Guía clínica para la utilización de AINE´s

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ANALGÉSICOSANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR

CLINICAL GUIDELINE FOR THE APPROPRIATE USE OF THE NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY ANALGESICS IN THE MANAGEMENT OF PAIN

Svetlana Vladislavovna Doubova1 Hortensia Reyes Morales2 Francisco Javier Jiménez Balderas3 Adolfo Camargo Coronel3 Sujeiry Navarro Pureco4 Laura del Pilar Torres-Arreola1 Dolores Mino León5 Roberto A. Olivares Santos6

Título corto: Guía clínica para la utilización de AINE’s Correspondencia: Dra. Svetlana Vladislavovna Doubova. Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. Cuauhtémoc # 330.Colonia Doctores. C.P. 06725. México D.F. Teléfono (0155)5627-6900 ext. 21075. Dirección electrónica: svetlana.doubova @imss.gob.mx

Unidad de investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social 2 Coordinación de Políticas de Salud, Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social 3 Servicio de Reumatología. Hospital de Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social 4 Unidad de Servicios Farmacéuticos Profesionales. Universidad Autónoma del Estado de Morelos 5 Coordinación de Investigación en Salud. Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social 6 Unidad de Medicina Familiar No 10, Delegación Distrito Federal Sur, Instituto Mexicano del Seguro Social

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Guía clínica para la utilización de AINE´s
Resumen Esta guía tiene como propósito presentar a los médicos de atención primaria y/o de primer contacto una herramienta que les permita una adecuada toma de decisiones para la prescripción y vigilancia de AINE´s en el manejo del dolor en la consulta diaria.

Palabras clave: analgésicos antiinflamatorios no esteroideos; COX-2; efectos adversos; tratamiento del dolor

Abstract The purpose of this guideline is to provide to general practitioners of primary care a comprehensive, evidence based tool that permits them to take an adequate decision about the appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the management of pain.

Key words: nonsteroidal anti-inflammatory drugs; COX-1 y COX-2; adverse effects; management of pain

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Guía clínica para la utilización de AINE´s
Introducción Los analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s) son un grupo de medicamentos con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas, por lo que se ubican entre los medicamentos más utilizados en el mundo, principalmente para el manejo del dolor. Su mecanismo de acción se debe sobre todo a supresión de la síntesis de prostaglandinas pro-inflamatorias, al inhibir a las enzimas ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1, y COX-2). Sin embargo, esta acción es responsable de sus efectos adversos, pudiendo ocasionar daño al aparato digestivo, riñón y al sistema cardiovascular. Se ha reportado que un 42% de los médicos desconocen los efectos adversos de estos medicamentos 1 , los cuales en un 27.6% pueden ser prevenibles. 2,3 Lo anterior condiciona que hasta un 44% de las prescripciones médicas sean incorrectas. 4,5

Objetivo. Proporcionar recomendaciones basadas en evidencia acerca de la utilización de analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos en el manejo del dolor agudo y crónico de intensidad leve o moderada.

Usuarios. Médicos de atención primaria y/o de primer contacto.

Población blanco. Hombres y mujeres mayores de 16 años.

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Se refiere al grado de intensidad. o dolor crónico: por enfermedades oncológicas reumatoide. 10 Intensidad del dolor. 11 Además. estudios realizados sobre aplicación de la EAV han revelado que la puntuación de 0 a 4 mm equivale a ausencia del dolor. menstrual. y no oncológicas como artritis Dolor crónico. Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial. ligamentos.Guía clínica para la utilización de AINE´s Definiciones operativas. con frecuencia se localiza en una superficie del organismo distante de la víscera que lo origina y se acompaña con frecuencia de reacciones vegetales. dental. biliar. articulaciones o huesos y es localizado y no se acompaña de reacciones vegetativas. cólico (renal. 9 El dolor nociceptivo puede presentarse como un dolor agudo postoperatorio. o que se escribe ocasionada por dicha lesión. El dolor visceral es el resultado de la lesión de órganos internos. 6 Dolor nociceptivo. dolor osteomuscular y migraña. se caracteriza por ser difuso. los músculos. postraumático. el cual consiste en una línea horizontal de 100 mm donde: 0 se refiere a ausencia del dolor y la puntuación máxima de 100 mm se refiere a dolor insoportable. 8 El dolor nociceptivo puede ser somático o visceral donde el dolor somático se origina por una lesión a nivel de la piel. que se puede medir con una escala análoga visual (EAV) que es un instrumento validado. Es una sensación desagradable que persiste al menos un mes aún después de desaparecer la lesión. 7. ótico). Es una sensación desagradable que aparece como resultado de la estimulación de receptores sensitivos específicos o nociceptivos localizados en los tejidos donde las vías nerviosas involucradas están intactas. la puntuación de 5 a 4 .

COX-2. 4. sin embargo la EAV aparentemente tiene mayor sensibilidad. quienes con base en la lectura crítica y el consenso elaboraron las recomendaciones. moderado y intenso) y la escala verbal numérica (0-10). Ovid y Cochrane Library. Anotaciones a los algoritmos La numeración consecutiva que aparece en la guía clínica identifica los conceptos o el sustento de las recomendaciones. donde las palabras claves fueron: nonsteroidal anti-inflammatory drugs. 17 5. 15 .13 Se ha encontrado una buena correlación entre la EAV y otras escalas que se utilizan para medir el dolor. como la escala verbal descriptiva (ausencia de dolor. 2. La categoría de la literatura fue clasificada de acuerdo con el nivel de la evidencia científica propuesto por Shekelle y col. 14. Asimismo se realizó búsqueda dirigida de guías para la práctica clínica publicadas en las diferentes páginas electrónicas. 9 metaanálisis. Los números romanos identifican la categoría de la evidencia y las letras la fuerza de la recomendación. management of pain. Se identificaron 17 revisiones sistemáticas. 82 ensayos clínicos controlados sobre los AINE´s y 7 guías sobre manejo del dolor. Se consultaron las bases de datos Medline.Guía clínica para la utilización de AINE´s 44 mm se refiere a un dolor leve. la puntuación de 45 a 74 mm a un dolor moderado y la puntuación de 75 hasta 100 mm se refiere a dolor intenso. 16 Metodología 1. (Tabla 1) 5 . 3. 12. El material localizado fue reproducido y entregado para su lectura individual a cada uno de los integrantes del grupo de expertos. adverse effects. Se realizó una búsqueda sistematizada de bibliografía. dolor leve.

Evaluación del perfil de riesgo del paciente: el objetivo es valorar el riesgo de que el paciente pueda presentar cualquier efecto adverso con AINE´s. enfermedad cardiaca. enfermedad renal y/o accidente cerebral preexistente tienen un riesgo mayor de desarrollar efectos adversos cardiovasculares durante el tratamiento con AINE´s. 2. A). como agravamiento de hipertensión o de la angina inestable. Evaluar el dolor mediante interrogatorio y exploración clínica necesaria con el objetivo de establecer el origen. accidente cerebral o muerte inesperada 21. C). antecedentes de infarto del miocardio). Se ha encontrado que en pacientes que no tienen estos factores el riesgo anual de una complicación gastrointestinal es de 0. insuficiencia cardiaca y/o diabetes preexistente o con disminución de la depuración de creatinina (<50ml/min) tienen un riesgo mayor de 6 . C).25 (Ia. Además entre más factores de riesgo tiene el paciente el riesgo se incrementa. en pacientes con 3 factores el riesgo anual es de 10% y en pacientes con los cuatro factores el riesgo es de 18%. a) Los pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal. edad de 60 años o más y/ o consumo elevado de bebidas alcohólicas y tabaco tienen un riesgo mayor de presentar efectos adversos gastrointestinales como dispepsia. b) Los pacientes con antecedentes de enfermedad hipertensiva y/o cardiaca (angina inestable. (Ib. A). infarto del miocardio. duración y vigilancia del tratamiento con AINE´s (Algoritmo) 1.Guía clínica para la utilización de AINE´s Decisión sobre la prescripción. D). c) Los pacientes con antecedentes de enfermedad renal. 24. úlceras y sangrado gastrointestinal. pirosis. hepática. A) 20 (III. 23 18 (III. ardor epigástrico. tipo y la intensidad del mismo (ver definiciones operativas)8 (IV. gota. en pacientes con un solo factor es de 2%. Evaluación del dolor. presencia de edema. 22 . 19 (Ib.8%.

reacciones alérgicas rino-oculares. 28 (Ib. D). B). C). no se deben usar los siguientes AINE´s en los adultos mayores: indometacina. e) En las personas asmáticas. ketoprofeno. como aumento de las enzimas hepáticas o cirrosis. indometacina. d) Los pacientes con antecedentes de enfermedad hepática y consumo concomitante de bebidas alcohólicas tienen un riesgo mayor de desarrollar efectos adversos hepáticos. piroxicam. la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos. 35 (Ia. además de provocar angioedema periorbital y urticaria (alergia cruzada) 32 (IIa. principalmente no-selectivos pueden provocar ataques agudos de asma. cilindros de células epiteliales y proteinuria y en casos avanzados hiponatremia. sobre todo si consumen acetaminofén. A). C). hiperkalemia. 31 (III. Además se considera como inapropiado el uso de los AINE´s en pacientes geriátricos en las siguientes condiciones: antecedentes de úlcera péptica y los que reciben warfarina. como edema y aumento de peso. A) f) Los adultos mayores tienen un riesgo mayor de presentar cualquiera de los efectos adversos por AINE´s debido a los cambios fármaco-cinéticos que se presentan por el envejecimiento y a la frecuente polifarmacia en este grupo de edad18. 36 . diclofenaco e inhibidores selectivos de COX-2 29. aumento de presión arterial. 27 (III. también su uso prolongado en adultos mayores con 7 . tolmetina. 37 (III. aspirina. nefritis e insuficiencia renal 26 . 30 . naproxeno. oxaprozina. elevación de creatinina. ácido mefenámico.Guía clínica para la utilización de AINE´s desarrollar efectos adversos renales durante el tratamiento con AINE´s. ya que pueden provocar más daño que beneficios 38 (IV. C). B). se ha observado que en la mayoría de estos pacientes los inhibidores selectivos de COX-2 son bien tolerados 34 (IIb. Sin embargo. C). hematuria microscópica. 33 (III. ketorolaco. sulindaco. Por lo anterior.

como beta bloqueadores. b) La 44 (III. los AINE´s (con excepción del acetaminofén) presentan interacciones farmacológicas con un gran número de medicamentos que tienen alto grado de unión a proteínas. Revisión de la lista de medicamentos (prescritos y automedicados): el propósito es identificar las posibles interacciones medicamentosas (Tabla 2).Guía clínica para la utilización de AINE´s enfermedad renal crónica. antecedentes de insuficiencia cardiaca y/o de accidente cerebral. 45 (IIb. 39. concomitante de AINE´s con anticoagulantes (warfarina. los anticoagulantes. g) Las mujeres embarazadas deben evitar el consumo de AINE´s al final del embarazo. y los diuréticos de asa y tiazídicos elevando la presión arterial aproximadamente en 5. terapia acenocumarina) o corticoesteroides incrementa 7 veces más el riesgo de 8 . a) Existe evidencia que los AINE´s disminuyen la eficacia de los medicamentos antihipertensivos. por lo tanto.6 mm Hg durante años puede estar asociada con más de 60% de aumento del riesgo de presentar un accidente cerebrovascular y de 15% de un accidente cardiovascular21 (II. C). La historia clínica debe documentar y especificar los posibles riesgos de efectos adversos durante el tratamiento con AINE´s. B). A). en estos pacientes debe controlarse la presión arterial y su dosis se debe ajustar cuando se combina con AINE´s. Estos riesgos deben ser claramente explicados al paciente.0 mm Hg. A). C). D). los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los anticonvulsivos. 43. inhibidores de la ECA. ya que pueden ocasionar el cierre del conducto arterioso 41 (Ia. como los hipoglucemiantes. 42 (IV. Estas interacciones se consideran clínicamente importantes debido a que la elevación de presión diastólica en promedio de 5 . 38. Debido a que su unión a proteínas es de 90%. D) 3.24 (Ia.40 (IV.

C). 68 . de ciclosporina potasio (diclofenaco(indometacina- ahorradores triamterene) 48. g) La terapia concomitante de acido acetilsalicílico e ibuprofeno disminuye el efecto cardioprotector de aspirina 56 (IIb. por lo que después de alcanzar la dosis terapéutica máxima no es posible aumentar su 9 . 67 . a) Existe evidencia sólida de que no hay diferencias importantes en la eficacia clínica entre AINE´s en el manejo del dolor relacionado con varios padecimientos 59. B). 60 . por lo que estas combinaciones debieran evitarse 46. 51 (III. Se ha comprobado que los AINE´s son medicamentos que tienen únicamente acción sintomática (analgésica y antiinflamatoria) y no modifican la fisiopatología de las enfermedades como la osteoartritis. A).52 (III. 69 (Ia. 4. también se ha encontrado que estos medicamentos tienen un techo analgésico. 65 . d) La terapia concomitante de AINE´s con litio. artritis reumatoide etc 57. e) La terapia concomitante de AINE´s con sulfonilureas aumenta el riesgo de hipoglucemia. 62 . 58 (III. 53 (IIb.Guía clínica para la utilización de AINE´s presentar sangrado gastrointestinal. 50 . 61 . C). A y IIb. 64 . 66 . B). El riesgo de sangrado gastrointestinal se aumenta significativamente cuando los AINE´s se dan en combinación con ketorolaco 55 (IIa. metotrexate y digoxina aumenta los niveles plasmáticos de estos medicamentos y su toxicidad. debido a inhibición del metabolismo y desplazamiento de su unión con proteínas de estos hipoglucemiantes f) 54 (IIb. c) El riesgo de nefrotoxicidad aumenta cuando los AINE´s se dan en combinación ciclosporina) con o inhibidores diuréticos de la ECA.50. Evaluación de riesgo-beneficio y la toma de decisión. lo que convierte esta interacción medicamentosa en una interacción clínicamente importante. B). A). 49 . C).47 (Ia. 63 . La probabilidad de que esta interacción se presente es mayor en los adultos mayores o los pacientes con función renal alterada49. B).

61. el AINE menos tóxico (IV. C). por lo que este fármaco fue retirado en algunos países. C). El ibuprofeno en dosis bajas parece tener mejor tolerancia gástrica que otros AINE´s72. 76 (IV. 73 (Ia. A). 77 . D) Existe suficiente evidencia para recomendar acetaminofén como analgésico de primera elección en el manejo del dolor nociceptivo. como segunda elección la prescripción de un AINE de corta duración en la mínima dosis terapéutica (IV. El acetaminofén a dosis bajas ha demostrado ser un analgésico seguro. A). 83 e) A los pacientes de cualquier edad con un riesgo mayor de presentar efectos adversos gastrointestinales o cuando está contraindicado o es inefectivo el acetaminofén. C). pero deberá vigilarse su toxicidad potencial a nivel hepático.67. alergia a este medicamento) se recomienda prescribir. se puede recomendar el uso de AINE´s del grupo de inhibidores selectivos de COX-2 84. B). D) .72 (Ia.73 (Ia. b) Se recomienda iniciar el tratamiento con AINE´s en los pacientes con dolor leve o moderado de origen nociceptivo. 79 (III. se ha encontrado que los AINE´s tienen diferencias con relación a su toxicidad y además el riesgo aumenta con dosis altas24. 82 (III. 75 (IV.71 (III.Guía clínica para la utilización de AINE´s efecto 70. Se ha encontrado que los AINE´s de vida media intermedia y prolongada (≥ 4 horas) tienen un riesgo mayor para desarrollar efectos adversos que aquellos con vida media corta (<4 horas)20. D) (Tabla 3). d) La excepción es dipirona (metamizol) que a pesar de tener una vida media corta no debe utilizarse como un fármaco de primera elección debido al riesgo mayor de presentar los efectos adversos hematológicos como agranulocitosis. anemia aplásica o hemolítica 80. 74 (IIb. D). alcoholismo. 81 . 72 . 78 . C).44. La dosis máxima a usar es no mayor de 4g/día50 (IV.85 (IV. por lo que se recomienda. A). sin embargo. D) que en general tienen mejor tolerancia gástrica 10 . c) Cuando el acetaminofén no controla el dolor suficientemente o está contraindicado (enfermedad hepática.

A). sin embargo. f) Con respecto a los antiinflamatorios de aplicación tópica. Además. C). A). C). 11 . al prescribir los AINE´s se recomienda proporcionar al paciente una receta de información con las instrucciones claras y prácticas sobre la dosis. 91 (Ia. 7. 87. 5. Se ha encontrado diferencia significativa en los costos de los diferentes AINE´s. la duración del tratamiento. Manejo y vigilancia de los pacientes con prescripción de AINE´s para dolor crónico. Evaluación de los costos. Educación a los pacientes y sus familiares sobre AINE´s. por lo que estos medicamentos están contraindicados en quienes se ha identificado riesgo de presentar efectos adversos cardio-vasculares. Sin embargo. 90 . 89 . su mayor eficacia es en las primeras dos semanas de uso en caso de dolor provocado por osteoartritis. no existe evidencia que las preparaciones farmacéuticas más caras tengan mayor eficacia sobre los AINE´s que tienen un menor costo 93. sobre todo con aumento de la dosis. 6.Guía clínica para la utilización de AINE´s a corto plazo (≤6 meses). la evidencia sugiere que éstos tienen mayor riesgo de presentar efectos cardio-vasculares severos (infarto del miocardio). a largo plazo o cuando se usan en forma conjunta con dosis cardio-protectoras de aspirina (<300mg/día) los efectos gastrointestinales no son diferentes 86 (Ia. Además. Con el propósito de reducir la automedicación y mejorar la identificación de los efectos adversos por los pacientes es necesario proporcionar educación acerca de los riesgos y beneficios de los AINE´s 95 (IV. D) (Tabla 4). Los estudios aleatorizados controlados en este tipo de pacientes no han mostrado ninguna superioridad de éstos comparados con placebo cuando se utilizan a largo plazo 92 (Ia. A). especificando su relación con la ingesta de alimentos (IV.94 (III. 88 . horario.

o debe ser suspendida o modificada. 97 Se recomienda ajustar la dosis de AINE´s en los pacientes con disminución de la depuración de creatinina. Por ejemplo. C): 1) Si la prescripción de AINE y la dosis sigue estando indicada. B). la dosis de etoricoxib es de 60 mg en días alternos 102 (IIb. C). 2) La dosis de acetaminofén en los pacientes con función renal o hepática alterada o antecedentes de alcoholismo debe reducirse en un 50-75% 100 (IV. c) A todos los pacientes que están recibiendo AINE´s en forma crónica se debe vigilar la presión arterial para identificar elevación.85 en mujeres}). 3) La dosis de celecoxib en los pacientes con insuficiencia hepática debe reducirse en un 50% 101 (IV. 2) Si existen posibles duplicaciones en el tratamiento. la dosis adecuada de ketoprofeno es 75 mg/día-100mg/día en los pacientes que tienen depuración de creatinina menor de 20ml/min 99 (IIb. 98 debido a que en ellos se prolonga la vida media de AINE´s que se eliminan por vía renal. por distintos nombres comerciales o presentaciones combinadas. B). D). (CLcr= [140-edad (años)] x peso (kg) / [72 x niveles de creatinina serica (mg/dL)] {x 0. b) Se recomienda ajustar la dosis de los AINE´s de acuerdo a la comorbilidad y la edad del paciente: 1) En pacientes con enfermedades múltiples o enfermedad renal se debe evaluar la función renal con la fórmula de Cockroft-Gault que está basada en la edad. 3) Si hay interacciones medicamento-enfermedad y medicamentosas clínicamente importantes en la lista de medicamentos que esta recibiendo el paciente (tabla 2).Guía clínica para la utilización de AINE´s a) A los pacientes que requieren tomar AINE´s en forma crónica se recomienda cada mes realizar la revisión de los medicamentos prescritos y automedicados. con el propósito de reevaluar 96 (IV. y aparición de edema periférico. peso y los niveles de creatinina. Además. se debe solicitar los siguientes estudios cada 3 meses a los sujetos con 12 .

D). a la 13 . 2) En los pacientes que reciben AINE´s junto con anticoagulantes o corticoesteroides solicitar tiempo de protombina (TP) y tromboplastina (TPT) (IV. D). 5) Vigilancia estrecha de los niveles de glucemia cuando los AINE´s se utilizan junto con hipoglucemiantes (IV. 3) Examen general de orina y creatinina. D). Antonio Fraga Mouret. D). 104 (Ia. Asparatamintransferasa (ASAT) (IV. y en caso de hemoglobina o hematocrito bajo. con el propósito de detectar a tiempo la presencia de sangrado gastrointestinal. 4) Enzimas hepáticas (Alaninamintransferasa (ALAT). Agradecimientos Los autores agradecen al Dr. A).103 (IV. D): 1) Biometría hemática. ajustando la dosis en casos con función renal disminuida) en los sujetos con riesgo alto de desarrollar efectos adversos gastrointestinales durante el tratamiento con AINE´s con el propósito de reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal. A) En estos pacientes se recomienda evitar la terapia con anticoagulantes y corticoesteroides84 (Ia. sangre oculta en heces y valorar el envío a evaluación de endoscopía (IV. Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS. D).Guía clínica para la utilización de AINE´s riesgo de desarrollar efectos adversos y cada 6 meses a los que no tienen este riesgo84. D). 6) Niveles de potasio cuando se combinan los AINE´s con diuréticos tiazídicos o con inhibidores de la ECA (IV. con el propósito de detectar oportunamente efectos adversos renales (IV. d) La evidencia apoya el uso profiláctico o simultaneo de misoprostol (800 µg cada tiempo parcial de 24 horas). inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20 mg cada 24 horas) o de doble dosis de inhibidores H2 como ranitidina (300 mg cada 12 horas.

a la Dra. médico internista de Servicio de Medicina Interna del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS por su valioso apoyo en la evaluación externa de la guía. Campos Lara. Ernesto García Landeta.Guía clínica para la utilización de AINE´s Dra Maria G. Maria Eugenia Galván Plata. Maria Luisa Peralta Pedrero. 14 . al Dr. médico internista de la UMF No10 del IMSS y a la Dra. médico familiar. Jefa de la Unidad de Farmacología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS.

Eccles M. Clinical guidelines. 15 . Clasificación del nivel de evidencia y fuerza de la recomendación. Categoría de la evidencia I-a I-b Evidencia para metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados Evidencia de por lo menos un estudio controlado aleatorio II – a Evidencia de por lo menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización II – b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohortes III IV Evidencia de un estudio descriptivo no experimental. opiniones o experiencia clínica de correlación. Woolf S. como estudios de Evidencia de comité de expertos.Guía clínica para la utilización de AINE´s Tabla 1. Fuerza de la recomendación A B C D Directamente basada en evidencia categoría I Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapolados de evidencia I Directamente basada en evidencia categoría III o recomendaciones extrapolados de evidencia I o II Directamente basada en evidencia categoría IV o recomendaciones extrapolados de evidencia II o III Shekelle P. casos-controles y revisiones clínicas autoridades respetables en la materia o ambas. BMJ 1999. Grimshaw J. Developing guidelines. reportes.318:593-595.

Hto). creatinina. distinto a AINE‘s 16 . examen general de orina. ASAT) cada 3 meses a los sujetos con riesgo de desarrollar efectos adversos y cada 6 meses a los que no tienen este riesgo (7c) Use misoprostol (800 µg cada 24 horas) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20 mg cada 24 horas) o inhibidores H2 como ranitidina (300 mg cada 12 horas en los sujetos con riesgo alto de desarrollar efectos adversos gastrointestinales (7d) NO ¿Presenta Efectos adversos? SI *Los números entre paréntesis corresponden a la numeración consecutiva en el texto con los conceptos o recomendaciones **Ver definiciones operativas Reevaluar la necesidad de la continuación del tratamiento con AINE´s y seguir con vigilancia Suspender AINE´s y solicitar interconsulta en segunda nivel para tratamiento específico. duración y vigilancia del tratamiento con AINE´s Paciente con dolor: Evalúe el origen dolor (1)* Paciente con dolor : Evalúe el del origen del dolor (1). Decisión sobre la prescripción. glucosa. Evaluar perfil de riesgo (2) interacciones (3) (Tabla2). el balance riesgo-beneficio (4) y los costos de medicamento (5) Primera elección: Acetaminofén no más de 4g/día (4b) Segunda elección (en caso de que Acetaminofén esté contraindicado): AINE de vida media corta en dosis bajas (Tabla 3) Educación a los pacientes sobre los AINE´s (6) (Tabla 4) SI ¿Desapareció el dolor posterior a un mes de tratamiento con AINE’s? NO Terminar el tratamiento con AINE´s ALTA MÉDICA • • • • • El paciente tiene dolor crónico Seguir con Acetaminofén (en caso de que el dolor haya disminuido) o iniciar AINE´s de vida media corta a dosis bajas (cuando el dolor no cedió ) con una vigilancia estrecha (7): Revisar la lista de medicamentos recibidos por el paciente mensualmente (7a) Ajuste la dosis de AINE de acuerdo la edad. TPT. función renal y hepática del paciente (7b) Vigile la presión arterial y aparición de edema periférico (7c) Solicite biometría hemática (Hb.Guía clínica para la utilización de AINE´s Algoritmo. EnEn caso dede que el dolor sea nociceptivo** o visceral): caso que el dolor sea nociceptivo (somático * (somático o visceral): Evalúe la intensidad del dolor Evalúe la intensidad del dolor ¿El dolor es o de intensidad leve o moderada?** ¿El dolor es de intensidad leve moderada? NO SI Dolor de intensidad severa** Dolor de intensidad leve o moderada** Iniciar tratamiento con Acetaminofén o AINE de vida media corta (Tabla 3). enzimas hepáticas (ALAT. riesgo-beneficio (4) y costos (5) En caso de que no ceda el dolor en 3 días referencia a segundo nivel de acuerdo al diagnóstico Tratamiento con AINE’s por un período de 2-4 semanas tomando en cuenta el perfil del riesgo del paciente (2). TP. las posibles interacciones medicamentosas(3) (Tabla 2).

que aumentan el riesgo de su toxicidad • • AINE´s +sulfonilureas AINE´s + ketorolaco Aumenta el riesgo de hipoglucemia Aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal Ibuprofeno + acido Disminuye el efecto • • • • • Evite su uso concomitante Disminuya la dosis de estos medicamentos cuando se administran junto con AINE´s Vigile los niveles de creatinina Vigile los síntomas de la toxicidad de estos medicamentos Vigile los niveles de glucosa en sangre Esta contraindicado el uso concomitante de ketorolaco con otros AINE´s No se recomienda su uso Aumento en el riesgo de nefrotoxicidad Evite su uso concomitante Solicite examen general de orina y creatinina 17 . ritmo cardiaco para identificar bradicardia Solicite examen general de orina y creatinina Vigile la posible aparición de edema periférico y aumento del peso AINE´s + anticoagulantes + corticoesteroides Incremento en el riesgo de presentar sangrado gastrointestinal • • • • Evite su uso concomitante Solicite los niveles de tiempo de protombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT) AINE´s +inhibidores de la ECA.Guía clínica para la utilización de AINE´s Tabla 2. Interacciones medicamentosas de los antiinflamatorios no esteroideos Interacción AINE´s + beta bloqueadores. + ciclosporina + diuréticos ahorradores de potasio AINE´s + digoxina + metotrexate + litio Aumento de los niveles plasmáticos de estos medicamentos. + diuréticos de asa + diuréticos tiazídicos Efectos Disminución del efecto antihipertensivo y diurético de estos medicamentos Hiperkalemia y/o insuficiencia renal aguda • • • Recomendaciones • Aumente la dosis de los antihipertensivos Vigile la función cardiovascular (presión arterial para identificar elevación. + inhibidores de la ECA.

Guía clínica para la utilización de AINE´s acetilsalicílico cardioprotector del acido acetilsalicílico concomitante 18 .

Guía clínica para la utilización de AINE´s Tabla 3. Vida media y dosis de los antiinflamatorios no esteroideos AINE´s de vida media corta (<4 horas) Acetaminofén* Dosis mínima 2000 mg/día dividido en 3-4 dosis . 10 mg/día dividido en 3-4 dosis No utilizar por más de 7 días 100 mg/día en una dosis Dosis máxima 2600 mg/día dividido en 3-4 dosis 400 mg/día dividido en 2 dosis 200 mg/día en una o dos dosis 120 mg/día en una dosis No utilizar por más de 7-14 días 1000-1200 mg/día dividido en 3 dosis 150 mg/día dividido en 2-3 dosis. 40 mg/día dividido en 3-4 dosis No utilizar por más de 5 días 400 mg/día en una dosis Celecoxib* Diclofenaco sódico(retard) Etoricoxib* Etodolaco Indometacin Ketorolaco* Lumiracoxib 19 . 300 mg/día dividido en 2 dosis 50-100 mg/día dividido en 2-3 dosis 600-1200 mg/día dividido en 3-4 dosis 800 mg/día dividido en 3 dosis No utilizar por más de 10 días Dosis máxima 4000 mg/día dividido en 3-4 dosis 600 mg/día dividido en 2 dosis 200 mg/día dividido en 2-3 dosis 2400 mg/día dividido en 3-4 dosis 1200 mg /día dividido en 3 dosis No utilizar por más de 10 días 3-4 g/día No debe usarse por periodos prolongados 1800 mg/día dividido en 3 dosis Ácido tiaprofénico Diclofenaco potásico Ibuprofeno Ketoprofeno* Metamizol (Dipirona) 1500 mg dividido en 3 dosis 1200 mg/día dividido en 3 dosis Tolmetina AINE´s de vida media intermédia y prolongada (≥ 4 horas) Acido Acetilsalicilico Dosis mínima 1300 mg/día dividido en 3-4 dosis 100-200 mg/día dividido en 2 dosis 100 mg/día en una o dos dosis 60-90 mg/día en una dosis 600 mg/día dividido en 3 dosis 25-50 mg/día dividido en 2-3 dosis.

Guía clínica para la utilización de AINE´s Meloxicam Naproxeno 7. The complete drug reference. England:Pharmaceutical Press. No tomar por más de 10 días o por más de 6 meses en casos crónicos. 34th ed. 20 mg/día en una dosis o dividido en 2 dosis.5 mg/día en una dosis 250 mg /día dividido en 2-3 dosis.2004. 20 . London. 200 mg/día dividido en 2 dosis No tomar por más de 7 a 10 días 20 mg/día en una dosis 15 mg/ día en una dosis 1000 mg/día dividido en 2-3 dosis No tomar por más de 10 días o por más de 6 meses en casos crónicos. 40 mg /día dividido en 2 dosis No tomar por más de 7 días 400 mg/día dividido en 2 dosis No tomar por más de 7 días 40 mg /día en una dosis No tomar por más de 2 días Piroxicam Sulindaco* Tenoxicam * Requiere ajuste de la dosis en los pacientes con función renal o hepática alterada **Las dosis que se indican son vía oral **Construida por los autores basando en los datos de Thomson MICROMEDEX 2006 y Martindale.

porque en ciertos casos pueden causar daño. Aspectos relevantes para la educación a los pacientes sobre los antiinflamatorios no esteroideos Aspectos relevantes Información para los pacientes ¿Qué son los • ANALGÉSICOS son medicamentos que ayudan a quitar el dolor. granitos en el cuerpo Dolor de cabeza Zumbido en los oídos Edad mayor de 60 años Antecedentes de úlcera del estómago o gastritis o estar tomando al mismo tiempo medicamentos para bajar la presión arterial o azúcar en sangre. analgésicos? • Es importante que sean tomados solo bajo indicación médica. poniendo en peligro la salud del paciente. Sin embargo si el paciente tiene un dolor fuerte y en ese momento no puede consultar a su médico. No tomar doble dosis para reponer la dosis olvidada Suspender el medicamento y avisar al médico ¿Cuáles son las reacciones secundarias (daño) que pueden ocasionar los analgésicos? • • • • • • • • • • • • ¿Que pacientes están en riesgo de presentar reacciones secundarias por los analgésicos? • • ¿Como evitar las reacciones secundarias? • • • • • • • ¿Cómo tomar los analgésicos? ¿Qué hacer si una dosis se olvida? ¿Qué puede hacer el paciente si presenta alguna molestia después • • • 21 . preguntar al médico qué contienen los medicamentos que toma No tomar analgésicos cuando tenga dolor en el abdomen Se recomienda tomarlos con alimentos o con leche. Infarto del corazón Daño en los riñones y el hígado Comezón. el horario y la duración del tratamiento Comentar al médico si ha tenido alguna molestia al tomar analgésicos Evitar tomar bebidas alcohólicas mientras toma analgésicos Nunca tomar al mismo tiempo varios analgésicos Si el paciente no está seguro. Agruras Úlceras o sangrado del estómago o intestino Aumento de presión arterial Hinchazón en el cuerpo. anticoagulantes (warfarina o acenocumarina) o cortisona Consumo de alcohol regularmente Tomar analgésicos en una dosis mayor de la recomendada por el médico No automedicarse Seguir las instrucciones del médico sobre la dosis. se recomienda que tome paracetamol ya que tiene menos reacciones secundarias (hace menos daño) y es menos costoso Dolor en la boca del estómago Eructos.Guía clínica para la utilización de AINE´s Tabla 4.

Guía clínica para la utilización de AINE´s de empezar a tomar el analgésico? 22 .

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