You are on page 1of 61

INFEKSI VIRUS DENGUE

Fedriyansyah

Virus Dengue
• Menyebabkan dengue & dengue hemorrhagic fever (DHF/DBD) • Flaviviridae • Single-stranded RNA • 4 serotipe (DEN-1, 2, 3, 4) • Tiap serotipe  dapat berat dan fatal • Variant genetik pada tiap serotipe: > virulen atau potensi epidemi >

Nyamuk Aedes aegypti

Aedes aegypti • Transmisi Dengue oleh nyamuk betina yang terinfeksi • Terutama menggigit di siang hari • Tinggal di sekitar habitat manusia • Telur diletakkan dan menghasilkan larva terutama pada penampungan artifisial .

INFEKSI PRIMER DAN SEKUNDER VIRUS DENGUE PADA ANAK 1-14 TAHUN .

63:5-11 . Am J Trop Med Hyg 2000.Clinical manifestation Study in Nicaragua (1998 epidemic ): 614 cases  44% classified as Dengue fever  43% as DF + hemorrhagic manifestation  7% as DHF and 3% as DSS  3% as dengue with signs of shock without thrombocytopenia or hemoconcentration Harris et al.

Pathogenesis of DHF .

Patofisiologi DBD • Peningkatan permeabilitas vaskular  – Plasma leakage (24-48 jam) – Hipovolemia – Shock • Haemostasis abnormal: – Vaskulopati – Trombositopenia – Koagulopati .

Manifestasi Klinis .

T=0 .DD/DBD DD Derajat Gejala Demam + 2 Sakit kepala Nyeri orbita Mia/artalgia Lab Leukopeni. Dapat trombositopeni Kebocoran plasma (-) Trombositopeni Peningkatan Ht > 20% DBD I II Sda+ Uji bendung Sda + Perdarahan spontan III IV Sda+ Tek nadi <20 Sda + N=0.

epistaksis) – Leukopeni – Terbukti • Identifikasi virus dan atau serologi –HI >1280 atau IgM/IgG serum konvalesen Pada KLB: •Demam tinggi •Tourniquet positif atau petekie •Leukopenia (<5000) PPV 83% .Demam Dengue DEFINISI KASUS –Tersangka • Demam mendadak tinggi dengan 2 atau lebih manifesatsi di bawah ini: – Sakit kepala – Nyeri retro-orbita – Mialgia – Artralgia/ nyerin otot – Ruam – Manifestasi perdarahan (uji Tourniquet. petekie.

klinis membaik.Demam Dengue Suhu reda. nafsu makan membaik Time of fever defervescence (Saat suhu reda) emp Hari sakit .

1 39.7 47.4 .Manifestasi DD dan DBD Gejala DD (%) DBD (%) Demam Sakit kepala Muntah Nyeri perut Mialgia Batuk Nyeri tenggorok Kejang Nyeri mata Diare 100 100 0 0 2/7 0 0 0 0 0 100 96.8 39.1 39.4 13 4.1 21.7 17.

penurunan serum protein/albumin/kolesterol)  Definisi kasus  Dua kriteria klinis dan 2 kriteria lab:  Demam mendadak tinggi 2-7 hari Manifestasi perdarahan (min. positif tourniquet test)    Trombosit < 100.Definisi Kasus Klinis Demam Berdarah Dengue   Kriteria klinis  Demam mendadak tinggi 2-7 hari  Manifestasi perdarahan(min.tourniquet positif)  Pembesaran hati  Ganguan sirkulasi/syok Kriteria laboratorium  Trombosit < 100.000 Hemokonsentrasi .000  Hemokonsentrasi (kenaikan HT >20%) atau bukti kebocoran plasma lain< seperti asites plei=ural efusi.

• Kriteria membantu diagnosis pulang. tidak untuk spektrum infeksi dengue yang lain: karena kematian yang tinggi disebabkan oleh DBD. • Apabila kriteria WHO tidak terpenuhi. bukan diagnosis masuk rumah sakit. berarti yang kita hadapi memang bukan DBD.mungkin DD atau infeksi virus lain. catatan medik dibuat lebih tepat (ICD) • Kriteria diagnosis DBD adalah dua atau lebih tanda klinis + tanda laboratorium yaitu trombositopenia + hemokonsentrasi (kedua hasil laboratorium tersebut harus ada) dan dikonfirmasi dengan uji serologi .Kriteria diagnosis WHO • Untuk mendiagnosis DBD.

diuresis berkurang. nafas cepat. gelisah.Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue Klinis memburuk. lemah. tidak ada nafsu makan emp Time of fever defervescence Fase demam Fase syok Fase konvalesens Hari sakit . tangan kaki dingin.

Definisi Kasus Klinis Dengue Shock Syndrome • 4 kriteria DBD • Bukti kegagalan sirkulasi: – Gelisah atau letargi – Kaki dingin. waktu pengisian kapiler menurun > 2 detik – Oliguria – Nadi cepat dan lemah – Penyempitan tekanan nadi (≤20mmHg) atau hipotensi – Ht naik walaupun sedang mendapat IVFD Nadi lemah dan cepat . circum oral cyanosis.

maka untuk membuktikannya dilakukan : . ToF ).Radiologi Thorax RLD .Jika kebocoran plasma sulit dibuktikan atau meragukan dari hasil laboratorium Hb dan Ht karena suatu sebab ( Anemia.USG Abdomen .

Evaluasi Klinis Demam Dengue • Tekanan darah • Bukti perdarahan pada kulit atau tempat lain • Status hidrasi • Bukti peningkatan permeabilitas vaskular – efusi pleura. asites • Uji tourniquet .

Petechiae .

Pleural Effusion Index PEI = A/B x 100 B A Vaughn DW. J Infect Dis 1997. Green S. Kalayanarooj S. Dengue in the early febrile CENTERS FOR DISEASE CONTROL phase: viremia and antibody responses. AND PREVENTION . et al. 176:322-30.

. D.C.Tourniquet Test • Inflate blood pressure cuff to a point midway between systolic and diastolic pressure for 5 minutes • Positive test: 20 or more petechiae per 1 inch2 (6. PAHO: Washington.25 cm2) Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. . 1994: 12.

Positive Tourniquet Test .

hematokrit.lekosit. trombosit.Uji Laboratorium pada Infeksi virus Dengue • Uji laboratorium Klinis – Hemoglobin. hitung jenis – Test fungsi hati (SGOT lebih meningkat dibandingSGPT) • Uji Dengue-specific – Isolasi virus – Serologi (IgG dan IgM) .

PERUBAHAN HT. TROMBOSIT DAN LPB SELAMA SAKIT DBD 50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 250 200 150 X 1000 100 LPB Ht Trombosit 50 0 9 10 Fase demam Fase syok Fase penyembuhan .

MUNCULNYA IgM DAN IgG PADA PASIEN YANG TERINFEKSI VIRUS DENGUE .

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN IgM dan IgG IgM (+) (+) (-) (-) IgG (-) (+) (+) (-) Interpretasi Infeksi primer Infeksi sekunder Tersangka infeksi sekunder Tidak ada infeksi .

Diagnosis Banding Infeksi Dengue • • • • • • • • • • Influenza Measles Rubella Malaria Typhoid fever Leptospirosis Meningococcemia Rickettsial infections Bacterial sepsis Other viral hemorrhagic fevers .

.

Tata Laksana .

Ketentuan Umum Perawatan sesuai derajat penyakit – Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care=ODC) – Der III/ IV: rumah sakit. bila perlu ICU (syok berkepanjangan. perdarahan saluran cerna. ensefalopati) . syok berulang.

mengingat hanya 1/3 kasus akan mengalami syok • RRS: observasi 24 jam.Indikasi rawat pasien Infeksi virus Dengue • Secara umum tidak semua pasien infeksi dengue perlu dirawat.000 sel/mm3 – Perdarahan spontan (selain petekie) . beri cairan rumatan • Rawat inap apabila pada pemantauan – Ht berkala meningkat – Trombosit < 100.

Pengobatan Demam Dengue • Tirah baring selama demam • Antipiretik – anjuran parasetamol – kontraindikasi: asetosal. – trombosit . pocari sweat • Monitor – suhu. susu – oralit. ibuprofen • Analgesik bila perlu (anak besar) • Cairan & elektrolit oral – jus buah. sirup.

– hari sakit ke 3-7 ( hari 4-5) • Time of fever defervesence – saat suhu reda – perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis) .Dasar Pengobatan DBD • Plasma leakage (perembesan plasma) – selama 24-48 jam.

Strategi Pengobatan DBD • Terapi suportif • Pemberian obat atas indikasi • Penggantian volume plasma (volume replacement) • Pemilihan jenis cairan .

• 25% DBD + syok memerlukan cairan koloid • Perlu monitor berkala • Hasil tidak memuaskan – perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit – perdarahan .

Volume replacement jenis cairan • Kristaloid – Ringer laktat – Ringer asetat – NaCl 0.9% • Koloid – Dextran – Gelatin – HES steril • FFP .

Jumlah cairan : rumatan + defisit 5-8% (setara dehidrasi sedang ) .Ditandai peningkatan Ht 10-20% atau pasien tidak mau makan dan minum per oral .TERAPI CAIRAN • FASE KRITIS .Kristaloid (RL/Ringer Asetat) .

- BB > 40 kg : 3000 ml/24 jam - Obesitas : berdasarkan BB ideal - Kasus non syok : BB < 15 kg  6-7ml/kg/jam BB 15-40 kg  5 ml/kg/jam BB > 40 kg  3-4 ml/kg/jam

Tatalaksana DBD + syok

Perdarahan pada DBD
• Penyebab multifaktor • Faktor yang berperan
– trombositopenia – kelainan pb.darah – DIC

• Penting diingat
– perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan

• Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan

Dugaan Terjadinya Perdarahan • Tanda klinik – – – – Gelisah. Ht saat penyembuhan disebabkan hemodilusi. kesakitan Hipokondrium kanan nyeri tekan Abdomen membuncit Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari) • Monitor – Hb. Ht (menurun atau meningkat) – Awasi pasca syok lama – Penurunan Hb. bulan perdarahan .

komponen darah (packed red cells. fresh frozen plasma. suspensi trombosit) – Apabila kadar hemoglobin rendah dapat ditambahkan pula packed red cells (PRC). Namun apabila tidak tersedia komponen darah.Transfusi Darah • Jenis transfusi – whole blood. dapat diberikan transfusi darah segar .

• Indikasi pemberian trombosit – klinis terdapat perdarahan – harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC) yang masih mengandung faktor-faktor pembekuan untuk mencegah terjadinya agregrasi trombosit lebih hebat lagi – suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksis – jumlah trombosit rendah bukan indikasi .

kelainan lain merupakan akibat dari syok – harus segera diatasi (<60 menit).Mengapa syok pada DBD perlu mendapat perhatian serius? • Syok pada DBD ` – merupakan kelainan primer. karena dapat meninggal dalam waktu 10-24 jam • Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok • Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat .

Tanda Syok pada DBD • • • • Keadaan umum mendadak memburuk. gelisah atau letargi Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar) Akral dingin. nadi cepat dan lemah Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik ≤ 20 mmHg) atau hipotensi • Capillary refill memanjang >2 detik • Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam) • Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan intravena Syok berat disertai hipoksia berat  kesadaran menurun  kejang .

Indikasi Pemberian plasma/ koloid • Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit) • Dosis 10 ml/kgBB/jam • Melalui jalur infus berbeda dengan cairan RL • 25% kasus DBD syok memerlukan koloid .

7 6% HES 200/ 0.5 : 3.0-8.6 6% HES 450/ 0.5-4.5 & 0.6 : 8-12 6% HES 450/ 0.5 : 4 . gelafundin **hydroxy ethyl starch .Jenis Cairan Koloid Sifat Isotonik Isoonkotik Hiperonkotik Intravaskular (jam) Gangguan pembekuan 10% D-40 6% D-70 Dextran Gelatin* HES** 6% HES 200/ 0.8 6% HES 200/ 0.5 : 6.0     2-3 6% & 10% HES 200/ 0.6 6% HES 450/ 0.7 10% HES 200/ 0.7 : 8-12 Apabila volume > 1500 ml  Kontraindikasi DIC * hemacel.5 & 0.

Terapi Oksigen • Syok menyebabkan hipoksia • Hipoksia kegagalan mengalirkan O2 kerusakan jaringan • Oksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikan • Hipoksia memicu DIC perdarahan .

leukosit.Pemantauan selama perawatan • Pemantauan tanda vital – kesadaran – tekanan darah – frek. jantung. nafas • Pembesaran hati – nyeri tekan hipokondrium kanan • • • • Diuresis (>1ml/kgbb/jam) Kadar Hb.nadi. trombosit Balans cairan Analisa gas darah Tulis dalam formulir pemantauan . Ht.

laktulosa Vit K 3-10 mg.Pengobatan Ensefalopati Dengue Mencegah peningkatan tekanan intrakranial – – – – kurangi volume cairan. setelah syok teratasi perbaiki oksigenasi & gangguan gas darah berikan diamox kortikostroid (bila tidak ada perdarahan) • • • • • • Pertahankan gula darah >60mg% Cegah infeksi sekunder Neomisin. 3 x sehari Asam amino rantai pendek (aminoleban) Hindarkan pemberian obat yang tidak perlu .

Kriteria Memulangkan Pasien • • • • • • Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan klinis Hematokrit stabil Tiga hari syok teratasi Jumlah trombosit cenderung meningkat (>50.000/ul) • Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis) .

Obat-obatan Refleks Diuresis Hb Leukosit & HJ Hematokrit Trombosit AGD & elektrolit Cairan Obat-obatan Foto toraks Diuresis Transfusi darah . Balans cairan 4. PF 2. Pem penunjang 3.Monitor Tek darah Nadi Frek nafas Suhu Kesadaran Jantung Paru Hati Lingkaran perut H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10 Pemantauan berkala selama perawatan 1.

Hematom pada bekas tusukan .

Perdarahan saluran cerna pada DSS Pembesaran hati korelasi positif dengan perdarahan sal cerna .

darah segar merembes .Perdarahan pada DIC darah merembes dari tusukan jarum Kasa basah.

Perdarahan hebat akibat DIC pada DSS .

Bagaimana mencegah kematian pada DBD? • Masyarakat – Informasi kesehatan yang terus menerus – Usahakan tidak terlambat berobat • Para Dokter – Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis – Waspada terhadap kasus DBD yang tidak lazim – Waspada terhadap tanda kegawatan .

Vaksin Dengue? • Saat ini belum ada vaksin yang dilisensi • Vaksin yg efektif harus tetravalent • Uji lapangan vaksin tetravalent yang dilemahkan sedang berlangsung • Vaksin yang efektif. dan terjangkau belum akan tersedia dalam waktu dekat . aman.

. • Perbedaan antara DD dengan DBD adalah adanya kebocoran plasma. • Resusitasi awal menentukan prognosis.KESIMPULAN • Infeksi virus dengue tidak selalu menyebabkan DBD. • Fase kritis ditandai dengan penurunan demam dan berlangsung 24 – 48 jam.

Kesimpulan • Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis – perhatikan perjalanan penyakit • Waspada terhadap tanda kegawatan – – – – – tepat dalam memberikan cairan tepat dalam memilih jenis cairan tepat dalam pemberian koloid tepat dalam pemberian transfusi darah tidak memperberat gejala dengan memberikan obat obatan yang tidak perlu • Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat .