You are on page 1of 14

BAB I PENDAHULUAN

Penatalaksanaan jalan nafas merupakan langkah awal

stabilisasi penderita yang

memerlukan penanganan gawat darurat pada keadaan yang mengancam jiwa. Intubasi endotrakeal sering menjadi andalan untuk penanganan jalan nafas. Indikasi untuk melakukan intubasi endotrakeal termasuk gagal jantung, apnu, gangguan nafas, sumbatan jalan nafas, depresi pernafasan, trauma multipel berat, trauma kepala berat, peningkatan tekanan intrakranial, penurunan kesadaran, dan hilangnya refleks perlindungan jalan nafas normal.1 Intubasi endotrakeal yang aman dan tanpa trauma memerlukan keahlian dan pengalaman mengenai farmakologi anestesi sedatif yang dipakai. Banyak risiko yang dapat terjadi pada prosedur intubasi walau cara ini dapat menyelamatkan jiwa pasien, teknik yang salah dapat menyebabkan trauma bahkan kematian. Waktu yang digunakan sebaiknya diperhatikan sejak awal dalam melakukan teknik intubasi endotrakea.2 Beberapa pasien mengalami perlawanan (combating) pada saat intubasi. Keadaan yang menyulitkan intubasi seperti edema supraglotis dapat tidak terdeteksi saat melakukan intubasi. Selain itu tidak semua tenaga kesehatan, perawat, maupun dokter punya pengalaman dan keahlian yang baik dalam intubasi.1-3 Hal ini dapat membuang waktu yang diperlukan dan merugikan keadaan pasien. Keadaan di atas dapat diperbaiki dengan teknik yang disebut Rapid Sequense Intubation (RSI).3 RSI dalam beberapa tahun terakhir telah menjadi teknik pilihan dalam penatalaksanaan jalan nafas pada pasien gawat darurat.4 RSI melibatkan penggunaan obat-obatan untuk mempercepat penurunan kesadaran dan paralisis, juga obat-obatan yang mencegah respons fisiologi terhadap RSI termasuk rasa sakit, gangguan jantung, dan peningkatan tekanan intrakranial.2-5 Pasien-pasien yang memerlukan RSI

1

6 2 .adalah pasien unit gawat darurat yang diperkirakan berisiko untuk mengalami aspirasi dan lambung dalam keadaan penuh.

dkk menunjukkan indikasi terbanyak dilakukan RSI adalah pasien dengan SKG < 8 (32%). kecuali pada keadaan resusitasi kardiopulmonal (CPR).BAB II TINJAUAN PUSTAKA INDIKASI Pemahaman prisip RSI adalah hal terbaik untuk menentukan kapan saat RSI diindikasikan.8 Secara garis besar indikasi dilakukannya RSI adalah:9 1. perfusi otak.1-9 Penilaian awal pasien-pasien yang memerlukan RSI termasuk:11 3 . dan juga pemeriksaan fisik untuk menilai kemungkinan gangguan dan komplikasi yang mungkin terjadi sebelum dan pada saat dilakukan RSI. dkk menunjukkan indikasi mayor untuk dilakukannya RSI adalah SKG <8 dan hipoksia (67%).8.7 Studi observasi oleh Butler. Pasien dengan luka bakar yang melibatkan jalan nafas 5. Trauma kepala tertutup atau struk berat dengan penurunan kesadaran 4.1-6 Penelitian Reid C.9 PERSIAPAN INTUBASI Diperlukan persiapan yang baik sebelum dilakukan RSI. persiapan termasuk penilaian keadaan pasien. sementara gagal nafas sekitar 40% dari kasus yang ada. dimana kasus RSI memang diperlukan. RSI tidak diperlukan pada gagal jantung. CHF dan COPD dengan hipoksia 6. dan penurunan kesadaran.1. Keadaan overdosis dengan gangguan mental dimana gangguan nafas tidak dapat terelakkan. Pasien yang mengalami trauma dengan SKG 9 atau kurang dengan refleks muntah (gag) 2. Pasien yang mengalami trauma pada wajah dengan kontrol jalan nafas yang jelek 3. Kelelahan respirasi seperti pada asma. alat-alat yang tersedia untuk penatalaksanaan RSI.

Riwayat Alergi 4.9. Blade lengkung ukuran 2-4) 8. saluran nafas atas dan bawah serta torakoabdominal. Anakanak yang obesitas.8 Adapun alat-alat yang dipakai untuk RSI:1.6.5 – 6. faktor anatomi termasuk abnormalitas pada wajah. Oral airways 9. kelainan kongenital pada anatomi jalan nafas seperti labiopalatoschizis dapat menyulitkan proses RSI. ETT dengan cuff. Faktor anatomi dan fungsional lainnya juga dapat menyulitkan penatalaksanaan RSI.5 6. ukuran 6. Pengobatan yang telah dilakukan 3. Dua alat penghisap (sunction) harus tersedia dan diatur dalam pengaturan yang maksimal.0 – 8. Suatu pulse oximeter sangat diperlukan selama proses RSI. Riwayat perjalanan penyakit 2. Pulse oximeter 2. ukuran 2. 9-14 1.3.1. Masalah kesehatan lain yang dapat mempengaruhi proses resusitasi Pemeriksaan fisik difokuskan pada faktor-faktor yang dapat menyulitkan RSI .11 Alat-alat yang dipakai sebaiknya mudah untuk diperoleh dan diperiksa lagi sebelum melakukan intubasi.0 5. monitor EKG 4.8. Oxygen masks 10. ETT stylets 7. ETT tanpa cuff. Laryngoscopes ( Blade lurus ukuran 0-3. End tidal CO2 monitor atau detector 3. Berbagai ukuran masker ventilisasi untuk bag-valve-mask ventilation 4 .

Kateter penghisap fleksibel 17. Alat-alat operasi trakeostomi 20. Stimulasi laring dengan blade pada pemasangan ETT meyebabkan peningkatan aktifitas parasimpatis.12 Selain itu dapat meningkatkan tekanan intraokular. intragastrik. Self-inflating ventilation bag ukuran besar dan kecil dengan oxygen reservoir tail dan positive end-expiratory pressure (PEEP) valve attachment 12. Large-bore stiff suction tips 16. Obat Premedikasi Manipulasi laringoskopi langsung pada RSI dapat menyebabkan bahaya. Jarum kateter no 12 dan 14 untuk jarum cricothyrotomy 21. Sumber penghisap ( sunction) 15. Preassembled transtracheal ventilation setup OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN Pada RSI digunakan berbagai obat-obat anestesi dalam penatalaksanaan intubasi. Tuba nasogastrik 18. sedatif untuk merangsang penurunan kesadaran. dan intrakranial. dengan peningkatan mean arterial pressure 25-58 mmHg dan peningkatan frekwensi jantung 11-28 x/menit.1-13 1. Tuba trakeostomi 19. 5 .11. 2) sedasi. Suatu rangkaian RSI yang tipikal terdiri dari penyediaan atropine untuk memblok stimulasi vagal. Perlu dicatat bahwa obat untuk RSI pediatrik telah direkomendasikan dalam bentuk 1) obat premedikasi . LMA (Laryngeal mask airways) dengan berbagai ukuran 13. dan relaksan otot untuk merangsang paralisis. Sumber Oksigen 14. 3) relaksan otot.

Tujuan dari pemberian obat premedikasi dalam penatalaksanaan RSI adalah untuk mengatasi dan menimalkan komplikasi. Pemilihan obat ini khususnya tergantung pada status hemodinamik dan adanya kecurigaan peningkatan tekanan intrakranial.11.5 mg pada anak 1 mg pada remaja   Indikasi Umur < 5 tahun Dibutuhkan jika Ketamine atau Succinylcholine dipakai Lidocaine 1-3 mg/kg   Cedera Kepala Sangkaan peningkatan intrakranial Fentanyl 2-5 µg/kg  Sangkaan peningkatan intrakranial  Cedera Kepala 6 . Terdapat berbagai jenis obat yang dapat dipakai dengan segala keuntungan dan kerugiannya. selain itu dapat diberikan juga lidocaine dan fentanyl. Berikut adalah tabel dosis dan indikasi obat-obat premedikasi yang dapat diberikan saat penatalaksanaan RSI :12-14 2.3.14 Tabel 1. dipakai obat yang menyebabkan sedasi dan anestesi.02 mg/Kg Min: 0. Obat premedikasi yang biasanya dipakai adalah atropine.1. Sedasi Pada fase induksi RSI. Obat-obat premedikasi pada RSI Medikasi Atropine Dosis IV 0.1 mg Max: 0.

2 1. Pediatric emergency medicine-Just the facts.Dikutip dari: Morse RB. Pediatric emergency medicine-Just the facts. et al. Obat-obat sedasi pada RSI Dosis IV SEDATIV Midazolam Etomidate Thiopental Ketamine Propofol (mg/kg) 0.2 – 0.4 0.2 1 – 1. Obat-obat relaksan otot yang sering dipakai saat RSI Medikasi Dosis IV (mg/kg) Vecuronium Rocuronium Rapacuronium Succinylcholine 0. Pediatric emergency medicine-Just the facts.h.14-8 7 .14-8 Tabel 2.1 – 0.h.5 – 2 1–2 Waktu Untuk Kondisi Intubasi (min) 1–2 <1 <1 <1 Pemulihan (min) Paling sedikit 20 Paling sedikit 20 5–7 3 – 10 Dikutip dari: Morse RB.h. 2004. 2004.4 2–5 1–2 2–3 1–2 <1 <1 1 <1 Onset (min) Efek Pada TD Minimal TIK Minimal Minimal/meningkat Menurun Menurun Minimal Menurun Menurun Meningkat Menurun Dikutip dari: Morse RB. et al.2 – 0.14-8 Tabel 3. et al. 2004.

14-8 8 .h. Pediatric emergency medicine-Just the facts. 2004.3 menit .1 menit Premedikasi Berikan sedasi dan relaksan otot Lakukan penekanan krikoid 0 menit + 1 menit Lakukan intubasi Pastikan pemasangan intubasi telah benar Amankan letak ETT Lepaskan penekanan krikoid Dikutip dari: Morse RB.5 menit Fokus pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik Sediakan 100% O2 Tempatkan pasien pada monitor Tentukan dosis medikasi Pemasangan alat-alat jalan nafas . et al. Rangkaian waktu penatalaksanaan RSI .Tabel 4.

yang perlu diingat adalah bahwa semua pasien gawat darurat yang memerlukan RSI dianggap sedang penuh 9 . tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada keamanan dan efikasi penggunaan obat-obat tersebut.1-4. dkk menunjukkan berbagai obat induksi seperti thiopental.16 Sementara Sonday. Onsetnya lebih lambat dan lama kerja jauh lebih panjang. propofol dan methohexital secara aman dapat membantu proses intubasi. 17 3. dkk membandingkan pemakaian thiopental dan etomidate pada RSI. dengan efek samping yang minimal.Penelitian oleh Noel S.1-4. menjadikannya populer untuk dipakai pada keadaan gawat darurat.11 Relaksan otot non depolarisasi.14 Relaksan otot depolarisasi (yang umum dipakai adalah Succinylcholine) memiliki onset cepat dan lama kerja yang pendek. digunakan pada keadaan dimana masalah jalan nafas mudah diatasi dan adanya kontraindikasi terhadap succinylcholine. Relaksan Otot Penggunaan obat relaksan otot masih menjadi kontroversi dalam penatalaksanaan jalan nafas. Kontraindikasi absolut pemakaian obat relaksan otot hanya pada keadaan ketidakmampuan mengatur jalan nafas setelah pasien dalam keadaan apnu.2-4 TEKNIK/PROSEDUR Setelah indikasi diketahui dan alat-alat yang diperlukan telah dipersiapkan.1-4 Terdapat 2 jenis relaksan otot yang digunakan untuk intubasi ETT. Walau terjadi penurunan tekanan darah pada 10% kasus tetapi tidak mempengaruhi perbaikan kondisi pasien selanjutnya. penelitian oleh Sivilotti.15 Sebenarnya tidak terdapat konsensus obat induksi ideal apa yang harus dipakai. Pemilihannya biasanya tergantung pada keadaan saat intubasi dan proses yang mendasari penyakit pada pasien-pasien gawat darurat. dkk tentang keamanan pemakaian etomidate sebagai obat sedasi menunjukkan 99% kasus RSI berada pada kondisi yang baik setelah diintubasi.

11. Obstruksi jalan nafas atas (contoh: epiglottitis) 5. Operator yang khawatir dengan intubasi dan masker ventilisasi tidak akan berhasil 3. dilakukan preoksigenasi (dengan masker ventilisasi oksigen 100% selama 2 – 5 menit) untuk cadangan oksigen.11 Pulse oximeter dan monitor EKG harus selalu dipasang selama melakukan prosedur RSI.3. jika diperlukan operasi jalan nafas lebih baik dilakukan6.1-4 10 .1. Kelainan anatomi wajah atau jalan nafas 6. Selama RSI. oleh karena itu hanya dilakukan jika diperlukan untuk oksigenasi dan ventilisasi pasien secara adekuat.12. Lidocaine dapat menurunkan TIK dan menekan refleks batuk.1-6.6. selain itu pasien juga harus diperkirakan mempunyai kontraindikasi terhadap RSI ataupun obat-obatan yang akan dipakai. Operator yang tidak familiar dengan obat yang akan dipakai Pada keadaan ini pasien tidak boleh dilakukan paralisis dan intubasi secara RSI.4 1. Bernafas spontan dengan ventilasi yang adekwat 2. Tekanan positif pada masker ventilisasi dapat mempengaruhi lambung dan meningkatkan regurgitasi asam lambung. Adapun kontraindikasi dari RSI adalah:2. Prosedur ini harus dilakukan oleh 2 atau lebih tenaga medis.4 Segera dilakukan stabilisasi dan akses intravena.1.11 Premedikasi yaitu atropine secara rutin diberikan pada pasien anak. Trauma laringo-trakeal besar 4. obat ini dapat mencegah bradikardi dan mengurangi sekresi oral. lebih menguntungkan pada pasien-pasien dengan kelainan TIK. Pada orang dewasa ketamine menjadi pilihan.lambungnya (kenyang) dan berisiko untuk terjadinya aspirasi.14 Harus dipastikan bahwa penutup masker dalam keadaan baik dan jalan udara yang terbuka dapat dipertahankan.5.

11 Intubasi dilakukan saat terjadi relaksasi penuh otot-otot pernafasan. sedasi dan relaksan otot dapat diberikan secara bersamaan atau dengan tahapan yang cepat.5. terlihat suara nafas bilateral.13 Setelah pemilihan yang sesuai. penempatan ETT harus dipastikan benar dengan konfirmasi melalui auskultasi. Setelah intubasi lengkap. Sedasi dengan masa kerja panjang dan relaksan otot non depolarisasi harus diberikan untuk mempertahankan keadaan tidak sadar dan paralisis selama yang dibutuhkan.1. Selain itu juga dapat mengurangi kemungkinan distensi lambung akibat ventilisasi masker dan harus dilakukan sebelum timbul tekanan positif ventilisasi masker. edrophronium bersama atropine dapat diberikan untuk mempercepat pemulihan. dan oksigenasi yang bertahan dan terlihat melalui pulse oximeter. naiknya dinding dada. Beberapa ahli anestesi lain beranggapan sebaliknya. tetapi hal ini tidak mempengaruhi tahapan intubasi jika pemberian obat telah sesuai pilihan.Sebagaimana disebut diatas.11 Evakuasi asam lambung dapat dilakukan dengan tuba nasogastrik atau orogastrik. Pemberian awal relaksan otot memberikan kesempatan obat sedasi diberikan secara berangsur-ansur sementara menunggu onset penuh dari relaksan otot. Sellick maneuver dapat mengurangi kemungkinan regurgitasi pasif asam lambung dan aspirasi serta harus dipertahankan hingga intubasi trakea berhasil. Jika rocuronium kembali dibutuhkan. deteksi end-tidal CO2.1.1-4.11 11 .6. biasanya 45 detik setelah pemberian rocuronium dan 90 menit setelah pemberian vecuronium.4.

12 . perlawanan tubuh.BAB III PENUTUP Kesimpulan Rapid Sequence Intubation (RSI) didefenisikan sebagai suatu tahapan pemberian secara cepat (secara spontan) obat-obat relaksan otot dan sedasi poten untuk memudahkan intubasi sambil mengurangi risiko aspirasi. dan kerusakan potensial pada tubuh. Dengan melakukan penatalaksanaan RSI dengan baik dan benar dapat mengurangi waktu yang dibutuhkan pada pasien gawat darurat yang memerlukan pertolongan segera dan mengurangi kerusakan tubuh yang dapat timbul pada pasien.

penyunting. h. Rapid sequence intubation in emergency medicine. Pediatric emergency medicine-Just the Facts. Intubation. 127: 1397-1442 4. Chan L. Dobiesz VA. Zuckerberg AL. Dalam: Fuhrman BP. penyunting. Nichols DG. Edisi ke-3. Stone J. Thompson AE. Anas NG. Clancy M. Robinson N. 2005. Edisi ke-3. Dalam: Levin DL.htm sequence indunction. Dobiesz VA. where. Neligan P. h. Ahrens WR. penyunting. Tweddale M. Missouri: Quality Medical Publishing. h. 2000. 21: 296-301 8. et al. penyunting.h.DAFTAR PUSTAKA 1. Yamamoto LG. Emergency airway management – Rapid sequence intubation. Emerg Med J 2003. The who. McQuillen KK. Ahrens WR. 1990. 20: 3-5 11. Handbook of pediatric intensive care.Louis. Morriss FC. St. Graham CA. Capron C. Reynold SF. Textbook of pediatric emergency medicine. Essentials of pediatric intensive care. Singapore: McGraw-Hill. Rapid sequence intubation. Morris FC. 2004. Rapid sequence intubation in Scottish urban emergency departments.Inc. Deschamps EG.1-11 10. 2002.h. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. DHEC. Heffner J. Butler LM. Reid C. Edisi ke-4. Airway management of the critically ill patient : Rapid sequence intubation.com/index/medicine.14-8 12.71-81 2. Dalam: Fleisher GR. Pediatric critical care. Butler JM.18:343-48 9. An observational survey of emergency department rapid sequence intubation.emedicine. Lecture notes for EMS Expo. Zimmerman JJ.888-96 6. Arteaga G.h. Philadelphia: Mosby Elsevier. Intubation and rapid www. Emerg Med J 2004. Chest 2005. Driscoll P. Pediatric airway management. Rapid sequence induction-Induction and pretreatment medications. 1999.com/emerg/topic938 13. 1992. Dalam: Rogers MC. Stettner T. Stewart C.2-44 5. Morse RB. Helfaer MA. Diunduh dari: URL: 13 . Lee P. Airway management. 485-506 3. Emerg Med J 2001. penyunting. Ludwig S.4um. Dalam: Strange GR.h. 43-75 7. Diunduh dari : URL: www. Rapid sequence intubation. and what of rapid sequence intubation: prospective observational study of emergency RSI outside the operating theatre. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Prendergast HM.

Sonday CJ.14. 14 . Thiopental vs etomidate for rapid sequence intubation in aeromedicine. Herr SM.10: 612-20 17.20(5): 324-6. Philadelphia: W. Does the sedative agent facilitate emergency rapid sequence intubation?. Dalam: Holbrook PR. Sivilotti MLA. Higgins R. Saunders Company. Crider O. Houck CS. Filbin MR. Pitetti RD. Prehosp Disast Med 2005. Textbook of pediatric critical care.h. Jacoby J. Gaines BA.430-41 15. Zuckerbraun NS. Roth KR. King C. Slasor P. penyunting. Walls RM. Acad Emerg Med 2003.13: 602-9 16. 1993.B. Acad Emerg Med 2006. Use of etomidate as an induction agent for rapid sequence intubation in a pediatric emergency department. Murray HE. Access to the airway. Axelband J.