BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

Pengertian Mioma Uteri Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen.3 Mioma uteri disebut juga dengan leimioma uteri atau fibromioma uteri. Mioma ini berbentuk padat karena jaringan ikat dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinak yang paling umum dan sering dialami oleh wanita. Neoplasma ini memperlihatkan gejala klinis berdasarkan besar dan letak mioma.4 2.2. Anatomi Uterus Uterus (rahim) merupakan organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, yang sedikit gepeng kearah muka belakang, terletak di dalam pelvis antara rektum di belakang dan kandung kemih di depan. Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm lebar di atas 5,25 cm, tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih kurang 57 gram. Pada masa kehamilan uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus, disamping itu serabutserabut kolagen yang ada menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Setelah Menopause, uterus wanita nullipara maupun multipara, mengalami atrofi dan kembali ke ukuran pada masa predolesen.15,16

Universitas Sumatera Utara

2.2.1. Pembagian Uterus a. Fundus Uteri (dasar rahim) : bagian uterus yang proksimal yang terletak antara kedua pangkal saluran telur. b. Korpus Uteri : Bagian uterus yang membesar pada kehamilan. Korpus uteri mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim. c. Serviks Uteri : Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri yaitu bagian serviks yang ada di atas vagina.16 2.2.2. Pembagian Dinding Uterus a. Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berlekuk-lekuk. Dalam masa haid

endometrium untuk sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh menebal dalam masa reproduksi pada kehamilan dan pembuluh darah bertambah banyak yang diperlukan untuk memberi makanan pada janin. b. Miometrium (lapisan otot polos) di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar berbentuk longitudinal. Diantara kedua lapisan ini terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan otot polos yang paling penting pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang ada di tempat itu dan yang terbuka. c. Lapisan serosa (peritoneum viseral) terdiri dari lima ligamentum yang menfiksasi dan menguatkan uterus yaitu:

Universitas Sumatera Utara

c.1.

Ligamentum kardinale kiri dan kanan yakni ligamentum yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah lateral dinding pelvis. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterine.

c.2.

Ligamentum sakro uterinum kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan kearah sarkum kiri dan kanan.

c.3.

Ligamentum rotundum kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan uterus agar tetap dalam keadaan antofleksi, berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat.

c.4.

Ligamentum latum kiri dan kanan yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus kearah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat.

c.5.

Ligamentum infundibulo pelvikum yakni ligamentum yang menahan tuba fallopi, berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika.15,16

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.1. Anatomi Uterus dan mioma uteri 17

Gambar 1. Anatomi Uterus Normal

Gambar 2. Letak Mioma uteri

Universitas Sumatera Utara

2.3. Klasifikasi Mioma Uteri Berdasarkan letaknya mioma uteri diklasifikasikan menjadi 3 bagian yaitu: 2.3.1. Mioma Uteri Subserosum Lokasi tumor di sub serosa korpus uteri. Dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan kearah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum, dan disebut sebagai mioma intraligamen. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneum sebagai suatu massa. Perlekatan dengan ementum di sekitarnya menyebabkan sisten peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai semakin mengecil dan terputus, sehingga mioma terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai mioma jenis parasitik. 2.3.2. Mioma Uteri Intramural Disebut juga sebagai mioma intraepitalial, biasanya multiple. Apabila masih kecil, tidak merubah bentuk uterus, tapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. 2.3.3. Mioma Uteri Submukosum Mioma yang berada di bawah lapisan mukosa uterus/endometrium dan tumbuh kearah kavun uteri. Hal ini menyebabkan terjadinya perubahan bentuk dan besar kavum uteri. Bila tumor ini tumbuh dan bertangkai, maka tumor dapat keluar dan masuk ke dalam vagina yang disebut mioma geburt.

Universitas Sumatera Utara

Mioma submukosum walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit dihentikan, sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.18, 19 2.4. Epidemiologi Mioma Uteri 2.4.1. Distribusi Frekuensi Mioma Uteri Mioma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Jarang sekali ditemukan pada wanita berumur 20 tahun dan belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarche, paling banyak ditemukan pada wanita berumur 35-45 tahun (proporsi 25%). Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma masih tumbuh. Proporsi mioma uteri pada masa reproduksi 20-25%.15 Penelitian Nishizawa di Jepang (2008) menemukan insidens rates mioma uteri lebih tinggi pada wanita subur yaitu 104 per seribu wanita belum menopause dan 12 per seribu wanita menopause (P<0,001).20 Mioma uteri lebih banyak ditemukan pada wanita berkulit hitam, karena wanita berkulit hitam memiliki lebih banyak hormon estrogen dibanding wanita kulit putih. Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus pada wanita kulit hitam, dimana biasanya hanya 5-20 sarang saja.19 Penelitian Baird di Amerika Serikat tahun 2003 terhadap 1364 wanita dengan usia 35-49 tahun, 478 diantaranya menderita mioma uteri yaitu dengan proporsi 35%.21 Penelitian Sela-Ojeme di London Hospital pada tahun 2008 melaporkan proporsi penderita mioma uteri sebanyak 14,06% yaitu 586 orang dari 2.034 kasus ginekologi.22 Management of Uterine Fibroid at The University of Nigeria Teaching Hospital Enugu tahun 2006 melaporkan proporsi mioma uteri 9,8% dari seluruh kasus

Universitas Sumatera Utara

ginekologi yaitu 190 kasus dari 1939 kasus ginekologi.23 Penelitian Gaym A di Tikur Anbessa Teaching Hospital, Addis Ababa, Ethiopia tahun 2004 mencatat penderita mioma uteri sebanyak 588 kasus.24 2.4.2. Determinan Mioma Uteri Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Tumbuh mulai dari benih multiple yang sangat kecil dan tersebar pada miometrium sangat lambat tetapi progresif. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri: a. Estrogen Mioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya mioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest ( sel muda yang terangsang) dan estrogen (perangsang sel nest secara terus menerus). Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen.19 Hormon estrogen dapat diperoleh melalui penggunaan alat kontrasepsi yang bersifat hormonal (Pil KB, Suntikan KB, dan Susuk KB).25 Peranan estrogen didukung dengan adanya kecenderungan dari tumor ini menjadi stabil dan menyusut setelah menopause dan lebih sering terjadi pada pasien yang nullipara.

Universitas Sumatera Utara

b. Progesteron Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17 - Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.19 Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : i. Umur Proporsi mioma meningkat pada usia 35-45 tahun.19 Penelitian Chao-Ru Chen (2001) di New York menemukan wanita kulit putih umur 40-44 tahun beresiko 6,3 kali menderita mioma uteri dibandingkan umur < 30 tahun (OR =6,3; 95% CI:3,5-11,6). Sedangkan pada wanita kulit hitam umur 40-44 tahun beresiko 27,5 kali untuk menderita mioma uteri jika dibandingkan umur < 30 tahun (OR=27,5; 95% CI:5,6-83,6).26 ii. Paritas Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relative infertile, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah keadaan ini saling mempengaruhi.19 Penelitian Okezie di Nigeria terhadap 190 kasus mioma uteri, 128 (67,3%) adalah nullipara. 23 Penelitian yang dilakukan di Nigeria terhadap wanita dengan usia rata 44,9 tahun, 40,8 % nullipara dan 35% melahirkan 1-2 kali.27 Demikian juga dengan

Universitas Sumatera Utara

hasil penelitian Buttrum memperoleh dari 1.698 kasus mioma uteri, 27% diantaranya infertile dan 31% melahirkan 1-2 kali.28 iii. Faktor Ras dan Genetik Pada wanita tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri lebih tinggi.19 Penelitian Baird di Amerika yang dilakukan terhadap wanita kulit hitam dan wanita kulit putih menemukan bahwa wanita kulit hitam beresiko 2,9 kali menderita mioma uteri (OR=2,9; 95%CI:2,5-3,4).21 Terlepas dari faktor ras, kejadian mioma juga tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma uteri. 2.5. Perubahan Sekunder Perubahan sekunder pada mioma uteri adalah perubahan yang terjadi pada mioma karena pengaruh lain. Perubahan yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini terjadi oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder yang sering terjadi: 2.5.1 Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri

menjadi kecil. 2.5.2 Degenerasi Hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita

berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen, dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. 2.5.3 Degenerasi Kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana

sebagian dari mioma menjadi cair sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang

Universitas Sumatera Utara

tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. 2.5.4 Degenerasi Membatu (calcicerous degeneration) : terutama terjadi pada

wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto roentgen. 2.5.5 Degenerasi Merah (carneous degeneration) : perubahan ini biasanya terjadi

pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis sub akut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah yang disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam dan kesakitan. Tumor uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma yang bertangkai. 2.5.6 Degenerasi lemak hialin.5,18,19 : jarang terjadi dan merupakan kelanjutan degenerasi

Universitas Sumatera Utara

2.6.

Komplikasi Komplikasi merupakan suatu kondisi yang mempersulit atau reaksi negatif

yang terjadi pada penderita akibat mioma uteri. 2.6.1. Degenerasi Ganas Mioma uteri yang menjadi Leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32 0,6 % dari seluruh mioma, serta merupakan 50 75 % dari seluruh sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histology uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 2.6.2. Torsi (Putaran Tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah syndrome abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang menyebabkan perdarahan berupa metroragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.19

Universitas Sumatera Utara

2.7. Pencegahan Mioma Uteri 2.7.1. Pencegahan Primordial Pencegahan ini dilakukan pada perempuan yang belum menarche atau sebelum terdapat resiko mioma uteri. Upaya yang dapat dilakukan yaitu dengan mengkonsumsi makanan yang tinggi serat seperti sayuran dan buah.19 2.7.2. Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan awal pencegahan sebelum seseorang menderita mioma. Upaya pencegahan ini dapat dilakukan dengan penyuluhan mengenai faktor-faktor resiko mioma terutama pada kelompok yang beresiko yaitu wanita pada masa reproduktif. Selain itu tindakan pengawasan pemberian hormon estrogen dan progesteron dengan memilih pil KB kombinasi (mengandung estrogen dan progesteron), pil kombinasi mengandung estrogen lebih rendah dibanding pil sekuensil, oleh karena pertumbuhan mioma uteri berhubungan dengan kadar estrogen.5 2.7.3. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder ditujukan untuk orang yang telah terkena mioma uteri, tindakan ini bertujuan untuk menghindari terjadinya komplikasi. Pencegahan yang dilakukan adalah dengan melakukan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat. 29 a. Diagnosa a1. Gejala Subjektif Pada umumnya kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Timbulnya gejala

Universitas Sumatera Utara

subjektif dipengaruhi oleh: letak mioma uteri, besar mioma uteri, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala subjektif pada mioma uteri: i. Perdarahan abnormal, merupakan gejala yang paling umum dijumpai. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah: menoragia, dan metrorargia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini antara lain adalah: pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium, permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa, atrofi endometrium, dan gangguan kontraksi otot rahim karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Akibat perdarahan penderita dapat mengeluh anemis karena kekurangan darah, pusing, cepat lelah, dan mudah terjadi infeksi. ii. Rasa nyeri, gejala klinik ini bukan merupakan gejala yang khas tetapi gejala ini dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan dan pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. iii. Tanda penekanan, Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuria, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.3,19,25

Universitas Sumatera Utara

a2. Gejala Objektif Gejala Objektif merupakan gejala yang ditegakkan melalui diagnosa ahli medis. Gejala objektif mioma uteri ditegakkan melalui: i. Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan fisik dapat berupa pemeriksaan Abdomen dan pemeriksaan pelvik. Pada pemeriksaan abdomen, uterus yang besar dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan degeneratif. Pada pemeriksaan Pelvis, serviks biasanya normal, namun pada keadaan tertentu mioma submukosa yang bertangkai dapat mengakibatkan dilatasi serviks dan terlihat pada ostium servikalis. Uterus cenderung membesar tidak beraturan dan noduler. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskular. Uterus sering dapat digerakkan, kecuali apabila terdapat keadaan patologik pada adneksa. ii. Pemeriksaan Penunjang; Apabila keberadaan masa pelvis meragukan maka pemeriksaan dengan ultrasonografi akan dapat membantu. Selain itu melalui pemeriksaan laboratorium (hitung darah lengkap dan apusan darah) dapat dilakukan. b. Penatalaksanaan Medis Mioma Uteri b.1. Pengobatan Konservatif Dalam dekade terakhir ada usaha untuk mengobati mioma uterus dengan Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis. Pengobatan GnRH agonis selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus menjadi kecil. Setelah pemberian GnRH agonis

Universitas Sumatera Utara

dihentikan mioma yang lisut itu akan tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi tinggi. b.2. Pengobatan Operatif Tindakan operatif mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala yang tidak dapat ditangani dengan pengobatan operatif, tindakan operatif yang dilakukan antara lain : i. Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus, misalnya pada mioma submukosum pada mioma geburt dengan cara akstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan 30-50%.

Pengambilan sarang mioma subserosum dapat dengan mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Tindakan ini seharusnya hanya dibatasi pada tumor dengan tangkai yang jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila tidak mioma dapat diambil dari uterus pada waktu hamil atau melahirkan, sebab perdarahan dapat berkepanjangan dan terkadang uterus dikorbankan. ii. Histerektomi Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Tindakan ini terbaik untuk wanita berumur lebih dari 40 tahun dan tidak menghendaki anak lagi atau tumor yang lebih besar dari kehamilan 12 minggu disertai adanya gangguan penekanan atau tumor yang cepat

Universitas Sumatera Utara

membesar. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdomen atau pervaginum. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma serviks uteri. Histeroktomi supra vaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhan. 18,19, 29 2.7.4. Pencegahan Tertier Pencegahan tersier adalah upaya yang dilakukan setelah penderita melakukan pengobatan. Umumnya pada tahap pencegahan ini adalah berupa rehabilitasi untuk meningkatkan kualitas hidup dan mencegah timbulnya komplikasi. Pada dasarnya hingga saat ini belum diketahui penyebab tunggal yang menyebabkan mioma uteri, namun merupakan gabungan beberapa faktor atau multifaktor. Tindakan yang dilakukan adalah dengan meningkatkan kualitas hidup dan mempertahankannya. Penderita pasca operasi harus mendapat asupan gizi yang cukup dalam masa pemulihannya.

Universitas Sumatera Utara