You are on page 1of 27

2.

1 Definisi dan Etiologi Ulkus diartikan sebagai defek lokal atau ekskavasasi permukaan jaringan atau organ, yang lebih dalam dari jaringan epitel.1

Hal ini penting mengingat penyakit-penyakit yang manifestasinya berupa ulkus seringkali salah didiagnosis dengan penyakit bermanifestasi erosi. Penyebab timbulnya ulkus di mukosa mulut antara lain karena berbagai infeksi atau gangguan sistemik lainnya, terutama kelainan darah, saluran pencernaan, atau kulit. Neoplasma ganas biasanya mulai sebagai pembengkakan atau benjolan, tetapi dapat bermanifestasi sebagai bisul. Ulkus sering juga disebabkan oleh trauma atau luka bakar, aphtha, terkadang disebabkan pula karena obat-obatan.6

Tabel 1. Etiologi Ulkus di Mukosa Mulut.6

2.2 Prinsip Anamnesis Dalam menegakkan diagnosis ulkus di mukosa mulut, anamnesis dan pemeriksaan fisik tetap menjadi modalitas utama, disamping pemeriksaan penunjang. Sebagai lini pertama, anamnesis mengenai riwayat penyakit saat ini maupun yang terdahulu perlu dilakukan secara cermat untuk mendapatkan data yang dibutuhkan dalam upaya menegakkan diagnosis tersebut. Apabila pasien datang dengan keluhan adanya ulkus pada mulutnya, yang perlu ditanyakan adalah:7

- Sejak kapan ulkus tersebut muncul (onset)? - Apakah ulkus tunggal atau multiple (jumlah)? - Dimanakah lokasi ulkus tersebut? (Pada ulkus akibat trauma, umumnya pada lateral lidah, mukosa bibir, atau pipi pada daerah oklusal) - Berapa lama durasi dari ulkus tersebut? (Pada ulkus dengan kausa lokal, durasinya lebih singkat, sekitar 7-14 hari) - Apakah ulkus tersebut setelah diobati dapat muncul kembali (rekuren atau tidak)? - Apakah terdapat rasa nyeri pada ulkus tersebut? - Apakah terdapat gejala-gejala lain seperti demam, malaise, nyeri kepala, anorexia, penurunan berat badan, diare, dan sebagainya?
1

Kemudian, untuk mengetahui penyebab dari ulkus tersebut perlu ditanyakan riwayat pasien sebelum dan selama timbulnya ulkus, sebagai berikut:

- Riwayat trauma: o Tergigit secara tidak sengaja Pada pasien yang mengalami trauma kronis, ulkus yang terbentuk berbatas tegas dengan whitish keratotic halo o Kekerasan o Paparan dengan benda panas (makanan atau cairan panas), bahan kimia (menahan obat kumur di dalam mulut dalam waktu yang lama), dan radiasi - Penggunaan obat-obatan, baik topikal maupun sistemik - Kebiasaan membersihkan mulut secara benar atau tidak - Penggunaan aplikasi orthodontis, paling sering gigi palsu, terutama yang baru - Riwayat merokok - Sensitifitas terhadap suatu jenis makanan tertentu - Riwayat penyakit saluran pencernaan (Chrons disease, kolitis ulseratif, anemia pernisiosa, atau penyakit celiac) - Riwayat penyakit sistemik (seperti diabetes mellitus dan hipertensi) - Riwayat penyakit immunocompromised atau penggunaan obat-obatan imunosupresan - Riwayat keganasan: o Gejala menetap lebih dari 3 minggu o Terdapat rasa nyeri disertai bengkak kemerahan atau bercak putih o Perdarahan dari mulut yang tidak diketahui asalnya secara pasti - Riwayat masalah psikologis - Apakah ditemukan pada bagian tubuh yang lain seperti kulit atau genital?

2.2.1 Ulkus Akibat Reaksi Obat (Stomatitis Medikamentosa) Berbagai macam obat dapat menyebabkan timbulnya ulkus di mukosa mulut. Perlu ditanyakan kepada pasien apakah pasien menkonsumsi obat-obatan yang dapat menjadi penyebab ulkus tersebut, antara lain:7
2

- Antiangina (nicorandil) - Antibiotik (metronidazol, penicillin, eritromisin, tetrasiklin) - Antikonvulsan (klonazepam, hidantoin, lamotrigine) - Antidepresan (imipramin, fluoxetine) - Antihipertensi (captopril, enalapril, propranolol) - Agen anti-inflammasi seperti NSAID (aspirin, ibuprofen, indometacin, naproxen) - Antimalaria (klorokuin) -Antimitotik yang digunakan dalam kemoterapi (cisplatin, ciclosporin, doxorubicin,

methotrexate, vincristine) - Antiretrovirals (ritonavir, saquinavir, zidovudine) - Kokain

2.2.2 Aphtha Aphtha merupakan ulkus kecil berbentuk oval atau bulat, yang dilapisi eksudat abu-abu dan dikelilingi halo berwarna merah, yang merupakan karakteristik dari stomatitis aftosa rekuren. Anamnesis yang dapat membantu menegakkan diagnosis aphtha yaitu: - Diawali dengan sensasi kesemutan atau terbakar pada lokasi yang nantinya timbul ulkus - Pertama kali timbul saat masa kanak-kanak - Terdapat riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga - Dapat timbul akibat adanya stress, trauma, paparan terhadap jenis makanan tertentu (kacang, coklat, keripik kentang), dan penghentian merokok - Riwayat penyakit anemia defisiensi besi atau defisiensi vitamin B (asam folat dan B 12) Minor aphtha (Mikuliczs aphtha) - Durasi 7 hingga 10 hari - Cenderung tidak terlihat pada gingiva, palatum, atau dorsum lidah - Ulkus multipel dengan jumlah 2 hingga 10 buah dalam satu episode Major aphtha (Suttons ulcers)
3

- Dapat berlangsung selama berbulan-bulan - Ulkus multipel dengan jumlah kurang dari 6 buah - Paling sering ditemukan pada palatum, tenggorokan, dan bibir. Dapat ditemukan pula pada dorsum lidah

Ulkus herpetiformis - Diawali dengan aphtha multipel dengan ukuran pin point yang nantinya membesar dengan bentuk irregular - Terutama terdapat pada lidah bagian ventral - Terdapat manifestasi ekstraoral

Aphthous-like Ulcer (ALU) - Timbul pertama kali saat usia remaja - Disertai dengan gejala lain seperti demam - Terdapat riwayat penyakit yang sama dalam keluarga - Tidak membaik seiring dengan bertambahnya usia - Terdapat penyakit sistemik 2.2.3 Sindroma Behets Anamnesis yang dapat menuntun ditengakkannya Sindroma Bechets antara lain: - Terdapat riwayat ulkus oral berulang - Dapat disertai dengan mialgia, nyeri menelan, nyeri otot yang menjalar, malaise, anorexia, penurunan berat badan, kelemahan, nyeri kepala, berkeringat, limfadenopati, arthralgia pada sendi besar, dan nyeri pada substernal dan regio temporal - Terdapat ulkus ekstraoral yaitu pada genital (penis dan skrotum pada laki-laki, vulva pada wanita), mata, kulit, saraf, dan vaskular

2.2.4 Eritema Multiformis


4

Anamnesis yang dapat menuntun ditegakkannya diagnosis eritema multiformis yaitu: - Riwayat ulkus berulang pada bibir yang diawali dengan makula eritematosa berisi cairan yang saat pecah bentuknya ireguler, meluas, dan nyeri dengan adanya cairan eksudat serosanguinosa yang nantinya menjadi krusta - Berlangsung 10 hingga 14 hari, satu hingga dua kali dalam satu tahun - Terdapat gejala pada kulit, mata, faring, laring, esophagus, dan genital

2.3 Ulkus Tunggal dan Multipel Beberapa faktor yang dapat membantu tegaknya diagnosis penyakit dengan manifestasi ulkus adalah jumlah ulkus, bentuk, ukuran, tempat, dasar, batas, dan ada atau tidaknya nyeri. Sebuah ulkus tunggal, terutama jika bertahan selama tiga minggu atau lebih biasanya merupakan indikasi kronis dan sering ditemui pada penyakit ganas atau infeksi serius (misalnya tuberculosis atau infeksi jamur). Apabila jumlah ulkus telah diidentifikasi, apakah berjumlah satu atau lebih, maka diagnosis dapat mengikuti algoritma seperti di bawah ini.7 Gambar 1. Bagan Diagnosis Ulkus Tunggal.7

Gambar 2. Bagan Diagnosis Ulkus Multipel.

2.4 Ulkus Akut dan Kronis


7

Klasifikasi lesi ulkus di mukosa mulut:

1. Lesi Multipel Akut a. Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG) b. Eritema Multiformis c. Stomatitis Alergika d. Stomatitis Viral Akut e. Ulkus oral karena kemoterapi kanker

2. Ulkus Oral Rekuren a. Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) b. Sindrom Behcets c. Infeksi virus herpes simpleks rekuren

3. Lesi Multipel Kronik a. Pemphigus Vulgaris b. Pemphigus Vegetan c. Pemphigoid Bulosa d. Pemphigoid Sikatrik e. Lichen Planus Bulosa Erosif

4. Ulkus Tunggal a. Histoplamosis b. Blastomikosis c. Mucormikosis d. Infeksi virus herpes simplex kronis

2.4.1 Lesi Multipel Akut


8

A.

Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG)

Suatu gingivitis yang dikaitkan dengan sejumlah besar organisme Fusosipirochaeta. Penyakit ini dimulai dari satu reaksi akut dimana keadaannya didominasi oleh lesi ulseratif yang sangat sakit, nekrotik, dan lesi membranosa sampai infeksi kronis dengan sedikit gejala. Sering ditemukan pada remaja dan dewasa muda. Penyakit ANUG biasa dijumpai pada oral higiene yang buruk, namun dapat juga terjadi pada oral higiene yang relatif baik. Faktor predisposisi penyakit ini antara lain:

1. Faktor Sistemik a. Nutrisi yang tidak memadai b. Penyakit hematologi c. Istirahat yang tidak cukup d. Kebiasaan merokok

2. Faktor Lokal a. Perikoronitis b. Margin restorasi yang berlebihan c. Gingivitis marginalis

Manifestasi Klinik ANUG yaitu:

a. Timbul tiba-tiba, rasa sakit, sensitifitas tinggi, hipersalivasi, perdarahan spontan dari jaringan gusi, kadang timbul kegoyangan gigi. Tanda-tanda yang sering terjadi adalah perdarahan gusi dan tumpulnya papilla interdental. b. Lesi yang khas terdiri dari: ulserasi yang dangkal da n nekrotik, paling sering timbul pada papila interdental dan margin gusi. Dapat terjadi pula pada bibir, pipi, dan lidah dimana jaringan ini berkontak dengan lesi gingival atau setelah terjadinya trauma. c. Lesi ulseratif dapat berkembang dan melibatkan prosesus alveolar disertai dengan sekuestrasi dari gigi dan tulang. Bila perdarahan gusi merupakan gejala yang paling menonjol maka gigi dapat terwarnai superfisial dengan warna coklat disertai bau mulut.
9

d. Nodus limfe regional biasanya sedikit membesar, kadang ditemukan limfadenopati yang mencolok, terutama pada anak-anak. e. Demam merupakan manifestasi sistemik yang dapat menyertainya.

B. Eritema Multiformis Merupakan suatu penyakit akut dari kulit dan membran mukosa yang dapat menyebabkan beberapa jenis lesi kulit. Gambaran khas terdapat lesi pada mulut, vesikel khas yang cepat pecah dan terdapat bula. Dapat terjadi sekali atau rekuren.

Etiologi: 1. Deposisi imun kompleks pada mikrovaskular superfisial dikulit dan mukosa. 2. Deposisi IgM dan C3 di pembuluh darah superfisialis. 3. Infeksi jamur, bakteri, dan virus. 4. Dikaitkan dengan leiomyoma dari lambung dan uterus fibroma dari ovarium. 5. Penyakit Crohn dari usus besar, penyakit addison, sarkoides, dan karsinoma berhubungan pula dengan eritema multiformis. 6. Faktor stress dan emosional serta idiopatik.

Manifestasi Klinik: 1. Sering ditemukan pada anak kecil dan orang dewasa muda. 2. Penyakit ini memiliki suatu serangan akut atau eksplosif. Seorang pasien mungkin saja tidak bergejala dan dalam waktu kurang dari 24 jam akan memperlihatkan lesi yang eksplosif di kulit dan mukosa. 3. Bentuk paling ringan adalah makula serta papula dengan diameter 0,5 - 2 cm. Bentuk vesikoc bulosa muncul pada penyakit yang lebih berat dapat menyebabkan pengelupasan yang ekstensif dari kulit dan menyebabkan ketidakmampuan yang hebat atau kematian akibat infeksi sekunder atau ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. 4. Daerah di kulit yang paling sering terserang adalah tangan, kaki, dan permukaan ekstensor dari siku serta lutut. 5. Lesi eritema multiformis dapat mengambil banyak bentuk, tetapi target patognomonik harus dicari dalam penyakit ini. Lesi ini terdiri dari sebuah bula sentral atau daerah yang pucat
10

dikelilingi oleh edema dan pinggiran kemerahan. Kadang-kadang lesi ini mengandung beberapa pinggiran merah yang konsentris. 6. Lesi dalam mulut biasanya muncul bersama lesi kulit. Bila lesi mulut ini dominan sekali dan tidak terdapat lesi target di kulit maka harus dapat dibedakan dengan infeksi herpes simpleks primer. 7. Gambaran histologik dari eritema multiformis di mulut tidak dianggap spesifik, akan tetapi adanya infiltrat limfositik perivaskular dan edema epitilial serta hiperplasia dianggap cukup untuk mencurigai adanya suatu eritema multiformis. 8. Serangan lesi cepat dimulai, diawali bula dengan dasar kemerahan, mudah pecah menjadi ulkus yang tidak teratur. Lesi eritema multiformis lebih sering terjadi pada bibir dan jarang mengenai gingival.

C. Stomatitis Alergika Penyakit ini dapat disebabkan oleh berbagai substansi yang meliputi gigi tiruan dari bahan krom, kobalt, restorasi inlay, bahan soft lining gigi tiruan, permen karet, tambalan amalgam, gigi tiruan dari akrilik, jembatan cekat sementara, pasta gigi, dan elastik orthodontis. Alergi kontak terhadap amalgam biasanya disebabkan oleh merkuri yang dibebaskan selama proses kondensasi. Alergi kontak dengan pasta gigi jarang ditemui tetapi bisa terjadi. Alergi ini diduga disebabkan oleh minyak kayu manis (cinnamon Oil) yang terdapat dalam pasta gigi.

Gambaran kliniknya meliputi pembengkakan, pecah-pecah, dan fisura di bibir, deskuamasi perioral serta edema, cheilitis angular, pembengkakan dari gusi, dan ulkus di mulut. Biasanya semua lesi menghilang dalam 1 minggu setelah penghentian pemakaian pasta gigi. Alergi terhadap akrilik biasanya akibat monomer bebas yang lazim dijumpai pada dokter gigi dan teknisi gigi.9

Gambaran klinisnya sulit dibedakan dari trauma, eritema, edema, dan kasus-kasus berat. Tetapi, tanda khas dari penyakit ini adalah ulserasi di lokasi kontak. Keluhan yang khas yang terjadi pada kulit adalah gatal-gatal. Sedangkan pada mukosa mulut keluhan yang biasa dirasakan adalah rasa terbakar.

11

D. Stomatitis Viral Akut Terdiri dari: a. Infeksi virus herpes simpleks primer b. Infeksi virus coxsackie c. Infeksi virus varicella zoster

A. Infeksi virus herpes simpleks primer - Riwayat penyakit dapat membantu dalam membedakan lesi infeksi HSV primer dari jenis yang lain. Suatu lesi multipel akut dalam mukosa mulut pasien yang memiliki gejala prodromal selama 1- 2 hari dapat membedakan infeksi virus ini dari stomatitis alergika atau eritema multiformis. - Riwayat tingkah laku seksual yang buruk untuk herpes labialis rekuren atau yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien yang menderita herpes primer atau herpes rekuren juga sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Kira-kira dalam waktu 1 sampai 2 hari setelah gejala prodormal, vesikel kecil akan muncul pada mukosa mulut. Vesikel ini cepat pecah dan menghasilkan suatu ulkus diskret yang bulat dan dangkal yang dikelilingi oleh peradangan. Lesilesi ini terjadi pada semua bagian mukosa. Seiring dengan berkembangnya penyakit, beberapa lesi akan berkumpul, membentuk beberapa lesi iregular yang lebih besar. Suatu kriteria penting adalah gambaran gingivitis marginal akut diseluruh mulut. Seluruh gingiva mulut edematous dan meradang. Beberapa ulkus gingival yang kecil sering dijumpai.

B. Infeksi virus coxsackie Penyakit ini dibagi dalam 2 kelompok yaitu A dan B. Jenis infeksi klinis di regio mulut biasanya disebabkan oleh kelompok Coxsackie virus A adalah herpangina, penyakit tangan, kaki dan mulut, serta faringitis limfonodular akut. Herpangina adalah penyakit yang mayoritas mengenai anak-anak, tetapi pada orangdewasa muda juga pernah dilaporkan. Infeksi dimulai dari gejala umum berupa demam, menggigil, dan anoreksia. Selain itu pasien juga akan mengeluh sakit tenggorokan, disfagia, dan kadang-kadang sakit di mulut. Pemeriksaan dari mulut serta dinding faringeal posterior menunjukkan vesikel kecil, diskret, dan bilateral yang kebanyakan menyerang daerah faring posterior, tonsil, pilar-pilar fausia, dan palatum lunak. Lesi jarang ditemukan pada mukosa bukal, lidah, dan palatum keras. Dalam waktu 24 48 jam vesikel akan
12

pecah, membentuk ulkus kecil berdiameter 1-2 mm. Penyakit ini biasanya ringan dan akan sembuh tanpa diberi terapi dalam waktu 1 minggu. Penyakit kaki, tangan, dan mulut adalah penyakit yang ditandai dengan demam ringan, vesikel dan ulkus dimulut, dan makula non pruritus. Papula dan vesikel terutama pada permukaan ekstensor dari tangan dan kaki. Lesi mulutnya lebih ekstensif dibandingkan dengan herpangina. Biasanya lesi terdapat di palatum keras, lidah serta mukosa bukal.

C. Infeksi virus varicella zoster Manifestasi klinik ditandai dengan suatu erupsi yang sangat gatal di seluruh tubuh dan akan berkembang dengan cepat menjadi vesikel dengan dasar kemerahan yang dengan cepat pula mengalami ulserasi. Lesi herpes zoster mungkin hanya terbatas pada daerah mulut dan wajah. Semua daerah pada mukosa mulut dapat terkena. Lesi tidak terasa sakit. Periode prodromal selama 2-4 hari.

E. Ulkus oral karena kemoterapi kanker Obat-obat kemoterapi sering digunakan untuk mencapai remisi pada tumor-tumor yang solid maupun keganasan hematologi. Empat jenis obat anti kanker utama yaitu: alkilating agen, antimetabolit, antibiotik, dan alkaloid. Salah satu dari efek samping yang biasa terjadi adalah ulserasi mulut multipel, baik secara langsung maupun tidak langsung. Obat yang
13

menyebabkanstomatitis secara tidak langsung akan mendepresi sumsum tulang dan respon imun yang menyebabkan suatu infeksi invasif pada mulut. Jenis obat lainnya seperti methotrexate menyebabkan ulserasi mulut melalui efek langsung pada replikasi dan pertumbuhan dari sel-sel epitel mulut dengan menghambat sintesa protein dan asam nukleat sehingga mengakibatkan penipisan serta ulkus pada mukosa mulut.8

Ulkus di mulut mungkin merupakan tanda dini dari toksisitas obat dan dalam beberapa kasus dapat memaksa dilakukannya reduksi atas dosis obat-obat tersebut atau penghentian total dari terapinya. Lesi di mulut sebagai akibat tidak langsung dari obat kemoterapi tersebut ditandai dengan ulkus nekrotik yang besar dan dalam yang sangat khas, tanpa disertai kerusakan jaringan, dasarnya mengalami peradangan minimal yang dapat menyerang semua permukaan mukosa. Lesi-lesi tersebut dapat dibedakan secara klinis dari jenis yang lain, suatu ulkus multipel yang akut dengan riwayat baru mendapatkan kemoterapi dan melalui gambaran klinis dari lesilesinya.8

Semua ulkus harus dikultur karena ulkus tersebut sering terinfeksi dengan basilus gravidarum dan dapat menyebakan septikemia yang fatal. Ulkus harus dibiopsi bila dicurigai telah terjadi infeksi jamur yang kronis. Untuk meningkatkan kenyamanan pasien, kumur-kumur dengan anestesi topikal seperti dyclonina atau diphenhidramine hydrochloride.

2.4.2 Ulkus Oral Rekuren A. Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) Merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan ulkus yang rekuren dan terbatas pada mukosa mulut. RAS diklasifikasikan dalam 3 kelompok menurut ukurannya yaitu:

14

- Aphtae minor berdiameter kurang dari 1 cm dan sembuh tanpa disertai pembentukan jaringan parut. - Aphtae mayor berdiameter lebih dari 1 cm dan membentuk jaringan parut jika sembuh. - Ulkus herpetik formis bermanifestasi sebagai suatu kumpulan ulkus kecil rekuren yang banyak yang timbul di seluruh mulut. Etiologinya tidak diketahui, tetapi dicurigai disebabkan oleh faktor psikologis, herediter, defisiensi nutrisi.

Manifestasi klinis RAS paling sering dimulai saat dekade kedua dari kehidupan seseorang. Lesinya terbatas pada mukosa mulut, dimulai dengan gejala prodormal, dan rasa terbakar setiap waktu mulai dari 2 - 48 jam sebelum munculnya ulkus. Setelah itu diikuti sakit hebat selama beberapa hari.

Diagnosis RAS didapat dari riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis yang teliti, yang tidak meliputi lesi di kulit, konjungtiva, genetalia, atau rektum. Tes laboratorium perlu dilakukan jika dicurigai terdapat kelainan darah.9 B. Sindroma Behcets Penyakit ini digambarkan sebagai suatu trias gejala yang meliputi: ulkus mulut rekuren, ulkus genital rekuren, dan lesi di mata. Etiologinya diperkirakan karena kompleks imun yang bersirkulasi menyebabkan vaskulitis pembuluh darah yang berukuran kecil dan medium, kompleks imun tersebut telah berhasil dideteksi di bagian penyakit yang aktif. Penyelidikan mengenai abnormalitas imun yang dikaitkan dengan penyakit ini meliputi sama dengan pada pasien RAS. Selain itu penyakit ini dicurigai berhubungan dengan polusi lingkungan.

Manifestasi lokasi yang paling sering terserang adalah lokasi di dalam mulut. Lesi ini tidak dapat dibedakan dari RAS. Daerah genital merupakan tempat kedua yang paling sering terserang. Terdapat lesi pada skrotum dan penis pada pria dan ulkus labium pada wanita. Lesi di mata terdiri dari vaskulitis retina, atrofi optik, konjungtivitis, dan keratitis. Kriteria diagnosis meliputi:

1. Lesi mulut rekuren, ulkus genital rekuren, lesi di mata, dan kulit.

15

2. Kiteria diagnosis tambahan meliputi lesi gastrointestinal, vaskuler, kardiovaskuler, arthritis gangguan pada SSP, dan riwayat keluarga yang positip.

C. Infeksi Virus Herpes Rekuren Infeksi pada mulut terjadi pada pasien yang memiliki riwayat infeksi herpes simpleks yang memiliki proteksi serum antibodi terhadap infeksi primer eksogenus lainnya. Pada individu yang sehat infeksi ini terbatas pada suatu bagian dari kulit atau membran mukosa. Herpes simpleks rekuren cenderung membentuk kelompok vesikel berulserasi. Vesikel tersebut berkembang dengan cepat pada daerah yang sama mengikuti penyebaran dari saraf yang terinfeksi. Kekambuhan pada tepi vermilion bibir secara klinis lebih jelas daripada kekambuhan intraoral.8

Manifestasi klinik berupa: Herpes Labialis Rekuren (RHL), Common Cold Sore (Fever Blister) dapat dicetuskan oleh keadaan umum, menstruasi, sinar ultra violet, dan emosional stress. Lesi ini didahului dengan suatu periode prodormal dan akan timbul gejala terbakar dan perih. Gejala ini disertai dengan edema di tempat lesi, disusul dengan pembentukan kelompok vesikel kecil. Lesi herpes intraoral rekuren memiliki kemiripan dengan lesi herpes labialis rekuren, akan tetapi vesikelnya cepat pecah dan membentuk ulkus. Lesi ini khas, merupakan kelompok dari vesikel kecil-kecil pada satu bagian mukosa yang berkeratinisasi tebal dari gingival palatum dan alveolar ridge.

2.4.3 Lesi Multipel Kronik

A. Pemphigus Vulgaris

16

Pemphigus merupakan suatu penyakit bulosa yang berpotensi untuk berakibat fatal pada kulit dan mukosa. Pemphigus vulgaris merupakan bentuk yang paling sering terjadi. Lesinya terjadi akibat destruksi dalam lapisan sel spinosum. Lesi berbentuk bula berdinding tipis pada kulit atau mukosa normal. Bula ini dengan cepat akan pecah dan terus meluas di bagian perifernya dan akhirnya akan menghasilkan suatu daerah yang luas dan terkelupas dari kulit tersebut. Tanda khas dari pemphigus vulgaris adalah terdapatnya nicolsky. Lesi pada mulut dimulai dengan suatu bula dengan dasar yang tidak meradang, cepat pecah. Sering ditemukan padamukosa bukal, palatum, dan gingival.8

B. Pemphigus Vegetan Merupakan varian yang relatif jinak daripada pemphigus vulgaris dimana pasien menunjukkan kemampuan sembuhnya pada daerah yang sudah mengalami denudasi. Ada 2 bentuk pemphigus vegetan yang sudah dikenal, yaitu jenis Neumann dan jenis Hallopeau. Jenis Neumann lebih sering dan lesi yang dini akan terlihat mirip dengan lesi yang dijumpai pada pemphigus vulgaris dengan bula yang besar dan daerah yang mengalami denudasi. Daerah tersebut akan berusaha untuk sembuh dengan membentuk vegetasi dari jaringan granulasi heperplastik. Dalam jenis hallopeau, lesi dininya berbentuk pustula bukan bula. Pustula ini disusul dengan verukosa, vegetasi hiperplastik.8

Manifestasinya berupa lesi mulut yang sering dijumpai pada kedua bentuk dari pemphigus vegetan dan mungkin merupakan tanda pertama dari penyakit. Lesi gingival digambarkan sebagai ulkus seperti kisi-kisi dengan permukaan purulen dengan dasar yang merah. Lesi gingivanya memiliki gambaran granular atau batu kerikil. Lesinya dapat juga terdapat pada mukosa bukal dan sublingual. Lesi tersebut memiliki dasar kemerahan dan memiliki suatu permukaan yang kusut dengan bercak-bercak putih. Seperti pemphigus vulgaris, sifat kronis dari lesi yang multipel ini memberikan kesan sebagai pemhigus sehingga harus dilakukan biopsi.9

C. Pemphigoid Bulosa Terutama terjadi pada anak-anak dibawah usia 5 tahun dan pada orang dewasa diatas 60 tahun. Penyakit ini bersifat self limiting dan jarang yang bertahan lebih dari 5 tahun. Pada pemphigoid,
17

defek pertamanya lebih cenderung di diregio subepitelial membrana basalis. Tidak akan ada tolisis dan tidak ada tanda-tanda nikolsky.8

Penyakit ini jarang mengancam kehidupan karena bulanya tidak meluas pada tepi-tepinya untuk membentuk daerah denudasi yang besar seperti pada pemphigus yang lain. Lesi pemphigoid bulosa ini tetap setempat dan akan sembuh spontan. Etiologi tidak diketahui, akan tetapi antibodi dalam sirkulasi yang melawan antigen zona membrana basalis dapat dideteksi pada diri penderitanya. Tidak ada predisposisi seksual ataupun ras dalam penyakit ini.

Manifestasi mulut jarang terjadi pada pemphigoid bulosa. Lesi mulut paling sering terjadi pada mukosa bukal. Lesinya lebih kecil, terbentuk lebih lambat, dan tidak begitu sakit dibandingkan dengan lesi yang dijumpai dalam pemphigus vulgaris. Lesi gingivanya terdiri dari edema yang menyeluruh, peradangan, dan deskuamasi disertai dengan pembentukan vesikel yang diskret.

D. Pemphigoid membran mukosa jinak/ Pemphigoid Sikatrik Lesi mulut merupakan tanda yang paling sering ditemukan dan mulut mungkin merupakan satusatunya tempat yang terserang. Diawali dengan erosi non spesifik yang mirip dengan pemphigus atau sebagai vesikel yang utuh. Tidak jarang dijumpai erosi pada pipi dan vesikel pada palatum. Merupakan penyakit yang terjadi lebih lambat dibanding pemphigus dan lesinya lebih kecil dan jarang yang meluas. Lesi gingival digambarkan sebagai suatu bentuk gingivitis deskuamatif.8

E. Lichen Planus Erosif dan Bulosa Lichen planus erosif ditandai oleh adanya vesikel, bula, atau ulkus yang dangkal yang tidak beraturan. Lesi ini biasanya terdapat selama berminggu-mingu sampai berbulanbulan.Penyakit ini sulit dibedakan dari pemphigoid sikatrik kecuali bila terdapat lesi papula putih yang khas atau lesi yang berlekuk-lekuk (seperti renda).8

2.4.4 Ulkus Tunggal

18

Penyebab lesi tunggal yang paling umum adalah trauma yang disebabkan oleh gigi geligi, makanan, plak, terapi gigi, panas, zat kimia, atau arus listrik. Biasanya diagnosisnya pun sederhana dan didasarkan atas riwayat serta gejala-gejala fisiknya.

A. Histoplasmosis Disebabkan oleh jamur histoplasma capsulatum. Infeksi terjadi akibat terhirupnya debu yang telah terkontaminasi oleh tinja terutama dari burung atau kelelawar yang terinfeksi. Serangan di mulut biasanya merupakan akibat tidak langsung dari serangan pada pulmonal yang terjadi pada pasien dengan histoplasmosis yang menyebar. Lesi mukosa mulut dapat terlihat sebagai suatu papula, nodul, ulkus, atau vegetasi. Jika dibiarkan tanpa dirawat maka lesi ini akan berkembang dari suatu papula yang keras menjadi sebuah nodul, yang akan mengalami ulserasi dan membesar dengan perlahan. Nodus limfe bagian servikal membesar dan keras.

B. Blastomikosis Merupakan suatu infeksi jamur yang disebakan oleh Blastomyces dermatitidis. Lesi mulut jarang yang menjadi tempat primer dari infeksi ini. Bila lesi mulut dilaporkan sebagai tanda pertama dari blastomikosis maka lesi yang paling lazim berbentuk suatu ulkus yang verukosa, tidak sakit, dan tidak spesifik dengan tepi-tepi yang mengeras pada rongga mulut. Lesi-lesi mulut lainnya yang pernah dilaporkan meliputi nodul dan lesi radiolusen di rahang.dapat terjadi pada pasien dengan gejala paru yang ringan. Sebagian besar dari kasus yang menyerang mulut akan menunjukkan suatu lesi paru- paru secara bersamaan pada rontgen dada.8

C. Mucormikosis Disebut juga phycomycosis. Disebabkan oleh suatu infeksi dengan jamur saprofitik yang biasanya terjadi di dalam tanah dan sebagai suatu jamur pada makanan yang sudah basi. Tanda dalam rongga mulut yang paling sering adalah ulserasi pada palatum yang terjadi akibat nekrosis oleh invasi jamur ke pembuluh darah palatal. Lesi besar dan dalam serta dapat menyebabkan denudasi dari tulang dibawahnya. Ulkus juga dapat terjadi pada gingival, bibir dan alveolaris.

D. Infeksi Virus Herpes Simpleks Kronis


19

Dibagi menjadi bentuk primer dan rekuren. Pasien imunosupresi dapat menderita bentuk kronis dari infeksi herpes. Bentuk kronis ini merupakan variasi dari infeksi virus herpes simpleks rekuren. Lesi-lesi dari herpes kronis dapat terjadi di bibir dan mukosa intraoral. Lesi mulut biasanya menyerupai lesi yang kecil, bulat, dan simetris. Dapat juga berupa sebuah lesi yang dalam dan besar. Lesi ini bertahan mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan dan bisa mencapai diameter beberapa sentimeter. Jika lesi tidak terdiagnosis atau dirawat secara tidak benar dapat mengakibatkan suatu penyebaran penyakit yang fatal.8

2.5 Kelainan Kulit Maupun Sistemik Lainnya

2.5.1 Lupus Eritematosus Lesi pada mukosa mulut merupakan yang tersering menjadi target pada lupus eritematosus, seperti pada diskoid lupus eritematosus dan lupus eritematosus sistemik. Manifestasi klinis lupus eritematosus pada mukosa mulut berupa lesi yang terlihat sebagai daerah eritematous yang berpusat dan dikelilingi oleh tepi putih yang meninggi. Lesi sering ditemukan pada palatum, mukosa bukal, dan palatum, dapat tidak spesifik dan terlihat seperti ulkus tanpa rasa sakit.

Gambar 3. Ulkus putih ireguler pada bukal.10

20

Gambar 4. Erosi pada bukal.10

Gambar 5. Erosi pada palatum.10

Sekitar 75% penderita lupus mengeluhkan gejala pada rongga mulut seperti rasa kering, rasa sakit, dan rasa terbakar terutama ketika makan makanan panas dan pedas. Infiltrasi limfosit kelenjar saliva minor ditemukan pada 50-75% pasien, baik mereka mengeluhkan adanya rasa kering pada mulut ataupun tidak. Salivary flow rate yang tidak terstimulasi menurun pada banyak penderita lupus eritematosus sistemik. Lupus eritematosus sistemik juga menjadi komponen diagnosis dari Sjogrens Syndrome.
21

Lesi spesifik pada rongga mulut penderita lupus eritematosus dapat berupa aphtae (canker sores). Lesi aphtae seringnya berukuran kecil (kurang dari 1 cm), terasa sakit, dapat ditemukan pada mukosa bukal. Lesi pada lupus eritematosus cenderung lebih lama, lebih besar, dan terlihat pada palatum. Lesi oral pada penderita lupus diskoid menyerupai plak berwarna merah yang dikelilingi oleh daerah putih. Lesi ini mirip dengan lichen planus.

Gambar 6. Lesi mirip lichen planus.10

Lesi non spesifik pada rongga mulut penderita lupus eritematosus dapat berupa lesi herpes simplex labialis. Lesi ini terasa sakit berupa kelompok kecil blister pada bibir dan gusi. Lesi ada selama dua sampai empat minggu, dapat sembuh dengan sendirinya. Penderita lupus eritematosus mendapatkan terapi imunosupresif sehingga menyebabkan lesi kambuh lebih sering yaitu hampir setiap bulan. Lesi non spesifik lainnya adalah Steven Jhonsons Syndrome (SJS). Penyakit ini merupakan komplikasi dari oral herpes yang jarang terjadi. Seperti herpes, SJS dipicu oleh obat-obatan, yang tersering yaitu golongan sulfa. antikonvulsan, dan obat pain killer. Pada penderita ini terlihat ulkus pada mata, mulut, hidung, genital, dan kulit biasanya dua sampai empat minggu setelah herpes sembuh. Lesi pada kulit disebut target karena adanya konfigurasi melingkar. Bila lesi ini bergabung sehingga terjadi erosi yang meluas penderita sebaiknya dirawat di rumah sakit.10

22

Gambar 7. Lesi herpes simpleks.10

Lesi non spesifik lainnya berupa oral kandidiasis atau yang dikenal dengan thrush, yang menjadi komplikasi paling sering akibat penggunaan obat imunosupresif seperti kortikosteroid sistemik. Thrush terlihat sebagai plak putih-merah yang dapat ditemukan pada berbagai tempat di rongga mulut. Lesi biasanya asimtomatik, tetapi penderita mengeluhkan rasa terbakar dan kesulitan menelan. Lesi lain yang dapat ditemukan pada individu yang mendapat terapi imunosupresif adalah kanker pada mukosa seperti karsinoma sel skuamosa, yang mempengaruhi kulit, oral dan genital. Lesi yang ditemukan biasanya berupa plak putih (leukoplakia) atau plak merah (eritroplakia) pada daerah bukal atau lidah.10

23

Gambar 8. Thrush.10

Gambar 9. Lesi prekanker Leukoplakia.10

Penatalaksanaan lesi oral spesifik seperi lesi ulkus/ apthae pada penderita lupus eritematosus memerlukan kombinasi terapi kortikosteroid sistemik dengan dengan anti-metabolit seperti azathioprine (Imuran) atau mycophenolate mofetil (CellCept) dengan cyclophosphamide. Sebagai terapi tambahan dapat diberikan Colchidne 0,6 mg dua kali sehari, Dapsone 100-150 mg/hari, atau thalidomide 100-200 mg/hari. Sedangkan untuk lesi seperti lichen planus pada diskoid lupus eritematosus dapat diterapi dengan kombinasi obat topikal dan sistemik. Terapi topikal mengandung kortikosteroid seperti clebetasol gel (diaplikasikan 4-5 kali sehari), dengan
24

atau tanpa topikal tacrolimus ointment (2-3 kali sehari).

Thalidomide 100-200 mg sehari,

dengan atau tanpa hydroxychloroquine (Plaquenil) 200 mg dua kali sehari sangat efektif. Pemberian terapi sistemik imunosupresif seperti azathioprine, mycophenolate mofetil atau leflunomide (Arava) biasa diberikan pada kasus yang lebih berat meskipun jarang terjadi. Penatalaksanaan lesi oral non spesifik seperti lesi herpes simplex labialis adalah dengan mengurangi paparan obat kortikosteroid sistemik dan menggantinya dengan

orticosteroidsparing drugs seperti azathioprine, mycophenolate mofetil dan cyclophosphamide yang diberikan sejak awal. Pada beberapa penderita lupus eritematosus perlu juga memeberikan terapi herpes dengan obat antivirus seperti valacyclovir (valtrex) atau famciclovir (Famvir), sedangkan untuk penatalaksanaan Steven Jhonsons Syndrome tidak ada terapi yang efektif karena penggunaan dosis tinggi obat kortikosteroid sistemik dapat menyebabkan kematian karena infeksi.10

Penatalaksanaan lesi non spesifik lainnya yaitu untuk kandidiasis pada penderita lupus dapat diberikan prednisone dengan dosis yang diturunkan, nystatin oral lozenges atau pil, dan obat antifungal seperti fluconazole (Diflucan), sedangkan penatalaksanaan lesi prekanker seperti leukoplakia atau eritroplakia dapat dilakukan dengan operasi, electrocautery, dan freezing. Selain itu dapat diberikan krim topikal imiquimod (Aldara). Kanker rongga mulut dapat dilakukan penatalaksanaan dengan operasi pengangkatan secara luas dengan radiasi atau kemoterapi. Cara terbaik untuk mencegah komplikasi ini pada penderita lupus eritematosus adalah dengan penggunaan yang tepat agen imunosupresif. Selain ditemukan lesi-lesi oral spesifik maupun non spesifik, biasanya penderita lupus eritematosus mngeluhkan rasa mulut kering, rasa sakit dan rasa terbakar pada rongga mulut. Dry mouth atau mulut kering pada penderita lupus eritematosus dapat terjadi salah satunya dari penggunaan obat sistemik. Untuk membantu menstimulasi saliva dapat dilakukan dengan mengunyah permen karet (yang mengandung sorbitol, bukan sukrosa), atau pemberian obat kolinergik (sialogogues), tetapi terapi ini hanya boleh diberikan oleh dokter spesialis mengingat efek samping yang bisa menyebabkan bradikargi, berkeringat, berkemih. Pyridostigmine dapat juga diberikan karena memberi efek samping yang lebih kecil. Penatalaksanaan untuk keluhan rasa sakit dan rasa terbakar pada penderita lupus eritematosus adalah yang pertama dengan pemberian terapi untuk faktor organik yang menyebabkan ketidaknyamanan misalnya terapi untuk kandidiasis atau lichen planus baik
25

secara sistemik maupun topikal, kemudian dapat dicoba pemberian vitamin B1 300 mg dan vitamin B6 50 mg sebanyak tiga kali sehari selama empat minggu sebagai plasebo.10

2.5.2 Penyakit Crohn Penyakit Crohn adalah gangguan idiopatik yang dapat melibatkan seluruh saluran pencernaan dengan peradangan transmural, granuloma dan celah. Keterlibatan intraoral pada penyakit Crohn terjadi pada 8-29% pasien dan dapat mendahului keterlibatan usus. Dengan keterlibatan oral, kemungkinan manifestasi ekstraintestinal lebih besar. Manifestasi oral penting dalam diagnosis dan biasanya paralel perjalanan penyakit usus. Namun, manifestasi oral di follow-up setelah penyakit dikendalikan, tidak menjadi penanda untuk penyakit usus berulang. Gejala orofacial penyakit Crohn meliputi (1) difus labial, gingiva, atau mukosa bengkak; (2) cobblestoning dari mukosa bukal dan gingiva; (3) ulkus aphthous; (4) tag mukosa, dan (5) cheilitis sudut. Granuloma merupakan ciri khas dari penyakit Crohn orofacial. Ulkus di mukosa mulut cenderung membesar atau saling bersatu, menjadi lebih dalam dan sering menjadi bentuk linear.11

2.5.3 Kolitis Ulserativa Kolitis ulserativa adalah kondisi peradangan dengan beberapa kemiripan penyakit Crohn. Namun, dibatasi pada usus besar dan terbatas pada mukosa dan submukosa, sedikit muskularis. Lesi dalam usus besar terdiri dari daerah-daerah perdarahan dan ulkusasi bersama dengan abses. Lesi serupa dapat terwujud dalam rongga mulut sebagai ulkusasi atau ulkus aphthous hemoragik dangkal. Colitis ditandai dengan periode eksaserbasi dan remisi, lesi oral bertepatan dengan eksaserbasi dari penyakit kolon. Ulkus aphthous atau stomatitis sudut terjadi pada sebanyak 510% pasien.

2.5.4 Leukemia Leukemia adalah sesuatu keganasan yang ditandai dengan pembelahan berlebih dari leukosit pada sumsum tulang dan terakumulasi pada beberapa jaringan tubuh. Leukemia dibedakan menjadi akut dan kronis berdasarkan onset penyakitnya. Gejala oral ditemukan pada semua tipe leukemia, terutama yang tipe akut dan tipe monositik. Perubahan oral dapat disebabkan karena

26

terapi, komplikasi oral yang berasal dari infiltrasi langsung sel keganasan ke struktur oral, atau karena efek langsung maupun tidak langsung dari agen sitotoksik yang digunakan.

Presentasi pada mukosa oral dapat berupa pucat karena anemia, petekie, ekimosis dan perdarahan spontan. Perubahan paling sering terjadi di palatum, bibir, dan lidah. Hiperplasia gingiva dapat terjadi karena infiltrasi leukemia secara langsung. Gusi menjadi edema, merah muda, fibrotik, dan kenyal yang meliputi gigi. Biasanya ditemukan pada tipe monositik. Ketika terjadi perdarahan gingiva yang tidak dapat dijelaskan dan petekie oral pada anak-anak, harus dilakukan evaluasi untuk leukemia.12

Ulserasi oral yang dalam dan sakit ditutupi pseudomembran fibrin timbul di daerah yang terkena trauma seperti palatum durum, mukosa bukal, dan lidah. Hal ini disebabkan proliferasi leukemik oral secara langsung, atau karena terapi agen sitotoksik dan imunosupresif. Pasien leukemia sering merasakan sakit gigi dan pada tahap akhir dapat terjadi destruksi jaringan periodontal dan tulang alveolar yang menyebabkan tanggalnya gigi. Infeksi bakteri, jamur, dan virus meningkat secara signifikan terutama pada pasien dengan ulserasi oral. Deteksi kandidiasis oral dengan kultur langsung dari apusan mukosa mungkin mencegah kematian akibat septicemia kandida. Infiltrasi leukemia ke kelenjar saliva mungkin menyebabkan xerostomia.12

Komplikasi neurologis pada rongga oral dapat mengenai fungsi motorik dan sensorik karena gangguan di saraf pusat dan perifer. Efek samping jangka panjang kemoterapi pada anak-anak dengan leukemia adalah hipodontia dan hypoplasia enamel. Komplikasi oral pada leukemia hilang bila ditekan dengan obat mielosupresif dan imunosupresif. Anestesi topical dan antiseptik dapat digunakan untuk mengurangi sakit karena ulserasi oral.

27