Prefeitura Municipal de Belém Secretaria Municipal de Finanças Central Fiscal de Atendimento ao Contribuinte

OUTORGANTE

Nome : Estado Civil: RG/C.I. Profissão: CPF/MF

: :

:

Residente/Domiciliado à

Cep

:

Bairro:

Distrito:

OUTORGADO

Nome : Estado Civil: RG/C.I. Profissão: CPF/MF

: :

:

Residente/Domiciliado à

Cep
..

:

Bairro:

Distrito:

PODERES : Pelo presente instrumento o/a OUTORGANTE, nomeia e constitui seu bastante Procurado, o/a OUTORGADO, a quem confia poderes, em especial para representar, assinar e para todos os fins tributários junto a Secretaria de Finanças do Município de Belém ( SEFIN )

Belém/Pa, ____de______________ de ______. ________________________________ OUTORGANTE .

Rua XV de Novembro, 355 : Bairro Comércio : Cep 66190-040 : Belém : Pa : Fone 91 3219 5406

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