You are on page 1of 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN ABSES MANDIBULA DI KAMAR TJAN TIMUR F.1.8 RUMAH SAKIT Dr.

OEN SOLOBARU

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 15 Juli 2008, pukul 07.30 WIB PADA Tn. W dengan metode autoanamenesa, alloanamnesa, dan status klien.
1. Identitas Klien 1. Klien

Nama : Tn.W Umur : 43 tahun Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol, Sukoharjo Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Status : Kawin Jenis kelamin : laki-laki
2. Penanggung jawab

Nama : Tn.S Umur : 20 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,

terasa panas.8 Dr yang merawat : Dr. nyeri. 12. Riwayat Penyakit Keluarga . susah untuk menelan dan mengunyah. mulut membuka bisanya sedikit. Oen Solo Baru dan dianjurkan untuk mondok 2. Dan oleh keluarga dibelikan obat tetapi tidak kunjung sembuh dan oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit Dr.24 WIB RM : 194262 Kamar : Tjan Timur/ F. medis : Abses Mandibula 2.Sukoharjo Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan : Keponakan Jenis kelamin : Laki-laki Sumber biaya : Sendiri 3. Aook Dx. Identitas medis Tanggal masuk/jam : 13 Juli 2008.1. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan ± 1 minggu mulut bengkak. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini dan ini klien baru pertama kali dirawat di rumah sakit. Riwayat Penyakit 1. 3.

BAB sehari 1 kali sehari dengan karakteristik feses lunak. Pola Nutrisi Metabolik Klien mengatakan sebelum sakit makan klien 3x sehari. 2. dengan menu biasa. Pola Pengkajian Pola Fungsional Gordon 1. Klien mengatakan sakit adalah keadaan dimana klien hanya berbaring dan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari.Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat/ penyakit keturunan seperti DM. 3. 4. Pola Eliminasi Klien mengatakan sebelum sakit. kebiasaan minum dirumah 1500 cc. saat sakit klien baru BAB 1 kali. 3. kuning noda. Pola Aktivitas dan Latihan . Klien mengatakan saat sakit klien hanya makan-makanan dari rumah sakit yaitu diet cair. nasi sayur. lauk pauk. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Klien mengatakan sehat adalah keadaan dimana klien dapat melakukan aktivitas dan tidak seseg. klien senang memakan sayur-sayuran dan buah tidak ada pantangan. klien bila sakit hanya membeli obat di warung. klien BAK sehari kurang lebih 4-6 kali sehari dengan karakteristik jernih. hipertensi.

sedangkan kebiasaan tidur di rumah sakit tidak jauh berbeda dengan di rumah yaitu 8 jam tetapi waktunya berbeda. gosok gigi. Pola Persepsi Kognitif Klien mengatakan tahu mengalami sakitnya ini dari anaknya tingkat pendidikan klien SMP bahasa yang digunakan klien sehari-hari adalah bahasa daerah (Jawa). dadanya tidak ampek. waktu tidur malam hari mulai jam 21.30. 7. ADL : Klien mengatakan sebelum sakit klien melakukan kegiatan sendiri setelah sakit klien ADL dibantu perawat dan keluarga 5. Pola Tidur dan Istirahat Klien mengatakan kebiasaan tidur selama sakit 8 jam per hari.30-04. Ideal diri : Klien mengatakan ingin juga cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga .Bernapas : Klien mengatakan tidak sesak napas. klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung Aktivitas : Klien mengatakan kebiasaan perawatan diri yang dilakukan di rumah ialah mandi 2 kali sejari dengan menggunakan sabun. tidak terpasang O2. klien menerima tubuhnya 2. keramas. Body image : Klien mengatakan tubuhnya tidak ada masalah. Pola Persepsi Konsep Diri Klien mengatakan menerima sakitnya 1. respirasi 21 x/mnt. Sirkulasi : Klien mengatakan tidak merasa nyeri dada. di rumah sakit klien kadang tidur siang. 6.

Klien mengatakan hubungan dengan masyarakat sekitar. Pola Peran dan Hubungan Klien mengatakan saat sakit seperti sekarang tidak mampu menjalankan perannya sebagai seorang suami dan bapak dari 2 orang anaknya dan bertanggung jawab dalam mencari nafkah. 9.3. klien tidak meninggalkan sholat saat sakit. 10. Identitas diri : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan identitas 8. Peran : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin mengerjakan perannya sebagai seorang bapak dari 2 orang anaknya dan sebagai suami 4. Pemeriksaan Fisik . karena klien memiliki 2 orang anak. lingkungan baik tidak mengalami masalah baik keluarga. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien mengatakan penyakitnya ini adalah cobaan yang diberikan Tuhan terhadap dirinya klien percaya bahwa dirinya akan segera pulih. Pola Koping Stres Klien mengatakan bila ada masalah selalu bercerita pada istri dan anaknya sikap klien terhadap pengobatan kooperatif 11. Pola Seksual dan Reproduksi Klien mengatakan tidak ada gangguan pada seksualitasnya.

Hidung Septum hidung : Tidak ada benda asing Rongga hidung : Tidak ada secret 6. Kesadaran : composmentis 2. Telinga : Bersih normal 7. Thorax Inspeksi : bentuk thorax normal . Rambut : Bersih 4.50C 3. Mata Konjungtiva : Pink Palpebra : Coklat Sklera : Pupil Pupil : Isokor 5. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe baik pada leher 9.1. TTV : TD : 110/80 mmHg R : 21 x/mnt N : 80 x/mnt S : 36. Mulut Rongga mulut : mampu membuka ± 1 cm Lidah : bersih Gigi : bersih 8.

Abdomen Inspeksi : umbilicus tidak menonjol. tidak ada bayangan vena di kulit Palpasi : tidak ada nyeri supraotak Perkusi : timpani Aukultasi : peristaltic 5 x/ menit 11. Genetalia : bersih Terapi medik      Cefotaxim Gentol Dexamitazon Novalgin Dumasol .Palpasi : fokal fremitus bergetar. tidak ada benjolan Perkusi : redup Aukultasi : tidak suara tambahan 10.

SpBM Jenis Pemeriksaan Urinalisa Urine retin Makroskopi Warna Kekeruhan pH Protein urine LED sewaktu Urobilirogen Bilirubin Keton Bj sewaktu Nitrit Kuning Agak keruh 6.6-8. Aook Suryanata.25 negatif Kuning muda-tua Jernih 4.0 (+) (+) positif (+) (+++) 10.0 negatif negatif positif negatif negatif 1003-1030 negatif Hasil Satuan Normal .30 WIB Dr.Data Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14-07-2008 pukul 05.

Lk : 2-5 0-1 LPB negatif negatif Hasil pemeriksaan laboratorium Dr.7 4-5 negatif (+) negatif 5-8 Pr. Aook Suryanata.Mikroskopi Epitel Silinen Kristal Bakteri Lain-lain 3-5 6.W Pukul 15.BM Tanggal 13-7-2008 Tn.2-15.00 WIB Alamat : Waringin Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal . Sp.

13 99 29.9 0.13 12.1 Pr < 31. Lk : 0.000 .78 24 37 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L 76-120 10-25 20-50 Pr: 0.400-11.9.HEMATOLOGI LED 1 jam (lk) Hemoglobin (lk) Hematokrit (lk) Eritrosit (lk) Leukosit (dewasa) Hitung jenis leukosit Neutrofil Limfosit Mixed Trombosit Waktu pendarahan Waktu pembekuan KIMIA Glukosa sewaktu BUN Ureum Kreatine (dewasa) GOT (dewsa) GPT (dewasa) Imoroserologi HBsAg negatif 0.00 2 3.000-450. Lk <37 Pr < 32.6-1.5 41.13 > 0.5-0.1 37 4.4 45-59 4.7 52.200 mm/jam Gr/dl Vol% /mm3 /mm3 0-15 14-17.000 1-3 3-6 103 12.30 % % % U/L menit menit 50-70 20-40 2-12 150. Lk < 42 80 13 7 192.5-50.01 Negatif <0.

Klien makan habis sedikit ¼ porsi dari rumah sakit 2.Data Fokus Data subyektif Klien mengatakan :      Kemarin belum BAB selama di rumah sakit Makan cuma cair dan bubur Bila minum susu rasanya ingin muntah Aktivitas klien dibantu sama keluarga dan perawat Bagian mulut terasa nyeri dan panas. Klien tenang duduk 3. muntah (-) 5. Mual (-). Klien kooperatif 4. sakit saat buat nelan dan dibuka Data obyektif 1. TD : 110/80 mmHg S : 36.50C N : 80 x/mnt R : 21 x/mnt Analisa Data Tanggal No Dx Data Problem Etiologi Ttd .

Kooperatif Nyeri akut Agen injuri biologi Daftar Masalah No Dx 1 Tgl Ditemukan 15 Juli 2008 Masalah Keperawatan Tanggal teratasi Ttd Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuat Nyeri akut ybd agen injuri biologi 2 15 Juli 2008 .Selasa 15-72008 1 DS : Klien mengatakan makan Cuma bubur ½ porsi dan diet cari karena buat nelan sakit DO : Bubur dari rumah sakit 1 porsi Klien duduk tenang Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Asupan nutrisi tidak adekuat Selasa 15-72008 2 DS : Klien mengatakan bagian uteri terasa nyeri dan bila buat nelan masih sakit DO : .Klien tenang .

Perencanaan .

sangat tidak sesuai 2. sesuai   memenuhi kebutuhan nutrisi Anjurkan klien untuk me Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet 2 Nyeri akut ybd agen injuri biologi Tujuan : klien mampu mengontrolkan nyeri setelah  Kaji nyeri secara .Tanggal/ Jam 15-72008 10.00 No Dx 1 Perencanaan Data Pendukung Tujuan dan Kriteria Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuat Tujuan : Klien mampu mencapai intake nutrisi secara adekuat pada tanggal 18 Juli 2008 Kriteria Hasil Indikator Intake kolori Intake protein Intake lemak Intake karbohidrat   1 2 3 4 5 Ttd Intervensi Manajemen nutrisi:  Catat jika klien memiliki alergi makanan Dorong asupan kalori sesuai dengan kebutuhan tubuh Tentukan kemampuan klien untuk Ket : 1. sering tidak sesuai 3. jarang tidak sesuai 5. kadang tidak sesuai 4.

dilakukan tindakan keperawatan sampai 16 Juli 2008  komprehensif P. Tidak pernah 2. Q. R. Sering ada 5. Kadang ada 4. T Observasi ekspresi non Kriteria Hasil Indikator Klien mampu mengurangi skala nyeri Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik  1 2 3 4 5 verbal terhadap  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi Beri posisi nyaman pada klien  Observasi TTV  Berikan terapi analgetik yang sesuai terapi dokter Ket : 1. Jarang ada 3. Selalu ada . S.

Catatan Perkembangan Tanggal/ Jam No Dx Tindakan Keperawatan Ttd .

dextrametosan.30 Monitor status nutrisi RS : Klien mengatakan makan cuma habis ½ porsi dari rumah sakit RO : Klien tampak tenang Duduk 11.30 Monitor TTV RS : RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt R : 365 0C 12.00 Melepas infuse RS : Iya sus .Selasa 15 Juli 2008 07.15 Mengontrol TTV RS : RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt R : 365 0C 08. domazol.00 Menghidangkan makanan pada pasien RS : Klien mengatakan terima kasih RO : Makanan disajikan mulai dimakan 11.00 Memberikan injeksi novalgin. geotosim RS : RO : Obat injeksi masuk melalui IV/ infuse Infus lancar 09.

00 Visite dokter RS : RO : BLPL Evaluasi Hari/ Tanggal/ Jam Selasa 15-7-2008 O: Indikator Intake kolori Intake protein Intake lemak Intake karbohidrat 1 2 3 4 5     No Dx 1 Evaluasi Ttd S : Klien mengatakan makannya cuma habis 1 porsi dari rumah sakit A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi teratasi P : Perawatan dilanjutkan di rumah .RO : Infus lepas. klien terlihat 08.

2 S : Klien mengatakan nyeri badan mulut saat menelan dan mulut hanya mampu membuka ± 1 cm O: Indikator Klien mampu mengurangi skala nyeri Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik 1 2 3  4 5 V   A : Nyeri akut ybd agen injury biologi belum teratasi P : Perawatan dilanjutkan dirumah .