You are on page 1of 13

Tromboza venoasă Prevenție și tratament

2007

Iliescu“. C. dr. C. Ruxandra Jurcuț Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. București Bucure[ti. 2007 .3 Tromboza venoasă Prevenție și tratament Dr.

Sângele oxigenat este pompat de către inimă în artere. Bucure[ti: Editura Medical` Antaeus.) sau Pute]i accesa colec]ia Ghidul Pacientului [i afla alte informa]ii utile pe site-ul: ® superficială (venele pe care le putem uneori vedea sub piele). Editura Medical` Antaeus email: editura. Pentru \ntreb`ri despre s`n`tatea dumneavoastr`.5 Descrierea CIP a Bibliotecii Na]ionale a Romåniei JURCU}. 2007 ISBN 978-973-88434-4-8 616.antaeus@gmail. astfel încât riscul de încetinire a fluxului de sânge şi de formare de cheaguri este mult mai mare decât la nivelul arterelor. unde se încarcă din nou cu oxigen. care se produce activ ca Dr. circulaţia în vene are loc la presiune scăzută. tabelelor sau figurilor din aceast` carte este posibil` numai cu acordul prealabil al Editurii Medicale Antaeus.ghidulpacientului. muşchi etc. . In plus. se întoarce la inimă prin vene. întoarcerea sângelui către cord prin sistemul venos este mai degrabă pasivă. www.12 CE SUNT VENELE? Sângele circulă în permanenţă prin vasele sangvine în întregul corp. dar nu poate substitui un consult medical. Drepturile de distribu]ie \n ]ar` [i str`in`tate apar]in \n exclusivitate Editurii Medicale Antaeus. PREVEN}IE {I TRATAMENT Colec]ia Ghidul pacientului® Coordonator proiect: Dr.ro © Editura Medical` Antaeus Reproducerea integral` sau par]ial` a textului. Ciprian Jurcu] Grafica: Ciprian Jurcu] Layout: Ioan Andrei ISBN 978-973-88434-4-8 urmare a acţiunii pompei inimii. fiind controlată de mai mulţi factori: contracţia muşchilor de la nivelul braţelor şi picioarelor. RUXANDRA Tromboza venoas`: preven]ie [i tratament / Ruxandra Jurcu]. discuta]i cu medicul de familie sau cu un medic specialist. Ruxandra Jurcu] TROMBOZA VENOAS~. Spre deosebire de circulaţia la nivelul arterelor. respectiv închise (dreapta). Venele pot avea o localizare profundă (între organe. iar după ce hrăneşte diversele organe. tratament [i alte aspecte ale \ngrijirii. sistemul de valvule din interiorul venelor. permițând întoarcerea normală a sângelui către inimă (stânga). De aici el va fi împins către plămâni.com Aspect normal al venelor cu valvule deschise. se reîntoarce la inimă şi reintră în circulaţia ce deserveşte organele. Aceast` publica]ie reprezint` o surs` de informare general` pentru dumneavoastr`.

în vecinătatea chegului format. de TVS extinse. dar ea poate să apară în anumite condiţii şi la nivelul membrelor superioare (braţe) sau în alte localizări. În funcţie de tipul de vene în care apare chegul de sânge (trombul). care nu permite circulația normală a sângelui. În TVS pot fi utilizate şi unguente pe bază de heparinoide (Lasonil®. care se absorb transdermic şi pot avea un efect de topire a trombului din vena superficială şi de reducere a edemului din jur. în prezenţa unei boli neoplazice (când apare de obicei în episoade repetate). poate fi vizualizat traseul venei ca un cordon rosu. Hepathrombin® etc. chiar dureros. se poate observa cu uşurinţă pe traiectul acestui vas o porţiune roşie. deoarece aceste unguente nu sunt eficiente în tromboza venoasă profundă! În cazuri mai rare. Tratamentul TVS se face de obicei prin aplicarea locală de căldură umedă şi administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. un consult medical fiind deci obligatoriu. Datorită poziţiei superficiale a venelor. Lioton®. medicul poate decide că este necesar tratament cu anticoagulante orale. Tromboza venoasă superficială. Este însă important să se pună iniţial diagnosticul corect de TVS. Astfel. sensibil la atingere. deşi este un fenomen neplăcut pentru pacienţi. TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ Tromboza venoasă superficială (TVS) presupune apariţia unui cheag de sânge în venele superficiale. . Interiorul venei este blocat de prezența unui cheag de sânge. este în general mai puţin periculoasă decât tromboza venoasa profundă.6 7 CE ESTE TROMBOZA VENOASĂ? Tromboza venoasă este o boală în care circulaţia sângelui în vene este blocată din cauza formării unui cheag de sânge (denumit în termeni medicali tromb). inflamată. Cel mai frecvent această tromboză se localizează la nivelul venelor din membrele inferioare (gambe.). dupa puncţii venoase repetate sau perfuzii prelungite la nivelul unor vene superficiale. coapse). tumefiat. Este în primul rând importantă diferenţierea corectă a celor două. fie pe cale orală (pastile) fie local (unguente). Acest fenomen poate apărea în mai multe situaţii: pe un teren de vene varicoase la nivelul venelor membrelor inferioare. afecţiunea se numeşte tromboză venoasă superficială sau tromboză venoasa profundă.

. accidente rutiere şi SIDA. sau pot fi secundare altor boli (exemplu: cancer) ori tratamente (exemplu: anticoncepţionale. tratamente hormonale. La mulţi pacienţi există în acelaşi timp mai mulţi factori de risc. reacţia de reparare a acesteia include formarea unui cheag de sânge. chimioterapie etc.Tendinţa la coagulare spontană a sângelui: există afecţiuni care conduc la o tendinţă anormală a sângelui de a se coagula spontan. Dacă sunt întrunite una sau mai multe din aceste condiţii. .flebită. . Cine are un risc crescut de apariţie a trombozei venoase profunde? Evaluarea riscului individual al pacienţilor începe cu identificarea factorilor de risc prezenţi la fiecare pacient. incidenţa TVP apărută în spital este de aproximativ 10-40% la pacienţii cu afecţiuni medicale sau la cei supuşi unor intervenţii de chirurgie generală şi de 40-60% după intervenţiile chirurgicale ortopedice majore (fractură de şold. Alte denumiri pentru tromboza venoasă profundă Veţi mai auzi poate şi alţi termeni în legătură cu această boală: .Leziunea peretelui venos: în urma leziunii venei.8 9 TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ Tromboza venoasă profundă (TVP) este rezultatul blocării circulaţiei venoase profunde de către un cheag. Acestea pot fi boli primare (se numesc trombofilii). datorită lipsei contracţiilor musculare (exemplu: în caz de imobilizare prelungită) sau prin compresia în amonte a venei (exemplu: în prezenţa unei tumori). şi de aceea trebuie aplicate metode de prevenţie a acesteia.). al cărui volum poate însă creşte suficient de mult încât să blocheze complet circulaţia sângelui (exemplu: lezarea în cursul unei intervenţii chirurgicale). În Europa. .Staza venoasă: sângele înaintează cu viteză extrem de scăzută. Formarea acestui tromb poate avea mai multe cauze principale: . decesele cauzate de evenimentele tromboembolice sunt de 3 ori mai multe decât suma deceselor prin cancer de sân. protezã de şold sau de genunchi).tromboflebită. există un risc crescut de a dezvolta TVP. iar riscul global trebuie stabilit ca un rezultat al cumulării lor şi al afecţiunii actuale. Fără profilaxie.

o înţepătură de insectă. riscul de TVP crește proporțional! Care este tabloul clinic al trombozei venoase profunde? Semnele şi simptomele clasice ale TVP includ: • creşterea de volum (umflarea) membrului afectat. care vă va examina şi vă va indica diverse examene pentru diagnostic. umflarea membrului este cel mai frecvent asimetrică (de exemplu o singură gambă). imobilizarea unui membru în aparate gipsate .Antecedentele de TVP . la nivelul membrelor superioare (antebraţ.10 11 Cei mai importanţi factori de risc pentru dezvoltarea TVP sunt: . şi nu are un motiv clar (amintiţi-vă dacă aţi avut un traumatism local. obosit. mai rar dar posibil. Aceste semne sau simptome pot apărea atât la nivelul mebrelor inferioare (gambă şi/sau coapsă) sau. • culoare roşie a pielii sau piele decolorată la acest nivel. parezele. o rană deschisă la acest nivel).Afecţiuni ereditare sau dobândite ale coagulării sângelui (trombofilia) .Afecţiuni medicale acute • Insuficienţa cardiacă sau respiratorie • Infarctul miocardic acut • Accidentul vascular cerebral • Bolile inflamatorii intestinale • Sindromul nefrotic • Sepsisul . că sunteți însărcinată sau că aveți varice vă va favoriza apariția unei TVP.Obezitatea . Dacă aveţi unul sau mai multe din aceste semne discutaţi cu medicul dumneavoastră.Varicele la membrele inferioare .Tratamentele hormonale • Contraceptivele orale sau terapia de substituţie hormonală pe bază de estrogeni • Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen.Vârsta peste 40 ani .Cateterizarea venoasă centrală Bineînțeles. tamoxifen etc) . nu înseamnă că simplul fapt că aveți peste 40 de ani.Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare) . • piele caldă. • senzaţie de picior greu. sau radioterapie) . şi acestea pot fi diferenţiate de TVP numai de către medic! .Sarcina şi perioada postpartum (după naştere) .Fumatul . deoarece există şi alte boli care pot avea simptome asemănătoare. braţ).Intervenţiile chirurgicale sau ortopedice . În TVP. chimio-. de o singură parte. • durere la acest nivel. dacă asociați mai mulți dintre acesti factori. Însă.Imobilizarea (>3 zile). Consultul medical este esenţial.Neoplaziile şi tratamentul antineoplazic (hormono-.

se întrerupe circulaţia sângelui în plămâni. iar membrul afectat poate rămâne umflat. În cazul în care au avut loc unul sau mai multe episoade de embolie pulmonară. Cele mai frecvente simptome ale emboliei pulmonare sunt: • dispnee (lipsă de aer. dureri în piept.12 13 Deşi nu este o complicaţie cu risc de deces. • durere toracică (spontan sau când trageţi aer în piept). eritematos. valvulele pot rămâne distruse. trombii din arterele pulmonare nu se mai dizolvă şi fluxul de sânge de la nivelul lor este încetinit şi chiar blocat. O complicaţie importantă şi redutabilă a TVP este reprezentată de embolia pulmonară. Aceasta rezultă din migrarea cheagului de sânge de la nivelul venei către plămân. Se instalează astfel hipertensiunea pulmonară. sufocare). cu sau fără cauză aparentă! Mergeţi la medic! . • tuse cu hemoptizii (scuipat sânge). efecte foarte supărătoare are şi sindromul postrombotic. • respiraţie rapidă. astfel. prin distrucţia valvulelor venoase. respiraţie dificilă. puls rapid. sângele circulă cu greutate și stagnează. invalidante şi greu de tratat (sindrom posttrombotic şi hipertensiune pulmonară) până la deces (prin embolie pulmonară). Primul pas în această prevenţie o reprezintă depistarea la timp a TVP şi tratamentul său corect. apărând sidromul posttrombotic Nu neglijaţi un picior sau un braţ umflat. Embolia pulmonară se poate însă manifesta mai dramatic. În timp se pot dezvolta leziuni de tip ulceros la nivelul pielii. pierdere de cunoştinţă. prin sincopă (leşin) sau chiar moarte subită. Complicaţiile trombozei venoase profunde Urmările TEV sunt dintre cele mai grave: de la complicaţii pe termen lung. După dispariția cheagului din interiorul venei. unde poate bloca una din ramurile arterei pulmonare. circulaţia sângelui în vene se desfăşoară cu dificultate. care se manifestă prin dispnee (sufocare) la eforturi din ce în ce mai mici. De aceea este esenţială prevenţia migrării unui cheag de sânge în caz de TVP. care supurează. După un episod de TVP. şi.

. Acestea sunt utile mai ales pentru evaluarea vaselor pulmonare dacă se suspicionează o embolie pulmonară. teste pentru prezenţa unei trombofilii. Tot pentru diagnosticul emboliei pulmonare se mai pot utiliza: . anatomia acestora şi eventual prezenţă de cheaguri este urmărită de medic pe ecranul ecografului.scintigrafia de ventilaţie/perfuzie.este o metodă neinvazivă.se pot doza mai multe substanţe care evaluează starea coagulării sângelui: D-dimeri. . teste de coagulare ce verifică eficienţa tratamentului anticoagulant . Teste de laborator .după plasarea de gel special pe pielea membrului afectat. de tipul imagisticii de rezonanţă magnetică sau a tomografiei computerizate.arteriografie pulmonară.tomografie computerizată spirală.aceasta este o metodă invazivă (presupune introducere de catetere în vene şi injectare de substanţă de contrast). ce utilizează razele X pentru urmărirea fluxului de sânge Mai rar se pot utiliza teste mai scumpe. cel mai frecvent utilizată în diagnosticul TVP.medicul poate comprima intermitent membrul afectat pentru a studia efectul acestei presiuni asupra circulaţiei sângelui în vene.fluxul sângelui în vene. .mai rar se evaluează circulaţia sângelui în vene după injectare de substanţă de contrast în sistemul venos . . medicul urmăreşte cu ajutorul unui transductor care emite şi primeşte ultrasunete prezenţa unui tromb în vene şi fluxul de sânge de la nivelul venelor (cu ajutorul Doppler-ului).14 15 Metode de diagnostic Ecografia vasculară . Venografie (Flebografie) . .

În cazul unui tratament prelungit. tratamentul este continuat cu anticoagulante orale (de tipul Sintrom®. reviparină . după externare. HGMM. dalteparină Fragmin®.Innohep®): sunt disponibile ca seringi preumplute şi se administrează prin injectare subcutanată. Principala metodă de tratament în TVP este reprezentată de medicamentele anticoagulante. care subţiază sângele şi împiedică formarea de cheaguri. după o schemă indicată de medic şi monitorizată regulat prin analize de sânge (INR şi AP). . necesită verificarea eficienţei tratamentului prin analize de sânge repetate zilnic. şi cu o perioadă de suprapunere. de tipul enoxaparină . sau • heparină fracţionată (heparină cu greutate moleculară mică. Trombostop®.oprirea creşterii trombului deja format.împiedicarea migrării cheagului către plămâni. ORAL: după o primă etapă de administrare de heparine injectabile. Acenocumarol®). . nadroparină . Tratamentul anticoagulant poate fi: INJECTABIL: se pot administra: • heparine nefracţionate (heparină standard): se administrează de obicei intravenos. şi ajustarea dozelor în funcţie de rezultatul acestora.Fraxiparine®. . tinzaparină . la nivelul abdomenului sau umărului. nu necesită monitorizare prin analize de sânge şi ajustare de doză.Clexane®. acasă. Acest tratament trebuie luat zilnic.Clivarine®. pentru o perioadă ce variază între 3-6 luni şi toată viaţa (în funcţie de factorii de risc asociaţi şi de severitatea bolii).16 17 Tratamentul trombozei venoase profunde Scopurile tratamentului TVP sunt: . în perfuzie continuă.stoparea formării de alte cheaguri noi. de 2 ori/zi. HGMM au avantajul că pot fi administrate chiar de pacient sau de un membru al familiei. în doza indicată de medic.

dar pot fi prevenite prin tratament corect! Prevenţia trombozei venoase profunde Deoarece TVP necesită un tratament de lungă durată şi se asociază cu multe complicaţii putând merge până la deces. • Ciorapii elastici Ciorapii elastici exercită o presiune mai mare la nivelul gleznei decât spre genunchi. . mimând astfel presiunea musculară din timpul mersului şi favorizând returul venos. deoarece acest tratament poate fi nociv pentru făt (pot apărea malformaţii sau hemoragii severe). în pofida tratamentului anticoagulant. . solicitaţi şi broşura „Tratamentul anticoagulant oral“ sau citiţi informaţiile prezentate pe www. fracturi sau din alte motive medicale.ro! Dacă TVP se datorează unui tromb mare. se pot lua măsuri preventive eficiente. care funcţionează ca o sită.sunt interzise injecţiile intramusculare. . mai ales în servicii de terapie intensivă. urină. . se recomandă menţinerea lui ridicată faţă de planul orizontal. Urmați cu strictețe tratamentul prescris de medic. deoarece cresc riscul de apariţie a unui hematom în muşchi. trebuie asigurată o mobilizare activă sau pasivă a membrelor inferioare.în caz de sarcină. Pentru mai multe informaţii legate de acest tratament. chiar dacă vi se pare îndelungat! Riscurile de reapariție sau de complicare a unei TVP sunt importante. sau dacă se însoţeşte de embolie pulmonară severă. care acoperă întregul picior (cu sau fără chilot) sau doar gamba. În cazul în care. anunţaţi medicul că urmaţi un tratament anticoagulant.18 19 Precauţii . sau importante (în scaun. dar opreşte cheagurile. La pacienţii care au factori de risc pentru apariţia TVP (vezi “Cine are un risc crescut de apariţie a trombozei venoase profunde?”). • Mobilizarea – exerciţiile fizice Chiar în condiţiile unei imobilizări la pat după operaţii. Există diverse tipuri. Dacă piciorul este umflat. • Compresia pneumatică externă În jurul piciorului şi gambei este plasată o manşetă care exercită presiune intermitentă. se pot administra intravenos trombolitice. se poate insera un filtru la nivelul venei cave inferioare.evitaţi traumatismele în timpul tratamentului anticoagulant. Se utilizează la pacienţii imobilizaţi îndelungat. . extins în sistemul venos. Soluţiile sunt: mobilizare cât mai precoce posibil după o intervenţie. cheaguri de sânge de la nivelul membrelor inferioare migrează către plămâni. genunchilor prin exerciţii realizate chiar în pat. flexia şi extensia repetată a gleznelor. este preferabil să se prevină apariţia trombilor în sistemul venos.în caz de tratamente stomatologice sau chirurgicale. hematoame importante): anunţaţi medicul imediat ce sesizaţi o hemoragie importantă. tromboliticele se administrează numai în situaţii foarte grave. Modelul şi durata de purtare trebuiesc discutate cu medicul. ce permite trecerea sângelui. Ciorapii elastici (medicinali) pot fi procuraţi din farmacii.ghidulpacientului. Datorită riscului lor crescut de sângerări.în timpul tratamentului anticoagulant pot apărea sângerări mici (de exemplu gingivale la periajul dinţilor). care pot topi cheagul de sânge. anunţaţi urgent medicul curant – anticoagulantele orale nu sunt indicate în sarcină. şi astfel favorizează întoarcerea sângelui către inimă.

Dacă asociaţi şi alţi factori de risc pentru TVP (de exemplu: TVP în antecedente. • Aspirina nu este considerată un mijloc eficace de prevenţie a TVP! . nadroparină . De aceea.se va administra o injecţie subcutanată de HGMM cu 1-2 ore înainte de plecarea în călătorie.nu necesită monitorizare de laborator a acţiunii (vor necesita însă evaluarea numărului de trombocite în caz de tratament prelungit). . reviparină . HGMM au multiple avantaje: . de aceea NU se recomandă schimbarea lor între ele în timpul tromboprofilaxiei! • În cazul în care pacientul are un risc crescut de sângerare.Clivarine®.o singură administrare pe zi pentru preventia TVP. compresie pneumatică externă intermitentă).nu purtaţi ciorapi strâmţi. crescând astfel riscul de TVP mai ales la pacienţii care asociază şi alţi factori de risc.20 21 • Heparina cu greutate moleculară mică După intervenţii chirurgicale sau ortopedice.Clexane®. Durata administrării de HGMM în prevenţia TVP depinde de tipul de intervenţie sau de boală. sarcină) puteţi lua şi următoarele măsuri: . dar şi în Călătoriile prelungite şi TVP Deşi există controverse în jurul acestui subiect.) sau la pacienţi neurologici care asociază paralizii. este important să se ia următoarele măsuri înainte de şi pe parcursul călătoriei . trombofilie cunoscuta. .în timpul călătoriei faceţi mişcari active ale membrelor.Fraxiparine®. autocar sau tren. Cea mai utilizată modalitate profilactică este reprezentată de heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) de tipul enoxaparină . tinzaparină . este necesară prevenţia TVP prin administrarea pentru o anumită perioadă de medicamente anticoagulante. .purtaţi ciorapi elastici pe perioada călătoriei. . pot fi folosite pentru administrare de lungă durată Clexane®. de factorii de risc asociaţi. la indicaţia medicului (nu şi dacă urmaţi deja tratament anticoagulant oral).Fragmin®. Fragmin® sau Fraxiparine®. în funcție de indicația medicului. boli infecţioase acute severe. cardiace. dalteparină . afecţiuni oncologice etc. pot conduce la stagnarea sângelui în sistemul venos al membrelor inferioare. imobilizare. Aspirina nu este considerată un mijloc eficace de prevenţie a TVP! cursul unor afecţiuni medicale acute (respiratorii. chiar şi din poziţie aşezat (de exemplu flexia şi extensia gleznelor. Administrarea de HGMM poate fi necesară de la câteva zile la câteva săptămâni. ciorapi elastici. care împiedică întoarcerea venoasă.beţi multe lichide pe tot parcursul călătoriei. Clivarine®.Innohep®.se administrează cu uşurinţă. după fracturi. chirurgie majoră recentă. . genunchilor). prin injectare subcutanată care poate fi efectuată chiar de către pacient sau un membru al familiei. se preferă prevenţia prin metode mecanice (mobilizare. călătoriile prelungite (peste 4-6 ore) în avion. Observaţii • Fiecare HGMM are proprietăți unice.

22 Bibliografie 1. După injectare. Medicina Internă 2007. Beckman JA. Chest 2004. Ruxandra Jurcut. Dezinfectați pielea și lăsați să se usuce. Edinburgh SIGN 2002 4. Ridicaţi filmul protector al ambalajului si scoateţi capacul seringii Formaţi un pliu cutanat între degetul mare și arătător. Prophylaxis of venous thromboembolism. Aruncați imediat seringa într-un coș de gunoi special.Tulbure. Menţineţi pliul între degete pe toată durata injectării. . consultați prospectul fiecărui produs. apăsaţi câteva secunde-minute cu o compresă. cu păstrarea distanţei faţă de ombilic şi de orice leziune prezentă. D. Acoperiţi acul pentru a preveni riscul de înţepare al dumneavoastră sau al altor persoane. Pentru informații complete despre modul de injectare. Geerts WH. Heit JA et al. Diseases of the Veins. Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos. scoateţi acul şi eliberaţi pliul cutanat. 5(1):23-39 2.Antonescu. Injectaţi lent substanţa. L. A National Clinical Guideline. Prevention of venous thromboembolism. Pineo GF. 126:338S-400S 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Gherasim. Circulation 2002.106:2170-2172 Mod de administrare a heparinelor cu greutate moleculară mică (Urmăriţi imaginile ca exemplu pentru metoda de injectare a HGMM) Injecţia trebuie făcută în ţesutul subcutanat (sub piele) la nivelul părții laterale a abdomenului. Cardiology Patient Page. D. Dacă apare o picătură de sânge. Introduceţi vertical acul pe toată lungimea sa în pliul cutanat.

Acest material a fost publicat cu sprijinul .