You are on page 1of 20

ISI MAP

PRAKTIKA KEPERAWATAN JIWA I


A. Laporan pendahuluan 8 topik
B. SAP 8 topik
C. Leaflet 8 topik
D. Strategi Pelaksanaan (SP) 51 SP
E. Standar asuhan keperawatan 3 psikososial dan 5 gangguan jiwa
F. ADL pasien
G. ADL mahasiswa dan rencana harian
H. Format pengkajian dan juknis psikososial
I. Format pengkajian dan juknis gangguan jiwa

RENCANA KEGIATAN HARIAN MAHASISWA


Hari / tanggal
: .........................................................
Nama mahasiswa : .........................................................
NO
WAKTU
1 07.50
2

08.00-08.30

08.30-09.00

09.00-09.30

09.30-10.00

10.00-10.30

10.30-11.00

11.00-11.30

11.30-12.00

10

12.00-13.00

11

13.00-13.30

12

13.30-14.00

13

14.00-14.30

14

14.30-15.00

KEGIATAN
Tiba di ruangan

Ishoma

KETERANGAN

ACTIVITY DAILY LIVING (ADL) MAHASISWA


Hari / tanggal
: .........................................................
Nama mahasiswa : .........................................................
NO

WAKTU

07.50

08.00-08.30

08.30-09.00

09.00-09.30

09.30-10.00

10.00-10.30

10.30-11.00

11.00-11.30

11.30-12.00

10

12.00-13.00

11

13.00-13.30

12

13.30-14.00

13

14.00-14.30

14

14.30-15.00

KEGIATAN
Tiba di ruangan

JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN

DILAKUKAN
YA
TIDAK

Nama pasien :
Ruangan
:
Waktu

Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan

Keterangan

05.00-06.00
06.00-07.00
07.00-08.00
08.00-09.00
09.00-10.00
10.00-11.00
11.00-12.00
12.00-13.00
13.00-14.00
14.00-15.00
15.00-16.00
16.00-17.00
17.00-18.00
18.00-19.00
19.00-20.00
20.00-21.00
21.00-05.00
Keterangan :
1. Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan kegiatan
yang dijadwalkan pada pasien
2. Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
3. Tuliskan pada setiap kegiatan yang telah dilakukan dengan memberi kode :
M = Mandiri
B = Bantuan
T = Tergantung
ANALISA DATA
TGL

DATA (subjektif dan objektif)

Masalah Keperawatan

TTD

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN


Pertemuan : ................
Tgl./jam : ......................................
Implementasi tindakan keperawatan

Pertemuan : ..............
Tgl./jam : ........................................
Evaluasi (SOAP)

Data :
DS : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
DO : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Diagnosa :
....................................................................................
Intervensi :
SP ....... (....................................................................)
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

S : ...............................
...............................
...............................
O : ..............................
..............................
..............................
A : ...............................
...............................
P : ..............................
..............................
..............................
..............................

RTL :
1. ...............................................................................
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................

Implementasi tindakan keperawatan

Evaluasi SOAP)

Data :
DS : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
DO : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Diagnosa :
....................................................................................
Intervensi :
SP ....... (....................................................................)
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

S : ...............................
...............................
...............................
O : ..............................
..............................
..............................
A : ...............................
...............................
P : ..............................
..............................
..............................
..............................

RTL :
1. ..............................................................................
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................
Mahasiswa,

Mahasiswa,

(...............................)

(................................)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA


Ruang rawat
Tanggal dirawat

:
:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
:
(L/P)
Umur
:
Informan
:

Tgl. Pengkajian
RM No.

:
:

II. ALASAN MASUK


III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil?

3. a. Aniaya fisik
:
b. Aniaya seksual
:
c. Penolakan
:
d. Kekerasan dalam keluarga
e. Tindakan kriminal

pelaku / usia
pelaku / usia
pelaku / usia
: pelaku / usia
: pelaku / usia

Ya

Kurang?
korban
korban
korban
korban
korban

Tidak
Tidak?
saksi
saksi
saksi
saksi
saksi

Jelaskan No. 1,2,3 : data subyektif (DS), data obyektif (DO),perasaan klien
Masalah keperawatan :
1.1
: Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
8.2
: Berduka antisipasi, berduka disfungsional
10.7
: Respon paska trauma, sindroma trauma perkosaan
10.10 : Resiko tinggi kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya / tidak
Hubungan keluarga ? Gejala ?
Riwayat pengobatan / perawatan
Jelaskan DS,DO, perasaan klien
Masalah keperawatan :
10.4
: Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan
10.5
: Koping keluarga inefektif : kompromi
10.6
: Koping keluarga inefektif : potensial untuk pertumbuhan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Jelaskan DS, DO, perasaan klien
Masalah keperawatan :
1.1
: Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
8.2
: Berduka antisipasi, berduka disfungsional
10.7
: Respon paska trauma, sindroma trauma perkosaan

IV. FISIK
1. Tanda vital
2. Ukur
3. Keluhan fisik

: tensi, nadi, suhu, pernapasan


: tinggi badan, berat badan
: ya / tidak

Jelaskan DS
Masalah keperawatan :
2.1
: Risti perubahan suhu tubuh (hipo/hipertermi, termoregulasi)
2.2
: Defisit volume cairan
2.3
: Kelebihan volume cairan
2.4
: Risti terhadap infeksi
2.5
: Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
2.6
: Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan
2.7
: Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan
2.12 : Perubahan perlindungan :
- Kerusakan integritas jaringan
- Perubahan membran mukosa oral
- Kerusakan integritas kulit
3.1
: Perubahan eleminasi feses :
- Konstipasi
- Diare
- Inkontinensia feses
3.2
: Perubahan pola eleminasi urine :
- Retensi urine
- Inkontinensia urine
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : DS
Masalah keperawatan :
10.4 : Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan
10.5 : Koping keluarga inefektif : kompromi
10.6 : Koping keluarga inefektif : potensial untuk pertumbuhan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
b. Identitas diri
c. Peran
d. Ideal diri
e. Harga diri
Jelaskan DS,DO, perasaan klien
Masalah keperawatan :
6.8
: Pengabaian unilateral
7.6.1 : Gangguan citra tubuh
7.6.2 : Gangguan identitas pribadi

7.6.3.1 : Harga diri rendah (HDR) kronik


7.6.3.2 : HDR situasional
3. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Jelaskan DS,DS, perasaaan klien
Masalah keperawatan :
8.1
: Kerusakan komunikasi verbal
8.6
: Kerusakan interaksi sosial
8.7
: Isolasi sosial
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan
b. Kegiatan ibadah
Jelaskan DS,DO
Masalah keperawatan :
11.1
: Distres spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan : tidak rapih, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak
seperti biasa
Jelaskan DS, perasaan klien
Masalah keperawatan:
4.8
: defisit perawatan diri
(makan, mandi/kebersihan, berpakaian/berhias, toileting)
2. Pembicaraan :
a. Cepat
b. Keras
c. Gagap
d. Inkoheren
e. Apatis
f. Lambat
g. Membisu
h. Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan DS, perasaan klien
Masalah keperawatan :
8.1
: Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik :
a. Lesu
b. Tegang
c. Gelisah
d. Agitasi

e.
f.
g.
h.

TIK
Grimasen
Tremor
Kompulsif

Jelaskan DS
Masalah keperawatan :
1.6
: Risti cedera (sufokasi/mati lemas, keracunan, trauma)
4.1
: Intoleransi aktivitas
4.3
: Defisit aktivitas diversional/hiburan
4.5
: Kerusakan mobilitas fisik
4. Alam perasaan :
a. Sedih
b. Ketakutan
c. Putus asa
d. Khawatir
e. Gembira berlebihan
Jelaskan DS
Masalah keperawatan :
1.6
: Risti cedera (sufokasi/mati lemas, keracunan, trauma)
7.1
: Ansietas
7.3
: Ketakutan
7.4
: Ketidak berdayaan
7.5
: Keputus asaan
10.9
: Risti membahayakan diri (penganiayaan, mutilasi)
5. Afek :
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan DS, perasaan klien
Masalah keperawatan :
1.6
: Risti cedera (sufokasi/mati lemas, keracunan, trauma)
8.1
: Kerusakan komunikasi verbal
8.6
: Kerusakan interaksi sosial
6. Interaksi selama wawancara :
a. Bermusuhan
b. Tidak kooperatif
c. Mudah tersinggung
d. Kontak mata kurang
e. Defensif
f. Curiga

Jelaskan DS, perasaan klien


Masalah keperawatan :
8.1
: Kerusakan komunikasi verbal
8.6
: Kerusakan interaksi sosial
8.7
: Isolasi sosial
10.9 : Risti membahayakan diri
10.10 : Risti kekerasan
7. Persepsi :
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi penglihatan
c. Halusinasi perabaan
d. Halusinasi pengecapan
e. Halausinasi penghidu
Jelaskan DS, perasaan klien
Masalah keperawatan :
6.6
: Perubahan persepsi sensori
8. Proses pikir :
a. Sirkumstansial
b. Tangensial
c. Kehilangan asosiasi
d. Flight of ideas
e. Blocking
f. Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan DS, perasaan klien
Masalah keperawatan :
6.7 Perubahan proses pikir
9. Isi pikir
a. Obsesi
b. Fobia
c. Hipokondria
d. Depersonalisasi
e. Ide yang terkait
f. Pikiran magis
g. Waham :
- agama
- somatik
- kebesaran
- curiga
- nihilistik
- sisip pikir
- siar pikir
- kontrol pikir

Jelaskan DS, perasaan klien


Masalah keperawatan :
VI.7
Perubahan proses pikir
10. Tingkat kesadaran
a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Disorientasi waktu, tempat, orang
Jelaskan DS, perasaan klien
Masalah keperawatan :
1.6
: Risti terhadap cedera
6.7
: Perubahan proses pikir
11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan DS,DO, perasaan klien
Masalah keperawatan:
6.7
: Perubahan proses pikir
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Mudah beralih
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan DS, persaaan klien
Masalah keperawatan :
6.7
: Perubahan proses pikir
8.1
: Kerusakan komunikasi verbal
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan ringan
b. Gangguan bermakna
Jelaskan DS, perasaan klien
Masalah keperawatan :
6.7
: Perubahan proses pikir
14. Daya tilik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan DS, DO, perasaan klien
Masalah keperawatan :
1.4
: Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
1.5
: Ketidak patuhan

6.7

: Perubahan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
a. Bantuan minimal
b. Bantuan total
Jelaskan DS,DO
Masalah keperawatan :
1.2
: Perubahan pemeliharaan kesehatan
1.3
: Perilaku mencari bantuan kesehatan
2. Defekasi / miksi
a. Bantuan minimal
b. Bantuan total
Jelaskan DS, DO
Masalah keperawatan :
1.2
: Perubahan pemeliharaan kesehatan
3.1
: Perubahan pola eleminasi feses
3.2
: Perubahan pola eleminasi urine
4.4
: Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
4.8
: Sindroma defisit perawatan diri
3. Mandi
a. Bantuan minimal
b. Bantuan total
4. Berpakaiaan
a. Bantuan minmal
b. Bantuan total
Jelaskan DS, DO
Masalah keperawatan :
1.3
: Perilaku mencari bantuan kesehatan
5. Istirahat dan tidur
a. Tidur siang
b. Tidur malam
c. Kegiatan sebelum/setelah tidur
6. Penggunaan obat
a. Bantuan minimal
b. Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan
b. Sistem pendukung

: ya / tidak
: ya / tidak

8. Kegiatan di dalam rumah


a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapihan rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan

: ya / tidak
: ya /tidak
: ya / tidak
: ya / tidak

9. Kegiatan di luar rumah


a. Belanja
: ya / tidak
b. Transportasi
: ya / tidak
c. Lain-lain
: ya / tidak
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif :
1. Bicara dengan orang lain
2. Mampu menyelesaikan masalah
3. Teknik relaksasi
4. Aktivitas konstruktif
5. Olah raga
6. Lainnya
Maladaptif :
1. Minum alkohol
2. Reaksi lambat/berlebih
3. Bekerja berlebihan
4. Menghindar
5. Mencederai diri
6. Lainnya
Masalah keperawatan :
10.1
: Kegagalan penyesuaian
10.3
: Koping individu inefektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
5. Masalah dengan perumahan, spesifik
6. Masalah ekonomi, spesifik
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
8. Masalah lainnya, spesifik
Jelaskan DS, DO
Masalah keperawatan :
1.2
: Perubahan pemeliharaan kesehatan
1.3
: Perilaku mencari bantuan kesehatan
7.4
: Ketidak berdayaan
7.5
: Keputus asaan
7.6
: Gangguan konsep diri

8.2
8.5
10.8
X.

: Berduka (antisipasi, disfungsional)


: Perubahan kinerja peran
: Sindrom stres relokasi

PENGETAHUAN KURANG TENTANG


1. Penyakit jiwa
2. Faktor presipitasi
3. Koping
4. Sistem pendukung
5. Penyakit fisik
6. Obat-obatan
7. Lainnya
Masalah keperawatan :
1.3
: Perilaku mencari bantuan kesehatan
1.4
: Penatalaksanaan regiment terapeutik inefektif
1.5
: Ketidak patuhan
6.4
: Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK


1. Diagnosa medik
2. Terapi medik
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

JUKNIS PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL


Tgl masuk RS :
Tgl. Mengkaji :
No. CM
:
I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial klien :
Usia
:
Jenis kelamin :
Status perkawinan
Pekerjaan
:
Jumlah anak :

Bentuk tubuh
Postur
Penampilan
:
Kecacatan

:
:
:
Kebiasaan
:

Informan
: nama
Hubungan dengan klien :
Penampilan
: simpati, cerdas, sikap memusuhi, menghindar
II.
HARAPAN DAN PERSEPSI (KELUARGA DAN KLIEN)
A. Persepsi klien terhadap masalah kesehatannya
1. Apa yang menyebabkan klien datang ke RS?
2. Apa yang menjadi masalahnya?
3. Kesulitan apa yang terjadi dalam kehidupan klien saat ini?
B. Persepsi keluarga terhadap masalah kesehatannya
1. Masalah apa yang klien lihat dalam keluarganya saat ini?
2. Bagaimana klien menjelaskan kesukaran yang ada pada keluarga saat ini?
C. Harapan klien terhadap pemecahan masalahnya
1. Apa yang klien harapkan dalam pengobatan ini?
2. Apa yang dapat klien lakukan bila tidak sesuai / berbeda dengan yang klien
diharapkan?
3. Apa tujuan klien untuk diri sendiri yang dapat klien lakukan lakukan bersama dengan
perawat?
D. Harapan keluarga terhadap pmecahan masalahnya
1. Apa yang keluarga harapkan dalam pengobatan?
2. Cara apa yang keluarga inginkan untuk merubah klien?
3. Hal apa yang ada dalam keluarga yang menimbulkan perubahan dalam keluarga?
III.
KONDISI PSIKOLOGIS / KEJIWAAN
A. Status emosi
1. Apakah klein dapat mengontrol emosinya atau sesuai ekspresi dengan perasaannya?
2. Apakah sikapklien tidak sesuai antara pernyataan subyektif dengan tingkah lakunya?
3. Apa mood yang paling berpengaruh pada klein?
4. Sikap sebenarnya sehari-hari sesuai dengan kenyataan (reaksi emosional/pola
emosional) atau mereka menjadi terpengaruh oleh stres dalam wawancara?
5. Bagaimana perasaan klien saat ini?
6. Apa yang klien lakukan ketika marah atau sedih?

7. Dapatkan klien menceritakan tentang kebahagiaan dan kesedihannya dalam


kehidupannya?
B. Konsep diri
1. Bagaimana klien melihat dirinya sebagai manusia?
2. Apa yang klien sukai tentang dirinya?
3. Bagaimana orang lain menilai klien sebagai manusia?
4. Dapatkah klien mengidentifikasi kekuranagan dan kelebihannya?
5. Apa yang bisa dikerjakan klien dengan baik?
C. Pola interaksi
1. Kepada siapa klien mau berespons?
2. Respons apa yang ditimbulkan oleh klien dari yang lain?
3. Dengan siapa klien berkomunikasi?
4. Siapa yang dirasakan paling penting bagi klien?
5. Siapa yang memantau klien kalau ia sakit?
6. Apakah ada ketidak sesuaian antara yang klein katakan dengan yang dilakukan?
7. Bagaimana relasi / hubungan yang sifatnya alamiah?
8. Apakah klien merusak atau agresif dalam berinteraksi?
9. Apakah klien lebih baik kepada orang yang sama jenis kelaminnya atau berbeda jenis
kelaminnya?
10. Dapatkah klien mengidentifikasi bagian-bagian mana yang dirasakan sulit dalam
berinteraksi?
D. Gaya komunikasi
1. Apakah gaya verbal klien tenang, cerewet atau waspada?
2. Apakah klien spontan dalam memberikan informasi atau hanya berespon bila ditanya?
3. Apakah klien menolak untuk berespons / menjawab?
4. Apakah klien bertingkah laku non verbal dalam berkomunikasi?
5. Apakah sesuai antara komunikasi verbal dan non verbalnya?
6. Apakah komunikasinya jelas, atau pesan yang diberikan dan yang diterima
bercampur?
E. Pola pertahanan
1. Saat menjadi bingung / kacau :
a. Apa yang klien lakukan ketika merasa kacau atau mempunyai masalah?
b. Apakah klien mempunyai seseorang untuk membantunya?
2. Indikasi dengan orang lain?
IV.
SOSIAL
A. Pendidikan dan pekerjaan
1. Pendidikan kesehatan klien?
2. Keterampilan khusus yang didapatkan di sekolah yang digunakan dalam
pekerjaannya?
3. Rencana pendidikan selanjut?
4. Pekerjaan apa yang klien lakukan?
5. Apakah klien mempunyai riwayat pekerjaan seperti (banyak bekerja waktu singkat),
bekerja dalam rangka pekerjaan yang sama selama 10 tahun dengan beberapa
kenaikan pangkat dan tanggungjawabnya dalam waktu 5 tahun terakhir?
6. Bagaimana kemajuan klien dalam pekerjaannya?

B. Hubungan sosial
1. Apakah klien mempunyai teman dekat?
2. Dapatkah klien bertukar pikiran dan perasaan dengan mereka?
3. Apa yang dapat dilakukan bersama?
4. Apa yang klien lakukan bila bersama?
5. Siapa yang membantu anda?
6. Bagaimana perasaan klien ketika berada di tengah masyarakat?
7. Apakah klien merasa lebih senang sendiri, atau dengan seseorang yang lain dalam
suatu group?
8. Bagaimana menghabiskan waktu luang?
9. Apakah klien terlihat / masuk dalam berbagai kelompok kemasyarakatan?
10. Mudahkah klien untuk pergi ke teman atau ke kegiatan di masyarakat ?
11. Bagaimana untuk kegiatan dan berteman?
C. Sosial budaya
1. Bangaimana pandangan diri klien sendiri teentang kehidupannya di masyarakat?
2. Apakah kepercayaan /kebudayaan klien sesuai atau berada dalam kehidupan
masyarakat klien?
3. Apakah klien bergabung dalama kelompok keagamaan?
4. Apakah penghasilan klien cukup untuk hidup di masyarakat?
5. Apakah kemampuan berbicara klien cukup untuk berkomunikasi dengan orang-orang
yangada di masyarakat?
D. Gaya hidup
1. Dimana dan dengan siapa klein tinggal?
2. Bagaimana kehidupannya?
3. Bagaimana klien menghabiskan waktu setiap harinya?
4. Apa yang menyenangkan di rumah? Saat mana yang paling disukai?
5. Apa yang dilakukan untuk rekreasi?
6. Apa tujuan yang akan datang untuk diri klien sendiri?
V. KELUARGA
A. Genogram
Gambaran tiga generasi genogram yang meliputi :
1. Umur, jenis kelamin, jumlah saudara, penyakit dalam keluarga
2. Pola komunikasi dalam keluarga
3. Contoh peran dalam keluarga
B. Masalah, krisis, hal penting
1. Peraturan keluarga dan kepercayannya
2. Anggota keluarga yang sering menimbulkan masalah
3. Cara penyelesaian masalah yang dilakukan keluarga
C. Interaksi dalam keluarga
1. Pola hubungan secara umum :
- Teman sebaya (orangtua, saudara laki-laki, saudara perempuan, sepupu)
- Intergenerasi (orangtua, kakak,ade, kakek/nenek, cucu, tante/om, keponakan)
2. Keakraban dan jarak dalam berhubungan dengan keluarga
3. Orang yang dianggap paling dekat dengan klien

D. Pola pengambilan keputusan dan penyesuaian


1. Cara mengambil keputusan bila ada masalah dalam keluarga
2. Orang yang menentukan untuk pengambilan keputusan terakhir
E. Persepsi keluarga terhadap peran dalam keluarga
1. Tanggapan keluarga terhadap perubahan peran yang biasa dilakukan klien
2. Orang yang dapat menggantikan peran selama klien sakit
3. Perubahan peran klien dapat diterima/tidak oleh keluarga
F. Persepsi kemampuan keluarga
1. Tingkat kecemasan keluarga
2. Tanggapan keluarga bila ternyata penyakit tidak dapat disembuhkan
3. Penanggung jawab pembiayaan pengobatan klien
4. Pengobatan alternatif yang dilakukan keluarga
VI.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Masalah kesehatan dahulu dan sekarang
1. Riwayat penyakit dahulu / riwayat dirawat :
a Kapan terjadi?
b Apa hasilnya?
c Apakah keadaannya kronis?
2. Masalah kesehatan sekarang
a Gambaran penyakit saat ini
b Latar belakang pengobatan medis, pengbatan apa yang sudah diberikan
3. Pengobatan sekarang
a Obat yang dibawa dari rumah
b Pengobatan di rumah sakit
4. Alergi terhadap apa?
B. Kebiasaan kesehatan sekarang
1. Penampilan pribadi
a. Cara berpakaian
b. Kebiasaan membersihkan diri
c. Bentuk tubuh
2. Merokok
a. Apakah mempunyai kebiasaan merokok?
b. Berapa batang rokok perhari?
3. Minum minuman keras
a Apakah klien meminum alkohol?
b Berapa banyak minum alkohol perhari?
c Jenis minuman yang diminum?
4. Istirahat tidur
a Bagaimana pola kebiasaan tidur klien?
b Apakah klien mengalami kesulitan tidur?

c
d
e

Apakah sering terbangun tengah malam atau sering terbangun lebih awal pada
waktu pagi?
Apakah merasa tenang setelah tidur?
Apakah yang dilakukan untuk memudahkan klien tidur?

5. Nutrisi
a Apakah yang dimakan setiap harinya?
b Kapan dan dengan siapa biasanya klien makan?
c Pantangan makanan yang berasal dari faktor kebudayaan?
6. Eleminasi
a Berapa kali miksi dalam sehari, warna?, bau?
b Berapa kali defekasi dalam sehari? konsistensi? warna? bau?
c Apakah untuk defekasi harus menggunakan obat pencahar?
7. Orientasi lingkungan
a Orientasi waktu, tempat, dan orang
b Kemampuan berkonsentrrasi, berpikir dengan akal
c Ingatan dulu dan sekarang
d Kemampuan mengalihkan perhatian
8. Tingkat aktivitas
a Menantang, menarik diri, keagamaan
b Total care, partial care, mandiri
9. Tingkat energi
a
Giat, kaku, hiperaktif?
b
Terlibat dalam kegiatan di lingkungan secara aktif?
Jakarta, ..........................................
Praktikan,

( ...................................................)