FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI´s

NOME DO EMPREGADO:
FUNÇÃO:
NOME DA EMPRESA:
CNAE:
CNPJ:
ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA
ASSINATURA DO GERENTE DA EMPRESA:
TIPO DE EPI´s

QUANT.
ENTREGUE

GRAU DE RISCO:

DATA DA
ENTREG
A

ASSINATURA DO
EMPREGADO

DATA DA
DEVOLUÇÃO

OBSERVAÇÕES: Declaro, para os devidos fins, que recebi os EPI´s acima descritos e comprometo-me cumprir
as responsabilidades dos empregados de acordo com a NR 06:

- Declaro também, estar ciente que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme lei nº 6.514, de
22.12.77 artigo 158.
- Declaro ainda, que recebi treinamento admissional referente ao uso dos EPI´s e as Normas de Segurança do
Trabalho.
______________________________________, _______________de__________________________________de______________
____________________________________________________________________________________
Assinatura do Empregado

A empresa ____________________________________________________ se compromete a cumprir as
responsabilidades do empregador que são:

FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI´s .

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