O F TA L M O L O G I J A

Iz lijeËniËke prakse

Patogeneza i novosti u terapiji alergijskog konjunktivitisa
Igor PetriËek, dr. med.1, Goranka PetriËek, dr. med.2, Lana DobriÊ, dipl. ing.3
1 2

Klinika za oËne bolesti Medicinskog fakulteta SveuËiliπta u Zagrebu, KBC Rebro Katedra za obiteljsku medicinu ©NZ “Andrija ©tampar” Medicinskog fakulteta SveuËiliπta u Zagrebu 3 Alcon, Zagreb

Svim kliniËkim oblicima alergijskog konjunktivitisa zajedniËki je simptom svrbljenje oka. Iako veÊina alergijskih konjunktivitisa ne predstavlja veÊu opasnost po funkciju vida, simptomi alergije mogu biti toliko neugodni po pacijenta da mu bitno naruπavaju kvalitetu æivota i smanjuju radnu sposobnost. Za djeËju je dob, kada se veÊina oblika alergijskih konjunktivitisa prvi put javlja, tipiËna joπ nepotpuna razvijenost imunoloπkog sustava, te velika izloæenost antigenima iz okoline. To je svakako joπ izrazitije u sredinama s poveÊanim aerozagaenjem. Svako od navedenih stanja karakterizirano je ranom komponentom simptoma preosjetljivosti, te kasnom, koja se sastoji od pogorπanja znakova i simptoma

lergijski konjunktivitis vrlo je Ëest kliniËki entitet u opÊoj populaciji. Procjenjuje se da je udio pacijenata s alergijskim konjunktivitisom u SAD-u oko 25%.1 U tom broju udio djece s alergijskim konjunktivitisom joπ je veÊi, 32%.2 Spektar manifestacija alergijskog konjunktivitisa je velik: od iritacije, koja je u naËelu po oko neopasna, pa do po vid opasnih oblika alergijskih reakcija. Svim kliniËkim oblicima alergijskog konjunktivitisa ipak je zajedniËki jedan simptom - svrbljenje oka. Taj je simptom toliko tipiËan za alergijski konjunktivitis da neki autori smatraju da se alergijska podloga smetnji moæe iskljuËiti ukoliko pacijenta oko ne svrbi. Iako veÊina alergijskih konjunktivitisa ne predstavlja veÊu opasnost po funkciju vida, simptomi alergije mogu biti toliko neugodni po pacijenta da mu bitno naruπavaju kvalitetu æivota, a i smanjuju radnu sposobnost. Zbog toga je pravilna dijagnoza i terapija alergijskih konjunktivitisa od izuzetno velike javnozdravstvene vaænosti. Patogeneza oËne alergije Za djeËju je dob, kada se veÊina oblika alergijskih konjunktivitisa prvi put javlja, tipiËna joπ nepotpuna razvijenost imunoloπkog sustava, te velika izloæenost antigenima iz okoline. To je svakako joπ izrazitije u sredinama s poveÊanim aerozagaenjem. Svako od navedenih stanja karakterizirano je ranom komponentom simptoma preosjetljivosti, te kasnom, koja se sastoji od pogorπanja znakova i simptoma. Alergijska reakcija ukljuËuje interakciju dva kljuËna elementa: mastocita i eozinofila. TreÊa komponenta, IgE, precipitira alergijsku reakciju. Kada je reakcija na antigen jednom poËela, na pozornicu stupaju kemijski medijatori koji su odgovorni za razvoj simptoma, te iniciraju kasnu fazu reakcije. Senzibilizacija na antigen nastaje prilikom prvog kontakta antigena (alergena) s povrπinom spojnice. Pritom plazma stanice proizvode antigen-specifiËna IgE protutijela, koja se veæu na povrπinu mastocita. SljedeÊi kontakt s istim antigenom precipitira lanac interakcija izmeu elemenata alergijske reakcije. Prvo se antigen veæe za molekule IgE na mastocitima, πto izaziva degranulaciju mastocita. Pritom dolazi do oslobaanja medijatora upale, kao πto je histamin i faktor kemotaksije eozinofila, kao i novostvoreni medijatori upale, kao πto su prostaglandini i leukotrieni. Od svih navedenih medijatora upale, za simptome alergijskog

A

konjunktivitisa (svrbeæ, hiperemija i otok spojnice) najzasluæniji je histamin. Histamin je odgovoran za pojavu edema, svrbljenja i crvenila, prostaglandini izazivaju bol i edem, leukotrieni kemotaksu, edem i poveÊanu vaskularnu propustljivost. Iz toga je vidljivo da mnogi medijatori upale izazivaju poveÊanu propusnost kapilara. Faktor kemotaksije eozinofila i leukotrieni privlaËe eozinofile iz krvotoka u podruËje degranulacije. To je agregiranje eozinofila od presudne vaænosti u nastanku kasne faze alergijskog odgovora. Eozinofili su u velikoj mjeri odgovorni za simptome i znakove reakcije koji perzistiraju i satima nakon izlaganja antigenu. Na eozinofilima se nalaze i receptori za IgE, koji pri kontaktu s antigenom izazivaju degranulaciju eozinofila. Pritom eozinofili ispuπtaju u svoju okolinu medijatore upale koji pogorπavaju kliniËku sliku stanja. Izmeu ostalih, to su glavni osnovni protein (major basic protein), PAF (platelet activating factor) i leukotrieni. Za glavni osnovni protein se smatra da je glavni uzroËnik nastavljanja reakcije ponovnim izazivanjem degranulacije mastocita, πto nastavlja ciklus i dugo nakon πto su antigeni prestali biti nazoËni (SLIKA 1). Oblici alergijskog konjunktivitisa Nekoliko kliniËkih entiteta konjunktivitisa u svojoj podlozi imaju alergijsku reakciju: • Sezonski alergijski konjunktivitis (SAC) • Perenijalni alergijski konjunktivitis (PAC) • Vernalni keratokonjunktivitis (VKC) • Kontaktni ili akutni alergijski konjunktivitis • Gigantopapilarni konjunktivitis (GPC) • Bakterijski ili gljiviËni alergijski konjunktivitis Sezonski alergijski konjunktivitis (SAC). Ovaj oblik konjunktivitisa javlja se uglavnom vezan uz periodiËku pojavu alergena u okolini. To je najËeπÊi oblik alergijskog konjunktivitisa. Krivci za pojavu sezonskog alergijskog konjunktivitisa su razliËiti alergeni biljnog, rjee æivotinjskog porijekla (pelud). S obzirom da se alergijski konjunktivitis Ëesto javlja izuzetno pravilno, u isto doba godine, sastavljen je peludni kalendar u cilju pomoÊi pacijentima u pravilnom prepoznavanju uzroËnika alergije, te tako i moguÊoj pravovremenoj prevenciji nastanka alergijske reakcije.3-6 (SLIKA 2) Osim oËnih, prisutni su uglavnom i simptomi respiratornog (kihanje, rinoreja) i koænog sustava (urtikarija i svrbeæ koæe). Radi

M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E » N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R

83

ili na sastojke lokalno apliciranih lijekova. prilikom ponovnog direktnog kontakta spojnice s veÊom koliËinom toga alergena nastaje unutar nekoliko desetaka minuta jaka alergijska reakcija spojnice. te njihovim prolaskom u rano ljeto. Peludni kalendar za kontinentalni i mediteranski pojas 84 MEDIX • OÆUJAK 2004. te prolazi sama od sebe za nekoliko sati. Vernalni keratokonjunktivitis (VKC) tipiËna je reakcija preosjetljivosti djeËje dobi.) takoer su moguÊi uzroËnici. Kontaktni ili akutni alergijski konjunktivitis vrlo je Ëest u djeËjoj dobi. »eπÊa je kod muπke nego kod æenske djece i ima izrazito cikliËki tijek s naglom pojavom simptoma u rano proljeÊe. ali se moæe javiti i kao reakcija na oËne proteze ili nakon oËnih kirurπkih zahvata sa πavovima spojnice. kao ni broj mastocita i eozinofila. profesionalna izloæenost). To naæalost nije uvijek moguÊe (npr. Bez obzira na burnost nastanka i jaËinu simptoma. Spojnica je oteËena. no sve se viπe povezuje s UV zrakama. ova je reakcija uglavnom posve bezazlena. Slika 2. osim medikamentoznog. sastoji od naglaπene fotofobije. Zato je jedan od elemenata lijeËenja i obvezno noπenje tamnih naoËala. Uzrok VKC zasad je nepoznat. ali traju tijekom cijele godine. pijesku ili s kuÊnim ljubimcima. Glavni je simptom GPC smanjena tolerancija pri noπenju kontaktnih leÊa.Iz lijeËniËke prakse O F TA L M O L O G I J A se o reakciji preosjetljivosti tipa I. a glavni je znak izrazita papilarna hiperplazija na tarzusu gornjeg kapka. Ovaj je konjunktivitis povezan s reakcijom na strano tijelo u spojniËnoj vreÊici. Iako je broj kroniËnih upalnih stanica u spojnici poveÊan. Glavni simptom je izrazita kemoza spojnice. Zbog toga je uzimanje toËne anamneze od presudne vaænosti. Osim odgovarajuÊe terapije. NajËeπÊe se radi o senzibilizaciji na proteine koji se nakupljaju na povrπini mekih kontaktnih leÊa. Perenijalni alergijski konjunktivitis (PAC) je stanje sliËno sezonskom konjunktivitisu. Radi se o reakciji preosjetljivosti u kojoj mehanizmi povezani s IgE imaju presudnu ulogu.grinje. vaæno je u buduÊnosti izbjegavati kontakt s istim alergenom. ne zahtijeva lijeËenje. Drugi moguÊi alergeni koji se u to doba javljaju (pelud i sl. s moguÊom izrazitom papilarnom hiperplazijom (SLIKA 3). Shematski prikaz nastanka alergijske reakcije oku. Nakon inicijalne senzibilizacije na odreeni alergen. Bakterijski. Simptomatologija se. Javlja se obiËno oko pete godine i prolazi tijekom puberteta. povezano i s pravilnim odræavanjem kontaktnih leÊa (SLIKA 4). kako se reakcija ne bi ponovila. vernalni konjunktivitis relativno je rijetka bolest. LijeËenje je. • GOD. vjerojatno je najteæi za dijagnosticiranje. koja Ëak moæe visjeti iz vjenog rasporka pri zatvorenom vezan na površinu stanice za prezentaciju antigena (Antigen Presenting Cell ∑ APC) Alergen IL-4 Glavni kompleks histokompatibilnosti B limfocit Plazma stanice (B limfociti) secerniraju alergen-senzibilizirani mastocit IgE antitijela T limfocit Senzibilizirani mastocit Stanica za prezentaciju antigena (APC) Alergen vezan na IgE i mastocit Slika 1. OËi izrazito svrbe. maËja dlaka. gljiviËni ili medikamentozni alergijski konjunktivitis. osim πto su simptomi neπto blaæi. Na sreÊu. koncentracija histamina nije poveÊana. Radi se o reakciji preosjetljivosti na antigene bakterijskog ili gljiviËnog porijekla. suzenja. Neki autori GPC ne smatraju pravim alergijskim odgovorom jer svrbeæ najËeπÊe izostaje. osim izrazite cikliËnosti te pojave i nestanka u djeËjoj dobi. Gigantopapilarni konjunktivitis (GPC). Papilarna hiperplazija moæe biti izrazita. perje i sl. posredovanoj od IgE vezanih na mastocite u spojniËnoj supstanciji propriji. Uzrok ovom stanju alergeni su okoline s kojima je pacijent stalno u kontaktu . Nadalje. joπ je vaænije uklanjanje alergena iz pacijentove okoline. te svrbljenja. pa je tada izbor pravilne i najmanje πtetne dugotrajne terapije od presudne vaænosti. Od svih dosad navedenih. hiperemiËna. X • BROJ 52 . koje su najjaËe baπ u proljeÊe. a isto tako i roænica moæe biti u teæim sluËajevima zahvaÊena infiltracijom eozonofila na limbusu (Trantasove mrlje). Ovaj oblik alergijskog odgovora spojnice zbog svojih moguÊih komplikacija (neovaskularizacija roænice) moæe ugroziti vid. dakle. spojnica je umjereno nateËena (kemotiËna). NajËeπÊe se ovakva reakcija javlja pri igri u travi. hiperemiËna manje no kod bakterijskog ili virusnog konjunktivitisa.

64-129. naæalost.8 Inhibira kemotaksiju eozinofila Ëak do 80%. Nesteroidni antireumatici (NSAID) djeluju sliËno kao i kortikosteroidi. te zato imaju vrlo loπ uËinak primijene li se u lokalnom lijeËenju alergijskog konjunktivitisa. mrena. ali djeluje i antihistaminiËki. C O M . lodoksamid (Alomide) i pemirolast (Alamast). Geneva. Marrache F. Tears Naturale. Imaju svoje mjesto u lijeËenju alergijskog konjunktivitisa. koje nisu ni pribliæno tako ozbiljne kao npr. 18:151-5. Capron M. te triptaza/kimaza (TC) mastociti. Vasocon). te oksimetazolin HCI (Visine LR). Gigantopapilarni konjunktivitis (GPC) I inaËe je veoma sloæeno pitanje odnosa antigena mikroorganizama na alergijske oËne manifestacije. 17:19-31. Antihistaminici su preparati koji djeluju tako da saturiraju histaminske receptore. Lodoksamid je stabilizator mastocita dostupan na naπem træiπtu (Alomide). Mac Donald T. ili kao adjuvantnu terapiju pri poËetku lijeËenja teæih alergija. Frieldander MH. Fujishima H. Proceeding XXVI th International Ophthalmology Congress. Meu najËeπÊe spominjanim mikroorganizmima koji mogu izazvati ovakve reakcije su klamidije i stafilokoki. Proceedings of the International Symposium on Experimental and Clinical Ocular Pharmacology and Pharmaceutics. 9. GelenËir J. Allergic conjunctivitis. Antialergijsko je lijeËenje u tim sluËajevima bitnije i uËinkovitije od antimikrobnog. Bielory L. Zagreb: ©kolska knjiga. Murine Plus). ©iliÊ ».9 Preparati kombiniranog djelovanja Novost u lijeËenju alergijskih konjunktivitisa su preparati koji kombiniranim uËinkom djeluju na viπe razina ciklusa. jer se bez obzira na stabilizaciju mastocita ipak dio histamina oslobodi i djeluje na nastanak simptoma alergije. 2001. Verin PH. U nesteroidne antireumatike pripadaju ketorolak (Acular). te mehaniËkim uklanjanjem alergena. Rev Fr Allergol Immunol Clin 1978. OËigledno bi idealna terapija bila ona koja prekida alergijsku reakciju u njenom korijenu. Adjuvantna terapija Umjetne suze (Isopto Tears. DrveÊe i grmlje. 2. Zaditen). LijeËenje alergijskog konjunktivitisa Cilj lijeËenja alergijskog konjunktivitisa jest smanjenje simptoma ili prekidanje ciklusa reakcije na jednoj od tri razine: na razini medijatora upale. Njihov je uËinak ograniËen jer djeluju na tek jedan od medijatora upale. Verstappen A. Djeluje dvojako: stabilizira mastocite. Djeluju tako da sprjeËavaju degranulaciju mastocita i na taj naËin inhibiraju lanac reakcije. Godet JD. inhibirajuÊi sintezu prostaglandina. Na to posebno treba misliti pri lijeËenju alergijskih konjunktivitisa u djeËjoj dobi. azelastin (Optivar). Mogu se davati sistemski ili lokalno kao kapi. SprjeËava degranulaciju mastocita. mastocita ili eozinofila.7 Na taj se naËin sprjeËava rana. Dubrovec KD. pa mogu zapravo i pojaËati oËne simptome alergije.O F TA L M O L O G I J A Iz lijeËniËke prakse do tri puta uËinkovitiji u reduciranju alergijske reakcije od natrij kromoglikata ili spaglumiËne kiseline. kao i njihovu migraciju. U ovu skupinu preparata pripadaju tetrahidrazolin HCI (Visine. Parsons D. Dubrovec I. 1973. πto ograniËava moguÊnost primjene. nedokromil (Alocril). 7. pri upotrebi kortikosteroida. 6. Svakako imaju svoje mjesto u lijeËenju oËnih alergija. Refresh Contacts. ali ih se zbog moguÊih ozbiljnih nuspojava (glaukom. Zagreb: Prosvjeta. Efficacy of lodoxamide (ALOMIDE) on eosinophil chemotaxis and mediator release in ocular allergic disease. Sarajevo: Zavod za izdavanje udæbenika. Atlas ljekovitog bilja. te odliËna podnoπljivost. Atlas drveÊa i grmlja. Stabilizatori mastocita. Prvi je lokalni antialergik ciljano ispitan za lijeËenje oËnih alergijskih manifestacija. ali i kasna faza alergijskog odgovora. Singapore (Abstract) 1990. Investigative Ophthalmology and Visual Science 1994. Pri primjeni sistemskih antihistamimika vaæno je imati na umu da oni smanjuju funkciju suznog filma. koji se nalaze u koæi i spojnici. Nemaju antialergijsko djelovanje. Istraæivanja pokazuju da je lodoksamid dva L I T E R AT U R A 1. Stabilizatori mastocita. Godetov vodiË. kratkotrajan. fenilefrin HCI (Prefrin). 103-350. The role of ocular manifestations in childhood allergy syndromes. ketotifen (Zaditor. prekid terapije (uklanjanje alergena) glavni je naËin lijeËenja. 19-164. Drugim rijeËima.1% ophthalmic solution (ALOMIDE). str. M Slika 3. ali je na ameriËkom najprodavaniji lokalni antialergik (Ëak 80% træiπta). Potential for safe management of vernal conjunctivitis with lodoxamide 0. Velike su prednosti olopatadina i izostanak nuspojava. pripadaju u preparate koji fundamentalno djeluju na ciklus alergijske reakcije. 35(4):1290. suprofen (Profenal) i diklofenak (Voltaren). Steroid sparing effect of Alomide in patients with VKC. 4. M E D I X . Dobbs R. Vazokonstriktori su sredstva koja donose kratkotrajno olakπanje smanjenjem crvenila oka. Prednost nekih od ovih preparata (emadastin) brzina je poËetka djelovanja (nekoliko minuta). 32-238. 5. πto dovodi do spirale potrebe za sve veÊim doziranjem. GelenËir J. upalna je reakcija oka u nesrazmjeru sa stupnjem infekcije. Joπ jedna velika prednost lodoksamida jest izrazito mala sklonost razvoju nuspojava. Ne djeluju na kasnu fazu reakcije. M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D VO M J E S E » N I K • W W W. Frandeboeref J. koji se nalaze u sluznici. crvenila i edema spojnice. ali je uËinak. pogorπanje defekata roæniËnog epitela) treba ostaviti samo za refrakterne sluËajeve. 1991. Biljne vrste livada i paπnjaka. 3. Patanol) na naπem træiπtu joπ nije dostupan. Hiperemija i kemoza spojnice kod sezonskog alergijskog konjunktivitisa Slika 4. nafazolin HCI (Naphcon. Olopatadin (Opatanol. dakle one koji se nalaze u spojnici oka. Immunol Allergy Clin North Am 1997. U sluËaju sumnje na medikamentozni alergijski konjunktivitis. te im je pri jakim alergijskim reakcijama (vernalni konjunktivitis) uËinak krajnje ograniËen. H R 85 . Switzerland 1995. Jedan od najËeπÊih uzroËnika medikamentoznog alergijskog konjunktivitisa je neomicin . emadastin (Emadine). te tako sprjeËava njihovu degranulaciju i oslobaanje medijatora upale. prije svega respiratornoj. ali i eozinofila. U lokalne antihistaminike pripadaju levokabastin (Livostin). i nuspojave su im sliËne. smanjuju osjeÊaj peËenja. Prin L. te stvaraju toleranciju nakon duljeg koriπtenja.smatra se da je 10-20% ukupne populacije preosjetljivo na taj antibiotik. Opti Free Rewetting Drops) djeluju simptomatski podmazivanjem povrπine oka. Preparati koji su ciljano ispitani u lijeËenju respiratornih alergijskih manifestacija (astma) preteæno djeluju na mastocite T. Meutim. 8. uz svrbeæ. Djeluju tako da inhibiraju sintezu prostaglandina i leukotriena. To je posebno znaËajno znamo li da postoje dvije populacije mastocita koje razliËito reagiraju na lijekove: triptaza mastociti (T). kao πto su kromolin (Crolom). Olopatadin ima ciljano djelovanje na TC mastocite. Brunet D. 10. Olopatadin ima dokazano djelovanje i na alergijski rinitis jer suznim putovima dolazi i u nos. Bertin D. Za medikamentozni alergijski konjunktivitis tipiËan je edem i eritem koæe kapaka. et al. Ovi su preparati vjerojatno najËeπÊe propisivani lijekovi pri alergijskim upalama oka. Kortikosteroidi.