You are on page 1of 29

DISUSUN OLEH Kamarudin Rizal DOKTER PEMBIMBING dr. R.A.H.I Ariestina Sp.

Pd

Sumber Data Sumber data yang didapatkan dalam makalah ini berdasarkan anamnesis yang didapatkan dari pasien dan keluarga pasien pada tanggal 16maret 2013 pukul 19.00 WIB  Data Diri Pasien Nama : TN.A Usia : 38 tahun Jenis kelamin : Laki - laki Alamat : Jakarta Status perkawinan : Kawin Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Tanggal MRS : 13/3/2013

Keluhan utama : luka di paha kiri sejak 4 hari SMRS  Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan luka di paha kiri sejak 4 hari SMRS. Riwayat DM dan hipertensi pada keluarga.BAK berwarna gelap seperti "Coca . Pasien tidak mengalami gangguan pada BABnya. Luka berawal dari benjolan yang menjadi luka. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 1minggu SMRS. Luka bernanah dan terasa sakit serta panas. Batuk dan sesak disangkal.  . Pasien juga mengeluhkan badan dan matanya menjadi kuning sejak 3 minggu SMRS. Muntah berisi makanan yang dimakan.sebelumnya pasien mengaku bahwa dirinya sering merasa haus dan sering buang air kecil dan t.Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak pernah memeriksakan gula darahnya sebelumnya dan tidak mengetahui bahwa ia menderita DM. Tidak ada riwayat hipertensi.cola " sejak 3 minggu SMRSdak ada rasa sakit saat berkemih. pasien tidak tahu.

• Riwayat penyakit serupa (-) • Riwayat alergi (-) • Riwayat DM (-) • Riwayat Penggunaan obat-obatan (-) • Riwayat Penyakit Jantung (-) • Riwayat Penyakit Ginjal (-) • Riwayat dirawat di RS sebelumnya (-) .

• Riwayat Penyakit Serupa (-) • Riwayat Penyakit jantung (-) • Riwayat Penyakit DM (-) • Riwayat alergi obat-obatan (-) .

mata kuning (-)  Telinga : pendengaran normal.  Hidung : pilek (-). mimisan (-). batuk dahak (-).muntah(+). Cerna: mual(+). hidung tersumbat (-)      Leher : perasaan seperti tercekik (-) Jantung : nyeri dada (-). pusing (-). batuk darah (-) Sal. pingsan (-)  Mata : penglihatan berkurang (-). berdebar-debar (-) Paru : sesak (-).kembung (+). makan turun(+) .Kepala : nyeri kepala (-). nggliyeng (-).

kencing manis (-)  Sist. keluar nanah serta darah pada paha kiri (+) . infeksi (+) di paha kiri. kejang (-)  Psikologik : orientasi normal  Kulit : gatal (-). kesemutan (-). Sal. Kemih : anyang-anyangan (-).  Endokrin : gemetar (-). pipis gelap (+)  Alat kelamin: fungsi seks normal  Neurologi : pasien sadar penuh. nyeri. ruam (-). Gerak : bengkak.

Keadaan Umum : CM. berbaring.  T : 36. kualitas cukup  RR : 18x/menit.manset dewasa  Nadi : 72x/menit. reguler. teratur.5 derajat menggunakan suhu aksila  . tampak sakit sedang Vital Sign :  TD : 120/70. isi nadi cukup. lengan kanan.

CA (-) :Insp : dbn Palp : dbn. Kepala  Leher : Insp : SI (+).JVP 5+3 .

gallop S3 (-) . Jantung : Insp : ictus cordis tidak terlihat Palp : ictus cordis teraba di SIC 5.2 cm lateral LMCS Perk : Batas kiri jantung bergeser ke kiri SIC 5.2cm lateral LMCS Ausk : S1 S2 murni.

ronki (-/-) . simetris (+). vocal fremitus ( ka=ki )  Perk : sonor (+/+)  Ausk : vesicular (+/+). wheezing (-/-). Insp : otot bantu nafas (-)  Palp : nyeri tekan (-).

buncit.) . peristaltik (dbn)  Perk : shifting dullness (+)  Palp : pembesaran organ sulit dinilai.nyeri tekan ( . Insp : kencang.ikterus  Ausk : BU (+) N.

. Insp : Tatto pada kedua lengan. pitting edem (+).kedua ekstremitas bawah  Palp : akral hangat.palmar eritema (+) edema (+).

pus (+). : nyeri (+). Status  Insp  Palp lokali regio femur sinistra : tampak ulkus. .

Laboratorium Nilai Laboratorium Nilai Leukosit 12.6 Hematokrit 31 Cl 101 Trombosit 59 SGOT 136 GDS 273 SGPT 47 Ureum 97 Creatinin 1.9 K 3.3 Na 133 Hemoglobin 10.4 .

acites (+).laki umur 38 tahun datang dengan keluhan luka di paha kiri sejak 4 hari SMRS.Badan dan matanya menjadi kuning sejak 3 minggu SMRS.BAK berwarna gelap seperti "Coca cola " sejak 3 minggu SMRS.palmar eritema (+). Luka bernanah dan terasa sakit serta panas. Mual dan muntah (+). Pasien seorang laki .ulkus di paha kiri (+) .Riwayat konsumsi alkohol (+).  PF : Kulit ikterik (+).

 Ulkus DM femoris sinistra  DM type 2  Sirosis hepatis .

Gula darah 273  .1.Ulkus DM femoris sinistra  .gejala klasik DM polidipsi dan poliuria (+) .adanya luka dan nanah pada paha kiri  .

Gejala klasik DM polidipsi dan poliuria (+)  .Tidak ada riwayat ketergantungan insulin .- Gula darah sewaktu 273  .

palmar eritema (+)  .- mata dan kulit kuning  .acites (+)  .oedema tungkai (+)  .memiliki faktor resiko ( riwayat mengkonsumsi alkohol dan bertatoo) .

Ulkus DM  Rawat luka  Injeksi Ceftriaxone 2x1gr IV (skin test)  injeksi Metronidazole 3x500mg  Injeksi insulin (novorapid 3x5 IU)  Kultur pus dan sensitifitas antibiotik .1.

DM tipe 2  Injeksi Novorapid 3x5 IU .2.

3.Sirosis hepatis  Hepatoprotektor (Biocurliv 3x1)  Injeksi Ranitidin 2x1  periksa kadar bilirubin  periksa albumin dan globulin  USG abdomen .

5 A : Ulkus DM DM tipe 2 Sirosis hepatis P : Terapi lanjutkan .Tgl 14/3/13 S : Nyeri pada daerah luka Mata kuning O : TD : 100/70 Nadi : 80 RR : 20 Suhu : 36.

Tgl 15/3/13 S : Nyeri pada daerah luka Nyeri ulu hati O : TD : 110/70 Nadi : 82 RR : 20 Suhu : 36 .

4 31 47 199 90 15.99 5.2 207 .4 10.LEU HB HT TROMBO SGOT SGPT BILIRUBIN TOTAL BILIRUBIN DIREK BILIRUBIN INDIREK PROTEIN TOTAL ALBUMIN GDS 10.0 1.79 1.78 13.

A: P: Ulkus DM DM tipe 2 Sirosis Hepatis Anemia Trombositopenia terapi tambahan albumin injeksi 100cc terapi lain lanjutkan .

5 A : Ulkus DM DM tipe 2 Sirosis hepatis P : Terapi lanjutkan .Tgl 16/3/13 S : Nyeri pada daerah luka O: TD : 110/70 Nadi : 80 RR : 20 Suhu 36.