You are on page 1of 583

IGAZSGGYI ORVOSTAN

s z e r k e s z t e t t e

STONYI PTER
Negyedik, tdolgozott, bvtett kiads

Semmelweis Kiad
www.semmelweiskiado.hu
B u d a p e s t , 2 0 1 1

Az e-knyv alapja Stonyi Pter (szerk.): Igazsggyi orvostan, 2011-es vben kiadott, negyedik tdolgozott, bvtett kiads (ISBN 978 963 331 174 5)

Dr. Stonyi Pter, 1996, 2001, 2005, 2011 e-ISBN 978 963 331 114 1

A knyv s adathordoz (legyen az e-knyv, CD vagy egyb digitlis megjelens) szerzi jogi oltalom s kizrlagos kiadi felhasznlsi jog alatt ll. Az e-knyv kdrendszer DRM, avagy digitlis msolsvdelem feltrse bncselekmny! Brmely rsznek vagy egsznek mindennem tbbszrzse kizrlag a szerkesztk, a szerzk s a kiad elzetes rsbeli engedlye alapjn jogszer.

Felels kiad a Semmelweis Kiad igazgatja: dr. Tncos Lszl A knyv felels szerkesztje s tervezje dr. Vincze Judit Az brkat rajzolta dr. Stonyi Pter eredeti rajzai alapjn Varga Gza Pl A fotkat ksztette: Bognr Gyula Bort: dr. Tncos Lszl SKD 142

A knyvet szerkesztette: DR. STONYI PTER professor emeritus Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet A knyvet rta: DR. BURIS LSZL professor emeritus Debreceni Egyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. DSA GNES tudomnyos munkatrs MTA Jogtudomnyi Intzet DR. FELSZEGHY ENDRE egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet DR. HERCZEG LSZL egyetemi docens Debreceni Egyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. KELLER VA tanszkvezet, egyetemi tanr Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet Dr. KERESZTY VA tanszkvezet, egyetemi docens Szegedi Tudomnyegyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. KUNCZ ELEMR forvos Igazsggyi Megfigyel s Elmegygyt Intzet DR. LSZIK ANDRS egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet DR. PATONAY LAJOS kls munkatrs Semmelweis Egyetem Anatmiai, Szvet- s Fejldstani Intzet DR. RNA KLMN egyetemi magntanr Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet DR. SOMOGYI ENDRE professor emeritus Semmelweis Egyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. STONYI GERGELY tudomnyos munkatrs Andrssy Gyula Budapesti Nmetnyelv Egyetem DR. STONYI PTER professor emeritus Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet DR. SZUCHOVSZKY GYULA tudomnyos fmunkatrs Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet

DR. VARGA TIBOR egyetemi tanr Szegedi Tudomnyegyetem Igazsggyi Orvostani Intzet

A knyvet lektorlta: DR. BAJNCZKY ISTVN egyetemi tanr Pcsi Tudomnyegyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. BKSI STEFNIA forvos llami Egszsggyi Kzpont DR. BUSCH BLA tanszkvezet, egyetemi docens Etvs Lrnd Tudomnyegyetem llam- s Jogtudomnyi Kar DR. DUNAI GYRGY tudomnyos fmunkatrs Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet DR. IMREI LSZL forvos Bethesda Gyermekkrhz DR. KERNYI NORBERT professor emeritus Sunnybrook Medical Center Toronto, Canada DR. KRMENDY ILDIK munkatrs Alianz Hungria Biztost Rt. DR. SOMOGYI GBOR figazgat, egyetemi docens Orszgos Igazsggyi Toxikolgiai Intzet DR. SZAB LSZL egyetemi docens Semmelweis Egyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. TRINGER LSZL egyetemi tanr Semmelweis Egyetem Pszichitriai s Pszichoterpis Klinika

DR. VGH ANDRS osztlyvezet forvos Heim Pl Gyermekkrhz

TARTALOM

VII

Tartalom

Elsz a 3. bvtett kiadshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Elsz a 4. tdolgozott, bvtett kiadshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX 1. 2. A trvnyszki-igazsggyi orvostan trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Stonyi Pter Jogi ismeretek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Dsa gnes A jog, a jogszably, a jogrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Bntetjog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Az anyagi bntetjog ltalnos rsze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Az anyagi bntetjog klns rsze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Az let, testi psg s az egszsg elleni bncselekmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Az egszsggyi beavatkozs, az orvostudomnyi kutats rendje s az egszsggyi nrendelkezs elleni bncselekmnyek . . . . . . . . . . . 19 Kzlekedsi bncselekmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 NEmi erklcs elleni bncselekmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Alaki bntetjog (bntet eljrsi jog) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Polgri jog. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Csaldjog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Polgri eljrsi jog. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Az orvosi mkds szablyozsa . . . . . . Dsa gnes Az orvosi jogosultsg . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi tevkenysgre val alkalmatlansg . A betegek jogai s ktelezettsgei . . . . . . . Az orvosok jogai s ktelezettsgei. . . . . . . Egyes, specilis orvosi beavatkozsokra vonatkoz szablyok . . . . . . . . . . . . . . Az orvos felelssge . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi felelssg ltalnos szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 36 36 45

3.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

VIII
4.

IGAZSGGYI ORVOSTAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 60 62 63 64 65 67

Az orvosszakrt . . . . . . . . . . . . . . Dsa gnes Az igazsggyi szakrti szervezet. . . . . . Az igazsggyi orvosszakrti intzmnyek . Az orvosszakrti tevkenysg . . . . . . . . Orvosi ltlelet s orvosi bizonytvny . Az orvosszakrti vlemny . . . . . Testleti szakrti vlemny . . . . . . . . . Az orvosszakrt ktelessgei s jogai . . . .

5.

Egszsgkrosods s hall az orvosi tevkenysggel kapcsolatban Szuchovszky Gyula, Dsa gnes Az orvosi tevkenysg kockzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orvosi tvedsek s hibk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvos bnssge (vtkessge) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi felelssg orvosszakrti vlemnyezse . . . . . . . . . . . . Az orvosi felelssg megtlsvel kapcsolatos bri gyakorlat . . . . . .

. . . . . . . 69 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 74 74 76 76

6.

A halottakkal kapcsolatos eljrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Varga Tibor A hall fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 A hall gyanjelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 A hall biztos jelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Korai hullajelensgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Ksi hullajelensgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 A hall idejnek vlemnyezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 A halottvizsglat szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 A halottvizsglati bizonytvny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 A temetkezs s a hamvaszts szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Rendkvli hall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 A rendkvli hall fajti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 A rendkvli hall esetei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Eljrs rendkvli hall esetn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Boncols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 A boncolsra vonatkoz jogszablyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 A boncols helyettestst clz eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Kihantols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Balzsamozs, holttestkonzervls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 A testi srlsek vizsglata s vlemnyezse . . . . . . . . . . . . . . . . Herczeg Lszl, Stonyi Pter A srlsekrl ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sebgygyuls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sebgygyulst befolysol tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . A srls vizsglatnak sorrendje a testi srtsek orvosszakrti megtlshez . A gygytartamot befolysol tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A srlsekkel sszefgg egyb krdsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 105 106 107 111 111

7.


8. Vitlis jelensgek . . . . . . . Herczeg Lszl, Stonyi Pter A kerings vitlis jelei . . . . . A lgzs vitlis jelei . . . . . . Az emsztrendszer vitlis jelei A kivlaszts vitlis jelei . . . . Embolik mint vitlis jelek . .

TARTALOM

IX

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 116 117 117 117

9.

Mechanikai erk behatsra keletkez srlsek . . . . . . . . . Stonyi Pter Metszett srls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A metszett seb ltalnos jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . nkez s idegenkez metszett srls . . . . . . . . . . . . . Szrt srlsek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szrt seb ltalnos jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vgott srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vgott seb ltalnos jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . Kombinlt srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hulladarabols s hullacsonkols . . . . . . . . . . . . . . . . Tompaer-behats ltal okozott srlsek . . . . . . . . . . . . . . . A kltakar tompa srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csonttrsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A koponya- s agysrls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A koponyacsontok trsei . . . . . . . . . . . . . . . . Traums koponyari vrzsek . . . . . . . . . . . . . . Az agy srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koponyasrlsek szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . Az agyhoz halad erek srlse . . . . . . . . . . . . . A gerinc s a gerincvel srlsei. . . . . . . . . . . . . . . . . A nyak-mellkas tompa srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . A has s a kismedence tompa srlsei . . . . . . . . . . . . . Lezuhans magasbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zsrembolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A megvert gyermek-szindrma (battered child syndrome, child abuse) (Keller va) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az jraleszts szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kzlekedsi balesetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kzlekedsi baleseteket elidz kls tnyezk . . . . . . . A kzlekedsi balesetet elidz bels tnyezk . . . . . . . . . A gpjrmvezetst befolysol gygyszerek . . . . . . . . . . A kzlekedsi balesetek sorn keletkez jellegzetes srlsek . . A gyalogos srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gpkocsiban lk srlsei . . . . . . . . . . . . . . . Srlsek snplyhoz kttt jrmvek gzolsa esetn. . . . . Kerkpros srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motorkerkpros srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosszakrt feladatai a kzlekedsi balesetek elemzsben

. . . . . . . . 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 123 125 127 127 132 132 135 135 137 137 142 143 143 148 151 154 155 156 158 161 163 165 167 169 170 171 171 173 174 174 177 180 181 181 183

IGAZSGGYI ORVOSTAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 187 187 189 196 198

Tmegszerencstlensgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lvsi srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lfegyverek, lvedkek felptse . . . . . . . . . . . A lvsi srlsek jellegzetessgei . . . . . . . . . . . A lvsi srls orvosszakrti vlemnyezse . Robbansos srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.

Fulladsos hall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stonyi Pter A fulladsos hall boncolsi lelete . . . . . . . . . . . . . . . . . Fulladsos hallnemek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lgznylsok befedse, elzrsa . . . . . . . . . . . . . A lgutak idegentest okozta elzrdsa . . . . . . . . . . . Fulladsos ggevizeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyak sszenyomatsa ltal okozott fullads . . . . . . . . . . . Akaszts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zsinegels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Megfojts kzzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vzbe fullads . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fulladsos hall a mellkas lgzmozgsainak gtlsa miatt. Oxignhiny okozta fullads . . . . . . . . . . . . . . . . Oxignhiny a lgkri nyoms cskkense nlkl . . Lgkri nyomscskkenssel egyttjr oxignhiny A hirtelen lgkri nyomsvltozs okozta krosods . . . . Hrtalmak s hidegrtalmak . . . . . Stonyi Pter Magas hmrsklet okozta krosodsok . gsi srlsek . . . . . . . . . . . Az gs vitlis jelensgei . . . . . . Hamvaszts (kremci). . . Melegrtalmak . . . . . . . . . . . Hsggrcs . . . . . . . . . Hguta . . . . . . . . . . . Napszrs (heveny napgs) Malignus hyperthermia. . . Terpis hyperthermia . . . Alacsony hhats okozta rtalmak . . . . Kihls, fagys . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . 201 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 203 203 204 207 208 208 213 215 217 222 223 223 224 224

11.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 227 231 233 234 234 234 234 235 235 235 235

12.

Fizikai rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Stonyi Pter Ionizl sugrzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Nem ionizl sugrzs. Elektromgneses mezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243


13. Az elektromossg okozta krosodsok . . . . . . . . . . . . . Keller va, Somogyi Endre Hallos vg elektrotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektromos ram okozta krosodsok . . . . . . . . . . . Elektromos rammal elkvetett ngyilkossg s emberls . Elektromos baleset vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . Villmsjts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Villmsjts okozta hall . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elektrotrauma ritka formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TARTALOM

XI

. . . . . . . . . . 245 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 247 251 251 252 253 254

14.

Termszetes hallokok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stonyi Pter Hirtelen hall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirtelen hall bonclelet alapjn trtn osztlyozsa . . . . . . . . Hirtelen hallra hajlamost tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . Hirtelen hallt kivlt tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szv s rrendszer hirtelen hallt okoz megbetegedsei . . . . . Veleszletett szvbetegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . A szvizom tpllkozsi zavarai (ischaemis szvbetegsgek) A szvbillentyk betegsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szvizom nem ischaemis megbetegedsei . . . . . . . . . Az ingerletkpz ingerletvezet rendszer betegsgei . . A szvizom gyulladsos betegsgei . . . . . . . . . . . . . . A fr intrapericardialis szakasznak betegsgei. . . . . . . A vns rendszer betegsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . Hall sporttevkenysg sorn klns tekintettel a szveredetre . . A lgzszervek hirtelen hallt okoz megbetegedsei. . . . . . . . A kzponti idegrendszer hirtelen hallt okoz megbetegedsei . . Az rrendszer hirtelen hallt okoz megbetegedsei . . . . . . . . A hasreg-kismedencei szervek hirtelen hallt okoz betegsgei . . Csecsemkori hirtelen hall szindrma (blcshall, sudden infant death syndrome: SIDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 255 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 255 256 256 258 258 260 263 264 265 265 266 266 267 268 270 275 276

. . . . . . 278 . . 281 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 281 283 284 285 286 287 288 290 291 291 291

15.

Trsadalombiztostsi alapismeretek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kereszty va A trsadalombiztostst szablyoz trvnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A trsadalombiztosts ltalnos jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jrulkfizetsi ktelezettsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A biztostottak s az elltsra jogosultak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A trsadalombiztostsi elltsok, a trsadalombiztostsi csomag . . . . . . . . A trsadalombiztosts alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A trsadalombiztostsi egszsggy, mint az egszsggyi ellts egyik formja Tppnz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baleseti elltsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gyermek betegsgvel, polsval sszefgg biztostsi elltsok . . . . . . . Nyugelltsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . regsgi nyugdj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XII

IGAZSGGYI ORVOSTAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 294 294 296 296

A trsadalombiztostsi regsgi nyugdj tpusai . . . . . . . Az egszsgkrosods miatt megllapthat jvedelemhelyettest elltsok Rokkantellts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitcis jradk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egszsgkrosodott szemlyek szocilis jradka . . . . . . . . . . . 16. Biztosts biztostsi orvostan . . . . . . . . . Keller va Biztosts fogalmi meghatrozsa . . . . . . . . . A biztosts jogi szablyozsa . . . . . . . . . . . . A biztostsi piac jelentsebb szerepli . . . . . . . Biztostsi szerzds . . . . . . . . . . . . . Kzlsi ktelezettsg (Ptk. 540 ) . . Bejelentsi ktelezettsg (Ptk. 544. ) A biztostsok rendszere . . . . . . . Vagyonbiztosts (Ptk. 548-552. ) . . . . . . . . . Felelssgbiztosts . . . . . . . . . . . . . . . . . letbiztosts (Ptk. 560-561. ) . . . . . . . . . . . Balesetbiztosts (Ptk. 568-569. ) . . . . . . . . . Biztostsi Felgyelet . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 301 301 301 302 302 303 303 304 304 305 305

17.

Szerolgiai s DNS-vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lszik Andrs Szerolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNS-polimorfizmusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DNS-molekulban rejl egyedi tulajdonsgok feltrsa (tipizls). A DNS-vizsglatok ltal knlt j lehetsgek a szrmazs megllaptsra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DNS-vizsglatok ltal knlt j lehetsgek a szemlyazonossg megllaptsra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DNS-mintk biztostsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nemi lettel kapcsolatos orvosszakrti krdsek . Buris Lszl A nemi sztn rendellenessgei . . . . . . . . . . . . . . Erszakos kzsls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fajtalansg orvosszakrti vizsglata . . . . . . . . . .

. . . . . 307 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 307 308 309

. . . . . 311 . . . . . 312 . . . . . 316

18.

. . . . . . . . . . . . . . . 321 . . . . . . . . . . . . . . . 321 . . . . . . . . . . . . . . . 324 . . . . . . . . . . . . . . . 329

19.

A terhessg s szls igazsggyi orvostani vonatkozsai . . . . . . . . . . . . 331 Buris Lszl Magzatelhajts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Az jszltt meglse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Kriminalisztikai vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Buris Lszl A helyszni szemle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

20.


Trgyi bizonytkok orvosszakrti vizsglata . Biolgiai nyomok vizsglata. . . . . . . . . . . Vrfolt-kimutatsi eljrsok . . . . . . . Haj- s szrszlak vizsglata. . . . . . . Ondfoltok vizsglata . . . . . . . . . . Testvladkok vizsglata . . . . . . . . Harapsi nyomok vizsglata . . . . . . . Nvnyi nyomok vizsglata . . . . . . . Nem biolgiai nyomok vizsglata . . . . . . . . 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TARTALOM

XIII
347 348 349 352 355 357 358 360 360

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

Szemlyazonosts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varga Tibor l szemly azonostsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szemlyazonossg megllaptsnak lehetsgei . . . . . . . . . . . . Ismeretlen holttest (holttestrszek) azonostsa . . . . . . . . . . . . . A vizsglt maradvny emberi eredetnek bizonytsa . . . . . . . A hall bekvetkezttl eltelt id vlemnyezse . . . . . . . . . A nem meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csontelvltozsok betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . A testmagassg s a testtmeg meghatrozsa . . . . . . . . . . Az letkor-meghatrozs csontok s fogazat alapjn. . . . . . . Egyedi szemlyazonosts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szuperimpozcis szemlyazonosts . . . . . . . . . . . . . . . Szakrti eljrs tmegkatasztrfk ldozatainak azonostsnl A hall oknak megllaptsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tmegsrok feltrsnak orvosszakrti feladatai . . . . . . . .

. . . . . . . 361 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 361 362 363 364 365 369 369 370 373 373 376 376 377

22.

Igazsggyi pszichitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kuncz Elemr A pszichs llapot vizsglata bntetgyekben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knyszergygykezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szenvedlybetegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az akaratnyilvntsi kpessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichs llapot vizsglata polgri peres gyekben. . . . . . . . . . . . . . . . Cselekvkpessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szerzdskts, vgrendelkezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krtrtsi perek problmi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A munkakpessg vizsglata, rtkelse s vlemnyezse pszichitriai betegeken Az egszsggyi trvnynek a pszichitriai tevkenysgre vonatkoz elrsai . . Adatvdelmi elrsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 379 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 385 385 386 387 387 388 389 390 391 393

23.

Igazsggyi toxikolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Rna Klmn, Buris Lszl Igazsggyi toxikolgia I. (Rna Klmn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Bevezets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Az igazsggyi toxikolgia felosztsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

XIV

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Az igazsggyi toxikolgiai vizsglatok sorn hasznlatos biolgiai mtrixok . . . . 397 Az igazsggyi toxikolgia analitikai mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Igazsggyi toxikolgiai szrvizsglati analitikai mdszerek . . . . . . . . . 400 Igazsggyi toxikolgiai megerst (konfirmcis) vizsglati analitikai mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Posztmortem igazsggyi toxikolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Antemortem faktorok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 A szisztms toxikolgiai analzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Szn-monoxid-mrgezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Cinmrgezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Illkony vegyletek ltal okozott mrgezsek. . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Fmek ltal okozott mrgezsek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Nvnyvd szerek s krtevk elleni szerek okozta mrgezsek . . . . . . . . 416 Etilnglikollal trtn mrgezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Metilalkohol okozta mrgezs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Az emberi teljestmnyt befolysol szerek igazsggyi toxikolgiai vizsglatai . . . 422 Az alkoholos befolysoltsg igazsggyi toxikolgiai vlemnyezse . . . . . 422 A bdult llapot igazsggyi toxikolgiai vizsglata s vlemnyezse . . . . . 430 Drog, kbtszer, pszichotrop szer, abzus . . . . . . . . . . . . . . . 431 A leggyakoribb abzusszerek toxikolgiai jellemzi s analzise . . . . . 433 Igazsggyi toxikolgia II. (Buris Lszl) . . Marszerekkel trtn mrgezsek . . . . . . Savmrgezs . . . . . . . . . . . . . . Lgmrgezs . . . . . . . . . . . . . . Mar fmsk okozta mrgezs . . . . Aroms sznhidrognek okozta mrgezsek . Gombamrgezs. . . . . . . . . . . . . . . . telmrgezs. . . . . . . . . . . . . . . . . . llati mrgek . . . . . . . . . . . . . . . . . Nvnyi mrgek . . . . . . . . . . . . . . . . Dopping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mikrobiolgiai hadvisels, bioterrorizmus . . Eljrs mrgezsre gyans eseteknl . . . . . 24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 445 446 446 447 448 449 453 453 454 454 456 457

Nemkonvencionlis gygyt eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Keller va A gygyszerek interakcija gygynvnytartalm ksztmnyekkel . . . . . . . . . . 463 A genetikai viszglatok jogi s etikai krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Stonyi Gergely Igazsggyi fogorvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Felszeghy Endre, Patonay Lajos A fogorvos tudomny helye s szerepe az igazsggyi orvostanban . . . . . Fogszati szemlyazonosts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . letkor-meghatrozsi lehetsgek az let klnbz korszakaiban . . . . . . 471 . . . . . 471 . . . . . 472 . . . . . 473

25. 26.

TARTALOM

XV
474 477 478 479 479 480 480 481 481 482 482

Egyedi sajtossgok alapjn trtn szemlyazonosts. . . . . . . . A kezel fogorvos ltal felvett rsos fogszati dokumentci . . . . Fogszati rntgendokumentci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fotdokumentci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fogazatrl kszlt lenyomatok, mintk. . . . . . . . . . . . . . . Fogorvos, hozztartozk emlkkpei . . . . . . . . . . . . . . . . . Srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fogak srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lgyrsz-srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CSontsrlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harapsi nyomok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ssz-szervezeti egszsgkrosods (EK) (munka- s kereskptelensg) fogorvosi vonatkozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az igazsggyi fogorvostan szakrti krdsei. . . . . . . . . . . . . . . . 27. Az Eurpai Uni egszsgpolitikja s befolysa az igazsggyi orvosszakrti tevkenysgre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kereszty va Az EU ltalban az Uni hrom pillre . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az Eurpai Uni hatsa az egszsggyi gazatra . . . . . . . . . . . . . Az egszsggy az EU szablyozsi rendszerben . . . . . . . . . . . . . AZ EU egszsgpolitikjnak fbb terletei . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi szolgltatsokat rint unis szablyozs s tevkenysg Egyb, egszsgggyel kapcsolatos kzssgi tevkenysg . . . . . . . . Az igazsggyi orvostan kompetencijt kzvetlenl rint kzssgi tevkenysgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . 484 . . . . . 484

. . . . . . 493 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 495 496 497 499 501

. . . . . . 501

28. 29.

sszefoglal tblzatok, diagramok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Fogalomtr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Stonyi Gergely

Trgymutat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

ELSZ

XVII

Elsz a 3. bvtett kiadshoz

A knyv msodik kiadsa 2001-ben jelent meg. Az eltelt ngy v az igazsggyi orvostanban is szmos j eredmnyt s vltozst hozott, gy az elmleti, mint a gyakorlati orvostudomny terletn. Az tdolgozst s bvtst az idkzben megjelent j jogszablyok s rendelkezsek is indokoltk. A megvltozott trsadalmi krlmnyek kztt az orvosnak is szksges ismernie tevkenysge jogi kereteit. Az igazsgszolgltats szemlletnek vltozsval mg inkbb szksg van az orvosszakrtre. Az Igazsggyi Orvostan tanknyv 3. kiadsnak szksgessgt az a tny is indokoltt tette, hogy a 2. kiads elfogyott. Az Igazsggyi Orvostan tanknyv 3. kiadsa az egyetemi oktats elengedhetetlen didaktikai szempontjainak figyelembe vtele mellett, anyagban felleli az egyetemi hallgatk ignyeit, elvrhat tudsanyagt. A knyv termszetesen az igazsggyi orvostan klnbz terletein dolgoz szakemberek szmra is kszlt. Az egyes fejezetek sszelltsnl s szerkesztsnl tekintettel voltunk arra is, hogy brk, gyszek, gyvdek s a bncselekmnyekkel foglalkoz ms szakembereknek is nyjtson munkjuk sorn segtsget. Nem knny feladat annak a trzsanyagnak a megadsa, amit a tananyagban a leend orvosnak el kell sajttani. A szerkesztsben irnyt alapelvnk az volt, hogy a tanknyvet nemcsak az orvostanhallgatknak, hanem a szakorvosjellteknek s az orvostudomny ms szakterletein dolgoz szakorvosoknak is sznjuk. Tekintettel voltunk a fogorvoskpzs ignyeire, egy j fejezet kzreadsval. Figye-

lembe vettk a hallgatsg azon ignyt, hogy egyik-msik fejezetben foglaltaknl tbbet kvnnak, elssorban azon terleteken, amelyek a jvbeni gyakorl orvosi tevkenysgk szempontjbl fontosak lehetnek. Az igazsggyi orvostan kritikus szemllet interdiszciplinris, alkalmazott tudomny. Az orvos s a jogtudomny eredmnyeibl egyarnt mert. A jellegbl addik, hogy a tnyeket dinamikus sszefggsben szemlli s rtkeli. Az igazsgmegllapts orvosi s jogi eszkzeinek megismerse, a bncselekmnyek trgyi bizonytsnak mdszerei, az objektv llsfoglals mind-mind olyan ismeretek, amelyeknek a gyakorl orvos is mindennapi munkjban hasznt veheti, mert az igazsggyi orvostan szintetizl gondolkodsra nevel. Szemllettel teht, az integrlt orvosi szjrst tantja. A trgy alapelveinek s tteleinek megismerse hozzjrul az orvosi tevkenysgben nlklzhetetlen elemz s sszegz gyakorlat kialaktshoz. Az egyes fejezetekben trtn mdostst, kiegsztst s az j fejezetek megrst az ismeretek bvlse s az elmlt vek oktatsi tapasztalatai is egyrtelmen indokoltk. A tmakrk tdolgozsval, illetve kiegsztsvel azokat az eredmnyeket kvntuk bepteni, amelyek az elmlt vekben gazdagtottk az igazsggyi orvostani ismeretanyagt. A knnyebb tjkozds rdekben a fggelkeket, tovbbi sszefoglal tblzatokkal egsztettk ki s a fogalomtrat bvtettk A fnykp s bra dokumentci egy rsznek cserjre is sor kerlt annak rdekben, hogy

XVIII

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szakrtelemmel Vincze Judit vgezte. A rszben kiegsztett, illetve tdolgozott dokumentci Bognr Gyulnak, a fotlaboratrium vezetjnek pldsan ignyes munkjt dicsri. Munkatrsunk Nagy rpdn fradhatatlanul mkdtt kzre az anyag gyjtsben, az j fejezetek s kiegsztsek szerkesztsben, lersban s a szerzk koordinlsban. A technikai szerkesztst Szl Ferencn korbbi munkatrsunk rtkes tapasztalataival segtette. Ksznet rte. A tanknyv sok rsztvev elktelezett munkjnak eredmnye. Nekik ezton is ksznetet mondunk, elssorban a szerzknek s a lektoroknak, de azoknak is, akik rtkes tancsaikkal jrultak hozz, cljaink elrshez s jelents motivcit adtak az tdolgozott, 3. kiads szerkesztshez. Nv szerint: dr. Busch Bla, dr. Dunay Gyrgy, dr. Hubay Mrta, dr. Imrei Lszl, dr. Lszik Andrs, dr. Szab Lszl s dr. Tr Klra. A szerzk jogos remnye, hogy az tdolgozott tanknyv a jvben is hasznos segtsget nyjt mindazoknak, akik behat ismereteket kvnnak szerezni az igazsggyi orvostan trgykrbl, vagy ismereteiket tovbb kvnjuk gyaraptani.
2005. mrcius 22. dr. Stonyi Pter szerkeszt

azzal a szveges rsz egyrtelm megrtst hatkonyabban segtsk. Az igazsggyi orvostan trtnetvel foglalkoz fejezet megrshoz felhasznltuk nhai prof. dr. Fldes Vilmos idevonatkoz munklatait. Az igazsggyi orvostan egyetemi oktatsa sokat vltozott az elmlt vtizedek sorn. Az raszma ugyan jelentsen cskkent, a tananyag azonban szmos terleten fontos krdsekkel gazdagodott. Az orvostanhallgatnak egyarnt kell ismernie a klasszikus igazsggyi orvostan tteleit s az orvos foglalkozsnak etikai s jogi szablyait. Az igazsggyi orvostan oktatsnak jelentsge sszessgben nvekedett. Meggyzdsnk, hogy ezek napjainkban mr elengedhetetlen ismeretanyagai az orvosi mkds egsznek. A helyes szemllet igazsggyi orvostani oktats alaktja az elvrhat ltalnos orvosi magatartst, mikzben maga is alakul az elmleti s gyakorlati feladatok megoldsa kzben. Hlval tartozunk azoknak az orvostanhallgatknak, akik rtkes formai s tartalmi szrevteleikkel jrultak hozz a 3. kiads szerkesztshez. Ksznetet kell mondani a Semmelweis Kiad igazgatjnak dr. Tncos Lszlnak, aki nagy segtsget nyjtott a 3. kiads megjelenshez. A kivl szerkeszti munkt, nagy

ELSZ

19

Elsz a 4. tdolgozott, bvtett kiadshoz

Az olvas az igazsggyi orvostan tanknyvnek 4., bvtett kiadst tartja a kezben. A 3. kiads megjelenst kveten figyelemre mlt vltozsok trtntek a trgy gyakorlatban, mkdsnek jogi szablyozsban. Az orvosszakrts a toxikolgia s az igazsggyi patolgia terletn j mdszerekkel gazdagodott. A molekulris biolgia s az informatika a szemly s szrmazs megllaptsban, a biolgiai nyomok s anyagmaradvnyok elemzsben szemlletvltozst hozott. Az igazsggyi orvostan napjainkban is szorosan kapcsoldik a jogtudomnyhoz. A fejlds, ezrt mindenkor a legszorosabban sszefgg a jog s az llami let vltozsaival. Az orvosnak, mint szakrtnek a kzremkdse az igazsgszolgltatsban a bizonyts egyik fontos eszkzv vlt. A tananyagnak ezrt is folyamatosan fel kell vllalnia, az orvosi foglalkozssal sszefgg, tteles jog, rszletekbe men trgyalst. A jogi ismeret fejezeteket ezrt is bvtettk. Az egyes fejezetek tdolgozst, vagy bvtst az oktatsi reform elvrsai s az a tapasztals indokolta, hogy a hallgatsg a tantermi eladsokhoz s a vizsgkhoz igazodva egyik, msik fejezet tartalmban tbbet kvn. Szksgess tette tovbb az a tapasztals is, hogy a hallgatsg a tantermi eladsokhoz s a vizsgkhoz igazodva egyik-msik fejezet tartalmban tbbet ignyel. A tanknyv tminak sszelltsa szorosan kapcsoldik az orvoskpz egyetemek igazsggyi orvostani tematikjhoz.

A biztostsi rendszerekben bekvetkezett szerkezeti s jogszablyi vltozsok, a 15. s 16. fejezetek teljes tdolgozst tettk szksgess. A beteg s az orvos kzvetlen szerzdses kapcsolatn alapul jogviszony polgri jogi jelleg megbzs. Nem eredmnyszolgltats. A jogviszonyban az orvos csak arra vllalkozhat, hogy az orvostudomny llsnak megfelelen mindent megtesz a beteg egszsgnek helyrelltsa rdekben. Az egyn s a magn (zleti) biztostk kztt ltrejtt megbzs azonban eredmnykteles. A szerzdk biztostsi felttelei, a szerzdsben ttelesen rgztettek. A trsadalombiztosts, ill. a magn (zleti) biztosts terletein felmerl polgri, ill. bntet gyekben az orvosi kzremkds vizsglata, igazsggyi orvosszakrti feladat. A gyakorl orvos is szembeslhet ilyen krdsekkel, ezrt is indokolt azoknak az alapismeretek szintjn trtn trgyalsa. A szrmazs-megllaptssal foglalkoz 17. fejezetbl a szerolgiai rszt elhagytuk. A DNS-polimorfizmus vizsglatok ugyanis teljesen kivltottk azokat. A molekulris biolgiai mdszerek pozitv bizonyt, illetve kizr vizsglati lehetsgeit, ezrt rszletesebben trgyaljuk. A 27. fejezet az igazsggyi orvostan mvelsnek nemzetkzi kitekintst foglalja ssze. A knyv tartalmban meghaladja az egyetemi tanknyvek terjedelmt. Annak az az oka, hogy szempontnak tekintettk, a szakvizsgra felkszlknek, s az igazsggyi orvostan hatrterleti krdseivel foglalkozk-

XX

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Bognr Gyula a Budapesti Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet Fotlaboratriumnak vezetje, mint mindig, most is sznvonalas, ignyes munkt vgzett. A dokumentci kzel egyharmadt sznes kpekkel frisstette fel. Munkatrsunk, Nagy rpdn nagy trelemmel, ignyesen s fradhatatlan munkval vett rszt az anyaggyjtsben, a fejezetek egysges szerkesztsben. A bvtett kiadst ugyan az let rja el a megvalsts azonban sokszint sszetett, csoportmunka. A jelen kiads is tbb szerz elktelezett munkjnak eredmnye. Tancsaikkal s szrevteleikkel sokat segtettek nv szerint: Dr. Busch Bla, Dr. Dunay Gyrgy, Dr. Hubay Mrta, Dr. Imrei Lszl, Dr. Szab Lszl, Dr. Tr Klra. Valamennyik kzremkdst ksznet illeti.
2011 augusztusa dr. Stonyi Pter

nak, biztos ismeretanyagot nyjtsunk. Bzunk abban, hogy a knyv a bnldzsi hatsgok rendrsg, brsg, gyszsg - a munkjt is segti s hozzjruls a nagy hagyomnyokkal rendelkez magyar trvnyszki-igazsggyi orvostan sokirny mvelshez. Ksznettel tartozunk azoknak az orvostanhallgatknak s orvosszakrt trsainknak, akik formai, tartalmai szrevteleikkel nyjtottak rtkes tmogatst. Ksznet illeti a szerzket s lektorokat, de nem utols sorban Tncos Lszlt a Semmelweis Kiad s Multimdia Stdi Kft. nzetlen s segtksz igazgatjt, aki nagyban elsegtette a 4. kiads megjelentetst. Biztostotta a kivl, nagytapasztalat szerkeszt Vincze Judit kzremkdst, akinek e helyen is mondunk ksznetet. A knyv technikai szerkesztse a Semmelweis Kiad s Multimdia Stdi Kft. munkatrsainak szakszer s elismersre mlt munkjt dicsri.

szerkeszt

1. A trvnyszki-igazsggyi orvostan trtnete


Stonyi Pter

Az igazsggyi orvostan korbban trvnyszki orvostan alakulsa mindenkor a legszorosabban sszefgg a jogi s az llami let fejldsvel. A jogrend vltozsa s a joggyakorlat felvet olyan krdseket, amelyek megoldshoz a termszettudomnyoknak, gy az orvostudomnynak is segtsget kell nyjtania. Fejldsnek kezdete teht szksgszeren egybeesik az llami let s a jogrend kialakulsval. Az igazsgszolgltats keretben mint azt segt tudomny kezdettl fogva jelen volt az orvostudomny is. Az ignybevtel gyakorisgnak kvetkezmnye lehetett, hogy ltrejtt az igazsgszolgltats cljaira szksges, orvos-termszettudomnyi ismereteket sszefoglal s azok alkalmazsmdjt trgyal tudomny, az igazsggyi orvostan. Az igazsggyi orvostannak gy ms tudomnyok vetettk meg alapjt, s ezeknek kellett elbb olyan fejlettsgi fokot elrnik, hogy bellk j, nll tudomny jhetett ltre. Ennek szksgessge akkor merlt fel, amikor az igazsgszolgltats felismerte, hogy az elje kerl esetek tekintlyes rszben nem igazodhat el az orvostudomny segtsge nlkl. Az orvostudomnynak is el kellett rnie olyan fejldsi fokot, amelyen a kvnt segtsget megfelel mrtkben meg is tudta adni. A fentiekbl kvetkezik azonban az is, hogy az igazsggyi orvostan csak a jogtudomny, illetve az orvostudomny bizonyos fok kifejldse utn vehette kezdett. Az igazsggyi orvostan a kzegszsgtannal egytt a tbbi orvosi tudomnyszaktl bizonyos vonatkozsokban eltr jelleg. Mg a

klinikai, de az elmleti orvostudomnyok is, a betegsgek gygytst clozzk, addig az igazsggyi orvostan s rszben a kzegszsgtan, az llampolgr s az llamigazgats rdekeit is szolgljk. A bnldzs s a brskods az llami knyszerts egyik eszkze. Harc mindazokkal a tevkenysgekkel s szemlyekkel szemben, amelyek s akik a trsadalomban fennll jogrend ellen intznek tmadst. A brskods e kzdelemben segtsgl veszi a tudomny minden eredmnyt. Elssorban az orvos-termszettudomnyos ismereteket a maga sajtos cljainak megfelelen tovbb is fejleszti, s ezt az igazsgszolgltats cljra hasznlja fel. A jogtudomny, az orvostudomny s az igazsggyi orvostan a legszorosabb klcsnhatsban fejldnek. Tteles jogszablyok, perrendi elrsok vetik meg az alapjait azzal, hogy bizonyos krdsek eldntst szakrtknt ignybevett orvosok vlemnytl is fggv teszik. Az igazsggyi orvostan kialakulsa s fejldse az alaki s az anyagi jogszablyokra is visszahat, azok mdostst, akr megvltoztatst eredmnyezheti. Az igazsggyi orvostan j vizsglmdszereket dolgoz ki s alkalmz, azok utn a gygyt orvostudomnynak is hasznra vlnak. Alapvet szerepet tlt be azzal is, hogy elemzi az orvosi mhibkat, az elmarasztalhat magatartsokat. A trgy trtnetbl azt lthatjuk, hogy fejldse szoros kapcsolatban van a bngyi eljrsi jog fejldsvel. Ebbl kvetkezik, hogy haznkban a hbri feudalista llamrendben, amikor a magnszemly ellen elkvetett jog-

IGAZSGGYI ORVOSTAN

jelentsg, s arra utal, hogy a testi srtsek megtlsben milyen krltekinten igyekeztek eljrni. Nem lehet ktsges az sem, ha az egykor trvnykezs ilyen elklntsekkel lt, ehhez megfelel s az akkori kor sznvonaln ll szakrti segtsgre is szksg volt. Arrl, hogy ezen idben kik lthattk el a szakrti tisztet, kzelebbi adataink nincsenek. Egyes fennmaradt utalsok szerint chbeli borblysebszek, ksbb hadisebszek rendelkeztek a srlsek megtlshez szksges gyakorlattal. V. Istvn 1271-ben klnbsget tesz a hallos sebek, a vrzssel jr vagy vrzs nlkli tsek kztt. III. Lszl 1274-ben azokat a sebzseket nyilvntja hallosaknak, amelyek tapasztalt orvosok segtsgvel hossz idn t alig voltak gygythatk. Az nem biztos, hogy a sebek megvizsglsa orvosi feladat lett volna, hiszen a Szepesi Jogknyv 1370-ben a seb bri megtekintst rendeli el. A sebek vizsglatra csupn a krtrtsi sszeg megllaptsa szempontjbl volt szksg. A hzassgi pereknek, erszakos nemi kzslsnek mr inkbb voltak szakrti vonatkozsai. A n hzassgra val alkalmassgnak vagy alkalmatlansgnak, a szzessg elvesztsnek megllaptsa nem orvosi feladat volt, hanem a tisztes matrnk, bbk. A Budai vrosjog (1242) hzassgtrsre, kertsre a legszigorbb bntetst, lve eltemettetst s karval tttetst rt el. Az jabb kori llamelmlet, az oligarchik ellen harcol kzpontost llamhatalom arra knyszerl, hogy a kialakul vrosi polgrsgra tmaszkodjon, gy bizonyos fokig a trsadalom rdekeit is figyelembe vegye. Az egynek ellen irnyul tmadst mr nem tekinti magngyletnek. Azt az llam rendjt is srtnek mondja ki, s gy alakul ki a bnvdi eljrs szablyozsa, ami dnt hatssal lesz az igazsggyi orvostan fejldsre. V. Kroly nmet csszr, 1532-ben megjelent Peinliche Halsgerichtsordnung-jt ms llamok is mintul vettk s valsznleg haznkban is meg volt a hatsa, br erre vonatkozan hatrozott bizonytkaink nincsenek. 1532-ben a Constitutio Criminalis Carolina a bncselekmnyek eset-

srtseket magngyletnek tekintettk s azokban az llamhatalom nem avatkozott be, egysges bnvdi eljrs nem alakulhatott ki. A trvnyszki orvostannak els csrit ezrt sem lehet fellelni. Igaz ugyan, hogy rpd-hzi s vegyes-hzi kirlyaink egyes, az let s testi psg, valamint a szemrem elleni bncselekmnyekkel kapcsolatos trvnyei bizonyos orvosi vonatkozsokat mr tartalmaznak. Ennek ellenre ez nem jelenti azt, hogy ebben az idben trvnyszki orvostanrl beszlhetnnk. Ezen trvnyek orvosi vonatkozsai csupn azt mutatjk, hogy bizonyos trvnyszki orvosi krdsek korn felmerltek, de hogy ezeket a krdseket mi mdon vlaszoltk meg, arrl alig vagy csak nagyon kevs rteslsnk van. A testi srts esetn, pl. a seb nagysgnak, csonktsnak vagy a vgtag hasznlhatatlansgnak megllaptst rjk el ezek a trvnyek. ttekintve az igazsggyi orvostan hazai fejldst, lthat, hogy az ember lete s testi psge ellen elkvetett bncselekmnyek helyes megtlse haznkban is hamar megkvetelte a sajtos krdsek tisztzst. 1035-ben I. Istvn trvnyben mr tallunk utalst a szndkos s gondatlansgbl okozott emberls elklntsre. A szzessg vdelme, a nemi erklcs elleni bncselekmnyek (pl. erszakos nemi kzsls) kezdettl fogva szerepelnek bntet trvnyeinkben. Klnsen slyos bntets vonatkozott rjuk. I. Istvn trvnyei 1024-ben mr bntetik az erszakos nemi kzslst. A rabszolgann elkvetett erszakos nemi kzslst els zben ostorozssal, msodszor hajlevgssal bntettk. I. Lszl trvnye 1086-ban lenyrabls s erszakos nemi kzsls esetn tzes vasprbt rendeltek el, 1092-ben hozott trvnyei pedig, az erszaktevt a gyilkosokkal egyformn bntettk. IV. Bla 1251-ben Zgrb rszre adott kivltsglevelben a tbbi kztt arrl is intzkedik, hogy a sebest a srtett orvost is kielgteni tartozik. 1252-ben, Istvn szlavniai bn oklevelben emlts tallhat a vulnus mortiferum s a vulnus non mortiferum megklnbztetsrl. E megllapts a maga korban igen nagy

1. A TRVNYSZKI-IGAZSGGYI ORVOSTAN TRTNETE

ben ktelezv teszi orvoskpzettsg, szakrt tank alkalmazst. Tudjuk, hogy az 1552bl szrmaz rendrsgi szablyzataink, fizetett lland s feleskdtt vrosi, kzsgi orvosokrl beszlnek s valszn, hogy ezeknek bizonyos fok orvosszakrti tevkenysge is volt. 1656-ban jelent meg II. Ferdinnd osztrk csszr s magyar kirly rszletes fenyt trvnye Praxis criminalis-a, mely a ktelez s rendszeres orvosszakrti ignybevtelrl intzkedik. A trvny kimondja, hogy orvosi krdsek feldertse megesketett orvosokra tartozik. A sebestsnl, az emberlsnl a srltet, illetve a hullt eskdt sebsznek kell megvizsglni. Feladata annak megllaptsa, hogy a srtett melyik tesztrszn, milyen eszkzzel, hny sebet kapott. Nyilatkozni kell arrl, hogy a sebek ltalban, vagy azok kzl csak egyik-msik volt-e hallos. A srlt egyn holttestt sebszi vizsglat nlkl eltemetni nem lehet. A vizsglatot akkor is el kell vgezni, ha a tettes ismeretlen. A Praxis criminalis hatlya tulajdonkppen csak Ausztrira s annak tartomnyaira vonatkozott. A magyar trvnyek kztt nem lett kihirdetve, de nyilvnval, hogy mintul vette az akkori brsgi

1-1. bra

Schraud Ferenc

rendszernk. Ez lehet a magyarzata annak, hogy ettl az idtl kezdve orvosaink fokozottabb mrtkben fordulnak a jogeld trvnyszki orvostan fel. Rvidesen Eurpa-szerte ismert magyar trvnyszki orvosok tntek fel, mint id. Rayger Kroly, Neuhold Jnos Jakab s Perlitzi Jnos Dniel, Schraud Ferenc (1-1. bra), Rcz Smuel, id. Bene Ferenc, Grsz Lajos s Ajtai K. Sndor. Haznkban id. Rayger Kroly (16411707) vgzett elszr olyan boncolsokat, melyeket a hatsg felkrsre vgzett. Nevhez fzdik az lveszlttsg tjkoztat jelleg megllaptshoz, ma is hasznlt, n. tdlgprba. A trvnyszki orvostan fejldse szempontjbl igen jelents az az 1726-bl szrmaz adat, amely szerint a hirtelen hall s gyilkossg elklntsre pontos boncols vgzend, ebben jrtas sebszekkel. Ez a rendelkezs teht mr ktelezen intzkedik orvosszakrt ignybevtelrl. 1788-ban Helytarttancs a halottkmlst ktelezen rendeli el az egsz orszg terletn. 1794-ben pedig jabb Helytarttancsi rendelet intzkedik a hullk vizsglatrl s temettetsrl. 1820-ban id. Lenhossk Mihly orszgos forvos adja ki tmutats az emberi holttest trvnyes vizsglatra c. rendelkezst. 1876. XIV. tc. 110. -a a szakszer halottkmlst az egsz orszgra ktelezen elrendeli azzal az indoklssal, hogy a kzbiztonsg, kzegszsggy s igazsgszolgltats rdekei megkvetelik a hallesetek krli trvnyi, illetve rendeleti szablyozst. 1769. december 13-n hatlyba lpett a Constitutio Criminalis Theresiana rendezte a bnteteljrs szablyait, s a fellvlemny adsra lehetsget adott az egyetemek orvosi fakultsainak kirendelsre. Az eurpai jogalkots korszakos jelentsg dokumentuma volt (1-2. bra). A trvnyszki, majd az igazsggyi orvostan trtnetnek szerves rsze az egyetemi oktatsban elfoglalt helye s szerepe. A medicina forensis (trvnyszki orvostan), mai nevn igazsggyi orvostan tbb mint 200 ves egyetemi mltra is visszatekint tudomny. A Helytarttancs 1793. november

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sra. A tancs 1951-ben jogilag megsznt. 1954-ben jogutdknt megalakult az Egszsggyi Tudomnyos Tancs Igazsggyi Bizottsga. Az igazsggyi szakrti tevkenysgrl szl 2005. vi XLVII. tv. 2006. janur 1-tl megvltoztatta a fellvlemnyezs rendszert, mert annak gyakorlata nem felelt meg az eljrsjogi kvetelmnyeknek. A jelenleg is hatlyos trvny szerint ltrejtt az Egszsggy terletn mkd Igazsggyi Szakrti Testlet (els elnk: Varga Tibor). A rszletes eljrsi szablyokat a 8/2006. (II.22.) IM rendelet llaptotta meg. A brsgok, tlkezsi munkjukban, folyamatosan tmaszkodnak a testlet munkjra. 1874-ben a kzegszsgtantl s 1876-ban pedig az orvosi rendszettl klnlt el, s ezzel ltrejtt az nll trvnyszki orvostan, amelynek megteremtse Rupp N. Jnos (1-3. bra) nevhez fzdik, aki 18441890-ig volt a trgy tanra. Az els igazsggyi orvostani m Neuhold Jnos Jakab 1735-ben elkszlt munkja az Introductio ad jurisprudenciam medicam,

1-2. bra

Constitutio Criminalis Theresiana

22-i rendelete kimondja a A medicina forensis s a politika medica (orvosi kzigazgats) a pesti egyetemen nll tanszken, szigorlati trgyknt oktattassk. A trvnyszki orvostan a nagyszombati, majd a pesti orvosi karon, kezdetben klinikai trgyak appendix-eknt, majd az llamorvostan keretben kerlt eladsra. A trgy 1793/94-tl Elmleti orvostan s llamorvostan, 1816/17-tl llamorvostan s orvosi rendszet cmen vlt az oktatsi curriculum rszv. 1868-ban jtt ltre az Orszgos Kzegszsggyi Tancs. Az 1876. vi XIV. tc. 170. -a a tancs feladatai kz sorolta, orvos-trvnyszki s orvosi mhiba eseteiben azok fellvlemnyezst. Az 1890. vi XI. tc. 1. -a alapjn az igazsggyi miniszter felhatalmazst kapott nll fellvlemnyez testlet, az Igazsggyi Orvosi Tancs ltrehoz-

1-3. bra

Rupp N. Jnos

1. A TRVNYSZKI-IGAZSGGYI ORVOSTAN TRTNETE

1905-ben hrom, 1928-ban ktktetes Trvnyszki orvostan knyve jelenik meg. Somogyi Endre Az igazsggyi orvostan alapjai hat kiadst lt meg (1964, 1972, 1976, 1981, 1989, 1990). Somogyi Endre szerkesztsben adta kzre 1964-ben, a II. Vilghbor utni els Igazsggyi orvostan tanknyvet. Azt tovbbi hat kiads kvette. Stonyi Pter szerkesztsben jelent meg az Igazsggyi Orvostan tanknyve (1996, 2001, 2005, 2011). A XIX. szzad msodik feltl a trvnyszki orvostan jelents fejldsnek indult s szmos terleten a klfldet is megelz, maradand rtkeket alkotott. Az 1807. XX. tc. meghatrozza az orvos perjogi szerept, majd az 1843 vi bntet trvnyknyv megszvegezi az orvosszakrt szaktevkenysgt. 1871-ben Felletr Emil vezetsvel megalakul az Orszgos Mvegyszeti Intzet, majd 1897-ben nevet vltoztatva az Orszgos

1-4. bra

Plenck Jzsef Jakab

amely csak kziratban maradt fenn. Plenck Jzsef Jakab (1-4. bra) 1781-ben, mint a nagyszombati egyetem tanra Elementa Medicinae et chirurgiae forensis cmen adja ki (1-5. bra) az egyetemi trvnyszki orvostani tanknyvet, majd 1785- ben Bcsben jelenteti meg mregtani mvt a Toxicologia seu doctrina de venenis et antidotis cmen. Schraud Ferenc hrom igazsggyi vonatkozs knyvet rt, ezek: 1795- ben az Aphorisma de policia medica, 1797-ben a De forensibus judicum et medicorum relationibus s 1802-ben az Elementa medicinae forensis cm mvek. Rcz Smuel 1794-ben rja meg az els magyar nyelv, a Trvnyes orvosi tudomnyrl s az orvosi policirl cm knyvt. Id. Bene Ferenc 1807-ben, Kovts Kroly 1828-ban, Grsz Lajos 1857-ben, Arnyi Jnos 1864-ben, Eisenmenger Sndor 1886-ban, Belky Jnos 1895-ben jelenteti meg trvnyszki orvostani vonatkozs knyvt. Kenyeres Balzsnak

1-5. bra Forensis

Elementa Medicinae et Chirurgiae

IGAZSGGYI ORVOSTAN

emberek mvelnek, mint Moravcsik Emil, Lechner Kroly, Hajas Lajos, Schwarzer Ott, Nyr Gyula, Pollner dn, Huszr Ilona, Szilrd Jnos, Kuncz Elemr, Tringer Lszl, Ozsvth Kroly. A kt vilghbor kztt a trvnyszki orvostan szakmai sznvonala nemzetkzi szinten is elismert volt, ksznheten, tbbek kztt az olyan kiemelked szakembereknek, mint Kenyeres Balzs (1-6. bra), Genersich Antal, Orss Ferenc, Jankovich Lszl (1-7. bra). nll tanszke azonban csak a budapesti orvosi karnak volt. Az intzetet 1890-ben nyitottk meg, Hauszmann Alajos megyetemi tanr tervei, Genersich Antal s Ajtai K. Sndor szakvlemnye alapjn. A vidki egyetemek takarkossgi okokbl nem ltestettek fggetlen tanszket. Azt egy msik morfolgiai tanszk (anatmia, patolgia) keretben mkdtettk. A trvnyszki orvostan trtnetvel s fejldsvel sszefggsben ki kell emelni a kolozsvri egyetem trvnyszki orvostani tanszkt. A trgynak olyan eladi voltak, mint Belky Jnos, Lenhossk Jzsef, Jendrassik Jen, Marg Tivadar, Balogh Klmn, Trk Aurl,

Brsgi Vegyszeti Intzet, amelyet kizrlag a bntet trvnykezs cljbl ltestettek. 1986-ban ltrejtt az Orszgos Igazsggyi Vegyszeti Intzet, majd 1990-ben az Orszgos Igazsggyi s Toxikolgiai Intzet, 2006ban a neve Orszgos Igazsggyi Szakrti s Kutat Intzetek Toxikolgiai Intzetre vltozott (igazgat: Somogyi Gbor). 1872-ben igazsggyminiszteri rendelet mondja ki, hogy az orvosszakrtk megbzlevllel fognak ellttatni. 1877-ben elkszlt a hullavizsglati utasts. Az 1876. vi XIV. trvnycikk XV. fejezete szablyozta haznkban a halottkmlst. Ennek vgrehajtsi utastsa a Magyar Kirlyi Belgyminiszternek 31/025/1876. sz. rendelete. Annak egyes rendelkezseit az 1936. IX. trvnycikk a vgrehajtsa trgyban mdostotta. A rendkvli hall eseteirl a 31/025/1876. sz. rendelet intzkedett. Az 1883. I. tc. a trvnyszki orvostani kpests megszerzst szablyozta. Kimondja, hogy bizonyos llsokban trvnyszki orvos, foghzorvos csak annak birtokban nevezhet ki. 1894-ben a 13.379 IM sz. rendelet a meghatrozott llsok betltsnl ktelezv teszi a trvnyszki orvosi vizsga lettelt. A trvnyszki orvosszakrtkkel szembeni elvrsnak, gyakran tjt llta, hogy nem llt rendelkezsre kell szm jl kpzett trvnyszki orvosszakrt. 1894-ben a 16.379. sz. IM rendelet foglalkozott azzal a krdssel, hogy trvnyszki orvosszakrti tevkenysget csak az folytathasson, aki a szksges szakkpestssel br. Az 1896. vi XXXIII. tc. A bunvdi perrendtarts alatt rendelte el, hogy az orvosszakrti tevkenysg vgzse sikeres szakvizsghoz kttt. 1896-ban kln intzet alakult meg, az Orszgos Megfigyel s Elmegygyt Intzet, a ktes elmellapotak intzeti megfigyelse cljbl. Az, az Igazsggyi Megfigyel s Elmegygyt Intzet jogeldjnek tekinthet. Az intzmny vgzi az elzetes letartztatsban lvknl az elmellapot megfigyelst, majd krismzst. Az igazsggyi pszichitria nll szakterlett vlik, melyet kivl szak-

1-6. bra

Kenyeres Balzs

1. A TRVNYSZKI-IGAZSGGYI ORVOSTAN TRTNETE

1-7. bra

Jankovich Lszl

Genersich Antal, Fodor Jzsef s Haranghy Lszl akik ksbb az anatmia, az lettan, a szvettan, a gygyszertan, a kzegszsgtan s a krbonctan vilgviszonylatban is kiemelked, elismert szaktekintlyei lettek. Az lettani, kzegszsgtani, morfolgiai s patolgiai szemlletkkel nagyban hozzjrultak a magyar trvnyszki orvostan ltvnyos fejldshez s nemzetkzi rangjhoz. 1905-ben Ajtai K. Sndor elnkletvel jtt ltre a Magyar Trvnyszki Orvosok Trsulata. Minnich Kroly 1928-ban a Pzmny Pter Tudomnyegyetemen megalaktja Magyar Trvnyszki Orvosok Trsasgt, amely jogeldje a ma is mkd, az 1966-ban megalakult Magyar Igazsggyi Orvosok Trsasgnak. A hbor utn a legnagyobb gondot az jelentette, hogy az intzmnyek slyos krokat szenvedtek s nem llott rendelkezsre megfelel szm szakember. A fejldst jelentkenyen szolgl intzkeds volt valamennyi orvosi karon az nll igazsggyi orvostani intzet ltrehozsa. Ezzel az intzkedssel az igazsggyi orvostan, tovbbi elrehaladst

szolgl ngy bzisintzmnyhez jutott. Az alapt tanszkvezetk Bethy Konrd, Fazekas I. Gyula, Incze Gyula s krs Sndor voltak. Megvalsultak a trgy rendszeres oktatsnak, a folyamatos szakemberkpzsnek s a specilis kutat- s tudomnyos munka megszervezsnek felttelei. 1953. oktber 21-n, miniszteri rendelettel, a trvnyszki orvostan elnevezs igazsggyi orvostanra vltozott. Az intzetek eredmnyes munkjnak ksznheten kialakultak az igazsggyi orvostan sajtos krdseivel foglalkoz szakmai s tudomnyos mhelyek. A budapesti intzet Incze Gyula, krs Sndor (1-8. bra), Somogyi Endre (1-9. bra), Stonyi Pter, Keller va a forenzikus patolgia, a szegedi intzet Fazekas I. Gyula, Fldes Vilmos, Varga Tibor, Kereszty va szrmazsmegllapts, a debreceni intzet krs Sndor, Nagy Jnos, Buris Lszl, Varga Mihly, Herczeg Lszl toxikolgia s a pcsi intzet Bethy Konrd, Budavri Rbert, Harsnyi Lszl, Nmeth rpd, Bajnczky Istvn, Huszr Andrs szemlyazonosts terletn szerzett, tbbek kztt nemzetkzi elismerst. Az intzmnyek kr tudomnyos mhelyek telepltek, megteremtve ezzel az iskolk kialakulsnak relis eslyeit. Ltrejnnek az Igazsggyi Minisztrium al tartoz Igazsggyi Orvosszakrti Intzetek, majd annak jogutdja, az Igazsggyi Szakrti Intzetek Hivatala (figazgat: Susa va). Az intzmnyhez tartozik az orszgos szakrti hlzat a (budapesti, gyri, veszprmi, miskolci, szolnoki, kaposvri, kecskemti s szombathelyi intzetek hlzata). Az Orszgos Rendr-fkapitnysg felgyeletben ltrehoztk a fvrosban s minden megyeszkhelyen a rendrorvos szakrtket mkdtet Rendrorvosi Hivatalokat. 1997-ben megalakult az ORFK Egszsggyi Osztly (vezetje: Csatai Tams). A folyamatos tszervezsek vgezetl odavezettek, hogy 2007. janur 1-tl az igazsggyi tevkenysgrl szl 2005. vi XLVII. trvnynek rendelkezsei a szolglati jogviszonyban lv bngyi orvoso-

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kat rszben kizrja az igazsggyi orvosszakrti tevkenysgbl. Az igazsgszolgltats fontos httrintzmnye a Bngyi Szakrti s Kutat Intzet (figazgat: Santora Zsfia). 1971-ben ltrejtt az MHKK Katonai Igazsggyi Orvosszakrtoi Osztlya (igazgat: Molnr Mikls). Az igazsggyi orvosszakrti tevkenysget vgzk (orvosok, elmeorvosok, pszicholgusok) munkjt hivatott segteni a 18/1975. EM szm utastssal alaptott, Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet. Az 1995. vi CXIV. trvny letre hvta az nkormnyzati elven mkd rdekkpviselet kztestletet, az Igazsggyi Szakrti Kamart. A szakrti tevkenysg alapkvetelmnye a ktelez Kamarai tagsg. Az 52/1999. (XI.12.) EM rendelet az igazsggyi orvosszakrti terleten ltrehozta az Igazsggyi Orvosszakrti Szakmai Kollgiumot, majd a 20/2004. (III.31.) ESZCSM mdost rendelettel az Igazsggyi Orvostani s Orvosszakrti Szakmai Kollgiumot, mint az egszsggyi miniszter szakterletre vonatkoz vlemnyez, javaslattev, szakmai tancsad testlett. A szakmai kollgium hatlyos mkdsi rendjt jelenleg az 52/2008. (XII.31.) EM rendeletnek az orvosszakmai kollgiumokra vonatkoz rsze hatrozza meg. 2010ben megkezddtt a kollgiumi rendszer talaktsa. Megalakult az egysges kollgiumi rendszeren bell az igazsggyi orvostani tagozat s tancs (2011). Az llami Npegszsggyi s Tisztiorvosi Szolglat (NTSZ) keretben a npjlti miniszter 8/1993. NM rendeletvel megteremtette a szakfelgyel forvosi rendszert, ezzel az igazsggyi orvostan terletn is ltrehozta az igazsggyi orvosszakrti tevkenysg szakhatsgi felgyelett. A 2005. vi XLVII. trvny rendelkezik az igazsggyi szakrti tevkenysgrl. Az igazsggyi s azon bell az orvosszakrti tevkenysg szervezeti felptst, mkdsnek ltalnos elveit s mkdsi rendjt jogszablyok hatrozzk meg, melyekrl kln fejezetben, rszletesen szlunk.

1-8. bra

krs Sndor

1-9. bra

Somogyi Endre

2. Jogi ismeretek
Dsa gnes

Az orvosi tevkenysg vgzshez jogi ismeretekre is szksg van. Az orvosi tevkenysg jogi kereteit ma mr kiterjedt joganyag hatrozza meg, ezt sszefoglal nven egszsggyi jognak nevezzk. Az egszsggyi jog szablyozsi terlete igen tg: kiterjed az orvos s a beteg kztt ltrejv jogviszony tartalmi elemeire, a felek jogaira, ktelezettsgeire, az egszsgbiztosts rendszerre s az egszsggyi szolgltatk finanszrozsra, a kzegszsggy-jrvnygyre, a klnleges egszsggyi eljrsokra, mint a szerv- s szvettltets, az asszisztlt reprodukcis eljrsok, az orvosbiolgiai kutatsok (idertve a genetikai kutatsokat is), a pszichitriai betegek elltsra, a halottakkal kapcsolatos eljrsra. Ugyanakkor az orvos a tevkenysge sorn szmos terleten kerlhet kapcsolatba az igazsgszolgltatssal is. Az orvos bncselekmnyek, balesetek srltjeit kezelheti, ezzel kapcsolatban az eljr hatsg, brsg meghallgathatja, informcikat krhet tle, az orvos ltal nyjtott informcik fontos bizonytkul szolglhatnak az eljrsban. A kereskptelensg megllaptsa, bizonyos trsadalombiztostsi elltsokkal sszefggsben (pl. rehabilitcis jradk, rokkantsgi nyugellts, baleseti rokkantsgi nyugellts) az ssz-szervezeti egszsgkrosods megtlse specilis orvosi szakrtelmet ignyel. Elfordulhat az is, hogy magval az orvosi tevkenysggel sszefggsben indul polgri peres (krtrtsi) eljrs, vagy akr bnteteljrs, s vannak olyan bntetjogi tnyllsok, amelyek kifejezetten az orvosi tevkenysghez

kapcsoldnak (pl. magzatelhajts, egszsggyi nrendelkezsi jog megsrtse).


Ezrt minden orvosnak rendelkeznie kell alapvet jogi ismeretekkel, ismernie kell az egszsggyi jogszablyok alapvet rendelkezseit.

Ezeket az ismereteket az igazsggyi orvostan egyetemi diszciplnja adja meg. A tanknyv 25. fejezete ttekintst ad az orvos szmra meghatroz jelentsg jogi anyagrl, ms fejezeteiben pedig csak kitr azokra a jogi szablyokra, amelyek az adott krdskr szempontjbl szksgesek.

A JOG, A JOGSZABLY, A JOGRENDSZER


A jog az a szablyoz rendszer, amellyel az llam a klnbz trsadalmi viszonyokat jogszablyokkal szablyozza annak rdekben, hogy ezek rendjt biztostsa. A jogszably trvny, rendelet rendszerint ltalnos magatartsi szably, amely a jogalkot akaratt fejezi ki, s amelynek vgrehajtst az llam vgs fokon knyszerrel is biztostja.

A jog a legltalnosabb meghatrozs szerint olyan jogi normk (magatartsi szablyok) sszessge, amelyek betartst az llam knyszerrel juttathatja rvnyre. A jogi normkat jogszablyok hatrozzk meg. A jogforrsi hierarchia cscsn a Magyarorszg alaptrvnye (hatlyba lps: 2011. ja-

10

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szksges nhny alapvet bntetjogi fogalom ismerete. A bntetjog azoknak a jogi normknak az sszessge, amelyek meghatrozzk

nur 1.) ll. Ezt kvetik a trvnyek, amelyeket az Orszggyls alkot. A trvnyek alatt helyezkednek el a rendeletek, sorrendben: a kormny rendeletei, a miniszterelnk s miniszter rendeletei, vgl a Magyar Nemzeti Bank elnknek rendelete, az nnl szablyoz szerv (pl. a Pnzgyi Szervezetek llami Felgyelete) vezetjnek rendelete s az nkormnyzat rendelet. A jogszablyok egymssal hierarchikus viszonyban llnak. Ez azt jelenti, hogy alacsonyabb szint jogszably nem lehet ellenttes a magasabb szintvel (pl. az egszsggyrt felels miniszter rendelete nem tartalmazhat olyan rendelkezst, amely ellenttes az egszsggyi trvnnyel).
A jogrendszer a jogszablyok rendezett szszessge, amely joggazatokra tagoldik; az egyes joggazatok az egynem s az egymssal sszefgg trsadalmi viszonyokat rendezik.

mely cselekmnyek minslnek bncselekmnyek s elkvetsk esetn milyen szankcik alkalmazhatk (bntet anyagi jog), a bntetjogi felelssgrevons eljrsi rendjt (bntet eljrsi jog), az alkalmazhat szankcik vgrehajtsi rendjt (bntets-vgrehajtsi jog).

Az anyagi bntetjog hatrozza meg, hogy az llam milyen magatartsokat nyilvnt bncselekmnynek, s ezek elkvetit milyen bntetssel fenyegeti.

Az anyagi bntetjog is kt rszbl ll:

A jogrendszer joggazatokra tagoldik. A joggazatok kzl az alkotmnyjog hatrozza meg az llamhatalom szervezett, a gyakorlsra vonatkoz szablyokat (pl. vlasztjog, npszavazs), az llampolgrok alkotmnyos jogait s ktelessgeit; a kzigazgatsi jog szablyai rendelkeznek a kzigazgats szerveinek felptsrl s mkdsrl; a pnzgyi jog szablyozza az llami pnzeszkzk sszegyjtsnek, felosztsnak s az llami kltsgvetsnek a rendjt; a munkajog a munkaviszony keletkezsnek, fennllsnak, megsznsnek jogi szablyozsa; a nemzetkzi kzjog az llamok egyms kztti viszonyait rendezi. A bntetjog, a bntet eljrsi jog, a polgri jog, a csaldi jog s a polgri eljrsi jog azok a joggazatok, amelyekkel az orvosi gyakorlat szorosabb kapcsolatban ll, ezekre kln kitrnk.

az ltalnos rsz hatrozza meg tbbek kztt a bncselekmny fogalmt, a bntethetsg feltteleire, a bntetsek nemeire s kiszabsuk elveire vonatkoz ltalnos rendelkezseket; a klns rsz rgzti a klnbz bncselekmnyek n. trvnyi tnyllsait, s az egyes bncselekmnyek elkvetire kiszabhat bntetsek nemre, mrtkre s hatraira vonatkoz rendelkezseket.

Az anyagi bntetjog forrsa az 1978. vi IV. trvny, a Bntet Trvnyknyv (Btk.), a trvnyt a hatlyba lpse ta eltelt idben szmtalanszor mdostottk.
Az alaki bntetjog (bntet eljrsi jog ) hatrozza meg, hogy a bntet eljrs sorn a nyomoz hatsg, az gysz, a brsg milyen eljrsi szablyok szerint jr el, illetve meghatrozza a bntet eljrsban rszt vev egyb szemlyeik (terhelt, vd, srtett, magnvdl stb.) jogait.

BNTETJOG
Az igazsggyi orvosszakrt fontos feladata, hogy a bnteteljrst specilis orvosi szakismeretvel segtse, ezrt mindenkppen

Az alaki bntetjog forrsa elssorban a bntet eljrsrl szl 1998. vi XIX. trvny (Be.).


AZ ANYAGI BNTETJOG LTALNOS RSZE
A bncselekmny. Bncselekmny az a szndkosan vagy ha a trvny a gondatlan elkvetst is bnteti gondatlansgbl elkvetett cselekmny, amely veszlyes a trsadalomra, s amelyre a trvny bntets kiszabst rendeli [Btk. 10. (1)]. Trsadalomra veszlyes cselekmny az a tevkenysg vagy mulaszts, amely a Magyar Kztrsasg llami, trsadalmi vagy gazdasgi rendjt, az llampolgrok szemlyt vagy jogait srti vagy veszlyezteti [Btk. 10. (2)].

2. JOGI ISMERETEK

11

A bncselekmnynek ezek szerint ngy fogalmi eleme van:


a) a cselekmny; b) a bnssg (a szndkossg vagy bizonyos esetekben a gondatlansg); c) a trsadalomra veszlyessg s d) a bntetni rendeltsg.

Egy cselekmny akkor bncselekmny, ha a fogalmi elemek mindegyike megvalsult; ha kzlk egy is hinyzik, bncselekmnyrl nem lehet sz. (Pldul a kzokiratok tartalmnak megbzhatsga igen fontos trsadalmi rdek, teht hamis tartalm kzokirat ksztse trsadalomra veszlyes cselekvs. Ennek elkvetst a Btk. 274. -a tiltja, vagyis bntetni rendeli. gy ha az orvos egy kzokiratban, pl. orvosi bizonytvnyban szndkosan vagy gondatlanul vagyis bnsen hamis adatokat r le, bncselekmnyt kvet el, minthogy a bncselekmny minden fogalmi eleme megvan.) A bncselekmny a trsadalomra val veszlyessg slyossga szerint lehet bntett vagy vtsg. Bntett az a szndkosan elkvetett bncselekmny, amelyre a trvny kt vi szabadsgvesztsnl slyosabb bntets kiszabst rendeli el. Minden gondatlansgbl elkvetett bncselekmny vtsg, s vtsg az a sznd-

kosan elkvetett bncselekmny is, amelynek bntetsi ttele kt vi szabadsgvesztsnl kisebb. (A bntett s a vtsg megklnbztetsnek a szabadsgveszts vgrehajtsnak mdja, feltteles szabadsgra bocsts a felfggesztett szabadsgveszts prbaidejnek megllaptsa stb. szempontjbl van jelentsge.) A vtsgnl is kisebb fok trsadalomra veszlyes cselekvsek a szablysrtsek, ezek teht nem bncselekmnyek. (A szablysrtsek tnyllsait s bntetsi tteleit, illetleg a szablysrtsek elbrlsnak s bntetsnek eljrsi szablyait a szablysrtsekrl szl 1999. vi LXIX. trvny hatrozza meg.) A trsadalomra klnsen veszlyes egyes bncselekmnyeknek (llam elleni bncselekmnyek, emberls stb.) mr az elkszlett is bntetni rendeli a trvny. Az elkszlet az elkvetni szndkozott bncselekmny vghezvitelt kszti el (pl. emberls rdekben mreg beszerzse). Ksrlet az a cselekvs, amellyel a tettes a szndkos bncselekmny vgrehajtst megkezdte, de azt valamely okbl nem fejezte be (pl. a srtett a szrs ell elugrott, s gy nem szenvedett srlst). A ksrlet bntetse ugyanaz, mint a befejezett bncselekmny, a bntetst azonban korltlanul enyhteni vagy mellzni is lehet, ha a ksrletet alkalmatlan trgyon vagy alkalmatlan eszkzzel kvettk el (pl. emberlsre alkalmatlan trgy egy halott teste; alkalmatlan eszkz pl. a porcukor). Befejezett bncselekmny esetn a trvnyi tnylls teljes egszben megvalsul. A bncselekmny alanya csak megfelel kor s beszmthat termszetes szemly lehet. Az alanyokat a bncselekmny elkvetsben betlttt szerepk szerint lehet megklnbztetni: tettes az, aki a bncselekmny tnyllst megvalstja; trstettesek azok, akik egyms tevkenysgt ismerve, kzsen valstjk meg a szndkos bncselekmny trvnyi tnyllst; felbujt az, aki mst a bncselekmny elkvetsre szndkosan rbr; bnsegd az, aki a bncselekmny elkvetshez szndkosan segtsget nyjt. A felso-

12

IGAZSGGYI ORVOSTAN

elrendelt infzit kti be a betegnek, hanem mst, ami a beteg hallt okozza. A tudatos gondatlansg (luxuria) tipikus esete pldul amikor pldul villanyt szerelnek egy kihalt terleten, s jszakra nem ramtalantanak, mert az sok munkval jrna, bzva abban, hogy gysem jr arra senki ha valaki mgis arra jr, s az ramts kvetkeztben meghal, akkor a villanyszerelt az emberls tekintetben tudatos gondatlansg terheli, hiszen a szndka nem terjed ki arra, hogy az ramts bekvetkezzen, azonban elre ltja magatartsnak lehetsges kvetkezmnyeit, de knnyelmen bzik azok elmaradsban. A szndkossg enyhbb formja, a dolus eventualis, amikor az elkvet nem kvnja kifejezetten a cselekmnye kvetkezmnyeit, hanem csak belenyugszik, hogy az bekvetkezhet. Pldul, ha valaki ramot vezet a kertsbe annak rdekben, hogy a vetemnyt vdje ha ez a tolvaj megrzza, s meghal, akkor az emberls tekintetben a gazdt eshetleges szndk terheli, hiszen kzmbs abban a tekintetben, hogy valakit megthet az ram, br ezt nem kvnta. Az eshetleges szndk s a tudatos gondatlansg elklntse sokszor nagyon nehz, a hatrvonal nagyon vkony, mgis alapveten meghatrozza a bntet eljrs kimenetelt, hiszen szmos cselekmny csak akkor bncselekmny, ha kizrlag szndkosan kvetik el (legalbb eshetleges szndkkal), s ha a gondatlan elkvets bncselekmny is, akkor is enyhbbnek minsl.
A bntethetsg. Az elkvetett bncselekmny tetteseit ha a bntethetsgnek nincs akadlya a trvny bntetni rendeli.

rolt bnrszesek bntetse ugyanaz, mint a tettes bntetse. A bncselekmny szenved alanya az n. srtett az, akinek a jog ltal vdett valamely rdekt (pl. lett, vagyont) a bncselekmny srtette vagy veszlyeztette. A bncselekmny trgya az az rtk vagy rdek, amelyet az elkvet magatartsval srt vagy veszlyeztet. (Emberls esetn az elkvetsi trgy a msik l ember, tgabb rtelemben trgy az let mint rtk, illetleg a trsadalom rendje, amelyet az emberls megzavar, ezltal veszlyeztet.) A bncselekmny alanyi oldalnak megvalsulshoz az elkvet bnssge szksges. A bns magatarts lehet szndkos vagy gondatlan. Szndkosan kveti el a bncselekmnyt az, aki magatartsnak kvetkezmnyeit kvnva vagy e kvetkezmnyekbe belenyugodva hajtja vgre cselekmnyt. A szndkossg kt formja: az egyenes szndk (dolus directus) ennl az elkvet kvnja cselekmnye kvetkezmnyeit , valamint az eshetleges szndk (dolus eventualis), ennl az elkvet kzmbs a kvetkezmnyek irnt. Gondatlansgbl az kveti el a bncselekmnyt, aki elre ltja magatartsnak lehetsges kvetkezmnyeit, de knnyelmen bzik azok elmaradsban; s az is, aki e kvetkezmnyek lehetsgt azrt nem ltja elre, mert a tle elvrhat figyelmet vagy krltekintst elmulasztja. Ezek szerint a gondatlansgnak is kt formja van: a tudatos gondatlansg (luxuria) s a hanyagsg (negligentia). Eszerint teht ahhoz, hogy valaki bncselekmnyt kvessen el, legalbb hanyagsgnak (negligentia) kell fennllnia ha ez sem llapthat meg, akkor bncselekmny nem trtnt. gy pldul, ha valaki trfbl egy cintnyr sszecsapsval megijeszt egy ids embert, aki szvbeteg lvn az ijedelemtl meghal, akkor a cintnyrost az emberls tekintetben nem terheli mg gondatlansg sem, ha az elhunyt szvbetegsgrl nem tudott. Hanyagsg (negligentia) ll fenn azonban abban az esetben, ha a nvr figyelmetlensgbl nem az

A bntethetsg akadlyai kt csoportba sorolhatk: a bntethetsget kizr okok s a bntethetsget megszntet okok. A bntethetsget kizr okok esetn tulajdonkppen nem valsult meg bncselekmny nem teljes a tnylls , ezrt bntetsre sem kerlhet sor.


Gyermekkor miatt nem bntethet az, aki a cselekmny elkvetsekor mg nem tlttte be a tizennegyedik letvet; az ilyen gyermeket ugyanis rtelmi fejletlensge folytn beszmthatatlannak kell tekinteni. (A 1418 ves fiatalkorak bncselekmnyeit klnleges ltalban enyhbb szablyok szerint brljk el.) A kros elmellapot (gy klnsen: elmebetegsg, gyengeelmjsg, szellemi lepls, tudatzavar vagy szemlyisgzavar) kptelenn teheti az egynt annak felismersre, hogy cselekmnye a trsadalomra veszlyes vagy arra, hogy e felismersnek megfelelen cselekedjk; ezrt az ilyen llapotokban elkvetett cselekmny tettese beszmthatatlan, s emiatt nem bntethet. (A beszmthatsg, illetve a beszmthatatlansg krdseivel a tanknyv egy ksbbi fejezete rszletesen foglalkozik.) Ugyancsak nem bntethet a knyszer vagy fenyegets hatsra elkvetett cselekmny tettese sem, hiszen e fizikai vagy pszichikai behatsok alkalmasak lehetnek az egyn valdi akaratval ellenkez cselekvs kierszakolsra. Bntethetsget kizr ok a tveds is: nem bntethet az elkvet olyan tny miatt, amelyrl az elkvetskor nem tudott, s az sem bntethet, aki cselekmnyt abban a tvedsben, tves feltevsben kvette el, hogy az a trsadalomra nem veszlyes, ha erre a feltevsre alapos oka volt. A jogos vdelemben vagy vgszksgben elkvetett cselekmny tettest sem lehet bntetni, minthogy az ilyen helyzetekben vghezvitt cselekmny nem jogellenes. Magnindtvny hinya esetn nem indulhat bntet eljrs azokban a bncselekmnyekben, amelyek nem hivatalbl, hanem magnindtvnyra ldzendk. Ilyenek pl. a knny testi srts, becsletsrts; ezeknl az llam a srtettre bzza annak eldntst, hogy kvnja-e a bntet eljrs megindtst, a tettes megbntetst. A bntethetsget megszntet okok esetn megvalstott tnylls, elkvetett bncselekmny tettese marad bntetlenl, mert ilyenkor a bntet eljrs lefolytatsa szksgtelen volna. Ha pl. az elkvet meghal vagy a bncselekmny elvl, a bntets kiszabsa

2. JOGI ISMERETEK

13

indokolatlan volna. Az elvls ideje a bntett slyossgtl fggen 320 v, egyes bncselekmnyek azonban soha nem vlnek el (pl. hbors bntettek, az emberls slyosabban minsl esetei).
A bntets. A bntets a bncselekmny elkvetse miatt a trvnyben meghatrozott joghtrny. Clja, a trsadalom vdelme rdekben annak megelzse, hogy akr az elkvet, akr ms bncselekmnyt kvessen el.

A bntetst cljnak szem eltt tartsval a brsg a trvnyben meghatrozott keretek kztt gy szabja ki, hogy az igazodjk a bncselekmny slyhoz s az elkvet trsadalomra val veszlyessghez, a bnssg fokhoz, az egyb slyosbt s enyht krlmnyekhez. A bntetsi nemek fbntetsek s mellkbntetsek lehetnek.

FBNTETSEK

Szabadsgveszts, kzrdek munka, pnzbntets, foglalkozstl eltilts, jrmvezetstl eltilts, kiutasts.

A szabadsgveszts letfogytig vagy hatrozott ideig tart. A hatrozott ideig tart szabadsgveszts legrvidebb idtartama kt hnap, leghosszabb tartama tizent v, halmazati vagy sszbntets tbb bntett egyidej elbrlsa esetn hsz v. Az egyes bncselekmnyek miatt kiszabhat szabadsgveszts mrtkt a Btk. klns rsze hatrozza meg, adott esetben a brsg dnt arrl, hogy az elkvett a meghatrozott keretek kztt konkrtan milyen idtartam szabadsgvesztsre tli. A szabadsgveszts bntets vgrehajtsi intzeben, fegyhz, brtn vagy foghz fokozatban trtnik, a bntets-vgrehajtsi fokozatrl ugyancsak a brsg hatroz, a Btk. ren-

14

IGAZSGGYI ORVOSTAN

mrten az egy napi ttelnek megfelel sszeget. Ez az eljrs a pnzbntets megfelel differencilsra ad lehetsget. A pnzbntets legkisebb mrtke harminc, legnagyobb mrtke 540 napi ttel, egy napi ttel sszegt legalbb 2500, de legfeljebb 200 000 forintban kell meghatrozni. A pnzbntetst meg nem fizets esetn foghzban vgrehajtand szabadsgvesztsre kell tvltoztatni, egy napi ttel helybe egy napi szabadsgveszts lp. A foglalkozstl eltilts bntetsre azt az elkvett lehet tlni, aki a bncselekmnyt szakkpzettsget ignyl foglalkozsa szablyainak megszegsvel vagy foglalkozsnak felhasznlsval szndkosan kvette el. Az eltilts vgleges hatly vagy hatrozott ideig egy vtl tz vig terjed lehet, vgleges hatllyal az tilthat el, aki a foglalkozs gyakorlsra alkalmatlan. E bntets kiszabsra, pl. orvosok esetben is sor kerlhet, ha az orvosi foglalkozs szablyainak megszegsvel kvettek el bncselekmnyt.
MELLKBNTETSEK A kzgyektl eltilts, kitilts.

delkezseit figyelembe vve. Ezek szerint a legslyosabb bncselekmnyek elkvetnek s a tbbszrs viszszaes eltlteknek a bntetst fegyhzban kell vgrehajtani, a vtsg miatt kiszabott szabadsgvesztst kivve, ha az eltlt visszaes foghzban kell vgrehajtani stb. Meghatrozott esetekben s a szabadsgveszts ngytd-hromnegyed-ktharmad rsznek (vgrehajtsi fokozattl fggen) kitltse utn a brsg az eltltet feltteles szabadsgra bocsthatja, ha alaposan felttelezhet, hogy a bntets cljt tovbbi szabadsgelvons nlkl is el lehet rni. letfogytig tart szabadsgveszts kiszabsa esetn a br meghatrozhatja azt az idpontot (min. 20 v), amikor az eltlt feltteles szabadsgra bocsthat, lehetsg van arra, hogy a brsg az tletben kizrja a feltteles szabadsgra bocsts lehetsgt, gy az eltlt valban lete vgig tlti szabadsgveszts bntetst (tnyleges letfogytig tart szabadsgveszts). Azon bncselekmnyek esetben, amelyeknl a bntetsi ttel fels hatra hrom vi szabadsgvesztsnl nem slyosabb pl. knny vagy slyos testi srts, foglalkozs krben elkkvetett veszlyeztets, ha az nem okoz hallt a brsg szabadsgveszts helyett kzrdek munkt, pnzbntetst, foglalkozstl val eltiltst, jrmvezetstl eltiltst vagy kiutastst is kiszabhat, ez a bri mrlegels krbe tartozik. A kzrdek munkra eltlt kteles hetente legalbb egy napon a rszre meghatrozott munkt vgezni, szemlyi szabadsga egybknt nem korltozhat. A kzrdek munka legrvidebb idtartama egy nap, leghosszabb idtartama 50 nap. Ha az eltlt munkaktelezettsgnek nknt nem tesz eleget, a kzrdek munka, illetleg ennek htralev rsze helybe szabadsgveszts lp, amelyet foghzban kell vgrehajtani. A pnzbntets kiszabsa n. napi tteles rendszerben trtnik, gy, hogy elszr meg kell llaptani a pnzbntets napi ttelei szmt s ezt kveten az elkvet jvedelmi, szemlyi, vagyoni viszonyaihoz s letvitelhez

Mellkbntetst a brsg a fbntets mellett szab ki (az elkvett pl. a kiszabott szabadsgveszts mellett a kzgyektl is eltiltja). A kzgyektl eltilts azt jelenti, hogy az elitlt nem vehet rszt orszggylsi, nkormnyzati vlasztsban, npszavazsban, nem lehet hivatalos szemly. A bntetsek mellett vagy helyett a trsadalom vdelme rdekben a brsg intzkedseket is hozhat. Ezek a kvetkezk: a megrovs, a prbra bocsts, a knyszergygykezels, az elkobzs, vagyonelkobzs, a prtfog felgyelet. gy pl. bntets kiszabsa nlkl megrovsban kell rszesteni azt, aki a cselekmnye


trsadalomra veszlyessgnek csekly foka vagy cseklly vlsa miatt nem bntethet. Ugyancsak bntets kiszabsa nlkl prbra bocsthat a visszaes kivtelvel az az elkvet, aki hrom vi szabadsgvesztsnl nem slyosabban bntetend bncselekmnyt kvetett el, ha alaposan feltehet, hogy a bntets clja gy is elrhet. Knyszergygykezelst kell elrendelni, ha a bntethetsg az elkvet kros elmellapota miatt kizrt, s a knyszergygykezels elrendelsnek egyb felttelei fennllnak (a knyszergygykezels elrendelsnek feltteleivel s orvosi krdseivel knyvnkben ksbbiekben rszletesen foglalkozunk).

2. JOGI ISMERETEK

15

Az emberls materilis bncselekmny, a tnylls megvalsulshoz teht az szksges, hogy a meghatrozott bntetjogi eredmny a srtett halla bekvetkezzk, s ez a cselekmnnyel okozati sszefggsben lljon. Az elkvetsi magatarts klnbz aktv cselekvs vagy mulaszts lehet, amely szksgszeren az emberi test ellen irnyul, azt vagy klsleg ri (pl. szrs, lvs, megfojts), vagy egyb mdon (pl. mrgezs ltal) akadlyozza meg a szervezet lettani mkdst, s gy okoz hallt. Az emberls bncselekmnynek alakzatai a tnylls alanyi oldala a bnssg klnbzsge szerint vlaszthatk el egyms tl. (a) Szndkos emberls valsul meg, ha egyenes vagy eshetleges szndkkal valakit meglnek. (Ha az emberlsre irnyul szndk s az ennek megfelel cselekvs ellenre a hallos vg eredmny valamely okbl nem kvetkezik be, pldul azrt, mert a srtett elugrik a szrs ell, az emberls ksrletnek bncselekmnye valsul meg.) Minst krlmnyek fennllsa esetn a bncselekmny n. minstett eseteiben az emberlst a trvny szigorbban rendeli bntetni. A bntets tz vtl hsz vig terjed vagy letfogytig tart szabadsgveszts, ha az emberlst elre kitervelten, nyeresgvgybl vagy ms aljas indokbl, illetleg clbl, klns kegyetlensggel, hivatalos vagy kzfeladatot ellt szemly ellen (kzfeladatot ellt szemly pldul az egszsggyi dolgoz, a betegelltssal s a betegirnytssal szszefgg feladatai tekintetben), tbb emberen, sok ember lett veszlyeztetve, klns visszaesknt, tizennegyedik letvt be nem tlttt szemly ellen, vdekezsre kptelen szemly srelmre kvetik el.

AZ ANYAGI BNTETJOG KLNS RSZE


Az egyes bncselekmnyek trvnyi tnyllsait s bntetsi tteleit amint arra mr utals trtnt a bntetjog , illetve a Btk. klns rsze hatrozza meg. A tanknyv e helyen a klns rszbl csupn az let, a testi psg s az egszsg elleni, a nemi erklcs elleni s a kzlekedsi bncselekmnyekre vonatkoz rendelkezseket, ismereteket trgyalja, mivel az orvosi gyakorlat szempontjbl ezek a legjelentsebbek.

AZ LET, TESTI PSG S AZ EGSZSG ELLENI BNCSELEKMNYEK 1. Emberls

Aki mst megl, bntettet kvet el, s t vtl tizent vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 166. (1) bekezds] Aki az emberlst gondatlansgbl kveti el, vtsg miatt t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 166. (4)] Aki mst, mltnyolhat okbl szrmaz ers felindulsban megl, bntettet kvet el, s kt vtl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. (Btk. 167. )

16

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az ngyilkossgot megksreltk vagy elkvettk bntettet valst meg.

A Btk. az emberlsre irnyul elkszlet elkvetst is bntettnek nyilvntja, s t vig terjed szabadsgvesztssel rendeli bntetni. (b) Gondatlansgbl elkvetett emberls mind tudatos gondatlansgbl, mind pedig hanyagsgbl elkvethet. (c) Az ers felindulsban elkvetett emberls megvalsulsnak kt felttele van: az lsi szndknak mltnyolhat okbl szrmaz indulat hatsra val keletkezse, valamint az lsi cselekmnynek ugyanezen indulat hevben val azonnali vgrehajtsa. Ers felinduls akkor llapthat meg, ha a felinduls oka nem magban a tettesben (lelki alkatban, indulatos termszetben, ittassgban stb.) rejlik, hanem rajta kvl ll egyb, erklcsileg is mltnyolhat tnyezk (bntalmazs miatti felindultsg, flelem stb.) hatsra keletkezett. Az ersen felindult llapotban lev egyn bels egyenslya zavart, ntudata elhomlyosodott lehet, ilyenkor pedig a megfontols, a meggondoltsg lehetetlen. ppen ezrt az ers felindulsban elkvetett emberls mint n. privilegizlt bncselekmny bntetse enyhbb a szndkos emberls bntetsnl (ketttl nyolc vig terjed szabadsgveszts).

3. Magzatelhajts

Aki ms magzatt elhajtja, bntettet kvet el, s hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 169. (1) bekezds] Az a n, aki magzatt elhajtja vagy elhajtatja, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel, kzrdek munkval vagy pnzbntetssel bntetend. [Btk. 169. (4) bekezds] A bncselekmny minstett s t vig terjed szabadsgvesztssel fenyegetett esete valsul meg, ha a magzatelhajtst zletszeren vagy a n beleegyezse nlkl, vagy slyos testi srtst, illetve letveszlyt okozva kvetik el, s kt vtl nyolc vig terjed a szabadsgveszts, ha a magzatelhajts hallt okoz. A magzatt elhajt vagy elhajtat terhes n cselekmnye ugyanakkor privilegizlt bncselekmnyknt kerl bntetsre, csak vtsgnek minsl, s csak egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. Nem valsul meg bncselekmny abban az esetben, ha a terhessg megszaktsra jogi rtelemben a magzat elhajtsra a hatlyos jogszablyokban (gy a magzati let vdelmrl szl 1992. vi LXIX. trvnyben) rt felttelek betartsval kerl sor.

2. ngyilkossgban kzremkds

Aki mst ngyilkossgra rbr vagy ennek elkvetshez segtsget nyjt, ha az ngyilkossgot megksrlik vagy elkvetik, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. (Btk. 168. ) A Btk. az ngyilkossg vagy az ngyilkossgi ksrlet elkvetst noha ezek az erklcsi felfogssal mindenkppen ellenttes cselekvsek nem fenyegeti bntetssel. Ha azonban valaki mst br r ngyilkossg megksrlsre vagy elkvetsre, illetve ehhez pl. eszkzk vagy szerek adsval segtsget nyjt, mr ms ember srelmre cselekszik, gy amennyiben

4. Testi srts

Aki ms testi psgt vagy egszsgt srti, ha a srls vagy a betegsg nyolc napon bell gygyul, a knny testi srts vtsgt kveti el, s kt vig terjed szabadsgvesztssel, kzrdek munkval vagy pnzbntetssel bntetend. [Btk. 170. (1) bekezds] Ha a testi srtssel okozott srls vagy betegsg nyolc napon tl gygyul, az elkvet a slyos testi srts bntettt kveti el s hrom vig


terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 170. (2) bekezds] Ha a testi srtst aljas indokbl vagy clbl, tovbb ha vdekezsre vagy akaratnyilvntsra kptelen szemllyel szemben kvetik el, a bntets bntett miatt knny testi srts esetn hrom vig, slyos testi srts esetn egy vtl t vig terjed szabadsgveszts. [Btk. 170. (3) bekezds] Bntettet kvet el, s egy vtl t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend az elkvet, ha a testi srts maradand fogyatkossgot vagy slyos egszsgromlst okoz, illetleg, ha a slyos testi srtst klns kegyetlensggel kveti el. [Btk. 170. (4) bekezds] A bntets kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts, ha a testi srts letveszlyt vagy hallt okoz. [Btk. 170. (6) bekezds] Aki a slyos testi srtst gondatlansgbl kveti el, vtsg miatt egy vig terjed szabadsgvesztssel, a (4) bekezdsben meghatrozott esetben hrom vig, letveszlyes srls okozsa esetn t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 170. (6) bekezds] Az elkvetsi magatarts szksgszeren a srtett teste ellen irnyul, annak srtsbl vagy bntalmazsbl ll s a legklnbzbb mdon (pl. tssel, szrssal, mrgek alkalmazsval stb.) vgrehajthat. A testi srts materilis bncselekmny, megvalstshoz az szksges, hogy srls vagy betegsg ltrejjjn, s ez az eredmny az elkvetsi magatartsnak okozata legyen. A testi srts bncselekmnye szndkosan s gondatlansgbl kvethet el. A bncselekmny bntetjogi rtelemben vett eredmnynek klnbzsge szerint a testi srtsnek tbb alakzata van: (a) Knny testi srts mint a testi srts bncselekmnynek alapesete akkor valsul meg, ha az okozott srls vagy be-

2. JOGI ISMERETEK

17

tegsg nyolc napon bell gygyul. A bncselekmny csak magnindtvnyra bntetend. A Btk. indokolsa szerint s ez megfelel az orvosi tapasztalatoknak is nyolc nap az a legkedvezbb idtartam, amikorra a seb anatmiai gygyulsa bekvetkezik. (b) Slyos testi srts esete valsul meg, ha az okozott srls vagy betegsg gygytartama a nyolc napot meghaladja. (c) Minstett testi srts bncselekmnye abban az esetben valsul meg, ha a knny vagy slyos testi srtst aljas indokbl vagy clbl kvetik el, vagy ha a testi srts maradand fogyatkossgot vagy slyos egszsgromlst okoz, illetleg akkor is, ha az elkvet a slyos testi srtst klns kegyetlensggel kveti el. (d) letveszlyt vagy hallt okoz testi srts bntette esetben az okozott srls vagy betegsg kvetkeztben a srtett letveszlyes llapotba kerl vagy meghal. (Az emltett s csak szndkosan elkvethet bncselekmnyeknl a tettes szndka csupn a testi srts okozsra irnyulhat, hiszen ha az elkvett akr eshetlegesen is emberlsi szndk vezetn, akkor emberls vagy emberls ksrlete bntettben volna bns.) (e) Gondatlansgbl elkvetett slyos testi srts alapesetben az okozott srls vagy betegsg nyolc napon tl gygyul, minstett eset akkor valsul meg, ha maradand fogyatkossg vagy slyos egszsgromls kvetkezik be vagy letveszlyes srls jn ltre. (A gondatlansgbl elkvetett knyny testi srts nem bncselekmny.) A testi srts bncselekmnye klnbz kvetkezmnyeinek gygytartam, maradand fogyatkossg, slyos egszsgromls, letveszly stb. jogi, de elssorban orvosszakrti elklntshez az Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet 16. szm mdszertani levele ad tjkoztatst. Ezeket a krdseket a tanknyv ksbbiekben rszletesen ismerteti.

18

IGAZSGGYI ORVOSTAN

gyobb. Ha teht valaki pl. orvos megszegi foglalkozsa szablyait s ezzel kzvetlenl veszlyt, illetve testi srtst vagy hallt okoz, bncselekmnyt kvet el. (Ez az orvosi bncselekmny tipikusan gondatlan bncselekmny, amelyet ltalban figyelmetlensgbl, nemtrdmsgbl, a kell krltekints elmulasztsbl vagy ppen jratlansgbl ered gondatlansggal kvetnek el.) Az orvosi felelssg ezen bell az orvos bntetjogi felelssge krdseivel a tanknyv ksbbiekben rszletesen foglalkozik.

5. Foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets

Aki foglalkozsa szablyainak megszegsvel ms vagy msok lett, testi psgt vagy egszsgt gondatlansgbl kzvetlen veszlynek teszi ki, vagy testi srtst okoz, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 171. (1) bekezds] A bntets... (a) hrom vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny maradand fogyatkossgot, slyos egszsgromlst vagy tmegszerencstlensget, (b) egy vtl t vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny hallt, (c) kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny kettnl tbb ember hallt okozza vagy hallos tmegszerencstlensget okoz. [Btk. 171. (2) bekezds] Minstett s slyosabban bntetend eset valsul meg, ha az elkvet a kzvetlen veszlyt szndkosan idzi el. A bncselekmny elkvetje csak olyan szemly lehet, aki valamely foglalkozsi szably hatlya alatt ll, szablyokhoz kttt foglalkozst gyakorol A foglalkozsok jelents rsze szablyokhoz kttt, a foglalkozsok egy rsznl a szablyok megsrtse msok lett, testi psgt is veszlyeztetheti. Az orvosok, gygyszerszek tevkenysgt klnsen sok szably vezi, amelyek be nem tartsa veszlyeztetheti msok lett, testi psgt, gy a bncselekmny megvalsulhat. Veszlyeztets minden olyan cselekvs vagy mulaszts, amely valsgos kros eredmny ez esetben testi srts vagy hall bekvetkezse nlkl a krosods bekvetkezsnek relis veszlyt rejti magban. A kzvetlen veszly az let, a testi psg vagy az egszsg srelmnek relis lehetsgt, a helyzetre s a szemlyre konkretizld veszlyt jelenti. Ha a veszlyeztet magatarts kvetkeztben a kros eredmny is bekvetkezett, a bncselekmny slyosabbnak minsl s bntetse na-

6. Segtsgnyjts elmulasztsa

Aki nem nyjt tle elvrhat segtsget srlt vagy olyan szemlynek, akinek az lete vagy testi psge kzvetlen veszlyben van, vtsget kvet el, s kt vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 172. (1) bekezds] A bntets bntett miatt hrom vig terjed szabadsgveszts, ha a srtett meghal s lett a segtsgnyjts megmenthette volna. [Btk. 172. (2) bekezds] ltalnos erklcsi s minden llampolgrtl megkvetelhet ktelessg, hogy a srltnek, illetve az olyan szemlynek, akinek az lete vagy testi psget kzvetlenl veszlyben van, tle elvrhat segtsget nyjtson. Ennek elmulasztsa bncselekmny, amely slyosabban minsl, ha a segtsgnyjts elmulasztsa miatt a srtett meghal. Ugyancsak minstett s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend eset, ha a veszlyhelyzetet az elkvet idzi el vagy ha a segtsgnyjtsra egybknt is kteles szemly mulasztja el a segtsgnyjtst. A segtsgnyjts elmulasztsrt tartozik felelssggel az a jrmvezet is, aki szemlyi srlssel jr kzlekedsi balesetet okoz s nem nyjt tle elvrhat segtsget a srlt szemlynek.


7. Gondozs elmulasztsa

2. JOGI ISMERETEK

19

Aki llapotnl vagy ids kornl fogva nmagrl gondoskodni nem tud szemllyel szemben gondozsi ktelezettsgt nem teljesti s ezltal a gondozsra szorul lett, testi psgt vagy egszsgt veszlyezteti, bntettet kvet el, s hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. (Btk. 173. ) A gondozsi ktelezettsg teljestst csak olyan szemlyek mulaszthatjk el, akik pl. csaldi kapcsolat folytn gondozni ktelesek az nmagrl gondoskodni nem tud beteget, gyermeket, ids szlt stb. Ha e ktelezettsgt valaki elmulasztja, nem megfelelen teljesti s ezzel a gondozsra szorul lett, testi psgt vagy egszsgt veszlyezteti, bntettet kvet el.

irnyul beavatkozst vgez, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/A. (1) bekezds] Nem bntethet az (1)(2) bekezdsben meghatrozott cselekmny miatt, aki a beavatkozst az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott clbl hajtja vgre. [Btk. 173/A. (2) bekezds] Az emberi gnllomnyba val beavatkozs szigor szablyokhoz kttt, akr kutatsi, akr gygykezelsi cllal trtnik. gy az embri genetikai jellemzi csak a szletend gyermek vrhat betegsgnek megelzse, illetleg kezelse cljbl vltoztathatak meg, s csak a felttlenl szksges mrtkben s mdon. Az embri sejtjeit sztvlasztani kizrlag a szletend gyermek valsznsthet megbetegedsnek, az embri krosodsnak megllaptsa rdekben szabad. Aki ezeket a szablyokat megszegi, s ms clbl vgez a gnllomny megvltoztatsra irnyul beavatkozst, bntettet kvet el, amelyet a trvny szabadsgveszts bntetssel rendel bntetni. Ha a beavatkozs eredmnyesen zrul, s az emberi vagy magzati gnllomny megvltozik, a bntets kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts.

AZ EGSZSGGYI BEAVATKOZS, AZ ORVOSTUDOMNYI KUTATS RENDJE S AZ EGSZSGGYI NRENDELKEZS ELLENI BNCSELEKMNYEK

Az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny hatlybalpse utn a Btk. egy nll cmmel egszlt ki. Az egszsggyi trvny nagyon rszletes szablyokat tartalmaz az emberen, illetve emberi ivarsejtekkel s embrikkal vgzett orvostudomnyi kutatsra, az emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsokra, a gnllomny megvltoztatsra vonatkoz beavatkozsokra, valamint a szerv- s szvettltetsre vonatkozan. A Btk. kiegsztsnek a clja az volt, hogy az egszsggyi trvny ezen rendelkezseinek megsrtst a bntetjog eszkzeivel is szankcionlja.

2. Emberi ivarsejt tiltott felhasznlsa

Aki halottbl vagy halott magzatbl szrmaz ivarsejtet az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsra hasznl fel, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend [173/B (1) bekezds] Az egszsggyi trvny 166. -nak (3) bekezdse szerint holttestbl (idertve az agyhalottat is) vagy halott magzatbl szrmaz ivarsejt reprodukcis eljrshoz nem hasznlhat fel, ennek a szablynak a megszegse szabadsgveszts bntetssel fenyegetett bncselekmny.

1. Beavatkozs az emberi gnllomnyba

Aki az emberi gnllomnyon, magzati gnllomnyon, illetleg emberi embri gnllomnyn a gnllomny megvltoztatsra

20

IGAZSGGYI ORVOSTAN

5. Embrival vagy ivarsejttel vgezhet kutats szablyainak megszegse

3. Szletend gyermek nemnek megvlasztsa

Aki a szletend gyermek nemnek megvlasztsra irnyul beavatkozst vgez, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [173/C (1) bekezds] Nem bntethet az (1) bekezdsben meghatrozott cselekmny miatt, aki a beavatkozst az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott clbl hajtja vgre. [173/C (2) bekezds] A gyermek nemnek szletse eltti megvlasztsa az egszsggyi trvny szerint abban a kivteles esetben jogszer, ha ennek clja nemhez kttten rkld betegsg (pl. hemoflia) felismerse vagy a megbetegeds kialakulsnak megelzse. Egyb clbl a gyermek nemnek megvlasztsa (pl. csaldon bell a fi-lnygyermekek arnynak optimalizlsa cljbl) bncselekmnynek minsl.
4. Emberen vgezhet kutats szablyainak megszegse

Aki emberi embrin vagy ivarsejten az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott engedly nlkl vagy az engedlytl eltren orvostudomnyi kutatst vgez, vagy emberi embrit kutatsi clbl hoz ltre, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/E (1) bekezds] Az emberi embrin s ivarsejteken vgzett kutats szigor felttelekhez kttt. A kutatst az egszsggy llamigazgatsi szerv a Humn Reprodukcis Bizottsg kzremkdsvel engedlyezi, s az csak a jvhagyott kutatsi tervnek megfelelen, azon a kutathelyen vgezhet, amely rendelkezik a megfelel szakmai felttelekkel. Embri kutatsi clbl nem hozhat ltre. Kutatsi clra csak a reprodukcis eljrs sorn ltrehozott, be nem ltetett embrit szabad felhasznlni, ha az embrit ltrehoz hzastrsak (lettrsak) ehhez hozzjrultak, vagy hozzjrulsuk hinyban is, ha az embri krosodott. Aki a) emberi embrit llat szervezetbe tltet, b) emberi s llati ivarsejtet egymssal megtermkenyt, c) olyan emberi embrit, amellyel kutatst vgeztek, emberi szervezetbe beltet, d) kutatshoz felhasznlt emberi ivarsejtet emberi reprodukcira felhasznl, e) emberi megtermkenytshez, illetleg embribeltetshez nem emberi ivarsejtet, illetleg embrit hasznl fel, f) emberi embrit tbb emberi embri vagy llati embri ltrehozatalra hasznl fel, bntettet kvet el, s kt vtl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/E (2) bekezds] A trvny szmos, ivarsejtekkel s embrikkal kapcsolatos beavatkozst tilt, s a tilalom megszegst szabadsgveszts bntetssel rendeli bntetni. Bncselekmny az emberi s llati ivarsejtek egymssal trtn megterm-

Aki emberen orvostudomnyi kutatst az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott engedly nlkl vagy az engedlytl eltren vgez, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [173/D ] Emberen orvostudomnyi kutatst vgezni csak meghatrozott felttelek mellett, engedllyel lehet, akr j molekula, vizsglati ksztmny, akr egy j mtti eljrs kiprblsrl van sz. A kutatst az egszsggyi llamigazgatsi szerv regionlis intzete, klinikai vizsglat esetn az Orszgos Gygyszerszeti Intzet engedlyezi, az illetkes etikai bizottsg szakhatsgi llsfoglalsnak beszerzse utn. Az engedly nlkl vgzett kutatst a trvny bntetni rendeli, s ugyangy rendeli bntetni azt az esetet is, amikor ugyan van rvnyes engedly, de attl eltren vgzik a kutatst.


kenytse, illetve emberi embri llat szervezetbe trtn beltetse. A kutatsi clra felhasznlt embri legfeljebb 14 napig tarthat letkpes llapotban, ebbe az idbe nem kell beszmtani a fagyasztva trols idtartamt, de be kell szmtani magnak a kutatsnak az idtartamt. A kutatsi clra felhasznlt ivarsejtek s embrik reprodukcis clra mr nem hasznlhatk fel. Aki emberi embrin az embri gnllomnynak megvltoztatsra irnyul kutatst vgez, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/F (1) bekezds] Aki a) emberi embrit a fogamzssal kialakult tulajdonsgoktl eltr, illetleg tovbbi sajtossgokkal rendelkez egyed ltrehozatalra hasznl fel, b) emberi embri sejtjeit sztvlasztja, bntettet kvet el, s kt vtl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/F (2) bekezds] Aki a (2) bekezdsben meghatrozott bncselekmnyre irnyul elkszletet kvet el, vtsg miatt kt vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/F (3)] Nem bntethet az (1)(3) bekezdsben meghatrozott cselekmny miatt, aki azt az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott clbl hajtja vgre. [Btk. 173/F (4) bekezds] Az egszsggyi trvny abban az esetben is tiltja az embri gnllomnynak megvltoztatst, ha az kutatsi clbl trtnne, s a Btk. ennek a szablynak a megsrtshez is bntetjogi szankcit kapcsolt. A trvny az alapesetnl slyosabban (ketttl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel) rendeli bntetni az embri sejtjeinek sztvlasztst, illetve eltr tulajdonsgokkal rendelkez egyed ltrehozst. A bncselekmny azonban csak akkor

2. JOGI ISMERETEK

21

valsul meg, ha nem az egszsggyi trvnyben meghatrozott clra irnyul, vagyis betegsg megelzsre s kezelsre.

6. Genetikailag azonos emberi egyedek ltrehozsa

Aki orvostudomnyi kutats vagy beavatkozs sorn egymssal genetikailag megegyez emberi egyedeket hoz ltre, bntettet kvet el, s t vtl tz vig terjed szabadsgvesztssel bntetend [Btk. 173/G (1) bekezds]. Aki az (1) bekezdsben meghatrozott bncselekmnyre irnyul elkszletet kvet el, bntett miatt hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/G (2) bekezds] Az egszsggyi trvny tiltja a reprodukcis cl klnozst: reprodukcis eljrs vagy ms egszsggyi szolgltats, illetve orvostudomnyi kutats sorn egymssal genetikailag megegyez egyedek nem hozhatk ltre. A klnozst, mint a genetikai manipulci ma mg nem ismert kvetkezmnyekkel jr esett nemzetkzi szervezetek dokumentumai is tiltjk. Genetikailag azonos egyedek semmilyen clbl (kutatsi clbl sem) hozhatk ltre, mivel nincs olyan jogilag megengedhet rdek, amely egymssal genetikailag azonos emberi egyedek ltrehozst indokoln.

7. Egszsggyi nrendelkezsi jog megsrtse

Aki beleegyezshez, hozzjrulshoz, illetleg tjkoztatshoz kttt, a) az emberi gnllomny megvltoztatsval, illetleg az embri gnllomnynak megvltoztatsval, az emberi reprodukcival vagy a szletend gyermek nemnek megvlasztsval kapcsolatos egszsggyi beavatkozst, b) emberen, embrival vagy ivarsejttel vgezhet orvostudomnyi kutatst,

22

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szt jogellenesen megszerez, vagyoni haszonszerzs vgett forgalomba hoz vagy azzal kereskedik, bntettet kvet el, s hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/I (1) bekezds] A bntets t vig terjed szabadsgveszts, ha az (1) bekezdsben meghatrozott bncselekmnyt gygyintzet alkalmazottja a foglalkozsa krben kveti el. [Btk. 173/I (2) bekezds] A bntets az (1) bekezds esetn t vig, a (2) bekezds esetn kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmnyt a) zletszeren, b) bnszvetsgben kvetik el. [Btk. 173/I (3) bekezds] Ez a rendelkezs lnyegben a szerv s szvetkereskedelem bntetjogi tilalmt mondja ki. Az (lbl vagy halottbl szrmaz) emberi szervek, szvetek (idertve az ivarsejteket s az embrit is) kereskedelmi forgalomban nem vehetnek rszt, ennek a szablynak a megszegst a trvny szabadsgveszts bntetssel rendeli bntetni. A trvny szerint az is bntetend, aki a szervet, szvetet jogellenesen megszerzi, az is, aki vagyoni haszonszerzs vgett forgalomba hozza, s az is, aki azzal kereskedik. A bncselekmny minstett esete valsul meg, ha gygyintzet alkalmazottja foglalkozsa krben kveti el, valamint ha zletszeren, illetve bnszvetsgben kvetik el.

c) az tltets cljbl vgzett szerv- vagy szvetkivtelt, illetleg szerv- vagy szvettltetst a jogosult beleegyezse, illetleg hozzjrulsa nlkl vgez, vagy a jogszablyban elrt tjkoztatst elmulasztja, bntettet kvet el, s hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/H (1) bekezds] Az (1) bekezds szerint bntetend, aki tiltakoz nyilatkozat ellenre halottbl szervet, illetleg szvetet tvolt el. [Btk. 173/H (2) bekezds] Aki a beleegyezshez, illetleg hozzjrulshoz kttt, az (1) bekezds szerinti egszsggyi beavatkozst, orvostudomnyi kutatst, szerv- vagy szvetkivtelt, illetleg szervvagy szvettltetst gondatlansgbl a jogosult beleegyezse, illetleg hozzjrulsa nlkl vgez, vtsg miatt egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetend [Btk. 173/H (3) bekezds]. Az egszsggyi trvny kiemelt jelentsget tulajdont az nrendelkezsi jognak, mindenfle orvosi beavatkozs nhny kivteltl eltekintve csak az rintett (vagy ha nem cselekvkpes, a trvnyes kpviselje) beleegyezsvel vgezhet, megfelel, az egszsggyi jogszablyok ltal krlrt tjkoztatst kveten. A Btk. egyes specilis orvosi beavatkozsok orvostudomnyi kutats, emberi reprodukcival kapcsolatos eljrs, a gnllomny vagy a szletend gyermek nemnek megvltoztatsra irnyul eljrs, illetve szerv- s szvettltets beleegyezs nlkli elvgzst, illetve ezen eljrsok eltt a jogszablyban elrt tjkoztats elmulasztst bncselekmnny nyilvntja s bntetni rendeli, akr szndkosan, akr gondatlanul kvettk el.

KZLEKEDSI BNCSELEKMNYEK

8. Emberi test tiltott felhasznlsa

Aki emberi gnt, sejtet, ivarsejtet, embrit, szervet, szvetet, halott testt vagy annak r-

A kzlekeds szmos veszlyt rejt magban, hiszen mg a legszablyszerbben folytatott kzlekeds esetn is fennll a baleset bekvetkezsnek veszlye, illetve lehetsge. A kzti kzlekeds legfontosabb szablyait az 1/1975. KPM-BM sz. egyttes rendelet (KRESZ) hatrozza meg. Ha valaki az ebben meghatrozott szablyokat be nem tartva kzlekedik, az megszegi a kzlekeds szablyait, s


nmagban ezzel a szablyszegssel mr megnvelte a kzlekeds veszlyessgt, mg abban az esetben is, ha balesetet gy nem is okozott. ppen ezrt a kzlekedsi szablyok megszegse nmagban is szablysrts, bizonyos esetekben pedig bncselekmny valsul meg. Mindezekben az esetekben a kzlekedsi szablyokat megszeg szemly felelssggel tartozik mind bntetjogi, mind polgri jogi vonatkozsban. A Btk. az elkvetsi magatarts, az elkvet bnssge s a bekvetkezett eredmny szerint klnti el egymstl az n. kzlekedsi bncselekmnyek tnyllsait. (Kzlk csak a legfontosabbakat emltjk meg.)
1. Kzti veszlyeztets

2. JOGI ISMERETEK

23

sgbl slyos testi srtst okoz, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel, kzrdek munkval vagy pnzbntetssel bntetend. [Btk. 187. (1) bekezds] A KRESZ szablyainak gondatlan megszegse az idzett rendelkezs szerint csak abban az esetben bncselekmny, ha az elkvet a szablyszegssel gondatlansgbl slyos testi srtst (vagy ennl slyosabb kvetkezmnyt) okozott; ha csupn knny testi srts vagy gondatlan veszlyeztets volt a szablyszegs kvetkezmnye, az elkvett csak szablysrtsrt, szablysrtsi eljrsban vonjk felelssgre. A bncselekmny minstett s slyosabban bntetett esete valsul meg, ha (a) maradand fogyatkossg, slyos egszsgromls vagy tmegszerencstlensg, (b) hall vagy (c) kettnl tbb ember halla vagy hallos tmegszerencstlensg kvetkezett be.
3. Jrmvezets ittas vagy bdult llapotban

Aki a kzti kzlekeds szablyainak megszegsvel ms vagy msok lett vagy testi psgt kzvetlen veszlynek teszi ki, bntettet kvet el, s hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 186. (1) bekezds] Ez a bncselekmny akkor valsul meg, ha valaki a KRESZ kzti kzlekedsi szablyait szndkosan szegi meg, illetve a kzvetlen veszlyt is szndkosan idzte el. A kzvetlen veszly itt is ppen gy, mint a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets bncselekmnynl azt a szemlyre s helyzetre konkretizlt veszlyt jelenti, amely az let, a testi psg vagy az egszsg srelmnek relis lehetsgt teremti meg. A bntets t vig terjed szabadsgveszts lehet, ha a bncselekmny slyos testi srtst; kt vtl nyolc vig, ha maradand fogyatkossgot, slyos egszsgromlst vagy tmegszerencstlensget; t vtl tz vig, ha hallt, t vtl tizent vig, ha tbb ember hallt okozta vagy hallos tmegszerencstlensget okozott.
2. Kzti baleset okozsa

Aki szeszes italtl befolysolt llapotban vagy a vezetsi kpessgre htrnyosan hat szer befolysa alatt jrmvet vezet, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssell bntetend. [Btk. 188. (1) bekezds] A KRESZ rendelkezsei szerint jrmvet az vezethet, aki a vezetsi kpessgre htrnyosan hat szer befolysa alatt nem ll, s nincs a szervezetben szeszes ital fogyasztsbl szrmaz alkohol. E rendelkezs megszegje bncselekmnyt valst meg, ha szeszes italtl befolysolt llapotban vagyis akkor, ha vralkohol-koncentrcijnak foka, valamint a klinikai tnetek egyttes rtkelse alapjn megllapthat, hogy a szeszes ital fogyasztsa kvetkeztben mr nem kpes a biztonsgos vezetsre jrmvet vezet, mg akkor is, ha pl. baleset vagy srls nem is kvetkezett be. A trvny a szeszes italtl befoly-

Aki a kzti kzlekeds szablyainak megszegsvel msnak vagy msoknak gondatlan-

24

IGAZSGGYI ORVOSTAN

hol-tartalom objektv mdszerekkel trtn meghatrozsnak az eredmnyei szolglnak alapul. A mdszertani levl alapjn az alkoholos befolysoltsg megllaptsnl a kvetkez hatrrtkeket kell figyelembe venni:
Vralkoholtartalom 0,2 (20 mg%) 0,210,50 (2150 mg%) 0,510,80 (6180 mg%) 0,811,50 (81150 mg%) az alkoholfogyaszts nem bizonythat ivott, de alkoholosan nem volt befolysolt igen enyhe fok alkoholos befolysoltsg enyhe fok alkoholos befolysoltsg

solt llapotban trtn jrmvezetssel egyezen rendeli bntetni, ha a vezet a vezetsi kpessgre htrnyosan hat szer befolysa alatt vesz rszt a forgalomban. A vezetsi kpessgre htrnyosan hat szernek tekintjk a kbtszereket, a pszichotrop anyagokat (amfetaminok, barbiturt szrmazkok stb.), de egyes gygyszerek elssorban az idegrendszerre hat gygyszerek nagyobb mennyisgben vagy alkohollal trtn bevtele, szerves oldszerek bellegzse ugyancsak htrnyosan hat a vezetsi kpessgre. A bncselekmny minstett esett jelenti, ha az ittas jrmvezets (a) slyos testi srtst, (b) maradand fogyatkossgot, slyos egszsgromlst vagy tmegszerencstlensget, (c) hallt s (d) kettnl tbb ember hallt vagy hallos tmegszerencstlensget okozott. nmagban az alkoholfogyaszts puszta tnye nem azonos a szeszes italtl befolysolt llapottal. Az ittas llapotban trtn jrmvezets vtsge csak akkor llapthat meg, ha a szeszes italtl befolysolt llapot az elkvett a jrm biztonsgos vezetshez szksges kpessgben krostja. A szeszes italtl befolysolt llapoton olyan llapotot rtnk, amikor a vralkohol-koncentrci foka, valamint a klinikai tnetek egyttes rtkelse folytn megllapthat, hogy a jrmvezet a szeszes ital fogyasztsa kvetkeztben mr nem kpes a biztonsgos vezetsre. Az alkoholfogyaszts s az alkoholos befolysoltsg igazsggyi orvosszakrti rtkelsnek szablyait az Igazsggyi Orvostani s Orvosszakrti Szakmai Kollgium ltal ksztett, az alkoholos llapot, valamint az alkoholos befolysoltsg orvosszakrti vizsglatrl s vlemnyezsrl szl szakmai irnyelv tartalmazza. Ennek rtelmben az alkoholos befolysoltsg fennllsa s mrtke vlemnyezshez a vrt vev orvos ltal szlelt klinikai tnetek rgztse mellett a vralko-

1,502,50 (150250 mg%) kzepes fok alkoholos befolysoltsg 2,513,50 (251350 mg%) slyos fok alkoholos befolysoltsg 3,51 felett (>351 mg%) igen slyos fok alkoholos befolysoltsg

Amennyiben az alkoholos befolysoltsg igen enyhe, vagy a vezet ivott, de alkoholosan nem volt befolysolt (0,81 alatti vralkoholszint), akkor bncselekmny nem valsul meg, de a vezet tekintettel a zr tolerancia elvre az egyes szablysrtsekrl szl 218/1999. (XII. 28.) Korm. rendelet 42.-a szerinti ittas vezets szablysrtst kveti el, s 100 ezer forintig terjed pnzbrsggal sjthat, illetve a szablysrtsi hatsg jrmvezetstl eltiltst alkalmazhat.

4. Jrmvezets tiltott tengedse

Aki [...]jrm vezetst szeszes italtl befolysolt llapotban lev vagy a vezetsre egyb okbl alkalmatlan szemlynek engedi t, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetnd. [Btk. 189. (1) bekezds] (2) A bntets bntett miatt a) hrom vig terjed szabasgveszts, ha a bncselekmny maradand fogyatkossgot,


slyos egszsgromlst vagy tmegszerencstlensget, b) t vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny hallt, c) kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny kettnl tbb ember hallt okozza, vagy hallos tmegszerencstlensget okoz. [Btk. 189. (2) bekezds]

2. JOGI ISMERETEK

25

NEMI ERKLCS ELLENI BNCSELEKMNYEK

5. Cserbenhagys

Ha a kzlekedsi balesettel rintett jrm vezetje a helysznen nem ll meg, illetve onnan eltvozik, mieltt meggyzdnk arrl, hogy valaki megsrlt-e, avagy az lett vagy testi psgt kzvetlenl fenyeget veszly miatt segtsgnyjtsra szorul-e, amennyiben slyosabb bncselekmny nem valsul meg, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetnd. [Btk. 190. ] A kzlekedsi balesetet okoz s az abban srlst szenvedett jrm vezetjnek is ktelessge megllni s meggyzdni arrl, hogy valaki megsrlt-e, vagy az lett vagy testi psgt kzvetlenl fenyeget veszly miatt segtsgnyjtsra szorul-e, ennek elmulasztsa bncselekmny. Amennyiben a kzlekedsi baleset szemlyi srlssel jrt s a srlst okoz jrm vezetje nem nyjt segtsget, a segtsgnyjts elmulasztsa tnyllsa [Btk. 172. ] valsul meg, ami slyosabban bntetend (ezt fentebb az let, testi psg s egszsg elleni bncselekmnyek krben trgyaltuk). A kzlekedsi bncselekmnyek elkvetit a brsg jrmvezetstl val eltilts bntetsre tlheti. Ez a bntets vgleges hatly vagy hatrozott ideig, egy vtl tz vig terjed lehet s az ellen szabhat ki, aki az engedlyhez kttt jrmvezets szablyainak megszegsvel kveti el a bncselekmnyt vagy bncselekmnyek elkvetshez jrmvet hasznl. A brsg azt is elrendelheti, hogy az eltilts utn az eltiltott csak jrtassgnak jabb igazolsa utn nyerhessen ismt engedlyt a jrmvezetsre.

A nemi erklcs elleni bncselekmnyek trvnyi tnyllsait a Btk. XIV. fejezete hatrozza meg. E bncselekmnyek egy rsze kzsls tjn kvethet el. A kzsls bntetjogi szempontbl amely nem fedi az lettani fogalmat mr akkor befejezett, ha a frfi vagy a n a nemi szervt kzslsi szndkkal a msik nemi szervhez rinti. Ennek megfelelen pldul az erszakos kzsls bncselekmnynek srtettje olyan gyermek is lehet, aki az lettani rtelemben vett kzslsre kptelen. A nemi bncselekmnyek ms rsze fajtalansg formjban valsul meg. Fajtalansg jogi rtelemben minden olyan cselekmny, amely a nemi vgy felkeltst vagy kielgtst a kzslsen kvl ms mdon (coitus analis, coitus inter mammas, cunnilinguatio stb.) kvnja elrni.

1. Erszakos kzsls

Aki mst erszakkal, avagy az let vagy testi psg ellen irnyul kzvetlen fenyegetssel kzslsre knyszert vagy ms vdekezsre, illetleg akaratnyilvntsra kptelen llapott kzslsre hasznlja fel, bntettet kvet el, s kt vtl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 197. (1) bekezds] A bntets t vtl tz vig terjed szabadsgveszts, ha a) az erszakkal, avagy az let vagy testi psg ellen irnyul kzvetlen fenyegetssel kzslsre knyszertett srtett a tizenkettedik letvt nem tlttte be, b) a srtett az elkvet nevelse, felgyelete, gondozsa vagy gygykezelse alatt ll, c) a srtettel azonos alkalommal, egyms cselekmnyrl tudva, tbben kzslnek. [Btk. 197. (2) bekezds]

26

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Minstett esetben, vagyis ha a srtett az elkvet nevelse, felgyelete, gondozsa vagy gygykezelse alatt llt, a bntets t vtl tz vig terjed szabadsgveszts. A szemrem elleni erszak bntette a fajtalansgra, illetve ennek trsre val knyszertssel valsul meg. A korbbi szablyozs kln tnyllsknt szablyozta a termszet elleni fajtalansgot (tizennyolcadik letvt betlttt szemly ennl fiatalabb azonos nem szemllyel fajtalankodik), s a termszet elleni erszakos fajtalansgot (azonos nem szemly erszakkal avagy az let vagy testi psg ellen irnyul kzvetlen fenyegetssel fajtalansgra vagy ennek trsre knyszertse). Ezt a kt tnyllst az Alkotmnybrsg 2002-ben megsemmistette, mert nknyes megklnbztetsnek minstette azt, hogy a 14-18 v kztti azonos nem szemllyel ltestett szexulis kapcsolat bncselekmny, mg az ellenkez nemvel ltestett nem, illetve azt, hogy a trvny klnbsget tesz az erszakos fajtalansg kztt aszerint, hogy azonos vagy kln nem szemly srelmre kvetik el. 2002 ta teht az azonos nemek szexulis kapcsolatait bntetjogi szempontbl ugyangy tli meg a Btk., mint a kln nemek kztti szexulis kapcsolatot.

A korbbi szablyozssal ellenttben ma mr nemcsak n, hanem frfi srelmre is el lehet kvetni ezt a bncselekmnyt, s nem csak hzassgi letkzssgen kvl, hanem azon bell is. A bncselekmny akkor valsul meg, ha a srtettet erszakkal (komoly ellenlls lekzdsre alkalmas fizikai knyszerrel), kzvetlen fenyegetssel vagy vdekezsre, akaratnyilvntsra kptelen llapott kihasznlva knyszertik a kzslsre. Vdekezsre kptelen llapotban akkor van a srtett, ha fizikai adottsgainl vagy helyzetnl fogva nem tud ellenllst kifejteni. gy pl. a tizenkt ven aluli gyermeket vdekezsre kptelen llapotban levnek kell tekinteni, vagyis az ilyen letkor gyermekkel akr beleegyezsvel trtn kzsls megvalstja az erszakos kzsls bntettt. Akaratnyilvntsra kptelen llapotban akkor van a srtett, ha pszichikai adottsgai vagy llapota (pl. betegsg, ittassg) miatt a szexulis kapcsolat jelentsgt, kvetkezmnyeit nem tudja relisan felismerni. Minstett esetekben az elkvet a srtetthez fzd klnleges viszonyval vagy kisebb-nagyobb mrtk fggsgi helyzetvel visszalve, illetve a tbbek ltali elkvets slyosabb testi-lelki srelmeket okoz mdjn kveti el a bncselekmnyt.

3. Megronts 2. Szemrem elleni erszak

Aki mst erszakkal avagy az let vagy testi psg ellen irnyul kzvetlen fenyegetssel fajtalansgra vagy ennek eltrsre knyszert, vagy msnak a vdekezsre, illetleg akaratnyilvntsra kptelen llapott fajtalansgra hasznlja fel, bntettet kvet el, s kt vtl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 198. (1) bekezds] Bntetjogi rtelemben fajtalansgnak minsl a kzsls kivtelvel minden slyosan szemremsrt cselekmny, amely a nemi vgy felkeltsre vagy kielgtsre szolgl [Btk. 210/A. (2) bekezds)].

Aki tizennegyedik letvt be nem tlttt szemllyel kzsl, valamint az a tizennyolcadik letvt betlttt szemly, aki tizennegyedik letvt meg nem haladott szemllyel fajtalankodik, bntettet kvet el, s egy vtl t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 201. (1) bekezds] Ugyancsak elkveti a megronts bntettt az a tizennyolcadik letvt betlttt szemly, aki tizennegyedik letvt be nem tlttt kiskort kzslsre vagy fajtalankodsra rbrni trekszik [Btk. 201. (2) bekezds]. Minstett eset valsul meg, ha a megronts bntettnek srtettje az elkvet hozztartozja, ill. az elkvet nevelse, felgyelete, gondozsa vagy


gygykezelse alatt llt. A bntett elkvetje s srtettje klnnem s azonos nem is lehet, a srtett azonban csak tizenkett s tizenngy v kztti letkor fi vagy lenygyermek, aki a kzslsbe vagy fajtalankodsba beleegyezett. Beleegyezs nlkl erszakos kzsls vagy szemrem elleni erszak bntette valsul meg, ugyangy akkor is, ha a srtett tizenkt vesnl fiatalabb, mivel az ilyen letkor gyermeket amint arra mr utals trtnt vdekezsre kptelen llapotban levnek kell tekinteni.

2. JOGI ISMERETEK

27

eseteiben bntet eljrsnak csak magnindtvnyra van helye.

ALAKI BNTETJOG (BNTET ELJRSI JOG)


Az alaki bntetjog (bntet eljrsi jog) biztostja a trvnyessgnek megfelelen a bncselekmnyek gyors s alapos feldertst , elkvetinek felelssgre vonst s a Magyar Kztrsasg bntet trvnyeinek helyes alkalmazst, ezek eredmnyekppen pedig elmozdtja a bncselekmnyek megelzst s a bnzs cskkenst. Az alaki bntetjog forrsa a bntet eljrsrl szl 1998. vi XIX. trvny.

4. Vrfertzs

Aki egyenesgi rokonval kzsl vagy fajtalankodik, bntettet kvet el, s egy vtl t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 203. (1) bekezds] Aki testvrvel kzsl, vtsg miatt kt vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 203. (3) bekezds] Bntettnek minsl az egyenesgi leszrmazk (pl. apa-gyermek) kztti szexulis kapcsolat, akr kzsls, akr fajtalankods trtnik. Ha a leszrmaz mg nem tlttte be a 18. letvt, nem bntethet, csak a msik fl (apa, anya, nagyszl stb.). Testvrek esetben a fajtalansg nem bncselekmny, csak a kzsls, s az sem bntett, hanem csak vtsg.

E feladatok megvalstsa mely a bntet gyekben eljr hatsgok ktelessge a bntet eljrs sorn trtnik. A bntet eljrs egymssal idbelileg rendezett, sszefggsben ll s fokozatosan elrehalad tbb cselekmnybl ll, melyek kzl az egyik eljrsi cselekmny a msikat felttelezi, azt szksgszeren megelzi vagy kveti. A bntet eljrs hrom f szakaszra tagolhat: (a) a nyomozs, (b) a brsg eljrsa s (c) a vgrehajts. A bntet eljrs alapelvei. Fontos alapelv a bntet eljrsban az eljrsi feladatok megoszlsa, ez az egsz bntet eljrson vgighzd szably. A trvny hrom feladatot, funkcit nevez meg: a vdat, a vdelmet s az tlkezst. Mindegyik feladat elltsra ms-ms szemly, szerv a hivatott. A vdat az gysz mint kzvdl, a srtett mint magnvdl vagy ptmagnvdl emeli s kpviseli, a vdelmet a terhelt s a vd ltja el, az tlkezst, az igazsgszolgltatst a brsg gyakorolja. A brsg az tlkezs sorn vd alapjn jr el (vdhoz ktttsg elve), csak annak a sze-

5. Nemi erklcs elleni egyb bncselekmnyek

Az zletszer kjelgs elsegtse, kitartottsg, kerts, szemremsrts ugyancsak srti a nemi kapcsolatok trsadalmi rendjt, gy ezek elkvetit a Btk. szintn bntetni rendeli. Az erszakos kzsls s a szemrem elleni erszak alapesetben, illetve a megronts

28

IGAZSGGYI ORVOSTAN

a kihallgatott tankhoz, ms szemlyekhez krdsek felttelben. Az rtatlansg vlelme rtelmben senki sem tekinthet bnsnek mindaddig, amg a bnssgt a brsg jogers hatrozatban nem llaptotta meg. Az rtatlansg vlelmvel szorosan sszefgg a bizonytsi teherre vonatkoz alapelv: a vd bizonytsa a vdlt terheli, s a ktsget kizran nem bizonytott tny nem rtkelhet a terhelt terhre. Az nvdra ktelezs tilalma rtelmben senki sem ktelezhet arra, hogy nmagt terhel vallomst tegyen, s nmaga ellen bizonytkot szolgltasson. A bnteteljrs nyelve a magyar, azonban a magyar nyelv nem tudsa miatt senkit sem rhet htrny. Ezrt a bnteteljrsban mindenki mind szban, mind rsban az anyanyelvt vagy az ltala ismertknt megjellt ms nyelvet hasznlhatja, ebben az esetben tolmcsot kell ignybe venni. A vdelemhez val jog rtelmben a bntet eljrsban mindenkinek joga van a vdelemhez, amit ellthat szemlyesen, vagy vd ignybevtelvel is. Bizonyos bncselekmnyek esetben a trvny ktelezv teszi a vd ignybevtelt (a bncselekmny, illetleg a fenyeget bntets slya miatt, valamint a terhelt specilis szemlyi krlmnyei, pl. fiatalkor, kros elmellapot esetn). A szemlyi szabadsg s ms llampolgri jogok biztostsa alapelve rtelmben a szemlyi szabadsgot s ms llampolgri jogokat a bntet eljrsban tiszteletben kell tartani, ezek csak a trvnyben meghatrozott esetekben s mdon korltozhatk. A hatsgoknak biztostaniuk kell az alkalmazand knyszerintzkedsek trvnyessgt, a hatsgok ktelesek arra is, hogy az eljrs rsztvevit jogaikrl tjkoztassk s ktelessgeikre figyelmeztessk. A tnylls feldertse s a bizonytkok szabad rtkelse alapelve szerint a hatsgok feladata, hogy a tnyllst az eljrs minden szakaszban alaposan s hinytalanul tisztzzk, a valsgnak megfelelen llapt-

mlynek a bntetjogi felelssgrl dnthet, aki ellen vdat emeltek, s csak olyan cselekmny alapjn, amelyet a vd tartalmaz. Vd nlkl teht nincs brsgi eljrs, nincs tlet, nincs bntets. A vd s az tlkezs elklnlse, vagyis hogy a vdl maga nem llapthat meg bnssget, s nem rhat ki bntetst, s hogy a brsg ezt a vd nlkl maga nem teheti meg, a bntet hatalom megosztsnak a kifejezje. A vdl a brsg eltt akkor lphet fel, ha ezt a bizonytkok ismeretben s birtokban megalapozottan teheti. A vdl ezrt a vdemelst megelz eljrsi szakaszra, a nyomozsra tmaszkodik, amelyben a vd megalapozshoz szksges tnyeket a nyomoz hatsgok (a legtbb esetben a rendrsg) az gysz rendelkezse alapjn, vagy nllan felkutatjk s szolgltatjk. A trvny mindenkit megillet jogknt hatrozza meg a brsgi eljrshoz val jogot s a bri t kizrlagossgt. Ez a bnssgrl s a bntetsrl val dnts bri monopliumt jelenti. Ezen szablyok mgtt az a megfontols ll, hogy a brsgi eljrs az, amely tartalmazza mindazt a biztostkot, ami a prtatlan s igazsgos dntshez vezethet. A hivatalbl val eljrs elve szerint a bntetgyekben eljr hatsgok a Be-ban megllaptott felttelek fennllsa esetn ktelesek a bntet eljrst lefolytatni. Az eljrs megindtsa s folytatsa, mint az gysz s a nyomoz hatsg hivatali ktelessge mentesti a srtettet, az ldozatot a szakmai ismereteket ignyl, s nem mindig kockzatmentes tevkenysgtl, attl, hogy maga gyjtse ssze a bncselekmny bizonytkait, maga legyen kteles azokat a brsg el vinni. A bntetjogi felelssg nll elbrlsnak szablya szerint a bnteteljrsban a brsg, az gysz, a nyomoz hatsg nincs ktve ms eljrsban hozott hatrozathoz, illetleg ott megllaptott tnyllshoz. Az elfogulatlan tlkezs egyik fontos biztostka az gyflegyenlsg elve. Ez azt jelenti, hogy a vdat s a vdelmet egyenl jogok illetik meg a bizonytsban: az indtvnyok, az szrevtelek, a bizonytkok elterjesztsben,


sk meg, a terhel s ment, a bntetjogi felelssget slyosbt s enyht krlmnyeket egyarnt figyelembe vegyk. Fel kell derteni azokat az okokat s krlmnyeket is, amelyek a bncselekmny elkvetst kzvetlenl lehetv tettk. Az eljrsban rsztvev szemlyek a trvnyben meghatrozott esetekben s mdon ktelesek s jogosultak a bizonytsban kzremkdni. Az eljrsban szabadon felhasznlhat minden olyan bizonytsi eszkz s bizonytk, amely a tnylls megllaptsra alkalmas lehet, ezeket a hatsgok egyenknt s sszessgkben szabadon rtkelik s ezen alapul meggyzdsk szerint brljk el. A jogorvoslati jogosultsg elve alapjn a hatsgok hatrozatai s intzkedsei ellen hacsak a trvny kivtelt nem tesz jogorvoslatnak van helye. A szbelisg s kzvetlensg alapelve rtelmben a brsgi trgyals szbeli, ez lehetv teszi, hogy a jogban jratlan szemlyek (pl. a terhelt) jogaikat akr a legegyszerbb formban, ktttsgek nlkl gyakorolhassk, mindent megrtsenek stb. A kzvetlensg elve azt jelenti, hogy a brsg gydnt hatrozatt csak a trgyalson kzvetlenl megvizsglt bizonytkokra alapthatja. A nyilvnossg elve alapjn a brsgi trgyals nyilvnos, a brsg a trgyalsrl vagy annak egy rszrl a nyilvnossgot csak a trvnyben meghatrozott esetben pl. llamvagy szolglati titok, erklcsi okbl zrhatja ki. A trgyalson hozott hatrozat rendelkez rszt mg akkor is nyilvnosan kell kihirdetni, ha zrt trgyalst tartottak.
Mindezen alapelvek biztostjk, hogy a bntet eljrsban a kontradiktrius rendszer alapjn lehetv vljk a trtntek valsgh megismerse s a trvnyes rendnek mindenben megfelel igazsgos tlet.

2. JOGI ISMERETEK

29

A bntet eljrs alanyai. A bntet eljrsban klnbz hatsgok (szervek) s szemlyek vesznek rszt.

Nyomoz hatsg a rendrsg (bizonyos esetekben a Nemzei Ad- s Vmhivatal); feladata a bncselekmnyek gyors s alapos feldertse, a bncselekmnyek elkvetinek felelssgre vonshoz szksges eljrsi cselekmnyek elvgzse. (A rendrsgnek egybknt nemcsak bnldzsi, hanem kzigazgatsi, kzrendvdelmi stb. feladatai is vannak.) Az gyszsgnek szmos feladata van a bnteteljrsban: az gysz a kzvdl, vagyis vdat emel, a vdat kpviseli; az gysz a vdemels feltteleinek megllaptsa vgett nyomozst vgeztet a nyomoz hatsggal vagy maga nyomoz (bizonyos bncselekmnyek esetben, pl. a legtbb igazsgszolgltats elleni bncselekmny esetben); amennyiben a nyomoz hatsg nllan vgez nyomozst vagy egyes nyomozsi cselekmnyeket, a nyomozst az gysz felgyeli; az gysz ellenrzi a bnteteljrs sorn elrendelt, a szemlyes szabadsg elvonsval vagy korltozsval jr knyszerintzkedsek trvnyes vgrehajtst. A brsg feladata az igazsgszolgltats, ennek sorn dnt a terhelt bntetjogi felelssgrl. Els fokon a helyi brsg, a slyosabban minsl gyekben a megyei brsg jr el. Msodfokon tlkezik a megyei brsg (azokban az gyekben, amelyekben els fokon a helyi brsg jrt el) s az tltbla (azokban az gyekben, amelyek els fokon a megyei brsg hatskrbe tartoznak). Az els fokon eljr brsg rendszerint egy hivatsos brbl s kt lnkbl ll tancsban jr el, egyes, alacsonyabb bntetsi ttellel fenyegetett bncselekmnyek esetn a br egyesbrknt jr el, bizonyos esetekben pedig ttag tancsban. A msodfok brsg s az tltbla hrom hivatsos brbl ll tancsban jr el. Jogers s ennek alapjn vgrehajthat az els fok tlet, ha ellene nem ltek jogorvoslattal (fellebbezssel). Bizonyos esetekben a msodfok brsg tlete ellen is van helye fellebbezsnek a harmadfok brsghoz. Erre pldul akkor kerlhet sor, ha a msodfok brsg a bntetjog szablyainak megsrtsvel olyan vdlott bnssgt llaptotta meg, akit az els fok brsg felmentett.

30

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Vizsglni kell teht a tnylls valamennyi elemre vonatkoz sszes tnyt, csak ezek alapjn tudja ui. az eljr hatsg hosszabb-rvidebb idvel a bncselekmny elkvetse utn annak krlmnyeit, mdozatt, tnyllst rekonstrulni. A bizonyts mr a nyomozsi szakban kezddik pl. helyszni szemle, tankihallgats, szakrti vizsglat eszkzlsvel , de a brsgi trgyals jelents rszt is a bizonytsfelvtel alkotja. A brsg tlett kizrlag a trgyalson megvizsglt bizonytkokra alapthatja, azokat egyenknt s a maguk sszessgben szabadon rtkeli s meggyzdse szerint brlja el.
A bntet eljrsban rszt vev hatsgok a szabad bizonytsi rendszer elvi alapjn alakszer bizonytsi szablyokhoz, a bizonyts meghatrozott mdjhoz, bizonytsi eszkzk alkalmazshoz nincsenek ktve. Szabadon felhasznlhatnak minden bizonytkot, ami alkalmas lehet a tnylls kidertsre, a trtntek valsgh megismersre.

A terhelt akit a nyomozati szakban gyanstottnak, a vdirat benyjtsa utn vdlottnak, a jogers tletet kveten eltltnek neveznek az a szemly, aki ellen a bntet eljrs folyik. A vd gyvd, illetve gyvdi iroda a terhelt rdekeit vdi, elterjeszti a terhelt javra szolgl bizonytkokat s rvelseket. (A terhelt s vdje rszre a Be. szleskr jogokat biztost.) A tan a tnylls feldertst elsegt szemly. Tanknt azt kell kihallgatni, akinek az gy eldntshez szksges tnyrl kzvetlen tudomsa van (pl. a bncselekmny elkvetst ltta, a tettest felismeri stb.). A tanknt megidzett kteles a hatsg eltt megjelenni, s ha a trvny kivtelt nem tesz tanzsi ktelezettsgnek eleget tve vallomst tenni. Krelemre a hatsg a tan szemlyi adatait titkosan kezeli, ezzel szmra vdelmet biztost. A tan a tanvallomst bizonyos esetekben megtagadhatja, pl. ha a terhelt hozztartozja. A szakrt ugyancsak a tnylls feldertst segti el. Ha a bizonytshoz, az gy eldntshez szksges bizonytand tnyek vagy egyb krlmnyek megllaptshoz vagy megtlshez klnleges szakrtelem szksges, a hatsg szakrtt rendel ki, aki a tnyekre vagy a terheltre vonatkoz szakvlemnyt kzli a hatsggal. A bntet eljrsban a szakrti bizonytsnak igen szles tere van, egyes meghatrozott esetekben szakrt ignybevtele ktelez. (Az egyik leggyakrabban ignybe vett szakrt az orvosszakrt, akinek feladataival s tevkenysgvel a tanknyv 4. fejezete rszletesen foglalkozik.) A bntets-vgrehajtsi szervek feladata a jogers brsgi tletek vgrehajtsa.
Bizonyts a bntet eljrsban. A bntet eljrs kzben az egyik legfontosabb tevkenysg az n. bizonytsfelvtel. Ennek sorn azt kell vizsglni, hogy a krdses cselekmny bncselekmny-e vagy sem, azt a terhelt kvette-e el, bns volt-e az elkvets, mi volt a bncselekmny eredmnye, fennll-e az okozati sszefggs stb.

Egyes bizonytsi cselekmnyek pl. rendkvli hall esetn halottszemle, boncols elvgzst a jogszablyok ktelezv teszik. Bizonytsi eszkzk lehetnek a Be. pldlz felsorolsa szerint klnsen: a tanvalloms, a szakvlemny, a trgyi bizonytsi eszkz, az okirat, a szemle, a bizonytsi ksrlet, a felismersre bemutats s a terhelt vallomsa. Trgyi bizonytk az a trgy, amely vagy nmagban (pl. mint a bncselekmny elkvetsnek eszkze), vagy a rajta tallhat klnbz nyomok pl. vr-, ujjnyomok ltal teszi lehetv a bncselekmnnyel kapcsolatos lnyeges tnyek megismerst. A bizonytkok megszerzse a bntet eljrsban a hatsgok feladata. A nyomozs egyik clja pl. ppen a bizonytkok sszegyjtse, ezek alapjn kszti el az gysz a vdiratot, gy kerl az gy a brsg el. Bizonytkainak felvtelt azonban maga a terhelt is krheti. A bntet eljrs menete. A nyomozs feljelentsre vagy az gysznek, illetve a nyo-


moz hatsgnak hivatali hatskrben tudomsra jutott adatok alapjn indul meg. A bncselekmnyek feljelentse mindenkinek joga s erklcsi ktelessge, de csupn a legslyosabb bntettek esetben trvnyben elrt ktelessg. A hatsg tagja s a hatsgi szemly kteles viszont a hivatali hatskrben tudomsra jutott minden bncselekmnyt haladktalanul feljelenteni. Amennyiben a feljelents adatai alapjn bncselekmny alapos gyanja ll fenn, a hatsg indokolt rsbeli hatrozattal elrendeli a nyomozst, s ezzel a bntet eljrs megindul. A nyomozs sorn gondoskodni kell az elkvet kiltnek megllaptsrl, szks esetn annak megakadlyozsrl, illetve a tettes elfogsrl, a terhelt s a tank kihallgatsrl, a trgyi bizonytsi eszkzk megszerzsrl, biztostsrl s vizsglatrl, szksg esetn szemle lefolytatsrl, szakrt meghallgatsrl stb. A nyomozsi cselekmnyek befejezst kveten az gysz dnt a vdemelsrl. A vdemels sorn a nyomozs folyamn beszerzett bizonytsi eszkzk alapjn az gysz elkszti a vdiratot. A vdiratot amelyet a terhelttel s vdjvel is ismertetni kell a nyomozs irataival s a trgyi bizonytkokkal egytt a trgyals kitzst krve a brsgnak kldik meg. Az els fok trgyals. Megfelel elkszts utn, a trgyals megnyitsa sorn elszr a szksges formasgokat intzik el (pl. szmba veszik a jelenlevket, hiszen a trgyals a terhelt tvolltben csak bizonyos esetekben tarthat meg), ezt kveten kerl sor a trgyals kzponti rszre, a bizonyts felvtelre. A brsg ennek kapcsn megvizsglja a mr megelzen sszegyjttt s a trgyalson felhozott, a tnyllsra, a vdlott bnssgre vonatkoz bizonytsi eszkzket. Legelszr a vdlottat hallgatjk ki, majd a tank, szakrtk meghallgatsa, szksg esetn szembests, szemle foganatostsa, okiratok felolvassa kerl sorra. (Ha az gy kellen nem tisztzhat a trgyalson, a brsg bizonytskiegsztst rendelhet el, ilyenkor a trgyalst elna-

2. JOGI ISMERETEK

31

poljk.) A perbeszdekben terjesztik el az arra jogosultak a brsg rdemleges hatrozatra vonatkoz krelmeiket s ezek indokolst. Elszr az gysz tart vdbeszdet, ebben indtvnyozza, hogy a brsg a vdlottat milyen bncselekmnyekben marasztalja el s vele szemben milyen bntetsi nemet alkalmazzon. Ezt kveti a vdbeszd, melynek clja a vdlott rtatlansga vagy enyhbb bnssge mellett szl tnyek, rvelsek ismertetse. Ezutn kerl sor a viszonvlaszokra, az utols sz joga a terheltet illeti. Ha bizonytst nyert, hogy a vdlott a vd trgyv tett cselekmnyt elkvette, az valban bncselekmny s a bntethetsgnek nincs akadlya, t az tlethozatal sorn melyet zrt tancskozsban folytat a brsg a terhre megllaptott bncselekmnyben bnsnek kell kimondani s bntetse fell hatrozni. Az tlethirdets a Magyar Kztrsasg nevben trtnik. Az tlet bevezetsbl, rendelkez rszbl s indokolsbl ll; a rendelkez rsz tartalmazza a kiszabott bntets nemt s mrtkt. Jogorvoslatok. A Be. a trvnyessg s az igazsgossg biztostsa rdekben lehetv teszi, hogy az arra jogostottak az ltaluk helytelenek tartott tletet jogorvoslatokkal megtmadjk, annak hatlyon kvl helyezst vagy megvltoztatst krjk. Az tlet vgrehajtsa. Az tlet jogerre emelkedse utn hajthat vgre. Szabadsgveszts-bntets vgrehajtsra fegyhzban, brtnben vagy foghzban kerl sor.

POLGRI JOG
A polgri jog szablyozza az llampolgrok, az llami, gazdasgi s trsadalmi szervezetek vagyoni s egyes szemlyi viszonyait, vdi ezek vagyoni, szemlyi jogait.

A polgri jog amelynek legfbb forrsa az 1959. vi IV. trvny, a Polgri Trvnyknyv (Ptk.) tbb rszbl ll:

32

IGAZSGGYI ORVOSTAN

dlybetegsge miatt tartsan vagy idszakonknt visszatren nagymrtkben cskkent. A brsg a gondnoksgot ltalnos jelleggel is kimondhatja, de gy is, hogy csak bizonyos gycsoportok tekintetben (pl. az ingatlannal val rendelkezs, vagy a tartzkodsi hely meghatrozsa) korltozza a cselekvkpessget. A korltozottan cselekvkpes szemly jognyilatkozatnak rvnyessghez a trvnyes kpvisel hozzjrulsa szksges. Cselekvkptelen a tizennegyedik vt mg be nem tlttt kiskor s az a szemly, akit a brsg beltsi kpessgnek tarts s teljes hinya miatt cselekvkpessget kizr gondnoksg al helyezett. Gondnoksg al helyezs nlkl is cselekvkptelen az, akinek llapota miatt hinyzik a beltsi kpessge. Cselekvkptelen szemly nem tehet rvnyes jognyilatkozatot, nevben gondnoka jr el. Gyakran elfordul, hogy az orvosszakrtnek krtrtsi perekben, mskor tartsi perekben kell szakvlemnyt adnia. Az ilyen perekkel kapcsolatos krdsekkel a tanknyv ksbbi fejezete foglalkozik.

a szemlyek joga a termszetes szemlyekkel, az llammal s a jogi szemlyekkel, mint jogalanyokkal kapcsolatos ltalnos szablyokat tartalmazza, a jogkpessg s a cselekvkpessg krdseit rendezi; a tulajdonjog a jogalanyok vagyoni viszonyait; a ktelmi jog a joggyletekkel, szerzdsekkel s a krtrtsi felelssggel kapcsolatos krdseket; az rklsi jog az rkls rendjt szablyozza.

Az orvosoknak, orvosszakrtknek gyakran kell klnbz polgri jogi fknt szemlyi jogi krdsekben nyilatkozniuk, elssorban a jogkpessg, illetve a cselekvkpessg vonatkozsban. A polgri jog krbl ezrt csupn ezeket ismertetjk. Jogkpes az a szemly, akinek jogai s ktelessgei lehetnek. Minden ember jogkpes; a jogkpessg nemre, letkorra, nemzetisghez vagy felekezethez tartozstl fggetlenl egyenl. Az ember ha lve szletett fogamzsnak idpontjtl kezdve jogkpes (pl. az jszltt rklheti a mg megszletse eltt megnylt rksget stb.). A fogamzs idpontjnak a szletstl visszafel szmtott hromszzadik napot kell tekinteni, bizonythat azonban, hogy a fogamzs korbban vagy ksbben trtnt. A jogkpessg a halllal r vget, a hall bekvetkezsnek tnye, idpontja rendkvli jelentsggel br jogi szempontbl. Aki cselekvkpes, maga kthet szerzdst vagy tehet ms, rvnyes jognyilatkozatot. Jogunk minden nagykort kivve azokat, akiknek cselekvkpessgt a trvny korltozza vagy kizrja cselekvkpesnek ismer el. Korltozottan cselekvkpes a tizennegyedik letvt mr betlttt, de tizennyolcadik vt mg be nem tlttt kiskor s az a nagykor egyn is, akit a brsg cselekvkpessget korltoz gondnoksg al helyezett. Erre akkor kerl sor, ha valakinek az gyei vitelhez szksges beltsi kpessge pszichs llapota, szellemi fogyatkozsa vagy szenve-

CSALDJOG
Trsadalmi rendnknek megfelel mdon a csaldi jog szablyozza s vdi a hzassg s a csald intzmnyt, illetve az ezzel sszefgg vagyoni viszonyokat. A csaldi jognak mint a polgri jog nllsult gazatnak forrsa a hzassgrl, a csaldrl s a gymsgrl szl 1952. vi IV. trvny (Csjt.).

A hzassg akkor jn ltre, ha az egyttesen jelen lv hzasulk az anyaknyvvezet eltt szemlyesen kijelentik, hogy egymssal hzassgot ktnek. Hzassgot egymssal csak frfi s n kthet. A hzastrsak jogai s ktelessgei egyenlek; a hzaslet gyeiben kzsen kell dntenik. A hzastrsak a szemlyket rint gyekben nllen, de a csald rdekeit szem eltt tartva dntenek. A hzastrsak hsggel tartoznak egymsnak s egymst tmogatni ktelesek.


Azonos nem szemlyek hzassgot nem kthetnek, viszont bejegyzett lettrsi kapcsolatot ltesthetnek. Bejegyzett lettrsi kapcsolat akkor jn ltre, ha az anyaknyvvezet eltt egyttesen jelen lv kt, tizennyolcadik letvt betlttt, azonos nem szemly szemlyesen kijelenti, hogy egymssal bejegyzett lettrsi kapcsolatot kvn ltesteni. A bejegyzett lettrsakra a hzassgra vonatkoz szablyokat kell alkalmazni, de a hzastrsak ltal trtn kzs gyermekk fogadsra vonatkoz szablyok pldul nem alkalmazhatak, s a hzastrsak nvviselsre vonatkoz rendelkezsek sem. A megkttt hzassgot rvnytelenti a brsg, ha pl. a hzasul felek valamelyiknek a hzassg megktsekor rgebbi hzassga is fennllott; ha bizonyos rokoni kapcsolatban llk ktttek hzassgot; ha a hzasul cselekvkptelen volt stb. A hzassg megsznik valamelyik hzastrs hallval vagy brsgi felbontssal. A brsg brmelyik hzastrs illetleg a hzastrsak kzs krelmre akkor bontja fel a hzassgot, ha megtlse szerint a hzastrsak kztt a hzaslet teljesen s helyrehozhatatlanul megbomlott. A gyermek csaldi jogllst is a csaldi jog szablyozza. Jogllsa szerint a kiskor gyermek a csaldba tartozik, szlinek joga s ktelessge gondjt viselni, t nevelni, vagyont kezelni, t kpviselni stb. Jogunk ppen ezrt arra trekszik, hogy minden gyermek mindkt szljvel jogilag is elismert kapcsolatba kerljn s ez a kapcsolat a vr szerinti szrmazson alapuljon. Ennek biztostsa rdekben elssorban az apa szemlye megllaptsnak jogi szablyozsa szksges, hiszen az anya kilte rendszerint ismert s nem vitatott. A jogszablyok rendelkezsei szerint a gyermek apjnak azt a frfit kell tekinteni, aki az anyval a fogamzsi id kezdettl a gyermek megszletsig eltelt id vagy annak legalbb egy rsze alatt hzassgi ktelkben llott. (A fogamzsi id, mint idtartam, jogi szempontbl megklnbztetend a fogamzs jogkpessget meghatroz id-

2. JOGI ISMERETEK

33

pontjtl, a gyermek szletsnek napjtl visszafel szmtott szznyolcvankettedik s hromszzadik nap kztt eltelt id.) Ha hzassgi viszony ez id alatt nem llt fenn, azt a frfit kell a gyermek apjnak tekinteni, aki a gyermeket teljes hatly nyilatkozattal magnak ismerte el, vagy azt, akit a brsg jogers tlettel a gyermek apjnak nyilvntott. A brsg a gyermek apjnak nyilvntja azt a frfit, aki az anyval a fogamzsi idben nemileg rintkezett s az sszes krlmnyek gondos mrlegelse mellett alaposan kvetkeztethet, hogy a gyermek ebbl az rintkezsbl szrmazik. Az egyttls vagy a nemi viszony alapjn az apasgot nem lehet megllaptani, ha a krlmnyek szerint lehetetlen, hogy a gyermek az emltett kapcsolatbl szrmazik, pl. a szrmazsmegllaptsi orvosszakrti vizsglatok (lsd a tanknyv ksbbi fejezetben) az apasgot kizrtk.

POLGRI ELJRSI JOG


A polgri jogi s csaldi jogi vits gyek trvnyes eldntsnek rendjt a polgri eljrsi jog szablyozza. A polgri eljrsi jog forrsa az 1952. vi III. trvny, a Polgri Perrendtarts (Pp.).

A polgri eljrs a megelzen rszletesebben trgyalt bntet eljrstl tbb vonatkozsban klnbzik. A polgri eljrsnak kt szakasza van: a bri eljrs (polgri per) s a vgrehajts. A polgri eljrs minden esetben keresetre indul meg, a keresetet a felperes terjeszti el, a per az alperes ellen folyik. A bizonytsi teher itt a feleken nyugszik; a per eldntshez szksges tnyeket annak a flnek kell bizonytani, akinek rdeke, hogy azokat a brsg valnak fogadja el. A polgri eljrsban a rendrsg nem vesz rszt s az gyszsg kzremkdse is szkebb krben rvnyesl. A bizonytsfelvtel a brsgi trgyalson trtnik: itt kerl sor a felek meghallgatsra s a tanvallomsokon stb. kvl a szakrti vlemnyek is-

34

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az orvosszakrtnek pl. valamely szomatikus vagy pszichs betegsg fennllsa, faja, slyossga, kzslsi s nemzkpessgi, illetve kptelensgi llapotok krdseiben kell nyilatkoznia. Gyakran szksges orvosszakrtt ignybe venni krtrtsi, jradk vagy tartsdj megllaptsa irnt indtott, illetleg rklssel sszefgg vagy trsadalombiztostsi elltsok megtlsvel kapcsolatos polgri perekben is. Ez utbbiaknl az orvosszakrti vlemny rendszerint a megvltozott munkakpessg s a kereskpessg, kereskptelensg krdseinek eldntsben segti a brsgot.

mertetsre is. (A szakrti vizsglatot, illetve vlemnyadst a fl krelmre vagy hivatalbl a brsg rendeli el.) A vits gyet a brsg tlettel dnti el. Az els fok tlet fellebbezssel megtmadhat, a msodfok tlet jogers s vgrehajthat, a jogers tlettel szemben mr csak rendkvli jogorvoslat vehet ignybe. A polgri pereknek tbb fajtja ismert. Orvosszakrt bevonsra leginkbb a szemlyi llapottal kapcsolatos perekben az n. sttusperekben kerl sor. Ezek kz tartoznak pl. a hzassgi perek, az apasgi s szrmazsmegllaptsi perek, a gondnoksg al helyezs irnt indtott perek stb. Ezekben

3. Az orvosi mkds szablyozsa


Dsa gnes

Az orvos tevkenysgt bonyolult szablyrendszer hatrolja be. Egyrszt szmos jogszably (trvny, rendelet) tartalmaz rendelkezseket, amelyek a gygyt tevkenysget ltalban (pl. adatvdelmi szablyok, betegtjkoztats) vagy egyes specilis beavatkozsokat illeten (pl. szervtltets, mvi meddvttel, terhessgmegszakts) szablyozzk. Ezek alapos ismerete elengedhetetlen felttele annak, hogy az orvos megfelel minsg, a jogszablyi kvetelmnyeket kielgt szolgltatst nyjtson a betegeinek. A jogszablyok nem (vagy nem kell) ismerete jogellenes cselekedethez vezethet, s ezltal felelssgrevonst eredmnyezhet.
Az egszsggyi elltrendszer mkdse szempontjbl alapvet jelentsg trvny az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny (Etv.), valamint az ennek vgrehajtsra kiadott kormny- s miniszteri rendeletek.

mny mindenkori ismeretanyaga tlti ki tartalommal a megfelel ellts fogalmt. Foglalkozsi szablynak tekinthetk teht mindazok az ismeretek, amelyeket a szakmai kollgiumok ltal kidolgozott mdszertani irnyelvek, egyetemi tanknyvek, jegyzetek, orvosi szakknyvek s szakfolyiratok, tudomnyos trsasgok llsfoglalsai stb. tartalmaznak.

AZ ORVOSI JOGOSULTSG
Orvosi tevkenysget csak arra jogosult szemly folytathat, a jogszablyok pontosan meghatrozzk, hogy ki tekinthet jogosultnak. Az orvosi tevkenysg egyrszt szakkpestshez kttt: felttele a Magyarorszgon az llam ltal elismert oktatsi intzmnyben szerzett vagy klfldn szerzett s Magyarorszgon honostott vagy elismert szakkpests. Mindenkit, aki orvosi szakkpestssel rendelkezik, n. alapnyilvntartsba kell venni, ezt az Egszsggyi Engedlyezsi s Kzigazgatsi Hivatal vezeti. Az orvosi tevkenysg nll, felgyelet nlkli vgzsnek tovbbi felttele a mkdsi nyilvntartsba trtn felvtel, ezt a nyilvntartst szintn az Egszsggyi Engedlyezsi s Kzigazgatsi Hivatal vezeti. A mkdsi nyilvntarts tbb adatot tartalmaz, mint az alapnyilvntarts, tbbek kztt a jogszably ltal elrt tovbbkpzsek megtrtntt s idpontjt is rgzti. A mkdsi nyilvntartst tvenknt meg kell jtani, a meg-

Az orvosi tevkenysget meghatroz szablyrendszer msik rsze a foglalkozsi szablyok, a szakma szablyainak sszessge. A jogszablyok gyakran utalnak vissza a szakma szablyaira. gy pldul az Etv. egszsggyi elltshoz val jog krben rgzti, hogy a betegnek joga van a megfelel egszsggyi elltshoz. A trvny szerint megfelel az ellts, ha az adott egszsggyi szolgltatsra vonatkoz szakmai s etikai szablyok, illetve irnyelvek megtartsval trtnik [Etv. 7. (2) bek.]. A szakmai szablyok ltalnossgban, minden egyes esetre egyformn rvnyes mdon nem hatrozhatk meg, az orvostudo-

36

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A BETEGEK JOGAI S KTELEZETTSGEI


Az egszsggyi trvny nagyon rszletesen szablyozza a betegeket az ellts sorn megillet jogokat. A beteg fogalma alatt ebben az esetben nem csak azokat rtjk, akik nem egszsgesek, hanem mindenkit, aki ignybe veszi az egszsggyi elltrendszer szolgltatsait, brmilyen clbl trtnjen is az (gy pl. a vdoltsban rszeslk, szrvizsglaton rsztvevk stb. is ide tartoznak). Az Etv. a betegjogokkal kapcsolatosan nagyon gyakran klnbsget tesz a cselekvkpes, korltozottan cselekvkpes s a cselekvkptelen beteg kztt, ill. az egyes jognyilatkozatoknl klnbz joghatsokat fz az okiratok klnbz formihoz, gy clszer ezeket a fogalmakat elljrban tisztzni:

jts felttele az elrt tovbbkpzsek teljestse is. Felgyelet mellett vgezhet egszsggyi tevkenysget az a szemly, aki a szakkpestse megszerzshez szksges kpzsben vesz rszt (pl. rezidens, szakorvosjellt), a felgyeletet olyan szemlynek kell elltnia, aki maga jogosult nll tevkenysgre.

AZ ORVOSI TEVKENYSGRE VAL ALKALMATLANSG


Egszsggyi tevkenysg gyakorlsra csak az az egszsggyi dolgoz (orvos) jogosult, aki egszsgi llapotra s beltsi kpessgre tekintettel az adott tevkenysg vgzsre kpes s alkalmas [Etv. 114. (1) bek.].

Egszsggyi tevkenysg vgzsre csak az az egszsggyi dolgoz jogosult, aki egszsgi, mentlis s fizikai llapotra tekintettel az adott tevkenysg vgzsre kpes s alkalmas. Az egszsggyi dolgoz adott munkakrre val alkalmatlansgt, illetve korltozssal trtn alkalmassgt az egszsggyi llamigazgatsi szerv llaptja meg, ennek szablyait az egszsggyi tevkenysg vgzsnek egyes krdseirol szl 2003. vi LXXXIV. trvny tartalmazza. Az egszsggyi llamigazgatsi szerv amennyiben indokolt - az egszsggyi dolgozt valamennyi munkakrre kiterjed hatllyal az egszsggyi tevkenysg folytatstl el is tilthatja. Az egszsggyi tevkenysgtol val eltiltsra irnyul eljrs lefolytatsa sorn igazsggyi orvos szakrtot kell kirendelni. Amennyiben az orvos eltiltsra a beltsi kpessg rintettsge (pszichs llapota, pszichitriai betegsge) miatt kerl sor, az egszsggyi hatsg kezdemnyezi az egszsgbiztostsi szervnl a pro familia gygyszerrendelsre jogost szerzds felmondst is.

cselekvkpes: aki a 18. letvt betlttte s nem cselekvkptelen; korltozottan cselekvkpes: a 14-18 v kztti kiskor, akit a brsg jogersen cselekvkpessget korltoz gondnoksg al helyezett ltalnos jelleggel, vagy az adott gycsoportra (az egszsggyi jognyilatkozatok megttelre) vonatkozan; cselekvkptelen: aki a 14. letvt nem tlttte be; akit brsg jogersen cselekvkpessget kizr gondnoksg al helyezett; akinek llapotnl fogva hinyzik a beltsi kpessge (pl. eszmletlensg, slyos pszichotikus reakci stb. miatt).

Az okiratok fajti: egyszer rsbelisg: a beteg alrja az elre elksztett nyilatkozatot; teljes bizonyt erej magnokirat: a beteg a nyilatkozatot sajt kzzel rja s alrja, vagy a gppel rt nyilatkozatot a beteg s mg kt tan alrja, vagy gyvd ellenjegyzse helyettesti a tankat; kzokirat: egszsggyi jognyilatkozatok esetben tipikusan a kzjegyz ltal ksztett okirat.


1. Az egszsggyi elltshoz val jog

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

37

A beteget megillet jogosultsgok kzl legalapvetbb az egszsggyi elltshoz val jog, hiszen ez biztostja a betegek szmra a szolgltatsokhoz val hozzfrs lehetsgt. Az Etv. ezzel kapcsolatosan csak az ltalnos alapelveket rgzti, a rszletes szablyozst az egszsgbiztosts elltsairl szl 1997. vi LXXXIII. trvny (Ebtv.) tartalmazza.
Minden betegnek tekintet nlkl arra, hogy magyar llampolgr-e, vagy hogy rendelkezik-e rvnyes biztostssal srgs szksg esetn joga van az letment, a slyos vagy maradand egszsgkrosods megelzst biztost elltshoz, valamint fjdalmnak csillaptshoz s szenvedseinek cskkentshez.

Ez a rendelkezs a gyakorlatban azt is jelenti, hogy srgs szksg esetn, vagy akkor, ha nem ll fenn srgs szksg, de a betegnek fjdalmai vannak, az els teend a beteg elltsa, s csak utna lehet vizsglni az ellts pnzgyi fedezett.
A biztostottnak joga van az egszsgi llapota ltal indokolt, megfelel, folyamatosan hozzfrhet s az egyenl bnsmd kvetelmnynek megfelel egszsggyi elltshoz.

Akkor megfelel az ellts, ha az adott egszsggyi szolgltatsra vonatkoz szakmai s etikai szablyok, illetve irnyelvek megtartsval trtnik. Folyamatosan hozzfrhet az ellts, ha az egszsggyi elltrendszer mkdse napi 24 rn keresztl biztostja annak ignybevehetsgt. Termszetesen az egszsggyi elltrendszernek kell folyamatosan hozzfrhetnek lennie, s nem az egyes szolgltatsoknak.

A biztostottnak jr egszsggyi elltsok krt az Ebtv. hatrozza meg rszletesen. Egyes elltsi formk tekintetben (fogszati ellts, szanatriumi ellts, eszttikai sebszet) a trvny pontosan meghatrozza, hogy mely szolgltatsok jrnak a biztostsi jogviszony keretben, s melyek nem. Ezen tlmenen a trvny azonban csak ltalnossgban mondja ki, hogy az egszsgbiztosts terhre nem vehetk ignybe az egszsgi llapotot pozitv irnyban alapveten nem befolysol, szakmailag nem bizonytottan hatkony elltsok. Azt jogszably nem rendezi, hogy milyen kritriumok alapjn lehet meghatrozni a hatkonysgot, itt az rott (irnyelevek, protokollok) s ratlan szakmai szablyok adnak eligaztst. Az Ebtv. meghatrozza azt is, hogy mely elltsok nem vehetk ignybe az E. Alap terhre, ilyen tbbek kztt egyes, jogszablyban meghatrozott klnsen veszlyes (extrm) sportols, szrakoztat-szabadids tevkenysg kzben bekvetkezett baleset miatt szksgess vlt ellts, a hivatsos sportolk sportegszsggyi szolgltats, a nem egszsggyi indokbl vgzett mv meddv ttel, valamint az egszsgi llapotot pozitv irnyban alapveten nem befolysol, szakmailag nem bizonytottan hatsos ellts. Az egszsggyi elltshoz val joggal sszefggsben fontos a vrlista intzmnye. A vrlista a korltozottan rendelkezsre ll eszkzk elosztsnak egyik jogi kezelsi lehetsge. Az egszsggyi trvny s a vrlista alapjn nyjthat elltsok rszletes szablyairl szl 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet tartalmazza a vrlistk vezetsre vonatkoz alapvet szablyokat. Megklnbztetnk kzponti s intzmnyi vrlistt. Kzponti vrlistt jelenleg a PET/CT vizsglat s a gamma-sugrsebszeti ellts, valamint a szerv s a vrsejtkpz ssejt tltetse tekintetben kell vezetni. A beteg ezekre az elltsokra a vrlistra trtn felkerls idpontja szerint jogosult, ettl eltrni az ellts szakmai indokoltsga, az ellts vrhat eredmnye, illetve a biztostott krse alapjn lehet. Az eltrs lehetsgnek csak mai feltteleit s szablyait a

38

IGAZSGGYI ORVOSTAN

2. Az emberi mltsghoz val jog

45/2006. (XII. 27.) EM rendelet tartalmazza. A vrlistra trtn felkerlssel, az tmeneti alkalmatlansggal s a trlssel kapcsolatos dntst a jogszably ltal meghatrozott sszettel bizottsgok hozzk meg. A beteg a kdja segtsgvel maga is kvetni tudja a vrlistn elfoglalt helyt. A beteg - bizonyos korltozsokkal - szabadon megvlaszthatja, hogy melyik krhzban veszi ignybe az elltst (szabad intzmnyvlaszts joga), s szintn korltok kztt - joga van arra is, hogy az elltst vgz orvost megvlassza (szabad orvosvlaszts joga). A szabad intzmnyvlaszts, illetve a szabad orvosvlaszts joga azonban csak akkor gyakorolhat, ha a vlaszts szakmai szempontbl is megfelel (pl. hasi mttre nem lehet fl-orr-ggszt vlasztani). Az orvosvlaszts joga gyakorlsnak fontos felttele, hogy a vlasztott orvos is egyetrtsen, de az intzmnynek is joga van a terleti elltsi ktelezettsgbe nem tartoz beteg elltst visszautastani, amennyiben nem ll fenn a srgs szksg esete. A szabad intzmnyvlaszts jognak az egszsgbiztosts oldalrl trtn korltozst jelenti a beutalsi rend, illetve az utazsi kltsgtrts szablyozsa is. Amennyiben a beteg beutal nlkl vesz ignybe fekvbeteg-gygyintzeti elltst (s azt nem a srgos szksg indokolja), illetve a beutaltl eltr intzetet vesz ignybe, akkor rszleges trtsi dj fizetsre lehet kteles, utazsi kltsgtrts pedig csak abban az esetben ignyelhet, ha a beteg a terleti elltsi ktelezettsggel rendelkez egszsggyi szolgltatt veszi ignybe. A szabad orvosvlaszts joga a kzfinanszrozott elltsban a legteljesebben az alapelltsban rvnyesl. A betegnek joga van arra, hogy a kezelorvos ltal megllaptott krismvel, a javasolt terpival, valamint a krhzbl trtn tervezett elbocstsval vagy mshova trtn beutalsval kapcsolatban kezdemnyezze ms orvos ltal trtn vizsglatt, s kikrje annak vlemnyt.

Az egszsggyi ellts sorn a beteg emberi mltsgt tiszteletben kell tartani. Ennek rtelmben

a betegen a trvny eltr rendelkezsnek hinyban, pldul orvostudomnyi kutats egyes eseteiben kizrlag az elltshoz szksges beavatkozsok vgezhetk el; az ellts sorn a beteg jogainak gyakorlsban csak az egszsgi llapota ltal indokolt ideig trvnyben meghatrozott mrtkben s mdon korltozhat; a beteg szemlyes szabadsga elltsa sorn fizikai, kmiai, biolgiai vagy pszichikai mdszerekkel vagy eljrsokkal kizrlag srgs szksg esetn, illetleg a beteg vagy msok lete, testi psge s egszsge vdelmben korltozhat. A beteg korltozsa nem lehet bntet jelleg, s csak addig tarthat, ameddig az elrendels oka fennll; a beteget csak mltnyolhat okbl s ideig szabad vrakoztatni; a beteg elltsa sorn szemremrzetre tekintettel ruhzata csak a szksges idre, s szakmailag indokolt mrtkben tvolthat el.

A trvny szablyokat hatroz meg arra vonatkozan, hogy milyen eljrsi rendet kell betartani akkor, ha korltoz mdszerek vagy eljrsok alkalmazsra (pl. nyugtalan beteg lektzse) kerl sor. Erre kizrlag srgs szksg esetn, illetve a beteg vagy msok lete, testi psge s egszsge vdelmben kerlhet sor. Knz, kegyetlen, embertelen, megalz vagy bntet jelleg korltoz intzkedst tilos alkalmazni. A korltoz intzkeds csak addig tarthat, ameddig az elrendels oka fennll. A korltozst a beteg kezelorvosa rsban rendeli el, megjellve azok indtkt s alkalmazsuk idtartamt. Abban az esetben, ha lland orvosi felgyelet nincs az intzetben (pldul pszichitriai betegeket, fogyatkos szemlyeket pol intzmnyekben) kivtelesen indokolt esetben, ideiglenesen szakpol is


elrendelheti a korltozst. A korltozsrl a kezelorvost haladktalanul rtesteni kell, akinek azt tizenhat rn bell rsban jv kell hagynia. Ennek hinyban a korltozst meg kell szntetni.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

39

val kapcsolattartsnak s vallsa szabad gyakorlsnak joga is. A beteg trvny eltr rendelkezse hinyban jogosult sajt ruhinak s szemlyes trgyainak a hasznlatra.

3. A kapcsolattarts joga
A trvny ltalnos jelleggel rgzti, hogy a betegnek joga van arra, hogy fekvbeteg-gygyintzeti (krhzi) elhelyezse sorn ms szemlyekkel akr rsban, akr szban kapcsolatot tartson, ltogatkat fogadjon.

4. Az intzmny elhagysnak joga

Egyes betegcsoportok esetben azonban ezen tlmenen kln szablyokat is megllapt a jogszably:

A slyos llapot betegnek (vagyis aki llapota miatt nmagt fizikailag elltni kptelen, illetve fjdalmai gygyszerrel sem szntethetk meg, illetleg pszichs krzishelyzetben van) joga van arra, hogy az ltala megjellt szemly mellette tartzkodjon. A kiskor betegnek joga van arra, hogy szlje, trvnyes kpviselje, illetleg az ltala vagy trvnyes kpviselje ltal megjellt szemly mellette tartzkodjon. A szl nnek joga van arra, hogy az ltala megjellt nagykor szemly a vajds s a szls alatt folyamatosan vele lehessen, a szlst kveten pedig arra, hogy ha ezt az vagy jszlttje egszsgi llapota nem zrja ki jszlttjvel egy helyisgben helyezzk el.

A cselekvkpes beteg fszably szerint brmikor elhagyhatja az egszsggyi intzmnyt. Kln szablyok vonatkoznak a pszichitriai betegek ktelez intzeti gygykezelsre (lsd rszletesen a tankny igazsggyi pszichitriai fejezetben rottakat) s a fertz betegekkel kapcsolatos jrvnygyi intzkedsekre, amelyek egyes esetekben a kzssg rdekben korltozzk a beteg szemlyes szabadsgt, gy rtelemszeren az intzmny elhagysnak jogt is. Amennyiben a beteg bejelents nlkl hagyta el az intzmnyt, s llapota intzkedst tesz szksgess (pl. demens beteg elkborol), akkor haladktalanul rtesteni kell a rendrsget, cselekvkptelen beteg esetn a trvnyes kpviselt. Cselekvkptelen beteg (gyermek, cselekvkpessget kizr gondnoksg alatt lv szemly) csak trvnyes kpviseljnek hozzjrulsval hagyhatja el az intzmnyt. A beteg egszsggyi intzmnybl trtn elbocstsrl a beteget s hozztartozjt lehetsg szerint mg 24 rval a tervezett elbocstst megelzen tjkoztatni kell.

5. A tjkoztatshoz val jog

A beteg ezeket a jogokat csak a fekvbeteg-gygyintzetben meglv felttelektl fggen, betegtrsai jogainak tiszteletben tartsval s a betegellts zavartalansgt biztostva gyakorolhatja. Ennek rszletes szablyait a fekvbeteg-gygyintzet hzirendje hatrozza meg, azonban a hzirend lnyegesen nem korltozhatja a trvny ltal biztostott jogok tartalmt. A beteget megilleti a vallsi meggyzdsnek megfelel egyhzi szemllyel

Az egszsggyi jog ltalnosan elfogadott alapelve, hogy bizonyos kivtelektl eltekintve az orvosi beavatkozs, vizsglat akkor jogszer, ha abba a beteg rvnyesen beleegyezett. A beleegyezs rvnyessgnek alapvet felttele, hogy a beteg megfelel mennyisg s minsg informcira alapozza a dntst (ez az n. tjkozott beleegyezs elve).

40

IGAZSGGYI ORVOSTAN

a javasolt letmdrl, a viszglat s az ellts vrhat kltsgeirl, ha azt az E. Alap vagy kzponti kltsgvets nem biztostja, s srgs szksg esete nem ll fenn.

A beteg tjkoztatsnak krdse, vagyis hogy a betegnek mennyi informcit kell kapnia a betegsgvel s a tervezett beavatkozsokkal kapcsolatosan, s mely esetekben lehet jogszeren eltekintetni a beteg tjkoztatstl, az a betegjog, amely a leggyakrabban kpezi polgri peres eljrs trgyt. A modern szakirodalom az orvosi tevkenysg krben elkvetett jogellenes magatartsokrt fennll felelssget kt nagy csoportra osztja: magval a tevkenysggel felrhatan okozott krokrt val felelssg (ezek a klasszikus mhiba gyek) s a tjkoztats elmaradsa vagy elgtelen volta miatt felmerlt krokrt val felelssg. Klfldn s haznkban is megfigyelhet, hogy ez utbbira alapozott peres eljrsok szma fokozatosan nvekszik. A tjkoztats terjedelme. A hatlyos egszsggyi trvny alapjn az orvos tjkoztatsi ktelezettsge igen kiterjedt.
A trvny szerint a beteg jogosult a szmra egyniestett formban megadott teljes kr tjkoztatsra.

Az Etv. ezen ltalnos szablyon tl igen rszletesen meghatrozza, hogy melyek azok a krdsek, amelyeket a kezelorvosnak meg kell beszlnie a beteggel.
A betegnek joga van arra, hogy rszletes tjkoztatst kapjon: egszsgi llapotrl, belertve ennek orvosi megtlst is, a javasolt vizsglatokrl, beavatkozsokrl, a javasolt vizsglatok, beavatkozsok elvgzsnek, illetve elmaradsnak lehetsges elnyeirl s kockzatairl, a vizsglatok, beavatkozsok elvgzsnek tervezett idpontjairl, dntsi jogrl a javasolt vizsglatok, beavatkozsok tekintetben, a lehetsges alternatv eljrsokrl, mdszerekrl, az ellts folyamatrl s vrhat kimenetelrl, a tovbbi elltsokrl,

A betegnek joga van a tjkoztats sorn s azt kveten tovbbi krdezsre. A legtbb, peres eljrshoz vezet problmt a vizsglatok, beavatkozsok kockzatairl val felvilgosts krdse okozza. Ha ugyanis a kezelorvos egy kockzatrl nem tjkoztatta a betegt, s ez a kockzat bekvetkezik, akkor az orvos felelssge abban az esetben is megllapthat lehet, ha ez egybknt a szoksos, el nem hrthat mtti kockzatok krbe tartozik. Ehhez termszetesen az kell, hogy a beteg bizonytani tudja, hogy ha megfelelen tjkoztattk volna, akkor nem egyezett volna bele a beavatkozsba (vizsglatba). Azt, hogy az egyes beavatkozsok esetn melyek azok a kockzatok, amelyekrl a beteget fel kell vilgostani, jogszably nem hatrozza s nem is hatrozhatja meg, ez a szakmai szablyok krbe tartozik. ltalnossgban azt lehet mondani, hogy minl slyosabb egy szvdmny, annl kisebb elfordulsi arny esetn is tjkoztatni kell a beteget, s fordtva. A bri gyakorlat a kockzatokrl val tjkoztats elmulasztsnak esetkrn kvl abban az esetben is egyre tbbszr megllaptja a krhz krtrtsi felelssgt, ha a betegsg kezelsre rendelkezsre ll, a szakma szablyainak megfelel, klnbz elltsi formkrl nem tjkoztattk a beteget s a betegnek ezzel okozati sszefggsben kra keletkezett. Sajtos krtrtsi tnylls az is, amikor a beteget a beavatkozssal kapcsolatos tudnivalkrl, betartand orvosi utastsokrl nem tjkoztatjk (pl. mikor kezdheti el terhelni a vgtagjt, hgyomorra kell az ERCP vizsglatra jnni), s a beteg arra hivatkozik, hogy az ismeretek megfelel tadsa esetn nem alakult volna ki nla az a szvdmny, ami egszsgkrosodst okozott.


Kivtelek az ltalnos tjkoztatsi ktelezettsg all. Az egszsggyi trvny kt esetkrt emlt, amikor nem szksges a beteg teljes kr tjkoztatsa, a harmadik eset pedig a jogszably egyb rendelkezseibl levezethet:

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

41

Amikor a beteg lemond errl a jogrl. Termszetesen csak akkor lehet lemondani, ha ezzel msok testi psgt s egszsgt nem veszlyezteti, teht pl. fertz betegsgek esetn ez nem alkalmazhat. A beteg gy is lemondhat a tjkoztatshoz val jogrl, hogy megjelli azt a szemlyt, akit helyette tjkoztatni kell. A cselekvkptelen s a korltozottan cselekvkpes beteget kornak s pszichs llapotnak megfelel mdon kell tjkoztatni (teht a zavart vagy eszmletlen beteget, aki nyilvnvalan nem rti meg a tjkoztats lnyegt, nem kell tjkoztatni, a 13 ves fiatalt viszont annyiban, amennyiben megrti a beavatkozs lnyegt). Srgs szksg esetn, ha felttelezhet, hogy a beteg beleegyezne a beavatkozsba (pl. falatbekeldses, eszmletn lv beteg), elbb a beavatkozst kell elvgezni, a tjkoztats csak utna kvetkezhet. Ilyen esetben termszetesen a beteg beleegyezst sem kell beszerezni.

Az 1989 eltti szablyozs lehetsget adott arra, hogy az orvos indokolt esetben, a beteg rdekeire tekintettel eltekintsen a tjkoztatstl (ez az n. terpis privilgium, amelyet szmos orszg jogrendszere elismer), erre azonban ma mr jogilag nincs lehetsg.
6. Az nrendelkezshez val jog s az ellts visszautastsnak joga
Az nrendelkezshez val jog lnyegben azt jelenti, hogy a cselekvkpes beteg bizonyos korltok kztt szabadon dntheti el, hogy mely orvos beavatkozsokba (vizsglatokba) egyezik bele, s melyeket utast vissza.

Az egszsggyi trvny igen rszletes, egyes helyeken bonyolult szablyozst tartalmaz erre vonatkozan: bizonyos beavatkozstpusok esetn ms-ms formai felttelek rvnyeslnek, igen sszetett a szablyozs a nyilatkozatttelre kptelen, cselekvkptelen illetve a korltozottan cselekvkpes betegek esetben, de fontos azoknak a kivteleknek az ismerete is, amikor a beteg beleegyezse nlkl is elvgezhet a beavatkozs. A fszably az, hogy orvosi beavatkozs (vizsglat) csak a beteg megfelel tjkoztatson alapul beleegyezsvel vgezhet el. Formai szempontbl a beteg hromfle ton adhatja beleegyezst: rsban, szban s rutal magatartssal. Az rsbeli beleegyezs szksgessgt a trvny csak invazv beavatkozsok esetre rja el. Invazvnak minsl minden, a beteg testbe brn, nylkahrtyn vagy testnylson keresztl behatol fizikai beavatkozs, ide nem rtve a beteg szmra szakmai szempontbl elhanyagolhat kockzatot jelent beavatkozsokat. A megfogalmazs meglehetsen ltalnos, a gyakorlat fogja kialaktani, hogy egyes beavatkozstpusok esetben mi minsl invazvnak. Nyilvnvalan a vrvtel br a brn keresztl a testbe hatol fizikai beavatkozs nem tekinthet annak, mg a gyomortkrzs invazv beavatkozsnak minsl. A cselekvkpes beteg gygykezelsvel kapcsolatosan albbi jognyilatkozatot tehet:

beleegyezhet a gygykezelsbe megnevezheti azt a cselekvkpes szemlyt, aki jogosult helyette a beleegyezs, illetve a visszautasts jogt gyakorolni, brkit kizrhat a beleegyezs s a visszautasts jognak helyette trtn gyakorlsbl, ksbbi esetleges cselekvkptelensge esetre kzokiratban visszautasthat egyes vizsglatokat, beavatkozsokat (living will), visszautasthatja a gygykezelst.

A kezels visszautastsa esetn kt nagy beavatkozscsoportra kln szablyok vonatkoznak:

42

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sra vonatkoz nyilatkozata nem vehet figyelembe. Az orvosi bizottsg tagja a beteg kezelorvosa, egy a beteg gygykezelsben rszt nem vev a betegsg jellegnek megfelel szakorvos, valamint egy pszichiter szakorvos. A beteg nem utasthatja vissza az letfenntart vagy letment beavatkozst, ha vrands s elre lthatan kpes a gyermek kihordsra. Ha a beteg a fenti kt kezelsi formt utastja vissza, az orvos ktelessge, hogy megksrelje a beteg dntse htterben lv okokat feltrni, s igyekezzen rbrni a dnts megvltoztatsra. A beteg a visszautastsra vonatkoz nyilatkozatt brmikor visszavonhatja, s itt mr nem rvnyesl semmifle formai korltozs: akr a kzokiratban tett nyilatkozatot is vissza lehet vonni szban. Az letfenntart, letment beavatkozs megszntetsre, illetve mellzsre csak abban az esetben kerlhet sor, ha a beteg erre irnyul akarata vilgosan s meggyz mdon kiderthet. Ktsg esetn a beteg ksbb tett, szemlyes nyilatkozatt kell figyelembe venni; ennek hinyban az letfenntart, illetve letment beavatkozs elvgzshez trtn beleegyezst vlelmezni kell. A beteget az ellts visszautastsa sorn nem szabad semmilyen eszkzzel dntsnek megvltoztatsra knyszerteni. A beteg akkor is jogosult szenvedseinek enyhtsre, fjdalmainak cskkentsre irnyul elltsra, ha az letment, letfenntart kezelst visszautastotta. Cselekvkptelen, illetve korltozottan cselekvkpes beteg esetn ms szablyok rvnyeslnek. Az ilyen beteg rvnyesen nem tehet jognyilatkozatot, gy helyette msnak kell ezt megtennie, azonban itt a nyilatkozatttelre jogosultnak sokkal szkebb a mozgstere, mint magnak a betegnek volna. Nyilatkozatttelre jogosultak. Elssorban az jogosult nyilatkozatttelre, akit a beteg amikor mg cselekvkpes volt erre a feladatra kijellt (kzokiratban, teljes bizonyt erej magnokiratban vagy rskptelensge

Azok a beavatkozsok, amelyek elmaradsa esetn a beteg egszsgi llapotban vrhatan slyos vagy maradand krosods kvetkezne be, nem elegend az egyszer rsbelisg, szigorbb formai felttelek mellett rvnyes csak a visszautasts: kzokiratra vagy teljes bizonyt erej magnokiratra, illetve a beteg rskptelensge esetn kt tan egyttes jelenltben tett szbeli nyilatkozatra van szksg. Ez utbbi esetben a visszautastst az egszsggyi dokumentciban rgzteni kell, amelyet a tank alrsukkal hitelestenek. A betegsg termszetes lefolyst lehetv tve az letfenntart vagy letment beavatkozs visszautastsra csak bizonyos korltok kztt van lehetsg, ha a beteg olyan slyos betegsgben szenved, amely az orvostudomny mindenkori llsa szerint rvid idn bell megfelel egszsggyi ellts mellett is hallhoz vezet s gygythatatlan.

Fontos, hogy ezen feltteleknek egytt kell fennllniuk, brmelyik hinyzik, a visszautasts nem rvnyes, s a beteg ellts nlkl hagysa szakmai mulasztsnak minslhet. Pl. a mtasztalon akutan vrz beteg esetben a gygythatatlansg felttele hinyzik, ezrt akkor is transzfziban kell rszesteni, ha csak n. vrtelen mttbe egyezett bele. Az letment, valamint az letfenntart kezels visszautastsa esetn is ugyanazok az formai kvetelmnyek rvnyeslnek, mint a maradand krosodst eredmnyez visszautasts esetben, azonban emellett mg egy hromtag orvosi bizottsg eljrsra is szksg van. A bizottsg a beteget megvizsglja s egybehangzan, rsban nyilatkozik arrl, hogy a beteg dntst annak kvetkezmnyei tudatban hozta meg, fennllnak a visszautasts trvnyi felttelei. A betegnek az orvosi bizottsg nyilatkozatt kvet 3. napon kt tan eltt ismtelten ki kell nyilvntania a visszautastsra irnyul szndkt. Ha a beteg nem jrul hozz az orvosi bizottsg vizsglathoz, a kezels visszautast-


esetn kt tan egyttes jelenltben). Ha ilyen nincs, akkor elszr a trvnyes kpviselt (szl, gym, gondnok), ha ilyen sincs, akkor a hozztartozkat kell megkrdezni, pontosan meghatrozott sorrend szerint. Elszr a beteggel kzs hztartsban l cselekvkpes hozztartozk jogosultak nyilatkozatttelre, ha ilyen nincs, akkor jnnek a kzs hztartsban nem l hozztartozk. A sorrend a kvetkezkppen alakul, a beteg hzastrsa vagy lettrsa, ennek hinyban gyermeke, ennek hinyban szlje, ennek hinyban, testvre, ennek hinyban nagyszlje, ennek hinyban unokja. Ha az egy sorban nyilatkozatttelre jogosultak (pl. a beteg hrom gyereke) ellenttesen nyilatkoznak, akkor az orvosnak azt a dntst kell figyelembe vennie, amely a beteg egszsgi llapott vrhatan legkedvezbben befolysolja. Az orvosnak a beteggynl nincs lehetsge arra, hogy a rokoni kapcsolat vonatkozsban bizonytst folytasson le, gy a beteg, ill. a hozztartozk nyilatkozatra kell hagyatkoznia. A nyilatkozattteli jogosultsg terjedelme. A beteg trvnyes kpviselje vagy a hozztartozja sokkal kevesebb jogostvnnyal rendelkezik, mint a beteg maga: nyilatkozatukra csak az invazv beavatkozsokhoz szksges, s az a beavatkozssal flmerl kockzatoktl eltekintve nem rintheti htrnyosan a beteg egszsgi llapott, gy klnsen nem vezethet slyos vagy maradand egszsgkrosodshoz. Ha a trvnyes kpvisel, hozztartoz letment, letfenntart beavatkozst utast vissza, az egszsggyi szolgltat keresetet indt a beleegyezs brsg ltali ptlsa irnt. Addig is, amg a brsg meghozza a jogers hatrozatt, a kezelorvos kteles minden olyan elltst nyjtani, amit a beteg egszsgi llapota indokol. Ha a beteg kzvetlen letve-

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

43

szlyben van, a szksges beavatkozsok elvgzshez brsgi nyilatkozat ptlsra nincs szksg. Ha a beteg kiskor, s a szl olyan dntst hoz, amely a gyermek egszsgi llapott nyilvnvalan veszlyezteti, a gymgyi jogszablyok szerinti eljrs megindtsra is lehetsg van. Az egszsggyi elltssal kapcsolatos dntsekben a cselekvkptelen, illetve korltozottan cselekvkpes beteg vlemnyt a szakmailag lehetsges mrtkig figyelembe kell venni. Mikor nincs szksg a beleegyez nyilatkozatra? A beteg beavatkozsokba trtn beleegyezst vlelmezni kell, ha a beteg egszsgi llapota kvetkeztben beleegyez nyilatkozat megttelre nem kpes, a nyilatkozatttelre jogosult szemly nyilatkozatnak beszerzse ksedelemmel jrna s a beavatkozs ksedelmes elvgzse a beteg egszsgi llapotnak slyos vagy maradand krosodshoz vezetne. A beteg beleegyezsre nincs szksg abban az esetben sem, ha az adott beavatkozs vagy intzkeds elmaradsa msok egszsgt vagy testi psgt slyosan veszlyezteti. A ms sz alatt ebben az esetben a 24. hetet betlttt magzatot is rteni kell. Ha a beteg kzvetlen letveszlyben van, a beteg beleegyezse hinyban is el kell vgezni a beavatkozst, kivve, ha az letment beavatkozs visszautastsnak fentebb rszletezett felttelei fennllnak (slyos, rvid id bell megfelel ellts mellett is hallhoz vezet, gygythatatlan betegsg, orvosi bizottsg, cselekvkpes beteg). A mtt kiterjesztse. Az invazv beavatkozs sorn szksgess vlhat annak kiterjesztse. Amennyiben a beteg a kiterjesztsbe a mttet megelzen nem egyezett bele, csak az albbi felttelek meglte esetn lehet azt vgrehajtani: a kiterjeszts szksgessge elre nem volt lthat s azt srgs szksg fennllsa indokolja, vagy ennek elmaradsa a beteg szmra arnytalanul slyos terhet jelentene.

44

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Az egszsggyi dokumentcival az egszsggyi szolgltat, az abban szerepl adattal a beteg rendelkezik. A beteg jogosult: a gygykezelssel sszefgg adatainak kezelsrl tjkoztatst kapni, a re vonatkoz egszsggyi adatokat megismerni, az egszsggyi dokumentciba betekinteni, valamint azokrl sajt kltsgre msolatot kapni, az egszsggyi intzmnybl trtn elbocstsakor zrjelentst kapni, egszsggyi adatairl indokolt clra sajt kltsgre sszefoglal vagy kivonatos rsos vlemnyt kapni, az ltala pontatlannak vagy hinyosnak vlt adat kijavtst kezdemnyezni.

Ha a beavatkozs kiterjesztse a beteg valamely szervnek vagy testrsznek elvesztshez vagy annak funkcijnak teljes kiesshez vezetne, a beavatkozs kiterjesztse csak akkor vgezhet el, ha kzvetlen letveszly ll fenn, vagy ha a kiterjeszts elmaradsa a beteg szmra arnytalanul slyos terhet jelentene. Elzetes rendelkezs az egszsggyi elltssal kapcsolatos kvnsgokrl. Az egszsggyi trvny lehetsget ad arra, hogy a cselekvkpes beteg ksbbi esetleges cselekvkptelensge esetre kzokiratban elre visszautastson egyes beavatkozsokat. letfenntart, letment beavatkozsokat is vissza lehet gy utastani, de ennek felttele, hogy a betegsg gygythatatlan legyen s a beteg betegsge kvetkeztben nmagt fizikailag elltni kptelen, illetve fjdalmai megfelel gygykezelssel sem enyhthetk. A cselekvkpes szemly cselekvkptelensge esetre kzokiratban megnevezheti azt a cselekvkpes szemlyt, aki az ellts visszautastsnak jogt helyette gyakorolhatja. A nyilatkozatot kzjegyznl kell megtenni, s pszichiter szakorvos egy hnapnl nem rgebbi szakvlemnyre is szksg van, amelyben igazolja, hogy a szemly dntst annak lehetsges kvetkezmnyei tudatban hozta meg. A nyilatkozatot ktvente meg kell jtani, s azt a beteg brmikor cselekvkpessgre, illetve alaki ktttsgre tekintet nlkl visszavonhatja.

7. Az egszsggyi dokumentci megismersnek joga s az orvosi titoktartshoz val jog

Az egszsggyi ellts sorn a betegrl dokumentci kszl, amely a szemlyazonost adatokon tl egszsggyi adatokat tartalmaz. Az ezeknek az adatoknak a kezelsre vonatkoz krdseket az egszsggyi trvny mellett az egszsggyi s a hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelsrl, valamint vdelmrl szl 1997. vi XIVII. trvny rendezi.

A betegnek a dokumentciba val betekintsi jogt csak kivteles esetekben lehet korltozni, pl. pszichitriai betegek esetben. Ha a beteg dokumentcija olyan adatokat is tartalmaz, amelyek ms szemly magntitok vdelmhez val jogt rintik (ez a gyakorlatban pldul a nemi betegsgek gygykezelsvel kapcsolatban, a szexulis partnerekre vonatkoz egszsggyi adat lehet), akkor a beteg a dokumentcinak ezt a rszt nem tekintheti meg. A hozztartozk betekintsi joga a dokumentciba. A cselekvkpes beteg hozztartozi fszably szerint a beteg hozzjrulsa nlkl nem tekinthetnek be a dokumentciba. A beteg egszsggyi elltsnak ideje alatt a betegen kvl csak az ltala rsban meghatalmazott szemlynek van joga a dokumentcit megismerni, arrl msolatot kszttetni. A beteg egszsggyi elltsnak befejezst kveten nem elegend az egyszer rsbeli meghatalmazs, ezt teljes bizonyt erej magnokiratba kell foglalni. A hozztartozk egy bizonyos kre (hzastrs, egyenesgbeli rokon, testvr, lettrs) akkor is hozzfrhet a beteg egyes egszsggyi adataihoz, ha erre nincs rsos meghatalmazsa. Erre azonban csak akkor van lehetsg, ha az adatra a hozztartoz vagy leszrmazjuk lett, egszs-


gt befolysol ok feltrsa vagy ezen szemlyek egszsggyi elltsa cljbl van szksg, s ez az egyetlen lehetsges mdja az adat megismersnek (pl. rkld betegsgek esetben). Ezen a jogcmen rsbeli krelem alapjn akr a beteg letben, akr hallt kveten megismerhet az adat. Ez a jog azonban nem jelenti azt, hogy a hozztartoz a teljes dokumentcit ttekintheti csak azoknak az adatoknak a megismerse lehetsges, amelyekre a fenti clbl szksg van. A tjkoztatst a beteg kezelorvosa, illetve az egszsggyi szolgltat orvosszakmai vezetje adja meg, szksg esetn a krelmez kezelorvosval val szakmai konzultci alapjn. A beteg hallt kveten trvnyes kpviselje, kzeli hozztartja, valamint rkse is jogosult a dokumentciba betekinteni, de csak a hall okval sszefgg vagy sszefggsbe hozhat, valamint a hall bekvetkezst megelz gygykezelssel kapcsolatos adatokat ismerheti meg. Az erre vonatkoz krelmet rsban kell elterjeszteni. Cselekvkptelen szemly dokumentcijba val betekintsi jog trvnyes kpviseljt, ennek hinyban hozztartozit illeti meg. Az orvosi titoktarts. A beteg jogosult arra, hogy
az elltsban rszt vev szemlyek a tudomsukra jutott egszsggyi s szemlyes adatait csak az arra jogosulttal kzljk, s azokat bizalmasan kezeljk. Bizonyos esetekben a trvny korltozza a betegnek ezt a jogt.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

45

azok az adatokat, melyek ismeretnek hinya a beteg egszsgi llapotnak krosodshoz vezethet. A betegelltt a beteg vlasztott hziorvosval szemben sem kti az orvosi titoktarts (kivve, ha a beteg ezt kifejezetten krte), azonban minden olyan szemllyel szemben igen, aki a betegelltsban nem mkdik kzre. Trvnyben meghatrozott fertz betegsgek esetn a beteg hozzjrulsa nlkl tovbbthat az egszsggyi adat. Bntetgyben a nyomoz hatsg, az gyszsg, a brsg, az igazsggyi orvosszakrt, polgri s kzigazgatsi gyben az gyszsg, a brsg, az igazsggyi orvosszakrt, szablysrtsi eljrs sorn az eljrst lefolytat szervek, hadkteles szemly esetn az illetkes jegyz, a hadkiegszt parancsnoksg, illetve a katonai egszsggyi alkalmassgot megllapt bizottsg rsbeli megkeressre t kell adni a megkeressben megjellt egszsggyi adatokat. A megkeressben azonban a megkeres szervben az adatkezels pontos cljt s a krt adatok krt meg kell jellni, enlkl nem szabad az adatot tadni A kezelorvos, ha olyan beteg els elltst vgzi, aki 8 napon tl gygyul srlst szenvedett, s a srls felteheten bncselekmny kvetkezmnye (pl. lvsi srls elltsa esetn), haladktalanul bejelenti a rendrsgnek a beteg szemlyi adatait. Ehhez sem kell a beteg hozzjrulsa, s a beteg tiltakozsa ellenre is meg kell tenni.

Kikkel kzlhet jogszeren a beteg egszsggyi adata? Elssorban azzal, akit a beteg megnevez (ehhez ellenttben az egszsggyi dokumentciba val betekin ts jogval nem kell rsbeli forma). A beteg hozzjrulsa nlkl is kzlhet az egszsggyi adat, ha msok letnek, testi psgnek s egszsgnek vdelme szksgess teszi (pl. pszichitriai beteg erszakos cselekmnyre kszl, fertz betegsg stb.). A beteg hozzjrulsa nlkl kzlhetk a beteg polst vgz szemllyel

AZ ORVOSOK JOGAI S KTELEZETTSGEI


Az orvosok ktelezettsgei a beteg jogainak tkrkpt alkotjk, ugyanannak a problmnak a ktelezettsgek oldalrl trtn megfogalmazsrl van sz (tjkoztatshoz val jog tjkoztatsi ktelezettsg, titoktartshoz val jog titoktartsi ktelezettsg). Ugyanakkor az orvosok jogait szablyoz joganyagban nagyon fontos, az egszsggyi elltst alapveten meghatroz alapelveket is tallunk.

46

IGAZSGGYI ORVOSTAN

abban az esetben, ha a beteget ms orvoshoz irnytja. Az orvosnak a beteg vizsglatt s tovbbi elltst meg kell tagadnia, ha erre sajt egszsgi llapota vagy egyb gtl krlmny kvetkeztben fizikailag alkalmatlan. Az orvos a beteg elltst megtagadhatja, ha vizsglat alapjn megllaptst nyert, hogy

1. Elltsi ktelezettsg

Ez az egyik legalapvetbb orvosi ktelezettsg, amely prhuzamba llthat a beteg elltshoz val jogval.
Minden egszsggyi dolgoz esetben fennll az elssegly nyjtsi ktelezettsg, illetve srgs szksg elltsnak ktelezettsge, helytl, idponttl fggetlenl, a tle elvrhat mdon (Etv. 125. ). Ennek elmulasztsa bncselekmny (Btk. 172. ).

A terleti elltsi ktelezettsg krben az egszsggyi dolgoznak a munkaidejben a hozz fordul beteg megfelel elltsa irnt szakmai kompetencijnak s felkszltsgnek megfelel mdon intzkednie kell. Ennek els lpse, hogy a hozz fordul beteget megvizsglja. A vizsglat megllaptsaitl fggen a beteget elltja, vagy a megfelel felttelekkel rendelkez orvoshoz, illetve egszsggyi szolgltathoz irnytja. A beteg vizsglatnak ki kell terjednie a kezelorvos tudomsra jutott valamennyi panaszra, a krelzmnyre s a beteg gygyulst befolysol egyni krlmnyek feltrsra. Tvollte vagy akadlyoztatsa idtartamra a kezelorvos kteles a beteg vizsglatra s kezelsre ms orvost felkrni (kivve termszetesen azt az esetet, amikor gyeletes orvos ltja el a betegeket). A felkrt kezelorvos, illetleg gyeletes orvos kteles a beteg egszsgi llapotval kapcsolatos esemnyekrl a kezelorvost megfelel idben s mdon tjkoztatni.

a beteg egszsgi llapota orvosi elltst nem ignyel, vagy a beutal orvos ltal javasolt vagy a beteg ltal krt kezels szakmailag nem indokolt, vagy a szksges ellts nyjtshoz az egszsggyi szolgltatnl nincsenek meg a szemlyi, illetve trgyi felttelek, vagy a beteg llapota nem ignyel azonnali beavatkozst s a vizsglatot vgz orvos a beteget ksbbi idpontra visszarendeli.

Ha azonban a beutal orvos ltal javasolt vagy a beteg ltal krt ellts jogszablyba vagy szakmai szablyba tkzik, az orvosnak az elltst ktelessge megtagadni. A beteg elltsnak megtagadsa lelkiismereti okbl. Ha az adott ellts az orvos erklcsi felfogsval, lelkiismereti vagy vallsi meggyzdsvel ellenkezik, megtagadhatja az elltst, ha ez:

2. Az ellts megtagadsnak joga

Ezt a krdskrt kt lpesben kell vizsglni, az els a vizsglat, a msodik magnak az elltsnak a megtagadsa. Az orvos csak akkor tekinthet el a hozz fordul beteg vizsglattl, ha ms beteg elltsnak azonnali szksgessge miatt akadlyoztatva van, vagy a beteghez fzd szemlyes kapcsolata miatt, de csak

a beteg egszsgi llapott nem befolysolja krosan, s a beteget ms orvoshoz irnytja vagy javasolja, hogy sajt rdekben forduljon ms orvoshoz, ha az orvost terleti elltsi ktelezettsggel mkd egszsggyi szolgltatnl foglalkoztatjk, tovbbi felttel, hogy a munkltatjval rsban kzlje ezt a krlmnyt, lehetleg mg az alkalmazst megelzen vagy foglalkoztatsa folyamn a krlmny felmerlst kveten azonnal.

Az orvos akkor is megtagadhatja a beteg elltst, ha a beteg egyttmkdsi ktelezettsgt slyosan megsrti, az orvossal szemben srt vagy fenyeget magatartst tanst


(kivve, ha e magatartst betegsge okozza), vagy az orvos lett vagy testi psgt a beteg magatartsa veszlyezteti.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

47

3. Vizsglati s terpis mdszerek megvlasztsnak joga

A kezelorvos alapvet joga, hogy a tudomnyosan elfogadott vizsglati s terpis mdszerek kzl a hatlyos jogszablyok keretei kztt szabadon vlassza meg az adott esetben alkalmazand eljrst, ha azt s az elltsban kzremkd ms szemlyek megfelelen elsajttottk, megfelel gyakorlattal rendelkeznek, s a szksges trgyi s szemlyi felttelek rendelkezsre llnak. A vlasztott vizsglati s terpis mdszer alkalmazhatsgnak felttele, hogy ahhoz a beteg beleegyezst adja, valamint, hogy a beavatkozs kockzata kisebb legyen az alkalmazs elmaradsval jr kockzatnl (vagy a kockzat vllalsra alapos ok legyen). A kezelorvos feladatkrben jogosult ms orvost vagy egyb szakkpestssel rendelkez egszsggyi dolgozt a beteg vizsglatra, illetve gygykezelsben val kzremkdsre felkrni, konzlium sszehvst javasolni, illetve sszehvni.

befolysolja, vagy ms agglya merl fel. Ezt azonnal a kezelorvos tudomsra kell hozni. Ha ennek ellenre az utasts vgrehajtsra szltjk fel, jogosult az utasts rsba foglalst krni. Az egszsggyi dolgoznak akkor kell megtagadnia az utasts vgrehajtst a kezelorvos egyidej tjkoztatsa mellett , ha azzal a tle elvrhat ismeretek szerint a beteg lett veszlyeztetn vagy a gygykezelshez nem szksgszeren kapcsold maradand egszsgkrosodst okozna.

5. Dokumentcis ktelezettsg

A pontosan vezetett egszsggyi dokumentci fontossgt jogi s igazsggyi orvostani szempontbl nem lehet elgg hangslyozni.
Ha jogvitra kerl sor, a dokumentci felbecslhetetlen segtsget nyjthat a tnylls pontos tisztzsban. Mivel krtrtsi eljrsokban az alperesnek (a krhznak) kell bizonytania, hogy a beteg kezelse sorn gy jrt el, ahogy az adott helyzetben ltalban elvrhat, ha nincs dokumentlva a betegellts folyamata, nagyon nehz azt bizonytani, hogy mindent megtettek a beteg rdekben.

4. Utastsok adsnak joga

A kezelorvos feladatkrben jogosult a beteg elltsban kzremkd egszsggyi dolgozk (pl. polk, asszisztensek) rszre utastst adni. A kzremkd egszsggyi dolgoznak az utastst az abban foglalt felttelek szerint s a szakmai szablyoknak megfelelen vgre kell hajtania. Amennyiben a vgrehajts sorn a beteg llapota rosszabbodik, vagy elre nem lthat esemny trtnik, errl a kezelorvost ha ez nem lehetsges, ms orvost haladktalanul rtestenie kell. Elfordulhat, hogy az egszsggyi dolgoz gy tli meg, hogy az utasts vgrehajtsa a beteg llapott kedveztlenl

Az egszsggyi dokumentci minimlis ktelez tartalmi elemeit jogszably hatrozza meg. A dokumentciban fel kell tntetni

a beteg szemlyazonost adatait, cselekvkpes beteg esetn az rtestend szemly, kiskor, illetve gondnoksg alatt ll beteg esetben a trvnyes kpvisel nevt, lakcmt, elrhetsgt, a krelzmnyt, a krtrtnetet, az els vizsglat eredmnyt, a diagnzist s a gygykezelsi tervet megalapoz vizsglati eredmnyeket, a vizsglatok elvgzsnek idpontjt, az elltst indokol betegsg megnevezst, a kialakulsnak alapjul szolgl betegs-

48

IGAZSGGYI ORVOSTAN

terjed szabadsgvesztssel bntetend [Btk. 230. ]. Az egszsggyi dolgoz (teht az orvos is) kzfeladatot ellt szemlynek minsl, gy megilleti a fokozott bntetjogi vdelem minden, a betegelltssal s a betegirnytssal sszefgg feladata tekintetben.

get, a ksrbetegsgeket s szvdmnyeket, egyb, az elltst kzvetlenl nem indokol betegsg, illetve a kockzati tnyezk megnevezst, az elvgzett beavatkozsok idejt s azok eredmnyt, a gygyszeres s egyb terpit, annak eredmnyt, a beteg gygyszer-tlrzkenysgre vonatkoz adatokat, a bejegyzst tv egszsggyi dolgoz nevt s a bejegyzs idpontjt, a betegnek, illetleg tjkoztatsra jogosult ms szemlynek nyjtott tjkoztats tartalmnak rgztst, a beleegyezs, illetve visszautasts tnyt, valamint ezek idpontjt, minden olyan egyb adatot s tnyt, amely a beteg gygyulsra befolyssal lehet.

7. A szakmai fejldshez val jog s ktelezettsg

Az orvos jogosult s kteles szakmai ismereteinek a tudomny mindenkori llsval, fejldsvel sszhangban trtn folyamatos tovbbfejlesztsre.

Az egszsggyi dokumentci rszeknt az egszsggyi szolgltat kteles megrizni:


EGYES, SPECILIS ORVOSI BEAVATKOZSOKRA VONATKOZ SZABLYOK


1. Az emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsok

az egyes vizsglatokrl kszlt leleteket, a gygykezels s a konzlium sorn keletkezett iratokat, az polsi dokumentcit, a kpalkot diagnosztikus eljrsok felvteleit, valamint a beteg testbl kivett szvetmintkat.

Az egszsggyi trvny rszletesen szablyozza az emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsok (reprodukcis eljrsok) krt s alkalmazsnak feltteleit.
A reprodukcis eljrsok clja, hogy a meddsg kvetkeztben gyermeknemzsre ms mdon kptelen proknak vrszerinti gyermekk szlethessen.

6. Az egszsggyi dolgozk vdelme

A bntet jogszablyok kiemelt vdelmet biztostanak a kzfeladatot ellt szemlynek. Egyes bncselekmnyek (pl. emberls, rabls) esetben minstett esetnek szmt, teht slyosabban bntetend, ha kzfeladatot ellt szemly srelmre kvetik el. Ezen tlmenen a kzfeladatot ellt szemly elleni erszak klnll bncselekmny: aki a kzfeladatot ellt szemlyt jogszer eljrsban erszakkal vagy fenyegetssel akadlyozza, intzkedsre knyszerti, vagy eljrsa alatt, illetleg emiatt bntalmazza, bntettet kvet el, s hrom vig

A trvny felsorolja, hogy mely asszisztlt reprodukcis eljrsokat szabad vgezni:


testen kvli megtermkenyts s embribeltets, a hzastrs, illetve lettrs ivarsejtjeivel vagy adomnyozott ivarsejttel vgzett mestersges ondbevitel, ivarsejt adomnyozsval trtn testen kvli megtermkenyts s embribeltets, embriadomnyozssal vgzett embribeltets,

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

49

a ni ivarsejt megtermkenylst, illetleg megtermkenythetsgt, valamint a megtermkenytett ivarsejt megtapadst, fejldst elsegt egyb mdszer.

Ezen a krn kvl semmilyen ms asszisztlt humn reprodukcis eljrs (pldul dajkaterhessg) nem alkalmazhat. Reprodukcis eljrs ignybevtelnek felttele, hogy hzastrsak vagy (klnnem) lettrsak kzsen krjk a beavatkozs elvgzst. Lehetsg van arra is, hogy egyedlll n krje a reprodukcis eljrs elvgzst, erre akkor kerlhet sor, ha a n letkora vagy egszsgi llapota (meddsg) kvetkeztben gyermeket termszetes ton nagy valsznsggel nem vllalhat. Reprodukcis eljrs csak cselekvkpes szemlyen vgezhet, cselekvkptelen vagy korltozottan cselekvkpes szemly esetn reprodukcis eljrs alkalmazsnak a trvnyes kpvisel vagy a gymhatsg egyetrtsvel sincs helye. A reprodukcis eljrsokhoz ivarsejt adomnyozhat. Ivarsejtet brmely 35. letvt be nem tlttt cselekvkpes szemly adomnyozhat, aki megfelel a jogszablyban elrt egszsggyi feltteleknek, s ivarsejtjei orvosi szakvlemny alapjn egszsges utd ltrehozsra nagy valsznsggel alkalmasak. Az adomnyoznak az adomnyozs sorn a jvedelemkiesssel, valamint az utazssal szszefggsben keletkezett indokolt s igazolt kltsgeit az egszsggyi szolgltat utlag megtrti. Ugyanazon ivarsejt adomnyoztl szrmaz utdok szma a klnbz szemlyeknl elvgzett reprodukcis eljrsok sorn sem haladhatja meg a ngyet. Egy reprodukcis eljrshoz csak egy adomnyoz ivarsejtjei hasznlhatk fel. A hmivarsejt adomnyozsa csak anonm mdon trtnhet, az adomnyoz neve nem szolgltathat ki sem a reprodukcis eljrst ignybevev szemlynek, sem pedig a reprodukcis eljrs sorn fogant gyereknek. Az gy fogant gyermek vr szerinti szljnek termszetesen nem az adomnyozt, hanem a repro-

dukcis eljrst ignybe vev szemlyeket kell tekinteni. A petesejt adomnyozsra eltr szablyozs vonatkozik, hiszen ez ellenttben a hmivarsejt-adomnyozssal a szksges hormonkezels s punctio miatt jelents kockzattal jr az adomnyoz szmra, gy az adomnyoz ltalban ezt a kockzatot ismeretlen pr rdekben nem vllaln. A szablyozs ezrt a petesejt adomnyozsra lehetsget ad nem anonm mdon is, azonban csak akkor, ha az adomnyoz s a recipiens kztt meghatrozott rokoni kapcsolat ll fenn [a donor a recipiens kzeli hozztartozja, oldalgi rokona, testvrnek hzastrsa (lettrsa), hzastrsa (lettrsa) kzeli hozztartozja (az egyenesgi rokon s a testvr kivtelvel), vagy hzastrsa (lettrsa) testvrnek hzastrsa (lettrsa)]. Az adomnyozs csak ellenrtk nlkl, valamint knyszertl, fenyegetstl s megtvesztstl mentesen trtnhet, errl a felek kzsen nyilatkoznak. Az adomnyoz nyilatkozhat arrl is, hogy a meghatrozott recipiens szmra fel nem hasznlt ni ivarsejtek szemlyazonostsra alkalmatlan mdon felhasznlhatk.

2. Terhessgmegszakts

A magyar jog viszonylag szles krben lehetsget ad a terhessg megszaktsra. Az erre vonatkoz alapvet szablyokat a magzati let vdelmrl szl 1992. vi LXXIX. tv. s a vgrehajtsrl szl 32/1992. NM rendelet tartalmazza.
Fontos kiemelni, hogy a trvny a beavatkozs elvgzshez megfelel szakkpestssel rendelkez szemly lelkiismereti szabadsgt is vdi akkor, amikor kimondja, hogy az orvos s egszsggyi szakdolgoz az llapotos n lett veszlyeztet ok kivtelvel a beavatkozs elvgzsre nem ktelezhet.

A terhessg megszaktsra csak bizonyos felttelek fennllsa esetn kerlhet sor. A ter-

50

IGAZSGGYI ORVOSTAN

megszaktst a trsadalombiztosts finanszrozza, egyb esetekben meghatrozott trtsi djat kell fizetni, amely szocilis indokok alapjn cskkenthet. Minden olyan terhessgmegszakts, amely nem az emltett indokok alapjn vagy eljrsi rendben trtnik, bncselekmny (magzatelhajts), azaz terhessgmegszaktst csak a trvnyben s a vgrehajtsi jogszablyban meghatrozottaknak megfelelen szabad vgezni s vgeztetni.

hessg ltalban a 12. hetig szakthat meg, az albbi indokok alapjn:


azt az llapotos n egszsgt slyosan veszlyeztet ok indokolja, vagy a magzat orvosilag valsznstheten slyos fogyatkossgban vagy egyb krosodsban szenved, vagy a terhessg bncselekmny kvetkezmnye, az llapotos n slyos vlsghelyzete esetn.

Egyes klnleges esetekben (pl. a terhes n korltozott cselekvkpessge vagy cselekvkptelensge esetn) a fenti terhessgmegszaktsi okok fennllsa esetn a terhessg a magzati let 18. hetig is megszakthat. Amennyiben a magzat genetikai, teratolgiai rtalmnak veszlye az 50%-ot elri, gy a terhessg a 20., elhzd vizsglatok esetn a 24. htig vgezhet el a beavatkozs. Az llapotos n lett veszlyeztet ok vagy a szls utni lettel sszeegyeztethetetlen magzati rendellenessg esetn az idtartamtl fggetlenl szakthat meg a terhessg. Egszsgi ok esetn rsos krelem nlkl, egyb esetben az llapotos n rsbeli krelmre trtnik a beavatkozs. A krelmet a Csaldvdelmi Szolglat munkatrsa eltt, szemlyesen kell elterjeszteni az llapotos nnek, a terhessget megllapt szlsz-ngygysz szakorvos ltal killtott igazols benyjtsa mellett. A vlsghelyzet fennllst az llapotos n alrsval igazolja, ahhoz igazolst benyjtani nem kell, azt a Csaldvdelmi Szolglat munkatrsa nem vizsglhatja fell. A terhessgmegszakts egszsggyi s szocilis vonatkozsairl val tjkoztats utn a terhes n megnevezi az egszsggyi intzmnyt, ahol a beavatkozst vgeztetni kvnja, itt nyolc napon bell kell jelentkeznie, de a beavatkozs a krelem killtst kveten legkevesebb hrom nap mlva vgezhet csak el. A krhzban mtti beleegyezsi nyilatkozatot kell alrni. Az egszsggyi ok fennllst kt, szakmai szempontbl illetkes szakorvos egybehangz vlemnnyel llaptja meg. Az egszsggyi ok miatt vgzett terhessg-

3. Mvi meddv ttel

A mvi meddv ttel olyan mtti beavatkozs, amely megakadlyozza a nemz-, illetve a fogamzkpessget. A beavatkozs csaldtervezsi clbl vagy egszsggyi indokbl vgezhet el, szakorvosi javaslatra. A mvi meddv ttel elvgzse akr csaldtervezsi, akr egszsggyi indokbl vgzik azt nincs letkorhoz ktve (a korbbi szablyozs 35 ves letkorhoz vagy hrom vrszerinti gyermek meglthez kttte), st, egszsggyi indokbl akr 18 ves letkor alatt is elvgezhet. A trvny ktelez vrakozsi, gondolkodsi idt r el: 26 ves letkor alatt ez egy v, a felett pedig hat hnap. Kivtelt kpez ez all azonban az az eset, amikor a beavatkozs soron kvli elvgzst szlszeti vagy ms mtti esemny lehetv teszi, vagy ha az idkzben bekvetkez terhessg a n lett, testi psgt, egszsgt kzvetlenl veszlyeztetn vagy a terhessgbl nagy valsznsggel nem egszsges gyermek szletne.
4. Az emberen vgzett orvostudomnyi kutatsok szablyozsa
Az emberen vgzett orvostudomnyi kutats clja kizrlag diagnosztikus, terpis, megelzsi s rehabilitcis eljrsok tkletestse, j eljrsok kidolgozsa, valamint a betegsgek kroktannak s patogenezisnek jobb


megrtse lehet. Kutats csak a kutats jellegnek, kockzatainak megfelel szakmai felttelekkel rendelkez egszsggyi szolgltatnl vgezhet.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

51

A kutats megkezdsnek alapfelttele, hogy a kutatsi tervet engedlyezzk. Az engedlyez vizsglati ksztmnyek esetben az Orszgos Gygyszerszeti Intzet, egyb, invazv beavatkozst magba foglal kutats (pl. j mtti eljrs) esetben pedig a npegszsggyi szakigazgatsi szerv regionlis intzete. A beavatkozssal nem jr kutatsokat (pl. krdves vizsglatok) az etikai bizottsg engedlyezi. Ha a npegszsggyi szakigazgatsi szerv vagy az OGYI az engedlyez, be kell szereznie a megfelel kutatsetikai bizottsg szakhatsgi llsfoglalst is. A kutatsetikai bizottsg fggetlen szervezet, orvos, jogsz, teolgus, etikus s pszicholgus szakemberekbl ll.

nyeirl, valamint a kutatssal jr kellemetlensgekrl; a kutats alanya vagy msok szmra vrhat elnykrl; a kutatsban val rszvtel helyett alkalmazhat esetleges egyb vizsglatokrl, beavatkozsokrl; a kutatsban val rszvtel kockzatnak krbe tartoz egszsgkrosods jellegrl s gygykezelsrl, valamint a krtalantsrl, illetve krtrtsrl; a kutatatsrt felels szemly(ek) nevrl.

A kutatsi terv csak akkor engedlyezhet, ha a megelz vizsglatok igazoltk az alkalmazott tnyezk hatsossgt s biztonsgossgt, ha nem ltezik ms, az emberen vgzett kutatshoz hasonl hatkonysg eljrs, s ha a kutats sorn a szemlyt fenyeget kockzatok arnyosak a kutatstl vrhat haszonnal, illetve a kutats cljnak jelentsgvel.

A kutats alanyt a kutatsba val beleegyezst megelzen szban s rsban tjkoztatni kell:

a kutatsban val rszvtelnek nkntessgrl, valamint arrl, hogy a beleegyezs brmikor, indokls s htrnyos kvetkezmnyek nlkl visszavonhat; a tervezett vizsglat vagy beavatkozs ksrleti jellegrl, cljrl, vrhat idtartamrl; a kutats sorn elvgzend vizsglatok, illetve egyb beavatkozsok jellegrl, tartalmrl s esetleges kockzatairl, kvetkezm-

Nagyon fontos alapelv, hogy a kutatsban rszt vev minden szemlynek (idertve a kontrol szemlyeket is) meg kell kapnia minden olyan diagnosztikus s terpis eljrst, amely a gyakorlatban elfogadott. Ez klnsen a placebokontrolos vizsglatok esetben merlhet fel problmaknt. Cselekvkptelen, illetve korltozottan cselekvkpes szemlyen kutats csak akkor vgezhet, ha a kutats nem folytathat hasonl hatkonysggal cselekvkpes szemlyen (pldul egy akut pszichitriai betegeken alkalmazand vizsglati ksztmnyt nyilvn csak akut rendszerint cselekvkptelen betegen lehet kiprblni), s ha a kutatstl vrt eredmny kzvetlenl szolglhatja a kutats alanynak egszsgt. Ez utbbi felttel all azonban van kivtel: az egszsggyrt felels miniszter az ETT vlemnynek figyelembevtelvel engedlyt ad olyan kutatsra, amely ugyan nem szolglja az abban rsztvevk egszsgt, de ha a kutats clja az, hogy a kutats alanynak llapothoz, betegsghez kapcsold tudomnyos ismeretek gyaraptsval belthat idn bell hozzjruljon olyan eredmnyek elrshez, amelyek hasznosak a kutats alanynak (vagy ms hasonl kor s azonos betegsgben szenved beteg) szmra. Az engedly azonban csak akkor adhat meg, ha a kutats az abban rsztvevkre csekly kockzattal s enyhe ignybevtellel jr. llapotos vagy szoptat n kizrlag akkor lehet kutats alanya, ha az sajt vagy gyermeke, illetleg a hasonl letszakaszban

52

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Nem vonatkoznak teht a szvettltetsre vonatkoz szablyok azokra az esetekre, amikor valamely eltvoltott szvetet (kt- s tmasztszvet, csontvel stb.) ugyanannak a szemlynek testbe ltetnek vissza (autolg transzplantci). Ugyanakkor a szablyozs eltr a szvetek biolgiai defnicijtl is, hiszen egyes szveteket nem von a hatlya al: gy kln szablyok vonatkoznak a vr, vralkotrsz, az ivarsejtek tltetsre is.
l szemly testbl ms szemly testbe trtn tltets cljra csak olyan pros szerv egyikt, amelynek eltvoltsa nem okoz slyos s maradand fogyatkossgot (gyakorlatilag teht csak vest), olyan szerv rszlett (szervszegment), melynek eltvoltsa esetn a szerv jelentsebb funkcikiess nlkl mkdik tovbb (pl. mjszegmentet), regenerld szvetet szabad eltvoltani.

lv nk s gyermekek egszsgt kzvetlenl szolglja, s nem ll rendelkezsre olyan eljrs, amelynek rvn nem llapotos vagy szoptats nn is hasonlan eredmnyes kutats folytathat. Fogva tartott s katonai szolglatot tlt szemlyen kutats beleegyezsvel sem vgezhet. Ennek a tiltsnak az oka az, hogy a kutats sorn az alany rdeke mindig megelzi a tudomny s a trsadalom rdekeit; ezrt a kutats alanyt rint kockzatot a lehet legkisebb mrtkre kell korltozni. Krtalantsi ktelezettsg. Ha a kutats alanya a kutatssal sszefggsben krt szenved vagy meghal, s ez az egszsggyi intzmnynek felrhat, a krtrtst a felelssgbiztost fedezi (kutats csak rvnyes felelssgbiztostssal vgezhet). Amennyiben az egszsggyi intzmny nem felel a beteg krrt, mert mindenben gy jrt el, ahogy az az adott helyzetben elvrhat volt, az llam krtalantja a kutats alanyt (vagy eltartott hozztartozit).

5. Szerv- s szvettltets

A szerv- s szvettltetsek jogi szablyozsnak jelentsge messze fellmlja az elvgzett beavatkozsok szmt. A transzplantcival kapcsolatos etikaijogi krdsek azta, amita elszr alkalmaztk ezt az eljrst emberen folyamatosan a trsadalmi figyelem kzppontjban llnak, gy ezen a terleten klnsen fontos a korrekt jogi szablyozs. A jogi szablyozs szempontjbl el kell klnteni egymstl a szerv-, illetve a szvettltetst, valamint az lbl, illetve halottbl trtn szerv-, szveteltvoltst, ezekre eltr szablyok vonatkoznak.
Jogi szempontbl szerv- s szvettltets alatt szerv s szvet emberi testbl trtn eltvoltst, valamint annak ms l szemly testbe trtn beltetst rtjk.

Fszably szerint szerv (vese) s szervszegment adomnyozsa esetn a donor s a recipiens kztt vrsgi kapcsolatnak kell fennllnia (egyenesgbeli rokon, annak testvre, testvr, illetve annak egyenesgbeli rokona). Ha nincs vrsgi kapcsolat a donor s a recipiens kztt (pl. hzastrsak), akkor a krhzi etikai bizottsg engedlyvel kerlhet sor a szervadomnyozsra. A bizottsgnak a donor s a recipiens kztti szoros rzelmi kapcsolat fennllst, az adomnyozs ingyenessgt kell vizsglnia. Szvetadomnyozs esetn nem felttel a rokoni kapcsolat. Szervet s szvetet csak cselekvkpes szemly (18. letvt betlttte s nem ll gondnoksg alatt) adomnyozhat, kivtel ez all a csontvel, illetve hemopoetikus ssejt vagy ms regenerld szvet adomnyozsa. Ezekben az esetekben kiskor vagy gondnoksg alatt ll szemly is lehet donor, de csak akkor, ha a recipiens a donor testvre, nem ll rendelkezsre cselekvkpes donor, az adomnyoz valsznstheten letment a recipiens szmra, s ha a krhzi etikai bizottsg is hozzjrulst adta.


Szerv, illetve szvet adomnyozsa kizrlag ellenrtk nlkl trtnhet, de a donor jogosult az adomnyozssal kapcsolatos indokolt s igazolt kltsgeinek megtrtsre. E kltsgeket a kltsgvets viseli.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

53

Szervadomnyozs esetn a donor beleegyezst kzokiratba kell foglalni, szvet adomnyozsa esetn elegend a teljes bizonyt erej magnokirat. A recipiens beleegyezst egyszer okiratba kell foglalni. Az llamnak az lbl trtn szerv-, illetve szvetadomnyozs esetn krtalantsi ktelezettsge van, hasonlan, mint vrads s az orvosbiolgiai kutatsok esetben. Ennek rtelmben, ha a donor a szerv, illetve szvet eltvoltsa kvetkeztben egszsgben vagy testi psgben krosodik, megrokkan vagy meghal, s a beavatkozst vgz egszsggyi szolgltat krtrtsi felelssge felrhatsg hinyban nem llapthat meg (teht a krosods pl. a szokvnyos mtti vagy altatsi szvdmnyek krbe tartozik), a donor akkor sem marad vagyoni kompenzci nlkl: az llamnak kell krtalantania t, illetve eltartott hozztartozit. Halottbl trtn szerv-, illetve szveteltvolts esetn jogi szempontbl az els relevns lps az agyhall megllaptsa (azon szvetek esetben, amelyek a hypoxira kevsb rzkenyek, pl. a kt- s tmasztszvetek, cornea stb. ennek nincs jelentsge). Az agyhall megllaptsnak rszletes szablyait a 18/1998.(XII.27.) EM rendelet 2. sz. mellklete tartalmazza (lsd albb a hall megllaptsnl).
A jogi szablyozs kvetkez fontos rsze a potencilis donor beleegyezsnek krdse. A kezelorvos kteles meggyzdni arrl, hogy a donor tett-e mg letben tiltakoz nyilatkozatot.

gyi dolgoz, aki nem felttlenl orvos tvizsglja a beteg egszsggyi dokumentcijt s iratait. Ha nem tallt tiltakoz nyilatkozatot, akkor a kvetkez lps az Orszgos Vrellt Szolglatnl vezetett Orszgos Transzplantcis Nyilvntarts (OTNY) megkeresse annak cljbl, hogy a nyilvntarts tartalmazza-e a beteg tiltakoz nyilatkozatt. Amennyiben itt sem lelhet fel a tiltakoz nyilatkozat, megkezddhet a szervek, szvetek eltvoltsa.
A jogszably nagykor donor esetn nem rja el a hozztartozk bevonst a dntsi folyamatba, csak azt, hogy az elhunyt hozztartozjval val kapcsolatfelvtelkor a hozztartozt tjkoztatni kell arrl, hogy nem talltak tiltakoz nyilatkozatot, valamint arrl, hogy az elhunytbl milyen szervet, szvetet tvoltottak el.

Amennyiben a donor kiskor, csak a trvnyes kpvisel (szl vagy gym) hozzjrulsval kezdhet meg a szerv-, szvet eltvoltsa. Tiltakoz nyilatkozatot tehet a cselekvkpes beteg kzokiratban, teljes bizonyt erej magnokiratban s szban (ha rsbeli nyilatkozatra nem vagy csak jelentkeny nehzsggel lenne kpes, ezt a dokumentciban kell rgzteni). Ha valaki azt szeretn, hogy tiltakoz nyilatkozatt az OTNY-ben nyilvntartsk, akkor a szablyszeren elksztett okiratot, valamint az adatkezelshez trtn hozzjrulst szemlyesen, postn (ajnlott kldemnyknt) vagy hziorvosn keresztl juttathatja el a nyilvntartsba. A nyilvntartsba vtel nem felttele a tiltakozs rvnyessgnek, a beteg a nyilatkozatot iratai kztt is tarthatja, ennek jogi hatsa ugyanaz.

A kezelorvos vagy az ezzel a feladattal az intzmnyvezet ltal megbzott egszsg-

54

IGAZSGGYI ORVOSTAN

foglalt orvosetikai szablyoknak, valamint a MOK szablyzataiban foglalt vagy a vlasztott tisztsgbl ered ktelezettsgek vtkes megszegst.

AZ ORVOS FELELSSGE AZ ORVOSI FELELSSG LTALNOS SZABLYAI


A felelssg ltalban a trsadalom vdekezse a trsadalmi rdekekkel ellenttes helyzetekkel, illetve magatartsokkal szemben. Az orvosnak orvosi tevkenysgt szablyszeren, az orvosi foglalkozs szablyainak megfelelen kell vgeznie, ennek az elmulasztsa felelssgre vonst eredmnyezhet.

Az orvos felelssge etikai, munkajogi, polgri jogi, szablysrtsi s bntetjogi tren ll fenn. Attl fggen kerlhet sor egyik vagy msik formj felelssgre vonsra, hogy a szablyszegs milyen jelleg volt. Az egyes felelssgi formk ms s ms rdeksrelmekre vonatkoznak, ms s ms clt szolglnak (pl. a polgri jogi felelssg elsdleges funkcija a krosult kompenzcija, mg a bntetjogi felelssg a bntets), de ha egy cselekmny egyszerre tbb vagy mindegyik felelssgi rendszert is rinti, ugyanazrt az egy cselekmnyrt tbbfle, vagy akr mindegyik felelssgre vonsi eljrs is lefolytathat.
1. Az orvos etikai felelssge

Az etikai vtsg viszonylag rvid id alatt elvl: nem indthat meg az eljrs az etikai vtsg gyanjnak az etikai bizottsg tudomsra jutst kveto hrom hnapon tl, s ettl fggetlenl is, a vtsg elkvetse utn hrom vvel sem. Fellebbezs esetn msodfok etikai bizottsg trgyalja az gyet, amelynek hatrozatval szemben brsgi jogorvoslatnak van helye. Az etikai vtsg megllaptsa esetn az etikai bizottsg bntetst szabhat ki: figyelmeztetst, megrovst, a mindenkori minimlbr sszegnek tzszeresig terjed pnzbrsgot, vagy a tagsgi jogviszony 16 hnapig terjed felfggesztst, kirvan slyos etikai vtsg esetben kizrst. Az Etikai Bizottsgok tagjait a kamara tagsga vlasztja, az etikai krdsekben val elvi llsfoglals a kamara Etikai Kollgiumnak feladata, amely ugyancsak vlasztott szerv.
2. Az orvos fegyelmi felelssge

Az orvosi felelssg specilis formja az etikai felelssg, amely lnyegben a hivats gyakorlsa sorn tanstott magatartsra vonatkozik. A magatartsi ktelezettsgek etikai szablyai rszben ratlanok, azonban rott formban vagy sszegyjtve etikai kdexknt is megfogalmazhatk. Az orvosok szmra a kamarai tagsg ktelez, gy a Kamara Etikai Kdexe irnyad. Az etikai eljrs lefolytatsra Kamara jogosult.
A Magyar Orvosi Kamarrl szl 1994. vi XXVIII. trvny szerint etikai vtsgnek minsl egyrszt az orvosi foglalkozs szakmai szablyainak, msrszt a MOK etikai stattumban

A munkltat ltal a munkavllalval szemben alkalmazhat szankcik krt s az eljrsi szablyokat kzalkalmazottak (pl. nkormnyzati, llami kltsgvetsi intzmnyekben, krhzakban dolgozk) esetben a kzalkalmazottak jogllsrl szl trvny, kztisztviselknl (a kzigazgats szakembergrdja, orvosok esetben tipikusan az egszsggyi llamigazgatsi szerv ktelkben s a minisztriumban dolgozk) a kztisztviselk jogllsrl szl trvny, minden egyb munkavllal esetn a Munka Trvnyknyve tartalmazza. A munka trvnyknyve hatlya al tartoz munkavllalk tekintetben fegyelmi eljrst nem lehet lefolytatni, itt a munkltat a rendkvli felmonds eszkzvel lhet, a fegyelmi eljrs tipikusan a kzszfrban foglalkoztatottak esetben alkalmazhat.


Fegyelmi vtsget kvet el a kzalkalmazott (illetve a kztisztvisel), ha a kzalkalmazotti (kztisztviseli) jogviszonybl ered lnyeges ktelezettsgt vtkesen megszegi.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

55

A polgri jogi felelssg megllaptsnak felttele ngy tnyez egyttes fennllsa:

Kiszabhat fegyelmi bntetsek: megrovs; az elmeneteli rendszerben trtn vrakozsi id legfeljebb egy vvel trtn meghosszabbtsa; a jogszably alapjn adomnyozott cmtl val megfoszts; magasabb vezet, illetve vezet beoszts fegyelmi hatly visszavonsa, valamint elbocsts. A fegyelmi eljrs lefolytatsnak eljrsi szablyait a jogszably pontosan meghatrozza, s a dnts ellen a brsghoz lehet fordulni jogorvoslatrt. Ha a munkavllal a munkltatnak krt okoz, bizonyos hatrok kztt ennek megtrtsre is ktelezhet.
3. Az orvos polgri jogi felelssge

A polgri jogi felelssg ltalnos szablyai a Polgri Trvnyknyv (Ptk.) tartalmazza.


Aki msnak jogellenesen krt okoz, kteles azt megtrteni. Mentesl a felelssg all, ha bizonytja, hogy gy jrt el, ahogy az az adott helyzetben ltalban elvrhat. (Ptk. 339.)

A polgri jogi, krtrtsi felelssgnek a legfontosabb jellemzje az, hogy a krokozs esetre olyan szankcit alkalmaz, amely vagyoni jelleg, kzvetlenl a krosultat illeti meg, s az elszenvedett krral arnyos. (A bntetjogban, st az etikai s fegyelmi felelssgre vons sorn is elkpzelhet vagyoni szankci, ez azonban nem a krosultat illeti meg, s nem felttlenl az elszenvedett krral arnyos.).

Jogellenes magatarts: a felelssg alapjul szolgl magatartsokat a polgri jog eltren a bntetjogtl nem sorolja fel, minden krokozs, amely nem minsl jogszernek, jogellenes, s a tbbi felttel meglte esetn kivltja a krtrtsi szankcit. Nem jogellenes (teht jogszer) a krokozs, ha szksghelyzetben kvetik el, vagy (bizonyos korltozsokkal) a krosult beleegyezsvel, vagy jogos vdelem sorn, vagy ha jogszably kifejezetten engedlyt ad r. Az orvosi tevkenysg kapcsn az egszsggyi jogszablyok szerint kzvetlen letveszly esetn a beteg hozzjrulsa nlkl is elvgezhet a szksges beavatkozs, ez megfelel a szksghelyzetben elkvetett krokozsnak, a krosult beleegyezst pedig az egszsggyi jogban a beteg hozzjrulst szablyoz normk bontjk ki. Kr: krosods (vagy a krosods kzvetlen veszlye) nlkl nincs polgri jogi felelssg. A kr lehet vagyoni kr s n. nem vagyoni kr. A vagyoni kr f csoportjai: a felmerlt kr (az a pnzben kifejezhet rtk, amellyel a krosult vagyona cskkent, pl. baleset sorn ruhzat megrongldsa), az indokolt kiads (azok a tbbletkiadsok, amelyek a krosodssal kapcsolatosan merltek fel, pl. betegsggel kapcsolatos tbblet lelmezsi kltsg), s vgl az elmaradt haszon (az az rtk, amivel a krosult jvedelme gyarapodott volna, ha nem szenvedte volna el a krosodst, pl. betegsg miatti jvedelemkiess). A nem vagyoni krok azok a krok, amelyeket nem lehet vagyoni rfordtst ignyl mdon orvosolni (ha a kr pldul egy torzt heg visszamaradsa a testen, akkor amennyiben ez plasztikai mtttel elfogadhatan korriglhat, a betegnek vagyoni kra van, amely a plasztikai mtttel kap-

56

IGAZSGGYI ORVOSTAN

krok megtrtsre. A felelssgbiztosts alapjn a biztost azonban csak a szerzdsben meghatrozott rtkhatrig (ltalban t milli forintig) ll helyt a krtrts fennmarad rszt a szolgltatnak kell kifizetnie.

csolatos kltsgeknek felel meg, ha nem korriglhat, akkor viszont a nem vagyon kr kerl eltrbe, amely a trsadalmi let elnehezlsvel stb. kapcsolatos.) Okozati sszefggs: a felmerlt kr s a krokoz magatarts kztt ok-okozati sszefggsnek kell fennllnia, ennek a megllaptsa a gyakorlatban bonyolult orvos-szakrti krds. Felrhatsg: felrhatsg hinyban nem llapthat meg a felelssg. Nem felrhat a krokoz magatarts, ha a krokoz gy jrt el, ahogy az adott helyzetben ltalban elvrhat.

4. Az orvos szablysrtsi felelssge

A krtrtsi felelssg megllaptsnak els hrom felttelt a krosultnak kell bizonytania, a krokoz feladata az, hogy kimentse magt, vagyis bizonytsa, hogy az ltalnos elvrhatsgi mrcnek megfelelen, nem felrhatan jrt el. A gondosan kivitelezett orvosi beavatkozsok esetn is elfordulhat, hogy a betegnek kra keletkezik (pl. mttnl rsrls lp fel s ez jabb opercit tesz szksgess), ez azonban a beavatkozs kockzataihoz tartozik (nem felrhat), gy ennek kvetkezmnyeit azonban a beteg viseli. A krosult a kra megtrtsre vonatkoz ignyt kzvetlenl a kzszolgltatst nyjt egszsggyi szolgltatval (krhzzal) szemben rvnyestheti, fggetlenl attl, hogy az egszsggyi kzszolgltat milyen jogviszonyban foglalkoztatta a krt okoz egszsggyi dolgozt. Ha a krt kzvetlenl okoz egszsggyi dolgoz a szolgltatval (krhzzal) kzalkalmazotti jogviszonyban, vagy kzalkalmazotti jogviszonyban ll, akkor a szolgltat csak korltozott mrtkben (ltalban az tlagfizets hromszorosnak erejig) kvetelheti a kifizetett krtrtsi sszeget a dolgozjtl. Ha azonban a krt okoz egszsggy dolgozt ms jogviszonyban pldul megbzsi jogviszonyban foglalkoztatta , akkor a teljes kr megtrtsre ktelezheti. Minden egszsggyi szolgltatnak rvnyes felelssgbiztostsi szerzdssel kell rendelkeznie, amely fedezetet biztost az okozott

Amint az az anyagi bntetjog szablyai kztt mr emltsre kerlt, azok a trsadalomra veszlyes cselekvsek, amelyek trsadalomra veszlyessge a vtsg fokt nem ri el de mindenkppen szablytalanok , az n. szablysrtsek. Ilyen szablysrts lehet pl. a kbtszerek nyilvntartsra, trolsra, kiadsra vonatkoz rendelkezsek be nem tartsa.

5. Az orvos bntetjogi felelssge

Orvos, egszsggyi dolgoz tevkenysgvel, mulasztsval kapcsolatban bntet eljrs is indulhat, a leggyakrabban alkalmazott tnylls a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets. A Btk. 171. (1) bekezdse szerint: Aki foglalkozsa szablyainak megszegsvel ms vagy msok lett, testi psgt vagy egszsgt gondatlansgbl kzvetlen veszlynek teszi ki vagy testi srtst okoz, vtsget kvet el, s egy vig terjedhet szabadsgvesztssel bntetend. Szigorbban minsl, slyosabb bntetssel fenyegetett a foglalkozsi szablyok megszegse, ha annak bntetjogi rtelemben vett eredmnyeknt maradand fogyatkossg, slyos egszsgromls, tmegszerencstlensg vagy hall kvetkezett be. Mindezekben az esetekben a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets bntette valsul meg amint az a Jogi ismeretek c. fejezetben mr ismertetsre kerlt , s emiatt bntetjogi felelssgre vonsra is sor kerl. A bntet eljrsban az eljr hatsg nyomozhatsg, brsg orvosszakrt ignybevtelvel vizsglja, hogy az orvos foglalkozsi szablyszegst elkvetett-e, ha igen, a


veszlyhelyzet vagy a kros kvetkezmny (pl. hall) a foglalkozsi szablyszegssel okozati sszefggsben ll-e, s ha igen, bns volt-e az orvos. Ha az orvos foglalkozsnak valamely rott vagy ratlan szablyt bnsen megszegte s ennek kvetkeztben betege llapota slyosabb vlt vagy halla ppen emiatt k-

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

57

vetkezett be, az orvos bntetjogi felelssge megvalsul, s a brsg t tletben elmarasztalja. (Az orvos felelssgvel kapcsolatos orvosszakrti vizsglat s vlemnyezs krdseivel a tanknyv negyedik fejezete foglalkozik.)

4. Az orvosszakrt
Dsa gnes

A Be. 99. (1) bekezdse szerint: Ha a bizonytand tny megllaptshoz vagy megtlshez klnleges szakrtelem szksges, szakrtt kell ignybe venni. (A polgri eljrs vonatkozsban lnyegben ugyanezt tartalmazza a Pp. 177. -a.) Az igazsggyi szakrt feladata, hogy a brsg, az gyszsg, a rendrsg, illetve jogszablyban meghatrozott hatsg kirendelse, tovbb megbzs alapjn, a tudomny s a mszaki fejlds eredmnyeinek felhasznlsval ksztett szakvlemnnyel segtse a tnylls megllaptst, a szakkrds eldntst. A szakrt teht a bntet s a polgri eljrsban a tnylls feldertsben szakrtelmvel segti az eljr hatsgot. Az gyek sokrtsge folytn a nyomozhatsg, brsg gyanis gyakran foglalkozik olyan krdsekkel, amelyekben maga nem rendelkezik szakismeretekkel; ezek eldntshez szakrtt kell ignybe vennie. A sokfle szakkrds miatt klnbz terleteken merlhet fel szakrtk ignybevtelnek szksgessge, gy pl. knyvszakrt, rsszakrt, fegyverszakrt, nyomszakrt, kzlekedsi szakrt, vegyszszakrt stb. alkalmazsra kerlhet sor. Az egyik leggyakrabban alkalmazott szakrt az igazsggyi orvosszakrt.
Igazsggyi orvosszakrt alkalmazsra ltalban akkor kerl sor, ha szemly letvel, testi psgvel vagy egszsgvel, illetleg hallesettel kapcsolatos vagy egyb krdsben orvosi szakismeretre van szksg.

gy a hatsg klnsen halottszemle, boncols, holttest kihantolsa, csontvzak s csontmaradvnyok vizsglata, testi srtssel, egszsgromlssal, magzatelhajtssal, nemi erklcs elleni bncselekmnnyel kapcsolatos vizsglat, elmellapot-vizsglat, vralkoholmeghatrozs, a szrmazs megllaptsa, illetleg a knyszerelvon kezels elrendelse sorn szksges vizsglat esetben rendel ki igazsggyi orvosszakrtt. A Be. 99. -nak (2) bekezdse meghatrozza azokat az eseteket, amikor ktelez szakrtt ignybe venni:

a bizonytand tny, illetleg az eldntend krds szemly kros elmellapota, alkohol-, illetleg kbtszer-fggsge, a bizonytand tny, illetleg az eldntend krds knyszergygykezels vagy knyszergygyts szksgessge, a szemlyazonostst biolgiai vizsglattal vgzik, elhalt szemly kihantolsra kerl sor.

A bntet eljrsban vannak olyan esetek is, amikor nem is egy, hanem kt igazsggyi orvosszakrtt kell ignybe venni, pldul az elmellapot vizsglata sorn.

AZ IGAZSGGYI SZAKRTI SZERVEZET


Az igazsggyi szakrti szervezet felptst, a szakrti mkds ltalnos elveit s rszletes szablyait a bnteteljrsi trvny s

60

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szakrti nvjegyzkben szerepl dolgozja ltja el. Bizonyos, jogszablyokban meghatrozott szakkrdsekben mindig igazsggyi szakrti intzmny jogosult csupn eljrni gy pl. orvosszakrti terleten az igazsggyi s hatsgi boncols vgzse, vralkohol- s szvettani vizsglatok, rendkvli hall esetn toxikolgiai vizsglat stb. , hiszen adott esetekben a szakrti feladat megfelel elltshoz olyan szemlyi s trgyi felttelek (gpek, mszerek, technikai berendezsek, laboratriumok, bonctermek stb.) meglte szksges, amelyek csak intzmnyben llnak rendelkezsre. Kivtelesen eseti szakrt ignybe vtelre is sor kerlhet, akkor, ha a felmerlt szakkrdsben nincs ignybe vehet igazsggyi szakrt vagy intzmny. Ilyen esetben a szakrti feladat elltsra megfelel szakrtelemmel rendelkez ms termszetes szemlyt vagy intzmnyt is ignybe lehet venni. A szakrti mkds felett a szakterlet szerint illetkes minisztert szakfelgyeleti jog illeti meg, egyb vonatkozsokban az igazsggyminiszter gyakorol felgyeletet a szakrti mkds felett. Egy-egy szakkrds vlemnyezsre rendszerint egy szakrtt kell ignybe venni, ha azonban a vizsglat jellege vagy bizonyos trvnyessgi szempontok szksgess teszik, tbb szakrt is kirendelhet. Ha a nyomozs sorn a hatsg rendelt ki szakrtt, a vdlott vagy a vd krelmre ugyanazon tnyre a brsgnak ms szakrtt is ki kell rendelnie. A hatsg tbb szakrtt akknt is kirendelhet, hogy csak a szakrti csoport vezetjt rendeli ki s egyben feljogostja arra, hogy a tbbi szakrtt bevonja. A hall oka s krlmnyei, valamint az elmellapot vizsglatnl kt szakrtt kell ignybe venni.

a polgri perrendtarts mellett elssorban az igazsggyi szakrti tevkenysgrl szl 2005. vi XLVII. trvny hatrozza meg. Ezek tartalmazzk az orvosszakrtk mkdsvel kapcsolatos alapvet rendelkezseket is. Igazsggyi szakrti tevkenysget az erre feljogostott termszetes szemly, gazdasgi trsasg vagy az e clra ltestett igazsggyi szakrti intzmny vgezhet. Igazsggyi szakrt az a bntetlen ellet, a szakterletnek megfelel felsfok kpzettsggel s tbbves szakmai gyakorlattal rendelkez szemly lehet, akit krelmre az igazsggyi miniszter elrt eljrs, vlemnyezs stb. utn felvesz az igazsggyi szakrti nvjegyzkbe. A szakrti tevkenysg elltsra teht a hivatalos nvjegyzkbe val felvtel jogost, a nvjegyzk nyilvnos s tartalmazza a nv mellett a szakrt szakterlett is. A nvjegyzket az Igazsggyi Minisztrium a vilghln is kzzteszi (www.im.hu). A nvjegyzkbe felvtellel egyidejleg a szakrt igazsggyi szakrti igazolvnyt kap. A szakrti mkdst a szakrti esk lettele utn kezdheti meg s tevkenysgt az orszg egsz terletn kifejtheti. A szakrtt elssorban a brsg, az gysz, illetleg a nyomoz hatsg rendeli ki, de a szakrt megbzs alapjn ms szerv, magnszemly szmra is adhat szakvlemnyt, ha ez a kirendel szervtl szrmaz feladatainak elltst nem akadlyozza s azzal nem sszefrhetetlen. Az 1995. vi CXIV. trvny ltal ltrehozott Igazsggyi Szakrti Kamara az igazsggyi szakrtk nkormnyzati elven alapul szakmai, rdekkpviseleti kztestlete. Igazsggyi szakrti tevkenysget e trvny rendelkezsei szerint csak az folytathat, aki ezen Kamarnak is tagja. Igazsggyi szakrti intzmnyt az igazsggyi miniszter vagy vele egyetrtsben ms miniszter alapthat. Az intzmny meghatrozott feladatkrben (szakterleten) s illetkessgi terleten jr el. Kirendels vagy megbzs esetn a szakrti tevkenysget az igazgat kijellse alapjn az intzmnynek a

AZ IGAZSGGYI ORVOSSZAKRTI INTZMNYEK


Az orszgban mkd igazsggyi orvosszakrti intzmnyek a kvetkezk:

4. AZ ORVOSSZAKRT

61

a ngy egyetem orvostudomnyi karainak Igazsggyi Orvostani Intzete (Budapest, Debrecen, Pcs, Szeged), kilenc Igazsggyi Orvosszakrti Intzet (Budapest, Gyr, Kaposvr, Kecskemt, Miskolc, Szeged, Szombathely, Szolnok, Veszprm), amelyek az Igazsggyi Minisztrium intzmnyei.

Az ezekben az intzmnyekben alkalmazsban ll szakrtk (orvosok, vegyszek, biolgusok, pszicholgusok) szakrti munkjukat ffoglalkozsban vgzik. Az intzetekben dolgoz orvosok nagyobb rsze igazsggyi orvostani, igazsggyi pszichitriai szakvizsgval, msok valamilyen klinikai szakkpestssel rendelkeznek. Az igazsggyi orvosszakrti tevkenysget folytat intzetek s szervek munkjt, valamint az igazsggyi orvosszakrtk s elmeorvosszakrtk szakrti tevkenysgt az Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet szakmai s mdszertani szempontbl tmogatja s segti. Ez az Intzet az igazsggyi orvostani s igazsggyi elmeorvostani, illetve az igazsggyi orvosszakrti tevkenysg terletn az Egszsggyi Minisztrium mdszertani, tovbbkpz s tudomnyos kutat alapintzmnye. Az Intzet figyelemmel ksri az orszgos orvosszakrti gyakorlatot, jogersen lezrt gyek alapjn tanulmnyozza az orvosszakrtk munkjt, szksges esetekben jelzseket ad vagy klnfle kezdemnyezseket tesz, elemzi a vonatkoz szakrti jogszablyok hatlyosulst, felmrseket vgez, koordinlja a szakterlet tudomnyos lett, konzultcikat s konferencikat rendez, a Semmelweis Egyetem Egszsgtudomnyi Karral egyttmkdsben rszt vesz a szakorvoskpzsben, szakorvosok rszre tovbbkpz tanfolyamokat tart stb. (A felsoktatsrl szl 1993. LXXX. trvny s ms jogszablyok rtelmben az egyetemeknek, gy az orvostudomnyi egyetemeknek is nemcsak a felsfok szakemberek alapkpzse tern vannak meghatrozott feladatai, hanem a posztgradulis kpzs, a habilitcis eljrs, a dokto-

ri kpzs s fokozatszerzs stb. terletn is. Ezek a szablyok az igazsggyi orvostan szakgazatra is rvnyesek.) Az Intzet igazsggyi orvosszakrtk s elmeorvosszakrtk rszre idnknt vagy szksg esetn tjkoztatkat ad ki, illetleg s egyik legfontosabb feladataknt mdszertani leveleket jelentet meg, ezzel ltalnos szakmai irnymutatst biztostva. A mdszertani levelek anyaga az igazsggyi orvoss elmeorvosszakrtk rszre mintegy foglalkozsi szablynak minsl. Az eddig megjelent 15 mdszertani levl kzl a kvetkezkben felsoroltak hatlyosak:
A halottakkal kapcsolatos igazsggyi orvosszakrti tevkenysgrl 8. sz. Az igazsggyi orvosszakrtk feladatai krtrtsi perekben 9. sz. Az igazsggyi orvosszakrtk magatartsrl s felelssgrl 10. sz. Az igazsggyi pszicholgus szakrtk mkdsi krrl s tevkenysgrl 12. sz. A gerincsrltek igazsggyi orvosszakrti vizsglata s vlemnyezse 14. sz. Az igazsggyi pszichitriai szakrti vizsglatokrl s vlemnyezsrl 15. sz. Az ittassg igazsggyi pszichtriai szakrti vlemnyezsrl 16. sz. A testi srlsek s egszsgkrosodsok igazsggyi orvosszakrti vlemnyezsrl 17. sz. Irnyelvek a szrmazs megllaptsi perekben vgzend szakrti vizsglatokhoz s vlemny adshoz 18. sz. A koponya- s agysrltek igazsggyi orvosszakrti vlemnyezsrl 19. sz. A traumkhoz kapcsold pszichs krkpek igazsggyi orvosszakrti vlemnyezsrl 20. sz. Polgri perekben s bntetgyekben vgzett DNS-vizsglatokhoz s szakvlemny-adshoz 21. sz. A kbtszer-fggsg vlemnyezsrl 6. sz.

Rszben a tudomnyos bizonyts lehetsgeinek fejldse, rszben a vonatkoz jogi szablyozsok vltozsai miatt a mdszertani levelek idnknt mdostsra, tdolgozsra,

62

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rt tan szerepelhet az gyben. Az orvosszakrti vizsglatra s vlemnyezsre a bntet eljrs minden szakaszban sor kerlhet, tbbnyire azonban a nyomozsi s a bri (trgyalsi) fszakaszban van szksg orvosszakrt ignybevtelre. A szakrt a szakvlemnyt szban eladja, vagy a brsg, az gysz, illetleg a nyomoz hatsg ltal kitztt hatridn bell rsban terjeszti el (Be. 108.).
Az orvosszakrti vizsglat formailag trtnhet szemln, iratok alapjn s brsgi trgyalson s a vlemnyads alapjt a vizsglat eredmnye kpezi. A gyakorl orvos orvosszakrti tevkenysgt leggyakrabban szemln fejti ki.

korszerstsre, ennek megfelelen a rgebbiek hatlyon kvl helyezsre, illetleg jbli kiadsra kerlnek. Az igazsggyi orvosszakrti tevkenysg terletn is mkdik Szakmai Kollgium, amely a szakterletre vonatkoz vagy azt rint krdsekben vlemnyez, javaslattev szakmai tancsad testlet. Az egszsggyi llamigazgatsi szerv keretben mkd szakfelgyel forvosi rendszerben az igazsggyi orvostan terletnek is van szakfelgyelete. Ennek megfelelen haznkban e szakterleten 9 regionlis szakfelgyel forvos ltja el az igazsggyi orvosszakrti munka szakmai hatsgi felgyelett tbb megye terletre illetkessggel , jogilag meghatrozott hatskrben s feladatkrben. A szakfelgyel forvos ves beszmolsi ktelezettsggel tartozik az egszsggyi llamigazgatsi szerv fel.

1. Vlemnyads szemle alapjn

AZ ORVOSSZAKRTI TEVKENYSG
Az orvosszakrt feladata a bntet, illetve a polgri eljrs egyes szakaszaiban az orvosi szakkrdsekben val vlemnyads. Az orvosszakrt a vlemnyt szakmai rtktlett kzli a kirendel hatsggal; vlemnyt termszetesen csak akkor tud alkotni, ha megelzen vizsglatot vgez.

A szakrt ppen ebben klnbzik a tnylls feldertst elsegt msik bntet eljrsi alanytl, a tantl, hiszen a tan mint az a Jogi ismeretek c. fejezetben megelzen mr ismertetsre kerlt kzvetlen szlelseirl szmol be. A tan teht nem vizsglat alapjn nyilatkozik s nem vlemnyt kzl, hanem csupn az ltala szemlyesen szlelt vagy tapasztalt tnyeket, adatokat, krlmnyeket stb. adja el. Megtrtnhet, hogy a tan valamely krdsben egyttal szakrtelemmel is rendelkezik pl. orvos ltta a bncselekmny elkvetst, esetleg a srtettet elsseglyben is rszestette , ezekben az esetekben mint szak-

A Be. 119. (1) bek. szerint szemlt kell tartani, ha a bizonytand tny feldertshez vagy megllaptshoz szemly, trgy vagy helyszn kzvetlen megtekintse, illetleg megfigyelse szksges. (A polgri eljrs tekintetben lnyegben ugyanezt tartalmazza a Pp. 188. -a.) A szemle mint jogi fogalom teht nem ms, mint az l szemly vagy holttest, illetve klnbz trgyak (pl. bnjelek stb.) vizsglata. Kvetkezik ebbl, hogy az orvos, amikor egy gyben pl. a srtettet vizsglja, jogi rtelemben vve szemlt folytat, mg akkor is, ha ez a tevkenysge tlterjed a kznapi rtelemben vett megszemllsen. Ugyanez a helyzet pl. boncols esetben is, amikor a tulajdonkppeni szemletrgy a holttest s a szemle lnyegben a boncolsi tevkenysggel azonos. A gyakorl orvosnak mint orvosszakrtnek szinte kizrlagosan l egyneket kell vizsglnia (itt a szemle trgya maga a vizsglt szemly), az egyb szemlk (vizsglatok) elvgzse rendszerint a hivatsos szakrtk feladata. l egynek orvosszakrti szemljre (vizsglatra) leginkbb srlsek, betegsgek (pl. elmebetegsg), ltalnos egszsgi llapot, munka- s ke-


reskpessg, ittassg orvosszakrti vlemnyezse cljbl van szksg. A szemle (vizsglat) alapjn nylik mdja a szakrtnek arra, hogy a szban forg krdsben szakvlemnyt nyilvntson. A gyakorl orvos e vizsglatokat vagy hatsgi kirendels alapjn, vagy enlkl, a fl krelmre vgzi. Az utbbi esetekben maga a vizsglat tulajdonkppen mg nem szakrti tnykeds, de azz minslhet, ha a vizsglati leletet az n. orvosi ltleletet vagy bizonytvnyt a ksbbiekben valamely peres gyben felhasznljk. A szemle (orvosszakrti vizsglat) sorn az eset jellegtl fggen klnbz krdsek merlhetnek fel. Ezekre s megvlaszolsuk szempontjaira a kvetkez fejezetekben trnk vissza.

4. AZ ORVOSSZAKRT

63

tait megtekintheti, az eljrsi cselekmnyeknl jelen lehet, a terhelttl, a srtettl, a tanktl s az eljrsba bevont tbbi szakrttl felvilgostst krhet. Ha ez a feladatnak teljestshez szksges, a kirendeltl jabb adatokat, iratokat s felvilgostst krhet.

ORVOSI LTLELET S ORVOSI BIZONYTVNY


Az eljrsi jogszablyok rendelkezsei szerint a szemle (vizsglat) alkalmval szlelt jelensgeket jegyzknyvben pontosan rgzteni kell. Az orvosszakrt vagy egyb gyakorl orvos ltal vgzett testi vizsglat jegyzknyve az orvosi ltlelet s az orvosi bizonytvny. Mindkett fontos okmny lehet, amely nemegyszer akr brsgi tlet alapjul is szolglhat, jelentsge teht igen nagy. A gyakorl orvos legfbb szakrti tevkenysge a szemle (vizsglat) s ennek rsbeli rgztse ltlelet vagy bizonytvny alakjban. Formai szempontbl mind az orvosi ltlelet, mind az orvosi bizonytvny ngy frszbl ll: cm, felzet, lelet s vlemny. 1. A cm: Orvosi ltlelet vagy Orvosi bizonytvny. Srlsekrl rendszerint ltleletet kell felvenni, mg az orvosi bizonytvny inkbb az ltalnos egszsgi llapot vagy a gygykezelssel kapcsolatos adatok igazolsra szolgl. A hatsgi megkeressre vgzett vizsglat jegyzknyvnek cme ltalban Orvosszakrti lelet s vlemny, esetleg a vizsglat nemnek megjellsvel, pl. Nemzkpessg-vizsglati lelet s vlemny. 2. A felzetben mindenekeltt a vizsglt egyn szemlyi adatait kell szemlyi okmnyai alapjn ellenrizve feltntetni, majd megjellni, hogy a vizsglat milyen clbl trtnt, s hogy azt ki s mirt krte. Ha a vizsglat hatsgi megkeressre trtnik, pontosan fel kell tntetni a megkeres hatsg nevt, a megkeress szmt s keltt. Amennyiben a ltlelet felvtelt vagy a

2. Vlemnyads iratok alapjn

Elfordul, hogy a hatsg iratok, pl. megelzen beszerzett orvosi ltleletek, krlapmsolatok stb. alapjn kr vlemnyt a szakrttl a srls, egszsgi llapot stb. vonatkozsban. Ilyenkor az iratokat hatrozattal kldik meg a szakrtnek. A hatrozatban konkrtan kzlik a megvlaszoland krdseket. A szakrt az iratok ttanulmnyozsa utn, ezek alapjn rsban terjeszti el vlemnyt.

3. Vlemnyads brsgi trgyalson

Ritkn arra is sor kerl, hogy a szakrt a vlemnyt nem rsban terjeszti el, hanem szban, a trgyalson. Akkor is, ha a szakrt rsban terjesztette el a szakvlemnyt, a trgyalsra megidzhetik. Ha a szakvlemny hinyos, homlyos, nmagval ellenttben ll vagy az egybknt szksges, a brsg, az gysz, illetleg a nyomoz hatsg felhvsra a szakrt kteles a krt felvilgostst megadni, illetve a szakvlemnyt kiegszteni. A szakrt kteles s jogosult mindazokat az adatokat megismerni, amelyek a feladatnak teljestshez szksgesek. gy az gy ira-

64

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kptelensg vizsglata esetn a beteg fbb panaszainak vizsglatrl nyert adatokat kell feltntetni. ltalnos szably, hogy a tallt elvltozsokat, szlelt tneteket rszletesen s pontosan, de csupn tnyszeren kell lerni, nem diagnzist vagy vlemnyt adva. 4. A vlemny tartalmazza a diagnzist, illetve a vizsglat elvgzst szksgess tev krdsekre adott szakrti vlaszt. A srltet ellt orvos (fogorvos) Orvosi ltlelet s vlemny c. hivatalos nyomtatvnyrlap kitltsvel kteles ltleletet adni, ha tle srlt szemly, hozztartoz vagy a hatsg ltleletet kr. Nagy fontossga miatt az rlap szvegt kln is kzljk (lsd a kvetkez oldalon). A hivatalos nyomtatvnyrlapot kt egybehangz pldnyban kell kitlteni, melyek egyike a meglv dokumentcihoz kerl. Az rlap killtsa a ltleletads annak az orvosnak a ktelessge s felelssge, aki a srlt szemlyt a krhzban, rendelintzetben, hziorvosi rendelben els zben elltta. A ltlelet ksztse trtskteles egszsggyi szolgltats, killtsrt az azt kr szemly trtsi dj fizetsre ktelezett. Az orvosi ltlelet s vlemny illetke 3100 Ft. A ltleletads tulajdonkppen mg nem szakrti tnykeds, de esetleg utlagosan azz minsl, ha a ltleletet bntet vagy polgri eljrsban felhasznljk. Az is elfordul, hogy csak hosszabb idvel a srls elszenvedse, illetve az orvosi (fogorvosi) ellts utn ignylik a ltleletet s vlemnyt, ilyenkor az orvos egyedl feljegyzsei, nyilvntartsa alapjn tudhat eleget tenni az ignynek. (Ez a tny is a nyilvntarts pontos s rszletes vezetsnek fontossgt bizonytja.)

bizonytvny kiadst magnszemly kri, a krs okt rgzteni kell, nevezetesen azt, hogy a vizsglatot s a leletet vagy bizonytvnyt peres vagy nem peres gyben val felhasznlsra ignylik. Fel kell tntetni tovbb a vizsglat helyt s lehetleg percnyi pontossggal idejt, vgl az gy szempontjbl lnyegesnek tartott fontosabb elzmnyi adatokat. Ez utbbiakat a vizsglt szemly vagy ksrje elmondsa alapjn kell rgzteni. gy pl. ltlelet felvtele esetn a srls elszenvedsnek elmondott mdjt, helyt s idejt, eszkzt, esetleg az okoz szemlyek nevt stb.; egszsgi llapotrl krt bizonytvnyban az elmondott tneteket, a panaszok kezdett stb. kell feltntetni az elzmnyi adatok krben. 3. A lelet a vizsglat eredmnyeinek lersa ltalnos s rszletes rszbl ll. Az ltalnos rsz tartalmazza az ltalnos testi llapotra vonatkoz szlelseket, az n. status praesenst. Egyszerbb belgygyszati, ideggygyszati vizsglatokat minden esetben el kell vgezni kivve, ha csupn valamely laboratriumi vizsglat elvgzst krik , s a vizsglatok eredmnyt le kell rni. Itt kell feltntetni pl. a br s a lthat nylkahrtyk sznt, a szv s a td kopogtatsi, hallgatzsi s a has betapintsi lelett, a pupillk, agyidegek, reflexek lelett, a vizsglt egyn magatartsrl, indulati vagy rzelmi llapotrl tett megllaptsokat stb. A rszletes rsz lersnak szempontjai a vizsglat trgytl fggenek. Srlsek vizsglatnl pl. le kell rni a srls alakjt, nagysgt, mreteit, hosszt s szlessgt cm-ben vagy mm-ben kifejezve, pontos elhelyezkedst fix anatmiai ponthoz viszonytva testtjk s a testoldal megjellsvel, a sebzugok, a sebszlek s a sebalap, tovbb a seb krnyezetben lev hmfosztsok, vrbeszrdsek sajtossgait stb. Megvltozott munkakpessg vagy keres-

AZ ORVOSSZAKRTI VLEMNY
Minden szakrti tnykeds szemle, vizsglat, boncols, iratok tanulmnyozsa, trgyalson val rszvtel stb. azt a clt szolgl-


ja, hogy a szakrt szakismeretei alapjn megalapozottan tudjon vlemnyt nyilvntani az adott szakkrdsben s ezzel segtse a bnldzs s az igazsgszolgltats munkjt. A szakrti vlemny a leletbl, a megismert tnyekbl s a rendelkezsre ll adatokbl levont szakmai kvetkeztetsek sszefoglalsa. Ki kell terjednie a kirendel hatsg s a felek ltal feltett krdsek megvlaszolsra, st a szakrti vlemny teljessghez az is szksges, hogy adott esetben maga a szakrt mutasson r olyan tnyekre s krlmnyekre, amelyek elkerltk a hatsg figyelmt vagy amelyekrl szakismeret hinyban a hatsgnak nem is lehet tudomsa. Minthogy a szakrti vlemnynek az igazsgszolgltatsban dnt slya van vdemels vagy vdelejts, st bntet s polgri brsgi tlet alapjul szolglhat , igen fontos, hogy a szakrti vlemny mindenben megfeleljen a kvetelmnyeknek. ltalnos kvetelmny, hogy a vlemny indokolt, igaz, vilgos s trgyilagos legyen. Indokolt a vlemny, ha a leletben (ltleletben, vizsglati vagy boncolsi jegyzknyvben stb.) lert tnyeken alapul s kizrlag a leletbl levont kvetkeztetsekre pl. Ezrt szksges, hogy a leletben minden fontos megllaptst lerjanak. Igaz a vlemny, ha a kvetkeztetsek szakszerek s megfelelnek az orvostudomny llsnak. Vilgos a vlemny, ha tmren, szabatosan, lnyegre tren s kzrtheten foglalja ssze a szakmai megllaptsokat. Itt figyelembe kell venni, hogy a vlemnyt nem orvosok, hanem nyomozk, gyszek, brk hasznljk fel, ezrt kerlni kell az idegen szavak, szakkifejezsek hasznlatt. Trgyilagos a vlemny, ha elfogultsgtl mentesen, a vd s a vdelem rdekeitl elvonatkoztatva, a felttelezseket kerlve csupn objektv szakmai megllaptsokat tartalmaz. Tartalma szerint a vlemny amelyben a szakrt valamilyen tnyt bizonyt vagy valaminek a lehetsgt kizrja lehet hatrozott, valsznsgi s hatrozatlan.

4. AZ ORVOSSZAKRT

65

Hatrozott vlemny akkor adhat, ha valamely megllaptott tnynek, mint okozatnak termszettudomnyos biztonsggal llthatan csak egy oka lehet (pl. hatrozottan lehet lltani, hogy a hall oka a koszorsr rgs elzrdsa volt, hiszen ez az elvltozs kizr minden ms hallokot). Az esetek tbbsgben azonban csak valsznsgi vlemnyt lehet adni, mivel a biolgiai jelensgek vltozatossga, az orvosi vizsgl mdszerek jellege stb. folytn valamely tnyt ritkn lehet egyetlen okra hatrozottan visszavezetni. A valsznsg fokozatai szerint lehet valami valszn, nagyon valszn, a bizonyossg hatrig valszn vagy ppen valszntlen. Hatrozatlan vlemnyt lehet adni, ha a vizsglati anyag alkalmatlansga vagy elgtelensge nem engedi meg hatrozott kvetkeztets vagy valsznsgi megllapts levonst. Azokban az esetekben, amelyekben a vgleges vlemny megalkotshoz mg jabb esetleg ms szakrt ltal elvgzend vizsglatok leleteire is szksg van, elzetes vlemny terjeszthet el; kiegszt vlemny adsra akkor van szksg, ha egy mr vlemnyezett gyben a hatsg jabb krdseket intz a szakrthz vagy jabb vizsglatok elvgzst rendeli el.

TESTLETI SZAKRTI VLEMNY


Ha egy gyben tbb szakrti vlemny keletkezik, s azok ellentmondak, akkor szksges az ellentmonds feloldsa. Vita esetn mindenekeltt az gyben mr eljrt szakrtt kell meghallgatni. A Be. 109. -a szerint, ha a szakvlemny hinyos, homlyos, nmagval ellenttben ll vagy az egybknt szksges, a brsg, az gysz, illetleg a nyomoz hatsg felhvsra a szakrt kteles a krt felvilgostst megadni, illetve a szakvlemnyt kiegszteni. Ha a szakrttl krt felvilgosts vagy a szakvlemny kiegsztse nem vezetett eredmnyre, vagy egyb okbl szksges, ms

66

IGAZSGGYI ORVOSTAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . killt orvos, gygyintzet neve s cme ORVOSI LTLELET S VLEMNY A srlt neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . szletsi helye s ideje: . . . . . . . . . . . . . . . . . szemlyi ig. sz.: . . . . . . . . . . anyja lnykori neve:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . foglalkozsa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lakscme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . munkltatja neve s cme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi elltsra jelentkezs ideje: 20 . . v . . . . . . . . . hnap . . . . nap . . . . ra Mdja: sajt lbn . . . . mentgpkocsival . . . . . vagy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . A ksr neve s lakscme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elzmnyi adatok (a srlt vagy ksr kzlse alapjn a srls elszenvedsnek ideje, helye s krlmnyei, az eszmletlen llapot idtartama, a fogyasztott szeszes italok megjellse s mennyisge): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A srlssel sszefgg panaszok: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jelen llapot (ltalnos fiziklis, belgygyszati llapot): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RR: . . . . . . . . kPa; P: . . . . . . . . /min Az idegrendszeri llapot (reflexek, Romberg-tnet, pupillk stb.), valamint az agyrzkdsra utal tnetek (eszmletveszts, emlkezetkiess, vegetatv tnetek): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkoholos llapot fiziklis jelei (alkoholos lehelet, arcbr, kthrtya llapota stb.) s a pszichs tnetek (beszd, magatarts, tjkozds, emlkezkpessg stb.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A klsrelmi nyomok (sebek) helye, alakja, hossza, szlessge, mlysge (a lehetsghez kpest mm, cm pontossggal), a sebszlek, sebzugok sebfal, sebalap, sebkrnyezet (szennyezdsek) lersa, lvsi, szrsi srls esetn a srls be- s kimeneti nylsnak talpsktl mrt tvolsga (tbb klsrelmi nyom esetben, azokat testtjkonknt vagy fix anatmiai ponthoz viszonytva folytatlagosan sorszmozva kell felsorolni):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szakorvosi leletek (rntgen stb.) feltntetse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A srlt elltsa (gygykezels, kts, mtt, rendelintzetbe, fekvbeteggygyintzetbe irnytsa stb.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krisme (magyarul s latinul): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vlemny: A gygytartam szvdmnymentes gygyuls esetn elrelthatlag 8 napon bell . . . . . . . . . . 8 napon tli*, kb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nap Megjegyzs (pl. vrhat-e maradand testi fogyatkossg vagy slyos egszsgromls):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 20. . . v . . . . . . . . .h . . . . . . . . .nap P.H.
* A nem megfelel szveget trlni kell.

. . . . . . . . . . . . . . . . (alrs)


szakrtt kell kirendelni. A terhelt s a vd is indtvnyozhatja ms szakrt kirendelst. Ha a szakrti vlemnyek kztt lnyeges szakkrdsben olyan eltrs van, amely a szakrtktl krt felvilgostssal, a szakvlemny kiegsztsvel vagy a szakrtk egyms jelenltben val meghallgatsval sem tisztzhat, a brsg, az gysz, illetleg a nyomoz hatsg jabb szakvlemny beszerzst rendelheti el. Polgri peres eljrsban nagyon hasonl a helyzet, tbb szakrtt is ki lehet rendelni, s a szakrti vlemnyeket tkztetni lehet.
Amennyiben ez nem vezet eredmnyre, lehetsg van arra, hogy az eljr hatsg szakrti testletet rendeljen ki. Orvosszakrti vlemny esetben az Egszsggyi Terleten Mkd Szakrti Testlet ad testleti szakrti vlemnyt, a Testlet Egszsggyi Tudomnyos Tancs szervezeti kereteiben mkdik.

4. AZ ORVOSSZAKRT

67

A szabad bizonytsi rendszer elveinek megfelelen a brsgot akrcsak egyb szakrti vlemnyek esetben is nem kti a Szakrti Testlet vlemnye; ezt is mint szakrti vlemnyt szabadon mrlegeli s ettl eltr llspontra is helyezkedhet.

AZ ORVOSSZAKRT KTELESSGEI S JOGAI


Tevkenysge teljestse sorn a szakrtt klnbz ktelezettsgek terhelik. A Be. 104. (1) bek. elrja, hogy a szakrt kteles az gyben kzremkdni s szakvlemnyt adni. (ez az n. szakrti knyszer). E ktelezettsgek teljestse all a hatsg a szakrtt sajt krsre, fontos okbl felmentheti (pldul, ha a szakkrds nem tartozik a szakrt szakismereteinek krbe, vagy a szakrti tevkenysg elltsban fontos ok akadlyozza, gy klnsen, ha a tevkenysg zavartalan elltsnak vagy a rszvizsglatok elvgzsnek a felttelei nincsenek meg).

Az is ktelessge a szakrtnek, hogy szakrti mkdse esetleges kizr okait amelyek fennllsa esetn a szakrti mkdst a trvny tiltja a hatsgnak bejelentse. Nem jrhat el ui. szakrtknt az, aki egy gyben mint fl, srtett, feljelent, tan stb. szerepel vagy szerepelt, illetve ezeknek kpviselje vagy hozztartozja; st az sem, akitl az gynek trgyilagos vagy rszrehajls nlkli megtlse egyb okbl, pl. elfogultsga miatt, nem vrhat. A hall oka s krlmnyei vizsglatnl nem jrhat el az az orvos sem szakrtknt, aki a meghalt szemlyt kzvetlenl a halla eltt gygykezelte, illetve aki megllaptotta a hall belltt. Amennyiben az orvos felmentst nem kapott s kizr ok sem ll fenn, kteles eleget tenni a kirendelsnek, s szakrti tevkenysgt legjobb tudsa szerint kteles vgezni. (A szakrt tevkenysge sorn fggetlen, t egyetlen szerv vagy hivatali felettes nem befolysolhatja, nem utasthatja vlemnye megalkotsban.) A szakrt szemlyes felelssggel tartozik tevkenysgrt. Az a szakrt, aki gondatlansgbl vagy szndkosan hamis vagy valtlan vlemnyt terjeszt el, bntettet kvet el s a Btk. 238. -a szerint bntetend. A szakrt jogszablyokban biztostott jogai kzl els helyen azokat kell emlteni, amelyek kzremkdsnek eredmnyessgt kvnjk biztostani, ezeket a Be. s a Pp. nagyon hasonlan szablyozza. A Be. 105. (2) bek. rtelmben a szakrt jogosult s ez egyben ktelessge is mindazokat az adatokat megismerni, amelyek feladatnak teljestshez szksgesek. Az gy iratait megtekintheti, az eljrsi cselekmnyeknl jelen lehet, a terhelthez, a tanhoz s a tbbi szakrthz krdseket intzhet. Amennyiben ez feladatnak teljestshez szksges, tovbbi adatok, iratok s felvilgostsok kzlst, trgyak rendelkezsre bocstst krheti s bizonyts felvtelt javasolhatja. Vlemnye kialaktsnl szakkonzultnst vehet ignybe. Tbb szakrt kzremkdse esetn joga van a szakrtnek arra is, hogy szakrttrsaival tancskozzk s hogy azokkal kzsen terjesszen el vle-

68

IGAZSGGYI ORVOSTAN

vosnak ktelessge az adatokat a szakrt rendelkezsre bocstani. A szakrt munkjnak eredmnyessgt hivatott biztostani a kzremkdsi ktelezettsg elrsa. Ennek rtelmben, a Be. 106. (1) bek. szerint, a terhelt s a srtett kteles a mttet s a mttnek minsl vizsglati eljrst kivve a szakrti vizsglatnak magt alvetni, s trni, hogy a szakrt a vlemnyadshoz elengedhetetlenl szksges vizsglatot elvgezze. A srtett kteles a vizsglat elvgzst egyb mdokon is (pl. adatszolgltatssal) elsegteni.

mnyt. A szakrtt tevkenysgrt djazs is megilleti; mkdsvel kapcsolatos kltsgeit szintn megtrti a kirendel hatsg, brsg. A szakrt tevkenysge kzben hivatalos szemly, aki ennek megfelelen fokozott bntetjogi vdelem alatt ll. Az egszsggyi dolgozkat nem kti a titoktartsi ktelezettsg sem a polgri, sem a bntet gyben eljr szakrtvel szemben. Az igazsggyi orvosszakrt rsbeli megkeressre amelyben a szakrtnek fel kell tntetnie a megismerni kvnt egszsggyi s szemlyazonost adatok krt a kezelst vgz or-

5. Egszsgkrosods s hall az orvosi tevkenysggel kapcsolatban


Szuchovszky Gyula, Dsa gnes

A orvos clja az orvosi hivats tartalmnak megfelelen a beteg meggygytsa, egszsgnek helyrelltsa, letnek megmentse. Sajnlatos, de termszetszer, hogy ez a cl nem minden esetben rhet el s a beteg llapotnak romlst, betegsgnek slyosbodst vagy hallnak bekvetkezst olykor semmifle orvosi gygykezels nem akadlyozhatja meg.

az orvosi tevkenysggel sszefggsben (az orvosi foglalkozs ltalnos veszlyessge, kockzatos volta kvetkeztben, vgs soron a betegsg miatt), az orvos valamely olyan tvedsnek vagy hibjnak okbl, amelyrt nem felels, az orvos felelssgt megvalst valamely tvedsnek vagy hibjnak okbl.

Elfordulhat azonban, hogy az egszsgkrosods vagy hall mint kvetkezmny az orvosi tevkenysggel kapcsolatban, esetenknt ennek okbl kvetkezik be. Az ilyen esetek egy rszben a kros kvetkezmnyek az orvosi foglalkozs ltalnos veszlyessgre vezethetk vissza. Az orvos olyan veszlyes foglalkozs gyakorlja, amelynl mindig fennllnak klnbz kockzatok, s amelynl a legszablyszerbb foglalkozsgyakorls ellenre is elfordulhatnak a beteg krosodshoz vagy hallhoz vezet kvetkezmnyek; ms rszben a kros kvetkezmnyeket az orvos valamely hibja vagy tvedse okozza. Ez utbbiaknl ismt kt eset lehetsges: elfordulhat, hogy az orvos noha hibzott vagy tvedett s ennek okbl krosods kvetkezett be nem felels, ms esetekben hibjrt vagy tvedsrt s ennek kros kvetkezmnyeirt felels.
Orvosi tevkenysggel kapcsolatos egszsgkrosods vagy hall teht ltrejhet: a betegsg okbl (a helyes orvosi tevkenysg ellenre, orvosilag el nem hrthatan),

1. Egszsgkrosods s hall elfordulsa

Az orvosi tevkenysggel kapcsolatban elfordul egszsgkrosods megnyilvnulhat, pl. a betegsg szokottnl lassbb tem vagy kisebb mrtk gygyulsban, a beteg tmeneti vagy tarts egszsgromlsban, testi vagy szellemi maradvnyllapotok, fogyatkozsok visszamaradsban, munkakpessg-cskkens vagy rokkantsg kialakulsban, legslyosabb esetben a hall bekvetkezsben. Egszsgkrosods vagy hall ltrejhet, pl.

diagnosztikai beavatkozs, konzervatv kezels, gygyszeres kezels, sugaras (terpis) kezels, transzfzi, akr a legegyszerbb beavatkozsok (injekci, foghzs stb.),

70

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tldozrozza; ha n. biztonsgi meggondolsokbl, defenzv indikci alapjn lltja fel a mtt javallatt; ha a mtt vgrehajtsa sorn technikai hibt kvet el; ha az utkezelsben nem az optimlis mdokat vlasztja; ha egybknt eredmnnyel biztat esetekben a reanimcit elmulasztja.

mttek (az indikcitl a technikai

vghezvitelen keresztl az utkezelsig), anaesthesia, reanimls sorn, illetve az ezek sorn trtnt valamely tveds vagy hiba kvetkeztben. A betegsg okbl kvetkezik be pl. a diagnosztikus tveds, ha az egymst elfed tnetek miatt a tudomny llsa szerint rendelkezsre ll vizsglati mdszerekkel a helyes krismt nem lehet fellltani. A konzervatv avagy gygyszeres kezels eredmnytelensge, ha a beteg szervezeti adottsgai vagy llapota folytn msknt reagl arra, amint az az ismeretek szerint vrhat volna. A mtt eredmnytelensge, ha a betegsg slyos volta, a beteg letveszlyes llapota egybknt is ktsgess tette a gygyuls kiltsait. A tevkenysg okbl bekvetkezett krosodsok vgs soron szintn a betegsgre vezethetk vissza. (Ilyen eset lehet pl. amikor a gygythatatlan beteg mtt kzben, a mtti megviseltets kapcsn hal meg, hiszen egybknt elkerlhetetlen halla amennyiben mtt nem trtnik biztosan nem az adott idben vagy az adott mdon kvetkezett volna be.)
Az orvosi tveds vagy hiba elvileg s gyakorlatilag is ktfle mdon vezethet egszsgkrosodshoz vagy hallhoz. Nevezetesen, hogy a tveds vagy hiba kvetkeztben az orvos valamit tvesen vagy hibsan cselekszik, illetve valamely szksges tevkenysg elvgzst elmulasztja.

2. Az egszsgkrosods s hall orvosszakrti vizsglata s vlemnyezse

Ilyen eset pldul, ha diagnosztikus tvedse folytn a beteget helytelenl kezeli; ha konzervatv vagy gygyszeres kezelst alkalmaz, amikor a mtti beavatkozs clravezetbb volna; ha mttet vgez, amikor az szksgtelen; ha gygyszert helytelen adagolsban vagy hibs mdon alkalmaz; ha a sugaras kezelst

Minden olyan esetben, amelyben orvosi tevkenysg kzben vagy azzal kapcsolatban egszsgkrosods vagy hall kvetkezik be, st azokban is, amelyekben erre csak a legkisebb gyan lehet, hivatalos vizsglatra van szksg. Ezt mr csak a post hoc, ergo propter hoc szemllet is indokolja, hiszen minden ilyen esetben elssorban a betegben, a hozztartoziban, de msokban is felmerlhet a krds, hogy a kros kvetkezmny szksgszeren, a betegsg okbl s orvosilag elhrthatatlanul kvetkezett-e be, illetve bekvetkezsrt nem terheli-e felelssg az orvost vagy a gygyintzmnyt. A hall okt, illetve azt, hogy fennll-e vagy kizrhat-e az orvos felelssge, hatsgi boncolssal kell megllaptani. (A krhzakban elhaltak eseteiben tbbek kztt ezt a clt is szolglja a krbonctani vizsglat, illetve ennek visszajelentsi ktelezettsge.) Ha az orvosi tevkenysg kapcsn csupn egszsgkrosods kvetkezett be, a beteg vagy hozztartozja krtrtsi irnt polgri pert kezdemnyezhet. A brsg ilyen esetekben ugyancsak orvosszakrt ignybevtelvel vizsglja a felmerl krdseket. Hallesetben az orvosszakrt a hatsgi boncols lelete s a rendelkezsre bocstott orvosi iratok (kezelsi karton, krtrtnet, lzlap, kiegszt laboratriumi, rntgen-, EKG- stb. vizsglati leletek, mtti s altatsi jegyzknyv stb.); egszsgkrosods esetn a krosodott szemlyes vizsglata s az orvosi iratok alapjn elemzi az gyet s terjeszti el vlemnyt. Minden eset gondos szakrti

5. EGSZSGKROSODS S HALL AZ ORVOSI TEVKENYSGGEL KAPCSOLATBAN

71

elemzst ignyel, ugyanis az ltalnos trsadalmi rdekeken kvl az orvostrsadalom rdekeirl is sz van, jllehet esetenknt az orvos elmarasztalsa is megtrtnhet. Az orvosszakrtnek a hallok bonctani megllaptsa, illetve az egszsgkrosods termszetnek, fajnak, slyossgnak meghatrozsn kvl az oki sszefggsek krdseiben is llst kell foglalnia. Meg kell hatroznia, hogy az egszsgkrosodst vagy hallt a betegsg vagy esetlegesen az orvos, illetve valamely ms egszsggyi dolgoz hibja, tvedse, mulasztsa okozta-e.

AZ ORVOSI TEVKENYSG KOCKZATA


A kockzat ltalnossgban valamely tevkenysggel, cselekvssel szksgszeren egytt jr eredmnytelensg, krosods vagy veszly bekvetkezsnek lehetsgt jelenti. Az orvosi tevkenysgben szinte minden beavatkozsnak van kisebb-nagyobb kockzata, gy brmely s a tudomny llsnak megfelel szablyszersggel vgrehajtott beavatkozs eredmny nlkl maradhat vagy ppen krosodst, veszlyt, legslyosabb esetben hallt okozhat. A kockzat nagysga termszetszerleg a beavatkozs fajtl fggen vltoz. Tevkenysge sorn a gygyt orvos is ismeri, figyelembe veszi a kockzat fennllst, a krosodsok lehetsgeit s gygyt munkjt gy igyekszik vgezni, hogy beavatkozsa helyes javallat alapjn, technikailag is kifogstalan legyen, ezltal betegt minl kisebb kockzatnak tegye ki.

3. Az oksgi sszefggs vizsglata s vlemnyezse

A biolgiai jelensgek sokrtsge, az sszefggsek klcsnhatsai folytn a biolgiai kvetkezmnyek rendszerint tbb okra vezethetk vissza. Ebben az sszetettsgben kell meghatroznia az orvosszakrtnek azt az okot, amely a krosodshoz vagy a hallhoz vezet folyamat kivltja, okozja volt. Ez nehz feladat s csupn az esetek egy rszben lehetsges, a tudomny mai llsa szerint a szmos, ma mg ismeretlen tnyez miatt olykor lehetetlen. (Utbbi esetekben az orvos felelssgt illeten az in dubio pro reo elvnek kell rvnyeslnie, mely szerint ktsg esetn a vizsglt orvosi tevkenysget vagy az orvos szemlyt nem lehet elmarasztalni. Ez felel meg egybknt az rtatlansg vlelme bntetjogi elvnek is.) Mindenekeltt az orvosszakrtnek azt kell eldntenie, hogy a kros kvetkezmny vagy a hall az orvosi tevkenysg veszlyessge, kockzatai kvetkeztben jtt-e ltre. Ha igen, a kauzalits krdse megolddott s ha ltrejttben orvosi hiba vagy tveds (pl. diagnosztikus tveds vagy mtttechnikai hiba) kzrejtszhatott is, az orvos felelssgrl nem lehet sz.

Az orvosi tevkenysggel, beavatkozsokkal szksgszeren egytt jr kockzatot mindig a betegnek kell vllalnia. A tanknyvben mr rszletezett szablyok szerint az orvosi beavatkozsokhoz, mttekhez minden esetben szksg van a beteg (vagy hozztartozja) szbeli vagy rsbeli hozzjrulsra, ami nemcsak formlisan, de rdemben is azt jelenti, hogy a beteg (bizonyos esetekben a hozztartoz) a kockzatot vllalja. Az orvos is kteles mrlegelni, hogy az ltala vgrehajtani kvnt beavatkozs milyen veszlyeket rejthet magban, milyen kockzatot jelent a beteg szmra. Ezekrl betegt elzetesen, a hozzjruls megkrse eltt fel is kell vilgostania. Az egszsggyi trvny szerint a terpis vagy vizsglati mdszert az orvos csak akkor alkalmazhatja, ha a beavatkozs kockzata kisebb az alkalmazs elmaradsval jr kockzatnl, illetleg ha a kockzat vllalsra alapos ok van. [Etv. 129. (2)]. (Pldul klinikai hall llapotban a reanimci, a perforlt ulcus esetn a mtt kockzata kisebb, mint az elmarads kockzata, a szk-

72

IGAZSGGYI ORVOSTAN

(a) a betegsg, srls slyossga, termszete, faja, a politraumatizltsg (nyilvnval, hogy ha a beteg vagy srlt mr a beavatkozs megkezdsekor is vrveszts, sokk vagy ms tnyezk miatt letveszlyes llapotban volt, a beavatkozs kockzata nagyobb); (b) anatmiai viszonyok rendellenessge pl. rendellenes rlefuts, daganatos konglomertum stb. , amelyek a mttvgzs sorn olyan technikai nehzsget okoznak, hogy az eredmnyes mtt eslyeit cskkentik; (c) egyedi reakcik, amellyel a beteg egyni szervezeti adottsgai folytn valamely orvosi tevkenysgre, beavatkozsra egyedileg s mstl eltr mdon, elre ki nem szmthatan vagy elre nem lthatan reaglhat; (d) objektv tnyezk, mint pl. helyi adottsgok, a rendelkezsre ll mszerezettsg, felszereltsg, gpi berendezsek, megfelel asszisztencia, a gygyszerels vagy anaesthesia lehetsgei, a reanimcihoz rendelkezsre ll eszkzk stb. vagy ezek hinya (termszetes, hogy korltozott krlmnyek kztt a kockzat jelentsen nagyobb, mint optimlis krlmnyek kztt vgzett beavatkozs esetn); (e) bizonyos szubjektv tnyezk mint pl. az orvos tapasztalatlansga, a munkavgzs sorn elfordul vratlan helyzetek miatti lelkillapot, az orvos s a segdszemlyzet pihent vagy pl. gyeleti viszonyok miatt kimerlt fizikai llapota stb. , melyek kedveztlen esetben megnvelhetik a kockzatot, mg szablyszer tevkenysg esetn is; (f) a beavatkozs termszete, vagyis az, hogy kell kivizsglst s elksztst kveten kerlhet-e sor a beavatkozsra vagy ezek nlkli, azonnali beavatkozst kell vgezni, pl. letment mttek esetben; (g) a beavatkozs rutin vagy jszer volta, lvn, hogy egy jszer csak ritkn alkalmazott beavatkozs kockzata felttlenl nagyobb, mint rendszeresen vgzett, be-

sgszeren bekvetkez hall. Egy szksgtelen mtt elvgzsnek kockzata felttlenl nagyobb, mint az adekvt konzervatv terpia kockzata.) Az orvosi tevkenysg kockzatnak krbe tartozik minden olyan egszsgkrosods vagy hall, amely (a) a beavatkozsnak, tevkenysgnek a tudomny adott llsa szerint nem szksgszer velejrja; (b) amelynek bekvetkezse ppen ezrt elre nem lthat; (c) gy eleve nem hrthat el s (d) amely az orvosi foglalkozs szablyainak mindenben megfelel tevkenysg mellett kvetkezett be. Ha az emltett felttelek mindegyike fennll, a kros kvetkezmnyekrt az orvos nem felels. Termszetes viszont, hogy amennyiben a felttelek kzl akr csak egy is hinyzik, kockzatrl nem lehet sz s felvetdhet az orvos felelssgnek krdse. A kockzat krbe tartoz krosods lehet pl. a beavatkozs utni vratlan korai vagy ksi szvdmny, elre meg nem llapthat s gy elhrthatatlan gygyszer-tlrzkenysg, a szakszer sterilezs ellenre kialakul injekcis tlyog, klnbz fertzsek, rgs visszrgyullads, varratelgtelensg (ha a varratok elhelyezse szablyosan trtnt), allergis jelensgek, egyes haemolyticus kvetkezmnyek (amennyiben klinikailag kompatibilis s csupn rszletes szerolgiai rtelemben, de klinikailag megllapthatatlanul csoport-idegen vrrel trtnt a transzfzi) stb. Az ilyen s a hasonl krosodsok akr hallhoz is vezethetnek, s ezek alkotjk azt az esetcsoportot, amelyben az egszsgkrosods vagy hall az orvosi tevkenysggel kapcsolatban, azzal sszefggsben ugyan, de vgl is a betegsg okbl kvetkezett be. Az orvosi tevkenysg kockzatnak sszetevi amelyek miatt a krosodsok ltrejhetnek a kvetkezk:

5. EGSZSGKROSODS S HALL AZ ORVOSI TEVKENYSGGEL KAPCSOLATBAN

73

gyakorolt beavatkozs esetben. (Itt figyelemmel kell lenni arra is, hogy egy mtt vagy ms orvosi beavatkozs, amely ma mg jszer, kvetkezskppen nagyobb kockzattal, esetlegesen nagy letalitssal jr, viszonylag gyorsan elterjedhet, szles krben is ismertt, gyakoroltt s kevsb kockzatoss vlhat. =gy pl. az utbbi vekben az jabb gygyszeres kezels lehetsgei s a klnbz j mszerek olyan beavatkozsok sikeres vgzsnek lehetsgeit teremtettk meg, mint pl. a hypothermia, az extracorporalis kerings fenntartsa, szvmttek, mvesekezels, szervtltets stb., amelyek nhny vvel ezeltt kizrtak lettek volna.); (h) diagnosztikus tvedsek s hinyossgok ugyancsak megnvelhetik a tevkenysg kockzatt, hiszen ha a beteg a megllaptott, adott idben alapbetegsgnek minstett krfolyamat helyett ms betegsgben szenved, vagy alapbetegsge mellett ms s fel nem ismert betegsge is van, a tervezett s vgrehajtott orvosi beavatkozs szksgszeren kockzatosabb. (Diagnosztikus tveds vagy hinyossg lehetsge az orvosi munkbl mg a legkrltekintbb szlels, gondos mrlegels, a helyes eredmnyeket ad mszeres s laboratriumi vizsglati leletek helytll rtkelse ellenre sem kszblhet ki teljesen. A diagnosztikus tvedsek s hinyossgok kvetkeztben ltrejtt krosodsok azonban csak akkor minslhetnek a kockzat krbe tartozaknak, ha a tveds vagy hinyossg nem az orvos hibjbl, hanem a betegsg vagy objektv krlmnyek okbl szrmazott. Itt teht az orvosszakrtnek azt is meg kell llaptania, hogy mi volt a diagnosztikus tveds vagy hinyossg oka, hiszen lehetsges amint arrl ksbbiekben sz esik , hogy az ilyen tvedsrt vagy hinyossgrt s ezek kros kvetkezmnyeirt az orvos felels); (i) kiegszt vizsglatok fknt laboratriumi vizsglatok nemegyszer atpusos

eredmnyeket adnak s ezek is nvelhetik a kockzatot; (j) eszkzhibk, gpi berendezsek meghibsodsai pl. injekcis t betrse, ramszolgltatsi zavarok, alkatrszhibk, gpek mkdsi rendellenessgei stb. az orvosi tevkenysg kzben brmikor, elre el nem hrthatan elfordulhatnak, a beavatkozs kockzatait nagymrtkben megnvelhetik. Nem tartoznak ide azok az esetek, amikor a berendezs gygyszati cljtl fggetlenl is fennllott a fokozott veszly, s a kr bekvetkezse nincs szoros kapcsolatban a gygytssal, hanem inkbb olyan mszaki okkal, mint pl. a gygytsra hasznlt berendezs szigetelsi hinyossga miatt bekvetkezett ramts. Ilyenkor mindenre tekintet nlkl a polgri jogi felelssg fennll; (k) meteorolgiai tnyezk klnsen az gynevezett felsikl s a leszll melegfrontok ugyancsak befolyssal lehetnek az orvosi beavatkozs eredmnyessgre (pl. kzismert, hogy melegfront esetben a mttek embolis szvdmnyei gyakoribbak). A szemlyi s trgyi felttelek hinyossgai azonban csak a srgs szksg esetn rtkelhetk az orvosi tevkenysg kockzata krben, mivel egybknt megfelel felttelekkel rendelkez szolgltathoz kell a beteget irnytani. [E. tv. 119. (3) bek. a) pontja s 125. , illetve 126. (1-2) bek.] Az egszsggyi tevkenysghez kapcsold diagnosztikus, terpis s polsi feladatok elltsa sorn olyan kockzati tnyezkkel is szmolni kell, amelyek veszlyforrsok, az egszsgre krosak lehetnek, egyarnt rinthetik az orvosokat s a szakszemlyzetet. Fokozattan kell szmolni tbbek kztt fertzbetegsgekkel (hepatitis-B, hepatatis-C, tbc, HIV) kmiai anyagok allergizl s toxikus hatsaival (gygyszerek, halotan, etiln-dioxid gz, PVC-termkek, szerves oldszerek, ferttlentszerek).

74

IGAZSGGYI ORVOSTAN

gondossggal jrt el. Nyilvnval, hogy az ilyen tvedsekrt s hibkrt, melyek egyttal foglalkozsi szablyszegst is minden esetben megvalstanak amennyiben az orvosi felelssg egyb felttelei is fennllnak , az orvos felelssggel tartozik.

ORVOSI TVEDSEK S HIBK


Tvedsek s hibk az orvosi tevkenysg minden terletn elfordulhatnak, tves cselekvshez vagy szksges tnykedsek elmaradshoz, ezltal klnbz, akr hallos vg kvetkezmnyekhez vezethetnek. Ezek a tvedsek s hibk objektv s szubjektv okokbl keletkezhetnek.

AZ ORVOS BNSSGE (VTKESSGE)


Az elzekben kifejtettek rvnyeslnek olyan esetekben is ahol a kzs tevkenysgben jl elklnthet a munkacsoport vezetjnek s tagjainak felelssge, mint pl. az gyeleti teamben az gyeletvezet, gyeletes orvos, szlszn, illetve nvr azzal a kiegsztssel, hogy a szubordinciban a felgyeletet korltozott bizalom elve alapjn kell rvnyesteni. A korltozott bizalom elve pedig azt jelenti, hogy a team vezetje (az gyeletvezet, vagy a szlszn, illetve a nvr vonatkozsban az gyeletes orvos) minden megfelelen kpzett s kpestsnek, kompetencijnak megfelel tagja ktelessge szerint fog eljrni mindaddig, amg bizonyos jelek a munka folyamn ezt a bizalmat meg nem ingatjk. A szablyszegs, illetve az elkvetett szubjektv hiba nmagban mg nem ad alapot a jogi felelssgre vonsra. A bnssg bntetjogi, mg a felrhatsg polgri jogi kategria. Mindkett jog- s nem szakkrds, br megllaptsuk gyakran orvosszakrti szakkrdsek eldntstl fgg. A bntet felelssg megllaptsnak egyttes felttelei: a szablyszegs, illetve az elkvetett szubjektv hiba, s a kzvetlen, adott helyzetre s szemlyre nzve ltrejtt veszlyeztets vagy slyosabb esetekben az egszsgkrosods vagy hall, s okozati sszefggs, tovbb, hogy az orvos bnssge, (a tle elvrhatsg tanstsnak hinya) is megllaptst nyerjen. A polgri jogi felelssg megllaptsnak egyttes felttelei:

Objektv okok miatt jnnek ltre azok a tvedsek s hibk, amelyek a betegsg vagy a tevkenysg kls krlmnyei kvetkeztben, az orvos leggondosabb eljrsa ellenre, mintegy az orvosi tevkenysg ltalnos veszlyessgvel kapcsolatban s ilyenknt bizonyos fokig a kockzat rszeknt llnak el. Ilyen objektv okokra vezethet vissza pl. a diagnosztikus tvedsek vagy hinyossgok jelents hnyada; azok az esetek, amelyekben a betegsg egymst elfed tnetei, a panaszok nem jellegzetes volta, a vizsgl mdszerek fogyatkossgai, a rendelkezsre ll id elgtelensge stb. mintegy objektve akadlyozzk meg a helyes krisme meghatrozst. Ide tartoznak az n. mtti szerencstlensg esetei is. A nagy mttek sorn keletkezhetnek olyan mellksrlsek, melyek objektv tnyezk miatt jnnek ltre. Pl., ha a daganat eltvoltsa kzben az elhalt szvetrszek szakadkony volta miatt r vagy reges szerv srlst szenved; ha egybknt szablyosan felhelyezett varratok a szvetek llapota miatt elgtelenn vlnak; ha nyelcs vagy reges szervek szablyoknak megfelelen vgzett tkrzsekor anatmiai kpletek tszakadnak stb. Mindezekben s a hasonlan objektv okokra visszavezethet ms esetekben amennyiben a bekvetkezett krosodst azonnal s helyesen felismertk, a tovbbi mg slyosabb kvetkezmnyek elhrtsa rdekben clszeren beavatkoztak az orvos felelssge kizrt. Szubjektv ok miatt keletkezik a tveds vagy a hiba, ha az orvos sajt szemlybl ereden azrt tvedett vagy hibzott, mert nem a tle elvrhat krltekintssel vagy

5. EGSZSGKROSODS S HALL AZ ORVOSI TEVKENYSGGEL KAPCSOLATBAN

75

a jogellenessg (a szablyszegs, illetve az elkvetett szubjektv hiba) s a kr (egszsgkrosods vagy hall) okozati sszefggs, tovbb, hogy az orvos, illetve az egszsggyi intzmny felrhatsga (az orvostl, az intzmnytl az adott helyzetben s krlmnyek kztt ltalban elvrhatsga) all ne tudja kimentenie magt.

Gondatlansgbl a Btk. 14. megfogalmazsa szerint az cselekszik, aki elre ltja magatartsnak kros kvetkezmnyeit, de knnyelmen bzik azok elmaradsban, gyszintn az is, aki e kvetkezmnyek lehetsgt azrt nem ltja elre, mert a tle elvrhat figyelmet vagy krltekintst elmulasztja.

Amennyiben a felsorolt felttelek kzl brmelyik hinyzik, jogi felelssgre vonsra nem kerlhet sor.

Elfordulhatnak esetek, amelyekben a foglalkozsi szablyszegs, a hiba vagy a tveds ellenre sem llapthat meg okozati sszefggs a hiba vagy a tveds s a bekvetkezett kros kvetkezmny, pl. a hall bellta kztt. Ilyen esetben nem valsul meg a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets vagy a polgri jogi felelssgrevons trvnyi felttele, kvetkezskppen felelssgre vonsra nem kerlhet sor. (Ilyen eset lehet pl., ha vrtmlesztsnl hibs vrcsoport-meghatrozs miatt ktsgtelen hiba trtnik, de a beteg vagy srlt a transzfzis szvdmny bekvetkezse eltt alapbetegsge okbl meghalt; ha figyelmetlensgbl szrmaz mtti hiba, pl. perforci felismersre s elltsra kerl s a beteg halla ms okbl kvetkezik be; ha gondatlansgbl gygyszercsere trtnt, de ez a beteg llapott nem befolysolta stb.). Az okozati sszefggs vizsglata s vlemnyezse a bntet s a polgri eljrsban az orvosszakrt feladata. Az orvosszakrtnek kell nyilatkoznia arrl is, hogy trtnt-e foglalkozsi szablyszegs. Az orvos bnssgnek (vtkessgnek) krdse mr kvl esik az orvosszakrti elemzs krn, mgis adott esetben a nyomozhatsg vagy brsg ignyli s figyelembe veszi az orvosszakrt erre vonatkoz vlemnyt.
Az orvos bnssge foglalkozsa krben gondatlansg formjban llhat fenn.

A gondatlansgnak ez a kt alakzata a luxuria s a negligentia egyarnt elfordulhat, illetve az orvos mindkt alakzatban megvalsthatja a veszlyeztets bncselekmnyt. A kett kzl a luxuria fordul el ritkbban; ilyen eset lehet pl., ha az orvos egy mtt kzben tmetszett kisebb eret br tudja, hogy ez milyen kvetkezmnyekkel jrhat azrt nem kt le, mert remnykedik abban, hogy krosods mgsem kvetkezik be. Gyakoribb bnssgi forma a negligentia. Ilyenkor az orvos figyelmetlensge, a krltekints elmulasztsa stb. miatt nem is ltja elre, hogy cselekvse vagy mulasztsa esetlegesen milyen kros kvetkezmnyekkel jrhat, holott tle ennek elreltsa elvrhat volna. Ilyen eset lehet pl., amikor az orvos nem kell alapossggal vagy figyelmetlenl vizsglja a beteget, kell krltekints nlkl alkalmaz valamilyen gygyszert vagy eszkzt s legtbbszr maga sem veszi szre vagy csak ksn szleli , hogy tnykedse kzben hibt kvetett el. Ugyancsak a negligentia esete valsul meg, amikor az orvos a figyelem vagy a krltekints elmulasztsa miatt olyan cselekvs megttelt mulasztja el, amit ha megtett volna, a kros kvetkezmny nem jtt volna ltre. (Az orvosi foglalkozs rott s ratlan szablyai ppen ezt az elreltst kvetelik meg az orvostl s ebbl ered, hogy ha sajt hibjbl nem ltja elre azt, amit ltnia kellett volna, mindenkppen foglalkozsi szablyszegst kvet el.) Itt a szemlyre s az esetre konkretizltan azt a krdst kell eldnteni, hogy milyen figyelem vagy krltekints lett volna elvrhat az orvostl szemly szerint. A tle elvrhatsg ugyanis ismt szubjektv kategria, egyedi, egymstl eltr, hogy egy-egy adott eset-

76

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szakrti elemzsnek kategriit az oksgi sszefggst tekintve s az orvos bntet, illetve polgri jogi felelssgt illeten az 5-1. brn foglaltuk ssze. Azokban az esetekben, amelyekben az orvos a tevkenysge kapcsn bekvetkezett krosods vagy hall ltrejttben felels, az igazsgszolgltats s a trsadalom, de a betegek s az orvosi kar rdekben is csak a tvedsek s hibk, mulasztsok szinte feltrsa lehet az orvosszakrt feladata. Az ezzel ellenttes szakrti llsfoglals, a megtrtnt sajnlatos esemny utlagos kendzse mindenfle rdekkel ellenttes volna. Az objektv szakrti vlemnyezsnek mg ha ez esetenknt egyes orvosok elmarasztalshoz is vezet ltalnos egszsggyi jelentsge is van, ami egyrszt abban ll, hogy a vlemnyek

ben mi volt elvrhat az orvostl. (Pl. egy idsebb, tapasztaltabb orvostl ms s tbb vrhat el, mint egy tapasztalatlan kezdtl, a szakorvostl a sajt szakterletn, mint egy ms szakgban tevkenykedni knyszerltl, egy mthelyisgben mttet vgz sebsztl, mint egy baleset helysznn elsseglyt nyjt, elmleti szakon dolgoz orvostl stb.) Az egyni felelssg elvbl kvetkezik az is, hogy azokban az esetekben, amelyekben valamely orvosi tevkenysget, beavatkozst team vgez, szintn az egyni felelssg elve kell, hogy rvnyesljn. Nem lehet teht pl. kzsen felelss tenni egy mttet vgz csoportot a mtt kzben elkvetett valamely hibrt vagy az ebbl ered krosodsokrt, hanem egynenknt kell vizsglni, hogy a csoport tagjai kzl ki kvette el a hibt, illetve ez az elkvets bns volt-e vagy sem. Termszetesen ebben a krben is a tle elvrhatsg vizsglata alapjn lesz csak eldnthet, hogy a sebsz, az asszisztens, az aneszteziolgus, a mts vagy ppen valamely mszer kezelje kvette-e el a hibt s ez bnsen trtnt-e vagy objektv okokbl, bnssg nlkl. Az egszsggyi dolgozk felelssge vonatkozsban sokszor a kompetencia hatrai jelentenek problmt, kivve azon eseteket, amelyekben azt jogszably mr meghatrozza. gy pl. a szlszn tevkenysgi krt (kompetencijt) a 20/1994. (XI.15.) NM rendelet a mellkletben hatrozza meg, s az orvosszakrti tevkenysgnl is ebbl kell kiindulni.

minden orvos szmra klinikopatolgiai s ms, fleg terpiai jelleg preventv tanulsgokkal szolglhatnak, msrszt, hogy ppen a hivatalos vizsglat, ennek rszeknt az igazsggyi orvosszakrti vlemnyezs az, amely a hivatstudata teljben tnyked orvosnak, egszsggyi szakszemlyzetnek egyedl vdelmet nyjthat a tevkenysgket oly gyakran alaptalanul r tmadsokkal szemben.

AZ ORVOSI FELELSSG ORVOSSZAKRTI VLEMNYEZSE


Az igazsggyi orvosszakrt az elzkben vzoltaknak megfelelen, az emltett kategrik hatrait tekintetbe vve vgzi az orvosi tevkenysggel kapcsolatban keletkezett egszsgkrosods vagy hall eseteinek szakrti vlemnyezst. Az orvosi tevkenysg kapcsn bekvetkezett egszsgkrosodsok s hall orvos-

AZ ORVOSI FELELSSG MEGTLSVEL KAPCSOLATOS BRI GYAKORLAT


Az egszsggyi szolgltatk felelssgvel kapcsolatos bri gyakorlat jelentsen talakult az elmlt vekben. Bntet eljrs egszsggyi dolgoz (orvos, gygyszersz, szakdolgoz) ellen viszonylag kevs indul, s az eljrsoknak csak kis rszben kerl vgl sor bntetjogi felelssgrevonsra, a tbbiben az eljrst megszntetik. A leggyakrabban alkalmazott bntets a pnzbntets; szabadsgveszts vagy foglalkozstl eltilts bntets kiszabsra nagyon ritkn

5. EGSZSGKROSODS S HALL AZ ORVOSI TEVKENYSGGEL KAPCSOLATBAN

77

5-1. bra

Az orvosi felelssg smja

kerl sor. A bntet eljrs clja ahogy a nevben is tkrzdik elssorban az elkvet megbntetse, a srtett szmra ez kzvetlen elnnyel nem jr (mg ha pnzbntets kiszabsra kerl is sor, azt sem a srtett, hanem a kltsgvets kapja). Nem mondhat el ugyanez a polgri peres, krtrtsi eljrsokrl: ott az elsdleges cl a reparci, a kr jvttele, a megtlt krtrtsi sszeg kzvetlenl a krosulthoz jut. A polgri peres (krtrtsi) eljrsok szma fokozatosan emelked tendencit mutat, ezen bell emelkedik a megtlt krtrtsi sszegek nagysga is, s emelked tendencit mutat a felperes pernyertessgnek arnya is. Feltn a korbban immunitst lvez szakmk eltrbe kerlse: mg korbban alig volt krtrtsi gy patolgiai, onkolgiai, radiolgiai elltssal kapcsolatban, mra ezek az esetek is megjelentek a brsgi gyakorlatban. A pszichitriai elltssal kapcsolatban korbban is elfordult krtrtsi gy, tipikusan a beteg

rzsnek elmulasztsa miatt (pl. depresszi diagnzisval beutalt beteg ngyilkossgot kvet el a pszichitriai osztlyon), azonban j tpus gyek is megjelentek a bri gyakorlatban (megalapozatlan, vagy indokolatlan krhzi beutalssal kapcsolatos szemlyisgi jogi srelmek). A nem vagyoni krtrts kiemelt szerepet jtszik az egszsggyi krtrtsi eljrsokban, hiszen ezekben az esetekben gyakran a kr nemcsak vagyoni htrnyban (pl. munkakpessg-cskkens miatti keresetkiess, polsi kltsgek, mozgskorltozott vlt krosult kzlekedsi kltsgei), hanem szemlyisgi jogi srelemben is megjelenik (pl. elszenvedett fjdalom, hozztartoz elvesztse miatti gysz, a kls megjelens eltorzulsa). A bri gyakorlat vltozsa egyrtelmen abba az irnyba mutat, hogy egyrszt emelkedik a megtlt nem vagyoni krtrts sszege, msrszt elszakad a krtrts hagyomnyos fogalmtl, s a reparcis funkci mellett (he-

78

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ez is termszetesen a felperes (krosult) pozcijt ersti. A polgri jogi felelssg megllaptsa szempontjbl alapvet jelentsg a felrhatsg rtkelse, vagyis annak a vizsglata, hogy a bekvetkezett kr az elvrhat gondossg mellett elhrthat lett volna hiszen ha nem elhrthat, akkor az a kezelssel szksgszeren egytt jr kockzat. Minden orvosi beavatkozs bizonyos kockzattal jr, mg akkor is, ha az orvos a kvnt eredmny elrse rdekben mindent megtesz. Az ilyen esetben bekvetkezett kockzatot egyrtelmen a betegnek kell viselnie, az ebbl ered kr nem hrthat t a beavatkozst vgz egszsggyi szolgltatra. Ugyanakkor a jelenlegi bri gyakorlat itt is elg szigor szempontokat alkalmaz, s csak azt tekinti beteget terhel kockzatnak, amely a hibamentesen, jl elvgzett beavatkozs ellenre kvetkezett be. Vagyis, a kialakult bri gyakorlat szerint a beteget terhel mtti kockzat krbe nem vonhat olyan orvosi tevkenysg kvetkezmnye, amely a jogi megtls szempontjbl felrhatnak minsl. gy pldul a brsg a kockzat krbe tartoznak tekintette hvelyi mheltvolts sorn a hlyag megsrtst, endoszkpos vizsglat sorn a nyelcs perforcijt, ha azt idben sebszetileg elltjk, urogrfis vizsglat sorn slyos, maradand krosodshoz vezet anaphylaxis reakci kialakulst. Ugyanakkor a brsg nem tekintette a kockzat krbe tartoznak az elhzd ngygyszati mtt alatt a lb knyszertartsa kvetkeztben kialakult rszleges bnulst, a ngygyszati mtt sorn okozott hlyagsrls nem kell idben trtn szlelst, csp protzis mtt sorn jobb oldali combcsont tfrdst, laparoszkpos epek-mtt sorn a hasi ftr s az als visszr srlst. Ez a krds rendszerint szakrti bizonytst ignyel, hiszen specilis szakrtelemre van szksg a megtlshez.

lyett) az elgtteladsi funkci domborodik ki. A nem vagyoni krtrts elgtteladsi funkcija azokban az esetekben a leginkbb kzzel foghat, amikor a krosult nem kpes rzkelni a krtrts tnyt sem, nem beszlve az ltala nyjtott elnykrl (slyos agykrosodst szenvedett, ntudatlan llapot krosult), mgis jogosult a nem vagyoni krtrtsre, az ltala nem rzkelt szemlyisgi jogi srelem kompenzcijra. Azokban az esetekben sem beszlhetnk reparcirl, amikor a krosult meghal az igny rvnyestse eltt vagy az eljrs folyamn, mgis, a a hazai bri gyakorlat is abba az irnyba mozdul el, hogy ezekben az esetekben is jr a krtrts. A hozztartozi krignyek esetben (amikor a beteg meghal, s a hozztartozk nyjtanak be krtrtsi ignyt sajt nevkben a hozztartoz elvesztse miatt) a bri gyakorlat szaktott a korbbi megkzeltssel, amely szerint ilyen esetekben szemlyisgi jogi srelem csak akkor van, ha a normlis, tlagos gyszreakcit meghalad gysz alakult ki a krosultnl. Az elmlt vekben kialakult bri gyakorlat szerint a hozztartoz elvesztse a teljes csaldban ls jognak srelmn keresztl nmagban is megalapozza a nem vagyoni krtrts irnti ignyt, de csak viszonylag szk jogosulti krben (szl, gyermek, testvr, hzastrs). A vagyoni kr sszege is nagyon jelents lehet ezekben az gyekben, rendszerint sokszorosan meghaladja a megtlt nem vagyoni kr sszegt. A krtrts radsul a krokozs idpontjban vlik esedkess, ami azt jelenti, hogy az eljrs vgn rendszerint vekkel a krokozs utn kamattal nvelten kell kifizetni a megtlt krtrts sszegt. Az okozati sszefggs rtkelsben a bri gyakorlat abba az irnyba ltszik elmozdulni, hogy az okozati sszefggs jogi rtelemben akkor is megllapthat, ha termszettudomnyos pontossggal nem bizonythat,

6. A halottakkal kapcsolatos eljrs


Varga Tibor

A HALL FOGALMA
A hall megllaptsa, az adminisztratv feladatok vgzse a gyakorl orvos napi tevkenysgeinek rszt kpezik gy az ezzel kapcsolatos ismeretek minden orvos szmra elengedhetetlenek.

A fogalom (thanatolgia) a thanatos (hall) grg szbl szrmazik s a hall bekvetkezsvel, illetve a hullajelensgekkel kapcsolatos ismeretekkel foglalkoz tudomny. A hall defincija 3050 vvel ezeltt klnsebb nehzsget nem okozott. A klasszikus jelensgek szlelse, a vrkerings s a lgzs lellsa, esetleg a hullafoltok megjelense egyrtelmen jelezte a hall bekvetkeztt. A finomabb megfogalmazsok azonban korn megjelentek. Mr Genersich gy fogalmazott, hogy ... a hall az agyveli s a gerincveli idegrendszer vgs s teljes bnulsa, melynek kvetkeztben a lgzs s a szvvers minden lettani mkdse a minimumra szll le s rvid id alatt teljesen megsznik. A szervtltetsek megindulst kveten, klnsen a szvtranszplantcik megjelense utn knyszert ervel jelentkezett a hall defincija jrafogalmazsnak ignye. Az egyes szervek ugyanis differenciltsguktl fggen klnbz, de ltalban csak percekben mrhet, n. meleg ischaemis idt viselnek el, gy az eredmnyes transzplantci elfelttele, hogy a szervkivtelre a vrkerings megsznst kveten minl hamarabb sor kerljn. Ennek eredmnyeknt kerlt bevezetsre az n. disszocilt agyhall fogalma, amely a

hall idpontjul mr nem a lgzs s vrkerings megszntt, hanem az agy belertve az agytrzset is mkdsnek teljes s visszafordthatatlan megszntt teszi. Az lveszlets, a perinatlis hall s a halvaszlets fogalma. A gyermeket a fogantatstl eltelt idtartamtl fggetlenl lveszlttnek kell tekintetni, ha az anya testtl trtnt elvlasztsa utn az letnek brmilyen jelt adta. Vetlst (korai, illetve kzpids magzati hallt) kell megllaptani, ha a magzat az anya testtl trtnt elvlaszts utn az let semmilyen jelt nem adta, s 24 htig vagy annl rvidebb ideig volt az anya mhben. Ha a magzat kora nem llapthat meg, akkor beszlhetnk vetlsrl, ha a magzat testtmege az 500 g-ot, testhossza a 30 cm-t nem ri el. Ikerszls esetn nem lehet vetlst megllaptani, ha legalbb az egyik magzat lve szletett. Vetlsnl halottvizsglati bizonytvnyt nem kell killtani, a magzatot temetni nem kell, hanem a csonkolt testrszekkel, emberi szervekkel s szervmaradvnyokkal egytt erre a clra kijell srhelytblban kell elhelyezni. A perinatlis hall gyjtfogalom, mivel kt esetkrt lel fel:

halva szlets (ksi magzati hallozs), amikor a hall a mhen bell a terhessg 24. hete utn kvetkezett be, vagy (ha a magzat kort nem lehet megllaptani), ha a mhen bell elhalt magzat hossza a 30 cm-t vagy tmege az 500 g-ot elri, a szletst rvid idn bell kvet hallozs, amikor a hall az jszltt megszle-

80

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nek. Elssorban a tmasztszvet, illetve a brfggelkek sejtjei lnyegesen hosszabb oxignhinyos id elviselsre kpesek. A molekulris hall ismeretnek elssorban a vitlis jelensgek s a transzplantci szempontjbl van gyakorlati jelentsge. A vitlis jelensgekkel a tanknyv ms fejezetben rszletesen foglalkozunk. Klinikai szempontbl azonban igen nagy jelentsge van az n. disszocilt agyhall fogalmnak. Ismerete mind a transzplantci a donorok kivlasztsa , mind az intenzv terpis rszlegeken kezelt betegek klnsen jszlttek s koraszlttek szempontjbl fontos.
A hall akkor llapthat meg, ha az albbi kt llapot kzl az egyik fennll: a lgzsi-keringsi szervek mkdsnek, vagy az agy belertve az agytrzset is mkdsnek teljes s visszafordthatatlan megsznse.

tst kvet 168 rn bell kvetkezik be, fggetlenl az jszltt hossztl vagy tmegtl. A perinatlis halott esetben a perinatlis halottvizsglati bizonytvnyt kell kitlteni a halottvizsglat sorn, s ktelez korbonctani vizsglatot vgezni. A halvaszletett magzatot hozztartozja eltemettetheti, a srhelyen kereszt vagy fejfa is elhelyezhet, s azon utnevet is fel lehet tntetni. Egybknt a halva szletett magzat srhelyt csak jelzfval kell megjellni. ltalnossgban szomatikus (klinikai) s molekulris (biolgiai) hall klnbztethet meg.

A szomatikus hall a szervezet egsznek, mint organizmusnak a visszafordthatatlan mkds lellst jelenti, teht azt, amikor az emberi letet jelent agymkds lell. A hall bekvetkeztnek megllaptsa ltalban klnsebb nehzsget nem jelent, nhny esetben azonban szksges elklnteni az n. lhalltl. Az lhall az letfunkcik olyan minimlis fennllst jelenti, amely a kls szemllt vagy felletes vizsglt megtvesztve a tnyleges hall belltnak illzijt kelti. Hasonl llapotot a gyakorlatban akaratlagosan is el lehet idzni (pl. a jga tanok kveti esetben), megjelenhet azonban slyos traums vagy elektromos sokk, barbiturtok vagy ms narkotikumok kvetkeztben kialakul mrgezs vagy lehls alkalmval, jszltteknl, koraszltteknl. A gyakorlott vizsgl szmra az llapot differencildiagnzisa klnsebb nehzsget nem jelent, a laikusok szmra azonban megtveszt lehet. A molekulris hall az egyes szervek, szvetek sejtjei irreverzbilis krosodsnak bekvetkeztt jelenti. A sejtek differenciltsguktl fggen klnbz ideig kpesek az anoxia elviselsre. Legrzkenyebbek az agykreg sejtjei, amelyek 35 perc ischaemia utn mr visszafordthatatlanul srlhet-

A hall megllaptst elfogadott orvosi standardok alapjn szksges elvgezni. Az agyhall megllaptsnak szablyait jogszably, az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvnynek a szerv- s szvettltetsre, valamint -trolsra s egyes krszvettani vizsglatokra vonatkoz rendelkezsei vgrehajtsrl szl 18/1998.(XII.27.) EM rendelet 2. szm mellklete tartalmazza. Az agyhallt elidzheti elsdleges agykrosods (az agy kzvetlen krosodsa), vagy msodlagos agykrosods (az agy kzvetett ischaemis, hypoxis krosodsa). Az agyhallt elssorban klinikai vizsglatok s a krlefolys alapjn kell megllaptani. Mszeres vizsglat nem felttele az agyhall megllaptsnak, de az agyhall klinikai diagnzisnak altmasztsra lehet kiegszt mszeres vizsglatokat vgezni. Az agyhall megllaptsa hrom lpsbl ll. Elszr a kizr krlmnyeket kell tisztzni. Az agyhall nem llapthat meg, ha az albbiak kzl brmelyik kimutathat:


mrgezs, gygyszerhats (narkotiku

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

81

mok, hipnotikumok, tranquillnsok, drogok stb.), neuromuscularis blokd; shockos llapot; metabolikus vagy endokrin eredet kma; lehls (a vizsglat idpontjban mrt rectalis hmrsklet 35 oC alatt van); egyes gyulladsos idegrendszeri betegsgek (pl. agytrzsi encephalitis, polyneuritis cranialis).

A msodik lps az agymkds teljes hinynak s visszafordthatatlan megsznsnek bizonytsa, ehhez az szksges, hogy az albbi klinikai tnetek egyttesen fennlljanak: Mly eszmletlensg. Az albbi agytrzsi reflexek egyik oldalon sem vlthatk ki: pupillareflex, corneareflex, trigeminofacialis fjdalmi reakci, vestibuloocularis reflex, khgsi reflex a garat, trachea, bronchus ingerlsvel. Hinyzik a spontn lgzs s a lgzkzpont bnulsa igazolhat apnoeteszttel. A harmadik lps a hinyz agymkds irreverzibilitsnak bizonytsa. Ez vagy kizrlag a klinikai tnetek s a krlefolys megfigyelsvel, vagy a klinikai tnetek mellett kiegszt mszeres vizsglatok segtsgvel trtnik. Ha a klinikai tnetekre s a krlefolysra tmaszkodunk, akkor az agymkds hinyra utal tnetek megjelense utn az albbi megfigyelsi idszak szksges: felntteknl s gyermekeknl hromves kortl: elsdleges agykrosods esetn 12 ra, msodlagos agykrosods esetn 72 ra; thetes kortl hrom ves korig mindkt esetben 24 ra; jszltteknl thetes korig mindkt esetben 72 ra.

A megfigyelsi idszak alatt az agymkds teljes hinyra utal valamennyi tnetnek folyamatosan kell fennllnia. A tnetek szlelse ngyrnknt szksges. A hinyz agymkds irreverzibilitst a klinikai tnetek mellett az albbi mszeres vizsglati eredmnyek is bizonythatjk, a vizsgl a felsorolt mdszerek kzl sajt beltsa szerint vlaszthat: ismtelt transcranialis Doppler-vizsglat, Tc-99m-HMPAO-val ksztett perfzis szcintigram, ngyr-angiogrfia: az angiogramokon nincs cerebralis rtelds. Ha a fenti mszeres vizsglatok kzl egy vagy tbb bizonytja a hinyz agymkds irreverzibilitst, akkor a fentebb emltett megfigyelsi id nem szksges. A spinalis autonm reflexek kivlthatsga az agyhall megllaptst nem zrja ki. Olyan llapotokban, amelyekben a felttelek fennllsa vagy a tnetek nem egyrtelmek, jszltteknl, koraszltteknl a vizsglatot lehetleg 24 ra elteltvel ismtelni kell. Klns gondossg szksges jszltteknl s koraszltteknl, mivel a vizsglat alapjt kpez reflextevkenysg a 2832. terhessgi hten jelenik csak meg.

A HALL GYANJELEI
1. A br elspadsa (pallor mortis) s a br elaszticitsnak cskkense

A vrkerings cskkense, illetve lellsa, az izomzat tnusnak ksbb rszletezend cskkense egyttesen eredmnyezi azt, hogy a br szne halvnyabb vlik, turgora cskken.
2. Ocularis jelek

a) A vr szegmentcija a retina ereiben. A vrkerings lellst kveten a szemfenk ereiben szegmentci figyelhet meg.

82

IGAZSGGYI ORVOSTAN

keresztl hinyzik. Szmos esetben azonban mind a pulzus, mind a szvmkds vizsglata megtveszt lehet, indokolt ezrt az auscultatit 5 perces idkzkben megismtelni, krdses esetben EEG-vizsglatot is vgezni. Az oxigenizci megsznte elssorban az agyi sejteket krostja, az agyi kerings lellst kvet 35 percen bell a corticalis sejtek irreverzbilisen krosodhatnak.

A vrsvrsejtek sszecsapzdnak s kisebb gcokban helyezkednek el, amelyek kztt vrszegny szakaszok alakulnak ki. A vr mozgsnak lellsval ezen vrsvrsejtaggregtumok tartsan, ugyanazon helyen tallhatk. Az elvltozs igen gyorsan a vrkerings lellsa utn mintegy 15 percen bell megjelenik. Vizsglata mindaddig lehetsges, amg a cornea elhomlyosodsa lehetetlenn nem teszi a szemfenki kpletek szlelst. b) Az intraocularis tensio cskkense. lben az intraocularis tensio 1422 Hgmm kztt vltozik, a szvmkds lelltt kveten azonban ez soha nem haladja meg a 12 Hgmm-et, fl rval a hall utn akr 3 Hgmm-re is cskkenhet, kt rval ksbb pedig gyakorlatilag megsznik. c) A szaruhrtya beszradsa (tache noire de la sclerotique). Az els rkban ritkn szlelhet jel, a hall utn tbb rval, ltalban kt nappal alakul ki. A nem teljesen lezrt szemrs mellett a szabadon fekv sclera a cornea kt oldaln, fknt bell vkony cskban srgsbarnn elsznezdik.

5. A lgzs lellsa

Szintn a hall klasszikus jelei kz tartozik, a laikusok a hall belltnak idejt az utols lgvtellel azonostjk (kilehelte lelkt). A tvedsek kizrsa rdekben gondos vizsglat, annak megismtlse is szksges lehet (pl. apnos intervallumok, CheyneStokes-lgzs esetn). Az auscultatin kvl szmos teszt ismeretes, gy pl. a lgznylsok fl hideg veg vagy tkr helyezse, amelynek elhomlyosulsa jelezheti a felletes lgvteleket.

A HALL BIZTOS JELEI KORAI HULLAJELENSGEK

3. Az izomzat tnusnak elsdleges cskkense (flacciditsa)

1. Sllyedses hullafoltok (livores mortuales)

Az innervci megsznst kveten az izomzat tnusa cskken, a vgtagok tnustalann vlnak, a mimikai izmok elernyedse kvetkeztben az arckifejezs megvltozik, mmiaszerv vlik. A hullamerevsg megjelense utn ez tbb nem figyelhet meg, a msodlagos elernyeds mr a molekulris hall, az izomszvet auto- vagy heterolysisnek kvetkezmnye.
4. A vrkerings lellsa

A vrkerings lelltt kveten a vr folykony s alakos elemei a gravitcinak megfelelen helyezkednek el, azok a holttest mlyen fekv terletein gylnek fel (6-1. bra). A

A radialis vagy carotis pulzus hinya, a szvmkds megsznte a hall klasszikus jelei kz tartozik, s a hall mindenkppen megllapthat, ha a vrkerings legalbb fl rn

6-1. bra

Sllyedses hullafoltok


capillarisok s visszerek kitgulnak, melynek kvetkeztben a brn kisebb-nagyobb kiterjeds, sszefoly, szederjesvrs elsznezds figyelhet meg. Azokon a terleteken, ahol a test felfekszik, teht sajt slya megakadlyozza a vr passzv felszaporodst, vagy ahol a ruhzat nyomsa kvetkeztben alakul ki hasonl helyzet, az elvltozsok hinyoznak. Mivel a vr tlnyomrszt az erekben helyezkedik el nyomsra (krmmel, ujjbeggyel vagy a boncol ks fokval trtn behats utn) az erekbl eltvozik, gy a hullafoltok elhalvnyulnak. Mindazon llapotokban, ahol a vr folykony marad (pl. mrgezsek, lehls, asphyxia stb.) a hullafoltok igen terjedelmesek, mg vrvesztses llapotban cseklyek, alig felismerhetek. A hullafoltok szne jellemz lehet a hall okra. Szn-monoxid-mrgezsben vagy lehlsnl a hullafoltok lnk szederjesek, cianidmrgezsben stt bborsznek. A sllyedses hullafoltok a vrkerings lelltt kveten 1530 percen bell megjelennek, teljes kifejldskhz 24 ra szksges. Mivel a sllyedses hullafoltok kialakulsa passzv folyamat s a gravitci hatsa hozza ltre azokat, a holttest helyzetvltozsakor a hullafoltok vndorolnak. Igen rvid id alatt megindul azonban a vrfestk bomlsa, n az erek permeabilitsa, ezrt gondos vizsglattal ilyenkor is felismerhet az elsdlegesen kialakult hullafoltok elhelyezkedse. A jelensg elssorban az elsdleges s msodlagos helysznek elklntse szempontjbl fontos. Differencildiagnosztikai szempontbl szba jn a vrmlenyek s a hullafoltok elklntse. A szvetekre rmetszve szlelhet, hogy hullafoltok esetn a vr elssorban a subcutis ereiben helyezkedik el, a szvetek kzl vzzel knnyen kimoshat. A vrmlenyek ltalban mlyre terjednek, legnagyobb tmegkkel a br alatti zsrszvetben tallhatk, gyakran infiltrljk az izomzatot. Rmetszve a szvetek kzl vzsugrral nem moshatk ki. Ktsges esetben a krszvettani vizsglat egyrtelm eligaztst nyjt. Jelents az lben kialakul s a hullafoltokhoz hasonl elvltozsok (livores flores) is-

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

83

merete is. Senyveszt llapotokban, a kerings lelassulsakor a vr mg az lben felgylhet a mlyen fekv terleteken s a hullafoltokhoz hasonl elvltozsok alakulhatnak ki.
2. Beivdsos hullafoltok (livores ex imbibitione)

A vr alakos elemeinek bomlsa s a permeabilits fokozdsa a hall utn 810 rval olyan mrtket r el, hogy a vrfestk az rfalakba, illetve az rkrli ktszvetekbe ivdik be. Ennek eredmnyeknt a holttest helyzetnek vltozsakor a hullafoltok tbb nem vndorolnak, illetve nyoms esetn azok nem halvnyodnak el. A beivdsos hullafoltok kialakulsa a hmrsklet fggvnyben a hall utn 2432 rval fejezdnek be.
3. Hullamerevsg (rigor mortis)

Az izomzat tnusnak elsdleges cskkenst az izomrostok megrvidlse, az izmok sszehzdsa kveti. A test minden izma, mind a harntcskolt, mind a sima izmok rszt vesznek a hullamerevsg kialakulsban. A harntcskolt izomzatban trtn teljes kifejldse esetn a holttest teljesen merevv vlik. Az izom sszehzdsra vonatkoz biokmiai kutatsok mlyebb magyarzatt adjk a rigor mortis kialakulsnak. A magas energij foszftok az izomrostok elernyedshez szksgesek, mg azok hinyban az actomyosin molekulk kontrakcija kvetkezik be. A hall utn az enregiatermel folyamatok lellnak, az izomsejtekben rendelkezsre ll magas energij foszftok folyamatosan lebomlanak, a membrnok az ionok ezen bell elssorban az ionizlt kalcium szmra tjrhatkk vlnak, amely folyamatok egyttesen az rintett izomzat megmerevedst idzik el.
A hullamerevsg elszr a szvizomzaton jelentkezik, majd kialakulsnak sorrendjt az n. Nysten-szably rgzti.

84

IGAZSGGYI ORVOSTAN

mrsklet, amely a hall pillanatban fennllott , a krnyezet hmrsklete, vezetkpessge, a ruhzat stb. Mindezek egyttesen azt eredmnyezik, hogy a holttest hmrskletnek mrse alapjn a hall bekvetkezttl eltelt id csak nagy megkzeltssel rtkelhet. Hazai klimatikus viszonyok mellett, tlagos krlmnyek kztt a testhmrsklet rnknt 1 oC-kal cskken, tarts vz al merls esetn a kihls gyorsabb, rnknt 2 oC is lehet. Ksrletes mrsek ugyanakkor kimutattk, hogy a fenti szably csak nagy megkzeltssel rvnyes. A hall belltt kvet 12 rban a testhmrsklet csak lassan cskken esetenknt tmenetileg emelkedhet is amelyet egy tbb-kevsb lineris hmrskletess kvet, mg a kihlst jelz grbe vgs szakasza jra ellaposodik, teht a krnyezet hmrskletnek elrse lassabban kvetkezik be. Szmos ksrletes vizsglat trtnt arra nzve, hogy a br, a rectalis, a mj, illetve az agy hmrskletnek regisztrlsa alapjn milyen biztonsggal lehet a hall idejre visszakvetkeztetni. Mivel a kihlst szmos faktor befolysolja, az ajnlott mdszerek mindegyike jelents hibalehetsget rejt magban. Leginkbb megbzhatnak az a mdszer tnik, amikor a holttest mjszvetbe vezetett elektrda segtsgvel a helysznen viszonylag hossz idn keresztl rgztik a testhmrsklet vltozst, gy egyedi grbt nyerve az adott krlmnyek ismeretben lehet visszakvetkeztetni a kiindulstl eltelt idre. Az eredeti testhmrsklet ismeretlen volta, illetve a mr jelzett kezdeti platkpzds mg ezen esetekben is tvedsek forrsa lehet.

Ennek megfelelen elszr a mimikai izmok s az ll, majd a fels, utoljra az als vgtagok terletn ll be. Megjelense a hall utni 1,51 rban mr szlelhet, kezdetben az mechanikus olds utn jra kialakul (a hall utn 28 rn bell). A hullamerevsg teljes kifejldshez 46 ra szksges, s 2472 rn keresztl fennll. Ezt kveten a megindul auto- s heterolyticus folyamatok kvetkeztben megkezddik az izomfehrjk bomlsa, amely a hullamerevsg olddst eredmnyezi. Az oldds szintn a mr emltett sorrendben kvetkezik be.

Kivteles esetekben a hullamerevsg kzvetlenl a hall utn kialakul (kataleptikus hullamerevsg), leggyakrabban ers fiziklis vagy pszichs terhels utn szlelhet, gy tbbszr megfigyeltk hbors esemnyek kapcsn, vz al merlskor, de gyakorlati jelentsge elssorban az ngyilkossgok eseteiben van. Kialakulsban az izomzat cskkent magas energij foszft tartalma vagy annak a krnyez magas hmrsklet kvetkeztben trtn gyors lebomlsa jtszhat szerepet. A hullamerevsg mhen bell elhalt magzaton is kifejldhet, ez a vetls lefolyst htrltathatja. A holttest hirtelen lehlse a zsrszvet megmerevedst idzi el, amely a kialakul hullamerevsggel sszetveszthet (elssorban jszlttek, illetve kisgyermekek eseteiben, amikor a test thlse gyorsan bekvetkezik). Kolers betegeken a nagy mennyisg vzvesztesg kvetkeztben hasonl llapot jhet ltre.
4. A holttest lehlse (algor mortis)

Az energiatermel folyamatok s a vrkerings lellsval a testhmrsklet cskken, az rvidebb-hosszabb id alatt a krnyezet hmrskletnek szintjre szll le. A kihls az egyik legels hullajelensgek kz tartozik, mrtke azonban szmos tnyeztl fgg. Befolysolja a kiindulsi rtk teht az a testh-

5. Libabr (cutis anserina)

A musculi arrectores pilorum post mortem sszehzdsnak kvetkezmnye, ezrt a kisebb szrszlak a br felszn feletti kiemelkedse kvetkezik be.


6. Hullai nemsztds (autodigestio postmortalis)

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

85

Az enzimek post mortem rvid ideig megtartjk aktivitsukat, hatsra egyes szervekben n. nemsztds kvetkezik be (pl. mellkvese, gyomor, hasnylmirigy). Savak, elssorban a gyomorsav hasonl elvltozsokat hozhat ltre a gyomorfalban (gastromalacia), a nyelcsben (oesophagomalacia) s a tdben (pneumomalacia). A megemsztett gyomorfal tfrdhat (perforatio postmortalis) s a gyomortartalom a hasregbe jutva, a szerveket megemsztheti. A gyomortartalom a tetem mozgatsra, szlltsra regurgitlhat a tdben.

7. Hullai vralvadk (cruror postmortalis)

A hall utn 2530 perccel megkezddik a vr alvadsa a nagy erekben s a szvben. A feloldds a rothads folyamatval egy idben indul meg. A hullai vralvadk nedvds, rugalmas, az rfalhoz nem tapad. A vrsvrtestek sszecsapzdsa miatt a mlyebb terletek vrs, a fldtl tvolabbi, magasabb rszeken srgs, borostynk szn. A vralvadk jellegzetessgeit, annak kialakulst szmos tnyez (CO-, cinmrgezs vrkpzrendszeri megbetegeds, vralvadsi zavar) befolysolhatja. A vralvadk kt formjt klnthetjk el. Vrs hullai vralvadk, a fssizmok kzl nehezen tvolthat el, a vralvadkban a vr sszes alakelemei megtallhatk. Srga hullai vralvadk, a vralvadk vrsvrtesteket nem tartalmaz mivel azok a mlyebben fekv rszekbe sllyedtek le , savbl s megalvadt fibrinbl ll.

hogy a boml szerves anyag megfelel hmrskleten s pratartalom mellett leveghz jusson, illetve md legyen a rothadst elidz baktriumok megjelensre is. Az autolyticus folyamatok a hall bekvetkeztt kveten azonnal megindulnak a subcellularis struktrk terletn, ez szabad szemmel nem kvethet, ismerete azonban az ultrastrukturlis vizsglatok esetn jelents lehet. tlagos krlmnyek esetn a rothadsos folyamatok 4872 rn bell vlnak lthatv, megjelensket azonban szmos tnyez befolysolja, gy a krnyezet hmrsklete s nedvessgtartama stb. A rothads bakterilis s enzimetikus folyamatok kvetkezmnye. A baktriumok kzl fknt a Escherichia coli s a Cl. welchii jtszik szerepet, de szba jnnek a klnbz Streptococcus, Staphylococcus s Proteus trzsek is. A gombk a folyamatban kisebb jelentsgek. Optimlisan 2037 C hmrskleten zajlik le, ltrejtte alacsonyabb s magasabb hmrskleteken elhzd lehet. Az els lthat elvltozs a hasfal zldes vagy zldesvrs elsznezdse, amely leggyakrabban az alhas jobb oldaln indul meg. Az elsznezds oka a szulfhemoglobin-kpzds az erekben, illetve a beivdsos hullafoltok terletn. A folyamat az egsz testre nhny nap, de mindenkppen egy hten bell kiterjed (6-2. bra). A kvetkez fzis a gzkpzds s a brn hlyagok megjelense. Ez utbbiak 34 cm tmrjek, vrhenyes folyadkot tartalmaznak. Lnyeges megklnbztetsk az gsi hlya-

KSI HULLAJELENSGEK
1. A rothads (putrifikci)

A szvetek bomlsa a hall norml jelensgei kz tartozik. Bekvetkezthez szksges,

6-2. bra

A rothads jelensge

86

IGAZSGGYI ORVOSTAN

goktl. Rothads esetn a hlyagok tartama fehrjben s alakos elemekben szegny, mg az gsi hlyagokban fehrjegazdag folyadk van, amely szmos polimorf magv leukocytt is tartalmaz. A gzosods s a hlyagok keletkezse ltalban 1 httel a hall utn jelenik meg, kialakulsa azonban fgg a kls hmrsklettl, ruhzattl, a hall bekvetkeztnek oktl (pl. sepsisben a rothadsos folyamatok a jelen lv baktriumok miatt gyorsabban zajlanak le). A proteolzis hatsra a szervezet sajt fehrji is lebomlanak, ez eredmnyezi egyrszt a hullamerevsg mr jelzett olddst, a bomls azonban valamennyi szvetre kiterjed. A proteolzis nem egyforma sebessg a test minden terletn, a kt- s tmasztszveti struktrk ellenllbbak. A 2., 3. postmortalis ht sorn a hm levlik, a szrzet kihullik, illetve knnyen kihzhatv vlik. A lgyrszek teljes lebomlsa hossz folyamat, kialakulshoz legalbb 1 v szksges. A rothads bakterilis folyamatn kvl a holttest tovbbi feloszlsban a nvnyek (hullaflra) s az llatok (hullafauna) jelents szerepet jtszanak. A gzos rothads mrskldse utn jelennek meg a holttesten a klnbz penszgomba-flesgek. Ezek klnsen exhumlt holttestek brn mutatkoznak vltoz nagysg krtafehrknsrganarancssrga sttszrke telepek formjban.

6-3. bra

Nagy tmeg lgylca a holttesten

A holttest puszttsban az alacsonyabb rend llatok kzl legjelentsebb az n. hsev rovarok szerepe, gy legyek, darazsak, hangyk, flbemszk stb.) (6-3. bra). A kedvez idjrsi viszonyok kztt legtevkenyebben a nyvek jrulnak hozz pro-

6-1. tblzat Nap

A leggyakrabban elfordul lgyfajts fejldse (Schranz utn) A smaragdlgy pe- Hslgy petje azontje kikel 1216 ra nal mozog (vivipara)

A hzilgy petje A donglgy petkikel 1012 ra je kikel 1216 ra

pete

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 12. 14. 16. 18.

2 mm 23 mm 45 mm 67 mm 78 mm 8 mm bboz bb, 56 mm bb kirepl, 78 mm

34 mm 56 mm 78 mm 1012 mm 1314 mm bboz bb, 910 mm bb bb bb kirepl, 1213 mm

2 mm 23 mm 34 mm 56 mm 78 mm 89 mm bboz bb, 67 mm bb bb kirepl 79 mm

34 mm 56 mm 79 mm 1012 mm 1314 mm 1516 mm 1618 mm 1920 mm bboz bb, 1012 mm bb bb kirepl, 1818 mm

lca

bb


teolitikus fermentek termelsvel a lgyrszek gyors elpuszttshoz. Az egyes lgyfajok petibl klnbz id alatt keletkezik lca, majd s vgl a teljesen kifejldtt lgy (pl. sajtlgy 12 nap, hzi lgy 12 nap, hslgy 18 nap). Az idbeli fejlds ismerete segthet a hall bellta ta eltelt id becslsben (6-1. tblzat). A holttestet megcsonkthatjk kutyk, sertsek rkk, vaddisznk. A madarak okozta csrvgsok szrt-metszett srlsekhez hasonlthatnak. A macskk szemfoguktl szrmaz szrcsatornaszer rgsi, girlandszer harapott srlseket okozhatnak. A rgcslk (patknyok, egerek) szablytalanul sszergott, krmnyomokkal sszetveszthet velt metszett srlseket idzhetnek el. A srlsek eredett az llatok fogazatnak nyomaibl, a vitlis jelensgek hinybl, az llati rlk, elhullatott szrk jelenltbl lehet megllaptani. Az erdei hulln a lgyrszekben a hangyk vgezhetnek nagy puszttst. A nagyobb lla-

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

87

tok egsz vgtagrszleteket hurcolhatnak el nagy tvolsgra. A vzben lv holttestet rkok, pick, csborok, halak tmadhatjk meg (6-4. bra). A ponty szvsra a lgyrszeken lvsi srls bemeneti nylst utnz anyaghiny alakulhat ki.
2. Hullaviaszos talakuls (adipocere)

Oxign hinyban; vzben; agyagos, nedves talajban a lgyrszek hullaviaszosan alakulnak t. A hullaviasz srgsszrke, avas szag, zsros tapintat, mllkony anyag. Kialakulsra nzve felteszik, hogy az autolyticus folyamatok kvetkeztben a szveti zsrok zsrsavakra s glicerinre bomlanak, a zsrsavakbl kalciums magnziumionokkal vzben oldhatatlan s kpzdik. A hall utn 34 httel a br alatti zsrszvetben szrks, morzsalkony csomk keletkeznek, az egsz holttest hullaviaszos talakulshoz legalbb 68 hnap szksges. Ezt kveten a holttest hossz ideig vltozatlan llapotban maradhat meg (maximum 1020 vig).
3. Hullai kiszrads (exsiccatio postmortalis)

6-4. bra

llatrgs a holttesten

A vzveszts elssorban a prolgs kvetkeztben br, majd a bels szervek kiszradsa kvetkezhet be. Ha a holttest szraz s magasabb hmrsklet (3540 C) helyen van, klnsen kifejezett lehet. Amennyiben olyan krnyezeti krlmnyek alakulnak ki, melyek felfggesztik a rothaszt baktriumok mkdst a kiszradt holttest hossz ideig fennmaradhat. A hullai kiszrads fknt a sclern, a cornen ha a szemhjak nyitva maradnak (Larcher-folt) , illetve a hmfosztott brfelleten alakulhat ki, de ltrejhet a hasi szervek felsznn, szvburok tdvel nem fedett rszn. Az igazsggyi orvostani jelentsgt az a tny adja, hogy a kiszrads kvetkeztben ltrejtt hmelvltozsok hasonlsgot mutathatnak az lben keletkezett hmsrlsekhez.

88

IGAZSGGYI ORVOSTAN

5. Felzs (maceratio)

Az elklntst a vitlis reakci szveti jelei alapjn trtnhet krdses esetekben krszvettani vizsglattal.
4. Mumifikci

Amennyiben a holttest szraz s viszonylag meleg krnyezetbe kerl, klnsen, ha az lland lgramls is biztostott, igen gyorsan jelents vzveszts kvetkezik be. A kiszrads miatt a rothadsos folyamatok lelassulnak, a holttest zsugorodik, stt szrksbarna sznv, pergamenszerv vlik. A mumifikci bekvetkezthez hosszabb id, legalbb tbb hnap szksges, amelyet kveten aztn akr vszzadokon keresztl a test vltozatlan llapotban maradhat meg (6-5. bra).

Ha a holttest a hallt kveten vzben vagy vztartalm folyadkban kerl, a felhmja felzik, illetve rszleteiben alapjrl levlik. A jelensg bekvetkezhet intrauterin elhalt magzatokban, vzben lv holttesten. A krlmnyektl, a vz hmrsklettl fggen a hall utn korn is kialakulhat. A mhen bell elhalt magzatok vrhenyes sznek lehetnek a vrfestkes beivdstl (foetus maceratus). Az irha nedves felszn, a test feltnen petyhdt.

A HALL IDEJNEK VLEMNYEZSE


A hall tnynek megllaptsn tlmenen a vizsgl orvosnak ktelessge nyilatkozni minden esetben arra is, hogy a hall a feltalls eltt mennyi idvel llhatott be. Ennek vlemnyezshez a megelzen rszletezett hullajelensgek rszletes, mindenre kiterjed vizsglata, valamint dokumentcija szksges. Az egyes hullajelensgek komplex rtkelse alapjn lehet a hall bekvetkeztnek idejre nzve megkzelt pontossggal kvetkeztetseket levonni.

6-5. bra

Felntt frfi mumifikldott holtteste

Mivel az egyes hullajelensgek kialakulsa szmos tnyeztl fgg, a hall idejnek pontos meghatrozsa az esetek tlnyom rszben nem lehetsges. A megkzelt vlemnyezshez a halotton szlelhet elvltozsokon tl, elengedhetetlen a krlmnyek vizsglata is. Amennyiben lehetsges rgzteni kell ezrt a holttest slyt, a ruhzatot, a krlmnyeket, belertve a kls hmrskletet is. Ha a mszeres felttelek adva vannak, el kell vgezni a harntcskolt izom ingerelhetsgnek, illetve pilokarpin becsepegtetsvel a pupillareakci vizsglatt is. A holttest lehlst a testhmrsklet mrsn kvl rectalis hmrsklet (a rectumba 10 cm-re behelyezett mreszkz segtsgvel), valamint a mjszvet hmrskletnek mrsvel kvethetjk.


Vzben lv holttestek lehlse ltalban gyorsabban mehet vgbe. Bizonyos betegsgek esetben (fertz betegsgek, kzponti idegrendszeri krosodsok) a post mortalis indulsi test hmrsklet 37 oC felett, illetve kihls esetben alatt van. A hall idejnek megllaptsban a boncols sorn tovbbi tmpontokat adhatnak pl. a gyomor, hgyhlyag teltsge, illetve kirlt volta. A rothadsos jelensgek szlelse esetn j tmpontot nyjthat, hogy a szabadban fekv holttesteket gyakorlatilag a hall bekvetkeztvel egy idben ellepik a legyek s ms rova-

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

89

rok. A petk kikelsnek ideje jl ismert, azok jelenltbl, a lgylck nagysgbl megkzelt biztonsggal lehet a hall bekvetkeztnek idejre kvetkeztetni. A bomlsi folyamatok elrehaladtval a hall belltnak ideje egyre nagyobb intervallumban adhat csak meg. Ilyenkor nagyfok vatossg szksges a vlemnyezsben. A mellkelt tblzatok segtsgvel az egyes hullajelensgek alapjn vlemnyezhet hozzvetleg a vizsglat s a hall bellta kztt eltelt idtartam (6-2., 6-3., 6-4., 6-5. s 6-6. tblzat).

6-2. tblzat

Hullafoltok kialakulsnak ideje rban Minimum Maximum

Hullafoltok jellege

Sllyedses hullafoltok kezdete sszefoly hullafoltok megjelense Intenzv, nagy kiterjeds hullafoltok Teljesen elnyomhat hullafoltok Testhelyzettl fggen vndorl hullafoltok
6-3. tblzat Hullamerevsg kialakulsa rban

1/4 3/4 3 1 2

2 4 1218 20 6

Hullamerevsg

Minimum

Maximum

Kezdd Legyzs utn jra kialakul Teljesen kifejldik Fennlls idtartama Teljes oldds
6-4. tblzat Halntcskolt izmok ingerhetsge rban Ers

1/2 2 6 20 24

7 8 12 85 140

Ingerelt terlet

Kzepes izomrngs kivlthat

Gyenge

Szemhj Szj Kz

2 1/2 2 1/2 2 1/2

5 5 4

8 6 5 1/2

6-5. tblzat

Pupillareakcik kivlthatsga rban Mydriasis Myosis kivlthat Ketts reakci

Alkalmazott szer

Atropin Pilocarpin Atropin + pilocarpin

818

1420

310

90

IGAZSGGYI ORVOSTAN

6-6. tblzat

A hall idejnek hozzvetleges megllaptsa (Gbor I. utn) Az szlelhet jelensgek

A hall ta eltelt id

1 /22 ra kztt 24 ra kztt 2 rn bell

kezdd hullafoltossg hullafoltok ersdse eszerin cseppentsre pupillareakcik, szemfenken a papilla elhalvnyul, kill, csupasz testrszek (arc, kz, lb) lehlnek, teljes hullafoltossg, llkapocsizomzatban kezdd hullamerevsg alkar s kz izmainak elektromos ingerelhetsge szobahmrskleten megkezddik a vgblben, mjban mrt testhmrsklet 1 C-kal trtn cskkense/ra szj krli izmok elektromosan ingerelhetk, szemfenken a papilla letlen, a kis terek eltnnek, a holttest kihlse fokozdik a vertkmirigyek gygyszeresen ingerelhetk, az izmok mechanikusan ingerelhetk, a szem krli izmok elektromosan ingerelhetk, a hullamerevsg fokozdik atropin cseppentsre pupillareakcik a szemfenki visszerek tredezettek, a dobhrtya fnytelen, a hullafoltok elnyomhatk (hidegen tovbb! ), teljes hullamerevsg bevdsos hullafoltok megjelense a hullamerevsg kezdd olddsa fokozott rothadsos hullafoltossg, a hullamerevsg olddott

4 rn bell 46 ra kztt 6 rn bell 8 rn bell 818 ra kztt 12 rn bell 24 ra mlva 48 ra mlva 4872 ra mlva

legkorbban 2-3 hnap, mumifikci ltalban 612 hnap legkorbban 3ht, ltalban 68 hnap 34 v 810 v 1015 v hullaviaszkpzds kezdete, a holttest hullaviaszos talakulsa a lgyrszek eltnse (fldben) a csontok teljesen csupaszok, felsznkn kops nincs a csontvel szerkezete esetleg hullaviaszosan talakul, a csont zsros tapintat, nehz

A HALOTTVIZSGLAT SZABLYAI
A hall bekvetkezst halottvizsglattal kell megllaptani, amely minden olyan krlmnyre kiterjed, amely a hall a) bekvetkezse tnynek, b) a bekvetkezs mdjnak (termszetes mdon bekvetkezett vagy rendkvli hall) c) oknak megtlshez szksges. A halottat, perinatlis hall esetn a magzatot, valamint az jszlttet csak a hall bekvetke-

zst megllapt halottvizsglat utn lehet krbonctani vizsglat, eltemets, elhamvaszts vagy szerv- s szvetkivtel cljbl a hall bekvetkezsnek helyrl elszlltani (Etv. 217. ).

A halottakkal kapcsolatos alapvet rendelkezseket (halottvizsglat, hatsgi boncols, krbonctani vizsglat szablyai) az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny 216222. , valamint az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvnynek a halottakkal kapcsolatos


rendelkezsei vgrehajtsrl, valamint a rendkvli hall esetn kvetend eljrsrl szl 34/l999.(IX.24.) BME MIM egyttes rendelet, annak 39/2005. (IX.27.) BM-EM-IM egyttes rendelet mdostsa tartalmazza. A temetkrl s a temetkezsrl szl 1999. vi XLIII. trvny s az ennek vgrehajtsrl szl l45/1999. (X.l.) Kormnyrendelet foglalja ssze az elhantols rendszablyait. A halottvizsglatnak kzigazgatsi, kzegszsggyi, hallokstatisztikai s kriminalisztikai jelentsge van. Az orvosnak a halottvizsglatot a holttest s krnyezete alapos megszemllsvel, majd a ruhzat s a lemeztelentett holttest gondos vizsglatval kell elvgezni. A halottvizsglatra mielbb, de legksbb a hallesetrl val rteslstl szmtott hat rn, egszsggyi intzmnyben vagy kzterleten bekvetkezett hall esetn kt rn bell kell sort kerteni. Az orvos figyelme a halottvizsglat sorn terjedjen ki a krnyezetre is. A jogszablyok pontosan meghatrozzk, hogy kinek a feladata a halottvizsglatot elvgezni. Ha a hall krhzban, rendelintzetben (vagy a krhzba, krhzbl trtn szllts kzben) kvetkezett be, a halottvizsglatot a krhz, illetve a rendelintzet orvosa vgzi. Krhzon, illetve rendelintzeten bell a beteg kezelorvosa vagy a beteget elbocst, illetve a beteg felvtelre illetkes orvos, gyeleti idben az gyeletes orvos vgzi a halottvizsglatot, illetve ha van ilyen az az orvos, akit az intzmny vezetje ezzel a feladattal megbzott. Ha a hall mentjrmvn kvetkezik be, a hall bekvetkezsnek tnyt a mentegysg orvosa vagy a menttiszt llaptja meg, a halottvizsglat tovbbi teendit a mentorvos vgzi. Ha a kocsin nincs orvos, akkor kt lehetsg kzl lehet vlasztani: halottvizsglatot vagy a hall helye szerint illetkes hziorvos (illetve a hziorvosi szolglat gyeletes orvosa) vgzi, vagy a legkzelebbi, patolgiai osztllyal rendelkez krhzba kell tovbb vinni a halottat.

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

91

Ha hall kzterleten, jrmvn, lakson stb. kvetkezett be, a hall bekvetkezst a halleset helysznre a legrvidebb idn bell hvhat orvos llaptja meg. A halottvizsglat tovbbi teendit a hall helye szerint illetkes hziorvos (gyeletes orvos) vgzi. Halvaszlets (ksi magzati hallozs) esetn a halottvizsglatot a szlst levezet orvos, ennek hinyban a halottvizsglatra az (1) bekezdsben foglaltak szerint illetkes orvos vgzi. A halottvizsglat hrom lpsbl ll.

1. A hall bekvetkezse tnynek megllaptsa

A halottvizsglat els lpse a hall bekvetkezse tnynek megllaptsa. Jogi szempontbl a hall bekvetkezthez szmos jogkvetkezmny fzdik (rkls megnylsa stb.), s a hall idejnek pontos megllaptsa is dnt lehet pldul az rksdsi sorrend megllaptsa szempontjbl. A halottvizsglat orvosi feladat, az all csak a hall tnynek megllaptsa kivtel, ezt menttiszt is elvgezheti. A hall bekvetkeztt az letjelensgek hinya s a hullajelensgek megjelense alapjn lehet megllaptani. Jele a kzponti idegrendszer bnulsa (areflexia, a lgzs hinya mellett a szvmkds hinya, nincs szvhang, carotis pulzus nem tapinthat). Ilyenkor bizonyos letmkds mg tapasztalhat, s korai hullajelensgek nem alakultak ki. A krlmnyek szerint az orvos kteles az lesztsi ksrleteket megkezdeni, s mindaddig folytatni indokolt esetben a beteget megfelel gygyintzetbe szllttatni , ameddig a hall vgleges belltrl meg nem gyzdtt.
2. Termszetes ton bekvetkezett rendkvli hall

A hall tnynek megllaptsa utn a halottvizsglat keretben vizsglni kell, hogy a hall termszetes ton kvetkezett be, vagy

92

IGAZSGGYI ORVOSTAN

orvos, mert a hallesetet bejelent szemly klnbz okokbl (pl. ngyilkossg, bncselekmny leplezse, jrvnygyi zrlat elkerlse stb.) fontos tneteket elhallgathat, ezrt a holttestet s a krnyezett fokozott figyelemmel kell vizsglni.
Ha a hall okt a helysznen nem lehet egyrtelmen megllaptani vagy egyb jogszablyi elrs miatt a krboncols ktelez, akkor a holttest krbonctani vizsglatt kell elvgezni.

rendkvli hallrl van sz, majd meg kell llaptani a hall okt. Rendkvli az a hall, amelynek termszetes ton val bekvetkezst a krlmnyek ktsgess teszik (lsd albb), ebben az esetben hatsgi boncolst kell vgezni. Termszetes ton bekvetkezett hall esetn vagy krboncolsra kerl sor a hall oknak megllaptsa cljbl, vagy ha semmi sem indokolja a krbonctani vizsglat elvgzst a boncols mellzsre kerl sor. A halottvizsglatot vgz orvos, ha a vizsglat sorn rendkvli hall esett szleli, kteles errl a hatsgot azonnal rtesteni. Ameddig a hatsg megrkezik, gondoskodni kell rla, hogy a holttest s krnyezete hatsg megrkezsig rintetlenl maradjon.

3. A hall oknak megllaptsa

Ha a halottvizsglatot vgz orvos megllaptsa szerint a hall nem rendkvli, hanem termszetes ton kvetkezett be, akkor a halottvizsglat keretben a hallok megllaptsa kvetkezik. Az esetek egy rszben a hallok az elzmnyi adatok alapjn egyrtelmen megllapthat. Ismert krelzmny beteg esetben, ha a krfolyamat termszete, slyossga vagy annak szoksos szvdmnye a hall belltt indokolja, a klinikai krisme elfogadhat a hall oknak, de csak akkor lehet eltekinteni a krboncolstl, ha azt egyb jogszablyi felttelek sem teszik szksgess (lsd albb). Nehzsget okozhat, ha az elhunyt egyltaln nem rszeslt gygykezelsben, illetve ha a kezels s a hall kztt hosszabb id telt el, vagy a halottvizsglatot vgz orvos nem az elhunyt kezelorvosa, ahogy az pldul kzterleten trtnt hallesetek esetben gyakran elfordul. A halottvizsglatot vgz orvos a hozztartoz vagy a hall bekvetkezse idejn jelen lev szemly rszletes kikrdezse, korbbi orvosi dokumentci (zrjelentsek, receptek) alapjn vonhat le bizonyos kvetkeztetseket a hall okra vonatkozan. Fontos, hogy megfelel gondossggal s krltekintssel jrjon el az

A halottvizsglat sorn intzkedni kell a halott elszlltsrl is. A halottvizsglatot vgz orvos feladatai kz tartozik az is, hogy utnanzzen, az elhunytnl lv, szemlyazonostsra szolgl iratok kztt tallhat-e olyan nyilatkozat, amellyel az elhunyt letben megtiltotta, hogy testbl szervet, szvetet tvoltsanak el tltets cljra. Erre termszetesen csak akkor van szksg, ha az orvos megtlse szerint a holttest orvosi szempontbl alkalmas a szvetkivtelre. Nyilvnvalan egy nagyon elaggott holttest esetben, vagy olyan halottnl, ahol a hall nyilvnvalan hosszabb idvel a halottvizsglat eltt kvetkezett be, erre nincs szksg. Ha a hozztartoz birtokban van tiltakoz nyilatkozat, azt a halottvizsglatot vgz orvosnak kell tadnia. A halottvizsglati bizonytvny megjegyzs rovatban az orvosnak fel kell tntetnie, hogy tallt-e tiltakoz nyilatkozatot.

A HALOTTVIZSGLATI BIZONYTVNY
A halottvizsglat s halloki adatszolgltats sorn a 34/1999. (IX.24.) BM-EM-IM egyttes rendelet s a 218/1999. (XII.28.) Kormnyrendelet szerint kell eljrni. A halottvizsglat sorn

halva szletett magzat, illetve lve szletett, de 168 rn bell elhallozott jszltt esetn az erre a clra rendszerestett Perinatlis halottvizsglati bizonytvnyt, minden ms esetben pedig a Halottvizsglati bizonytvnyt kell kitlteni.


A halottvizsglati bizonytvny killtsa a halottvizsglatot vgz orvos feladata, a hallokokra vonatkoz bejegyzst

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

93

a hatodik pldnyt pedig az NTSZ illetkes intzete rszre kell tovbbtani.

a halottvizsglatot vgz orvos teszi meg, a halottvizsglattal egyidejleg, vagy legksbb az azt kvet munkanapon, ha a rendelkezsre ll adatokbl megalapozottan lehet kvetkeztetni a hallt okoz betegsgre, illetleg ha az adatok a betegsget s a beteg megfelel orvosi elltst egyrtelmen igazoljk s krbonctani vizsglat egyb ok miatt sem szksges; a krbonctani vizsglatot vgz orvos teszi meg, ha krbonctani vizsglatra kerl sor, illetve akkor is, amennyiben azt mellztk (lsd albb); a hatsgi boncolst vgz orvos teszi meg, ha hatsgi boncolsra kerlt sor.

A TEMETKEZS S A HAMVASZTS SZABLYAI


A halottat s a halva szletett magzatot csak a hall bekvetkezst megllapt halottvizsglat utn szabad a helysznrl elszlltani akr krbonctani vizsglat, akr eltemets, elhamvaszts, akr szerv- vagy szvetkivtel cljbl. A halottat lehetleg azonnal, de legksbb 16 rn bell el kell szlltani. Ha krbonctani vizsglatra kerl sor, akkor a terletileg illetkes patolgiai osztlyra, ha nem szksges a boncols, akkor a vros, kzsg ravatalozjba kell vinni. Temetsre vagy hamvasztsra csak a halottvizsglat, temetsi engedly kiadsa s az anyaknyvezs utn kerlhet sor. A halottat koporss temets esetn a halottvizsglati bizonytvny killtstl szmtott 72 rn tl, de 96 rn bell el kell temetni, kivve, ha a halottvizsglatot vgz orvos ettl eltr engedlyt adott, s a holttest htse biztostott. A krbonctani vizsglat utn a halott azonnal temethet. Ebben az esetben a temetst 8 napon bell kell elvgezni. Rendkvli hall esetn a hatsg engedlye is szksges a temetshez. Arra nzve, hogy a halottat hogyan s hol temetik el, az elhunyt mg letben tett rendelkezse az irnyad, ennek hinyban a temetsre ktelezett szemly dnt. Hamvasztsos temets esetn a halottvizsglati bizonytvny killtstl szmtott 15 napon bell el kell hamvasztani a holttestet, s addig htsrl gondoskodni kell. Hamvasztsos temets esetn, mivel a hamvaszts sorn a holttest megsemmisl, s ksbb exhumls nem vgezhet, teljes hatrozottsggal ki kell zrni, hogy a hall bncselekmny kvetkezmnye, illetve meg kell llaptani, hogy a hall bekvetkezsrt nem terhel-e valakit felelssg. Ezrt hamvaszts esetn csak kivteles esetben lehet mellzni a krbonctani vizsglatot, s ehhez krhzban elhunytak esetben a tisztiorvos engedlye szksges.

A halottvizsglati bizonytvnyon a halottvizsglatot vgz, valamint a hall okt megllapt orvos a bejegyzett adatok valdisgt alrsval s orvosi blyegzje lenyomatval igazolja. A halottvizsglati bizonytvny killtsval egyidben, az elhunyt kt vgtagjra az e clra rendszerestett rlapot (n. lbcdult) kell rgzteni. Ez a halott azonostsra szolgl, vzzel lemoshatatlanul tartalmazza az elhunyt nevt, szletsi dtumt, halla helyt s idejt. A lbcdult a boncols sorn sem szabad eltvoltani. A halottvizsglati bizonytvnyt 6 pldnyban kell kitlteni. Els hrom pldnyt a halleset helye szerint illetkes anyaknyvvezetnek kell megkldeni, aki ebbl egyet megtart, egyet a Kzponti Statisztikai Hivatal, egyet pedig az nkormnyzat jegyzje fel tovbbt. A negyedik pldnyt az elhunyt eltemettetsre ktelezett szemlynek vagy szervnek kell tadni. Ha halottnak temetsre kteles hozztartozja nincs, vagy az ismeretlen helyen tartzkodik, vagy nem teljesti a ktelezettsgt, akkor ezt a pldnyt a teleplsi nkormnyzatnak kell megkldeni, aki intzkedik a kzkltsgen trtn temetsrl. Az tdik pldnyt a hall okt megllapt orvos megrzi,

94

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rdekek biztostsa stb. , hogy hivatalos vizsglat trtnjk. Ebben a krben teht nem egszsggyi krdsek a meghatrozak csak msodlagos jelentsge van annak, hogy mi volt a hall oka vagy msknt, nem a hall oknak tisztzatlansga, hanem az eset tisztzatlansga jtssza a meghatroz szerepet , hanem az emltett jogi tnyezk. Ezekre tekintettel intzkednek a jogszablyok arrl, hogy rendkvli hall esetn klnleges eljrst kell lefolytatni lsd ksbbiekben , illetve arrl, hogy ezt az eljrst kell alkalmazni abban az esetben is, ha az elhunyt szemlyazonossga ismeretlen.

RENDKVLI HALL
A rendkvli hall jogi kategria, mely azokat a halleseteket foglalja egybe, amelyekben a bekvetkezs krlmnyei, mdja, esetenknt a hall oknak bizonytalansga stb. hivatalos vizsglatot ennek keretben hatsgi boncolst tesz szksgess, a felmerl krdsek, felelssgi tnyezk stb. tisztzsra. Az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny 218. (3) bekezdsnek meghatrozsa szerint rendkvli az a hall, amelynek termszetes mdon val bekvetkezst a krlmnyek ktsgess teszik.

A RENDKVLI HALL FAJTI


Ebbe a krbe tartoznak azok a hallesetek, amelyekben

A RENDKVLI HALL ESETEI


Igazsggyi orvostani s ms gyakorlati szempontbl a rendkvli hall esetei kt csoportba foglalhatk ssze: erszakos hall (bncselekmny, baleset, ngyilkossg, amelyekbe valamilyen kls erszak okozta a nem termszetes mdon trtn hallt, illetve termszetes hall, amelyben a mr emltett kls bizonytalansgok adjk a hall rendkvlisgt, de a hivatalos vizsglat vgl is azt llaptja meg, hogy a hall termszetes betegsg miatt kvetkezik be. (Ez utbbiak egy rsznl felelssgi krdsek szintn fennllnak.)

bekvetkezsnek krlmnyei bncselekmny elkvetsre utalnak, kzlekedsi vagy foglalkozs krben bekvetkezett baleset okozta vagy annak gyanja merl fl, egyb baleset vagy mrgezs okozta, s a hall bekvetkezsvel sszefggsben szksges a felelssg vizsglata, ngyilkossg okozta, vagy a krlmnyek arra utalnak, az egszsggyi ellts sorn kvetkezett be, s az egszsggyi dolgoz foglalkozsi szablyszegsnek gyanja merl fel (pl. vrtmleszts, altats, mtt kapcsn), bekvetkezsnek elzmnyei, krlmnyei ismeretlenek s nem llnak rendelkezsre olyan adatok, amelyekbl megalapozottan kvetkeztetni lehetne a hall bekvetkeztnek krlmnyeire (tisztzatlan halleset), fogvatartott szemly halt meg, az elhunyt szemlyazonossga ismeretlen (a szemlyazonossg megllaptsig).

A rendkvli hall eseteiben a fennll bizonytalansgok, tisztzatlansgok teszik szksgess a trsadalom vdelme, a kriminalisztikai, bnldzsi s igazsgszolgltatsi

Bncselekmny okozta hall. Emberls, hallt okoz testi srts, magzatelhajts haznkban az utbbi vekben venknt 250 300 ember hallt okozza, az ilyen bncselekmnyek gyakorisga vrl-vre sajnlatosan nvekszik. Jval nagyobb azoknak az eseteknek a szma, amelyekben az erre fennll gyant a hivatalos eljrs (hatsgi boncols) zrja ki. Az emberls megvalsulsa szempontjbl az elkvetsi md szrs, lvs, megfojts, megvers stb. kzmbs, mint ahogyan az is, hogy a kls behats azonnali vagy pl. szvdmnyek fellpte utn ksbbi idben, de a behatssal oki sszefggsben vezet hallhoz. Az emberls eseteinek tbbsgben indulati moti-


vcikbl (veszekeds, harag, bossz stb.) trtnik a bncselekmny, az utbbi idkben nvekszik a vagyoni clzat indtk s esetenknt nem-bncselekmnyekhez is trsul emberls. Baleset okozta hall. A kzismert balesetfogalom szerint a baleset emberi akarattl fggetlen, pillanatszeren bekvetkez kls erbehats, amelynek folytn az egyn srlst szenved, egszsgben krosodik vagy meghal. A balesetek egy rsze a srlt vagy ldozat hibjbl, figyelmetlensgbl stb. kvetkezik be, ms rsznl azonban azt ms szemly okozza s az okoz gondatlansgnak, felelssgnek lehetsge merl fel. Elfordul, hogy a balesetet objektv kls tnyezk okozzk. Haznkban az utbbi vekben venknt 70008000 ember baleset kvetkeztben veszti lett. A hallt okoz balesetek kb. egyharmada kzlekedsi zmmel kzti baleset, kisebb rsze zemi baleset, legnagyobb rsze kzterleti vagy hztartsi baleset (eless, magasbl leess, ramts, vzbe fullads stb.) Baleseti a hall akkor is, ha azzal okozati sszefggsben a hall csak ksbbi idben kvetkezik be. ngyilkossg okozta hall. Az ltalnos elfogadott meghatrozs szerint ngyilkossg esete akkor ll fenn, ha valaki az npusztts szndkval, arra alkalmas eszkzzel s mdon vet vget letnek. (Ha a hrom tnyez kzl egy is hinyzik, mg hall esetn sem lehet ngyilkossgrl sz. gy pl., ha valaki nagy menynyisg altatszert vesz be, mint egybknt alkalmas szert alkalmas mennyisgben, de nincs meghalsi szndk, baleseti hall trtnt, vagy ha megvan a szndk s alkalmas altatszer kerl bevtelre, de kis mennyisgben teht alkalmatlan mdon , a hall be sem kvetkezik stb.) Haznkban az utbbi vekben venknt kb. 4000 ember vlasztja az nkntes hallt, az esetszm valamelyest cskken tendencij. Magyarorszg rendkvl sajnlatos mdon rgta els helyen ll az ngyilkossgi gyakorisg vilgstatisztikjban. (Mg kifejezbb az az adat, hogy amg nlunk 100 000 felntt kor lakosra szmtva az ngyilkossg gyakoris-

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

95

ga 4550 szzezrelk s llandan emelked ami akr vltozatlan esetszm mellett is rthet, hiszen az sszlakossg ltszma cskken , addig a sorrendben utnunk kvetkez orszgokban, gy Dniban, Ausztriban, Svjcban stb. mg a 30 szszezrelket sem ri el s inkbb cskken jelleg, st szmos eurpai orszgban 10 szzezrelk alatt van.) Az ngyilkossg motvumai kztt az alkoholizmus betegsg, ideg-elmebetegsg fordul el leggyakrabban, de az egyedllt, a magrahagyottsg s az anyagi nehzsgek miatt is egyre tbben vlasztjk az nkntes hallt. A hivatalos statisztikai adatok szerint fleg az idskorban ngyilkossgot elkvetk szma emelkedik.

ELJRS RENDKVLI HALL ESETN


A halottvizsglatot vgz orvos, ha a vizsglat sorn rendkvli hall esett szleli kteles errl a hatsgot azonnal rtesteni s intzkedni, hogy a holttest s krnyezete a hatsg megrkezsig rintetlenl maradjon. A hatsgi boncols elrendelsrl, s a holttestnek a hall bekvetkezse helyrl trtn elszlltsrl a hatsg intzkedik.

A halottvizsglatot vgz orvos amenynyiben a hatsg felkri rszt vesz a szemln, a szemlejegyzknyv orvosi rszt kitlti, alrja s orvosi blyegzje lenyomatval ltja el. Ha a helysznen a hatsg azt llaptja meg, hogy a halleset nem rendkvli, s a szemle megtartst egyb krlmny nem indokolja, a megllaptsairl ksztett feljegyzst a halottvizsglat vgzsre illetkes orvosnak tadja, aki gondoskodik a halottvizsglat tovbbi teendinek elltsrl. Ugyanezt az eljrst kell kvetni akkor, ha krbonctani vizsglat kzben merl fel annak gyanja, hogy a hall nem termszetes okbl kvetkezett be, hanem pl. a beteg elltsa sorn mulaszts trtnt, ami a beteg hallt okozhatta, vagy esetleg a boncol orvos idegenkezsgre utal jeleket tall. Ilyenkor a boncolst vgz orvos kteles a krbonctani

96

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nem tiltakozott, ilyenkor nem kell a temetsre ktelezett hozztartoz beleegyezst beszerezni. Nagyon fontos ugyanakkor, hogy az elvgzett beavatkozs nem zavarhatja a hall oknak megllaptst s a holttest kegyeleti szempontok figyelembevtelvel trtn helyrelltst.
2. Krboncols

vizsglatot azonnal flbeszaktani s a hatsgot rtesteni. Gondoskodni kell arrl is, hogy a hatsg intzkedsig a holttesten vltoztats ne trtnjen, s az tovbbi vizsglatra alkalmas maradjon. Az addig elvgzett vizsglatokrl rszletes jegyzknyvet kell kszteni, s azt a rendelkezsre ll egszsggyi dokumentci msolatval, valamint a vizsglat sorn vett mintkkal s ksztett metszetekkel egytt a hatsgnak t kell adni. Elfordulhat, hogy a hatsg a halottvizsglatot vgz orvos rtestse alapjn kiszll a helysznre, lefolytatja a szemlt, s arra a megllaptsra jut, hogy a halleset nem rendkvli. Ekkor a hatsg a megllaptsairl ksztett feljegyzst a boncolst vgz orvosnak tadja, aki befejezi a halottvizsglatot, illetve a krbonctani vizsglatot. A rendkvli hall eseteiben az eljrs nem teszi lehetv a boncols mellzst (pl. vallsi, kegyeleti okok).

A krbonctani vizsglat alapvet jelentsg mind a hallok megismerse, mind pedig az egszsggyi minsgbiztosts szempontjbl.
A krbonctani vizsglat clja a hall bekvetkezst megelzen kialakult valamennyi kros llapot rszletes vizsglata s a betegsg megllaptsa, a npessg megbetegedsi s hallozsi okainak feltrsa, az egszsggyi ellts sorn alkalmazott diagnosztikai s gygyt eljrsok hatkonysgnak ellenrzse, az orvosi s gygyszerszeti tudomny fejldsnek elsegtse [Etv. 219. (5) bek.].

BONCOLS A BONCOLSRA VONATKOZ JOGSZABLYOK


1. Anatmiai boncols

Az orvos- s egyb egszsggyi szakkpzs sorn szksg van arra, hogy a hallgatk az anatmiai ismeretek elsajttsa cljbl boncolst vgezzenek, illetve bizonyos beavatkozsokat (pl. centrlisvna-punctio, intubls) halotton gyakoroljanak. Az egszsggyi trvny gy rendelkezik, hogy orvostudomnyi egyetemi anatmiai oktats cljra annak a holtteste adhat t, aki letben ehhez kifejezett beleegyezst adta, vagy ez ellen nem tiltakozott, s temetsre ktelezett hozztartozja amennyiben van ilyen a hallt kveten 30 napon bell rsban beleegyezett. Az tads csak ingyenes lehet. Orvostudomnyi egyetemi oktatsi clbl holttesten orvosi beavatkozst vgrehajtani akkor szabad, ha az elhunyt ez ellen letben

Fszably szerint minden halottat (fggetlenl attl, hogy krhzban vagy azon kvl halt meg) krboncolsnak kell alvetni. Az elhunyt szemly krbonctani vizsglattl csak akkor lehet eltekinteni, ha az albbi felttelek egyttesen fennllnak:

a halottvizsglat sorn megllaptst nyert, hogy a hall termszetes eredet, s a hall oka egyrtelmen megllapthat, s a krbonctani vizsglattl tovbbi lnyeges megllapts nem vrhat, s fekvbeteg-gygyintzetben elhunyt esetn a kezelorvos s a patolgus szakorvos, fekvbeteg-gygyintzeten kvl elhunyt esetn a kezelorvos a krbonctani vizsglatot nem tartja szksgesnek.

Ha fentiek kzl egy is nem teljesl, pldul a termszetes ton bekvetkezett hall okt


klinikai vizsglatokkal nem lehet egyrtelmen megllaptani, vagy a krhzban elhunyt szemly esetn a patolgus szksgesnek tartja a boncolst, akkor el kell vgezni krbonctani vizsglatot. Vannak azonban olyan esetek, amikor az elhunytat annak ellenre is krbonctani vizsglat al kell vonni, hogy a fenti felttelek mindegyike teljesl:

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

97

perinatlis hall esetn,az elhunyt szervtltets donora vagy recipiense volt, az elhunyt foglalkozsi eredet megbetegedsben szenvedett, s annak gyanja merlt fl, hogy a hall oka ezzel van sszefggsben, az elhunyt szervezetbe jra felhasznlhat, nagy rtk mszert vagy eszkzt ltettek amennyiben az nem kpezi az elhunyt tulajdont , kivve, ha a mszer vagy eszkz jellege nem kvnja meg az elhunyt krbonctani vizsglatt, az elhunyt letben krte vagy kzeli hozztartozja halla utn kri a krbonctani vizsglat elvgzst, az esetnek tudomnyos jelentsge van az elhunytat hamvasztani kvnjk.

Ez utbbi kt esetben (vagyis ha az esetnek tudomnyos vagy oktatsi jelentsge van, vagy az elhunytat hamvasztani kvnjk) mgis el lehet tekinteni a krbonctani vizsglat vgzstl, ha a krbonctani vizsglat mellzsnek sszes felttele fennll (termszetes eredet hall, ismert hallok, tovbbi megllapts nem vrhat a boncolstl, a kezelorvos s a patolgus nem tartja szksgesnek a boncolst), s az elhunyt mg letben vagy hozztartozja a hallt kveten rsban krte a krbonctani vizsglat mellzst. A krbonctani vizsglat mellzsrl fekvbeteg-gygyintzetben elhunyt szemly esetben a fekvbeteg-gygyintzet (egyetemi klinika) orvos igazgatja, egyb esetekben az egszsggyi hatsg rsban dnt. A krbonctani vizsglat elvgzsre a halottvizsglatot vgz orvos vagy az elhunyt szemly kezelorvosa tesz javaslatot.

A kezelorvosnak valamennyi korbbi orvosi dokumentci sszegyjtse s rtkelse alapjn ssze kell foglalnia a teljes krtrtnetet. A krtrtnetben fel kell tntetni a korbbi gygykezels alapjul szolgl betegsgeket, a rendelkezsre ll adatokbl kvetkeztethet vagy megllapthat betegsgeket, a hall kzvetlen okra s az arra vezet, azt elidz okra, valamint a hall alapjul szolgl betegsgre, s az egyb (ksr) betegsgre vonatkoz felttelezett vlemnyt. A kezelorvos a dokumentcit s a kresetnek a krtrtnet alapjn trtn megtlst (epikrzis) legksbb a hall bekvetkezst kvet els munkanapon a krbonctani vizsglatot vgz intzmny rszre megkldi. A krbonctani vizsglatot a hall helye szerint illetkes patolgiai osztllyal rendelkez krhz krboncnok orvosa vgzi. A krbonctani vizsglatot a hall bekvetkezst kvet els munkanapon, legksbb a halottvizsglattl szmtott hrom munkanapon bell kell elvgezni. A boncols idpontjrl a krbonctani vizsglatot kr kezelorvost, mtt (szls) esetn a mttet vgz (szlst levezet) orvost rtesteni kell. Fekvbeteg-ellt osztly betegeknt elhunyt boncolsa esetn a kezelorvosnak, a mttet vgz (szlst levezet) orvosnak vagy az osztlyvezet ltal megbzott msik orvosnak a vizsglatnl jelen kell lennie. A krbonctani vizsglatrl jegyzknyvet kell kszteni. Ez tartalmazza a krlefolyst, a hall kzvetlen okt, az arra vezet okot, a hall alapjul szolgl betegsget s az egyb lnyeges (ksr) betegsgeket is. A jegyzknyvet epikrzissel kell lezrni, melyben ssze kell hasonltani a kezelorvos ltal megjellt s a krbonctani vizsglat sorn megllaptott halloki diagnzisokat. Ha eltrs van a halloki diagnzisok kztt, akkor meg kell jellni annak lehetsges okait is. A jegyzknyvben rgzteni kell azt is, ha a holttestbl szervet, szvetet vettek ki, s meg kell jellni azt is, hogy ez milyen clbl trtnt (diagnosztikus vizsglat, szvettltets stb. cljbl trtnt szveteltvolts).

98

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A krbonctani vizsglat befejezst kveten haladktalanul ki kell lltani a halottvizsglati bizonytvnyt, s a holttest elszllthatsgrl a temetsre ktelezett szemlyt rtesteni kell. A krbonctani vizsglat sorn a holttesten a boncols sorn szksgess vl beavatkozsokon tlmenen beavatkozst vgezni csak oktats, tovbbkpzs cljbl szabad, valamint tudomnyos kutats keretben, ha a kutatst engedlyeztk. Nem vgezhet a holttesten orvostudomnyi kutats, amennyiben az elhunyt azt letben kizrta. A krbonctani vizsglaton a kegyeleti okokbl nem vehet rszt akrki. Oktatsi clbl orvos, orvostanhallgat, ms egszsggyi szakkpzsben vagy egyb kpzsben rszesl szemly lehet jelen, ha a vizsglaton val rszvtel a tananyag rszt kpezi s az intzetvezet azt engedlyezte.

Ha a hall bekvetkezsnek krlmnyei, elzmnyei ismeretlenek s a krboncnok vlemnye szerint nem llnak rendelkezsre olyan adatok, amelyekbl megalapozottan lehetne kvetkeztetni a hall okra, illetleg arra, hogy a hall termszetes mdon kvetkezett be vagyis amely esetek a tisztzatlan hallesetek csoportjba tartoznak , vagy ha krboncols megkezdse eltt a rendkvli hall gyanja merl fel, a krbonctani vizsglatot megkezdeni nem szabad. ppen gy, ha a rendkvli hall tnye vagy gyanja a krbonctani vizsglat sorn az ekkor szlelt elvltozsok vagy srlsek alapjn merl fel, a krboncolst abba kell hagyni, s a hivatalos eljrs lefolytatsa cljbl azonnal jelenteni kell a rendrsgnek (krboncols n. visszajelentse). A boncolsrl kszlt jegyzknyv a beteg egszsggyi dokumentcijnak rsze, gy azt az egszsggyi intzmnynek az adatkezelsre vonatkoz szablyok szerint megrzi, egy pldnyt pedig az elhunyt kezelorvosnak (hziorvosnak) megkldi. A krbonctani vizsglatrl az erre vonatkoz szakmaimdszertani irnyelvek szerint kszlt jegyzknyv sszefoglalja a krlefolyst s rszletezve llaptja meg a hall kzvetlen okt, az arra vezet okot, a hall alapjul szolgl betegsget s az egyb lnyeges (ksr) betegsgeket. A jegyzknyvben rgzteni kell, hogy tovbbi pl. krszvettani vizsglatra mely szervekbl tettek flre mintt, majd le kell rni a vizsglat eredmnyt is. A jegyzknyvet epikrzissel kell lezrni, melyben ssze kell hasonltani a kezelorvos ltal megjellt s a krbonctani vizsglat sorn megllaptott halloki diagnzisokat. Ezek eltrsekor meg kell jellni az eltrs lehetsges okait is. Amennyiben a krbonctani vizsglat olyan betegsget llapt meg, amelyre jogszably bejelentsi ktelezettsget r el (pl. fertz agyvelgyullads, veszettsg, AIDS-betegsg, HIV-fertzttsg), a bejelentst annak elrsai szerint meg kell tenni.

3. Hatsgi boncols

Rendkvli hall esetn hatsgi boncolst kell vgezni.


A hatsgi boncols clja bncselekmny vagy ms erszak orvosszakrti bizonytsa vagy kizrsa, a halleset krlmnyeinek s a hallesettel kapcsolatos felelssg krdseinek tisztzsa, vlemnyezse.

Ebben ll a krbonctani vizsglat s a hatsgi boncols kztti legfbb klnbsg: amg a krboncolsnl az elsdleges feladat a hall oknak megllaptsa, addig a hatsgi boncolsnl a hallok megllaptsa csupn eszkz a fentiek elrse rdekben. A hatsgi boncolst igazsggyi orvostani vagy krbonctani szakkpestssel rendelkez szakorvos, rendrorvos, illetleg igazsggyi orvosszakrti intzmny vagy igazsggyi orvostani intzet orvosa vgzi el. Ha a rendkvli hall krben bncselekmny gyanja merl fel, a hatsg a holttest igazsggyi boncolst rendeli el. Ez is hatsgi boncols, de ezt


kt igazsggyi orvosszakrt vgzi, kzlk legalbb az egyiknek igazsggyi orvostani vagy krbonctani szakkpestssel kell rendelkeznie. Ha az egyszer hatsgi boncols megkezdse utn bncselekmny alapos gyanja merl fel, a boncolst azonnal flbe kell szaktani, s errl az igazsggyi orvosi boncols elrendelse cljbl azonnal rtesteni kell a nyomoz hatsgot. Ha a boncolssal kapcsolatban kiegszt laboratriumi toxikolgiai bakteriolgiai, krszvettani, vralkohol stb. vagy kriminalisztikai szakrti vizsglatra van szksg, azokat az orvosszakrti intzmnyekben trtn hatsgi boncolsok eseteiben az intzmnyi laboratriumokban vgzik, ms esetekben a boncolst vgz orvos az ilyen vizsglatokra illetkes llami szervet, intzmnyt keresi meg. A rendkvli hall sokflesge folytn hatsgi boncolsnl egymstl nagyon eltr krdsek merlhetnek fel, ezekrl az igazsggyi orvostan szakmai szablyai adnak eligaztst. Ezek rendezik a krdsek megvlaszolshoz szksges ktelez kiegszt vizsglatok rendjt, a felmerl krdsek megvlaszolsnak, a szakvlemnyezsnek a szempontjait stb. gy pl. szakmai szablyok vonatkoznak arra, hogy az egyes srlsi mdoknl mire kell a hatsgi boncolst vgz orvosnak nyilatkoznia. A holttesten tallt minden srlsrl meg kell llaptani, hogy felteheten milyen mdon (eszkz s behats, tvolsg, irny stb.) tovbb mennyi idvel a hall bellta eltt vagy utn keletkezett, s hogy felteheten a meghalt szemly vagy ms ejtette-e.
A holttesten tallt srls esetn vlemnyt kell nyilvntani arrl, hogy a hallt kzvetlenl a srls okozta-e; a srls a meghalt szemly szervezetnek egyni sajtossgval sszefggsben okozta-e; olyan ok idzte-e el, amely a srlsbl keletkezett, tovbb, hogy a srls a hallt elidz ok elmaradsa esetn mennyi id alatt gygyult volna;

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

99

olyan ok idzte-e el, amely a srls nlkl is abban az idben vagy rviddel utbb szintn hallt eredmnyezett volna, s a srls a hallt elidz ok elmaradsa esetn mennyi id alatt gygyult volna; idejekorn rkez szakszer segtsg elhrthatta volna.

Tbb srls esetn kln kell vlemnyt nyilvntani az egyes srlsek keletkezsrl, valamint arrl, hogy a srlsek kzl melyik vagy melyeknek sszhatsa idzte el a hallt, tovbb, hogy az egyes srlsek mennyi id alatt gygyultak volna. Az Eurpai Uni illetkes minisztereinek plenris lse 1999-ben elfogadta a felkrt nemzetkzi szakrti testlet azon ajnlst, hogy a tagorszgokban az igazsggyi boncolsok egysges rendszerben s protokoll alapjn trtnjenek (Recommendation NoR(99)3.1999). Kzlekedsi baleset okozta hall esetn a srlsek sorrendjnek, a baleset mechanizmusnak stb. meghatrozsa szksges. ngyilkos holttestnek boncolsakor az elkvetsi md s az nkezsg megllaptsa mellett a vlemnyben ki kell trni a megismert krlmnyekre, az esetleges felelssgi tnyezkre stb. Termszetes okbl bekvetkezett rendkvli hall esetn a hatsgi boncols sorn s a vlemnyben foglalkozni kell a megelz orvosi gygykezels krdseivel, annak megfelel vagy nem megfelel voltval stb. Klnsen fontos ez azokban az esetekben, amelyekben az orvosi gygykezels kzben elhaltak esetei a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets bncselekmnye gyanjnak okbl minslnek rendkvli hallesetnek s emiatt kerlnek hatsgi boncolsra. (Rgebben rvnyben volt jogi rendelkezsek szerint orvosi gygykezels kzben elhaltak minden esetben hatsgi boncolsra kerltek mondhatni, minden ilyen eset gyans volt , ma s helyesen csupn azok, amelyeknl valamifle tnyleges gyan is fennll.) Ezeknl pl. vizsglni kell az indikci, az elkszts s technikai vgrehajts krdseit stb., az orvosi felelssg valamennyi tnyezjt

100

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A jogszably elrsai szerint a jegyzknyvben utalni kell a megrztt bnjelekre s ruharszekre. Le kell rni azt is, hogy tovbbi vizsglatokra, pl. toxikolgiai szvettani, vralkohol- stb. vizsglatok cljaira milyen anyagok (vr, szervrszletek stb.) kerltek elcsomagolsra. A ksbbi eljrs, a bizonyts szempontjbl elnys s kvnatos is, hogy a holttesten tallt srlsek helynek, alakjnak s nagysgnak pontosabb rgztse rdekben a holttestrl s az egyes srlsekrl fnykp, illetve vzlatos rajz is kszljn. A hatsgi boncolsnl a beteg kezelorvosa csak hatsg engedlyvel lehet jelen, hiszen jelenlte zavarhatja a nyomozs rdekeit. A boncolsi jegyzknyvben fel kell tntetni a boncolson jelen lv kezelorvos nevt, illetve ha a hatsg a kezelorvos rszvtelhez nem jrul hozz, akkor ezt a krlmnyt is. A hatsgi s az igazsggyi boncolson oktatsi clbl az elrendel hatsg engedlyvel egszsggyi szakkpzsben vagy ms kpzsben rszesl szemly is jelen lehet, ha a boncolson val rszvtel a tananyag rszt kpezi. A boncols sorn tudomsukra jutott adatokkal kapcsolatos titoktartsi ktelezettsgre a boncols megkezdse eltt a rsztvevk figyelmt fel kell hvni. Hatsgi boncols utn a halott akkor temethet el, ha a halottvizsglati bizonytvny killtsra kerlt, s a temetsre a hatsg engedlyt adott.

s csak ezek gondos mrlegelse alapjn adhat meg a hatsgi boncolsrl a szakvlemny. A boncolskor vlemnyt kell nyilvntani arrl, hogy az elhalt alkoholtl befolysolt llapotban volt-e. Ehhez termszetesen el kell vgeztetni a vralkohol-vizsglatot is. A hatsgi boncolsrl jegyzknyvet kell kszteni. A hatsgi boncols jegyzknyve okirat, amely a boncols eredmnyt rgzti, s az letellenes bncselekmnyek, balesetek stb. egyik legfontosabb bizonytka. Formjt tekintve az orvosi ltlelethez, bizonytvnyhoz hasonlan a boncolsi jegyzknyv is ngy f rszbl ll: cm, felzet, lelet s vlemny.

A cm: hatsgi (igazsggyi orvosi) boncolsi jegyzknyv. A felzet tartalmazza a halottra vonatkoz adatokat, a boncols helyt s idpontjt, a boncolst elrendel hatsg megnevezst s az elrendels szmt, a jelenlev szemlyek felsorolst stb. A leleti rszben kell lerni a rszletes klvizsglati leletet, ennek keretben pontosan s rszletesen megjellve a kls srlseket, st, ha arra szksg van, a holttest ruhzata vizsglatnak lelett is, valamint a krboncols szablyai szerint s ennek sorrendjben trtn bels vizsglat rszletes lelett. A vlemnyi rszben az elzmnyi adatok ismertetse utn ssze kell foglalni a leletbl s a laboratriumi vizsglatok eredmnyeibl levont kvetkeztetseket, meg kell hatrozni a hall okt, s vlaszolni kell az orvosi szakismeretet ignyl egyb krdsekre. A boncolssal kapcsolatos vlemnyads szempontjai megegyeznek az orvosszakrti vlemnyads ltalnos szempontjaival, erre vonatkozan knyvnk megfelel rszre utalunk. A jegyzknyvet a boncolst vgz orvos (orvosok) s a jegyzknyvvezet, a vlemnyt a boncol orvos (orvosok) rjk al. Vlemnyeltrs esetn a vlemnyt a boncol orvosok kln-kln szvegezik meg s rjk al.

A BONCOLS HELYETTESTST CLZ ELJRSOK


A XX. szzad msodik feltl vilgszerte tapasztalhat a boncolsok igen nagy mrtk cskkense. Szmos prblkozs trtnt mr a teljes test boncolsval kapott adatok helyettestsre. Ezek kz szmtanak: 1. Biopsis beavatkozsok, kiegsztve UH, CT segtsgvel. 2. Endoszkpos vizglat. Fknt vallsi okokbl vgzik. A beavatkozshoz az re-


ges szervek gzzal val feltltse szksges, ez azonban a hallt meghatrozott idn bell kveten, a holttest fagyasztsa eltt jrhat megbzhat eredmnnyel. 3. Rntgenvizsglat. A csontos rszek vizsglatakor nyjthat tbb informcit, mint a boncols. 4. Angiogrfia. Elssorban klnbz szv s agyi keringsi megbetegedsek pontostsnl, rrendszeri malformciknl nyjthat elgg pontos informcikat. 5. A holttest CT- s MR-vizsglata (virtopsy): egyes orszgokban a boncols kivltsra hasznljk, a felvtelek rtkelst azonban a posztmortlis vltozsok, elssorban a vzterekben bekvetkez mdosulsok neheztik. Az irodalomban elfordul az n. pszicholgiai vagy verblis boncols fogalma, amikor a halott hozztartozitl, a hall okrl olyan adatok nyerhetk, hogy az boncols nlkl is megllapthat (leginkbb Afrikban). A felsorolt mdszerek nem ptolhatjk a boncolsi adatokat, mert azok csak rszletekre vonatkoz vizsglati eredmnyek. Az elvgzskre mgis azrt kell trekedni, mert kiegsztik a boncolsok eredmnyeit, esetenknt egy adott terleten akr informcigazdagabbak is lehetnek.

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

101

vltozsok rtkelsre is lehetsg addik. A kihantolsrl s az azt kvet boncolsrl rszletes jegyzknyvet kell kszteni. Kihantolsnak s az orvosszakrt alkalmazsnak helye lehet a rendrsg llamigazgatsi jogkrben hozott pl. szemlyazonostst clz hatrozata alapjn is. A kihantolst a hatsg rszrl eljr szemly jelenltben s igazsggyi orvosszakrt alkalmazsval kell vgezni. A kihantolsrl a Temetkrl s temetkezsrl szl 1999. vi XLIII. trvny 25. (1) bekezdse szl.
Ha a kihantolst az igazsggyi orvosi boncols a helysznen kzvetlenl kveti, a boncolst vgz orvosszakrtknek a kihantolsnl jelen kell lennik.

az eltemets utn felmerlt erszakos

A kihantolsra sor kerlhet:

hall bncselekmny alapos gyanja esetn az elzleg felboncolt s eltemetett holttest jbli megvizsglsa miatt (boncols hinyossgai, tves megllapts korriglsa, kiegszt vizsglatok). A hatsg feladata orvosszakrt bevonsval annak a tnynek a megllaptsa az elzetesen krt szakrti vlemny figyelembevtelvel, hogy a kihantolstl vrhat-e mg eredmny a tnyek tovbbi feltrsra s a szakrti vlemny rdemi kiegsztsre.

KIHANTOLS
Ha a bncselekmny alapos gyanja a holttest eltemetse utn vetdtt fel vagy egyb okbl szksges, s a boncolstl elzetes orvosszakrti vlemny szerint mg eredmny vrhat, a hatsg elrendeli a holttest kihantolst (exhumlst) s igazsggyi orvosi boncolst. A kihantols eredmnyes lehet, ha az elhalt csonttrssel jr srlseket szenvedett el, hallnak oka nehzfms-mrgezs lehetett stb. A temet talaj- s ghajlati viszonyaitl fggen a kihantolt holttest szervei nemegyszer mg hnapok vagy vek mlva is olyan llapotban lehetnek, hogy akr bels el-

BALZSAMOZS, HOLTTESTKONZERVLS
Lnyege a rothads s nemszts folyamatnak gtlsa klnfle kmiai szerekkel. A modern konzervl eljrsok alkalmval olyan vegyszereket (formalin, fenol, szublimt, karbolsav, alkohol stb.) fecskendeznek a hullai erekbe, amelyek elpuszttjk a rothadst kelt baktriumokat s szaporodsukat lelltjk.

102

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A sikeres balzsamozs alapvet felttele, hogy az arteria femoralisban retrogrd adott izotnis oldattal megtrtnjen a vr teljes kimossa, mindaddig ameddig a vena femoralisbl vrmentes folyadk nem tvozik. Az rplya rgzt folyadkkal trtn feltltsre ezutn kerlhet sor. A zsigereket ltalban kiveszik s hasonl oldatokkal trtn tmoss, rgzts utn helyezik vissza.

Nedves talajban azonban semmifle konzervl eljrs nem elgsges arra, hogy a tetem hossz ideig megmaradjon, mert idvel a balzsamozott tetem is elporlad. Az igazsggyi orvostan gyakorlatban a konzervlsra a holttest tovbbi vizsglatra trtn biztostsa, roncsolt testrszeknek helyrelltsa sorn pl. a szemlyazonossg megllaptsa rdekben kerlhet sor.

7. A testi srlsek vizsglata s vlemnyezse


Herczeg Lszl, Stonyi Pter

Az egszsg a szervezet olyan egyenslyi llapota, amelyben a struktra s a funkci egysge biztostja a szervezet zavartalan mkdst, az ember szellemi s fizikai kpessgnek teljes kifejtst, a normlis letet. Egszsgsrts akkor jn ltre, ha kls behats vagy biolgiai tnyezk eredmnyekppen testi vagy lelki mkdszavar, kros llapot (betegsg) alakul ki.
A testi srls folyamat, amelyet valamely kls behats ermvi, fizikai, kmiai vagy ezek kombincija indt meg s amelynek kvetkeztben a szervezet sejtjeiben, szveteiben alaki eltrs folytonossgmegszakts vagy anyaghiny , illetve mkdsi zavar keletkezik. Az egszsgsrts akkor kvetkezik be, ha kls behats vagy biolgiai tnyezk eredmnyeknt testi vagy lelki mkdsi zavar betegsg/kros llapot alakul ki (Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet 16. szm mdszertani levele).

A SRLSEKRL LTALBAN
Az orvosszakrt feladata a testi srts esetben a srls helynek, idejnek, termszetnek s keletkezsi oknak, valamint mdjnak vlemnyezse. Meg kell llaptani a gygytartamot, tovbb, hogy a srls maradand fogyatkossgot vagy slyos egszsgromlst idzett-e el, vgl vlemnyt kell nyilvntani az gy szempontjbl lnyeges valamennyi olyan krdsben, amelyben orvosi szakismeretekre van szksg. A jogszablyban meghatrozott elvrsokat maradktalanul kell teljesteni, tbbek kztt alapvet fontossga van a srlsek szakszer lersnak. A kezel orvos elsrend feladata a segtsgnyjts s a srls elltsa, a srlt tovbbi gygykezelse. A gyakorl orvosnak ktelessge a hatsg felszltsra szakszer tjkoztatst adni a srltrl s a srlsrl. Szmos esetben a vgleges jogi elbrls szempontjbl a kezel orvosi szlels az egyedli dnt adat, s az orvosszakrti vlemny alapjul szolglhat. A gyakorl orvos azzal, hogy a nla seglynyjts vagy kezels cljbl megjelent srltrl ltleletet vagy orvosi bizonytvnyt llt ki, igazsggyi orvosi mkdst fejt ki. A ltleletnek s orvosi vlemnynek mind polgri jogi, mind bntetjogi szempontbl nagy jelentsge van, mert tartalmnak helyessghez jelents rdekek fzdnek. A testi srlsek vlemnyezse leggyakrabban a killtott orvosi lltelet alapjn trtnik. Az Egszsggyi trvny (1997. vi CLIV. tv.) nem tartalmaz rendelkezseket a ltlelet-

Az n. let s testi psg elleni bncselekmnyek srlsekkel jrnak. Az orvosszakrtt a nyomozhatsgok, brsgok a leggyakrabban ezekkel a bncselekmnyekkel kapcsolatban veszik ignybe. A gyakorl orvosnak ezrt a srlsek lerst, keletkezsi mechanizmust, differencildiagnosztikjt, gygytartamt ismerni kell, hiszen ezen tuds nlkl aligha kpes olyan leletet, bizonytvnyt killtani, hogy az szakrti vlemnyezsre alkalmas, valamint a bizonyts eszkzeknt felhasznlhat legyen.

104

IGAZSGGYI ORVOSTAN

7. 8. 9. 10. gsi srls (vulnus combustium), lvsi srls (vulnus sclopetarium), harapott srls (vulnus morsum), sugrsrls (vulnus radionecrosum).

vtel szablyairl. A 139. paragrafus azonban kimondja, a ltleletet kszt orvos fokozott vdlmet lvez, mert kzfeladatot ellt szemlynek minsl. Az orvosi ltlelet killtsrl a 47/2000 (II. 25.) EM rendelet 1. sz. mellklete rendelkezik. A rendelet kimondja, hogy ha a srlt vagy annak hozztartozja ltlelet killtst kri, gy a fekvbeteg-gygyintzet vagy gygyt-megelz orvosi munkakrben dolgoz orvos az ltala elltott srltrl, ezzel kapcsolatos betegsgrl orvosi ltleletet kteles adni az erre a clra rendszerestett az Orvosi ltlelet s vlemny cm rlapon (ma mr ezen nyomtatvny az e. intzmnyeknl elektronikus formban elrhet). A kezel orvosnak nemegyszer mr a gygyuls befejezte utn kell killtani a ltleletet, mert a vizsglatot vgz hatsg (rendrsg, gyszsg) gyakran csak a srls elszenvedst kveten hetekkel szerez tudomst a bncselekmny elkvetsrl. A kezel orvos ilyenkor az Egszsggyi Trvnyben elrt Dokumentcis ktelezettsg fejezet, Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl, 136. feljegyzsei alapjn kszti el a bizonytvnyt. Ez a tevkenysg klnsen fontoss vlik a ltlelet utlagos killtsakor, mert a nyilvntarts pontos s szakszer voltnak fggvnye az orvosi ltlelet helyessge s az abbl levonhat kvetkeztets: a vlemny felhasznlhatsga. A srlsek attl fggen csoportosthatk, hogy a test felsznn (kls srlsek) vagy a test belsejben (bels srlsek) keletkeztek, de elklnthetjk azokat a keletkezsi mechanizmus s a behat ok szerint (ermvi, fizikai, kmiai, biolgiai) is.
Keletkezsi md szerint a srls lehet: 1. metszett srls (vulnus scissum), 2. szrt srls (vulnus punctum), 3. vgott srls (vulnus caesum), 4. zzott, roncsolt, repesztett srls (vulnus contusum et lacerum), 5. elektromos srls (vulnus electricum), 6. fagysi srls (vulnus congelatium),

A srlsek jl krlhatrolt fajtja a seb, amely a szveteknek kls behatsra bekvetkez folytonossgmegszaktsa vagy anyaghinya (7-1. bra). A folytonossgmegszaktsban a seb szlei lehetnek sszeilleszthetk, kzttk anyaghiny nincs, mg az anyaghiny esetben a seb szlei kztt kisebb-nagyobb szvetrszek hinyoznak, ezrt azok nem illeszthetk ssze. A srlsek jellegzetessgeit a seb rszei adjk meg (7-2. bra). A seb alakjt s rszeit pontosan kell lerni, mert abbl a srlst okoz eszkzre, az erbehats irnyra, a srlst ltrehoz er nagysgra, a keletkezs mdjra, az erbehats jellegre, krlmnyeire, a srlsek szmra lehet kvetkeztetni.

7-1. bra Tbb fog elvesztse, slyos lgyrszsrls

7. A TESTI SRLSEK VIZSGLATA S VLEMNYEZSE

105

glni kell: milyen szvet alkotja, van-e s milyen minsg beszrds a szvetekben. 6. Sebalap: a seb legmlyebb rsze. Lehet: sima, egyenetlen, szvethidakkal sszekttt, les. Legtbbszr kvlrl szabad szemmel nem lthat. Bekelten elfordulhatnak benne szennyezdsek, idegentestek, biolgiai s nem biolgiai anyagok (haj, textlia, festk stb.). Megllaptand, mely szvet alkotja, mi a bennk: bekelt idegentest, szennyezdsek, haj- vagy szrszlak, ms elemi szlak, sztroncsolt eredeti szvet, vr vagy vizenys beszrds. 7. Sebszegly kzvetlenl a seb szlei melletti terlet. Lehet: tiszta, szennyezett, hmhorzsolt, esetleg hmfosztott. A sebek mreteit pontosan kell megadni, mrs alapjn. Lehetleg ne hasonltsuk klnbz trgyakhoz. A testi srlsek (sebek) lersnl az orvosi gyakorlatban hasznlatos, rthet s utlag elemezhet magyar kifejezseket kell hasznlni.

7-2. bra

A seb rszeinek smja

A sebek felttlenl mindenkor megvizsgland s lerand rszei: 1. A seb krnyezete: azon anatmiai terlet, ahol a seb elhelyezkedik. Lehet: bvr, duzzadt, szennyezett, szveti reakcira utal. 2. A seb mrete: hossza, mlysge, szlessge pontosan, mm-ben vagy cm-ben mrve. 3. A sebszl: a klnbz alak srls hatra. Lehet: les, sima, egyenetlen, felhnyt, alvjt, letetztt (valamihez viszonytva) fogazott vagy cafatos. 4. A sebzug: a sebszlek ltal hatrolt sebek vgpontja. Lehet: egyszeres, tbbszrs hegyes, tompa, lekerektett, hmkifutsos, hmrepedses. Kt utbbi tbbnyire a sebzugbl indulhat ki. 5. A sebfal: a sebszlt s a seb legmlyebb pontjt hatrol szvet vagy szvetek. Lehet: sima, les, bedomborod, egyenetlen, alvjt-letetztt, ktszvetes hidakkal sszekttt, cafatos. Letetztt, ha befel lpcszetes, alvjt, ha sebzug alatti lgyrszek mlyebben s htrbb srltek. Vizs-

SEBGYGYULS
A sebgygyuls a regenerci sajtos megjelensi formja. A srlsek komplex vizsglatnl megklnbztetett jelentsg a gygyuls folyamatnak, hatsfoknak s a kros sebgygyuls jellemzinek ismerete. A mechanikus srls kvetkeztben vagy ms okbl ltrejtt szvethinyok sebgygyulsban, a ptls folyamatban egyszerre vannak jelen a regresszv, progresszv s a gyulladsos jelensgek. A srlst kveten percekkel a vrerekbl kilp vr, plazma, a sebfelsznt vralvadk, prk formjban bortja, illetve a sebszleket a srls nagysgtl fggen sszetapasztja. A prk nmagban rszben vdelmet, rszben a fibrinhlzattal olyan struktrt kpez, amely megfelel krnyezetet biztost a sejtes infiltrci vndorl lobsejtek s endothel szmra. A folyamat regulcijban meghatroz szerepet jtszanak a sztes trombocitkbl felszabadul n-

106

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sgben termelik a szvethiny ptlshoz szksges proteogliknokat, a myofibroblastok segtik a seb sszehzdst. A TGFb nvekedsi faktor a sebgygyulsban fontos integrl tnyez, mert a myofibroblastok kialakulsnak f serkentje. A phagocytk elsdleges feladata a sebbe kerlt idegen anyagok bekebelezse, az elpusztult sejtek s a fibrinhlzat eltakartsa. A hmosods a seb szlei fell indul meg. Mlyebb srlsek esetben elpusztulnak a brfggelkek, amelyek a sebgygyuls sorn mr nem ptldnak. Szabad szemmel megtekintve a heges brterlet szrksfehr, tapintata tmtt, szvs, rugalmatlan.

vekedsi faktorok, citokinek. A hmszvet regenercijnak szablyozsban a TGFa (transforming growth factor-alfa), a ktszvet kpzds serkentsben a TGFb (transforming growth factor beta) jtszanak fontos szerepet. A sebgygyulst szablyoz folyamatokban rszt vesz a PDGF (platelet derived growth factor) s a FGF (fibroblast growth factor) is, szmos egyb faktor mellett. Az les szl, anyaghinnyal nem jr, nem fertztt sebek, elsdleges sebgygyulssal gygyulnak (sanatio per primam intentionem), mg az anyaghinyos, sebszleiben nem egyesthet, roncsolt sebzsek, fertztt sebzsek msodlagos sebgygyulssal gygyulnak (sanatio per secundum intentionem).

Az elsdleges sebgygyuls folyamatban a prk alatti basalis hmrteg sejtjeibl hmsejtek ksznak a felszn fel s ltrehozzk a sebszleket sszekt hmhidakat, majd ltrejn a tbbrteg laphmborts. A hmsejtek a bazlis rtegbl szrmaz hmsejtek laphm-differencildsa kvetkeztben alakulnak ki. A hzsi szilrdsgot a seb ktszvetes egyestsben kollagn rostokat termel fibroblastok biztostjk. A kezdetben kiemelked sebvonal fokozatosan fehress vlik, majd bespped, kialakul a vonal jelleg, alig szrevehet heg. Az elsdleges sebgygyuls folyamatnak elindtsban valsznleg fontos szerepe van a hmsejtek osztdst serkent EGF (epidermal growth factor) mellett a dentrikus T-sejtekbl felszabadul KGF-nek (keratinocyte growth factor) is. A msodlagos sebgygyulsban a seb alapjbl, krnyez terleteibl felnv sarjszvet (granulcis szvet) az anyaghinyt ptolja. A sarjszvet kialakulsban a fibrinnel bortott seb terletben bevndorl leukocytknak, macrophagoknak s endothelsejteknek van kulcsszerepk. A sarjszvetnek fontos elemei a fibroblastok s az sszehzdkpessggel rendelkez myofibroblastok. A fibroblastok nagy mennyi-

A SEBGYGYULST BEFOLYSOL TNYEZK


A sebgygyuls folyamatban zavart okozhat, ha valamely szvetbl tl sok kpzdik, illetve ha tl lass a sebgygyuls vagy nem megfelel minsg a kialakult heg. A sebgygyuls sorn elfordulhat, hogy a sebalapon krosan fokozott a granulcis szvet kpzdse, amely kiemelkedik a br felsznbl ezt vadhsnak (caro luxurians) nevezzk. A hegszvet tlburjnzsa a felsznbl kiemelked tmtt kpletek (keloid) kialakulshoz vezethet. A keloidkpzds lehet olyan fok, hogy akadlyozza az rintett terlet egy-egy zlet mozgst, illetve vezethet akr slyos torzulsokhoz is. A srls gygyulst kedveztlenl befolysolhatja, ha az adott terlet vrelltsa rossz (pl. atherosclerosis, diabeteses angiopathia). Ismeretes, hogy magas glkokortikoidszint eddig rszleteiben tisztzatlan mechanizmusok tjn kedveztlenl befolysolja a sebgygyulst (diabetes mellitus, szteroidterpia!). A sebgygyuls hajlama rosszabb C-vitamin-, cink- s fehrjehiny esetben, illetve preoperatv besugrzs utn. Az letkor elrehaladtval is lassabb a sebgygyuls folyamata.

7. A TESTI SRLSEK VIZSGLATA S VLEMNYEZSE

107

Az EhlersDanlos-szindrma a kollagn szintzisnek s szerkezetnek veleszletett zavarval jr, genetikailag heterogn betegcsoport, biokmiai httere nhny rszletben ismert. A sebgygyuls elgtelen, mert mutcik vannak a pro-alfa gnekben. Autoszomlisan rkld betegsg. A sebgygyuls krdsnek igazsggyi orvostani jelentsgt az a tny adja, hogy a gygytartam vizsglatban, annak elhzd eseteinek a megtlsben az orvosnak szmos tnyezt kell mrlegelni, gy a sebgygyulst befolysol folyamatok szerept is.

brn nyom nlkliek. Kerlni kell a diagnzisszer klsrelmi nyom lerst.

3. Hol tallhat a srls?

A SRLS VIZSGLATNAK SORRENDJE A TESTI SRTSEK ORVOSSZAKRTI MEGTLSHEZ


A vizsglat sorrendjt megvlaszoland orvosszakrti krdseket az albbi szempontok hatrozzk meg.

A srls anatmiai elhelyezkedst pontosan kell meghatrozni, a srlsnek a talp skjtl val tvolsgt centimterekben kell megadni, ugyangy a kzpvonalhoz viszonytott elhelyezkedst is. Ezen tlmenen hasznos lerni a srls helyt egy biztos anatmiai ponthoz viszonytva. Ezek az adatok gyakran jellemzek lehetnek az elkvetnek s a srtettnek a cselekmny idpontjban elfoglalt testhelyzetre. Kzlekedsi balesetek esetben akr utalhat a srlst okoz jrm tpusra.

4. Milyen a srls; milyen eszkztl, behatstl keletkezhetett?

1. Milyen a srlt ltalnos llapota?

A srlt ltalnos llapotra utal orvosi adatokat rszletesen rgzteni kell, feljegyezve az esetleges eszmletlensget, tudatzavart, a tudat beszklt voltnak mlysgt, idtartamt, kros indulatossgot, alkoholos, gygyszeres, kbtszeres befolysoltsgra utal tneteket, az apatikus vagy tetrlis viselkedst, a srls kvetkezmnyeknt kialakult ltalnos krtneteket.
2. Van-e lthat srls?

Az erszakos behatsok tlnyom tbbsge lthat jelet n. klsrelmi nyomot okoz a brn. A kls srls hinybl nem kvetkezik, hogy a vizsglt egyn srtetlen, mert akr hallos kvetkezmnnyel jr mechanikai srlsnek sincs minden esetben, jl lthat kls srlsknt lerhat nyoma. Elssorban a mellkas, a has fedett, tompa srlsei lehetnek a

Az orvosszakrt hivatott rtkelni a srtett testtjk anatmiai jellegzetessgeit, a srlst elidz erbehats nagysgt, az erbehats irnyt, illetve azt, hogy a srlst okoz eszkz alkalmas-e slyos srls ltrehozsra vagy emberi let kioltsra. A srls jellegre s az elidz eszkzre, az erbehats nagysgra, a seb alakjbl lehet kvetkeztetni. A klnbz srlsek morfolgiai jellemzit a megfelel fejezetekben trgyaljuk. ltalnossgban jegyezzk meg, hogy a br folytonossgmegszakts nlkli srlsei a br alatti vrzsek, hmkarcolsok, hmfosztsok, hmzzdsok, mg a brn keletkez sebek folytonossgmegszaktsok vagy anyaghinyok. Az elkvets mdjra a szakrt gy tud vlaszt adni, hogy a srls ltrejhetett-e a nyomozatilag feltrt mdon. A bekvetkezett srlsek vizsglatbl ltalban valsznsteni lehet az elkvets mdjt. A kls behats mrtkre (erejre) a srls jellemzi alapjn lehet llst foglalni. Az erbehats irnytottsgra csak nagy krltekintssel szabad nyilatkozni. Ha a srls egyetlen s testregbe hatol, akkor nagy valsznsg-

108

IGAZSGGYI ORVOSTAN

mert az szrmazhat a srlst okoz eszkztl. Egy adott eszkznek az azonostsa is lehetsges a srls mreteinek, a csontokon megrztt eszkzlenyomatnak, a bnjelknt szba jv eszkzzel trtn sszehasonltsval. Az eszkz specilis tulajdonsgainak, mretnek, slynak s a rajta tallt brmely szennyezdsnek lersa az eszkz vizsglatnak fontos rszei. Szmos esetben az eszkz a rszletes orvoskriminalisztikai vizsglatok trgyt kpezi. A technikai vagy egyb lehetsgek hinyban csak tjkozd vizsglatok jnnek szba, de gyeljnk, hogy azok ne tegyk lehetetlenn a ksbbi bizonyt vizsglatok elvgzst.
5. A vizsglat eltt mennyi idvel keletkezhetett a srls?

gel lehet az irnytottsgra kvetkeztetni, hasonl lehetsget vethet fel egy adott testrszen, a tbbes srls jelenlte is. A tbbszrs, kzel egyidben okozott srlsek esetn azok sorrendjre s egymshoz viszonytott keletkezsi idejre nyilatkozni nehz, sokszor nem lehetsges. Klns figyelmet kell fordtani az esetenknt orvosi elltst kln nem ignyl, n. mellksrlsek lersra, mert azok nagy jelentsgek lehetnek lezajlott esemny, a srls mechanizmusnak rekontsrukcijban. A srltet mindig lemeztelentett llapotban vizsglni. A klnbz keletkezsi idej srlsek esetben a szveti reakci, a sebgygyuls mrtke adhat tmpontot a keletkezs idejnek vonatkozsban. Eszkzs bntalmazs alkalmval szba jhet az eszkz azonostsa, majd annak a pontostsa, hogy az elszenvedett srlst okozhattk-e az adott eszkzzel. A krds megvlaszolst a srls s az eszkz gondos sszehasonlt vizsglata teszi lehetv, esetenknt, tbb szakrt bevonsval. A seb rszeinek lersn kvl tanulmnyozni kell, hogy a sebben, sebszeglyen, illetve a seb krnyezetben tallhat-e szennyezds, amely adott esetben trgyi bizonytk is lehet,

A sebgygyuls az l anyag nmagt megjt tulajdonsgnak sajtos formja. A seb gygyulsa fggvnye a sebet alkot szvetek funkcionlis llapotnak, a seb fertzttsgnek s az egsz szervezet reakcikszsgnek. A srls keletkezsi idejnek megllaptsa nem egyszer orvosi feladat.

7-1. tblzat

A srlsek kornak megllaptsa morfolgiai jelek alapjn (Bernard Knight nyomn) Szvettani lelet

A srlstl eltelt id

0 30 perc 30 perc 4 ra 4 12 ra 12 24 ra 24 72 ra

Vrzs, fibrinkicsapds Szegmentlt magv leukocytk megjelense a capillarisokban, srlsnl a vrzs szln, aspircinl az idegen anyag krl A leukocyts beszrdttsg sokkal kifejezettebb, zmmel polymorphonuvlearis elemekbl, elvtve mononuclearis sejtekbl tevdik ssze A polymorphonuclearis elemek szma cskken, a macrophagok s a mononuclearis sejtek szma innentl n. Megkezddik a nekrotikus szvetek phagocytlsa A leukocyts infiltrci cscst kb. 48 ra mlva ri el, sok fibroblast is megjelenik, de ritkn 72 ra eltt. Capillarisok megjelense mellett megkezddik a granulcis szvet kpzdse Kollagnformci s rissejtek megjelense lehet a nekrotikus szvetdarabok mellett, belertve a hemosziderin feltnst is A sejtes reakci cskken a srlsben, a capillarisok szma szintn kevesbedik, a fibroblastok aktivldnak, a folyamat hegeseds irnyba toldik Hegszvet kialakulsa, capillarisok eltnse, a kollagn s az elasztin mennyisgnek nvekedse figyelhet meg

3 6 nap 10 15 nap 2 ht 3 hnap

7. A TESTI SRLSEK VIZSGLATA S VLEMNYEZSE

109

A friss srls jellemzje, hogy ltrejttnek idejben kialakul reakci mellett ms elvltozst sebgygyuls, esetleg szvdmny nem tallunk, mg a gygyulban lv srls a szveti regenerci (prk, varkpzds, kezdd hmosods, gyullads) jeleit mutatja. A gygyult srlsre jellemz, hogy anatmiai szempontbl a szvetek egyeslse bekvetkezett. Kell gyakorlattal a friss, legfeljebb nhny rs srls, az 1-2 napos, illetve tbbnapos srlstl egyszer fiziklis vizsglattal elklnthet. Post mortem a srls kornak megllaptsa hisztomorfolgiai mdszerekkel trtnhet (7-1. tblzat).

7. Mennyi a srls gygytartama?

6. Az orvosi adatok a srls nkez vagy idegenkez elidzse mellett szlnak?

Elssorban az eszkzs srlsek vizsglatakor merlhet fel, az nkez vagy idegenkez srlsek differencildiagnosztikjnak krdse. A szakrti vlemny erre vonatkozan ritka kivteltl eltekintve csak valsznsgi lehet. A srls behat elemzse nyjthat segtsget a krds szakszer vizsglatban. A srls nkez vagy idegenkez voltnak meghatrozsa sszetett nyomozati s orvosszakrti feladat. Az nkez srlsre jellemz lehet:

jellegzetes a srls elhelyezkedse (predilekcis helyek), tpusosan az nkez srlsnl az elkvet lemeztelentheti a srlt testtjkot az anatmiai hely kivlasztsra, jellegzetes, hogy az nkez srlst nmagnak knnyen elrhet, kzre es helyen okozza az elkvet (jobb kezes esetn bal csukl, nyak bal oldala, szvtjki szrs stb.), n. prblgatsi (prblkozsi) nyomok jelenlte, a srlsek kztt egy van, ami azonnali cselekvkptelensget okoz, a kis terletre csoportosul srlsek mellett.

Az let s testi psg elleni bncselekmnyek sorn srls, egszsgkrosods keletkezik. A srls gygytartamnak megllaptsa sszetett s gyakran nehzsgekbe is tkz orvosi feladat. A Btk. (170. ) testi srtseknek, a gygytartamra figyelemmel kt alapvltozatt a 8 napon belli s a 8 napon tl gygyul testi srtseket klnbzteti meg. A jogi elbrls a gygytartamra figyelemmel a 8 napon bell gygyul srlseket, knny testi srtsknt s a 8 napon tl gygyul srlseket slyos testi srtsknt rtkeli. A gygytartam elhatrolsnak garancilis jelentsge is van, mert a knny testi srts vtsg, a slyos testi srts bntett. Ha a srls 8 napon tl gygyul, akkor a vlemnyez orvosnak a tnyleges gygytartamot is meg kell hatrozni. A srlsek gygyulsa anatmiai s funkcionlis rtelemben rtend, a kt gygyulsi md idtartama lnyegesen eltrhet egymstl. ltalnos elvknt fogadhat el az, hogy a funkcionlis gygytartam az anatmiai gygytartamot rendszerint meghaladhatja. Tbbnyire a gygytartam azonos lehet az anatmiai gygyuls idtartamval. ltalban a tnyleges gygyuls az elsdleges orvosi ellts, krhzi kezels befejezdsnek idpontjig tart. A rehabilitcis orvosi gygykezels idtartama a tnyleges gygytartam idejbe nem szmthat be. Orvosszakrti rtelemben teht a tnyleges gygytartam a bntet-tlkezsi gyakorlatot szolgl fogalom (Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet 16. szm mdszertani levl). Orvosszakrti rtelemben a tnyleges gygytartam a bntet tlkezs gyakorlatt szolgl fogalom. A gygyuls idtartamnak meghatrozsnl csak az az idtartam szmt, ameddig a srls az egszsgkrosodsra hatott, ezrt az orvosszakrtnek a tnyleges gygytartamra kell nyilatkozni. A tnyleges gygytartam fogalmnak meghatrozsa, amely minden testi srlsre bntetjogi szempontbl megfelel, nem lehetsges.

110

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A maradandsg vizsglatnl azt kell rtkelni, hogy a testi srts objektve milyen kvetkezmnyekkel jrt, idzett-e el maradand fogyatkossgot. Az egyes jogi krdsek eldntshez is szksges orvosszakrti llsfoglals.

Anatmiai rtelemben akkor gygyult egy srls, ha a srlt szvetek anatmiai egysge helyrellt. A funkcionlis (alkalmazkodsi) gygyuls akkor kvetkezett be, ha nemcsak a krosodott szvet szerkezeti egysge, hanem a srls kvetkeztben krosodott mkdsi kpessg is maradktalanul helyre llt vagy rdemleges javuls a tovbbiakban nem vrhat. A funkcionlis gygyuls az anatmiai gygyuls idejt rendszerint meghaladja. A funkcionlis gygyuls nem azonos fogalom az alkalmazkodsi gygyulssal. Utbbi esetben a kros folyamat defektllapot, maradand funkcionlis mkdscskkens visszamaradsval gygyul.
A tnyleges gygytartam az orvosszakrt mrlegelse alapjn megllaptott, az anatmiai s funkcionlis gygyulst is figyelembe vev, esetenknt meghatrozott gygyulsi id, amely az esetek tbbsgben azonos az anatmiai gygyuls idtartamval.

Az okozati sszefggs vizsglata az let, testi psg s az egszsg elleni bncselekmnyeknl megklnbztetett jelentsg. A minsts alapja, hogy mi tekinthet a gygyuls tnyleges idtartamnak. Az orvosszakrtnek azt kell vizsglni, hogy a gygytartam kizrlag az elkvet tevkenysgbl ered-e vagy kzrehatottak ms kivlt okok is. A korszer gygykezelsi eljrsok, a gygyulsi idtartamot kedvezen befolysoljk, szksgszeren cskkentik a tnyleges gygytartamot. A srtett magatartsa, illetve a nem megfelel orvosi ellts ksleltetheti a gygyuls idtartamt, ezzel meghosszabbthatja azt. A tnyleges gygytartamot ezekben az esetekben a tnyeknek megfelelen kell meghatrozni.
A testi srts minstse slyosabb, ha az slyos egszsgromlst vagy maradand fogyatkossgot idzett el.

Valamely srls gygytartama s a kereskptelen llomny idtartama nem szksgszeren azonos, mert az ennek megfelel tppnzes llomnyban tarts ideje lehet hosszabb s rvidebb is. Mindezen megllaptsok termszetesen mint ltalnos elvek rvnyesek, brmely srls gygytartamnak szakrti meghatrozsa csak egyedileg lehetsges.

8. Tkletesen vagy maradand krosods htrahagysval gygyul-e a srls?

A srls kapcsn kialakul egszsgkrosods maradktalanul gygyul vagy maradand fogyatkossg formjban vglegess vlik. Amennyiben a testi srts maradand fogyatkossggal vagy slyos egszsgromlssal jr, akkor slyosabb a testi srts minstse.

Slyos egszsgromlsknt azokat a rendszerint krnikuss vl krfolymatokat kell rtkelni, amelyeket a testi srts elidzett. Az egyn srlskori egszsgi llapott mindenkor figyelembe kell venni. Slyos egszsgromlst idzhet el a srlsek szvdmnye, elhzd vagy elmarad gygyuls (pl. osteomyelitis), a meglv betegsgek llapotrosszabbodsa s a srlses eredet betegsgek (pl. traums srvek). A maradand fogyatkossg olyan defektllapot, ami a srlst kveten, azzal sszefggsben alakul ki, s mrtke munkakpessg-cskkens vagy egszsgkrosods formjban kifejezhet. A maradandsg megtlsnl alapvet szempont, hogy a testi srts jrt-e olyan ob-

7. A TESTI SRLSEK VIZSGLATA S VLEMNYEZSE

111

jektv kvetkezmnnyel, ami maradand fogyatkossgot idzett el.


A slyos egszsgromls egy folyamat rsze, kzbls tmeneti kros llapot, amely a testi srts sorn alakul ki, a trauma eltti llapothoz viszonytva romlst jelent s tbbnyire defekt llapotban tmenve maradand fogyatkossgban vgzdik. A maradand fogyatkossg s a slyos egszsgromls elhatrolsa nem knny feladat, hiszen a kett kztt nem lehet pontos hatrvonalat hzni, egymsbl kvetkezk.

elkvet tevkenysgbl ered-e vagy ezen kvlll ms okok is kzrehatottak-e. A szvdmnyek gygyulsi idejt be kell szmtani a gygytartamba.

A SRLSEKKEL SSZEFGG EGYB KRDSEK


A 8 napon bell gygyul srlsek esetn nem orvosszakrti feladat a slyos testi srts ksrletnek megvlaszolsa. A Legfelsbb Brsg 15. szm irnyelvben felsorolt tnyezk az elkvetsi md, a srls jellege s helye, valamint az eszkz azonban a testi srtsek ksrletnek megllaptsnl mr az orvosszakrti vlemny trgyt kpezik. Ebben a krben rtkelni kell: a ltrejtt srls slyossgt, a srtett testtjk anatmiai jellegzetessgeit, a srlst elidzhet erbehats nagysgt, az erbehats irnytottsgt, az eszkz slyos srls okozsra, let kioltsra val alkalmassgt. A srls irnyozott voltra csak valsznsgi vlemny adhat. A srls felsznes voltbl nmagban nem lehet kvetkeztetni a srlst elidz erbehats mrtkre. A tnylls pontos ismeretben valsznsthet az orvosszakrti vlemnyben az erbehats mrtke. A tbbszrs erbehatsok tnynek, kialakulsuk idrendisgnek elemzse rendkvl sszetett feladat. A testhelyzetre ltalban a srls jellegbl, elhelyezkedsbl s a szervek srlseinek ismeretben lehet kvetkeztetni. Az orvosszakrt a srlsek jellegbl s helybl vlemnyezi az letfontossg szervek veszlyeztetettsgt, a srlsek letveszlyes voltt, az elkvets mdjt (irnytottsg, bntalmazs, erhats mrtke), a hasznlt eszkz emberi let kioltsra val al-

A GYGYTARTAMOT BEFOLYSOL TNYEZK


A srlshez trsul s azzal okozati sszefggsben kialakult szvdmnyes gygyuls idejt mind bele kell szmtani a gygytartamba fggetlenl, hogy a szvdmny a clszer orvosi kezels ellenre, az orvosi kezels elmaradsa vagy hinyossga, a srls helye s ltalnos jellege, illetve a srlt magatartsa miatt kvetkezett be.

Szvdmnyes gygyuls esetben a gygytartam a 8 napot mindig meghaladja. A gygyulsi idt meghosszabbt szvdmny keletkezhet azrt is, mert a srtett olykor szndkosan nem vette idejekorn ignybe az orvosi segtsget vagy megszegte, illetve nem tartotta be az orvosi utastsokat. A tnyleges gygyulsi idt ezekben az esetekben is a tnyeknek megfelelen kell meghatrozni, a bizonytvnyban ezt a krlmnyt kln kell megjegyezni. Az orvosnak nyilatkozni kell arrl, hogy az idejekorn alkalmazott orvosi kezels s az elrsok megtartsa esetn az ltalnos tapasztalat szerint a srls mennyi idn bell gygyult volna. Az egyes betegsgek, a srlt szervezetnek egyedi sajtossgai befolysolhatjk a gygytartamot, gygyhajlamot (pl. cukorbetegsg, csontfelritkuls, immunhinyos llapot). Az orvosszakrtnek azt is vizsglni kell, hogy a gygytartam kizrlag az

112

IGAZSGGYI ORVOSTAN

bellisge nem zrja ki azt, hogy a srls let kioltsra alkalmas, ha az arra nmagban is alkalmas volt. A vlemnyt elterjeszt orvosszakrtnek messzemenen figyelembe kell venni azokat a klinikai adatokat, amelyek az letveszly kzvetlen vagy kzvetett megllaptst lehetv teszik. Az Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet 16. sz. Mdszertani Levelben rgztette, hogy minden olyan srls, amely testreget megnyit, letveszlyesnek minsl akkor is, ha a srtett az orvosi elltskor kzvetlen letveszlyben nem volt, illetve a ksbbi akr hallos szvdmny kialakulst a szakszer orvosi gygykezels hrtotta el. A Mdszertani levl szerint vlemnyezni kell: milyen szerepe volt az alkalmazott orvosi elltsnak, a srls az idejekorn rkezett segtsg nlkl halllal jrhatott volna-e, a hasznlt eszkz az emberi let kioltsra val alkalmassgt, az elkvets mdjt, a bntalmazs minsgt, irnytottsgt, az erkifejts mrtkt. A csonttrs megltnek bizonytsa az igazsggyi radiolgia gyakorlatban esetenknt nehzsget okozhat (pl. borda, koponyaalap, rostacsont), ilyenkor indirekt jelek s a klinikai tnetek rtkelse (pl. liquorcsorgs, fl-orr-vrzs, levegzrvnyok a koponyban), valamint a megismtelt rntgen- vagy ms kpalkot vizsglatok (CT, MRI) dnthetik el a krdst.
A klns kegyetlensg megtlse nem orvosszakrti feladat!

kalmassgt. Az orvosszakrtnek nem szksgszeren kell nyilatkoznia a kzvetett s kzvetlen letveszlyrl. Az dnten fgg a srls jellegtl, az orvosi ellts idejtl s a fellp szvdmnyektl. A 8 napon bell gygyul srls esetn a slyos testi srts ksrletre, az emberls ksrletre, valamint az elkvet szndkra vonatkoz krdsek megvlaszolsa nem orvosszakrti feladat. A srlsek keletkezsi mechanizmusra valsznsgi vlemnyt akkor lehet adni, ha azok az objektv adatokkal, a bnvizsglati leletekkel kellen altmaszthatk. letveszlyes az a kls behats, amely letfontossg szervet srt vagy letfontossg szerv mkdst msodlagosan gtolja. A testi srts folytn megindul az az okfolyamat, amely a hall bekvetkezshez vezethet, de fennll az letveszly megszntetsre, illetleg a hall elhrtsra alkalmas orvosi beavatkozs lehetsge.
Az letveszly fogalmilag a hall bekvetkezsnek relis lehetsgt is jelenti, de nem azonos a hall szksgszer bekvetkezsvel.

A srls ltalban kzvetlenl letveszlyesnek vlemnyezhet, ha a trauma letfontossg szervet srt, letfontossg szerv mkdsnek msodlagos gtlst idzi el, slyos, heveny bels vagy kls vrzst okoz, olyan sokkhoz vezet, mely sokktalantst kvetel meg, a szervsrls s/vagy jelentsebb vrzssel nem jr, de testreget megnyit (koponya, mellkas, has) srls. Alapvet orvosszakrti krds annak megvlaszolsa, hogy a srls helybl, illetve jellegbl addan fennllott-e az letfontossg szervek veszlyeztetettsge, a srlseknek az let kioltsra val alkalmassga. A gygytartam viszonylag rvid volta 8 napon

A testregek megnyitsval letveszlyes szvdmnyek ltrejttnek felttelei adottak, de a hallt a gygykezels elhrtja vagy elhrthatja. A gygytartam viszonylag rvid volta nem zrja ki a srls let kioltsra alkalmassgt, ha az nmagban is alkalmas volt arra.

8. Vitlis jelensgek
Herczeg Lszl, Stonyi Pter

A holttesten lv srlsek vizsglatakor klnleges fontossg annak a krdsnek a tisztzsa, hogy azok mg letben (in vivo) vagy mr a hall bellta utn (post mortem) keletkeztek, tovbb meg kell hatrozni a tlls idtartamt is, vagyis azt, hogy az lben elszenvedett srls mennyi idvel a hall eltt keletkezett. A krdsek megvlaszolsra a vitlis jelensgek elemzse szolgl.

A srlsek vitlis vagy post mortem keletkezsnek elklntst megnehezti az a tny, hogy a biolgiai rtelemben vett let s hall kztt nincs les hatr. A hall folyamat, amelynek vgllomsa a biolgiai hall, ltalban megelzi a haldokls (agonia) s az azt kvet klinikai hall. A haldokls llapotban az alapvet letmkdsek jelentsen lecskkentek, mg a klinikai hallban teljesen megszntek, de helyrelltsukra megalapozott remny van, amire a biolgiai hallban mr nincs lehetsg. Az egyn biolgiai hallnak idpontja nem esik egybe a szervezet minden sejtjnek, szvetnek s szervnek egyidej elhalsval, mert azok anyagcserje rvidebbhosszabb ideig fennmarad s sajtsgaitl fggen eltr idpontokban sznik meg. Ezt az idszakot intermedier letnek nevezzk. A hall utn mg nhny rig a spermiumok mozgskpesek, egyes szvetekben vgbemehet a teljes oszlsi ciklus, a sejtek mitotikus aktivitst mutathatnak, a br tltethet. A harntcskolt izomra trtn tst kveten annak sszehzdsa kvetkezhet be (idiomuscularis domb kpzdse). Az intermedier letben a vlaszreakcik csak mennyisgi-

leg trnek el a vitlistl, minsgileg ahhoz nagyon hasonlak, ezrt az ebben az idszakban keletkezett srlst supravitalis srlsnek is nevezzk. Azok a szvetek (pl. br), amelyek a biolgiai hall utn mg bizonyos ideig tllnek, a kls behatsra a vitalis srlshez hasonl elvltozsokat mutathatjk. A vitlisnak vlt szveti jelensgek az egyn halla utn, post mortem is ltrejhetnek, ezrt az lben keletkezett srlsekkel is sszetveszthetk.
A halottszemlt vgz orvosnak s az orvosszakrtnek feladata tbbek kztt a holttest vizsglatakor az esetleges erszakos cselekmnyek feldertse s a hall utn keletkezett srlsek felismerse.

A vitlis jelensgek ismeretnek fontos szerepe van a hullajelensgek helyes rtkelsben. A holttest prolgsa kvetkeztben vizet veszt, ami az n. hullai kiszrads (exsiccatio post mortem) formjban nyilvnul meg. A kiszradt brn post mortem keletkezett hmhinyok, hmhorzsolsok (szllts, ltztets, vetkztets) nagy hasonlsgot mutatnak az lben keletkezett srlsekhez. Megtvesztek lehetnek az llnyek okozta srlsek (llatrgsok) is. Ismeretesek olyan traumk, amelyeket a szervezet csak igen rvid idvel li tl (nyltvelszakads, agytrzsroncsolds), ilyenkor gyakorlatilag nincs id a szervezeti vlaszreakci kialakulsra. A vitlis jelensgek hinya bizonyos esetekben nem zrja ki a srls lben keletkezst.

114

IGAZSGGYI ORVOSTAN

krnykn kialakul vrzs az egyik legfontosabb vitlis jel. Az terek srlsekor jellegzetes vrfreccsensi s vrspriccelsi nyomok keletkezhetnek (8-1. bra). Ha a cselekmny helyn a kiml vr nagy mennyisg, akkor a srls nagy valsznsggel lben keletkezett. A kls vrzs friss holttestbl is szrmazhat, ha az thatol srls a kltakart a sllyedses hullafoltok terletben ri. A kimltt vr alvadkos jellege nmagban mg nem bizonyt a vrzs vitlis eredete mellett, mert elfordulhat, hogy a friss holttestbl kimltt vr post mortem alvad meg. A vralvadk szvettani vizsglata, a vr alakos elemeinek a gravitcis er hatsra kialakult rteges elhelyezkedse, az alvadk post

Az let s testi psg elleni bncselekmny csakis l ember srelmre kvethet el. A jogi elbrls szempontjbl dnt lehet az orvosszakrt vlemnyezse abban a krdsben, hogy a testi srlst okoz behats az egyn testt letben rte-e vagy mr a hall bekvetkezse utn.

A srlsek letben trtn keletkezsnek megllaptsa a vitlis jelek s vitlis reakcik segtsgvel trtnik. Vitlis jelnek nevezzk azokat az alapvet letmkds fennllst bizonyt folyamatokat, amelyek ugyan nem irnyulnak a krosods elhrtsra, de jelzik a szervezet passzv tovbbmkdst, az let fennllst (vrfreccsens, vrbelehels, vrlenyels stb.). A vitlis jelek a holttest krnyezetben, lettelen trgyakon is visszamaradhatnak. A vitlis reakcik az l szvetek, sejtek klnbz kls behatsokra, biolgiai folyamatokra adott szervezeti vlaszai, amely a behats elhrtsra irnyulnak vagy reparatv jellegek. A nmet s angolszsz irodalom nem klnti el a vitlis jeleket s reakcikat. A vitlisnak vlt makroszkpos s mikroszkpos jelensgeket az alapvet letmkdst bizonyt folyamatokat s a behatsra adott szervezeti vlaszt egysgesen vitlis reakciknt foglaljk ssze, illetve ltalnos s helyi vitlis reakcikat klntenek el. A vitlis jelensgek kutatsa az igazsggyi orvostan egyik legrgibb s mg ma sem lezrt tudomnyos krdskre. A vitlis jelensgek trgyalsnl a vitlis jelet s reakcit elklntve ismertetjk.

A KERINGS VITLIS JELEI


A vitlis jelek legnagyobb rsze a vrkeringssel ll sszefggsben. Vizsglata lehetv teszi annak megllaptst, hogy a srls pillanatban mg volt-e szvmkds s kerings. Amennyiben a srls pillanatban a vrkerings fennllt, a keletkezett rsrls termszettl fggen kisebb vagy nagyobb kls vagy bels vrzs keletkezik. A srls

8-1. bra

Vrfreccsens


mortem kialakulst tmasztja al. A vr a hall utn csak 68 rval veszti teljesen el alvadsi kpessgt. Nagy mennyisg vr juthat bizonyos esetekben a krnyezetbe, a hullafoltok terletn ejtett thatol srlsbl, ha a vr a hall utn folykony marad, mint pl. hirtelen hallesetekben, fulladskor, szn-monoxid- vagy cinmrgezskor, cskkent fibrinognkpzdssel jr betegsgekben s nagyfok lipaemia eseteiben. A helysznen a halottszemle sorn meg kell ksrelni meghatrozni a kimltt vr mennyisgt, figyelembe vve azt a tnyt, hogy jelents rszt az titatott ruhzat vagy a laza talaj is tartalmazhatja. A bels vrzs a testregben vagy a szvetek kz irnyulhat. A nagy mennyisg 5001000 ml vagy annl tbb testregi vrzs tbbnyire vitlis jel. A szvburokba klinikai hall utn, pl. diastolban megllt vrrel telt bal kamrt vagy az arteria coronarit srt injekcis szrst kveten, 50100 ml vr kerlhet. A hall utn srlt nagy trbl jelents vrzs kialakulsa nem valszn, mert a vr a holttestben zmmel a gyjteres hlzatban van. A nagy kiterjeds szvetkzti vrzs csak l szvet srlsekor jn ltre, kisebb terlet vrbeszrds friss holttesten, klnsen laza szvetben is keletkezhet. A lgyrszekben kialakul friss vrbeszrds a vrnyomstl fggen infiltrlhatja a krnyez lgyrszeket, nedvds, lnk szederjesvrs. A szvetrsekbl vzsugrral nehezen vagy nem moshat ki, kiterjedse nyomsra nem vltozik, eredeti helyen marad. Mikroszkopikusan vizsglva a szvetrszekben vrsvrtesteket tallunk. Post mortem a szvetek kz jut vr kiterjedse nyomsra vltozik, eredeti helyt vltoztatja s enyhe vzsugrral kimoshat. Az rtkelst nehezti, hogy agonalis llapotban kialakult srlsekbl az alacsony vrnyoms miatt a szvetek vres beszrdse csekly, a post mortem srlsekhez hasonlan a vrzs kimoshat. Megtveszt post mortem szvetkzti infiltrci alakulhat ki a sllyedses hullafoltok terletben, ha az erbehats jelents

8. VITLIS JELENSGEK

115

kompresszival jr s a srlt erekbl a vr a szvetek kz prseldik. A helytelen technikval vgzett boncolssal (nem rteges) a szvetek kz kijut vr gy kpes infiltrlni a szveteket, hogy vzsugrral nem vagy alig tvolthat el, s gy sszetveszthet az lben keletkezett vrbeszrdssel. A vitlis jelek kz soroljuk azokat a mikroszkpos jeleket is, amelyek nem ktttek aktv sejttevkenysghez. A srls terletben a vrsvrtestek megjelenst kveten fibrinhlzat-kpzds jhet ltre. Szmos adat igazolja, hogy ez a jelensg kialakulhat az agonalis llapotban, de elssorban azokban az esetekben, amikor a vr post mortem rvid ideig folykony marad (fullads, szn-monoxid-, cinmrgezs). A vrzs vitlis eredetnek, kornak, keletkezsi idejnek megllaptst teszi lehetv a krszvettani vizsglata. Amennyiben a srls utn rvidebb-hosszabb tlls van, akkor a srlst kvet vrzst s szvetkrosodst a reparci, a sebgygyuls szakaszai kvetik. Az rplybl kilp vrsvrtestek 1015 perc kztt zsugorodnak, a vrfestk kezd kiolddni. A vrsvrtesteket granulocytk kvetik, melyek mr 30240 perc mlva megjelennek, s 412 rval a srlt szvet krnykn tmegess vlnak. A lebenyezett magv fehrvrsejtek 30 perc mlva megkezdik a pusztul vrsvrtestek bekebelezst, s mintegy demarkcis znt kpeznek a srlt s az p szvetek hatrn. A phagocytosis 1224 ra kztt rendkvl intenzvv vlik. 2472 ra mlva a srlsben a macrophagok mellett a reparci els jeleknt a fibroblastok is megjelennek. A srlst ksr vrzst s szvetkrosodst a sebgygyuls szakasza kveti, a 714. napon megindul az aspecifikus sarjszvetkpzds. A srls kornak meghatrozsa hisztolgiai s hisztokmiai (enzim s immun) mdszerekkel lehetsges, azonban azok rtkelst mindig kritikusan kell rtkelni, mert szmos tnyez befolysolhatja (post mortem id, srls tpusa). A vrfestk lebontsa, a vastartalm pigment, a hemosziderin kpzdse

116

IGAZSGGYI ORVOSTAN

vagy lzzal jr megbetegedsekben az n. felbffens sorn. Az elvltozsokat nagy krltekintssel kell rtkelni, mert folyadk, vr, hnyadk a hall utn is becsoroghat a lgutakba, illetve a nehzsgi er hatsra post mortem lesllyedhet a tdk mlyebben fekv rszeibe. A mikroszkpos vizsglatok differencildiagnosztikai jelentsgek lehetnek s tisztzhatjk a krdst. Fontos vitlis jelnek kell tekinteni fstmrgezskor a pernynek, koromnak a mlyebben fekv lgti nylkahrtyn val megtapadst. Vitlis reakci az n. septalis sejtekben vagy macrophagokban val megjelense. A bellegzett idegen anyag mgtti tdrszletek lgszegnny vlsa vagy lgtelensge megbzhat vitlis jel. Neheztett lgzskor vagy gtolt kilgzskor heveny tdtgulat kvetkezik be. A lghlyagocskk fala tszakad s emiatt a tdlebenykk kztti ktszvetes svnyek mentn a mellhrtya alatt, gyngysorszeren helyet foglal lghlyagocskkat

2472 ra kztt kezddik meg s 22144 ra kztt vlik jelentss (lsd 7-1. tblzat, 108. oldalon). Kimutatsa a srls terletben a Berlini-kk reakcival trtnik. Az rsrls szli rszein thrombocytahalmazok s fibrin kivlsval nhny percen bell megkezddik a thrombuskpzds. A folyamatot is vitlis reakcinak tekintjk. A nyirokkerings szolglta vitlis jelek a keringssel kapcsolatosak. A nyirokutakon keresztl vrsvrtestek a srlst kveten rvid idvel, mintegy 1520 perc mlva a regionlis nyirokcsomkba juthatnak. Vitlis reakciknt rtkelhetk, ha a nyirokcsomban is kimutathatk a macrophagok ltal bekebelezett vrsvrtestek (erythrophagocytosis). A rekeszizom als felsznn fut nyirokerekben a hasregi vrzs reszorpcijaknt vrsvrtestek jelennek meg, s mint fregszer rajzolatot ad, vrhenyes szn cskok tnnek szembe. A Pacchioni-testekben, ha a liquorba vr jut, vrsvrtestek halmozdhatnak fel, kialakulshoz azonban tbb ra szksges.

A LGZS VITLIS JELEI


A lgzs vitlis jelei a klnbz anyagok lgutakba jutsa, belgzse, flrenyelse ms nven aspircija. Az aspirci akkor vitlis jel, ha az aspirlt anyag diffz, a td minden rszn megtallhat. A vrbelehels sorn a garaton s lgcsvn keresztl a vr lejut a tdbe, ahol aktv lgz tevkenysg miatt vrrel teldnek meg a lghlyagcsk s kialakulnak az n. vrbelehelses foltok, mindkt oldalon a lebenyek mells s hts felszne kzelben egyenletes elhelyezkedsben (8-2. bra). A vrbelehels sajtos formja alakulhat ki az ells koponyarok trsekor, amikor kzvetlen sszekttets jhet ltre az orrreggel, illetve a lgutakkal. Szls kzben magzatvz belgzse vagy latrinba, WC-csszbe trtn szls sorn a tartalom aspircija jhet ltre. A gyomortartalom flrenyelse alakulhat ki ittas egyneknl hnyadkbelehels formjban, illetve csecsem s kisgyermekeknl lgti

8-2. bra

Vrbelehelses td metszlapja

8. VITLIS JELENSGEK

117

risztaltikus mozgst. A gyomor levegtartalma jszltteken, amennyiben a rothads tnye kizrhat, vitlis jelknt rtkelhet. Az egyrtelm bizonytst a felfogott buborkok gzkromatogrfis vizsglata teszi lehetv.

A KIVLASZTS VITLIS JELEI


A szervezetbe kerl mrgez anyagok s bomlstermkeinek jelents rsze a vizelettel vlasztdnak ki, s ennek sorn slyos vesekrosodst is okozhatnak. A vesekrosods kialakulshoz azonban tbb rs tlls szksges. A csoportidegen vrtranszfzi sorn fellp haemolysis kvetkezmnye lehet, hogy a hemoglobin a vizelettel kivlasztdik s a vesecsatornkban cilindereket alkot. A nagy felletre kiterjed izomzzdsnl, illetve elhalsnl (betemets, vgtag tarts leszortsa, Crush-szindrma) az izomszvet kromoproteinjei, a mioglobin a vrkeringsbe kerlnek s a vesecsatornban nagy tmegben alakulnak ki mioglobinhengerek. A nagyvrkri zsrembolisatio sorn a vese hajszlereiben zsrdugaszok jelenhetnek meg. A vese vagy vesemedence srlsekor a vr a hgyvezetken keresztl a hgyhlyagba jut, majd a vizelettel kirl. A csoportidegen vrtranszfzi, Crush-szindrma, a zsrembolia ischaemis, mg a mrgez anyagok toxikus, tubularis necrosist hoznak ltre. A jellegzetes szvettani elvltozsok vitlis reakcinak is tekinthetk.

8-3. bra

Lghlyagok a pleura alatt

ltunk, szvetkzti levegbeszrds formjban (8-3. bra). Vitlis jelknt rtkeljk a szn-monoxid-belgzst s a COHb kpzdst, de a post mortem keletkezs lehetsgvel is szmolni kell. COHb kpzdhet tartsan vzben lv holttestben, mikroorganizmusok hatsra mioglobin s hemoglobin anaerob bomlsnl, szn-monoxid-tartalm kzegben brn keresztli diffzi sorn.

AZ EMSZTRENDSZER VITLIS JELEI


Srlskor klnbz idegen anyagok kerlhetnek be az emsztcsatornba. A leggyakrabban elfordul vitlis jel a vrnyels. A lenyelt vr a perisztaltikus mozgs rendes teme szerint a gyomorba, patkblbe 12 ra, a vkonyblbe 68 ra, mg a vastagblbe ltalban 1824 ra alatt jut le. A nagyobb tmeg idegen anyag gyorsthatja a pe-

EMBOLIK MINT VITLIS JELEK


A vrplyba jutott, rendes krlmnyek kztt jelen nem lv anyagok (vrrg, mj-, izomsejtek, srlt szvetrszletek, mikroszkpos csontszilnkok), p kerings esetn a vrramlssal tovasodrdnak, embolit okoznak s az rintett rplyt rszlegesen vagy teljesen elzrhatjk.

118

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kontrakcik sorn vrrel elkeveredve habos masszt alkot. A lgembolia sajtos formja, amikor a leveg a tdcapillarisokon tprseldve az artris rendszerbe jutva, elssorban az agyi kiserek elzrdsval akr hallt is okozhat. A vena pulmonalisok srlst kveten is kialakulhat a leveg tjutsa a vns oldalrl az artris oldalra. A lgembolia csak friss halott boncolsakor igazolhat. A visszrbe jutott levegt a szvregbl mutatjuk ki. Helyes bonctechnikval kell biztostani, hogy a lgembolia vizsglata eltt ne idzznk el srlst a gyjteres rendszerben. Lgembolia gyanja esetn a boncolst a mellkas megnyitsval kezdjk. A kzpvonalban a II. borda magassgbl a szemremdombig metszst ejtnk, ezutn az egyenes hasizom tvgsa nlkl lefejtjk a mellkasi izomzatot, tvgjuk a bordaporcokat, de a sternoclavicularis zletet nem zestjk ki a vena subclavia megsrtsnek elkerlse cljbl. A szegycsont felhajtsa utn (angulus sterni vonalban) a szvburok mells lemezt tmetsszk, regt vzzel megtltjk, a szvet a vz al nyomjuk, a jobb, majd a bal kamra rtert ksszrssal megnyitjuk s figyeljk a lgbuborkok tvozst. A lgembolia csak friss holttest esetben tekinthet vitlis jelnek, mert a holttest bomlsakor keletkez rothadsi gzok lgembolihoz hasonlan jelentkezhetnek. A lgembolia esetn csak a jobb kamra rterbl tvoznak lgbuborkok. A bal kamra rtert ellenrzs cljbl nyitjuk meg ksszrssal. Amennyiben onnan buborkok nem tvoznak gy a lgembolia tnye bizonytott (8-4. bra). Rothads sorn a vrben gzok keletkeznek s ilyenkor mindkt kamrt apr buborkok hagyjk el. A jobb szvflbl, ha jobb-bal shunt van, a leveg tjuthat a bal szvflbe (pitvari vagy kamrai defektus). Ilyenkor megtveszt lehet friss holttest esetben, hogy mindkt kamrbl tvoznak apr lgbuborkok. A leveg jelenltnek specifikus bizonytsi mdszere a felfogott buborkok gzkromatogrfis vizsglata. Sejtembolirl akkor beszlnk, ha kis csoportokban vagy klnllan a vrramba

Tdembolia. A tdverrben elakad, annak rtert zr vrrg tbbsge leszakadt thrombusbl szrmazik (thromboembolia). A tdembolik jelents rsze az als vgtag distalis mlyvnibl, az iliofemoralis vnkbl ered. Kisebb rsze szrmazik a kismedencei vns plexusokbl. A vns kerings tjn a jobb szvflen keresztl jutnak a tdverrbe. A truncus pulmonlist egyszerre elzr az n. lovagl embolus hirtelen hallt eredmnyez. Ritkbban okoznak embolit a jobb szvfl fali, a dura mater sinusainak, a prostata s a mh krli kismedencei visszeres fonatoknak s a vena cava inferiornak a rgsdsei. Artris embolia. A szisztms arterik embolii leggyakrabban az artrik rkemnyedses plaque-jn kialakul thrombusbl szakadnak le. Az atheromathosus plaque trmelkes anyaga a keringsbe jutva, a vrrammal vegylve hozza ltre (pl. plaque-ruptura) az embolit. Lgembolia akkor keletkezik, ha a gyjtr srlst kveten a szvhats sorn (a vnban uralkod nyoms kisebb a krnyezeti nyomsnl) a vrramba nagyobb mennyisg leveg jut. Embernl ltalban 80100 ml leveg bejutsa okoz klinikai tneteket, mg 200 ml felett hallt okoz lgembolia lehet a kvetkezmny. A pulmonalis lgembolia leggyakrabban nyaki szrtmetszett srlsekhez, nyakon vgzett mttekhez trsul. Ltrejhet mg a placenta levlasztsakor az uterus megnyl vniba kerlt levegbl, mhrbe trtn levegbefvskor, vrtranszfzival, nem megfelelen lgtelentett intravns injekcival, illetve ellenrizetlen infzis palackbl szerelk sztcsszsakor. Ritkn elfordulhat, hogy leveg jut az artris keringsbe (helytelen kanlls, tvesen artriba adott injekcival). A koszors erekbe vagy agyi erekbe jut leveg kis mennyisge is az r lumennek eltmeszelsvel fatlis kvetkezmnnyel jrhat. Nylt koponya, koponyacsonttrs eseteiben, ha egyidejleg vnasrls is bekvetkezett a koponyaregbe bejut leveg a vns rendszeren keresztl a szvbe juthat. A vnsan bejutott leveg a jobb szvflben a

8. VITLIS JELENSGEK

119

8-4. bra Lgembolia: lgbuborkok tvoznak a jobb szvflbl

sejtek, esetleg szvetek jutnak s valahol a tdcapillaris rendszerben megakadnak. Bejuthatnak a keringsbe srlt szvetrszek, mj-, izomsejtek, mikroszkpos csontszilnkok, csontvelsejtek. A megakadt sejtek idvel ltalban elpusztulnak, felszvdnak. A rosszindulat daganatok sejtjei betrhetnek a vnkba s az artrikba, majd a vrrammal tovbb sodrdhatnak. Sajtos esete, amikor az arteria pulmonalis kis gaiban s a td capillarisaiban, elssorban a szvettani vizsglattal mjsejtcsoportokat tallunk. A jelensget, elssorban a mjat rint hasi trauma eseteiben figyelhetjk meg. Zsrembolinak nevezzk a zsrcseppek keringsbe jutst s a vrrammal trtn tovasodrdst. Zsrembolia esetn teht nem a zsrsejtek vagy a zsrszvet alkotjk az embolust, hanem az ezekbl kijut, mikroszkopikus nagysgrend sszefoly zsrcseppek! A keringsbe a zsr a vnk egyidej megnylsa esetn juthat be. A zsrembolia leggyakrabban a br alatti zsrszvet roncsoldsa s a zsros csontvelt tartalmaz hossz csves csontok trse utn alakulhat ki. Tpusos esetben a tnetek a srlst kvet 2472 rban lpnek fel. J szvmkds esetn a zsrcseppek tprseldhetnek a td hajszlerein (8-5. bra) s a nagyvrkrbe jutva az agyi capillarisokban s a veseglomerulusok rkacsaiban hoznak ltre eltmeszeldst. Ezt a jelensget passzlt

8-5. bra

Zsrembolia a tderekben

zsrembolizcinak nevezzk. A td capillarisaiban a zsrcseppek a srls terletrl rvid idn bell megjelennek s azokban elakadnak. A zsrembolinak, mint vitlis jelnek az rtkelst bizonyos mrtkben befolysoljk azok a megfigyelsek, amelyek azt bizonytjk, hogy zsrembolia trauma nlkl is elfordulhat klnbz eredet hyperlypaemik kapcsn, kortikoszteroidkezels alatt ll betegeken s foszformrgezsben. A zsr mikrocseppje kimutathat fagyasztott metszetekkel, zsrfestssel (Oil-red-O, Sudan-III, Sudan-fekete). Ketts kssel ksztett natv metszeteket mikroszkp alatt vizsglva az enyhn fnytr zsrcsepp dugaszok formjban jelennek meg. Az egysgnyi lttrben elfordul szmszersgk alapjn slyossgi fokozatokban (+++++) sorolhatk. A zsrembolusok nha makroszkpos vizsglattal is kimutathatk. A konyhasoldatba mertett friss szvetszeletekre enyhe nyomst gyakorolva a zsrcseppecskk felszllnak a felsznre.

120

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Baktrium- s gombaembolia. Elssorban sepsishez trsulva fordulhat el, amikor a baktriumok, gombk nagy tmege elsodrdva klnbz szervek capillarisaiba, arterioliba s venuliba, s azok krl nagyobb telepeket hoz ltre. A baktriumokkal vagy gombkkal fertztt thrombusok embolizlhatnak. Az arteriolkban megakadt embolusok az rfal gyulladshoz, gyenglshez, majd apr tgulatok kialakulshoz vezethetnek (aneurysma mycoticum), amelyek megrepedhetnek, krnyezetkben vrzs alakulhat ki. A magzatvz-embolit a magzatvz szilrd elemeinek (vernix caseosa, meconium, lanug, nyk, laphmsejt, szr) a vrramba jutsa idzi el. Az endometrialis vnkon keresztl, az uteroplacentaris felsznrl, illetve az uterus s cervix srlseibl kerlnek a tdvererekbe s az alveolaris capillarisokba. A mh vniban a magzatvz mintegy beprseldhet. A tdbe kerl magzatvz-embolusok respircis distress szindrmt hozhatnak ltre. A magzatvz bejuthat az artris rendszerbe, ahol az embolusok disszeminlt intravascularis koagulcit (DIC) indthatnak meg. Gzembolia, az embolisatio sajtos formja alakul ki, ha magas nyoms alatt dolgoz egyn gyorsan kizsilipels nlkl kerl rendes nyoms al. A vrbl s szvetnedvekbl a gzok buborkok formjban felszabadulnak. A felszabadul oxign s szn-dioxid abszorbeldik, mg a nitrogn apr buborkok formjban kivlik az oldatbl. Az embolusok jellegzetes szervi elvltozsokat, elhalsokat (necrosisokat) hoznak ltre agyban, szvben, tdben, vzizomzatban, zletek krnykn (dekompresszis vagy caissonbetegsg). Idegentest-embolit okozhatnak a kvlrl bejutott anyagok (lvedk, eszkzmaradvnyok, letrt kattervgek), mert az rplyban tovasodrdhatnak (8-6. bra). Szabad szemmel nem lthat, de vitlis jelknt rtkelend az desvzbe fulladt elhaltaknl a bal szvfl vrnek felhgulsa s a kovamoszatok (diatomk) megjelense. Ha a vzbe

8-6. bra

Katterembolia tdverrben

kerls mg l llapotban trtnik, akkor a tdben, a nagyvrkr szerveiben: lp, mj, csontvel, lgyagyhrtya, vese stb. a kovamoszat kimutathat. A td s a csontvel macrophag sejtjeiben, a mj Kupffer-sejtjeiben a diatomk megjelense vitlis reakcinak tekinthet. A diatomavizsglat rtkelsvel rszletesen a vzbe fullads cmsz alatt foglalkozunk. Az idegentest embolik sorban kln emltst rdemel a talkumembolia. A fehr por alakban kiszerelve kbtszerek, elssorban a heroin hgtsra hasznljk a terjesztk. Az intravnsan bejutott kbtszer-talkum keverkbl az utbbi a kis tdartrikban megakad. A talkumkristlyok polarizcis mikroszkppal jl vizsglhatk, mert azok ers kettstrst mutatnak. A talkumkristlyok krl idegentest tpus, rissejteket is tartalmaz, granulomk jnnek ltre (vitlis reakci). Tekintettel arra, hogy szmos esetben a fecskend s a kbtszer-talkum oldat sterilitsa is ktsges, ezrt krokozk bejutsval gyakran


8-1. tblzat A srlsek kornak kvetse hisztokmiai reakcik vltozsa alapjn (Raekalli utn) A srlstl eltelt id Id rkban

8. VITLIS JELENSGEK

121

RNS-szaporulat Glukuronidz Peptidz Hidrolzok DNS-szaporulat szterz Fehrjeszaporulat Glukozil-transzferz Szukcin-dehidrogenz

1-tl 1 2 4 6 8 12 12 128

a talkumszemcsk krl gcos tdtlyogok is ltrejhetnek. Vitlis reakcik kztt tartjuk szmon a srlst kvet enzimhisztokmiai vltozsokat, RNS- s DNS-szaporulatot, az akasztsi barzda terletben a szabad hisztamin felszapo-

rodst, a reparcis folyamat megindulst jelz fokozott fehrjeszintzist (8-1. tblzat). A mdszerek alkalmazsa a postmortalis id fggvnyben ersen korltozott. Jelen ismereteink szerint olyan vitlis reakci, mely a nhny perces srls lben keletkezst egyrtelmen bizonytan, nem ismeretes. Az apoptzis folyamatt (programozott sejthall) kvet, az interleukin-6 s C-reaktv protein kimutatst clz immunhisztokmiai mdszerek j vizsglati lehetsget trhatnak fel a kezdeti elvltozsok tovbbi vizsglatban. A srlst kvet sebgygyulsi folyamatok mikroszkpos vizsglata teszi lehetv a srls kornak, keletkezsi krlmnyeinek egyrtelm feltrst. A vitlis reakcik n. humoralis megjelensi formi is ismertek. Az agoniban katecholaminok, foszfatidok s hisztamin juthat nagyobb mennyisgben a keringsbe, illetve szaporodhatnak fel loklisan (pl. akasztsi barzda esetben a hisztamin). A gyakorlatban azonban azok felhasznlhatsga, mint vitlis reakcik behatroltak.

9. Mechanikai erk behatsra keletkez srlsek


Stonyi Pter

A testi srtsekkel a gyakorl orvos a mindennapi gyakorlatban tallkozik. Az emberi letet, testi psget s egszsget az llam egsz jogrendszere vdi. Minden jogellenes testi srts a trsadalomra veszlyes. Az egyes ember elidegenthetetlen joga a testi psge s egszsge. Minden olyan szndkos vagy gondatlan cselekvs, mely msnak testi psgt, egszsgt srti, bntetojogi kvetkezmnyeket von maga utn. (Bntet Trvn yknyv XII. fejezet. A szemly elleni bncselekmnyek. 170 Testi srts)

METSZETT SRLS
A metszett, szrt s vgott srlseket sszefoglalan az n. lhatsra keletkezett srlsek csoportjba soroljuk. Metszett srls akkor keletkezik, ha llel br eszkz (egyidej hzs, illetve nyoms hatsra) az l irnyban rintlegesen elmozdulva hatol a szvetek kz (9-1. bra).

Metszett srlst ltrehoz gyakori eszkzk lehetnek: ks, borotva, zsilettpenge, fmlemez, veg stb. Metszett srls a mttkor ejtett sebszi metszs is. A srls hossza az eszkz elmozdulstl, mlysge a nyomer nagysgtl s az eszkz lszgtl fgg. A metszett srlsek jelentsge nem hosszsgukban, hanem mlysgkben van. A nyomer kezdetben ltalban kisebb, majd fokozatosan n s tbbnyire jra egyenletesen cskken. Ennek megfelelen a tpusos metszett srls fokozatosan mlyl, legmlyebb pontja ltalban a seb kzepn van, majd innen egyre felsznesebb vlik. A behats kiindulsa, gyakrabban az elhzs irnyba es sebzug teljesen felsznes, hmkarcols jelleg (rfutsi, illetve kifutsi barzda).
Ha az eszkz csorba volt, akkor a srls szln fogazott szvetmegszakts alakul ki. Ebben az esetben a szaktott sebektl val megklnbztets alig lehetsges. Az elboltosult testrszen a rncnak vagy rednek ferde tmetszsnl az egyenes lefuts megszakadhat. A brrnc felsznn thatol metszs a mlyebben fekv bralapot (felsznt) nem ri, ezrt a srls folytonossgban szakaszoss vlhat.

A METSZETT SEB LTALNOS JELLEMZI


A metszett seb keresztmetszete k alak, mert a fels tmetszett rszek ersebben hzdnak vissza, mint az alsk, azok ugyanis az alappal mg sszekttetsben maradhatnak.

9-1. bra

A metszett srls smja

124

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nem vagy ritkn ri el. A brfelsznhez kzel fekv csontokon, a nyaki kpletek porcos-csontos vzn keletkezhetnek a metszstl olyan srlsek, melyeket clszer nyomszakrti vizsglatra biztostani. Ezek megrizhetik az eszkz felszni jellemzinek lenyomatt vagy az eszkzrl levl nem biolgiai (fm, veg stb.) s biolgiai (vr, szrszl, haj) anyagmaradvnyokat. A letrlt szennyezds a sebszeglyre, sebfalra kerlhet. Az eszkz a testfelsznrl is besodorhat jellemz szennyezdst a srlsbe (pl. ruhafoszlny).
Ha a metszett srlst ltrehoz eszkz nem a felsznre merlegesen, hanem ferdn-laposan nyomul a szvetek kz, n. lebenyes srls keletkezik. Az ilyen srls egyik szle letetztt, az ellenoldali alvjt.

A br metszett srlsnek ttongsi foka attl is fgg, hogy milyen az alaphoz val tapads, rostjainak lefutsa s a metszs irnya. A testrsz indokolatlan helyzetnek megvltoztatsval a ttongs minsge mdosulhat, pl. nyakmetszett sebnl zavart okozhat. A tbbes, kzel prhuzamos metszsek egymssal is sszeolvadhatnak s egy nagy ttong metszett sebet alkothatnak.

1. A seb vonalas, egyenes vonalvezets. A felszn fell babr- vagy fzfalevl alak, legtbbszr ttong, mert az irha rugalmas rostjai a Langer-fle hzsi ervonalak irnyban sszehzdva a sebszleket egymstl eltvoltjk. 2. A sebzugok kihegyezettek, illetve hegyesszgek (olykor rfutsi barzdval kezddnek vagy kifutsi barzdban vgzdnek). 3. A sebszlek az eszkz ltl fggen lesek. A szlek mentn ltalban nincs hmhorzsolsos szegly, vrbeszrds, szvetzzds.
A metszett sebek szlein hmhorzsols akkor alakulhat ki, ha az eszkz le csorba, egybknt a sebszlek anyaghiny nlkl illeszthetk ssze. Azok be is szradhatnak, ezt azonban nem szabad a hmhinnyal sszetveszteni.

4. A seb falai simk, a sebfenken lben tallkoznak. A klnbz szvetflesgek egymstl eltr rugalmassga, sszehzdsi kpessge azt is eredmnyezheti, hogy a sebfal finoman egyenetlen, lpcszetes formt vesz fel. A sebfalak kztt nincsenek thidal szvetelemek (erek, idegek stb.). 5. A seb sajka alak, harntmetszetben k formj. Az eszkz jellegzetes morfolgiai jeleket hagyhat a nyomot megrz szvetekben. A metszett srls ltalban a kltakar lgyrszeit s a felsznhez kzel fut ereket, illetve idegeket rinti. A bels szerveket gyakorlatilag

A lebenyes metszett srlsnl az alvjt sebszl rszlet teljes levlasztdsa is bekvetkezhet, ilyenkor anyaghiny is ltrejhet (pl. dombor felszn lgyrszeken). Durva, csorba l, fogazott eszkztl tpett szl, fogazott, szablytalan sebek keletkezhetnek. Azok megtveszt hasonlsgot mutathatnak a tpett, illetve szaktott sebekkel. A tbbszrs egyms utni, egymshoz kzeli metszs a sebszlek, sebzugok s sebalap jabb bemetszdst okozhatja. Jelentsen megvltozhat a srls formja. A metszett srls gygyhajlama ltalban j. A srls rendszerint szvdmnymentesen gygyul. Szvetroncsolds gyakorlatilag nincs. Az lesen tmetszett erekbl tmeges vrzs indul meg, ez a sebet tiszttja, ezrt a fertzses szvdmny ritkbb. A metszett srls elsdlegesen kls elvrzs rvn vezethet hallhoz. Hallt okozhat a vnk megnylsa miatt bekvetkez lgembolia vagy a nagyereket s lgcsvet megnyit, pl. nyakmetszsnl elvrzs vagy a vrbelehelsbl szrmaz fullads is. A metszett srlsek az erek les szllel val tmetszse miatt b vrzst okoznak, klnsen, ha az erek nem teljesen metszdnek t, ezrt a vgek nem tudnak sszehzdni. A vrbeszrds a metszett srlsek krl ltalban csekly. A kls elvr-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

125

zs bizonytsra a boncols sorn rtegesen kell feltrni a vrzst okoz srlst. Szksgszer megksrelni az elveszett vr mennyisgnek (helyszn, ruhzat vizsglata) s a vrzs minsgnek (vrfreccsens, vrlecsorgs) meghatrozst. A szrt-metszett srls s szvdmnyei jhetnek ltre pl. olyan orvosi beavatkozsok sorn, melyek a nyaki rgit rintik (nyaki mttek, vnakanlls). A slyos nyaki metszett srlst tllt egyneknl ksbb ggevizeny, nyaki phlegmone okozhat szvdmnyknt fulladsos hallt.

9-2. bra nkez karmetszs, tbbszri prblkozsi metszsekkel

NKEZ S IDEGENKEZ METSZETT SRLS


Az ngyilkossg s az idegenkez beavatkozs elklntse a sebzs helye, minsge, szma, irnya, valamint a helyszni vizsglat alapjn lehetsges.

sokszor a ruhzatot, inggallrt is tmetszi. Mdosul a helyzet, ha a srtett vdekezik, testhelyzett vltoztatja, fejt kapkodja, mert ilyenkor tbbes metszett srls keletkezik. Idegenkez metszsnl az eszkz ltalban nem tallhat a helysznen. Atpusos helyen, pl. a tarkn vagy az eszkzt markol vgtaggal

A metszett srlsek nagy rsze nkezsgtl szrmazik. A srlsek idegenkez vagy nkez formjnak eldntse nem mindig egyszer feladat. Az ngyilkosok jellegzetes helyeken (csukl, knykrok, nyak) ejtenek ltalban egymssal prhuzamos metszseket. Azok j rsze felsznes hmkarcols vagy felletes brsebzs, n. prblkozsi nyom (9-2. bra). Az nkez nyakmetszsre jellemz, hogy a jobbkezes egynnl a srls a nyak bal oldaln helyezkedik el. Fellrl lefel, balrl jobb fel halad. Fels, kezdeti szakasza mlyebb, s lefel egyre inkbb seklyesedik, felsznesebb vlik, esetleg kifutsi barzdval vgzdik. A metszs megnyithatja a bal oldali nagy vrednyeket, de elrheti a lgcsvet, a ggt s a gerincoszlopot is. A balkezes egyn ltalban a nyak jobb oldaln hozza ltre a lert srlseket. Jellemz lehet, hogy az ngyilkos ltalban szabadd teszi a ruhzattl a metszsi terletet. Az idegenkez nyakmetszs rendszerint harnt irny, hatrozott, prblkozsi nyomok nincsenek (9-3. bra). A metszs ltalban a nyak kzpvonalban a legmlyebb, s

9-3. bra

Idegenkez nyakmetszs

126

IGAZSGGYI ORVOSTAN

azonos oldali nyaktjkon is lehet nkez hallos metszst ejteni.


A srlsek elemzsnek mindig egyedinek kell lenni, s valamennyi vizsglhat krlmnyt egyttesen kell rtkelni, mert ltalnos rvny szably nincsen.

Az nkez nyakmetszs kombinldhat a knyktj vagy csukltj, ritkbban a trdhajlat, a lbszrak vagy a bokatjak metszett srlseivel. Azok lehetnek prblkozsi nyomok is, de nll srlsekknt is elfordulhatnak. Ilyenkor tbb, egyms mellett elhelyezked, prhuzamosan fut felsznes srls mellett csak egy-kett hatol a mlybe, megnyitva valamelyik nagyobb eret. Nem zrja ki az nkezsget, ha mindkt fels vgtagon szlelnk srlseket. Az elmebetegek bizarr mdon ejthetnek magukon metszett srlseket. Felmerlhet az idegenkezsg gyanja. nmagban nem szl ngyilkossg ellen, ha az eszkz nincs a helysznen, azt az ngyilkos eltntetheti, vagy a felfedez tan elteheti. Az ngyilkossg s emberls elklntsnl fontos szerepet jtszik a kezeken fellelhet, n. vdekezsi srlsek vizsglata. Ha ilyenek vannak, azok mindig idegenkez beavatkozs mellett szlnak. A srtett ugyanis ha nincs magatehetetlen llapotban vdekez, elhrt mozdulattal a metsz eszkzt megragadja, belekap vagy a tmads elhrtsra tesz ksrletet. A tenyren az ujjak tenyri felsznn keletkeznek srlsek (aktv vdekezs). A srlsek pl. a kzhton, a felkar feszt felsznn is ltrejhetnek, ha a srtett kezt vdekezleg az arc s a nyak el emeli (passzv vdekezs) (9-4. bra). nkez cselekmnynl is elfordulhat, hogy a kzben tartott eszkz a msik kz ujjain metszett srlst hoz ltre. Az az ngyilkos a nyak brt a msik kezvel igyekszik elhzni, s ekzben srtheti az ujjait. A metszett srlsekkel kapcsolatosan felmerlhet a fizikai cselekvkpessg megmaradsnak, mrtknek s idtartamnak megllaptsa. Ez az esetek rendkvl nagy vltozatossga miatt igen gondos mrlegelst ig-

9-4. bra

Metszett vdekezsi srlsek

nyel. A fizikai cselekvkpessg elssorban az nkez cselekmnyeknl br jelentsggel. Az idegenkez cselekmnyeknl az ldozat helyvagy helyzetvltoztatsa miatt lehet fontos krds. A tbbszrs srlsek esetben, esetenknt azok keletkezsi sorrendjt is meg kell hatrozni. nkezsgnl ltalban a nagyobb eret, letfontossg szervet rt srls minsthet a legutoljra elszenvedettnek. Felvilgostst adhatnak a ruhzaton lv folytonossgmegszakts jellemzi, a ruhzatra kerlt vr mennyisge, a csorgs irnya stb. Az nkez cselekmnynl a ruhzaton rendszerint nincs krosods. Baleseti jelleg metszett srlsek jhetnek ltre klnbz foglalkozsokkal kapcsolatosan (hentes, fodrsz), kzlekedsi vagy hztartsi balesetek sorn (veg, les fmfellet). Sebszeti beavatkozsokhoz is trsulhat vletlenszer metszett srls letfontossg r- vagy idegkpleteken (anatmiai rendellenessgek) vagy egyb okok (orvosi gondatlansg, mtti szerencstlensg) miatt. A hasmetszs sajtos ngyilkossgi formja a harakiri. Az elmebetegeknl elfordulhat, hogy beleik egy rszt kimetszik, nemi szerveiket eltvoltjk. Az nkrosts vagy krhzba kerls cljbl fleg foglyok idegentestet (vegcserepet, zsilettpengt, drtot, szget stb.) nyelnek le, ezzel a tpcsatornban metszsi srlseket, slyos vrzseket okozhatnak, akr hallos kvetkezmnnyel. Szerelemflts, bossz vagy szexulis aberrci (kjgyilkossg) ksztetheti

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

127

az elkvett, hogy ldozatnak mellt vagy nemi szervt s krnykt sszekaszabolja, csonkolja. A metszskor az eszkz vrrel szennyezdik, nha szvetrszletek, a ruhzatbl szrmaz elemi szlak maradnak rajta. Ezek a kriminalisztikai vizsglatokhoz fontos, a bizonytsban felhasznlhat n. biolgiai s nem biolgiai nyomok. A csontsrlst is ltrehoz eszkz csorbulsa vagy letrtt darabja, illetve az eszkz felszni rajzolatnak a csontfelsznen megmaradt lenyomata az eszkz azonostst teszi lehetv (pl. tbb krdses eszkz esetn). A holttesten ejtett nagyszm metszett srls a darabols, csonkols szndkt is felvethetik. A holttest mellett fellelt vrtelen eszkz pengje mg nem zrja ki az ngyilkossgot. Elssorban a kvrebb egyneknl, az eszkznek a sebbl trtn gyors kihzsakor, a vr teljesen letrldhet.

SZRT SRLSEK
A szrt srls akkor jn ltre, ha a hegyben vgzd (heggyel br) ltalban hossz eszkz, hossztengelyvel prhuzamosan rvnyesl er hatsra hatol a szvetekbe (9-5. bra). Ha az eszkz llel is br s gy a szrsi mechanizmushoz mg metszs is csatlakozik, akkor sszetett, szrt- metszett (hastott) srls jn ltre.

9-5. bra

Szrt srlsek smja

Ha az eszkz knikus akkor a szvetek, szerkezetknek megfelelen csak szttoldnak, teht folytonossgmegszaktst okoznak, ezrt a bemeneti nyls nem ors alak, hanem elnyjtott rs, amit az eszkz vastagsga mdosthat.

Tiszta szrt srlst okoz a t, a szg, az r, a vasvilla, mg a ksek kombinlt srlseket hoznak ltre. Szrt srls szrmazhat hegyes s les (ks, bicska, oll), tbb l (szurony, bajonett, tr), hegyes, knikus (t, szeg, r) tompa vg (fmplca, tzpiszkl) eszkzktl. Az ert kpviselheti emberi kz, dober, test belezuhansa, gprl levl eszkz. Tpusos szrt srls keletkezhet orvosi beavatkozs sorn is (injekci, tbiopsia, punctio). A kr tmetszet szreszkztl szrmaz bemeneti nylst lvsi srlssel is ssze lehet tveszteni, klnsen akkor, ha a seb szlein finom, krkrs hmfoszts is van.

A SZRT SEB LTALNOS JELLEMZI


1. Az eszkz behatolsi helyt bemeneti nylsnak nevezzk. Ennek folytatsa a hoszszabb-rvidebb szrt csatorna. Ha az eszkz a szerven vagy a testen thalad, n. thatol szrs keletkezik, s a szrt srls kimeneti nylssal br. A bemeneti nyls alakja az eszkztl, illetve a br rugalmassgtl fgg. 2. A sebszlek lesek vagy tompa hegynl finoman tpettek. Hmhorzsolds, zzds a sebszleken ltalban nincs, de ha az eszkzt markolatig dfik be, a markolat

128

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sulhat, mert az eszkz lnek vagy leinek megfelelen j, msodlagos bemetszsek keletkeznek. A beszrs helye krl, amennyiben az eszkz tvig behatol, klnfle hmsrlsek alakulhatnak ki, melyek az eszkz nyeltl a nyl vgn lv vasverettl az, n. marokvdtl maradnak vissza. A hmsrlsek alapjn tbb eszkz kzl is ki lehet vlasztani a srlst okozt. A bemeneti nylsnak hossza az eszkz kihzsa utn kisebb lehet, mint az eszkznek a szlessge, mert a tlcsrszeren benyomott br az eszkz kihzsa utn, eredeti helyn sszehzdik. Ugyancsak a br rugalmassga okozza azt is, hogy bizonyos esetekben pl. kr keresztmetszet eszkznl, vagy keskeny pengnl a beszrsi hely a hasznlatos eszkznl kisebb tmrj is lehet. Az n. fecskefarok kpzdse akkor ll el, ha az eszkzt az elkvet a szrcsatornban csak rszlegesen hzza vissza, majd az eszkzt tengelye krl kiss elfordtva ismt szr, vagy amikor az egymst kvet szrsok csaknem ugyanabba a bemeneti nylsba jutnak, amely nhny pillanattal korbban keletkezett (9-6. bra). A hegyes-les eszkz le a tengely krli elmozdulsakor, pl. ha a szrst kveten a srtett elfordul, az eszkz kihzsakor a seb alakja pillangszrny alakra mdosulhat. A tompa vg szreszkz repesztett szl, hmfosztsos, ors alakban ttong bemeneti nylst hozhat ltre. Ferde szrs esetn az eszkzhz kzelebb fekv sebszl letetztt, a sebszegly hmfosztott, a msik alvjt. A seb bemeneti nylsa szrt csatornban folytatdik, kialakulst az eszkz hossza, az erbehats mrtke, irnya, a srls anatmiai helye, a srtett testhelyzete s testtartsa befolysolja. A szrt csatorna lnyegesen hoszszabb is lehet, mint az eszkz hossza. Az erbehats kvetkeztben az sszenyomhat testrszek lelapulhatnak, ettl tmrjk megkisebbedik, gy eredeti tmrjknl rvidebb szr eszkz is thatol srlst tud ejteni. A hasfalat rt szrsnl a hasfal csaknem a gerincoszlopig nyomhat, mg a mellkasfalat vagy a fejet rt szrsnl a bemeneti nyls elmozdulsa csekly, gy a szrt csatorna hosz-

okozhat esetleg alakjnak megfelel hmzzdst (ez mr tompa erbehats). 3. A szrcsatorna falai simk. llel s hegygyel br, lapos, ksszer eszkzzel okozott szrsnl a sebzug az lfelli oldalon kihegyezett, a msik oldalon ltalban letomptott. Ktl eszkz okozta srlsnl mindkt sebzug hegyesszg. A sebfalak kztt nincsenek thidal szvethidak. A behatols szgtl fggen meredek vagy alvjtletetztt is lehet. A bemeneti nyls alakjt, mrett, az eszkz s a szrs mdja hatrozza meg. A bemeneti nyls az eszkz alakjtl fggen kr alak vagy vonalas, les szl folytonossgmegszakts. A szlein hmhorzsols rendszerint nem lthat, s krnyezetben vrbeszrds nincs vagy csak igen csekly. Egyl lapos, ksszer eszkzzel trtn merleges szrsok esetben a bemeneti nyls l felli rsze kihegyezett, a penge foka felli sebzug kiss legmblytett vagy tompa. Vastag pengtl a tompa sebzug tbbszrsen berepedhet. Tbb l szreszkz a szvetekbe val benyomulsakor mindegyik lvel hatol a mlybe, gy az lek szmval egyez szm sebzug keletkezik. Kivtel, ha az eszkz a behatolskor vagy a kihzskor tengelye krl nem fordul el, illetve ha a srtett nem vltoztatja testhelyzett. A bemeneti nyls ilyen eseteknl mdo-

9-6. bra A szrva metszett srls, az n. fecskefarok kpzdsnek smja

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

129

9-7. bra Hasfali szrs, szrcsatorna kpzdsnek smja

szbl hatrozottabban lehet kvetkeztetni az eszkz hozzvetleges mretre (9-7. bra). A hasat rt szrskor a hasfal csaknem a gerincoszlopig nyomdhat, ezrt zsebkssel is lehet gerincoszlopig terjed srlst ejteni. Az eszkz kihzsa utn, a hasfal rugalmasan visszaugrik. A szrt csatorna ezrt tetemesen megnagyobbodhat. Helytelen lenne, ha a hasfal sebe s a gerincoszlop kztti tvolsgot egyszeren a szr eszkz hosszval vennnk azonosnak. A szrt csatorna hosszbl az eszkz sajtossgait illeten hatrozottan nyilatkozni nem lehet. A szrt srls kimeneti nylsa rendszerint les szl, az eszkztl fggen tompa s/vagy kihegyezett sebzug, a bemeneti nylsnl ltalban kisebb. A sebszlek mentn nincs hmhorzsols, szvetroncsolsos szegly. A szrt srlsek veszlyesebbek lehetnek, mint a metszett srlsek, mert gyakoribb kvetkezmny az erek srlse miatti elvrzs, letfontossg szervek srtse, visszerek megnyitshoz kapcsold lgembolia, a koponya-, mell- s hasreg szrshoz csatlakoz fertzses szvdmny. A szrsi srlsekkel kapcsolatban a nyomoz hatsg igen gyakran krdezi meg a srltet ellt vagy a srlsrl szakrti vlemnyt elterjeszt orvost arra vonatkozan, hogy a krdses srls, figyelemmel annak anatmiai helyre s az alkalmazott eszkzre, letveszlyesnek minsl-e? A megalapozott orvosi vlemny a jogi elbrls szempontjbl dnt jelentsg. A szrsos srlsek zmmel idegenkez cselekmny kapcsn trtnnek. Idegenkezsg mellett szlhat, ha a

9-8. bra

Idegenkez htszrs

srls nkezleg nehezen elrhet helyen, pl. a hton, a lapockk mellett, a fejen, a nyak hti felsznn helyezkedik el (9-8. bra) vagy a szrs ruhzaton hatol keresztl, illetve nagy szm, mlyre hatol szrs nagy testfelleten helyezkedik el. A mellkasi szrsok gyakran keresztlhatolnak a szegycsonton, a bordkon

9-9. bra Idegenkez mellkasszrs, vdekezses alkari srlsekkel

130

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Az nkez szrsokra jellemz a jellegzetes anatmiai hely gondos kivlasztsa, ez tlnyomrszt a szvtjk, de elfordulhatnak ms testtjkokon, gy nyakon, hason, ritkbban fejen (9-10. bra). ltalban a mellkasba vagy hasregbe hatol szrst tbb felletes prbaszrs elzi meg (9-11. bra). A szrsok tbbnyire egy viszonylag jl krlhatrolhat terleten, ruhtlantott testfelsznen helyezkednek el. A szreszkz rendszerint a helysznen, a holttest kzelben megtallhat. Az elkvet egy ideig fizikailag cselekvkpes maradhat, a helysznt elhagyhatja, eszkzt eldobhatja, elrejtheti vagy a felfedez tanu elteszi. Az eszkzt tart kz ujjai lecsszva a markolatrl, a hajlt felsznen metszett srlseket szenvedhetnek el. Ezek megtveszt hasonlsgot mutathatnak az n. szrt vdekezsi srlsekkel. Baleseti szrt srls ltrejhet zemi baleset alkalmval, lezuhanskor, szilrd hegyes

s a szrcsatorna tbbnyire leszll irny. Hasfali szrskor a szrcsatorna ltalban a hasregben ferdn, a mellkasi szervek irnyban felfel halad. Jellegzetesek lehetnek a szrt vdekezsi srlsek. Ezek ltrejhetnek a szreszkzzel szemben feltartott kz tenyri vagy kzhti felsznn, az alkar feszt felsznn (9-9. bra). Az llel s heggyel br eszkzk szrva-metszett vdekezsi srlseket hozhatnak ltre. Egyetlen szrt srls keletkezhet a szreszkz tvolrl trtn hajtsa kapcsn. Az idegenkez szrs sajtos formja, amikor a srtett mintegy beletkzik a teste fel tartott szreszkzbe. A szrsra alkalmas eszkz kivlasztsa is utalhat az idegenkezsgre. Az eszkz tbbnyire nem tallhat meg a helysznen. A srtett testn az n. prblkozsi nyomok ltalban nincsenek. Ritkn elfordul, hogy egy erbehatsra kt srls jn ltre, pl. a karon thatol srls a mellkasban folytatdik.

9-10. bra zssal

nkez szvszrs, tbbszri prblko-

9-11. bra zssal

nkez nyakszrs tbbszri prblko-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

131

trgyakra trtn felnyrsalskor, kzlekedsi balesetek sorn trtt ablakvegtl, fmrszektl. Sajtos szrt srls keletkezhet a sportbalesetek kapcsn eltrtt vvpengtl, elhajtott gerelytl, nylpuskbl kiltt nylvessztl. Szmos gyermekbaleset jrhat szrsos srlssel, gy pl. a szjban tartott ceruzval, tollal, hegyes eszkzzel val arcra ess. Ilyeneknl az eszkz a koponyaalapon akr az agyvelig hatolhat. Zsebben tartott szreszkz a testhelyzet hirtelen vltoztatsval (lehajls, ugrs, eless) a testregbe frdhat.
Klnbz trgyak (szg, t, csontszilnk, halszlka) szndkos vagy vletlen lenyelse nyelcs-perforcit, akr hallos kvetkezmny frsrlst is eredmnyezhet. A szrsi mechanizmust kvet orvosi beavatkozsok jelents rszt az injekcik s punctik kpezik. Olajos ksztmnyek, leveg visszrbe adsa, hasri, mellri szrcsapols, illetve sternumpunctio sorn a t thatolshoz trsul rsrls, a ciszternapunctio szvdmnyeknt a medulla oblongata vagy az arteria vertebralis valamelyik gnak srlse hallos jrhat.

Bekvetkezhet slyos vrzssel jr szrt srls, ha az eszkz rendellenesen fut rbe hatol vagy a beszrs helye nem megfelel (pl. subclavia punctio). A fej s a nyak szrt srlsei a verr- s visszrsrls miatt elvrzs, vrbelehels s lgembolia lehetsge miatt igen veszlyesek. Vannak a koponynak olyan terletei, ahol knnyen lehet mlybe hatol szrsi srlst ejteni. Ilyen pl. a halntktj s a szemreg. A szemreg terletben a szemzugban, vagy a szemhj alatt nha rejtett szrsi srlsek is elfordulhatnak. Plcikaszer eszkz alkalmas arra, hogy az orrregen s a rostacsontokon keresztl a koponyaregbe hatoljon. A nyak szrsi srlsei, a nyakmetszshez hasonlan, elvrzs, lgembolia s vrbelehelsbl szrmaz, fullads ltal okoznak hallt. A mellkas fels felt r szrsok a mellkasfalon thatolva srthetik a mellkasi nagyereket. A mellkas megnyitsa tdsrlst, mellri lggylemet, a szvsrls vrzst, szvtampondot okozva vezethet letveszlyes

llapothoz. A mellregbe behatol eszkz rendszerint fertzst visz magval s gy gyakran csatlakozik hozz gennyes mellhrtyagyullads, tdgyullads, tdtlyog. A mellkas als harmadnak terletn behatol eszkz srtheti a tdt, tszrhatja a rekeszt, okozhat mj-, lp- s gyomorsrlst. A hasi szrs elrheti a hasri szerveket, srtheti a nagyereket s bels elvrzst eredmnyezhet. Az aorta s a v. cava inf. srlseibl rvid id alatt bels elvrzs fejldik ki. A gyomor-bl thatol srlse, a gyomor-, illetve bltartalom hasregbe jutsval peritonitis kialakulshoz vezethet s letveszlyes llapotot teremthet. A vgtagok szrsos srlsei kzl a kar, a hnaljrok s a combok srlsei emelhetk ki. Gyakori a felkari, hnaljrki, valamint a combverr s visszr szrsos srlse. Idegenkez szrs esetben a ks pengje vagy annak egy rsze behatolhat s esetleg bele is trhet a csontba, illetve koponyaregbe (9-12. bra). Orvosi beavatkozsok is trtnnek a szrsi srls mechanizmusnak megfelelen. A sternumpunctio alkalmval a t a szegycsonton thaladva, a szvburkot s a szvet is megnyitva, szvburki vrmlenyt eredmnyezhet. Mellkascsapolsnl a bordakzti r srls lehet az elvrzs forrsa. Cysternapunctio alkalmval a t srtheti a nyltvelt. A tbiopsis beavatkozsok sorn (mj, vese stb.) kialakulhatnak vrzses szvdmnyek. Az ilyen beavatkoz-

9-12. bra Idegenkez szrs; a ks pengje a koponyaregbe hatolt

132

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rltnek nem jut ideje rtkelhet cselekvsre. Ms szrt srlseknl a srls tpustl fggen a srlt a helysznt elhagyhatja, egy ideig fizikailag cselekvkpes lehet, az eszkzt eldobhatja, elrejtheti, esetleg tovbbi s ms jelleg srlseket szenvedhet el. Tbbszrs szrt srls ltrejhet egyetlen erbehatstl, pldul amikor a srtett vdekezsl a megtmadott testfelsznre helyezi tenyert, karjt s az eszkz azon thatolva jut a testbe.

sok esetben az elvrhat gondossg krbe tartozik a szakma szablya szerinti beavatkozs elvgzse, a betegek szoros megfigyelse, a szvdmny idbeni felismerse s elhrtsa. A holttest vizsglata alkalmval rgzteni kell a szrs bemeneti s kimeneti nylsnak a talpsktl mrt tvolsgt. A szrt csatornt rteges kiboncolssal, sszefggsben kell feltrni, mrett pontosan megadni. A hatsgi elbrls szempontjbl az sem kzmbs, hogy a srtett milyen testhelyzetben szenvedte el a srlst. Erre valamennyi elzmnyi, helyszni, boncolsi adat birtokban sem lehet mindig hatrozatottan nyilatkozni. A srlsek sorrendjnek megllaptsa nkez szrt srlseknl rendszerint nem okoz nehzsget, mivel a felletes n. prblkozsi srlsek mellett megtallhat a hallos kvetkezmnnyel jr szrt srls. Az ilyen esetekben, ha arra lehetsg van, az letet azonnal vagy gyorsan kiolt srlst kell a legutoljra elszenvedettnek tekinteni s azt annak vlemnyezni. Idegenkez szrt srlseknl nehezebb az egyes srlsek keletkezsi sorrendjt megtlni, figyelemmel arra a tnyre, hogy gyakran tbb, kzel egy idben keletkezett hallos srls is lehet. A szrcsatorna vizsglatakor keresni kell az abban esetenknt fellelhet idegen anyagokat, melyek szrmazhatnak az eszkztl (fm, fa), de besodrdhatnak nem az eszkzrl levl rszletek is (textlik), melyek tovbbi kriminalisztikai vizsglatok trgyt kpezve pl. az eszkz azonostsnl hasznlhatk, ha azon is megtallhatk. Ruhval fedett testtjkot rt szrsos srlskor a ruhzat vizsglatt el kell vgezni, mivel ennek hinyban nem tudjuk megllaptani az erbehats nagysgt, a testet el nem r szrsok szmt. Ahol a test felsznhez kzel futnak a nagy vrednyek (nyak, lgyk), nem nagy erej szrsnak is lehet hallos vg rsrls a kvetkezmnye. A szrs utni fizikai cselekvkpessg esetenknt rendkvl vltoz mrtk. A nagyereket megnyit, az agy letfontossg centrumait srt s ereit megszakt szrsok gyakorlatilag azonnali hallt okoznak, gy a s-

VGOTT SRLSEK
Vgott srls akkor keletkezik, ha llel br (tbbnyire slyos) eszkz, lre merlegesen sajt mozgsi energija s sjt er hatsra hatol a szvetek kz (9-13. bra). Vgott srls keletkezik akkor is, ha a test valamilyen les felsznbe zuhan, vagy ha a lezuhan, illetve dobott les eszkz lvel tallja el a test felsznt. ltalban vaskosabb, nagyobb lszg, slyosabb trgy, leggyakrabban fejsze vagy ms ahhoz hasonl eszkz, de az llel br eszkzk sokflesge (brd, kapa, szekerce, s stb.) okozhat vgott srlst.

A VGOTT SEB LTALNOS JELLEMZI


1. A seb alakja fgg a vgeszkz lessgtl, az erbehats mrtktl s az l szgtl. Merleges behatsnl az les, kismrtkben velt eszkz egyenes vonalvezets, mg a csorbult vagy lnl finoman fogazott eszkz szablytalan, egyenetlen lefuts sebet hoz ltre. A ferde behats lebenyes sebzst ejt. Kisebb lszg, les vgeszkz ltal okozott srls metszett srlsre hasonlthat. 2. A sebszlek ltalban lesek, de a sebszlek mentn kisebb-nagyobb szlessg, svszer hmzzdsok is lehetnek. Azok annl jellegzetesebbek, minl tompbb s nagyobb lszg az eszkz. A hmzzds, ferde irny behatols esetn a behatols

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

133

9-13. bra

A vgott srls smja

eszkz felszni egyenetlensgei jellegzetes nyomokat hagyhatnak, melyek bizonyos esetekben az eszkz azonostst is lehetv teszik. A koponyt rt s mlyre hatol vgs az eszkz khatsa miatt a srlsbl kiindul terjedelmes repedseket s trseket is eredmnyezhet. A csonton a vgs k alak anyaghinyt is ltrehozhat. A vgott csontsrls egyik oldalon ltalban sima felszn, mg a msik oldalon (a nagy lszg eszkz oldalaz khatsa miatt) a csont teraszosan betredezett formban kipattan, ez az n. lnyomelvltozs. 4. A seb alapja harntmetszetben ltalban k alak. Vgott srls leggyakrabban idegenkez cselekmny kapcsn, baleseteknl s ritkbban nkez beavatkozs sorn alakul ki. Olykor elmebeteg szemly kvet el vgeszkzzel ncsonktst. Az idegenkez vgott srlsek elssorban a fejen s a koponyn tallhatk, ltalban egy vagy kt igen mly, az agyat is roncsol srls formjban (9-14. bra). Hi-

irnya felli oldalon szlesebb. Ezen az oldalon a sebszl letetztt, az ellenoldalon a sebszl alvjt lehet. A sebzugok jellegt a vgeszkz lessgn kvl meghatrozza, hogy az eszkz le milyen hosszan hatol a lgy rszekbe. Ha nem teljes lhosszal, akkor a vgott seb zugai kihegyezettek, ha viszont teljes lhosszal az eszkz lszgtl, vastagsgtl fggen letomptottak lesznek, illetve azokbl repesztett srlsek indulhatnak ki. 3. A sebfalak egyenesek, simk, a sebalapon k alakban tallkoznak. A folytonossgmegszakts teljes. A sebfalak kztt nincsenek szvethidak, erek, idegek. A sebben esetleg hajszlak, ruhzat foszlnyai tallhatk, melyek nha a trtt csontba keldve is fellelhetk. Ha a vgeszkz szrzettel, hajzattal fedett testtjkot r, akkor a vgott seb vonalban a szrszlak folytonossgukban les szllel megszaktottak. A seb krnyezetben kisebb-nagyobb kt-, izomszveti zzds, vrbeszrds is lehet. A vgott seb a metszett sebnl rendszerint mlyebb, s gyakran okoz jellegzetes srlst a csontokon is. A csonton a vgs, a behats irnytl s nagysgtl, a behatols mlysgtl fggen az l benyomatnak megfelel k alak csontrszletet vghat ki. A vgott csontfelsznen a vg-

9-14. bra

Vgott srls hajas fejbrben

134

IGAZSGGYI ORVOSTAN

pessge bizonyos ideig megmaradhat. thatol koponya-, nyak-, mellkasfali vgsoknl azonban ennek lehetsge minimlis, zmben kizrt. Baleseti eredet vgott srlsek tbbnyire az emberi ert meghalad gpi vagy kzlekedsi baleseti srlsek sorn alakulhatnak ki. Bizonyos foglalkozsokban (hentes, kmves, cs) a vgtagok s a hasfal baleseti srlsei gyakoribbak.
A baleseti srlsek elemzsekor vizsglni kell a szndkos nsrts, az ncsonkts lehetsgt.

nyoznak a nagyszm felletes, a koponyacsontot rendszerint el sem r, illetve azon t nem hatol vgott srlsek, az n. prblkozsi nyomok. A tmads ellen a srtett gyakran vdekezik, kezn, alkarjn slyos vgott, hastott, zzott vdekezsi srlseket szenvedhet el. A vgott srlseknl ugyangy, mint a metszett, szrt vagy ltt srlseknl, a ruhzat vizsglata is elengedhetetlen. A fej nkez vgott srlsei ltalban a fej kzpvonalban tallhatk. Az ngyilkos a fejsze vagy a balta lvel ltalban tbbszr fejnek kzepre csap, ezrt nyl irnyban, kzvetlenl egyms mellett, egymssal kzel prhuzamosan, nagyszm felletes prblkozsi vgs is keletkezik (9-15. bra). A koponyacsonton ritkn alakul ki benyomatos vagy vonalas trs s agysrls. Az ngyilkos mskppen is (szrs, nakaszts, rtmetszs) befejezheti a cselekmnyt. Az idegenkez vgott srls, az esetek zmben, agyroncsolds, elvrzs, a nylbl megnylstl keletkez lgembolia vagy vrbelehels miatt vezet hallhoz. Prblkozsi nyom nincs. A srls slyossgtl s a kialakul heveny traums sokktl fggen, a srlt fizikai cselekvk-

ncsonkts vghez vihet tompa- s lhats eszkzkkel. Tbbnyire az nkez ujjcsonkols lehetsge jn szba. A teljes levlasztst okoz srls mellett ltalban felletes prblkozsi metszsek, vgsok szlelhetk. Elfordulhat, hogy az ncsonktst egyetlen hatrozott mozdulattal vgeztk, ilyenkor prblkozsi nyomok nincsenek. A srlt rendszerint vletlen balesetre hivatkozik. Az ncsonktsok ltalban valamilyen elny megszerzsre irnyulnak, pl. szolglatmentessg, biztostsi krtrts. Elmebeteg szemly

9-15. bra

nkez vgott srlsek hajas fejbrn s koponyacsonton

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

135

is kvethet el ncsonktst. Az ncsonktst kimond vagy valsznst szakvlemnynl az sszes lehetsget s krlmnyt mrlegelni kell.

HULLADARABOLS S HULLACSONKOLS
A metszett, vgott srlsek sajtos kombincijt kpezi. A hulla darabolsnak clja ltalban a bncselekmny trgynak eltntetse (9-17., 9-18. s 9-19. bra). A hulladarabolsnak vletlen s kriminlis formjt klntjk el.

KOMBINLT SRLSEK
Kombinlt srlsek akkor keletkeznek, ha klnbz mechanizmusok egyttes hatsa rvnyesl (szrs-metszs, lhats-tompaer).

A kombinlt srlseket leggyakrabban a kzlekedsi balesetek, zemi balesetek hozhatnak ltre. Jellegzetes kombinlt srls keletkezik llati eredet harapskor (9-16. bra). A fogak kzl a szemfogak szrt, a metszfogak vgott, a rgfogak zzott srlst okoznak. A haraps kapcsn nem csak sszenyom er rvnyesl, hanem ezzel egy idben hzs, szakts is trtnhet. A frontfogak ltal kifejtett hirtelen sszeszorts rharapstl szrmaz sebzst, mg az egyidej hz, szakt er kiharapsos jelleg sebzst eredmnyez. Leggyakoribbak az llatok, a kutya, macska, szarvasmarha, l okozta harapott srlsek.

9-16. bra

Srlsek kutyaharapstl

Az emberi eredet haraps leggyakrabban szexulis indtk cselekmnyekben fordul el, a srls a melleken s melltjkon, a nemi szerveken vagy krnyezetkben, a felkarokon s kezeken, a nyakon, olykor ms testtjon fordulnak el.

9-17. bra

Holttestdarabols

136

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nyomozati adatok, a helyszn s a holttest gondos vizsglata adhat tjkoztatst. A tallt testrszek emberi eredetek-e? A nagyobb holttestrszletek emberi eredetrl mr a helysznen lehet nyilatkozni. A kisebb szvetrszletek eredete tbbnyire csak a mikroszkpos, immunolgiai s genetikai vizsglatokkal tisztzhat. A holttestrszek egy vagy tbb szemlytl szrmaznak? A krds elssorban tmegszerencstlensgek esetben merl fel. letellenes, darabolssal jr bncselekmnyek esetben a tettes tbb ldozatt egyidben darabolja fel. A test rszeit egy helyen vagy klnbz helyeken rejti el. Ha a megtallt testrszek sszeillesztse, nemnek megllaptsa nem lehetsges vagy ugyanazon szemlytl szrmazsuk ktsges, akkor az egyes testrszek szerolgiai, immunolgiai s szksg esetn DNS-vizsglatt kell elvgezni (pl. nem eldntse: mitokondrilis DNS). Az elhalt neme, letkora, testmagassga. A krds tisztzsa anatmiai s morfolgiai (antropolgiai) vizsglatokkal lehetsges (lsd szemlyazonosts fejezetben!). Mi volt a hall oka? A holttestrszletek vizsglatbl nem mindig lehet kvetkeztetni a hall okra. Kivtelt kpeznek azok az esetek, amikor jellegzetes srlseket tallunk (pl. ltt seb, zsinegelsi barzda stb.). Mennyi id telt el a hall s a darabols kztt? A krds megvlaszolshoz a vitlis jelek vizsglata adhat tmpontot. Felmerlhet bizonyos esetekben annak a krdsnek az elemzse, hogy mennyi id telt el a hall bekvetkezse s a megtalls kztt. Hol kvetkezett be a hall s hol trtnt a darabols? A megtalls s az elkvets helye az esetek tbbsgben eltr. Klnsen vonatkozik ez a kriminlis hulladarabolsra. A helyszni szemle kiterjesztse, az orvosszakrti s bngyi tevkenysg adatai nyjthatnak tovbbi segtsget.

2.

3.
9-18. bra zkkel Darabolt vgtagrszek rgztett nehe-

4.
9-19. bra Darabolt trzsrszlet rgztett nehezkkel

A test vletlen darabolsa tbbsgban mechanikai erbehatsra kvetkezik be (vzi jrmvek, gpek, robbansok, tmegszerencstlensgek). Ltrejhet llat ltali tmadskor is, n. marcangols formjban. A kriminlis darabolskor az elkvet darabolja fel ldozatt. A darabols clja lehet a hall oknak eltitkolsa, tves belltsa, a holttest felismerhetetlenn ttele, a bncselekmny nyomainak eltntetse. Az elkvet nem egyszer megksreli a testrszek elgetst is. A hulladarabols ritkbb formja a cltalan, szablytalan feldarabols. A tettes leginkbb elmebetegsg, nemi aberrci miatt, ers felindultsg llapotban kveti el a cselekmnyt. A hullarszek orvosszakrti vizsglata alapjn a kvetkez krdseket kell megvlaszolni. 1. A hulladarabols vletlen vagy kriminlis jelleg? A hulladarabols jellegre a

5.

6.

7.

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

137

8. Hogyan trtnt a darabols, milyen eszkzzel s jrtassggal? A feltallt rszek darabolsi felszneinek, szleinek, csontrszeinek vizsglata, a darabols mechanizmusra, a hasznlt eszkz vagy eszkzk milyensgre adhat felvilgostst. A csontokon lv srlsek alapjn gyakran van lehetsg az elkerlt eszkz azonostsra. Elssorban azokban az esetekben, amikor az eszkzbl levl, a csontban megrekedt eszkzmaradvnyok sszehasonlt elemzsre nylik lehetsg vagy az eszkz felszni sajtossgait a csontfelszn megrizte. A testrszek, szervek sztvlasztsi mdja trtnhet olyan szakszersggel, hogy a kivitelezsi md gyant kelthet az elkvet anatmiai ismereteire, az elkvet foglalkozsra (orvos, llatorvos, biolgus, antropolgus, hentes). A hulladarabols clja ltalban a bncselekmny trgynak eltntetse.

slyossga leginkbb az erbehats nagysgtl fgg. A tompaer-behats okozta klnfle srlsek legtbbszr egytt s egyms mellett, egymssal kombinldva keletkeznek. (Pl. a fejet rt tompaer-behats sorn a fejbr repesztett srlse alatt koponyacsonttrs s agyzzds is ltrejhet.) A tompaer-behats sorn keletkezett belszervi srlsek idbeni felismersnek nagy gyakorl orvosi jelentsge van. A tompaer-behatsra keletkezett srlseket a kvetkez feloszts szerint trgyaljuk: hmzzdsos srlsek, hmhorzsolsos srlsek, repesztett srlsek, csonttrsek, egyes testrszek, testtjak srlsei.

A KLTAKAR TOMPA SRLSEI


Hmzzdsos srlsek

TOMPAER-BEHATS LTAL OKOZOTT SRLSEK


A tompaer-behatsra ltrejtt srlsek elkel helyet foglalnak el a halloki statisztikkban. Minden trgy, amelynek hegye, le, durvbb felszni egyenetlensge nincs, tompa felszn. A srlsek tlnyom tbbsge tompaer-behats kvetkezmnye. Az erbehats nem pontszeren, hanem kisebb-nagyobb felletre elosztva hat. Mechanizmusa szerint elfordulhat ts vagy tds. Az elvltozst ltrehoz eszkz rendkvl sokfle lehet: bot, kar, rd, lakberendezsi s munkaeszkzknt hasznlt trgyak. A tompaer-behats nyomn a krosods nagysgt az ert kzvett trgy fizikai jellemzi, a fellet minsge, az eszkz tmege, szilrdsga, az er nagysga, gyorsulsa, irnya, az rintkezs idtartama, a srl szvetek ellenllsa, tovbb a testtjk anatmiai s biolgiai adottsgai hatrozzk meg. A tompaer-behats minsge: kis, kzepes vagy nagy erej. A kls s bels srlsek jellege s

Hmzzds akkor keletkezik, amikor a testfelsznt arra merleges, centripetlis tompa erbehats ri.

A br rendkvl sszetett mkds szerv. A szorosabb rtelemben vett br hrom rtege, a felhm, az irha s a br alatti ktszvet egymssal szoros kapcsolatban van. A brt rt mechanikai behatsokkal (nyjtssal s nyomssal) szemben a felhm s az irha ellenllbb, mint a br alatti ktszvet. A rtegek a tompa er behatsra egyms felett feszlhetnek, illetve elcsszhatnak. Testtjkok szerint szerkezetk igen vltozatos vastagsg s rostirny, s ezrt srlsk minsge eltr. A brn mr kis erej tompa erbehatsra, az rintkezsi felsznen a br vrednyei sszenyomdnak, itt n. nyomsos vrszegnysg alakul ki. Ezzel egyidejleg errl a terletrl a vr s a sav a krnyez terletekre prseldve bvrsget s vizenys duzzadst okoz (pl. pofonts). Az erbehats helyn a nyomsos vrszegnysget bvrsg, majd lgyrszduzza-

138

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ds kveti. Az rvid idn bell nyomtalanul eltnik. Kisebb, krlrt terletre (pl. tenyr lvel, bottal) leadott ts nyomn jellegzetes pangsos vrzs keletkezhet (8-20., 8-21. s 8-22. bra). Az esetenknt az eszkz lenyomatt is kirajzolhatja. A sima felszn trgy a felhmot tbbnyire srtetlenl hagyja, mg rdes felszn eszkz a hmon zzdst s/vagy horzsolst hozhat ltre. A felsznre ferde irnybl hat erbehatsra a br fels rtegei s a br alatti ktszvet, illetve az izomzat laza sszekttetse szjjelvlik. A kpzdtt tasak regt a srlt erekbl kiraml vr s nyirok tlti ki, s n. vrtasak (dcollement) keletkezik. Nagyobb erbehatstl a hmon horzsols s zzds is ltrejn. A br alatti zsrszvet lap szerint levlik. Az gy kpzdtt regbe a folykony vren kvl szvettrmelk s roncsolt zsrszvetrszek is kerlhet. A megnylt visszerek nagysgtl fggen slyos, st hallos zsrembolia s/vagy szvetembolia is bekvetkezhet. A kltakar nyjtsos srlse jhet ltre indirekt tompa erbehatsra. Tbbnyire a felhm rtegben alakulnak ki nyjtsi a dinamikus hzsi terhels kvetkezmnyeknt szakadsok, melyek az erbehats irnynak megfelelen, ltalban a brredk lefutst kvetik. A tarktjkot fellrl lefel hat tompaer-behatsra a decollement srls mechanizmushoz hasonlan a hajas fejbr folytonossgban megszakadva a koponyacsonton lebenyszeren elcsszik s n. skalpolsos srlst hoz ltre. (Az eredeti indin skalpolsos srlsben les eszkz okozta elvltozs.)

9-20. bra smja

Tompaer-behats okozta brsrls

9-21. bra

Botts nyoma az arcon

9-22. bra

Botts nyoma a vgtagon

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

139

A kisebb br alatti bevrzs vrses-lilsvrs foltknt mutatkozik. l szemlyben az id mltval tpusos talakulson megy t, szne mdosul a vrfestkek bomlsa, talakulsa s felszvdsa kvetkeztben. A sznvltozst megkzelt pontossggal lehet felhasznlni a srls keletkezsi idejnek meghatrozsra. 34 nappal a keletkezse utn mr kkesvrs, 57 nap mlva zldes, majd 1014 nap mlva srgs lesz.

Hmhorzsolsos srlsek
A hmhorzsols az erbehatst kzvett tompa felszn s a testfelszn egymshoz viszonytott elmozdulsa sorn keletkezik, azaz ltrejhet gy, hogy a trgy mozdul el a testfelsznen vagy a test a tompa felszn eszkzn. Az lben keletkezett hmhorzsols rintleges erbehatsra jn ltre (9-23. bra).

A br sznvltozsa szli rszeken kezddik, s onnan halad a mlyebb rtegben is bevrzett (kzpponti) terlet fel. Az elsdleges sebgygyuls a hely sebreakciit tekintve hrom fzisra oszthat: exsudatis (1-5 nap), prolifercis (5-8 nap) s regenercis (8-22 nap). A mlyebb rtegekben, gy az izomplyban s az izomzatban is kialakulhat vrbeszrds. A friss bevrzs nedvds, a srlt szvetek a savs tivds miatt duzzadtak. A vrzs az id mlsval egyre nedvszegnyebb lesz. A kisebb zzdsok gygytartama 8 napon bell, mg a nagy kiterjeds, vastag vagy tasakos bevrzssel jr lgyrszzzdsok, illetve az zleti rs bevrzst is ltrehoz zleti zzdsok 8 napon tl gygyulhatnak. A hullafoltok a zzdsos srlsektl friss holttesten jl elklnthetk. A metszlapon a azok terletben a visszerekbl stt vr rl, folyvzzel kimoshatk. Az lben keletkezett srlsek terletben a lgyrszek vresen beszrtek, folyvzzel nem moshatk ki. A vitlis jelensgekrl szl fejezet a krds elemzsvel rszletesen foglalkozik. A lgyrszzzdsokhoz hasonl vrzses elvltozsok kialakulhatnak srls nlkl is, az rfal degeneratv, fokozott fragilitssal, vralvadsi zavarral jr betegsgekben. Azok tbbnyire pontszerek vagy ezek sszefolysbl ered nagyobb vrzsek kpt mutatjk. Az ilyen betegsgekben spontn vagy kis erbehatsra nagy kiterjeds vrzsek jhetnek ltre. Az egyes srlsfajtk sztvlasztsa s egyenknti taglalsa csak didaktikai clbl trtnhet, mert a srlsek, legtbbszr egyidejleg, egymssal kombinldva keletkeznek.

9-23. bra

Hmhorzsols

Az lben keletkezett hmhorzsols (hmfoszts) a folyadkprolgs kvetkeztben az egyidej bevrzs miatt vrhenyesbarnn beszrad. A hall utn keletkezett s beszradt hmfoszts a vrzs hinya miatt srgsbarna szn. Az eszkz s a testfelszn egymshoz viszonytott elmozdulsnak irnyban a br felhmja lesodrdik (ltalban csak a szarurteg), n. hmzszlcskk formjban egymsra torldva (8-24. bra). A

140

IGAZSGGYI ORVOSTAN

hmzszl felsodrdott szabad szle az erbehatssal szembe nz. Gondos vizsglata alapjn esetenknt az erbehats irnyra is lehet nyilatkozni. Az elvltozsok elemzsnl nagy elvigyzatossggal kell eljrni. A srls irnyt jelz hmzszlk rszlegesen vagy teljesen megsemmislhetnek. Lemossk, szakszertlen kezels sorn eltvoltjk ket. Kzlekedsi baleseteknl a jrm kill rsznek lenyomata vagy a jrm gumiabroncsnak mintzata, annak rajzolata maradhat vissza brfelsznen (8-25. bra). A hmhorzsols terletben elfordulhatnak idegen biolgiai s nem biolgiai anyagok. A jrmrl lepattant festk, veg s egyb anyagmaradvnyok, amelyek felvilgostst adhatnak a keletkezs krlmnyeire.
A hmhorzsolsos srlsek igazsggyi orvostani jelentsgt az adja meg, hogy: 1. erbehatst igazol, 2. jellheti annak irnyt, 3. az eszkz minsgt, 4. a srls keletkezsi idejt.

9-24. bra

Hmhorzsols hmzszlcskkkal

Repesztett srlsek
Ha a tompa erbehats nagyobb mint a br s a br alatti szvetek rugalmas ellenllsa, megszakt szilrdsga, repesztett srls keletkezik (9-26. bra). A srls kialakulsnak jellegzetes helyei azok a testtjkok, ahol a csontos alap felett viszonylag vkonyabb lgyrszek vannak. A repesztett srls teht az erbehats nagysgtl s a testtj adottsgaitl fgg.

9-25. bra

Gumiabroncs lenyomata trzsn

A repesztett seb ltalnos jellemzi: 1. A seb alakja vltozatos, tbbnyire X, Y, V, H, Z vagy csillag alak, nem ritkn vonalas (9-27., 9-28. bra). 2. A sebszl egyenetlen, azt rendszerint az erbehatstl s az eszkztl fgg hmhorzsolsos szegly ksri.

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

141

9-26. bra

Repesztett srlsek a hajas fejbrn

9-28. bra

Repesztett srlsek az arcon

3. A sebfalakat t nem szakadt, ktszvetes hidak ktik ssze, a folytonossgmegszakts nem teljes. A sebzug lekerektett, nha elgazd. 4. A sebalapon r- s ktszveti hidak ismerhetk fel. A sebben az eszkzrl idegen anyag maradhat vissza. Az anyagmaradvnyok lehetnek a behatol eszkz anyagnak levlt finom rszei vagy az eszkz szennyezdseibl is szrmazhatnak. A sebben lehet sajt szvettrmelk, csontszilnk, bekeldtt hajszl is. A repesztett seb kevss vrzkeny. Az ltalban szennyezett volta miatt igen knnyen fertzdik. Ez tbbnyire msodlagos sebgygyulshoz vezet. A repesztett seb kreredetnek felismerse, a vgott, metszett sebektl val elklntse, a keletkezsi mechanizmus s a szba jhet eszkzre val kvetkeztets miatt is rendkvl fontos. Nagyobb tompa erbehatstl a csont trik, s nem egyszer a trtt csontrszlet bellrl kifel nyomulva a brfolytonossg megszakadst okozza. A repesztett

9-27. bra

Repesztett srlsek hajas fejbrn

142

IGAZSGGYI ORVOSTAN

egyttal hz-szakt er is rvnyesl. Hzs nlkli harapsnl a fogak, illetve fogazat lenyomata is felismerhet, azok azonosthatk.

vagy vgott sebre emlkeztet, n. lvgott srls keletkezik. Ha a tompa erbehats bizonyos szg alatt ri a testfelsznt, n. lebenyes repesztett srls jhet ltre. Az erbehatssal szembenz sebfal alvjt, a vele szemkzti menedkes, letetztt (lejtszer). A sebfalak kztt ktszvetes hidak vannak. Tompa fellet vagy l eszkzk hatsra nha vonalas srlsek keletkezhetnek a brn. Elssorban ott, ahol a br a boltozatos testrszen feszl gy, hogy az az erbehatsra, a br hasadsi irnynak megfelelen reped, vagy az eszkz a brt, egyszeren tti. A repesztett srls sajtos formja a nyzatsos srls, amikor a tompa felszn eszkz beleakad a brfelsznbe, azt mintegy leszaktja az alaprl, a srls hosszan lebenyess vlik, szmos ktszveti hidat tartalmaz, azok az alappal az sszekttetst biztostjk. A repesztett srlseknl alapvet jelentsg a srlsek keletkezsi mdjnak tisztzsa. Azok joggal vethetik fel az idegenkezsg gyanjt. A hajas fejbrn azonban szmos esetben alakulnak ki olyan repesztett srlsek, amelyek esstl, tdstl szrmaznak. Az ittas vagy eszmletket veszt, hirtelen magatehetetlenn vl szemlyeknl gyakran fordul el, hogy az elesstl repesztett srlseket, koponyacsonttrst, slyos agyzzdst, koponyari vrzssel jr srlseket szenvednek el.
A repesztett lgyrszsrlsek gygytartama szvdmnymentes gygyuls esetn ltalban 8 napon belli. Sebfertzs vagy ms gygyulsi szvdmny esetn vagy ahol a srls gygyulsa utn kiterjedt hegeseds kialakulsa is vrhat, a gygytartam 8 napon tli.

CSONTTRSEK
Ha a mechanikai erbehats az p csontszvet ellenllst legyzi, s bekvetkezik a csontszvet folytonossgnak a megszakadsa, csonttrs keletkezik.

A harapott seb a zzott-repesztett sebeknek klnleges alakja. A jellemzit meghatrozza a harapott szvet, a haraps ereje s a harap fogazat. Trsulhat a tpett-szaktott seb jellemzivel. Kiemelten fertzveszlyes. A fogak fellete sszessgben tompa. Kivtelt kpeznek a hegyes frontfogak. A harapsnl

Az n. direkt csonttrs az erbehats helyn jn ltre, s ez rendszerint jelents lgyrszkrosodssal is jr. Az n. indirekt csonttrs az erbehatstl tvolabbi terleten alakul ki. Igazsggyi orvostani szempontbl nagy jelentsge a trsi mechanizmusok elemzsnek van, mert az eltr erbehatsok jellegzetes srlsformkat, tpusos trseket hoznak ltre. A csontszerkezet sszenyomsra alakul ki a kompresszis csonttrs. A hossztengely irnyban rvnyesl erbehatsra a csves csont tmrebb szerkezet diaphysise benyomdhat a lazbb szerkezet epiphysisbe, s bekeldses trst hoz ltre. Hajltsos csonttrs akkor keletkezik, ha az v alakban meghajl csont dombor oldala tlnylik, majd szakad, a homor oldalon ezzel szemben sszenyomdik, esetleg k alakban kitrik. Ha az egyik vgn rgztett hossz csves csont hossztengelye krl megcsavarodik, csavarsos csonttrs jn ltre. (Jellegzetes tpusa, amikor a talp rgztve marad, mikzben a trzs elfordul.) A szaktsos csonttrsnl a tlzott oldalmozgsra tlfeszl zleti szalag vagy valamelyik izom ina (a hirtelen izomkontrakci miatt) csontos tapadst egy darabban kiszaktja. A csonttrs lehet rszleges s teljes. A rszleges trs tpusai kzl a csontrepedst, a hajltsos csontmegtrst s a gyermek- s serdlkorban elfordul n. zldgallytrseket kell kiemelni, amit subperiostealis trsnek is neveznk. Fleg a kulcscsonton s az alkarcsontokon fordul el. A rszben vagy nagyrszt pen maradt ers

8. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK


143

periosteum tartja helyben a rszleges harnttrst szenvedett csontot. A hajltsos csontmegtrets (infractio) leginkbb a koponyatett rt erbehats kvetkezmnye. Ilyenkor a kls kreglemez trik, a bels csupn meghajlik. A teljes trsek feloszthatk a trsi sk irnya, a trsi darabok szma s egymshoz val viszonya szerint is. A csonttrsek tves krismzsnek, fel nem ismersnek oka lehet tbbek kztt a radiolgiai jelek helytelen rtkelse, gy pl., hogy ha a koponyacsonttrst, orrcsonttrs rbarzdval, a bordatrst a bordavetlettel tvesztik ssze.
A csonttrsek gygytartama tbb ht, teht mind 8 napon tl gygyulnak kell minsteni akkor is, ha funkcizavart nem okoz (pl. orrcsonttrs).

gyorsul er hat az elmozdul vagy mozdulatlan koponyra, a mozgsban lv koponyt a tovbbmozgsban valami hirtelen megakadlyozza.

Ha a csontsrlsekhez nagyobb r-, idegvagy valamely szerv srlse trsul, illetve ha valamilyen gygyulsi szvdmny lp fel, a gygyuls 1/21 vig elhzdhat. A trsek klnsen szvdmnnyel jr esetekben slyos egszsgromlssal, illetve maradand fogyatkossg htrahagysval gygyulhatnak.

A tompa er kzvetlen hatsa a koponyn rvnyesl. A kialakul srls jellegzetessgei, az erbehats kvetkezmnyei. Fggnek az erbehats nagysgtl, irnytl, tartamtl, a gyorsulstl, az rintett koponyafelszn alakjtl s terleti nagysgtl, a koponyacsontok ellenllstl, valamint attl, hogy az er rgztett vagy pedig elmozdulni kpes fejet rt. A koponya s az agy srlseinek gyakorisga fknt a slyos kzlekedsi balesetek szmnak szaporodsval nvekszik. A fejet rt trauma hatsra srlhet a fejbr, a koponyacsont s az agy kln-kln, illetve kombinldva is. Enyhbb lefolys srlsek alakulhatnak ki a koponyt fed lgyrszeken (zzds, horzsols, vrmleny stb.), de ltrejhet a hajas fejbr durva szvethinya, leszakadsa (valdi skalpols) is. A kiterjedt srlsek ritkn gygyulnak maradand krosods nlkl.

A KOPONYACSONTOK TRSEI

A KOPONYA- S AGYSRLS
A srlsek e csoportjban meghatroz jelentsge van annak, hogy a bekvetkezett traumnak milyen kvetkezmnye van az agy mkdsre. A koponya s az agy srlsei igen gyakoriak. A slyossguk miatt az egyes testtjkok tompa erbehats krosodsai kztt az els helyen llnak. A koponya s az agy szerkezetkben s funkcijukban alapveten klnbz szvetekbl plnek fel. A kzs trgyalst mgis az indokolja csont s agy , hogy srlsk rendszerint egytt jr.
A koponya s az agy srlsei kt mdon jhetnek ltre:

A koponyacsontok trsei a koponyatetre, a koponyaalapra s az arckoponyra terjedhetnek, tbbnyire craniocerebralis trauma rszeknt. Az agykoponya trse rendszerint direkt trauma kvetkezmnye. A csont trse a srls slyossgt nmagban nem jelzi, azonban fontos krjelz, mert nagy erbehatst bizonyt, s letveszlyes szvdmnyek kialakulsnak lehetsgre, illetve trssrlsekre hvja fel a figyelmet.

A koponyatrs lehet zrt s nylt. A zrt srls felismerse sokszor specilis kpalkot eljrsokat ignyel (MR, CT), mg a nylt trs felismerse az rntgenjelek, sebfeltrs alapjn viszonylag knnyebb. A koponyatrs leggyakoribb formi (9-29. bra):

144

IGAZSGGYI ORVOSTAN

benyomatos (depresszis vagy impresszis) trs akkor jn ltre, ha a koponyt krlrt terleten ri az erbehats. Tbbnyire mozg trgy okozza; vonalas (lineris) trs az erbehats vetletben keletkezik. Irnyt tekintve lehet nylirny vagy harntirny, perforl, lyuktrs, nagy energij, tbbnyire kisebb mret trgy okozza.

A trsek felett a br pen maradhat. A koponyacsont trse fgg a srlst okoz eszkz alakjtl, nagysgtl s erejtl. A benyomatos trs a koponyacsont kls lemezre s a bels, szivacsos llomnyra terjed. A

9-30. bra Benyomatos koponyacsonttrs, becspett hajszlakkal

e 9-29. bra A koponyacsonttrs tpusainak smi. ab) vonalas trs; c) benyomatos trs; d) pkhltrs; e) gyrtrs

bels lemezen kisebb elvltozsok jhetnek ltre. A bels lemezbl lepattan s a koponyareg fel elmozdul csontszilnkok, csontdarabok akr a kemnyburkot, de az agyllomnyt is srthetik (9-30. bra). A benyomatos trsek jellegzetes fajtja a nagyobb erbehatsra s nagyobb felleten felfekv eszkztl keletkez n. pkhlszer vagy pkhltrs alakul ki. A trsvonalak egy centrumbl indulnak ki. A benyomatos trsbl vagy a darabosan trtt rszekbl a trsvonalak csillagalakban futnak ki. A trs kiterjedse, alakja gyakran a srlst okoz eszkz alakja mellett az er nagysgra is utal. Ha tbb erbehats trtnt egyms utn, gy az idben ksbb keletkezett srls trsi centrumaibl kiindul trsvonalak az elz behats csontsrlseinl rhetnek vget. Ebbl az egyes erbehatsok sorrendisgre is lehet kvetkeztetni. Az ilyen tpus srls leggyakrabban a fejtetn, halntki, homlok s fali tjkon alakulnak ki. Ha a behat er nem merlegesen, hanem ferdn ri a koponyt, akkor a benyomd csontrszletek lpcssen, teraszosan trhetnek. A trt csontrszletek a koponyacsont skjtl befel lejtenek, benyomdhatnak a koponyareg fel, srthetik az agyi burkokat s az agy llomnyt. A csontokra merlegesen hat, nagyobb felszn tompa trgy ltal kzvettett er n. darabos trst okoz (9-31. bra). A trtt

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

145

9-31. bra

Darabos trs

9-32. bra

Benyomatosdarabos koponyatrs

csontrszletek mozaikszeren illeszkednek egymshoz. A csontdarabkk a koponya rterbe nyomulhatnak s a durba, agyllomnyba keldhetnek (9-32. bra). A darabos trs terletbl sugr irnyban szjjelfut vonalas trsek haladnak. Ezek alapjn lehet megllaptani az erbehats helynek megfelel trsi kzpontot. Az igazsggyi orvostan gyakorlata szempontjbl kiemelked fontossg az n. lyuktrs. A kis terleten felfekv tompa felszn eszkztl, nagy erbehatsra keletkezik. Lyuktrsnl az eszkz lenyomatnak megfelel rsz trik ki a koponyacsontbl, ezltal lehetsges a srlst ltrehoz eszkz azonostsa. A koponyatet vonalas trse tbbnyire zrt, a bzisra folytatdhat. Felismerse sokszor csak specilis kpalkot eljrssal sikerlhet. Ha a durn belli tr nem nylik meg, nincs liquorcsorgs. A srls krnyezetben azonban bevrzs vagy vrmleny alakulhat ki. A koponyaboltozaton, fleg fiatalkorban, varratsztvls is kialakulhat, utnozhatja a vonalas trst. A koponyaalap vdettebb, mint a koponyatet, anatmiai felptse miatt azonban srlkeny, mert klnbz szilrdsg s vastagsg csontjai eltr mdon trnek. A 3 mederre tagolt, rszben szivacsos szerkezet jratoktl gyengtett koponyaalap zegzugos irnyban trhet. Az ilyen trsvonalak radiolgiai pontostsa nem mindig lehetsges. Azok letet veszlyeztet szvdmnyek forrsai lehetnek. A koponyaalap trse trsulhat a koponyatet trshez, a trsvonalnak a koponyaalapra terjedsvel. Az n. izollt koponyaalapi trs ltrejhet nllan, a koponyatet trse nlkl. Leggyakrabban a rgztett koponyt r erbehats hozza ltre. Az er ilyenkor a koponya feltmaszkod pontjai kztti tengely gerincoszlop, kopnyatet mentn hat. Az erbehats kzpontja az tmr vgpontjai kztt alakul ki. Oldalirny erbehatsra (latarobasalis), harnt irny s hosszanti irny erbehatsra (frontobasalis) nylirnyban fut trsvonalak jnnek ltre. A koponyaalap trse leggyakrabban a homlok vagy nyakszirtcsont terlett

146

IGAZSGGYI ORVOSTAN

r, nagy erej nyl vagy oldalirny, illetve a halntktjat r oldalirny tompa erbehatsra alakul ki (9-33. bra). A koponyt ellrl r nagy erej tompa erbehats rendszerint az ells koponyagdr trshez vezet. Velejrja lehet a nyakszirtcsonton rvnyesl, az erbehatsra kialakul ellencsapdsos agysrlsnek is. Gyakran trsul a srlshez a rostacsont s a szemreg csontos tetejnek trse is, ami egytt jrhat ppaszemszer vrzssel (monokli). A szemreg krli lgyrszekben, laza szvetekben ilyenkor vrmleny jelenik meg. Ha az ells koponyarok trshez a kemnyburok srlse is csatlakozik, akkor az orrregbl vres agyvzcsorgs, az orrregben agyszvet-kitremkeds jhet ltre. A frontobasalis srls esetn a liquortr megnylhat a klvilg s az arcreg fel, ez a meningitis veszlyt rejti magban. A srlst ezrt letveszlyesnek tekintjk. Krosodhat a rostasejtek kztt elbj nervus olfactorius (I. agyideg) is. A kzps koponyagdr srlse a halntk- vagy a nyakszirttjkot rt tompa erbehats kvetkezmnye. Ha az erbehats pillanatban mindkt oldali halntkcsont megtmasztott vagy csak az egyik oldal rgztett s a msik oldalrl szemben hat az er, a kzps koponyagdr trse kvetkezhet be. A trsvonal legtbbszr a sziklacsonton halad t, srtheti a dobreget, a bels s kzps flet, aminek kvetkezmnye a flbl a vr s az agyvz csorgsa. Ha a dobhrtya is tszakad, gy a liquortr a trsi rsen, a fln t kzlekedik a klvilggal. Gyakran trik a trknyereg harnt irnyban gy, hogy srti az agyalapi mirigyet. A bzistrs kapcsn ltrejhet traums hypophysiskrosods. Az anatmiai elhelyezkeds s a rgztettsg miatt a nagy erej deceleratis hats kvetkezhet be. Valamennyi hypophysishormon szekrcija szenvedhet zavart. A legrzkenyebb a nvekedsi s a gonadotrophormon tengely. A funkcivltozs ltrejhet a trauma ltal kivltott keringsi zavar (artris s vns), illetve a nyl s a hypophysis rszleges vagy teljes mechanikus krosodsa kvetkeztben.

9-33. bra

Koponyaalapi vonalas trs

A trssel egytt elfordulhat a VII. agyideg (nervus facialis) perifris srlse is. A kls halljratbl trtn vres agyvzcsorgs, tbbnyire egymagban is krjelz, a biztos krismt a CT, illetve ms kpalkot mdszerek alkalmazsa alapozza meg.
A hts koponyagdr trsre utalhat a vres liquor csorgs a garatban.

A tarktjkot, a nyakszirtcsontot rt nagy erej tompa erbehats a htuls koponyagdr s az reglik krnyezetnek trst eredmnyezheti. A nyakszirtcsonti erbehatsra kialakul trsvonal, az reglyuk fel halad, de oldalrl elrheti a sziklacsont tetejt, st megnyithatja a liquorteret a garat fel. Zrt trs esetn a vrmleny okozhat bizonytalan tneteket, a pontos krismt clzott felvtelek, CT, MR adhatjk meg. Magasbl lezuhanskor vagy ms baleset sorn az lepre esskor az er a gerincoszlop tengelyben hat, majd ttevdik a koponyaalapra. A gerincoszlop ezrt

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

147

benyomul, a hts koponyagdrbe, gy az reglik krnykn jellegzetes, krkrs, n. gyrtrst okozva. A kitrt csontrszlet a garat fel nyithatja meg a koponyareget. A srlt ilyenkor vreset kphet, a srlst a ggszeti vizsglat trhatja fel. Sajtos trstpus az n. torzis trs, amikor a koponya nagy ervel s lendlettel elfordul, a bzis mintegy belenyomdik a gerincoszlopba. Az rintkez csontfelsznek (nyakszirtcsont, nyakcsigolya) darabosan trhetnek, s a gerincvel, nyltagyhd durvn roncsoldik.
A koponyaalapi trs, ha megnyitja a koponyareget az arcreg dobreg vagy a garat fel, megteremti a msodlagos fertzs lehetsgt. Koponyasrls gyanja esetn a krelzmny pontos felvtele, a gondosan vgzett vizsglat a srlt tovbbi sorst illeten dnt tnyez lehet.

A koponyatrsek kt specilis, gyermekkori trsi fajtja:

9-34. bra

Orcsonttrs

a pingponglabda behorpadsos trst, amely a kisgyermekkori, rugalmas koponyacsonton a zldgally trsnek felel meg, a csecsemkori koponyatrs sorn, ha duraszakads jn ltre, akkor az elnyomul arachnoidea s a liquor feszt hatsra a trsvonal tgulhat, s csontdefektus alakulhat ki.

lis heveny agyhrtyagyullads kialakulsnak lehetsgt. A trsek rendszerint direkt trauma hatsra alakulnak ki. Az arc slyos srlsei, az n. maxillofacialis srlsek, gyakran egytt jrnak a koponyaalap, elssorban az ells koponyarok csontjainak trsvel. Azokat Le Forte IIIIII. jellssel osztlyozzuk: I. csoport: a maxilla a kemny szjpad felett trik, II. csoport: a maxilla trsvonala az orrcsontra s az orbitra is rterjed, III. csoport: a maxilla egszen letrik a koponyaalaprl. Az arckoponya tovbbi kt jellegzetes trstpusa: a saggittalis s a jromcsonttrs. Az llkapocscsonton tompa er behatsra klnbz trstpusok alakulhatnak ki (egyoldali vagy ktoldali vonalas trs, rszleges s teljes hosszirny testtrs, darabos trs, szrtrs). A trs helye tbbnyire jelzi az erbehats helyt s irnyultsgt.

Az arckoponya trsei azrt is gyakoriak, mert nemcsak eszkzs, hanem puszta kzzel az arcra mrt tstl, pl. klcsapstl is bekvetkezhetnek. Az arckoponya srlsei kzl az arccsont, az orbitaalap, a jromcsont, az llkapocs s leggyakrabban az orrcsont trsvel tallkozunk. Az orrcsonttrs kln figyelmet rdemel (9-34. bra). Leggyakrabban tompa, viszonylag kis er hatsra is kialakulhat. Az ells koponyarok vastagsgbl s homlokcsont regrendszernek nagyfok variabilitsbl addan a trs s a repeds kzvetlen sszekttetst teremthet az orrreg s a koponyareg kztt. Megteremtve ezzel a bakteri-

148

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Fedett koponyasrlsnl, ha a vrzs nem tud kifel trni, akkor a vrgylem gyorsan n, egyre nagyobb terleten vlasztja le a koponyacsontrl a durt, s rvid idn bell vezet progresszv intracranialis nyomsfokozdshoz, illetve ennek kvetkezmnyeihez (agyi herniatio, vongldsos hdvrzs). Vns vrzs is okozhat epiduralis vrzst, ha a sinus sagittalis superior, illetve a sinus transversus feletti, gyakran darabos csonttrs sorn a sinusok koponyacsont felli kls fala vagy a vena meningea media, vena diploe srl meg. Ennl a tpusnl a tnetek lassabban alakulnak ki, ezrt megtvesztek is lehetnek. A felismers s a szakszer ellts rendkvl fontos. Az epiduralis vrmleny nem szvdik fel s nem szervl, ezrt srgs sebszi elltst ignyel. Ha a vrmleny nem kerl felismersre, a sebszi kirts elmarad, a fokozd heveny koponyari nyomsfokozds s annak szvdmnyei hallhoz vezetnek. Az epiduralis vrmleny kzel 75%-ban temporalisan, 25%-ban frontlisan, parietalisan vagy occipitalisan fordul el. Az epiduralis vrmleny heveny lefolys krkp. Tpusos esetben a koponyatraumt kveten, a commotis srlt tudata gyorsan feltisztul (n. vilgos szakasz vagy lucidum intervallum), ez azonban csak tmeneti llapot. A fokozd koponyari nyoms rvidebb-hosszabb id utn, gctnetek kialakulsval jabb eszmletlen llapotot, gyorsan progredil kmt okoz. Ittas srltek, rszegek esetben az alkoholos llapot elfedheti az epiduralis haematoma tneteit, ilyenkor a szksges vizsglatok elmulasztsa helytelen rtkelst eredmnyezhet. A szabad intervallum jelentsge annyiban is van, hogy az tmenetileg cselekvkpes srlt jabb srlseket szenvedhet el, s azokra vezetik vissza, helytelenl a hallos kimenetelt. Fontos szably, hogy ittas szemly esetben, ahol felmerl a koponyatrauma lehetsge, az elsdleges elltst vgz orvos gondoljon az epiduralis s subduralis haematoma lehetsgre. A szksges neurolgiai vizsglatokat ezrt vgezze el, s koponyari vrgylem legkisebb gyanja esetn gondoskodjon a srlt azonnali,

TRAUMS KOPONYARI VRZSEK Epiduralis haematoma

A koponyasrlsek mintegy 13%-ban fordul el.


A vrgylem a koponyacsont s a kemnyburok kztt alakul ki. Az esetek zmben vereres eredet, valamelyik meningealis artria, legtbbszr az arteria meningea media szakadsnak kvetkezmnye.

A kemnyburok vererei s visszereinek gai a dura lemeznek kls felsznn futnak, a koponyacsont (os temporale) belfelletn elhelyezked, vltakoz mlysg barzdba gyazdva. Ha a csont trik s a trt vgek kiss elmozdulnak, mintegy elnyrjk a vereret. Bizonyos esetekben az erek barzdja a koponyacsont bels felsznn felletes vagy nem alakult ki. Az r gy kzvetlenl a csont bels felsznvel tallkozik, ilyenkor akr kisebb erej tompa erbehats csonttrs nlkl is rsrlshez vezethet . A vrmleny dombor, lencse alak (9-35. bra). A vrzs minsgt a dura llapota, az rsrls mrete is meghatrozza. A jl rgzl dura kis r srlsnl csak kis terleten s csak rszlegesen vlik le, s a vrgylem tamponlhatja a srlt eret. Nagyobb r srlsnl s/vagy lazn tapad dura esetben kiterjedt vrzs alakul ki.

9-35. bra

Epiduralis vrzs

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

149

szakintzetben trtn elhelyezsrl. A mtt idben val elvgzsnek fontossgt nem lehet elgg hangslyozni. Az epiduralis vrzs gyermekeken is elfordul, a gyermek koponyjnak rugalmassga miatt az trs nlkl is ltrejhet.

Subduralis haematoma

A kemnyburok s a lgyagyhrtya kztt elhelyezked vrmleny (9-36. bra). A kemnyburok s az agyfelszn kztti trben sszekttets a lgyburok kzl kilp s az agyburki blkbe betr visszereken, hdvnkon keresztl ll fenn. A hdvnk az agykreg s a sinus sagittalis superior kztt thidal vnk, melyek az agyvel vns rendszert ktik ssze a dura mater kettzetben fut nagyvns sinusokkal. A visszerek rvid szakaszon a subduralis trben szabadon fekszenek. Lefutsuk az agy, illetve a fels nylblre merleges. A fejet r trauma hatsra a fixlt nagyvns sinusokkal szemben az agyvel kpes korltozott mrtk elmozdulsra, melynek kvetkezmnye lehet a vnk elszakadsa azon a szakaszon, ahol azok a durakettzetben fut sinusokba lpnek.

9-36. bra

Subduralis vrzs

A vrgylem ltrejttben az agyvel gyorsulsa vagy a mozgs hirtelen lelassulsa, illetve rotcis elmozdulsa a dnt. A vrzs kiala-

kulshoz ezrt nem felttlenl szksges a koponyatrs. A vrmleny rendszerint nagy sebessg s nagy erej tompa erbehatsra alakul ki. A vrzsforrs zmben vns az agyfelszn s a dura kztti hdvnk, tovbb a sinusok szakadsbl szrmazhat. A kontundlt agyfelsznbl artris vrzs jhet ltre. A vrzs szrmazhat a lgyagyhrtyt s a durt ellt artrik srlsbl is. A vrzs teme a srlt r tmetszettl s a koponyari nyoms viszonyaitl fgg. A vnkban lv kis nyoms miatt a vrzs rendszerint szivrg jelleg. Az akut subduralis vrmleny fleg a konvex agyfelsznen helyezkedik el, ahol a legnagyobb a lehetsg az agyvel elmozdulsra, illetve helyzetvltoztatsra, de minden rgiban elfordulhat. Lehet ktoldali is, ritkn subtentorialis. A vrgylem rendszerint az agyllomny felett kpenyszeren foglal helyet. Az akut subduralis vrmleny esetben a liquor mindig vres. Lumbalpunctio epi- s subduralis haematoma esetn ellenjavallt, illetve a bekelds veszlye miatt nagy vatossgra int! A trfoglal vrmleny gyanjele, ha a tudatzavar nem javul vagy hosszabb-rvidebb ideig tart javuls utn ismt rosszabbodik (fluktul tudatzavar). Kialakulhat nhny ra alatt olyan slyos vrzs, mely az epiduralis haematomhoz hasonlan az agynyoms-fokozds legslyosabb kvetkezmnyhez, a kisagyi bekeldshez s irreverzbilis agytrzsi krosodsokhoz, majd hallhoz vezet. A vrzs elnyjtott lehet, ha kisebb erek srlnek, ezrt lassan alakul ki olyan nagysg vrmleny, mely jelents koponyari trszkt folyamatot eredmnyez. A tnetek ltalban elhzdan, bizonyos lappangsi id utn jelentkeznek. Azokban az esetekben, amelyekben a vrmlenyhez az agyllomny zzdsa is trsul, a krjslat lnyegesen kedveztlenebb. Elhzd, illetve szakaszos vrzs esetben a kezdeti tnetek: fokozd tompa fejfjs, a lassan kifejld tudatzavar, napokkal a srls utn kialakul bnulsok. Az llapot vgl kmba megy t.

150

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Subarachnoidealis vrzs
A lgyburok lemezei kztt az agyllomny krl kialakult vrzstl szrmaz vrmleny. Lehet trauma kvetkezmnye, de ltrejhet spontn agyi verrtgulat repedse, angioma, arteriovenosus malformci, llomnyvrzs koponyar fel trtn kitrse s haemorrhagis diathesis kvetkezmnyeknt.

A csecsemkori subduralis haematoma rendszerint ktoldali s nagy kiterjeds. A szls alatti vagy utni idszak traumjval kapcsolatos. Spontn subduralis haematoma jhet ltre azoknl a betegeknl, akiket hosszabb ideje dializlnak, akik antikoagulns kezelsben rszeslnek, akiknl a liquorelfolys biztostsra az agykamrba shuntot ltetnek be. Idsebb egyneknl az agy llomnynak sorvadsa miatt a hdvnk tarts feszls al kerlnek, ilyenkor a koponyt rt kisebb erbehats miatt az agy hirtelen elmozdulsval s a vnk vongldsval kialakulhat azok srlse. A krnikus subduralis haematoma, rgebbi nevn a pachymeningitis haemorrhagica chronica interna, tbbnyire alarmroz neurolgiai tnetek nlkl, fokozatosan vezet tudatzavarhoz, majd eszmletvesztshez. A dura belfelletn, a nagyagyfltekk konvexitsnak megfelelen, ltalban centroparietalis terleten, akr tbb cm vastagsgban, lencse alakban, egy vagy ktoldali elhelyezkedsben jelenik meg. A subduralis haematomval makroszkposan sszetveszthet. Rendszerint idsebb korban fordul el, idlt alkoholistknl, mjbetegsgben szenvedknl, antikoagulnsokkal kezelt betegeknl. Megfigyeltk magas sztrogntartalm antikoncipienseket szedknl is. Az ismtld vrzsek miatt a kemnyburok belfelsznn srgsbarna sarjszvet, valamint kisebb, elszrt vrzsek lthatk, esetenknt a sarjszvetbl tmeges vrzs is kialakulhat. A krszvettani kpet, esetenknt nagyszm tg capillaris, burjnz ktszveti sejtek s kollagnrostok jellemzik. A rozsdabarna szn a vr alakos elemeinek lebomlsbl szrmaz hemosziderinnel fgg ssze. Az elvltozst ismtld, jelentktelen koponyatrauma utn rosszul szervl subduralis vrmlenynek, mg msok a durt alkot ktszvet degeneratv elvltozsnak tartjk. A krnikus subduralis haematomhoz hasonl tneteket okozhat a subduralis liquorgylem (hygroma), mely tokkal br liquortartalm reg.

Gyakorlatilag minden agyzzds subarachnoidealis vrzssel is jr. A trauma szerept bizonytja, ha a zzdsos gc felett vagy mellette/kzelben van a vrzs kzpontja. A lgyburkok kztt kialakul vrzs, a srls utn nvekedve, trszkletet is okozhat. A subarachnoidealis trben kialakul vrzsek jelents rsze verrtgulat repedsbl, sokkal ritkbban arteriovenosus malformcibl szrmazik. Az agyllomnyt roncsol vrzs kitrhet a subarachnoidealis trbe. A nagy nyoms hatsra azt tszaktva, onnan a subduralis trbe juthat. A verrtgulat megrepedse brmely letkorban bekvetkezhet. Aneursyma legtbbszr az agyalapi ereken, a carotis internbl kiindul artriagakon alakul ki, fknt az oszlsnl. Mintegy 90%-ban a carotis interna, 10%-ban az arteria basilaris gain. Az esetek 1520%-ban multiplex aneurysma fordul el. Traums eredet verrtgulat ritkn, olyan esetekben is ltrejhet, ha a benyomul csontszilnktl krosodik az rfal. A nem thatol jelleg srls helyn az rfal kls rtege srl, az intima srtetlen marad, az rfal elvkonyodik s kiboltosul, majd aneurysma kpzdik. Az megrepedve subarachnoidealis vrzshez vezet. A liquor csekly ellenllsa miatt laposan sztterjedve helyezkedik el. A repeds leggyakrabban a verrtgulat fundusnl kvetkezik be, ott ahol a fal legvkonyabb. Az agyvel fel nz fundus megrepedse esetn a nagy nyomssal kitr vr benyomulhat az agy llomnyba, betrhet a kamrarendszerbe is, egyidej intraparenchymalis vrzs alakul ki.

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

151

A verrtgulat megrepedse eltt elszenvedett trauma (bntalmazs) s az rtgulat megrepedse kztti oki sszefggs vizsglata sszetett orvosszakrti feladat, minden esetben egyedi elemzs szksges. A trauma oki szerepe elfogadhat, ha: 1. a krszvettani vizsglat az r falt p szerkezetnek tallta, 2. az erbehats nagysga alapjn az agy elmozdulsa felttelezhet, 3. a vrzs klinikai tnetei rviddel a trauma utn jelentkeztek.

AZ AGY SRLSEI

Gyakorisguk a kzlekedsi s egyb balesetek szaporodsval arnyosan nvekszik. A szabadon mozg fejet r tompa erbehatsra az agy helyzetbl kimozdul, majd ellenttes irnyba csapdik, s egyidejleg forg mozgst is vgez. A folyamat vr- s liquorkeringsi elgtelensghez, az agy szerkezeti krosodshoz s mkdszavarhoz vezethet. A tompa erbehats kvetkezmnyeknt, az agyllomnyt krost srlseket az albbiak szerint csoportosthatjuk: commotio, contusio, laceratio, diffz axonkrosods, izollt traums vrzs s traums szvdmnyek.

Agyrzds (commotio)
Az agyrzds (commotio) a zrt koponyatraumk leggyakoribb kvetkezmnyeknt ltrejv poszttraums llapot. A tompa erbehatst kveten azonnal kialakul, ltalban tmeneti, rvid ideig tart eszmletvesztssel jr, az agytrzs tmeneti vrelltsi zavara, mai ismereteink szerint pontosan definilhat morfolgiai elvltozs nlkli klinikai krkp. A hosszabb ideig tart eszmletveszts mgtt slyosabb kzponti idegrendszeri krosodsok llhatnak.

Az agykrosods legenyhbb formja, gctnet nincs, 8 napon belli gygytartam srls. Az otthonba bocstott beteg azonban mg nem tekinthet gygyultnak! Az tmeneti eszmletveszts oka nem tisztzott. Tbb hipotzis ismert, ezek: az agytrzsi rendszer rintettsge, az agykreg sejtjeinek tmeneti, elektrokmiai llapotvltozsa, az agytrzs torsija miatt a formatio reticularis aktivl hatsnak tmeneti felfggesztdse. Szmos neurolgiai adat arra utal, hogy a cortex s a diencephalon kztti kapcsolat funkcionlis vltozsa tehet felelss. Az eszmletveszts lehet olyan rvid idtartam, hogy a srlt arrl be sem szmol, de utna emlkezszavar jelentkezhet. A krisme fellltst lehetv teszi a bizonytalan tudatllapot s a vegetatv szablyozs zavarai, az elspads, vrnyomsess, szapora pulzus, lgzsi zavar, szdls, hnys stb. Rendkvl fontos, hogy az els orvosi vizsglat alapos legyen! Ekkor tisztzhat a tudatzavar tnye, mlysge s az emlkezetkiess tartama is. A commotio ltrejhet ltalban tompa erbehatsra , ha a trauma szabadon mozg fejet rint vagy ha a fej rgztett helyzetben van. Ritkn elfordulhat lepre vagy talpra ess sorn. Az agyrzdst ltalban heveny agynyoms-fokozds is ksri. Klinikai megfigyelsek szerint az agyrzdsnak klnbz slyossgi fokai klnthetk el, a commotik egy rsze enyhe contusival is jrhat, s ezrt javasoljk a poszttraums szindrma kifejezs bevezetst ezekben az esetekben.
Diffz axonkrosods
Diffz axonkrosods olyan srltekben figyelhet meg, akiknek slyos neurolgiai tnetei ltalban makroszkposan lthat agykrosods nlkl alakulnak ki.

A koponyatrauma elszenvedstl kezdden ezek a betegek mly kma llapotban vannak. A szabadon mozg fejet rt trauma

152

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kvetkeztben valsznleg a lgy konzisztencij agyvel a behats tengelynek irnyban mozdul el, s elbb hirtelen gyorsul, majd lassul mozgst vgez, az egyidej distorsio ltal kivltott nyrerk axonkrosodst idznek el. Lehet slyosabb agysrlsek ksr tnete, de nllan is elfordulhat. A srls krnyezetben esetenknt apr vrzsek jelenhetnek meg, amelyek az axonkrosods makroszkpos megnyilvnulsai. Mikroszkoposan a fehrllomny diffz krosodsa lthat, az axonok szakadsval, myelinlebonts jeleivel. Hossz tlls esetn a krosodott plyarendszerek terletein kifejezett microgliaszaporulat s myelindegenerci alakul ki. A krosods predilekcis helyei a corpus callosum, a rostrum s a pedunculus cerebralis superior.
Agyzzds (contusio cerebri)
Az agyzzds a leggyakoribb a tompa erbehats ltal okozott, morfolgiai elvltozsokkal jr agysrlsek kztt. Az eszmletveszts jellemz, rendszerint hosszabb tartam. A csonttrs nem szksgszer. A srlst kveten korn megjelennek az n. neurolgiai gctnetek. Megklnbztetjk a diffz s gcos agyzzdst, illetve az agyroncsoldst. Napjainkban a modern kpalkot eljrsokkal (CT+MRI) felismerhetk s elklnthetk a srls tpusai. A srlsek lokalizcija alapjn megklnbztetnk a trauma helynek megfelel (coup) s az erbehatssal ellenttes, azzal szemben lv oldalon keletkez (contracoup) krosodsokat (9-37. bra).

contracoup

coup

9-37. bra Az ellencsapdsos agysrls keletkezsnek smja

A fejet rt behatskor az agy tehetetlensgnl fogva a helyzetben marad, s az irnyba mozdul csonttal tkzve alakul ki a helyi agyzzds. Ezt kveten az tdstl nyert ervel, illetve jelents gyorsulssal az ellenttes koponyafelsznnek tdve alakul ki az ellencsapdsos zzds. Tapasztalat szerint e msodik fzis slyosabb kvetkezmnyekkel jr. A rzds irnyba es agyrszletek krosodhatnak, mintegy az elmozduls, illetve az er vonalt jelezve. Figyelemmel arra, hogy a

tarktji behatsok a leggyakoribbak s az ellencsapdsos agyzzds slyosabb, ezrt azokat leggyakrabban a homlok- s halntki lebenyek ells plusn szleljk. A jelensgbe egybknt a csontos koponyaalap alaki sajtsgai (az elklnl koponyalpcsk), a csont egyenetlensgei is kzrehatnak (9-38. s 9-39. bra). Leggyakrabban a halntklebenyek ells plusn s a homloklebenyek ells-als terletn alakulnak ki srlsek. A csontos koponyaalap belfelsznnek anatmiai egyenetlensgei, mint az os sphenoidale, az orbitatet kiemelkedsei, a lamina cribrosa bemlyedsei is okozhatjk a frontalis temporalis, illetve orbitofrontalis gyrusok msodlagos zzdst. A sima felszn koponyaalapon elcssz agyllomny ritkbban szenved ilyen zzdst. A tentorium rgztettsge miatt vongldhat a brachium conjunctivum, illetve a hdban, kisagyban vrzsek, zzdsok alakulhatnak ki. A liquorterek minsge mdost tnyezt jelenthet, mert a vastagabb liquorrteg eloszlatja az energit, cskkenti a zzds slyossgt. Makroszkposan zmmel a kregllomnyban tszrsnyi, sznes gombostfejnyi, stt szederjes foltok, vrzsek alakjban je-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

153

9-38. bra Ellencsapdsos agyzzds. Nyl az elsdleges erbehatst jelzi (prof. V. Scheider anyagbl)

9-39. bra

Ellencsapdsos agyzzds metszlapja

lentkeznek, melyek nagyobb terletekk olvadnak ssze s tlls esetn, egynem, puha terletekk lgyulnak. ltalban a tekervnyek kiemelked rsze krosodik, a barzdk mlyebb rsze gyakran megkmldik. A zzdsok sokszor csak a lgyagyhrtya levonsa utn lthatk, nha pedig a barzdk mlyben gy lnek, hogy csak a homlokskkal prhuzamos metszsi lapokon tnnek szembe. Szvettanilag az agyzzds multifocalis vrzses necrosisnak felel meg. Az elpusztult szveteket macrophagok takartjk el, majd az rintett terlet srgsbarna regg alakul t, melynek falt gliaszvet s fibrotikus burok alkotja. A zzds nyomn kialakul idslt elvltozsokat plaques jaunes-nek (jaunes = srga) nevezik, ezek alapjn boncolskor nagy valsznsggel meg lehet llaptani a mltban elszenvedett koponyatrauma tnyt. A lgyulsok terletben tovbbi vrzsek alakulhatnak ki.

A laceratio a tompa erbehatsra kialakul agyszvetszakads, -roncsolds, amely a zzds legslyosabb formja. Az elvltozs gyakran trsul koponyacsonttrshez, amelyet a kregllomnyt s a subcorticalis struktrkat is magban foglal vrzs, illetve szvetelhals ksr. A benyomatos koponyacsonttrs csontdarabjai az agyllomnyt kzvetlenl is roncsolhatjk. A laceratit kvet resolutio utn gliaheg marad vissza, amely nemcsak a kregllomnyt, hanem a subcorticalis rgit is magban foglalhatja. A contusio tnetei a krosods helytl s kiterjedstl fggenek. Az eszmletveszts utn postcontusis psychosis (nyugtalansg, halicincik, comfabulatio) alkoholistkban delrium jelentkezhet. A contusio megtlse mindig 8 napon tli gygytartamot jelent.

154

IGAZSGGYI ORVOSTAN

KOPONYASRLSEK SZVDMNYEI
Azokat az elvltozsokat soroljuk ide, amelyek a koponyatraumt tllkn fejldnek ki, s mint akut vagy krnikus szvdmnyek jelentkeznek.

A koponyt r tompa erbehatst ksr szvdmnyek egyike az agyvizeny (agyoedema). A traumt kveten ltrejhet helyileg, a zzds s szvetroncsolds krnyezetben, de lehet ltalnos is.
2

Kialakulsa multifaktorilis tnyezk fggvnye, melyek: az agy-vrgt kros vltozsa, a liquor keringsi-felszvdsi s az agy perfzis, illetve anyagcserezavara. Az agy folyadktereinek eloszlsban kros vltozs ll be, az agyszvetben vz, illetve nagy proteintartalm folyadk szaporodik fel.

Az agy a csekly trfogatvltozsokkal szemben is rendkvl rzkeny. Az agyoedema jelentsen slyosbtja a laesik loklis hatst. A kialakult koponyari nyomsfokozdsnak potencilisan drmai kvetkezmnyei lehetnek. Akadlyozott vlik a vns s a liquorelfolys. A kamrarendszerek deformldnak. A falx, a tentorium s a foramen magnum szomszdsgban az agyszvet hernildik (cingularis, transtentorialis s tonsillaris herniatio) (9-40. bra). A gyorsan kialakul koponyari trszklet sorn a hd benyomdik a tentorium nylsba, ez a hd vrelltsrt felels erek kros megnyjtsa, illetve kompresszija miatt cskszer n. msodlagos hd-kzpagy (Durat- fle) vrzsekhez vezet. (Hasonl veszly ll fenn subduralis haematomnl s ltalban a koponyari trfoglal folyamatoknl.) A traums agyllomnyi vrzs ltalban multiplex s legtbbszr a temporalis, illetve frontalis lebenyeket rinti, de elfordulhat az agyllomny mlyebb terleteiben is. Keletkezskben a koponyt r tompa erbehatshoz trsul nyr ernek kell meghatroz szerepet tulajdontani, melynek kvetkezmnye

9-40. bra Az agyvel bekeldsnek sms rajza 1: falx alatti herniatio; 2: uncus herniatio; 3: tonsilla herniatio

az intracerebralis erek srlse, ill. rupturja. A vrzsek trsulhatnak contusival, laceratival vagy akut axonalis krosodssal is. Ezekben az esetekben a vrzs s a trsult krosods ugyanazokban a rgikban jelenik meg. A koponyt r tompa erbehatsra bekvetkez agysrls lehet primer fehrllomnyi vagy kregllomnyi vrzs. Az ellgyult terletek a srlt erek jbli megnylsbl ismtelten bevrezhetnek, n. msodlagos vrzsek alakulhatnak ki. Az llomnyvrzs elrhet olyan terjedelmet, hogy kitr a lgy- s kemnyburok alatti trbe s az ott lokalizld haematoma kpt utnozhatja vagy betr az agykamrba. A poszttraums vagy ksleltetett agyvrzsrl (Spt-apoplexia, Bollinger-fle vrzs) akkor beszlnk, ha rrendszeri megbetegeds nem elzte meg az agyi trtnst, a trauma tnye bizonythat, a baleset s az agyi trtns kztt tbb tnetmentes nap (68) telt el. Ismertek olyan esetek is, amikor a trauma elszenvedse utn hetekkel jelentkezett az

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

155

agyvrzs. Felttelezik, hogy a traumbl visszamaradt lgyulsos gc krnyeztben lv rtgulat repedse jtszik szerepet. Az oki sszefggs megllaptsa nagy krltekintst ignyel. Vizsglni kell a trauma s az agyvrzs kztt eltelt idt, a tnetmentessget, a vrzs elidz termszetes krok betegsg lehetsgt. Az orvosszakrti gyakorlatban sszetett feladat azoknak az eseteknek az elemzse, amelyekben a trauma eltt kzvetlenl spontn, termszetes krok agyvrzs trtnt. A kvetkezmnyes eszmletveszts az elvgdssal trsul slyos koponya- s agysrlssel jrt. Ezekben az esetekben csak az sszes elzmnyi s orvosi adat, illetve krlmny egyttes rtkelsvel lehet llst foglalni abban a krdsben, hogy egyltaln milyen oksgi sszefggs llapthat meg. Hallos kvetkezmny esetben, az esetek tlnyom tbbsgben, az alzmnyek, a boncols s a krszvettani vizsglat eredmnyeinek sszegzsvel md van a krds megnyugtat tisztzsra. A hypophysis helyzete s rgztettsge magyarzhatja, hogy a tompa erbehats sorn rvnyesl nagy erej, deceleratis hats a hypophysis nylrostjaiban eredmnyez irreverzbilis krosodst. Az egytt jrhat a portalis artrik s vnk srlsvel. Az ells lebenyben a hossz portalis artrik tlnyjtsos, rotcis srlse kvetkeztben bevrzs, majd vrzses elhals alakulhat ki. Az ells lebeny vrzse nem mindig csak a slyos koponyatrs velejrja, mert a nyl koponyari nyomsfokozdsra is vongldhat, illetve nyoms al kerlhet. A trknyergen thalad bzistrs kapcsn az llomny kzvetlenl krosodhat. A hts lebeny srlst zmmel slyos koponyasrls eseteiben ltjuk. A nylkrosods kvetkezmnye poszttraums diabetes insipidus is lehet. A hypothalamus s a III. agykamra srlsei, azok kvetkezmnyei nem vlaszthatk el a hypophysissrlstl. Azok magjai szoros kapcsolatban vannak mind az agyalapi miriggyel, mind pedig egymssal. Elssorban az orr s fl krnyki koponyatrs az infectio behatolsnak kapujaknt szolglhat. A kamrai, aquaeductalis s sub-

arachnoidealis vrzsek, illetve fertzsek a liquor elvezetsi zavart okozhatjk s ezltal hydrocephalus kialakulshoz vezethetnek. A craniocerebralis srlsek ksi szvdmnyei viszonylag gyakoriak, s ezrt jogi vonatkozsai lehetnek. Ezek: a fejfjs, a szdls (vestubularis srls, pszichs zavarok), poszttraums neurosis s poszttraums szemlyisgvltozs (postttraums endokrin zavarok), diabetes insipidus, diabetes mellitus, hormonlis zavarok, poszttraums epilepsia s fertzses komplikci (meningitis, agytlyog). A koponya- s agysrlsek kvetkezmnyeinek orvosszakrti vlemnyezsnl fel kell trni: mi alapozza meg az oki sszefggst, melyek azok a tnyek vagy kvetkeztetsek, amelyek alapjn a tallt elvltozsok s a trauma kztt lehetsges, valszn vagy biztos ok-okozati sszefggs llapthat meg, illetve amelyek alapjn az hatrozottan kizrhat.

AZ AGYHOZ HALAD EREK SRLSE


A koponyasrlsekkel egytt jrhat az agyhoz halad artrik extra- s intracranialis szakaszainak krosodsa. A tompa erhats ltrehozhat rkrosodst, leggyakrabban az a. carotis interna rintettsgvel, traums carotiselzrds s carotis- cavernosus fistula formjban.

Az agyalapi verereken az n. valdi aneurysmk, termszetes krok megbetegeds, degeneratv rbetegsgek, rfejldsi rendellenessg talajn jnnek ltre. A traums aneurysmk n. laneurysmk, ltalban bzistrshez csatlakoz rsrls utn, lassan nvekv rtgulat formjban alakulnak ki, majd az rsrlst kveten klnbz idpontokban megrepedhetnek. A vrzs kitrhet a klvilg fel (orrvrzs!), de ha ez nem kvetkezik be, akkor a subduralis-subarachnoidealis vrzshez hasonl tnetegyttes jhet ltre. A bels fejverr, koponyaalapi trshez trsul ritka

156

IGAZSGGYI ORVOSTAN

fordulnak el, valsznleg abban a szvetek rugalmassga is szerepet jtszik. A megtlsben ez a tny megtveszt is lehet. A tpust illeten ritkbb a direkt (szrs, lvs), gyakoribb az indirekt srls (kzlekedsi baleset, lepre ess, magasbl ess). Kln csoportot kpeznek a sportsrlsek (birkzs, amerikai football, sekly vzbe ugrs), leggyakrabban a nyaki gerincet rintik.

srlse nyomn, artris vr kerlhet a sinus cavernosusban s ltrejn a carotideocavernosus sipoly. A koponyaalapi trs keringsi s gyulladsos szvdmnye lehet a koponyari vns sinusok, nagyvnk rgsdse, a sinusthrombosis, thrombophlebitis. A fej erteljes retroflexijval egytt jrhat az a. carotis interna nekifeszlse a III. nyakcsigolya nylvnynak. A tlnyjts kvetkezmnye az intima hosszanti berepedse, thrombuskpzds, majd az r lumennek elzrdsa lehet. Az a. carotis interna s az a. vertebralis (rgztettsge miatt) srlhet, a canalis caroticusban s vertebralisban is, ennek az r elzrdsa (carotis s vertebralis sinus thrombosis sec. krs) lehet a kvetkezmnye. A srlt intimn, a megrepedt relkemnyedsen rgsds alakulhat ki, amely multiplex embolisatio forrsa lehet. Az esetek zmben arteriosclerosissal egyttjr relvltozsokrl van sz. Az relzrds folyamatban a trauma oki szerepnek krdse csak valamennyi krlmny s lelet egyttes rtkelsvel vizsglhat. Az a. vertebralis (csigolyhoz tartoz verr) srlse zmben traums eredet. Ltrejhet a fejet, nyakat rt tompa er behats kvetkeztben is, a gerinc nyaki szakasznak tlnyjtsa-tlfesztse sorn, erteljes fejrotcihoz trsultan, pl. szlsi traumt kveten, vagy a koponyaalap s a csigolyatrs szvdmnyeknt. A nem megfelelen vgzett manulterpis beavatkozs vagy a helytelenl vgzett jgagyakorlat is eredmnyezhet rsrlst. Kapcsoldhat termszetes krok megbetegedsekhez (aneurysma, syphilis, csigolya csontnvedk). Az rsrls tbbnyire a C1-2 csigolya magassgban jn ltre. Az akaszts bizonyos tpusaiban is kialakulhat, az r rszleges vagy teljes szakadsa (zuhansos akaszts).

A gerinctraumk 810%-ban srl a gerincoszlop s a gerincvel is. A gerincvel-srlseket nylt s fedett formra oszthatjuk. A nylt srlsek ltalban nagy energij behatsra keletkeznek, a csontos vz krosodsval vagy nlkle (szrs, vgs, lvs). A srls lehet kzvetlen, amikor a gerincvel s a kilp idegek rszleges vagy teljes anatmia megszaktsa kvetkezik be, s lehet kzvetett, amikor a gerincvel s/vagy a gykk srlse a gerincoszlop srlsnek kvetkezmnye. A nylt gerincvel-srls krlefolysa s morfolgiai kpe hasonl a koponyaagy nyitott srlseihez. A gerincvel fedett srlsei rendszerint tompa erbehatsra jnnek ltre, a kltakar thatol srlse nlkl. A gerincvel s burkai srlsnek leggyakoribb oka a csigolyk trse s subluxatija.
A gerincvel-srls patomechanizmusa

Elsdleges mechanikus ideg s rrendszeri krosods (zzds, sszenyomats, roncsolds, forgats, szakads). Gerincvel-bevrzs (kemnyburok feletti, s kemnyburok alatti vrzs). Kvetkezmnyes sejtanyagcsere s biokmiai vltozs Poszttraums gerincveli regkpzds (syringomyelia).

A GERINC S A GERINCVEL SRLSEI


Tbbnyire politraumatizci rszeknt jelentkeznek. A gyermekkorban viszonylag ritkbban

A srls lehet: commotio, contusio, epiduralis, subduralis s subarachnoidealis vrzs. A gerincet rt tompa erbehats okozhatja a csont- s szalagrendszer krosodst, a csi-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

157

golyatest, csigolyavek, harntnylvnyok s tvisnylvny trseit, illetve csigolyk ficamt, n. ficamos trst. A trsek lehetnek: kompresszis (a csigolyatest fala k alakban nyomdik ssze), Burst-trs (tengely irny terhelsre a csigolya ells s kzps oszlopa srl), s seat bellt trs (hyperflexira a htuls s a kzps oszlop nyjts hatsra eltvolodik). Az n. ficamos (disloclt) trs, amikor a hyperflexio rotcival kombinldik, s egytt okozza az egyik csigolynak a msikon val elcsszst. A trs felosztsa: ells oszlop (a csigolyatest ells ktharmada, a vele sszefgg porckorong s az ells hosszanti szalag), kzps oszlop (a csigolyatest hts egyharmada s hts fala, a porckorong hts rsze s a hts hosszanti szalag), hts oszlop (a csigolya ve a nylvnyokkal, a pedunculusokkal s az azokat sszekto szalagktegekkel). Ha az erbehats ferdn, htulrl s fellrl, a csigolyk kzti porckorong irnyban hat, akkor a kinetikai energit az interarticularis terleteknek, a kiszleteknek, a porckorongnak kell felfogni. Az erhatsnak az zleti nylvnyok s a porckorong egyidej szakadsa (traums porckorongsrv), illetve a csigolyatest elrecsszsa (traums spondylolisthesis) lehet a kvetkezmnye. A csigolyatest elmozdulsa a gerinccsatorna beszklst s a gerincvel kompresszijt eredmnyezheti. A kompresszi idtartamtl s mrtktl fggen kialakulhat oedema s/vagy a gerincvel zzdsos srlse. A gerincvel heveny krosodst slyosbthatja a verrkpletek srlse, illetve tarts kompresszija. A ksr epi- vagy subduralis vrzs sem ritka. A gerinc nyaki szakasznak tpusos tlfesztses-tlhajltsos srlse a IVV. nyaki csigolya magassgban alakul ki az n. ostorcsaps-srls (Whiplash-srls). Autban lkn keletkezik htulrl, illetve ellrl trtn tkzskor, pl. ha a fej htracsapdst fejtmla nem gtolja meg (9-41. bra). A gerinc hyperextensija azzal jr, hogy elszakadhat az ells szalag, a gerincvel tlnylik, s becs-

9-41. bra A nyaki gerincszakasz tlnyjtshoz trsul csiglyatest-szjjelvls

pdhet a spondilosisos csrk kz. A gerincvel ereiben a tlnyjts s a becspds kvetkeztben rfalsrls, relzrds s a gerincvel llomnynak diffz srlse kvetkezhet be. A csigolyaficamhoz a gerincvel burkainak bevrzse, gerincvel-zzds s az arteria vertebralis tlfesztses srlse trsulhat. A rvid nyaki izomban vrmleny jhet ltre, mely a retropharyngealis trben lokalizldik. A nyaki szakaszon az elvltozsok biomechanikja az, hogy a hirtelen tkzs vagy fkezs kvetkeztben a gpkocsiban lk feje s nyaki gerince n. akcelercis s decelercis mechanizmusok kvetkezmnyeknt a mozgs irnyval ellenttes vagy azzal egyez erknek van kitve. Tlnyjtsos, illetve tlfesztses csigolya-, porckorongsrls kialakulhat a gerincoszlop agyki szakaszn is. A II. nyakcsigolya rgzt szalagjainak viszonylagos gyengesge miatt kis tompa erbe-

158

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A NYAK-MELLKAS TOMPA SRLSEI


A nyak tompa srlse a nyelvcsont, a ggef trst okozhatja. Az ezekhez csatlakoz ggevizeny fulladsos hallt vlthat ki. A gge terjedelmesebb zzdsa azonnali hallt okozhat. Srlhetnek a nagy nyaki erek, a carotis villban elhelyezked glomus caroticum. Az mechanikus hatsra vagus reflex tjn, szvmegllshoz vezethet. A mellkast rt tompa erbehats a mellkas rzdst, zzdst, a bordk vagy a szegycsont trst s a mellkasi zsigerek krosodst okozhatja. A srlsek slyossga az er nagysgnak, irnynak, tpusnak, a srlt kornak fggvnyben alakul. A kvetkezmnyek ltalban a szvmkdst s lgzst krost hatsok mrtktl fggnek.

hatsra a csigolyatest elmozdulsa a gerincvel zzdsos srlshez vezethet. Klinikai jelentsgt az a tny adja, hogy a tnetek rvidebb-hosszabb latencia utn alakulhatnak ki. A kt fels, I-II. nyakcsigolya srlse klnleges helyet foglal el. Az atlantoaxialis ficam rotcis irny hatsra jn ltre s ltalban vgzetes. Az atlas trse tengely irny erhatsra alakul ki, kvetkezmnyeit meghatrozza a trs tpusa, a gerincvel s az a vertebralis rintettsgnek minsge. Kompresszis srls keletkezik, ha a fejet s az leptjkot rt nagyerej tompa er behatsra. A kompresszi hatsra a csigolya sszeroppanhat, darabjai minden irnyban elmozdulhatnak. Azok srthetik gerinccsatornban a gerincvelt, a kilp ideggykket.
A termszetes eredet gerincbetegsgek s a trauma sszefggsnek elemzse mindennapos orvosszakrti feladat. A porckorong srveseds traums eredete akkor llapthat meg, ha a baleset alkalmval rvnyre jut er alkalmas volt a porckorongsrv ltrehozsra, a baleset utn a srlst szenvedett szemly munkja azonnali abbahagysra knyszerlt, rgtn vagy a fjdalmak fokozdsa miatt napokon bell orvosi kezels vlt szksgess, az orvosi vizsglat bizonytotta a srveseds fennllst s azt, hogy a srltnek megelzen gerinc megbetegedse nem volt.

A balesettel kizrlagos sszefggst mutat porckorongsrveseds ritka. Lnyegesen gyakoribb, amikor a baleset mr meglv gerincbetegsg talajn hoz ltre porckorongsrvesedst. Ezekben az esetekben a baleset llapotrosszabbt hatst kell megllaptani, melyhez a munkakpessg-cskkens valamelyik formja is trsulhat (tmeneti, vgleges, rsz-munkakpessg-cskkens).
ltalnos szakmai szablynak kell tekinteni, hogy a gerincsrls lehetsgnek legkisebb gyanja esetn, a beteget gerincsrltknt kell addig kezelni, ameddig annak ellenkezje nem nyer bizonytst.

Az erbehatsra leggyakrabban a bordk, ritkbban a szegycsont trse kvetkezik be. A mellkas csontos vznak srlseit klnbz erej tompa erbehatsok idzhetik el. A bordk trsi formja s a trt vgek helyzete, megfelel tjkoztatst adhat a trs mechanizmusra. A bordk s a szegycsont eltrhetnek direkt s indirekt erbehatsra. Fiatal korban a mellkasfal rugalmas s mg slyos belszervi krosods mellett is ritkbb a trs. Idsebb korban ezzel szemben a merev, mszhinyos bordk s szegycsont mr kisebb tompa erbehatsra is eltrhetnek. A bordatrs leggyakoribb formi: egyszer bordatrs, sorozat-bordatrs, a borda ketts trse, az n. ablakos bordatrs. A trsformk egymssal kombinldhatnak, s mindkt mellkasfelet rinthetik. A kis terleten rvnyesl erbehats vetletben n. direkt trst hoz ltre. Ha a trt vgek a mellkasreg fel elmozdulnak, srthetik a fali mellhrtyt, okozhatnak tdsrlst, melynek kvetkezmnye a haemothorax s pneumothorax lehet. A bordk trt vgei thatolhatnak a pericardiumon, s a szv n. lszrt srlst is ltrehozhatjk (9-42. bra). Az n. indirekt trsek esetben a mellkast nagy felleten r tompa erbehatstl a bor-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

159

9-42. bra ls

Bordatrshez trsul tszrt szvsr-

9-43. bra

Sorozat-bordatrs

dk n. hajltsos trse jhet ltre. A bordk az erbehatstl tvolabb, a legnagyobb hajltsnak kitett helyen gy trnek, hogy a trt vgek kifel, a brfelszn fel fordulnak. Az ilyen trsek leggyakrabban megtapossnl, mellkasi sszenyomatsnl, mellkasra trdelsnl keletkeznek (9-43. bra). A bordatrshez zsigeri szervek krosodsa ritkn trsul. A szegycsonttrs 95%-ban direkt harnttrs, tbbnyire a manubrium s a corpus hatrn. Tompa erbehatsra a mellkasi szervek kzl leggyakrabban a tdparenchyma srl. A tdllomny rugalmassga miatt, arnylag nagyobb tompaer behatst is kpes elviselni. A kialakul fedett srlsek a segmentre vagy lebenyre kiterjed bevrzstl az llomny szakadsig terjedhetnek. A fedett tdsrlsek ltalban a trtt bordavgek, szegycsontrszek ltal kivltott srlsek, de azok nlkl is ltrejhetnek. A mellkasi sszenyomats s egyidej hangrszr a tdbeli tlnyoms folytn, a tdllomny helyenknti lghlyagszer szjjelpukkadshoz vezethet, ami lgmellkpzds, st lgembolia okozja is lehet. Msodlagos hrgsrls is bekvetkezhet. A slyos mellkasi srls ritka szvdmnye a nyrer hatsra a td leszakadsa a tdkapu kpleteirl. A fbronchus leggyakoribb szakadsi helye a karina kzelben tallhat. A td llomnynak folytonossgmegszaktsa s az erek srlse mellri vrgylem kialakulshoz vezet. Az enyhbb mellkasi trauma subpleuralis bevrzseket, nagyobb kiterjeds vrbeszrdseket hozhat ltre. A tlnyjtsos mechanizmus a mellkasi szervek srlsei mellett a hti csigolykon, gerincveln s burkain is okozhat krosodst. Srlhetnek a trachea, a fbronhus s a nagyerek (aorta, vena s arteria pulmonalis). A mellkas distallis rsznek srlse egytt jrhat jobboldalon a mj, baloldalon a lp s a vese srlseivel. A szv s nagyrrendszer tompa srlsei gyakran jnnek ltre mellkasi trauma kapcsn. Politraumatizltaknl a cardiovascularis rendszer srlseit elfedhetik ms, egyidej szervsrlsek. Gondolni kell azok lehetsgre is. A szv tompa srlse leggyakrabban kzlekedsi balesetek,

160

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tn tdse valamely coronariagon subintimalis vrzst, intimasrlst idzhet el, s ez szekunder thrombuskpzdshez, majd occlusihoz vezethet. A diastolban lv, vrrel telt szvet r tompa erbehats, a bels nyoms hirtelen fokozdsval, a szv legnagyobb feszlsi helyein, a flcsken s a bal kamra cscsi rszn n. pukkansos srlst hozhat ltre. Nagyobb mellkasi tompa erbehatsra ltrejhet frszakads, mely lehet rszleges, tbbnyire az intima szakadsval jr, s teljes, az rfal sszes rtegeire kiterjed (9-44. bra). Traums aortaruptura tpusos helye az isthmustjk, kzvetlenl a bal oldali a. subclavia alatti rszen. Ennek a terletnek fejldstanilag eltr a rugalmas rost szerkezete s egyedi az anatmiai elhelyezkedse. Ezek s a kialakul hemodinamikai vltozsok magyarzzk, hogy az esetek zmben mirt ezen a terleten szakad az rfal. A fr srlsnek msik tpu-

magasbl trtn lezuhans, sportbalesetek s a mellkas megtapossa sorn keletkeznek. Mr enyhe mellkasi tompa erbehatsra ltre jhet a szvrzds (commotio cordis). Felttelezheten a koszorrgrcs, a rzdsi hullm s a loklis permeabilitsi zavar ll az izomrost-szakadssal jr elvltozsainak kzppontjban. Olykor azonban csak tmeneti funkcizavar alakul ki kimutathat elvltozs nlkl. Slyosabb srls a szvizom zzdsa (contusio cordis). A korbban mr kros, heges vagy zsrosan elfajult szvizom knnyebben srl. A szvizomzzds rupturt okozhat nhrokon, papillaris izmon, szabad kamrafalon, az interventricularis septumon s a billentytokon (anulus). A srls ksi szvdmnye lehet billentyelgtelensg, aneurysma, majd ruptura s szvtampond. A szvizomzzds szvettani kpt a rostok durva hiperkontrakcis szakadsa, disszeminlt necrosisok, kiterjedt rkrosods, rostok kztti bevrzs jellemzi. A szvizomzzds enyhbb esetben tmeneti jelleg ritmuszavart, slyosabb esetben kamrai pumpafunkci-elgtelensget, illetve hallhoz vezet kamrafibrillcit okozhat. Az elvltozsok zmmel a bal kamra mells falban jnnek ltre, de a gerincoszlophoz trtn ellencsapds rvn a hts falban is kialakulhatnak. Ha a szvet diastolban ri az erbehats, a mechanikai energia a folyadktrben megsokszorozdik s felgyorsul. Subendocardiumra ttevdve vrzst okozhat. Annak kvetkezmnye lehet, hogy ha a vrzs mintegy szigetel, elri az ingervezet rendszert, vezetsi zavart okozhat. A koszorerek elzrdsa ritkn elfordul szvdmny, melyet tbbnyire az intima szakadsa vagy subintimalis vrzs talajn kialakul rgkpzds hozza ltre. Leggyakoribb helye a ramus descendens anterior. Az rfal atherosclerosisa, elssorban az n. lgy plaque-repeds elsegtheti a szvdmny kialakulst. Szksges kiemelni az n. poszttraums coronariaocclusit, amely a mellkas nagyfok sszenyomhatsga miatt, a sternumnak a diastoleban lv szvfelsznhez tr-

9-44. bra Az rfal sszes rtegeire terjed frszakads

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

161

sa, amikor az arcus ascendens szakad be vagy le, kzvetlenl a billentyk felett. A kvetkezmny szvtampond. Patolgis folyamatok, mint atherosclerosis, az aortafal cysticus degenercija prediszponl tnyezk lehetnek. Azok jelentsebb trauma nlkl is, akr spontn (nyomsviszonyok vltozsa) falszakadshoz vezethetnek. A trauma az ilyen esetekben az rfal szakadst elsegthette. Igen nagy erej trauma hatsra, ltalban gerinctrssel egytt, az aorta s az arteria pulmonalis srlse is ltrejhet.

A HAS S A KISMEDENCE TOMPA SRLSEI


A hasat r tompa erbehats, a hasfal rugalmassga s kitrse miatt nem szksgszeren jr br- vagy izomsrlssel. A rekesz fedett srlst a legklnbzbb, a hastjkot r tompa erbehatsok, magasbl a bordk tjkra ess, sszenyomats, kzlekedsi balesetek idzhetik el. A repeds gyakoribb a bal oldalon, mivel a rekeszt jobb oldalon a hozzfekv mj vdi. Elfordulhat izolltan s a mellkasi, illetve a hasi szervek srlshez trsulva. A trtt bordavgek hastsos, nyrsalsos rekeszsrlst okozhatnak. A rekesz nylt srlse ltt, szrt, nyrsalsos srlsekhez csatlakozhat. A rekeszsrlsen t a hasi kpletek jutnak a mellregbe. A szv s nagyerek vongldsos megtretse rvn hallt is okozhatnak. A rekesz tszakadsa miatt n. traums rekeszsrv jhet ltre. Elfordul, hogy a repeds a trauma idpontjban csak rszleges, rendszerint hosszirny, klnsebb tnetet nem okoz, s csak ksbb nvekedik fokozatosan. A rekeszsrv zmben bal oldalon van, mivel a jobb oldalon a mj tbbnyire megakadlyozza kialakulst. A nyelcs izollt srlse ritkn fordul el. Legtbbszr a nyaki s mellkasi egyb szervek srlshez trsul. Sajtos elvltozs az n. spontn nyelcs-tfrds tbbnyire alkoholistkon, a hnyst, csuklst kveten. A nyelcsfal minden rtegre terjed, az als

szakaszra lokalizld repeds az n. Boerhaave-szindrma. A folyamatban a falra bellrl hat nyrernek tulajdontanak meghatroz szerepet. A gastroduodenalis tjkot rt erbehatsra arnylag ritkn alakul ki gy, hogy a gyomorfal sszes rtegt rint, perforcival jr. Anatmiai helyzetnl fogva a patkbl srlse gyakoribb, mert a hasfalat rt erbehatskor a gerincoszlophoz nyomdik. A flexura duodenojejunalis a gerincoszlophoz rgzti, elmozdulsa ezrt csekly. A blfggeszt szalag leszakadsa s a duodenum harnt irny teljes tszakadsa kvetkezhet be. A fedett hasi traumk utn a klinikai kp helyes rtkelse, az esetleges srls megtlse nagy gondossgot kvn. Klnsen nehz a gyomor hts faln lv srls krismzse, mivel a gyomortartalom csak lassan ivdik a retroperitonealis szvetekbe. A tnetek csak fokozatosan alakulnak ki. A fedett hasi srlsek egyik jellegzetes fajtja a telt gyomor falnak megrepedse. Tompa er behatsra, a tartalom ltal kzvettett hidrodinamikus feszt hats rszleges vagy thatol falsrlst eredmnyezhet. A falban kialakul loklis vrzs, llomnyzzds, ksbb elhalshoz, majd tfrdshoz vezethet. res llapotban a gyomor az erbehats ell elmozdulhat. A fedett blsrlsek fleg a fixlt terleteken alakulnak ki, gy a vkonybl a fels (jejunum) s az als (ileum) szakaszon, mg a vastagbl a sigma s a coecum terletn. A fedett srlsekben a tompa erbehats a bltartalom nyomst hirtelen felfokozza, amelynek kvetkezmnyei a gyomor esetben lertakkal azonosak. A belek hosszabb-rvidebb szakaszai a mesocolonrl, illetve a mesenteriumrl a blszakasz fixlt helyein (duodenojejunalis szglet, ileocoecalis tjk, colon descendens) alapjukrl leszakadhatnak. A blfal contusija nyomn subperitonealis vagy submucosus vrzs keletkezik. A srls fertzdhet, s a blfal ezeken a terleteken elhal, majd a srlst napokkal kveten tfrdik. A fedett mjsrlsek leginkbb kzlekedsi balesetek kapcsn jnnek ltre. A mjat

162

IGAZSGGYI ORVOSTAN

9-45. bra

Fedett repesztett mjsrls

9-46. bra

Roncsol lpsrls

ilyenkor vagy tbbirny, vagy egyirny, nagy erej tompa erbehats ri (9-45. bra). A mjsrlsek jelents hnyada a mj jobb lebenynek domborulatn helyezkedik el. Az tbbnyire a Glisson-tok repedsvel jr, de elfordul anlkl is. Ltre jhet mlyen a mj llomnyban durva roncsolds is gy, hogy a felszn s a tok nem srl. Mjhaemangioma rupturja mr kisebb tompa erbehatsra bekvetkezhet. A mjkapu kpleteinek izollt srlse alakulhat ki, ha a hasi szerveket sszenyom er a mjat a gerincoszlophoz prseli. A kompresszit kvet mjszvetelhals ksbbi tnetekkel jrhat! A hasnylmirigy izollt srlse ritka. A tompa erbehats a szervet a gerincoszlopnak nyomhatja, ettl klnbz slyossg srls alakulhat ki, gy mint necrosis, retroperitonealis vrzs, rszleges vagy teljes szakads, akut pancreatitis. A tok nll srlse is ltrejhet. A pancreas fedett llomnyi srlse gyermekeknl gyakoribb (kerkprrl, frl val leess), mivel gyermekeknl a hasfal viszonylag kzelebb fekszik a gerincoszlophoz, mint felntteknl. A fr hasi szakasznak thatol srlse tompa erbehatsra leggyakrabban mr elzleg beteg rfalon (aneurysma, arteriosclerosis) alakul ki. A lp srlse nem ritkn jelentktelennek tn hasi trauma miatt is bekvetkezhet. A lpsrlst ltalban a XXII. borda elmozdu-

lsa, a lpfelsznre gyakorolt direkt nyr er vagy a bordk trse okozza (9-46. bra). Tompa erbehatsra egyszakaszos s ktszakaszos lpruptura alakulhat ki. Az elbbinl a tok s az llomny egyszerre, az utbbinl az erbehatstl csak a lp llomnya srl. A lp tokja srtetlen marad, majd a nvekv vrmleny a tokot is szjjelszakthatja, s ezt kveti a gyors hasri elvrzs. A kros, megnagyobbodott lp mr kis traumra is srlhet. A lpkrli sszenvsek is hajlamostanak a kis erbehats utni srlsre. Elfordulhat, hogy a lptjkot rt direkt erbehats (hasba klzs, hasfalhoz csapd labda) vezet lpsrlshez, ilyenkor a lpkapu irnyba hat er az rkpletek tszakadst is okozhatja. Az egyszakaszos lpruptura klinikai tnetei is elhzdhatnak, mert az thatol srls felsznre jut vrmleny egy ideig tamponlhatja a srlt terletet. Az alvadk lelkdse utn alakul ki a vrvesztses sokk. Srlhetnek izolltan a lpkapu rkpletei. Hasi trauma reflexes ton is vezethet hallhoz (Goltz-reflex). A vesesrlsek jelents rsze tompa erbehatsra keletkezik, rendszerint ms hasi szervek srlsvel egytt. A vesket a bordk, a csigolyk s a lumbalis izomzat egytt vdi. A srlsk mgis gyakoriak, mert a vesekapu kpleteire hat hzer, a bordk trse, a csigolyk harntnylvnyainak trse s a has-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

163

9-47. bra

Durva fedett vesesrls

reg fell ttevd erbehats viszonylag knnyen okoz srlst. A vese hirtelen le- vagy felfel mozgsa a vesekocsny leszakadst eredmnyezheti. A vesezzds kvetkezmnye az regrendszerig terjed subcapsularis haematoma, capsulaszakads s durva parenchymasrls (9-47. bra). A retroperitoneumban fut ureter vdett helyen van, ritkn srl. A hgyhlyag srlse fleg tompa hasi traumk sorn, a medencegyr csonttrseivel kzsen fordul el. A hgycs szakadsa nllan, a hrtys szakaszon, illetve a hgyhlyagszakadssal egytt alakulhat ki. Telt hlyagnl a tompa erbehats intraperitonealis hlyagrupturt eredmnyezhet. Tompa erbehats ritkn okoz mhsrlst. A kismedencbl kiemelked mh azonban srlhet. Bevrzs, rszleges vagy teljes falszakads kvetkezhet be (pl. terhes nknl, helytelenl elhelyezett biztonsgi vtl). Az tkzs pillanatban az amnionfolyadkot tartalmaz terhes mhet a biztonsgi v ltal kzvettett, jelents, n. levezetett energia rhati. A bels nyomsfokozdshoz, felfeszlshez s thatol mhfalsrlshez vezethet. A tbbi

ni bels nemi szerv ltalban csak igen durva medencetrskor srl. Terhes nnl a hasfali tompa erbehats vetlst eredmnyezhet. A retroperitonealis tr vrgyleme tompa vagy penetrl trauma hatsra egyarnt ltrejhet. Heveny vrveszts kvetkezhet be az aorta, a vena cava, a proximalis veseerek, a vena portae vagy a pancreas, a duodenum, a mesocolon srlseibl, illetve a medencecsonttrshez trsul rsrlsbl. A retroperitonealis vrveszts tnetei kezdetben nem jellemzek, mert a hasri vrzs diagnosztikai jelei hinyoznak. A traumnl kialakulhat a traums anuria, a Crusch-szindrma. A hasi-kismedencei, vgtagi nagy testfelletet r tompa, tbbnyire gyors s vratlan erbehats kvetkeztben jn ltre (pl. betemets). Kiterjedt szveti trauma rabdomyolysissel s jelents mennyisg folyadkvesztssel jr a kialakul perfzisreperfzis zavar miatt. Kvetkezmnye anurival jr veseelgtelensg lehet. A httrben nem specifikus Henle-kacs-necrosis ll. A kiterjedt izomsrlshez slyos myoglobinuria trsul. Ismeretesek olyan esetek, amikot a kltakarn traumra utal elvltozsok nem voltak. Az ilyen esemnyek rtkelse megklnbztetett figyelmet kvn.

LEZUHANS MAGASBL
A magasbl lezuhans srlsei a tompa erbehats legklnflbb formi lehetnek. Azok a magassgtl, a lezuhan test slytl, valamint a testet r felszn minsgtl fggenek. A srlseket befolysolja az letkor is. A fiatalabb, rugalmasabb szvetek, csontok kevsb srlkenyek. A magasbl lezuhans ltalban vagy ngyilkossgi, vagy vletlen balesetknt fordul el. A letaszts lehetsge ritkn merl fel. A srlsek alapjn ez a krlmny nem mindig tisztzhat. Az letellenes bncselekmny ldozatt azonban utlag magasbl ledobhatjk, hogy az idegenkez cselekmny ltal okozott srlseket ezzel elfedjk, a vletlen baleset vagy ngyilkossg ltszatt keltsk.

164

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A helyszni vizsglat, a srlsek szakszer s gondos elemzse, dulakodsi nyomok, vitlis jelek feldertse-kimutatsa s a toxikolgiai vizsglatok (alkohol, drog, gygyszer stb.) rtkelse alapjn alakthat ki a vgleges szakrti vlemny. Az idegen kz szerepnek tisztzst neheztheti meg az a krlmny, hogy elzetesen ms mdon trtnt eredmnytelen ngyilkossgi ksrlet, majd ezt kveten kvetkezett be a magasbl leugrs. ngyilkossg tnyt valsznstheti a bcslevl, a felkszlsre utal jelek, ruhzat gondos levtele. Az ngyilkossg teljesen vratlan esemnyknt is elfordul. Krhzi poltak is vlasztjk az ngyilkossgnak ezt a mdjt. A vletlen baleset replszerencstlensg (srknyrepl), sikertelen ejternys ugrs, hegymszs kzbeni lezuhans (hegymsz baleset) rendszerint szemtank jelenltben trtnik.
Lezuhanskor a tompa erbehats okozta klnbz tpus srlsek jhetnek ltre. Az tds mechanizmusa rvnyesl. Durva szaktsos srlsekkel kombinldhatnak attl fggen, hogy a zuhan test zuhans kzben nem vgdik-e az ess vonalban lv kill trgyhoz. A srlsek slyossga fgg az rkezsi felszn minsgtl, az ess mdjtl, a magassgtl, a test tmegtl.

9-48. bra brn

A kockakvezet lenyomata a mellkas

A srlsek slyossgt s jellegt befolysolhatja az letkor is. A lezuhantak ltalban politraumatizltak. A br rugalmassga miatt, mg viszonylag nagy magassgbl trtn lezuhansnl is elfordulhat, hogy csekly kls srlsek lthatk, a slyos bels szervi srlsek mellett. A rendszerint igen rvid tllsi id miatt a vitlis jelek akr hinyozhatnak. A test talajhoz rkezsekor keletkezett srlsek egy rsze jellemz lehet arra a felsznre, melyre a test kzvetlenl csapdott (pl. kockak) (9-48. bra). A hirtelen lassuls az egsz testben vongldsos srlseket s nagy kiterjeds roncsoldsokat okozhat (fr, td, szv s ms szervek leszakadsa). A srlsek kzl elssorban a vgtagcsontokon keletkeznek olyan elvltozsok, amelyek a ma-

gasbl val lezuhansra bizonyos fokig jellemzek lehetnek. Tbbsgkban nem differencilhatk el ms tompa erbehatsra keletkezett srlstl. Talpra esskor az alulrl felfel hat er a bokazletet sztfeszti, a kls s bels bokanylvny letrik, ugyanakkor az elrefel is hat er a lbt- s lbkzpcsontok sszenyomatsos trst hozza ltre. Az eltrtt spcsont als trtvge a sarok brt, st esetleg a ciptalpat is tfrhatja (9-49., 9-50. bra).

9-49. bra rt

A trtt csontok perforljk a sarok b-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

165

9-50. bra A trtt szrkapocscsont perforlja a lbszr brt

A spcsont s szrkapocscsont als harmadban ltrejhet az n. Y-trs, amely gy keletkezik, hogy a saroktjkra ess kvetkeztben a sarokcsont s az ugrcsont a kt lbszr s szrkapocscsont kz keldik. A jellegzetesnek mondhat elvltozsok, a test tengelynek irnyban hat erbehatsokra alakulnak ki. Az als vgtag srlsei nagymrtkben attl is fggenek, hogy a vgtagok a talajhoz tds pillanatban kinyjtott vagy hajltott helyzetben volt. A nyjtott, merev lbbal trtn fldetrskor az eltrtt combcsont trtvge tfrdhat a comb brn. A combcsont feje, az zleti vpa szttrse utn, a medencbe frdhat. Ugyanilyen mechanizmussal, elssorban lcsontra zuhansnl a gerincoszlop a koponya rterbe nyomdhat, az reglik krnykn a korbban mr lert gyrtrst okozva. Jellegzetes lehet a csigolyk sszenyomatsos (kompresszis) trse is. Ha lezuhanskor a mereven elrenyjtott fels vgtagok tmaszkodnak fel a talajon, a csuklzlet sztfesztse, szjjelvlsa, a kzkzpcsontok sszenyomatsos trse, vll-

zleti ficam, kar- s lapockacsonttrs alakulhat ki. A zuhans sorn trgyakhoz trtn tdskor a srlsek annyi energit emsztenek fel, hogy jelentsen lefkezhetik a testet, hogy a vrhatnl lnyegesen enyhbb, pl. fejsrlsek jhetnek ltre. A vdekezsi tarts nlkl, a kzvetlenl a talajhoz vgd koponya darabosan trik, az agy durvn roncsoldik. A vllal feltmaszkod, lefkezd testben sorozat bordatrs, gerinctrs, frszakads, a szv, a td leszakadsa, mj- s lpsrls kvetkezhet be. A durva srlsek kvetkeztben a hall azonnal bellhat. A megtveszten kevs vitlis jel a srlsek lbeni keletkezsnek megllaptst megnehezti s krdsess teheti. A kiterjedt csonttrsekbl, az izom- s bels szervi roncsoldsokbl roncsolt, apr szvetdarabkkat, kicsiny csontszilnkokat rvid tllskor a vrkerings a szv jobb kamrjba, a td vereres keringsbe juttathat. Azok krszvettani vizsglattal kimutathatk s vitlis jelknt rtkelhetjk.
Magasbl lezuhant szemlyek holttestnek boncolsakor keresni kell az esetleges megragadsbl szrmaz elvltozsokat, vdekezsi srlseket, amelyek idegen kz szerepre, bncselekmnyre utalnak.

ZSREMBOLIA
A vrramba nem emulgelt, neutrlis zsr mikroaggregtumok kerlhetnek s tovasodrdva, a kapillrisokban megrekedve, nagyobb terleteket zrhatnak ki a keringsbl. A tompa erbehatsra elssorban a hossz csves csontok diaphysisnek trsnl ll fenn a zsrembolia lehetsge, melynek igazsggyi orvostani jelentsgt az adja, hogy egyarnt lehet vitlis jel s hallok. A klinikai s boncolsi tapasztalatok szerint elfordulsa gyakori. Tnetei sokszor a srls elszenvedse utn rk vagy napok mlva jelentkeznek, a srls egyb tnetei kialakulsuk tnyt elfedhetik.

166

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A gyjterekbe jutott zsr a vns keringssel a td hajszlereibe jut, azokat eltmeszelve vezet pulmonalis tpus zsrembolihoz (9-51. bra). A zsrnem anyagok tjuthatnak a td capillarishlzatn vagy a nyitott foramen ovaln, s bekerlhetnek a nagyvrkrbe, s szisztms tpus zsrembolia alakulhat ki. A zsrembolia az agy, vese, retina, td capillarisaiban megjelenve vrzst, microinfarctust, valamint nem vrzses, ischaemis necrosist hozhat ltre. A zsrembolisatio boncolsi leletbl az agyszvet fehrllomnynak pontszer vrzses lgyulsai, a szvizom gcos elhalsai emelhetk ki (9-52., 9-53. s 9-54. bra). A szerveken ms jellegzetes elvltozs ltalban nincs. Nagyvrkri zsrembolisatio sorn a brn pontszer vrzsek jelenhetnek meg, a gyorsan kialakul thrombocytopenia

A zsrcseppek a zsrszvet roncsoldsakor, a vnk egyidej megnylsa tjn juthatnak be a keringsbe. A zsrembolia kialakulsnak htterben lezajl folyamatok nem teljesen tisztzottak. A traums mechanizmusban szerepeltethet mechanikai tnyezk mellett, a fizikokmiai elmlet szerint, a kering vrlipidek emulsis stabilitsban llnak be olyan vltozsok, amelyek kvetkezmnyeknt kpzdnek a neutrlis mikroaggregtumok. Azok okozzk a td s az agy capillarisainak eltmeszeldst. A zsrembolia kvetkezmnyeinek patomechanizmusban a capillariskerings akadlyozsa mellett, a zsrcseppek leplse kapcsn felszabadul szabad zsrsavak capillaris endothelre gyakorolt toxikus hatsnak is szerepet tulajdontanak. A csontsrls krnyezetben kialakul vrzs, illetve duzzanat kvetkeztben megnhet az intramedullaris nyoms. A megfeszlt, illetve srlt, sszeesni nem tud vnk, ezrt is jtszanak szerepet a roncsoldott zsros csontvelnek a vrkeringsbe kerlsben. Zsrembolia kialakulsakor az albbi lehetsgeket mrlegelhetjk: 1. csonttrs, csontvelsrls okozta zsrembolia (csves csontok srlse), 2. depzsr roncsoldsbl szrmaz zsrembolia (ltrejhet mtthez csatlakozva is), 3. klnbz eredet hyperlipaemik s a vr kmiai sszettelnek megvltozsa miatt ltrejtt zsrembolia (pl. dekompresszis betegsg, foszformrgezs, gs), 4. parenteralis terpia sorn adott olajos gygyszerek vletlen vrbe juttatsval okozott zsrembolia (olajos injekci, ha rplyba jut), 5. elhzd szteroidterpia, kortizon s szrmazkainak hosszan tart adshoz trsul zsrembolia. A zsrembolia pulmonalis s szisztms tpust klnthetjk el.

9-51. bra A zsrembolisatio folyamatnak smja tdben, vesben, agyban

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

167

9-52. bra Zsrembolisatio utni pontszer vrzsek az agyllomnyban

miatt. A vrben megjelen zsrcseppeket thrombocytk bortjk be, ennek kvetkezmnye a kering vrben a vrlemezek szmnak gyors cskkense. Krszvettani vizsglattal, fagyasztott metszetekben, zsrfest anyagokkal (Sudan-III., Scharlach- R, Oil red) a capillarisokban zsrcseppek mutathatk ki. A zsrembolisatio slyossgnak megtlshez szemikvantitatv mdszert is hasznlhatunk, melyet +++++ slyossgi fokozattal jellnk, az egy lttrben elhelyezked zsrdugaszok mennyisge alapjn. A zsr eloszlsa a td klnbz rszeiben nem egyenletes, ezrt a szvettani kimutatst tbb terletrl vett mintn kell elvgezni. A mennyisgi zsrmeghatrozsra is van lehetsg.

A MEGVERT GYERMEK-SZINDRMA (BATTERED CHILD SYNDROME, CHILD ABUSE)


9-53. bra Zsrembolisatio utni pontszer vrzsek a kregtestben

Keller va
A megvert gyermek tnetegyttes a kiskor gyermekek olyan klinikai llapota, akik klnbz slyossg bntalmazst szenvedtek el. A bntalmazs lehet testi, fiziklis, szexulis vagy emocionlis. A bntalmazs tnye megvalsul a gyermek testi s lelki elhanyagolsa sorn is. A bntalmazs kvetkeztben ltrejhet egszsgkrosods, de nem ritkn hall is. A gyermekbntalmazsok htterben jelentsget tulajdontanak az elkvetk fiatal kornak, retlensgnek, a szocilis izolcinak, a rossz szocilis s gazdasgi krlmnyeknek, a csaldon belli problmknak, s hogy nem ritkn ezen elkvetk gyermekkorukban maguk is ldozatok voltak.

9-54. bra Zsrembolisatio utni rkrli vrzsek szvettani kpe az agyllomnyban

A fizikai bntalmazsra utal gyanjeleknek tekintjk a klnbz idben keletkez, testszerte tallhat lgyrsz srlseket, csonttrseket, gs, forrzs nyomt, valamint, ha az elzmnyben tbbszrs, bizonytalan erede-

168

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A srlsek tpusos helyei a vgtagok, glutealis s httjk. A balesetszer srlsekkel ellenttben, ahol a kiemelked testrszeken ltalban egy krlhatrolt srls jn ltre, a bntalmazott gyermeknl, tbbszrs, cskszer, vonalas vagy az eszkzre jellegzetes hmsrls tallhat. A krisme fellltsban meghatrozak lehetnek (9-55., 9-56. bra) a klsrelmi nyomok s a radiolgiai elvltozsok (baby-gram), mert gyakran ezek pozitv eredmnye igazolja a krkpet. A csonttrsek leggyakoribbak a hossz csves csontokon fordulnak el. Azok az irodalmi adatok szerint, az sszes csonttrsek 2030%-t kpviselik. A bordatrsek a nagyfok rugalmassguk miatt ritkbban fordulnak el, mindig nagy erbehatsra utalnak. A bordatrs ltalban a hts ven alakul ki. A leggyakoribb keletkezsi mdjuk a mellkas sszenyomatsa. A szl ilyenkor ltalban ervel sszeszortja a mellkast (pl. a szl nem tri a gyermek srst). A trs szmtalan sok esetben mr csak a csontheg, kallusz kpzdsekor kerlnek felismersre. A gyermekek bntalmazsakor az esetek kb. 50%-ban keletkezik fejsrls. Azoknak igazsggyi orvostani szempontbl is kiemelt jelentsgk van. A srlsek feloszthatk: hajas fejbr s arc lgyrsz srlsei, agy s arckoponya trsei, szemsrlsek, intracranialis vrzsek, agyzzds, agyoedema. A fejsrlsek gyermekkorban a fejet rt ts vagy tdskor jnnek ltre. Annak sorn vagy a fej mozog, vagy egy mozg trgy tdik a fejnek. Ezzel megteremtve az agy gyors accelercija s decelercija, s ezltal a koponyn belli srlst. Az rendkvl vltozatos lehet, a kemnyburok alatti vrzstl az agy axonalis srlsig. A gyermekbntalmazs egyik klnleges formja a megrzott gyermek szindrma. A krkpet elszr Caffey rta le 1974-ben, mely magban foglalja a gyermek fels testnl

9-55. bra testn

Klsrelmi nyomok megvert gyermek

9-56. bra felvtele

Megvert gyermek; csonttrs rntgen-

t srlsek szerepelnek. A gyanjelek kz soroljuk tovbb, ha a szl vonakodik a srls keletkezsnek krlmnyeit elmondani, ha a trtnet, a krelzmny adatai s a tallt lelet kztt ellentmonds van. Gyanakvsra ad okot az is, ha a szlk a gyermeket ksve viszik orvoshoz.

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

169

fogva trtn megrzst, ostorcsapsos mechanizmussal ltrehozva az intracranialis s intraocularis vrzst, lthat klsrelem nlkl. A krkpre jellemz a kemnyburok alatti vrzs, a retina bevrzse, s a slyos agynyomsfokozds, esetlegesen varratsztvls. A gyermek megrzsakor ltalban nincs jelen ms szemly, gy a bntalmazs bizonytsa csak a klinikai tnetek alapjn lehetsges. Agysrls kls jelek nlkl is kialakulhat. Sajtos formja az n. MaedowMnchausen-szindrma, melynek jellegzetessgei: a gyermeknek tbb olyan betegsge van, amely nem reagl kezelsre, a fizikai s laboratriumi leletek nem szokvnyosak, a szl ltalban az anya rendkvl jl tjkozott orvosi krdsekben, vagy esetleg maga is egszsggyi dolgoz, a szl nem hajland magra hagyni a gyereket, a szl rendkvl nyugodt, mg a slyos diagnzis esetn is, a gyermek tnetei megsznnek, illetve hinyoznak a szl jelenlte nlkl, a csaldban tbb a hasonl trtns, esetleg vratlan gyermek hall, jellemz a csaldi diszharmnia, a szl sokszor retlen szemlyisg, kzszereplsre vgyik. A szlk szeretetket mintegy megjtszszk, a gyerekket csak eszkzknt hasznljk fel a krnyezet manipulcijban. Minden vgyuk egyrszt a figyelemfelkelts, msrszt, hogy a klvilg szmra a beteg gyermek igen gondos s nfelldoz desanyjaknt tnjenek fel. Amennyiben, ha erre a kros magatartsra nem derl fny, akkor az orvos vagy a vdn akaratn kvl gyermekbntalmazs rszesv vlhat. Az esemnyeket megl gyermek rzelmileg slyosan srl. A tettenrskor az anya ltalban rzelmi felindultsggal tagadja rt szndkt.

A gyakorl orvosnak ismernie kell azokat a tneteket, amelyek a bntalmazs gyanjt kelthetik: tbbszrs, klnbz gygyulsi fzisban lv srlsek, krost behatsra keletkezett, jellegzetes srlsek, a srlsek ismtelt elfordulsa, alapvet biolgiai-mentlhigins szksgletek elhanyagolsa, rzelem fejldsi zavar, psychs tnetek, rzelemszegnysg, a kapcsolatteremtkpessg a korhoz viszonytva fejletlen, a beszd fejldse a korhoz viszonytva ksik. Klns jelentsg lehet tovbb a szl magatartsa is: a szl vonakodik a srls trtnett elmondani, a srls keletkezsnek trtnete ellentmondsokkal teli, a szl ksve viszi az orvoshoz a srtettet, a szl a trtnetekre nem a srls slyossgnak megfelelen reagl, a srls keletkezsnek elmondott trtnete nem illeszthet a gyermek fejlettsgi szintjhez.

AZ JRALESZTS SZVDMNYEI
Az jraleszts az alapvet letmkdsek helyrelltsval, mestersges ptlsval foglalkozik. Mvelete sorn a mellkas meghatrozott terlett, tompaerbehats is ri. A komplex jralesztsben a kerings s a lgzs egyideju ptlsra kerl sor. Olyan orvosi tevkenysg, amely minden esetben azonnal s eszkz nlkl trtnik. A lgtbiztosts s befvsos llegeztets szablyos alkalmazsa ltalban nem rejti magban a szvdmnyek veszlyt, amennyiben az tjrhat lgutak biztostottak. Ezzel szemben a szvkompresszinak szvdm-

170

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az knnyen aspirldik. A lgutakban postmortalisan vagy agonlisan is kerlhet gyomortartalom. A szvdmnyeket lehetleg meg kell elzni, kialakulsuk esetn azokat fel kell ismerni, s elhrtsuk rdekben meg kell tenni a szksges orvosi beavatkozsokat. A szakma szablyai szerint vgzett jralesztsnek nincs kockzata, mert a klinikai hall, ha annak elhrtsi ksrlete nem trtnik meg az a biolgiai hallba megy t. A srlsek s abbl add szvdmnyek felismerse azonban elvrhat orvosi magatarts.

nyei lehetnek. A tompa erbehats sajtos formja a cardiopulmonalis jraleszts sorn vgzett kls szvkompresszi. A beavatkozs srlseket idzhet el, amelyek megfelel technikval a minimumra cskkenthetk. A szablyos jralesztsi eljrs sorn is kialakulhatnak. Az jraleszts sorn a vrramls felttelezheten gy indul meg, hogy a szvkompresszi hatsra n a mellri nyoms, illetve a szvet a szegycsont s a gerincoszlop kzvetlenl komprimlja. ltalban a sternum benyomsa (35 cm-es elmozduls) 2530 kp ert ignyel, benyomva tartsnak ideje 0,51 msodperc. A kls kompresszi okozhat jelents srlst, ha a betegnek kamrai aneurysmja volt, vagy ha az jralesztst vgz nem bizonyosodik meg a carotis ha lehet, helyesebb, a femoralis pulsatijrl. A mkd szvet r kompresszi ugyanis ritmuszavart, kamrafibrillcit provoklhat. A diastolban lv kamrk az erbehatsra srlhetnek, st n. pukkansos falszakads, szvfojts is ltrejhet. A sternum tlzott benyomsa rendellenesen fejlett processus xyphoideus mjszvetszakadst okozhat a mjfelsznhez trtn tds miatt. A bordaporc sztvlsa s a bordatrs nha elkerlhetetlen a sikeres jraleszts rdekben. Ids, merev mellkas egyneknl, a szablyok betartsa s kmletes technika ellenre is, mr kis erbehatsra elfordulhat bordatrs (IV.). Ritkn trsulhat a sternum testnek trse is. Szvdmny lehet a csontvel- vagy zsrembolia. A telt gyomrot vagy a nem megfelelen vgzett befvsos llegeztets miatt, a felfvdott gyomrot r kompresszi a gyomorfal megrepedshez vezethet. A bal XXII. bordk rugalmas elmozdulsa miatt ktszakaszos lpruptura is bekvetkezhet. A bordatrshez trsulhat tdsrls, kvetkezmnyes vr- s lgmell, mellhrtyaszakads, ritkn szvburoksrls. A hnyadkbelehels a lgutakba jutott idegentest egyik formja. Telt gyomor esetben a nem megfelel helyen trtn mellkasi kompresszi sorn a hnyadk kifel lkdik, azonban eszmletlen egynnl a szjregben marad, s a lgzs megindulsa sorn

KZLEKEDSI BALESETEK
A motorizci fejldsvel az ssztrsadalmi megelzsi trekvsek ellenre a kzti balesetek szma kedveztlen kpet mutat. A balesetek okait feldert vizsglatok hatrozottan bizonytjk, hogy a gpjrmvek szmnak s sebessgnek nvekedse nem szksgszeren vezet a balesetek gyakorisgnak s slyossgnak emelkedshez. A kzlekedsi balesetek okozta slyos srlsek s hallozs annak ellenre mutat kedveztlen tendencit, hogy azok szmos esetben megelzhetk s elkerlhetk lettek volna. A baleseti hallozs tbb, mint egyharmada kzlekedsi baleset okbl kvetkezik be. Sajnlatos tny, hogy a fiatalkori hallesetek jelents szzalkt is ezek a balesetek adjk. Az utbbi vek sajtos s egyre gyakrabban elfordul kzlekedsi balesettpusa az n. diszkbaleset. Okozja a diszkt elhagy, alkohol vagy kbtszer (pl. extasy) befolysa alatt ll gpkocsivezet. A kzlekedsi balesetek elemzse s a krlmnyek tisztzsa sszetett feladat. Bekvetkezsi mdjnak, lefolysnak s kvetkezmnyeinek feldertse nagyfok egyttmkdst kvn a helysznen vizsglatot vgz kzlekedsi szakember, igazsggyi orvosszakrt, nyomszakrt, gpjrmszakrt rszrl. Az sszehangolt s sokoldal, krltekint szakrti munktl vrhat a baleset egyes mozzanatainak tisztzsa, a felmerl szakrti krdsek helyes megvlaszolsa, valamint a felelssg kr-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

171

dsnek objektv eldntse. Az igazsggyi orvosszakrtnek ezrt kell ismernie a kzlekedsi balesetekkel kapcsolatos jogi szablyozst, a balesetet kivlt kls s bels tnyezket, az emberi szervezet trkpessgt, a baleseti sebszet alapelveit.
A kzlekedsi balesetek elidzsben legfontosabb tnyezk a krnyezet, a baleset okozja s a baleset srtettje. A balesetek bekvetkezsben szerepet jtsz n. kls s bels (emberi) tnyezk klnvlasztsa csak didaktikai szempontbl indokolt, mert azok egymshoz kapcsoldnak.

rendszereit s a gpkocsivezet kzlekedsbiztonsgt.

A KZLEKEDSI BALESETET ELIDZ BELS TNYEZK


A bels (emberi) tnyezk, a kzleked szemlybl add krlmnyek, azaz a kzleked ember szemlyisgjegyei, betegsgei s az azokat befolysol faktorok. Az okok kzl mind a gpjrmvezetk, mind a gyalogosok esetben az els helyen az alkoholos llapotot kell kiemelni. Az alkoholos befolysoltsg miatt bekvetkezett balesetek szma igen nagy. Az alkoholnak az egynre kifejtett hatst szmos sszetev hatrozza meg (az egyn alkoholtr kpessge, a fogyasztott alkohol minsge, mennyisge, az alkoholbonts teme, a gyomor teltsgi llapota, a fogyasztott tel minsge stb.). A gpjrmvezeti kpessgre egyes gygyszerek hatsa is elnytelen befolyssal van. A kzponti idegrendszerre hat gygyszerek kzl szmos, kezdetben hasonlan hat a jrmvezeti kpessgre, mint az alkoholos befolysoltsg, mert nveli a vezet virtulis biztonsgrzett, de egyidejleg megnyjtja a reakciidt. Az altat, nyugtat szerek az alkohol hatst ersthetik. A gygyszergyrak a gygyszerismertetben feltntetik a gpjrmvezetsre htrnyos mellkhatsokat! Indokolt, hogy erre az orvos is felhvja a beteg figyelmt. ltalnos, testi-szellemi kifrads esetn megnehezl a kls ingerek gyors felfogsa, a kritikus helyzetek felismerse, a megoldshoz szksges helyes elhatrozs s vgrehajts. A gpjrm vezetse sorn a forgalomban rsztvevt szmos vizulis s akusztikus informci ri. A cskkent ltslessg, szntveszts, hallskrosods fokozott veszlyt jelenthetnek. A gyakorlat azt mutatja, hogy valamilyen rzkszervi fogyatkossgban szenved, ha tisztban van fogyatkossgval, vatosabban kzlekedik. Fokozott baleseti veszlyt jelenthet a kbtszer hatsa alatti gpjrmvezets. A gtlsi folyamatok cskkense a kritiktlan ve-

A KZLEKEDSI BALESETEKET ELIDZ KLS TNYEZK


A kls tnyezk kzl az t- s terepviszonyok, a vilgts, a forgalomirnyt berendezsek informcitartalma, elhelyezse, azok megfelel szma, az tszakasz kikpzse s az idjrsi viszonyok egyarnt gyorsan vltoz helyzetek el llthatjk a gpjrmvezett. Vizes tszakaszon, nagy sebessg mellett a jrm szinte szhat, kormnyozhatatlann vlhat. A gumiabroncs s az tburkolat kztt ilyenkor finom vzrteg alakul ki (aquaplaning jelensg). A veszlyhelyzet s a baleset megfelel alkalmazkodsi kpessggel, clszer magatartssal s megfelel cselekvssel kerlhet el. A jrm rossz mszaki llapota fokozza a balesetveszlyt (fk, kormny, gumiabroncs, vilgt, jelz berendezsek). A gpjrm kls s bels kikpzse, biztonsgi rendszerei, mszaki llapota dnten hozzjrulhatnak a balesetek s a srlsek megelzshez. A hibs kipufog rendszerbl nagy mennyisg szn-monoxid-tartalm gz kerlhet a kocsiszekrnybe, s szrevtlenl a vezet rosszullthez, majd balesethez vezethet. A meteorolgiai tnyezk az emberi teljestmnyt is jelentsen befolysolhatjk. A gpkocsiban felszerelt mobiltelefonok, nagy frekvencij rdihullm advevk kedveztlenl befolysolhatjk a korszer autk elektronikai

172

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ltet. Az epilepszis betegek jogostvnyt csak akkor kaphatnak, ha a vezetkpessg elbrlst megfelel neuropszichitriai vizsglat elzi meg, az alkalmassgi dntst csak ennek ismeretben hozhatja meg az erre kijellt orvosi bizottsg. A hatsgi kezdemnyezsre soron kvli orvosi vizsglatra is sor kerlhet (balesetokozs, slyos szablysrts stb.). Az obstruktv alvsi apnoe szindrmban szenvedknl az aluszkonysg s a hozzkapcsold figyelemzavar szerepet jtszhat az n. elalvsos kzlekedsi balesetekben. A kzlekeds biztonsgot befolysoljk bizonyos lettani llapotok, mint fradtsg, monotonia, klnbz betegsgek, kor, vezetsi gyakorlat stb. Az alkalmassgi orvosi vizsglatoknak ezrt megklnbztetett jelentsge van, azt megfelel jogszablyok szablyozzk [13/1992. (VI.26.) NM rendelet]. A szemlyisgzavarok, kros szemlyisgvonsok kedveztlenl befolysolhatjk a kzlekedsbiztonsgot. A balesetet okozk kztt a pszichopatk az alkoholistk utn kvetkeznek. Antiszocilis magatartsuk, kritikai rzkk hinya, fokozott nrtkelsk (nbizalom, flnyrzet, agresszivits), a ms jrmvezet irnyban tanstott tolerancia hinya miatt, az ismtelt veszlyhelyzet s baleseteket okozi lehetnek. A balesetrt felels egyn pszicholgiai s elmekrtani vizsglata vlaszt adhat, pl. azokra a krdsekre, hogy fenn- ll-e olyan szemlyisgzavar, amely befolysolja a biztonsgos vezetst, mennyire felels a balesetveszlyes magatartsrt, a balesetokozsrt. A hangulati, rzelmi vltozsok, neurotikus llapotok, esetenknt egybknt kiegyenslyozott szemlyisg gpjrmvezetknl is kivlthatnak balesetveszlyes magatartst. A cserbenhagysos balesetek esetben a balesetet okoz szemlyek elmeneklnek a baleset helysznrl, s elmulasztjk a baleset srtettjnek nyjtand ktelez segtsgnyjtst. A szemlyisgvizsglat tisztzhatja, hogy a balesetet okoz kpes vagy kptelen volt az esemnyeket helyesen rtkelni.

zets, a kritikus helyzetek helytelen felismerse elhamarkodott dntshez s cselekvshez vezetnek. A meteorolgiai tnyezk (idjrsi frontok), elssorban a frontbetrsek kedveztlenl befolysolhatjk a kzlekedsbiztonsgot. Az idjrsi frontra rzkenyek feszltebb, ingerltebb vlnak, figyelmetlenl vezetnek, ksn szlelik a veszlyhelyzetet. A meteorolgiai tnyezk nem kvnt hatst gyakorolnak a kzponti idegrendszerre, a szenzomotoros teljestkpessgre, az rzelmi-hangulati llapotra. Ugyanakkor az rzelmi-hangulati vltozsok nmagukban is vezethetnek balesetveszlyes magatartshoz. A posztalkoholos llapot szerepe sem elhanyagolhat. A szoksos orvosi vizsglatokkal, vralkoholszint-meghatrozssal ilyenkor nem igazolhat alkoholos befolysoltsg, de a gpjrmvezet feszltebb vlva kritiktlanul, nem krltekinten vezet, ksn szleli a balesetveszlyt, az elhrts lelassul vagy elmarad. Az idlt s heveny betegsgek kvetkeztben cskken az ltalnos teljestkpessg. A keringsi szervek megbetegedsei kzl els helyen azokat kell nyomatkkal hangslyozni, amelyek eszmletvesztssel vagy hirtelen rosszullttel jrhatnak (pl. ritmuszavar, heveny koszorr-keringsi zavar, ischaemis szvizom-krosods, hirtelen vrnyomskiugrs), mert ennek kvetkeztben a gpjrmvezet elvesztheti uralmt a jrm felett. A cukorbetegsg slyos formiban a hypos hyperglykaemis llapotoknak nagy a baleseti veszlye. Azok hirtelen eszmletvesztssel s annak kvetkezmnyeivel jrhatnak. Rendkvli figyelmet rdemelnek a koponyasrls utni llapotok, mert egy rszben a kritikai s kombinatv kszsg jelents cskkensvel kell szmolni. Megklnbztetett jelentsgek a hirtelen eszmletvesztssel jr az idegrendszeri megbetegedsekzek. Azok kzl az epilepszit s annak sajtos formjt, az n. fotoepilepszit kell kiemelni. Az erre hajlamos szemlyeknl a stt-vilgos svok gyors vltozsa vlthat ki epileptiform rosszul-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

173

A kzlekeds veszlyessge miatt alapvet trsadalmi rdek, hogy gpjrmvezetknt a kzlekedsben csak olyan egynek vehessenek rszt, akik erre minden szempontbl alkalmasak. A gpjrm vezetsre azok jogosultak, akik rvnyes gpjrmvezeti engedllyel (jogostvny) rendelkeznek. A gpjrmvezetk egszsgi alkalmassgt a jogszablyok elrsai szerint orvosi vizsglattal kell megllaptani. A kzlekedsbiztonsgot veszlyeztet magatarts eseteiben sor kerlhet hatsgi elrendelsre, a plyaalkalmassgi vizsglatra is. A kzti jrmvezetk egszsgi megllaptsrl 2011. janur 1-tl a nemzeti erforrs miniszter 19/2010. (XII.23.) NEFMI rendelete, a kzti jrmvezets egszsgi alkalmassgnak megllaptsrl lpett letbe, mdostva a 13/1992. (VI.26.) NM rendeletet. A legalapvetbb vltozs, hogy egyes betegsgcsoportok esetben csak szakorvosi vlemny alapjn lehet alkalmassgot megllaptani. A betegsgcsoportokat a rendelet tartalmazza.

ran csak ezen msodik szakaszt kveten vlik a gpjrmvezetsre alkalmass. A krdsek eldntsre mindenkor a kezelorvos hivatott, amit a beteg fokozott megfigyelsvel s ellenrzsvel kell eldnteni.

A gpjrmvezetsi alkalmassgot befolysol gygyszerek

A GPJRMVEZETST BEFOLYSOL GYGYSZEREK


A motorizlt kzlekedsben nvekszik azon rsztvevk szma, akik krnikus betegsgk miatt legklnbzbb, a reakcikszsgre is kedveztlenl hat, tarts gygyszeres kezelsben rszeslnek. A kombinlt ksztmnyek, tbb ksztmny egyttes szedse tovbbi a vezets kockzatt nvel nem kvnt reakcikat vlthatnak ki. A gygyszerek a gpjrmvezets alkalmassgt kedveztlenl befolysolhatjk, illetve azt fokozhatja az egyidej alkoholbevitel is. A gygyszerek rendelsnl, illetve kiadsnl gondolni kell arra, hogy az alkalmazand gygyszerek mennyiben korltozzk a vezetsi kszsget. A gygyszergyri utastsok ltalban azokat tartalmazzk. A beteg tudomsra kell hozni azokat. Szmos gygyszer mellkhatsa, az egyni reakcikpessg ersebb a kezels megkezdsekor, mint egy bizonyos alkalmazkodsi (hozzszoksi) peridus utn. A beteg ezrt gyak

Fjdalomcsillaptk. A gpjrmvezets szempontjbl az opitok s opioid analgetikumok s a kombinlt ksztmnyek (analgeticum + codein vagy coffein) jelentik a legnagyobb kockzatot, amit az alkoholfogyaszts tovbb fokoz (szinergikus szedatv hats). Antidiabetikumok. Kzlekeds-egszsggyi kockzatot jelentenek egyes anyagcserezavarok (hypoglykaemia, hyperglykaemia). Abban az esetben, ha a beteg nincs jl belltva vagy bellts alatt van, tilos gpjrmvet vezetni, illetve clszer a beteget lebeszlni a gpjrmvezetsrl. Az oralis antidiabetikumok, kzl fokozott figyelmet ignyelnek a szulfonilurek. Mr kis menynyisg alkohol nagymrv hatsfokozdst okozhat! Vrnyomscskkentk. A centrlisan hat vrnyomscskkentk, vazodilattorok (first dosis phenom) s a kombinlt kezelsek kedveztlenl befolysolhatjk az alkalmassgot. Szemszeti ksztmnyek. A ltszervre hat gygyszerek vagy lvezeti szerek (alkohol) cskkenthetik a gpjrmvezet teljestmnyt (pl. mydriaticumok). Pszichofarmakonok. Jelents mellkhatsokat okozhatnak, ezrt kiemelt figyelmet rdemelnek. A vrhat mellkhats slyossga eltr, azt befolysolja a beteg szemlyisge, az alapbetegsg, az adott pszichofarmakonra val individulis reagls, valamint ezek klcsnhatsai. A gpjrmvezetsi alkalmassg megtlsekor is a kezelorvos felelssge rendkvli, minden esetben egyedi megtlst kvn (antidepresz-

174

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tikus antikolinergikumok, bromocriptin, antihisztamin hats ksztmnyek).

sznsok, neuroleptikumok, trankvillnsok, hipnotikumok s szedatvumok). Antiepileptikumok. A mellkhatsok kizrsa (pl. szdls, lmossg) s tbb ves rohammentessg alapvet szempontok az alkalmassg megtlsben (petit-mal s grand-mal antiepileptikumok). Antihisztaminok. Szedatv hats vagy izgalmi llapot klnsen az adagols kezdeti, n. belltsi szakaszban, az alkalmassgot kizrjk. Az alkohol fokozza a szedatv hatst. Centrlis izomrelaxnsok. Az ers szedatv hatsuk miatt az alkalmassgot jelentsen korltozzk, egyidej alkoholfogyaszts vagy egyb centralis hats gygyszerek kizrjk a gpjrmvezetsben val rszvtelt. Egyb gygyszerek. Gasztroenterolgiai szerek kzl klns figyelmet rdemelnek azok a szerek, melyek a gpjrmvezet magatartst, reakcikszsgt, figyelemalkotst kedveztlenl befolysoljk (pl. cimetidin, eclozin, metoclopramid). A pszichostimulnsok s tvgycskkentk rendszeres szedse a gpjrmvezetsi magatarts szempontjbl jelents kockzatot jelenthet az adott szituci s a sajt kpessgek helytelen megtlse miatt (pl. metamphetamin, phenmetrazin). A Parkinson-kr olyan jelleg megbetegeds, amely gyakorlatilag kizrja a felelssgteljes gpjrmvezetst. A kezels eredmnyessge esetn, az alkalmazott gygyszerek is veszlyeztetik a gpjrmvezetsi alkalmassgot (pl. scopolamin, szinte-

A KZLEKEDSI BALESETEK SORN KELETKEZ JELLEGZETES SRLSEK


A kzti forgalomban rsztvevk kzl baleset rheti a gyalogost, kerkprost, segdmotorkerkprost, motorkerkprost, gpkocsiban utazkat.
A kzti gpjrm okozta baleset a srtett helyzettl s a szemlyi srlsek keletkezsi mechanizmustl fggen lehet: 1. elts: a srtett az tkzskor ltalban fggleges testhelyzetben volt, a test a jrm valamely rszvel rintkezett, 2. gzols: a srtett a jrm eltt fekdt, a jrm egy vagy tbb kereke thaladt a testen, 3. elts s gzols: az elttt szemly a tovbbhalad jrm el zuhanva gzolst is szenvedett, 4. sszetkzs, amikor a jrmvek vezeti s utasai srltek.

A GYALOGOS SRLSEI

A gyalogoselts rvid idegysg alatt lezajl, hrom, egymstl lesen el nem klnl, egymsbl kvetkez fzisra bonthat esemnysorozat (9-57. bra). A gyalogost leggyakrabban gpkocsi ti el.

9-57. bra A gyalogoselts hrom fzisa: a) elsdleges tkzs; b, c) ellks, illetve a gyalogos felcsapdsa a jrmre; d) a gpkocsi keresztlhalad az emberi testen

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

175

9-59. bra

Az ktrs keletkezsnek sms rajza

9-58. bra Elsdleges tkzsi srlsek a lbszron (nyl: csontba trtt fm)

1. Az els fzis dnt mozzanata a gyalogos s a jrm elsdleges rintkezse. Az tkzskor a testhez tkzik a jrm ltalban ells valamely kill rsze. A legtbbszr ez a gpkocsi lkhrtja, lmpja, srvdje, lmpakerete. Az rintkezs helyn az n. elsdleges tkzsi srls (nyom) keletkezik. Az rendszerint a lbszrakon tallhat. Ennek megfelelen a talp skjtl bizonyos magassgra. A srls tbbnyire az als vgtagokon, derktjon vagy fartjkon, gyerekeken a trzsn vagy mg feljebb helyezkedik el. Az vrzses hmhorzsols, br alatti bevrzs, repesztett seb, fedett vagy nylt csonttrs formjban jelenik meg (9-58. bra). A srls elhelyezkedsbl a gzol jrm mreteire, esetleg a gpkocsi tpusra, az erbehats irnyra, a srtett helyzetre, hala-

dsi irnyra lehet kvetkeztetni. A gyalogl srtettnl lps kzben ltalban nem egyforma magassgban s slyossgban alakulnak ki az elsdleges tkzsi nyomok, mert lpskor az egyik lbszr felemelt, behajltott helyzetben is lehet. Az tkzs pillanatban a fej jelents gyorsulsa kvetkezik be, a test egyidejleg valamilyen szgben elfordul. Ezt jelezheti a ciptalpon megjelen, a talaj felsznt mutat, srldsi nyom. Az kvetkeztetni engedd arra, hogy a srlt a baleset pillanatban ll testhelyzetben volt. A csonttrs tpusa jellegzetes lehet a behats irnyra (pl. tibia ktrse) (9-59. bra). A gyalogos a kzeled jrmvet szlelve sztnsen felje fordulhat, s ebben a helyzetben szenvedi el az elsdleges srlst, amely a baleset elemzsekor flrevezet is lehet. A lbszrcsontok trshez csatlakoz hmhorzsolds, ha az, a lbszr tengelyre harntul ll, akkor az olvashat le, hogy a srlt, az sszetkzs pillanatban ll testhelyzetben volt. 2. A msodik fzisban az sszetkzst kveten a gpjrm ellki a gyalogost. Az tkzsi pont magassgtl, a gpjrm haladsi sebessgtl fggen az elttt szemly kzvetlenl a talajra zuhanhat, ol-

176

IGAZSGGYI ORVOSTAN

dal irnyban vben kireplhet vagy felvgdhat a gzol jrmre, majd a talajra kerl. A jrm mozgsi energijnak jelentkeny hnyada a srtett testre tevdik t. Az n. elsdleges tkzsi srls elszenvedst kveten kialakul minden tovbbi srls, n. msodlagos srls. Az tdsi srlsek ltalban slyosak. A gyalogos a gzol jrmre ltalban akkor csapdik fel, ha az elsdleges tkzs az emberi test slypontja alatt trtnik, s a gzol jrm legalbb 40 km/h vagy annl nagyobb sebessggel halad. A jrmre trtn felcsapds sorn a test a motorhztetnek, szlvd vegnek vagy szli fm peremnek tdik, majd tbbnyire oldalra esik. A kvetkezmny lehet a tlfesztses vagy tlhajltsos gerincsrls, durva koponya- s agysrls, tbbszrs csonttrs, mellkasi, hasi szerv srlse s lgyrszsrls. A msodlagos srls kialakulhat elrevagy oldalirnyban trtn zuhanstl is. Az ltalban vben trtn kireplskor, az sztnsen kinyjtott valamelyik fels vgtagon, vlltjkon alakulhatnak ki jellegzetes hmzzdsok s vrbeszrdsek, tovbbi zleti bevrzsek, szalagszakads, csonttrs. A vonalas hmsrlsek a testnek a tompa trgyhoz trtn tdse utni csszs irnyt jelezhetik. Az tds jellegtl fggen eltr slyossg koponya-, mellkasi s hasi szervsrlsek jnnek ltre. A mr srlt, elesett vagy gpkocsira felvgdott gyalogost, a visszazuhans pillanatban a jrm valamely rsze ismt meglki, thalad rajta vagy oldal irnyban kidobja, s gy tovbbi srlsek keletkezhetnek. 3. A harmadik fzisban a gyalogos tovbb csszik az ttesten, a talajfelsznen. A gpjrm az emberi testen thaladhat vagy magval vonszolhatja. A gzolskor a jrm egy vagy tbb kereke tgrdl a testen. Elsdleges gzols akkor jn ltre, ha elts nem trtnik, a srtett a jrm eltt eleve fekv testhelyzetben volt (ittas vagy

9-60. bra Nyzsos, n. dcollement srls s vrtasak keletkezsnek smja

eszmletlen llapot). A msodlagos gzols akkor trtnik, amikor a jrm ltal elttt szemly az tra zuhan, s gy haladnak t rajta a jrm kerekei. A lgyrszek srlsei tbbnyire jelzik a jrm haladsi irnyt. Gzolskor a combon, felkaron vagy a test ms tjain a br tpusos nyzsos, n. dcollement elvltozsa alakulhat ki (9-60. bra). A jrm kereke a brt s a br alatti szveteket tlnyjtja, maga al gyri. Egyidejleg a lgyrszekrl a zsrszvet is levlik, majd vrrel, roncsolt zsrszvettel telt tasak alakul ki. A vrtasak nagysgtl fggen jelents vrvesztesg forrsa lehet. Ilyen srlsek jhetnek ltre, amikor a gpkocsivezet szleli a fldn fekv testet, fkez, de megllni nem tud s tgrdl a testen. A trzsn val thalads kvetkeztben testfelszni vrbeszrdsek s hmzzdsok, durva szervi srlsek, csonttrsek jhetnek ltre. A srlsek, trsek fggnek az thalad jrm slytl, tpustl, a halads irnytl s sebessgtl. Az thalad jrm aljnak kill rszei is okozhatnak msodlagos, esetleg tpusos srlseket (jellegzetes lenyomatot hagyva). A ruhzaton vagy a brn gyakran megtallhat a gumiabroncs fesznnek jellegzetes lenyomata. Amikor egy nehz jrm kereke grdl t a testen, akkor srlsek a kerk felfekv szlessgben s a tvolabbi testrszeken is,

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

177

teht szlesebben is kialakulnak. Az egymssal anatmiai kapcsolatban lv csontok s szervek ugyanis elmozdulhatnak. A gpjrm valamely kill rsze az elttt szemlyt maga eltt tolhatja. A srtett vagy ruhja az elt vagy gzol jrm kill rszbe beleakadhat. A srtettet ezrt rvidebb-hosszabb tszakaszon magval vonszolja, n. vonszoltatsi srlsek jnnek ltre. A ruhzaton is jellegzetes elvltozsok keletkezhetnek. A visszapillant tkr, htrcs, kilincs, lkhrt, tpusos lenyomatot hagyhat a gyalogos testn. A bels vizsglatra jellemz, hogy gyakran kevs kls srls mellett a bels szervek s csontok slyos srlseit talljuk. A gzolt holttesten gondosan vizsglni kell az rzkszervek lts, halls a vigyz kpessg kimutathat morfolgiai elvltozsait. Keresni kell az esetleges mozgsbeli akadlyoztatsra utal elvltozsokat. A boncolskor, a balesetet elidz ml rosszulltekkel, egyenslyi zavarokkal jr szervi elvltozsok kidertse (pl. a kisagyi elvltozsok, belsfl-betegsg, agydaganat stb.) klns jelentsggel brhatnak.

hoz. A frontlis tkzskor a kocsi utasai a test tehetetlensgi tovbbmozgsbl addan tbbnyire elre- s htracsapdnak. A kialakul srlsek jelents rsze ennek kvetkezmnyei. A jrmvezet ngy fzisra bonthat mozgssorozatot vgez. A biztonsgi v rendeltets-szer viselsvel s fejtmla alkalmazsval vltozik a mozgs jellege, jelentsen cskkenhet a srlsek slyossga.

A gpjrmvezet tkzskori mozgsnak fzisai

A GPKOCSIBAN LK SRLSEI

A gpkocsibalesetek srltjeit ltalban a politraumatizci jellemzi. Azok srlsei a baleseti mechanizmustl, a jrmben elfoglalt helyzettl, az tkzsi irnytl, a haladsi sebessgtl, a gpkocsi biztonsgi berendezseinek minsgtl s rendeltetsszer hasznlattl fggnek. A srlsek tpusban jelents klnbsgek vannak attl fggen, hogy az utas a balesetkor kizuhan a gpkocsibl vagy abban maradva szenvedi el a srlseket. A gpkocsibalesetek kzel 60%-t a frontlis tkzsek teszik ki, amikor a jrmvek elejnek teljes vagy rszleges sszetkzse kvetkezik be. Ritkbban fordul el az n. totlis tkzs. Amit az jellemez, hogy a gpjrm teljes szlessgvel csapdik szilrd trgy-

1. Az tkzskor bekvetkez hirtelen lassuls s a vgtag reflexes kitmasztsa miatt a vezet als vgtag izmai s zleti szalagjai megfeszlnek, bevreznek s szakadhatnak. A trd, comb s esetleg a medence a mszerfalhoz, a mell a kormnykerknek tkzhet. (Lgyrsz- s hmzzdsok mellett a trdzlet, a combcsont s a medencev csontjai srlnek.) 2. A test tehetetlensge miatt, a fej elrelendl, a gpkocsi valamely rszhez tdik (fej, arcsrls), a gerinc nyaki szakaszn tlhajltsos srls kvetkezhet be a IV V. csigolya magassgban, amely a gerincvel burkainak, a gerincvel llomnynak s a csigolyk srlsvel jrhat. 3. A fej htralendl, a gerinc nyaki szakaszn tlfeszts kvetkezhet be, az csigolyaficammal, lig. longitudinale elszakadsval s retropharyngealis vrmlennyel is jrhat (ostorcsaps vagy Whiplash-srls) (9-61. s 9-62. bra). 4. A fej s a trzs fels szakasza ismt elrelendl, a fej a szlvd veghez, mszerfalhoz, a mellkas a kormnykerkhez csapdik (durva koponya- s mellkasi, hasi, valamint vgtagsrlsek keletkezhetnek). A nyaki gerincszakasz tlfesztse, illetve tlhajltsos elmozdulsa az a. vertebralis s az a. carotis, illetve azok gainak srlseivel (rkrli vrzs, relzrds) jrhat.

178

IGAZSGGYI ORVOSTAN

9-61. bra A gerinc nyaki szakasznak jellegzetes, ostorcsaps srlsi smja, az V-VI. nyakcsigolya magassgban (tlnyjts, tlfeszts)

9-62. bra Tlfesztses csigolyaszjjelvls a nyaki gerinc szakaszon

A vezet mellett l utas rendszerint slyosabb srlseket szenved, mint a jrmvezet. Ha a biztonsgi v nincs bektve, tkzsi sebessggel csapdik a szerelvnyfalhoz. A vezet ltalban elbb szleli a veszlyt, s testvel kitmaszt, ksrletet tesz a baleset elhrtsra. Frontlis tkzsnl a htuls lsen utazk tbbnyire koponya s mellkasi srlst szenvednek, ha nem hasznljk a biztonsgi vet. A htuls lsrl elrelendl test a gpkocsi tetejnek vgdhat. A srlsek tpusa s

slyossga teht fgg attl is, hogy a hts lsek biztonsgi berendezsei megfelelek voltak-e. A htul lk testnek elrelendlst az ells lsek httmljnak deformcija lasstja le. A tmlhoz val csapds utn a nyak tlnyjtsa miatti gerincsrls jhet ltre. Az ajt az tkzskor kinylhat. Az utasok a jrmbl kizuhanhatnak s az ttestre zuhan szemlyt harmadik jrm gzolhatja el. Rendszerint ilyenkor gyakrabban szenvednek el hallos srlseket. A frontlis tkzskor az els ajtk, oldalirny tkzskor tbbnyire az ellenoldali ajtk nylnak ki. A htulrl trtn tkzskor a gpkocsi elrelendl, a test htracsapdik, s ha nincs vagy nem megfelel a gpkocsils fejtmlja, a nyaki csigolyaszakaszon tlfesztses csigolyagerincvelsrls alakulhat ki.
A biztonsgi v ktelez hasznlata, a fejtmla beptse az els s hts lseken, a kormnykerk s az ajtk magassgban lv lgzsk jelentsen megvltoztatta a srlses balesetek karakterisztikjt.

A megfelelen kialaktott s rendeltetsszeren hasznlt automata biztonsgi v megakadlyozza a vezett s utast tkzskor ab-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

179

ban, hogy testnek tehetetlensge folytn elrezuhanjon vagy a gpjrmbl kiessen. A fejtmla vdelmet nyjt a tlfesztses nyakcsigolyagerincvel srlssel szemben. A biztonsgi v lefkezi a jrmben utazk mozgst, felfogja a mozgsi energinak egy rszt. Cskkenti a lassuls emberi szervezetre kros mrtkt. A biztonsgi v rugalmassga visszatartja a teste. Az vn thalad mozgsi energia miatt az maradand alakvltozst szenvedhet. A baleset alatt viselt biztonsgi v a ksbbiek sorn tovbb nem hasznlhat! A biztonsgi v helytelen alkalmazsa, gy a laza, nem megfelelen felhelyezett biztonsgi v, fokozza a srlsek slyossgt. tkzskor a biztonsgi v nyomsa a terhes mh megrepedst, lp-, mjsrlst okozhat. A biztonsgi v maga is okozhat srlseket, vetletben pontszer vrzsek, hmhor-

zsolsok, kulcscsonttrs, medencecsonttrs a mellkasi szervek rzdsa alakulhat ki. Szemlyi srls kvetkezhet be akkor, ha az v felfggesztsi pontjainak elhelyezse vagy a heveder mszaki llapota nem megfelel. Az v ltal okozott specifikus klsrelmi nyomok alapjn sikerrel ksrelhet meg az ldozatok gpjrmben elfoglalt helynek megllaptsa. A laza v a gpkocsi felborulsakor felcsszhat, a nyaki kpleteket leszorthatja (9-63. bra). A gpkocsiban, a terhessg utols szakaszban van a magzat s az anyag a legnagyobb veszlynek kitve. A terhessg teljes ideje alatt szksges a biztonsgi v helyes hasznlata. Az cskkenti a balesetek slyossgt. Ha az v szablyosan van bekapcsolva, akkor a test vonalhoz szorosan illeszkedik, a mellek kztt s a csp legals szakaszn medencecsont ells fels ve helyezkedik el, s derktjon sem csszik fel a pocakra. Az tkzskor ezrt az v visszatartja a kismama mellkast s medencjt, mg a hasreg szabadon mozoghat. A helytelenl felhelyezett biztonsgi v vagy a becsatols elmaradsa balestkor slyos anyai s magzati srlseket okozhat (pl. mhlepnylevls, mhsrls, hasi szervek srlse). A terhes nket rt balesetek sorn levlhat a mhlepny, aminek a magzat srlsn tl, a koraszls is kvetkezmny lehet. A forgalomba hozott j gpkocsik mr fel vannak szerelve lgzskkal (air-bag). A feladata az, hogy felfogja a fej blintst, illetve az elre s oldalra lendl test azon mozgsi energiit semlegestse, amelyeket a biztonsgi v nem volt kpes elnyelni. Lgzsk okozhat srlsek: abrasio az arcon s a fejen, a nyaki gerincvel srls az erteljes oldalirny hiperextenzi kvetkeztben. A lgzsk kirobbansakor, a biztost letrtt manyag darabjaitl szaruhrtyaabrasio, kthrtya-bevrzs, lgyrszsrls jhet ltre. A lgtrbe kerlhet a robbanshoz szksges hajtgz, a sodiumazid. Bellegezve kmiai pneumonitist s asthmaszer tneteket okozhat. A fejleszts ezek kikszblst clozza.

9-63. bra

Biztonsgi v okozta lenyomat

180

IGAZSGGYI ORVOSTAN

be. Sajtos srls szrmazhat a vasti kocsi tkzjtl. Az sszenyomats tbbszrs, csonttrsekkel s a bels szervek durva roncsoldsval jr. Gyakran felismerhet a test brn az tkz benyomata, hmhorzsolsos-vrzses lenyomat formjban. A baleset rekonstrukcijt az esetleges idegenkezsg krdsnek eldntst a holttesten tallt durva srlsek neheztik. A jellegzetes lenyomatok (villamos-lpcsrcs, tkztnyr stb.) elsegthetik az esemny rekonstrukcijt (9-65. bra). A srlsek felvethetik a vonatbl trtn kidobs lehetsgt. Az letellenes bncselekmny ldozatt, elbdtott, eszmletlen, lettt vagy rszeg szemlyt azrt helyezik a snre, hogy azzal baleset ltszatt keltsk. A holttest ruhzatn tallt, a srlsben fellelhet idegen anyagok, a vitlis jelek kimutatsa, a srlsek szvettani vizsglata is hozzjrulnak az esemnyek vals rekonstrukcijhoz.

SRLSEK SNPLYHOZ KTTT JRMVEK GZOLSA ESETN


A snplyhoz kttt vonat s villamos, az n. nyomkarims jrmvek. Azok akkor okoznak jellegzetes srlst, ha a jrm a testen thalad. A nyomkarims srlst a jrm kerkperemnek kikpzse okozza a testen val tgrdlskor. A brn megjelen hmhorzsolsok-zzdsok tbbnyire a kerk szlessgnek megfelelek, sokszor a kerk peremnek lenyomatt is adjk. A brsrls alatti lgyrszek, csontszvet durvn roncsoldnak vagy ppesen szjjel mlnak. Ha a snplyhoz kttt jrm kereke thalad a trzsn, nyakon, vgtagokon, akkor a nyomkarima lenyomatnak megjelense mellett fej- vagy vgtaglevlaszts, a trzs sztvlasztsa is kialakul (9-64. bra). Bizonyos esetben, amikor a jrm thaladsa lass, a testfellet ruhzattal fedett, a megnylt s horzsolt felszn br, rugalmassgbl addan, az elvlasztott testrszeket gy tartja ssze, hogy a gzols kvetkeztben a gerinc kettvlt, a bels szervek durvn roncsoldtak. Amikor csupn elts trtnik, a jrm a gyalogost oldalra, a snplya mell dobja. A durva srlsek tbbnyire a nagy erej tompa erbehats kvetkezmnyei. Az elsdleges tkzst kveten, a gzol jrm a testet magval vonszolhatja, maga eltt tolhatja, ekzben a sn, a snek kztti kvek, talpcsavarok szmos srlst okozhatnak. Hosszabb vonszoltats utn a holttest szjjeldaraboldsa, sszeroncsoldsa kvetkezik

9-64. bra

Trzs kettvlasztsa

9-65. bra

Villamos lpcsrcs lenyomata a brn


KERKPROS SRLSEI

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

181

MOTORKERKPROS SRLSEI
A motorkerkpros srlse sszetett, mert a baleset sorn szmos erbehats rvnyesl, melyek meghatrozott testtjkokon jellegzetes srlstpusokat hozhatnak ltre (9-66. bra). A motorkerkpr-balesetek gyakorisgt a jrm instabilitsa is magyarzza. A mozgatott tmeghez kpest a motor ereje ltalban tlsgosan is nagy. A jrm nagy sebessggel halad, nehezebben vehet szre. A motorkerkpros srlhet felborulskor s sszetkzskor. A szemlyi srlsek slyosabbak sszetkzskor, mint felborulskor, mert az elbbi sorn a lassuls rtke nagyobb (decelercis hats). Az tkzsnl a motorkerkpron kzleked szemly, az tkzs pillanatban elvlik jrmvtl. Az tkzskori sebessggel, nagy ervel, vben repl tovbb mindaddig, amg valamely szilrd trgyhoz vagy talajhoz nem csapdik. A testfelszn azon rszein, melyek elsdlegesen vgdnak a talajhoz, rendszerint igen slyos srlsek alakulnak ki. Bizonyos sebessgen bell a buksisak cskkenti a koponyasrlsek slyossgt. Azonban nagy erbehatst a buksisak sem kpes mindig kivdeni. A koponyaalapra hat hzer miatt szimmetrikus, n. gyrtrs, a koponya elfordulst okoz erbehatstl pedig aszimmetrikus, n. torzis trs jhet ltre. Az a nyltagy, hd szakadsval,

A kerkprosok gyakran szablytalan kanyarods, mskor a jrm ktelez kivilgtsnak elmulasztsa miatt szenvednek el balesetet. Az erbehats klnbz irnyokbl rheti a kerkprost. A kerkpron kzlekedt leggyakrabban gy ri baleset, hogy felborul vagy hirtelen fkezsnl tesik a kormnyon. A htulrl trtn erbehatskor a farpofkon, frfiaknl herezacskn s a combok bels felsznn jnnek ltre zzdsos, szaktsos srlsek az elsdleges tkzstl s a kerkpr nyergtl. Az vben elre zuhanstl msodlagosan tbbnyire az arc- s agykoponya srl. A kormnyon nyugv kz hti felsznn, alkaron, lbszron s a trdeken hmfosztsos s zzdsos srls alakulhat ki. Hirtelen fkezsnl hasonl srlsek keletkezhetnek, mintha htulrl tttk volna el. A kerkprost elz jrm gyakran a bal als vgtagon okoz n. elsdleges srlst. A leggyakoribb formi a bokatjk zzdsa, bokacsont darabos trse. A srlt tbbnyire az ellenkez oldalra zuhanva szenvedi el az n. msodlagos srlseket. Hasonl srlsek jhetnek ltre, amikor a kerkpros a jrm el kanyarodik. A jrm felli oldalon alakulnak ki a vgtagon az elsdleges srlsek, de a zuhan testen azonos oldalon jnnek ltre a msodlagos srlsek, mert az a jrm elejvel, motorhztetvel rintkezhet. A kerkpr ilyenkor a test elmozdulsval ellenttes irnyban mozdul el. Ha a gzol jrm a srltn thalad, politraumatizci alakul ki. Vonalas vezets kerkprkormny-szarv hasfalhoz trtn csapdsa slyos hasri srlseket (lp, mj) okozhat. Gyakran kvetkezik be vesezzds, a lp egy- vagy ktszakaszos szakadsa. A hall oka rendszerint koponyacsonttrs, agyroncsolds. Az ttest mellett tallt eszmletlen srlt kerkpros minden esetben felveti az eltses baleset lehetsgt.

9-66. bra Jellegzetes kzsrls motorkerkpr-balesetkor

182

IGAZSGGYI ORVOSTAN

9-67. bra

A motorkerkpros leggyakoribb srlsi helyeinek smja

koponyari vrzssel, agyzzdssal jrhat. Az utas a hts lsrl nagyobb vben, tvolabbra zuhan, mert mozgst a motorkerkpr egyes rszei nem akadlyozzk. A motorkerkprt vezetnl elsdlegesen srlhet a kormnyt markol kz hti felszne, a trd s a lbszr (9-67. bra). Ezek az utas esetben nem alakulnak ki. Elrezuhanskor az arc, a vllak mells felszne, rendszerint kulcscsonttrs ksretben srl. Az tforrsodott hengerfejtl tpusos gsi srlsek s azokkal szvdtt trsek jhetnek ltre. Hasonl elvltozs alakul ki, amikor a motorkerkpr a feltmasztsi pont krl megprdl, majd oldalra dl. Ilyenkor a vezet s az utas lba a jrm al kerlhet. A test elre zuhansakor, a fejnek elre-htra vagy htra-elre irnyban trtn lendlsekor, a gerinc nyaki szakasznak nyomsos tlfesztse, illetve tasztsos tlfesztse, illetve tlnyjtsa miatt a IVVI. nyakcsigolya magassgban az arteria vertebralis rongldsa miatt tudatveszts, gerincvel-szakads, azonnali hall kvetkezhet be. Jellegzetes srls alakulhat ki, amikor az egyenslyt vesztett motoros megprblja kitmasztani magt. A lbt vagy kezt a fldre teszi. Az erhats elszr a vgtagokon rvnyesl. A kvetkezmnye ficam vagy trs lehet. A test elrelendlsekor a hirtelen felrntott vagy elfordtott kormny

szarva szinte felkleli a vezett. A testet rt nagy erej tompa erbehats mj-, lprepedst okozhat. A motorkerkpr visszapillant tkrhez trtn csapds a test elremozdulsakor slyos srlst hozhat ltre az agy- s arckoponyn. Az oldalra trtn zuhanst a megfelel oldal elsdleges srlsein kvl, a tovbbgrdls sorn keletkezk is tarkthatjk. A testszerte megjelen hmhorzsolsok-zzdsok mellett slyos bels srlsek keletkezhetnek. A felborulskor jellegzetesek a medence s a vgtagok zzdsa s csonttrse. Az alszrak bels felletn az tforrsodott htbordzat jellegzetes rajzolat (prhuzamos cskszer) gsi srlst okoz. A motorkerkpr balesetek durva elvltozsait a motoros vdtelensge is magyarzza. A motorkerkpr utasa sszetkzskor ltalban vdtelenebb, mint a vezet, mert annak feje fltt vben kireplhet a nyeregbl. A srlsek szakszer elemzse fontos adatokat szolgltat annak a krdsnek az eldntsben, hogy a baleset idpontjban ki vezette a motorkerkprt. A motorkerkpr-balesetek mechanizmusnak tisztzshoz, a boncols s a kiegszt vizsglatok (alkohol, kbtszer stb.) adatain tl, szksges a mszaki szakrt bevonsa, a helyszn ismerete, a ruhzat gondos vizsglata is.

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

183

AZ ORVOSSZAKRT FELADATAI A KZLEKEDSI BALESETEK ELEMZSBEN


A kzlekedsi balesetek elemzse mindig sszetett szakrti vizsglatot ignyel. Az

9-68. bra lnk

Koponyacsontba bekeldtt vegszi-

9-69. bra Az arc brn a felsznen lv s bekelttt zomcdarabok (nyl)

orvosszakrt tevkenysge tbbrt, feladata mr a baleset helysznn s a halottszemln kezdett veszi. A balesetek ldozatainak vizsglatt csak akkor tudja eredmnyesen elvgezni s a leletet helyesen rtkelni, ha tanulmnyozza a baleset helysznt is. A srlsek keletkezst csak a baleseti mechanizmussal sszefggsben lehet elemezni. A rekonstrukci sorn egytt kell mkdni ms terleteken dolgoz szakemberekkel. A helysznen tallt n. biolgiai nyomok (vr, haj, szvettrmelk) s a nem biolgiai nyomok (jrmrl letrt rszek, veg, festk, fmnyomok, ruhaszvet) a baleset srtettjtl, a gzol jrm vezetjtl vagy utasaitl, ezek ruhzatbl vagy a balesetben rintett jrm(vek)rl szrmazhatnak, s a baleset krlmnyeit illeten rtkes adatokat szolgltathatnak (9-68., 9-69. bra). A ruhzaton a kerk gumikpenynek lenyomata, festk, lakk-, vegmaradvnyok, a ciptalpon keletkez csszsi nyomok is utalhatnak az tkzs irnyra, erejre, a jrm tpusra, a srlt baleset pillanatban elfoglalt testhelyzetre (9-70., 9-71. bra). A ruhzaton lv lenyomatoknak a testen is jellegzetes srlsek felelhetnek meg. Ezek segtsget nyjthatnak a balesetben rszes, ismeretlen jrm felkutatsra is (cserbenhagysos gzols). A nem biolgiai nyomok beprseldhetnek a szvetekbe. A helyzetk alapjn gyakran azonosthat az erbehatsi irny. A boncolskor szksges a holttesten lv srlsek csoportostsa, a baleset felttelezett szakaszai szerinti elemzse, a bekvetkezsk sorrendjnek meghatrozsa s annak megllaptsa, hogy azok a baleset sorn keletkeztek-e. Vizsglni kell a hall okt, a baleset s a hall bekvetkezsnek kzvetett vagy kzvetlen kapcsolatt, a srtett baleset eltti egszsgi llapott, sorsszer (az let folyamn kialakul, termszetes ok) betegsgeit. Az rzkszervi fogyatkossg, mozgsszervi krosods is szerepet jtszhat a baleset bekvetkezsben. Felvetdhet az a krds, hogy ki vezette a jrmvet? A tnyleges lsrend tisztzst segtheti a biztonsgi v, a kormnykerk lenyomatnak jellege. Az utasok srlseibl a jrm

184

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ls (borda- szegycsonttrs) vagy bokatji srls alakulhat ki (csonttrs, szalagsrls, zleti bevrzs). Kifogstalan mszaki llapot jrm esetben trtnhet hivatkozs a vezets kzben fellpett hirtelen rosszulltre, mint a baleset okra. Ennek tisztzsa sszetett feladat (sorsszer betegsg, utastrbe kerl nagy mennyisg kipufoggz). A gzol jrm vezetje nha azt lltja, hogy egy msik jrm ltal mr elttt szemlyen haladt t. Gyan tmadhat arra, hogy emberls leplezse cljbl ttestre vagy snre helyeztk a holttestet. Ezeknek az lltsoknak a bizonytsa vagy kizrsa csak tbb felkszlt szakrt egyttes munkjtl vrhat. Az igazsggyi gpjrm-szakrti tevkenysgnek ksznheten, a fknyombl a sebessg visszaszmtsra s a fktvolsg megllaptsra egzakt mdon van lehetsg. A tudomnyos igny, erre a clra kidolgozott matematikai s szmtgpes programok segtsgvel. A megfelel adatok ismeretben baleset szmtgpes szimullsa trtnhet meg. A rossz ltsi viszonyok kztt bekvetkezett kzlekedsi balesetek objektv szakrti vizsglata klnleges ismereteket kvetel meg. A kzti kzlekedsi balesetek jelents rsznl, a jrmvek gyalogost tnek el. A szakrt feladata a balesetet megelz helyzet (sebessg, tvolsgok stb.) szmtsokkal trtn feltrsa. A kzlt adatok segtik a hatsgokat a szemlyi felelssg megllaptsban. A kzti kzlekedsi balesetek okainak feldertsben szmos alkalommal felmerl az a tny, hogy a jrmvezetk mszaki hibra hivatkoznak. Ennek tisztzsa is szakrti elemzs trgya. A szakrt feladata ezekben az esetekben a mszaki llapot vizsglata, az esetleges mszaki hiba kizrsa vagy bizonytsa. A baleset s a mszaki hiba kztti sszefggs vlemnyezse. A jrmtkzsek szakrti vizsglatval az tkzshez vezet folyamattl az tkzs kvetkezmnyeinek elemzsvel kell segteni a jogi felelssg megllaptst. A balesetek komplex elemzse a mszaki s orvosszakrt egyttes tevkenysgtl vrhat. Az elmlt vekben megjelentek az n. rt-

9-70. bra hzaton

Gpjrm-gumiabroncs lenyomata a ru-

9-71. bra

Gpjrm-gumiabroncs lenyomata

belsejben az lshuzatra, a tetkrpitra kerlt biolgiai anyagmaradvnyok (vr, haj) vizsglata. A gpjrmvezetnek ltalban a bal testfeln is kialakulnak srlsek. Tle szrmaz vrnyomok a bal oldali ajtn vagy annak krnyezetben tallhatk. A vezet lbbelijnek talpn a gz- vagy fkpedl hagyhat nyomot. Jellegzetes mellkas kormnykerk-sr-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

185

hetetlen, tbbnyire frontlis tkzses balesetek. Ezekben az esetekben sem a jrm mszaki llapota, sem az tviszonyok nem adnak magyarzatot. Az ldozat boncolsakor nem volt kimutathat esetleges hirtelen fellp rosszulltet okoz szervi elvltozs. A laboratriumi vizsglatok (alkohol, drog, gygyszer, vrcukor stb.) eredmnye is negatv volt. Joggal vetdik fel az ngyilkossg sajtos, jszer formjnak lehetsge is. A balesetek rekonstrukcija sorn szmos krds merl fel. Ezeket gyakran csak mszaki szakrtvel egytt, esetenknt szmtgpes elemzs alapjn lehet megvlaszolni s egyestett szakrti vlemny formjban az eljr hatsg el trni. A felelssg megllaptsra, a baleset helysznn a krlmnyek valsgh rekonstrukcijra is van lehetsg. A baleset srltjeinek krhzi kezelsrl, az orvosi tnykeds szakszersgrl is nyilatkozni kell. Vlemnyezni kell a poszttraums llapot jellemzit, a munka- s kereskpessg elvesztsnek tnyt s mrtkt, annak kizrlagos vagy rszoki baleseti eredett. A felelssg krdsben a brsg csak megalapozott, objektv vlemny alapjn foglal llst. A kzlekedsi baleset ldozatainak laboratriumi (vr-, vizeletalkohol-, kbtszer stb.) vizsglatt minden esetben el kell vgezni. A kzlekedsbiztonsgot befolysol alkohol, gygyszer, kbtszer kimutatsa is segtheti feltrni a baleset okt. Azokban az esetekben indokolt a vr szn-monoxid-hemoglobinszint-meghatrozsa, amikor gpjrmvezet hirtelen rosszulltt a bonclelet, illetve a laboratriumi vizsglati eredmnyek alapjn sorsszer betegsgre visszavezetni nem lehet, vagy felmerl a kipufoggz-mrgezs lehetsge (balesete, ngyilkossg).

pusztulst rthetv teszi az a rendkvl nagy energia, amely az tkzs, lezuhans alkalmval fejti ki hatst.
Az autbusz, vonat, vzi s lgi balesetek sorn az orvosszakrt feladata a halottak szmnak, a hall idejnek, a hall oknak, a halottak szemlyazonossgnak megllaptsa, a srltek orvosszakrti vizsglata s vlemnyezse, valamint a baleset krlmnyeinek orvosszakrti szempontbl trtn tisztzsa (9-72. bra).

TMEGSZERENCSTLENSGEK
A tmeges balesetekkel val foglalkozst indokoltt teszi az a sajnlatos tny, hogy az ilyen tpus baleseteknek a szma nem mutat cskken tendencit. A bekvetkez slyos

A tmegszerencstlensg vagy katasztrfa egy nem vrt esemny, mely tbb ember srlst vagy hallt okozza. A tmegkatasztrfk vizsglata specilis szakrtelmet ignyel, ahol a vizsglatban rsztvevk tagjai az n. DVI (Disaster Victim Identification), tmegszerencstlensget vizsgl csoportnak. Nemzetkzi szinten a csoportok munkjt az Interpool fogja ssze, s a szksgleteknek megfelel helyen kiemelt DVI szakemberek vgzik a szerencstlensgben elhunyt szemlyek azonostst, nemzetkzi protokoll alapjn. A DVI csoport szakrtelmre elssorban fldi s lgi kzlekedsi balesetek, termszeti katasztrfk, mszaki balesetek, terrorista tmadsok s hborval kapcsolatos terrorista esemnyek sorn van szksg. A katasztrfkat tekintve kt lnyeges csoportot kell elklnteni. Az egyik az n. nylt katasztrfa, ahol nem ll rendelkezsre semmilyen elzetes adat a katasztrfban elhunytakra vonatkozan, a msik a zrt katasztrfa, ahol a katasztrfban elhunytak egy zrt, meghatrozott kzssghez tartoznak (vast vagy lgi baleset). Ez utbbi esetben lehetsg van a hallt megelz felismertetshez szksges szemlyes adatok gyors beszerzsre. Klnleges esetet kpeznek az n. vegyes katasztrfk, ahol a nylt s zrt katasztrfa keveredik, mint pl. egy lgi szerencstlensg, ha lakott terlet felett trtnik. Tmegszerencstlensg esetn a szemlyazonosts tbb tnyez figyelembevtelvel lehetsges. Az azonostsi mdszerektl elv-

186

IGAZSGGYI ORVOSTAN

9-72. bra

Replgp-szerencstlensg ldozatainak durva srlsei

rs a tudomnyos megalapozottsg, a szerencstlensg helysznn val alkalmazhatsg, s meghatrozott idn belli eredmnyessg. A msodlagos szemlyazonostsi mdszerek kz tartozik, az elhunytak maradvnyainak igazsggyi szakrti vizsglata, az egyedi szemlyazontsra alkalmas elvltozsok rgztse (tetovlsok, mtti hegek, protzisek), valamint az elhunytak szemlyes trgyainak szakrti vizsglata. A magasban felrobban replgp-szerencstlensgeknl az orvosszakrti vizsglat sokszor csak a szemlyazonossg megllaptsra szortkozik (DNS, fogazatvizsglat). A tmegszerencstlensgek bekvetkezsekor a mentsi munkkkal egyidben meg-

kezdi mkdst az orvosszakrti bizottsg, melynek feladata:


a halottak szmnak megllaptsa, a hall idejnek megllaptsa, a hall oknak megllaptsa, a halottak szemlyazonossgnak megllaptsa, a baleset krlmnyeinek orvosi szempontbl val tisztzsa, a halottak orvosszakrti vlemnyezse.

Az orvosszakrt bevonsra kerlhet sor srltek vizsglata s vlemnyezse sorn is. Az orvosszakrt a fenti munkt legclszerbben hrom szakaszban vgezheti el (FldesHarsnyi).

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

187

I. A baleset helysznn llaptja meg: a hall bekvetkezst, ha ismeretlen, a hall (baleset) krlbelli idejt, a halottak szmt s elhelyezkedst, a holttestek, holttestrszek, trgyak tovbbi vizsglatok cljra trtn biztostsnak s a vizsglat helyre szlltsnak feltteleit. II. Bonctermi munka: rszletes halottszemle-jegyzknyv ksztse, hall oknak megllaptsa kls vizsglattal, halott bemutatsra val elksztse (felismertets). III.Boncols. A boncolst a tmeges balesetek ldozatainak vizsglata sorn alapveten hrom krlmny indokolja: a hall oknak megllaptsa akkor is, ha az kls vizsglattal eldnthet, a halottszemle s a bemutats utn mg ismeretlenl maradt egynek boncolsa az azonossg megllaptsa cljbl, a baleset krlmnyeinek tisztzatlan volta. Az orvosszakrti tevkenysg tmegszerencstlensgeknl szervezett, gyors s clszer vgrehajtsa kzrdek, az esemny sikeres feldertse annak fggvnye. A balesetek mechanizmusnak rekonstrukcija segtsget nyjthat a hasonl balesetek megelzshez is.

fordulnak el. A lvsi srlsek helyes rtkelshez szksges a lfegyverek, tltet, lvedkek elemi ismerete.

LFEGYVEREK, LVEDKEK FELPTSE


A lfegyver egyik legfontosabb alkatrsze a cs, amely a cstorkolattal szabadon nylik. A lvs leadsra csupn a cs is elgsges lehet. A lfegyvereket a csvk alapjn is osztlyozzk s megklnbztetnek n. hossz csv fegyvereket puskkat s rvidcsv, n. marok lfegyvereket pisztolyokat (9-73. bra). A cs tovbbi sajtossga alapjn elklntjk mg a simacsv s az n. huzagolt vagy vontcsv fegyvereket. A huzagols azt jelenti, hogy a cs belfelletn a 48, rendszerint 1/4 fordulatot kpez, bedomborod, csavarmenetbe halad lc, oromzat szkti a cs keresztmetszett. Ez azt eredmnyezi, hogy a lvedk a huzagok kz prseldik, a csvet jobban tmti, nagyobb lesz a robbansi gz feszt ereje. A fegyver rmrete (kalibere) az oromzattl oromzatig mrt tvolsg. A

a revolver

LVSI SRLSEK
Lvsi srls akkor keletkezik, ha egy lfegyvert vagy annak minsl eszkzt rendeltetsnek megfelelen hasznlnak, vagyis megtltenek, elstnek s a csben trtn robbanskor belle kirepl projektil lvedk a testnek tkzve azon ltt sebet ejt, majd a testbe jut.
b pisztoly

puska c 9-73. bra Lfegyver tpusai (a,b,c)

A lfegyver okozta srlsek az igazsggyi orvostan gyakorlatban egyre gyakrabban

188

IGAZSGGYI ORVOSTAN

fok roncsolst okoz srlssel jrnak. A lgyhegy vagy robban tltet lvedkek ezzel szemben a becsapds utn jelents alakvltozst szenvednek, gy roncsol hatsuk jelents lehet. A burkolat nlkli lvedkek alakvltozsa s gyakran a becsapds utni szmtalan apr darabra szakadsa kvetkezik be. Ismeretesek az n. robbanhegy lvedkek, amelyek jelents roncsolst s sokkhatst okoz robban eleggyel rendelkeznek. A becsapdskor a bemeneti nyls alatt robbannak, slyos srlst okoznak. A golys fegyverek zmben a lvedk fmkpenybe burkolt lommag. A lvsi srlsnl az arnylag kis tmeg projektil nagy energival tkzik a testbe. A nagy energit a lvedk sebessge adja meg: ez srtes lvsnl 300 m/s-tl a golys fegyvereknl 7001000 m/s-ig terjed. Ismertek mr olyan lfegyverek, ahol ez a sebessg tbb ezer m/s rtket rhet el. A golys fegyverek tltnyhvelyt fmbl a lpor robbansakor keletkez nagy nyomsnak leginkbb ellenll fmbl ksztik. A srtes vadsztltnyek hvelye kartonbl kszl, mg a hvely feneke fm. A puskapor s a srtszemcsk kztt nemezfojts van. A felette elhelyezked srtszemcsket fedkarton bortja. A srttel egytt tvozik a csbl. A kzeli lvskor ez is srlseket okozhat. A vontcsv fegyverekben a spirl alakban vgigfut kiemelkedsek oromzatok a csben halad lvedket hossztengelye krli forg mozgsra knyszertik. A cstorkolatot forg nyomatkkal elhagy lvedk a rpplya alatt jobban megtartja egyenslyt. A haladsa biztosabb a kapott irnyban. Ezzel elsegti a clzs pontossgt, a ltvolsg megnvelst. A cs hts rsze mindig zrt, de a tltnyek betltse s kivtele cljbl nyithat. A lvs leadsa gy trtnik, hogy a biztosts utn a billentyravasz meghzsval az tszeg megfesztett helyzetbl felszabadulva rt a tltny fenekn elhelyezett gyutacsra. A gyutacs szrlngja elri a tltnyben lv lport, mely felrobban s a keletkez nagy mennyisg gz megnveli a tltnyr nyomst. A lvedk kirepl a csbl, majd a tltnyr nyomsa meg-

marokban hasznlhat, rvid csv lfegyver a revolver (forgpisztoly) s az ismtl (flautomata s automata) pisztoly lehetnek. Az ismtlpisztolyoknl a lvedk a fegyver markolatban, a pisztoly agyban elhelyezett tltnytrban foglal helyet. Innen rug nyomja fel a tltnykamrba. A trban 78, ritkbban 614 tltny helyezhet el, az rmret 6,3512 mm kztt vltozik. A lvs pillanatban a robbansi gzok feszt ereje kirepti a lvedket, egyidejleg mozgsba hozza a zrdugattyt, az htrasiklik. A hvelykivet az res tltnyhvelyt kidobja, a trban lv rug pedig a zrba tolja a kvetkez tltnyt. A vadszfegyverek rendszerint srtes lvedk hasznlatra szolgl kt sima csvel rendelkeznek. Bizonyos fegyverfajtknl mg egy, alul elhelyezett harmadik golys cs is csatlakozhat. A vadorzk, orvlvszek ltalban n. atpusos fegyvereket hasznlnak, melyeket a mr felsorolt fegyverek talaktsa, mdostsa rvn lltanak el. Legismertebb formja az n. vgott fegyver, ami azt jelenti, hogy a tusbl s a csvbl bizonyos rszeket lefrszelnek, knnyebben viselhet, elrejthet, de ballisztikai tulajdonsgai gyengk. A vgott puska lvedkeinek lommagjrl kilvs utn a fmkpeny levlik. A szoksostl eltr szablytalan, roncsolt bemeneti nyls s lcsatorna keletkezik. Ismeretesek mg az n. improvizlt fegyverek is, amelyek rendszerint egy kznsges vascsbl vagy ahhoz hasonl eszkzbol llnak. Annak egyik vgben a lvedket beszortjk s valamilyen primitv szerkezettel, pl. szeggel, kalapccsal vagy oldalfuraton bevezetett gyjtzsinrral elstik. Leginkbb ngyilkos szokott hasznlni ilyen maga szerkesztett fegyvert. A gppisztolyok tmenetet kpeznek az nmkd pisztolyok s puskk kztt. A tltnyek dobban vagy a csre rilleszthet markolatszer trban vannak. A lfegyverekben hasznlt lvedkek felptse a fegyver legkedvezbb felhasznlst igyekszik biztostani a ballisztikai s a lekzdhet cl vonatkozsban. A teljes burkolat lvedkek csak csekly

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

189

sznik. A lvedkkel egytt tvoznak a fegyverbl tovbbi n. ltechnikai tnyezk (lporgzok, lnghats, izz, de el nem gett lporszemcsk). A lpor a rgi fegyverekben s lszerekben az n. fekete vagy fsts lpor volt. sszettele 15% szn, 10% kn s 75% saltrom. A tkletlen gst lnghats s a kormos szennyezds mellett szmottev mennyisg a rszben vagy el nem gett lporszemcsk jelenlte jellemzi. Ma mr csak srtes vadszpuskkban s sajt kszts lvedkekben hasznlatos. A modern lszerekben n. fstnlkli lport hasznlnak, melyekben a klnbz alak szemcskbe prselve nitrocellulz vagy nitrocellulz-nitroglicerin kombincija van. Jellemzje a lpor gyors, csaknem tkletes gse, a jelents gzkpzds s a kisebb lnghats. Az gsi folyamatban csekly lpor mennyisg nem vesz rszt. A lpor gsekor keletkez robbansi gz mennyisge, ereje jelentsen meghaladja a fekete lport. A fegyver elstsekor a csvet elhagy lvedk felletre tapadhat az n. rrakd szennyezds (fegyverolaj, fst, lporszemcse). A cstorkolaton keresztl a robbansi gzok (sznmonoxid, szn-dioxid, metn) mintegy kifjjk a lvedket. A gzokban fst s korom, flig elgett lporszemcsk, az izz fmkpenyrl a cs bels felsznrl levl apr fmrszecskk vannak. A cstorkolat kzelben kisebb lnghats is rvnyeslhet. A lfegyverek kln csoportja a lgfegyverek, melyekben ers rug, szn-dioxid-patron vagy srtett leveg biztostja a lvedk kireptst. Az n. alkalmi, ltalban hzilagos kszts lfegyvereknek igen nagy a baleseti veszlye, mert azokban biztonsgi berendezs nincs. A klnbz anyagokbl kszlt cs knnyen szjjelrobbanhat. A tltnyr tmtetlensge miatt a htrafel raml lporgzok slyos gsi srlseket okozhatnak. Sajtos lfegyverek az n. gzpisztolyok, amelyek az nvdelmi gzspray-khoz hasonlan, harcigzt lvellnek ki. A gzokkal szembeni kvetelmny az azonnali, de rvid ideig tart hats, valamint a gznak a krnyezetben trtn gyors elimincija. A legismertebb az orto-

klrbenzolmalonitril (CS) gz. Hnytat s a szemet ersen izgat get hatsa miatt knnyeztet. Az orr s a fels lgutak nylkahrtyjt izgatva, khgst, tsszentst vlt ki. Alkalmazzk mg a dikloroformixomot s a klrcint, amelyek kis tmnysgben brizgat s knnyeztet hats. Nagyobb tmnysgben azonban, heveny vrzses tdvizenyt okozva, a mrgezs akr hallos is lehet. A hajtgz minsgtl s mennyisgtl fggen a gzpermetet folyadk alakban spricceli ki. Ismeretesek olyan gzpisztolyok (forgtras vagy vonaltras), amelyekben a hajtanyag nem semleges gz, hanem puskapor. Az ilyen esetekben a szembe jutva, az ott elg lporszemcsk slyos gsi srlseket okozhatnak. Klns eszkz a csapszegbelv (Bolzenschuss-aparat), amelynl a csapszeg belvse gzpatronnal trtnik. Az eszkz tbbnyire vghidakon kerl alkalmazsra. Esetenknt ngyilkossg elkvetsi eszkze lehet.

A LVSI SRLSEK JELLEGZETESSGEI


A lvedk mozgsval, hatsval, pusztt erejvel foglalkoz tudomny a ballisztika. A lvsi srlsek szakrti elemzsben a ballisztikai ismeretek fontos szerepet jtszanak. A lvedk pusztt ereje elssorban annak kinetikus energijtl fgg (tmeg sebessg2). A civil gyakorlatban alkalmazott fegyvereket az jellemzi, hogy a lvedk a hangsebessgnl lassbb, mg a hbors fegyvereknl tbbnyire ennl nagyobb. A lvedk mozgsa szmos tnyeztl, gy annak mrettl, sszetteltl, alakjtl, stabilitstl s sebessgtl fgg. A cs huzagolsa a rpplyn val stabilits nvelst is clozza. A lvedk minl szablytalanabb, annl inkbb bukdcsol a levegben, ezrt is cskken a hattvolsga s hatkonysga. A lfegyverbl vagy annak minsl eszkzbl leadott lvs hatsra a testbe tkz lvedk jellegzetes srlseket okozhat. A lvsi srls a tbbi srlstl abban klnbzik, hogy arnylag kis tmeg trgy (4,511,2 g) nagy energival tkzik a testbe.

190

IGAZSGGYI ORVOSTAN

legzetes lehet. A bemeneti nyls szli rszn, ahol a br rintkezik a lvedkkel, a br hmfelsznt lesodorva n. hmhorzsolsos szeglyt (gyrt) hoz ltre. A forg mozgst vgz lvedk a krkrsen rfeszl bemeneti nyls krnyezetbl a hmfelsznt befel, a lvedk haladsi irnyba lesodorja. A hmhorzsolsos szegly jellege fgg attl is, hogy a lvedk milyen irnyban csapdott be a testbe. A merleges behatolsnl a hmhorzsols a bemeneti nylst szablyosan, krkrsen veszi krl, mg az ettl eltr irnyt elnyjtott hmhorzsols jelzi. A lekerektett vagy gmblyded lvedk okozta srlseknl gyakran vrzs is tmad a szegly szln. A lvedkre felfekv br annak felsznrl letrli a fegyvercsbl magval hozott s rajta tapad gett olaj, korom, rozsda, fm, lpor maradvnyokat. A bemeneti nyls szli rszeire kendve n. szennyezdses szeglyt hoz ltre. Esetenknt az olyan kiterjedt lehet, hogy elfedheti a hmhorzsolsos szeglyt. A bemeneti nyls hrom jellemzje teht az anyaghiny, a hmhorzsolsos s a szennyezdses szegly (9-75. bra). A hmhorzsolsos s szennyezdses szeglyen kvl, a bemeneti nyls alatt, a lcsatorna kezdeti rszben, idegen anyagmaradvnyok, tbbnyire textilrostok

Az lehet bennreked s thatol. A bennreked esetben a golyt mindig meg kell tallni, thatolnl ez nem mindig sikerl.
A kltakarn teljesen thatol lvsi srlsnl a behatols helyn bemeneti nyls, a testben megtett tjn lcsatorna, mg a kilps helyn a kimeneti nyls alakul ki. A nem teljesen thatol lvsi srls bemeneti nylsbl, vakon vgzd lcsatornbl s a bennrekedt lvedkbl ll. A lvsi srls felismerst neheztheti, hogy alkalmanknt a ltt seb kicsi rejtett helyen van vagy repesztett sebet is utnozhat.

A testfelsznhez nagy energival becsapd, forgmozgst vgz kpos lvedk a felsznre rfeszl brt elbb benyomja, majd megnyjtja, centrlis rszn sztmorzsolja, majd lyukasztvasszeren tti, gy ltrehoz egy tbbnyire kr alak branyaghinyt, az n. bemeneti nylst (9-74. bra). Az anyaghiny tmrje testtjkoktl s a br rugalmassgtl fggen sokszor kisebb a lvedk tmrjnl. Az elasztikus rostokban gazdag szvetek esetben (szemhj, herezacsk) ez jel-

fst, korom

szennyezdses gyr

hmhorzsoldsos gyr lporszemcsk

9-74. bra

A bemeneti nyls kialakulsnak smja

9-75. bra Ltnyezk s jrulkos ltnyezk smja a bemeneti nyls krl

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

191

s ltnyezk keldhetnek be. A deformldott (hangtompt) vagy becsapds eltt trggyal tkz, sztrobbant lvedk szablytalan, repesztett vagy bizarr formj atpusos bemeneti nylst hozhat ltre. A lvedk anyagtl fggen a bemeneti nyls szleiben, fmrszecskk az n. fmesedsi szegly. A fmnyomok kimutatsa, a testben tbbnyire megrekedt lvedkrszek feltallsa elsegtheti a bizonytst. Azok felkutatsa fontos feladat. A fmrszek kimutatshoz a krdses testtjk rntgenvizsglata s a szvetminta energiadiszperz rntgen-elemanalzise (EDAX) nyjthat segtsget. A bemeneti nyls alakja s krnyezete attl is vltozik, hogy milyen tvolsgbl, irnybl s fegyverbl trtnt a lvs. A lvs tvolsgtl fggen a bemeneti nyls krnykn ltechnikai tnyezk, az n. msodrend ltnyezk is megtallhatk. Ezek: a fstgzok, a rszben elgett vagy el nem gett lporszemcsk, bizonyos esetben a torkolati tznek is nevezett lnghats. A msodrend ltnyezk, bizonyos fizikai paramterek mellett egy kppalston bell terjednek, terjedsi tvolsguk tbbnyire a ktszeres cshosszt jelenti. Annl srbben csapdnak a brre, minl kzelebb van a cstorkolat a brfelsznhez. Attl tvolodva jelenltk cskken. A lvsi tvolsgot illeten megklnbztetnk rszortott vagy abszolt kzeli cstorkolattal trtnt, kzeli s tvoli lvst. Az abszolt kzeli lvskor a fegyver cstorkolata a br felszntl legfeljebb 0,51 cm tvolsgban van vagy pedig hozzr. A lvedk a brn thatolva ltrehozza az anyaghinyt, de behatolnak a lvedk mgtt felgylemlett lporgzok s ltechnikai tnyezk is. A lporgzok a br al kerlnek s azt sztfesztik, majd hlyagszeren felemelik, gy az n. robbansos tasak keletkezik. Amikor a tasakban a gznyoms a br ellenllsnl nagyobb lesz, a felemelked br rcsapdik a cstorkolatra. Annak lenyomata a fegyver tpusra jellemz lenyomatot (cstorkolat, clgmb), leblyegzsi jelet hagy maga utn (9-76. bra). A robbansos tasak klnsen azokon a

testtjkokon kifejezett, ahol a br alatt viszonylag vkonyabb lgyrszrteggel fedett csontos alap tallhat (pl. halntktjkon). A felemelkedett br tbb irnyban csillag alakban sztrepedhet; 9-77., 9-78. bra). A robbanst megelzen odakerlt ltechnikai tnyezk (lporszemcse, fst, koromszemcse) a tasak terletben is megtallhatk s kimutathatk. Hhatsra bekvetkezhet a szr- s csontkpleteken az n. gyngykpzds. A robbansi gzokbl felszabadul szn-monoxid hatsra a srlt izom mioglobinjval CO-mioglobint s a keletkez kiserkent vr hemoglobinjval CO-hemoglobint kpeznek. A bemeneti nyls krnyezete ilyenkor lnkpiros elsznezdst mutat. A lgyrszekkel alprnzott terleten, a dsabb zsr- s izomszvetben robbansos tasak is ltrejhet. A leblyegzsi nyom tartalmazhat ltechnikai tnyezket. A repesztett brsrls kialakulsnak kisebb a lehetsge. Az abszolt kzeli lvs

9-76. bra jellel

A lvs bemeneti nylsa leblyegzsi

192

IGAZSGGYI ORVOSTAN

9-77. bra

Robbansos tasak kpzdsnek smja

9-79. bra Szjlvs, a robbansi gzok feszt hatsnak kvetkezmnyei

9-78. bra Csillag alak repesztett srls, rszortott csvggel trtnt lvskor

sajtos formja, ha a fegyver csve a szjregben van. A kemny szjpadon tahalad s a koponyba jut lvedk, valamint lporgzok feszt ereje szinte szjjelrobbanthatjk a szjreget s a koponyt is. Az als s fels ajakpr krnyezetben az arc brn, lgyrszein ilyen-

kor thatol repesztett srlsek alakulnak ki (9-79. bra). Jellegzetes lcsatorna jhet ltre a nyelvhton. Trtnhet lvs rszortott cstorkolattal, hogy a lvskor az a testre feszl ruhzathoz illeszkedik. A msodrend ltnyezket a bemeneti nyls krnyezetben is keresni kell. A bemeneti nyls terletben rvnyesl hhats kvetkezmnye lehet a ktszveti rostok krosodsa, festkkts vltozsa (metachromasia, szteno-porokollagn talakuls). A kiszaktott brrszecskk sztfreccsenhetnek (vr, zsr, csontszilnk, agyvelrszlet stb.), szennyezhetik a fegyvert elst kezt s a fegyver csvt is. A ruhn a bementi nyls nagysgt s alakjt az anyag minsge s annak szvse szabja meg. A kzeli lvskor a bemeneti nyls krl a testfelsznen (ruhzaton) a lvsre jellemz, valamennyi ltechnikai tnyezk hatsa rvnyeslhet (9-80. bra). Rvidcsv fegyverekbl (3040 cm), hossz csv fegyverekbl (80120 cm) szrmaz lvskor a bemeneti nyls krnyezetben a lporszemcse-bekel-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

193

9-80. bra Kzeli lvs bemeneti nylsa, bekeldtt lporszemcskkel

ds, fst-koromcsapadk szennyezds, a krnyez szrkpletek hhatsra bekvetkezett krosodsa, megprkldse s az n. gyngykpzds figyelhet meg. A lporszemcsknek mg van elegend mozgsi energija ahhoz, hogy becsapdva a brbe keldjenek. A tvoli vagy kartvolsgon tli lvskor (a fenti tvolsgokon tlrl ejtett) csak a lvedk hatsa rvnyesl. A hmhorzsolsos szegly s szennyezdses gyr megtatlhat. A tovbbi ltechnikai tnyezk hatsa mr nem rvnyesl (9-81. bra). Lcsatorna a lvedknek a testben megtett tja (9-82. bra). A bemeneti nylst a lcsatorna kveti. Az thatols pillanatban az energia nem csak elrefel halad vektorban, hanem oldal irny hatsban is megnyilvnul. Hatsra a lvedk tmrjnek akr tbbszrsre nyomja szt a szveteket. A lcsatornban a roncsolt szvetrszleteket, csontszilnkokat a lvedk haladsi irnyban tolhatja maga eltt, ezrt az mrskelten tgulhat. A testszelvnyen thatol lvedk, tmrjnek tbbszrst meghaladan hozhat ltre az n. idleges lcsatornt. Annak krnyezetben vrzs, sejtkrosods alakul ki. A lvedk thaladsa utn a szvetek rugalmas-

9-81. bra

Tvoli sorozatlvs bemeneti nylsai

9-82. bra

Lcsatorna az agyvelben

sgtl fggen az idleges lcsatorna sszeesik s kialakul az n. elsdleges lcsatorna. Az elsdleges lcsatorna krnykn, ha a srlt tlli a srlst, megindul a nekrobiotikus szvetek reparcija, majd ltrejn az n. msodlagos lcsatorna. A helyt ksbb hegeseds jelzi. A lcsatorna lefutsa nem mindig felel meg a lvsi irnynak, attl eltrhet, elkanyarodhat. A goly csontos fellethez csapdhat s irnyt vltoztathat, ez elfordulhat n. fradt golyk esetben is.

194

IGAZSGGYI ORVOSTAN

zdhet vakon. A lvedk a testet nem mindig hagyja el, mert a lgyrszben vagy csontban elakad (9-83. bra). Egyes szervek jellegzetes srlst mutatnak a lcsatorna terletben. Az reges szervet (diastolban lv szv, telt gyomor-belek, csves csontok) rt lvedk becsapdsakor a keletkez hidrodinamikai hats egyenetlen szllel sztszakthatja. A csontot r lvedk rszekre szakadhat, a csontokat szilnkosan szjjeltri. A becsapds kvetkeztben a sztrobban csontszilnkok jelents energit nyernek az tkzstl, s azt a krnyez lgyrszek roncsoldsban egyenltik ki, n. msodlagos lvedksrlseket hozva ltre (9-84. bra). A robbansi gzok, elssorban n. rszortott cstorkolat esetben s a koponyari hidrodinamikai hatsok feszt ereje a koponyacsonton ritkn n. Krnlein-fle lvsi srlshez vezethetnek. A koponyacsont ilyenkor durvn-darabosan szjjeltrik. A koponyatet levlhat, a roncsolt agyvel jelentkeny rsze kireplhet a koponybl. Ha a lvedk csontot r s azt tti, akkor a lcsatorna jellegzetes tlcsrformj lesz. Az anyaghiny kpos vge a bemeneti nylsra rmutat. Az elvltozs leginkbb a koponyacsonton figyelhet meg, melynek kls s bels lemeze kztt a szivacsos llomny helyezkedik el. A lvedk a bemeneti nylsnl a kls lemezre nyomst, a belsre hajltst gyakorol. A lcsatorna ezrt a csont eltr nyomsi s hajltsi szilrdsgbl addan a lvs irnynak megfelelen tlcsrszeren tgul. Darabosan vagy szilnkosan trik (9-85. bra). A jelensg ismerete azrt is fontos, mert a csontszvet a holttest bomlsnak legjobban ellenll szvet. Ezrt lehetv vlhat vek, vtizedek mlva kihantolt holttesten a bemeneti nylsnak, lvs irnynak, a kimeneti nylsnak s a lvedk nagysgnak megllaptsa. Csonton, klnsen lapos csonton, a lvedk merleges tkzsekor sajt tmrjnl ltalban kisebb, kr alak csonthinyt okoz, melybl krkrs vagy sugr irny repedsek indulhatnak ki. A kimeneti nyls. ltalban rsszeren kicsiny brfolytonossg-megszakts, mini-

A lcsatorna folytatsa a kimeneti nyls. Lefutsa lehet egyenes vonal, de megtrhet, ha a lvedk csonthoz csapdik, azon mintegy gurulatot szenved. A lcsatorna vg-

9-83. bra

Lgyrszekben elakadt lvedk

9-84. bra Csontszilnkok s deformldott lvedk okozta n. msodlagos srlsek keletkezsnek smja

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

195

9-85. bra A lapos csonton a bemeneti s kimeneti nyls tlcsrszer anyaghinya a lvs irnynak megfelelen tgul

volt). A nagy tzerej fegyvereknl (gppisztolyok) a kimeneti nyls is lehet anyaghinyos. A testben deformldott vagy rpplyjban megvltozott lvedk, tovbb a magval sodort csontrszletek a kimeneti nyls helyn durva szaktsos, roncsolt srlst hozhatnak ltre. A lvsi srlst rteges boncolssal kell feltrni, klns tekintettel a srlsek alatti szvetek elvltozsra s a szennyezdsekre. Sajtos mechanizmusok egyttes hatsa hozza ltre az agyszveten thatol lvedktl szrmaz srlst. Ennek folyamatban rszei: 1. Zzds s laceratio. A lvedkkel kzvetlenl kapcsolatba kerl agyszvet srl. 2. Sokkhullm. Az agyllomnyban a lvedk eltt szfrikusan terjed nyomshullm, az agyllomnyban s az erek mentn tovbb terjedve koponyari nyomsfokozdst, kvetkezmnyes agytrzsi krosodst okozhat. 3. tmeneti regkpzds. A nagysebessg lvedk gyors energia leadsnak kvetkezmnye az rintett agyllomny regkpzdssel jr elmozdulsa. A bemeneti

mlis anyaghinnyal, mert a lvedk a testen thaladva lefkezdik, energija jelentsen lecskkenhet (9-86. bra). A sebszlek ltalban sszeilleszthetk. A lvedk a brt kidombortja, azt folytonossgban megszaktja. ltalban X vagy H alak srlst hoz ltre. A kimeneti nyls leginkbb repesztett srlsre emlkeztet. Szennyezdses szegly nem vezi. A hmhorzsolsos szegly is ritka. Olyankor keletkezhet, ha a krdses testtjk altmasztott helyzetben van (a lvs pillanatban a srtett falhoz, padlhoz szortott llapotban

9-86. bra

Lvs kimeneti nylsa hajas fejbrn s a koponyacsonton

196

IGAZSGGYI ORVOSTAN

2. Milyen jellegek a lvsi srlsek? Lehet thatol, amikor a lvedk a testen tjutva bemeneti s kimeneti nylst kpez. Horzsol lvsi srlsnl a lvedk srolja a testfelsznt, rint lvsi srlsnl a bemenet s kimeneti nyls egyms mellett fekszik, a lcsatorna kzvetlenl a br alatt keletkezik. Bentreked lvsnl csak bemeneti nyls s lcsatorna keletkezik, a lvedk a testben marad. Gurulatos ltt srls akkor keletkezik, ha a lvedk hegyesszg alatt kemny trgyhoz tkzik, deformldik, rpplyja vltozik s gy csapdik a testbe. Szgletes srlsnl a lcsatorna megtrik, mert a lvedk a testben csonthoz csapdva haladsi irnyt megvltoztatja. 3. Milyen tvolsgbl trtnt a lvs? A ltvolsgra vonatkozan a bemeneti nyls s krnyezetnek vizsglata alapjn lehet llst foglalni. Na-rodazoniddal kimutathatk a lporgzok nehzfmjei. A lporszemcsk s a szennyezds szerkezeti tulajdonsgait, elemsszettelt psztz elektronmikroszkpos elemanalzissel vizsglhatk. Tjkoztat lporszemcse-elemzsre a nitritek s nitrtok kimutatst a difenilamin knsavprbval vizsglhatjuk. A krdses szemcsket porcelntlba helyezzk, majd nhny difenilamin kristlyt tesznk mell, s kevs 10%-os analitikai tisztasg knsavat cseppentnk r. A lporszemcskbl zldeskk felh szabadul fel. A vassk pozitivitsa miatt a prba nem teljesen specifikus. Ezzel szemben a psztz elektronmikroszkpos elemanalzis specifikus kimutatsi eljrs. A robbansos tasakban keletkez COHb jelenlte sznkpelemz vizsglattal mutathat ki. A lvsi srls bemeneti nylsban hhatsra a kollagnrostok szerkezetben polarizcis mikroszkpos mdszerrel (Romhnyi-fle topooptikai reakcik) a ketts trs s az optikai effektus vltozsait, n. szteno-porokollagn talakulst tanulmnyozhatjuk. A jelensg trikrmfestssel (PTAH, Azan, Mallory), a fes-

nylsbl levegt, baktriumokat s szvettrmelket szv be. A lvedk tvozsa utn fokozatosan sszeesik s keskeny lcsatornt hagy maga utn.

A LVSI SRLS ORVOSSZAKRTI VLEMNYEZSE

1. A srls lvstl, egy vagy tbb lvstl szrmazik? A bemeneti nyls, lcsatorna s az esetleges kimeneti nyls alapjn a lvsi srls minden ktsget kizran megllapthat. Egyetlen lvedk is okozhat tbb be- s kimeneti nylst, illetve tbbszrs lcsatornt pl. akkor, ha a lvedk a trzs eltt lv vgtagon t jut a testbe (9-87. bra). A magasba ltt, majd onnan lezuhan lvedk is eredmnyezhet slyos srlseket. Tveds csak ritkn, szrsi, nylpuska vagy villmcsaps okozta srlsekkel sszefggsben fordulhat el. Ktes esetekben a bemenetben lerakdott szennyezds elemzsi mdszerei (sznkpelemzs, neutronaktivci, rntgenanalzis, mikroszonda) nyjtanak megbzhat bizonytsi, differencildiagnosztikai lehetsget. Tbb lvsi srls esetn meg kell hatrozni a lvsek sorrendjt s azt, hogy melyik lvs vezetett hallhoz.

9-87. bra

Egyetlen lvedk kt bemeneti nylssal

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

197

tkkt kpessg vltozsval (metachromasia, basophylia) is kvethet. A ltnyezk hinya nem zrja ki a kzeli tvolsgot. Az ncsonkts egyik formja, amikor a test el helyezett trgyon (kenyr, knyv stb.) keresztl lnek sajt vtagjukba. A nem hallos srlsek esetn a baleset lehetsge mellett gondolni kell az ncsonktsra is. 4. Milyen volt a lvs irnya? A lvs irnya csak akkor hatrozhat meg pontosabban, ha ismeretes az a testhelyzet, amelyet a srtett a lvs pillanatban elfoglalt. A krds elemzsnl a lvsi srls bemeneti s kimeneti nylsnak a talp skjtl val magassgt pontosan meg kell mrni. A lvs irnyt a lcsatorna hossztengelynek meghosszabbtsa jelzi. A bennreked lvsi srlsnl vagy ha a lvedk eltr eredeti irnytl, a lcsatorna kezdeti szakaszt jelljk meg a lvs irnynak. Az n. lvsi

tan a = a ~ 70

BC 13 = = 1 ,44 ; 9 AC

9-88. bra A lvs irnynak kiszmtsa A: bemenet, B: kimenet, tangens alfa: lvsi szg

szg (tangens alfa) elemzse matematikai modellel vgezhet el az albbiak szerint (9-88. bra). 5. A lvs nkez vagy idegenkez-e? Az elzmnyi adatok, halottszemle, boncolsi lelet s kriminalisztikai vizsglatok alapjn a krds tbbnyire tisztzhat. A felvets egyrtelm eldntse egyttes orvosi s nyomozati feladat. Az nkez vagy idegenkez lvsre a tvolsg s az irnya szolgltathat adatokat. Az ngyilkos jellegzetes testtjra l. Ezek a halntk, a homlok, a szvtjk; olykor a szjlvs. A szvtjki lvskor a mellkas ltalban lemeztelentett. A bemeneti nyls a kzeli vagy rszortott csv lvsre jellemz elvltozsokat mutatja. A tpusos helyek megvlasztsa nem zrja ki az idegenkezsg lehetsgt. Az elhunyt keznek vizsglatakor a kzhton lporszemcsket, fstszennyezdst, a hvelykujj s a mutatujj kztt zvrzattl keletkezett hmhorzsols fordulhat el. A fegyvert hasznl kzen s a fegyveren vrfreccsens, vrszennyezds, esetleg szvettrmelk lehet. A fejlvs vagy szvlvs sem jelent mindig azonnali hallt, esetenknt a cselekvkpessg rvid ideig megmaradhat, gy az ldozat vltoztathatja a helysznt, helyzett, esetleg tovbbi lvst is leadhat. A tvoli, illetve n. kartvolsgon tlrl trtnt lvs nkezsg ellen szl. Ismertek azonban olyan esetek, amikor az ngyilkos bonyolult elst berendezseket szerkeszt, pl. elst billentyt zsinrral hzza meg, s azzal tbb mter tvolsgbl adja le magra a lvst. Az a krlmny, hogy a test mellett nincs fegyver, nem szl nkezsg ellen, mert elfordulhat, hogy a felfedez tan teszi el azt. A holttesten tallt n. vdekezsi nyomok az idegenkezsg lehetsgt valsznstik. Az alkarokon elhelyezked n. prblkozsi nyomokkal tarktott lvsi srls az nkez cselekmny mellett szl. Fontos tnyez a helyszn vizsglata is. Az ngyilkos ltalban bcslevelet hagy.

198

IGAZSGGYI ORVOSTAN

zkkel trtn vletlen balesetek elssorban fegyveres testletek fordulhatnak el. A robbanszerek okozta srlseknl a robban keverk nitrocellulz vagy nitrocellulz-nitroglicerin keverke, dinamit vagy lpor lehet. A srlsek tbbnyire durvk, a fmrepeszek okozta szablytalan szakt-roncsol jellegek (9-89. bra). A repeszdarabok gyakran bennrekednek a szvetek kztt. Ha a srtett a robbans pillanatban a robban trgy kzelben volt, olyan nyomok maradhatnak vissza a testfelsznen s srlsekben, amelyek a robban trgyra utalnak (vegyszer, fm-, festknyomok stb.). A forr repeszdarabok gsi srlseket is elidzhetnek. A repeszdarabokkal egytt a szervezetbe nagy mennyisg CO juthat. A robbans velejrja a robbanst kvet lgnyoms-nvekeds, a lkshullm. A lkshullm hatsra a srlt eleshet, trgyhoz

6. Milyen fegyverbl trtnt a lvs? A krds megvlaszolsa alapveten fegyverszakrt bevonsval lehetsges. Az orvosszakrt ehhez gy tud segtsget nyjtani, hogy a testben megrekedt lvedket vagy annak darabjait megkeresi, s tovbbi vizsglatra biztostja. A lvedk vizulis vizsglata, tulajdonsgainak elemzse, felszni vltozsok feltrsa fegyverszakrti feladat. A hvely s projektil sszehasonlt azonostsbl a fegyverszakrt meg tudja hatrozni a hasznlt fegyvert. Felmerlhet az a krds is, ha tbb tettes okozott lvsi srlst egyetlen srtetten, mely tettes idzte el a hallos srlst. A boncols s a helyszni szemle megllaptsainak, a srtett s a tettes pontos, a srls idpontjban elfoglalt helyzetnek ismeretben a rekonstrukcira a boncolst vgz orvosszakrtk, fegyverszakrtk s a nyomoz hatsg egyttesen tehet ksrletet. A testben megrekedt projektil feltallsa nem mindig egyszer. A lvedket a vrram tovbb sodorhatja (lvedkembolia), ha csontban akad el, feltrsa gondos elemzst ignyel, sikeresen alkalmazhat fmkeres mszer, egsz test rntgenvizsglat. A projektil s a tltnyhvely megtallsa, illetve biztostsa a lvsi srls egsznek elemzsben fontos szerepet jtszik.

ROBBANSOS SRLSEK
Robbansos srlsek bkekrlmnyek kztt is elfordulhatnak. Az ipari vagy hztartsi balesetek alkalmval, elssorban gzkszlkek, gzpalackok, gztartlyok, fldgzvezetkek, kaznok, forr vizet, benzint vagy ms vegyszert tartalmaz tartlyok robbansnl jhetnek ltre. A srlseket lng, h s mechanikus hatsok okozzk. A forr gz-, gzhats, klnsen nagy nyomssal, nagy felleten rheti a testfelsznt. A robbanszerekkel okozott srlsek bkeidben a klnbz terrorcselekmnyek, robban eszk-

9-89. bra

Robbans okozta srls

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

199

vgdhat s tovbbi srlsek alakulhatnak ki. A lkshullmtl nmagban is keletkezhetnek olyan srlsek, melyek hallhoz vezethetnek. A robbansos lgnyoms-nvekedst gyors lgnyomscskkens kveti. Hatsra tdllomny-vrzs, szakads, mellri vrzs, artris lgembolia jhet ltre. A hadiszerek robbanstl szrmaz srlsek mint vletlen balesetek is elfordulhatnak, harci cselekmnyektl fggetlenl hadgyakorlatok alatt vagy utn, rgi robban eszkzk megtallsakor s hatstalantsakor (tzszerszek). A benzintrolk mg kirtett llapotban is robbansveszlyesek. A benzingz levegvel elegyedve robban keverket kpezhet. A levegvel keveredett vilgtgz s tergz is robbanskpes. Replgpek zemanyagnak

robbansa lgi szerencstlensgek alkalmval, a gp lezuhansakor olyan hevessg lehet, hogy a test gyakorlatilag megsemmisl vagy apr darabokra szakad. A mvels alatt ll sznbnykban sjtlgrobbans (metngzleveg elegye) kvetkezhet be. A hall oka: letfontossg szervek durva roncsoldsa, gsi sokk vagy CO-mrgezs, illetleg az O2-hiny miatti fullads. Elfordulnak bnyagyutacs-robbanssal kapcsolatos srlsek is, ilyenkor azok krnyezete vaskos fstcsapadkkal szennyezett. Robbanhatnak az tergzk mthelyisgben, nem fldelt altatkszlk hasznlatakor. Az altatgp ballonjnak mkdtetse sorn olyan feszltsg statikus elektromossg halmozdhat fel a kszlkben, hogy a szikrakisls robbanshoz vezethet.

10. Fulladsos hall


Stonyi Pter

Az igazsggyi orvostanban azokban az esetekben beszlnk fulladsos hallrl, amelyekben valamely kls fizikai ok az elsdleges. A fulladsos hall lnyege a sejtek oxignelltsnak elgtelensge (hypoxia), az energiatartalkok kimerlse, majd a sejtanyagcsere megsznse (anoxia).

lettanilag a lgzs folyamatnak brmely kls vagy bels okbl bekvetkezett zavara a sejtek oxignelltsnak romlshoz (hypoxia), majd megsznshez (anoxia) vezethet. A gzcsere zavara az oxign tjnak megfelelen vzlatosan az albbi okokbl kvetkezhet be:

1. A kls krnyezet, a leveg oxigntartalma, parcilis nyomsa alacsony. 2. Oxignt nem tartalmaz gznem anyag tarts belgzse. 3. A tdben raml leveg akadlyozott. 4. A lgzmozgsok kivitelezse korltozott, illetve gtolt. 5. A vrkerings zavara ll fenn fenn (keringsi elgtelensg, vr, vrfestkmennyisg cskkense). 6. A sejtlgzs akadlya a sejtben. Az igazsggyi orvostan gyakorlatban klns jelentsggel brnak azok a krlmnyek, amikor a lgzs, teht az atmoszfrikus

fullads O2-hiny miatt vzbefls ppes vagy szilrd (por) anyagba fullads a lgznyls elzrsa megfojts akaszts, zsinegels

a szjreg kitmse falatbekelds

flrenyels (aspirci) mellkasi lgzmozgsok gtlsa td

mellkasi lgzmozgsok gtlsa

10-1. bra

A fullads mechanizmusnak smja

202

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A FULLADSOS HALL BONCOLSI LELETE


A fulladsos hallt ltalnos bonctani elvltozsok ksrik, krismzse a leletek sszehasonlt rtkelsvel trtnhet. A boncols sorn feltrtak a ksr jelensgek s nem a fajlagos jelek. A fulladsra jellemz, ltalnos boncolsi lelet nem ismeretes. A boncolsi md s minsg alapvet fontossg, nagy gyakorlatot s krltekintst ignyel, mert a keletkezs krlmnyeinek tisztzst szolglhatja. Mr a holttest megszemllsekor keresni kell azokat a srlseket a nyakon, arcon, mellkason, amelyek a keletkezsi mdra jellemzek lehetnek.

leveg beszvsa s kilehelse valamilyen kls fizikai okbl akadlyozott. A fullads ltrejtte a kivlt tnyezk alapjn is csoportosthat (10-1. bra).
A fulladsos hall kls fizikai okokbl tbbfle mechanizmus szerint kvetkezhet be: 1. a lgznylsok, lgutak folykony vagy szilrd anyaggal trtn elzrsa, 2. a nyak leszortsa, a lgutak sszenyomatsa, 3. a mellkas lgzsi kitrsnek megakadlyozsa s 4. kls oxignhiny miatt.

A toxikolgiai fejezet foglalkozik a hisztotoxikus hypoxival, sejt-, szvetlgzs azon zavaraival, melyekben a lgzfermentek a sejtmrgek hatsra (CO, HCN) nem kpesek a rendelkezskre ll oxignt felhasznlni. A fullads folyamatnak idtartama, lefolysa a fulladst kivlt tnyeztl fgg. Az oxignfelvtel cskkenst kvet fuldokls az inspircis dyspnoval kezddik. Azt exspircis dyspnoe kveti, majd bekvetkezik az apnos szak. Az ismtelten megjelen lgzs hppg jelleg, ez a terminalis lgzs, amelyet mr az als gerincveli lgzkzpontok izgalma szablyoz. A nyakleszortsos klnbz fulladsi nemeknl, a lgzs megsznse utn, mg rvid ideig a szv mkdhet. A nem teljes oxignelvons esetben a fuldokls szakaszai hosszabbak lehetnek. A fulladst okoz kls behatsra, pl. a nyak egyszeri megragadsra, a hall n. reflexfolyamatok (sinus caroticus, n. vagus kros izgalma) utn azonnal bellhat. A fulladsi boncolsi lelete alapveten fgg a fulladst kivlt tnyeztl, a behats idtartamhoz. A fulladsos hall sajtos formja az autoereotikus asphyxia. Ennek formi: eszkzs (akaszts, fejre hzott manyag zsk), nyakleszorts egyb mdozatai, egyidej testtjk erogn zninak ingerlse elektromos rammal, kmiai, hallucinogn hats anyagok belgzse zrt trben (amilnitrt, freongz, tetraklretiln, g-hidroxibutirt, nitrzusgz).

A kls vizsglatkor feltn a fej szederjes-vrhenyes szne, a pontszer brvrzsek, a terjedelmes hullafoltok. A szemtekei kthrtyk pont vagy tcsaszer vrzsei, az thajlsi redkben a legkifejezettebbek (10-2. bra). A fels rs visszr rendszerben az sszenyomats miatt, ltalban nagyobb a pangs. A kthrtyn kvl ezrt az arcbrn, szjnylkahrtyn, nyak, st esetenknt a fels vgtag brn, a fejbrben, a fejsisakban is kialakulhatnak pontszer, pangsos vrzsek. Az az elhzd fulladsnl a kthrtya- s brvrzsek terjedelmesebbek s a savshrtykon is kifejezettek. A rvid id alatt lezajl fulladsos hallesetekben nem vagy alig for-

10-2. bra

A kthrtya tcsaszer vrzse


dulnak el. A kialakulsukra nincs id. A brvrzsek jelenlte ugyanakkor megtveszt is lehet. Azok ms krllapotokban is ltrejhetnek (capillarisok toxikus krosodsa, fokozott fragilitsa, thrombocyta-rendellenessg). A vr ltalban folykony. A jelensg nem tekinthet fulladsra jellemznek. Az gyakran elfordul hirtelen hall, mrgezs bizonyos eseteiben is (pl. CO, cin). Az elhzd fulladskor a vr alvadkos is lehet. Akasztsnl a hullafoltok elmozdulsa utn, azok helyn pontszer brvrzsek jhetnek ltre. A fullads folyamatval sszefggsben, mint a slyos kilgzsi dyspnoe jelei alakulnak ki: a mlyen ll rekesz, a heveny tdpuffads, a bvrsg s a tdvizeny. Az alveolusfalak megrepedst, a mellhrtya alatti levegbeszrds, a capillarisok srlst vrzs ksri. A metszlapon a vrzs szabad szemmel kisfoltos vrbeszrdsek formjban lthat, tbbnyire a mellhrtya zsigeri lemeze alatt. A savshrtykon klnsen a mellhrtyn, szvburkon, illetve szvbelhrtya alatt apr pontszer vrzsek jelenhetnek meg. A zsigeri szervek, vzizomzat pangsosan bvrek. A nagyvrkri vns rendszer heveny pangst, ltalnos heveny visszeres bvrsget mutat. A fels rs visszr rendszerben ltalban a pangs kifejezettebb. A fullads folyamatban a vrraktrak kirlnek. A lp vrszegny vagy egyenetlen vrelosztds. A tokja rncos, llomnya tnustalan, vilgos vrhenyes szn. A garat s a gge nylkahrtyjn, esetenknt orrnylkahrtyn, a dobregben s a kls halljratban pangsos vrzsek lehetnek. Az elhzd fullads jeleknt ggevizeny is kialakulhat. Az oxignellts zavara miatt az agykreg gcosan vrszegny. Ezzel szemben elhzd fulladskor bvr, vizenysen duzzadt. A metszlapon az agykregbe, a kzponti magvak (corpus striatum, nucleus thalami s lentiformis) vrelosztdsi zavarknt, foltokban vrb s vrszegny terletek vltakozva jelennek meg. A szvizomban egyenetlen vrelosztdst s hiperkontrakcis elhalsokat gcosan tallunk. Mindezek azonban csak ksr, nem fajlagos jelensgek.

10. FULLADSOS HALL

203

A fulladsos hall vizsglatban is szakmai szably klnbz laboratriumi vizsglatok elvgzse (toxikolgia, szvettan). Kimutattk, hogy fulladsban a vrben jelentsen megnhet a noradrenalinkoncentrci, mg az adrenalin csak kismrtkben emelkedhet a normlis szint fl. Megnhet az artris vr foszfatidkoncentrcija (akasztsnl), mg az agyi v. sinusokban nem. Az elhzd fullads eseteiben a mj s szvizomsejtekben vakuols degenerci alakulhat ki, a glikogntartalom jelents cskkense mellett. Az agyban pericapillaris vrzsek (hypoxis endothelkrosods) s ganglionsejt krosods kvetkezhet be. A tdben az I. s II. pneumocytk levlsa az alvolusfal szakadsa s az alveolaris capillarisok megnylsa, pericapillaris vrzs figyelhet meg. A fulladsos hall krismjt akkor vlemnyezhetjk kielgten, ha a fullads okt s krlmnyeit is meg tudjuk hatrozni.
A fulladsos hallt a kvetkez adatokbl llapthatjuk meg: 1. a fullads oknak feltrsa a nyomozsi s a holttesten tallt srlsek alapjn, 2. a rvid haldoklsra jellemz ltalnos bonclelet s a kiegszt laboratriumi leletek alapjn, 3. egyb termszetes vagy ms erszakos hallok kizrsval.

FULLADSOS HALLNEMEK A LGZNYLSOK BEFEDSE, ELZRSA


A lgznylsoknak, az orr- s szjnylsnak tarts, kzzel vagy valamilyen kplkeny, rendszerint puhbb, levegt t nem ereszt trggyal trtn tarts befedse fulladshoz vezet (10-3. bra).

Az erszakos hallnak ezen formjval tallkozunk gyermek vagy ids ember srelmre elkvetett letellenes bncselekmnyeknl. l-

204

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A lgznylsok befogsa jszlttnl s csecsemnl kevesebb srlssel jrhat. Az jszltt megfulladhat a szlst kveten az arcra tapad magzatszuroktl. Az anya combja alatt, ha a szls utn a szakszer elltsa nem trtnik meg. A lgznylsok puha trggyal trtn (kend, papr, leped stb.) befedse, a fejnek ilyen trgyakba val benyomsa, a szjreg puha trggyal trtn kitmse leginkbb a csecsem- s kiskor gyermeklsben fordul el. A szj nylkahrtyjn klnbz slyossg srlsek (szakads, vrzs) jhetnek ltre a trgy durva beprselstl, kzben a szjban manipull ujjaktl. A szjregben lv idegen anyag erltetett lgzsnl a garatot tamponlhatja. A szjregbe durva gymszlssel dugott trgy az als garatba vagy a lgutakba kerlhet, majd azokat elzrhatja. Alkoholos llapotban, epilepszis rohamban vagy altatszer hatsa alatt hallos balesetet okozhat, ha a hnyadkkal, nykkal titatott kend vagy leped tapad az orr-, szjnylsra. Kln emltst rdemel a hason fekv csecsemk s kisgyermekek n. arccal a prnba fulladsa. Az arcnak a puha gynemben val bemlyedsekor az orr- s szjnyls krl lepkeszrny alak halvny lenyomat s annak krnyezetben, bvr terletek figyelhetk meg. A szjregben, fels lgutakban ilyenkor a nehzlgzs miatt beszvott idegen anyagok (toll, szvetszlak) kerlhetnek. Ha a tettes s a megtmadott szemly kztt dulakods trtnt, akkor a gyanstotton srlsek, gy pl. a kzen harapsi s karcolsi nyomok lehetnek

10-3. bra Lgutak elzrsa fejre hzott s a nyakon rgztett zacskval (idegenkez cselekmny)

talban ott, ahol a tettes s a megtmadott szemly kztt nagy erbeli klnbsg van. A vdekezsre kptelen, mozgsban korltozott szemlyeknl dulakodsi srls tbbnyire nem keletkezik. Elfordulhat, hogy elnmtsi szndkkal trtnik az orr-, szjnyls befogsa, pl. erszakos nemi kzsls kapcsn. Az arcon, elssorban orrcscson, orrszrnyon az ajkakon s az llon felsznes, szablytalan hmfosztsok lehetnek. A hmsrlsek nem mindig jrnak vrzssel. Azok klnsen a beszrads utn jl szembe tnnek. Az orr- s a szjnyls krnykn megragadsi srlsek, krmnyomok, szablytalan hmfosztsok fordulnak el. A szjnyls erteljesebb befogsa utn a lgyrszeknek az llkapocshoz val szortsa miatt vrzsek keletkezhetnek a fognyben, az lkapocs fogmedri nylvnyainak csonthrtyjban. A nylkahrtyn srlsek szrmazhatnak a fogaktl, esetleg fogsortl.

A LGUTAK IDEGENTEST OKOZTA ELZRDSA


A lgzs s a nyels nyltveli kzponttal reflex tjn szablyozott. Az egyik folyamat a msik gtlsval jr. A nyelsi reflexvlaszt a n. trigeminus, n. glossopharyngeus s a n. vagus afferens impulzusai indtjk el. Annak rsze a lgzs gtlsa s a glottis zrdsa. A reflexfo-

10. FULLADSOS HALL

205

10-4. bra

Hnyadkbelehels

lyamat srlse elsegti a lgutakba idegen anyag kerlst. Heveny krkpek, pl. nyltvelsrls, mrgezs miatti agyvizeny, akut alkoholos intoxikci is vezethetnek idegentest okozta lgti elzrdshoz. A megbetegeds lehet idlt jelleg, ismert kreredettel pl. felszll bnuls, sok gc kemnyeds (sclerosis multiplex), rszklet vagy relzrds miatti lgyuls. A hnyadk belehelst kveten a klnbz, sszells, telmaradvnyok a garatba, majd a ggebemenetbe nyomulnak, s vgl a lgutakba kerlnek (10-4. bra). Az inspircis dyspnoe sorn szorosan tamponlja a hnyadkot az als garatban, majd a hangrsen tnyomva, a lgcsvet s a nagyobb hrggakat. A terjedelmesebb falatok bekeldse a ggebemenetet teljesen elzrhatja. A tbbnyire

10-5. bra

Falatbekelds

rossz fogazat vagy fogatlan felntteknl, nem megfelelen megrgott, teldarabok esetben kvetkezhet be (10-5. bra). A falatbekelds vagy bolushall gyakoribb a mohn nyel ittas szemlyeknl, ahol a nyelsi reflex zavara is kzrehat. Az als garatot, a ggebemenetet elzr falatbekeldsnl, reflexes ton (n. vagus ingere miatt) fuldoklsi jelensgek nlkl, azonnal, szvmegllst kveten bellhat a hall. A mfogsor, protzis letrve, leesve juthat evskor s alvskor a lgutakba (10-6. bra). Mtti beavatkozsok eltt erre a lehetsgre gondolni kell, a szjreg vizsglata utn el kell tvoltani gy a mfogsort,

206

IGAZSGGYI ORVOSTAN

10-6. bra

Kitrtt korons fog bekeldse (nyl)

mint a knnyen levehet protzist. A krhzi krlmnyek kztt idsebb, magatehetetlen, gygyszeres nyugtat kezelsben rszesl, rossz fogazat betegeknl, nemritkn elmebetegeknl is elfordulhat a fogmvek bekeldse. Az letet veszlyeztet flrenyels, falatbekelds gyanjt veti fel, ha a lgzszavar s az eszmletveszts tkezs kzben lp fel. A fuldokls ilyenkor hirtelen elkkls tneteivel jr. A flrenyels, falatbekelds klinikai kpe myocardialis infarctussal, stroke-kal, gygyszer-tladagolssal, laryngospasmussal, ggeoedemval, tdembolival tveszthet ssze. A gyors felismers, a szakszer beavatkozs (mfogs, lgcsmetszs, conicotomia) a lgt szabadd ttelt clz beavatkozs letment lehet. A kisgyermekek elszeretettel vesznek szjukba klnbz trgyakat. Azokat knnyen flrenyelik. Az idegentest a lgcsben, majd a fhrg elgazdshoz kerlve bekeldik. Klnsen veszlyesek az olyan idegentestek, melyek a hangrs felett szelepesen elmozdulnak vagy amelyek a lgcsben, hrgben megduzzadva (mandula, mogyor, bab) egy id mlva vratlanul teljes elzrdst okoznak. A nagyobb hrggakban az idegentest helyzett hnapokig vltoztathatja. Khgsi rohamokat tarthat fenn, vndorl tdgyulladst okozhat. Radiolgiai vizsglat az elzrdott hrgnek megfelel lgtelensget dert fel

10-7. bra

Lgcsben elakadt kavics

(Holzknecht-tnet). A khgsi roham utn kimozdul idegentest miatt a lgzs tmenetileg szabadd vlhat. Az elzmny gondos felvtele, a rohamokban jelentkez khgs, nehzlgzs felhvhatja a figyelmet az idegentestre. A gyermekkori lgti megbetegedseknl, az egyb tnetek mellett, mindig gondolni kell az idegentest-flrenyels lehetsgre is. Ennek gyanja esetn azonnal intzkedni kell a gyermek idegentest-gyeletre trtn szlltsrl. Az idegentest kzel 90%-ban nvnyi eredet (di, mandula, mogyor, olajos magvak), 10%-ban egyb (fm, kavics, manyag) (10-7., 10-8. bra). A nyelsi s lgzsi szablyozs egszsges, rett jszltteken kialakul. Koraszltt, fejletlen csecsemknl perinatalis reflexelgtelensg a hnyadkbelgzst elsegtheti. Az

10. FULLADSOS HALL

207

rcija a felnttkori akut respircis distress szindrmhoz (ARDS) vezethet. Az aspirci utn rviddel ltalnos hypoxia alakulhat ki. A hrgnylkahrtya levlsnak s az alveolocapillaris membrn krosodsnak kvetkezmnye vrzses tdvizeny. A progredil folyamat slyos lgzszavarhoz vezet. A mortalitsi arny az 50%-ot is elrheti. Az aspirlt darabos tel krnyezetben, a bakterilis fellfertzs miatt aspircis pneumonia, illetve tlyog alakulhat ki. Megvalsulhat mint aneszteziolgiai szvdmny.

FULLADSOS GGEVIZENY
A fullads tbbnyire elhzd, akr rig is eltarthat. Lehet fertz lgti gyullads kvetkezmnye, de trsulhat tlrzkenysgi folyamathoz. A ggebemenet s a hangszalagok vizenyje a ggezletek mozgskorltozottsga miatt slyos lgzsi akadlyt kpezhetnek. A ggebemenet vizenyje is okozhat lgti elzrdst. A ggt rt tompa erbehats vrzses ggevizenyt, heveny ggeszkletet, gyorsan fokozd nehzlgzst hozhat ltre, s vgl fulladsos hallhoz vezethet. A gyulladsos eredet ggevizeny csatlakozhat diphtherihoz, garat s nyelvgyki tlyogokat ksr s tovaterjed gyulladshoz, tovbb mrges gzk, gzok ltal elidzett heveny nylkahrtya-rintettsghez. A tlrzkenysgi reakcik, anaphylaxis sokk, Quincke-oedema rvid id alatt kivlthat tetemes ggevizenyt, s vezethet fulladsos hallhoz. Kiemelend a mh- s darzscspst kvet tlrzkenysgi reakci. Akr egyetlen cspssel is ltrehozhat slyos-hallos ggevizenyt. A lgcsmetszs csak akkor hatsos, ha nem alakul ki egyidejleg a hrgrendszerben grcss llapot, ilyenkor az anaphylaxis sokknak megfelel gygykezels mentheti meg a beteg lett. A ggevizeny post mortem gyorsan eltnik. A nylkahrtya rncolt, petyhdt jellege jelzi a megelz folyamatot. Az oedema a hangszalagok krnykn hosszabb ideig jl fel-

10-8. bra Lgcsben elakadt manyag gyermekjtk darabja

egszsges csecsemk a felbffentett gyomortartalmat flrenyelhetik. A koponyaalap-trsnl, orrmellkregsrlsbl vr aspircija kvetkezhet be. A hnyadk belehelsnl figyelembe kell venni a haldoklssal sszefgg terminlis jelensget, az n. agonalis aspircit. A vitlis eredetet a td alveolusaiba bejut hnyadk krszvettani vizsglatval lehet igazolni. A mikroszkopikus mret hnyadkanyagok az alveolusfalat tszaktva a nagyvrkrbe juthatnak. A gyomortartalom aspircija az n. aspircis pneumonihoz vezethet. A gyomortartalom akut aspircija (Mendelson-szindrma) vgzetes kvetkezmnyekkel jrhat. A td vlaszreakcija az aspirlt savas gyomortartalom minsgtl s mennyisgtl fgg. A tiszta gyomorsav aspi-

208

IGAZSGGYI ORVOSTAN

AKASZTS
Akasztskor a nyakra illesztett eszkz a test teljes vagy rszleges slya ltal feszl meg. A tpusos akasztsnl a nyakon megfeszl eszkz, a nyakon ell tmaszkodva, a nyelvgykkel htrafel tamponlja a garatot. A hall belltban szerepet jtszik a leveg bejutsnak akadlyozottsga, a nyaki erek rszleges, vagy teljes leszortsa, s a nyaki idegek vongldsa. Az akaszts az ngyilkossg egyik leggyakoribb formja. Ritkbban idegenkez cselekmny vagy vletlen baleset kvetkezmnye (pl. autoerotikus mvelet). A halottszemlnl s a boncolsnl azonban ezekkel a lehetsgekkel is szmolni kell.
Akasztskor a nyakra hurkoltan helyezett, a testen kvl rgztett eszkz, a test teljes vagy rszleges slya ltal megfeszl, majd sszehzdik, ezrt a nyaki kpletek rszleges vagy teljes leszortsa kvetkezik be. A msodpercek alatt bell tudatzavar az nmentst akkor is lehetetlenn teszi, ha a test rintkezik a talajjal, mert a leszortshoz elegend lehet a test egy rsznek, st a nyaknak, a fejnek a slya is.

ismerhet, a szvettani vizsglat a submucosban a rostok kztt eosinophil szerkezet nlkli folyadk (anyag) jelenltt igazolhatja.

A NYAK SSZENYOMATSA LTAL OKOZOTT FULLADS


A nyak sszenyomatst kvlrl hat fizikai erbehats okozza. A nyakat sszenyom er a kvetkez hatsokat fejti ki: 1. a lgutak beszktse, sszenyomatsa, 2. a nyaki ver s visszerek rszleges vagy teljes sszenyomatsa, 3. a sinus caroticus s a bolygideg kros izgalma. Megklnbztetnk a nyakra hat szort er szerint: 1. akasztst, ha a leszort ert a testsly hzsa fejti ki a nyakra helyezett, testen kvl rgztett eszkz kzvettsvel, 2. zsinegelst, ha a nyakra helyezett eszkz leszortsa kzi ervel trtnik, 3. megfojtst, ha a leszorts eszkz hasznlata nlkl, idegen kzi ervel trtnik.

Az akasztst, zsinegelst s a kzzel trtn megfojtst gyjtnven strangulatinak nevezzk. A nyak leszortsnak kvetkezmnye lehet a lgutak, a nyaki erek s idegek sszenyomatsa. A lgutak sszenyomatsa nmagban is elgsges lehet a fulladsos hall magyarzatra. A nyaki vererek tarts leszortsa miatt az agyi vrkerings felfggesztse, az O2-ellts zavara rvid id percek alatt vezet eszmletvesztshez, majd irreverzbilis agykrosodshoz, s az agymkds vgleges s visszafordthatatlan megsznshez. A nyakat leszort er a sinus caroticus ingerlsvel (sinus-carotis reflex), a nervus vagus kros izgalmval reflexes ton is okozhat hallt vagy slyos keringsi s lgzsi zavart (subclavia-steal szindrmban szenvedknl gyakoribb).

Elfordulhat mint az emberls leplezsnek mdszere is. Az akasztshoz hasznlt eszkz igen vltozatos lehet. Anyaguk szerint sokfle gymint kemny (drtbl, villanyvezetk, lnc), flkemny (szjak, kenderktl), puha (sl, v, trlkz, nyakkend, leped) trgy. Olykor bizarr eszkzzel, rafinlt mdon kvetik el a cselekmnyt (pl. futhurok). Az eszkzbl kpzett hurok lehet rgztett vagy tovafut. Az n. rgztett hurok esetben tgassga nem vltoztathat, tbbnyire annyira tg, hogy a fejen thzhat. A felfggeszts helyn nem szorosan fekszik a nyakra. A rgztett hurok lehet szles gyr is, amelyet valamely trgyra, kiszgelsre felhelyeznek s gy a gyr ells als szle szorul a nyakra. A nem rgztett, n. tovafut hurok esetben a ketthajtott ktl

10. FULLADSOS HALL

209

10-9. bra

Alttes akaszts

hurokrszn hzzk t a szabad vgeket, gy a hurok tovacsszsval a tgassg szabadon vltoztathat. A hurok a testsly hzsa folytn, a nyakra krbe rszorul. Az akasztshoz hasznlt eszkz lehet a nyakra egyszeresen vagy tbbszrsen tekerve.

Sajtos formja az alttes akaszts, amikor a leszort eszkz al a nyakra valamilyen puhbb trgyat (sl, trlkz) helyeznek (10-9. bra). Az eszkz nyomsra, a szvetekbl a nedv kiszorul, hmsrls keletkezik, terletben a szvetek kiszradnak. A kialakult barzda terletben, a szvetek elbarnulnak, pergamenszeren kemnyek lesznek, a leszorts foktl s fggs tartamtl fggen. A hall utn rviddel leemelt holttesten, az eszkznek megfelelen, tbbnyire mr csak halvny besppedt barzda lthat. A beszrads azonban csak ksbb lesz kifejezett. Ebbl addhat az els halottszemle s a boncols kztti klnbsg. A helyszn gondos vizsglatval tisztzhat az nkez vagy idegenkez akaszts tnye. Csupn a boncleletbl ez a krds nem mindig dnthet el egyrtelmen. Az akasztshoz hasznlt eszkz a bnjel. Azt tovbbi vizsglatra meg kell rizni! Az eszkzt a helysznen clszer a nyakon eredeti helyzetben biztostani. A hurkot a boncols megkezdse eltt gy kell a nyakrl eltvoltani, hogy a leemels utn a vgek eredeti helyzetkben jra egyesthetk legyenek. Az akasztott egyn holttestnek vizsglatakor, alapveten hrom krdsre kell vlaszt keresni: 1. akaszts trtnt-e; 2. az akaszts lben trtnt-e; 3. a cselekmny nkez vagy idegenkez-e.

10-10. bra

Klnbz felfggesztsi helyzetek smja

210

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A puha, sodrs nlkli, szles eszkz alig hagy nyomot, legfeljebb vrelosztdsi zavar keletkezik, pl. az n. alttes akasztsnl. Az alblelst biztost anyag alatt, a brn alig vagy nem alakul ki srls, a barzda igen halvny, st hinyozhat. Ha az akaszt eszkz a nyakon tbbszrsen krltekert, gy a szrak kztt vagy a sodort eszkz esetben (ktl, huzal) egyes szlai kz becspdhetnek a br felsznes rtegei. Ekkor egymssal prhuzamos hmtarajok keletkezhetnek. A kiemelked brrszeken pontszer vrzsek jnnek ltre. A barzda szlein finom vesiculk (hlyagok) kpzdhetnek. Vltakozva bvr s vrszegny szeglyek is megjelenhetnek. A durva eszkzk, ers bevgdst s beszradst okozhatnak. A barzda gyakran megrzi az eszkz felsznnek jellegzetes lenyomatt. Ha az eszkz a ruhtl fedett nyakra fekszik r, akkor a ruhzat lenyomatt is megtallhatjuk a brn. A nyakra felhelyezett hurok az sszeszoruls utn az els megtmasztsi helytl felfel csszhat, emiatt a barzda kiszlesedhet, olyan tpus hmhorzsolsok keletkezhetnek, amelyek idegen kz szerepnek gyanjt kelthetik. Az akasztsi barzda sszetveszthet pl. a nyakon lv ruhzat szortsi nyomaival, a br rncaival. Akasztsi barzdhoz hasonl elvltozst okozhatnak krlrtabb tompa l trgyak, gy pl. a gpkocsi felborulsakor a nyakra felcssz biztonsgi v. Az akaszts akkor tpusos, ha a nyakon lv eszkz kt szra a ggefed magassgtl ktoldalt, az llkapocsszgletek alatt emelked irnyban, oldalra s htrafutva sszetallkozik a kls nyakszirtcsom (gum) kzpvonalban s n. felfggesztsi pontot kpez. A felfggesztsi pont teht a nyakra helyezett hurok azon rsze, amely a kls felfggesztsi helyhez a legkzelebb van. A testhez kpest pedig a legmagasabbban. A legmlyebben fekv terlet az a hely, ahol a nyakon megtmasztva van, az a megtmasztsi pont. Atpusos akasztsrl akkor beszlnk, ha ettl eltr mdon helyezkedik el az eszkz. A felfggesztsi pont nem a tarkn van, hanem pl. nyakon ell, fl vagy csecsnylvny

10-11. bra val

Akasztsi barzda az eszkz lenyomat-

Az akaszts tnyt igazoljk a felfggesztsi helyzetek s a felfggeszts jelei.


A felfggesztsi pont a huroknak az a rsze, amely a felfggesztsi helyhez legkzelebb van. A megtmasztsi pont ezzel ellenttes, az a legmlyebben fekv terlet, ahol a ktl a nyakon tmaszkodik.

A felfggesztsi helyzeteknek szmos lehetsgei ismertek (10-10. bra). Az akasztsi barzda az eszkz ltal okozott lenyomat. A kifejldse fgg az eszkz minsgtl, a leszorts foktl, a testslytl s a fggs idejtl. Rgztett huroknl az akasztsi barzda a felfggeszts helyn nyitott, tovafut huroknl krkrsen zrt. Az akasztsi barzda tisztn fiziklis jelensg, az eszkz nyomstl keletkezik, lenyomatnak felel meg (10-11. bra).

10. FULLADSOS HALL


a nyelvcsont nagy szarvnak trse

211

rbelhrtyarepeds

a pajzsporc fels szarvnak trse vrzs a pajzsporc gyrporc zletben 10-12. bra Tpusos s atpusos akasztsi helyek smja. A krben vastagon jellt rsz az eszkz megtmasztsnak helyt jelzi 10-13. bra smja Akasztsra jellegzetes srlsi helyek

eltt (10-12. bra). Az akaszts kls jelei kzl a barzdn kvl kiemelhet a pangs jelensge. Ha a nyaki erek leszortsa teljes, gy a barzda feletti terleten pangs tbbnyire nem alakul ki. Az arc s a kthrtyk halvnyak. A rszleges leszorts esetn mr kifejezett a pangs. Az arcbr livid, duzzadt, a retrobulbaris szvet oedemja miatt a szemgolyk kidllednek. A conjunctiva oedems, subconjunctivalis s subcornealis vrzsek jnnek ltre. A nyelv a fogsorok kz prseldhet. A boncolskor a nyaki kpletek rteges kiksztse utn vizsglni kell azokat a terleteket, amelyek a jellegzetes srlsek helyei (10-13. bra). A megtmaszts helyn a durva s gyors leszorts okoz br- vagy izomzzdst. A testsly hzsa miatt a hurok ltalban magasra, az ll al csszik, srlhet a szjfenki zrizom is. A felletes nyakizmokban a vrzsek, szakadsok nem gyakoriak, ez inkbb az n. zuhansos akaszts kvetkezmnye. A zuhansos akaszts esetben az elkvet magasabb helyrl ugrik le a nyakn felhelyezett, felfggesztshelyen rgztett eszkzzel. Az ilyen esetekben a II., III. nyakcsigolya luxcija kvetkezik be gerincveli s burkai szakadsval. ngyilkossgi mdszerknt ritkn fordul el. Az tlet vgrehajtsban alkalmaztk (Nrnbergi per).

A kulcscsonti tapadsnl a csonthrtya alatt n. felfggesztses vrzsek lehetnek. Kialakulsukban a mechanikus hats mellett a fellp nehzlgzsnek is szerepe van. A nyak tlfesztse miatt vrzs lehet a gerincoszlop melletti izomktegekben. A gge nylvnyainak s a nyelvcsont szarvainak trse nem lland jelensg. Rendszerint a pajzsporc fels nylvnynak s a nyelvcsont nagy szarvnak (szaktsos-nyjtsos) trst talljuk, egyik vagy mindkt oldalon. A trs azrt keletkezik, mert az eszkz a nyelvcsont s a pajzsporc kztti lemezt a nyak sszenyomatsakor megfeszti, majd a gerincoszlop fel nyomja a nyelvcsontot, pajzsporcot. A feszls s nyomats letri a nyelvcsont szarvt s a pajzsporc fels nylvnyt (10-14. bra). A nyelvcsont teste is eltrhet. A gge porcos lemezn szoros hurok esetben is ltrejhetnek hasonl srlsek. Azok a kzzel val megragads eseteiben is jellemzek lehetnek. A gyrporcpajzsporc zleti tokjnak szakadsos bevrzshez trsulhat a pajzsporc als szarvnak trse is. A nyaki nyirokcsomkban a pangs kvetkeztben vrzsek alakulhatnak ki. A rvid ggeizomban egyidejleg cskszer, n. dyspnos vrzsek keletkezhetnek. Itt kell megjegyezni, hogy slyos keringsi elgte-

212

IGAZSGGYI ORVOSTAN

10-14. bra A pajzsporc s nyelvcsont trsi mechanizmusnak smja

10-15. bra A nyaki s gerincoszlopi vererek keringsre kifejtett hats smja

lensghez csatlakoz dyspnoe kvetkezmnyeknt, tovbb a nyak hirtelen nagy ervel trtn megfeszlsnl (pl. kzlekedsi baleset) is kialakulhatnak vrzsek a rvid ggeizomban. A srlsek krnyezetben lv vrzs lben keletkezsnek bizonytsa gondos vizsglatot ignyel (vitlis jel). A kzs feji vererek belhrtyjn az oszls krl az r megnyjtsa kvetkeztben harnt irny, esetleg tbbszrs egyms alatt elhelyezked nhny mm hossz, intimasrlsek alakulhatnak ki az n. Amussat-fle repedsek. Az elvltozs elssorban elkemnyedett, trkeny ren gyakori. A nyakra helyezett eszkz ltrehozhatja a nyaki verr teljes elzrdst is (10-15. bra). A gerincvel srlsei elssorban a zuhansos akasztsnl, a hirtelen er miatt megszakadhat a IIIII. s vagy a IIIIV. csigolyk kztti sszekttets. Durvn srlhet a gerincvel s burkai. A gerincoszlop melletti izomzat szakadhat, abban kiterjedt bevrzsek jhetnek ltre. Srlhet a gerincoszlopi verr is, illetve a csigolyk elmozdulsa miatt bekvetkezhet az r rszleges vagy teljes elzrdsa. A nyaki kpletek sszenyomatsakor a nyelvgyk htrafel nyomdva eltmeszelheti a ggebemenetet. A nyelvgyk izomzatnak bevrzse is ksrheti a lgutak sszenyomatst. A nyak megnyjtsa miatt a nyakizomban is keletkezhetnek szakadsok, bevrzsek. Azok fejbiccent izmok szegycson-

ti-kulcscsonti tapadsnl alakulnak ki. Meg kell jegyezni azonban, hogy ezek a szakadsok dyspnoe sorn is ltrejhetnek. A nyaki nyirokcsomkban, valamint a barzda felett, a brben pangsos vrzsek lehetnek. A hullafoltok megjelense a mlyebb terleteken a felfggesztst tmasztjk al. Atpusos akasztskor az als vgtagokon krkrsen, a talpon, kzhton, herezacskkon helyezkednek el. A huzamosabb fggs miatt a hullafoltok terletben a tarts pangs miatt post mortem megrepedt erekbl apr brvrzsek alakulhatnak ki. Azok a hullafoltok vndorlsa esetn is megrzik helyket, bellk kvetkeztetni lehet a testhelyzetre akkor is, ha azt utlag esetleg megvltoztattk. Az lben trtn akaszts bizonytsa a boncolssal nem mindig vagy csak a gyan szintjn llapthat meg. A krds eldntst segtik a srls krnyezetben tallt vrbeszrds minsge. Vitlis jelensgnek tekinthetjk a szvettani vizsglattal igazolt vrbeszrdst, a zsrszvet-emulgeldst, a nyirokcsom-erythrophagocytosist, a rostelemek krosodst (metachromasia). Az nkez s idegenkez akaszts bizonytsban elengedhetetlen a helyszni szemle adatainak ismerete (elzmnyek, bcslevl, akaszts mdja stb.). A boncolskor az nkezsg kizrsa akkor merl fel, ha egyb, ms idegenkez cselekmnyt bizonytani lehet.


Az akasztsnl elvben, az n. vagushall is bekvetkezhet reflexes ton, a nervus vagus vongldsa s a glomus caroticum mechanoreceptorok izgalma miatt. A barzdn kvl ilyenkor elvltozst a vagus trzsn vagy a glomus caroticumban ltalban nem tallunk. Esetenknt azonban bevrzs elfordulhat. Az ilyen esetben a fulladsos hall jelei szegnyesek. A hall utni akaszts trtnhet bncselekmny leplezse cljbl. A helyszni, a halottszemle s a boncols eredmnye az esetekben tisztzza a krlmnyeket. Az akaszt eszkz vizsglata fontos rsze a halottszemlnek s a boncolsnak. Az eszkz a barzdba beilleszthet, az lenyomatnak megfelel. Krdses esetben az eszkzrl levett hmmaradvnyok DNS vizsglata segtheti a krds eldntst. A cselekvkpessg megtlshez a toxikolgiai vizsglat elengedhetetlen. A holttestet nagy krltekintssel kell vizsglni mr a helysznen. A meglv srlsek rtkelse sorn, gondolni arra, hogy az akasztott ktlrl trtn levgsakor vagy a lg testnek klnbz trgyakhoz trtn tdse sorn, klnbz slyossg post mortem srlsek is keletkezhetnek.

10. FULLADSOS HALL

213

10-16. bra Zsinegels smja. A krben vastagon jellt rsz az eszkz megtmasztsnak helyt jelzi

ZSINEGELS
A zsinegels rendszerint idegenkez cselekmny. Az elkvet valamely a nyakra hurkolt eszkzzel sszeszortja a nyak lgyrszeit. Az eszkz a nyakon val megfeszlst nem a test slya, hanem emberi kz ereje hozza ltre (10-16. bra).

kisebb erej leszorts kvetkeztben a pangs a leszorts felett kifejezett. Az elhzd fullads miatt az arc brn, fejbrn, bvrsg, pontszer kthrtya-, nhrtya- s szjnylkahrtya- vrzsek alakulhatnak ki. A szem a retrobulbaris lgyrszek oedemja miatt kidlled. A szemhjak duzzadtak. A zsinegelsi barzda az akasztsi barzdhoz hasonl, attl annyiban tr el, hogy nem ferdn, rendszerint nyakon krkrsen s vzszintesen, ltalban mlyebben, a gge magassgban fut. A vergds, vdekezs sorn a helyzett vltoztathatja. A barzdt, tpusosan, ell s htul, egy magassgban talljuk. Felfggesztsi

A cselekmnyt ltalban a testhez kpest gyengbb testi erej, magatehetetlen egynen, fknt tettestrs segtsgvel kvetik el lsi szndkkal. A hall ugyanazon mechanizmus szerint kvetkezik be, mint akasztskor. A lthat elvltozsok is hasonlak. A nyaki kpletek sszenyomatsa kisebb erej, nem egyenletes s nem teljes. Az a. vertebralisok gyszlvn sohasem zrdnak el. A nem folyamatos,

10-17. bra

Zsinegels

214

IGAZSGGYI ORVOSTAN

10-18. bra

Zsinegels

pontja nincs, tbbnyire zrt (10-17., 10-18. bra). A barzda mentn gyakrabban fordul el bevrzs, mert a hzs nem lland s nem egyenletes. Az eszkzre kttt csom vetletben jellegzetes hmhorzsolsos elvltozs alakulhat ki. A nyakra tbbszrsen felhelyezett eszkz kt szra lehet nyitott, amikor az elkvet azokat nem zrja, hanem kt kzzel meghzza. A nyitott szrak a nyakra felhelyezett eszkzre sszehz ert fejtenek ki, gy az megfeszl. Az eszkz tbbszrsen elmozdulhat, a barzda elmosdott, szablytalan lehet. A br s a leszort eszkz kz haj vagy ruharszlet cspdhet be, st a srtett ujjai (elhrtsi ksrlet). Ha a zsinegels a nyak ruhzatn keresztl trtnik, a ruhzat lenyomata is megjelenhet a nyak brn. A nyakon a tettes ujjainak, krmeinek nyomai is jelen lehetnek. A nyak kpleteinek rteges kiksztsekor a brben, a brizomban, a nyaki izomplyban s az izomban zzdsok s vrbeszrds srlsek lthatk. A fejbiccent izmok kulcscsonti tapadsnl n. felfggesztses vrzseket nem tallunk. A gge s ggebemenet, valamint a hangszalagok terletben vrzs alakulhat ki. A

magasan elhelyezked barzda esetben ha az eszkz pl. dulakods kzben felcsszik srlhet a nyelvcsont. A tpusos, mlyen elhelyezked barzda miatt letrhet a pajzsporc fels nylvnya, szakadhat a pajzsporc lemeze, vrbeszrdsekkel ksrve. A gyrporcpajzsporc zleti tokja s a porchrtya bevrezhet. A nyelven harapsos srlsek keletkezhetnek. Az agy, mj, vese llomnyban a slyos pangsos bvrsg jelei, a savs hrtyk alatt pontszer vrzsek tallhatk. A tdk puffadtak, heveny vrzses tdvizeny is kialakulhat. A test vergdse, tdse miatt a vgtagokon, fejen, zzdsos mellksrlsek jhetnek ltre. A megelz dulakodstl, bntalmazstl brhol lehetnek srlsek. A vdekez egynen ms helyn is elfordulhatnak megragadsi nyomok (fels vgtagok, mellkas). A csekly mellksrls elbdtott llapotra is gyans lehet. A vr-, vizeletalkohol- s vegyvizsglat elvgzse minden esetben indokolt ez szakmai szably. A tettes vizsglatakor, rajta esetenknt pl. a srtettl szrmaz srlsek, tbbnyire karmolsi nyomok tallhatk. A zsinegels nkez formja ritka. Az nkez zsinegelsnl a tbb-


nyire tbbszrsen krkrsen (zsinr) felhelyezett eszkz kt szrnak meghzsakor megfeszl. Trtnhet rugalmas anyaggal (gumi), mely felhelyezs utn azonnal nmagtl rfeszl a nyakra s elzrja az ereket. Klns formja, amikor a nyakra kttt hurkot botszer eszkz segtsgvel tekerve szortjk meg. Az eszkz az ntudat elvesztse utn a kulcscsonton elakadhat. A zsinegels gy tarts. Ha az eszkz az nkez zsinegels pillanatban megfeszl, a srlt eszmlett veszti, majd ezt kveten a hurok meglazul a srlt eszmletre trhet. A zsinegels eszkze bnjel, eltvoltsnl az akasztsnl megkvntakat kell figyelembe venni.

10. FULLADSOS HALL

215

MEGFOJTS KZZEL
A nyak kpleteinek kzzel trtn megragadsa, sszeszortsa jellegzetes idegenkez cselekmny. Az lehet elsdleges vagy ms mdon megksrelt eredmnytelen egyb lsi cselekmny befejezse. A tettes ltalban nagyobb testi erej, mint az ldozat. Az ldozaton nkn, frfiakon, gyermekeken egyarnt keresni kell a nemi erszak nyomait. A cselekmny nemritkn prosulhat szexulis bncselekmnnyel. Az erbehatsra a kz vagy az ujjprna nekiszortja a ggt a gerincnek, ennek kvetkezmnye, hogy sszenyomdik a ggebemenet, lgcs fels szakasza. A nyaki erek rszlegesen vagy teljesen elzrdhatnak. A nyak egyszer megragadsakor vongldhat a nervus vagus vagy a glomus caroticum izgalmi llapotba kerlhet. Reflexes ton a gge egyszeri erteljes megragadsa utn, azonnal szvmeglls kvetkezhet be. A boncols sorn nem hinyoznak a megfojtsra jellegzetes elvltozsok. A nyaksszeszorts srlsei a tbbszri durva megragads kvetkezmnye. A megragads ltrejhet klnbz irnyokbl, leggyakrabban ellrl s htulrl. A tettes s az ldozat tpusos esetben tbbnyire szemben ll egymssal. A jobbkezes tettes hvelykujja ezrt az ldozat nyaknak jobb oldaln, mg a tbbi ujja a bal oldalon

okoznak jellegzetes ujjbegytl szrmaz vrbeszrdseket, hmhorzsolst, zzdsos srlst. A balkezes tettesnl fordtott a helyzet. A nyak ktkezes megragadsnl a kt srlstpus kombinldst ltjuk. A krmnyom a brn 35 mm hosszan velt flhold alak, barns beszradt karcolst mutat (10-19. bra). A msik kz tbbnyire az orr s szj befogsval a seglykiltsokat igyekszik meggtolni. A nyak egy kzzel trtn megragadsa a nyaki erek rszleges elzrdst okozhatja. Az gyors eszmletvesztshez vezethet. Ha a nyakat szort kz az llkapocs alatt tmaszkodik fel, a nyelvgykt htranyomja, s gy a ggebemenetet szktve vagy elzrva vezet fulladshoz. A nyak kt kzzel trtn megragadsnl rvnyesl a lgutak sszenyomatsa is. A srtett vdekezse azzal jrhat, hogy

10-19. bra Krmnyomok a nyak brn kzzel val megfojtskor (nyl jelzi a srlst)

216

IGAZSGGYI ORVOSTAN

10-20. bra

Srlsek a nyaki lgyrszekben kzzel val megfojtskor

a tmad tbbszr vesz fogst a nyakon, a keze kzben elmozdul, klnbz slyossg srlseket okozva. A nyaki erek nem teljes leszortsa miatt az arc jellemzen pangsosan bvr, ersen duzzadt. Az arcbr szederjes vrhenyes szn. A szemhjak brn, a szemtekei kthrtykon pontszer vrzsek vannak. A szemhjak duzzadtak, a szemgolyk kidllednek. Az elvltozsok slyosabbak lehetnek, mint a zsinegelsnl. Megvalsthat gy is, hogy egy vagy kt begrbtett ujjal trtnik a gge sszenyomatsa, vagy egy kzzel, hogy a hvelyk- s a mutatujj kztti nyereg megtmasztsa nyomja htra, a gerinc fel a ggt. A megragads kombinldhat a szj s az orr befogsval, betakarsval, tbbnyire elnmtsi clzattal. Az orr- s szjnyls krnyezetben karcoldsos, zzdsos srlsek lehetnek. Az jszltt vkony nyakn az ellrl trtn megragadsnl htul is tallhatk krmnyomok. A boncolsnl a nyak rteges, a brtl a gerincoszlopig trtn feltrsa mellett, az arc brt is szlesen le kell fejteni. gy vizsglhatk a br alatti ktszvetben, zsrszvetben, a brizomban, nyaki plykban s a mly nyakizmokban a vltoz terjedelm vrbeszrd-

sek (10-20. bra). A pajzsporc s a gyrporc lemeze a nagy erej oldalirny sszenyomatsnl szakadhat. Fiatalkorban a porcok rugalmassga miatt pek maradhatnak. A ggeporcok csontosodsnak elrehaladsval azonban knnyebben, mr kisebb erbehatsra is trnek. Bevrzs jhet ltre a pajzsmirigy tokjban, llomnyban. A gge oldalirny sszenyomatsra megfeszlnek a ggezletek, a gyr-pajzsporc, a gyrkannaporc zlet tokjaiban, az zleti felsznekben, tovbb a gge rvid izmaiban s a hts gyr-kannaizomban bevrzs alakulhat ki. A nyaki kpleteknek a gerinc irnyba trtn sszenyomatsa a gerinc eltti laza ktszvetben, a nyelcs krl, gyakran vrbeszrdshez vezethet. A nyelvgyk vonglsa, izmainak s llomnyban cskszer bevrzseket okozhat. A nyak kt kzzel trtn durva megragadsa a kiterjedt bevrzsek mellett, a pajzsporc, nyelvcsont darabos trst eredmnyezheti. Az als garatban, ggefedben s a gge nylkahrtyn heveny pangsos bvrsg jelei mutatkoznak. Az elhzd fullads miatt a szerveken az ltalnos heveny visszeres bvrsg jelei figyelhetk meg. A tdk puffadtak, az interlobularis septumokban gyngy-


sorszeren, lghlyagok tnnek t (volumen pulmonum acutum auctum). A metszlaprl vres oedema rl. Hnyadkbelehels a vagusinger miatti hnys, lgznyls-befogs utni, belgzsi dyspnoe kvetkezmnyeknt alakulhat ki. A megragadsra, vdekezsre utal srlsek a karon, kezeken megelz dulakodsra utalhatnak. A dulakodsi srlsek hinya az elbdtott llapotra, alkoholos befolysoltsgra, mrgezsre tmaszthat gyant. A megfelel laboratriumi vizsglatok (vr-, vizeletalkohol, toxikolgiai) nem mellzhetek. A srtett krmei alatt szrszl, br vagy ms anyag elemi rszeit kell keresni. Azok ugyanis szrmazhatnak a cselekmny elkvetjtl. A szexulis bncselekmnyekkel val gyakori kapcsolds miatt nknl, lenygyermekeknl a kls-bels nemi szervek, tovbb a vgbl s tartalmnak vizsglata ondra elvgzendk. A vgbl hasonl clzat vizsglata frfiakon sem hagyhat el.

10. FULLADSOS HALL

217

VZBE FULLADS
A vzbe fulladskor, tarts vz al merls sorn a lgznylsokat, lgutakat folyadk zrja el, a gzcsere akadlyozott vlik. Tbbnyire vletlen baleset, frdzs kzben vagy szni nem tud egyneknl vzbe esskor kvetkezik be. Gyakran ngyilkossg, nha emberls, esetleg bncselekmny leplezse kpezi a vzbe fullads okt.

szni tud egyn is vzbe fulladhat vagy azonnal meghalhat a reflex-mechanizmus hatsra. A felhevlt testen, klnsen nyri idszakban a felhevlt testen a vz hideg hatsra a brfelsznrl, fels lgutakrl hideg anaphylaxis sokk reakci jhet ltre. A vzbe ugrskor a szemgolyra nehezed nyomdsakor is vagus-reflex rvnyeslhet. A leveg vz alatti szndkos visszatartsa a Valsalva-reflex tjn eszmletlen llapotot, vzbe fulladst okozhat. A vestibularis appartust r kalori-

kus ingerls egytt jrhat szdlssel, hnyssal, tjkozdsi zavarral. Az vzbe fulladshoz is vezethet. A dobhrtya szraz tfrdsa (vzbe ugrskor) miatt a halljratban lv leveg hirtelen sszeprseldse, tovbb a kzpfl idlt gyulladsos megbetegedsei elsegthetik a vzbe fulladst. A vzbe fojts let elleni bncselekmnyknt ritka, mert jobbra csak a vdekezsre kptelen egynt lehet dulakods, bntalmazs nlkl vzbe lkni vagy tartsan vz al nyomni. Tiszta tudatllapot egyn erszakos vzbe fulladsra utalhat, ha a holttesten megelz dulakods nyomait talljuk. Sajtos ngyilkossgi forma, amikor a testre, ruhra nehezket ktnek vagy a kezeket, lbakat sszektzik s ugranak vzbe. A nehezk a vzben tovasodrdskor leszakadhat, a nyakon megfeszl zsineg akasztsi vagy zsinegelsi barzdhoz hasonlthat. Trtnhet eszkzs ngyilkossgi ksrlet vzbe zuhans eltt, ez felvetheti megelz bncselekmny gyanjt. A heveny szv- s rrendszeri, tovbb agyi trtnsekkor a vzben azonnali hall kvetkezhet be, vagy a rosszullt vezet a vzbeflshoz. Egszen csekly vzben is megtrtnhet a fullads, ha csak az arc vagy csak az orr- s a szjnyls merl be. A kisgyermek, ntudatlan egyn, ittas, srlt belefulladhat sekly vzbe, utcai pocsolyba. A vzbe fullads sajtos formja, a hullmversben keletkez vzfggny. A finoman porlasztott vz, gyakorlatilag lehetetlenn teszi a vzben sz szmra a levegvtelt. A folyadkban fullads trtnhet iszapos mederben vagy iszapos vzben. A vzben kevert nagy mennyisg homok vagy a szuszpendlt agyagrszecskk jellemezhetik a makroszkpos kpet. A lgutakban, alveolusokban, gyomortartalomban ilyenkor iszapos viz van. A szvettani vizsglat kvarcszemcsk jelenltt igazolja (polarizlt, fnyben ketts trst mutatnak). A tllknl a homok- s a kvarcszennyezds alveolaris krosodshoz, granulomatosus pneumonitishez, diffz tdfibrosishoz vezethet.

218

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sodrd holttesten, a homlokon, orrhton, pogagumn, kzhtakon, knykn, a trdeken s a lbhtakon horzsolsos srlsek keletkezhetnek (10-22., 10-23. bra). A vzi jrmvek slyos srlseket, csonkolsokat is okozhatnak (10-24. bra). Vzi llatok megrghatjk a holttestet, lgyrszsebzseket, szvethinyokat ejthetnek. Jellegzetes lehet a holttest iszapos, homokos szennyezdse. A holttest kihalszsakor is bekvetkezhetnek srlsek (pl. csklyzs). A rothads folyama-

A vzbefls fzisai megegyeznek a fullads klasszikus fzisaival (10-21. bra). A jellemz bels szervi elvltozsok meghatrozan annak fggvnyben alakulnak ki. 1. Belgzsi dyspnoe, rendszerint egy vagy tbb mly reflektorikus belgzs trtnik, a vzoszlop mlyen lejut a lgutakba. 2. Lgzsi apnoe, ami tlagosan fl percig, de nha valamivel tovbb is tarthat. 3. Kilgzsi dyspnoe, amit heves, grcss be- s kilgzssel kvet, ltalban 12 percig tarthat. 4. Convulsiv stdium heves ki- s belgzsekkel ksrt, majd clonusos grcsk alakulnak ki, amely praeterminalis lgzsi sznet utn terminalis lgvtelekkel vgzdik.

A fullads egyes fzisainak idrendisgt befolysolhatja az a tny, hogy az 12 fzisban a fuldokl a felsznre juthat s lgvtelre mg van lehetsge. Ez a folyamat ltalban 45 perc alatt zajlik le, mikzben a fuldoklsoklgvtelek tartamt meghosszabbthatja. Az elzetes, fraszt fizikai munka vagy kimert szs azt lecskkentheti. A vzbefltak holttestn nemegyszer lthatk srlsek. Ezek egy rsze mr a vzbe ugrskor vagy azt kveten kill trgyakhoz, kvekhez, vzfenkhez trtn tdstl keletkezhetnek. A vzfenken arccal lefel tova-

10-22. bra ten

A kezek srlse tovasodrd holttes-

10-21. bra

A vzbe fullads jellegzetes szakaszainak smja

10. FULLADSOS HALL

219

10-23. bra

Az arc srlse tovasodrd holttesten

10-24. bra Vzijrmtl szrmaz durva srls vzben sz holttesten

ta neheztheti a srlsek elemzst abban, hogy azok mikor keletkeztek s mitl szrmazhatnak. Fontos krds annak megnyugtat tisztzsa, hogy a srlsek vzbe fulladssal kapcsolatosak-e vagy valamilyen ms eszkzre jellegzetesek. A bomlsi folyamatok vzben ltalban lassabban mennek vgbe, mert a vz hmrsklete tbbnyire alacsonyabb, mint a kls krnyezet. A lehlse is gyorsabban kvetkezik be. A holttest vzben zsnak idtartamt, a hall bekvetkeztnek felttelezett idpontjt nehz pontostani. Ezt ltalban csak hozzvetlegesen lehetsges. Az idevonatkoz megllaptsok inkbb csak tjkoztat jellegek. A csupn nhny rt a vzben tartzkod holttesten, a hideg hatsra, a szrtszk izomzatnak sszehzdsa miatt az n. ldbr alakul ki. A vzben zs idtartamt a br felzsos jelensgei jelzik. Azok kifejezetten a vastag hmrteggel bortott tenyren s talpakon alakulnak ki. A folyamat 36 ra mlva veszi kezdett. A br fehredik, raj-

10-25. bra

Mosnbr kzen

220

IGAZSGGYI ORVOSTAN

hogy fuldokls sorn, az inspircis dyspnoe alatt az alveolusokba nagy mennyisg leveg jut. Ezzel szemben a bronchiolusokat vz tlti ki. A leveg gy az exspiratis dyspnoe szakaszban a vzoszlop ellenllsa miatt a lghlyagocskkbl nem tud tvozni. A td lelete fontos differencildiagnosztikai jel lehet a vzbe fullads s a vzben bekvetkezett hirtelen szvhall elklntsben. A zsigeri mellhrtyalemez alatt ms fulladsos hallnemnl tallt pontszer vrzsekkel szemben, elmosdott halvny barns-vrses foltokat, az n. Paltauf-foltokat talljuk. Azok az erltetett lgzshez trsul vrzs s a tdben az tszakadt alveolusokon bejutott vz keveredsbl (hemolzis) alakulnak ki. A fuldokl a folyadkbl nagyobb mennyisget le is nyelhet. A gyomortartalom felhgulhat. A lgutakba bejut vz, a lgti nylkahrtyn keletkez fehrjetartalm savs nyk, a lgutakba szorult, de kifel trekv levegvel habb keveredik. Ez vltoz nagysgban az orr- s szjnyls eltt habgomba formjban helyezkedik el (10-26. bra).

ta finom rncok keletkeznek, n. mosnbr jn ltre (10-25. bra). Az elvltozs 34 nap mlva az egsz tenyrre, 46 nap elteltvel az egsz talpra kiterjed. A br durvn rncos lesz, annyira felzik, hogy 1015 nap mltn a krmkkel egytt kesztyujjszeren, mg a lbakon 2530 nap mlva papucsszeren levlik. Ugyanennyi id alatt a fejbr felzsa olyan mretet lt, hogy a haj knnyen kihullik vagy knnyedn kihzhat. Ha a vz hmrsklete 20 C krl vagy felett van, akkor ezek a jelensgek rvidebb id alatt alakulnak ki. A nyri idszakban nhny nap alatt a br felsznre vzinvnyek, algatelepek, fonalgombk rakdnak le. A felzsos jelensgek mellett a bomls a vz hmrskletnek fggvnyben lassul vagy gyorsul. A szvetek a rothadstl felpuffadnak, szennyes szrkszlden elsznezdnek. A hullaviaszkpzds hosszabb id legalbb nhny hnap utn veszi kezdett. Elssorban azokban az esetekben, amikor a holttest hideg hmrsklet vzben volt s valamilyen okbl nem jutott a vz felsznre, mert pl. a mlyben beszorult vagy fennakadt. A vzbe kerls eltti srlsek szrmazhatnak, bntalmazstl vagy ngyilkossgi ksrlettl is. A friss srlsek vitlis eredett rendszerint meg lehet llaptani. Azonban rothadt, tartsan zott halotton, az gyakorlatilag remnytelen. A srlsek keletkezhetnek, a vziholttesten vigyzatlan kifogskor, partra hzskor, ha azt pl. valamilyen csklyaszer eszkzzel vgzik. Ugyanilyen srlsek llnak el, ha a holttestet felfedez szemly nem fogja ki a vzbl, hanem ellenkezleg, elsegti valamilyen eszkzzel, annak tovbbjutst. A boncolsi lelet bomlatlan halottban tbbnyire hasonl ahhoz, amit a fullads kvetkeztben ltalban jellemznek ismernk. A boncolsi lelet termszetesen aszerint vltozik, hogy friss vagy bomlott halottat vizsglunk. Az als lgutakba szorult levegt a test felett lv vzoszlop nyomsa beleprseli a td lghlyagocskiba. Azok fala tszakad, ezltal a td ballonszeren felfvdik. A rmetszs utn sem esik ssze, az llomny tbbnyire nem vizenys, hanem szraz. A jelensg magyarzata,

10-26. bra

Habgomba a szj- s az orrnylsban


Az tszakadt fal alveolusokbl, a megnylt capillarisokon t a belehelt folyadk a bal szvflbe kerl, ahol a vr fehgul. A nagyobb mennyisg folyadk nyelse miatt a gyomor hirtelen kitgul, a nylkahrtyn kisebb repedsek s vrzsek keletkezhetnek. A vzbefls laboratriumi vizsglata a diatomk (kovamoszatok) mikroszkopikus kimutatsa (10-27. bra). A diatomk a planktonok csaldjba tartoznak. A termszetes vizek nvnyi alkotrszei. Rendkvl vltozatos alakak, tbb szz fajtjuk ismert. A vz vegyi sszetteltl, hmrsklettl s a talaj szerkezettl fggen egy folyszakasznak jellegzetes diatomaflrja lehet. Az desvizekben s tengerekben egyarnt megtallhatk. Olyan egysejtek, melyek klorofiltartalmak s pektin-cellulz sejtfalukban SiO2 rakdik le. A kovavz a diatoma szerves anyagnak elbontsa, pl. kmiai savas roncsolsa vagy kiizztsa utn is psgben marad. A nagysguk nhny mikrontl tbbszz mikronig vltozik, zmben vrsvrtest nagysgak. Kimutatst a bomlsi folyamat nem korltozza. A belgzett vzzel a lgutakba kerl diatomk az alveolusokba a fuldoklskor jutnak. Az alveolusokban lv nyoms elegend ahhoz, hogy a lgzfelletbe prselt diatomk gyakorlatilag a tdszvet srlse nlkl is a nagysgtl fggen pusztn alveolaris-capillaris ton bejussanak a keringsbe. Az alveolusok s lebenykk kztti svnyek tszakadsa, valamint a kisebb-nagyobb vred-

10. FULLADSOS HALL

221

nyek megnylsa lehetv teszi, hogy nagyobb diatomk is a td capillarisain keresztl a keringsbe kerlhessenek. Ha a vzbe kerls mg l llapotban trtnik, akkor a diatoma a tdkaparkban, bal szvfl vrben, st a nagyvrkr szerveiben ahol annak finom capillarisaiban elakadnak (lp, mj, vese, lgyagyhrtya, csontvel) kimutathat s osztlyozhat. Lehetsg szerint clszer vzmintt biztostani a felttelezett vzbe fullads s a holttest feltallsnak helyrl, az sszehasonlt diatomavizsglatra. Az emberi szervezetben, a kovaflddel dolgozkban, kiszradt patakok, tcsk, planktonokban gazdag vizek mellett lk tdejben, nagyvrkri szerveiben jelen lehet lettanilag tbbnyire fagocitlt formban a diatoma. A lakossg nhny szzalknl, ltalban a tdben s a raktroz helyeken a diatomk elenysz mennyisgben kimutathatk. A vzbe fullads tnyt nagyban valsznsti a pozitv diatoma lelet. Az akkor tekinthet elfogadhatnak, ha a nagyvrkri szervekben (pl. mj, vese, csontvel s a lgy agyhrtya) s a jobb szvfl vrben is sikerl diatomt kimutatni. Az sszehasonlt diatma vizsglat az lben trtn vzbefullads tnynel bizonytst nagyban segtheti. Tdkaparkbl meghatrozott pozitv diatomalelet nmagban nem krjelz. A tdbe a diatomt a vz ramlsa s hidrosztatikus nyomsa post mortem is besodorhatja. A negatv lelet nmagban nem szl vzbefls ellen. A mestersges vzben,

Fnymikroszkpos (a) s psztz elektronmikroszkpos (b) kpek 10-27. bra Kovamoszatok gyjt prepartuma

222

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A vzben tallt s kifogott ismeretlen holttestek vizsglatnl klns gondot kell fordtani a szemlyazonostsra (lsd kriminalisztika fejezett). A vzbe fulladshoz hasonl mechanizmus miatt kvetkezik be a hall akkor is, ha nem folyadk, hanem ppes, porszer, iszapos vagy aprmagvas (pl. liszt, bza) anyag kerl a lgznylsokba. Ilyenkor az anyag a lgutakat tbb-kevsb kitlti, illetve eltmeszeli (1028. bra). A boncolsi lelet nagyfok hasonlsgot mutat ahhoz, amit a lgutak idegentest okozta elzrdsnl tallunk.

frt ktban, kdban trtn fulladsban nem tallhat diatoma. A belehelt s vrkeringsbe jut folyadk cskkenti a vr szrazanyag-tartalmt, fajslyt. Megvltoztatja elektromos vezetkpessgt, fagyspontjt s trsi indext. desvzben cskken a vr konyhas koncentrcija, hypotonia, hypervolaemia alakul ki, melyet haemolysis s hyperkalaemia kvet. Ssvzben megn a vr konyhas koncentrcija, hypertonia s hypovolaemia alakul ki. Kvetkezmnye a hemokoncentrci s tdoedema. A vr fizikokmiai vltozsait csak friss halottakon lehet tanulmnyozni. A vzihullkon gombk telepedhetnek meg. A telepeknek szrksvrhenyes, kkes szne lehet, ez tvedsekre adhat alkalmat (korbbi vrzs). A gombatelepekbl bizonyos kvetkeztets lehet levonni, a hulla vzben tartzkodsi idejre. A vzihullk vltozsaihoz tartozik a hullaviasz kpzds. A zsrszvet talakulshoz a vgtagokon legalbb fl v, az egsz holttesten pedig, hozzvetlegesen egy v szksges. A hullaviasz rgztheti az esetleges srlseket. A vzbl kifogott holttest esetben az orvosszakrti vizsglatnak a kvetkezket kell tisztzni: 1. Mi a hall oka? 2. lt-e a szemly vzbe kerlskor? 3. Az esetleges srlsek mikor keletkezhettek? 4. Meddig zott a holttest a vzben?

FULLADSOS HALL A MELLKAS LGZMOZGSAINAK GTLSA MIATT


A mellkas vagy a has olyan erej sszenyomsa, amely a lgzsi kitrseket tartsan gtolja, gy a lgzst lehetetlenn teszi, fulladsos hallt okoz. Fleg balesetek, tmegszerencstlensgek alkalmval llhatnak el ilyen helyzetek.

10-28. bra

Bzba trtn fullads

A fulladsos hall jellemz esetei a lgzmozgsok gtlsa miatt: a test rszleges betemetse a lgznylsok elzrsa nlkl (bnyabaleset, fldbeomls) mellkasra, hasra nehezed slyos trgy vagy nehz kemny trgyak kz szoruls (liftakna, jrmvek). Pnikhelyzetben lv meneklk nagy tmegben, szk kijratban val sszetorldsakor egymst annyira sszenyomhatjk, hogy akr tbben megfulladhatnak a lgzmozgsok tarts akadlyozottsga miatt. Hasonl helyzet alakulhat ki a mellkasra, hasra trtn trdelskor. A holttest boncolsakor az elhzd fulladsra jellemz elvltozsokat figyelhetjk meg. Azokat klnbz slyossg bels srlsek ksrhetik. A fej rendszerint szabadon marad, az arc duzzadt, a mellkas, a vll, a fels vgtagok brn szinte egyenletesen elszrt pontszer vrzsek vannak. A szemtekei kthrtyn, az thajlsi redkben rendszerint tcsaszer vrzsek alakul-


nak ki. A hullafoltok ltalban kiterjedtek, stt vrhenyes sznek. A mellkas s has brn az sszenyom trgy lenyomatt, a felsznen hmfosztsos zzdsokat tallunk. Elfordulhat, hogy srls nem alakul ki. A zsrszvetben, az izomplyban, a bordk porc- s csonthrtyjban, a bordakzi izomban cskszer vrzsek jhetnek ltre. A szervek heveny bvrsge mellett a td nagyfok heveny tgulatt, szvetkzti s zsigeri mellhrtyalemez alatti leveggylemet, a savs hrtykon kiterjedt pontszer vrzseket tallunk. A vrzses tdvizeny elhzd fulladsra utal. A bordk trse ktoldali lgmellet okozhat, melynek kvetkezmnye a tdsszeess. Hasonl a boncolsi lelete az n. betemetdst kvet fulladsos hallnak is. A fld, homok, plettrmelk okozta betemetskor az azt okoz anyagokat a lgutakban, gyomorban megtallhatjuk, mely az lve betemetst igazolhatja. Fiatalkorban a klnsen rugalmas mellkas srtetlen maradhat, a bordk nem trnek. Az jszltt meglsnek sajtos formja, amikor a mellkasra helyezett trggyal (pl. tgla) akadlyozzk a lgzmozgsokat. A hall oka elhzd fullads. A viszonylag hosszabban elhzd fullads miatt, a gyors, szakszer orvosi ellts esetben a srlt meg is menthet. A lgzs, kilgzs gtoltsga miatt fullads csak azokban az esetekben jellhet meg hallokknt, amelyekben a mellkas nagy erej behatsra, a bordk szegycsont trse, mellkasi szervek durva srlse nem jtt ltre.

10. FULLADSOS HALL

223

2. a lgkri nyoms lnyegesen cskkent s ezzel arnyosan cskkent az oxign rsznyomsa is.
OXIGNHINY A LGKRI NYOMS CSKKENSE NLKL

Ha a leveg helyt valamilyen nem mrgez gz foglalja el vagy a leveg O2-je brmi okbl elhasznldik, a szvetek oxignelltsa elgtelen lesz, akkor oxign-anyagcserezavar kvetkezik be. A borpinckben, zrt trben jelents mennyisg CO2 kerl a levegbe. Nagyobb fajslynl (1,526) fogva a felsznhez kzel felhalmozdik s kiszortja az oxignt. Az ilyen trben, amennyiben nem idben trtnik a ments, rosszullt, eszmletveszts, majd fulladsos hall kvetkezhet be, amennyiben nem idben trtnik a ments. CO2 keletkezhet, ahol szerves anyagok erjednek vagy rothadnak (csatornk, szemtgdrk, bor- s srpinck). Ha a leveg CO2-tartalma elri a 6 tf%-ot, akkor az oxignellts zavara mr mrgezsi tneteket, 8 tf% ntudatzavart, majd lgzkzpont-bnulst eredmnyez. A hallt tbbnyire nem a CO2-tbblet, hanem az oxignhiny okozza. A fld alatti munkahelyeken legalbb 19 tf% oxignnek kell lenni. A 17 tf% O2-tartalom mellett mr slyos lgzsi zavarok lpnek fel. A krismt a boncleletbl csak felttelezhetjk. Tllsnl az agyban ala-

OXIGNHINY OKOZTA FULLADS


Az olyan lgkrben, amely O2-t nem tartalmaz vagy rsznyomsa nem elgsges a gzcserhez, fullads kvetkezik be.

Az oxignhiny krlmnyei szerint az esetek kt csoportra oszthatk: 1. a lgkri nyoms lnyegben nem vltozott, csak az oxign rsznyomsa cskkent,

10-29. bra ngyilkossg fejre hzott manyag zacskba val butngz bevezetsvel

224

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kor. Kt krkp rdemel emltst a bvrtevkenysggel kapcsolatban a barotrauma s a dekompresszis betegsg. A barotrauma sorn, a krnyezet s a levegtartalm testregek kztti nyomsklnbsgek hatsra, bels szervsrls jhet ltre. A testre nehezed nyoms 10 mterenknt 1 brral n. A bvrnak mind a lemerlsnl, mind a felemelkedsnl a nyomsklnbsgeket a lgzssel, Valsalva-manverrel kell kiegyenlteni. A nyomsterhels emelkedse, ha meghaladja az 1 bart (10 m mlysgnek felel meg), pneumothorax alakul ki. A gyors felemelkedsnl a leveg visszatartsa miatt, ha az intrapulmonalis nyoms meghaladja a kls nyomst, a tdbl leveg prseldik az intersticialis trbe. Mindkt esetben a folyamathoz trsul pnikreakci is vgzetes kvetkezmnyekkel jrhat. A mlytengeri s knnybvroknl gyors felsznre jvskor n. dekompresszis betegsg (caisson-betegsg, bvrbetegsg) alakulhat ki. A krfolyamat lnyege, hogy a folyadkokban, a nyomssal arnyos mennyisg gznem anyag olddik. Ha a magas nyoms alatt dolgoz egyn gyorsan kerl rendes lgnyoms al, a vrbl, szvetnedvekbl az oldott nitrogn buborkok formjban szabadd vlik s n. gzembolit hoz ltre a hajszlerekbe bekeldve, a kis- s a nagyvrkrben. A boncols valamennyi parenchyms szervben mutat pontszer vrzseket. Ezek klnsen a brben s az agyllomnyban feltnek. A sllyesztkamrban dolgozknl, a nagy mlysgbl gyorsan feljv bvroknl a szablyos kizsilipels elmaradsa esetn hasonl jelensg kvetkezik be. A keszonbetegsgben hypoxis tnyezk gyakorlatilag nem jtszanak szerepet.

kulnak ki jellegzetes hypoxis elvltozsok az Ammon-szarvak, a Sommer-fle szektor, valamint az agykrgi rtegek sejtjeiben. A kls leveg elzrsnak ismert formja az idegen anyag tartalm plasztikzsk fejre hzsa, pl. autoerotikus cselekmnyek sorn. Az izzad arcbr s a manyag kztt vkuumhats alakul ki, majd fullads kvetkezik be. A szerves oldszerek narkotikus hatsak. Klnsen a benzol-, toluol-, xyloltartalm ragasztszerek, melyek gzt gy lgzik be zrt trben, hogy a fejre szerves oldszert tartalmaz manyagzacskt hznak (szipzs). A szer hatsa gyorsan jelentkezik az eufria, a tudatzavar, majd az eszmletlensg. Az oxignhiny folyamatosan tovbb mlyl, majd fullads rvn bellhat a hall. Az ngyilkossg sajtos formja, amikor a fejre hzott s rgztett manyagzacsk al csvet vezetnek s az azon keresztl bejut gzt (propn-butn, vrosi) llegeznek be (10-29. bra).
LGKRI NYOMSCSKKENSSEL EGYTTJR OXIGNHINY

A hegymszk magas hegyek megmszsakor cskkent lgkri nyomsviszonyok kz kerlnek, ahol ennek megfelelen alacsony az oxign parcilis nyomsa is. A hegyibetegsg a nagy magassgban O2-hiny kvetkeztben fellp tnetcsoport. 7-8000 m fltt bellhat a magassgi hall. A slyos fok oxignhiny esetn agykrosods s lgzsbnuls kvetkezik be. A nagy magassgban a hirtelen fokozd hypoxia ers perifris vasoconstrictit eredmnyez. Annak kvetkezmnye, hogy hirtelen megn a tdk vrtramlsa, majd a tdcapillarisok (endothel) krosodsval az n. magassgi tdvizeny alakul ki. Az agyi capillarisok krosodsval magyarzhat, a bizonyos mrtkig minden hegyibetegsg formban megtallhat, az n. magassgi agyvizeny. Hirtelen lgnyomsvltozsnak van kitve a szervezet, replk, ballonok, gyors, nagy magassgba, tlnyomsos kabin nlkl trtn felszllskor, tlnyomsos kabinok srlse-

A HIRTELEN LGKRI NYOMSVLTOZS OKOZTA KROSODS


A mindennapi lgkri nyoms vltozhat, hogy rvid id alatt jelentsen cskken vagy n. A szervezet tbbnyire ezekhez alkalmaz-


kodik. A nyoms gyors s nagyfok nvekedse, robbans alkalmval keletkezik. A nyomsnvekeds ilyenkor nem lland, hanem nagyenergij s lksszer. Fizikai erbehatsknt krostja a szervezetet. Zrt trben robbansnl keletkezett lkshullm sszenyomatst (falhoz, talajhoz csa-

10. FULLADSOS HALL

225

pds) lgutakban tovaterjedve slyos lgti s tdsrlseket okozhat. Villmcsaps sorn olyan erej lkshullm keletkezhet, hogy a krnyezetben lv emberi testet tbb mter tvolsgba elreptheti, durva srlseket okozva.

11. Hrtalmak s hidegrtalmak


Stonyi Pter

Az emberi test hsrlse fgg a hhats kls krlmnyeitl, a br llapottl, a testtjk jellemzitl, a szervezet ltalnos reakcijtl. Ezeknek megfelelen a szveti s szervi elvltozsok az enyhe sejtkrosodstl a slyos pusztulsig terjedhetnek. Az emberi szervezet csak szkebb korltok kztt brja el a hmrsklet-vltozsokat. A magyarzata elsosorban az, hogy az emberi szvetek zmben fehrjbol llnak. A fehrjk pedig 56 C-on megalvadnak. Az 56 C feletti tarts hhats, ezrt az emberi szervezetben krosodst okoz. Az alacsonyabb hmrsklet ugyancsak krostja a szveteket. Az alacsonyabb hmrskletet azonban az l szervezet jobban elviseli, mint a magas hhatst. Zavartalan letmkds mellett ellene megfelelen tud vdekezni.

dsok sszessge ltal ltrehozott ltalnos patofiziolgiai katasztrfa (Berentey Gy.). A hrtalomra bekvetkez krosods elszr a kltakart, majd valamennyi parenchyms szervet rinthet. A krosods slyossga fgg:

a h foktl, a hvezet kpessgtl, a hhats tartamtl, az gett fellet milyensgtl.

MAGAS HMRSKLET OKOZTA KROSODSOK GSI SRLSEK


gsnek a brfelleten tmeneti vagy maradand elvltozsokkal jr, magas h okozta krosodsokat nevezzk. Elidzheti sugrz h (vfny, napfny, tz) forr leveg, forr gzok (robbanskor), direkt lnghats, kondenzlt h (folyadkkal, izz festkkel rintkezs). A magas hmrsklet a szvetekben akkor okoz krosodst, ha a szveteket a biolgiailag kritikus hfoknl magasabb h ri.

Az gsi srls a politrauma egy sajtos formja, mert az gsbetegsg a helyi kroso-

Az egyes anyagok (pl. zsr) magasabb hkapacitsuk folytn rvidebb id alatt nagyobb energiamennyisget adnak le. A forr gz pl. magas rejtett kondenzcis hjnl fogva slyosabb gst okoz, mint a forr vz. A magasabb hkapacits anyagok huzamosabban tapadnak a brfellethez, lassabban prolognak, gy hatsuk is hosszabb ideig tarthat. Az gs kvetkezmnyeit befolysolja a brfellet vastagsga s nedvessgtartalma is. A vkony brrtegben mr viszonylag alacsony h is okoz epidermiskrosodst. Magas hfok lnggs esetn a brfellet nedvessgtartalma cskkentheti a srls slyossgt. Az gsi srlsek elssorban a brt rik. Ritkbb az olyan gsi srls, melynl mlyebb szvetek izmok, inak, zletek, csontok krosodnak. A lgutak, a szj vagy a nyelcs hhats kvetkeztben, forr gz bellegzsekor srlhet. Hangslyozva a struktra s funkci egysgt, az gsi srls slyossgt ltalban az dnti el, hogy a bonyolult, sokfle szerepet be-

228

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A sejt kztti vizenyben nhny ra mlva leukocytabevndorls indul meg. Slyosabb esetben rfalelhals s -elzrds is megfigyelhet. A gygyuls 8 napon tli is lehet. Esetenknt brsorvads, hegeseds is kialakulhat.
III/1/2. fok gs

tlt letfontos szervben s a br funkcijban milyen mrtk a krosods. Az gsi srlseket a ltrehoz tnyeztl (gz, lng, forr folyadk stb.) fggetlenl osztlyozhatjuk mlysgk szerint.
Az gsnek a helyi szvetelvltozsok slyossga szerint ngy fokozatt klnbztetjk meg (I., II., III/1., III/2. s IV. fok gs), amely osztlyozs egybeesik az gsi srlsek krbonctani szempontbl ngy fokozatba trtn sorolsval. Az gsi srlsek feloszthatk az gs mlysge alapjn az epidermist rint els fok, a dermist is magban foglal felsznes s mly msodfok s a br alatti szveteket is rint harmadfok gsekre. jabban mr az gsi srlsek kt csoportjt is elklntik: felsznes rtegeit rint partialis s a brfellet egszre kiterjed komplett brgst.

Az gsi srls slyossga mindenekeltt az gs mlysgtl s a testfelsznt rint kiterjedstl fgg. A slyossgi felosztsnak tbb klinikai formja ismeretes. Az albbiakban az igazsggyi orvostan gyakorlatban elterjedt slyossgi fokozatokat ismertetjk.
I. fok gs

Srgsbarna, helyenknt fekets szn, szraz alap, hmfoszlnyokkal, tbbnyire varral bortott elvltozs. Grcs alatt a br pusztulsa, kiszradsa, fehrjekoagulci, az rfalak pusztulsa, relzrds lthat. A szveti rostok homogenizldtak, szttredeztek. Az erythrocytk homogn masszt kpeznek. A srls szli rszn hhatsra jellegzetes sejtmag-elongatio is kialakulhat. A gygyuls sebszi beavatkozst ignyel. Az elhalt rsz spontn demarklds, lelkds utn keloidszer hegesedssel gygyul. A gygyuls 8 napon tli, heteket, st hnapokat is meghaladhat.
IV. fok gs

Bvrsg okozta lnkpiros elsznezds, duzzadt, sima brfellet, get fjdalomrzs, brrzkenysg. Grcsvi vizsglatnl a papillaris rtegben s a coriumban fut erek tgulata s stasis lthat. A gygyuls 8 napon belli.
II. fok gs

A br s a mlyebb izomrtegek az zleti reggel, esetleg a csontokkal egytt elszenesedtek. Ez ltalban postmortalis jelensg, mert a szvetek mr elzleg elhaltak. A csont fehrjetartalma a hhatsra megsemmisl, a visszamarad szrks tmeg a csont svnyi anyagait tartalmazza. Az gsi srlsek gygytartamt szszessgben befolysolja az gs kiterjedse, a srls minsge, az gett szvet mennyisge, a szervezet ltalnos llapota, az letkor s a bekvetkezett szvdmnyek. Forr gz, folyadk elszenesedst nem okoz. Az elszeneseds vizsglata igazsggyi orvosszakrti szempontbl fontos, mert klnsen a slyos gseknl merl fel az a krds, hogy a srlt lve vagy mr holtan szenvedte el az gst. Tovbbi krds, hogy tallhat-e a holttesten egyb erszakos cselekmnyre utal elvltozs.

Bvr, lnkpiros brfelleten kisebb-nagyobb srga, hg folyadkkal telt, tbbnyire rekeszes, feszl, fjdalmas bullk vannak; ha alapjukat megnyitjuk, barnsan beszradnak. A bullakpzds a fokozott transsudatio kvetkezmnye. Grcsvi vizsglattal az erek tgulatt, a bullk alapjn a hmsejtek pusztulst ltjuk. A szomszdos terleteken a hmsejtek megnyltak, megduzzadtak, mag nlkliv vltak.


Az gett testfellet nagysgnak gyors meghatrozsra nagy ltalnossgban felnttek esetben a Wallace-fle 9-es szably alkalmas. A brsrlsek kiterjedst e szably alkalmazsval a testfellet szzalkban hatrozzuk meg.

11. HRTALMAK S HIDEGRTALMAK

229

Felnttnl a fej 9%-ot, a trzs ell s htul 1818%-ot, a fels vgtagok 99%-ot, az als vgtagok 1818%-ot, a lgykhajlat 1%-ot jelentenek. jszlttnl a fej a testfellet 21%-t, fels vgtagok 9,59,5%-t, als vgtagok 1414%- t, a trzs ell s htul 1616%-t teszik ki. Kisgyermeknl 1 ves kor utn a fej a testfellet 19%-t, fels vgtagok 9,59,5%t, als vgtagok 1515%-t, a trzs ell s htul 1616%-t teszik ki. 5 ves kor utn a fej a testfellet 15%-t, fels vgtagok 9,59,5%t, als vgtagok 1717%-t, trzs ell s htul 1616%-t. Mind klinikai, mind igazsggyi orvostani szempontbl fontos a termikus srlsek testtji elhelyezkedse. Az gs slyossgt az rintett szvetmennyisgnek a testfelsznhez viszonytott arnya (gett testfelszn %-ban) s az gs mlysge alapjn is megtlhetjk. A Baux-szably az gsi srlsek prognosztikai krdsre tjkoztat jelleg felvilgostst ad. Ha az letkor + az gett testfellet szzalka egyttesen 75 , 75100, 100, akkor a prognzis, j, akkor a prognzis, ktes, akkor a prognzis, rossz.

Lnghats esetn a nk szells ruhzata knnyebben kap lngra, mint a frfiak szorosabb, a testre jobban rfekv ruhja. A lnggal val rintkezsnl leginkbb a test kiemelked, legknnyebben rintkez rszei krosodnak. A ruhzat meggyulladsakor olykor megllapthat, hogy a lng merre csapott fel s hogy az gs honnan indult ki. A szoros ruhval fedett brn elfordulhat, hogy gyszlvn nem lthat gsi srls (11-1. bra). A lnghats helyn a hajszlak s a szrszlak megperzseldnek, sszekunkorodnak, vgk vilgos szn, trkeny. Az izz szilrd testtel val rintkezs jellegzetesen krlrt, a behats terletre lokalizlt mly gsi srlst okoz. Az izz test lenyomata tbbnyire felismerhet. Olvasztott

A szmtsbl kapott Baux-indexszel tjkoztat jelleggel prognzis kszthet, de j kzeltssel engedi megjsolni az gs kimenetelt. Az gsi srls kvetkezmnyeiben szerepet jtszi, hogy a meggett milyen ruhzatot viselt a srls bekvetkezsekor. Leforrzsnl a szoros frfiruha tnedvesedve, a test felletre rtapad s nagyobb kiterjedsben okoz slyosabb gsi srlst. Az elll ni ruhzatrl a folyadk knnyebben elfolyik.

11-1. bra Ruhval szorosan fedett rszen a br srtetlen marad

230

IGAZSGGYI ORVOSTAN

att srl az rfal s a capillarisokbl jelents plazmavesztesg lp fel. Az sszhats kvetkezmnye az letbevgan fontos szervek elgtelensge, tbb szerv mkdsnek megsznse (multi organ failure). A kiterjedt brelhalsok idelis tptalajt jelentenek a megteleped baktriumoknak msodik fzis , ez pedig mintegy elprogramozza a fertzseket. Az elpusztul Gram-negatv korokozkbl felszabadul endotoxinok s a fehrjesztessi termkek egy rsze toxikus hatst fejtenek ki. A sepsisig terjed slyos fertzsek alakulhatnak ki harmadik fzis , ltrehozva az n. septicotoxicus llapotot. A slyos gsi srlst szenvedk elsdleges elltsban alkalmazott orvosi intzkedseknek s a betegek krhzi elltsnak meghatroz jelentsge van a betegsg tovbbi lefolysra. Az gs mrtknek, mlysge szerinti differencilsa az alkalmazott kezels taktikai szempontjbl is fontos. A hhats helyn a hajszlerek tgak, pangs ll fenn, az erek n. atonis llapotban vannak. Az rfal testszerte teresztv vlik; plazmakiramls folytn a vr besrsdik. A vrsvrtestek szma 8 milliig is emelkedhet, de cskken a vr s a plazma egyttes trfogata (polycythaemis hypovolaemia). A hemoglobintartalom nvekszik, majd fokozatosan vrsvrtest-sztess ll be. Kezdeti emelkeds utn a leukocytk szma megfogyatkozik. A vrkloridtkr cskken, a pH savas irnyba toldik el. A vrt alkotelemeinek kmiai sszettele is megvltozik. Fibrinvesztesg s globulinfelszaporods kvetkezik be. A vizeletben acetontestek jelennek meg. A fokozatosan lassul kerings nveli az rfal endothelsejtjeinek hypoxijt, aminek kvetkeztben a plazmakiramls n, az aktv extracellularis tr beszkl, tovbb slyosbodik a jelents hemokoncentrcival, hypovolaemis llapottal jellemzett szveti hypoxia. A fstben lv vzoldkony gzok, kndioxid, ammnia-klorid vzzel savakat s lgokat kpeznek, n. kmiai gst hozhatnak ltre. A manyagok gstermkei, elssorban a nitrogn-oxidok, mint zsrban oldd gzok a

fm okozta gsnl, az elcsurg fm nyoma s esetleges anyagrszecskk is megtallhatk a brn. Forr folyadkba vagy vzbe lskor klnsen gyermekeknl, ids egyneknl gyakori a test hts rszn s a comb fels felletn, a gton s a has mells-als felsznn jl lthat a forrzs okozta elvltozs. Ha a gyermek pl. forr folyadkkal telt ednyt rnt magra, a csurgsos forrzsi srls az arcon, a fels vgtagokon s a trzs mells felletn keletkezik. Ilyenkor a srls elhelyezkedsbl kvetkeztethetnk a srls mechanizmusra. Klyhba begyjtskor a benzinnel vagy petrleummal meglocsolt tzel meggyjtsa, lesztse sorn fellobban tz s a kicsap lng az arcon gst, kormozdst; leprklt szempillt, szemldkt s hajzatot okoz. Rendszerint a homlok- s a halntktjon. Magas fajhj gzok robbansa, PVC vagy ms manyag polimerek gse (klr-hidrogn, cianidok, nitrogn-oxid) nemcsak a kltakar, hanem a lgutak nylkahrtyjnak krosodsval is jr. Az n. lgti gs kvetkezmnye lehet az als lgutak elzrdsa, a lgcs, hrg nylkahrtyjnak kiterjedt elhalsa, progredil lgti elgtelensg. Az gsi srlteknl a hall elsdlegesen az n. gsi shock kvetkezmnye. Az gsi shock az gs kzvetlen, a fjdalom keltette fokozott sympathicus hats, jelents folyadk-, elektrolitvesztesg, anyagcsere-vltozs kvetkezmnye. Az gsbetegsg krlefolysa a kvetkez szakaszokra oszthat: Shock szak. I. fzis Toxaemis szak. II. fzis Sepsis szak. III. fzis Az gsi trauma patofiziolgijt az n. gsbetegsgben a sejtfunkcit krost, helyileg cskkent perfzi s ischaemia jellemzi. A folyamat kzppontjban a els fzis microvascularis endothel s a polymorph magv leukocytk kztti sszhats ll, mikzben a vrkeringsben igen hatkony vasoactiv meditorok kerlnek. A termikus krosods mi-


tdben surfactlant- s pneumocyta- (II.) krosodst, pneumonitist, respiatis distress szindrmt okozhat. Az gskor keletkez szn-monoxid okozta egyidej mrgezs mg a slyosabb gsi srlsek kifejldse eltt hallhoz vezethet. Az gsi srlskor keletkez fehrjesztessi termkek egy rsze toxikus hats. Megvltoztatjk a vr humoralis sszettelt, krostjk az rfali s ktszveti, valamint a szervek parenchymasejtjeit. Az gst kveten krosodnak a humoralis s cellularis vdekez mechanizmusok. A tlls sorn szvdmnyknt msodlagos fertzs, pneumonia, sepsis, septicus sokk (endotoxin), Curling-fekly, felntt tpus heveny respiratis distress szindrma, hipermetabolitikus llapot alakulhat ki. Az anyagcsere-krosods kvetkezmnye agyoedema, tdvizeny. A myoglobin s haemoglobinuria miatt heveny veseelgtelensg jhet ltre (akut tubulusnecrosis).

11. HRTALMAK S HIDEGRTALMAK

231

AZ GS VITLIS JELENSGEI
A hhats IIIII. fok gsnl bullakpzdst okoz a brben. Az lben keletkezett gsi bullk fehrjben gazdag folyadkot tartalmaznak, azokban leukocytk is vannak. A hall utn tbbnyire egyesvel kialakul bullkban alakos elemet nem tallunk. Az gskor keletkez fstt bellegezve, koromszemcsk formjban szabad szemmel vagy mikroszkposan is kimutathat a lgcsbl, a hrgkbl (11-2. bra) s a td metszlapjrl kiprselt folyadkbl, az alveolusokbl. A natv anyagbl s szvettani metszetekbl is vizsglhat. Az alveolusokban megjelen koromszemcse vitlis jelknt rtkelhet. A korom hall utn is bejuthat szjon keresztl a lgcsbe, esetleg a hrggakba, de az alveolusokba gyakorlatilag nem. Az gskor keletkez szn-monoxidot (CO) bellegezve, a vrbl sznkpelemzssel, fotometris vizsglattal igazolhat. Ha a holt-

11-2. bra utakban

Fstbelehels, koromszemcsk a lg-

test hosszabb ideig fekszik CO-expozciban, a gz thatol a brn s a br alatti szvetek, a felleti izmok hemoglobinja s mioglobinja szn-monoxiddal ktdnek. A szn-monoxid ilyenkor a szvvrbe nem jut el. A szvvrben tallt szn-monoxid vitlis jelensgknt rtkelhet. Az intravitlisan keletkezett szn-monoxidhemoglobin (COHb) a 100 C feletti s hosszabb ideig tart h hatsra szn-monoxid-hemokromognn alakul t, mely mr nem ad sem kmiai, sem spektroszkpos szn-monoxid-reakcit. Negatv szn-monoxid lelet azonban nem zrja ki a szn-monoxid-mrgezst. Ha a hall oka gs, a nagy vnkban s a szvregekben is tbbnyire alvadt vrt tallunk. A hall utn trtnt gs esetben a nagy vnk resek, mert a gzkpzds a vrt kiszortja a

232

IGAZSGGYI ORVOSTAN

a szem krli izmok sszehzdsa, a szemhj leszortsa miatt a szemgdrk krli vilgos cskok keletkeznek. Ez vitlis jelknt rtkelhet. A szempilla s a szemldk ilyenkor leprkldtt. Post mortem jelensg az n. gsi haematoma, melyet az agyra hat koncentrlt hhats okoz. A koponyacsont s a dura mater kztt foglal helyet, az epiduralis haematomhoz hasonlan. Sttvrs, trmelkes massza, mely a nagy hhatsra az agyszvetbl, koponyacsontbl kilp szvetnedvbl, alakos elemekbl ll. A koponyacsont a hhatsra megrepedhet (11-4. bra). A holttest a nagyfok hhats kvetkeztben, az izomfehrjk koagulcija s folyadkvesztse miatt jellegzetes helyzetben, n. gladitortartsban rgzlhet (11-5. bra). Az als vgtagok trdben meghajolva kiss felhzdnak, a karok knykben meghajolva felemelkednek. A hallos kvetkezmny gs krlmnyeinek megllaptsa legtbbszr jl megoldhat feladat. zemi vagy lakstzeknl szemtank eladsa, a nyomozati adatok, valamint az orvosszakrt s tzolt szakrt vlemnye tisztzzk a tz keletkezsnek krlmnyeit. A holttesten tallt srlsek elklntse, azoknak az gsi srls hall eltti vagy

11-3. bra

Szarkalbrajzolat a szem krl

visszerekbl. Az arcot rt lnghatsnl a szemhjak reflektorikus zrsa miatt a szem krl n. szarkalb-rajzolatot hoz ltre (11-3. bra). A kormosan szennyezett arcon ugyanis

koponyacsont

gsi haematoma

dura mater

11-4. bra

Post mortem gsi haematoma keletkezsnek smja

11. HRTALMAK S HIDEGRTALMAK

233

11-5. bra

Gladitortarts

Vletlen balesetek sorn is ltrejhetnek hallos gsi srlsek. Az gyban val cigarettzs az gynem meggyulladsval jrhat. Hasonl kimenetel lehet az a tz, amelyet gyban elhelyezett meghibsodott elektromos melegt okoz. Slyos, nemritkn hallos gs keletkezik, ha klyhba benzint, petrleumot ntenek a tz fellesztse cljbl. Jellegzetes gyermekbaleset, amikor a gyerekek forr folyadkkal telt ednyt rntanak magukra. Magas hfokon bekvetkezett hallos gsi srlsnl, pl. replgp-szerencstlensgnl. Az gett holttestek szemlyazonossgnak megllaptsa lehet a feladat. A nem hallos kimenetel gsi srlsek orvosszakrti vizsglatakor a gygytartam megllaptsa az elsdleges. Ehhez csatlakozik rendszerint a polgri per trgyaknt a munkakpessg- s kereskpessg-cskkens mrtknek meghatrozsa. Sajtos srlsi forma az idskori bntalmazs/elhanyagols (EAN ealder abuse or neglect), amely az ids, magatehetetlen betegekkel val rossz bnsmd. Kvetkezmnyei kztt nagy szzalkban szerepelnek az gsi srlsek is. A krds jelentsgt tbbek kztt az adja, hogy folyamatosan emelkedik az idskort meglk szma. Ezzel azonban nem n a szervezett llami s magn reggondozsi helyek szma, az ellts minsge.

utni keletkezsnek megllaptsa krdses lehet. A srlsek egyarnt lehetnek nkezek (ngyilkossgi ksrlet) vagy idegenkezek; ez utbbi esetben a tettes tbbnyire cselekmnyt tz okozsval kvnja eltntetni (a holttest feldarabolsa, csecsemgyilkossg). A magas h okozta krosodsok gyakran szerepelnek, fleg gondatlansggal sszefgg bngyekben. Az gsi srlseknek az ember lete elleni bncselekmnyekkel kapcsolatosan is jelentsge van. Elfordulhat, hogy a helyszn meggyjtsval, a holttest elgetsvel, igyekeznek a bncselekmnyt leplezni.

HAMVASZTS (KREMCI)

Specilis klyhkban (hamvaszt) oxign befvsa mellett, 10001200 C mellett 6090 percig trtnik a holttest elhamvasztsa. A maradvny kb. 15003000 gramm szrksfehr anyag s csontdarabmaradvnyok 810 cm nagysgban. Tpusos csontstruktra esetben (elssorban medence) esetleg a nem meghatrozsra tehet ksrlet. Fogszati beavatkozsok klnleges fmtvzetbl, aclbl (implanttum, kapocs) tbbnyire megtallhatk, ms fogptlsok, tmsek (arany is) a h hatsra talakultak vagy mr nem tallhatk meg. DNA-analzis mr nem vgezhet el, nehz-

234

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A krkplefolys hrom formban lehetsges: 1. kalorikus kma: hirtelen bekvetkez ntudatvesztssel; 2. epileptoid forma: beszdzavarral, clonusos grcskkel, olykor tmeneti vgtagbnulssal; 3. deliriumos forma: motoros nyugtalansggal, tveszmk jelentkezsvel jr. A hguta igazsggyi orvostani jelentsgt a bekvetkez szellemi mkdszavarok jelentik. Hgutra hajlamost tnyezk: a hinyos tpllkfelvtel, az elgtelen alvs, az emsztszervi megbetegeds, az alkohol- s a nemi abusus, fokozott fizikai terhels. A cardiovascularis megbetegedsben szenvedk klnsen veszlyeztetettek. Hguta kvetkeztben elhaltak boncolsakor agyoedemt, a szervek pangsos bvrsgt, olykor r krli vrzseket, mikroszkposan a szvizom kztillomnynak vizenys duzzadst, az izomrostok disszeminlt elhalst talljuk. A mj serosus gyulladsa, a sejtek vacuols elfajulsa, a vese llomnynak szvetkzti vizenyje, focalis vrzse, tovbb az agy ganglionsejtjeinek krosodsa, gcos elhalsa fordulhat el.

fmmrgezs irnyban toxikolgiai vizsglat megksrelhet. Laksokban, konyhkban, zemekben ismertek olyan klyhk, amelyek felfthetk 8001000 C-ra, ezek alkalmasak lehetnek jszlttek, darabolt testrszek hamvasztsra. Ilyenkor rendkvl fontos lehet mg a hamu pontos, elemz vizsglata.

MELEGRTALMAK
A melegrtalmak (hsggrcs, hguta, napszrs) a tartsan fennll, emelkedett krnyezeti hmrsklet hatsra keletkez hszablyoz mechanizmusok zavara, illetve elgtelensge miatt kvetkeznek be.

HSGGRCS

A harntcskolt izmok slyos grcse. A magas krnyezeti hmrsklet miatti fokozott izzads s/vagy rendkvli erfeszts kvetkezmnye. A hsggrcs a magas atmoszfrikus hmrskleten bekvetkez jelents ntrium-, klium- s magnziumvesztesg okn alakul ki. Hideg ellen tlltztt hegymszknl, fizikai munksoknl, szraz ghajlathoz nem szokottaknl lphet fel. Balesetveszlyes helyzetet hozhat ltre.

HGUTA NAPSZRS (HEVENY NAPGS)

Hguta keletkezhet a szervezet hszablyozsi zavara kvetkeztben, a test hmrskletemelkedse a hlead mechanizmus elgtelensge miatt. Gyakran prads leveg, szoros ruhzatban vgzett ers testi munka sorn szlelhet, kellen nem szellztetett meleg munkahelyen. Hasonl jelensget szleltek nagy melegben szoros ktelkben menetel katonk soraiban, fleg ha a fokozott fizikai teljestmnyt nem elzte meg elzetes begyakorls. A klinikai tnetek izzadssal kezddnek; majd az arc kipirul, amit orrvrzs, bizonytalan jrs, alacsony, szapora pulzus kvet.

A napszrst az okozza, hogy a brt a 250320 nm hullmhossz ultraibolya sugarak tlzott mrtkben rik. Az ultraibolya (UV) sugarak hatsa hullmhosszuk szerint klnbz. Az UV-sugrzs 250 nm krli hullmhossz mellett ers rreakcit, hlyagkpzdssel jr gyulladst, slyosabb esetben a hmsejtek elhalsos krosodst okozza. Az UV-sugrzs 320 nm feletti hullmhossznl rreakcit nem vlt ki, de a sejtekben ers melaninkpzdst provokl. Tarts UV-behats a cellularis immunvlaszt is krosthatja. UV-sugrzssal szembeni genetikai eredet kros r-


zkenysg is kialakulhat (pl. congenitalis porphyria, albinizmus). Fokozott rzkenysg anyagcsere-betegsg kvetkezmnye is lehet (pl. pellagra). Ha napsugrzs nagy testfelletet tartsan r, a hhats okozta gshez hasonl szervi tnetek, a hguta s hsggrcs alakulhatnak ki. Klinikai tnetei: fejfjs, melygs, szdls, hnyinger. Slyosabb esetben tmeneti bnulsok, epileptiform grcsk is kialakulhatnak. A napszrs ritkn vezet hallhoz. A boncolsi lelet nem jellegzetes, hasonl a hguta kvetkeztben elhaltaknl lertakkal.

11. HRTALMAK S HIDEGRTALMAK

235

ALACSONY HHATS OKOZTA RTALMAK KIHLS, FAGYS


Az emberi szervezet lland hmrsklet, n. homeotermikus biolgiai rendszer, melynek bels hmrsklete visszafordthatatlan krosods nlkl, szk hatrok (3141 C) kztt vltozhat. A hmrsklet cskkense rintheti az egsz szervezetet (ltalnos hypothermia) vagy annak egyes rszt (helyi hypothermia, fagys). A hypotherm hrtalom kt formjt, az n. primer s szekunder hypothermit klnbztetjk meg.
A primer hypothermia a szervezet srtetlen fizikai s kmiai hszablyozsa mellett jn ltre. A lehls ellen a szervezet energiatartalkainak maximlis mobilizcijval vdekezik, majd azok kimerlst kveti a test hmrsklet-cskkense.

MALIGNUS HYPERTHERMIA

A melegrtalmak sajtos formja az n. malignus hyperthermia. Inhalcis narkotikumok (halothan, methoxyfluoran) s izomrelaxns (succinylcholin) kombinlt adst kveten nmely egyedekben letet is fenyeget gyors, kritikus testhmrsklet-emelkeds alakulhat ki. A krkp htterben bizonyos gygyszerek rkletes tnyezk ltal okozott eltr hatsa ll (farmakogenetikai hats). Autoszm dominns formban rkldik. Recesszv formban fiatal fikban lp fel (King-szindrma). jabban fontos szerepet tulajdontanak a kalciumcsatorna-protein mutcijnak is.
TERPIS HYPERTHERMIA

hvs vagy hideg krnyezetben tarts

A primer hypothermia kialakulhat:

expozci utn, megfelel vdltzet hinyban, tarts, szlssges alacsony krnyezeti hmrskleten, nagy hkapacits hideg kzegben (vzben). A lehlst gyorsthatja, ha a krnyezeti rtalomhoz fizikai megerltets prosul. A nagy szlsebessg (lgramls okozta lehls) alacsony hmrskleten fokozza a hidegrtalom slyossgt. A hideg vzben trtn szs sorn az izommunka hatsra fokozdik a hleads, mert a vzizomzat erei jelentsen kitgulnak, a hleads fellmlja a htermelst. A kialakul hypothermia is magyarzza a hideg vzbe fullads kzvetlen okt. Bvroknl a merls sorn a fokozott erkifejts s a hideg vz egyttesen vezethet hypothermia kialakulshoz, mely folyamat dnt jelentsg lehet a helyes tlkpessg s tjkozds elvesztsben.

Hyperthermia klns formja a testhmrsklet mestersges, terpis clzat emelse. Felttelezik, hogy ez a daganatos sejt anyagcserjt kedveztlenl befolysolja s fokozza az ionizl sugrzs s nhny citosztatikum hatst, de nllan is hatsos. A tumorterpiban alkalmazzk a helyi vagy szisztms hyperthermit. Az eredmnyek ktsges volta miatt a hazai gyakorlatban a szleskr alkalmazsa nem terjedt el. A mdszer ugyanis nem felel meg a bizonytkokon alapul orvosls kvetelmnyeinek.

236

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Hvs krnyezetben az jszlttek hajlamosak a hypothermira, az hypoglykaemihoz, metabolicus acidosishoz s hallhoz vezethet. Klnsen veszlyeztetettek az IRDS-ben szenved koraszlttek (infant respiratory distress szindrma).
A szekunder hypothermia rendszerint nem szlssges hideghatsra szoba vagy ahhoz hasonl hmrskleten krosodott hszablyozs (htermels, hleads) s/vagy tevkeny vdekezsre kptelen egynen alakul ki.

A szekunder hypothermira hajlamost:


alkohol, narkotikumok, altat-nyugta endokrin betegsgek (pajzsmirigy, mel-

11-6. bra Gyomornylkahrtya-vrzsek (Wischnewsky-fekly)

t szerek, trankvillnsok,

lkvese, agyalapi mirigy), idegrendszeri betegsgek (koponyatrauma, cerebrovascularis katasztrfa), anyagcsere-betegsgek (hypoglykaemia, uraemia, mjelgtelensg), az alacsony hmrsklet nem megfelel rzkelse (idskor, rszeg llapot). A kihls sajtos formja az n. paradox reakci. A lehls azrt kvetkezik be, mert az rintett szemly melegrzs hatsra a hideg krnyezetben levetkzik. A jelensget tbb krlettani magyarzat szolglja (hideg hatsra bekvetkez rfali beidegzsi zavar, a kihls kezdeti szakaszban bekvetkez reflexes vasoconstrictio, centrlis vazomotorbnuls). A ruhtlan vagy hinyos ruhzat, ltalban szabadban tallt kihlt holttest vagy l szemly vizsglatakor mindig gondolni kell a paradox reakci lehetsgre. Mr 35 C bels hmrskletnl fradtsgrzs, mozgsszegnysg s rdektelensg jelentkezik. 2825 C kztt arrhythmia, pulzus- s lgzslassbbods, izommerevsg ll be; a 25 C-os bels hmrsklet az ingerszegnysg miatt mr veszlyezteti az letfontossg kzpontok mkdst. A kihlses hall bonclelete nem jellegzetes. A hall oka nem megfagys, hanem a szerve-

zet lehlse. Ilyenkor a holttesten nem talljuk a hideghats helyi elvltozsait. A hallok a testhmrsklet ltalnos, kritikus sllyedse kvetkeztben az alapvet letfunkcik megsznse, a sztes szvettermkek okozta ltalnos intoxicatio. A lehlst tllk egy rszhez, msodlagos infekci trsulhat. A hullafoltok s a vr az oxidcis folyamatok elgtelensge miatt vilgosvrs szn. Egyesek ezt post mortem vltozsnak tartjk. A gyomornylkahrtyn klesnyiborsnyi barns vrzst erosit (Wischnewsky-fekly) arnylag gyakran lehet tallni (11-6. bra). A gyomornylkahrtya vrzsei a gyomorssav hatsra veszik fel a barna sznt. Ezeket az elvltozsokat nem szabad sszetveszteni a gyomornylkrtyhrtya posztmortalis elvltozsaival. A boncolsi leletben ltalban megtallhat a jobb szvfl tgulata, a bels szervek pangsos bvrsge. A hall okt a heveny jobbszvfl-elgtelensg magyarzza. Megfigyeltk a barnazsrszvet cskkenst, sejtjeinek a lipoidszegnysgt. A vesben kialakulhat akut tubularis necrosis, a hasnylmirigyben heveny vrzses gyullads, tdben vrzses tdvizeny. Az elvltozsok azonban nem tekinthetk jellemznek. A hypothermiban elhaltaknl szrumkatecholamin s az izomeredet MM-kreatinkinz izoenzimszintek emelkedst talltk.


A vrsvrtestek agglutinldnak. A myeloid leukocytk pusztulnak, az eosinophil sejtek szma n. A vr-Ca s vrcukortkr cskkenhet, hypocalcaemia s hypoglykaemia jhet ltre. A sztes fehrjetermkek okozta toxikus llapot az agyban, a szvben, a mjban, a vesben savs gyulladst idzhet el. Csecsemk, magatehetetlen szemlyek hideg, nedves krnyezetbe (pl. kzterletre) trtn kittele, magra hagysa kihlses hallhoz vezethet. A cselekmny kimertheti a segtsgnyjts elmulasztsnak bntettt, s ez nemritkn bncselekmnnyel is prosulhat. Az ids, agyi relmeszesedsben szenvedk hvs idben elkborolhatnak s a szabad g alatt elfradva lelnek, elalszanak s kihls miatt bekvetkezhet a halluk. Ilyen esetek idegenkez cselekmny gyanjt kelthetik. A boncolsi lelet nmagban nem bizonytk a kihlses hall mellett. Csakis az sszes krlmnyek, elzmnyek figyelembevtele, ms hallok kizrsa utn lehet megnyugtatan megllaptani a kihlses hall tnyt. A vralkoholszint (vr, vizelet) meghatrozsa s a toxikolgiai vizsglat minden esetben elvgzend. Alacsony hmrsklet okozhat helyi lehlst, fagyst is. Kifejldhet fagypontnl magasabb, 1015 C-os hmrskleten is, klnsen szeles, nyirkos idben, amikor a hleads lnyegesen nvekszik. Tapasztalat szerint a vagotoniban s perifris rbetegsgben szenvedknl gyakrabban alakulhat ki. A tl szoros ruhzat, a nem megfelel lbbeli, a holvadsban val hosszabb lldogls mr +3 C-on is helyi fagyshoz vezethet. A testtel kzvetlenl rintkez j hvezetk (karra, fmtrgyak) elsegtik a helyi fagys bekvetkezst. A fagysi krosods hrom fokozata: 1. Dermatitis erythematosa congelationis. A fagyott terleten brpr alakul ki, mely nhny nap mlva visszafejldik, hmlik, pigmentldik. Mikroszkpos vizsglattal a fagyott terlet kis artriinak tgulata ltszik, sejtkztti vizenyvel. A gygytartam: 8 napon belli.

11. HRTALMAK S HIDEGRTALMAK

237

2. Dermatitis bullosa congelationis. Slyosabb esetben a vizeny nem marad meg a sejtek kztti hzagokban, hanem bulla kpzdik. Ebben, az gssel ellenttben, kevs vresen festenyzett sav van. A gygytartam: 8 napon tli, gyakran hetekig tart. 3. Dermatitis gangraenosa congelationis. Tartsabb s kiterjedtebb fagysnl az erek trombotizldnak: ennek kvetkeztben szvetelhals kvetkezik be. Az elhalt rsz lassan elhatroldik (demarkldik) az p szvettl, kilkdik s a seb hegesen gygyul. Mikroszkpos vizsglattal a brben oedems duzzanat s az elasztikus rostok pusztulsa ltszik. A gygytartam: 8 napon tli, gyakran hnapokig tart. Fagysi srlskor elssorban az rrendszer krosodik s a szvetek vrelltsa szenved slyos zavart. Az rkrosods a szvetek jrafelmelegedse utn is megmaradhat. A vr ugyanis pang a tg hajszlerekben. A rossz oxign-anyagcsere miatt a szvetkzti sav fehrjetartalma n. Thrombosisra val hajlam, endarteritis obliterans alakulhat ki. Az relvltozsok a csontokra is rterjedhetnek ezrt, periostitis jhet ltre. A klinikai tnetek a fagys utn vekkel is kifejldhetnek s nincsenek mindig sszhangban a slyos szveti kppel. Az orvosi gyakorlatban sor kerlhet a testhmrsklet mestersges, ellenrztt s szndkos lehtsre fiziklis s farmakolgiai eszkzkkel. A testhmrsklet 29 C al mestersges htse rendkvli krltekintst ignyel a kamrafibrillci fokozott veszlye miatt. A hypothermia sajtos formja az n. accidentalis hypothermia (AH), melynek jellemzje a testhmrsklet vratlan 35 C al cskkense. Kialakulshoz nem szksges az alacsonyabb hmrsklet krnyezetben val tarts tartzkods. Hajlamost tnyezk lehetnek klnbz gygyszerek (pl. neuroleptikumok, nyugtatk, altatk, trankvillnsok) betegsgek (pl. hypothyreosis, ketoacidosis,

238

IGAZSGGYI ORVOSTAN

musai elgtelensgnek. Az llapot azrt is megtveszt lehet, mert utnozhatja valamely anyagcserezavar s agyvrzs tneteit.

szvelgtelensg, tdgyullads). A krfolyamat tisztzatlan. Szerepet tulajdontanak az autonm idegrendszer regulcis zavarnak s a szervezet hmegtakart mechaniz-

12. Fizikai rtalmak


Stonyi Pter

IONIZL SUGRZS
Az rtalmas ionizl sugrforrsok rgebben elssorban a nagy energij diagnosztikus s terpis cl rntgensugarakra, rdiumra s a termszetben elfordul radioaktv anyagokra korltozdtak. Jelenleg elssorban az atomreaktorok, lineris gyorstk, ciklotronok, a gygytsban hasznlatos sugrforrsok, mestersges radioaktv anyagok, atomhulladk-trol helyek jelenltvel s az azokbl szrmaz sugrkrosods lehetsgeivel kell szmolni. Az ionizl sugrforrs, mint elekromagnetikus sugrzs (rntgen- s gamma-sugrzs) s mint nagy energij rszecskk (alfa, bta s protonok) sugrzsa jelentkezik.

Az ionizl sugrzs rszecski olyan, mozgsi energival brnak, hogy az anyagon val thalads utn a semleges atomokbl, tltssel rendelkez ionokat kpesek ltrehozni. Az ionizl sugrzs csoportjai: alfa-sugrzs, bta-sugrzs, gamm-asugrzs, neutronsugrzs s rntgensugrzs. A hatsa attl fgg, hogy az adott kzegben mekkora hnyada nyeldik el, a sugrzs tjn terjed energinak. A biolgiai rendszer krosts abban nyilvnul meg, hogy a sejtmag DNS-ben megbontja, a ketts spirlon belli ktseket s nagyszm mutcit hoz ltre. Kromoszmaszinten is megjelennek, a morfolgiai abnormitsok (pl. gyr kromoszma, fragmentci). Az emberi sejtek elvesztik normlis osztdsi kpessgket, n. reproduktv sejthall jn ltre. A kvetkezmnyek attl is fggenek, hogy egsz test vagy loklis besugrzs

trtnt-e. A szervkrosods dnten dzis- s szervfgg. Akut sugrbetegsg alakul ki, ha a szervezet egszt vagy ltfontossg szerveit nagydzis sugrterhels ri. Slyossga az elnyelt sugrdzistl fgg. Krnikus sugrbetegsg jn ltre, ha a szervezetet hossz ideig tart, folyamatos alacsony dzis sugrterhels ri. Az orvosi tevkenysggel egytt jr sugrterhelsek kpezik a klinikai sugrvdelem legfontosabb terlett. Sugrterhels rheti a beteget, az orvost, asszisztenst s a trgyi krnyezetet. A dzisterhels adott esetben hozztartozhat a betegelltshoz. Az orvos s asszisztens oldalrl kros ksrjelensg, munkahelyi rtalom lehet. A medicinlis sugrterhels a kszlkek s mdszerek technikai fejldsvel cskkentik a betegek kls s bels sugrterhelst, azonban a vizsglatok gyakorisgnak kvetkezetes emelkedsvel a nem megfelel klinikai sugrvdelem mellett megnhet az orvosok s asszisztensek sugrterhelse. A sugrvdelem jogi szablyozsainak alapelveit az 1996. vi CXVI. trvny az atomenergirl tartalmazza. A sugrveszlyes orvos-egszsggyi munkahelyek ktelezen betartand vrendszablyait trvnyek s azokhoz kapcsold rendeletek szablyozzk (1991. vi XI. trvny, a 2000. vi XXV. trvny a kmiai biztonsgrl, 4/1981. (III. 30.) EM rendelet, 7/1988. (VII.20.) SZEM rendelet). A radioaktv nukleotidokkal vgzett munka sorn a nuklearis medicinban is szigor szablyok rgztik a mkds feltteleit.

240

IGAZSGGYI ORVOSTAN

egy kilogramm anyagban 1 joule energia elnyeldst jelenti. A sugrsrlsek ltalban hrom csoportra oszthatk: 1. sugrterpis srlsek; 2. foglalkozsi srlsek; 3. krnyezeti sugrsrlsek. A sugrinzultust kvet mkdsbeli zavar kialakulsnak idpontjt s slyossgt a besugrzs mdja, minsge s a sugradag (dzis) mennyisge hatrozza meg.
A sugrkrosods lehet: 1. tiszta krosods a) primer (akut) krosods; b) kumulcis (krnikus) krosods; 2. sszegezdtt (kombincis) krosods.

Az ionizl sugrzs hatsai: genetikai krosods (pl. DNS-mutci), heveny szveti krosods (pl. br, vrkpz szervi szvetek), idlt szveti krosods (pl. daganatos megbetegedsek), sugrbetegsg. Az emberi szervezet minden sejtje tbb-kevsb sugrrzkeny. A sugrbiolgiai hats kialakulsban meghatroz a sugrenergia elnyeldse az l anyagban. Az elemi sugrhats alatt mindazon trtnseket rtjk, amelyek az elsdleges fizikai folyamat, a sugrenergia elnyeldse s a biolgiai vlasz kzti idszakban lpnek fel. A sugrhats szakaszai: fizikai, fizikokmiai, kmiai-biokmiai s biolgiai. A biolgiai szakaszban jelentkez alapvltozsok: morfolgiai, funkcionlis s ltalnos sejtlettani kvetkezmnyek csoportjaira oszthatk. Az ionizl sugrzs krostja a genetikai anyagot, mutcit okozhat, a genetikai sugrhatsnak nincs kszbdzisa, ezrt a genetikai hatsban sincs sugrspecifikus rtalom. Az egszen kicsiny dzisra is kialakulhat. Az ionizl sugrzs szomatikus s genetikus hatsokkal rendelkezik. A genetikai hatsnak nincs kszbdzisuk. A kis dzisok sszeaddhatnak, gy is ltrejhet a sugrkrosods. Emlssejtben a sugrhats elsdleges tmads pontja a DNS, a genetikai informci trolja s tovbbtja. A DNS-ben keletkezett srlsek egyes s ketts lnctrsben, bziskrosodsban s keresztkapcsoldsban (crosslink) nyilvnulnak meg. A DNS-ben ltrejtt krosodsok, mutcik n. lncreakcikat indthatnak el. Azok kvetkezmnyei lehetnek klnbz krkpek (daganatok, immunolgiai). Az ionizl sugrzsok biolgiai hatsa meghatrozan fgg az elnyelt sugrzs intenzitstl, a sugrzst alkot rszecskk energijtl s ionizl kpessgtl. Az anyagban elnyelt energia egysge a Gray (Gy), ami

1. Tiszta krosodsnl rendszerint tladagolsrl van sz. Primer krosodst egyszeri tladagols is okoz. Tnetei az alkalmazott dzistl s a szervezeti sajtossgtl fggen nhny ra, nap vagy ht mlva jelentkeznek. Kumulcis sugrkrosods kisebb dzisok tbbszri alkalmazsa utn alakul ki. Ilyenkor olyan sszdzis addhat, amely tllpi a besugrzott szvet megengedhet legnagyobb dzishatrt. A szvetkrosods lefolysa krnikus. 2. Az sszegezdtt (kombincis) sugrkrosodsok az exogn s endogn sugrreakcit fokoz tnyezk s a sugrbehats sszhatsbl keletkezik. Az exogn krokok fizikai vagy kmiai termszetek lehetnek. H vagy mechanikai hatsok (napsugrzs), gygyszerhatsok, melyek a szvet regenercis kszsgt cskkentik vagy fokozott sugrelnyelshez vezetnek. Az endogn krokok kztt brgyullads, ekcma, thyreotoxicosis, diabetes emelhet ki. A bels szervek kzl sugrsrls tekintetben elssorban a nagy sugrrzkenysg nyirokszervek, csontvel, he-


re, ovarium, emsztrendszer nylkahrtyja, lp, mellkvese, kevsb a pancreas, td, kzponti idegrendszer, csontrendszer jn szba. Fiatalabb korban a sugrrzkenysg nagyobb.
ltalban jellemznek mondhat, hogy minl gyorsabban jul meg a sejt, annl nagyobb a sugrrzkenysge.

12. FIZIKAI RTALMAK

241

Minden l sejt elpusztul, ha elg magas az abszorbelt sugrmennyisg. A subletalis dzis a sejtosztds zavart, a mitosisszm cskkenst, a DNS-szintzis lassulst vltja ki. Leggyakoribb a br sugrkrosodsa. Akut esetben, amely egyszeri nagyobb, tbbszri kisebb dzis alkalmazsa vagy filterhiba miatt kvetkezhet be. Nhny ra mlva vrssg (erythema), st oedema mutatkozhat. A kapott sugrmennyisgtl fggen a korai reakci halvny pigmentci visszamaradsval nhny nap mlva nyomtalanul eltnhet. Egyszeri nagyobb dzisnl, ha ez tbb, mint az n. Haut-Einheit Dosis, vagyis kb. 6,08,0 Gy (600800 R), a dzis nagysgtl fggen lnk erythema kpzdik, 15,020,0 Gy (15002000 R) kztt fjdalmas epidermolysis-epitheliolysis, 20,0 Gy (2000 R) felett fjdalmas rntgengs keletkezhet. Mikroszkposan a hmrteg epithelsejtjei krosodnak az elnyelt sugrmennyisg arnyban. A krosods a sejtek nagy osztdsi kpessge miatt a stratum germinativumban a legkiterjedtebb. A sejtmagvak megduzzadnak vagy zsugorodnak, amit a protoplazmban regkpzds, majd elfolysods kvet. A stratum spinosumban s granulosumban kisebb az elvltozs. Ezek a rtegek kevsb sugrrzkenyek. A stratum lucidum s corneum csak nagyobb sugrmennyisgtl krosodik. Tekintettel a degeneratv jelleg vltozsokra, a sugrkrosods gygyulsi hajlama rossz. A hajtszk, a faggy- s az izzadsmirigyek pusztulsa miatt a br kiszrad s levlik. Krnikus broedema, pigmentlds s szrzetnvekedsi zavar tmad. Slyos esetben bratrophia marad vissza (pergamenbr).

A kisebb sugrmennyisg krnikus hatsa (orvosoknl, kezelszemlyzetnl) kumulcis krosodshoz vezet s vek mlva krnikus sugrdermatitis fejldik ki. Jellemzje a hyperkeratosis, a szaruanyag-tltermelds. Ezenkvl szrzethulls, krmrepeds, pigmentlds, teleangiectasik keletkeznek, amit olykor rntgenfekly-kpzds kvet, rossz gygyulsi hajlammal. Ennek oka az rfal, elssorban az endothel hyalinos, vacuols krosodsa. Az intima megvastagszik, olykor az r lument is beszkti. A br slyos elvltozst lassan kifejld rosszindulat daganatos folyamat kvetheti, amely esetleg az rintett vgtag amputcijt teheti szksgess. A brkrosodsban az esetek egy rszben, az orvosi alkalmazs kapcsn, gondatlansgnak, a kell krltekints hinybl add tladagolsnak van a legnagyobb szerepe. Sugrsrlsek leginkbb terpis tladagolsbl, rntgenkszlkkel dolgoz orvosoknl, technikusoknl fordulnak el. Egyre inkbb eltrbe kerlhetnek a radioaktv izotpokkal, egyb ionizl sugrforrsokkal foglalkozk, atomreaktor mellett dolgozk sugrsrlse is. A sugrsrlsek leggyakoribb kvetkezmnyei: leukopenia, thrombocytopenia, anaemia, rntgendermatitis, sterilits, daganatindukci, leukaemia, irradiatio okozta myocarditis, egyb (pl. genetikai) srlsek. Minden ionizl sugrzs biogenetv hats. Ebbl nyilvnval, hogy a sugrzs legkisebb adagja sem kzmbs az emberi szervezetre. Klnsen vonatkozik ez a genetikai rtalmakra, amelyeket mr egyetlen ionizl rszecske vagy egyetlen foton is ltrehozhat. A sugrzssal foglalkozk szmra a megengedhet legnagyobb dzis 5,0 rem/v. ppen ezrt a mr egyszer bekvetkezett jelents sugrkrosodsnl a viszonylag csekly gygyulsi lehetsg miatt a megelzs risi jelentsg (Tengiz, Csernobil). Ha sugrkezelt betegeknl diagnosztikus, akr terpis beavatkozs miatt kvetkezik be krosods, akkor az bntetjogi eljrs vagy polgri krtrtsi kereset trgyt kpezheti. Hasonl jogi elbrlssal jrhat a sugrszennyezett terleten vgzett

242

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sa, hogy a krosods s sugrhats kztt van-e okozati sszefggs. Ha igen, az az orvos hibja-e; a beteg sajtos llapota vagy mindkettjktl fggetlen technikai-mszaki tnyez kvetkezmnye-e? Az orvosi mkdssel kapcsolatban sugrterhels kvetkezhet be: radiofarmakonok hasznlatakor, terpis sugrkezelskor, diagnosztikus rntgenvizsglatkor. Az orvos hibjbl bekvetkez sugrkrosods akkor keletkezik, ha az orvos nem tartja meg a sugrkezels szablyait, nem jr el kell krltekintssel. A beteggel kapcsolatban egyni rzkenysg, krnikus betegsg, az orvosi utastsok figyelmen kvl hagysa emelhet ki. A br rzkenysgt megvltoztat szerek (jd, kinin, kencsk stb.) is szerepet jtszhatnak. Sugrkrosods kvetkezhet be, ha a beteg elhallgathatja, hogy mshol rvidebb idvel megelzen hasonl clbl kapott sugrkezelst. A technikai-mszaki tnyezk kztt mrsi hibkat, helytelen szrk alkalmazst vagy ppen a szrk alkalmazsnak elmulasztst talljk. Ilyen hibk fleg a korszertlen terpis s diagnosztikai kszlkek hasznlatakor fordulhatott el.

munka, egszsgkrost kvetkezmnyeinek megtlse. A krosods lehet loklis. Krnikus esetben gygytsa elssorban a sugrhats megszntetsvel, msrszt gygyszeres beavatkozssal clszer. Slyos feklyes esetben a sebszeti beavatkozs indokolt. Az egsz szervezetet vagy annak jelents tmegt rt sugrkrosts hatsa a rntgenkter vagy sugrbetegsg. A kialakulsa fokozott vagotonis llapotot is jelent. Az tbbek kztt a szervezetben lv szervetlen anyagok forgalmnak zavarval is jr. Rendszerint eredmnyesen befolysolhat. Sugrral kezelt daganatos betegeknl sugrcachexia alakulhat ki. Ma mr ennek valsnsge rendkvl csekly. A rntgenvizsglat mint diagnosztikus eljrs jl alkalmazhat a kriminalisztikban is, megfelel biztonsgi rendszablyok betartsa mellett, pl. replszerencstlensgben az ismeretlen holttest szemlyazonostsra; az ldozat fogainak sszehasonlthat vizsglata korbbi fogrntgenekkel. Mtt sorn beptett fmprotzisek, ms fm idegentestek, lvedkek, korbbi csonttrsek feltrsa rtkes, sokszor perdnt informcikat biztostanak az orvosszakrti vizsglatban. A sugrkrosodssal kapcsolatos gyekben az orvosszakrt feladata annak megllapt12-1. tblzat Dzis

Egszsgkrosods egsztest-besugrzs utn Tnetek Gygytartam Hallesetek

Gy 0,00,5 0,81,0 1,32,2 2,73,3 45 5,57,5 10 50

(R) (050) (80100) (130220) Enyhe vrkpzszervi zavarok Besugrzs utn az rintettek 5%-nl hnys, fradtsgrzs

12 ht

Besugrzs utn az rintettek 25%-nl hnys, fradtsgrzs nhny ht

(270330) Minden besugrzotton jelentkeznek a vegetatv tnetek, 34 htig tart betegeskeds, esetleg hall (400500) Hnys, gyengesg, hosszan tart betegeskeds (550750) Krtnetek a besugrzs utn nhny rval fellpnek; hossz betegeskeds; a gygyuls igen ritka (1000) (5000) 12 rval a besugrzs utn hnys, gyengesg, gyomorblrendszeri s vrkpz szervi tnetek, nhny napon bell hall Besugrzs utn azonnal kifejld hallos kimenetel sugrbetegsg

34 hnap kb. 20% 45 hnap kb. 50% 68 hnap csaknem 100% 100% 100%


Igazsggyi orvosszakrti vlemnyezs szempontjbl gyakorlatilag kzmbs, hogy a krosodst rntgenbesugrzs, rdiumsugrzs vagy radioaktv izotp okozta-e. A krost hats lnyegben hasonl kvetkezmnyekkel jr s az a sugrdzis fggvnye. A sugrz anyagokkal sszefgg krdsek szakrti vlemnyezsben minden esetben radiolgus, fizikus konzultns ignybevtele indokolt. A loklis krosodson kvl egsztest-besugrzs is rheti a szervezetet, pldul atomreaktor meghibsodsakor, ksrleti atombomba robbantsakor. Az egsz besugrzs hatst a 12-1. tblzat foglalja ssze. A teljestest-besugrzs ltal kivltott, heveny hallos, n. aditis szindrma hrom formja ismert: haemopoeticus, gastrointestinalis s cerebralis. Az orvosszakrthz intzett leggyakoribb krdsek: 1. A rntgenbesugrzs alkalmazsa javallt volt-e? 2. Megfelel volt-e a rntgenkszlk s az alkalmazott vdelem? 3. Orvosi szempontbl helyesen vgeztk-e el a kezelst? 4. Trtnt-e a kezelssel kapcsolatban mulaszts? 5. Fennllott-e valamilyen klnleges, a kezelssel sszefgg tnyez? A krdsek megvlaszolshoz sugrvdelemben jrtas szakrt bevonsa szksges! A rntgensugarak s a sugrz anyagok felhasznlsakor hatatlanul is bekvetkezhet mrskelt fok szvetsrls, kisebb-nagyobb krosods. Ez leginkbb a besugrzott terletnek megfelelen alakulhat ki. Daganatos terlet folyamatos besugrzsa utn, esetleg vek mlva atrophia, teleangiectasik, st esetleg rntgenfekly is keletkezhet. Ezen krosodsok bekvetkezst amenyniben az alapjavallat helyes volt egyarnt tudomsul kell vennie a betegnek, orvosszakrtnek s a brsgnak egyarnt. Minden esetet kln kell elbrlni s

12. FIZIKAI RTALMAK

243

ennek sorn jogvdelmet kell biztostani a szakszeren eljr radiolgusnak, aki sok ismeretlen tnyezvel is knytelen szmolni a beteg gygyulsa rdekben. Beteget ezekrl tjkoztatni kell. A tudomsulvtelt s a beleegyezst rsban kell rgzteni (tjkoztat beleegyezs). A rszecskesugrzsok kzl ki kell emelni a termszetben elfordul radonsugrzst. Radioaktv izotpjai (222Ra) az urn bomlsa sorn kpzdnek. Az alfa-sugrzs csak rvid hattvolsgban rvnyesl. A radongz elssorban urnbnykban rhet el magas koncentrcit. Oldott llapotban, gygyvizekben fordul el (pl. Hvz). Alacsony izotpkoncentrcija gygyt hats. A talajon a gz tszivrog s bejuthat zrt lgterekbe, ahol a koncentrci jelentsen megemelkedhet. A sugrz radioizotp a leveg lebeg porszemcsihez tapadva belgzs tjn bejuthat a tdbe. Az potencilis clszervnek tekinthet. A radonexpozci egszsgkrost hatsa, gy rkkelt tulajdonsga, egyelre tisztzatlan. Az ionizl sugrzs ksi hatsai: rosszindulat sejtburjnzs (pl. leukaemia), teratogn hats (klnsen korai magzati letben), mutagn hats (pl. pontmutci, kromoszmatrsek).

NEM IONIZL SUGRZS. ELEKTROMGNESES MEZK


A nem ionizl sugrzsok s az elektromgneses mez hatsainak vizsglata egy j interdiszciplinris tudomnyg kialakulst eredmnyezte. A nem ionizl sugrzsokat megklnbztetjk eredetk s minsgk alapjn. A nem ionizl sugrzs az anyagon trtn thalads sorn nem kelt ionprokat. Ide soroljuk az ultraibolya sugrzst, a lthat fnyt, a mikro- s rdihullm sugrzsokat s hasonl biolgiai hatsuk alapjn az elektromgneses mezket. A kutatsok kzppontj-

244

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Mikrohullm sugrzs hatsa elsdlegesen a sugrzsi energitl, a besugrzott fellet nagysgtl s a hullmhossztl fgg. A mikrohullmok hullmhossza 1 mm-tl 1 m-ig terjed. Ksrleti adatok azt tmasztjk al, hogy 100 W/m2 feletti nagyfrekvencij sugrzs a hhatson kvl kedveztlen hatssal br az idegrendszer koordincis kszsgre, fokozhatja a szrkehlyog-kpzds lehetsgt. A spermiumok mozgsnak tarts gtlsval esetleg sterilitst okozhat. Biolgiai hatsuk nem tisztzott. Magas frekvencit bocsthatnak ki tbbek kztt radarkszlkek, mikrohullm stk, rditelefonok is. Ultraibolya sugrzs hullmhossz tartomnya (100 nm420 nm) alapjn A (320420), B (280 nm320 nm) s C<280 nm) sugrzst klnthetnk el. A legnagyobb biolgiai veszlyessge az A sugrzsnak van, mg a C-nek rdemleges biolgiai kvetkezmnye nincs. A napfny az A s B tartomnyt magban foglalja. Ultraibolya expozci bekvetkezhet n. A hullmhossz tartomnyban munkahelyeken (vhegeszts, elektromos kemenck kzelben, higanygzlmpk hasznlatakor). Az ultraibolya expozci klnsen veszlyes a szemre (electroophthalmia, keratoconjunctivitis, szrke hlyog). A munkahelyi rtalmak csak a megfelel munkavdelmi eljrsok betartsa mellett hrthatk el. Nhny vtizede kifejlesztett lzersugrzs lnyege: fnyersts, sugrzssal gerjesztett emisszival. A specilis kszlkek nagyon kis, keskeny hullmhossztartomnyban lltanak el sugrzst. Elssorban az iparban, hradstechnikban s az orvostudomnyban alkalmazzk. A munkahelyi expozcival kapcsolatban viszonylag kevs embert rintenek. A lzersugrzs hatsa fgg annak hullmhossztl, a sugrnyalb intenzitstl, a sugrzs jellegtl folyamatos vagy pulzl s a besugrzott fellet nagysgtl. Az embert leginkbb a szembe kzvetlenl bejut lzersugrzs veszlyezteti (lzer pointerek). Az elektromossg okozta krosodsokat, igazsggyi orvostani jelentsge miatt a 13. fejezetben trgyaljuk.

ban a mikrohullm s a rdifrekvencis mezk kzponti idegrendszerre, immunrendszerre, reprodukcira s a sejtosztdsra kifejtett hatsainak vizsglatai llnak. A biolgiai rendszerekben vgbemen bioelektromos s elektrokmiai folyamatok egyre mlyebb szint feltrsa joggal veti fel e rendszerek klcsnhatsait az elektromgneses mezkkel. A vizsglatok clja, feltrni a mgneses tr jellemzinek (trerssg, frekvencia) a hatst biolgiai rendszerekre. Tisztzand, hogy azok felelss tehetk-e bizonythat krosodsok kialakulsrt. Az orvosszakrti gyakorlatban vrhatan ezekkel a krdsekkel is foglalkozni kell. Klnbz hullmhosszsg rdihullmokat bocstanak ki, pl. a rdimeteorolgia, tvkzlsi, orvosi terpis, diagnosztikus eszkzk, hztartsi kszlkek, mobiltelefonok mikrohullm stk. A rdihullmok funkcionlis morfolgiai hatsa a biolgiai rendszerekre alapveten nem tisztzott. Elektromgneses mez nagyfeszltsg tvvezetkekbl szrmazhat. Azonban pontos biolgiai szerepe napjainkban rszleteiben sem tekinthet tisztzottnak. Az elektromgneses mezk ott alakulnak ki, ahol az n. mozg elektromos tltsek fordulnak el, kvetkezskppen elektromos ram folyik. Ilyenek lehetnek a nap-, galaxiskitrsek, villmkislsek s a mestersges forrsok (FM rdi, TVadk, radarok, mobiltelefon fzis llomsok, nagyfeszltsg elektromos vezetkek). Biolgiai hatsuk a sejtek s szvetek bioelektromos tulajdonsgaitl s fajlagosan elnyelt dzistl fggenek. A mikro- s rdihullm sugrzsok esetben ennek mrtke a sugrzs frekvencijtl, az adott biolgiai objektum vztartalmtl s alakjtl is fgg. Ismeretesek olyan megfigyelsek, amelyek felvetettk annak lehetsgt, hogy transzformtorllomsok, tvvezetkek s nagyteljestmny elektromos ermvek elektromos berendezsek krnyezetben l lakossg krben emelkedst mutattak bizonyos betegsgtpusok (pl. emltumorok, vrkpzrendszeri betegsgek).

13. Az elektromossg okozta krosodsok


Keller va, Somogyi Endre

Az elektromos energia mind szlesebb krben kerl felhasznlsra. Az elektromos ram okozta hallesetek szma nem elhanyagolhat. A gyakorisga szerint a baleseti statisztikkban, a hallt okoz balesetek kztt, mgis elkel helyen tallhat.
Az ramtses baleset kvetkezmnyeit befolysolja: az ram erssge, az rambehats idtartama, az az ramnem, a frekvencia, a feszltsg, az ellenlls, az ramsrsg, az egyni rzkenysg, szvetek ellenllsa s az ram testben megtett tja.

Az ramts hatst a biolgiai rendszerekbe behatolt ram mennyisge, az amperszm (A) dnti el. Az ramerssg s a feszltsg kztti sszefggseket az Ohm-trvny hatrozza meg. Az ram erssge (A), a feszltsg (V) s az ellenlls (Ohm) hnyadosbl addik, vagyis erssg = feszltsg/ellenlls (Amper =Volt/Ohm). Az ramts alkalmval a feszltsg rtke rendszerint ismert; az ellenlls azonban szles
13-1. tblzat

hatrok kztt vltoz. Kvetkezskppen a kimenetele nagymrtkben fgg az ellenllstl. Az emberi test msodrend vezet, elektrolit; ezrt soldatai az ramot jl vezetik. A test sszellenllsa ehhez viszonytva mgis nagy, mert klnbz ellenlls szvetekbl ll. A szvetek ellenllsa elssorban folyadktartalmuk fggvnye. Az rtknek sorrendje, a nagyobbtl a kisebb fel haladva: br, zsr, csont, ideg, izom, testnedvek. Az emberi test az elektromos rammal szemben 3 ellenllsi pontot ad: a belpsnl, magban a testben s a kilpsnl. Az ram erssge a testben, tnylegesen a behatolt ram mennyisge. Az ramts kvetkezmnye ezrt elssorban attl fgg, hogy ezeken a helyeken milyen nagy az ellenlls. Ha az ram a br ellenllst legyzte, akkor a tbbi szvet ellenllsa gyakorlatilag elhanyagolhat. Az ramerssg nvelsvel egyenesen arnyos krosodsokat foglalja ssze a 13-1. tblzat. A br ellenllsa a legnagyobb, de ez sem egysges, 2000 s 2 000 000 ohm kztt vl-

Az ramerssg nvelsvel egyenesen arnyos krosodsok A bekvetkezett hats

ramerssg (mA)

1,0 1,5 2,0 3,5 4,0 5,0 7,0 10,0 15,0 felett 20,0 felett

az ramrzs kszbe kifejezett, hangyamszsszer ramrzs a kz zsibbadsa a kz enyhe grcse paraesthesia az alkarban remegs a kzben, grcs az alkarban enyhe grcs a felkarban is a kz flexorainak enyhe contractija (a vezetket akaratlagosan el tudja engedni) a kz flexorainak ers contractija (a vezetket nem tudja elengedni) fjdalmas izomcontractio

246

IGAZSGGYI ORVOSTAN

80 mA s 3 A kztt 1 secundum utn irreverzbilis kamrafibrillatio jhet ltre, 3 A felett azonnal reverzbilis kamrafibrillci, lgzsbnuls alakul ki, majd erteljes izomgrcs s nagyfok vrnyoms-emelkeds ksretben megsznik a szvmkds, a kerings s a lgzs.

tozhat annak megfelelen, hogy a br vkony vagy vastag, szraz vagy nedves. A klnbz testtjkok brnek ellenllsa is eltr. Kisebb az ellenlls a szrtszkben, a verejtk- s a faggymirigyben gazdag rgikban. Verejtkez vagy nedves br ellenllsa nagymrtkben cskken. A krges br a tenyren, a talpon nagyobb, mint a finom, vkony brfelletek. Az ellenllson kvl ms tnyezk is szerepet jtszanak. Ez lehet a magyarzata annak, hogy a vezetk megrintse s megfogsa kztt hatsklnbsgek vannak. A vezetk megfogsakor az izmok grcse miatt, annak elengedse gyakorlatilag lehetetlenn vlik. Az ram gy hosszabb ideig hat, ezrt a kisebb erossg is hallos kvetkezmnyekkel jrhat. Kros llapotok is megvltoztatjk a br ellenllst. Cskkentik: a szv- s vesebetegsgek, thyreoidea-hyperfunctio, tbc, vegetatv dysregulatio, tbbnyire a fokozott nedvtermels alapjn. Fontos az ramnak a szervezetbe val haladsi tja is. A szven, kzponti idegrendszeren val thalads jelentsen nveli a hallos kvetkezmnyeket. Az elektromos ram tjt azonban, a be- s kilpsi hely ismeretben sem lehet pontosan meghatrozni. Az elektromos ram a szervezetben nemcsak hosszan, hanem harnt irnyban is halad, st legyezszer sztterjedst is mutathat. Mindig a legkisebb ellenlls szvetek irnyba halad. A br ellenllsnak mrssel megllaptott adatai eltrek. A szraz br a legnagyobb. A mrsek szerint 100 000 ohm/cm2. A nedves br legkisebb mrt ellenllsa 700 ohm/cm2. Vltakozramnl az ramerssg nvelse emberen az albbi hatsokat vltja ki:

Ha a vltakoz ram frekvencija nvekszik, ingerhatsa cskken. 100 000 Hz felett ingert mr nem okoz, mert a szervezetben hv alakul. A nagyfrekvencis ram hhatsa rvn krostja a szervezetet.
Amikor az elektromos srlseket ltrehoz tnyezket vizsgljuk, az ram erssgnek, feszltsgnek, peridusnak, fajtjnak (egyen- vagy vltakozram), az ram testben megtett tjnak, a szvetek ellenllsnak, a behats idejnek s az egyni rzkenysgnek kell meghatroz szerepet tulajdontani.

HALLOS VG ELEKTROTRAUMA
Az elektromos ram hatsa megnyilvnul mechanikai, h, kmiai s biolgiai jelensgekben. Az elektromos baleset hallt okozhat kzvetlenl az elektromos energia behatsa rvn s kzvetve gsi srls, illetve msodlagosan mechanikai srls tjn. Az utbbi kt esetben a hallok a gyakorlatban knnyen megllapthat. A boncolst a helyszn vizsglatnak kell megelznie. A megllaptott fizikai, illetve technikai adatok segtik annak eldntst, hogy az szlelt elvltozsok okozati sszefggsbe hozhatk-e az elektromos energia hatsval. Esetenknt dnt jelentsg lehet a ruhzat s a holttest kls vizsglata, mert nmagban a bels vizsglattal a hallok teljes hatrozottsggal nem mindig llapthat meg. A hallos vg ramtsek utn szlelt patomorfolgiai elvltozsokat csak gondos vizsglat utn lehet okozati sszefggsbe hozni az ram hatsval. A rgebben elektro-

25 mA alatt eszmlett nem veszti el, kialakul a vzizmok, esetleg a lgzizmok enyhe tmeneti grcse; kvetkezmny nlkl zajlik le; 25 s 80 mA kztt a lgzizmok erteljes grcse, jelents vrnyoms-emelkeds, szvmeglls, majd arrhythmia kvetkezik be; 30 secundum utn kamrafibrillatit vlthat ki;

13. AZ ELEKTROMOSSG OKOZTA KROSODSOK

247

specifikusnak tartott makroszkpos s mikroszkpos vltozsok egy rsze megtallhat egyb okbl ltrejtt mechanikus vagy termikus trauma kvetkezmnyeknt. A br tllsi idejben is post mortem is kialakulhatnak, ilyenkor gyakorlatilag bevrzs nincs. Az elektromos ramtttek letmentsi lehetsgei jk. Az ramttt kiszabadtsa csak kell krltekintssel trtnhet (ramtalants!), mert ellenkez esetben az ram alatt lv srlt msokat is veszlyeztethet. Ha az ramhats a kezeket ri az intenzv flexorgrcs miatt az ramttt nem tudja elengedni az ramtst okoz eszkzt. A kiszabadts megklnbztetett krltekints kvn. Az ramkrbl trtn kiszabadts csak szigetelt krlmnyek kztt trtnhet (pl. gumisznyegen llva, gumitalp cipben, szraz faeszkzzel). Az idben megkezdett jraleszts j prognzis. A kisfeszltsg ramts (1000 V-ig) ramerssg 80 mA s 4 A kztt okozta hall rendszerint szvhall. Az ram behatsnak pillanatban jelents a vrnyoms-emelkeds, majd kamrafibrillatit kveten a szv diastolban megll. A nagyfeszltsg ramts (1000 V felett) hallt okoz mechanizmusa ettl eltr. A hall kzvetlenl az ram behatsra a lgzkzpont bnulsa, keringslgzsmeglls miatt kvetkezhet be. A hhatsra durva csonkols, kiterjedt gs, illetve shockhats is lehet a hall oka. Az gsi srls szvdmnyei lehetnek: gsi betegsg, veseelgtelensg, sepsis.

Az ellenllsa ilyenkor nhny szz ohmra cskken s az ram thaladsval szemben alig kpez akadlyt. Mindkt tnyez szerepet jtszik, pl. ha a srlt frdkdban lve, nedves kzzel ltest az rammal kontaktust. A br srlsnek minsge a behat fizikai tnyezkn kvl fgg ellenllsa pillanatnyi rtktl. Vltozatos kpt ltjuk a felletes, esetleg csak mikroszkppal megllapthat srlstl, a kiterjedt s mlyrehat gsi srlsig. A gyakorlatban, az ramtssel sszefggsben megklnbztetnk: 1. ramjegyet, mint az elektromos brsrls enyhe formjt, 2. elektrotermikus gsi srlst, mely az elbbinl slyosabb fok s 3. kznsges gsi srlst, amilyet vfny kpzdse, forr vagy megolvadt anyag (pl. vezetk, ujjon lv gyr, lngra lobbant ruhzat) okoz. A br klnbz slyossg srlsei egyttesen is bekvetkezhetnek. Ezrt olykor nehz elklnteni azokat, de mindig meg kell ksrelni. Az ramjegy tbbnyire gombostfejnyilencsnyi, krlrt kerek vagy ovlis, vilgossrga vagy szrks brelvltozs. Szle felhnyt, kzepe besppedt krterszer , tmtt tapintat, nem veszi krl gyulladsos beszrds. Az ramjegy krnyezetben a szrszlak pek is lehetnek vagy sszekunkorodottak. Ritkbban vgott sebhez, brrupturhoz, apr, pontszer vrzshez is hasonlthatnak. A jellegzetes apr, krlrt, kemny s felsznes ramjegyeket rendszerint a kz ujjain vagy a tenyren szleljk (13-1., 13-2. s 13-3. bra). Mikroszkposan a str. corneumban vacuolakpzds, esetleg elszeneseds lthat. A str. corneum s germinativum elvlt egymstl. Jellegzetes vltozs a Malpighi-sejtek, illetve magjaik egyirny elrendezdse. Olyan a kp, mint az elektromgneses trbe helyezett vasreszelk, dnt eltrs azonban, hogy a sejtmagok orientcija nem egyezik a szerve-

ELEKTROMOS RAM OKOZTA KROSODSOK


Az elektromos ramts gyanjnl nagy jelentsg a kltakar alapos vizsglata. Mivel a br ellenllsa a bels szervekhez kpest lnyegesen nagyobb, itt kpzdik a legnagyobb Joule-h. Ezrt a br ilyenkor tbbnyire srl. A brn nem tallhat az ramts nyoma, ha az ramsrsg csekly vagy ha a br nedves.

248

IGAZSGGYI ORVOSTAN

13-1. bra

ramjegy tenyren

13-3. bra val

ramjegy elektromos vezet lenyomat-

13-2. bra

Elektromos huzal okozta ramjegy

13-4. bra

ramjegy szvettani kpe (HE-fests)

13. AZ ELEKTROMOSSG OKOZTA KROSODSOK

249

zeten thatol ram ervonalainak irnyval. A laza epithelktelkben lv sejtek magvai kvetik a Joule-h hatsra fellp mechanikai viszonyokat s a legkisebb ellenlls irnyban mozdulnak el (13-4. bra). Loklis termlis hats esetn is tallunk hasonl szveti kpet. A hmrtegben az regek-hlyagok, gy jnnek ltre, hogy h hatsra a szveti folyadk gzz alakul t. Az feszti az regek falt, majd azt tszaktva tvozik. A folyamathoz magas hmrskletre van szksg. Az elektromos ramtsnl, a Joul-fle h elrheti a 3000 C-ot. A kznsges hhatsoknl ilyen magas hmrsklet nem keletkezik s ezrt a hm rtegben kialakul hlyagok, azok elvltozsai, a sejtmagvak elrendezdse mgis, legalbb gyant kelt elvltozsnak tekinthetk. Olykor gsi srls esetn is tallunk hasonl szveti kpet. A hall utn 12 rig (br tllse) az ramtst kveten hasonl makro- s mikroszkpos kp alakulhat ki, mint lben. Az ramtsre specifikus szvettani elvltozs jelen tudsunk szerint nem ismeretes. Az ramts biokmiai, ultrastrukturlis s funkcionlis-morfolgiai kvetkezmnyeinek megismerse kzelebb vihet a sejtbiolgia s morfolgia vltozsok megrtshez. Az ramhats komplex vizsglata lehetv teszi az ramjegy keletkezsrl vallott eltr vlemnyek feloldst. Polarizcis optikai mdszerekkel vizsglhat, az ramhats helyn a kollagnrost-struktra talakulsa. Ezltal n. rejtett ramjegy is elemezhet. A kollagn szerkezeti vltozsa klnsen jl kvethet a Romhnyi-fle precipitcis anizotrop toluidinkk-festsi eljrssal. Az ramjegy terletben monokromatikus vrs fnyben az eredetihez viszonytott emelkedett pozitv ketts trst, pozitv dikroizmust mutat, tmtt szerkezet sztenokollagnt s a negatv ketts trst, negatv dikroizmust mutat lazbb szerkezet porokollagnt lehet kimutatni. Az ramjegy, ha a vezet nedves teht kisellenlls testfelsznnel nagy felleten rintkezik (pl. frdkdban) hinyozhat. A

nagyfeszltsg ramtsnl a ruhzat a lngjelensg miatt tzet fog, a lgyrszekkel. Az ramjegy is megsemmislhet. Az ram a testet elhagyva ramkilps-jegyet (kimeneti ramjegy) hozhat ltre (13-5. bra). A kilps helye biztosan csak bipolris rintkezsnl tallhat meg. A be- s kilps szvettani kpe hasonl, de utbbinl nincs a vezetktl szrmaz fmimpregnci. Ritkn fordul el, hogy az elektromos ram a behats helyn nem ti t a brt, tovbb halad a br felletn s csak ott lp be, ahol a fellet nedves s az ttshez kedvezbb a helyzet, pl. az sszefekv testfelleten (hnalj). Ilyenkor interpolris ramjegyrl beszlnk. Az egyenram hatsra a pozitv plus minden esetben savi, a negatv plus lgos vegyhats. Ha a br fmvezetkkel rintkezik, fmimpregnlds (metallizci) jhet ltre. Az elvltozs azltal keletkezik, hogy az vfny kvetkeztben az elektromos vezet fm anyaga gzz vlik s a br felsznre finom permet formjban lecsapdik. A fmr-

13-5. bra jon

Az ram kilpsi jegyei talpon s a lbuj-

250

IGAZSGGYI ORVOSTAN

srl, ahol legkisebb a mechanikai szaktszilrdsga. A heves izomsszehzds a csontok trst is okozhatja. A vgtagok legvkonyabb csontjai ott trnek, ahol a legersebb izmok tapadnak. Ennek megfelelen bizonyos trsformk jellegzetesek. A fels vgtagon a felkarcsont (fej, nyak), valamint a lapocka trse a gyakori. A nagy- s a kisgumk trse rendszerint vllficammal jr egytt. Az als vgtagokon a medencev izmainak sszehzdsa a combnyak s az acetabulum trst, a cspzlet ficamt okozhatja. Az elektrosokk-terpinak ritka, de jellegzetes szvdmnye volt a hti csigolyk trse. Nagyfeszltsg ram elektrotermikus hatsra a csontszvet megolvadhat, elszenesedhet. A csont megolvadsakor csontgyngyk kpzdnek. Anyaguk foszforsavas msz. A test IIIIV. fok gsi srlseit, akr a vgtag amputcijt is okozhatjk (13-7. bra).

13-6. bra ramjegy fmipregnldsa vrsrzhuzaltl (metallizci)

szecskk a test savionjaival skat kpeznek. A benyomat a fm anyaga szerint klnbz szn: az alumnium vezetk ezsts, a vas barnsfekete, a rz barnszld. A fmsk spektroszkpos, elektronmikroszkpos elemanalzis vizsglattal kimutathatk. Az ram behatsnak igazolst is szolgltathatjk. A metallizci utal az ram belpsi helyre (13-6. bra). Az egsztest-ramts utn a tllknl kifejezett vrcukorszint-emelkeds figyelhet meg. Ennek lezajlsa utn mind a vrcukor-, mind az sszfehrje-rtk jellemz cskkense jn ltre. Elssorban az albumin- s az alfa-1globulin frakciban. A szrumalbumin-frakciban szlelt vltozsok jl sszhangba hozhatk az ramts utn szlelt mjfunkcis rtkek vltozsaival is. Az egy idben vgzett mjbiopsis vizsglatok a mjsejtek glikogntartalmnak cskkenst, a granullt felszn endoplazmatikus reticulumok tgulatt, degranulldst mutattk. A biokmiai s biofizikai tulajdonsgai alapjn valamennyi szvet kzl az izomzat elektromos vezetkpessge a legnagyobb. Mivel az ram a testben a legkisebb ellenlls irnyba halad, a legnagyobb ramerssg az izmokban alakul ki. Kvetkezmnye a heves sszehzds s az egyes rostok vagy a teljes izomzat elszakadsa. Az izom rendszerint ott

13-7. bra lasztssal

Nagyfeszltsg ramts vgtag-lev-

13. AZ ELEKTROMOSSG OKOZTA KROSODSOK

251

Gyakran kialakul a szv (jobb kamra s jobb pitvar) heveny tgulata. A vr legtbbszr folykony. Gombostfejnyi vagy nagyobb vrzsek gyakoriak a szvbelhrtya alatt, a szvizomban, epicardialisan s a fr belhrtyjn. A vereres rendszer kirlt, a vnk pattansig teltek vrrel. A nylkahrtykon s a parenchyms szervekben a rhexistl ered vrzsek lthatk. A tdk, klnsen az als lebenyek tmttek, vrbek, metszlapjukrl bsgesen rl vres-habos sav. A boncolsi lelet alapjn vlemnyt kell mondanunk a hall okrl. Elfordul, hogy az elektromos baleset felttelezsnek egyetlen alapja az, hogy az ldozatot elektromos berendezsek mellett fekve talltk. Amennyiben az ramjegy krismzhet s ms hallok nincs, akkor a boncols, a szvettani vizsglat, az elzmnyi s helyszni adatok egyttesen megersthetik az elektromos ramtst, mint hallokot. Amennyiben nem sikerlt kimutatni ramjegyet, elektromos ramhats hallokknt csak kell vatossggal fogadhatk el az albbi elvltozsok mellett: 1. 2. 3. 4. a jobb szvfl heveny tgulata, a bels szervek passzv bvrsge, egyb termszetes hallok hinya, az ramtsre utal nyomozati adatok.

ELEKTROMOS RAMMAL ELKVETETT NGYILKOSSG S EMBERLS


Az ngyilkossg elektromos rammal nem gyakori. A cselekmnynek, vgrehajtsi mdja s lezajlsa szerint ltalban hrom tpusa klnthet el. 1. Az ngyilkos a nagyfeszltsg tvvezetk oszlopt megmszva kezvel rinti a vezetket. Azonnal eszmletlenn vlik, slyos gsi srlseket szenved s lezuhan. Ilyenkor msodlagos srlsek is keletkeznek. A hall rendszerint a helysznen bekvetkezik. 2. Az ngyilkos a fldn ll. Egy hossz drt egyik vgt a csukljra rgzti vagy megmarkolja, a msik vgt nehezkkel elltva tdobja a tvvezetken. A hall oka elektromos behats s slyos gsi srls. 3. Az ngyilkos a testre, pl. csukljra csavart vezetk segtsgvel a hlzati ramkrbe csatolja magt. A hossz behatsi tartam kvetkeztben rendszerint bekvetkezik a hall. Ezt a mdszert tbbnyire mszaki kpzettsgek vlasztjk. Az elektromos ramot emberls elkvetsre ritkbban hasznljk fel. Mg az ngyilkossg tnye a helyszn s az elkszletek alapjn az esetek nagy rszben szembetn, addig a gyilkos a helysznt trendezi, az elkszletek nyomait eltnteti, az ngyilkossg ltszatt keltheti.

Az elektromos ramhall lnyege a mai napig sem tisztzott. Felttelezhetjk a kzponti idegrendszer letfontos centrumainak primer rintettsgt, a kvetkezmnyes szvs lgzsbnulst (agytrzs, gerincvel, sinuscsom). Az elektromos balesetek sajtos formja amikor frds kzben a vezetkes hajszrt, rdi vagy villanymelegt a vzzel telt kdba esik, zrlatot okozva ramts kvetkezik be. A vletlen baleset vagy a szndkos cselekmny lehetsgt hatsgi eljrs hivatott tisztzni.

ELEKTROMOS BALESET VIZSGLATA


A helyszni adatok birtokban minden krdses esetben ramts utn egyttes mszaki s orvosszakrti vizsglatot kell vgezni. Az ramts kimenetele fgg az ramtl. Meg kell ezrt ksrelni az ramttt testn thalad (be- s kilp) ram tjnak tisztzst. Az elektromos baleset elvileg hrom mdon zajlik le.

252

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A villm fizikai energiinak rtkt adott esetben nem ismerjk. Jellegzetes a mikroszekundum nagysgrend rvid behatsi idtartam s az extrm magas feszlstgrtk. A villm feszltsge 1001000 milli volt is lehet, az ramerssg az eddigi mrsek szerint a felszabadul energit 200250 ezer ampert is elrhet. A villm kislsnl felszabadul energit 250300 kW rra becslik. A behats ideje arnylag konstansan rvid (2530 mikroszekundum). Villm okozta baleset, halleset a nyri hnapokban gyakori. ltalban szemtank jelenlte nlkl zajlik le s egy vagy tbb szemlyt krost. Formjuk szerint megklnbztetjk a vonalas, a sk- s a gmbvillmot. A villmsjts helyt szmos tnyez, gy geolgiai, terepsajtossg, a levegionizci foka is meghatrozza. A villmsjtst kzvetlenl kvet tnetek hirtelen s teljes intenzitsukban jellegzetesen zajlanak le. A villm mechanikai energijnak, az n. lkshullmnak a hatsra a villmttt eleshet, s msodlagosan is szenvedhet slyos srlst (agyrzkdst, csonttrst). Ennek megfelelen a tneti kp vltozatos lehet. Gyakori a hallskrosods, dobhrtyasrls, ltszavar. Azok az acusticus s fnyrtalom kvetkezmnyei. Tpusos esetben a villm a tll srltn jellegzetes organikus-funkcionlis tnetegyttest vlt ki, melynek sszetevi az albbiak. 1. Tudatzavar eltr slyossg villmsjts tnete. A srlt azonnal eszmlett veszti. Tudatt spontn vagy az alkalmazott segtsgnyjtsra rendszerint percek vagy rk mlva visszanyeri. Az eszmletveszts s a tudatzavar esetenknt napokig s elhzdhat. Olykor fluktul jelleg. Hosszabb ideig tart eszmletveszts esetn, kvetkezmnyeivel egytt asphyxis llapot alakulhat ki. A villmsjtott llapota tudatvesztssel jr esetben is maradvnytnetek nlkl rendezdhet. Az eszmletveszts nlkl bekvetkezett tudatzavar klnbz lehet. Olykor pszichomo-

1. A srlt teste, leggyakrabban kt keze, rintkezsbe jut a kt plussal, illetve az azokhoz kapcsolt vezet rszletekkel. Egyidejleg a srlt a flddel szemben szigetelt. Az ramt: kz-kz. 2. A srlt testnek egyik pontja rinti az egyik plust, egyidejleg itt vezet sszekttetsben van a flddel (pl. szges cip); testn ram halad t a fldbe. 3. A srlt csak az egyik plussal jut rintkezsbe, a flddel szemben jl szigetelt, de egyidejleg testnek msik pontja (pl. keze) fldelt trggyal, pl. vzvezetkkel jut rintkezsbe, kt rintkezsi ponton t ram halad a fldbe. A mszaki szakrti vizsglattal kiszmthat, hogy hozzvetlegesen milyen ramerssg hatott a srlt szervezetre. Megllapthat tovbb az rintkezsi fellet ramsrsge s az rintkezs minsge (erteljes vagy felletes). Gyakran nehz megbzhat adatot szerezni az rambehats idtartamrl. Ha a srltnek sikerlt a vezetket akaratlagosan elengedni, akkor a behatsi idtartam csak nhny msodperc lehetett. Mrlegelni kell, hogy a megllaptott fizikai tnyezk mellett milyen krlmny, baleset, ngyilkossg, letellenes bncselekmny okozhatta-e az ramtst.

VILLMSJTS
A gyakorlat ltalban azonostja az ipari elektromos ram s a lgkri elektromos kisls villm okozta balesetet. A villmsjts azonban mind a fizikai hatstnyezk, mind a szervezetre gyakorolt jellegzetes hatsa s kvetkezmnyei alapjn klnll baleseti forma. Ipari elektromos baleset alkalmval rendszerint pontosan ismert a feszltsg, szmts vagy becsls alapjn, megllaptjuk az ellenlls s az ramerssg rtke. Gyakran ll rendelkezsnkre adat a behatsi idtartamra vonatkozan is.

13. AZ ELEKTROMOSSG OKOZTA KROSODSOK

253

toros nyugtalansg, deliriosus llapot lphet fel vagy enyhe pszichs reakci alakul ki. Tudatzavarral jr esetben congrad vagy retrograd emlkezetkiess maradhat vissza. 2. Perifris idegkrosods a villmsjtottak nagy rsznl kialakul. Leggyakoribb a vgtagok bnulsa. rinthet egy vagy tbb, esetleg a ngy vgtagot is. A bnuls ritkn reflexkiesssel jr egytt, de tbbnyire rzs- s vegetatv zavarok ksrik (paraesthesik, oedema, cyanosis, vgtaghvssg). Bekvetkezhet funkcizavar az agyidegek terletn is. A kvetkezmny anisocoria, pupillamerevsg, ptosis, facialis bnuls, halls-, beszd- s nyelszavar. A perifris jelleg bnuls tnetei percek, rk, ritkbban hosszabb id alatt fokozatosan rendezdnek. Ha az agyidegek terlett rint krosods, nyelszavart idz el, slyosabb kvetkezmny, pl. flrenye-

ls veszlye miatt, a srgs krhzi elhelyezs indokolt. 3. A kltakarn keletkez jellegzetes elvltozs a Lichtenberg-fle villmrajzolat (13-7. bra). Fenyghoz, pfrnyhoz hasonl zegzugos lefuts, vonalas, vrsesbarna brsznezds. Klnbz kiterjedsben lthat az arcon, a trzsn vagy a vgtagokon. ltalban percek vagy rk alatt eltnik. Tbbnyire a srlt krhzi felvtelekor mr nem szlelhet. A brrajzolat helyn ritkn barns pigmentatio marad vissza. Kialakulsnak valszn oka a felleten halad beidegz idegrostok elvltozsra visszavezethet brcapillariskrosods. Egyidejleg az rplya tartalma a hhatsra coagulldhat. Azok a boncols sorn jl kvethetk.

VILLMSJTS OKOZTA HALL


A holttest boncolst megelzen keresni kell a brn a villmrajzolatot. A villmrajzolat a villmsjtsra bizonyt rtk, mert ilyen brelvltozst csak az atmoszferikus elektromos energia behatsa okoz. Ezrt a villmrajzolatot lehetsg szerint mielbb le kell fnykpezni. A villmsjtssal gyakran egytt jr a br enyhbb-slyosabb fok, olykor elszenesedssel jr gsi srlsvel. A haj s a szrzet megprkldhet. A brn, a villm belpsnek megfelelen a lvsi srls bemeneti nylsra emlkeztet anyaghinyt vagy aprsrtes lvst utnz elvltozs alakulhat ki. A lvsi srlstl knnyen elklnthetjk, mert nincs lcsatorna s termszetesen srt sem tallhat. Villmsjts kvetkeztben viszonylag ritkn kvetkezik be slyos mlyrehat szvetroncsols. A helysznen klnbz jeleket tallhatunk: fmtrgyak megolvadnak, mgnesess vlnak, drthuzalok dughzszeren sszecsavarodnak, a talajban keskeny jratok keletkeznek, a homok-kvarc szemcsk sszeolvadnak n. fulgurit keletkezik. Az n. l-

13-7. bra

Lichtenberg-fle villmrajzolat

254

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A villmcsaps lehetsgre, szabadon tallt holttestek vizsglatnl, klnsen zivataros vszakokban (mjus-szeptember) gondolni kell.

kshullm a test elreptsvel, trgyhoz, talajhoz csapssal, msodlagosan, kiterjedt zzdst, lgyrszsrlst, a vgtag- s koponyacsonttrst is okozhat. Azok a hall okt is kpezhetik. A srlsek alapjn felmerlhet ms erszakos hallok lehetsge. A helyszni szemle, a boncols s esetenknt a meteorolgiai adatok adhatnak biztos tmutatst. A talajt r villmcsaps helytl 100200 mterre lv szemlyt is rheti a talaj kzvettsvel elektromos energiahats, jellemzen az als vgtagokon (belpskilps). A szervek boncolsi lelete nem jellegzetes. Hasonl belsszervi elvltozsokat tallunk elektromos ramts, fulladsos vagy ms hirtelen bekvetkezett hall esetn is. Villmsjts esetn a hall oka valsznleg az letfontossg nyltagyi kzpontok hirtelen bekvetkez irreverzbilis krosodsa. Megfigyeltk, a Nissl-sejtek tigrolysist, az erek krli terek vrzst. A boncols a hall pontos okra vonatkozlag nem szolgltat egyrtelm bizonytkokat. Csak valamennyi adat birtokban s egyttes rtkelsk alapjn lehet hatrozottan megllaptani, hogy a hall villmsjts kvetkeztben llott be.

AZ ELEKTROTRAUMA RITKA FORMI


A leszakadt nagyfeszltsg vezetk nhny mteres krzetben, a talajon akr tbbszz kilovoltos feszltsget hozhat ltre gy, hogy az igen meredek feszltsg gradienssel eshet nullra. Az ilyen helyeken n. lpsfeszltsggel kell szmolni. Ha valaki erre a terletre lp, akkor a talaj egymstl lpsnyi tvolsgban lv kt pontja kztt, akkora potencilklnbsg alakulhat ki, hogy a lb s a fld kztti ellenllstl fggen, enyhbb vagy slyosabb, st hallos ramtst szenvedhet. A zivatarfelh alatt ll ember feje s a talaj kztt a felh tltse tltsmegoszlst, n. megosztott feszltsget hozhat ltre. A folyamat nmagban nem veszlyes, mert folyamatosan alakul ki. A megoszott feszltsg akkor okozhat ramtses balesetet n. bels ramts formjban, ha a krnyezetben becsapd villmok ltal megvltozik a felh tltse, s ezzel egyidejleg megsznik az emberi test feszltsgmegoszlsa. A bels ramts elssorban a kzponti idegrendszert rinti. Az n. statikus elektromossg kislse az emberi test kzvettsvel az ramts rzett is keltheti (pl. mszlas ruhanemk feltltdse). A kisls elektromos energija csekly, nhny tized mA ramerssg. A szikrzs azonban megfelel krnyezetben (benzingz, gz), illetve ahol robbansveszlyes vagy gylkony anyagokat trolnak, robbanshoz, gshez vezethet.

A villmcsaps tnynek igazolsa a brn lv villmrajzolat, a szrzet megprkldse, a gyans szvetek szvettani vizsglata, a krnyezetben tallhat s a villmcsapsra jellegzetes elvltozsok, valamint a termszetes hallok kizrsa alapjn trtnhet. A bizonyts rdekben felttlenl szksges az sszes krlmnyek figyelembevtele, a helyszn s a krnyezet gondos tanulmnyozsa. Csak valamennyi adat birtokban s egyttes rtkelsk alapjn lehet megnyugtatan, nagy valsznsggel megllaptani, hogy a hall a villmcsaps kvetkeztben llott be s bncselekmny kizrhat.

14. Termszetes hallokok


Stonyi Pter

HIRTELEN HALL
Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl 218 paragrafusa s a 34/1999. (IX. 24.) BMEMIM sz. egyttes rendelet hatrozza meg a rendkvli hall azon eseteit, amelyekben a bekvetkezett hall krlmnyeit, mdjt, okt s a felmerl felelssg krdseit hivatalos vizsglat keretben kell tisztzni. A tisztzatlan hallesetek csoportjban elklntjk a hirtelen s vratlan hallt. A hirtelen hall (mors subita) sajtos igazsggyi fogalom.
Hirtelen hallrl akkor beszlnk, ha: ltszlag egszsges egyn, kimutathat kls ok nlkl, rvid idn bell meghal.

A rvid id alatt nem rthetnk mindig pillanatokat, perceket, st az egy-kt rt is jelenthet. A kimutathat kls ok lnyeges elfelttele a hirtelen hall krjelzsnek. A ltszlag egszsges egyn ismrve nem szszerinti megfogalmazst takar, mert esetenknt a hozztartozk gondos kikrdezsekor mr meglv, de nem kezelt megbetegedsek ksr tnetei is felderthetk. A hirtelen hall meghatrozshoz e hrom tnyez egyttesen szksges, s ha kzlk brmelyik hinyzik, nem beszlhetnk hirtelen hallrl. A hirtelen hallhoz hasonl, de attl mgis elklntend a vratlan hall. Ez esetben a hall fennll ismert betegsg kvetkeztben, olyan idpontban kvetkezik be, amikor a beteg llapotbl az nem volt elre lthat. A nem vrt szvdmny miatt bekvetkezett hall a krnyezetet ltalban vratlanul ri.

A hirtelen hall a megelz tnetek hinyban a krnyezetben s hozztartozkban s nem egyszer a halottvizsglatot vgz orvosban is felkeltheti a gyant, valamely nyomnlkli kls behatsra, mrgezsre, illetleg bncselekmnyre. Ennek oka elssorban az elzmnyek hinya, a sajtos helyszn s a halottvizsglat sorn felmerl bizonytalansgok. A hirtelen hall eseteinek zmben a boncols olyan krbonctani elvltozsokat tr fel, amelyek az lettel nem egyeztethetk ssze, azokat a termszetes okbl bekvetkezett hall oknak kell tekinteni. A boncols ezrt nemcsak a hall tnyleges okt hivatott tisztzni, hanem elsegti az esetleges bncselekmny feldertst is.

HIRTELEN HALL BONCLELET ALAPJN TRTN OSZTLYOZSA


1. A hall oka az lettel ssze nem egyeztethet, slyos krbonctani elvltozs. Az minden ktsget kizran arra is magyarzatot ad, hogy mirt az adott idpontban kvetkezett be a hall. Ezekben az esetekben n. abszolt anatmiai hallokrl beszlnk. 2. A hirtelen hallesetek legnagyobb csoportjt a relatve slyos tbbnyire idlt szervi elvltozsokkal jr esetek kpezik. A boncols vagy a kiegszt laboratriumi vizsglatok (bakterolgia, szvettan stb.)

256

IGAZSGGYI ORVOSTAN

plasis rrendszer ksri, melyek eleve elgtelen vrkeringst tartanak fenn. A szervezet megterhelskor a szksges, fokozott ignybevtelnek nem tud eleget tenni. A koponyavarratok korai elcsontosodsa leggyakrabban a korona s nylvarrat terletn idlt koponyari nyomsfokozds fenntartsval hirtelen hallra hajlamosthatnak. A craniocervicalis tmenet anomlija a platybasia (koponyaalap ellaposodsa). Az elvltozs jellemzje, hogy a clivus vonala lapos s nem a normlis ferde irny. A frontlis bzis s a clivus skja ltal bezrt szg 150-nl nagyobb. Az elvltozsban fokozott a kisagymandulk s a nyltvel reglik irnyba trtn elmozdulsnak, majd bekeldsnek veszlye. Az agytrzsre gyakorolt nyoms az abban lv vitlis kzpontok slyos funkcizavart idzheti el s hirtelen hallhoz vezethet. Az agytrzs fejldsi rendellenessgei kzl az ArnoldChiari-malformatio emelhet ki, melyben a megnylt kisagyi mandulk a foramen magnumon keresztl a gerinccsatorna fels cervicalis rszbe nyomdhatnak. Az egy vagy mindkt oldali foramen jugulare szklet kvetkezmnye lehet: a vns elvezets zavara, az idlt koponyari nyomsfokozds. Mindkt elvltozs nveli a hirtelen hall bekvetkezsnek lehetsgt.

tbb-kevsb magyarzatt adjk a hall oknak, arra azonban, hogy mirt az adott idpontban kvetkezett be a hall, nem mindig kapunk vlaszt. Ilyenkor klns gondot kell fordtani az alkalmi kivlt tnyezk feltrsra is. 3. A hirtelen halottak harmadik csoportjba tartoznak azok az esetek, amelyekben a boncols egyltaln nem tr fel elfogadhat hallokot vagy jelentktelen krbonctani elvltozsokat igazol. Az n. negatv bonclelettel jr eseteket mindig fenntartssal kell fogadni, mert ez a tny abbl is addhat, hogy a boncolst nem megfelel gondossggal vagy a bizonytst segt kiegszt mdszerek (szvettan, laboratrium stb.) elmulasztsval vgeztk.
A krbonctani elvltozsokon kvl vizsglni kell a hirtelen hallt kivlt alkalmi s hajlamost tnyezket, amelyek segtsget nyjthatnak abban, hogy a hall mirt az adott idpontban kvetkezett be.

HIRTELEN HALLRA HAJLAMOST TNYEZK


Ilyennek tekinthetjk a status lymphaticust, a nyirokszervek hyperplasija ltal jellemzett llapotot, amelyet a nyirokcsomk, tonsillk, nyelvgyki, blfali s lpbeli Malphigi-nyiroktszk tltengse s pastosus testalkat jellemez. A thymus egyidej megnagyobbodsval, illetve felnttkori megmaradsval trsult formja a status thymolymphaticus. Az elvltozs tnyt jabban nmelyek ktsgbe vonjk. Valsznleg nem csak a nyirokszvet tltengse, hanem a trsul szv, az rrendszer s a mellkvesekreg-hypoplasia tehet felelss a betegsg, stressz s trauma irnti cskkent ellenllsrt. Nagyobb jelentsg a status hypoplasticus a kromaffinrendszer ltalnos hypoplasija, ahol meghatrozan a mellkvese kromaffinllomnya fogyatkozik meg. Annak kvetkezmnye az adaptcis kpessg jelents cskkense. Az elvltozst aorta angusta, cseppszv s hypo-

HIRTELEN HALLT KIVLT TNYEZK


Az alkalmi kivlt tnyezk kztt a leggyakoribb az n. emsztses llapot (status digestionis). A gyomor s a belek teltsgi llapota miatt az emsztszervekben s a tpcsatorna terletben tmeneti bvrsg alakul ki, amit a perifrin vrszegnysg, majd collapsusszer llapot ksr. A vrelosztdsnak ez a megvltozsa a keringst terheli, az egyenslyt felborthatja. A telt gyomor a rekesz felnyomsval a szv, illetve fr szgnek sszenyomatsa ltal mechanikusan gtolja a szv mkdst, ezzel jelentsen rontva a koszorerek teltdst. A tarts vagusingerls reflexes ton szvmegllst hozhat ltre. A telt gyo-


morfal feszlse a nylkahrtyrl kivltott reflex tjn szktheti a koszorereket (gastrocardialis reflex). Az n. emsztses llapotban a bonclelet jellegzetes: gyomrot, beleket teltnek talljuk savshrtyjuk alatt az egybknt nem lthat nyirokrhlzat szabad szemmel is szembetn, metszlaprl tejszer anyag, chilus rl. Alkalmi kivlt okknt szerepelhet keringsi betegsgben szenved egyneknl, klnsen megfelel trning hinyban, a fizikai munka, a hasprs fokozott mkdtetse, szkrekeds, nemi izgalommal jr vrnyomsemelkeds, meteorolgiai vltozsok, a menstrucihoz, terhessghez trsul vegetatv pszichs labilits. Hirtelen hallt elsegt tnyezknt ismeretes a pszichs megterhels, az j krnyezeti felttelekhez val alkalmazkodsi nehzsg, a szorongs, az ijedtsg is. A krlmnyek tovbb ronthatjk a mr korbban fennll keringsi zavart. A hatsmechanizmus jelen ismereteink szerint akknt kvethet, hogy az ijedtsg, a szorongs a kzponti idegrendszeren keresztl kivlthatja a vasomotorcentrum olyan izgalmt, amelyet ers rkontrakci, majd -dilatci kvet. A vegetatv idegrendszer egyenslynak felborulsval ugyanekkor a kezdeti sympathicus hatst vagushats, majd jra sympathicus hats kveti. Ezek a vltozsok az egyn ltalnos llapottl fggen vagy kiegyenltdnek, vagy ha slyos szervi elvltozsokhoz trsulnak, akkor a kerings irreverzbilis sszeomlshoz is vezethetnek. A pszichs s szomatikus hatsok keveredhetnek, veszekeds s verekeds kzben bellott hirtelen hallesetekben. A vlemnyalkots nagy krltekintst ignyel akkor, ha a bntalmazs sorn minimlis srls is keletkezett. A bonclelet ezekben az esetekben tisztzhatja, hogy nem a bntalmazs okozta erbehats, hanem dnten szervi elvltozsok miatt kvetkezett a keringssszeomls, eszmletveszts, elzuhans, a hirtelen hall. A bntalmazs bizonyos esetekben bntetjogilag csak mint hirtelen hallt elsegt, n. alkalmi kivlt ok rtkelhet, de a hirtelen hall val-

14. TERMSZETES HALLOKOK

257

sgos okt az egyn klnleges llapota termszetes krok megbetegedse szolgltatta (pl. agyalapiverr-tgulat - bntalmazs). Mr az elzekben (lsd vzbe fullads) utaltunk arra, hogy frds kzben a hallesetek egy rsze nem fullads, hanem hirtelen hall. A reflektorikus ton kvetkezhet be hirtelen hall (Badetod) vzbe ugrs, frds kzben. A hideg vz hatsra sokk vltdhat ki a brfelsznrl. A szemgoly megnyomdsakor vagushats rvnyeslhet. Hasonl hatst vlthat ki a hidegvz ggbe, garatba jutsa is. Frds, szs kzben a hirtelen hall akkor bizonytott, ha 1. hinyoznak a fuldokls jelei, 2. a vzbe flst bizonyt laboratriumi lelet eredmnye gyakorlatilag negatv, 3. hirtelen hall oka a szervi elvltozs alapjn megllapthat. Egszsges fiatal egynnl gondolni kell a testi megerltetst szst ksr vrcukorszint-sllyedsre, elektrolitvltozsra vagy erltetett lgzs kapcsn ltrejtt tdszakads miatti lgembolira. Ezeket a lehetsgeket a laboratriumi vizsglatok igazolhatjk vagy kizrhatjk. Az obstruktv alvsi apnoe szindrmban (Picwick-szindrma) az apnoe alatt bekvetkez bradycardia s hypoxia kvetkeztben ritmuszavarok lphetnek fel (kamrai extrasystolia, vezetsi zavarok, blokk, kamrai tachycardia, extrm bradycardia). Slyossguk s gyakorisguk hirtelen hallra hajlamosthatnak. A potencilis veszly megn cardiovascularis betegsgekben. Bizonyos eseteiben a lgzslells msodpercekig tarthat, azonban az jszakai, halmozott ismtlds (2530-szor) letveszllyel jr llapotot eredmnyezhet. A hirtelen idjrsi meleg-, illetve hidegfront-vltozsok, n. frontbetrsek, a meteorolgiai frontok tvonulsa, illetve az ezzel jr lgtmegcsere a szervezetre bizonytott biolgiai hatsokkal jrnak. A melegfront sympathicotonis, a hidegfront parasympathicotonis irnyban hat. A frontokra rzkeny em-

258

IGAZSGGYI ORVOSTAN

VELESZLETETT SZVBETEGSGEK

berek (meteoroszenzbilis) a vltozsokat rosszul trik. A meteoropatolgiai adatok br mg nmileg ellentmondak, az tnyknt llapthat meg, hogy a hideg-, illetve melegfront idejn megszaporodnak a hirtelen hallesetek is. Halmozdnak tbbek kztt az embolik, thrombosisok, az agyvrzsek s cardialis trtnsekkel jr hirtelen hallesetek. N az ingerlkenysg a grcskszsg s a reakciid (balesetveszly). A kivlt kzelebbi fizikaimeteorolgiai tnyez s a patomechanizmus kztt a kapcsolat nem ismert. A hirtelen hall elfordulsa kifejezett vszakfggsget (novembertlmrciusig) nembeli (frfiaknl gyakoribb) s korbeli klnbsget (5560 v) mutat. A hirtelen szvhall gyanjnak eseteiben elssorban fiatalkorban ki kell zrni a drogfogyaszts lehetsgt, azokban az esetekben, amikor a boncols s a krszvettani vizsglat a hall okra nem ad magyarzatot. A tovbbi laboratriumi toxikolgiai vizsglatokhoz szksges mintkat mr elzetesen biztostani kell. A krdssel bvebben a toxikolgiai (23.) fejezetben a kbtszer-mrgezseknl foglalkozunk. A kvetkezkben az anatmiai hely szerint klnbz szervekben lokalizld, a gyakorlatban fontos hirtelen hallokokat rszletezzk.

A SZV S RRENDSZER HIRTELEN HALLT OKOZ MEGBETEGEDSEI


Szv- s reredet hirtelen hallt okoznak: 1. veleszletett szvbetegsgek, 2. a szvizom vrelltsi zavarai (iscahemis szvbetegsgek), 3. a szvbillentyk betegsgei, 4. a szvizom nem ischaemis betegsgei, 5. az ingerletkpz s vezet rendszer betegsgei, 6. a szvizom gyulladsos betegsgei, 7. a fr intrapericardialis szakasznak betegsgei, 8. a vns rendszer betegsgei.

Slyossguktl fggen ltalban az jszltt-, csecsem- vagy gyermekkorban okoznak hirtelen hallt. A veleszletett szvbetegsgek az jszlttek kb. 1%-ban fordulnak el, illetve az sszes szvbetegsgek 2%-t kpviselik. A szvhibk jelents rsznek sebszi korrekcija a csecsem- vagy a korai gyermekkorban megtrtnik. A serdl- s felnttkorban ltalban a kevsb slyos congenitalis szvbetegsgek vagy a korai helyrellt mttek ksi szvdmnyeivel tallkozunk. A hirtelen hall a gyermek- s felnttkorban a cyanosissal nem jr szvfejldsi rendellenessgek esetben fordul el, mivel a cyanosis rendszerint felkelti a szlk s az orvosok figyelmt, gy azok idben felismersre s sebszi korrekcira kerlnek. A jobb szvfl betegsgei pldul a serdl korban panaszt ritkbban okoznak (golden period), tnetmentesen progredilhatnak s az irreverzbilis stdiumban vagy a boncols sorn kerlnek felismersre. Kln csoportot kpez azoknak a veleszletett szvbetegeknek a hirtelen halla, akik palliatv vagy korrekcis mtten testek, azonban a felnttkorban a szakszer kardiolgiai gondozsukra valamilyen okbl mr kerlt sor. A szvfejldsi rendellenessgeket a shunt hinya vagy jelenlte, annak irnya s a csatlakoz, ksr elvltozsok alapjn hrom funkcionlis csoportba sorolhatjuk. a) A balrl-jobbra irnyul ramlst okoz shuntok kezdetben nem jrnak cyanosissal. A jobb szvfl s a tdverr szisztms nyomsterhelse a vrramls irnynak megfordulshoz vezet, ezrt a bal szvflbe vns vr is ramlik. A jobb kamra fala kezdetben tgul, majd az izomzata tlteng, vgl a bal szvflre tbb munka hrul, a bal kamra fala tlteng, a kvetkezmny heveny bal kamra elgtelensg. A ductus arteriosus (Botalli) rendellenes nyitva maradst ksbb a shunt irnynak megfordulsa, pulmonalis hypertonia, in-


fektv endocarditis s azok szvdmnyei ksrhetik. A septumdefectusok a szvfejldsi rendellenessgek mintegy felt kpezik. A pitvari septumdefectus leggyakoribb formja foramen ovale krnykre lokalizldik. A pitvari septumdefectus szvdmnye a pulmonalis hypertensio s a heveny jobbszvfl-elgtelensg. A foramen ovale kzelben megvltozhat a vrramls, fokozott rvnyhats, prediszpozcis helyet teremthet a bakterilis endocarditis kialakulsnak. A felrakdott vegetcibl elszakad embolusok az artris rendszerbe jutva paradox embolit (coronariaembolus) okozhatnak. A kamrai septumdefectus a leggyakoribb veleszletett gyermekkori szvhiba. Felnttkorban elfordulsa ritkbb, mert a sebszileg nem korriglt nagy kamrai defectusok mortalitsa magas. A bal-jobb kamrai shunt nagysgtl fggen a bal kamrbl nagyobb nyomssal raml vr, a jobb kamra izomzatt terheli, ennek kvetkezmnye pulmonalis hypertensio, majd heveny jobbszvfl-elgtelensg. A shunt krnyezetben is kialakulhat bakterilis endocarditis, ami paradox embolizcival jrhat. b) A kezdettl jobbrl-balra irnyul ramlssal s cyanosissal jr shuntok gyakorlatilag nem vezetnek hirtelen hallhoz, mert azok a cyanosis megjelensvel ismertekk vlnak. c) Cyanosis nlkli obstruktv szvfejldsi anomlik okozhatnak hirtelen hallt, mert olykor tnetmentesek, sokig rejtve maradhatnak. A hallhoz vezet szvdmnyt valamilyen alkalmi ok, testi megerltets, kzsls, szkels idzheti el. A szvfejldsi rendellenessget gyakran a boncols trja fel. Aortaisthmus-stenosis (coarctatio aortae) az aortav krlrt szakasznak szklett jelenti kzvetlenl a bal arteria subclavia eredstl distalisan. A szklet helytl fggen az

14. TERMSZETES HALLOKOK

259

infantilis (preductalis) s a felnttkori (postductalis) tpusok klnthetk el. Az infantilis tpus mtti korrekci nlkl mr a csecsemkorban slyos llapothoz, hallhoz vezet. A felnttkori gyakoribb, mely a Botalli-vezetk heges zrdsnak kvetkezmnye. A szklet okozta keringsi akadlyhoz csatlakozhat a bal kamrai koncentrikus hyperthrophia, dissecal vagy saccularis aorta aneursyma s ruptura, infektv endocarditis, aortitis, illetve azok szvdmnyei vezethetnek hirtelen hallhoz. A pulmonalis stenosisban a pulmonalis billenty vagy az infundibulum szklete miatt megn a kiramlsi ellenlls. Az enyhe vagy mrskelt stenosisban szenved beteg letkiltsai normlisak. A jelents stenosis hirtelen halllal jrhat a fellp heveny jobb kamra elgtelensg miatt. A bal coronaria rendellenes eredse az a. pulmonalisbl (BlandWhiteGarlandeszindrma) rendszerint myocardialis infarctust, hypoxis krosodst okoz mr a csecsemkorban. Bizonyos esetekben az anomliban szenvedk a gyermekkorban tnetmentesek, elrik a felnttkort, mert jelents collateralis hlzat fejldik ki a jobb s bal coronaria grendszerei kztt. Az anomlihoz trsul, bal kamrai krnikus hypoxis krosods kvetkezmnye lehet a heveny balszvfl-elgtelensg. A bal arteria coronaria eredhet eltr helyrl, a jobb Valsalva-sinusbl. Fiatal egyneknl a szvizom hypoxis krosodshoz, majd myocardialis infarctushoz s hirtelen hallhoz vezethet. Az aortabillenty tasakjn kialakul tgulat rupturlhat s heveny billentyelgtelensget idzhet el. A leszakadt billentyrszleteknek embolisatio tjn a coronaria gba jutsa hirtelen hallhoz vezethet. Elfordulhat tbb coronariaszjadk, ez nmagban nem jelent kros krlmnyt, azonban trsulhat hypoplasis coronariarendszerrel is. Az erteljesen, n. dominnsan fejlett jobb coronariarendszerhez, hypoplasis bal coronariarendszer csatlakozhat. Az ilyen esetekben, a bal kamrai izomzat tpllkozsi zavarnak kvetkezmnye lehet a heveny szvelgtelensg.

260

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kimutathat makroszkpos s mikroszkpos elvltozsai.


Az ischaemis szvbetegsg (ISZB) olyan gyjtfogalom, melynek alapjt a koszorr keringszavara a szvizomzat oxignignynek s -elltsnak egyenslyt megbont llapot kpezi. Az oxignellts cskkense a metabolitok elgtelen eltvoltst s a tpll szubsztrtumok kritikus cskkenst is eredmnyezheti. A folyamat tarts fennllsa a szvizom egy adott terletnek irreverzbilis krosodshoz, a parenchymt s stromt egyarnt rint szvizompusztulshoz vezet. Az elmlt vekben ltalnosan elfogadott vlt, hogy a transmuralis myocardialis infarctus htterben ltalban az r lumennek elzrdsa ll, de intramuralis infarctus tjrhat vagy p koszorerek mellett is kialakulhat. Az oxignigny-ellts zavarainak leggyakoribb oka: 1. a koszorereken t trtn vrellts elgtelensge (atherosclerosis, aneurysmathrombosis, embolia, vasospasmus, subintimalis vrzs, hypotensiv epizd, fejldsi rendellenessg), 2. a koszorerek teldsi zavarai (aortavitium, dissecal aneurysma szjadkra trtn terjedse, izomhd), 3. a vr oxignszllt kapacitsnak cskkense (Hb-koncentrci cskkense, CO-mrgezs, magassgi betegsg, anaemia), 4. a szvizom megnvekedett oxign- s anyagcsereignye, n. nem koszorsr eredet relatv ischaemia (szvhypertrophia, fokozott fizikai terhels, kokainabusus, mtti beavatkozs).

A fr dissecal aneurysmja (cysticus media necrosis) rterjedhet a coronariagakra, de azokon nllan is megjelenhet. Aneurysmval vagy anlkli rfali rupturhoz, illetve szvtampondhoz vezethet. A mitralis prolapsus-szindrma termszete ellentmondsos. A legtbb esetben elklnl az egyb szvbetegsgektl s mint jellegzetes veleszletett vagy fejldsi zavar jelentkezik. A mitralis prolapszushoz csatlakozhat a hossz QT-szindrma, ami hirtelen hallt okozhat. Hirtelen hallra hajlamosthatnak az rkletes ktszveti megbetegedsek, klnsen a Marfan- (rkletes ktszveti betegsg) s EhlersDanlos- (kollagnkpzdsi zavar) szindrmk. A prolabl billenty vitorla egyenetlen felszne, illetve a billenty (prolabl) mgtt pang vrben apr thrombusok alakulnak ki, melyekbl embolisatio trtnhet. A szvregeket thidal szalagok, nhrok baktriumok megtelepedsnek helyl szolglnak s thrombuskpzds kialakulsra hajlamostanak, ezrt embolisatio forrsai lehetnek. A nagyvnkat rint fejldsi zavarok is lehetnek hirtelen hall okai (v. cava, tdvna rendellenes szjadzsa).

A SZVIZOM TPLLKOZSI ZAVARAI (ISCHAEMIS SZVBETEGSGEK)

Az egszsges egynnl a koszorvererek jl alkalmazkodnak a vltoz krlmnyekhez. Az alkalmazkods hatrt a szvizomzat nyugalmi oxignszksglete s a szv koszorverereinek maximlis vrbefogad kpessge szabja meg. Az alkalmazkodsi kpessg kros esetben romlik. A hirtelen szvhall kzel 50%-ban az ischaemis szvbetegsg manifesztcija ll. Az esetek zmben a hirtelen hall oka a szv vgzetes elektrofiziolgiai katasztrfja a kamrafibrillci vagy asystolia. A betegek egy rsze azeltt meghal a kialakul ritmuszavarban, mieltt ltrejnnek a szvizom jellemz morfolgiai mdszerekkel

Szleskr vizsglatok igazoljk, hogy az akut coronaria szindrmk (ACS), mint pldul az instabil angina, akut myocardialis infarctus s a hirtelen szvhall dnten az n. vulnerabilis plakkok ruprturja vagy felszni felmardsa s az ezeket kvet thrombuskpzds rvn jn ltre. Az r lumene fell a vulnerabilis plakkot egy vkony fibrosus sapka hatrolja, mely alatt nagy lipidmag he-


lyezkedik el. A plakk vulnerabilitsban, illetve a rupturban kzponti szerepet jtszik a gyullads. A gyulladsos plakkban, a makrofgok akkumulcijval s aktivcijval jellemezhet vlaszt, szmos enzim szekrcijt induklja, tbbek kztt az MMP (matrix metalloprotezok) csald, mely gyengti a fibrosus sapka extracellulris matrixt, s segti annak rupturjt s a thrombuskpzs kialakulst. Az rrendszeri elvltozsok rinthetik a subepicardialis fgakat, az intramyocardialis nagygakat s a kisereket. Az rfalon kialakulhat rg, tgulat, s rteret embolus zrhatja el (14-1., 14-2. s 14-3. bra). Az intramyocardialis erek lument szkt vagy elzr folyamatok (kisr-betegsgek, perivascularis fibrosis, DIC, kisr-spasmus, thrombocytaaggregci) is fontos szerepet jtszanak a szvizom tpllkozsi zavarainak kialakulsban. A szvizom hypoxival szembeni tolerancija fgg capillarishlzat s az anasztomzis rendszer minsgtl s a fgak dominancijtl (jobb vagy bal tpus). A szakszeren vgzett boncols s rszletes, az rrendszerre, munkaizomzatra s az ingerletkpz s vezet rendszerre kiterjed krszvettani elemzs az esetek zmben megnyugtat vlaszt adhat a szveredet hirtelen hall tnynek bizonytsra. A vegetatv idegrendszer sympathicus, illetve parasympathicus tnusfokozdsa, illetve tnusvltsa valsznleg fontos szerepet jtszik a koszorr-elvltozs nlkli hirtelen hall elidzsben, mert kvetkezmnye rspasmus, elektromos instabilits, arrhythmia, kamrafibrillci s asystolia lehet. Az p coronarikon is ltrejhet azok heveny elgtelensge extracardialis okokbl, ha cskken a szisztms perfzi vagy oxigndisszocici. A szvizom segmentalis vrelltsi zavara alakulhat ki kokain ltal kivltott coronariaspasmus kvetkeztben. A periartheritis nodosa rintheti a koszor-verereket is, rfali fibrinoid-necrosis formjban. Az erekben aneurysma s gyakran thrombus kpzdik.

14. TERMSZETES HALLOKOK

261

14-1. bra

Heveny koszorverr-elzrds

14-2. bra

Koszorverr-tgulat repedse

14-3. bra embolus

Koszorverr-szjadkot elzr

Hirtelen hallhoz vezethet a kamrafibrillcival jr krkp, Brugada-szindrma, mely a szvizom ntriumcsatornt kdol gn (SCN5A) mutcijnak kvetkezmnye. A Brugada-szindrmt bal Tavara-szr-blokk s ST-elevci jellemzi a VI-2-ben.

262

IGAZSGGYI ORVOSTAN

izomhd izomhd

systole

diastole

14-4. bra

Az izomhd systolban szkti vagy elzrja a koszorvereret (sms rajz)

A fokozott arrhythmizl marker a mikrovolt T-hullm-alterans. T-hullm amplitdjnak tsrl-tsre trtn mikrovolt szinten mrhet kros vltozsa. Megjelense elre jelezheti a malignus kamrai tachyarrhythmik kialakulsnak valsznsgt, a hirtelen szvhall bekvetkezst. A bal oldali coronaria szjadknak izollt elkemnyedsn rgsds alakulhat ki (Widow-maker), kvetkezmnye kamrafibrillci, hirtelen hall. Az intracardialis tnyezk kzl kiemelst rdemelnek az izomhidak. A myocardialis hdkpzdsrl akkor beszlnk, ha az izomzat egy rendellenes ktege a coronarin keresztben halad. A coronarik f gai kezdetben ltalban a szv epicardialis felsznn haladnak, majd klnbz hosszsg szakasz erejig bemlyednek a szvizomba, s viszszatrnek a szv felsznre maguk mgtt hagyva a klnbz izomsejtekbl ll hidakat. A hdkpzdsnek morfolgiai s hemodinamikai kvetkezmnyei vannak: idszakos systols rkompreszszi, perzisztens diastols lumencskkens, megnvekedett vrramlsi sebessg, retrogrd systols ramls s cskkent coronariaramlsi rezerv. Az izomhidak tbbnyire az epicardialis zsrszvet alatt futnak, vi-

szonylag tvol attl a helytl, ahol a koszorverr a szvizomba bukik. A leggyakrabban a bal ells leszll, a bal krbefut, valamint a jobb s bal marginlis gakon fordulhat el. Az izomhidak jelentsgt az a tny adja, hogy az izomhidak nem kvetik a szvizom systole diastole fzisait. A szvizomrostok diastole alatt is kontrakciban maradva tmeneti vagy tarts coronariaspasmust hoznak ltre (14-4. bra). Az izomhidak vizsglatnl azokat a terleteket clszer sorozatmetszetekkel szvettani vizsglattal feldolgozni. Makroszkposan, a periadventitialis vrzs jelezheti az izomhd elfordulst. Mikroszkposan izomrostok kztti vrzs lthat (14-5. bra). Hyper-

14-5. bra

Izomhd rostjai kztti vrzs


contractis necrosis is kialakulhat. Az izomhd vetletben az rfal degeneratv elvltozsa jhet ltre. Jelentsgt vitatjk, normlis varinsnak tartjk, erre rszben rcfolnak az igazsggyi orvostani tapasztalatok. A myocardialis infarctushoz trsul leggyakoribb hallt okoz n. korai szvdmnyek (14-6., 14-7. bra): 1. 2. 3. 4. 5.

14. TERMSZETES HALLOKOK

263

arrhythmia (kamrafibrillci, asystolia), cardiogen sokk, heveny balkamra-elgtelensg, szabad kamrafal rupturja, szvtampond, thromboembolia (fali rgsdsbl).

A myocardialis infarctuson tesetteknl az n. ksi szvdmnyek akr vek mlva, hirtelen hallhoz vezethetnek, ezek: 1. aneurysma ruptura, szvtampond, 2. fali thrombuskpzds, nagyvrkri embolisatio, 3. ismtelt infarctus. Az r lument zr vrrg feloldsra terpis clzattal alkalmazzk sikeresen a megfelel idintervallumban a szelektv vagy intravns szisztms thrombolysist. A szisztms thrombolysisben alkalmazott sztreptokinz, illetve urokinz nem kvnt szvdmnyei is lehetnek, letalis kvetkezmnynyel jr vrzsek (agyvrzs s gyomorvrzs). Amennyiben azok felismersre kerlnek s az adekvt kezelsk megtrtnik, gy azok a beavatkozs kockzatnak tekinthetk. A terpia j korszakt jelenti a ballonos tgts s a stent beltets.
A SZVBILLENTYK BETEGSGEI

14-6. bra

Balkamra-aneurysma fali rgsdssel

14-7. bra

Szvburki vrmleny. Szvfojts

A szvbillenty betegsgei klnbz patolgiai folyamatok kvetkeztben alakulnak ki s minden letkorban a heveny szvelgtelensg viszonylag gyakori oka. A vitiumok bizonyos tpusai sokig panaszmentesek maradnak, ezrt elkerlhetik a figyelmet. A rheums szvbetegsgek kvetkezmnyeknt billentystenosis, insufficientia, illetve ezek kombincija jhet ltre. Az izollt vitiumok, mint aortastenosis vagy insufficientia tbbnyire nem rheums, inkbb congenitalis vagy degeneratv eredetek. A szvbillentyket ezen kvl szmos ms szisztms betegsg is rintheti. A billenty s rendszerint csatlakoz endocardialis elvltozs, illetve az endocardiumot rint megbete-

264

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rekt hatsnak, az alkohol-anyagcsere kzti termknek (acetaldehid) tulajdontanak fontos szerepet. A szvdilatcival is jr llapotban gyakori szvdmny a pitvarfibrillci, thromboembolia, pitvari s kamrai arrhythmia s a teljes szvblokk. A hirtelen szvhalllal sszefggen egyre nagyobb jelentsggel brhatnak azok a szvbetegsgek, ahol a genetikai httr szerepe bizonytottnak tekinthet vagy valsznsthet. A hypertrophis cardiomyopathit (HCM) okoz gnek vagy a vastag, vagy a vkony filamentumot alkot fehrjket kdoljk, ezrt is nevezik a HCM-et szarkomer betegsgeknek. A bta-miozin-nehzlnc gnjnek a mutcija (Arg 403Gln s Arg719T) a hirtelen szvhall kifejezett kockzatval jrnak. Ezzel szemben ms mutcik (Va1606Met, Leu908Val) az letkiltsokat nem befolysoljk kedveztlenl. Az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia (ARCV) morfolgiai jellemzje a jobb kamra izomzatnak zsrszvetes infiltrcija, aneurysmaszer tgulata. Az egyetlen ARCV gn az 1-es kromoszmn tallhat. Kialakulsban a szvizom-rionodin-receptor gn (RYR2) mutcija tehet felelss. Terhelsre induklt polimorf kamrai tachycardia, tachyarrhythmia vezethet hirtelen hallhoz. A dilatatv cardiomyopathia (DCM) esetben a genetikai vizsglatok nem szolgltattak egybehangz patogenetikai htteret. A klnfle genotpus-fenotpus vizsglatok egyre tbb adatot szolgltatnak arrl, hogy szerepk lehet a szvelgtelensg kialakulsban. Hrom genetikai variencia modifikl szerepe valsznsthet: a bta-1-adrenerg receptor Arg389Gly a GRK5 Gln4lLeu, valamint a citokrm P450 enzim CYPD2D6 aktivitst cskkent polimorfizmusa. Itt emltjk a szvizomelhals sszefggsben valsznsthet genomi variancia az 5-lipoxigenz f regultornak, az arachidont-5-lipoxigenz aktivl fehrje gnnek (ALOX5AP) a mutcijt.

gedsekben fertzses s nem fertzses eredet fali thrombuskpzds s embolisatio jhet ltre. A billentybntalmak okozta vitiumok hossz ideig maradhatnak kompenzlt llapotban. A hirtelen hall oka lehet a kompenzlt llapot, valamely kls (fizikai terhels) vagy bels (vitorlaszakads, folyamat heveny fellngolsa) hatsra trtn felborulsa, heveny szvelgtelensg, illetve thromboembolis szvdmny (agyembolia, coronariaembolia). A pitvarfalhoz rgzl, kocsnyos myxoma mozgathatsga kvetkeztben elzrhatja a mitralis szjadkot, heveny billentyelgtelensget okozhat. Az iv. kbtszer-lvezben mikroorganizmusok ltal ltrehozott szvbelhrtya-gyullads s esetenknt ahhoz csatlakoz tricuspidalis s pulmonalis billentyelvltozs alakulhat ki. Hirtelen hallt okozhat ezekben az esetekben a fali vegetcibl szrmaz pulmonalis embolia, billentytasak-perforci, a papillaris izom, nhrok rupturja, illetve elgtelensge.

A SZVIZOM NEM ISCHAEMIS MEGBETEGEDSEI


A csoportban klns jelentsggel brnak elssorban magt a szvizmot rint, mg ismeretlen eredet, tisztzatlan patogenezis, a szvbetegsgek nll csoportjt kpez primer cardiomyopathik.

A hypertrophis, restriktv s a dilatatv cardiomyopathiban a hall oka ltalban kamrafibrillci vagy heveny szvelgtelensg. Progresszv betegsgek. A szekunder cardiomyopathik kzl a hirtelen hallt okoz egyik gyakori tpusa az alkoholos cardiomyopathia. Patogenezise nem tisztzott, valsznleg a szvizom toxikus krosodsa, mely szoros kapcsolatot mutat nagy mennyisg alkohol, krnikus fogyasztsval. Kialakulsban tbbek kztt az alkohol di-


AZ INGERLETKPZ INGERLETVEZET RENDSZER BETEGSGEI
A hirtelen hall elemzsben, jelents szerepet jtszik az ingerkpz s ingerletvezet rendszer megbetegedseinek vizsglata.

14. TERMSZETES HALLOKOK

265

A szvizomzatot s coronariarendszert rint kros folyamatok termszetesen rinthetik az ingerlet kpzsre s vezetsre specializldott izomsejteket, melyek klnsen rzkenyen reaglnak az ket tpll artrik megbetegedseire. A sinuscsomt ellt, n. nodalis artria zmmel a jobb coronaribl ered, mg kisebb szzalkban a bal ramus circumflexusbl. A sinuscsom degeneratv elvltozsai ltrejhetnek az arteria nodalis hypoplasija, az rteret szkt vagy elzr folyamat (arteriosclerosis, arteritis) kvetkeztben. Sajtos elvltozs a nodalis arteria media hyperplasija s egyidej intima prolifercija (fibromuscularis hyperplasia). A jobb coronaria pars descendensnek, illetve a bal coronaria ramus descendensnek stenosist okoz relkemnyedse, az arterioventricularis csom, a His-kteg s a Tawara-szrak degeneratv krosodshoz (hegesedse) vezethet (Morgani AdamsStokes-szindrma). Fiatal sportolk hirtelenhall-esetei gyakran az ingerletkpz, -vezet rendszer elvltozsaival magyarzhatk. Az ingerkpzs s ingerletvezets zavarainak egy rszben nem mindig lehet morfolgiai vizsglatokkal elvltozst kimutatni. A szvizom heveny gyulladsos folyamatainak tterjedse, tumorinfiltrci (sarcoma), a gyullads utni hegek tmeneti vagy vgleges ritmuszavart hozhatnak ltre. A mitralis billentyk anulus fibrosus meszesedse rterjedhet az ingervezet rendszerre s teljes vagy rszleges blokkot okozhat. A krnikus ischaemit okoz llapotokban elssorban atherosclerosis , a lassan progredil, irreverzbilis szveti, n. idiopathis fibrosis AV-blokkot hozhat ltre. A WolffParkinsonWhite-szindrmban a jrulkos ingerletvezet ktegek,

mint pl. a Kent-nyalb, az atrioventricularis csom megkerlsvel ktik ssze a pitvarokat s kamrkat. Teljes elektromos dezorganizci alakulhat ki. A hossz QT-szindrma (long QT syndrome LQTS) olyan arrhythmogen krkp, melynek htterben a szvizomsejtek meghosszabbodott reporalizcija ll. Kaotikus kamrai tachycardia, n. malignus kamrai ritmuszavar lphet fel a hossz QT-szindrmban is. A szindrma halmozottan jelentkez eszmletvesztses epizdokkal, fatalis arrhythmikkal s a hirtelen szvhall fokozott kockzatval trsulhat. Ismereteink szerint az EKG QT-tvolsgnak megnylsval jellemzett krkp a szvizom ioncsatornit kdol gnek mutcii okozzk, tbbek kztt a KCNQ1, KCNQ2, SCN5A, KCNE1 s KCNE2. Az ingerletkpz, -vezet rendszerben rendszerint bevrzs, oedema, lymphocyts infiltrci s apr (finom) zsrcseppes infiltrci alakul ki. A patolgis elvltozsok csak specilis boncolsi technikval s szvettani feldolgozssal vizsglhatk.
A SZVIZOM GYULLADSOS BETEGSGEI
A heveny szvizomgyullads hirtelen fellp szvizomsejt-krosodssal s gyulladsos sejtinfiltrcival jr gcos vagy diffz szvizombetegsg. Kvetkezmnye lehet szvelgtelensg, fatlis arrhythmia. A patomechanizmus alapjn lehet vrus, baktrium, l krokoz, gombafertzs, de kivlthatjk toxikus behatsok, gygyszerek, immunmechanizmusok.

A vrusos myocarditis arrhythmit okozva vezethet hirtelen szvhallhoz. A krfolyamatra jellemz lehet, hogy tnetmentesen vagy csaknem tnetmentesen zajlik le. Az jabb kutatsok szerint a vrusos myocarditis vezethet dilatatv cardiomyopathia kialakulshoz. A krokozt ltalban mr nem lehet azonostani a klinikai tnetek jelentkezsekor, mert mr nincs jelen. A vrus tpusnak pontos

266

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A FR INTRAPERICARDIALIS SZAKASZNAK BETEGSGEI

meghatrozst a vrusgenom kimutatsa teszi lehetv. A lgti vrusmegbetegedsekhez trsul arrhythmia s tachycardia htterben a szvizom gyulladsos elvltozsai hzdhatnak meg. Kiemelendk azok a hirtelen hallesetek, amelyek tnet- s panaszmentesek, a boncols, a krszvettani vizsglat derti fel, a hall okt, tbbnyire az interstitialis myocarditist, amely elssorban vrusfertzsekkel kapcsolatban alakul ki. Az elvltozst vizenys szvizomrostok mellett, kisfok szvizom sejtelhals, lymphocytkat s macrophagokat tartalmaz sejtes reakci jellemzi. Az interstitialis myocarditisben tallt sejtes infiltrci eosinophil s plazmasejtekkel, illetve tbbmagv rissejtekkel egszlhet ki. A szvizomsejt-elhals lehet nagyobb kiterjeds, a gyullads rterjedhet az inger- letkpz s -vezet rendszerre. A folyamat ksi kvetkezmnye diffz interstitialis fibrosis is lehet. A hirtelen hall oka heveny szvelgtelensg s ritmuszavar (elssorban szrblokk), kamrafibrillci. A vrusfertzsekhez trsul myocarditisek krokozi kzl a lgti (influenza-A), enteralis (Coxsackie-A s -B) cytomegalo-, ECHO- s HIV-vrusok emelhetk ki. A fertz gensek, illetve immunpatolgiai krkpekhez is trsul myocarditisek tmehetnek szegnyes tnet- s panaszmentes formba. A hirtelen hall akr hnapok mlva kvetkezhet be. A boncols s a krszvettani vizsglat ezen esetekben adhat megnyugtat magyarzatot a hall tnyleges okra. A humn immundeficientia-vrussal (HIV) trtn fertzdshez myocarditis s egyb fertzsekkel szembeni fogkonysg kvetkezmnyeknt, n. cytomegalovrus-myocarditis, bakterilis myocarditis trsulhat. A Lyme-kr rintheti a szvet s megnvelheti az AV-blokk kialakulsnak a veszlyt (Lyme-carditis). Az artrik gyulladsos megbetegedsei kzl a mesaortitis syphilitica s az rissejtes arteritis (Takayasu-kr) a koszorerekre vagy a szjadkra lokalizldva hoz ltre olyan elvltozsokat, melyek hirtelen hallhoz vezethetnek.

A szvburkon belli frszakasz thatol spontn repedse a szvburki vrmleny kifejldse miatt azonnali hallhoz vezethet. Leggyakrabban fiatalkorban az Erdheim-fle (medianecrosis aortae idiopatica cystica) megbetegeds kapcsn alakul ki. Szvettanilag a media elasztikus s simaizom elemeinek pusztulsa mellett gcos mucoid degenerci jellemzi az elvltozst. Takayasu-arteritis az aortt s a nagy elasztikus ereket rintheti. A vasa-vasorumok krl alakul ki, tbbnyire a mdira is rterjedo rissejtes gyullads. Az rfal repedse hirtelen hallhoz vezet. A dissecal aortaaneurysma rupturlhat, kvetkezmnye szvburki vrmleny, szvfojts. Az intima media tszakadsa tjn az rfal rtegei kztt terjed vr a koszorvererek szjadkt sszenyomhatja s heveny koszorverr-elgtelensget hozhat ltre. Az aortaaneurysma ltrejhet mg atherosclerosis s syphylis kvetkezmnyeknt. Az aneurysma repedse magas vrnyoms betegsgben szenvedknl, banlis trauma, fizikai megerltetsre vagy pszichs terhelsre is bekvetkezhet. Az rfal betegsgt a boncols s a krszvettani vizsglat bizonytja vagy kizrja. A trauma esetben azonban szksges rmutatni, hogy a frrepeds brmilyen ms ok folytn, brmikor spontn is bekvetkezhetett volna, a trauma az adott esetben csupn mint alkalmi kivlt ok szerepelhetett. A terhessgben bekvetkez aortadissectio, illetve -ruptura, valsznleg, a ktszveti anyagcsere-betegsghez trsul rfali krosods miatt alakul ki. A dissectio ltalban a szls krl vagy a korai post partum szakban kvetkezik be.

A VNS RENDSZER BETEGSGEI

A hirtelen hallesetek 58%-ban szerepel pulmonalis thromboembolisatio. A vns


thrombosishoz trsul a pulmonalis embolia a hirtelen hallozs vezet okai kz tartozik (14-8. bra).

14. TERMSZETES HALLOKOK

267

HALL SPORTTEVKENYSG SORN KLNS TEKINTETTEL A SZVEREDETRE


Az idnknt elfordul, egszsgesnek tn sportolk hirtelen halla ltalban addig fel nem fedezett szv- s rrendszeri betegsg vagy fejldsi rendellenessg kvetkezmnye. A fennll szvbetegsg s az erteljes testedzs, provoklhat heveny szvelgtelensget. Az idsebb sportolknl hirtelen hallt, leggyakrabban a coronariabetegsg okoz. A fiatal sportolknl hyperthrophis cardiomyopathia, a coronariarendszer anomlii, hossz QT-szindrma, mitrlis billenty prolapsus, agyi aneurysma ruptura, gygyszerek proarrhythmis hatsa. A fiatal sportolk hirtelen szvhalla zmben a 35 v alatti korosztlynl, edzs vagy versenyzs kzben fordul el. A veleszletett morfolgiai eltrsek: jobb sinus Valsalvbl ered coronaria, aortastenosis, myxoedems mitralis billenty, dilatativ cardiomyopathia, coronariahypoplasia, Marfanszindrma, coronaria feletti izomhd. A gyulladsos szvizom-betegsgek csoportjbl a vrusos myocarditist kell kiemelni. A morfolgiai makro- s mikroszkpos negatv eredmnye alapjn vetdik fel a hossz QT-szindrma, a WolffParkinsonWhite-szindrma s a Brugada-szindrma. A tompa mellkasi sporttraumk utn az ingerletkpz s vezet rendszerben vrzsek jhetnek ltre, amelyek a traumt kvet napokban akr vgzetes ritmuszavarhoz vezethetnek. A szv kommocija bekvetkezhet, elssorban a tizenveseken a kplkeny mellkasfal fokozott elmozdulhatsga kvetkeztben, pl. a jgkorong, labda vagy karate, boksz tstl. Az ts a szvciklus elektromosan srlkeny fzisban lehet veszlyes. A nyakat rt ts az arteria vertebralist szakthatja el. A nyakat rt leszorts a glomus caroticum terletn fokozott vagus reflex tjn vezethet hirtelen szvhallhoz. Kokain s anabolikumok szedse, egyes nvnyi tpllkkiegsztk, mint az efedrint tartalmazk is okozja lehet a hirtelen szvha-

14-8. bra

Tdembolia

Az embolus forrsai tbbnyire a nagyvrkri vnk, ritkn a jobb szvfl. A leszakadt thrombus helynek megkeresse a predilekcis helyek gondos feltrsa alapvet boncolsi kvetelmny (jobb pitvar, vena cava inferior, kismedencei vns fonat, als vgtagok mlyvns fonata). A tdembolik tbb mint 90%-a az als vgtag mlyvns thrombosisbl szrmazik.
A pulmonalis thromboembolia hemodinamikai kvetkezmnyei a tderek mechanikus elzrdsval s a vasoconstrictit okoz tisztzatlan neurohumoralis reflexekkel kapcsolatosak, melyek pulmonalis hypertensihoz, majd a hallokot kpez heveny jobbszvfl-elgtelensghez (cor pulmonale acutum) vezetnek.

A pulmonalis embolia morfolgiai kvetkezmnyei az embolus mrtktl s a kerings llapottl fggek. A nagy testi megerltets hozzjrulhat ahhoz, hogy a tnetmentes thrombosis alapjn embolia tmadjon (effortembolia).

268

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A LGZSZERVEK HIRTELEN HALLT OKOZ MEGBETEGEDSEI


A hirtelen hall gyakorisgban msodik helyen a lgzszervek megbetegedsei llnak. Azok lehetnek gyulladsos eredetek, heveny fels lgti elzrdst okoz elvltozsok, a td kiterjedst akadlyoz folyamatok, idegen anyag belehelse s a lgzsszablyozs rendellenessgei.

llnak. A coronariagak rendellenes eredse s hypoplasija lehetnek a hirtelen hall leggyakoribb okai. Az aortaruptura (cysticus medianecrosis), congenitalis aortastenosis is lehetnek kivlt okai a testedzs sorn fellp hirtelen hallnak. A halleseteket gyakran elzik meg n. figyelmeztet jelek syncope s mellkasi fjdalom, ezrt azok gondos kivizsglst indokolnak. A nem rheums eredet myocarditis, fleg lgti vrusfertzseket kveten hetekkel a kimert fizikai ignybevtel utn hirtelen hallhoz vezethetnek. Kimutathat szvbetegsg nlkl is bekvetkezhet hirtelen hall az n. tlterhelt szv szindrma kvetkezmnyeknt. A fizikai terhels sorn ezekben az esetekben olyan mrtkben megemelkedhet a plazma noradrenalin-, tejsav- s kliumszintje, hogy az letlis arrhythmik kialakulshoz vezethet. A sportolknl szlelt cardialis eltrs oka lehet az athletic heart syndrome, amelynek kifejezett jelei a bal kamrai hypertrophia s ehhez trsul inferolateralis negatv T-hullm. A feldertetlen elvltozs hajlamosthat sportterhels sorn a hirtelen szvhallra. A versenyszeren sportolknl jogszably hatrozza meg az idszakos egszsgi alkalmassgi vizsglatok gyviteli szablyait s eljrsi rendjt [9/1990. (XII. 29.) NM s a 215/ 2004./ VII.13. kormnyrendeletek]. A Sportegszsggyi Szakmai Kollgium 2004-ben hagyta jv a Sportols kzben fellp hirtelen szvhall megelzsnek lehetsge szakmai irnyelvet. A sportolk rendszeres orvosi ellenrzse kiemelked jelentsg a megelzsben. A genetikai szrs, adott esetben egyre nagyobb jelentsggel brhat az lettani fels hatrt, akr tlszrnyal teljestmny orvosi megtlsben. A sportorvosi tevkenysg szakmai szablyait figyelmen kvl hagy orvos mindenkor felelssggel tartozik. Annak megtlse az igazsggyi orvosszakrti mkds krbe tartozik.

A hrgk s a lgcs heveny gyulladsa rendszerint egytt fordulnak el. A hrgk nylkahrtyja megduzzad, lelkdik, a belvilgot eltmi. A folyamatot a kishrgk falnak heveny elhalsa is ksrheti. Az egyszerre nagyszm hrggat rint elvltozs heveny lgzsi elgtelensget hozhat ltre. A felnttkori akut respiratis distress szindrma (ARDS) jellemzje hirtelen fellp rendkvl gyorsan progredil lgzsi elgtelensg, melyben a td microcirculatijnak zavarhoz az alveolaris epithelsejtek krosodsa s pulmonalis oedema csatlakozik. A td gyulladsos folyamatai pl. az atpusos bronchopneumonia s lobalis pneumonia, a cskkent vdekezkpessg betegekben, leromlott szervezet ids egyneknl tnetszegnyen a lgzfellet kritikus cskkensvel vezethetnek heveny jobbszvflelgtelensghez. Tbbnyire azonban a szervezetet r opportunista krokozk fulminns kvetkezmnyeiknt fordulnak el. A rosszul oxigenizlt tdllomny a bakterilis fellfertzdsekre hajlamost, elssorban a paravertebralis terleteken alakulhatnak bronchopneumonis gcok. Az influenzavrus okozta heveny lgti fertzshez gyakran csatlakozik heveny vrzses tdgyullads, mely rendkvl gyorsan, akr rk alatt kialakul hallt okoz szvdmny lehet. A Streptococcus pyogenes ltal okozott pneumonia elfordulsa ugyan ritka, azonban lefolysa fulminns. A tdvizeny az extravasalis folyadk kros felhalmozdsa, a heveny tdbetegsgek egyik leggyakoribb, rvid id alatt kialaku-


l szvdmnye. Heveny tdvizeny jhet ltre kardilis trtnseket kveten amikor a transsudatum els lpcsben perivaszkulrisan s az alveolusok falban helyezkedik el, majd az alveolusok rterben szaporodik fel. Akut esetben a folyamat hirtelen vezet a jobb szvfl elgtelensghez. A nem cardialis tdvizeny az alveolocapillaris membrn diffz krosods sorn tbbnyire munkahelyi baleset, toxikus hats (cinkgz, nitrzusgz, foszgn belgzse) kvetkezmnyeknt alakulhat ki. A kbtszerek kzl a heroin s kokain is heveny tdvizenyt okozhat, mely magas fehrjetartalm. A krlettani httr tisztzatlan. A krszvettani kp endothelsejtek krosodsra s megnvekedett capillarispermeabilitsra utal. A fels lgutak elssorban az orr-, garat s mellkregek terletre lokalizld heveny virlis, illetve bakterilis eredet gyulladsok elssorban csecsemknl rszben heveny toxikus, rszben a vrzsesgyulladsos szvetduzzanat s a toxaemia miatt heveny keringsi-lgzsi elgtelensg alakulhat ki (14-9. bra). Az elvltozs az orrmellkregek Genersich szerinti feltrsval vizsglhat. A lgcs heveny gyulladsa rendszerint nem izolltan, hanem a gge, ggefed, fels lgutak vagy a hrg gyulladsval trsultan fordul el. A heveny laryngotracheitis vrzses formja fulminns s rendkvl rvid id alatt vlthat

14. TERMSZETES HALLOKOK

269

ki irreverzbilis keringssszeomlst. Az orr- s mellkregek gyulladsainak ksi intracranialis szvdmnyei lehetnek: a sinus cavernosus thrombosis, meningitis, agytlyog, kvetkezmnyes agynyoms-fokozds, kisagybekelds. A garatnylkahrtya heveny gyulladsai a mlybe terjedve a garat hts rszben tlyogos beolvadshoz vezethetnek (abscessus para et retropharyngealis). A garat mgtti tlyog spontn ttrse, annak tartalma a lgutak heveny elzrdst okozhatja. A heveny ggevizeny legklnbzbb okokbl kialakulhat. A ggebemenet nylkahrtya alatti laza szvetben, jelents mennyisg, hirtelen megduzzadshoz vezet interstitialis folyadkfelhalmozds jn ltre, mely a glottis szktse, illetve elzrsa rvn rendkvl gyorsan fokozd lgzsi elgtelensget, illetve fulladst eredmnyezhet (14-10. bra). A gyulladsos eredet ggevizeny a heveny fels lgti megbetegedsekhez, traums ggevizeny a hypopharynxba bekeldtt falat

14-9. bra

Vrzses gyullads a fels lgutakban

14-10. bra

Heveny ggevzeny

270

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tura kvetkeztben jn ltre. A mellregbe kerlt nagyobb mennyisg vr percek vagy rkon bell hallhoz vezet. Az elsajtosodott nyirokcsom sszekttetst ltesthet a tdverrg s a hrgg kztt. A td fel nem ismert malignus daganatai arrodlhatjk a tdverr, illetve tdvisszrgakat, betrhetnek a lgcs rterbe (14-11. bra). A lgzsi szablyozs rendellenessgei kzl ki kell emelni az alvsi apnoe-szindrmt, amely kizrlagosan alvs alatt fordul el s letveszllyel jr llapothoz, hallhoz vezethet. A krkpet a lgzs ismtld cskkense (hypopnoe) vagy peridikus megsznse (apnoe) jellemzi olyan hossz idszakra, hogy a vrben jelentsen cskken az oxign mennyisge. Az alvsi apnoe lehet obstruktv (fels lgti akadly zrja el a leveg tjt) centrlis (lgzkzpont mkdsi zavara) vagy kevert tpus. A kevert tpus apnoe lnyegesen gyakrabban fordul el, mint a centralis, de ritkbban, mint az obstruktv lgzszavar. Az obstruktv alvsi apnoe (obstructive sleep apnoe, OSA) az alvssal kapcsolatos lgzszavarok leggyakoribb formja. A krkp jellemzje a fels lgutak ismtld rszleges vagy teljes elzrdsa alvs sorn. Akut fiziolgis stresszreakci jtszdik le, arteris oxigndeszaturcival, meglnkl sympathicus aktivcival s akut hypertensival. Alkohol, illetve benzodiazepinek meghosszabbtjk az apnot. Az alvsi apnoval egyttjrhatnak: szvritmuszavarok, bradycardia, atrioventricularis blokk, asystolia. Az jszakai hirtelen hallesetek elemzsnl ennek a lehetsgvel is szmolni kell.

idegentest krnyezethez, allergis ggevizeny gygyszerhez, mh-, rovarcspshez trsulhat. A hirtelen hall oka lehet reflexes ton, a recessus piriformisban l falat vagus izgalmhoz csatlakoz szvmeglls vagy az rteret zr fullads. A falatbekelds gyakori okai: alkoholos llapot, als-fels fogsor hinya, mfogsor, brmely okbl kialakult nyelsi zavar, rosszul megrgott falat. Hirtelen hallt okoz llapot llhat be a pleura rtrben trtn levegfelhalmozds egy vagy ktoldali spontn pneumothorax kvetkeztben. Az egyoldali ltalban akkor, ha ventilszer s a msik td is beteg, mg a ktoldali mindig akut keringsi-lgzsi elgtelensget okoz. Leggyakrabban emphysemval, asthmval s tbc-folyamattal kapcsolatban jn ltre. A pneumothorax gyanja esetn boncolskor vagy a mellkas ltal hatrolt terletet vztkr alatt nyitjuk meg vagy vastag tvel elltott vzzel telt fecskendt vezetnk be a mellregbe, a leveg a vztkrn, illetve a folyadkoszlopon keresztl buborkolva tvozik. A rothadsos folyamat lpozitv eredmnyt adhat. A pleurar terbe kerl vr haemothoraxot hoz ltre. A spontn haemothoraxnak tbb oka lehet: tbc-s elvltozshoz trsul vrzs (caverna falban lv rfelmards, rfalra terjed folyamat), a tdben l haemangioma, pleuralis adhaesiban fut erek rupturja. A leggyakrabban aortaaneurysma-rup-

A KZPONTI IDEGRENDSZER HIRTELEN HALLT OKOZ MEGBETEGEDSEI


Gyakorisgi sorrendben a szv-, rrendszeri s lgzszervi betegsgek utn a kzponti idegrendszer elvltozsai okozzk a legtbb hirtelen hallesetet. A jellemz krbonctani elvltozsok feltrsa rendkvl gondos s krltekint elemzst tesz szksgess.
14-11. bra Fhrgbe tr tddaganat


A fejldsi anomlihoz trsul koponyari agynyoms-fokozds, cerebralis herniatio ltrejhet gyermek- s fiatalkorban congenitalis hydrocephalus, ArnoldChiarimalformatio, korai koponyacsont varratainak sszecsontosodsa (synostosis praecox) s a foramen jugulare szklete kvetkeztben. Ezekben az esetekben az idlt koponyari nyomsfokozds morfolgiai jelei lthatk, a koponyacsontok elvkonyodtak, bels lemezn az agytekervnyek s rbarzdk sejthet lenyomata is megjelenhet. Az idlt agynyoms-fokozds, az n. kompenzcis tr (agy s a liquortr kztti terlet) jelents szkletvel jr, ezrt olykor banlis, pszichs vagy szomatikus behats, melyet cerebralis oedema ksrhet a nyltvel bekeldsvel hirtelen hallhoz vezethet. A platybasiban a koponyari nyomsfokoz-

14. TERMSZETES HALLOKOK

271

14-12. bra

Heveny agynyoms-fokozds

14-13. bra

Msodlagos nyltagyhd-vrzs

ds kvetkeztben a kisagy-nyltagy kpletei, a gerinccsatorna irnyba cssznak, a lapos kcsonti lejt miatt a csontos falhoz nyomdnak, letfontossg kzpontok krosodsa kvetkezhet be. A klnbz kzponti idegrendszeri megbetegedsekben az agyszvetben vz, illetve nagy proteintartalm folyadk szaporodik fel s ezzel egyidejleg a folyadkterekben kros vltozs zajlik le. Az agyvolumen nvekedse az intracranialis trben elhelyezked kpletek helyzetvltoztatsval az n. cerebralis herniatival (bekelds), annak hrom formjval a cingularis, transtentorialis s tonsillaris jrhat (14-12. bra). A cingulris herniatio esetben a parasagittalis cortexben azrt alakulhat ki infarcerci, mert a trfoglal folyamat kvetkezmnye lehet a corpus callosum krli artrik sszenyomatsa. Az agyfltekk oedemja az agytrzset caudalis irnyban elnyomhatja, ami az uncus gyri hippocampi herniatijt, illetve a mesencephalon ereinek vongldsos sszenyomst eredmnyezheti (Durat-fle vrzsek) (1413. bra). A foramen occipitale magnumban, a bekeld kisagymandulk nyomst gyakorolnak a nyltvelre, ami a vitlis centrumok funkcijnak slyos zavarval jrhat. A tonsillaris herniatio esetben a foramen occipitale magnumban prseld kisagy als felsznn vrzses necrosisok is kialakulhatnak. A nyltagy ventralis felsznn, lateralis bekeldses barzda mutatja a foramen magnum csontos falhoz trtn prseldst. A koponyari nyomsfokozdst a IV. agykamra sszenyomatshoz csatlakoz liquorkeringsi zavart tovbb nveli. A transtentorialis herniatiban pl. krnikus subduralis haematoma a diencephalon s a rostralis agytrzs eltoldik kaudalis irnyban, az a. basilaris viszonylag rgztett llapota s oldalirny sszenyomatsa miatt, a tegmentumban cskszer vrzsek alakulnak ki. A kzponti idegrendszer burkainak gyulladsos folyamataihoz trsul hirtelen hall viszonylag ritka. A kemnyburok valsznleg

272

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az a. cerebri posterior junctija (14-14. bra). Az aneurysma kialakulhat az a. basillarison s arteria vertebralison is. A vrzsek legnagyobb rsze a veleszletett (fejldsi rendellenessg) kisebb rsze atherosclerosis, trauma, gyullads talajn ltrejtt aneurysma megrepedsbl szrmazik. A ruptura gyakran fizikai megerltets, pszichs izgalom, szexulis aktus sorn kvetkezik be. A vrzs az agyalaprl betrhet az agyllomnyba is s agyvrzs kpt utnozhatja. Az aneurysma megrepedst trauma is kivlthatja. Az oki sszefggs krdsben ilyenkor a trauma csak alkalmi kivlt okknt szerepelhet s mrlegelend az egyn klnleges llapota. A meglv aneurysma rupturjt, a hirtelen fellp pszichs izgalom vrnyomst emel hatsa, mint alkalmi kivlt ok, ltrehozhatja. Az sszefggs krdsnek megllaptsa minden esetben egyedi elemzst kvn. A plexus chorioideusok aneurysmjnak repedsbl a vr kzvetlenl a kamrba mlik. A subarachnoidalis vrzsek zmben a heveny koponyari nyomsfokozds szvdmnye, a kisagy-bekelds a nyltvel-hd kompreszszija miatt kvetkezik be. Subarachnoidalis vrzst okozhat tbbnyire (1030 ves) fiataloknl arteriovenosus malformatio repedse is. Az aneurysma, illetve az aneurysmn lv repeds feltrsa, klnleges gondossggal vgzett sszefgg preparls, majd az agyi erek (circulus Willisi) rszletes vizsglata vzben sztatsa rvn lehetsges.

nem valdi gyulladsa, a pachymeningitis haemorrhagica chronica interna, mely zmben idsebb korban, fleg frfiakon elfordul elvltozs. Egyesek a durt alkot ktszvet degeneratv elvltozsnak, mg msok rosszul szervl subduralis haematomnak tartjk. A dura belfelletn tbbnyire a nagyagyfltekk konvexitsnak megfelelen vaskos, barnsvrs, tbbrteg szvetmassza kpzdik, mely nagy szm capillarist, burjnz ktszveti sejteket, macrophagokat, hemosziderint s kollagnrostokat tartalmaz, kiterjedt formja idlt koponyari nyomsfokozdst tarthat fenn. Viszonylag lassan s hossz ideig tnetmentesen alakul ki, majd hirtelen ltrejhet cerebralis herniatio s annak slyos szvdmnyei. A makroszkpos kp alapjn knnyen sszetveszthet az akut subduralis haematomval. A meningitist, azaz a leptomenixek s a subarachnoidealis tr gyulladst legtbbszr fertzs, tbbnyire baktriumok s vrusok okozzk. A fertzs a liquor cerebrospinalis tjn gyorsan terjed szjjel. A krokozk RNS- (enterovrus, ortho-paramyxovrus arbovrus) s DNS- (herpes, pox) vrusok. A gennyes agy- hrtyagyullads pneumococcus, meningococcus, Haemophilus influenzae, Strepto- s Staphylococcus, illetve egyb pyogen krokozk ltal ltrehozott fertzsek kvetkezmnye. A baktriumok okozta gyulladsok htterben n. parameningealis fertzsek is lehetnek. A gyulladsos folyamat a sinusok, orrmellkreg vagy a kzpfl infekcijbl a csontos koponyn keresztl vagy a kerings tjn terjedhetnek az intracranialis trbe. A meningitis szoksos jelei klinikai tnetei rejtve maradhatnak idsebb leromlott szemlyeknl, immunhinyos llapotokban. A lgyburok lemezei kztti trben kialakul n. a subarachnoidealis vrzs ltalban agyalapi aneurysmaruptura kvetkezmnye. Jellegzetes lokalizcija Willisi-gyr terlete, illetve krnyezete, az a. cerebri media f elgazdsa, a kt a. cerebri anteriort sszekt communicans anterior, az a. carotis interna s

14-14. bra

Agyalapi verrtgulat repedse

14. TERMSZETES HALLOKOK

273

14-15. bra

Kemnyburokbl kiindul daganat

14-16. bra

Agyllomnybl kiindul daganat

Az agydaganatok elfordulsnak relatv gyakorisgrl, szleskr vizsglatok szolgltatnak megbzhat adatokat. A tumor hirtelen nvekedse heveny koponyari nyomsfokozdshoz vezethet. Az egybknt panaszokat s tneteket nem okoz tumor bevrezhet (daganatos apoplexia). A trszkt folyamat a hdban msodlagos, n. vongldsos vrzseket okozhat. A daganat epilepsis rohamot vlthat ki, ilyenkor a boncols dertheti fel az alapbetegsget (14-15. s 14-16. bra). A veleszletett vagy a szerzett epilepsia, status epilepticushoz trsul heveny agynyoms-fokozds, a szvelgtelensg folytn vezethet hirtelen hallhoz. A roham hirtelen halllal jrhat alvs kzben vagy brmely vratlan helyzetben tank jelenlte nlkl. A roham kzben elesett beteg slyos srlseket szenvedhet, magasbl lezuhanhat, vzbe zuhanhat, ez felvetheti az erszakos hall gyanjnak lehetsgt. Az epilepsis nagyroham kzben bekvetkezett hall oka a hnyadkbelehels, fullads is lehet. A lgznylsok elzrdsa ltrejhet gynembe, folyadkba, homokba trtn arcra borulskor. A boncols jellegzetes srlseket trhat fel, mint nyelvharaps, nyelvizom-hegeseds, Ammon-szarv-hegeseds, duraheg, gcos hegeseds a szrke llomnyban. A toxikolgiai vizsglat elvgzse, esetleges antiepileptikumok jelenltnek s szintjnek kimutatsa cljbl fontos lehet. A szvettani vizsglat gcos gliaszaporulat, dcsejt-degenerci, neuronophagia jeleit mutathatja. A hall mr az els roham utn bekvetkezik anlkl, hogy a krnyezet tudott volna az egyn betegsgrl. Tumorok s egyb trfoglal folyamatok brmely korban okozhatnak grcsrohamokat. A korbbi fejtrauma ksi szvdmnyei kz tartozik a poszttraums epilepszia ami ltalban krgi contusio, laceratio, valamint az n. ksleltetett traums agyvrzs kvetkezmnye. Az agyszvet krlrt gennyes gyulladsa az agytlyog fleg a homloklebenyben sokig rejtve maradhat s csak a kamrba val behatolskor vezet hirtelen hallhoz. Az agy llomnyban elhelyezked llati parazitk, ecchi-

274

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rosclerosis s az agyi artrik perforl kis gain kialakul mikro- vagy miliaris aneurysmknak, rfali muscularis rteg defektusnak. A vrzs betrhet az oldalkamrkba, majd kijuthat a subarachnoidealis trbe. Az letfontossg centrumok roncsolsval vagy heveny koponyari trszkt folyamattal vezethetnek hirtelen hallhoz. A vrzshez trsul oedema tovbb nveli a koponyari nyomst, a kvetkezmnyes cerebralis herniatit, az agytrzsi kompresszit, a mesencephalon ereinek vongldsos srlst, az n. msodlagos vrzsek (Durat-fle vrzsek) kialakulst. Az agyllomnyt rint vrzsek htterben, nemritkn, arteriovenosus malformatio ll, emiatt indokolt a roncsol agyvrzsek

14-17. bra

Roncsol agyvrzs

nococcus, cysticercosis, mogyornyicseresznyemagnyi tmls kpletek formjban lnek a kregben, fleg a sulcusokban a lgyagyhrtya alatt, de elfordulhatnak subependimalisan s a velllomnyban is. A rendszerint hrtysfal, tbbnyire kocsonys anyagot tartalmaz kpletek elmeszesedhetnek, illetve a hlyag felszakadhat, tartalma kirlhet, elhelyezkedsk s nagysguk alapjn heveny koponyari nyomsfokozdst okozhatnak. Az echinococcus-tml betrhet az agykamrba, ahol a kivezet nylsok obstrukcijval hirtelen kialakulhat az akut hydrocephalus. A kzponti idegrendszer leggyakoribb hirtelen hallt okoz elvltozsa az intracerebralis vrzs (14-17. bra). A vrzs rendszerint minden elzetes figyelmeztet jel nlkl, gyakran fizikai terhels sorn lp fel. Az agy majdnem minden rszben kialakulhat. A spontn cerebralis vrzsek oka az esetek tbbsgben hypertonia, rfejldsi rendellenessgek, angioma, ritkbban vralvadsi zavar, angitisek, daganatok. Az agyvrzsek tbbsge az agyalapi magvak s a capsula interna terletre lokalizldik, azokat gyakorisgban, a thalamus, hd s kisagy vrzsei kvetik. A kisagyi vrzsek kiterjedve elzrhatjk az agykamrarendszert, heveny hydrocephalust okoznak, illetve betrhetnek az agytrzsbe. A hypertonihoz trsul agyvrzs mechanizmusa mig sem pontosan tisztzott, szerepe lehet az rfali degeneratv betegsgnek, mint athe-

14-18. bra

Ells agyi verrgban l embolus

14-19. bra sa

Kzps agyi verrg rgs elzrd-


szvettani vizsglata. Az elvltozs ezst-rost festssel tntethet fel. Az agyi ischaemis keringsi zavar (komplett stroke) csaknem mindig atherosclerosis talajn kialakul stenosis, embolia thrombosis kvetkezmnye, mely az agyszvet elhalshoz vezet. Az agyi erek betegsge tbbnyire a carotis s a vertebrobasilaris kerings terletn fejldik ki (14-18. s 14-19. bra). Az embolisatio kialakulsra hajlamost llapot: mitralis stenosis, mitralis prolapsus, endocarditis, pitvarfibrillci. Az embolik rendszerint extracranialis erek atheromibl, megbetegedett szv regeinek thrombusaibl (szvbillenty-vegetci, pitvarflcse, kamrafali, arteriathrombus) szrmaznak. Az embolusok tbbnyire az a. cerebri media, az a. vertebrobasilaris elltsi terleteire lokalizldnak. Az infarctus rinthet letfontossg terleteket, de kialakulhat olyan fok agyoedema, amely agytrzsi kompresszihoz vezet. Sajtos elvltozst kpez az krs ltal lert carotis s vertebralis syphon thrombosisa. Az elvltozs feltrsa a sziklacsont s gerincoszlop specilis boncolsval trtnik. A syncope (ml eszmletveszts) az agy tbb mint 8 msodpercig tart tmeneti vrelltsi zavara. Trsulhat szemlyi srlssel vagy baleseti veszlyhelyzet teremtsvel, illetve baleset okozsval. A srltek gyakran a syncops epizd srlseinek elszenvedse utn, szemtank nlkl kerlnek orvoshoz, ilyenkor felvetdhet az erszakos cselekmny lehetsge is. Szmos cardiovascularis s nem cardiovascularis ok (neurolgiai, metabolikus) eredmnyezhet syncopt. A hirtelen, rvid ideig tart eszmletveszts kreredete lehet tbb olyan megbetegeds, amely hirtelen hallhoz vezethet. Az ismeretlen eredet syncope mindig alapos kivizsglst ignyel. Az igazsggyi orvostan gyakorlatban sajtos krds a spontn, termszetes krok agyvrzsek elklntse az n. Bollingerfle ksleltetett traums agyvrzstl. Ezek a vrzsek fleg a hd s az agykamrk krnykn, esetleg a IV. agykamra falban helyezkednek el s akr napokkal, hetekkel, st

14. TERMSZETES HALLOKOK

275

hnapokkal ksbb, a fejtrauma utn hirtelen hallt okoznak. A keletkezskre leginkbb elfogadhat magyarzat, hogy a trauma kvetkeztben zzdott, roncsoldott agyrszletek ksbb ellgyulnak, ez a folyamat rterjed az ott fut erekre, azok megnylnak, faluk megnylik s az ellgyult agyrszlet bevrzik.
A trauma s az agyvrzs kztti sszefggs megllaptshoz, illetve kizrshoz a kvetkezk szksgesek: a fejet rt traumt agyrzds, eszmletveszts ksri, az agyi erek nem mutatnak kros eltrst, a trauma utn az agyrzds tnetei az agyvrzs kialakulsig fennllnak, a klinikai tnetek hirtelen alakulnak ki, a trauma s az agyvrzs kztti idtartam nem kevesebb 1 napnl s nem tbb mint 8 ht.

AZ RRENDSZER HIRTELEN HALLT OKOZ MEGBETEGEDSEI


Az rfali degeneratv betegsgek zmt atherosclerosis okozza. Az elfordulsi gyakorisga a kor elrehaladsval n. ltalban generalizlt betegsg, mely valamely mrtkben valamennyi nagy artrit rinti, hirtelen hallhoz vezet elvltozsokat ltalban az n. kritikusan rintett artrikon okoz. A leggyakrabban az artria falnak elvkonyodsa, kvetkezmnyes tgulata, aneurysmakpzds, -repeds alakul ki (14-20. bra). Az aneurysma ltrejhet congenitalisan (ktszveti rendellenessg: Marfan- s EhlersDanlos-szindrma), mechanikus (korbbi mellkasi trauma) krosods kvetkezmnyeknt. A fr szvburkon belli szakasznak thatol spontn repedse azonnali hallhoz vezet a haemopericardium, majd szvfojts kifejldse miatt. A dissecal aneurysmk esetben a kialakul vezet morfolgiai elvltozs az intimaszakads, az esetek 90%-ban ez az aorta ascendens szakaszn helyezkedik el. Az rfal rtegei kztt nyomul

276

IGAZSGGYI ORVOSTAN

csatlakoz nyelcsvarix-ruptura, emsztses feklyfszek alapjn felmardott r, idegentest okozta nylkahrtya-srls, a fel nem ismert kifeklyesed nyelcsrk fatlis gastrointestitialis vrzsek forrsa lehet. A gyomorban a heveny vagy krnikus peptikus feklyfszek alapjn a felmardott artribl igen ers, akr hallos kvetkezmny vrzs indulhat meg (14-21. bra). A gyomorfekllyel kapcsolatosan kell megemlteni a caliber-persitentia elvltozst. A serosa fell a gyomorfalba lp, majd a nylkahrtyafal fel halad r kalibere fokozatosan cskken. Ha azonban tmrjnek cskkense nlkl lp a submucosa felsznes rtegbe, calibert megtartja. A megnylt rbl slyos, akr hallos vrzs indulhat meg. A vkony- s vastagbl vrzses eredet hirtelen hallhoz vezet krkpei az angiodysplasia, a Meckel-diverticulum s a kifeklyesed tumorok. Az artria mesenterica superior s/vagy inferior thrombosisa vagy embolija az rintett blszakasz teljes heveny vrzses elhalst eredmnyezheti. A sokk talajn alakul ki a heveny keringsi elgtelensg (hypovolaemis s endotoxin). A has reges szerveinek perforcija a szabad hasregben sokkhats kvetkezmnyeivel is jrhat (peritonealis sokk). A blcsavarods a belek szabad mozgs rszein keletkezik. A mozg blkacsok mesenteriumgykk krl akr 180 fokban megcsa-

14-20. bra Spontn frszakads (Marfan-szindrma)

vr a frgyk fel haladva sszenyomhatja a coronariaszjadkot, heveny coronariaelgtelensghez vezethet. A mellkasi aortaaneurysma-repeds heveny mellkasi vrgylem kialakulst eredmnyezi. A hasi aorta aneurysmja leggyakrabban infra- s suprarenalis szakaszon s a visceralis artrikon helyezkedik el, rupturja, ha szabad peritonealis regben trtnik, rvid id alatt slyos vrzses sokkhoz vezethet. Kokainfogyasztknl az aorta felszll szakaszn rfali degeneratv elvltozsok (Erdheim-tpus medianecrosis) alakulhatnak ki, amelyek rfali rupturt hozhatnak ltre. A mellkasi tompa srls utn mint ksi, vek mlva jelentkez szvdmny lehet az n. traums laneurysma rupturja.

A HASREG-KISMEDENCEI SZERVEK HIRTELEN HALLT OKOZ BETEGSGEI


Az n. spontn lpruptura splenomegaliban jelentktelen trauma hatsra vagy anlkl is kialakulhat. A portalis hypertensihoz
14-21. bra Gyomorfeklyfszek alapjn felmardott verr


varodhat. A mesenterialis kocsnyban halad erek megnylsnak, tengely krli csavarodsa, illetve sszenyomdsnak kvetkezmnye a heveny vrzses blelhals. A blinvaginatio fknt csecsem- s kisgyermekkorban fokozott peristaltica folytn az ileocoecalis rgiban kpzdik, de ltrejhet felnttkorban, polypoid daganatok kvetkeztben vkonybl s colon transversum terletn is. A folyamat rk alatt kialakulhat. Az elvltozs lnyege, hogy egy blszakasz a fokozott peristaltica miatt a tle aboralisan fekv blszakaszba tremkedik. Az invaginatumhoz fut erek megfeszlnek, nyoms al kerlnek, majd vrzses blelhals alakul ki. Az elvltozst el kell klnteni az agonalis invagiatitl, az kzzel knnyen szthzhat s a vitlis reakci az rintett blszakaszokon hinyzik.

14. TERMSZETES HALLOKOK

277

14-22. bra

Mjdaganat repedse

14-23. bra Ktoldali mellkvesekreg-vrzs (WaterhouseFriderichsen-szindrma)

Jindulat mjdaganat a haemangioma cavernosum a mjfelsznre trhet, repedse a hasreg fel letet veszlyeztet hasri vrzst, sokk llapott idzheti el (14-22. bra). Elssorban kisgyermekekben kialakul a ktoldali mellkvesekreg-vrzs (WaterhouseFriederichsen-szindrma) is vezet heveny toxaemihoz (14-23. bra), a kerings heveny sszeomlshoz (menigococcus sepsis). Ecchinococcus-tml arrodlhatja a vena cava inferiort. A tml tartalma kzvetlenl a keringsbe juthat vagy fala hirtelen megrepedsvel a peritoneumra kerlhet, anaphylaxis reakcit, illetve sokkot hozhat ltre. A rosszindulat daganat, felmarhatja a vena portae-t, mg a felsznen l daganat megrepedse hasri vrzst eredmnyezhet. A heveny vkonyblgyullads gyakori krkp, jellegt s slyossgt tekintve a heveny blhuruttl, a blfal krl rt gyulladsig szmos formja alakulhat ki. A csecsemk s idsebb korak labilis anyagcserje s vzhztartsa miatt rendkvl rvid id alatt hypovolaemis sokk alakulhat ki. A hasnylmirigy betegsgei kzl a rendszerint hirtelen fellp, slyos hasi katasztrft okoz vrzses hasnylmirigy-gyulladst kell kiemelni, amelyhez heveny sokk trsulhat. A diabeteses coma, cukorbetegsg a juvenilis s felntt tpus formiban ltalban a nem diagnosztizlt esetekben vezethetnek hirtelen hallhoz. Kzvetlenl a diabetesszel sszefgg okok lehetnek; a hypoglykaemis coma (inzulin vagy orlis antidiabetikumok tlzott adagolsa) tbbnyire vletlen baleset vagy ngyilkossgi szndkkal, vagy hyperglykaemis kma inzulinhinya kvetkeztben. A ni nemi szervek elvltozsai kzl a mhen kvli terhessget kell els helyen megemlteni. A heveny hasri-kismedencei vrzs, a petevezet megrepedse utn a krt sajt artriinak megnylsval rendkvl rvid id alatt vezet vrvesztses sokkhoz. Ritkn, a nagy petefszektmlk megrepedst az intraperitonealis vrzs kvetheti.

278

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A blcshall fokozott veszlynek az anya s a csecsem rszrl szmos oka lehet. Az elforduls gyakoribb: rossz szocilis krlmnyek kztt l csaldban, koraszltt, alacsony szletsi sly, ikerszlttsg jszltteknl, kbtszer-lvez, terhessg alatt dohnyz, altat- s nyugtatszereket szed anyk csecseminl, hideg vszakban, slyos apnoe miatt mr korbban jralesztsre szorult csecsemknl. Hajlamost tnyezk: halmozott alvsi apnoe, immunllapot vltozsai (immunappartus retlensge, immunanyaghiny: IgM), tehntej irnti allergia, enzimopathik (acil-koenzim-A-dehidrogenz- s biotinidz-hiny), elektrolit- s sav-bzis egyenslyzavar, plazma bta-endorfin-szintjnek kros emelkedse, jszlttbe anyatejjel bejut opitok, elgtelen testhmrsklet-szablyozs (akut letalis hyperthermia) csecsemmirigy- s mellkpajzsmirigyhypoplasia (DiGeorge-szindrma), a szv ingervezet rendszernek fejletlensge (elektromos instabilits), a lgutak elzrdshoz vezet folyamatok (pl. alvskor a szokatlanul nagy nyelv vagy hypermobilis mandibula htracsszsa, laryngealis nyktermel mirigyek hyperplasija s excessiv nyk szekrcija, thymuskompresszis szindrma), a hason alv csecsem (lgtjait az gynem zrhatja el), agyi vrkeringsi zavar (a csecsem fejnek folyamatos htranyjtsval II. csigolya sagittalis tmrjnek s az erek lumennek tmeneti szktsvel olyan agyi keringsi zavar alakulhat ki, amely eszmletlen llapotot idz el),

CSECSEMKORI HIRTELEN HALL SZINDRMA (BLCSHALL, SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME: SIDS)
Az 112 hnapos csecsemk sajtos hirtelen hall formja, amely szinte kizrlag krhzon kvl trtnik. Az elforduls cscsa a 24 hnapos kor kztti idszakra esik, fiknl valamivel gyakoribb. A csecsem hirtelen halla klinikai tnetek hinyban kvetkezik be, az elzmnyi adatok alapjn nem magyarzhat. A csecsemk a krnyezet szmra egszsgesnek tnnek. A krltekint boncols s a kiegszt laboratriumi vizsglatok a hall okra kielgt magyarzatot nem tudnak adni.
A hirtelen hall csaknem minden esetben alvs alatt, ltvnyos trtns nlkl kvetkezik be.

A csecsem gyakran a felfedezs idpontjban mr rk ta halott. A hirtelen meghalt csecsemk azon csoportjt, ahol a boncols s a laboratriumi vizsglatok olyan elvltozsokat igazolnak, amelyek a hallt kivlt okra vonatkozan egyrtelm vlaszt adnak, nem soroljuk SIDS kategriba, ezek az n. borderline vagy non-SIDS esetek. A csecsemkori hirtelen hall szindrma oka ismeretlen. A hallhoz vezet folyamat multikauzlis s klnfle mechanizmusok tjn alakulhat ki. A krkp htterben felttelezik, hogy a keringsi, lgzsi rendszer idegi szablyozsnak s kontrollmechanizmusainak elgtelensge llhat. A legtbb vizsglati adat azt ltszik igazolni, hogy az agytrzsben, a formatio reticularis keringst s lgzst szablyoz neuronhlzatnak retlensge fontos szerepet jtszik a SIDS kialakulsban. A SIDSnek, mint nll krkpnek a ltjogosultsgt nmelyek vitatjk. A megelzs a veszlyeztetett csecsemk hatkony kiszrse, szorosabb ellenrzse, jszakai cardiorespiratoricus monitorizlsa.


DiPerTe immunizcihoz trsul aller

14. TERMSZETES HALLOKOK

279

a mjban fennmarad extramedullaris a mj aprcseppes zsros degenercija, astrogliaszaporulat a formatio reticula a mellkvese krli magzati tpus, n.

gis reakci, gastrooesophagealis reflex (reflexes apnoe), fels lgti vrusinfekcik (RS, Coxackie- A, entero-). A mg nem manifesztldott fels lgti vrusfertzs laryngospasmust vlt ki, s ez reflexes apnohoz vezethet, C. botulinum okozta blfertzs, mellkvese-hypoplasival jr funkcizavar, RSV-fertzs sorn az interleukin-6 s interleukin-1-bta felszaporodsa lgzsdepresszit idzhet el, tpszerek a blflra sszettelt s permebilitst kedveztlenl befolysoljk, melynek hatsnak kvetkezmnye lehet toxintermel, szemipatogn baktriumok elszaporodsa, az agyi dopamin neurotranszmiter anyagcserezavara alakulhat ki, a mg nem megfelel receptorszm miatt, sympathicus idegrendszer tlmkdse, gnmutci (SCN5A s HERG).

erythropoesis, risban,

barna zsrszvet elhzd visszafejldse, a glomus caroticum, glomussejtjeinek (I-tpus) hypoplasija, mellkvese kromaffin sejtjeinek hypoplasija, formci reticularis sejtjeinek apr vacuols, gcos degenercija. Mindezet elvltozsok a krnikus hypoxia s stresszhelyzetek okai s kvetkezmnyei is lehetnek, nmagukban azonban nem tekinthetk alapelvltozsoknak. jabban a mikrobiolgiai vizsglatok tenysztsek sorn a Staphylococcus aureus szerept predominnsnak talltk. Szmos esetben mutattk ki a SEA, SEB s TSS-1 toxin jelenltt, melyek n. szuperantignekknt fejthetik ki hatsukat. Az epidemiolgiai s klinikai megfigyelsek azt is jelzik, hogy a SIDS hallesetek egy rszben mikrobatermkek ltal kivltott heveny patofiziolgiai reakci alakulhat ki a csecsem olyan fejldsi szakaszban, amikor a nem megfelel vlaszreakcik nem kpesek elfojtani a heveny kialakul toxikus sokk szindrmt. Klnsen veszlyeztetett csoport az n. Near Miss for SIDS csecsemk, akik apnoval, cyanosissal, izomelernyedssel jra s jra eljutnak, terminlis llapotba, egy rszk a blcshall ldozata lesz, mg ms rszknl innen a sikeres reszuszcitcival az llapot visszafordthat. A SIDS eseteiben a hatsgi boncols feladata a rendkvli hall krlmnyeinek megnyugtat tisztzsa. A meghalt csecsem szlei a fjdalomtl mlyen sjtottak, a tragdia felkszletlenl rte ket. Rendszerint, ok nlkl komoly bntudatot reznek. A szlk tarts orvosi kezelsre szorulhatnak.

Hason alv csecsemknl gyakrabban figyeltk meg a hirtelen hallt. Felttelezik, hogy a mechanikus tnyezk mellett, ebben a test-fej helyzetben, ha a lgzsi zavar az eltt alakul ki, mieltt megtanulnnak a bels (hypoxia, hypercapnia, apnoe), s a termszetes kls ingerekre felbredni, hirtelen hall kvetkezhet be. A SIDS-ben elhunyt csecsemk boncolsi s krszvettani lelete ltalban negatv vagy rendkvl szegnyes. jabban azokban a szvetekben, amelyek a lgzst, szvritmust szablyozzk s a stresszhelyzetekkel szembeni alkalmazkodst koordinljk, mrskelt fok elvltozsokat figyeltek meg, amelyek azonban nem minden esetben mutathatk ki: a td kis artrik muscularis rtegnek hypertrophija, lumennek szklete,

280

IGAZSGGYI ORVOSTAN

riumi vizsglatokat. A SIDS- knt kezelt esetek egy rsze hibs diagnzis, mert a vizsglatokat nem megfelel alapossggal s hozzrtssel vgeztk.

Az orvosszakrti vizsglat szablynak kell tekinteni, a boncols mellett lehetsg szerint el kell vgezni a szvettani, toxikolgiai, bakteorolgiai, virolgiai s egyb laborat-

15. Trsadalombiztostsi alapismeretek


Kereszty va

A TRSADALOMBIZTOSTST SZABLYOZ TRVNYEK


A magyar trsadalombiztosts mkdst igen szertegaz trvnyi szablyozs hatrozza meg. A kvetkezekben vzlatos ttekintst adunk a trsadalombiztosts rendszer alapelveirl s alapfogalmairl, s valamivel rszletesebb ttekintst az egszsgbiztostsi g rendszerrl s az egszsgi llapottal sszefgg biztostsi jogosultsgokrl. A trsadalombiztostst kzvetlenl szablyoz legalapvetbb trvnyek a kvetkezk:

A TRSADALOMBIZTOSTS LTALNOS JELLEMZI


A trsadalombiztosts a nemzetgazdasg autonm, elklnlt igazgats, trsadalmi kockzatkzssgen alapul, szolidaritsi elven, llami garancival mkd, nll gazdasgi alapokkal rendelkez alrendszere.

1997. vi LXXX. trvny a trsadalombiztosts elltsaira s a magnnyugdjra jogosultakrl, valamint e szolgltatsok fedezetrl 1997. vi LXXXI. trvny a trsadalombiztostsi nyugelltsrl 1997. vi LXXXII. trvny a magnnyugdjrl s a magnnyugdjpnztrakrl 1997. vi LXXXIII. trvny a ktelez egszsgbiztosts elltsairl 1998. vi LXVI. trvny az egszsggyi hozzjrulsrl 2007. vi LXXXIV. trvny a rehabilitcis jradkrl 2010. vi LXXV. trvny az egyszerstett foglalkoztatsrl

A jlti-szocilis elltrendszerek rsze, amelynek clja, hogy betegsg, regsg vagy egyb olyan helyzetekben, amikor a mindennapi meglhetshez szksges jvedelem megszerzse lehetetlenn vlik, ezt a kiesett jvedelmet s/vagy a jvedelemszerz kpessg helyrelltst rszben vagy egszben biztostsa az rintett szemly korbban teljestett befizetseire is tekintettel. A szocilis elltsok egyb formi a trsadalom mdosabb tagjaitl elvont adt csoportostjk t a rszorulk mltbb letkrlmnyeinek megteremtse rdekben. Mg ezen elltsok karitatv (jtkonysgi elv) llami gondoskodst valstanak meg, addig a trsadalombiztosts az ngondoskods elvt rvnyesti.
Az ngondoskods egsz azt jelenti, hogy amg dolgozol s pnzt tudsz keresni, addig tervezd meg a jvdet, s ha brmi baj rne, egy biztonsgos vdhl legyen alattad.

A trsadalombiztostsi rendszer kialaktsa ennek az ngondoskodsnak a mindenkire kiterjed formja, hiszen az ebben trtn rszvtelt a jogszablyok ktelezv teszik.

282

IGAZSGGYI ORVOSTAN

gyi szolgltatsok ignybe vtelt. Az jszltteket szletsket kveten azonnal elltjk ideiglenes, majd nhny napon bell vgleges TAJ szmmal. A haznkban munkt vllal, letelepl klfldiek is ktelesek a magyar szablyok szerint a trsadalombiztostsi rendszerbe belpni, s jogosultt vlnak annak juttatsaira is. A TAJ szm rvnytelentsre a biztostsi jogviszony megsznsvel kerl sor, pl. halleset, tarts klfldi tartzkods s ottani biztostsi jogviszony fennllsa esetn. A rendszervlts kveten a magyar trsadalombiztostsban a legnagyobb feszltsget a jrulk-elkerls jelentette (s jelenti). Az egszsggyi elltst ugyanis nem lehet megtagadni az arra rszorultl akkor sem, ha nincs rvnyes biztostsa (a trsadalombiztosts potyautasai). Ma mr a TAJ krtya rvnyessge minden egyes elltsnl ellenrzsre kerl, s ha a befizetsek elmaradtak, az adhatsg intzkedik az elmaradt djak beszedsrl s biztostsi jogviszony rendezsrl. Sok esetben a jrulkfizets nem a tnyleges jvedelem alapjn trtnik. Mindezek hatsra az Alapok bevtelei elmaradnak az elvrhattl, ezzel kevesebb forrs jut az egszsggyre s a pnzbeni elltsokra is. A trsadalombiztostsi rendszer a f elltsi profiloknak megfelelen gazatokba sorolhat. Elmletileg 3 ga van, a hazai szablyozsban kt gat tekintnk tnylegesen trsadalombiztostsnak. Kln rendszerben szervezdik a munkanlkliek elltrendszere, amely tbbek kzt meghatrozott idre a havi keresetet helyettest llskeressi jradkot biztost meghatrozott idn keresztl s segtsget nyjt az elhelyezkeds eslyt javt kpzsek s tkpzsek ignybevtelhez. A szkebb rtelemben vett trsadalombiztosts kt ga az egszsgbiztosts s a nyugdjbiztosts. Ezek kiadsainak fedezetre a befizetett jrulkokbl kpzett Egszsgbiztostsi s Nyugdjbiztostsi Alapok szolglnak. A jrulk fizetsre jogszablyok ktelezik a munkltatkat, munkavllalkat s az egyni befizetsre ktelezetteket. A nyugdjasok, a gyermekek, egyetemistk nevben az llami klt-

Ezen fell nkntesen, magnszerzdssel brki egyni szksgleteinek s elvrsainak megfelel egyb ngondoskodsi formt is vlaszthat egszsgpnztri tagsg, kiegszt nkntes egszsgbiztostsi vagy magnnyugdjpnztri szerzds vagy banki megtakartsok formjban. Magyarorszgon a szervezett ngondoskods, a biztosts elzmnyei mr a XV.-XVI. szzadban megjelentek, de az els trsadalombiztostsi trvnyt (az ipari munkssg szmra ktelezen) a Bismarck porosz kancellr ltal megteremtett mintra 1891-ben fogadtk el. Ennek bvtett, mdostott vltozatai a II. vilghbor vgig fennmaradtak, s egy centralizld irnyts mellett tbb tucat elssorban gazati - egszsgpnztr s ezek szerzdtt orvosai s krhzai biztostottk az elltst a lakossg kevesebb, mint 50%-nak. A hbort kveten a korbbi pnztrak egybeolvadsval s llamostsval (a vasutasok nll gazati biztostsa nvleg napjainkig megmaradt) alakult t a rendszer, de a mezgazdasgban dolgozk ltalnos biztostsa, ezzel a lakossg egszre kiterjed trsadalombiztosts csak az 1970-es vek elejre valsult meg. 1972-ben az egszsggyi elltsok (az egszsgbiztosts termszetbeni elltsai) llampolgri jogv vltak, e terlet csak a rendszervltst kveten vlt ismt a trsadalombiztostsi rendszer rszv. A rendszervltst kveten jtt ltre a mai trsadalombiztostsi rendszer kt elklnlt pnzalapja, az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr (OEP) s az Orszgos Nyugdjfolyst Igazgatsg, az OEP s az egszsggyi szolgltatk kztti szerzdsek s a Trsadalombiztostsi Azonost Jel (TAJ). A TAJ szmot tartalmaz krtya, mint a biztostsi jogviszonyt igazol s az egszsgbiztostsi elltsok ignybevtelre jogost igazolvny 1992. jlius 1 ta felttele a trtsmentes biztostsi elltsok ignybevtelnek, de eurpai unis tagsgunk kezdete (2004. mjus 1.) ta az ezzel megegyez tartalm E-111 krtya az Eurpai Uni teljes terletn lehetv teszi az adott orszg biztostottaival azonos egszsg-


sgvets fejenknt jrulkfizetst teljest 2006. ta. A ktelez befizets mrtkt, az egszsgbiztosts s nyugdjbiztosts fedezetre szolgl arnyokat trvnyek szablyozzk, s az adkkal megegyez mdon trtnik a beszeds s az ellenrzs. Az egszsghez val jog a magyar alkotmnyos rendszerben az eurpai orszgokhoz hasonl mdon alapjog, az llam feladata, hogy ennek elrshez (a nemzetgazdasg teljestkpessgre is tekintettel) hozzsegtse lakossgot. Az llam szervezsi feladatnak legfontosabb mdja s eszkze a trsadalombiztosts, ezen bell az egszsgbiztosts megszervezse s mkdsnek biztostsa. Az llam szervez feladatt teljesti akkor is, amikor trvnyben rja el, hogy a trsadalombiztostsi rendszerbe trtn belps minden Magyarorszgon l szemly joga s ktelezettsge (azok kivtelvel, akik ms orszg trsadalombiztostsi rendszernek gyfelei). A ktelez biztosts alapjn haznkban mindenki megkapja a szmra szksges egszsggyi elltst. Ez az ellts zmben trtsmentes, de meghatrozott elltsokrt az ignybe vevnek is rszleges trtsi ktelezettsge van (pl. gygyszer). Amennyiben az ignybe vev szemly szocilis helyzete ezt indokolja, a szocilis elltrendszer rendszeres vagy eseti segllyel, specilis szolgltatsokkal tovbbi segtsget nyjthat az elltsok teljes krnek elrshez, illetve kiegsztshez. Sok orszgban nem trsadalombiztostsi egszsggyi termszetbeni elltsi rendszert mkdtetnek, hanem llami elltrendszert (pl. az Egyeslt Kirlysg). A nyugdj s a pnzbeni elltsok azonban ezekben az orszgokban is trsadalombiztostsi jellegek. Az llami rendszerekben az elltsok fedezett a kltsgvets az adkbl biztostja. Haznkban az Egszsgbiztostsi Alap jrulkbevteleit az llami kltsgvets kiegszti, illetve hinyrt az llamadssg terhre felelssget vllal. Az adbevteleket az llam a mindenkori kltsgvetsi trvnyben osztja fl, gy az

15. TRSADALOMBIZTOSTS

283

egszsggyi kiadsok fedezete folyamatos alku trgya az egyb gazatokkal s kltsgvetsi ignyekkel. A jrulkot nem ltalban a trsadalmi clokra, hanem clzottan ksbb szksgess vl elltsunk rdekben fizetjk be, teht nem csoportosthat t ms clokra vagy llami feladatokra, jobban ttekinthet s tervezhet a felhasznlhat sszeg.

JRULKFIZETSI KTELEZETTSG
Az 1997. vi LXXX. trvny a trsadalombiztosts elltsaira s a magnnyugdjra jogosultakrl, valamint e szolgltatsok fedezetrl (tovbbiakban Tbj.) 24. (1) gy fogalmaz: A foglalkoztatott a Tbj. 19. (2) bekezds a) vagy b) pontjban meghatrozott nyugdjjrulkot s a 19. (3) bekezdsben meghatrozott egszsgbiztostsi jrulkot fizet. A nyugdj- s egszsgbiztostsi jrulk alapja a trsadalombiztostsi jrulk alapjt kpez jvedelem.
A foglalkoztatott mellett munkltatja is fizet jrulkot minden foglalkoztatott utn.

A befizets az adelleggel egyttesen gy trtnik, hogy a munkltat a munkavllal brbl levonja a kiszmtott sszeget, tutalja a megfelel szerveknek, s a munkavllalnak mr a nett brt fizeti ki. A munkavllalnak teht kzvetlen befizetsi ktelezettsge nem keletkezik (az nfoglalkoztatk s a szerzds alapjn jrulkfizetk ez all kivtelt kpeznek). A munkltat rszrl nem elegend a befizets teljestse, a munkavllalkra vonatkozan bejelentsi ktelezettsge is van. Ennek alapjn tudjk a trsadalombiztosts szervei a biztostsi idt nyilvntartani. A pnzbeni elltsok megllaptsakor a biztostsi id hossznak, a megszaktsoknak, a megsznsi idpontoknak nagy jelentsge lehet.

284

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az sztndjas foglalkoztatsi jogvi-

A BIZTOSTOTTAK S AZ ELLTSRA JOGOSULTAK


Biztostottak azok, akik jrulkot fizetnek. A pnzbeni elltsokra azonban csak azok jogosultak, akik munkaviszonybl szrmaz jvedelem alapjn fizetik a jrulkot. Azok, akiket a trvny ment fl a jrulkfizetsi ktelezettsg all, ugyancsak a termszetbeni elltsokra szereznek jogosultsgot (gyermekek, felsfok tanulmnyokat vgzk, nyugdjasok. A biztostsi ktelezettsg ltalban valamilyen munkavgzsre irnyul, jvedelemszerz jogviszony alapjn jn ltre, de jrulkfizetsi ktelezettsg terheli a nem munkavgzsre irnyul jogviszonyban llkat is. k csak a termszetbeni elltsokra szereznek jogosultsgot. Specilis helyzetek a mezgazdasgi s turisztikai idnymunksok s az alkalmi foglalkoztatottak, akik egyszerstett foglalkoztatsi szablyok al tartoznak s kizrlag a termszetbeni juttatsokra szereznek jogosultsgot (tppnz s nyugdj nem illeti meg ket ezen munkavgzssel kapcsolatban). Biztostottnak kell tekinteni: 1. az alkalmazottknt dolgozkat (a hallgati munkaszerzds kivtelvel) a munkaviszonyban, kzalkalmazotti, illetleg kzszolglati jogviszonyban ll szemlyek, gyszsgi szolglati jogviszonyban, brsgi jogviszonyban, igazsggyi alkalmazotti szolglati viszonyban ll szemlyek, hivatsos nevelszli jogviszonyban ll szemlyek, a Magyar Honvdsg, a rendvdelmi szervek, valamint a polgri nemzetbiztonsgi szolglatok hivatsos llomny tagjai, a Magyar Honvdsg szerzdses llomny tagjai, katonai szolglatot teljest nkntes tartalkos katonk, az orszggylsi-, eurpai parlamenti kpviselk,

szonyban llk, 2. a szvetkezet tevkenysgben szemlyesen kzremkd tagot, 3. a tanulszerzds alapjn szakkpz iskolai tanulmnyokat folytat tanult, 4. llskeressi tmogatsban rszeslket (munkanlkli elltsban rszesl) 5. az egyni s trsas vllalkozkat (ha tb szempontbl nem kiegszt tevkenysget folytatk) 6. az egyhzi szemlyeket 7. a mezgazdasgi stermelket 8. az egyb, munkavgzsre irnyul jogviszonyban ll szemlyeket 9. a vlasztott tisztsgviselket (alaptvnyok, kamark, egyesletek, trsashzak, stb.) 10. a szvetkezetek vezet tisztsgviselit Az egszsggyi szolgltats ignybevtelre val jogosultsg a biztostsi jogviszony megsznst kveten mg meghatrozott ideig fennll, ez az n. passzv jogon val jogosultsg. Ha a biztosts megsznst megelzen az megszakts nlkl legalbb 45 napig fennllt, akkor az egszsggyi szolgltatsra val jogosultsg tovbbi 45 napig marad fenn. Ha a megelz biztosts 45 napnl rvidebb volt, akkor az egszsggyi szolgltatsra val jogosultsg azzal az idtartammal hosszabbodik meg, amennyi ideig a jogosultsgi felttel fennllt (pl. a 30 napig fennll munkaviszony esetn 30 nappal). Ha az utolsknt megsznt biztostsi id nem llt fenn 45 napig, de ezt megelzen volt 45 napnl hosszabb ideig fennllt biztostsi id, s e e kett fennllsa kztt 30 napnl kevesebb telt el, akkor az egszsggyi szolgltatsra val jogosultsg tovbbi 45 napig marad fenn. Ez jelenleg a biztostsi jogviszony megsznse utn 3 napon bell bekvetkez kereskptelensg esetn tppnzre is jogost. Azok, akik nem minslnek biztostottnak, illetve egszsggyi szolgltatsra ms jogcmen sem jogosultak, lehetsgk van az egszsgbiztostval kttt megllapods-


sal gondoskodniuk az egszsggyi elltsukrl egy elre meghatrozott sszeg jrulk fizetsnek vllalsa mellett. A jrulk sszegt trvny hatrozza meg. A megllapods vonatkozik a sajt, valamint az egytt l gyermek egszsggyi szolgltatsnak biztostsra.

15. TRSADALOMBIZTOSTS

285

A TRSADALOMBIZTOSTSI ELLTSOK, A TRSADALOMBIZTOSTSI CSOMAG


A trsadalombiztostsi trvnyek alapjn kt f elltstpust klnthetnk el: termszetbeni s pnzbeni elltsokat.

A pnzbeni elltsok ltalban arnyosak a korbbi fizetssel (annak szzalkban hatrozza meg a trvny). Mivel a jrulkbefizets is a fizets arnyban trtnik, gy a pnzbeni elltsok vgs soron arnyosak a befizetssel. Ez a megolds hasonl az n. eltakarkossghoz, mintha minden hnapban flretennnk arra az esetre, ha valamirt nem lesz keresmnynk. Valjban azonban nem a sajt befizetst kapja vissza a biztostott, amikor elltst vesz ignybe, hanem a feloszt-kirov elv rvnyesl (a ktelez magn-nyugdjpnztri elltsok kivtelvel). E szerint az aktvan dolgozk befizetik a jvedelmk utn ktelez jrulkot, s az gy sszegylt sszeget osztjk szt az adott idszakban elltsra jogosultak kztt. A trsadalombiztostsi rendszerekben nem a tnyleges befizets sszege, hanem a korbbi jvedelem s a biztostsi jogviszony hossza hatrozza meg a kifizetst. (A valdi eltakarkossg esetben a tnylegesen befizetett sszeget kamattal, osztalkkal vagy egyb hozammal nvelve kapja vissza a szerzd fl, mintha bankban tartotta s befektette volna.) A termszetbeni ellts mindazon gygyt-megelz elltsok sszessge, amelyeket az egszsggyi elltrendszer a biztostottnak hozzfrhetv tesz az llam ltal megszerve-

zett s az egszsgbiztosts szerveivel szerzdsben ll gygyintzetek s orvosok egsz orszgot lefed hlzatn keresztl. A termszetbeni elltsok esetn a tnylegesen teljestett befizets s az ignybe vehet szolgltats semmifle arnyossgi kapcsolatban nincs. A jrulkbefizets tnye elegend ahhoz, hogy minden biztostott megkapja az llapota alapjn indokolt s szksges, a trsadalombiztosts rendszerben garantlt elltsokat. A trvnyek alapjn a biztostottak szmra trtsmentesen, vagy a trsadalombiztosts anyagi segtsgvel ignybe vehet elltsok sszessge a trsadalombiztostsi csomag. Ezen tlmenen vannak olyan elltsok, amelyeket minden Magyarorszgon tartzkod szemly szmra biztostani kell, ezek az n. llami elltsok. A jrvnygy, ments, halottakkal kapcsolatos orvosi feladatok, terhesgondozs, npegszsggyi cl szrvizsglatok, katasztrfa-egszsggyi ellts. Ezek fedezett nem a jrulkbefizets, hanem az adbefizetsek biztostjk, de az llam a kifizets lebonyoltst ltalban az egszsgbiztostsra bzza (kivve a ments, amelyet kzvetlen llami szervezettel az Orszgos Mentszolglattal OMSZ lt el s fenntartst is kzvetlenl vgzi; ill. az oltanyag ellts). A ments, a srgssgi ellts, halaszthatatlan elltsok esetben a hazai szablyozs szerint akkor is el kell ltni a beteget, ha nem biztostott, vagy elmulasztotta befizetsi ktelezettsgt (az elltst kveten trtnik intzkeds a trts rendezsre). Mindazon egszsggyi elltsokat, amelyeket az egszsgbiztosts (vagy az llam) nem trt meg a szolgltat orvosok vagy intzmnyek szmra magnton, trtsi dj megfizetse ellenben vehetik ignybe az ignylk. Ilyenek pl. az eszttikai sebszeti beavatkozsok, az egszsgbiztostsi szervekkel szerzdsben nem ll magnorvosi rendelsek, a bizonytkokon alapul orvosls elveitl eltr vizsglatok, kezelsek (egyes termszetgygyszati eljrsok, az indokoltnl gyakoribb szrvizsglatok, mr elavult vagy mg nem rutinszer eljrsok). A nyugdj terletn

286

IGAZSGGYI ORVOSTAN

silag indokolt esetben brmely biztostsi elltshoz hozzjut a biztostott. A minimlbr utni jrulkfizets esetn is jogosult a biztostott a legkltsgesebb elltsokra is, s a magas jvedelmek is ugyanezekre az elltsokra jogosultak. Van, aki a befizetsnl tbb, van, aki kevesebb elltst vesz ignybe. Ez az egyik eleme a szolidarits elvnek. gy pl. a frfiak befizetsei az anyasgi elltsokra is fedezetet nyjtanak, mivel ez nem a termkeny kor nk gye, hanem ssztrsadalmi rdek. Ugyanakkor vitk folynak minden orszgban arrl, hogy meddig terjedjen ez a szolidarits. Kiterjedjen-e a szenvedlybetegsgk miatt megbetegedkre (pl. dohnyos, alkoholbeteg, kbtszer fogyaszt), a sajt hibjukbl, szablyszegskbl ered balesetet szenvedkre (pl. ittas jrmvezet ltal okozott baleseti srls) vagy a fokozottan veszlyes hobby-t zk betegsgei, srlsei (pl. veszlyes llatok hzi tartsa vagy extrm sportok mvelse sorn)? E tekintetben egszsgpolitikai megfontolsok, kltsgvetsi szempontok s a trsadalmi kzmegegyezs alapjn jogszablyi dntsek szletnek. A trsadalombiztostsi csomagban fejezdik ki a szolidarits terjedelme. A szolidarits s kockzatkzssg sszefond fogalmak, egyttesen rvnyeslnek. Ennek legfontosabb terletei (eltr kockzat, egymssal szolidris csoportok) a kvetkezk:

az nkntes magnnyugdj-pnztri szolgltatsok nem tartoznak a trsadalombiztostsi szfrba.

A TRSADALOMBIZTOSTS ALAPELVEI
Az elzekbl is egyrtelmv vlt, hogy a trsadalombiztosts nem a polgri jog szablyainak megfelel egyni biztostsfajta, hanem egy specilis kapcsolat az llampolgr s az llam kztt, illetve a biztostottak kztt. Az llam szablyozza, fenntartja s ktelezv teszi. Ebben a kapcsolatrendszerben a kzssg egyttes rdekei s kzssgi cljai nagyobb hangslyt kapnak, mint a szemlyre szl, egyediestett ignyek s clok. Ezt fejezi ki minden trsadalombiztosts kt legfontosabb alapelve a kockzatkzssg s a szolidarits. Ezek az alapelvek az egszsggyi ellts sorn rvnyeslnek leginkbb, a pnzbeni elltsok jobban hasonltanak a hagyomnyos biztostsra. A kockzatkzssg jelentse, hogy a trsadalombiztostsi jogviszonyban a biztostott nem egy egyni, nvre szl szerzdst kt, hanem az egysges, ltalnos szablyok keretei kz kerl. Djfizetse nem egyni kockzatbecslsen alapul, hanem a teljes biztostotti kzssg (az elltand tzmilli fs magyar lakossg) kzs kockzatnak megfelel. Ezt nevezzk nemzeti kockzatkzssgnek. A jrulkbefizets teht a magyarorszgi morbiditsi s mortalitsi mutatk alapjn tervezhet elltsi kltsgek fedezetre kell szolgljon. A dj (jrulk) mrtke nem fgg az egyni kockzattl, de nem is korltozza a biztostsi csomagba foglalt elltsok ignybe vtelt. A szolgltats nem korltozdik a befizetssel arnyos, vagy ttelesen meghatrozott elltsokra, hanem szksglet alap: orvo-

Az eltr egszsgi llapot csoportok: az egszsgesek (is) fizetnek a betegekrt; Az eltr vagyoni helyzet csoportok: a gazdagok (is) fizetnek a szegnyekrt; A klnbz genercik: a fiatalok fizetnek az regekrt (is); A klnbz eltartsi felelssg csoportok: az egyedlllk vagy kevs gyerekkel rendelkezk (is) fizetnek a nagycsaldosokrt; Az aktivitsukban eltr csoportok: a munkajvedelemmel rendelkezk fizetnek befizetsre nem ktelezettekrt (is).


A TRSADALOMBIZTOSTSI EGSZSGGY, MINT AZ EGSZSGGYI ELLTS EGYIK FORMJA
A trsadalombiztostsi csomag az egszsggy terletn csak a szolgltatsok egy rszt fedi le. Az egyes orszgok, trsadalmak gyakorlatban eltr mrtk a trsadalombiztostsi egszsggy rszarnya az egszsggy egszre vettve. Haznkban az egszsggyi elltsok zmt biztostsi s llami elltsok teszik ki, a lakossg rszben ezrt, rszben a rendszervlts eltti teljes krnek deklarlt llami ellts gyakorlatt visszaidzve nem rzkeli a biztostsi jogviszony specilis jellegt. Az egszsggyi s a trsadalombiztostsi elltsok kztti klnbsg sszefoglalhat a kvetkezkben:

15. TRSADALOMBIZTOSTS

287

bizonytkokon alapul orvosls elveivel s szakmai szablyaival. Az egszsgbiztosts szablyai ersen kzigazgatsi jellegek, a biztosts keretben az orvos-beteg kapcsolat sem kizrlagosan polgri jogi jelleg.

Az egszsggy s ennek jogi s szakmai szablyai minden magyarorszgi egszsggyi tevkenysg ltalnos kerett adjk, fggetlenl attl, hogy ki, kinek, milyen jogviszonyban, milyen szolgltatnl, milyen pnzgyi konstrukciban nyjtja. Vonatkozik a trsadalombiztostsi egszsggyre is. A trsadalombiztostsi szablyok a trtsmentessget a biztostott szmra felttelek teljestse, ktelez ignybevteli rend mellett garantljk. Az ettl trtn eltrs esetn rszleges vagy teljes trtsi djfizets rhat el. (A szolidarits nem terjed ki indokolatlan kltsgtbblet tvllalsra.) Az egszsgbiztosts tevkenysge s joga szkebb, nem minden egszsggyi szolgltatsra terjed ki. A biztosts keretei s pnzgyi lehetsgei szerint alkalmazza az ltalnos egszsggyi szablyokat, a kltsghatkonyabb mkds rdekben korltozhat, szkthet egyes egszsgggyel kapcsolatos jogostvnyokat. Nem lehetnek azonban az egszsgbiztosts szakmai szablyai ellenttben az ltalnos,

A trsadalombiztostsi s egyb egszsggyi elltsok sztvlasztsa tbb szempontbl is fontos: egyrszt ez hatrozza meg, hogy trti meg az ellts kltsgt, msrszt az orvos-beteg kapcsolat szakrti elemzse sorn is az adott elltsra vonatkoz szablyok sszessgt kell figyelembe venni. Az ellts jogcme s finanszrozsa szerint az 15-1. bra szerinti elltsok klnbztethetek meg. A magyar egszsggyi elltrendszerben szmos olyan elem van, amely rszben a trsadalombiztostson kvlre esik, rszben pedig beletartozik. A foglalkozs-egszsggyi alapellts nem rsze a biztostsnak (a munkltat kteles mkdtetni s finanszrozni), de a foglalkozs-egszsggyi szakellts a trsadalombiztostsi elltsi csomag rsze. Egyes elltsokat az llam szigorbban szablyoz, csak meghatrozott, kijellt szolgltatnak engedi vgezni. A mentsi feladatok egy rsze az OMSZ kizrlagos feladata, de terhessgmegszaktst is csak erre kijellt szolgltat vgezhet. Mg az els kltsgvetsi finanszrozs, addig az utbbit rszben az llam (vdni szak), rszben az OEP, s -egyes esetekben - rszben a beteg fizeti. A hotelszolgltatsok a trsadalombiztostsi elltsrszt kpezik, ezeket az OEP finanszrozza. Amennyiben a beteg tbbletszolgltatst vesz ignybe, annak djt a szolgltat szmra megfizetni kteles (pl. egygyas krterem). 1997. vi LXXXIII. trvny a ktelez egszsgbiztosts elltsairl az egszsgbiztosts szolgltats tpusai A trvny a trsadalombiztostsi egszsggy biztostsi csomagjt, a termszetbeni s pnzbeni elltsok feltteleit, a finanszrozs trvnyi kereteit szablyozza. A kvetkez

288

IGAZSGGYI ORVOSTAN

15-1. bra

Az egszsggyi elltsok megoszlsa finanszroz s jogcm szerint az sszes elltson bell

ellts fajtk illetik meg ennek alapjn a biztostottakat: Elltsok betegsg esetre: Megelz elltsok (pl. ajnlott szrvizsglatok, ajnlott vdoltsok). Orvosi ellts betegsg esetn alapellts (hziorvosi, vdni, fogorvosi alapellts, alapelltsi gyelet), jrbeteg szakellts, fogszati szakellts, fekvbeteg szakellts. Betegszllts. Rehabilitcis elltsok, gygyszati elltsok (gygyfrd, szanatrium). Otthoni szakellts, otthoni hospice ellts. Engedlyezett klfldi gygykezels. Utazsi kltsgtrts. Gygyszerellts. Gygyszati segdeszkz ellts. Tppnz. Baleseti elltsok (a trvny baleset fogalma az zemi, foglalkozsi balesetre s megbetegedsre vonatkozik): baleseti egszsggyi szolgltats, baleseti tppnz.

Gyermekvllals tmogatsa: anyatej s tpszer ellts, terhessgi-gyermekgyi segly, gyermekgondozsi dj, gyermekpolsi tppnz.

A felsorolt elltsok kzl a kvetkezkben csak azokra trnk ki rszletesebben, amelyek a gyakorl orvos mindennapi tevkenysghez is ktdnek, a gygyt-megelz ellts sorn feladatot adnak az orvosnak. A specilis s rszletszablyok ismertetstl eltekintnk. Nem trnk ki olyan ismeretekre, amelyeket az egyes nem az igazsggyi orvostan vagy az egszsgbiztosts orvosi ismereteinek krbe tartoz - szakmai diszciplnk keretben kell elsajttani.

TPPNZ
A tppnz kereskptelensg esetn az elvesztett keresetet ptolja, clja hogy a betegsge idejn rszorul szemly s az ltal eltartottak egzisztencilis helyzete lnyegesen ne romoljon, sem a gygytsval sszefgg tbbletkiadsok (pl. gygyszer), sem a mindennapi meglhets ne kerljn veszlybe.


Haznkban a ktelez betegsgbiztosts megalakulsval egyidejleg szletett meg 1891-ben, s azta folyamatosan a trsadalombiztosts egszsgbiztostsi szolgltatsainak legfontosabb pnzbeli elltsi formja.
Tppnzre jogosult az, aki a biztosts fennllsa alatt, vagy annak megsznst kvet els, msodik vagy harmadik napon kereskptelenn vlik s a trvnyben meghatrozott egszsgbiztostsi jrulk fizetsre ktelezett.

15. TRSADALOMBIZTOSTS

289

folysthat a tppnz, ha nincs keresetvesztesg (pl. fizets nlkli szabadsg ideje). Tppnz az ignyl betegsge miatt a 15 nap betegszabadsgra val jogosultsg lejrtt kvet naptl, az igazolt kereskptelensg idtartamra jr, legfeljebb azonban a biztostsi jogviszony fennllsnak idtartama alatt egy ven t, a biztostsi jogviszony megsznst kveten 30 napon t. A tppnz nominlis sszege napi maximlt mrtk. Mrtke a maximumot el nem r keresettel rendelkezk esetben fekvbeteg ellts idejre a napi kereset 50%-a, egyb esetekben 60%-a, max. napi 5020 Ft. A kereskptelensget a hziorvos llaptja meg kzvetlenl sajt vizsglata alapjn vagy az e clbl kiadott fekvbeteg-gygyintzeti igazols vagy szakorvosi igazols alapjn. nyilvntja ismt kereskpess a biztostottat a jogosultsgi felttelek megszntekor. Jogosult mg az elbrlsra a hzi gyermekorvos, a jrbeteg-szakellts orvosa, az ideggondoz, br- s nemibeteg-gondoz, tdgondoz, valamint az onkolgiai gondoz szakorvosa, valamint a terleti illetsg fellvlemnyez forvos. A 30 napot meghalad kereskptelensget a fellvlemnyez forvos havonta legalbb egyszer fellvlemnyezi, kivve, ha a kereskptelensg fellvlemnyezsnek idtartamt ennl hosszabb idben llaptotta meg. Az egszsgbiztostsi jogszablyok lehetsget nyjtanak a kereskpess nyilvnts elleni jogorvoslatra is. Ha a beteg a kereskptelensg elbrlsra jogosult orvos dntsvel nem rt egyet, a kereskpessgnek elbrlst krheti az Orszgos Rehabilitcis s Szocilis Szakrti Intzet forvosi bizottsgtl. A kereskptelensget megllapt hziorvosi igazolst haladktalanul el kell juttatni a munkltathoz vagy az egszsgbiztosts illetkes szerveihez, hogy a tppnz folysts adminisztratv elksztse megkezddhessen.

A tppnzre jogosultsgnak teht hrom alapfelttele van: 1. a fennll vagy a megbetegedst (kereskptelensget) kzvetlenl (1-3 nappal) megelzen fennllott biztostsi jogviszony, 2. a kereskptelen szemly pnzbeli egszsgbiztostsi jrulk fizetsre ktelezett, 3. az orvos ltal megllaptott s igazolt kereskptelensg. Elssorban betegsgbl ered kereskptelensg esetn kerl folystsra, felttele teht nemcsak az rintett szemly betegsge, hanem az is, hogy emiatt kptelenn vlik kerestevkenysge elvgzsre. Tppnz nemcsak betegsge esetn illeti meg a biztostottat, hanem kiskor gyermeke (14 ves korig) betegsge idejn az t pol szlt, a munkjtl jrvnygyi okbl eltiltott szemlyt aki jrvnygyi zrlat vagy megfigyels alatt van aki vrushordoz s emiatt munkakrt nem lthatja el A tppnzjogosultsg idtartamt egyszerre tbb tnyez hatrozza meg: egyrszt, pl. hogy a biztostott sajt, vagy gyermeke megbetegedse miatt kereskptelen-e, mennyi folyamatos biztostsi idvel rendelkezik. Nem

290

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az ti balesetek krben, ha nem a leg-

BALESETI ELLTSOK
A munkavdelmi elrsok betartsval a munkltatk ktelesek olyan krlmnyeket teremteni, ahol a munkavllalk lete, testi psge s egszsge nincs veszlynek kitve.

rvidebb tvonalon trtnt a kzlekeds, illetve a baleset az utazs indokolatlan megszaktsa miatt kvetkezett be.
Az zemi baleset idpontja pontosan megllapthat, a foglalkozsi megbetegeds kialakulsnak azonban nincs pontosan meghatrozhat idpontja. A foglalkozsi megbetegeds az a betegsg, egszsgkrosods, amely a biztostott foglalkozsnak klns veszlye folytn keletkezett.

Ha ennek ellenre a munkavllal a munkavgzsvel sszefggsben egszsgkrosodst szenved, baleseti egszsgbiztostsi elltst vehet ignybe. Az zemi balesetbl vagy foglalkozsi megbetegedsbl ered egszsgkrosodsokra nyjtott egszsgbiztostsi elltsokra specilis, az ltalnos szablyoknl kedvezbb szablyok vonatkoznak. zemi balesetnek az a baleset minsl amely a biztostottat (srltet) a foglalkozsa krben vgezett munka kzben, vagy azzal sszefggsben ri (munkabaleset), illetleg munkba menet vagy onnan a laksra (szllsra) menet kzben elszenvedett baleset (munkavgzssel sszefgg ti baleset), tovbb zemi baleset az is, amely a biztostottat kzcl munka vgzse kzben, valamint a biztostottat egyes trsadalombiztostsi elltsok ignybevtele sorn (kereskptelensg, rokkantsg, stb. elbrlsa cljbl elrendelt, vagy a kereskpess vlshoz szksges egyb vizsglaton vagy kezelsen trtnt megjelenssel sszefggsben) rte.
Nem jr baleseti ellts, ha a balesetet a srlt szndkosan okozta.

Nem zemi a baleset, ha kizrlag a srlt ittassga miatt kvetkezett be, ha munkahelyi rendbonts kvetkezmnye, a munkahelyi feladatokhoz nem tartoz, engedly nlkl vgzett munka esetn,

A foglalkozsi megbetegeds ltalban hosszabb tartam behats kvetkeztben kialakul egszsgi llapotromls vagy tarts/vgleges egszsgkrosods. A foglalkozsi megbetegeds a baleseti elltsra val jogosultsg szempontjbl egy tekintet al esik az zemi balesettel. A foglakozsi megbetegeds megllaptsa orvos-szakmai feladat. Abban az esetben, ha az ellt zemorvos, hziorvos, szakellts orvosa foglalkozsi megbetegedst llapt meg, akkor azt be kell jelentenie az NTSZ munkltat szkhelye szerint illetkes intzethez. A foglalkozsi megbetegeds kivizsglsa az NTSZ feladata. A biztostottnak zemi balesetbl (foglalkozsi megbetegedsbl) ered egszsgkrosodsa miatt ignybe vett gygyszer, gygyszati segdeszkz, gygyt ellts rhoz s a fogszati, fogptlsi kltsgekhez szz szzalkos mrtk trsadalombiztostsi tmogats jr. Baleseti tppnz az elzetes biztostsi idre tekintet nlkl, a balesetbl ered kereskptelensg idtartamra, de legfeljebb egy ven t jr. Amennyiben a munkakpessg helyrelltsra az egy v nem elegend, akkor ennek kimertst kveten a baleseti tppnz folystsa az Orszgos Rehabilitcis s Szocilis Szakrti Intzet, mint szakrt szakvlemnye alapjn, maximum egy vvel meghosszabbthat. A baleseti tppnzre val jogosultsg megllaptsakor a betegszabad-


sgra vonatkoz szablyokat nem kell alkalmazni.

15. TRSADALOMBIZTOSTS

291

A baleseti tppnz mrtke a baleseti tppnz alapjt kpez jvedelem 100%-val, ti baleset esetn annak 90%-val azonos.

gyermekenknt 42, egyedlllnak 84 naptri nap, A 6 vesnl idsebb, de 12 vesnl fiatalabb gyermek polsa cmn venknt s gyermekenknt 14, egyedlllnak 28 naptri nap gyermekpolsi tppnz folysthat.

Az zemi baleset s foglalkozsi betegsg jogcmen ignyelt ellts csak akkor illeti meg a biztostottat, ha az illetkes hatsgok ltal hatrozatban llaptottk meg, hogy tnylegesen zemi baleset trtnt, foglalkozsi betegsg alakult ki. Ha a baleset a munkltat hibjbl trtnt, akkor a srltnek kifizetett elltsok rtkt az OEP megtrtsi eljrsban visszafizetteti a felels munkltatval.

NYUGELLTSOK
A nyugelltsokat ltalban hosszabb idore llaptjk meg, amikor a biztostott munkakpessge oly mrtkben cskken, hogy keres tevkenysget tbb, mint egy ven keresztl egyltaln nem tud elltni vagy csak olyan mrtkben, amellyel nll meglhetse nem lenne biztostott. Ugyancsak nyugelltsra szerez jogosultsgot, aki letkora s biztostsi jogviszonya idtartama alapjn az regsgi nyugdj feltteleinek megfelel. A nyugellts a kereset helybe lp, nemcsak az egyn, de csaldja meglhetsnek egyik forrsa. A biztostott halla esetn eltartsra szorul csaldtagjai s zvegye jogosultak (rszleges) elltsra az elhunytat megillet nyugdj arnyban. A nyugelltsokat a jogosultak s a jogalap szempontjbl a kvetkezk szerint csoportosthatjuk: Jogosultak szerint: sajt jog ellts, hozztartozi ellts: zvegyi ellts, rvaellts. Jogalap szerint: regsgi, rokkantsgi, baleseti.

A GYERMEK BETEGSGVEL, POLSVAL SSZEFGG BIZTOSTSI ELLTSOK


A gyermekpolsi tppnz tekintetben kereskptelennek minsl: az anya, aki krhzi pols alatt ll egy vesnl fiatalabb gyermekt szoptatja, a szl, a nevelszl s a helyettes szl, aki 12 vesnl fiatalabb beteg gyermekt polja.

A gyermekpolsi tppnz folystsnak idtartama elsdlegesen a beteg gyermek letkortl fgg, tovbb attl, hogy a gyermekpolsi tppnzt ignybe vev szl kzs hztartsban, vagy egyedl neveli-e a gyermeket:

A tppnz az egyvesnl fiatalabb gyermek szoptatsa, polsa cmn a gyermek egyves korig idbeli korltozs nlkl jr. Az 1 vesnl idsebb, de 3 vesnl fiatalabb gyermek polsa cmn venknt s gyermekenknt 84 naptri nap, A 3 vesnl idsebb, de 6 vesnl fiatalabb gyermek polsa cmn venknt s

REGSGI NYUGDJ
Haznkban 2009-ben tbb mint 2 millian rszesltek sajt jog regsgi nyugdjban. A lakossg tbb mint 17%-a 65 v feletti, a nyugdjkorhatr jelenleg 62 v, amely 2010. utn fokozatosan emelkedik 65 vre. Az Eurpai Uniban a legrosszabbak kz tartozunk a munka-

292

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tokat rintenek. Az idkzben bekvetkezett jogszably-mdosulsok miatt a nyugdjrendszerben igen nagy igazsgtalansgok fedezhetk fel a nyugdjazs idejn fennllt brviszonyok s szmtsi szablyok miatt. A nyugdjpnztri tagsgot vlasztk 1998-tl ktelez befizetsk egy rszt az ltaluk vlasztott, a tagok kzssgnek tulajdonban ll pnztr szmra teljesthetik. Itt nem rvnyesl a feloszt-kirov elv, hanem az n. tkefedezeti rendszer valsul meg. A pnztr nvre szlan tartja nyilvn a tagok befizetst, ezt befekteti a pnzpiacon s a hozamot (nyeresget) megkapja a pnztrtag. A befektetsek szablyait, kockzatuk korltozst jogszablyban fektetik le. A nyugdjazskor a kamatokkal, osztalkkal nvelt sszeget havi jradk formjban is felveheti az gyfl (ez esetben nyugdj biztostja rendszeres meglhetst), de egy sszegben vagy tbb nagyobb sszegben is felveheti. Mivel a tag sajt megtakartsrl s pnzintzeti szmljrl van sz, a hozztartozk tvehetik, rklhetik. Ez a megtakarts a hossz tv befektetsek rvn, minimum 10-15 v alatt hozhat megfelel, a trsadalombiztostsi indexlsnl kedvezbb hozamot, elssorban azoknak lehet kedvez, akik fiatalon vlasztjk. 1998. s 2010. kztt a munkaer-piacra belp els munkavllalknak ktelez volt ez a magnnyugdj-pnztri tagsg, mg a kevesebb, mint 10 v vrhat szolglati idt teljestknek (52 vet betltttek) az llam nem engedte meg a belpst. Ha a msodik pillr alapjn szmtott nyugdj sszege nem rte el a teljes trsadalombiztostsi nyugdj 25%-t, akkor 2011-ig md volt az els pillrbe trtn visszalpsre. 2011-ben indokols nlkl is megnylt a visszalps lehetsge. (A befizets egyni, munkavllali rsze jrulk, mg munkltati hnyada 2011-tl nyugdjad. A munkavllali jrulkot a kltsgvetsi hiny rdekben 2010 novembertl 2011 vgig a magnszmlkrl a Nyugdjalapba irnytottk.) A magn nyugdjpnztrak elvesztettk trsadalombiztos-

kpes kor szemlyek foglalkoztatottsgi arnyt tekintve, aminek az az oka, hogy igen nagy az arnya az regsgi nyugdjkorhatrt el nem r, de nyugelltsban rszeslk arnya. A ksbbiekben trgyaland rokkantak s jradkosok mellett a korkedvezmnyes s elrehozott nyugdjat ignybe vevk szma is nagy, mintegy 300 000 f. A magyar nyugdjrendszer hrom pillrre pl. Alapja s teljes egszben llam ltal irnytott els pillre a trsadalombiztostsi nyugellts. Aki a ktelezen vlaszthat nyugdjpnztrak egyiknek sem tagja, az innen, a Nyugdjbiztostsi Alapbl kapja nyugdja teljes sszegt. Ez az Alap feloszt-kirov elven mkdik, nyugdj nem a befizetett jrulk mennyisgtl vagy annak pnzgyi hasznbl szrmazik, sszege a keresethez s a szolglati idhz ktdik. Legalbb 20 v szolglati id szksges a nyugdjjogosultsghoz. A szmtott nyugdj az tlagkereset meghatrozott szzalka, amely a szolglati id fggvnyben progresszvan emelkedik. A trsadalombiztostsi nyugdj 20 v utn az tlagkereset 33%-a, mg 40 v szolglati idt alapul vve 66%, ami minden plusz szolglati vvel 1,65%-kal n, de az tlagkeresetet nem haladhatja meg. A nyugdjban rszeslk szmra ez a juttats mentes a tovbbi jrulk s adfizets all. (A rszletszablyok ismertetstl eltekintnk, mivel a jogszably vltozsai szinte vrl vre mdostjk a megllapts rendjt.) A trsadalombiztostsi nyugdjat az llam a hatlyos trvnyek alapjn indexlja, azaz vente nveli az inflci vagy a bremelkedsek vagy ezek egyttes hatsnak megfelelen, hogy a nyugellts vsrlerejnek rtkt lehetleg megrizze, ezzel az idsek relatv s abszolt elszegnyedst megakadlyozza. Mivel a befizetett sszeg nem marad a befizet tulajdona, hanem azonnal elosztsra kerl, a hozztartozk nem rklhetik, nem kezelhetik csaldi megtakartsknt. A nyugdjrendszerbe belpk teht 40 vre elre szereznek vromnyt idskori jvedelmkre, s a kifizetsek is igen eltr korcsopor-


tsi nyugdj jogosultsgukat. Ezzel a msodik pillr alternatv nem kiegszt. A harmadik pillr nem rsze a trsadalombiztostsnak, nkntes magn-nyugdjpnztri tagsgra pl. Szablyozsa nagyban hasonlt a msodik pillrre, de a befizetsek nem ktelez jrulkbl szrmaznak, hanem a tagok ltal meghatrozott sajt megtakartsokbl. Az eltakarkossg sztnzse rdekben ezt a formt az llam adkedvezmnyekkel sztnzi, valamint lehetsget teremt, hogy a munkltatk is hozzjruljanak dolgozk ilyen befizetseihez.
A TRSADALOMBIZTOSTSI REGSGI NYUGDJ TPUSAI

15. TRSADALOMBIZTOSTS

293

lystst a munkltat s a munkavllal kztt ltrejtt megllapods alapozza meg, de az egyb jogosultsgi feltteleknek is teljeslnik kell. Ezek a szksges szolglati id megszerzse(legalbb 37 v), a meghatrozott letkor betltse (57. letv), valamint egyb, biztostssal jr jogviszony korengedmnyes nyugdjba vonuls idpontjig trtn megszntetse. A megllapodsban a munkltatnak vllalnia kell a munkavllal elrehozott regsgi nyugdjkorhatrnak (n 59. letv, frfi 60. letv) betltsig terjed idszakra a nyugdj sszegnek a megfizetst.
Aki a szervezet fokozott ignybevtelvel jr, tovbb az egszsgre klnsen rtalmas jogszablyban meghatrozott munkakrben meghatrozott idn t dolgozott, az korkedvezmnyben rszesl.

Az regsgi teljes nyugdj keretszablyait az els pillr ismertetsnl trgyaltuk. Specilis tpust jelentenek a kvetkezk:

regsgi rsznyugdjra jogosult az a szemly, aki hsz v szolglati idvel nem rendelkezik, de legalbb tizent v szolglati idt szerzett s a re irnyad regsgi nyugdjkorhatrt elri (2009. december 31-t kvet idponttl ignyelt regsgi rsznyugdj esetben biztostssal jr jogviszonyban sem belfldn, sem klfldn nem ll). Elrehozott regsgi nyugdj A nyugdjkorhatr betltst megelzen elrehozott regsgi nyugdj annak az 59. letvt betlttt nnek, illetve annak a 60. letvt betlttt 1frfinak llapthat meg, aki rendelkezik legalbb 40 v szolglati idvel s nem ll meghatrozott biztostssal jr jogviszonyban. Cskkentett sszeg elrehozott regsgi nyugdjra pedig az emltett szemlyi kr akkor jogosult, ha legalbb 37 v szolglati idt szerzett, s megfelel az elrehozott regsgi nyugdjra jogosultsghoz szksges egyb feltteleknek. Korengedmnyes s korkedvezmnyes regsgi nyugdj megllaptst s a fo-

Az ignylre irnyad regsgi nyugdjkorhatrhoz kpest ktvi korkedvezmnyben rszesl az a frfi, aki legalbb tz s az a n, aki legalbb nyolc ven t korkedvezmnyre jogost munkakrben, tovbb az, aki legalbb hat ven t egy lgkri nyomsnl nagyobb nyoms lgtrben dolgozott. A korkedvezmny tovbbi egy-egy v a korkedvezmnyre jogost munkakrben vgzett minden jabb t, nnl ngy, illetleg az egy lgkri nyomsnl nagyobb nyoms lgtrben vgzett minden jabb hromvi munka utn. Egszsggyi munkakrk is tartoznak ebbe a krbe (pl. laborasszisztens). A korkedvezmnyes nyugdj rendszernek s az erre jogost munkakrk jegyzknek fellvizsglata a knyv megrsakor folyamatban van. Vrhat, hogy az rintettek kre jelentsen szkl, s az rgekori korhatr eltt nem nyugdj, hanem ms szocilis elltss alakul a juttats.

294

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szakmai alapjainak talaktst tette szksgess. 2012-tl jabb szigorts vhat. A korbbi fogalmak helyett s mellett j megkzeltsben vizsgljuk az rintettek egszsgi llapott. Nemcsak az elvesztett egszsg s fennll diagnzisok, hanem a megmaradt munkakpessg s egyb kpessgek, az egynre szabott rehabilitcis lehetsgek s a keres tevkenysg tekintetben fennll szakmai munkakpessg is rtkelsre kerl. A rgi s az j elbrls kztti egyenrtksget mutatja be a 15-1. tblzat.

AZ EGSZSGKROSODS MIATT MEGLLAPTHAT JVEDELEMHELYETTEST ELLTSOK


A kznapi megfogalmazsban csak rokkant nyugdjnak nevezett elltsok jelents talakulson mentek keresztl az elmlt vekben. A korbbi elbrlsi rendszer adta lehetsgekkel visszalve tmegesen ignyeltek rokkant elltst a munkaviszony megsznse esetn (munkanlklisg ell trtn rokkantsgba menekls), illetve a jrulkfizetsi ktelezettsg all kibjni vgyk, akr mert vllalkozknt ezzel kiadsaikat cskkentettk, akr, mert munkavllalknt jobb esllyel talltak olcs munkaerknt munkt. 2009-ben az Orszgos Nyugdjbiztostsi Figazgatsg adatai szerint tbb, mint 400 000 ember rszeslt rokkantsgi elltsban vagy egszsgkrosods miatti jradkban. A folyamat meglltsa a rokkantt minsts

15-1. tblzat A 2008. eltti munkakpessg-cskkensi mrtkek s az j elbrls sszehasonltsa EK % MKCS %

ltalnos

80-99 50-79 40 32

100 67 50 40 100 67

Egszsgkrosods az egsz szervezetre vonatkoztatott, a szervezet felptsben, funkciiban betegsg, srls vagy veleszletett rendellenessg kvetkeztben kialakult kedveztlen vltozs; Szakmai munkakpessg a jelenlegi vagy az egszsgkrosodst megelz munkakrben, illetve a kpzettsgnek megfelel ms munkakrben val foglalkoztatsra val alkalmassg; Rehabilitci jogszablyban meghatrozott orvosi, foglalkoztatsi, szocilis, kpzsi s egyb tevkenysgek komplex rendszere, amelynek clja az egszsgkrosodst szenvedett szemly szakmai munkakpessgnek biztostsa.

ROKKANTELLTS
A rokkantellts az egszsgi llapot jelents megromlsa esetn llapthat meg. Az ignyl egszsgkrosodsa alapjn kri az elltst. llapott a hziorvos az erre rendszerestett formanyomtatvnyon foglalja ssze. Az Orszgos Rehabilitcis s Szocilis Szakrti Intzet bizottsgai a hziorvosi sszefoglal, a szakorvosi leletek s zrjelentsek valamint szemlyes vizsglat alapjn llaptjk meg az ssz-szervezeti egszsgkrosods mrtkt. Ennek alapjul egy irnyelvrendszer szolgl, amely tartalmazza az elbrls ktelez s ajnlott szakmai tartalmt s tbb betegsg fennl-

Rokkantsg I. s II. fok rokkantsgi csoport III. rokkantsgi csoport Jradkra val jogosultsg Baleseti jradk I. Baleseti fokozat II. Baleseti fokozat III. Baleseti fokozat IV. Baleseti fokozat 14-20 21-28 29-39 40-49 16-25 26-35 36-49 50-66 80-99 50-79

EK: ssz-szervezeti egszsgkrosods, MKCS: munkakpessg-cskkens Forrs: ORSZSZI


lsa esetn ezek kombinlt, komplex rtkelst. Az irnyelvek alkalmazsa miniszteri utastsalapjn ktelez. Az rtkels lnyege, hogy az rintett llapotban a funkcikrosodsra tekintettel kell az egyes krosodsokat elbrlni. Vannak olyan betegsgek s llapotok, amelyek elltst ignyl betegsgek ugyan, de a napi tevkenysgben, munkavgzsben gyakorlatilag nem akadlyozzk a beteget.
A kombinlt rtkszmts szerint a betegsgek egymsra hatsa alapjn nem mechanikusan addnak ssze az egyes diagnzisok s tnyleges llapot alapjn megllaptott egszsgkrosodsi mrtkek, hanem egy meghatrozott rtkszmts szerint.

15. TRSADALOMBIZTOSTS

295

az egszsgkrosodsa kvetkeztben

keres tevkenysget nem folytat, vagy keresete, jvedelme legalbb 30%-kal alacsonyabb az egszsgkrosodst megelz ngy naptri hnapra vonatkoz keresete, jvedelme havi tlagnl, tppnzben, baleseti tppnzben nem rszesl.
Nem jogosult rokkantsgi nyugdjra az, aki regsgi vagy baleseti rokkantsgi nyugdjban rszesl, tovbb az sem, aki rokkantsgt szndkosan okozta.

Ez az elbrlsa korbbinl relisabb teszi a krosods rtkelst s lehetv teszi a megmaradt, hasznosthat munkakpessg rtkelst s ennek alapjn foglalkoztatsi rehabilitcis clok megfogalmazst. Aki a nyugdj biztostsi szervek els- s msodfok hatrozatt nem fogadja el, keresetben krheti a munkagyi brsgtl a fellvizsglatot. Ennek keretben igazsggyi orvosszakrt vizsglja az rintettet. A szakmai rtkels jelen rendszere a rokkant ellts s baleseti ellts 2008. janur 1-jvel bevezetett talaktsnak szakmai alapja. Rokkantsgi nyugdjra az jogosult, akinek egszsgkrosodsa 79 szzalkot meghalad mrtk vagy 5079 szzalkos mrtk, ezzel sszefggsben a jelenlegi vagy az egszsgkrosodst megelz munkakrben, illetve a kpzettsgnek megfelel ms munkakrben val foglalkoztatsra rehabilitci nlkl nem alkalmas, azonban a rehabilitcis szakrti szerv szakvlemnye alapjn rehabilitcija nem javasolt (a tovbbiakban: rokkant), s az letkorra elrt szolglati idvel rendelkezik, s

A rokkantsgi nyugdj sszege a nyugdj alapjul szolgl tlagkeresettl, valamint a szolglati id s a megrokkans idpontjban betlttt letkor alapjn meghatrozott mrtktl fgg. A nyugdj mrtkt befolysolja, hogy a krelmez milyen csoportba tartoz rokkant.

A III. rokkantsgi csoportba az tartozik, akinek egszsgkrosodsa 5079%-os mrtk. II. rokkantsgi csoportba tartozik az, akinek egszsgkrosodsa 79%-ot meghalad mrtk, de msok gondozsra nem szorul, az I. rokkantsgi csoportba pedig az, akinek egszsgkrosodsa 79 szzalkot meghalad mrtk, s msok gondozsra szorul.

Megsznik a rokkantsgi nyugdjra jogosultsg, ha a nyugdjas mr nem rokkant, vagy kerestevkenysg folytatsa esetn hat egymst kvet hnapra vonatkoz a szemlyi jvedelemadval s az egyni jrulkokkal cskkentett keresetnek havi tlaga meghaladja a rokkantsgi nyugdj alapjt kpez havi tlagkereset sszegnek 90%-t, illetve annak a megllaptst kveten a rendszeres nyugdjemelsek mrtkvel nvelt szszegt, de legalbb a mindenkori ktelez legkisebb munkabr (minimlbr) sszegt.

296

IGAZSGGYI ORVOSTAN

fggetlenl megegyezik a III. csoport szerint jr rokkantsgi nyugdj sszegnek 120 szzalkval. A rehabilitcis jradk a rehabilitcihoz szksges idtartamra, de legfeljebb hrom vre llapthat meg. A hromves idtartam nem hosszabbthat meg. Ha a rehabilitci a maximlis idtartam lejrtig sem volt sikeres, akkor a jradkos egszsgi llapottl fggen rokkantsgi nyugdjra vagy munkanlkli, illetve szocilis elltsra vlhat jogosultt. A rehabilitcis jradkra jogosult a rehabilitci sikeres megvalstsa rdekben a regionlis munkagyi kzponttal egyttmkdsre kteles. Ennek keretben rsbeli megllapodsban kell vllalnia, hogy teljesti a rehabilitcis megllapods mellkletben meghatrozott rehabilitcis tervben foglaltakat. A megllapods elssorban a munkakpessg helyrelltshoz szksges szolgltatsokra, vllalsokra pl, azaz rgztsre kerl, hogy az elltsban rszesl szemlynek mit kell megtennie azrt, hogy ismt munkba tudjon llni, illetve, hogy ehhez milyen llami segtsget kap.

Az egszsgkrosods mrtknek megllaptsakor vlemnyezni kell az llapot vltozsnak vrhat jellegt, a betegsg prognzist. Ennek alapjn kell meghatrozni a fellvizsglat idpontjt. llapotjavuls, gygyuls, sikeres rehabilitci esetn az egszsgkrosods mrtke cskken, az elltott visszailleszkedhet a munkaerpiacra, ismt sajt keresmnybl lhet, nem az aktv keresk jrulkaibl biztostott elltsbl.

REHABILITCIS JRADK
Ha relis eslye van a munkakpessg helyrelltsnak, akkor az egszsgkrosodott szemly szmra sztnz jelleg rehabilitcis jradk llapthat meg. Felttelei: 5079%-os mrtk egszsgkrosodst szenvedett s ezzel sszefggsben foglalkoztatsra rehabilitci nlkl nem alkalmas s keres tevkenysget nem folytat, vagy a keresete, jvedelme legalbb 30%-kal alacsonyabb az egszsgkrosods bekvetkezst megelz ngy naptri hnapra vonatkoz keresete, jvedelme havi tlagnl, tovbb rehabilitlhat, a rokkantsgi nyugdjhoz az letkora szerint szksges szolglati idt megszerezte s nem rszesl egyb trsadalombiztostsi, pnzbeli egszsgbiztostsi, nyugdjszer rendszeres, vagy munkanlkli elltsban. Az egszsgkrosods minstse sorn nyilatkozni kell a rehabilitlhatsgrl s a szakmai munkakpessgrl is. Az eljrs egyebekben megegyezik a rokkantsgi eljrssal. A rehabilitcis jradk sszegt a III. csoport szerint jr rokkantsgi nyugdjjal megegyez mdon kell megllaptani. Az ellts sszege a magnnyugdj-pnztri tagsgtl

EGSZSGKROSODOTT SZEMLYEK SZOCILIS JRADKA


tmeneti jradkra s rendszeres szocilis jradkra az jogosult, akinek legalbb 40 szzalkos mrtk egszsgkrosodsa a kerestevkenysg folytatsnak idtartama alatt idertve a kerestevkenysg megsznst kveten folystott tppnz s a munkanlklieknek jr pnzbeli ellts idtartamt is keletkezett, s ezzel sszefggsben a jelenlegi vagy az egszsgkrosodst megelz munkakrben, illetve a kpzettsgnek megfelel ms munkakrben val foglalkoztatsra rehabilitci nlkl nem alkalmas. Az tmeneti jradk havi sszege a jogosultnak az tmeneti jradkra val jogosultsg idpontjig megszerzett nyugdjalapot kpez jvedelem s szolglati id alapjn kiszmtott regsgi nyugdjnak tekintet nlkl a ma-


15-2. tblzat Egszsgkrosods esetn megllapthat jradk felttelei a korbbi munkakpessg cskkensi mrtkek tszmtsval EK MKCS

15. TRSADALOMBIZTOSTS

297

Rokkantsgi jradk tmeneti jradk Rendszeres szocilis jradk Bnysz dolgozk eg. kr. jradk

80-99% 40% 40% 29%-tl

100% 50% 50% 36%-tl

EK: ssz-szervezeti egszsgkrosods, MKCS: munkakpessg-cskkens Forrs: ORSZSZI

gnnyugdj-pnztri tagsgra 75 szzalka, de a rendszeres szocilis jradk sszegnl kevesebb nem lehet. A rendszeres szocilis jradk keresettl fggetlen, fix sszeg ellts. Ezen ellts tekintetben a korbbi s az j elbrls sszehasonltsa a 15-2. tblzatban foglaltak szerint trtnhet. A trsadalombiztosts rendszerben rszt vesz a teljes magyar lakossg. Klnbz idpontokban, klnbz jogosultsgokat szereztek, s ezt tbb vtizedes rksgknt hozzk

magukkal. A mai nyugdjasok egy rsze mg a II. vilghbor idejn kezdte meg a jrulkfizetst, ami nyugdjuk rsze. Az orvostudomny s az elltsok kltsgei drmaian nvekszenek, a lakossg elregszik a trsadalombiztosts 120 ves rendszerre risi nyoms nehezedik. Mikzben a legtbb fejlett orszgban az ngondoskodsra sztnzik az llampolgrokat a trsadalombiztostson bell is, egyre nagyobb igny mutatkozik a trsadalombiztosts szocilis biztonsgi funkcijnak megerstsre. A szocialista llami gondoskods hagyomnyaiban gykerez magyar trsadalombiztostsi rendszer rendkvl nagyvonal elltsi csomagot, szles kr kedvezmnyrendszert biztost, de relatve rossz hatkonysggal jr el a potyautasok szankcionlsakor. A jrulkbevtelek kezdettl fogva nem elgsgesek a megfelel szint s tartalm, a biztostottak ignyeinek megfelel elltsok nyjtshoz. Mindezekbl az kvetkezik, hogy a jvben jelents, reform rtk talaktsok vrhatak a trsadalombiztostsban, ezen bell az egszsgbiztostsban. Ez a trsadalombiztostsi szablyok tekintetben minden orvostl rendszeres ismeretfeljtst ignyel.

16. Biztosts biztostsi orvostan


Keller va

A modern biztosts trtnete alig 200 vre tekint vissza, azonban a biztosts alapgondolata, az emberek egyes csoportjainak kzs krviselsre irnyul gazdasgi szolidaritsa, mr a rgmltban is megtallhat. Az skzssgi trsadalmakban termkfelesleg hinya miatt biztostsrl mg nem lehetett sz, azonban a rabszolgatart trsadalomban a kialakult magntulajdon mr vdelmet ignyelt. Az idszmts eltti harmadik vezredben az r s pnzgazdlkods kialakulsa hvta letre az els kzs kockzatviselst, amikor a kereskedk megegyeztek, hogy a karavnjaik kifosztsa esetn a keletkezett krokat kzsen viselik. A XIV. szzadban jelenik meg az els biztostsi ktvny Genovban s az els ffoglalkozs szlltmnybiztost Itliban. A kvetkez nagy lpsek a XVIXVII. szzadi tzbiztost szvetkezeti trsasgok Nmetorszgban s Angliban, ahol 1772-ben alakul meg a Lloyds biztostk egyeslete. A Loyds szervezet az egsz vilgot behlzta, ma is a legnagyobb s legtekintlyesebb biztostsi vllalkozsi szervezetnek szmit. A XVIII. szzadban felismertk vletlenekben jelentkez trvnyszersgeket (J. Bernouilli megllaptja a nagyszmok trvnyt) s ezzel ltrejn a krvalsznsg megllaptsnak trvnye, egyszval a mai modern biztosts. A XIX. szzadban ltrejnnek a hatalmas viszontbiztost trsasgok, amelyek az egsz vilg biztosts gyre dnt befolyst gyakorolnak. A biztostsi piac kiteljesedse azonban a XX. Szzadban kvetkezik be. Magyarorszgon a biztostsgy els csirit mr a XIV. szzad elejn megtalljuk chek

pnztri szablyzatban, s a XVIII. szzad kzepre biztostsszer tmrlsek alakultak, jobbra seglypnztrak s seglyegyletek formjban. A magyar biztostsgy trtnetben jelents fordulpontot jelentett az Els Magyar ltalnos Biztost Trsasg megalaptsa 1857-ben. A Gazdk Biztost Szvetkezete 1899 decemberben alakult a fldbirtokosok kezdemnyezsre s rszvtelvel. 1898-ban haznkban 37 biztost trsasg mkdtt sszesen, amibl 12 magyar volt 1919ben jn ltre a Biztost Intzetek Orszgos Szvetsge. A hszas vek elejn fontos lps volt a biztostk llami felgyeletnek ltrehozsa. Az 1949-dik prilis 29-i 209 sz. miniszteri hatrozat alapjn kerlt sor az llami Biztost megalaptsra, de gyakorlati mkdst 1949. jnius 20-n kezdte meg. Az llami pnzgyekrl szl 1979. vi II. tv. meghatrozza a biztosts helyt a npgazdasgban, a pnzgyek rendszerben. A tv. mdostsa az 1984 vi 25. sz.tv. s ms jogszablyok tovbb lpnek, jogi alapot teremtenek az llami Biztost kett vlshoz, a Hungria Biztost, Viszontbiztost s Exporthitel Biztost s az (j) llami Biztost megalaptshoz (1986 jlius). 1987-ben megalakult az ltalnos jogkr Garancia Biztost Rt.,1988 elejn pedig az utazsi biztostsokra szakosod Atlasz Utazsi Rt. 1992. vgre 13 biztost intzet mkdtt Magyarorszgon, s napjainkra a Biztosttrsasgok szma mr ennek tbbszrse. A Biztostsi orvostan igen nagy mltra tekint vissza Magyarorszgon. A korai idszakban biztosts gyrl lehetett beszlni, melynek

300

IGAZSGGYI ORVOSTAN

1986-ban azonban sor kerlt a Magyar Biztosts reformjra, a monopolhelyzet megszntetsre. A kialakult j biztostk ignye szerint jbl megalakult egy szvetsg, a Magyar Biztostk Szvetsge (MABISZ) 1990-ben s ennek keretben lteslt orvosi tagozat is 1992-ben. Jelenleg az letbiztostsi orvostan fejldse j lendletet kapott. A MABISZ s ezen bell az orvosi tagozat rdeme, hogy akkreditcis programot hozott ltre s 2000-ben a Biztostsi Orvostan nll szakorvosi trgy lett.

tudomnyos alapjt Paszkl valsznsg szmtsa biztostotta elszr. Ezt a ksbbiekben kiegsztettek a XVII. szzad angol matematikusai is. A XIX. szzadban mr virgzott a biztostsi matematika, kialakultak a klnbz feldolgozs halandsgi tblk, a biztostsi jog s a biztostsi politika tudomnyos mvelse is mind Eurpban, mind pedig az Egyeslt llamokban. A magyarorszgi biztosts fejldsben az letbiztostssal egytt mr a mlt szzadban helyet kapott az orvosi szakvlemnyeknek a figyelembevtele, s ksbbiekben eurpai viszonylatban egyedlll tudomnyos szintre kerlt. 1857-ben alakult meg az els magyar biztostsi trsasg, akinek alapt tagja volt Dek Ferenc s br Etvs Jzsef. 1860-ban mkdsi krbe felvette az letbiztostst is. Ebben az idszakban volt forvosuk dr. Halsz Gza, aki az akadmiai szkfoglal rtekezsben elszr ksztett sszefoglal tanulmnyt a magyar letbiztostsi orvostanrl s munkjban egyben kockzat elbrlsi tmutat is szerepelt. Kzben megalakul az els magyar ltalnos biztostsi trsasg, amely krlevelben kzlte a vizsgl orvosokkal azokat a szempontokat, amelyekre bizonytvnyaikban vizsglataik sorn tekintettel kell lennik. 1968-ban Gothai els zben hasznlt kttt formj bizonytvnyt. Ezen bizonytvnyt szintn Dabasi dr. Halsz Gza szerkesztette. Ebben mr szerepelnek a biztostott testslyra s mreteire vonatkoz adatok is. Ugyanakkor nem vgeztek minden esetben vizeletmintt s az idegrendszer vizsglatnak bevezetse is csak 1888-ban vlt ktelezv. Az els biztostsi orvostant sszefoglal magyar kziknyvet dr. Hnig Izs rta 1903- ban. Ennek tartalma minden olyan lnyeges krdssel foglalkozik, amelyek ma is vizsglati s orvos szakrti elbrlsaink lnyeges krdsei. A magyar biztoststudomny egysges mvelsre 1929-ben jtt ltre a Magyar Biztoststudomnyi Trsulat, melyben a trsulat gazdasgi krbiztostsi, jogi, matematikai, statisztikai s zemszervezsi szakosztlya mellett orvosi szakosztly is alakult.

BIZTOSTS FOGALMI MEGHATROZSA


A biztosts a kockzatfeloszts mdszern alapul pnzalapkpzs a hozzjrulst fizet tagok jvbeni esetleges felmrhet s meghatrozott szksgletnek kielgtse cljbl.

A biztostsi tevkenysg biztostsi szerzdsen, jogszablyon vagy tagsgi jogviszonyon alapul ktelezettsgvllals, mely sorn a tevkenysget vgz megszervezi az azonos vagy hasonl kockzatoknak kitett szemlyek kzssgt (veszlykzssg), matematikai s statisztikai eszkzkkel felmri a biztosthat kockzatokat, megllaptja s beszedi a ktelezettsgvllals ellenrtkt (djt), meghatrozott tartalkokat kpez, a ltrejtt jogviszony alapjn a kockzatot tvllalja s teljesti a szolgltatsokat. [2003. LX. tv. 4.] A biztostsi szerzds alapjn a biztost meghatrozott jvbeni esemny (biztostsi esemny) bekvetkezttl fggen bizonyos sszegnek megfizetsre vagy ms szolgltats teljestsre, a biztostott, illetleg a msik szerzd fl pedig a dj fizetsre ktelezi magt. [Ptk 536. (1). bekezds] Biztostsi, fggetlen biztostskzvetti tevkenysg s biztostsi tevkenysggel sszefgg tevkenysg a Magyar Kztrsasg terletn a (2) bekezdsben foglaltak ki-


vtelvel a Felgyelet engedlyvel vgezhet.

16. BIZTOSTS BIZTOSTSI ORVOSTAN

301

az llami megbzsbl vagy llami ga-

A BIZTOSTS JOGI SZABLYOZSA


A biztostsi kzjog legfontosabb jogszablya a biztostkrl s a biztostsi tevkenysgrl szl 2003. vi LX. trvny (a tovbbiakban: Bit.). A Bit., mint a biztostsi kzjog alapjnak minsl jogszably, szablyozza a biztosts (a biztostsi magnjog krbe nem tartoz) alapintzmnyeit: a biztostsi piac szerepli piacra lpsnek s mkdsnek (a tevkenysgi engedly megszerzsnek szemlyi, trgyi, pnzgyi) feltteleit, kln kitrve pl. a tulajdonszerzs s a biztostsi titok szablyaira, illetve rszletesen szablyozza az llami felgyel hatsg jogllst, feladatait, engedlyezsi, ellenrzsi s intzkedsi jogostvnyait. A Bit. hatlya kiterjed, a belfldn folytatott biztostsi s azzal kzvetlenl sszefgg, a biztostskzvetti s a biztostsi szaktancsadi, az Eurpai Uniban, illetve gy nevezett harmadik orszgokban mkd, klfldi szkhely biztostintzetek magyarorszgi tevkenysgre, valamint, a belfldi ltal klfldi biztostval kttt biztostsi szerzdsekre. A Bit. hatlya egyebek kztt nem terjed ki a trsadalombiztostsi tevkenysgre, azon elltsi, tmogatsi s seglyezsi clokat szolgl intzmny tevkenysgre, amely a rendelkezsre ll eszkzk mrtktl fggen nyjt szolgltatst, s amelynl a tagsgi djat talnyknt hatrozzk meg, a biztosts azon mdszerre, amelyben a veszlykzssg tagjai arra vllalnak ktelezettsget, hogy ha a veszlykzssg tagjnak meghatrozott kresemny folytn anyagi szksglete keletkezik, azt egyms kzt utlag felosztjk, s a tagokra kirjk a rjuk es rszt (feloszt-kirov rendszer),

rancival vgzett exporthitel-biztostsi tevkenysgre, az nkntes klcsns biztost pnztrak tevkenysgre.

A BIZTOSTSI PIAC JELENTSEBB SZEREPLI


Jelenleg haznkban biztost ngy szervezeti formban tevkenykedhet: rszvnytrsasgknt, egyesletknt, szvetkezetknt s klfldi szkhely biztost magyarorszgi fiktelepeknt. Biztosts kzs fogalom alkoti veszlykzssg, pnzalapkpzs, djfizets, clja: vletlen jvbeni esemnyek okozta szksgletek kielgtse, felmrhetsg.

BIZTOSTSI SZERZDS
A biztostsi szerzds egy olyan szerzds, amelyben a biztost meghatrozott jvbeni esemny (biztostsi esemny) bekvetkezstl fggen bizonyos sszegnek a megfizetsre, a biztostott, illetve a msik szerzd fl pedig dj fizetsre vllal ktelezettsget. (jogi megkzelts). A Ptk. 201 . alapjn a szerzds tartalmt a felek szabadon llapthatjk meg. A szerzds trtnhet rsban, szban, rutal magatartssal. A Bit. 96. -ban rszletezi a biztostsi szerzds minimlis ktelez tartalmi kvetelmnyeit, melyek az albbiak: a) a biztostsi esemny meghatrozst, az alkalmazott kizrsokat, b) a biztostsi esemny bejelentsnek mdjt, hatridejt, c) a djfizetsre, illetve a biztostottnak, szerzd flnek, kedvezmnyezettnek a szerzdsbl ered jogaira s ktelezettsgeire,

302

IGAZSGGYI ORVOSTAN

a biztostott, hanem az javra harmadik szemly kti, a biztostsi esemny bekvetkezsig, illetleg a biztostott belpsig a djfizetsi ktelezettsg a szerzd felet terheli, a jognyilatkozatokat hozz kell intzni, s kteles a megfelel jognyilatkozatok megttelre. A kzlsre, illetleg a vltozs bejelentsre irnyul ktelezettsg egyarnt terheli a szerzd felet s a biztostottat; egyikk sem vdekezhet olyan krlmny vagy vltozs nem tudsval, amelyet brmelyikk elmulasztott a biztostval kzlni vagy neki bejelenteni, noha arrl tudnia kellett, s a kzlsre, illetleg bejelentsre kteles lett volna.
KZLSI KTELEZETTSG (PTK. 540 )

azok teljestsnek mdjra, idejre, teljestsk elmaradsnak kvetkezmnyeire vonatkoz rendelkezseket, d) a biztost szolgltatsnak megjellst, a teljests mdjt, idejt, kln feltteleit, a biztost menteslsnek vagy szolgltatsa korltozsnak feltteleit, e) rtkkvets esetn annak rszletes szablyait, f) a szerzds megsznse esetre a biztostott, szerzd fl, kedvezmnyezett jogainak s a biztost ktelezettsgeinek ismertetst, g) betegsg-, baleset- s felelssgbiztosts esetn - ha jradkfizetssel jr - a jradk tkstsre vonatkoz szablyokat, h) az egyes ignyek elvlsi idejt, i) az letbiztostsnl, ha maradkjog (gy klnsen visszavsrlsi rtk), illetve letbiztostsi ktvnyklcsn nyjtsra lehetsg van, azok rszletes szablyait, j) a befektetsi egysghez kttt letbiztostsok befektetseinek elhelyezsrl s rtkrl val napi tjkozdsi lehetsget, k) a szemlyes adatok kezelsre vonatkoz elvi s gyakorlati tudnivalkat, l) a biztost, illetve fiktelep cmt, m) a biztostottnak jr tbblethozam jvrsnak rendjt. A szerzd partnerek egyike minden esetben a biztost, brmely jogi formban is mkdjk. A msik oldalon ll a szerzd a biztostott, illetve szemlybiztostsnl a kedvezmnyezett. A szerzd az, aki szerzdst megkti, t terheli a djfizetsi ktelezettsg. A biztostott az a fl, akinek az rdekeit szolglja a biztosts, akinek (vagy jogutdjnak) a biztost a szerzds szerint szolgltatssal tartozik, illetleg letbiztostsnl az a szemly, akinek letrl, vagy halltl fgg a biztostsi sszeg kifizetse. A biztosts szerzdje rendszerint, de nem szksgszeren annak biztostottja is. A szerzd ms, harmadik szemly javra is kthet biztostst. Ha a biztostsi szerzdst nem

(1) A biztostott a szerzdsktskor kteles a biztosts elvllalsa szempontjbl lnyeges minden olyan krlmnyt a biztostval kzlni, amelyeket ismert vagy ismernie kellett. A biztost rsban kzlt krdseire adott, a valsgnak megfelel vlaszokkal a fl kzlsi ktelezettsgnek eleget tesz. A krdsek megvlaszolatlanul hagysa egymagban nem jelenti a kzlsi ktelezettsg megsrtst. (2) A felek megllapodhatnak, hogy a biztostott s a szerzd fl a szerzdsben meghatrozott lnyeges krlmnyek vltozst megfelel hatridn bell kteles legyen a biztostnak rsban bejelenteni. (3) A kzlsre, illetleg a vltozs bejelentsre irnyul ktelezettsg megsrtse esetben a biztost ktelezettsge nem ll be, kivve ha bizonytjk, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett krlmnyt a biztost a szerzdsktskor ismerte, vagy az nem hatott kzre a biztostsi esemny bekvetkeztben.
BEJELENTSI KTELEZETTSG (PTK. 544. )

(1) A biztostsi esemny bekvetkezst a szablyzatban megllaptott id alatt a biztostnak be kell jelenteni, a szksges fel-


vilgostsokat meg kell adni, s lehetv kell tenni a bejelents s a felvilgostsok tartalmnak ellenrzst. (2) A biztost ktelezettsge nem ll be, amennyiben a biztostott az elz bekezdsben elrt ktelezettsgeket nem teljesti, s emiatt lnyeges krlmnyek kiderthetetlenekk vlnak.

16. BIZTOSTS BIZTOSTSI ORVOSTAN

303

A BIZTOSTSOK RENDSZERE

letbiztosts: hagyomnyos letbiztosts, hzassgi s szletsi biztosts, befektetshez szksges letbiztosts, nyugdjbiztosts, jradkbiztosts.

Nem letbiztosts: baleset, vagyon, felelssg, hitel, gpjrm, jogvdelmi, temetkezsi biztosts.

VAGYONBIZTOSTS (PTK. 548-552. )


A vagyonbiztosts esetn a szerzdstrgya valamely vagyontrgy, a bekvetkez vagyoni esemny, amely utn a szerzd a vagyontrgyban bekvetkez krt ptolja. Szksges a vagyontrgy vsa s a tlbiztosts kizrsa. Az albbiakban csak a lnyegesebb elemeket emeljk ki, sszegezve:

Vagyonbiztostsi szerzdst csak az kthet, aki a vagyontrgy megvsban rdekelt, vagy aki a szerzdst rdekelt szemly javra kti meg. A biztostsi sszeg nem haladhatja meg a biztostott vagyontrgy valsgos rtkt. A vagyontrgy valsgos rtkt meghalad rszben a biztostsi sszegre vonatkoz megllapods semmis, s a djat megfelelen le kell szlltani. Azonban e rendelkezsek ellenre is lehet biztostsi szerzdst ktni valamely vagyontrgy vrhat rtkre, tovbb helyrelltsnak, illetleg j llapotban val beszerzsnek rtke erejig.

Ha a szerzdst nem a biztostott kttte, a biztostott a biztosthoz intzett rsbeli nyilatkozattal brmikor a szerzd fl helybe lphet. Ebben az esetben a foly biztostsi idszakban esedkes djakrt a szerzd fllel egyetemlegesen felels. A hatrozatlan idre kttt szerzdst a felek brmikor felmondhatjk. A szerzdst rsban, a biztostsi idszak vgre kell felmondani. A felmondsi id harminc nap. Ha a biztostsi sszeg a vagyontrgy rtknl kisebb, a biztost ellenkez megllapods hinyban a krt olyan arnyban kteles megtrteni, ahogy a biztostsi sszeg a vagyontrgy rtkhez arnylik. A biztostott kteles a krt tle telheten enyhteni. A felek megllapodhatnak a biztostott krmegelzsi s krenyhtsi teendiben. A krenyhts kltsgei akkor is a biztostt terhelik, ha a krenyhts nem vezetett eredmnyre. Ha a biztostsi sszeg a vagyontrgy rtknl kisebb, a biztost a krenyhts kltsgeit olyan arnyban kteles megtrteni, ahogy a biztostsi sszeg a vagyontrgy rtkhez arnylik. A biztost mentesl fizetsi ktelezettsge all, amennyiben bizonytja, hogy a krt jogellenesen a) a biztostott, illetleg a szerzd fl, b) velk kzs hztartsban l hozztartozjuk, c) a biztostottnak a szablyzatban megllaptott munkakrt betlt alkalmazottai, illetleg megbzottai, d) a biztostott jogi szemlynek a szablyzatban meghatrozott tagjai vagy szervei e) szndkosan vagy slyosan gondatlanul okoztk.

Amennyiben a biztost a krt megtrtette, t illetik meg azok a jogok, amelyek a biztostottat illettk meg a krrt felels szemllyel szemben, kivve ha ez a biztostottal kzs hztartsban l hozztartoz. Ha a biztost s a biztostott ugyanabban az eljrsban rv-

304

IGAZSGGYI ORVOSTAN

LETBIZTOSTS (PTK. 560-561. )


Az letbiztosts alanyai a biztost, a szerzd, a djfizet, a biztostott s a kedvezmnyezett. letbiztostsok esetn a szerzd (a biztostst megkt) s a biztost olyan biztostsi szerzdst kt, hogy a szerzd djfizetse ellenben valamilyen, a biztostott letvel kapcsolatos esemny bekvetkezte esetn a biztost szolgltatst (bizonyos sszeget kifizet) nyjt. letbiztostsi szerzdsben kedvezmnyezett lehet a) a szerzdsben megnevezett szemly; b) a bemutatra szl ktvny birtokosa; c) a biztostott rkse, ha a kedvezmnyezettet a szerzdsben nem jelltk meg, s bemutatra szl ktvnyt sem lltottak ki. A szerzd fl az eredetileg kijellt kedvezmnyezett helyett a biztosthoz intzett rsbeli nyilatkozattal brmikor ms kedvezmnyezettet nevezhet meg. Ha nem a biztostott a szerzd fl, ehhez a biztostott rsbeli hozzjrulsa szksges. A kedvezmnyezett kijellse hatlyt veszti, ha a kedvezmnyezett a biztostsi esemny bekvetkezte eltt meghal. Az letbiztostsi szerzds megktshez s mdostshoz ha a szerzdst nem kti meg a biztostott rsbeli hozzjrulsa szksges. Ha a biztostott kiskor, s a szerzdst nem a trvnyes kpviseletet gyakorl szlje kti meg, a szerzds rvnyessghez a gymhatsg jvhagysa szksges. A biztostott hozzjrulsa nlkl kttt biztostsi szerzdsnek a kedvezmnyezett kijellst tartalmaz rsze semmis; ilyen esetben kedvezmnyezettnek a biztostottat, illetleg rkst kell tekinteni, aki azonban az ennek folytn neki jr biztostsi sszegbl a szerzd fl kltekezseit belertve a kifizetett biztostsi djakat kteles megtrteni.

nyesti ignyt, s a krtrtsknt befolyt rtk mindkettjk kvetelst nem fedezi, a biztostott elsbbsget lvez. Ha a biztostott vagyontrgy megkerl, a biztostott arra ignyt tarthat; ebben az esetben azonban a krtalantsi sszeget vissza kell fizetni.

FELELSSGBIZTOSTS
A felelssgbiztosts rsztvevi a biztost a biztostott s a krosult, aki nincs szerzdses jogviszonyban a biztostval. A biztost a biztostott helyett ll helyt a krosult fel.

Felelssgbiztostsi szerzds alapjn a biztostott kvetelheti, hogy a biztost a szerzdsben megllaptott mrtkben mentestse t olyan kr megtrtse all, amelyrt jogszably szerint felels. A biztost a megllaptott krtrtsi sszeget csak a krosultnak fizetheti; a krosult azonban ignyt kzvetlenl a biztost ellen nem rvnyestheti. A biztostott csak annyiban kvetelheti, hogy a biztost az kezhez fizessen, amennyiben a krosult kvetelst egyenltette ki. A biztostt a krosulttal szemben a biztostott szndkos vagy slyosan gondatlan magatartsa nem mentesti. A szndkos krokozs, tovbb a gondatlansgnak a szerzdsben megllaptott eseteiben azonban kvetelheti a biztostottl a kifizetett biztostsi sszeg megtrtst, kivve ha a biztostott bizonytja, hogy a krokoz magatarts nem volt jogellenes. A biztostott s a krosult egyezsge a biztostval szemben csak akkor hatlyos, ha azt a biztost tudomsul vette, a biztostott brsgi marasztalsa pedig csak akkor, ha a biztost a perben rszt vett, a biztostott kpviseletrl gondoskodott vagy ezekrl lemondott.


A biztostott a szerzds megktshez adott hozzjrulst rsban brmikor visszavonhatja. A visszavons kvetkeztben a szerzds a biztostsi idszak vgvel megsznik, kivve, ha a biztostott a szerzd fl rsbeli hozzjrulsval a szerzdsbe belp. Ha a biztost csak ksbb szerez tudomst a szerzdskor mr fennllott lnyeges krlmnyekrl, az ebbl ered jogokat a szerzds fennllsnak csupn az els t vben gyakorolhatja. (A polgri peres eljrsok alapjt leggyakrabban a kzlsi ktelessg elmulasztsa kpezi, mikor a biztostott a megelz, betegsgeit szndkosan vagy vletlenl a biztost rszre nem kzli.) A kzlsi ktelezettsg megsrtse ellenre bell a biztost ktelezettsge, ha a szerzds megktstl a biztostsi esemny bekvetkeztig t v mr eltelt.

16. BIZTOSTS BIZTOSTSI ORVOSTAN

305

A balesetbiztostsra az letbiztosts szablyait a kvetkez krdsekben kell alkalmazni: a) a biztostott rszrl szksges hozzjrulsra, ha nem a biztostott a szerzd fl b) a biztostott hozzjrul nyilatkozatnak visszavonsra s belpsi jogra c) a kedvezmnyezett kijellsre s jogaira d) a biztost menteslsre, ha a szerzd fl hallt a biztostsi sszegre jogosult okozta. A biztostsi sszeg nem esik korltozs al, s a biztost a krrt felels szemllyel szemben ignyt nem tmaszthat. A felek megllapodhatnak, hogy a biztostott foglalkozsnak megvltozsval a biztostsi sszeg a veszlyviselsnek megfelelen kifejezett megllapods nlkl is mdosul. A felek a felmondsi jog korltozsban rvnyesen nem llapodhatnak meg.
A balesetbiztostsra egybknt a vagyonbiztosts szablyait kell alkalmazni.

BALESETBIZTOSTS (PTK. 568-569. )


A balesetbiztosts nem letbiztostsi gazathoz tartozik. Baleset: olyan hirtelen fellp, egyszeri, kls fizikai s / vagy kmiai behats, amely a biztostottat akarattl fggetlenl ri. A balesetbiztostsok mdozatai hrom alapvet baleseti kockzatra plnek: balesetbl ered halleset, balesetbl ered tarts egszsgkrosods, balesetbl ered mlkony testi srls. Kiegszt biztostsknt vagy a biztostsi szerzds rszeknt megjelentek az n. baleseti srlsi tmogatsok: kereskptelensg, krhzi pols. A balesetbiztostsok lehetnek: nll termk, ms biztostshoz kapcsold kiegszt termk (let, vagyon, tbbfle kockzatra).

A balesetbiztostsi krtrtsek elbrlsa alapveten a biztost orvosszakrtjnek feladata. ltala kerlnek elbrlsra a krosodsok, a biztostknl tallhat balesetbiztosti tmutat alapjn. A baleseti krtrtsek elbrlsakor a balesettel sszefggsbe hozhat ssz-szervezeti egszsgkrosods megllaptsra kerl, mely alapja a krtalants sszegnek.

BIZTOSTSI FELGYELET
A PSZF a Kormny felgyelete alatt mkd orszgos hatskr kzigazgatsi szerv, amelynek mkdst kln trvny szablyozza, felgyelett a Pnzgyminiszter ltja el. sszevont felgyelet, jogeldjei: az llami Pnz s Tkepiaci Felgyelet az llami Biztostsfelgyelet, az llami Pnztrfelgyelet.

306

IGAZSGGYI ORVOSTAN

c) a biztoststechnikai tartalkok befektetsi szablyainak betartst, az elrsszer fedezet megltt, d) a szemlyi felttelekben bekvetkezett vltozsok jogszablyszersgt, e) az zletmenethez szksges trgyi felttelek a biztost zletpolitikjnak val megfelelst, f) a termktervekben foglaltak megvalsulst, a djkalkulcik szakmai elfogadhatsgt, a biztostsi szerzdsi feltteleket s azok rvnyestsnek jogszersgt, g) az gyfelek biztost ltali pontos, kzrthet s idbeni tjkoztatsnak a megvalstst, h) a Krtalantsi Szmlt kezel szervnek a Szmla kezelsvel kapcsolatos tevkenysgt. A Felgyelet feladata a Magyar Kztrsasg terletn szkhellyel rendelkez biztost, fggetlen biztostskzvett s szaktancsad ltal fiktelepen keresztl, vagy hatron tnyl szolgltats alapjn gyakorolt tevkenysg pnzgyi ellenrzsnek elltsa.

A Felgyeletet az 1999. CXXIV. tv. alaptotta. A Felgyelet clja s feladatai az Eurpai Uni felgyeleti kzssgnek tagjaknt, az integrld pnzgyi piacon biztostja a pnzgyi piacok megbzhat, folyamatos s tlthat mkdst; ersti a pnzgyi piacok irnti bizalmat; elmozdtja a pnzgyi piacok tisztessges versenyen alapul fejldst; vdi a piaci szereplk jogos rdekeit; szolglja a fogyaszti dntsek kockzatnak cskkentst a szksges informcik hozzfrhetsgnek biztostsval; aktvan rszt vesz a pnzgyi bnzs visszaszortsban. Tevkenysghez tartozik, hogy a Bit. elrsainak megfelelen ellenrzi s rtkeli a) a biztost pnzgyi helyzett, a minimlis szavatol tke szksglet s a biztonsgi tke fedezet elrt mrtkeinek megltt, a biztost mindenkori fizetkpessgt, b) a biztoststechnikai tartalkok kpzst s felhasznlst,

17. Szerolgiai s DNS-vizsglatok


Lszik Andrs

SZEROLGIA
A trtnelem sorn uralkodk s brk szabtak ki hallbntetst tanvallomsok alapjn, melyekrl szmos alkalommal derlt ki, hogy valtlanok voltak. A szrmazs megllaptsa sem volt megnyugtatan lehetsges, jllehet annak gyakran kiemelt jelentsge lett volna. Dnt fordulatot jelentett 1901-ben az AB0 vrcsoportrendszer Karl Landsteiner ltal trtn felfedezse, amirt 1930-ban megkapta a fiziolgiai s orvostudomnyi Nobel-djat. Ezt kveten 1937-ben Alexander Weinerrel egytt azonostotta az Rh-faktort is. Dungern s Hirsfelt mr kzlemnyben szmolt be arrl, hogy ezeket a tulajdonsgokat a szrmazs megllaptsban is fel lehet hasznlni. Magyarorszgon a vrcsoportvizsglatok brsgi gyakorlatban trtn felhasznlsa az 1940-es vektl kezdve trtnik s ezt kveten viszonylag gyorsan bevezetsre kerltek az jabb vrsvrtest-, szrum- s enzim17-1. tblzat

csoportok is. A szerolgiai vizsglatok kzel egy vszzadig segtettk az igazsgszolgltatst, azonban szmos jelents hinyossguk miatt vrhat volt, hogy azokat egy j vizsglati mdszer elbb-utbb helyettesti. Erre 1985-ben kerlt sor, amikor Alec John Jeffreys professzor s munkatrsai az angliai Leicesterben kifejlesztettk a DNA fingerprinting s -profiling technikt. Szerolgiai vizsglatokat az igazsggyi orvostani gyakorlatban a szrmazsi s kriminalisztikai vizsglatok tekintetben rutinszeren mr nem vgeznek. Ez a technika azonban tovbbra is felhasznlsra kerl tves vrtmlesztsek kivizsglsa esetn. A szerolgiai vizsglatok s a DNS analzis sszehasonltst az 17-1. tblzat mutatja be.

DNS
Az elmlt vtizedek sorn kerlt kifejlesztsre a Nobel-djjal jutalmazott polimerz en-

A szerolgiai s DNS-vizsglatok sszehasonltsa Szerolgia DNS-analzis

A vizsglat szintje Vizsglt anyag rklds Vltozatossg Stabilits Ellenlls nvnyi savaknak rsi folyamat Vizsglhat A biolgiai nem meghatrozsa

fenotpus fehrje Mendel-fle szablyok kisfokban polimorf kevss stabil igen szlets utn akr egy vig csak vr nem lehetsges

genotpus DNS Mendel-fle szablyok extrm fokban polimorf igen stabil nem nincs vr, ond, nyl, csont stb. lehetsges

308

IGAZSGGYI ORVOSTAN

polimorfizmusok vizsglata az igazsggyi orvostani gyakorlatban is bevezetsre kerlt polimerz enzimmel vgzett tipizlsok els fzishoz tartoznak. A legalaposabban vizsglt terlet a HLA II. osztlyhoz tartoz HLA DQA1-es lokusz, mely a 6. kromoszmn helyezkedik el. Szekvencia polimorfizmus figyelhet meg tovbb a mitokondrilis DNS-molekula n. D-hurok rgijban is, melynek kitntetett szerepe lett az igazsggyi genetikban (HV-I, HV-II s HV-III rgik). A hossz-polimorfizmusok a genetikai llomnyban a gnek kztt s a nem kdol gnszakaszok terletn az n. intronokban dadogsszeren ismtld DNS-szakaszok formjban vannak jelen. Szablyosan rkldnek s szmuk a vizsglt egynre jellemz. Fehrjemolekulkban, enzimekben nem fejezdnek ki, ezltal az itt fellpett mutcik az egyed lett nem befolysoltk htrnyosan, gy genercikon keresztl igen nagy variabilitsra tettek szert. Ezek az ismtldsek 20-100 bzispr hosszsgak s szmuk akr 240-ig is emelkedhet (n. miniszatellita hipervaribilis rgik). A hosszpolimorf markerekhez tartoznak az elbbieknl lnyegesen rvidebb ismtld szakaszokat magukban foglal, n. short tandem repeat lokuszok (STR). Itt mindssze 2-10 bzispr hosszsg DNS-szakaszok ismtldnek gyngyfzrszeren, 400 bzisprnl nem hosszabb alllokat alkotva (n. mikroszatellita rgik). Funkcijuk jelenleg nagyrszt nem ismert, egyesek parazita, nz, msok msodlagos, jelents nlkli evolcis maradvnyoknak vlik ket. Az egyes lokuszok egyedre jellemz vltozatossga ezen ismtld egysgeik szmbeli s bzissorrend eltrse polimorfizmusa kvetkeztben jn ltre. Tekintettel arra, hogy az igazsggyi DNS laboratriumokba bekldtt mintk DNS molekuli gyakran rossz minsgek, tredezettek, degradltak, gy az STR lokuszok vizsglata kerlt eltrbe (17-1. bra s 17/2. tblzat).

zimmel vgzett lncreakcis DNS sokszorosts (PCR), a kapillrelektroforzis, valamint a multikolor fluoreszcens technika. Ezek a technikai eljrsok s a szablyosan rkld, alacsony mutcis rtj mikroszatellita lokuszok felfedezse tette lehetv a molekulris biolgia alkalmazst az igazsggyi orvostani gyakorlatban is. A hagyomnyos szerolgiai elemzs az egyedi jellegeket a fehrjk, mg a DNS analzis azokat mr kzvetlenl az rkt anyag szintjn vizsglja. A DNS analzis alkalmazsnak kt f terlete az igazsggyi orvostanban a szrmazs-megllapts s a bngyekben biztostott biolgiai nyomok alapjn vgzett szemlyazonosts. Az igazsggyi orvostani esetek vizsglatakor a DNS analzis mra az egyik legfontosabb kiegszt vizsglat lett. Ezzel a dinamikusan fejld, j, objektv vizsgl mdszerrel a szemlyazonostssal s szrmazs-megllaptssal kapcsolatban olyan fontos krdsekre kaphatunk vlaszt, melyeket az eddig rendelkezsre ll vizsglati eljrsokkal nem lehetett eredmnyesen megvlaszolni. A DNS vizsglatot igazsggyi eljrsban elszr 1985-ben alkalmaztk Angliban, melynek rszleteit Alec Jeffreys professzor s munkatrsai dolgoztk ki (DNA fingerprinting s -profiling). Napjainkban vilgszerte mr tbb szz igazsggyi DNS laboratrium segti a nyomoz hatsgok s brsgok munkjt. Haznkban is ltrejtt a bngyi DNS-adatbank, mely a korbban slyosabb bncselekmnyeket elkvet szemlyek gyorsabb feldertst teszi lehetv s vet fel sajtos krdseket, mint az adatok kdolt formban trtn trolst, folyamatos ellenrzst, az adatvdelemmel kapcsolatos szemlyi jogok tiszteletben tartst.

DNS-POLIMORFIZMUSOK
A DNS-molekulban kdolt, rkltt, egyedi klnbsgek szekvencia- s hossz-polimorfizmus alapak lehetnek. A szekvencia-

17. SZEROLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

309

17-1. bra

Az igazsggyi genetikai vizsglatok algoritmusa (2011) A jelenleg hasznlt testi- s ivari kromoszms STR lokuszok (2011)

17-2. tblzat

Autoszms STR-ek s TH01, VWA, FGA, D21S11, ACTBP2 (SE33), D3S1358, D8S1179, D18S51, D16S539, az amelogenin lkusz D2S1338, D19S433, D12S391, D2S441, D10S1248, D22S1045, D1S1656, TPOX, CSF1PO, D5S818, D13S317, D7S820, PentaD, PentaE, D2S1360, D3S1744, D4S2366, D5S2500, D6S474, D7S1517, D8S1132, D10S2325, D21S2055, Amelogenin Y-kromoszms STR-ek (16 lkusz) X-kromoszms STR-ek (12 lkusz) DYS19, DYS385, DYS389 I, DYS389 II, DYS390, DYS391, DYS392, DYS393, DYS437, DYS438, DYS439, DYS448, DYS456,DYS458, DYS635,GATAH4 DXS8378, HPRTB, DXS7423, DXS7132, DXS10134, DXS10074, DXS10101, DXS10135, DXS10079, DXS10103, DXS10148, DXS10146

A DNS-MOLEKULBAN REJL EGYEDI TULAJDONSGOK FELTRSA (TIPIZLS)


A DNS-molekulban rejl egyedi tulajdonsgok meghatrozsa jelenleg ktfle technikval vgezhet el a rendelkezsre ll DNS mennyisgtl s minsgtl fggen. Az egyik az n. RFLP (restrikcis fragmens hossz-polimorfizmus) mdszer, melyhez kzel szz mikroliter vrben tallhat p DNS-molekula szksges. A msik a PCR (polimerz enzimmel vgzett lncreakcis DNS-sokszorosts) technika, melyhez akr nagyfokban tredezett DNS-t tartalmaz nhny sejt is elegend. Tekintettel arra, hogy az igazsg-

gyi orvostani gyakorlatban igen gyakran csak rossz minsg, srlt DNS-t tartalmaz mintk llnak rendelkezsre, gy napjainkban mr kizrlag csak a PCR alap sokszorosts hasznlatos. A DNS-analzissel a holttestrszek s az egyrtelm antropolgiai jellegzetessgeket mg nem mutat fiatal csontvzak biolgiai nemnek meghatrozsa is biztosan elvgezhet (amelogenin lokusz). Az ugyancsak PCR-technikt hasznl mitokondrilis DNSanalzis kzel ezerszer rzkenyebb vizsglati mdszer, mint a sejtmagi DNS-vizsglat. Elnye, hogy a sejtmaggal nem rendelkez biolgiai mintk vizsglatt is lehetv teszi (pl. hagyma nlkli hajszltredkek, mag nlkli hmsejtek stb.). Ez a mdszer satag csontok,

310

IGAZSGGYI ORVOSTAN

SEJTMAGI DNS (nDNS)

17-3. tblzat

A mitokondrilis- s a sejtmagi DNS fontosabb jellemzi

MITOKONDRILIS DNS (mtDNS)

Sok ezer kpia egy sejtben Extrm fokban rzkeny Igen nagy kontamincis veszly Anyai rklds Nem tesz lehetv egyedi azonostst Kevss polimorf Nem rekombinldik Nem ktdik fehrjkhez Gyr alak 16.565 bzisbr

ltalban csak egy kpia sejtenknt rzkeny Nagy kontamincis veszly Mindkt szltl szrmazik Egyedi azonostst tesz lehetv Extrm fokban polimorf Rekombinldik Fehrjkhez ktdik Lineris 3x109 bzispr

elszenesedett holttestek vizsglatnl is eredmnyesnek bizonyult, ahol a sejtmagi DNS teljes pusztulsa miatt eredmny mr nem vrhat. Tekintettel arra, hogy a petesejtbe hatol spermium mitokondriumokat tartalmaz nyaka kvl marad, gy a mitokondrilis DNS kizrlag anyai rklds. Nem rekombinldik, az anyai g rokonsgi kapcsolatok

tbbgenercis feltrsra s szemlyazonostsra alkalmas, az apasg megllaptsra azonban nem hasznlhat (17-3. tblzat)! Az egy anytl szrmaz sszes testvr mtDNS profilja (haplotpusa) megegyezik! Ezzel a technikval kerlt azonostsra a bolsevikok ltal meggyilkolt II. Mikls cr s csaldjnak maradvnyai is (17-2. bra).

17-2. bra A bolsevikok ltal 1918-ban meggyilkolt II. Mikls cr s csaldjnak fldi maradvnyai is mitokondrilis DNS technikval kerltek azonostsra. A vizsglatokhoz szksges kontroll DNS-mintt II. Erzsbet angol kirlyn frje, a Romanov-dinasztival anyai gon rokonsgban lv Flp herceg bocstotta rendelkezsre.


A DNS-VIZSGLATOK LTAL KNLT J LEHETSGEK A SZRMAZS MEGLLAPTSRA
A szrmazsmegllaptsi esetek jelents rsze a napjainkban mr nem hasznlatos hagyomnyos szerolgiai vizsglatokkal nem volt megoldhat eredmnyesen. Az albbi esetek csak a DNS analzis segtsgvel zrhatk le megnyugtatan:

17. SZEROLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

311

erszakos nemi bncselekmny srtet

tnl a terhessg alatt, mr a 12-16. gesztcis httl (pl. magzatvzbl), kzvetlenl a szls utn (17-3. bra), n. deficiens esetekben (az anya, illetve a vlelmezett apa hallakor), vrfertzsnl, csaldon belli szexulis kapcsolatbl (aps meny, sgor-anya stb.) szletett gyermek szrmazsnak tisztzsakor,

17-3. bra Kzvetlenl a szls utn elvgzett apasgi vizsglat. Az anya, a gyermek s kt frfi DNS tulajdonsgai a D3S1358, VWA s az FGA STR lokuszokon. A msodik frfi esetben a D3S1358 s az FGA lokuszokon is kizrs lthat. A gyermek 16-os, ill. 22.2-es apai allljai a msodik frfinl nem lelhetk fel. A detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.

312

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A DNS-VIZSGLATOK LTAL KNLT J LEHETSGEK A SZEMLYAZONOSSG MEGLLAPTSRA


A PCR-technika segtsgvel biolgiai mintk rendkvl kis mennyisgbl (109g!) izollt DNS molekulk polimorf szakaszai tbb milliszorosra sokszorosthatk, s gy a bncselekmnyek helysznn tallt biolgiai

rossz minsg vrmintkbl (pl. fl

vig trolt vralkohol minta) holttestbl szrmaz szvet- s vrmintkbl, archivlt szvettani blokkokbl (lehetleg pufferelt formalin hasznlata!).

17-4. bra Egy ids szemly srelmre elkvetett erszakos bncselekmny helysznn, egy plinks veg szjn htrahagyott biolgiai anyagmaradvny (nyl) vizsglati eredmnye a 6. kromoszmn elhelyezked extrm polimorf SE33 STR lokuszon. A ngy elkvet egyms utn ivott az vegbl. Az els sor az n. alllltra, a npessgben elfordul gyakoribb alllokkal. A msodik sor az veg szjn tallt kevert nyom a ngy gyanstott kevert mintjval. A 3-6. sor a gyanstottak kontroll minti. A PCR sokszorosts FAM fluoreszcens festkkel jellt primerrel, a detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.


mikronyomokat htrahagy szemlyek eredmnyesen azonosthatk. Egy eldobott cigarettavg, egy megnyalt blyeg, egy hagymval rendelkez hajszl, nhny hmivarsejt, k-

17. SZEROLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

313

rmkapark vagy egy sznes gombostnyi vrcsepp ltalban elegend DNS-t tartalmaz a vizsglatok eredmnyes elvgzshez (17-4. bra).

17-5. bra Egy hmnem szemly 15 testi kromoszms STR s az amelogenin lokuszon, multikolor fluoreszcens technikval s kapillr-elektroforzissel meghatrozott DNS profilja. A keretekben feltntetett fels szmok a fluoreszcens primerekkel jellt fragmensek bzisprokban mrt hosszt, az alsk az alllok nevt jellik. A detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.

314

IGAZSGGYI ORVOSTAN

out) s nem vals alllok megjelensvel is szmolni kell. A kontaminci-mentesen biztostott DNS mintkat haladktalanul el kell juttatni a laboratriumba vagy szobahmrskleten meg kell szrtani, esetleg a vizsglat megkezdsig mnusz 20 C-ra lehteni. Erszakos nemi bncselekmnyeknl 24-48 rn bell (!) el kell vgezni a kenetek biztostst a spermiumok

A mindennapi gyakorlatban a bncselekmnyek helysznn egyre nagyobb szmban kerlnek rgztsre az n. alacsony kpiaszm (LCN low copy number) mintk, amelyekben csak rendkvl kis mennyisg DNS molekula tallhat (pl. ujjlenyomat). E mintk koncentrlst, tiszttst kveten azok gyakran mr jl tipizlhatk, azonban az gynevezett alll kiessi effektussal (allelic drop-

17-6. bra Egy letellenes bncselekmny DNS vizsglatnak eredmnye. Az els sor a srtett kontroll mintja, a msodik sor a srtett krmmintja, a harmadik sor a gyanstott kontroll mintja. A krmmintban jl lthat mind a srtett, mind a gyanstott karmolsbl szrmaz DNS tulajdonsgai. A kontroll szemlyi mintk s a biolgiai anyagmaradvnyok PCR vizsglata fluoreszcens festkekkel jellt primerekkel, a detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.


DNS-molekulinak gyors lebomlsa miatt. A klnbz mintkat a kontaminci veszlye miatt egymstl felttlenl elklntve kell trolni! Figyelemmel a DNS-molekulk stabilitsra, mg tbb hnapig 4 Co-on archivlt, vralkoholszint-meghatrozs cljra biztostott mintkbl is eredmnyes sszehasonlt vizsglat vgezhet. Klnsen fontos a bn-

17. SZEROLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

315

jeltrgyak alapos vizsglata, hiszen egy negyed sznes gombostfejnyi szvetmaradvny, vagy egy elhullajtott hajszl is a nyomozs szempontjbl rendkvl rtkes informcit hordozhat. A DNS-technika segtsgvel lehetsg nylt trgyak azonostsra is. Bntalmazsnl az elkvets eszkzn, lvsi srlseknl a lvedken vagy cserbenhagysos balese-

17-7. bra Egy hmnem szemly 16 STR lokuszon, multikolor fluoreszcens technikval meghatrozott Y ivari kromoszms DNS profilja (haplotpusa). A keretekben feltntetett fels szmok a fluoreszcens primerekkel jellt fragmensek bzisprokban mrt hosszt, az alsk az alllok nevt jellik. A PCR sokszorosts Y kromoszms lokuszokra tervezett, fluorescens festkekkel jellt primerekkel, a detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.

316

IGAZSGGYI ORVOSTAN

17-8. bra

Egysgcsomag s rszei helyszni mintk biztostshoz

teknl a jrmvn maradt szvetek vizsglata tjn. A molekulris biolgiai mdszerek alkalmazsa lehetv teszi vrvtel nlkl, nylmintk biztostsa tjn nagyszm szemly DNS-profiljnak gyors s biztonsgos meghatrozst. Napjainkban mr lehetsg van n. multiplex DNS-vizsglatok elvgzsre is, melynek sorn mr tbb, mint tz (!) STR lokusz sokszorosthat s tipizlhat egyidben, lnyegesen lervidtve a vizsglatok elvgzsnek idejt (17-5., 17-6, 17-7. bra).

tsa sorn a kontaminci veszlye miatt nagy krltekintssel kell eljrni. Ktelez a szjmaszk, az eldobhat gumikeszty s a vdruha hasznlata is. A mintavtelhez hasznlt eszkzket (pl. krmvg oll) magas koncentrcij alkohollal elzetesen s gondosan le kell trlni (17-9. bra)! A nedvesen maradt mintk esetn a baktriumok restrikcis

A DNS-MINTK BIZTOSTSA
Az eredmnyes molekulris biolgiai vizsglatok elvgzshez felttlenl szksges a mintk szakszer biztostsa, mely nlkl nem lehetsges sem a szrmazs-megllapts, sem pedig a bncselekmnyek elkvetinek pontos azonostsa. A biolgiai anyagmaradvnyok rgztsre egysgcsomagok llnak rendelkezsre (17-8. bra). A mintk biztos-

17-9. bra Boncols eltti krmminta biztosts 98%-os etanollal letrlt (dekontaminlt) ollval

17. SZEROLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

317

17-10. bra Tbb htig, nedves krlmnyek kztt, nejlonzacskban s pnclszekrnyben trolt, ennek kvetkeztben degradldott DNS-molekulkat tartalmaz biolgiai anyagmaradvny (hajszl) elektroferogrammja. A PCR sokszorosts fluoreszcens festkekkel jellt primerekkel, a detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.

318

IGAZSGGYI ORVOSTAN

17-4. tblzat

A DNS vizsglatra biztostand mintk tpusai

Helyszni mintk Szemlyi mintk Boncolsok sorn biztostand mintk: Friss holttestek izom s vr (2-10 ml) Bomlott holttestek csont (10 cm-es femur darab) N.N. holttestek (archivls): Friss holttestek izom s vr (2 ml) Bomlott holttestek csont (10 cm-es femur darab)

endonuklezai vagy savi kmhats eltesztek (pl. luminol) a DNS molekulkat tnkreteszik, gy lehetetlen lesz rtkelhet vizsglati eredmny nyerse (17-10. bra). Az etiln-oxiddal kezelt DNS-mentes mintavev vattaplckat steril, DNS mentes desztilllt vzzel nedvestsk meg, egyb oldatot ne hasznljunk. A DNS vizsglatra biztostand mintk tpusait a 17-4. tblzat foglalja ssze. Erszakos nemi bncselekmny esetn a mintabiztostskor klns krltekintssel kell eljrni (17-5. tblzat). A gyakran csak kevs DNS-t tartalmaz csontmaradvnyokbl trtn mintabiztostskor felttlenl szksges a mintabiztost eszkz elzetes, gondos DNS-mentestse, egyszer hasznlatos keszty s maszk viselse. Sajt tapasztalatunk szerint 2 mm vastag csontlemezbl tbb s kevsb tredezett DNS molekula nyerhet ki, mint az n. csontlisztbl (17-11. bra). A DNS

17-5. tblzat Erszakos nemi bncselekmnyek esetben biztostand mintk

Kt-kt kenet trgylemezen a szjbl, a hvelybl s a vgblbl. A mintavev eszkzk megszrtva (!). Mintk nemi betegsg vizsglatra (STD). A srtett s a gyanstott krmminti. A srtett s a gyanstott kifslt nemi szrzete. Trlet a hmtagrl (srtetti laphmsejtek!). Trlet a megragadsi terletekrl. Trlet a harapott srlsekrl. A srtett s a gyanstott hajminti (pthaj!). A srtett s a gyanstott teljes ruhzata.

mintk biztostsnak ltalnos szablyait a 17-6. tblzat foglalja ssze. A DNS-analzis igazsggyi orvostani gyakorlatban trtnt alkalmazsnak tbb mint hszves tapasztalatai alapjn megllapthat,

17-10. bra

Csontminta biztostsa DNS vizsglatra femurbl. A frsz dekontaminlsa bunzengvel trtnt.


17-6. tblzat nos szablyai A DNS-mintk biztostsnak ltal-

17. SZERELOLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

319

A helyszni biolgiai anyagmaradvnyokat nem kontaminlni! Luminolt, savas oldatokat, nehzfmeket nem hasznlni! Hvelybl az ondnyomokat mielbb biztostani! Nemi bncselekmnynl orvos szakrtt is hvni! Mindent kln-kln, tszellz paprzacskba csomagolni! Minden nyomot megszrtani vagy lefagyasztani! A nylmintkat megszrtani! Kontroll mintt is bekldeni! Egy gyet lehetleg egy laborba vinni! Szksg esetn krdezni!

hogy ez a dinamikusan fejld, j, polgri s bntetjogi szempontbl is elismert, objektv vizsglmdszer biztos vizsglati eljrs, ha azt a szakmai ajnlsoknak megfelelen, gyakorlott szakrtk vgzik, melyet az vente elvgzend s bizonylatolt nemzetkzi minsgi kontroll szavatol (pl. GEDNAP). Ez a molekulris biolgia ltal nyjtott j vizsglati eljrs forradalmastotta az igazsggyi orvostani szrmazs-megllaptst s szemlyazonostst. Segtsgvel olyan krdsekre kaphatunk vlaszt, melyek az eddig rendelkezsre ll vizsglmdszerekkel (klasszikus szerolgia, antropolgia, HLA) nem voltak megoldhatk.

18. A nemi lettel kapcsolatos orvosszakrti krdsek


Buris Lszl

A NEMI SZTN RENDELLENESSGEI


Az sztn pszichopatk cselekmnyei kzl a szexulis aberrcik kln fejezetet kpeznek az igazsggyi elmeorvosi gyakorlatban. Meglehetsen nagyszm, nha egymstl alig elklnthet csoportba sorolhatjuk a szexulisan devins magatartsokat, melyek elmeorvosi megtlse nemcsak hogy nem knny, de nem is egysges. Az osztlyozs is meglehetsen nknyes, de felleli azokat az eseteket, melyekkel leggyakrabban tallkozunk.
a) Olyan szemlyek, akiknl szexulis devicival nem kell szmolnunk. b) Szexulisan devins egynek, akik illeglis szexulis viselkedst tanstanak, de az meglehetsen kordban tartott, gy nincs bntetjogi kvetkezmnye. c) Szexulisan s pszichitriailag devins elkvetk, kiknl gyakran trvnyes kvetkezmnyei is vannak a szexulis cselekmnyeknek. d) Pszichitriailag devilt, de szexulisan nem rintettek, akiknl az elkvetett szexulis cselekmny nem a szexulis eltrsekre, hanem elmegygyszati elvltozsokra vezethet vissza.

kelhet. A leggyakoribb elkvetk rett frfikorban vannak, s a cselekmnyben az alkoholos befolysoltsg vagy megelz kzponti idegrendszeri srls nagy szzalkban szerepel. A szemlyisgszintet figyelembe vve magas arnyban tallhat primitv, torzult vagy defekt szemlyisg is. A szexulis aberrcikat elkvetk elemzsnl tbb szerz kiemeli azt a tnyt, hogy az enyhbb szexulis cselekmnyeket a ksbbiekben slyosabb kveti, a cselekmny gyakorisga is n az elkvetknl. Taln a legfontosabb az a megllapts, hogy a szexulis cselekmnyek elkveti szinte minden esetben bnismtlk!
A nemi sztn rendellenessge megnyilvnulhat annak a a) cskkensben, b) fokozdsban, c) perverzikban.

A fenti osztlyozs szerint a szexulis cselekmnyek elkvetinek egy jelents rsze nem szenved a nemi let kros elvltozsban. A devins szexulis magatartsok nem felelnek meg betegsgnek, gy hacsak ms krkp nem trsul hozz, korltoz tnyezknt nem rt-

a) A nemi sztn cskkense frfiaknl gyakran impotencival egytt jelentkezik, mg nknl frigidits kpben. Lehet emocionlis alapja, mely nevelsi vagy megelz lmnyek hatsra alakul ki (kvetkezmnye lehet pldul durvn lezajl erszakos kzslsnek is), de lehet organikus, akr a bels szekrcis szervek hipofunkcija vagy a gerincvel elvltozsa miatt. Alkoholistknl, kbtszer-lvezknl a krnikus stdiumban gyakori. A nemi sztn cskkensnek nem sok jelentsge van az igazsggyi orvosi gyakorlatban, inkbb a hzassg bont okainl a gyermektartsi perekben okozhat gondot.

322

IGAZSGGYI ORVOSTAN

e) f) g) h) i) voyeurizmus, zoophilia (bestialits, sodomia), necrophilia, frotteurizmus, paedophilia.

b) A nemi sztn fokozdsnl az sztnt a kzsls nem elgti ki. jabb s jabb kielglst keresve frfiaknl az erszakos cselekmnyek elkvetsnek veszlye nagy, mig nknl a prostitci gyakori. Elfordulsa egyes mrgezsek utn enyhbb alkoholos llapotok, kokainfogyaszts nvekedik, mskor pszichs betegsgek mnia, hisztria, schizophrenia ksrje lehet. A nemi sztn rendellenessgeinek nagyobb csoportjt azok a rendellenessgek teszik ki, melyekben a szexulis viselkeds klnbzik az lettani kzslsi mdoktl gy, hogy az eltr md szolgl elssorban a kielgls forrsaknt. A ritkn elfordul, az tlagostl eltr kzslsi md nem tekinthet minden esetben krosnak, kross csak akkor vlik, ha szinte egyedli mdja a szexulis kielglsnek. c) A perverz cselekmnyek kevs hnyadnak van igazsggyi elmeorvosi jelentsge. Ezek azok, amelyek bncselekmnyt valstanak meg. Btk. 199.: Az a 18. letvt betlttt szemly, aki ennl fiatalabb azonos nem szemllyel fajtalankodik, bntettet kvet el... (A bncselekmny alanya n is lehet. Srtett azonban csak olyan szemly lehet, aki 14. letvt meghaladta. 12 ven aluli srtett esetn termszetelleni erszakos fajtalansgot, ha pedig srtett 12. letvt betlttte, de a 14-et nem, megrontst kell megllaptani.) Btk. 208.: Aki magt nemi vgynak kielgtse vgett ms eltt szemremsrt mdon mutogatja, vtsget kvet el...
A nemi perverzik megnyilvnulhatnak a nemi cselekmnyekben: a) szadizmus, b) mazochizmus, s megjelenhetnek a cselekmny mdjban: a) homoszexualits, b) fetisizmus, c) transzvesztitizmus, d) exhibicionizmus,

Szadizmus: a nemi sztn rendellenessgei kzl a legslyosabb kvetkezmnyekkel jr. Az elkvet az esetek nagy rszben frfi, aki a szexulis aktusban egybknt is nemcsak kezdemnyez, de az aktus sorn partnernek kisebb srlseket is okozhat. Ha ez slyosabb srlsekkel jr, vagy ppen a partner bntalmazsa is dnten hozzjrul a kielglshez, esetleg az kpezi egyedl a kielglst s kzsls nem is trtnt, beszlhetnk szadizmusrl. Legslyosabb formja partner meglse, n. kjgyilkossg, de ide tartoznak azok az elkvetk is, akik szexulis aktus nlkl bntalmaznak nket (tvel, kssel megszurkljk, sszeszennyezik) esetleg gy, hogy kzben maszturblnak. A szadizmus nha tvzdhet exhibicionizmussal, mskor necrophilival is, ez a holttest megcsonktsval is jr. A szadisztikus magatarts a szexulis agressziv cselekmnyeket leli fel. Ezek REVICH felosztsban hrom tpusban jelentkezhetnek: 1. Impulzv gyilkos s elkvet tpusa, aki vagy impotencija, vagy az ldozat ellenllsa miatti indulatban kveti el a cselekmnyt. 2. Konvulzv elkvet tpusa, szksgszer s parancsol szexulis vgya miatt l, melyben szexulis cselekmny jelen is lehet vagy hinyozhat. A cselekmny ismtldhet s abban az elz cselekmnyhez hasonl ritulis vonsok is megjelenhetnek. 3. A katatmis krzisben elkvetett szadisztikus cselekmnyek felgyleml feszltsg olddsnak felelnek meg, ez lehet hosszabb idn t felgylt indulat levezetse, mskor hirtelen indukld ellensges emcik levezetsnek mdja. Mindhrom elkvetsi mdnl a szemlyisg schisoid vonsai szembetnek.

18. A NEMI LETTEL KAPCSOLATOS ORVOSSZAKRTI KRDSEK

323

Mazochizmus: a szadisztikus aberrcik ellentte. A kielglst akkor ri el, ha nemi aktus kzben, de szexulis cselekmny nlkl is, bntalmazzk. Rgebben egyrtelmen a nket helyeztk ebbe a csoportba, kimondva azt, hogy a nk a passziv partnerek a nemi aktusban, s azt eltrve trik a bntalmazst is. Ez a perverzi rint nket, frfiakat egyarnt, s gyakori az, hogy a szadista szemly mazochista szemlyt vlaszt s viszont. Ezek a szadomazochisztikus cselekmnyek gyakran rejtve maradhatnak, csak akkor kerlnek felismersre, ha a kapcsolat sorn egyik partner slyosabb srlst szenved. A cselekmny mdjban megnyilvnul aberrcik kzl azokat rintjk elsknt rviden, melyeknek ritkn vannak igazsggyi elmeorvosi jelentsgk, sem a cselekmny slya, sem gyakorisga nem indokolja rszletes ismertetsket. Voyeurizmus: msok nemi aktusnak szemllse okoz kielglst. Br elg gyakori aberrci, mgis elkveti rtatlanul leselkednek erdben, flrees helyeken megbv vagy kzsl prok utn kutatva. A cselekmnyt gyakran maszturblssal ktik ssze. Zoophilia: gyengeelmj elkvetk mellett, rgebben psztorkodst z, kzssgtl elzrt frfiaknl rtk le leggyakrabban. llatokkal trtn kzslst nemcsak frfiak, hanem nk is vgezhetnek. Kecske, kutya, szarvasmarha mellett szrnyasokkal val nemi aktusrl is trtnik emlts. Az elkvetn az llattl szrmaz szennyezdsek mellett nha srlsek, harapsnyom, krmnyomok tallhatk. Esetenknt szadisztikus vons is fellelhet a cselekmnyekben. Necrophilia: halottakkal val nemi cselekmnyek ritkasgszmba mennek. Szadisztikus formja a holttest megcsonktsval jr, emellett kzslhet is a halottal. Elkveti slyosan gyengeelmj betegek, msok szerint nem is tartozik a kp a nemi let rendellenessgei kz, inkbb elmebetegsgnek felel meg, melyben szadisztikus vagy fetisiszta vonsok is tallhatk.

Frotteurizmus: fleg frfi elkvetk lecsupasztott vagy ruhval fedett nemi szervket hozzdrzslik a msik nembelihez, leginkbb zsfolt kzlekedsi jrmveken trtnik. A kvetkez csoportban azokkal a szexulis aberrcikkal foglalkozunk, melyek gyakoribbak s mivel esetenknt bntetjogi megtlsk is szba kerl, hangslyozottabban kerlhetnek szakrti vizsglatra. Homoszexualits: a szexulis kielglst azonos nemekkel val rintkezs jelenti. Etiolgiai faktorai kztt genetikai tnyezket s szerzett tulajdonsgokat emltenek. Csak meghatrozott krlmnyek kztt tekinthet bncselekmnynek (Btk. 199.). Nemcsak frfiak, hanem nk kztt is ismert (lesbosi szerelem). Genetikai formjnl emltsre mltnak tartjk a homoszexulis egyn msik nemhez val hasonlsgt. A homoszexulis frfi nies alkat, mg a nnl frfias vonsok a szembetlek. (Nha ezt mindkt nemnl hangslyozzk, nemcsak a viselkedsben, de a kls megjelensben is transzvesztita vonsok jelenhetnek meg.) A szerzett formnl egyrszt a csaldi krnyezet szerept hangslyozzk (ers akarat, uralkod termszet anya mellett felnv figyermek hajlamoss vlik a homoszexualitsra). Mskor zrt kzssgben l, azonos nemek homoszexulis vonsai ersdnek meg, vagy alakulnak ki. Itt elssorban nevelintzetekben, bntets-vgrehajtsi helyeken vagy fogsgban tartottak szexulis vgyai egyenltdhetnek ki, vagy tmenetileg, de hosszabb id utn rgzlve az azonos nem partnerrel. Elfordulhat, hogy ugyanaz a szemly hetero- s homoszexulis kapcsolatokra is kpes. Ezen biszexulis szemlyek klnsen veszlyesek a szexulis betegsgek, jabban az AIDS terjesztsben. A lesbosi szerelemnek hdolknl a nemi kapcsolat cunilinguatiban, cskolzsban s maszturbciban nyilvnulhat meg. Mskor a frfi szerept vllal n megfelel eszkz segtsgvel szablyos kzslst imitlhat a partnern. Frfiaknl az azonos nemek kapcsolata nemcsak a partner

324

IGAZSGGYI ORVOSTAN

mre, nem egy esetben megsrtdik s bntalmazhatja srtjt. Exhibicionizmus: taln a leggyakoribb devins nemi cselekmny. Az elkvet nemi szervnek mutogatsval kvn kielglni. Gyengeelmj, ittas, elbutult szemlyeknl fordulhat mg el. Az elkvett nha szexulis partner szerzse is vezetheti. A cselekmny szemremsrts vtsgnek felel meg, igy elkvetjt felelssgre is vonjk. Paedophilia: a BNO meghatrozsa a puberts korban lv gyermekek irnt rzett sexulis rdekldst sorolja ide. Elbutult, gyengeelmj szemlyek nha gyermekekkel akarnak szexulis kapcsolatot ltesteni. Ittasan is prblkozhatnak gyermekekkel kzslni. Ebben az alkoholos llapot gtlsold hatst teszik felelss. Ezek a ksrletek alkalmanknt slyos szemremtji srlsekkel, vrzsekkel jrhatnak, s nem minden esetben az elkvet nemi szervnek bevezetse vagy prblgatsa okozza ezt, volt eset, mikor az elkvet ujjval okozott slyos, vgbl srlsvel is jr elvltozsokat.

cskolgatsban, klcsns maszturbciban jelenik meg, gyakoribb, hogy interfemoralisan vagy analisan kzsls trtnik. A homoszexualits bizonytsa csak az analis kzslsnl egyszer. Akr lben, akr holttesten a gyant megalapozzk azok a elvltozsok, melyek a gyakori analis behatols kvetkezmnyei. Friss esetben az elkvet hmtagjn nemcsak felletes srlseket, hanem vr- s blsrmaradvnyokat tallunk. A passzv fl vgblnylsa krl friss berepedsek, vrzs lthat. A srls mrtke termszetesen a hmtag mrettl, a behatols gyorsasgtl s a passzv fl megelz jrtassgtl is fgg. Els alkalommal, vagy erszakkal trtn behatolsnl a vgbl krnyki srlsek mr kls vizsglattal is feltnek s kifejezettek lehetnek. Krnikus esetben a vgblzrizmok ellazulsa miatt a vgblnyls ttong, lland blsrrls miatt a vizsglt szemly kellemetlen szag. Hullaszemlnl a kls nemzrszek szemrevtelezse mellett nem szabad elmulasztani a vgblnyls megtekintst. Ha ott srlsre utal nyomokat zzds, nylkahrtya-repeds, vrzs ltunk, a megfelel bonctechnikval vgzett eltvoltst ne csak a srlsek kiterjedtsgnek lersa, a keletkezs magyarzata kvesse, hanem a bltartalombl, a nylkahrtyrl kenetet ksztve prbljunk spermiumokat is tallni, mely egyrtelmen bizonytja a megelz aktust. Fetisizmus: akr a ruhadarabok, akr a partnerhez tartoz ms trgyak, hajtincsek, fanszrzet gyjtse, majd szemllse, nemi szervekhez val rintse kelthet nemi vgyat, okozhat kielglst. Ha ez az egyedli szexulis rmszerzs formja, beszlnk fetisizmusrl. A trgyak megszerzse egyb bncselekmnyektl sem riasztja vissza az elkvett, az meg is lophatja partnert. Transvestitizmus: br legtbbszr homoszexulis szemlyeknl figyeltk meg, beszmoltak hetero- s biszexulis kapcsolattal br egynekrl is. Kialakulst a korai gyermekkorra teszik. Lnyege, hogy frfi nnek, n frfinak mutatja magt, igy prbl szexulis kapcsolatot is tallni, s ha cloznak eredeti ne-

ERSZAKOS KZSLS
Btk 197.. (1): Aki nt hzassgi letkzssgen kvl erszakkal, avagy az let- vagy testi psg ellen irnyul kzvetlen fenyegetssel kzslsre knyszert, vagy a n vdekezsre, illetleg akaratnyilvntsra kptelen llapott kzslsre hasznlja fel, bntettet kvet el.... Az indoklsban olvashat Az erszakos kzsls a legslyosabb tmads a n nemi szabadsga ellen. A bncselekmny srtettje csak n lehet. A cselekmnyt csak hzassgi letkzssgen kvl lehet elkvetni, a hzassgi letkzssgben elkvetett erszakos kzsls nem szmt bncselekmnynek. A cselekmny akkor befejezett, ha a frfi nemi szervt kzslsi szndkkal a ni nemi szervhez rinti. Az indokls hangslyozza, hogy ilyen rtelemben a cselekmny srtettje olyan fejlettsg lenygyermek is lehet, aki lettanilag kzslsre

18. A NEMI LETTEL KAPCSOLATOS ORVOSSZAKRTI KRDSEK

325

kptelennek tekinthet. Azt is hangslyozza az indokols, hogy a fenyegetsnek olyannak kell lenni, hogy az komoly flelmet keltsen. Vdekezsre kptelen a srtett, ha olyan fizikai adottsgai vannak, hogy ellenllst nem tud kifejteni. A 12 ven aluli gyermek vdekezsre kptelennek tekintend. Akaratnyilvntsra kptelen llapotban van a srtett, ha pszichikai adottsgai s kpessgei nem teszik alkalmass arra, hogy a szexulis kapcsolat jelentsgt s kvetkezmnyeit felismerje. vek ta az erszakos kzslsek szmnak emelkedsrl szmolnak be. A srtettek kztt gyermekkortl ids nkig tallhatk meg az ldozatok, akik kztt szmos esetben terhes nk is szerepelnek. Az elkvetk javakorabeli frfiak, akiknl az alkoholos befolysoltsg jelents oki tnyez.
A srtett vizsglatt legkorbban a gyakorl orvos vgzi, jobb esetben ngygyszati szakrendelsen ltjk el. A vizsglaton leirt elzmnyi adatok, srlsek, a megtrtnt kzsls bizonytkai dntsen befolysolhatjk a ksbbiekben az eljrs menett. A srtett vizsglatnl a kvetkez krdsekre kell vlaszt adni: 1. trtnt-e kzsls? 2. tallhatk-e erszak nyomai? 3. akaratnyilvntsra, vdekezsre kptelen volt-e a srtett? 4. milyen kvetkezmnyei vannak vagy lehetnek a cselekmnynek?

1. A megtrtnt kzslst bizonythatja:


a) b) c) d) a szzessg elvesztse, srlsek, ond jelenlte, terhessg.

A szzhrtya srlse leggyakrabban 5-7 ra irnyban jn ltre, ltalban csekly vrzssel jr, mskor vaskos hymen esetben, vagy erltetett behatolsnl, klnsen, ha a srls a hvelyre is rterjed, jelents vrzs ksrheti. Gyermekeknl a szzhrtya srlse a gt rupturjval is jrhat nagyfok vrzssel. A gygyuls 2-3 nap alatt kvetkezik be s ezekben az esetekben a srlt hymen elklntse az p szzhrtya becsorbulsaitl nehzsgeket okoz. A gygyuls utn a szzhrtya kt nylkahrtyai felszne hegesedik, a hegszvet rgzti a nylkahrtya kettzetet s ez a vizsglatot is egyszerbb teszi, ilyen esetben a srls terletben a nylkahrtya-kettzet nem mozdthat el. Sokkal megbzhatbb vizsglatot szolgltat a kolposzkpos vizsglat, ahol megfelel nagytssal a heges terletek az lettani becsorbulsoktl egyrtelmen elklnthetk. A szzhrtya srlse ltrejhet idegen trgy bevezetse utn, ujjal trtn srlse sem ritka, de vdett helyzetnl fogva idegen trgy behatolsa nlkl baleseti jelleg srlse kizrhat. A kzsls utn a szzessg elvesztst kveten is kialakulhatnak srlsek. A szoksos nemi aktus a hvelybemenetben hyperaemival, enyhe oedemval jrhat. A kzslst kvet hyperaemia s duzzanat rvid ideig tallhat a hvelybemenetben, nhny rn bell eltnik a kzslst kveten. A kzsls utn, klnsen idsebb nk rigid szvetein slyosabb krosodshoz vezethet, melyhez nem ritkn fatlis vrzs trsul. A befejezett kzsls bizonytsa az ond kimutatsval trtnik. Nagyobb terlet tvizsglsnl vagy a ruhzaton lv ondfoltok kimutatsra analitikai quarz

Wood lmpt hasznlunk.

A szzessg megllaptshoz a szzhrtya vizsglata megfelel tmpontot szolgltathat. A szzhrtyn a tpustl fggen az els kzslsnl srlsek alakulhatnak ki, egyes szzhrtyaformknl a hmtag behatolsa egyrtelmen a szzhrtya srlst okozza.

Rgebben 1-2 ondszlcst elegendnek tartottunk ahhoz, hogy a megtrtnt kzslst igazoljuk. Az jabb vizsglatok szerint, a kzslst kveten a spermium 2-3 nap mlva is kimutathat, mg holttestbl a hall utn tbb nappal talltak spermiumot a hvelyvladkban. gy a hvelyvladk vizsglata

326

IGAZSGGYI ORVOSTAN

durva beavatkozstl sem riadnak vissza, ilyenkor a nyakon fojtogats nyomait talljuk, de az elkvet akr le is theti az ldozatt. A hosszas dulakods megtrheti az ldozat ellenllst s ezekben az esetekben kisebb srlsek azok, amelyek a kltakarn tallhatk. Az erszakos kzsls ilyen eseteiben az ldozat s az elkvet erbeni llapota kztt lnyeges klnbsg van.

csak bizonyos esetekben igazolja a megtrtnt kzsls idejt. ltalnos elvknt mondhatjuk ki, ha a kenetben csak fej- s faroktredk mellett nhny p ondszlcst tallunk, gy a kzsls jval a vizsglatot megelzen trtnt. Vizsglatra vladkot a fanszrzetrl, a hvelybemenetbl, a hvelyboltozatbl, a cervixbl vehetnk, mg holttestnl a mh nylkahrtyjt s a petevezet nylkahrtyai felsznt is vizsgljuk. A kzsls utn legtovbb a cervixben rzdnek meg a spermiumok. A spermiumok mozgsa arra utalhat, hogy kzsls 12 rn bell trtnt (ez csak tlagot jell, az adatok szerint 3-24 ra kztt rizheti meg mozgst a spermium). Holttestbl vett minta vizsglata utn is csak nagy bizonytalansggal kvetkeztethetnk a megelz kzsls idpontjra. Az vszerrel trtnt kzsls eseteiben a kenetben az vszerrl a hvelybe, vgblbe jutott Lycopodium-spork is kimutathatk. A hvelyvladkon kvl holttestbl clszer az anus krnykrl, az ampulla recti nylkahrtyai felsznrl, a szjregbl, a garatbl, esetleg a lgcsbl mintt venni. Nemi perverziknl ezek a mintk dnt jelentsgek. A megtrtnt kzslst a terhessg is bizonytja (kivve mestersges megtermkenytst), br a terhessg nem felttlenl jelenti a hmtag behatolst. Megtartott szzhrtynl is kialakulhat terhessg. ppen ezrt az erszakos kzsls ldozatnak figyelmt minden esetben fel kell hvni a kzslst kvet terhessg lehetsgre. 2. A srtett vizsglatnl az erszak jeleit keressk s rgztjk.
Az erszakon a gyakorlatban testi erszakot rtenek, mely dulakodssal jr, jellegzetes srlseket hozva az ldozaton, megragadsi nyomokkal a karokon, az emlk tjkn, a combok belfelletn, a szemremtjkon. A lbak sztfesztse zzdsos, karmolsos srlsekkel jr (18-1, 18-2, 18-3 bra). Az ldozat ellenllsnak legyzsre nha

A srlsek hinya nem szl az erszak ellen, fenyegetssel is lehet knyszerteni az ldozatot kzslsre, szksges azonban hangslyozni a Btk. megfogalmazst, mely kiemeli, hogy a fenyegetsnek komoly flelmet keltnek kell lenni. 3. A vdelemre tehetetlen llapot megtlse szmos esetben orvosszakrti feladat. Ide soroljuk slyos alkoholos llapotban lv nvel trtn kzsls eseteit, de a kbtszer, vagy ms gygyszer tudatvesztst okoz hatsa is vdekezsre tehetetlen llapotot jelent. Egyre tbb kzlemny ltott napvilgot, melyben gynevezett tallka gygyszerek hatst emltik. (Ezek kztt benzodiazepin s hydroxybutyric acid szerepeltek.) Mskor ugyanilyen llapotot jelenthetnek klnbz betegsgek, mozgskorltozottsg, vgtagbnulsok, vagy valamely betegsg miatti gyhoz ktttsg. Hipnotikus llapotban vagy lmban megerszakolt srtett elzmnyi adatait nagy fenntartssal kell fogadni. Vdekezsre kptelen llapotban van teht az erszakos kzsls ldozata, ha nem tud ellenllst kifejteni. A 12 ven aluli gyermeket... vdekezsre kptelennek kell tekinteni. (Gyakori vdekezse az elkvetknek, hogy a 12 v alatti gyermekeket koruknl idsebbnek lttk. Ebben az esetben orvosszakrti vizsglat a srtett kls megjelense, a msodlagos nemi jellegek kialakulsa alapjn dntheti el, hogy valban jhiszem tveds ldozata volt-e az elkvet). Akaratnyilvntsra kptelen llapot akkor fogadhat el, ha a srtett kptelen arra, hogy a szexulis kapcsolat jelentsgt, kvetkezmnyeit felismerje. gy beleegyezst

18. A NEMI LETTEL KAPCSOLATOS ORVOSSZAKRTI KRDSEK

327

18-1. bra Szttpett ruhzat s megragadsi nyomok a comb bels felsznn

18-2. bra

Megragadsi nyomok a karokon

18-3. bra

Harapsi nyomok

vagy akaratt a kzslsbe nem lehet figyelembe venni. Klnbz elmekrtani esetek tartoznak ebbe a csoportba, gy gyengeelmj srtett, aki nem tudja felmrni a cselekmny lnyegt, akaratnyilvntsra kptelen szemlynek tekinthet. Ugyangy bizonyos elmekrtani esetekben a nk fokozott szexulis ksztetse az, mely a krkpet jellemzi, ilyen esetben szinte felknljk magukat, de a cselekmny jelentsgvel nem lvn tisztban, akaratnyilvntsra kptelen szemlynek tekinthetk. Egyszer abban az esetben az eset szakrti elbrlsa, ha az elmebetegsg knnyen felismerhet. Imbecilis vagy mnis betegeknl az llapot mg laikus szmra is egyrtelm, mskor a betegsg termszete olyan, hogy az akaratnyilvntsra kptelen llapot rejtve maradhat.

4. A cselekmny kvetkezmnyei kzl a terhessget kell els helyen megemlteni, a lehetsgre a szakrti vizsglat sorn fel kell hvni a srtett figyelmt, ha brmilyen rendellenessget vesz szre a vrzs idejben, mennyisggben, vagy a ciklus vltozsban, forduljon ngygyszhoz. Nemi betegsg lehetsgre ugyancsak fel kell hvni a srtett figyelmt. Az esetek nem csekly szmban trsul az erszakos kzsls nemi betegsggel. Az erszakos kzsls slyosabb kvetkezmnyei kz tartoznak a srlsek, melyek lehetnek pszichs krosodsok s ez hossz ideig fennll panaszokat okoz srtettnl, mskor a testi srlsek azok, amelyek meghatrozzk a srtett llapott, klnsen a jelents vrzssel jr srlsek a nemi szervek krnykn (18-4.,

328

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A srtett vizsglatt a kzsls utni legkorbbi idpontban el kell vgezni, csak ez teszi lehetv, hogy a kzslst kveten olyan srlseket is felismerjnk, melyek nhny rval a kzsls utn eltnnek, gy a hvely nylkahrtyjnak a bvrsgt, duzzanatt, msrszt azokat a megragadsi nyomokat, melyek esetenknt csak hyperaemival s krlirt duzzanattal jrnak, s nem okoznak vrbeszrdseket. A spermiumok kimutatsa miatt is clszer a vizsglatot minl korbban elvgezni. A srtett tisztlkodsa olyan nyomokat semmisthet meg, melyek a ksbbiekben a bizonytst lehetetlenn teszik. A vizsglatot soha ne egyedl vgezze az orvos, mindig vegyen rszt asszisztens is. A srtett meghallgatsnl prbljuk tisztzni a cselekmny krlmnyeit, ha meg tudja nevezni a tmadjt, ki kvette el az erszakot, esetleg szemlylerst ad rla, hol trtnt a cselekmny, hogyan trtnt az erszak, testi vagy pszichs ksztets volt-e, megelzen a srtett fogyasztott-e szeszesitalt, esetleg gygyszert. A korn vgzett orvosi vizsglat a cselekmny utn a vizsgl rszrl megfelel emptit kvn, hiszen az erszakos kzsls utn a felzaklatott srtett anamnzisnek felvtele nem egyszer feladat. Ugyanakkor olyan adatokat szolgltat, melyek a ksbbiekben mdosulnak vagy akaratlagosan, vagy bizonyos emlkrszek halvnyulnak. A srtett vizsglatt a ruhzat lersval, vizsglatval kezdjk. A ruhzaton megfigyeljk a szennyezdseket (ond, vr, fldes szennyezds, fszlak, esetleg ms idegen anyag), srlseket, melyek sszefggsbe hozhatk az erszakkal, gyrds majd tovbbi vizsglatra megfelel mdon (kiszrtva, paprba csomagolva) megrizzk a ruht. A srtettet lemeztelentve vizsgljuk, jl megvilgtott helyisgben. Olyan srlseket keresnk, melyek a testi erszakkal sszefgghetnek, megragadsi nyomok a karokon, emlk tjkn, combokon, a nyaktjkon. A nyak megragadsa fojtogatssal trsulhat ilyenkor, subconjunctivalisan pontszer vrzseket is tallunk. Nem szabad elhanyagolni a rejtett test-

18-5. bra). Ezek a ni nemi szerv s a hmtag trarnytalansgbl is addhatnak, klnsen fiatal gyermekeknl lehet ltni slyos vrzst erszakos kzsls utn, mskor durvn vgzett kzsls okozhat srlst az ldozaton. Az erszakos kzsls legslyosabb kvetkezmnye a hall, mely a srtett bntalmazsval fgghet ssze. Gyakori a partner fojtogatsa, mskor durva srlsek vezethetnek a srtett hallhoz. A slyos vagy hallos srlsek kialakulsban az elkvet pszichs llapota, de a felfedezstl val flelem is szerepet jtszhat. A srtett vizsglatnl ki kell arra is trni, hogy a nemiszervek srlsei jrhatnak-e olyan elvltozssal, melyek a ksbbiekben kzslsi kptelensghez vezethetnek, esetleg szlsnl okozhatnak problmt, s erre a vlemnyben kln ki kell trni.

18-4. bra

Kzzel ejtett srlsek a hvelyfalon

18-5. bra falon

Kzzel ejtett srlsek a nyakcsatorna-

18. A NEMI LETTEL KAPCSOLATOS ORVOSSZAKRTI KRDSEK

329

tjakat, hnaljtjk, lg emlk. Meg kell vizsglni a vgblnyls krnykt is. Klnsen holttestben fontos a rejtett testtjak vizsglata. Srlseket keresnk a combok belfelletn, melyek a megragadsi nyomokon kvl lehetnek karmolsi nyomok, a comb sztfesztsvel jr erbehats jeleknt, genitlik srlst kzvetlenl kzsls utn a hvelynylkahrtya hyperaemia s oedema jelzi (vatosan tlend meg, a colpitises folyamatok hasonl elvltozst okozhatnak). A bels vizsglata megkezdse eltt a szemremszrzetet tekintjk t, ha idegen szrszlat tallunk azokat tovbbi vizsglatra biztostjuk. A szemremszrzeten tallt vladkot is vizsglatra tesszk flre, majd a nyomvizsglatnl leirt mdszer szerint hvelytampon segtsgvel vizsglati mintt vesznk a hvely nylkahrtyjrl, a hvelyboltozatbl s a cervixrl. Csak a mintavtel utn vgezhetjk el a manulis vizsglatot. Ekkor kell vladkot vennnk tenysztsre, ha nemi betegsg lehetsge vetdik fel. A krm alli minta vtele minden esetben clszer. A n vdekezs kzben megkarmolhatja a gyanstottat, a krm alatti idegen anyag tovbbi vizsglata (DNS tipizls) egyrtelm bizonytkot szolgltathat a gyanstott szemlyre. Amennyiben lehet, el kell vgezni a gyanstott vizsglatt, ez is minl korbban kvesse a cselekmnyt, ha lehet ugyanaz a szakrt vgezze, aki a srtett vizsglatt. Igy clszeren tudja keresni a srlseket. A vizsglatot itt is a ruhzat vizsglatval kezdjk, elssorban a nadrgon keresnk hvelyvladkra, ondnyomra vagy fanszrzet maradvnyokra utal jeleket. Az alsnadrgon is ugyanilyen nyomokat keresnk. Tisztzni kell az utols kzsls idpontjt, majd srlseket keresnk elssorban a kezeken, az arcon, a mellkason, esetleg a httjkon. A nemiszervek vizsglatnl kenetet ksztnk a sulcus coronarius terletbl s az itt tallt glikognds laphm-

sejtek hvely-laphmsejtek lehetnek. A szemremszrzeten ugyancsak idegen szrszlakat azonosthatunk. A krmkapark vizsglata itt is lnyeges lehet. Biztostanunk kell szemremszrzet mintt tovbbi vizsglatra, vrs vizeletmintt alkohol- s gygyszer-meghatrozsra. Nem utolssorban kell eldntennk azt, hogy gyanstott egyltaln kzsl kpes-e.

A FAJTALANSG ORVOSSZAKRTI VIZSGLATA


A fajtalansg, a nemi sztn kielgtse a kzslstl eltr mdon. A srtett vizsglatt, legtbbszr gyermekrl van sz, a krelzmnye felvtelvel kell megkezdeni. Amennyiben ml, vagy maradand elvltozsok keletkeztek, hasonlan jrunk el, mint az erszakos kzsls srtettjeinl. A ruhzat, a szjreg, az sszefekv testfelletek vizsglata (combkz, hnalj) sem kerlheti el a figyelmet. Nk egyms kztti fajtalansga esetn szinte semmilyen nyomot nem tallunk. Frfiak kztti fajtalansgnl, csak akkor marad jl vizsglhat srls, ha a kzsls a vgblnylsban trtnik. A vgblnyls nylkahrtyjn friss srlsek, rgi berepedsek, hegek gyakran tallhatk. A vgbl zrizmnak ellazulsa miatt blsrcsurgs kvetkezhet be. Mskor lehetsg addik nemi betegsg, AIDS tvitelre is. A vizsglatot gyakran ngygyszati, urolgiai, laboratriumi s egyb szksges vizsglatokkal egszthetjk ki.
A fajtalansg eseteiben orvosszakrti vizsglat dntheti el 1. Milyen cselekmny trtnt, 2. Jrt-e krdses cselekmny srlsekkel, 3. Vannak e kvetkezmnyei a cselekmnynek, 4. Az elkvet szenved-e elmezavarban.

19. A terhessg s szls igazsggyi orvostani vonatkozsai


Buris Lszl

A terhessggel s szlssel kapcsolatos els rsos emlknk Hammurabi trvnyknyvbl ismert, melyben emlts trtnt az abortuszt okoz srlsekrl s az erszakos kzslsrl. A terhessggel s szlssel kapcsolatos trvnykezsi gyakorlat vgig ksrte az emberisg trtnelmt s a kvetkez vszzadokban minden kultrkrben kvethet volt. Az egyiptomi trvnykezs kimondotta, hogy terhes nt nem lehet megbntetni, de bntettk a magzatelhajtst. Mzes trvnyknyvben ngygyszati ismereteket kvn rszek is tallhatk, a szzessg fogalma, fajtalansg, sodomia. A rmai XII. tbls trvnyek mr a mai rtelemben is korszer jogi rtelmezst tartalmaznak ...az ember szletse 10 hnapon bell trtnik, ez a gestatio utn 300 napot jelenthet maximlisan. A magyar joggyakorlatban a mlt szzadtl (1894. vi XXXI. trvny) olyan rszek is voltak, melyek a hzassg tilt s bont okait trgyaltk s ehhez szlszeti-ngygyszati ismeretek kellettek. A terhessg megllaptsra sor kerlhet apasgi keresetekben, a terhes n ellen irnyul cselekmnyekben, magzatelhajtsnl, titkolt vagy kpzelt terhessgnl. Ma mr a terhessg felismerse megfelelen felkszlt s mszerezett intzetekben nem lehet krdses. Az igazsggyi orvosi gyakorlatban azonban a terhessg gyanjelei s valsznsgi jelei nem teljes rtkek s a szakrti vlemny kialaktsban nem is vehetk abszolt rtkknt figyelembe. Ezrt olyan vizsglatokat krnk s vgeztetnk el, melyek bizonytjk a terhessget s ehhez ma mr

szmos modern eljrs, diagnosztikus lehetsg ll rendelkezsnkre. A terhessg gyanjelei a szervezet egszt rintik, brmilyen letkorban elfordulhatnak s a szervezet thangoldsnak jelei lehetnek. Az melygs, a hnyinger, a megelzen kedvelt telektl val undorods, mskor telek, vagy tkezsre alkalmatlan anyagok megkvnsa (pica) arnylag korn jelentkezhetnek, az melygs s a hnyinger mr nhny hetes terhesekben kialakulhat. A valsznsgi jelek a nemi szervek elvltozsai, de ezek sszessge s egyike sem alkalmas a terhessg krismzshez. A havi vrzs elmaradsa elsknt hvja fel a figyelmet a terhessg lehetsgre, de szmos ms ok is ismert a szlszetben s a ngygyszatban, mely vrzselmaradssal jr. Mskor a terhessg alatt is rvid, a ciklust utnz vrzs vezetheti flre a terhes nt. (Titkolt terhessgnl, vagy gyermeklst kveten vgzett vizsglatoknl tbbszr hivatkoztak a terhessg alatt meglv, a ciklust utnz vrzsre.) A genitlik bvrsge, a hvely lividitsa, a portio felpuhulsa egyrszt a bvebb vrellts, a kismedencei bvrsg kvetkezmnye, de hasonl bvrsggel jrhatnak klnbz gyulladsos folyamatok, st daganatok is. A portio felpuhulsa, a mh megnagyobbodsa, konzisztencijnak vltozsa, a mh helyzetvltozsa egyrszt a terhessg alatt kialakul hormonhats, a magzat nvekedsnek a jele, mskor hormonhats mellett daganatos elvltozs velejrja is lehet. Hasonlan rtkeljk a nylkahrtya decidualis talakulst, mivel ez a terhessgen kvl sztrognhats gygysze-

332

IGAZSGGYI ORVOSTAN

egy 1 ht mlva kezddik meg s nhny ht alatt a lepny terlett is bebortja. Ebben az idben a megtrtnt szlsre legfeljebb a portio vltozsa utalhat, mely fiatal, nem szlt nnl kiss ovlis, szlt nnl harntrs alak, heges becsorbulsok tarkthatjk s a gttjkon is tallhatunk hegeket. (Az jszltt meglsre szmos esetben a szlst kveten kialakult vrzs, vagy fertzs miatt vgzett ngygyszati vizsglat hvta fel a figyelmet a megelz szlsre s a terhes mh involutioja, a lochia milyensge pedig a szls s a vizsglat kztt eltelt idre). Tbb esetben trtnt emlts arrl, hogy a terhes n nem tudott terhessgrl. Ezekben az esetekben a menstruatio a ciklusnak megfelelen megmaradt, br tbbszr trtnt olyan megjegyzs, hogy mennyisge elmaradt a megelz ciklustl, a terhessg gyanjeleit nem szleli magn a terhes n s az els trimesterben a has krfogat nvekedsvel sem kell szmolni. Ezekben az esetekben az n. tudatlanul terhes llapot elfogadhat. Hrom hnapon tl a has krfogat nvekedse, ksbb a magzat megmozdulsa ltalban feltnik a terhes nnek, azonban primitvebb szemlynl ezek sem hvjk fel a terhessgre a figyelmet s ilyen esetben a terhessg szinte a szlsig rejtett maradhat. (Elfordult, hogy hrom hnapos terhessget myomnak krismztek, megfelel vizsglat nlkl kerlt sor a mh eltvoltsra, mely a patolgiai vizsglatnl nem myoms elvltozst mutatott, hanem hrom hnapos terhessgnek megfelel kpet.) A tudatlanul terhes llapot ellenttese a terhessg sznlelse. Az n. kpzelt terhessg fogalmn azt rtjk az igazsggyi orvosi gyakorlatban, amikor nem terhes n gy li meg llapott, hogy kifejezett terhessgi jeleket is szlel magn. Ez lehet neurotikus llapot kvetkezmnye, mskor gyermekteleneknl a gyermek utni vgy ltal induklt llapot, de lehet bncselekmnyt kveten a bntetstl val flelem miatt a terhessg sznlelse is. A vrzs elmaradsn kil olyan gyanjelekrl szmolnak be, melyek hnyingerrel, hnyssal jrnak, nha a magzat megmozdulst is r-

rek vagy hormontermel daganatok hatsra is ltrejhet. A rszletezett okok miatt a terhessg megllaptsra az igazsggyi orvosi gyakorlatban csak a terhessg biztos jelei rtkelhetek. Ezek a pete, a magzat s a magzat mellkrszek vizsglatra vonatkoznak, kimutatsuk adja meg a terhessg egzakt krismzst. A korai terhessgben biztos jelet kapunk az ultrahangvizsglattal s klnsen hasznosnak tnik a transvaginalis sonographia, mely korai terhessg krismzst is lehetv teszi. A szvmkds 12. httl Doppler-kszlkkel rtkelhet, mg a 16. httl indirekt EKG teszi biztoss a magzati szvhangok detektlst. 20. ht utn a magzat testrszeit kitapinthatjuk. A terhessg megszakadsa utn a magzat vagy a magzat mellkrszek szvettani vizsglata, a lepny rszeinek felismerse bizonytja a terhessget. A terhessgi reakcik pozitivitsa csak a terhessg valsznsgi jelzst adjk. Klns jelentsge van a szls utni llapot felismersnek. Ez egyrszt a gyermeklsek esetben, msrszt a magzatelhajtst kveten lnyeges. A szls utn kzvetlenl a kirlt mh fundust a kldk magassgban talljuk, a kvetkez napokban egy-egy harntujjal kerl a kldk al s a 10. napon tapinthat a szemremcsont magassgban. A mh belfelszne a lepnylevls utn a lepny tapadsi helynek megfelelen egyenetlen, deciduarszeket, vralvadkot tartalmaz, trophoblast invzit mutat s igen gyorsan fehrvrsejtekbl s fibrinbl ll lobgt alakul ki, mely mintegy demarklja a necroticus decidua s stratum spongiosum rtegt s a phagocytosis s lyticus enzimek hatsra az elfolysodott szvetrszek a mh regbl a lochival egytt eltvoznak. A lochia kezdetben vres, a msodik httl barns-vrhenyess vltozik, a harmadik httl savs jelleg s a 6. ht utn megsznik. gy a szls ta eltelt id a terhes mh nagysgnak vltozsv