Formulaire dinscription aux activits de la CCVC

Vacances de Nol 2013

Renseignements :
Nom et prnom de lenfant : ... Age : ....
Noms et prnoms des parents : .
.
Adresse du domicile : ...
...
Numros tlphones : ......
Renseignements particuliers : ........
......

Le choix des activits :

......
Package sortie : Il faut imprativement tre inscrit au moins une autre activit
pour pouvoir prendre part lune de ces sorties :
futsal (11 ans et +)

Royal Kids (6-10 ans)

Puis-je assurer du covoiturage (au dpart de Pogny) ? aller

retour

Je dpose mon enfant directement sur le lieu de la sortie

Rglement : Montant total :

Chque

espces

A lordre du Trsor Public

Je soussign(e) Mme / M. ...autorise lanimateur
prendre en charge mon enfant en cas daccident, ainsi qu le photographier dans le
cadre des activits.
Mon enfant est-il autoris repartir seul en fin dactivit ? oui non
Signature des parents :