You are on page 1of 7

BAB 1 PENATALAKSANAAN TRIGEMINAL NEURALGIA

I. Farmakologi I.1 Anestesi Lokal Ada beberapa publikasi yang berkaitan dengan penggunaan anestesi lokal dalam pengelolaan TN, menunjukkan derajat variabel efikasi dan practicality. Hal ini umumnya diterima bahwa TN pasien dengan luas pemicu tertentu, terutama yang intra-oral, dapat memperoleh manfaat, meskipun bantuan jangka pendek dari blok anestesi lokal seperti yang disediakan oleh dokter gigi. Dianjurkan untuk pertama menempatkan akting anestesi pendek lokal dengan vasokonstriktor, seperti lidokain dengan adrenalin, dan kemudian menambahkan agen akting panjang, seperti bupivicaine. Seringkali blok ini akan memberikan beberapa jam analgesia lengkap, yang sangat berguna dalam eksaserbasi akut TN sambil menunggu obat sistemik untuk menjadi terapeutik. Lemos dkk telah menunjukkan bahwa suntikan reguler ropivicaine ke memicu daerah dalam hubungannya dengan lisan gabapentin lebih efektif daripada mengambil gabapentin saja. I.2 Manajemen Farmakologis Meskipun anestesi lokal menjadi pengobatan berguna dalam kasus tertentu, terapi obat sistemik tetap modalitas pengobatan lini pertama yang paling umum digunakan. Ada kolaborasi Cochrane beberapa tinjauan pustaka sistematis dan panduan yang diterbitkan pada manajemen medis TN. Namun, penelitian ini berasal dari kurangnya mengejutkan dari penelitian ilmiah yang berkualitas di daerah ini, dengan terbatasnya jumlah uji kualitas tinggi acak terkontrol (RCT). Tabel 1 menjelaskan obat-obatan utama yang digunakan dalam pengelolaan TN. Meja itu dilengkapi dengan data dari AAN / EFNS guidelines dan BNF33 tersebut. Keunggulan bukti diambil dari definisi AAN untuk klasifikasi bukti. I.3 Terapi Oral Karbamazepin merupakan obat baik mapan dan efektif dalam mengelola TN dan saat ini tetap menjadi obat dari choice. Hal ini sangat efektif dan cenderung memberikan nyeri lengkap dengan beberapa hari. Meskipun berkhasiat, karbamazepin terganggu oleh itu miskin toleransi dan "nomor yang diperlukan untuk membahayakan" (NNH) sebesar 3,4 untuk minor dan 24 untuk events samping yang serius. Ada yang melaporkan risiko reaksi mukokutan yang berat seperti StevensJohnson Syndrome dan nekrolisis epidermal toksik (SJS / TEN) pada pasien yang memakai karbamazepin. Risiko ini lebih tinggi pada beberapa populasi oriental dan Asia daripada di kelompok etnis lain, dengan kehadiran alel HLA B * 1502 diyakini sebagai faktor penting yang terlibat. Akibatnya, beberapa genotip advokat pada pasien risiko sebelum resep carbamazepine. Saat ini, obat baris kedua pilihan adalah oxcarbazepine, turunan struktural prodrug dari karbamazepin. Tidak seperti carbamazepine, oxacarbazepine tidak memanfaatkan sistem sitokrom hati, interaksi obat dan tidak diinginkan maka efek samping lebih kecil kemungkinannya. Oxcarbazepine digunakan untuk TN adalah penggunaan lisensi off di Inggris, tetapi dianjurkan sebagai baris kedua di BNF33 tersebut. Lamotrigin dan baclofen adalah obat lini kedua lainnya yang bisa

seperti khasiat obat berkurang atau miskin toleransi. Ada beberapa lama studi kedokteran istilah yang menyarankan farmakoterapi gagal dari waktu ke waktu tergantung pada konsentrasi obat dalam plasma.dipertimbangkan dalam TN. –Effective/Should Neurologis be used) efek samping (dosis terkait). Gunakan pada Umumnya empat kali lebih baik sehari ditoleransi daripada CBZ. Hal ini sering masuk akal untuk mempertimbangkan kembali akurasi diagnosis harus farmakoterapi gagal untuk memberikan bantuan nyeri yang memadai. Pregabalin telah menjanjikan dalam study berlabel calon terbuka. tergantung pada tolerabilitas. (Evidence rating B hiponatremia – Probably dengan dosis effective / Should yang lebih be considered) tinggi.1600 Kontraindikasi mg dengan (CBZ) unpaced kelainan (Evidence rating A konduksi AV.e. Pengobatan medis mungkin gagal karena berbagai alasan. Ada beberapa laporan kasus pada penggunaan fosphenytoin intravena untuk mengelola TN dalam pengaturan akut Tabel I. HLA-B * 1502 alel pada individu China Han atau asal Thailand peningkatan risiko SJS / TEN. Hiponatremia / kelainan darah monitor darah secara berkala.g warfarin. Berguna pada pasien dengan MS Umum jika . SJS / TEN Baclofen 50-80mg Defek neurologis (Evidence rating C – Possibly effective / may be considered) Lamotrigine 200-400mg Neurologis Rekomendasi Penggunaan Mulailah dengan dosis kecil. Meningkatkan dan menurunkan perlahan Comments Obat yang merugikan interactions. SJS / TEN jarang Oxcarbazepine 300Neurologis 1200mg efek samping. I. Dimulai dengan sangat lambat dengan dosis terbagi Awalnya Menarik obat perlahan untuk menghindari efek samping. Daftar Obat yang biasa digunakan Obat Dosis Efek Samping Harian Carbamazepine 200 . Sangat jarang gangguan darah.4 Terapi Parenteral Manajemen akut TN menggunakan obat-obatan parenteral diberikan adalah daerah yang saat ini tidak memiliki bukti yang cukup untuk memberikan rekomendasi.

5 Rekomendasi Terapi Farmakologis Karbamazepin didirikan sebagai efektif (tingkat A) dan oxcarbazepine mungkin efektif (level B) untuk con-trolling sakit di CTN. pregabalin. Karena pemulihan spontan dalam CTN khas adalah langka dan kondisi ini berulang dengan periode remisi parsial atau lengkap dan kambuh. dari setiap obat di STN. ada data tidak memadai untuk rec-ommend langkah berikutnya. Bukti terbatas mendukung pengaya terapi dengan lamotrigin atau beralih ke baclofen (pimozide yang tidak lagi digunakan). Anestesi topikal tetes mata mungkin tidak efektif dalam mengendalikan rasa sakit pada pasien dengan CTN (Level B). Sejalan dengan Pedoman EFNS terakhir. Bukti diterjemahkan dalam konteks klinis. . misalnya karena kelemahan pasien. dan dari setiap intravena obat-kation untuk pengobatan akut nyeri bentuk TN. dan pi-mozide dapat dipertimbangkan untuk mengontrol rasa sakit pada pasien dengan CTN (tingkat C). seperti gabapentin. masuk akal untuk mendorong pasien untuk menyesuaikan dosis dengan quency fre-serangan. yang kedua dapat menimbulkan masalah keamanan lebih sedikit. antidepresan trisiklik atau tidak diketahui. jarang SJS / TEN. Dalam kasus di mana intervensi bedah tidak mungkin. Jika salah satu sodium channel blocker tidak efektif. lamotrigin.(Evidence rating C – Possibly effective / may be considered) efek samping. Ada cukup bukti untuk mendukung atau menyangkal kemanjuran obat lain di CTN. (RCT kecil dengan pasien yang baru didiagnosis mungkin untuk pergi ke pengampunan) Istilah : CBZ – carbamazepine HLA-B*1502 – Human Leukocyte AntigenB*1502 AV – Atrioventricular SJS/TEN – Stevens Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis I. Efek dari obat lain yang biasa digunakan dalam nyeri neuropatik. kelainan darah. Gabapentin with ropivacaine27 (Evidence rating C – Possibly effective / may be considered) 1800Defek 3600mg Neurologis (RCT digunakan hingga 900mg) + 2ml dari mg / ml Ropivicaine sangat lambat eskalasi. [3] dua obat untuk dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama di CTN adalah CBZ (200-1200 mg / hari) dan OXC (600-1800 mg / hari). Meskipun bukti untuk CBZ lebih kuat dibandingkan OXC. serotonin-noradrenalin reup-mengambil inhibitor. Baclofen. rujukan untuk konsultasi bedah-tion akan menjadi langkah berikutnya yang wajar. Dapat digunakan dalam kombinasi dengan CBZ Ropivacaine disuntikkan mingguan ke tempat pemicu dosis meningkat terlalu cepat reaksi kulit Penggunaan dosis dikurangi ropivacaine gabapentin diperlukan.

Peripheral i. Manajemen Pembedahan Pada titik dalam proses penyakit TN harus pilihan bedah dipertimbangkan? Pertanyaan ini ditujukan oleh kelompok pedoman AAN / EFNS yang menemukan bahwa ada bukti saat ini tidak cukup untuk menentukan di mana titik operasi harus ditawarkan. II. semua teknik bedah dapat digambarkan sebagai destruktif atau ablatif prosedur karena mereka prihatin dengan penurunan input sensorik. pasien akan memilih untuk intervensi bedah depan treatment medis. cryotherapy. Pada titik ini selama RFT. bukti saat ini . Teknik-teknik bedah berbagai dirangkum dalam Tabel 2.Gasserian ganglion level . banyak operator akan mengurangi tingkat sedasi pasien dan mengkonfirmasi benar penempatan kanula dengan merangsang saraf untuk membangkitkan TN seperti rasa sakit. akupunktur. perangkat frekuensi radio thermocoagulation (RFT) dan suntikan berbagai seperti fenol dan alkohol. Mereka dapat diklasifikasikan menurut situs target utama: . Hal ini memungkinkan pasien untuk memulai pembicaraan tentang operasi sebelumnya dan idealnya sementara gejala mereka terkontrol dengan baik. injeksi atau kompresi gliserol balon mekanis. Sebuah penelitian baru menyelidiki bagaimana pasien membuat keputusan pengobatan. Dekompresi mikrovaskuler (MVD) adalah prosedur hanya pada saat ini yang bertujuan untuk mempertahankan integritas setelah operasi saraf trigeminal.e. II. Ahli bedah saraf harus terlibat di awal jalur perawatan pasien. Pulsed frekuensi radio thermocoagulation adalah prosedur dimana RFT diterapkan dalam pulsa bukan arus kontinu.2 Gasserian ganglion perkutan intervensi Teknik ini dilakukan di bawah anestesi umum atau sedasi pendek dalam dan biasanya dapat diberikan secara rawat inap hari kasus. Saraf lesi menggunakan panas (RFT). maka melibatkan berbagai tingkat kerusakan saraf.Posterior fossa root entry zone Dengan pengecualian dekompresi mikrovaskuler. Ada berbagai pilihan operasi yang tersedia untuk pengelolaan TN. ada cukup bukti untuk mendukung penggunaan perangkat techniques. Ini memperkuat kemampuan pasien untuk membuat keputusan informasi yang lengkap tentang pilihan pengobatan di masa mendatang. Namun.1 peripheral teknik Banyak teknik bedah perifer telah dipelajari. Semua penelitian adalah kasus seri. Sebuah kanula dimasukkan ke ganglion trigeminal melalui foramen ovale. yang tidak menggunakan hasil pengamat independen. Manfaat dugaan berdenyut lebih RFT biasa adalah pengurangan kehilangan sensori pasca operasi. Akibatnya. termasuk: neurectomies. distal to the Gasserian ganglion . menyarankan agar diberi skenario hipotetis. Data ini didasarkan pada AAN / EFNS guidelines dengan skor bukti yang diambil dari definisi AAN untuk klasifikasi evidence.II.

Namun.menunjukkan nyeri setelah hasil RFT berdenyut lebih rendah bila dibandingkan dengan RFT tradisional. yang terjadi pada sekitar 11% dari patients. tapi ini jatuh menjadi 52% setelah 3 years. Nyeri sering dapat ditunda untuk jangka waktu rata-rata 1 month41.5 Perbandingan beberapa Teknik Pembedahan Ketika mempertimbangkan bukti sebelumnya. CSF kebocoran. defisit sensorik bermasalah telah dilaporkan dalam 6 . II. ketika mempertimbangkan AAN / EFNS pedoman. measures. menyarankan prosedur ini dikaitkan dengan peningkatan yang nyata dalam kualitas hidup. infark. Kehilangan sensori terjadi pada sekitar 7% dari patients. Nyeri bantuan lengkap tanpa obat hadir pada sampai dengan 69% pasien pada 1 tahun.2% naik menjadi 0. sehingga mengekspos zona akar entri trigeminal di fossa posterior. Sebagian besar komplikasi operasi terjadi masalah di awal periode paska operasi dan serius terjadi pada sekitar 4% pasien. Setiap pembuluh menimpa saraf trigeminal diidentifikasi sebelum pindah dari kontak dengan saraf dan diamankan dengan menggunakan teflon tape atau selempang vaskular.5% di beberapa studies. rata-rata menjadi 0. Satu penelitian yang digunakan kuesioner non-divalidasi. Karena sifat invasif prosedur maka akan ada angka kematian terkait. II. Meskipun kematian sangat rendah.4 Dekompresi Mikrovaskular Ini adalah prosedur paling invasif yang digunakan dalam pengobatan TN. tidak ada RCT tersedia untuk mengevaluasi prosedur ini dan hanya sejumlah kecil studi dengan hasil yang independen. Sekali lagi. Meskipun tidak ada komplikasi yang dilaporkan di luar saraf trigeminal. Yang paling umum komplikasi adalah bahwa meningitis aseptik. tanpa RCT dan hanya sedikit bukti dari serangkaian kasus prospektif. Ukuran hasil utama yang berkaitan dengan penghilang rasa sakit.3 Gamma knife® surgery Prosedur ini menggunakan kobalt-60 gamma sumber emisi difokuskan di zona akar masuk trigeminal. pisau Gamma ® operasi dekompresi mikrovaskuler dan semua relatif efektif dalam pengelolaan TN. Komplikasi termasuk masalah-masalah seperti: hematoma. perbandingan hanya satu langsung bisa menarik antara teknik yang berbeda adalah MVD yang menyediakan durasi terpanjang periode sakit gratis . dysaesthesias (kurang dari 6% kasus) dan anestesi dolorosa (sekitar 4% dari kasus). jelas bahwa prosedur perkutan pada ganglion Gasserian. diplopia sementara dan jarang kelemahan otot wajah. MVD akan terus memberikan penghilang rasa sakit untuk 73% pasien setelah 5 tahun. Hal ini membutuhkan kraniotomi yang akan dilakukan di wilayah aurikularis pos. seperti kehilangan sensori (hampir 50% kasus).13% kasus. 40 Hanya ada bukti terbatas untuk mendukung penggunaan teknik-teknik perkutan. tetapi ini turun menjadi sekitar 50% setelah 5 years. Komplikasi yang paling signifikan jangka panjang adalah bahwa gangguan pendengaran ipsilateral yang terjadi pada sebanyak 10% dari patients. Sekitar 90% pasien akan sakit gratis segera setelah prosedur. Bukti menunjukkan bahwa unit bedah saraf yang melakukan tingginya jumlah prosedur ini menderita kurang dengan mortalitas perioperatif dan morbidity. Prosedur radiosurgical stereotactic adalah ablatif dan teknik non-invasif hanya digunakan untuk mengobati TN. efek samping yang tidak diinginkan dapat terjadi. meskipun anestesi dolorosa hampir absent. dengan 88% pasien puas dengan hasil mereka II.

Meskipun bukti mengenai bedah manajemen yang dari TN pada pasien dengan MS tidak cukup. Ada kekurangan nyata dari kualitas tinggi. cryotherapy. infeksi Dapat dilakukan di bawah bius lokal. pembentukan hematoma. neurectomy. acupuncture. hingga 50% memiliki kompresi defisit balon pengunyahan berikut Dapat dilakukan dengan sedasi berat atau GA pendek. pisau gamma dan dekompresi mikrovaskuler dapat dianggap (Level C). Dekompresi mikrovaskuler dapat dipertimbangkan atas teknik bedah lain untuk memberikan durasi terpanjang kebebasan nyeri (Level C). Cocok untuk medis tidak layak untuk GA 50% at 5 years Sangat Rendah Sensory kehilangan> 50% dysaesthesia <6% anestesi dolorosa komplikasi mata 4% 4% 0. sebaiknya sebelum intervensi bedah farmasi cological jalan secara menyeluruh dieksplorasi (titik praktek klinis yang baik). radiofrequency thermocoagulation.e. thermocoagulation.2% meningitis. glycerol rhizolysis. II. injections of alcohol / phenol (Evidence rating U – data inadequate / treatment unproven) Gasserian ganglion i. balloon compression (Evidence rating C – Possibly effective / may be considered) Localised sensorik kerugian. Seringkali cocok alternatif untuk pasien tidak layak untuk MVD. Prosedur Rasa sakit Mortalitas durasi (Kaplan-Meier perkiraan) 50% at 12 months Nil Morbiditas Comments Peripheral i. laser ablation. Prosedur perkutan pada ganglion Gasserian. studi langsung perbandingan antara teknik bedah yang berbeda.mengikuti treatment.5 Rekomendasi Terapi Pembedahan Untuk pasien dengan TN refrakter terhadap terapi terapi medis awal bedah dapat dipertimbangkan (Level C).Nyeri dapat 13% sering ditunda sampai enam bulan 6 bulan kemudian Anestesi .e. Gamma knife (Evidence rating C – Possibly effective / may be considered) 52% at 3 years Nil Rhizolysis Gliserol menyediakan durasi nyeri terpendek Kehilangan Non-invasif sensori hanya teknik Bermasalah 6.

Oleh karena itu.0. Namun. Kelompok pasien ini tetap sulit untuk mengelola dengan farmakoterapi.1 Manajemen Psikologis Seperti disebutkan sebelumnya. khususnya pada kesejahteraan psikologis penderitanya.5 % dolorosa praktis absen Mayor pasca Tertinggi operasi perbaikan morbiditas 4% kualitas hidup kehilangan pendengaran ipsilateral hingga 10% Diplopia transiently Sensory kehilangan 7% III. Meskipun demikian. harus dipertimbangkan diperlukan untuk mengelola TN dalam tim multi-disiplin yang mencakup spesialis seperti psikolog dan penghubung psychiatrists. . diakui bahwa komorbiditas psikologis dan psikiatris ditemukan dalam ini kohort patients.Microvascular decompression (Evidence rating C – Possibly effective / may be considered) 73% at 5 years 0. ada kekurangan mengejutkan bukti yang berkaitan dengan dampak dari TN pada kualitas hidup. Tidak ada uji kualitas tinggi yang menyelidiki obat harus digunakan pada pasien MS menderita TN. AAN / EFNS tidak menyarankan bahwa karena ketidakpastian hasil bedah pada kohort ini. Manajemen Simptomatik (Sekunder) Trigeminal Neuralgia Saat ini tidak cukup bukti untuk mendukung atau menyangkal efektivitas obat dalam gejala (sekunder) TN. prosedur bedah hanya harus dipertimbangkan jika ada bukti kuat dari resistensi obat III.2 . seperti yang sering efek samping dari obat yang memperparah gejala MS. Ada bukti yang cukup untuk memberikan rekomendasi yang jelas pada intervensi bedah pada pasien TN yang menderita MS.