You are on page 1of 32

REFLEKSI KASUS

Vesicolithiasis

Pembimbing: dr. Ulynar Marpaung, Sp.A

Penyaji: Gabriela Christy (2012-061-028)

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak Periode 12 Agustus 13 September 2013 Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya Indonesia RS Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto, Jakarta 2013

BAB I ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS : 1. Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Berat badan Tinggi badan Alamat Suku Bangsa Agama Pendidikan : An. T : Laki-laki : 9 tahun : 20 kg : 113 cm : Kp. Slipi RT 1/3 no. 13, Palmerah, Jakarta Barat : Jawa : Islam : Sekolah Dasar kelas 4

Tanggal pemeriksaan: 26 Agustus 2013

2. Orang tua pasien AYAH Tn. I 37 tahun Laki-laki Jawa Islam Akpol Polisi IBU Ny.S 35 tahun Perempuan Jawa Islam SMA Ibu Rumah Tangga

Nama Usia Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

Kp. Slipi RT 1/3 no. 13, Palmerah, Jakarta Barat

Hubungan pasien dengan orang tua adalah anak kandung.

II. ANAMNESIS Didapatkan keterangan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Senin tanggal 26 Agustus 2013. Keluhan utama : Nyeri pada penis setiap buang air kecil sejak 1 tahun

sebelum masuk Rumah Sakit Keluhan tambahan : Buang air kecil berdarah sejak 2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RS Bhayangkara R. Said Sukanto dengan keluhan nyeri pada penis setiap buang air kecil sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terutama setiap memulai buang air kecil dan sesudah buang air kecil. Karena rasa nyeri ini pasien sering menarik-narik penisnya selama buang air kecil. Nyeri juga dirasakan pada perut bagian bawah. Menurut pasien dan ibu pasien, pasien menjadi lebih sering buang air kecil selama satu tahun terakhir. Frekuensi buang air kecil sebelum sakit adalah sekitar 6 kali sehari menjadi 10-12 kali sehari. Pasien juga sering terbangun malam hari untuk buang air kecil dengan frekuensi 2-3 kali dalam satu malam. Rasa sulit menahan buang air kecil dan mengompol disangkal. Ketika buang air kecil aliran urin pasien sering terputus-putus dan pasien harus mengejan bila buang air kecil. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil berdarah sejak dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Buang air kecil berdarah dirasakan hilang timbul. Buang air besar normal. Keluhan demam disangkal oleh pasien dan ibu pasien. Selama ini pasien dibawa berobat ke pengobatan alternatif. Karena penyakitnya dirasakan tidak kunjung membaik, lima hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien dibawa berobat ke poli bagian anak RS Bhayangkara R. Said Sukanto dan dilakukan pemeriksaan darah, urin dan foto polos abdomen. Menurut ibu pasien, pasien mengonsumsi air sumur yang dimasak sebagai air minum. Pasien juga tidak menyukai susu dan daging. Pasien lebih suka mengonsumsi nasi, mi dan sayuran. Menurut ibu pasien, kakek dan nenek pasien juga memiliki riwayat batu saluran kencing.

Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita Penyakit Faringitis Tonsilitis Bronkitis Pneumonia Tuberkulosis Kejang Morbili Varisela Pertusis Difteri Malaria Polio Enteritis Disentri Demam Tifoid Cacingan Operasi Gegar Otak Patah Tulang Reaksi Obat + + / Riwayat +

Riwayat Kehamilan Ibu : Perawatan antenatal Penyakit Kehamilan : rutin di bidan : Disangkal

Obat-obat yang diminum : Vitamin

Riwayat Kelahiran Persalinan Penolong persalinan Lama kandungan Berat badan lahir Panjang badan lahir Riwayat postnatal Kontrol di Keadaan anak : Bidan : Sehat : Partus spontan pervaginam : Bidan : 39 minggu : 3000 gram : 49 cm

Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan Psikomotor : o Senyum o Miring o Tengkurap o Duduk o Merangkak o Berdiri o Berjalan : 3 bulan : orang tua lupa : 5 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 11 bulan : 12 bulan

Gangguan perkembangan mental/emosi : tidak ada Kesimpulan : Status perkembangan baik

Riwayat Imunisasi

Vaksin BCG Polio DPT Hepatitis B Campak

Waktu Pemberian 1 bulan 0,2,4,6 bulan 2,4,6 bulan 0,1,6 bulan 9 bulan

Riwayat Makanan ASI diberikan sejak lahir hingga usia 8 bulan, dihentikan karena ASI sudah tidak keluar. Mulai diberikan susu sapi/buatan sejak usia 8 bulan, tetapi sejak usia 1 tahun 7 bulan pasien tidak lagi mau mengonsumsi susu sapi. Buah-buahan diberikan sejak usia 6 bulan: apel, jeruk, semangka Makanan padat mulai diberikan sejak usia 1 tahun. Pasien lebih suka mengonsumsi nasi, mie, dan sayuran (bayam, kangkung) dan kurang suka mengonsumsi daging.

Riwayat Keluarga Corak reproduksi Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara Lahir meninggal : () Anak meninggal : () Keguguran : () No 1 2 Kehamilan dan kelahiran Aterm, spontan pervaginam Aterm, spontan pervaginam Umur 14 tahun 9 tahun Umur meninggal Sangkaan meninggal -

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Data keluarga : Ayah Ibu Saudara Sekitar rumah : Sehat, tidak ada keluhan yang sama dengan pasien : Sehat, tidak ada keluhan yang sama dengan pasien : Sehat, tidak ada keluhan yang sama dengan pasien : Sehat, tidak ada keluhan yang sama dengan pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 26 Agustus 2013 Pemeriksaan Umum o o o Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Laju nadi :100 kali/menit, teraba teratur, kuat, penuh. : compos mentis

Laju nafas : 22 kali/menit Suhu : 36.4 C

Data Antropometri o o o Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala : 20 kg : 113 cm : 50 cm

Status gizi Berdasarkan persentil NCHS ( National Center for Health Statistics ) tahun 2000 Berat badan terhadap umur : terletak di bawah persentil 5 Tinggi badan terhadap umur : terletak di bawah persentil 5

Interprestasi berdasarkan Lokakarya Antropometri Depkes 1974 & Puslitbang Gizi 1978 WFA (Berat badan terhadap umur) HFA (Tinggi badan terhadap umur ) WFH (Berat badan terhadap tinggi badan) = 20/28 x 100% = 71.4% = 113/133 x 100% = 84.9% = 20/20 x 100% = 100%

Kesimpulan : status gizi pasien kurang

Anak T
66.96.57

28.6.2013

11 tahun

34 Kg

142 cm

Pemeriksaan Fisik Kepala Normosefali ; rambut hitam dan distribusi merata serta tidak mudah dicabut Ubun ubun besar : sudah menutup Mata Konjungtiva tidak pucat ; sklera tidak ikterik; pupil bulat isokor 3mm/3mm; refleks cahaya +/+ Telinga Hidung Mulut Bibir Lidah Gigi Tenggorok Leher Meatus acusticus externa +/+, sekret -/-, serumen -/Septum nasi di tengah, sekret -/Mukosa oral basah Bibir basah Coated tongue (-) Caries (-), gingiva normal Faring hiperemis (-) , T1/T1 Trakea teraba di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (), massa (-) Thorax Paru Inspeksi : pergerakan dinding dada terlihat simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : gerakan dinding dada teraba simetris, stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Jantung Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra Perkusi : Batas jantung atas: sela iga II linea Vesikuler +/+ Rhonki -/Wheezing -/-

parasternal dextra

Batas kiri jantung: sela iga IV linea axillaris externa sinistra Batas kanan jantung : sela iga IV linea parasternalis dextra Abdomen Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-) , gallop (-) Inspeksi : tampak datar Palpasi: supel, nyeri tekan (-) Hepar Lien Perkusi : tidak teraba : tidak teraba : timpani di seluruh kuadran

Auskultasi : Bising usus (+) (6 kali/ menit) Anggota gerak Kulit Genitalia Akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik, tangan kiri terpasang infus Turgor kulit baik, tidak ada lesi Tidak ada kelainan

Status urologis Flank Perabaan ginjal Nyeri tekan Nyeri ketok CVA Suprapubis Nyeri tekan Blaas Genitalia eksterna Skrotum (-) Kesan kosong Meatus stenosis (-), hipospadia/epispadia (-) Warna kulit normal, tidak membesar -/-/-/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium saat di poli bagian anak (20-8-2013)

Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Kesan: anemia Jenis Pemeriksaan URINE SEDIMEN Leukosit Eritrosit Sel epitel Silinder Kristal Lain-lain Kesan: hematuria, kristaluria

Hasil

Nilai Normal

Satuan

10.1 30 9.500 314.000

13-16 40-48 5.000-10.000 150.000-400.000

g/dL % /L /L

Hasil

Nilai Normal

Satuan

2-3 Banyak + Ca oxalat (+) (-)

/LPB /LPB

/LPK

Pemeriksaan radiologis Foto polos abdomen saat di poli bagian anak (20-8-2013)

Kesan: tampak bayangan radioopak berbatas tegas pada regio pelvis minor. Sesuai vesicolithiasis. Ultrasonografi (26-8-2013)

Buli: Batu (+) berukuran 2.02 x 1.2 x 1.89 cm Kesan: vesicolithiasis

Pemeriksaan Laboratorium di Bangsal Anggrek II (Perawatan hari ke-2, 27 Agustus 2013) Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Masa perdarahan Masa pembekuan HITUNG JENIS LEUKOSIT *Basofil *Eosinofil *Batang *Segmen *Limfosit *Monosit Laju Endap Darah (LED) Eritrosit KIMIA KLINIK Ureum Creatinine SEROLOGI/IMMUNOLOGI CRP 14 0.6 Non reaktif 10-50 0.5-1.5 Non reaktif mg/dL mg/dL 2 56 38 4 12 4,79 0-1 1-3 2-6 50-70 20-40 2-8 <15 4,5-5,5 % % % % % % Mm/jam Juta/L 10,9 37 8.900 376.000 3 12 13-16 40-48 5.000-10.000 150.000-400.000 1-6 10-15 g/dL % /L /L menit menit Hasil Nilai Normal Satuan

Kesan: anemia

Jenis Pemeriksaan URINE Warna Kejernihan Reaksi / pH Berat Jenis Protein Bilirubin Glukosa Keton Darah / Hb Nitrit Urobilinogen Leukosit Sedimen: * Leukosit *Eritrosit *Sel Epitel *Silinder: *Kristal: Lain-lain: Kesan: hematuria, kristaluria

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Kuning Jernih 6.0 1.020 + 0,1 5-8.5 1.000-1030 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0,1-1,0 IU Negatif

2-3 2-4 + Ca oxalat (+) -

/LPB /LPB

/LPK

Pemeriksaan Laboratorium di Bangsal Anggrek II (Perawatan hari ke-5, 30 Agustus 2013) Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 11.3 39 9.400 389.000 4.99 13-16 40-48 5.000-10.000 150.000-400.000 4.5-5.5 g/dL % /L /L Juta/l Hasil Nilai Normal Satuan

Kesan: anemia V. RESUME Pasien laki-laki, usia 9 tahun datang dengan keluhan nyeri pada penis setiap buang air kecil sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terutama setiap memulai dan sesudah buang air kecil. Nyeri juga dirasakan pada perut bagian bawah dan karena rasa nyeri ini pasien sering menarik-narik penisnya setiap buang air kecil. Pasien menjadi lebih sering buang air kecil dan sering terbangun malam hari untuk buang air kecil. Ketika buang air kecil aliran urin sering terputus-putus dan harus mengejan bila buang air kecil. Sejak dua bulan terakhir pasien juga mengeluhkan buang air kecil berdarah yang hilang timbul. Riwayat demam disangkal, buang air besar normal. Riwayat penyakit dahulu terdapat faringitis, morbili dan enteritis. Perawatan antenatal teratur, riwayat penyakit kehamilan disangkal. Bayi lahir secara spontan pervaginam dengan berat lahir 3000 gram dan panjang badan lahir 49 cm. Riwayat postnatal kontrol di bidan dan bayi dinyatakan sehat. Status perkembangan motorik kasar dan halus, emosi, sosial, perilaku dan bicara pasien sesuai dengan usia. Status gizi kurang. Anak lebih suka makan nasi, mi, dan sayuran dan tidak suka makan daging dan minum susu. Anak mengonsumsi air sumur yang dimasak sebagai air minum Riwayat imunisasi lengkap. Ayah dan ibu pasien sehat. Kakek dan nenek pasien memiliki riwayat batu saluran kencing. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/70mmHg, laju nadi 100 kali/menit, teraba teratur kuat, dan penuh, laju nafas 22 kali/menit, suhu badan 36.4
o

C. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien antara lain yaitu pemeriksaan hematologi, urin, foto polos abdomen, dan ultrasonografi. Pada pemeriksaan hematologi saat awal masuk didapatkan hemoglobin 10.1 g/dl, leukosit 9.500/L, hematokrit 30% dan trombosit 314.000/L. Pada pemeriksaan urin didapatkan eritrosit dalam jumlah banyak dan kristal ca oxalat (+). Pada pemeriksaan foto polos abdomen didapatkan bayangan radioopak berbatas tegas pada regio pelvis minor. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan batu dengan ukuran 2.02 x 1.2 x 1.89 cm dalam buli-buli. Pada pemeriksaan darah hari kedua perawatan didapatkan hemoglobin 10.9 g/dL. Pada pemeriksaan urin didapatkan darah/Hb (+) dan kristal ca oxalat (+). Pada pemeriksaan darah hari kelima didapatkan Hb 11.3 g/dL.

VI. DIAGNOSIS KERJA Anak laki-laki usia 9 tahun, BB 20 kg, TB 113 cm dengan diagnosis: Vesicolithiasis Status gizi kurang Status tumbuh kembang sesuai usia Status imunisasi dasar lengkap

VII. PENATALAKSANAAN Rawat inap IVFD KaEN1B 1152 cc/24 jam, kemudian diganti Ringer Laktat 720cc/24 jam Injeksi sefotaksim 3x500 mg, kemudian diganti 2x500 mg Injeksi tramal 2x50 mg Ondansetron 4 mg IV prn muntah post op Open vesicolithotomy

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam Quo ad sanationam : bonam

IX. PEMANTAUAN HARIAN S 27-8-2013 (Perawatan hari ke 2) Nyeri saat BAK (+) Demam (-) Urin jernih O Keadaan Umum: Pasien tampak sakit ringan Kesadaran: Compos Mentis Laju Nadi: 88 kali per menit, teratur, kuat, penuh. Laju Nafas: 22 kali per menit Suhu: 36.6 0C Tekanan Darah: 110/70 mmHg

A P

Vesicolithiasis IVFD KaEN1B 1152 cc/24 jam Injeksi sefotaksim 3x500 mg Periksa darah lengkap, ureum kreatinin, CRP, masa perdarahan dan pembekuan, urin lengkap. Rawat bersama dokter bedah urologi. 28-8-2013 (Perawatan hari ke 3) Nyeri saat BAK (+) Demam (-) Urin kemerahan

Keadaan Umum: Pasien tampak sakit ringan Kesadaran: Compos Mentis Laju Nadi: 96 kali per menit, teratur, kuat, penuh. Laju Nafas: 26 kali per menit Suhu: 36.8 0C Tekanan Darah: 110/70 mmHg Hasil pemeriksaan laboratorium HEMATOLOGI Hemoglobin: 11.9 g/dL Hematokrit 37% Leukosit 8.900/l Trombosit 376.000/l Masa perdarahan 3 Masa pembekuan 12 HITUNG JENIS LEUKOSIT *Basofil *Eosinofil 2 % *Batang *Segmen 56 % *Limfosit 38 % *Monosit 4 % Laju Endap Darah (LED) 12 mm/jam Eritrosit 4.79 juta/l KIMIA KLINIK Ureum 14 mg/dL Creatinine 0.6 mg/dL SEROLOGI/IMMUNOLOGI CRP Non reaktif

URINE Warna kuning Kejernihan jernih Reaksi / pH 6.0 Berat Jenis 1.020 Protein Bilirubin Glukosa Keton Darah / Hb + Nitrit Urobilinogen 0,1 IU Leukosit Sedimen: * Leukosit 2-3/LPB *Eritrosit 2-4/LPB *Sel Epitel + *Silinder: *Kristal: Ca oxalat (+) Lain-lain: A P Vesicolithiasis IVFD KaEN1B 1152 cc/24 jam Injeksi sefotaksim 3x500 mg Pro op vesicolithotomy tanggal 29-8-2013

29-8-2013 (Perawatan hari ke 4) Nyeri saat BAK (+) Demam (-) Urin jernih

Keadaan Umum: Pasien tampak sakit ringan Kesadaran: Compos Mentis Laju Nadi: 92 kali per menit, teratur, kuat, penuh. Laju Nafas: 24 kali per menit Suhu: 36.5 0C Tekanan Darah: 110/70 mmHg

A P

Vesicolithiasis IVFD KaEN1B 1152 cc/24 jam Injeksi sefotaksim 3x500 mg Pro op vesicolithotomy

Laporan operasi Pasien posisi terlentang dengan general anesthesia Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah operasi Dilakukan insisi pfannenstiel Batu dikeluarkan Luka operasi ditutup Instruksi post operasi: Pantau tanda-tanda vital Puasa hingga bising usus positif IVFD RL 720 cc/24 jam Injeksi sefotaksim 2x500 mg Injeksi tramal 2x50 mg

30-8-2013 (Perawatan hari ke 5) Nyeri pada luka operasi (+) BAB (-) Demam (-)

Keadaan Umum: Pasien tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis Laju Nadi: 108 kali per menit, teratur, kuat, penuh. Laju Nafas: 28 kali per menit Suhu: 37.3 0C Tekanan Darah: 110/70 mmHg Abdomen: tampak luka tertutup kasa pada regio hipogastrik dengan ukuran 10 cm x 5 cm, nyeri (+), rembesan (-). Bising usus (+) 5x/menit Genitalia: terpasang foley catheter, efektif, warna urin kemerahan, jernih.

A P

Post op vesicolithotomy hari 1 IVFD RL 720cc/24 jam Injeksi sefotaksim 2x500 mg Injeksi tramal 2x50 mg Cek ulang H2TL

31-8-2013 (Perawatan hari ke 6) Nyeri pada luka operasi (+), sudah agak berkurang BAB (+) Demam (-)

Keadaan Umum: Pasien tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis Laju Nadi: 96 kali per menit, teratur, kuat, penuh. Laju Nafas: 20 kali per menit Suhu: 36.6 0C Tekanan Darah: 110/70 mmHg Abdomen: tampak luka tertutup kasa pada regio hipogastrik dengan ukuran 10 cm x 5 cm, nyeri (+), rembesan (-). Bising usus (+) 6x/menit Genitalia: terpasang foley catheter, efektif, warna urin kuning jernih. Hasil pemeriksaan laboratorium HEMATOLOGI Hemoglobin: 11.3 g/dL Hematokrit 39% Leukosit 9.400/l Trombosit 389.000/l Post op vesicolithotomy hari 2 IVFD RL 720cc/24 jam Injeksi sefotaksim 2x500 mg Injeksi tramal 2x50 mg

A P

1-9-2013 (Perawatan hari ke 7) Nyeri pada luka operasi (+) BAB (+) Demam (-)

Keadaan Umum: Pasien tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis Laju Nadi: 84 kali per menit, teratur, kuat, penuh. Laju Nafas: 24 kali per menit Suhu: 37 0C Tekanan Darah: 110/70 mmHg Abdomen: tampak luka tertutup kasa pada regio hipogastrik dengan ukuran 10 cm x 5 cm, nyeri (+), rembesan (-). Bising usus (+) 6x/menit

Genitalia: terpasang foley catheter, efektif, warna urin kuning jernih. A P Post op vesicolithotomy hari 3 IVFD RL 720cc/24 jam Injeksi sefotaksim 2x500 mg Injeksi tramal 2x50 mg

2-9-2013 (Perawatan hari ke 8) Nyeri pada luka operasi (+), sudah berkurang BAB (+) Demam (-)

Keadaan Umum: Pasien tampak sakit ringan Kesadaran: Compos Mentis Laju Nadi: 88 kali per menit, teratur, kuat, penuh. Laju Nafas: 20 kali per menit Suhu: 36.4 0C Tekanan Darah: 110/70 mmHg Abdomen: tampak luka tertutup kasa pada regio hipogastrik dengan ukuran 10 cm x 5 cm, nyeri (+), rembesan (-). Bising usus (+) 8x/menit Genitalia: terpasang foley catheter, efektif, warna urin kuning jernih.

A P

Post op vesicolithotomy hari 4 IVFD RL 720cc/24 jam Injeksi sefotaksim 2x500 mg Injeksi tramal 2x50 mg

3-9-2013 (Perawatan hari ke 9) Nyeri pada luka operasi (-) BAB (+) Demam (-)

Keadaan Umum: Pasien tampak tenang Kesadaran: Compos Mentis Laju Nadi: 80 kali per menit, teratur, kuat, penuh. Laju Nafas: 20 kali per menit Suhu: 36.6 0C Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Abdomen: tampak luka tertutup kasa pada regio hipogastrik dengan ukuran 10 cm x 5 cm, nyeri (-), rembesan (-). Bising usus (+) 7x/menit Genitalia: terpasang foley catheter, efektif, warna urin kuning jernih. A P Post op vesicolithotomy hari 5 IVFD RL 720cc/24 jam Injeksi sefotaksim 2x500 mg Injeksi tramal 2x50 mg

4-9-2013 (Perawatan hari ke 10) Nyeri pada luka operasi (-) BAB (+) Demam (-)

Keadaan Umum: Pasien tampak tenang Kesadaran: Compos Mentis Laju Nadi: 80 kali per menit, teratur, kuat, penuh. Laju Nafas: 20 kali per menit Suhu: 36.6 0C Tekanan Darah: 110/70 mmHg Abdomen: tampak luka tertutup kasa pada regio hipogastrik dengan ukuran 10 cm x 5 cm, nyeri (-), rembesan (-). Bising usus (+) 6x/menit Genitalia: terpasang foley catheter, efektif, warna urin kuning jernih.

A P

Post op vesicolithotomy hari 6 Aff foley catheter Aff IVFD Pasien boleh pulang Obat pulang: cefadroxil 2x500 mg Kontrol ke poli bedah 3 hari kemudian

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1. Definisi Batu saluran kemih, atau urolithiasis, adalah terbentuknya batu atau kalkuli pada saluran kemih. Batu buli-buli atau vesicolithiasis adalah terbentuknya batu pada buli-buli atau kandung kemih.1 Batu buli-buli dibagi menjadi batu primer idiopatik atau batu endemis, batu migrasi, dan batu sekunder. Batu buli-buli endemis adalah batu buli-buli yang terbentuk pada anak-anak tanpa infeksi saluran kemih, obstruksi saluran kemih, kelainan neurologis yang menyebabkan stasis urin, atau keberadaan benda asing. Batu migrasi adalah batu yang terbentuk di saluran kemih atas, bermigrasi ke bulibuli, dan menetap di buli-buli. Etiologi utama batu migrasi adalah kelainan metabolik yang menyebabkan pembentukan batu di ginjal. Batu buli-buli sekunder adalah batu buli-buli yang terbentuk karena stasis urin, infeksi, atau benda asing.2 Batu buli-buli endemis banyak terjadi di negara berkembang.3

2.2. Epidemiologi Sekitar 5-10% dari populasi manusia menderita batu saluran kemih dalam hidupnya, dan 2-3% dari kasus-kasus tersebut terjadi pada anak.4 Pada negara maju, prevalensi batu saluran kemih pada anak adalah 1%-5%, mencakup 1 dari tiap 1000 kunjungan ke rumah sakit di Amerika Utara.5 Di negara maju, batu buli-buli sangat jarang terjadi, sedangkan pada negara berkembang, batu buli-buli mencakup 30% dari batu saluran kemih.6 Batu buli-buli endemis biasanya terjadi pada anak berusia kurang dari 10 tahun dengan puncak angka kejadian pada usia 3 tahun dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 10:1.2,7 Daerah yang termasuk endemis untuk kejadian batu buli-buli pada anak adalah Afrika Utara, Eropa Timur, Timur Tengah, India, dan Asia Tenggara termasuk Indonesia.2,4,8 Batu endemis biasa ditemukan pada anak dengan sosioekonomi rendah, kurang gizi, dan yang sering menderita dehidrasi atau diare.2,9

2.3. Etiologi dan Faktor Resiko Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan batu buli-buli pada anak adalah faktor genetik, anatomis, metabolik, infeksi, benda asing, dan faktor endemis (geografis dan sosioekonomi).4,10-11 Faktor anatomis yaitu kelainan yang dapat menyebabkan obstruksi dan stasis urin seperti refluks vesikoureteral, posterior urethral valves (PUV), dan disfungsi buli-buli.10 Kelainan metabolik yang dapat membuat seorang anak beresiko menderita batu buli-buli adalah hiperkalsiuria, hiperoksaluria, sistinuria, hiperurikosuria, hipomagnesuria, dan hipositraturia.9-10,12 Hiperkalsiuria yaitu kadar kalsium di urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuria, antara lain hiperkalsiuria absorbtif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium di usus; hiperkalsiuria renal karena adanya gangguan reabsopsi kalsium di tubulus ginjal, dan hiperkalsiuria resorptif karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer. Hiperoksaluria adalah ekskresi oksalat urin yang melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus setelah menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya oksalat, diantaranya teh, kopi, kokoa, arbei, dan sayuran berwarna hijau. Hiperurikosuria adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan di dalam urine bertindak sebagai inti batu/nidus untuk terbentuknya batu. Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolisme endogen. Hipositraturia juga merupakan faktor resiko terbentuknya batu buli-buli karena di dalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hal ini dimungkinkan karena ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut daripada kalsium oksalat. Oleh karena itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu. Hipositraturia dapat terjadi pada renal tubular acidosis, sindrom malabsorpsi, atau penggunaan diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama. Hipomagnesuria dapat menjadi faktor resiko terbentuknya batu karena seperti halnya sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu karena di dalam urin magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. Penyebab tersering hipomagnesuria adalah inflammatory bowel disease yang diikuti gangguan malabsorpsi.9

Infeksi oleh kuman golongan pemecah urea (urea splitter) merupakan faktor resiko terbentuknya batu struvit pada buli-buli. kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Staphylococcus, dan Pseudomonas. Meskipun E. coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk pemecah urea. Kuman pemecah urea ini dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).9 Kateter yang terpasang pada buli-buli dalam waktu lama atau adanya benda asing lain yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli juga dapat menjadi inti terbentuknya batu buli-buli.9 Di Eropa dan Britania Raya, 75% batu saluran kemih adalah batu struvit dan sering ditemukan bersama infeksi kuman Proteus.13 Batu endemis biasanya terdiri asam ammonia urat atau campuran dengan kalsium oksalat. Batu ini terbentuk terutama karena kekurangan gizi pada anak dengan diet tinggi karbohidrat (diet berbasis sereal) dan rendah protein terutama protein hewani. Sumber karbohidrat yang biasa digunakan adalah tepung terigu, milet, dan beras. Konsumsi protein hewani pada anak dengan batu buli-buli endemis biasanya kurang dari 25% dari jumlah seluruh protein yang dikonsumsi. Sereal dan ASI mengandung fosfor yang rendah bila dibandingkan dengan susu sapi. Oleh karena itu, diet rendah protein hewani dan tinggi karbohidrat membuat urin menjadi asam dan mengandung sedikit fosfat. Hal ini menyebabkan konsentrasi fosfat dalam urin menurun sehingga tidak mampu untuk menjalankan perannya sebagai buffer urin.2 Hal ini menyebabkan produksi amonia oleh ginjal meningkat.2,11 Faktor lain yang mempengaruhi adalah volume urin yang sedikit karena diare kronis/dehidrasi kronis, sumber air yang tidak mencukupi kebutuhan, dan suhu lingkungan yang tinggi; meningkatnya konsentrasi asam urat karena pertumbuhan jaringan yang cepat pada anak berusia kurang dari 10 tahun; kekurangan vitamin A, B1, B6, dan magnesium. Faktor-faktor tersebut berperan dalam supersaturasi asam amoniak urat dalam urin, meningkatkan resiko kristaluria. Kristal-kristal tersebut beragregasi dan membentuk batu asam amoniak urat dalam buli-buli karena di dalam buli-buli terjadi stasis urin selama beberapa waktu. Selain itu, diet rendah kalsium (kurang minum susu) dapat menyebabkan hipokalsiuria. Hipokalsiuria dapat menyebabkan presipitasi asam amoniak urat secara in vitro. Di samping itu, konsumsi sayur berdaun hijau yang memiliki kandungan oksalat yang tinggi dalam jumlah banyak

meningkatkan konsentrasi oksalat urin. Oleh karena itu, anak-anak ini mengalami kristaluria yang berisi asam amoniak urat dan kalsium oksalat, menyebabkan pembentukan batu yang terdiri dari campuran asam amoniak urat dan kalsium oksalat2. Batu buli-buli endemis lebih sering terjadi pada anak laki-laki karena anak laki-laki memiliki uretra yang panjang, berkelok-kelok, dan memiliki penyempitan di beberapa tempat sehingga lebih sulit untuk mengeluarkan kristal yang terbentuk dalam buli-buli. sebaliknya, anak perempuan memiliki uretra yang pendek dan tidak berkelok-kelok sehingga lebih mudah untuk mengeluarkan kristal yang terbentuk dalam buli-buli.2,14

2.4. Patofisiologi Urin adalah suatu larutan kompleks yang mengandung ion-ion yang berinteraksi dengan komponen lainnya. Pembentukan kristal adalah suatu proses yang dapat terhambat atau terangsang oleh beberapa faktor anatomis atau faktor kimiawi. Faktor-faktor tersebut adalah supersaturasi urin, konsentrasi ion urin, laju aliran urin, pH urin, anomali dari saluran kemih, dan adanya benda asing di dalam sakuran kemih yang dapat berperan sebagai inti batu.9,13 Pada urin normal, konsentrasi komponen yang diperlukan untuk terjadinya supersaturasi beberapa kali lipat lebih tinggi dari kelarutannya karena ada beberapa inhibitor organik dan anorganik seperti magnesium, glikosaminoglikan, glikoprotein, sitrat, pirofosfat, nefrokalsin, osteopontin, dan protein Tamm-Horsfall.9,13 pH urin mempengaruhi saturasi dari bahan-bahan yang berpotensi membentuk batu dengan mempengaruhi kelarutannya. Urin dengan suasana asam menurunkan kelarutan asam urat dan sistin, sedangkan urin dengan suasana basa menurunkan kelarutan struvit dan senyawa kalsium.13 Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan atau stasis pada aliran urin, yaitu pada system pelviokalises ginjal dan buli-buli. adanya kelainan bawaan pada system pelviokalises, divertikel buli-buli, obstruksi infravesika kronis seperti striktur uretra dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urin. Kristal tersebut tetap berada dalam keadaan terlarut dalam urin apabila tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan

mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu untuk menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahanbahanlain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.9

Gambar 1. Patofisiologi terbentuknya batu buli-buli endemis.2

2.5. Manifestasi Klinis Gejala khas batu-buli-buli adalah berupa gejala iritasi antara lain disuria (nyeri saat berkemih) hingga stranguria (nyeri yang sangat hebat pada akhir berkemih dan terkadang disertai hematuria), perasaan tidak enak sewaktu berkemih, aliran urin tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali (intermitensi), frekuensi, hematuria, dan urin menetes pada akhir berkemih. Nyeri pada saat berkemih seringkali dirasakan pada perut bagian bawah yang menjalar hingga ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, hingga kaki. Pada anak seringkali ditemukan gejala menarik-narik penis pada anak laki-laki atau menggosok-gosok vulva pada

anak perempuan.2,9 Pada anak dengan batu buli-buli juga dapat ditemukan infeksi saluran kemih yang berulang.14

2.6. Diagnosis Anamnesis yang lengkap meliputi riwayat penyakit serupa pada keluarga, riwayat sulit berkemih, abnormalitas neurologis, gejala infeksi saluran kemih, diet, konsumsi cairan, serta faktor-faktor lainnya yang dapat memicu terbentuknya batu sangat penting.2,10 Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan sesuatu yang bermakna kecuali bila pasien sedang dalam distress.10 Pemeriksaan penunjang yang diperlukan dalam diagnosis vesikolitiasis adalah urinalisis, pemeriksaan ureum kreatinin, elektrolit serum, (kalsium, fosfat, magnesium, asam urat), kultur urin, urin 24 jam, foto polos abdomen, BNO-IVP, USG, CT scan, sistoskopi, serta analisis batu.2,4,8-9,10,13-14 Dalam urinalisis dapat diketahui pH urin, kristal, dan keberadaan eritrosit.2,8 Pemeriksaan urin 24 jam dapat membantu mengetahui konsentrasi ion dalam urin dan volume urin harian.8 Foto polos abdomen (dengan persiapan yang adekuat) dapat mendeteksi batu radioopak, tetapi batu bisa tidak terdeteksi bila batu bersifat radiolusen, banyak gas di usus dan bila batu terhalang oleh jaringan lunak.2,14 Pada pemeriksaan BNO-IVP, batu radiolusen dapat terlihat sebagai filling defect.2 Ultrasonografi adalah pemeriksaan pilihan untuk batu buli-buli karena batu dapat terlihat jelas, termasuk batu radiolusen tetapi mungkin dapat terhalang oleh gas di usus serta bersifat operator-dependent. CT scan dapat digunakan untuk menggantikan BNO-IVP dan juga dapat mendeteksi batu radiolusen.2,4,8,10,13-14 Sistoskopi merupakan pemeriksaan yang paling akurat untuk mendiagnosis batu buli-buli.2,14 Analisis batu dapat membantu menentukan etiologi terbentuknya batu sehingga dapat ditatalaksana dengan lebih baik.8,10,13

2.7. Penatalaksanaan Tatalaksana batu buli-buli tergantung dari ukuran batu, resiko bila menjalani operasi, ketersediaan alat, pengalaman operator, dan komplikasi dari tindakan. Batubatu yang kecil (diameter kurang dari 5 mm) dapat keluar sendiri dengan hidrasi yang adekuat, obat antispasmodik, dan analgesik. Akan tetapi, sebagian besar kasus memerlukan tindakan operatif.2,8 Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) adalah teknik untuk memecahkan batu dengan menggunakan gelombang kejut dari luar tubuh menjadi

fragmen-fragmen kecil sehingga dapat keluar bersama urin. ESWL dapat dilakukan bila pasien tidak dapat menjalani operasi atau menolak operasi. Tatalaksana dengan ESWL memerlukan beberapa sesi hingga tuntas. Pasien yang mendapat terapi ESWL dapat diberikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri ketika fragmen batu keluar. Akan tetapi pada anak-anak ada kekhawatiran bahwa tidak semua fragmen batu dapat keluar dan fragmen batu yang tersisa dapat menjadi inti untuk terbentuknya batu yang baru. ESWL dapat digunakan untuk tatalaksana batu dengan ukuran kurang dari 2 cm. Transurethral cytolithotripsy juga merupakan salah satu pilihan untuk tatalaksana batu buli-buli yang tidak invasif, tetapi pada anak ada kemungkinan komplikasi berupa striktur uretra karena ukuran uretra yang masih kecil pada pasien anak-anak. Beberapa penelitian mengatakan bahwa komplikasi ini sangat jarang terjadi sehingga prosedur ini aman untuk batu dengan diameter kurang dari 1 cm. Prosedur untuk memecahkan batu pada teknik ini dapat menggunakan energi mekanis, ultrasonik, atau laser. Cystolitholapaxy adalah prosedur lithotripsy dilanjutkan dengan irigasi untuk mengeluarkan fragmen batu. Percutaneous cystolithotripsy adalah teknik memecah batu dengan alat yang dimasukkan melalui insisi kecil. Keuntungan dari teknik ini adalah luka operasi yang kecil, tidak ada resiko striktur uretra. Prosedur ini dapat digunakan untuk batu dengan diameter hingga 5 cm. Open cystolithotomy/vesicolithotomy dianjurkan pada kasus batu buli-buli yang besar (berdiameter lebih dari 5 cm), batu multipel, atau bila ada keterbatasan dari alat-alat untuk melakukan prosedur lainnya. Biaya prosedur ini yang relatif lebih murah dibandingkan prosedur noninvasif membuat prosedur ini masih sering dipakai di negara berkembang. Kekurangan dari prosedur ini ialah bekas luka yang panjang, kateterisasi yang lama, resiko infeksi, dan waktu rawat inap yang lebih panjang. Prosedur ini masih menjadi pilihan utama untuk tatalaksana batu buli-buli pada anak di negara berkembang. Pencegahan agar tidak terjadi rekurensi meliputi pengobatan infeksi saluran kemih yang memicu terbentuknya batu, menghindari konsumsi kalsium atau oksalat yang berlebihan, konsumsi protein hewani yang cukup (lebih dari 25% dari total konsumsi protein harian) dan hidrasi yang adekuat. Jumlah konsumsi cairan yang direkomendasikan untuk penderita batu saluran kemih adalah 750 ml/hari untuk anak berusia kurang dari 1 tahun, 1000 ml/hari untuk anak berusia kurang dari 5 tahun,

1500 ml/hari untuk anak berusia 5-10 tahun, dan 2 L/hari untuk anak berusia lebih dari 10 tahun. Suplementasi magnesium, sitrat, dan fosfat dapat membantu mencegah terjadinya rekurensi batu buli-buli pada anak.2,4,6-11,14

2.8. Prognosis Batu buli-buli endemis memiliki angka rekurensi yang kecil, sedangkan anak yang memiliki kelainan metabolik memiliki angka rekurensi lima kali lipat lebih besar dibanding anak yang tidak memiliki kelainan metabolik.2.13

DAFTAR PUSTAKA 1. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 32nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. 2. Gupta NP, Kumar A. Endemic Bladder Stones. In: Rao PN, Preminger GM, Kavanagh JP, editors. Urinary Tract Stone Disease. New York: Springer; 2011. p. 239-244. 3. Amir Z et al. Vesical Calculi in Children: Study of Their Nutritional Status. J Rawalpindi Med Coll. 2012; 16(2): 115-117. 4. Partalis N, Sakellaris G. Pediatric Urolithiasis. In: Sakellaris G, editor. Essentials in Pediatric Urology. Kerala: Research Signpost; 2012. p. 7988. 5. Kit CL, Filler G, Pike J, Leonard MP. Pediatric Urolithiasis: Experience at a Tertiary Care Pediatric Hospital. Canadian Urological Association. 2008; 2(4): 381-386. 6. Murtaza B, Khan NA, Nadeem A, Saeed S. Combined Urethrolithotomy with Vesicolithotomy in an 18-months old Boy. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2008; 20(2): 138-140. 7. Degnari RA, Jalbani MH, Abro MA. Transurethral Cystolithotripsy for Bladder Calculi in Children. Med Channel. 2009; 15(4): 110-113. 8. Milliner DS. Urolithiasis. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, editors. Pediatric Nephrology. Berlin: Springer; 2009. p. 1405-1430. 9. Purnomo, BB. Dasar-dasar Urologi. Jakarta: Sagung Seto; 2011. 10. Mathews RI. Pediatric Stone Disease. In: Gearhart JP, editor. Pediatric Urology. New Jersey: Humana Press; 2003. p. 259-266. 11. Ahmadnia H et al. Percutaneous Treatment of Bladder Calculi in Children: 5 Years Experience. Urol J. 2006; 3(1): 20-22. 12. Persaud AC, Stevenson MD, McMahon DR, Christopher NC. Pediatric Urolithiasis: Clinical Predictors in the Emergency Department. Pediatrics. 2009; 124(3): 888-894. 13. Bartosh SM. Medical Management of Pediatric Stone Disease. Urol Clin N Am. 2004; 31: 575-587.

14. Ho KV, Segura JW. Lower Urinary Tract Calculi. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2007.