PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang

: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29);
MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF
PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
PERTAMA
DAN
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
LANJUTAN
DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

-2Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan
rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan
Tingkat Pertama.
(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan
nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan
Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan
Neonatal.

-3(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan
skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah
terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBG’s meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 2;
c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 3;
d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 4;
e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 5;
f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan
nasional; dan
g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan
nasional.
(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan
hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standar
Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari
standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan
kelas III.
(5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

-4Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri
ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,

ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR

-5LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT
LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I.

TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT
PERTAMA
A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS
NO
1

PUSKESMAS
Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara

TARIF (Rp)
3.000 - 6.000

B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK,
DOKTER GIGI PRAKTEK

II.

NO

JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA

TARIF (Rp)

1

RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau
Fasilitas Kesehatan yang setara

8.000 - 10.000

2

Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau
B1

2.000

TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT
PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
A. TARIF NON KAPITASI
NO
1

JENIS PELAYANAN
Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan
berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit
Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama

TARIF (Rp)
100.000

-6B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
NO
1
2

JENIS PELAYANAN
Pemeriksaan ANC
Persalinan pervaginam normal

TARIF (Rp)
25.000
600.000

3

Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan
pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

4

Pemeriksaan PNC/neonates

5

Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta
manual)

175.000

6

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal

125.000

7

Pelayanan KB pemasangan:

25.000

- IUD/Implant

100.000

- Suntik
8

750.000

15.000

Penanganan komplikasi KB paska persalinan

125.000

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd
NAFSIAH MBOI

-7LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR
TARIF
PELAYANAN
KESEHATAN
PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
DAN
FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
DALAM
PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(INA-CBG’s)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III
A-4-14-I
A-4-14-II
A-4-14-III
A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III
B-1-12-I
B-1-12-II
B-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.255.749
5.562.095
7.855.880
7.088.577
12.485.416
20.422.950
3.568.515
4.443.939
4.742.946
4.546.533
5.369.563
6.750.986
3.783.365
4.866.364
5.575.708
5.682.628
8.506.218
10.674.537
58.061.438
64.057.111
112.369.422
7.527.158
19.183.723
32.727.261
5.050.813
12.624.649
15.858.679
8.770.435
18.796.970
22.877.106

3.906.899
6.674.514
9.427.056
8.506.292
14.982.500
24.507.540
4.282.218
5.332.727
5.691.536
5.455.839
6.443.476
8.101.183
4.540.038
5.839.637
6.690.850
6.819.154
10.207.462
12.809.444
69.673.726
76.868.533
134.843.306
9.032.589
23.020.467
39.272.713
6.060.975
15.149.579
19.030.415
10.524.522
22.556.365
27.452.527

4.558.049
7.786.933
10.998.232
9.924.007
17.479.583
28.592.130
4.995.921
6.221.514
6.640.125
6.365.146
7.517.389
9.451.380
5.296.710
6.812.910
7.805.992
7.955.679
11.908.705
14.944.352
81.286.013
89.679.955
157.317.191
10.538.021
26.857.212
45.818.165
7.071.138
17.674.509
22.202.151
12.278.608
26.315.759
32.027.948

31 B-1-13-I

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)

7.056.673

8.468.007

9.879.342

32 B-1-13-II

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)

11.494.221

13.793.065

16.091.909

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT

16.945.678
9.598.716
10.675.509
16.700.671
2.969.822
4.740.768
6.539.988
6.261.607
9.385.998
10.620.246
5.661.174
8.061.242
17.323.768

20.334.814
11.518.460
12.810.611
20.040.805
3.563.787
5.688.921
7.847.985
7.513.928
11.263.198
12.744.295
6.793.409
9.673.490
20.788.522

23.723.950
13.438.203
14.945.712
23.380.939
4.157.751
6.637.075
9.155.983
8.766.250
13.140.398
14.868.344
7.925.644
11.285.738
24.253.276

5.684.451

6.821.341

7.958.232

6.622.215

7.946.658

9.271.102

9.812.573

11.775.088

13.737.603

5.678.410
6.624.572
8.873.791
4.990.840
10.422.665
18.079.332
5.687.324
7.610.507
11.843.707
3.786.769
9.453.587
19.155.589

6.814.092
7.949.487
10.648.550
5.989.008
12.507.198
21.695.199
6.824.789
9.132.609
14.212.449
4.544.123
11.344.305
22.986.707

7.949.773
9.274.401
12.423.308
6.987.176
14.591.730
25.311.065
7.962.253
10.654.710
16.581.190
5.301.477
13.235.022
26.817.825

B-1-13-III
B-1-14-I
B-1-14-II
B-1-14-III
B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III
B-4-11-I
B-4-11-II
B-4-11-III
B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

Kode INACBG
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III
D-1-10-I
D-1-10-II
D-1-10-III
D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108
109
110

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

3.687.683
6.940.277
9.582.621
4.730.302
6.635.581
9.886.903
37.152.517
56.585.975
76.689.669
7.651.752
19.538.385
30.617.128

4.425.220
8.328.332
11.499.145
5.676.363
7.962.697
11.864.284
44.583.020
67.903.170
92.027.602
9.182.102
23.446.062
36.740.554

5.162.756
9.716.388
13.415.670
6.622.423
9.289.813
13.841.665
52.013.524
79.220.365
107.365.536
10.712.453
27.353.739
42.863.980

8.334.933

10.001.920

11.668.907

22.969.906

27.563.887

32.157.868

36.437.059

43.724.471

51.011.882

3.633.342
5.962.600
9.380.599
6.605.385
13.478.590
18.516.307
4.477.012
6.209.635
9.535.165

4.360.010
7.155.120
11.256.719
7.926.462
16.174.308
22.219.569
5.372.414
7.451.562
11.442.198

5.086.679
8.347.639
13.132.838
9.247.538
18.870.026
25.922.830
6.267.817
8.693.489
13.349.231

3.663.961

4.396.754

5.129.546

5.185.827

6.222.992

7.260.158

6.632.822

7.959.387

9.285.951

4.114.952

4.937.943

5.760.933

8.680.331

10.416.397

12.152.463

11.217.841

13.461.409

15.704.977

8.202.680
11.416.725
26.999.387
8.528.124
10.350.517
21.816.068

9.843.216
13.700.070
32.399.264
10.233.749
12.420.620
26.179.282

11.483.751
15.983.414
37.799.142
11.939.373
14.490.723
30.542.495

9.654.576

11.585.491

13.516.406

12.994.791

15.593.750

18.192.708

25.869.205

31.043.046

36.216.887

4.735.965

5.683.157

6.630.350

6.617.569

7.941.083

9.264.597

11.864.316

14.237.179

16.610.042

3.795.353
5.786.435
11.325.819
4.360.859
7.551.897
11.337.984
4.748.818
7.880.031

4.554.423
6.943.722
13.590.983
5.233.030
9.062.276
13.605.581
5.698.582
9.456.037

5.313.494
8.101.009
15.856.147
6.105.202
10.572.656
15.873.177
6.648.346
11.032.043

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

Kode INACBG
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III
F-4-12-I
F-4-12-II
F-4-12-III
F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

Deskripsi Kode INA-CBG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.119.624
5.635.386
6.236.892
9.233.857
5.201.744
6.060.604
7.771.942
2.851.427
4.053.868
8.806.706
4.190.128
5.528.988
7.157.995
2.390.710
3.066.345
4.126.033
3.807.295
5.673.403
7.490.725

13.343.549
6.762.463
7.484.270
11.080.629
6.242.093
7.272.725
9.326.331
3.421.712
4.864.642
10.568.047
5.028.154
6.634.786
8.589.594
2.868.851
3.679.614
4.951.239
4.568.754
6.808.084
8.988.870

15.567.474
7.889.540
8.731.649
12.927.400
7.282.441
8.484.845
10.880.719
3.991.997
5.675.416
12.329.388
5.866.180
7.740.584
10.021.193
3.346.993
4.292.883
5.776.446
5.330.213
7.942.765
10.487.015

130 F-4-16-I

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN

7.491.055

8.989.266

10.487.478

131 F-4-16-II

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG

8.709.650

10.451.580

12.193.511

132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165

GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
SEDANG

11.625.895
1.769.071
5.185.045
5.531.975
6.509.188
7.161.945
11.040.731
4.974.576
6.370.123
7.930.815
16.192.299
24.253.344
53.057.680
18.240.128
21.597.674
23.021.720
9.155.994
18.767.440
39.214.996
6.338.553
13.260.946
23.389.401
1.912.163
5.135.098
11.587.044
13.955.069
18.120.413
36.007.009
11.422.467
29.837.071
38.427.115
5.440.985
6.650.692
9.125.908

13.951.074
2.122.885
6.222.054
6.638.370
7.811.025
8.594.334
13.248.877
5.969.492
7.644.148
9.516.978
19.430.758
29.104.013
63.669.216
21.888.154
25.917.209
27.626.064
10.987.192
22.520.927
47.057.995
7.606.263
15.913.135
28.067.281
2.294.595
6.162.118
13.904.453
16.746.083
21.744.496
43.208.411
13.706.961
35.804.486
46.112.538
6.529.182
7.980.830
10.951.089

16.276.253
2.476.699
7.259.063
7.744.765
9.112.863
10.026.723
15.457.024
6.964.407
8.918.173
11.103.141
22.669.218
33.954.682
74.280.752
25.536.179
30.236.743
32.230.408
12.818.391
26.274.415
54.900.994
8.873.974
18.565.324
32.745.161
2.677.028
7.189.138
16.221.862
19.537.097
25.368.579
50.409.812
15.991.454
41.771.900
53.797.960
7.617.379
9.310.969
12.776.271

7.377.991

8.853.590

10.329.188

9.800.699

11.760.839

13.720.979

168 G-4-11-III

TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT

14.400.618

17.280.741

20.160.865

169 G-4-12-I
170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

6.318.844
7.981.120

7.582.612
9.577.344

8.846.381
11.173.568

F-4-16-III
F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III
G-1-01-I
G-1-01-II
G-1-01-III
G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III
G-1-12-I
G-1-12-II
G-1-12-III
G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III
G-4-10-I
G-4-10-II
G-4-10-III

166 G-4-11-I
167 G-4-11-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
171
172
173
174

Kode INACBG
G-4-12-III
G-4-13-I
G-4-13-II
G-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.591.650
3.795.862
6.619.132
7.850.426

13.909.980
4.555.035
7.942.959
9.420.511

16.228.310
5.314.207
9.266.785
10.990.596

175 G-4-14-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN

6.439.122

7.726.946

9.014.770

176 G-4-14-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG

8.608.741

10.330.489

12.052.238

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

10.804.951

12.965.941

15.126.931

5.261.316

6.313.579

7.365.842

6.279.156

7.534.987

8.790.818

8.862.478

10.634.973

12.407.469

4.337.295
5.758.286
11.844.914
5.776.986
7.574.845
12.695.951

5.204.754
6.909.943
14.213.897
6.932.383
9.089.814
15.235.142

6.072.213
8.061.600
16.582.879
8.087.780
10.604.783
17.774.332

178 G-4-15-I
179 G-4-15-II
180 G-4-15-III
181
182
183
184
185
186

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III
G-4-17-I
G-4-17-II
G-4-17-III

187 G-4-18-I

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN

5.689.372

6.827.247

7.965.121

188 G-4-18-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG

7.605.064

9.126.077

10.647.090

189 G-4-18-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT

8.509.440

10.211.328

11.913.215

4.746.844

5.696.212

6.645.581

8.023.254

9.627.904

11.232.555

11.649.252

13.979.102

16.308.953

3.320.610
4.694.349
7.753.944
3.457.901
5.852.537
6.878.085
3.590.852
4.588.096
5.360.973
3.782.154
4.745.390
6.756.206
3.791.557
4.736.971
9.170.986
3.239.838
4.097.070
5.429.432
5.688.612
6.617.628
10.351.232
12.114.759
13.388.711
18.207.810
4.670.726
8.217.817
9.141.020
5.681.479
7.708.511
15.151.510
3.785.205
4.317.852

3.984.733
5.633.219
9.304.733
4.149.482
7.023.045
8.253.702
4.309.023
5.505.715
6.433.168
4.538.585
5.694.468
8.107.447
4.549.868
5.684.365
11.005.183
3.887.806
4.916.484
6.515.318
6.826.335
7.941.154
12.421.479
14.537.711
16.066.453
21.849.372
5.604.871
9.861.380
10.969.223
6.817.774
9.250.214
18.181.812
4.542.245
5.181.422

4.648.855
6.572.089
10.855.522
4.841.062
8.193.552
9.629.319
5.027.193
6.423.334
7.505.362
5.295.015
6.643.546
9.458.688
5.308.179
6.631.759
12.839.380
4.535.773
5.735.898
7.601.204
7.964.057
9.264.680
14.491.725
16.960.663
18.744.195
25.490.934
6.539.016
11.504.943
12.797.427
7.954.070
10.791.916
21.212.114
5.299.286
6.044.992

190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III
G-4-26-I
G-4-26-II
G-4-26-III
H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234

Kode INACBG
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III
I-1-01-I
I-1-01-II
I-1-01-III
I-1-02-I
I-1-02-II
I-1-02-III

235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253
254
255
256
257
258

I-1-12-I
I-1-12-II
I-1-12-III
I-1-13-I
I-1-13-II
I-1-13-III

259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I
266 I-1-16-II
267 I-1-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

6.182.809
4.462.786
5.332.281
8.935.915
75.322.874
76.979.901
121.511.760
41.788.819
53.907.057
66.443.771

7.419.371
5.355.343
6.398.737
10.723.098
90.387.449
92.375.882
145.814.112
50.146.583
64.688.469
79.732.525

8.655.933
6.247.901
7.465.194
12.510.281
105.452.023
107.771.862
170.116.464
58.504.347
75.469.880
93.021.279

25.695.740

30.834.888

35.974.036

31.204.530

37.445.436

43.686.342

48.469.577

58.163.492

67.857.408

43.105.487

51.726.584

60.347.682

68.032.035

81.638.442

95.244.849

108.680.778

130.416.934

152.153.089

55.308.275

66.369.930

77.431.585

66.370.200

79.644.240

92.918.280

91.324.834

109.589.800

127.854.767

40.776.323
59.067.813
70.478.800

48.931.588
70.881.375
84.574.560

57.086.853
82.694.938
98.670.319

33.604.061

40.324.874

47.045.686

41.457.511

49.749.013

58.040.515

45.229.989

54.275.986

63.321.984

5.211.369

6.253.643

7.295.916

5.794.534

6.953.441

8.112.348

7.710.747

9.252.896

10.795.046

21.667.976
24.499.434
40.895.847
15.969.257
19.377.143
24.441.621

26.001.572
29.399.320
49.075.016
19.163.108
23.252.572
29.329.945

30.335.167
34.299.207
57.254.186
22.356.959
27.128.000
34.218.269

43.017.922

51.621.507

60.225.091

53.464.958

64.157.950

74.850.942

70.057.508

84.069.010

98.080.512

10.016.906
13.305.503
28.465.727

12.020.288
15.966.603
34.158.873

14.023.669
18.627.704
39.852.018

18.435.867

22.123.040

25.810.213

47.933.658

57.520.390

67.107.122

55.290.726

66.348.871

77.407.016

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

268 I-1-17-I
269 I-1-17-II

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

31.775.235

38.130.282

44.485.329

39.785.575

47.742.690

55.699.805

270 I-1-17-III

PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT

49.214.152

59.056.982

68.899.812

271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III

PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

27.650.073
34.542.464
36.311.356

33.180.088
41.450.957
43.573.627

38.710.102
48.359.450
50.835.898

20.915.671

25.098.805

29.281.939

43.509.293

52.211.152

60.913.011

67.423.813

80.908.576

94.393.338

19.302.954
47.720.195
63.737.961
6.524.956
11.651.158
16.807.813
7.749.895
9.590.511
17.741.332
6.757.511
10.935.701
13.509.186
7.492.893
10.853.034
24.298.572
4.281.133
4.428.435
7.763.149
7.575.542
9.777.162
11.143.428
5.289.664
7.515.904
10.692.772
4.341.345
5.885.294
7.142.857
6.751.266
10.278.971
13.955.503
5.028.455
7.849.732
9.371.141
5.236.170
6.047.744
9.042.597
7.864.768
9.810.788
13.383.996
5.688.566
7.081.511
10.350.892

23.163.545
57.264.234
76.485.554
7.829.948
13.981.390
20.169.375
9.299.874
11.508.614
21.289.599
8.109.013
13.122.842
16.211.023
8.991.471
13.023.641
29.158.287
5.137.359
5.314.122
9.315.778
9.090.650
11.732.595
13.372.114
6.347.597
9.019.085
12.831.326
5.209.614
7.062.352
8.571.428
8.101.520
12.334.765
16.746.603
6.034.145
9.419.678
11.245.369
6.283.403
7.257.293
10.851.116
9.437.722
11.772.946
16.060.795
6.826.279
8.497.813
12.421.070

27.024.136
66.808.273
89.233.146
9.134.939
16.311.622
23.530.938
10.849.852
13.426.716
24.837.865
9.460.516
15.309.982
18.912.860
10.490.050
15.194.248
34.018.001
5.993.586
6.199.809
10.868.408
10.605.758
13.688.027
15.600.800
7.405.530
10.522.266
14.969.880
6.077.883
8.239.411
10.000.000
9.451.773
14.390.559
19.537.704
7.039.836
10.989.625
13.119.598
7.330.637
8.466.841
12.659.636
11.010.676
13.735.104
18.737.594
7.963.992
9.914.116
14.491.249

4.298.147

5.157.777

6.017.406

5.276.840

6.332.208

7.387.576

10.310.694

12.372.833

14.434.972

5.013.503
11.544.932

6.016.203
13.853.918

7.018.904
16.162.904

274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III
I-4-13-I
I-4-13-II
I-4-13-III
I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III
I-4-15-I
I-4-15-II
I-4-15-III
I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II
I-4-18-III
I-4-19-I
I-4-19-II
I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
324 I-4-24-III
No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)

14.596.481

17.515.777

20.435.073

73.124.051

87.748.861

102.373.671

81.248.945

97.498.734

113.748.524

90.276.606

108.331.927

126.387.248

38.804.333

46.565.200

54.326.067

53.048.614

63.658.336

74.268.059

86.037.044

103.244.452

120.451.861

12.125.411
19.874.207
28.151.246
15.618.731
19.672.242
30.377.180
9.390.426
21.221.428
70.923.428
5.542.099
7.924.034
11.987.971
3.424.671
4.769.993
6.835.566
5.816.860
6.923.743
9.245.607
7.428.913
9.662.071
19.292.591
5.670.400
9.227.322
10.916.856
5.687.331
6.794.768
10.502.835
4.738.728
6.659.159
11.021.691
4.738.116
5.674.019
8.537.819
3.781.373
5.201.028
5.474.668
6.623.577
7.568.533
10.518.582
6.622.782
9.485.484
14.962.052

14.550.493
23.849.049
33.781.495
18.742.478
23.606.690
36.452.616
11.268.511
25.465.714
85.108.114
6.650.519
9.508.841
14.385.565
4.109.605
5.723.992
8.202.680
6.980.232
8.308.492
11.094.728
8.914.695
11.594.485
23.151.109
6.804.480
11.072.786
13.100.228
6.824.797
8.153.721
12.603.401
5.686.473
7.990.990
13.226.029
5.685.740
6.808.823
10.245.383
4.537.647
6.241.234
6.569.602
7.948.293
9.082.239
12.622.298
7.947.338
11.382.581
17.954.463

16.975.575
27.823.890
39.411.744
21.866.224
27.541.138
42.528.052
13.146.597
29.709.999
99.292.799
7.758.939
11.093.648
16.783.159
4.794.540
6.677.991
9.569.793
8.143.604
9.693.240
12.943.849
10.400.478
13.526.899
27.009.628
7.938.560
12.918.251
15.283.599
7.962.264
9.512.675
14.703.968
6.634.219
9.322.822
15.430.367
6.633.363
7.943.627
11.952.947
5.293.922
7.281.440
7.664.535
9.273.008
10.595.946
14.726.015
9.271.894
13.279.678
20.946.873

3.783.780

4.540.536

5.297.293

8.613.908

10.336.690

12.059.472

12.286.251

14.743.501

17.200.752

376 K-1-10-I

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)

10.201.072

12.241.287

14.281.501

377 K-1-10-II

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)

12.819.835

15.383.802

17.947.769

325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III
J-1-20-I
J-1-20-II
J-1-20-III
J-1-30-I
J-1-30-II
J-1-30-III
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
378
379
380
381

Kode INACBG
K-1-10-III
K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385
386
387
388
389
390
391
392
393

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III
K-1-14-I
K-1-14-II
K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-I
K-1-40-II
K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433

K-4-14-I
K-4-14-II
K-4-14-III
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III
K-4-17-I
K-4-17-II
K-4-17-III
K-4-18-I
K-4-18-II
K-4-18-III
L-1-20-I
L-1-20-II
L-1-20-III
L-1-30-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.025.283
7.924.415
10.403.793
26.403.128

18.030.340
9.509.298
12.484.551
31.683.754

21.035.397
11.094.181
14.565.310
36.964.379

4.280.244

5.136.293

5.992.342

5.566.961

6.680.353

7.793.745

11.028.892

13.234.671

15.440.449

4.827.235
8.430.201
9.022.799
7.833.764
9.180.967
20.835.388
15.168.576
21.187.089
37.048.273

5.792.682
10.116.241
10.827.359
9.400.517
11.017.161
25.002.465
18.202.291
25.424.507
44.457.927

6.758.129
11.802.281
12.631.918
10.967.269
12.853.354
29.169.543
21.236.006
29.661.925
51.867.582

9.967.325

11.960.790

13.954.255

19.516.277

23.419.532

27.322.788

28.684.983

34.421.979

40.158.976

10.009.159
11.035.440
22.902.116
7.647.959
9.931.830
14.035.465
9.807.488
15.590.223
25.876.036
3.802.870
5.676.314
9.517.684
3.795.403
5.107.408
11.561.396

12.010.991
13.242.527
27.482.539
9.177.551
11.918.196
16.842.558
11.768.985
18.708.268
31.051.243
4.563.444
6.811.577
11.421.220
4.554.483
6.128.890
13.873.675

14.012.823
15.449.615
32.062.963
10.707.143
13.904.562
19.649.651
13.730.483
21.826.313
36.226.451
5.324.018
7.946.839
13.324.757
5.313.564
7.150.371
16.185.954

5.684.938

6.821.926

7.958.914

7.353.793

8.824.551

10.295.310

11.327.184

13.592.621

15.858.058

4.505.360
6.047.645
9.704.053
4.706.498
7.248.431
10.317.275
4.735.885
5.679.645
6.627.290
3.435.440
4.861.739
5.484.053
3.790.358
5.685.429
6.974.371
34.933.074
36.505.787
55.693.494
15.392.471

5.406.432
7.257.174
11.644.864
5.647.798
8.698.118
12.380.730
5.683.062
6.815.574
7.952.748
4.122.528
5.834.087
6.580.863
4.548.429
6.822.514
8.369.245
41.919.689
43.806.944
66.832.192
18.470.965

6.307.504
8.466.702
13.585.675
6.589.098
10.147.804
14.444.185
6.630.239
7.951.503
9.278.206
4.809.616
6.806.435
7.677.674
5.306.501
7.959.600
9.764.119
48.906.304
51.108.101
77.970.891
21.549.459

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
No

436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT

22.991.394
24.308.398

27.589.673
29.170.078

32.187.952
34.031.758

6.394.682

7.673.619

8.952.555

12.826.271

15.391.526

17.956.780

31.184.803

37.421.763

43.658.724

11.758.034
18.099.372
22.472.291
5.708.914
6.626.478
12.095.283
4.840.255
6.652.504
15.116.412
5.677.691
7.509.494
13.956.457

14.109.641
21.719.246
26.966.750
6.850.697
7.951.774
14.514.339
5.808.306
7.983.004
18.139.694
6.813.230
9.011.393
16.747.749

16.461.248
25.339.121
31.461.208
7.992.480
9.277.070
16.933.396
6.776.357
9.313.505
21.162.976
7.948.768
10.513.292
19.539.040

3.223.063

3.867.675

4.512.288

3.787.919

4.545.502

5.303.086

5.574.044

6.688.853

7.803.661

3.781.465
5.679.844
8.006.455

4.537.758
6.815.813
9.607.746

5.294.051
7.951.781
11.209.037

17.021.825

20.426.190

23.830.555

18.999.459

22.799.350

26.599.242

26.688.607

32.026.328

37.364.049

11.847.425
19.435.272
34.263.687

14.216.910
23.322.327
41.116.424

16.586.395
27.209.381
47.969.161

31.673.387

38.008.065

44.342.742

38.025.828

45.630.993

53.236.159

39.550.146

47.460.175

55.370.204

7.807.062

9.368.475

10.929.887

9.981.510

11.977.812

13.974.114

12.489.785

14.987.742

17.485.699

11.175.243

13.410.292

15.645.340

11.440.578

13.728.693

16.016.809

19.486.780

23.384.136

27.281.492

13.676.046

16.411.256

19.146.465

18.321.123

21.985.348

25.649.573

37.321.932

44.786.318

52.250.705

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN

23.038.911

27.646.694

32.254.476

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

476 M-1-10-II

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG

55.085.140

66.102.168

77.119.195

477 M-1-10-III

PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT

118.813.461

142.576.153

166.338.845

8.264.291

9.917.149

11.570.007

11.791.298

14.149.557

16.507.817

29.252.922

35.103.507

40.954.091

11.069.671
22.961.068
34.253.072

13.283.605
27.553.282
41.103.687

15.497.539
32.145.495
47.954.301

5.543.295

6.651.954

7.760.613

10.246.066

12.295.279

14.344.492

17.839.800

21.407.760

24.975.721

6.642.692
13.326.279
20.415.164

7.971.231
15.991.535
24.498.196

9.299.769
18.656.791
28.581.229

4.988.382

5.986.059

6.983.735

10.013.093

12.015.712

14.018.331

17.433.460

20.920.152

24.406.844

27.454.428
30.199.871
33.219.858
15.606.695
18.232.339
41.717.007
3.806.107
5.676.076
10.739.294
4.742.764
10.398.180
15.034.067
3.785.777
6.296.705
10.115.344

32.945.314
36.239.845
39.863.830
18.728.034
21.878.807
50.060.409
4.567.328
6.811.292
12.887.153
5.691.317
12.477.816
18.040.880
4.542.932
7.556.046
12.138.412

38.436.199
42.279.819
46.507.801
21.849.373
25.525.275
58.403.810
5.328.549
7.946.507
15.035.012
6.639.870
14.557.452
21.047.693
5.300.088
8.815.387
14.161.481

6.303.625

7.564.350

8.825.075

9.470.968

11.365.161

13.259.355

18.741.398

22.489.678

26.237.958

7.189.162
8.866.711
13.324.125
4.262.919
5.682.171
16.118.193
4.727.675
7.570.779
12.718.326
4.736.904
6.625.037
9.251.372
4.637.652
6.989.214
8.415.405

8.626.994
10.640.053
15.988.950
5.115.502
6.818.605
19.341.832
5.673.210
9.084.935
15.261.991
5.684.285
7.950.044
11.101.646
5.565.183
8.387.057
10.098.487

10.064.827
12.413.395
18.653.775
5.968.086
7.955.040
22.565.471
6.618.744
10.599.091
17.805.657
6.631.666
9.275.051
12.951.920
6.492.713
9.784.900
11.781.568

478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507

M-1-70-I
M-1-70-II
M-1-70-III
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III
M-4-11-I
M-4-11-II
M-4-11-III
M-4-12-I
M-4-12-II
M-4-12-III

508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III
M-4-17-I
M-4-17-II
M-4-17-III
M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.733.689

4.480.427

5.227.164

6.289.025

7.546.830

8.804.635

12.282.827

14.739.392

17.195.958

3.766.279

4.519.534

5.272.790

5.515.101

6.618.121

7.721.141

6.163.738

7.396.485

8.629.233

3.792.350

4.550.820

5.309.290

4.743.170

5.691.804

6.640.439

10.634.000

12.760.800

14.887.600

250.000.000
250.000.000
250.000.000
12.776.158
17.297.190
30.639.825

250.000.000
250.000.000
250.000.000
15.331.390
20.756.628
36.767.789

250.000.000
250.000.000
250.000.000
17.886.621
24.216.066
42.895.754

6.838.023

8.205.628

9.573.232

16.032.862

19.239.434

22.446.007

29.216.085

35.059.302

40.902.519

14.014.650
18.572.377
23.871.486

16.817.580
22.286.853
28.645.783

19.620.510
26.001.328
33.420.080

544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

547 N-1-30-I

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN

11.155.604

13.386.725

15.617.846

548 N-1-30-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG

16.876.249

20.251.499

23.626.749

549 N-1-30-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

19.422.912

23.307.495

27.192.077

550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT

10.018.484
13.604.933
15.834.354
4.729.439
5.720.300
11.367.193
3.267.532
5.708.828
7.102.959
3.794.276
5.686.784
7.727.969
4.711.223
5.677.441
12.336.479

12.022.180
16.325.919
19.001.224
5.675.327
6.864.360
13.640.631
3.921.039
6.850.594
8.523.550
4.553.131
6.824.141
9.273.562
5.653.468
6.812.929
14.803.774

14.025.877
19.046.906
22.168.095
6.621.215
8.008.420
15.914.070
4.574.545
7.992.359
9.944.142
5.311.986
7.961.497
10.819.156
6.595.712
7.948.417
17.271.070

526 M-4-19-I
527 M-4-19-II
528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III

N-1-40-I
N-1-40-II
N-1-40-III
N-4-10-I
N-4-10-II
N-4-10-III
N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

3.281.718

3.938.061

4.594.405

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

4.656.551

5.587.862

6.519.172

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

7.552.131

9.062.557

10.572.984

568 N-4-15-I

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN

4.307.597

5.169.116

6.030.636

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

569 N-4-15-II

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

5.345.011

6.414.013

7.483.015

570 N-4-15-III

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT

6.099.617

7.319.540

8.539.463

571
572
573
574
575
576

DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR SEDANG

4.747.204
7.296.321
12.945.907
5.484.728
6.052.369
8.288.235

5.696.645
8.755.586
15.535.088
6.581.673
7.262.843
9.945.882

6.646.086
10.214.850
18.124.269
7.678.619
8.473.317
11.603.529

4.412.788

5.295.346

6.177.903

4.904.262

5.885.114

6.865.967

8.812.518

10.575.021

12.337.525

3.126.416

3.751.700

4.376.983

3.754.804

4.505.765

5.256.726

4.717.973

5.661.567

6.605.162

2.745.861
3.249.906
4.074.061

3.295.034
3.899.887
4.888.873

3.844.206
4.549.868
5.703.685

87.723.920

105.268.704

122.813.488

108.545.097

130.254.116

151.963.135

127.401.464

152.881.756

178.362.049

104.172.839

125.007.406

145.841.974

119.496.728

143.396.073

167.295.419

136.533.483

163.840.179

191.146.876

5.879.017

7.054.820

8.230.624

8.230.624

9.876.749

11.522.873

11.454.617

13.745.540

16.036.464

47.359.669

56.831.603

66.303.537

61.462.640

73.755.168

86.047.696

88.121.955

105.746.346

123.370.737

25.752.653

30.903.183

36.053.714

36.500.913

43.801.096

51.101.278

53.779.196

64.535.035

75.290.874

5.098.457

6.118.149

7.137.840

9.460.156

11.352.188

13.244.219

18.421.018

22.105.221

25.789.425

8.230.624

9.876.749

11.522.873

23.076.688

27.692.025

32.307.363

N-4-16-I
N-4-16-II
N-4-16-III
O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I
581 O-6-12-II
582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I
587 P-8-01-II
588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P-8-11-I
P-8-11-II
P-8-11-III
P-8-12-I
P-8-12-II
P-8-12-III
P-8-13-I
P-8-13-II
P-8-13-III

622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

30.570.888

36.685.066

42.799.244

4.762.273

5.714.728

6.667.183

6.757.440

8.108.928

9.460.416

12.359.200

14.831.039

17.302.879

3.337.870

4.005.444

4.673.018

5.253.848

6.304.618

7.355.387

10.315.446

12.378.535

14.441.624

8.353.942
17.800.490
21.334.953
10.628.806
13.445.210
14.230.055
2.672.185
6.620.492
16.128.031

10.024.731
21.360.588
25.601.943
12.754.568
16.134.252
17.076.066
3.206.622
7.944.590
19.353.637

11.695.519
24.920.686
29.868.934
14.880.329
18.823.294
19.922.077
3.741.059
9.268.688
22.579.243

4.553.488

5.464.185

6.374.883

9.269.139

11.122.966

12.976.794

10.169.924

12.203.909

14.237.894

625 P-8-15-I

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN

3.415.166

4.098.199

4.781.232

626 P-8-15-II

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG

6.839.036

8.206.843

9.574.650

627 P-8-15-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
BERAT

8.024.433

9.629.320

11.234.207

3.090.809

3.708.971

4.327.132

6.390.351

7.668.421

8.946.491

16.784.506

20.141.407

23.498.308

2.267.942
5.896.454
13.975.446

2.721.531
7.075.744
16.770.535

3.175.119
8.255.035
19.565.625

3.484.820

4.181.784

4.878.748

4.293.807

5.152.569

6.011.330

5.877.827

7.053.392

8.228.957

2.219.804
3.255.130
5.563.397
2.846.679
3.788.878
6.572.089
3.783.469
6.712.124
13.496.507

2.663.765
3.906.156
6.676.076
3.416.015
4.546.654
7.886.507
4.540.162
8.054.549
16.195.808

3.107.726
4.557.182
7.788.756
3.985.351
5.304.430
9.200.924
5.296.856
9.396.974
18.895.110

2.127.475

2.552.970

2.978.465

4.518.859

5.422.631

6.326.403

8.569.296

10.283.156

11.997.015

628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III
S-4-13-I
S-4-13-II
S-4-13-III

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.609.105

1.930.927

2.252.748

3.036.647

3.643.976

4.251.305

3.932.994

4.719.593

5.506.191

6.630.955
8.433.141
14.071.573

7.957.146
10.119.769
16.885.888

9.283.337
11.806.397
19.700.202

3.196.054

3.835.265

4.474.476

4.743.200

5.691.840

6.640.480

7.290.247

8.748.296

10.206.345

658 T-1-10-I

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN

2.687.017

3.224.421

3.761.824

659 T-1-10-II

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG

3.609.013

4.330.816

5.052.618

660 T-1-10-III

TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN
(SEDANG)

6.565.339

7.878.407

9.191.475

1.471.414

1.765.696

2.059.979

2.803.785

3.364.542

3.925.299

4.075.411

4.890.493

5.705.575

1.421.045

1.705.254

1.989.463

2.236.324

2.683.589

3.130.854

3.602.064

4.322.476

5.042.889

3.329.585

3.995.502

4.661.419

5.026.415

6.031.698

7.036.981

669 T-4-12-III

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)

7.780.156

9.336.188

10.892.219

670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681

PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAINLAIN (BERAT)

3.251.736
6.635.368
28.652.858
12.472.755
18.812.854
28.481.976
8.447.484
18.710.873
27.482.453
9.493.317
10.367.753
17.186.515

3.902.084
7.962.441
34.383.430
14.967.306
22.575.425
34.178.372
10.136.980
22.453.047
32.978.944
11.391.981
12.441.304
20.623.818

4.552.431
9.289.515
40.114.001
17.461.857
26.337.996
39.874.767
11.826.477
26.195.222
38.475.435
13.290.644
14.514.855
24.061.121

5.079.812

6.095.775

7.111.737

6.234.148

7.480.978

8.727.808

7.387.484

8.864.981

10.342.478

2.987.331
4.247.147
7.782.968

3.584.798
5.096.577
9.339.561

4.182.264
5.946.006
10.896.155

7.711.886

9.254.263

10.796.640

13.772.412

16.526.894

19.281.377

32.927.153

39.512.583

46.098.014

661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III
U-1-11-I
U-1-11-II
U-1-11-III
U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III

PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT

694 U-4-10-I

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.613.774
8.968.052
17.537.361

7.936.528
10.761.663
21.044.834

9.259.283
12.555.273
24.552.306

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN

6.165.293

7.398.351

8.631.410

695 U-4-10-II

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG

14.114.096

16.936.915

19.759.734

696 U-4-10-III

TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT

21.669.602

26.003.522

30.337.442

697
698
699
700
701
702

DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK
(SEDANG)

3.781.492
5.499.577
5.785.520
3.426.733
3.986.015
5.170.871

4.537.790
6.599.492
6.942.624
4.112.080
4.783.218
6.205.045

5.294.088
7.699.408
8.099.729
4.797.426
5.580.421
7.239.220

3.363.955

4.036.746

4.709.537

3.965.724

4.758.869

5.552.014

4.743.241

5.691.889

6.640.537

4.737.390
5.672.845
9.526.528

5.684.868
6.807.413
11.431.833

6.632.346
7.941.982
13.337.139

3.803.991

4.564.790

5.325.588

4.739.248

5.687.097

6.634.947

6.632.660

7.959.192

9.285.724

11.097.981
12.781.242
19.209.409
11.804.020
13.478.758
21.108.224

13.317.577
15.337.490
23.051.291
14.164.823
16.174.510
25.329.869

15.537.173
17.893.739
26.893.172
16.525.627
18.870.261
29.551.514

6.204.570

7.445.483

8.686.397

21.890.939

26.269.127

30.647.314

22.640.870

27.169.043

31.697.217

9.406.899

11.288.278

13.169.658

17.973.478

21.568.174

25.162.870

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712
713
714
715
716
717

V-1-10-I
V-1-10-II
V-1-10-III
V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG

723 V-1-13-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT)

28.198.198

33.837.838

39.477.478

724 V-1-14-I

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN

11.351.886

13.622.263

15.892.640

725 V-1-14-II

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG

16.494.065

19.792.878

23.091.691

726
727
728
729
730
731
732

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR
(SEDANG)

20.586.290
5.345.437
9.491.292
15.633.431
7.929.434
9.707.280
20.574.816

24.703.548
6.414.525
11.389.551
18.760.118
9.515.321
11.648.735
24.689.779

28.820.806
7.483.612
13.287.809
21.886.804
11.101.208
13.590.191
28.804.742

4.743.319

5.691.983

6.640.646

6.624.568

7.949.482

9.274.396

8.603.106

10.323.728

12.044.349

V-1-14-III
V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III
V-4-10-I
V-4-10-II
V-4-10-III

733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III

DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739
740
741
742
743
744

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III
W-1-11-I
W-1-11-II
W-1-11-III

745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-13-I
W-1-13-II
W-1-13-III
W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
& EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
& EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
& EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAINLAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.928.693

15.514.432

18.100.170

15.495.941

18.595.129

21.694.317

27.998.705

33.598.446

39.198.187

3.593.038
5.544.124
8.967.589
3.726.247
6.551.165
13.794.909

4.311.646
6.652.949
10.761.107
4.471.496
7.861.398
16.553.890

5.030.253
7.761.774
12.554.625
5.216.746
9.171.631
19.312.872

3.394.673

4.073.607

4.752.542

3.848.894

4.618.673

5.388.451

5.912.685

7.095.222

8.277.759

4.120.633
4.473.637
6.009.172
10.615.101
13.202.899
22.209.763
5.992.360
9.557.808
23.450.563
4.464.919
6.619.093
15.195.636
4.060.561
6.164.458
7.503.371

4.944.759
5.368.365
7.211.006
12.738.121
15.843.479
26.651.716
7.190.832
11.469.370
28.140.676
5.357.903
7.942.912
18.234.763
4.872.674
7.397.349
9.004.045

5.768.886
6.263.092
8.412.841
14.861.142
18.484.059
31.093.668
8.389.304
13.380.932
32.830.789
6.250.887
9.266.730
21.273.890
5.684.786
8.630.241
10.504.719

3.798.474

4.558.169

5.317.864

5.215.008

6.258.010

7.301.011

5.684.567

6.821.480

7.958.393

2.076.868
2.837.058
3.528.102
2.775.541
3.303.583
4.226.460
2.137.263
2.373.650
3.286.413
2.843.640
3.802.731
5.153.958
2.098.301
3.788.565
7.189.144
5.990.948
7.951.708
11.296.811
4.187.356
5.029.177
9.959.736

2.492.241
3.404.470
4.233.722
3.330.649
3.964.299
5.071.752
2.564.716
2.848.380
3.943.696
3.412.368
4.563.277
6.184.750
2.517.961
4.546.277
8.626.973
7.189.138
9.542.049
13.556.173
5.024.827
6.035.012
11.951.683

2.907.615
3.971.881
4.939.343
3.885.757
4.625.016
5.917.044
2.992.169
3.323.110
4.600.978
3.981.095
5.323.823
7.215.541
2.937.622
5.303.990
10.064.802
8.387.327
11.132.391
15.815.536
5.862.298
7.040.847
13.943.630

2.838.262

3.405.914

3.973.566

5.698.833

6.838.600

7.978.367

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAINLAIN (BERAT)

12.023.061

14.427.673

16.832.285

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI
C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA
D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
E-2-10-0
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
E-2-21-0
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
E-2-22-0
THYROGLOSSAL
E-3-10-0
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
F-3-10-0
TERAPI SHOCK
F-5-10-0
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
F-5-11-0
TERAPI KELOMPOK
F-5-12-0
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
F-5-13-0
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
F-5-14-0
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
F-5-15-0
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN
F-5-16-0
MENTAL
G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI
G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG

Tarif INA - CBG
1.858.798
2.411.152
4.483.854
3.705.470
3.095.601
885.763
1.968.103
497.261
1.101.213
1.726.889
1.960.530
2.947.513
4.020.373
3.684.832
835.631
2.755.136
699.599
1.715.785
5.226.406
1.871.723
4.420.200
754.844
2.389.773
2.992.404
2.509.779
550.821
1.865.400
1.037.126
614.458
445.461
352.388
421.315
586.728
720.260
474.504
609.192
632.822
345.446
325.682
414.839
10.944.077
3.028.107
4.388.472
1.076.590
1.599.726
1.446.728
2.940.555

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA
H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA
H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA
H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK
H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
I-2-11-0
JANTUNG
I-2-12-0
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
I-2-13-0
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
I-2-14-0
JANTUNG
I-2-15-0
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK
I-2-16-0
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
I-2-17-0
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
I-2-21-0
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
I-2-22-0
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
I-2-23-0
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
I-2-31-0
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
I-2-32-0
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
I-2-41-0
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
I-2-42-0
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
I-3-10-0
PROSEDUR RESUSITASI
I-3-11-0
PROSEDUR KARDIOVERSI
I-3-12-0
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
I-3-13-0
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
I-3-14-0
PROSEDUR STRESS TESTING
I-3-15-0
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
J-2-10-0
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
J-2-21-0
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
J-2-22-0
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
J-2-31-0
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
J-2-32-0
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
J-3-10-0
PROSEDUR PADA DINDING DADA
J-3-11-0
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA

Tarif INA - CBG
1.507.326
597.607
651.781
1.051.281
1.065.799
1.397.974
562.546
445.461
2.836.627
539.855
362.739
1.271.086
342.402
2.802.435
1.965.469
836.974
360.090
375.041
338.173
5.157.140
3.626.032
4.608.469
8.156.009
6.762.293
5.151.551
1.698.319
3.976.265
3.063.114
767.640
5.959.541
7.792.975
5.225.285
4.950.217
611.830
407.038
2.365.549
646.511
499.136
440.689
2.731.312
439.015
1.804.821
2.877.944
1.742.926
445.461
1.021.302

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
J-3-12-0
PROSEDUR THORACENTESIS
J-3-13-0
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
J-3-14-0
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
J-3-15-0
PROSEDUR BRONKOSKOPI
J-3-16-0
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
J-3-17-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
K-2-10-0
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
K-2-11-0
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
K-2-12-0
FEMORALIS
K-2-13-0
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
K-2-14-0
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
K-2-21-0
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
K-2-22-0
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-2-31-0
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-2-32-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-2-41-0
PROSEDUR LAPAROSKOPI
K-2-42-0
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
K-2-51-0
PROSEDUR UNTUK WASIR
K-2-52-0
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
K-2-53-0
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
K-3-10-0
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
K-3-11-0
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
K-3-12-0
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
K-3-13-0
PROSEDUR KOLONOSKOPI
K-3-14-0
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-3-15-0
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
K-3-16-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
L-2-21-0
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
L-2-22-0
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
L-2-31-0
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
L-2-32-0
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
L-2-41-0
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
L-2-42-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
L-2-51-0
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
L-2-52-0
PAYUDARA

129 L-2-53-0

PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA

130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK

L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0

Tarif INA - CBG
485.364
582.462
616.769
542.091
618.249
362.416
1.040.137
2.737.997
2.101.766
3.420.738
445.461
445.461
5.707.344
1.925.106
445.461
2.120.544
6.120.643
1.405.200
766.270
375.443
797.685
508.304
516.822
444.899
1.193.846
575.632
624.959
2.626.425
1.683.520
622.518
619.438
1.862.153
514.621
3.435.233
2.628.067
443.848
492.093
480.625
363.545
2.863.442
3.147.472
623.766
1.911.773
493.988
534.174
208.246
644.928

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI
M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
N-2-12-0
DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN
N-2-21-0
KEMIH
N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN
N-3-12-0
KEMIH
N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS
O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
O-7-11-0
DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
O-7-12-0
STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
P-9-10-0
PASIEN AKUT LAIN
P-9-11-0
NEONATAL, BBL GROUP-2
P-9-12-0
NEONATAL, BBL GROUP-3
P-9-13-0
NEONATAL, BBL GROUP-4

Tarif INA - CBG
444.238
2.183.438
445.980
1.792.371
2.993.867
363.121
2.210.261
1.730.039
2.588.396
1.887.343
646.623
443.906
1.036.139
575.251
1.300.040
506.596
684.268
391.357
361.730
395.172
5.884.978
3.410.717
3.380.648
2.476.327
1.566.270
621.702
1.705.732
624.563
1.051.301
622.112
625.854
725.244
538.089
766.270
539.159
1.380.582
3.290.837
2.647.673
1.875.850
1.647.517
419.590
419.590
419.590
419.590

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
185 P-9-14-0
HEREDITER
186 P-9-15-0
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
No

187 P-9-16-0
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230

P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL

NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
231 U-2-21-0
TENGGOROKAN

Tarif INA - CBG
342.754
217.343
341.781
417.786
451.987
332.862
293.578
223.434
245.656
181.660
213.159
203.343
310.382
347.907
233.273
282.536
247.125
299.962
205.038
319.971
453.991
323.242
261.874
740.308
858.238
305.661
356.280
371.929
530.998
599.265
701.636
368.792
476.524
303.824
298.585
411.222
324.445
465.329
378.878
201.687
3.233.139
3.842.945
422.706
437.782
837.290
474.634
1.071.744

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-2-22-0
TENGGOROKAN
U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-10-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-11-0
TENGGOROKAN
U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
U-3-13-0
DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-14-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
U-3-15-0
TENGGOROKAN
U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI
V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS
V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT
V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKIV-3-11-0
LAKI
V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI
W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL
W-2-32-0
INTERMEDIATE
W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
Z-3-10-0
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI
Z-3-11-0
DAN SALURAN EMPEDU
Z-3-12-0
PROSEDUR REHABILITASI
Z-3-13-0
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
Z-3-14-0
DIAGNOSTIK TIDUR

Tarif INA - CBG
553.647
1.725.307
1.180.492
449.976
451.427
361.458
456.531
432.079
202.451
444.679
408.480
356.516
403.236
4.821.776
541.764
1.735.259
622.405
766.270
364.404
875.084
1.506.929
1.068.329
390.689
996.414
1.851.256
296.908
3.721.518
391.357
1.305.979
4.287.130
3.006.759
1.277.912
434.640
1.056.345
844.411
391.357
4.430.687
3.386.457
565.456
3.450.569
682.285

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Kode INADeskripsi Kode INA-CBG
CBG
Z-3-15-0
IMAGING NUKLIR JANTUNG
Z-3-16-0
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
Z-3-17-0
PENGOBATAN NUKLIR
Z-3-18-0
CT-SCAN KEPALA
Z-3-19-0
CT SCAN LAIN-LAIN
Z-3-20-0
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
Z-3-21-0
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
Z-3-22-0
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
Z-3-23-0
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
Z-3-24-0
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
Z-3-25-0
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
Z-3-26-0
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
Z-3-27-0
PERAWATAN LUKA
Z-3-28-0
IMAGING PAYUDARA
Z-3-29-0
IMAGING LAIN-LAIN
Z-3-30-0
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG
445.461
1.429.795
600.259
578.338
601.937
409.392
391.357
441.220
459.569
902.962
402.178
454.541
433.963
445.461
1.283.899
176.200

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

2.287.601
3.454.433
3.989.552
5.475.296
8.451.979
13.825.590
1.948.069
3.081.176
3.521.744
2.449.730
2.940.402
3.568.668

2.745.121
4.145.319
4.787.462
6.570.355
10.142.374
16.590.708
2.337.682
3.697.411
4.226.093
2.939.676
3.528.482
4.282.401

3.202.642
4.836.206
5.585.372
7.665.414
11.832.770
19.355.827
2.727.296
4.313.646
4.930.442
3.429.622
4.116.562
4.996.135

3.051.914

3.662.297

4.272.680

3.925.534

4.710.640

5.495.747

4.497.738

5.397.286

6.296.833

3.079.644
4.407.436
7.500.331
31.697.793
34.971.140
61.346.576
4.109.511
10.473.014
24.275.965

3.695.573
5.288.923
9.000.397
38.037.351
41.965.368
73.615.891
4.931.414
12.567.617
29.131.158

4.311.502
6.170.410
10.500.463
44.376.910
48.959.596
85.885.206
5.753.316
14.662.220
33.986.351

25 B-1-11-I

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

3.875.189

4.650.226

5.425.264

26 B-1-11-II

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

9.743.068

11.691.682

13.640.295

27 B-1-11-III

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

12.187.736

14.625.284

17.062.831

6.751.263

8.101.515

9.451.768

14.469.608

17.363.529

20.257.451

17.110.482

20.532.578

23.954.674

5.428.994

6.514.793

7.600.592

8.843.044

10.611.653

12.380.261

13.037.128

15.644.553

18.251.979

7.343.392

8.812.070

10.280.749

8.167.334

9.800.800

11.434.267

12.776.823

15.332.187

17.887.552

2.062.958
2.982.270
4.850.980

2.475.549
3.578.724
5.821.177

2.888.141
4.175.178
6.791.373

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

40 B-4-11-I
41 B-4-11-II
42 B-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.033.956

4.840.747

5.647.539

6.149.104

7.378.925

8.608.745

6.633.765

7.960.518

9.287.270

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

3.516.103

4.219.324

4.922.544

44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

6.186.627

7.423.953

8.661.278

45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

11.340.253

13.608.304

15.876.354

2.941.039

3.529.247

4.117.455

4.278.816

5.134.579

5.990.342

5.357.092

6.428.511

7.499.929

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

3.471.595

4.165.915

4.860.234

50 B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

4.249.149

5.098.979

5.948.809

51 B-4-14-III

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

5.410.559

6.492.671

7.574.782

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT

3.833.803
7.484.017
11.028.480
3.875.646
4.439.278
8.927.540
1.954.338
7.234.515
14.654.890
1.953.412
3.919.829
5.093.944

4.600.564
8.980.820
13.234.176
4.650.776
5.327.134
10.713.048
2.345.206
8.681.418
17.585.869
2.344.095
4.703.795
6.112.733

5.367.324
10.477.623
15.439.872
5.425.905
6.214.990
12.498.555
2.736.073
10.128.321
20.516.847
2.734.777
5.487.760
7.131.522

C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III

64 C-4-14-I

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

2.937.860

3.525.431

4.113.003

65 C-4-14-II

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

4.978.570

5.974.283

6.969.997

66 C-4-14-III

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

7.599.982

9.119.978

10.639.975

20.282.946

24.339.535

28.396.124

30.892.482

37.070.978

43.249.475

41.867.754

50.241.305

58.614.856

5.739.372
13.129.804
19.922.451

6.887.246
15.755.765
23.906.941

8.035.121
18.381.726
27.891.431

4.313.098

5.175.717

6.038.337

12.679.606

15.215.528

17.751.449

67 D-1-10-I
68 D-1-10-II
69 D-1-10-III
70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91 E-1-01-I
92 E-1-01-II

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

19.892.387

23.870.864

27.849.342

2.186.874
3.255.128
5.121.166
2.435.149
4.917.109
11.850.437
2.444.092
3.390.196
5.205.648

2.624.249
3.906.154
6.145.399
2.922.179
5.900.531
14.220.524
2.932.911
4.068.235
6.246.778

3.061.623
4.557.179
7.169.632
3.409.209
6.883.952
16.590.611
3.421.729
4.746.275
7.287.907

1.960.306

2.352.367

2.744.428

2.939.953

3.527.944

4.115.934

4.057.471

4.868.965

5.680.460

2.436.190

2.923.429

3.410.667

4.367.655

5.241.185

6.114.716

6.124.405

7.349.286

8.574.167

6.084.613

7.301.535

8.518.458

7.970.264

9.564.316

11.158.369

93 E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

15.798.389

18.958.067

22.117.744

94 E-1-10-I
95 E-1-10-II
96 E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT

4.655.642
5.650.856
11.910.341

5.586.770
6.781.027
14.292.409

6.517.898
7.911.199
16.674.478

5.843.413

7.012.095

8.180.778

9.561.003

11.473.203

13.385.404

17.936.193

21.523.432

25.110.671

3.059.460

3.671.353

4.283.245

4.235.205

5.082.246

5.929.287

6.461.474

7.753.768

9.046.063

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103 E-4-11-I

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

2.240.204

2.688.245

3.136.286

104 E-4-11-II

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

4.327.889

5.193.467

6.059.044

105
106
107
108

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
RINGAN

7.147.827
2.685.437
4.299.270
6.189.716

8.577.392
3.222.525
5.159.124
7.427.660

10.006.958
3.759.612
6.018.978
8.665.603

2.966.249

3.559.499

4.152.749

E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

109 E-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

110 E-4-13-II

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
SEDANG

5.013.858

6.016.630

7.019.402

111 E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

8.549.884

10.259.861

11.969.838

112
113
114
115
116
117

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT

4.327.265
4.795.953
7.100.514
3.985.086
4.643.004
5.954.028

5.192.718
5.755.143
8.520.616
4.782.103
5.571.605
7.144.833

6.058.171
6.714.334
9.940.719
5.579.121
6.500.205
8.335.639

1.877.806

2.253.368

2.628.929

2.489.455

2.987.346

3.485.237

4.876.306

5.851.567

6.826.828

3.212.190
4.250.501
5.480.478
1.840.325
2.360.590
3.176.279
2.672.400
3.775.476
4.715.522

3.854.628
5.100.601
6.576.574
2.208.390
2.832.708
3.811.535
3.206.881
4.530.571
5.658.627

4.497.066
5.950.701
7.672.669
2.576.455
3.304.826
4.446.791
3.741.361
5.285.666
6.601.731

5.767.718

6.921.262

8.074.805

6.702.373

8.042.847

9.383.322

8.946.548

10.735.858

12.525.168

F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I
119 F-4-12-II
120 F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

965.803

1.158.963

1.352.124

134 F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

2.830.676

3.396.811

3.962.946

135 F-4-17-III

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

3.020.123

3.624.147

4.228.172

136
137
138
139
140
141

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG

4.828.292
5.312.485
8.189.658
3.831.084
4.905.801
6.107.788

5.793.950
6.374.982
9.827.590
4.597.300
5.886.961
7.329.346

6.759.609
7.437.479
11.465.522
5.363.517
6.868.122
8.550.903

8.839.961

10.607.954

12.375.946

12.640.865

15.169.038

17.697.212

24.516.105

29.419.327

34.322.548

6.104.121
8.613.437
10.169.935
7.011.991
14.443.708

7.324.945
10.336.124
12.203.922
8.414.389
17.332.450

8.545.769
12.058.811
14.237.909
9.816.787
20.221.192

F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I
143 G-1-01-II
144 G-1-01-III
145
146
147
148
149

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INACBG
150 G-1-11-III
No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

26.402.348

31.682.817

36.963.287

4.463.864

5.356.637

6.249.410

9.628.711

11.554.453

13.480.196

14.301.419

17.161.703

20.021.987

154 G-1-13-I
155 G-1-13-II
156 G-1-13-III

PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

1.043.759
2.803.422
6.325.701

1.252.511
3.364.106
7.590.841

1.461.263
3.924.791
8.855.981

157 G-1-20-I

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

11.164.056

13.396.867

15.629.678

158 G-1-20-II

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

14.496.331

17.395.597

20.294.863

159 G-1-20-III

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

28.805.607

34.566.728

40.327.850

160 G-1-30-I
161 G-1-30-II
162 G-1-30-III

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

8.747.687
22.529.909
25.306.227

10.497.224
27.035.891
30.367.472

12.246.762
31.541.873
35.428.718

2.927.168

3.512.602

4.098.035

4.007.482

4.808.978

5.610.474

6.939.080

8.326.896

9.714.712

5.316.990

6.380.388

7.443.786

6.704.874

8.045.849

9.386.823

8.601.400

10.321.680

12.041.959

151 G-1-12-I
152 G-1-12-II
153 G-1-12-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

4.855.938

5.827.126

6.798.314

170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG

5.920.019

7.104.023

8.288.027

171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

8.598.123

10.317.748

12.037.373

2.705.048

3.246.057

3.787.067

3.752.059

4.502.470

5.252.882

4.398.569

5.278.283

6.157.997

3.684.854

4.421.824

5.158.795

6.663.579

7.996.295

9.329.011

8.332.363

9.998.836

11.665.308

2.872.210

3.446.652

4.021.094

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III
178 G-4-15-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III
181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III
184 G-4-17-I
185 G-4-17-II
186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214 H-1-20-I
215 H-1-20-II
216 H-1-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
RINGAN
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.427.996

4.113.595

4.799.194

4.893.903

5.872.684

6.851.464

2.367.896
3.238.240
5.695.602

2.841.475
3.885.888
6.834.723

3.315.054
4.533.536
7.973.843

3.815.992

4.579.190

5.342.389

4.739.533

5.687.440

6.635.346

7.943.497

9.532.196

11.120.895

2.962.410

3.554.892

4.147.374

5.665.649

6.798.778

7.931.908

5.997.435

7.196.922

8.396.409

3.247.507

3.897.009

4.546.510

4.380.269

5.256.323

6.132.377

6.717.790

8.061.348

9.404.906

1.926.122
2.562.779
4.232.989
2.200.385
2.850.394
5.288.463
1.956.348
2.448.093
2.806.729
2.299.324
2.495.430
3.552.880
3.058.522
3.821.157
7.397.928
1.959.831
2.441.198
3.050.118

2.311.346
3.075.335
5.079.587
2.640.462
3.420.473
6.346.156
2.347.618
2.937.712
3.368.075
2.759.189
2.994.516
4.263.456
3.670.227
4.585.388
8.877.514
2.351.798
2.929.438
3.660.142

2.696.571
3.587.890
5.926.185
3.080.539
3.990.551
7.403.848
2.738.888
3.427.331
3.929.421
3.219.054
3.493.602
4.974.031
4.281.931
5.349.619
10.357.100
2.743.764
3.417.677
4.270.165

3.272.379

3.926.854

4.581.330

4.483.260

5.379.912

6.276.564

5.384.213

6.461.055

7.537.898

9.691.807
10.710.969
14.566.248

11.630.169
12.853.162
17.479.498

13.568.530
14.995.356
20.392.747

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

Kode INACBG
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I

242 I-1-05-II

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.008.837
4.225.236
7.049.654
3.353.237
4.495.859
8.271.584
2.688.391
2.967.468
3.796.723
3.040.684
4.123.408
6.879.145

3.610.604
5.070.284
8.459.585
4.023.885
5.395.031
9.925.901
3.226.070
3.560.961
4.556.068
3.648.821
4.948.090
8.254.974

4.212.372
5.915.331
9.869.516
4.694.532
6.294.203
11.580.218
3.763.748
4.154.455
5.315.412
4.256.958
5.772.771
9.630.803

41.121.380

49.345.656

57.569.932

42.026.265

50.431.517

58.836.770

66.337.652

79.605.183

92.872.713

22.813.905

27.376.686

31.939.466

29.429.937

35.315.924

41.201.912

36.274.108

43.528.930

50.783.752

14.028.081

16.833.697

19.639.313

15.995.821

19.194.985

22.394.149

26.461.463

31.753.756

37.046.048

22.825.408

27.390.489

31.955.571

54.425.628

65.310.754

76.195.879

86.944.622

104.333.547

121.722.471

30.194.874

36.233.849

42.272.823

36.233.849

43.480.618

50.727.388

243 I-1-05-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

49.857.547

59.829.056

69.800.566

244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

32.621.059
47.254.250
56.383.040

39.145.270
56.705.100
67.659.648

45.669.482
66.155.950
78.936.256

247 I-1-07-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

24.926.303

29.911.564

34.896.824

248 I-1-07-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

30.751.659

36.901.990

43.052.322

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

33.549.860

40.259.832

46.969.804

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

4.011.386

4.813.663

5.615.940

251 I-1-11-II

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

4.460.260

5.352.312

6.244.364

252 I-1-11-III

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

5.935.246

7.122.296

8.309.345

12.120.213

14.544.255

16.968.298

13.806.465

16.567.758

19.329.051

22.326.707

26.792.049

31.257.390

12.775.405

15.330.486

17.885.568

15.501.714

18.602.057

21.702.400

18.129.913

21.755.896

25.381.879

23.484.902

28.181.882

32.878.863

29.188.378

35.026.054

40.863.729

38.246.840

45.896.208

53.545.576

6.153.107
11.573.543
18.118.519

7.383.728
13.888.252
21.742.222

8.614.350
16.202.961
25.365.926

10.064.958

12.077.950

14.090.941

26.168.891

31.402.669

36.636.447

30.185.173

36.222.208

42.259.242

25.420.188

30.504.225

35.588.263

31.828.460

38.194.152

44.559.844

39.371.321

47.245.586

55.119.850

22.120.059

26.544.070

30.968.082

27.633.971

33.160.766

38.687.560

29.049.085

34.858.902

40.668.718

253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.418.747

13.702.496

15.986.246

23.753.301

28.503.961

33.254.621

36.808.989

44.170.787

51.532.585

277 I-1-40-I

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

15.598.347

18.718.016

21.837.686

278 I-1-40-II

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

22.244.316

26.693.179

31.142.042

279 I-1-40-III

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

26.737.474

32.084.969

37.432.464

280
281
282
283
284
285
286
287
288

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT

5.014.650
7.910.661
11.391.339
5.119.600
5.969.007
9.685.456
5.213.149
7.440.064
9.058.764

6.017.579
9.492.793
13.669.607
6.143.520
7.162.808
11.622.547
6.255.778
8.928.076
10.870.517

7.020.509
11.074.926
15.947.875
7.167.440
8.356.610
13.559.639
7.298.408
10.416.089
12.682.270

5.747.229

6.896.675

8.046.120

7.287.903

8.745.484

10.203.064

13.265.631

15.918.757

18.571.883

2.909.612
3.409.547
5.256.485

3.491.534
4.091.457
6.307.782

4.073.457
4.773.366
7.359.079

3.918.919

4.702.703

5.486.487

5.624.511

6.749.413

7.874.315

6.410.589

7.692.707

8.974.825

2.887.721
3.634.452
4.995.841
3.502.018
4.747.470
5.761.905

3.465.265
4.361.343
5.995.009
4.202.422
5.696.964
6.914.285

4.042.809
5.088.233
6.994.177
4.902.825
6.646.458
8.066.666

304 I-4-18-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

4.244.151

5.092.981

5.941.811

305 I-4-18-II

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

6.509.732

7.811.678

9.113.625

8.782.082

10.538.498

12.294.915

3.321.853

3.986.224

4.650.595

5.384.164

6.460.997

7.537.829

6.167.388

7.400.866

8.634.344

I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III

306 I-4-18-III
307 I-4-19-I
308 I-4-19-II
309 I-4-19-III

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG
KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
310
311
312
313
314
315
316
317
318

Kode INACBG
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

320 I-4-23-II

321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.026.020
4.626.806
6.148.156
5.353.646
6.651.052
9.119.790
3.105.544
3.650.444
5.327.085

4.831.224
5.552.167
7.377.787
6.424.375
7.981.263
10.943.747
3.726.653
4.380.532
6.392.502

5.636.428
6.477.528
8.607.418
7.495.104
9.311.473
12.767.705
4.347.762
5.110.621
7.457.919

2.346.439

2.815.727

3.285.015

2.880.887

3.457.064

4.033.241

5.628.990

6.754.788

7.880.586

3.149.403

3.779.283

4.409.164

7.866.011

9.439.213

11.012.415

9.898.856

11.878.627

13.858.399

30.026.602

36.031.923

42.037.243

32.077.310

38.492.772

44.908.234

46.132.541

55.359.050

64.585.558

12.946.192

15.535.430

18.124.668

13.092.383

15.710.860

18.329.337

20.580.091

24.696.109

28.812.127

6.209.543

7.451.452

8.693.360

12.238.731

14.686.477

17.134.223

18.442.704

22.131.245

25.819.786

12.494.985

14.993.982

17.492.979

15.737.793

18.885.352

22.032.911

24.301.744

29.162.093

34.022.442

3.618.147

4.341.777

5.065.406

11.585.531

13.902.637

16.219.743

34.590.152

41.508.182

48.426.212

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

Kode INACBG
J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.025.507
4.326.111
6.544.760
2.638.596
3.538.154
5.070.265
3.030.865
3.779.892
5.047.664
5.073.701
7.427.597
14.310.394
4.217.265
7.081.395
8.383.509

3.630.608
5.191.333
7.853.712
3.166.315
4.245.785
6.084.318
3.637.038
4.535.871
6.057.197
6.088.441
8.913.116
17.172.473
5.060.718
8.497.674
10.060.211

4.235.709
6.056.556
9.162.664
3.694.035
4.953.416
7.098.372
4.243.211
5.291.849
7.066.730
7.103.181
10.398.636
20.034.552
5.904.171
9.913.954
11.736.912

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4.587.781

5.505.337

6.422.893

356 J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

5.481.113

6.577.335

7.673.558

357 J-4-15-III

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

7.283.349

8.740.018

10.196.688

3.822.574

4.587.089

5.351.603

5.371.721

6.446.066

7.520.410

358 J-4-16-I
359 J-4-16-II

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
SEDANG

360 J-4-16-III

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

8.890.831

10.668.997

12.447.163

361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT

2.925.975
3.759.458
5.363.802
2.051.416
2.859.273
3.100.545
3.849.282
5.223.929
5.742.657
4.244.754
5.612.459
9.127.953

3.511.171
4.511.349
6.436.562
2.461.699
3.431.127
3.720.654
4.619.139
6.268.715
6.891.188
5.093.705
6.734.951
10.953.544

4.096.366
5.263.241
7.509.323
2.871.983
4.002.982
4.340.763
5.388.995
7.313.501
8.039.719
5.942.655
7.857.443
12.779.134

2.290.291

2.748.350

3.206.408

4.275.427

5.130.512

5.985.597

5.981.852

7.178.223

8.374.593

5.265.532

6.318.639

7.371.745

9.892.978

11.871.574

13.850.169

11.576.235

13.891.482

16.206.729

6.084.629
7.988.383
20.272.943

7.301.554
9.586.059
24.327.532

8.518.480
11.183.736
28.382.121

J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III
388 K-1-14-I
389 K-1-14-II
390 K-1-14-III
391 K-1-20-I
392 K-1-20-II
393 K-1-20-III
394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397 K-1-40-I
398 K-1-40-II
399 K-1-40-III
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.280.387

3.936.464

4.592.541

4.264.008

5.116.809

5.969.611

8.504.468

10.205.361

11.906.255

3.728.965
6.253.033
6.956.450

4.474.757
7.503.640
8.347.740

5.220.550
8.754.247
9.739.030

4.877.741

5.853.289

6.828.838

6.046.075

7.255.289

8.464.504

13.628.662

16.354.394

19.080.127

11.671.819
16.328.658
27.238.056

14.006.183
19.594.390
32.685.667

16.340.547
22.860.121
38.133.278

7.526.478

9.031.774

10.537.069

10.559.650

12.671.580

14.783.510

19.429.386

23.315.263

27.201.140

6.925.578

8.310.693

9.695.809

8.493.097

10.191.716

11.890.336

14.084.983

16.901.980

19.718.977

5.311.922
7.617.092
8.717.340
7.845.990
12.472.179
14.702.877
2.187.864
3.155.723
4.890.358
2.253.366
3.926.679
7.069.222

6.374.306
9.140.510
10.460.808
9.415.188
14.966.614
17.643.453
2.625.437
3.786.867
5.868.429
2.704.039
4.712.015
8.483.066

7.436.691
10.663.928
12.204.276
10.984.386
17.461.050
20.584.028
3.063.010
4.418.012
6.846.501
3.154.712
5.497.351
9.896.910

3.100.612

3.720.734

4.340.856

3.973.435

4.768.122

5.562.808

6.183.978

7.420.774

8.657.570

2.459.542

2.951.451

3.443.359

3.301.543

3.961.851

4.622.160

5.796.458

6.955.749

8.115.041

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

418 K-4-15-I

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

2.569.503

3.083.404

3.597.304

419 K-4-15-II

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

3.960.745

4.752.894

5.545.044

420 K-4-15-III

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

5.558.716

6.670.459

7.782.203

421 K-4-16-I
422 K-4-16-II
423 K-4-16-III

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN

2.603.896
3.267.390
4.390.971

3.124.675
3.920.868
5.269.165

3.645.454
4.574.346
6.147.360

2.771.255

3.325.506

3.879.757

3.921.803

4.706.164

5.490.524

4.423.803

5.308.563

6.193.324

3.057.555

3.669.066

4.280.578

4.586.246

5.503.495

6.420.744

5.625.992

6.751.191

7.876.389

26.856.614

32.227.936

37.599.259

27.678.229

33.213.875

38.749.521

38.927.655

46.713.186

54.498.717

8.403.236

10.083.883

11.764.530

15.670.382

18.804.459

21.938.535

18.612.218

22.334.662

26.057.106

3.994.358

4.793.230

5.592.101

8.613.085

10.335.702

12.058.319

14.733.630

17.680.356

20.627.082

5.384.348
9.664.369
11.643.625
3.250.445
4.510.398
9.282.893
3.023.539
4.184.205
11.305.963
3.198.794
5.215.967
8.447.071

6.461.218
11.597.242
13.972.350
3.900.534
5.412.477
11.139.471
3.628.247
5.021.045
13.567.156
3.838.552
6.259.160
10.136.485

7.538.088
13.530.116
16.301.075
4.550.623
6.314.557
12.996.050
4.232.955
5.857.886
15.828.349
4.478.311
7.302.353
11.825.900

1.950.644

2.340.773

2.730.901

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III
427 K-4-18-I
428 K-4-18-II
429 K-4-18-III
430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II

Deskripsi Kode INA-CBG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.607.701

3.129.241

3.650.781

3.442.218

4.130.662

4.819.105

2.257.810

2.709.372

3.160.934

3.355.248

4.026.297

4.697.347

5.938.717

7.126.460

8.314.204

9.292.880

11.151.456

13.010.032

10.372.357

12.446.829

14.521.300

14.570.352

17.484.422

20.398.492

9.099.408
14.952.975
20.950.577

10.919.290
17.943.570
25.140.692

12.739.172
20.934.165
29.330.808

17.134.418

20.561.302

23.988.186

19.950.056

23.940.067

27.930.078

25.165.279

30.198.334

35.231.390

5.978.542

7.174.251

8.369.959

7.656.960

9.188.352

10.719.744

9.581.242

11.497.490

13.413.739

7.583.330

9.099.996

10.616.661

8.806.695

10.568.034

12.329.372

15.589.424

18.707.309

21.825.193

7.466.115

8.959.338

10.452.561

10.002.261

12.002.713

14.003.165

20.375.554

24.450.665

28.525.776

18.431.129

22.117.355

25.803.581

44.068.112

52.881.734

61.695.356

95.050.768

114.060.922

133.071.076

6.356.183

7.627.420

8.898.657

7.215.922

8.659.107

10.102.291

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.706.360

21.247.631

24.788.903

8.855.737
18.368.854
27.402.458

10.626.884
22.042.625
32.882.949

12.398.031
25.716.396
38.363.441

3.765.792

4.518.950

5.272.109

6.198.558

7.438.270

8.677.981

9.181.066

11.017.279

12.853.493

5.358.439
10.749.865
16.468.232

6.430.126
12.899.838
19.761.878

7.501.814
15.049.811
23.055.525

3.835.377

4.602.452

5.369.528

7.691.543

9.229.852

10.768.161

11.926.796

14.312.155

16.697.514

21.963.543

26.356.251

30.748.960

24.159.897

28.991.876

33.823.855

26.575.886

31.891.064

37.206.241

12.485.356
14.585.872
33.373.606
2.236.638
4.015.914
6.918.390

14.982.427
17.503.046
40.048.327
2.683.966
4.819.097
8.302.068

17.479.498
20.420.220
46.723.048
3.131.294
5.622.279
9.685.746

3.481.352

4.177.623

4.873.893

6.474.617

7.769.541

9.064.464

11.572.777

13.887.333

16.201.888

1.948.318

2.337.982

2.727.645

3.437.546

4.125.055

4.812.564

6.369.796

7.643.755

8.917.714

4.378.310

5.253.972

6.129.634

5.447.722

6.537.267

7.626.811

11.133.511

13.360.213

15.586.915

3.916.591
5.188.326
8.228.472
3.282.086

4.699.909
6.225.991
9.874.166
3.938.504

5.483.227
7.263.656
11.519.860
4.594.921

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
520 M-4-17-I
BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
521 M-4-17-II
BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
522 M-4-17-III
BELAKANG BERAT

4.079.378
9.174.585
3.287.322
4.796.287
9.433.792

4.895.253
11.009.502
3.944.787
5.755.545
11.320.550

5.711.129
12.844.419
4.602.251
6.714.802
13.207.309

2.808.754

3.370.505

3.932.256

3.676.124

4.411.348

5.146.573

5.065.983

6.079.179

7.092.376

523 M-4-18-I

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

3.139.388

3.767.266

4.395.143

524 M-4-18-II

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

3.815.497

4.578.596

5.341.695

525 M-4-18-III

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

5.329.499

6.395.399

7.461.299

2.868.195

3.441.834

4.015.473

4.582.072

5.498.486

6.414.900

7.316.346

8.779.615

10.242.884

2.056.119

2.467.343

2.878.567

2.938.545

3.526.254

4.113.963

3.253.890

3.904.668

4.555.446

2.049.738

2.459.685

2.869.633

3.432.558

4.119.070

4.805.581

5.805.430

6.966.516

8.127.602

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.349.937

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.819.924

250.000.000
250.000.000
250.000.000
10.289.911

515
516
517
518
519

Deskripsi Kode INA-CBG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
526 M-4-19-I PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
530 M-4-20-II
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
531 M-4-20-III
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
534 M-4-21-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
535 N-1-01-I
536 N-1-01-II
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
538 N-1-11-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
539 N-1-11-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

11.833.631

14.200.357

16.567.084

540 N-1-11-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT

16.727.212

20.072.655

23.418.097

3.733.007

4.479.608

5.226.210

12.387.359

14.864.831

17.342.303

22.502.437

27.002.925

31.503.412

11.211.720
14.276.265
16.290.178

13.454.064
17.131.517
19.548.214

15.696.408
19.986.770
22.806.250

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.391.091

8.869.309

10.347.527

11.047.334

13.256.800

15.466.267

11.601.282

13.921.538

16.241.795

7.715.506

9.258.608

10.801.709

10.466.961

12.560.353

14.653.745

12.156.410

14.587.692

17.018.974

3.001.693

3.602.032

4.202.370

4.045.357

4.854.428

5.663.500

7.077.431

8.492.917

9.908.403

2.518.495
4.251.512
4.875.932
2.306.775
3.220.636
4.383.172
2.855.093
3.417.166
8.392.729

3.022.194
5.101.814
5.851.119
2.768.131
3.864.764
5.259.806
3.426.112
4.100.599
10.071.275

3.525.894
5.952.116
6.826.305
3.229.486
4.508.891
6.136.440
3.997.131
4.784.032
11.749.821

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

1.709.688

2.051.626

2.393.564

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

2.542.360

3.050.832

3.559.304

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

4.122.898

4.947.477

5.772.057

2.751.616

3.301.939

3.852.263

3.764.194

4.517.032

5.269.871

4.295.624

5.154.749

6.013.874

3.314.203

3.977.044

4.639.885

3.983.156

4.779.787

5.576.418

7.090.567

8.508.681

9.926.794

4.424.347

5.309.216

6.194.086

547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III
550 N-1-40-I
551 N-1-40-II
552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

575 O-6-10-II

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
SEDANG

4.882.245

5.858.694

6.835.142

576 O-6-10-III

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

5.120.722

6.144.866

7.169.010

2.498.906

2.998.688

3.498.469

3.534.047

4.240.856

4.947.666

6.001.501

7.201.801

8.402.101

2.406.765

2.888.117

3.369.470

2.890.518

3.468.622

4.046.726

3.774.378

4.529.254

5.284.129

2.214.995
2.621.591
3.286.409

2.657.994
3.145.909
3.943.691

3.100.993
3.670.227
4.600.972

47.891.844

57.470.212

67.048.581

59.258.665

71.110.398

82.962.131

69.553.061

83.463.673

97.374.285

77.271.208

92.725.450

108.179.692

88.638.030

106.365.636

124.093.242

101.275.287

121.530.344

141.785.401

2.677.726

3.213.271

3.748.816

3.990.952

4.789.143

5.587.333

7.253.065

8.703.677

10.154.290

32.243.798

38.692.558

45.141.318

41.682.600

50.019.120

58.355.640

59.762.357

71.714.828

83.667.300

17.508.505

21.010.205

24.511.906

24.807.132

29.768.559

34.729.985

577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I

581 O-6-12-II

582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET
RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

36.427.739

43.713.286

50.998.834

2.967.422

3.560.906

4.154.390

6.443.085

7.731.702

9.020.319

11.766.310

14.119.572

16.472.834

4.640.035

5.568.042

6.496.049

11.482.374

13.778.849

16.075.324

15.435.868

18.523.041

21.610.215

3.841.567

4.609.881

5.378.194

5.451.001

6.541.202

7.631.402

8.826.371

10.591.645

12.356.919

610 P-8-10-I

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

2.272.660

2.727.192

3.181.724

611 P-8-10-II

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

3.897.265

4.676.718

5.456.172

612 P-8-10-III

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT

7.651.481

9.181.777

10.712.073

2.743.154

3.291.785

3.840.415

13.610.157

16.332.189

19.054.220

13.895.292

16.674.351

19.453.409

3.700.643

4.440.771

5.180.900

5.761.949

6.914.339

8.066.729

6.790.973

8.149.167

9.507.362

2.155.562

2.586.675

3.017.787

5.296.393

6.355.672

7.414.951

12.902.425

15.482.909

18.063.394

3.486.282

4.183.539

4.880.795

7.135.789

8.562.947

9.990.105

613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II

NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

643 S-4-13-I
644 S-4-13-II
645 S-4-13-III
646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.838.284

9.405.940

10.973.597

2.628.200

3.153.840

3.679.480

5.257.139

6.308.567

7.359.995

6.163.012

7.395.614

8.628.217

2.384.582

2.861.498

3.338.415

5.112.281

6.134.737

7.157.193

13.427.605

16.113.126

18.798.647

1.829.473

2.195.368

2.561.263

4.756.472

5.707.767

6.659.061

8.989.939

10.787.927

12.585.914

1.902.444

2.282.933

2.663.422

2.449.126

2.938.951

3.428.776

3.185.854

3.823.024

4.460.195

1.219.808
1.959.024
3.017.351
1.507.997
2.053.250
3.588.105

1.463.769
2.350.828
3.620.822
1.809.596
2.463.900
4.305.726

1.707.731
2.742.633
4.224.292
2.111.196
2.874.551
5.023.347

2.337.377

2.804.852

3.272.327

3.869.376

4.643.251

5.417.127

7.368.268

8.841.922

10.315.576

1.161.339

1.393.607

1.625.875

2.467.074

2.960.489

3.453.903

4.678.451

5.614.141

6.549.831

878.331

1.053.998

1.229.664

1.657.711

1.989.253

2.320.795

2.147.121

2.576.545

3.005.969

3.739.942
6.503.291
9.448.896

4.487.930
7.803.949
11.338.675

5.235.919
9.104.608
13.228.454

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I

662 T-4-10-II

663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.984.946

2.381.935

2.778.924

2.861.116

3.433.339

4.005.562

3.979.917

4.775.900

5.571.884

2.068.503

2.482.203

2.895.904

2.777.859

3.333.431

3.889.002

5.053.831

6.064.597

7.075.363

803.134

963.761

1.124.388

1.530.596

1.836.715

2.142.834

2.225.070

2.670.085

3.115.099

1.096.074

1.315.288

1.534.503

1.724.908

2.069.889

2.414.871

2.778.319

3.333.982

3.889.646

1.805.777

2.166.932

2.528.087

2.690.654

3.228.785

3.766.916

4.128.160

4.953.792

5.779.424

1.775.241
3.622.488
15.642.637

2.130.289
4.346.986
18.771.164

2.485.338
5.071.484
21.899.692

6.252.993

7.503.592

8.754.190

8.555.452

10.266.542

11.977.632

19.436.895

23.324.275

27.211.654

4.834.077
9.615.728
12.508.934
5.182.904
6.558.623
9.382.897

5.800.892
11.538.873
15.010.721
6.219.485
7.870.348
11.259.476

6.767.707
13.462.019
17.512.508
7.256.066
9.182.073
13.136.055

3.918.512

4.702.214

5.485.916

4.808.802

5.770.562

6.732.323

5.698.565

6.838.279

7.977.992

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INACBG
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
No

688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II
714 V-1-10-III
715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III
718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.301.463
3.258.307
5.226.271

2.761.756
3.909.968
6.271.526

3.222.048
4.561.629
7.316.780

5.951.802

7.142.162

8.332.523

8.712.586

10.455.103

12.197.620

15.761.973

18.914.367

22.066.762

5.064.194
6.885.134
10.565.083

6.077.033
8.262.161
12.678.100

7.089.871
9.639.188
14.791.117

4.753.878

5.704.654

6.655.429

11.291.276

13.549.532

15.807.787

14.077.849

16.893.419

19.708.989

2.205.702
2.939.225
4.431.344
1.904.981
2.609.247
3.980.279

2.646.842
3.527.070
5.317.613
2.285.978
3.131.097
4.776.335

3.087.982
4.114.915
6.203.882
2.666.974
3.652.946
5.572.391

1.957.556

2.349.067

2.740.578

2.232.388

2.678.865

3.125.343

2.854.968

3.425.962

3.996.956

2.451.021
2.941.202
4.939.381

2.941.225
3.529.442
5.927.258

3.431.429
4.117.683
6.915.134

2.111.223

2.533.468

2.955.712

2.767.344

3.320.813

3.874.282

3.763.912

4.516.694

5.269.477

6.511.795

7.814.154

9.116.513

7.342.123

8.810.548

10.278.972

9.448.837

11.338.605

13.228.372

6.561.645
7.368.969
10.840.989

7.873.974
8.842.763
13.009.187

9.186.303
10.316.557
15.177.385

4.787.114

5.744.537

6.701.960

11.938.243

14.325.892

16.713.540

12.360.466

14.832.560

17.304.653

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III
727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III
730 V-4-10-I
731 V-4-10-II
732 V-4-10-III
733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.268.899

8.722.679

10.176.459

10.339.664

12.407.597

14.475.529

12.819.224

15.383.069

17.946.914

7.736.907

9.284.288

10.831.669

10.333.126

12.399.752

14.466.377

14.048.577

16.858.292

19.668.008

3.362.220
5.181.598
8.534.861

4.034.664
6.217.917
10.241.833

4.707.108
7.254.237
11.948.806

5.411.055

6.493.265

7.575.476

6.995.555

8.394.667

9.793.778

13.366.935

16.040.322

18.713.709

2.700.282

3.240.339

3.780.395

3.791.128

4.549.354

5.307.580

6.643.546

7.972.255

9.300.965

9.899.422

11.879.307

13.859.191

11.102.122

13.322.547

15.542.971

17.578.430

21.094.116

24.609.802

2.574.088
4.207.282
6.875.964

3.088.906
5.048.739
8.251.157

3.603.724
5.890.195
9.626.349

3.005.839

3.607.007

4.208.175

5.284.606

6.341.528

7.398.449

11.127.893

13.353.472

15.579.050

2.615.364

3.138.437

3.661.510

2.956.973

3.548.368

4.139.762

4.542.283

5.450.740

6.359.197

2.249.623

2.699.547

3.149.472

2.442.442

2.930.930

3.419.419

3.280.650

3.936.780

4.592.910

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
Kode INACBG
751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III
No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

6.896.111
8.577.487
9.368.850

8.275.333
10.292.985
11.242.620

9.654.556
12.008.482
13.116.390

754 W-1-30-I

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN

3.742.935

4.491.522

5.240.108

755 W-1-30-II

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA
SEDANG

5.970.174

7.164.209

8.358.244

756 W-1-30-III

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

17.640.181

21.168.217

24.696.253

757
758
759
760
761
762

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

3.329.842
4.646.664
8.350.991
2.216.944
3.057.040
3.690.862

3.995.810
5.575.997
10.021.189
2.660.333
3.668.448
4.429.034

4.661.779
6.505.330
11.691.387
3.103.722
4.279.856
5.167.206

1.959.465

2.351.358

2.743.251

3.170.431

3.804.517

4.438.603

4.032.150

4.838.580

5.645.010

1.074.729
1.468.976
1.960.272
1.463.017
1.922.651
2.369.387
1.335.129
1.501.577
1.989.676
2.293.869
3.067.536
4.157.526
1.470.029
1.959.156
3.690.020
3.270.607
4.341.258
6.167.171
3.203.628
3.852.078
6.048.596

1.289.675
1.762.771
2.352.326
1.755.620
2.307.182
2.843.265
1.602.154
1.801.893
2.387.611
2.752.643
3.681.043
4.989.031
1.764.034
2.350.988
4.428.024
3.924.728
5.209.510
7.400.605
3.844.354
4.622.493
7.258.315

1.504.621
2.056.567
2.744.381
2.048.224
2.691.712
3.317.142
1.869.180
2.102.208
2.785.546
3.211.417
4.294.550
5.820.537
2.058.040
2.742.819
5.166.028
4.578.849
6.077.761
8.634.040
4.485.079
5.392.909
8.468.034

1.523.757

1.828.509

2.133.260

3.958.152

4.749.782

5.541.412

5.115.855

6.139.026

7.162.197

W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

1
2
3
4
5

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI

6

B-3-10-0

PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

31

E-2-22-0

32
33
34
35
36
37
38
39

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0

40

F-5-16-0

PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0

PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL

Tarif INA - CBG
812.276
1.053.649
1.959.400
1.619.254
1.352.747
385.035
855.784
217.298
888.312
1.554.200
1.764.477
2.652.762
3.618.336
3.316.349
752.068
2.479.623
629.639
1.544.207
4.703.765
1.684.551
3.978.180
679.359
1.044.307
1.307.651
1.096.749
240.703
1.678.860
452.210
268.512
194.662
181.307
184.308
256.138
313.594
208.211
265.447
276.537
150.806
141.508
143.717
4.761.214
1.323.253
1.917.719
470.459
700.315
630.621
1.284.993
658.686
260.369
282.899
465.570

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Kode INACBG
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

67

I-2-11-0

68
69

I-2-12-0
I-2-13-0

70

I-2-14-0

71

I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM

Tarif INA - CBG
462.729
609.207
386.533
158.653
1.239.033
302.383
158.781
556.557
148.616
2.260.631
858.787
365.776
157.273
163.860
194.872
2.253.619
1.584.540
2.013.855
3.564.095
3.691.864
2.251.177
605.297
1.737.588
1.324.036
334.169
2.604.260
3.405.452
2.283.398
2.147.836
334.939
177.871
1.033.722
339.768
217.020
192.817
1.193.556
192.448
786.258
1.257.633
763.974
194.662
448.497
211.196
254.961
270.423
236.652
269.899
157.617
468.265
1.196.478

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No

Kode INACBG

102 K-2-12-0
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154

K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL

Tarif INA - CBG
918.451
1.494.829
194.662
194.662
2.501.871
841.252
194.662
926.656
3.159.319
614.059
334.852
194.282
369.112
222.312
225.846
194.057
521.699
251.203
270.100
1.147.722
735.681
272.077
270.185
811.563
224.828
1.501.163
1.148.439
194.254
215.672
208.610
159.799
1.244.537
1.375.414
273.010
835.426
215.652
264.723
90.962
394.041
194.108
954.141
194.570
777.752
1.308.290
154.999
965.862
760.386
1.133.696
822.273
393.850
194.788
452.091
250.361

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
155
156
157
158
159
160
161

Kode INACBG
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH

564.743
227.119
386.424
143.361
158.746
171.964
2.571.677

162 N-2-12-0

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS

1.487.533

163 N-2-21-0

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH

1.479.975

164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0

178 O-7-11-0
179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182 P-9-11-0
183 P-9-12-0
184 P-9-13-0
185 P-9-14-0
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202

P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0

PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN
KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN
AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM

1.082.130
734.852
272.957
741.073
272.470
459.969
271.660
272.348
314.162
299.222
334.852
235.085
982.650
2.654.608
2.135.789
1.444.059
1.328.997
183.357
183.357
183.357
183.357
149.422
94.625
149.063
182.568
239.100
145.918
128.507
97.205
127.531
90.864
102.443
88.435
135.901
152.450
107.539
100.582
107.131
131.404

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230

Kode INACBG
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

Tarif INA - CBG
89.797
140.061
198.414
141.426
114.688
324.012
375.615
134.443
154.419
163.007
231.527
260.778
304.687
190.840
207.366
132.060
129.471
179.734
141.071
202.494
165.352
105.762
1.412.849
1.679.329
184.928
242.181
365.722
207.385

231 U-2-21-0

PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

468.045

232 U-2-22-0

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242.565

233
234
235
236
237

U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0

PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN

753.942
518.155
196.195
197.523
158.100
199.213
188.283
88.577
193.710

242 U-3-14-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

179.239

243 U-3-15-0

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

155.826

244
245
246
247
248
249

PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL

U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0

175.275
2.107.068
237.140
758.291
280.204
334.852

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
Kode INACBG
250 V-2-15-0
251 V-3-10-0

SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI

182.269
382.403

252 V-3-11-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI

656.624

No

253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN
SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG

465.608
170.502
437.535
808.980
129.746
1.626.266
171.019
570.700
1.873.433
1.313.924
558.435
189.933
461.612
368.999
171.019
1.936.166
1.479.848
247.099
1.507.865
298.152
194.662
624.806
262.307
252.728
263.040
178.900
171.019
192.809
200.827
394.585
175.748
198.630
189.638
194.662
561.051
76.895

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.875.166
2.520.148
3.270.269
4.380.236
5.587.224
9.139.477
1.556.927
1.988.713
2.122.649
1.942.960
2.326.565
2.832.401

2.250.199
3.024.178
3.924.322
5.256.284
6.704.668
10.967.372
1.868.312
2.386.456
2.547.179
2.331.552
2.791.878
3.398.881

2.625.232
3.528.208
4.578.376
6.132.331
7.822.113
12.795.268
2.179.698
2.784.198
2.971.709
2.720.144
3.257.191
3.965.361

2.774.467

3.329.361

3.884.254

3.568.667

4.282.400

4.996.134

4.088.853

4.906.623

5.724.394

2.333.959
3.502.857
6.000.265
25.853.030
28.522.804
50.034.867
3.351.758
8.541.893
19.420.772
3.100.151
7.794.454
9.750.189

2.800.751
4.203.428
7.200.317
31.023.636
34.227.365
60.041.841
4.022.109
10.250.271
23.304.926
3.720.181
9.353.345
11.700.227

3.267.543
4.903.999
8.400.370
36.194.242
39.931.925
70.048.814
4.692.461
11.958.650
27.189.081
4.340.211
10.912.236
13.650.265

5.401.010

6.481.212

7.561.414

11.575.686

13.890.823

16.205.960

13.688.385

16.426.062

19.163.739

4.343.195

5.211.834

6.080.474

7.074.435

8.489.322

9.904.209

10.429.702

12.515.643

14.601.583

5.874.714

7.049.656

8.224.599

6.533.867

7.840.640

9.147.414

10.221.458

12.265.750

14.310.041

1.650.366
1.944.237
3.880.784

1.980.439
2.333.084
4.656.941

2.310.513
2.721.931
5.433.098

2.802.260

3.362.713

3.923.165

4.200.393

5.040.472

5.880.550

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.785.222

5.742.266

6.699.311

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

2.579.550

3.095.460

3.611.370

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Kode INACBG
44 B-4-12-II
45 B-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.949.302
7.111.210

5.939.162
8.533.452

6.929.023
9.955.694

2.332.606

2.799.128

3.265.649

3.532.105

4.238.527

4.944.948

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

4.391.253

5.269.504

6.147.754

2.333.470
2.709.049
3.620.957
3.067.042
5.987.213
7.355.141
2.328.523
3.101.692
7.142.032
1.557.392
5.787.612
11.723.912
1.555.150
3.110.950
4.069.125
2.350.288
3.982.856
6.079.986

2.800.165
3.250.859
4.345.148
3.680.451
7.184.656
8.826.169
2.794.228
3.722.031
8.570.438
1.868.871
6.945.134
14.068.695
1.866.180
3.733.141
4.882.950
2.820.345
4.779.427
7.295.983

3.266.859
3.792.669
5.069.339
4.293.859
8.382.099
10.297.197
3.259.932
4.342.369
9.998.844
2.180.349
8.102.657
16.413.477
2.177.210
4.355.331
5.696.775
3.290.403
5.575.998
8.511.980

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16.542.969

19.851.563

23.160.156

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25.196.210

30.235.453

35.274.695

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

34.147.750

40.977.300

47.806.850

70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

4.591.497
8.880.292
12.574.561

5.509.797
10.656.350
15.089.473

6.428.096
12.432.408
17.604.385

3.535.482

4.242.579

4.949.675

9.406.189

11.287.427

13.168.664

16.305.955

19.567.146

22.828.337

1.487.857
2.668.256
3.883.023
1.938.101
3.933.687
6.797.763
1.993.426
2.765.077
4.245.777

1.785.428
3.201.907
4.659.627
2.325.721
4.720.425
8.157.316
2.392.111
3.318.093
5.094.933

2.083.000
3.735.558
5.436.232
2.713.341
5.507.162
9.516.869
2.790.796
3.871.108
5.944.088

1.552.099

1.862.519

2.172.939

2.325.780

2.790.936

3.256.092

2.717.161

3.260.593

3.804.026

1.873.583

2.248.300

2.623.017

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.580.203

4.296.243

5.012.284

5.020.226

6.024.271

7.028.316

4.867.690
6.376.211
11.072.311
3.797.187
4.608.894
9.714.191

5.841.228
7.651.453
13.286.773
4.556.624
5.530.672
11.657.029

6.814.766
8.926.695
15.501.235
5.316.062
6.452.451
13.599.867

4.789.894

5.747.873

6.705.852

7.641.303

9.169.563

10.697.824

13.776.309

16.531.570

19.286.832

1.942.893

2.331.471

2.720.050

3.388.164

4.065.797

4.743.430

4.294.479

5.153.374

6.012.270

1.652.683
2.589.494
5.718.262
1.980.428
3.436.044
5.073.762
2.091.055
3.575.614
6.839.907
3.461.812
3.836.762
5.680.411
3.188.069
3.714.403
4.763.222

1.983.219
3.107.393
6.861.914
2.376.513
4.123.252
6.088.515
2.509.266
4.290.737
8.207.889
4.154.174
4.604.115
6.816.493
3.825.683
4.457.284
5.715.867

2.313.756
3.625.291
8.005.566
2.772.599
4.810.461
7.103.267
2.927.477
5.005.860
9.575.870
4.846.537
5.371.467
7.952.575
4.463.297
5.200.164
6.668.511

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.162.136

1.394.564

1.626.991

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.663.111

1.995.733

2.328.356

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.617.419

4.340.903

5.064.387

121
122
123
124
125
126
127
128
129

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT

2.524.762
2.569.752
3.255.358
1.472.260
1.888.472
2.541.024
2.137.920
2.335.069
3.069.263

3.029.714
3.083.702
3.906.429
1.766.712
2.266.167
3.049.228
2.565.504
2.802.083
3.683.115

3.534.666
3.597.653
4.557.501
2.061.164
2.643.861
3.557.433
2.993.088
3.269.097
4.296.968

4.614.175

5.537.009

6.459.844

5.361.898

6.434.278

7.506.657

7.157.239

8.588.687

10.020.134

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG
F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

787.718
2.308.727
2.463.242
3.862.634
4.249.988
6.551.727
3.064.867
3.924.641
4.886.230

945.262
2.770.472
2.955.890
4.635.160
5.099.985
7.862.072
3.677.840
4.709.569
5.863.477

1.102.805
3.232.218
3.448.538
5.407.687
5.949.983
9.172.417
4.290.814
5.494.497
6.840.723

7.209.959

8.651.951

10.093.943

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

9.922.762

11.907.315

13.891.867

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.258.720

23.110.464

26.962.208

145
146
147
148
149
150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

4.883.297
6.890.749
8.135.948
5.609.593
11.554.967
17.853.746

5.859.956
8.268.899
9.763.138
6.731.511
13.865.960
21.424.496

6.836.615
9.647.049
11.390.327
7.853.430
16.176.953
24.995.245

133
134
135
136
137
138
139
140
141

142 G-1-01-I

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.836.486

3.403.783

3.971.080

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.702.969

9.243.563

10.784.156

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.466.957

12.560.349

14.653.740

154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

851.300
2.286.498
5.159.303
5.336.101
6.345.620
14.810.016
6.998.149
18.023.927
20.244.981

1.021.560
2.743.798
6.191.164
6.403.322
7.614.744
17.772.020
8.397.779
21.628.713
24.293.978

1.191.820
3.201.098
7.223.025
7.470.542
8.883.868
20.734.023
9.797.409
25.233.498
28.342.974

2.334.415

2.801.298

3.268.181

2.711.086

3.253.304

3.795.521

5.551.264

6.661.517

7.771.770

3.301.804

3.962.165

4.622.526

5.363.899

6.436.679

7.509.459

6.521.841

7.826.209

9.130.577

3.884.751
4.736.015
6.878.499

4.661.701
5.683.219
8.254.198

5.438.651
6.630.422
9.629.898

2.164.038

2.596.846

3.029.654

2.709.452

3.251.342

3.793.232

3.220.558

3.864.669

4.508.781

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III
169 G-4-12-I
170 G-4-12-II
171 G-4-12-III
172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.929.890

3.515.868

4.101.846

5.330.863

6.397.036

7.463.209

6.665.890

7.999.069

9.332.247

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.354.374

2.825.249

3.296.124

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.809.957

3.371.948

3.933.939

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.652.814

4.383.377

5.113.940

181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.940.984
2.212.010
4.287.612

2.329.181
2.654.412
5.145.134

2.717.378
3.096.814
6.002.656

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.585.124

3.102.149

3.619.174

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.438.084

4.125.701

4.813.317

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.762.257

6.914.708

8.067.160

2.327.413

2.792.896

3.258.378

4.532.519

5.439.023

6.345.527

4.797.948

5.757.538

6.717.127

2.598.006

3.117.607

3.637.208

3.590.543

4.308.652

5.026.760

4.513.630

5.416.356

6.319.082

1.359.941
1.932.673
3.296.326
1.578.215
2.663.600
4.230.771
1.549.447
1.945.542
2.228.350
1.554.939
1.939.722
2.779.621
2.780.475
3.473.779
6.725.390
1.479.209
1.857.376
2.415.574

1.631.929
2.319.207
3.955.591
1.893.858
3.196.320
5.076.925
1.859.336
2.334.650
2.674.020
1.865.927
2.327.666
3.335.545
3.336.570
4.168.534
8.070.467
1.775.051
2.228.852
2.898.689

1.903.917
2.705.742
4.614.856
2.209.501
3.729.041
5.923.079
2.169.225
2.723.759
3.119.691
2.176.915
2.715.611
3.891.469
3.892.665
4.863.290
9.415.545
2.070.893
2.600.327
3.381.804

2.333.685

2.800.421

3.267.158

2.707.870

3.249.443

3.791.017

187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.976.112

4.771.334

5.566.556

4.144.909
5.283.651
7.185.435
2.320.059
3.240.245
5.406.231
2.336.375
3.320.084
6.339.568
1.588.712
1.771.496
2.536.447
2.432.548
3.298.726
5.503.316

4.973.890
6.340.381
8.622.521
2.784.070
3.888.293
6.487.477
2.803.650
3.984.101
7.607.481
1.906.454
2.125.796
3.043.737
2.919.057
3.958.472
6.603.979

5.802.872
7.397.111
10.059.608
3.248.082
4.536.342
7.568.723
3.270.925
4.648.118
8.875.395
2.224.196
2.480.095
3.551.026
3.405.567
4.618.217
7.704.642

33.539.000

40.246.800

46.954.599

34.277.032

41.132.439

47.987.845

54.105.638

64.926.766

75.747.894

18.607.244

22.328.693

26.050.141

24.003.344

28.804.013

33.604.682

29.585.518

35.502.621

41.419.725

11.441.440

13.729.728

16.018.016

13.111.907

15.734.289

18.356.670

21.690.681

26.028.818

30.366.954

17.818.511

21.382.213

24.945.916

18.260.326

21.912.392

25.564.457

42.364.804

50.837.765

59.310.725

24.627.234

29.552.681

34.478.128

29.552.681

35.463.218

41.373.754

40.664.303

48.797.164

56.930.024

12.846.455
14.052.661
22.547.284

15.415.745
16.863.193
27.056.741

17.985.036
19.673.725
31.566.198

19.941.043

23.929.251

27.917.460

24.601.327

29.521.592

34.441.858

26.839.888

32.207.865

37.575.843

3.209.109

3.850.930

4.492.752

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I
254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.568.208

4.281.849

4.995.491

4.748.197

5.697.836

6.647.476

8.891.860

10.670.232

12.448.604

10.104.709

12.125.651

14.146.593

17.203.305

20.643.966

24.084.626

4.243.783

5.092.540

5.941.296

6.078.876

7.294.651

8.510.426

14.503.931

17.404.717

20.305.503

19.154.516

22.985.419

26.816.322

23.806.327

28.567.592

33.328.857

31.194.497

37.433.396

43.672.296

4.922.486
8.920.546
13.063.840

5.906.983
10.704.655
15.676.608

6.891.480
12.488.764
18.289.376

8.209.078

9.850.894

11.492.709

21.343.603

25.612.324

29.881.044

24.619.322

29.543.187

34.467.051

11.572.881

13.887.457

16.202.033

15.026.193

18.031.432

21.036.670

31.497.057

37.796.469

44.095.880

10.268.663

12.322.396

14.376.128

12.984.373

15.581.248

18.178.123

14.730.161

17.676.193

20.622.225

9.313.242

11.175.890

13.038.539

19.373.424

23.248.109

27.122.794

30.021.771

36.026.126

42.030.480

10.221.342
14.203.906
17.729.549
4.011.720
6.328.529
6.766.359
3.468.247

12.265.610
17.044.687
21.275.459
4.814.064
7.594.235
8.119.631
4.161.896

14.309.878
19.885.468
24.821.369
5.616.408
8.859.940
9.472.903
4.855.546

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
284
285
286
287
288

Kode INACBG
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.291.969
7.939.249
4.170.519
5.952.051
7.247.011

5.150.363
9.527.099
5.004.623
7.142.461
8.696.414

6.008.757
11.114.949
5.838.727
8.332.871
10.145.816

4.597.783

5.517.340

6.436.896

5.830.322

6.996.387

8.162.451

10.112.772

12.135.326

14.157.880

2.019.493
2.327.690
4.205.188

2.423.392
2.793.228
5.046.226

2.827.290
3.258.766
5.887.263

3.104.245

3.725.095

4.345.944

4.449.092

5.338.911

6.228.729

5.070.895

6.085.074

7.099.253

2.331.582
2.979.191
3.871.180
3.183.653
4.315.882
5.238.095
3.077.788
4.600.070

2.797.899
3.575.029
4.645.415
3.820.384
5.179.058
6.285.714
3.693.345
5.520.084

3.264.215
4.170.867
5.419.651
4.457.114
6.042.235
7.333.333
4.308.903
6.440.098

6.314.689

7.577.627

8.840.565

2.250.373

2.700.447

3.150.522

307 I-4-19-I

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.834.006

4.600.807

5.367.609

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN

4.307.331
3.220.816
3.701.445
4.918.525
4.282.917
5.320.842
7.295.832
2.527.821
2.902.170
4.238.976

5.168.797
3.864.979
4.441.734
5.902.230
5.139.500
6.385.010
8.754.998
3.033.385
3.482.603
5.086.771

6.030.264
4.509.142
5.182.022
6.885.934
5.996.083
7.449.179
10.214.164
3.538.949
4.063.037
5.934.566

1.913.779

2.296.535

2.679.290

2.349.679

2.819.615

3.289.551

4.591.059

5.509.271

6.427.483

2.284.594

2.741.513

3.198.432

6.292.808

7.551.370

8.809.932

7.919.085

9.502.902

11.086.719

18.705.922

22.447.107

26.188.291

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

20.377.880

24.453.455

28.529.031

36.906.033

44.287.240

51.668.446

8.770.331

10.524.398

12.278.464

10.088.019

12.105.623

14.123.227

16.464.073

19.756.887

23.049.702

4.967.634
9.790.985
12.598.032

5.961.161
11.749.182
15.117.638

6.954.688
13.707.379
17.637.244

5.760.913

6.913.096

8.065.278

7.612.084

9.134.501

10.656.918

11.657.080

13.988.496

16.319.912

2.894.518

3.473.421

4.052.325

9.496.756

11.396.107

13.295.459

25.597.212

30.716.655

35.836.097

2.467.633
3.528.419
5.337.970
2.110.877
2.830.523
4.056.212
2.374.006
3.082.917
4.116.924
4.058.960
5.942.077
11.448.315
2.501.427
4.987.765
5.665.116
4.170.710
4.982.830
6.621.226
3.475.067
4.883.383
8.082.573
2.398.446
3.081.659
3.408.336
1.552.350
2.343.770
2.541.542
2.716.030
3.115.051
4.707.303
2.719.984
4.489.967
6.116.883

2.961.159
4.234.102
6.405.565
2.533.052
3.396.628
4.867.455
2.848.808
3.699.501
4.940.309
4.870.753
7.130.493
13.737.978
3.001.713
5.985.318
6.798.140
5.004.851
5.979.396
7.945.471
4.170.080
5.860.060
9.699.088
2.878.136
3.697.990
4.090.003
1.862.820
2.812.524
3.049.851
3.259.236
3.738.061
5.648.764
3.263.981
5.387.961
7.340.260

3.454.686
4.939.786
7.473.159
2.955.228
3.962.733
5.678.697
3.323.609
4.316.084
5.763.694
5.682.545
8.318.908
16.027.642
3.501.998
6.982.871
7.931.163
5.838.993
6.975.961
9.269.716
4.865.094
6.836.736
11.315.603
3.357.825
4.314.322
4.771.670
2.173.290
3.281.278
3.558.159
3.802.441
4.361.071
6.590.225
3.807.978
6.285.954
8.563.637

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.548.831

1.858.597

2.168.363

3.134.398

3.761.278

4.388.158

4.447.246

5.336.696

6.226.145

4.187.487

5.024.984

5.862.482

7.914.382

9.497.259

11.080.135

9.260.988

11.113.186

12.965.383

4.867.703
6.390.706
16.218.355

5.841.243
7.668.848
19.462.026

6.814.784
8.946.989
22.705.697

2.624.309

3.149.171

3.674.033

3.411.206

4.093.448

4.775.689

6.803.574

8.164.289

9.525.004

2.846.694
4.997.522
5.332.384

3.416.033
5.997.026
6.398.861

3.985.372
6.996.531
7.465.337

385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III

GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.569.933

4.283.920

4.997.906

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.956.018

5.947.221

6.938.425

390
391
392
393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

10.897.716
9.337.455
13.062.926
21.790.445

13.077.259
11.204.947
15.675.512
26.148.533

15.256.802
13.072.438
18.288.097
30.506.622

6.021.182

7.225.419

8.429.655

8.364.063

10.036.876

11.709.689

15.543.508

18.652.210

21.760.912

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.676.954

6.812.344

7.947.735

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.516.029

7.819.234

9.122.440

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

10.806.206
4.354.227
5.863.968
7.145.676
3.059.569
4.263.616
9.641.657
1.551.300
2.328.095
3.455.747
1.552.004
3.141.343
5.173.839

12.967.447
5.225.072
7.036.762
8.574.812
3.671.483
5.116.340
11.569.988
1.861.560
2.793.714
4.146.897
1.862.404
3.769.612
6.208.607

15.128.689
6.095.917
8.209.556
10.003.947
4.283.397
5.969.063
13.498.320
2.171.820
3.259.333
4.838.046
2.172.805
4.397.881
7.243.375

2.331.505

2.797.807

3.264.108

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III
418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.013.286

3.615.943

4.218.600

4.942.332

5.930.798

6.919.265

1.945.544

2.334.652

2.723.761

2.633.232

3.159.878

3.686.524

3.967.423

4.760.907

5.554.392

1.937.744
2.873.147
4.032.324
1.942.336
2.330.127
3.512.777

2.325.292
3.447.776
4.838.789
2.330.803
2.796.152
4.215.332

2.712.841
4.022.406
5.645.253
2.719.270
3.262.178
4.917.888

2.519.323

3.023.187

3.527.052

3.565.275

4.278.331

4.991.386

4.021.639

4.825.966

5.630.294

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.779.596

3.335.515

3.891.434

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.169.314

5.003.177

5.837.040

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT

5.114.538

6.137.446

7.160.354

21.485.291

25.782.349

30.079.407

22.142.583

26.571.100

30.999.617

33.278.214

39.933.856

46.589.499

6.888.202

8.265.843

9.643.483

12.536.306

15.043.567

17.550.828

14.889.775

17.867.730

20.845.685

3.274.209

3.929.050

4.583.892

6.945.417

8.334.501

9.723.584

11.792.088

14.150.505

16.508.923

5.098.463
9.219.526
11.173.904
2.321.947
2.706.206
7.426.314
2.205.794
3.018.248
6.764.666
2.333.649
4.172.773
5.747.032

6.118.156
11.063.432
13.408.685
2.786.336
3.247.447
8.911.577
2.646.953
3.621.898
8.117.599
2.800.379
5.007.328
6.896.438

7.137.849
12.907.337
15.643.466
3.250.725
3.788.688
10.396.840
3.088.112
4.225.547
9.470.532
3.267.109
5.841.883
8.045.844

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III
457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I

Deskripsi Kode INA-CBG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.463.047

1.755.657

2.048.266

2.086.161

2.503.393

2.920.625

2.525.345

3.030.414

3.535.483

1.551.727

1.862.072

2.172.417

2.328.904

2.794.684

3.260.465

4.750.974

5.701.168

6.651.363

7.579.364

9.095.236

10.611.109

8.459.796

10.151.755

11.843.714

11.883.721

14.260.466

16.637.210

7.279.527
11.962.380
15.333.359

8.735.432
14.354.856
18.400.031

10.191.337
16.747.332
21.466.703

13.625.965

16.351.158

19.076.351

15.855.520

19.026.624

22.197.728

16.193.128

19.431.753

22.670.379

4.782.834

5.739.400

6.695.967

6.125.568

7.350.682

8.575.795

7.664.994

9.197.992

10.730.991

6.066.664

7.279.996

8.493.329

7.045.356

8.454.427

9.863.498

12.471.539

14.965.847

17.460.155

6.089.436

7.307.324

8.525.211

8.157.942

9.789.530

11.421.119

16.618.501

19.942.201

23.265.902

5.155.363

6.186.435

7.217.508

12.685.517

15.222.621

17.759.724

17.289.826

20.747.791

24.205.756

5.084.947

6.101.936

7.118.925

5.372.393

6.446.872

7.521.350

14.165.088

16.998.105

19.831.123

4.054.688

4.865.626

5.676.563

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
Kode INACBG
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
No

484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.274.914
12.360.849

11.129.897
14.833.018

12.984.880
17.305.188

2.956.682

3.548.019

4.139.355

5.429.186

6.515.023

7.600.860

8.802.101

10.562.521

12.322.941

4.871.308
9.772.605
14.971.120

5.845.569
11.727.126
17.965.344

6.819.831
13.681.647
20.959.568

2.947.397

3.536.877

4.126.356

5.925.237

7.110.284

8.295.331

9.776.494

11.731.792

13.687.091

9.119.304

10.943.165

12.767.026

11.436.680

13.724.015

16.011.351

12.035.900

14.443.080

16.850.260

5.194.654
6.829.119
14.829.545
1.552.029
2.376.385
4.805.985

6.233.585
8.194.943
17.795.454
1.862.435
2.851.662
5.767.182

7.272.516
9.560.767
20.761.364
2.172.841
3.326.939
6.728.378

2.060.484

2.472.581

2.884.678

4.714.965

5.657.958

6.600.951

9.258.222

11.109.866

12.961.511

1.550.355

1.860.426

2.170.497

2.817.785

3.381.342

3.944.899

5.095.837

6.115.004

7.134.171

3.502.648

4.203.178

4.903.708

3.869.191

4.643.029

5.416.867

8.533.027

10.239.632

11.946.237

3.103.669
4.040.268
6.036.727
2.625.669
3.263.502
6.598.039
2.629.858
3.109.014
7.547.034

3.724.403
4.848.322
7.244.073
3.150.803
3.916.203
7.917.647
3.155.829
3.730.817
9.056.440

4.345.137
5.656.375
8.451.418
3.675.937
4.568.903
9.237.255
3.681.801
4.352.620
10.565.847

1.937.381

2.324.858

2.712.334

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

521 M-4-17-II
522 M-4-17-III
523 M-4-18-I
524 M-4-18-II
525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.724.664

3.269.597

3.814.530

3.807.099

4.568.519

5.329.939

2.075.308
3.111.956
3.766.064

2.490.370
3.734.348
4.519.277

2.905.432
4.356.739
5.272.490

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.294.556

2.753.467

3.212.378

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.665.657

4.398.789

5.131.920

528 M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.568.163

6.681.796

7.795.429

1.550.585

1.860.702

2.170.819

2.332.242

2.798.691

3.265.139

2.578.976

3.094.771

3.610.567

1.547.541

1.857.049

2.166.557

2.033.400

2.440.080

2.846.760

4.758.759

5.710.511

6.662.263

250.000.000
250.000.000
250.000.000
5.813.936
9.466.905
13.711.435

250.000.000
250.000.000
250.000.000
6.976.723
11.360.286
16.453.722

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.139.511
13.253.667
19.196.009

3.059.977

3.671.972

4.283.967

9.909.887

11.891.865

13.873.842

18.001.950

21.602.340

25.202.730

10.090.548
11.421.012
13.032.143

12.108.658
13.705.214
15.638.571

14.126.767
15.989.416
18.245.000

5.912.873

7.095.447

8.278.022

7.697.253

9.236.703

10.776.154

8.843.991

10.612.789

12.381.587

529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.172.405

7.406.886

8.641.367

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.373.569

10.048.283

11.722.996

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG

9.725.128

11.670.153

13.615.179

1.940.468

2.328.561

2.716.655

3.236.286

3.883.543

4.530.800

553 N-4-10-I
554 N-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.329.425

5.195.310

6.061.195

2.014.796
2.908.944
3.401.209
1.550.524
2.323.185
2.994.102
2.053.599
2.464.950
6.714.183

2.417.756
3.490.733
4.081.451
1.860.629
2.787.822
3.592.922
2.464.319
2.957.940
8.057.020

2.820.715
4.072.522
4.761.693
2.170.734
3.252.458
4.191.743
2.875.038
3.450.930
9.399.857

1.343.355

1.612.026

1.880.697

2.073.574

2.488.289

2.903.003

3.362.676

4.035.211

4.707.746

1.927.797

2.313.357

2.698.916

2.391.892

2.870.271

3.348.649

2.729.581

3.275.497

3.821.413

2.594.429

3.113.315

3.632.201

3.101.775

3.722.130

4.342.484

5.296.599

6.355.919

7.415.239

4.022.134
4.438.404
4.655.201

4.826.560
5.326.085
5.586.242

5.630.987
6.213.766
6.517.282

2.048.374

2.458.049

2.867.724

2.721.319

3.265.583

3.809.846

4.621.330

5.545.596

6.469.862

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.925.412

2.310.494

2.695.576

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.312.415

2.774.898

3.237.380

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.019.503

3.623.403

4.227.304

2.013.632
2.383.264
2.987.644

2.416.358
2.859.917
3.585.173

2.819.084
3.336.570
4.182.702

39.061.056

46.873.267

54.685.479

583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

48.331.947

57.998.336

67.664.726

56.728.157

68.073.788

79.419.420

61.816.967

74.180.360

86.543.753

70.910.424

85.092.509

99.274.593

81.020.229

97.224.275

113.428.321

2.126.788

2.552.145

2.977.503

2.984.063

3.580.875

4.177.688

4.700.078

5.640.093

6.580.109

19.101.041

22.921.249

26.741.457

33.346.080

40.015.296

46.684.512

47.809.886

57.371.863

66.933.840

14.006.804

16.808.164

19.609.525

19.845.706

23.814.847

27.783.988

29.142.191

34.970.629

40.799.067

2.091.881

2.510.258

2.928.634

5.154.468

6.185.362

7.216.255

8.243.540

9.892.248

11.540.956

2.993.825

3.592.590

4.191.355

8.376.264

10.051.517

11.726.769

11.061.592

13.273.911

15.486.229

3.492.334

4.190.801

4.889.267

4.955.456

5.946.547

6.937.638

8.023.973

9.628.768

11.233.563

1.818.128

2.181.753

2.545.379

3.117.812

3.741.375

4.364.937

6.121.184

7.345.421

8.569.658

2.177.148

2.612.578

3.048.008

10.888.126

13.065.751

15.243.376

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.116.234

13.339.481

15.562.727

2.960.514

3.552.617

4.144.720

4.609.559

5.531.471

6.453.383

5.432.778

6.519.334

7.605.890

1.959.602

2.351.523

2.743.443

3.388.361

4.066.033

4.743.705

5.043.991

6.052.789

7.061.588

2.070.822

2.484.987

2.899.151

5.708.631

6.850.358

7.992.084

6.270.627

7.524.752

8.778.878

2.102.560

2.523.072

2.943.584

4.205.711

5.046.853

5.887.996

4.930.409

5.916.491

6.902.573

1.907.665

2.289.199

2.670.732

2.593.426

3.112.112

3.630.797

2.697.496

3.236.995

3.776.494

1.663.158

1.995.789

2.328.421

4.324.066

5.188.879

6.053.692

8.172.672

9.807.206

11.441.740

1.551.652

1.861.983

2.172.313

1.941.223

2.329.468

2.717.712

2.524.603

3.029.523

3.534.444

971.206
1.481.567
2.385.131
1.165.884
1.556.090
2.941.200

1.165.448
1.777.881
2.862.157
1.399.060
1.867.307
3.529.440

1.359.689
2.074.194
3.339.183
1.632.237
2.178.525
4.117.679

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.552.411

1.862.893

2.173.375

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.751.406

3.301.687

3.851.969

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN

5.586.844

6.704.212

7.821.581

947.200

1.136.639

1.326.079

646 S-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.012.170

2.414.603

2.817.037

3.815.790

4.578.949

5.342.107

716.376

859.651

1.002.926

1.352.045

1.622.454

1.892.863

1.751.213

2.101.455

2.451.698

2.718.320
3.849.059
6.297.023

3.261.985
4.618.871
7.556.428

3.805.649
5.388.682
8.815.832

1.448.098

1.737.718

2.027.338

1.939.800

2.327.760

2.715.720

3.171.025

3.805.230

4.439.435

1.654.802

1.985.763

2.316.723

2.222.287

2.666.744

3.111.202

4.043.065

4.851.677

5.660.290

655.044

786.053

917.062

1.248.369

1.498.042

1.747.716

1.814.789

2.177.747

2.540.705

876.859

1.052.231

1.227.602

1.379.926

1.655.912

1.931.897

2.222.655

2.667.186

3.111.717

1.362.578

1.635.093

1.907.609

2.059.489

2.471.386

2.883.284

3.188.287

3.825.944

4.463.602

1.447.904
2.954.537
12.758.288

1.737.485
3.545.444
15.309.945

2.027.066
4.136.352
17.861.603

5.125.630

6.150.757

7.175.883

6.797.191

8.156.629

9.516.067

12.746.068

15.295.282

17.844.495

3.843.657
7.688.270
9.997.335
4.184.743
4.731.019
7.691.238

4.612.388
9.225.924
11.996.803
5.021.691
5.677.223
9.229.486

5.381.120
10.763.578
13.996.270
5.858.640
6.623.427
10.767.734

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.134.809

3.761.771

4.388.733

3.847.041

4.616.450

5.385.858

4.558.852

5.470.623

6.382.393

1.767.864
2.511.782
4.005.383

2.121.436
3.014.138
4.806.459

2.475.009
3.516.494
5.607.536

4.761.441

5.713.730

6.666.018

6.249.057

7.498.868

8.748.680

12.553.689

15.064.427

17.575.165

4.051.355
5.508.107
7.945.217

4.861.626
6.609.729
9.534.261

5.671.897
7.711.350
11.123.304

3.803.103

4.563.723

5.324.344

6.316.077

7.579.293

8.842.508

9.697.252

11.636.703

13.576.153

1.548.675
2.325.634
3.545.076
1.553.721
2.087.398
3.184.224

1.858.411
2.790.760
4.254.091
1.864.466
2.504.877
3.821.068

2.168.146
3.255.887
4.963.106
2.175.210
2.922.357
4.457.913

1.524.137

1.828.964

2.133.791

1.778.792

2.134.551

2.490.309

2.012.608

2.415.129

2.817.651

1.935.935
2.328.310
3.910.106

2.323.122
2.793.972
4.692.127

2.710.308
3.259.634
5.474.149

1.556.440

1.867.728

2.179.016

1.946.273

2.335.528

2.724.783

2.721.101

3.265.321

3.809.541

4.553.218

5.463.862

6.374.505

5.226.898

6.272.277

7.317.657

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

7.745.291

9.294.349

10.843.407

715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)

5.223.055
5.854.287
8.659.958

6.267.666
7.025.144
10.391.949

7.312.277
8.196.001
12.123.941

3.829.692

4.595.630

5.361.568

8.813.770

10.576.524

12.339.278

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.131.977

12.158.373

14.184.768

5.570.554

6.684.664

7.798.775

8.475.509

10.170.610

11.865.712

11.754.740

14.105.688

16.456.635

6.189.525

7.427.430

8.665.335

7.524.820

9.029.785

10.534.749

9.212.588

11.055.106

12.897.624

2.425.315
4.247.399
6.996.097

2.910.378
5.096.879
8.395.316

3.395.441
5.946.358
9.794.535

727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.548.389

4.258.067

4.967.745

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.344.178

5.213.014

6.081.849

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

9.207.553

11.049.063

12.890.574

1.992.100

2.390.519

2.788.939

2.905.624

3.486.749

4.067.874

5.314.837

6.377.804

7.440.772

7.919.538

9.503.445

11.087.353

8.881.698

10.658.038

12.434.377

12.529.726

15.035.671

17.541.617

2.059.271
3.365.826
5.500.771

2.471.125
4.038.991
6.600.925

2.882.979
4.712.156
7.701.080

2.732.581

3.279.097

3.825.613

4.804.188

5.765.025

6.725.863

10.116.266

12.139.520

14.162.773

2.092.291

2.510.750

2.929.208

2.365.578

2.838.694

3.311.810

3.633.827

4.360.592

5.087.357

1.834.814

2.201.777

2.568.740

1.992.080

2.390.495

2.788.911

720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III

733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.675.730

3.210.877

3.746.023

751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT

5.272.780
7.444.628
8.975.970

6.327.335
8.933.554
10.771.164

7.381.891
10.422.479
12.566.358

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No
754
755
756
757
758
759
760
761
762

Kode INACBG
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.730.622
4.355.483
14.112.144
2.663.874
3.717.331
6.194.297
1.817.248
2.505.881
3.025.430

3.276.746
5.226.580
16.934.573
3.196.648
4.460.797
7.433.157
2.180.697
3.007.057
3.630.516

3.822.871
6.097.677
19.757.002
3.729.423
5.204.264
8.672.016
2.544.147
3.508.233
4.235.602

1.552.895

1.863.474

2.174.053

2.131.039

2.557.247

2.983.455

3.225.720

3.870.864

4.516.008

849.415
1.164.454
1.550.822
1.397.848
1.576.013
2.268.220
974.030
1.083.153
1.499.728
2.085.336
2.788.669
3.779.569
1.176.023
1.551.189
2.940.720
2.667.539
3.540.773
5.030.005
2.562.902
3.081.662
3.617.378

1.019.297
1.397.345
1.860.986
1.677.418
1.891.216
2.721.864
1.168.836
1.299.783
1.799.673
2.502.403
3.346.403
4.535.483
1.411.228
1.861.427
3.528.864
3.201.046
4.248.927
6.036.006
3.075.483
3.697.995
4.340.854

1.189.180
1.630.236
2.171.150
1.956.988
2.206.419
3.175.508
1.363.642
1.516.414
2.099.619
2.919.470
3.904.137
5.291.397
1.646.432
2.171.665
4.117.008
3.734.554
4.957.082
7.042.007
3.588.063
4.314.327
5.064.329

1.166.153

1.399.384

1.632.614

3.166.521

3.799.826

4.433.130

4.092.684

4.911.221

5.729.757

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK

Tarif INA - CBG
785.679
1.019.148
1.895.241
1.566.233
1.308.452
374.828
834.693
210.183
807.557
1.381.511
1.568.424
2.358.010
3.216.298
2.947.866
668.505
2.204.109
559.680
1.372.628
4.181.125
1.497.378
3.536.160
603.875
1.010.112
1.264.833
1.060.836
232.822
1.492.320
436.404
259.720
188.288
178.559
177.869
248.220
304.299
200.937
258.018
267.482
146.292
137.387
141.538
2.929.978
1.279.924
1.854.925
455.054
675.624
612.612
1.242.917
637.118
252.893
274.807
450.226
449.500
589.295
383.706
156.249
1.199.324
300.831
153.406
536.761
144.865
2.055.119

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN
ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN
LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG
827.383
353.856
151.646
157.887
189.040
2.179.826
1.532.656
1.947.913
3.447.391
2.953.491
2.177.464
586.103
1.680.693
1.286.683
323.776
2.518.986
3.293.944
2.208.630
2.098.711
326.390
172.047
999.873
328.380
210.318
186.600
1.154.474
185.971
763.659
1.216.453
739.422
188.288
433.704
205.987
246.328
261.759
229.336
262.263
152.641
461.168
1.157.300
888.377
1.445.882
188.288
188.288
2.419.949
813.706
188.288
896.314
2.512.492
593.952
323.888
188.567
357.632
214.504
218.451
188.424
504.616
243.818
262.810
1.110.141

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182 P-9-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2

Tarif INA - CBG
711.592
264.540
261.763
788.161
217.355
1.452.008
1.110.834
188.121
208.470
202.643
154.498
1.207.310
1.330.377
264.719
808.071
208.985
256.467
88.322
387.656
188.168
922.898
188.030
753.708
1.265.451
152.649
934.236
730.747
1.091.525
796.837
388.068
188.275
437.449
243.559
546.896
219.939
374.741
141.188
152.687
166.711
2.487.469
1.436.260
1.431.770
1.046.697
723.888
263.779
714.571
264.335
447.473
262.656
264.029
305.616
290.411
323.888
226.868
893.318
2.413.280
1.941.627
1.155.247
1.208.179
177.353
177.353

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

241 U-3-13-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

242 U-3-14-0
243 U-3-15-0

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

Tarif INA - CBG
177.353
177.353
143.775
91.899
119.250
176.590
230.859
141.389
124.157
94.052
125.598
87.940
99.196
85.539
131.533
147.054
105.909
80.465
104.220
126.806
86.884
135.319
191.788
136.735
110.968
312.558
363.757
129.891
150.350
157.564
223.434
252.812
295.504
185.227
201.031
128.087
125.830
175.031
137.259
196.308
160.474
102.442
1.366.587
1.624.341
177.856
234.784
353.670
201.282
453.786
235.358
729.255
501.748
190.962
176.684
153.232
194.316
182.389
85.816
187.770
173.332
151.174

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG
170.646
2.038.074
229.819
733.461
275.957
323.888
177.439
369.881
638.245
451.984
165.553
423.321
782.491
125.498
1.573.015
165.419
552.013
1.812.089
1.270.901
540.150
183.714
446.497
356.917
165.419
1.872.768
1.431.392
239.008
1.458.491
288.389
188.288
604.347
253.718
244.452
254.427
173.042
165.419
186.495
194.251
381.665
169.993
192.126
183.428
188.288
542.680
74.474

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.477.721
2.386.587
2.756.288
3.216.627
4.709.092
7.703.045
1.298.769
1.676.151
2.075.283
1.620.442
1.950.528
2.361.149

1.773.265
2.863.904
3.307.545
3.859.952
5.650.910
9.243.654
1.558.523
2.011.382
2.490.340
1.944.530
2.340.634
2.833.378

2.068.809
3.341.221
3.858.803
4.503.278
6.592.729
10.784.263
1.818.277
2.346.612
2.905.396
2.268.618
2.730.740
3.305.608

2.522.243

3.026.692

3.531.140

3.244.243

3.893.091

4.541.940

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT

3.717.139

4.460.567

5.203.994

1.951.399
2.912.603
4.870.894
21.570.773
23.798.329
41.747.167
2.796.577
7.127.026
14.842.950

2.341.679
3.495.124
5.845.073
25.884.927
28.557.995
50.096.600
3.355.893
8.552.432
17.811.540

2.731.958
4.077.644
6.819.252
30.199.082
33.317.661
58.446.033
3.915.208
9.977.837
20.780.130

25 B-1-11-I

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)

2.286.100

2.743.320

3.200.540

26 B-1-11-II

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

5.736.082

6.883.298

8.030.514

27 B-1-11-III

PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

7.187.994

8.625.592

10.063.191

3.969.608

4.763.529

5.557.451

8.507.840

10.209.408

11.910.977

10.354.362

12.425.235

14.496.107

3.199.805

3.839.766

4.479.727

5.212.018

6.254.422

7.296.825

7.683.977

9.220.772

10.757.568

4.342.811

5.211.373

6.079.935

4.830.082

5.796.099

6.762.115

7.556.089

9.067.307

10.578.525

1.212.978
1.759.155
2.966.014

1.455.574
2.110.986
3.559.217

1.698.169
2.462.818
4.152.420

2.361.835

2.834.202

3.306.569

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I

PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

41 B-4-11-II
42 B-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.540.226

4.248.272

4.956.317

4.583.112

5.499.735

6.416.357

43 B-4-12-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)

2.429.193

2.915.032

3.400.870

44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

3.645.907

4.375.089

5.104.270

45 B-4-12-III

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)

6.933.723

8.320.467

9.707.212

1.944.029

2.332.835

2.721.641

2.515.541

3.018.650

3.521.758

3.701.089

4.441.307

5.181.525

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

49 B-4-14-I

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

2.230.553

2.676.663

3.122.774

50 B-4-14-II

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

2.511.601

3.013.921

3.516.241

51 B-4-14-III

GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

3.191.486

3.829.783

4.468.081

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT

2.274.300
4.413.105
6.480.929
2.282.040
2.605.663
5.291.923
1.301.055
4.278.819
8.666.760
1.298.594
2.596.177
3.403.208

2.729.160
5.295.726
7.777.114
2.738.448
3.126.795
6.350.308
1.561.266
5.134.583
10.400.112
1.558.313
3.115.412
4.083.850

3.184.020
6.178.347
9.073.300
3.194.856
3.647.928
7.408.692
1.821.477
5.990.347
12.133.465
1.818.031
3.634.647
4.764.491

64 C-4-14-I

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

2.019.550

2.423.460

2.827.370

65 C-4-14-II

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

2.943.448

3.532.138

4.120.828

66 C-4-14-III

TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
BERAT
PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG

4.474.985

5.369.982

6.264.979

13.802.816

16.563.379

19.323.943

21.022.748

25.227.297

29.431.847

28.491.568

34.189.881

39.888.195

3.392.901
8.764.013
12.181.099

4.071.481
10.516.816
14.617.319

4.750.061
12.269.619
17.053.539

2.979.818

3.575.782

4.171.745

8.584.842

10.301.810

12.018.779

13.743.184

16.491.820

19.240.457

1.337.111
2.248.892

1.604.533
2.698.670

1.871.955
3.148.448

C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III

67 D-1-10-I
68 D-1-10-II
69 D-1-10-III
70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III
73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76 D-4-10-I
77 D-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
SEDANG

3.255.046
1.622.382
3.278.216
4.042.196
1.663.238
2.307.074
3.542.513

3.906.055
1.946.858
3.933.859
4.850.635
1.995.885
2.768.489
4.251.016

4.557.064
2.271.334
4.589.503
5.659.075
2.328.533
3.229.903
4.959.519

1.300.464

1.560.557

1.820.650

1.949.815

2.339.779

2.729.742

2.391.571

2.869.886

3.348.200

1.627.260

1.952.712

2.278.164

3.017.510

3.621.012

4.224.514

4.231.208

5.077.449

5.923.691

3.720.289

4.464.347

5.208.404

4.873.224

5.847.869

6.822.514

93 E-1-01-III

PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT

9.659.542

11.591.450

13.523.358

94 E-1-10-I
95 E-1-10-II
96 E-1-10-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT

3.168.226
3.845.483
8.105.147

3.801.872
4.614.580
9.726.176

4.435.517
5.383.677
11.347.205

4.037.077

4.844.492

5.651.908

5.878.871

7.054.645

8.230.419

9.757.240

11.708.688

13.660.136

1.799.131

2.158.957

2.518.783

2.765.074

3.318.088

3.871.103

3.830.664

4.596.796

5.362.929

103 E-4-11-I

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

1.547.705

1.857.246

2.166.787

104 E-4-11-II

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

2.553.535

3.064.242

3.574.949

105
106
107
108

HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
SEDANG

4.199.834
1.780.446
2.925.711
4.276.330

5.039.801
2.136.535
3.510.853
5.131.596

5.879.767
2.492.624
4.095.995
5.986.862

2.049.312

2.459.174

2.869.037

3.463.957

4.156.749

4.849.540

111 E-4-13-III

GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

5.040.567

6.048.680

7.056.794

112 F-4-10-I
113 F-4-10-II

SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG

2.552.587
2.838.181

3.063.105
3.405.817

3.573.622
3.973.453

No
78
79
80
81
82
83
84

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II
90 D-4-14-III
91 E-1-01-I
92 E-1-01-II

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III

E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III

109 E-4-13-I
110 E-4-13-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
114
115
116
117

Kode INACBG
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

118 F-4-12-I
119 F-4-12-II
120 F-4-12-III
121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III

Deskripsi Kode INA-CBG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
RINGAN
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
BERAT
GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.201.989
2.347.941
2.735.575
3.508.007

5.042.387
2.817.530
3.282.690
4.209.608

5.882.785
3.287.118
3.829.805
4.911.209

1.148.139

1.377.767

1.607.395

1.522.117

1.826.540

2.130.964

3.015.188

3.618.226

4.221.263

1.893.239
2.510.981
3.237.590
1.082.075
1.387.980
1.867.589
1.581.321
2.231.405
2.788.973

2.271.886
3.013.178
3.885.108
1.298.489
1.665.576
2.241.107
1.897.585
2.677.686
3.346.768

2.650.534
3.515.374
4.532.626
1.514.904
1.943.172
2.614.624
2.213.849
3.123.967
3.904.562

3.416.624

4.099.948

4.783.273

3.957.777

4.749.333

5.540.888

5.282.972

6.339.566

7.396.161

133 F-4-17-I

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

657.242

788.690

920.138

134 F-4-17-II

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

1.926.313

2.311.575

2.696.838

135 F-4-17-III

GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

2.055.234

2.466.281

2.877.328

136
137
138
139
140
141

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN

2.952.142
3.248.190
5.007.368
2.258.608
2.892.205
3.600.834

3.542.570
3.897.828
6.008.842
2.710.329
3.470.646
4.321.001

4.132.999
4.547.466
7.010.315
3.162.051
4.049.087
5.041.168

6.015.712

7.218.855

8.421.997

8.289.212

9.947.055

11.604.897

16.114.247

19.337.096

22.559.945

3.598.030
5.079.969
6.024.266
4.156.928
8.540.985
17.525.079

4.317.636
6.095.963
7.229.119
4.988.314
10.249.181
21.030.095

5.037.242
7.111.957
8.433.972
5.819.699
11.957.378
24.535.111

2.390.681

2.868.818

3.346.954

6.002.031

7.202.437

8.402.843

8.821.888

10.586.266

12.350.644

710.292

852.351

994.409

F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

142 G-1-01-I
143 G-1-01-II
144 G-1-01-III
145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

151 G-1-12-I
152 G-1-12-II
153 G-1-12-III
154 G-1-13-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
155 G-1-13-II
156 G-1-13-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT

1.907.766
4.304.724

2.289.319
5.165.669

2.670.873
6.026.614

157 G-1-20-I

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.317.893

3.981.471

4.645.050

158 G-1-20-II

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

5.480.050

6.576.060

7.672.070

159 G-1-20-III

PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

10.987.658

13.185.189

15.382.721

160 G-1-30-I
161 G-1-30-II
162 G-1-30-III

PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT

5.185.903
13.541.886
17.396.061

6.223.084
16.250.263
20.875.273

7.260.264
18.958.640
24.354.486

1.942.615

2.331.138

2.719.661

2.368.385

2.842.062

3.315.739

4.146.851

4.976.221

5.805.592

3.116.811

3.740.173

4.363.535

4.470.112

5.364.134

6.258.156

5.942.505

7.131.006

8.319.507

No

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

169 G-4-12-I

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN

2.882.723

3.459.268

4.035.812

170 G-4-12-II

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR
SEDANG

3.619.652

4.343.583

5.067.513

171 G-4-12-III

SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT

5.257.114

6.308.537

7.359.959

1.595.630

1.914.756

2.233.882

2.268.183

2.721.820

3.175.456

2.683.190

3.219.828

3.756.466

2.545.779

3.054.935

3.564.091

3.932.971

4.719.566

5.506.160

4.917.919

5.901.503

6.885.087

1.944.656

2.333.587

2.722.518

2.368.322

2.841.986

3.315.650

3.051.221

3.661.465

4.271.709

1.619.565
1.864.353
3.593.661

1.943.477
2.237.224
4.312.393

2.267.390
2.610.095
5.031.125

2.178.826

2.614.591

3.050.356

172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II
177 G-4-14-III
178 G-4-15-I

179 G-4-15-II

180 G-4-15-III
181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III
184 G-4-17-I

PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK BERAT
ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

185 G-4-17-II
186 G-4-17-III
187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
SEDANG
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
BERAT
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.897.728

3.477.273

4.056.819

4.856.615

5.827.939

6.799.262

1.941.776

2.330.131

2.718.486

3.329.472

3.995.366

4.661.261

3.534.606

4.241.528

4.948.449

1.940.737

2.328.885

2.717.032

3.026.225

3.631.470

4.236.715

3.804.232

4.565.079

5.325.925

1.135.019
1.611.213
2.749.005
1.520.195
1.969.270
3.125.156
1.298.787
1.619.139
1.865.930
1.421.751
1.624.244
2.312.525
2.527.704
3.157.981
6.113.990
1.297.464
1.626.012
2.021.063

1.362.023
1.933.456
3.298.805
1.824.234
2.363.124
3.750.187
1.558.545
1.942.967
2.239.116
1.706.102
1.949.093
2.775.029
3.033.245
3.789.577
7.336.789
1.556.957
1.951.214
2.425.275

1.589.027
2.255.698
3.848.606
2.128.272
2.756.978
4.375.219
1.818.302
2.266.795
2.612.302
1.990.452
2.273.942
3.237.534
3.538.786
4.421.173
8.559.587
1.816.450
2.276.416
2.829.488

2.260.810

2.712.972

3.165.134

2.644.546

3.173.455

3.702.365

3.351.195

4.021.434

4.691.673

1.807.798
4.061.738
5.523.710
1.761.640
2.488.228
4.151.519
1.980.755
2.798.274
5.286.045
1.579.995
1.744.011
2.321.414
1.794.061
2.430.947
4.038.191

2.169.358
4.874.085
6.628.452
2.113.968
2.985.874
4.981.823
2.376.906
3.357.928
6.343.254
1.895.994
2.092.813
2.785.697
2.152.873
2.917.136
4.845.829

2.530.917
5.686.433
7.733.194
2.466.296
3.483.520
5.812.127
2.773.058
3.917.583
7.400.463
2.211.993
2.441.615
3.249.980
2.511.685
3.403.326
5.653.467

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I

242 I-1-05-II

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN
KATETERISASI RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN
KATETERISASI SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN
KATETERISASI BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

27.983.650

33.580.380

39.177.110

28.599.436

34.319.323

40.039.210

45.143.661

54.172.393

63.201.126

15.525.168

18.630.201

21.735.235

20.027.466

24.032.960

28.038.453

24.685.017

29.622.020

34.559.023

9.594.755

11.513.706

13.432.657

11.051.137

13.261.365

15.471.592

18.281.604

21.937.925

25.594.246

13.956.042

16.747.250

19.538.459

15.018.015

18.021.617

21.025.220

31.145.058

37.374.069

43.603.081

20.548.016

24.657.619

28.767.223

24.657.619

29.589.143

34.520.667

243 I-1-05-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

33.928.729

40.714.474

47.500.220

244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III

PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT

9.452.662
13.857.521
18.781.312

11.343.195
16.629.025
22.537.575

13.233.727
19.400.529
26.293.837

247 I-1-07-I

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

15.240.583

18.288.700

21.336.817

248 I-1-07-II

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

18.802.356

22.562.827

26.323.298

249 I-1-07-III

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

20.513.248

24.615.898

28.718.547

250 I-1-11-I

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN

2.358.615

2.830.338

3.302.061

251 I-1-11-II

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG

2.622.544

3.147.052

3.671.561

252 I-1-11-III

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

3.489.806

4.187.768

4.885.729

253 I-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN

7.452.478

8.942.973

10.433.469

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.516.574

10.219.889

11.923.203

14.422.374

17.306.848

20.191.323

3.697.025

4.436.430

5.175.835

5.090.418

6.108.501

7.126.585

11.085.096

13.302.115

15.519.134

15.981.790

19.178.148

22.374.506

19.863.082

23.835.699

27.808.315

26.027.487

31.232.985

36.438.482

3.740.913
7.458.852
10.935.723

4.489.095
8.950.623
13.122.867

5.237.278
10.442.393
15.310.012

6.849.339

8.219.206

9.589.074

17.808.281

21.369.937

24.931.593

20.541.415

24.649.698

28.757.981

2.625.648

3.150.777

3.675.907

4.429.101

5.314.922

6.200.742

25.794.484

30.953.380

36.112.277

3.183.864

3.820.637

4.457.410

5.269.505

6.323.406

7.377.307

9.218.363

11.062.036

12.905.708

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR
DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR
DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT

7.770.610

9.324.732

10.878.854

16.164.439

19.397.327

22.630.215

25.049.010

30.058.812

35.068.614

277 I-1-40-I

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

7.739.720

9.287.663

10.835.607

278 I-1-40-II

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

10.145.618

12.174.741

14.203.865

279 I-1-40-III

PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

12.690.316

15.228.379

17.766.442

280
281
282
283

INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN

2.957.503
4.669.374
6.729.428
3.420.086

3.549.004
5.603.249
8.075.314
4.104.103

4.140.505
6.537.124
9.421.199
4.788.120

274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III

I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT

3.617.410
6.691.454
3.090.166
4.374.609
5.322.639

4.340.891
8.029.745
3.708.200
5.249.531
6.387.167

5.064.373
9.368.036
4.326.233
6.124.452
7.451.695

3.388.334

4.066.001

4.743.668

4.934.340

5.921.208

6.908.077

8.431.720

10.118.064

11.804.408

1.724.583
2.006.039
3.118.424

2.069.500
2.407.247
3.742.109

2.414.416
2.808.455
4.365.793

2.601.659

3.121.991

3.642.323

3.885.843

4.663.011

5.440.180

4.428.926

5.314.711

6.200.496

1.945.182
2.510.958
3.235.790
2.894.230
3.923.529
4.761.905

2.334.218
3.013.149
3.882.948
3.473.076
4.708.235
5.714.285

2.723.255
3.515.341
4.530.106
4.051.922
5.492.941
6.666.666

304 I-4-18-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

2.641.607

3.169.929

3.698.250

305 I-4-18-II

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

3.877.087

4.652.505

5.427.922

5.322.223

6.386.668

7.451.112

1.896.687

2.276.024

2.655.361

3.170.561

3.804.674

4.438.786

3.631.777

4.358.133

5.084.488

2.381.645
2.739.901
3.647.671
3.145.439
3.933.368
5.390.289
2.113.365
2.430.849
3.551.223

2.857.973
3.287.882
4.377.205
3.774.527
4.720.042
6.468.347
2.536.037
2.917.019
4.261.467

3.334.302
3.835.862
5.106.739
4.403.615
5.506.715
7.546.404
2.958.710
3.403.189
4.971.712

1.596.783

1.916.140

2.235.497

1.960.482

2.352.578

2.744.675

3.830.603

4.596.724

5.362.844

No
284
285
286
287
288

289 I-4-13-I
290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III

306 I-4-18-III
307 I-4-19-I
308 I-4-19-II
309 I-4-19-III
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I

320 I-4-23-II

321 I-4-23-III

Deskripsi Kode INA-CBG

GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG
KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II
330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.925.530

2.310.635

2.695.741

4.624.043

5.548.852

6.473.660

5.868.833

7.042.599

8.216.366

18.359.038

22.030.845

25.702.653

19.612.893

23.535.472

27.458.050

27.286.007

32.743.209

38.200.410

7.391.917

8.870.301

10.348.684

9.045.221

10.854.265

12.663.309

12.159.100

14.590.920

17.022.740

3.655.308

4.386.369

5.117.431

7.196.130

8.635.355

10.074.581

12.210.730

14.652.876

17.095.023

3.166.711

3.800.053

4.433.395

3.906.747

4.688.096

5.469.445

5.534.250

6.641.100

7.747.950

2.135.318

2.562.381

2.989.445

8.004.172

9.605.006

11.205.840

21.463.517

25.756.221

30.048.924

2.058.898
2.943.977
4.453.797
1.557.289
2.163.319
3.100.091
1.989.256
2.572.267
3.435.003
2.981.312
4.394.084
8.749.743
2.488.154
4.189.275
4.958.386

2.470.677
3.532.772
5.344.556
1.868.747
2.595.982
3.720.109
2.387.107
3.086.721
4.122.004
3.577.575
5.272.901
10.499.692
2.985.785
5.027.130
5.950.063

2.882.457
4.121.567
6.235.316
2.180.205
3.028.646
4.340.127
2.784.958
3.601.174
4.809.005
4.173.837
6.151.717
12.249.641
3.483.416
5.864.985
6.941.740

355 J-4-15-I

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

3.791.554

4.549.865

5.308.176

356 J-4-15-II

PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

4.529.845

5.435.814

6.341.783

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

357 J-4-15-III
358 J-4-16-I
359 J-4-16-II

Deskripsi Kode INA-CBG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.019.296

7.223.156

8.427.015

3.159.152

3.790.982

4.422.813

4.439.439

5.327.327

6.215.215

360 J-4-16-III

SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT

7.347.794

8.817.353

10.286.911

361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
RINGAN
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
SEDANG
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (RINGAN)

1.789.017
2.428.495
2.872.655
1.300.808
1.856.880
1.938.595
2.275.027
3.069.206
3.967.467
2.500.898
3.316.566
5.385.663

2.146.820
2.914.194
3.447.186
1.560.969
2.228.256
2.326.314
2.730.032
3.683.047
4.760.960
3.001.078
3.979.880
6.462.795

2.504.623
3.399.893
4.021.717
1.821.131
2.599.632
2.714.033
3.185.037
4.296.888
5.554.454
3.501.258
4.643.193
7.539.928

1.392.432

1.670.918

1.949.404

2.600.169

3.120.203

3.640.237

3.724.255

4.469.106

5.213.957

3.507.652

4.209.182

4.910.713

5.816.874

6.980.248

8.143.623

6.822.489

8.186.986

9.551.484

3.598.610
4.724.541
11.989.956

4.318.333
5.669.449
14.387.947

5.038.055
6.614.358
16.785.938

1.937.307

2.324.769

2.712.230

2.522.821

3.027.385

3.531.950

5.017.676

6.021.212

7.024.747

2.195.091
3.844.866
4.104.625

2.634.109
4.613.839
4.925.550

3.073.127
5.382.812
5.746.475

3.008.854

3.610.625

4.212.396

4.177.091

5.012.509

5.847.927

8.400.302

10.080.362

11.760.423

6.892.510
9.624.505
16.783.741

8.271.012
11.549.406
20.140.489

9.649.514
13.474.307
23.497.237

4.549.884

5.459.860

6.369.837

J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I
377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III
385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III
388 K-1-14-I
389 K-1-14-II
390 K-1-14-III
391 K-1-20-I
392 K-1-20-II
393 K-1-20-III
394 K-1-30-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

395 K-1-30-II
396 K-1-30-III
397 K-1-40-I
398 K-1-40-II
399 K-1-40-III
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.008.516

8.410.219

9.811.923

13.020.608

15.624.729

18.228.851

4.569.407

5.483.288

6.397.169

5.022.215

6.026.658

7.031.101

8.328.860

9.994.632

11.660.404

3.486.388
4.493.037
6.022.606
2.629.019
3.152.020
8.126.299
1.299.928
2.114.808
2.889.314
1.326.502
2.317.702
4.360.678

4.183.666
5.391.645
7.227.127
3.154.823
3.782.424
9.751.558
1.559.913
2.537.770
3.467.177
1.591.803
2.781.242
5.232.814

4.880.943
6.290.252
8.431.648
3.680.627
4.412.827
11.376.818
1.819.899
2.960.732
4.045.040
1.857.103
3.244.782
6.104.949

1.943.474

2.332.168

2.720.863

2.525.426

3.030.512

3.535.597

4.122.833

4.947.399

5.771.966

1.622.774

1.947.329

2.271.884

2.201.125

2.641.350

3.081.575

3.544.103

4.252.924

4.961.745

418 K-4-15-I

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

1.624.317

1.949.180

2.274.043

419 K-4-15-II

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

2.421.581

2.905.897

3.390.213

420 K-4-15-III

OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

3.398.572

4.078.287

4.758.001

421 K-4-16-I
422 K-4-16-II
423 K-4-16-III

INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(BERAT)

1.619.074
2.121.921
2.851.602

1.942.888
2.546.306
3.421.922

2.266.703
2.970.690
3.992.243

2.290.293

2.748.352

3.206.411

3.241.160

3.889.391

4.537.623

3.656.035

4.387.242

5.118.449

2.526.905

3.032.286

3.537.667

3.790.286

4.548.343

5.306.400

4.649.580

5.579.496

6.509.413

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III
427 K-4-18-I
428 K-4-18-II
429 K-4-18-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
431 L-1-20-II
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
432 L-1-20-III
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
433 L-1-30-I
BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
434 L-1-30-II
BAKAR SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
435 L-1-30-III
BAKAR BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
436 L-1-40-I
DAN PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
437 L-1-40-II
DAN PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
438 L-1-40-III
DAN PAYUDARA BERAT
439 L-1-50-I
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
440 L-1-50-II
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
441 L-1-50-III
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
442 L-4-10-I
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
443 L-4-10-II
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
444 L-4-10-III
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
445 L-4-11-I
TUMOR PAYUDARA RINGAN
446 L-4-11-II
TUMOR PAYUDARA SEDANG
447 L-4-11-III
TUMOR PAYUDARA BERAT
448 L-4-12-I
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
449 L-4-12-II
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
450 L-4-12-III
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
451 L-4-13-I
DAN PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
452 L-4-13-II
DAN PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
453 L-4-13-III
DAN PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
454 L-4-14-I
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
455 L-4-14-II
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
456 L-4-14-III
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
457 M-1-01-I
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
458 M-1-01-II
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
459 M-1-01-III
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
460 M-1-02-I
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
463 M-1-03-I
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
464 M-1-03-II
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
430 L-1-20-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.844.381

19.013.258

22.182.134

16.471.377

19.765.653

23.059.928

27.849.027

33.418.833

38.988.638

5.805.599

6.966.718

8.127.838

10.447.379

12.536.855

14.626.331

11.032.651

13.239.181

15.445.712

2.759.608

3.311.530

3.863.452

4.837.869

5.805.442

6.773.016

8.188.531

9.826.237

11.463.943

3.559.579
6.389.089
7.782.704
1.951.238
2.679.228
5.514.144
2.088.893
2.890.769
6.670.729
2.176.822
3.423.410
5.544.089

4.271.494
7.666.907
9.339.245
2.341.486
3.215.073
6.616.973
2.506.671
3.468.923
8.004.875
2.612.186
4.108.091
6.652.907

4.983.410
8.944.724
10.895.786
2.731.734
3.750.919
7.719.802
2.924.450
4.047.076
9.339.021
3.047.551
4.792.773
7.761.725

1.347.654

1.617.185

1.886.716

1.684.496

2.021.395

2.358.294

2.378.148

2.853.777

3.329.407

1.336.484

1.603.781

1.871.078

1.981.569

2.377.883

2.774.197

3.651.599

4.381.919

5.112.239

6.323.929

7.588.715

8.853.501

7.058.528

8.470.234

9.881.939

9.915.319

11.898.383

13.881.447

5.366.582
8.830.533
12.923.448

6.439.899
10.596.640
15.508.138

7.513.215
12.362.746
18.092.828

11.348.492

13.618.190

15.887.888

13.283.640

15.940.369

18.597.097

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I
491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

15.386.699

18.464.039

21.541.379

3.530.855

4.237.026

4.943.198

4.540.595

5.448.714

6.356.834

5.681.699

6.818.039

7.954.379

4.486.990

5.384.388

6.281.786

5.178.161

6.213.793

7.249.425

8.819.818

10.583.781

12.347.745

5.080.791

6.096.950

7.113.108

6.806.673

8.168.007

9.529.342

13.865.837

16.639.005

19.412.172

3.808.127

4.569.753

5.331.378

10.691.762

12.830.114

14.968.467

15.753.969

18.904.763

22.055.557

3.757.469

4.508.963

5.260.457

4.268.001

5.121.601

5.975.201

10.412.313

12.494.775

14.577.238

2.255.873
4.659.008
6.950.258

2.707.048
5.590.810
8.340.310

3.158.222
6.522.612
9.730.362

2.225.548

2.670.658

3.115.768

3.655.740

4.386.888

5.118.036

6.120.422

7.344.507

8.568.591

4.428.462
8.884.186
13.610.109

5.314.154
10.661.023
16.332.131

6.199.846
12.437.861
19.054.153

2.277.148

2.732.577

3.188.007

4.557.007

5.468.408

6.379.810

7.910.346

9.492.415

11.074.484

3.045.555

3.654.666

4.263.777

6.209.557

7.451.468

8.693.380

8.684.373

10.421.247

12.158.122

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG BERAT

2.452.457
3.711.965
8.284.657
1.318.300
2.364.072
4.050.638

2.942.948
4.454.358
9.941.588
1.581.960
2.836.886
4.860.766

3.433.439
5.196.751
11.598.520
1.845.619
3.309.700
5.670.894

2.050.022

2.460.026

2.870.030

3.993.894

4.792.673

5.591.452

6.804.562

8.165.475

9.526.387

1.298.818

1.558.581

1.818.345

2.363.045

2.835.654

3.308.263

4.223.293

5.067.952

5.912.611

2.873.628

3.448.354

4.023.080

3.249.111

3.898.934

4.548.756

7.691.882

9.230.258

10.768.634

2.601.808
3.584.493
5.684.858
1.939.466
2.582.968
5.517.847
1.938.217
2.826.706
5.768.063

3.122.170
4.301.391
6.821.830
2.327.359
3.099.562
6.621.417
2.325.860
3.392.047
6.921.676

3.642.532
5.018.290
7.958.801
2.715.252
3.616.155
7.724.986
2.713.503
3.957.388
8.075.289

1.653.957

1.984.748

2.315.540

2.269.096

2.722.916

3.176.735

3.182.271

3.818.725

4.455.180

523 M-4-18-I

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN

1.749.137

2.098.964

2.448.791

524 M-4-18-II

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

2.636.037

3.163.244

3.690.452

525 M-4-18-III

PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

3.174.160

3.808.992

4.443.824

1.688.391

2.026.069

2.363.747

2.843.790

3.412.549

3.981.307

4.865.248

5.838.298

6.811.348

1.299.780

1.559.736

1.819.692

No
496
497
498
499
500
501

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522 M-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
RINGAN
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
527 M-4-19-II PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
SEDANG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
528 M-4-19-III PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
BERAT
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
529 M-4-20-I
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
526 M-4-19-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
531 M-4-20-III
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
532 M-4-21-I
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
533 M-4-21-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
534 M-4-21-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
535 N-1-01-I
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
536 N-1-01-II
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
538 N-1-11-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
530 M-4-20-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.944.888

2.333.865

2.722.843

2.162.020

2.594.424

3.026.828

1.295.444

1.554.533

1.813.622

2.020.351

2.424.421

2.828.491

4.010.836

4.813.003

5.615.170

250.000.000
250.000.000
250.000.000
5.077.899

250.000.000
250.000.000
250.000.000
6.093.479

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.109.058

539 N-1-11-II

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

7.848.555

9.418.266

10.987.977

540 N-1-11-III

PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
RINGAN
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
SEDANG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT

11.556.439

13.867.726

16.179.014

2.579.047

3.094.856

3.610.666

7.298.309

8.757.971

10.217.632

13.299.529

15.959.435

18.619.341

4.247.802
8.406.082
9.646.716

5.097.362
10.087.299
11.576.059

5.946.922
11.768.515
13.505.403

5.055.268

6.066.322

7.077.375

7.632.344

9.158.812

10.685.281

8.015.054

9.618.064

11.221.075

4.560.507

5.472.608

6.384.709

6.185.233

7.422.280

8.659.327

7.170.716

8.604.859

10.039.003

1.777.231

2.132.677

2.488.123

2.599.203

3.119.044

3.638.885

4.159.835

4.991.802

5.823.770

1.490.252
2.513.595
2.870.344
1.434.327
2.024.807
2.523.525
1.777.042
2.360.840
4.974.210

1.788.302
3.016.314
3.444.412
1.721.193
2.429.768
3.028.231
2.132.451
2.833.008
5.969.052

2.086.352
3.519.033
4.018.481
2.008.058
2.834.729
3.532.936
2.487.859
3.305.176
6.963.894

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III
550 N-1-40-I
551 N-1-40-II
552 N-1-40-III
553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

1.124.572

1.349.487

1.574.401

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

1.730.110

2.076.132

2.422.154

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

2.805.687

3.366.825

3.927.962

1.624.809

1.949.771

2.274.733

2.237.720

2.685.264

3.132.807

2.553.642

3.064.370

3.575.099

2.003.492

2.404.191

2.804.889

2.600.516

3.120.619

3.640.723

4.464.144

5.356.973

6.249.802

3.656.485

4.387.782

5.119.079

4.034.913

4.841.895

5.648.878

4.232.001

5.078.402

5.924.802

1.726.436

2.071.723

2.417.010

2.090.149

2.508.179

2.926.209

3.539.010

4.246.813

4.954.615

1.415.130

1.698.155

1.981.181

1.699.567

2.039.480

2.379.394

2.135.262

2.562.315

2.989.367

1.830.574
2.166.604
2.716.040

2.196.689
2.599.925
3.259.248

2.562.804
3.033.245
3.802.457

32.591.041

39.109.250

45.627.458

40.326.316

48.391.579

56.456.842

568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III
580 O-6-12-I

581 O-6-12-II

582 O-6-12-III
583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET
RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
BERAT
PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II
594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I

608 P-8-08-II

609 P-8-08-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

47.331.790

56.798.148

66.264.506

47.245.606

56.694.727

66.143.848

54.195.573

65.034.688

75.873.803

61.922.317

74.306.781

86.691.244

1.781.035

2.137.242

2.493.448

2.496.434

2.995.721

3.495.008

4.299.956

5.159.947

6.019.938

18.953.731

22.744.477

26.535.224

24.730.704

29.676.845

34.622.986

35.457.605

42.549.126

49.640.647

10.326.037

12.391.245

14.456.452

14.673.908

17.608.690

20.543.471

21.620.033

25.944.040

30.268.047

1.783.606

2.140.327

2.497.049

4.278.842

5.134.611

5.990.379

7.851.151

9.421.381

10.991.611

2.745.468

3.294.562

3.843.656

6.984.946

8.381.935

9.778.924

9.257.641

11.109.169

12.960.697

3.174.849

3.809.819

4.444.788

4.504.960

5.405.952

6.306.944

7.294.521

8.753.426

10.212.330

610 P-8-10-I

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

1.345.109

1.614.131

1.883.153

611 P-8-10-II

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

2.382.888

2.859.466

3.336.044

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I
623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II

Deskripsi Kode INA-CBG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR
MAYOR BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.678.312

5.613.975

6.549.637

1.820.635

2.184.762

2.548.889

8.025.438

9.630.525

11.235.613

8.193.572

9.832.287

11.471.001

2.185.056

2.622.067

3.059.078

3.397.622

4.077.146

4.756.670

4.016.361

4.819.633

5.622.906

1.781.457

2.137.748

2.494.039

3.080.328

3.696.393

4.312.459

4.585.447

5.502.536

6.419.625

2.059.519

2.471.423

2.883.327

4.199.334

5.039.200

5.879.067

4.606.754

5.528.105

6.449.456

1.553.854

1.864.625

2.175.396

3.095.484

3.714.580

4.333.677

3.634.114

4.360.937

5.087.760

1.406.596

1.687.915

1.969.235

1.988.275

2.385.930

2.783.585

2.579.543

3.095.451

3.611.360

1.511.962

1.814.354

2.116.746

3.930.969

4.717.163

5.503.357

7.429.702

8.915.642

10.401.582

1.301.211

1.561.453

1.821.695

1.625.770

1.950.924

2.276.078

2.104.937

2.525.924

2.946.911

813.070
1.297.050
1.996.496
970.805
1.301.030

975.684
1.556.460
2.395.795
1.164.966
1.561.236

1.138.298
1.815.870
2.795.095
1.359.127
1.821.442

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
642 S-4-12-III
No

643 S-4-13-I
644 S-4-13-II
645 S-4-13-III
646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II
657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I

662 T-4-10-II

663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
RINGAN
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
SEDANG
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.478.938

2.974.725

3.470.513

1.386.704

1.664.044

1.941.385

2.286.766

2.744.119

3.201.472

4.683.319

5.619.982

6.556.646

790.307

948.368

1.106.430

1.678.877

2.014.652

2.350.428

3.183.749

3.820.498

4.457.248

597.716

717.260

836.803

1.128.094

1.353.713

1.579.332

1.461.144

1.753.373

2.045.602

2.275.178
3.829.514
5.307.334

2.730.213
4.595.417
6.368.800

3.185.249
5.361.320
7.430.267

1.371.353

1.645.623

1.919.894

1.687.665

2.025.198

2.362.731

2.653.394

3.184.073

3.714.752

1.216.238

1.459.486

1.702.734

1.633.326

1.959.991

2.286.656

2.971.552

3.565.862

4.160.172

546.544

655.852

765.161

1.041.591

1.249.909

1.458.227

1.514.190

1.817.028

2.119.866

647.167

776.600

906.033

1.018.456

1.222.147

1.425.838

1.640.432

1.968.519

2.296.605

1.131.900

1.358.280

1.584.660

1.711.182

2.053.418

2.395.655

2.670.705

3.204.846

3.738.987

1.208.075

1.449.690

1.691.305

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INACBG
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
No

673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III
694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGITLANGIT MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

2.465.152
10.645.024

2.958.182
12.774.029

3.451.213
14.903.034

4.320.046

5.184.055

6.048.065

5.683.424

6.820.109

7.956.793

10.742.796

12.891.355

15.039.915

3.339.750
6.425.468
8.354.058
3.491.228
4.372.607
6.482.423

4.007.700
7.710.562
10.024.870
4.189.474
5.247.129
7.778.908

4.675.650
8.995.655
11.695.682
4.887.720
6.121.650
9.075.393

2.307.720

2.769.264

3.230.808

2.832.037

3.398.444

3.964.851

3.356.043

4.027.252

4.698.460

1.357.340
1.928.832
2.935.535

1.628.808
2.314.598
3.522.642

1.900.276
2.700.364
4.109.749

3.504.032

4.204.838

4.905.645

6.019.321

7.223.186

8.427.050

10.503.422

12.604.106

14.704.791

3.008.910
4.052.070
6.994.106

3.610.692
4.862.484
8.392.928

4.212.474
5.672.898
9.791.749

2.806.560

3.367.871

3.929.183

5.323.393

6.388.072

7.452.751

8.173.156

9.807.787

11.442.419

1.297.410
1.949.748
2.627.255
1.296.365
1.802.668
2.340.325

1.556.892
2.339.697
3.152.706
1.555.638
2.163.201
2.808.390

1.816.375
2.729.647
3.678.157
1.814.911
2.523.735
3.276.455

1.299.025

1.558.830

1.818.635

1.481.991

1.778.389

2.074.787

1.972.431

2.366.917

2.761.403

1.621.719
1.946.549
3.268.986

1.946.063
2.335.859
3.922.783

2.270.406
2.725.169
4.576.581

1.293.471

1.552.165

1.810.859

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
711 U-4-15-III
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
712 V-1-10-I
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
713 V-1-10-II
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
714 V-1-10-III
BERAT
715 V-1-11-I
PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
716 V-1-11-II
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
718 V-1-12-I
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
719 V-1-12-II
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
720 V-1-12-III
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
721 V-1-13-I
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
722 V-1-13-II
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
723 V-1-13-III
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
724 V-1-14-I
URETRA RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
725 V-1-14-II
URETRA SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
726 V-1-14-III
URETRA BERAT
727 V-1-15-I
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
728 V-1-15-II
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
730 V-4-10-I
RINGAN
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
731 V-4-10-II
SEDANG
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
732 V-4-10-III
BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
733 V-4-11-I
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
734 V-4-11-II
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
735 V-4-11-III
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
736 W-1-01-I
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
737 W-1-01-II
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
738 W-1-01-III
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
739 W-1-10-I
PROSEDUR ABORSI RINGAN
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT
710 U-4-15-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.640.382

1.968.458

2.296.534

2.275.790

2.730.948

3.186.106

3.837.599

4.605.118

5.372.638

4.373.930

5.248.717

6.123.503

6.527.980

7.833.576

9.139.172

4.370.938
4.884.269
7.242.746

5.245.125
5.861.123
8.691.295

6.119.313
6.837.976
10.139.844

2.823.740

3.388.488

3.953.236

7.920.123

9.504.147

11.088.172

8.539.556

10.247.468

11.955.379

4.279.025

5.134.831

5.990.636

7.143.431

8.572.118

10.000.804

8.556.281

10.267.537

11.978.793

5.158.164

6.189.796

7.221.429

6.374.031

7.648.837

8.923.643

7.764.666

9.317.599

10.870.532

2.322.879
3.579.844
5.896.535

2.787.455
4.295.813
7.075.843

3.252.031
5.011.782
8.255.150

2.990.697

3.588.836

4.186.975

4.137.397

4.964.876

5.792.355

7.760.422

9.312.506

10.864.590

1.865.562

2.238.674

2.611.786

2.619.202

3.143.042

3.666.882

3.917.469

4.700.963

5.484.456

5.847.583

7.017.100

8.186.616

7.056.580

8.467.896

9.879.212

11.722.107

14.066.528

16.410.949

1.636.107
2.488.481
4.071.808

1.963.329
2.986.177
4.886.169

2.290.550
3.483.873
5.700.531

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III
751 W-1-20-I
752 W-1-20-II
753 W-1-20-III
754 W-1-30-I
755 W-1-30-II

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA
RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.484.165

2.980.997

3.477.830

4.367.443

5.240.932

6.114.421

9.196.606

11.035.927

12.875.248

1.543.625

1.852.350

2.161.075

1.745.954

2.095.144

2.444.335

2.682.005

3.218.406

3.754.807

1.530.898

1.837.078

2.143.258

1.662.114

1.994.537

2.326.960

2.232.526

2.679.032

3.125.537

4.003.665
5.676.994
6.169.038

4.804.398
6.812.393
7.402.845

5.605.131
7.947.791
8.636.653

2.585.906

3.103.087

3.620.268

4.124.653

4.949.584

5.774.515

756 W-1-30-III

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT

11.577.828

13.893.393

16.208.959

757
758
759
760
761
762

TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG

2.035.951
2.743.975
5.182.645
1.531.635
2.112.037
2.549.930

2.443.141
3.292.770
6.219.174
1.837.962
2.534.444
3.059.916

2.850.332
3.841.565
7.255.704
2.144.289
2.956.852
3.569.902

1.301.086

1.561.303

1.821.520

1.971.339

2.365.606

2.759.874

2.378.815

2.854.578

3.330.341

710.800
974.170
1.298.650
972.136
1.301.749
1.578.492
922.409
1.037.404
1.321.474
1.895.760
2.535.154
3.435.972
952.451
1.299.701
2.449.027
2.225.692
2.954.284

852.960
1.169.004
1.558.379
1.166.563
1.562.098
1.894.190
1.106.891
1.244.885
1.585.769
2.274.912
3.042.184
4.123.166
1.142.941
1.559.642
2.938.832
2.670.830
3.545.141

995.120
1.363.838
1.818.109
1.360.990
1.822.448
2.209.888
1.291.373
1.452.366
1.850.064
2.654.064
3.549.215
4.810.361
1.333.432
1.819.582
3.428.638
3.115.968
4.135.998

W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No
783
784
785
786

Kode INACBG
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.196.843
1.897.124
2.283.819
3.560.536

5.036.211
2.276.549
2.740.583
4.272.644

5.875.580
2.655.974
3.197.347
4.984.751

976.373

1.171.647

1.366.922

2.379.097

2.854.916

3.330.736

3.017.191

3.620.630

4.224.068

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG
757.478
982.567
1.827.213
1.510.014
1.261.487
361.087
804.875
202.638
734.142
1.208.822
1.372.371
2.063.259
2.814.261
2.579.382
584.942
1.928.595
489.720
1.201.050
3.658.484
1.310.206
3.094.140
528.391
973.855
1.219.433
1.022.759
224.465
1.305.780
423.927
250.397
181.530
169.541
172.348
239.517
294.681
193.917
249.192
257.881
141.724
132.325
134.390
2.158.818
1.233.982
1.788.344
438.721
651.528
591.035
1.198.304
614.250
243.472
264.540
432.734
434.667
570.800
374.429
148.358
1.155.570
295.739
148.477
520.440
139.446
1.868.290

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No

Kode INA-CBG

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR

Tarif INA - CBG
803.057
341.434
147.067
153.226
182.226
2.101.583
1.477.643
1.877.995
3.323.651
2.244.548
2.099.306
566.017
1.620.366
1.250.878
312.483
2.428.569
3.175.711
2.129.353
2.027.683
315.841
165.872
963.984
317.022
202.937
180.305
1.113.035
179.959
741.319
1.172.790
711.010
181.530
419.392
198.634
238.415
252.874
221.295
252.384
148.617
437.878
1.115.760
856.490
1.393.983
181.530
181.530
2.333.088
784.499
181.530
864.142
2.104.591
572.632
312.262
181.876
346.449
208.587
210.610
181.975
486.503
235.467
254.089
1.070.293
686.050

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No

Kode INA-CBG

123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

O-7-12-0
179
180 O-7-13-0
P-9-10-0
181
182 P-9-11-0
183 P-9-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

Tarif INA - CBG
256.042
252.651
763.114
209.644
1.399.890
1.070.962
181.951
201.676
195.073
149.429
1.174.671
1.282.625
254.209
779.066
201.013
247.545
85.059
381.993
181.511
889.772
181.517
733.099
1.220.029
144.940
900.702
712.227
1.061.375
772.431
382.427
182.148
421.520
234.114
531.034
211.834
363.559
134.058
147.751
162.061
2.398.184
1.393.099
1.386.652
1.009.127
712.262
254.606
692.982
254.789
432.218
255.075
254.674
295.572
280.674
312.262
219.830
812.107
2.193.891
1.765.115
849.078
1.098.345

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

170.987

NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3

170.987
170.987

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No

Kode INA-CBG

184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

Deskripsi Kode INA-CBG
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

Tarif INA - CBG
170.987
139.726
88.621
95.400
170.252
224.071
136.449
120.168
91.694
119.255
84.771
96.024
82.667
127.082
142.557
100.560
64.372
100.179
122.876
83.969
130.640
185.538
132.248
107.245
302.985
351.240
125.719
145.218
151.488
216.502
245.760
285.889
178.655
193.909
124.425
121.865
169.009
132.711
190.832
155.372
98.899
1.317.535
1.566.036
172.657
227.173
344.049
193.927
438.428
226.824
703.079
484.530
184.536
167.761
147.840

U-3-10-0
238
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

188.068

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG

176.064
83.166

U-3-13-0
241
242 U-3-14-0
243 U-3-15-0
244 U-3-16-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

182.566

PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI

166.598
146.439
163.901

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
No

Kode INA-CBG

245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG
1.964.919
222.341
707.134
262.020
312.262
171.816
356.605
618.013
437.471
159.999
407.342
754.404
120.993
1.516.554
159.482
532.199
1.747.046
1.225.283
520.761
177.120
430.470
344.106
159.482
1.805.547
1.380.013
230.429
1.406.140
278.037
181.530
582.655
244.611
235.678
245.295
166.831
159.482
179.801
187.279
367.966
163.891
185.230
176.844
181.530
523.201
72.302

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13 A-4-14-I
14 A-4-14-II
15 A-4-14-III
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28 B-1-12-I
29 B-1-12-II
30 B-1-12-III
31 B-1-13-I
32 B-1-13-II
33 B-1-13-III
34 B-1-14-I
35 B-1-14-II
36 B-1-14-III
37 B-4-10-I
38 B-4-10-II
39 B-4-10-III
40 B-4-11-I
41 B-4-11-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

3.285.051
5.612.154
7.926.583
7.152.374
12.597.785
20.606.756
3.600.632
4.483.934
4.785.633
4.587.452
5.417.889
6.811.745

3.942.061
6.734.585
9.511.900
8.582.848
15.117.342
24.728.108
4.320.758
5.380.721
5.742.759
5.504.942
6.501.467
8.174.093

4.599.072
7.857.015
11.097.216
10.013.323
17.636.899
28.849.459
5.040.885
6.277.508
6.699.886
6.422.432
7.585.045
9.536.442

3.817.415

4.580.898

5.344.381

4.910.161

5.892.194

6.874.226

5.625.890

6.751.068

7.876.246

5.733.772
8.582.774
10.770.608
58.583.991
64.633.625
113.380.747
7.594.902
19.356.376
33.021.806
5.096.270
12.738.271
16.001.407

6.880.526
10.299.329
12.924.729
70.300.789
77.560.350
136.056.896
9.113.883
23.227.651
39.626.167
6.115.524
15.285.925
19.201.689

8.027.280
12.015.884
15.078.851
82.017.588
90.487.075
158.733.045
10.632.863
27.098.927
46.230.529
7.134.778
17.833.579
22.401.970

8.849.369

10.619.242

12.389.116

18.966.143

22.759.372

26.552.600

23.083.000

27.699.600

32.316.199

7.120.183

8.544.219

9.968.256

11.597.669

13.917.203

16.236.736

17.098.190

20.517.827

23.937.465

9.685.105

11.622.126

13.559.147

10.771.588

12.925.906

15.080.224

16.850.977

20.221.172

23.591.367

2.996.551
4.783.434
6.598.848

3.595.861
5.740.121
7.918.617

4.195.171
6.696.808
9.238.387

6.317.962

7.581.554

8.845.146

9.470.472

11.364.567

13.258.661

10.715.828

12.858.994

15.002.159

5.712.125
8.133.793

6.854.550
9.760.551

7.996.975
11.387.310

42 B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43 B-4-12-I
44 B-4-12-II

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
45 B-4-12-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

17.479.682

20.975.619

24.471.555

5.735.611

6.882.733

8.029.856

6.681.815

8.018.178

9.354.541

9.900.887

11.881.064

13.861.241

5.729.515
6.684.194
8.953.655
5.035.758
10.516.469
18.242.046
5.738.510
7.679.002
11.950.301
3.820.850
9.538.670
19.327.989
3.720.872
7.002.739
9.668.865
4.772.875
6.695.301
9.975.886

6.875.418
8.021.032
10.744.387
6.042.909
12.619.762
21.890.456
6.886.212
9.214.802
14.340.361
4.585.020
11.446.403
23.193.587
4.465.046
8.403.287
11.602.638
5.727.450
8.034.361
11.971.063

8.021.321
9.357.871
12.535.118
7.050.061
14.723.056
25.538.865
8.033.914
10.750.602
16.730.421
5.349.190
13.354.137
27.059.185
5.209.221
9.803.835
13.536.411
6.682.025
9.373.422
13.966.240

67 D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

37.486.889

44.984.267

52.481.645

68 D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

57.095.249

68.514.298

79.933.348

69 D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

77.379.876

92.855.851

108.331.826

70 D-1-11-I
71 D-1-11-II
72 D-1-11-III

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

7.720.618
19.714.230
30.892.682

9.264.741
23.657.076
37.071.219

10.808.865
27.599.922
43.249.755

8.409.948

10.091.937

11.773.927

23.176.635

27.811.962

32.447.289

36.764.992

44.117.991

51.470.989

3.666.042
6.016.263
9.465.024
6.664.833
13.599.897
18.682.954
4.517.305
6.265.522
9.620.981

4.399.250
7.219.516
11.358.029
7.997.800
16.319.876
22.419.545
5.420.766
7.518.626
11.545.177

5.132.459
8.422.768
13.251.034
9.330.766
19.039.856
26.156.135
6.324.227
8.771.731
13.469.374

3.696.937

4.436.325

5.175.712

5.232.499

6.278.999

7.325.499

6.692.518

8.031.021

9.369.525

4.151.987

4.982.384

5.812.782

8.758.454

10.510.145

12.261.835

No

46 B-4-13-I
47 B-4-13-II
48 B-4-13-III
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

73 D-1-20-I
74 D-1-20-II
75 D-1-20-III
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

85 D-4-13-I
86 D-4-13-II
87 D-4-13-III
88 D-4-14-I
89 D-4-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

90 D-4-14-III
91
92
93
94
95
96

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II
E-1-10-III

97 E-1-20-I
98 E-1-20-II
99 E-1-20-III
100 E-4-10-I
101 E-4-10-II
102 E-4-10-III
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.318.801

13.582.562

15.846.322

8.276.504
11.519.475
27.242.381
8.604.877
10.443.671
22.012.413

9.931.804
13.823.370
32.690.858
10.325.852
12.532.406
26.414.895

11.587.105
16.127.265
38.139.334
12.046.828
14.621.140
30.817.378

9.741.467

11.689.761

13.638.054

13.111.744

15.734.093

18.356.442

26.102.028

31.322.433

36.542.839

4.778.588

5.734.306

6.690.023

6.677.127

8.012.553

9.347.978

11.971.094

14.365.313

16.759.532

3.829.511
5.838.513
11.427.751
4.400.106
7.619.864
11.440.026
4.791.558
7.950.951
11.219.701
5.686.104
6.293.024
9.316.962
5.248.560
6.115.149
7.841.890

4.595.413
7.006.215
13.713.302
5.280.128
9.143.837
13.728.031
5.749.869
9.541.142
13.463.641
6.823.325
7.551.629
11.180.354
6.298.271
7.338.179
9.410.268

5.361.315
8.173.918
15.998.852
6.160.149
10.667.810
16.016.036
6.708.181
11.131.332
15.707.581
7.960.546
8.810.233
13.043.747
7.347.983
8.561.209
10.978.646

118 F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2.877.089

3.452.507

4.027.925

119 F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

4.090.353

4.908.424

5.726.495

120 F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

8.885.966

10.663.159

12.440.352

121
122
123
124
125
126
127
128
129

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

4.227.840
5.578.749
7.222.417
2.412.226
3.093.942
4.163.167
3.841.560
5.724.464
7.558.142

5.073.408
6.694.499
8.666.900
2.894.671
3.712.730
4.995.800
4.609.872
6.869.357
9.069.770

5.918.975
7.810.249
10.111.384
3.377.116
4.331.519
5.828.434
5.378.184
8.014.250
10.581.399

7.558.475

9.070.170

10.581.865

8.788.037

10.545.645

12.303.252

11.730.528

14.076.633

16.422.739

1.784.993
5.231.711
5.581.763

2.141.991
6.278.053
6.698.115

2.498.990
7.324.395
7.814.468

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

130 F-4-16-I
131 F-4-16-II
132 F-4-16-III
133 F-4-17-I
134 F-4-17-II
135 F-4-17-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
Kode INACBG
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

6.567.771
7.226.402
11.140.098
5.019.348
6.427.455
8.002.192

7.881.325
8.671.683
13.368.117
6.023.217
7.712.945
9.602.631

9.194.879
10.116.963
15.596.137
7.027.087
8.998.436
11.203.069

16.338.029

19.605.635

22.873.241

143 G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

24.471.625

29.365.949

34.260.274

144 G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

53.535.199

64.242.239

74.949.278

145
146
147
148
149
150

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

18.404.289
21.792.053
23.228.915
9.238.398
18.936.347
39.567.931

22.085.147
26.150.463
27.874.699
11.086.077
22.723.616
47.481.517

25.766.005
30.508.874
32.520.482
12.933.757
26.510.885
55.395.103

No
136
137
138
139
140
141

142 G-1-01-I

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG

151 G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

6.395.600

7.674.719

8.953.839

152 G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

13.380.294

16.056.353

18.732.412

153 G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

23.599.905

28.319.886

33.039.867

154
155
156
157
158
159
160
161
162

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

1.929.372
5.181.314
11.691.328
14.080.665
18.283.497
36.331.072
11.525.269
30.105.605
38.772.959

2.315.247
6.217.577
14.029.593
16.896.798
21.940.197
43.597.286
13.830.323
36.126.726
46.527.550

2.701.121
7.253.840
16.367.859
19.712.931
25.596.896
50.863.501
16.135.377
42.147.847
54.282.142

5.489.954

6.587.944

7.685.935

6.710.548

8.052.658

9.394.768

9.208.041

11.049.649

12.891.257

7.444.393

8.933.272

10.422.151

9.888.906

11.866.687

13.844.468

14.530.223

17.436.268

20.342.312

6.375.713
8.052.950
11.695.975

7.650.856
9.663.540
14.035.170

8.925.999
11.274.130
16.374.365

3.830.025

4.596.030

5.362.035

6.678.704

8.014.445

9.350.186

7.921.080

9.505.296

11.089.512

6.497.074

7.796.488

9.095.903

8.686.220

10.423.464

12.160.708

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

163 G-4-10-I
164 G-4-10-II
165 G-4-10-III
166 G-4-11-I
167 G-4-11-II
168 G-4-11-III
169 G-4-12-I
170 G-4-12-II
171 G-4-12-III
172 G-4-13-I
173 G-4-13-II
174 G-4-13-III
175 G-4-14-I
176 G-4-14-II

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.902.195

13.082.634

15.263.073

177 G-4-14-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

178 G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

5.308.668

6.370.401

7.432.135

179 G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

6.335.668

7.602.802

8.869.936

180 G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

8.942.240

10.730.688

12.519.136

181 G-4-16-I
182 G-4-16-II
183 G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

4.376.331
5.810.110
11.951.518

5.251.597
6.972.132
14.341.822

6.126.863
8.134.154
16.732.125

184 G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

5.828.978

6.994.774

8.160.570

185 G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
SEDANG

7.643.019

9.171.622

10.700.226

186 G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

12.810.215

15.372.258

17.934.301

5.740.577

6.888.692

8.036.807

7.673.510

9.208.212

10.742.914

8.586.025

10.303.229

12.020.434

4.789.565

5.747.478

6.705.391

8.095.463

9.714.555

11.333.648

11.754.095

14.104.914

16.455.733

3.350.496
4.736.598
7.823.730
3.489.023
5.905.210
6.939.988
3.623.170
4.629.388
5.409.222
3.816.193
4.788.098
6.817.012
3.825.681
4.779.604
9.253.525
3.268.997
4.133.944
5.478.296

4.020.595
5.683.918
9.388.476
4.186.827
7.086.252
8.327.985
4.347.804
5.555.266
6.491.066
4.579.432
5.745.718
8.180.414
4.590.817
5.735.524
11.104.230
3.922.796
4.960.732
6.573.956

4.690.694
6.631.238
10.953.222
4.884.632
8.267.294
9.715.983
5.072.438
6.481.144
7.572.911
5.342.670
6.703.337
9.543.816
5.355.953
6.691.445
12.954.934
4.576.595
5.787.521
7.669.615

5.739.810

6.887.772

8.035.734

6.677.187

8.012.624

9.348.062

10.444.393

12.533.272

14.622.151

12.223.792
13.509.209
18.371.680

14.668.551
16.211.051
22.046.016

17.113.309
18.912.893
25.720.352

187 G-4-18-I
188 G-4-18-II
189 G-4-18-III
190 G-4-19-I
191 G-4-19-II
192 G-4-19-III
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

211 G-4-26-I
212 G-4-26-II
213 G-4-26-III
214 H-1-20-I
215 H-1-20-II
216 H-1-20-III

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

Kode INACBG
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

229 I-1-01-I
230 I-1-01-II
231 I-1-01-III
232 I-1-02-I
233 I-1-02-II
234 I-1-02-III
235 I-1-03-I
236 I-1-03-II
237 I-1-03-III
238 I-1-04-I
239 I-1-04-II
240 I-1-04-III
241 I-1-05-I
242 I-1-05-II
243 I-1-05-III
244 I-1-06-I
245 I-1-06-II
246 I-1-06-III
247 I-1-07-I
248 I-1-07-II
249 I-1-07-III
250 I-1-11-I
251 I-1-11-II
252 I-1-11-III
253 I-1-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN

4.712.762
8.291.777
9.223.289
5.732.612
7.777.888
15.287.873
3.819.271
4.356.712
6.238.455
4.502.951
5.380.272
9.016.338

5.655.314
9.950.132
11.067.947
6.879.134
9.333.466
18.345.448
4.583.126
5.228.055
7.486.146
5.403.542
6.456.326
10.819.605

6.597.867
11.608.488
12.912.604
8.025.657
10.889.043
21.403.023
5.346.980
6.099.397
8.733.837
6.304.132
7.532.380
12.622.873

76.000.780

91.200.936

106.401.092

77.672.721

93.207.265

108.741.809

122.605.366

147.126.439

171.647.512

42.164.919

50.597.903

59.030.886

54.392.221

65.270.665

76.149.109

67.041.765

80.450.117

93.858.470

25.927.002

31.112.402

36.297.802

31.485.371

37.782.445

44.079.519

48.905.803

58.686.964

68.468.124

43.493.436

52.192.123

60.890.811

68.644.323

82.373.188

96.102.053

109.658.905

131.590.686

153.522.467

55.806.049

66.967.259

78.128.469

66.967.532

80.361.038

93.754.544

92.146.757

110.576.108

129.005.460

41.143.310
59.599.423
71.113.109

49.371.972
71.519.308
85.335.731

57.600.634
83.439.192
99.558.352

33.906.498

40.687.797

47.469.097

41.830.629

50.196.754

58.562.880

45.637.058

54.764.470

63.891.882

5.258.271

6.309.925

7.361.580

5.846.685

7.016.022

8.185.359

7.780.144

9.336.172

10.892.201

21.862.988

26.235.586

30.608.183

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

254 I-1-12-II
255 I-1-12-III
256 I-1-13-I
257 I-1-13-II
258 I-1-13-III
259 I-1-14-I
260 I-1-14-II
261 I-1-14-III
262 I-1-15-I
263 I-1-15-II
264 I-1-15-III
265 I-1-16-I

266 I-1-16-II

267 I-1-16-III
268 I-1-17-I
269 I-1-17-II
270 I-1-17-III
271 I-1-20-I
272 I-1-20-II
273 I-1-20-III
274 I-1-30-I
275 I-1-30-II
276 I-1-30-III
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289 I-4-13-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

24.719.929

29.663.914

34.607.900

41.263.909

49.516.691

57.769.473

16.112.980

19.335.576

22.558.172

19.551.537

23.461.845

27.372.152

24.661.595

29.593.914

34.526.233

43.405.083

52.086.100

60.767.117

53.946.143

64.735.371

75.524.600

70.688.026

84.825.631

98.963.236

10.107.059
13.425.252
28.721.919

12.128.470
16.110.303
34.466.303

14.149.882
18.795.353
40.210.687

18.601.789

22.322.147

26.042.505

48.365.061

58.038.073

67.711.086

55.788.343

66.946.011

78.103.680

32.061.212

38.473.454

44.885.697

40.143.645

48.172.374

56.201.103

49.657.079

59.588.495

69.519.911

27.898.924

33.478.709

39.058.493

34.853.347

41.824.016

48.794.685

36.638.158

43.965.790

51.293.421

21.103.912

25.324.694

29.545.477

43.900.877

52.681.052

61.461.228

68.030.627

81.636.753

95.242.878

19.476.681
48.149.677
64.311.603
6.583.681
11.756.019
16.959.083
7.819.644
9.676.826
17.901.004
6.818.329
11.034.123
13.630.768

23.372.017
57.779.612
77.173.924
7.900.417
14.107.223
20.350.899
9.383.572
11.612.191
21.481.205
8.181.995
13.240.947
16.356.922

27.267.353
67.409.548
90.036.244
9.217.153
16.458.426
23.742.716
10.947.501
13.547.556
25.061.406
9.545.660
15.447.772
19.083.076

7.560.329

9.072.394

10.584.460

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

307 I-4-19-I

THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308 I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG

290 I-4-13-II
291 I-4-13-III
292 I-4-14-I
293 I-4-14-II
294 I-4-14-III
295 I-4-15-I
296 I-4-15-II
297 I-4-15-III
298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306 I-4-18-III

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319 I-4-23-I
320 I-4-23-II
321 I-4-23-III
322 I-4-24-I
323 I-4-24-II
324 I-4-24-III
325 J-1-01-I
326 J-1-01-II
327 J-1-01-III
328 J-1-02-I
329 J-1-02-II

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.950.712

13.140.854

15.330.996

24.517.259

29.420.711

34.324.163

4.319.663
4.468.291
7.833.017

5.183.595
5.361.949
9.399.621

6.047.528
6.255.607
10.966.224

7.643.721

9.172.466

10.701.210

9.865.157

11.838.188

13.811.219

11.243.719

13.492.463

15.741.207

5.337.271
7.583.547
10.789.006
4.380.417
5.938.261
7.207.143
6.812.028
10.371.482

6.404.725
9.100.257
12.946.808
5.256.500
7.125.914
8.648.571
8.174.433
12.445.778

7.472.180
10.616.966
15.104.609
6.132.584
8.313.566
10.090.000
9.536.839
14.520.074

14.081.102

16.897.323

19.713.543

5.073.711

6.088.453

7.103.195

7.920.380

9.504.456

11.088.531

9.455.482
5.283.295
6.102.174
9.123.980
7.935.551
9.899.085
13.504.452
5.739.763
7.145.245
10.444.050

11.346.578
6.339.954
7.322.608
10.948.776
9.522.661
11.878.902
16.205.342
6.887.715
8.574.294
12.532.860

13.237.674
7.396.613
8.543.043
12.773.573
11.109.772
13.858.720
18.906.232
8.035.668
10.003.343
14.621.670

4.336.831

5.204.197

6.071.563

5.324.331

6.389.198

7.454.064

10.403.490

12.484.188

14.564.887

5.058.624

6.070.349

7.082.074

11.648.836

13.978.603

16.308.371

14.727.849

17.673.419

20.618.989

73.782.167

88.538.600

103.295.034

81.980.186

98.376.223

114.772.260

91.089.095

109.306.915

127.524.734

39.153.572

46.984.287

54.815.001

53.526.051

64.231.261

74.936.472

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

330 J-1-02-III
331 J-1-10-I
332 J-1-10-II
333 J-1-10-III
334 J-1-20-I
335 J-1-20-II
336 J-1-20-III
337 J-1-30-I
338 J-1-30-II
339 J-1-30-III
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373 J-4-21-I
374 J-4-21-II
375 J-4-21-III
376 K-1-10-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

86.811.377

104.173.652

121.535.928

12.234.539
20.053.075
28.404.607

14.681.447
24.063.690
34.085.528

17.128.355
28.074.305
39.766.450

15.759.300

18.911.160

22.063.020

19.849.292

23.819.150

27.789.009

30.650.575

36.780.689

42.910.804

9.474.940

11.369.928

13.264.916

21.412.421

25.694.905

29.977.389

71.561.739

85.874.087

100.186.435

5.591.978
7.995.351
12.095.862
3.455.493
4.812.923
6.897.086
5.869.212
6.986.057
9.328.817
7.495.773
9.749.029
19.466.224
5.721.433
9.310.368
11.015.108
5.738.517
6.855.921
10.597.360
4.781.376
6.719.091
11.120.886
4.780.759
5.725.085
8.614.659
3.815.405
5.247.838
5.523.940
6.683.190
7.636.650
10.613.249
6.682.387
9.570.854
15.096.711

6.710.374
9.594.421
14.515.035
4.146.592
5.775.508
8.276.504
7.043.054
8.383.268
11.194.581
8.994.928
11.698.835
23.359.469
6.865.720
11.172.442
13.218.130
6.886.221
8.227.105
12.716.832
5.737.652
8.062.909
13.345.063
5.736.911
6.870.102
10.337.591
4.578.486
6.297.405
6.628.728
8.019.828
9.163.979
12.735.899
8.018.864
11.485.024
18.116.053

7.828.770
11.193.491
16.934.207
4.837.690
6.738.093
9.655.921
8.216.897
9.780.480
13.060.344
10.494.082
13.648.641
27.252.714
8.010.007
13.034.515
15.421.151
8.033.924
9.598.289
14.836.304
6.693.927
9.406.728
15.569.241
6.693.063
8.015.119
12.060.523
5.341.567
7.346.973
7.733.516
9.356.466
10.691.309
14.858.549
9.355.341
13.399.195
21.135.395

3.817.834

4.581.401

5.344.968

8.691.434

10.429.720

12.168.007

12.396.827

14.876.193

17.355.558

10.292.882

12.351.459

14.410.035

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.935.213

15.522.256

18.109.299

15.160.511

18.192.613

21.224.715

7.995.735
10.497.427
26.640.756

9.594.882
12.596.912
31.968.908

11.194.029
14.696.398
37.297.059

4.318.766

5.182.520

6.046.273

5.617.063

6.740.476

7.863.889

11.128.152

13.353.783

15.579.413

4.870.680
8.506.072
9.104.004

5.844.817
10.207.287
10.924.805

6.818.953
11.908.501
12.745.606

385 K-1-13-I
386 K-1-13-II
387 K-1-13-III

PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388 K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

7.904.268

9.485.121

11.065.975

389 K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

9.263.596

11.116.315

12.969.034

390
391
392
393

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

21.022.906
15.305.093
21.377.773
37.381.707

25.227.487
18.366.112
25.653.328
44.858.048

29.432.068
21.427.131
29.928.882
52.334.390

10.057.031

12.068.437

14.079.843

19.691.924

23.630.308

27.568.693

28.943.148

34.731.777

40.520.407

397 K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

10.099.241

12.119.090

14.138.938

398 K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

11.134.758

13.361.710

15.588.662

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT

23.108.235
7.716.791
10.021.217
14.161.784
9.895.755
15.730.535
26.108.920
3.837.096
5.727.401
9.603.343
3.829.561
5.153.375
11.665.448

27.729.882
9.260.149
12.025.460
16.994.141
11.874.906
18.876.642
31.330.705
4.604.515
6.872.881
11.524.011
4.595.473
6.184.050
13.998.538

32.351.529
10.803.507
14.029.703
19.826.498
13.854.057
22.022.749
36.552.489
5.371.935
8.018.361
13.444.680
5.361.386
7.214.725
16.331.627

5.736.103

6.883.324

8.030.544

7.419.977

8.903.972

10.387.968

11.429.129

13.714.955

16.000.781

4.545.908

5.455.090

6.364.272

6.102.073

7.322.488

8.542.903

9.791.390

11.749.668

13.707.946

377 K-1-10-II
378 K-1-10-III
379 K-1-11-I
380 K-1-11-II
381 K-1-11-III
382 K-1-12-I
383 K-1-12-II
384 K-1-12-III

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

394 K-1-30-I
395 K-1-30-II
396 K-1-30-III

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412 K-4-13-I
413 K-4-13-II
414 K-4-13-III
415 K-4-14-I
416 K-4-14-II
417 K-4-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
418
419
420
421
422
423

Kode INACBG
K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424 K-4-17-I
425 K-4-17-II
426 K-4-17-III

Deskripsi Kode INA-CBG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.748.857
7.313.667
10.410.130
4.778.508
5.730.762
6.686.935

5.698.628
8.776.401
12.492.157
5.734.209
6.876.914
8.024.322

6.648.400
10.239.134
14.574.183
6.689.911
8.023.066
9.361.710

3.466.359

4.159.631

4.852.903

4.905.495

5.886.594

6.867.693

5.533.409

6.640.091

7.746.773

427 K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.824.471

4.589.365

5.354.260

428 K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.736.597

6.883.917

8.031.236

429 K-4-18-III

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)

7.037.140

8.444.568

9.851.996

35.247.472

42.296.967

49.346.461

36.834.339

44.201.207

51.568.074

56.194.735

67.433.682

78.672.629

15.531.003

18.637.203

21.743.404

23.198.317

27.837.980

32.477.643

24.527.174

29.432.609

34.338.043

6.452.234

7.742.681

9.033.128

12.941.708

15.530.049

18.118.391

31.465.466

37.758.559

44.051.652

11.863.856
18.262.266
22.674.542
5.760.295
6.686.117
12.204.140
4.883.818
6.712.376
15.252.459
5.728.791
7.577.079
14.082.065

14.236.628
21.914.720
27.209.451
6.912.354
8.023.340
14.644.968
5.860.581
8.054.851
18.302.951
6.874.549
9.092.495
16.898.478

16.609.399
25.567.173
31.744.359
8.064.413
9.360.563
17.085.796
6.837.345
9.397.327
21.353.443
8.020.307
10.607.911
19.714.892

3.252.070

3.902.484

4.552.898

3.822.010

4.586.412

5.350.814

5.624.210

6.749.052

7.873.894

3.815.498

4.578.598

5.341.698

5.730.962

6.877.155

8.023.347

8.078.513

9.694.216

11.309.919

430 L-1-20-I
431 L-1-20-II
432 L-1-20-III
433 L-1-30-I
434 L-1-30-II
435 L-1-30-III
436 L-1-40-I
437 L-1-40-II
438 L-1-40-III
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451 L-4-13-I
452 L-4-13-II
453 L-4-13-III
454 L-4-14-I
455 L-4-14-II
456 L-4-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

457 M-1-01-I
458 M-1-01-II
459 M-1-01-III
460 M-1-02-I
461 M-1-02-II
462 M-1-02-III
463 M-1-03-I
464 M-1-03-II
465 M-1-03-III
466 M-1-04-I
467 M-1-04-II
468 M-1-04-III
469 M-1-05-I
470 M-1-05-II
471 M-1-05-III
472 M-1-07-I
473 M-1-07-II
474 M-1-07-III
475 M-1-10-I
476 M-1-10-II
477 M-1-10-III
478 M-1-20-I
479 M-1-20-II
480 M-1-20-III
481 M-1-30-I
482 M-1-30-II
483 M-1-30-III
484 M-1-40-I
485 M-1-40-II
486 M-1-40-III
487 M-1-50-I
488 M-1-50-II
489 M-1-50-III
490 M-1-60-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.175.021

20.610.025

24.045.030

19.170.454

23.004.544

26.838.635

26.928.804

32.314.565

37.700.326

11.954.052
19.610.190
34.572.060

14.344.862
23.532.228
41.486.472

16.735.672
27.454.266
48.400.884

31.958.448

38.350.137

44.741.827

38.368.060

46.041.672

53.715.284

39.906.097

47.887.317

55.868.536

7.877.326

9.452.791

11.028.256

10.071.343

12.085.612

14.099.881

12.602.193

15.122.631

17.643.070

11.275.820

13.530.984

15.786.149

11.543.543

13.852.252

16.160.960

19.662.161

23.594.593

27.527.025

13.799.131

16.558.957

19.318.783

18.486.014

22.183.216

25.880.419

37.657.829

45.189.395

52.720.961

23.246.261

27.895.514

32.544.766

55.580.906

66.697.087

77.813.268

119.882.782

143.859.338

167.835.894

8.338.669

10.006.403

11.674.137

11.897.420

14.276.904

16.656.387

29.516.198

35.419.438

41.322.678

11.169.298
23.167.718
34.561.350

13.403.158
27.801.261
41.473.620

15.637.017
32.434.805
48.385.890

5.593.184

6.711.821

7.830.458

10.338.281

12.405.937

14.473.593

18.000.359

21.600.430

25.200.502

6.702.477
13.446.216
20.598.900

8.042.972
16.135.459
24.718.680

9.383.467
18.824.702
28.838.460

5.033.278

6.039.933

7.046.589

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

491 M-1-60-II
492 M-1-60-III
493 M-1-70-I
494 M-1-70-II
495 M-1-70-III
496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502 M-4-11-I
503 M-4-11-II
504 M-4-11-III
505 M-4-12-I
506 M-4-12-II
507 M-4-12-III
508 M-4-13-I
509 M-4-13-II
510 M-4-13-III
511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520 M-4-17-I
521 M-4-17-II
522 M-4-17-III
523 M-4-18-I
524 M-4-18-II
525 M-4-18-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

10.103.211

12.123.853

14.144.496

17.590.361

21.108.434

24.626.506

27.701.518

33.241.822

38.782.125

30.471.670

36.566.004

42.660.338

33.518.837

40.222.604

46.926.371

15.747.155
18.396.431
42.092.461
3.840.362
5.727.161
10.835.948

18.896.586
22.075.717
50.510.953
4.608.434
6.872.593
13.003.137

22.046.017
25.755.003
58.929.445
5.376.506
8.018.025
15.170.327

4.785.449

5.742.539

6.699.629

10.491.763

12.590.116

14.688.469

15.169.373

18.203.248

21.237.122

3.819.849

4.583.819

5.347.789

6.353.375

7.624.050

8.894.725

10.206.382

12.247.658

14.288.935

6.360.357

7.632.429

8.904.500

9.556.207

11.467.448

13.378.689

18.910.071

22.692.085

26.474.099

7.253.864
8.946.511
13.444.042
4.301.285
5.733.311
16.263.257
4.770.224
7.638.916
12.832.791

8.704.637
10.735.814
16.132.850
5.161.542
6.879.973
19.515.908
5.724.268
9.166.699
15.399.349

10.155.410
12.525.116
18.821.659
6.021.799
8.026.635
22.768.560
6.678.313
10.694.482
17.965.908

4.779.536

5.735.443

6.691.351

6.684.662

8.021.594

9.358.527

9.334.634

11.201.561

13.068.487

4.679.391
7.052.117
8.491.144

5.615.270
8.462.541
10.189.373

6.551.148
9.872.964
11.887.602

526 M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

3.767.292

4.520.751

5.274.209

527 M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

6.345.627

7.614.752

8.883.877

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

528 M-4-19-III
529 M-4-20-I
530 M-4-20-II
531 M-4-20-III
532 M-4-21-I
533 M-4-21-II
534 M-4-21-III
535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

541 N-1-12-I
542 N-1-12-II
543 N-1-12-III
544 N-1-20-I
545 N-1-20-II
546 N-1-20-III
547 N-1-30-I
548 N-1-30-II
549 N-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

12.393.372

14.872.047

17.350.721

3.800.175

4.560.210

5.320.245

5.564.737

6.677.684

7.790.632

6.219.211

7.463.054

8.706.896

3.826.481

4.591.777

5.357.073

4.785.859

5.743.031

6.700.202

10.729.706

12.875.647

15.021.589

250.000.000
250.000.000
250.000.000
12.891.144
17.452.864
30.915.583

250.000.000
250.000.000
250.000.000
15.469.372
20.943.437
37.098.700

250.000.000
250.000.000
250.000.000
18.047.601
24.434.010
43.281.816

6.899.565

8.279.478

9.659.392

16.177.158

19.412.589

22.648.021

29.479.030

35.374.835

41.270.641

14.140.782
18.739.529
24.086.329

16.968.938
22.487.435
28.903.595

19.797.095
26.235.340
33.720.860

11.256.005

13.507.205

15.758.406

17.028.136

20.433.763

23.839.390

19.597.719

23.517.262

27.436.806

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

550 N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

10.108.650

12.130.380

14.152.110

551 N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

13.727.377

16.472.852

19.218.328

552 N-1-40-III

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

15.976.863

19.172.235

22.367.608

4.772.004

5.726.405

6.680.806

5.771.782

6.926.139

8.080.495

11.469.497

13.763.397

16.057.296

3.296.940
5.760.207
7.166.885
3.828.425
5.737.965
7.797.520
4.753.624
5.728.538
12.447.507

3.956.328
6.912.249
8.600.262
4.594.109
6.885.558
9.357.024
5.704.349
6.874.246
14.937.008

4.615.716
8.064.290
10.033.639
5.359.794
8.033.151
10.916.528
6.655.074
8.019.953
17.426.510

3.311.253

3.973.504

4.635.755

553 N-4-10-I
554 N-4-10-II
555 N-4-10-III
556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565 N-4-14-I

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

566 N-4-14-II

567 N-4-14-III
568 N-4-15-I
569 N-4-15-II
570 N-4-15-III
571 N-4-16-I
572 N-4-16-II
573 N-4-16-III
574 O-6-10-I
575 O-6-10-II
576 O-6-10-III
577 O-6-11-I
578 O-6-11-II
579 O-6-11-III

Deskripsi Kode INA-CBG
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.698.460

5.638.152

6.577.844

7.620.100

9.144.120

10.668.141

4.346.365

5.215.638

6.084.911

5.393.116

6.471.739

7.550.362

6.154.513

7.385.416

8.616.318

4.789.929

5.747.915

6.705.900

7.361.988

8.834.386

10.306.783

13.062.420

15.674.904

18.287.388

5.534.090
6.106.841
8.362.829

6.640.908
7.328.209
10.035.395

7.747.726
8.549.577
11.707.961

4.452.503

5.343.004

6.233.504

4.948.400

5.938.080

6.927.760

8.891.830

10.670.196

12.448.562

580 O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

3.154.554

3.785.465

4.416.376

581 O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

3.788.598

4.546.317

5.304.037

582 O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.760.435

5.712.521

6.664.608

2.770.574
3.279.155
4.110.727

3.324.689
3.934.986
4.932.873

3.878.804
4.590.817
5.755.018

88.513.435

106.216.122

123.918.810

109.522.003

131.426.403

153.330.804

128.548.077

154.257.692

179.967.307

105.110.394

126.132.473

147.154.552

120.572.198

144.686.638

168.801.078

137.762.284

165.314.741

192.867.197

5.931.928

7.118.314

8.304.699

8.304.699

9.965.639

11.626.579

583 O-6-13-I
584 O-6-13-II
585 O-6-13-III
586 P-8-01-I

587 P-8-01-II

588 P-8-01-III
589 P-8-02-I
590 P-8-02-II
591 P-8-02-III
592 P-8-03-I
593 P-8-03-II

PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

594 P-8-03-III
595 P-8-04-I
596 P-8-04-II
597 P-8-04-III
598 P-8-05-I
599 P-8-05-II
600 P-8-05-III
601 P-8-06-I
602 P-8-06-II
603 P-8-06-III
604 P-8-07-I
605 P-8-07-II
606 P-8-07-III
607 P-8-08-I
608 P-8-08-II
609 P-8-08-III
610 P-8-10-I
611 P-8-10-II
612 P-8-10-III
613 P-8-11-I
614 P-8-11-II
615 P-8-11-III
616 P-8-12-I
617 P-8-12-II
618 P-8-12-III
619 P-8-13-I
620 P-8-13-II
621 P-8-13-III
622 P-8-14-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

11.557.708

13.869.250

16.180.792

47.785.906

57.343.087

66.900.269

62.015.803

74.418.964

86.822.125

88.915.052

106.698.063

124.481.073

25.984.426

31.181.312

36.378.197

36.829.421

44.195.306

51.561.190

54.263.208

65.115.850

75.968.492

5.144.343

6.173.212

7.202.081

9.545.298

11.454.357

13.363.417

18.586.807

22.304.168

26.021.529

8.304.699

9.965.639

11.626.579

23.284.378

27.941.254

32.598.129

30.846.026

37.015.232

43.184.437

4.805.134

5.766.161

6.727.187

6.818.257

8.181.908

9.545.559

12.470.432

14.964.519

17.458.605

3.367.911

4.041.493

4.715.075

5.301.133

6.361.359

7.421.586

10.408.285

12.489.942

14.571.599

8.429.128

10.114.953

11.800.779

17.960.694

21.552.833

25.144.972

21.526.967

25.832.361

30.137.754

10.724.466

12.869.359

15.014.252

13.566.217

16.279.460

18.992.704

14.358.126

17.229.751

20.101.376

2.696.235

3.235.481

3.774.728

6.680.076

8.016.091

9.352.106

16.273.183

19.527.819

22.782.456

4.594.469

5.513.363

6.432.257

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

623 P-8-14-II
624 P-8-14-III
625 P-8-15-I
626 P-8-15-II
627 P-8-15-III
628 P-8-16-I
629 P-8-16-II
630 P-8-16-III
631 P-8-17-I
632 P-8-17-II
633 P-8-17-III
634 S-4-10-I
635 S-4-10-II
636 S-4-10-III
637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.352.561

11.223.073

13.093.585

10.261.454

12.313.744

14.366.035

3.445.902

4.135.083

4.824.263

6.900.587

8.280.704

9.660.822

8.096.653

9.715.984

11.335.315

3.118.626

3.742.351

4.366.076

6.447.864

7.737.437

9.027.010

16.935.567

20.322.680

23.709.793

2.288.354

2.746.025

3.203.695

5.949.522

7.139.426

8.329.330

14.101.225

16.921.470

19.741.715

3.516.184

4.219.420

4.922.657

4.332.452

5.198.942

6.065.432

5.930.727

7.116.872

8.303.018

2.239.782
3.284.426
5.613.468
2.872.299
3.822.978
6.631.238

2.687.739
3.941.311
6.736.161
3.446.759
4.587.574
7.957.485

3.135.695
4.598.196
7.858.855
4.021.219
5.352.170
9.283.733

643 S-4-13-I

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

3.817.520

4.581.024

5.344.528

644 S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

6.772.533

8.127.040

9.481.547

645 S-4-13-III

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG

13.617.975

16.341.571

19.065.166

2.146.622

2.575.947

3.005.271

4.559.529

5.471.435

6.383.341

8.646.420

10.375.704

12.104.988

1.623.587

1.948.305

2.273.022

3.063.976

3.676.772

4.289.567

3.968.391

4.762.069

5.555.747

6.690.633
8.509.039
14.198.217

8.028.760
10.210.847
17.037.861

9.366.887
11.912.655
19.877.504

3.224.818

3.869.782

4.514.746

4.785.889

5.743.067

6.700.244

646 S-4-14-I
647 S-4-14-II
648 S-4-14-III
649 S-4-15-I
650 S-4-15-II
651 S-4-15-III
652 S-4-16-I
653 S-4-16-II
654 S-4-16-III
655 S-4-17-I
656 S-4-17-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

657 S-4-17-III
658 T-1-10-I
659 T-1-10-II
660 T-1-10-III
661 T-4-10-I
662 T-4-10-II
663 T-4-10-III
664 T-4-11-I
665 T-4-11-II
666 T-4-11-III
667 T-4-12-I
668 T-4-12-II
669 T-4-12-III
670 U-1-10-I
671 U-1-10-II
672 U-1-10-III
673 U-1-11-I
674 U-1-11-II
675 U-1-11-III
676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682 U-1-14-I
683 U-1-14-II
684 U-1-14-III
685 U-1-15-I
686 U-1-15-II
687 U-1-15-III
688 U-1-20-I
689 U-1-20-II
690 U-1-20-III
691 U-1-30-I
692 U-1-30-II
693 U-1-30-III

Deskripsi Kode INA-CBG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.355.859

8.827.031

10.298.202

2.711.200

3.253.440

3.795.680

3.641.494

4.369.793

5.098.092

6.624.427

7.949.313

9.274.198

1.484.656

1.781.588

2.078.519

2.829.019

3.394.823

3.960.627

4.112.089

4.934.507

5.756.925

1.433.835

1.720.602

2.007.369

2.256.451

2.707.742

3.159.032

3.634.482

4.361.379

5.088.275

3.359.551

4.031.461

4.703.371

5.071.653

6.085.983

7.100.314

7.850.178

9.420.213

10.990.249

3.281.002
6.695.086
28.910.734

3.937.202
8.034.103
34.692.880

4.593.403
9.373.120
40.475.027

12.585.010

15.102.011

17.619.013

18.982.170

22.778.604

26.575.038

28.738.314

34.485.977

40.233.640

8.523.511
18.879.270
27.729.795
9.578.757
10.461.063
17.341.194

10.228.213
22.655.124
33.275.755
11.494.508
12.553.276
20.809.432

11.932.915
26.430.978
38.821.714
13.410.260
14.645.488
24.277.671

5.125.531

6.150.637

7.175.743

6.290.256

7.548.307

8.806.358

7.453.971

8.944.766

10.435.560

3.014.217
4.285.372
7.853.014

3.617.061
5.142.446
9.423.617

4.219.904
5.999.520
10.994.220

7.781.293

9.337.551

10.893.810

13.896.364

16.675.636

19.454.909

33.223.497

39.868.197

46.512.896

6.673.298
9.048.765
17.695.198

8.007.957
10.858.518
21.234.237

9.342.617
12.668.271
24.773.277

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

694 U-4-10-I
695 U-4-10-II
696 U-4-10-III
697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703 U-4-13-I
704 U-4-13-II
705 U-4-13-III
706 U-4-14-I
707 U-4-14-II
708 U-4-14-III
709 U-4-15-I
710 U-4-15-II
711 U-4-15-III
712 V-1-10-I
713 V-1-10-II

Deskripsi Kode INA-CBG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.220.781

7.464.937

8.709.093

14.241.122

17.089.347

19.937.571

21.864.628

26.237.554

30.610.479

3.815.525
5.549.073
5.837.590
3.457.574
4.021.889
5.217.409

4.578.630
6.658.888
7.005.108
4.149.088
4.826.267
6.260.891

5.341.735
7.768.702
8.172.626
4.840.603
5.630.644
7.304.373

3.394.231

4.073.077

4.751.923

4.001.416

4.801.699

5.601.982

4.785.930

5.743.116

6.700.302

4.780.027
5.723.900
9.612.267

5.736.032
6.868.680
11.534.720

6.692.037
8.013.460
13.457.173

3.838.227

4.605.873

5.373.518

4.781.901

5.738.281

6.694.661

6.692.354

8.030.824

9.369.295

11.197.863

13.437.435

15.677.008

12.896.273

15.475.528

18.054.782

714 V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

19.382.294

23.258.752

27.135.211

715 V-1-11-I
716 V-1-11-II
717 V-1-11-III

11.910.256
13.600.067
21.298.198

14.292.307
16.320.080
25.557.838

16.674.358
19.040.094
29.817.478

6.260.411

7.512.493

8.764.575

22.087.957

26.505.549

30.923.140

22.844.637

27.413.565

31.982.492

9.491.561

11.389.873

13.288.185

18.135.240

21.762.288

25.389.335

28.451.982

34.142.379

39.832.775

11.454.053

13.744.863

16.035.674

16.642.512

19.971.014

23.299.516

20.771.567

24.925.880

29.080.194

727 V-1-15-I
728 V-1-15-II
729 V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

5.393.546
9.576.714
15.774.132

6.472.256
11.492.057
18.928.959

7.550.965
13.407.399
22.083.785

730 V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

8.000.799

9.600.959

11.201.119

718 V-1-12-I
719 V-1-12-II
720 V-1-12-III
721 V-1-13-I
722 V-1-13-II
723 V-1-13-III
724 V-1-14-I
725 V-1-14-II
726 V-1-14-III

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

731 V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

9.794.645

11.753.574

13.712.503

732 V-4-10-III

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

20.759.989

24.911.987

29.063.985

4.786.009

5.743.210

6.700.412

6.684.189

8.021.027

9.357.865

8.680.534

10.416.641

12.152.748

13.045.051

15.654.062

18.263.072

15.635.404

18.762.485

21.889.566

28.250.693

33.900.832

39.550.970

3.625.375
5.594.021
9.048.297

4.350.450
6.712.826
10.857.957

5.075.525
7.831.630
12.667.616

3.759.783

4.511.740

5.263.696

6.610.126

7.932.151

9.254.176

13.919.063

16.702.875

19.486.688

3.425.225

4.110.269

4.795.314

3.883.534

4.660.241

5.436.947

5.965.899

7.159.079

8.352.259

4.157.719

4.989.262

5.820.806

4.513.900

5.416.680

6.319.460

6.063.254

7.275.905

8.488.556

10.710.637
13.321.725
22.409.651
6.046.291
9.643.829
23.661.619
4.505.104
6.678.665
15.332.397
4.097.106
6.219.938
7.570.901

12.852.765
15.986.070
26.891.581
7.255.549
11.572.594
28.393.942
5.406.124
8.014.398
18.398.876
4.916.528
7.463.925
9.085.082

14.994.892
18.650.415
31.373.511
8.464.808
13.501.360
33.126.266
6.307.145
9.350.131
21.465.355
5.735.949
8.707.913
10.599.262

3.832.661

4.599.193

5.365.725

5.261.943

6.314.332

7.366.721

5.735.728

6.882.873

8.030.019

2.095.560
2.862.592
3.559.855
2.800.521
3.333.315

2.514.672
3.435.110
4.271.826
3.360.625
3.999.978

2.933.783
4.007.628
4.983.797
3.920.729
4.666.641

733 V-4-11-I
734 V-4-11-II
735 V-4-11-III
736 W-1-01-I
737 W-1-01-II
738 W-1-01-III
739 W-1-10-I
740 W-1-10-II
741 W-1-10-III
742 W-1-11-I
743 W-1-11-II
744 W-1-11-III
745 W-1-12-I
746 W-1-12-II
747 W-1-12-III
748 W-1-13-I
749 W-1-13-II
750 W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763 W-4-12-I
764 W-4-12-II
765 W-4-12-III
766
767
768
769
770

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
No
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787 Z-4-12-I
788 Z-4-12-II
789 Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.264.498
2.156.499
2.395.013
3.315.991
2.869.232
3.836.955
5.200.344
2.117.186
3.822.662
7.253.847
6.044.866
8.023.273
11.398.482
4.225.042
5.074.439
10.049.373

5.117.398
2.587.798
2.874.015
3.979.189
3.443.079
4.604.346
6.240.412
2.540.623
4.587.194
8.704.616
7.253.840
9.627.928
13.678.179
5.070.051
6.089.327
12.059.248

5.970.297
3.019.098
3.353.018
4.642.387
4.016.925
5.371.737
7.280.481
2.964.060
5.351.726
10.155.385
8.462.813
11.232.582
15.957.875
5.915.059
7.104.215
14.069.123

2.863.806

3.436.567

4.009.328

5.750.123

6.900.147

8.050.172

12.131.268

14.557.522

16.983.776

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56

E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG
1.875.527
2.432.852
4.524.209
3.738.820
3.123.462
893.735
1.985.815
501.736
1.111.124
1.742.431
1.978.175
2.974.041
4.056.556
3.717.995
843.152
2.779.932
705.896
1.731.227
5.273.444
1.888.569
4.459.982
761.637
2.411.281
3.019.335
2.532.367
555.778
1.882.189
1.046.460
619.988
449.470
355.559
425.107
592.009
726.743
478.775
614.675
638.518
348.555
328.613
418.572
11.042.574
3.055.360
4.427.969
1.086.280
1.614.124
1.459.749
2.967.020
1.520.892
602.986
657.647
1.060.743
1.075.391
1.410.556
567.609
449.470
2.862.157

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

Kode INACBG
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72
73
74
75
76
77
78
79

I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM

Tarif INA - CBG
544.714
366.004
1.282.526
345.484
2.827.657
1.983.158
844.507
363.330
378.417
341.216
5.203.555
3.658.667
4.649.945
8.229.413
6.823.153
5.197.915
1.713.603
4.012.052
3.090.682
774.549
6.013.177
7.863.112
5.272.313
4.994.769
617.336
410.701
2.386.839
652.330
503.629
444.655
2.755.893
442.966
1.821.064
2.903.846
1.758.613
449.470
1.030.493
489.732
587.705
622.319
546.970
623.813
365.678
1.049.499
2.762.639
2.120.682
3.451.525
449.470
449.470
5.758.710
1.942.432
449.470
2.139.629
6.175.729
1.417.847
773.166

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170

Kode INACBG
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA

Tarif INA - CBG
378.822
804.864
512.879
521.473
448.904
1.204.590
580.813
630.583
2.650.063
1.698.672
628.121
625.013
1.878.913
519.252
3.466.150
2.651.719
447.843
496.522
484.950
366.817
2.889.213
3.175.800
629.380
1.928.979
498.434
538.981
210.120
650.732
448.236
2.203.089
449.993
1.808.503
3.020.811
366.389
2.230.153
1.745.609
2.611.692
1.904.329
652.443
447.901
1.045.464
580.428
1.311.740
511.156
690.426
394.880
364.985
398.728
5.937.943
3.441.413
3.411.074
2.498.614
1.580.366
627.297
1.721.084
630.184
1.060.763
627.711

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
171
172
173
174
175
176
177
178

Kode INACBG
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226

P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER

Tarif INA - CBG
631.486
731.771
542.932
773.166
544.011
1.393.007
3.320.454
2.671.502
1.892.732
1.662.345
423.367
423.367
423.367
423.367
345.839
219.299
344.857
421.546
456.055
335.858
296.220
225.445
247.867
183.295
215.077
205.173
313.176
351.038
235.373
285.079
249.349
302.662
206.884
322.851
458.077
326.151
264.231
746.971
865.962
308.412
359.487
375.277
535.776
604.659
707.950
372.112
480.813
306.559
301.272
414.923
327.366
469.517
382.288
203.502
3.262.237
3.877.532

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237

Kode INACBG
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281

Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN

Tarif INA - CBG
426.510
441.722
844.826
478.906
1.081.390
558.629
1.740.834
1.191.117
454.026
455.490
364.711
460.640
435.968
204.273
448.681
412.156
359.725
406.865
4.865.172
546.640
1.750.876
628.006
773.166
367.683
882.959
1.520.491
1.077.944
394.205
1.005.381
1.867.917
299.581
3.755.011
394.880
1.317.732
4.325.715
3.033.820
1.289.414
438.552
1.065.852
852.011
394.880
4.470.563
3.416.935
570.545
3.481.625
688.425
449.470
1.442.663
605.661
583.543
607.354
413.077
394.880
445.191
463.705

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan
No
282
283
284
285
286
287
288

Kode INACBG
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG
911.089
405.798
458.631
437.869
449.470
1.295.454
177.786

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

2.308.189
3.485.523
4.025.458
5.524.573
8.528.046
13.950.021
1.965.601
3.108.907
3.553.440
2.471.778
2.966.865
3.600.786

2.769.827
4.182.627
4.830.549
6.629.488
10.233.656
16.740.025
2.358.722
3.730.688
4.264.128
2.966.133
3.560.238
4.320.943

3.231.465
4.879.732
5.635.641
7.734.403
11.939.265
19.530.029
2.751.842
4.352.469
4.974.816
3.460.489
4.153.611
5.041.100

3.079.381

3.695.258

4.311.134

3.960.864

4.753.036

5.545.209

4.538.218

5.445.861

6.353.505

3.107.361
4.447.103
7.567.834
31.983.073
35.285.880
61.898.695
4.146.497
10.567.271
24.494.449
3.910.065
9.830.756
12.297.426

3.728.834
5.336.523
9.081.400
38.379.688
42.343.056
74.278.434
4.975.796
12.680.725
29.393.339
4.692.079
11.796.907
14.756.911

4.350.306
6.225.944
10.594.967
44.776.302
49.400.232
86.658.173
5.805.096
14.794.180
34.292.228
5.474.092
13.763.058
17.216.396

6.812.024

8.174.429

9.536.834

14.599.834

17.519.801

20.439.768

17.264.476

20.717.371

24.170.266

5.477.855

6.573.426

7.668.997

8.922.631

10.707.157

12.491.684

13.154.462

15.785.354

18.416.247

7.409.482

8.891.379

10.373.275

8.240.840

9.889.008

11.537.176

12.891.814

15.470.177

18.048.540

2.081.524
3.009.111
4.894.639

2.497.829
3.610.933
5.873.567

2.914.134
4.212.755
6.852.495

4.070.262

4.884.314

5.698.366

6.204.446

7.445.335

8.686.224

6.693.469

8.032.162

9.370.856

3.547.748
6.242.307
11.442.315

4.257.298
7.490.768
13.730.778

4.966.847
8.739.230
16.019.241

2.967.509

3.561.010

4.154.512

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.317.325

5.180.790

6.044.255

5.405.306

6.486.367

7.567.428

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

3.502.840
4.287.391
5.459.254
3.868.307
7.551.373
11.127.736
3.910.527
4.479.232
9.007.887
1.971.927
7.299.626
14.786.784
1.970.993
3.955.107
5.139.790
2.964.300
5.023.377
7.668.382

4.203.408
5.144.870
6.551.105
4.641.969
9.061.647
13.353.283
4.692.633
5.375.078
10.809.465
2.366.312
8.759.551
17.744.141
2.365.192
4.746.129
6.167.748
3.557.160
6.028.052
9.202.058

4.903.976
6.002.348
7.642.956
5.415.630
10.571.922
15.578.830
5.474.738
6.270.925
12.611.042
2.760.698
10.219.476
20.701.498
2.759.390
5.537.150
7.195.706
4.150.020
7.032.727
10.735.735

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

20.465.492

24.558.590

28.651.689

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

31.170.514

37.404.617

43.638.720

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

42.244.564

50.693.477

59.142.390

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

5.791.026
13.247.972
20.101.753

6.949.231
15.897.567
24.122.103

8.107.437
18.547.161
28.142.454

73

D-1-20-I

4.351.916

5.222.299

6.092.682

74

D-1-20-II

12.793.723

15.352.467

17.911.212

75

D-1-20-III

20.071.418

24.085.702

28.099.986

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

2.206.556
3.284.424
5.167.257
2.457.066
4.961.363
11.957.090
2.466.089
3.420.708
5.252.499

2.647.867
3.941.309
6.200.708
2.948.479
5.953.635
14.348.509
2.959.307
4.104.850
6.302.999

3.089.178
4.598.194
7.234.159
3.439.892
6.945.908
16.739.927
3.452.525
4.788.991
7.353.498

85

D-4-13-I

1.977.949

2.373.538

2.769.128

86

D-4-13-II

2.966.413

3.559.695

4.152.978

87

D-4-13-III

4.093.988

4.912.786

5.731.584

88

D-4-14-I

2.458.116

2.949.739

3.441.363

89

D-4-14-II

4.406.963

5.288.356

6.169.749

90

D-4-14-III

6.179.524

7.415.429

8.651.334

91
92
93
94
95

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I
E-1-10-II

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG

6.139.374
8.041.996
15.940.574
4.697.542
5.701.714

7.367.249
9.650.395
19.128.689
5.637.051
6.842.057

8.595.124
11.258.794
22.316.804
6.576.559
7.982.399

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

96

Kode INACBG
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.894.707

2.273.648

2.652.589

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

2.511.860

3.014.232

3.516.604

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

4.920.192

5.904.231

6.888.269

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

3.241.100
4.288.755
5.529.802
1.856.888
2.381.836
3.204.866
2.696.452
3.809.455
4.757.962

3.889.320
5.146.507
6.635.763
2.228.266
2.858.203
3.845.839
3.235.742
4.571.346
5.709.554

4.537.539
6.004.258
7.741.723
2.599.644
3.334.570
4.486.812
3.775.033
5.333.237
6.661.147

130

F-4-16-I

5.819.628

6.983.553

8.147.479

131

F-4-16-II

6.762.694

8.115.233

9.467.771

132

F-4-16-III

9.027.067

10.832.481

12.637.894

133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

974.495
2.856.152
3.047.304
4.871.747
5.360.297
8.263.365
3.865.563
4.949.953
6.162.758

1.169.394
3.427.382
3.656.765
5.846.096
6.432.357
9.916.038
4.638.676
5.939.944
7.395.310

1.364.293
3.998.613
4.266.225
6.820.445
7.504.416
11.568.711
5.411.789
6.929.935
8.627.861

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

8.919.521

10.703.425

12.487.330

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

12.754.633

15.305.560

17.856.486

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

12.017.534

14.421.041

16.824.548

5.896.004

7.075.204

8.254.405

9.647.052

11.576.462

13.505.873

18.097.619

21.717.143

25.336.667

3.086.996

3.704.395

4.321.794

4.273.322

5.127.986

5.982.651

6.519.627

7.823.552

9.127.478

2.260.366
4.366.840
7.212.158
2.709.606
4.337.963
6.245.424
2.992.945
5.058.983
8.626.833
4.366.210
4.839.116
7.164.418
4.020.952
4.684.791
6.007.614

2.712.440
5.240.208
8.654.589
3.251.528
5.205.556
7.494.509
3.591.534
6.070.780
10.352.200
5.239.453
5.806.939
8.597.302
4.825.142
5.621.749
7.209.137

3.164.513
6.113.576
10.097.021
3.793.449
6.073.149
8.743.593
4.190.123
7.082.576
12.077.566
6.112.695
6.774.763
10.030.186
5.629.333
6.558.707
8.410.660

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

144

G-1-01-III

145
146
147
148
149
150

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

24.736.750

29.684.101

34.631.451

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

6.159.058
8.690.958
10.261.464
7.075.099
14.573.702
26.639.969

7.390.870
10.429.149
12.313.757
8.490.118
17.488.442
31.967.963

8.622.681
12.167.341
14.366.050
9.905.138
20.403.182
37.295.957

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

4.504.039

5.404.846

6.305.654

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

9.715.370

11.658.443

13.601.517

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

14.430.132

17.316.158

20.202.185

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

1.053.153
2.828.653
6.382.632
11.264.532
14.626.798
29.064.857
8.826.416
22.732.678
25.533.983

1.263.784
3.394.383
7.659.158
13.517.439
17.552.157
34.877.829
10.591.699
27.279.214
30.640.779

1.474.414
3.960.114
8.935.685
15.770.345
20.477.517
40.690.800
12.356.982
31.825.750
35.747.576

163

G-4-10-I

2.953.513

3.544.215

4.134.918

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

4.043.549

4.852.259

5.660.969

165

G-4-10-III

7.001.532

8.401.838

9.802.144

166

G-4-11-I

5.364.843

6.437.812

7.510.781

167

G-4-11-II

6.765.218

8.118.261

9.471.305

168

G-4-11-III

8.678.812

10.414.575

12.150.337

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

4.899.642
5.973.299
8.675.506

5.879.570
7.167.959
10.410.608

6.859.499
8.362.619
12.145.709

172

G-4-13-I

2.729.393

3.275.272

3.821.151

173

G-4-13-II

3.785.827

4.542.993

5.300.158

174

G-4-13-III

4.438.157

5.325.788

6.213.419

175

G-4-14-I

3.718.017

4.461.621

5.205.224

176

G-4-14-II

6.723.551

8.068.262

9.412.972

177

G-4-14-III

8.407.354

10.088.825

11.770.296

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.898.060

3.477.672

4.057.284

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

3.458.848

4.150.617

4.842.387

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

4.937.948

5.925.538

6.913.127

181
182
183

G-4-16-I
G-4-16-II
G-4-16-III

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.389.207
3.267.384
5.746.863

2.867.048
3.920.861
6.896.235

3.344.890
4.574.338
8.045.608

Deskripsi Kode INA-CBG

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

184

G-4-17-I

185

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

3.850.336

4.620.403

5.390.470

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

4.782.189

5.738.627

6.695.065

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

8.014.988

9.617.986

11.220.983

187

G-4-18-I

2.989.072

3.586.886

4.184.701

188

G-4-18-II

5.716.640

6.859.967

8.003.295

189

G-4-18-III

6.051.412

7.261.695

8.471.977

190

G-4-19-I

3.276.735

3.932.082

4.587.429

191

G-4-19-II

4.419.691

5.303.630

6.187.568

192

G-4-19-III

6.778.250

8.133.900

9.489.550

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.943.457
2.585.844
4.271.086
2.220.189
2.876.047
5.336.059
1.973.956
2.470.126
2.831.990
2.320.018
2.517.889
3.584.856
3.086.049
3.855.547
7.464.510
1.977.470
2.463.169
3.077.569

2.332.148
3.103.013
5.125.303
2.664.227
3.451.257
6.403.271
2.368.747
2.964.151
3.398.388
2.784.022
3.021.467
4.301.827
3.703.259
4.626.656
8.957.412
2.372.964
2.955.803
3.693.083

2.720.840
3.620.182
5.979.520
3.108.264
4.026.466
7.470.483
2.763.538
3.458.177
3.964.786
3.248.025
3.525.045
5.018.798
4.320.469
5.397.766
10.450.314
2.768.458
3.448.436
4.308.597

211

G-4-26-I

3.301.830

3.962.196

4.622.562

212

G-4-26-II

4.523.610

5.428.332

6.333.053

213

G-4-26-III

5.432.671

6.519.205

7.605.739

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

9.779.034
10.807.367
14.697.344
3.035.916
4.263.263
7.113.101
3.383.416
4.536.322
8.346.028
2.712.587
2.994.175
3.830.894
3.068.051
4.160.519
6.941.057

11.734.840
12.968.841
17.636.813
3.643.100
5.115.916
8.535.721
4.060.100
5.443.586
10.015.234
3.255.104
3.593.010
4.597.072
3.681.661
4.992.622
8.329.269

13.690.647
15.130.314
20.576.282
4.250.283
5.968.569
9.958.341
4.736.783
6.350.851
11.684.440
3.797.622
4.191.845
5.363.251
4.295.271
5.824.726
9.717.480

229

I-1-01-I

41.491.472

49.789.767

58.088.061

230

I-1-01-II

42.404.501

50.885.401

59.366.301

231

I-1-01-III

66.934.691

80.321.630

93.708.568

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262
263
264

I-1-15-I
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

23.019.230

27.623.076

32.226.922

29.694.806

35.633.768

41.572.729

36.600.575

43.920.690

51.240.805

14.154.333

16.985.200

19.816.067

16.139.783

19.367.740

22.595.696

26.699.616

32.039.539

37.379.463

23.030.837

27.637.004

32.243.171

54.915.459

65.898.550

76.881.642

87.727.124

105.272.549

122.817.974

30.466.628

36.559.953

42.653.279

36.559.953

43.871.944

51.183.934

50.306.265

60.367.518

70.428.771

32.914.648
47.679.538
56.890.487

39.497.578
57.215.446
68.268.584

46.080.508
66.751.354
79.646.682

25.150.640

30.180.768

35.210.896

31.028.424

37.234.108

43.439.793

33.851.808

40.622.170

47.392.532

4.047.488

4.856.986

5.666.483

4.500.402

5.400.483

6.300.563

5.988.664

7.186.396

8.384.129

12.229.294

14.675.153

17.121.012

13.930.723

16.716.868

19.503.012

22.527.648

27.033.177

31.538.707

12.890.384

15.468.461

18.046.538

15.641.230

18.769.476

21.897.722

18.293.083

21.951.699

25.610.316

23.696.266

28.435.519

33.174.772

29.451.073

35.341.288

41.231.503

38.591.062

46.309.274

54.027.486

6.208.485
11.677.705
18.281.585

7.450.182
14.013.246
21.937.902

8.691.879
16.348.787
25.594.219

10.155.543

12.186.651

14.217.760

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304
305

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

26.404.411

31.685.293

36.966.175

30.456.840

36.548.208

42.639.576

25.648.969

30.778.763

35.908.557

32.114.916

38.537.899

44.960.883

39.725.663

47.670.796

55.615.929

22.319.139

26.782.967

31.246.795

27.882.677

33.459.213

39.035.748

29.310.526

35.172.632

41.034.737

11.521.516

13.825.819

16.130.122

23.967.080

28.760.496

33.553.913

37.140.270

44.568.324

51.996.378

15.738.732
22.444.515
26.978.111
5.059.781
7.981.857
11.493.861
5.165.676
6.022.728
9.772.625
5.260.067
7.507.024
9.140.293

18.886.478
26.933.418
32.373.734
6.071.738
9.578.229
13.792.634
6.198.812
7.227.273
11.727.150
6.312.080
9.008.429
10.968.352

22.034.225
31.422.321
37.769.356
7.083.694
11.174.600
16.091.406
7.231.947
8.431.819
13.681.675
7.364.094
10.509.834
12.796.410

5.798.954

6.958.745

8.118.535

7.353.494

8.824.193

10.294.892

13.385.021

16.062.026

18.739.030

2.935.799
3.440.233
5.303.793

3.522.958
4.128.280
6.364.552

4.110.118
4.816.326
7.425.311

3.954.190

4.745.028

5.535.866

5.675.131

6.810.158

7.945.184

6.468.284

7.761.941

9.055.598

2.913.710
3.667.162
5.040.803
3.533.536
4.790.197
5.813.762
4.282.348
6.568.320

3.496.452
4.400.595
6.048.964
4.240.244
5.748.237
6.976.514
5.138.818
7.881.983

4.079.194
5.134.027
7.057.124
4.946.951
6.706.276
8.139.266
5.995.287
9.195.647

8.861.121

10.633.345

12.405.569

3.351.750

4.022.100

4.692.450

5.432.621

6.519.146

7.605.670

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

Kode INACBG
I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

319

I-4-23-I

320

I-4-23-II

321

I-4-23-III

322

I-4-24-I

323

I-4-24-II

324

I-4-24-III

325

J-1-01-I

326

J-1-01-II

327

J-1-01-III

328

J-1-02-I

329

J-1-02-II

330

J-1-02-III

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

334

J-1-20-I

335

J-1-20-II

336

J-1-20-III

337

J-1-30-I

338

J-1-30-II

339

J-1-30-III

340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II

No

Deskripsi Kode INA-CBG
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN
EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.222.895
4.062.254
4.668.447
6.203.489
5.401.829
6.710.912
9.201.868
3.133.494
3.683.298
5.375.029

7.467.474
4.874.705
5.602.136
7.444.187
6.482.195
8.053.094
11.042.241
3.760.193
4.419.957
6.450.034

8.712.053
5.687.156
6.535.826
8.684.885
7.562.560
9.395.277
12.882.615
4.386.892
5.156.617
7.525.040

2.367.557

2.841.069

3.314.580

2.906.815

3.488.178

4.069.541

5.679.651

6.815.581

7.951.511

3.177.747

3.813.297

4.448.846

7.936.805

9.524.166

11.111.527

9.987.946

11.985.535

13.983.124

30.296.842

36.356.210

42.415.578

32.366.006

38.839.207

45.312.408

46.547.734

55.857.281

65.166.828

13.062.707

15.675.249

18.287.790

13.210.215

15.852.258

18.494.301

20.765.312

24.918.374

29.071.437

6.265.429
12.348.880
18.608.688

7.518.515
14.818.656
22.330.426

8.771.601
17.288.431
26.052.164

12.607.440

15.128.928

17.650.416

15.879.433

19.055.320

22.231.207

24.520.460

29.424.552

34.328.643

3.650.710

4.380.853

5.110.995

11.689.801

14.027.761

16.365.721

34.901.463

41.881.755

48.862.048

3.052.736
4.365.046
6.603.663
2.662.344
3.569.998
5.115.898
3.058.143
3.813.912
5.093.093
5.119.364
7.494.445
14.439.188
4.255.220
7.145.128

3.663.283
5.238.055
7.924.396
3.194.812
4.283.997
6.139.077
3.669.771
4.576.694
6.111.712
6.143.237
8.993.334
17.327.025
5.106.264
8.574.154

4.273.831
6.111.065
9.245.128
3.727.281
4.997.997
7.162.257
4.281.400
5.339.476
7.130.331
7.167.109
10.492.223
20.214.863
5.957.309
10.003.179

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

4.921.641

5.905.969

6.890.297

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.100.489

7.320.587

8.540.685

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

13.751.320
11.776.866
16.475.616
27.483.198

16.501.584
14.132.239
19.770.739
32.979.838

19.251.848
16.487.612
23.065.862
38.476.477

394

K-1-30-I

7.594.216

9.113.060

10.631.903

395

K-1-30-II

10.654.687

12.785.624

14.916.561

396

K-1-30-III

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

19.604.250

23.525.100

27.445.950

397

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

6.987.908

8.385.489

9.783.071

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.569.535

10.283.442

11.997.349

399
400

K-1-40-III
K-1-50-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN

14.211.748
5.359.729

17.054.098
6.431.675

19.896.448
7.503.621

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.458.960
4.629.071
5.530.443
7.348.899
3.856.977
5.420.067
8.970.848
2.952.309
3.793.293
5.412.076
2.069.879
2.885.006
3.128.450
3.883.926
5.270.945
5.794.341
4.282.957
5.662.971
9.210.105

10.150.753
5.554.885
6.636.531
8.818.678
4.628.372
6.504.080
10.765.018
3.542.771
4.551.951
6.494.491
2.483.855
3.462.008
3.754.140
4.660.711
6.325.133
6.953.209
5.139.548
6.795.566
11.052.126

11.842.545
6.480.699
7.742.620
10.288.458
5.399.768
7.588.094
12.559.187
4.133.233
5.310.610
7.576.907
2.897.830
4.039.009
4.379.830
5.437.496
7.379.322
8.112.077
5.996.139
7.928.160
12.894.146

2.310.904

2.773.085

3.235.266

4.313.905

5.176.686

6.039.468

6.035.689

7.242.827

8.449.965

5.312.922

6.375.506

7.438.091

9.982.015

11.978.418

13.974.821

11.680.421

14.016.506

16.352.590

6.139.390
8.060.278
20.455.400

7.367.268
9.672.334
24.546.480

8.595.146
11.284.390
28.637.560

3.309.910

3.971.892

4.633.874

4.302.384

5.162.861

6.023.337

8.581.008

10.297.209

12.013.411

3.762.525
6.309.311
7.019.058

4.515.030
7.571.173
8.422.870

5.267.535
8.833.035
9.826.681

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

Kode INACBG
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

412

K-4-13-I

413

K-4-13-II

414

K-4-13-III

415

K-4-14-I

416

K-4-14-II

417

K-4-14-III

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

424

K-4-17-I

425

K-4-17-II

426

K-4-17-III

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

3.085.073

3.702.088

4.319.103

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.627.522

5.553.026

6.478.531

429

K-4-18-III

5.676.626

6.811.951

7.947.277

430

L-1-20-I

27.098.323

32.517.988

37.937.652

431

L-1-20-II

27.927.333

33.512.800

39.098.267

432

L-1-20-III

39.278.004

47.133.604

54.989.205

433

L-1-30-I

8.478.865

10.174.638

11.870.411

434

L-1-30-II

15.811.416

18.973.699

22.135.982

435

L-1-30-III

18.779.728

22.535.674

26.291.620

436

L-1-40-I

4.030.307

4.836.369

5.642.430

437

L-1-40-II

8.690.603

10.428.723

12.166.844

438

L-1-40-III

14.866.233

17.839.479

20.812.726

439
440
441
442
443

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

5.432.808
9.751.348
11.748.418
3.279.699
4.550.991

6.519.369
11.701.618
14.098.102
3.935.638
5.461.190

7.605.931
13.651.887
16.447.785
4.591.578
6.371.388

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

7.685.646
8.795.796
7.916.604
12.584.428
14.835.203
2.207.555
3.184.124
4.934.371
2.273.646
3.962.019
7.132.845

9.222.775
10.554.956
9.499.925
15.101.314
17.802.244
2.649.066
3.820.949
5.921.245
2.728.375
4.754.423
8.559.413

10.759.904
12.314.115
11.083.246
17.618.200
20.769.285
3.090.577
4.457.774
6.908.119
3.183.105
5.546.827
9.985.982

3.128.517

3.754.221

4.379.924

4.009.196

4.811.035

5.612.874

6.239.634

7.487.561

8.735.488

2.481.678

2.978.014

3.474.350

3.331.256

3.997.508

4.663.759

5.848.626

7.018.351

8.188.076

2.592.629
3.996.392
5.608.745
2.627.331
3.296.797
4.430.490

3.111.154
4.795.671
6.730.494
3.152.797
3.956.156
5.316.588

3.629.680
5.594.949
7.852.243
3.678.263
4.615.515
6.202.686

2.796.196

3.355.436

3.914.675

3.957.099

4.748.519

5.539.939

4.463.617

5.356.340

6.249.063

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

444
445
446
447
448
449
450

Kode INACBG
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

No

Deskripsi Kode INA-CBG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.366.439
3.050.751
4.221.862
11.407.717
3.227.583
5.262.910
8.523.095

11.239.727
3.660.902
5.066.235
13.689.260
3.873.099
6.315.492
10.227.714

13.113.014
4.271.052
5.910.607
15.970.804
4.518.616
7.368.074
11.932.333

1.968.200

2.361.840

2.755.479

2.631.170

3.157.404

3.683.638

3.473.198

4.167.837

4.862.477

2.278.130

2.733.756

3.189.382

3.385.445

4.062.534

4.739.623

5.992.165

7.190.598

8.389.031

9.376.516

11.251.819

13.127.122

10.465.708

12.558.850

14.651.992

14.701.485

17.641.782

20.582.079

9.181.303
15.087.552
21.139.132

11.017.564
18.105.062
25.366.958

12.853.824
21.122.573
29.594.785

17.288.628

20.746.354

24.204.079

20.129.606

24.155.527

28.181.448

25.391.766

30.470.119

35.548.473

6.032.349

7.238.819

8.445.289

7.725.873

9.271.047

10.816.222

9.667.473

11.600.968

13.534.462

7.651.580

9.181.895

10.712.211

8.885.955

10.663.146

12.440.337

15.729.729

18.875.674

22.021.620

7.533.310

9.039.972

10.546.634

10.092.281

12.110.738

14.129.194

20.558.934

24.670.721

28.782.508

18.597.009

22.316.411

26.035.813

44.464.725

53.357.670

62.250.615

95.906.225

115.087.470

134.268.716

6.413.389

7.696.067

8.978.745

7.280.866

8.737.039

10.193.212

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.865.717

21.438.860

25.012.004

8.935.438
18.534.174
27.649.080

10.722.526
22.241.009
33.178.896

12.509.614
25.947.844
38.708.712

3.799.684

4.559.621

5.319.558

6.254.345

7.505.214

8.756.083

9.263.696

11.116.435

12.969.174

5.406.664
10.846.614
16.616.446

6.487.997
13.015.937
19.939.735

7.569.330
15.185.260
23.263.024

3.869.895

4.643.874

5.417.853

7.760.767

9.312.921

10.865.074

12.034.137

14.440.964

16.847.791

22.161.214

26.593.457

31.025.700

24.377.336

29.252.803

34.128.270

26.815.069

32.178.083

37.541.097

12.597.724
14.717.144
33.673.968
2.256.768
4.052.057
6.980.655

15.117.269
17.660.573
40.408.762
2.708.122
4.862.468
8.376.787

17.636.814
20.604.002
47.143.556
3.159.475
5.672.880
9.772.918

3.512.685

4.215.221

4.917.758

6.532.889

7.839.467

9.146.044

11.676.932

14.012.319

16.347.705

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.965.853

2.359.023

2.752.194

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG

3.468.484

4.162.181

4.855.877

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

6.427.124

7.712.549

8.997.974

508

M-4-13-I

4.417.715

5.301.258

6.184.801

509

M-4-13-II

5.496.752

6.596.102

7.695.452

510

M-4-13-III

11.233.713

13.480.455

15.727.198

511
512
513
514
515
516
517
518
519

M-4-14-I
M-4-14-II
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

3.951.840
5.235.021
8.302.528
3.311.625
4.116.092
9.257.156
3.316.908
4.839.454
9.518.696

4.742.208
6.282.025
9.963.033
3.973.950
4.939.310
11.108.588
3.980.290
5.807.344
11.422.435

5.532.576
7.329.029
11.623.539
4.636.275
5.762.529
12.960.019
4.643.671
6.775.235
13.326.175

520

M-4-17-I

2.834.033

3.400.839

3.967.646

521

M-4-17-II

3.709.209

4.451.050

5.192.892

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

527

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.111.577

6.133.892

7.156.207

3.167.643
3.849.836
5.377.464

3.801.171
4.619.803
6.452.957

4.434.700
5.389.770
7.528.450

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.894.009

3.472.810

4.051.612

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.623.310

5.547.972

6.472.634

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

7.382.193

8.858.632

10.335.070

529

M-4-20-I

2.074.625

2.489.549

2.904.474

530

M-4-20-II

2.964.992

3.557.990

4.150.988

531

M-4-20-III

3.283.175

3.939.810

4.596.445

532

M-4-21-I

2.068.185

2.481.822

2.895.459

533

M-4-21-II

3.463.451

4.156.141

4.848.832

534

M-4-21-III

5.857.679

7.029.215

8.200.751

535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.416.086
11.940.134
16.877.757

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.899.303
14.328.161
20.253.309

250.000.000
250.000.000
250.000.000
10.382.521
16.716.187
23.628.860

541

N-1-12-I

3.766.604

4.519.925

5.273.245

542

N-1-12-II

12.498.846

14.998.615

17.498.384

543

N-1-12-III

22.704.959

27.245.951

31.786.943

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

11.312.626
14.404.751
16.436.790

13.575.151
17.285.701
19.724.148

15.837.676
20.166.651
23.011.506

547

N-1-30-I

7.457.611

8.949.133

10.440.655

548

N-1-30-II

11.146.760

13.376.112

15.605.463

549

N-1-30-III

11.705.693

14.046.832

16.387.971

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.784.946

9.341.935

10.898.924

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.561.164

12.673.396

14.785.629

552

N-1-40-III

12.265.818

14.718.981

17.172.145

553

N-4-10-I

3.028.708

3.634.450

4.240.192

554

N-4-10-II

4.081.765

4.898.118

5.714.471

555

N-4-10-III

7.141.128

8.569.353

9.997.579

556
557
558
559
560

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG

2.541.162
4.289.775
4.919.816
2.327.536
3.249.622

3.049.394
5.147.730
5.903.779
2.793.044
3.899.547

3.557.627
6.005.686
6.887.742
3.258.551
4.549.471

Deskripsi Kode INA-CBG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

561
562
563
564

Kode INACBG
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2.428.425

2.914.111

3.399.796

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.916.533

3.499.840

4.083.146

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.808.348

4.570.017

5.331.687

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

2.234.930
2.645.185
3.315.987

2.681.916
3.174.222
3.979.184

3.128.902
3.703.259
4.642.381

586

P-8-01-I

48.322.870

57.987.444

67.652.018

587

P-8-01-II

59.791.993

71.750.392

83.708.790

588

P-8-01-III

70.179.038

84.214.846

98.250.654

589

P-8-02-I

77.966.649

93.559.979

109.153.309

590

P-8-02-II

89.435.772

107.322.926

125.210.081

591

P-8-02-III

102.186.764

122.624.117

143.061.470

592

P-8-03-I

2.701.825

3.242.190

3.782.555

No

Deskripsi Kode INA-CBG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.422.620
2.880.789
3.447.920
8.468.264

5.307.144
3.456.947
4.137.505
10.161.916

6.191.668
4.033.105
4.827.089
11.855.569

1.725.075

2.070.091

2.415.106

2.565.241

3.078.290

3.591.338

4.160.004

4.992.005

5.824.005

2.776.381

3.331.657

3.886.933

3.798.071

4.557.686

5.317.300

4.334.285

5.201.142

6.067.999

3.344.031

4.012.837

4.681.644

4.019.004

4.822.805

5.626.606

7.154.383

8.585.259

10.016.136

4.464.166
4.926.185
5.166.808

5.356.999
5.911.422
6.200.170

6.249.833
6.896.659
7.233.531

2.521.397

3.025.676

3.529.955

3.565.853

4.279.024

4.992.195

6.055.515

7.266.617

8.477.720

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.026.871

4.832.245

5.637.619

7.318.342

8.782.011

10.245.679

32.533.993

39.040.791

45.547.590

42.057.744

50.469.292

58.880.841

60.300.218

72.360.262

84.420.306

17.666.081

21.199.297

24.732.513

25.030.397

30.036.476

35.042.555

36.755.588

44.106.706

51.457.824

2.994.129

3.592.954

4.191.780

6.501.073

7.801.287

9.101.502

11.872.207

14.246.648

16.621.089

4.681.795

5.618.155

6.554.514

11.585.715

13.902.858

16.220.001

15.574.790

18.689.749

21.804.707

3.876.141

4.651.369

5.426.598

5.500.060

6.600.072

7.700.084

8.905.808

10.686.970

12.468.131

2.293.114

2.751.736

3.210.359

3.932.341

4.718.809

5.505.277

7.720.344

9.264.413

10.808.481

2.767.842

3.321.411

3.874.979

13.732.649

16.479.178

19.225.708

14.020.350

16.824.420

19.628.490

3.733.948

4.480.738

5.227.528

5.813.807

6.976.568

8.139.329

6.852.092

8.222.510

9.592.928

2.174.963

2.609.955

3.044.948

5.344.061

6.412.873

7.481.685

13.018.546

15.622.256

18.225.965

3.517.659

4.221.190

4.924.722

7.200.011

8.640.014

10.080.016

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.908.828

9.490.594

11.072.360

2.651.854

3.182.225

3.712.596

5.304.453

6.365.344

7.426.235

6.218.479

7.462.175

8.705.871

2.406.043

2.887.252

3.368.460

5.158.291

6.189.950

7.221.608

13.548.453

16.258.144

18.967.835

1.845.939

2.215.126

2.584.314

4.799.281

5.759.137

6.718.993

9.070.848

10.885.018

12.699.188

1.919.566

2.303.480

2.687.393

2.471.168

2.965.401

3.459.635

3.214.526

3.857.432

4.500.337

1.230.786
1.976.655
3.044.508
1.521.569
2.071.730
3.620.398

1.476.943
2.371.986
3.653.409
1.825.883
2.486.076
4.344.478

1.723.100
2.767.317
4.262.311
2.130.196
2.900.421
5.068.557

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.358.413

2.830.096

3.301.778

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

3.904.201

4.685.041

5.465.881

645

S-4-13-III

7.434.583

8.921.499

10.408.416

646

S-4-14-I

1.171.791

1.406.149

1.640.508

647

S-4-14-II

2.489.278

2.987.133

3.484.989

648

S-4-14-III

4.720.557

5.664.669

6.608.780

649

S-4-15-I

886.236

1.063.484

1.240.731

650

S-4-15-II

1.672.630

2.007.156

2.341.682

651

S-4-15-III

2.166.445

2.599.734

3.033.023

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

3.773.601
6.561.821
9.533.936

4.528.322
7.874.185
11.440.723

5.283.042
9.186.549
13.347.510

655

S-4-17-I

2.002.811

2.403.373

2.803.935

656

S-4-17-II

2.886.866

3.464.239

4.041.612

657

S-4-17-III

4.015.736

4.818.884

5.622.031

658

T-1-10-I

2.087.119

2.504.543

2.921.967

659

T-1-10-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG

2.802.860

3.363.431

3.924.003

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.099.315

6.119.178

7.139.041

810.362

972.435

1.134.507

1.544.371

1.853.245

2.162.119

2.245.096

2.694.115

3.143.135

1.105.938

1.327.126

1.548.314

1.740.432

2.088.518

2.436.605

2.803.323

3.363.988

3.924.653

1.822.029

2.186.434

2.550.840

2.714.870

3.257.844

3.800.818

4.165.314

4.998.376

5.831.439

1.791.218
3.655.091
15.783.421

2.149.462
4.386.109
18.940.105

2.507.706
5.117.127
22.096.789

6.309.270

7.571.124

8.832.978

8.632.451

10.358.941

12.085.431

19.611.827

23.534.193

27.456.558

4.877.583
9.702.269
12.621.515
5.229.550
6.617.651
9.467.343

5.853.100
11.642.723
15.145.817
6.275.460
7.941.181
11.360.811

6.828.617
13.583.177
17.670.120
7.321.370
9.264.711
13.254.280

3.953.778

4.744.534

5.535.289

4.852.081

5.822.497

6.792.913

5.749.853

6.899.823

8.049.794

2.322.176
3.287.631
5.273.308

2.786.612
3.945.158
6.327.969

3.251.047
4.602.684
7.382.631

6.005.368

7.206.442

8.407.515

8.790.999

10.549.199

12.307.399

15.903.830

19.084.596

22.265.363

5.109.772
6.947.100
10.660.169

6.131.726
8.336.520
12.792.203

7.153.680
9.725.940
14.924.237

4.796.663

5.755.996

6.715.328

11.392.898

13.671.478

15.950.057

14.204.550

17.045.460

19.886.370

2.225.553
2.965.678
4.471.227
1.922.126

2.670.663
3.558.814
5.365.472
2.306.551

3.115.774
4.151.949
6.259.717
2.690.977

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap

701
702

Kode INACBG
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

9.533.877

11.440.652

13.347.428

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

6.620.700
7.435.290
10.938.558

7.944.840
8.922.348
13.126.269

9.268.980
10.409.406
15.313.981

718

V-1-12-I

4.830.199

5.796.238

6.762.278

719

V-1-12-II

12.045.687

14.454.825

16.863.962

720

V-1-12-III

12.471.711

14.966.053

17.460.395

721

V-1-13-I

7.334.319

8.801.183

10.268.047

722

V-1-13-II

10.432.721

12.519.265

14.605.809

723

V-1-13-III

12.934.597

15.521.517

18.108.436

724

V-1-14-I

7.806.539

9.367.847

10.929.154

725

V-1-14-II

10.426.125

12.511.349

14.596.574

726

V-1-14-III

14.175.014

17.010.017

19.845.020

727
728
729

V-1-15-I
V-1-15-II
V-1-15-III

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN
PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

3.392.480
5.228.232
8.611.675

4.070.976
6.273.879
10.334.010

4.749.472
7.319.525
12.056.345

730

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

5.459.754

6.551.705

7.643.656

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

7.058.515

8.470.219

9.881.922

732

V-4-10-III

13.487.237

16.184.685

18.882.132

733

V-4-11-I

2.724.585

3.269.502

3.814.419

734

V-4-11-II

3.825.248

4.590.298

5.355.348

735

V-4-11-III

6.703.338

8.044.006

9.384.673

736

W-1-01-I

9.988.517

11.986.220

13.983.924

737

W-1-01-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG

11.202.042

13.442.450

15.682.858

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

2.632.731
4.016.102

3.159.277
4.819.322

3.685.823
5.622.543

1.975.174

2.370.209

2.765.243

2.252.479

2.702.975

3.153.471

2.880.663

3.456.796

4.032.928

2.473.080
2.967.673
4.983.836

2.967.696
3.561.207
5.980.603

3.462.312
4.154.742
6.977.370

2.130.224

2.556.269

2.982.314

2.792.250

3.350.700

3.909.150

3.797.787

4.557.344

5.316.902

6.570.401

7.884.481

9.198.562

7.408.202

8.889.843

10.371.483

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

738

W-1-01-III

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

742

W-1-11-I

743

W-1-11-II

744

W-1-11-III

745

W-1-12-I

746

W-1-12-II

747

W-1-12-III

748

W-1-13-I

749

W-1-13-II

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

763

W-4-12-I

764

W-4-12-II

765

W-4-12-III

766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

17.736.636

21.283.963

24.831.290

2.597.255
4.245.148
6.937.848

3.116.706
5.094.177
8.325.417

3.636.157
5.943.207
9.712.987

3.032.892

3.639.470

4.246.048

5.332.168

6.398.602

7.465.035

11.228.044

13.473.653

15.719.262

2.638.903

3.166.683

3.694.464

2.983.586

3.580.303

4.177.020

4.583.164

5.499.797

6.416.430

2.269.869

2.723.843

3.177.817

2.464.424

2.957.309

3.450.194

3.310.176

3.972.211

4.634.247

6.958.176
8.654.685
9.453.170
3.776.621
6.023.906
17.798.942
3.359.811
4.688.484
8.426.150
2.236.897
3.084.553
3.724.079

8.349.811
10.385.621
11.343.804
4.531.945
7.228.687
21.358.731
4.031.773
5.626.181
10.111.380
2.684.276
3.701.464
4.468.895

9.741.447
12.116.558
13.234.438
5.287.269
8.433.468
24.918.519
4.703.735
6.563.877
11.796.610
3.131.656
4.318.374
5.213.711

1.977.100

2.372.520

2.767.941

3.198.965

3.838.758

4.478.550

4.068.439

4.882.127

5.695.815

1.084.401
1.482.197
1.977.915
1.476.184
1.939.955
2.390.712
1.347.145
1.515.091
2.007.583
2.314.514
3.095.144
4.194.944
1.483.259
1.976.789
3.723.231
3.300.042
4.380.329
6.222.676
3.232.461
3.886.746
6.103.033

1.301.282
1.778.636
2.373.497
1.771.421
2.327.946
2.868.854
1.616.574
1.818.110
2.409.100
2.777.417
3.714.173
5.033.933
1.779.911
2.372.147
4.467.877
3.960.050
5.256.395
7.467.211
3.878.953
4.664.096
7.323.640

1.518.162
2.075.076
2.769.080
2.066.658
2.715.937
3.346.997
1.886.003
2.121.128
2.810.616
3.240.320
4.333.201
5.872.921
2.076.563
2.767.504
5.212.523
4.620.059
6.132.461
8.711.746
4.525.445
5.441.445
8.544.247

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No

Kode INACBG

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

Deskripsi Kode INA-CBG
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.537.471

1.844.965

2.152.460

3.993.775

4.792.530

5.591.285

5.161.898

6.194.277

7.226.657

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG

Deskripsi Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID

31

E-2-22-0

PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0

PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

Tarif INA - CBG
819.587
1.063.132
1.977.034
1.633.827
1.364.922
388.501
863.486
219.254
896.307
1.568.188
1.780.357
2.676.637
3.650.901
3.346.196
758.837
2.501.939
635.306
1.558.104
4.746.099
1.699.712
4.013.984
685.474
1.053.706
1.319.419
1.106.619
242.870
1.693.970
456.280
270.929
196.414
182.939
185.967
258.444
316.416
210.085
267.836
279.026
152.163
142.782
145.010
4.804.065
1.335.162
1.934.978
474.693
706.618
636.297
1.296.558
664.615
262.712
285.445
469.760
466.893
614.690
390.012
160.081
1.250.184
305.104
160.210

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM

Tarif INA - CBG
561.566
149.954
2.280.977
866.516
369.068
158.689
165.335
196.626
2.273.902
1.598.801
2.031.980
3.596.171
3.725.091
2.271.437
610.745
1.753.227
1.335.952
337.176
2.627.698
3.436.102
2.303.948
2.167.167
337.953
179.472
1.043.025
342.826
218.973
194.553
1.204.298
194.180
793.334
1.268.952
770.850
196.414
452.534
213.096
257.255
272.857
238.782
272.328
159.036
472.480
1.207.246
926.717
1.508.282
196.414
196.414
2.524.388
848.823
196.414
934.996
3.187.753
619.585
337.866
196.030
372.434
224.312

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174

K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG
227.879
195.803
526.394
253.463
272.531
1.158.051
742.303
274.526
272.616
818.867
226.852
1.514.673
1.158.775
196.002
217.613
210.488
161.238
1.255.738
1.387.793
275.467
842.945
217.593
267.106
91.781
397.587
195.855
962.728
196.321
784.752
1.320.065
156.394
974.555
767.229
1.143.899
829.673
397.395
196.541
456.159
252.614
569.826
229.163
389.901
144.651
160.175
173.512
2.594.822
1.500.920
1.493.294
1.091.870
741.466
275.414
747.743
274.923
464.109
274.105
274.799
316.990
301.915
337.866

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
175
176
177
178

N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR

181 P-9-10-0

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231

NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0

Tarif INA - CBG
237.201
991.494
2.678.500
2.155.012
1.457.055
1.340.958
185.007
185.007
185.007
185.007
150.767
95.477
150.404
184.211
241.252
147.232
129.664
98.080
128.679
91.681
103.365
89.231
137.124
153.822
108.507
101.487
108.095
132.586
90.605
141.321
200.200
142.699
115.720
326.928
378.996
135.653
155.809
164.474
233.611
263.125
307.429
192.558
209.232
133.248
130.636
181.351
142.341
204.316
166.840
106.714
1.425.565
1.694.443
186.592
244.361
369.014
209.252
472.258

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
232
233
234
235
236
237

U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG

PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH

244.748
760.727
522.818
197.961
199.301
159.523

PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN

201.006

PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN

189.977
89.374
195.454
180.853
157.229
176.853
2.126.032
239.274
765.115
282.726
337.866
183.910
385.844
662.533
469.799
172.037
441.472
816.261
130.914
1.640.903
172.558
575.836
1.890.294
1.325.749
563.461
191.643
465.767
372.320
172.558
1.953.591
1.493.166
249.323
1.521.435
300.835
196.414
630.429
264.668
255.002
265.408
180.510
172.558
194.544
202.635
398.137
177.330
200.417
191.344
196.414
566.101

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No Kode INA-CBG
288 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG
FOTOTERAPI

Tarif INA - CBG
77.587

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.828.289

5.793.947

6.759.604

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

2.602.766
4.993.846
7.175.211

3.123.319
5.992.615
8.610.253

3.643.873
6.991.384
10.045.296

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

2.353.600

2.824.320

3.295.040

No

Deskripsi Kode INA-CBG
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.892.042
2.542.830
3.299.701
4.419.659
5.637.509
9.221.732
1.570.939
2.006.611
2.141.753
1.960.447
2.347.504
2.857.893

2.270.451
3.051.396
3.959.641
5.303.590
6.765.010
11.066.079
1.885.127
2.407.934
2.570.104
2.352.536
2.817.004
3.429.471

2.648.859
3.559.962
4.619.582
6.187.522
7.892.512
12.910.425
2.199.315
2.809.256
2.998.454
2.744.625
3.286.505
4.001.050

2.799.438

3.359.325

3.919.213

3.600.785

4.320.942

5.041.099

4.125.652

4.950.783

5.775.913

2.354.965
3.534.382
6.054.267
26.085.707
28.779.509
50.485.181
3.381.923
8.618.770
19.595.559
3.128.052
7.864.604
9.837.941

2.825.958
4.241.259
7.265.120
31.302.849
34.535.411
60.582.217
4.058.308
10.342.524
23.514.671
3.753.663
9.437.525
11.805.529

3.296.951
4.948.135
8.475.974
36.519.990
40.291.313
70.679.254
4.734.693
12.066.278
27.433.783
4.379.273
11.010.446
13.773.117

5.449.619

6.539.543

7.629.467

11.679.867

14.015.841

16.351.814

13.811.581

16.573.897

19.336.213

4.382.284

5.258.741

6.135.198

7.138.105

8.565.726

9.993.347

10.523.570

12.628.284

14.732.997

5.927.586

7.113.103

8.298.620

6.592.672

7.911.206

9.229.741

10.313.451

12.376.142

14.438.832

1.665.219
1.961.735
3.915.711

1.998.263
2.354.082
4.698.854

2.331.307
2.746.429
5.481.996

2.827.481

3.392.977

3.958.473

4.238.197

5.085.836

5.933.475

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.563.894

4.276.673

4.989.452

4.430.774

5.316.929

6.203.084

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

2.354.472
2.733.430
3.653.545
3.094.646
6.041.098
7.421.337
2.349.480
3.129.607
7.206.310
1.571.409
5.839.701
11.829.428
1.569.146
3.138.949
4.105.747
2.371.440
4.018.701
6.134.706

2.825.366
3.280.116
4.384.254
3.713.575
7.249.318
8.905.604
2.819.376
3.755.529
8.647.572
1.885.691
7.007.641
14.195.313
1.882.975
3.766.739
4.926.897
2.845.728
4.822.442
7.361.647

3.296.260
3.826.803
5.114.963
4.332.504
8.457.537
10.389.872
3.289.272
4.381.450
10.088.834
2.199.972
8.175.581
16.561.199
2.196.805
4.394.529
5.748.046
3.320.016
5.626.182
8.588.588

67

D-1-10-I

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

16.691.856

20.030.227

23.368.598

68

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

25.422.976

30.507.572

35.592.167

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

34.455.080

41.346.096

48.237.112

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

4.632.821
8.960.214
12.687.732

5.559.385
10.752.257
15.225.278

6.485.949
12.544.300
17.762.825

73

D-1-20-I

3.567.302

4.280.762

4.994.222

74

D-1-20-II

9.490.845

11.389.014

13.287.182

75

D-1-20-III

16.452.709

19.743.250

23.033.792

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

1.501.248
2.692.270
3.917.970
1.955.544
3.969.090
6.858.943
2.011.366
2.789.963
4.283.989

1.801.497
3.230.724
4.701.564
2.346.653
4.762.908
8.230.732
2.413.640
3.347.955
5.140.787

2.101.747
3.769.178
5.485.158
2.737.761
5.556.726
9.602.521
2.815.913
3.905.948
5.997.585

85

D-4-13-I

1.566.068

1.879.282

2.192.495

86

D-4-13-II

2.346.712

2.816.055

3.285.397

87

D-4-13-III

2.741.616

3.289.939

3.838.262

88

D-4-14-I

1.890.446

2.268.535

2.646.624

89

D-4-14-II

3.612.425

4.334.910

5.057.394

90

D-4-14-III

5.065.408

6.078.489

7.091.571

91
92
93
94

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

4.911.499
6.433.597
11.171.961
3.831.361

5.893.799
7.720.316
13.406.354
4.597.634

6.876.099
9.007.035
15.640.746
5.363.906

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

95
96

Kode INACBG
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.172.596

1.407.115

1.641.634

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.678.079

2.013.695

2.349.311

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.649.976

4.379.971

5.109.967

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

2.547.484
2.592.880
3.284.656
1.485.511
1.905.468
2.563.893
2.157.162
2.356.085
3.096.886

3.056.981
3.111.456
3.941.587
1.782.613
2.286.562
3.076.671
2.588.594
2.827.302
3.716.263

3.566.478
3.630.032
4.598.518
2.079.715
2.667.656
3.589.450
3.020.026
3.298.519
4.335.641

130

F-4-16-I

4.655.702

5.586.843

6.517.983

131

F-4-16-II

5.410.155

6.492.186

7.574.217

132

F-4-16-III

7.221.654

8.665.985

10.110.316

133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

794.808
2.329.505
2.485.411
3.897.397
4.288.238
6.610.692
3.092.451
3.959.963
4.930.207

953.769
2.795.406
2.982.493
4.676.877
5.145.885
7.932.831
3.710.941
4.751.955
5.916.248

1.112.731
3.261.308
3.479.575
5.456.356
6.003.533
9.254.969
4.329.431
5.543.948
6.902.289

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

7.274.849

8.729.818

10.184.788

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.650.374
9.801.618

5.580.448
11.761.942

6.510.523
13.722.266

4.833.003

5.799.604

6.766.205

7.710.074

9.252.089

10.794.104

13.900.295

16.680.354

19.460.413

1.960.379

2.352.454

2.744.530

3.418.658

4.102.389

4.786.121

4.333.129

5.199.755

6.066.381

1.667.557
2.612.799
5.769.726
1.998.252
3.466.968
5.119.426
2.109.874
3.607.795
6.901.466
3.492.968
3.871.293
5.731.535
3.216.762
3.747.833
4.806.091

2.001.068
3.135.359
6.923.671
2.397.902
4.160.362
6.143.311
2.531.849
4.329.354
8.281.760
4.191.562
4.645.552
6.877.842
3.860.114
4.497.399
5.767.310

2.334.580
3.657.919
8.077.616
2.797.552
4.853.755
7.167.196
2.953.824
5.050.913
9.662.053
4.890.156
5.419.810
8.024.149
4.503.466
5.246.966
6.728.528

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

10.012.067

12.014.481

14.016.894

144

G-1-01-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

19.432.049

23.318.458

27.204.868

145
146
147
148
149
150

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

4.927.246
6.952.766
8.209.172
5.660.079
11.658.961
18.014.430

5.912.696
8.343.319
9.851.006
6.792.095
13.990.754
21.617.316

6.898.145
9.733.873
11.492.840
7.924.110
16.322.546
25.220.202

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.862.014

3.434.417

4.006.820

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

7.772.296

9.326.755

10.881.214

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

10.561.160

12.673.392

14.785.624

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

858.962
2.307.077
5.205.737
5.384.126
6.402.730
14.943.307
7.061.133
18.186.143
20.427.186

1.030.754
2.768.492
6.246.884
6.460.951
7.683.277
17.931.968
8.473.359
21.823.371
24.512.624

1.202.547
3.229.908
7.288.032
7.537.777
8.963.823
20.920.629
9.885.586
25.460.600
28.598.061

163

G-4-10-I

2.355.425

2.826.510

3.297.595

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

2.735.486

3.282.584

3.829.681

165

G-4-10-III

5.601.225

6.721.470

7.841.716

166

G-4-11-I

3.331.520

3.997.824

4.664.128

167

G-4-11-II

5.412.174

6.494.609

7.577.044

168

G-4-11-III

6.580.538

7.896.645

9.212.753

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

3.919.714
4.778.640
6.940.405

4.703.656
5.734.368
8.328.486

5.487.599
6.690.095
9.716.567

172

G-4-13-I

2.183.515

2.620.218

3.056.920

173

G-4-13-II

2.733.837

3.280.604

3.827.371

174

G-4-13-III

3.249.543

3.899.451

4.549.360

175

G-4-14-I

2.956.259

3.547.511

4.138.763

176

G-4-14-II

5.378.841

6.454.609

7.530.378

177

G-4-14-III

6.725.884

8.071.060

9.416.237

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

2.375.564

2.850.677

3.325.789

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.835.246

3.402.295

3.969.345

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.685.690

4.422.828

5.159.966

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

1.958.453

2.350.143

2.741.834

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

182
183

Kode INACBG
G-4-16-II
G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

2.231.918
4.326.200

2.678.302
5.191.440

3.124.685
6.056.680

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.608.390

3.130.069

3.651.747

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

3.469.027

4.162.832

4.856.637

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

5.814.117

6.976.941

8.139.764

187

G-4-18-I

2.348.360

2.818.032

3.287.704

188

G-4-18-II

4.573.312

5.487.974

6.402.636

189

G-4-18-III

4.841.130

5.809.356

6.777.582

190

G-4-19-I

2.621.388

3.145.666

3.669.943

191

G-4-19-II

3.622.858

4.347.429

5.072.001

192

G-4-19-III

4.554.252

5.465.103

6.375.953

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.372.180
1.950.067
3.325.993
1.592.419
2.687.573
4.268.847
1.563.392
1.963.052
2.248.406
1.568.934
1.957.179
2.804.637
2.805.499
3.505.043
6.785.918
1.492.522
1.874.093
2.437.314

1.646.616
2.340.080
3.991.191
1.910.903
3.225.087
5.122.617
1.876.070
2.355.662
2.698.087
1.882.721
2.348.615
3.365.565
3.366.599
4.206.051
8.143.102
1.791.027
2.248.911
2.924.777

1.921.052
2.730.093
4.656.390
2.229.386
3.762.602
5.976.386
2.188.748
2.748.272
3.147.768
2.196.507
2.740.051
3.926.492
3.927.699
4.907.060
9.500.285
2.089.531
2.623.730
3.412.240

211

G-4-26-I

2.354.688

2.825.625

3.296.563

212

G-4-26-II

2.732.240

3.278.688

3.825.136

213

G-4-26-III

4.011.897

4.814.276

5.616.655

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

4.182.213
5.331.203
7.250.103
2.340.939
3.269.407
5.454.887
2.357.402
3.349.965
6.396.624
1.603.010
1.787.440
2.559.276
2.454.440
3.328.415
5.552.846

5.018.655
6.397.444
8.700.124
2.809.127
3.923.288
6.545.864
2.828.883
4.019.958
7.675.949
1.923.612
2.144.928
3.071.131
2.945.329
3.994.098
6.663.415

5.855.098
7.463.685
10.150.145
3.277.315
4.577.169
7.636.842
3.300.363
4.689.951
8.955.274
2.244.214
2.502.416
3.582.986
3.436.217
4.659.781
7.773.984

229

I-1-01-I

33.840.851

40.609.021

47.377.191

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

34.585.526

41.502.631

48.419.736

54.592.589

65.511.107

76.429.625

18.774.709

22.529.651

26.284.593

24.219.375

29.063.249

33.907.124

29.851.787

35.822.145

41.792.502

11.544.413

13.853.295

16.162.178

13.229.914

15.875.897

18.521.880

21.885.898

26.263.077

30.640.257

17.978.878

21.574.653

25.170.429

18.424.669

22.109.603

25.794.537

42.746.087

51.295.304

59.844.522

24.848.880

29.818.655

34.788.431

29.818.655

35.782.387

41.746.118

41.030.282

49.236.338

57.442.394

12.962.073
14.179.135
22.750.210

15.554.487
17.014.962
27.300.252

18.146.902
19.850.789
31.850.293

20.120.512

24.144.614

28.168.717

24.822.739

29.787.287

34.751.834

27.081.447

32.497.736

37.914.025

3.237.991

3.885.589

4.533.187

3.600.322

4.320.386

5.040.450

4.790.931

5.749.117

6.707.303

8.971.887

10.766.264

12.560.641

10.195.651

12.234.782

14.273.912

17.358.134

20.829.761

24.301.388

4.281.977

5.138.373

5.994.768

6.133.586

7.360.303

8.587.020

14.634.466

17.561.359

20.488.253

19.326.906

23.192.288

27.057.669

24.020.584

28.824.700

33.628.817

31.475.247

37.770.297

44.065.346

4.966.788

5.960.146

6.953.503

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

263
264

Kode INACBG
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.000.831
13.181.415

10.800.997
15.817.698

12.601.163
18.453.981

8.282.960

9.939.552

11.596.144

21.535.696

25.842.835

30.149.974

24.840.896

29.809.076

34.777.255

11.677.037

14.012.444

16.347.851

15.161.429

18.193.714

21.226.000

31.780.531

38.136.637

44.492.743

10.361.081

12.433.297

14.505.513

13.101.233

15.721.479

18.341.726

14.862.732

17.835.279

20.807.825

9.397.061

11.276.473

13.155.885

19.547.785

23.457.342

27.366.899

30.291.967

36.350.361

42.408.754

10.313.334
14.331.741
17.889.115
4.047.825
6.385.486
6.827.256
3.499.461
4.330.597
8.010.702
4.208.054
6.005.619
7.312.234

12.376.000
17.198.089
21.466.938
4.857.390
7.662.583
8.192.708
4.199.353
5.196.716
9.612.843
5.049.664
7.206.743
8.774.681

14.438.667
20.064.437
25.044.761
5.666.955
8.939.680
9.558.159
4.899.246
6.062.835
11.214.983
5.891.275
8.407.867
10.237.128

4.639.163

5.566.996

6.494.828

5.882.795

7.059.354

8.235.913

10.203.787

12.244.544

14.285.301

2.037.669
2.348.639
4.243.035

2.445.202
2.818.367
5.091.642

2.852.736
3.288.094
5.940.249

3.132.184

3.758.620

4.385.057

4.489.134

5.386.961

6.284.788

5.116.533

6.139.839

7.163.146

2.352.567
3.006.004
3.906.020
3.212.306
4.354.725
5.285.238
3.105.488

2.823.080
3.607.204
4.687.224
3.854.767
5.225.670
6.342.285
3.726.585

3.293.593
4.208.405
5.468.428
4.497.228
6.096.615
7.399.333
4.347.683

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

305

Kode INACBG
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.868.512

4.642.215

5.415.917

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

4.346.097
3.249.803
3.734.758
4.962.791
4.321.463
5.368.729
7.361.494
2.550.571
2.928.289
4.277.127

5.215.317
3.899.764
4.481.709
5.955.350
5.185.756
6.442.475
8.833.793
3.060.686
3.513.947
5.132.552

6.084.536
4.549.724
5.228.661
6.947.908
6.050.048
7.516.221
10.306.092
3.570.800
4.099.605
5.987.977

319

I-4-23-I

1.931.003

2.317.204

2.703.404

320

I-4-23-II

2.370.827

2.844.992

3.319.157

321

I-4-23-III

4.632.379

5.558.855

6.485.331

322

I-4-24-I

2.305.156

2.766.187

3.227.218

323

I-4-24-II

6.349.444

7.619.333

8.889.221

324

I-4-24-III

7.990.357

9.588.428

11.186.499

325

J-1-01-I

18.874.276

22.649.131

26.423.986

326

J-1-01-II

20.561.280

24.673.537

28.785.793

327

J-1-01-III

37.238.187

44.685.825

52.133.462

328

J-1-02-I

8.849.264

10.619.117

12.388.970

329

J-1-02-II

10.178.812

12.214.574

14.250.336

330

J-1-02-III

16.612.249

19.934.699

23.257.149

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

5.012.343
9.879.104
12.711.414

6.014.812
11.854.924
15.253.697

7.017.280
13.830.745
17.795.980

334

J-1-20-I

5.812.761

6.975.314

8.137.866

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

7.680.593

9.216.711

10.752.830

336

J-1-20-III

11.761.994

14.114.393

16.466.791

337

J-1-30-I

2.920.568

3.504.682

4.088.796

338

J-1-30-II

9.582.227

11.498.672

13.415.118

339

J-1-30-III

25.827.587

30.993.105

36.158.622

340
341
342
343
344
345
346

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I

2.489.842
3.560.174
5.386.012
2.129.875
2.855.998
4.092.718
2.395.372

2.987.810
4.272.209
6.463.215
2.555.850
3.427.198
4.911.262
2.874.447

3.485.778
4.984.244
7.540.417
2.981.825
3.998.397
5.729.806
3.353.521

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.641.471

5.569.765

6.498.059

6.371.521

7.645.826

8.920.130

2.270.626

2.724.751

3.178.876

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.602.063

4.322.475

5.042.888

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

5.000.622

6.000.746

7.000.870

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

10.995.795
9.421.493
13.180.493
21.986.559

13.194.954
11.305.791
15.816.591
26.383.870

15.394.113
13.190.090
18.452.690
30.781.182

394

K-1-30-I

6.075.373

7.290.448

8.505.522

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)

8.439.340

10.127.208

11.815.076

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.110.664
4.153.977
4.095.491
5.995.556
11.551.350
2.523.940
5.032.655
5.716.102
4.208.246
5.027.675
6.680.817
3.506.343
4.927.333
8.155.316
2.420.032
3.109.394
3.439.011
1.566.321
2.364.864
2.564.416
2.740.474
3.143.086
4.749.669
2.744.464
4.530.377
6.171.935

3.732.796
4.984.772
4.914.589
7.194.667
13.861.620
3.028.728
6.039.186
6.859.323
5.049.895
6.033.210
8.016.980
4.207.611
5.912.800
9.786.380
2.904.039
3.731.272
4.126.813
1.879.585
2.837.836
3.077.300
3.288.569
3.771.704
5.699.603
3.293.357
5.436.453
7.406.322

4.354.929
5.815.567
5.733.688
8.393.779
16.171.890
3.533.516
7.045.717
8.002.543
5.891.544
7.038.745
9.353.144
4.908.880
6.898.267
11.417.443
3.388.045
4.353.151
4.814.615
2.192.850
3.310.809
3.590.183
3.836.663
4.400.321
6.649.537
3.842.249
6.342.528
8.640.709

1.562.770

1.875.325

2.187.879

3.162.608

3.795.129

4.427.651

4.487.272

5.384.726

6.282.180

4.225.174

5.070.209

5.915.244

7.985.612

9.582.734

11.179.857

9.344.337

11.213.204

13.082.072

4.911.512
6.448.223
16.364.320

5.893.815
7.737.867
19.637.184

6.876.117
9.027.512
22.910.048

2.647.928

3.177.514

3.707.099

3.441.907

4.130.289

4.818.670

6.864.806

8.237.768

9.610.729

2.872.315
5.042.500
5.380.375

3.446.778
6.051.000
6.456.450

4.021.240
7.059.499
7.532.525

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

15.683.400

18.820.080

21.956.760

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

5.728.046

6.873.655

8.019.265

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.574.673

7.889.608

9.204.542

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

10.903.462
4.393.415
5.916.744
7.209.988
3.087.105
4.301.989
9.728.432
1.565.262
2.349.048
3.486.849
1.565.972
3.169.616
5.220.404

13.084.154
5.272.098
7.100.093
8.651.985
3.704.526
5.162.387
11.674.118
1.878.314
2.818.857
4.184.219
1.879.166
3.803.539
6.264.484

15.264.847
6.150.781
8.283.442
10.093.983
4.321.947
6.022.785
13.619.804
2.191.366
3.288.667
4.881.589
2.192.360
4.437.462
7.308.565

412

K-4-13-I

2.352.489

2.822.987

3.293.485

413

K-4-13-II

3.040.406

3.648.487

4.256.568

414

K-4-13-III

4.986.813

5.984.176

6.981.538

415

K-4-14-I

1.963.054

2.355.664

2.748.275

416

K-4-14-II

2.656.931

3.188.317

3.719.703

417

K-4-14-III

4.003.130

4.803.755

5.604.381

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

1.955.183
2.899.005
4.068.615
1.959.817
2.351.098
3.544.392

2.346.220
3.478.806
4.882.338
2.351.780
2.821.318
4.253.270

2.737.257
4.058.607
5.696.061
2.743.744
3.291.537
4.962.149

424

K-4-17-I

2.541.997

3.050.396

3.558.795

425

K-4-17-II

3.597.363

4.316.836

5.036.308

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

4.057.833

4.869.400

5.680.967

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.804.612

3.365.535

3.926.457

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.206.838

5.048.206

5.889.573

429

K-4-18-III

5.160.569

6.192.683

7.224.797

430

L-1-20-I

21.678.658

26.014.390

30.350.122

431

L-1-20-II

22.341.867

26.810.240

31.278.613

432

L-1-20-III

33.577.718

40.293.261

47.008.805

433

L-1-30-I

6.950.196

8.340.236

9.730.275

434

L-1-30-II

12.649.133

15.178.959

17.708.786

435

L-1-30-III

15.023.783

18.028.539

21.033.296

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN

3.303.676

3.964.412

4.625.147

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.007.926

8.409.511

9.811.096

11.898.216

14.277.860

16.657.503

5.144.350
9.302.502
11.274.469
2.342.844
2.730.562
7.493.151
2.225.646
3.045.412
6.825.548
2.354.652
4.210.328
5.798.755

6.173.220
11.163.003
13.529.363
2.811.413
3.276.674
8.991.781
2.670.776
3.654.495
8.190.657
2.825.583
5.052.394
6.958.506

7.202.090
13.023.503
15.784.257
3.279.982
3.822.786
10.490.412
3.115.905
4.263.577
9.555.767
3.296.513
5.894.460
8.118.257

1.476.215

1.771.458

2.066.701

2.104.936

2.525.924

2.946.911

2.548.073

3.057.688

3.567.303

1.565.692

1.878.831

2.191.969

2.349.864

2.819.837

3.289.809

4.793.732

5.752.479

6.711.225

7.647.578

9.177.093

10.706.609

8.535.934

10.243.121

11.950.308

11.990.675

14.388.810

16.786.945

7.345.043
12.070.042
15.471.359

8.814.051
14.484.050
18.565.631

10.283.060
16.898.058
21.659.903

13.748.599

16.498.318

19.248.038

15.998.219

19.197.863

22.397.507

16.338.866

19.606.639

22.874.412

4.825.879

5.791.055

6.756.231

6.180.698

7.416.838

8.652.977

7.733.979

9.280.774

10.827.570

6.121.264

7.345.516

8.569.769

7.108.764

8.530.517

9.952.269

12.583.783

15.100.540

17.617.296

6.144.241

7.373.090

8.601.938

8.231.363

9.877.636

11.523.909

16.768.068

20.121.681

23.475.295

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

5.201.761

6.242.113

7.282.465

12.799.687

15.359.624

17.919.562

17.445.434

20.934.521

24.423.608

5.130.711

6.156.853

7.182.996

5.420.745

6.504.894

7.589.043

14.292.573

17.151.088

20.009.603

4.091.180
9.358.388
12.472.096

4.909.416
11.230.066
14.966.515

5.727.653
13.101.743
17.460.935

2.983.293

3.579.951

4.176.610

5.478.048

6.573.658

7.669.268

8.881.320

10.657.584

12.433.848

4.915.149
9.860.558
15.105.860

5.898.179
11.832.670
18.127.032

6.881.209
13.804.781
21.148.204

2.973.924

3.568.709

4.163.493

5.978.564

7.174.277

8.369.989

9.864.482

11.837.378

13.810.275

9.201.378

11.041.653

12.881.929

11.539.610

13.847.532

16.155.454

12.144.223

14.573.067

17.001.912

5.241.406
6.890.581
14.963.011
1.565.997
2.397.773
4.849.238

6.289.687
8.268.697
17.955.614
1.879.197
2.877.327
5.819.086

7.337.969
9.646.814
20.948.216
2.192.396
3.356.882
6.788.934

2.079.029

2.494.835

2.910.640

4.757.400

5.708.880

6.660.360

9.341.546

11.209.855

13.078.164

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

1.564.308

1.877.170

2.190.032

M-4-12-II

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
SEDANG

2.843.145

3.411.774

3.980.403

507

M-4-12-III

FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

5.141.699

6.170.039

7.198.379

508

M-4-13-I

3.534.172

4.241.007

4.947.841

509

M-4-13-II

3.904.014

4.684.816

5.465.619

510

M-4-13-III

8.609.824

10.331.789

12.053.753

511
512

M-4-14-I
M-4-14-II

3.131.602
4.076.631

3.757.923
4.891.957

4.384.243
5.707.283

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH SEDANG
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR RINGAN
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR SEDANG
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
PROSEDUR KAKI RINGAN
PROSEDUR KAKI SEDANG
PROSEDUR KAKI BERAT
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL RINGAN
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN
PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG
PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(SEDANG)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
FRAKTUR FEMUR RINGAN
FRAKTUR FEMUR SEDANG
FRAKTUR FEMUR BERAT
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
BERAT

TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
OSTEOMIELITIS RINGAN
OSTEOMIELITIS SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

513
514
515
516
517
518
519

Kode INACBG
M-4-14-III
M-4-15-I
M-4-15-II
M-4-15-III
M-4-16-I
M-4-16-II
M-4-16-III

520

M-4-17-I

521

M-4-17-II

522

M-4-17-III

523
524
525

M-4-18-I
M-4-18-II
M-4-18-III

526

M-4-19-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN

2.315.207

2.778.248

3.241.290

527

M-4-19-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

3.698.648

4.438.378

5.178.108

528

M-4-19-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT

5.618.277

6.741.932

7.865.588

529

M-4-20-I

1.564.540

1.877.448

2.190.356

530

M-4-20-II

2.353.232

2.823.879

3.294.525

531

M-4-20-III

2.602.187

3.122.624

3.643.062

532

M-4-21-I

1.561.468

1.873.762

2.186.056

533

M-4-21-II

2.051.701

2.462.041

2.872.381

534

M-4-21-III

4.801.588

5.761.906

6.722.224

535
536
537
538
539
540

N-1-01-I
N-1-01-II
N-1-01-III
N-1-11-I
N-1-11-II
N-1-11-III

250.000.000
250.000.000
250.000.000
5.866.262
9.552.107
13.834.838

250.000.000
250.000.000
250.000.000
7.039.514
11.462.528
16.601.806

250.000.000
250.000.000
250.000.000
8.212.766
13.372.950
19.368.773

541

N-1-12-I

3.087.517

3.705.020

4.322.523

542

N-1-12-II

9.999.076

11.998.892

13.998.707

543

N-1-12-III

18.163.967

21.796.761

25.429.554

544
545
546

N-1-20-I
N-1-20-II
N-1-20-III

10.181.363
11.523.801
13.149.432

12.217.636
13.828.561
15.779.318

14.253.908
16.133.321
18.409.205

547

N-1-30-I

5.966.088

7.159.306

8.352.524

548

N-1-30-II

7.766.528

9.319.833

10.873.139

549

N-1-30-III

8.923.587

10.708.304

12.493.021

550

N-1-40-I

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

6.227.957

7.473.548

8.719.139

551

N-1-40-II

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

8.448.931

10.138.717

11.828.503

No

Deskripsi Kode INA-CBG
OSTEOMIELITIS BERAT
ARTRITIS SEPSIS RINGAN
ARTRITIS SEPSIS SEDANG
ARTRITIS SEPSIS BERAT
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
RINGAN
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
SEDANG
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG
BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO
DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH SEDANG
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.091.058
2.649.300
3.292.874
6.657.422
2.653.526
3.136.995
7.614.957

7.309.269
3.179.160
3.951.448
7.988.906
3.184.232
3.764.394
9.137.948

8.527.481
3.709.020
4.610.023
9.320.390
3.714.937
4.391.793
10.660.940

1.954.818

2.345.781

2.736.745

2.749.186

3.299.024

3.848.861

3.841.363

4.609.636

5.377.909

2.093.986
3.139.964
3.799.959

2.512.784
3.767.957
4.559.951

2.931.581
4.395.949
5.319.943

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

552

Kode INACBG
N-1-40-III

553

N-4-10-I

554

N-4-10-II

555

N-4-10-III

556
557
558
559
560
561
562
563
564

N-4-11-I
N-4-11-II
N-4-11-III
N-4-12-I
N-4-12-II
N-4-12-III
N-4-13-I
N-4-13-II
N-4-13-III

565

N-4-14-I

566

N-4-14-II

567

N-4-14-III

568

N-4-15-I

569

N-4-15-II

570

N-4-15-III

571

N-4-16-I

572

N-4-16-II

573

N-4-16-III

574
575
576

O-6-10-I
O-6-10-II
O-6-10-III

577

O-6-11-I

578

O-6-11-II

579

O-6-11-III

580

O-6-12-I

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

1.942.740

2.331.288

2.719.837

581

O-6-12-II

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

2.333.226

2.799.872

3.266.517

582

O-6-12-III

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

3.046.678

3.656.014

4.265.349

583
584
585

O-6-13-I
O-6-13-II
O-6-13-III

2.031.754
2.404.714
3.014.533

2.438.105
2.885.656
3.617.440

2.844.456
3.366.599
4.220.347

586

P-8-01-I

39.412.606

47.295.127

55.177.648

No

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
SEDANG
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
BERAT
PERADANGAN GINJAL RINGAN
PERADANGAN GINJAL SEDANG
PERADANGAN GINJAL BERAT
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
BATU URIN RINGAN
BATU URIN SEDANG
BATU URIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN RINGAN
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN SEDANG
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN
URIN BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT

PERSALINAN VAGINAL RINGAN
PERSALINAN VAGINAL SEDANG
PERSALINAN VAGINAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

9.812.654

11.775.185

13.737.716

1.957.932

2.349.518

2.741.104

3.265.412

3.918.495

4.571.577

4.368.390

5.242.067

6.115.745

2.032.929
2.935.125
3.431.820
1.564.479
2.344.093
3.021.049
2.072.081
2.487.134
6.774.611

2.439.515
3.522.150
4.118.184
1.877.375
2.812.912
3.625.259
2.486.498
2.984.561
8.129.533

2.846.101
4.109.175
4.804.548
2.190.270
3.281.731
4.229.468
2.900.914
3.481.988
9.484.455

1.355.445

1.626.534

1.897.623

2.092.236

2.510.683

2.929.130

3.392.940

4.071.528

4.750.116

1.945.147

2.334.177

2.723.206

2.413.419

2.896.103

3.378.787

2.754.147

3.304.976

3.855.806

2.617.779

3.141.335

3.664.891

3.129.691

3.755.629

4.381.567

5.344.268

6.413.122

7.481.976

4.058.333
4.478.350
4.697.098

4.869.999
5.374.020
5.636.518

5.681.666
6.269.690
6.575.938

2.066.810

2.480.172

2.893.534

2.745.811

3.294.973

3.844.135

4.662.922

5.595.506

6.528.091

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

587

P-8-01-II

588

P-8-01-III

589

P-8-02-I

590

P-8-02-II

591

P-8-02-III

592

P-8-03-I

593

P-8-03-II

594

P-8-03-III

595

P-8-04-I

596

P-8-04-II

597

P-8-04-III

598

P-8-05-I

599

P-8-05-II

600

P-8-05-III

601

P-8-06-I

602

P-8-06-II

603

P-8-06-III

604

P-8-07-I

605

P-8-07-II

606

P-8-07-III

607

P-8-08-I

608

P-8-08-II

609

P-8-08-III

610

P-8-10-I

611

P-8-10-II

612

P-8-10-III

613

P-8-11-I

614

P-8-11-II

615

P-8-11-III

616

P-8-12-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
SEDANG
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL
BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

48.766.934

58.520.321

68.273.708

57.238.710

68.686.452

80.134.194

62.373.319

74.847.983

87.322.647

71.548.618

85.858.341

100.168.065

81.749.411

98.099.294

114.449.176

2.145.929

2.575.115

3.004.300

3.010.919

3.613.103

4.215.287

4.742.378

5.690.854

6.639.330

19.272.950

23.127.540

26.982.130

33.646.195

40.375.434

47.104.673

48.240.175

57.888.210

67.536.244

14.132.865

16.959.438

19.786.011

20.024.317

24.029.181

28.034.044

29.404.471

35.285.365

41.166.259

2.110.708

2.532.850

2.954.992

5.200.858

6.241.030

7.281.201

8.317.732

9.981.279

11.644.825

3.020.769

3.624.923

4.229.077

8.451.650

10.141.980

11.832.310

11.161.147

13.393.376

15.625.605

3.523.765

4.228.518

4.933.271

5.000.055

6.000.066

7.000.077

8.096.189

9.715.427

11.334.665

1.834.491

2.201.389

2.568.287

3.145.873

3.775.047

4.404.222

6.176.275

7.411.530

8.646.785

2.196.743

2.636.091

3.075.440

10.986.119

13.183.343

15.380.566

11.216.280

13.459.536

15.702.792

2.987.159

3.584.591

4.182.022

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

617

P-8-12-II

618

P-8-12-III

619

P-8-13-I

620

P-8-13-II

621

P-8-13-III

622

P-8-14-I

623

P-8-14-II

624

P-8-14-III

625

P-8-15-I

626

P-8-15-II

627

P-8-15-III

628

P-8-16-I

629

P-8-16-II

630

P-8-16-III

631

P-8-17-I

632

P-8-17-II

633

P-8-17-III

634

S-4-10-I

635

S-4-10-II

636

S-4-10-III

637
638
639
640
641
642

S-4-11-I
S-4-11-II
S-4-11-III
S-4-12-I
S-4-12-II
S-4-12-III

NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
RINGAN
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
SEDANG
NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR
BERAT
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (RINGAN)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (SEDANG)
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU
BANYAK TEMPAT (BERAT)
REAKSI ALLERGI RINGAN
REAKSI ALLERGI SEDANG
REAKSI ALLERGI BERAT
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT

643

S-4-13-I

644

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.651.045

5.581.254

6.511.463

5.481.673

6.578.008

7.674.343

1.977.239

2.372.686

2.768.134

3.418.856

4.102.627

4.786.398

5.089.387

6.107.265

7.125.142

2.089.460

2.507.351

2.925.243

5.760.009

6.912.011

8.064.013

6.327.063

7.592.475

8.857.888

2.121.483

2.545.780

2.970.077

4.243.563

5.092.275

5.940.988

4.974.783

5.969.740

6.964.696

1.924.834

2.309.801

2.694.768

2.616.767

3.140.121

3.663.474

2.721.773

3.266.128

3.810.483

1.678.126

2.013.751

2.349.377

4.362.983

5.235.579

6.108.176

8.246.226

9.895.471

11.544.716

1.565.617

1.878.740

2.191.864

1.958.694

2.350.433

2.742.172

2.547.324

3.056.789

3.566.254

979.947
1.494.902
2.406.597
1.176.377
1.570.094
2.967.670

1.175.937
1.793.882
2.887.917
1.411.652
1.884.113
3.561.204

1.371.926
2.092.862
3.369.236
1.646.927
2.198.132
4.154.739

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

1.566.383

1.879.659

2.192.936

S-4-13-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

2.776.169

3.331.403

3.886.636

645

S-4-13-III

5.637.125

6.764.550

7.891.975

646

S-4-14-I

955.724

1.146.869

1.338.014

647

S-4-14-II

2.030.279

2.436.335

2.842.391

648

S-4-14-III

3.850.133

4.620.159

5.390.186

649

S-4-15-I

722.823

867.388

1.011.952

650

S-4-15-II

KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK SEDANG
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (RINGAN)
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (SEDANG)

1.364.213

1.637.056

1.909.899

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

651

S-4-15-III

652
653
654

S-4-16-I
S-4-16-II
S-4-16-III

655

S-4-17-I

656

S-4-17-II

657

S-4-17-III

658

T-1-10-I

659

T-1-10-II

660

T-1-10-III

661

T-4-10-I

662

T-4-10-II

663

T-4-10-III

664

T-4-11-I

665

T-4-11-II

666

T-4-11-III

667

T-4-12-I

668

T-4-12-II

669

T-4-12-III

670
671
672

U-1-10-I
U-1-10-II
U-1-10-III

673

U-1-11-I

674

U-1-11-II

675

U-1-11-III

676
677
678
679
680
681

U-1-12-I
U-1-12-II
U-1-12-III
U-1-13-I
U-1-13-II
U-1-13-III

682

U-1-14-I

683

U-1-14-II

684

U-1-14-III

685
686
687

U-1-15-I
U-1-15-II
U-1-15-III

688

U-1-20-I

Deskripsi Kode INA-CBG
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT
YANG LAIN (BERAT)
LUKA BAKAR RINGAN
LUKA BAKAR SEDANG
LUKA BAKAR BERAT
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN RINGAN
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN SEDANG
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK
LAIN-LAIN BERAT
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
RINGAN
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
SEDANG
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT
BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAINLAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN
PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG
PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN
PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG
PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (RINGAN)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (SEDANG)
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG
PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.766.973

2.120.368

2.473.763

2.742.785
3.883.700
6.353.696

3.291.342
4.660.440
7.624.436

3.839.899
5.437.181
8.895.175

1.461.131

1.753.357

2.045.584

1.957.258

2.348.709

2.740.161

3.199.564

3.839.477

4.479.390

1.669.695

2.003.634

2.337.574

2.242.288

2.690.745

3.139.203

4.079.452

4.895.343

5.711.233

660.939

793.127

925.315

1.259.604

1.511.525

1.763.446

1.831.122

2.197.347

2.563.571

884.751

1.061.701

1.238.651

1.392.346

1.670.815

1.949.284

2.242.659

2.691.190

3.139.722

1.374.841

1.649.809

1.924.777

2.078.024

2.493.629

2.909.234

3.216.982

3.860.378

4.503.774

1.460.935
2.981.128
12.873.112

1.753.122
3.577.353
15.447.735

2.045.309
4.173.579
18.022.357

5.171.761

6.206.113

7.240.466

6.858.366

8.230.039

9.601.712

12.860.783

15.432.939

18.005.096

3.878.250
7.757.464
10.087.312
4.222.405
4.773.598
7.760.460

4.653.900
9.308.957
12.104.774
5.066.886
5.728.318
9.312.552

5.429.550
10.860.450
14.122.236
5.911.367
6.683.038
10.864.644

3.163.023

3.795.627

4.428.232

3.881.665

4.657.998

5.434.331

4.599.882

5.519.858

6.439.835

1.783.774
2.534.388
4.041.431

2.140.529
3.041.265
4.849.718

2.497.284
3.548.143
5.658.004

4.804.294

5.765.153

6.726.012

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap
No

Kode INACBG

689

U-1-20-II

690

U-1-20-III

691
692
693

U-1-30-I
U-1-30-II
U-1-30-III

694

U-4-10-I

695

U-4-10-II

696

U-4-10-III

697
698
699
700
701
702

U-4-11-I
U-4-11-II
U-4-11-III
U-4-12-I
U-4-12-II
U-4-12-III

703

U-4-13-I

704

U-4-13-II

705

U-4-13-III

706
707
708

U-4-14-I
U-4-14-II
U-4-14-III

709

U-4-15-I

710

U-4-15-II

711

U-4-15-III

712

V-1-10-I

713

V-1-10-II

714

V-1-10-III

715
716
717

V-1-11-I
V-1-11-II
V-1-11-III

718

V-1-12-I

719

V-1-12-II

720

V-1-12-III

721

V-1-13-I

722

V-1-13-II

723

V-1-13-III

724

V-1-14-I

725

V-1-14-II

726

V-1-14-III

727

V-1-15-I

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

6.305.298

7.566.358

8.827.418

12.666.672

15.200.007

17.733.341

4.087.817
5.557.680
8.016.724

4.905.381
6.669.216
9.620.069

5.722.944
7.780.752
11.223.414

3.837.330

4.604.797

5.372.263

6.372.922

7.647.507

8.922.091

9.784.527

11.741.433

13.698.338

1.562.614
2.346.564
3.576.981
1.567.705
2.106.184
3.212.882

1.875.136
2.815.877
4.292.377
1.881.246
2.527.421
3.855.458

2.187.659
3.285.190
5.007.774
2.194.787
2.948.658
4.498.034

1.537.854

1.845.425

2.152.996

1.794.801

2.153.761

2.512.722

2.030.721

2.436.865

2.843.009

1.953.358
2.349.265
3.945.297

2.344.030
2.819.118
4.734.357

2.734.701
3.288.971
5.523.416

1.570.448

1.884.538

2.198.627

1.963.790

2.356.548

2.749.306

2.745.591

3.294.709

3.843.827

4.594.197

5.513.036

6.431.876

5.273.940

6.328.728

7.383.516

PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT

7.814.998

9.377.998

10.940.998

PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
PROSEDUR PADA PENIS SEDANG
PROSEDUR PADA PENIS BERAT
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEKMODERAT (BERAT)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
SEDANG
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA
BERAT
PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN

5.270.062
5.906.975
8.737.897

6.324.075
7.088.370
10.485.477

7.378.087
8.269.765
12.233.056

3.864.159

4.636.991

5.409.822

8.893.094

10.671.713

12.450.332

10.223.165

12.267.798

14.312.431

5.620.689

6.744.826

7.868.964

8.551.788

10.262.146

11.972.503

11.860.532

14.232.639

16.604.745

6.245.231

7.494.277

8.743.324

7.592.544

9.111.053

10.629.561

9.295.502

11.154.602

13.013.702

2.447.143

2.936.571

3.426.000

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MULUT RINGAN
PROSEDUR MULUT SEDANG
PROSEDUR MULUT BERAT
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA BERAT
DYSEQUILIBRIUM RINGAN
DYSEQUILIBRIUM SEDANG
DYSEQUILIBRIUM BERAT
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN
PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG
PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
SEDANG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

728
729

Kode INACBG
V-1-15-II
V-1-15-III

730

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT

4.285.625
7.059.062

5.142.751
8.470.874

5.999.876
9.882.686

V-4-10-I

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN

3.580.325

4.296.390

5.012.455

731

V-4-10-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG

4.383.276

5.259.931

6.136.586

732

V-4-10-III

9.290.421

11.148.505

13.006.589

733

V-4-11-I

2.010.028

2.412.034

2.814.040

734

V-4-11-II

2.931.775

3.518.130

4.104.485

735

V-4-11-III

5.362.670

6.435.205

7.507.739

736

W-1-01-I

7.990.814

9.588.976

11.187.139

737

W-1-01-II

8.961.633

10.753.960

12.546.287

738

W-1-01-III

12.642.494

15.170.993

17.699.491

739
740
741

W-1-10-I
W-1-10-II
W-1-10-III

2.077.804
3.396.118
5.550.278

2.493.365
4.075.342
6.660.334

2.908.926
4.754.566
7.770.389

742

W-1-11-I

2.757.174

3.308.609

3.860.044

743

W-1-11-II

4.847.425

5.816.910

6.786.396

744

W-1-11-III

10.207.313

12.248.775

14.290.238

745

W-1-12-I

2.111.122

2.533.346

2.955.571

746

W-1-12-II

2.386.869

2.864.242

3.341.616

747

W-1-12-III

3.666.531

4.399.837

5.133.144

748

W-1-13-I

1.851.328

2.221.593

2.591.859

749

W-1-13-II

TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
PROSEDUR ABORSI RINGAN
PROSEDUR ABORSI SEDANG
PROSEDUR ABORSI BERAT
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
SEDANG
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
SEDANG

2.010.008

2.412.010

2.814.012

750

W-1-13-III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT

2.699.812

3.239.774

3.779.737

751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W-1-20-I
W-1-20-II
W-1-20-III
W-1-30-I
W-1-30-II
W-1-30-III
W-4-10-I
W-4-10-II
W-4-10-III
W-4-11-I
W-4-11-II
W-4-11-III

5.320.235
7.511.630
9.056.754
2.755.198
4.394.683
14.239.154
2.687.848
3.750.787
6.250.046
1.833.603
2.528.434
3.052.659

6.384.281
9.013.956
10.868.104
3.306.237
5.273.619
17.086.984
3.225.418
4.500.945
7.500.055
2.200.324
3.034.121
3.663.191

7.448.328
10.516.282
12.679.455
3.857.277
6.152.556
19.934.815
3.762.988
5.251.102
8.750.064
2.567.044
3.539.807
4.273.722

763

W-4-12-I

1.566.871

1.880.246

2.193.620

764

W-4-12-II

2.150.219

2.580.262

3.010.306

765

W-4-12-III

3.254.751

3.905.701

4.556.652

766
767
768
769

W-4-13-I
W-4-13-II
W-4-13-III
W-4-14-I

PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
ABORTUS RINGAN
ABORTUS SEDANG
ABORTUS BERAT
ABORTUS MENGANCAM RINGAN

857.059
1.174.934
1.564.779
1.410.429

1.028.471
1.409.921
1.877.735
1.692.515

1.199.883
1.644.908
2.190.691
1.974.601

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Inap

770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

Kode INACBG
W-4-14-II
W-4-14-III
W-4-15-I
W-4-15-II
W-4-15-III
W-4-16-I
W-4-16-II
W-4-16-III
W-4-17-I
W-4-17-II
W-4-17-III
Z-4-10-I
Z-4-10-II
Z-4-10-III
Z-4-11-I
Z-4-11-II
Z-4-11-III

787

Z-4-12-I

788

Z-4-12-II

789

Z-4-12-III

No

Deskripsi Kode INA-CBG
ABORTUS MENGANCAM SEDANG
ABORTUS MENGANCAM BERAT
PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN
PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG
PERSALINAN FALSE LABOR BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM BERAT
REHABILITASI RINGAN
REHABILITASI SEDANG
REHABILITASI BERAT
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.590.198
2.288.634
982.797
1.092.901
1.513.225
2.104.104
2.813.767
3.813.585
1.186.607
1.565.150
2.967.186
2.691.547
3.572.640
5.075.275
2.585.969
3.109.397
3.649.934

1.908.237
2.746.361
1.179.356
1.311.481
1.815.870
2.524.924
3.376.521
4.576.302
1.423.929
1.878.180
3.560.624
3.229.856
4.287.167
6.090.330
3.103.162
3.731.276
4.379.921

2.226.277
3.204.087
1.375.915
1.530.061
2.118.515
2.945.745
3.939.274
5.339.019
1.661.250
2.191.210
4.154.061
3.768.165
5.001.695
7.105.385
3.620.356
4.353.156
5.109.908

1.176.648

1.411.978

1.647.308

3.195.020

3.834.024

4.473.028

4.129.518

4.955.422

5.781.325

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Kode INACBG
B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0

31

E-2-22-0

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PROSEDUR BESAR PADA MATA
PROSEDUR SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA

Tarif INA - CBG
792.750
1.028.321
1.912.298
1.580.329
1.320.228
378.201
842.205
212.074
814.825
1.393.945
1.582.540
2.379.232
3.245.245
2.974.396
674.521
2.223.946
564.717
1.384.982
4.218.755
1.510.855
3.567.985
609.310
1.019.203
1.276.216
1.070.384
234.917
1.505.751
440.331
262.057
189.983
180.166
179.470
250.454
307.037
202.746
260.340
269.889
147.609
138.623
142.812
2.956.348
1.291.443
1.871.619
459.150
681.705
618.126
1.254.103
642.852
255.169
277.280
454.278
453.546
594.598
387.159
157.655
1.210.118
303.538

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan

58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

Kode INACBG
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0
I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0

72

I-2-16-0

73
74
75
76
77
78
79

I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0

80

I-2-42-0

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114

I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0

No

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR
PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL

Tarif INA - CBG
154.786
541.592
146.169
2.073.615
834.830
357.041
153.010
159.308
190.741
2.199.445
1.546.450
1.965.444
3.478.418
2.980.073
2.197.061
591.378
1.695.819
1.298.263
326.690
2.541.657
3.323.589
2.228.508
2.117.600
329.327
173.596
1.008.872
331.336
212.211
188.279
1.164.864
187.645
770.532
1.227.401
746.076
189.983
437.608
207.841
248.545
264.114
231.400
264.624
154.015
465.318
1.167.716
896.372
1.458.895
189.983
189.983
2.441.729
821.029
189.983
904.381
2.535.105
599.297
326.803
190.264
360.851

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173

Kode INACBG
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0
M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
PROSEDUR BUNION
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
PROSEDUR ARTROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH

Tarif INA - CBG
216.434
220.417
190.119
509.158
246.013
265.176
1.120.132
717.997
266.921
264.119
795.254
219.311
1.465.077
1.120.832
189.814
210.346
204.467
155.889
1.218.176
1.342.351
267.102
815.343
210.866
258.775
89.116
391.145
189.862
931.204
189.723
760.491
1.276.840
154.023
942.644
737.324
1.101.349
804.009
391.561
189.969
441.387
245.751
551.818
221.918
378.114
142.459
154.061
168.212
2.509.857
1.449.186
1.444.656
1.056.117
730.403
266.153
721.002
266.714
451.500
265.020
266.405
308.366
293.025

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
174
175
176
177
178

Kode INACBG
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0

179 O-7-12-0
180 O-7-13-0
181 P-9-10-0
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230

P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0
Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
PROSEDUR DIALISIS
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT
LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
NEONATAL, BBL GROUP-3
NEONATAL, BBL GROUP-4
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
NEONATAL, BBL GROUP-5
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
GIGI
MEDICAL CHECK-UP
RONGENT (PLAIN FILM)
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
VAKSINASI
PASANG INFUS
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
ABORSI MENGANCAM
ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL

Tarif INA - CBG
326.803
228.910
901.358
2.435.000
1.959.101
1.165.644
1.219.053
178.949
178.949
178.949
178.949
145.069
92.726
120.323
178.179
232.937
142.661
125.274
94.898
126.728
88.731
100.089
86.309
132.717
148.377
106.862
81.190
105.158
127.948
87.666
136.536
193.514
137.965
111.967
315.371
367.030
131.060
151.703
158.982
225.445
255.087
298.164
186.894
202.841
129.240
126.963
176.607
138.494
198.075
161.918
103.364
1.378.886
1.638.960
179.457
236.897
356.853
203.093

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
No
231
232
233
234
235
236
237

Kode INACBG
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0

238 U-3-10-0
239 U-3-11-0
240 U-3-12-0
241 U-3-13-0
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0
W-3-12-0
Z-3-10-0

269 Z-3-11-0
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286

Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY)
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN
EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PENGOBATAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA

Tarif INA - CBG
457.870
237.476
735.818
506.264
192.680
178.274
154.611
196.065
184.030
86.589
189.460
174.892
152.534
172.182
2.056.416
231.887
740.062
278.440
326.803
179.036
373.210
643.989
456.052
167.043
427.131
789.534
126.627
1.587.173
166.908
556.981
1.828.398
1.282.339
545.011
185.368
450.515
360.129
166.908
1.889.623
1.444.274
241.159
1.471.617
290.984
189.983
609.786
256.002
246.653
256.717
174.600
166.908
188.174
195.999
385.100
171.523
193.855
185.079
189.983

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas C
Rawat Jalan
Kode INACBG
IMAGING LAIN-LAIN
287 Z-3-29-0
FOTOTERAPI
288 Z-3-30-0
No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA - CBG
547.564
75.145

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kode INACBG
A-4-10-I
A-4-10-II
A-4-10-III
A-4-11-I
A-4-11-II
A-4-11-III
A-4-12-I
A-4-12-II
A-4-12-III
A-4-13-I
A-4-13-II
A-4-13-III

13

A-4-14-I

14

A-4-14-II

15

A-4-14-III

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

A-4-15-I
A-4-15-II
A-4-15-III
B-1-01-I
B-1-01-II
B-1-01-III
B-1-10-I
B-1-10-II
B-1-10-III
B-1-11-I
B-1-11-II
B-1-11-III

28

B-1-12-I

29

B-1-12-II

30

B-1-12-III

31

B-1-13-I

32

B-1-13-II

33

B-1-13-III

34

B-1-14-I

35

B-1-14-II

36

B-1-14-III

37
38
39

B-4-10-I
B-4-10-II
B-4-10-III

40

B-4-11-I

41

B-4-11-II

42

B-4-11-III

TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT

4.624.360

5.549.232

6.474.105

43
44
45

B-4-12-I
B-4-12-II
B-4-12-III

2.451.056
3.678.720
6.996.126

2.941.267
4.414.465
8.395.351

3.431.478
5.150.209
9.794.577

46

B-4-13-I

GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

1.961.526

2.353.831

2.746.136

No

Deskripsi Kode INA-CBG
SEPTIKEMIA RINGAN
SEPTIKEMIA SEDANG
SEPTIKEMIA BERAT
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
DEMAM RINGAN
DEMAM SEDANG
DEMAM BERAT
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI BERAT
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
SEDANG
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
BERAT
INFEKSI HIV RINGAN
INFEKSI HIV SEDANG
INFEKSI HIV BERAT
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK
BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG)
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
RINGAN
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK
BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
SEDANG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

1.491.020
2.408.066
2.781.094
3.245.577
4.751.474
7.772.373
1.310.458
1.691.237
2.093.961
1.635.026
1.968.083
2.382.399

1.789.224
2.889.679
3.337.313
3.894.692
5.701.768
9.326.847
1.572.550
2.029.484
2.512.753
1.962.031
2.361.700
2.858.879

2.087.428
3.371.292
3.893.532
4.543.807
6.652.063
10.881.322
1.834.642
2.367.731
2.931.545
2.289.036
2.755.316
3.335.358

2.544.943

3.053.932

3.562.921

3.273.441

3.928.129

4.582.817

3.750.593

4.500.712

5.250.830

1.968.961
2.938.816
4.914.732
21.764.910
24.012.514
42.122.891
2.821.747
7.191.170
14.976.537
2.306.675
5.787.706
7.252.686

2.362.754
3.526.580
5.897.679
26.117.892
28.815.017
50.547.470
3.386.096
8.629.404
17.971.844
2.768.010
6.945.248
8.703.223

2.756.546
4.114.343
6.880.625
30.470.874
33.617.520
58.972.048
3.950.445
10.067.638
20.967.151
3.229.345
8.102.789
10.153.760

4.005.334

4.806.401

5.607.468

8.584.411

10.301.293

12.018.175

10.447.552

12.537.062

14.626.572

3.228.603

3.874.324

4.520.045

5.258.926

6.310.711

7.362.497

7.753.133

9.303.759

10.854.386

4.381.896

5.258.275

6.134.655

4.873.553

5.848.263

6.822.974

7.624.094

9.148.913

10.673.732

1.223.895
1.774.988
2.992.708

1.468.674
2.129.985
3.591.250

1.713.453
2.484.983
4.189.792

2.383.092

2.859.710

3.336.329

3.572.088

4.286.506

5.000.924

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

47

B-4-13-II

48

B-4-13-III

49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66

B-4-14-I
B-4-14-II
B-4-14-III
C-4-10-I
C-4-10-II
C-4-10-III
C-4-11-I
C-4-11-II
C-4-11-III
C-4-12-I
C-4-12-II
C-4-12-III
C-4-13-I
C-4-13-II
C-4-13-III
C-4-14-I
C-4-14-II
C-4-14-III

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT
LEUKEMIA AKUT RINGAN
LEUKEMIA AKUT SEDANG
LEUKEMIA AKUT BERAT
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT
RADIOTERAPI RINGAN
RADIOTERAPI SEDANG
RADIOTERAPI BERAT
KEMOTERAPI RINGAN
KEMOTERAPI SEDANG
KEMOTERAPI BERAT
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

67

D-1-10-I

68

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.538.181

3.045.818

3.553.454

3.734.399

4.481.279

5.228.159

2.250.628
2.534.205
3.220.210
2.294.768
4.452.823
6.539.257
2.302.578
2.629.114
5.339.551
1.312.765
4.317.328
8.744.761
1.310.281
2.619.542
3.433.837
2.037.726
2.969.940
4.515.260

2.700.753
3.041.046
3.864.252
2.753.722
5.343.387
7.847.109
2.763.094
3.154.937
6.407.461
1.575.318
5.180.794
10.493.713
1.572.337
3.143.451
4.120.604
2.445.271
3.563.927
5.418.312

3.150.879
3.547.888
4.508.293
3.212.676
6.233.952
9.154.960
3.223.609
3.680.759
7.475.371
1.837.871
6.044.260
12.242.666
1.834.394
3.667.359
4.807.372
2.852.816
4.157.915
6.321.364

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN

13.927.042

16.712.450

19.497.858

D-1-10-II

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG

21.211.953

25.454.343

29.696.734

69

D-1-10-III

PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT

28.747.992

34.497.590

40.247.188

70
71
72

D-1-11-I
D-1-11-II
D-1-11-III

3.423.437
8.842.890
12.290.729

4.108.124
10.611.467
14.748.875

4.792.812
12.380.045
17.207.021

73

D-1-20-I

3.006.636

3.607.964

4.209.291

74

D-1-20-II

8.662.105

10.394.526

12.126.948

75

D-1-20-III

13.866.872

16.640.247

19.413.621

76
77
78
79
80
81
82
83
84

D-4-10-I
D-4-10-II
D-4-10-III
D-4-11-I
D-4-11-II
D-4-11-III
D-4-12-I
D-4-12-II
D-4-12-III

1.349.145
2.269.132
3.284.341
1.636.983
3.307.720
4.078.576
1.678.207
2.327.838
3.574.396

1.618.974
2.722.958
3.941.210
1.964.380
3.969.264
4.894.291
2.013.848
2.793.405
4.289.275

1.888.803
3.176.784
4.598.078
2.291.776
4.630.808
5.710.006
2.349.489
3.258.973
5.004.154

85

D-4-13-I

1.312.168

1.574.602

1.837.035

86

D-4-13-II

1.967.364

2.360.837

2.754.309

87

D-4-13-III

2.413.096

2.895.715

3.378.334

88

D-4-14-I

1.641.905

1.970.286

2.298.668

89

D-4-14-II

3.044.668

3.653.601

4.262.535

90

D-4-14-III

4.269.288

5.123.146

5.977.004

91
92
93
94

E-1-01-I
E-1-01-II
E-1-01-III
E-1-10-I

PROSEDUR LIMPA RINGAN
PROSEDUR LIMPA SEDANG
PROSEDUR LIMPA BERAT
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
AGRANULOSITOSIS RINGAN
AGRANULOSITOSIS SEDANG
AGRANULOSITOSIS BERAT
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE RINGAN
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE SEDANG
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA
SEL SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN

3.753.771
4.917.083
9.746.478
3.196.740

4.504.526
5.900.500
11.695.773
3.836.089

5.255.280
6.883.917
13.645.069
4.475.437

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

95
96

Kode INACBG
E-1-10-II
E-1-10-III

97

E-1-20-I

98

E-1-20-II

99

E-1-20-III

100

E-4-10-I

101

E-4-10-II

102

E-4-10-III

103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117

E-4-11-I
E-4-11-II
E-4-11-III
E-4-12-I
E-4-12-II
E-4-12-III
E-4-13-I
E-4-13-II
E-4-13-III
F-4-10-I
F-4-10-II
F-4-10-III
F-4-11-I
F-4-11-II
F-4-11-III

PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
SCHIZOFRENIA RINGAN
SCHIZOFRENIA SEDANG
SCHIZOFRENIA BERAT
DEPRESI MAYOR RINGAN
DEPRESI MAYOR SEDANG
DEPRESI MAYOR BERAT

118

F-4-12-I

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

1.158.472

1.390.167

1.621.861

119

F-4-12-II

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

1.535.816

1.842.979

2.150.142

120

F-4-12-III

GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

3.042.325

3.650.790

4.259.255

121
122
123
124
125
126
127
128
129

F-4-13-I
F-4-13-II
F-4-13-III
F-4-14-I
F-4-14-II
F-4-14-III
F-4-15-I
F-4-15-II
F-4-15-III

1.910.278
2.533.580
3.266.728
1.091.813
1.400.472
1.884.397
1.595.553
2.251.488
2.814.074

2.292.333
3.040.296
3.920.074
1.310.176
1.680.566
2.261.277
1.914.663
2.701.785
3.376.888

2.674.389
3.547.012
4.573.419
1.528.539
1.960.660
2.638.156
2.233.774
3.152.083
3.939.703

130

F-4-16-I

3.447.373

4.136.848

4.826.322

131

F-4-16-II

3.993.397

4.792.077

5.590.756

132

F-4-16-III

5.330.519

6.396.622

7.462.726

133
134
135
136
137
138
139
140
141

F-4-17-I
F-4-17-II
F-4-17-III
F-4-18-I
F-4-18-II
F-4-18-III
F-4-19-I
F-4-19-II
F-4-19-III

663.157
1.943.650
2.073.731
2.978.711
3.277.424
5.052.434
2.278.935
2.918.235
3.633.242

795.788
2.332.379
2.488.477
3.574.453
3.932.908
6.062.921
2.734.722
3.501.882
4.359.890

928.420
2.721.109
2.903.224
4.170.196
4.588.393
7.073.408
3.190.509
4.085.529
5.086.538

142

G-1-01-I

GANGGUAN BIPOLAR RINGAN
GANGGUAN BIPOLAR SEDANG
GANGGUAN BIPOLAR BERAT
DEPRESI RINGAN
DEPRESI SEDANG
DEPRESI BERAT
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN
NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG
NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
RINGAN
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
SEDANG
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
RINGAN

6.069.854

7.283.824

8.497.795

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.880.093
8.178.093

4.656.111
9.813.712

5.432.130
11.449.330

4.073.411

4.888.093

5.702.775

5.931.780

7.118.137

8.304.493

9.845.056

11.814.067

13.783.078

1.815.323

2.178.388

2.541.452

2.789.959

3.347.951

3.905.943

3.865.140

4.638.168

5.411.196

1.561.634
2.576.517
4.237.632
1.796.470
2.952.042
4.314.817
2.067.756
3.495.133
5.085.932
2.575.560
2.863.725
4.239.807
2.369.073
2.760.195
3.539.579

1.873.961
3.091.820
5.085.159
2.155.764
3.542.451
5.177.780
2.481.307
4.194.159
6.103.119
3.090.673
3.436.469
5.087.769
2.842.888
3.312.234
4.247.494

2.186.288
3.607.124
5.932.685
2.515.058
4.132.859
6.040.744
2.894.858
4.893.186
7.120.305
3.605.785
4.009.214
5.935.730
3.316.702
3.864.273
4.955.410

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

Deskripsi Kode INA-CBG

143

G-1-01-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG

144

G-1-01-III

145
146
147
148
149
150

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

8.363.815

10.036.578

11.709.342

PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT

16.259.275

19.511.130

22.762.985

G-1-10-I
G-1-10-II
G-1-10-III
G-1-11-I
G-1-11-II
G-1-11-III

PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT

3.630.412
5.125.689
6.078.484
4.194.340
8.617.853
17.682.805

4.356.495
6.150.827
7.294.181
5.033.208
10.341.424
21.219.366

5.082.577
7.175.965
8.509.878
5.872.076
12.064.995
24.755.927

151

G-1-12-I

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

2.412.197

2.894.637

3.377.076

152

G-1-12-II

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

6.056.049

7.267.259

8.478.469

153

G-1-12-III

PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

8.901.285

10.681.542

12.461.800

154
155
156
157
158
159
160
161
162

G-1-13-I
G-1-13-II
G-1-13-III
G-1-20-I
G-1-20-II
G-1-20-III
G-1-30-I
G-1-30-II
G-1-30-III

716.685
1.924.936
4.343.466
3.347.754
5.529.370
11.086.547
5.232.576
13.663.763
17.552.626

860.022
2.309.923
5.212.160
4.017.305
6.635.244
13.303.856
6.279.091
16.396.515
21.063.151

1.003.359
2.694.910
6.080.853
4.686.855
7.741.119
15.521.165
7.325.607
19.129.268
24.573.676

163

G-4-10-I

1.960.098

2.352.118

2.744.138

164

G-4-10-II

PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT
PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
SEDANG

2.389.700

2.867.640

3.345.580

165

G-4-10-III

4.184.173

5.021.007

5.857.842

166

G-4-11-I

3.144.862

3.773.834

4.402.807

167

G-4-11-II

4.510.343

5.412.411

6.314.480

168

G-4-11-III

5.995.988

7.195.185

8.394.383

169
170
171

G-4-12-I
G-4-12-II
G-4-12-III

2.908.667
3.652.229
5.304.428

3.490.401
4.382.675
6.365.314

4.072.134
5.113.121
7.426.199

172

G-4-13-I

1.609.990

1.931.989

2.253.987

173

G-4-13-II

2.288.597

2.746.316

3.204.035

174

G-4-13-III

2.707.339

3.248.806

3.790.274

175

G-4-14-I

2.568.691

3.082.429

3.596.167

176

G-4-14-II

3.968.368

4.762.042

5.555.715

177

G-4-14-III

4.962.181

5.954.617

6.947.053

178

G-4-15-I

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN

1.962.158

2.354.589

2.747.021

179

G-4-15-II

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

2.389.637

2.867.564

3.345.491

180

G-4-15-III

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

3.078.682

3.694.418

4.310.155

181

G-4-16-I

ISKEMIK TRANSIENT RINGAN

1.634.141

1.960.969

2.287.797

KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF SEDANG
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
SEDANG
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK BERAT

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

182
183

Kode INACBG
G-4-16-II
G-4-16-III

184

No

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
ISKEMIK TRANSIENT BERAT

1.881.132
3.626.004

2.257.359
4.351.204

2.633.585
5.076.405

G-4-17-I

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

2.198.435

2.638.122

3.077.810

185

G-4-17-II

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

2.923.807

3.508.569

4.093.330

186

G-4-17-III

GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

4.900.325

5.880.390

6.860.455

187

G-4-18-I

1.959.252

2.351.102

2.742.952

188

G-4-18-II

3.359.437

4.031.325

4.703.212

189

G-4-18-III

3.566.418

4.279.701

4.992.985

190

G-4-19-I

1.958.204

2.349.845

2.741.485

191

G-4-19-II

3.053.461

3.664.153

4.274.846

192

G-4-19-III

3.838.470

4.606.165

5.373.859

193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210

G-4-20-I
G-4-20-II
G-4-20-III
G-4-21-I
G-4-21-II
G-4-21-III
G-4-22-I
G-4-22-II
G-4-22-III
G-4-23-I
G-4-23-II
G-4-23-III
G-4-24-I
G-4-24-II
G-4-24-III
G-4-25-I
G-4-25-II
G-4-25-III

1.145.235
1.625.714
2.773.746
1.533.876
1.986.994
3.153.283
1.310.476
1.633.712
1.882.723
1.434.547
1.638.862
2.333.337
2.550.454
3.186.402
6.169.016
1.309.141
1.640.646
2.039.252

1.374.281
1.950.857
3.328.495
1.840.652
2.384.392
3.783.939
1.572.572
1.960.454
2.259.268
1.721.457
1.966.635
2.800.005
3.060.545
3.823.683
7.402.820
1.570.969
1.968.775
2.447.103

1.603.328
2.276.000
3.883.244
2.147.427
2.781.791
4.414.596
1.834.667
2.287.196
2.635.812
2.008.366
2.294.407
3.266.672
3.570.635
4.460.963
8.636.623
1.832.798
2.296.904
2.854.953

211

G-4-26-I

2.281.157

2.737.388

3.193.620

212

G-4-26-II

2.668.347

3.202.016

3.735.686

213

G-4-26-III

3.381.356

4.057.627

4.733.898

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228

H-1-20-I
H-1-20-II
H-1-20-III
H-1-30-I
H-1-30-II
H-1-30-III
H-4-10-I
H-4-10-II
H-4-10-III
H-4-11-I
H-4-11-II
H-4-11-III
H-4-12-I
H-4-12-II
H-4-12-III

1.824.068
4.098.293
5.573.423
1.777.494
2.510.622
4.188.883
1.998.582
2.823.458
5.333.620
1.594.215
1.759.707
2.342.307
1.810.207
2.452.825
4.074.534

2.188.882
4.917.952
6.688.108
2.132.993
3.012.747
5.026.659
2.398.299
3.388.150
6.400.344
1.913.058
2.111.649
2.810.768
2.172.248
2.943.391
4.889.441

2.553.695
5.737.611
7.802.792
2.488.492
3.514.871
5.864.436
2.798.015
3.952.841
7.467.068
2.231.901
2.463.590
3.279.230
2.534.290
3.433.956
5.704.348

229

I-1-01-I

28.235.503

33.882.603

39.529.704

Deskripsi Kode INA-CBG

INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN SEDANG
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
MENINGITIS VIRUS RINGAN
MENINGITIS VIRUS SEDANG
MENINGITIS VIRUS BERAT
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT)
SERANGAN KEJANG RINGAN
SERANGAN KEJANG SEDANG
SERANGAN KEJANG BERAT
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN)
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT)
TRAUMA KEPALA RINGAN
TRAUMA KEPALA SEDANG
TRAUMA KEPALA BERAT
GEGAR OTAK RINGAN
GEGAR OTAK SEDANG
GEGAR OTAK BERAT
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT)
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
RINGAN

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

230

I-1-01-II

231

I-1-01-III

232

I-1-02-I

233

I-1-02-II

234

I-1-02-III

235

I-1-03-I

236

I-1-03-II

237

I-1-03-III

238

I-1-04-I

239

I-1-04-II

240

I-1-04-III

241

I-1-05-I

242

I-1-05-II

243

I-1-05-III

244
245
246

I-1-06-I
I-1-06-II
I-1-06-III

247

I-1-07-I

248

I-1-07-II

249

I-1-07-III

250

I-1-11-I

251

I-1-11-II

252

I-1-11-III

253

I-1-12-I

254

I-1-12-II

255

I-1-12-III

256

I-1-13-I

257

I-1-13-II

258

I-1-13-III

259

I-1-14-I

260

I-1-14-II

261

I-1-14-III

262

I-1-15-I

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG
BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
BERAT
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG
PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
BERAT
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
SEDANG
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK
BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN BERAT
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

28.856.831

34.628.197

40.399.563

45.549.954

54.659.945

63.769.936

15.664.894

18.797.873

21.930.852

20.207.714

24.249.256

28.290.799

24.907.182

29.888.618

34.870.055

9.681.108

11.617.330

13.553.551

11.150.597

13.380.717

15.610.836

18.446.139

22.135.366

25.824.594

14.081.646

16.897.976

19.714.305

15.153.177

18.183.812

21.214.447

31.425.363

37.710.436

43.995.508

20.732.948

24.879.538

29.026.128

24.879.538

29.855.446

34.831.353

34.234.087

41.080.905

47.927.722

9.537.736
13.982.238
18.950.344

11.445.284
16.778.686
22.740.413

13.352.831
19.575.133
26.530.482

15.377.749

18.453.298

21.528.848

18.971.577

22.765.892

26.560.208

20.697.867

24.837.441

28.977.014

2.379.842

2.855.811

3.331.779

2.646.147

3.175.376

3.704.605

3.521.215

4.225.458

4.929.700

7.519.550

9.023.460

10.527.370

8.593.223

10.311.868

12.030.512

14.552.175

17.462.610

20.373.045

3.730.299

4.476.358

5.222.418

5.136.231

6.163.478

7.190.724

11.184.862

13.421.834

15.658.806

16.125.626

19.350.752

22.575.877

20.041.850

24.050.220

28.058.590

26.261.734

31.514.081

36.766.428

3.774.581

4.529.497

5.284.414

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

263
264

Kode INACBG
I-1-15-II
I-1-15-III

265

I-1-16-I

266

I-1-16-II

267

I-1-16-III

268

I-1-17-I

269

I-1-17-II

270

I-1-17-III

271

I-1-20-I

272

I-1-20-II

273

I-1-20-III

274

I-1-30-I

275

I-1-30-II

276

I-1-30-III

277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288

I-1-40-I
I-1-40-II
I-1-40-III
I-4-10-I
I-4-10-II
I-4-10-III
I-4-11-I
I-4-11-II
I-4-11-III
I-4-12-I
I-4-12-II
I-4-12-III

289

I-4-13-I

290

I-4-13-II

291

I-4-13-III

292
293
294

I-4-14-I
I-4-14-II
I-4-14-III

295

I-4-15-I

296

I-4-15-II

297

I-4-15-III

298
299
300
301
302
303
304

I-4-16-I
I-4-16-II
I-4-16-III
I-4-17-I
I-4-17-II
I-4-17-III
I-4-18-I

No

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(BERAT)
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT
INFARK MYOKARD AKUT RINGAN
INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
INFARK MYOKARD AKUT BERAT
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
KEGAGALAN JANTUNG RINGAN
KEGAGALAN JANTUNG SEDANG
KEGAGALAN JANTUNG BERAT
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA
BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS RINGAN
ATHEROSKLEROSIS SEDANG
ATHEROSKLEROSIS BERAT
HIPERTENSI RINGAN
HIPERTENSI SEDANG
HIPERTENSI BERAT
GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

7.525.982
11.034.144

9.031.178
13.240.973

10.536.375
15.447.802

6.910.983

8.293.179

9.675.376

17.968.555

21.562.266

25.155.977

20.726.287

24.871.545

29.016.802

2.649.278

3.179.134

3.708.990

4.468.963

5.362.756

6.256.549

26.026.634

31.231.961

36.437.288

3.212.519

3.855.023

4.497.526

5.316.931

6.380.317

7.443.703

9.301.328

11.161.594

13.021.860

7.840.546

9.408.655

10.976.764

16.309.919

19.571.903

22.833.887

25.274.451

30.329.341

35.384.232

7.809.377
10.236.928
12.804.528
2.984.121
4.711.399
6.789.993
3.450.866
3.649.966
6.751.678
3.117.978
4.413.980
5.370.543

9.371.252
12.284.314
15.365.434
3.580.945
5.653.678
8.147.992
4.141.040
4.379.959
8.102.013
3.741.573
5.296.776
6.444.651

10.933.128
14.331.700
17.926.340
4.177.769
6.595.958
9.505.990
4.831.213
5.109.953
9.452.349
4.365.169
6.179.572
7.518.760

3.418.829

4.102.595

4.786.361

4.978.749

5.974.499

6.970.249

8.507.606

10.209.127

11.910.648

1.740.104
2.024.093
3.146.490

2.088.125
2.428.912
3.775.788

2.436.146
2.833.731
4.405.086

2.625.074

3.150.089

3.675.104

3.920.815

4.704.978

5.489.141

4.468.786

5.362.543

6.256.300

1.962.689
2.533.557
3.264.912
2.920.278
3.958.841
4.804.762
2.665.382

2.355.226
3.040.268
3.917.894
3.504.334
4.750.609
5.765.714
3.198.458

2.747.764
3.546.979
4.570.877
4.088.389
5.542.377
6.726.666
3.731.535

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

305

Kode INACBG
I-4-18-II

306

I-4-18-III

307

I-4-19-I

GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL
BERAT
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

308

I-4-19-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

3.199.097

3.838.916

4.478.735

309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I-4-19-III
I-4-20-I
I-4-20-II
I-4-20-III
I-4-21-I
I-4-21-II
I-4-21-III
I-4-22-I
I-4-22-II
I-4-22-III

3.664.463
2.403.079
2.764.560
3.680.500
3.173.748
3.968.768
5.438.801
2.132.385
2.452.727
3.583.184

4.397.356
2.883.695
3.317.473
4.416.600
3.808.498
4.762.522
6.526.562
2.558.862
2.943.272
4.299.820

5.130.248
3.364.311
3.870.385
5.152.700
4.443.247
5.556.276
7.614.322
2.985.339
3.433.817
5.016.457

319

I-4-23-I

1.611.154

1.933.385

2.255.616

320

I-4-23-II

1.978.126

2.373.752

2.769.377

321

I-4-23-III

3.865.079

4.638.094

5.411.110

322

I-4-24-I

1.942.859

2.331.431

2.720.003

323

I-4-24-II

4.665.659

5.598.791

6.531.923

324

I-4-24-III

5.921.652

7.105.982

8.290.313

325

J-1-01-I

18.524.269

22.229.123

25.933.976

326

J-1-01-II

19.789.409

23.747.291

27.705.173

327

J-1-01-III

27.531.581

33.037.898

38.544.214

328

J-1-02-I

7.458.445

8.950.134

10.441.823

329

J-1-02-II

9.126.628

10.951.953

12.777.279

330

J-1-02-III

12.268.532

14.722.238

17.175.944

331
332
333

J-1-10-I
J-1-10-II
J-1-10-III

3.688.205
7.260.895
12.320.627

4.425.846
8.713.074
14.784.752

5.163.488
10.165.253
17.248.878

334

J-1-20-I

3.195.211

3.834.253

4.473.295

335

J-1-20-II

GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT
SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG
SYNCOPE & COLLAPSE BERAT
KARDIOMIOPATHI RINGAN
KARDIOMIOPATHI SEDANG
KARDIOMIOPATHI BERAT
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
SEDANG

3.941.907

4.730.289

5.518.670

336

J-1-20-III

5.584.058

6.700.870

7.817.681

337

J-1-30-I

2.154.536

2.585.443

3.016.350

338

J-1-30-II

8.076.209

9.691.451

11.306.693

339

J-1-30-III

21.656.689

25.988.027

30.319.365

340
341
342
343
344
345
346

J-4-10-I
J-4-10-II
J-4-10-III
J-4-11-I
J-4-11-II
J-4-11-III
J-4-12-I

2.077.428
2.970.472
4.493.881
1.571.305
2.182.788
3.127.992
2.007.159

2.492.913
3.564.567
5.392.657
1.885.566
2.619.346
3.753.590
2.408.591

2.908.399
4.158.661
6.291.434
2.199.826
3.055.904
4.379.188
2.810.023

No

Deskripsi Kode INA-CBG

PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
RINGAN
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
SEDANG
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS
BERAT
KISTA FIBROSIS RINGAN
KISTA FIBROSIS SEDANG
KISTA FIBROSIS BERAT
KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN
KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT
EMBOLI PARU RINGAN

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.911.981

4.694.377

5.476.773

5.370.123

6.444.148

7.518.173

1.913.757

2.296.508

2.679.259

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap

347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

Kode INACBG
J-4-12-II
J-4-12-III
J-4-13-I
J-4-13-II
J-4-13-III
J-4-14-I
J-4-14-II
J-4-14-III
J-4-15-I
J-4-15-II
J-4-15-III
J-4-16-I
J-4-16-II
J-4-16-III
J-4-17-I
J-4-17-II
J-4-17-III
J-4-18-I
J-4-18-II
J-4-18-III
J-4-19-I
J-4-19-II
J-4-19-III
J-4-20-I
J-4-20-II
J-4-20-III

373

J-4-21-I

374

J-4-21-II

375

J-4-21-III

376

K-1-10-I

377

K-1-10-II

378

K-1-10-III

379
380
381

K-1-11-I
K-1-11-II
K-1-11-III

382

K-1-12-I

383

K-1-12-II

384

K-1-12-III

385
386
387

K-1-13-I
K-1-13-II
K-1-13-III

EMBOLI PARU SEDANG
EMBOLI PARU BERAT
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
TUMOR PARU RINGAN
TUMOR PARU SEDANG
TUMOR PARU BERAT
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG)
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG
PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
PROSEDUR APPENDIK RINGAN
PROSEDUR APPENDIK SEDANG
PROSEDUR APPENDIK BERAT

388

K-1-14-I

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

3.035.934

3.643.121

4.250.308

389

K-1-14-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

4.214.685

5.057.622

5.900.559

390
391
392
393

K-1-14-III
K-1-20-I
K-1-20-II
K-1-20-III

8.475.905
6.954.543
9.711.126
16.934.795

10.171.085
8.345.451
11.653.351
20.321.754

11.866.266
9.736.360
13.595.576
23.708.712

394

K-1-30-I

4.590.833

5.508.999

6.427.166

395

K-1-30-II

PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)

7.071.593

8.485.911

9.900.230

No

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

2.595.418
3.465.918
3.008.144
4.433.631
8.828.491
2.510.548
4.226.978
5.003.011
3.825.678
4.570.614
6.073.470
3.187.584
4.479.394
7.413.924
1.805.118
2.450.352
2.898.509
1.312.515
1.873.592
1.956.042
2.295.502
3.096.829
4.003.174
2.523.406
3.346.415
5.434.134

3.114.501
4.159.102
3.609.773
5.320.357
10.594.189
3.012.657
5.072.374
6.003.614
4.590.814
5.484.736
7.288.164
3.825.101
5.375.273
8.896.709
2.166.141
2.940.422
3.478.211
1.575.018
2.248.311
2.347.251
2.754.602
3.716.194
4.803.809
3.028.088
4.015.699
6.520.960

3.633.585
4.852.286
4.211.402
6.207.083
12.359.888
3.514.767
5.917.770
7.004.216
5.355.949
6.398.859
8.502.858
4.462.618
6.271.152
10.379.494
2.527.165
3.430.492
4.057.912
1.837.521
2.623.029
2.738.459
3.213.703
4.335.560
5.604.444
3.532.769
4.684.982
7.607.787

1.404.963

1.685.956

1.966.949

2.623.570

3.148.285

3.672.999

3.757.773

4.509.328

5.260.882

3.539.221

4.247.065

4.954.909

5.869.226

7.043.071

8.216.916

6.883.891

8.260.669

9.637.447

3.630.998
4.767.062
12.097.865

4.357.198
5.720.474
14.517.438

5.083.397
6.673.887
16.937.011

1.954.743

2.345.692

2.736.640

2.545.527

3.054.632

3.563.737

5.062.836

6.075.403

7.087.970

2.214.847
3.879.470
4.141.567

2.657.816
4.655.364
4.969.880

3.100.786
5.431.258
5.798.193

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

396

K-1-30-III

397

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)

13.137.793

15.765.352

18.392.910

K-1-40-I

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

4.610.531

5.532.638

6.454.744

398

K-1-40-II

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

5.067.415

6.080.898

7.094.381

399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K-1-40-III
K-1-50-I
K-1-50-II
K-1-50-III
K-4-10-I
K-4-10-II
K-4-10-III
K-4-11-I
K-4-11-II
K-4-11-III
K-4-12-I
K-4-12-II
K-4-12-III

8.403.820
3.517.766
4.533.475
6.076.809
2.652.681
3.180.388
8.199.435
1.311.627
2.133.842
2.915.318
1.338.441
2.338.561
4.399.924

10.084.584
4.221.319
5.440.170
7.292.171
3.183.217
3.816.465
9.839.322
1.573.953
2.560.610
3.498.382
1.606.129
2.806.273
5.279.909

11.765.348
4.924.872
6.346.865
8.507.533
3.713.753
4.452.543
11.479.209
1.836.278
2.987.378
4.081.445
1.873.817
3.273.985
6.159.894

412

K-4-13-I

1.960.965

2.353.158

2.745.351

413

K-4-13-II

2.548.155

3.057.786

3.567.417

414

K-4-13-III

4.159.938

4.991.926

5.823.914

415

K-4-14-I

1.637.379

1.964.855

2.292.331

416

K-4-14-II

2.220.935

2.665.122

3.109.309

417

K-4-14-III

3.576.000

4.291.200

5.006.400

418
419
420
421
422
423

K-4-15-I
K-4-15-II
K-4-15-III
K-4-16-I
K-4-16-II
K-4-16-III

1.638.935
2.443.375
3.429.159
1.633.645
2.141.019
2.877.266

1.966.723
2.932.050
4.114.991
1.960.374
2.569.223
3.452.719

2.294.510
3.420.725
4.800.823
2.287.103
2.997.426
4.028.173

424

K-4-17-I

2.310.906

2.773.087

3.235.268

425

K-4-17-II

3.270.330

3.924.396

4.578.462

426

K-4-17-III

PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR ANAL RINGAN
PROSEDUR ANAL SEDANG
PROSEDUR ANAL BERAT
TUMOR PENCERNAAN RINGAN
TUMOR PENCERNAAN SEDANG
TUMOR PENCERNAAN BERAT
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT
GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
RINGAN
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
SEDANG
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(BERAT)

3.688.939

4.426.727

5.164.515

427

K-4-18-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.549.647

3.059.577

3.569.506

428

K-4-18-II

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

3.824.398

4.589.278

5.354.158

429

K-4-18-III

4.691.427

5.629.712

6.567.997

430

L-1-20-I

15.986.981

19.184.377

22.381.773

431

L-1-20-II

16.619.620

19.943.544

23.267.467

432

L-1-20-III

28.099.669

33.719.602

39.339.536

433

L-1-30-I

5.857.849

7.029.419

8.200.989

434

L-1-30-II

10.541.406

12.649.687

14.757.968

435

L-1-30-III

11.131.945

13.358.334

15.584.723

436

L-1-40-I

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
SEDANG
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
BERAT
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN

2.784.445

3.341.334

3.898.223

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

437

L-1-40-II

438

L-1-40-III

439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

L-1-50-I
L-1-50-II
L-1-50-III
L-4-10-I
L-4-10-II
L-4-10-III
L-4-11-I
L-4-11-II
L-4-11-III
L-4-12-I
L-4-12-II
L-4-12-III

451

L-4-13-I

452

L-4-13-II

453

L-4-13-III

454

L-4-14-I

455

L-4-14-II

456

L-4-14-III

457

M-1-01-I

458

M-1-01-II

459

M-1-01-III

460
461
462

M-1-02-I
M-1-02-II
M-1-02-III

463

M-1-03-I

464

M-1-03-II

465

M-1-03-III

466

M-1-04-I

467

M-1-04-II

468

M-1-04-III

469

M-1-05-I

470

M-1-05-II

471

M-1-05-III

472

M-1-07-I

473

M-1-07-II

474

M-1-07-III

Deskripsi Kode INA-CBG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG
PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN
PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG
PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT
TUMOR PAYUDARA RINGAN
TUMOR PAYUDARA SEDANG
TUMOR PAYUDARA BERAT
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN
PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
PROSEDUR AMPUTASI BERAT
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

4.881.409

5.857.691

6.833.973

8.262.227

9.914.673

11.567.118

3.591.615
6.446.591
7.852.748
1.968.800
2.703.341
5.563.771
2.107.693
2.916.786
6.730.766
2.196.413
3.454.220
5.593.986

4.309.938
7.735.909
9.423.298
2.362.559
3.244.009
6.676.526
2.529.231
3.500.143
8.076.919
2.635.696
4.145.064
6.712.783

5.028.261
9.025.227
10.993.848
2.756.319
3.784.677
7.789.280
2.950.770
4.083.500
9.423.072
3.074.979
4.835.908
7.831.580

1.359.783

1.631.740

1.903.696

1.699.656

2.039.587

2.379.518

2.399.551

2.879.461

3.359.371

1.348.512

1.618.215

1.887.917

1.999.403

2.399.284

2.799.164

3.684.463

4.421.356

5.158.249

6.380.845

7.657.013

8.933.182

7.122.055

8.546.466

9.970.877

10.004.557

12.005.469

14.006.380

5.414.882
8.910.008
13.039.759

6.497.858
10.692.010
15.647.711

7.580.834
12.474.011
18.255.663

11.450.628

13.740.754

16.030.879

13.403.193

16.083.832

18.764.471

15.525.179

18.630.215

21.735.251

3.562.633

4.275.160

4.987.686

4.581.461

5.497.753

6.414.045

5.732.834

6.879.401

8.025.968

4.527.373

5.432.848

6.338.322

5.224.764

6.269.717

7.314.670

8.899.196

10.679.035

12.458.875

5.126.518

6.151.822

7.177.126

6.867.933

8.241.519

9.615.106

13.990.630

16.788.756

19.586.882

Tarif INA-CBG 2013 Regional 2
Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
No

Kode INACBG

475

M-1-10-I

476

M-1-10-II

477

M-1-10-III

478

M-1-20-I

479

M-1-20-II

480

M-1-20-III

481
482
483

M-1-30-I
M-1-30-II
M-1-30-III

484

M-1-40-I

485

M-1-40-II

486

M-1-40-III

487
488
489

M-1-50-I
M-1-50-II
M-1-50-III

490

M-1-60-I

491

M-1-60-II

492

M-1-60-III

493

M-1-70-I

494

M-1-70-II

495

M-1-70-III

496
497
498
499
500
501

M-1-80-I
M-1-80-II
M-1-80-III
M-4-10-I
M-4-10-II
M-4-10-III

502

M-4-11-I

503

M-4-11-II

504

M-4-11-III

505

M-4-12-I

506

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

3.842.401

4.610.881

5.379.361

10.787.988

12.945.585

15.103.183

15.895.755

19.074.906

22.254.057

<