You are on page 1of 8

Implantul cochlear - "a fi sau a nu fi" D. Martu*, Luminita Radulescu** * Profesor universitar la U.M.F. "Gr. T.

Popa" Iasi - Clinica ORL - Spitalul Clinic de Recuperare ** Sef lucrari la U.M.F. "Gr. T. Popa" Iasi - Clinica ORL - Spitalul Clinic de Recuperare Dezvoltarea stiintei in general si a medicinii in special deschide pe de o parte noi orizonturi, iar pe de alta, impune o reevaluare continua a normelor existente. In acest sens aparitia implantului cochlear ca metoda de tratament a surditatii totale a deschis noi campuri de cercetare nu doar in neurobiologie, otologie, psiholingvistica, ci si in domeniul eticii. In acest sens consideram ca trebuie sa raspundem la intrebarile: Cine are dreptul de a decide implantarea sau neimplantarea unui minor? Cand poate refuza echipa de implant cochlear implantarea? Prin legea 19 din 1990 si articolele 20, 22, 23, 33 si 44 din Constitutia Romaniei se ocrotesc si garanteaza drepturile inalienabile ale persoanei umane, interpretate si aplicate in concordanta cu Declaratia Drepturilor Omului. Calauzindu-ne de principii de utilitate si eficacitate - se pot naste conflicte de constiinta intre riscuri si beneficii, intre medic si cel ce este beneficiarul actului medical - sau intre medic si o anume colectivitate. Se ajunge astfel in sfera de preocupari a bioeticii, notiune introdusa de Van Reussalaer Potter in 1971 in lucrarea: "Bioethics: Bridge to the Future". Bioetica studiaza comportamentul uman in domeniul stiintelor vietii si al sanatatii prin prisma valorilor si principiilor morale. Bioetica cunoaste doua principii fundamentale: 1. principiul respectului vietii; 2. principiul respectului autodeterminarii persoanei. Aceste principii sunt complementare. Principiul respectului vietii consacra faptul ca viata umana are o valoare inestimabila, recunoscandui-se caracterul sau sacru si de aceea trebuie aparata si protejata. Conform acestui principiu toti avem dreptul la viata prin simplul fapt ca suntem fiinte umane. In acest cadru se include principiul de justitie - traim in societate - tratand cu egala consideratie si respect toate persoanele - si principiul de a nu face rau - care ne invita imperativ sa nu producem rau fizic, psihic sau verbal. Raportul Belmont (SUA) aseaza ca piloni ai bioeticii actuale principiile: de justitie, de a nu face rau, de autonomie si de a face bine. De altfel aceste principii au fost mai recent recunoscute ca cele patru principii cardinale de catre Miscarea Drepturilor Omului. Justitia (Justice) - afirma egalitatea intre persoane si distribuirea beneficiilor si inconvenientelor cat mai echilibrat. A nu face rau (non maleficience) - este un principiu intalnit inca din medicina antica (primum

alte handicapuri). Evaluarea auzului Sunt considerati candidati persoanele la care media pierderilor tonale este de 90dB bilateral pe frecventa 500-1000-2000 Hz. pana la problemele de final de viata.presupune a face tot ce e mai bine pentru sanatatea si bunastarea unei persoane.non nocere) . patologie psihica. La testarea in camp deschis cu proteza auditiva (ce trebuie pastrata minim 6 luni) trebuie obtinut un scor mai mic de 30% pentru candidatii la implant. A face bine (beneficience) .surd.fac tot ce-mi trece prin minte servind interesele mele spre a-mi atinge idealul de fericire. 3. Evaluarea otologica Din randurile candidatilor la implant se vor exclude persoanele cu afectiuni in-flamatorii acute sau cronice ale urechii medii si externe. Aria preocuparilor bioeticii este deosebit de vasta cuprinzand de la problemele de inceput de viata.in care suntem diferiti . Exemplificam cu situatia prin care conform principiului autonomiei se refuza transfuzia de sange salvatoare. Astfel. In acest scop candidatii vor fi evaluati.imi pot face planuri care sa ma situeze in pozitia cea mai favorabila pentru a ma face fericit (putand veni astfel in conflict cu alte persoane).prin care se urmareste evitarea si prevenirea unor boli sau tratamente. conform principiului autonomiei . iar conform principiului de binefacere . Un alt principiu este respectul fata de autonomia unei persoane (autonomy) prin care se presupune recunoasterea autodeterminismului individual si protectia celor cu o autonomie ingradita.cu referire la principiul autonomiei si al binefacerii. In practica este imposibil de a respecta in acelasi timp toate principiile bioeticii. In aceasta problematica propunem urmatoarele teme de discutie: 1. 4. problema implantarii adolescentului. Respingerea candidatilor de catre echipa de implant cochlear Pentru ca o persoana sa aiba indicatii de implantare cochleara trebuie sa indeplineasca anumite conditii.si un al doilea nivel . refuzul parintilor cu auz normal de a permite implantarea propriului copil .un prim nivel . Prin prisma acestor principii se pot distinge doua nivele . Implantul cochlear se situeaza in aria de relatii utilizator . Numai dupa vindecare pacientul devine candidat la IC. atitudinea comunitatii surzilor fata de implantul cochlear.in care toti suntem etic egali . responsabilitatile echipei de implant cochlear in respingerea candidatilor si derivand din aceasta indicatiile de implant pentru cei cu patologii asociate importante (retard psihomotor. . 1.medic.toti avem dreptul prin faptul ca suntem fiinte umane . 2.

In aceasta categorie intra persoane cu handicap sau cu boli psihice. ca de exemplu: . Evaluarea medicala Candidatul trebuie sa aiba o stare de sanatate care sa permita efectuarea anesteziei generale (desi s-au facut IC si cu anestezie locala) si a interventiei. nu ar fi beneficiat de implant. Moore . Progresele remarcabile in tehnologia implantului (care urmeaza legea G. Prezinta o surditate postlinguala si progresiva de etiologie necunoscuta.osificarea postmeningitica a cochleei modifica procedura de implant. de asemenea. Dupa implantare pacientul vorbeste la telefon. facialul poate fi stimulat la activarea implantului. indicele de inteligenta al persoanei respective. aceasta putand avea implicatii in protezarea cochleara. 1: Cazul 3 . In prezent limita inferioara a coborat la 18 luni iar. In cazul copiilor cu surditate congenitala implantarea trebuie facuta in perioada de plasticitate cerebrala. iar posibilitatea comunicarii . care au fost implantate.Pacient schizofren paranoic . constatandu-se postoperator ca implantul a contribuit pe de o parte la reinsertia sociala.C.dupa care computerele isi dubleaza capacitatea si viteza la fiecare 18 luni) au facut necesara repunerea in discutie a criteriilor de selectie a pacientilor enuntati anterior si acceptate in toate centrele de implant. dupa criteriile clasice. Dupa discutii indelungate cu compania de asigurari. implantari la persoane care. la cealalta extrema.necooperand deloc pentru a fi tratata. Prietenii sai solicita I.Se va stabili cauza precisa a surditatii.neurofibromatoza tip II impune implantul de trunchi cerebral. Nr. in urma cu 2-3 ani. Levine si S. iar posibilitatea comunicarii verbale l-ar ajuta.in cazul fracturilor de os temporal. care dureaza intre 2-4 ore. iar pe de alta chiar a influentat favorabil afectiunea care. Echipa de implant se intreaba cum va putea avea grija bolnavul de implant din moment ce nu coopereaza nici pentru a-si primi medicatia. s-au facut implanturi la 84-86 de ani. in literatura de specialitate. evident ca implantul va fi un focar pentru schizofren si paranoia sa. deoarece dupa 6-8 ani sansele de a putea dezvolta limbajul scad simtitor. Smith in "Otology & Neurology" din 2001. Au aparut astfel.malformatiile cochleei. suportul familial sau al anturajului. accepta tratamentul medicamentos. . . posibilitatile materiale. Exemplificam doar cu un caz din cele 3 publicate de C. Discutiile cu psihiatrul au relevat ca pacientul ar primi mai bine tratament daca acesta i-ar fi administrat la domiciliu. Alti factori La reusita implantarii concura: motivatia pacientului.cu depresii multiple . ceea ce necesita modificarea programului de procesare. . aceasta accepta sa subventioneze implantarea! Rezultatele au fost exceptionale. contraindica implantarea. Era. Varsta nu constituie un impediment pentru IC. conditiile de viata si munca si nu in ultimul rand. De obicei limita superioara este de 65 de ani.

cu atat sansele de a avea un auz performant (deci a se dezvolta caile nervoase.conform careia acei minori care sunt capabili de a intelege natura si consecintele tratamentului. In decursul dezvoltarii sistemului nervos central in perioada postnatala se descriu mai multe etape. in luna februarie. In ceea ce priveste capacitatea minorului de a lua decizii se accepta tot mai mult doctrina minorului matur . implantarea se poate face. uneori in cazuri limita. Rezumand. la un copil sociabil.de stimuli auditivi. iar pe de alta parte de atitudinea adolescentului si a familiei sale fata de implant. . dupa o reeducare intensiva si prelungita.verbale i-a redus starea depresiva. al insertiei sociale si implicit al rezultatelor scolare. O prima etapa care dureaza pana in jurul varstei de 2 ani este asanumita perioada critica a dezvoltarii cerebrale in care sistemul nervos isi desavarseste formarea si se conecteaza la mediul extern. in 2002. cu dorinta de a fi implantat si un foarte bun suport familial. centru al vorbirii etc).in cazul nostru . In cazul adolescentilor uneori problemele estetice care apar prin purtarea implantului. Cu cat protezarea se face mai precoce. Urmeaza o a doua etapa. este varsta limita pana la care se poate face implantarea la un copil care s-a nascut surd. sunt capabili de a consimti sau refuza un tratament. conexiunile si centrii nervosi) sunt mai mari. prin implant cochlear se dobandeste un canal de aferenta senzoriala cu rol in dezvoltarea interconexiunilor cerebrale si implicit in modelarea sistemului nervos central ce influenteaza benefic insertia sociala a implantatului. a fost un alt factor care a contribuit la luarea unei decizii favorabile implantarii. Faptul ca parintii au cumparat implantul si au solicitat insistent implantarea. Totusi in cazul relatat progresele facute de copil dupa implantare au demonstrat ca. deprivarea de stimuli . Motivatia reprezinta un factor fundamental pentru succesul reeducarii . In aceasta perioada. in varsta de 11 ani cu surditate neurosenzoriala. Din acest motiv se recomanda ca protezarea in cazul copilului surd sa se faca cat mai precoce varsta de 10 ani fiind considerata o limita din acest punct de vedere. Un alt factor care se discuta. Daca echipa de implant ar fi fost in situatia de a alege dintr-un lot de candidati. In aceasta etapa se finalizeaza imprimarea conexiunilor si se formeaza o specificitate a structurilor si a diverselor arii cerebrale. Postoperator. Argumentele pentru implantare au fost un intelect cu un QI de 103. Totusi. altcineva ar fi primit implantul. zona auditiva cerebrala. s-au constatat progrese importante in domeniul achizitiei limbajului.absenta motivatiei fiind o contraindicatie absoluta pentru implantare. denumita a plasticitatii cerebrale. 2. am implantat copilul CA. sunt determinante in luarea unei decizii. intre 2 si 10 ani. Orchestrarea semnalelor din mediu dezvolta si impulsioneaza organizarea neuronala. duce la lipsa dezvoltarii structurilor adecvate (conexiuni neuronale. Implantarea unui adolescent Problemele sunt aici reprezentate de incheierea perioadei de plasticitate cerebrala la aceasta varsta pe de o parte.

In aceste cazuri se considera ca cel ce este capabil sa inteleaga obiectiv beneficiul cel mai mare al minorului este medicul. Dar asta nu semnifica ca nu se poate si nu trebuie a se incerca sa se defineasca care este beneficiul major al unui copil . In caz de dezacord ne vom asigura de capacitatile decizionale ale minorului si apoi vor fi cautate cauzele conflictului pentru a vedea daca nu pot fi rezolvate echipa de implant avand rol de mediator. Totusi nu exista un concept obiectiv de sanatate . In societatile de acest tip nu trebuie si nu se poate sa se defineasca binefacerea unei personae.adica in prejudiciul minorului. cresterea semnificativa a numarului de copii cu surditate prelinguala implantati (acei copii la care implantarea se face inaintea varstei la care in mod normal se dezvolta limbajul) ale caror rezultate sunt semnificative. ci numai sa fie protejate de prejudiciu. vor determina trecerea acestei probleme de la o problema de binefacere . Cine trebuie sa defineasca si.si in cazul nostru . Refuzul parintilor cu auz normal de a permite implantarea propriului copil . Limbajul trebuie sa fie "limbajul semnelor". 4. Cultura surzilor si limbajul semnelor reprezinta o minoritate lingvistica cu istorie. in plus. Individul surd se integreaza in aceasta societate conventionala. Din punct de vedere al bioeticii se pune problema de a face demarcatia intre principiul de binefacere si principiul de a nu face rau. Intre 9 si 15 ani puterea de decizie este impartita intre minori si parinti. dreptul libertatii constiente.rol care credem ca trebuie atribuit unei comisii de etica in domeniul implantului cochlear. prin urmare. care considera surditatea drept handicap comunitatea surzilor si-a dezvoltat propria conceptie in problema surditatii. Este o sarcina pe care comisia de bioetica a implantului cochlear trebuie sa si-o asume. acest pluralism axiologic este protejat de un drept uman. . 3. Atitudinea comunitatii surzilor fata de implantul cochlear Spre deosebire de conceptia conventionala. considerand-o ca stare qvasinormala. Conform acesteia surditatea nu este o boala care sa aiba nevoie de vreun tratament si se respinge ideea necesitatii unui limbaj oral.deoarece in definitia sa intervin valori care nu numai ca nu sunt omogene in societatile plurariste dar. standarde si protocoale de evaluare a capacitatii decizionale a minorilor .al unui copil cu surditate. sa decida daca implantul este un beneficiu major pentru copil? Parintii pot sa nu interpreteze bine principiul beneficiului sau sa actioneze in sens contrar .la una de a nu face rau.Pana la varsta de 9 ani decizia apartine parintilor. Imbunatatirea performantelor dispozitivelor de implant. In aceasta problema cred ca se impune sa se stabileasca si in tara noastra noi criterii. limbaj si sistem de valori proprii.surd In cazul parintilor cu auz normal care refuza implantarea copilului surd .legal . le revine parintilor. Surdomutul se integreaza intr-o structura sociala numita "cultura surzilor".decizia de a implanta sau nu.

In replica. Desigur in tratarea problemei "culturii surzilor" trebuie sa se manifeste toleranta si colaborare din ambele parti. Presedintele Asociatiei Surzilor nu avea posibilitatea sa determine obiectiv in ce proportie aude. Problema pacientului O. In acest sens auzul nu reprezinta doar un simt. O alta limita a implantului cochlear este aceea ca pacientul depinde de aparat (prin interventie nu se reda auzul . in acelasi ziar O. afirma ca "viata sa e plina de sunete". respingandu-se idei precum ca implantul cochlear este o forma de "genocid cultural" sau ca implantul cochlear reda auzul la "toate persoanele surde". chiar daca aude atunci cand isi pune aparatul.V. ci in speranta obtinerii unui serviciu (post) la o comunitate de surdomuti. a invatat "limbajul semnelor" nu pentru ca avea nevoie de el. care sunt in conflict de interese cu propriul copil. La varsta de 24 de ani acesta devine complet surd in urma unei meningite pneumococice. Ar fi exclus si de comunitatea surzilor si nici in lumea normala nu si-ar gasi rostul". foloseste acelasi limbaj al semnelor. presedintele Asociatiei Surzilor din Iasi. implantul cochlear este privit ca o agresiune la adresa valorilor proprii o forma de "genocid cultural". cand poarta dispozitivul.V. "Din punct nostru de vedere. Din aceasta cauza unii copii implantati care provin din acest mediu isi ascund dispozitivul de implant si sfarsesc prin a nu-l mai folosi.in conditii de praf si zgomot . In ideea ca surditatea este o varianta a normalitatii. In acest sens citez din declaratia domnului Romeo Barbuselu.V. In aceasta idee. este una sociala . in proportie de 60%. Principiul binefacerii trebuie sa permita copilului un viitor cu cele mai ample perspective.ci se implanteaza un aparat care face posibila auditia cu ajutorul lui).total improprii unui implantat). Nu-i ajuta cu nimic pe acesti sarmani. Inchipuiti-va ce s-ar intampla daca nu ar sti semnele. si de a putea localiza originea sursei sonore (auditia fiind monoaurala). ci este un canal de comunicatie prin care se stabilesc aferente senzoriale cu valoare deosebita in dezvoltarea sistemului nervos central si a . De altfel.lipsa unei structuri care sa se ocupe de integrarea in societate a pacientilor implantati (O. ceea ce ii permite sa sustina o conversatie si sa se orienteze in lumea sonora. implantul cochlear este un esec. evident. In cazul parintilor surdomuti. in clinica noastra la data de 10 martie 2000. ceea ce evident nu este posibil in cazul unui surdomut.V.In acest tip de societate.V. comentam ca O. care comenta in ziarul "Ieseanul" din 14-20 ianuarie 2003 operatia de implant efectuata la pacientul O. Acest caz poate fi interpretat ca o incercare de a impune vointa colectiva a "culturii surzilor". persoanele din anturaj care sunt implantate sunt respinse si ridiculizate. Desigur implantul cochlear are anumite limite si acestea se refera in special la imposibilitatea de a distinge dintr-un ansamblu de voci. al Asociatiei. Este de remarcat ca O. al caror copil poate beneficia de implant cochlear se discuta principiul autonomiei parintilor. lucrand in prezent intr-o brutarie . cei ce apartin acestei culturi considera rezultatele obtinute de cei implantati ca neconforme cu realitatea si tendentioase considerand ca in acest fel se forteaza copiii surzi sa fie directionati spre lumea celor ce aud.V. o voce.V. aude. O. Din puctul lor de vedere se discuta daca implantul se face in "cel mai bun interes" pentru copilul surd.

. Iasi. New York: Vintage Books. Balkany T. O'Donoghue G. Hodges A.martie 2003 [6]. 1. psihologii sa aprofundeze si sa detalieze problemele ce apar in acest domeniu. ianuarie . Acta Otorrinolaringologica Espa?ola. Progresele inregistrate sunt insa in acest domeniu extrem de rapide. Astarastoaie.. Controversies in cochlear implantation: ethical issues. vol. Revista Romana de Bioetica.).. Ed. Asa cum am amintit anterior implantul cochlear are anumite limite. Iasi. Aspectos bioeticos en implantes cocleares pediatricos. cochlear implants. 1. l. 1995 [2]. Iasi. 2002 [3]. Thieme.personalitatii copilului. Bioetica . Practical Pediatric Otolaryngology.. Ed. nr. vol. British Medical Journal Editorial. Scripcaru.net . Cohen N. Jan 9. Iasi. Speram ca aparitia posibilitatii de implant cochlear va determina specialistii in medicina legala. Bertram B. 2002 [7]. colectia Bioetica . Toate acestea vor restrange aria celor ce pun in discutie beneficiul implantarii cochleare. Se poate discuta si reciproca . juristii..4. Ortansa Stoica. Ungureanu.8. and elective disability. vol. Lane H. Ortansa Stoica. V.J. l. 2000 [11]. In: Cotton R. Myers III C. 1999 Resurse Internet / Internet Resources Bioethics. Polirom. Bioetica de la eforturile de autodefinire la implementarea in practica. In acest caz principiul de binefacere din cultura surzilor este diferit de principiul de binefacere acceptat de cei ce aud. nr. Lippincott-Raven. Revista Romana de Bioetica.in sensul ca majoritatea populatiei nu cunoaste limbajul semnelor "cultura surzilor". bioetica. Octubre. G. Lenarz T. Gh. 547-558. Astarastoae. New York.. (Ed. 1.. In: Cochlear Implants. Iasi. 53. S. ale carei atributii in domeniul implantarii cochleare sunt argumentate amplu de prezentul articol.martie 2003 [5]. Deja implantul cochlear bilateral a devenit o realitate. nr. Hastings Center Report 1998. Symposion. 1999 [8]. Bioetica si confruntarile secolului XXI. vol. Genetica versus bioetica. The mask of benevolence.T. Bioetica o perspectiva europeana.O noua stiinta?. l.. fiind de asteptat dispozitive cu mult mai putin agresive din punct de vedere chirurgical si care sa permita beneficii cu mult mai mari in domeniul achizitiei limbajului. ianuarie . Bibliografie [1]. 28(4): 6-14 [9].martie 2003 [4]. In acest sens salutam infiintarea Comisiei de Bioetica de la nivelul Colegiului Medicilor din Romania. Anitei. Lesinski A. Cochlear Implant for Multihandicapped Children: Pedagogic Demands and Expectations. I. Poitras Tucker B. Hearing without ears: Do Cochlear implants work in children?. no. ianuarie . 1993 [10]. Santos Santos. pg. Ortansa Stoica. Revista Romana de Bioetica. Deaf culture. Waltzmann S.M. Dar aceasta comunitate reprezinta o minoritate. V..

.edu/research/nrcbl Aims & Scope Bioethics: journal information.. Bioethics provides a forum for wellargued articles on the ethical questions raised by current issues such as: . www. and Bioethics. Slow Cures and Bad Philosophers: Essays on Wittgenstein.co.. Research books. . publications. and other documents. genetic patents and assisted suicide. www. Reviewed by Stefan Eriksson ... contents lists and abstracts on the Blackwell Publishing website.. Learn about the IBC's investigations.org/ibc ..net NRCBL Scan the topics offered by the National Resources Center for Bioethics Literature.asp?ref=0269-9702 International Bioethics Committee (IBC) United Nations' bioethics committee offers a collection of articles and resources on bioethics issues. www.blackwellpublishers.unesco. .Comprehensive bioethics resource delves into cloning.uk/asp/journal. Includes a virtual library and a forum.georgetown. www. articles. Medicine.bioethics..