You are on page 1of 30

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK ANAMNESIS Nama: An. R Umur: 11 tahun Nama lengkap : An. R Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu

Ruang : Delima Kelas : : laki-laki : 11 tahun : 35 thn : SMA : 28 thn : SMP

Tempat dan tanggal lahir : 8 Juni 2002 Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tanggal : Tn.D : Swasta : Ny. N : IRT : Jati Cepokan, ngrayon : 5 Juni 2013

Diagnosis Masuk

: ISK

Dokter yang merawat : dr. Finariawan , Sp.A Tanggal : 8 Juni 2013 KELUHAN UTAMA : Batuk pilek

Ko. Asisten : Riki & Antika

KELUHAN TAMBAHAN : sembab 1. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke UGD RSUD Harjono Ponorogo pada tanggal 5 juni 2013 dengan rujukan Puskesmas dengan diagosis ISK, batuk pilek sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat kencing tidak dirasakan sakit, kencing kurang lebih 1/2 gelas belimbing, warna kuning dan tidak ada gumpalan darah. Sebelumnya pasien tidak mengalami benturan ataupun jatuh. Nyeri (+), mual (+), demam (-), muntah (+), nyeri tenggorokan (-), batuk (+), sembab (+). Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa. Di puskesmas, pasien melakukan pemeriksaan UL, DL, sampai di Rs harjono pasien melakukan cek yang serupa, dan saat di ukur tekanan darahnya meningkat 160/100. Kesan : hipertensi, udema.

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat Ginjal Riwayat gastrointestinal Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : disangkal
1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)
Keterangan:

: laki-laki : Perempuan DM : Pasien

Kesan

: Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

RIWAYAPRIBADI 1. Riwayat kehamilan dan persalinan : a. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu G1P1A0 berusia 18 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 7 hari, selanjutnya rutin kontrol ke bidan tiap bulan, pada dua bulan terakhir control setiap satu minggu sekali. Saat hamil, ibu tidak pernah mual-mual maupun muntah berlebihan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal. Ibu juga rutin meminum vitamin yang dianjurkan dari bidan. Saat hamil ibu mengeluhkan tidak bisa dekat dengan bau-bauan. b. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan diklinik bersalin ditolong oleh bidan setelah sebelumnya merasa kencengkenceng pada perutnya saat usia kehamilan 39-40 minggu. Kehamilan satu lahir secara spontan. c. Riwayat paska lahir pasien Pasien laki-laki lahir langsung menangis dan langsung menyusu pada ibu. Berat bayi lahir 3200 g. anus (+) Kesan : ANC baik, PNC baik

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK 2. Riwayat makanan : Umur 0 hari 6bulan Umur 6bulan 1 tahun Umur 1 tahun sekarang : ASI ekslusif : ASI dan roti Milna

: Nasi, sayur, dan lauk pauk. Anak makan teratur sebanyak

tiga kali sehari dan menyukai semua makanan. Kesan : Kualitas baik 3. Perkembangan dan kepandaian : Motorik halus : Mampu memegang benda pada usia 8 bulan Mampu coret-coret dan menggambar usia 1,5 tahun

Motorik kasar : Mampu tengkurap pada usia 6 bulan Mampu merangkak pada u sia 7 bulan Mampu berdiri pada usia 9 bulan Mampu berjalan dan berlari pada usia 1 tahun

Bahasa: Mampu bicara 1 kata pada usia 7 bulan, 2 kata pada usia 1 tahun, dan bicara lancar pada

usia 2 tahun Personal Sosial: Berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan usia 6 bulan Bermain bersama dengan anak lain usia 3 tahun Dapat melaksanakan tugas-tugas sederhana pada usia 4 tahun

Kesan : perkembangan baik 4. Riwayat vaksinasi Hepatitis B 0: 1x BCG ,Polio DPT/ HB 1, polio 2 DPT/ HB 2, Polio 3 DPT/ HB 3, Polio 4 Campak Pada umur : 0 bulan Pada umur : 1 bulan Pada umur : 2 bulan Pada umur : 3 bulan Pada umur : 4 bulan Pada umur : 9 bulan di di di di di di : bidan : posyandu : posyandu : posyandu : posyandu : posyandu

Kesan : Vaksinasi dasar sudah lengkap


3

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK 5. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat trauma saat lahir Riwayat penyakit ginjal Riwayat infeksi saat lahir Riwayat perdarahan Riwayat alergi Riwayat Kejang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : diakui

Kesan : terdapat riwayat penyakit dahulu 6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: a. Sosial ekonomi : Ayah adalah swasta dengan penghasilan Rp. 500.000. Penghasilan dirasa kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang. b. Lingkungan Pasien tinggal bersama ayah, ibu, suami, istri, pasien dan adik laki-laki. Rumah pasien cukup luas dengan ruangan terbagi menjadi 5 ruang (2 kamar tidur, ruang tamu, santai dan dapur), rumah atap genting, dinding dari tembok plester, sumber air minum dari mata air yang terletak didekat rumah, sampah dibakar sendiri, tidak ada pabrik disekitar rumah, tidak terdapat kandang ternak disekitar rumah. Sehari-hari pasien tidur bersama kedua orang tuanya menggunakan kasur Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien. Kesan : keadaan lingkungan cukup. 7. Anamnesis sistem : Serebrospinal : Demam (-), kejang (-)

Kardiopulmoner : biru (-), deg-degan (+), nyeri dada(-) Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Integumentum : Sesak (-), batuk (+), bunyi ngik-ngik (-) : Perut kembung (-), muntah (+) : BAK (+) , BAB (+) cair : ikterik (-), pucat (-), kulit mengelupas (-), sianosis (-)

Muskuloskeletal : eutrofi, sendi normal

Kesan : terdapat gangguan sistem urogenital, cardiopulmonal, Gastrointestinal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

ANAMNESIS

Nama: An. R Umur: 11 tahun

Ruang : Delima Kelas : Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu : laki-laki : 11 tahun : 35 thn : : 28 thn :

Nama lengkap

: An. R

Tempat dan tanggal lahir : 8 Juni 2002 Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tanggal : Tn.D : Swasta : Ny. N : IRT : Jati Cepokan, ngrayon : 5 Juni 2013

Diagnosis Masuk

: ISK

Dokter yang merawat : dr. Finariawan , Sp.A Tanggal : 8 Juni 2013 KELUHAN UTAMA : Batuk pilek

Ko. Asisten : Riki & Antika

KELUHAN TAMBAHAN : sembab 15. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke UGD RSUD Harjono Ponorogo pada tanggal 5 juni 2013 dengan rujukan Puskesmas dengan diagosis ISK, batuk pilek sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat kencing tidak dirasakan sakit, kencing kurang lebih 1/2 gelas belimbing, warna kuning dan tidak ada gumpalan darah. Sebelumnya pasien tidak mengalami benturan ataupun jatuh. Nyeri (+), mual (+), demam (-), muntah (+), nyeri tenggorokan (-), batuk (+), sembab (+). Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa. Di puskesmas, pasien melakukan pemeriksaan UL, DL, sampai di Rs harjono pasien melakukan cek yang serupa, dan saat di ukur tekanan darahnya meningkat 160/100.
5

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK Kesan : hipertensi, udema.

16. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat Ginjal Riwayat gastrointestinal Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : disangkal

Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

17. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)
Keterangan:

: laki-laki : Perempuan DM : Pasien

Kesan

: Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

RIWAYAPRIBADI 5. Riwayat kehamilan dan persalinan : g. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu G1P1A0 berusia 18 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 7 hari, selanjutnya rutin kontrol ke bidan tiap bulan, pada dua bulan terakhir control setiap satu minggu sekali. Saat hamil, ibu tidak pernah mual-mual maupun muntah berlebihan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal. Ibu juga rutin meminum vitamin yang dianjurkan dari bidan. Saat hamil ibu mengeluhkan tidak bisa dekat dengan bau-bauan. h. Riwayat persalinan ibu pasien

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

Ibu melahirkan diklinik bersalin ditolong oleh bidan setelah sebelumnya merasa kencengkenceng pada perutnya saat usia kehamilan 39-40 minggu. Kehamilan satu lahir secara spontan. i. Riwayat paska lahir pasien Pasien laki-laki lahir langsung menangis dan langsung menyusu pada ibu. Berat bayi lahir 3200 g. anus (+) Kesan : ANC baik, PNC baik

6. Riwayat makanan : Umur 0 hari 6bulan Umur 6bulan 1 tahun Umur 1 tahun sekarang : ASI ekslusif : ASI dan roti Milna : Nasi, sayur, dan lauk pauk. Anak makan teratur sebanyak

tiga kali sehari dan menyukai semua makanan. Kesan : Kualitas baik 3. Perkembangan dan kepandaian : Motorik halus : Mampu memegang benda pada usia 8 bulan Mampu coret-coret dan menggambar usia 1,5 tahun

Motorik kasar : Mampu tengkurap pada usia 6 bulan Mampu merangkak pada usia 7 bulan Mampu berdiri pada usia 9 bulan Mampu berjalan dan berlari pada usia 1 tahun

Bahasa: Mampu bicara 1 kata pada usia 7 bulan, 2 kata pada usia 1 tahun, dan bicara lancar pada

usia 2 tahun Personal Sosial: Berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan usia 6 bulan Bermain bersama dengan anak lain usia 3 tahun Dapat melaksanakan tugas-tugas sederhana pada usia 4 tahun
7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK Kesan : perkembangan baik 18. Riwayat vaksinasi Hepatitis B 0: 1x BCG ,Polio DPT/ HB 1, polio 2 DPT/ HB 2, Polio 3 DPT/ HB 3, Polio 4 Campak Pada umur : 0 bulan Pada umur : 1 bulan Pada umur : 2 bulan Pada umur : 3 bulan Pada umur : 4 bulan Pada umur : 9 bulan di di di di di di

: bidan : posyandu : posyandu : posyandu : posyandu : posyandu

Kesan : Vaksinasi dasar sudah lengkap 19. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat trauma saat lahir Riwayat penyakit ginjal Riwayat infeksi saat lahir Riwayat perdarahan Riwayat alergi Riwayat Kejang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : diakui

Kesan : terdapat riwayat penyakit dahulu 20. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: e. Sosial ekonomi : Ayah adalah swasta dengan penghasilan Rp. 500.000. Penghasilan dirasa kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang. f. Lingkungan Pasien tinggal bersama ayah, ibu, suami, istri, pasien dan adik laki-laki. Rumah pasien cukup luas dengan ruangan terbagi menjadi 5 ruang (2 kamar tidur, ruang tamu, santai dan dapur), rumah atap genting, dinding dari tembok plester, sumber air minum dari mata air yang terletak didekat rumah, sampah dibakar sendiri, tidak ada pabrik disekitar rumah, tidak terdapat kandang ternak disekitar rumah. Sehari-hari pasien tidur bersama kedua orang tuanya menggunakan kasur Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien. Kesan : keadaan lingkungan cukup.
8

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK 21. Anamnesis sistem : Serebrospinal : Demam (-), kejang (-)

Kardiopulmoner : biru (-), deg-degan (+), nyeri dada(-) Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Integumentum : Sesak (-), batuk (+), bunyi ngik-ngik (-) : Perut kembung (-), muntah (+) : BAK (+) warna merah, BAB (+) cair : ikterik (-), pucat (-), kulit mengelupas (-), sianosis (-)

Muskuloskeletal : eutrofi, sendi normal

Kesan : terdapat gangguan sistem urogenital, cardiopulmonal, Gastrointestinal

PEMERIKSAAN FISIK

Nama: An. A Umur: 1 bulan

Ruang : Delima Kelas :

ANAMNESIS

Nama: An. R Umur: 11 tahun

Ruang : Delima Kelas : Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu : laki-laki : 11 tahun : 35 thn : : 28 thn :

Nama lengkap

: An. R

Tempat dan tanggal lahir : 8 Juni 2002 Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tanggal : Tn.D : Swasta : Ny. N : IRT : Jati Cepokan, ngrayon : 5 Juni 2013

Diagnosis Masuk

: ISK

Dokter yang merawat : dr. Finariawan , Sp.A Tanggal : 8 Juni 2013 KELUHAN UTAMA : Batuk pilek

Ko. Asisten : Riki & Antika

KELUHAN TAMBAHAN : sembab 29. Riwayat penyakit sekarang


9

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

Pasien datang ke UGD RSUD Harjono Ponorogo pada tanggal 5 juni 2013 dengan rujukan Puskesmas dengan diagosis ISK, batuk pilek sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat kencing tidak dirasakan sakit, kencing kurang lebih 1/2 gelas belimbing, warna kuning dan tidak ada gumpalan darah. Sebelumnya pasien tidak mengalami benturan ataupun jatuh. Nyeri (+), mual (+), demam (-), muntah (+), nyeri tenggorokan (-), batuk (+), sembab (+). Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa. Di puskesmas, pasien melakukan pemeriksaan UL, DL, sampai di Rs harjono pasien melakukan cek yang serupa, dan saat di ukur tekanan darahnya meningkat 160/100. Kesan : hipertensi, udema.

30. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat Ginjal Riwayat gastrointestinal Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : disangkal

Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

31. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)
Keterangan:

: laki-laki : Perempuan DM : Pasien

Kesan

: Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

RIWAYAPRIBADI 9. Riwayat kehamilan dan persalinan :

10

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK m. Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu G1P1A0 berusia 18 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 7 hari, selanjutnya rutin kontrol ke bidan tiap bulan, pada dua bulan terakhir control setiap satu minggu sekali. Saat hamil, ibu tidak pernah mual-mual maupun muntah berlebihan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal. Ibu juga rutin meminum vitamin yang dianjurkan dari bidan. Saat hamil ibu mengeluhkan tidak bisa dekat dengan bau-bauan. n. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan diklinik bersalin ditolong oleh bidan setelah sebelumnya merasa kencengkenceng pada perutnya saat usia kehamilan 39-40 minggu. Kehamilan satu lahir secara spontan. o. Riwayat paska lahir pasien Pasien laki-laki lahir langsung menangis dan langsung menyusu pada ibu. Berat bayi lahir 3200 g. anus (+) Kesan : ANC baik, PNC baik 10. Riwayat makanan : Umur 0 hari 6bulan Umur 6bulan 1 tahun Umur 1 tahun sekarang : ASI ekslusif : ASI dan roti Milna : Nasi, sayur, dan lauk pauk. Anak makan teratur sebanyak

tiga kali sehari dan menyukai semua makanan. Kesan : Kualitas baik 3. Perkembangan dan kepandaian : Motorik halus : Mampu memegang benda pada usia 8 bulan Mampu coret-coret dan menggambar usia 1,5 tahun

Motorik kasar : Mampu tengkurap pada usia 6 bulan Mampu merangkak pada usia 7 bulan Mampu berdiri pada usia 9 bulan Mampu berjalan dan berlari pada usia 1 tahun

Bahasa: Mampu bicara 1 kata pada usia 7 bulan, 2 kata pada usia 1 tahun, dan bicara lancar pada
11

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK usia 2 tahun Personal Sosial: Berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan usia 6 bulan Bermain bersama dengan anak lain usia 3 tahun Dapat melaksanakan tugas-tugas sederhana pada usia 4 tahun

Kesan : perkembangan baik 32. Riwayat vaksinasi Hepatitis B 0: 1x BCG ,Polio DPT/ HB 1, polio 2 DPT/ HB 2, Polio 3 DPT/ HB 3, Polio 4 Campak Pada umur : 0 bulan Pada umur : 1 bulan Pada umur : 2 bulan Pada umur : 3 bulan Pada umur : 4 bulan Pada umur : 9 bulan di di di di di di : bidan : posyandu : posyandu : posyandu : posyandu : posyandu

Kesan : Vaksinasi dasar sudah lengkap 33. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat trauma saat lahir Riwayat penyakit ginjal Riwayat infeksi saat lahir Riwayat perdarahan Riwayat alergi Riwayat Kejang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : diakui

Kesan : terdapat riwayat penyakit dahulu 34. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: i. Sosial ekonomi : Ayah adalah swasta dengan penghasilan Rp. 500.000. Penghasilan dirasa kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang. j. Lingkungan Pasien tinggal bersama ayah, ibu, suami, istri, pasien dan adik laki-laki. Rumah pasien cukup luas dengan ruangan terbagi menjadi 5 ruang (2 kamar tidur, ruang tamu, santai dan dapur), rumah atap genting, dinding dari tembok plester, sumber air minum dari mata air yang
12

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

terletak didekat rumah, sampah dibakar sendiri, tidak ada pabrik disekitar rumah, tidak terdapat kandang ternak disekitar rumah. Sehari-hari pasien tidur bersama kedua orang tuanya menggunakan kasur Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien. Kesan : keadaan lingkungan cukup. 35. Anamnesis sistem : Serebrospinal : Demam (-), kejang (-)

Kardiopulmoner : biru (-), deg-degan (+), nyeri dada(-) Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Integumentum : Sesak (-), batuk (+), bunyi ngik-ngik (-) : Perut kembung (-), muntah (+) : BAK (+) warna merah, BAB (+) cair : ikterik (-), pucat (-), kulit mengelupas (-), sianosis (-)

Muskuloskeletal : eutrofi, sendi normal

Kesan : terdapat gangguan sistem urogenital, cardiopulmonal, Gastrointestinal

13

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK ANAMNESIS Nama: An. R Umur: 11 tahun Nama lengkap : An. R Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu

Ruang : Delima Kelas : : laki-laki : 11 tahun : 35 thn : : 28 thn :

Tempat dan tanggal lahir : 8 Juni 2002 Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tanggal : Tn.D : Swasta : Ny. N : IRT : Jati Cepokan, ngrayon : 5 Juni 2013

Diagnosis Masuk

: ISK

Dokter yang merawat : dr. Finariawan , Sp.A Tanggal : 8 Juni 2013 KELUHAN UTAMA : Batuk pilek

Ko. Asisten : Riki & Antika

KELUHAN TAMBAHAN : sembab 43. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke UGD RSUD Harjono Ponorogo pada tanggal 5 juni 2013 dengan rujukan Puskesmas dengan diagosis ISK, batuk pilek sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat kencing tidak dirasakan sakit, kencing kurang lebih 1/2 gelas belimbing, warna kuning dan tidak ada gumpalan darah. Sebelumnya pasien tidak mengalami benturan ataupun jatuh. Nyeri (+), mual (+), demam (-), muntah (+), nyeri tenggorokan (-), batuk (+), sembab (+). Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa. Di puskesmas, pasien melakukan pemeriksaan UL, DL, sampai di Rs harjono pasien melakukan cek yang serupa, dan saat di ukur tekanan darahnya meningkat 160/100. Kesan : hipertensi, udema.

44. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat Ginjal Riwayat gastrointestinal Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : disangkal
14

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

45. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)
Keterangan:

: laki-laki : Perempuan DM : Pasien

Kesan

: Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

RIWAYAPRIBADI 13. Riwayat kehamilan dan persalinan : s. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu G1P1A0 berusia 18 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 7 hari, selanjutnya rutin kontrol ke bidan tiap bulan, pada dua bulan terakhir control setiap satu minggu sekali. Saat hamil, ibu tidak pernah mual-mual maupun muntah berlebihan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal. Ibu juga rutin meminum vitamin yang dianjurkan dari bidan. Saat hamil ibu mengeluhkan tidak bisa dekat dengan bau-bauan. t. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan diklinik bersalin ditolong oleh bidan setelah sebelumnya merasa kencengkenceng pada perutnya saat usia kehamilan 39-40 minggu. Kehamilan satu lahir secara spontan. u. Riwayat paska lahir pasien Pasien laki-laki lahir langsung menangis dan langsung menyusu pada ibu. Berat bayi lahir 3200 g. anus (+) Kesan : ANC baik, PNC baik

15

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

14. Riwayat makanan : Umur 0 hari 6bulan Umur 6bulan 1 tahun Umur 1 tahun sekarang : ASI ekslusif : ASI dan roti Milna : Nasi, sayur, dan lauk pauk. Anak makan teratur sebanyak

tiga kali sehari dan menyukai semua makanan. Kesan : Kualitas baik 3. Perkembangan dan kepandaian : Motorik halus : Mampu memegang benda pada usia 8 bulan Mampu coret-coret dan menggambar usia 1,5 tahun

Motorik kasar : Mampu tengkurap pada usia 6 bulan Mampu merangkak pada usia 7 bulan Mampu berdiri pada usia 9 bulan Mampu berjalan dan berlari pada usia 1 tahun

Bahasa: Mampu bicara 1 kata pada usia 7 bulan, 2 kata pada usia 1 tahun, dan bicara lancar pada

usia 2 tahun Personal Sosial: Berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan usia 6 bulan Bermain bersama dengan anak lain usia 3 tahun Dapat melaksanakan tugas-tugas sederhana pada usia 4 tahun

Kesan : perkembangan baik 46. Riwayat vaksinasi Hepatitis B 0: 1x BCG ,Polio DPT/ HB 1, polio 2 DPT/ HB 2, Polio 3 DPT/ HB 3, Polio 4 Campak Pada umur : 0 bulan Pada umur : 1 bulan Pada umur : 2 bulan Pada umur : 3 bulan Pada umur : 4 bulan Pada umur : 9 bulan di di di di di di : bidan : posyandu : posyandu : posyandu : posyandu : posyandu
16

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan : Vaksinasi dasar sudah lengkap 47. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat trauma saat lahir Riwayat penyakit ginjal Riwayat infeksi saat lahir Riwayat perdarahan Riwayat alergi Riwayat Kejang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : diakui

Kesan : terdapat riwayat penyakit dahulu 48. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: m. Sosial ekonomi : Ayah adalah swasta dengan penghasilan Rp. 500.000. Penghasilan dirasa kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang. n. Lingkungan Pasien tinggal bersama ayah, ibu, suami, istri, pasien dan adik laki-laki. Rumah pasien cukup luas dengan ruangan terbagi menjadi 5 ruang (2 kamar tidur, ruang tamu, santai dan dapur), rumah atap genting, dinding dari tembok plester, sumber air minum dari mata air yang terletak didekat rumah, sampah dibakar sendiri, tidak ada pabrik disekitar rumah, tidak terdapat kandang ternak disekitar rumah. Sehari-hari pasien tidur bersama kedua orang tuanya menggunakan kasur Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien. Kesan : keadaan lingkungan cukup. 49. Anamnesis sistem : Serebrospinal : Demam (-), kejang (-)

Kardiopulmoner : biru (-), deg-degan (+), nyeri dada(-) Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Integumentum : Sesak (-), batuk (+), bunyi ngik-ngik (-) : Perut kembung (-), muntah (+) : BAK (+) warna merah, BAB (+) cair : ikterik (-), pucat (-), kulit mengelupas (-), sianosis (-)

Muskuloskeletal : eutrofi, sendi normal


17

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan : terdapat gangguan sistem urogenital, cardiopulmonal, Gastrointestinal

PEMERIKSAAN FISIK

Nama: An. A Umur: 1 bulan

Ruang : Delima Kelas :

PEMERIKSAAN FISIK

Na

An

Um

11

tah KESAN UMUM Tanda utama Nadi Suhu badan Pernapasan Kesan : compos mentis : 78 X / menit : 36,4 0C : 18 x/menit Tipe : Thoraco abdominal

: keadaan compos mentis

Status Gizi Berat badan : 27 kg Tinggi badan (1,34)2 : <-2 x <+2 SD ( Gizi baik) : <-2 x <+2 SD ( Normal ) : 134cm

IMT = BB Kilogram = 27 kg = 15,0 (TB)2 meter

Kesimpulan status gizi : BB/U TB/U

BB/TB : <-2 x <+2 SD ( normal ) Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi : sianosis (-), ikterik (-), kulit mengelupas (-), terdapat eschar : tidak didapatkan pembesaran limfonodi : eutrofi : tidak didapatkan deformitas tulang : normal
18

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK Kesan : dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS: Kepala : normocepal, mesosepal, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut,

mata conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), udema palpebra (-/-), reflek cahaya direct (+/+) Mulut mukosa hiperemis (-), stomatitis (-/-), lidah berselaput(-), tonsil (0/0) Telinga hiperemis (-/-), secret (-/-), nyeri tekan (-/-) Oedem pada pipi (+) Leher Kesan: Terdapat oedem pada pipi

Hidung nafas cuping hidung (-/-), deviasi hidung (-), mukosa hiperemis (-), hipertrofi konka (-),

: simetris, deviasi trakea (-), tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening, retraksi suprastern

Thoraks : simetris, retraksi interkosta(-), tidak terdapat ketinggalan gerak Jantung : - Inspeksi: ictus cordis tidak tampak - Palpasi : ictus cordis kuat angkat - Perkusi : batas jantung jelaskan : Kanan atas : SIC II linea parasternal dextra

Kanan bawah : SIC III linea parasternal sinistra Kiri atas Kiri bawah : SIC II linea parasternal sinistra : SIC IV linea midclavicula sinistra

- Auskultasi : Suara jantung : Bunyi jantung I-II regular, bising jantung tidak didapatkan Paru-paru : Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Belakang Inspeksi Palpasi Kanan Simetris Fremitus normal Sonor SDV +/+, Rh -/-, Wh -/Kanan Simetris Fremitus normal Kiri Simetris Fremitus normal Sonor SDV +/+, Rh -/-, Wh -/Kiri Simetris Fremitus normal

19

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK Perkusi Auskultasi Sonor SDV +/+, Rh -/-, Wh -/Sonor

SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-

Kesan : terdapat kuat angkat pada jantung, dan tidak terdapat gangguan pernafasan Abdomen : Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)

Auskultasi : peristaltik (+) Perkusi Palpasi : tympani (+) : distended abdomen (-), nyeri tekan (+)

Hati Limpa Anogenital

: didapatkan pembesaran : tidak didapatkan pembesaran : menolak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: oedem ekstremitas -

Akral hangat + +

+ +

Kesan: abdomen didapatkan hepatomegali, nyeri tekan dan ekstremitas dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis
TUNGKAI Kanan Gerakan Tonus Trofi Clonus Bebas +N Eutrofi (-)

Reflek fisiologis

: Patella (+), achiles (+) normal.

Refleks patologis : Babinsky (-), Chadock (-). Meningeal Sign Sensibilitas : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-), Kernig (-). : Uji sentuhan (+), uji nyeri (+)
20

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK Kesan: status neurologis dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

Na R

Um

11

tah Hasil Lab : 1. Darah Lengkap Parameter WBC Lymph # Mid Gran Lymph % Mid % Gran % HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT Kesan 05-06-2013: peningkatan Lymph%, Mid%, penurunan gran%, HCT,MCV,MCH
21

05-06-2013 8,9 x 10 /uL 3,9 x 10 /uL 0,9 x 10 /uL 4,1 x 10 /uL 44.2 % 9.8 % 46.0 % 11.2 g/dL 4,57 x 106 /uL 34.7% 76.0 fL 24.5 pg 32.2 g/dL 13.6 % 42.6 fL 263 x 103 /uL 7.7 fL 16.0 0.202 %

07-06-2 10.6 x 1 3.9 x 10

0.8 x 10

5.9 x 10

36.8 7.3 % 55.9%

12.6 g

5.11 x 10

36.4% 71.3 24.6 34.6 g 13.2% 33.7

319 x 10

8.3 f 15.8 0.264

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

07-06-2013: peningkatan WBC, PLT, penurunan HCT,MCV, MCH, RDW-SD 09-06-2013:

2. Darah Rutin parameter 07-06-2013 7.2 TP 4.7 ALB 2.5 GLOB 23.63 UREA 0.78 CREAT 6.4 UA 158 CHOL 96 GLUCOS 25.9 SGOT 11.3 SGPT Kesan: dalam batas normal Belum Coy nilai normal 6.6-8.3 g/dl 3.5-5.5 g/dl 2-3.9 g/dl 10-50 mg/dl 0.7-1.4mg/dl 3.4-7mg/dl 140-200 mg/dl 60-115 mg/dl 0-38 U/I 0-40 U/I

3. Urin Lengkap px urin MAKROSKOPIS Warna Kejernihan Bau berat jenis Ph Blood Bilirubin urobilinogen Keton Protein Nitrit Glucose MIKROSKOPIS Eritrosit Leukosit Ephithel Slinder Parasit jamur 07-06-2013 kuning jernih 1.015 7 positif + Banyak Sekali 8-10 1-3 1.005-1.030 4.5-8.0 negatif negatif negatif negatif negatif negatif negatif 0-1/lp 0-2/lp 0-2/lp negatif negatif negatif
22

Nilai normal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK bakteri kristal lain-lain negatif negatif negatif negatif

Kesan : terdapat proteinuria, Eritrosit dalam jumlah banyak, peningkatan Leukosit dan epitel 4. Gula darah PEMERIKSAAN Reduksi Gula Darah Puasa Gula Darah 2 jam PP Gula Darah Sewaktu Kesan : Dalam batas normal HASIL NILAI NORMAL Negatif 70-110 mg/dl < 125 mg / dl < 140 mg /dl

104

5. USG abdomen

23

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan: Kesimpulan: menyokong Glomerulonefritis

Ren dextra/sinistra: ukuran normal, intensitas echo cortex menurun, cortex menebal, tak tampak ectas

6. Foto Abdomen
24

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan: dalam batas normal

Hematologi di Puskesmas 4 Juni 2013

RINGKASAN ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG


25

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK

U 1 t Anamnesis - Pernah panas batuk, pilek 1 minggu yll dan sebelum Masuk RS palpebra oedem (+/+) Pemeriksaan fisik -Batuk+, terdapat eschar pada extremitas -Terdapat oedem pada wajah -Nyeri tekan pada abdomen -Terdapat hepatomegali Pmx DL: -TD 160/100 peningkatan WBC, PLT, penurunan HCT,MCV, MCH, RDW-SD Laboratorium dan penunjang Pemeriksaan urin: Protenuria Eritrosit banyak Leukosit meningkat

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) : Dx: Glomerulonefritis akut DD: isk, sindroma nefrotik

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan m a. Rencana tindakan: monitoring kondisi umum, Urin tampung

b. Rencana penegakkan diagnosis: Anamnesis

Pemeriksaan fisik: keadaan umum, kardiopulmoner, respiratorius, gastrointestinal dan integumentum Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urin lengkap, gula darah.

c. Rencana terapi: pasang infus RL 10 tpm injeksi cefotaxim 3x500 mg PO: Cotrimoksazol 2 x 1 Cth Inj Lasix 1x5 mg PO captopril 2 x 6,25 mg
26

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK Diet rendah protein (1 g/KgBB/Hari) dan rendah garam (1 g/hari) d. Rencana evaluasi: Keadaan umum: tanda vital, klinis

e. Rencana edukasi: Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga Memotivasi untuk sirkumsisi control paska perawatan di RS

Follow up

05-06-2013

Pasien Rujukan dari puskesmas dengan diagnose Infus RL ISK S: Nyeri perut(+), batuk(+), pilek (+) diare(-) sesak(+) O: HR: 60 x/mnt, S: 36,5o C K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), oedem Lapor dr. finariawan, SpA pipi(+) Tho: simetris, sonor, SDV (+), Rh (-/-), Wh(-/-) (19.10): Tx lanjut Inj. Cefo 3x500mg

Cor: dbn, bunyi jantung I-II regular, bising PO cotrimoxaxol 2x1Cth jantung (-) Abd: peristaltik (+), meteorismus (-), nyeri tekan :

Ext: edema (-,-,-,-), akral hangat (+,+,+,+)

06-06-2013 (07.15)

S: batuk+, pilek-, diare+ 3x warna hijau cair, nafsu Visite dr.Eko: makan <<, nyeri perut (+) -cek SGOT, SGPT, ureum

27

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK O: S: 35,9oC, KU: CM, baik

creatinin.Asam urat

K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-) oedem pipi HbsAg, (+/+) Tho: simetris, sonor, SDV (+), Rh (-/-), Wh(-/-) Cholesterol USG Abdomen

Cor: dbn, bunyi jantung I-II regular, bising CT BNO jantung (-) Abd: hepatomegali+, peristaltik Cefadroxil 3x1 cpl (+), Cotrimox tab 2x1 Tx lanjut

meteorismus (-), nyeri tekan :

Ext: edema (-,-,-,-), akral hangat (+,+,+,+) 07-06-2013 (07.15) S: batuk+, pilek-, diare+ 3x warna hijau cair, nafsu Cotrimoxaxol 2x 5ml makan <<, nyeri perut (+) O: S: 36,2oC, N: 60x/menit, TD 100/80 K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-) oedem pipi (+/+) Tho: simetris, sonor, SDV (+), Rh (-/-), Wh(-/-) Cor: dbn, bunyi jantung I-II regular, bising Lapor dr. Finariawan jantung (-) Abd: hepatomegali+, peristaltik Sp.A (19.30): (+), TD: 160/100, muntah 1x, Nadi: 76x/menit Tx lanjut

meteorismus (-), nyeri tekan :

Inj Lasix 1x 5mg PO captopril 2x6,25mg Ext: edema (-,-,-,-), akral hangat (+,+,+,+) Tx lain lanjut.

28

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK 08-06-2013

S: batuk+, pilek-, diare(-), nafsu makan <<, nyeri Tx dilanjut perut (+) O: S: 36,9oC, N: 80x/menit, TD 130/90 K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-) oedem pipi (+/+) Tho: simetris, sonor, SDV (+), Rh (-/-), Wh(-/-) Cor: dbn, bunyi jantung I-II regular, bising jantung (-) Abd: hepatomegali+, peristaltik (+),

meteorismus (-), nyeri tekan :

Ext: edema (-,-,-,-), akral hangat (+,+,+,+) Urine tampung 24 jam: 1520 D:2,1 09-06-2013 S: batuk+, pilek-, diare-, nafsu makan baik, nyeri Tx lanjut perut (-) O: S: 36,8oC, RR: 22x/menit,HR:80x/menit, TD 130/80 K/L: CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-) oedem pipi (+/+) Tho: simetris, sonor, SDV (+), Rh (-/-), Wh(-/-) Cor: dbn, bunyi jantung I-II regular, bising jantung (-) Abd: hepatomegali(-), peristaltik (+),

meteorismus (-), nyeri tekan(-) :

Ext: edema (-,-,-,-), akral hangat (+,+,+,+)

29

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

RM.01 . NO. RM
2 7 3 4 x x

UNIT PENYAKIT ANAK 10 Juni 2013 S: baik, tidak ada keluhan O: S:36,2; RR: 24 x/mnt; HR: 60x/mnt; Tensi: 110/90 K/L: sembab +, CA-/-; SI -/-; PKGB -/-, mual +, muntah + Th: p/ SDV +/+; Wh -/-, Rh -/c/ BJ I/II + reg, bising Abd: peristaltic N+, BAB + normal, Meteorismus -, Nyeri tekan -, NKCV Ext: akral hangat +, udema Urogenital: nyeri -, pipis + banyak, darah -, D:4,3 Lab UL: eritrosit banyak sekali Protein Leukosit 3-6 Lab DL: WBC: 10,8 x 10/ul HGB 12 RBC 4,7 HCT 36 PLT 384

30