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Gua para la Vigilancia, Prevencin y Control de Virus del Oeste del Nilo.
2012
Gua para la Vigilancia, Prevencin y Control de Virus del Oeste del Nilo.
CONTENIDO
1. Introduccin 2. Antecedentes 2.1 Epidemiologa y datos histricos de la infeccin causada por EVON 3. Objetivos 3.1 Objetivo general 3.2 Objetivos especficos 4. Metodologa 4.1 Estrategias 4.2 reas de estudio 4.3 Investigaciones epidemiolgicas 4.4 Diagnstico de casos en humanos 4.5 Lineamientos de laboratorio, toma, manejo y envo de muestras 4.5.1 Toma de muestra para serologa 4.5.2 Toma de muestra para lquido cefalorraqudeo 4.5.3 Toma de muestras postmortem 4.5.4 Envo de muestra 4.6 Actividad a realizar en los laboratorios centinelas, segn nivel de bioseguridad disponible 4.6.1 Laboratorios estatales sin nivel de bioseguridad 2 4.6.2 Laboratorios estatales con nivel de bioseguridad 2 4.6.3 Laboratorios estatales con nivel de bioseguridad 3 4.7 Diagnstico en vectores, huspedes y reservorios 4.7.1 Aislamiento viral en mosquitos 4.7.2 Aislamiento viral en ganado equino 4.8 Vigilancia epidemiolgica 4.8.1 Vigilancia clnica 4.8.1.1 Caso sospechoso 4.8.1.2 Caso probable 4.8.1.3 Caso confirmado 4.8.1.4 Acciones 4.8.2 Comits de vigilancia epidemiolgica 4.8.3 Funciones y flujo de informacin segn estructura de salud 4.8.3.1 Nivel local 4.8.3.2 Nivel jurisdiccional o delegacional 4.8.3.3 Nivel estatal 4.8.3.4 Nivel nacional 4.8.4 Vigilancia entomolgica 4.8.4.1 Actividades entomolgicas bsicas en un programa de vigilancia 4.8.4.2 Aislamiento viral en mosquitos 4.8.4.3 Mtodos de captura para poblaciones entomolgicas
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4.8.4.4 Trampas para hembras grvidas 4.8.4.5 Colectas larvarias 4.8.4.6 Mtodo de control larvario 4.8.5 Vigilancia ornitolgica 4.8.5.1 Corto plazo 4.8.5.2 Mediano plazo 4.8.5.3 Largo plazo 4.8.5.4 Aves centinelas 4.8.5.5 Captura de aves silvestres 4.8.5.6 Toma de muestra de sangre en aves 4.8.6 Vigilancia veterinaria 4.8.6.1Determinacin de huspedes vertebrados y reservorios 4.8.6.2 Diagnstico de casos en equinos 4.8.6.3 Definicin de casos de una infeccin de VON en equinos 4.8.6.3.1 Caso confirmado 4.8.6.3.2 Caso probable 4.8.6.4 Toma y envo de muestras en equinos 4.8.6.4.1 Coleccin de muestras de equinos moribundos 4.8.6.4.2 Coleccin de muestras en equinos muertos 4.9 Notificacin de casos y brotes 4.10 Informacin y participacin comunitaria 4.11 Difusin de la informacin 5. Anexos 5.1 Anexo 1. Estudio Clnico Epidemiolgico 5.2 Anexo 2. Modelo del flujo de informacin en la vigilancia epidemiolgica del VON en Mxico 5.3 Anexo 3 Bioseguridad 5.3.1 Medidas de seguridad en el laboratorio 5.3.2 Precauciones para la colecta de aves muertas y otros animales en el campo 5.3.3 Precauciones para el manejo de muestras sospechosas en necropsia 5.3.4 Precauciones para el manejo de muestras clnicas sospechosas en humanos y animales 5.3.5 Precaucin para el aislamiento del virus y su manipulacin en el laboratorio 6. Bibliografa
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INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Secretara de Salud Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Dr. Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Centro Nacional de Programas Enfermedades CENAPRECE Preventivos y Control de
Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez Director General del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades Dr. Juan I. Arredondo Jimnez Director del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector Dr. Gustavo Snchez Tejeda Subdirector de Vectores Bil. Fabin Correa Morales Jefe del Departamento de Dengue/Virus del Oeste del Nilo Direccin General de Epidemiologa Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn Director General de Epidemiologa Dr. Cuitlhuac Ruiz Matus Director General Adjunto de Epidemiologa Dr. Jos Alberto Daz Quionez Director General Adjunto del Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos
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Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca Alimentacin SAGARPA M.V.Z Hugo Fragoso Snchez Director General de Salud Animal-SAGARPA M.V.Z. Igor Francisco Romero Sosa Director de la CPA-SAGARPA Secretara del Medio Ambiente y Recursos Naturales SEMARNAT Roberto Avia Carlin Director General de Vida Silvestre Dr. Antonio Gonzalez Origel Subdirector de Sanidad
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1. INTRODUCCIN
Durante las ltimas dcadas, se han descrito nuevos virus asociados con sndromes severos en los seres humanos y se ha observado un aumento marcado en la incidencia de muchas enfermedades infecciosas ya conocidas en todo el mundo. La re-emergencia de padecimientos que se han situado como principales problemas de salud pblica, tiene su origen en la combinacin de muchos factores; sin embargo, posiblemente uno de los puntos ms importantes para su resurgimiento es la carencia de recursos para la prevencin. La forma ms adecuada para modular la re-emergencia de enfermedades es a travs del reforzamiento de las prcticas de salud pblica en cada pas, incluyendo una mejora de la vigilancia y el control (Saluzzo y Dodet, 1997; Heymann, 1997). Durante muchos aos el trabajo realizado por los virlogos en el rea de los arbovirus consisti principalmente en estudiar las grandes epidemias producidas por stos, como la fiebre amarilla o el dengue; y en hacer un inventario de los nuevos virus circulantes entre los vectores (mosquitos y garrapatas) y/o entre los reservorios (roedores y aves) de las regiones tropicales. A partir de la dcada de 1980, con el reconocimiento de las enfermedades emergentes y re-emergentes, surgi un nuevo mtodo para el estudio de las enfermedades producidas por arbovirus, a travs del cual se establecen los mecanismos de emergencia y la posible distribucin de estos virus desde su fuente tropical, donde se pueden mantener en un ciclo enzotico (Saluzzo y Dodet, 1997). Actualmente se sabe que el grupo de los arbovirus contiene ms de 500 nuevas especies, de las cuales alrededor del 25% se han asociado con enfermedad en los seres humanos. Las alteraciones ecolgicas y las perturbaciones climticas producidas por el hombre no son los nicos factores que explican la emergencia o re-emergencia de enfermedades, ya que la evolucin molecular de los virus, particularmente los virus de RNA, proporcionan una fuente constante de agentes que pueden causar enfermedades nuevas. Por lo tanto el establecimiento de un sistema de vigilancia para estos virus es indispensable. Enzootias, epizootias y epidemias El ciclo de transmisin enzotica puede darse a baja intensidad entre ciertos hospederos vertebrados y algunas especies de vectores, focalizado en hbitats especficos en ambientes rurales y semiurbanos. Si ciertos factores externos ocurren simultneamente (baja inmunidad en hospederos, abundancia de hospederos y presencia de vectores, condiciones climatolgicas favorables), el alcance y la intensidad del ciclo de transmisin se acentan, produciendo una epizootia. Si sta s da al inicio de la temporada de transmisin y si el foco se extiende a centros urbanos con vectores y hospederos adecuados, el riesgo de contagio humano (brote o epidemia) aumenta.
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La prevencin y control de arbovirosis depende de la identificacin y monitoreo de las especies que funcionan como hospederos y vectores del virus y el anlisis de una serie de factores que pueden desencadenar epizootias y epidemias. Las especies de vectores y hospederos involucrados en el ciclo de transmisin enzotica pueden ser los mismos involucrados en una epidemia (CDC, 1993).
2. ANTECEDENTES
El Virus del Oeste del Nilo (VON) se transmite por artrpodos. Fue aislado por primera vez en el distrito del Oeste del Nilo en Uganda. Pertenece al gnero Flavivirus de la familia Flaviviridae y es miembro del serocomplejo de la Encefalitis Japonesa (JE), en el que se incluyen tambin, los virus de la JE, de la Encefalitis de San Luis (SLE) y de la Encefalitis del Valle Murray.
E M M E E
Nucleo cpsid e
La partcula que envuelve al virin mide entre 45 y 50 nm de dimetro, presenta un ncleo icosahdrico que posee en su interior un genoma de RNA de una sola cadena de sentido positivo de aproximadamente 11,000 nucletidos (Petersen 2001) (Figura 1).
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que destacan las ocurridas en: Israel (en los aos 1950s), Francia (1962), Sudfrica (1974) y Rumania (1996). En 1999 el VON fue responsable de dos epidemias importantes, una en Belgrado, Rusia y la otra en la Ciudad de Nueva York, EUA, en donde se confirmaron 62 casos humanos, con 6 fallecimientos (Lanciotti et al, 2000). Durante el periodo de verano-otoo en 1999 y 2000 ocurrieron dos epidemias de encefalitis humana causadas por el VON en la regin este de los EUA. A pesar de que la vigilancia epidemiolgica en aves demostr actividad viral desde la frontera con Canad hasta Carolina del Norte, solamente en tres estados de la Unin Americana se reportaron casos humanos: Nueva York, Connecticut y Nueva Jersey (Emerging Infectous Diseases, 2001). Se sospecha que las aves migratorias son los principales hospederos introductorios del virus, pues los brotes en las regiones templadas ocurren en general durante el fin del verano y principios del otoo, coincidiendo con la llegada de grandes grupos de aves migratorias. Los brotes a menudo ocurren entre los seres humanos que habitan cerca de zonas pantanosas, donde se establece contacto entre concentraciones de aves con gran nmero de mosquitos, que a su vez son capaces de infectar a los humanos (Rappole et al, 2000). Adems de las aves migratorias, los viajes internacionales de personas infectadas hacia Nueva York y la importacin de aves o de mosquitos son otras posibles fuentes de introduccin del virus del VON a Norteamrica (CDC, 2001). Se ha sugerido tambin, que las aves predadoras pueden infectarse al alimentarse a su vez de presas infectadas (otras aves, ranas, pequeos mamferos) (Environmental Risk Analysis Program, 2002). Por otra parte, la migracin de diferentes especies de aves provenientes de regiones del norte de los EUA a distintos estados del territorio mexicano durante la temporada invernal, hace suponer que nuestro pas est en riesgo potencial de presentar en algn momento brotes de esta arbovirosis. Adems, en Mxico existen especies del gnero Culex, principal gnero de mosquitos involucrados en los ciclos epizoticos reportados en el noreste de EUA y en los brotes reportados en el Viejo Mundo. La diversidad climtica y de ecosistemas en Mxico, facilita las condiciones adecuadas para que el virus logre amplificarse en hospederos vertebrados susceptibles. En resumen, nuestro pas presenta condiciones climticas adecuadas, a niveles locales, presencia de especies de vectores y vertebrados susceptibles a VON; por lo cual, es necesario iniciar actividades enfocadas a una vigilancia epidemiolgica adecuada para detectar oportunamente, si es el caso, la introduccin del virus en territorio mexicano. Es necesario establecer este sistema antes y durante la temporada de hibernacin de las especies migratorias en nuestro pas (garzas, gaviotas, palomas, cuervos y gorriones), las cuales podran arribar infectadas a los estados donde acostumbran llegar (Peterson, 1989).
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3.2 Especficos
Establecer procedimientos y criterios homogneos para la vigilancia epidemiolgica y control de la enfermedad asociada al Virus del Oeste del Nilo. Definir y establecer los mecanismos para la bsqueda y deteccin viral en las poblaciones de vectores, equinos y poblacin humana (poblaciones hospederas). Conformar grupos interdisciplinarios que permitan evaluar en forma permanente las medidas de vigilancia, prevencin y control de la enfermedad. Identificar oportunamente grupos y reas de riesgo y promover la difusin y uso de la informacin epidemiolgica para la toma de decisiones. Establecer una red interinstitucional de unidades centinela para el diagnstico oportuno de casos y brotes de Encefalitis por Virus del Oeste del Nilo. Garantizar la calidad de la notificacin con apoyo del laboratorio. Identificar la distribucin geogrfica y temporal del Virus del Oeste del Nilo en el territorio mexicano. Contribuir al desarrollo de un cuadro regional de la distribucin geogrfica e incidencia de los arbovirus con importancia clnica y epidemiolgica en Mxico.
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laboratorio, salud pblica, salud veterinaria, entomologa, ornitologa y otras afines, de acuerdo a las necesidades de operacin del sistema. Cada Grupo contribuir al garantizar el funcionamiento del sistema vigilancia y de la Red de Unidades Centinela en las entidades federativas y en todas las jurisdicciones sanitarias, de los Servicios Estatales de Salud, particularmente en grupos de riesgo y reas geogrficas con potencial de ocurrencia de casos. Adems, de la Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin (SAGARPA) y Secretaria del Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT), con otros sectores de inters como instituciones acadmicas y de investigacin (UNAM, IPN, UAM, UADY, UANL etc.), Secretaria de Turismo, entre otras. Establecimiento de una Red de Unidades Centinela, constituida por unidades representativas del segundo y tercer nivel de atencin del Sistema Estatal de Salud, particularmente de la RHOVE. Su seleccin deber atender preferentemente a los siguientes criterios:
2.1. Accesibilidad geogrfica. 2.2. Localidades con alta concentracin de poblacin. 2.3. Disponibilidad de recursos bsicos para la vigilancia epidemiolgica, en particular de epidemilogo y personal de enfermera, as como de la logstica para la toma y envo de muestras. 2.4. Contar con telfono, fax u otro medio de comunicacin para la notificacin inmediata y semanal de casos y defunciones. 2.5. Ubicacin en zonas de importancia comercial, turstica o de ndole fronteriza.
Fortalecimiento de la capacidad de laboratorio. Simultneamente, se debern identificar las necesidades de recursos (humanos, materiales, financieros, tcnicos) para la obtencin y el procesamiento de las muestras, o en su caso, para el envo de las mismas al Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE) u otro centro especializado de diagnstico. Asimismo, debern identificarse y resolverse las necesidades de capacitacin del personal de laboratorio. Vigilancia activa de casos y defunciones. Tiene como propsito asegurar la deteccin oportuna de casos. Se llevar a cabo ante la presencia de un caso, o el incremento poco comn de casos, o de defunciones compatibles con EVON, en una rea geogrfica donde existe sospecha o evidencia de la circulacin del agente causal. La presencia de brotes epidmicos deber ser objeto de estudio inmediato y anlisis en los Comits Estatales de Vigilancia Epidemiolgica
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(CEVE's) o los grupos multidisciplinarios que para este efecto se establezcan en cada entidad o jurisdiccin sanitaria. Tambin se deben considerar las fuentes no formales de informacin para la identificacin de casos y defunciones, en las cuales participa activamente la comunidad. Notificacin, se llevar a cabo de acuerdo en los dispuesto en la NOM 017 para la Vigilancia Epidemiolgica.
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martimos y aeropuertos, reas de transportes de carga y regiones de comercio proveniente de zonas enzoticas. c) Investigaciones epidemiolgicas en poblaciones afectadas por arbovirosis. La principal actividad de vigilancia del VON, ser el estudio de factores epizoticos involucrados para determinar casos humanos, examinar reservorios, huspedes y vectores.
El espectro clnico de la fiebre por VON no ha sido determinado en Norteamrica. Infeccin severa Aproximadamente 1 de 150 infecciones origina enfermedad neurolgica o El riesgo ms significativo para el desarrollo de enfermedad neurolgica severa es la edad avanzada. o La encefalitis es ms comnmente reportada que la meningitis. En los brotes recientes, los sntomas ms comunes entre los pacientes hospitalizados son: fiebre debilidad sntomas gastrointestinales cambio en el estatus mental
o Un nmero menor de pacientes con enfermedad severa desarrollaron erupcion maculopapular o morbiliforme en cuello, tronco, brazos o piernas. o Algunos pacientes presentaron debilidad muscular severa y parlisis flcida o Las presentaciones neurolgicas incluyeron: ataxia y signos extrapiramidales
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Aunque no se observ en brotes recientes, se han descrito miocarditis, pancreatitis y hepatitis fulminante Sospecha clnica El diagnstico de infeccin por VON est basado en un alto ndice de sospecha clnica y por los resultados especficos de las pruebas de laboratorio. o La infeccin por VON u otra enfermedad arboviral como encefalitis de San Luis, deben ser consideradas en adulto > 50 aos que desarrollen encefalitis o meningitis de causa desconocida en verano o a principios del otoo. o La presencia local de actividad enzotica u otros casos humanos son causa de mayor sospecha. o La obtencin de un historial de viajes tambin es importante. Nota: La enfermedad neurolgica severa debida a infeccin por VON ha ocurrido en pacientes de todas las edades. La transmisin en personas de alrededor de 1 ao es posible en algunas reas; por lo tanto, debe considerarse VON en todas las personas con encefalitis y meningitis de causa desconocida. Se deber incluir en este estudio condiciones de la vivienda a fin de determinar la fuente husped-vector de la infeccin. Adems del estudio de actividades humanas, sociales y econmicas tanto personales como del rea que puedan facilitar la transmisin y su dispersin: movimientos humanos, presencia de vectores y hospederos infectados (aves domesticas, aves residentes silvestres y aves migratorias). b. Diagnstico serolgico. 1. Demostrar la presencia de anticuerpos IgM en sueros pareados (inicio de la enfermedad y convalecencia) o LCR por ELISA. 2. Aislamiento del agente en cultivo celular a partir de suero, plasma, LCR, tejido cerebral o mdula espinal. 3. Identificacin del agente por inmunofluorescencia indirecta 4. Identificacin de cido nucleico del VON por RT-PCR Para dar cumplimiento al objetivo de Desarrollar un cuadro regional completo de la distribucin geogrfica e incidencia de otros arbovirus clnicamente importantes en Mxico, se buscar con los reactivos disponibles para las diferentes arbovirosis: Encefalitis de San Luis, Encefalitis Equina Venezolana, Encefalitis Equina del Este y Encefalitis Equina del Oeste. Las pruebas a realizar sern: Inhibicin de la hemaglutinacin (aumento del ttulo de anticuerpos IgG en muestras pareadas), ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzima para IgM especfico de VON (ELISA IgM), aislamiento viral a partir de
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sangre, suero o lquido cefalorraqudeo (LCR), deteccin de anticuerpos IgM o antgenos virales mediante otras pruebas serolgicas.
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Las muestras para RT-PCR y aislamiento debern enviarse al laboratorio para su anlisis inmediatamente (en las primeras 24 horas) y de la forma adecuada, como se indica en envo de la muestra. Muestras de suero: Tomar 5 ml de sangre para deteccin de anticuerpos (sin anticoagulante), dejar a temperatura ambiente aproximadamente 20 min para que se separe el suero La muestra de sangre ser centrifugada, para separar el suero, durante 10 minutos, a una velocidad de 3,000 a 6,000 r.p.m. (de acuerdo a la capacidad de la centrfuga). Separar el suero obtenido y colectar en criotubos de 2 ml, El suero obtenido ser repartido en al menos 2 criotubos de 2 ml con tapa de rosca externa y empaque de seguridad. Cada criotubo ser previamente etiquetado con nombre del paciente, tipo de muestra y fecha de muestreo (da/mes/ao). En caso de ser muestra de 1-7 das de evolucin, indicar que se debe tomar una segunda muestra de suero con dos semanas de evolucin del padecimiento.
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TCNICA A UTILIZAR
DE 1 A 7 DAS DE EVOLUCIN
DE 8 A 15 DAS DE EVOLUCIN
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2o recipiente (contenedor secundario), de material rgido, con tapa de rosca, a prueba de filtraciones, en el que se guarda y protege uno o ms de los recipientes primarios. En caso de incluir varios recipientes primarios, usar suficiente material absorbente para protegerlos y evitar el choque entre ellos. Cerrar firmemente. 3er recipiente (contenedor externo de envo), de material rgido (hielera de plstico rgido o hielera de poliestireno -unicel- dentro de una caja de cartn corrugado) que proteja al contenedor secundario, y a su contenido, de los elementos externos como dao fsico y agua. Se incluyen aqu los geles refrigerantes o el hielo seco en cantidades suficientes para mantener el recipiente a la temperatura adecuada durante el transporte al laboratorio. Tambin se incluyen, en una bolsa de plstico con cierre hermtico, las solicitudes de diagnstico u otros documentos correspondientes a cada una de las muestras (Figura 2.) Los sistemas de embalaje aprobados se pueden obtener de diferentes proveedores comerciales. Sin embargo, stos pueden sustituirse por un sistema triple hecho a partir de material reciclable del laboratorio. Aunque en este caso debern extremarse las precauciones para evitar fugas o roturas de los contenedores primarios: utilizar cantidades suficientes de material absorbente que tambin funcione como amortiguador durante el transporte. Las muestras congeladas debern enviarse con suficiente hielo seco.
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Nota: No colocar hielo seco dentro del recipiente secundario ya que existe peligro de explosin. El contenedor de envo deber ser de material aislante, pero que permita el escape del CO2.
Tiempo de envo: Lo ms pronto posible (evitar enviarlas en viernes o en das festivos). Dirigir al Departamento de Enfermedades Emergentes, con atencin a M en C Rita Flores Len, indicando que se envan para diagnstico de VON. Datos requeridos: Las muestras de cada paciente debern incluir los datos que se solicitan en el formato anexo, en original y con letra de molde legible. Criterios de que: o o o rechazo de muestras: Sern rechazada todas aquellas muestras
no cumplan con definicin de caso, hayan sido tomadas fuera del periodo sealado, no incluyan el formato anexo o que lleguen con datos incompletos (sin fecha de inicio de sntomas y/o fecha de toma de muestra, etc.), o lleguen derramadas o lipmicas o hemolisadas
4.6 Actividades a realizar en los laboratorios centinelas, segn nivel de bioseguridad disponible: 4.6.1 Laboratorios estatales sin nivel de bioseguridad 2
Funcionar como centro de acopio de muestras humanas y animales. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio con Gabinete de Bioseguridad Nivel 2. Orientar a la poblacin en general sobre el manejo de animales muertos.
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Manejar el material contaminado de acuerdo a las normas de Bioseguridad nivel 3 (BSL 3) (uso de bata, guantes, gabinete de bioseguridad 3). Llevar a cabo diagnstico serolgico, aislamiento viral y RT-PCR.
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o o o o o o o
Dar vueltas en crculos Incoordinacin Bostezo Rechinar de dientes Somnolencia Incapacidad de deglutir Incapacidad de levantarse desde una posicin acostada.
As mismo se propone la ubicacin de cebos centinelas en las reas de muestreo para aumentar la diversificacin del muestreo. En las entidades donde el riesgo es menor la recoleccin de muestras estar sujeta a la disposicin de insumos y personal, pero el muestreo en los animales sospechosos por enfermedad deber ser de forma obligatoria. Involucrar el Sistema de Vigilancia en el funcionamiento de las de Clnicas Centinelas de febriles en la vigilancia del VON.
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La especificidad del diagnstico est dada por los estudios de laboratorio, por lo que es fundamental el contar con los resultados de laboratorio. 4.8.1.1 Caso sospechoso. Todo paciente con fiebre que presenta signos y sntomas neurolgicos (enceflicos o menngeos) o parlisis flcida tipo Guillan Barre. 4.8.1.2 Caso probable. Todo caso sospechoso que presenta lquido cefalorraqudeo de caractersticas compatibles con meningitis o encefalitis asptica, y uno o ms de los siguientes antecedentes: Residencia o estancia en reas donde se ha demostrado por laboratorio circulacin viral en animales o humanos. Presencia del vector. Mortandad inusual de animales en el rea. . 4.8.1.3 Caso confirmado. Todo caso probable en el que se demuestra por laboratorio la infeccin por Virus del Oeste del Nilo. 4.8.1.3 Acciones: Ante un caso probable de VON Ante la presencia de casos probables de VON: Notificacin inmediata de casos, defunciones y brotes a los diferentes niveles. Envo de formatos de estudio clnico epidemiolgico de casos, estudio de brote o certificado de defuncin (Ver Anexo 1). Notificacin de brotes a travs del formato SUIVE-3-2000. Realizar bsqueda de casos en: la comunidad, unidades de salud, registros de mortalidad y, fuentes adicionales. Toma y envo de muestra sangunea para efectuar diagnstico serolgico Realizar la vigilancia clnica, entomolgica, virolgica y epizootiolgica, canalizando la informacin. Ante un caso confirmado de VON Notificacin a los niveles correspondientes Intensificar las acciones integrales de vigilancia, prevencin y control con participacin de los comits jurisdiccionales y estatales de Vigilancia Epidemiolgica. Incluir el caso en forma definitiva en los registros y la base de datos correspondientes.
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El registro y la notificacin de los casos probables o confirmados de VON, se realiza de acuerdo a los procedimientos establecidos en la Nom-017-SSA-21994, para la Vigilancia Epidemiolgica. La confirmacin de todo caso o defuncin de VON deber ser revisada y analizada en el seno de los Comits de Vigilancia Epidemiolgica y los subcomits clnicos en sus diferentes niveles: jurisdiccional, estatal y nacional, a efecto de definir las estrategias de prevencin y control.
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Obtener la informacin clnica epidemiolgica del caso para su clasificacin y anlisis epidemiolgico del VON en el seno del Comit Jurisdiccional. Garantizar la toma y envo de muestras para diagnstico de laboratorio. Garantizar el intercambio de informacin con los representantes de las diversas instituciones que conforman el Comit Intersectorial a travs del formato (nombre). 4.8.3.3 Nivel estatal Recibir, concentrar y analizar la informacin epidemiolgica estatal sobre VON. Garantizar el envo de las muestras y la recepcin de resultados. Coordinar las Instituciones del Comit Intersectorial, a travs del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica (CEVE), para que se optimicen las acciones en el manejo y anlisis de la informacin, as como la evaluacin de las actividades de vigilancia, prevencin y control. 4.8.3.4 Nivel nacional Normar las funciones para la Vigilancia de VON. Recibir, concentrar, analizar, avalar y difundir la informacin epidemiolgica nacional de VON. Convocar reuniones para el analizar en el seno del CONAVE la situacin epidemiolgica del VON al nivel nacional, reorientando las acciones de manera permanente.
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poblaciones vectoriales futuras; y a veces permite actuar directamente en su eliminacin. Actualmente el mtodo ms efectivo para prevenir casos humanos es reducir el riesgo de la interaccin entre vector / hospedero humano mediante el control vectorial. El control vectorial ms econmico y efectivo es la reduccin de poblaciones larvarias (CDC, 2001) Monitoreo de poblaciones adultas: tiene el propsito de vigilar las variaciones en la densidad poblacional. La abundancia de vectores est regulada por varios factores, principalmente el clima, la disponibilidad de recursos alimenticios y de espacio para poblaciones larvarias. Un clima adecuado favorece el aumento en poblaciones de mosquitos, as como la amplificacin viral en vertebrados. Cuando los criaderos tienen suficiente espacio y alimento para la poblacin larvaria presente, las poblaciones adultas derivadas de stas sern ms grandes y robustas que aqullas que durante la etapa larvaria compitieron por espacio y alimento. Esto influye directamente en la longevidad de las hembras: una hembra longeva tiene ms posibilidades de infectarse y transmitir el patgeno que una hembra con una tasa de sobrevida menor. El patgeno tiene ms posibilidades de desarrollar su perodo de incubacin extrnseca (y ser transmitido a un hospedero) en una hembra longeva. Determinar estructura de edades: excepto en los casos de transmisin transovrica, la permanencia y transmisin viral depende mucho de la longevidad de las hembras, como se mencion anteriormente. Se asume que la abundancia de vectores est directamente relacionada con el riesgo de transmisin; pero frecuentemente esta suposicin est equivocada. Si las condiciones de desarrollo fueron adecuadas, las hembras sern ms longevas y por lo tanto, con mayores posibilidades de infectarse y volverse infectivas. El sector de la poblacin importante en la transmisin es la proporcin de hembras multparas. Posiblemente hay ms correlacin entre la abundancia de hembras longevas y la tasa de transmisin viral que entre este ltimo parmetro y la poblacin total del vector (CDC, 1993). 4.8.4.2 Aislamiento viral en mosquitos La bsqueda del patgeno en mosquitos es necesaria para determinar qu especies estn involucradas en el ciclo de transmisin. La Tasa Mnima de Infeccin (TMI) se expresa como el nmero de mosquitos infectados por 1000 entre nmero de individuos examinados. Este valor en un tiempo y localidad dados es un indicador de la prevalencia viral en el hbitat, de la intensidad de la transmisin y, en algunos casos, del riesgo de infeccin en humanos (Nasci et al, 2001). En un sistema de vigilancia, en ausencia de un brote, el objetivo es sobre todo detectar a tiempo la presencia del virus en poblaciones vectoras para decidir las medidas de prevencin ms adecuadas. 4.8.4.3 Mtodos de captura para poblaciones entomolgicas. El uso de trampas de luz y de CO2 es recomendable en sitios fijos para evaluar
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cambios espaciales y temporales en la densidad poblacional de mosquitos. Tambin es conveniente tener la opcin de colocar trampas en sitios que pueden variar, segn la presencia de aves, de poblaciones abundantes de mosquitos, para aumentar las posibilidades de capturar mosquitos positivos a VON. Al mismo tiempo, es conveniente situarlas lejos de hbitat larvarios para reducir la captura de machos y hembras nulparas. Tambin pueden usarse las tcnicas de cebo humano, animal y trampas para hembras grvidas. Por ltimo, es conveniente enfocarse sobre todo a Culex spp., una vez localizado en Culex, se pueden examinar lotes de otras especies para aislar el virus (CDC, 2001). Las trampas de captura de mosquitos son muy variables, dependiendo del objetivo que se persigue. Muchas especies pueden ser capturadas en sus lugares de descanso, y se obtienen de este modo poblaciones representativas de las distintas estructuras de edades. Generalmente este tipo de muestreo consume mucho tiempo y esfuerzo a comparacin de otros mtodos de captura. Existen diferentes mtodos de captura: cebo humano, trampas cortina con cebo animal, la trampa Magoon, que es una variable de la trampa cortina, trampas de luz con o sin CO2 como atrayente. Estas ltimas, son usadas rutinariamente en colectas de mosquitos en varios estados de la Unin Americana. Existen variantes como la trampa New Jersey, muy utilizada a causa de su gran atractivo para los mosquitos y su durabilidad, la trampa de luz desarrollada por el CDC, ms pequea y porttil, aunque por su tamao no atrae mosquitos con la misma abundancia que trampas ms grandes. 4.8.4.4 Trampas para hembras grvidas. Las trampas para hembras grvidas son muy importantes para realizar aislamiento viral. Teniendo en cuenta que esta porcin de la poblacin se ha alimentado al menos una vez, existen ms probabilidades de aislar virus de muestras obtenidas por este mtodo. Las ovitrampas slo para huevecillos pueden dar un estimado indirecto de la proporcin de hembras alimentadas recientemente. La eleccin del tipo de trampas que se utilizarn para monitorear poblaciones entomolgicas en un sistema de vigilancia depende de los objetivos del sistema a nivel regional, de los recursos econmicos y humanos con los que se cuenta a nivel estatal. Sin embargo, todo programa de vigilancia deber enfatizar las colectas entomolgicas para aislamiento viral, determinacin de densidades relativas y proporcin de hembras multparas. 4.8.4.5 Colectas larvarias Se llevarn a cabo colectas de estadios larvarios en esas mismas reas para identificacin taxonmica y para el mapeo de hbitat larvarios. Esto implica la bsqueda de larvas en diversos tipos de cuerpos de agua, que se llevar a cabo con la ayuda del personal estatal de vectores. La identificacin taxonmica quedar a cargo del InDRE, en coordinacin con
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el CENAPRECE y personal entrenado para la identificacin taxonmica, para examinar las muestras de todos los estados. 4.8.4.6 Mtodos de control larvario. Se utilizarn los mtodos de control fsicos, biolgicos y qumicos aprobados por la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2000.
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Colaborar, de manera conjunta, en la elaboracin de los informes y documentos pertinentes que difundan el trabajo realizado durante el primer ao de trabajo. 4.8.5.2 Mediano plazo Monitorear sitios donde se haya detectado aves infectadas con el virus. Monitorear sitios donde se sospeche la posible aparicin de aves infectadas con el virus. Analizar la problemtica desde el punto de vista ornitolgico y contribuir a la proposicin de medidas de accin. Mantener actualizada la informacin de acuerdo al grado de avance, en correspondencia con los otros especialistas participantes. Ofrecer cursos de actualizacin para el monitoreo ornitolgico asociado con el virus. Participar en foros especializados de acuerdo al grado de avance, en correspondencia con los otros especialistas participantes. 4.8.5.3 Largo plazo Continuar con los monitoreos de aves y la actualizacin de la informacin Ofrecer cursos de capacitacin y difusin de la informacin, a nivel nacional e internacional Actualizacin de la informacin especfica analizando los siguientes rubros: El fenmeno de invasin del virus, desde el mbito ornitolgico La comprensin de la dinmica del virus y las aves silvestres en su lugar de origen desde que apareci el virus infectando aves en el continente. La posible propagacin del virus en Mxico por medio de las aves 4.8.5.4 Aves centinelas Los centinelas cautivos han demostrado ser un medio eficaz para vigilar la transmisin de arbovirus de una forma estandarizada, especialmente en focos histricos de transmisin enzotica. Las bandadas de centinelas cautivos deben ser ubicadas en focos de transmisin parecidos es decir cerca de criaderos o de congregacin de mosquitos adultos. En forma alternativa, pueden usarse como centinelas a las aves previamente cautivas por ejemplo: aves domsticas, palomas y colecciones en zoolgicos. 4.8.5.5 Captura de aves silvestres Se consideran dos opciones, el querer capturar individuos muertos (cacera) o contar con individuos vivos que posteriormente han de ser liberados, la finalidad del muestreo determinar cual opcin es ms conveniente. La captura de las aves se puede realizar de diferentes maneras por ejemplo: con redes de niebla, armas y de otras formas.
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El uso de aves vivas de vuelo libre o aves silvestres, proporcionan la oportunidad de realizar muestreo de especies hospederas y puede usarse a la vez para la deteccin precoz y para monitorear la actividad del virus. En cada zona geogrfica, las especies ptimas de aves silvestres deben ser determinadas por encuestas de seroprevalencia. 4.8.5.5 Toma de muestra de sangre en aves Las muestras se obtendrn de individuos vivos capturados que posteriormente han de ser liberados. Las muestras sanguneas sern obtenidas por venopuncin, como sigue: Usar prcticas de bioseguridad estndar (uso de bata, guantes, mascarilla y proteccin para los ojos). La muestra de sangre ser depositada en microtubos con solucin buffer, para separar el suero, ser previamente etiquetado con nombre cientfico y comn del ave capturada, tipo de muestra y fecha de muestreo (da/mes/ao)., dejando la muestra en refrigeracin o en una hielera a una temperatura aproximada a 5 C para que posteriormente se realice el estudio en laboratorio. Las muestras de las aves se analizaran en el laboratorio para la deteccin de anticuerpos contra VON por ELISA de captura para IgM y por Ensayos de Neutralizacin por Reduccin de Placas (PRNT).
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4.8.6.2 Diagnstico de casos en equinos Con el propsito de realizar una investigacin adecuada sobre la deteccin y confirmacin de casos de VON en reas de riesgo, es necesario reunir informacin epidemiolgica que permita establecer las medidas concretas para el control inmediato de la enfermedad y la prevencin de nuevos casos. Por lo que un diagnostico presuntivo debe basarse en los signos clnicos, la historia clnica y la ocurrencia estacional (el aumento de casos ocurre generalmente en verano), apoyado en el conocimiento de reas de riesgo con presencia de rutas migratorias de aves silvestres, confirmacin de la circulacin del virus, presencia de vectores y notificacin de casos sospechosos durante el 2002. Un diagnstico de VON no puede ser hecho nicamente por los signos clnicos encontrados y requiere de una confirmacin del laboratorio. El diagnstico definitivo ser realizado por el aislamiento del virus del Oeste del Nilo a partir de muestras de suero, encfalo o liquido cerebro espinal o evidencia serolgica de reciente infeccin por prueba de Elisa para deteccin de anticuerpos IgM con la demostracin de ttulos de 4 veces mayores en sueros pareados por un periodo de 6 a 10 das entre la fase aguda y convaleciente. 4.8.6.3 Definicin de caso de una infeccin de VON en equinos
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positiva a la reaccin de cadena de polimerasa (PCR) para secuencia genmica en los tejidos antes mencionados. Resultados positivos a ambas pruebas: deteccin de anticuerpos para VON por ELISA de captura para IgM en suero o LCR y a la prueba positiva a inmunohistoqumica (IHC) para el antgeno de VON en tejido. Resultados positivos a ambas pruebas: de IHC para el antgeno de VON en tejido y prueba positiva para PCR por secuencia genmica en tejidos.
4.8.6.4 Toma y envo de muestras en equinos 4.8.6.4.1 Coleccin de muestras de caballos enfermos o moribundos
Colectar una muestra de suero de la vena yugular en un tubo de 10 ml (tapa roja) o un tubo con separacin del coagulo, la sangre se deja coagular de 15 a 20 minutos a temperatura ambiente; el cogulo se desprender de las paredes del tubo con un aplicador y se separar del suero, el cual debe verse transparente y de color ligeramente amarillo, despus se pasa a otro tubo estril. Para su envo este suero se conserva en refrigeracin (5 grados centgrados) por 2 o 3 das o en congelacin a menos 20 grados centgrados por ms tiempo, las muestras enviadas debern estar perfectamente identificadas con una etiqueta adherible o marcador indeleble. Se puede incluir la coleccin de sangre completa (en un tubo de 10 ml EDTA tapa lavanda), pero tiene menos importancia, al igual que la coleccin de lquido
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cefalorraqudeo, aunque en caso de obtenerse debe ser enviado tambin a la CPA en un tubo de tapa roja etiquetado con el sitio de coleccin (cervical o lumbosacra). 4.8.6.4.2 Coleccin de muestras de equinos muertos Se debe utilizar ropa apropiada cuando se colecten y procesen las muestras postmortem (revisar las Recomendaciones para Realizar la Necropsia de Casos sospechosos de VON). Si el equino sospechoso es sacrificado, antes de practicar la eutanasia se debe colectar al menos una muestra de suero en un tubo de 10 ml de tapa roja o tubo con separador de cogulos, si se desea se puede incluir una muestra de sangre completa (en un tubo lavanda de 10 ml de EDTA). Para la coleccin de muestras de encfalo de equinos muertos se sugiere seguir la tcnica para la obtencin del encfalo que se encuentra en el anexo 4, utilizando una sierra. A la muestra del encfalo se realizar un corte para separar los dos hemisferios, los cuales sern colocados en dos frascos de boca ancha con cierre hermtico. El primero se colocar en un frasco con formol al 10% para estudios histopatolgicos y el segundo hemisferio en otro frasco hermticamente cerrado en refrigeracin que ser utilizado para realizar el aislamiento viral del VON en el Laboratorio de Alta Seguridad. Las muestras de los dos hemisferios debern enviarse en termos aislantes separados para evitar contaminaciones en el envo. El hemisferio para aislamiento viral deber enviarse con suficientes refrigerantes, se recomienda no utilizar hielo debido a que puede contaminar las muestras cuando se funde y no est empacado en bolsas cerradas, para que la muestra al recibirla el laboratorio llegue en condiciones de ser trabajada; para este propsito se utilizar un transporte que entregue la muestra al laboratorio antes de 48 horas. Las muestras debern estar acompaadas del formato SIVE 01, 02 o VON 001 donde se indique claramente si los animales han sido vacunados y contra cules enfermedades, identificadas con una etiqueta y enviadas por la va ms rpida posible a la Comisin Mxico Estados Unidos para la Prevencin de la Fiebre Aftosa y Otras Enfermedades Exticas de los Animales (CPA). La mejor forma de preparar la caja termo para el envo es proteger con tiras de papel o aserrn los tubos o frascos de las muestras. La historia clnica en la forma SIVE 01, 02 o VON 001 se protege con una bolsa de plstico que se colocar con cinta adhesiva en la cara interior de la tapa de la caja trmica y una copia en un sobre adherido a la parte externa de la caja de envo, despus de verificar que la caja quede perfectamente cerrada y que no pueda abrirse durante el viaje, se identifica con una etiqueta autoadherible y se enva por la va ms rpida a la CPA.
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g) Difusin de medidas de proteccin y de material didctico de apoyo dirigido a: Poblacin en general Grupos de alto riesgo En el hogar Personal de salud Conceptos de la Estrategia Patio Limpio, patio barrido, ordenado y deshierbado Cuidado del agua, depsitos limpios y tapados Metodologa Identificacin de lderes comunitarios-facilitador Elaboracin de mapa de factores de riesgo y protectores Talleres comunitarios Desarrollo de medios grficos para la sensibilizacin y concientizacin hacia las prcticas de de Patio Limpio y Agua Limpia Comunicacin interpersonal y masiva Participacin social y comunitaria Desarrollo humano Estructura Funcional
Servicios de Salud
Familias
Facilitador
Instituciones participantes
Activador
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5. Anexos
5.1 Anexo 1 Estudio Clnico Epidemiolgico
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JURISDICCIN :
DIAGNSTICO FINAL:
Sexo:
Meses
Colonia o localidad
Dias
Telfono (s)
Lugar de residencia: Domicilio Localidad III. DATOS EPIDEMIOLGICOS PROCEDENCIA: Local LUGARES VISITADOS: Pas Localidad CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO Municipio CHINCHE GARRAPATA Estado OTRO SI OTRO NO Municipio Estado
EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD: ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES IV. CUADRO CLNICO Fecha de inicio de signos y sntomas: Fiebre Cefalea Mialgias Artralgias Dolor retroocular Exantema Prurito Vmito Nuseas Escalofros ESCAPE DE LQUIDOS Fecha de inicio de signos y sntomas: Petequias Equimosis Hematomas Torniquete positivo Ascitis Derrame pleural FUE HOSPITALIZADO: SI NO ____/____/____
____/____/____ Alteraciones del gusto Adenomegalia Induracin Inflamacin de prpado Disnea Alteraciones cardiacas Ndulos lceras Lesin de membranas mucosas Ictericia HEMORRAGIAS Fecha de inicio de signos y sntomas: Gingival Epistaxis Hematemesis Melena Otras ____/____/____ Rigidez de cuello Estupor Desorientacin Temblor Convulsiones Debilidad muscular Parlisis Otitis Otras
Fotofobia Dolor abdominal Diarrea Conjuntivitis Congestin nasal Tos Faringitis Rinitis Hepatomegalia Esplenomegalia
FECHAS:
V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN
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*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo VI. Estudio de laboratorio: Dengue: ELISA IgM Fecha toma Fecha resultado Resultado ____/____/____ ____/____/____ ELISA IgG ____/____/____ ____/____/____ Aislamiento ____/____/____ ____/____/____ PCR ____/____/____ ____/____/____
Otra (
+
Gota Gruesa: Paludismo por : Impronta: Serologa:
Titulacin
Fechas: Toma Vivax Fechas: Toma Fechas: Toma Fechas: Toma Fechas: Toma Fechas: Toma
Serotipo
1 2 3 4
+ + + + + + +
Resultado ____/____/____
Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____
Tripanosomiasis:
Dx parasitolgico Serologa:
Serologa:
Plasma Suero LCR Biopsia Otros padecimientos (especificar): Laboratorio donde se proces la muestra: Diagnstico confirmado por laboratorio: VII. ESTUDIO DE CONTACTOS
+ + +
Fechas:
Toma
____/____/____
Resultado ____/____/____
NOMBRE
DOMICILIO
EDAD
SEXO M F
CASO
VIII. OBSERVACIONES
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5.2 Anexo 2. Modelo de flujo de Informacin en la Vigilancia Epidemiolgica y Control del Virus del Oeste del Nilo en Mxico
S. FEBRIL COMPATIBLE CON PROB. ENCEFALITIS DEL VIRUS DEL OESTE DEL NILO
NIVEL LOCAL
NOTIFICACION INMEDIATA
Lx
NIVEL JURISDICCIONAL
COORDINA ACTIVIDADES DE PREV. Y CONT. TOMA DE MUESTRAS Y ENVIO A LAB. REALIZA INVEST. ENTOMOLOGICA Y EPIDEMIOLOGICA
NOTIFICACION INMEDIATA
Lx ESTATAL
NIVEL CENTRAL
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Se recomienda utilizar guantes de hule y dos bolsas de plstico volteadas hacia afuera, sobre las manos, para colectar las aves muertas. Lavarse las manos despus de manipular estos especmenes.
5.3.4 Precauciones para el manejo de muestras clnicas sospechosas en humanos y animales (incluyendo muestras de aves):
Las muestras clnicas humanas o animales potencialmente infecciosas (por ejem., sangre, suero, LCR, tejidos) pueden manipularse en un laboratorio de Bioseguridad Nivel 2, usando prcticas operacionales de Bioseguridad Nivel 3 como sigue: 1. La colecta de sangre debe llevarse a cabo usando precauciones universales de bioseguridad (por ejem. uso de guantes, lavar las manos). 2. La identificacin de mosquitos, donde sea posible y prctico deber realizarse en un laboratorio con Nivel de Bioseguridad 2. 3. Deben usarse gabinetes de bioseguridad certificados para la manipulacin de muestras clnicas en el laboratorio. 4. La centrifugacin de muestras clnicas (por ejem. separacin de sueros) debe realizarse usando tubos de centrfuga sellados o rotores que se carguen y descarguen dentro de un gabinete de bioseguridad. 5. Las alicuotas usadas para serologa deben inactivarse por calentamiento a 56C por 30 minutos. 6. Las pruebas de RT-PCR pueden realizarse en un laboratorio de Bioseguridad Nivel 2 usando prcticas operacionales de Bioseguridad Nivel 3.
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de virus y
su
El aislamiento viral y la propagacin debe realizarse bajo contencin Nivel 3, usando prcticas de Bioseguridad Nivel 3. Los estudios en animales deben realizarse bajo contencin animal nivel 3, con prcticas operacionales de Bioseguridad Nivel 3. Los estudios que involucren mosquitos infectados deben realizarse bajo contencin Nivel 3, usando prcticas operacionales de Bioseguridad Nivel ?
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6. Bibliografa
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