Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Badan Kesatuan Bangsa dan Politik JI. Medan Merdeka SeWan No.

8-9, Jakarta Pusat Telp. 3800590, 3822171, 3822570. Fax. 3454451

I.

SYARAT ADMINISTRASI PENDAFTARAN ORGANISASIKEMASYARAKATAN LSM RUANG LINGKUP PROVINSI UMUM Untuk memberitahukan keberadaan organisasi sebagaimana diatur dalam pasal 9 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 33 Tahun 2012 tentang Pedoman Pondaftaran Organisasi Kemasyarakatan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah menyampaikan secara tertulis dengan surat pengantar ditujukan kepada Gubernur Up. Kepala Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik Provinsi DKI Jakarta. Perihal surat : Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan. Surat ditanda tangani oleh Ketua dan Sekretaris DPD / DPW Pengurus Provinsi Organisasi yang bersangkutan, dengan melampirkan sedikitnya 3 SKT Kotamadya/Kabupaten bagi Ormas, dan melampirkan sedikitnya 1 SKI Kotamadya/ Kabupaten bagi LSM. KHUSUS Dokumen Kelengkapan Orkemas sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat (2) meliputi : 1. Surat Permohonan Pendaftaran. 2. Akte Pendirian atau statuta Orkemas yang disahkan Notaris. 3. Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) yang disahkan notaris. 4. Tujuan dan Program Kerja Organisasi. 5. Surat Keputusan tentang Susunan Pengurus Orkemas secara lengkap yang sah sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART). 6. Biodata Pengurus Organisasi yaitu Ketua, Sekretaris, dan Bendahara, atau sebutan lainnya. 7. Pas Foto Pengurus Organisasi berwarna ukuran 4 x 6 , terbaru dalam 3 (tiga) bulan terakhir. 8. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus Organisasi Provinsi DKI Jakarta. 9. Surat Keterangan Domisiii Organisasi dari Kepala Desa/Lurah/Camat/Sebutan 10. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Organisasi. 11. Foto kanior atau sekretariat Orkemas, tampak depan yang memuat papan nama. 12. Keabsahart-Kantor atau Sekretariat Orkemas dilampiri bukti kepemilikan atau surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dad pemilik 1 pengelola. 13. Surat Pernyataan Kesediaan Menertibkan Kegiatan, Pengurus dan/atau Anggota Oranisasi. 14. Surat Pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik yang ditandatangani oleh Ketua daniatau Sekretaris atau Anggota Organisasi. 15. Surat pernyataan tidak terjadi konflik kepengurusan yang di tanda tangani oleh Ketua dan/atau Sekretaris atau Anggota Organisasi 16. Surat Pemyataan bahwa Nama, Lambang, Bendera, Tanda Gambar, Simbol, Atribut, Cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain, yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris atau sebutan lainnya. 17. Surat Pemyataan bahwa sanggup menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan Orkemas setiap akhir tahun yangn ditandatangani Ketua dan Sekretaris atau sebutan lainnya. 18. Surat Pemyataan bertanggungjawab terhadap keabsahan keseluruhan isi, data dan informasi dokumenlberkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum , yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris atau sebutan lainnya. 19. Rekomendasi dad Kementerian Agama untuk Orkemas yang memiliki kekhususan bidang Keagamaan. 20. Rekomendasi dari Kementerian dan SKPD yang membidangi urusan Kebudayaan untuk Orkemas yang memiliki kekhususan bidang Kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 21. Rekomendasi dari Kementerian atau Lembaga dan/atau SKPD yang membidangi urusan Tenaga Kerja untuk Orkemas Serikat Buruh dan Serikat Pekerja, dan 22. Surat Pemyataan Kesediaan atau persetujuan untuk Orkemas yang dalam kepengurusannya mencantumkan nama Pejabat Negara, Pejabat Pemerintahan, dan Tokoh Masyarakat.

II.

Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Badan Kesatuan Bangsa dan Politik

FORMULIR ISIAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama Organisasi Tempat/Waktu dibentuk Alamat Sekretariat & Pusat Kedudukan Tokoh Pendiri Dasar Pembentukkan Asas Organisasi Tujuan Organisasi Kegiatan Orgaanisasi Kepengurusan Periode a.

: : : : : : : : (terlampir ) :

Ketua dewan Pernbina/Penasehat :

b.

Ketua Provinsi/DPD Alamat Tlp/Hp Sekretaris Alamat Tlp/Hp Bendahara Alamat Tlp/Hp Susunan pengurus lengkap

: : : : : : : : :

c.

d.

e.

10. Jumlah Dewan Pengurus Cabang/Walikotamadya a. Pengurus CabanglWalikotamadya : ....(dilampirkan bukti 3 SKT di Kesbang Kotamadya)

11. Jumlah Anggota Terfadtar 12. Lembaga Musyawarah Daerah /Wilayah 13. Program Organisasi : : (terlampir )

14. Lambang Organisasi

Bendera Organisasi

Cap/ Stempel Organisasi

15. Contoh Paraf Ketua Sekretaris

16. Keterangan Laiin-lain

: Jakarta, ...................................

Ketua Materai Rp. 6.000,( ) (

Sekretaris

DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORMAS / LSM

Dalam rangka pelaksanaan UU No.8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan Pemerintah No.18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan UU No.8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, dan Peraturan Menteri Dalam Negori No.5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah, serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan diterangkan bahwa 1. 2. Nama Organisasi Alamat Sekretariat : :

3.

Status Kepemilikan bangunan Kantor Sekretariat : Hak Milik / Kontrak / Lain-lain ) a. Hak Wilk Sertifikat kepemilikan atas nama b. c. Kontrak dilampirkan'surat Kontrak ) Lain-lain

4.

Fasilitasi Sekretariat : a. b. c. d. e. Staf Sekretariat orang Telepon buah/line Intercom buahiline Fax buah/line Mesin Kefik : - Manual buah - Elektrik buah Mesin Foto Copy buah Komputer buah Air Conditioner buah Kipas Angin buah : : : : : : : : : : orang buah/ line buah/ line buah/ line buah buah buah buah buah buah

f. g. h. i. 5.

Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (lampirkan foto Ukuran Kartu Pos )

Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Jakarta, Yang Menerangkan, Ketua/Sekretaris Nama Jabatan Tanda Tangan : : :

KOP SURAT ORKEMAS SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama Jabatan : ..............................................................................(nama lengkap) : Ketua/Sederajat

Nomor KTP/SIM/ldentitas lain : ............................................................................

2.

Nama Jabatan

: ..............................................................................(nama lengkap) : Sekretaris/Sederajat

Nomor KTP/SIMMentitas lain : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa : a. b. c. d. e. f. g. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu; tidak terjadi konthk kepengurusan; nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain; bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi; bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap enam bulan sekali; bertangungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan; dan tidak akan melakukan penyalahgunaan Surat Keterangan Terdaftar (SKT).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarbenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dad pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat pemyataan ini.

(nama tempat, tanggal, bulan tahun) ......................., ...................................., ..........................

Ketua

Sekretaris

Materai Rp. 6000 (Cap stempel dan ditanda tangani), (Nama Lengkap)

(ditanda tangani) (Nama Lengkap)