You are on page 1of 15

Pemilihan Pasien Untuk Pembedahan Epilepsi Kanjana Unnwongse.Tim Wehner.

Nancy Foldvary-Scaefer

Abstrak. Sekitar sepertiga pasien dengan epilepsi lokal mengalami kejang wala p n dengan terapi yang adek at. !ada pop lasi ini" ke#erhasilan pem#edahan epilepsi meningkatkan harapan hid p dan k alitas hid p terkait kesehatan" sam#il meng rangi #iaya kesehatan se#agai hasil dari #erk rangnya perawatan di r mah sakit" k nj ngan nit gawat dar rat" dan pengg naan o#at anti epilepsi. $fektifitas pem#edahan epilepsi dan insiden yang rendah dari komplikasi pem#edahan telah di# ktikan oleh #anyak penelitian selama #e#erapa dekade. The International League Against Epilepsy saat ini mengel arkan pengertian dari epilepsi resisten o#at nt k identifikasi awal dari pasien yang tidak #erhasil dio#ati dengan terapi medis saja. %alon pem#edahan yang potensial diidentifikasi melal i riwayat kejang dan medis yang lengkap" pemeriksaan fisik" dan pengg naan video $$& dan ne roimaging. $val asi pra-#edah #ila terdapat # kti resistensi o#at. Kata Kunci. !em#edahan epilepsi. $pilepsi resisten o#at. Pharmacoresistant epilepsy. Medically intractable epilepsy. 'ideo $$&. $val asi pres rgical. $pilepsi fokal. Seizure semiology. ( ra. )*+. Neuropsychology. Nuclear Imaging. Pendahuluan $pilepsi adalah gangg an ne rologis kronis ter#anyak ked a" melip ti le#ih dari ,- j ta orang di sel r h d nia." dengan . j ta kas s #ar tiap tah n. !revalensi epilepsi / per 0--- di (merika Serikat dan m ngkin . kali lipat di negara #erkem#ang. )eskip n se#agian #esar pasien #erhasil diterapi dengan o#at anti epilepsi 1($2s3" diperkirakan 4-5-6-5 orang dengan epilepsy mengalami resistensi o#at. )aka di (merika Serikat" j mlah pasien dengan epilepsi resisten o#at 12*$3-diperkirakan 7--"---- le#ih #anyak dari j mlah pasien yang menderita !arkinson 1468"---3 dan m ltiple sklerosis 1.99"---3 jika diga# ngkan. !asien ini ter#e#ani dengan derajat tertinggi angka kesakitan dan disa#ilitas dan #ertangg ng jawa# atas dampak ekonomi dari epilepsy. (ngka kematian orang dengan epilepsy resisten o#at meningkat empat kali sampai t j h kali lipat di#anding pop lasi m m. !em#edahan epilepsi meningkatkan angka ketahanan har s dipertim#angkan segera

hid p sampai , tah n dan meningkatkan harapan hid p sampai 7", tah n. Nam n pem#edahan epilepsi masih #el m dig nakan secara signifikan. Faktanya" le#ih dari 0, tah n terakhir" d rasi epilepsi rata-rata se#el m dir j k nt k pertim#angan pem#edahan pada pasien yang akhirnya menjalani lo#ektomi temporal mele#ihi .- tah n. +ni m ngkin dijelaskan secara terpisah dengan periode #er lang remisi dan relaps pada #e#erapa pasien yang akhirnya memilih pem#edahan. )eskip n demikian" alasan tama nt k nt k #el m mengg nakan pem#edahan

epilepsi terkait dengan gagalnya penyedia layanan kesehatan nt k mengenali 2*$" k rangnya standardisasi pengertian resistensi o#at" dan kesadaran yang ter#atas tentang efektifitas pem#edahan epilepsi dan relatif rendahnya komplikasi pem#edahan. !ada tinja an ini" kami mendisk sikan kriteria 2*$" identifikasi calon pem#edahan mengg nakan eval asi pra-#edah" dan mem#edakan kejang epileptik dari non-epileptic paro ysmal e!ent 1N!$s3 Mengenali Epilepsi Resisten Obat Komisi International League Against Epilepsy saat ini mendefinisikan 2*$ se#agai :kegagalan peng jian adek at dari . o#at anti epilepsi yang ditoleransi" telah dipilih dan dijadwalkan dengan #enar #aik se#agai monoterapi ata kom#inasi nt k mempertahankan keadaan #e#as kejang;. <anyak penelitian dalam dekade terakhir men nj kkan kesempatan mempertahankan keadaan #e#as kejang men r n secara progresif setiap kegagalan ($2. !ada pop lasi pasien dengan epilepsy yang #ar terdiagnosa pada p sat layanan tersier" angka #e#as kejang nt k paling k rang 0 tah n adalah ,-"65" 0-"75 dan ."75 selama pengo#atan dengan jadwal pengo#atan pertama" ked a dan ketiga #ert r t-t r t. =ainnya telah melaporkan 0,5 kesempatan mencapai #e#as kejang nt k paling k rang 0 tah n setelah pengo#atan di #ah pada pasien dengan epilepsi simptomatik tidak terkontrol dan kriptogenik. )eskip n demikian" .,5 yang #e#as kejang selama 0 tah n akhirnya relaps. !ada penelitian terhadap anak-anak dengan epilepsi" ,75 pasien yang tidak merespon dengan #aik terhadap . ($2 pertama #erik tnya mengalami remisi setidaknya setelah 0 tah n. )eskip n demikian" relaps terjadi pada 9/5 kas s dan keadaan relaps dan remisi #er lang s dah #iasa terjadi. )aka respon yang tidak #aik dari . perco#aan ($2 dapat menjadi nyata 9 # lan segera setalah onset epilepsi. Faktor klinis yang terkait 2*$ #erik tnya melip ti onset sia m da" le#ih dari sekali kejang tiap # lan" etiologi simtomatik yang terisolir" stat s perkem#angan ne rologi yang tidak normal" j mlah kegagalan o#at yang le#ih tinggi" dan d rasi epilepsi yang le#ih lama. &am#aran Ele"troencephalography 1$$&3

yang prediktif 2*$ melip ti fok s epilepsi yang #anyak dan sering m nc l spi"es pada pasien dengan epilepsi lo# s temporal 1T=$3. T=$ mem#awa resiko tinggi 2*$ di#andingkan epilepsi ekstratemporal 1$>T=$s3. Kem nc lan a#normalitas str ct ral pada )*+ seperti keganasan" malformasi vask lar" malformasi perkem#angan kortikal" encephalomalacia# perdarahan" dan yang paling penting" sklerosis hipokamp s 1?S3 adalah prediksi tama resistensi o#at pada anakanak dan dewasa dengan epilepsi. =esi epileptogenic ini dapat tidak terdeteksi pada pencitraan r tin. )aka pencitraan ne rologi pasien dengan 2*$ har s disat kan dengan diagnosis elektroklinis. Menggunakan Evaluasi Pra-Bedah Untuk Memilih Calon Pembedahan Epileps Konsep Um m $val asi pra-#edah har s dipertim#angkan pada sem a pasien dengan gam#aran epilepsy fokal yang cocok dengan kriteria definisi 2*$. T j an eval asi adalah nt k mel kiskan epileptogenic zone 1$@3. +ni adalah area di korteks yang penting nt k mem#angkitkan kejang dimana reseksi ata diskoneksi semp rna #agian ini akan mem# at pasien #e#as kejang. 2engan teknologi terkini" Aona epileptogenik tidak #isa dilihat secara langs ng. (kan tetapi" hal ini dapat diperkirakan dengan lima Aona kortikal lainnya yang didefinisikan dalam eval asi pra-#edah B Symptomatogenic zone yang #ertangg ng jawa# terhadap gejala awal dari a ra ata kejang" sehingga #isa diketah i dari riwayat dan rekaman video kejang $unctional de%icit zone menerangkan tentang deficit ne rologik ata ne ropsikologik yang m ngkin dapat dideteksi melal i pemeriksaan ne rologic" ji ne ropsikologik" ata pencitraan f ngsional. Irritati!e zone mem#angkitkan pelepasan epileptiform interictalC ini #isa diperkirakan melal i $$& interictal Ictal onset zone menim# lkan pelepasan m atan kejang awalC ini #isa diperkirakan melal i rekaman $$& ictal dan single photon emission %T 1S!$%T3 Epileptogenic lesion adalah a#normalitas pencitraan str ct ral yang #ertangg ng jawa# terhadap #angkitnya kejangC ini dapat divis alisasikan dengan )*+.

$@ yang dapat did ga m ngkin sangat #erh # ngan dengan elo&uent cortical areas. +ni m ngkin dapat ditent kan mengg nakan tes ne ropsikologik" )*+ f ngsional" tes Wada" dan $$& invasive dengan stim lasi elektrokortikal. (kan tetapi" se#agian #esar korteks noneloD ent" dan $@ sering #erada di area yang tersem# nyi. *iwayat !enyakit dan Simptomatologi Kejang <e#erapa predictor 2*$ se#enarnya #erh # ngan dengan hasil yang #aik setelah pem#edahan epilepsy. ?al ini termas k onset pada sia m da" T=$" dan adanya lesi epileptogenik pada )*+. 2i samping it " tidak ada sat p n gam#aran pada riwayat penyakit yang secara otomatis dapat menghindari pem#edahan epilepsy. Kh s snya" riwayat kejang yang s dah lama" sia t a" etiologi simptomatik yang dif s seperti meningitis" keterlam#atan perkem#angan" dan deficit ne rologic fokal tidak menyingkirkan pendekatan #edah ketika hasil eval asi pra-#edah mel kiskan $@ yang dapat direseksi tanpa ker sakan ne rologic ata psikologik yang #erat. <anyak tanda dan gejala yang dio#servasi selama periode ictal dan postictal men nj kkan nilai lateralisasi dan lokalisasi yang #isa mem#ant mengidentifikasi hemisfer ata lo# s dari asal kejang terjadi. Tanda dan gejala yang #iasa men nj kkan lateralisasi dan lokalisasi ditampilkan pada ta#el 0. &ejala lokalisasi pada awal kejang mengindikasikan Aona simptomatogenik yang ter#atas. )eskip n kemamp an pasien dan pengamat nt k mem#erikan riwayat kejang yang detail #ergant ng pada sia mereka" intelekt al" stat s mental" dan mood" informasi ini m ngkin dapat mem#erikan informasi penting tentang area asal kejang. ( ra epileptic mencerminkan aktivasi awal dan ter#atas dari s at area simptomatogenik. ?al it m ngkin mewakili onset listrik kejang ata penye#aran awal aktivitas listrik kejang dari area yang silent ke area korteks simptomatogenik. %ontoh khas dari konsep ini adalah a ra a#dominal" sering dialami oleh pasien T=$ aki#at sklerosis hipokamp s. !ada kas s ini" aktivitas listrik kejang #erasal dari hipokamp s yang sklerotikC oleh karena it " sensasi a#dominal yang meningkat dise#a#kan oleh aktivasi dari korteks ins lar anterior. ( ra somatosensorik mencerminkan aktivasi dari area somatosensorik primer kontralateral 1S03 di gir s post sentralis" area somatosensorik sek nder 1S.3 di tepi s perior fiss re sylvi" ata ins la 1 d a yang terakhir dengan manifestasi #ilateral3. (rea ini memiliki organisasi somatotropik" dan aktivasinya m ngkin menye#a#kan parestesi" nyeri" ata sensasi termal. ( ra

somatosensorik yang terlokalisir #iasanya mengindikasikan se# ah $@ di area perirolandic. Fenomena sensorik dengan distri# si predominan di pro>imal ata aktivasi ictal dari area S. ata area sensorimotor tam#ahan. ( ra vis al sederhana 1ama rosis ata hal sinasi o#jek diam" #ergerak" ata kilatan cahaya" #ent k" ata warna3 #erlokalisasi di korteks vis al primer di lo# s oksipital. +ni j ga di at r dalam peta somatotopik dengan #agian inferior lapangan pandang diwakili oleh #agian di atas fiss re kalkarina dan se#aliknya. (rea asosiasi vis al terli#at dalam persepsi warna dan gerakan serta fenomena vis al kompleks" seperti distorsi dan per #ahan dimensi. Ketika fenomena vis al mengalami lateralisasi" it selal men nj kkan hemisfer kontralateralnya. Fenomena pendengaran dasar dapat di#angkitkan dengan stim lasi aliran listrik dari gir s transversal ?eschlEs. ?al sinasi pendengaran yang kompleks mengac pada area asosiasi a ditorik di s perior gir s temporal. )asing F masing hemisfer menerima imp ls dari ked a telinga" dengan representasi yang le#ih k at dari sisi kontralateral. @ona simptomatogenik nt k vertigo epileptik dekat dengan korteks asosiasi vis al dan a ditorik di temporoparietal 'unction. &ejala a ra #er pa vertigo di tem kan le#ih sering di #angkitan epilepsy yang #ertopik di hemisfer kanan. &ejala a ra olfaktori sering #erh # ngan dengan #ent k a ra lainnya. @ona #ilateral men nj kkan

simptomatogeniknya termas k amigdala" # l# s olfaktori s" dan ins la. ( ra g statorik mengac pada operc l m parietal ata korteks temporal pada #asal anteromesial. Tidak ada yang memiliki gam#aran lateralisasi.

( ra psikis meli#atkan pengalaman emosional yang k at 1 ansietas" ketak tan" jarang manik3" distorsi familiaritas 1dGjH v " jamais v 3" dan m nc lan kem#ali ingatan kompleks. *asa tak t terlokalisasi di #agian amigdala ata di #agian anterior dari hipokamp s" dimana perasaan senang" dGjH v ata jamais v " dan memori kompleks mengindikasikan keterli#atan le#ih #anyak distri# si jaringan korteks termas k area mesial #asal dan neokorteks temporal lateral. Sistem terse# t tidak memp nyai lateralisasi yang jelas. Tanda F tanda motorik yang men nj kan s at lateralisasi le#ih dari /-5 adalah gerak kepala danIata mata" distonik nilateral lengan" aktivitas tonik ata klonik nilateral" J6 tanda khasK 1 ekstensi dari salah sat lengan dengan fle>i dari lengan se#elahnya pada sendi sik 3" dan kel mp han sisi t # h" sem anya men nj kan fok s #angkitan kejang #erada di hemisfer kontralateral. Kedipan mata nilateral dan menggosok F gosok hid ng men nj kkan s m#er #erada di hemisfer ipsilateral 1#iasanya lo# s temporal3" dengan spesifisitas antara /45 dan 8.5. ) l t #er# sa ata m ntah dan ocehan 1kata-kata yang #isa dipahami selama #angkitan kejang dengan pen r nan kesadaran3 men nj kan #ahwa onset kejang #erada di temporal lo# s yang tidak dominan dengan spesifitas antara 7,5 dan /45" #ert r t Ft r t. &erakan yang tidak terkendali yang tim# l dalam keadaan sadar mengindikasikan kejang #erasal di hemisfer yang # kan dominan" #iasanya lo# s temporal" dimana (fasia dan 2isfasia 1ketidakmamp an #erkom nikasi ketika dalam keadaan sadar3 mengarahkan kepada hemisfer yang dominan dengan 0--5 spesifitas. Nilai dari #e#erapa tanda t nggal har s diinterpretasikan #erdasarkan konteks rangkaian perjalanan penyakit secara #er r tan karena terlal #anyak perhatian pada sat tanda t nggal dapat menim# lkan salah pengertian. Kepala yang terasa melayang" kejang tonik fokal" dan aktivitas klon sC distonik lengan pada sat sisiC 6 tanda khasC menggosok F gosok hid ng" dan kelemahan sat sisi t # h jarang diamati pada pasien dengan epilepsy m m. T=$ mesial aki#at ?S 1)T=$-?S3 adalah #ent k dasar dari epilepsy yang dapat disem# hkan secara pem#edahan pada remaja dan orang dewasa. (da predisposisi genetic pada )T=$-?S" seperti epilepsy m m dengan kejang demam pl s 1&$FSL3 dan )T=$ familial" dimana defek genetik menye#a#kan )T=$. Seringkali" terdapat insiden pemic awal" seperti kejang demam kompleks" tra ma" hipoksia" ata infeksi intracranial" #iasanya se#el m sia , tah n. Secara klasik" ada periode laten antara insiden pemic awal dan onset kejang #er lang pada decade ked a ata ketiga kehid pan. Kejang #er lang awalnya m ngkin #erespon terhadap

($2C akan tetapi" 2*$ dapat dio#servasi pada se#agian #esar pasien. Simptomatologi yang khas dari kejangnya termas k a ra a#dominal ata psikis diik ti oleh gangg an kesadaran dengan a tomatisme oralIman al. Tanda lateralisasi yang sering diamati adalah a tomatisme lengan nilateral yang #erh # ngan dengan distonia lengan kontralateral" ocehan yang tidak terkendali 1nondominant temporal3 afasia postiktal 1dominant temporal3" dan hemiparese postikal. <e#erapa manifestasi dapat mem#edakan mesial dari epilepsy lo# s temporal neokortikal 1NT=$3. *iwayat kejang demam" a ra a#dominal" dan distonik lengan nilateral le#ih #anyak ditem kan pada )T=$" dimana a ra yang tidak spesifik dan aktivitas klonik dini dengan tanpa adanya gerakan yang tidak terkendali #anyak ditem kan pada NT=$. Se#agian #esar pasien dengan )T=$-?S memiliki lateralisasi $$& iktal dan interiktal yang selaras dan atrofi hipokamp s ipsilateral pada )*+. )T=$ dapat didiagnosa pada penem an elektroklinis dengan ak rasi sekitar 7,5. $pilepsi lo# s ekstratemporal men nj kkan sekelompok gangg an heterogen dengan varia#el manifestasi klinis dan respon terhadap terapi. ?asil pem#edahan pada $>T=$ k rang #aik di#andingkan T=$" dan pemanta an invasive le#ih sering diperl kan nt k menggam#arkan $@. $pilepsi lo# s frontal 1F=$3" tipe yang paling sering dari $>T=$ pada dewasa dan anak-anak" digolongkan secara terpisah men r t s m#er kejang. $pilepsi dari area motorik tam#ahan dicirikan se#agai kejang dengan post ral tonik asimetris yang ti#a-ti#a 1%encing posture(# vokalisasi" dan kesadaran tetap #aik. $pilepsi perirolandik m nc l dengan kejang motorik fokal ata sensorik dari wajah" lengan" ata t ngkai kontralateral dengan ata tanpa jacksonian )arch 1 penye#aran dari manifestasi kejang dari sat #agian t # h men t t pola hom nc l s pada peta kortikal3. Kejang pada epilepsy lo# s or#itofrontal men nj kkan adanya a ra olfaktori" tanda-tanda a tonomic" menatap" tidak responsive" a tomatisme" agitasi motorik" dan versi kontralateral" sering menyer pai T=$. F=$ dorsolateral menghasilkan kejang yang ditandai oleh aktivitas tonik danIata klonik nilateral" versi kontralateral dari kepala danIata mata" #erhenti aktivitas ata #icara" dan tidak responsive jika region frontopolar terli#at. Kejang cing late meli#atkan tidak responsive" a tomatisme" per #ahan a tonomic" manifestasi afektif 1agresi" #erteriak" dan ketak kan3" dan jarang tertawa ata menangis. $pilepsy operk lar m nc l dengan gangg an orolaringeal 1menelan" salivasi" mastikasi3 dan terhentinya percakapan" diik ti oleh keterli#atan motorik dari wajah dan ekstremitas atas kontralateral. Tidak ada sat p n riwayat ata gam#aran klinis kejang yang dapat mem#edakan dengan #aik antara kejang dari

lo# s frontal dengan temporal. (kan tetapi" komponen dari r tan kejang m ngkin mem#ant dalam mem#edakan kejang dari area-area ini. Kejang yang #erasal dari lo# s parietal" oksipital" dan ins lar adalah yang paling sering nt k salah menent kan lokasi ata lateralisasi karena kecender ngannya nt k menye#ar secara cepat ke regio temporal ata frontal. $pilepsi lo# s parietal ditandai oleh kejang dengan a ra somatosensorik kontralateral dan gerakan kepala ata mata menoleh ke ipsilateral" diik ti oleh post r t # h tonik yang asimetris" versi kontralateral" aktivitas klonik nilateral" ata a tomatisme. $pilepsi lo# s oksipital sering m nc l dengan a ra vis al dasar 1fenomena vis al yang tidak #er#ent k seperti #intang-#intang" kilatan cahaya ata titik terang3" defek lapangan pandang" kedipan yang dipaksa" sensasi pergerakan mata" diik ti oleh tidak adanya respon dan a tomatisasi" mencerminkan penye#aran ke area temporal" ata ton s post ral asimetrik dan aktivitas klonik nilateral" mengindikasikan penye#aran ke area frontal. $pilepsy ins ler m rni #iasanya m nc l dengan rasa tidak nyaman pada laring" rasa #erat pada restrosternal ata a#domen" perioral dan gejala somatosensorik #agian sat sisi t # h kontralateral dan disfonia ata disartria" diik ti aktivitas ton s pada lengan dan wajah kontralateral. (kan tetapi" kejang yang #erasal dari ins la sering menye#ar dengan cepat ke area yang #erdekatan" menyer pai T=$ ata epilepsy fokal lainnya" ata m lai secara sim ltan di str kt r temporal" frontal" ata parietal" menye#a#kan kes litan dalam melokalisir $@. Kejang fokal har s di#edakan dari N!$ yang terdiri dari spektr m motorik" sensorik" dan tingkah lak paroksismal # kan karena aktivitas epileptik" tetapi tetap menyer pai epilepsy. Kejadian epileptic dan non-epileptik m ngkin dapat m nc l #ersamaan pada pasien" meny litkan kepentingan diagnosis dini dan pengo#atan yang tepat se#el m pem#edahan epilepsy dipertim#angkan. N!$ dapat dise#a#kan oleh sinkop" gangg an meta#olic 1hiper ata hipoglikemia3" fenomena paroksismal yang #erh # ngan dengan tid r" dan kondisi ne rologis seperti migraine" gangg an gerakan" dan T+(. (kan tetapi" dalam prakteknya" psychogenic non-epileptic seiA res 1!N$S3 mewakili #ent k paling m m dari N!$. *iwayat penyakit yang didapatkan #aik dari pasien ma p n o#server #erg na dalam mem#edakan kejang epileptik dari !N$S" meskip n video-$$& 1'$$&3 adalah sat -sat nya cara nt k mem#edakannya secara definitive. (danya factor pencet s seperti k rag tid r" alcohol" menstr asi" mengac pada diagnosis epilepsy. =aserasi oral termas k lidah tergigit" mengompol" l ka yang #erh # ngan dengan kejadian kejang dan myalgia dialami le#ih sering oleh pasien dengan epilepsy. Tim# lnya kejadian hanya pada saat adanya o#server dan

dipic

oleh stress emosional meningkatkan kec rigaan ke !N$S. *iwayat gam#aran klinis kelelahan" fi#romyalgia" dan gangg an somatisasi" serta riwayat

seperti nyeri kronik ata

kepri#adian histrionic" memiliki nilai prediktif yang tinggi nt k diagnosis !N$S. Mnset dan terminasi yang grad al" aktivitas motorik yang irreg lar" terp t s-p t s dan tidak sinkron" intensitas yang #ertam#ah dan #erk rang" gerakan kepala dari sisi ke sisi" gerakan pelvis" post ral opistoton s dan kesadaran yang tetap #aik selama aktivitas motorik #ilateral adalah cirri khas dari !N$S. 2engan pengec alian yang jarang" tidak adanya pola listrik kejang pada $$& yang direkam saat kejadian mengkonfirmasi diagnosis !N$S. (kan tetapi" $$& ictal normal pada se#agian #esar area epileptic dan kejang tanpa gangg an kesadaran. !able " perbedaan ke#ang pada epileps pada lobus temporal dengan $rontal Feat re Mnset and offset 2 rasi Mcc rrence SeiA re cl sters ( ra type Frontal lo#e epilepsy Ti#a-ti#a Se#entar 1N0 menit3 Mften sleep related %ommon Mlfactory" g statory" cephalic Time to motor component ( tomatism ( tonomic signs $arly" prominent Uncommon Uncommon nless onset in or#itofrontal or cing l m 'ocaliAation Unilateral clonic activity Unilateral dystonic arm post ring (symmetric tonic post ring 'ervise headIeyes 'iolent motor #ehaviors %ommon %ommon %ommon Uncommon Uncommon Uncommon %ommon %ommon Uncommon ncommon Uncommon %ommon =aterin ictal seD ence %ommon %ommon Temporal lo#e epilepsy &rad al =ama 1O0 menit3 Us ally when awake Uncommon $pigastric" psychic" a ditory

!reserved awareness +ctal la ghing Secondarily generaliAed seiA re Tendency for stat s epileptic s !ostictal paresis !ostictal conf sion

%ommon Forcef l"mirthless %ommon

%ommon if nondominant Nat ral"mirthf l Uncommon

%ommon

Uncommon

%ommon Uncommon

Uncommon common

$val asi '$$& $val asi '$$& mengidentifikasi kelainan interiktal dan iktal" mengh # ngkan prilak klinik dan tem an elecrographic" dan mem#ant dalam pengenalan efek tra ma yang potensial dari perilak iktal dan postiktal" seperti kejang yang mengind ksi aritmia jant ng. Seperti dalam kas s kejang simtomatologi" $$& noninvasive 1k lit kepala3 di T=$ m mnya meng ngkapkan gam#aran yang le#ih lokal dan stereotip daripada di $>T=$" kh s snya F=$. (ktivitas irama delta intermiten yang terlokalisasi di daerah temporal sering pada T=$. <angkitan epileptiform interical 1+$23 yang dominan secara fokal nilateral memprediksi daerah asal kejang dengan pro#a#ilitas le#ih dari 8,5. !ola $$& iktal regional le#ih #erarti dalam T=$ 18-53" kh s snya )T=$ 18453" di#andingkan dengan $>T=$ 1,-53" kh s snya F=$ mesial 1.653. !ola iktal yang terdiri dari irama theta temporal nilateral dalam wakt 4- detik onset kejang dengan tepat men nj kkan $@ di se#agian #esar pasien dengan T=$. !erlam#atan postictal fokal ata kelemahan le#ih tepat men nj kkan sisi asal kejang di T=$ daripada di $>T=$. )anifestasi ''$& dari $>T=$ seringkali adalah hasil penye#aran yang cepat dari

aktivitas epileptik ke area lain" sehingga semakin s lit nt k melokalisasi onsetnya. &erakan tam#ahan aki#at aktivitas motorik yang k at khas nt k kas s F=$ m ngkin dapat mem# at interpretasi $$& scalp menjadi s lit. Keterli#atan dari area korteks #asal dan mesial tidak dapat langs ng diakses oleh $$& scalp" penye#aran aktivitas listrik yang cepat di dalam dan l ar dari

area ini" dan orientasi tangensial dari s m#er gelom#ang pak #ertangg ng jawa# nt k hasil yang k rang #aik pada $$& scalp dalam $>T=$. +$2s nifokal ditem kan hanya .05 dari pasien dengan $>T=$ refraktoriC nam n mereka men nj kkan prediksi yang sangat tinggi nt k onset yang terlokalisir dan hasil pasca #edah yang #aik. =ateralisasi" generalisasi dan non lateralisasi dari pola iktal le#ih m m pada $>T=$ dari pada T=$. &eneralisasi ata m ltifocal +$2s #iasanya menghalangi pendekatan operasi pada orang dewasa. Nam n pada anak-anak dan dewasa m da dengan kelainan congenital ata lesi otak yang didapat pada sia dini dengan a#normalitas $$& m m" m ltifocal" ata kontralateral mencapai hasil pasca #edah yang sama dengan pasien yang memiliki a#normalitas $$& ipsilateral pada sat seri. !enempatan elektroda tam#ahan pada k lit kepala dan elektroda spenoidal" meningkatkan hasil deteksi +$2s dari area yang dalam" termas k daerah mesial temporal" frontal" dan area or#itofrontal. $val asi dari '$$& dapat mem#ant diagnosis pasien dengan rekaman $$& normal ata p n pasien rawat jalan dengan hasil rekaman $$& yang tidak meyakinkan. )*+ )*+ resol si tinggi termas k r tan dalam pemeriksaan anj ran yang diperl kan dalam

mengeval asi pasien yang dipertim#angkan nt k operasi epilepsy. Kemamp an )*+ dalam mendeteksi lesi epileptogenik ja h meningkat dengan mengg nakan protocol )*+ kh s s disat kan dengan informasi elektroklinis" mendapatkan gam#aran dengan kek atan 4 T dimana st di 0., T tidak meyakinkan" dan tinja an yang detail oleh radiologis yang #erpengalaman dalam epilepsy. Tingkat ke#enaran dari hasil )*+ sangatlah tinggi dalam menent kan lesi kalsifikasi yang kecil dan malformasi vask ler. Unt k ?S" patologi paling penting nt k T=$" gam#aran yang sering dengan mengg nakan )*+ adalah atrofi dari hipokamp s 18--8,5 kas s3" peningkatan intensitas sinyal T. pada hipokamp s 1/--/,53" hilangnya arsitekt r dari hipokamp s internal 19--8,53 dan pen r nan intensitas sinyal T0 10--8,53. !ada T=$" )*+ resol si tinggi negatif pada 4--6-5 pada pasien. (kan tetapi" pada 7-5 pasien dengan T=$ non lesi dengan riwayat kejang demam" nilateral temporal +$2s dan pada pola kejang temporal nilateral mencapai hasil yang #ag s setelah lo#ektomi temporal anterior. )T=$-?S adalah penyakit dinamis" yang mana dapat menjelaskan kenapa #e#erapa pasien tidak men nj kkan sem a gam#aran khas ?S pada )*+ pada saat eval asi pra-#edah.

!eningkatan kete#alan kortikal" a#normalitas gir s danIata

pola s lk s" differensiasi

s #stansia al#a-grisea yang # r k" dan a#normalitas sinyal s #stansia grisea pada fl idatten ated inversion recovery 1F=(+*3 dan rangkaian T. men nj kkan adanya malformasi perkem#angan kortikal 1 kortikal dysplasia3" penye#a# m m pada epilepsi fokal yang tak dapat disem# hkan" kh s snya pada $>T=$ dan pada pop lasi anak-anak. !asien dengan penem an '$$& dan )*+ s gestif terhadap foc s epilepsy pada area kortikal noneloD ent secara m m mer pakan calon pem#edahan epilepsy yang #ag s. !encitraan n klir !ada '$$& dan )*+ nya yang hasilnya #ertentangan" ata mem#erikan hasil yang negatif pada )*+ resol si tinggi" pencitraan tam#ahan sering diperl kan nt k mengidentifikasi calon pem#edahan. Teknik pencitraan meta#olic termas k 0/ f-fl orodeo>ygl cosepositron emosion tomografi 10/f-F2&-!$T3 dan ictal S!$%T" dengan s #straksi image yang terdaftar pada )*+ 1S+S%M)3. 0/ F-F2&-!$T adalah penanda tidak langs ng nt k aktivitas ne ron" memperlihatkan hit ngan k antitatif dari meta#olisme gl kosa diotak nt k menent kan area yang mengalami disf ngsi. Foc s eptileptogenik dan sekeliling area dari otak dengan k ran yang #ervariasi secara tipikal m nc l se#agai area hipometa#olik. !ada )T=$-?S" 0/ F-F2&!$T men nj kkan daerah hipometa#olisme ipsilateral dari daerah mesial dan temporal anterolateral" ata hipometa#olisme #itemporal yang le#ih #esar ipsilateral pada ?S dalam 8-8,5 kas s. !ada pasien dengan T=$ ?S-negative" 0/ F-F2&-!$T men nj kkan dengan tepat adanya lateralisasi Aona epileptogenik pada /95 kas s" men r n sampai 6-5 dengan kas s $>T=$ )*+- negative. +ctal S!$%T memperlihatkan peningkatan perf si yang #erh # ngan dengan aktifitas ne ro ictal yang terjadi selama kejang epilepsy. !enelitian ini di lak kan selama kejang yang khas selama monitoring '$$&. Wakt yang tepat saat peny ntikan radioligand j ga di# t hkanC !en ndaan injeksi .- detik ata k rang dari onset kejang" dengan tepat melokalisasi ke daerah onset ictal dalam ke#anyakan kas s. !ada )T=$-?S" ictal S!$%T men nj kkan hiperperf si di anterior temporal ipsilateral ata #ilateral tetapi aktivitas yang le#ih #aik pada #agian ?S pada sekitar 8-5 kas s. =okalisasi yang tepat dari foc s kejang #ervariasi 4-5-,,5 pada $>T=$ di#andingkan dengan /45 pada T=$. !ada T=$" ictal S!$%T menam#ah nilai dengan secara

tepat melokalisasikan foc s kejang pada 775 pasien dengan ictal $$& yang tidak terlokalisasikan dan /-5 pasien dengan hasil )*+ tanpa lesi. )*+ F ngsional )*+ F ngsional 1f)*+3 menglateralisasi #ahasa dan m ngkin menyediakan informasi terlokalisir dari area kortikal eloD ent" termas k motorik primer dan korteks sensorik. Karena ini tidak #ersifat invasive" f)*+ menjadi metode yang le#ih dis kai nt k menent kan #ahasa yang dominan di#andingkan tes methohe>ital intracarotid ata tes Wada. !ada st di terkini" keses aian antara Fmri dan wada le#ih #aik pada pasien dengan T=$ kanan 1/853 di#andingkan pada mereka dengan T=$ kiri 17453 yang mana dominasi #ahasa pada hemisfer kiri hilang pada 075 kas s. Tes Wada mengind ksi gangg an sementara pada #agian otak yang dipasok oleh arteri karotis interna ipsilateral" sehingga memperlihatkan kontri# si yang esensial dari area yang teranestesi terhadap #ahasa dan memori. ?al ini tetap #erg na dalam kas s-kas s tertent dimana reseksi yang diaj kan dipercaya akan mem#awa resiko yang #esar terhadap f ngsi #ahasa ata memori dan pada orang-orang dengan tem an yang merag kan pada f)*+. Ne ropsikologi !enilaian ne ropsikologi meng ngkapkan ker sakan material spesifik dari f ngsi memori dan f ngsi eksek tif" sehingga mem#erikan nilai terlokalisir dan menent kan f ngsi yang dapat #ertahan nt k memand perencanaan #edah. !asien dengan T=$ dominan #iasanya men nj kkan gangg an dalam meng k r memori ver#al" dimana mereka dengan T=$ yang non-dominan secara k rang konsisten menampilkan deficit pada memori vis ospatial. &angg an pada f ngsi eksek tif dan perhatian le#ih sering diamati pada F=$" meskip n informasi ini tidak mem ngkinkan terjadinya lateralisasi dan lokalisasi lanj t di dalam lo# s frontal. Kesimpulan !asien dengan 2*$ dan tem an terlokalisir pada riwayat klinisnya" simptomatologi kejang" $$& ata ne roimaging adalah kandidat #edah yang potensial. Kem ngkinan ke#erhasilan operasi pada epilepsy meningkat ses ai dengan j mlah keses aian komponen pada eval asi pra #edah. Pang penting" kem ngkinan #e#as kejang yang #erkelanj tan le#ih rendah pada pasien dengan 2*$ yang hanya ter s menerima perawatan medis saja" #ahkan di#andingkan dengan

pasien yang mendapatkan perawatan pem#edahan yang hasilnya tidak ses ai dengan sem a prediksi hasil yang diharapkan. Karena kem ngkinan #e#as kejang setelah pem#edahan menjadi #erk rang dengan meningkatnya sia dan d rasi penyakit" pem#edahan har s dipertim#angkan secepat m ngkin saat tanda resistensi o#at m nc l.