BAB I STATUS PENDERITA

A. INDETITAS Nama Umur : khairunnisa : 6 th

jenis kelamin : perempuan Alamat MRS : : Rawat jalan

B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Keterlambatan perkembangan Riwayat perjalanan penyakit: + Sejak 3 tahun yang lalu OS tidak bisa bicara maupun berkomunikasi. Untuk duduk harus dibantu. Berdiri tidak bisa. Kedua tangan hiperaktif, sehingga dipasang pengaman. Os terkadang kejang, saat kejang sadar. Kejang seperti orang yang sedang terkejut. Kejang frekuensi seminggu sekali. Os berobat jalan di RS diberi obat penenang. Sebelumnya saat umur 3 th , Os demam tinggi dan kejang-kejang. Kejang terus menerus. Saat kejang tidak sadar. Os dibawa ke RSUD dan diberi stesolid namun masih kejang. Os lalu di rujuk ke RSMH dan dirawat di PICU selama 8 hari dengan diagnosis meningitis. Sebelum sakit os sudah bisa bicara dan hapal angka 1- 10. a. Riwayat Penyakit Dahulu Meningitis saat umur 3 tahun b. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa ataupun riwayat kejang.

c. Riwayat Sosial-Ekonomi Keluarga Diasuh oleh ayah dan ibu yang tinggal bersama dengan pasien. Biaya pengobatan ditangung askes

d. Riwayat KB Ibu Memakai KB Jenis KB : tidak :-

e. Riwayat Kehamilan Ibu dan Jumlah Anak Hamil ke 1 f. Riwayat Prenatal Pada awal kehamilan, ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan, rutin tiap bulan. Riwayat hiperemesis gravidarum (-), preeklamsia (-), perdarahan (-), trauma selama masa kehamilan (-) Tidak ada riwayat demam atau sakit lainnya saat masa kehamilan. Aterm/Prematur/Abortus/ Lahir Mati Aterm Jenis Persalinan Spontan Usia anak Sehat/Tidak Sehat, afiksia (-)

3 tahun

g. Riwayat Perinatal Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan dengan presentasi kepala. KPD (-), ketuban jernih Ibu tidak sedang demam atau mengalami infeksi saat melahirkan. Persalinan berlangsung spontan, dibantu dokter, berlangsung di Rumah Sakit. Tidak ada trauma jalan lahir ataupun hambatan dalam proses melahirkan. Pasien langsung menangis

h. Riwayat Postnatal Apgar 8/9, BBL 3100, Panjang Badan 39, Lingkar kepala (lupa).

i. Riwayat Tumbuh Kembang Anak Berat Badan Sekarang : 133

Tinggi Badan Sekarang : 20 cm Lingkar Kepala : 49 cm

Kesan : status gizi baik, mikrochepali Milestone Head control Miring Tengkurap Merangkak Duduk Berdiri Berjalan tertawa bicara jelas : tidak ingat : 3 bulan : 8 bulan : 10 bulan : 9 bulan : 1 tahun : 2 tahun : 4 bulan : 1 tahun

Kesan: Perkembangan normal, namun setelah terkena menigitis perkembangan mengalami regresi saat berumur 3 tahun.

j. Riwayat Makan dan Minum Anak ASI : sejak lahir sampai umur 2 tahun

Susu Sapi/buatan : Buah Bubur susu : pisang/pepaya sejak umur 1 bulan : SUN sejak umur 7 bulan : sejak umur 1 tahun : sejak berumur 2 tahun

Bubur nasi+potongan kentang/wortel/telur Makanan padat dan lauk

Kesan : kualitas dan kuantitas gizi cukup.

k. Riwayat Imunisasi Pasien mendapat imunisasi lengkap dan sesuai jadwal di Posyandu dekat rumah.

C. PEMERIKSAAN FISIK l. Status Generalisata Kesan sakit Kesadaran Vital sign : Sakit sedang : Composmentis, GCS E4V5M6 : Tekanan Darah Heart Rate : 100/60 mmHg : 82 kali/menit, regular, kuat angkat : 36,60 C

Respiration Rate : 24 kali/menit Suhu tubuh BB TB Lingkar Kepala Status Gizi : 20 kg : 133 cm : 49 cm : cukup

Kepala / Leher : wajah tampak simetris, konjugtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), sianosis (-/-), pembesaran KGB (-/-), bibir lembab, lidah kotor (-), faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-/-)

Thorax a. Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk dan pergerakan simetris

: fremitus raba dekstra=sinistra : sonor kedua lapang paru : rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Auskultasi

b. Jantung : Hr 82 x/menit, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, lemas

: nyeri tekan (-) : timpani : bising usus normal

Auskultasi Genital Ekstremitas : tidak diperiksa

: anemis (-), deformitas (-), atrofi (-)

2.

Status Neurologikus

Kepala Bentuk Ukuran : Brachiocephali : Normocephali Deformitas : Tidak ada

Leher Sikap Torticolis Kaku kuduk : Lurus : Tidak ada : tidak ada Deformitas Tumor P. Darah : Tidak ada : Tidak ada : Pelebaran (-)

Syaraf-syaraf otak N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia : : : : Kanan Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

N. Optikus Visus Anopsi Hemianopsia : : :

Kanan sulit dinilai Tidak ada Tidak ada

Kiri sulit dinilai Tidak ada Tidak ada

Fundus Oculi Papil edema Papil atrofi : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Perdarahan retina :

N. Occulomotorius, Trochlearis, Abduscens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata Strabismus Exophtalmus Enophtalmus Deviation conjugae: : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke segala arah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke segala : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gerakan bola mata arah Pupil Bentuk Besar Isokor/anisokor : : :

Bulat 3mm Isokor Tidak ada +

Bulat 3mm Isokor Tidak ada +

Midriasis/miosis : Reflek cahaya :

N. Trigeminus Motorik Menggigit Trismus Refleks kornea : : :

Kanan

Kiri

Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada kelainan

Sensorik Dahi Pipi Dagu : : : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis

Kanan

Kiri

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sensorik 2/3 depan lidah : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Otonom Salivasi Lakrimasi Chvosteks sign : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada

N. Statoacusticus N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Sulit dinilai

sulit dinilai

N. Vestibularis Nistagmus Vertigo

Kanan : Tidak ada : Tidak ada

Kiri Tidak ada Tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcuspharingeus Uvula Gangguan Menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Reflek Muntah Batuk Okulo kardiak Sinus karotikus : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelaianan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan Kiri

Sensorik

1/3 belakang lidah : Tidak ada kelaianan

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala : :

Kanan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi Atrofi papil Disartria : : : :

Kanan Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Motorik Lengan Gerakan Kekuatan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Patologis Hoffman Tromner : ada ada : : : Kanan cukup 3 meningkat meningkat Kiri cukup 3 meningkat meningkat

Tungkai Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha Kaki : : : : : :

Kanan Kurang 2 Meningkat

Kiri Kurang 2 Meningkat

(-) (-) meningkat

(-) (-) meningkat

Reflek Fisiologis Reflek Patologis Babinsky

(+)

(+)

Sensorik Fungsi Vegetatif Miksi Defekasi Kolumna Vertebralis Kyposis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocele

sulit dinilai

: :

: : : : : :

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Hematoma Nyeri ketok

: :

Tidak ada Tidak ada

Gejala Rangsangan Meningeal Kanan Kaku kuduk Kerniq Lasseque Brudzinsky Neck Check Symphisis Leg I Leg II : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) (-) (-) (-) (-) Kiri

Gait dan Keseimbangan : tidak dapat dinilai Fungsi Luhur Afasia motorik dan sensorik 3. Status perkembangan Dinilai dengan denver test Personal Sosial Motorik Halus Bahasa Motorik kasar : failed 2 Passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 4 passed 0 : failed 2 passed 0

Kesimpulan

: Perkembangan anak terganggu

4. Pemeriksaan Radiologi

8 April 2013 (MRI kepala)

Foto MRI kepala potongan aksial,sagital,koronal, T1-T2 weighted images dan aksial FLAIR tanpa kontras GdDTPA, didapatkan: Intracerebral tidak tapak intesitas signal abnormal yang mencurigakan lesi infark/ pendarahan maupun SOL. Sulci dan fissura Silvi melebar dan gyri prominent. Ventrikel lateralis kanan kiri , ventrikel III dan ventrikel IV melebar. Tidak tampak midline shift. Differensiasi grey dan white sebagian tidak jelas. Hipofise dan chiasma opticum tampak normal. Batak otak dan cereblum tidak menunjukkan intesitas siganal yang patologis. Cerebllo pontine angle normal. Bulbus occuli dan n, Opticus kanan kiri baik. Rongga nasofaring kanan kiri simetris. Tidak tampak sinusitis dan mastoiditis. Kesan: Atropi cerebri. Hidrochephalus communicans

11 November 2013 (MRI kepala)

Foto MRI kepala potongan aksial,sagital,koronal, T1-T2 weighted images dan aksial FLAIR tanpa kontras GdDTPA, didapatkan: Intracerebral tidak tapak intesitas signal abnormal yang mencurigakan lesi infark/ pendarahan maupun SOL. Sulci dan fissura Silvi melebar dan gyri prominent. Ventrikel lateralis kanan kiri , ventrikel III dan ventrikel IV dibandingkan MRI tanggal 08 April 2013 sedikit bertamabh lebar. Tidak tampak midline shift. Differensiasi grey dan white sebagian tidak jelas. Hipofise dan chiasma opticum tampak normal. Batak otak dan cereblum tidak menunjukkan intesitas siganal yang patologis. Cerebllo pontine angle normal. Bulbus occuli dan n, Opticus kanan kiri baik. Rongga nasofaring kanan kiri simetris. Tidak tampak sinusitis dan mastoiditis.

Kesan: Dibandingkan MRI tanggal 8- 4-2013 hidrochepalus cenderung bertambah

D. DIAGNOSA Tetraparese spastik e.c. Cerebral palsy berat tipe spastik-athetoid Hidrochepalus kommunikans

E. TATALAKSANA Melakukan fisioterapi rutin untuk optimalisasi fungsi anggota gerak Motor training Attention and learning Training of inhibition

Orthotic Prosthetic : direncanakan untuk menggunakan ORLAU swivel walker (jika mampu). Sepatu khusus CP, kursi roda khusus CP,dll. Melakukan terapi okupasi sesuai dengan usia anak Melakukan terapi wicara sesuai dengan usia anak
Diazepam 0,12-0,8 mg/KgBB 4x 1

Benzotropine 0,02-0,06 mg/KgBB 1x1

F. PROGNOSIS Vitam : dubia ad bonam

Functionam : malam