You are on page 1of 13

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat N%.

& Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan B. Data Dasar 1. Keluhan Utama ,uang air besar -air 2. Riwa at Pen a!it Se!aran" Sejak ( bulan S RS pasien mengeluh buang air besar -air !irasakan terus.menerus/ ,A, *.6 kali#hari/ buang air besar -air 012/ ampas012/ 3arna -%klat/ bau busuk0.2/ !arah0.2/ len!ir0.2. ,uang air besar -air !irasakan : Ny. S : 36 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : ertau!an "#$ %j%s%ng% Jebres Surakarta

: '((3)3*$ :* :$ aret +'(3 aret +'(3

Pasien juga mengeluh sejak 7 3minggu S RS luka !i jari tengah tangan kiri yang ti!ak sembuh.A. anyang.emu!ian !ilakukan pemeriksaan anti >I? !engan hasil reakti6.2. Pasien juga mengeluh batuk yang hilang timbul/ !ahak0.2.2/ penururnan na6su makan/ !an berat ba!an !irasakan menurun !alam 7( bulan.(#+ gelas belimbing.semakin memberat jika makan pe!as/!an minum es.A.A. Pasien juga mengeluh nyeri telan/ timbul selaput putih !i bibir !an li!ah. Pasien su!ah minum %bat tetapi buang air besar -air masih terus berlangsung.uang air besar -air 4 5. Pasien mengeluh ba!an lemas/ pusing gliyer terutama pa!a perubahan p%sisi !ari ti!ur ke bangun/ telinga ber!enging0.2/ .2/ muntah0.arena !irasakan ti!ak a!a perbaikan sehingga pasien !irujuk ke RS: .2/ ..A. 7 <. Pasien mengeluh gatal. :ari kemaluan keluar -airan berlen!ir 3arna putih berbau busuk.8 kali sehari 3arna kuning jernih/ setiap . .A.A.eluhan buang besar -air/ ba!an meriang/ nyeri telan/ timbul selaput putih !i bibir !an li!ah/ gatal. *. Tanggal ( aret +'(3 hingga * aret +'(3 / pasien ra3at inap !i RS Sragen !engan keluha yang sama. 012 !irasakan terka!ang/ .gatal !i kulit/ keluar -airan len!er be3arna putih berbau busuk !ari kemaluan/ ba!an lemas/ pusing gliyer/ batuk hilang timbul/ penurunan na6su makan/ berat ba!an !irasakan menurun = 8 kg !alam 7 ( bulan/ luka !i jari tengan tangan kiri. . Pasien juga merasakan ba!anya meriang/ mual0. panas0.gatal !i kulit.2.anyangan0. ( gelas belimbing/ nyeri saat . . Riwa at Pen a!it Dahulu 2 . .sembuh/ luka bernanah/ ukuran luka +/89( -m/ nyeri/ !an ka!ang gatal. . #. keluar pasir#batu 0.

Riwa at Ke%iasaan a. Ri3ayat ken-ing manis !. Riwa at Asu(an )i*i : !isangkal : !isangkal : !isangkal : !isangkal b. Ri3ayat se9 bebas -./0 . .Ri3ayat sakit ginjal e.mi Pasien a!alah se%rang perempuan berusia 36 tahun/ bekerja sebagai karya3ati t%k% pakaian.2 : mimisan 0. '.n.eluhan Utama a.pauk 0tahu. Anamnesis Sistem .#.2/ n""li er . Riwa at Pen a!it Keluar"a a.epala b. Sistem In!era ata >i!ung : pan!angan !%bel 0.a. +. Pasien ber%bat !engan biaya Jamkesmas -. Riwa at S. Ri3ayat tekanan !arah tinggi : !isangkal : !isangkal : !isangkal : !isangkal : !isangkal : !isangkal : suami meninggal 8 tahun yang lalu Pasien makan 3. Ri3ayat tekanan !arah tinggi b. Ri3ayat penyakit gula -.2 3 :buang air besar -air= (bulan : pusing ber!enyut 0.9#hari/ !engan nasi/ sayur !an lauk.tempe2.sial E!.2/ penglihatan kabur 0.Ri3ayat batuk lama $. Ri3ayat sakit ginjal !. Ri3ayat trans6usi &. Ri3ayat sakit li@er e. Ri3ayat penyakit serupa !engan !iagn%sis >I?.2/ pilek 0.

2/ muntah 0./02 "atal . .2/ nyeri !a!a 0./0 : sesak na6as 0.2/ ujung jari terasa !ingin 0. Sistem Integumentum II.ujung jari kaki 0. ulut !. Sistem kar!i%@askuler : pen!engaran berkurang 0.Telinga -./0 : luka 0.2 : !adan" "atal .2/ kesemutan !i ke!ua tangan 0. Sistem muskul%skeletal : kesemutan ujung.2 / ujung jari terasa !ingin 0.erat .2/ sakit sen!i 0.a!an : *8 kg 4 : kejang 0.ral thrush.2/ mengigau 0.2/ %atu!. PEMERIKSAAN 4ISIK Pemeriksaan 6isik !ilakukan tanggal $ A.2 i./0 l.2/ %er3a!1%er3a! warna hitam. Sistem gastr%intestinal : mual 0..2 : sa!it menelan .2/ kesemutan ke!ua kaki 0.102 gigi g%yang 0./0/ suara serak 0.2/ . aret +'(3 6 : compos mentis/ A*?8 : (+'#)' mm>g : )' 9# menit/ irama reguler/ isi B tegangan -ukup : +' 9# menit : 36/*'& per a9iller . .2 : saria3an .2/ sakit perut 0.2 !i ke!ua kaki/ %er3a!1%er3a!. h.2/ ber!ebar./0. Akstremitas atas : n eri BAK . Sistem respirasi 6.2/ tinja 3arna -%klat. Sistem neur%psikiatri m.2/ bengkak 0.2 g. Akstremitas ba3ah : luka0.2/ bengkak 0.2/ sakit sen!i 0.ea!aan Umum Tan!a ?ital Tekanan !arah Na!i Perna6asan Suhu Status CiDi .!ebar 0./02 !ahak0. Sistem genit%urinaria j.2/ ti!ur men!engkur0./02 !e(utihan .2/ susah berak 0./0 (ada !edua tan"an dan !a!i2 terda(at %er3a!1%er3a! .2/ kram 0./0 k.2/ gelisah 0.2 : sesak na6as saat berakti@itas 0. Tengg%r%kan e.

2.ral thrush. >i!ung : J?P ti!ak meningkat/ trakhea !i tengah/ simetris/ pembesaran .#. k%njungti@a pu-at 0.2/ spi!er ner@i 0.a!an . .II intensitas n%rmal/ reguler/ bising 0.2/ st%matitis 0./0 .2/ nyeri tekan tragus 0. ata Telinga ulut Geher Gim6%n%!i : : : : : : : : (8' -m : +' kg#m+ 0n%rmal2 Earna sa3% matang/ turg%r menurun 0.epala A. Th%ra9 5antun" Inspeksi Palpasi Perkusi : i-tus -%r!is ti!ak tampak : i-tus -%r!is ti!ak kuat angkat/ teraba !i SI& ? linea me!i%kla@i-ula sinistra : batas jantung kiri atas batas jantung kanan atas batas jantung kiri ba3ah : spatium inter-%stale II/ + -m lateral linea sternalis sinistra : spatium : spatium inter-%stale inter-%stale inter-%stale II ? I? /linea linea linea sternalis !e9tra me!i%kla@i-ula sinistra batas jantung kanan ba3ah : spatium sternalis !e9tra .2/ sela iga melebar 0.#.2/ pupil is%k%r !engan !iameter 03mm#3mm2/ re6lek -ahaya 01#12/ lensa keruh 0. I &..2/ .2/ papil li!ah atr%6i 0. . I.2/ %er3a!1%er3a! hitam di tan"an dan !a!i. >. J.2 C. . 5 .Tinggi ./0 kelenjar tir%i! 0.unyi jantung I.2/ lembab 012/ ikterik 0.#.2/ Sian%sis 0.2/ pembesaran lim6%n%!i -er@i-al .2 nyeri tekan mast%i! 0.2/ sekret 0.#. F.entuk n%rm%-hest/ simetris/ pengembangan !a!a kanan H kiri/ retraksi inter-%stal 0.2/ gall%p 0.esan : batas jantung kesan ti!ak melebar Auskultasi : >eart Rate )) kali#menit/ reguler.2 Na6as -uping hi!ung 0. .22 sklera ikterik 0.10 : kelenjar lim6e retr%aurikuler/ subman!ibuler/ !an inguinalis ti!ak membesar.ulit :.entuk mes%-ephal/ rambut 3arna hitam.

: s%n%r/ batas relati6 paru.2.2 Cenetalia eksterna: : suara !asar @esikuler/ r%n-hi basah kasar 0.iri Auskultasi .2/ hernia umbilikalis 0. Ab!%men Inspeksi : !in!ing perut sejajar !ari !in!ing !a!a/ !isten!e! 0.jantung .anan .#. inter-%stal 0.Pulm.2/ r%n-hi basah halus 0. : suara !asar @esikuler/ r%n-hi basah kasar0.atas paru.lambung SI& ?III linea a9illaris anteri%r sinistra :inamis : pergerakan kanan H kiri :inamis : pengembangan !a!a kanan H kiri/ sela iga ti!ak melebar/ retraksi 6 .hepar SI& I? : s%n%r/ mulai re!up sesuai pa!a batas paru. Inspeksi Statis : n%rm%-hest/ simetris/ sela iga ti!ak melebar/ iga ti!ak men!atar.2.2 Auskultasi : bising usus 012 n%rmal (+ kali#menit Perkusi : tympani/ pekak alih 0.2/ 3heeDing 0.2/ sikatriks 0.2.2/ @enektasi 0.2/ hepar !an lien ti!ak teraba/ bal%tement 0.2/ tes un!ulasi 0. Palpasi Statis : simetris 6remitus raba kanan H kiri Perkusi .anan .2/ 3heeDing 0. : !in!ing perut supel/ nyeri tekan 0.2/ retraksi suprakla@ikula 0.iri G.2/ r%n-hi basah halus 0.2/ 6 -m !ari batas atas ar-us -%sta !ekstra * -m !ari pr%-essus 9yph%i!eus Palpasi .2/ striae alba 0.2/ @ena k%lateral 0.

' I $6.'' ++.'' I *. A!ema Akral !ingin . :arah INDE.8.'' I +. .'' 88. Ulkus !angkal !an berkel%mp%0.6 33.2/ lu!a le3et .r.3 #2.' I 33.Inspeksi: !eluar 3airan dari !emaluan %erwarna (utih2 %er%au %usu!2 "um(alan (utih se(erti susu !ental.' ((.6 "./0 PE A9tremitas in6eri%r :e9tra Sinistra 1 1 .17 *'. .'' '.-7 '.6 ".*8 *.$ ($$ #. .rat. N. K + !etik A9tremitas superi%r :e9tra Sinistra .( .'' I )'.)' #um Pg gr#!l J Fl J J J J J )'.3 .'' I 7 .' +).$ 1' $. .as%6il Netr%6il Gim6%sit :.' +).rium 6an""al 9EMA6OLO)I RU6IN >b >&T AG AT AA C%l. III.6 I (*. .+ (+. K + !etik .+' $2. Guka &RT K + !etik MERIKSAAN PENUN5AN) A. ERI6ROSI6 &? &> &>& R:E P? P:E 9I6UN) 5ENIS A%sin%6il .8 I ((.21 B g#!l % ('3#µl ('3#µl ('6#µl (+.( +8 I 68 '.' I 36. Pemeri!saan La%. -'.+ I ((.' 33. (8. K + !etik .' (8' I *8' *.( 7$87# 7&87# SA6UA N RU5UKAN Akstremitas : PPE.1 22./0 di la%ia ma .

s!.(".('6 N%n.3.8 I ). reakti6 .+$ $). -l%u!y 1.( (36.'(8 I (.7 +$ (3 +( '.%n%sit KIMIA KLINIK C:S Albumin SCLT SCPT Ureum .8.'+8 *.8.alium .'' 6'.8 1.(.38 '.( (.reatinin ELEK6ROLI6 Natrium .17 N%n.reakti6 .*8 K8' '.(.17 ") #.'' '.' 8 .717 ".ejernihan Kimia Urin .(*8 3.8.alsium i%n .uning Jernih (.+ '.6.erat jenis p> 12.l%ri!a >bsAg Ma!r.(*' 3.6 (*' 3.'' I ".' J mg#!l g#!l u#l u#l mg#!l mg#!l mm%l#G mm%l#G mm%l#G mm%l#G **.(is Earna .uning sl.

#GP.* '.8 ( -'. '. #ul #GP.(+ I<.'.%n!ukti@itas . RESUME 9 .lek%sit .bilirubin .'. #GP.).3 1 1 #GP.eritr%sit .'.+ 1' #ul #GP.3 Negati6 Negati6 '. .gluk%sa ..pr%tein .lek%sit EPI6EL Apitel SMuam%us Apitel Transisi%nal Apitel bulat SILINDER >yline Cranulate! Gek%sit Sperma .' 3. '.'.3+. '.leuk%sit . #GP. Negati6 Negati6 Negati6 *.ur%bilin%gen . #GP. #uG mS#-m '.ristal am%r6 ' .' +1711 .ket%n .nitrit . #GP.".8#GP.' ($." '.akteri .eritr%sit .eritr%sit +& negati6 negati6 N%rmal negati6 n%rmal negati6 negati6 #ul negati6 negati6 mg#!l mg#!l mg#!l mg#!l mg#!l #ul negati6 N%rmal negati6 N%rmal negati6 negati6 SA:I AN .

. Pasien juga mengeluh luka !i jari tengah tangan kiri/ nyeri/ bernanah/ !an ka!ang gatal. Sejak ( bulan S RS paisen mengeluh buang air besar -ait !irasakan terus menerus..arena !irasakan ti!ak a!a perubahan sehingga pasien !irujuk ke RS !r %e3ar!i.)#GP.2. Pasien mengeluh ba!an meriang/ nyeri telan yang !isertai !engan selaput putih !i bibir !an li!ah. Pasien mengeluh gatal !i kulit.eluhan utama a!alah buang air besar -air. .ber-ak hitam !i tangan !an kaki/ %ral thrush. :ari kemaluan keluar -airan berlen!ir 3arna putih berbau busuk.('6#µl2/ >&>03+/" gr#!l2/ P:E0(6 J2/ hitung jenis netr%6il0*+/(' J2/ albumin03/' mg#!G2/ i%n kalsium0(/('mm%l#G2/!an berat jenis urin0(/'('2. .uang air besar -air4 5. . Pemeriksaan lab%rat%rium yang menurun hem%gl%gin0$/(gr#!l2/ hemat%krit0+)J2/ angka leuk%sit 0+*''#µl2/ angka eritr%sit03/+(. :an tampak luka le-et 012 !i labia may%r.(#GP. Pa!a pemeriksaan 6isik !i!apatkan ber-ak. Pa!a pemeriksaan genetalia eksterna tampak keluar -airan !ari kemaluan ber3arna putih/ berbau busuk/ gumpalan putih seperti susu kental. Peningkatan hirung jenis e%sin%6il0*/)'J2/ hitung jenis m%n%sit0(+/(' J2/ leuk%sit kimia urin 0"8#ul2/ se!imen lek%sit pa!a kimia urin0)6/"#ul !an (6#GP.emu!ian !ilakukan pemeriksaan anti >I? !engan hasil reakti6.uang air besar -air masih berampas. < gelas belimbing. Sejak ( aret +'(3 hingga * aret +'(3 paisen !ira3at !i RS Sragen !engan keluhan yang sama.gatal !i kulit/ !ari kemaluan keluar -airan len!er ber3arna putih berbau busuk/ na6su makanmenurun/ !an !irasakanberat ba!an turun = 8 kg !alam 7( bulan S RS. .uang air besar -air !irasakan semakin memberat jika makan pe!as !an minum es. .eluhan buang air besar -air/ b!an meriang/ nyeri telan/ selaput putih !i bibir !an li!ah/ ba!an lemas/ pusing gliyer terutama pa!a perubahan p%sisi/ batuk hilang timbul/ luka !i tangan kiri jari tengah +/89 (-m/ gatal. 10 .2/ epitel transisi%nal0'. Pa!a pemeriksaan kimia urin juga !itemukan epitel sMuam%us0".A. terka!ang terasa nyeri. .a!an lemas/ pusing gliyer/ batuk yang hilang timbul/ penurunan na6su makan/ serta !irasakan berat ba!an makin turun = 8 kg7 ( bulan S RS. . Pemeriksaan ekstremitas !itemukan PPA012.2/ bakteri/ !an kristal am%r6.

Interhistin (9( . !iet lunak ($'' kkal .Injeksi 6luk%naD%le +''mg#+* jam . n%rit *93 tablet .+' . in6us amin%@el ( 6lab#hari +' tpm .Papula Aritema 012/ penurunan berat ba!an 012/ ri3ayat se9 bebas 0.papula eritema Ip:9 IpT9 : &: * @irus (/ th%raks PA/ s3ab tengg%r%k : .2/ ri3ayat suami meninggal 8 tahun yang lalu !engan !iagn%sis >I?/ !an selaput putih !i li!ah !an bibir :: : %ral thrush pruriti. k%trim%ksaD%le (9$6' mg . Dal6 hi!r%k%rtis%n ue Ip 9 : . Pr.U?S # +* jam : e!ukasi tentang penyakit !an k%mplikasi kepa!a pasien !an keluarga/ -ara penularan/ !an !ukungan m%ral kepa!a pasien. injeksi -e6triaD%ne + gram#+* jam . Ip A9 11 . REN=ANA PEME=A9AN MASALA9 1. injeksi s%h%bi%n ( 6lash# hari intra@ena .<.%lem 1 Ass > 9I< Stadium III : Pruriti. -an!istatin !r%p *9( ml . :uri@al +9( . ne@inal (9( . in6us Na&l '/$J+' tpm . be!rest ti!ak t%tal is%lasi !i tempat .

!isease : SI/ TI.rm.siti! n. .&/ Feritin/ gambaran !arah tepi : Injeksi s%h%bi%n ( @ial intra@ena Trans6usi PR& ( k%l6 : :R3 p%st trans6usi : Ip A9 &> +)/3 pg/ !an &>& 3+/" gr#!l enjelaskan kepa!a pasien akan !ilakukan trans6usi !an pemeriksaan !arah setelah trans6usi 12 .rm. Pr.!r. Pr.mi! : : Pusing gliyer terutama pa!a perubahan p%sisi !ari ti!ur ke bangun &? Gab%rat%rium : >b $/( gr#!l/ >&T +)J/ AG +*''#µl/ AA 3/+( juta#µl/ )6/6#um/ :: Ati%l%gi Ip :9 Ip T9 Ip 9 : Im6eksi Ln -hr%ni. . Ip 9 Ip A9 #. Strept%-%--us sp. . : kultur pus :.%lem # Ass Anamnesis In6us metr%ni!aD%le 8''mg#)jam Injeksi -e6triaD%ne +gr#+*jam Para-etam%l 3 9 8'' mg k#p e!ikasi tiap hari : keluhan subjekti6 : menjaga kebersihan luka > Anemia n.2.%lem 2 > A%ses Di"iti III Manus Sinistra Ass :: eti%l%gi Ip:9 IpT9 : luka !i jari tengah tangan kiri/ nyeri/ bernanah/ !an ka!ang gatal/ !engan ukuran +/89( -m : Staphyl%-%--us sp.

Gab%rat%rium : Albumin 3/' gr#!l :: Ip :9 Ip T9 Ip 9 Ip A9 : Intake kurang Cangguan ekskresi : Albuminuria : :iet lunak ($'' kkal e9tra putih telur 6.A.$.eluhan subjekti6 : %ti@asi pasien supaya menjaga kebersihan > 9i(. : Staphyl%-%--us sp.%lem $ Ass Anamnesis :: eti%l%gi Ip :9 Ip T9 Ip 9 Ip A9 &." butir : -ek albumin 3 hari : akan makanan berpr%tein tinggi telur/ ikan !an lainnya 13 .%lem & Anamnesis > Klinis ISK : nyeri saat . : . Pr.ultur urin : Injeksi -e6triaD%ne + gram#+* jam : . Pr. Strept%-%--us sp.al%umin Gab%rat%rium : bakteri urin012/ lek%sit urin (6#GP.