You are on page 1of 4

"4

SENAMI SEMAK BORANG / DOKUMEN PERMOHONAN KEBENAMN PROGRAM PJJ / SAMBILAN BAGI PEGAYVAI PEKHIDI,IATAN PENDIDIIGN JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH
NAMA NO. FAIL KURSUS ALAMAT

BIL

BORANG / DOKUMEN

ADA / TIADA

CATATAN

2 Satinan Borang Permohonan PJJB

2. 3.
4

2 Satinan Surat Tawaran Universiti


1 Satinan SuratPengesahan Datam Perkhidmatan DanSurat Pengesahan (41) Petantikan 1 Satinan Siiit Lahir 1 SatinanKad Penqenatan 1 Satinan Sijit SPM / STPM / BMJul.ai 1 Satinan Siiil Pereuruan 1 Satinan Sijit ljazahSarjanamuda / ljazah Pertama( yang berkaitansahaja)

5.
6. 7. 8.

Catatan :

Disemak :

Tarikh :

PJJB BOMNG BORANG PERMOHONAN KURSUS KELULUSAN MENGIKUTI UNTUK PENGAJIAN JARAK / JAUH SAMBILAN (Diisisebanyak 2 salinon) : No.FaitPeribadi
A. IAAKLU,\4AT DlRl PEMOHON 1. Nama Penuh : (Huruf Besar - tlengikut Kad Pengenalan) No. Kad Pengenatan: AtamatSekotah:

7;. 3.

Tet:
4. Atamat Tetap :

5. 6. 7.

NamaJawatandan Gred Jawatan : Tarikh Lantikanke Perkhidmatan : .......... Sekarang AtamatBertugas Suami/lsteri : ..................

Tet: -...-...
B,

MAKLUfiiAT KURSUS 1. Nama danAtamat yangmenjatankan : kursus Institusi

2.
J.

Bidang Kursus :
(ljazahSarjana Muda/ Sarjana/ Phd)

4.

(Muta ..............,..........) hingga daripada............ ini tamot "' Sila kelulusan buat pengesahan tempoh barusekiranya

Masa Kursus Datam Waktupejabat LuarWaktuPejabat 6.

Tandakan / di kotakyang berkenaan

Nyatakan sama adatuan/puan dikehendaki menghadiri kutiah atautidak:

7. 8,

Jikaadaberapa katiseminggu : Tujuanmengikuti kursus :

. .......-.._.-.............i.-....-...

c.

PENGAKUAN PEMOHON 1' Sayamengakubahawg fulsus yang dipohonini tidak akan menjejaskanrugastugas rasmi sayadi Sekol.ah / Maktib / pejabat. 5uI3 mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang tetah ditetapkan dan sekiranya saya kewalipan tuias-tugas rasmi saya maka .membetakangkan kebenaranmengikuti kursussa-ya akanditl;k batilidengJnserta mer;. Sayamengaku tetah membuatpengisytiharan / penambahan / petupusan harta pada .......... .............,............ Sayamengakubahawasegalarnaklumat yangdiberikandi atasadatahbenar

2'

3'

4'

Tarikh : Tandatangan pemohon

D.

ULASAN / SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR (j) (ii) Disahkan bahawa anggota berkenaan / pernah / sedang diambit - tidak pernah tindakan tatatertib Sitanyatakan dengan ringkas samaada pemohon ini sesuai atau tidak untuk mengikutikursus yangdipohon.JugasiLa yangdiberikanol,eh akui kenyataan catonadatah benar.

Tandatangan & CopNama Jawatan Ketua Bahagian/ Pengetua/Guru Besar


Potong manlr yang tidak berkenaan

E.

ULASAN PENGARAH PEI.AJAMNNEGERI / KETUA JABATAN Permohonan dimajukanke Bahagian Pendidikan Guru Permohonan ditutuskan (Sarjana I ljazah Kedoktoran)
[]

[]

[]

Tiada hatangan pun bidangpengkhususan wataubagaimana yangdipohon tiada kepertuan

Tarikh:
Tandatangan dan Cop Namadan Jawatan