C7

TRATAMENTUL CANCERULUI
Principii generale ale deciziei terapeutice n cancer -orice decizie terapeutic n cancer este precedat de o etap de bilan global, care urmrete s ntruneasc elementele necesare deciziei terapeutice pe baza datelor furnizate de examenele clinice, biologice i imagistice -elementele principale ale deciziei terapeutice sunt concretizate n definirea factorilor prognostici caracteristici fiecrui pacient: o tumora malign (stadiul, tipul histopatologic, markerii de agresivitate ! o pacientul (sex, v"rst, statusul biologic, boli asociate ! o actul medical (momentul diagnosticului, metodele terapeutice efectuate, gradul de dotare i experiena oncologic a terapeuilor # -cunoaterea factorilor prognostici permite alegerea unei atitudini terapeutice difereniate, n funcie de grupa de risc -ca regul general n oncologie, prima secven terapeutic prezint o valoare prognostic important sub aspectul corectitudinii indicaiei i a calitii aplicrii -orice eroare de evaluare sau de aplicare a primei secvene terapeutice influeneaz negativ rezultatul final -pentru tumorile localizate, fr semne de diseminare la distan se impune aprecierea markerilor de agresivitate (histopatologici i tumorali cu valoare predictiv asupra potenialului metastatic -atunci c"nd potenialul metastatic este sczut (tumori cu evoluie lent, bine difereniate , tratamentele locale (chirurgia i radioterapia sunt susceptibile de a determina singure vindecarea -un potenial metastatic crescut impune administrarea terapiilor sistemice (chimiohormono, imunoterapia -decizia terapeutic trebuie s ina cont i de efectele secundare asociate n funcie de starea general i potenialul biologic al pacientului

PRINCIPIILE ONCOLOGIE

TRATAMENTULUI

CHIRURGICAL

Indica iile trata!entului c"irurgical n cancer $# tratarea unor leziuni cu potenial nalt de transformare malign-rol profilactic! %# stabilirea diagnosticului de certitudine al bolii i tipului histopatologic de malignitate-rol diagnostic! &# determinarea extensiei reale a bolii-rol n stadializare! '# tratamentul tumorilor maligne:

a # cu intenie de radicalitate oncologic, n boala localizat sau cu extensie locoregional! b # n scop citoreductiv n formele avansate! c # n scop paleativ, pentru combaterea unor simptome grave ce pericliteaz viaa pacienilor, viz"nd ameliorarea calitii vieii! d # tratamentul recidivelor tumorale i rezecia metastazelor! e # cu intenie de control (second look sau de screening terapeutic! f # n scop de reconstrucie a defectelor anatomice dup terapia curativ! g # chirurgia urgenelor oncologice# #$ R%lul pr%&ilactic al c"irurgiei -este reprezentat de chirurgia de exerez n situaii cu risc crescut de transformare malign: C%ndi ii predi'p%zante $# (riptorhidrie %# +olipoz colonic &# (olit ulcerativ '# (ancer de s"n familial .# (ancer de ovar familial )$ R%lul diagn%'tic al c"irurgiei -const n obinerea de esut tumoral n vederea examenului histopatologic -metodele de prelevare a esuturilor pentru examenul histopatologic includ: a*$ Punc ia +i%p'ie cu ac 'u+ ire, -presupune introducerea unui ac subire la nivelul esutului suspect i aspirarea materialului (celule i fragmente tisulare pentru examenul histopatologic -puncia aspirativ are valoare mare numai n prezena unui rezultat pozitiv i nu exclude prezena malignitii n cazul unui rezultat negativ +*$ Punc ia +i%p'ie cu ac gr%', -presupune obinerea unui nucleu tisular prin introducerea unui ac special cu lumen mai mare# -cantitatea de material tisular prelevat pe ac gros este suficient pentru diagnosticul ma/oritii tipurilor tumorale -se utilizeaz n diagnosticul tumorilor s"nului, prostatei, uterului, sfera *01, ficat, os i esut moale, vezic urinar, cavitate peritoneal c*$ -i%p'ia incizi%nal(, -presupune extirparea unui fragment tumoral pentru examenul histopatologic# -este de preferat pentru diagnosticul tumorilor de pri moi i a sarcoamelor osoase -poriunea extirpat poate s nu fie reprezentativ pentru esutul afectat, astfel nc"t un rezultat negativ nu exclude prezena cancerului n masa tumoral restant Ne%plazie a'%ciat( )esticul (olon (olon ,"n *var C"irurgie pr%&ilactic( *rhiopexie (olectomie (olectomie -astectomie *oforectomie

d*$ -i%p'ia e.cizi%nal(, -presupune ndepartarea complet a formaiunii tumorale suspecte, astfel nc"t marginile de rezecie s fie n esut sntos -biopsia excizional este posibil c"nd tumora are dimensiuni mici (%-&cm# put"nd fi extirpat, astfel nc"t s nu interfere cu excizia larg impus de intervenia chirurgical definitiv -c"nd este posibil, biopsia excizional este de preferat celei incizionale, deoarece extirparea ntregii zone asigur esut suficient pentru examenul histopatologic /$ R%lul de 'tadializare 0+ilan ul preterapeutic* a # laparatomie exploratorie pentru stadializarea cancerelor ovariene, cu inventarierea intraoperatorie a leziunilor i recoltarea biopsiilor din zonele predilecte pentru extensia bolii (faa inferioar a diafragmului ! b # laparatomia exploratorie pentru biopsierea ggl# celiaci n stadializarea cancerelor esofagiene i n stabilirea oportunitii esofagotomiei! c # laparatomia exploratorie pentru stadializarea limfoamelor i marcarea zonelor care trebuie iradiate prin plasarea de clipsuri radioopace# 1$ R%lul terapeutic al c"irurgiei -chirurgia ram"ne mi/locul terapeutic cel mai important n vindecarea cancerelor! aceast afirmaie este valabil nsa numai pentru tumorile limitate la organul de origine -deoarece .23 din pacieni prezint la momentul diagnosticului micrometastaze i4sau extensie loco-regional, ceea ce face ineficace actul chirurgical izolat, chirurgia trebuie integrat ntr-o strategie multimodal cu asocierea de proceduri terapeutice ad/uvante -chirurgia poate fi precedat de radio-i4sau chimioterapie, secven ce poate ameliora considerabil rezultatele pe termen lung 1$#$ C"irurgia radical( a tu!%rii pri!are -are ca obiective: $# identificarea pacienilor care pot fi tratai doar prin metode locale! %# selectarea metodelor locale de tratament, pentru obinerea unui echilibru ntre tratament i impactul morbiditii tratamentului asupra calitii vieii! &# aplicarea unor tratamente ad/uvante care s imbunataeasc controlul local i la distan al bolii# -metodele locale de tratament trebuie s fie grefate de o morbiditate minim, s nu compromit ansele de vindecare i s ofere o calitate ridicat vieii bolnavului

-chirurgia tumorii primare se face sub forma exerezelor largi, cu extirparea n bloc a tumorii primare i a ganglionilor regionali sau prin intervenii limitate care s pstreze la maximum anatomia i funcia organului respectiv -opiunea asupra extinderii interveniei chirurgicale (rezecie radical cu limfadenectomie loco-regional, intervenii chirurgicale conservatorii4lrgite se bazeaz pe cunoaterea evoluiei naturale a bolii i a posibilitilor de tratament ad/uvant -evidenierea histopatologic a unor factori de prognostic negativ, permite identificarea bolnavilor la care este indicat tratamentul ad/uvant: (), 0)# 1$)$ C"irurgia cit%reducti2( -urmrete reducerea volumului tumoral (5debulking surger67 pentru a crete eficacitatea chimio- i radioterapiei ulterioare -nu are rol n eradicarea tumorii ci n obinerea status-ului de 5boala minim chirurgical7 -este indicat n tumorile pentru care exist metode eficiente de control a leziunilor reziduale, ca d#e# cancerul ovarian 1$/$ C"irurgia !eta'tazel%r -ca principiu general, beneficiaz de acest tip de intervenie doar pacienii cu o singur localizare anatomic metastatic i la care morbiditatea operatorie este mic -rezecia -$ pulmonare la pacienii cu sarcoame poate vindeca &23 dintre pacieni, iar rata de curabilitate crete dac se asociaz tratamente sistemice eficiente --$ hepatice i -$ pulmonare solitare din cancerele colonului reprezint indicaie chirurgical -n cazul -$ cerebrale trebuie luate n considerare i sechelele funcionale postintervenie chirurgical pentru luarea unei decizii# 1$1$ C"irurgia urgen el%r %nc%l%gice -implic tratamentul hemoragiilor, perforaiilor, drena/ul abceselor, dezobstrucia sau decomprimarea organelor vitale, ca d#e# insuficienele respiratorii n cancerul laringian sau tiroidian, perforaiile n cancerele digestive sau chirurgia de decompresie n cazul cancerelor care invadeaza ,8( i care a/ut la pstrarea funciilor cerebrale 1$3$ C"irurgia paliati2(

-are ca scop nlturarea durerii sau a anomaliilor funcionale i poate duce la creterea calitii vieii, fr a influena supravieuirea -d#e# : mastectomii de toalet n cancere de s"n ulcerate, suprainfectate, derivaii digestive n ocluzii neoplazice, cistectomia n tumorile vezicale infectate, hemoragice -o intervenie paleativ este /ustificat pentru a elimina durerea, hemoragia, ocluzia intestinal, infecia 1$4$ C"irurgia rec%n'tructi2( 5i de recuperare -const n reconstrucia defectelor anatomice pentru mbuntirea funciilor i pentru efect cosmetic -ex: reconstrucia s"nului dup mastectomie, nchiderea fistulelor vezico-vaginale, reconstrucii cervico-faciale n chirurgia *01, reconstrucii osoase 1$7$ Inter2en iile c"irurgicale de tip 6'ec%nd l%%78 0de c%ntr%l* -se refer la interveniile de control ce se practic n absena semnelor clinice, biologice i imagistice de boal -interveniile de tip 5second look7 trebuie deosebite de cazurile n care reintervenia chirurgical se practic n prezena semnelor clinice sau imagistice de boal, sau c"nd dup prima intervenie chirurgical nu s-a reuit extirparea n totalitate a formaiunii tumorale i pacientul a urmat tratamente complementare -acest tip de intervenie a avut succes n cancerele ovariene, unde n absena semnelor clinice de boal s-au descoperit leziuni peritoneale n 923 din cazuri

PRINCIPIILE RA9IOTERAPIEI N CANCER

-radioterapia antitumoral folosete ca agent terapeutic radiaiile ionizante(0: -0: sunt radiaii obinute prin fluxul particulelor n micare, capabile s produc ionizri n materia pe care o traverseaz -radioterapia se aplic n peste 923 din totalitatea cancerelor, contribuind la vindecarea a aproximativ 923 din pacienii cu cancer :ur'e de radia ii terapeutice -0: au o energie cuprins ntre zeci de kiloelectroni voli (ke; i c"iva megaelectroni voli (-e; i sunt produse prin % mecanisme principale: a # dezintegrarea atomilor radioactivi naturali sau artificiali n electroni i fotoni# b # accelerarea artificial a particulelor corpusculare: protoni, neutroni, ioni grei, fotoni < i electroni# -0: se clasific n: radia ii electr%!agnetice,

a # &%t%ni sau raze ;: produse artificial de aparate 0oentgen, acceleratori liniari, betatroane i ciclotroane! b # radia ii ga!!a: emise de elemente radioactive naturale (0adiu, +oloniu sau artificiale (izotopi radioactivi (obalt =2 sau (esiu $&. ! radia ii c%rpu'culare: electroni, protoni, neutroni, pi-mezoni, particule alfa sau nuclee atomice (>eliu, ?rgon # -principalele particule iradiante utilizate n radioterapie sunt: a # radia iile ; de energie <%a'(: din ce n ce mai puin utilizate! b # radia iile ga!!a emise de (o=2, izotop artificial radioactiv cu o energie de $,%9-e;, n instalaii de tipul cobaltotroanelor# c # radia iile ; de energie nalt(: 9, $2, $@ si %9 -e;, produse de acceleratori de electroni# d # electr%ni produi n acceleratori de electroni# e # particule grele: neutroni, protoni, produi n ciclotroane# -mrimea fizic ce descrie interaciunea radiaiei cu materia este nivelul de energie absorbit pe unitatea de mas -aceasta este numit doza absorbit i este exprimat n /oules4kilogram! $ /oule4kilogramA$ Bra6 -n raport cu nivelul de energie, radiaiile electromagnetice utilizate n practic se clasific n: a # 'uper&icial( 0R%entgen* ntre $2-$%9 ke;! b # %rt%2%lta< ntre $%9-'22 ke;! c # 'uper2%lta<=!ega2%lta< peste '22 ke;! M%dalit( i te"nice de radi%terapie #$ Radi%terapia e.tern( 0teleterapia*, -sursa de iradiere este plasat la distan de volumul tumoral -doza n mediul iradiat depinde de puterea sursei, exprimat prin debitul fasciculului i de energia acestuia, msurat n ke; sau -e; care determin puterea de ptrundere n profunzime -debitul radiaiei scade invers proporional cu ptratul distanei fa de surs -teleterapia utilizeaz: (a # aparate de radioterapie superficial ce furnizeaza raze < de energie /oas, utilizate n special n tratamentul tumorilor cutanate! (b # aparate de energie nalt: cobaltotron cu radiaii gama de energie nalt! telecobaltoterapia permite iradierea ma/oritii tumorilor solide! (c # acceleratoare liniare: produc radiaii < i electroni de energii nalte! radiaiile de energie nalt prezint aceleai indicaii ca i cele de cobalt# )$ -ra"iterapia 0curieterapia*, -const n utilizarea unor surse radioactive plasate fie n esutul int (curieterapia interstiial sau endocurieterapia , sau n contact cu corpul (curieterapia de contact i n cavitile existente (curieterapia intracavitar

-sursele utilizate sunt (esiu $&. si :ridium $C% -spre deosebire de radioterapia extern, curieterapia nu este fracionat i furnizeaz o iradiere continu -n funcie de indicaii se administreaz doze de '9-.2 B6 n '-. zile -brahiterapia se utilizeaz n tumori de dimensiuni mici: cutanate, sfera *01, vezica urinar, col uterin, cancer mamar dupa tratament conservator, tumori bronice sau esofagiene pentru care curieterapia completeaz tratamentele uzuale /$ Radi%terapia cu iz%t%pi 0!eta+%lic(*, -utilizarea radioizotopilor n radioterapie se bazeaz pe fixarea selectiv a acestora n esutul tumoral -dezintegrarea izotopilor este urmat de eliberarea de radiaii -ex#: administrarea intravenoas de ,troniu @C pentru tratamentul metastazelor osoase din cancerele de prostat, :od $&$ oral pentru tratamentul anumitor carcinoame tiroidiene 1$ Te"nici n%i de radi%terapie, -radioterapia stereotactic: volume tumorale mici pot fi tratate cu precizie de milimetri, cu doze mari de radiaii i cu iradierea minim a esuturilor vecine -radioterapia conformaional: utilizeaz fascicule multiple, colimate computerizat adaptate la volume-int neregulate, care permit creterea dozelor fr creterea semnificativ a complicaiilor tardive E&ectele +i%l%gice ale radia iil%r -efectele biologice sunt cu at"t mai importante cu c"t numrul de ionizri produse este mai mare -puterea de ionizare a radiaiilor electromagnetice (fotoni, gamma este mai mic fa de radiaiile corpusculare (neutroni, particule alfa -principala int a radiaiilor ionizante este D8? -leziunile pot fi produse direct, prin degradarea D8? de ctre radiaii sau indirect, n urma aciunii radicalilor liberi reactivi rezultai prin radioliza apei (radicali oxigen, hidroxil -cele mai importante leziuni produse de radiaii sunt rupturile simple, care pot fi reparate, denumite leziuni subletale i rupturile duble, care intereseaza ambele catene D8?, denumite leziuni letale , care de obicei nu mai pot fi reparate i induc moartea celular -n general, moartea celular nu apare imediat, ci cu ocazia primei mitoze sau dup un numr de diviziuni celulare, fenomen denumit moarte mitotica sau 5moarte int"rziat7 -celula ii continu existena aparent normal p"na n momentul mitozei, n care datorit rupturilor D8? apar dificulti n repartizarea egal a cromatinei ntre celulele fiice, cu apariia cromozomilor anormali, ceea ce duce la moarte celular -unele celulele pot muri naintea mitozei, secundar inducerii apoptozei de ctre radiaii

-rspunsul tumoral la radiaii este heterogen, n sensul c cele mai sensibile la efectele radiaiilor sunt celulele aflate n fazele B% i -, iar celulele aflate n faza , a ciclului celular sunt rezistente -exist o relaie de proporionalitate direct ntre radiocurabilitate i capacitatea de reparare a leziunilor potenial letale -celulele cu capacitate crescut de reparare a leziunilor letale, prezint rspuns sczut apoptotic la aciunea radiaiilor, iar pierderea rspunsului apoptotic se coreleaz cu progresia tumoral -cel mai important factor care influeneaz efectele biologice ale radiaiilor este oxigenul -un mediu bine oxigenat accentueaz efectele iradierii, ceea ce explic radiorezistena esuturilor hipoxice, prost vascularizate -se presupune c oxigenul favorizeaz meninerea unui status nalt reactiv al radicalilor liberi, cu producerea de leziuni letale D8? >act%rii ce in&luen eaza e&ectul +i%l%gic al radia iil%r i%nizante #$ >act%rul ti!p, *rice iradiere se definete prin: a # Doza total exprimat n Bra6 (B6 : cantitatea de energie absorbit de mediul iradiant! b # Etalarea, care reprezint durata total a radioterapiei, exprimat n zilele de la debutul p"n la sf"ritul radioterapiei# Etalarea /oac un rol esenial n tolerana imediat a radioterapiei: la doze egale, reaciile acute la radioterapie vor fi cu at"t mai reduse cu c"t etalarea este mai lung# Etalarea clasic a unui tratament radioterapic const n administrarea unei doze totale de '2 B64'-9 sptam"ni (9 edine de c"te % B64sptam"na # Fracionarea n mai multe sedine permite o reparare parial a leziunilor subletale produse de fiecare expunere# ?ceasta antreneaz o protecie a celulelor sntoase, ce pot tolera o mai mare acumulare a leziunilor datorit mecanismelor eficace de reparare# )$ Gradul de %.igenare al e'uturil%r, (elulele n hipoxie sau anoxie sunt mai puin radiosensibile# *xigenul prezent n celule n momentul iradierii crete efectul acesteia, combin"ndu-se cu radicalii liberi i form"nd molecule hiperoxigenate# Gn tumori exist o oxigenare neomogen datorit anarhiei vasculare# *xigenarea unei celule este invers proporional cu distana ce o separa de capilarul su nutritiv# +rocenta/ul celulelor hipoxice n ansamblul tumoral variaz ntre $-923, n funcie mai ales de volumul tumoral# >ipoxia constituie un factor important de radiorezisten, iar etalarea dozei favorizeaz reoxigenarea celulelor hipoxice prin migrarea acestora n zonele bine oxigenate# /$ Calitatea radia iil%r i%nizante, +uterea de ionizare este mai mic pentru radiaiile electromagnetice (fotoni, gamma i mai mare pentru cele corpusculare (neutroni, alfa #

1$ Ciclul celular, 0adiosensibilitatea unei celule este maxim n faza B% (premitotic , minim n faza , (de replicare a D8? i intermediar n faza B$ (postmitotic # 3$ 9e+itul d%zei, 0eprezint doza administrat pe unitatea de timp i este exprimat n cB64min# Gn radioterapia extern, debitul dozei este ridicat (.9-$%2 cB64min# # :radierea cu debit sczut (2,9-9 cB64min# este utilizat n curieterapie# 4$ Te!peratura, * cretere a temperaturii inhib fenomenul de reparare a leziunilor subletale i crete sensibilitatea celulelor anoxice# ?socierea hipertermiei localizate de '%'&H( unei radioterapii concomitente externe sau interstiiale este n curs de experimentare pentru tumorile superficiale# 7$ Radi%'en'i+ilitatea 'i radi%cura+ilitatea, 0adiosensibilitatea semnific sensibilitatea nativ a celulelor la radioterapie (d#e# limfoame, cancerele colului uterin # 0adiocurabilitatea presupune aplicarea unor doze curative de radioterapie fr a determina leziuni importante ale esuturilor normale i depinde de volumul tumoral (cu c"t volumul este mai mare sunt necesare doze mai mari , caracterul macroscopic al tumorii (tumorile vegetante sunt mai radiosensibile fa de cele infiltrative , tipul histologic# )umorile considerate clasic radiorezistente sunt: sarcoamele adultului, osteosarcoamele, melanoamele, etc# E&ectele 'ecundare ale radia iil%r -deoarece efectul iradierii devine manifest n momentul diviziunii celulare, esuturile cu activitate proliferativ intens sunt considerate radiosensibile, iar cele cu activitate mitotic redus sau absent, radiorezistente -esuturile cu activitate mitotic absent (nervos si muscular sunt considerate ca fiind rezistente la radiaii -aceste esuturi prezint ns o stroma con/unctivo-vascular de susinere, n care celulele stromale se divid i care determin rspunsul esutului respectiv la radiaii -din acest motiv, reaciile acute sunt absente, dar apar sechele i complicaii tardive prin lezarea reelei vasculare i a esutului con/unctiv de susinere -leziunile endoteliului vascular i ale esutului con/unctiv duc la apariia fibrozei cu dezvoltarea unei insuficiene circulatorii locale progresive! reducerea aportului nutritiv are ca rezultat scderea capacitii funcionale i a numrului total de celule parenchimatoase active -numeroase esuturi necesit proliferare celular continu pentru meninerea funciilor i demonstreaz un efect prompt la aciunea radiaiilor, d#e# tegumentele, mucoasa gastrointestinal, -#*#, esuturile de reproducere i ma/oritatea glandelor exocrine -indexul mitotic fiind crescut, moartea celulelor parenchimatoase devine rapid manifest

-efectele acute depind de balana dintre celulele care mor i cele care prolifereaz i de obicei sunt tranzitorii, datorit nlocuirii rapide a celulelor distruse -n esuturile cu rat scazut de proliferare, efectele radiaiilor apar tardiv i depind de leziunile induse n celulele care proliferareaz i de rezerva funcional a esutului respectiv -i n acest caz reaciile acute sunt absente, dar sechelele i complicaiile tardive se datoreaz leziunilor stromei con/unctivo-vasculare -modificrile tisulare determinate de iradiere au un caracter progresiv, accentu"ndu-se pe msura trecerii timpului -susceptibilitatea esuturilor iradiate pentru leziuni tardive se explic prin insuficiena progresiv a microvascularizaiei asociat fenomenelor fiziologice de senescen# -datorit acestui fapt, orice infecie sau traumatism poate declana o radionecroza tardiv, chiar la muli ani de la iradiere -multe din efectele radiaiilor asupra esuturilor tumorale i normale i n special efectele la distan fa de zona iradiat, pot fi explicate prin eliberarea de citokine de tipul )8F-alfa -efectele secundare ale radiaiilor se clasific n acute (precoce i tardive: #$ c%!plica iile acute, -apar simultan cu radioterapia i privesc n special esuturile cu rat de diviziune rapid: mucoasa orofaringian (mucit, eritem cutanat , mucoasa digestiv (diaree, dureri abdominale, vom , tesut hematopoetic (anemie, neutropenie, pancitopenie , fanere (alopecie -efectele sunt n ntregime reversibile la %-& sptm"ni de la oprirea radioterapiei -medicaia simptomatic este adesea eficace -toxicitatea general se manifest la nceputul radioterapiei prin astenie, cefalee, anorexie, greuri )$ c%!plica iile tardi2e, -survin la minim '-= luni p"na la $%-$@ luni de la terminarea radioterapiei, sunt mult mai grave i depind de fracionarea dozei, volumul iradiat i organul iradiat -se instaleaz ca urmare a reaciilor subacute, specifice fiecrui organ sau esut i care culmineaz cu variate grade de necroz, fibroz, ulceraie, fistule, insuficiene de organ (fibroze pulmonare, mielite radice, nefrite radice, aplazie medular, etc# -mecanismele patogenice ce stau la baza acestor modificri sunt alterrile induse n stroma vasculo-con/unctiv, cu perturbri trofice, precum i depleia celulelor parenchimatoase i nlocuirea lor cu esut con/unctiv -tratamentele complicaiilor tardive postradice sunt puin eficace -ex#: creier-necroz, cristalin-cataract, retin-retinopatie, glanda salivaraxerostomie, inim-pericardit, ficat-hepatit, etc# -o categorie particular de efecte sunt cele mutagene sau cancerigene i radioterapia este implicat n geneza unor cancere secundare ce survin dup ani de la iradiere (d#e# leucemii acute, limfoame

Indica iile generale ale radi%terapiei #$ Radi%terapia curati2( -urmarete vindecarea pacientului prin eradicarea definitiv a tumorii maligne -poate fi: exclusiv, citoreductiv, complementar chirurgiei i preventiv (profilactic -radioterapia citoreductiv poate converti la operabilitate tumori iniial fr indicaie chirurgical: cancere de s"n, col uterin, rect -radioterapia profilactic are scopul de a impiedica o recidiva local sau apariia metastazelor prin distrugerea focarelor microtumorale (d#e# radioterapia encefalului n leucemiile acute limfoblastice i cancerele pulmonare microcelulare, radioterapia postoperatorie dup exereza tumorii primitive i4sau disecie ganglionar pozitiv n cancerele mamare )$ Radi%terapia paleati2(, -are ca scop ameliorarea ameliorarea unor simptome i imbuntirea calitii vieii i poate fi: (a # antalgic: n metastazele osoase! (b # decompresiv:n metastaze cerebrale sau medulare! (c # citoreductiv i de confort la pacienii v"rstnici (blocuri ganglionare compresive ! (d # hemostatic: n hematuriile sau metroragiile dificil de controlat# L%cul radi%terapiei n 'trategia terapeutic( #$ Radi%terapia 5i c"irurgia -rspunsul la radioterapie este favorabil n periferia tumorii i de obicei limitat n centrul tumorii, unde exist un numr mare de celule aflate n condiii hipoxice -n contrast, chirurgia este limitat de necesitatea de conservarea a esuturilor adiacente normale, n care pot rm"ne relicvate tumorale microscopice -in"nd cont de limitele celor dou metode este logic asocierea radio-chirurgical n tratamentul local al tumorilor -radioterapia poate fi efectuat pre- sau post-operator a # radioterapia preoperatorie: -are ca scop reducerea numrului de celule tumorale viabile i a extinderii anatomice pre-operatorii a tumorii -reduce riscul contaminrii plgii cu celule tumorale i reduce teoretic riscul metastazrii n timpul manipulrii chirurgicale a tumorii prin sterilizarea celulelor

tumorale aflate n periferia planurilor de rezecie, celule tumorale care pot fi dislocate n timpul interveniei chirurgicale i care, ulterior pot nsm"na -n cazul tumorilor de dimensiuni mari, inoperabile la debut, radioterapia reduce volumul tumoral, convertindu-le la operabilitate b #radioterapia postoperatorie: -este indicat n cazul existentei bolii reziduale microscopice dup intervenia chirurgical i n cazul unui risc crescut de recderi locale dup intervenia chirurgical )$ Radi%terapia 'i c"i!i%terapia -combinarea celor dou metode n diferite secvene are scop scderea riscului de recderi locale, eradicarea micrometastazelor i scderea riscului de diseminri sistemice /$ Radi%terapia 5i i!un%terapia -utilizeaz ?c# cu specificitate anti-tumoral cuplai cu nuclei radioactivi (particule alfa