You are on page 1of 35

SETAREA APARATULUI DE VENTILATIE MECANICA

DR.RODICA GAVRUS

Scopul ventilatiei mecanice
 Sa ajute pacientul sa depaseasca cu succes un episod de insuficienta respiratorie acuta  Refacerea homeostaziei organismului in conditiile in care acesta nu mai poate fi mentinuta prin respiratia spontana a pacientului

 Setarea aparatului de ventilatie mecanica trebuie sa fie un proces individualizat si dinamic pentru fiecare pacient in parte.  Parametrii setati depind de:  -cauza si modul de instalare a insuficientei respiratorii acute  -patologia asociata  -interactiunea pacient-ventilator  -datele antropometrice

Instituirea ventilatiei mecanice  Stabilirea indicatiei de ventilatie mecanica  Alegerea modului de ventilatie  Stabilirea targetului  Setarea initiala  Urmarirea interactiunii pacientventilator si reajustarea parametrilor  Considerente etice .

Stabilirea indicatiei de ventilatie mecanica  Este o decizie importanta!  -indicatie  -moment  Ventilatia se instituie atunci cand capacitatea pacientului de a-si mentine schimburile gazoase este atat de redusa incat decesul este iminent  -apnee(indicatie absoluta)  -insuficienta respiratorie acuta. in ciuda unui tratament maximal  -hipoxemie severa  -protectia caii aeriene .

Ventilatie mecanica noninvaziva posibila?  Avantaje  -nu instrumenteaza calea aeriana  -nu necesita sedare  -poate evita VM de lunga durata  Dezavantaje  -retentie de CO2  -nu la pacient necooperant.stomac plin.etc .

ventilatie maximala  -pune centrul respirator in repaus  -pune musculatura respiratorie in repaus  -oxigenare rapida  -la pacient curarizat:ventilatie controlata cu FiO2 100%  -reducem FiO2 treptat sub controlul pulsoximetriei  -ulterior se trece in regim asistat-controlat in functie de patternul respirator al pacientului .Alegerea modului de ventilatie  -in prima faza.

corect racordata  -apa in umidificator  -calibrari initiale .Alegerea modului de ventilatie  Inainte de a incepe ventilatia verificam obligatoriu  -racordul la O2 si aer comprimat  -tubulatura sterila.

Parametrii ce trebuie setati in diverse moduri de ventilatie FiO2 FR VT PI Flow I:E I pause PEEP IPPV * * * * * * * PC * * * PS * * * * * SIMV&PS * * * * * * * .

paO2. lactat .pH. se ventileaza? 2. stabilitate hemodinamica? -monitorizare:SaO2. murmur egal bilateral? 4. culoarea tegumentelor? 3.paCO2.Alegerea modului de ventilatie Imediat dupa initierea VM urmarim efectele -clinice 1.

Stabilirea targetului  Obiectivele ventilatiei mecanice trebuie sa fie individualizate  Deseori valorile normale nu pot sau nu trebuie sa fie atinse  In mod normal parametrii tinta trbuie sa fie cei pe care ii avea pacientul inainte de acutizare  O ventilatie inadecvata poate fi cauza de complicatii severe  -leziune pulmonara  -activarea mediatorilor inflamatiei  -insuficienta multipla de organ  -barotrauma.pneumotorace .

la pacient la care nu poate fi crescut PaO2 prin alte mijloace  Va fi mentinut cat mai redus cu putinta !  Astfel incat paO2 60-90%  SaO2 90-98% .FiO2 target  In ventilatia de lunga durata sunt considerate sigure valori de 50-60%  Valori mai mari doar durate scurte de timp  -imediat dupa intubatie si institurea ventilatiei  .

presiune de platou mai mica de 30 cm H2O .Volumul target  Istoric 10-15ml/kg  Valoare inacceptabila la pacientul cu plaman patologic datorita riscului de hiperdistensie localizata  Valori orientative  8-10ml/kg la pacient cu plaman normal  6-8ml/kg la BPOC  4-6ml/kg la ARDS  Limitare.

Presiunea alveolara target  Cea mai semnificativa este presiunea de platou la sfarsitul inspirului  Se masoara prin aplicarea unei pauze de 0.5-1sec la sfarsitul inspirului  Valoarea maxima admisa 30 cmH2O in situatia in care complianta toracica este normala .

Presiunea alveolara target  Presiunea medie-masurata ca medie a presiunilor pe durata unui ciclu respirator  Este folosita ca surogat pentru presiunea alveolara  Prin cresterea Pmean putem ameliora oxigenarea  Valori crescute ale Pmean apar si in cresterea rezistentei in caile aeriene .

Vt  .timp de inspir  .Presiunea alveolara target  Vrem sa amelioaram oxigenarea? Crestem presiunea alveolara prin  .PI  .PEEP .

Frecventa respiratorie  Frecventa aleasa depinde de volumul tidal.mecanica pulmonara si PaCO2 target  Valori orientative-plaman normal 812/min  -boala pulmonara obstructiva 8-10/min evita auto-PEEP  -boala pulmonara restrictiva 15-25/min .

Frecventa respiratorie  Ciclul respirator  .este egal cu 60/FR  Raport I:E  Timp inspir  -inspir activ (flux activ)  -pauza inspiratorie .timp inspir+timp expir  .

Frecventa respiratorie  Importanta pauzei inspiratorii  -nu exista flux activ  -plamanul este destins in inspir  -asigura o mai buna distributie a gazului in diferite zone pulmonare deci o mai buna oxigenare  Nu poate fi setat in orice mod de ventilatie .

un raport 1:2 este cel mai apropiat de situatia fiziologica asigurand un bun sincronism pacientventilator  .un raport inversat asigura o mai buna oxigenare (creste Pmean) insa necesita sedare profunda si favorizeaza air trapping .Frecventa respiratorie  Raportul I:E  .

in valoare absoluta  .se seteaza doar timpul de inspir durata expirului fiind timpul ramas in cadrul ciclului respirator  .ca proportie prin I:E  2. direct .Frecventa respiratorie  Setarea ciclului respirator  . indirect prin ajustarea Vt si flux in cadrul raportului Tinsp=Vt/flux .timpul de inspir poate fi setat  1.

PEEP target  Valoarea fiziologica 5 cmH2O  ARDS in faza precoce 10-20 cmH2O  valoarea se determina prin punctul de inflexiune a curbei volumpresiune  BPOC se determina autoPEEP  PEEP minim sau zero la  -debit cardiac scazut  -hipertensiune intracraniana  -fistula bronhopleurala .

insa valori prea mari de PEEP duc la scaderea acesteia prin streeching .PEEP target Aplicarea unui PEEP crescut pe o durata de timp limitata poate ameliora shuntul pulmonar La aplicarea de valori mari de PEEP atentie la echilibrul hemodinamic  Atentie la complianta pulmonara. se poate ameliora.

PaO2 target            Masura a oxigenarii Valori orientative normal 80-100mmHg leziune usoara >70mmHg leziune moderata>60mmHg leziune severa >50mmHg PaO2 target 50 mmHg cu conditia -functie CV normala -lactat normal -consum redus de O2 (sedat+/-curarizat) -normotermie Doar in cazul in care pentru a creste PaO2 ar trebui crescute FiO2 sau PIP la valori mult prea mari .

PaCO2 target  Masura a ventilatiei  Valori-normal 35-45 mmHg  -BPOC valoarea la care se mentinea inainte de acutizre  Hipercapnia permisiva 50-100 mmHg  -se admite la pacient la care ventilatia este deja maximala  -nu trebuie depasita val de 100 mmHg .

PaCO2 target  Efectele hipercapniei  deplasarea curbei de disociere a Hb la dreapta  PaO2 scade cu 1mmHg pentru fiecare crestere a PaCO2 cu 1mmHg  vasoconstrictie pulmonara si vasodilatatie cerebrala si splanhnica  depresia SNC  la >150 mmHg scade fluxul renal  extravazarea K din celula  la >200 mmHg narcoza hipercapnica  Contraindicatiile hipercapniei-HTIC  -acidoza metab marcata .

207.Echilibrul acido-bazic  Normal pH 7.45  In hipercapnia permisiva se accepta un pH de 7.35-7.2 obligatorie monitorizare CV si renala amanuntita  Indicatiile corectarii-bicarbonatul creste CO2!  -THAM  Nu exista studii despre efectul hipercapniei de durata asupra SNC .30 cu conditia -instalarii lente  -functie CV si renala normala  La pH<7.

Alte setari  Nivelul de trigger  -de flux 2l/min  -de presiune -2 → -3mmHg  Nivele inadecvate de trigger duc la asincronism pacient ventilator  -prea mic trggereaza excesiv  -prea mare.vor fi eforturi respiratorii netriggerate  Timpul de apnee reprezinta intervalul de timp in care daca nu exista .

PIP crescut cu platou constant  Indica o crestere a rezistentei in caile aeriene  E generat de:sdr de apiratie  bronhospasm  secretii in calea aeriana  obstructie (circuit respirator)  .

Valori ale PIP si platou crescute  Indica complianta scazuta  Este generata de: pneumotorace atelectazie lobara EPA ARDS pneumonie auto-PEEP .

secretii.auto-PEEP  3.crestrea rezistentei in circuit : Bronhospasm.Ventilatia cu presiuni inadecvate (prea mici) .Scaderea compliantei : pneumotorace .etc  2.Volum Tidal scazut  Poate fi cauzat de :  1.

Reajustarea VM  Indicator pentru calitatea oxigenarii este PaO2 si poate fi influentata prin:FiO2 PEEP  Indicator pentru calitatea ventilatiei este :CO2 si poate fi influentat prin: FR VT  Intre CO2 si FR exista urmatoarea relatie de interdependenta:  PCO2actual×FRactuala =PCO2target×FRtarget .

5cmH2O pana PaO2↑ sau PCO2 ↓ .SaO2>94% PaO2>100mmH g Reducem FiO2 DacaFiO2<50%redu cem PEEP cu cate 2.SaO2<90% PaO2<60mmHg Crestem Fio2 pana la 60-100% apoi crestem PEEP cu cate 2.5 cmH2O la 12ore pana la PEEP fiziologic Se ia in considerare ventilatia controlata cu sedare si curarizare 2.1.

mentinem PIP<40cmH2O mentinem PIP<40cmH2O 2.pH<7.33 (acidoza respiratorie) Crestem FR sau Vt pana PCO2 scade .48 (alcaloza respiratorie) Scadem FR sau VT Daca pacientul hiperventileaza.ve ntilatie controlata cu sedare.curarizare eventual .1.pH>7.

Considerente etice  Inainte de a institui VM trebuie luat in considerare potentialul de reversibilatate a procesului patologic  In cazul in care nu exista posibilitate de reversibilate avem 2 optiuni -VM de lunga durata cu sanse reduse de sevraj -nu initiem ventilatia cu risc de deces  Exista posibiliatea de initiere a VMNIprovizoriu pana la luarea unei decizii .