PRESENTASI KASUS

Penyakit Jantung Tiroid e.c curiga Hipertiroidisme e.c Curiga Grave Desease

Pembimbing: dr.M Nur Aziz, Sp.Pd

Disusun Oleh: Muhamad Rizki Fadlan

IDENTITAS
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Suku bangsa Agama No CM Tgl masuk : Ny. R : Perempuan : 38 tahun : Karangbrai : Ibu Rumah Tangga : Jawa : Islam : 249954 : 8 September 2013

Tgl periksa

: 8 September 2013

Page 2

ANAMNESIS

RPS
KU: Sesak Nafas Sesak nafas sejak 2 bulan.memberat 1 hari SMRS. Sesak saat aktivitas harian ringan Sesak berkurang bila beristirahat. Sesak juga timbul bila tidur telentang dan berkurang bila kepala ditinggikan sebanyak 3-4bantal, pasien juga mengeluh sering terbangun dari tidur karena sesak tersebut
1 th yg lalu : timbul benjolan di leher, dirasakan kecil dan lama-lama makin membesar, benjolan tidak terasa nyeri ataupun panas, bejolan terasa ikut bergerak kalau pasien menelan. Badan terasa mudah lelah otot terasa lemah sejak 1 tahun yang lalu Dada terasa berdebardebar dan sering berkeringat banyak dan tak tahan dengan udara panas Kelopak mata dirasakan lebih sulit untuk membuka secara penuh , 2 bulan smrs Nafsu makan meningkat, BB menurun 20 kg dalam 6 bulan, BAK normal, Menstruasi normal Kecemasan, sulit tidur : disangkal

pasien juga mengeluh BAB cair sejak 2 hari,3x sehari, lendir (-), darah (-), ampas (),nyeri perut (-)

Page 3

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat hiperkolestrol disangkal Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat alergi disangkal

Page 4

R. Sos
Pasien Seorang ibu rumah tangga
Pembiayaan kesehatan menggunakan biaya pribadi Pasien tinggal serumah dengan satu orang suami dan satu orang anak dan menantunya Pasien makan sehari-hari 5 kali dengan menu biasanya nasi, lauk tempe/tahu, sayuran dan buah-buahan jarang. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

Page 5

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sesak Kesadaran TB/BB Vital sign Tekanan darah :130/70 mmHg Nadi : 210x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup : Compos mentis : 155cm/48kg

Respirasi
Suhu

: 30x/menit, torako abdominal

: 37,3C, aksiler

Page 6

Status Generalis
Kepala : Simetris, mesochepal, venektasi temporal (+/+), Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), exophtalmus (+/+), kemosis konjungtiva (+/+), edem palpebra superior (+/+), Injeksi Konjungtiva (+ minimal/ + minimal)

Leher : Deviasi trakhea (-), JVP 5+4cmH2O, Bruit -, Kelenjar tiroid Teraba membesar ukuran sebesar telur bebek di kedua lobus kanan dan kiri, ikut bergerak ke atas ketika menelan. Konsistensi lunak dan melekat ke jaringan sekitar dengan batas yang tidak tegas. Tidak nyeri pada penekanan. dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di sekitar benjolan

Page 7

Pemeriksaan Thorax Jantung Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 jr med LMCS Ictus cordis kuat angkat Batas atas kiri SIC II LMC sinsitra Batas atas kanan SIC II LPS dekstra Batas bawah kiri SIC VI 2 jr med LMC sinistra

Batas bawah kanan SIC II LPS dekstra

Auskultasi: Denyut jantung 210x/menit M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, irreguler, mur mur pansistolik III berpusat di apex degan pejalaran ke axila

Page 8

Paru

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

Simetris kanan kiri, retraksi (-) Vokal fremitus kanan sama dengan kiri Sonor di seluruh lapang paru Suara dasar vesikuler kanan kiri, Rbh-, Rbk-/-, WhCembung Bising usus positif normal Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-) Supel, nyeri tekan (-)

Abdomen
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
Page 9

: : : :

Hepar :
Teraba 2 jari di bawah arcus costae dextra permukaan rata, tepi tumpul, kosistensi kenyal. HJR (+) Lien : Tidak teraba Ekstremitas

Superior : edema - , akral teraba hangat refleks fisiologis positif normal, refleks patologis negative, tremor (+/+)
Inferior : edema, pitting +, myxedema -/-, akral teraba hangat , refleks fisiologis positif normal, refleks patologis negatif

Page 10

Usulan Laboratorium

Darah rutin
Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit

EKG Foto Thorax Echocardiografi Thyroid function FT4 TSH T3 USG tiroid TSH R Ab Sidik Tiroid CT scan orbita

Monosit
Kimia Klinik Ureum darah Kreatinin darah Glukosa sewaktu : 110 mg/dl

Page 11

EKG

Page 12

 Diagnosis Kerja Diagnosa fungsional : Congestive Hearth Failure NYHA grade III

Diagnosa Etiologis
Diagnosis Anatomis EKG

:Hipertiroidism e.c Curiga Grave Desease

: LVH : Rapid Atrial Fibrilasi,LVH

Diagnosis Banding
Congestive Hearth Failure grade III e.c Hipertiroidism e.c strauma adenoma toksik

Prognosis
Ad vitam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam Ad fungsionam: Dubia ad malam
Page 13

Penatalaksanaan
Istirahat Diit : Tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam. Medikamentosa : D5%12 tetes/ menit O2 3 l/menit Digoxin 2x1/2 tablet Propanolol 3 x 20 mg Thiamidazol 1 x 40mg

Furosemid 2 x 1 ampul
Antikoagulan (Aspirin 3x80mg) Konsul Sp.PD Konsul Sp.M

Page 14

PEMBAHASAN

CHF
Mayor Kriteria mayor: paroxismal nocturnal dispneu distensi vena leher ronkhi paru : Rhonki basah kasar +/ kardiomegali edema paru akut gallop s3 peninggian tekanan vena jugularis : JVP meningkat (5 + 4 cmH2O) refluks hepatojugular Minor edema ekstremitas : edema pretibial +/+ batuk malam hari dispneu de effort : Sesak terutama timbul saat aktifitas ringan seperti menyapu lantai, mandi atau mencuci hepatomegali efusi pleura takikardi : Bunyi jantung I>II cepat,irreguler, HR 210 x/ menit penurunan kapasitas vital sepertiga dari normal
Mochtar, 1998; Prawirohardjo, 2002)

Page 16

Hipertiroid : Indeks Wayne 32, Indeks Newcastle 44

Page 17

Mochtar, 1998; Prawirohardjo, 2002)

Indeks Newcatle

Page 18

Penyakit grave

Alasan Diagnosa
struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) oftalmopati, serta dermopati, meskipun jarang. Pada pasien ini didapatkan tirotoksikosis, struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), dan oftalmopati grade I-II. (J. Larry Jameson, 2009)

Page 19

Penegakkan Diagnosa
Gejala Hipertiroid
Struma difusa Optalmopathy Dermopathy Pemeriksaan Laboratorium : TSH ab +

Page 20

Ophtalmopaty J. Larry Jameson, A. P. (2009)

Kelas 1, terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal tirotoksikosis Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati secara adekuat. Pada Kelas 2-6 terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita.
Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita, kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis). Kelas 3 ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel exophthalmometer. Pada kelas 4, terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas. Bila mengenai musculus rectus medialis, maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping.

Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis).

Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus opticus, yang akan menyebabkan kebutaan.
Page 21

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan
Istirahat Diit : Tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam. Medikamentosa : D5%15 tetes/ menit O2 3 l/menit Digoxin 2x1/2 tablet Propanolol 3 x 20 mg Thiamidazol 1 x 40mg

Furosemid 2 x 1 ampul
Valsartan 2 x 40 mg Antikoagulan (Aspirin 3x80mg) Konsul Sp.PD

Konsul Sp.M
Page 23

Pengaruh Obat obatan terhadap hormon tiroid (A d toft, 2000)

Page 24

 Tujuan pengobatan penyakit jantung tiroid adalah secepatnya menurunkan keadaan hipermetabolisme dan kadar hormon tyroid yang berada dalam sirkulasi.

Page 25

Obat anti tiroid

PTU :400-600 mg perhari dengan dosis terbagiMaintenance dosis diturunkan 6 bulan-1,5 tahun dihentikan.
Metimazole : 40-80mg Obat anti tiroid : Intra tiroid dan ekstra tiroid Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4, dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol). (J. Larry Jameson, 2009)

Page 26

Tatalaksana AF (AHA guidelines, 2010)

Patofisiologi AF
Pengontrolan denyut ventrikel yang cepat Konversi segera, kardioversi elektrik tidak diperbolehkan kecuali pasien tidak stabil Risiko Kardioembolipemberian antikoagulan (risiko meningkat > 48jam) Penghambat beta dan penghambat kanal kalsium golongan non dihidroperidin iv seperti diltiazem obat terpilih untuk fibrilasi atrial (AHA guidelines, 2010) (ESC 2005, 2A) Digoksin dan amiodaron dapat digunakan untuk kontrol irama pada pasien dengan CHF (ESC 2005, 2A)

Page 27

 blocker
propanolol umumnya berkisar 80 mg/hari (10-30mg/ 3-4x sehari). Di samping propanolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. (Moeljanto, 2006) Obat anti simpatik, menurunkan otomatisasi nodus SA, Menurunkan kecepatan konduksi nodus AV
Mencegah terjadinya ventricular activity complex

Page 28

Digoxin
Digitalis inotropik +, kronotropik
Memperlambat ventrikular rate Penggunaan Digoxin dianggap kurang berguna dalam hipertiroid pada pasien CHF dibanding pada pasien euthyroid karena terdapat resistensi relative terhadap aksinya. Pertimbangkan CHF+AF. Dosis 1-3 tab /hari

Page 29

Furosemid
Diuretik seperti furosemid mengurangi overload dari aliran balik
Penting untuk pengobatan simptomatik bila ditemukan beban cairan berlebihan , kongesti paru dan edema perifer (ESC, 2005, 1A) Tidak ada bukti perbaikan survival dan harus dikombinasi dengan Penyekat beta atau Ace Inhibitor

Page 30

valsartan
Dosis pada gagal jantung dimulai dari 40mg/ 2x/hari
Sama efektif dengan ACE inhibitor dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas (ESC 2005, 2A) Angiotensin pada CHF akan berdampak pada peningkatan apotosis sel sel miosit.

Page 31

Antikoagulan
Patofisiologi AF
Pemberian aspirin 325mg/hari menurunkan risiko 44% terjadinya stroke pada AF Aspirin kurang efektif dibandingkan warfarin 62% LAA Closure, Fondafainux terapi lainnya

Page 32

Oftalmopathy grave
Keluhan fotofobia, iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau lubricating ointments, untuk mencegah dan mengobati keratitis

Page 33

KESIMPULAN
Penyakit jantung hipertiroid adalah berbagai perubahan hemodinamik dan komplikasi kardiovaskular yang menyertai hipertiroidisme. Penyebab tersering Hipertiroidisme adalah penyakit grave dengan manifestasi klinis gejala hipertiroid, Oftalmopathy ,dermatopathy grave meskipun jarang, dan terdapatnya TSH-R Ab. Gejala klinis penyakit jantung hipertiroid berupa palpitasi, takikardi, perasaan tak enak di epigastrium sebagai akibat kontraksi aorta decenden yang berlebihan, lekas lelah, sesak nafas, gelisah, keringat yang berlebihan dan sebagainya. Angina pectoris dapat ditemukan akibat ketidak sesuaian antara kebutuhan oksigen dan kuat kontraktilitas miokard yang biasanya disertai adanya vasospasme arteri koronaria. Secara objektif ditemukan takikardi, bruit pada kelenjar tiroid, denyut nadi karotis dan aorta meningkat, apeks impuls yang kuat, pulsasi kapiler pada ujung jari, bunyi jantung pertama yang kuat. Atrial fibrilasi, gagal jantung dan hipertensi sistolik merupakan Manifestasi klinis yang terjadi akibat respon kardiovaskuler karena hipertiroidisme. Tujuan pengobatan penyakit jantung tiroid adalah secepatnya menurunkan keadaan hipermetabolisme dan kadar hormon tyroid yang berada dalam sirkulasi.

Page 34

DAFTAR PUSTAKA
A D Toft, N. A. (2000). Thyroid disease and the heart. Heart , 84, 455460. Anthony, & Wetman. (2006). Grave's Desease. Medical Progress , 26, 1236-1248. Bahaa M. Fadel, M. S. (2003). Hyperthyroid Heart Disease. Clin. Cardiol , 402408. Bellur S. Prabhakar;Rebecca S. Bahn and Terry. (2003). Current Perspective on the Pathogenesis of Graves Disease and Ophthalmopathy. Endocrine Reviews , 24, 802-835. DS, C. (2004). Antithyroid drugs. N Engl J Med , 11, 1352-1362. Ganong, W. (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. Hellman R; Kelly KL;Mason WD. (2007). Propranolol for thyroid storm. NEJM , 297, 671-682. J. Larry Jameson, A. P. (2009). Disorders Of The Thyroid Gland. In D. L. Kasper, A. S. Fauci, D. L. Longo, & E. Braunwald, Harrisons Principles Of Internal Medicine (Pp. 2104-21028). New York: Mcgraw-Hill. John P. Walsh, M. P., Alexandra P. Bremner, P., Max K. Bulsara, M., Peter OLeary, P., Peter J. Leedman, M. P., Peter Feddema, B., et al. (2005). Subclinical Thyroid Dysfunction as a Risk Factor for Cardiovascular Disease. Arch Intern Med , 2467-2472. K K Ho, K. M. (1993). Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. American Heart Association , 83, 107-115. Moeljanto, D. (2006). Kelainan Tiroid, Hipertiroidisme, Hipotiroidisme. In A. Sudoyo, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (pp. 1933-1948). Jakarta: FK UI. R Polikar;A G Burger; U Scherrer;P Nicod. (2003). The thyroid and the heart. Circulation , 83, 1435-1441.

Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Solomon DH. (2000). American Thyroid Association guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorders. JAMA , 263, 1529-1532.

Page 35

TERIMAKASIH