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Comit Intersectorial
Gua para la Vigilancia, Prevencin y Control de Virus del Oeste del Nilo.
2012
CONTENIDO
1. Introduccin 2. Antecedentes 2.1 Epidemiologa y datos histricos de la infeccin causada por EVON 3. Objetivos 3.1 Objetivo general 3.2 Objetivos especficos 4. Metodologa 4.1 Estrategias 4.2 reas de estudio 4.3 Investigaciones epidemiolgicas 4.4 Diagnstico de casos en humanos 4.5 Lineamientos de laboratorio, toma, manejo y envo de muestras 4.5.1 Toma de muestra para serologa 4.5.2 Toma de muestra para lquido cefalorraqudeo 4.5.3 Toma de muestras postmortem 4.5.4 Envo de muestra 4.6 Actividad a realizar en los laboratorios centinelas, segn nivel de bioseguridad disponible 4.6.1 Laboratorios estatales sin nivel de bioseguridad 2 4.6.2 Laboratorios estatales con nivel de bioseguridad 2 4.6.3 Laboratorios estatales con nivel de bioseguridad 3 4.7 Diagnstico en vectores, huspedes y reservorios 4.7.1 Aislamiento viral en mosquitos 4.7.2 Aislamiento viral en ganado equino 4.8 Vigilancia epidemiolgica 4.8.1 Vigilancia clnica 4.8.1.1 Caso sospechoso 4.8.1.2 Caso probable 4.8.1.3 Caso confirmado 4.8.1.4 Acciones 4.8.2 Comits de vigilancia epidemiolgica 4.8.3 Funciones y flujo de informacin segn estructura de salud 4.8.3.1 Nivel local 4.8.3.2 Nivel jurisdiccional o delegacional 4.8.3.3 Nivel estatal 4.8.3.4 Nivel nacional 4.8.4 Vigilancia entomolgica 4.8.4.1 Actividades entomolgicas bsicas en un programa de vigilancia 4.8.4.2 Aislamiento viral en mosquitos 4.8.4.3 Mtodos de captura para poblaciones entomolgicas
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4.8.4.4 Trampas para hembras grvidas 4.8.4.5 Colectas larvarias 4.8.4.6 Mtodo de control larvario 4.8.5 Vigilancia ornitolgica 4.8.5.1 Corto plazo 4.8.5.2 Mediano plazo 4.8.5.3 Largo plazo 4.8.5.4 Aves centinelas 4.8.5.5 Captura de aves silvestres 4.8.5.6 Toma de muestra de sangre en aves 4.8.6 Vigilancia veterinaria 4.8.6.1Determinacin de huspedes vertebrados y reservorios 4.8.6.2 Diagnstico de casos en equinos 4.8.6.3 Definicin de casos de una infeccin de VON en equinos 4.8.6.3.1 Caso confirmado 4.8.6.3.2 Caso probable 4.8.6.4 Toma y envo de muestras en equinos 4.8.6.4.1 Coleccin de muestras de equinos moribundos 4.8.6.4.2 Coleccin de muestras en equinos muertos 4.9 Notificacin de casos y brotes 4.10 Informacin y participacin comunitaria 4.11 Difusin de la informacin 5. Anexos 5.1 Anexo 1. Estudio Clnico Epidemiolgico 5.2 Anexo 2. Modelo del flujo de informacin en la vigilancia epidemiolgica del VON en Mxico 5.3 Anexo 3 Bioseguridad 5.3.1 Medidas de seguridad en el laboratorio 5.3.2 Precauciones para la colecta de aves muertas y otros animales en el campo 5.3.3 Precauciones para el manejo de muestras sospechosas en necropsia 5.3.4 Precauciones para el manejo de muestras clnicas sospechosas en humanos y animales 5.3.5 Precaucin para el aislamiento del virus y su manipulacin en el laboratorio 6. Bibliografa
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INSTITUCIONES PARTICIPANTES
Secretara de Salud Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Dr. Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Centro Nacional de Programas Enfermedades CENAPRECE Preventivos y Control de
Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez Director General del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades Dr. Juan I. Arredondo Jimnez Director del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector Dr. Gustavo Snchez Tejeda Subdirector de Vectores Bil. Fabin Correa Morales Jefe del Departamento de Dengue/Virus del Oeste del Nilo Direccin General de Epidemiologa Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn Director General de Epidemiologa Dr. Cuitlhuac Ruiz Matus Director General Adjunto de Epidemiologa Dr. Jos Alberto Daz Quionez Director General Adjunto del Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca Alimentacin SAGARPA M.V.Z Hugo Fragoso Snchez Director General de Salud Animal-SAGARPA M.V.Z. Igor Francisco Romero Sosa Director de la CPA-SAGARPA Secretara del Medio Ambiente y Recursos Naturales SEMARNAT Roberto Avia Carlin Director General de Vida Silvestre Dr. Antonio Gonzalez Origel Subdirector de Sanidad
1. INTRODUCCIN
Durante las ltimas dcadas, se han descrito nuevos virus asociados con sndromes severos en los seres humanos y se ha observado un aumento marcado en la incidencia de muchas enfermedades infecciosas ya conocidas en todo el mundo. La re-emergencia de padecimientos que se han situado como principales problemas de salud pblica, tiene su origen en la combinacin de muchos factores; sin embargo, posiblemente uno de los puntos ms importantes para su resurgimiento es la carencia de recursos para la prevencin. La forma ms adecuada para modular la re-emergencia de enfermedades es a travs del reforzamiento de las prcticas de salud pblica en cada pas, incluyendo una mejora de la vigilancia y el control (Saluzzo y Dodet, 1997; Heymann, 1997). Durante muchos aos el trabajo realizado por los virlogos en el rea de los arbovirus consisti principalmente en estudiar las grandes epidemias producidas por stos, como la fiebre amarilla o el dengue; y en hacer un inventario de los nuevos virus circulantes entre los vectores (mosquitos y garrapatas) y/o entre los reservorios (roedores y aves) de las regiones tropicales. A partir de la dcada de 1980, con el reconocimiento de las enfermedades emergentes y re-emergentes, surgi un nuevo mtodo para el estudio de las enfermedades producidas por arbovirus, a travs del cual se establecen los mecanismos de emergencia y la posible distribucin de estos virus desde su fuente tropical, donde se pueden mantener en un ciclo enzotico (Saluzzo y Dodet, 1997). Actualmente se sabe que el grupo de los arbovirus contiene ms de 500 nuevas especies, de las cuales alrededor del 25% se han asociado con enfermedad en los seres humanos. Las alteraciones ecolgicas y las perturbaciones climticas producidas por el hombre no son los nicos factores que explican la emergencia o re-emergencia de enfermedades, ya que la evolucin molecular de los virus, particularmente los virus de RNA, proporcionan una fuente constante de agentes que pueden causar enfermedades nuevas. Por lo tanto el establecimiento de un sistema de vigilancia para estos virus es indispensable. Enzootias, epizootias y epidemias El ciclo de transmisin enzotica puede darse a baja intensidad entre ciertos hospederos vertebrados y algunas especies de vectores, focalizado en hbitats especficos en ambientes rurales y semiurbanos. Si ciertos factores externos ocurren simultneamente (baja inmunidad en hospederos, abundancia de hospederos y presencia de vectores, condiciones climatolgicas favorables), el alcance y la intensidad del ciclo de transmisin se acentan, produciendo una epizootia. Si sta s da al inicio de la temporada de transmisin y si el foco se extiende a centros urbanos con vectores y hospederos adecuados, el riesgo de contagio humano (brote o epidemia) aumenta.
La prevencin y control de arbovirosis depende de la identificacin y monitoreo de las especies que funcionan como hospederos y vectores del virus y el anlisis de una serie de factores que pueden desencadenar epizootias y epidemias. Las especies de vectores y hospederos involucrados en el ciclo de transmisin enzotica pueden ser los mismos involucrados en una epidemia (CDC, 1993).
2. ANTECEDENTES
El Virus del Oeste del Nilo (VON) se transmite por artrpodos. Fue aislado por primera vez en el distrito del Oeste del Nilo en Uganda. Pertenece al gnero Flavivirus de la familia Flaviviridae y es miembro del serocomplejo de la Encefalitis Japonesa (JE), en el que se incluyen tambin, los virus de la JE, de la Encefalitis de San Luis (SLE) y de la Encefalitis del Valle Murray.
E M M E E
Figura 1.- Esquema del VON (Petersen et al, 2001)
Nucleo cpsid e
Envol tura del vi ri n
La partcula que envuelve al virin mide entre 45 y 50 nm de dimetro, presenta un ncleo icosahdrico que posee en su interior un genoma de RNA de una sola cadena de sentido positivo de aproximadamente 11,000 nucletidos (Petersen 2001) (Figura 1).
2.1 Epidemiologa y datos histricos de la infeccin causada por VON.

El Virus del Oeste del Nilo circula en ciclos de transmisin natural que involucran varias especies de aves y mosquitos, principalmente del gnero Culex, mientras que los humanos y una variedad importante de vertebrados son hospederos incidentales (Lanciotti et al, 2000). Aunque las infecciones humanas en reas endmicas de VON son comunes, la mayora de stas son generalmente leves o subclnicas, mientras que la enfermedad severa se relaciona generalmente con personas de la tercera edad (CDC, 2001; Lanciotti et al, 2000). La infeccin por el VON puede causar mortalidad entre equinos, as como en ciertas aves domsticas y silvestres. El VON ha circulado durante mucho tiempo en diferentes partes del mundo, principalmente en frica, Asia, sur de Europa y Australia, siendo el responsable de epidemias importantes, entre las
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que destacan las ocurridas en: Israel (en los aos 1950s), Francia (1962), Sudfrica (1974) y Rumania (1996). En 1999 el VON fue responsable de dos epidemias importantes, una en Belgrado, Rusia y la otra en la Ciudad de Nueva York, EUA, en donde se confirmaron 62 casos humanos, con 6 fallecimientos (Lanciotti et al, 2000). Durante el periodo de verano-otoo en 1999 y 2000 ocurrieron dos epidemias de encefalitis humana causadas por el VON en la regin este de los EUA. A pesar de que la vigilancia epidemiolgica en aves demostr actividad viral desde la frontera con Canad hasta Carolina del Norte, solamente en tres estados de la Unin Americana se reportaron casos humanos: Nueva York, Connecticut y Nueva Jersey (Emerging Infectous Diseases, 2001). Se sospecha que las aves migratorias son los principales hospederos introductorios del virus, pues los brotes en las regiones templadas ocurren en general durante el fin del verano y principios del otoo, coincidiendo con la llegada de grandes grupos de aves migratorias. Los brotes a menudo ocurren entre los seres humanos que habitan cerca de zonas pantanosas, donde se establece contacto entre concentraciones de aves con gran nmero de mosquitos, que a su vez son capaces de infectar a los humanos (Rappole et al, 2000). Adems de las aves migratorias, los viajes internacionales de personas infectadas hacia Nueva York y la importacin de aves o de mosquitos son otras posibles fuentes de introduccin del virus del VON a Norteamrica (CDC, 2001). Se ha sugerido tambin, que las aves predadoras pueden infectarse al alimentarse a su vez de presas infectadas (otras aves, ranas, pequeos mamferos) (Environmental Risk Analysis Program, 2002). Por otra parte, la migracin de diferentes especies de aves provenientes de regiones del norte de los EUA a distintos estados del territorio mexicano durante la temporada invernal, hace suponer que nuestro pas est en riesgo potencial de presentar en algn momento brotes de esta arbovirosis. Adems, en Mxico existen especies del gnero Culex, principal gnero de mosquitos involucrados en los ciclos epizoticos reportados en el noreste de EUA y en los brotes reportados en el Viejo Mundo. La diversidad climtica y de ecosistemas en Mxico, facilita las condiciones adecuadas para que el virus logre amplificarse en hospederos vertebrados susceptibles. En resumen, nuestro pas presenta condiciones climticas adecuadas, a niveles locales, presencia de especies de vectores y vertebrados susceptibles a VON; por lo cual, es necesario iniciar actividades enfocadas a una vigilancia epidemiolgica adecuada para detectar oportunamente, si es el caso, la introduccin del virus en territorio mexicano. Es necesario establecer este sistema antes y durante la temporada de hibernacin de las especies migratorias en nuestro pas (garzas, gaviotas, palomas, cuervos y gorriones), las cuales podran arribar infectadas a los estados donde acostumbran llegar (Peterson, 1989).
3. OBJETIVOS 3.1 Generales

Establecer y desarrollar un sistema de vigilancia epidemiolgica del virus del Oeste del Nilo en Mxico. Desarrollo de un modelo de prevencin con participacin comunitaria.
3.2 Especficos
Establecer procedimientos y criterios homogneos para la vigilancia epidemiolgica y control de la enfermedad asociada al Virus del Oeste del Nilo. Definir y establecer los mecanismos para la bsqueda y deteccin viral en las poblaciones de vectores, equinos y poblacin humana (poblaciones hospederas). Conformar grupos interdisciplinarios que permitan evaluar en forma permanente las medidas de vigilancia, prevencin y control de la enfermedad. Identificar oportunamente grupos y reas de riesgo y promover la difusin y uso de la informacin epidemiolgica para la toma de decisiones. Establecer una red interinstitucional de unidades centinela para el diagnstico oportuno de casos y brotes de Encefalitis por Virus del Oeste del Nilo. Garantizar la calidad de la notificacin con apoyo del laboratorio. Identificar la distribucin geogrfica y temporal del Virus del Oeste del Nilo en el territorio mexicano. Contribuir al desarrollo de un cuadro regional de la distribucin geogrfica e incidencia de los arbovirus con importancia clnica y epidemiolgica en Mxico.
4. METODOLOGA 4.1 Estrategias

Las estrategias para fortalecer la vigilancia epidemiolgica, se debern instrumentar en forma oportuna mediante la participacin de todas las instituciones del Sector Salud, las cuales comprenden: Integracin de un Grupo Intersectorial para la Vigilancia, Prevencin y Control el Virus del Oeste del Nilo. Este grupo coordinar la instrumentacin, seguimiento y evaluacin de las actividades de vigilancia epidemiolgica, prevencin y control. El grupo deber estar integrado por autoridades y profesionales de las especialidades de epidemiologa, infectologa, neurologa,
laboratorio, salud pblica, salud veterinaria, entomologa, ornitologa y otras afines, de acuerdo a las necesidades de operacin del sistema. Cada Grupo contribuir al garantizar el funcionamiento del sistema vigilancia y de la Red de Unidades Centinela en las entidades federativas y en todas las jurisdicciones sanitarias, de los Servicios Estatales de Salud, particularmente en grupos de riesgo y reas geogrficas con potencial de ocurrencia de casos. Adems, de la Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin (SAGARPA) y Secretaria del Medio Ambiente y Recursos Naturales (SEMARNAT), con otros sectores de inters como instituciones acadmicas y de investigacin (UNAM, IPN, UAM, UADY, UANL etc.), Secretaria de Turismo, entre otras. Establecimiento de una Red de Unidades Centinela, constituida por unidades representativas del segundo y tercer nivel de atencin del Sistema Estatal de Salud, particularmente de la RHOVE. Su seleccin deber atender preferentemente a los siguientes criterios:
2.1. Accesibilidad geogrfica. 2.2. Localidades con alta concentracin de poblacin. 2.3. Disponibilidad de recursos bsicos para la vigilancia epidemiolgica, en particular de epidemilogo y personal de enfermera, as como de la logstica para la toma y envo de muestras. 2.4. Contar con telfono, fax u otro medio de comunicacin para la notificacin inmediata y semanal de casos y defunciones. 2.5. Ubicacin en zonas de importancia comercial, turstica o de ndole fronteriza.
Fortalecimiento de la capacidad de laboratorio. Simultneamente, se debern identificar las necesidades de recursos (humanos, materiales, financieros, tcnicos) para la obtencin y el procesamiento de las muestras, o en su caso, para el envo de las mismas al Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE) u otro centro especializado de diagnstico. Asimismo, debern identificarse y resolverse las necesidades de capacitacin del personal de laboratorio. Vigilancia activa de casos y defunciones. Tiene como propsito asegurar la deteccin oportuna de casos. Se llevar a cabo ante la presencia de un caso, o el incremento poco comn de casos, o de defunciones compatibles con EVON, en una rea geogrfica donde existe sospecha o evidencia de la circulacin del agente causal. La presencia de brotes epidmicos deber ser objeto de estudio inmediato y anlisis en los Comits Estatales de Vigilancia Epidemiolgica
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(CEVE's) o los grupos multidisciplinarios que para este efecto se establezcan en cada entidad o jurisdiccin sanitaria. Tambin se deben considerar las fuentes no formales de informacin para la identificacin de casos y defunciones, en las cuales participa activamente la comunidad. Notificacin, se llevar a cabo de acuerdo en los dispuesto en la NOM 017 para la Vigilancia Epidemiolgica.
4.2 reas de estudio.

Estados de Baja California, Baja California Sur, Campeche, Chiapas, Quintana Roo, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz y Yucatn representan reas a las cuales llegan al menos 11 diferentes especies de aves provenientes de Nueva York (Rapppole et al, 2000) y que podran funcionar como transporte del VON directamente a nuestro pas, por lo que deben considerarse reas prioritarias para establecimiento de unidades centinela y monitoreo. Las entidades de Coahuila, Chihuahua y Nuevo Len, tambin sern incluidas como reas prioritarias para el establecimiento de unidades centinela y monitoreo por la relevancia que tienen como parte de la regin fronteriza y el importante movimiento migratorio de Mxico a Estados Unidos. Esta priorizacin obedece a la presencia de distintas especies de aves migratorias (garzas, gaviotas, palomas, cuervos, gorriones, entre otras) que se relacionan con la presencia del Virus del Oeste del Nilo en Estados Unidos y por los antecedentes de enzootias y epizootias (Peterson y Chalif, 2001). Se seleccionarn reas de refugio de aves migratorias que tengan antecedentes de epizootias por arbovirus como puntos para iniciar la bsqueda del virus en muestras entomolgicas, de mamferos, aves domsticas y silvestres, y en humanos. Organizacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica a nivel nacional Se establecer una coordinacin estrecha y el intercambio de datos entre los Servicios de Salud Pblica federal, estatal y local, la Direccin de Enfermedades Transmitidas por Vector, la Direccin General Adjunta de Epidemiologa, la SAGARPA y la SEMARNAT.
4.3 Investigaciones epidemiolgicas

a) Elaboracin de formularios estndar y preparacin de cuestionarios para la poblacin expuesta, con prueba piloto previa. b) Realizacin de encuestas de corta duracin sobre las epizootias o epidemias para determinar la presencia de la enfermedad y evaluar la magnitud del problema (determinar fuente, incidencia, prevalencia y riesgo de propagacin), con especial nfasis en reas de proximidad a zonas endmicas y en puertos
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martimos y aeropuertos, reas de transportes de carga y regiones de comercio proveniente de zonas enzoticas. c) Investigaciones epidemiolgicas en poblaciones afectadas por arbovirosis. La principal actividad de vigilancia del VON, ser el estudio de factores epizoticos involucrados para determinar casos humanos, examinar reservorios, huspedes y vectores.
4.4 Diagnstico de casos en humanos

a) Diagnstico clnico. Infeccin leve La mayora de las infecciones son leves y a menudo sin sntomas o Aproximadamente el 20% de las infecciones desarrollan una enfermedad leve (fiebre del VON) o l periodo de incubacin se encuentra en un rango de 3 a 14 das. o Los sntomas generalmente duran de 3 a 6 das Los reportes de los primeros brotes describen la forma leve de la infeccin por VON como una enfermedad febril de inicio sbito comnmente acompaada de malestar general anorexia nusea vmito dolor de ojos cefalea mialgia rash linfoadenopata
El espectro clnico de la fiebre por VON no ha sido determinado en Norteamrica. Infeccin severa Aproximadamente 1 de 150 infecciones origina enfermedad neurolgica o El riesgo ms significativo para el desarrollo de enfermedad neurolgica severa es la edad avanzada. o La encefalitis es ms comnmente reportada que la meningitis. En los brotes recientes, los sntomas ms comunes entre los pacientes hospitalizados son: fiebre debilidad sntomas gastrointestinales cambio en el estatus mental
o Un nmero menor de pacientes con enfermedad severa desarrollaron erupcion maculopapular o morbiliforme en cuello, tronco, brazos o piernas. o Algunos pacientes presentaron debilidad muscular severa y parlisis flcida o Las presentaciones neurolgicas incluyeron: ataxia y signos extrapiramidales
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anormalidades de nervios craneales mielitis neuritis ptica
polioradiculitis ataques epilpticos
Aunque no se observ en brotes recientes, se han descrito miocarditis, pancreatitis y hepatitis fulminante Sospecha clnica El diagnstico de infeccin por VON est basado en un alto ndice de sospecha clnica y por los resultados especficos de las pruebas de laboratorio. o La infeccin por VON u otra enfermedad arboviral como encefalitis de San Luis, deben ser consideradas en adulto > 50 aos que desarrollen encefalitis o meningitis de causa desconocida en verano o a principios del otoo. o La presencia local de actividad enzotica u otros casos humanos son causa de mayor sospecha. o La obtencin de un historial de viajes tambin es importante. Nota: La enfermedad neurolgica severa debida a infeccin por VON ha ocurrido en pacientes de todas las edades. La transmisin en personas de alrededor de 1 ao es posible en algunas reas; por lo tanto, debe considerarse VON en todas las personas con encefalitis y meningitis de causa desconocida. Se deber incluir en este estudio condiciones de la vivienda a fin de determinar la fuente husped-vector de la infeccin. Adems del estudio de actividades humanas, sociales y econmicas tanto personales como del rea que puedan facilitar la transmisin y su dispersin: movimientos humanos, presencia de vectores y hospederos infectados (aves domesticas, aves residentes silvestres y aves migratorias). b. Diagnstico serolgico. 1. Demostrar la presencia de anticuerpos IgM en sueros pareados (inicio de la enfermedad y convalecencia) o LCR por ELISA. 2. Aislamiento del agente en cultivo celular a partir de suero, plasma, LCR, tejido cerebral o mdula espinal. 3. Identificacin del agente por inmunofluorescencia indirecta 4. Identificacin de cido nucleico del VON por RT-PCR Para dar cumplimiento al objetivo de Desarrollar un cuadro regional completo de la distribucin geogrfica e incidencia de otros arbovirus clnicamente importantes en Mxico, se buscar con los reactivos disponibles para las diferentes arbovirosis: Encefalitis de San Luis, Encefalitis Equina Venezolana, Encefalitis Equina del Este y Encefalitis Equina del Oeste. Las pruebas a realizar sern: Inhibicin de la hemaglutinacin (aumento del ttulo de anticuerpos IgG en muestras pareadas), ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzima para IgM especfico de VON (ELISA IgM), aislamiento viral a partir de
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sangre, suero o lquido cefalorraqudeo (LCR), deteccin de anticuerpos IgM o antgenos virales mediante otras pruebas serolgicas.
4.5 Lineamientos de laboratorio, toma, manejo y envo de muestras.

El Virus del Oeste del Nilo (VON) es un patgeno emergente cuyo comportamiento en nuestro territorio an est en estudio y dada la dificultad para el diagnstico por laboratorio, debido a la ocurrencia de dengue en gran parte del pas; y el cruce de estos Flavivirus en las pruebas serolgicas, es necesario realizar algunas adecuaciones para una mayor certeza en el diagnstico, por lo que los criterios de toma, manejo y envo de muestras humanas al InDRE, son los siguientes: Lquido Cefalorraqudeo (LCR) y plasma de pacientes: con 1 a 7 das de iniciados los sntomas, para RT-PCR y aislamiento viral. Debido a que no siempre es detectable el cido nucleico, ser necesario enviar una segunda muestra de suero con 2 semanas de evolucin para confirmar el resultado por ELlSA de IgM (MAC-ELISA). Enviar inmediatamente las muestras (24 h mximo). Las muestras de LCR con ms de 7 de das y hasta de 15 das de evolucin sern procesadas para ELISA de IgM (MAC-ELISA). En el caso de muestras de suero de ms de 7 das y hasta de 300 das de iniciados los sntomas se procesarn por MAC-ELISA. Las muestras de LCR y suero entre 7 y 14 das podran presentar ttulos de IgM bajos, por lo que se solicitar una segunda muestra de suero. Las muestras debern enviarse como se indica ms adelante hasta su recepcin en el laboratorio. Es importante mencionar que la tcnica de MAC-ELlSA utilizada actualmente se realiza para discriminar entre dengue y VON, mientras que las pruebas comerciales no lo incluyen y podran originar resultados falsos positivos.
4.5.1 Toma de muestra

Las muestras se obtendrn de pacientes con diagnstico clnico que se ajuste a la definicin de caso probable. Las muestras sanguneas sern obtenidas por venopuncin, como sigue: Usar prcticas de bioseguridad estndar (uso de bata, guantes, mascarilla y proteccin para los ojos). Muestra de sangre completa para el diagnstico del VON en fase virmica (RT-PCR y/o cultivo): Colectar 5 mL de sangre completa con anticoagulante EDTA en tubo vacutainer (tapn lila). Mezclar perfectamente para evitar la formacin de cogulo y etiquetar con los datos del paciente.
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Las muestras para RT-PCR y aislamiento debern enviarse al laboratorio para su anlisis inmediatamente (en las primeras 24 horas) y de la forma adecuada, como se indica en envo de la muestra. Muestras de suero: Tomar 5 ml de sangre para deteccin de anticuerpos (sin anticoagulante), dejar a temperatura ambiente aproximadamente 20 min para que se separe el suero La muestra de sangre ser centrifugada, para separar el suero, durante 10 minutos, a una velocidad de 3,000 a 6,000 r.p.m. (de acuerdo a la capacidad de la centrfuga). Separar el suero obtenido y colectar en criotubos de 2 ml, El suero obtenido ser repartido en al menos 2 criotubos de 2 ml con tapa de rosca externa y empaque de seguridad. Cada criotubo ser previamente etiquetado con nombre del paciente, tipo de muestra y fecha de muestreo (da/mes/ao). En caso de ser muestra de 1-7 das de evolucin, indicar que se debe tomar una segunda muestra de suero con dos semanas de evolucin del padecimiento.
4.5.2 Toma de muestra para lquido cefalorraqudeo:

Se tomar una muestra de LCR, entre el da 1 y 7 de iniciado el cuadro clnico (fase aguda). Las muestras, en criotubos perfectamente etiquetados, debern enviarse al laboratorio para su anlisis. Debern congelarse inmediatamente en hielo seco si se busca el aislamiento del virus. De cada muestra (plasma, suero y LCR) deber enviarse al menos 2.0 mililitros. En caso de requerirse debern mantenerse en refrigeracin o congelacin, segn sea el caso, hasta el momento de su envo. MUESTRAS ADECUADAS PARA LAS TCNICAS DIAGNOSTICAS DE VON, DE ACUERDO A LOS DAS DE EVOLUCIN. InDRE, ABRIL DE 2004
MUESTRAS ADECUADAS LQUIDO CEFALORRAQUDEO Y PLASMA 1 2 3 4 5 6 7 LIQUIDO CEFALORRAQUDEO Y SUERO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 SUERO 18 19 20 21 300
DIAS DE EVOLUCIN RT-PCR Y AISLAMIENTO ELISA DE IgM (MAC-ELISA)
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TCNICA A UTILIZAR
DE 1 A 7 DAS DE EVOLUCIN
TOMAR MUESTRA DE LCR Y PLASMA
SE PROCESAN PARA RT-PCR Y/O AISLAMIENTO
TOMAR MUESTRA DE LCR Y SUERO
SE PROCESAN PARA MAC-ELISA
TOMAR MUESTRA DE SUERO
SE PROCESAN PARA MAC-ELISA
4.5.3 Toma de muestra post mortem:

En caso de fallecimiento tomar muestras de tejido por duplicado de diferentes zonas del cerebro (incluyendo corteza, tallo cerebral y cerebro medio) Las muestras debern congelarse (si es posible a -70 C), en criotubos perfectamente etiquetados y enviar en hielo seco como se indica abajo.
4.5.4 Envo de la muestra:

Las muestras recolectadas sern enviadas al laboratorio centinela ms cercano o al InDRE, va servicio de mensajera en contenedores porttiles con refrigerantes o hielo seco, segn sea el caso, bajo las normas de seguridad adecuadas para muestras biolgicas. Embalaje: Debe usarse un sistema de triple embalaje que cumpla con las especificaciones de la Agencia Internacional de Transporte Areo (IATA) bien sellado y con la informacin del destinatario. El material a enviarse no debe salir del empaque que lo contiene bajo circunstancias normales de transporte, por lo cual las muestras debern incluirse en un sistema de triple embalaje y mantenerse, segn sea el caso, en refrigeracin (entre 4 y 8 C) o congelamiento (en hielo seco): El primer recipiente (contenedor primario) que contendr la muestra, deber ser un criotubo con tapa de rosca y cierre hermtico. Cada recipiente se cubrir envolviendo con material absorbente (por ejem. con gasa o toalla de papel absorbente) suficiente para absorber todo el fluido en caso de ruptura o fuga. Cada criotubo deber etiquetarse con los siguientes datos (letra legible):
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Nombre del paciente Tipo de muestra Fecha de colecta
2o recipiente (contenedor secundario), de material rgido, con tapa de rosca, a prueba de filtraciones, en el que se guarda y protege uno o ms de los recipientes primarios. En caso de incluir varios recipientes primarios, usar suficiente material absorbente para protegerlos y evitar el choque entre ellos. Cerrar firmemente. 3er recipiente (contenedor externo de envo), de material rgido (hielera de plstico rgido o hielera de poliestireno -unicel- dentro de una caja de cartn corrugado) que proteja al contenedor secundario, y a su contenido, de los elementos externos como dao fsico y agua. Se incluyen aqu los geles refrigerantes o el hielo seco en cantidades suficientes para mantener el recipiente a la temperatura adecuada durante el transporte al laboratorio. Tambin se incluyen, en una bolsa de plstico con cierre hermtico, las solicitudes de diagnstico u otros documentos correspondientes a cada una de las muestras (Figura 2.) Los sistemas de embalaje aprobados se pueden obtener de diferentes proveedores comerciales. Sin embargo, stos pueden sustituirse por un sistema triple hecho a partir de material reciclable del laboratorio. Aunque en este caso debern extremarse las precauciones para evitar fugas o roturas de los contenedores primarios: utilizar cantidades suficientes de material absorbente que tambin funcione como amortiguador durante el transporte. Las muestras congeladas debern enviarse con suficiente hielo seco.
Figura 2.- Sistema de triple embalaje.
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Nota: No colocar hielo seco dentro del recipiente secundario ya que existe peligro de explosin. El contenedor de envo deber ser de material aislante, pero que permita el escape del CO2.
Tiempo de envo: Lo ms pronto posible (evitar enviarlas en viernes o en das festivos). Dirigir al Departamento de Enfermedades Emergentes, con atencin a M en C Rita Flores Len, indicando que se envan para diagnstico de VON. Datos requeridos: Las muestras de cada paciente debern incluir los datos que se solicitan en el formato anexo, en original y con letra de molde legible. Criterios de que: o o o rechazo de muestras: Sern rechazada todas aquellas muestras
no cumplan con definicin de caso, hayan sido tomadas fuera del periodo sealado, no incluyan el formato anexo o que lleguen con datos incompletos (sin fecha de inicio de sntomas y/o fecha de toma de muestra, etc.), o lleguen derramadas o lipmicas o hemolisadas
4.6 Actividades a realizar en los laboratorios centinelas, segn nivel de bioseguridad disponible: 4.6.1 Laboratorios estatales sin nivel de bioseguridad 2
Funcionar como centro de acopio de muestras humanas y animales. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio con Gabinete de Bioseguridad Nivel 2. Orientar a la poblacin en general sobre el manejo de animales muertos.
4.6.2 Laboratorios estatales con nivel de bioseguridad 2

Manejar el material contaminado de acuerdo a las normas de Bioseguridad nivel 2 (BSL 2) (uso de bata, guantes, mascarillas con careta, gabinete de bioseguridad 2). Llevar a cabo diagnstico serolgico (bajo las recomendaciones hechas en el apartado de bioseguridad).
4.6.3 Laboratorios estatales con nivel de bioseguridad 3
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Manejar el material contaminado de acuerdo a las normas de Bioseguridad nivel 3 (BSL 3) (uso de bata, guantes, gabinete de bioseguridad 3). Llevar a cabo diagnstico serolgico, aislamiento viral y RT-PCR.
4.7 Diagnstico en vectores, huspedes y reservorios. 4.7.1 Aislamiento viral en mosquitos.

El aislamiento viral en mosquitos se llevar a cabo con el fin de identificar las especies vectores que participan en el ciclo de transmisin y enfocar las actividades de vigilancia, y llegado el caso de control hacia las formas larvarias y adultas de estas especies.
4.7.2 Aislamiento viral en ganado equino

El ganado equino es en especial un husped muy importante en la permanencia de esta enfermedad y su calidad como amplificador es conocida, por lo que es de suma importancia la vigilancia sobre esta especie. Un diagnstico de presuncin puede basarse en los signos clnicos, la historia, y la ocurrencia estacional (el aumento de casos ocurre generalmente en verano), y es apoyado por el conocimiento de reas endmicas o de una actividad epidmica conocida del virus. Por lo que para la deteccin del virus en los caballos y en diferentes especies, se propone la recoleccin de muestras sanguneas en los estados mencionados como de mayor riesgo, que a su vez cuentan con la presencia de aves migratorias, antecedentes histricos de brote de encefalitis y presencia del vector. Las muestras recolectadas se analizarn con serologa, se procesarn por el mtodo de ELISA para buscar anticuerpos IgM. Una de las caractersticas ms tiles de este mtodo es la de proveer un diagnstico rpido con una muestra. Entre 6 y 10 das despus de haberse iniciado la enfermedad la deteccin de positivos es de ms del 90%. Aunado a esto se recolectarn muestras de animales visiblemente enfermos y que renan los signos ms comunes en esta patologa. Signos de presunta encefalitis: o Fiebre o Alteracin de la visin o Marcha irregular o Andar de un lado para otro o Reflejos reducidos
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o o o o o o o
Dar vueltas en crculos Incoordinacin Bostezo Rechinar de dientes Somnolencia Incapacidad de deglutir Incapacidad de levantarse desde una posicin acostada.
As mismo se propone la ubicacin de cebos centinelas en las reas de muestreo para aumentar la diversificacin del muestreo. En las entidades donde el riesgo es menor la recoleccin de muestras estar sujeta a la disposicin de insumos y personal, pero el muestreo en los animales sospechosos por enfermedad deber ser de forma obligatoria. Involucrar el Sistema de Vigilancia en el funcionamiento de las de Clnicas Centinelas de febriles en la vigilancia del VON.
4.8 Vigilancia epidemiolgica

La vigilancia epidemiolgica es el estudio permanente y dinmico del estado de salud en la poblacin y tiene como propsito presentar alternativas para la toma de decisiones. Desde el punto de vista operativo incluye la recopilacin, procesamiento y anlisis de los daos y riesgos en salud. La vigilancia de VON ofrece la oportunidad de utilizar el enfoque de riesgo en epidemiologa desde el contexto de la historia natural de la enfermedad, ya que su frecuencia, distribucin y caractersticas estn condicionadas por la participacin de factores de riesgo especficos en la comunidad. Con el propsito de sistematizar los componentes involucrados en la transmisin del VON y facilitar su estudio, se pueden clasificar como clnicos, entomolgicos, virolgicos y de factores de riesgo. Para cada uno de estos componentes se han diseado procedimientos especficos que, analizados de manera integral, permiten establecer el riesgo global de la enfermedad.
4.8.1 Vigilancia Clnica

La vigilancia clnica de VON incluye la deteccin, notificacin, estudio, seguimiento y clasificacin de casos y defunciones. Para la vigilancia epidemiolgica de VON se han elaborado definiciones operacionales de caso, a efecto de unificar los criterios para la su deteccin, notificacin y clasificacin. Las definiciones se caracterizan por tener elevada sensibilidad, es decir que permiten detectar la mayora de los casos a travs de los signos y sntomas ms frecuentes de la enfermedad.
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La especificidad del diagnstico est dada por los estudios de laboratorio, por lo que es fundamental el contar con los resultados de laboratorio. 4.8.1.1 Caso sospechoso. Todo paciente con fiebre que presenta signos y sntomas neurolgicos (enceflicos o menngeos) o parlisis flcida tipo Guillan Barre. 4.8.1.2 Caso probable. Todo caso sospechoso que presenta lquido cefalorraqudeo de caractersticas compatibles con meningitis o encefalitis asptica, y uno o ms de los siguientes antecedentes: Residencia o estancia en reas donde se ha demostrado por laboratorio circulacin viral en animales o humanos. Presencia del vector. Mortandad inusual de animales en el rea. . 4.8.1.3 Caso confirmado. Todo caso probable en el que se demuestra por laboratorio la infeccin por Virus del Oeste del Nilo. 4.8.1.3 Acciones: Ante un caso probable de VON Ante la presencia de casos probables de VON: Notificacin inmediata de casos, defunciones y brotes a los diferentes niveles. Envo de formatos de estudio clnico epidemiolgico de casos, estudio de brote o certificado de defuncin (Ver Anexo 1). Notificacin de brotes a travs del formato SUIVE-3-2000. Realizar bsqueda de casos en: la comunidad, unidades de salud, registros de mortalidad y, fuentes adicionales. Toma y envo de muestra sangunea para efectuar diagnstico serolgico Realizar la vigilancia clnica, entomolgica, virolgica y epizootiolgica, canalizando la informacin. Ante un caso confirmado de VON Notificacin a los niveles correspondientes Intensificar las acciones integrales de vigilancia, prevencin y control con participacin de los comits jurisdiccionales y estatales de Vigilancia Epidemiolgica. Incluir el caso en forma definitiva en los registros y la base de datos correspondientes.
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El registro y la notificacin de los casos probables o confirmados de VON, se realiza de acuerdo a los procedimientos establecidos en la Nom-017-SSA-21994, para la Vigilancia Epidemiolgica. La confirmacin de todo caso o defuncin de VON deber ser revisada y analizada en el seno de los Comits de Vigilancia Epidemiolgica y los subcomits clnicos en sus diferentes niveles: jurisdiccional, estatal y nacional, a efecto de definir las estrategias de prevencin y control.
4.8.2 Comits de vigilancia epidemiolgica.

Debern estar conformados, a efecto de garantizar la obtencin anlisis y aplicacin de la informacin de manera interinstitucional, al menos por los siguientes representantes: Por la Secretara de Salud Epidemilogo estatal de la SSA Responsable estatal del Programa de VON Jefe de la Jurisdiccin afectada Director de la unidad notificante Epidemilogo de la unidad tratante Responsable del laboratorio de diagnstico Por otras instituciones del sector salud Epidemilogos de las diversas instituciones del sector salud Por otras Dependencias Representantes de los integrantes del Comit Intersectorial.
4.8.3 Funciones y flujo de informacin segn estructura de salud (Anexo 2)

4.8.3.1 Nivel local Para propsitos de la informacin epidemiolgica, las actividades son: Registrar y notificar al nivel inmediato superior los casos y brotes de VON. Enviar los casos probables (signos y sntomas neurolgicos) a unidades hospitalarias. Participar en el Estudio Epidemiolgico de Caso. Realizar el Estudio de Brote (SUIVE3-2000). Notificar las defunciones acompaadas del certificado de defuncin. 4.8.3.2 Nivel jurisdiccional o delegacional Capturar, registrar, analizar y enviar al nivel superior la informacin epidemiolgica recibida.
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Obtener la informacin clnica epidemiolgica del caso para su clasificacin y anlisis epidemiolgico del VON en el seno del Comit Jurisdiccional. Garantizar la toma y envo de muestras para diagnstico de laboratorio. Garantizar el intercambio de informacin con los representantes de las diversas instituciones que conforman el Comit Intersectorial a travs del formato (nombre). 4.8.3.3 Nivel estatal Recibir, concentrar y analizar la informacin epidemiolgica estatal sobre VON. Garantizar el envo de las muestras y la recepcin de resultados. Coordinar las Instituciones del Comit Intersectorial, a travs del Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica (CEVE), para que se optimicen las acciones en el manejo y anlisis de la informacin, as como la evaluacin de las actividades de vigilancia, prevencin y control. 4.8.3.4 Nivel nacional Normar las funciones para la Vigilancia de VON. Recibir, concentrar, analizar, avalar y difundir la informacin epidemiolgica nacional de VON. Convocar reuniones para el analizar en el seno del CONAVE la situacin epidemiolgica del VON al nivel nacional, reorientando las acciones de manera permanente.
4.8.4 Vigilancia Entomolgica.

De un modo general, el objetivo principal de un sistema de vigilancia entomolgica para prevencin de brotes de encefalitis tiene como propsito detectar tempranamente la circulacin del virus en los vectores locales, detectar aumento en las poblaciones vectoriales (normalmente esta condicin se da antes de la aparicin de un brote), y tener un registro de las especies de vectores responsables de la transmisin, en caso de tener que pasar de una fase de vigilancia y prevencin a una de control. Los datos de abundancia poblacional y tasa de infeccin viral permiten: Evaluar el riesgo de infeccin en humanos. Identificar reas geogrficas de alto riego. Identificacin de hbitat larvarios. Monitoreo del impacto de las medidas de prevencin y control. Establecer intervalos de tiempo entre una intervencin de control y otra, as como la intensidad de las mismas. 4.8.4.1 Actividades entomolgicas bsicas en un programa de vigilancia. Identificacin y Mapeo de hbitat larvarios: permite tener un estimado de las
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poblaciones vectoriales futuras; y a veces permite actuar directamente en su eliminacin. Actualmente el mtodo ms efectivo para prevenir casos humanos es reducir el riesgo de la interaccin entre vector / hospedero humano mediante el control vectorial. El control vectorial ms econmico y efectivo es la reduccin de poblaciones larvarias (CDC, 2001) Monitoreo de poblaciones adultas: tiene el propsito de vigilar las variaciones en la densidad poblacional. La abundancia de vectores est regulada por varios factores, principalmente el clima, la disponibilidad de recursos alimenticios y de espacio para poblaciones larvarias. Un clima adecuado favorece el aumento en poblaciones de mosquitos, as como la amplificacin viral en vertebrados. Cuando los criaderos tienen suficiente espacio y alimento para la poblacin larvaria presente, las poblaciones adultas derivadas de stas sern ms grandes y robustas que aqullas que durante la etapa larvaria compitieron por espacio y alimento. Esto influye directamente en la longevidad de las hembras: una hembra longeva tiene ms posibilidades de infectarse y transmitir el patgeno que una hembra con una tasa de sobrevida menor. El patgeno tiene ms posibilidades de desarrollar su perodo de incubacin extrnseca (y ser transmitido a un hospedero) en una hembra longeva. Determinar estructura de edades: excepto en los casos de transmisin transovrica, la permanencia y transmisin viral depende mucho de la longevidad de las hembras, como se mencion anteriormente. Se asume que la abundancia de vectores est directamente relacionada con el riesgo de transmisin; pero frecuentemente esta suposicin est equivocada. Si las condiciones de desarrollo fueron adecuadas, las hembras sern ms longevas y por lo tanto, con mayores posibilidades de infectarse y volverse infectivas. El sector de la poblacin importante en la transmisin es la proporcin de hembras multparas. Posiblemente hay ms correlacin entre la abundancia de hembras longevas y la tasa de transmisin viral que entre este ltimo parmetro y la poblacin total del vector (CDC, 1993). 4.8.4.2 Aislamiento viral en mosquitos La bsqueda del patgeno en mosquitos es necesaria para determinar qu especies estn involucradas en el ciclo de transmisin. La Tasa Mnima de Infeccin (TMI) se expresa como el nmero de mosquitos infectados por 1000 entre nmero de individuos examinados. Este valor en un tiempo y localidad dados es un indicador de la prevalencia viral en el hbitat, de la intensidad de la transmisin y, en algunos casos, del riesgo de infeccin en humanos (Nasci et al, 2001). En un sistema de vigilancia, en ausencia de un brote, el objetivo es sobre todo detectar a tiempo la presencia del virus en poblaciones vectoras para decidir las medidas de prevencin ms adecuadas. 4.8.4.3 Mtodos de captura para poblaciones entomolgicas. El uso de trampas de luz y de CO2 es recomendable en sitios fijos para evaluar
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cambios espaciales y temporales en la densidad poblacional de mosquitos. Tambin es conveniente tener la opcin de colocar trampas en sitios que pueden variar, segn la presencia de aves, de poblaciones abundantes de mosquitos, para aumentar las posibilidades de capturar mosquitos positivos a VON. Al mismo tiempo, es conveniente situarlas lejos de hbitat larvarios para reducir la captura de machos y hembras nulparas. Tambin pueden usarse las tcnicas de cebo humano, animal y trampas para hembras grvidas. Por ltimo, es conveniente enfocarse sobre todo a Culex spp., una vez localizado en Culex, se pueden examinar lotes de otras especies para aislar el virus (CDC, 2001). Las trampas de captura de mosquitos son muy variables, dependiendo del objetivo que se persigue. Muchas especies pueden ser capturadas en sus lugares de descanso, y se obtienen de este modo poblaciones representativas de las distintas estructuras de edades. Generalmente este tipo de muestreo consume mucho tiempo y esfuerzo a comparacin de otros mtodos de captura. Existen diferentes mtodos de captura: cebo humano, trampas cortina con cebo animal, la trampa Magoon, que es una variable de la trampa cortina, trampas de luz con o sin CO2 como atrayente. Estas ltimas, son usadas rutinariamente en colectas de mosquitos en varios estados de la Unin Americana. Existen variantes como la trampa New Jersey, muy utilizada a causa de su gran atractivo para los mosquitos y su durabilidad, la trampa de luz desarrollada por el CDC, ms pequea y porttil, aunque por su tamao no atrae mosquitos con la misma abundancia que trampas ms grandes. 4.8.4.4 Trampas para hembras grvidas. Las trampas para hembras grvidas son muy importantes para realizar aislamiento viral. Teniendo en cuenta que esta porcin de la poblacin se ha alimentado al menos una vez, existen ms probabilidades de aislar virus de muestras obtenidas por este mtodo. Las ovitrampas slo para huevecillos pueden dar un estimado indirecto de la proporcin de hembras alimentadas recientemente. La eleccin del tipo de trampas que se utilizarn para monitorear poblaciones entomolgicas en un sistema de vigilancia depende de los objetivos del sistema a nivel regional, de los recursos econmicos y humanos con los que se cuenta a nivel estatal. Sin embargo, todo programa de vigilancia deber enfatizar las colectas entomolgicas para aislamiento viral, determinacin de densidades relativas y proporcin de hembras multparas. 4.8.4.5 Colectas larvarias Se llevarn a cabo colectas de estadios larvarios en esas mismas reas para identificacin taxonmica y para el mapeo de hbitat larvarios. Esto implica la bsqueda de larvas en diversos tipos de cuerpos de agua, que se llevar a cabo con la ayuda del personal estatal de vectores. La identificacin taxonmica quedar a cargo del InDRE, en coordinacin con
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el CENAPRECE y personal entrenado para la identificacin taxonmica, para examinar las muestras de todos los estados. 4.8.4.6 Mtodos de control larvario. Se utilizarn los mtodos de control fsicos, biolgicos y qumicos aprobados por la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2000.
4.8.5 Vigilancia ornitolgica

Un posible plan para la investigacin ornitolgica se puede contemplar de la siguiente manera: 4.8.5.1 Corto plazo Actualizar la informacin disponible sobre el Virus del Oeste del Nilo y su relacin con las aves silvestres. Delimitar, desde el punto de vista ornitolgico, las reas que actualmente pudieran tener mayores posibilidades de poseer aves infectadas con el virus. Ofrecer cursos de capacitacin y/o actualizacin en materia ornitolgica para personal tcnico y tomadores de decisiones. Monitoreo y captura en las zonas delimitadas como de inters o riesgo y para la obtencin de ejemplares y muestras. Actualizar la informacin disponible sobre el Virus del Oeste del Nilo y su relacin con las aves silvestres, esto comprende: Revisin y anlisis de la literatura disponible para generar criterios ornitolgicos basados en informacin confiable. Elaboracin crtica de un listado avifaunstico actualizado, con base en las especies identificadas como portadoras del virus y de aqullas que tambin pudieran considerarse probables portadoras, cuidando los aspectos taxonmicos (nombres cientficos y sinonimias) y nombres comunes pertinentes. Ubicar espacialmente la distribucin de las especies de inters en Mxico, de acuerdo a los conocimientos ornitolgicos actuales. Delimitar, desde el punto de vista ornitolgico, las reas que actualmente pudieran tener mayores posibilidades de poseer aves infectadas con el virus. Participar en un plan de salidas a campo para colectar muestras de ejemplares que pudieran ser portadores del virus, considerando analticamente la distribucin espacial y temporal particular de cada especie. Este aspecto deber estar en concordancia con el plan de trabajo del resto de los especialistas. Analizar los datos colectados en campo, en cuanto a las especies de aves, los sitios muestreados y las condiciones ambientales prevalecientes, para generar nuevos criterios ornitolgicos para las siguientes decisiones a tomar.
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Colaborar, de manera conjunta, en la elaboracin de los informes y documentos pertinentes que difundan el trabajo realizado durante el primer ao de trabajo. 4.8.5.2 Mediano plazo Monitorear sitios donde se haya detectado aves infectadas con el virus. Monitorear sitios donde se sospeche la posible aparicin de aves infectadas con el virus. Analizar la problemtica desde el punto de vista ornitolgico y contribuir a la proposicin de medidas de accin. Mantener actualizada la informacin de acuerdo al grado de avance, en correspondencia con los otros especialistas participantes. Ofrecer cursos de actualizacin para el monitoreo ornitolgico asociado con el virus. Participar en foros especializados de acuerdo al grado de avance, en correspondencia con los otros especialistas participantes. 4.8.5.3 Largo plazo Continuar con los monitoreos de aves y la actualizacin de la informacin Ofrecer cursos de capacitacin y difusin de la informacin, a nivel nacional e internacional Actualizacin de la informacin especfica analizando los siguientes rubros: El fenmeno de invasin del virus, desde el mbito ornitolgico La comprensin de la dinmica del virus y las aves silvestres en su lugar de origen desde que apareci el virus infectando aves en el continente. La posible propagacin del virus en Mxico por medio de las aves 4.8.5.4 Aves centinelas Los centinelas cautivos han demostrado ser un medio eficaz para vigilar la transmisin de arbovirus de una forma estandarizada, especialmente en focos histricos de transmisin enzotica. Las bandadas de centinelas cautivos deben ser ubicadas en focos de transmisin parecidos es decir cerca de criaderos o de congregacin de mosquitos adultos. En forma alternativa, pueden usarse como centinelas a las aves previamente cautivas por ejemplo: aves domsticas, palomas y colecciones en zoolgicos. 4.8.5.5 Captura de aves silvestres Se consideran dos opciones, el querer capturar individuos muertos (cacera) o contar con individuos vivos que posteriormente han de ser liberados, la finalidad del muestreo determinar cual opcin es ms conveniente. La captura de las aves se puede realizar de diferentes maneras por ejemplo: con redes de niebla, armas y de otras formas.
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El uso de aves vivas de vuelo libre o aves silvestres, proporcionan la oportunidad de realizar muestreo de especies hospederas y puede usarse a la vez para la deteccin precoz y para monitorear la actividad del virus. En cada zona geogrfica, las especies ptimas de aves silvestres deben ser determinadas por encuestas de seroprevalencia. 4.8.5.5 Toma de muestra de sangre en aves Las muestras se obtendrn de individuos vivos capturados que posteriormente han de ser liberados. Las muestras sanguneas sern obtenidas por venopuncin, como sigue: Usar prcticas de bioseguridad estndar (uso de bata, guantes, mascarilla y proteccin para los ojos). La muestra de sangre ser depositada en microtubos con solucin buffer, para separar el suero, ser previamente etiquetado con nombre cientfico y comn del ave capturada, tipo de muestra y fecha de muestreo (da/mes/ao)., dejando la muestra en refrigeracin o en una hielera a una temperatura aproximada a 5 C para que posteriormente se realice el estudio en laboratorio. Las muestras de las aves se analizaran en el laboratorio para la deteccin de anticuerpos contra VON por ELISA de captura para IgM y por Ensayos de Neutralizacin por Reduccin de Placas (PRNT).
4.8.6 Vigilancia veterinaria

4.8.6.1 Determinacin de huspedes vertebrados y reservorios. Teniendo en cuenta la importancia de algunos animales domsticos como reservorios de virus de encefalitis, el objetivo principal es detectar la presencia temprana del mismo, para determinar las medidas de Prevencin y control a realizar y evitar brotes. Como otras enfermedades causadas por un virus, la enfermedad del Oeste del Nilo es una zoonosis, es decir, se perpeta en la naturaleza gracias a hospederos invertebrados y vertebrados. Cuenta con un ciclo epizotico donde intervienen mosquitos y caballos generalmente, otro ciclo es enzotico o natural, aqu intervienen mosquitos, roedores y aves entre otras especies silvestres. Los hospederos por lo general son mamferos o aves susceptibles y capaces de alojar al virus a niveles suficientemente altos para infectar al vector hematfago, los hospederos ms adecuados son aquellos que permanecen asintomtico, pero alojan suficiente concentracin de virus durante el tiempo adecuado para infectar un gran nmero de vectores. El ganado equino en especial es un hospedero importante en la permanencia de esta enfermedad y su calidad como amplificador es conocida por lo que es importante la vigilancia sobre esta especie.
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4.8.6.2 Diagnstico de casos en equinos Con el propsito de realizar una investigacin adecuada sobre la deteccin y confirmacin de casos de VON en reas de riesgo, es necesario reunir informacin epidemiolgica que permita establecer las medidas concretas para el control inmediato de la enfermedad y la prevencin de nuevos casos. Por lo que un diagnostico presuntivo debe basarse en los signos clnicos, la historia clnica y la ocurrencia estacional (el aumento de casos ocurre generalmente en verano), apoyado en el conocimiento de reas de riesgo con presencia de rutas migratorias de aves silvestres, confirmacin de la circulacin del virus, presencia de vectores y notificacin de casos sospechosos durante el 2002. Un diagnstico de VON no puede ser hecho nicamente por los signos clnicos encontrados y requiere de una confirmacin del laboratorio. El diagnstico definitivo ser realizado por el aislamiento del virus del Oeste del Nilo a partir de muestras de suero, encfalo o liquido cerebro espinal o evidencia serolgica de reciente infeccin por prueba de Elisa para deteccin de anticuerpos IgM con la demostracin de ttulos de 4 veces mayores en sueros pareados por un periodo de 6 a 10 das entre la fase aguda y convaleciente. 4.8.6.3 Definicin de caso de una infeccin de VON en equinos
4.8.6.3.1 Caso confirmado

Signos compatibles como ataxia (incluyendo dificultad para caminar, tropiezos, tambaleo, andar titubeante o incoordinacin) o por lo menos dos de lo siguientes signos, caminar en crculos, debilidad en los miembros posteriores, incapacidad para estar de pie, parlisis mltiple en los miembros, fasciculacin del msculo, dificultades proprioceptivas, ceguera, cada o parlisis del labio, rechinido de dientes o muerte aguda, ms uno de los siguientes diagnsticos: Aislamiento de VON en tejidos, preferentemente para el diagnstico en equinos se requiere el cerebro o la mdula espinal; aunque se puede incluir sangre o LCR, los nicos informes conocidos de aislamiento del virus o PCR positivo a partir de sangre caballar o de lquido cefalorraqudeo (LCR) se han realizado de animales experimentalmente infectados Cuadruplicacin de los ttulos de anticuerpos o mayor cambio en la prueba de reduccin de la neutralizacin en placa (PRNT) para VON en tiempo. El primer suero debe extraerse lo ms pronto posible despus de los primeros signos clnicos y el segundo por lo menos siete das despus del primero. Resultados positivos a ambas pruebas: deteccin de anticuerpos para VON por ELISA de captura para IgM en suero o LCR y un elevado ttulo (1:10 o mayor) de anticuerpos de VON por PRNT en suero. Resultados positivos a ambas pruebas: deteccin de anticuerpos para VON por ELISA de captura para IgM en suero o LCR y a la prueba
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positiva a la reaccin de cadena de polimerasa (PCR) para secuencia genmica en los tejidos antes mencionados. Resultados positivos a ambas pruebas: deteccin de anticuerpos para VON por ELISA de captura para IgM en suero o LCR y a la prueba positiva a inmunohistoqumica (IHC) para el antgeno de VON en tejido. Resultados positivos a ambas pruebas: de IHC para el antgeno de VON en tejido y prueba positiva para PCR por secuencia genmica en tejidos.
4.8.6.3.2 Caso Probable

Presencia de los signos antes mencionados ms uno de los siguientes diagnsticos: Deteccin de anticuerpos contra VON por ELISA de captura para IgM en suero o LCR, pero sin ttulos elevados a VON (menores a 1:10 o negativos) por PRNT en suero, no ser positivo a PCR por secuencia genmica en los tejidos antes mencionados o no ser positivo a la prueba de inmunohistoqumica (IHC) para el antgeno de VON en tejido. En caso de suero colectado 22 das o ms despus de los signos clnicos de la enfermedad y sin ttulos elevados por PRNT ser reclasificado como un caso negativo, Positivo a IHC para el antgeno de VON en tejido. Positivo a PCR por secuencia genmica en tejidos [2]. Positivo a la prueba de inmunohistoqumica (IHC) para el antgeno de VON en tejido. Un caballo clasificado como caso probable debe, si posible, ser sometido a un diagnstico extenso que pueda confirmar o descartar VON como la causa de los signos clnicos. La deteccin de anticuerpos de IgG en los monitoreos en equinos indicar una previa infeccin del VON en las poblaciones susceptibles.
4.8.6.4 Toma y envo de muestras en equinos 4.8.6.4.1 Coleccin de muestras de caballos enfermos o moribundos
Colectar una muestra de suero de la vena yugular en un tubo de 10 ml (tapa roja) o un tubo con separacin del coagulo, la sangre se deja coagular de 15 a 20 minutos a temperatura ambiente; el cogulo se desprender de las paredes del tubo con un aplicador y se separar del suero, el cual debe verse transparente y de color ligeramente amarillo, despus se pasa a otro tubo estril. Para su envo este suero se conserva en refrigeracin (5 grados centgrados) por 2 o 3 das o en congelacin a menos 20 grados centgrados por ms tiempo, las muestras enviadas debern estar perfectamente identificadas con una etiqueta adherible o marcador indeleble. Se puede incluir la coleccin de sangre completa (en un tubo de 10 ml EDTA tapa lavanda), pero tiene menos importancia, al igual que la coleccin de lquido
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cefalorraqudeo, aunque en caso de obtenerse debe ser enviado tambin a la CPA en un tubo de tapa roja etiquetado con el sitio de coleccin (cervical o lumbosacra). 4.8.6.4.2 Coleccin de muestras de equinos muertos Se debe utilizar ropa apropiada cuando se colecten y procesen las muestras postmortem (revisar las Recomendaciones para Realizar la Necropsia de Casos sospechosos de VON). Si el equino sospechoso es sacrificado, antes de practicar la eutanasia se debe colectar al menos una muestra de suero en un tubo de 10 ml de tapa roja o tubo con separador de cogulos, si se desea se puede incluir una muestra de sangre completa (en un tubo lavanda de 10 ml de EDTA). Para la coleccin de muestras de encfalo de equinos muertos se sugiere seguir la tcnica para la obtencin del encfalo que se encuentra en el anexo 4, utilizando una sierra. A la muestra del encfalo se realizar un corte para separar los dos hemisferios, los cuales sern colocados en dos frascos de boca ancha con cierre hermtico. El primero se colocar en un frasco con formol al 10% para estudios histopatolgicos y el segundo hemisferio en otro frasco hermticamente cerrado en refrigeracin que ser utilizado para realizar el aislamiento viral del VON en el Laboratorio de Alta Seguridad. Las muestras de los dos hemisferios debern enviarse en termos aislantes separados para evitar contaminaciones en el envo. El hemisferio para aislamiento viral deber enviarse con suficientes refrigerantes, se recomienda no utilizar hielo debido a que puede contaminar las muestras cuando se funde y no est empacado en bolsas cerradas, para que la muestra al recibirla el laboratorio llegue en condiciones de ser trabajada; para este propsito se utilizar un transporte que entregue la muestra al laboratorio antes de 48 horas. Las muestras debern estar acompaadas del formato SIVE 01, 02 o VON 001 donde se indique claramente si los animales han sido vacunados y contra cules enfermedades, identificadas con una etiqueta y enviadas por la va ms rpida posible a la Comisin Mxico Estados Unidos para la Prevencin de la Fiebre Aftosa y Otras Enfermedades Exticas de los Animales (CPA). La mejor forma de preparar la caja termo para el envo es proteger con tiras de papel o aserrn los tubos o frascos de las muestras. La historia clnica en la forma SIVE 01, 02 o VON 001 se protege con una bolsa de plstico que se colocar con cinta adhesiva en la cara interior de la tapa de la caja trmica y una copia en un sobre adherido a la parte externa de la caja de envo, despus de verificar que la caja quede perfectamente cerrada y que no pueda abrirse durante el viaje, se identifica con una etiqueta autoadherible y se enva por la va ms rpida a la CPA.
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Notificacin de casos y brotes

A fin de obtener informacin de las tendencias se requiere establecer un sistema de informacin que incluya: Informe de rutina del nivel local hacia el nivel intermedio a travs de notificacin diaria y semanal para lo cual se deber estandarizar el estudio de caso y formatos de informe detallado. Del nivel intermedio al nivel central con misma periodicidad y en la cual se incluya: anlisis de datos del nivel local o perifrico, evaluacin de las tendencias y toma de decisiones: identificacin de grupos y reas de riesgo, evaluacin del impacto de las medidas de control, reajuste y proyeccin de las medidas de control, orientacin en la asignacin de recursos. Del nivel central al Comit de Expertos.
4.10 Informacin y participacin comunitaria

El control de mosquitos vectores del virus deber realizarse de manera integral por medio de: a) Eliminacin de larvas mediante la destruccin de criaderos de vectores por medios manuales y fsicos: limpieza de algas verdes filamentosas, eliminacin o proteccin de recipientes domsticos con participacin comunitaria. b) Aplicacin de medidas antilarvarias como complemento a las actividades de participacin comunitaria. Se utilizarn los mtodos de control fsico, biolgico y qumico aprobados por la Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, para la Vigilancia, Prevencin y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vector. c) Nebulizacin terrestre y area. Se utilizaran los plaguicidas aprobados por Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, para la Vigilancia, Prevencin y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vector. d) Participacin comunitaria: organizacin, capacitacin y conduccin de acciones comunitarias para propiciar la implementacin de conductas saludables. Patio limpio y cuidado del agua Mejoramiento de la vivienda e) Promocin y transferencia de acciones a las Autoridades Municipales en el control de mosquitos, en la Participacin Comunitaria y en los Programas de Saneamiento Bsico y Mejoramiento de la Vivienda. f) En coordinacin con el Programa de Dengue y Paludismo se reforzar el seguimiento y evaluacin de la estrategia de Patio Limpio, Cuidado del Agua y Limpieza de Criaderos.
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g) Difusin de medidas de proteccin y de material didctico de apoyo dirigido a: Poblacin en general Grupos de alto riesgo En el hogar Personal de salud Conceptos de la Estrategia Patio Limpio, patio barrido, ordenado y deshierbado Cuidado del agua, depsitos limpios y tapados Metodologa Identificacin de lderes comunitarios-facilitador Elaboracin de mapa de factores de riesgo y protectores Talleres comunitarios Desarrollo de medios grficos para la sensibilizacin y concientizacin hacia las prcticas de de Patio Limpio y Agua Limpia Comunicacin interpersonal y masiva Participacin social y comunitaria Desarrollo humano Estructura Funcional
Servicios de Salud
Familias
Facilitador
Instituciones participantes
Activador
4.11 Difusin de la Informacin

Publicar informacin exacta travs de los medios de comunicacin para educar al pblico sobre la prevencin de la enfermedad, consejos para prevenir la invasin del hogar por los vectores infectados e informacin sobre los medios ms eficaces de proteccin personal. La comunidad debe motivarse adecuadamente para que colabore en los programas nacionales de vigilancia, prevencin y control de enfermedades, por lo que es necesario el desarrollo de programas educativos y de divulgacin extensos y comprensivos.
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5. Anexos
5.1 Anexo 1 Estudio Clnico Epidemiolgico
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SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO CLNICO-EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
FOLIO I. IDENTIFICACIN DE LA UNIDAD UNIDAD NOTIFICANTE: LOCALIDAD: ENTIDAD O DELEGACIN: FECHA DE NOTIFICACIN: DIAGNSTICO PROBABLE: II. IDENTIFICACIN DEL CASO . Nombre:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
CLAVE DE LA UNIDAD: MUNICIPIO: INSTITUCIN: ____/____/____

DIA MES AO
JURISDICCIN :
INICIO DE ESTUDIO: ____/____/____

DIA MES AO
TERMINACIN DE ESTUDIO: ____/____/____

DIA MES AO
DIAGNSTICO FINAL:
No. de afiliacin o expediente. M F Edad: Aos

Callle y Nm.
Sexo:
Meses
Colonia o localidad
Dias
Telfono (s)
Lugar de residencia: Domicilio Localidad III. DATOS EPIDEMIOLGICOS PROCEDENCIA: Local LUGARES VISITADOS: Pas Localidad CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO Municipio CHINCHE GARRAPATA Estado OTRO SI OTRO NO Municipio Estado
Importado SI NO EN EL ULTIMO MES SI NO
HA VISITADO OTROS LUGARES EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS:
EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD: ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES IV. CUADRO CLNICO Fecha de inicio de signos y sntomas: Fiebre Cefalea Mialgias Artralgias Dolor retroocular Exantema Prurito Vmito Nuseas Escalofros ESCAPE DE LQUIDOS Fecha de inicio de signos y sntomas: Petequias Equimosis Hematomas Torniquete positivo Ascitis Derrame pleural FUE HOSPITALIZADO: SI NO ____/____/____
HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUNEAS: EQUINO AVE
____/____/____ Alteraciones del gusto Adenomegalia Induracin Inflamacin de prpado Disnea Alteraciones cardiacas Ndulos lceras Lesin de membranas mucosas Ictericia HEMORRAGIAS Fecha de inicio de signos y sntomas: Gingival Epistaxis Hematemesis Melena Otras ____/____/____ Rigidez de cuello Estupor Desorientacin Temblor Convulsiones Debilidad muscular Parlisis Otitis Otras
Fotofobia Dolor abdominal Diarrea Conjuntivitis Congestin nasal Tos Faringitis Rinitis Hepatomegalia Esplenomegalia
FECHAS:
INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____
V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN
Nota: Las fechas se pondrn en el siguiente orden da/mes/ao
35
5.1 Anexo 1 Estudio Clnico Epidemiolgico

FOLIO En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar*: Fecha: ____/____/____ Fecha: ____/____/____ Fecha: ____/____/____ Hto: Hto: Hto: % % % Hb: Hb: Hb: gr x 100ml. gr x 100ml. gr x 100ml. Plaquetas: Plaquetas: Plaquetas: x103 x103 x103
*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo VI. Estudio de laboratorio: Dengue: ELISA IgM Fecha toma Fecha resultado Resultado ____/____/____ ____/____/____ ELISA IgG ____/____/____ ____/____/____ Aislamiento ____/____/____ ____/____/____ PCR ____/____/____ ____/____/____
Otra (
+
Gota Gruesa: Paludismo por : Impronta: Serologa:
Titulacin
Fechas: Toma Vivax Fechas: Toma Fechas: Toma Fechas: Toma Fechas: Toma Fechas: Toma
Serotipo
1 2 3 4
+ + + + + + +
Paludismo: Especie: Leishmaniasis:
____/____/____ Falciparum ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Resultado ____/____/____
Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____
Tripanosomiasis:
Dx parasitolgico Serologa:
Ricketsiasis: Titulacin: Virus del O. Nilo
Serologa:
Plasma Suero LCR Biopsia Otros padecimientos (especificar): Laboratorio donde se proces la muestra: Diagnstico confirmado por laboratorio: VII. ESTUDIO DE CONTACTOS
Fechas: Toma Fechas: Toma Toma
____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____
+ + +
Fechas:
Toma
____/____/____
Resultado ____/____/____
NOMBRE
DOMICILIO
EDAD
SEXO M F
CASO
VIII. OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO

Nota: Las fechas se pondrn en el siguiente orden da/mes/ao
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ
36
5.2 Anexo 2. Modelo de flujo de Informacin en la Vigilancia Epidemiolgica y Control del Virus del Oeste del Nilo en Mxico
S. FEBRIL COMPATIBLE CON PROB. ENCEFALITIS DEL VIRUS DEL OESTE DEL NILO
NIVEL LOCAL
NOTIFICACION INMEDIATA
Lx
NIVEL JURISDICCIONAL
COORDINA ACTIVIDADES DE PREV. Y CONT. TOMA DE MUESTRAS Y ENVIO A LAB. REALIZA INVEST. ENTOMOLOGICA Y EPIDEMIOLOGICA
NOTIFICACION INMEDIATA
NOTIFICADOS AL NIVEL ESTATAL COORDINA Y NOTIFICA AL SECTOR PECUARIO
Lx ESTATAL
SERV. DE SALUD PUBLICA NIVEL ESTATAL
SUPERVISA, EVALUA Y ASESORA ACCIONES COORD. CON EL SECTOR PECUARIO
NOTIFICACION INMEDIATA AL NIVEL CENTRAL
NIVEL CENTRAL
PUBLICACION Y NOTIFICACION SEMANA MENSUAL ANUAL
37
5.3 Anexo 3. Bioseguridad

En el presente anexo se proporcionan las medidas de bioseguridad que debern observarse para la manipulacin de VON y el manejo de muestras clnicas potencialmente infecciosas.
5.3.1 Medidas de seguridad en el laboratorio.

Se recomienda que toda investigacin con virus del VON se lleve a cabo en laboratorios con Nivel de Bioseguridad 3 (BSL-3). Sin embargo, debido a que la restriccin del manejo de muestras humanas o animales slo en laboratorios BSL-3, podra limitar severamente el nmero de laboratorios capaces de detectar infeccin por VON de forma oportuna, es posible utilizar laboratorios con Nivel de Bioseguridad 2 (BSL-2) siguiendo las recomendaciones especficas que a continuacin se enlistan: La manipulacin del material clnico (suero, LCR, etc.) bajo contencin BSL-2, deber hacerse en gabinetes de bioseguridad clase 2, localizados en cuartos de laboratorio con acceso restringido. El manejo y procesamiento inicial (homogenizacin) de muestras colectadas en campo (lotes de mosquitos, tejidos, etc.) para el anlisis de cido nuclico debern llevarse a cabo en un gabinete de bioseguridad clase 2, localizado en un cuarto de laboratorio con acceso restringido, hasta que la infectividad del virus haya sido destruida (por ejem. a travs de la adicin de buffer de lisis). En este estado la extraccin del cido nuclico puede continuar en condiciones BSL-2. Los procedimientos que producen aerosoles (por ejem. lavado de la placa de ELISA) deben realizarse en un gabinete de bioseguridad nivel 2 usando equipo que proporcione proteccin contra aerosoles. Muestras de animales: todas las necropsias de aves debern realizarse en gabinete de bioseguridad nivel 2.
5.3.2 Precauciones para la colecta de aves muertas y otros animales en el campo:

Las personas involucradas en la colecta de aves y otros animales muertos debern seguir las siguientes recomendaciones de seguridad: Tomar todas las precauciones para evitar piquetes de mosquitos (por ejem. vestir camisa de manga larga, pantalones largos, calcetines, ropa de color claro y botas) y usar repelentes contra insectos (por ejemplo 20-30% DEET. Cuando sea posible, minimizar las actividades en el exterior en aquellos lugares y momentos en los que haya ms probabilidad de encontrar mosquitos (por ejemplo al atardecer, por la noche y al amanecer). Cuando se manipulen aves muertas, deber utilizarse guantes.
38
Se recomienda utilizar guantes de hule y dos bolsas de plstico volteadas hacia afuera, sobre las manos, para colectar las aves muertas. Lavarse las manos despus de manipular estos especmenes.
5.3.3 Precauciones para el manejo de muestras sospechosas en necropsias:

Cuando sea posible, las carcasas de los animales deben manipularse dentro de un gabinete de bioseguridad certificado. Las carcasas de mayor tamao (por ejemplo de caballos) debern manipularse usando medidas de proteccin equivalentes (por ejem. proteccin contra salpicaduras para los ojos; batas con frente de proteccin slida; guantes de hule/, de ltex, de vinil o de PVC etc.; y proteccin respiratoria (respiradores certificados por NIOSH N-95 a N-100], hemimascarilla o mascarilla completa).
5.3.4 Precauciones para el manejo de muestras clnicas sospechosas en humanos y animales (incluyendo muestras de aves):
Las muestras clnicas humanas o animales potencialmente infecciosas (por ejem., sangre, suero, LCR, tejidos) pueden manipularse en un laboratorio de Bioseguridad Nivel 2, usando prcticas operacionales de Bioseguridad Nivel 3 como sigue: 1. La colecta de sangre debe llevarse a cabo usando precauciones universales de bioseguridad (por ejem. uso de guantes, lavar las manos). 2. La identificacin de mosquitos, donde sea posible y prctico deber realizarse en un laboratorio con Nivel de Bioseguridad 2. 3. Deben usarse gabinetes de bioseguridad certificados para la manipulacin de muestras clnicas en el laboratorio. 4. La centrifugacin de muestras clnicas (por ejem. separacin de sueros) debe realizarse usando tubos de centrfuga sellados o rotores que se carguen y descarguen dentro de un gabinete de bioseguridad. 5. Las alicuotas usadas para serologa deben inactivarse por calentamiento a 56C por 30 minutos. 6. Las pruebas de RT-PCR pueden realizarse en un laboratorio de Bioseguridad Nivel 2 usando prcticas operacionales de Bioseguridad Nivel 3.
39
5.3.5 Precauciones para el aislamiento manipulacin en el laboratorio:
de virus y
su
El aislamiento viral y la propagacin debe realizarse bajo contencin Nivel 3, usando prcticas de Bioseguridad Nivel 3. Los estudios en animales deben realizarse bajo contencin animal nivel 3, con prcticas operacionales de Bioseguridad Nivel 3. Los estudios que involucren mosquitos infectados deben realizarse bajo contencin Nivel 3, usando prcticas operacionales de Bioseguridad Nivel ?
40
6. Bibliografa
1. Center for Disease Control and Prevention. 2001. Epidemic/Epizootic West Nile Virus in the United States: Revised Guidelines for Surveillance, Prevention and Control. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, and National Center for Infectous Diseases, Division of Vector- Borne Infectous Diseases, Fort Collins, Colorado. 2. Chin, James. Organizacin Panamericana de la Salud. 2001. El Control de la Enfermedades Transmisibles. 17 Edicin, Informe Oficial de la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581. 3. Emerging Infectous Diseases. 2000. Vol. 6 No. 4. Jul-Aug. 4. Emerging Infectous Diseases. 2001. Vol. 7 No. 4. Jul-Aug. 5. Guidelines for Evaluating Surveillance Systems. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Center for Disease Control. Epidemiology Program Office. Division Of Surveillance and Epidemiologic Studies. Atlanta, Georgia 30333 6. Heymann DL (1997) emerging and other infectious diseases: partnerships to meet the challenge (En: Factors in the Emergence of Arbovirus diseases. Eds. Saluzzo JF y Dodet B) Elsevier, Paris, Francia pp 17-18) 7. Howell, S.N.G. y S. Webb. 1995. A guide to the birds of Mxico and northern Central America. Oxford University Press. Oxford 851 pp. 8. Lanciotti, RS; Roehrig JT, Deubel V, Smith J, Parker M, Steele K,Crise B, Volpe KE, Crabtree MB, Scherret JH, Hall RA, MacKenzie JS, Cropp CB, Panigrahy B, Ostlund E, Schmitt B, Malkinson M, Banet C, Weissman J, Komar N, Savage HM,Stone W, McNamara T, Gubler DJ. 1999. Origin of the West Nile virus responsible for an outbreak of encepahlitis in the northeastern United States. Science 286: 2333-23337. 9. Lanciotti, RS; Kerst AJ, Nasci, RS, Godsey MS, Mitchell CJ, Savage HM, Komar N, Panella NA, Allen BC, Volpe KE Davis BS, Roehrig JT, 2000. Rapid detection of West Nile virus from human clinical specimens, fieldcollected mosquitoes, and avian samples by a Taq Man reverse transcriptase-PCR assay. J Clin Microbiol 38: 4066-4071. 10. Nasci, RS, DJ White, H. Stirling, JA Oliver, TJ Daniels, RC Falco, S Campbell, WJ Crans, HM Savage, RS Lanciotti, ChG Moore, MS Godsey, KL Gottfried, CJ Mitchell 2001. West Niles Isolates from Mosquitoes in New York and New Jersey, 1999. Emerging Infectous Diseases Vol 7 No. 4.
41
11. National Audubon Society. 1983. Master guide to birding. Audubon Society Vol. I, II, III. New York.
National
12. National Audubon Society. 1999. Field guide to north American birds: eastern region. Segunda Edicin. National Audubon Society, New York 797 pp. 13. National Geographic 1999. Field guide to the birds of North America. National Geographic Society, Tercera edicin. Washington, D.C. 480 pp. 14. Norma Tcnica No. 313 para la Presentacin de Proyectos e Informes Tcnicos de Investigacin en las Instituciones de Atencin de la Salud. Diario Oficial de la Federacin del 25 de Julio de 1988. 15. Normas y Estndares en Epidemiologa: Lineamientos para la Vigilancia Epidemiolgica. 1999. Boletn Epidemiolgico OPS, Vol. 20 No. 2. 16. Organizacin Panamericana de la Salud. 2000. El virus del Oeste del Nilo en las Amricas. Boletn Epidemiolgico OPS Vol. 21, No. 4. 17. Peterson, R.T. 1980. A field guide to the birds: east of the Rockies. Houghton Mifflin Company. Boston, 384 pp. 18. Peterson, R.T. y E.L. Chalif. 1989. Aves de Mxico: Guia de campo. Editorial Diana, Mxico. 473 pp. 19. Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica. Diario Oficial de la Federacin, 17 de Noviembre de 1999. 20. Rappole, JH, Derrickson, SR, Hublek Z. 2000 Migratory birds and spread of West Nile virus in the Western Hemisphere. Emerging Infectous Diseases, Vol. 6 No. 4, Jul-August, 2000. 21. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud. Diario Oficial de la Federacin del 6 de Enero de 1987. 22. Saluzzo JF y Dodet B (1997) Factors in the Emergence of Arbovirus diseases. Elsevier, Paris, Francia pp 286 23. Sibley, D.A. 2000. The Sibley guide to birds. Society. New York. 545 pp. National Audubon
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42

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Comit Intersectorial

Figura 1.- Esquema del VON (Petersen et al, 2001)

Envol tura del vi ri n

2.1 Epidemiologa y datos histricos de la infeccin causada por VON.

3. OBJETIVOS 3.1 Generales

4. METODOLOGA 4.1 Estrategias

4.2 reas de estudio.

4.3 Investigaciones epidemiolgicas

4.4 Diagnstico de casos en humanos

anormalidades de nervios craneales mielitis neuritis ptica

polioradiculitis ataques epilpticos

4.5 Lineamientos de laboratorio, toma, manejo y envo de muestras.

4.5.1 Toma de muestra

4.5.2 Toma de muestra para lquido cefalorraqudeo:

DIAS DE EVOLUCIN RT-PCR Y AISLAMIENTO ELISA DE IgM (MAC-ELISA)

TOMAR MUESTRA DE LCR Y PLASMA

SE PROCESAN PARA RT-PCR Y/O AISLAMIENTO

TOMAR MUESTRA DE LCR Y SUERO

SE PROCESAN PARA MAC-ELISA

DE 16 A 300 DAS DE EVOLUCIN

TOMAR MUESTRA DE SUERO

SE PROCESAN PARA MAC-ELISA

4.5.3 Toma de muestra post mortem:

4.5.4 Envo de la muestra:

Nombre del paciente Tipo de muestra Fecha de colecta

Figura 2.- Sistema de triple embalaje.

4.6.2 Laboratorios estatales con nivel de bioseguridad 2

4.6.3 Laboratorios estatales con nivel de bioseguridad 3

4.7 Diagnstico en vectores, huspedes y reservorios. 4.7.1 Aislamiento viral en mosquitos.

4.7.2 Aislamiento viral en ganado equino

4.8 Vigilancia epidemiolgica

4.8.1 Vigilancia Clnica

4.8.2 Comits de vigilancia epidemiolgica.

4.8.3 Funciones y flujo de informacin segn estructura de salud (Anexo 2)

4.8.4 Vigilancia Entomolgica.

4.8.5 Vigilancia ornitolgica

4.8.6 Vigilancia veterinaria

4.8.6.3.1 Caso confirmado

4.8.6.3.2 Caso Probable

Notificacin de casos y brotes

4.10 Informacin y participacin comunitaria

4.11 Difusin de la Informacin

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

CLAVE DE LA UNIDAD: MUNICIPIO: INSTITUCIN: ____/____/____

INICIO DE ESTUDIO: ____/____/____

TERMINACIN DE ESTUDIO: ____/____/____

No. de afiliacin o expediente. M F Edad: Aos

Importado SI NO EN EL ULTIMO MES SI NO

HA VISITADO OTROS LUGARES EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS:

HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUNEAS: EQUINO AVE

INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____

Nota: Las fechas se pondrn en el siguiente orden da/mes/ao

5.1 Anexo 1 Estudio Clnico Epidemiolgico

Paludismo: Especie: Leishmaniasis:

____/____/____ Falciparum ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

Ricketsiasis: Titulacin: Virus del O. Nilo

Fechas: Toma Fechas: Toma Toma

____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ

NOTIFICADOS AL NIVEL ESTATAL COORDINA Y NOTIFICA AL SECTOR PECUARIO

SERV. DE SALUD PUBLICA NIVEL ESTATAL

CLAVE DE LA UNIDAD: MUNICIPIO: INSTITUCIN: //

INICIO DE ESTUDIO: //

TERMINACIN DE ESTUDIO: //

INGRESO // EGRESO //

// Falciparum // // // // //

// // //

Resultado // Resultado // Resultado //