Curs Concis de Alergologie

Curs concis de
ALERGOLOGIE
Dr. Dumitru Moldovan
Dr. Jnos-Rbert ass
!M" #$r%u-Mure& - Clinica Medical' ( -
Aler%olo%ie
)re*a+'
Prima condiie a unui curs universitar este
de a-i menine studenii n stare de veghe.
Chevaer |ackson (1865-1958)
Expoza demografca tehnca a mpus n acest seco separarea n dscpne
componente a ceea ce denumm generc medcna nterna. Ma|ortatea acestora au ca
obect cte un sstem/aparat, ca de exempu cardooga, gastro-enterooga,
pumonooga, nefrooga, etc. Atee, care trateaza afec[un mutsstemce, s-au mpus
prn necestatea de abordare nterdscpnara. Exempu casc este ce a dscpne de
bo nfec[oase bazata pe etooge. O evou[e smara au avut-o dscpnee de
endocrnooge, bo profesonae, ma recent ae meduu, terapa ntensva.
Aergooga munooga cnca fac parte dn aceasta utma fame au avut o
evou[e spectacuara prn creterea morbdta[ mortata[, dar ma aes prn
progresee recente dn cercetarea munoogca.
Aergooga, cndva un subect confuz pentru cncan cercetator, s-a
transformat ntr-o ramura medcaa respectata, n care munooga, fzooga
farmacooga se nterpatrund ntr-o manera unca.
Consderate ca bo moderne, boe aergce au un mpact soca n cretere. De
exempu, n SUA, 1 dn 9 consuta[ de medcna generaa este cu probeme
aergoogce, ar astmu costa economa amercana peste 10 marde doar pe an.
Acest curs se adreseaza ceor dornc sa se n[eze n aceasta noua specatate,
n prmu rnd studen[or, dar medcor de practca generaa, rezden[or de
medcna nterna, pedatre, pneumo-ftzooge, dermatooge, bo profesonae, ORL
oftamooge.
Concep[a noastra a fost de a seec[ona nforma[e recente care permt prvrea
de ansambu, dar ofera deta operatve pentru practca curenta. Refern[ee
bbografce sunt adresate ceor care doresc sa contnue.
Eforture noastre sunt dedcate ceor care ne onoreaza cu prezen[a a cursure
facutatve devente reguate dn anu 1995. Nu n utmu rnd mu[umr dr. Ba
Pffy, a caru entuzasm contnua sa ne nspre.
Ateptam remarce sugeste Dumneavoastra.
Octombre 1997
Dumitru Moldovan
Jnos-Rbert ass
Cu,rins
1. Bazele celulare i
moleculare ale alergiei 7
2. Alergia: o problem n cretere 13
3. Alergenele 16
4. Testarea cutanat 1
!. Testele in "itro 21
6. #munoterapia speci$ic 23
7. %initele 26
&. Astmul 31
. 'on(uncti"itele alergice 42
1). Ana$ila*ia 44
11. +rticaria i angioe,emul 47
12. Alergiile la "eninul ,e albin i "iespe !1
13. Alergia la me,icamente !3
14. Alergia alimentar !7
1!. -ermatita atopic 61
16. -ermatita ,e contact 63
17. .neumonita ,e /ipersensibilizare 6!
1&. Aspergiloza bron/opulmonar alergic 67
-. .a/ele celulare &i
moleculare ale aler%iei
0istemul imun
0el* &i nonsel*. Sstemu mun, format dn mfocte antcorp, are abtatea
unca scop prncpa de a dstnge ntre self non-self, adca ntre macromoecuee
produse de genee propr ae ndvduu cee dferte de acestea.
0,eci*icitate. O macromoecua patrunsa n organsm ac[oneaza ca antgen
stmueaza sstemu mun excusv mpotrva acestea sau a une par[ numte eptop.
Lim*ocitele . &i #. Lmfoctee care nu au vent n contact cu antgenee or sunt
numte nave. n cazu stmuar antgence, mfoctee B nave se transforma n
pasmocte care sntetzeaza antcorp. Acest rspuns imun se numete umoral.
Stmuarea antgenca a mfocteor T e nduce dferen[erea n ceue T actvate, care
secreta o sere de protene boogc actve: citokinele. Acesta poarta denumrea de
rspuns imun mediat-celular.
Prototpu raspunsuu mun umora este ponoza, ar a ceu ceuar reac[a a
tubercuna.
Lim*ocitele # 1el,er &i # citoto2ice. Limfocitele T helper protenee or de
semna, ctoknee, controeaza ntregu raspuns mun. Acestea |oaca un ro mportant
n snteza IgE n recrutarea actvarea ceueor nfamator dn reac[a aergca IgE-
medata. Limfocitele T citotoxice sau efectoare dstrug ceuee care con[n antgenu
prn contact drect eberarea de ctokne.
)rotec+ia imunolo%ic' &i boala imunolo%ic'. Termenu de hipersensibilitate
ndca un raspuns specfc ampfcat anorma, dependent de reac[a dntre antgen
antcorp sau mfoctee sensbzate. Pentru practca cnca este mportant a face
dstnc[e ntre protecia immunologic (mpotrva nfec[e) boala imunologic
(aerge bo automune).
De*ini+ia aler%iei. Termenu de alergie este foost n cazu n care antgenu,
care nu este nocv n sne, cauzeaza un raspuns reac[e muna care duce a apar[a
smptomeor a bo numa ntr-o propor[e redusa a ndvzor predspu. n acest
curs este tratata n speca alergia g!-mediat. Antgenu care nduce un raspuns IgE
se numete alergen.
#i,urile I-I ale reac+iilor de 1i,ersensibilitate
Stmuarea antgenca a sstemuu mun duce a un raspuns mun ntegrat cu
mpcarea att a mfocteor ct a antcorpor. De casfcarea Ge Coombs este
depata, mpar[rea reac[or de hpersensbtate n patru tpur este nca uta dn
motve ddactce.
#i,ul I sau reac+ia I%E-mediat'. Cnd aergenu se cupeaza cu IgE fxat pe
suprafa[a mastoctuu bazofuu, acestea se degranueaza ebereaza hstamna
a[ mediatori chimici. Smptomee apar n cteva mnute, de aceea tpu I de reac[e
este denumta imediat. Reac[a medata este urmata de nfama[a eoznofca,
cauzata de secre[a de ctokne de catre mfoctee T mastocte. Rnta aergca este
un exempu de boaa de tp I.
#i,ul II sau reac+ia citoto2ic' are oc ntre antgenu fxat de ceue antcorp
crcuan[ de tp IgG IgM. Reac[e transfuzonae, anema hemotca ndusa-
medcamentos sunt exempe de reac[e de tp II.
7
"urs concis de alergologie
#i,ul III sau boala com,le2elor imune are oc ntre antgenu crcuant
antcorp de tp IgG. Se ma numete fenomen Arthus. Exempe casce sunt boaa
seruu vascutee mune.
#i,ul I sau reac+ia mediat'-celular. Lmfoctee T actvate reac[oneaza cu
ceuee ce con[n antgenu nduce tpu casc de hipersensibili#are nt$r#iat n care
smptomee apar a 24-48 ore dupa expunere a antgen. Reac[a de tp tardv apare ca
o consecn[a a une nfec[ mcrobene persstente, un exempu cunoscut a acestu tp
fnd reac[a a tubercuna Mantoux. Un at exempu este eczema aergca de contact.
Celulele ,re/entatoare de anti%en
Lmfoctu T nu poate recunoate antgenu n sou[e. Are nevoe sa fe prezentat
de o ceua prezentatoare de antgen (CPA) ca de exempu macrofagee, ceuee
dendrtce ceuee Langerhans. La nveu pe caor resprator cee ma mpor-
tante sunt ceuee Langerhans. Acestea capteaza antgenu, scndeaza moecua
proteca n fragmente peptdce mc ce pot f recunoscute de mfoctee T. Actvarea
mfocteor T are oc n nodu mfatc regona.
Rece,torii celulari
Prma treapta n raspunsu mun o repreznta preucrarea antgenuu de catre
CPA. Treapta urmatoare, care este fe stmuarea mfocteor T fe formarea de
antcorp, necesta recunoaterea specfca a antgenuu. Aceasta este reazata de
receptor ceuar, moecue protece ae membrane ceuare prn care ceua comunca
cu exteroru. Receptoru ceuar preznta specfctate pentru o ata moecua proteca
numta de cuplare.
Receptor ceuar sunt necesar pentru ca mfoctee sa recunoasca specfc
antgenee. Receptoru de suprafa[a a mfocteor T care recunoate antgenu este
numt receptor antigenic limfocitar T, ar ce de pe suprafa[a mfocteor B este o
munogobuna de membrana.
Mar3erii CD. Fecaru receptor ceuar s-a atrbut un numar CD, care este
utzat pentru dentfcarea dferteor tpur ceuare. De exempu, mfoctee T sunt
numte CD3+ fndca au receptor CD3. Lmfoctee B sunt numte CD20+, mfoctee
ctotoxce CD8+. Lmfoctee CD4+ sunt ce ma bne cunoscute fndca markeru CD4
este dn nefercre receptor pentru nfec[a cu HIV.
Cito3inele
Ctoknee sunt moecue de protene soube produse de o ceua care modfca
comportamentu sau propreta[e une ate ceue.
#erminolo%ie. Unee ctokne ma sunt denumte inter-leukine (de a IL-1 a IL-7),
atee granuloc%te-macrophage colon% stimulating factor (GM-CSF), interferoni (IFN)
factorul de necro# tumoral (TNF).
Rolul 4n comunicarea intercelular'. ntr-un sstem mun func[ona ceuee
trebue sa- coordoneze actvtatea smar cu sstemu nervos. Aceasta coordonare
este efectuata de ctokne, care ac[oneaza ca proteine-semnal.
O sere de ctokne ac[oneaza n coaborare, formnd o reea de citokine&
ndspensaba deruar raspunsuu mun nfama[e. Fecare ctokna este un
`cuvnt` n `propoz[a` nstruc[unor transmse de a o ceua a ata. Ctoknee au un
ro cruca n mecansmee de baza ae boor aergce.
E*ecte. Ctoknee ac[oneaza ca factor hematopoetc de cretere factor
chemotactc (chemokne). Au ro reguator a raspunsuu mun, efecte pronfamator
ctotoxce.
Unee ctokne sunt deosebt de mportante n aerge. L-' stmueaza creterea
8
(a#ele celulare i moleculare ale alergiei
precursoror eoznofeor, bazofeor mastocteor. L-) ac[oneaza asupra
mfocteor B nducnd aa-numta comutare zotpca IgE snteza de IgE. L-* este
un factor de cretere dferen[ere pentru eoznofe, carora e preungete durata de
va[a. L-* este, ce pu[n n parte, responsaba de eoznofa dn boe aergce.
Celulele %eneratoare de cito3ine. Ctoknee mportante n boe aergce sunt
produse de mfoctee T (subcasa Th2), mastocte, eoznofe, ceue epteae, dar
de ate tpur de ceue.
Lim*ocitele #1- &i #15
Lmfoctee Th1 Th2 au profe ctoknce dferte. Lmfoctee Th1 sunt stmuate
preferen[a de antgen mcroben, ar mfoctee Th2 de aergene ( paraz[).
Limfocitele Th+ produc IL-2 IFN-. Limfocitele Th, produc IL-4, IL-5 (IL-10 IL-13),
ar amndoua IL-3 GM-SCF.
n tmp ce profu ctoknc a mfocteor Th1 duce predomnent a
hpersensbtate de tp ntrzat a steza IgG, ctoknee Th2 nduc snteza IgE
hpereoznofa. Este mportant de notat ca, prn eberarea ctokneor, cee doua
ssteme sunt recproc supresve (fgura 1.1)
I%E
IgE este produsa de mfoctee B pasmoctee dn cae resprator, tractu
gastro-ntestna nodu mfatc regona. Concentra[a or este foarte mca, sub
0.0001% dn munogobunee crcuante.
Formarea n[aa a IgE depnde de semnaee de a mfoctee Th2 IL-4.
Deoarece IFN-, produs de mfoctee Th1, poate antagonza acest proces, raportu
dntre mfoctee Th2 Th1 actvate este factoru decsv n regarea IgE.
Rece,torii de I%E
In|ectarea IgE poate
sensbza peea a aergen
pentru peroade ma ung.
Aceasta capactate de
sensbzare cutanata este
datorata faptuu ca IgE se
eaga de mastocite
ba#ofile, care au receptori cu
afinitate ridicat pentru IgE
(FcR1). Receptor cu
afntate scazuta (FcR2)
sunt prezen[ pe suprafa[a
ator ceue (mfocte T,
eoznofe, CPA), dar rou or
n reac[a aergca este
ncert.
Secven[a exacta a
amnoaczor IgE a
receptoror este cunoscuta.
"i%ura -.-
Mastocitele &i
ba/o*ilele
9
6elmin+i
Aler%eni
.acterii
Micobacterii
)roto/oare
iru&i
//
//
IFN-
IL-4 IL-5
IFN-
IL-10
IL-4 IL-12
IL-2
6i,ersensibili/ar
e #i, I
6i,ersensibili/ar
e #i, I
Aceste ceue ntra prmee n reac[a aergca medata de IgE avnd receptor cu
afntate rdcata pentru IgE fnd capabe de a sntetza ebera hstamna a[
medator. Rou or este foarte mportant n decanarea smptomeor rnte aergce
urtcare, dar n astm dermatta atopca rou or pare sa fe ma pu[n semnfcatv.
Caracteristici celulare. -astocitul este o ceua tsuara, ocazata
preponderent a nveu pe, caor resprator tractuu gastro-ntestna.
Caracterstca or prncpaa este denstatea mare de granule care con[n hstamna,
eucotrene prostagandne.
Sunt doua tpur de mastocte: dn [esutu con|uctv (Mctc, care con[n trptaza
chmaza) dn mucoase (MCt, care con[n numa trptaza).
(a#ofilul ac[oneaza ca un `mastoct crcuant`, care medaza reac[e aergce
sstemce.
6emato,oe/a. Precursor mastocteor bazofeor sunt formate n maduva
osoasa sub nfuen[a ctokneor IL-3 GM-CSF. Precursor ceuar sunt ebera[ n
crcua[a sanguna mgreaza n [esutur. IL-5 este un factor de cretere
dferen[ere specfc pentru bazofe ( eoznofe).
De%ranularea. .lergenele cauzeaza actvarea degranuarea ceueor prn
nterac[unea cu IgE, fxat de receptor FcR1. Degranuarea eberarea medatoror
se poate produce prn factor non-munoogc. Ma mportan[ sunt: trauma mecanca
termca, vennur, actvarea cascade compementuu, unee ctokne, medcamente
substan[e boactve (pasma-expander, moreaxante, morfna, substan[e odate de
contrast, codena).
Degranuarea mastoctara are oc nu numa n afec[un aergce, dar n astmu
rnta non-aergce, popoza nazaa urtcare. Mecansmuu prncpa de decanare
este necunoscut.
Mediatorii c1imici
Medator ebera[ dn mastocte bazofe sunt fe preforma[ stoca[ n
granule (hstamna), fe sntetza[ dn lipidele membranei celulare. Fecare medator
are mutpe efecte tsuare. Rou exact a fecarua n fzopatooga boor aergce nu
este nca car.
6istamina stmueaza termna[e nervoase, contracta muscuatura neteda
crete permeabtatea vascuara. La piele nduce reac[a casca papua-ertem. La
nveu nasului cauzeaza prurt, rnoree boca| naza. Inhaarea bronic a hstamne
duce a bronhospasm. n ocul anafilactic nveu pasmatc este rdcat. Toate aceste
efecte sunt medate de receptor H
1
.
Mediatorii li,idici sau de membrana sunt leucotrienele (LTB
4
, LTC
4
, LTD
4

LTE
4
), PGD
2
, tromboxanu factoru de agregare pachetar (PAF). Spre deosebre de
hstamna, formarea acestora nu este atrbuta mastocteor bazofeor. Snteza
medatoror pdc este ndusa de perturbar ae membraneor tuturor ceueor
nuceate, ncusv ae eoznofuu. Sunt medator poten[ care produc contrac[a
muscuatur netede, secre[a de mucus creterea permeabta[ vascuare.
Medator pdc, n speca eucotrenee |oaca un ro mportant n patogena astmului.
Eo/ino*ilul
)roteinele eo/ino*ilului. Eoznofu este o ceua mportanta n nfama[a
aergca. Este uor de dentfcat datorta granulelor de cuoare roe, formate dn
protene specfce (protena bazca ma|ora - MBP- protena catonca eoznofca -
ECP). Aceste protene sunt citotoxice contrbue a le#iunile descuamative ae
mucoase bronce n astm.
6emato,oe/a. Eoznofu se formeaza n maduva osoasa sub controu factoror
10
(a#ele celulare i moleculare ale alergiei
de cretere ctoknc, GM-CSF, IL-3, IL-5, to[ produ de mfoctee Th2.
Moleculele de ade/iune &i eo/ino*ilia. Eoznofee crcua n snge cteva
ze. Ee parasesc patu vascuar cnd moleculele de ade#iune sunt actvate n [esutu
nfamat. Moecuee de adezune ae celulelor endoteliale leucocitelor |oaca un ro
foarte mportant n contactul fi#ic intercelular. mpreuna cu protena de cupa| nduc
aderen[a ceuara men[n ceuee mpreunate att ct este necesar pentru a
`comunca`.
Moecuee de adezune sunt grupate n selectine, superfamilia de imunoglobuline
(ICAM-1, VCAM-1) integrine. n zonee nfamate, ctoknee actveaza aceste
moecue de adezune una cte una. n aceste stua[, eoznofee crcuante se
ataeaza de ceuee epteae, se derueaza ncet de-a ungu or, se turtesc
(seectne), mgreaza prntre ceue (ICAM-1, VCAM-1) se ndreapta spre [esutu
con|uctv (ntegrne) prn mgrare drec[onata de factorii chemotactici.
n [esutur, eo#inofilul devine activat secret proteinele citotoxice un
medator pdc (LTC, PGE, PAF). n [esutu nfamat durata sa de va[a este preungta
consderab.
#estul de ,rovocare cu aler%en
Provocarea cu aergen este un mode smpu de studu a nfama[e
fzopatooge boor aergce. Prn acesta se nduce raspunsu aergc precoce tardv
(fgura 1.2).
R's,unsul ,recoce ncepe a cteva mnute dupa stmuarea aergenca, cu o
durata pna a o ora. Se datoreaza degranulrii mastocitului.
La nveu pielii raspunsu precoce se manfesta cu prurt papua-ertem, bocate
aproape compet de H
1
-anthstamnce, ndcnd mpcarea hstamne.
La nve bronic raspunsu consta n contrac[a muscuatur netede, preventa
restabta de beta2-stmuentee nhaatve. Antagont de eucotrene
anthstamncee au efecte par[ae.
Stranutu, rnoreea apoasa, boca|u na#al sunt bocate varab de
anthstamnce. Acestea nhba aproape compet prurtu ocuar hperema
con/unctival.
R's,unsul tardiv se nstaeaza a 4-6 ore de a expunerea n[aa, fr o nou
stimulare. n tmpu raspunsuu tardv se acumueaza actveaza limfocitele Th,,
eo#inofilele ate ceue, care a un oc, prn ntermedu eberar de ctokne,
medator protene ctotoxce, contrbue a reacia inflamatorie. "orticosteroi#ii
bocheaza efcent apar[a reac[e tardve n toate [esuture.
Raspunsu bronic precoce este de obce urmat de ce tardv. Curba func[or
pumonare preznta un aspect tpc bifa#ic (fgura 1.2). Fnd asocat cu creterea
reactvta[ bronce, raspunsu tardv este un model mai bun n cercetarea
fi#iopatologiei astmului cronic dect raspunsu precoce.
"i%ura -.5
In*lama+ia aler%ic'
Dermatita ato,ic'. La
nveu pe crete numaru
de ceue Langerhans,
mfocte Th2, mastocte
11
0 5 15 30 60 2 4 6 8 10
12 24
(mn)
ore
20
10
0
-10
-20
-30
-40
7 EM0 ba/al
eoznofe.
n astm se constata: 1) creterea numaruu de mastocite epteae (tp MCt) cu
semne de degranuare; 2) creterea limfocitelor Th, actvate care secreta IL-5 cu ro n
acumuarea eoznofeor; 3) activarea moleculelor de ade#iune (ICAM-1) n vase a
suprafa[a epteuu bronc; 4) creterea numaruu de eo#inofile activate eberarea
de protene propr ctotoxce (fgura 1.3); 5) descuamarea epitelial, ma aes n
astmu sever.
n rinita aler%ic' crete numaru ceueor Langerhans, a eoznofeor
mastoctee de tp MCt dn epteu.
Con8unctivita. Infama[a aergca este mut ma exprmata n kerato-
con|unctvta vernaa dect n cea aergca.
6i,erreactivitatea
Infama[a aergca se caracterzeaza prn faptu ca o sere de stmu fzc
chmc care nu cauzeaza reac[ a subec[ norma, nduc stranut, tuse, 0hee#ing&
prurt. Aceasta hperreactvtate este ce ma bne studata n astm.
Eo/ino*ilele au un ro ma|or n nducerea hperreactvta[ bronce prn
protenee or ctotoxce (ECP, MBP) care produc ezun ae ceueor epteae. Astfe,
receptor senztv devn ma expu a rtan[ (fgura 1.3).
Pacen[ cu astm ,ersistent au o hperreactvtate bronca stabil. Pe acest
fond, expunerea a aergene, substan[e chmce sensbzante, noxe gazoase nfec[
vrae ae tractuu resprator nduc exacerbri& cu agravarea fenomeneor
bronhoobstructve.
"i%ura -.(
12
Aler%e
n
R's,uns
,recoce
R's,uns
tardiv
6i,er-
reactivit
ate
GM-C0"
EC)
M.)
IL-( IL-9
6istamin'
L# )A"
L# )G )A"
5. Aler%ia: o ,roblem' 4n cre&tere
.olile ato,ice
Termenu de atopie se refera a predspoz[a genetca de a produce antcorp de
tp IgE. n cazu n care persoanele atopice sunt expuse a cantta[ mc de aergene
protece dn medu, acestea raspund prntr-o hperproduc[e persstenta de antcorp
IgE. 1tarea de atopie a une persoane poate f preczata prn testare cutanata cu o
batere de aergene comune. (olile atopice cee ma mportante sunt dermatta
atopca, rnta aergca astmu.
Rnta astmu aergc sunt bo g!-mediate, ar dermatta atopca g!-asociat.
Cu ate cuvnte, rnta aergca astmu sunt bo atopce aergce a care
smptomee sunt consecn[a expuner a aergene, ar dermatta atopca este o boaa
atopca dar nu aergca, smptomee nefnd cauzate (eventua agravate n mca
masura) de expunerea a aergene.
Un pacen[ cu grad ridicat de atopie preznta dermatta atopca, rnta aergca
astm n copare. Pe parcursu ve[, aceta se pot sensbza uor a no aergene.
Pacen[ care dezvota o aerge a poen n adoescen[a au de obce un grad sc#ut de
atopie, rscu sensbzaror uteroare a apar[e ator manfestar aergce fnd
scazut. Dn fercre, aceste cazur sunt cee ma frecvente.
Inciden+a bolilor aler%ice
20-30% dn popua[a generaa preznta teste po#itive a aergene, ar 15-20% vor
dezvota boli atopice (acest procent ncude cazure uoare). Incden[a maxma este
a categora de vrsta de +*-'2 ani. Testee ramn poztve char daca smptomee pot
dsparea n tmp, ca de exempu n rno-con|unctvta aergca a poen.
Instalarea bolilor ato,ice
Apar[a boor atopce depnde de: 13 predispo#iia genetic; 2) expunerea la
alergene; probab 3) expunerea a àd|uvan[` care pot facta procesu de
sensbzare.
"actori %enetici. Rscu unu cop de a deven aergc este dubu cnd un
parnte este atopc cvadrupu cnd amb sunt atopc. Predspoz[a se motenete
cu prvre a 13 boala atopic n genera; 2) mpcarea anumitor organe; 3)
severitatea bolii. Astfe, rscu este ma mare a cop cu parn[ cu dermatta atopca
severa astm fa[a de cop descenden[ dn parn[ cu ponoza.
E2,unerea la aler%ene alimentare. Introducerea precoce n amenta[a
copuu a poten[aeor aergene este asocata cu un rsc crescut de boaa atopca.
Amentarea excusva a sn reduce prevaen[a alergiei gastro-intestinale a
dermatitei atopice.
E2,unerea ,recoce la aeroaler%ene repre#int cau#a principal a apariiei
astmului la copil adutu tnar. Cop expu a concentra[ rdcate de aergene de
acaren au un risc de *-+2 ori mai mare de se sensbza a aceta de a deven
astmatc. ate aergene, ca de exempu cee dervate de a psca, cne, gndac de
apartament mucegaur, sunt responsabe de creterea prevaen[e aerge
astmuu. Consecn[a profactca consta n faptu ca evicia timpurie poate preveni
debutul astmului a rnte aergce ntr-un numar consderab de cop predspu.
Luna na&terii. Cop nascu[ n une medat premergatoare unu sezon poenc
preznta un rsc ma rdcat de a f aergc a poen. Aceasta observa[e statstca nu are
13
consecn[a cnca practca, dar sugereaza ca n prmee un de va[a, cnd sstemu
mun este matur, exsta o peroada munoogc vuneraba.
"umatul ,asiv &i ,oluarea atmos*eric'. Se dscuta tot ma mut despre rou
àd|uvant` a unor factor care ar facta procesu de sensbzare ar crete ncden[a
boor aergce. Astfe, fumatu parn[or, foosrea gazuu a gatt ncazt, pouarea
atmosferca ar crete ncden[a afec[unor resprator cu 0hee#ing a cop ar
nduce 0hee#ing-u a astmatc. Este pu[n probab nsa ca aceta sa favorzeze
procesu de sensbzare.
;onele rurale &i urbane. Prevaen[a boor atopce este ma rdcata n zonee
urbane n [are ndustrazate.
Cre&terea inciden+ei bolilor ato,ice
Cau/a este necunoscut'. Incden[a dermatte atopce, rnte aergce
astmuu a crescut n [are vestce dupa ce de-a doea razbo monda. La no nu
exsta date comparatve, de mpresa creter ncden[e este generaa.
mbunata[rea assten[e medcae cu consecn[a raportar ma frecvente este
doar una dntre expca[, ce ma des ncrmnate fnd modificarea factorilor de mediu,
reducerea amenta[e a sn cu ntroducerea precoce a apteu de vaca.
n genera, catatea aeroaergeneor nu s-a modfcat. Izoarea ma buna a
ocun[eor, n combna[e cu o venta[e defctara creterea umdta[, duce n
zonee temperate a creterea expunerii la acarieni. Rou pouar atmosferce ramne
specuatv.
Dn pacate, motvu prncpa a creter ncden[e boor atopce ramne
necunoscut.
!n semn de bun'stare < Popua[e cu o nutr[e defctara, care traesc n
cond[ soco-economce sarace, au o ncden[a rdcata a nfec[or scazuta a boor
aergce.
n [are vestce, cu o amenta[e bogata n protene, vtamne mnerae,
nfec[e acute severe au o ncden[a scazuta, dar prevaen[a boor aergce este
mare.
Cercetar recente au demonstrat un paraesm ceuar a aceste constatar
epdemoogce: ctoknee eberate de mfoctee Th1 sunt crescute a grupure
popua[onae cu nfec[ frecvente, ar cee eberate de mfoctee Th2 a popua[e cu
ncden[a ma mare a atope.
)ro%nosticul &i ,ro*ila2ia
Parn[ copor atopc trebue nforma[ ca programee de evc[e, char cee ma
bune, reuesc doar sa reduca nu sa emne n totatate rscu bo aergce.
Identi*icarea su%arilor cu risc crescut. Programee strcte de preven[e sunt
coststoare de aceea pot perturba stua[a economca famaa. Ee sunt ndcate
sugaror a care ambii prini sunt atopici sau unul din acetia are o afeciune alergic
sever.
Prmee un de va[a sunt cee ma mportante pentru sensbzarea aergca de
aceea programee de preven[e sunt ndcate n prmee 4-6 un de va[a.
Re%imul dietetic ,ro*ilactic. 4ieta matern nu este recomandat& efcactatea
acestea nefnd demonstrata. Gravdee auzee au nevoe de o nutr[e competa.
Amenta[a a sn asgura protec[e mpotrva nstaar dermatte atopce aerge
amentare. .limentaia strict la s$n n primele )-5 luni ntrzerea ntroducer
amenteor sode este recomandata copor cu rsc crescut. La nevoe, aptee de
mama poate f supmentat cu preparate hpoaergence, dar acestea sunt scumpe.
Evitarea aero-aler%enelor. Este ut ca programu de evc[e sa fe nceput
14
.lergia6 o problem n cretere
nante de natere. Dormtoru va f amena|at n aa fe nct concentra[a de aergene
sa fe mnma (nterzcerea anmaeor cu cteva un nante de natere, reducerea
umdta[, mober captatoare de praf reduse a mnmum necesar, nocurea
perneor cu pene cu matera sntetc, zoarea perneor, papume satee n
materae specae mpermeabe cu fermoar, spaarea frecventa a aternuturor n apa
ferbnte, asprarea frecventa a prafuu).
.olile non-ato,ice
Aerga este cauza rnte perene astmuu a 90% dntre cop numa a 30%
dntre adu[. De exempu, urtcara cronca popoza nazaa sunt de regua non-
aergce.
Cauza acestor afec[un asemanatoare aergor este necunoscuta. O
caracterstca a acestora o repreznta asocerea cu intolerana la acidul acetilsalicilic
(asprna). La acet pacen[, ngesta de acd acetsacc poate nduce rnoree
profuza, crza severa de astm, urtcare, angoedem oc anafactc.
Termenu de ntoeran[a este foost n oc de aerge, deoarece aceasta reac[e nu
se ba#ea# pe un rspuns imun. Pacen[ cu ntoeran[a a acd acetsacc
reac[oneaza constant a ate medcamente antnfamator nonsterodce, dar de
obce toereaza paracetamou. Trada casca este consttuta dn: 1) intoleran la
acid acestilsalicilic; 2) polipo# na#al7sinu#it hiperpla#ic; 3) astm non-alergic.
Trada competa se manfesta de regua a pacen[ de v$rst medie. Intoeran[a a acd
acetsacc este foarte rara a cop.
Dagnostcu de ntoeran[a a medcamentee antnfamator nesterodce se
bazeaza pe anamneza n cazur bne seec[onate pe testu de provocare per oraa.
Evtarea strcta a acestor medcamente este obgatore toata va[a.
15
(. Aler%enele
Caracteristici %enerale
Aergenee sunt defnte ca antgene capabe sa nduca formarea de antcorp g!
atunc cnd sunt inhalate& nghiite sau in/ectate. Acestea sunt de obce proteine sau
gcoprotene ma rar pozaharde sau substan[e cu greutate moecuara mca (de
exempu unee medcamente). Ma|ortatea aergeneor au o greutate moecuara
cuprnsa ntre 20000 40000 daton. Lmtee sunt 5000 (de munogentate) 60000
daton (de penetrabtate).
Studu extracteor aergence a defnt un numar mare de moecue aergence.
Unee sensbzeaza numa un numar mc de pacen[ (alergene minore), atee evoca
un raspuns IgE a ma|ortatea acestora (alergene ma/ore).
O moecua de aergen are ma mu[ epitopi (determnan[ antgenc). Aceta
sunt popeptde de dmensun mc ae moecue protece. Pacen[ dfera n raspunsu
a dferte aergene a dfer[ eptop ae aceea moecue de aergen. Unee
aergene preznta asemanar, expcnd reac[e ncrucate, ca n cazu poenuror
dferteor gramnee.
Dupa cuparea aergenuu cu moecue de IgE specfce are oc eberarea de
mediatori dn mastocte bazofe, cu apar[a consecutva a smptomeor boor
aergce (reacie de hipersensibilitate de tip sau imediat). OMS recunoate ca bo cu
posb mecansm aergc: rinita& sinu#ita& astmul& con/uctivita& urticaria-angioedemul&
ec#ema& dermatita de contact i atopic& anafilaxia& unele boli gastrointestinale.
Aergenee care decaneaza ce ma frecvent afec[un aergce sunt cee
nhaatve amentare. Cnc, ma|ortatea reac[or aergce au oc a poen, acaren
dn prafu de casa, spor de mucega, epte de anmae, medcamente, venn de
nsecte.
Aeroaergenee (n speca poenure) preznta o mare varabtate geografca. De
aceea, medcu trebue sa cunoasca aergenee care prevaeaza n zona sa de
actvtate. Trebue deasemenea uata n consderare mobtatea tot ma mare a
persoaneor aergce.
)olenul
Poenu repreznta ceua sexuaa mascuna, fnd produs numa de pantee cu
semn[e. Smptomee sunt cauzate ma aes de plantele poleni#ate de v$nt, care
ebereaza cantta[ abundente de poen cu dimensiuni mici (1-50 m), deseor n
aproperea ocata[or. Pantee poenzate de nsecte (for coorate, ca de exempu
crzantema) produc un numar restrns de granue mar. De aceea acuzee apar numa
prn contact apropat.
Dversee poenur au o morfooge caracterstca dferen[aba a mcroscop.
n zona temperata, arborii poenzeaza de obce prmavara, gramineele slbatice
vara (de exempu pru), ar buruienile trzu (august-septembre). Exsta dferen[e
geografce semnfcatve n dstrbu[a panteor cu poen aergenc. n zona noastra
geografca, polenul de graminee slbatice repreznta factoru decanator ce ma
mportant a ponoze. Acesta poate f purtat de vnt a dstan[e mar. Concentra[a de
poen scade n zee rec pooase. Ma|ortatea gramneeor preznta o marcata
reactvtate ncrucata.
)ra*ul de cas'
16
.lergenii
Prafu de casa repreznta un material biologic complex& con[nnd acaren, per
scuame umane anmaere, pene, fung, materae texte, restur amentare,
detrtusur de nsecte.
Sursa aergenca ma|ora dn prafu de casa sunt fecaee acarenor
(Dermatophagoides pteronissinus i farinae). Aceta se hranesc cu ceue
cutanate umane descuamate, fnd concentra[ n pat (perne saltea) n |uru
acestua (covoare, moba tap[ata, mbracamnte, draper, obecte mc).
Se dezvota ntens n mcrocmat umed, cond[e optme fnd a umdtate
reatva de 70-80% a peste 20C. Concentra[a or maxma este atnsa n une ue-
august este mnma arna.
Acaren cauzeaza morbiditate ridicat. n unee regun cu umdtate reatva
rdcata ae Europe, pna a 80% dn cop tner astmatc au teste cutanate
poztve a antgene de acaren. Dn popua[a neseec[onata 5-10% au aerge actva,
ar a[ 5-20% au predspoz[e genetca nemanfestata cnc (teren atopc).
"un%ii
Termen de mucegaur, cuperc, dro|d se refera a fung. Aceta sunt
organsme eucarotce cu perete rgd. Neavnd corofa, depnd de gucdee externe
dn materau vegeta anma. Aergenee sunt con[nute att n spor, ct
fragmentee de mce. Sunt cee ma raspndte aeroaergene dn natura.
Necesta umiditate ridicat temperatura ambanta de peste 10C. Au un ro
mportant ecoogc, prn conversa deeuror organce n humus. Produc un numar
mpresonant de spor, care pot f purta[ de vnt a dstan[e mar.
Alternaria &i Cladosporium sunt ce ma mportan[ fung de exteror, cu o
dezvotare optma dn prmavara pna toamna trzu. Iarna devn dormanz, dar nu
mor, cresc n peroade cade foarte scurte.
Penicillium Aspergillus se dezvota bne n nteror. Umezeaa
construc[or, bae fara venta[e, umdfcatoaree e favorzeaza creterea. n fabrce
de pne, brnzetur, bere, vn medcamente (antbotce, steroz) expunerea
profesonaa a fung este consderaba.
Inhaa[ n canttate mca, fung nduc snteza de g! 8astm& rinit3& ar n canttate
mare snteza g9 8aspergilo#a bronhopulmonar, daca sursa este n bron alveolita
alergic extrinsec, daca sunt nhaa[ dn exteror).
Aeroaler%enele animaliere
Aceta ncud produ a gandeor sebacee, ceue epteae descuamate,
protene serce excretate prn urna, sava sau fecae. Nefnd hdrosoub, perii i
penele nu sunt alergene importante.
La persoane sensbzate, ,erii de ,isic' c$ine produc simptome dramatice.
Crca 20-30% dn bonav cu rnta/astm aergce au anamneza teste poztve a
antgene fene /sau canne, ar aproxmatv 5% dn popua[a generaa
(neseec[onata) au teste cutanate poztve. Aceste procente sunt n cretere prn
numaru ma mare de anmae dn case. Aergenee nu au specfctate de rasa.
Aergenee pot f ntroduse n casee ceor care nu au anmae prn ntermedu haneor.
Aerga a paru de cal a scazut n mportan[a.
Ro/'toarele (oarec, oboan, coba, hamster, epur) sunt surse potente de
aergene con[nute preponderent n urin. Acestea pot sensbza pna a 20% dn
personau de aborator expus. n mute ocun[e, sunt coocatar respecta[ ub[, n
speca de cop.
G$ndacii de a,artament sunt aergene mportante n agomerare urbane cu
nve soco-economc scazut.
17
Aler%ia la ,ene este datorat n special contaminrii cu acarieni. Prn expunerea
masva a excremente de pasar, crescator au un rsc crescut de a dezvota astm
(medat prn IgE) aveota aergca extrnseca (medata prn IgG).
Da,1nia (purecee de bata), artropod foost frecvent ca hran pentru petii de
acvariu, este un sensbzant potent.
+
eninul de 1imeno,tere
Albina vies,ea fac parte dn ordnu hmenoptereor. Vennu acestora con[ne
o mxtura de peptde, de compu vasoactv cu greutate moecuara mca proteine.
Numa acestea dn urma sunt aergene; ma|ortatea componenteor fnd enzme
(fosfopaze, haurondaze fosfataze acde). Vennu de abna con[ne n pus
metna, ar ce de vespe antgenu 5, care sunt aergence. Persoanee aergce a
venn de abne nu sunt, de obce, reactve a ce de vespe.
0ubstan+ele ,ro*esionale
Sensbzare profesonae sunt rezutantee expuner a materae mpcate n
procesee de fabrca[e. Agentu cauza poate f alergen (protene anmae, fana,
pencna, enzme etc). Chmcaee cu greutate moecuara mca ac[oneaza ca
hapten (sarure de patna, anhdrda trmetca, unee medcamente). Atee
ac[oneaza prn mecansme neimunologice (coofonu).
Unee gaze ac[oneaza ca smp iritani (formadehda, SO
2
).
Aler%enele tera,eutice &i alimentare vor f amntte n captoee 13 14.
18
=. #estarea cutanat'
)rinci,iul
n cazur |udcos ndcate de hipersensibilitate imediat a aergene specfce,
testarea cutanata aduce nforma[ supmentare de confrmare a anamneze. Ea
repreznta o metod indirect de detectare a g! specifice. Testee cutanate poztve
permt nstturea masuror de evc[e a munoterape specfce. Testarea
sensbta[ cutanate tardve n dermatta de contact nu face subectu acestu capto.
n ma|ortatea cazuror, testarea cutanata este suficient pentru competarea
anamneze examenuu cnc, dar nu poate nlocui /udecata clinic. Metodee in vitro
no, sofstcate, de ttrare a IgE specfce nu au nocut testee cutanate.
Metoda este smpa, rapda eftna. n practca cnca sunt utzate doua tpur
de teste cutanate: percutana (prick) ntracutana. Metoda prn zgrere (scratch) a
fost abandonata.
Testarea cutanata poate f efectuata pe fa[a voara a antebra[eor sau pe spate,
dupa ce peea a fost cura[ata cu acoo. Testu ntracutan se efectueaza n cazure n
care testarea prick ndca reac[e mnma sau nua.
Metoda prick
n metoda prin nepare epcutanata (prick) se apca pcatur de extracte
aergence prn care se n[eapa nesngernd peea. Lmta poztvta[ este 3 mm
pentru papua, n cazu n care controu este negatv. Reac[e mc au semnfca[e
cnca redusa, ar prezen[a pseudopodelor are o reevan[a cnca maxma.
Avanta|ee testuu prick sunt:
testee poztve negatve sunt ma uor de demtat
se pot apca n numar mare ntr-o edn[a
extractee sunt stabe
rezutatee poztve se corelea# bine cu simptomele (specfctate
rdcata)
Metoda intracutan'
Testu ntracutan se efectueaza prn in/ectarea strct intradermic a une cantta[
mc de extract aergenc. Metoda ntradermca preznta avanta/ul une sensbta[ ma
mar, dar cu inconvenientul ma mutor reac[ fas poztve (specfctate ma mca).
!rorile comune a testarea ntracutanata cuprnd: reac[ fas poztve prn dstan[a prea
mca ntre teste, voum sau concentra[e prea mare de extract n|ectat, n|ectare de
bue de aer, sngerare ntracutana. In|ectarea subcutana a extractuu da rezutate fas
negatve. Prea mute teste smutane (peste 10) pot precpta reac[ sstemce.
Recomand'ri
La testarea cutanata este obligatorie ntrunrea urmatoareor prncp:
dsponbtatea medcuu (dn cauza posbeor reac[ sstemce)
echpament de urgen[a a ndemna
absen[a smptomeor cnce de aerge
verfcarea concentra[or
apcarea pe pee normaa
19
evauarea dermografsmuu
nregstrarea medca[e (cu aten[e n speca a anthstamnce)
ctrea reac[or a 15-20 mnute
nante de testarea cutanata, antihistaminicele trebue abandonate cu un nterva
n func[e de tmpu or de n|umata[re. Astemzou are tmpu de n|umata[re ce ma
ung (4-6 saptamn).
Hstamna este utzata ca control po#itiv, ar duantu aergenc ca control
negativ.
Gradarea
Conven[ona, raspunsu cutanat se aprecaza prn notare cu +, de a 1+ a 4+, a
diametrelor papulei eritemului. Exsta ma mute ssteme de aprecere. Reac[a se
poate nregstra pe banda adezva transparenta prn marcarea cu cuor dferte ae
permetreor papue ertemuu. Pentru evtarea confuzor, msurarea n milimetri
este de preferat.
0emni*ica+ia clinic'
n egatura cu valoarea diagnostic a testeor cutanate merta re[nut ca:
sngur, un test po#itiv nu ndca o sensbzare certa a un aergen
n cazu aergeneor inhalative, un test poztv o anamneza sugestva
ncrmneaza aergenu respectv drept cauza a smptomeor
un test negatv cu o anamneza nesugestva pedeaza pentru o afec[une
nealergic
cazure cu discordan ntre anamneza testee cutanate sunt dfc de
ncadrat, fnd necesare determnarea IgE specfce provocare cu
aergen
n cazu aergeneor inhalative, exsta o corea[e buna ntre testu prick
smptome
n cazu aergeneor alimentare corea[e sunt sabe (n |ur de 20% fa[a
de testu de provocare dubu-orb)
pentru extractee dn venin de albine i viespe, smptomee aergce se
coreeaza ma bne cu testee prick dect cu cee ntracutane
ma|ortatea aergeneor profesionale nu se preteaza a testare cutanata
prick sau ntracutana; unee sunt ncuse n batere de teste patch, de
testare a reactvta[ de tp ceuar, ute n aprecerea etoogca a
dermatte de contact
nc un test cutanat nu nlocuiete /udecata clinic
20
9. #estele in vitro
Specatatea de aergooge dspune de un numar semnfcatv de teste in vitro.
.cestea nu trebuie solicitate de rutin, c cu scopur car defnte de o anamneza un
examen obectv detaate. Informa[e dagnostce suplimentare pot f ute pentru a
confrma dagnostcu sau a conduce un pan terapeutc. n aergooge, dagnostcu in
vitro este rar patognomonc. Este mportant a se n[eege limitele acestor teste n
termen de reproductbtate, specfctate, sensbtate comparare cu probe martor
corespunzatoare.
RA0# >RadioAller%o0orbent #est?
Acest test estimea# cantitatea de g! specific unu aergen. Cu aceasta metoda,
antgenu este egat de o faza soda (dsc), dupa care este ncubat cu seru pacentuu.
n contnuare o a doua ncubare are oc cu un ser ant-IgE marcat cu zotop. Canttatea
egata zotopc ndca nveu IgE serc a pacentuu.
Trebue men[onat ca, pentru detectarea IgE, testarea cutanat este mai
specific& mai sensibil& mai rapid i mult mai ieftin.
.vanta/ele determnar RAST sunt sguran[a, grad rdcat de precze
standardzare, ndependen[a de reactvtatea cutanata medca[e.
Au de#avanta/ul de a f scumpe ca rezutatu nu este dsponb medat.
ELI0A >En/@me-Lin3ed Immuno0orbent Assa@?
Acest test poate f efectuat n ma mute feur. Un protoco de baza este
urmatoru: antgenu este egat de o faza soda, dupa care este ncubat cu seru
pacentuu, ca n RAST. Sstemu de detectare utzeaza ant-IgE umane con|ugate cu o
enzma (ce ma des fosfataza acana). Se adauga apo substratu enzmatc
corespunzator. Modfcarea coormetrca este propor[onaa cu nveu IgE serc.
Aceasta metoda poate f foosta pentru detectarea antcorpor de tp IgG, IgA IgM
a un aergen specfc.
#estele de imunodi*u/iune
Aceste tehnc, ca de exempu metoda Ouchterony, sunt ndcate pentru a
demonstra titruri de anticorpi precipitani. Aceasta metoda se bazeaza pe prncpu ca
antgenu antcorpu pot dfuza prntr-un medu de agar pot forma compexe
antgen-antcorp stabe care precpta. Reac[a de precptare prn duba-dfuzune este
semcanttatva. Poate f ndcata la pacieni suspeci de alveolit de hipersensibili#are.
O a doua metoda de munodfuzune (tehnca Oudn) se bazeaza pe dfuzunea
radaa unca. Este canttatva poate f apcata pentru a determna concentra[e de
munogobune, deoarece dametru neuu de precptare este propor[ona cu
concentra[a antgenuu, n acest caz Ig. Reac[a de dfuzune radaa unca este
ndcata n prmu rnd pentru determinarea concentraiilor de g9& g. i g-,
deoarece nveee de IgE sunt de regua prea mc pentru a f masurate prn acesta
tehnca. Nveee serce ae munogobuneor determnate prn dfuzunea radaa unca
sunt dependente de vrsta, sex, nfec[ recurente. De aceea, nterpretarea necesta
pruden[a.
I%E total'
IgE materna nu trece prn pacenta, ar creterea IgE n prmu an de va[a este
21
enta. Vaoarea maxma este atnsa n adoescen[a scade cu nantarea n vrsta.
Vaore normae au mte arg, cu o suprapunere semnfcatva a subec[ atopc
non-atopc.
Determnarea de rutna a IgE totae nu este recomandata, dn cauza pse de
specfctate a costuu rdcat.
Aum'rul de eo/ino*ile
Gradu eoznofe sangune depinde de organul afectat. Cu ct organu este ma
voumnos (pamn, pee) cu att ma mute eoznofe vor f atrase n crcua[e dn
maduva osoasa. De aceea, eoznofa este ma exprmata a astmatc a pacen[ cu
dermatta atopca, dect a ce cu rnta.
n astm, eoznofa este coreata cu boaa n sne nu cu prezen[a unu
mecansm IgE-medat. n genera, eoznofa este ma mare n astmu non-aergc
dect n ce aergc. Numaru de eoznofe se coreeaza drect cu severitatea astmului,
de aceea este un ndce ut n montorzarea tratamentuu, n speca cnd este
necesara cortcoterapa. Determnarea serca a proteinei cationice eo#inofilice aduce
nforma[ supmentare, fnd un marker a actvar eoznofeor. Tratamentu cu
corticosteroi#i scade eoznofa.
Eoznofa sanguna este prezenta n mute alte boli, ca de exempu: nfesta[ cu
paraz[, boaa Hodgkn, perarterta nodoasa, sndromu Lffer, sndromu
hpereoznofc, afec[un dermatoogce, aerg a medcamente, aspergoza bronho-
pumonara.
22
B. Imunotera,ia s,eci*ic'
De*ini+ie
Imunoterapa specfca cu aergene - ITS - (denumta anteror desensibili#are,
hiposensibili#are) repreznta o tentatva de modfcare a raspunsuu munoogc care
determna manfestare cnce ae pacen[or aergc.
Metoda
ITS consta n admnstrarea repetata a unor concentra[ progresve de aergene,
aergene modfcate, eptop, vaccnur peptdce sau antcorp ant-dotp.
Modul de ac+iune al I#0
Efectu favorab a ITS asupra scoruu smptome-medca[e a fost coreat cu
creterea ttruu antcorpor g9 bocan[, scaderea de durata a g! specifice&
reducerea sensbta[ mastocitelor ba#ofilelor a aergene, reducerea proferar
limfocitelor, trecerea mfocteor dn profu Th,

n profu Th1

modfcarea profuu
citokinelor dn IL-4, IL-3, IL-5, GM-CSF spre profu de ctokne IL-2, IFN gama. n
prezent, efectee acestor modfcar asupra ameorar cnce este specuatv.
Indica+iile I#0
1) tratamentu hpersensbta[ medata de IgE specfce a alergene
relevante (demonstrata prn teste cutanate prick poztve coreate cu
anamneza)
2) smptome sufcent de severe cu o durata de ma mut de 1-2 an (cu
excep[a vennuu de nsecte)
3) evc[e tratament farmacoogc nefcent sau cu efecte secundare
ntoerabe
4) ncadrarea pacentuu ntr-una dn urmatoaree bo: rnta aergca
sezonera (poenur mucegaur), rnta aergca perena
(Dermatophagodes pteronyssnus, fanere de cne psca), anafaxa a
vennu de abna vespe
E*icien+a
Efcen[a cnca este drect propor[onaa cu do#a admnstrata. Benefcu
terapeutc este ma mare n rinite alergice a polen, anafilaxia la nepturi de albine i
vispe dect n astm.
Cee ma bune rezutate se ob[n a copii, tineri ntre 15-35 an cu forme de boaa
uoare, cu forme de boaa medii n anafilaxia a vennu de hmenoptere.
Metoda este ineficient n: dermatta atopca, aerge amentare, urtcare-
angoedem, aerga a atex.
:accinurile bacteriene sunt nefcente, de aceea admnstrarea or, care a devent
dn pacate o moda, trebue descura|ata.
Ale%erea aler%enelor
prafu de casa este de evtat dn cauza compoz[e heterogene cu mute
aergene nereevante
23
aergenee amentare nu se preteaza a ITS
cee ma bune rezutate se ob[n a aergene cu reac[ cutanate ntense
prn metoda prck
se aeg numa aergenee care cauzeaza smptome, atfe exsta percou
de sensbzare a no antgene
Durata tratamentului
ITS dureaza 3-5 an. In[erea se poate efectua ntensv rush;, de 2 or pe
saptamna, ar tratamentu de ntre[nere a un nterva de 2-6 saptamn, n func[e de
tpu de preparat antgenc.
)rinci,ii de do/are
Dozee admnstrate subcutan sunt de iniiere (progresve) de ntreinere (fxe).
Creterea acestora se face treptat dupa dverse protocoae decse de aergoog.
n caz de ntrzer n apcarea panuu de admnstrare se va consuta medcu
aergoog, exstnd formue de rea|ustare a dozeor.
Cop vor prm aceea doze ca adu[.
n prncpu, premedicaia cu anthstamnce adrenana nu este recomandat,
pentru a nu masca o reac[e sstemca a doza urmatoare.
Cnd se ncepe un facon nou prma doza se reduce a |umatate pentru a evta
reac[ neateptate.
Preparatee se [n n frgder. Congearea compromte preparatee.
Reac+ii adverse ale I#0
ITS se efectueaza numai n pre#ena medicului, n cond[ de spital a
posbta[ de resuscitare.
Pacentu se observa ce pu[n '2 minute dupa admnstrarea sou[e aergence.
Reac+ia local' consta n ndurare a ocu admnstrar. Daca dametru
depaete 4 cm se trateaza cu ghea[a ocaa anthstamnce, ar doza urmatoare nu
se crete, dn cauza posbta[ reac[e sstemce.
Reac+iile sistemice ncud urticarie& angioedem& cri#e de rinit& astm& dureri
abdominale& anafilaxie. Au fost reatate cazur de deces. Debutu reac[or sstemce
are oc ntre 15 mnute 6 ore, ce ma frecvent n prmee 30 de mnute de a
admnstrare. De aceea, dupa n|ec[, pacen[ trebue sa ramna n observa[e ce
pu[n 30 de mnute.
In|ectarea se efectueaza strct subcutanat, de preferat aternatv n partea
posteroara a bra[uu cu srnga de tubercuna. Masa|u este nterzs.
Imunoterapa specfca este indicat i iniiat numai de ctre specialistul
alergolog-imunolog. Acesta stabete dozee, rtmu durata tratamentuu decde
sstarea munoterape. Medcu generast poate supraveghea ITS, observa orce
ncdent sau accdent posb defera cazu dn nou aergooguu munoog pentru
remederea scheme terapeutce.
Contraindica+iile I#0
ITS se contraindic n:
sensbzar mutpe severe
exacerbar ae smptomeor
tratament concomtent cu beta-bocante
angna pectoraa, nfarct recent
HTA necontroata
24
munoterapia specific
nsufcen[a de organ (renaa, cardaca, hepatca, respratore)
ncapactatea de a comunca cu medcu (cop sub 5 an, deb, pacen[
necompan[)
defcen[e munoogce (agamagobunem, coa-genoze)
sarcna (contrandca[a se mteaza doar a n[ere, nu a contnuarea
tratamentuu)
cancer
25
C. Rinitele
De*ini+ie
Rnta repreznta inflamaia mucoase nazae, manfestata prn unu sau ma mute
smptome: rinoree& strnut& prurit& congestie na#al.
"unc+iile nasului
Anatoma nasuu permte ncazrea, umdfcarea ftrarea aeruu. Dmensunea
cavta[or este regata rapd n func[e de necesta[ prn sistemul nervos simpatic.
Tonusu smpatc se schmba de a o nara a ata n fecare 2-4 ore (ccu naza).
Respra[a nazaa este preferata cee bucae, ma aes n cazu subec[or cu
hperreactvtate bronca expu a aergene, rtan[, frg sau efort.
Efcactatea ftrar depnde de dimensiunea particulelor. Foarte pu[ne partcue
cu dametru peste 10 m trec de ftru naza (poenu are dametru de 20-30 m), n
tmp de partcuee sub 2 m a|ung n bron (spor de mucegaur, aergenee
acarenor). Nasu ac[oneaza ca o `masca de gaze`, re[nnd 99% dn gazee
hdrosoube (ozon, boxd de suf, formadehda, etc.).
E,idemiolo%ia
Rnta repreznta una dntre cee ma frecvente afec[un. Dn cauza varabta[
severta[ ncden[a este nsufcent aprecata. Dstrbu[a pe categor de vrsta este
dferta.
Incden[a rnte aergce sezonere varaza ntre 1 19%, fnd ma frecventa n
medu urban.
Clasi*icarea
1. aergce: sezonere
perene
2. nfec[oase: acute
cronce (specfce nespecfce)
3. atee: dopatce
non-aergce
ocupa[onae
hormonae
nduse medcamentos
rtatve
amentare
emo[onae
atrofce
Dia%nostic di*eren+ial
Dagnostcu de rnta aergca ntra n consdera[e numa dupa excuderea
afec[unor cu substrat anatomc obstructv:
pop
deva[e de sept
hpertrofa adenodana
corp stran
26
<initele
tumor
rnta eoznofca non-aergca
RIAI#A ALERGICD 0E;OAIERD
Rnta aergca sezonera, ponoza sau febra de fn este cauzata de alergia la
polen. Poenu se depune pe con|unctve este re[nut de ftru naza, ar n cazu
dmensunor sub 10 m poate a|unge a nve bronc. Cee tre surse de aergene
poence sunt pom, erbure buruene, ae caror sezon de nforre n emsfera
nordca sunt prmavara, vara, respectv toamna (vez captou Aergenee).
Inciden+a &i evolu+ia natural'
Rnta aergca sezonera debutea# n copilrie sau adolescen, smptomee
ramn sta[onare 2-3 decen, se ameoreaza consderab n |uru vrste de 50 de an
dspar compet a batrne[e. Este o afec[une frecvent& cu o prevaen[a cumuatva
(boaa prezenta sau n antecedente) de 15-20% n cazu ncuder formeor uoare.
0im,tome
Pruritul na#al& strnutul i rinoreea apoas sunt deran|ante n exteror, ma aes n
cursu zeor nsorte. Un pacen[ acuza prurit faringian otic 8expcate prn
scurgerea poenuu dn nas). "ongestia nazaa este uoara sau moderata. Pruritul i
congestia ocular sunt constante. Frecarea ochor nduce un cerc vcos.
Pacen[ cu aerge severa pot prezenta crze sezonere de astm.
Severtatea smptomeor ocuare nazae depnde de concentraia crcadana a
poenuu. De obce aceasta este mare n zee nsorte uscate, scazuta n zee
pooase rec.
Dia%nosticul
Dagnostcu rnte sezonere aergce a poen este uor datorta periodicitii
caracterstce. Testee cutanate sunt de obce sufcente pentru confrmarea
dagnostcuu, ate examnar nefnd necesare.
#ratament
Evic+ia. Afara, evitarea poenuu nu este posba, expunerea excesva putnd f
redusa prn petrecerea tmpuu n spa[ nchse n peroadee de vrf. Catatea ve[
pacen[or este profund deran|ata. Informa[e cu prvre a vnzare de medcamente
sugereaza ca mu[ pacen[ sunt subtrata[ sau nu se trateaza deoc.
"armacotera,ia. =ormele uoare cu smptome rare se tratateaza cu
anthstamnce (orae sau topce) sau profactc cu cromogcat.
=ormele moderate i severe cu smptome znce sunt stapnte efcent cu spra%
naza cu cortcosteroz n combna[e cu pcatur ocuare (anthstamnce sau
cromogcat). Prn con[nutu n conservan[, pcature ocuare pot deterora entee de
contact. Cure scurte de cortcoterape sstemca sunt rar ndcate.
Imunotera,ia este efcenta, dar opiniile difer cu prvre a ndca[. Ma|ortatea
specator opnaza ca munoterapa trebue uata n consderare numa n cazu n
care a fost necesara cortcoterapa sstemca pentru a controa smptomee.
#ratamentele ie*tine trebue uate n consderare n mute dn regune
gobuu. Acestea ncud un anthstamnc casc cu asocerea prednson-uu n
peroadee de vrf.
RIAI#A )EREAE
27
Clasi*icare &i dia%nostic
Trebue excuse n prmu rnd alte boli anomalii de structur ae nasuu (vez
Casfcarea dagnostcu dferen[a). n a doea rnd trebue facuta dstnc[a dntre
rnta infecioas (puruenta) non-infecioas (non-puruenta). n a treea rnd
trebue separa[ pacen[ alergici de ce non-alergici. Termenu de rnta perena non-
aergca se refera a rnta cronca non-nfec[oasa de etooge nepreczata. <inita
idiopatic este un termen aternatv, de preferat ceu de rnta vasomotore, care
mpca cunoaterea unu mecansm patogenc. n a patru rnd, daca
este posb, rnta non-aergca trebue separata n eo#inofilic non-eo#inofilic.
Inciden+a &i evolu+ia natural'
Rata prevaen[e este n |ur de 5%. Spre deosebre de rnta aergca, ce
debuteaza de obce n copare, rnta non-aergca se nstaeaza la v$rsta adultului.
Evou[a rnte perene este capricioas ma puin favorabil n compara[e cu rnta
aergca sezonera.
Etiolo%ia &i *actorii declan&atori
Aerga a acarieni repreznta cauza cea ma frecventa a rnte aergce perene,
aerga a animale (cne, psca) cauznd frecvent smptome ocazonae. Aerga a
poen este responsaba de rnta perena numa n regune tropcae subtropcae.
Aerga a fin este deseor cauza rnte zoate a brutar, dar rntee profesionale
sunt n genera nso[te de astm. De regua, aerga amentara ntoeran[a nu
cauzeaza rnta zoata. Etooga este necunoscuta a pacen[ cu teste cutanate
negatve.
0im,tome &i semne
Smptomee sunt n genera dentce cu cee ae rnte sezonere, dar pruritul
ocular este mai rar bloca/ul na#al mai exprimat.
Un pacen[ acuza predomnent stranut rnoree apoasa (`snee#ers>), ar a a[
predomna boca|u secre[e nazae (`blockers>). Un pacen[, n speca barba[ n
vrsta, acuza numa rnoree apoasa (`runners>).
Severtatea rnte se poate apreca prn numaru stranuturor, a sufar nasuu
a durate znce a smptomeor.
E2amin'ri
"a+a &i nasul e2tern. Cop preznta frecvent grimase prn care ncearca sa-
cameze prurtu naza. Daca obstruc[a este severa pacentu respir numai pe gur,
predspunnd a arc paatn nat modfcar dentare. Frecarea vertcaa a nasuu
pentru camarea prurtuu, numt >salut alergic> duce a formarea une pc
transversae n tremea nferoara a nasuu.
Rinosco,ia este ndcata a to[ pacen[ cu rnta cronca. Excude cauzee de
obstruc[e mecanca sugereaza aerga: mucoasa tumefata, umeda, de cuoare
abastru-pad. Endoscopu este preferat speculum-uu.
#estele cutanate se efectueaza de rutna n toate cazure.
C# este o metoda exceenta de preczare a anomaor anatomce, popor
naza, snuzte pentru dagnostcu dferen[a. Este ndcat n cazur seectate: 1)
smptome cronce severe; 2) pentru excuderea magnta[; 3) nante de nterven[a
chrurgcaa.
28
<initele
Citolo%ia na/al' este uta n dferen[erea rnte nfec[oasa de cea non-
nfec[oasa, a cee eoznofce de cea non-eoznofca. Un procent de peste 10%
eoznofe este sugestva pentru rnta aergca sau non-aergca eoznofca.
#ratamentul
Evic+ia este ma mportanta a cop dect a adu[, putnd reduce semnfcatv
smptomee necesaru de medcamente.
"armacotera,ia. Medcamentee utzate n tratamentu rnteor ac[oneaza
dferen[at asupra smptomeor (tabeu 7.1).
.ntihistaminicele sunt prmee medcamente admnstrate, ute ma aes n cazu
smptomeor uoare med. Combna[a cu un -stimulent sistemic (de obce
pseudoefedrna) este ndcata cnd boca|u naza este nsufcent stapnt de anths-
tamncu admnstrat sngur.
#abelul C.-
Prurt/
stranut
Hdroree Boca| Perderea
mrosuu
Cromogcat dsodc
+ + +/- -
Anthstamnce
orae
+++ ++ +/- -
Bromura de
pratropu
- +++ - -
Decongestve topce
- - +++ -
Cortcoz topc
+++ +++ ++ +
Cortcoz ora
+++ +++ +++ ++
Sunt preferate anthstamncee moderne non-sedatve.
Pacen[ cu smptome znce necesta corticoterapie topic (spra% naza), mut
ma efcente asupra boca|uu naza n compara[e cu anthstamncee. Sunt n uz
derva[ de becometason, funsod, budesond, tramcnoon, futcason mometazon.
Rareor este ndcata cortcoterapa sstemca. Nu to[ pacen[ cu rnta non-aergca
raspund a cortcoterape.
n cazu n care rnoreea apoasa este smptomu domnant, spra%-u naza cu
bromur de ipratropiu poate f efcace.
La cop este recomandat tratamentu n[a cu cromoglicat asocat cu un
anthstamnc, ar n caz de efect nsufcent trecerea pe spra% cu cortcosteroz.
Alte tratamente. Imunotera,ia este ndcata a tner cu aerge a acaren
rnta severa n cazur seec[onate de aerge a fanere de anmae. C1irur%ia
corneteor poate f uta n rnta non-aergca a care medca[a nu controeaza sufcent
smptomee.
AL#E #I)!RI DE RIAI#E
Rntee non-aergce non-nfec[oase cuprnd cu grup heterogen de pacen[.
Rinita idio,atic' este un termen ma adecvat dect ce de rnta vasomotorie
atrbut pacen[or cu hpersensbtate nazaa a stmu nespecfc: parfumur,
soven[, fum de [gara, praf, gaze de eapament, schmbar brute de temperatura
umdtate. Mecansmu exact nu este cunoscut.
Rinita non-aler%ic' cu eo/ino*ile apare a persoane de vrsta mede cu
smptome perene. Testee aergoogce sunt negatve. Uneor repreznta stadu n[a
a dosncraze a asprna. n genera raspund foarte bne a cortcoterape topca.
)oli,o/a na/al' este o afec[une recidivant care se poate asoca fbroze
29
chstce, dosncraze a asprna, dar de cee ma mute or apare zoata. Aerga nu
pare sa predspuna a apar[a acestea, dar reac[e mastocteor actvarea
eoznofeor poate expca efectu favorab a cortcosterozor. Se compca frecvent
cu sinu#it purulent, fndca deseor procesu popomatos cuprnde snusure
maxare etmodae.
Tratamentu consta dn combna[a ) tratamentuu ndeungat cu cortcosteroz
topc; 2) tratamente scurte cu cortcosteroz sstemc; 3) popectome smpa. Este
preferat tratamentul combinat. Tratamentu cu cortcosteroz topc pregatete
mucoasa preoperator, ameoreaza rnta prevne recdva.
Rinita 1ormonal' poate sa apara n cursu sarcn, a pubertate, n hpotrodsm
acromegae. Rnta dn sarcin apare n utmu trmestru cedeaza prompt dupa
natere.
Rinitelor induse medicamentos se pot datora admnstrar de rezerpna,
guanetdna, metdopa, nhbtor enzme de converse a angotensne, antagont
afa-adrenoreceptoror, beta-bocan[ (topc ora), acdu acetsacc, contra-
ceptvee, cocana przata naza, abuzu preungt de decongestve topce. Evou[a este
favoraba dupa ntreruperea admnstrar.
30
F. Astmul
Gn loc de de*ini+ie
Astmu este dificil de definit n termen exac[, dar are o sere de trasatur
caracterstce. Acestea pot f rezumate n 10 puncte:
epsoade de dspnee ueratoare
obstruc[e a caor aerene, creterea rezsten[e a fux, dsfunc[e
ventatore de tp obstructv
modfcar rapde consderabe ae func[or pumonare (vara[ ae PEF
> 20%)
frecvente epsoade nocturne vaor scazute matnae ae PEF
reversbtate semnfcatva dupa beta
2
-mmetce
reversbtate semnfcatva dupa steroz (> 20%)
peroade asmptomatce
aerga este frecventa
nfama[e eoznofca
hperreactvtate bronca
)revalen+a &i evolu+ia natural'
Prevaen[a astmuu (2-8%), propor[a formeor severe mortatatea prn astm
sunt n cretere. Aceasta se coreeaza cu creterea graduu de urbanzare este
atrbuta pouar atmosferce.
Aerga este un factor predspozant mportant, dar numa n copare. Astmu
debutat n copare este de obce aergc, pe cnd ce debutat a vrsta aduta este de
regua non-aergc.
Astmu se ameliorea# n adolescen n 50% dn cazur, de frecvent reapare (n
30%), dar n aceste cazur aerga este de mca mportan[a. n unee cazur cu astm
cronc sever se nstaeaza obstrucia bronic ireversibil, cu un prognostc rezervat
dn cauza scader constante ae func[or pumonare.
"actorii de risc
"actori ,redis,o/an+i
n astm, este foarte caracterstca creterea reactivitii bronce a o sere de
stmu care pot decana smptomee. Un stmuu provoaca atacu (favorzan[), a[
agraveaza boaa (cauza).
"actori cau/ali
Frecvent, nfama[a este ndusa prn mecansm alergic (astm aergc, atopc,
extrnsec). Sensbzarea este ma des ntnta a acaren psca, ma rar a
mucega, cne poen.
Datee refertoare a a[ factor cauza posb, ca sensbzan[ profesona,
medcamentee antnfamatoare nesterodene, un adtv amentar nfec[e vrae
a caor aerene sunt contradctor.
n ma|ortatea cazuror factoru cauza ramne nsa necunoscut (astm ntrnsec).
"actori *avori/an+i
Prezen[a acestora favorzeaza apar[a bo sub ac[unea factoror cauza. Ce
ma mportan[ sunt aeru rece, hperventa[a, efortu fzce, rsu, emo[e,
medcamentee beta-bocante, refuxu esofagan, fumatu actv pasv, pouarea
31
atmosferca (ozon, NO
2
SO
2
), nfec[e vrae.
)ato%enia astmului
Smptomee se datoreaza obstruciei bronice varabe, recurente.
Bronhoobstruc[a este rezutatu partcpar unor mecansme neurogence asupra
bronor hperreactve dn cauza nfama[e cronce a mucoase.
In*lama+ia
Mecansmu de nducere a nfama[e este cunoscut exact numa n astmu
aergc, n care rou prncpa au mediatorii ebera[ dn mastoctee actvate de
reac[a aergen-IgE specfca fxata pe membrana ceuara.
Hstamna, factoru de agregare tromboctar (PAF), unee eucotrene
prostagandne eberate sunt rapunzatoare de obstruc[a bronca medata.
Trptaza, eucotrenee ctoknee cauzeaza mgrarea n submucoasa a ceueor
nfamatoare (n speca eo#inofile limfocite T), creterea numaruu actvarea
mfocteor B secretoare de IgE, a macrofageor a mastocteor, creterea exprese
moecueor de adezune scaderea raportuu Th1/Th2. Prn aceste mecansme a
nve oca gama medatoror pronfamator a factoror chemotactc se ampfca
eberarea or crete n defavoarea medatoror protectv, ar chemotaxis-u ceueor
pronfamatoare devne permanent. Astfe, peste o anumta mta a ac[un factoror
cauza, nfama[a se poate perpetua accentua.
Infama[a ndusa de stmu specfc (cauzatv) duce a o cretere a reactvta[
bronce, bronhoobstruc[a fnd decanaba de o muttudne de stmu nespecfc.
Aceasta se numete hiperreactivitate bronic.
Mor*o,atolo%ia
n astm nfama[a bronca duce a un nftrat caracterstc cu eoznofe actvate,
dstruc[e a epteuu, edem a mucoase, hpersecre[e de mucus, care se asocaza
scader clearance-uu mucocar expca dopure dn mucus a autopsa bonavor
cu astm fata.
n astmu cronc se constata ngroarea membrane bazae, fbroza subepteaa,
hpertrofa muscuatur netede hperpaza ganduara. Aceste modfcar sunt
responsabe de reversbtatea obstruc[e care se nstaeaza dupa cteva decen de
evou[e a bo.
"i/io,atolo%ia
Spasmu muscuatur netede, edemu, nfama[a dopure de mucus sunt cauza
modfcaror cee ma mportante dn astm: ngustarea caor resprator creterea
re#istenei la flux.
Pentru nvngerea rezsten[eor crescute este necesara ntrarea n ac[une a
muscuatur exprator accesor. Creterea presun asupra pereteu bronhoaveoar
nchde brone dstae, aeru este prns ca n capcan (;trapping;), ducnd a
hiperinflaia pumonara. Obstruc[a este par[a compensata de preungrea expruu.
n atacu de astm hpoxa provoaca creterea frecven[e resprator.
?iperventilaia duce a scaderea PaCO
2
(hipocapnie). n atacu foarte sever cu
nsufcen[a respratore hpoventa[e PaCO
2
crete (hipercanie).
?ipoxia este constanta datorta aterar ndceu venta[e/perfuze, PaO
2
corendu-se strns cu severtatea atacuu.
0im,tome
Dn punct de vedere cnc, astmu este caracterzat de bronhoobstruc[e, care
este (1) variabil; (2) reversibil; (33 uor declanabil. Acestea se pot apreca prn
anamneza, sunt spr|nte de examenu cnc a nevoe prn teste, dntre care nregs-
32
.stmul
trarea znca a fuxuu exprator de vrf este ce ma mportant.
"ri#a de astm este descrsa ca epsoade recurente de constrc[e toracca, dspnee
expratore, ueratur (0hee#ing) cu tonatate muzcaa, expectora[e vscoasa n
canttate redusa, tuse. n cazure uoare, snguru smptom poate f tusea. Smptomee
se ameoreaza fe spontan, fe a tratament. ntre crze pacentu poate f compet
asmptomatc.
Atacu de astm (exacerbarea astmuu) este caracterzat de creterea durate,
ntensta[ frecven[e crzeor. Smptomee nu dspar compet ntre crze crete
consumu de medcamente. Febra sau subfebrtatea ndca n ma|ortatea cazuror o
nfec[e vraa ntercurenta.
Termenu de stare de rau astmatc (atac sever preungt de astm care nu
reac[oneaza a adrenana) a fost nocut cu termenu de exacerbare sever de astm
cu iminen de stop respirator.
Cee doua tpur de trgger care pot decana crza au fost men[ona[ anteror.
E2amenul clinic
n cri# se constata expr preungt, hper-sonortate toracca, raur sbante
romfante.
n formele severe n ordnea severta[ se nstaeaza neputn[a de a vorb fuent
propoz[, apo cuvnte, ortopneea cu foosrea muchor resprator accesor,
tahpnea, tahcarda, dspar[a ueraturor a rauror sbante, canoza, agta[a,
pusu paradoxa, confuza perderea conten[e.
E2amin'ri ,araclinice
#estele de laborator. n genera, acestea nu sunt foarte ute. @umrul de
eo#inofile sangune poate f ut n dferen[erea astmuu de BPCO, dar a 50% dntre
astmatc este n mte normae. Numaru de eoznofe se coreeaza groser cu sever-
tatea bo, vaor rdcate ndcnd necestatea cortcoterape.
Presiunea ga#elor sanguine 8PaA
,
& Pa"A
,
3 se modfca numa n formee grave.
E2amenul radiolo%ic toracc ndca modfcar numa n caz de atac sever
(semnee hpernfa[e) sau n compca[ (pneumo-torace, cord pumonar cronc).
#estarea cutanat' aler%olo%ic' este uta n aprecerea mpcar atope.
#estele *unc+ionale res,iratorii sunt ute pentru confrmarea suspcun,
aprecerea severta[ astmuu raspunsuu a tratament.
:!-1 este ndcatoru ce ma mportant a severta[ bronhoobstruc[e. Se
determna prn sprometre.
Determnarea fluxului expirator de v$rf (PEF) cu un dspoztv smpu eftn
(peak flo0 meter;) ofera o aternatva comoda eftna de montorzare a domcu,
cu semnfca[e smara VEMS-uu. Fa vaoror PEF permte medcuu o nformare
rapda precsa despre boaa, este recomandab ca fecare astmatc sa dspuna de
un dspoztv persona.
Testul de bronhodilataie a betastmuente nhaatve repreznta o metoda rapda
de ncadrare dagnostca. Evauarea raspunsuu se poate face att prn determnarea
VEMS-uu, ct a PEF. Testu este poztv a creter > 20% fa[a de vaore de
refern[a.
Testele de provocare bronic sunt rar necesare n practca. Sunt ute n astmu
atpc. Ce ma frecven[ stmu foos[ sunt hstamna, metacona efortu. Testu
mpune vaor bazae aproape de cee normae. Proba se consdera poztva a scader
cu > 20% a vaoror de refern[a.
33
"orme clinice
Astmul aler%ic debuteaza n ma|ortatea cazuror sub vrsta de 40 de an.
Anamneza sugereaza de obce legtura temporal sau spaial dntre smptome
expunerea a aergene.
De exempu, n cazu aerge a acaren a fung crzee apar de obce noaptea,
n ncaper umede, ntunecate, cu mute captatoare de praf. Se asocaza frecvent cu
rnta perena. n cazu aerge a poen smptomee apar sezoner se asocaza obga-
toru cu rnocon|unctvta.
Astmul ,ro*esional este datorat unor aegen, haptene sau rtan[ chmc
profesona. Smptomee apar a ocu de munca sau tardv dupa termnarea expuner,
fnd caracterstca accentuarea progresva a smptomeor n cursu saptamn.
Astmul indus de e*ort. 90% dntre astmatc preznta bronhoobstruc[e ndusa
de efort. n unee cazur poate f sngura manfestare a astmuu, ma aes a cop
tner. Astmu ndus de efort se manfesta cu 0hee#ing a 10-15 mnute dup ncetarea
aergatuu. nnotu este nsa bne toerat. Nu trebue confundata cu dspneea de efort a
bonavor cu bronhoobstruc[e preexstenta efortuu, care se manfesta a efortur
mc.
Astmul cu intoleran+' la as,irin' ( ate medcamente antnfamatoare
nesterodce) debuteaza a adut se asocaza deseor cu popoza nazaa /sau
snuzta cronca. De obce este o forma sever evoueaza frecvent spre
cortcodepende[a.
Dia%nosticul
:ariabilitatea obstruciei bronce este caracterstca prncpaa a astmuu.
O anamne# convingtoare de respra[e ueratoare recurenta, de obce dar nu
ntotdeauna descrsa ca dspnee, poate f sufcenta pentru dagnostc.
n cazu n care anamne#a nu este decisiv este necesara demonstrarea
bronhoobstruc[e reversbtatea acestea. n pre#ena obstruciei bronice,
aprecata prn raur sau masurarea VEMS sau PEF, un test poztv de bronhodatare
este sufcent pentru stabrea dagnostcuu.
Cnd rezutatu testuu de bronhodatare nu este concudent se recurge a
demonstrarea varabta[ spontane a obstruc[e bronce prn monitori#area P!=.
Dagnostcu se ma poate stab pe baza une probe cu corticosteroi#i de 7 ze, cu
reevauarea func[or resprator.
n cazu n care obstrucia bronic este absent n momentu consuta[e, se
recurge a monitori#are P!= sau se ndca testu de provocare bronic. Acest agortm
este redat n fgura 8.1
"i%ura F.-
34
.stmul
Dia%nosticul di*eren+ial
Wheezingul recurent asocat cu tuse seaca este frecvent ntnt a copiii mc
n cadru unor nfec[ vrotce repetate a caor resprator.
Cor,ul str'in intrabron&ic cauzeaza obstruc[a mecanca a caor aerene se
poate manfesta prn 0hee#ing tuse. Dspneea este predomnant nspratore.Curba
fux-voum are un aspect caracterstc. Radografa toracca bronhoscopa stabesc
de obce dagnostcu.
.ron1o,neumo,atia cronic' obstructiv' deseor poate f greu dferen[aba
de astm. Smptomee pot f smare se pot ameora semnfcatv a brohodatatoare.
n astm dspneea apare frecvent n repaus, ar n BPCO a efort. Fumatu este frecvent
prezent n anamneza BPCO. Raspunsu a betastmuente nhaator steroz este net
n astm, ar n BPCO sab sau moderat, obstruc[a fnd de obce reversba. La
bonav fumator de vrsta mede este uneor dfc de dferen[at sgur cee doua
afec[un bronce.
A,recierea severit'+ii
Cu scopu standardzar tratamentuu medcamentos, astmu este casfcat n
patru trepte de severitate& defnte prn frecven[a gravtatea smptomeor durne
nocturne prn modfcarea unor parametr resprator func[ona (tabeu 8.1).
Aceasta casfcare este recomandata de The Goba Strategy for Asthma Management
and Preventon Workshop organzat de
#abelul F.-
0im,tome 0im,tome
nocturne
)E" *a+'
de ideal
ariabilit
ate )E"
#REA)#
A =
0ever
)ersisten
t
permanente
actvtatea
fzca
mtata
frecvente
60%
>30%
#REA)#
A (
Moderat
)ersisten
t
znce
exacerbare
afecteaza
actvtatea
fzca
>1 pe
saptamna
60 -80%
>30%
#REA)#
A 5

!&or
)ersisten
t
ce pu[n de
2 or pe
saptamna
dar nu znc
>2 pe una
80%
20-30%
#REA)#
A -
ma pu[n de
1 80%
35
O.0#R!CHIE
REER0I.IL'
anamneza
sufcenta
anamneza
nsufcenta
obstruc[a este
prezenta
obstruc[a nu
este prezenta
montorzare
PEF
provocare
bronca
ameorare
rapda a
bronhodata-
toare
PEF ndca
varabtate
ameorare a
cortcosteroz
nu este
Intermite
nt
pe
saptamna
asmptomat
c, PEF
norma ntre
crze
2 pe una
<20%
NHLBI WHO n 1995 n cadru programuu 9lobal nitiative for .sthma (GINA).
n cazu atacuu de astm, severatea este aprecata pe baza ctorva parametr
cnc func[ona. Tabeu 8.2 preznta crtere de severtate a exacerbaror.
#ratamentul
Astmu nu poate fi vindecat.
1copul tratamentuu este ob[nerea controuu, care este defnt prn:
smptome mnme sau absente
exacerbar rare de severtate redusa absen[a soctaror servcuu de
urgen[a
necesar mnm de bronhospasmotce cu ac[une de scurta durata
func[e respratore (aproape) normaa
va[a normaa fara mtarea actvta[ fzce
medca[e fara efecte secundare sau mnme
Controu astmuu poate f reali#at prn:
dentfcarea evtarea factoror cauza a triggeror
tratament medcamentos adecvat de unga durata
tratamentu prompt a exacerbaror
educarea pacentuu
Identi*icarea &i evitarea *actorilor cau/ali &i a triggerilor
Este esen[aa pentru controu astmuu. Prn evtarea sau dmnuarea expuner
a aergene rtan[ pot f prevente smptomee exacerbare necesaru de
medcamente poate f redus substan[a. Masure de evc[e a expuner a dferte
aergene nhaatve sunt prezentate n captou 3.
munoterapia specific poate f uta n astmu aergc a poen, acaren, per de
anmae, n cazure n care masure de evc[e nu pot f respectate n totatate, dar nu
e poate nocu.
#abelul F.5
!&oar' Moderat' 0ever'
Iminen+'
de sto,
res,irator
Dis,nee a mers
poate sta
cucat
vorbnd
prefera
ezutu
n repaus
apecat
nante
orbire 4n fraze expres cuvnte
Com,ortament poate f
agtat
de regua
agtat
de regua
agtat
confuz
"recven+a
res,ira+iei
crescuta crescuta deseor
>30/mn
"olosirea
mu&c1ilor
accesorii
de regua nu de regua da da
mcar
toraco-
abdomnae
paradoxae
I1ee/in% moderat accentuat de regua
accentuat
absent
"recven+a <100/mn 100-120/mn >120/mn bradcarde
36
.stmul
cardiac'
)uls ,arado2al
absent
<10 mmHg
poate f
prezent
10-25 mmHg
frecvent
prezent
>25 mmHg
absen[a
ndca
oboseaa
muschor
resprator
)E" du,'
bron1odilatato
r fa[a de dea
sau vaoarea
personaa
maxma
>80% 60-80%
<60% sau
(<100
/mn)
raspunsu
perssta <2
ore
)a O5
&iJsau
)a CO5
norma
<45 mmHg
>60 mmHg
<45 mmHg
<60 mmHg
posb
canoza
>45 mmHg
posb
nsufcen[a
respratore
0a O5 >95% 91-95% <90%
=umatul, char pasv trebue evtat cu strcte[e.
!fortul este permis n func[e de toeran[a ndvduaa. Bronhospasmu poate f
prevent cu admnstrarea cu 15-30 mnute nante de efort a une doze de beta
2
-
mmetc nhaatv sau cromogcat dsodc.
#ratamentul medicamentos
Dou' ,rinci,ii tera,eutice
n prncpu, dspunem de doua tpur de medcamente antastmatce:
antiinflamatoare bronhodilatatoare. Nu demut, bronhodatatoaree au fost utzate
ca medcamente de prma ne cortcosteroz nhaatv au fost prv[ cu suspcune.
Acum stua[a s-a schmbat, Raporture Consesuu Interna[ona recomandnd
tratamentu antnfamator char n astmu uor avertzeaza asupra tratamentuu
reguat cu bronhodatatoare. n prezent tratamentu de fond consta dn medca[a
antnfamatoare, ar bronhodatatoaree sunt ndcate numa a nevoe.
Este preferata caea inhalativ datorta efectuu ma rapd, a efcacta[ crescute
a efecteor secundare reduse.
Tratamentu nhaatv se apca prn:
1. .erosoli presuri#ai do#ai (cu sau fara spacer). Medcamentu este suspendat
n freon sau CFC este eberat sub forma de pubere mcronzata. Necesta nsurea
corecta a tehnc.
1paceree sunt camere de nhaare care se nterpun ntre spra% cavtatea
bucaa cu scopu factar nhaa[e aerosouu dmnuar efecteor secundare
egate de depunerea substan[e actve n cavtatea bucaa.
2. .erosolii de pulbere uscat sunt tot ma popuar fnd ma uor de foost,
nefnd necesara coordonarea apasar nhaatoruu cu nspra[a.
3. .erosolii apoi nebuli#ai sunt ndca[ n astmu acut sever n cond[ de spta.
Utzarea a domcu este mtata de costu rdcat, doza ma mare eberata, doza|u
mprecs durata ma mare a admnstrar.
Dspoztvu se aege n func[e de vrsta, nveu de educa[e a pacentuu
severtatea obstruc[e bronce. Instrurea foosr aerosoor presurza[ doza[
necesta rabdare verfcarea corecttudn tehnc a fecare consuta[e.
Medica+ia ,reventiv' ,e termen lun%
1. Corticosteroi/ii au un spectru antnfamator arg, fnd motvu
efectuu benefc n astm. Prncpa reprezentan[ pentru admnstrarea nhaatva sunt
becometazon, budesond, futcazon, tramcnoun, ar pentru terapa sstemca
37
prednson, prednsoon, metprednsoon, dexametazon.
Corticotera,ia in1alativ'. La admnstrarea inhalativ efectele secundare sunt
minime. Canddaza bucaa poate f preventa prn foosrea spacer-eor catrea gur
dupa admnstrare. Se trateaza cu antmcotce nu mpune oprrea tratamentuu.
Supresa suprarenaa este mnma char a doze peste 1,5 mg/z.
Tratamentu preventv cu cortcosteroz topc repreznta cea mai eficient
terapie a astmului. Efcen[a este rdcata nocund a ma|ortatea pacen[or steroz
ora.
Tratamentu se admnstreaza de 2 or pe z, cu avanta|u de a putea f apcat
acasa.
n astmu uor/moderat se foosesc do#e mici (0,2-1 mg/z), ar n ce
moderat/sever do#e mari (1,2-2 mg/z) exstnd o corea[e strnsa doza-efect.
Inhaa[a a 1 mg este echvaenta cu 40 mg prednson ora.
Efectu asupra smptomeor ncepe a cteva ze de tratament, efcactatea
maxma stabndu-se a 3-6 un de admnstrare.
n caz de nfec[ ae caor aerene, astm sever acut, a tratamentu nhaatv este
necesara suplimentarea pe o peroada scurta (n |ur de 2 saptamn) a sterozor ora,
deoarece penetrarea sterozor nhaatv este dmnuata.
Corticotera,ia sistemic' ndeungata se asocaza ntotdeauna cu efecte
secundare severe, de aceea ramne de ultim instan, ntotdeauna asocata
cortcoterape nhaatve. Dozee n[ae sunt ma mar, doza de ntre[nere este doza
mnma care controeaza smptomee. Se pot admnstra znc sau a 2 ze. Dn fercre
numaru acestor cazur a scazut mut n utmu tmp.
Efectee secundare ae admnstrar de durata sunt sndromu Cushng (`fa[a de
una pna`, hrsutsm, acnee, obeztate de tp centra, strur abdomnae, atrofe
cutanata, atrofe muscuara, ntrzerea ccatrzar), osteoporoza, hpertensunea
arteraa, dabetu, cataracta. Nu cauzeaza ucer dect daca se asocaza antfogstce
nesterodce.
La ntreruperea brusca a tratamentuu ndeungat pot sa apara smptome de
dependen[a: adname, deprese, mag artrag.
2. Cromo%licatul disodic nedocromilul au propreta[ antnfamator
sabe/moderate. Se admnstreaza numa pe cae nhaatva. Necesta apcare reguata
de 4 or pe z.
Este ndcat n tratamentu profilactic nante de expunere a aergene n astmu
ndus de efort. Este de obce efcent a pacen[ aergc tner cu astm uor medu.
n astmu cronc sever non-aergc efcactatea este saba.
Are un prof de sguran[a mare, dar este net nferor sterozor nhaatv.
3. .eta
5
-mimeticele cu ac+iune de lun%' durat' sunt reprezentate de
preparate nhaatve ca sameterou formoterou tabetee cu absorp[e preungta
de sabutamo terbutana. Au ac[une bronhodatatoare preungta (peste 12 ore)
prn stmuarea receptoror beta
2
.
Sunt foarte efcente n controu smptomeor nocturne. Nu se admnstreaza n
monoterape, necestnd terape de fond cu cortcosteroz nhaatv. Medca[a crzeor
necesta supmentare cu un betastmuent cu ac[une scurta.
Admnstrarea per oraa este ma pu[n efcenta. Efectee secundare ncud
stmuarea cardovascuara, anxetatea, prossu, tremoru cefaea.
4. #eo*ilina cu absor,+ie ,relun%it' are efect bronhodatator moderat
pe termen ung cu debut n cteva ore. Ac[unea antnfamatore nu este bne
documentata. Efectee secundare sunt de obce moderate destu de frecvente
ncud gre[ur varsatur. La concentra[ serce rdcate pot aparea convus,
tahcarde artm de aceea este recomandat montorzarea nveuu serc.
38
.stmul
Sunt ndcate ma aes n controu smptomeor nocturne.
5. Ketoti*enul are propreta[ antaergce (prn nhbarea actvar
mastoctuu). n astm, documentarea efectuu nu este convingtoare, de aceea
prescrerea acestua nu este recomandata.
Medica+ia sim,tomatic' cu ac+iune ra,id'
Aceasta grupa cuprnde medcamente destnate pentru ameorarea rapda a
smptomeor (crzeor de astm).
1. .eta
5
-mimeticele cu ac+iune de scurt' durat' au ac[une
bronhodatatoare rapda, dar de scurta durata (4-6 ore). Stmueaza receptor beta
2
adrenergc. Sunt reprezentate de abutero, fenotero, sabutamo, terbutan,
metaprotereno. Se pot admnstra nhaatv sau sstemc. Admnstrarea nhaatva
asgura un efect ma rapd ma ntens efecte secundare ma pu[n mportante. Este
medca[a preferat pentru ameorarea rapda a smptomeor.
2. Anticoliner%icele reprezentate de bromura de pratropu bromura de
oxtropu se admnstreaza excusv pe cae nhaatore. Au efect bronhodatator rapd
de scurta durata, dar ma pu[n exprmat n compara[e cu beta
2
-mmetcee. Se
poate asoca acestora. Efectee secundare sunt mnme.
3. #eo*ilina, amnofna mofna admnstrate sstemc au ac[une
bronhodatatoare saba, cu ac[une ma preungta fa[a de beta
2
-mmetce. Efectee
secundare sunt smare cu cee ae preparateor cu absorb[e preungta.
n mute sptae teofna a fost compet nocuta cu betastmuente nhaatve
ntravenoase.
4. Adrenalina se foosete rar, char n tratamentu exacerbaror severe
preungte.
#ratamentul medicamentos ,e termen lun%
Tratamentu medcamentos e stabt n patru trepte n funcie de severitate.
Tratamentu se n[aza a treapta corepunzatoare severta[.
Daca se ob[ne controu smptomatooge pe o peroada de ce pu[n tre un se
contnua dupa schema de tratament a trepte medat nferoare (>step do0n>). Daca
dupa o una de tratament controu nu este ob[nut pacentu respecta recomandare
de tratament de evtare a triggeror se contnua cu schema de tratament a trepte
superoare (>step up>).
Schemee de tratament pe termen ung a astmuu sunt prezentate de tabeu
8.3.
#ratamentul atacului de astm
Atacu de astm poate fi fatal. Astfe, este necesara aprecerea corecta a severta[
atacuu tratamentu agresv adecvat.
Pacen[ cu risc crecut la deces prn de astm sunt ce care:
au ncetat recent utzarea cortcosterozor pe cae sstemca
au fost nterna[ n spta sau au apeat servcu de urgen[a n utmu an
au antecedente de afec[un pshatrce
au demonstrat compan[a scazuta a tratament
#abelul F.(
#RA#AMEA#
)reventiv ,e termen Ameli
39
lun% oarar
e
ra,id
'
#REA)#
A =
0ever
)ersisten
t
Corticosteroid
in1alativ 800-2000
g/z
Bronhodatator de
unga durata (2-
mmetc de unga
durata, teofna cu
absorb[e preungta)
Cortcosterod per os
5-mimetic
in1alativ de
scurta durata a
nevoe
#REA)#
A (
Moderat
)ersisten
t
Corticosteroid
in1alativ 800-2000
g/z
Bronhodatator de
unga durata (2-
mmetc de unga
durata, teofna cu
absorb[e preungta)
5-mimetic
in1alativ cu
ac[une de scurta
durata maxmum
3-4 or/z
#REA)#
A 5

!&or
)ersisten
t
Corticosteroid
in1alativ 200-500
g/zL cromo%licatL
nedocromil sau
teofna cu absorp[e
preungta
a nevoe se crete
doza de cortcosterod
nhaatv pna a 800
g/z sau se adauga
(n caz de smptome
nocturne)
bronhodatatoare de
unga durata (2-
mmetc de unga
durata, teofna cu
absorb[e preungta)
5-mimetic
in1alativ cu
ac[une de scurta
durata maxmum
3-4 or/z
#REA)#
A -
Intermite
nt
nu este necesar 5-mimetic
in1alativ
ac[une de scurta
durata a nevoe,
ce mut o data
pe saptamna
2-mmetc sau
cromogcat
nhaatv nante
de efort sau
expunere a
aergene
Pacentu necesta ngri/ire medical imediat daca:
atacu este sever (tabeu 8.2)
raspunsu a tratamentu bronhodatator n[a nu este prompt
nu se ameoreaza n 2-6 ore dupa n[erea tratamentuu cu
cortcosteroz sstemc
starea se deteroreaza
Tratamentul atacuu ncude:
nhaare de beta
2
-agont, n doze adecvate repetate a nevoe
cortcosteroz admnstra[ pe cae sstemca n atacu moderat sau sever
oxgenoterape n caz de hpoxe, venta[e mecanca n mnen[a de stop
resprator (tabeu 8.2)
40
.stmul
teofna nu este recomandata n competarea dozeor mar de beta
2
-
agont; nu aduce benefcu supmentar, ar efectee secundare pot f
severe a pacen[ cu tratament cronc
beta
2
-agont pe cae parenteraa adrenana se admnstreaza n caz
de atac sever
@u sunt recomandate pentru tratamentu atacuu de astm:
antbotcee, daca nu sunt semne certe de nfec[e bacterana
concomtenta
mucotcee pot agravea tusea
sedatvee trebue strct evtate
fzcoterapa toracca cauzeaza dscomfort
hperhdrarea
Educarea ,acientului
Controuu astmuu necesta implicarea activ a pacientului care trebue sa
n[eeaga natura afec[un, rscure posbta[e de tratament precum
necestatea coaborar pe durata unga.
Pacentu trebuie s nvee foosrea corecta a tratamentuu nhaatv, dferen[ee
dntre medca[a smptomatca cea preventva de unga durata dozee. Aceste
cunotn[e trebue verfcate a fecare consuta[e.
41
M. Con8unctivitele aler%ice
Con|unctvtee aergce se pot manfesta zoat sau n cadru unor manfestar
aergce sstemce.
Clasi*icare
Aerga ocuara ncude:
con|unctvta aergca acuta
con|unctvta aergca cronca
keratocon|unctvta atopca
keratocon|unctvta vernaa
con|unctvta cu pape ggante
con|unctvta de contact
Incden[a cea ma mare o au con|unctvtee aergce sezonere perene.
Con|uctvtee aergce trebue sa fe dferen[ate de:
con|unctvtee nfec[oase (cu bacter, vrusur, chamd)
befarocon|unctvte
keratocon|unctvta sicca
acneea rosacee
"orme de con8unctivit' aler%ic'
Con8unctivita aler%ic' acut' (CAA), de obce bateraa, este reprezentata n
prncpa de con/unctivita se#onier dn ponoza, cea ma frecventa con|unctvta
aergca. Acuzee ma|ore constau n: prurt ocuar, acrmare, vedere nce[oata.
Prezen[a pruritului ocuar este deosebt de semnfcatva pentru dagnostc.
Retrocedeaza rapd dupa ncetarea expuner a aergen.
Obectv se constata con|unctve hperemce, edema[ate, edem papebra. De
obce cornea nu este modfcata. Bonav cu CAA pot prezenta n antecedentee
famae personae rnta, astm dermatta aergce. Testee cutanate sunt de obce
ntens poztve.
Con8unctivita aler%ic' cronic' (CAC) este cauzata de alergene perene (n
speca 4ermatophagoides pteronissinus). Apare cu precadere a adu[. Antecedentee,
smptomee semnee cnce seamana cu cee dn CAA, putndu-se asoca secre[e de
mucus fotofobe.
Keratocon8unctivita ato,ic' (KCA) debuteaza de obce n adoescen[a. Este
perena, cu exacerbar arna. Exsta o corea[e strnsa ntre KCA dermatita atopic.
Acuzee prncpae constau n senza[a de arsura ocuara, fotofobe prurt ocuar.
Obectv se constata puncte superfcae de cheratta nftrate corneene
superfcae. Se pot compca cu befarocon|unctvta, cataracta, ucere
neovascuarza[e corneana cu tuburar de vedere severe.
Keratocon8unctivita vernal' (KCV) este smptomatca de prmavara pna
toamna. Apare ma aes a copii. Prurtu este ntens permanent.
La examenu cnc se observa hpereme mnma, pape mar, negae. Prezen[a
mucusului elastic este patognomonca. n zona noastra este rar, fnd ma frecventa n
regune geografce cade. Este o afec[une atopca, dar non-aergca. Corespunde
dermatitei atopice, evou[a naturaa fnd smara: debut n copare regrese n 5-
42
"on/unctivitele alergice
10 an.
Con8unctivita cu ,a,ile %i%ante (CPG) are a baza o nfama[e cronca cauzata
de lentilele de contact protezee ocuare. Ipoteza hpersensbta[ nu este unanm
acceptata. Pacen[ cu CPG preznta dscomfort, durere prurt ocuar dupa
ndepartarea enteor protezeor, acrmare.
Obectv se constata hpereme, secre[ mucoase vscoase, papile foliculi
gigani, unform turt[ cu ocazare pe peoapa superoara.
Con8unctivita de contact este cauzata ce ma des de sapunur, detergen[,
creme, o[un cosmetice. De obce dagnostcu este simplu deoarece reac[a
con|uctvaa apare a scurt tmp dupa contact este repettva. Deseor, dagnostcu
este stabt de pacent. Con|unctvta de contact ma poate f cauzata de medicamente
topice: antbotce, antnfamator, anthstamnce, vasoconstrctoare, pentru
gaucom.
Trebue suspectata or de cte or a nstturea unu nou tratament acuzee
pacentuu se agraveaza. Dupa ntreruperea contactuu cu factoru nctant acuzee
retrocedeaza doar dupa un nterva de aten[a.
#ratamentul
evtarea aergenuu
comprese rec (ameoreaza semnfcatv smptomee, n speca prurtu)
apcarea acrmor artfcae (asgura ndepartarea duarea
aergeneor cu care ochu a a|uns n contact)
decongestonant oca
anthstamnce admnstrate pe cae generaa sau oca (de ex.
evocabastna)
cromogcat dsodc (are efect maxm dupa 15 ze)
munoterapa (n con|unctvtee aergce sezonere perene asocate cu
rnta sau astm)
antfogstce nesterodce (pot f efcace n con|unctvtee cronce)
cortcosteroz topc (ndca[ numa n stua[ severe persstente; este
un tratament de utma nstan[a doar pentru cure de scurta durata).
43
-N. Ana*ila2ia
De*ini+ie
Termenu de anafaxe se refera a o reac[e aergca generali#at care rezuta n
urma une reac[ munoogce de hipersensibilitate de tip .
"i/io,atolo%ia
Actvarea g! de pe suprafa[a mastocteor sau bazofeor produce eberarea de
mediatori (hstamna, prostagandne, eucotrene, factor de actvare tromboctar etc.),
care nduc creterea permeabta[ vascuare, reaxarea muscuatur netede vascuare
contrac[a muscuatur netede bronce.
Aceasta secven[a fzopatoogca produce manifestrile clinice ae anafaxe:
urtcare, angoedem, prurt, ertem, edem arngan (dspnee, strdor), bronhospasm
(tuse, dspnee, respra[e ueratoare), varsatur, daree, crampe abdomnae,
hpotensune, oc, stop cardoresprator deces.
Anafaxa repreznta cea ma sever manfestare a reac[e aergce trebue
consderata ntotdeauna o urgen medcaa.
<eaciile anafilactoide sunt dentce dn punct de vedere cnc, dar nu sunt
medate de IgE.
Clasi*icarea reac+iilor ana*ilactice &i ana*ilactoide:
1. Medate de IgE
A) Protene
antserur (ex. anttetanc, antdfterc)
hormon, enzme (ex. nsuna, ACTH, chmotrpsna, streptoknaza)
venn (hmenoptere)
extracte aergence (ex. poen, venn)
vaccnur (ex. anttetanc, antgrpa, ant-ru|eoc)
amente (egume fructe proaspete, nuc, actate, ovabumna, pete)
atex
B) Pozaharde (ex. dextran)
C) Haptene
antbotce (ex. pencna, streptomcna, cefaosporne, tetraccne,
ntrofuranton)
vtamne (ex. tamna)
anestezce ocae (ex. docana)
dverse (cspatna, ccofosfamda)
2. Medate de compement compexe mune (ex. transfuz admnstrarea de
gamagobuna standard a pacen[ cu defct tota de IgA)
3. Medate de acdu arahdonc (ex. asprna ate medcamente
antnfamatoare nesterodce)
4. Prn degranuare mastoctara drecta (ex. opacee, substan[e de contrast
odate, dextran, hdraazna, daunorubcna)
5. Prn factor fzc
anafaxa a efort
urtcara a frg conergca
44
.nafilaxia
6. Idopatce
Mani*estarea clinic'
Smptomatooga ocuu anafactc este varaba, de a prurt, flush a deces n
cteva mnute.
0im,tomele ini+iale apar n mede n +2 minute, ar ma|ortatea or n prma ora
de a expunere. Acestea constau dn stare generaa aterata, prurt cutanat a
mucoaseor, vaur de cadura, ertem, anxetate, dezorentare, perderea conten[e,
perdere nvountara de fecae urna, pus rapd sab, TA scazuta sau nemasuraba.
0im,tomele cutanate (prurt, flush, urtcare, angoedem, edem a mucoaseor)
dureaza de obce pna a 24 ore.
0im,tomele res,iratorii (dspnee pna a asfxe prn edem argan
bronhoobstruc[e) sunt responsabile de ,7' din decese.
0im,tomele cardiovasculare (tahcarde, hpotensune arteraa oc
hpovoemc, artm cardace, nfarct mocardc) sunt responsabe de 1/3 dn decese.
0im,tomele %astrointestinale sunt ma pu[n mportante: gre[ur, varsatur,
coc abdomnae daree.
0im,tomele neurolo%ice (cefaee, convus, sncopa, perderea conten[e)
sunt de obce secundare modfcaror resprator cardovascuare.
Smptomee resprator, cutanate, cardovascuare dgestve pot sa apara zoat
sau n combna[.
Dia%nostic
Dagnostcu se pune pe simptomatologia anamne#a de obce sugestva pentru
expunerea a o substan[a strana.
Uneor testee cutanate pot f ute n preczarea sau confrmarea cauze.
Examnare de aborator rareor sunt reevante (trptaza serca hstamna serca sau
urnara crescute).
Anafaxa pune probeme de dagnostc dferen[a cu:
bo cardovascuare (emboa pumonara, artme cardace, tamponada
cardaca)
epepsa
hpogcema
reac[a vagovagaa
sndromu carcnod
ate cauze de oc
chstu hdatc rupt
asprarea de corp stran
ntoxca[ acute
globus h%stericus, sndromu Mnchausen.
#ratamentul
<ecunoaterea rapid tratamentul agresiv repreznta chea succesuu
terapeutc decde deseor prognostcu.
n prmu rnd se evaueaza rapd permeabtatea caor resprator, actvtatea
cardaca TA. Bonavu se pune n po#iie Trendelenburg.
Medca[a de baza o repreznta adrenalina 1:1000 admnstrata sc (0.3-0.5 m a
45
adut 0.01 m/kgc a cop). n caz de n[epatura de nsecte se admnstreaza oca.
Se poate repeta, n func[e de TA, a 15-20 mnute. n coaps oc se poate admnstra
v 1:10000 (4 g/mnut).
n cazure n care poarta de ntrare a aergenuu este a membre se apca garou,
cu eberarea tmp de 1-2 mnute a 10 mnute.
A doua categore de drogur admnstrate sunt ?
+
- antihistaminicele pe durata
prmeor 48 ore. n hpotensun persstente se admnstreaza ?
,
-antihistaminice
n|ectabe (rantdna, cmetdna).
n caz de hpoxe se nsttue oxigenoterapia.
1oluiile cristaloide v se admnstreaza n rtm rapd pna a restabrea TA (3-
4000 m/z, 500-2000 n prma ora).
n crzee bronhoobstructve se supmenteaza cu aminofilin iv betastimulante.
4opamina este ndcata n cazure de hpotensune arteraa persstenta, ar
intubarea traheostomia n caz de edem arngan nsufcen[a respratore.
"orticosteroi#ii (hdrocortzon) se admnstreaza pentru contracararea efecteor
tardve.
Bonav afa[ sub tratament cronc cu betabocante necesta glucagon&
isoproterenol atropin.
1pitali#area este obgatore n prmee 24 ore.
)ro*ila2ia
Profaxa ocuu anafactc mpune anamne# minuioas nante de ndcarea
une no terap, testare cutanat n cee cteva stua[ n care este reevanta (ex.
pencna), prefern[a pentru administrarea per oral, ateptarea n saa de tratament
30 mnute dupa fecare n|ec[e cu aergen, purtarea de brri de dentfcare,
adrenana pentru autoin/ectare, premedicaie corespunzatoare n cazu sensbta[ a
substan[e odate de contrast anestezce ocae, desensibili#are (n rare cazur n care
ndca[a admnstrar este categorca nu exsta medca[e aternatva efcenta3&
imunoterapie specific n anafaxa a n[epatur de nsecte.
46
--. !rticaria &i an%ioedemul
Pe parcursu ve[, aproxmatv 15-10% dn popua[a generaa preznta una sau
ma mute epsoade de urtcare.
Dia%nosticul de ti, de le/iune
ncadrarea dagnostca este uoara, dagnostcu fnd stabt deseor de pacent.
Urtcara se preznta ca ezun mgratoare prurgnoase, papuoertematoase ae
dermuu superfca, ar angoedemu ca tumefer necomprmabe, asmetrce
neprurgnoase ae dermuu profund mucoaseor. 4urata ezunor ndvduae este
de obce scurt, sub 4 ore.
Urtcara angoedemu pot sa apara oriunde pe corp. Lezune urtcarene sunt
de obce mutpe, fara o dstrbu[e sstematzata, tpca, cu dametre ce pot vara de
a 1-2 mm a c[va cm, cu tendn[a a confuare. Angoedemu poate f ocazat sau
dfuz. Forma ocazata cuprnde ma aes [esutu subcutanat ax (perorbta, perora
sau genta). Edemu gotc poate percta va[a. Urtcara angoedemu pot sa apara
separate sau mpreuna.
Clasi*icare
Conven[ona, urtcara este mpar[ta n acut cronic. Dagnostcu de urtcare
cronca se refera a ezune recurente cu o durata peste 6 saptamn. Spre deosebre
de urtcara cronca (n care n peste 75% dn pacen[ factoru cauza ramne nedefnt
apare a persoane ma n vrsta), urtcara acuta deseor este medata de IgE
apare a tner.
"i/io,atolo%ia
Patogena urtcare angoedemuu este comuna. Ambee ezun sunt
consecn[a creterii permeabilitii vasculare a nveu venueor postcapare. De
mu[ medator pot avea ro n apar[a smptomeor, n ma|ortatea cazuror histamina
este ce ma mportant.
?istopatologic se evden[aza edem dermc de profunzme varaba, nftrat cu
mfocte, eoznofe, mastocte degranuate.
Dia%nosticul di*eren+ial etio,ato%enic
I. Prin mecanism imunologic
Medata prn IgE
amente (pete, nuc, apte, oua, egume, fructe etc.)
agen[ chmc terapeutc (pencne, cefaosporne, vaccnur etc.)
protene strane (vennur, nsuna, atex)
Medata prn compexe mune compement
snge derva[ a acestua, medcamente
Medata ceuar
urtcara de contact (antbotce, basam de Peru dn cosmetce,
47
dezodorante, sapunur, parfumur, adeh-da cnamca dn pasta de dn[,
etc.)
II. Prin eliberare direct de histamin isau mecanism neelucidat
opacee, substan[e radoogce de contrast, vancomcna, pentamdna,
dextran, asprna ate antfogstce nesterodce, tartrazna, benzoa[
III. Prin alte mecanisme neimunologice
stmu fzc: dermografsmu, urtcara a frg, conergca, soara, ndusa
de efort, urtcara (angoedemu) a presune,
secundara unor bo medcae: mastoctoza, vascute cutanate, boaa
seruu, cancere, eucem, mfoame, bo de coagen, nfec[ vrae,
bacterene paraztare, defcen[a dobndta a nhbtoruu de C
1
,
hpertrodsm, hpotrodsm
eredtare: edemu angoneurotc eredtar, angoede-mu eredtar vbrator,
urtcara famaa a frg, defcen[a de C
3b

I!. Idiopatic "diagnostic de e#cludere$
Urtcara angoedemu aergce sunt decanate ma frecvent de alimente,
medicamente nepturi de insecte.
.limentele sensbzante ma mportante sunt ouae, aptee, aunee, nuce
petee, ar dntre medicamente: derva[ de pencna, cefaospornee, sufonamdee,
streptoknaza.
Atopa nu predspune a apar[a urtcare ango-edemuu. Ce ma des nsa,
medcamentee ac[oneaza prn mecansm nemunoogc. Opaceee cauzeaza
eberarea de medator prn ac[une drecta asupra mastocteor; un mecansm de
ac[une smar par sa aba substan[ee de contrast odate. Antfogstcee
nesterodce ac[oneaza prn ntermedu metabo[or acduu arahdonc. Unee
(acetamnofena, sac-atu sodc) sunt de obce bne toerate de catre pacen[
sensb a asprna. Inhbtor enzme de converse a angotensne nduc frecvent
angoedem medcamentos.
Ma|ortatea cazuror de urtcare-angoedem nu au un mecanism imun subiacent.
Dermo%ra*ismul se caracterzeaza prn apar[a de papue ertematoase a
cteva mnute dupa exerctarea de presune neara asupra pe trebue deosebt de
urtcara comuna. Poate sa apara a persoane sanatoase. De obce dspare rapd.
#I)!RI DE !R#ICARIE-AAGIOEDEM
Urtcare a factori fi#ici ncud urtcara ndusa de frig, presiune& solar
colinergic. Unee tpur de urtcare au caracterstc propr.
!rticaria la *ri% este frecventa. Apare a schmbar brute de temperatura ae
meduu ambant. Rar poate f fataa (nnot n apa rece). Anamneza se confrma prn
testul cu cub de ghea (apcarea pe peea antebra[uu a unu cub de ghea[a tmp de
4 mnute). Urtcara a frg poate f familial, esenial (fara o afec[une subacenta) sau
secundar crogobuneme, cro-fbrnogeneme, bo agutnneor a rece,
mononuceoze nfec[oase, sndromuu Raynaud ator bo de coagen.
!rticaria solar' apare de obce a cop cuprnde extremta[e sau zonee
expuse a soare. Forma secundara poate sa apara n LED, porph%ria cutanea tarda.
!rticaria coliner%ic' apare a efort, emo[ temperatur rdcate; ezune sunt
foarte prurgnoase, fnd caracterstce dmensune mc ae acestea (sub 1 cm), ar
testul la metacolin este poztv.
Mastocito/a denota prezen[a numaruu crescut de mastocte n dferte organe
48
Brticaria i angioedemul
(pee, oase, sstem dgestv, nodu mfatc spna). Este ma frecventa a cop mc.
Mastoctoza cutanata zoata (urticaria pigmentosa) este forma cea ma frecventa, fnd
decanata de modfcar de temperatura, efort fzc, ba ferbn[, stres, medcamente.
Aspectu hstopatoogc este tpc. Mastoctoza sstemca este rara. Cnc poate mma
sndromu carcnod. Hstamna serca urnara sunt crescute.
asculitele imune se pot prezenta cu erup[ cutanate smare cu cee dn
urtcara comuna, dar persist peste ,)-C, ore frecvent se nso[esc de febra, pete,
purpura, artrag, creterea VSE, scaderea compementuu. Sunt medate de
complexe imune circulante. Vascutee mune sunt frecvente n hepatta B, boaa
seruu, boe de coagen, mononuceoza defcen[a seectva de C
1q
.
An%ioedemul ereditar are o ncden[a famaa rdcata, apare de obce n
copare. Este cauzat de defcen[a nhbtoruu de C
1
a cascade compementuu.
Poate afecta orce regune cutanata, tractu resprator dgestv. Atacu apare
spontan sau n urma unor traumatsme mnore. Edemu este sensb, dar nu este
pruriginos, perssta cteva ze nu este nsoit niciodat de urticarie. Edemu
arngan poate fi fatal. Senza[a de sufocare, dsfaga dsfona sunt semne
premontor. Locazarea ntestnaa provoaca colici abdominale aarmante.
De*icien+a dob$ndit' a in1ibitorului de C
-
poate sa apara n unee bo ca
upusu ertematos dsemnat sau neopasme.
Alte sindroame ereditare ncud sndromu de urtcare famaa a frg,
angoedemu vbrator eredtar, defcen[a nactvatoruu de C
3
, urtcara famaa,
amodoza.
Dia%nosticul
Pentru ncadrarea dagnostca corecta anamneza detaata examenu cnc
mnu[os sunt ndspensabe. Testarea cutanata examnare de aborator sunt
seectate ndvdua.
De rutna sunt soctate VSE, hemograma, formua eucoctara, frac[un ae
compementuu.
n ma|ortatea cazuror de urtcare cronca, etooga nu va f aparenta nc dupa
o evauare competa. Aceste cazur (numeroase) sunt ncuse n categora de urticarie
cronic idiopatic, care ,n consecn[a, este un dagnostc de excudere.
#ratamentul
Tratamentu vzeaza n prmu rnd cau#a: evc[a aergeneor, a substan[eor de
contact, tratamentu paraztozeor, nfec[or etc. Emnarea rentroducerea unor
amente poate f uta pentru dagnostc rezovarea smptomeor.
Urtcara conergca poate f preventa prn efort fi#ic #ilnic.
Tratamentu medcamentos de baza consttue ?
+
-antihistaminicele.
Cproheptadna este medca[a de eec[e n urtcara a frg. Genera[a a doua de H
1
-
anthstamnce nonsedative tnd sa nocuasca anthstamncee casce prn
efcactate comparaba efecte secundare mut reduse. Daca un pacent nu raspunde
a un anthstamnc, acesta trebue nocut cu atu cu o structura chmca dferta.
?
,
-antihistaminicele pot f adaugate n caz de raspuns nsufcent.
O ata categore de medcamente care poate f ncercata sunt antidepresivele
triciclice (de exempu doxepna, cu efect bocant a receptoror hstamnc H
1
H
2
).
n cazur severe de urtcare, ma aes asocata cu angoedem anafaxe, se
mpune admnstrarea adrenergicelor (adrenana, pseudoefedrna, terbutana etc.).
"orticoterapia este medca[a de utma nstan[a, rezervata cazuror refractare.
Preparatee topce nu au efect.
49
Edemu angoneurotc eredtar nu raspunde de regua a adrenana, dar poate f
ncercat n edemu arngan nante de a se ndca intubarea. Prevenrea accesuu se
efectueaza cu agen[ antifibrinolitici, obgator ma aes nantea extrac[or dentae, a
tonsectomor a adenodectomor. n angoedemu eredtar tratamentu de eec[e
repreznta androgenii atenuai (stanozoo sau danazo), dar nu este perms nante
de pubertate n premenopauza.
)ro%nosticul
Urtcara acuta aergca a factor fzc se rezova prn evtarea factoruu
decanator. Urtcara cronca este n genera bengna. Cu excep[a angoedemuu
eredtar a urtcare a frg prn expunere generaa, mortatatea este scazuta.

50
-5. Aler%iile la veninul de albin' &i
vies,e
Insectee sunt responsabe de un numar mare de reac[ cutanate. n rare cazur
reac[e pot f percuoase, char fatale, cauza fnd aerga a vennu acestora.
Exsta cnc tpur de nsecte n ordnu Hymenoptera care pot cauza reac[
aergce. La no n [ara sunt mportante albina viespea. Vennu ceor doua fam nu
pre#int reacie ncruciat.
Vespe sunt agresve n mod natv, n tmp ce abnee numa dupa provocare.
n[epatura abne este unca, acu ramne a ocu n[epatur, ar vepea poate n[epa
n ma mute ocur nu asa acu.
Reac+iile la 4n+e,'tur'
Tpure de reac[e sunt: psa raspunsuu (a ce care se ocupa cu abnartu),
reac[a ocaa, urtcare sstemca sau anafaxe, rar, boaa seruu.
Reac+ia local' normaa consta n durere, ertem, tumefere cu o durata de 1-2
ze. Uneor tumeferea poate cuprnde un ntreg membru sau o mare parte a fe[e,
peoapeor sau scapuu, cu o durata n |ur de o saptamna.
Reac+iile sistemice sunt ntotdeauna cau#ate de alergie. Reac[e anafactce
sunt datorate hpersensbzar IgE-medate a venn. Incden[a or este n |ur de 0,4%
dn popua[a generaa, ma|ortatea reac[or aparnd a vrsta sub 20 an. Aceste
reac[ sunt rapide (n prmee 15 mnute) extrem de severe.
Se manfesta cu prurt generazat, urtcare, roea[a, angoedem, putnd evoua
spre edem a caor resprator superoare. Hpotensunea poate sa apara fara urtcare
sau angoedem.
Reac+iile neurolo%iceL ne*roticeL vasculiticeL ence*alitice de tp boala
serului sunt rare, putnd sa debuteze n prmee doua saptamn dupa n[epatura.
Evolu+ia natural'
Dupa o reac[e sstemca severa 50% dntre pacen[ vor prezenta o noua reac[e
n caz de ren[epare.
<iscul fatal este ma mare a batrn mc a cop. Ma|ortatea deceseor apar a
pacen[ fara anamneza de reac[e aergca a n[epatura de nsecta. Decesee sunt ma
frecvente a aduli, de ncden[a reac[or sstemce este ma mare a adolesceni.
Motvu aceste dscrepan[e nu este cunoscut.
Dia%nosticul
Dagnostcu este de obce evdent, dar pot f probeme cu identificarea nsecte.
Abna este dentfcaba uor prn faptu ca asa acu a ocu n[epatur.
#estarea aler%olo%ic' se efectueaza numai n ca#ul reaciilor sistemice, testu
prick fnd ce ma rapd eftn. Metoda RAST este buna sgura poate nocu sau
competa testu cutanat.
)ro*ila2ia
Evtarea n[epar persoaneor hpersensbzate repreznta preocuparea cea ma
mportanta pentru prevenrea mortata[.
51
1e recomand evtarea parfumuror, a acuror de par, purtarea de mbracamnte
nchsa a cuoare cu evtarea cuoror paste, purtarea de mbracamnte care sa
acopere tot corpu (pantaon), evtarea pcnc-uror, protec[a mnor cu manu n
caz de munca n gradna, evtarea excursor a camping-uror pna nu se nsttue
munoterapa specfca, aten[e a ngesta amenteor sucuror duc, montarea de
pasa a geamu de bucatare. Prezen[a cuburor de vespe abne dn podur |uru
case vor f verfcate naturate de a[.
#ratamentul
#ratamentul reac+iilor acute. .cul trebue ndepartat rapd, dar fara a stoarce
con[nutu nspre pee. Smptomee ocae se pot ameora prn apcare ocaa de
ghea.
Prurtu, urtcara cazure uoare se trateaza cu antihistaminice per orae.
Reac[e severe, generazate necesta adrenana ceeate msuri pentru anafilaxie
(vez captou Anafaxa).
Pacen[ care au prezentat reac[ generazate severe trebue sa poarte tot tmpu
asupra or o trusa de urgen[a cu siring automat cu adrenalin antihistaminice.
(rara cu men[onarea dagnostcuu de aerge a venn de nsecta a|uta a
orentarea rapda n cazu vctmeor gaste n starea de nconten[a sau cu edem
gotc.
Imunotera,ia cu e2tracte de venin este ndcata pacen[or cu reac[e
aergca generazata cu smptome resprator cardovascuare test cutanat sau
RAST poztv.
ITS nu se indic7iniia# n cazu:
reac[or ocae exprmate
reac[or sstemce uoare
tratamenteor cronce cu beta-bocante
sarcn
reac[e anafactode cu teste negatve
copor, mortatatea fnd practc excusa
4o#a optim de ntre[nere este 100 g (corespunzatoare a cteva n[epatur).
Aceasta ofera o protec[e de aproxmatv 90%. 4urata tratamentului este
controversata. Un recomanda sstarea n cazu negatvar testeor cutanate sau psa
de raspuns a provocarea cu nsecta ve. n mede necesta 4-5 an.
52
-(. Aler%ia la medicamente
Inciden+a
Spectru reac[or aergce a medcamente acopera ntreaga farmacopee. Este
mportant nsa de re[nut ca acestea repreznta doar o mca parte (6-10 %) a reaciilor
adverse la medicamente. Incden[a reac[or adverse este estmata a 0.5-1.5% dn to[
pacen[ 15-30% dn ce nterna[. Dn fercre, ma|ortatea acestora sunt uoare.
De ma rare, reac[e aergce sunt nsa frecvent severe, cu un deces a fecare 10000
reac[.
#i,uri de reac+ii adverse la medicamente:
A. Reac+iile ,redictibile (80 %) sunt de obce dependente de doza:
efectele nedorite se refera a efecte farmacoogce care apar constant a
concentra[ serce normae (de exempu somnoen[a cauzata de
anthstamncee casce sau tahcarda dupa adrenana)
efectele secundare sunt consecn[a ac[un farmaco-ogce ae
medcamentuu (de exempu canddoza bucaa a antbotce)
efectele toxice apar constant cnd doza este depata (de exempu,
gre[ure varsature dn supradoza|u dgtac)
nterac[une medcamentoase
B. Reac+iile ne,redictibile sunt de obce ndependente de doza apar a o
subpopua[e susceptba, probab genetc:
idiosincra#ia se refera a un raspuns anorma, neateptat sa rezute dn
propreta[e cunoscute ae medcamentuu respectv; nu mpca
mecansme mune, de cnc e poate mma; poate sa apara att a prma
admnstrare, ct dupa admnstrare ndeungata (de exempu: astmu
ndus de asprna)
intolerana repreznta producerea unu efect a doze ma mc dect cee
obnute (de exempu: gre[ur a doze subterapeutce de teofna)
reacii pseudoalergice
reac%iile alergice apar a subec[ a care admns-trarea de
medcamente duce a producerea de antcorp specfc sau sensbzeaza
mfoctee mpotrva acestua sau a metabo[or sa; n aceasta categore
trebue ncuse numai reaciile mediate de mecanisme imune (numte de
hper-sensbtate)
Criterii de reac+ii aler%ice la medicamente:
apar a doze mc
manfestare cnce nu seamana cu ac[unea farma-coogca a
medcamentuu sau cu boaa pentru care au fost ndcate
reac[e pot sa semene cu ate manfestar aergce: anafaxe, urtcare,
astm, boaa seruu
de obce, reac[e nu apar a prma admnstrare, c dupa o peroada de
aten[a
smptomee se repeta a readmnstrarea medca-mentuu
sunt mprobabe dupa admnstrare ndeungata
smptomee dspar a cteva ze de a ncetarea admnstrar
au fost atrbute hpersensbta[ a medcamente, fara dovez certe,
reac[ ca: ertem fx, exanteme cutanate, febra medcamentoasa,
53
nftrate pumonare eoznofce, nefrta acuta, vascuta, hepatta, sndro-
mu upc
Clasi*icarea imunolo%ic' a reac+iilor aler%ice la medicamente
A. Reac+iile de ti, I cuprnd anafilaxia, urticaria, angioedemul trebue
deosebte de reac[e anafactode sau pseudoaergce care nu au a baza
un mecansm munoogc (exempe: antfogstcee nesterodce,
substan[ee odate de contrast, opa-ceee, anestezcee ocae)
B. Reac+iile de ti, II (ctotoxce) cuprnd reac[e hematoogce (anemia
hemolitic, trombocitopenia probab agranulocito#a3 nefrita
interstiial
C. Reac+iile de ti, III (prn compexe mune) cuprnd boala serului (erup[
cutanate, febra, poartrag, adenopat), L!4 indus medicamentos&
vasculite siste-mice cutanate& febra medicamentoas
D. Reac+iile de ti, I (medate ceuar) ncud dermatita de contact&
reaciile de fotosensibilitate& pneumonita de hipersensibilitate
Un medcament poate nduce una sau ma mute dntre stare de
hpersensbtate amntte. De exempu, pencna poate nduce IgE specfca, se poate
fxa tsuar provoca snteza de antcorp IgG ndrepta[ mpotrva determnantuu
pencnc dn ace [esut. Uneor, antcorp IgG antpencnc pot f ctotoxc (hepatta
sau tromboctopena ndusa de pencna). n pus, pencna se poate ega de
protenee crcuante, ar antcorp ndrepta[ mpotrva aceste combna[ pot forma
compexe antgen-antcorp, ca de exempu n boaa seruu sau nefrta nduse de
pencna. n aceste cazur antcorp sunt n genera de tp IgG, de au fost descr
antcorp antpencnc de tp IgM. Apcarea cutanata a pencne nduce frecvent o
erup[e casca de hpersensbtate tardva.
Dia%nosticul reac+iilor aler%ice ,ostmedicamentoase
Anamne/a ramne metoda dagnostca cea mai important n evauarea
posbeor reac[ a medcamente dn cauza pse specfcta[ testeor paracnce
dsponbe. Accentu trebue pus pe:
dentfcarea suspectarea tuturor medcamenteor admnstrate
determnarea rea[e temporae ntre expunere smptome (pna a 7-10
ze !)
aprecerea ca de admnstrare, a durate tratamen-tuu expuner
anteroare
aprecerea apartenen[e smptomeor une manfestar aergce, cu
excuderea unor smptome ndependente sau datorate ator reac[
adverse a medcamente
#estele imunolo%ice sunt rar relevante, ma|ortatea medca-menteor fnd
haptene, ar testarea a medcament nu ar utza antgenu responsab de smptome.
Snguree medcamente care se preteaza a testare cutanat' de tp medat
sunt: pencna, antserure, nsuna, ACTH, vaccnure preparate dn oua. Testu
patch poate f ut n dermattee de contact. Testee in vitro au vaoare mtata n
aerga a medcamente.
)ro*ila2ia
n scopu reducer efcente a mortata[ morbdta[ n reac[e aergce a
medcamente se recomand6
prescrerea numa a medcamenteor motvate cnc
54
.lergia la medicamente
evtarea, pe ct posb, a medcamenteor cu reputa-[a de a cauza
frecvent reac[ aergce
chestonarea unor reac[ anteroare a fecare re[eta prescrsa; n caz
poztv se ndca o medca[e aternatva, cu aten[e a posbee ncrucar
medcamentoase (exempu: pencne-cefaosporne); atopa nu
predspune a aerg medcamentoase
testarea cutanata poate f uta (n cazu pencne, nsune, ACTH,
chmopapane, streptoknaze, ant-seruror heterooge, toxodu
anttetanc)
preferarea ca de admnstrare per oraa
premedca[a sau desensbzarea n unee cazur
#ratamentul
Tratamentu reac[or aergce ( pseudoaergce) a medcamente constau n:
ntreruperea admnstrar
tratament simptomatic, n func[e de tpu ezunor:
anafaxa (vez captou Anafaxa)
urtcara, astmu dermatta de contact se trateaza ca n ate etoog
(vez captoee Urtcara, Astmu Dermatta atopca)
boaa seruu: antihistaminice + corticosteroi#i
erup[ macuo-papuare: tratament oca antihistaminice, +/-
corticosteroi#i n forme exfoa-tve (sndrom Stevens-|ohnson, Lye)
corticoterapia este obgatore n ezune vascu-tce (cutanate, hepatce,
renae, pumonare);
pu[n pacen[ necesta tratament citostatic
reac[e hematoogce pot benefca de transfu#ii
COA0IDERA+II 0)ECIALE
Unee grupe de medcamente merta o aten[e aparte, datorta ncden[e rdcate
severta[ reac[or.
Antibioticele beta-lactamice >,enicilina?
Pencnee sunt responsabe de cele mai multe reacii alergice, probab datorta
cantta[or mar prescrse a capacta[ sporte a acestea de a se fxa de protenee
tsuare. Ma|ortatea smptomeor sunt datorate determinanilor ma/ori (90%), dar
reaciile anafilactice sunt cau#ate de determinanii minori. Fnd haptena, pencna ca
atare nu este un reactv efcent pentru testare cutanata. Determnan[ ma|or (PPL,
care dentfca crca 90% dn aergc) mnor (-4-) nu sunt comercaza[ a no.
Testee nu au vaoare predctva pentru reac[ nemedate de IgE (febra
medcamentoasa, boaa seruu, dermatta exfoatva, nefrta nterst[aa sau anema
hemotca). Un test cutanat negatv excude doar anafaxa a pencna.
Testarea cutanata admnstrarea pencne sunt contra-ndcate n dermattee
exfoatve, sndromu Stevens-|ohnson sndromu Lye.
Un pacen[ cu anamneza teste cutanate poztve au ndca[e ferma de
admnstrare a pencne (endocardta cu enterococ, neurosfs). Dn cauza rscuror
de reactivitate ncruciat cu ate antbotce beta-actamce (ampcna, mpe-nem,
cefaosporne) se mpune desensibili#area. Aceasta se poate efectua pe cae oraa sau
parenteraa. n ambee stua[ doza n[aa este de 100 U, creterea dozeor (dubarea)
efectundu-se a 15-20 mnute, conform unor protocoae standard, n servc de
terape ntensva.
Insulina
55
|umatate dn pacen[ trata[ cu nsuna bovin porcin au antcorp g9 a
tpure respectve de nsuna a scurt tmp dupa nstturea tratamentuu. Aerga a
nsuna a scazut a 10% dupa ntroducerea nsune umane, constnd dn prurt
edem a ocu n|ectar. Acestea dspar de obce n cteva saptamn fara sa neceste
ntreruperea tratamentuu. Aerga sstemca este rara (sub 0.5%) apare dupa
ntreruper ae tratamentuu sau reac[ ocae ma mar.
n cazu reac[or uoare, se reduce doza cu 1/3, urmata de creterea cu 2-5
unta[ per prza pna a atngerea dozeor terapeutce. Daca nu are succes, se
desensbzeaza dupa un protoco standard.
0ubstan+ele de contrast iodate
De reac[e a substan[ee de contrast odate nu se deosebesc cnc de reac[e
anafactce, acestea se numesc anafilactoide sau pseudoalergice, neavnd a baza
mecansme mune. Sou[e zotonce recent ntroduse dau reac[ ma pu[ne dect
cee hpertonce casce. Ma|ortatea reac[or sunt uoare constau n prurt, urtcare,
rnta, con|unctvta sau bronho-constrc[e. Sunt automtate raspund prompt a
anthsta-mnce. Aproxmatv 0.1% sunt reac[ severe, cu poten[a fata, necestnd
tratament ntensv ca n anafaxe. Acet pacen[ au un rsc crescut a o noua
admnstrare. Premedicaia cu H1- anthstamnce, cortcosteroz efedrna reduce
severtatea ncden[a reac[or anafactode.
Anal%eticele locale
Ma|ortatea reac[or egate de admnstrarea anestezceor ocae sunt
vasovagae, toxce, pshce, pshomotor sau cardo-vascuare ae adrenane
admnstrate concomtent. 1ub +D sunt mediate imunologic, fnd comuncate pu[ne
cazur cu dermatta de contact, prurt, urtcare, angoedem, anafaxe. Testele
cutanate real-po#itive sunt foarte rare. Daca se atnge concentra[a de 1-2% se poate
admnstra anestezcu fara nc un rsc.
Anti*lo%isticele nesteroidice
Reac[e pseudoaergce a asprna se manfesta de obce cu urtcare sau astm.
Un autor estmeaza ncden[a a 30% dntre cop astmatc astmatc adu[
cortcodependen[. Mecansmu ce ma verosm de ac[une repreznta deverea
metabo[or acduu arahdonc spre producerea de leucotriene. Testarea cutanata nu
are sens, psnd mederea munoogca.
Asprna preznta reactivitate ncruciat cu ma|ortatea antfogstceor
nesterodce (ndometacn, antprna, buprofen, ketoprofen, fenbutazona, proxcam,
etc). Acestea trebue evtate cu strcte[e. Paracetamou, sacatu de sodu,
sacamda repreznta prncpaee aternatve acceptabe.
Pacen[ care necesta admnstrarea contnua de ant-nfamator nesterodce
(de exempu ce cu artrta reumatoda) pot benefca de o desensibili#are care poate f
atnsa n 2-3 ze, cu cond[a admnstrar reguate znce.
56
-=. Aler%ia alimentar'
Aerga (hpersensbtatea) a amente este termenu foost pentru a descre
reac[e mune rezutate dn ngesta de alimente sau aditivi alimentari. Prevaen[a
aerge amentare descrete cu vrsta: de a 8% a sugar, a 2-3% a copu mare,
pna a sub 1% a adut.
Aerga amentara este un subiect controversat, cu o mare dscrepan[a ntre
percep[a pubcuu cu prvre a reac[e nduse de amente punctu de vedere
profesona medca. Aproxmatv 5% dn adu[ afrma ca àu aerge` a anumte
amente, dar numa o mca parte dntre acestea pot f confrmate prn provocarea
deschsa sau dubu-orb.
Reac[e repettve predctbe dupa consumu anumtor amente sunt de
regua denumte de pacen[ àerge amen-tara`. Deoarece reac[e a amente pot
avea a baza att reac[ munoogce ct non-munoogce medc trebue sa faca
dstnc[a ntre alergia intolerana a amente (cu mecansm aergc nedemonstrat
sau mprobab).
Alimente care ,ot cau/a reac+ii adverse
La,tele de vac' este un mportant factor cauza a smptomeor gastro-
ntestnae, cutanate resprator la copii. Repreznta o cauza ma|ora a aerge a
cop, dar este rara a adut. Protenee aergence dn apte sunt termostabile, de aceea
aergenctatea se men[ne dupa ferbere. Prezen[a antcorpor g! poate f
demonstrata n ma|ortatea pacen[or cu sensb-tate cnca a protenee apteu de
vaca, dar n unee cazur g9 poate f responsaba.
Oul de %'in'. Aerga a ou este mportanta tot a cop. Aergenee ma|ore sunt
con[nute n albu. Ma|ortatea proteneor sunt termore#istente de aceea
ma|ortatea pacen[or reac[oneaza att a ou crud ct a ce gatt.
)e&tele con[ne alergene potente, putnd cauza n cteva mnute de a ngeste
urtcare, angoedem, smptome gastro-ntestnae, astm anafaxe. Dagnostcu
este uor, toate cazure fnd g!-mediate. Aproxmatv 50% dntre bonav
reac[oneaza a toate spece de pet.
Cerealele. 9r$ul& secara or#ul pot f reponsabe de reac[ aergce n care
domna smptomee gastro-ntestnae. Protenee dn fina de gr$u pot cauza tre tpur
de afec[un: 1) aerge amentara; 2) aerge respratore (astmu brutaruu); 3)
enteropata gutemca (boaa ceaca). Asocerea ntre acestea nu este o regua.
AucileL alunele sunt deasemenea alergene potente capab sa nduca reacii
anafilactice severe. Reac[a este usor de recunoscut dupa ngesta de aune pra|te, dar
asoca[a este dfca n cazu ncuder n ate produse (pra|tur, napotane, etc).
0oia este tot mai frecvent utili#at n amenta[e. Reac[e aergce pot f ncusv
anafactce.
Crustaceele &i molu&tele sunt rar fooste n bucatara autohtona. Reac[e
provocate sunt preponderent de tp urticarie-angioedem rar anafactce. Reac[a
este IgE-medata dagnostcu este pus de obce de catre pacent.
"ructele &i le%umele. Smptomee aerge a fructe egume proaspete se
mteaza a cavitatea bucal i faringian, probab datorta dgeste enzmatce n
tractu gastro-ntestna. Ma|ortatea acestor antgene sunt termolabile de aceea
perd actvtatea prn congeare, conservare gatt. Acest sndrom numt `sindrom
de alergie oral` este frecvent a pacen[ aergc a poen dn cauza reactvta[
ncrucate a aergeneor, care apare n dferte combna[.
57
"itricele cauzeaza frecvent roea[a tegumentara, cu ocazare n speca
perbucaa a cop cu dermatta atopca. De obce, aceasta reac[e nu este IgE-
medata.
.'uturile alcoolice precpta frecvent smptome a pacen[ cu afec[un
dgestve, cutanate resprator. Acestea con[n o sere de substane biologic active,
cooran[, conservan[ (de exempu boxd de suf) uneor aergene.
#artra/ina este un colorant amentar gaben care a fost ncrmnat n apar[a
urtcare angoedemuu agravarea dermatte atopce astmuu. Aceasta poteza
nu a putut f confrmata prn stud de provocare dubu-orb.
0ul*i+ii sunt utza[ a scara ndustraa ca antoxdant conservant.
Concentra[a or poate f rdcata n vinuri& sucuri de citrice salate. De aceea reac[e
apar frecvent n restaurante. La astmatc ma|ortatea crzeor sunt provocate de
cantta[ mar. Un numar mc de pacen[ reac[oneaza dramatc a doze mc, cu crze
extrem de severe de astm sau anafaxe.
Glutamatul de sodiu este un adtv amentar frecvent foost pentru
accentuarea gusturor. Ingesta n canttate mare poate provoca `sindromul de
restaurant chine#esc` (cefaee, senza[e de arsura farngana, constrc[e toracca
gre[ur). Un astmatc reac[oneaza cu bronhoobstruc[e tardva dupa ngeste
(àstmu de restaurant chnzesc`).
"actori biolo%ic activi. Deseor amentee natve con[n substan[e boogc
actve. Petee cu carne bruna con[ne cantta[ mar de histamin bera. Unee
amente eliberea# histamina endogen prn mecansm non-munoogc, ca de
exempu capunee, roe, portocaee. Ate amine vasoactive ca tramna,
fenetamna, prezente n cocoata, vnu rou, brnzeture fermentate, pot cauza
cefaee urtcare.
Mani*est'rile 1i,ersensibilit'+ii la alimente
Hpersensbtatea a amente mpca tpc mai multe organe. Smptomee
digestive sunt prezente n ma|ortatea cazur-or, cee cutanate sunt frecvente, ar cee
respiratorii rare.
Inciden+a &i evolu+ia natural'. 6-8% dn cop acuza smptome egate de
ngesta de apte de vaca, dar stude de provocare controata estmeaza
hpersensbtatea doar n 2%. Reac[e adverse a amente sunt estmate a
aproxmatv 10% dntre cop astmatici 30% cu dermatit atopic. Frecven[a scade
considerabil cu v$rsta, reac[e a amente fnd rare a adu[.
Aerga a aptee de vaca debuteaza n copare, ar cea a fructe n adoescen[a.
Hpersensbtatea a anumte amente dispare de obicei cu timpul, n speca cea a
aptee de vaca (90% a vrsta de 3 an), soa (90% a 5 an) oua (50% a 5 an). La
atee, ca de exempu pete, crustacee, nuc, aerga perssta.
Ana*ila2ia. Aproape orce ament poate cauza anafaxe, dar ce ma frecvent
semnaate sunt aptee, ouae, nuce soa a cop, nuce, crustaceee, petee
suf[ a adu[. Frecvent, aergenu este un >aditiv ascuns`. n pu[ne cazur, anafaxa
apare numa daca ngesta aergenuu respectv este urmat de efort intens, cu debut
expozv n cteva mnute sau a 1-2 ore.
0im,tome %astro-intestinale. Laptele de vac este de departe cauza cea ma
frecventa a smptomee gastro-ntestnae. Acestea se pot manfesta dupa ce copu
este trecut de a aptee matern a ce de vaca. Smptomu domnant este vrstura,
urmat de crampe abdominale, diaree pl$ns (`coc`). Varsature repettve dareea
pot duce a stagnare ponderal char maabsorb[e.
Dermatita ato,ic'. De 30% dntre cop cu dermatta atopca au teste
cutanate poztve /sau preznta reac[ adverse a unee ngredente (prurit& rush
urticarie), alimentele nu constituie cau#a acestora.
58
.lergia alimentar
!rticaria &i an%ioedemul. Aerga amentara este o cauza frecventa a
urticariei angioedemului acut, dar este extrem de rara n cazure cronce.
Astmul &i rinita. Un cop pot prezenta smptome bronce cronce a ngesta
znca a unor amente aergzante, dar astmu cronc este foarte rar ndus a adu[ de
catre acestea. Aerga ntoeran[a a amente nu provoaca aproape ncodata rnta
zoata.
Dia%nostic
n prmu rnd trebue e2cluse ate cauze de durer abdomnae, varsatur, daree,
urtcare etc., dar probeme reamente dfce rdca dferen[erea de ceeate reac[
adverse nduse de amente: deficit en#imatic (boaa ceaca, gaactozeme, ntoeran[a
a actoza), efectele farmacologice (amne presoare dn brnzetur fermentate pete
afumat, xantne dn cafea, cea, cacao sau eberarea nespecfca de hstamna de catre
acoo, cocoata, ctrce, moute), reaciile toxice nduse de amente datorta
con[nutuu n cande, soanna, afatoxna etc. Aproape a fe de dfc de excus sunt
reaciile psihosomatice a amente.
n a doea rnd trebue urmat un plan diagnostic strict:
1) Anamneza (rea[e strnsa ntre ngesta unu ament sau adtv apar[a
smptomeor)
2) Smptomee (de tp casc atopc medat, ce ma frecvent mpcnd doua sau
ma mute organe)
3) Teste aergoogce (cutanat prick sau RAST)
4) Regm detetc (smptomee dspar sau se reduc semnfcatv dupa un regm
ndvduazat)
5) Provocare (smptomatooga n[aa reapare dupa rentroducerea amentuu
ncrmnat; este preferat ca un test n[a deschs sa fe confrmat de un test
dubu-orb)
Indica+ia test'rii. Testarea prn deta a hpersensbta[ a amente necesit
mult timp rbdare. n cazure n care nu exsta o suspcune ferma dagnostcu va f
dfc testu dagnostc va f de regua negatv.
Testarea poate f reevanta a cop cu smptome gastro-ntestnae semnfcatve
n suspcune de hpersensbtate a aptee de vaca a un cop cu dermatta
atopca astm cronc.
Un adu[ prezentnd smptome atipice, dar cu ideea ferm c sunt alergici la
alimente, vn a medc pentru a- confrma propre opn. Tentatvee de a obectvza
aceste àerg amentare` sunt sortte eecuu, de aceea testarea acestor subieci nu
este ncura/at.
Anticor,ii I%E. n prcpu, testul cutanat prick RAST dau rezutate dentce.
Uttatea testuu (adca predctbtatea sa poztva negatva) depnde de tpu de
aergen. De exempu, pentru pete corea[a dntre un test poztv smptomatooge
este de aproape 100%. Pentru ate aergene un test poztv poate f pst de reevan[a
cnca. De aceea, trebue re[nut ca, utilitatea testele alergologice n
hipersensibilitatea la alimente este limitat.
Unee aergene dn extractee comercae pot f nactvate. De aceea este
recomandata competarea sau nocurea acestora cu alimente proaspete. Este uor de
efectuat dntr-o pcatura de apte, abu de ou sau suc de mere prn mersa
n[eparea cu aceea an[eta (test numt prick-prick).
Dieta 4n sco, dia%nostic se efectueaza tmp de , sptm$ni cu nregstrarea
smptomeor pe nga o amenta[e varata. Daca pacentu acuza smptome
semnfcatve pe aceasta peroada, se exclude tmp de ate 2 saptamn amentu
suspectat. Daca simptomele se ameliorea# semnfcatv se trece a provocarea cu
59
acesta. Provocarea deschsa este sufcenta a cop. La adu[, daca provocarea este
negatva amentu nu se ma testeaza, dar daca este poztva este necesara
provocarea dublu-orb, care repreznta ètaonu de aur` n aerga a amente. A fost
demonstrat convngator ca, a cop mar adu[, 50% dntre provocare deschse cu
amente nu se confrma prn provocare dublu-orb controlat cu placebo. Aceasta este
cea ma convngatoare proba dagnostca n aerga ntoeran[a a amente. Testu
dubu-orb necesta tmp nu se preteaza dn motve de securtate n suspcunea de
anafaxe a amente. Evauarea se bazeaza pe apar[a smptomeor eventua a
semneor obectve n prmee 2 ore de a admnstrare.
Experen[a bazata pe provocare dubu-orb a demonstrat ca amentee care
cauzeaza 90% dn reac[ sunt de fapt reduse a o sta scurta: lapte& ou& nuci& soia&
gr$u& pete crustacee.
#ratamentul
Re%imul dietetic. Dagnostcu trebue sa fe ct ma sgur, aderen[a a regmu
de emnare fnd dfca. Pacentu trebue informat pe larg de catre un detetcan.
Aergenee adtv àscun` n amente pot f evtate prn prepararea mncar
acas dn amente proaspete. Este recomandata evtarea meseor a restaurant a
preparateor de fabrca.
Strcte[ea regmuu trebue c$ntrit n raport cu gradul de sensibili#are al
pacientului severitatea simptomelor. Pacen[ cu smptome grave trebue sa
respecte cu strcte[e regmu. n cazu unor mese cu compo#iie nesigur e sunt
sfatu[ sa mestece o canttate mca sa o men[na n gura pentru cteva mnute. n
cazu apar[e prurtuu ora, testu este consderat poztv.
Formuee hdrozate hpoaergence, recomandate copiilor cu alergie la laptele de
vaca, sunt scumpe. Interdc[a apteu trebue perodc verfcata, ma aes n prmu an
de va[a cunoscut fnd natura trectoare a reac[or adverse a cop. Dn cauza rscuu
de manutr[e este recomandata emnarea unu numar restrns de amente pentru
un tmp ct ma scurt posb.
#ratamentul medicamentos. Pacen[ cu anafaxe amentara trebue sa aba
a ndemna adrenalin auton|ectaba. .ntihistaminicele sunt efcente n aerga
oraa, prurt urtcare.
60
-9. Dermatita ato,ic'
Caracteri/are
Dermatta atopca (DA) este o afec[une cutanata cronca frecventa care apare a
copii tner cu antecedente famae atopce semnfcatve. Se manfesta prn
scaderea marcata a praguu pentru prurit uscciunea excesva a pe.
Pacen[ cu DA preznta frecvent teste cutanate poztve, rnta aergca astm.
La adu[, are tendn[a a cronczare.
Inciden+a este estmata n |ur de 1-3% a crescut consderab n utmee
decen dn motve necunoscute. Debuteaza n 90% dn cazur pna a vrsta de 3 an.
Smptomee se ameoreaza sau dspar n 80% dn cazur pna a pubertate. Grupee de
bae[ fete sunt afectate n egaa masura.
)ato%enia. n DA au fost sugerate mute conexun cauzae, dar nc una nu
expca n totatate patogena. Pacen[ cu DA au de regua IgE specfce a antgene de
medu, demonstrate prn teste cutanate poztve IgE `fara sens`, adca fara
specfctate. Astfe, IgE totaa preznta vaor rdcate, dar DA nu este o boal alergic
adevrat, reac[a antgen-antcorp nefnd cauza ma|ora a smptomeor.
Nu a fost dentfcat un marker genetc HLA, de aceea ma|ortatea specator
cred ca DA este o afec[une pogenca eredtara care necesta nterven[a unor factor
de medu pentru expresa genetca.
"orme clinice
Pruritul este smptomu cardna, dar nu este medat de hstamna. Modfcare
cutanate nduse constau dn ezun papuare, papuovezcuare de 1-2 mm dametru,
pee ngroata, urmate de chenfcare, hperpgmentare fsurare tegumentara. Nc
una dn modfcare cutanate nu este patognomonca. Lezune evoueaza n cerc
vicios.
Sunt descrse 3 stad ae DA: 1) nfanta; 2) a copare; 3) a adutuu.
DA in*antil' debuteaza de obce a vrsta de 4-6 un este caracterzata de
erup[ ertematoase, papuovezcuare pe fa scap. Lezune pot f pate, sozoase
sau umede. Forma nfanta are tendn[a de ameorare progresva, dsparnd adesea a
vrsta de 3-5 an.
"orma co,il'riei debuteaza n peroada 3-6 an, fnd caracterzata de papue
prurgnoase a nveu plicilor de flexiune ale braelor i membrelor inferioare, pee
uscata chenfcare. De asemenea, peea peroraa poate f prurgnoasa. Uneor,
remsa spontana are oc nante de pubertate, dar poate contnua prn forma adutuu.
"orma adultului preznta frecvent papue exprmate chenfcare. Pe nga
ezune fexurae se adauga afectarea gtuu capuu.
E2amin'ri de laborator
Nc examnare de aborator nu sunt patognomonice n DA. Nveee IgE tnd sa
creasca n peroadee de exacerbare, dar nu sunt coreate drect propor[ona cu
extnderea sau severtatea bo. Pacen[ cu DA au o muntate medata ceuar
modfcata, cu o susceptbtate crescuta a nfec[ fungce vrae. Se consdera ca
aceasta se datoreaza unu defect a func[e mfocteor T. Dupa tratament raportu
mfoctar Th/Ts se ameoreaza. Eoznofa este frecventa, dar nveu compementuu
este de obce norma.
61
Dagnostcu dferen[a a forme nfante ncude hstoctoza X, sndromu
Wskott-Adrch, dermatta seboreca cronca, fencetonura, agamagobunema
Bruton, psorazsu scaba. Erup[e medcamentoase fxe dermatta de contact se
excud n func[e de vrsta.
Com,lica+iile
Compca[e cee ma frecvente ae DA sunt nfec[e cutanate n speca cu
1taf%lococcus aureus ?erpes simplex, ar ma rar otta externa, cataracta, dezprea
de retna.
#ratament
DA nu are tratament curativ.
Tratamentu ncepe de obce prn identificare evitarea factoror care pot
exacerba boaa. Lna matasea rta peea acestor pacen[, n tmp ce bumbacu este
de obce bne toerat. Bonav cu DA prefera clima uscat cu o temperatura potrvta.
Temperature ma scazute reduc prurtu. Sunt recomandate mbaerea de scurta
durata, cu evtarea sapunuror rtante. Este necesara lubrefierea znca a pe cu cu
anona sau ate unguente pentru a dmnua prurtu fsurarea pe.
Tratamentu oca a DA consta dn creme cu corticosteroi#i, dar apcarea
acestora n canttate mare determna suprese suprarenaa prn absorb[a or crescuta.
Se ncepe cu un preparat cu poten[a rdcata, ar dupa ob[nerea controuu se trece pe
un preparat ma pu[n potent, acestea dn urma avnd efecte secundare ma reduse.
Utzarea ndeungata a cortcoterape ocae, n speca sub forma fuoruata, poate
provoca atrofe epdermca, teeangectaz, purpura, hpertrcoza ocaa strur.
Ma|ortatea parn[or au tendn[a a a subdoza cortcoz oca. Trebue expcat
ca un tratament echbrat prevne chenfcarea cutanata.
Preparatee ocae cu antibiotice antihistaminice sunt de evtat, pentru
prevenrea sensbzar ocae, dar este recomandata admnstrarea or pe cae
generaa.
<egimul dietetic poate f de oarecare uttate a un cop sub vrsta de 2 an,
dar nu a adut.
Acet pacen[ nu benefcaza de pe urma munoterape specfce cu aergen.
O subcategore de bonav preznta o DA extrem de severa, care duce a
desfgurare cu tuburar de personatate consecutve, a care cortcoterapa ocaa
extensva nu controeaza ezune. Aceta necesta corticoterapie sistemic. In cazu
cureor preungte se recomanda dozee mnm actve, admnstrate n ze aterantve.
Aceste forme au fost denumte magne, nu att dn cauza fatata[, ct dn cauza
aterar cata[ ve[.
62
-B. Dermatita de contact
De*ini+ie
Dermatta de contact (DC) este o reac[e cutanata nfamatore cauzata de
contactu extern cu o substan[a chmca. Infama[a poate f ndusa prn mecansm non-
imunologic (rtatv), n ma|ortatea cazuror, sau imunologic (de hpersensbzare).
O forma specaa o consttue dermatta de fotocontact, care mpca actvarea
substan[e respectve de catre rada[a soara.
DC repreznta aproxmatv 10% dn totau consuta[or dermatoogce.
"i/io,atolo%ie.
DC prn mecansm de hpersensbzare repreznta dn punct de vedere
munoogc cnc o reacie imun mediat celular. Hstoogc este caracterzata prn
nfama[e cu acumuare de limfocite Th activate formarea de microve#icule n
epderm.
.ntigenul poate f demonstrat n 30% dn cazur prn teste epcutane patch. n
restu cazuror, nfama[a este probab produsa prn expunere cronca a rtan[, care
nduc formarea eberarea de ctokne dn ceuee epdermce stmuate.
)re/entare clinic'
DC este ma frecventa a femee n vrsta ntre 20 40 an. Incden[a este
probab n cretere. Frecvent DC este asocata bonavor cu dermatit atopic,
deoarece aceta ce cu pee uscata preznta rsc crescut pentru apar[a dermatte
rtatve a nveu mn.
Evou[a este deseor cronic cu exacerbri. n faza acuta prurtu este sever
apar mcrovezcue epdermce. n faza cronca domna crustee uscacunea pe.
DC apare de obce a m$ini, ma aes nterdgta pe fa[a dorsaa a degeteor. n
aceste zone epdermu este sub[re dstan[a ntre exteror sstemu mun este ma
mca. Lezune pot sa apara pe fa[a, gt, gamba pcor ate zone expuse a
antgene /sau rtan[.
DC profesonaa apare a ndvz cu expunere mportanta a rtan[ cutana[.
Tneror cu dermatta atopca manfesta sau n antecedente se recomanda evitarea
urmtoarele profesiuni: bucatar, coafor/frzer, mecanc, brutar, aboran[, dn
ndustre de moba, a carn pescutuu.
Dia%nostic.
Dagnostcu se bazeaza pe anamne# examenu cnc. Testu cutanat patch
este necesar pentru depstarea eventuaeor aerg. "ele mai frecvente +2 antigene
sunt: nche, tomersa, parfumur, cobat, formadehda, basam de Peru, coofonu,
sotazoona, crom turamx.
Eczema de a nveu mnor nu este ntotdeauna cauzata de un contactant
chmc. !c#ema endogen 8sau mai precis non-exogen3 este caracterzata de vezcue
pamare care cuprnd fa[a pamara a degeteor. Se ma numete eczema vezcuara
a mnor, pomphol%x eczema dshdrotca. Recadere apar a 2-8 saptamn, char
63
daca se evta to[ rtan[ cutana[.
Destu de frecvent, acet pacen[ asocaza o DC, eczema devennd o combna[e
de eczema endogena, aerge de contact dermatta rtatva. Aceste forme pot f
severe dura ma mu[ an.
#ratamentul
Terapa DC vzeaza n prmu rnd evitarea contacteor cu aergene, respectv
rtan[ ungvente cu corticosteroi#i topici& care sunt efcace. Steroz poten[ trebue
apca[ o data sau de doua or pe z pna erup[a vezcuara retrocedeaza. Aceasta
poate dura 1-3 saptamn. Apo se contnua cu steroz ntermedar. Foosrea znca a
emoen[or prevne uscarea pe.
64
-C. )neumonita de 1i,ersensibili/are
De*ini+ie
Pneumonta de hpersensbzare sau alveolita alergic extrinsec este o
nfama[e dfuza granulomatoas a parenchmuu pumonar, decanata de anumte
substan[e prn mecansme munoogce a un organsm susceptb, dupa expuner
repetate.
Etiolo%ia
Substan[ee nhaate sunt antigene (protene) sau haptene (moecue cu
reactvtate chmca rdcata care formeaza antgene n combna[e cu protene propr
ae organsmuu uman) fnd ncuse n partcue care pot sa patrunda pna a nve
aveoar. Au fost dentfcate peste 50 de substan[e responsabe de un grup de
afec[un cu denumr dferte, dar cu aspect cnc smar.
)l'm$nul de *ermier este cauzat de antgene dn spec de .ctinom%cetes
termofile (bacter etchetate adesea ca fung) prezente n fn.
.oala cresc'torilor de ,orumbei are drept sursa protene dn excrementee
de pasar.
.a%aso/aL suberio/aL boala ,re,aratorilor de mal+L boala *abrican+ilor
de ca&caval, sunt aveote extrnsec cauzate de fung 8Penicillium& .sperg%llus3E
Anumte medicamente (de exempu amodarona, procar-bazna) pot sa nduca
mbonavr asemanatoare pneumonte de hpersensbzare.
)ato%enia
Se admte ca, nfama[a dfuza (predomnent mononuceara) a nve aveoar,
nterst[a bronoar termna este decanata de reacii de hipersensibilitate prin
complexe imune 8tip & .rthus3 reacii de hipersensibilitate de tip celular 8tip :). Nu
exsta dovez pentru mpcarea reac[or mune de tp I II.
Date recente sugereaza ca reac[e de tp III sunt raspunzatoare de n[erea bo
smptomatooga forme acute, n tmp ce reac[e de tp IV sunt mpcate n
perpetuarea nfama[e, formarea granuoameor nducerea fbroze nterst[ae,
prezente n formee subacute cronce.
"orme clinice
Pneumonta de hpersensbzare se preznta sub tre forme cnce: 1) acuta; 2)
subacuta; 3) cronca
"orma acut' apare a 4-8 ore dupa o expunere de scurta durata, dar ntensa,. Se
manfesta prn tuse, dspnee, popnee, frsoane, febra, cefaee, mag, ca n
pneumone vrae sau cu -%coplasma. Bonavu devne asmptomatc n 12-24 ore,
dar smptomee reapar a o noua expunere.
"orma subacut' apare dupa expuner preungte. Smptomee sunt nespecfce:
tuse cronca, dspnee progresva, anorexe cu scadere ponderaa. Daca dagnostcu
ntrze expunerea contnua boaa devne cronca.
"orma cronic' repreznta o fbroza pumonara nterst[aa reversba, greu de
dferen[at de fbrozee pumonare de ata etooge.
65
Dia%nosticul
Dagnostcu se bazeaza pe date cnce nvestga[ paracnce.
Gn ser se poate constata: VSH crescut, eucoctoza, eoznofe, creterea
gamagobuneor, prezen[a antcorpor antnucear. IgE sunt n mte normae.
E2amenul radiolo%ic poate f norma n forma acuta sau reeva infiltrat
pumonar dfuz. n forma cronca are aspect de fibro# difu#. Tomografa
computerzata permte dferen[erea de sarcodoza.
#estele *unc+ionale res,iratorii pot f modfcate (scaderea capacta[ vtae
de dfuzune).
#estele imunolo%ice pot demonstra prezen[a anticorpilor precipitani de tp g9
n ser (peste 90% dn cazur). Aceta pot f prezen[ a ndvz expu dar cnc
sanato (30-50%).
#estele cutanate sunt rar fooste, dn cauza naccesbta[ unor preparate
antgence bne standardzate.
E2amenul citolo%ic a ava|uu bronhoaveoar evden[aza creterea mfocteor
Ts CD8 fa[a de mfoctee Th CD4, perm[nd dferen[erea de sarcodoza.
#estele de ,rovocare bio,sia ,ulmonar' sunt rar utzate n practca
curenta.
#ratamentul
4iagnosticul precoce urmat de evicie repreznta masura terapeutca cea ma
efcenta. Aceasta ncude schmbarea procedeeor tehnoogce, a ocuu de munca,
abandonarea hobb%-uu daunator etc.
n formee acute subacute, pe nga oxgenoterape medca[e smptomatca,
este ndcat tratamentu cu corticosteroi#i pe cae sstemca (Prednson 1 mg/kgc/z 1-2
saptamn). Cortcoterapa nu este benefca n formee cronce. Raspunsu a
bronhospasmotce nu este satsfacator n nc una dntre formee cnce.
66
-F. As,er%ilo/a bron1o,ulmonar'
aler%ic'
Fung dn spece .spergillus pot afecta dfert aparatu resprator. .spergilomul
aspergilo#a pulmonar inva#iv sunt caracterzate prn prezen[a unor vegeta[
fungce n parenchmu pumonar.
De*ini+ie
Aspergoza bronhopumonara aergca (ABPA) repreznta o reac[e nfamatore
bronhopumonara cronca recurenta decanata prn mecanisme imunologice de
antgene provente dn .spergillus fumigatus. Acesta poate profera n brone unor
bonav cu astm sau fbroza chstca.
)ato%enia
Mecansmee de nducere ae ABPA nu sunt bne eucdate. Prezen[a
hpersensbta[ a antcorpor IgG specfc a antgenee de .spergillus sugereaza
mpcarea mecansmeor munoogce.
Mani*est'rile clinice
ABPA se manfesta prn smptomatooga caracterstca astmuu: dspnee,
0hee#ing& tuse cu expectora[e n canttate mca.
Exacerbare survn ma aes n anotmpu rece, cnd se asocaza modfcar
generae ca ndspoz[e, napeten[a, cefaee, mag, subfebrtate scadere
ponderaa. Sputa poate f hemoptoca sau formata dn dopur de mucus de cuoare
verde nchs sau brun. Rareor se poate constata prezen[a degeteor hpocratce.
E2amin'ri ,araclinice
Eo/ino*ilia marcata (2-3000/) este frecvent ntnta a pacen[ netrata[ cu
cortcosteroz.
La e2amenul s,utei este caracterstca prezen[a mceor de .spergillus (poate
f cutvat) a eoznofeor n dopure de mucus.
Radiolo%ic se pot pune n evden[a n[a infiltrate pumonare tranztor, ar n
stad ma avansate broniecta#ii proximale saccforme fibro# interstiial.
Modfcare sunt prezente ma aes a nveu obor superor.
#estele *unc+ionale ,ulmonare pot f modfcate: scaderea capacta[ vtae
for[ate, a capacta[ de dfuzune a VEMS. Provocarea bronca cu antgene specfce
este rar foosta dn cauza reac[e astmatce tardve greu controaba medcamentos.
Modi*ic'rile imunolo%ice sunt caracterstce.
#estele cutanate a antgene de .spergillus, att medate ct tardve, sunt
po#itive a to[ bonav n peroadee de exacerbare a bo scade n tmpu remsor
a tratament cu cortcosteroz.
I%E s,eci*ice a antgenee de .spergillus sunt mut ma sensbe n
montorzarea actvta[ bo.
Anticor,ii ,reci,itan+i de ti, I%G sunt prezen[ n ser, dar nveu acestora nu
se coreeaza drect propor[ona cu actvtatea bo.
Evolu+ie
67
Boaa preznta 5 stad cnce: 1) stadu acut; 2) de remse; 3) de exacerbare; 4)
de astm cortcodependent, 5) de fbroza pumonara.
Dia%nosticul
Crtere de dagnostc ae ABPA sunt: astm bronc, nftrate pumonare prezente
sau n antecedente, teste cutanate poztve pentru .spergillus& IgE serce totae
crescute, prezen[a n ser a antcorpor precptan[ antaspergus, eoznofe
sanguna, nve serc a IgE IgG antaspergus ma rdcat dect a pacen[ cu astm,
bronectaze proxmaa.
#ratament
Snguru tratament efcace n frnarea evou[e bo repreznta corticoterapia
sistemic de lung durat: prednson 0,5 mg/kgc, contnuat 3 un dupa dspar[a
modfcaror radoogce dn stadu acut.
TRATAMENTUL CU (<A@?A1P.1-ALT"!, "A<T"A1T!<AF TAP" ETC. POATE FI
UTIL, DAR NUMAI PENTRU CONTROLUL SIMPTOMELOR ASTMATICE. MEDICA|IA
.@T=B@9"G NU S-A DOVEDIT A FI EFICIENTA.
Recomand'ri biblio%ra*ice
1. Aberts MW. Hypersensvty pneumonts and eoznofc pneumona
syndromes. Pumonary Board Revew, Amercan Coege of Chest
Physcans, 257, 1994.
2. Anderson |A. Aergc reactons to drugs and boogca agents. |AMA,
268:20, 2845, 1992.
3. Apter A, Evans R. Food Aergy. Aergy Proc, 14:140-146, 1993.
4. Apter A, Greenberger PA. Aergc bronchopumon
5. ary aspergoss. Aergy Proc 14:2, 127, 1993.
6. Bernsten |, Zess CR, Sonentha KR, Paterson R. Atopc dermatts.
Aergy Proc, 14:2, 129-130, 1993.
7. Bernsten |A. Nonmunoogc adverse drug reactons. Postgrad Med,
98:1, 120, 1995.
8. Bousquet |B, Mche FB. n vivo methods for study of aergy. In: Aergy.
Prncpes and practce. Mddeton E.et a. Eds, Mosby Co., 573, 1993.
9. Fredaender MH. Immunoogc aspects of dseases of the eye. |AMA,
268:20, 2869, 1992.
10. Goba Strategy for Asthma Management and Preventon. NHLBI/WHO
Workshop Report. Pub. Nr. 95-3659, 1995.
11. Hogate ST , Church MK. Aergy. Gower Med Pub, London-New York, 1,
1993.
12. Horan RF, Schneder LC, Sheffer AL. Aergc skn dsorders and
mastocytoss. |AMA, 268:20, 2858, 1992.
68
<ecomandri bibliografice
13. Internatona consensus report on dagnoss and treatment of broncha
asthma. Bethesda, 1992.
14. Internatona Consensus Report on the Dagnoss and Management of
Rhnts, Aergy, 10, 49, 1994.
15. Lawor |r G|, Fscher T|, Ademan DC. Manua of Aergy and
Immunoogy, Ltte, Brown and Co, Boston/New York/Toronto/London,
1995.
16. Mer TP, Zess CR. Urtcara and angoedema. Aergy Proc, 14:2, 129-
130, 1993.
17. Mygnd N, Dah R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K. Instant Aergy .
Backwe Sc Pub, Oxford-London-Ednburgh-Boston-Pao Ato-
Mebourne, 439, 1986.
18. Mygnd N. Essenta aergy. Backwe Sc Pub, Oxford-London-
Ednburgh-Boston-Pao Ato-Mebourne, 439, 1986.
19. Sonentha KR, Shaughnessy MA. An overvew of aergens. Aergy Proc
14:2, 106-107, 1993.
20. Stoenescu M. Manfestare cnce ae aerge amentare a cop.
Infomedca, 17, 180-185, 1995.
21. Stooff R, Harrs K, Grammer L, Patterson R. n vitro tests for aergy
and mmunoogy. Aergy Proc 14, 2, 114-115, 1993.
22. Yungnger |W. Anaphyaxs. Ann Aergy, 69:87, 1992.
69

Curs Concis de Alergologie

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Curs Concis de Alergologie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Curs concis de

You might also like