Terjemahan penting

Gout is a disorder that manifests as a spectrum of clinical and pathologic features built on a foundation of an excess body burden of uric acid, manifested in part by hyperuricemia, which is variably defined as a serum urate level greater than either 6.8 or 7.0 mg/dl (1,2).

Gout adalah gangguan yang bermanifestasi sebagai spektrum klinis dan fitur patologis yang dibangun di atas dasar kelebihan beban tubuh asam urat, diwujudkan sebagian oleh hyperuricemia, yang bervariasi didefinisikan sebagai tingkat serum asam urat lebih besar dari baik 6,8 atau 7,0 mg / dl (1,2). Risiko kejadian gout meningkat pada orang dengan peningkatan asupan purin makanan (terutama daging dan seafood), etanol (terutama bir dan Roh), minuman ringan, dan fructose13-16 dan menurun pada mereka dengan peningkatan asupan kopi, produk susu, dan vitamin C (yang tingkat asam urat yang lebih rendah) .15,17,18 gout Muncul data epidemiologi gout menunjukkan bahwa prevalensi gout meningkat. Memajukan usia meningkatkan prevalensi gout, ini sebagian disebabkan oleh peningkatan faktor risiko gout - termasuk sindrom metabolik, hipertensi, dan penyakit ginjal - yang berkaitan dengan usia. Data baru yang muncul pada faktor-faktor risiko untuk gout, dan untuk dicatat adalah asosiasi semakin kuat hiperurisemia dengan kedua hipertensi dan CVD. Peningkatan prevalensi gout di seluruh dunia menunjukkan bahwa ada kebutuhan mendesak untuk peningkatan upaya untuk mengidentifikasi pasien dengan hyperuricemia awal dalam proses penyakit dan sebelum manifestasi klinis gout menjadi jelas. Modifikasi gaya hidup, termasuk penurunan berat badan, diet perubahan, kontrol hipertensi, dan perubahan dalam pengobatan

The risk of incident gout is increased in persons with an increased intake of dietary purines (particularly meat and seafood), ethanol (particularly beer and spirits), soft drinks, and fructose13-16 and is decreased in those with an increased intake of coffee, dairy products, and vitamin C (which lower urate levels).15,17,18

Emerging data on the epidemiology of gout suggest that the prevalence of gout is rising. Advancing age increases the prevalence of gout; this is partly attributable to the increased risk factors for gout including metabolic syndrome, hypertension, and renal disease that are associated with age. New data is emerging on risk factors for gout, and of note is the increasingly strong association of hyperuricemia with both hypertension and CVD. The increasing prevalence of gout worldwide indicates that there is an urgent need for improved efforts to identify patients with hyperuricemia early in the disease process and before the clinical manifestations of gout become apparent. Lifestyle modifications, including weight loss, dietary

changes, hypertension control, and changes in medication regimens, may provide adequate control of hyperuricemia in some patients, particularly when they are instituted early in the course of disease; they may also result in better control of gout in other patients when combined with drug therapy. Gout and diet were explored in a prospective study of 47 150 men in the Health Professionals Follow-up Study between 1986 and 1998.16 The adjusted risk of gout was approximately 40% to 50% greater in those with a diet highest in red meat or seafood compared with those with the diet lowest in these foods (Figure 1). Despite popular belief, the risk of gout was not correlated with consumption of purine-rich vegetables nor total protein intake. Interestingly, high consumption of low-fat dairy products was associated with decreased gout risk, possibly because casein and other milk proteins have uricosuric properties. However, it is thought that reducing dietary purines in patients with gout leads to only modest reductions in serum uric acid levels.64 Alcohol consumption increases gout risk in dose-dependent fashion. Beer increases the risk more than liquor (possibly because beer has a higher purine content), whereas wine does not increase risk (Figure 2).17 Similar associations between hyperuricemia and diet were found in the Third National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES).65,66

rejimen, dapat memberikan kontrol yang memadai dari hyperuricemia di beberapa pasien, terutama ketika mereka dilembagakan awal perjalanan penyakit, mereka juga dapat mengakibatkan kontrol yang lebih baik gout pada pasien lain bila dikombinasikan dengan terapi obat. Epidemiology Gout dan diet yang dieksplorasi dalam prospektif studi dari 47 150 laki-laki dalam Kesehatan Profesional Studi Tindak lanjut antara 1986 dan 1998,16 The disesuaikan risiko gout adalah sekitar 40% sampai 50% lebih besar pada mereka dengan diet tinggi daging merah atau makanan laut dibandingkan dengan mereka dengan diet terendah di makanan ini (Gambar 1). Meskipun populer kepercayaan, risiko gout tidak berkorelasi dengan konsumsi sayuran yang kaya purin atau total asupan protein. Menariknya, tinggi konsumsi produk susu rendah lemak adalah berkaitan dengan penurunan risiko gout, mungkin karena kasein dan protein susu lainnya memiliki sifat uricosuric. Namun, diperkirakan bahwa mengurangi purin makanan pada pasien dengan gout menyebabkan hanya sedikit penurunan asam urat levels.64 Konsumsi alkohol serum meningkatkan risiko gout pada dosis-tergantung fashion. Bir meningkatkan risiko lebih dari minuman keras (mungkin karena bir memiliki tinggi purin konten), sedangkan anggur tidak meningkatkan risiko (Gambar 2) .17 Hubungan serupa antara hyperuricemia dan diet ditemukan di ketiga Kesehatan Nasional dan Gizi Survey Pemeriksaan (NHANES) .65,66 Gout adalah gangguan yang bermanifestasi sebagai spektrum klinis dan fitur patologis yang dibangun di atas dasar kelebihan beban tubuh asam urat , diwujudkan sebagian oleh hyperuricemia ,

Gout is a disorder that manifests as a spectrum of clinical and pathologic features built on a foundation of an excess body burden of uric acid, manifested in part by hyperuricemia,

which is variably defined as a serum urate level greater than either 6.8 or 7.0 mg/dl (1,2). Tissue deposition of monosodium urate monohydrate crystals in supersaturated extracellular fluids of the joint, and certain other sites, mediates most of the clinical and pathologic features of gout. Typically, the disease initially presents as acute episodic arthritis. Gout also can manifest as chronic arthritis of 1 or more joints (1,2). Tophi, mainly found in articular, periarticular, bursal, bone, auricular, and cutaneous tissues, are a pathognomonic feature of gout, and are detectable by physical examination and/or by imaging approaches and pathology examination (35). Renal manifestations of gout include urolithiasis, typically occurring with an acidic urine pH (1,2). Chronic interstitial nephropathy, mediated by monosodium urate monohydrate crystal deposition in the renal medulla, can occur in severe disease, but is currently considered to be an uncommon clinical manifestation of gout. Gout is one of the most common rheumatic diseases of adulthood, with a self-reported prevalence in the US recently estimated at 3.9% of adults (?8.3 million people) (6). The prevalence of gout has risen in many countries (e.g., New Zealand) and especially in the US over the last few decades, mediated by factors such as an increased prevalence of comorbidities that promote hyperuricemia, including hypertension, obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus, and chronic kidney

yang bervariasi didefinisikan sebagai tingkat serum asam urat lebih besar dari baik 6,8 atau 7,0 mg / dl ( 1,2 ) . deposisi jaringan monosodium urat monohidrat kristal dalam jenuh cairan ekstraselular dari sendi , dan beberapa lainnya situs , menengahi sebagian besar fitur klinis dan patologis gout . Biasanya , penyakit ini awalnya menyajikan sebagai akut arthritis episodik . Gout juga dapat bermanifestasi sebagai arthritis kronis dari 1 atau lebih sendi ( 1,2 ) . Tophi , terutama ditemukan pada artikular , periarticular , bursal , tulang , aurikularis , dan kulit jaringan , adalah fitur patognomonik gout , dan terdeteksi dengan pemeriksaan fisik dan / atau dengan pendekatan pencitraan dan patologi pemeriksaan ( 3-5 ) . manifestasi ginjal gout termasuk urolitiasis , biasanya terjadi dengan pH urin asam ( 1,2 ) . Nefropati interstitial kronis, dimediasi oleh kristal monosodium urat monohidrat deposisi di medula ginjal , dapat terjadi pada penyakit yang berat , tapi saat ini dianggap sebagai klinis jarang manifestasi dari gout .

Gout adalah salah satu penyakit rematik yang paling umum dewasa, dengan prevalensi yang dilaporkan sendiri di AS baru-baru ini diperkirakan sebesar 3,9% dari orang dewasa (? 8,3 juta orang) (6). Prevalensi gout telah meningkat di banyak negara (Misalnya, Selandia Baru) dan terutama di Amerika Serikat selama terakhir beberapa dekade, dimediasi oleh faktor-faktor seperti peningkatan prevalensi komorbiditas yang mempromosikan hyperuricemia, termasuk hipertensi, obesitas, sindrom metabolik, tipe 2 diabetes mellitus, dan penyakit ginjal kronis

disease (CKD) (710). Other factors in the rising prevalence of gout include certain dietary trends and widespread prescriptions of thiazide and loop diuretics for cardiovascular diseases (11). Many gout patients, including the growing subset of elderly patients affected with gout, have complex comorbidities and medication profiles that complicate overall management (12). Long-term morbidity and impairment of health-related quality of life are now better appreciated in many gout patients, particularly those with multiple comorbidities and/or chronic gouty arthritis (13,14). Despite advanced understanding of the molecular bases of hyperuricemia and gouty inflammation and the extensive practice experience of many providers, substantial quality of care gaps exist in gout management (15). Moreover, significant shortfalls in patient education and adherence have been identified in gout (16). Gout has two clinical phases. The first phase is characterized by intermittent acute attacks that spontaneously resolve, typically over a period of 7 to 10 days, with asymptomatic periods between attacks. With inadequately treated hyperuricemia, transition to the second phase can occur, manifested as chronic tophaceous gout, which often involves polyarticular attacks, symptoms between attacks, and crystal deposition (tophi) in soft tissues or joints. Although the prevalence of tophaceous gout varies among populations, in one study, tophi were detected in three quarters of patients who had had untreated gout for 20 years or more.3 Recurrent attacks are common. In one study, approximately two thirds of patients with at least one gout attack in the previous year had recurrent attacks.4

(CKD) (7-10). Faktor lain dalam meningkatnya prevalensi gout meliputi tren diet tertentu dan resep luas thiazide dan diuretik loop untuk penyakit kardiovaskular (11). Banyak pasien gout, termasuk subset tumbuh pasien lansia terpengaruh dengan gout, memiliki komorbiditas kompleks dan profil obat yang menyulitkan secara keseluruhan manajemen (12). Morbiditas jangka panjang dan penurunan kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan sekarang lebih dihargai di banyak pasien gout, terutama mereka dengan beberapa penyakit penyerta dan / atau kronis arthritis gout (13,14). Meskipun pemahaman lanjutan dari basis molekul hyperuricemia dan peradangan gout dan praktek yang luas pengalaman banyak penyedia, kualitas besar kesenjangan perawatan yang ada dalam pengelolaan gout (15). Selain itu, signifikan kekurangan dalam pendidikan pasien dan kepatuhan memiliki telah diidentifikasi dalam gout (16). Gout memiliki dua fase klinis. Tahap pertama ditandai dengan intermiten serangan akut yang secara spontan menyelesaikan, biasanya selama 7 sampai 10 hari, dengan periode tanpa gejala antara serangan. Dengan hyperuricemia tidak diobati, transisi ke tahap kedua dapat terjadi, dinyatakan sebagai gout tophaceous kronis, yang sering melibatkan serangan polyarticular, gejala antara serangan, dan kristal deposisi (tophi) dalam jaringan lunak atau sendi. Meskipun prevalensi tophaceous gout bervariasi antar populasi, dalam sebuah studi, tophi terdeteksi di tiga perempat dari pasien yang menderita gout yang tidak diobati selama 20 tahun atau more.3 serangan rekuren umum. Dalam satu studi, sekitar dua pertiga pasien dengan setidaknya satu gout Serangan pada tahun sebelumnya telah berulang attacks.4

Gout memiliki dua fase klinis. Tahap pertama ditandai dengan serangan akut intermiten yang dapat sembuh secara spontan (biasanya selama 7 sampai 10 hari, dengan tanpa gejala pada periode antar serangan). Jika hyperuricemia tidak diobati, dapat terjadi transisi ke tahap kedua, dinyatakan sebagai gout tophaceous kronis, yang sering melibatkan serangan polyarticular, dengan gejala pada periode antar serangan, dan penumpukan kristal (tophi) dalam jaringan lunak atau sendi.
Meskipun prevalensi tophaceous gout bervariasi antar populasi, dalam sebuah studi, tophi terdeteksi di tiga perempat dari pasien yang menderita gout yang tidak diobati selama 20 tahun atau lebih. Sering terjadi serangan rekuren . Dalam satu studi, sekitar dua pertiga pasien dengan setidaknya satu gout Serangan pada tahun sebelumnya telah berulang attacks.4

Pada salah satu hasil penelitian yang dilakukan oleh Hyon K. choi dkk menunjukkan bahwa tingkat konsumsi daging dan seafood berhubungan dengan tingkat serum asam urat. Semakin tinggi tingkat konsumsi daging dan seafood maka tingkat serum asam urat akan semakin tinggi
(Intake of Purine-Rich Foods, Protein, and Dairy Products and Relationship to Serum Levels of

Uric Acid)
tetapi total Asupan protein tidak. Konsumsi susu berbanding terbalik terkait dengan kadar asam urat.

Studi multicenter praktik umum di Inggris menunjukkan bahwa prevalensi gout pada tahun 1991 telah meningkat 3 kali lipat dibandingkan dengan perkiraan dari tahun 1970-an. Demikian pula , prevalensi gout telah dicatat meningkat di Selandia Baru dan di Afrika daerah perkotaan. Penelitian The Rochester Epidemiology menunjukkan bahwa kejadian gout primer ( yaitu , tanpa paparan diuretik ) dua kali lipat antara tahun 1970 dan 1990 Prevalence of Gout and Hyperuricemia in the US General Population Peningkatan prevalensi gout di beberapadaerah di dunia menunjukkan bahwa ada kebutuhan mendesak untuk peningkatan upaya untuk

mengidentifikasi pasien dengan hyperuricemia lebih awal sebelum manifestasi klinis gout muncul. (Epidemiology, risk factors, and lifestyle modifications for gout) Saag Kenneth G, Choi Hyon. Epidemiology, risk factors, and lifestyle modifications for gout. Arthritis Research & Therapy 2006 Available online http://arthritisresearch.com/content/8/S1/S2
Penyakit Asam Urat (Gout) Gout adalah salah satu penyakit artritis yang disebabkan oleh metabolisme abnormal purin yang ditandai dengan meningkatnya kadar asam urat dalam darah. Hal ini diikuti dengan terbentuknya timbunan kristal berupa garam urat di persendian yang menyebabkan peradangan sendi pada lutut dan atau jari (Bagian Gizi RS.Dr.RSCM dan Persagi 2005). Menurut Price dan Wilson (2002) gout merupakan gangguan metabolik yang sudah dikenal oleh Hipokrates pada zaman Yunani kuno. Pada waktu itu gout dianggap sebagai penyakit kalangan sosial elit yang disebabkan karena terlalu banyak makan, minum anggur, dan seks. Sejak saat itu banyak teori etiologis dan terapeutik yang telah diketahui mengenai penyakit gout, dan tingkat keberhasilannya juga tinggi. Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik, sekurang-kurangnya ada sembilan gangguan, yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder disebabkan karena pemebentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obat tertentu. Masalah akan timbul jika terbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk seperti jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang jika berlanjut akan menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai gout. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan yang hebat pada sendi dan jaringan lunak. Gout merupakan salah satu penyakit tertua yang tercatat sepanjang sejarah kesehatan yang merupakan kegagalan metabolisme purin yang level akumulasi asam urat dalam darahnya di atas normal (hyperurisimia). Sebagai konsekuensinya, sodium urat dibentuk dan disimpan sebagai tophi dalam tulang sendi kecil dan mengelilingi jaringan. Penyakit ginjal terjadi dan asam urat nephrolithiasis dapat terjadi. Pada penyakit gout, titik yang biasa terjadi adalah di sekitar telinga, kemudian titik tersebut menjadi pelebaran jempol atau siku (Mahan & Stump 2008). Prevalensi gout meningkat (Choi dan Curhan 2005 dalam Mahan dan Stumb 2008), penyakit ini biasanya terjadi setelah usia 35 tahun dan didominasi oleh laki-laki. Tetapi, ini dapat menyebar merata pada kedua jenis kelamin pada usia lanjut (Sag dan Choi 2006 dalam Mahan dan Stumb 2008). Gout dicirikan oleh nyeri atritis pada suatu tempat dengan serangan mendadak dan akut yang biasanya dimulai pada ibu jari dan berlanjut ke kaki. Pada sebuah kajian retrospektif pada keluarga yang menderita gout mempunyai serangan 7.5 tahun lebih awal dibandingkan dengan kelompok subjek dengan kadar serum trigliserida, kolesterol, dan hipertensi terendah dibandingkan dengan keluarga tanpa penyakit guot (Chen et al. 2001 dalam Mahan dan Stumb 2008). Simpanan urat dapat merusak jaringan sendi, menunjukkan gejala artritis kronis. Salah satu yang membentuk gout adalah obesitas (WHO 2002 dalam Mahan dan Stumb 2008). Peningkatan jaringan adiposa viseral sepertinya memberatkan risiko resistensi insulin dalam gout dan dapat membuat pasien lebih berisiko untuk penyakit aterosklerosis (Takashi et al. 2001 dalam Mahan dan Stumb 2008). Meskipun penurunan berat badan kelihatan melindungi

(Choi et al. 2005; Dessein et al. 2000 dalam Mahan dan Stumb 2008), ketosis dikaitkan dengan puasa atau diet rendah karbohidrat juga dapat menurunkan serangan. Ada kalanya gangguan tersebut disebabkan oleh pembedahan. Sebagai penyakit yang maju, gejala yang terjadi lebih berfrekuensi dan lebih lama. Luka yang parah atau di luar yang biasa terjadi dapat mempercepat episode dan serangan yang berhubungan dengan lingkungan. Hipertensi dan penggunaan diuretik menjadi faktor risiko gout yang tepat (Choi et al. 2005b dalam Mahan dan Stumb 2008). Kajian epidemiologi menunjukan adanya hubungan antara gout dengan dislipidemia, diabetes mellitus, dan sindrom resistensi insulin (Fam 2005 dalam Mahan dan Stumb 2008). Asam urat merupakan hasil akhir dari metabolisme purin pada satwa primata, baik purin yang berasal dari bahan pangan maupun dari hasil pemecahan purin asam nukleat tubuh. Dalam plasma, urat terutama berada dalam bentuk natrium urat sedangkan dalam saluran urin, urat dalam bentuk asam urat. Namun pada umumnya disebutkan sebagai asam urat tanpa menunjukkan tempat keberadaannya (Yenrina 2001). Kandungan normal natrium urat dalam plasma kurang dari 7 mg/dl (Martin et al. 1984). Berdasarkan penelitian laboratorium klinis, kadar natrium urat normal untuk wanita berkisar berkisar 2.4-5.7 mg/dl dan untuk pria berkisar 3.4-7 mg/dl. Jika natrium urat plasma melebihi standar ini disebut hiperurisemia. Enzim penting yang berperan dalam sintesis asam urat adalah xantin oksidase yang sangat aktif bekerja dalam hati, usus halus, dan ginjal. Tanpa bantuan enzim ini asam urat tidak dapat dibentuk (Martin et al. 1984). Mekanisme turn over asam urat dapat dilihat pada Gambar 1.

Peningkatan kadar asam urat dalam plasma dapat disebabkan oleh meningkatnya produksi asam urat atau menurunnya pengeluaran asam urat. Apabila produksi asam urat meningkat akan terjadi peningkatan pool asam urat, hiperurisemia, dan pengeluaran asam urat melalui urin meningkat. Peningkatan produksi asam urat dapat disebabkan oleh tingginya konsumsi bahan pangan yang mengandung purin atau meningkatnya sintesis purin dalam tubuh (Krisnatuti et al. 2000). Menurut Passmore dan Eastwood (1987), penyebab hiperurisemia dibagi dua yaitu primer dan sekunder. Hiperurisemia primer disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan. Hiperurisemia sekunder

disebabkan adanya komplikasi dengan penyakit atau obat dari penyakit ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, hyperlipidemia, pisoriasis, hipotiroid, dan leukemia sedangkan faktor kegemukan dan minum alkohol dapat memicu terjadinya hiperurisemia. Gambaran Klinis Pada keadaan normal kadar asam urat serum pada laki-laki mulai meningkat setelah pubertas. Pada perempuan kadar urat tidak meningkat sampai setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Setelah menopause, kadar urat serum meningkat seperti pada pria. Terdapat empat tahap perjalanan klinis dari penyakit gout yang tidak diobati. Tahap pertama adalah hiperurisemia asimtomatik. Nilai normal asam urat serum pada laki-laki adalah 5.1 1.0 mg/dL dan pada perempuan adalah 4.0 1.0 mg/dL. Nilai-nilai ini meningkat sampai 9-10 mg/dL pada seseorang dengan gout. Dalam tahap ini pasien tidak menunjukkan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat serum. Hanya 20% dari pasien hiperurisemia asimtomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut (Price & Wilson 2002). Pengelompokkan Bahan Makanan Menurut Kadar Purin dan Anjuran Makan Kelompok 1 merupakan bahan makanan dengan kandungan purin tinggi (100-1000 mg purin/100 g bahan makanan). Kelompok bahan makanan ini sebaiknya dihindari. Kelompok tersebut terdiri dari otak, hati, jantung, ginjal, jeroan, ekstrak daging/ kaldu, bouillon, bebek, ikan sardine, makarel, remis, dan kerang. Kelompok 2 adalah bahan makanan dengan kandungan purin sedang ( 9- 100 mg purin/100 g bahan makanan). Kelompok bahan makanan ini dibatasi maksimal 50-75 g (1-1 potong) daging, ikan atau unggas, atau 1 mangkok (100 g) sayuran sehari. Kelompok bahana makanan tersebut terdiri dari daging sapi dan ikan (kecuali yang terdapat dalam kelompok 1), ayam, udang ; kacang kering dan hasil olahannya, seperti tahu dan tempe; asparagus, bayam, daun singkong, kangkung, daun dan biji melinjo. Kelompok 3 merupakan bahan makanan dengan kandungan purin rendah, sehingga dapat diabaikan dan dapat dimakan setiap hari. Kelompok bahan makanan ini adalah nasi, ubi, singkong, jagung, roti, mie, bihun, tepung beras, cake, kue kering, puding, susu, keju, telur; lemak dan minyak; gula; sayuran dan buah-buahan, kecuali sayuran dalam kelompok 2 (Bagian Gizi RS.Dr.RSCM dan Persagi 2005). Purin Purin adalah molekul yang terdapat dalam sel dalam bentuk nukleotida. Asam amino dan nukleotida berhubungan satu sama lain. Keduanya adalah unit dasar dalam biokimiawi pembawa sifat genetik. Nukleotida unsur pemberi sandi asam nukleat, bersifat essensial pada pemeliharaan dan pemindahan informasi genetik. Asam amino merupakan unit pembangun protein dan dibutuhkan untuk ekspresi informasi genetik (Lehninger 1991). Nukleotida yang paling dikenal adalah purin dan pirimidin sebagai pra-zat monomerik asam ribonukleat (RNA) dan asam deoksiribonukleat (DNA). Purin apabila berdiri sendiri disebut basa purin, jika basa purin berikatan dengan gula pentosa disebut nukleosida, jika basa purin berikatan dengan gula pentosa dan asam phospat disebut nukleotida purin. Basa purin terdiri dari adenin, guanin, hipoxantin (inosin) dan xantin (Bondy dan Rosenberg 1980, Martin et al. 1984 dalam Yenrina 2001). Basa-basa purin yang terdapat pada nukleotida berasal dari substitusi struktur cincin zat dasar purin. Adenin dan guanin terdapat pada makhluk hidup sedangkan xantin dan hipoxantin terdapat sebagai zat antara pada metabolisme adenin dan guanin (Martin et al. 1984). Fungsi utama nukleitida purin bersama-sama dengan nukleotida pirimidin adalah sebagai prozat pembentuk asam nukleat yaitu asam deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA). Selain itu nukleotida purin berperan sebagai komponen dari molekul berenergi tinggi yaitu adenosin tripospat (ATP), adenosin dipospat (ADP), adenosin monopospat (AMP), dan

guanosin monopospat (GMP), guanosin dipospat (GDP), dan guanosin tripospat (GTP) (Yenrina 2001). Fungsi Purin Asam deoksiribonukleat (DNA) berkaitan dengan sifat-sifat genetik, pada mikroorganisme satu untai DNA menyimpan informasi genetiknya. Pada organisme tingkat tinggi, DNA terdapat sebagai nukleoprotein di dalam kromosom, sebagian besar DNA terdapat di dalam inti sel, sejumlah kecil di dalam mitokondria dan kloroplas. DNA menyediakan cetakan bagi sintesis protein di dalam sel, sifat keturunan diwariskan melalui proses replikasi yang melibatkan peranan sejumlah protein dan enzim (Suhartono 1989 diacu oleh Yenrina 2001). DNA dibutuhkan dalam pertumbuhan dan pembelahan sel, unit monomer DNA adalah adenin, guanin, sitosin, dan timin. Unit-unit monomer DNA dijadikan bentuk polimer oleh ikatan 35 fosfodiester. Asam ribonukleat tersebar luas diseluruh sel, sebagian RNA terdapat di dalam sitoplasma sebagai RNA terlarut dan RNA ribosom sebagian kecil terdapat di dalam inti sel dan di dalam mitokondria. Asam ribonukleat dibutuhkan dalam sintesis protein, unit monomer RNA adalah adenin, guanin, sitosin, dan urasil (Yenrina 2001). Metabolisme Purin Di dalam bahan pangan, purin terikat dalam asam nukleat berupa nukleoprotein. Di dalam usus, asam nukleat dibebaskan dari nukleoprotein oleh enzim pencernaan, dan asam nukleat dipecah menjadi mononukleotida. Selanjutnya mononukleotida dihidrolisis menjadi nukleosida. Nukleosida sudah dapat langsung diserap dan sebagian dipecah lebih lanjut menjadi purin dan pirimidin. Purin teroksidasi menjadi asam urat yang dapat diabsorpsi melalui mukosa usus dan diekskresikan melalui urin (Martin et al. 1984). Mamalia dan sebagian besar vertebrata bersifat prototrofik untuk purin dan pirimidin yaitu mampu mensintesis nukleosida purin dan pirimidin de novo sehingga tidak tergantung pada asam nukleat dan nukleotida dari bahan pangan. Berbagai macam nukleosida hasil dari pemecahan nukleoprotein dapat diserap atau dipecah lebih lanjut oleh posporilase usus menjadi purin atau pirimidin bebas. Basa guanin dioksidasi menjadi xantin dan kemudian menjadi asam urat, nukleosida adenosin dapat dirubah menjadi inosin, hipoxantin, dan kemudian menjadi asam urat. Pada manusia dan mamalia lainnya, nukleotida purin disintesis untuk memenuhi kebutuhan organisme akan pra-zat monomer asam nukleat dan untuk fungsi lainnya. Pada beberapa organisme seperti burung, amphibi, dan reptilia, sintesis purin mempunyai fungsi tambahan sebagai alat ekskresi produk buangan nitrogen sebagai asam urat. Organisme ini dinamakan urikotelik, sedangkan organisme yang membuang produk nitrogennya dalam bentuk urea seperti manusia dinamakan ureotelik. Organisme urikotelik mensintesis nukleotida purin dengan kecepatan yang relatif lebih besar dari pada organisme ureotelik, akan tetapi langkah yang diperlukan dalam sintesa de novo nukleotida purin sama (Yenrina 2001). Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway). Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amidoPRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan. 2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini

dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT) (Murray et al. 2006) Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Hiperurisemia adalah keadaan dimana darah seseorang mengandung kadar asam urat di atas nilai normal 29. Kriteria hiperurisemia menurut council for international organitation of medical science (CIOMS) yaitu >7mg/dl untuk pria dab > 6mg/dl untuk wanita30. Patogenesis dan penyebab Hiperurisemia Klasifikasi hiperurisemia berdasarkan penyebabnya 1 produksi yang meningkat 1.1 hiperurisemia primer idiopatik defisiensi HGPRT Superaktivitas enzim PRPP sintase 1.2 Hiperurisemia sekunder Konsumsi purin yang berlebihan Penyakit mieloproliperatif atau limfoproliferatif Penyakit hemolisis 2 penurunan ekskresi asam urat 2.1 Hiperurisemia primer idiopatik 2.2 Hiperurisemia sekunder Penurunan fungsi ginjal Metabolik asidosis Dehidrasi Diuretik Hipertensi Hiperparatiroid Obat-obat : siklosporin, pirazinamid, etambutol, niazin, didanosis, dan salisilat dosis rendah 3 kombinasi keduanya alkoholik defisiensi glukosa 6 fosfatase defisiensi fruktosa 1- fosfatase Produksi Asam Urat Yang Meningkat Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh diet tinggi purin, penurunan ekskresi asam urat, konsumsi alkohol dan kelainan kongenital pada enzim. Berdasarkan ekskresi asam urat 24 jam, di sebut hiperurisemia produksi berlebihan bila di temukan ekskresi asam urat urin lebih dari 600mg per 24 jam sesudah 5 hari diet rendah purin. 1. Faktor genetik

Kadar asam urat dikontrol oleh beberapa gen. hiperurisemia dapat terjadi karena defek pada enzim yang berhubungan dengan metabolisme asam urat. 2. Peningkatan pergantian asam nukleat Kadar asam urat dipengaruhi oleh peningkatan asam nukleat yang cepat. Ini dapat dilihat pada kelainan-kelainan seperti : mieloproliferatif dan limfoproliferatif, anemia hemolisis kronis, talasemia, polisitemia sekunder, krisis sel blast leukemik, keoterapi untuk keganasan, rhabdomiolisim, penyakit penimbun glikogen, mononukleosis infeksiosa, anemia perniciosa, multiple mieloma, hemoglobinopati, karsinoma, dan radiasi 1,7 Pada keadaan-keadaan ini hiperurisemia disebabkan adanya kerusakan jaringan yang berlebihan. 3. Konsumsi purin yang berlebihan Konsumsi berlebihan melalui makanan dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat darah.5 7 Yang termasuk sumber purin yang tinggi adalah : daging dan ikan 4. Konsumsi alkohol Alkohol mempunyai hubungan yang kuat dengan terjadinya hiperurisemia. Konsumsi alkohol merupakan faktor resiko terjadinya gout pada laki-laki dengan hiperurisemia asimtomatis. 18 Hal ini karena selain mengandung purin dan etanol, alkohol juga menghambat ekresi asam urat, 7 22 Peningkatan asam urat terjadi melalui peningkatan produksi dan penurunan ekskresi melalui urin. 7 8 penelitian di jepang menunjukkan bahwa sesudah injeksi etanol terjadi peningkatan produksi nukleotide dan asam urat melalui perubahan metabolisme ATP dimana terjadi peningkatan degradasi adenosine triphospat menjadi adenosine monofosfat yang merupakan prekursor asam urat 5 7 22. Konversi alkohol menjadi asam laktat akan menurunkan ekskresi asam urat melalui mekanisme inhibisi kompetitif ekskresi asam urat oleh tubulus proksimal karena penghambatan transportasi urat oleh laktat. 5 7 5. Indeks massa tubuh Kegemukan sering dihubungkan dengan kadar asam urat serum dan merupakan salah satu faktor resiko terjadinya gout pada hiperurisemia asimtomatis. Hal ini dihubungkan dengan insiden hiperurisemia yang sesuai dengan beratnya kegemukan. Penelitian pada wanita di hongkong di dapatkan adanya hubungan yang kuat antara peningkatan indeks massa tubuh dan kadar asam urat. Peningkatan massa tubuh dihubungkan dengan peningkatan produksi asam urat endogen.22,9 6. Hipertrigliseridemia Hipertrigliseridemia sering dihubungkan dengan gout. 14 menunjukan hubungan yang erat antara hiperurisemia dan trigliserida pada penduduk asli taiwan. Pasien-pasien dengan hiperurisemia dan hipertrigliserida ekskresi asam uratnya lebih rendah dibandingkan dengan orang yang kadar kolestrol normal. Ekskresi asam urat yang menurun Dikatakan ekskresi asam urat yang berkurang bila kadar asam urat dalam urin 24 jam < 300 mg/hari pada orang dengan diet rendah purin dan fungsi ginjal yang normal. Ekskresi asam urat yang menurun dapat disebabkan oleh filtrasi glomerulus yang menurun, sekresi yang berkurang atau reabsorpsi oleh tubulus yang meningkat. Selain itu juga diet, gangguan fungsi ginjal, obat-obat tertentu dan kelainan genetis. 1. Genetis

Seorang dengan fungsi ginjal yang normal bisa terdapat gangguan asam urat sehingga timbul hiperurisemia. Sejumlah pasien dengan hiperurisemia atau gout yang relatif dini dengan penurunan ekskresi asam urat melalui urin telah dapat diidentifikasi tetapi tetap tidak ada bukti bahw pasien-pasien ini mempunyai suatu defek genetis ataupun defek pada ginjal 2. Hiperurisemia sekunder Penurunan asam urat ginjal dapat diakibatkan oleh: Penurunan fungsi ginjal yang terjadi pada penyakit ginjal kronis. Penurunan perfusi ginjal akibat hipotiroidisme, hipoadrenokortisisme, hipoparatiroidisme dan pseudo hipoparatiroidisme. Penurunan sekresi asam urat di tubulus ginjal yang terjadi pada: keadaan laktik asidemia pada alkoholisme akut dan toksemia pada kehamilan.: Sarkoidosis dan intoksikasi berilium yang kronis.; Hidroksi, hiperketoasidemia pada diabetik ketoasidosis, dan kelaparan.; Terapi obat dengan pirazinamid, salisilat, dan asam nikotinat.;keracunan timah. Kombinasi Antar produksi yang meningkat dan ekskresi yang menurun Keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya hiperurisemia melalui mekanisme kombinasi dari produksi yang meningkat dan ekskresi yang menurun antara lain kombinasi dari produksi yang meningkat dan ekskresi yang menurun antara lainpada konsumsi alkohol dan keadaan hipkosia Hiperurisemia Asimtomatis Sebagian besar pasien hiperurisemia berlangsung asimtomatis. Hiperurisemia asimtomatis merupakan keadaan dimana kadar asam urat serum lebih dari normal tetapi tidak terdapat riwayat atau gejala-gejala artritis, tofi atau atau batu asam. Fase asimtomatis akan berakhir dengan serangan pertama artritis pirai atau urolitiasis. Resiko terbentuknya batu ginjal pada hiperurisemia asimtomatis adalah 0,3% dan pada pasien dengan pirai, resiko ini menjadi 3 kali lipat atau 0,9% Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darah di atas normal yaitu >7mg/dl untuk pria dab > 6mg/dl untuk wanita. Asam Urat adalah bahan normal dalam tubuh dan merupakan hasil akhir dari metabolisme purine, yaitu hasil degradasi dari purine nucleotide yang merupakan bahan penting dalam tubuh sebagai komponen dari asam nukleat dan penghasil energi dalam inti sel. Hiperurisemia bisa terjadi karena peningkatan metabolisme asam urat (overpruduction), penurunan pengeluaran asam urat urin (underexcretion), atau gabungan keduanya. Penyebab hiperurisemia dan gout dapat dibedakan dengan hiperurisemia primer, sekunder, dan idiopatik. Produksi Asam Urat Yang Meningkat

Di sebut hiperurisemia akibat produksi asam urat yang berlebihan bila di temukan ekskresi asam urat urin lebih dari 600mg per 24 jam sesudah 5 hari diet rendah purin. Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh: 1. Faktor genetik Kadar asam urat dikontrol oleh beberapa gen. hiperurisemia dapat terjadi karena defek pada enzim yang berhubungan dengan metabolisme asam urat. 2. Peningkatan pergantian asam nukleat Kadar asam urat dipengaruhi oleh peningkatan asam nukleat yang cepat. Ini dapat dilihat pada kelainan-kelainan seperti : mieloproliferatif dan limfoproliferatif, anemia hemolisis kronis, talasemia, polisitemia sekunder, krisis sel blast leukemik, keoterapi untuk keganasan, rhabdomiolisim, penyakit penimbun glikogen, mononukleosis infeksiosa, anemia perniciosa, multiple mieloma, hemoglobinopati, karsinoma, dan radiasi 1,7 Pada keadaan-keadaan ini hiperurisemia disebabkan adanya kerusakan jaringan yang berlebihan. 3. Konsumsi purin yang berlebihan Konsumsi berlebihan melalui makanan dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat darah.5 7 Yang termasuk sumber purin yang tinggi adalah : daging dan ikan 4. Konsumsi alkohol Alkohol mempunyai hubungan yang kuat dengan terjadinya hiperurisemia. Konsumsi alkohol merupakan faktor resiko terjadinya gout pada laki-laki dengan hiperurisemia asimtomatis. 18 Hal ini karena selain mengandung purin dan etanol, alkohol juga menghambat ekresi asam urat, 7 22 Peningkatan asam urat terjadi melalui peningkatan produksi dan penurunan ekskresi melalui urin. 7 8 penelitian di jepang menunjukkan bahwa sesudah injeksi etanol terjadi peningkatan produksi nukleotide dan asam urat melalui perubahan metabolisme ATP dimana terjadi peningkatan degradasi adenosine triphospat menjadi adenosine monofosfat yang merupakan prekursor asam urat 5 7 22. Konversi alkohol menjadi asam laktat akan menurunkan ekskresi asam urat melalui mekanisme inhibisi kompetitif ekskresi asam urat oleh tubulus proksimal karena penghambatan transportasi urat oleh laktat. 5 7 5. Indeks massa tubuh Kegemukan sering dihubungkan dengan kadar asam urat serum dan merupakan salah satu faktor resiko terjadinya gout pada hiperurisemia asimtomatis. Hal ini dihubungkan dengan insiden hiperurisemia yang sesuai dengan beratnya kegemukan. Penelitian pada wanita di hongkong di dapatkan adanya hubungan yang kuat antara peningkatan indeks massa tubuh dan kadar asam urat. Peningkatan massa tubuh dihubungkan dengan peningkatan produksi asam urat endogen.22,9 6. Hipertrigliseridemia Hipertrigliseridemia sering dihubungkan dengan gout. 14 menunjukan hubungan yang erat antara hiperurisemia dan trigliserida pada penduduk asli taiwan. Pasien-pasien dengan hiperurisemia dan hipertrigliserida ekskresi asam uratnya lebih rendah dibandingkan dengan orang yang kadar kolestrol normal. Ekskresi asam urat yang menurun

Dikatakan ekskresi asam urat yang berkurang bila kadar asam urat dalam urin 24 jam < 300 mg/hari pada orang dengan diet rendah purin dan fungsi ginjal yang normal. Ekskresi asam urat yang menurun dapat disebabkan oleh filtrasi glomerulus yang menurun, sekresi yang berkurang atau reabsorpsi oleh tubulus yang meningkat. Kombinasi Antar produksi yang meningkat dan ekskresi yang menurun Keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya hiperurisemia melalui mekanisme kombinasi dari produksi yang meningkat dan ekskresi yang menurun antara lain kombinasi dari produksi yang meningkat dan ekskresi yang menurun antara lainpada konsumsi alkohol dan keadaan hipkosia Hiperurisemia Asimtomatis Sebagian besar pasien hiperurisemia berlangsung asimtomatis. Hiperurisemia asimtomatis merupakan keadaan dimana kadar asam urat serum lebih dari normal tetapi tidak terdapat riwayat atau gejala-gejala artritis, tofi atau atau batu asam. Fase asimtomatis akan berakhir dengan serangan pertama artritis pirai atau urolitiasis. Hiperurisemia dan gout primer adalah hiperurisemia dan gout tanpa disebabkan karena penyakit lain atau penyebab lain, terdiri dari hiperurisemia primer dengan kelainan molekuler yang masih belum jelas dan hiper urisemia primer karena adanya kelainan enzim Hiperurisemia dan gout sekunder adalah hiperurisemia atau gout yang disebabkan karena penyakit lain atau penyebab lain. Hiperurisemia dan gout sekunder dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu kelainan yang menyebabkan peningkatan biosintesis de novo , kelainan yang menyebabkan peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang menyebabkan underexcretion. Hiperurisemia dan gout idiopatik adalah hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primer, kelainan genetik, tidak ada kelainan fisiologis atau anatomis yang jelas. Penyebab hiperurisemia dapat ditelusuri dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Selain menjadi mata pencaharian utama bagi masyarakat pesisir, ikan juga sekaligus merupakan sumber utama protein bagi mereka. Namun demikian, sumber protein yang seringkali merupakan satu-satunya ini juga dibahayakan oleh operasi usaha perikanan skala besar yang berorientasi ekspor.

Selama ini belum ada yang penelitian yang meneliti tentang diet purin pada suku Bali di daerah wisata pedesaan khususnya kecamatan Ubud. Penelitian tentang kejadian hiperurisemia yang sudah pernah dilakukan yaitu penelitian pendahuluan di Desa Sembiran Propinsi Bali mendapatkan prevalensi hiperurisemia 18,9%.7 Sedangkan pada penelitian lapangan yang dilakukan pada penduduk kota Denpasar mendapatkan prevalensi hiperurisemia sebesar 18,2% dengan konsumsi purin rata-rata 277,4 mg/hari (range 72,89 . 511,9 mg/hari).8
Diana W. Hubungan antara hipertensi dan hiperurisemia pada suku Bali asli di Pulau Nusa Ceningan (Tesis). Universitas Udayana; 2007. 8. Hensen. Hubungan konsumsi purin dengan hiperurisemia pada suku Bali asli di daerah pariwisata pedesaan (Tesis). Karya Akhir 2007.

Penelitian tentang kejadian hiperurisemia yang sudah pernah dilakukan yaitu penelitian pendahuluan di Desa Sembiran Propinsi Bali mendapatkan prevalensi hiperurisemia 18,9%.5 Sedangkan penelitian lapangan yang dilakukan pada penduduk kota Denpasar mendapatkan prevalensi hiperurisemia sebesar 18,2%.6 Penelitian lapangan yang dilakukan pada masyarakat Nusa Ceningan Kecamatan Nusa Penida mendapatkan prevalensi hiperurisemia sebesar 17%.7 Penelitian yang dilakukan di daerah pariwisata pedesaan yaitu di Kecamatan Ubud mendapatkan prevalensi hiperurisemia sebesar 12%.8 Loekman JS, Suwitra K, Sudhana W, Raka W. Blood pressure and associated factors: Sembiran a Balinese indigenous community based study 2002 (unpublished). 6. Indrawan IGNB. Hubungan konsumsi purin tinggi dengan hiperurisemia studi potong lintang analitik pada penduduk Suku Bali asli di Kota Denpasar (Tesis). Universitas Udayana; 2005. 7. Diana W. Hubungan antara hipertensi dan hiperurisemia pada suku Bali asli di Pulau Nusa Ceningan (Tesis). Universitas Udayana; 2007. 8. Hensen. Hubungan konsumsi purin dengan hiperurisemia pada suku Bali asli di daerah pariwisata pedesaan (Tesis). Karya Akhir 2007.

Desa Pengambengan Jembrana merupakan salah satu Desa yang letaknya mayoritas penduduknya bermatapencaharian sebagai nelayan. Desa ini berada Dengan berkembangnya Ubud sebagai kawasan wisata membuat banyak penduduk Ubud yang bekerja disektor pariwisata secara langsung maupun diberbagai sektor yang menunjang industri pariwisata. Data terakhir dari Badan Pusat Statistik Gianyar tidak kurang dari 20.000 ribu penduduk kecamatan Ubud bekerja di berbagai sektor yang mendukung pariwisata.4 Walaupun sebagai daerah tujuan wisata internasional kawasan Ubud masih mempertahankan unsur budaya Bali.