaja de producir
tolerancia y dependencia farmacolgica, y se
encuentran entre las principales drogas callejeras
que se fabrican ilegalmente y de las que se abusa. En
el captulo 15 se describe el abuso de anfetaminas.
Efectos adversos y txicos
Los estimulantes psicomotores aumentan la actividad
del sistema nervioso simptico y producen boca seca,
latidos cardiacos rpidos, aumento de la presin
arterial, intranquilidad e insomnio. Las dosis txicas
pueden causar agitacin grave y un tipo paranoico de
psicosis.
CUADRO 14:5 Estimulantes
psicomotores
LMITE COMN DE
MEDICAMENTO DOSIS DIARIA ORAL
Antidepresivos, estimulantes psicomotores y litio 149
Antimaniacos
El litio es el medicamento de mayor uso para
el tratamiento de la mana, y se combina con
antidepresivos en el mtodo para tratar la psicosis
maniacodepresiva o en forma bipolar. Se cree
que en la mana hay exceso de norepinefrina y
tal vez de otras monoaminas (a diferencia de la
situacin que ocurre en casos de depresin) en el
cerebro, que producen excitacin, hiperactividad
y elevaciones excesivas del estado de nimo. La
mana se caracteriza por periodos de hiperactividad y
excitacin, combinados con elevaciones excesivas del
estado de nimo. En general, los individuos maniacos
son muy locuaces, pero la mayor parte de las veces
sus pensamientos e ideas son irreales. El litio parece
reducir la hiperactividad y la excitacin, y tambin
permite organizar mejor los patrones de pensamiento.
Mecanismo de accin
El litio es un elemento que tiene propiedades
qumicas similares al sodio, y el cuerpo lo utiliza
como si fuera sodio. Tanto el litio (Li
+
) como el
sodio (Na
+
) existen en los lquidos corporales a
modo de partculas cargadas, o iones. Sin embargo,
aunque en condiciones normales se requiere Na
+
para la conduccin de impulsos nerviosos, el litio
interere con esta conduccin. El resultado es menor
excitabilidad del tejido nervioso.
Al parecer, el litio tambin aumenta la recaptacin
de norepinefrina y dopamina, y reduce la liberacin de
ambos neurotransmisores. Estas dos acciones
disminuyen la cantidad de norepinefrina y dopamina
libre para producir efectos en las hendiduras
sinpticas. Estos efectos son contrarios a los que
ocasionan los antidepresivos tricclicos, lo cual
sustenta adicionalmente la validez de la Teora de las
Monoaminas de la Depresin Mental.
Farmacocintica
El litio se administra como una sal, carbonato de litio,
en cpsulas o en tabletas de liberacin controlada
y liberacin lenta. Por lo general se requieren una
a dos semanas de tratamiento para observar efectos
teraputicos.
El litio puede ser un frmaco extremadamente
txico. Por consiguiente, los niveles en sangre
se miden peridicamente para evitar cantidades
excesivas de litio en el cuerpo. Los iones de litio y de
sodio compiten entre s para ser eliminados por va
renal.
Para la excrecin apropiada del litio en la orina se
requiere que el consumo de sodio sea adecuado. El
consumo reducido de sodio y la hiponatremia (niveles
bajos de sodio) estimulan la retencin del litio y
pueden ocasionar toxicidad.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Inhibidores de la MAO
Tricclicos
Inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina
150 Captulo 14
Efectos adversos y txicos
Con el litio, los efectos secundarios son comunes
incluso en dosis teraputicas. Inicialmente, la
mayora de los pacientes tiene nuseas o temblores,
que suelen desaparecer con el tratamiento continuo.
En caso de sobredosis son comunes el vmito, la
diarrea, la somnolencia, la prdida de equilibrio, el
zumbido de odos y la miccin frecuente. A niveles
txicos, el corazn y los riones se daan, lo cual
da por resultado arritmias cardiacas o nefritis. Por
consiguiente, cuando se trata a pacientes cardiacos
o renales debe tenerse precaucin extrema. Adems,
en ocasiones el litio produce alteraciones de la
glndula tiroides, y por ello se contraindica en
personas con trastornos tiroideos existentes. En
sobredosis agudas son posibles las fasciculaciones
musculares, convulsiones y colapso circulatorio, que
ocasiona la muerte. El tratamiento tiene por objeto
aumentar la excrecin del litio, forzando lquidos e
incrementando la ingesta de sodio.
Precauciones y contraindicaciones
Embarazo
El litio ha sido asignado en la categora D del
embarazo por la FDA, y por consiguiente no debe
usarse durante el embarazo.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Antidepresivos, estimulantes psicomotores y litio 151
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Indique la diferencia entre mana y depresin.
2. Explique qu es la Teora de la Monoamina de la Depresin Mental.
3. Mencione dos tipos importantes de depresin y dena cada uno.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. De cul neurotransmisor hay deciencia en la depresin mental?
2. Cmo aumentar en el cerebro los inhibidores de la MAO, y los niveles de norepinefrina y serotonina?
3. Explique el mecanismo de accin de los antidepresivos tricclicos.
4. Cules son las principales diferencias farmacolgicas entre los antidepresivos amino secundarios y
terciarios?
5. Qu efectos adversos se relacionan con el uso de antidepresivos tricclicos?
6. Cmo producen sus efectos antidepresivos los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina?
7. Cules son los efectos adversos de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina?
8. Qu es el litio y cundo se indica su uso?
9. Explique los mecanismos de accin del litio.
10. Indique los efectos adversos del litio.
152 Captulo 14
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Suponga que una de sus obligaciones en la clnica de salud mental donde trabaja es advertir, por cada
paciente, si hay contraindicaciones o interacciones farmacolgicas potenciales en los medicamentos que
estn tomando. Usted tambin participa en las urgencias por sobredosis farmacolgicas.
a. Al paciente A se le diagnostic depresin endgena. Ha estado tomando amitriptilina durante varias
semanas, pero le hace sentir excesivamente somnoliento, de modo que el medicamento se cambi a un
inhibidor de la MAO. El paciente tambin toma un antidescongestivo para alergias, por receta mdica.
Qu debe anotar en su historial con respecto de efectos adversos e interacciones farmacolgicas?
b. La paciente B se present en la clnica por posible sobredosis de litio. Parece somnolienta e informa
mareos y zumbido de odos. Qu debe hacerse para ayudarla a eliminar el exceso de litio de su cuerpo?
2. Jos trabaja como voluntario en la lnea telefnica de urgencias de depresin. Qu tipo de depresin aguda
tienen las siguientes personas que realizaron llamadas annimas?
a. La persona A dice que no tiene ningn motivo para sentirse decado, pero que de todos modos se
siente realmente deprimido. Agrega que suele sentirse desanimado, pero por lo general no tan mal
como ahora. Se pregunta si existe algn tipo de tratamiento o medicamento para el estado en que se
encuentra.
b. La persona B llam para decir que suele ser una persona alegre y despreocupada, pero que se ha
deprimido desde la muerte de su madre, el mes pasado. Piensa que ya debera haber rebasado la peor
parte de su pesar, y se pregunta si debera recibir asesora psicolgica.
3. A Janet se le recet litio para sus estados maniacos. Qu informacin debe incluirse en su asesora mdica?
4. Susana llam al consultorio hoy para pedir consejo. Tom amitriptilina para la depresin durante casi
ocho meses. Est muy resfriada, y compr el antidescongestionante Sudafed. Cuando regres a casa ley las
advertencias en la caja, que indican evitar este medicamento si se estn ingiriendo inhibidores de la MAO
para depresin. Puede tomar este medicamento?
5. El mdico de Rubn le recet fenilcina para su depresin grave. Qu alimentos debe evitar Rubn y por
qu?
Antidepresivos, estimulantes psicomotores y litio 153
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet en (http://www.medicinenet.com). Bajo Diseases and Treatment
(Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra D y lea la informacin sobre depresin.
Tambin, bajo Diseases and Treatment haga clic en la letra B y obtenga informacin sobre el t
trastorno bipolar (Bipolar Disorder (( ). Bajo el encabezado de rr Pharmacy and Drugs (Farmacia y
medicamentos) seleccione la primera letra de cualquiera de los medicamentos que se usan para tratar
la depresin, con la nalidad de obtener informacin farmacolgica adicional.
Lecturas adicionales
Buffum, M. D., and Buffum, J. C. 1997. The psychopharmacologic
treatment of depression in elders. Geriatric Nursing 18 (4):144. g
Kurlowicz, L. H. 1997. Nursing standard of practice protocol:
Depression in elderly patients. Geriatric Nursing 18 (5):192. g
Miller, C. A. 1997. Keeping up with new developments in
antidepressants. Geriatric Nursing 18 (4):180. g
Reynolds, C. F. 1996. Depression: Making the diagnosis and using
SSRIs in the older patient. Geriatrics 51 (10):28.
Sable, J. A, Dunn, L. B., and Zisook, S. 2002. Hate-life depression.
Geriatrics 57 (2):18.
Travis, L. A., and Lyness, J. M. 2002. The psychiatric consultant:
Minor depression. Geriatrics 57 (5):65.
154
15
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
alucingeno:
canabinoide:
dependencia:
drogas de diseador:
escena retrospectiva (ashback):
hashish:
psicomimtico:
sinestesia:
tetrahidrocanabinol (THC):
tolerancia:
tolerancia cruzada:
154
Psicomimticos de abuso 155
ALUCINGENOS DEL TIPO DEL LSD
La dietilamida del cido lisrgico (LSD) es un
frmaco sinttico que se prepar por primera vez
en 1938, y sigue siendo uno de los alucingenos
ms potentes hasta ahora descubiertos. El LSD y
otros alucingenos o psicomimticos producen
efectos farmacolgicos similares. En alguna ocasin se
investigaron el LSD y otros alucingenos para actuar
en el tratamiento del alcoholismo y de enfermedades
mentales. Sin embargo, en la actualidad no tienen
usos teraputicos y se clasican como frmacos de
fraccin I bajo el Acta de Sustancias Controladas. El
LSD es el prototipo del grupo y se describir en mayor
detalle.
Mecanismo de accin
No se ha determinado con certeza de qu manera
el LSD produce efectos alucingenos. En pruebas
recientes se ha sugerido que ste y otros alucingenos
estimulan los receptores de serotonina de ciertas
regiones del cerebro, lo cual interrumpe la actividad
cerebral normal y contribuye a las distorsiones
sensoriales y a los efectos alucingenos.
Efectos farmacolgicos
La dietilamida del cido lisrgico se absorbe
fcilmente del conducto gastrointestinal (GI). La
dosicacin alucingena promedio es de 50 a 100 g.
Los efectos psquicos del LSD por lo general duran
cerca de 12 horas, y los efectos pico ocurren una a dos
horas despus de la administracin oral.
Entre los efectos psicomimticos comunes
se encuentran distorsiones sensoriales y
seudoalucinaciones. Los objetos en movimiento
parecen ir seguidos de un haz de color o se presentan
como patrones geomtricos de colores vivos. Es
posible que se suscite sinestesia, en la que los
individuos perciben ver sonidos o escuchar
imgenes visuales. Asimismo, son comunes las
distorsiones perceptuales en el tamao de los
objetos y las partes del cuerpo. Tambin es comn
la sensacin de separacin de una parte del cuerpo,
o prdida de una parte de ste, o la incapacidad de
reconocer una parte del mismo como la propia.
156 Captulo 15
Adems de los efectos psicomimticos, los
alucingenos son potentes estimulantes del
sistema nervioso central (SNC). Se puede observar
piloereccin, dilatacin de las pupilas y mayor
actividad en los reejos neuromusculares. Los efectos
cardiovasculares incluyen taquicardia y aumento de
la presin arterial.
La dietilamida del cido lisrgico tambin se
acompaa de imgenes retrospectivas, o ashbacks. El
ashback, que puede ocurrir en cualquier momento
despus de la exposicin al LSD, se caracteriza por
muchos de los efectos psicomimticos del mismo, sin
la readministracin de la sustancia. Por lo general,
estas escenas retrospectivas ocurren consecutivas al
uso de otros frmacos psicoactivos, que de alguna
manera precipitan episodios de ashback.
Tolerancia y dependencia fsica
La tolerancia a los efectos psicomimticos del LSD
se desarrolla rpidamente, casi siempre al cabo de
unas cuantas dosis de uso continuo. Asimismo, existe
tolerancia cruzada entre LSD y otros frmacos
de este grupo, de modo que las dosis subsecuentes de
una sustancia que se tome poco despus de otra
reducen los efectos. La tolerancia no se acompaa
de dependencia fsica, y la interrupcin continua
despus del uso crnico no desencadena sntomas de
abstencin.
Intoxicacin y tratamiento
Los signos y sntomas de intoxicacin con LSD
incluyen aumento de la temperatura corporal y la
presin arterial, taquicardia, hiperreexia, pupilas
dilatadas, ansiedad, alucinaciones y conducta
psictica. El LSD tiene un ndice teraputico elevado,
y virtualmente ninguna causa de muerte se ha
relacionado con toxicidad por sobredosis de LSD solo.
En consecuencia, el tratamiento tiene por objeto
proteger a los pacientes de lesiones accidentales,
hasta que se reduzcan los efectos de la sustancia.
Los individuos deben permanecer en un ambiente
tranquilo, no amenazador, y se les asegurar que todo
saldr bien. Los ansiolticos de benzodiacepinas, o
los barbitricos, en ocasiones se usan por sus efectos
sedantes. Este enfoque teraputico se considera el
tratamiento estndar para la mayor parte de los casos
de intoxicacin por alucingenos.
Otros alucingenos tipo LSD
Adems del LSD existen otras dos categoras de
frmacos que producen efectos similares.
Derivados de la triptamina
La psilocibina y la N,N-dimetiltriptamina (DMT) NN
se obtienen de fuentes naturales. La primera se
encuentra en la especie de hongos Psilocybe, y se han
consumido ceremonialmente durante muchos siglos
en culturas nativas. La psilocibina se convierte en
un metabolito activo, la psilocina, que se cree es la
causante de gran parte de los efectos psicomimticos.
La dosis alucingena de esta sustancia es de
aproximadamente 25 mg, lo cual produce efectos de
tres a seis horas de duracin.
La N,N-dimetiltriptamina (DMT) est presente NN
en muchas plantas y se ha usado como rap por
diversas culturas indgenas estadounidenses. Es
inecaz cuando se consume por va oral, y debe
inhalarse o administrarse en forma parenteral. La
dosis alucingena ordinaria que se administra por
inyeccin es de 1 mg/kg de peso corporal, la cual
produce efectos psicomimticos de alrededor de 1 h
de duracin.
Derivados de la fenetilamina
La mezcalina y la 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina
(DOM) son derivados de la fenetilamina, con
estructura similar a la norepinefrina y la anfetamina.
La estimulacin del SNC y los efectos psicomimticos
son caractersticas prominentes de ambas sustancias.
La mezcalina, que se encuentra en la cactcea del
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
en una El LSD y los alucingenos similares produce l LS y g p
dosis, secuencia de efectos relacionados con la d ,
que se dividen en tres fases: q
e La fase somtica ocurre inicialmente
e en despus de la absorcin, y consiste p , y
autnomos estimulacin del SNC y cambios a y
e naturaleza que son predominantemente de q p
psicomimtica. p
a por distorsiones La fase sensorial se caracteriza p
ones (el usuario sensoriales y seudoalucinacio y (
no son reales), que sabe que las alucinaciones n q ), q
a obtener el usuario. son los efectos que desea q
el mximo efecto de la La fase psquica indica el p q
citarse desorganizacin de sustancia. Pueden susci g
uales, despersonalizacin y los procesos intelectua p , p y
nticas (el usuario cree que alucinaciones autnt ( q
on reales) y episodios las alucinaciones so ) y p
imentar esta fase se considera psicticos. Experim p p
un mal viaje. j
Psicomimticos de abuso 157
peyote, es uno de los alucingenos menos potentes.
Se absorbe con facilidad del conducto GI y produce
efectos que duran alrededor de seis horas. La DOM
es un compuesto sinttico, cuya dosis alucingena
regular es de 3 a 5 mg, con efectos que duran seis a
ocho horas.
ESTIMULANTES PSICOMOTORES
La anfetamina y la cocana son estimulantes potentes
del SNC de uso difundido. En dosis ms altas,
estas sustancias producen efectos psicomimticos
sobresalientes. Sus acciones centrales y efectos
farmacolgicos son muy similares. Existen diversas
sustancias, relacionadas con las anfetaminas, que
se conocen como drogas de diseador, y son
derivados ligeramente alterados de un medicamento
aprobado, como las anfetaminas o los narcticos.
Sus efectos son muy similares a los del medicamento
aprobado, pero suelen ser ms intensos y alteran
el estado mental. Estas drogas son sintetizadas en
laboratorios ilegales y vendidas en la calle a precios
elevados.
Las principales acciones de las anfetaminas y
la cocana ocurren en el cerebro. Ambas elevan la
cantidad de norepinefrina (NE) y dopamina (DA) en
el cerebro. El incremento de los niveles de NE produce
efectos simpatomimticos perifricos y centrales
prominentes, en tanto que el aumento de los niveles
de DA inuye la actividad conductual, sobre todo
en la que interviene el sistema lmbico. Las acciones
conductuales provienen de la capacidad de ambos
frmacos de actuar como potentes reforzadores de la
conducta, y este refuerzo estimula a quienes abusan
de estos medicamentos a consumirlos repetidamente.
Anfetaminas
Existen varios frmacos que reciben el nombre de
anfetaminas, e incluyen a la propia anfetamina, la
dextroanfetamina, la metanfetamina (speed
1
) y unos
cuantos medicamentos relacionados. Las anfetaminas
son bsicamente aminas simpatomimticas con
estructuras qumicas muy similares a la NE y la
DA. Sin embargo, existen algunas diferencias
farmacocinticas importantes entre los frmacos y los
neurotransmisores. En la gura 15:1 se comparan las
estructuras de la norepinefrina y las anfetaminas.
Farmacocintica
En comparacin con la NE y la DA, las anfetaminas
son liposolubles y no son afectadas por las enzimas
ni los mecanismos de inactivacin que interrumpen
rpidamente los efectos de los neurotransmisores.
Por consiguiente, se absorben bien por va oral,
pasan fcilmente al cerebro y producen efectos de
varias horas de duracin. La inyeccin intravenosa de
anfetaminas, sobre todo de metanfetamina (speed),
se ha convertido en un problema signicativo.
Es comn que los usuarios se inyecten grandes
cantidades en el transcurso de varios das, y durante
estas tandas de altas dosis ocurren los efectos
psicomimticos del estimulante.
Efectos farmacolgicos
El abuso de anfetaminas se basa en la accin que
tienen para inuir en el rendimiento fsico y el estado
de nimo psicolgico. Despus de la administracin
oral, las personas se sienten ms conadas, despiertas,
locuaces y generalmente hiperactivas. Las anfetaminas
aumentan la resistencia y reducen la sensacin de
fatiga. Despus de la administracin intravenosa, se
percibe una aceleracin inicial, que se ha descrito
como orgsmica. La euforia y la excitacin que
producen las anfetaminas son propiedades de refuerzo
importantes en el comportamiento. La conducta
compulsiva hace que se repita el uso del frmaco una
y otra vez para conservar las sensaciones agradables,
la recompensa.
Cuando se interrumpe su uso suele haber
sueo profundo. Al despertar, los usuarios tienen
sensaciones desagradables y depresivas, y quieren
reiniciar de inmediato el consumo del frmaco.
En un inicio, la hiperactividad estimula a las
personas a ser ms activas y diligentes, pero con el
tiempo se deteriora el rendimiento. La actividad
puede continuar por horas, pero tambin es posible
Norepinefrina
Anfetamina
HO
HO
HO
CHCH
2
NH
2
CH
2
CHNH
2
CH
3
FIGURA 15:1 Comparacin de las
estructuras de la norepinefrina y
la anfetamina
1
[N. del T.] La palabra inglesa speed signica velocidad, pero los usuarios de esta sustancia de habla espaola, la conocen con el trmino ingls, d
entre otros.
158 Captulo 15
que se vuelva compulsiva y muy estereotipada. Las
personas se obsesionan y hacen lo mismo una y otra
vez. Conforme aumenta el uso de la anfetamina y las
dosis son ms elevadas, los efectos psicomimticos
se vuelven aparentes y en algunos casos producen
conducta psictica. La psicosis por anfetaminas
es similar a la esquizofrenia paranoide. Aunque
las personas se sientan regocijadas, su apariencia
es melanclica, deprimida y retrada. La conducta
de sospecha, hostilidad y agresin origina actos
violentos. Es posible que se presenten ilusiones
sensoriales, alucinaciones auditivas y visuales, y
percepcin distorsionada de la imagen corporal.
Aunque la psicosis puede suscitarse despus de slo
unas cuantas dosis, por lo general se presenta luego
del uso crnico de dosis elevadas.
Tolerancia y dependencia
La tolerancia a las anfetaminas se adquiere
rpidamente, sobre todo despus de mucho tiempo
de administracin intravenosa, y su uso continuo
lleva al suministro de grandes cantidades. Se crea
tolerancia a la euforia y al efecto supresor del
apetito. Tras su uso crnico, la interrupcin abrupta
da por resultado sntomas de abstinencia fsica,
de benignos a moderados. Al parecer, estos efectos
son predominantemente de carcter psicolgico e
incluyen fatiga extrema, depresin mental y un deseo
intenso por ms anfetamina.
Intoxicacin y tratamiento
El exceso de estimulacin del sistema nervioso
simptico y el SNC causa varias consecuencias
adversas y complicaciones potenciales. Ya se
describieron los efectos psicomimticos de la
psicosis paranoide. La estimulacin simptica
produce hipertermia y sudacin copiosa, dicultades
respiratorias, temblores y diversos efectos
cardiovasculares. La estimulacin cardiovascular
intensa causa taquicardia, arritmias e hipertensin,
que pueden contribuir a hemorragia intracraneal
y muerte repentina. En ocasiones, despus de uso
intravenoso prolongado, la fatiga intensa y el
agotamiento son seguidos de convulsiones, estado
de coma y muerte. La intoxicacin qumica origina
todos estos estados, acompaados adicionalmente de
prdida ponderal extrema por falta de apetito.
El tratamiento de la intoxicacin con anfetaminas
tiene la nalidad de dar apoyo a las funciones vitales
y proporcionar terapia sintomtica. La acidicacin
de la orina aumenta la eliminacin del frmaco. Los
bloqueadores adrenrgicos y los vasodilatadores se
administran para controlar el exceso de estimulacin
simptica y cardiovascular. Por lo general se preere
el diazepam para el control de las convulsiones,
y cuando se necesita, se usa para sedacin. A las
personas extremadamente agitadas se les administran
antipsicticos, lo cual reduce los sntomas psicticos
al antagonizar las acciones de DA y NE.
Cocana
La cocana se aisl en 1855 de hojas de Erythroxilon
coca. Durante muchos siglos, los indgenas de Amrica
del Sur han mascado hojas de coca para no sentir
fatiga ni hambre. Hacia nales del siglo XIX, la cocana
se consider un frmaco maravilloso y se propuso
para el tratamiento de diversos estados mdicos,
incluida la adiccin al alcohol y la morna. Una vez
que se reconocieron los peligros potenciales del abuso
de la cocana, en 1914 el gobierno de Estados Unidos
decret una ley que restringa y controlaba su uso. En
la dcada de 1970 se redescubri la cocana, cuando
aument en forma drstica el fenmeno de uso de
sustancias recreativas. En aos recientes, el abuso
expandido de la cocana ha generado problemas
sociales y mdicos de importancia.
Los efectos farmacolgicos de la cocana son
similares a los de las anfetaminas. Sin embargo, la
cocana tiene una serie de caractersticas que la hacen
ms popular entre los consumidores de sustancias,
como el hecho de que se prepara de diferentes
maneras, en tanto puedan administrarse por diversos
mtodos. La intensidad y duracin de sus efectos
dependen en gran medida de la manera en que se
prepar y de la va de administracin.
Preparaciones de la cocana
La base de la cocana se extrae de las hojas de la
coca, y se convierte en una sal de hidrocloruro
soluble en agua. sta es la forma en que se exporta
y se adultera con otras sustancias, como azcares y
anestsicos locales. El hidrocloruro de cocana puede
administrarse por va oral, intranasal e intravenosa.
Sin embargo, en las altas temperaturas que se generan
al fumarla se destruye. Existen varios mtodos para
convertir el hidrocloruro de cocana a su forma sin
base (sin hidrocloruro). La cocana sin base es ms
liposoluble y tiene un punto de fusin ms bajo.
En consecuencia, puede fumarse, lo cual permite la
administracin casi instantnea al cerebro de un bolo
concentrado, aunado a un efecto de gran intensidad.
Una forma de cocana sin base, el crack, se prepara
mediante un proceso de alcalinizacin de agua que
forma una sustancia cristalina, de apariencia gnea, y
que produce un sonido crujiente cuando se fuma.
Farmacocintica
La cocana se absorbe del conducto intestinal
y de todas las membranas mucosas. Sus efectos
farmacolgicos se demoran (de 30 a 60 minutos) y
Psicomimticos de abuso 159
son menos intensos despus de la administracin
oral, en comparacin con otras vas. Las
consecuencias se detectan 3 a 5 min despus de la
administracin intranasal; alcanzan su efecto mximo
en 20 a 30 minutos, y duran 60 a 90 minutos. Los
niveles en plasma medidos una hora o ms despus de
la administracin oral o intranasal son comparables.
Sin embargo, la concentracin de cocana en el
cerebro es la ms importante. La administracin
intranasal de cocana provee en menos tiempo niveles
ms elevados en el cerebro, y por ello sus efectos
son ms intensos. Tanto con inyeccin intravenosa
como fumarla ocasiona consecuencias inmediatas
de alta intensidad, pero de duracin ms breve. Los
efectos pico por estas vas se alcanzan en cuestin de
minutos y duran alrededor de 20 minutos. La cocana
fumada es la va de administracin ms popular, ya
que es ms conveniente que inyectarla, y hay menos
irritacin nasal (sin perforacin del tabique nasal) que
cuando se consume por va nasal. La vida media de la
cocana es de aproximadamente 30 a 40 minutos, y
sus metabolitos se eliminan en la orina.
Efectos farmacolgicos
La cocana es un estimulante poderoso del SNC y
produce euforia notable, conanza en uno mismo y
sensaciones intensicadas de destreza fsica y mental.
Estos efectos, que refuerzan el ego, producen delirios
de grandeza que se han llamado cocainomana.
Las consecuencias psicolgicas positivas van seguidas
de disforia, angustia y sentimientos de depresin,
conforme se aminoran los efectos, creando el deseo
de repetir el consumo de la sustancia una vez ms,
lo cual hace que las personas incurran en juergas
prolongadas de consumo, donde el uso de la cocana
se torna compulsivo. Esta situacin es similar a la
que se observa con las anfetaminas. Sin embargo, la
duracin de accin despus de fumar o inyectarse
cocana es slo de 20 a 30 minutos, en comparacin
con las varias horas de duracin de las anfetaminas.
Por consiguiente, para conservar las sensaciones
agradables la cocana debe administrarse con mucha
ms frecuencia. Esta repeticin contribuye a reforzar
sus propiedades en la conducta y da por resultado
dependencia.
A medida que las dosis se incrementan, la
estimulacin del SNC se vuelve excesiva, con
temblores y tirones mioclnicos que pueden
progresar a convulsiones clonicotnicas. Los efectos
simpaticomimticos perifricos aumentan, as
como la estimulacin cardiovascular, que origina
hipertensin, taquicardia y arritmias, las cuales
pueden progresar a complicaciones graves y muerte
repentina. Despus del consumo de dosis elevadas
o de uso prolongado puede haber psicosis txica,
similar a la que causan las anfetaminas. Los sntomas
incluyen hostilidad, retraimiento social, paranoia,
alucinaciones, delirio y conducta violenta.
Tolerancia y dependencia
Si bien la cuestin de la tolerancia a la cocana no se
ha esclarecido por completo, s se produce tolerancia
aguda a los efectos psicomimticos y psicolgicos
cuando se usa con frecuencia, en intervalos cortos.
Antes de su abuso, difundido en la dcada de 1970,
la cocana era considerada como una sustancia
relativamente segura que no creaba dependencia
fsica. Sin embargo, con la tcnica de eliminar la
base, en la que se administran con frecuencia dosis
ms elevadas diariamente, las pruebas sugieren
que la cocana en efecto produce cierto grado de
dependencia fsica. Muchos tienen la percepcin
errnea de que las sustancias que slo causan
dependencia fsica no suelen ser peligrosas. La cocana
es uno de los frmacos conocidos que ms crea hbito
en el plano psicolgico, y las personas que se vuelven
dependientes de sta corren una suerte similar a
la de los adictos al alcohol, los narcticos y otros
medicamentos que crean adiccin fsica. Los sntomas
de abstinencia de la cocana incluyen ansia de
consumir la sustancia, disforia, irritabilidad, angustia,
depresin, temblores, alteraciones del apetito y del
sueo, e ideas suicidas.
Intoxicacin y tratamiento
Segn la dosis y el momento desde su administracin,
las personas pueden sentirse eufricas y animadas,
o disfricas, angustiadas y deprimidas. Despus
de juergas prolongadas con consumo de cocana
se puede observar fatiga extrema, agotamiento,
hipertermia, convulsiones y estado de coma. Los
efectos ms graves de la intoxicacin aguda con
cocana repercuten en el sistema nervioso central
y el cardiovascular, ya que dan por resultado
convulsiones y complicaciones cardiacas. La
taquicardia y las arritmias precipitan la brilacin
ventricular y la muerte repentina. La estimulacin
del SNC va seguida de depresin grave del mismo
sistema, lo cual ocasiona insuciencia respiratoria y
colapso cardiovascular. Las personas con enfermedad
cardiovascular subyacente corren mayor riesgo de
complicaciones y muerte sbita. Las reacciones
psicticas que suelen suscitarse despus del uso
prolongado son similares a las que se observan con las
anfetaminas.
El tratamiento de la intoxicacin con cocana es
similar al que se aplica en casos de intoxicacin con
anfetaminas, es decir, de apoyo y sintomtico. El
diazepam es til para controlar las convulsiones y
producir sedacin. En virtud de que la vida media
de la cocana es corta, el peligro ms grande en
la intoxicacin aguda se presenta en las primeras
horas. Los antipsicticos como la clorpromacina y el
haloperidol son tiles, debido a sus numerosos efectos
para antagonizar la DA y la norepinefrina.
Por lo general, el tratamiento de la dependencia
de cocana requiere instruir a las personas sobre los
peligros de su uso continuo, y las modicaciones de
160 Captulo 15
la conducta para controlar el deseo compulsivo de la
sustancia. Un mtodo ms reciente para controlar
la dependencia a la cocana consiste en el uso de
antidepresivos tricclicos (ADT). Se ha informado que
el tratamiento con estos medicamentos aminora los
efectos eufricos de la cocana y reduce al ansia de
continuar su uso.
Drogas de diseador
Varias de las drogas de diseador son derivados de
las anfetaminas, e incluyen metilendioxianfetamina
(MDA, o droga del amor),
metilendioximetanfetamina (MDMA, o Adn o
xtasis) y metilendioxietanfetamina (MDEA,
o Eva), y se consumen por va oral.
Efectos farmacolgicos
Estos derivados de la anfetamina producen
estimulacin del SNC, euforia y distorsiones visuales.
Las dosis ms elevadas ocasionan ansiedad, pnico,
estimulacin simptica excesiva y paranoia. El abuso
crnico suele originar alucinaciones y alteraciones
psicticas, semejantes a la esquizofrenia.
Tratamiento
El tratamiento por intoxicacin con estas sustancias
es similar al de las anfetaminas y la cocana.
DIVERSOS FRMACOS
PSICOMIMTICOS
Fenciclidina
La fenciclidina (PCP) fue objeto de investigacin
como anestsico general en humanos. Sin embargo,
debido a la elevada incidencia de delirio de urgencia
se elimin de la consideracin adicional para este
n, aunque todava se utiliza en la veterinaria para
inmovilizar primates. Como sustancia de abuso, ha
adquirido amplia popularidad debido a sus efectos
psicomimticos.
Mecanismo de accin
La farmacologa de la PCP es compleja. La fenciclidina
produce numerosas acciones farmacolgicas, incluso
estimulacin del SNC, efectos autnomos perifricos,
analgesia y actividad anticonvulsiva. El efecto
psicomimtico que ocurre con dosis no anestsica
es variable, y es resultado de las acciones mixtas de
estimulacin y depresin del SNC en diversos sitios
del cerebro. La fenciclidina interacta con numerosos
transmisores, y se sabe que estas interacciones son
causa de muchas de las acciones de la fenciclidina.
Farmacocintica
La fenciclidina se administra de varias formas:
por inhalacin (fumada), va oral, por insuacin
(resoplo) y por inyeccin intravenosa. Igual que
otros anestsicos, la PCP es liposoluble y se distribuye
ampliamente a los tejidos perifricos donde se
acumula en grasa, que es la causa de la accin
prolongada del efecto.
Efectos farmacolgicos
Con dosis mayores, los efectos de la PCP varan
de manera considerable. Con dosis bajas hay
estimulacin del SNC, euforia y estimulacin
simptica similar a los efectos producidos por las
anfetaminas. Con dosis ms elevadas, los procesos
intelectuales se desorientan y el habla es farfullada,
seguida de parestesia, reejos ms lentos y ataxia. Son
comunes los trastornos de la imagen corporal, con
alargamiento y encogimiento de las extremidades.
Este estado puede durar cuatro a seis horas, despus
del cual hay depresin, junto con un patrn de
conducta paranoide. Es posible que transcurran
varios das hasta que el individuo afectado regrese a
su estado normal. En la toxicidad aguda, las personas
exhiben angustia marcada, agitacin, alucinaciones,
y algunas veces conducta violenta, lo cual tiene la
posibilidad de avanzar a disforia, catatonia, rigidez
muscular, convulsiones, nistagmo, crisis hipertensiva,
coma y la muerte.
Tratamiento de la intoxicacin
El tratamiento inicial es similar al de los alucingenos
tipo LSD: un ambiente no estimulante y calma.
Cuando se considera necesario, se administra
propranolol para controlar el exceso de estimulacin
y diazepam para sedacin. La acidicacin de la orina
a pH 5.5 aumenta la excrecin de la PCP y abrevia su
vida media.
Tolerancia y dependencia
En casos de uso crnico, la tolerancia a los efectos
conductuales y txicos de la PCP se adquiere con
relativa rapidez. Se ha demostrado que la fenciclidina
es un reforzador positivo de la conducta, lo cual
indica el desarrollo de cierto grado de dependencia,
que al parecer es de naturaleza predominantemente
psicolgica, ms que fsica. Cuando se presentan
sntomas de abstinencia incluyen ansia de usar el
frmaco, aumento de la ansiedad y depresin mental.
Marihuana
La fuente de la marihuana es una especie de planta
del camo, llamada Cannabis sativa. Las ores
de la planta hembra son especialmente ricas en
una resina pegajosa en la que se encuentran los
Psicomimticos de abuso 161
principales psicoactivos en sus concentraciones
ms altas. La resina que se extrae de la planta se
conoce como hashish, y la marihuana por lo
general es la planta seca y desmenuzada (semillas,
ores, ramas y hojas), que se fuma como tabaco.
Las sustancias farmacolgicamente activas de la
marihuana son compuestos que reciben el nombre
de canabinoides. El principal canabinoide activo
en la planta es el tetrahidrocanabinol (THC).
La resina por lo general contiene cerca de 10% de
tetrahidrocanabinol.
Farmacocintica
Los canabinoides son compuestos sumamente
liposolubles. La va de administracin ms comn
de la marihuana es fumada, lo cual proporciona
biodisponibilidad de 10 a 25%, segn la eciencia
de la tcnica de fumar. Los efectos despus de fumar
comienzan a los cinco a 15 minutos; alcanzan su
efecto pico a los 30 a 90 minutos, y por lo general
duran tres a cuatro horas. El tetrahidrocanabinol,
que es muy liposoluble, se distribuye extensamente
por el cuerpo, es captado por los compartimientos
perifricos y por ltimo secuestrado en el tejido
adiposo. La biotransformacin del THC se observa
de manera predominante en el hgado, mediante el
sistema enzimtico microsmico. La degradacin
metablica es compleja, y se han identicado cerca
de 80 metabolitos diferentes. El metabolito primario
es activo y equipotente con el THC. A continuacin,
este compuesto es biotransformado en una serie de
metabolitos inactivos, que entonces son eliminados
por la bilis hacia las heces, en tanto que el resto se
expele por la orina.
Mecanismo de accin
No se ha esclarecido por completo el mecanismo
de accin de los canabinoides. Sin embargo,
recientemente se identic un receptor en el
cerebro al cual se cree se unen los canabinoides.
ste se conoce como receptor de canabinoide.
Adems, se identic en el cerebro una sustancia
endgena, la anandamida, que tal vez se una al
receptor canabinoide, lo cual sugiere que hay
muchas sustancias similares a las canabinoides que
intervienen en las actividades del cerebro. Estos
descubrimientos pueden ayudar en el futuro a
comprender mejor las acciones de los canabinoides.
Efectos farmacolgicos
Los efectos informados de la marihuana de manera
ms constante son enrojecimiento de la conjuntiva y
aumento de la frecuencia cardiaca, que se acrecienta
de 20 a 50 latidos por minuto, en relacin con la
dosis. Con el uso crnico se adquiere tolerancia a
este efecto. Despus de un cigarrillo de marihuana,
el usuario suele sentir relajacin fsica y mental,
sentimientos de euforia y mayor sociabilidad. Estas
sensaciones vienen y van en oleadas. La conversacin
y las ideas tienden a concentrarse en el aqu y
ahora, y no en circunstancias pasadas o futuras. Hay
la sensacin de que el tiempo transcurre lentamente.
En caso de intoxicacin moderada puede presentarse
somnolencia, lapsos de atencin y deterioro de la
memoria de corto plazo. En niveles de intoxicacin
elevados, los reejos se tornan lentos, la coordinacin
muscular disminuye, se hace evidente la ataxia y se
dicultan el habla y la capacidad de concentracin.
El desempeo de varias tareas se deteriora, y cuanto
ms complejo sea el quehacer, mayor ser el grado
de alteracin que se produce. Los estados similares
al sueo, con alteraciones de la percepcin auditiva
y la visual, reejan las acciones psicomimticas
de la marihuana. Los efectos psquicos tambin
pueden incluir disforia, reacciones agudas de pnico
y ansiedad, y episodios psiquitricos. En ocasiones,
la psicosis por marihuana es causada en parte
cuando se desenmascaran trastornos psiquitricos
latentes, y al parecer se presenta en situaciones de
uso inusualmente fuerte. Los sntomas son delirio,
desorientacin y conducta esquizoide.
El uso crnico de la marihuana en los jvenes
con frecuencia se ha relacionado con el desarrollo
de sndrome de falta de motivacin. Sin embargo,
se trata de un tema muy controvertido. En muchos
estudios se ha concluido que la falta de inters
y de motivacin que exhiben muchos usuarios
consuetudinarios de la marihuana ya exista antes
de que se iniciara el uso de la sustancia, y que la
falta de motivacin no es un efecto especco de
la marihuana. Sin embargo, los estudiantes que usan
marihuana con frecuencia durante la escuela y al
estudiar, sin duda limitan su potencial
acadmico y futuro.
En dosis bajas produce broncodilatacin ligera.
Sin embargo, el humo de la marihuana contiene
concentraciones ms elevadas de alquitrn y de
algunos carcingenos que el humo del tabaco. Su uso
crnico puede producir ronquera, tos y bronquitis.
Su consumo pesado da por resultado aumento de
la resistencia de las vas respiratorias, y se ha
relacionado con cambios precancerosos en el epitelio
respiratorio.
La marihuana altera los niveles plasmticos de
algunas hormonas reproductivas. En los varones,
los niveles reducidos de testosterona disminuyen
la cuenta y la movilidad de los espermatozoides.
En las mujeres se suprimen los niveles de hormona
luteinizante (luteinizing hormone, LH) y prolactina,
lo cual produce ovulacin espordica y ciclos
menstruales irregulares. El tetrahidrocanabinol
atraviesa la placenta sin dicultades, y se han
demostrado efectos teratognicos en estudios en
animales. Aunque no se han observado defectos
congnitos especcos en el humano, se ha registrado
peso ms bajo al nacer en hijos de madres que
fumaron marihuana durante el embarazo.
162 Captulo 15
En estudios experimentales se ha mostrado que
la marihuana causa un efecto inmunosupresor leve
y transitorio. En algunos usuarios crnicos se han
observado menores niveles de linfocitos T, si bien
no se ha determinado la importancia clnica de este
efecto.
Tolerancia y dependencia
Se ha demostrado que hay tolerancia a la marihuana,
es decir, menor respuesta a una dosis determinada
cuando se repite. Sin embargo, por lo general
la tolerancia slo se adquiere despus del uso
prolongado de grandes cantidades de marihuana.
La tolerancia es variable y se alcanza en cierto
grado en algunos efectos, como taquicardia,
depresin del SNC y euforia. La tolerancia se revierte
rpidamente despus de interrumpir el uso de la
marihuana. Parte de la tolerancia puede ser de origen
metablico, ocasionada por la induccin de enzimas
microsmicas. Igual que con el tabaquismo crnico,
los alquitranes y residuos del humo de la marihuana
estimulan al sistema enzimtico microsmico.
Sin embargo, este efecto en el metabolismo no
explica toda la tolerancia que se observa. No se ha
demostrado tolerancia cruzada con otros frmacos
psicoactivos.
Despus de uso prolongado, la interrupcin
abrupta de la marihuana ha indicado cierto grado de
dependencia, la cual parece ser ms psicolgica que
fsica, y de una intensidad considerablemente menor
a la que se observa con la cocana y las anfetaminas.
Los sntomas de abstencin son leves, y similares a los
que se perciben en personas que dejan el hbito del
tabaquismo, e incluyen disforia, ansiedad, temblores,
alteraciones del apetito y del sueo y aumento de la
sudacin.
Intoxicacin y tratamiento
La reaccin de intoxicacin ms comn que requiere
tratamiento es la respuesta aguda de pnico y
angustia, en la que las personas al parecer dejan de
tener el control y sienten que estn perdiendo la
razn. Esta reaccin se observa con mayor frecuencia
en usuarios sin experiencia, que desconocen las
consecuencias de la marihuana. Los efectos rara
vez duran ms de unas cuantas horas. En casos de
agitacin se administra diazepam. Las reacciones
psicticas, que se describieron antes, se presentan
en dosis ms elevadas o con el uso prolongado y
pueden requerir hospitalizacin y tratamiento con
antipsicticos.
Potencial teraputico del THC
El tetrahidrocanabinol y varios de sus derivados se
encuentran en proceso de investigacin clnica para
el tratamiento de glaucoma y como antiemtico para
pacientes con cncer que reciben quimioterapia. El
dronabinol es una frmula del THC que cuenta con
aprobacin para usarse como antiemtico con el n
de combatir las nuseas y el vmito que acompaan
a la quimioterapia. Recientemente tambin se aprob
como estimulante del apetito y para la prevencin
de prdida ponderal en pacientes con diagnstico
conrmado de sndrome de inmunodeciencia
adquirida (SIDA).
Psicomimticos de abuso 163
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. Debido a esto, las dosis de un medicamento que se toma
inmediatamente despus de otro disminuye los efectos.
___ 2. Debido a esto, y para obtener los efectos deseados, cada
vez se consumen mayores dosis de una sustancia.
___ 3. Sustancia farmacolgicamente activa que se encuentra en
la planta de la marihuana.
___ 4. Debido a esto, para prevenir la abstinencia se requieren cada
vez mayores dosis de una sustancia.
___ 5. Distorsin de la percepcin sensorial que ocurre con el uso del LSD.
___ 6. Efecto alucingeno del LSD que se revive mucho despus
de haberse consumido.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Describa brevemente el sndrome psicomimtico.
2. Mencione los efectos farmacolgicos que produce el LSD. Qu es la sinestesia?
3. Describa el desarrollo de la tolerancia al LSD. A qu se reere el trmino tolerancia cruzada?
4. Cul es el tratamiento ordinario para la intoxicacin con LSD o con alucingenos?
5. Qu mecanismo de accin es comn a las anfetaminas y a la cocana?
6. Cules son las caractersticas de la tolerancia y dependencia a los estimulantes psicomotores?
7. Describa los efectos farmacolgicos que produce la fenciclidina (PCP).
8. A qu se reeren los trminos marihuana, canabinoide, tetrahidrocanabinol (THC) y hashish?
9. Diga cules son los efectos farmacolgicos comunes que produce la marihuana.
10. Cules son los efectos adversos que se relacionan con el uso crnico de marihuana?
a. canabinoide
b. tolerancia cruzada
c. dependencia
d. ashback
e. sinestesia
f. tolerancia
164 Captulo 15
Relacione la descripcin en la columna izquierda con la fase correspondiente del uso de alucingenos
que aparece en la columna derecha.
__ 11. Produce los efectos que desea el usuario.
___ 12. Ocurre justamente despus de la absorcin del alucingeno.
___ 13. Un mal viaje.
___ 14. Consiste en estimulacin del SNC y cambios autnomos que
son de naturaleza predominantemente simpaticomimtica.
___ 15. Produce distorsiones sensoriales y seudoalucinaciones.
___ 16. Caracterstica de un efecto mximo de la sustancia.
__ 17. Alteran los pensamientos y produce despersonalizacin,
alucinaciones y episodios psicticos.
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Marco trabaja en una sala de urgencias que recibe muchos casos de sobredosis de sustancias ilcitas. Cmo
piensa que debe tratar a los siguientes pacientes?
a. La paciente A presenta toxicidad con LSD y muestra ansiedad, paranoia y alucinaciones reales
(a diferencia de seudoalucinaciones, que la persona sabe que no son reales).
b. El paciente B tiene signos y sntomas de intoxicacin con morna, como hipertermia, sudacin
copiosa, dicultad respiratoria, electrocardiograma (ECG) anormal e hipertensin.
c. La paciente C lleg con intoxicacin con cocana, despus de uso continuo y prolongado de la
sustancia. Tuvo una convulsin leve y muestra conducta psictica, hipertermia y agotamiento.
2. Suponga que trabaja en una lnea de atencin telefnica de urgencias de abuso de sustancias. Qu aspecto
de abuso muestra cada una de las siguientes personas que llamaron?
a. La persona A dice que necesita ayuda para dejar la cocana. Su principal razn para hacerlo es que ya
no tiene dinero para comprar la cantidad de cocana que necesita para sentirse bien. Agrega que parece
que cada da consume ms, y ya no se siente tan bien como se senta cuando comenz a utilizar la
droga.
b. La persona B cree necesitar ayuda mdica para su problema con la cocana. La ha estado consumiendo
durante varios meses, y cada vez necesita dosis mayores para no sentirse enfermo y agotado. No puede
imaginar seguir sin cocana, pero sabe que tampoco puede seguirse sintiendo as.
3. Una colega del trabajo le confa que trabajar tiempo completo, asistir a la escuela y atender a su hijo y a su
esposo es agotador, de modo que en ocasiones toma anfetaminas para salir adelante. No considera que se
trate de un problema, porque slo las usa cuando las necesita. Qu debe hacer usted?
a. fase psquica
b. fase sensorial
c. fase somtica
Psicomimticos de abuso 165
Conexin en Internet
Las siguientes pginas de Internet proporcionan informacin amplia sobre muchos aspectos de abuso
de sustancias, y educacin sobre abuso de sustancias, que le pueden ser de utilidad para preparar
informes y presentaciones:
American Council for Drug Education (http://www.ACDE. org), National Institute on
Drug Abuse (http://www.nida.nih. gov), National Clearinghouse for Alcohol and Drug
Information (http://www.health.org).
Visite esta ltima pgina y haga clic en Alcohol and Drug Facts (Informacin sobre Alcohol y
Frmacos). Bajo este encabezado se encuentran subencabezados para cocana, crack, alucingenos,
marihuana, metanfetaminas y otros. Busque estos encabezados para obtener informacin adicional
sobre el abuso de las sustancias que se incluyeron en este captulo.
Lecturas adicionales
Abraham, H. D., and Aldridge, A. M. 1993. Adverse consequences of
lysergic acid diethylamide. Addiction 8:1327.
Des Jarlais, D. C., and Friedman, S. R. 1994. AIDS and the use of
injected drugs. Scientific American 270 (2):82.
Evanko, D. 1991. Designer drugs. Postgraduate Medicine 89 (6):67.
Hannan, D. J., and Adler, A. G. 1990. Crack abuse. Postgraduate
Medicine 88 (1):141.
Hess, D., and DeBoer, S. 2002. Ecstasy. American Journal of Nursing 102 g
(4):45.
Understanding drug addiction: Implications for treatment. 1996.
Hospital Practice 31 (10):47.
Zafar, H., Vaz, A., and Carlson, R. W. 1997. Acute complications of
cocaine intoxication. Hospital Practice 32 (2):167.
4. Se encuentra en casa de un colega, el cual saca marihuana. Usted qu hara?
5. Un colega del trabajo padece problemas sinusales crnicos. Despus de varios meses, le confa que usa
cocana como forma recreativa. Usted qu debe hacer?
166
16
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
anticonvulsivo:
antiepilptico:
clnico:
convulsin:
convulsin de ausencia:
convulsin generalizada:
convulsin tonicoclnica:
convulsiones parciales:
epilepsia:
166
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
Antiepilpticos 167
TIPOS DE EPILEPSIA
Existen muchos tipos diferentes de epilepsia, y el
diagnstico adecuado es esencial para seleccionar el
tratamiento correspondiente. Una herramienta de
diagnstico importante que sirve de auxiliar para
la deteccin de epilepsia es el electroencefalograma
(EEG), que registra la actividad elctrica del cerebro.
Cada uno de los tipos especcos de epilepsia produce
patrones elctricos caractersticos, que pueden
registrarse fcilmente en el EEG e identicarse. La
clasicacin de las distintas epilepsias se basa en
un examen neurolgico y en la evaluacin EEG. A
continuacin se describen los tipos ms comunes de
epilepsia.
Convulsiones generalizadas
Las convulsiones generalizadas se originan en
los hemisferios cerebrales, con afeccin de ambos,
y se clasican como convulsiones tonicoclnicas,
mioclnicas y de ausencia.
Convulsiones tonicoclnicas
Estas convulsiones producen contracciones motoras
involuntarias del cuerpo completo y se conocen
tambin como convulsiones de tipo gran mal. Las
convulsiones tnicas son espasmos convulsivos
que se caracterizan por contracciones musculares
sostenidas. Las convulsiones clnicas son espasmos
convulsivos con alternancia de rigidez y relajacin en
sucesin rpida. En las convulsiones tonicoclnicas
se observan tambin miccin y defecacin no
controladas. Una crisis por lo general dura uno a dos
minutos. Despus de las convulsiones, las personas
sienten confusin, fatiga y dolor muscular. La serie
de convulsiones tonicoclnicas sin interrupcin
recibe el nombre de estado epilptico, el cual es
una urgencia mdica mayor y requiere tratamiento
inmediato para evitar la muerte.
Convulsiones mioclnicas
Este tipo de convulsiones producen contracciones
involuntarias motoras que suelen ser breves y
limitadas a una parte del cuerpo. Sin embargo, es
posible que se extiendan y se vuelvan generalizadas.
Convulsiones de ausencia
Las convulsiones de ausencia son convulsiones
generalizadas que por lo general se limitan a un breve
deterioro de la conciencia, lo cual puede adoptar la
forma de jar la mirada o parpadear rpidamente
durante 10 segundos a 2 minutos. Aunque hay
alteracin del estado de conciencia, las personas no se
caen ni sufren convulsiones motoras. Despus de una
convulsin de este tipo, la actividad suele continuar
como si nada hubiera sucedido. Este tipo de epilepsia
tambin se conoce como de pequeo mal.
Convulsiones parciales
Las convulsiones parciales se clasican como
sencillas o complejas.
Convulsiones parciales sencillas
Pueden ser de naturaleza sensorial o motora;
a menudo involucran una regin limitada del
cerebro y se maniestan con cambios sensoriales
(entumecimiento) o fasciculaciones musculares,
que se restringen a una parte del cuerpo. Estas
estado epilptico: serie continua de convulsiones
tonicoclnicas o de gran mal.
tnico: espasmo convulsivo que se caracteriza por
contracciones musculares sostenidas.
168 Captulo 16
convulsiones son de duracin breve y por lo general
sin prdida de conciencia.
Convulsiones parciales complejas
En la mayor parte de los casos, estas convulsiones
incluyen prdida de conciencia por no ms de dos
minutos, y se acompaan de un tipo de movimiento
caracterstico que se ha denido como sin
propsito, porque no tiene objetivo ni involucra
cosas como chasquido con los labios. El trmino
psicomotor se utiliza tambin para describir estas r
convulsiones. Despus de la crisis, la persona no suele
recordar lo que ocurri. Las convulsiones parciales
complejas se extienden para abarcar otras partes del
cuerpo, o volverse tonicoclnicas y afectar a todo
el cuerpo.
MEDICAMENTOS QUE SE USAN
PARA CONTROLAR LA EPILEPSIA
Todos los medicamentos primarios que se utilizan
para el tratamiento de la epilepsia tienen propiedades
anticonvulsivas. El anticonvulsivo se dene como
el frmaco que por lo general se administra por va
IM o IV, y que evita o detiene las crisis convulsivas. El
trmino antiepilptico inere que el medicamento,
que en la mayor parte de los casos se administra por
va oral, puede usarse de manera prolctica para
reducir o prevenir convulsiones epilpticas. No todos
los medicamentos con actividad anticonvulsiva
se usan en casos de epilepsia, ya que muchos
anticonvulsivos producen un cambio considerable
de sedacin que interere con el desempeo de las
actividades cotidianas.
Los antiepilpticos disminuyen la excitabilidad de
las clulas del cerebro, y en consecuencia reducen
la incidencia y gravedad de las convulsiones, accin
que permite que las personas afectadas tengan
mayor control sobre su vida cotidiana. Hay diversas
clases de medicamentos que tienen propiedades
antiepilpticas. Cada una se describir en relacin
con el tipo de epilepsia para la que se usa. En el
cuadro 16:1 se resumen los antiepilpticos de uso ms
frecuente y sus principales indicaciones.
Barbitricos
Los barbitricos, ya descritos respecto de sus
propiedades sedantes e hipnticas, son
excelentes anticonvulsivos. Todos con propiedades
anticonvulsivas, pero slo unos cuantos, como el
fenobarbital y el mefobarbital, tienen la propiedad
adicional de ser antiepilpticos. En dosis menores,
los barbitricos tienen un efecto selectivo para
prevenir convulsiones. La sedacin y la hipnosis son
los efectos farmacolgicos comunes que producen los
barbitricos. Sin embargo, en el tratamiento de
la epilepsia, la sedacin o la hipnosis excesiva es
un efecto secundario no deseado. Por fortuna, la
tolerancia a los efectos sedantes e hipnticos se
adquiere con el uso crnico. Los barbitricos se usan
solos, o en combinacin con otros antiepilpticos.
CUADRO 16:1 Antiepilpticos ms usados,
con sus indicaciones principales
LMITE DE DOSIS DE
MANTENIMIENTO ORAL COMN
MEDICAMENTO INDICACIN PRINCIPAL EN ADULTOS
Antiepilpticos 169
Mecanismo de accin
Como se mencion en el captulo 12, una de las
acciones de los barbitricos es la de incrementar
los efectos inhibitorios del neurotransmisor cido
gamma aminobutrico (gamma-aminobutyric acid (( ,
GABA), lo cual suprime en el cerebro la excitabilidad
de las neuronas epileptgenas y hace menos
probable que descarguen e inicien una convulsin.
El efecto del GABA ocurre con dosis menores, y por
consiguiente limita la accin sedante y depresora de
los barbitricos.
Indicaciones clnicas
Los barbitricos, como el fenobarbital, se usan
principalmente para el tratamiento de todo tipo
de convulsiones parciales, y en el control de las
tonicoclnicas.
La interrupcin repentina de estos medicamentos
puede producir convulsiones. Por consiguiente,
cuando se desea retirar un barbitrico, debe reducirse
paulatinamente la dosis durante el transcurso de una
a dos semanas.
Hidantonas
El medicamento ms importante de esta clase es la
fenitona, la cual es un antiepilptico muy potente
que puede usarse en varios tipos de epilepsia, y tal vez
sea el antiepilptico disponible de mayor importancia.
Una ventaja signicativa de la fenitona es que
produce poca sedacin. La etotona y la fosfenitona
son otras hidantonas.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de la fenitona y de otras
hidantonas comprende inuir en los iones de sodio
en las clulas del cerebro. Al parecer, en la epilepsia
se altera la distribucin de los iones que intervienen
en la actividad elctrica del cerebro. La fenitona
reduce el nivel de iones de sodio (Na
+
) al interior
de las clulas nerviosas, y este cambio disminuye la
hiperexcitabilidad de stas al iniciar la convulsin
epilptica. En consecuencia, la incidencia de
convulsiones se aminora drsticamente en la mayora
de los pacientes epilpticos.
Indicaciones clnicas
La fenitona se usa para todos los tipos de
convulsiones parciales, y tambin para las
tonicoclnicas generalizadas.
Efectos adversos
Los efectos adversos de cada una de las hidantonas
son similares. La mefenitona causa la mayor
incidencia de este tipo de efectos, en tanto que la
etotona provoca los menos. Los resultados adversos
ms comunes afectan al cerebelo, y los sntomas
son mareo, alteraciones visuales y desequilibrio
ortosttico. Entre otros efectos se encuentran
exantemas, hirsutismo e hiperplasia gingival. La
higiene dental adecuada ayuda a prevenir este
problema en las encas.
Carbamacepina
La carbamacepina se relaciona estructuralmente con
los antidepresivos tricclicos. Su mecanismo de accin
es similar al de la fenitona e implica una accin para
bloquear los canales de los iones de sodio.
Esta accin reduce la cantidad de iones de sodio
al interior de las clulas nerviosas e inhibe la alta
frecuencia y la descarga repetitiva de las neuronas.
Asimismo, este medicamento contiene propiedades
analgsicas, las cuales son tiles en el tratamiento de
la neuralgia del trigmino y estados relacionados.
Indicaciones clnicas
La carbamacepina se utiliza para el tratamiento
de todos los tipos de convulsiones parciales y
generalizadas tonicoclnicas.
Efectos adversos
Los efectos secundarios comunes incluyen nuseas,
vmito, diplopa, somnolencia y mareos. Los efectos
ms graves son alteraciones hepticas, ictericia y
depresin de la mdula espinal, que puede producir
anemia aplsica. En sobredosis, la carbamacepina
ocasiona convulsiones y depresin respiratoria.
cido valproico
El cido valproico es uno de los pocos medicamentos
que se utiliza en todos los tipos de epilepsia. Su
mecanismo de accin se relaciona con su capacidad
de aumentar los niveles de GABA, que es el
neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso
central (SNC). El cido valproico tiene pocos efectos
para causar sedacin.
Efectos adversos
Los efectos secundarios ms comunes del cido
valproico son nuseas, vmito, diarrea y temblores. El
problema ms grave que produce es el desarrollo de
toxicidad heptica potencialmente fatal, sobre todo
en pacientes jvenes. La causa de esta toxicidad se ha
relacionado con los metabolitos del cido valproico,
que son hepatotxicos.
Primidona
La primidona se relaciona qumicamente con los
barbitricos. La mayor parte del medicamento se
metaboliza y se convierte en el cuerpo a fenobarbital,
el cual se cree que es el responsable de casi todo el
conjunto de sus efectos antiepilpticos. Sus usos y
efectos adversos son similares a los del fenobarbital.
170 Captulo 16
MEDICAMENTOS QUE SE USAN
PARA EL TRATAMIENTO
DE CONVULSIONES DE AUSENCIA
Succinimidas
Las succinimidas son un grupo de compuestos que
slo se utilizan para el tratamiento de convulsiones
de ausencia. La succinimida ms importante y de uso
ms difundido es la etosuximida, la cual tiene una
vida media ms larga, que por lo general permite
una dosis dos veces al da. Su mecanismo de accin
se relaciona con la capacidad de la etosuximida de
reducir corrientes especcas de calcio (corrientes
T) en el tlamo. Se cree que estas corrientes de
calcio desempean una importante funcin en las
convulsiones de ausencia.
Es comn que las succinimidas produzcan
alteraciones GI, como nuseas, vmito y diarrea,
adems de que es posible que ocurra cierto grado de
somnolencia y de mareo. En ocasiones se presentan
trastornos hemticos, como leucopenia.
Oxazolidinedionas
Las oxazolidinedionas son otra clase de medicamentos
que se usan principalmente en casos de convulsiones
de ausencia. Los dos principales medicamentos de
esta clase son la trimetadona y la parametadiona. La
primera es ms ecaz que la segunda, aunque tambin
produce mayor incidencia de efectos adversos. No
se ha esclarecido adecuadamente el mecanismo de
accin de estos medicamentos.
Las oxazolidinedionas son considerablemente
ms txicas que las succinimidas. Uno de los efectos
adversos caractersticos de las oxazolidinedionas es
la hemeralopa, o ceguera de nieve, una alteracin
visual en la que los pacientes parecen ver todo a
travs de una nevada. Por lo general, las reacciones
de hipersensibilidad, como exantemas y trastornos
hemticos, requieren terapia alterna. Asimismo, se ha
informado de casos de dao heptico y renal.
Benzodiacepinas
Como se mencion en el captulo 13, las
benzodiacepinas tienen actividad anticonvulsiva, ya
que incrementan los efectos de inhibicin del GABA.
El diazepam, el clonazepam y el lorazepam son los
frmacos que se utilizan como anticonvulsivos. El
diazepam y el lorazepam suelen administrarse por
va intravenosa para detener las convulsiones en
progreso, en la mayor parte de los casos convulsiones
tonicoclnicas. Aunque estos medicamentos tienen
vida media bastante larga, su efecto anticonvulsivo
slo dura 30 a 60 minutos, por lo que es necesario
readministrarlos. El clonazepam tambin se usa como
antiepilptico en el tratamiento de convulsiones
mioclnicas y acinticas, y en casos de convulsiones
de ausencia que no responden a la etosuximida. El
principal efecto secundario de estos medicamentos
para el tratamiento de convulsiones es la sedacin. En
el captulo 13 se mencionaron los efectos adversos de
las benzodiacepinas.
Antiepilpticos ms nuevos
Felbamato
El felbamato es un frmaco relativamente nuevo
que se indica para el tratamiento de las convulsiones
parciales. Su mecanismo de accin se ha relacionado
con la capacidad que tiene de interferir con los
iones de sodio, de manera similar a las acciones
de la fenitona. Por desgracia, el felbamato se ha
relacionado con el desarrollo de anemia aplsica e
insuciencia heptica. Por lo tanto, se reserva para
pacientes que no responden a otros medicamentos
y cuya epilepsia es tan grave que los benecios de
la terapia exceden los riesgos de experimentar estos
efectos adversos graves.
Gabapentina
La gabapentina es similar en estructura al GABA y
se dise para que actuara de manera similar. Sin
embargo, este medicamento al parecer funciona
por otros mecanismos que no se han determinado
claramente. La gabapentina se usa para el tratamiento
de convulsiones parciales en pacientes de ms de
12 aos de edad, en combinacin con otros
antiepilpticos. Los efectos adversos ms comunes son
somnolencia, ataxia, fatiga, nuseas y mareo.
Lamotrigina
La lamotrigina no se relaciona con otros
antiepilpticos. Aunque su mecanismo de accin
no se ha determinado claramente, se cree que
interere con los iones de sodio. El medicamento
se usa en combinacin con otros antiepilpticos
para el tratamiento de las convulsiones parciales.
Los efectos adversos ms comunes incluyen mareo,
ataxia, somnolencia, cefalea, alteraciones visuales y
exantemas.
Levetiracetam
El levetiracetam no se relaciona con otros
antiepilpticos y su mecanismo de accin se
desconoce en gran medida. La indicacin principal
para su uso es como terapia adjunta en el tratamiento
de convulsiones parciales en adultos. El medicamento
puede tomarse con alimentos o sin ellos. Los efectos
adversos que ms se informan son somnolencia,
mareo, cefalea y nerviosismo.
Tiagabina
Se piensa que la tiagabina bloquea la recaptacin
del transmisor inhibidor GABA, lo cual permite que
haya ms GABA disponible para la estimulacin
Antiepilpticos 171
de receptores. El medicamento se indica para el
tratamiento de convulsiones parciales, y debe tomarse
acompaado de alimentos. Entre los efectos adversos
comunes se encuentran nuseas, alteraciones GI,
dolor abdominal, mareo, temblores, nerviosismo,
confusin mental y tos.
TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILPTICO
En la actualidad, el diazepam es el medicamento
preferido para el tratamiento del estado epilptico.
Se administra por va intravenosa para detener
las convulsiones en progreso. Debido a su breve
duracin de accin anticonvulsiva, quiz se requiera
su administracin repetida. Por lo general, los otros
antiepilpticos, como la fenitona, que tienen mayor
duracin y que se usan para el control crnico de la
epilepsia, se administran al mismo tiempo.
USO DE ANTIEPILPTICOS
DURANTE EL EMBARAZO
En pacientes epilpticas, a menudo la actividad
convulsiva aumenta durante el embarazo. Las
convulsiones epilpticas, sobre todo si son frecuentes
y graves, pueden producir efectos dainos en el
desarrollo del feto. La epilepsia y los medicamentos
que se usan para tratarla se han relacionado con
mayor riesgo de mortalidad infantil y efectos
teratgenos (malformaciones fetales). La Food and
Drug Administration (FDA) ha asignado categoras C
y D de embarazo a los antiepilpticos. El riesgo parece
incrementarse con el nmero de medicamentos
usados. De ser posible, la prctica general es evitar
su uso durante el embarazo, a menos que las
convulsiones de la madre planteen una amenaza
grave a la salud. Si se requiere tratamiento con
antiepilpticos, la prctica es limitar su uso a uno,
en la dosis ms baja que brinde un nivel de control
aceptable. La carbamacepina, la fenitona, el valproato
y especialmente la trimetadiona son los frmacos que
ms se asocian a malformaciones fetales, las cuales
suelen incluir defectos craneofaciales, defectos del
tubo neural, como espina bda, y otras demoras del
desarrollo. La deciencia de cido flico tambin se
ha relacionado con el desarrollo de espina bda, y la
prctica actual consiste en recomendar complementos
de cido flico durante el embarazo.
INTERACCIONES
DE LOS ANTIEPILPTICOS
Con los antiepilpticos existen diversas interacciones
farmacolgicas. Cuando se usan en combinacin,
suelen producir interacciones farmacolgicas entre
s. La carbamacepina, el fenobarbital y la fenitona
causan induccin de las enzimas microsmicas y
aumentan la velocidad del metabolismo de cualquier
otro medicamento que requiera metabolismo
microsmico, lo cual reduce los efectos y la duracin
de los medicamentos que requieren metabolismo. El
cido valproico inhibe a las enzimas microsmicas y
por ello incrementa los efectos de los frmacos que
requieren metabolismo microsmico. La cimetidina
y otros medicamentos que inhiben las enzimas
microsmicas aumentan las concentraciones y
los efectos de los anticonvulsivos que necesitan
del metabolismo microsmico, en especial la
carbamacepina.
La mayor parte de los antiepilpticos tienen alto
grado de unin a la protena plasmtica, y pueden
desplazar y ser desplazados por otros medicamentos
con esa anidad de unin a las protenas, lo cual
aumenta la concentracin de medicamento libre
(fraccin no unida) de la sustancia desplazada y
produce mayores efectos farmacolgicos.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
172 Captulo 16
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. Medicamento que previene o detiene una crisis convulsiva.
___ 2. Medicamento que previene las convulsiones epilpticas.
___ 3. Estado que se caracteriza por convulsiones peridicas.
___ 4. Convulsin generalizada que slo implica deterioro breve del
estado de conciencia.
___ 5. Convulsiones que se caracterizan por contracciones involuntarias
tonicoclnicas de cuerpo completo.
___ 6. Serie continua de convulsiones tonicoclnicas.
___ 7. Convulsin que se caracteriza por un movimiento corporal o
cambio sensorial sin ningn propsito.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Describa lo que sucede a las clulas del cerebro en la epilepsia.
2. Diga cules son los tipos comunes de epilepsia y describa las caractersticas de cada uno.
3. En qu tipos de epilepsia son de suma utilidad los barbitricos y las hidantonas?
4. Cul es el mecanismo de accin de la fenitona?
5. Mencione los efectos adversos de la fenitona.
6. Qu clases de medicamentos se usan principalmente para el tratamiento de convulsiones de ausencia?
7. Mencione los efectos adversos de la trimetadiona.
8. Cul es el frmaco de eleccin para el tratamiento del estado epilptico?
a. anticonvulsivo
b. antiepilptico
c. epilepsia
d. convulsin generalizada
tonicoclnica
e. convulsin de ausencia
f. convulsin parcial com-
pleja raqudea
g. estado epilptico
Antiepilpticos 173
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Suponga que ayuda con los medicamentos en una clnica neurolgica que recibe muchos pacientes y que se
le ha pedido tratar con cada uno de los siguientes casos:
a. La paciente A, de catorce aos de edad, tiene breves periodos de prdida de conciencia. Despus
de cada convulsin, contina con lo que estaba haciendo como si nada hubiera sucedido. Cmo
caracterizara el tipo de epilepsia de esta paciente?
b. El paciente B tiene epilepsia de ausencia. Mencione por lo menos dos medicamentos diferentes que se
recetan para este tipo de epilepsia.
c. Qu aconsejara al paciente C sobre los efectos adversos del antiepilptico trimetadiona?
d. La paciente D presenta convulsiones tonicoclnicas en progreso. Qu debe hacerse?
2. Suponga que es un instructor del rea de salud y trabaja para una organizacin de conservacin de la
salud. Recientemente se le asign la tarea de disear un folleto, o cartel, para pacientes epilpticos, con
advertencias sobre los efectos adversos de los antiepilpticos de uso ms difundido: los barbitricos y las
hidantonas. Elabore el diseo de su folleto o cartel en una hoja por separado.
3. Un paciente epilptico lleg a la farmacia en la que acostumbra comprar a las 8:30 PM. Acaba de regresar
de sus vacaciones, y se extravi su equipaje, incluidos su fenitona y su fenobarbital. No tiene repuestos
disponibles. Cree usted que sera adecuado que el farmacutico le diera una cantidad de urgencia suciente
para que le dure hasta que la farmacia pueda comunicarse con el mdico?
4. Alfredo padece convulsiones de ausencia. La etosuximida no las ha controlado adecuadamente. El mdico
decidi aadir una benzodiacepina al tratamiento farmacolgico. Cul sera conveniente? Cul es el lmite
de dosis promedio?
5. Cul de los antiepilpticos tiene una indicacin adicional a la epilepsia? Cul es esa indicacin?
174 Captulo 16
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com). Bajo Diseases and Treatment
(Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra E y encuentre Epilepsy. Obtenga informacin
adicional sobre la epilepsia y fuentes de informacin adicionales.
Lecturas adicionales
Bhagwath, G., and DiSalle, M. 2001. Carbamazepine-induced
generalized pustular eruption. Hospital Physician 37 (6):59.
Harder, A., Tuchek, J. M., and Harder, S. 1996. Seizure control: How
to use the new antiepileptic drugs in older patients. Geriatrics
51 (9):42.
Pourmand, R. 1997. Seizures and epilepsy in older patients:
Evaluation and management. Geriatrics 51 (3):39.
Shantz, D., and Spitz, M. 1993. What you need to know about
seizures. Nursing 23 (11):34. g
175
175
17
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
acetilcolina (ACH):
discinesia:
distona:
dopamina:
enfermedad de Parkinson:
ganglios basales:
parkinsonismo:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
n||p://oooksmed|cos.org
176 Captulo 17
NEUROTRANSMISORES QUE AFECTAN
A LOS GANGLIOS BASALES
El funcionamiento normal de los ganglios basales
depende principalmente de la interaccin entre
dos neurotransmisores: la acetilcolina (ACH)
y la dopamina, los cuales ayudan a regular la
actividad de los nervios motores que controlan los
movimientos musculares voluntarios. La ACH es un
neurotransmisor excitador de los ganglios basales
que incrementa el tono y la actividad musculares,
en tanto que la dopamina es un neurotransmisor
inhibidor de los ganglios basales que disminuye el
tono y la actividad de los msculos.
En condiciones normales, la actividad de la ACH y
la dopamina se equilibran, y permiten movimientos
corporales uidos y bien controlados. La deciencia
de dopamina en la enfermedad de Parkinson altera
el equilibrio entre ambos neurotransmisores a favor
de la ACH. El aumento de actividad de la ACH
estimula excesivamente los nervios motores, lo cual
da por resultado temblores, rigidez muscular y otros
sntomas de la enfermedad de Parkinson.
FARMACOTERAPIA
Para tratar la enfermedad de Parkinson se usan varias
clases diferentes de medicamentos. El objetivo de
la farmacoterapia es inuir en la actividad de los
neurotransmisores especcos que afectan a los
ganglios basales. La lgica es aumentar el nivel
de dopamina, administrando levodopa (precursor de
la dopamina), o aumentar la actividad dopaminrgica
administrando medicamentos que estimulen a los
receptores de dopamina. Adems, los anticolinrgicos
se usan para reducir la actividad de la ACH. En
el cuadro 17:1 se resumen los medicamentos que
incrementan la actividad de la dopamina.
Levodopa
En la enfermedad de Parkinson, hay deciencia
de dopamina en los ganglios basales. Aunque
la dopamina no atraviesa fcilmente la barrera
hematoenceflica, el precursor de la dopamina, la
1-dihidroxifenilalanina (levodopa), s lo hace e
ingresa al cerebro. La levodopa se convierte en
dopamina en los ganglios basales. Conforme aumenta
el nivel de la dopamina, los sntomas parkinsonianos
se aminoran y se produce una notable mejora de la
movilidad fsica. Muchos pacientes pueden recuperar
sus actividades fsicas normales. Y si bien no todos
responden a la levodopa, es el medicamento ms
ecaz disponible.
La levodopa se administra por va oral en dosis
hasta cierto punto elevadas. Inicialmente es de 0.5 a
1.0 g al da, la cual se aumenta gradualmente hasta
llegar a la dosis ordinaria de 4 a 8 g al da (en tomas
divididas).
176
Antiparkinsonianos 177
Mecanismo de accin
Antes de que pueda pasar al cerebro y a los ganglios
basales, gran parte de la levodopa administrada se
convierte rpidamente en dopamina. Por lo general,
para evitar al mnimo esta conversin prematura, la
levodopa se administra junto con otro medicamento,
la carbidopa, la cual inhibe a la enzima que la
convierte en dopamina, para que pase ms levodopa
al cerebro antes que se convierta en dopamina. La
carbidopa no atraviesa la barrera hematoenceflica y,
por consiguiente, no evita la conversin de levodopa
a dopamina en los ganglios basales. La levodopa
combinada con la carbidopa es la preparacin ms
usada del medicamento.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms comunes de la levodopa son
nuseas, vmito y prdida de apetito (anorexia). En el
cerebro, los niveles elevados de dopamina intereren
con los reejos cardiovasculares que mantienen la
presin arterial. En consecuencia, algunos pacientes
presentan hipertensin ortosttica o desmayo. En
virtud de que la dopamina puede estimular a los
receptores beta-1 adrenrgicos (captulo 6), algunos
pacientes aquejan frecuencia cardiaca rpida o
irregular, sobre todo si en la circulacin perifrica
se convierten grandes cantidades de levodopa en
dopamina. El aumento en la formacin de dopamina
en el sistema lmbico y el tlamo puede causar varias
alteraciones conductuales y de tipo psicticas.
Durante la terapia antiparkinsoniana son comunes
diversos efectos secundarios relacionados con
trastornos del movimiento. Las distonas, que se
describen como movimientos corporales dbiles y
lentos, se presentan cuando los niveles de dopamina
en los ganglios basales son bajos, y los niveles de
ACH son elevados. Las distonas surgen con una
dosis insuciente de levodopa, o cuando comienza
a desaparecer el efecto del medicamento, lo cual
tambin se conoce como efecto de n de dosis.
Por lo contrario, cuando los niveles de dopamina
son ms elevados que los niveles de ACH, hay
movimientos corporales excesivos e involuntarios
que se conocen como discinesias y se caracterizan
por movimientos sin control de la cabeza, del cuello
y del tronco. Las discinesias son frecuentes cuando
las dosis de levodopa son demasiado altas, o se
suscitan durante un tiempo breve despus de la
administracin, cuando se alcanzan concentraciones
pico en los ganglios basales. Aunque estos efectos no
son de peligro de muerte, son causa de vergenza y
frustracin para los pacientes.
Otro efecto que puede presentarse conforme avanza
la farmacoterapia es el fenmeno de encendido-
apagado, que se caracteriza por periodos alternantes
de mejora y de empeoramiento de los sntomas
parkinsonianos. Si bien este fenmeno no se ha
esclarecido del todo, se cree que conlleva niveles
uctuantes de dopamina en los ganglios basales.
Tomar dosis ms pequeas a intervalos ms frecuentes
parece ayudar, as como limitar y controlar el
consumo de protenas en la dieta. Los aminocidos en
la protena compiten con las cantidades de levodopa
que adquieren acceso al cerebro y las reducen.
Interacciones farmacolgicas
Hay varios medicamentos que intereren con
la accin de la levodopa. Los antipsicticos
CUADRO 17:1 Antiparkinsonianos que aumentan los efectos
de la dopamina
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIN
178 Captulo 17
(fenotiacinas y la reserpina) disminuyen su ecacia,
porque bloquean los receptores de dopamina,
lo cual puede causar sntomas de la enfermedad
de Parkinson (parkinsonismo). La vitamina B
6
, o
piridoxina, incrementa la velocidad del metabolismo
de la levodopa, de modo que si se utiliza como
complemento vitamnico, disminuye la ecacia de
esta ltima.
Selegilina
La selegilina es un medicamento que inhibe
principalmente el metabolismo de la dopamina
en el cerebro. La dopamina es metabolizada por
la enzima monoaminooxidasa B. Al inhibirla, la
selegilina aumenta la concentracin y prolonga la
duracin de accin de la dopamina que se forma en
el cerebro. El medicamento se usa solo, en las fases
iniciales de la enfermedad de Parkinson, para hacer
ms lenta su progresin. Comnmente se utiliza ms
en combinacin con la levodopa para aumentar y
prolongar los efectos de esta ltima.
Efectos adversos
Los efectos adversos de la selegilina se relacionan con
aumento de los niveles de dopamina, y son similares
a los del agonista de la dopamina (vase seccin sobre
Agonistas de la dopamina), pero ocurren con menos
frecuencia e intensidad. En dosis muy elevadas, la
selegilina tambin inhibe a la monoaminooxidasa
(MAO) A, que es la enzima que metaboliza sobre todo
a la norepinefrina, epinefrina y serotonina. Cuando
se administra selegilina junto con otros inhibidores
de la MAO, o con los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (selective serotonin reuptake
inhibitors, SSRI) que se usan para el tratamiento de
depresin mental, pueden suscitarse interacciones
farmacolgicas graves (captulo 14).
Inhibidores de la COMT
La catecol-O-metiltransferasa (COMT) es una
enzima que en situaciones normales participa en el
metabolismo de la dopamina. Los medicamentos
como tolcapn y entacapn inhiben a la COMT en el
cerebro y la periferia, y para prolongar la duracin de
accin se administran con levodopa.
Los efectos adversos que ocasionan estos frmacos
se deben principalmente al aumento de los niveles
de levodopa y dopamina, e incluyen nuseas,
alteraciones mentales y discinesias. Se ha informado
que el tolcapn produce toxicidad heptica.
Agonistas de la dopamina
Los agonistas de la dopamina se unen a los receptores
de dopamina en los ganglios basales, y la estimulan.
Estos medicamentos son particularmente tiles
conforme avanza la enfermedad de Parkinson y
la capacidad de los ganglios basales de producir
dopamina se afecta gravemente.
Bromocriptina
La bromocriptina es un agonista de los receptores
de dopamina, los cuales por lo general son menos
ecaces que la levodopa, pero de particular utilidad
conforme avanza la enfermedad y se reduce la
capacidad de los ganglios basales de producir
dopamina. La bromocriptina se aade a la terapia
en pacientes que ya reciben levodopa. Los efectos
adversos son similares a los que produce la dopamina:
nuseas, vmito, alteraciones mentales, hipotensin
ortosttica y discinesia.
La bromocriptina tambin inhibe la secrecin de
prolactina de la hipsis al estimular los receptores de
dopamina que ah se encuentran, de modo que puede
usarse para el tratamiento de galactorrea y prevenir la
lactacin despus del parto.
Pergolida
Este agonista de los receptores de dopamina se
relaciona estructuralmente con la bromocriptina.
Aunque es ms potente que esta ltima, no obstante
es similar en efectos farmacolgicos y adversos. Por
lo general se reserva para el tratamiento de las etapas
tardas de la enfermedad de Parkinson.
Nuevos agonistas
de la dopamina
Recientemente fueron aprobados dos nuevos
agonistas de los receptores de la dopamina. Igual que
la bromocriptina, estos medicamentos estimulan a
los receptores de la dopamina de los ganglios basales.
El pramipexol y el ropinirol recibieron aprobacin de
la Food and Drug Administration (FDA). En etapas
tempranas de la enfermedad de Parkinson, ambos
pueden usarse solos o en combinacin con levodopa,
conforme la enfermedad progresa y requiere de mayor
farmacoterapia.
Los efectos adversos de ambos agonistas son
similares, e incluyen nuseas, mareo, somnolencia y
alteraciones del sistema nervioso central (SNC), como
alucinaciones. La mayor parte de estos efectos se
relaciona con exceso de estimulacin de los receptores
de dopamina.
Amantadina
La amantadina es un frmaco benco para el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson, que se
descubri accidentalmente.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de la amantadina se asocia
a liberacin de dopamina de su reserva neuronal
Antiparkinsonianos 179
en el cerebro, lo cual aumenta la actividad de este
neurotransmisor en los ganglios basales. En dosis
orales de 100 a 200 mg al da, la amantadina al
parecer funciona mejor cuando se usa en las etapas
iniciales de la enfermedad, y en combinacin con
otros antiparkinsonianos.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de la amantadina
son boca seca, alteraciones gastrointestinales
(GI) y diversos efectos del SNC, por lo general
alteraciones visuales, mareo y confusin. Algunos
pacientes presentan, adems, pigmentacin cutnea
peculiar que desaparece cuando se interrumpe el
medicamento. La pigmentacin recibe el nombre de
livido reticularis.
Anticolinrgicos
Hace ms de un siglo se observ que los
anticolinrgicos, como la atropina y la escopolamina,
aliviaban algunos de los sntomas de la enfermedad
de Parkinson. Antes del descubrimiento de la
levodopa, los anticolinrgicos constituan el
tratamiento principal para el parkinsonismo.
Cuando hay deciencia de dopamina en los ganglios
basales, se produce exceso de actividad de ACH
(colinrgica). Al bloquear las acciones de la ACH, los
anticolinrgicos disminuyen el nivel de actividad
colinrgica y reducen los temblores, la rigidez
muscular y las alteraciones ortostticas.
La atropina y la escopolamina ocasionan elevada
incidencia de efectos secundarios anticolinrgicos
perifricos. Los anticolinrgicos ms nuevos que
actan principalmente en el cerebro y que producen
menor incidencia de efectos adversos secundarios
y perifricos son los medicamentos que se usan,
e incluyen la benztropina y el trihexifenidil, entre
otros. En el cuadro 17:2 se presenta una lista de
anticolinrgicos.
Indicaciones clnicas
Los anticolinrgicos son menos ecaces que la
levodopa y los agonistas de la dopamina. En
algunos pacientes, la combinacin de levodopa y un
anticolinrgico produce mejoras. Los anticolinrgicos
se usan tambin en pacientes que reciben tratamiento
con antipsicticos y desarrollan parkinsonismo. Al
bloquear los receptores colinrgicos en los ganglios
basales, estos medicamentos reducen los efectos
de la acetilcolina y ayudan a restaurar el equilibrio de
acetilcolina y dopamina que es importante para
el funcionamiento normal de los ganglios basales.
La farmacologa bsica de los anticolinrgicos se
describi previamente en el captulo 7. Sera til
revisar esa informacin en este momento.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos que se relacionan con
los anticolinrgicos son ocasionados por reduccin
de la actividad parasimptica, e incluyen boca seca,
estreimiento, retencin urinaria, frecuencia cardiaca
rpida y dilatacin de la pupila (midriasis).
Antihistamnicos
La histamina es una sustancia que se libera de
algunas clulas en el cuerpo (mastocitos), por lo
general en respuesta a la irritacin o lesin. Una
vez que se libera, produce muchos de los sntomas
relacionados con alergia y reacciones inamatorias.
Los medicamentos que bloquean la accin de la
histamina se conocen como antihistamnicos. En
el captulo 31 se describe la farmacologa de los
antihistamnicos.
Mecanismo de accin
Muchos de los antihistamnicos producen efectos
anticolinrgicos, y se cree que estos efectos producen
la accin antiparkinsoniana. El antihistamnico que se
usa con mayor frecuencia es la difenhidramina.
Efectos adversos
El efecto secundario ms comn de los
antihistamnicos es la depresin del SNC. Adems, es
posible que se presenten boca seca y alteraciones GI,
debido a la actividad anticolinrgica.
CUADRO 17:2 Anticolinrgicos
que se usan
en la enfermedad
de Parkinson
LMITE COMN DE
MEDICAMENTO DOSIS DIARIA ORAL
180 Captulo 17
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Antiparkinsonianos 181
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cmo se relacionan los trminos parkinsonismo y distona?
2. Dena los trminos discinesia y distona.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cules son los dos neurotransmisores que normalmente controlan la actividad de los ganglios basales?
Qu sucede en la enfermedad de Parkinson?
2. Describa los sntomas principales de la enfermedad de Parkinson.
3. Cul es el mecanismo de accin de levodopa? Carbidopa? Selegilina?
4. Mencione los efectos adversos que se relacionan con la levodopa.
5. Cules interacciones farmacolgicas son posibles en el tratamiento con levodopa?
6. Por qu son tiles los anticolinrgicos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson?
7. Cules son los efectos secundarios que producen los anticolinrgicos? Los antihistamnicos?
8. Cul es el mecanismo de accin de la amantadina?
9. Describa los mecanismos de accin de la bromocriptina.
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. El hospital de la universidad local tiene una clnica neurolgica que trata a muchos pacientes con
enfermedad de Parkinson. Por qu se debera recetar a cada uno de los siguientes pacientes, tratados esta
semana en la clnica, un medicamento diferente a levodopa/carbidopa?
a. El paciente A ha estado tomando levodopa/carbidopa durante dos semanas y cuando se levanta de la
cama se queja de sensacin de desmayo, de frecuencia cardiaca acelerada y de prdida de apetito.
182 Captulo 17
Conexin en Internet
Entre al dispositivo de bsqueda MedicineNet (http://www.medicinenet.com). Bajo Diseases and
Treatment (Enfermedades y tratamiento), haga clic en la letra P y encuentre t Parkinsons Disease.
Se proporciona informacin adicional bsica muy til sobre la enfermedad de Parkinson y los
medicamentos para su tratamiento. Tambin resalte la letra D y busque Dystonia (Distona).
Organice una breve presentacin acerca de la descripcin, las causas y el tratamiento para este
trastorno. Cul es la relacin de la distona con la enfermedad de Parkinson? Tambin puede hacer
clic en el encabezado Pharmacy and Drugs (Farmacia y medicamentos) para obtener informacin
adicional sobre cualquiera de los medicamentos mencionados en estos artculos.
Lecturas adicionales
Danisi, F. 2002. Parkinsons disease: Therapeutic strategies to improve
patient function and quality of life. Geriatrics 57 (3):46.
Jenner, P. 1995. The rationale for the use of dopamine agonists in
Parkinsons disease. Neurology 45:S6. y
Kieburtz, K., Shoulson, I., and McDermott, M. 1997. Safety and
efficacy of pramipexole in early Parkinsons disease. Journal of
the American Medical Association 278:125.
b. El paciente B admite que est obsesionado con su salud y que toma varios complementos vitamnicos
todos los das, incluidas todas las vitaminas B.
c. La paciente C est tomando Marplan para la depresin.
2. Por qu se debera recetar a los siguientes pacientes un medicamento que no sea trihexifenidil?
a. La paciente D ha estado tomando trihexifenidil por una semana y se present con nuseas,
estreimiento, frecuencia cardiaca rpida y ebre.
b. El paciente B est tomando haloperidol para el sndrome de Tourette.
3. Explique cmo el desequilibrio de los niveles de dopamina y acetilcolina en los ganglios basales causa
distonas y discinesias.
4. Explique por qu el producto combinado levodopa/carbidopa se usa tan comnmente en el tratamiento de
la enfermedad de Parkinson.
5. Cmo considera usted que la tableta de combinacin levodopa/carbidopa ayudara a que el paciente
acatara el rgimen, en vez de tomar levodopa y carbidopa por separado?
6. Cul es otra indicacin para bromocriptina, adems de uso para la enfermedad de Parkinson? Cmo
funciona?
183
183
18
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
analgesia:
anestesia disociativa:
anestesia general:
depresin bulbar:
euforia:
hidrocarburo halogenado:
hipotlamo:
hipoxia:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
,,,
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
184 Captulo 18
ANESTESIA GENERAL
Los medicamentos que se describieron en captulos
anteriores deprimen selectivamente al SNC. Durante
la anestesia general se inhiben todas las sensaciones,
y es por ello que se utiliza principalmente para
prevenir reacciones a los estmulos dolorosos que se
relacionan con la ciruga. Los anestsicos generales
son depresores del SNC, que mediante un mecanismo
desconocido inhiben su funcionamiento, y con ello
cancelan el dolor.
Bajo anestesia general, el grado de depresin del
SNC es mucho mayor que el que producen otros
depresores (tranquilizantes, sedantes e hipnticos) en
dosis teraputicas. Todas las regiones principales del
SNC se suprimen, salvo por los centros medulares que
regulan a los rganos vitales (corazn y pulmones).
El anestesilogo controla el equilibrio delicado que
ocurre entre los efectos bencos de la anestesia, y la
depresin bulbar, que puede ocasionar parlisis
medular y la muerte.
Signos y etapas de la anestesia
La anestesia general se produce al deprimir
gradualmente el SNC. La secuencia de depresin se
divide en cuatro etapas, como se ilustra en la gura
18:1. Durante la etapa I, la corteza cerebral es inhibida
paulatinamente, y se caracteriza por menor respuesta
al dolor (analgesia), sensacin de euforia (bienestar
o jbilo) y prdida de conciencia (sueo).
Una vez que la corteza cerebral se encuentra
completamente deprimida, en la etapa II, que se
conoce como la fase de excitacin, el hipotlamo
asume el control de las funciones del cuerpo, porque
no hay aumento global del tono simptico. La presin
arterial, la frecuencia cardiaca, la respiracin y el tono
muscular se incrementan durante esta etapa, en la
cual es posible que se susciten arritmias cardiacas.
Sin embargo, con el tiempo se deprime tambin el
hipotlamo, y el paciente pasa a la etapa III.
Por lo general, la etapa III se designa como anestesia
quirrgica, porque en este nivel de anestesia general
la ciruga se practica de la manera ms eciente. Esta
etapa se divide en cuatro planos (del 1 al 4), que
reejan la profundidad progresiva de la depresin del
SNC. Durante la etapa III, las funciones cardiovascular
y la respiratoria regresan a su ndice normal, se
inhiben los reejos medulares y se relaja el msculo
esqueltico. Tambin es posible hacer incisiones
quirrgicas sin producir dolor ni contraccin del
msculo esqueltico.
La etapa IV es la de parlisis bulbar, y representa
una sobredosis del anestsico general, en la que el
centro cardiovascular y el respiratorio del bulbo
raqudeo se inhiben y producen la muerte.
Los signos clnicos que se relacionan con cada
etapa de la anestesia general varan de acuerdo con el
anestsico general que se utilice. Algunos producen
184
induccin de anestesia general: tiempo que
se requiere para que el paciente pase del estado de
conciencia a la etapa III de la anestesia.
mantenimiento de la anestesia general: capacidad
de mantener a un paciente sin peligro en la etapa III de
la anestesia.
neuroleptoanalgesia: estado en el que el paciente
se encuentra tranquilo, en calma, sin respuesta al
dolor, despus de la administracin combinada de un
analgsico opioide y fentanil.
neuroleptoanestesia: prdida de conciencia, ms
neuroleptoanalgesia producida por la administracin
combinada de xido nitroso, fentanil y droperidol.
parlisis bulbar: estado en que la sobredosis de
anestsicos cierra los centros cardiovascular y respiratorio
de la mdula, ocasionando la muerte.
sinrgico: cuando la accin resultante de la
combinacin de medicamentos es mayor que la suma de
sus efectos farmacolgicos individuales.
tejido adiposo: tejido que contiene clulas de grasa.
Anestsicos generales 185
excelente analgesia en la etapa I, en tanto que otros
no logran hacerlo sino hasta la etapa III. Sin embargo,
la mayor parte de los que se usan en la actualidad
son capaces de generar anestesia en las etapas III y IV,
como se describi anteriormente. El anestsico que
produce todas las etapas de anestesia general (I, II, III
y IV) es un anestsico completo.
Induccin y mantenimiento
La induccin de anestesia general es el momento
que se requiere para llevar al paciente del estado de
conciencia a la etapa III. El mantenimiento de la
anestesia general es la capacidad de mantener a
un paciente, sin peligro, en la etapa III. El anestsico
general ideal es aquel que, sin pasar a la etapa
IV de la anestesia, producira induccin rpida y
mantenimiento lento. Adems, la recuperacin de
la anestesia general ideal ocurrira rpidamente sin
efectos secundarios.
Por desgracia, no existe un anestsico general ideal.
Algunos son excelentes para la induccin (xido
nitroso, tiopental y el citrato de fentanil-droperidol),
en tanto que otros lo son para el mantenimiento de la
anestesia general. Asimismo, todos los anestsicos se
acompaan de efectos secundarios. En la actualidad,
el anestesilogo suele utilizar una combinacin de
ellos para satisfacer las necesidades del cirujano
y reducir al mnimo la reaccin del paciente. La
induccin rpida y uida, con mantenimiento bien
controlado, es la clave para una anestesia general
adecuada.
Va de administracin
Los anestsicos generales se administran por
inhalacin o inyeccin intravenosa. Estas vas
proporcionan distribucin rpida del medicamento
en la sangre, lo cual facilita la induccin uida
de la anestesia general. A diferencia de otros
medicamentos, la mayor parte de los anestsicos
generales no se unen a las protenas plasmticas, sino
que se disuelven en la sangre antes de ser distribuidos
a otros tejidos. Finalmente son transportados al
SNC, donde ocurre el principal efecto farmacolgico.
El grado de depresin del SNC se relaciona con
la concentracin del anestsico en el cerebro. Sin
embargo, el nivel de medicamento necesario para
producir anestesia general vara de acuerdo con
cada anestsico. La induccin y duracin de la
anestesia general varan tambin con cada anestsico
y se relacionan con las propiedades fsicas del
medicamento.
Efectos siolgicos
Aunque la accin principal de los anestsicos ocurre
en el SNC, tambin inuye en muchos otros tejidos.
La seleccin del anestsico apropiado depende de la
alteracin del medicamento en las funciones cardiaca,
bronquial o heptica.
Sistema nervioso central
A grandes rasgos, los anestsicos generales deprimen
todos los tejidos nerviosos, con inhibicin del sistema
FIGURA 18:1 Signos y etapas de anestesia relacionada
con depresin del SNC
Euforia, vahdo,
prdida de dolor,
prdida de conciencia
Aumento del tono
simptico: elevacin
de la presin arterial y
la frecuencia cardiaca,
hiperreaccin a la
estimulacin
Sueo, presin
arterial y
respiracin normales
Pupilas dilatadas,
prdida del reflejo
de la crnea
Relajacin del
msculo esqueltico
Parlisis del diafragma,
hipotensin
Parlisis respiratoria
que produce colapso
circulatorio y la muerte
Etapa I
Analgesia
Etapa II
Excitacin
(delirio)
Etapa III
Anestesia quirrgica
Plano 1
Plano 2
Plano 3
Plano 4
Etapa IV
Parlisis bulbar
Corteza cerebral Corteza cerebr Corteza cerebra
Tlamo Tlamo m
Hipotlamo Hipotlamo
Bulbo raqudeo
186 Captulo 18
voluntario (motor) e involuntario (autnomo). El
funcionamiento respiratorio es deprimido mediante
accin central. Sin embargo, no ocurre privacin
de oxgeno porque el anestesilogo controla la
ventilacin. Algunos anestsicos causan secrecin
hiposaria de la hormona antidiurtica (antidiuretic
hormone, ADH), lo cual da por resultado retencin
urinaria posoperatoria, sobre todo en ancianos.
Sistema cardiovascular
Los anestsicos generales pueden deprimir el
miocardio (msculo cardiaco) y la presin arterial.
Sin embargo, el grado de depresin vara segn el
anestsico que se utilice. La presin arterial baja,
porque se inhibe el tono simptico, en tanto que la
frecuencia cardiaca aumenta, debido a inhibicin
vagal. En ocasiones se secretan catecolaminas de la
mdula suprarrenal, las cuales, al circular, suelen
contrarrestar la depresin miocrdica. Por otra
parte, algunos anestsicos sensibilizan el corazn
a la estimulacin de catecolaminas, y entonces se
presentan arritmias ventriculares.
Secreciones salivales
y bronquiales
Los anestsicos por inhalacin irritan el revestimiento
de mucosa del conducto respiratorio y las glndulas
salivales. Esta irritacin da por resultado secrecin
de moco, tos y espasmos larngeos en el paciente
inconsciente.
Msculo esqueltico
La depresin de los sistemas piramidales y de
los reejos medulares ocasiona relajacin del
msculo esqueltico en la etapa III (Plano 3) de la
anestesia (pgina 185). Sin embargo, al inhibir el
funcionamiento neuromuscular algunos anestsicos
producen relajacin adicional del msculo
esqueltico. En estas situaciones, la acetilcolina suele
estar bloqueada por interaccin con la membrana del
msculo esqueltico.
Conducto gastrointestinal
Entre los efectos secundarios comunes que se
relacionan con el uso de anestsicos generales se
encuentran nuseas y vmito. Con frecuencia,
estos efectos ocurren durante la recuperacin, e
incomodan al paciente. En ocasiones, la disminucin
de la movilidad intestinal produce estreimiento
posoperatorio.
Hgado
Se sospecha que el halotano, el enurano y el
cloroformo, en particular, son causantes de dao
heptico (hepatotoxicidad). La exposicin repetida
a estos agentes altera la produccin de enzimas, u
ocasiona ictericia o necrosis heptica. Los pacientes
con dao heptico, ictericia o sensibilidad conocida a
estos anestsicos no deben ser expuestos a ellos.
USO DE ANESTSICOS GENERALES
Los anestsicos generales incluyen anestsicos de
inhalacin e inyectables. Adems de que en la
anestesia general se utilizan complementos.
Anestsicos de inhalacin
Estos anestsicos incluyen lquidos voltiles, como
el ter y los hidrocarburos halogenados, y
gases, como el xido nitroso (vase el cuadro 18:1),
y por lo general se inhalan por la nariz y la boca
mediante mascarilla. La mezcla del anestsico debe
incluir aire (oxgeno), o el paciente desarrollar
rpidamente hipoxia (reduccin del suministro
de oxgeno a los tejidos por debajo de la cantidad
requerida para el funcionamiento psicolgico
normal). Durante el procedimiento quirrgico, los
anestesilogos se encargan de controlar la mezcla y
velocidad de administracin del anestsico. Cuando
se retira la mascarilla, el paciente exhala rpidamente
los anestsicos de inhalacin. El resultado de la
exhalacin es que el nivel del medicamento en sangre
se reduce, y el paciente comienza a recuperarse de la
anestesia general.
Gran parte de los anestsicos generales se elimina
por los pulmones. Sin embargo, un porcentaje bajo
de hidrocarburos halogenados (halotano, enurano,
isourano y metoxiurano) se metaboliza en el
hgado. Todos los anestsicos de inhalacin, excepto
el xido nitroso (que no es lo sucientemente potente
para mantener la etapa III, plano 3, de la anestesia)
producen todas las etapas de la anestesia general,
y por consiguiente pueden utilizarse para inducirla y
mantenerla. El xido nitroso (gas hilarante) se
usa slo para induccin de la anestesia general. Sin
embargo, produce tan buena analgesia que con
frecuencia se usa en procedimientos dentales, o en
combinacin con otros anestsicos.
Anestsicos inyectables
Estos anestsicos incluyen a los barbitricos
(metohexital, tiamilal y tiopental), etomidato,
cetamina, midazolam, propofol y una combinacin
de citrato de fentanil y droperidol (vase en el cuadro
18:1 la lista de efectos de los anestsicos inyectables).
Los anestsicos de barbitricos se utilizan para inducir
o mantener la anestesia general. Estos medicamentos
por lo general se administran por va intravenosa,
porque las inyecciones extravasculares causan dolor,
inamacin y ulceracin.
El tiopental, barbitrico de accin ultracorta,
induce anestesia general al cabo de 30 segundos,
pero los niveles tisulares descienden lentamente.
Los anestsicos de barbitricos son sumamente
liposolubles, y por tanto se redistribuyen a los tejidos
Anestsicos generales 187
grasos. El medicamento se acumula en el tejido
adiposo (de grasa) y se excreta con tal lentitud que
toma mucho tiempo para que sea metabolizado y
eliminado en la orina. Conforme el anestsico sale
del tejido adiposo, se redistribuye a otros rganos.
La redistribucin del medicamento, durante el
periodo de recuperacin produce depresin residual
del SNC (efecto de cruda), desorientacin mental y
nuseas.
Los anestsicos barbitricos se relacionan con los
mismos efectos secundarios y contraindicaciones que
los dems barbitricos (cuyos resultados adversos
se describieron en el captulo 12), y durante el
posoperatorio pueden ocasionar laringospasmo
o broncospasmo. Es importante observar
cuidadosamente al paciente porque se puede sofocar,
o aspirar lquido en los pulmones. El antecedente
de evidencia de predisposicin o estado asmtico es
contraindicacin absoluta para el uso de tiopental o
metohexital como anestsico.
El etomidato y el propofol son hipnticos que
se utilizan para induccin intravenosa de anestesia
CUADRO 18:1 Efectos secundarios y uso de la anestesia general
EFECTO EN EL SISTEMA NUSEAS POTENCIALMENTE
ANESTSICO USO RESPIRATORIO Y VMITO HEPATOTXICO
Anestsicos de inhalacin: lquidos voltiles:
Anestsicos de inhalacin: gases:
Anestsicos inyectables:
188 Captulo 18
general. El primero no tiene actividad analgsica y
surte menos efectos depresivos en el centro cardiaco
y el respiratorio que los barbitricos. Debido a su
perl cardiorrespiratorio, este medicamento ofrece
ventajas en pacientes quirrgicos de alto riesgo que
no toleran la depresin tisular. El propofol se utiliza
en combinacin con otros anestsicos para inducir o
mantener la anestesia general.
El midazolam es un depresor del SNC de accin
corta que se relaciona con las benzodiacepinas
(diazepam y clordiazepxido), pero es ms potente
que stas. Suele administrarse por va intravenosa
antes de procedimientos diagnsticos o endoscpicos
breves para producir sedacin consciente. El
paciente est despierto, pero no lucha contra los
procedimientos de intubacin. El midazolam se usa
tambin para induccin de anestesia general antes
de la administracin de otros anestsicos, o para
complementar el xido nitroso. Los medicamentos
opioides preanestsicos potencian los efectos
hipnticos del midazolam, debido a la accin
depresora de este ltimo.
La cetamina es un anestsico disociativo, no
barbitrico, de accin corta que produce analgesia
adecuada y prdida de memoria, pero no relaja
los msculos esquelticos. Por consiguiente, el
paciente parece estar despierto, pero no responde
a la estimulacin. Se piensa que la cetamina acta
principalmente en el sistema lmbico, de modo que
hay muy poca depresin respiratoria y cardiovascular.
De hecho, la presin arterial y la frecuencia cardiaca
se elevan durante la anestesia. Este anestsico de
accin corta se metaboliza rpidamente en el hgado.
Se administra por va intramuscular o intravenosa
para inducir anestesia. Por lo general, durante el
periodo de recuperacin se presentan sueos vvidos
y alucinaciones. En un porcentaje bajo de pacientes
ocurre delirio. Son varias las reacciones que se tratan
con barbitricos de accin corta. La cetamina no
es un medicamento restringido, pero se relaciona
qumicamente con la fenciclidina, un alucingeno
con alto potencial de abuso.
Cuando se administra citrato de fentanil y
droperidol, una mezcla de analgsico opioide
(fentanil) y un tranquilizante (droperidol) se produce
neuroleptoanalgesia. Este tipo de anestesia
proporciona excelente analgesia mientras el paciente
permanece consciente. La combinacin no produce
prdida de conciencia (neuroleptoanestesia),
a menos que se aada un tercer anestsico (xido
nitroso). Con el tiempo, el fentanil y el droperidol son
metabolizados por el hgado. Los efectos secundarios
inusuales que se suscitan con el uso de droperidol
son sntomas extrapiramidales. En ocasiones ocurre
un sndrome parkinsoniano (movimiento sin control
de la lengua y la cabeza). El producto de fentanil y
droperidol se administra por va intramuscular o por
inyeccin intravenosa lenta. Si se receta un analgsico
opioide despus de este tipo de anestesia, la dosis
del opioide se reduce considerablemente a una
cuarta parte de la dosis recomendada, porque estos
medicamentos tienen accin sinrgica en el SNC.
Complementos
para la anestesia general
Adems de los agentes anestsicos, antes y despus
de los procedimientos quirrgicos se utilizan
peridicamente diversos medicamentos diferentes,
como se indica en el cuadro 18:2. Los preanestsicos
y posanestsicos se administran para auxiliar la
induccin de anestesia general, contraatacar los
efectos secundarios de los anestsicos o hacer que
la recuperacin sea ms cmoda para el paciente.
Muchas personas llegan a la ciruga con sentimientos
de temor y aprensin, y por lo general con un
grado de angustia intensa sobre el problema mdico
existente y preocupacin por el resultado de la
operacin. Algunos pacientes tambin experimentan
dolor grave a causa de su estado mdico. La angustia
y la estimulacin del SNC tienden a neutralizar la
induccin uida a la anestesia. Por consiguiente,
en ocasiones, antes de la operacin se administran
depresores del SNC, como opioides, analgsicos,
tranquilizantes o sedantes-hipnticos. A menudo,
estos medicamentos complementos se dan la tarde
anterior, para que el paciente est tambaleante y no se
percate de los preparativos previos a la ciruga.
La mayor parte de los anestsicos generales
que los pacientes toman en la etapa III, plano 3
de la anestesia, producen relajacin del msculo
esqueltico. Sin embargo, en ciertas operaciones
(la abdominal y la torcica), puede ser til que
el msculo esqueltico se relaje durante mucho
tiempo, con depresin mnima del SNC. Para
este n, durante la intervencin se administran
bloqueadores neuromusculares, como la tubocurarina
o succinilcolina. Estos medicamentos relajan
adecuadamente el msculo esqueltico, mientras el
paciente se mantiene en las fases iniciales de la etapa
III de la anestesia.
Para prevenir las secreciones salivales y bronquiales
que inducen algunos anestsicos, pueden usarse
anticolinrgicos como preanestsicos. Por lo general,
las secreciones bronquiales de moco revisten las vas
respiratorias y alteran la transferencia de oxgeno
y del anestsico a travs de los pulmones. Si no se
controlan las secreciones, el resultado puede ser
hipoxia.
Precauciones e interacciones
farmacolgicas
Muchos pacientes no se percatan de las
posibles reacciones farmacolgicas, alergias,
o hipersensibilidad que tienen. Esta falta de
conocimiento es sobre todo probable en pacientes
que no se han sometido anteriormente a ciruga, ni
han recibido preanestsicos. Por consiguiente, debe
observarse con atencin al paciente en bsqueda de
Anestsicos generales 189
cualquier reaccin inusual a los medicamentos antes
y despus de la anestesia general.
La mayor parte de los problemas que surgen
despus de la anestesia general obedecen a depresin
residual del SNC. A menudo, el paciente tiene
sensacin de cruda, mareo o nuseas, y debe recibir
ayuda, ya que la desorientacin mental puede hacer
que su criterio se altere y que no tenga coordinacin.
Los posanestsicos, como analgsicos, relajantes
musculares y tranquilizantes, potencian la depresin
residual del SNC de los anestsicos generales. Los
antibiticos, como la estreptomicina, kanamicina
y eritromicina, potencian la relajacin del msculo
esqueltico para producir debilidad y fatiga muscular.
Varios de los anestsicos de inhalacin y los
complementos quirrgicos (relajantes del msculo
esqueltico) producen en ciertas personas hipertermia
maligna. Esta toxicidad aguda se debe a un defecto
gentico.
Incompatibilidades de solucin
Como su nombre lo indica, los anestsicos
inyectables deben ser soluciones preparadas para
facilitar la administracin parenteral. A menudo, y
por conveniencia, los medicamentos parenterales
se administran en combinacin, para facilitar su
manejo y reducir al mnimo el malestar del paciente
al disminuir el nmero de inyecciones. Si se considera
la variedad de medicamentos que pueden usarse
durante la operacin, se comprende por qu es til
combinarlos. Las mezclas se realizan aadiendo
soluciones a una lnea intravenosa existente, o al
combinar dos o ms medicamentos en una sola
jeringa antes de la inyeccin.
Ni el producto de fentanil y droperidol, ni
la cetamina, deben combinarse en la misma
jeringa con un barbitrico, ya que el resultado es
precipitacin del medicamento. Se ha informado que
el metohexital y el tiopental son incompatibles con
varios antibiticos, antihistamnicos y analgsicos
opioides. Ejemplos de medicamentos que no deben
combinarse con anestsicos barbitricos son:
clorpromacina, kanamicina, lidocana, promacina,
estreptomicina, tetraciclina, meticilina, metildopa y
proclorperacina. El tiopental no debe combinarse con
amikacina, codena, meperidina, morna, penicilina
G, prometacina, succinilcolina ni tetraciclina, ya que
puede suscitarse precipitacin.
Por lo general, las soluciones que contienen
barbitricos son alcalinas (pH ms alto de 10). Por
regla, estas soluciones alcalinas no deben mezclarse
con soluciones cidas, porque se precipitar el
barbitrico. Tales soluciones cidas incompatibles
incluyen la atropina, escopolamina y succinilcolina.
El metohexital interacta de manera especca con
CUADRO 18:2 Medicamentos complementarios
que se usan con anestsicos
CLASE FARMACOLGICA ADMINISTRACIN RAZN DE USO
190 Captulo 18
el silicn y el hule, lo cual establece que nunca debe
entrar en contacto con tapones de hule o partes de
jeringas tratadas con silicn.
Consideraciones especiales
Cuando se usa cualquier anestsico completo, es
necesario vigilar frecuentemente los signos vitales,
antes, durante y despus de la anestesia. Las vas
respiratorias del paciente se deben mantener
despejadas durante el periodo de recuperacin
posoperatoria, por lo que es importante revisar si
presentan signos de hipoxia (pigmentacin de la
piel), laringospasmo o reejo de arqueo, que puede
precipitar aspiracin de lquido en los pulmones.
Colocar al paciente de tal forma que el potencial de
aspiracin de las secreciones sea mnimo.
Asimismo, para el tratamiento de episodios de
hipotensin, deben tenerse a la mano lquidos
intravenosos y medicamentos vasopresores. Durante
el periodo de recuperacin debe vigilarse al paciente y
colocarlo de tal manera que se evite la redistribucin
del anestsico al SNC, lo cual precipita hipotensin
grave y paro respiratorio.
La sobredosis suele ser resultado de la
administracin de demasiado anestsico, o de
una administracin bastante rpida. Una vez que el
anestsico se interrumpe, los efectos suelen revertirse
con terapia de apoyo, reemplazo de lquidos y
sustento mecnico de la respiracin. Debe vigilarse
continuamente al paciente hasta que los signos vitales
recuperen un nivel estable aceptable.
Las nuseas posoperatorias que se relacionan con
los anestsicos barbitricos se reducen o evitan si
el paciente ayuna antes de recibir el medicamento.
Algunos presentan confusin mental despus de
la anestesia con cetaminas. En virtud de que los
medicamentos como la cetamina pueden usarse
como complementos en procedimientos diagnsticos,
debe advertirse al paciente a no conducir ni operar
maquinaria peligrosa durante 24 a 36 horas despus
de recuperarse de la anestesia general.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Anestsicos generales 191
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Diga cul es el centro del cerebro que inuye en el estado de nimo, la motivacin y la percepcin del dolor.
2. Cul es la diferencia entre analgesia, anestesia general, anestesia disociativa, depresin bulbar y r parlisis bulbar?
3. Explique la diferencia entre induccin de anestesia y su mantenimiento.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. En qu diere la anestesia general del sueo?
2. Cmo se produce la anestesia general?
3. Cmo dieren los efectos de los anestsicos generales en el SNC de los de anestsicos menores?
4. Qu representan las diversas etapas de la anestesia?
5. Qu efectos tienen los anestsicos generales en los sistemas cardiovascular y respiratorio?
6. Cmo pueden los anestsicos generales producir relajacin del msculo esqueltico?
7. En qu dieren los anestsicos de inhalacin de los inyectables?
8. Qu es la neuroleptoanestesia?
192 Captulo 18
Conexin en Internet
Las pginas de Internet que contienen informacin sobre anestsicos incluyen sitios dirigidos a los
padres y a los prestadores de cuidados de la salud. Ah se explican procedimientos para ayudar a
los pacientes a comprender el ambiente desconocido del quirfano. El material est dirigido al
pblico en general, y por ello es de fcil comprensin.
Entre a health.howstuffworks.com (no se necesita la www), que contiene una lista de temas con
hipervnculos, los cuales comprenden informacin sobre la manera en que funciona la anestesia y
sobre anestsicos de inhalacin e inyectables. La informacin de este sitio es proporcionada por un
anestesilogo del departamento de Anestesiologa de la Escuela de Medicina del Johns Hopkins.
Lecturas adicionales
Birka, A. 1999. New perspectives on the use of propofol. Crit Care
Nurse 19 (4):18.
Haslego, S. S. 2002. Malignant hyperthermia: How to spot it early.
RN 65 (7):31.
Hazen, S. E. 1997. Elder care general anesthesia and elderly
surgical patients. Association of Operating Room Nurses Journal
65 (4):815.
Humphries, Y. 1997. Superiority of oral ketamine as an analgesic
and sedative for wound care procedures in the pediatric
patient with burns. Journal of Burn Care and Rehabilitation
18 (1):34.
McAuliffe, M. S. 1997. Anesthetic drug interactions. CRNAthe
Clinical Forum for Nurse Anesthetists 8 (2):84.
Moore, J. L. 1992. Malignant hyperthermia. American Family Physician
45 (5):2245.
Powell, R. M. 2000. Ondansetron given before induction of
anesthesia reduces shivering after general anesthesia. Anesth
Analg 90 (6):1423. g
Reimann, F. M. 2000. Synergistic sedation with low-dose midazolam
and propofol for colonoscopies. Endoscopy 2000 32 (3):239.
Stewert-Amidei, C. 2002. Pharmacology advances in the neuroscience
intensive care unit. Crit Care Nurs Clin North Am 14 (1):31.
9. Para qu se administran los diversos medicamentos complementarios?
10. Qu tipos de interacciones farmacolgicas pueden presentarse en pacientes posquirrgicos?
193
193
19
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
adiccin:
agonista:
analgesia:
analgsico:
analgsico no opioide:
analgsicos opioides:
antagonista:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
ppp ppp
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
194 Captulo 19 194
antagonista narctico (opioide): medicamento
que se adhiere a los receptores para los opioides y
desplaza al analgsico opioide o neuropptido opioide.
antitusivo: capaz de suprimir la tos.
anuria: sin formacin de orina.
dependencia fsica: estado en que el cuerpo
requiere de una sustancia (droga) que no se encuentra
normalmente en el cuerpo, para evitar los sntomas que
se relacionan con el sndrome de abstinencia.
disforia: sensacin de molestia o desagrado.
dolor neuroptico: dolor resultante de un sistema
nervioso daado o de clulas nerviosas daadas.
dolor referido: origen del dolor en una ubicacin
diferente a donde la persona siente el dolor.
emesis: vmito.
endgeno: que ocurre naturalmente al interior del
cuerpo.
endornas: neuropptidos que se producen al interior
del sistema nervioso central (SNC) y que interactan
con receptores para los opioides, con objeto de producir
analgesia.
espasmgeno: ocasiona que el msculo se contraiga
de manera intermitente, dando por resultado un estado
de espasmos.
expectorante: sustancia que causa la eliminacin
(expulsin) de secreciones mucosas del sistema
respiratorio.
frmaco sinttico: medicamento producido por un
proceso qumico al exterior del cuerpo.
ema: secrecin del conducto respiratorio, que suele
conocerse como moco.
hiperalgesia: percepcin exagerada del dolor a un
estmulo.
hormona antidiurtica (ADH): sustancia fabricada
en la hipsis que reduce la produccin de orina al
permitir que los riones reabsorban agua.
narctico (opioide): sustancia extrada o derivada
del opio, o sustancia sinttica que acta en los
receptores del cerebro a modo de opiceos para aliviar el
dolor e inducir conciencia parcial (estupor).
nervio perifrico: parte del sistema nervioso que
se encuentra al exterior del SNC (el cerebro o la mdula
espinal), por lo general cerca de la supercie de las bras
tisulares o la piel.
nociceptor: clulas nerviosas perifricas
especializadas, sensibles a lesin tisular, que transmiten
seales de dolor al cerebro para la interpretacin del
dolor.
oliguria: cantidad de orina producida, que es menor
de la normal.
opiceo: medicamento que se deriva del opio y que
origina los mismos efectos farmacolgicos que el opio.
opioide: medicamento que produce los mismos
efectos farmacolgicos que el opio y su familia de
medicamentos, o los neuropptidos (encefalina,
endorna) que produce el cuerpo.
tolerancia: capacidad del cuerpo de alterar su
respuesta (adaptarse) a los efectos farmacolgicos, de
modo que stos se reduzcan al mnimo con el tiempo.
Analgsicos (narcticos) opioides 195
DOLOR
La sensacin de dolor consta por lo menos de dos
elementos: irritacin local (estimulacin de los
nervios perifricos) y reconocimiento de dolor
(dentro del SNC). Las terminaciones nerviosas libres,
que se conocen como nociceptores, se localizan
en la piel, las articulaciones musculares, los huesos
y las vsceras, y responden a lesin del tejido.
Cuando no hay lesin, no existe estmulo de dolor,
y los nociceptores estn tranquilos. Cuando sucede
un episodio que genera dolor, ocurren cambios
bioqumicos al interior de la regin localizada de la
lesin. Las prostaglandinas, histamina, bradicininas,
serotonina y sustancia P suelen encontrarse entre
los neurotransmisores perifricos liberados que
ocasionan que se activen los nociceptores. stos
alertan al cerebro acerca de la intensidad del dolor al
incrementar la frecuencia de las seales enviadas a
regiones especializadas del SNC.
Las seales viajan a travs de la mdula espinal
al rea que recibe el nombre de asta posterior
(dorsal horn, DH), donde son canalizadas a la regin
correspondiente del cerebro que interpretar la
intensidad y la calidad del dolor presente. Las
seales de dolor son enviadas a travs de las bras
del nociceptor delta-A y del nociceptor C a las vas
ascendentes del cerebro (gura 19:1). Si la seal pasa
a travs de las bras delta-A (mielinizadas), el dolor
se experimenta conscientemente como penetrante. Si
la seal, en cambio, pasa a travs de las bras C (no
mielinizadas), el dolor es sordo y persistente.
El tratamiento del dolor y la seleccin del
analgsico ms adecuado dependen del tipo y la
duracin del dolor. El dolor nociceptivo slo
puede ocurrir cuando todo el equipo neural (clulas
nerviosas, terminaciones nerviosas, mdula espinal
y cerebro) estn funcionando en forma adecuada.
Cuando el dolor es resultado de seales anormales o
nervios daados por compresin, infeccin (herpes
zoster o HIV), amputacin o diabetes, se conoce como
dolor neuroptico.
La duracin del dolor es aguda o crnica. El dolor
agudo suele acompaar a una lesin observable
(p. ej., quemadura solar, fractura de pie, torsin
muscular o cefaleas) y desaparece cuando la lesin
sana. El dolor crnico persiste durante semanas,
meses o aos, incluso con terapia analgsica. El
dolor nociceptivo puede ser agudo o crnico, en
tanto que el neuroptico es crnico, aun cuando
sea intermitente. Si la lesin no sana o el dolor
no es inhibido adecuadamente, los nociceptores
realmente se irritan, estado que recibe el nombre
de sensibilizacin perifrica, y envan tantas seales
a travs del SNC que el paciente tiene una respuesta
excesiva incluso a estmulos normales, como el
tacto de una pluma de ave en el rea. En estados
FIGURA 19:1 Sitio de accin de los medicamentos que alivian el dolor
p
196 Captulo 19
de neuropata, la sensibilizacin ocurre tambin en
las neuronas espinales y se observa como respuesta
excesiva (hiperalgesia), dolor prolongado o
expansin del dolor a una regin no lesionada (dolor
referido).
No importa cul sea el tipo de dolor, el objetivo
teraputico es aliviarlo (analgesia). La disciplina
mdica especializada en el tratamiento de dolor ha
cambiado el espectro de la terapia y de los tipos de
medicamentos que se usan, sobre todo para obtener
analgesia satisfactoria lo ms pronto posible. El
control inadecuado del dolor demora la curacin.
En el caso del dolor crnico, se suscitan cambios
psicolgicos y emocionales que causan que el
paciente se fatigue y se vuelva irritable, adems de
que ocurre insomnio y respuestas considerables a
la tensin, como aumento de la frecuencia cardiaca
y la presin arterial, depresin, deterioro de la
resistencia a infecciones e incluso incremento de la
sensibilizacin al dolor. El componente psicolgico
que se relaciona con la incapacidad de aliviar el dolor
de manera permanente intensica la respuesta al
dolor, ya que estimula al SNC.
En otros captulos se mostr que el alivio al dolor
(analgesia) es la accin teraputica principal de
los anestsicos locales y los antiinamatorios no
esteroideos (NSAID). Al inhibir los movimientos de
iones de sodio y de potasio a travs de los nervios,
los anestsicos locales bloquean la conduccin
nerviosa y se evita la sensacin de dolor. La
analgesia tambin es resultado de interrumpir
la va metablica de la inamacin, como la
inhibicin de las prostaglandinas por parte de los
NSAID. Los anestsicos locales y los NSAID actan
en el sitio de la lesin, o a nivel de los nervios
perifricos (gura 19:1). Debido a que algunos
antiepilpticos y antidepresivos tricclicos reducen
la excitabilidad neuronal y suprimen las descargas
anormales, estos medicamentos desempean un
papel complementario importante en el tratamiento
del dolor. En tanto que los anestsicos locales y los
antiepilpticos se usan para reducir o mejorar el dolor,
los NSAID, el acetaminafn y los inhibidores COX-2
se conocen como analgsicos no opioides.
Aunque la terminologa que se usa para describir el
mecanismo de la analgesia es relativamente reciente,
los medicamentos que se incluyen en este captulo,
analgsicos opioides, en su forma vegetal
natural se han usado mdicamente durante 5 000
aos.
ANALGSICOS OPIOIDES
Hasta hace poco, los medicamentos que se extraan
del opio (opiceos) o las sustancias qumicas
sintticas que producan los mismos efectos
farmacolgicos que el opio reciban el nombre de
analgsicos narcticos. Pese a que este nombre
todava se aplica a las leyes que rigen el uso de esta
clase de medicamentos, la terminologa mdica y de
investigacin actual los denomina como analgsicos
opioides. Los opiceos naturales (derivados del opio)
incluyen a la morna y la codena. La morna es el
componente ms grande de las sustancias qumicas
(alcaloides) que se extraen de la planta de la amapola.
En la actualidad, el trmino opioides se usa para
cualquier molcula, natural o sinttica, que acta
en los receptores para los opioides. La morna es el
analgsico opioide prototipo o estndar. Debido a que
se ha usado durante siglos como sustancia medicinal,
sus efectos clnicos se conocen bien y la respuesta a
las dosis se ha vericado adecuadamente. Esto ltimo
permite que la morna sea la norma a partir de la cual
se mide la potencia de todos los dems analgsicos
opioides.
Se ha sostenido que los analgsicos opioides
alivian virtualmente cualquier tipo de dolor. No
cabe duda que lo hacen en casos de dolor agudo y
crnico, moderado a grave. Los analgsicos opioides
son el medicamento de eleccin para el tratamiento
de dolor posoperatorio agudo, incluido el dolor
dental (analgesia oral), sin incurrir en aumento del
riesgo de hemorragia (como sucede con los NSAID).
Los analgsicos opioides son la terapia de primera
lnea para el dolor relacionado con intervenciones
quirrgicas (biopsia de la mdula sea), dolor por
traumatismo (quemaduras, accidente vehicular) y
dolor de cncer o visceral (pancreatitis, apendicitis).
Los opioides varan en el inicio de accin de su
potencia, y en la incidencia de efectos secundarios
(cuadro 19:1).
Existe un grupo selecto de opioides que se usan para
obtener un efecto teraputico diferente a la analgesia.
La codena, la hidrocodona y el dextrometorfn son
antitusivos, es decir, suprimen efectivamente el
reejo de la tos. El dextrometorfn y la codena son
los antitusivos de uso ms comn, se consideran
mucho menos potentes que la morna y tienen
menor posibilidad de adiccin.
La tolerancia y la dependencia fsica son factores
que inuyen en el uso de los medicamentos. La
tolerancia se presenta con todos los opioides, aun
cuando el inicio y el efecto alterado pueden variar.
La tolerancia a los efectos secundarios molestos del
medicamento (sedacin) se considera un benecio
teraputico. Sin embargo, cuando la tolerancia da por
resultado la necesidad de una dosis ms grande para
producir accin del SNC (euforia, analgesia), no se
considera un desenlace benco. La dependencia
fsica se desarrolla con el uso cotidiano, a largo
plazo, de todos los opioides fuertes. La dependencia
fsica implica que, con el uso constante, el cuerpo
reacciona (sndrome de abstinencia) a la eliminacin
repentina o reduccin rpida de la dosis del
medicamento. Esta reaccin se reduce al mnimo
o se evita con la disminucin gradual de la dosis
durante el transcurso de varios das a una semana,
cuando se puede interrumpir la administracin del
medicamento.
Analgsicos (narcticos) opioides 197
La dependencia fsica no es lo mismo que la
adiccin. La adiccin es la interaccin compleja de
factores genticos, psicolgicos y socioambientales
que describen conductas en las personas, como uso
compulsivo de sustancias, antojo y falta de control en
la administracin de las mismas. El tratamiento para
el dolor con opioides, sobre todo bajo supervisin
mdica adecuada, no signica que todos los
individuos en tratamiento se volvern adictos.
Debido al potencial de abuso, los analgsicos
opioides son sustancias controladas restringidas
federalmente, y en Estados Unidos slo pueden
obtenerse con la receta de un mdico registrado y
autorizado por la Drug Enforcement Agency (DEA).
Debido a su elevado potencial de abuso notable,
la mayor parte de los opioides que se usan como
analgsicos, o como complementos para la anestesia,
se restringen al controlado Programa II. Este programa
(sustancias controladas CII) solicita que las sustancias
que aparecen en la lista se expendan con una
nueva receta, escrita en cada ocasin. Los opioides
con menos potencial de abuso, como la codena,
aparecen en los Programas III y V, de acuerdo con
la potencia de la preparacin (cantidad de codena).
Los opioides con el menor potencial de abuso,
como el dextrometorfn y los antidiarreicos, son
medicamentos del Programa V. El dextrometorfn
no requiere receta mdica en su presentacin contra
la tos. Los programas de clasicacin (CI a CV)
que se relacionan con diversas sustancias opioides
controladas se indican en el cuadro 19:2, junto con
las dosis para analgesia usuales en adultos.
Los opiceos provienen de plantas cultivadas o se
sintetizan qumicamente de la morna. A nales del
siglo XIX, la morna fue convertida qumicamente
a herona, con la noble intencin de producir un
analgsico que fuera menos adictivo que la morna.
Por desgracia, la herona es tres veces ms potente
que la morna, y causa adiccin ms rpido. La
herona se encuentra completamente restringida al
Programa I (CI), por su elevado potencial de abuso, y
sin aprobacin para uso mdico en Estados Unidos.
Esto ltimo signica que en aquel pas no puede
recetarse legalmente. El cumplimiento de las leyes que
CUADRO 19:1 Efectos farmacolgicos de los analgsicos
opioides
INCIDENCIA
POTENCIAL POTENCIA ACTIVIDAD DE NUSEAS DEPRESIN
MEDICAMENTO DE ADICCIN ANALGSICA ANTITUSIVA** Y VMITO** RESPIRATORIA**
198 Captulo 19
CUADRO 19:2 Dosis analgsicas de analgsicos
de accin central
DURACIN DE LA
DOSIS DE ANALGESIA INICIO INTRA- ADMINISTRACIN
MEDICAMENTO PROGRAMA PARA ADULTOS MUSCULAR (MIN) (HORAS)
Opiceos:
Opioides:
Analgsico central (receptor no opioide activo)
Analgsicos (narcticos) opioides 199
afectan la distribucin de sustancias controladas, aun
aquellas con valor mdico considerable, se encuentra
en el rubro de la Drug Enforcement Agency (DEA), la
cual vigila el potencial de abuso y el valor callejero
relacionado con estos medicamentos, cuando se
venden para nes no mdicos.
SITIO Y MECANISMO DE ACCIN
El reconocimiento de dolor conlleva un componente
que intensica la respuesta al dolor, porque el
SNC anticipa lo dolorosa que ser una lesin. Este
reconocimiento ocasiona ansiedad y aprensin
(estimulacin del SNC), que intensica la reaccin.
Los analgsicos opioides se conocen como analgsicos
centrales, porque actan selectivamente al interior
del SNC para reducir la reaccin al dolor, sin alterar
el funcionamiento de los nervios perifricos. El dolor
contina presente (sobre todo en estados crnicos),
pero el paciente puede tolerarlo o no le importa.
En la mdula espinal y el cerebro se han
identicado varios tipos de receptores de opioides.
Ya desde hace 40 aos se pensaba que la morna
interactuaba con receptores unidos a la membrana.
Sin embargo, no fue sino hasta la dcada de 1970
que se conrm la evidencia de un receptor de
opioides en el cuerpo, con el descubrimiento de los
pptidos endgenos, que incluyen a la endorna,
encefalina, la dinorna y los ms recientes, la
nociceptina y la nocistatina. La palabra endorna
proviene de las palabras endgeno y morna. Se cree
que estos pptidos son importantes para sobrevivir,
porque cuando son liberados proporcionan alivio
al dolor, lo que permite que la persona herida se
aleje del estmulo nocivo. Se ha mostrado que las
endornas son cuatro veces ms potentes que la
morna intravenosa. A la larga, los pptidos son
metabolizados, sus niveles disminuyen, y la seal de
dolor regresa para que la persona solicite ayuda con
objeto de reducir el sufrimiento continuo.
Existen tres receptores para opioides clnicamente
ms importantes: mu, kappa y delta. Cada uno
de los pptidos tiene preferencia por uno de los
receptores para los opioides. Las endornas se
producen en la hipsis y el hipotlamo, y son
selectivas para los receptores mu. Las encefalinas, que
se producen en todo el SNC y en las terminaciones
neuronales perifricas, preeren a los receptores
delta, en tanto que las dinornas, que se encuentran
sobre todo en las terminaciones nerviosas de dolor,
interactan con los receptores kappa. La disminucin
de la conciencia y la reaccin al dolor se controlan
mediante la combinacin en el cerebro de receptores
mu, kappa y delta.
La morna y otros opioides analgsicos actan
al unirse a los receptores de opioides y simular
(agonista) los efectos de los pptidos analgsicos, los
cuales tienen importancia teraputica e interactan
con los receptores mu y kappa, inhiben la liberacin
de neurotransmisores, como la sustancia P, inhiben
las seales nociceptivas para que no lleguen a la
mdula espinal, reducen la excitabilidad nerviosa y
alteran la percepcin del dolor. Todas estas actividades
agonistas contribuyen al alivio del dolor. La
mayor parte de los opioides tradicionales (morna,
oximorfona, oxicodona, metadona, fentanilo) son
agonistas puros, que reciben el nombre de agonistas
mu. Esto signica que se unen al receptor y generan
una respuesta. Se piensa que los agonistas de los
diferentes receptores de opioides alivian distintos
tipos de dolor, lo que explicara por qu la morna no
funciona tan bien para el dolor pancretico, en tanto
que otro analgsico opioide s lo hace.
Existen otros opioides (nalbuna, butorfanol)
que son agonistas parciales porque inician a los
receptores kappa, pero bloquean a los receptores mu.
Por ltimo, los medicamentos como la naloxona son
antagonistas puros. No producen efectos, pero se
unen al receptor para impedir que los dems agonistas
lo hagan, y de esta forma revertir los efectos mu de los
opioides.
EFECTOS FARMACOLGICOS
Igual que los opioides endgenos, los analgsicos
opioides causan efectos en diversos tejidos. Los
receptores de los opioides tambin se encuentran
distribuidos ampliamente al exterior del SNC, como
en los conductos gastrointestinal y urinario. Adems
de modicar la percepcin al dolor, los pptidos
endgenos modican el estado de nimo y regulan
el funcionamiento cardiovascular, el respiratorio
y el endocrino. Lo anterior explica por qu los
analgsicos opioides ocasionan efectos
secundarios clsicos de sedacin (mu, kappa),
euforia (mu), disforia (kappa), estreimiento (mu),
retencin urinaria (mu), miosis (mu, kappa) y
depresin respiratoria (mu).
Efectos en el SNC
Los analgsicos opioides inuyen en el
funcionamiento del SNC al aumentar o reducir
algunas actividades del mismo. Por ejemplo, en
dosis teraputicas no causan prdida del estado de
conciencia. Sin embargo, alteran la conducta mental
y, en particular, producen cambios en el estado de
nimo y disminuyen la agudeza mental. Algunas
personas experimentan una sensacin de bienestar,
ardor que se conoce como euforia. Esta agradable
experiencia hace que las personas quieran usar
continuamente el medicamento, lo cual contribuye al
desarrollo de dependencia farmacolgica. sta es una
respuesta sumamente variable, porque hay quienes
pueden experimentar disforia, que es una reaccin
desagradable que estimula la ansiedad y el temor. Los
individuos disfricos son menos propensos a abusar
de estos medicamentos.
200 Captulo 19
En dosis bajas, la mayor parte de los analgsicos
opioides producen nuseas y vmito. La emesis
(vmito) es resultado directo de estimulacin de
la zona desencadenante de quimiorreceptores del
SNC, que a su vez produce estimulacin directa del
centro del vmito en el bulbo raqudeo. En algunos
individuos, la frecuencia de vmito aumenta al
estar de pie. Conforme se incrementa la dosis, el
medicamento ejerce accin depresora en el centro
del vmito. Por consiguiente, en dosis grandes,
los analgsicos opioides contrarrestan su respuesta
emtica al inhibir el centro del vmito (gura 19:2).
La depresin respiratoria es uno de los efectos ms
importantes del SNC producido por los analgsicos.
Todos los niveles de dosis de analgsicos opioides
deprimen la actividad respiratoria a travs de los
receptores mu, que inhiben directamente los
centros respiratorios en el bulbo raqudeo y el
puente. La frecuencia y el volumen respiratorio se
reducen, de modo que se retiene bixido de
carbono (CO
2
) en la sangre. La retencin leve de
CO
2
aumenta la presin del lquido cerebral y
la presin intracraneal. Conforme se incrementa la
depresin respiratoria, tambin lo hace la retencin
de CO
2
. Sin embargo, el bulbo suprimido no puede
responder a la estimulacin de CO
2
, con persistencia
de hipoventilacin. La intensidad de la depresin
respiratoria aumenta en la medida en que se
incrementa la dosis del medicamento. La muerte
por intoxicacin con opioides suele atribuirse a paro
respiratorio.
Antitusivos
Aunque slo unos cuantos analgsicos opioides
se usan como antitusivos, en dosis teraputicas la
mayor parte de stos suprime el reejo de la tos.
El efecto antitusivo se produce por inhibicin
directa del centro tusivo en el bulbo raqudeo.
Estos medicamentos no curan la causa subyacente
de la irritacin, sino slo reducen la intensidad y
la frecuencia de la tos. Una vez que se suprime el
reejo tusivo el paciente se vuelve menos irritable,
siente menos angustia y por lo general puede dormir
cmodamente.
Entre los antitusivos, la codena, la hidrocodona,
la hidromorfona y la noscapina son derivados
naturales del opio, en tanto que el dextrometorfn
es un producto sinttico. El dextrometorfn o las
cantidades muy pequeas de codena tienen valor
teraputico reconocido, que se relaciona con bajo
potencial de adiccin cuando el medicamento se usa
en dosis recomendadas y por poco tiempo. En dosis
analgsicas en particular, la codena ha sido objeto de
estrecho escrutinio debido a su potencial para usarse
indebidamente. Los productos que contienen este
FIGURA 19:2 Reejo del vmito: va entre la zona de precipitacin
de quimiorreceptores (CTZ), el centro del vmito (VC)
y el estmago
C
T
Z
VC
E
m
e
s
i
s
Las dosis elevadas de analgsicos
narcticos inhiben el VC
Las dosis bajas de analgsicos
narcticos estimulan la CTZ
Analgsicos (narcticos) opioides 201
medicamento no se expenden ya sin receta. En dosis
analgsicas, la codena sola se considera medicamento
de Programa II (benecio mdico reconocido,
aunque asociado a alto potencial de abuso con
propensin grave a la dependencia. La hidrocodona
y la hidromorfona tambin son medicamentos de
Programa II y slo disponibles por receta mdica,
debido a su gran potencial de adiccin.
La dosis antitusiva de codena para adultos es de 10
a 20 mg cada 4 a 6 h. En el caso del dextrometorfn,
se recomienda una dosis de 15 a 30 mg en el mismo
intervalo. Para nios de seis a 12 aos de edad, suele
recomendarse la mitad de la dosis para adultos. En
el cuadro 19:3 se comparan las dosis antitusivas
para los antitusivos opioides. Estos medicamentos se
consideran efectivos para el tratamiento de la tos no
productiva, que no permite movilizar ema (moco).
Por lo general, el dextrometorfn es el principal
medicamento en preparados para la tos y el resfriado
que se expenden sin receta mdica.
Los antitusivos ms potentes (hidromorfona,
hidrocodona) rara vez son los nicos ingredientes en
remedios para suprimir la tos que se adquieren sin
receta mdica. La supresin de la tos puede ser slo
un objetivo para aliviar los sntomas de un resfriado.
Entre otros objetivos teraputicos se encuentran alivio
de la congestin nasal, reduccin del dolor y la ebre,
y fomentar el reposo en cama mediante sedacin. Por
consiguiente, no es de sorprender que agentes como
expectorantes, antihistamnicos, simpaticomimticos
y alcohol se encuentren presentes en diversas
combinaciones en los preparados para resfriado y tos
que se expenden sin receta mdica. Cuando se incluye
codena o hidrocodona, estos preparados se clasican
como programa V, porque otros ingredientes activos
(como antihistamnicos, aminas simpaticomimticas)
contrarrestan el potencial de abuso.
Por lo general, los expectorantes (cloruro
de amoniaco, guaifenesina e hidrato de terpina)
se combinan con los antitusivos para alterar el
volumen y la viscosidad del moco retenido en las
vas respiratorias. Los expectorantes estimulan la
descarga de moco de las vas respiratorias, y con
ello reducen la irritacin y congestin torcica. Las
aminas simpaticomimticas (efedrina, fenilefedrina,
fenilpropanolamina y seudoefedrina) se combinan
con antitusivos para descongestionar la nariz
mediante constriccin de los vasos sanguneos
nasales. Los antihistamnicos que son antagonistas
H
1
, como clorfeniramina y pirilamina, ejercen accin
colinrgica que reduce la secrecin de moco, en tanto
que el alcohol acta como depresor del SNC.
No es raro encontrar que las presentaciones en
lquido contengan alcohol, algunas en ms de 15%
(considrense las posibles interacciones en el SNC
que pueden ocurrir cuando estos productos se usan
aunados a otros medicamentos que se obtienen con
receta mdica). En el cuadro 19:4 se presenta una lista
de ejemplos de preparados de combinaciones que se
adquieren sin receta, y que contienen un antitusivo
opioide como el principal medicamento activo.
Cabe notar la concentracin de producto antitusivo,
as como los tipos de agentes farmacolgicos
adicionales en cada preparacin. Aunque no es una
lista exhaustiva de los productos disponibles, debe
advertirse la diversidad en la cantidad de alcohol
presente, incluso en las presentaciones lquidas
peditricas. No es de sorprender que algunos de estos
productos se recomienden para la hora de dormir, ya
que indudablemente estimulan el sueo.
CUADRO 19:3 Comparacin entre las dosis y clasificacin
de programa de los antitusivos opioides
NOMBRE COMERCIAL PROGRAMA DOSIS ANTITUSIVA OTROS INGREDIENTES ACTIVOS
202 Captulo 19
Efectos en el msculo liso
La mayor parte de los dems efectos farmacolgicos
que producen los analgsicos opioides son resultado
de su actividad espasmgena. Los analgsicos
opioides aumentan el tono del msculo liso, lo cual
da por resultado contracciones o espasmos musculares
peridicos. Cuando los espasmos ocurren en el
msculo liso del intestino, se inhibe la peristalsis.
Adems, al bloquear la liberacin de acetilcolina, estos
analgsicos inhiben la estimulacin parasimptica
de los intestinos. Ambos efectos ocasionan
estreimiento, el cual con frecuencia se suscita con el
uso de analgsicos opioides. Slo el difenoxilato, un
derivado de opioides que se describe en el captulo 34,
se usa para el tratamiento de diarrea persistente.
Muchos analgsicos opioides, especialmente la
morna, producen espasmos del conducto biliar
comn, lo cual aumenta la presin en la vescula
biliar. Este efecto suele acompaarse de dolor
CUADRO 19:4 Presentaciones combinadas que no requieren
receta mdica y que contienen antitusivos
opioides*
CONCEN- CANTIDAD
TRACIN DE
ANTITUSIVO LQUIDA OTROS INGREDIENTES ALCOHOL
Analgsicos (narcticos) opioides 203
intenso. Sin embargo, en presencia de un opioide,
en ocasiones la advertencia dolorosa se elimina,
aunque la presin contina en aumento. Por este
motivo, los opioides como la morna deben usarse
con precaucin en pacientes con posible obstruccin
biliar.
Los analgsicos opioides reducen la formacin de
orina y la miccin, ya que estimulan la secrecin
de hormona antidiurtica (antidiuretic hormone,
ADH), que permite que los riones reabsorban agua,
lo cual disminuye el volumen de orina producida.
Adems, la actividad espasmgena (receptores mu)
de los urteres y los msculos del esfnter evita que
salga la orina de la vejiga. La combinacin de estos
efectos suele producir oliguria (cantidad menor de
lo normal de orina), en vez de anuria (ausencia de la
formacin de orina).
Los analgsicos opioides afectan al msculo liso
bronquial mediante dos acciones. Adems de su
accin espasmgena, estos medicamentos liberan
histamina, lo que constrie directamente los
bronquiolos (vase el captulo 31). Esta constriccin
estrecha las vas respiratorias, lo cual diculta an
ms la respiracin. Tal respuesta es peligrosa en
personas que ya aquejan dicultades respiratorias,
como bronquitis crnica, enfermedad pulmonar
obstructiva y asma. Los asmticos son inusualmente
sensibles a la liberacin de histamina, al grado de que
los analgsicos opioides pueden inducir un ataque
asmtico.
Efectos en el sistema
cardiovascular
En dosis teraputicas, los analgsicos opioides no
deprimen el funcionamiento cardiaco. Esta falta
de efecto es importante, porque permite que estos
medicamentos alivien el dolor que acompaa al
infarto del miocardio, sin empeorar la situacin.
Aunque no hay afeccin del msculo cardiaco, es
posible que haya bradicardia a travs de los receptores
mu. La hipotensin se suscita por la liberacin de
histamina y depresin vasomotora bulbar, y es
frecuente cuando se cambia de la posicin sedente a
la posicin vertical (hipotensin ortosttica).
Efectos en los ojos
La mayor parte de los analgsicos opioides
producen miosis, que es un efecto ocasionado por
la estimulacin de los receptores mu del cerebro.
De igual manera, la mayor parte de ellos contrae las
pupilas en dosis txicas. Sin embargo, la meperidina
produce midriasis (dilatacin). Por ello, no puede
usarse el tamao de la pupila para determinar cul
medicamento us el paciente inconsciente (por
sobredosis).
ABSORCIN Y METABOLISMO
Debido a que estos analgsicos son bases dbiles, no
se absorben adecuadamente en el medio cido del
estmago, y en cambio se absorben en los intestinos,
donde el pH es ms alcalino. No obstante la va
de administracin, la inactivacin metablica del
opioide ocurre a la larga en el sistema metabolizador
microsmico heptico. La herona es una sustancia
particularmente rara, porque no se metaboliza a un
producto inactivo, sino que se cambia rpidamente
a morna. Varios de los opioides se metabolizan a
productos que causan analgesia. Por consiguiente,
los metabolitos activos circulantes incrementan la
duracin de la actividad analgsica.
Con el tiempo, los riones excretan los productos
metablicos. Cualquier cosa que hace que la orina
se vuelva alcalina, como la alcalosis y los diurticos
(vase el captulo 24), incrementa la resorcin tubular
de los opioides, lo cual eleva la concentracin del
medicamento en la sangre y aumenta el riesgo de
toxicidad farmacolgica.
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos ms comunes que producen
estos analgsicos incluyen confusin mental,
nuseas, vmito, boca seca, estreimiento y retencin
de orina. En personas sensibles, la liberacin de
histamina produce hipotensin y reacciones alrgicas,
que van desde prurito y exantema hasta ronchas
y analaxis. Por consiguiente, antes de que se le
administre es importante determinar si el paciente es
alrgico a algn opioide.
Los efectos que se relacionan con el uso crnico de
analgsicos opioides son tolerancia y dependencia
fsica. Se desarrolla tolerancia a la euforia, analgesia,
sedacin y a la depresin respiratoria que producen
los analgsicos opioides, pero la tolerancia no es igual
con todos los efectos de los opioides. La tolerancia
a la sedacin, somnolencia o depresin respiratoria
es una respuesta benca. Sin embargo, si el grado
de dolor no ha cambiado pero debe aumentarse la
dosis para lograr alivio, signica que hay tolerancia
a los analgsicos. (No hay tolerancia, en cambio, si
el dolor incrementa, como ocurre con los pacientes
con cncer, y la dosis de opioides se aumenta para
cubrir el dolor creciente.) En dosis sucientemente
grandes, aun las personas tolerantes morirn por
depresin respiratoria grave (paro). El inicio de la
tolerancia vara con el analgsico. Por otra parte,
rara vez se observa tolerancia a los fastidiosos efectos
espasmgenos, como estreimiento y retencin
urinaria.
Por lo general, los pacientes con cncer toman
grandes dosis de opioides y pueden experimentar
efectos secundarios intolerables. Por consiguiente, la
tolerancia cruzada a los opioides es relativa al estado
del paciente y al opioide especco.
204 Captulo 19
La dependencia fsica a cualquier opioide suele
presentarse con el uso crnico de analgsico. Muchas
personas, incluidos los profesionales mdicos y los
pacientes que tienen acceso a opioides (sobre todo
meperidina), presentan dependencia fsica. Asimismo,
los lactantes que estn expuestos a opioides a travs
de la sangre placentaria nacen con dependencia fsica
a estos medicamentos. Con el tiempo, la disminucin
gradual controlada del medicamento permite a la
persona dejarlo, con poco efecto de abstinencia.
El mecanismo mediante el cual se presenta
la adiccin no se ha comprendido del todo.
Sin embargo, en la actualidad se considera una
enfermedad primaria, ms que un efecto secundario
del uso de medicamentos. Una vez que se establece la
adiccin, se requieren opioides para evitar el inicio de
la abstinencia (sndrome de abstinencia).
El sndrome de abstinencia que se relaciona con
los anestsicos se desarrolla paulatinamente en el
transcurso de las 72 horas consecutivas a la ltima
exposicin. Durante el periodo inicial de abstinencia,
ocurren sudacin, bostezos, intranquilidad, insomnio
y temblores. Conforme el sndrome llega a su
pico, se incrementa la presin arterial y aumenta
la irritabilidad, acompaadas de vmito y diarrea.
Al nal del periodo de abstinencia hay sudacin
excesiva, la llamada carne de gallina, escalofro y
calambres de la musculatura esqueltica. Por lo
general, las personas adictas a este tipo de analgsicos
sobreviven el periodo de abstinencia. Otros
medicamentos del SNC, como barbitricos, alcohol
o anfetaminas, no suprimen la abstinencia a los
opioides.
La metadona es particularmente til para el
tratamiento de adiccin, porque satisface el anhelo
del adicto de opioides, de modo que la persona
se acondiciona a la metadona. Esta sustancia no
produce sntomas de abstinencia graves, y por lo
general los indicios se presentan gradualmente
durante el mantenimiento de seis a siete semanas,
en comparacin con las 72 horas con otros opioides.
Debido a que la metadona oral es la mitad de potente
que la metadona parenteral, es ms fcil que el
paciente la interrumpa paulatinamente, sin incurrir
en el sndrome grave de abstinencia. El acetato de
levometadil es otro medicamento que slo se usa para
el tratamiento de la adiccin a opiceos.
INTOXICACIN AGUDA
CON OPICEOS
Con frecuencia, la sobredosis de opioides, o
intoxicacin aguda, ocurre por ingestin accidental
(nios), intento de suicidio o exposicin del feto
durante el embarazo. Los sntomas de intoxicacin
incluyen estado de coma, disminucin de la
respiracin, cianosis, hipotensin y descenso de la
temperatura corporal. Una vez que los pacientes
reciben apoyo respiratorio adecuado con un
respirador, la intoxicacin se trata con antagonistas
especcos de los opioides, como la naloxona.
ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES
Los antagonistas de los opioides son
medicamentos que se adhieren a los receptores de los
opioides y desplazan al analgsico. El desplazamiento
revierte rpidamente la depresin respiratoria de
peligro de muerte. Hay dos tipos de antagonistas:
los puros y los parciales (cuadro 19:5). Los antagonistas
puros, como la naloxona y el nalmefeno, son
bloqueadores competitivos. La naloxona ocupa los
receptores de los opioides, pero sin actividad agonista
(estimulacin), y evita que el analgsico se adhiera
a los receptores, sin producir accin farmacolgica
por s mismo. Los antagonistas parciales, como el
butorfanol, la nalbuna y la pentazocina, ejercen dos
acciones en el sistema respiratorio. Producen efectos
dbiles, similares a la morna en personas normales,
lo cual genera depresin respiratoria. Sin embargo,
en casos de intoxicacin aguda con opioides,
los antagonistas parciales revierten la depresin
respiratoria, se unen a los receptores y producen poca
o ninguna estimulacin de los receptores que sirven
de mediadores de la depresin respiratoria.
El frmaco de eleccin en la actualidad para el
tratamiento de la intoxicacin aguda con opioides
es la naloxona, porque no produce depresin
respiratoria.
Precauciones
y contraindicaciones
Los analgsicos opioides no deben usarse en pacientes
con asma bronquial, secreciones pulmonares densas,
trastornos convulsivos, obstruccin biliar o lesiones
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
se para Los antagonistas opioides no pueden usarse os Los antagonistas opioides no pueden usarse para
ducen revertir la depresin respiratoria que produ revertir la depresin respiratoria que producen
el otros frmacos, como los barbitricos y e otros frmacos, como los barbitricos y el
arciales alcohol. De hecho, los antagonistas par alcohol. De hecho, los antagonistas parciales
en tanto empeoran la depresin respiratoria, en empeoran la depresin respiratoria, en tanto
civo en estos que la naloxona no tiene efecto nociv que la naloxona no tiene efecto nocivo en estos
oides no deben casos. Los antagonistas de los opioi casos. Los antagonistas de los opioides no deben
a los opioides, administrarse a personas adictas a administrarse a personas adictas a los opioides,
bstinencia. porque ocurrirn sntomas de ab porque ocurrirn sntomas de abstinencia.
Analgsicos (narcticos) opioides 205
ceflicas. En estos casos, es posible que los opioides
empeoren el estado existente. Es necesario advertir a
los pacientes ambulatorios y a los ancianos acerca de
la somnolencia que acompaa al uso de este tipo de
analgsicos.
En virtud de que los analgsicos opioides atraviesan
la barrera placentaria y afectan al feto, su uso
durante el embarazo debe reducirse al mnimo. La
exposicin a corto plazo del feto a trmino (por uso
de estos medicamentos durante el parto) presenta
relativamente poco potencial de peligro para el recin
nacido.
Los analgsicos opioides nunca deben usarse
cuando se indica un analgsico no opioide para alivio
del dolor. Siempre que se administren analgsicos
opioides por va intravenosa, debe tenerse naloxona a
la mano.
Indicaciones clnicas
Los analgsicos opioides han sido aprobados para
aliviar el dolor agudo y crnico, moderado a grave,
que responde a opioides. Este dolor suele relacionarse
con infarto del miocardio, lesin postraumtica de
la espalda, cabeza o cuello, o cncer. En ocasiones, la
causa del dolor crnico permanece sin identicar.
La mayor parte de los analgsicos opioides se usa
para aliviar el dolor agudo y crnico. Unos cuantos,
como fentanilo, alfentanilo y sufentanilo, se indican
principalmente para la sedacin preoperatoria,
con objeto de reducir la aprensin del paciente. Al
hacer al paciente menos aprensivo, los mecanismos
siolgicos dejan de estar preparados para luchar
contra la anestesia. El resultado es que por lo general
la medicacin previa con opioides reduce la cantidad
de anestsico que se requiere y facilita la induccin de
la anestesia.
Algunos analgsicos selectos, como la codena,
el dextrometorfn y la hidrocodona, han recibido
aprobacin o se usan solos o en combinacin para
suprimir la tos estimulada qumica o mecnicamente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Con frecuencia, los analgsicos opioides se
administran en un horario repetido (cada 4 a 8 h)
para aliviar el dolor moderado a grave. Para que sean
efectivos, se administran antes de que se presente
dolor intenso. Por consiguiente, es importante que
se suministren a tiempo, como se programaron. El
acatamiento al programa prescrito asegura que el
paciente tenga un nivel adecuado del medicamento
en sangre para sostener el efecto analgsico. Si la
siguiente dosis se demora de manera considerable,
el dolor recurrir y quiz hasta se incremente por
los factores psicolgicos que se relacionan con la
anticipacin de malestar.
Los opioides se expenden para administracin
oral y parenteral. Las frmulas parenterales se usan
con mayor frecuencia en ciruga y en recuperacin
posquirrgica, en tanto que las orales se utilizan
para tratar el dolor agudo y crnico. Las tabletas de
liberacin inmediata proporcionan los niveles en
CUADRO 19:5 Antagonistas de opioides que se usan
para tratar la depresin respiratoria o adiccin
por analgsicos opioides
MEDICAMENTO TIPO DE ANTAGONISTA DOSIS PARA ADULTOS
Tratamiento de depresin respiratoria:
Tratamiento de adiccin:
206 Captulo 19
sangre ms rpidos por absorcin oral. Una vez que se
alcanza el nivel sanguneo efectivo del analgsico, es
posible cambiar a la frmula de liberacin controlada,
que libera medicamento en el transcurso de ocho a
12 horas. De esta manera se aumenta la duracin de
la analgesia. Aun en el caso de frmulas de liberacin
sostenida, el paciente suele aquejar dolor importante
que requiere atencin sin demora. Las frmulas de
liberacin inmediata se necesitan para tratar dolor
importante. Todas las frmulas orales se degluten y
nunca se mastican. La cantidad de medicamento que
puede liberarse violentamente por masticar la tableta
lograra un nivel superior en sangre que el esperado,
con aumento de los efectos secundarios.
Recientemente se observ un cambio considerable
en la actitud y los mtodos relacionados con el
tratamiento del dolor crnico grave. Los especialistas
en dolor y manejo de sntomas usan programas de
tratamiento farmacolgico agresivo en los que la dosis
suele estar bajo control del paciente. Esta analgesia
controlada por el paciente (patient-controlled analgesia ( ,
PCA) le permite usar la dosis efectiva ms baja del
opioide, antes de que la intensidad del dolor se vuelva
insoportable. En efecto, el paciente reduce al mnimo
la oportunidad de dependencia mediante dosis bajas
y un horario de administracin acomodado segn
especicaciones.
Los sistemas de administracin de medicamentos
tambin han mejorado. Para el tratamiento del
dolor crnico, hoy en da existen presentaciones
de fentanilo en parche transdrmico y gragea
transmucosa. Las grageas se chupan, en vez de
deglutirse o masticarse.
Los analgsicos opioides son depresores del SNC
en cualquier dosis. Por consiguiente, es importante
vigilar los signos vitales, en especial cuando el
paciente que recibe estos medicamentos es anciano.
Las indicaciones de que se ha reducido la presin
arterial o la respiracin pueden indicar que el paciente
ha recibido exceso de medicamento y que est
aquejando depresin cardiovascular o respiratoria.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Con estos analgsicos ocurren unas cuantas
interacciones farmacolgicas especcas. Los
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Instrucciones para el paciente
Ajuste de la dosis
Analgsicos (narcticos) opioides 207
analgsicos opioides potencian la depresin de un
depresor del SNC (hipnticos-sedantes, alcohol y
anestsicos generales). La meperidina tiene una
reaccin poco comn, potencialmente fatal, cuando
se usa con inhibidores de la monoaminooxidasa
(MAO). En pacientes que toman meperidina con
pargilina, fenelcina o tranilcipromina se observa de
manera concomitante hipotensin o hipertensin.
Se ha informado que el dextrometorfn sufre una
interaccin similar con la fenelcina. Por consiguiente,
el dextrometorfn no debe administrarse a pacientes
que toman inhibidores de la monoaminooxidasa.
Rifampina y fenitona se han relacionado con
reduccin de las concentraciones plasmticas de
metadona, que es suciente para inducir sntomas de
abstinencia.
Algunos analgsicos opioides pueden administrarse
como soluciones parenterales. Por ello, es importante
estar al tanto de las incompatibilidades que puedan
inactivar al medicamento. Se ha informado que la
codena, el levorfanol, la meperidina y la morna
son fsicamente incompatibles cuando se mezclan en
solucin con aminolina, barbitricos, clorotiacida,
heparina, meticilina, fenitona, bicarbonato de sodio
o sulsoxazol. La pentazocina es incompatible con
soluciones de aminolina, barbitricos, glucopirrolato
y bicarbonato de sodio. La meperidina no debe
mezclarse con soluciones que contengan morna.
Efectos gastrointestinales
Frmulas especiales
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
208 Captulo 19
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Qu es un opioide?
2. Describa un efecto antitusivo.
3. Dena antagonista de opioide.
Relacione la descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 4. El contrario de euforia.
___ 5. Moco.
___ 6. Produccin de slo una cantidad pequea de orina.
___ 7. Vmito.
___ 8. Ausencia de produccin de orina.
___ 9. Sustancia que inhibe la reaccin al dolor.
___ 10. Hormona antidiurtica.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
11. Qu tipos de dolor alivian los analgsicos opioides?
12. Cules son los usos teraputicos de los analgsicos opioides?
13. Cul es el mecanismo de accin propuesto de los analgsicos opioides?
14. Qu efectos tienen los analgsicos opioides en el SNC?
15. Cmo pueden estos efectos intervenir en otras interacciones farmacolgicas? Qu medicamentos pueden
potenciar la depresin respiratoria del SNC?
16. Cul es la accin espasmgena de los analgsicos opioides?
17. Por qu ocurre retencin de orina con el uso de los analgsicos opioides?
18. Todos los analgsicos opioides se administran por va oral? Por qu o por qu no?
a. ADH
b. analgsico
c. anuria
d. disforia
e. emesis
f. oliguria
g. ema
Analgsicos (narcticos) opioides 209
19. Cules son los efectos adversos que se relacionan con los analgsicos opioides?
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
20. Una de sus tareas como asistente farmacutico es advertir al responsable qu pacientes tienen
contraindicaciones potenciales o interacciones farmacolgicas con los medicamentos que necesitan. Qu
est mal en cada una de las siguientes recetas para el paciente en cuestin?
a. Al paciente A se le recet codena para cefaleas intensas. Los registros farmacuticos indican que este
paciente tambin toma Metaprel, un broncodilatador que se le recet para asma bronquial.
b. Al paciente B se le recet morna por el dolor posoperatorio intenso. Al revisar su expediente, usted
advierte que tambin toma Moduretic, un diurtico, para la hipertensin.
c. A la paciente C se le recet meperidina por una lesin muscular. Est tomando Nardil para depresin.
21. Indique cunto opioide necesita cada uno de los siguientes pacientes adultos para producir el efecto
deseado.
a. A la paciente A se le recet codena debido a dolor dental.
b. Al paciente B se le recet un jarabe para la tos, el cual contiene codena.
c. Al paciente C se le recet hidromorfona por dolor relacionado con cncer.
d. El paciente D tiene bronquitis y se le recet hidromorfona debido a tos dolorosa.
Utilice los libros de consulta pertinentes, de ser necesario, para responder las siguientes preguntas.
22. La pentazocina simple alguna vez se expendi en tabletas. La naloxona se aadi posteriormente a la
tableta. Interere esto con la accin farmacolgica de la pentazocina cuando se toma por va oral? Por qu
fue agregada?
23. Durante varios meses, Jacobo ha estado comprando Vicodn (hidrocodona, 5 mg/paracetamol, 500 mg) en
su farmacia acostumbrada. En los ltimos 30 das recibi Vicodn #280 de diferentes mdicos. Sospechara
usted una posible adiccin? Esperara que la farmacia se comunicara con los mdicos? Por qu?
24. No es raro que las personas que abusan de sustancias alteren las recetas para obtener opioides. Las
alteraciones comunes a las que se debe estar atento incluyen cambiar las cantidades (p. ej., 10 a 40, 30 a 80),
anteponer un 1 a una cifra: 20 a 120) y aadir que se surta la medicina de nuevo, cuando esto no se haba
indicado. Quienes recetan medicamentos pueden ayudar a eliminar esto, escribiendo las cantidades en
letra y aadiendo No volver a surtir si no es necesario. Vea las siguientes recetas e indique si advierte algo
que est fuera de lugar. A continuacin explique lo que est fuera de lugar, si lo est, y lo que debe hacer la
farmacia.
210 Captulo 19
Lecturas adicionales
Bedder, M. D. 1996. Epidural opioid therapy for chronic
nonmalignant pain: A critique of current experience. Journal of
Pain and Symptom Management 11 (6):353. t
Dejo, R. A. 1996. Drug therapy for back pain. Which drugs help
which patients. Spine 21 (24):2840.
Goldstein, F. J. 1995. Preemptive analgesia: A research review.
MEDSURG Nursing 4 (4):305. g
Kress, J. P. 1997. Sedating critically ill ventilated patients: A
pharmacologic primer. Journal of Critical Illness 12 (5):287.
Louie, K. 1992. Management of intractable cough. Journal of Palliative
Care 8 (4):46.
Parrott, T. 1999. Using opioid analgesics to manage chronic
noncancer pain in primary care. J Am Board Fam Pract 12:293 t
306.
St. Marie, B. 1996. Chemical abuse and pain management. Journal of
Intravenous Nursing 19 (5):247. g
Conexin en Internet
Entre los mejores sitios que proporcionan informacin sobre opioides, con ilustraciones de opiceos
naturales y medicamentos sintticos que se usan para el tratamiento del dolor, est el de los Institutos
Nacionales de Salud (National Institutes of Health). Esta exposicin, en www.nih.gov/od/museum/
exhibits/opiates/intro-m.html muestra cmo los investigadores del siglo xx de dichos institutos
crearon nuevos opiceos y una fuente sinttica de morna. Al entrar al sitio, seleccione Exhibitions and
Galleries (Exposiciones y galeras). A continuacin seleccione A Short History of the National Institutes
of Health Pain Research (Una breve historia de la investigacin de dolor de los National Institutes of
Health) o Drugs Used as Medicine, Drugs as Research Tools: Synthetic Opiates and Opioids (Sustancias
usadas en medicina, sustancias como herramientas de investigacin: opiceos y opioides sintticos).
El National Institute of Drug Abuse (NIDA: Instituto Nacional de Abuso de Sustancias) presenta
varios vnculos a centros de investigacin mdica que explican las consecuencias del uso de opiceos
y estrategias de prevencin en www.nlm.nih.gov/medlineplus/prescriptiondrugabuse.html. El ndice
alfabtico permite entrar al rea de inters especca relacionada con los opioides que se usan para
tratar dolor lumbar, nuseas o vmito.
Por ltimo, www.ndarticles.com es un sitio que le permite ingresar un tema, una palabra
o frase, como opioids o treatment of chronic pain (tratamiento de dolor crnico) para obtener
artculos pertinentes de fuentes de informacin mdica a nivel mundial, para revisar en lnea. Los
artculos suelen estar en ingls y tener una longitud de una a seis pginas. Adems de publicaciones
reconocidas, como el British Medical Journal o el Journal of the Medical Association, este sitio
proporciona una distribucin equilibrada de informacin, desde medicina del deporte hasta artculos
de noticias.
a. dental Vicodn #42 1 PO, c/6 h, segn lo requiera el dolor dental; surtirla 4 veces.
b. fractura de hueso Tylenol/codena #30, 30 mg de 1 a 2 PO, c/3 a 4 h, segn lo requiera el dolor de la
pierna; surtirlo cuatro veces.
c. paciente con cncer morna metadona 20 mg/ml #120 0.25 a 1 ml por va oral, cada 1 a 2 h si el
dolor es muy intenso; no volver a surtir.
d. sala de urgencias meperidina, tabletas #110, 50 mg 1 por va oral cada 4 a 6 h segn lo requiera el
dolor de migraa; no volver a surtir.
211
211
20
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
analaxis:
analgesia:
anemia:
anemia megaloblstica:
antiinamatorio:
antipiresis:
artralgia:
artritis:
COX:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
E
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
212 Captulo 20
INFLAMACIN
El proceso inamatorio es una respuesta normal a
la lesin. Cuando los tejidos se daan, se liberan
sustancias (histamina, bradicinina, prostaglandinas y
serotonina) que producen vasodilatacin y aumentan
la permeabilidad de las paredes capilares. Los
receptores del dolor son estimulados, y de las clulas
lesionadas escapan protenas y lquidos. Conforme
se incrementa el ujo sanguneo a la regin daada,
los fagocitos (leucocitos) emigran a la regin para
destruir las sustancias dainas generadas por la lesin.
Estos efectos dan por resultado el surgimiento de los
signos cardinales de la inamacin: enrojecimiento,
hinchazn (edema), calor, dolor y prdida de funcin.
Por lo general, la inamacin se considera el
primer paso en el proceso de curacin. Sin embargo,
en algunos casos, el proceso inamatorio se exagera
o prolonga, lo cual daa an ms al tejido. En estas
situaciones, la inamacin en s misma se transforma
en un proceso patolgico y requiere tratamiento
con antiinamatorios, que interrumpen el proceso
inamatorio. Estos medicamentos estabilizan las
membranas celulares, de modo que las clulas se
vuelven menos permeables, y de este modo reducen
la formacin de edema. Se evita que las sustancias
irritantes afecten las terminaciones nerviosas, y se
bloquea la sntesis de prostaglandina.
Las prostaglandinas son mediadoras de la respuesta
inamatoria (gura 20:1). Las prostaglandinas G
2
y H
2
son capaces de estimular a los receptores perifricos
de dolor y de constreir los vasos sanguneos. Estas
prostaglandinas se metabolizan an ms a PGE
2
y a PGF
2
. La prostaglandina GE
2
interviene en la
produccin de eritema (enrojecimiento anormal)
y de dolor que acompaa al proceso inamatorio,
en tanto que la PGF
2
se relaciona con contracciones
uterinas y vasodilatacin.
La gura 20:1 indica varias localizaciones en las
que la sntesis de prostaglandina puede interrumpirse
para reducir al mnimo la respuesta inamatoria local.
212
dismenorrea: menstruacin difcil o dolorosa.
eritema: enrojecimiento anormal de la piel,
ocasionado por congestin capilar.
fagocito: clula circulante (como los leucocitos) que
ingiere productos residuales o bacterias para eliminarlas
del cuerpo.
ebre reumtica: estado en que el dolor y la
inamacin de las articulaciones o msculos se
acompaan de elevacin de la temperatura corporal.
inamacin: estado en que los tejidos se han
lesionado, caracterizado por edema, dolor, calor y,
algunas veces, enrojecimiento.
inhibidores selectivos de la COX-2: medicamentos
que slo interactan con una de las enzimas de la familia
de las ciclooxigenasas.
intoxicacin: estado en que se ha acumulado en el
cuerpo una sustancia a niveles potencialmente dainos.
isquemia: reduccin del suministro de sangre y
oxgeno a una regin localizada del cuerpo o tejido.
lavado: limpieza con lquidos o enjuague de una
cavidad, como el estmago.
leucopenia: estado en que el nmero total de
leucocitos en circulacin en la sangre es inferior al
normal.
mialgia: dolor relacionado con lesin muscular.
petequia: pequea regin de la piel o las membranas
mucosas que est pigmentada por hemorragia localizada.
prolaxis: tratamiento o medicamento que se
administra para prevenir un trastorno o enfermedad.
prostaglandina: sustancia natural que se encuentra
en algunos tejidos del cuerpo; puede estimular las
contracciones uterinas y del msculo intestinal, y
producir dolor al estimular las terminaciones nerviosas.
salicilismo: estado en que se ingieren dosis txicas
de salicilatos, dando por resultado nuseas, zumbido de
odos y delirio.
Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 213
La ubicacin de la inhibicin de prostaglandinas
diferencia a un antiinamatorio de otro. La
selectividad de los antiinamatorios no esteroideos
(nonsteroidal anti-inammatory drugs, NSAID) para
inhibir las enzimas de ciclooxigenasa ha sido un
enfoque relativamente reciente en el desarrollo de
medicamentos.
La ciclooxigenasa (COX) es una familia de enzimas
necesarias para hacer prostaglandinas a partir
del cido araquidnico. Estas enzimas tambin
se conocen como sintetasa de prostaglandina,
pero COX es una terminologa ms nueva. El tipo
de prostaglandina producida depende de la clula
especca (p. ej., plaquetas, en comparacin con
el msculo uterino) y del tipo de ciclooxigenasa
presente. Se han identicado dos subtipos de
ciclooxigenasa: COX-1 y COX-2. Se cree que la
primera siempre se encuentra disponible en todas las
clulas, sobre todo en las plaquetas, los riones y el
conducto gastrointestinal, de modo que se mantiene
la homeostasis en estas clulas. La COX-2, por otra
parte, al parecer es fabricada en macrfagos activados,
en respuesta a lesin o dao a tejidos locales.
Los antiinamatorios no esteroideos calman los
sntomas relacionados con la inamacin, porque
inhiben la sntesis de prostaglandina en muchos
puntos distintos de la va enzimtica.
ANALGSICOS NO OPIOIDES
Los analgsicos no opioides dieren de los opioides
de cuatro maneras. En primer lugar, no se relacionan
qumica ni estructuralmente con la morna (ni entre
s por una estructura comn). En segundo lugar, no
son ecaces contra el dolor intenso y agudo (visceral).
Tercero, producen analgesia mediante un mecanismo
de accin central (sistema nervioso central [SNC]) y
perifrico (sitio de lesin). En cuarto lugar, no crean
tolerancia ni dependencia fsica con el uso crnico.
FIGURA 20:1 Va de las prostaglandinas en las lesiones tisulares
y proceso de inamacin
cid o
araquidnico
Ciclooxigenasa
COX-1
COX-2
VVVVVVVVVVVVVa Va Va Va Va Va Vaaaaaaa i i i soconstricci soconstricci soconstricci soconstricci soconstricci nnnnnnnnnnnnn
po doo por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor por dolor
PGG
2
PGH
2
Tromboxanos TT
Prostaciclinas
Edema
Eritema Dolor
Fiebre rr
Sintetasas de
prostaglandinas
Contraccin uterina
Vasodilatacin
PGE
2
PGF
2
In
f
la
m
a
c
i

n
1
2
3
Sitio 1: sitio de inhibicin por los salicilatos (cido acetilsaliclico) y NSAID. Sitio 2: sitio de inhibicin por el
ibuprofeno. Sitio 3: sitio de inhibicin por los NSAID.
214 Captulo 20
En el cuadro 20:1 se presenta una lista de varios
analgsicos no opioides.
Antiinamatorios
no esteroideos (NSAID)
Aunque muchos de los medicamentos que aparecen
en el cuadro 20:1 producen las mismas acciones que
los salicilatos, algunos se utilizan slo por sus efectos
antiinamatorios. Estos medicamentos tambin
reciben el nombre de antiinamatorios no esteroideos
(NSAID), porque en el plano estructural no se
relacionan con la cortisona (esteroide suprarrenal)
y producen su accin antiinamatoria mediante un
mecanismo diferente. La cortisona es una potente
hormona antiinamatoria que se utiliza en ciertas
enfermedades inamatorias especcas, a menudo
cuando otros agentes no esteroideos no han sido
efectivos. En el captulo 36 se describen con ms
detalle los efectos de la cortisona.
Todos los NSAID tienen capacidad de actuar con
las ciclooxigenasas. Los NSAID ms antiguos, como
el cido acetilsaliclico, ketoprofeno e indometacina,
se consideran no selectivos, es decir, no importa cul
sea la COX, y producen analgesia (COX-1 y COX-2)
o reducen la agregacin plaquetaria (prolaxis contra
cogulos y accidente vascular cerebral), lo cual es
muy benco. Sin embargo, al mismo tiempo, estos
NSAID ms antiguos tienen otra accin no benca
en el estmago cuando se inhibe la COX-1. La va de
la prostaglandina COX-1 produce moco para proteger
el revestimiento del estmago de erosin por el cido
gstrico. Por consiguiente, cuando se bloquea la
COX-1, el ambiente protector dentro del estmago
se altera, y ocasiona trastornos gstricos y lceras.
El cido acetilsaliclico es nico porque modica
de manera covalente (unin estrecha) a la COX, de
modo que la nueva enzima COX debe sintetizarse
para reemplazar el complejo inactivado unido. (Es
por ello que las cantidades relativamente pequeas
de cido acetilsaliclico afectan a las plaquetas
durante ms de un da. Mientras se absorbe el cido
acetilsaliclico, las plaquetas que se desplazan a travs
del intestino tienen su COX bloqueada en forma
permanente, y las nuevas COX slo se forman con la
sntesis de nuevas plaquetas.)
Para crear mejores NSAID, que alivien dolor
e inamacin sin causar problemas gstricos,
se disearon medicamentos que interactuaban
selectivamente con la COX-2. Las generaciones
ms nuevas de NSAID, celecoxib, rofecoxib y
valdecoxib son inhibidores selectivos de COX-2,
y alivian el dolor y reducen la inamacin al inhibir
nicamente a la COX-2. Sin embargo, el alivio del
dolor no es superior al de los NSAID ms antiguos;
es decir, la analgesia es igual a la de los otros NSAID.
Pese a que la incidencia de lceras y hemorragia
gstrica es menor, los pacientes han informado
efectos gastrointestinales similares a los del cido
acetilsaliclico.
Por ltimo, hay pruebas que sugieren que el
paracetamol (acetaminofn) puede inhibir a
(adivin!) la enzima COX-3. El paracetamol ha sido
un enigma, porque suprime el dolor y la ebre, pero
ejerce relativamente poco efecto en la inamacin
o la secrecin de cido estomacal. En algunas
investigaciones recientes se ha sugerido que acta en
otra COX, que tentativamente se ha llamado COX-3 y
que se encuentra principalmente en el cerebro.
Indicaciones clnicas
Los antiinamatorios no esteroideos han sido
aprobados para el alivio del dolor leve a moderado,
cuando no se indican o justican opioides, como en
casos de dolor proveniente de respuestas inamatorias
locales, que incluyen cefaleas, extracciones dentales,
lesin a tejidos blandos, quemaduras solares y exceso
de esfuerzo y distensin en el msculo esqueltico
y las articulaciones. Debido a su accin directa en la
produccin regional de prostaglandinas, los NSAID
tambin se indican para el tratamiento crnico de
dismenorrea y el control de los signos y sntomas de
la osteoartritis y la artritis reumatoide.
Los antiinamatorios varan en su capacidad
de reducir todo tipo de inamacin, que puede
ser indicativo de una interferencia selectiva en
los sitios enzimticos, en la va de sntesis de
las prostaglandinas. Sulindac, tolmetn, cido
meclofenmico, meclofenmico y piroxicam son
antiinamatorios que se usan para el tratamiento
de diversos estados inamatorios, como tendinitis,
bursitis, artritis reumatoide, osteoartritis y
dismenorrea (menstruacin difcil o dolorosa).
Para el tratamiento de osteoartritis, espondilitis
(inamacin de las vrtebras) y gota, el cido
acetilsaliclico es el frmaco de eleccin. En trminos
generales, entre los antiinamatorios potentes, el
cido acetilsaliclico produce los efectos secundarios
menos graves con el uso crnico.
Con el advenimiento de los NSAID, el tratamiento
de la dismenorrea ha mejorado de manera notable.
Tambin conocidos como calambres menstruales,
la dismenorrea se caracteriza por contracciones
uterinas, vasoconstriccin local (isquemia) y dolor.
Adems es posible que se presenten cefalea, nuseas,
vmito y diarrea. Las pruebas sugieren que las
mujeres que sufren el malestar de la dismenorrea tal
vez tengan niveles ms elevados de prostaglandinas
uterinas, sobre todo de PGF
2
y PGE
2
, que las
mujeres sin dismenorrea. Los antiinamatorios no
esteroideos son ecaces para aliviar los sntomas
de la dismenorrea y son mucho mejores que dosis
bajas de cido acetilsaliclico. Al parecer, inhiben
la sintetasa de prostaglandina (vase gura 20:1),
adems de intervenir en otros sitios enzimticos.
El cido acetilsaliclico afecta principalmente la
Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 215
CUADRO 20:1 Dosis recomendadas para adultos
de analgsicos no opioides
ANTIINFLAMATORIO
(OSTEOARTRITIS, ARTRITIS
ANALGSICO Y ANTIPIRTICO REUMATOIDE, ESPONDILITIS
MEDICAMENTO (INCLUYENDO DISMENORREA) ANQUILOSANTE)
N-acetil-p-aminofenol:
Salicilatos:
Antiinflamatorios no esteroideos sintticos:***
216 Captulo 20
va de la ciclooxigenasa. Se ha informado que el
ibuprofeno, en particular, suprime la liberacin de
PGF
2
uterina, ms que de PGE
2
. Los antiinamatorios
no esteroideos alivian el dolor, la cefalea y las
nuseas de la dismenorrea, con riesgo mnimo para
la paciente. Aunque todos los NSAID son analgsicos
efectivos, slo ibuprofeno, cetoprofeno y naproxeno
se expenden en la actualidad sin receta mdica para el
tratamiento de la dismenorrea.
Los preparados que no requieren receta mdica
tambin son en extremo populares entre el pblico
general para el tratamiento de la osteoartritis (dolor
leve a moderado, que incluye complicaciones
reumatoides). Para obtener el mismo espectro de
indicaciones, estos NSAID requieren receta en el
caso de potencias en tableta y cpsula de ms de 300
mg (ibuprofeno), 12.5 mg (cetoprofeno) y 250 mg
(naproxeno).
Absorcin y metabolismo
Despus de la administracin oral, los NSAID
se absorben bien del estmago. Aunque los
alimentos pueden demorar la absorcin, no es
raro que estos medicamentos se administren con
alimentos, sobre todo en pacientes susceptibles a
irritacin gstrica inducida por frmacos. Despus
de la administracin oral, la mayor parte de ellos
ejerce su accin analgsica en el transcurso de
30 minutos, con duracin de accin de 4 a 6 h.
Los NSAID tienen mayor enlace (ms de 90%) a
las protenas plasmticas, y por ello pasan por
muchas interacciones farmacolgicas, debido al
desplazamiento de otros medicamentos de los sitios
de unin a las protenas. Con el tiempo, el sistema
metabolizador microsmico metaboliza estos
medicamentos en el hgado, antes de la excrecin
renal. La acidicacin de la orina puede dar por
resultado resorcin renal de estos frmacos cidos.
Efectos adversos
Todos los antiinamatorios tienen la capacidad de
producir nuseas, molestias GI y ulceracin. No se
ha esclarecido del todo el mecanismo de ulceracin.
Sin embargo, se piensa que estos medicamentos
inhiben la sntesis de sustancias (mucopolisacridos)
que protegen al estmago de la erosin del cido
clorhdrico. Aunque se ha informado que el
ibuprofeno ocasiona menos malestar gstrico
que otros antiinamatorios, con el uso crnico
cualesquiera de ellos puede causar ulceracin.
La complicacin ms grave de la ulceracin es
hemorragia masiva, que lleva a choque y la muerte.
Mediante estimulacin del SNC, los
antiinamatorios pueden producir vrtigo, vmito,
CUADRO 20:1 Dosis recomendadas para adultos
de analgsicos no opioides (continuacin)
ANTIINFLAMATORIO
(OSTEOARTRITIS, ARTRITIS
ANALGSICO Y ANTIPIRTICO REUMATOIDE, ESPONDILITIS
MEDICAMENTO (INCLUYENDO DISMENORREA) ANQUILOSANTE)
Inhibidores selectivos de la COX-2
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
sentan Los pacientes que toman NSAID y que pres os Los pacientes que toman NSAID y que presentan
visuales signos de erupcin cutnea, alteraciones v signos de erupcin cutnea, alteraciones visuales
ultar de o dicultades para respirar deben consult o dicultades para respirar deben consultar de
inmediato al mdico. inmediato al mdico.
Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 217
confusin mental y cefaleas. Las reacciones de
hipersensibilidad incluyen eritemas leves, lesin
heptica y sufrimiento respiratorio en asmticos.
Se ha observado analaxis en pacientes sensibles al
cido acetilsaliclico. La intolerancia a esta ltima se
presenta en personas con antecedentes de plipos
nasales, asma o rinitis. En estos pacientes ocurre
angioedema y rinitis grave a causa de la exposicin
a productos que contienen cido acetilsaliclico.
La anemia megaloblstica, que se advierte por
eritrocitos inmaduros y grandes, se suscita con estos
medicamentos, debido a que se ha deteriorado la
absorcin intestinal de cido flico, en tanto que hay
posibilidad de anemia ferropriva, por consecuencia
de prdida de sangre a causa de la hemorragia. En
pacientes a quienes se administraron NSAID se ha
informado tambin supresin de la mdula espinal,
con trastornos sanguneos consecutivos. Los efectos
adversos son ms probables en personas que reciben
grandes dosis en el tratamiento crnico de artritis,
sobre todo de artritis reumatoide. La sobredosis
de antiinamatorios produce toxicidad, similar
a la descrita para los salicilatos. El tratamiento es
principalmente de apoyo, porque no existe antdoto
especco para estos agentes.
La edad y el estado subyacente del paciente s
inuyen en el inicio de los efectos adversos. La
dosis ms grande en combinacin, en el paciente
de ms de 65 aos de edad, parece predisponer
al surgimiento de efectos no deseados. La mejor
estrategia en el paciente anciano requiere, por lo
tanto, comenzar con la dosis efectiva ms baja.
Algunos NSAID potentes especcos ms nuevos,
como ketorolaco trometamina, tienen la advertencia
especial que recomienda ajustar la dosis para
pacientes de ms de 65 aos de edad o de menos
de 50 kg de peso corporal, o ambos. Debido a que
este inamatorio se elimina lentamente del cuerpo,
el efecto puede exagerarse en pacientes de edad
avanzada o en los que tienen deterioro renal, lo
cual se maniesta por elevacin de los niveles de
creatinina en suero.
Los inhibidores selectivos de COX-2 muestran
efectos adversos cardiacos o renales potencialmente
ms graves que otros NSAID, ya que slo se
concentran en un grupo de enzimas. En dos estudios
clnicos grandes, de 8 000 pacientes cada uno, se
sugiri que quienes toman rofecoxib y celecoxib
presentan ms aumento de la presin arterial
(hipertensin agravada), bradicardia, frecuencia
cardiaca irregular o dolores torcicos que los que
toman otros NSAID. Esto se exacerba por el hecho de
que los inhibidores selectivos de COX-2 no tienen
la accin protectora antitrombtica (prevencin
de cogulos) del cido acetilsaliclico y de otros
inhibidores de la COX-1.
Estos medicamentos tienen el mismo riesgo de
contribuir a insuciencia renal y alteraciones en
la eliminacin de sal y agua que otros NSAID,
en pacientes con problemas renales.
Las personas con antecedente de sensibilidad a las
sulfonamidas no deben tomar celecoxib. Todos los
inhibidores selectivos de la COX-2 se han relacionado
con reacciones alrgicas agravantes.
Consideraciones especiales
Los antiinamatorios no esteroideos se usan para
aliviar la inamacin aguda por periodos breves
(hasta siete das). Sin embargo, no es raro que se
tomen durante ms tiempo. En casos de osteoartritis,
enfermedad articular degenerativa, es posible que el
movimiento articular se vea comprometido, de modo
que se torne doloroso y difcil (rgido). Puede haber
dolor en ausencia de signos francos de inamacin.
Aunque se indican analgsicos, como el cido
acetilsaliclico, de cualquier forma es recomendable
que el paciente evite fatigar las articulaciones
afectadas (eliminar peso de las articulaciones y
reposo).
La artritis reumatoide, que tambin es una
enfermedad articular degenerativa, se acompaa
de inamacin del cartlago articular. Las articulaciones
inamadas suelen ser notablemente clidas al tacto,
son difciles de mover (sobre todo por la maana) y
se inmovilizan o deforman durante el transcurso de
la enfermedad. Los NSAID, entre los que se encuentra
el cido acetilsaliclico en dosis elevadas (2 a 5 g),
reducen la respuesta inamatoria. A estas dosis, sobre
todo en ancianos, puede haber signos de sobredosis.
Los signos primarios que es necesario vigilar son
zumbido de odos, malestar gstrico y hemorragia
GI (heces oscuras y alquitranadas). Para reducir al
mnimo los efectos secundarios GI, el medicamento
se administra con las comidas, leche o anticidos.
Debe evitarse el alcohol, ya que incrementa la accin
gstrica adversa de estos frmacos.
SALICILATOS
Los salicilatos se descubrieron hace varios siglos,
como producto natural de la corteza del sauce. Los
indios norteamericanos preparaban ts y bebidas
de esta corteza para aliviar dolores de cabeza y de
dientes. Los salicilatos que se usan en la actualidad
incluyen el salicilato de sodio, el cido acetilsaliclico
(aspirina), la salicilamida y el metil salicilato. Este
ltimo (aceite de gaulteria, Ben-Gay, Deep Heat) es el tt
nico salicilato que es un veneno cuando se toma
por va oral. Su uso es tpico (cremas) para producir
irritacin cutnea, la cual aumenta el ujo sanguneo
y la tibieza al sitio de aplicacin. Los otros salicilatos
son cidos dbiles que se absorben rpidamente
del estmago y del intestino delgado, despus de la
administracin oral.
218 Captulo 20
Analgesia y antipiresis
Los centros del cerebro que regulan el dolor y la
temperatura se encuentran en el hipotlamo. Se
cree que los analgsicos no opioides, como los
salicilatos, producen analgesia y antipiresis al
afectar selectivamente los centros hipotalmicos,
lo cual reduce la temperatura corporal elevada,
pero sin afectar la temperatura normal del cuerpo.
El mecanismo de accin central conlleva bloqueo
de la estimulacin de prostaglandinas del sistema
nervioso central (SNC). Adems de la accin central,
estos medicamentos aumentan el ujo sanguneo
perifrico (vasodilatacin) y la sudacin, lo que
permite mayor prdida de calor excesivo del
cuerpo.
La analgesia se produce al afectar al hipotlamo
y al sitio de la lesin. En respuesta al dao tisular,
articular o al edema, se liberan sustancias activas
como la bradicinina, las prostaglandinas y la
histamina. Las prostaglandinas y la bradicinina,
en particular, estimulan a las terminaciones
nerviosas perifricas, que transmiten los impulsos
de dolor al SNC. Los analgsicos no opioides
inhiben la sntesis de prostaglandinas y evitan
que la bradicinina estimule a los receptores de
dolor. Debido a que las prostaglandinas tambin
afectan a los centros hipotalmicos, los analgsicos
no opioides inhiben el reconocimiento de los
impulsos de dolor a nivel central y perifrico. El
cido acetilsaliclico es el inhibidor ms potente de
la sintetasa de prostaglandina en el grupo de los
salicilatos.
Accin antiinamatoria
Los salicilatos son excelentes antiinamatorios. Son
ecaces porque inhiben una va primaria en la sntesis
de prostaglandinas. La presencia de inamacin y la
accin de los salicilatos a esta respuesta se describi
en la seccin de Antiinamatorios.
Efectos gastrointestinales
Los salicilatos irritan directamente el revestimiento
de la mucosa estomacal. Muchas personas son
sensibles a esta accin y despus de tomar cido
acetilsaliclico tienen nuseas. Los salicilatos,
adems, inhiben la sntesis de prostaglandinas. En el
estmago, estas sustancias forman parte integral de
los mecanismos normales de citoproteccin, y sirven
de mediadoras de la secrecin de moco y bicarbonato,
que inuye en el ambiente del estmago. Algunas
personas vomitan por la irritacin gastrointestinal
(GI) y la estimulacin del SNC. Los salicilatos
estimulan el centro bulbar que se conoce como zona
desencadenadora de quimiorreceptores, la cual excita
directamente el centro del vmito para que ocurra la
emesis.
Benecios anticoagulantes
y cardiovasculares
El cido acetilsaliclico y la salicilamida inhiben
de manera irreversible la agregacin de plaquetas,
necesarias para la formacin de cogulos de sangre.
El resultado es que aun las dosis ms bajas de cido
acetilsaliclico aumentan el tiempo de sangrado. En
dosis grandes, los salicilatos deprimen la formacin de
otros factores de la coagulacin (protrombina), y de
esta forma se incrementa el tiempo de sangrado. Las
hemorragias petequiales (localizadas) que ocurren
en pacientes sensibles al cido acetilsaliclico se deben
en parte a las acciones anticoagulantes. Con dosis de
cido acetilsaliclico de ms de 6 g al da, el tiempo
de protrombina se prolonga de manera clnicamente
considerable.
De importancia teraputica es el hecho de que
el cido acetilsaliclico reduce el riesgo de muerte
y de reinfarto consecutivo al infarto del miocardio
(myocardial infarction, MI). Aunque este benecio
justica su uso prolctico (diario) en varones,
no se ha demostrado que sea de valor similar en
mujeres. Esta accin prolctica inhibe la agregacin
plaquetaria y no tiene efecto, una vez que se forma un
cogulo.
Los efectos anticoagulantes aumentan el potencial
de hemorragia en ciertos pacientes; es decir, los
sensibles a los salicilatos o los que reciben otros
anticoagulantes o los predispuestos a lceras
intestinales. En pacientes especcos con compromiso
cardiovascular que aquejan lceras, la administracin
crnica de cido acetilsaliclico puede ser benca
para evitar la formacin de trombombolos. Si
bien parece ser contradictorio, el uso de cido
acetilsaliclico en estas circunstancias reducira el gran
riesgo de que se formen mbolos o de que lleguen al
cerebro, los pulmones o el corazn.
Metabolismo y excrecin
Despus de que son absorbidos, los salicilatos se unen
fcilmente a las protenas plasmticas (80 a 90%). De
esta forma, se distribuyen a varios tejidos, sobre todo
al SNC, a los lquidos articulares y a los riones. Con
el tiempo, se metabolizan en el hgado y se eliminan
en la orina. Los niveles plasmticos de los salicilatos
se ven afectados por el pH de la orina. La orina cida
permite que estos cidos dbiles sean resorbidos por
los tbulos renales y que reingresen en la sangre. En
contraste, la orina alcalina incrementa la excrecin
de salicilatos. El pH de la orina puede cambiar en
respuesta a un desequilibrio acidobsico, terapia
farmacolgica o deterioro renal.
Efectos adversos y txicos
En dosis bajas, los salicilatos alivian el dolor interno
y externo, y la ebre. Sin embargo, para aliviar el
dolor de la artritis, gota y ebre reumtica, deben
usarse dosis grandes durante mucho tiempo. Por
Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 219
lo general, la terapia de dosis elevadas se relaciona
ms con reacciones txicas (intoxicacin crnica).
No obstante, la intoxicacin aguda con salicilatos
tambin puede ser resultado de ingestin accidental
de grandes cantidades del medicamento. La
sobredosis accidental es ms probable en nios que
en adultos.
La intoxicacin crnica con salicilatos produce
nuseas, vmito o salicilismo. El salicilismo denota
una serie de sntomas, como nuseas, zumbido de
odos (tinnitus), cefalea, delirio e hiperventilacin,
efectos que obedecen a la estimulacin del SNC y que
se aminoran cuando se reduce la dosis o se termina
la administracin del medicamento. Asimismo, es
posible que ocurra hiperglucemia por aumento del
tono simptico.
La intoxicacin de salicilato puede ser una
aportacin cultural a causa de la dieta del paciente. Se
sabe que muchos alimentos contienen naturalmente
salicilatos, como el polvo de curry, la pprika, el
orozuz (regaliz), las ciruelas, el t y los pepinillos. Se
estima que la dieta estadounidense contiene 6 a 200
mg de salicilatos al da.
La hipersensibilidad al cido acetilsaliclico
produce exantema, edema larngeo y asma. En
virtud de que algunas reacciones pueden ser de
peligro de muerte, los pacientes hipersensibles deben
evitar todos los productos que contengan cido
acetilsaliclico. Los salicilatos se obtienen fcilmente
como medicamentos que no requieren receta mdica,
solos o combinados con otros productos. En el cuadro
20:2 se presentan ejemplos de mezclas de frmacos
que contienen analgsicos no opioides. Estos
productos se encuentran en casi cualquier hogar, y
muchas veces son descubiertos por nios audaces
quienes, atrados por los colores de las tabletas o el
sabor dulce, los ingieren en cantidades txicas.
Toxicidad aguda
Los peligros y las reacciones fatales frecuentes de la
intoxicacin aguda con salicilatos implican depresin
respiratoria y acidosis. Las dosis txicas de salicilatos
deprimen los centros respiratorios bulbares, de modo
que las personas no pueden eliminar rpidamente el
bixido de carbono (CO
2
), lo cual ocasiona acidosis
respiratoria. Otros cidos se acumulan en la sangre,
debido a la alteracin del funcionamiento renal.
Los salicilatos y productos de desecho tisular (cido
lctico) no pueden eliminarse del cuerpo, y las
personas presentan acidosis respiratoria y metablica,
al tiempo que los valores de pH descienden de
la sangre y la orina. La sudacin copiosa causa
deshidratacin, y aumenta la excrecin de sodio,
potasio y protena. Se deprime el funcionamiento
cardiovascular, lo cual da por resultado vasodilatacin
e hipotensin. Se estima que la dosis letal aguda es de
10 a 30 g para adultos y de 4 g para nios.
El tratamiento para la intoxicacin de salicilatos
incluye administracin de bicarbonato de sodio para
corregir la acidosis e incrementar la eliminacin
del medicamento (aumentando el pH de la orina).
Adems se infunden lquido y electrlitos para
corregir la hipotensin y el equilibrio acidobsico. El
tratamiento de este tipo de intoxicacin no siempre
tiene xito, y puede presentarse estado de coma y
muerte, a causa de deshidratacin, depresin extensa
del SNC e insuciencia renal.
Indicaciones clnicas
Los salicilatos, sobre todo el cido acetilsaliclico,
han sido aprobados para uso en casos de dolor leve a
moderado. Este dolor no se relaciona con la necesidad
de opioides. La inamacin que contribuye a las
cefaleas y al dolor muscular y articular, incluidas la
osteoartritis y la artritis reumatoide, se reduce y suele
ser eliminada por estos medicamentos. Debido a la
accin especial en la agregacin plaquetaria, se indica
cido acetilsaliclico a pacientes con angina de pecho
inestable, ataques isqumicos pasajeros (transient
ischemic attacks, TIA), accidente vascular cerebral
y para reducir el riesgo de muerte en varones con
infarto del miocardio.
Dosis y presentaciones
Debido a su uso de tanto tiempo, el cido
acetilsaliclico se ha aceptado ampliamente como
medicamento seguro para adultos y nios. Para
acomodar su amplio espectro de uso, el cido
acetilsaliclico y los salicilatos se expenden en diversas
frmulas orales, que van desde tabletas, cpsulas y
goma de mascar hasta soluciones y lquidos que los
nios pueden deglutir con mayor facilidad. Aunque
el cido acetilsaliclico se expende sin receta mdica,
sola o en combinacin con otros ingredientes activos,
se necesita receta para los productos que contienen
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
luidos El uso de cido acetilsaliclico en nios, inclu l u El uso de cido acetilsaliclico en nios, incluidos
virales los adolescentes, que tienen infecciones vi los adolescentes, que tienen infecciones virales
el activas o varicela, se ha relacionado con e activas o varicela, se ha relacionado con el
ndrome sndrome de Reye. Aunque raro, este sn sndrome de Reye. Aunque raro, este sndrome
sntomas puede ser de peligro de muerte. Los s puede ser de peligro de muerte. Los sntomas
rio y estado de van de vmito y beligerancia a delirio van de vmito y beligerancia a delirio y estado de
s. Aunque no coma. Ha habido muertes en nios. coma. Ha habido muertes en nios. Aunque no
o el mecanismo, se ha caracterizado por completo se ha caracterizado por completo el mecanismo,
onales y diversas organizaciones profesion diversas organizaciones profesionales y
o usar cido gubernamentales aconsejan no gubernamentales aconsejan no usar cido
enes o ni acetilsaliclico en adultos jven acetilsaliclico en adultos jvenes o nios que os que
ela. tengan gripe activa o varicela tengan gripe activa o varicela.
220 Captulo 20
ms de 650 mg de cido acetilsaliclico por tableta
(vase el cuadro 20:1 para ejemplos). La dosis
peditrica se basa en la edad y peso del paciente, de
modo que dos tabletas peditricas de 81 mg (dos a
tres aos de edad) son iguales a la mitad de 325 mg de
la tableta adulta, cada 4 h. De los seis a los ocho aos
de edad, la dosis es de cuatro tabletas de 81 mg o 1
tableta adulta (325 mg). De los 12 a 14 aos, la dosis
es la recomendada para adultos: 2 tabletas (325 mg)
(vase el cuadro 20:3).
PARACETAMOL (ACETAMINOFN)
El paracetamol se considera un sustituto del cido
acetilsaliclico. Sin embargo, esta suposicin no es
del todo correcta. El paracetamol produce analgesia
y antipiresis adecuadas, pero no tiene actividad
antiinamatoria comprobada. Reduce la temperatura
corporal elevada por accin directa en los centros
de regulacin de calor en el hipotlamo. Es ecaz
CUADRO 20:2 Mezclas de medicamentos que contienen
analgsicos no opioides**
CANTIDAD DE
ANALGSICO NO OPIOIDE OTROS MEDICAMENTOS ACTIVOS PROGRAMA
Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 221
contra la cefalea, porque inhibe la sintetasa de
prostaglandinas en el SNC, pero no es el frmaco de
eleccin para el tratamiento de dolor relacionado con
dolores e inamacin musculares, en especial artritis.
El paracetamol no inhibe signicativamente la sntesis
de prostaglandinas en los sistemas perifricos, que es
la causa de su ausencia de actividad antiinamatoria.
Para el alivio de cefaleas o el alivio sintomtico de
resfriados y gripe, los pacientes sensibles al cido
acetilsaliclico pueden sustituirlo por paracetamol,
debido a que este ltimo no causa irritacin GI ni
ulceracin en dosis teraputicas. Tampoco produce
agregacin plaquetaria ni respuesta a la protrombina.
Efectos adversos
Aunque es notablemente seguro cuando se toma
en las dosis recomendadas, el paracetamol no es
un medicamento inocuo. No hay signos especcos
tempranos de advertencia de toxicidad por
paracetamol, y el transcurso de la intoxicacin pasa
por varias etapas. Durante las primeras 24 horas
posteriores a la ingestin, se observan nuseas y
vmito. En las siguientes 24 horas se elevan las
enzimas hepticas en suero (SGOT, SGPT, bilirrubina,
trombina). El aumento de SGOT puede ser superior
a 20 000. A las 36 horas de ingestin de la dosis
txica puede suscitarse dao heptico. Han ocurrido
muertes despus de una sobredosis de paracetamol,
la cual tambin ocasiona acidosis y complicaciones
respiratorias similares a las que se describieron para el
caso de intoxicacin con salicilatos.
El tratamiento para intoxicacin con
paracetamol comprende aspiracin gstrica y lavado
(con lquidos), as como mantenimiento del equilibrio
lquido con medidas convencionales. Si se administra
al cabo de horas de la ingestin de sobredosis, el
carbn activado reduce la absorcin de paracetamol.
De otro modo, la acetilcistena evita con xito dao
al hgado, cuando se administra por va intravenosa
u oral al cabo de 10 horas de la intoxicacin. La va
de administracin oral quiz sea menos ecaz, pero
la intravenosa se ha relacionado con analaxis
(reaccin alrgica intensa). La acetilcistena se
expendi durante aos como mucoltico para
pacientes con brosis qustica.
El paracetamol se usa ms en combinacin con
otros productos, que cualquier otro medicamento, en
dosis que van de 160 a 500 mg por dosis. Cuando el
paciente toma paracetamol para el dolor y despus
varios productos que no requieren receta mdica
para aliviar sntomas de resfriado y gripe, sobre
todo adems de alcohol, corre mayor riesgo de
toxicidad heptica. La FDA contina expresando
su preocupacin de que los adultos y nios estn
expuestos a riesgo de toxicidad con paracetamol por
sobredosis, porque estos medicamentos con sabor
resultan atractivos para los nios, y los adultos con
frecuencia toman ms de la dosis recomendada, con
objeto de eliminar el dolor moderado a grave.
La fenacetina, que tambin es analgsico,
no se expende como producto de una sola
entidad. Este medicamento se ha relacionado
con efectos secundarios graves, como acidosis,
methemoglobinemia y nefritis. Se ha cuestionado
su uso y ha sido eliminado como ingrediente en
muchos productos combinados. El uso de fenacetina
puede suscitar anemia hemoltica en personas
genticamente susceptibles (sobre todo las de origen
mediterrneo).
Indicaciones clnicas
El paracetamol ha sido aprobado para reducir ebre,
cefaleas, dolores musculoesquelticos menores y
malestar relacionado con el resfriado comn y la
gripe. Se indica sobre todo para pacientes alrgicos
al cido acetilsaliclico, para los que reciben terapia
anticoagulante para trastornos de la coagulacin,
o para personas con enfermedad GI superior y en
CUADRO 20:3 Lineamientos
de dosis
peditricas
de cido
acetilsaliclico
y paracetamol,
dosis cada
4 a 6 h
CIDO
ACETILSA-
EDAD PARACETAMOL LICLICO
222 Captulo 20
quienes la terapia con cido acetilsaliclico no es
una opcin. Aunque se recomienda para sujetos con
malestar GI ocasionado por cido acetilsaliclico
o antiinamatorios no esteroideos (NSAID), no
es intercambiable por estos medicamentos para
terapia crnica de estados inamatorios, como la
osteoartritis. No se ha relacionado el uso de este
medicamento con parapleja o infarto.
Dosis y presentaciones
disponibles
El paracetamol se expende en productos que no
requieren receta mdica, en dosis que van de 80
mg (peditrica) a 650 mg por tableta, cpsula o
comprimido. Hay lineamientos de dosis disponibles
para lactantes de 0 a 3 meses (40 mg), 4 a 11 meses
(80 mg), y uno a dos aos de edad (120 mg). La dosis
peditrica y la adulta de 325 mg cada 4 h coincide
con la recomendacin para los seis a ocho aos de
edad. Se recomienda que la dosis diaria para adultos
no exceda de cinco dosis en 24 horas (cuadro 20:3).
Debido a su aceptabilidad para uso en nios, el
paracetamol se expende en varias presentaciones, que
van desde supositorios a solucin, elxir, suspensin y
jarabe. En todas sus dosis y presentaciones se expende
sin receta mdica. Para mejor conservacin, los
supositorios deben refrigerarse entre su uso.
MEDICAMENTOS TILES
PARA EL TRATAMIENTO DE LA GOTA
La gota es una enfermedad inamatoria especial, que
se acompaa del depsito de cido rico en el lquido
articular (dedo grande del pie, rodillas y codos) y en
tejidos blandos. El cido rico se forma todos los das
del metabolismo de los cidos nucleicos (vase gura
20:2). Los humanos no pueden usar el cido rico,
de modo que, en condiciones normales, se secreta
a la orina por los tbulos renales. Por lo general,
las personas que sufren gota tienen produccin
excesiva de cido rico, o no lo eliminan de manera
eciente. Adems, algunos alimentos, como cerveza,
vino, quesos, frijoles, anchoas, sardinas, hgado,
riones y crema tienen un alto contenido de purina,
que incrementa el nivel de cido rico en la sangre
(hiperuricemia).
Por algn motivo desconocido, en forma
espontnea se acumulan cristales de cido rico
en el lquido articular del paciente con gota. Los
fagocitos entran al rea y atacan estos cristales, lo cual
reduce el pH (cido) del lquido articular, y ocasiona
que se acumule ms cido rico en la articulacin.
Este ciclo vicioso de inamacin produce edema,
enrojecimiento y dolor grave, caracterstico de la
gota aguda. En la gota crnica, el cido rico se
FIGURA 20:2 La va metablica para la formacin y eliminacin
de cido rico
Metabolismo de cido nucleico
Purinas
(adenosina, guanosina) a
Hipoxantina
Ox
tina
Oxidasa
ina
Xantina
cido
rico
Absorcin
renal
Eliminacin
cido
rico
orina
Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 223
deposita lentamente en el tejido blando, con lo cual
causa abultamiento, y en las articulaciones deformes,
que se conocen como tofos (toma aos para que se
creen depsitos tofceos). El cido rico tambin se
acumula en los riones y produce clculos de urato
que aparecen en la orina como arena o grava. Los
medicamentos que son tiles para el tratamiento de la
gota alivian la respuesta inamatoria aguda o reducen
los niveles de cido rico en la gota crnica. Estos
agentes se presentan en el cuadro 20:4.
Tratamiento de la gota aguda
Los analgsicos antiinamatorios se usan para
disminuir el dolor y la inamacin de las crisis de
gota aguda. La colchicina es adems extremadamente
til durante las primeras 48 horas de una crisis de
gota. La colchicina, medicamento que proviene de la
planta del azafrn, altera especcamente la capacidad
de los fagocitos de atacar los cristales de cido rico
(gura 20:3). El pH del lquido articular no desciende,
y en consecuencia se interrumpe el ciclo de depsito
de cido rico, y se aminora la crisis de gota. Por
desgracia, la colchicina suele causar nuseas, vmito
y diarrea. Es posible observar tambin calambres
abdominales y sangre en la orina (hematuria).
Tratamiento prolctico de la gota
La terapia prolctica requiere el uso a largo plazo de
medicamentos para evitar las crisis de gota y tofos.
Se usan dos clases principales de medicamentos en la
prolaxis a largo plazo: agentes hipouricmicos y
agentes uricosricos.
El alopurinol es un hipouricmico que se conoce
tambin como antimetabolito, porque se asemeja a
la estructura de la hipoxantina. El alopurinol inhibe
a la enzima oxidasa de xantina, que es necesaria para
convertir la hipoxantina en cido rico (vase gura
20:2). Por consiguiente, no hay formacin de cido
rico, y la hipoxantina se elimina en la orina. Con
el tiempo, el cido rico en la sangre disminuye y
CUADRO 20:4 Medicamentos eficaces en el tratamiento
de la gota
MEDICAMENTO DOSIS ORAL PARA ADULTOS
Antigota (agudo):
Analgsicos antiinflamatorios:
Hipouricmico:
Uricosrico:
Mezclas:
224 Captulo 20
evita el desarrollo ulterior de tofos y clculos de urato
en los riones. El alopurinol tambin se utiliza para
reducir la hiperuricemia asociada a ciertas neoplasias
y otras farmacoterapias (diurticos de tiacida). Los
efectos secundarios ms comunes que se relacionan
con el uso de alopurinol son ebre, eritema y
leucopenia (recuento leucocitario bajo).
El probenecid y la sulnpirazona son uricosricos,
que incrementan la excrecin renal de cido rico sin
alterar la formacin de cido rico, lo cual despeja
rpidamente este cido de la sangre. Estos agentes
inhiben la absorcin renal de cido rico para que
pase a la orina. El probenecid se absorbe rpidamente
despus de su administracin. Suele diagnosticarse
con colchicina, una frmula que recibe el nombre
de ColProbenecid, y que reduce el nivel de urato en la
sangre, en tanto que la colchicina protege contra el
inicio de un episodio agudo de gota.
El probenecid y la sulnpirazona suelen causar
alteraciones GI, como nuseas y vmito. Para
evitar malestar GI, se recomienda tomar estos
medicamentos con comidas, leche o anticidos. Entre
otros efectos adversos informados con probenecid o
sulnpirazona se encuentran el eritema cutneo y la
ebre. Para reducir la probabilidad de clculos renales
de urato, toda persona que toma un medicamento
contra la gota debe beber 10 vasos de agua de 8 onzas
(30 ml) diariamente. El medicamento tambin inhibe
por completo la sintetasa de prostaglandinas, lo cual
previene la agregacin plaquetaria.
Indicaciones clnicas
Para el tratamiento de episodios de gota aguda, alivio
de dolor e interrupcin del proceso antiinamatorio,
se indican colchicina y NSAID especcos
(indometacina, naproxeno) y tiosalicilato de sodio.
El probenecid se ha aprobado para el tratamiento
de la hiperuricemia que se relaciona con gota y artritis
gotosa. Debido a su capacidad de inhibir la secrecin
tubular renal de la mayor parte de las penicilinas y
las cefalosporinas, el probenecid eleva y prolonga
los niveles plasmticos de estos antibiticos. Por
consiguiente, ha sido aprobado para usarse como
auxiliar en la terapia con antibiticos.
La sulnpirazona ha recibido aprobacin para
utilizarse en el tratamiento de la artritis gotosa crnica
e intermitente, y la gota no aguda. El alopurinol se
ha aprobado para el tratamiento de gota primaria y
secundaria, crisis de gota aguda, tofos, destruccin
articular, clculos de cido rico o nefropata. Debido
a su mecanismo de accin, la sulnpirazona tambin
se recomienda para reducir el cido rico en suero y
orina, ocasionado por el tratamiento de neoplasias,
leucemia y linfoma.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Los analgsicos no opioides y los antiinamatorios
pasan por diversas interacciones farmacolgicas.
El rea principal de interaccin incluye el
desplazamiento de sitios de unin a la protena. Por
lo general, este desplazamiento aumenta la toxicidad
del medicamento desplazado. La inhibicin de la
excrecin de cido rico es la segunda interaccin
farmacolgica ms frecuente. Debido a que gran parte
de estos medicamentos son cidos dbiles, compiten
con el cido rico por sitios de eliminacin en los
tbulos renales. Esta competencia puede cancelar el
efecto uricosrico deseado en el tratamiento de la
gota crnica.
Digno de atencin es el potencial de interaccin
grave con el paracetamol, debido a su uso ubicuo.
La hepatotoxicidad relacionada con paracetamol
puede incrementar con el uso a largo plazo
de medicamentos que inducen a las enzimas
microsmicas. El uso concomitante de paracetamol
con varias sustancias que van desde el alcohol hasta
la sulnpirazona se relaciona con menor efecto
teraputico analgsico a la hepatotoxicidad. En el
cuadro 20:5 se presentan interacciones farmacolgicas
de importancia clnica en las clases de medicamentos
representados en este captulo.
Cristales de cido rico
Fagocitos
FIGURA 20:3 Ciclo de inamacin
durante un ataque
de gota
Los cristales de cido rico son atacados por fagocitos,
lo cual disminuye el pH (cido) del lquido articular,
haciendo que se acumulen ms cristales de cido
rico en la articulacin.
Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 225
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Instrucciones para el paciente
Noticar al mdico
Precaucin especial
con el cido acetilsaliclico
Uso en el embarazo
226 Captulo 20
CUADRO 20:5 Interacciones farmacolgicas con analgsicos
no opioides y medicamentos contra la gota
AGENTES
FARMACOLGICOS INTERACCIONES CON RESPUESTA
Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 227
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. En qu dieren los analgsicos no opioides de los analgsicos opioides?
2. Dena analgesia.
3. Explique el trmino inamacin.
Relacione la descripcin de la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 4. Dolor articular.
___ 5. Dolor relacionado con lesin muscular.
___ 6. Inamacin de las articulaciones.
___ 7. Pequea regin de piel o membrana mucosa pigmentada
por hemorragias localizadas.
___ 8. Estado en que el dolor y la inamacin de las articulaciones
se acompaa de elevacin de la temperatura corporal.
___ 9. Menstruacin dolorosa.
___ 10. Estado en que las dosis txicas de salicilatos producen
nuseas, zumbido de odos y delirio.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cules son los tres principales efectos farmacolgicos que producen los salicilatos?
2. Cmo alivian el dolor los analgsicos no opioides?
3. Por qu algunas personas experimentan nuseas y vmito despus de tomar un cido acetilsaliclico?
4. Por qu los salicilatos potencian la accin de los anticoagulantes orales?
a. artralgia
b. artritis
c. dismenorrea
d. mialgia
e. petequia
f. ebre reumtica
g. salicilismo
228 Captulo 20
5. Cules son los cambios siolgicos que pueden ocurrir durante la toxicidad aguda con salicilatos?
6. Por qu se recomienda paracetamol a los pacientes sensibles al cido acetilsaliclico?
7. Cmo interrumpen los antiinamatorios el proceso de inamacin?
8. Cules son los antiinamatorios que no deben administrarse durante mucho tiempo (como dos meses)?
9. Cul es el desequilibrio metablico que se relaciona con la produccin de gota?
10. Cmo alivia la colchicina la reaccin inamatoria aguda a la gota?
11. En qu dieren el alopurinol y el probenecid en su mecanismo de accin contra la gota?
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Suponga que trabaja en la sala de urgencias de un hospital. Determine el medicamento probable y qu debe
hacerse para el tratamiento de la sobredosis para cada uno de los siguientes pacientes que fueron trados hoy
por la noche a causa de sobredosis de no opioides.
a. El paciente A presenta acidosis respiratoria, valores bajos de pH urinario y sanguneo, sudacin copiosa,
vasodilatacin e hipotensin.
b. El paciente B presenta nuseas y vmito. Las enzimas hepticas (AST, ALT, bilirrubina y trombina) estn
elevadas y en aumento. El dao heptico parece inminente.
2. Para cada uno de los siguientes pacientes adultos, cunto analgsico no opioide se requiere para producir el
efecto deseado?
a. La paciente A desea tomar cido acetilsaliclico para aliviar la ebre, las molestias y los dolores de la
gripe.
b. El paciente B desea tomar cido acetilsaliclico como antiinamatorio para la osteoartritis.
c. La paciente C desea tomar paracetamol para aliviar la dismenorrea.
Analgsicos no opioides, antiinamatorios y medicamentos antigota 229
Conexin en Internet
Las pginas de Internet que contienen informacin sobre artritis (osteoartritis, artritis reumatoide),
control de dolor moderado y gota hacen referencia al uso de los NSAID. Este material est diseado
para los asociados y consumidores mdicos y por ellos es fcil de acceder y comprender. Entre a la
pgina www.google.com de Internet. En el cuadro de bsqueda escriba Antiinamatorios no esteroideos
para control del dolor. Entre los vnculos que le proporcionarn, se encuentra www.ehendrick.org,
que mantiene Access Med. Access Med es una fuente mdica de bsqueda en lnea acerca de ms de d
55 000 enfermedades, trastornos y procedimientos, que tambin contiene imgenes detalladas e
informacin fcil de leer y comprender, con vnculos a informacin sobre frmacos y enfermedades,
como control del dolor crnico. La toxicidad por NSAID a largo plazo se describe en www.ehendrick.
org/healthy/00059590.
El Centro de Investigacin de Estados Unidos sobre Control del Dolor (Pain Management Research ((
Center of America) se dedica a ayudar a encontrar soluciones para los millones (86 millones slo en
Estados Unidos) que sufren dolor crnico. El Centro tiene un sitio en Internet en www.pain-research.
org/cox2.html que proporciona informacin objetiva y equilibrada sobre osteoartritis y la diversidad
de opciones para el tratamiento del dolor crnico.
La FDA y los National Institutes of Health proporcionan informacin actualizada mediante vnculos
mdicos y de consumidores, como www.healthnder.gov. En este sitio se describe la osteoartritis, el
tipo ms comn de artritis, sobre todo en personas de edad avanzada. Se consideran los sntomas
de osteoartritis (dolor, inamacin y prdida de movimiento) y sus tratamientos. Tambin ofrece
una hoja de informacin sobre la gota, en que se revisa cmo se desarrolla esta enfermedad y
qu medicamentos se usan para tratarla. El sitio del gobierno tambin ofrece informacin a los
consumidores sobre medicamentos especcos, como los inhibidores de la COX-2.
d. El paciente D desea tomar paracetamol para inamacin por osteoartritis.
e. La paciente E desea tomar naproxeno para dolor menstrual.
f. El paciente F desea tomar naproxeno para la inamacin que acompaa a la artritis reumatoide.
3. La madre de 26 aos de un nio llama por telfono. Su hijo est tosiendo, tiene congestin nasal y ebre.
Desea saber cunto cido acetilsaliclico debe dar a su hijo, que pesa 9.9 kg.
4. Juan tiene 62 aos y est tomando Coumadin, Tenormin y Micronase. Desea saber si puede tomar cido
acetilsaliclico para su dolor de cabeza.
5. En el consultorio donde usted trabaja recibe una llamada desesperada de una madre joven. Su hija de un
ao y medio de edad abri el recipiente de tabletas masticables Tylenol para nios. Ignora cuntas tabletas
ingiri la nia, pero cree que por lo menos haba 20, y ya no hay ninguna. Piensa que su hija las ingiri
hace una hora y media. Qu debe hacer la madre?
230 Captulo 20
Lecturas adicionales
Cohen, M. R. 1997. Medication errors: Pediatric acetaminophen a
matter of concentration. Nursing 27 (9):22. g
Conaway, D. C. 1995. Using NSAIDs safely in the elderly. Hospital
Medicine 31 (5):23.
Hinton, R. 2002. Osteoarthritis: Diagnosis and therapeutic
considerations. American Family Physician 65 (5):841.
(access online at www.aafp.org)
Jones, A. K. 1997. Primary care management of acute low back
pain. Nurse Practitioner: American Journal of Primary Health
Care 22 (7):50.
Levin, A. A. 1996. New NSAIDs warnings. Health Facts 21 (201):2.
Paris, P. M. 1996. Treating the patient in pain. Emergency Medicine
28 (9):66.
Rainsford, K. D. 1999. Profile and mechanisms of gastrointestinal
and other side effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs
(NSAIDs). American Journal of Medicine 107 (6A):27S.
Wolfe, M. M. 1996. NSAIDs and the gastrointestinal mucosa. Hospital
Practice 31 (12):37.
231
4
21
Fisiologa y patologa cardiacas
22
Glucsidos cardiacos y tratamiento de la
insuciencia cardiaca congestiva
23
Antiarrtmicos
24
Antianginosos
231
232
21
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
angina de pecho:
arteriosclerosis:
aterosclerosis:
AV:
CAD:
CHF:
electrocardiograma (ECG):
infarto del miocardio:
miocardio:
SA:
sistema de conduccin:
232
Fisiologa y patologa cardiacas 233
FUNCIONAMIENTO CARDIACO
Para comprender la actividad de las diferentes
clases de medicamentos que inuyen en el corazn,
conviene dividirla en tres partes funcionales: el
msculo cardiaco, el sistema de conduccin y el
suministro nervioso.
Msculo cardiaco
La capacidad de bombear del corazn se debe a la
conformacin del msculo cardiaco (miocardio) en
un sistema de cuatro cavidades. La contraccin de
stas aumenta la presin en los ventrculos y fuerza
sangre a travs de un sistema de vlvulas hacia la
circulacin general, como se ilustra en la gura 21:1.
El suministro de sangre al miocardio pasa por
las arterias coronarias que se ramican de la aorta,
inmediatamente despus de que la aorta sale del
corazn. En condiciones normales, el ujo de sangre
en las arterias coronarias depende de la fuerza de las
contracciones del miocardio. Cualquier interferencia
del funcionamiento normal del miocardio o el
ujo normal de sangre al miocardio disminuye la
capacidad de contraccin del corazn.
Sistema de conduccin
El sistema de conduccin del corazn est
compuesto de un tipo especializado de tejido
muscular que se localiza en regiones especcas del
Aorta
Vena cava superior
Pulmn
Vena pulmonar
Aurcula derecha
Vlvula tricspide
Ventrculo derecho
Vena cava inferior
Arteria pulmonar
Pulmn
Aurcula izquierda
Vlvula bicspide
Ventrculo izquierdo VV
FIGURA 21:1 Flujo sanguneo a travs de las cavidades
y vlvulas cardiacas
234 Captulo 21
corazn. En la gura 21:2 se ilustra este sistema.
El tejido de conduccin tiene una caracterstica
nica que se conoce como autorritmicidad, la cual
permite que el corazn inicie su propia estimulacin
elctrica. En condiciones normales, en el ndulo
sinoauricular (SA) se genera un impulso elctrico,
que contina a travs del ndulo auriculoventricular
(AV) al haz comn de His, mediante bloqueo de la
rama derecha y la izquierda del haz, y de las bras de
Purkinje. Este movimiento da por resultado que se
contraigan las aurculas, seguido de una contraccin
de los ventrculos. Por consiguiente, el sistema de
conduccin es el que coordina las contracciones de
las cavidades cardiacas.
El registro de la actividad elctrica del sistema de
conduccin produce la forma de onda caracterstica
que se conoce como electrocardiograma (ECG).
El patrn del ECG reeja la despolarizacin (iones de
sodio que ingresan a la clula) y repolarizacin (iones
de potasio que salen de la clula) del tejido cardiaco.
La despolarizacin de las aurculas genera la onda P
del ECG. El intervalo PR es el tiempo requerido para
que pase un impulso elctrico del ndulo SA por
el ndulo AV. La despolarizacin de los ventrculos
produce la onda QRS (ndulo AV a travs de las bras
de Purkinje). La repolarizacin de los ventrculos
produce el segmento ST y la onda T. En la gura 21:2
se muestra un ECG normal.
Suministro de nervios
El corazn recibe su suministro de nervios de las dos
divisiones del sistema nervioso autnomo. Debido a
que el corazn tiene la capacidad de iniciar su propio
latido, la funcin del sistema nervioso autnomo
consiste en regular la frecuencia y la fuerza de la
contraccin cardiaca. Los nervios simpticos liberan
norepinefrina en las terminaciones nerviosas, lo cual
aumenta la frecuencia cardiaca (accin cronotrpica
positiva) y la fuerza de la contraccin (accin
inotrpica positiva). Los nervios parasimpticos
liberan acetilcolina en las terminaciones nerviosas, lo
que reduce la frecuencia cardiaca (accin cronotrpica
negativa) y la fuerza de la contraccin (accin
inotrpica negativa). Cada divisin se opone a la
otra, y segn el nivel de actividad corporal, una
divisin ajusta su actividad para que se mantengan las
condiciones homeostticas.
PRINCIPALES ENFERMEDADES
DEL CORAZN
Las dos enfermedades ms comunes que afectan
al corazn son la insuciencia cardiaca congestiva
(congestive heart failure, CHF) y la enfermedad de las
arterias coronarias (coronary artery disease, CAD).
Nodo SA
Nodo AV
Haz
de His
Fibras de Purkinje
P
Q
S
R
T
FIGURA 21:2 Relacin entre sistema de conduccin cardiaca
y electrocardiograma
Fisiologa y patologa cardiacas 235
Insuciencia cardiaca congestiva
En esta enfermedad, la capacidad contrctil del
corazn de bombear sangre disminuye, de modo
que el bombeo de salida de sangre del corazn es
menor que la sangre que recibe. Al acumularse sangre
en las cavidades, el corazn se agranda (dilata).
Por consiguiente, hay menos sangre circulando en
los vasos sanguneos para abastecer a los rganos
del cuerpo. Los riones, que son particularmente
sensibles a la disminucin del ujo sanguneo,
responden reteniendo ms agua y electrlitos, lo cual
ocasiona retencin de lquidos y edema general.
Cuando se deteriora el lado izquierdo del corazn
se acumula lquido en los pulmones (edema
pulmonar) e interere con el intercambio de gas,
dando lugar a falta de aliento. Cuando el que falla
es el lado derecho, el lquido se acumula en los
rganos abdominales (ascitis) y en las extremidades
inferiores. La insuciencia de un lado por lo general
es seguida de insuciencia del otro lado, dando por
resultado insuciencia cardiaca total. La insuciencia
congestiva se trata con glucsidos cardiacos,
diurticos y diversos vasodilatadores.
Enfermedad de las arterias
coronarias
ste es un trmino general para varios tipos de
cardiopatas. El ujo insuciente de sangre a travs
de las arterias coronarias hacia el corazn es un factor
comn de todas estas enfermedades.
Arteriosclerosis
La arteriosclerosis es una enfermedad del proceso
de envejecimiento en que las arterias se endurecen
(brosis) y se angostan, cambios que reducen el ujo
sanguneo. Un tipo de arteriosclerosis, en que se
acumulan depsitos de grasa (placas) en las paredes
arteriales, recibe el nombre de aterosclerosis. Las
arterias coronarias son en particular susceptibles para
ambos trastornos, y como se mencion, cualquier
disminucin anormal del ujo sanguneo reduce el
funcionamiento cardiaco.
Angina de pecho
Angina de pecho denota el estado clnico que se
caracteriza por dolor torcico a causa del insuciente
ujo sanguneo en las coronarias. Al parecer, la
arteriosclerosis, la aterosclerosis y los espasmos de
las arterias coronarias ocasionan la angina de pecho.
Los ataques de angina, que por lo general son
resultado de agotamiento fsico o tensin psicolgica,
se alivian con reposo y una clase de medicamentos que
se conocen como vasodilatadores o antianginosos.
Infarto del miocardio
El ataque cardiaco (infarto del miocardio
[myocardial infarction, MI]) es la principal causa de
muerte en los pases industrializados. Cuando un rea
del miocardio se priva de su suministro de sangre
(isquemia), las clulas musculares mueren (necrosis),
lo cual da por resultado una regin de clulas muertas
que se conoce como infarto. El bloqueo completo, o
trombosis, de una de las coronarias, suele ser la causa
de un infarto del miocardio.
Los infartos grandes por lo general producen
muerte repentina, en tanto que los menores pasan
por un proceso de curacin en que las clulas
musculares muertas son reemplazadas por tejido
conectivo (cicatrizal). En consecuencia, despus
de un ataque se reduce de manera permanente la
cantidad de tejido contrctil. Por lo comn, las
complicaciones secundarias conllevan la presencia de
CHF o alteracin del sistema de conduccin (arritmias
cardiacas). El tratamiento del infarto del miocardio
tiene por objeto permitir que el corazn repose y pase
por su proceso de curacin normal, mientras se tratan
las complicaciones.
236 Captulo 21
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cul es la diferencia entre angina de pecho e infarto del miocardio?
2. A qu se reeren las siguientes siglas: AV, CAD, CHF, ECG, SA?
3. Diga cul es la diferencia entre arteriosclerosis y aterosclerosis.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Describa la va del ujo sanguneo a travs de las cavidades cardiacas. Cul ventrculo fuerza la sangre hacia
la circulacin general (aorta)?
2. Cmo se suministra sangre al miocardio?
3. Qu hace que el sistema de conduccin cardiaco sea nico? Dnde se localiza este sistema?
4. Describa la va del impulso elctrico que se genera en el ndulo SA.
5. Mencione las partes caractersticas de un ECG normal. Qu informacin proporciona el ECG acerca del
funcionamiento cardiaco?
6. Qu indicara un intervalo PR alargado? Qu sugiere un complejo QRS ensanchado?
7. Cmo afectan las divisiones del sistema nervioso autnomo el funcionamiento cardiaco?
8. Cmo afecta la insuciencia cardiaca congestiva el funcionamiento cardiaco?
9. Cmo contribuye la enfermedad de las arterias coronarias al infarto del miocardio?
Fisiologa y patologa cardiacas 237
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com) y busque Heart Attack
(Ataque cardiaco) bajo la letra H, y H Pericarditis bajo la P, en el encabezado principal, Disease and
Treatment (Enfermedad y tratamiento). Ambos artculos proporcionan informacin fundamental t
extremadamente til sobre las causas, sntomas y opciones teraputicas de estos trastornos cardiacos
comunes.
Lecturas adicionales
Caplan, M., and Ranieri, C. 1989. Whats his ECG telling you? RN
Feb:42.
Carelock, J., and Clark, A. 2001. Heart failure: Pathophysiologic
mechanisms. American Journal of Nursing 101 (12): 26. g
Echocardiography: A practical primer. 1996. Emergency Medicine 289
(11):83.
Miracle, V., and Sims, J. M. 1996. Normal sinus rhythm. Nursing 26 g
(5):50.
Owen, A. 1995. Tracking the rise and fall of cardiac enzymes. Nursing
25 (4):34.
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para describir las siguientes situaciones, o responder las preguntas
en los espacios proporcionados.
1. Una paciente es llevada a la sala de urgencias en estado de colapso. Tiene falta de aliento, presin arterial
baja y emite un gorjeo con cada respiracin.
2. Durante una consulta programada, la Sra. Prez explica que, despus de subir las escaleras, debe sentarse y
descansar por algunos momentos. Un da de la semana pasada no encontr lugar donde sentarse y sinti
algo de dolor y malestar torcicos.
3. Un varn de edad avanzada se queja de debilidad y fatiga extremas. Usted observa que el paciente tiene los
tobillos inamados y que no puede ponerse los zapatos.
4. El pulso del Sr. Surez es irregular, y un ECG subsiguiente revela que sus ondas QRS tienen apariencia
anormal y que la onda T est invertida. Qu parte del corazn se piensa que est afectada?
5. El equipo de rescate trae a un paciente que se queja de un dolor agudo que se irradia a su brazo izquierdo.
Se encuentra extremadamente fatigado, le falta el aliento y su frecuencia cardiaca es muy rpida. El ECG
registra una arritmia cardiaca grave.
238
22
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
adenosintrifosfatasa (ATP):
digitalizacin:
dosis de mantenimiento:
glucsido cardiaco:
hipercalcemia:
hiperpotasemia:
hipopotasemia:
insuciencia cardiaca congestiva (CHF):
latido ectpico:
238
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
Glucsidos cardiacos y tratamiento de la insuciencia cardiaca congestiva 239
GLUCSIDOS CARDIACOS
Los glucsidos cardiacos son un grupo de compuestos
que se obtienen de las hojas de las plantas Digitalis
purpurea y Digitalis lanata. Estos compuestos, que
reciben el nombre de glucsidos, son similares en
propiedades qumicas y farmacolgicas, si bien los
glucsidos individuales dieren principalmente en sus
velocidades de absorcin y duraciones de accin.
Efectos farmacolgicos
El efecto farmacolgico nico y principal de los
glucsidos es aumentar la fuerza de las contracciones
miocrdicas en la insuciencia cardiaca congestiva,
sin incrementar el consumo de oxgeno. La eciencia
del corazn mejora, con lo cual se restaura la
circulacin sangunea normal. El funcionamiento
renal se incrementa, debido al aumento del ujo
sanguneo y la velocidad de ltracin glomerular.
Este aumento permite eliminar el exceso de lquido
y de electrlitos que se relacionan con el edema. Los
glucsidos producen alivio notable de los sntomas
y de las alteraciones hemodinmicas causadas por la
CHF.
Los glucsidos tambin disminuyen la frecuencia
cardiaca y la conduccin auriculoventricular, efectos
que son causados por estimulacin del nervio
vago. Adems, los glucsidos ejercen una accin
depresora en el ndulo AV y producen diversos
cambios caractersticos que pueden observarse en el
electrocardiograma (ECG). En dosis teraputicas, hay
depresin del segmento ST y cambios en la onda T.
Asimismo, el intervalo PR se alarga, lo cual es reejo
de menor conduccin a travs del ndulo AV. En dosis
mayores, la disminucin de la conduccin a travs
del ndulo AV ocasiona varios grados de bloqueo
cardiaco.
Consideraciones especiales
Antes de administrar glucsidos, se toma el pulso del
paciente para garantizar que la frecuencia cardiaca
se encuentre entre 60 y 100 latidos por minuto.
Si est por debajo de 60 o arriba de 100, antes de
administrar el medicamento debe consultarse al
mdico encargado. A su vez, el ritmo cardiaco debe
ser normal.
Mecanismo de accin
Los glucsidos cardiacos incrementan la fuerza de
las contracciones miocrdicas, ya que aceleran la
entrada de iones de calcio en las clulas del msculo
cardiaco. Primero, los glucsidos inhiben a la enzima
adenosintrifosfatasa (ATP), la cual imparte
energa a la bomba de sodio/potasio. En condiciones
normales, esta bomba elimina el sodio del interior de
la clula (posterior a la despolarizacin) e introduce
potasio en ella (despus de la repolarizacin).
La inhibicin de la enzima ATP ocasiona que se
acumulen iones de sodio en las clulas del msculo
cardiaco. En segundo lugar, se cree que el aumento
240 Captulo 22
de iones de sodio en el msculo cardiaco estimula
un mecanismo de intercambio, con el cual las
clulas se deshacen del exceso de iones de sodio, al
intercambiarlos por iones de calcio. Por consiguiente,
los niveles de calcio se incrementan al interior del
msculo cardiaco, y esto aumenta la formacin
de actinomicina, con lo cual se produce mayor
contraccin del miocardio.
Despus del tratamiento con glucsidos, el corazn
congestionado se contrae con ms fuerza en menor
tiempo. Este cambio aumenta la cantidad que bombea
el corazn hacia su exterior y mejora la circulacin
sangunea, lo cual alivia la insuciencia cardiaca
congestiva.
Farmacocintica
En caso de CHF aguda, normalmente la
administracin de glucsidos sigue una secuencia que
recibe el nombre de digitalizacin y mantenimiento.
Durante la digitalizacin, se administran
glucsidos (por va oral o IV) en dosis e intervalos
que producen rpidamente un nivel ecaz de sangre.
Las dosis de mantenimiento subsiguientes
son menores, y se ajustan para conservar un nivel
teraputico de glucsido en la sangre.
La digoxina y digitoxina son dos de los
medicamentos de mayor uso. Ambos se administran
por va oral o IV, segn la urgencia de la situacin.
En ocasiones, el alimento demora la absorcin de los
glucsidos, pero por lo general no interere con el
grado de absorcin. La digoxina no se une de manera
importante a las protenas plasmticas y se excreta
principalmente por la va urinaria sin metabolizar. Su
vida media suele ser de 1.5 a 2.0 das, pero puede ser
de ms tiempo en pacientes ms ancianos.
La digitoxina es ms liposoluble que la digoxina
y requiere ser metabolizada por el hgado. Los
metabolitos de la digitoxina se eliminan en el
conducto urinario y el gastrointestinal (GI). Su vida
media normal es de cinco a siete das.
Los glucsidos cardiacos tienen un ndice
teraputico bajo. Cuando los niveles en suero
aumentan por encima del rango teraputico, a
menudo se suscitan efectos adversos y txicos. Los
glucsidos se metabolizan y excretan lentamente.
Por estos motivos, es necesario vigilar los niveles
del medicamento en suero para medir la cantidad
de medicamento en el paciente y, de ser necesario,
ajustar la dosis. En el cuadro 22:1 se mencionan los
principales glucsidos.
Niveles de electrlitos en suero
y accin de los glucsidos
Los glucsidos son afectados por cambios de los
electrlitos en suero, sobre todo el potasio y el calcio.
La hipopotasemia (nivel srico bajo de potasio)
sensibiliza el corazn a los efectos txicos de los
glucsidos. La reduccin del potasio srico puede
aumentar la incidencia de arritmias, lo cual ocasiona
brilacin ventricular y muerte repentina. En estas
crisis es necesario administrar sales de potasio para
restaurar los niveles normales de electrlitos. Por
lo contrario, la hiperpotasemia (niveles elevados
de calcio en suero) incrementa la accin de los
glucsidos. La hipercalcemia (calcio srico elevado)
promueve la accin de los glucsidos y tambin
puede dar lugar a arritmias.
Muchos pacientes con CHF tambin reciben
tratamiento con diurticos para disminuir el edema
relacionado con estas enfermedades. Es importante
que en sus dietas reciban cantidades adecuadas de
potasio para contraequilibrar la eliminacin de
ste causada por los diurticos. Los jugos de frutas,
pltanos y vegetales son buenas fuentes de potasio
en la dieta, adems de las frmulas comerciales de
complementos de potasio que se expenden, como
K-Lyte o Slow-K.
Efectos adversos y txicos
Los principales efectos adversos de los glucsidos
son resultado de sobredosis. Los sntomas leves
incluyen nuseas, vmito, cefalea, alteraciones
visuales y exantemas. Por lo general, reducir la dosis
es suciente para aliviar estos sntomas. Los efectos
txicos graves implican arritmias cardiacas, as
como la aparicin de latidos cardiacos adicionales
(latidos ectpicos). Las contracciones ventriculares
prematuras (premature ventricular contractions ( , PVC)
son muy comunes. El aumento de estas contracciones
puede ocasionar taquicardia ventricular, brilacin
ventricular y paro cardiaco. El tratamiento requiere
interrumpir el glucsido y administrar potasio y
antiarrtmicos para restaurar el ritmo cardiaco normal.
CUADRO 22:1 Glucsidos cardiacos de uso comn
MEDICAMENTO VA DOSIS ORAL DE MANTENIMIENTO EFECTO PICO (HORAS)
Glucsidos cardiacos y tratamiento de la insuciencia cardiaca congestiva 241
Para los casos notables de intoxicacin por
glucsidos cardiacos existe un antdoto para reducir
la gravedad de la toxicidad. El fab inmunitario de
digoxina es una frmula de anticuerpos contra
la digoxina que se administra por va parenteral.
Los anticuerpos se unen al glucsido y evitan
que produzca sus efectos farmacolgicos. Por lo
general, los sntomas y la gravedad de la toxicidad
disminuyen al cabo de 30 a 60 minutos. El complejo
medicamentoso de anticuerpo y glucsido se elimina
en la orina. La indicacin principal para el fab
inmunitario de digoxina es como tratamiento para
intoxicacin de peligro de muerte con glucsidos.
Indicaciones clnicas
El principal uso de los glucsidos cardiacos es en el
tratamiento de CHF, para aumentar la fuerza de las
contracciones. Estos medicamentos tambin se usan
en algunos casos de brilacin auricular y taquicardia
auricular. El efecto de los glucsidos al disminuir la
velocidad de conduccin a travs del ndulo AV es
hacer que lleguen menos impulsos elctricos a los
ventrculos. En consecuencia, la frecuencia ventricular
disminuye para alcanzar un ritmo normal.
Interacciones farmacolgicas
Los anticidos, laxantes, kaolinpectina y colestiramina
reducen la absorcin de glucsidos del conducto
GI. El antiarrtmico quinidina aumenta los niveles
plasmticos de los glucsidos. Por lo general, es
necesario reducir la dosis de glucsidos cuando
estos dos frmacos se usan juntos. Los bloqueadores
de los canales de calcio, verapamil y diltiazem, y
cualesquiera de los bloqueadores beta, reducen la
frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin, adems
de que deprimen el funcionamiento del corazn y
precipitan la insuciencia cardiaca congestiva, lo cual
puede contrarrestar la ecacia de los glucsidos. Los
diurticos (tiacidas y cidos orgnicos) y los glucsidos
cardiacos causan prdida de potasio. Cuando estos
medicamentos se usan juntos, pueden ocasionar
hipopotasemia y mayor toxicidad por glucsidos.
TERAPIA DIURTICA
PARA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
En el captulo 25 se describe la farmacologa de
los diurticos. El principal efecto que producen
es eliminar el exceso de sodio y agua a travs de
las vas urinarias. La retencin de sodio y agua es
la causa ms importante de volumen sanguneo
excesivo y edema, que contribuyen a la congestin
y a las alteraciones circulatorias de la CHF. Para el
tratamiento de la CHF se usan diurticos solos, o en
combinacin con glucsidos cardiacos, con objeto
de disminuir rpidamente el exceso de volumen de
sangre y la congestin, lo cual permite que el corazn
funcione de manera ms ecaz. A menudo se usan
los diurticos de tiacida, que ofrecen un efecto leve a
moderado. Los cidos orgnicos, como la furosemida,
se indican cuando se requiere un efecto diurtico
ms potente. En la CHF aguda, los cidos orgnicos
se administran por va parenteral para obtener alivio
rpido del edema y la congestin pulmonar.
Terapia vasodilatadora
para la CHF
El principal efecto de los vasodilatadores es relajar o
dilatar los vasos sanguneos (tanto las arterias como
las venas). La vasodilatacin aminora la resistencia
perifrica y la presin arterial, que son cambios que
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
242 Captulo 22
reducen el trabajo cardiaco y el consumo de oxgeno,
ya que permite que el corazn bombee ms sangre
(aumento del gasto cardiaco), con menos esfuerzo.
Los medicamentos que principalmente dilatan
las arterias o arteriolas tienen mayor efecto para
disminuir la presin arterial. Este efecto se conoce
como disminucin de la poscarga del corazn; es
decir, el corazn no tiene que esforzarse para bombear
sangre, una vez que se reduce la presin arterial. Los
medicamentos que dilatan venas (venodilatadores)
disminuyen sobre todo el retorno venoso de
sangre hacia el corazn, lo cual se conoce como
disminucin de la precarga, que tambin aminora
el esfuerzo cardiaco. Se expenden unos cuantos
medicamentos que dilatan las arterias y las venas y
que producen una vasodilatacin equilibrada que
reduce tanto la precarga como la poscarga.
Se ha demostrado que la terapia vasodilatadora
para la CHF es muy til, sobre todo con la clase de
medicamentos que reciben el nombre de inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (captulo
26). Estos medicamentos se han convertido en los
agentes preferidos para el tratamiento de la CHF. Hay
menos riesgo de toxicidad con la vasodilatacin que
con los glucsidos cardiacos. Los vasodilatadores
se usan solos y en combinacin con diurticos y
glucsidos cardiacos. En el cuadro 22:2 se resumen las
acciones teraputicas de algunos vasodilatadores, y
en los captulos 24 y 26 se presenta una farmacologa
ms detallada de estos medicamentos.
CUADRO 22:2 Vasodilatadores que se usan en la insuficiencia
cardiaca congestiva
VASODILATADOR EFECTO PRINCIPAL EFECTO EN EL CORAZN
Glucsidos cardiacos y tratamiento de la insuciencia cardiaca congestiva 243
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Dena CHF.
2. Qu son los latidos ectpicos?
3. Diga cul es la diferencia entre hiperpotasemia e hipopotasemia.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cul es la accin principal de los glucsidos cardiacos en el miocardio?
2. Explique el efecto de la Digitalis en la frecuencia cardiaca.
3. Explique la importancia clnica de la digitalizacin y en qu se diferencia sta del mantenimiento.
4. Cules son los efectos adversos ms graves de la Digitalis? Describa los factores que incrementan la
presencia de dichos efectos.
5. Qu precauciones deben observarse antes de la administracin de glucsidos cardiacos?
6. En qu dieren los glucsidos cardiacos entre s?
7. Qu cambios pueden observarse en el ECG en dosis teraputicas? En dosis txicas?
8. Qu papel desempean los diurticos en el tratamiento de la insuciencia cardiaca congestiva?
9. Explique por qu los vasodilatadores son tiles en el tratamiento de la insuciencia cardiaca congestiva.
244 Captulo 22
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para describir las siguientes situaciones, o responder las preguntas
en los espacios proporcionados.
1. La Sra. Nez tiene 65 aos de edad. Se presenta en la clnica donde usted trabaja, con quejas de cada vez
ms falta de aliento y pies inamados. Sus antecedentes mdicos incluyen diagnsticos de hipertensin y
grado moderado de insuciencia renal. Las pruebas correspondientes de laboratorio muestran una ligera
disminucin del nivel de potasio de 3.2 M/L (cifra normal: 3.5 a 5 M/L) y aumento de la creatinina srica de
2.1 mg/dl (cifra normal: 0.8 a 1.5 mg/dl). El diagnstico del mdico es insuciencia cardiaca congestiva, y el
tratamiento que receta incluye duplicar la dosis de hidroclorotiacida de 25 a 50 mg diarios y tomar 0.25 mg
de digoxina, dos veces al da, durante dos das, y despus 0.25 mg diariamente.
a. Cul es la alteracin electroltica ms probable en esta paciente?
b. Cules son los trminos que se utilizan para describir la administracin del diurtico dos veces al da,
durante dos das, y posteriormente una vez al da?
c. Qu sugiere el aumento de creatinina srica acerca del funcionamiento renal de la paciente?
2. Describa las medidas que deben seguirse en caso de intoxicacin grave con glucsidos cardiacos.
3. Explique la razn del uso de la digoxina en el tratamiento de brilacin auricular.
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com) y haga clic en el encabezado
Disease and Treatment (Enfermedad y tratamiento). Haga clic en la letra t C y encuentre Congestive
Heart Failure (Insuciencia cardiaca congestiva). Este sitio de Internet proporciona informacin
bsica sobre las causas, los sntomas y el tratamiento de la CHF, as como artculos adicionales
relacionados con esta enfermedad.
Lecturas adicionales
Blumenfeld, J. D., and Laragh, J. H. 1997. Diagnosis and management
of heart failure. Hospital Medicine 33 (3):36.
Fowler, J. P. 1995. When CHF turns deadly. Nursing 25 (2):54. g
Weeks, S. M. 1996. Caring for patients with heart failure. Nursing 26 g
(3):52.
245
245
23
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
antiarrtmico:
arritmia:
arritmia supraventricular:
cinconismo:
contraccin auricular prematura:
contraccin ventricular prematura:
brilacin ventricular:
foco ectpico:
hiperglucemia:
nistagmo:
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
246 Captulo 23
TIPOS DE ARRITMIAS
Las aurculas y los ventrculos del corazn generan
diversas arritmias cuando se altera el impulso elctrico
normal. Entre las arritmias que se relacionan con
las aurculas y los ventrculos se encuentran las
contracciones prematuras, la taquicardia, el aleteo
y la brilacin. En el cuadro 23:1 se ilustran estas
arritmias.
Las arritmias que se originan en las aurculas y
las regiones nodales auriculoventriculares (AV) se
conocen como arritmias supraventriculares
(sobre los ventrculos), en tanto que las que se
originan por debajo del ndulo AV se designan
como arritmias ventriculares. Cuando el sistema
de conduccin se demora o bloquea surgen focos
ectpicos, que son regiones en que se genera
un impulso anormal. En estas circunstancias se
excita otra rea del corazn (aurcula o ventrculo)
y produce un latido anormal. Los focos ectpicos
que se originan en la aurcula reciben el nombre
de contracciones auriculares prematuras
(premature atrial contractions ( , PAC), en tanto que los
que se originan en el ventrculo reciben el nombre
de contracciones ventriculares prematuras
(premature ventricular contractions ( , PVC). En la gura
23:1 se muestra la apariencia de una PVC producida
por un foco ectpico.
246
CUADRO 23:1 Arritmias comunes y patrones
electrocardiogrficos
VELOCIDAD CARACTERSTICA
ARRITMIA (LATIDOS/MIN) ECG
Antiarrtmicos 247
La brilacin ventricular es la arritmia ms
grave, y constituye una urgencia mdica. Durante la
brilacin, la actividad elctrica de los ventrculos se
trastorna gravemente, y stos no pueden contraerse
con la suciente ecacia para mantener la circulacin
adecuada. Si no se atiende de inmediato, el resultado
es paro cardiaco y la muerte.
Vigilancia de las arritmias
con electrocardiograma
El patrn caracterstico de un electrocardiograma
(ECG) se rese en el captulo 21. Los
electrocardiogramas son de extrema utilidad para
determinar anormalidad del ritmo cardiaco y la
conduccin cardiaca. La frecuencia cardiaca se
establece contando el nmero de ondas QRS que se
suscitan en un periodo de un minuto. Asimismo,
la amplitud de las ondas individuales indica
funcionamiento inadecuado de los sistemas de
conduccin auricular o ventricular. Los cambios
en la secuencia normal de PQRST... PQRST... del
patrn del ECG indican anormalidades en la
conduccin normal del corazn. En el cuadro 23:1
se muestra la apariencia de varias arritmias en el
electrocardiograma.
Electrosiologa
del corazn
Uno de los aspectos ms importantes del corazn
es la funcin de los diversos iones que regulan sus
propiedades electrosiolgicas. Estos iones son los
de sodio (Na
+
), potasio (K
+
) y calcio (Ca
2+
). Cada
uno de ellos desempea una funcin especca en el
desarrollo de las diversas fases (0 a 4) del potencial de
accin cardiaco que se muestra en la gura 23:2. En
el cuadro 23:2 se presenta una lista de las propiedades
del corazn que se correlacionan con las fases de
potencial de accin cardiaco y el movimiento de los
iones.
Cuando parte del corazn desarrolla una arritmia,
las propiedades cardiacas y el movimiento de los
iones se alteran. Los efectos teraputicos de los
antiarrtmicos radican en su capacidad de afectar
las propiedades electrosiolgicas de la membrana
cardiaca y el movimiento de los iones, de modo que
se restauren las propiedades del corazn a su nivel
normal, o que por lo menos se mejoren. Cuando esto
ocurre, mejora el ritmo cardiaco (lo cual se reeja
en el ECG) y, ms importante an, se restituye la
capacidad del corazn de bombear sangre.
Los antiarrtmicos no curan las causas
subyacentes de la arritmia, ya que intentan restaurar
el ritmo cardiaco normal. Algunos antiarrtmicos son
tiles para trastornos cardiacos diferentes, en tanto
que otros tienen uso clnico limitado. El xito de la
conversin de una arritmia depende del tipo que sea
y del medicamento particular que se administre. En
la actualidad, los antiarrtmicos se agrupan en cuatro
clases, con base en sus efectos. En el cuadro 23:3
se resumen los antiarrtmicos ms utilizados y sus
principales usos.
P
Q
S
R
PVC
Foco ectpico
+ 30 mV +
90 mV
0 mV
0
1
2
3
4
FIGURA 23:1 Correlacin del foco
ectpico ventricular (contraccin
ventricular prematura, PVC)
con el ECG
FIGURA 23:2 Fases del potencial
de accin cardiaca del msculo
ventricular
248 Captulo 23
ANTIARRTMICOS CLASE 1
Una de las caractersticas comunes de los
antiarrtmicos clase 1 es que tienen actividad
anestsica local (captulo 10). Como los anestsicos,
durante la excitacin y despolarizacin de los
nervios, los medicamentos clase 1 intereren con
el movimiento de iones sodio, las membranas
cardiacas y otros tejidos excitables. Por consiguiente,
la excitabilidad del corazn se reduce, y en particular
cualquier rea del corazn que sea hiperexcitable
y arritmgena (que origina arritmias). Adems, los
medicamentos clase 1 hacen ms lenta la velocidad
de conduccin, prolongan el periodo refractario y
disminuyen la automaticidad cardiaca, acciones que
tambin contribuyen al efecto antiarrtmico.
Quinidina
La quinidina, que se relaciona qumicamente con
la quinina, es un producto natural que se obtiene
CUADRO 23:2 Correlacin de propiedades electrofisiolgicas
del corazn con fases del potencial de accin
cardiaca y el movimiento de iones
PROPIEDAD FASE MOVIMIENTO INICO
CUADRO 23:3 Antiarrtmicos y sus usos
MEDICAMENTO ARRITMIAS TRATADAS DOSIS PROMEDIO
Antiarrtmicos 249
de la corteza del rbol chinchona. El uso de la
quinidina para trastornos cardiacos se remonta
al siglo XVIII, cuando los pacientes que sufran
paludismo se trataban con extractos de la corteza
de chinchona. La presencia de quinidina en estas
mezclas ocasionaba que los pacientes que tenan
simultneamente paludismo y aleteo auricular
mejoraran. La quinidina se usa en el tratamiento de
arritmias supraventriculares, como aleteo y brilacin
auriculares, y en varias arritmias ventriculares.
Efectos farmacolgicos
La quinidina es un depresor cardiaco general, porque
deprime al miocardio y al sistema de conduccin. La
depresin del miocardio reduce la fuerza contrctil del
corazn, efecto que suele ocurrir con dosis ms altas.
La depresin del sistema de conduccin es el efecto
deseado, ya que esta accin aminora la excitabilidad
cardiaca, as como la velocidad de conduccin de los
impulsos elctricos a travs del corazn. Mediante
estas actividades, la quinidina suprime la actividad de
los focos ectpicos y otras alteraciones anormales
de la conduccin, que se relacionan con arritmias
cardiacas.
El efecto global de la quinidina es hacer ms lenta
la frecuencia cardiaca. Sin embargo, la quinidina
ejerce en un inicio un efecto anticolinrgico
(vagoltico) en el ndulo sinoauricular (SA), y
esta accin vagoltica puede dar por resultado
taquicardia inicial, que empeora temporalmente la
arritmia existente. Sin embargo, el efecto general
de la quinidina en concentraciones teraputicas es
disminuir la frecuencia cardiaca.
Farmacocintica
Despus de la administracin oral, la quinidina se
absorbe bien del conducto gastrointestinal (GI) y se
metaboliza a varios metabolitos activos, en tanto que
se elimina principalmente por el conducto urinario.
En ocasiones se acumulan niveles elevados de esta
sustancia en la sangre, lo cual ocasiona efectos
secundarios y toxicidad. En particular, los pacientes
con enfermedad renal o heptica pueden tener efectos
adversos mayores, porque al no funcionar estos
rganos de manera adecuada, no metabolizan ni
eliminan la quinidina y sus metabolitos activos de la
sangre.
Los factores que hacen de la quinidina un
medicamento valioso, tambin la convierten en un
veneno cardiaco cuando se encuentra en cantidades
grandes en la sangre. En dosis elevadas deprime
el funcionamiento cardiaco y genera arritmias,
insuciencia cardiaca congestiva (congestive heart
failure, CHF) y posible paro cardiaco.
Efectos adversos
Los efectos secundarios no cardiacos ms comunes
incluyen nuseas, vmito y diarrea, debido a
irritacin del conducto GI. El cinconismo es un
sndrome adverso que produce la quinidina en casos
de sobredosis o en personas sensibles al medicamento,
y que se caracteriza por zumbido de odos, mareo,
salivacin, cefalea y alucinaciones.
La quinidina tambin deprime el funcionamiento
del msculo liso y el esqueltico. La depresin del
msculo liso arteriolar puede causar hipotensin,
en tanto que la del msculo esqueltico ocasiona
debilidad y fatiga, que intereren con la respiracin
(disnea).
En el ECG se observa evidencia de la
cardiotoxicidad por quinidina. Los intervalos PR,
QRST y T se amplan como resultado de menor
conduccin a travs del ndulo auriculoventricular
(AV) y los ventrculos, como se muestra en la gura
23:3. Estos cambios dan por resultado contracciones
prematuras de las aurculas o los ventrculos. Los
niveles txicos pueden suprimir la actividad de
marcapaso y producir paro cardiaco.
En casos menos frecuentes se presentan
reacciones de hipersensibilidad, como hepatitis y
trombocitopenia, y esta ltima en ocasiones genera
problemas hemorrgicos.
Interacciones farmacolgicas
La hiperpotasemia (niveles elevados de potasio en
plasma) o el exceso de complementos de potasio
aumentan la toxicidad con quinidina. En cantidades
PR
ECG
normal
SSS
QQQQT
Ampliacin del intervalo
Ampliacin
del intervalooo
FIGURA 23:3 Indicaciones ECG
de los efectos txicos de la
quinidina
250 Captulo 23
grandes, el potasio es en s un depresor cardiaco. Por
consiguiente, la combinacin de exceso de potasio y
quinidina causa depresin cardiaca y varias arritmias.
La quinidina se contraindica en pacientes
con bloqueo AV, sobre todo cuando el bloqueo
nodal obedece a toxicidad con digital. En estas
situaciones, no hace ms que empeorar el bloqueo
AV, ocasionando bloqueo cardiaco y arritmias
ventriculares. Asimismo, la quinidina incrementa las
concentraciones de la digital en plasma cuando estos
medicamentos se usan juntos. Por tanto, en estos
casos es necesario reducir la dosis de digital.
La quinidina tambin inhibe el metabolismo de
otros medicamentos, en particular el de bloqueadores
beta, como el propranolol. Cuando se usan ambos,
debe ajustarse la dosis.
Procainamida
Medicamento sinttico relacionado con la procana
(un anestsico local), la procainamida causa las
mismas acciones farmacolgicas que la quinidina
cuando se usa como antiarrtmico. Aunque la va oral
es la ms comn, la procainamida tambin puede
administrarse por va IV. Su vida media es breve y
se administra en tabletas de liberacin extendida, que
permiten un intervalo de dosicacin de 12 horas.
El medicamento forma un metabolito activo, N-
acetilprocainamida (NAPA), que tambin contribuye
al efecto teraputico.
Efectos adversos
En dosis teraputicas, la procainamida produce
relativamente pocos efectos secundarios. Sin
embargo, es posible que ocurran nuseas, vmito,
anorexia y exantemas. Despus del uso crnico de
este medicamento, algunos pacientes presentan un
exantema rojizo en forma de mariposa y artralgia
similar al de los sntomas que se observan en el
lupus eritematoso. La procainamida tambin es
capaz de producir cambios en el ECG, similares a los
que produce la quinidina. Por lo regular, junto con
la aparicin de latidos prematuros hay ampliacin
en las ondas PR, QRS y QT. En dosis ms elevadas,
la procainamida tambin es depresor cardiaco.
La agranulocitosis (disminucin de eritrocitos
granulocitos) es una reaccin adversa menos
frecuente, que algunas veces aumenta la incidencia de
infeccin.
Disopiramida
Las acciones de la disopiramida en el corazn son
similares a las de la quinidina y la procainamida.
La disopiramida reduce la excitabilidad y prolonga
el periodo refractario, y es til para el tratamiento
de arritmias auriculares y ventriculares. Adems,
produce efectos anticolinrgicos que son la causa de
los efectos secundarios comunes, como boca seca,
alteraciones visuales, estreimiento y retencin
urinaria. La disopiramida es un depresor cardiaco
general. En dosis elevadas, o cuando hay toxicidad,
causa depresin cardiaca similar a la de la quinidina,
as como CHF en pacientes con predisposicin a esta
enfermedad.
Lidocana
La lidocana es un medicamento sinttico que se
usa principalmente como anestsico local para las
arritmias ventriculares, sobre todo las resultantes de
infarto del miocardio o arritmias que se presentan
durante la ciruga. La lidocana es por regla inecaz
para las arritmias auriculares, y por ello no se
recomienda en esos casos. Aunque suprime los focos
ectpicos relacionados con las arritmias ventriculares,
no aminora la conduccin normal de impulsos.
Su principal efecto, la prevencin de arritmias
ventriculares, se atribuye a su capacidad de deprimir
la automaticidad (fase 4).
Farmacocintica
La desventaja ms importante de la lidocana es
que debe administrarse por va parenteral (IV o IM).
Debido a que una sola administracin ocasiona una
respuesta antiarrtmica muy breve, por lo general
la lidocana se administra como infusin IV para
mantener la accin antiarrtmica. Es comn que
inicialmente se administre un bolo de 50 a 100 mg
de lidocana por inyeccin durante un periodo de
dos minutos, seguido de infusin continua a una
velocidad de 1 a 4 mg por minuto.
Efectos adversos
Debido a que la lidocana se metaboliza rpidamente
en el hgado, el deterioro en el funcionamiento
heptico dar por resultado niveles sanguneos
elevados de lidocana. En concentraciones ms altas,
este medicamento estimula el sistema nervioso
central (SNC), lo cual da lugar a convulsiones. Por lo
general, los niveles txicos de la lidocana en sangre
producen depresin del SNC (efecto anestsico) y
posible paro cardiaco y respiratorio.
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
Cuando se combina con procainamida o ua Cuando se combina con procainamida o
s, la quinidina para el tratamiento de arritmias, quinidina para el tratamiento de arritmias, la
lidoca lidoca A. na puede producir paro nodal SA. na puede producir paro nodal SA.
Antiarrtmicos 251
Mexiletina y tocainida
Estos dos derivados de la lidocana se han modicado
a nivel estructural para administrarlos por va oral.
Producen efectos cardiacos similares a la lidocana,
y se usan en el tratamiento en consulta externa de
arritmias ventriculares.
Fenitona
La fenitona tiene su principal uso como
antiepilptico. Sin embargo, su capacidad de alterar
el funcionamiento neural tambin permite que acte
como antiarrtmico. La fenitona se recomienda para
arritmias ventriculares, sobre todo las inducidas por
digital, como el bloqueo AV, en el que al parecer la
fenitona incrementa la conduccin AV y elimina el
bloqueo auriculoventricular. Es posible administrarla
tanto por va oral como por va parenteral. La
fenitona se absorbe lentamente del conducto GI, es
metabolizada por el hgado y eliminada en la orina.
Los efectos adversos ms comunes incluyen vista
borrosa, vrtigo y nistagmo (movimiento ocular
involuntario). La administracin de dosis grandes
de fenitona puede elevar los niveles de glucosa en
sangre (hiperglucemia), sobre todo en diabticos y
en pacientes con insuciencia renal. El signo cardinal
del uso crnico de fenitona es la hiperplasia gingival,
que se reduce con higiene bucal y cuidados dentales
adecuados.
Otros antiarrtmicos
clase 1
Flecainida, moricizina y propafenona son los
medicamentos ms nuevos que se reservan para el
tratamiento de arritmias que no responden a otros
antiarrtmicos. El uso ms eciente de stos todava se
encuentra en evaluacin clnica.
ANTIARRTMICOS
CLASE 2
Los bloqueadores adrenrgicos beta se clasican
como antiarrtmicos clase 2. Con frecuencia, en
casos de cardiopata, la actividad simptica aumenta,
con incremento de la liberacin de norepinefrina
y epinefrina, las cuales a su vez incrementan la
frecuencia, excitabilidad, velocidad de conduccin y
automaticidad del corazn, sobre todo en el msculo
ventricular. Adems, abrevian el periodo refractario,
todo lo que puede contribuir al desarrollo de varias
arritmias.
Al antagonizar los efectos de la norepinefrina
y la epinefrina en los receptores beta-1, los beta
bloqueadores reducen la excitabilidad, la velocidad de
conduccin y el automatismo, y prolongan el periodo
refractario. Estos efectos a menudo eliminan arritmias
en pacientes con mayor actividad simptica. En el
captulo 6 se describieron los beta bloqueadores.
Propranolol
Este es el beta bloqueador que ms se usa como
antiarrtmico. Adems de su efecto beta bloqueador, el
propranolol genera, en dosis ms elevadas, depresin
de las membranas cardiacas, similar a la quinidina.
Las arritmias supraventriculares y las ventriculares
se tratan con propranolol, el cual, cuando no logra
control con un solo medicamento, se usa tambin en
combinacin con antiarrtmicos clase 1.
Los principales efectos cardiacos del propranolol
son frecuencia cardiaca ms lenta, menor conduccin
AV y prolongacin del periodo refractario. El
propranolol se administra por va oral, y por va
intravenosa en situaciones de urgencia.
Los efectos adversos cardiovasculares ms comunes
son hipotensin y bradicardia. En sobredosis, el
propranolol y otros beta bloqueadores causan
insuciencia cardiaca congestiva y posible paro
cardiaco, as como exantemas, confusin mental y
alteraciones visuales.
Esmolol
El esmolol es un beta bloqueador selectivo que afecta
principalmente a los receptores beta-1 del corazn.
En situaciones de urgencia, cuando se desea bloqueo
beta rpido para disminuir la frecuencia cardiaca, se
administra por infusin intravenosa. La duracin de
accin es muy corta, slo de unos cuantos minutos,
por el metabolismo rpido de la enzima de esterasa
en la sangre y el hgado. Entre los efectos adversos
relacionados con la sobredosis se encuentran
bradicardia excesiva, demora de la conduccin AV e
hipotensin.
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
n de Hay dos situaciones en que la administraci ay Hay dos situaciones en que la administracin de
rema. En propranolol requieren de precaucin extre propranolol requieren de precaucin extrema. En
empeorar primer lugar, este medicamento puede e primer lugar, este medicamento puede empeorar
existente. la insuciencia cardiaca congestiva ya e la insuciencia cardiaca congestiva ya existente.
nerar En segundo, debido a que puede gene En segundo, debido a que puede generar
broncoconstricci broncoconstricci puede causar n, el propranolol p n, el propranolol puede causar
tes con asma o sufrimiento respiratorio en paciente sufrimiento respiratorio en pacientes con asma o
ensema. ensema.
252 Captulo 23
ANTIARRTMICOS CLASE 3
La accin principal de los antiarrtmicos clase 3 es
interferir con el eujo de iones de potasio (K
+
) durante
las fases de repolarizacin 1 a 3. Esta accin prolonga
el periodo refractario del corazn y disminuye la
frecuencia de las arritmias.
Bretilio
El bretilio es un bloqueador neuronal adrenrgico
(vase el captulo 6) que disminuye la liberacin
de norepinefrina de las terminaciones nerviosas
adrenrgicas, adems de prolongar el periodo
refractario de los ventrculos. Esta actividad es til
en el tratamiento de la taquicardia ventricular y
la brilacin ventricular resistentes, que son las
indicaciones principales para su uso. Aunque la
administracin puede ser oral, debido a la deciente
absorcin GI se preere la va parenteral (IM o
IV). Los efectos adversos incluyen alteraciones GI
menores, como nuseas y diarrea, e hipotensin.
Amiodarona
La amiodarona es un antiarrtmico muy potente
que se usa sobre todo cuando los dems
medicamentos no son ecaces. La amiodarona
tiene cierto grado de actividad anestsica, adems
de bloquear varios receptores farmacolgicos
(alfa, beta, calcio). El efecto antiarrtmico ms
importante es prolongar el periodo refractario. La
amiodarona contiene yodo y puede interferir con el
funcionamiento del tiroides. Su vida media es muy
larga, hasta 60 das, y la dosis debe regularse con
cuidado. Se administra por va oral, o por inyeccin
intravenosa.
Efectos adversos
Los efectos adversos pueden ser graves, e incluyen
depsitos en la crnea y alteraciones visuales,
dermatitis y pigmentacin de la piel, brosis
pulmonar y disfuncin heptica. Fue designada
categora D del embarazo por la Food and Drug
Administration (FDA) y no debe usarse durante la
gestacin ni la lactancia.
Sotalol
El sotalol es un bloqueador beta no selectivo
que tambin tiene actividad antiarrtmica clase
3. Sus principales efectos son prolongacin del
periodo refractario, conduccin AV lenta y menor
automaticidad cardiaca. Los efectos adversos son
similares a los de otros bloqueadores beta.
ANTIARRTMICOS CLASE 4
Los antiarrtmicos clase 4 se conocen como
antagonistas del calcio o bloqueadores de los canales
de calcio, ya que estos medicamentos reducen la
entrada del calcio a las clulas que tienen propiedades
electrosiolgicas, o a las que tienen membranas
excitables que desarrollan potenciales de accin. Entre
estas clulas se encuentran las del corazn y los vasos
sanguneos.
Al interferir con el calcio, los antagonistas generan
dos principales efectos cardiacos. El primer efecto
importante es en las clulas marcapaso del corazn
(ndulos SA y AV). Para la actividad y frecuencia
cardiaca normales, en estas clulas se requiere
calcio. Al interferir con el calcio, los antagonistas
de ste reducen la frecuencia del ndulo SA (menos
frecuencia cardiaca) y de la velocidad de conduccin
del ndulo AV (menor conduccin AV). Estos efectos
son particularmente tiles para tratar varios tipos
de taquicardias supraventriculares rpidas, que se
conocen como taquiarritmias.
El segundo efecto signicativo de los antagonistas
del calcio es en el msculo, tanto el cardiaco como
el liso. Como se indica en el cuadro 23:2, el ingreso
de calcio durante la fase 2 del potencial de accin es
importante para regular la fuerza de las contracciones
miocrdicas. La interferencia con el ingreso del calcio
al msculo cardiaco reduce la capacidad del corazn
de contraerse con fuerza, y tiene la posibilidad de
producir insuciencia cardiaca congestiva, lo cual
no es un efecto teraputico deseado. Sin embargo,
la misma accin ocurre en el msculo liso vascular,
y en este caso el efecto del bloqueo del calcio relaja
al msculo liso y causa vasodilatacin. Este efecto
es til en el tratamiento de la angina de pecho y de
la hipertensin. Hay dos antagonistas del calcio, el
verapamilo y el diltiazem, que se usan por su accin
antiarrtmica.
Verapamilo
El efecto principal de este medicamento es en
las clulas marcapaso del corazn, ya que reduce
la actividad del ndulo SA, lo cual disminuye
ligeramente la frecuencia cardiaca. Ms importante
an, disminuye la conduccin del ndulo AV,
efecto que vuelve a este medicamento muy til en
el tratamiento de varios tipos de arritmias nodales
AV y en otras taquicardias supraventriculares. El
verapamilo se administra por va oral (40 a 120 mg,
Antiarrtmicos 253
tres veces al da), y por va IV (5 a 10 mg) en
situaciones de urgencia. Este medicamento tambin
produce vasodilatacin y se usa para el tratamiento de
la angina de pecho (vase el captulo 24).
Entre los efectos adversos que produce se
encuentran cefalea, mareo y alteraciones GI menores,
sobre todo estreimiento. El efecto vasodilatador
puede producir hipotensin, en particular cuando el
paciente cambia de postura. Las complicaciones ms
notables incluyen depresin cardiaca, con la CHF
consiguiente, y varios grados de bloqueo cardiaco, en
especial si el verapamilo se toma con otros depresores
del corazn. Por lo general, el verapamilo se
contraindica en pacientes con alteraciones del ndulo
SA y del AV, o con insuciencia cardiaca congestiva.
Diltiazem
El diltiazem es menos potente como antiarrtmico
que el verapamilo, pero ms potente que ste
como vasodilatador. Su principal uso es como
antihipertensivo (vase el captulo 26).
OTROS ANTIARRTMICOS
Adenosina
La adenosina, antiarrtmico que slo se utiliza en
situaciones de urgencia y agudas, es un metabolito
natural del adenosintrifosfato (ATP). Se administra
por va intravenosa para interrumpir episodios de
taquicardia supraventricular, y su principal efecto
es reducir la conduccin AV y, en menor grado, la
actividad de marcapaso SA. En casos de taquicardia
aguda, esta accin hace ms lenta la velocidad de los
ventrculos. La duracin de accin de la adenosina es
extremadamente breve (15 a 30 segundos). Los efectos
adversos tambin son breves, pero incluyen asstole,
disnea y en ocasiones broncospasmo.
CONSIDERACIONES
ESPECIALES
El control de las arritmias puede ser una tarea difcil,
y a menudo el paciente se encuentra en una situacin
precaria. Los cambios repentinos en los ECG y el
desarrollo de arritmias de peligro de muerte, como la
brilacin ventricular, siempre son una posibilidad.
En el hospital se vigila constantemente a los pacientes
cardiacos con ECG. Es importante observar los
monitores del ECG, revisarlos a menudo y estar
atento a cambios repentinos de la apariencia del ECG
o del estado del paciente.
Los antiarrtmicos suelen administrarse en el
hospital mediante infusin IV. Las dosis (goteos
por minuto) se ajustan cuidadosamente para
que el paciente reciba la cantidad adecuada del
antiarrtmico. Los dems medicamentos tambin se
administran por la misma lnea IV, en tanto que los
procedimientos como medir la presin venosa central
(central venous pressure, CVP) requieren de apagar
o ajustar la infusin. Es extremadamente importante
ajustar la velocidad de infusin del antiarrtmico a
su velocidad adecuada, una vez que se completen
los otros procedimientos, ya que no hacerlo puede
tenerse como resultado consecuencias graves para el
paciente.
Tambin es fundamental estar atento a los efectos
adversos de los antiarrtmicos y prestar atencin
a su presencia. Muchos de los antiarrtmicos son
depresores cardiacos y pueden producir CHF o, a su
vez, diversas arritmias cardiacas.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
254 Captulo 23
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la denicin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. Nivel elevado de glucosa en sangre.
___ 2. Medicamento que restaura el ritmo cardiaco normal.
___ 3. Movimiento ocular involuntario.
___ 4. Contraccin ventricular prematura.
___ 5. El tipo ms grave de arritmia.
___ 6. Arritmia que se origina en la regin nodal auricular o AV.
___ 7. Trastorno de la conduccin cardiaca.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cundo se indica el uso de un antiarrtmico?
2. Para qu tipo de arritmias se usan la quinidina y la lidocana?
3. Cmo produce la quinidina un efecto cardiotxico? Cmo afecta esto a los ECG?
4. Qu efecto farmacolgico en comn tienen los antiarrtmicos clase 1?
5. Qu es el cinconismo?
6. Describa el procedimiento para la administracin de lidocana.
7. Explique la diferencia entre el mecanismo de accin del propranolol y el del bretilio.
8. Cul es la indicacin principal para el uso del bretilio? Para la adenosina?
9. Explique dos efectos importantes del verapamilo en el sistema muscular cardiaco.
10. Cules son los efectos adversos de cada una de las clases de antiarrtmicos?
a. antiarrtmico
b. arritmia
c. hiperglucemia
d. nistagmo
e. PVC
f. arritmia supraventricular
g. brilacin ventricular
Antiarrtmicos 255
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. El Sr. Blanco es un varn de 75 aos, por lo dems sano, que ingres al hospital para reemplazo de la rodilla
derecha. El segundo da del posoperatorio se le diagnostic arritmia ventricular. Se consult al cardilogo,
quien le recet disopiramida, 150 mg, cuatro veces al da. Al cuarto da posoperatorio, el paciente se quej
de no poder orinar, y el mdico de guardia orden que se le cateterizara y pregunt qu medicamentos
estaba tomando el paciente. Qu cree que estaba pensando el mdico acerca de la causa de las dicultades
de miccin?
2. La Sra. Jurez ha estado tomando digoxina durante varios aos. Recientemente desarroll una arritmia, y su
cardilogo est considerando recetarle quinidina. Explique la posible interaccin farmacolgica que puede
presentarse. Qu debe hacerse para evitar esta interaccin?
3. Usted trabaja en la ocina de un neumlogo cuando llega una paciente para que le surtan la receta de su
inhalador Proventil, que utiliza cuando es necesario para su asma. Menciona que su asma parece haber
empeorado en los ltimos meses. Al leer su expediente, usted observa que hace tres meses la rerieron a un
cardilogo. Mientras espera a que el mdico apruebe surtir la receta, usted pregunta a la paciente qu dijo
el cardilogo, y ella responde que le recet por frecuencia cardiaca irregular. Es esta informacin
importante para comunicarla al neumlogo? Explique sus razones.
4. El Sr. vila ha estado tomando verapamilo para tratamiento de su hipertensin. En una revisin reciente, el
mdico familiar advirti que el paciente tiene taquicardia sostenida. El mdico le solicita a usted que le d
algunas de las muestras gratis de propranolol que dej el representante mdico. Puede surgir un problema
si el paciente toma estos dos medicamentos conjuntamente?
Conexin en Internet
Hay mucha informacin bsica til sobre los diferentes tipos de arritmias y arrtmicos. Entre a
la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com). Bajo el encabezado de Diseases and
Treatment (Enfermedades y tratamiento), resalte la letra H y encuentre t Heart Rhythm Abnormalities,
Palpitation and Treatment (Anormalidades del ritmo cardiaco, palpitaciones y tratamiento). t
Lecturas adicionales
Karnes, N. 1995. Adenosine: A quick fix for PSVT. Nursing 25 (7):55. g
Leibowitz, D. 1993. Sotalol: A novel beta-blocker with class III
antiarrhythmic activity. Journal of Clinical Pharmacology 33:508. y
Palatnik, A. M. 2001. How cardiac drugs do what they do. Nursing
2001 31 (5): 54.
Roden, D. M. 1994. Risks and benefits of antiarrhythmic drug
therapy. New England Journal of Medicine 331:785.
Wilber P. J. 1997. Therapeutic options in atrial flutter and fibrillation.
Hospital Practice 32 (5):143.
256
24
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
angina de esfuerzo:
angina de pecho:
angina vasoespstica:
arteria coronaria:
256
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
Antianginosos 257
NITRITOS Y NITRATOS
Los nitritos y los nitratos antes se conocan
como dilatadores de las coronarias, pero en las
investigaciones se ha demostrado que durante la
angina estos medicamentos no producen efectos
importantes en las coronarias aterosclerticas y
endurecidas por la calcicacin. Debido a que en
la angina de pecho las arterias coronarias estn
ya dilatadas a su mximo por isquemia, el efecto
principal de estos medicamentos es ocasionar
vasodilatacin general de las venas y arterias
sistmicas, lo cual reduce la precarga y poscarga
del corazn (revisar tratamiento vasodilatador de
la insuciencia de las arterias coronarias [CHF], en
el captulo 22), as como el trabajo cardiaco y el
consumo de oxgeno.
Estos medicamentos se usan en dos formas. En la
primera, se administran durante ataques de angina
para aliviar el dolor intenso, y la va ms comn
es la sublingual. Los medicamentos de este grupo
tienen inicio de accin casi inmediato, pese a que
su duracin es breve. En la segunda, se administran
de manera prolctica para prevenir ataque de
angina. En el cuadro 24:1 se presenta una lista de los
principales frmacos de esta clase.
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de estos medicamentos
consiste en relajar el msculo liso vascular, efecto
ocasionado por los iones de nitrato y nitrito que se
liberan qumicamente de estos medicamentos. Los
iones son convertidos por las enzimas de los vasos
sanguneos en xido ntrico (NO), que es un potente
vasodilatador, pero de accin corta, que relaja el
msculo liso vascular. En los rangos de dosis menores
de estos medicamentos, la venodilatacin es mayor
que la dilatacin arteriolar.
Los principales efectos que produce la
vasodilatacin son disminucin del retorno venoso
al corazn (reduccin de la precarga) y de la presin
arterial (reduccin de la poscarga). Por consiguiente,
se aminora el trabajo cardiaco, con lo cual el corazn
requiere menos oxgeno y se logra alivio del dolor.
En la forma vasoespstica de angina, el efecto
vasodilatador de los nitratos es ecaz para aliviar
el vasoespasmo de las arterias coronarias.
Uso clnico de la nitroglicerina
La nitroglicerina es el frmaco de esta clase que ms
se usa y se administra en diferentes formas.
Nitroglicerina sublingual
Como tableta sublingual, la nitroglicerina es el
frmaco de eleccin para el tratamiento de ataques
agudos de angina. El paciente coloca la tableta bajo la
lengua y permite que se disuelva, sin deglutirla. Por lo
general, los efectos ocurren al cabo de 1 a 3 minutos,
y el efecto pico ocurre alrededor de los cinco minutos.
Ungento de nitroglicerina a 2%
El ungento se aplica de manera tpica a una regin
de trax o abdomen y se cubre con vendaje de
plstico, para que se absorba a travs de la piel.
258 Captulo 24
Su inicio de accin es de 15 minutos, con duracin de
4 a 8 h, segn la cantidad aplicada. Cada 2.5 cm
de ungento que se extrae del tubo contienen
aproximadamente 15 mg de nitroglicerina.
Tabletas y cpsulas
de nitroglicerina de liberacin
extendida
La nitroglicerina se expende en tabletas de 2.6, 6.5 y
9.0 mg, y en cpsulas de 2.6, 6.5 y 9.0 mg que liberan
el medicamento gradualmente durante un tiempo
prolongado. La duracin de accin es de ocho a 12
horas. Tanto el ungento como las cpsulas y tabletas
de liberacin extendida se usan dos o tres veces al da
para prevenir ataques de angina (prolaxis).
Nitroglicerina transdrmica
Esta nitroglicerina se halla en un parche adhesivo
que se aplica en la espalda. La nitroglicerina se libera
en forma lenta y uniforme en el torrente sanguneo en
un periodo de 24 horas. El uso transdrmico est
indicado principalmente para prevencin de la
angina.
Nitroglicerina para infusin
intravenosa
La nitroglicerina puede administrarse por va
intravenosa en situaciones de urgencia y quirrgicas
en el hospital.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de los nitritos y
nitratos se relacionan con la accin vasodilatadora.
Suele haber enrojecimiento cutneo, mareo, cefalea,
debilidad y desmayo. La presin arterial disminuye,
y esta baja puede causar taquicardia reeja. Con el
uso frecuente o excesivo, surge tolerancia, aunque
hay cierto grado de controversia respecto de la
importancia clnica de este efecto.
Los nitritos y nitratos se contraindican en pacientes
con glaucoma, debido a que la vasodilatacin
aumenta la presin intraocular. En dosis ms altas,
estos medicamentos oxidan la hemoglobina a
methemoglobina, que no transporta oxgeno. Por
consiguiente, la sangre transporta menos oxgeno y
pueden suscitarse sntomas de hipoxia o anemia.
Instrucciones para el paciente
Debido a que los ataques de angina son imprevisibles,
es importante que el paciente lleve en todo momento
consigo el medicamento recetado. La nitroglicerina es
voltil y las tabletas pierden potencia si se exponen
al aire o la luz. Por lo tanto, es importante llevarlas
en contenedores hermticos y resistentes a la luz.
Tambin es prctica estndar no usar las tabletas de
ms de seis meses de antigedad, ya que pueden tener
una prdida considerable de potencia.
Es necesario indicar al paciente que, en caso
de angina, debe sentarse, colocar una tableta de
nitroglicerina bajo la lengua, y permitir que sta se
disuelva sin deglutirla. Debe haber alivio a los cinco
minutos. De no ser as despus de tres tabletas, es
importante noticar al mdico o solicitar asistencia
mdica.
CUADRO 24:1 Nitritos y nitratos que se usan en la angina
de pecho
MEDICAMENTO DOSIS COMN INICIO DURACIN
Nitrito de amilo
Dinitrato de isosorbida
Nitroglicerina
Antianginosos 259
El paciente debe estar consciente de los efectos
secundarios comunes, como enrojecimiento cutneo,
cefalea y mareo. Se le debe aconsejar que se recueste
si se siente dbil. Estos efectos son esperados y slo
duran unos cuantos minutos. El paciente debe estar
tambin atento a las actividades que causan angina
(exceso de esfuerzo, alteracin emocional o comer
en exceso) y tratar de evitar estas situaciones, de ser
posible.
BLOQUEADORES
BETA-ADRENRGICOS
Los beta bloqueadores antagonizan o revierten los
efectos de la activacin simptica ocasionada por
el ejercicio y otros esfuerzos fsicos o mentales. La
estimulacin simptica (receptores beta-1) en el
corazn incrementa la frecuencia cardiaca, la fuerza
de las contracciones del miocardio y el consumo de
oxgeno. La accin teraputica de los beta
bloqueadores en el tratamiento de la angina, radica
en la capacidad de estos medicamentos de disminuir
la frecuencia cardiaca y la fuerza de las contracciones.
Estos cambios reducen el trabajo del corazn y, por
lo tanto, el consumo de oxgeno. A menudo esta
reduccin evita la isquemia miocrdica y el dolor.
Los beta bloqueadores se indican para el
tratamiento a largo plazo (crnico) de la angina
de pecho. Los pacientes que toman estos frmacos
suelen tener ataques de angina menos frecuentes,
o demora en el inicio de dolor durante el esfuerzo
fsico. Esto signica que ha aumentado la capacidad
de trabajo o de tolerancia al ejercicio. El propranolol
es el bloqueador beta con la historia ms larga de uso,
pero hay numerosos beta bloqueadores disponibles
y se ha demostrado que la mayor parte de ellos son
igualmente ecaces para tratar la angina (vase el
captulo 6, cuadro 6:5, para un resumen de beta
bloqueadores). La dosis ordinaria de propranolol es de
10 a 90 mg por va oral, dos, tres o cuatro veces al da,
segn el paciente y la gravedad de la enfermedad.
En pacientes que requieren ms de un
medicamento para el control de la angina se usa
tambin propranolol en combinacin con nitratos.
En el captulo 6 se presenta informacin sobre los
efectos adversos del propranolol y de otros beta
bloqueadores.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Mecanismo de accin
Los antagonistas del calcio, que intereren con el
movimiento de los iones de calcio a travs de las
membranas celulares, conforman la clase ms nueva de
medicamentos que se utilizan para el tratamiento
de la angina de pecho. La contraccin del msculo
liso vascular depende en gran medida del inujo de
calcio (movimiento de un sitio extracelular a uno
intracelular), que en condiciones normales ocurre
durante la despolarizacin de la membrana (potencial
de accin) del msculo liso. Los medicamentos
que inhiben el inujo de calcio reducen el tono
vascular y producen un efecto vasodilatador. Como
se mencion con respecto de los nitritos y nitratos,
la vasodilatacin disminuye el retorno venoso y la
presin arterial, y esto aminora a su vez el trabajo
cardiaco y el consumo de oxgeno. Adems, los
antagonistas de calcio han mostrado dilatar las
arterias coronarias ms grandes, con lo cual se
incrementa el ujo sanguneo coronario.
Verapamilo
El verapamilo se usa ampliamente para tratar las
arritmias supraventriculares (vase captulo 23).
Asimismo, sus propiedades vasodilatadoras permiten
que se le considere para el tratamiento de la angina.
Debido a sus efectos prominentes en el corazn,
este medicamento tambin disminuye la frecuencia
cardiaca y la fuerza de la contraccin miocrdica,
acciones que reducen el trabajo cardiaco, aunque
tambin el funcionamiento del corazn si la dosis es
demasiado elevada.
Diltiazem
El diltiazem causa menos efectos en el corazn que
el verapamilo, ya que por lo general slo reduce
ligeramente la frecuencia cardiaca. El diltiazem es un
vasodilatador de las arterias coronarias y suele causar
una baja modesta de la presin arterial.
Nifedipina
La nifedipina tiene efectos menores de la frecuencia
cardiaca y la contraccin del miocardio, pero es
un vasodilatador muy potente y reduce la presin
arterial.
Nicardipina
La nicardipina es similar a la nifedipina en que
sus principales efectos farmacolgicos son la
vasodilatacin y relajacin del espasmo de las arterias
coronarias.
Otros antagonistas del calcio
Amlodipina, bepridil, felodipina e isradipina son
antagonistas del calcio ms recientes. Con excepcin
del bepridil, todos tienen accin similar y su perl
de efectos adversos es semejante al de la nifedipina.
El bepridil puede hacer lenta la frecuencia cardiaca
y tambin posee propiedades antiarrtmicas. Las
principales reservas para usarlo son su potencial
de producir arritmias cardiacas graves. Los usos del
bepridil se limitan a pacientes que no responden a
otros tratamientos.
260 Captulo 24
Efectos adversos
Los efectos adversos comunes de los antagonistas
del calcio son cefalea, enrojecimiento facial, mareo,
hipotensin y alteraciones gastrointestinales
menores. El estreimiento es uno de los efectos
secundarios ms comunes del verapamilo. Debido a
que nifedipina, nicardipina y otros medicamentos
relacionados son vasodilatadores potentes, tambin
pueden causar taquicardia reeja si la presin arterial
desciende por debajo de lo normal. El verapamilo y
el diltiazem pueden desacelerar la frecuencia cardiaca
y ocasionar signos de depresin cardiaca que dan por
resultado insuciencia cardiaca congestiva.
INDICACIONES CLNICAS
PARA ANTIANGINOSOS
Los nitratos, beta bloqueadores y antagonistas del
calcio se usan ampliamente para el control de la
angina por esfuerzo, en tanto que los antagonistas del
calcio son los frmacos preferidos para el tratamiento
de la angina vasoespstica. Es posible hacer varias
terapias de combinacin con las tres clases de
antianginosos. La contraindicacin principal para el
tratamiento de combinacin es con los bloqueadores
beta y los antagonistas del calcio (verapamilo y
diltiazem), que juntos pueden causar depresin
cardiaca excesiva.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Antianginosos 261
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cules son los dos principales tipos de angina de pecho? En qu dieren?
2. Escriba un breve prrafo en el que utilice los siguientes trminos: arterias coronarias, aterosclerosis, angina de
pecho, angina por esfuerzo y angina vasoespstica.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cul es el mecanismo de accin de los nitritos y nitratos?
2. Cules son las diferentes vas de administracin de la nitroglicerina? Cundo se indica cada una?
3. Explique el mecanismo de accin del propranolol en el tratamiento de la angina.
4. Cul es el efecto de los antagonistas del calcio en el msculo liso vascular?
5. Compare los efectos adversos de los nitratos y de los antagonistas del calcio.
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. En la valoracin de la tarde que hace de sus pacientes en la unidad de cardiologa, pregunta al Sr. Heredia si
tuvo movimiento intestinal el da de hoy. El paciente responde que no lo ha tenido en tres das. Al revisar
el expediente, observa que hace cuatro das, al ingresar, se inici al paciente con administracin de Lasix, el
parche Transderm-Nitro, verapamilo y un complemento de potasio.
a. Cul es el medicamento que probablemente est causando el estreimiento?
b. Qu aconsejara usted al paciente?
2. Al ingresar a la unidad de cardiologa, la Sra. Gonzlez comenz a tomar recientemente Procardia y Nitro-bid.
Tambin recientemente se le permiti levantarse de la cama. Usted qu le aconsejara?
3. Indique a la Sra. Surez (o a uno de sus compaeros de curso) cul es el procedimiento adecuado para
administrar nitroglicerina sublingual. Qu debe hacer si la primera tableta no proporciona alivio? La
segunda? La tercera?
262 Captulo 24
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com). Bajo Diseases and Treatment
(Enfermedades y tratamiento), resalte la letra A y haga clic en Angina para explorar las causas y
tratamiento de esta cardiopata comn.
Lecturas adicionales
Custer, B. G. 2002. Management of acute myocardial infarction.
Physician Assistant 26 (5):44. t
How reliable is ischemia as a prognostic indicator. 1997. Emergency
Medicine 29 (6):34.
Lazzara, D., and Sellergren, C. 1996. Chest pain emergencies. Making
the right call when the pressure is on. Nursing 26 (11):42. g
Miracle, V. 1995. Assessing chest pain. Nursing 25 (2):51. g
4. Prepare una breve presentacin oral para un paciente nuevo con angina en que describa las diversas
modalidades no farmacolgicas que son importantes para el control de la misma.
5
25
Diurticos
26
Antihipertensivos
27
Anticoagulantes y coagulantes
28
Nutricin y tratamiento
29
Hipolipidmicos
263
Captulo 30
Antianmicos
Causas de la anemia
Anemia ferropriva
Deciencia de cianocobalamina
Deciencia de cido flico
Eritropoyetina
264 Parte 5
25
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
acidicacin:
acidosis:
alcalosis:
anuria:
contorneado:
diuresis:
extracelular:
hipocloremia:
hipopotasemia:
humor acuoso:
265
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
266 Captulo 25
FISIOLOGA RENAL
La formacin de orina es esencial para el
funcionamiento normal del cuerpo, porque permite
que la sangre resorba las sustancias nutritivas, el
agua y los electrlitos necesarios. Por otra parte, los
productos de desecho metablico se eliminan
del cuerpo a travs de la orina. Estos procesos se
llevan a cabo en las unidades funcionales de los
riones que se conocen como nefronas. Los riones
contienen millones de nefronas, y cada una est
conformada por varios segmentos: el glomrulo,
el tbulo contorneado proximal (proximal (
convoluted tubule, PCT), el asa de Henle, el tbulo
contorneado distal (distal convoluted tubule, DCT)
y el conducto de recoleccin (gura 25:1). La orina
se produce en las nefronas mediante los procesos de
ltracin, resorcin y secrecin.
Filtracin
La ltracin de las sustancias de la sangre a las
nefronas ocurre en el glomrulo. Los segmentos
restantes (tbulos renales) intervienen en la resorcin
y secrecin. El tbulo proximal, el asa de Henle y
el tbulo distal contienen sistemas de transporte
especializados que extraen iones de las nefronas y
los transportan de regreso a la sangre (resorcin
tubular). Uno de los mecanismos ms importantes
de resorcin tubular transporta iones de sodio a
la circulacin. Estos segmentos tambin secretan
sustancias (iones, cidos y bases) que facilitan la
resorcin de iones de sodio y mantienen el equilibrio
acidobsico (secrecin tubular).
Resorcin tubular
La mayor parte de los iones y sustancias nutritivas
que se ltran al glomrulo se resorben por
los tbulos renales, que resorben tanto sodio
como es posible (99%). Los iones de sodio son
extremadamente importantes porque son los cationes
principales (iones de carga positiva) en el lquido
extracelular, y su gran concentracin extracelular
crea un gradiente osmtico que atrae molculas
de agua. Por consiguiente, el mecanismo renal
nefritis: inamacin o infeccin de los riones.
oliguria: estado en que se producen cantidades muy
pequeas de orina.
productos de desecho metablico: sustancias que
se forman durante el proceso qumico y que permiten
que las clulas funcionen; el cuerpo suele eliminar estas
sustancias.
refractario: incapaz de producir mayor respuesta,
aunque se incremente la estimulacin o la cantidad de
medicamento.
resorcin tubular: proceso en que las nefronas
regresan a la sangre las sustancias sanguneas (iones,
nutrientes) que se ltraron de la sangre a los glomrulos.
secrecin tubular: proceso en que las nefronas
producen y liberan sustancias (iones, cidos y bases) que
facilitan la resorcin de iones de sodio y mantienen el
equilibrio acidobsico.
tbulo contorneado distal: parte de la nefrona ms
cercana al conducto de recoleccin.
tbulo contorneado proximal: parte de la nefrona
ms cercana al glomrulo.
uremia: acumulacin de productos de desecho de
nitrgeno (por ejemplo, urea) en la sangre.
Diurticos 267
para la conservacin de agua (equilibrio) depende
directamente de la resorcin tubular de los iones de
sodio.
Los iones de sodio son resorbidos a lo largo
de la nefrona por dos mecanismos: intercambio de
cationes y transporte de iones de cloruro (gura 25:1).
En los tbulos contorneados proximal y distal, los
iones de sodio (Na
+
) se resorben a cambio de iones
de hidrgeno (H
+
). Estos ltimos se producen en las
clulas tubulares por accin de la enzima anhidrasa
carbnica (carbonic anhydrase, CA). En presencia de
esta enzima, el bixido de carbono (CO
2
) y el agua
(H
2
O) se combinan para formar cido carbnico
(H
2
CO
3
), el cual se descompone rpidamente en iones
de hidrgeno (H
+
) y de bicarbonato (HCO
3

).
CO
2
+ H
2
O

H
2
CO
3
HCO
3

+ H
+
Los tbulos proximales y distales secretan iones de
hidrgeno a cambio de iones de sodio (vase la gura
25:1, sitios 1 y 4). A continuacin, los iones de sodio
y bicarbonato son transportados a la sangre.
Adems del intercambio de iones de hidrgeno,
los tbulos contorneados distales secretan iones
de potasio (K
+
) a cambio de sodio. La secrecin de
iones de potasio es controlada principalmente por la
aldosterona mineralocorticoide suprarrenal. En estos
tbulos hay receptores de aldosterona. Al interactuar
con sus receptores, la aldosterona hace que los iones
de potasio intracelular entren al lquido tubular
(orina). Conforme se secretan iones de potasio, son
resorbidos los iones de sodio (gura 25:1, sitio 4).
En el asa de Henle, los iones de sodio se resorben,
pero no mediante un mecanismo de intercambio,
sino que son resorbidos junto con iones de cloruro
(Cl

). En otras palabras, los iones de cloruro son


resorbidos activamente, seguido de iones de sodio
(gura 25:1, sitios 2 y 3).
Cuando los tbulos renales resorben iones de sodio
a travs de los mecanismos descritos, se establece
un gradiente osmtico en la nefrona. Hay ms
iones de sodio presentes en la sangre, y menos de
stos presentes dentro de los tbulos renales. Por
consiguiente, las molculas de agua emigran hacia
FIGURA 25:1 Sitios y mecanismo de resorcin del sodio a lo largo
de la nefrona
PCT = tbulo contorneado proximal
DCT = tbulo contorneado distal
PCT
DCT
Asa de Henle
Flujo
renal
sanguneo
Conducto de recoleccin
Na
+
Na
+
Na
+
Na N
++
Na Na
++
H
+
H
+
K
+
CI

CI CI

H
2
O
H
2
O
HCO
3

ADH
1
2
3
4
268 Captulo 25
los iones de sodio y la sangre (resorcin de agua).
El agua es resorbida principalmente dentro de los
tbulos contorneados proximales y los conductos
de recoleccin. Bajo la inuencia de la hormona
antidiurtica de la hormona hiposiaria (antidiuretic
hormone, ADH), se abren los poros de los conductos
de recoleccin y el agua se precipita hacia los iones de
sodio. El resultado es que se retira agua de la orina,
y el volumen de sta se reduce. La resorcin renal
de sodio y agua mantiene el volumen de plasma y el
equilibrio de agua.
Es importante comprender los mecanismos de
resorcin tubular de los iones de sodio, porque son la
base de la accin diurtica. Los diurticos aumentan
el ujo de orina (diuresis) al inhibir la resorcin
tubular renal de los iones de sodio y del agua.
Secrecin tubular
Las principales funciones secretorias de las nefronas
implican la secrecin tubular de iones de hidrgeno,
iones de potasio, cidos dbiles y bases dbiles. Ya
se mencion parte del proceso de secrecin tubular
(intercambio de cationes), debido a que es resultado
directo de la resorcin de sodio. Sin embargo, la
secrecin tubular de iones de hidrgeno desempea
otro papel importante en la regulacin del equilibrio
acidobsico. Este efecto es posible a travs de la
acidicacin de la orina (reducir el pH a menos
de 7). Algunos mecanismos tubulares renales (el
sistema de anhidrasa carbnica) mantienen el pH
de la sangre entre 7.34 y 7.42, alterando el pH de la
orina. Segn se describi, el sistema de anhidrasa
carbnica produce iones de hidrgeno (H
+
) y iones
de bicarbonato (HCO
3

) a partir del CO
2
y el agua.
El bicarbonato es transportado a la sangre, donde
neutraliza (amortigua) los productos de desecho
celulares, como el cido lctico. El resultado es
que el pH de la sangre se mantiene relativamente
neutral mientras haya bicarbonato disponible. Al
mismo tiempo, los iones de hidrgeno secretados
en el lquido tubular renal acidican la orina (a
un pH entre 4 y 6). Cualquier estado que deteriore
la produccin renal de iones de hidrgeno y de
bicarbonato altera el equilibrio acidobsico del
cuerpo. Por ejemplo, la produccin insuciente de
bicarbonato por inhibicin de la anhidrasa carbnica
produce acidosis metablica.
Como parte de su funcin excretora, los tbulos
renales tienen sistemas de transporte especializados
que remueven los cidos y las bases dbiles de la
sangre. El metabolismo celular normal produce cidos
dbiles (cido rico) y bases dbiles. Por lo general,
estas sustancias son enviadas a los riones para ser
eliminadas. Los tbulos contorneados proximales
secretan cidos y bases dbiles en la orina. Muchos
medicamentos tambin son cidos dbiles (aspirina,
barbitricos y penicilina) o bases dbiles (analgsicos
opioides y antihistamnicos), que tambin son
secretados en el lquido tubular a travs de los tbulos
contorneados proximales. Los productos metablicos
de desecho (cidos y bases dbiles) compiten por
los mismos sitios de transporte que eliminan estos
medicamentos. Esta competencia puede alterar la
eliminacin del medicamento y ocurrir, por ejemplo,
acumulacin en la sangre. Mientras los riones
continen produciendo orina, la sangre quedar
limpia de productos de desecho y sustancias txicas
(medicamentosas).
ESTADOS RELACIONADOS
CON LA DISFUNCIN RENAL
El funcionamiento renal puede alterarse por
renopata o disfuncin cardiovascular. Por lo general,
la infeccin o inamacin de los tejidos renales
(nefritis) reduce el funcionamiento renal, lo cual se
observa en la glomerulonefritis y la pielonefritis. Por
otra parte, los problemas circulatorios relacionados
con la insuciencia cardiaca congestiva (congestive
heart failure, CHF), hipertensin y choque disminuyen
el funcionamiento renal al reducir el ujo de
sangre a los riones. Tales trastornos circulatorios
con frecuencia son lo sucientemente graves para
ocasionar insuciencia renal.
Ya sea que el tejido renal est lesionado o que el
ujo sanguneo se reduzca, el resultado en ltima
instancia es menor ujo de orina, menor volumen
de orina (oliguria) o ninguna produccin de orina
(anuria). En consecuencia, la sangre no se ltra en
forma adecuada y los productos txicos y los iones se
acumulan. Tal acumulacin puede ocasionar uremia,
edema e hipertensin.
La uremia (toxemia) es la acumulacin de
productos de desecho nitrogenados en la sangre
debido a deterioro de la ltracin renal. La retencin
de lquido (agua) en el sistema circulatorio se
acompaa de edema e hipertensin, por lo general
a causa de insuciente eliminacin de sodio. El
lquido se acumula en los espacios extracelulares
del cuerpo cuando se retiene demasiado sodio en la
circulacin y el lquido tisular. Los iones de sodio
en circulacin crean un gradiente osmtico, que atrae
las molculas de agua a la circulacin. Esta accin
causa que el volumen de sangre se expanda, y con
ello se incrementa la presin arterial (hipertensin). El
mismo fenmeno sucede en caso de edema; es decir,
la emigracin de agua a los tejidos causa inamacin,
sobre todo en las piernas y los pies. El aumento de
la retencin de lquido y la presin produce mayor
tensin en el corazn y los riones debilitados.
Diurticos 269
Indicaciones clnicas
Los diurticos se usan principalmente en el
tratamiento de la anuria, la hipertensin y el edema.
Este ltimo puede ser ocasionado por enfermedad
aguda o crnica de un rgano (por ejemplo: CHF,
cirrosis heptica) o inamacin localizada de tejidos
especcos, como el cerebro, los ojos (glaucoma) y los
riones (nefritis). Mientras los riones sean capaces
de funcionar, la produccin de orina y la eliminacin
renal del agua pueden estimularse al aumentar
el ujo de sangre a los riones o al disminuir la
resorcin renal de agua. Algunos diurticos estimulan
la produccin de orina al incrementar la ltracin
glomerular, y otros reducen el exceso de lquido que
se relaciona con hipertensin y edema al aminorar
la resorcin renal de sodio. Por consiguiente, la
resorcin de agua disminuye y el ujo de orina
aumenta (diuresis).
Hay cinco principales clases de diurticos:
osmticos; inhibidores de la anhidrasa carbnica;
tiacdicos y compuestos similares a los tiacdicos; de
cido orgnico, y conservadores de potasio (cuadro
25:1). Cada uno produce diuresis al inhibir la
resorcin de iones de agua y sodio en los riones. Sin
embargo, estos medicamentos inhiben la resorcin en
diferentes sitios a lo largo de las nefronas. Por tanto,
la intensidad de la diuresis vara con cada clase de
medicamento. En trminos generales, la intensidad
de la diuresis depende del grado en el que se eliminen
iones de sodio en la orina.
DIURTICOS OSMTICOS
Los diurticos osmticos son compuestos que los
glomrulos ltran, pero que los tbulos renales no
resorben.
Mecanismo de accin
Debido a que estos medicamentos no atraviesan
las membranas tubulares, los diurticos osmticos
quedan atrapados en la luz tubular y crean
un gradiente osmtico. Las molculas de agua
tienden a emigrar hacia las molculas diurticas.
En consecuencia, esta agua no es resorbida y se
elimina en la orina, junto con el diurtico. Aunque
la resorcin de agua se inhibe, no hay alteracin
importante en la resorcin de sodio. Por consiguiente,
esta clase de diurticos produce diuresis leve, sin
alteracin del equilibrio de electrlitos o acidobsico.
Indicaciones clnicas
El manitol es el diurtico osmtico de uso ms
frecuente. En virtud de que no puede penetrar
las membranas celulares, debe administrarse por
va IV (cuadro 25:2). Una vez que se encuentra
en la circulacin, acta en forma osmtica,
atrayendo lquido de los tejidos edematosos. La
va de administracin y la baja intensidad de la
diuresis producida limitan su uso clnico. Este
medicamento se usa para estimular el ujo de orina
en el tratamiento de anuria y oliguria antes de que
se suscite dao renal irreversible. El manitol se
indica para insuciencia renal aguda o en ciruga
cardiovascular, en la que el funcionamiento renal est
gravemente comprometido. El aumento del ujo de
orina tambin es til en el tratamiento de toxicidad
o sobredosis farmacolgica. La diuresis inducida por
manitol mantiene el funcionamiento renal y conserva
el ujo de orina diluida, de modo que posibilita la
excrecin renal de la sustancia txica. El manitol
tambin se utiliza para el tratamiento de edema
cerebral y glaucoma. La inamacin localizada, el
edema y la presin (intraocular, cerebral) pueden
CUADRO 25:1 Clases de diurticos
CLASE MEDICAMENTOS
270 Captulo 25
reducirse con manitol. Entre los diurticos osmticos
en uso, el manitol y la urea se administran por va
intravenosa, en tanto que la glicerina y la isosorbida,
que se administran por va oral, producen diuresis
hasta por seis horas.
Efectos adversos
Es de esperar que el manitol se administre bajo
observacin estrecha, de modo que se susciten pocos
efectos adversos, entre los cuales los ms comunes son
nuseas, mareo, cefaleas y calosfros. La reaccin ms
grave es una extensin de su efecto osmtico en la
circulacin. El manitol puede ocasionar sobrecarga del
funcionamiento cardiaco al incrementar el volumen
plasmtico (expansin). Este efecto es importante en
personas con deterioro del funcionamiento cardiaco
(CHF). Por consiguiente, no se recomienda para
el tratamiento de edema crnico ocasionado por
insuciencia cardiovascular.
INHIBIDORES
DE LA ANHIDRASA
CARBNICA
La acetazolamida es un diurtico que aumenta
la excrecin de sodio y agua al inhibir la enzima
anhidrasa carbnica. Como se explic al inicio de este
captulo, esta enzima produce iones de hidrgeno
y de bicarbonato a partir de CO
2
y agua, que es una
reaccin que ocurre en los tbulos contorneados
proximal y distal (gura 25:1, sitios 1 y 4). La
acetazolamida inhibe la accin de la anhidrasa
carbnica, de modo que se produce muy poco
hidrgeno y bicarbonato. Por consiguiente, ya no hay
iones de hidrgeno disponibles para intercambiar con
los de sodio (menor resorcin de sodio) y los iones
de sodio se eliminan en la orina, junto con mayor
cantidad de agua.
CUADRO 25:2 Usos y lmite de dosis de diurticos osmticos
e inhibidores de la anhidrasa carbnica
MEDICAMENTO USO DOSIS DE ADULTOS
Diurticos osmticos:
Inhibidores de la anhidrasa carbnica:
Diurticos 271
Efectos renales adicionales
Debido a que el intercambio de iones de hidrgeno
se bloquea, los tbulos contorneados distales
intentan resorber iones de sodio, incrementando el
intercambio de iones de potasio. El aumento de la
secrecin de iones de potasio causa mayor prdida de
potasio en la orina. Con el tiempo, esta prdida
ocasiona hipopotasemia (disminucin de los iones
de potasio en la sangre). La inhibicin de anhidrasa
carbnica no slo inhibe la resorcin de sodio y de
agua, sino tambin afecta el equilibrio acidobsico
del cuerpo. Debido a que la anhidrasa carbnica
est inhibida, no se produce bicarbonato para
amortiguar la sangre, lo cual da por resultado
acidosis metablica.
Vas de administracin
La acetazolamida se absorbe adecuadamente despus
de la administracin oral. No se metaboliza en el
cuerpo, sino que se elimina totalmente a travs de los
riones. Debido a que es un cido dbil, es secretada
por los tbulos contorneados proximales en la orina.
Ante la presencia de acidosis metablica, la
eliminacin de acetazolamida se incrementa, con
reduccin de la diuresis. La acetazolamida deja de
producir diuresis en presencia de acidosis. Debido
a que la accin farmacolgica se inhibe cuando el
equilibrio acidobsico se altera, la acetazolamida
es un diurtico refractario. El lmite de dosis de
la acetazolamida para el tratamiento de edema,
glaucoma y epilepsia se presenta en el cuadro 25:2.
En algunos casos, el paciente inicia con la dosis ms
baja y titulada en forma ascendente, hasta lograr
resultados exitosos.
La administracin intramuscular debe evitarse,
porque la solucin alcalina causa dolor al inyectarse.
Sin embargo, cuando se requiere alivio rpido para
reducir la presin ocular, el medicamento puede
administrarse por va intravenosa.
Indicaciones clnicas
Aunque produce diuresis adecuada, la acetazolamida
ha sido sustituida en gran parte por otros diurticos
como tratamiento individual del edema. Cuando
se usa, en la actualidad, es como complemento
para el tratamiento de CHF o edema inducido por
medicamento. Sin embargo, la acetazolamida todava
se utiliza por sus efectos en los tejidos oculares, ya
que reduce la presin y el edema que se relacionan
con el glaucoma crnico simple (de ngulo abierto)
o de ngulo estrecho (cierre de ngulo), porque se
forma lquido ocular (humor acuoso) mediante
la accin de la anhidrasa carbnica. Por tanto, la
acetazolamida inhibe la produccin de humor acuoso
y reduce la presin dolorosa. En el tratamiento del
glaucoma, es posible que se elija la va intravenosa de
administracin para garantizar la reduccin rpida de
la presin intraocular. Los inhibidores de la anhidrasa
carbnica se usan con medicamentos miticos y
osmticos en pacientes con glaucoma crnico simple
(de ngulo abierto).
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica tambin
son tiles en el tratamiento de la epilepsia. Al
parecer, la induccin de acidosis disminuye la
actividad convulsiva en algunos estados epilpticos
(convulsiones de ausencia tpicas y no localizadas).
La acetazolamida tiene la distincin interesante de
haber sido aprobada para el tratamiento del mal de
montaa agudo, el cual es una respuesta al cambio
signicativo de altitud, que ocurre cuando el cuerpo
no tiene tiempo adecuado para ajustarse al cambio
en la atmsfera, como sucede a los alpinistas y al
personal de operaciones de rescate y paramilitares.
Las dosis de 500 a 1 000 mg/da, tomadas 48 horas
antes y despus del ascenso alivian los sntomas de
deciencia de oxgeno, debilidad muscular, calambres
y cefaleas.
Efectos adversos
Los efectos adversos ms comunes que producen
estos diurticos incluyen somnolencia, anorexia,
sufrimiento gastrointestinal (GI), cefalea, depresin,
exantema alrgico y acidosis. Tambin es posible que
ocurran hipopotasemia e hiperuricemia. Esta ltima,
que denota demasiado cido rico en la sangre por
deterioro de la excrecin de urato, nicamente suele
ser un problema en personas con predisposicin a la
gota.
Contraindicaciones
Los pacientes que tienen acidosis metablica debida
a insuciencia renal o acidosis respiratoria grave no
deben recibir inhibidores de la anhidrasa carbnica,
ya que estos medicamentos agravan el padecimiento.
La teraputica con acetazolamida debe evitarse en
pacientes con glaucoma que presentan alteraciones
renales, depresin mental o desequilibrio electroltico.
DIURTICOS TIACDICOS
Y SEMEJANTES A LA TIACIDA
La tiacida y los medicamentos similares a sta forman
el grupo ms grande de diurticos. Aunque no se
relacionan en el plano qumico, producen la misma
accin farmacolgica en los tbulos renales. Ambos
grupos se administran por va oral para lograr la
respuesta diurtica, y dieren entre s slo en potencia
y duracin de accin (vase el cuadro 25:3). Los
medicamentos de mayor uso en esta clase incluyen la
hidroumetiacida, la clorotiacida, la clortalidona y la
metolazona.
272 Captulo 25
Mecanismo de accin
Esta clase de diurticos se sintetiz originalmente
para producir un inhibidor potente de la anhidrasa
carbnica que no causara acidosis. Sin embargo,
estos diurticos slo son inhibidores dbiles de dicha
enzima, y producen diuresis, principalmente al
inhibir el transporte de sodio en la porcin distal de la
nefrona. Esta inhibicin origina prdida considerable
de sodio y agua, y da lugar a diuresis intensa (gura
25:1, sitio 3). La movilizacin potente de sodio hace
que aumente la excrecin de cloruro y potasio. En
consecuencia, por lo general producen alcalosis
hipoclormica e hipopotasemia. Los diurticos
tiacdicos y similares a la tiacida no son refractarios.
Mientras se administren de manera continua, se
observar diuresis, aun en caso de alcalosis. Como
extensin de su accin renal, se ha informado
hiponatremia inducida por tiacida (nivel bajo de
sodio) en pacientes de edad avanzada.
Efectos adversos
En virtud de que los tiacdicos y los diurticos
similares a la tiacida eliminan rpidamente agua y
sodio del cuerpo, en ocasiones el volumen de plasma
se reduce, causando que baje la presin arterial.
Los pacientes que reciben estos diurticos con
frecuencia experimentan hipotensin ortosttica,
que es una baja sbita de la presin arterial cuando
cambian rpidamente de la posicin sedente a la
posicin vertical. Esta baja rpida produce mareo,
atolondramiento y desmayo. Adems de hipotensin,
estos diurticos tambin causan hipopotasemia,
hiperuricemia e hiperglucemia. Esta ltima puede
deberse a menor utilizacin de la glucosa. Debido a
la movilizacin efectiva de eliminacin electroltica,
no es de sorprender que el paciente tenga espasmos
o calambres musculares, y tal efecto altera el nivel
de azcar en sangre en personas con diabetes
mellitus. Asimismo, se ha informado de reacciones
de hipersensibilidad con estos medicamentos, como
exantema cutneo, que tambin originan nuseas,
diarrea, estreimiento, anorexia, cefalea, impotencia
y elevacin de nitrgeno de la urea sangunea o de
los niveles de creatinina en suero. El espectro y la
intensidad de los efectos adversos encontrados se
relacionan con el estado de salud general del paciente.
Reducir la dosis o interrumpir el tratamiento suele
acabar con el efecto adverso.
CUADRO 25:3 Dosis recomendadas de diurticos tiacdicos
y similares a la tiacida
MEDICAMENTO DURACIN DE ACCIN DOSIS ORAL DE ADULTOS
Tiacidas:
Diurticos similares a la tiacida:
Diurticos 273
Indicaciones clnicas
Aunque la tiacida y los diurticos similares a sta se
usan ampliamente en el tratamiento de edema con
hipertensin, pueden aliviar el edema por cualquier
causa, incluso el crnico que acompaa a la CHF o
renopata. Estos diurticos son en particular tiles
en el tratamiento de hipertensin ligera a moderada,
porque reducen el volumen de plasma y relajan
el msculo liso vascular. Aunque la accin contra
la hipertensin requiere de cuatro a seis semanas
para establecerse, la accin diurtica comienza de
inmediato.
DIURTICOS DE CIDO ORGNICO
La bumetanida, el cido etacrnico, la furosemida y
la torsemida son diurticos de cido orgnico o de
asa (vase el cuadro 25:4). Estos medicamentos se
conocen como diurticos de asa porque estimulan la
diuresis al inhibir el transporte de iones de sodio y
cloruro en el asa de Henle, lo cual da por resultado
gran prdida de sodio, cloruro y agua. La diuresis
intensa suele acompaarse de alcalosis hipoclormica.
Los diurticos de cido orgnico continan
produciendo y aumentando el ujo de orina, pese a
los cambios acidobsicos. Por consiguiente, no son
refractarios. Con estos diurticos puede suscitarse
hipopotasemia. No es raro que se aada furosemida
o cido etacrnico a otros regmenes con diurticos,
sobre todo metolazona. Esto produce una respuesta
diurtica sinergstica y aumenta la oportunidad de
que ocurran reacciones adversas.
Efectos adversos
Los efectos que producen los diurticos de cido
orgnico son similares a los de los tiacdicos, e
incluyen nuseas, hipotensin, hipopotasemia,
hiperuricemia e hiperglucemia, adems de que en
algunos pacientes han ocasionado sordera tonal
(ototoxicidad). No deben administrarse en conjunto
con antibiticos aminoglucsidos (amikacina,
kanamicina, neomicina o estreptomicina) porque
pueden potenciar la ototoxicidad de los diurticos
de asa.
Indicaciones clnicas
Los diurticos de cido orgnico, que tienen mayor
accin diurtica que las tiacidas, se utilizan para
aliviar el edema en pacientes que se han vuelto
resistentes a los diurticos tiacdicos. Los de cido
orgnico tambin son tiles en edema perifrico grave
y en edema pulmonar, cuando se necesita mayor
actividad diurtica. De otro modo, su uso primario es
para reducir el edema relacionado con CHF, cirrosis
heptica y renopatas. La administracin parenteral
se indica cuando se requiere una respuesta rpida o
cuando hay deterioro en la absorcin GI, lo cual hace
que la administracin oral no sea viable.
DIURTICOS QUE CONSERVAN
EL POTASIO
En este tipo de diurticos se incluyen amilorida,
espironolactona y triamtereno (cuadro 25:4).
Mecanismo de accin
Despus de administrarse por va oral, estos
medicamentos producen diuresis al inhibir la
secrecin de potasio en los tbulos contorneados
distales (gura 25-1, sitio 4), y la espironolactona
bloquea a los receptores de aldosterona que se
localizan en estos tbulos. Debido a que estos
receptores controlan parcialmente la secrecin de
potasio, la espironolactona inhibe el intercambio por
sodio. Aunque no son antagonistas de la aldosterona,
la amilorida y el triamtereno, al alterar las membranas
de los tbulos contorsionados distales, inhiben
la resorcin de sodio, de modo que no se secreta
potasio. Estos tres medicamentos producen diuresis
ligera, sin inducir cambios electrolticos o alteraciones
acidobsicas.
Efectos adversos
Los efectos secundarios que se relacionan con
amilorida, espironolactona y triamtereno incluyen
nuseas, diarrea e hiperpotasemia, aunque
la espironolactona y el triamtereno tambin
pueden originar ginecomastia. A diferencia de
otros diurticos, los que conservan el potasio
estimulan la retencin de potasio en la sangre
(hiperpotasemia). Este efecto por lo general se observa
en pacientes con deterioro del funcionamiento
renal o en diabticos. Sin embargo, la incidencia de
hiperpotasemia se reduce al mnimo en personas
que reciben espironolactona y triamtereno, ya que
estos medicamentos rara vez se administran solos.
Los diurticos que no afectan al potasio se utilizan
principalmente como complemento en el tratamiento
con tiacida o diurticos de asa. La amilorida,
la espironolactona y el triamtereno inhiben la
hipopotasemia que producen otros diurticos
potentes, y por ello estos tres medicamentos
conservan el potasio.
Indicaciones clnicas
Los diurticos que no afectan el potasio son tiles en
el tratamiento del edema cuando se combinan con
274 Captulo 25
diurticos tiacdicos y de asa. Suelen utilizarse para
controlar la deplecin de potasio en pacientes que
no toleran complementos orales de potasio (vase
Consideraciones especiales). La espironolactona
tambin se usa en el hiperaldosteronismo primario
para reducir la prdida de potasio.
DIURTICOS DIVERSOS
Los derivados de la xantina (cafena, pamabrom,
teobromina y teolina) son medicamentos
naturales que producen una respuesta diurtica
ligera al estimular el ujo de orina, aumentando
el ujo sanguneo a travs de los riones, lo cual
incrementa la tasa de ltracin glomerular y la
formacin de orina. En la mayor parte de los casos,
los diurticos de xantina se utilizan en combinacin
con otros diurticos. Los efectos secundarios con los
que se relacionan incluyen estimulacin del SNC,
hipotensin y cefalea. La cafena es el ingrediente
activo de los diurticos que se expenden sin receta
mdica.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Con el uso crnico, la mayor parte de los diurticos,
sobre todo los ms potentes, producen cambio
del equilibrio electroltico y acidobsico. Por
consiguiente, es necesario vigilar en forma peridica
los electrlitos en suero para seguir los efectos de los
diurticos. El nivel de potasio en suero es de particular
importancia porque los cambios en el potasio
pueden alterar el funcionamiento cardiovascular y
el del msculo esqueltico. La deplecin de potasio
CUADRO 25:4 Usos y dosis de los diurticos de cidos
orgnicos y que conservan el potasio
DURACIN DE
ACCIN EN DOSIS ORAL DE
MEDICAMENTOS DOSIS ORALES USO ADULTOS
cidos orgnicos (diurticos de asa):
Diurticos que conservan el potasio:
Diurticos 275
(hipopotasemia) produce debilidad muscular, fatiga y
arritmias cardiacas.
Hipopotasemia
Las estimaciones clnicas de la hipopotasemia
inducida por diurticos varan de 10 a 40% de los
pacientes que reciben terapia diurtica en forma
crnica. Para evitar la reduccin de potasio, o
hipopotasemia por diurticos potentes, se anima al
paciente a seguir un programa de complementos.
El jugo de naranja y los pltanos proporcionan una
cantidad grande de potasio en la dieta, y deben
comerse diariamente para compensar la prdida de
potasio inducida por diurticos. Entre otros alimentos
que se consideran ricos en potasio se encuentran
dtiles, higos, ciruelas, duraznos, pasas, camote y
papa blanca, as como jugos de toronja y de ciruela.
En casos de edema grave, que requieren tratamiento
ms fuerte con diurticos, es posible que se necesiten
complementos orales de sal de potasio (K-Lyte (( o Slow-
K). Estos complementos suelen producir irritacin K
GI, que reduce el acatamiento del paciente. Por
consiguiente, los diurticos que conservan potasio
son tiles como medicamentos complementarios
para reducir el agotamiento de potasio durante el
tratamiento con diurticos.
Hipotensin ortosttica
y deshidratacin
En virtud de que los diurticos eliminan la sal y
el agua de la circulacin, la presin arterial puede
alterarse y ocasionar hipotensin ortosttica. Debe
advertirse a los pacientes que toman diurticos de
los cambios potenciales de la presin arterial, ya
que la hipotensin produce mareos y desmayo. Es
importante vigilar peridicamente los signos vitales
para seguir los efectos en la circulacin y la presin
arterial.
A menudo, el uso de diurticos tiene por objeto
reducir el nivel de sodio en la sangre. Por lo tanto,
muchos pacientes que reciben estos medicamentos
tambin deben restringir el consumo de sodio en
la dieta. A medida que aumenta la frecuencia de la
miccin, se registra el volumen de orina para
determinar la ecacia del diurtico. En ocasiones,
los diurticos potentes dan por resultado prdida
ponderal y deshidratacin debido a la intensa
eliminacin de agua del cuerpo.
Control de la glucosa sangunea
Es necesario revisar, de manera peridica, los niveles
de glucosa en sangre en los pacientes diabticos que
requieren terapia diurtica a largo plazo. Algunas
veces los pacientes sensibles a la sulfonamida
presentan reacciones alrgicas a la furosemida o a los
diurticos tiacdicos.
INTERACCIONES
E INCOMPATIBILIDADES
FARMACOLGICAS
Los diurticos intervienen en diversas interacciones
farmacolgicas porque se unen a las protenas
plasmticas, alteran el equilibrio acidobsico y
estimulan la excrecin renal. La interaccin ms
importante es la potenciacin de la toxicidad
por Digitalis. Los diurticos suelen usarse en
combinacin con glucsidos cardiacos (Digitalis (( ) en
el tratamiento de la CHF. La hipopotasemia inducida
por diurticos incrementa el efecto txico de Digitalis
en el miocardio, lo cual produce arritmias. En
consecuencia, es importante mantener el equilibrio
de potasio durante el tratamiento con diurticos.
Otra interaccin importante se presenta cuando los
diurticos se usan de manera concomitante con el
litio, ya que los diurticos aminoran la eliminacin
renal del litio, con lo cual se incrementa el riesgo de
toxicidad por este elemento.
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica
potencian la deplecin de potasio en presencia
de corticosteroides y aumentan la eliminacin de
medicamentos cidos.
El alcohol, los antihipertensivos, los barbitricos y
los analgsicos opioides incrementan la posibilidad
de hipotensin ortosttica cuando se toman con
diurticos potentes, como las tiacidas y los cidos
orgnicos. La diazoxacida potencia la hipotensin, la
hiperglucemia y la hiperuricemia cuando se toma con
diurticos tiacdicos.
Los antibiticos aminoglucsidos potencian la
ototoxicidad con los diurticos de cidos orgnicos.
Algunos diurticos se preparan como soluciones
para administracin parenteral. Por lo general, la va
intramuscular se relaciona con dolor o irritacin local,
de modo que la inyeccin IV o la infusin IV es la va
parenteral de eleccin. Debido a que los diurticos se
administran lentamente a travs de la sonda de una
infusin, es importante evitar mezclar soluciones
que causarn incompatibilidad farmacolgica, la
cual se relaciona con precipitacin del medicamento,
formacin de complejos o decoloracin de la
solucin, cualesquiera de los que alteran la actividad
o potencial total del frmaco. Se ha informado que
el manitol, la clorotiacida, el cido etacrnico y la
furosemida son incompatibles con soluciones o
infusiones especcas.
El manitol no debe mezclarse con sangre entera
por la posibilidad de aglutinacin. El premezclado
anticipado de manitol y cisplatino (medicamento
antineoplsico) puede dar por resultado la formacin
de complejos. Se ha sealado que la clorotiacida
es incompatible cuando se mezcla en solucin
con amikacina, clorpromacina, codena, insulina,
metadona, morna, procana, prometacina,
276 Captulo 25
estreptomicina, tetraciclina y vancomicina. El
cido etacrnico ha mostrado ser incompatible con
soluciones de medicamentos que tienen un pH nal
menor de 5 y nunca deben mezclarse con sangre
entera para infusin. La furosemida puede precipitarse
si se combina con soluciones de cido ascrbico,
epinefrina, norepinefrina o tetraciclina.
SOBREDOSIS
Los diurticos exageran sus efectos clnicos cuando
la exposicin a la dosis es mayor que la que se
requiere teraputicamente. La deplecin del
volumen plasmtico contribuye a hipotensin,
mareo y somnolencia. La deciencia de electrlitos
genera confusin, debilidad muscular y alteraciones
gastrointestinales. No hay antdoto para ningn
diurtico. Por ello se requiere lavado gstrico y
vmito, mientras se mantiene la hidratacin y el
equilibrio electroltico por va parenteral, y apoyo
respiratorio segn sea necesario.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Administracin del medicamento
Instrucciones para el paciente
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
Diurticos 277
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Compare los trminos resorcin tubular y r secrecin tubular.
2. Qu se quiere decir con el trmino refractario?
3. Explique la diferencia entre los trminos acidosis y alcalosis.
Relacione la descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 4. Estado en que no se produce orina.
___ 5. Sustancia acuosa detrs de la crnea del ojo y frente al cristalino.
___ 6. Inamacin o infeccin de los riones.
___ 7. Estado que ocasiona la produccin de cantidades muy pequeas de orina.
___ 8. Acumulacin de urea en la sangre.
___ 9. Estado que ocasiona que se elimine un volumen grande de orina.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Cules son las principales funciones de los riones?
2. Describa el mecanismo de resorcin de sodio a partir de los tbulos renales.
3. Cul es el mecanismo de accin de la mayor parte de los diurticos?
4. En qu diere el mecanismo de accin de los diurticos osmticos del de otros diurticos?
5. Cmo produce la acetazolamida acidosis metablica?
a. anuria
b. humor acuoso
c. diuresis
d. nefritis
e. oliguria
f. uremia
278 Captulo 25
Conexin en Internet
Entre a la pgina http://www.healthnet.com. En el cuadro de bsqueda escriba blood pressure (presin
arterial), edema o diuretics para obtener una serie de ttulos.
Haga clic en Women Matter (Las mujeres importan) para revisar desde la perspectiva femenina los r
trastornos y las enfermedades sobre apopleja y cardiopata, y para familiarizarse con la relacin entre
presin arterial elevada y apopleja.
Otro sitio de Internet que mantiene la Asociacin Estadounidense de Mdicos Familiares www.
aafp.org proporciona volantes de informacin para pacientes y capacidad de bsqueda en lnea para
el uso de diurticos, en Treatment of Edema and Congestive Heart Failure (Tratamiento de edema e
insuciencia cardiaca congestiva). En la pgina de la AAFP, haga clic en la parte superior para entrar
a Patient Information Handouts (Volantes de informacin para pacientes). A continuacin, elija una
de las categoras, por ejemplo, Circulatory System, para llegar a Information from Your Family Practitioner
(Informacin de su mdico familiar).
En la pgina principal de la AAFP, escriba Diuretic Use (Uso de diurticos) en el cuadro de
bsqueda. Revise la lista de sinopsis que se presenta, y elija Low-Dose Combination Therapy in
Hypertension (Terapia de combinacin de dosis baja en hipertensin) o Diuretic Therapy for Older
Patients with Type II Diabetes (Terapia con diurticos para pacientes de edad mayor que tienen
diabetes tipo II).
Lecturas adicionales
Holomb, S. S. 1997. Understanding the ins and outs of diuretic
therapy. Nursing 27 (2):34. g
Hoyt, R. E. 2001. Reducing readmissions for congestive heart failure.
American Family Physician 63 (3): 1593.
Margo, K. 2001. Spironolactone in left-sided heart failure: How does
it fit in? American Family Physician 64 (8): 1393.
Novak, G. D. 1995. New agents in the treatment of glaucoma.
Ophthalmology World News 1 (2):1.
Rosholm, J. U. 2002. Hyponatraemia in very old nonhospitalized
people: Association with drug use. Drugs Aging 19 (9): 685. g
Weiss, R. 2002. Changing patterns of initial drug therapy for the
treatment of hypertension in a Medicaid population, 1997
2000. Clinical Therapeutics 24 (9): 1451.
6. Cules efectos adversos son comunes a la tiacida y a los diurticos de cido orgnico?
7. Cmo afectan la amilorida, la espironolactona y el triamtereno la secrecin de potasio por los tbulos
contorneados distales?
8. Cundo deben usarse los diurticos? Por qu son tiles para el tratamiento de la hipertensin?
26
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
aldosterona:
angiotensina:
frecuencia cardiaca (HR):
gasto cardiaco (CO):
hipertensin:
hipertensin esencial:
hipertensin maligna:
hipertensin secundaria:
inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE):
279
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
280 Captulo 26
FACTORES FISIOLGICOS
QUE CONTROLAN LA PRESIN ARTERIAL
La presin arterial se determina principalmente
por dos factores: el gasto cardiaco y la resistencia
perifrica.
Gasto cardiaco
El gasto cardiaco (cardiac output, t CO) es la cantidad
de sangre que se bombea del corazn por minuto. Son
dos los factores que determinan el gasto cardiaco: la
frecuencia cardiaca (heart rate, HR) y el volumen
sistlico (stroke volume, SV), que es la cantidad de
sangre bombeada por latido. La frmula para el gasto
cardiaco es:
CO = HR SV
Resistencia perifrica
La resistencia perifrica (peripheral resistance ( ,
PR) es la resistencia o friccin que tienen las
arteriolas contra el ujo sanguneo. El principal
factor que aumenta la resistencia perifrica es la
vasoconstriccin. Esta ltima y el aumento en
la presin arterial se producen por estimulacin
simptica (norepinefrina, epinefrina), angiotensina
y otros factores vasoactivos. Los medicamentos que
causan vasodilatacin disminuyen la resistencia
perifrica.
Presin arterial
La presin arterial (blood pressure, BP) es el
resultado de todos los factores que regulan el gasto
cardiaco (CO) y la resistencia perifrica (PR). La
frmula para la BP es:
BP = CO PR
Al aumentar cualquiera de los factores (HR, SV
o PR) se eleva la presin arterial, en tanto que la
estimulacin del sistema nervioso simptico los
incrementa a todos. En la mayor parte de los casos
de hipertensin esencial, la actividad del sistema
nervioso simptico aumenta, de modo que este factor
es importante en el control de la presin arterial.
Muchos de los medicamentos antihipertensivos
disminuyen la actividad del sistema nervioso
simptico, lo cual reduce la presin arterial y los
efectos adversos de la enfermedad hipertensiva.
presin arterial (BP): la presin sangunea en las
arterias depende principalmente del gasto cardiaco y de
la resistencia perifrica.
renina: sustancia que liberan los riones en el torrente
sanguneo; estimula la formacin de angiotensina.
resistencia perifrica (PR): resistencia que genera el
ujo de sangre a travs de las arterias.
volumen sistlico (SV): cantidad de sangre
bombeada por latido cardiaco.
Antihipertensivos 281
Factores que contribuyen a
la elevacin de la presin arterial
Se ha demostrado que son varios los factores
que afectan a la presin arterial. Si bien no se
considera que stos sean la causa de la hipertensin,
controlarlos puede producir reducciones, aunque
modestas, de la presin arterial. Entre ellos se
encuentran restriccin de sodio, prdida de peso,
suspensin del tabaquismo, realizar peridicamente
ejercicio fsico y recurrir a las diversas tcnicas de
relajacin que tienen por objeto aminorar la tensin.
El xito en el control de estos factores puede eliminar
la necesidad de farmacoterapia, o reducir la dosis y la
cantidad de medicamentos requeridos.
Funcin de los riones
en la hipertensin
En caso de hipertensin, la resistencia perifrica
aumenta y se reduce el ujo sanguneo a travs de
los riones. Por lo general, la resistencia perifrica es
mayor en los riones que en otras regiones vasculares.
Los riones desempean un papel importante para
mantener el equilibrio de sodio y agua en el cuerpo.
Cuando se reduce el ujo renal, como suele suceder
en caso de hipertensin y mayor resistencia perifrica,
los riones liberan en el torrente sanguneo una
sustancia que recibe el nombre de renina.
La renina estimula la formacin de otra sustancia,
angiotensina, mediante una serie de reacciones
qumicas. La angiotensina es un vasoconstrictor
extremadamente potente que incrementa la
resistencia perifrica y la presin arterial, adems
de que estimula la liberacin de aldosterona de la
corteza suprarrenal. La aldosterona hace que los
riones resorban ms sodio y, en consecuencia, ms
agua de regreso a la sangre. Estas acciones aumentan
el volumen sanguneo, as como la presin arterial.
La funcin del sistema de renina-angiotensina-
aldosterona (RAA) consiste en ayudar a mantener el
volumen de sangre y la presin arterial normales. Se
piensa que una alteracin de este sistema en muchos
de los pacientes con hipertensin contribuye al estado
hipertensivo.
La clase de medicamentos que se conocen como
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE)
inhiben la formacin de angiotensina y reducen
las acciones del sistema RAA para aumentar el
volumen de sangre y la presin arterial. Por otra
parte, recientemente se han introducido nuevos
medicamentos, que al bloquear a los receptores de
angiotensina disminuyen la presin arterial.
TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA
Los medicamentos que se usan para el tratamiento
de la hipertensin incluyen diurticos, bloqueadores
simpticos (adrenrgicos), vasodilatadores,
antagonistas del calcio e inhibidores de la ACE. En
casos avanzados de hipertensin, estos medicamentos
se utilizan en combinacin. En el cuadro 26:1 se
presenta una clasicacin de los diversos grados de
hipertensin.
Diurticos
En virtud de que los diurticos se describieron en
el captulo 25, slo se mencionarn aplicaciones
relacionadas con el tratamiento de la hipertensin. Se
sabe desde hace varios aos que la dieta restringida
en sal reduce la presin arterial. Este tipo de dietas
se usaban para tratar la hipertensin antes del
descubrimiento de medicamentos modernos.
Se observ que los diurticos, que aminoran el nivel
de sangre en el cuerpo, reducen la presin arterial, de
modo que la restriccin de sal y la terapia con
diurticos son medidas ecaces para disminuir la
presin arterial.
Mecanismo de accin
Las tiacidas y los tiacdicos son los diurticos
preferidos para el tratamiento de la hipertensin.
El efecto hipotensivo de estos frmacos obedece, en
parte, a la prdida excesiva de volumen de sangre
por la diuresis. Ms importante an, las tiacidas
ejercen una accin directa en los muros de los vasos
sanguneos arteriales, y se ha mostrado que estos
medicamentos reducen la concentracin de sodio en
los muros de los vasos sanguneos. Esta reduccin
de sodio parece disminuir la capacidad que tienen la
norepinefrina, la epinefrina y otros vasoconstrictores
de aumentar la presin arterial. El resultado es
vasodilatacin de los vasos sanguneos y una baja de
la presin arterial.
CUADRO 26:1 Clasificacin
de la
hipertensin
CLASIFICACIN PRESIN ARTERIAL
282 Captulo 26
En casos de hipertensin leve, los diurticos se usan
solos, en tanto que en los casos moderados o graves
se combinan con otros antihipertensivos. Los efectos
de los diurticos similares a la tiacida (clortalidona
y quinetazona) son idnticos a los efectos de las
tiacidas. En estudios recientes se ha demostrado que
la terapia con tiacida y con diurticos similares a la
tiacida en dosis baja, una vez al da, proporciona un
tratamiento antihipertensivo efectivo y acatamiento
por parte del paciente.
Los diurticos de cidos orgnicos, como la
furosemida y la bumetanida, se usan en pacientes con
funcin renal reducida, ya que requieren un efecto
diurtico ms potente. Los diurticos que conservan
el potasio suelen combinarse con otros diurticos,
e indican cundo la prdida de potasio puede
representar un problema. Hay muchas frmulas de
combinacin de tiacidas con diurticos que conservan
el potasio y que se utilizan con frecuencia en el
tratamiento de la hipertensin. En el cuadro 26:2 se
presenta una lista representativa de varios diurticos
tiacdicos y similares a la tiacida.
Efectos adversos
La mayor parte de los efectos adversos de los
diurticos son ocasionados por prdida excesiva
de agua, sodio y potasio (hipopotasemia), que
por lo general da por resultado deshidratacin,
debilidad muscular y fatiga. Los diurticos tambin
intereren con la eliminacin renal de cido rico.
En algunos pacientes, el aumento de este cido causa
gota. Asimismo, los diurticos intereren tambin
con la accin de la insulina y pueden producir
hiperglucemia, peligrosa en el paciente diabtico.
Bloqueadores simpticos
La divisin simptica del sistema nervioso
autnomo desempea una funcin vital en el
control de la presin arterial. Cuando los nervios
simpticos son estimulados, las terminaciones
nerviosas liberan norepinefrina, la cual, a su vez,
estimula a los receptores alfa y produce contraccin
(vasoconstriccin) de las arteriolas. En casos de
hipertensin, los nervios simpticos funcionan a
mayor nivel de actividad que lo normal, al tiempo
que el aumento en la cantidad de epinefrina, de
la glndula suprarrenal, tambin contribuye a este
incremento de actividad. Por consiguiente, los
bloqueadores simpticos se usan para reducir la
hiperactividad del sistema nervioso simptico.
El estudiante debe revisar la farmacologa de
los bloqueadores alfa, los bloqueadores beta, los
bloqueadores neuronales adrenrgicos y
los bloqueadores ganglionares, en los captulos
6 y 8. En el cuadro 26:3 se presenta una lista de
los bloqueadores simpticos que se usan en el
tratamiento de la hipertensin.
Simpaticolticos de accin central
Hay varios medicamentos que reducen la actividad
simptica y la presin arterial por accin del sistema
nervioso central, como clonidina, guanabenz,
guanfacina y metildopa. La clonidina se usar para
describir las acciones de este medicamento. La
metildopa se present en el captulo 6.
La clonidina es un medicamento de accin central
que se usa para el tratamiento de la hipertensin.
Ejerce su principal accin en el bulbo raqudeo, y
CUADRO 26:2 Tiacida y diurticos similares a la tiacida
que se usan en el tratamiento de la hipertensin
MEDICAMENTO LMITES COMUNES DE DOSIS ORAL
Diurticos tiacdicos:
Diurticos similares a la tiacida:
Antihipertensivos 283
al parecer interere con el control simptico del
centro vasomotor bulbar. Tal interferencia reduce
el nivel de actividad simptica y la vasodilatacin
de los vasos sanguneos. Los efectos adversos de
la clonidina incluyen boca seca, estreimiento
y somnolencia. Si se interrumpe la clonidina de
manera abrupta, ocurren reacciones de abstinencia,
con cefalea, nuseas y crisis hipertensiva. Para evitar
estos sntomas, la dosis debe reducirse gradualmente
durante el transcurso de dos semanas.
Bloqueadores beta-adrenrgicos
Los bloqueadores beta desempean diversas acciones
farmacolgicas que son tiles en el tratamiento de
la hipertensin. En primer lugar, bloquean a los
receptores beta-1 del corazn, con lo cual, al reducir
el gasto cardiaco disminuye la presin arterial, sobre
todo cuando aumenta la actividad simptica. En
segundo lugar, bloquean la liberacin de renina
para que interera con el sistema RAA. Tambin hay
algunas pruebas que indican que el propranolol, que
es el bloqueador ms liposoluble, desempea una
accin central, como la clonidina y la metildopa, para
bajar la presin arterial. En el captulo 6 se describi la
farmacologa de los bloqueadores beta, y en el cuadro
6:5 se muestra un resumen de estos medicamentos.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores actan directamente en el
msculo liso vascular para producir relajacin, y esto
ocasiona vasodilatacin y reduccin de la presin
arterial. Por lo general se usan en combinacin con
diurticos y bloqueadores beta, lo cual es necesario
porque los vasodilatadores casi siempre causan
retencin de lquido y taquicardia. La hidralacina es el
vasodilatador que ms se utiliza.
Hidralacina
La hidralacina se usa en casos de hipertensin
moderada a grave, en combinacin con diurticos
y bloqueadores simpticos. Los principales efectos
adversos que produce son nuseas, vmito, cefalea
y taquicardia reeja. El uso a largo plazo ocasiona
artritis reumatoide o un sndrome similar al lupus
eritematoso sistmico.
Minoxidil
El minoxidil es un vasodilatador ms potente que
la hidralacina y se indica en pacientes que no
responden a la terapia triple con otras combinaciones
de medicamentos. La dosis usual es de 10 a 40 mg al
da. El minoxidil tiene el potencial de originar varios
efectos adversos graves, como isquemia miocrdica
y derrame pericrdico. Tambin puede causar
hirsutismo (crecimiento de cabello), y por ello la
preparacin tpica Rogaine se expende en el mercado
especcamente para este propsito.
Antagonistas del calcio
Como se describi en los captulos 23 y 24, los
antagonistas del calcio son medicamentos que
intereren con el inujo de calcio en el msculo
cardiaco y en el msculo liso vascular. En este
ltimo, la interferencia ocasiona vasodilatacin, que
es til en el tratamiento de la hipertensin. Suele
considerarse que los antagonistas del calcio constan
de dos subclases. El verapamil y el diltiazem son
vasodilatadores con acciones depresoras adicionales
en el corazn. Nifedipina, nicardipina y varios
medicamentos ms nuevos, como amlodipina,
felodipina e isradipina slo producen vasodilatacin,
y se utilizan ampliamente para tratar hipertensin y
angina de pecho. En el cuadro 26:4 se presenta una
lista de los antagonistas del calcio que se usan para
CUADRO 26:3 Bloqueadores simpticos que se usan
en el tratamiento de la hipertensin
LMITES COMUNES
MEDICAMENTO DE DOSIS MECANISMO DE ACCIN
284 Captulo 26
el tratamiento de la hipertensin. En el captulo 24
se describi la farmacologa general y los efectos
adversos de estos medicamentos.
Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE)
forman una clase importante de medicamentos. El
prototipo de stos es el captopril, que en un principio
slo se usaba en el tratamiento de la hipertensin
grave. El captopril y los inhibidores de la ACE ms
nuevos tienen en la actualidad uso difundido para
tratar cualquier grado de hipertensin. Cuando se
utilizan adecuadamente producen baja incidencia de
efectos adversos y tienen algunas ventajas sobre los
diurticos y bloqueadores beta. En el cuadro 26:5 se
presentan los inhibidores de la ACE.
Mecanismo de accin
La enzima convertidora de angiotensina es necesaria
para la formacin de angiotensina, un potente
vasoconconstrictor que se encuentra en la sangre
y la vasculatura, y que interviene en la regulacin
normal de la presin arterial y el volumen
sanguneo. Los medicamentos que inhiben la ACE
reducen la formacin de angiotensina, producen
vasodilatacin y disminuyen la presin arterial. Por
lo general, los inhibidores de la ACE incrementan
el ujo sanguneo renal, que es un efecto deseable.
Estos medicamentos causan menos interferencia
con el rendimiento mental y fsico, y muchos
pacientes arman tener mejor calidad de vida con
los inhibidores de la ACE que con otros tratamientos
medicamentosos.
Efectos adversos
Los efectos adversos relacionados con los inhibidores
de la ACE son similares. Entre las quejas comunes
se encuentran cefalea, mareo, alteraciones
gastrointestinales (GI) y exantema. Con el captopril
hay prdida de la sensacin del gusto. Menos
frecuente es la tos no productiva o el angioedema
(inamacin) del rostro y la cavidad bucal.
CUADRO 26:5 Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (ACE)
LMITES COMUNES
MEDICAMENTO DE DOSIS DURACIN DE ACCIN
CUADRO 26:4 Antagonistas del calcio que se usan
en el tratamiento de la hipertensin
LMITE COMN
MEDICAMENTO DE DOSIS COMENTARIOS
Antihipertensivos 285
Bloqueadores de los receptores
de la angiotensina
Los bloqueadores de los receptores de la angiotensina
antagonizan los efectos de la angiotensina II
al bloquear a los receptores de angiotensina II en
los vasos sanguneos y la glndula suprarrenal. Esta
accin bloquea la vasoconstriccin y secrecin de
aldosterona, que estimula la angiotensina II. Por
consiguiente, la presin arterial se reduce y hay
menos retencin de sodio y agua. El losartn fue
el primer medicamento de esta clase en recibir
aprobacin. Candesartn, eprosartn, irbesartn,
telmisartn y valsartn son los frmacos ms nuevos
de esta clase. Los efectos adversos que originan son
similares a los de los inhibidores de la ACE, pero no
causan tos ni angioedema.
Tratamiento de la crisis
hipertensiva
La crisis hipertensiva es un estado en que surge
repentinamente hipertensin grave, por lo regular en
personas con hipertensin no tratada, o en respuesta
a un estado patolgico agudo. Cuando la presin
arterial se encuentra sobre 210/120 se designa como
hipertensin maligna, y requiere tratamiento
parenteral inmediato para reducirla a la brevedad
y evitar complicaciones graves. Existen varios
vasodilatadores que producen efectos rpidos cuando
se administran por va IV, como el diazxido y el
nitroprsido de sodio.
Diazxido
A nivel estructural, el diazxido es similar a los
diurticos tiacdicos. Es un vasodilatador potente, pero
sin tener actividad diurtica. Se usa en urgencias de
hipertensin cuando es esencial reducir rpidamente
la presin arterial, y se administra mediante inyeccin
IV en un bolo de 300 mg durante un intervalo de 10
minutos. Los efectos hipotensivos suelen durar seis a
12 horas. Los principales efectos adversos del diazxido
son retencin de lquido, taquicardia e hiperglucemia.
Nitroprsido de sodio
El nitroprsido de sodio es un potente vasodilatador
que se usa en urgencias hipertensivas. Se administra
por infusin intravenosa lenta y la dosis normal
es alrededor de 3 g/kg/min. En virtud de que
cuando se expone a la luz el medicamento se altera
qumicamente, es necesario tomar precauciones, como
envolver el frasco con papel aluminio. La duracin de
accin es breve, comnmente de uno a cinco minutos.
Instrucciones para el paciente
La hipertensin esencial es una enfermedad crnica
que requiere tratamiento de por vida y supervisin
mdica. Es frecuente que las personas a quienes se les
dice que tienen presin arterial elevada nunca hayan
tenido sntomas. Sin embargo, una vez que comienza
el tratamiento farmacolgico es posible que estas
personas presenten algunos efectos y que armen que
se sentan mejor antes del tratamiento. A menudo
los pacientes se saltan una dosis o toman slo un
medicamento de entre varios para reducir los efectos
secundarios o ahorrar dinero. Es necesario que los
pacientes comprendan la importancia de tomar todos
sus medicamentos en el momento adecuado. Tambin
es importante que se sometan a revisiones mdicas
peridicas para garantizar que tienen la presin
arterial bajo control y que los medicamentos no estn
produciendo efectos nocivos.
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
El paciente debe percatarse de que la l p El paciente debe percatarse de que la
es la hipertensin no tratada o no controlada es hipertensin no tratada o no controlada es la
d en causa principal de muerte e incapacidad causa principal de muerte e incapacidad en
cluyen Estados Unidos. Las complicaciones incl Estados Unidos. Las complicaciones incluyen
eguera. Las parapleja, cardiopata, renopata y ceg parapleja, cardiopata, renopata y ceguera. Las
portantes para medidas no farmacolgicas son impo medidas no farmacolgicas son importantes para
recuencia, las controlar la presin arterial. Con fre controlar la presin arterial. Con frecuencia, las
e sodio), tener medidas dietticas (restriccin de medidas dietticas (restriccin de sodio), tener
nar el tabaquismo, un peso corporal normal, elimina un peso corporal normal, eliminar el tabaquismo,
nsiones disminuyen hacer ejercicio y reducir las tens hacer ejercicio y reducir las tensiones disminuyen
a cantidad de la presin arterial, as como la la presin arterial, as como la cantidad de
medicamento requerido. medicamento requerido.
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
286 Captulo 26
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. Se mide en latidos por minuto.
___ 2. Hipertensin de causa desconocida.
___ 3. Cantidad de sangre bombeada por el corazn, por minuto.
___ 4. Presin arterial anormalmente alta.
___ 5. Resistencia que genera el ujo de sangre a travs de las arterias.
___ 6. Presin arterial.
___ 7. Hipertensin de causa conocida.
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
8. Dena los siguientes trminos y explique su relacin: gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y volumen sistlico.
9. Cul es la relacin entre presin arterial, gasto cardiaco y resistencia perifrica?
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Mencione tres factores psicolgicos que determinan la presin arterial.
2. Mencione las cinco clases principales de medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la hipertensin.
3. Cul es el mecanismo de accin de cada una de las clases de medicamentos que reducen la presin arterial?
4. Cundo se utilizan diurticos para tratar la hipertensin?
5. Cules son los tres mecanismos posibles de accin del propranolol para reducir la presin arterial?
6. Qu efecto tienen en comn los bloqueadores simpticos?
7. Dnde se encuentra el sitio de accin de la clonidina? Cules son los efectos adversos de este
medicamento?
a. presin arterial
b. gasto cardiaco
c. hipertensin esencial
d. frecuencia cardiaca
e. hipertensin
f. resistencia perifrica
g. hipertensin secundaria
Antihipertensivos 287
Conexin en Internet
Entre a la pgina de MedicineNet (http://www.medicinenet.com). Bajo el encabezado de Diseases
and Treatment (Enfermedades y tratamiento), resalte la letra H. Haga clic en t High Blood Pressure
(Presin arterial elevada) y explore los diversos subencabezados relacionados con las causas y los
tratamientos para la hipertensin.
Lecturas adicionales
Dabrow-Woods, A. 2001. Improving the odds against
hypertension. Nursing 2001 31 (8):36.
Epstein, M. 1996. Calcium channel blockers and hypertension.
Hospital Practice 31 (12):93.
Setaro, J. F. 1995. Treatment of drug-resistant hypertension. Hospital
Medicine 31 (4):45.
Woods, A. 2002. Patient-education guidehigh blood pressure.
Nursing 2002 32 (4):54.
8. Mencione dos efectos adversos relacionados con cada clase de hipertensivo.
9. Qu es una crisis hipertensiva? Qu medicamentos se usan para tratarla?
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
1. Durante un examen fsico de rutina, el Sr. Johnson, que tiene sobrepeso moderado y dice fumar 10 a 15
cigarrillos al da, registra una lectura de presin arterial de 141/91. Qu le dira al paciente en cuanto a su
presin arterial? Debe recibir un antihipertensivo?
2. La Sra. Cox fue trada a la sala de urgencias despus de perder el conocimiento. Est sudando copiosamente
y arma tener una cefalea con pulsaciones fuertes. Al tomar sus signos vitales, la lectura de su presin
arterial es 215/125.
a. Cul es el diagnstico al que usted llegara?
b. Qu debe hacerse?
c. Cules son algunos de los medicamentos que podran indicarse?
3. La Sra. Buenrostro tiene hipertensin en etapa 2 y se le recet clorotiacida y lisinopril durante varios aos.
Su presin arterial es 155/97. Al preguntarle, admite que por lo general slo toma el diurtico y omite el otro
medicamento, porque es muy costoso.
a. Qu debe decirle a la paciente?
b. Qu se puede hacer para mejorar el acatamiento al tratamiento?
288
27
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
agranulocitosis:
alopecia:
coagulacin:
hematuria:
hemorragia:
infarto:
mucopolisacrido:
trombo:
trombocito:
288
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
Anticoagulantes y coagulantes 289
COAGULACIN
Para comprender cmo funcionan los anticoagulantes
es necesario conocer el proceso de formacin de
cogulos (coagulacin). Hay muchas sustancias en la
sangre, como las plaquetas y los factores de coagulacin
(cuadro 27-1), que son los que inician la coagulacin.
Cuando ocurre una lesin, las plaquetas
(trombocitos) emigran de inmediato al rea daada.
Debido a que las plaquetas se adhieren entre s
(agregacin) y a las paredes de los vasos (adhesin),
forman un tapn alrededor del tejido daado. Los
factores de coagulacin plasmticos llegan al tapn
plaquetario e interactan entre s para formar
un cogulo estable de sangre. La hemostasis es el
equilibrio entre la formacin y la desintegracin de
cogulos que ocurre durante el da. Este proceso se
lleva a cabo en cuatro etapas.
El cogulo estable se produce en tres etapas:
Etapa 1. Se produce la sustancia que se conoce
como tromboplastina.
La tromboplastina es producto de dos mecanismos
diferentes: el sistema intrnseco y el extrnseco. El
primero requiere de muchos factores de coagulacin
y muchas plaquetas para estimular la produccin
de tromboplastina. Por lo contrario, el sistema
extrnseco requiere el factor VII y el extracto de
tejido, una sustancia que libera las clulas daadas.
No importa la va afectada, pues una vez que se
produce la tromboplastina, la coagulacin procede
automticamente.
Etapa 2. La tromboplastina convierte las
protrombinas en trombina.
Etapa 3. La trombina convierte el bringeno en
brina y activa varios factores de la coagulacin (V,
VIII, XIII y protena C). La brina es el elemento
principal del cogulo, y estos factores activos
construyen una malla de brina que mantiene juntas
a las plaquetas (cogulo en desarrollo). Los factores
necesarios para la formacin de cogulos requieren
iones de calcio para funcionar de manera eciente.
El cogulo se disuelve una vez que la funcin
concluye.
Etapa 4. Se forma plasmina de la conversin de
plasmingeno mediante el activador de plasmingeno
tisular (tissue plasminogen activator, tPA). La plasmina r
es una enzima que acta en los elementos de brina
para elaborar un producto ms soluble.
MECANISMO DE ACCIN
ANTICOAGULANTE
Los anticoagulantes clnicamente tiles producen
su respuesta farmacolgica al inhibir la agregacin
plaquetaria o interferir con los factores de
coagulacin en el plasma. Los antiplaquetarios
inhiben la agregacin plaquetaria, de modo que
el tapn plaquetario no se forma, o bloquean la
adhesin de las plaquetas para que el tapn no se
adhiera a la pared del vaso sanguneo y bloquee
el ujo de sangre. En trminos generales, estos
medicamentos hacen que las plaquetas sean menos
tromboembolia: cogulo que obstruye un vaso
sanguneo y que se forma por accin de las plaquetas y
otros factores de coagulacin de la sangre.
tromboebitis: inamacin de las paredes de las
venas, que se relaciona con la formacin de cogulos.
290 Captulo 27
pegajosas, al adherirse directamente a los receptores
que se unen a las membranas y al interferir con las
enzimas que expresan la funcin plaquetaria. Entre
los antiplaquetarios se encuentran la aspirina, el
dipiridamol, el clopidogrel y la ticlopidina.
Los anticoagulantes inhiben sobre todo a
los factores de coagulacin en plasma. Estos
medicamentos bloquean la formacin de protenas
especiales que forman parte de la cascada de la
coagulacin, o se adhieren a la protena preformada
y la inhabilitan para que realice su funcin normal.
La heparina y los inhibidores de la antitrombina se
unen a los factores de la coagulacin en circulacin,
a la tromboplastina y a la glucoprotena IIa y
evitan la formacin de trombina o la cascada de
coagulacin que la trombina activa (cuadro 27:1). Los
derivados de la cumarina previenen la sntesis de los
diversos factores de coagulacin. El mecanismo de
anticoagulacin determina el inicio y duracin de la
accin del medicamento. El inicio y la duracin
de accin de la heparina son rpidos porque el efecto
anticoagulante ocurre tan pronto como se forma
el complejo de tromboplastina-medicamento. Las
cumarinas tienen inicio y duracin de accin largos
debido al tiempo necesario para eliminar los factores
de coagulacin normales de la circulacin, antes de
que pueda observarse un efecto. De igual manera, una
vez que se interrumpe la sntesis de protenas requiere
varios das para producir factores de coagulacin en
pleno funcionamiento.
La heparina y los derivados de la cumarina
suelen utilizarse para prevenir trombosis venosa,
sobre todo embolia pulmonar, y se usan tambin
para tratamiento de infarto del miocardio,
tromboebitis (inamacin de las paredes de las
venas) y parapleja. Los anticoagulantes orales son
los frmacos de eleccin porque hasta cierto punto
son econmicos, pueden tomarse con facilidad y no
se relacionan con administracin dolorosa. Por su
tamao, la heparina estndar no atraviesa la placenta
y no afecta al feto en desarrollo. Entre otros usos
de los anticoagulantes se encuentran supresin del
cogulo antes de la transfusin y durante ciruga
abierta del corazn.
Heparinas
La clase de heparinas consta de dos grupos: la
heparina estndar y las heparinas de bajo peso
molecular (low molecular weight, LMW). La heparina t
es un mucopolisacrido natural que se identic
inicialmente en 1928. Entonces, como ahora, la
fuente principal de heparina consiste en extraerla
de pulmones e intestinos de ganado y cerdos.
La heparina estndar, que tambin se conoce como
heparina no fraccionada, contiene el complemento
total de sacridos de la heparina endgena.
Recientemente se han comenzado a expender
diversas heparinas de bajo peso molecular, las
cuales son derivados de heparina porcina, pero slo
contienen una fraccin de anticoagulante activo
de heparina estndar. En comparacin con el peso
molecular de la heparina estndar, 3 000 daltons,
las heparinas de bajo peso molecular (ardeparina,
enoxaparina, dalteparina) son ms pequeas, entre
2 000 y 9 000 daltons. Pese a que las heparinas de
LMW intereren con la cascada de la coagulacin, no
producen el mismo espectro de interferencia y no son
intercambiables con la heparina estndar.
CUADRO 27:1 Efecto de los anticoagulantes en los factores
de la coagulacin
DEPENDIENTE
ANTICOAGULANTE FACTOR DE LA COAGULACIN AFECTADO DE LA VITAMINA K
Anticoagulantes y coagulantes 291
Las heparinas se consideran anticoagulantes
de accin perifrica porque su carcter aninico (de
carga negativa) forma complejos con los factores
de coagulacin circulantes. Mientras la heparina
se encuentra en contacto con los factores de
coagulacin, la coagulacin se deprime y la formacin
de cogulos se inhibe. Todas las heparinas se unen
a la tromboplastina (factor III) y a continuacin
proceden a inactivar el factor X. Aunque las heparinas
de LMW son ms efectivas para unirse al factor
X activo, la heparina estndar es ms ecaz para
inactivar el factor XIII (factor estabilizador de brina)
y unirse a la trombina (factor activo II). Esta ventaja
se conere a la heparina estndar porque la accin de
la antitrombina requiere eliminar la cadena adicional
de sacridos para formar las heparinas de LMW. A
diferencia de stas, la heparina estndar tambin
deprime la agregacin plaquetaria.
Va de administracin
Ninguna heparina se administra por va oral, porque
el cido gstrico destruira el mucopolisacrido. Por
consiguiente, la heparina estndar suele administrarse
por va intravenosa o subcutnea. Las heparinas
de LMW slo se administran por va subcutnea.
La inyeccin intramuscular debe evitarse por la
posibilidad de hematomas dolorosos. La ventaja de
las heparinas de LMW es que la biodisponibilidad
es casi completa (90%) despus de la administracin
subcutnea, en comparacin con la heparina estndar
(30%). Asimismo, en pacientes con funcionamiento
renal normal, las heparinas de LMW se dosican con
base en el tamao corporal sin vigilancia mediante la
prueba de coagulacin. La heparina estndar requiere
vigilancia peridica de la coagulacin para ajustar
la dosis teraputica, reducir al mnimo el potencial
hemorrgico y mantener la supresin de cogulo
adecuada.
El inicio de accin de todas las heparinas es rpido,
al cabo de cinco minutos, y la duracin de accin
suele ser de dos a cinco horas. Los medicamentos
que son de origen animal deben someterse a estudio
biolgico estndar para determinar su pureza, calidad
y potencia. Los medicamentos, como la heparina,
se administran en unidades de actividad, ms que
en miligramos. Cien unidades de la Farmacopea de
Estados Unidos (United States Pharmacopeia, USP)
corresponden a alrededor de 1 mg de heparina
preparada comercialmente. Debido a que se han
encontrado problemas de bioequivalencia con
productos de heparina, no deben intercambiarse
los productos de distintos fabricantes en el paciente
individual. Aunque las heparinas de LMW son
fragmentos del mismo origen, los medicamentos
no pueden intercambiarse con la heparina
estndar a causa de la variabilidad de la actividad
anticoagulante. Ms an, no hay una conversin que
prevera una dosicacin bioequivalente a la heparina
estndar.
Pese a las heparinas ms recientes, el uso de
heparina estndar se encuentra en aumento.
La heparina estndar se indica para estados
trombticos arteriales y venosos.
Liplisis
Adems de la accin anticoagulante, la heparina
y la ardeparina tienen la capacidad de eliminar
molculas grasas del plasma. La heparina estimula
una enzima (lipasa de lipoprotena) que hidroliza
a los triglicridos en la sangre. Esta reaccin
enzimtica disminuye las molculas de grasa grandes
en el plasma. Este efecto no inuye en la accin
anticoagulante de la heparina, y no se ha esclarecido
del todo su importancia siolgica. La heparina con el
tiempo es metabolizada por el hgado o eliminada sin
cambio en la orina. Los pacientes con deterioro renal
o renopata tienden a acumular heparina porque no
pueden depurarla ecientemente de la sangre.
Efectos adversos
La hemorragia es la toxicidad principal que se
relaciona con el uso de heparina. A niveles elevados,
la heparina causa hemorragia en las membranas
mucosas (petequias) y heridas abiertas, como
rasguos, cortaduras y abrasiones. Si hay hemorragia
en las membranas gastrointestinales (GI), es posible
que baje la presin arterial y el hematcrito, aun
sin signos externos de hemorragia. La dosis y la
frecuencia de administracin deben reducirse cuando
la hemorragia es evidente. El uso en pacientes
ancianos precisa atencin especial porque la
eliminacin de enoxaparina puede demorarse. Se ha
informado anemia con ardeparina y enoxaparina.
El sulfato de protamina es el antdoto especco en
la toxicidad con heparina. Cada miligramo del sulfato
de protamina neutraliza 90 a 120 unidades USP de
heparina, 1 mg de enoxaparina o 100 Unidades
Internacionales (International Units (( , IU) de ardeparina
o dalteparina. La protamina se une a las molculas
de heparina e inhibe la accin anticoagulante. La
administracin de heparina o protamina siempre
debe acompaarse de pruebas de coagulacin para
determinar el grado de supresin de cogulo presente
(vase Control de la coagulacin, pg. 296).
Entre otros efectos secundarios que se observan
con el uso crnico de la heparina se encuentran
hipersensibilidad, ebre, alopecia (prdida capilar),
osteoporosis y trombocitopenia (disminucin del
nmero de plaquetas sanguneas). Esta ltima se
suscita ocasionalmente en pacientes que reciben
heparina y que se someten a ciruga ortopdica o
de derivacin cardiopulmonar. La trombocitopenia
se relaciona con la dosis y se observa en la mayor
parte de los casos con la heparina bovina que con la
porcina, y se conrma por la reduccin de 50% de
plaquetas (menos de 50 000/mm
3
) a las dos semanas
de iniciarse el tratamiento. Conforme se desarrolla la
292 Captulo 27
trombocitopenia, es posible que el paciente no tenga
sntomas, como hemorragia, que podran indicar el
avance de la alteracin. La reduccin de plaquetas al
parecer est mediada por una respuesta inmunitaria.
Sin embargo, no es la molcula de heparina la que
estimula el desarrollo de anticuerpos, sino que la
heparina ms bien forma complejos con el factor
plaquetario 4 (platelet factor ( 4, PF-4) y se une a la
membrana plaquetaria. ste es el complejo que es
inmungeno.
Las heparinas de bajo peso molecular y los
heparinoides llevan una advertencia adicional en
la etiqueta de uso del producto para identicar el
riesgo potencial de hematomas epidurales o espinales,
cuando estos anticoagulantes se administran a
pacientes que reciben anestesia epidural o espinal. El
riesgo de parlisis irreversible por hematoma espinal
aumenta cuando el paciente ha estado tomando
anticoagulantes adicionales e inhibidores plaquetarios
antiinamatorios no esteroideos. Aunque se han
informado estos efectos, se consideran hasta cierto
punto poco comunes.
Antitrombinas
Los inhibidores de la trombina (lepirudina,
argatrobn, bivalirudina) se unen de modo reversible
a la trombina y reducen las activaciones catalizadas
por la trombina de los factores V, VIII y XIII, de la
protena C y de la agregacin plaquetaria. Estos
inhibidores son muy selectivos para la trombina
y se indican especcamente para la prolaxis y
tratamiento de la trombocitopenia inducida por
heparina. La coagulacin se suprime cuando se
interrumpe la heparina.
Los inhibidores de la trombina son la hirudina
de rDNA sinttica (argatrobn) o recombinante
(lepirudina) que simulan la actividad anticoagulante
de los polipptidos extrados de la saliva de la
sanguijuela. La bivalirudina ha sido aprobada para
usarse en pacientes con angina inestable que se han
sometido a angioplastia coronaria transluminal
percutnea (percutaneous transluminal coronary (
angioplasty, PTCA) y que estn tomando de manera
concurrente aspirina para inhibir las plaquetas.
Derivados de la cumarina
Entre los derivados de la cumarina se encuentran
el dicumarol y la warfarina sdica (vase el cuadro
27:2). El dicumarol (bishidroxicumarina) se descubri
originalmente como producto del trbol cloroso
echado a perder, cuando se observ que el ganado
que pastaba trbol contaminado contraa enfermedad
hemorrgica, en tanto que las personas que beban
leche de estas vacas presentaban hemorragias porque
ingeran la sustancia anticoagulante activa. Las
cumarinas son considerablemente diferentes de la
heparina porque se administran por va oral. Por este
motivo se conocen como anticoagulantes orales, y el
de eleccin es la warfarina sdica.
El inicio de actividad anticoagulante con las
cumarinas es lento, de 12 a 72 horas. Es posible que
se requieran varios das para producir una cantidad
signicativa de factores de coagulacin no reactivos.
De igual manera, la duracin de accin es larga (dos
a 10 das), aun despus de que se interrumpe la
administracin del medicamento. Los anticoagulantes
orales son muy anes a las protenas plasmticas
y con el tiempo son metabolizados por el hgado.
Ambos factores son la causa de muchas de las
interacciones farmacolgicas que se observan con
estos medicamentos.
Efectos adversos
La hemorragia siempre es la toxicidad principal
que se relaciona con el uso de un anticoagulante.
La hematuria (sangre o eritrocitos en la orina), el
sangrado de las encas y las petequias son efectos
secundarios comunes que reejan hemorragia local.
En caso de hemorragia, la accin de las cumarinas no
puede revertirse rpidamente slo por interrumpir el
medicamento. El antdoto para la sobredosis incluye
2.5 a 25 mg de vitamina K
1
(tonadiona) por va
parenteral (por lo general IM, SC). Debido a que en el
mecanismo de accin intervienen las vas sintticas
en el hgado, no puede esperarse que la tonadiona
produzca resultados inmediatos. La accin contraria
de la tonadiona es evidente al vigilar el tiempo de
la protrombina a las dos horas de administrarse el
antdoto. En casos de hemorragia grave, tambin
NOTA PARA EL PROFESIONAL
DE CUIDADOS DE LA SALUD
o sobre Los anticoagulantes orales no tienen efecto os Los anticoagulantes orales no tienen efecto sobre
que se los cogulos preformados, pero una vez qu los cogulos preformados, pero una vez que se
pueden ha formado un cogulo, estos frmacos p ha formado un cogulo, estos frmacos pueden
licas prevenir complicaciones tromboemblic prevenir complicaciones tromboemblicas
secundarias. Las cumarinas inhiben la secundarias. Las cumarinas inhiben la
e los factores coagulacin al prevenir la sntesis de coagulacin al prevenir la sntesis de los factores
rticular, se normales de la coagulacin. En part normales de la coagulacin. En particular, se
la protrombina. alteran los factores VII, IX, X y de l alteran los factores VII, IX, X y de la protrombina.
a formacin de La vitamina K es esencial para la f La vitamina K es esencial para la formacin de
las cumarinas estos factores, y debido a que la estos factores, y debido a que las cumarinas
tamina K, el hgado semejan la estructura de la vita semejan la estructura de la vitamina K, el hgado
roducir factores de utiliza las cumarinas para pro utiliza las cumarinas para producir factores de
ormales (antagonista de coagulacin inecaces anor coagulacin inecaces anormales (antagonista de
cosa que disminuya la la vitamina K). Cualquier c la vitamina K). Cualquier cosa que disminuya la
a K promueve la acci capacidad de la vitamina capacidad de la vitamina K promueve la accinn
cumarinas. anticoagulante de las cu anticoagulante de las cumarinas.
Anticoagulantes y coagulantes 293
se administra sangre fresca entera o plasma para
proporcionar un complemento total de factores de
coagulacin normales.
Entre otros efectos secundarios que acompaan
al uso de anticoagulantes se encuentran nuseas,
diarrea, urticaria y alopecia. Para reducir el malestar
gastrointesinal (GI), se administran dosis grandes de
anticoagulantes en dosis divididas.
Contraindicaciones
Los anticoagulantes de cualquier tipo se contraindican
en pacientes con endocarditis bacteriana subaguda,
lesiones ulcerantes (GI), carcinoma visceral, amenaza
de aborto, hipertensin grave y ciruga reciente del
cerebro o de la mdula espinal. Cualquier paciente
con tendencias hemorrgicas activas no debe recibir
anticoagulantes. Las heparinas se contraindican en
casos de hipersensibilidad a heparinas individuales,
productos de cerdo, sultos, alcohol benzilo o
trombocitopenia inducida por heparina. No deben
usarse anticoagulantes orales en pacientes con
deciencia de vitamina K conocida.
La contraindicacin ms importante para los
anticoagulantes orales se relaciona con su uso
durante el embarazo, ya que atraviesan la placenta
y pueden producir hemorragia en el feto, debido
a que el feto depende de la madre para obtener su
fuente de vitamina K y factores de la coagulacin.
La administracin de anticoagulantes orales durante
el embarazo da por resultado el fenmeno que se
conoce como enfermedad hemorrgica del recin
nacido (hemorraghic disease of the newborn, HDN).
Cuando se anticipa esta enfermedad, se administra
vitamina K
1
(tonadiona) a la madre (prolaxis) o al
recin nacido (tratamiento). Se administra una sola
dosis intramuscular de 0.5 a 1 mg al recin nacido al
cabo de 1 h despus del parto, en tanto que la madre
puede recibir la prolaxis por va oral o parenteral
12 a 24 horas antes del parto. Se ha usado con xito
la inyeccin intramuscular de 1 a 5 mg o la dosis
CUADRO 27:2 Comparacin entre algunos
de los anticoagulantes de mayor uso
PRUEBA DE COAGULACIN QUE SE
USA PARA VIGILAR LA RESPUESTA
MEDICAMENTO DOSIS DE MANTENIMIENTO DIARIA TERAPUTICA
294 Captulo 27
oral de 2 mg. No se recomienda la administracin
intravenosa porque han ocurrido reacciones graves de
tipo analctico. Sin embargo, si debe usarse esta va,
la tonadiona se inyecta lentamente sin exceder de 1 mg
por minuto.
Derivados de la vitamina K
Como se mencion, la vitamina K estimula la
sntesis de protrombina (factor II), proconvertina
(factor VII), del componente de tromboplastina
plasmtico (factor IX) y del factor de Stuart (X).
Existen derivados sintticos de la vitamina K. La
vitamina K
1
(tonadiona) y la K
3
(menadiona) son
liposolubles, en tanto que la K
4
es hidrosoluble. La
seleccin de la vitamina adecuada para el tratamiento
de la sobredosis por anticoagulante oral o HDN se
basa en el grado de actividad e inicio de accin. La
tonadiona puede ser el frmaco de eleccin porque
tiene el mismo grado de actividad que la vitamina
natural y quiz mejor margen de seguridad que otros
anlogos de la vitamina.
Indandionas
Las indandionas (anisindiona) son anticoagulantes
orales que producen esencialmente las mismas
acciones farmacolgicas que las cumarinas, aunque
con inicio de accin ms breve. En general, esta clase
de medicamentos, que incluyen a la anisindiona,
producen mayor incidencia de toxicidad que los otros
anticoagulantes existentes. Las reacciones txicas
incluyen ebre, exantema, hepatitis, dao renal y
agranulocitosis. Despus de administrarse por
va oral, estos medicamentos pigmentan la orina
de color naranja rojizo, lo cual puede semejarse a
la hematuria. Aunque esta pigmentacin carece de
importancia clnica, puede alarmar al paciente si no
se le han explicado los efectos secundarios de estos
medicamentos.
Antiplaquetarios
En la clase de antiplaquetarios orales se encuentran la
aspirina, el dipiridamol, el clopidogrel y la ticlopidina.
Todos estos medicamentos se absorben bien despus
de la administracin oral. La aspirina se describi en
el captulo sobre antiinamatorios no esteroideos
(nonsteroidal antiinammatory drugs, NSAID) como
un inhibidor potente de las prostaglandinas. En las
plaquetas, esta va enzimtica produce tromboxano
A
2
, un agregador plaquetario y vasoconstrictor
potente. Cuando las plaquetas liberan tromboxano
A
2
, ste constrie los vasos sanguneos y hace que
el ujo sanguneo sea ms lento, de modo que las
plaquetas tienen la oportunidad de adherirse entre s
y a la pared del vaso sanguneo. La prostaciclina, otro
producto de la va de la ciclooxigenasa que se libera
de la membrana de los vasos sanguneos, tiene accin
contraria a la del tromboxano, pues dilata los vasos
e inhibe la agregacin plaquetaria. En condiciones
normales, este equilibrio entre la prostaciclina y el
tromboxano A
2
evita que los tapones de plaquetas
bloqueen considerablemente el ujo sanguneo
y la oxigenacin de los tejidos. En estados como
trombosis arterial, trombosis venosa profunda, infarto
del miocardio y parapleja, las plaquetas incrementan
la produccin de tromboxano y muestran mayor
sensibilidad para acumularse.
La aspirina en dosis de 81 mg (aspirina infantil)
a 325 mg (dosis de analgsico para adultos) altera
irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria.
Las plaquetas no tienen ncleo, y por consiguiente
carecen de la maquinaria interna para elaborar
ciclooxigenasa nueva. El tromboxano no puede
generarse sino hasta que se formen nuevas plaquetas.
Aunque la aspirina tambin bloquea a la prostaciclina,
los vasos sanguneos pueden sintetizar ciclooxigenasa
nueva en cuestin de algunas horas.
El clopidogrel y la ticlopidina inhiben la agregacin
plaquetaria al bloquear el bifosfato de adenosina
(adenosine diphosphate, ADP) que se une a los
receptores de la membrana y evitan que el ADP
active las glucoprotenas IIa/IIIb en la cascada de la
coagulacin. Estos medicamentos no ejercen ningn
efecto en la va de la ciclooxigenasa como la aspirina,
y modican de manera irreversible al receptor, de
modo que las plaquetas no pueden responder al ADP
por el resto de su ciclo de vida (ocho a 11 das).
El dipiridamol es un inhibidor plaquetario dbil,
que interere reversiblemente con la agregacin
plaquetaria al incrementar la adenosina, inhibidor de
la reactividad plaquetaria, e inhibir la fosfodiesterasa
en las plaquetas.
La aspirina es el antiplaquetario ms econmico y
efectivo que recomiendan los mdicos para reducir
la incidencia de cogulos que pueden lesionar al
corazn. La aspirina se recomienda en dosis no
mayores de 325 mg al da, para prevenir trombos,
parapleja y ataques cardiacos, y tambin previene
los ataques isqumicos transitorios (transient ischemic
attacks, TIA) en pacientes parapljicos, si bien no
tiene accin en los cogulos ya formados. La aspirina
se considera tan efectiva, o ms, con menos efectos
adversos graves que los nuevos antiplaquetarios. Las
dosis de aspirina superiores a 1 000 mg diarios no son
ya ecaces como antitrombticos y por lo general
aumentan los efectos secundarios. El clopidogrel es
considerablemente ms costoso que la aspirina y se
usa para reducir el infarto del miocardio, la parapleja
y la muerte, sobre todo en pacientes que son sensibles
a la hemorragia gastrointestinal inducida por la
aspirina. El dipiridamol slo se utiliza para prevenir
la tromboembolia despus de la ciruga de reemplazo
valvular. Los antiplaquetarios se administran en
combinacin para producir reducciones clnicamente
signicativas en reinfartos y muerte despus del
infarto del miocardio en varones. Esta misma utilidad
Anticoagulantes y coagulantes 295
clnica no se ha observado en mujeres despus de este
tipo de infarto.
Los efectos secundarios comunes y menos graves
que se relacionan con los antiplaquetarios son
similares a los de la aspirina, y comprenden nuseas,
vmito, exantema, diarrea y mareo. La ticlopidina y el
clopidogrel pueden causar trombocitopenia intensa,
que es una reduccin drstica de las plaquetas que
no permite que el paciente coagule, lo cual genera
hemorragia interna.
Quelatores
Hay varios medicamentos que inhiben la coagulacin
al interferir con los iones esenciales en la sangre. Los
quelatores, como el cido edtico (cido
etilendiaminotetraactico [EDTA]) y el cido oxlico,
se unen a los iones de calcio de modo que el esquema
de coagulacin se interrumpe. Estos medicamentos no
se emplean de manera rutinaria como anticoagulantes
sistmicos. Sin embargo, el cido oxlico se
encuentra particularmente presente en tubos de
ensayo comerciales preparados para prevenir la
coagulacin de la sangre que se obtiene para anlisis
hematolgicos rutinarios.
Indicaciones clnicas
para los anticoagulantes
Los antiplaquetarios y anticoagulantes son el apoyo
principal en la prevencin de cogulos, ya sea que
se administren en forma prolctica antes de un
episodio trombtico, o para disminuir la reincidencia
de trombos en el tratamiento de la enfermedad
vascular perifrica o despus de un ataque cardiaco.
La enfermedad vascular perifrica incluye trombosis
venosa profunda (deep vein thrombosis, DVT), estado
en que se forman trombos en las extremidades
inferiores, por lo general a causa de circulacin
deciente. Los pacientes en recuperacin de ciruga
(reemplazo de cadera y rodilla) o con enfermedades
inamatorias crnicas, como la enfermedad de
Crohn o lesin vascular (parapleja, cardiopata
isqumica) y las embarazadas, son los que mayores
probabilidades tienen de DVT. Estos pacientes con
frecuencia tienen un periodo de inactividad durante
el cual el ujo sanguneo se acumula o se hace ms
lento, y crea estasis circulatoria, que estimula a los
factores de la coagulacin y a las plaquetas a iniciar
la coagulacin. Tambin es probable que ocurra
coagulacin localizada en presencia de factores de
riesgo adicionales, como tabaquismo o hipertensin.
Los trombos localizados pueden relacionarse con
espasmos vasculares, dolor, hipersensibilidad en las
piernas, inamacin y tibieza, si bien en la mitad
de los pacientes no hay sntomas que adviertan
del peligro inminente. El riesgo clnico de mayor
importancia en la DVT es que se desprenda un
trombo, que ste entre a la circulacin pulmonar
y que bloquee el ujo sanguneo crtico al interior
del sistema pulmonar, ya que este bloqueo puede
producir necrosis tisular debido al ujo sanguneo
estancado y a la interrupcin de la oxigenacin de los
tejidos (isquemia). La embolia pulmonar puede ser un
estado de peligro de muerte.
El riesgo de DVT se ha extendido recientemente
a situaciones en que las personas estn recluidas
o sentadas sin moverse durante periodos largos.
El sndrome de la clase econmica es un estado
autntico que se relaciona con inactividad, sobre
todo durante vuelos areos largos, si bien no se
restringe a la seccin de clase econmica del avin.
La deshidratacin por aumento en el consumo de
alcohol o menor consumo de agua reduce el volumen
sanguneo (lo hace relativamente ms espeso) y
estimula un ambiente de estasis y de formacin local
de cogulos.
Entre las heparinas que se expenden en la
actualidad, el mucopolisacrido completo que se
conoce como heparina ha sido aprobado para
el espectro de uso ms amplio; por ejemplo,
prolaxis y tratamiento de trombosis venosa y para
los mbolos relacionados con arterias perifricas
y brilacin auricular. Tambin se indica para
la prevencin de trombosis venosa profunda
posoperatoria y embolia pulmonar en pacientes
que se han sometido a ciruga abdominal mayor
o que corren riesgo de contraer enfermedad
tromboemblica. Asimismo se utiliza para prevenir
la coagulacin durante ciruga cardiovascular, para
transfusiones, dilisis y circulacin extracorporal, y
en el diagnstico y tratamiento de la coagulacin
intravascular diseminada.
Las heparinas de peso bajo molecular han sido
aprobadas para prevenir DVT en procedimientos
selectivos: ardeparina (reemplazo de rodilla),
dalteparina (ciruga abdominal) y enoxaparina
(reemplazo de rodilla y cadera y ciruga abdominal).
En el caso de estos anticoagulantes parenterales debe
individualizarse la dosis del paciente dentro de los
lineamientos recomendados para el momento de la
administracin (vase el cuadro 27:2).
Los anticoagulantes orales han recibido aprobacin
para usarse en la prolaxis y tratamiento de la
trombosis venosa, embolia pulmonar y brilacin
auricular con embolizacin.
Los anticoagulantes y antiplaquetarios tambin
se indican en enfermedad de las arterias coronarias
para prevenir ataques cardiacos, parapleja o angina.
Los antiplaquetarios se usan de manera rutinaria en
derivaciones de angioplastia y coronarias con objeto
de mantener despejadas las arterias que estaban
obstruidas por cogulos.
Interacciones farmacolgicas
La heparina tiene menos interacciones farmacolgicas
que los anticoagulantes orales. Cualquier
medicamento que se haya determinado que afecta
la agregacin plaquetaria tal vez incrementar la
hemorragia si se toma de manera concomitante con
296 Captulo 27
la heparina. Entre estos medicamentos se encuentran
los antiinamatorios no esteroideos (aspirina,
ibuprofeno, indometacina, fenilbutazona), el dextrn
y las dosis elevadas de penicilina. Se ha informado
que la dedalera (Digitalis (( ) y las tetraciclinas actan
contra la actividad anticoagulante de la heparina,
si bien se desconoce el mecanismo de accin. Se ha
indicado que los niveles plasmticos de diazepam
aumentan con el uso concomitante de la heparina.
Los anticoagulantes orales tienen el potencial
mayor de interacciones clnicamente importantes
con otros medicamentos, y se relacionan con tres
puntos principales en los que es posible que ocurra
interaccin. Pueden ser desplazados de los puntos
de unin de las protenas plasmticas, lo cual
aumenta sus concentraciones en plasma y toxicidad.
Adems, cualquier medicamento que interere con el
metabolismo heptico puede incrementar o reducir
la respuesta de estos anticoagulantes. Por ltimo,
debido a que se toman por va oral, su absorcin
puede ser inhibida por otros medicamentos orales que
se unen a los anticoagulantes. Se han relacionado
varios medicamentos, algunos se expenden sin receta
mdica, como el paracetamol, con aumento de la
hemorragia por anticoagulantes orales, aunque no se
ha determinado an el mecanismo o sitio de accin.
Debido a que es tan econmica y se adquiere
sin receta mdica, la aspirina es indiscutiblemente
uno de los medicamentos de uso ms frecuente
que cualquiera puede tomar cuando la necesite. La
prolaxis cardiaca depende del efecto antiplaquetario
de la aspirina, sustentado en tomar dosis bajas de
aspirina todos los das. Sin embargo, el uso diario
de aspirina e ibuprofeno, que tambin se expende
sin receta mdica, puede cancelar los efectos
antiplaquetarios de la aspirina, debido a que el
ibuprofeno, que es un inhibidor COX-1, ocupa
el mismo sitio enzimtico en las plaquetas, pero
tiene la cardioproteccin de las plaquetas alteradas.
Esta interaccin se extiende a otros inhibidores de
la COX-1, como el naproxeno y el ketoprofeno.
En algunas ocasiones, el uso del ibuprofeno no
presenta este riesgo, pero es preferible optar por otro
antiinamatorio no esteroideo cuando se indica
prolaxis con un antiinamatorio no esteroideo
diario y aspirina diaria. Por lo general, la aspirina debe
tomarse dos horas antes del ibuprofeno, para que sta
tenga la oportunidad de interactuar primero con las
plaquetas.
En el cuadro 27:3 se describen varias interacciones
farmacolgicas que ocurren con los anticoagulantes.
La vigilancia estrecha y los ajustes adecuados en
la dosis garantizarn la seguridad de la terapia de
combinacin de medicamentos en pacientes que
reciben anticoagulantes.
Consideraciones especiales
Es necesario indicar a los pacientes en tratamiento
con anticoagulantes que presten atencin a la
aparicin de equimosis, encas sangrantes, hematuria
o ujo menstrual inusualmente intenso, ya que son
signos de mayor tendencia hemorrgica. Tambin
se les debe advertir que eviten el uso concomitante
de alcohol o medicamentos que alteren la funcin
plaquetaria, como productos que se expenden sin
receta mdica que contengan aspirina o salicilatos.
En condiciones ideales, la terapia anticoagulante
debe administrarse a la misma hora todos los das.
Cada vez que se aadan o eliminen medicamentos
del rgimen del paciente que recibe anticoagulantes,
su estado de coagulacin cambiar. Por ello es
necesario observarlos estrechamente para determinar
la presencia de signos de aumento del sangrado
o hemorragia. La ebre o el exantema que se
produce durante la terapia con anticoagulantes
debe considerarse como indicacin de complicacin
potencial. Es importarse aconsejar al paciente
que acate estrictamente las dosis recetadas de
anticoagulantes orales, los cuales no deben
interrumpirse, a menos que el mdico tratante lo
indique de manera especca.
La heparina suele administrarse por infusin
intravenosa intermitente. No deben incluirse
medicamentos parenterales concomitantes en la
sonda de infusin de la heparina (montados) para
evitar reacciones potenciales de incompatibilidad
que inactivaran a los anticoagulantes. Los
anticoagulantes de peso molecular bajo no deben
mezclarse con otras infusiones. En el cuadro 27:3 se
presentan soluciones de medicamentos que tienen
incompatibilidad fsica reconocida con la heparina.
Al extraerse sangre, sobre todo para evaluar el estado
de coagulacin del paciente, siempre deben tomarse
las muestras del brazo opuesto (el que no tiene la
sonda IV) para evitar valores falsos del tiempo de
tromboplastina parcial activada (activated partial
thromboplastin time, APTT).
CONTROL DE LA COAGULACIN
La dosis de todos los anticoagulantes se individualiza
segn el paciente. La dosis teraputica se establece
y mantiene con base en la evaluacin del tiempo
de coagulacin. Una vez que se estabiliza, se vigila
la coagulacin del paciente cada cuatro a seis
semanas. Para evitar el peligro de hemorragia,
debido a demasiado anticoagulante, se mide la
coagulabilidad de la sangre antes de que se administre
ms medicamento. Entre las pruebas que se usan
para controlar el estado de coagulacin se encuentra
el tiempo de coagulacin sangunea, el tiempo de
tromboplastina parcial (partial thromboplastin time ( ,
PTT), el tiempo de protrombina (prothrombin time ( , PT)
y la relacin normalizada internacional (international
normalized ratio, INR). Esta ltima se utiliza porque la
respuesta de la tromboplastina a los anticoagulantes
vara considerablemente entre lotes. La INR calibra las
Anticoagulantes y coagulantes 297
CUADRO 27:3 Interacciones farmacolgicas
con anticoagulantes
Anticoagulante: heparinas
INTERACTA CON RESPUESTA INTERACTA CON RESPUESTA
Anticoagulante: anticoagulantes orales
INTERACTA CON RESPUESTA INTERACTA CON RESPUESTA
(contina)
298 Captulo 27
tromboplastinas comerciales de conejo respecto del
estndar de referencia internacional humano.
El efecto de la heparina suele valorarse con el
tiempo total de coagulacin de la sangre y el tiempo
de tromboplastina parcial activada. Estas pruebas por
lo regular se realizan una hora antes de la siguiente
dosis programada de heparina. Por lo general, el
PTT se mantiene al doble del valor normal cuando
se usa heparina. Debido a su inhibicin selectiva de
los factores de coagulacin que se relacionan con los
reactivos de control del APTT, no es posible vigilar
con precisin los medicamentos de peso molecular
bajo. El efecto teraputico de estos medicamentos
se valora mediante cifras de rutina de sangre total y
plaquetas, y con base en el anlisis de orina durante el
transcurso del tratamiento.
Los anticoagulantes orales deben vigilarse con
el tiempo de protrombina (PT) de una etapa o
la INR. Debido al inicio largo de accin de estos
medicamentos, la dosis inicial no puede cambiarse
durante tres a cinco das, ya que toma este tiempo
lograr la respuesta anticoagulante pico. Durante
este intervalo, la evaluacin del tiempo de
protrombina peridico indica el grado de supresin
del cogulo.
El tiempo de protrombina puede mantenerse
de 1.2 a 1.5 veces el control, que es un valor de
2 a 4 en la INR. Se sabe que la heparina interere
con las determinaciones precisas del tiempo de
protrombina cuando se administra en conjunto
con anticoagulantes orales. Cuando se requieren,
los anticoagulantes orales deben administrarse
durante por lo menos cinco horas despus de la
ltima dosis IV o 24 horas despus de la ltima dosis
SC para lograr un resultado preciso del tiempo de
protrombina.
CUADRO 27:3 Interacciones farmacolgicas con anticoagulantes
(continuacin)
Anticoagulante: anticoagulantes orales (contina)
INTERACTA CON RESPUESTA INTERACTA CON RESPUESTA
Anticoagulantes y coagulantes 299
ENZIMAS TROMBOLTICAS
Las enzimas trombolticas se usan para disolver
los cogulos preformados y, por consiguiente, se
las conoce como destructores de cogulos. Estas
enzimas estimulan la sntesis de brinolisinas que
desintegran al cogulo en productos solubles. Entre
esta clase de medicamentos se encuentran: urocinasa,
estreptocinasa, anistreplasa, alteplasa y reteplasa. La
alteplasa, que tambin se conoce como activador
plasmingeno tisular (tissue plasminogen activator,
tPA), y la reteplasa son enzimas trombolticas que se
producen por biotecnologa del DNA recombinante.
La alteplasa es una glucoprotena puricada (527
aminocidos) que se une a la brina en el cogulo,
estimula la conversin de plasmingeno en plasmina
e inicia la disolucin del cogulo (brinlisis). La
reteplasa se deriva de la glucoprotena alteplasa y
contiene 355 de 527 aminocidos.
Las enzimas trombolticas se usan para hacer
lisis en los mbolos pulmonares y las trombosis de
las arterias coronarias durante el infarto agudo del
miocardio. Para ser de mxima utilidad, las enzimas
deben administrarse lo ms pronto posible despus
de indicarse que ha ocurrido un cogulo o infarto.
Para el tratamiento del infarto agudo del miocardio,
el tiempo oportuno para la administracin del
medicamento con objeto de lograr la disolucin
del cogulo suele ser de 1 a 6 h a partir del inicio
de los sntomas. En caso de embolia pulmonar, el
tiempo para iniciar el tratamiento puede ser de unos
cuantos das. Existen pruebas de que la estreptocinasa
es tan ecaz como la alteplasa, aunque el costo
del tratamiento con esta ltima es radicalmente
ms costoso que con la estreptocinasa. El costo
del producto es reejo del proceso de desarrollo
biotcnico del medicamento y no necesariamente
de una mejora clnica signicativa del tratamiento
respecto de otros productos existentes.
Administracin de la dosis
En virtud de que las enzimas trombolticas son
protenas, se administran por infusin parenteral,
generalmente por va intravenosa. En calidad de
protenas que son de origen natural o de tecnologa
recombinante, la cantidad de sustancia activa
se proporciona en Unidades Internacionales
(International Units (( , IU) (bioanlisis) o su equivalente
en miligramos. Para el tratamiento de trombosis
venosa o arterial profunda se administran 250 000
IU de estreptocinasa por va IV durante 30 minutos,
seguidas de 100 000 IU por hora hasta por 72 horas.
Para el tratamiento de infarto agudo del miocardio
se administra la ampolleta disponible de 1500 000
IU diluida en 45 ml, como dosis total, al cabo de 60
minutos. La estreptocinasa (y la urocinasa) tambin
se usa (250 000 IU por 2 ml) para despejar las cnulas
arteriovenosas ocluidas. La anistreplasa se administra
en 30 unidades, durante 2 a 5 min, en tanto que la
alteplasa se administra en 100 mg (58 millones de IU),
en dosis divididas, durante un periodo de dos a tres
horas.
Al nal de la infusin de estreptocinasa o urocinasa,
el tratamiento suele continuar con infusin de
heparina, la cual se inicia slo despus de que el
tiempo de trombina haya disminuido a menos de
dos veces el control normal (por lo general, tres a
cuatro horas despus de completarse la infusin de
urocinasa). Despus de infusin IV constante (4 400
unidades por kg/h), el hgado elimina la urocinasa (al
cabo de 20 minutos), mediante un mecanismo que no
se ha esclarecido. La alteplasa se elimina rpidamente
de la sangre al cabo de cinco a 10 minutos despus de
terminar la infusin.
Efectos adversos
La hemorragia es el principal efecto adverso que se
relaciona con el uso de enzimas trombolticas. No
se recomienda el uso concomitante de heparina,
anticoagulantes orales o medicamentos que
se sabe alteran el funcionamiento plaquetario
(aspirina y antiinamatorios no esteroideos) por
aumento del riesgo de hemorragia. Debido a que
estos medicamentos son enzimas, han producido
reacciones alrgicas ligeras en pacientes, como
exantema, prurito, nusea, cefaleas, ebre,
broncospasmo o dolor musculoesqueltico.
Aunque las reacciones alrgicas graves a la terapia
con enzimas quiz haga necesario interrumpir
el medicamento, las reacciones ms leves suelen
controlarse con antihistamnicos o corticosteroides.
Las contraindicaciones para el uso de trombolticos
incluyen estado como hemorragia interna activa,
accidente vascular cerebral (cerebral vascular accident, t
CVA) en los ltimos dos meses, ciruga intracraneal
o intramedular o tumores intracraneales. Alteplasa y
reteplasa se han relacionado con choque cardigeno,
arritmias e isquemia recurrente entre los efectos
adversos informados. Sin embargo, stas son secuelas
frecuentes del infarto del miocardio y no se ha
establecido si pueden atribuirse o no al medicamento.
Indicaciones clnicas
Las enzimas trombolticas han sido aprobadas
para uso en el tratamiento de infarto agudo del
miocardio, accidente isqumico y embolia pulmonar.
La estreptocinasa tambin ha recibido aprobacin
para causar lisis en trombos venosos profundos. La
estreptocinasa y la urocinasa se han administrado
para despejar cnulas arteriovenosas ocluidas o
catteres IV obstruidos por sangre coagulada o brina.
Las enzimas trombolticas se expenden en polvo
(polvo liolizado) con cantidades variables de
sustancia activa que debe reconstituirse antes de la
infusin. Estos productos se almacenan en forma
de polvo a temperatura ambiente (15 a 30C) o se
refrigeran (2 a 8C) antes de reconstituirse.
300 Captulo 27
Las enzimas deben reconstituirse antes de usarse,
aunque la solucin de urocinasa es estable hasta por
24 horas y se puede usar incluso 8 h despus de la
reconstitucin. Las soluciones no utilizadas deben
desecharse despus de ese tiempo. La alteplasa tiene
el requerimiento adicional de que debe protegerse
de exposicin excesiva a la luz. No debe aadirse otro
medicamento a ninguna de estas soluciones de infusin de
enzimas.
COAGULANTES/HEMOSTTICOS
Hay ocasiones en que se necesita un medicamento
para disminuir la incidencia o gravedad de la
hemorragia. Se mencion el uso de vitamina K
1
y
de sulfato de protamina como antdotos especcos
para la sobredosis con anticoagulantes. Es limitada la
cantidad de sustancias que son tiles para detener la
Administracin
de medicamentos
y vigilancia del paciente
Instrucciones para el paciente
Medicamentos concomitantes
Noticar al mdico
Uso en el embarazo
Anticoagulantes y coagulantes 301
hemorragia que se presenta por otras causas. El cido
aminocaproico, en particular, inhibe la activacin de
brinolisina en situaciones de disolucin excesiva
de cogulos. En dosis de 5 g por va oral o IV, este cido
estimula la coagulacin y se cree que se concentra
en el trombo (cogulo) recin formado para que
ste no se disuelva. El peligro principal con el uso del
cido aminocaproico es la produccin de trombosis
generalizada. De otro modo, los efectos secundarios
incluyen cefalea, diarrea, calambres y exantema.
La trombina se obtiene del ganado y es activadora
directa de la formacin de brina. Esta protena
plasmtica inicia la formacin de cogulos cuando se
aplica de manera tpica a las lesiones en supuracin
activa. Se expende en paquetes de 1 000 a 10 000
unidades de polvo esterilizado. La trombina nunca se
administra por va IV, debido al peligro potencial de
trombosis generalizada o reacciones antignicas.
Esponjas hemostticas
Para absorber el exceso de sangre y de lquidos y
controlar la hemorragia en procedimientos en que
la suturacin no es efectiva ni prctica, como ciruga
bucal, dental, oftlmica y prosttica, se usan tres
preparaciones populares de esponjas de gelatina o
celulosa. La esponja de gelatina (Gelfoam),
la pelcula de gelatina (Gellm) y la celulosa oxidada
(Oxycel, Surgicel, Hemo-Pak) se expanden al entrar
en contacto con cantidades grandes de sangre, y
tambin permiten la coagulacin en sus supercies
cuando se utilizan como vendajes y empaques
quirrgicos. Se aplican tpicamente para controlar
hemorragia en situaciones como amputacin,
reseccin de rganos internos y ciertos tipos de
neurociruga. La mayor parte de estos empaques
es absorbida en ltima instancia por el cuerpo con
poco o ningn efecto nocivo. La celulosa oxidada,
en particular, no puede usarse como implante
permanente porque interere con la regeneracin
sea, y tambin es posible que ocasione la formacin
de quistes y reduzca la epitelizacin (curacin) de
heridas superciales.
302 Captulo 27
Revisin del captulo
Comprensin de la terminologa
Relacione la descripcin en la columna izquierda con el trmino adecuado de la columna derecha.
___ 1. Acumulacin de varios cogulos de sangre para formar un tapn.
___ 2. Prdida de cabello o calvicie.
___ 3. Inamacin de las paredes de las venas debido a la presencia
de cogulos de sangre.
___ 4. Aparicin de eritrocitos o sangre en la orina.
___ 5. Cogulo de sangre.
Adquisicin de conocimientos
Responda las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
6. Cules son las etapas principales de la coagulacin?
7. Explique cmo actan los antitrombticos.
8. En qu diere la heparina de los anticoagulantes orales?
9. Qu factores permiten que la heparina tenga inicio rpido de accin?
10. Cmo ejercen los anticoagulantes orales su efecto antitrombtico? Cules factores de la coagulacin se
ven afectados? Por qu tienen los anticoagulantes orales inicio de accin ms largo?
11. Mencione dos contraindicaciones especcas para el uso de dicumarol y warfarina sdica.
12. Cules son los efectos de la aspirina en la terapia anticoagulante?
13. Explique la toxicidad principal que se relaciona con la terapia anticoagulante.
a. alopecia
b. hematuria
c. tromboembolia
d. tromboebitis
e. trombo
Anticoagulantes y coagulantes 303
14. Por qu no es til la vitamina K
1
en casos de sobredosis con heparina?
15. Cmo pueden controlarse los efectos de los anticoagulantes orales o la heparina antes de administrar la
siguiente dosis programada?
16. Cundo se preere la heparina a las cumarinas?
17. Cules son tres contraindicaciones para el uso de anticoagulantes?
Aplicacin de conocimientos en el trabajo
Utilice su pensamiento crtico para responder las siguientes preguntas en los espacios proporcionados.
18. Cualquier tipo de anticoagulante se contraindica en pacientes con ciertas alteraciones de la salud. Mencione
esas alteraciones.
19. En virtud de que la duracin de accin de la warfarina es larga (dos a 10 das), la hemorragia por toxicidad
requiere el uso de un antdoto. Si se usa tonadiona, cundo se esperara ver resultados utilizando el
tiempo de protrombina?
20. Debido a que la warfarina interacta con gran variedad de medicamentos, es necesario advertir a los
pacientes que interrumpan sus medicamentos actuales. Qu se les debe advertir en relacin con aadir u
omitir medicamentos? Qu pueden esperar los pacientes que suceda?
304 Captulo 27
Conexin en Internet
En Internet hay series de preguntas, estudios de caso, discusiones y clubes sobre farmacologa
que abordan los temas de anticoagulantes, heparina, tratamiento de parapleja y uso de estos
medicamentos durante el embarazo.
a. Entre a la pgina www.heartcenteronline.com y revise la amplia gama de informacin para
instruir a estudiantes, pacientes e investigadores del rea de la salud sobre trastornos, como la
parapleja, los ataques cardiacos y los medicamentos que se utilizan para estos casos. El sitio
proporciona diversos exmenes para evaluar el perl de bienestar de cada persona o calcular
factores de riesgo como diabetes, tensin e inmunidad, salud cardiaca y femenina, y colesterol.
Puede revisar la lista de la A a la Z, seleccionar anticoagulantes, y un hipervnculo lo llevar a
una pantalla totalmente interactiva, la cual presenta una videobiblioteca sobre factores acerca de
la parapleja, ataques al corazn y enfermedad vascular perifrica. Algunos mdulos tienen unas
preguntas sobre el material para evaluar la comprensin de la informacin. Tambin es posible
registrarse (sin costo) para obtener acceso a informacin mdica adicional.
b. Otro sitio excelente es www.thrombosisonline.com, que recibe apoyo de la Divisin de
Educacin Mdica de Aventis Pharmaceuticals. En este sitio se presenta informacin a los
pacientes y sus familias, y por lo tanto anticipa la necesidad del espectador de una presentacin
en multimedia para comprender la informacin. Se proporcionan animaciones sobre la
formacin de cogulos sanguneos y trombosis venosa profunda (DVT). Las herramientas
de recursos incluyen un ndice y calculadora de caloras, y un examen para desarrollar
conocimiento.
c. La Biblioteca Nacional del Congreso de Estados Unidos brinda apoyo a Medlineplus en http://
medlineplus.gov. En este sitio se puede consultar informacin especca sobre medicamentos
que se expenden con receta mdica y sin sta, se tiene acceso a enciclopedias mdicas o se puede
consultar cualquiera de 150 guas interactivas en video.
Lecturas adicionales
Avery, C. 1995. Improvement in heparin prophylaxis. Nursing
Times 91 (20):11.
Harrison, M. 1997. Central venous catheters, a review of the
literature. Nursing Standards 11 (27):43.
Herman, W. W. 1997. Current perspectives on dental patients
receiving coumarin anticoagulant therapy. Journal of the
American Dental Association 128 (3):327.
Kay, R. 1995. Low molecular weight heparin for the treatment of acute
ischemic stroke. New England Journal of Medicine 333 (24):1588. e
Normal, E. M. 1997. Low dose heparin in pediatric IVS. American
Journal of Nursing 97:161. g
Stevenson, A. L. 1997. International normalized ratio in
anticoagulant therapy: Understanding the issues. American
Journal of Critical Care 6 (2):88.
28
ENFOQUE DEL CAPTULO
OBJETIVOS DEL CAPTULO
Trminos clave
acidosis:
alcalosis:
aminocidos esenciales y cidos grasos:
anin:
catin:
composicin porcentual:
electrlito:
hipervitaminosis:
305
SIN RECETA MDICA
CON RECETA MDICA
CATEGORA DE EMBARAZO DE LA FDA
i
INDICACIONES
CLASE DE MEDICAMENTOS DE UN VISTAZO
306 Captulo 28
SUSTANCIAS NUTRITIVAS
En el captulo 1 se deni medicamento como
una sustancia que altera el funcionamiento de un
sistema viviente. Las sustancias que se mencionan
en este captulo no se consideran tradicionalmente
medicamentos, aunque alteran el funcionamiento de
los sistemas vivientes. De hecho, estas sustancias se
requieren para mantener el funcionamiento normal
y, ms importante an, son esenciales para la vida!
El cuerpo puede hacer tejidos, construir y reparar
rganos, y mantener la actividad y el crecimiento
mientras se encuentren disponibles vitaminas,
minerales, sustratos productores de energa y agua.
El cuerpo no puede sintetizar vitaminas y minerales,
y por ello debe conar en una fuente externa para
proporcionar los requisitos diarios. Los sustratos
productores de energa, que incluyen protenas,
carbohidratos y grasas, pueden ser sintetizados
por el cuerpo. Sin embargo, el cuerpo depende
de una fuente externa para proporcionar bloques
constitutivos esenciales. Los aminocidos
y cidos grasos esenciales son nueve de 20
aminocidos y dos cidos grasos que el cuerpo no
puede producir de elementos bsicos. En el cuadro
28:1 se presentan estas sustancias energticas
esenciales.
Dieta y enfermedad
Aun antes de que se identicara su importancia
bioqumica, se asuma que la dieta proporcionaba
cantidades amplias de vitaminas, minerales y
alimentos energticos para mantener la actividad
cotidiana. Sin embargo, el contenido de la dieta
vara con la cultura, el grupo tnico y la ubicacin
geogrca, porque surgen patrones alimenticios de
acuerdo con el tipo de alimentos disponibles en la
regin. Las personas que viven en el Crculo rtico
consumen una gama de alimentos diferentes a los
que habitan en Amrica Central o el sudeste de Asia.
No obstante, todas las dietas deben satisfacer las
exigencias cotidianas de combustible y aminocidos y
cidos grasos esenciales que se absorben de productos
vegetales o animales.
En las personas sanas menores de 70 aos en
Estados Unidos es difcil (pero no imposible)
encontrar deciencia de la mayor parte de las
vitaminas y minerales. Las dietas mal balanceadas
o las que son resultado del nivel de pobreza
indudablemente limitan la oportunidad de
absorcin adecuada de aminocidos, vitaminas y
minerales esenciales. Aun en presencia de auencia
y abundancia, la composicin de la dieta puede
tener tal variacin que las cantidades de algunas de
las vitaminas y algunos de los minerales absorbidos
no satisfacen el nivel necesario para sustentar
la actividad normal. Adems, la reduccin del
funcionamiento de los rganos que acompaa
a la edad, los medicamentos y las enfermedades
aceleran la deplecin de algunos elementos. El valor
de las vitaminas, minerales y sustratos se observa
fcilmente en estados resultantes de deciencias,
y que producen desde cabello opaco y quebradizo
hasta malformaciones eritrocitarias, anemias
crnicas y neuritis. En el cuadro 28:2 se presentan las
alteraciones que se han correlacionado con deciencia
de vitaminas. En las investigaciones se sustenta
continuamente la relacin entre dieta y enfermedad,
incluidos ciertos cnceres.
isotnico: concentracin de sal normal de la mayor
parte de los lquidos corporales; concentracin de sal de
0.9%.
nutricin parenteral total (TPN): combinacin
de sustancias nutritivas que pueden incluir aminocidos,
carbohidratos, vitaminas y minerales (electrlitos) que
se infunden a pacientes que no pueden absorber estas
sustancias del conducto gastrointestinal por alteracin
o enfermedad. La combinacin y concentracin de
sustancias nutritivas vara de acuerdo con las necesidades
del paciente.
teraputica lquida IV: infusin de cantidades
grandes de lquido en una vena para aumentar el
volumen de sangre o proporcionar nutricin.
CUADRO 28:1 Aminocidos
y cidos grasos
esenciales
AMINOCIDOS CIDOS GRASOS
Nutricin y tratamiento 307
En estudios internacionales se ha conrmado que
las cantidades grandes de grasa o de carnes curadas
con sal o ahumadas se relacionan con ndices
elevados de cncer de prstata, estmago y esfago.
Las dietas tambin proporcionan antioxidantes
naturales (vitaminas A, C y E) que se relacionan con
incidencias menores de cncer.
Porciones recomendadas
para la dieta y porciones diarias
recomendadas en Estados Unidos
Las sugerencias para la cantidad diaria de cada
elemento necesario para prevenir estados de
deciencia se determinaron hace varios aos en las
Porciones Diarias Recomendadas en Estados Unidos
(U.S.-Recommended Daily Allowance, U.S.-RDA) y las
Porciones Recomendadas para la Dieta (Recommended ((
Dietary Allowance, RDA). Las U.S.-RDA y las RDA no
son intercambiables. Si bien ambas proporcionan
informacin, la Food and Drug Administration
utiliza las U.S-RDA (que antes se conocan como los
Requerimientos Diarios Mnimos) en la vigilancia
de la calidad del procesamiento de alimentos para
consumo humano que anuncian los fabricantes.
En Estados Unidos, los estndares de nutricin que
se incluyen en las etiquetas de los productos deben
satisfacer los requisitos que representan las U.S.-RDA.
El Consejo Nacional de Investigacin y la Direccin
de Alimentacin y Nutricin de la Academia
Nacional de Ciencias de Estados Unidos publica
las Porciones Recomendadas para la Dieta (RDA),
que no son un requisito, sino una sugerencia para
el consumo diario de elementos que el cuerpo no
produce. Las recomendaciones se derivan de personas
sanas que consumen una dieta balanceada diaria de
2 000 caloras, de cuatro grupos de alimentos bsicos.
Los varones sanos de referencia estndar pesan 70
kg y las mujeres 60 kg, y tienen entre 20 y 50 aos
de edad. La dieta y la masa muscular de muchos
ancianos es considerablemente diferente de la de los
adultos jvenes. Sin embargo, an no se determinan
las porciones en la dieta para esta poblacin.
Recomendaciones para la dieta
Salvo por alteraciones (osteoporosis, anemia
perniciosa, anemia ferropriva, degeneracin de
mielina) que son resultado de deciencia conrmada
de vitaminas o minerales, por lo general no se
recomiendan complementos orales ni parenterales.
Los consejos mdicos convencionales sugieren que
CUADRO 28:2 Vitaminas y minerales: porciones recomendadas
en la dieta y estados ocasionados por deficiencia
RDA* ESTADOS OCASIONADOS POR DEFICIENCIA CAPTULO**
308 Captulo 28
una dieta sana puede proporcionar los requerimientos
diarios adecuados de vitaminas y minerales. En el
cuadro 28:3 se presentan las porciones recomendadas
para adultos y ancianos sanos para una dieta
balanceada que proporcione nutricin, energa,
y vitaminas y minerales esenciales. Los estados
especcos como el embarazo y el rendimiento
atltico incrementan la demanda de algunos de
estos elementos y se benecian de los complementos
dietticos. Asimismo, cada vez es mayor la evidencia
de que los complementos vitamnicos para adultos
pueden ser tiles para prevenir cncer (de la prstata,
vitamina E), reducir al mnimo las toxicidades
de la quimioterapia (vitaminas A, E, C) y la
desmineralizacin sea (ancianos, vitamina D).
Pirmide gua de alimentos
En una dieta bien equilibrada se incorporan
diariamente porciones de todos los grupos de
alimentos recomendados. El Departamento de
Agricultura de Estados Unidos (United States
Department of Agriculture, USDA) desarroll una
gua nutricional que se conoce como la pirmide
de los alimentos (vase la gura 28:1), que describe
visualmente la relacin de los grupos de elementos
necesarios para proporcionar las vitaminas esenciales,
minerales y bra todos los das. La base de la dieta,
y de la pirmide, es el grupo de panes y granos.
En condiciones ideales, deben consumirse cinco
a 11 porciones de panes y granos diariamente, as
como tres a cuatro porciones, cada una, de frutas y
verduras, y dos a tres porciones de productos lcteos
(leche, queso y yogurt) y de protenas, como carne,
pescado, aves y nueces. Los grupos de alimentos
individuales no pueden sustituirse por otros, porque
ningn solo grupo contiene el complemento total
recomendado de vitaminas, minerales o sustancias
combustibles (carbohidratos, protenas, grasas). Cabe
notar que el grupo ms pequeo en la punta de la
pirmide contiene grasas, aceites y dulces. Aunque
las grasas forman parte esencial del consumo diario
de alimentos, el elevado nmero de caloras y el
valor nutricional limitado que se asocia a este grupo
justica atencin especial en su consumo diario.
Los tamaos de las porciones varan con cada grupo
de alimentos. Una porcin incluye:
Panes, cereales, arroz, pasta y otros granos
1 rebanada de pan
pan para hamburguesa, bolillo o
bisquet
una tortilla de harina de 22 cm
taza de pasta o arroz cocido, o cereal
30 g de cereal listo para comerse
2 a 4 galletas saladas
Frutas o verduras
taza a de taza de moras crudas o
frutas o verduras cortadas
de taza de jugo de verduras o de frutas
Panes, cereales, arroz, pastas
Verduras y fruta VV
GGrasas, GGrasas
aceites,
dulces
Leche, yogurt,
queso, carne,
pescado, aves,
frijoles, huevos, nueces
Usar
parcamente rr
2 a 3
porciones de rr
cada grupo
3 a 5
porciones de rr
cada grupo
6 a 11
porciones rr
CUADRO 28:3 Consumo diario de alimentos recomendados
para adultos y ancianos sanos
PORCIONES MNIMAS DIARIAS
GRUPOS DE ALIMENTOS PARA ADULTOS SANOS ANCIANOS
FIGURA 28:1
Nutricin y tratamiento 309
1 taza de verduras crudas con hojas, como
la lechuga
una manzana de tamao medio, un
pltano, una naranja o toronja
Carne, pescados, aves, frijoles, huevos
2 a 3 onzas de carne magra, aves o pescado
cocido
1 taza de frijoles (secos) o lentejas cocidas
2 huevos
4 cucharadas de mantequilla de man
Leche, yogurt, queso
1 taza de leche o yogurt
45 g de queso natural
70 g de queso procesado
1 taza a de taza de helado
Por ltimo, la cantidad de alimentos que se
consuman diariamente proporcionar caloras, o
combustible, para el funcionamiento siolgico
normal. Por supuesto, el nmero de caloras que
necesita cada persona depende de la edad, el
gnero y el nivel de actividad diaria. Una persona
moderadamente activa puede ser la que trabaja,
incluido el mantenimiento del hogar, pero que no
realiza mucho ejercicio, adems de sus actividades
laborales. La persona inactiva es la que no hace
ejercicio y se esfuerza muy poco al da; no ha
caminado, por ejemplo, pues preere salir en
automvil o quedarse sentado en casa. Cuando el
consumo calrico de cualquier combinacin de
alimentos (incluso las opciones saludables) es mayor
que el gasto de energa, el peso aumentar.
VITAMINAS
Las vitaminas se han considerado tradicionalmente
sustancias naturales, y ms aditivos alimenticios
que medicamentos. Aunque la vitamina K y la niacina
se usan en dosis que producen efectos farmacolgicos
(coagulacin sangunea, reduccin del colesterol), las
vitaminas se relacionan principalmente con actividad
tisular sistemtica. Aunque actan como cofactores
que facilitan las reacciones bioqumicas en todos
los tejidos, el espectro de su importancia todava
est en descubrimiento. Se sabe que hay ms de 300
reacciones metablicas o enzimticas que requieren
vitaminas para funcionar en forma adecuada.
Las vitaminas se clasican como liposolubles (A,
D, E, K) o hidrosolubles (C y B). Las primeras se
almacenan caractersticamente bien en el hgado y
los tejidos adiposos, y se ven afectadas por estados
en que se limita la absorcin de grasas, como
obstruccin biliar, enfermedad pancretica, cirrosis
heptica y resinas absorbentes (colestiramina). Estas
vitaminas se absorben en un estado de provitamina
y son convertidas metablicamente en el intestino
o riones en el compuesto activo que produce una
accin especca. Las vitaminas hidrosolubles se
absorben sin dicultades del conducto intestinal y
en ellas no inuye el funcionamiento biliar. Debido
a que estas vitaminas no se almacenan en el cuerpo,
se eliminan con ms facilidad a travs de la excrecin
renal.
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
Vitamina A
Fuente
El betacaroteno (provitamina A) es el miembro ms
importante del grupo de compuestos biolgicamente
activos que se conoce como vitamina A. La vitamina
A
1
(retinol) se encuentra en aceites de hgado de
pescado, hgado de animales, vegetales amarillos,
aceite de coco, en el perejil y las hojas de diente
de len. El retinol sinttico proporciona niveles de
sangre ms consistentes que los recursos dietticos.
La actividad de la vitamina A se expresa como
equivalente de retinol (retinol equivalents, RE),
donde un RE es igual a 1 g de retinol o 6 g de
betacaroteno.
Funcionamiento en el cuerpo
La vitamina A se requiere absolutamente para la
produccin de la protena prpura visual (rodopsina).
El betacaroteno de la dieta es convertido a retinol en
el intestino, y el retinol se combina con la protena
opsina para formar la rodopsina. Esta protena
permite a las clulas especializadas de la retina
(bastones) adaptarse a luz de muy baja intensidad
(adaptacin a la oscuridad). Sin betacaroteno, los
bastones no responden y el resultado es ceguera
nocturna. La vitamina A tambin participa en la
sntesis de cido ribonucleico (RNA), colesterol y
protenas, y preserva la integridad de las clulas
epiteliales. Mediante estas vas, la deciencia de
vitamina A retrasa el crecimiento celular y ocasiona
piel engrosada y seca.
Indicacin clnica
La vitamina A se administra por va oral como
tratamiento de reemplazo en estados de deciencia
resultantes de enfermedad biliar, pancretica y
heptica, gastrectoma parcial y brosis qustica.
La vitamina A parenteral tambin se utiliza para
trastornos como anorexia, sndrome de malabsorcin
o vmito, cuando la administracin oral no es
posible.
Se usa asimismo de manera tpica para abrasiones
de la piel, quemaduras menores, quemadura solar,
dermatitis del paal, irritacin cutnea no infectada
310 Captulo 28
a causa de drenajes permanentes, como en casos de
colostoma o ileostoma.
El cido de vitamina A (cido 13-retinoico), cido
trans-retinoico) se usa en el tratamiento del acn
vulgar. Al reducir la produccin de sebo (aceite) y
estimular el recambio celular epitelial, los cidos
retinoicos mejoran el acn qustica y previenen el
engrosamiento de la piel (queratinizacin) que ocurre
con el acn crnica.
Tratamiento de la deciencia
La RDA diaria para vitamina A es de 1 000 g (RE)
en varones, 800 g (RE) en mujeres y 800 a 1 300 g
(RE) en embarazadas y madres que estn lactando.
El tratamiento de la deciencia en adultos va de
100 000 a 500 000 IU al da, hasta por dos semanas.
El tratamiento ms all de las dos semanas puede
uctuar entre 10 000 y 20 000 IU diarias durante dos
meses. Las frmulas orales se expenden sin receta
mdica solas, o en productos de multivitaminas. Las
formas oral e inyectable de vitamina se expenden con
receta mdica.
Tratamiento del acn
Los cidos retinoicos (isotretinona, tretinona) se
expenden como frmulas orales que se toman dos
veces al da hasta por 20 semanas y como gel tpico
que se aplica una vez al da. Las frmulas tpicas en
crema o lquido se adhieren a las manos y por ello es
necesario lavarse cabalmente antes de la aplicacin,
para evitar exposicin inadecuada a otros tejidos
sensibles, como los ojos.
Productos
La cantidad de productos disponibles de vitamina A
es enorme. Entre las frmulas orales y parenterales
de vitamina A sola se encuentran Aqualsol A y
Palmitate-A 5000. Las frmulas tpicas para la piel
que se obtienen sin receta mdica son combinaciones
de vitamina A con vitamina D o E, o ambas, e
incluyen Desitin A y D, Comfortine, Lobana Peri-Garde,
Lazer Creme y Aloe Grande. Los cidos retinoicos se
expenden con receta mdica para aplicacin tpica
(Retin-A) y administracin oral (Accutane).
Sobredosis
Puede suscitarse hipervitaminosis porque las
personas sanas deben tener reservas adecuadas de
vitamina en el hgado. La toxicidad que se observa
vara con la edad y la condicin de la persona, as
como con la dosis ingerida. La toxicidad aguda puede
producir cefalea, irritabilidad y vrtigo, relacionado
con aumento de la presin craneal. Los sntomas
de toxicidad crnica incluyen letargo, descamacin
(desprendimiento del revestimiento epitelial), piel
seca y agrietada, artralgia y sndrome heptico similar
a la cirrosis. Despus del diagnstico preciso de la
sobredosis, se interrumpen los complementos de
vitamina A y, de ser necesario, se inicia tratamiento
de apoyo con prednisona. Las enzimas del
funcionamiento heptico se vigilan hasta que mejore
el perl clnico del paciente.
La sobredosis caracterstica por hipervitaminosis
A puede ser resultado del uso excesivo de la frmula
oral, y de la ingestin oral accidental de la crema
tpica o las frmulas lquidas. Entre los sntomas
se observan cefalea, vmito, enrojecimiento facial,
mareo y dolor abdominal. Los sntomas se detienen
cuando se interrumpe el tratamiento.
Contraindicacin
El cido retinoico oral (Accutane) se contraindica en
embarazadas o en mujeres que anticipan embarazarse,
ya que han ocurrido malformaciones fetales humanas
y puede aumentar el riesgo de aborto espontneo,
consecutivo al tratamiento a mujeres con cido
retinoico cuando estaban embarazadas. La Food and
Drug Administration (FDA) ha clasicado este
producto en categora X del embarazo, debido
al potencial de que el feto expuesto se vea afectado
por el cido retinoico circulante en la madre. La
frmula tpica de cido retinoico no se relaciona con
malformacin fetal. Sin embargo, su uso durante el
embarazo slo debe considerarse cuando el benecio
justica el riesgo potencial. La frmula tpica ha sido
asignada como categora C del embarazo por la FDA.
Vitamina D (vase el captulo 38
para informacin adicional)
Fuente
Vitamina D es un trmino para un grupo de
compuestos con actividad similar. Las provitaminas
de esta vitamina se encuentran en los aceites de
hgado de pescado, yema de huevo y productos
lcteos forticados comerciales, como leche entera,
mantequilla, panes y cereales. Despus de la absorcin
de las dos previtaminas se producen formas activas de
la vitamina D por conversin metablica en el hgado
o mediante la accin de la radiacin ultravioleta
(UV) de la piel. El hgado y los riones convierten
adicionalmente la vitamina D en las formas ms
activas de vitamina D
3
, hidroxidihidrotaquisterol-25
y calcitriol. La actividad de la vitamina D se expresa
como unidades internacionales (international units,
IU) de vitamina D
3
.
Funcionamiento en el cuerpo
La vitamina D es esencial para el metabolismo del
hueso y del cartlago. Al modular la formacin sea,
la vitamina D regula los niveles de calcio en suero
en conjunto con la parathormona y la calcitonina.
Nutricin y tratamiento 311
La deciencia de vitamina D produce un estado de
debilitamiento de la estructura esqueltica que se
conoce como raquitismo en nios y osteomalacia
en adultos. El calcitriol, la forma ms activa de
la vitamina D, es responsable de la absorcin de
calcio y fsforo en el intestino. La vitamina D afecta
indirectamente el estado de contraccin muscular, la
conduccin nerviosa y la coagulacin de la sangre por
inuencia de los iones de calcio srico. La deciencia
de calcio se maniesta como contraccin muscular
sostenida (tetania) o deterioro de la conduccin
nerviosa.
Indicacin clnica
Se administran varias formas de la vitamina, por va
oral y parenteral, para el tratamiento de alteraciones
ocasionadas o relacionadas con nivel bajo de
calcio srico, como enfermedad sea metablica,
tetania posoperatoria, hipoparatiroidismo y dilisis
renal. Cada vez se reconoce ms que los ancianos
presentan deciencia de vitamina D en varias
formas. Los cambios renales relacionados con la edad
o enfermedad pueden disminuir la cantidad
de vitamina D activa producida en personas de ms de
70 aos. En este grupo de edad, es posible que
las personas se encuentren recluidas en sus casas,
incapacitadas o en instituciones de cuidados, de
manera que la exposicin a luz solar para conversin
de vitamina D en la piel no es una rutina diaria. Se ha
sugerido que esto se complica por el uso de productos
de proteccin solar, que reducen la actividad UV en
la piel. Por ltimo, las alteraciones de intolerancia
a la lactosa, el no consumo de productos lcteos
por estreimiento potencial o la disminucin en el
apetito pueden contribuir a la reduccin global de
absorcin de vitamina D en las personas de edad
avanzada.
Como crema tpica que contiene las vitaminas
A, E y D, la vitamina D se aplica a la piel para alivio
temporal de quemaduras menores, piel excoriada o
seca, abrasiones y regiones irritadas no infectadas,
como dermatitis del paal. Las frmulas tpicas
tambin se aplican a las regiones irritadas por
conexiones de ostomas.
Tratamiento de la deciencia
La RDA diaria para vitamina D es de 200 IU para
varones y para mujeres. El tratamiento de la
deciencia adulta va de 12 000 a 500 000 IU de
actividad diaria de vitamina D. El tratamiento se
contina con complementos de calcio, hasta que
el calcio en suero, el fsforo y el nitrgeno en la
urea sangunea (blood urea nitrogen, BUN) indiquen
mejora. El ergocalciferol (D
2
) y el colecalciferol (D
3
)
se administran en el tratamiento y la prolaxis por
deciencia de vitamina D.
Para controlar alteraciones del calcio srico, tetania,
hipofosfatemia e hipoparatiroidismo se usan otras
formas de vitamina D.
Productos
El ergocalciferol (D
2
) se administra por va oral
y parenteral. Las frmulas orales incluyen gotas
de Calciferol, gotas de Drisdol, vitamina D y
Deltalin Gelseals. El colecalciferol (D
3
) se obtiene
sin receta mdica como Delta-D y vitamina D
3
.
El dihidrotaquisterol (DHT, Hytakeral (( ), calcitriol
(Rocaltrol, Calcijex (( ) y calcifediol (Calderol) slo se
expenden con receta mdica.
Sobredosis
La administracin que excede las necesidades
diarias de vitamina del paciente puede producir
hipervitaminosis. La toxicidad aguda genera
debilidad, cefalea, nuseas, vmito, estreimiento,
dolor muscular u seo y sabor metlico. Se observan
cambios posteriores en el funcionamiento renal y
heptico por elevaciones de la BUN, la aspartato
aminotransferasa (AST), la alanina aminotransferasa
(ALT) y albmina en la orina. Por ltimo, aumentan
los niveles de calcio y fosfato en sangre u orina.
En adultos se observa desmineralizacin sea, que
persiste despus de interrumpirse el tratamiento
con vitaminas. Ha ocurrido muerte despus de
insuciencia cardiovascular o renal.
Interacciones farmacolgicas
Los pacientes en dilisis renal tienen predisposicin
a interacciones farmacolgicas con frmulas de
vitamina D. Los anticidos que contienen magnesio
pueden contribuir a la hipermagnesemia, en
combinacin con la terapia con vitamina D. Se
ha observado hipercalcemia que causa brilacin
auricular en pacientes que reciban vitamina D y
verapamil o dedalera.
Vitamina E
Fuente
La vitamina E, alfa-tocoferol, se encuentra en aceites
vegetales, huevos, cereales, leche, carne y vegetales con
hojas, as como en presentacin sinttica. Igual que
todas las vitaminas liposolubles, la absorcin depende
de la disponibilidad de sales biliares. La absorcin de
vitamina E se relaciona con la ingestin de cidos
grasos poliinsaturados (cido linoleico). Los tejidos
adiposos, el hgado y los msculos almacenan la mayor
parte del alfa-tocoferol absorbido del intestino.
Funcionamiento en el cuerpo
No se ha determinado por completo el mecanismo de
actividad de la vitamina E. Sin embargo, acta como
oxidante y cofactor en reacciones metablicas. Como
antioxidante previene la formacin o acumulacin
de metabolitos txicos. La vitamina E tambin es
esencial para mantener las membranas de eritrocitos
(red blood cells, RBC).
312 Captulo 28
Indicaciones clnicas
La vitamina E se usa tpicamente para alivio temporal
de quemaduras menores y piel cuarteada o excoriada,
sobre todo dermatitis del paal. Tambin se utiliza
en el tratamiento del cncer. Su papel antioxidante
se atribuye a la capacidad que tiene esta vitamina
para reducir la incidencia de ciertos cnceres y actuar
como protector en la terapia de oxgeno en lactantes
prematuros. Se expenden varias frmulas de
alfa-tocoferol, que se administran por va oral para el
tratamiento de la deciencia de vitamina E.
Tratamiento de la deciencia
La RDA diaria de vitamina E es de 12 IU para varones
y 15 IU para mujeres. La deciencia de esta vitamina y
la anemia resultante son raras, ya que existe en
cantidades adecuadas en los alimentos.
Productos
La actividad de la vitamina E se expresa como
unidades internacionales de alfa-tocoferol. La vitamina
se expende en frmula de administracin por va oral
sin receta mdica, como complementos individuales,
y como parte de frmulas multivitamnicas. Entre
los productos disponibles se encuentran Aquasol E,
Softgels de E-200 I.U., Amino-Opti-E y E-Complex 600.
Los productos tpicos que no requieren receta mdica
y que slo se aplican en la piel incluyen E-Vitamin
Vitec y c Vite E Creme. La vitamina E tambin se obtiene
para uso tpico en combinacin con vitamina A o D,
o ambas, en Lobana-Peri Garde, Lazar Creme, Lobana
Derm-Ade y e Aloe Grande.
Sobredosis
La hipervitaminosis produce sntomas de fatiga,
cefalea, nuseas, debilidad y diarrea. El tratamiento
apropiado consiste en interrumpir el complemento de
la vitamina hasta que desaparezcan los sntomas.
Interacciones farmacolgicas
Debido a que la vitamina E suprime la agregacin
plaquetaria, el uso concomitante en pacientes que
reciben anticoagulantes orales puede causar episodios
de aumento en la hemorragia.
Vitamina K (vase el captulo 27)
Fuente
La vitamina K
1
(tonadiona) se encuentra en los
vegetales verdes, col, colior, hgado de pescado,
huevos, leche y carne. Sin embargo, la fuente
principal de esta vitamina en humanos es en la
sntesis bacteriana intestinal.
Funcionamiento en el cuerpo
La vitamina K es necesaria para la sntesis de los
factores de coagulacin sangunea II, VII, IX y X
en el hgado. La interferencia con esta sntesis o
metabolismo causa sangrado y hemorragia.
Indicacin clnica
La hemorragia resultante de la supresin de la
coagulacin debido a malformacin dependiente
de la vitamina K, de los factores de coagulacin,
justica el tratamiento de reemplazo de vitamina
K. Las alteraciones que deterioran o eliminan la
sntesis bacteriana de esta vitamina, como la
terapia con antibiticos, o que intereren con
el metabolismo de la vitamina K, tambin son
indicaciones para tratamiento con dicha vitamina, la
cual se administra en la prolaxis y tratamiento de
la enfermedad hemorrgica del recin nacido, cuando
la madre recibi anticoagulantes, anticonvulsivos o
antibiticos durante el embarazo que interrieron con
los mecanismos de coagulacin que dependen de la
vitamina K. Nota: la vitamina K no revierte la
hemorragia que se relaciona con sobredosis de
heparina.
Tratamiento de la deciencia
La RDA para la vitamina K es de 80 g para varones
y 65 g para mujeres. La deciencia de esta vitamina y
el trastorno coagulante resultante no suelen derivarse
de limitaciones en la dieta.
El reemplazo se obtiene mediante la administracin
oral y parenteral de la vitamina K. Las dosis
individualizadas entre 2.5 y 25 mg de vitamina K
se toman hasta que la coagulacin se normalice o
regrese a su nivel teraputico previo. La continuacin
del tratamiento se basa en la evaluacin del tiempo de
protrombina.
Productos
La vitamina K, como tonadiona, se expende para uso
oral o parenteral con receta mdica, como Mephyton y
AquaMEPHTON MM .
Sobredosis
La hipervitaminosis no es probable con las frmulas
orales. Sin embargo, el paciente puede tener
reacciones adversas a la administracin parenteral
de vitamina K. Los sntomas, que incluyen
enrojecimiento, mareo e hipotensin breve, no
obligan necesariamente a cesar el tratamiento. Es
posible que se presente dolor e inamacin en el sitio
de aplicacin con inyecciones repetidas. Sin embargo,
se suscitan reacciones alrgicas graves, incluso la
muerte, con la administracin IV de vitamina K.
VITAMINAS HIDROSOLUBLES
Las vitaminas hidrosolubles comprenden todas las
vitaminas B y a la vitamina C. Estas vitaminas
no se almacenan en el tejido adiposo y se agotan
Nutricin y tratamiento 313
fcilmente despus de ser absorbidas, adems de
que se eliminan sin dicultades con el agua en
la orina. Por lo tanto, el consumo inadecuado
crnico de estas vitaminas en la dieta puede
producir deciencia. En adultos, la alteracin que
ms comnmente se relaciona con la deciencia
vitamnica es el alcoholismo, ya que la disminucin
del apetito, del consumo de alimentos y el dao al
sistema digestivo y al metablico, que ocurren con el
alcoholismo, contribuyen a un estado de deciencia.
Otras alteraciones, como anorexia nerviosa, ayuno
prolongado y alimentacin intravenosa, tambin
precipitan la deciencia de vitaminas. Aun cuando
la dieta incluya fuentes adecuadas de vitaminas
hidrosolubles, cocinar los alimentos en exceso
y hervirlos ocasiona que se descompongan las
vitaminas (inestabilidad trmica) o que se ltren en
el agua de coccin, lo que posibilita la deciencia
vitamnica. Salvo la vitamina B
12
y el folato, es
raro que haya deciencia de una vitamina. Por
regla general, las alteraciones que predisponen a
deciencia de vitamina reducirn los niveles de
diversas vitaminas B de manera concurrente.
Vitaminas B
1
(tiamina), B
2

(riboavina), B
3
(niacina, cido
nicotnico), B
5
(pantotenato de
calcio), B
6
(piridoxina), B
9
(cido
flico) y B
12
(cianocobalamina)
Fuente
La familia de las vitaminas B se encuentra en la
levadura, granos integrales, frijoles de soya, hgado,
leche, yemas de huevo, vegetales verdes con hojas y
fruta. La RDA diaria para las vitaminas B se presenta
en el cuadro 28:2, pgina 307.
Funcionamiento en el cuerpo
Todas las vitaminas B tienen actividad coenzimtica
o son esenciales para la reproduccin y
maduracin de la clula. La tiamina se combina
con el adenosintrifosfato (ATP) para formar una
coenzima que es crtica para el metabolismo de
los carbohidratos. Conforme aumenta el consumo
de carbohidratos en la dieta, tambin lo hace el
requerimiento de tiamina. La riboavina se combina
con las protenas para formar coenzimas en el sistema
respiratorio. La niacina forma dos coenzimas en las
reacciones de oxidacin y reduccin. La piridoxina
forma una coenzima en el metabolismo de los
carbohidratos, las grasas y la protena. Cuando se
incrementa la protena en la dieta, tambin lo hace
el requerimiento de piridoxina. El pantotenato es un
precursor de la coenzima A que se relaciona con la
sntesis de los cidos gras