1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.

Papan nama dan daftar dokter/tenaga Alur pelayanan Visi misi puskesmas Meja resepsionis : kartu pasien, rekam medis, komputer, database, etalase , lemari rekam medis Nama ruangan Wastafel di setiap ruang, sabun cuci tangan, tisu, pengering tangan Kursi tunggu dengan jumlah memadai dan nyaman Poster, leaflet, pigura, Visualisasi data Perpustakaan Tempat sampah medis dan non medis Keset Seragam pelayanan Sarana pengaduan : kotak saran, kertas, alat tulis Meja kerja dengan laci Kursi petugas 2 Kursi putar tindakan Kursi pasien 2 Lemari kaca alat Peralatan medis Bed periksa lengkap + foot step Tempat sampah injak Safety box Sterilisator Lampu tindakan Vaccine Carrier (tutup rapat, tidak retak dan bersih) Cool pack / kotak dingin cair (minimal 12 cool pack yang dapat digunakan) Kulkas / refrigerator ( pintu tertutup rapat, penyegel pintu dari karet utuh, bersih) Termometer di lemari pendingin ( berfungsi baik) Sarana pencatatan dan pelaporan Pendidikan dan pelatihan Sarana kebersihan Keindahan dan kenyamanan Sarana penyuluhan Analisis urin (Albumin, gula) Analisis feses Hemoglobin (%) Golongan darah Faktor Rh Gula darah Test kehamilan

Manajer representativ Tim kendali mutu Tim pencatatan dan pelaporan

Promotif dan preventif (PBI) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Biaya Transport Cetak Form/Blangko Sarana Penyuluhan CHN / Perkesmas Cetak Form Chn Rumah Sehat Pemantauan Jentik Berkala Kontak Serumah Bagi Penderita Penyakit Menular Pemantauan Pengobatan Prolanis Pemantauan penyakit degeneratif