CUPRINS

Introducere

Unitatea 1 Delimit ri conceptuale ale psihologie clinice Unitatea 2 Normal #i patologic n via&a psihic Unitatea 3 Protagoni#tii rela& iei psihologul clinician #i pacientul Unitatea 4 Rela&ia terapeut - pacient. Comunicarea n psihologie clinic #i psihoterapie Unitatea 5 Dinamica desf #ur rii rela& iei psiholog clincian #i pacient Unitatea 6 Strategii de cre#tere a motiva& iei pacientului prin intermediul interviului motiva& ional (IM) Unitatea 7 Rezisten&a pacientului v zut ca aliat n actul terapeutic Unitatea 8 Pacien& ii suicidari, o provocare pentru psihoterapeu&i Bibliografie

19

39

78

103

132

164

180

203

INTRODUCERE

1. SCOPUL I OBIECTIVELE DISCIPLINEI Materialul de studiu este adresat studen ilor care urmeaz# cursurile ID ale Facult# ii de Psihologie. Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele opereaz# psihologia clinica, precum &i problematica acesteia. de baz# cu care

Obiective generale 1. Familiarizarea cu conceptele de baz# ale psihologiei clinice. 2. Analiza &i explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.

Obiective specifice 1. Investigarea problematicii psihologiei clinice 2. Eviden ierea no iunilor fundamentale referitoare normal &i patologic n via a psihic# 3. Eviden ierea no iunilor fundamentale referitoare la terapeutice 4. Investigarea problematicii comunicarea n psihologia clinic# &i psihoterapie 5. Analiza dinamicii rela iei psiholog clinician-pacient. 6. Investigarea strategiilor de cre&tere a motiva iei pacientului prin intermediul interviului motiva ional 7. Analiza rezisten ei pacientului v#zut# ca aliat n actul terapeutic 8. Analiza procesului suicidar &i eviden ierea interven iilor terapeutice utilizate protagoni&tii rela iei

2.CERIN#E PRELIMINARE Se impune ca studentul s#-&i fi nsu&it, cel pu in la nivel mediu, conceptele de baz# ale disciplinelor neuropsihologie, psihologie cognitiv#, psihologia personalit# ii, psihologia dezvolt#rii, psihologie social#, concepte precum procesele psihice, structura psihicului, individ, societate, teorii generale ale psihologiei.

3. CON#INUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE UNIT%#I DE STUDIU Materialul de studiu cuprinde informa ii referitoare la obiectul de studiu al disciplinei, precum &i despre principalele concepte ale psihologiei clinice.

Unitatea de studiu 1: Delimit(ri conceptuale ale psihologie clinice n sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs & i propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a rela iilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularit# ilor sale si nu n ultimul rnd, prin promovarea celui care mbr# iseaz# aceast# &tiin # din punct de vedere profesional, psihologul clinician.

Unitate de studiu 2: Normal *i patologic n via,a psihic( Normal &i patologic n via a psihic# - dou# repere importante pentru psihologul clinician, de aici &i nevoia unei delimit #ri conceptuale clare ntre s#n#tateboal#, normal-patologic. Unitatea 2 este structurat# pe marginea defini iilor, criteriilor, particularit# ilor legate de aceste concepte, la care sunt ad#ugate prezent#ri ale celor trei modele importante de sanogenez# &i patogenez#.

Unitate de studiu 3: Protagoni*tii rela,iei psihologul clinician *i pacientul Aceast# prezentare face o analiz# atent# a rela iei terapeutice n general &i a protagoni&tilor acestei rela ii n plan particular. Este dezvaluit# pe de o parte imaginea terapeutului, plecnd de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, pn# la capcanele n care poate fi prins, iar pe de alt# parte, imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping &i dificult# ile pe care le poate ridica n practica clinic#.

Unitate de studiu 4: Rela,ia terapeut - pacient. Comunicarea n psihologie clinic( *i psihoterapie Unitatea 4 de studiu prezint# terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficient#, se face necesar# analiza axiomelor comunic#rii, a procesului de feedback, ct &i a structurii temporale a terapiei.

Unitate de studiu 5: Dinamica desf(*ur(rii rela,iei psiholog clincian *i pacient Pornind de la axioma terapeutica ntotdeauna s# trat#m usturoiul naintea cepei!, aceast# prelegere condimenteaza limbajul terapeutic &i introduce conceptele de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient extrapunitiv (de tip usturoi). Pentru claritate, sunt prezentate condi iile analizabile/ nonanalizabile de tip intra &i extrapunitiv.

Unitate de studiu 6: Strategii de cre*tere a motiva,iei pacientului prin intermediul interviului motiva,ional (IM) Aceast# prelegere are n centrul aten iei interviul motiva ional ca metod# directiv#, centrat# pe client, menit# s# rezolve ambivalen a &i s# nt#reasc# angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se face u&or tranzi ia c#tre structura teoretica, evaluarea n interviul motiva ional &i aplicare propriu-zis# a acestui demers terapeutic.

Unitate de studiu 7: Rezisten,a pacientului v(zut( ca aliat n actul terapeutic n vederea dezarm#rii rezisten ei la schimbare a pacientului, clinicianul utilizeaz# dou# instrumente terapeutice utile: diagnosticul opera ional &i cererea implicit# a pacientului, care vor dezv#lui care este motivul pentru care pacientul este aici &i acum n cabinet &i ce a&teapt# s# ob in# n urma tratamentului.

Unitate de studiu 8: Pacien,ii suicidari, o provocare pentru terapeu,i Pentru a aplica interven ii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul s nve e s# identifice semnele de avertizare ale fiec#rei etape din procesul suicidar. Aceast# unitate de studiu atrage aten ia asupra criteriilor de particularizare a interven iilor, innd cont de indicatorii prodromali ai suicidului, precum &i de etapa procesului suicidar n care se g#se&te pacientul.

4. RECOMAND%RI DE STUDIU Se impune ca studentul s# parcurg# fiecare unitate de studiu respectnd timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare, a sarcinilor de nv# are. Pentru nsu&irea conceptelor de baz# ale disciplinei &i n elegerea informa iilor prezentate n fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul s# consulte bibliografia &i s# respecte indica iile rubricii cuno&tin e preliminare. Fiecare unitate de studiu atinge urm#toarele aspecte: obiective, cuno&tin e preliminarii, resurse necesare &i recomand#ri de studiu, durata medie de parcurgere a unit# ii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de autoevaluare &i concluzii. Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat n text prin intermediul unei pictograme. n continuare, atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITATII DE STUDIU REZUMAT

CUVINTE CHEIE TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

5. RECOMAND%RI DE EVALUARE Dup# parcurgerea fiec#rei unit# i de studiu, se impune rezolvarea sarcinilor de nv# are, ce presupun studiu individual, dar &i a celor de autoevaluare. Activit# ile de evaluare condi ioneaz# nivelul de dobandire a competen elor specificate prin obiectivele disciplinei. n ceea ce prive&te evaluarea final#, se va realiza printr-un examen scris, planificat conform calendarului disciplinei.

6. TEST DE EVALUARE INITIAL 1. Identifica i orient#rile teoretice reprezentative n psihologie. 2. Identifica i principiile de baz# ale urm#toarelor discipline: psihoterapie, psihologie clinica, psihologia sanatatii, psihiatrie.

UNITATEA 1 DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

Obiective Cuno tinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 1.1 Repere generale 1.2 Particularit#&i ale psihologie clinice 1.3 Rolul psihologuliui clinician Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 5 6 9 9 9 9

OBIECTIVE La sfr itul acestei prelegeri, studentul va putea : s# aib# o n&elegere mai detaliat# a diferitelor aspecte care &in de domeniul psihologiei clinice s# dobndeasc# abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i ra&ionamente ce &in de particularitatile psihologie clinice s# coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNO(TINTE PRELIMINARII

Cuno tin&e n domeniul psihologiei generale, neuropsihologiei, psihologiei personalit#& ii i psihologiei dezvolt#rii

RESURSE NECESARE (I RECOMANDARI DE STUDIU Ionescu, G., Tratat de psihologie medical# i psihoterapie, Bucure ti, S.C. Favorit Print S.A., 1999. David, D., Psihologie clinic# i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006. Hayes, N., Orrell, S., Introducere n psihologie, ed. a IIIa, Ed. BIC ALL, 2007. Montreuil, M, Doron, J., Tratat de psihologie clinic# i psihopatologie, Ed. Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNIT*,II DE STUDIU 2 ore

1.1 Repere generale

Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-experimentale ale acesteia si avand la randul ei propria cercetare fundamentala si aplicata, psihologia clinica isi face aparitia formala catre sfarsitul secolului al XIX lea si inceputul secolului XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical psychology in 1908), fiind legata de evaluarea intelectuala si de asistenta psihologica a subiectilor suferinzi cu handicap mental. Desigur premisele constituirii formale a psihologiei clinice au aparut cu mult timp in urma. De exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca pe o boala sacra, ci ca pe o boala determinata de tulburari ale creierului.

Continutul notiunii de psihologie clinica a fost extins, dincolo de ariile spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale, susceptibile de-a fi investigate prin metoda clinica, "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile si

consultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi, fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91). Psihologia clinica este axata asupra "intelegerii cazului particular al bolnavului, care-si traieste boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul si istoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic si instituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321). Remarcandu-se prin cercetarea individualului si particularului, a unicitatiii individului, psihologia clinica are in vedere si situatia sa reala, aria contextuala in care el se dezvolta si care il determina. Tocmai de aceea, in afara "scopului stiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este orientata si asupra "scopului practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496). Psihologia clinica isi inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoastere a individului, confruntat cu boala, aflat intr-o situatie unica si particulara, ci si terapia necesara, intr-o evaluare individuala, ca si orintarea lui ulterioara, in ceea ce priveste reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" si analizata din aceasta perspectiva, psihologia clinica "reprezinta un corp de cunostinte 3

si abilitati, orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si comportamentale, in scopul realizarii unei adaptari personate mai satisfacatoare, cu mai bune posibilitati de autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

Atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat o slaba si poate aparenta legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat) intalnit initial la Plinius cel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate

bolnavului imobilizat. Pe langa evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii putem descifra si o sorginte filozofica. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea de "clinica" in argumentarea sistemului sau filozofic si o considera definitorie in exprimarea "experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat revolutionarea cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la baza metoda empirica al carei deziderat era observatia directa, imediata si nemijlocita. Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat al cazurilor patologice, ci si prin analiza lor individuala, atat in situatia prezenta, cat si in viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de clinica a aparut din necesitatea unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin oportunitatea si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost aplicata, inca de la inceputul secolului nostru in domeniul psihologiei, atat in investigarea bolnavilor, cat si in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic si a metodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,1961, p. 1) Indiferent de sens, termenul clinic se refera la o abordare individuala a subiectului uman, cu referIre la starea lui de sanatate si boala, nu se refera la clinica, spital, context medical. Intr-o definire contemporana, psihologia clinic# este tiin&a care studiaz# factorii psihologici implica& i n starea de s#n#tate i de boal#. A adar, psihologia clinic# are doua componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia att pe aspectele de promovare i optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a doua componenta se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie. 4

Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre psihologia sanatatii Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologier somatica, interesul cade in sfera psihologiei sanatatii clinice/psihosomatica Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei medicale/psihopatologie

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica).

1.2 Particularitati ale psihologiei clinice

Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte abordari in psihologie : 1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care sunt luati in consideratie de catre psihologia clinica. Impactul acestor factori

culturali este explicit mentionat si in Manualul de Clasificare a Tulburarilor Mentale si de Comportament (DSM) 2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia clinica pune mare accent si asupra particularitatilor de varsta. Alte ramuri ale psihologiei nu au aceasta diversitate. De exemplu, psihologia muncii se refera doar la varsta adulta, psihologia scolara se refera mai ales la varstele mai mici etc Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si adolescentului : o Consultatia este rareori ceruta de copil o In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de dezvoltare al copilului. o In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale si indirecte. Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului : 5

o Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea modificari marcante in arhitectura cognitiva. o Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala. Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului : o Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a depresiilor severe creste la varsta inaintata. o Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc) o Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori

obstructionat de confuzia pacientilor, lipsa de motivare, handicapuri senzoriale 3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica, tinand cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza sunt cele de sanatate si boala. 4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de promovare a sanatatii. Preventia primara se refera la interventia care previne instalarea bolii. Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la boala, se realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup. Preventia secundara se refera la interventia care are loc imediat dupa aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii. (ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora) Preventia tertiara se refera la interventia in cazul bolilor cronice si urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile

bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de suicid)

1.3 Rolul psihologului clinician

Psihologul atestat in psihologia clinica (numit generic si psiholog clinician) are urmatoarele competente generale:

a) Psihodiagnostic

evaluare

clinic#

(vizeaza

identificarea

factorilor

psihologici implicate in sanatate si boala): investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de patologie care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea unor activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea profesorilor, a functionarilor publici etc.) evaluare cognitiva si neuropsihologica evaluare comportamentala evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback) evaluare subiectiv-emotionala evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in care se manifesta problemele psihologice evaluarea gradului de discernamant al persoanelor evaluarea dezvoltarii psihologice alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex. chestionare de interes in consilierea vocationala etc.) b) Interven&ie/asistenta psihologic# (vizeaza controlul factorilor psihologici implicate in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica si psihoterapie) educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata sanatos (ex. prin preventie primara si secundara) interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria

psihopedagogiei speciale, ex. logopedie) consiliere si terapie suportiva consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara, recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie) terapii standard de relaxare si sugestive 7

 consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor cronice etc.) managementul conflictului si negociere

c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si boala) poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de competentele sale d) Educa&ie i formare profesional# (vizeaza implicarea specialistilor formati in acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala (pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuti), cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua. poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de competentele sale

Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie: psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom psiholog specialist in psihologie clinica psiholog principal in psihologie clinica

Fiecare treapta profesionala de specializare este definita printr-o serie de competente generale si specifice care se cer intrunite astfel incat un profesionist sa fie atestat la acel nivel. Intrunind aceste competente, psihologul atestat in psihologia clinica poate sasi desfasoare la parametrii performanti activitatile in clinici si spitale, cabinete individuale, asociate si societati civile profesionale pe baza de libera practica, alte institutii si organizatii publice si private, guvernamentale si non-guvernamentale, care necesita, pentru buna lor functionare, competentele psihologului clinician.

REZUMAT In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane, a relatiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in ultimul rand prin promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere profesional, psihologul clinician.

CUVINTE CHEIE Psihologie clinica Particularitatile psihologiei clinice Psiholog clinician

TESTE DE AUTOEVALUARE Oferiti o definitie opera&ional# a domeniului psihologiei clinice. Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului adolescentului, adultului i vrstinicului . Care sunt competentele generale ale psihologului clinician? i

CONCLUZII Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi desfasoara psihologul clinician activitatea, avand la baza competente specifice.

UNITATE 2 NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA

Obiective Cuno tin#e preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 2.1 Conceptul de s%n%tate 2.2 Conceptul de boal% 2.3 Conceptul de normalitate psihica 2.3.1 Repere generale 2.3.2 Normalitatea ca sanatate 2.3.3 Normalitatea ca valoare medie 2.3.4 Normalitatea ca utopie 2.3.5 Normalitatea ca proces 2.3.6 Normalitate si comunicare 2.3.7 Normalitate si adaptare 2.4. Conceptul de boala psihica 2.4.1 Repere generale 2.4.2 Comportamente anormale 2.4.3 Boala psihica si ecosistem 2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice 2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza 2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic 2.5.2 Modelul umanistexistentialexperiential 2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 4 7 7 8 9 9 9 10 10 10 10 12 14 14 14 14 15 16 17 17 17 17

OBIECTIVE La sfr itul acestei prelegeri, studentul va putea : s% aib% o n#elegere mai larg% a diferitelor aspecte legate de sanatate si boala s% dobndeasc% abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i ra#ionamente ce #in de boala psihica s% coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele de sanogeneza si patogeneza

CUNO(TIN*E PRELIMINARII

Cuno tin#e n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit%# ii, psisopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU David, D., Psihologie clinic% i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical% i psihoterapie, Bucure ti, S.C. Favorit Print S.A, 1999. Iamandescu, I.B., Psihologie medical%, edi# ia a II-a, Bucure ti, Editura InfoMedica, 1997. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

2.1 Conceptul de s n tate

Cornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos psihic este acela care traieste si afirma o stare de confort psihic, intr-o coerenta si globalitate care ne este sesizata niciun moment uin mod fragmentar si intr-o continuitate care presupune o dominanta a sentimentelor pozitive, constructive si optimiste fata de cele negative. Omul sanatos psihic este activ si are placerea acestei activitati. El are un set de valori ierarhizate si voluntare pe care le promoveaza. Dupa Lazarescu M (1995), sanatatea presupune o perspectiva dinamica prin care se precizeaza modalitatile normal-sanatoase de structurare si functionare a individului la diverse varste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare,

independentizare, complexificare, precum si capacitatea de a depasi sintetic diversele situatii reactive si stresante.

Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) ca fiind o stare de bine fizic, psihic si social. A a cum reiese din defini# ia OMS, modelul de abordare a s%n%ta#ii este unul holistic, ecologic, care are n vedere att dimensiunile sale multiple ct determinismul complex. Factorii care influen#eaz% starea de s%n%tate pot fi grupa# i n patru mari categori: factori de mediu (ap%, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali) stilul de via#% (comportament alimentar, sexual, abuz de substan#e, exerci# iu fizic) factori psihici (cogni# ii, emo#ii, percep# ia i r%spunsul la stres) factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de ngrijire medical% i politicile sanitare) factori biologici (imunologici, genetici, biochimici) i

 biologic% (anatomic%, fiziologic% i Dimensiunile s n t #ii biochimic%); psihologic% (cognitiv%, emo#ional%, comportamental%); socio-profesional% (roluri, rela# ii, aspira# ii); spiritual% (valori, religie, experien#e noncotidiene) Componentele s n t #ii absen#a bolii, disfunc# iei i dizabilit%# ii rezisten#% fizic% i fiziologic% atitudinea pozitiv% fa#% de via#% (a percepe scopul i semnifica# ia vie# ii) asumarea controlului propriei vie# ii acceptarea de sine rela# ionare social% pozitiv% stare subiectiv% de bine Grade ale s n t #ii s%n%tate optim% s%n%tate s%n%tate aparent% s%n%tate precar% s%n%tate foarte precar%

2.2 Conceptul de boal

Boala pe de alta parte este definita ca o serie de modificari biologice si/sau psiho-comportamentale care genereaza o stare de distres si/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres si/sau dizabilitate (American Psychiatric Association). Asa cum este definita mai sus tulburarea psihic% are mai multe componente: a) manifestari fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un anumit tablou clinic. Tablou clinic/simptomatologia pacientului contine semne si simptome: semnele sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent de ceea ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii, modificari in comportament)
4

 simptomele sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel subiectiv, putand fi recunoscute de clinician doar indirect, porin intermediul declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica) unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind sindroame (de ex.conceptiile negative despre propria persoana considerata in prezent si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un sindrom depresiv (Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979)

b) factori etiologici/cauzali acestia sunt clasificati dupa 2 criterii: dupa natura lor o agenti exogeni fizici (mecanici, termici, electrici etc) chimici (acizi, baze, saruri) biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc) psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc) o agenti endogeni (de ex.factorii genetici) dupa functia lor o factori declansatori produc in mod direct

simptomatologia, sunt necesari declansarii tabloului clinic, dar adesea nu sunt suficienti (de ex. cel mai des intalnit in psihopatologie -discrepanta cognitiva dintre motivatia pacientului si evenimentele propriu-zise care au loc discrepanta mai mare probleme psihologica mai severe) o factori determinanti ca si cei declansatori, produc in mod direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un anumit tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru tuberculoza) o factori favorizanti joaca in psihopatologie rolul pe care il joaca catalizatorii in reactiile chimice eficientizeaza actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia tabloului clinic.

o factori predispozanti/de risc au un caracter general, apartin pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea tabloului clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori, determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic. o factori de mentinere au rolul de a sustine

simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul clinic, dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului clinic.

c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor, putand fi locale sau cu caracter general se pot manifesta o la nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale) o la nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei implicite)

Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai ales din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta. Incidenta se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar intr-o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un an de zile). Prevalenta se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la un moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).

2.3 Conceptul de normalitate psihica

2.3.1 Repere generale Dictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa, variabila de la un mediu socio-cultural la altul, in medicina existand tendinta de a se asimila omul normal individului perfect sanatos.

Cu toate ca studiile de psihologie si de psihopatologie nu au putut stabili o delimitare a normalului de patologic, intre cele doua stari existand o insidoasa si imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente de numeroase motive printre care mentionam: calitatea vietii presupune in primul rand o buna cunoastere a starii de normalitate si sanatate efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul patologiei somatice, a ilustrat ca intre normal si patologic exista o zona vasta a sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli psihice necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numeroaselor substante psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de secol, precum si a metodelor de psihoterapie; aprecierea capacitatii de munca si a gradului de invaIiditate psihica in vederea acordarii asistentei sociale si medicale adecvate este imposibila fara a avea drept criteriu de referinta starea de normalitate.

Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din nevoia de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta subiectiva. Se creeaza deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este o conventie umana larg impartasita social.

Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)

1 2 3 4 5 6 7

Constiinta clara a eului personal Capacitate de orientare in viata Nivel inalt de toleranta la frustrare Autoacceptare Flexibilitate in gandire si actiune Realism si gandire antiutopica Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale

8 9 10 11 12 13

Angajarea in activitati creatoare Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante Constiinta clara a interesului social Gandire realista Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

2.3.2 Normalitatea ca sanatate Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut. Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se inscrie textul vietii. In plus, boala mintala dezorganizeaza individul in propria sa normativitate constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a diretiei existentiale. H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat si de cea interna. G. Ionescu considera sanatatea ca o stare ideala, ca un deziderat, pe cand boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica a fenomenelor biologice, psihologice si sociale conform repartitiei gaussiene a curbei in forma de clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana drept corespunzatoare normalului, iar ambele extreme ca deviante. Conform acestei abordari, un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat poate fi considerat mai normal, iar cu cat este mai rar, mai indepartat de media statistica, cu atat apare ca fiind mai anormal.

2.3.4 Normalitatea ca utopie Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala, stabilind un ideal de normalitate atat din punct de vedere individual, cat si social. Acesta poate fi exemplificat prin tipurile ideale pe care le descrie, le invoca sau promoveaza o anumita cultura si care se exprima in formulari normative, prescriptive. Din perspectiva psihologica, normalitatea este perceputa ca o imbinare echilibrata, armonioasa si optimala a aparatului mintal, avand drept rezultanta o functionalitate optima.

2.3.5 Normalitatea ca proces Normalitatea ca proces pune accent pe faptul ca un comportament normal este o rezultanta finala a subsistemelor care interactioneaza intre ele. Cercetatorii care subscriu acestei abordari pot fi recunoscuti printre reprezentantii stiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea personalitatii si cele opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature.

2.3.6 Normalitate si comunicare Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continua a informatiei care sa asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizata de fluxul input-urilor si output-urilor informationale care oscileaza si interactioneaza dinamic si permanent ar fi, in opinia lui Enatescu V.(1987), chiar normalitatea sau sanatatea, in opozitie cu boala care este dezechilibrul ce produce dezordinea si dezorganizarea sistemului. Acelasi autor considera ca exista tipologii ale normalitatii, modelele de comunicare individuale fiind influentate de factori constitutionali, temperamentali, psiho-socio-culturali etc

2.3.7 Normalitate si adaptare Adaptarea este un reper important in evaluarea comportamentului uman, fiind criteriul cel mai generic de raportare. Adaptarea ofera celor care evalueaza starea de sanatate un nou si contrastant aspect al conceptualizarii starii de sanatate si a bolii. Focalizandu-se pe tulburari,

dureri, stres, destabilizari, adaptarea ne permite sa cautam starea de sanatate, resursele, competentele si alte aspecte ale succesului functionarii umane. Conform Florin Tudose adaptarea este un echilibru ce se stabileste intre personalitate si lumea inconjuratoare, lume constituita din persoane, situatii, spatiu cultural, obiecte etc.

2.4 Conceptul de boala psihica

2.4.1 Repere generale Boala uman% se caracterizeaz%, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor func# ionale ale individului n perspectiv% corporal-biologic% sau psihic-con tient%. Perturbarea indus% de boal% determin% un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificult%# i obiective i subiective n prezen#a, adaptarea i eficien#a n cadrul vie# ii sociale, dezadaptarea, involu# ia, moartea nefireasc% (prin accident) ori evolu# ia spre constituirea defectualit%# ii sau deterior%rii grave. Boala psihic% este considerat% o problem% de s%n%tate public% dintre cele mai importante datorit% frecven#ei pe care tulbur%rile psihice le au n popula# ie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i incapacitatea temporar% de munc% legenereaz%. n practica curent% statisticile arat% c% 20-25% din pacien# ii medicului de familie au tulbur%ri psihiatrice sau importante probleme psihologice. Exist% la oara actual% trei direc# ii explicative n ceea ce prive te boala psihic% pe care le consider%m complementare. Acestea sunt: modelul psihanalitic - pleac% de la coordonate antropologice i culturale care prin aportul s%u teoretic a reu it s% g%seasc% explica# ii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic a e uat n numeroase situa# ii dovedindu-se complet ineficient n psihoze. modelul biologic - consider% c% boala mintal% este un fenomen biologic avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical i pare s% ofere o perspectiv% optimist% datorit% extraordinarelor progrese f%cute de biologia molecular%, genetic% i neurochimie. Adep#ii acestui model au credin#a c% prin cercetare neorobiologic% i biochimic%, cauzele bolii
10

mintale pot fi descoperite n totalitate i, probabil liminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare s% fie ns% o replic% al celui psihanalitic.

modelul psihosociologic - pune n valoare influen#a factorilor sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihic% l are nu doar asupra individului, ci i asupra familiei i grupului social dincare individul face parte. El insist% asupra terapiei consecin#elor bolii psihice att n planul descifr%rii patologiei ct i planul terapiei propiu-zise, acest model
are numeroase lacune.

Modelul cu adev%rat operant este modelul biopsihosocial, care este un model integrativ n m%sur% s% pun% n acord cele trei orient%ri anterioare.

2.4.2 Comportamente anormale Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la comportamente anormale ca: boala psihica, comportament inadecvat, tulburari emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul dintre acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaza in functie de o serie de criterii si modele. In modelul propus de C. Enachescu se deosebesc patru tipuri

comportamentale anormale: comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau involutie (pubertate, adolescenta, andropauza) cu caracter pasager si reversibil comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva, carente educationale, disfunctii familiale si in modul de viata), ce creeaza dificultati de adaptare comportamentul de tip sociopatic, ce consta in conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurect sau episodic comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura exogena, endogena sau mixta, cu intensitati si forme variabile (stari reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).

11

Dupa Purushtov, un model pluriaxial de definire a anormalitatii ar trebui sa cuprinda: criteriul existei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie, anxietate criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului dezadaptativ criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale existente la un moment dat) in care se produce comportamentul criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.

Alte modele de definire a anormalitatii:

Modelul

Sanatatea mintala Abilitatea de satisfacere a

Comportamentul anormal

Dezvoltarea gresita sau exagerata a masurilor de aparare, insotite de anxietate

Psihiatric

necesitatilor instinctuale in limitele impuse de societate

Adaptare ineficienta prin Comportamentalist Adaptare deschisa la stimulii din mediu invatarea unor comportamente inadecvate si incapacitate de corectare Implinirea tendintelor Umanistic naturale fata de orientarea si implinirea de sine Incapacitate de dezvoltare pe depplin a personalitatii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendinte catre automultumire Incapacitatea realizarii identitatii adecvate de sine si a intelegerii sensului vietii Rezistenta fata de relatii interpersonale si acomodare de tip patologic
12

Existential

Libertatea de a decide constient

Interpersonal

Realizarea de relatii interpersonale

2.4.3 Boala psihica si ecositem

Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale, epistemologice si dinamice. In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga fiinta umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala. Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile omnatura. Relatiile ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor, cu evidentierea contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul social si cel individual.

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra rational, comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare in pla socio-cultural sunt grav afectate, iar in formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiinta alienata, instrainata de viata socio-spirituala. Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a subiectului si poate conduce la diverse forme si intensitati de defect psihic. (Lazarescu M., 1995) Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios, imposibilitatea de a crea.

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza

In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, asa cum sunt ele surprinse de cele 3 modele/abordari psihologice de sanogeneza si patogeneza: 1. Modelul dinamic-psihanalitic 2. Modelul umanist-existential-experiential 3. Modelul cognitiv-comportamental

13

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic Abordarea dinamic-psihanalitica a fost primul model de sanogeneza si patogeneza bine structurat in domeniul psihologic. El a vizat impactul inconstientului asupra tabloului clinic, accentuand rolul Eului ca fiind acela de a media intre (1) cerintele realitatii; (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale si agresive, localizate la nivelui Id-ului; (3) valorile sociale si morale internalizate sub forma SupraEului. In consecinta, conform acestei abordari, exista 3 tipuri de anxietate: Anxietate realista rezulta din perceperea unor pericole reale sau posibile din realitatea incojuratoare, cum ar fi posibilitatea de a fi muscat de un caine agresiv Anxietate nevrotica rezulta din teama inconstienta ca instinctele primare din Id vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar putea atrage repercursiuni negative asupra individului (cum ar fi pedepse pentru comportamente inadecvate social) Anxietate morala rezulta din frica de a nu incalca normele morale si religioase interiorizate sub forma SupraEului; acest tip de anxietate se manifesta adesea sub forma emotiilor de rusine si vinovatie.

Imediat

dupa

aparitia

trairii

anxioase,

vor

fi

puse

in

actiune

automat/inconstient mecanismele de aparare cu ajutorul carora Eul incearca sa rezolve conflictele aparute intre Id, SupraEu si realitate, protejand persoana de anxietatea generata de aceste conflicte. Eficienta acestor mecanisme este data de momentul si durata folosirii lor.

Demersul aplicativ al abordarii dinamic-psihanalitice poate fi sumarizat astfel: 1) Simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual 2) Conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria pacientului, adesea din prima copilarie 3) Pentru arezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal 4) Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat 5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer
14

6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal si in baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se construieste conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-psihanalitica. 2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca patologia psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele negative de viata blocheaza fortele pozitive care stau la baza personalitatii noastre. Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de sanatate si, implicit, pentru a amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui context psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare neconditionata a pcientului si congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice diverselor scoli. Empatia se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de pacient ca si cum ar fi in locul sau, ca si cum ar fi el, fara a se identifica insa cu pacientul. Acceptarea neconditionata presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne ca suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste. Congruenta se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul manifest al terapeutului si trairile sale interioare.

Asadar, prin reflectarile empatice structurate, pe care le face pe fondul acceptarii neconditionate a pacientului si a congruentei, terapeutul ajuta pacientul sa descopere mecanismele tulburarilor sale, exprimate mai ales prin blocaje si inhibitii ale tendintelor pozitive. Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul descopera si poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a problemelor pe care le are. Adesea, acest tip de abordare ofera indirect pacientului conceptualizarea (explicatia) clinica., dandu-i impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai buna acceptare a conceptualizarii clinice de catre client.

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental Modelul cognitiv-comportamental este fundamentat pe cateva principii:

15

 Problemele psihice sunt raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale (dezadaptative/irationale); o mare parte din

psihopatologie este rezultatul gandirii disfunctionale Factorii generatori ai gandirii disfunctionale sunt influentele genetice si de mediu Modalitatea optima de a reduce distresul si comportamentele dezadaptative este modificarea cognitiilor disfunctionale Cognitiile disfunctionale care genereaza psihopatologia pot fi identificate si schimbate; modificarea acestora implica efort si perseverenta din partea pacientului

Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu trei componente principale: A (activating event) evenimentul activator B (beliefs) convingerile (cognitiile, credintele) persoanei C (consequences) consecintele procesarii cognitive a elementului activator, si anume raspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si emotionale.

La aceste componente de baza se mai adauga doua, transformand modelul ABC in modelul ABCDE (Ellis, 1994): D (disputing) restructurarea cognitiilor disfuntionale si irationale E (effective) asimilarea unuo noi cognitii eficiente, funcytionale si rationale in locul celor disfunctionale

In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este format din consecintele (C) prelucrarilor informationale, la care se adauga adesea componente cognitive (descrieri si inferente), comportamentale, biologice/fiziologice si subiectiv-afective. In acest sens, tratamentul vizeaza modificarea evaluarilor; modificarea descrierilor si inferentelor va duce la schimbari la nivel subiectivafectiv, comportamental si al unor reactii fiziologice.

16

REZUMAT Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru psihologul clinician, de aici si nevoia unei delimitari conceptuale clare intre sanatate-boala, normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe marginea definitiilor, criteriilor, particularitalor legate de aceste concepte, la care sunt adaugate prezentari ale celor trei modele importante de sanogeneza si patogeneza.

CUVINTE CHEIE Sanatate Boala Normalitate Boal%/ afec# iune psihic% Sanogeneza Patogeneza

TESTE DE AUTOEVALUARE Eviden#iati factorii care influenteaza starea de sanatate. Enumerati cele trei componente ale afec#iunii psihice. Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza.

CONCLUZII Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferen#ele i

imixtiunile celor doua domenii fiind un labirint imprevizibil. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul
17

unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential, marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.

18

UNITATE 3 PROTAGONI TII RELA#IEI PSIHOLOGUL CLINICIAN I PACIENTUL

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 3.1 Terapeutul - actor i regizor al rela#iei interpersonale cu pacientul 3.1.1 Ascultarea condi#ie prim% a rela#iei terapeutice 3.1.2 Conduita etic% n rela#ia terapeutic% 3.1.3 Tehnicile condi#ie de succes a rela#iei psihoterapeutice 3.1.4 C%tre un profil psihomoral al terapeutului 3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian 3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului 3.2 Pacientul - fa#% n fa#% cu problema sa i cu terapeutul 3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului 3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului 3.3 Dificult%#i ap%rute n practica clinic%: dropout-ul, reactan#a i noncomplian#a 3.3.1 Dropout-ul 3.3.2 Reactan#a/ noncomplian#a 3.3.3 Strategii de negociere cu rezisten#ele pacien#ilor la terapie Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii 2 2 2 2 3 4 7 9 10 14 17 18 21 25 29 29 31 33 37 37 37 38

OBIECTIVE La sfr itul acestei prelegeri, studentul va putea : s% aib% o n#elegere mai larg% a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice s% dobndeasc% abilitatea de a indentifica factorii de rela#ie terapeutic% s% coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cuno tin#e n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit%# ii, psihologiei sociale i a dezvolt%rii.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental%, Editura Trei, 2009. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical% i psihoterapie, Bucure ti, S.C. Favorit Print S.A., 1999. Manual de Diagnostic i Statistic% a Tulbur%rilor Mentale, edi# ia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000. Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Dimitriu, Odette, Empatia n Psihoterapie, Editura Victor, 2004.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

Att psihologul clinician, ct i pacientul posed% fiecare cte un statut social, o colec#ie de drepturi i obliga# ii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care al# ii l a teapt% legitim de la o persoan%, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz% prin intermediul rolului social care vizeaz% aspectul dinamic al statutului.

3.1 Terapeutul - actor %i regizor al rela'iei interpersonale cu pacientul

Profesiunea de terapeut poate fi definit% ca reprezentnd activitatea destinat% cunoa terii vie# ii psihice a unui individ aflat n dificultate i derulat% prin tehnici terapeutice specifice, n scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dac% statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare mobilitate. Se discut% uneori despre o anumit% atitudine cameleonic% pe care psihoterapeutul o adopt% permanent n raport cu situa#iile care se ivesc n derularea terapiei i cu tipul de personalitate al pacientului. Aceast% atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprim% barierele dintre cei doi parteneri ai rela# iei. n general, pentru psihoterapeu#i, diagnosticul, obiectivele i planul de tratament servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite ntr-o manier% rigid%, precum ingredientele i gramajele cuprinse ntr-o carte de bucate. Un terapeut experiementat prive te psihoterapia ca pe o c%l%torie ce poate lua uneori ntors%turi nea teptate. El deseori ntmpin% obstacole pe parcursul acestei c%l%torii, care necesit% alegerea unei rute alternative. Cu alte cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan de tratament detaliat impecabil i nu-l poate urm%ri f%r% abatere. Mai degrab%, el elaboreaz% un plan care serve te ca ghid general, n timp ce i men#ine flexibilitatea i adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament n via#a real%. De asemenea, el nu este o persoan% care dezvolt% i execut% doar cele mai reu ite
3

interven# ii. Mai curnd, terapeutul de# ine abilitatea i creativitatea de a face o schimbare de direc# ie i de a crea o nou% interven# ie terapeutic%, atunci cnd o alta e ueaz%. Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca r%spuns la reac#iile venite din partea pacientului s%u. El poate a tepta momentul cel mai potrivit pentru ca o interven# ie terapeutic% s% func# ioneze, n#elegnd c% sincronizarea nseamn% totul. Atunci cnd psihoterapeutul ntmpin% rezisten#% din partea pacientului, el este capabil s% decid% care este cea mai potrivit% cale de a negocia cu rezisten#ele acestuia la schimbare, astfel nct s% r%mn% pe drumul cel bun i s% nainteze spre obiectivul terapeutic propus.

3.1.1 Ascultarea condi'ie prim) a rela'iei terapeutice

O prim% condi# ie care trebuie respectat% n cadrul unei rela# ii autentice de comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizeaz% o metafor% excelent% referitoare la cultivarea disponibilit%#ii de a-l asculta pe cel%lalt: Dac% ne-am nchipui c% trebuie s% vorbim mai mult dect s% ascult%m, atunci am fi avut dou% guri i o singur% ureche. Se accentueaza faptul c% terapeutul trebuie s% dispun% de aptitudinea de a-l asculta i a-l n#elege pe pacientul s%u. n aceast% perspectiv%, G. Ionescu (1999) consider% c% ascultarea poate fi analizat% sub trei aspecte: ca solicitare a pacientului n nevoia lui de rela# ionare ca disponibilitate fizic% a clinicianului ca aptitudine profesional%

Ascultarea ca solicitare a pacientului este n strns% leg%tur% cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu ct anamneza este mai pu#in directiv%, cu att se asigur% pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun% rela#ionare. n privin#a ascult%rii ca disponibilitate fizic%, se consider% c% limitarea timpului necesar ascult%rii determin% apari# ia unor prejudicii n privin#a rela#ion%rii terapeutului cu pacientul s%u. De altfel, elocven#a i concizia clinicianului nu trebuie
4

s%

vizeze

disponibilitatea

ascult%rii,

ci

excesul

explica#iilor,

sfaturilor,

recomand%rilor sau admonest%rilor. Ca aptitudine profesional%, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i presupune capacitate de comprehensiune. n activitatea clinic%, ascultarea se cere stimulat% i cultivat% ca o aptitudine profesional%. Caracterul elocvent al ascult%rii este resim# it de pacient n momentul relat%rii rela# ion%rii. i constituie pentru el liantul

Terapeutul i func#ia sa ini# ial% de ascult%tor - perspectiva psihoterapiei narative Ca r%spuns la ntreb%rile pacien# ilor i ca r%spuns la pove tile conflictuale pe care ei le relateaz%, un terapeut atent func# ioneaz% ini# ial ca un ascult%tor bun: unul care este pe deplin implicat, care ascult% i observ% ntr-un mod activ i care ghideaz% dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifest% respect, nu este deloc pasiv i tie s% identifice pattern-urile. Calitatea angajamentului S% fii implicat nseamn% s% te intereseze i s% fii preg%tit s% r%spunzi, s% participi i s% te angajezi. Este acela i gen de angajament pe care ni-l lu%m atunci cnd ne uit%m la un film i ne transpunem n diversele situa# ii din film. Cu excep# ia faptului c% - i aceasta este cheia! - trebuie s% fim imediat prezen#i la locul ntregii secven#e descrise de pacientul nostru, prezen#i ntr-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A fi prezen#i n acest mod nseamn% nu doar s% fim aten# i la situa# ia de fa#%, ci s% aducem experien#a i nv%#%mintele de-o via#%, pentru a fi preg%ti# i s% ne implic% m n aceast% nou% experien#% de redactare-a-pove tilor. Sau, cu alte cuvinte, s% ne angaj%m i s% fim prezen# i nseamn% s% ascult%m att cu inima, ct i cu capul. Ascultnd ntr-un mod activ n ceea ce prive te ascultarea, un terapeut trebuie s% aduc% cu sine toate elementele terapiei centrate pe persoan% a lui C.Rogers (1968): empatie, o considera#ie pozitiv% necondi# ionat% i acceptare, att a clien# ilor, ct i a lui nsu i. Terapeu#ii care sunt obi nui# i cu acest tip de proces narativ oral-auditiv, aduc cu sine ceva mai mult de att, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar
5

nregistreaz% con# inutul a ceea ce a fost relatat i emo# iile care nso#esc acest con#inut (ambele paliere), ci una care nregistreaz% i o evaluare literar%, orict de neprelucrat% ar fi aceasta, a pove tii spuse. Aceasta nseamn% c% terapeu#ii sunt aten# i la limbajul folosit de pacien# i, inclusiv la metafore, imagini i pattern-uri de cuvinte incluse n acel limbaj i c% sunt aten# i i la vocea pacien# ilor atunci cnd ei nareaz% evenimentele pe care tocmai le descriu. Vocea aici nseamn% att stilul n care se nareaz%, ct i tonul folosit n narare. Fire te, abilitatea de a asculta n acest mod necesit% preg%tire ndelungat%. Observa#ii clinice pe baza interviurilor Observa#iile ncep atunci cnd dai mna cu cineva n camera de a teptare. Palma umed% a unui pacient poate s% dezv%luie nivelul lui de anxietate. O strngere de mn% mai mult sau mai pu# in ferm% poate s% ne spun% ceva despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care nso#e te de cele mai multe ori vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului i modul n care intr% n cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format. Odat% ce terapeutul a ntmpinat un pacient, trebuie s% acorde o aten#ie am%nun#it% modului ini# ial n care ni se adreseaz%. n fapt, acesta este adev%ratul nceput al procesului terapeutic. l putem compara cu prima replic% dintr-un basm, unde A fost odat% e de natur% s% capteze imediat aten#ia auditoriul. Modul ini# ial de adresare este invita# ia deschis% a pacientului, orict de ezitant este exprimat%, s% fie ascultat i s%-i asculte terapeutul povestea. Echilibrul de for#e n dialogul terapeutic Dialogul, ca gen de redactare a pove tilor, dateaz% de la Platon i de la Cartea lui Iov. Dialogul are o istorie lung% n care i-a demonstrat eficacitatea n combaterea problemelor celor mai dificile ale vie#ii. Dar ce inseamn% dialogul n sensul psihoterapeutic? Termenul n sine este alc%tuit din dou% p%r#i: prima dintre ele dia- , dup% cum spune clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine din num%rul grecesc doi, ci din prepozi# ia greceasc% care nseamn% prin sau de-a lungul, n timp ce a doua parte - log nseamn% conversa# ie sau discurs. Astfel, dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a lungul. (i n psihoterapie, aceast% vorbire de-a lungul descrie un proces de
6

redactare a pove tilor definitorii ale vie# ii. Acest dialog ar putea fi gndit n termenii folosi# i de Martin Buber (1958) n studiul s%u Ich und Du (Eu i tu). Rela#ia EuTu este o rela# ie de dialog, de deschidere reciproc%, de sinceritate. n rela# ia dintre Eu i Tu se dezvolt% personalitatea fiec%ruia, respectul reciproc, deschiderea fiec%ruia pentru i fa#% de cel%lalt. n acest dinamism, grani#ele nguste ale eului se desfiin#eaz%, se dizolv%, r%mnnd numai autenticitatea dialogului, a comunic%rii, a cre%rii mpreun%, a adev%rului descoperit mpreun%. "Spiritul nu este n Eu, ci n rela# ia dintre Eu i Tu". ntr-adev%r, cnd acest lucru se ntmpl%, este un semn evident c% terapia progreseaza n mod eficient. Terapeutul trebuie s% echilibreze raportul de for#e n rela# ia terapeutic%. Acest lucru nseamn% c%, de i ini# ial terapeutul func# ioneaz% pe post de auditoriu, iar pacientul func# ioneaz% ini# ial pe post de narator primar, vine un moment cnd se petrece o adev%rat% schimbare. n acel moment, se produce un transfer: acest transfer i une te pe pacient i pe terapeut, f%cndu-i parteneri care sunt acum desemna# i cu sarcina de a reface o poveste. Cu toate c% rolurile de narator i auditoriu nc% se mai aplic%, acum exist% o dependen#% reciproc%, exact ca aceea care exist% ntre un scriitor i un cititor sau ntre un interpret pe o scen% i un public care l observ%. Existen#a unuia f%r% cel%lalt ar creea cu siguran#% un vid (L. Parker, 2006).

3.1.2 Conduita etic) n rela'ia terapeutic)

S. Freud (1964) sus#inea un ideal etic dominant al comportamentului

psihoterapeutului atunci cnd scria c% rela# ia dintre analist i pacient trebuie s% se bazeze pe iubirea de adev%r i s% nl%ture orice urm% de fals sau n el%torie. Dac% pacientul poate ierta gre elile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implica# ii etice nu poate fi iertat%. Conform lui T. B. Karasu (2000), psihoterapeutul, n trecut relativ netulburat n intimitatea biroului s%u, se afl% acum asediat din interior i din exterior. Criza din interior se refer% la supraestimarea de c%tre psihiatri a diferitelor modele i criterii de clasificare a bolilor mintale i tratamentului lor, ceea ce este derutant, crend divergen#e de opinie n domeniu Atacul din exterior se refer% la confuzia publicului privind func#iile, metodele i puterile psihoterapeutului. Att pentru pacient, ct i pentru terapeut, a survenit o
7

cre tere a a tept%rilor i a necesit%# ii unei responsabilit%# i: pentru pacient - garantarea dreptului la ngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia n determinarea i evaluarea tratamentului s%u, iar pentru terapeut - corespunz%tor cre terii presiunilor sociale i politice, reconsiderarea naturii practicilor sale i a efectelor acestora asupra pacien# ilor. Probleme tehnice speciale cu implica# ii etice apar cnd sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii gre ite de c%tre terapeut cnd nevoia de a imprima speran#a n pacient i omniscien#a cu care este nzestrat (de el nsu i i/ sau de pacient) se ntrep%trund. n timp ce un anumit grad de expecta#ii pozitive se consider% a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic n toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia gre it% c% terapia i terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua a tept%ri nerealiste i scopuri care n final pot fi d%un%toare pentru pacient. Situa#ia respectiv% este generat% adeseori de e ecul terapeutului n a discuta, descrie sau recunoa te realitatea scopurilor n timpul tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frnare a progresului psihoterapeutic. Pot apare dificult%# i i atunci cnd scopurile stabilite explicit sau implicit dep% esc capacit%#ile pacientului, sus# innd o apreciere fals% a progresului care nu poate fi realizat (n realitate, pacientul avnd nevoie de un tratament mai ndelungat). Pe de alt% parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modific% apoi i, astfel, prelunge te tratamentul. Orice form% sau aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabil%. Dup% T. B. Karasu (2000), problemele etice n practica psihoterapiei nu sunt u or de rezolvat, deoarece dilemele cu care se confrunt% psihoterapeutul sunt variate i complexe. Autorul mai sus men# ionat ofer% terapeu#ilor urm%toarele sugestii, n scopul exers%rii judec%# ii lor etice: O explorare mai profund% a bazelor filosofice ale psihoterapiei; O permanent% examinare i analiz% a atitudinilor sale n cadrul i n afara rela# iei terapeutice (autocon tientizare);

Dezvoltarea activ% n timpul tratamentelor a unei alian#e terapeutice sau parteneriat, n care s% existe puteri egale i participarea ambelor p%r#i la ndeplinirea scopurilor i responsabilit%# ilor comune;

O loialitate mai mare fa#% de un cod etic i dezvoltarea acestuia, n scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate i implica# iile lor att pentru pacient, ct i pentru psihoterapeut;

O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru men#inerea competen#ei profesionale personale i a confra#ilor s%i;

Deschiderea de a consulta i al# i colegi i o receptivitate la opiniile exterioare n luarea deciziilor etice corecte de tratament;

O n#elegere mai profund% a naturii umane i a moralit %#ii, din care pot deriva alternative etice dinamice i actuale.

3.1.3 Tehnicile condi'ie de succes a rela'iei psihoterapeutice

n general, se consider% c% un psihoterapeut bun trebuie s% dispun% de un arsenal de tehnici diferite. Fire te, acest lucru nu este suficient. A ti cum s% utilizezi diferitele tehnici trebuie s% mearg% mn% n mn% cu a ti cnd s% selectezi un anumit tip de proceduri i cum anume sa le introduci n structura terapiei, astfel nct pacientul s% le n#eleag% utilitatea. Un terapeut bun trebuie s% fie un consumator inteligent de literatur% de specialitate. De pild%, un terapeut care trateaz% o tulburare fobic% prin tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitiv%, este pu#in probabil s% ob# in% progrese clinice semnificative. Cercet%rile demonstreaz% faptul c%, n asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo i in vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate n tratamentul disfunc#iilor sexuale (Leiblum i Pervin, 1980). Disfunc# iile maritale necesit% de multe ori tehnici menite s%-l determine pe pacient s%- i nsu easc% modele comportamentale interpersonale mai productive i mai adaptative (Jacobson i Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura pertinent% referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfr i adeseori prin a risipi timpul i banii pacientului s%u.
9

Pe de alt% parte, practicarea riguroas% a unui set de tehnici nu garanteaz% n mod obligatoriu succesul ob# inut de psihoterapeut i aceasta deoarece psihoterapia, ca i practica medical%, r%mn nc% n mare m%sur% o art% i mai pu# in o tiin#% (I. Holdevici, 2002).

3.1.4 C)tre un profil psihomoral al terapeutului

n literatura de specialitate sunt prezente mai multe considera# ii cu privire la motiva# iile care l determin% pe psihoterapeut s% aleag% aceast% profesie. Unii autori consider% c% elementul esen# ial n cazul acestei op#iuni profesionale l reprezint % tendin#a terapeutului de a transcende realitatea, de a intra n intimitatea sufleteasc% a fiin# ei umane. n fapt, aceast% tendin#% se refer% la o ntlnire interuman% a terapeutului i pacientului prin care se realizeaz% o comunicare de o factur% special%. Aceast% alegere profesional% vizeaz% dou% categorii de factori: factorul individual care #ine de structura caracterial% a persoanei i factorii sociali externi meni# i s% configureze oferta profesional% (nevoile sociale i condi# iile care reclam% acest gen de profesiune). Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. En%chescu (1998) remarc% existen#a unor tr%s%turi particulare i anume: Curiozitate i pasiune deosebit de dezvoltat% pentru problemele vie# ii suflete ti, fenomenele psihologice etc., domenii c%rora le consacr% energia i timpul lor; Dorin#a de a n#elege, explica i manipula procesele psihice; Tendin#a de consacrare profesional%, dedicarea problemelor de studiu i tiin# ifice; Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz% i c%s%toria la o vrst% mai naintat% n raport cu cea obi nuit%; Identificarea cu profesiunea aleas%, dorin#a de a cunoa te i de a nainta n cunoa tere, de a descoperi i de a se remarca prin propriul s%u Eu, fapte care adesea i pot condamna la izolare.

10

O perspectiv% psihanalitic% privitoare la psihoterapeut Psihanali tii semnaleaz% la terapeut prezen#a unui interes dezvoltat pentru persoana uman%, ca o form% de deturnare a unor preocup%ri autoanalitice, o proiectare a problemelor personale asupra altor persoane i inten# ia incon tient% de a descoperi i corecta. Terapeutul manifest% o nevoie de ordine, disciplin% i structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii i men# inerii echilibrului s%u sufletesc. Pe de alt% parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce n discu#ie un tip special de flexibilitate de care trebuie s% dea dovad% analistul, flexibilitate specific orientat% dup% r%spuns, astfel ca terapeutul s% poat% fi capabil s% evalueze i s% anticipeze intuitiv ceea ce se poate ntmpla n cmpul analitic, n pacient i n sine nsu i. Analistul furnizeaz% de la nceput i men# ine con tient o acceptare deschis% a pacientului n ceea ce este el n prezent i poate deveni poten#ial n viitor. O perspectiva comportamentalist% privitoare la psihoterapeut Comportamentali tii radicali au afirmat c% tehnicile terapeutice sunt cele care asigur% prin excelen#% progresul n psihoterapie i mai pu#in rela# ia care se stabile te ntre psihoterapeut i pacient. n ultimele decenii, terapeu#ii proveni# i din aceast% coal% au adoptat o pozi# ie mai moderat%. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984) consider% c% abilitatea tehnic% a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici minimalizat%, nici supraestimat%. Cei pentru care empatia, c%ldura, autenticitatea i alte condi# ii facilitatoare sunt necesare i suficiente n ob# inerea succesului n terapie, constituie o foarte mic% minoritate. Cu toate acestea, f%r% o bun% rela#ie ntre pacient i terapeut, chiar i cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive n terapie. Din perspectiva behaviorist%, exist% cteva caracteristici comune ale

psihoterapeu#ilor de succes: gradul lor de toleran#% i de acceptare nonevaluativ% a pacientului, asertivitate i nonagresivitate n acela i timp.

O perspectiv% umanist% privitoare la psihoterapeut

11

Ideea priorit%#ii calit%# ilor personale ale terapeutului este recunoscut% i declarat% de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale terapeutului f%r% de care nu ar putea s% se erijeze n a fi client-centered. Aceste atribute sunt: capacitate empatic%, congruen#%, maturitate emo#ional%. Rolul capacit%# ii empatice const% n a capta i a reflecta semnifica# ia personal% a cuvintelor clientului, mai mult dect de a r%spunde con# inutului lor intelectual. I. Mitrofan (1999) afirm%: Aceast% sensibilitate alterocentrist%, care este empatia, pare a fi determinat% de convingeri, nevoi i interese profund ancorate n organizarea personal% a practicianului. Dobndirea sa cere o anumit% modificare a ntregii personalit%# i. Noi nu ne putem ar%ta mai empatici dect suntem, a a cum nu ne putem ar%ta mai inteligen# i. Pentru a cre te puterea de empatie este necesar% deci, ntr-o anumit% m%sur%, reorganizarea sistemului de nevoi, interese i valori. Congruen#a se refer% la starea de acord intern ntre experien#%, con tiin#% capitolului referitor la modelele rela# iei psihoterapeutice. n privin#a maturit%#ii emo# ionale, rogersienii subliniaz% c% terapeutul trebuie s% se comporte ntr-o manier% aseptic% n stabilirea i men# inerea leg%turilor afective strnse. Acestea se subordoneaz% scopului de a-l determina pe client s% descopere treptat satisfac#ia de a fi i de a se sim# i autonom. Sentimentele autentic c%lduroase ale terapeutului nu trebuie s% se transforme ntr-o capcan% pentru unul sau cel%lalt sau pentru ambii parteneri ai rela# iei. Pentru a fi ndeplinit%, aceast% condi# ie presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului s% fie organizate n jurul unor surse de satisfac# ie care dau sens i valoare existen#ei sale. Referitor la tipurile de psihoterapeu#i, am putea spune c% exist% psihoterapeu#i buni i psihoterapeu#i r%i. Calitatea de a fi un bun psihoterapeut este ilustrat% sintetic de M. Erickson (dup% J. Zeig, 2006): Fiecare persoan% este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui s% fie formulat% pentru a putea ntlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrab% dect s% croiasc% persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra comportamentului uman. i

comunicare. Am acordat conceptului de congruen#% o aten#ie mai detaliat% n cadrul

12

n general, exist% cteva caracteristici comune ale terapeu#ilor de succes. Termenul de ostil nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contr%, gradul de toleran#%, de acceptare nonevaluativ% a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelereaz% progresul n psihoterapie. Acest lucru nu nseamn% c% terapeu#ilor de succes le lipse te asertivitatea. Atunci cnd adopt% o pozi#ie ferm% n fa#a unui pacient, o realizeaz% ntr-o manier% suportiv% i nonagresiv%. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consider% c% r%spunsurile cele mai utile i mai eficiente ale terapeutului au n vedere urm%toarele tr%s%turi comune: frazarea concis% i acurat%, capacitatea de a percepe con# inuturi din discursul pacientului cu o mare nc%rc%tur% emo#ional%, manifestarea unui profund respect fa#% de pacient, precum i comunicarea faptului c% l n#elege. n privin#a erorilor menite s% conduc% la insucces terapeutic, men# ion%m c% o terapie soldat% cu e ec (bad therapy) este de cele mai multe ori pavat% cu bune inten# ii, dar este condus% de practicieni mai pu# in bine antrena# i i/ sau care aplic% n mod incorect tehnicile terapeutice. Dac% ignoran#a i incompeten#a nu constituie

caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai pu#in nocive dect narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorin#a de seduc# ie i nevoia de exploatare a pacientului. Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive r%spunsuri venite din partea terapeutului. n vrful listei cu r%spunsuri destructive sunt atitudini care denot% dispre#, dezgust, ner%bdare, critic%, lips% de respect, intoleran#%, inducere a unor sentimente de vin%. Iat% cteva r%spunsuri tipice: Dispre#: Da, tiu c% ai dreptate n toate privin# ele. Din p%cate, sunt o groaz% de persoane ca tine! Vin%: De ce nu ai schimbat lucrurile nainte ca fiul t%u s% se apuce de droguri? Critic%: Ai f%cut o ncurc%tur% din toat% aceast% situa#ie i acum te a tep#i ca eu s% mai pot repara ceva. Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate i acurate#e n modul n care sunt apreciate sentimentele pacientului, precum i cultivarea dependen#ei pacientului fa#% de terapeut. De pild%: Ai parcurs un drum lung n ultimele 18 luni, dar dac% vei
13

ntrerupe terapia acum, te po#i dezechilibra rapid i vom fi nevoi#i s% o lu%m de la nceput. La fel de nocive sunt ntreb%rile irelevante, remarcile confuze sau falsele asigur%ri venite din partea terapeutului.

n continuare, vom reda cteva capcane de evitat n procesul terapeutic.

3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian

Terapeu#ii se pot bloca de multe ori n anumite pattern-uri interac# ionale deficitare. Cu ct aceste capcane vor ap%rea mai devreme n terapie, cu att ansele de e ec vor fi mai mari.

Capcana ntreb rilor nchise Terapeutul poate foarte u or s% intre ntr-un pattern n care pune mai multe ntreb%ri la rnd, la care pacientul r%spunde foarte scurt, lacunar i vag. Aceast% situa#ie apare atunci cnd terapetul are nevoie de multe informa# ii preliminare care s% permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate s% apar% atunci cnd terapeutul simte nevoia s% controleze edin# a sau cnd pacientul se simte inconfortabil n a discuta anumite subiecte. Aceast% capcan% este una problematic% deoarece i atribuie pacientului un rol pasiv n terapie. Solu# ii pentru a o evita sunt completarea chestionarelor preliminare de c%tre pacien# i (naintea edin#ei de terapie), folosirea ntreb%rilor deschise, utilizarea ascult%rii reflexive mai degrab% dect a ntreb%rilor adi# ionale. n mod alternativ, terapeu#ii i pot nsu i deprinderi de a ob# ine informa# ii specifice (vrst%, statut marital, identificarea problemei), din r%spunsurile narative ale pacien#ilor la ntreb%rile deschise.

14

Capcana - pacientul trebuie s se schimbe Din ra# iuni lesne de n#eles, terapeu#ii nclin% balan#a n favoarea pacien# ilor care se implic% n terapie, a celor care sunt motiva#i pentru schimbare, con tiincio i n efectuarea temelor pentru acas% i n defavoara celor care nu manifest% asemenea caracteristici. Aceast% distorsionare este n mod tipic bine inten# ionat%. Dar, s% nu uit%m c% deseori, pacien# ii manifest% ambivalen#% n ceea ce prive te propria lor schimbare, iar atunci cnd terapeu#ii o sus# in cu vehemen#%, pacien#ii vor r%spunde prin a sus# ine contrariul (f%r% schimbare!), avnd tendin#a de a se autoconvinge s% nu se schimbe. Solu#ia de a ie i dintr-o asemena capcan% este aceea de a formula ntreb%ri specifice, ntreb%ri deschise, urmate de ascultare reflexiv%, pentru a ajuta pacien# ii s%- i rezolve propria ambivalen#% n favoarea schimb%rii.

Capcana canton rii rigide n teorie O alt% gre eal% este aceea c% unii terapeu#i se cantoneaz% strict i rigid n anumite proceduri terapeutice, de i nu exist% nicio eviden#% a faptului c% se poate produce schimbarea. De pild%, aceast% inflexibilitate o reg%sim frecvent la terapeu#ii cognitivi ti. Ace tia tind s% argumenteze, s% explice, s% interpreteze sau s% recurg% la resemnificare, ignornd orice alte strategii noncognitive (de pild%, tehnica imageriei). Din perspectiva terapeu#ilor cognitivi ti, modificarea cogni# iilor pacientului este singura cale menit% s% asigure schimbarea.

Capcana expertului Terapeu#ii de# in multe informa# ii despre comportamente simptomatice i despre diverse strategii care s% duc% la ameliorarea sau dispari# ia simptomelor. Este de la sine n#eles c% unii terapeu#i pot avea credin# a c% cel mai bun mod de a- i ajuta pacien# ii este s% le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problem% i s% le sugereze cum s% fac% schimbarea. Conform tendin#elor actuale n psihoterapie, acest demers mpiedic% pacien# ii s%- i identifice n mod activ propriile probleme, s% decid% singuri cnd va avea loc schimbarea i cnd s% ntocmeasc% un plan care s% vizeze aceast% schimbare n direc# ia ns%n%to irii. Rolul psihoterapeutului este acela de a
15

ghida, n loc de direc# iona pacientul n procesul schimb%rii. Doar n acest mod, terapeutul va face trecerea de la rolul de sf%tuitor activ, la cel de facilitator activ al schimb%rii.

Capcana etichet rii Din p%cate, exist% terapeu#i care sunt oricnd preg%ti# i s% arunce adev%rate grenade n bunc%rele inamicului i care i trateaz% pacien# ii ca pe ni te adversari. Ei utilizeaz% etichetele diagnostice ca pe ni te baionete: Doctorul mi-a spus c% am o personalitate de tip borderline!; Mi s-a spus c% sunt obsesiv% i pasiv agresiv%...; Terapeutul mi-a spus c% am tendin#e schizoafective!. Terapeu#ii folosesc deseori etichete atunci cnd se refer% la pacien# ii lor sau la problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele orient%ri teoretice accentueaz% acceptarea de c%tre pacient a unor asemenea etichete, devenind un indicator important al motiva# iei pentru schimbare. Cu toate acestea, pacien# ii pot avea un istoric ndelungat de etichetare, sim# indu-se judeca# i i stigmatiza# i de aceste etichete sau pur i simplu nu sunt preg%ti# i i nu- i doresc s% fie caracteriza# i n acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reac#ii negative la astfel de etichet%ri, pierzndu-se n cele din urm% esen#a psihoterapiei. Cei care nu sunt preg%ti# i s%- i identifice o problem% sau s% fie eticheta#i, nu vor putea nici s% porneasc% un plan de schimbare n direc# ia ns%n%to irii. n aceste condi# ii, folosirea etichetelor este descurajat% complet, demersurile terapeutice actuale ajutnd pacien# ii s% se concentreze pe comportamentele specifice pe care doresc s% le schimbe.

Capcana grabei n terapie Se refer% la tendin#a terapeutului de a s%ri n rezolvarea unei probleme specifice, distr%gnd n acest mod aten#ia pacientului de la ngrijor%rile sale cele mai pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declan a rezisten#a pacientului la terapie sau la situa# ia n care se lucreaz% asupra unor probleme clinice mai pu# in relevante, identificate ini# ial de c%tre terapeut. Prin intermediul ntreb%rilor deschise menite s% evalueze problemele pacien# ilor, prin utilizarea cu m%iestrie a asult%rii
16

reflexive care s% duc% la o bun% n#elegere a importan#ei acestor probleme, terapeu#ii pot evita aceast% capcan% a grabei. O gre eal% comun% multor terapeu#i este aceea de a ncearca din r%sputeri s% produc% schimbarea. n dorin#a de a- i demonstra ct de eficien# i sunt n calitate de agen# i ai schimb%rii, ei tind, de cele mai multe ori n mod prematur, s%-i gr%beasc% pe pacien# i s% treac% la ac#iune.

Capcana dezaprob rii Pacien# ii se simt de multe ori judeca# i i condamna#i gre it pentru problemele lor comportamentale sau au credin#a c% al# ii sunt de vin% pentru ce li se ntmpl%. Uneori, terapeu#ii consider% c% ace ti pacien# i trebuie s%- i asume responsabilitatea pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacien# ii se pot sim# i dezaproba# i de terapeu#ii lor i i vor activa rezisten#ele la terapie. n psihoterapie, vina pentru problemele pacientului nu este relevant%. Mai degrab%, ne intereseaz% s% stabilim ce comportamente consider% pacientul c% ar fi o problem% i ce poate el s% fac% n direc# ia schimb%rii sale. Miller i Rolnick (2002) sugereaz% stabilirea unei reguli far% vin% la nceputul derul%rii interviului motiva# ional, menit s% sporeasc% motiva# ia de ns%n%to ire a pacien# ilor.

Capcana autodezv luirii excesive Unii terapeu#i se lanseaz% n lungi dest%inuri cu privire la propriile lor limite i deficien#e. De cele mai multe ori, aceast% procedur% terapeutic% este utilizat% n scopul demont%rii perfec# ionismului de care poate da dovad% pacientul, ar%tndu-i-se c% omul poate fi supus oricnd gre elilor. Dac% autodezv%luirea selectiv% este adeseori o strategie eficient%, este evident c% un terapeut care se lanseaz% n lungi dest%inuiri, mai degrab% dore te s% primeasc% dect s% ofere terapie. Fire te, orice terapeut ar trebui s% fie con tient de propriile motive care l-au determinat s% practice aceast% profesiune. n caz contrar, exist% posibilitatea apari# iei unor erori la nesfr it n procesul terapiei.

17

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului - evalu)rile pacientului cu privire la stilul terapeutic

n general, personalitatea psihoterapeutului a fost nalt acreditat% n ob# inerea succesului psihoterapiei. Totu i, nu exist% studii care s% eviden#ieze o corela#ie ntre anumite caracteristici ale personalit%# ii terapeutului i eficien#a demersului terapeutic. Cercet%rile actuale sus# in ideea c% tr%s%turile de personalitate, utile pentru activitatea terapeutic%, sunt variabile n func# ie de tipurile de pacien# i sau de aspectul clinic al tulbur%rilor. Schaap i colab. (1996) au constatat c%, luate separat, caracteristicile terapeutului i pacientului explic% doar o mic% parte din varian#a succesului terapeutic, n timp ce interac# iunea specific% din cadrul diadei terapeutice coreleaz% semnificativ cu rezultatele. Unele studii care investigheaz% stilul terapeutului, utilizeaz% evalu%rile pacientului cu privire la progresul n terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante i care stabilesc o rela# ie pozitiv% cu rezultatele terapiei sunt urm%toarele (dup% Lankton, 1990; Llewellyn i Hume, 1979; Murphy, Cramer i Lillie, 1984, Wolf, Wolf i Spielberg, 1980): s% fie o persoan% cu care pacientul s% poat% discuta problemele sale personale i care s%-l ajute s%- i clarifice aceste probleme; s% ofere c%ldur% emo#ional% i n#elegere; s% aib% capacitatea de a percepe con#inuturi din discursul pacientului care au o mare nc%rc%tur% emo#ional%; s% ofere suport i confort psihologic; s% manifeste un profund respect fa#% de pacient; s% fie fermec%tor, simpatic i s%-l stimuleze n plan psihologic; s% nu eticheteze pacientul i s% nu-i stabileasc% criterii exterioare i artificiale de s%n%tate i eficien#%; s% aib% sim#ul umorului;
18

s% ofere sfaturi utile. coli terapeutice

De i aceste caracteristici vizeaz% psihoterapeu#i proveni# i din

diferite, rezultatele sunt oarecum surprinz%toare. De pild%, Sloane i colab. (1987) au f%cut o compara#ie ntre evalu%rile pacien# ilor care au urmat psihoterapie comportamental% cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitic% i nu au g%sit nici o diferen#% semnificativ%. Se confirm% astfel importan#a rela# iei psihoterapeutice, privit% drept mijloc care faciliteaz% schimbarea terapeutic%.

3.2. Pacientul - fa') n fa') cu problema sa %i cu terapeutul

Spre deosebire de psihoterapeut, aflat n general n situa# ia unui om s%n%tos, pacientul, nainte de a decide s% apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja confruntat cu o problem% existen# ial%. Analiznd situa#ia de pacient, putem delimita mai multe tr%s%turi esen# iale care au repercusiuni asupra personalit%# ii acestuia: situa#ia marginal% (ntre lumea s%n%t%#ii i cea a tulbur%rii psihice, negnd cnd una, cnd cealalt%), fapt care-l determin% s% fie instabil i dominat de st%ri conflictuale; restrngerea orizontului (de interese, de ambian#%); egocentrismul; sporirea anxiet%#ii de baz% (ca urmare a perspectivei temporale ndelungate a afec#iunii sale). Personalitatea pacientului trebuie n#eleas% nu att n mod individual, ct sub aspectul rela# iei sale cu terapeutul, cu ntreaga situa#ie terapeutic% axat% pe oferirea sprijinului psihologic. Educa#ia, nivelul de instruc#ie, vrsta, sexul, statutul profesional i cel marital i confer% pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci i interiorizate. ntr-o situa#ie de boal%, matricea social% a individului influen#eaz% att r%spunsul la tratament, ct i caracterul manifest%rilor clinice, atitudinea fa#% de boal%, modul n care i apreciaz% propria simptomatologie. De pild%, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii eviden#iaz% modul n care
19

contextul psihosocial al pacientului influen#eaz% tipul de tratament pe care acesta l solicit%, l accept%, precum i modul n care el interpreteaz% efectele secundare. n general, fiecare fiin#% care sufer% de ceva din punct de vedere al patologiei, i confer% cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbe te convins despre fobia sa, despre depresia sa. Aceast% nuan#% de personalizare este imprimat% nu att de tulburarea n sine, ct de r%sunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997), consider% c% n aceast% tr%ire a bolii unicat, pacientul reflect% cadrul psihologic i familial, ca i traiectoria de moment a evolu# iei sale n care l-a surprins apari# ia tulbur%rii. Toate aceste elemente de context psihosocial se adaug% celor care deriv% din structura personalit%# ii pacientului, ca i din eventuale experien#e ale unor mboln%viri anterioare.

Pacien# ii v%zu# i ca naratori - n afara por#ilor cet%#ii (perspectiva psihoterapiei narative) n procesul terapeutic, pacien# ii no tri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne dezv%luie acele aspecte ale vie# ii lor pe care le percep ca fiind conflictuale, aspecte care i r%nesc sau care le sunt confuze. Ne este dezv%luit ceea ce este important pentru ei i, sper%m noi ca terapeu#i, ceea ce ei ar vrea s% schimbe. Sau dezv%luie ceea ce ar vrea s% spun% i s% povesteasc% ntr-un alt mod. Ne dezv%luie, de asemenea, percep# iile lor asupra altora care i ajut% sau i mpiedic% n eforturile de a- i face propria poveste mai satisf%c%toare. Procednd astfel, i d%ruiesc terapeutului cel mai mare dar pe care l poate face cineva cuiva adic% o dezv%luire a sufletului. Cu toate acestea, pacien# ii sunt surprin i atunci cnd, la sfr itul unei edinte, un terapeut le spune: Mul#umesc pentru ca a#i venit! sau Mul#umesc c% a# i mp%rta it asta cu mine! n adncul sufletului, tim cu to#ii ct de greu este s% mp%rt% e ti cuiva cele mai intime gnduri sau cum este s% fii vulnerabil n fa#a altei persoane. Ca terapeu#i, este important s% recunoa tem faptul c% pacien# ii no tri sunt aici datorit% curajului lor sau din disperare, pentru a ne ncredin#a un cadou. Acest cadou descrie cumva povestea lor personal%, o poveste care momentan este una tumultoas%. n pove tile mitologiei antice, un personaj care se afla n afara por#ilor cet%#ii era un personaj proscris care, dintr-un motiv sau altul, nu avea ce s% caute n interiorul
20

ora ului. A a este i povestea lui Oedip la Colonos. Tot a a este i povestea lui Procust. Dar, n timp ce despre Oedip, prin faptul c% Sofocle i-a respus povestea, tim c% a devenit n cele din urm% foarte n#elept, despre Procust tim c% a r%mas un proscris. Se tie c% Procust i ademenea c%l%torii i le oferea ospitalitatea casei sale. Odat% ajun i n cas%, Procust i obliga s% se culce pe un pat de aram%. Atunci cnd c%l%torul era mai scurt dect patul, Procust i intindea corpul, tr%gndu-l de mini i de picioare, pn% ce-l lungea pe dimensiunea patului. Dac% oaspetele era mai lung dect patul, Procust i t%ia capul ori picioarele. Evident, n orice situa# ie, deznod%mntul era moartea c%l%torului ghinionist. Tezeu a pus cap%t vie#ii i

practicilor sadice ale lui Procust, supunndu-l acelora i tratamente pe care le rezervase el oaspe#ilor s%i. Metaforic, patul lui Procust a devenit simbolul practicilor abuzive de ncadrarea a oamenilor, a gndirii i sentimentelor lor, n anumite tipare prestabilite. Ne putem ntrebarea, ct de important este ca povestea cuiva s% fie spus% sau respus%? Sau, c#i dintre pacien#ii no tri se afl% n ziua de ast%zi n afara por#ilor cet%#ii? Red%m un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare care a adus contribu#ii importante n ceea ce prive te adordarea narativ% a psihoterapiei. Avea cel mai antrenant zmbet din cte v%zusem vreodat%, a a c% eram curioas% s% aflu de ce venise la terapie. A r%spuns spunnd c% sim#ea c% nu- i g%se te locul. Lam ntrebat cnd s-a sim# it ultima dat% n locul potrivit. A spus c% a fost atunci cnd f%cuse parte dintr-o ga c%. Inima mi-a tres%rit, pentru c% tiam cte ceva despre ceea ce li se ntmpl% tinerilor atunci cnd vor s% ias% dintr-o band%. Dar el i d%dea zor, spunnd c% tia unde ar fi acum dac% nu ar fi ie it din banda respectiv%, c% acum ar fi la nchisoare cu prietenii lui. A mai spus c% i dorea ca via#a lui s% nsemne ceva mai mult, c% i dorea s% se nscrie la facultatea de medicin%. A venit doar de cteva ori, dar ceva trebuie s% se fi ntmplat n decursul acelei prime edin#e, de i nu mi-a fost niciodat% clar ce anume. Ceea ce mi-era clar era faptul c% mi se ntip%rise n minte c% un tn%r att de promi#%tor, putea sim# i c% nu i g%se te locul n societatea de ast%zi.

21

Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studen#easc% de decernare a unor premii. Stnd acolo nainte de nceperea ceremoniei, mi-am dat seama c% cineva se afla n spatele meu. A pus minile pe umerii mei i m-a ntors cu fa#a spre el. nc% o dat%, m-am v%zut fa#% n fa#% cu tn%rul acela promi#%tor. L-am ntrebat ce mai f%cuse ntre timp. Mi-a spus c% fusese n str%in%tate. L-am ntrebat despre facultatea de medicin%. A spus c% nc% mai lucra la acest lucru. Cu toate c% nu l-a mai v%zut niciodat%, L. Parker ne spune c% nc% mai simte durerea acelui tn%r i acel sentiment c% nu- i g%se te locul niciunde. Putem spera c% scurta lor ntrevedere sau o alt% convorbire terapeutic%, l vor ajuta pe acel tn%r s%- i g%seasc% locul napoi n interiorul por#ilor cet%#ii.

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului

n literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacien# i: a a-numi# ii pacien# i buni, care vor ob#ine rezultate pozitive n psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; pacien# i r%i, care nu ob# in rezultate, indiferent de ct de experimentat este terapeutul; i acei pacien# i care r%spund doar la anumite terapii i la anumi# i terapeu#i. Uneori, apare evident faptul c% un pacient se va rela# iona mai bine cu un psihoterapeut care este mai tn%r sau mai n vrst% dect acesta, de acela i sex sau de sex diferit sau care este specializat s% lucreze cu o anumit% categorie social% de popula# ie. A. A. Lazarus (1987) ofer% n acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care prezint% dificult%# i legate de rela# iile cu p%rin# ii s%i. Dup% primele trei edin#e, terapia p%rea c% nu se ndreapt% spre nimic. Pacienta a fost ndrumat% spre un coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vrst%, putndu-se stabili premisele unei alian#e terapeutice mai bune. Chiar din interviul ini# ial, pacienta i-a m%rturisit noului terapeut c% obi nuia s% consume droguri. Atunci cnd a fost ntrebat% de ce nu i-a m%rturisit aceste lucruri primului s%u terapeut, pacienta a oferit urm%torul r%spuns: Dr. Lazarus mi aminte te foarte mult de tat%l meu i nu am fost capabil% s% m% deschid n fa#a lui, a a cum nu sunt capabil% s% discut asemenea lucruri cu mama sau cu tat%l meu.

22

n literatura de specialitate sunt men# iona#i urm%torii factori meni# i s% contribuie la succesul n psihoterapie: Credin#a c% schimbarea este posibil% i c% acesta se produce ncet i n pa i mici, n sensul c% schimbarea mic% conduce la schimb%ri mai mari (Walter i Peller, 1992) - expectan#a; Acceptarea responsabilit %#ii propriei ns%n%to iri i participarea activ% n psihoterapie motiva# ia; Faptul de a fi preg%tit s% discute problemele sale n mod deschis, pe tot parcursul desf% ur%rii psihoterapiei - autoexplorarea; Acordul de a participa la exerci# ii (de exemplu, joc de rol) i acceptarea feedback-ului necesar receptivitatea; ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edin#e, n ideea de a lucra n mod independent - transferul/ generalizarea. Expectan#a Avem n vedere dou% aspecte diferite ale expectan#ei: pe de o parte, expectan#a v%zut% ca o caracteristic% stabil% cu care pacientului intr% n terapie i care determin%, n parte, rezultatele psihoterapiei; pe de alt% parte, expectan#a v%zut% ca o variabil% independent% care poate fi indus% prin intermediul instruc#iunilor terapeutului. Influen#a expectan#ei ini# iale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine demonstrat% (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce r%mne ns% important este modul n care psihoterapeutul induce pacientului a tept%ri pozitive i faciliteaz% progresul n psihoterapie.

Motiva#ia pentru psihoterapie Motiva# ia pentru psihoterapie a fost definit% n mai multe moduri: preg%tire n vederea unei particip%ri active, nevoie de schimbare, recunoa terea unor probleme de natur% psihologic%, nevoia de a se n#elege pe sine. Neavnd un concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice ntmpinate, putem presupune c% este necesar

23

cel pu#in un nivel minim de motiva#ie nc% de la nceputul psihoterapiei. n caz contrar, exist% riscul apari# iei fenomenului de renun#are la terapie (dropout). n literatura de specialitate sunt raportate urm%toarele elemente care ne pot releva, de fapt, ct de puternic% este dorin#a de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990; Rosenbaum i Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984): gradul de suferin#% ini# iativ% proprie n c%utarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva) faptul de a fi preg%tit s% fac% sacrificii loc al controlului intern acceptarea rolului de pacient recunoa terea problemei sale ca fiind de natur% psihologic% (vs. somatic%) capacitatea de introspec#ie un anumit grad de for#% a Ego-ului expecta#ii realiste participare activ% beneficii secundare sinceritate, onestitate, franche#e curiozitate i nevoia de a se n#elege pe sine atrac#ie interpersonal% ncredere n sine un anumit grad de dezvoltare cognitiv% experien#e timpurii legate de psihoterapie toleran#% la frustrare variabile demografice
24

Consider%m c% motiva# ia pentru psihoterapie reflect%, n fapt, nevoia de schimbare a pacientului, o nevoie care rezult% dintr-un dezechilibru creat ntre starea lui actual% i starea (de s%n%tate) spre care acesta tinde. Prin urmare, ntrebarea nu trebuie pus% n termenii existen#ei unei motiva# ii pentru psihoterapie. Mai degrab%, ea trebuie s% vizeze ct de puternic% este dorin#a de schimbare a pacientului. Numeroase contribu# ii n leg%tur% cu utilizarea unor strategii clinice menite s% duc% la cre terea motiva# iei pacientului n psihoterapie, au fost aduse de abordarea terapeutic% a interviului motiva# ional (Miller, W.R., Rollnick, S., 2002), c%ruia i vom rezerva o discu# ie detaliat% n capitolul final al c%r#ii.

Autoexplorarea Autoexplorarea este considerat% drept o condi# ie esen# ial% n vederea producerii schimb%rii n psihoterapiile nondirective. De pild%, Orlinsky i Howard (1986) au trecut n revist% mai multe studii care implic% gradul de autoexplorare a pacientului i au ajuns la concluzia c% nu exist% o corela# ie pozitiv% ntre adncimea autoexplor%rii i rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, aceast% caracteristic% comportamental% a pacientului se manifest% att n terapiile soldate cu succes, ct i n cele care e ueaz%.

Receptivitatea &i transferul/ generalizarea Conform mai multor autori, receptivitatea (deschiderea) pacientului la psihoterapie stabile te o corela# ie pozitiv% cu rezultatele procesului terapeutic. n privin#a procesului de transfer/ generalizare (ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edin#e), consider%m c% acesta reprezint% un aspect esen# ial al psihoterapiilor actuale. O discu#ie special% n leg%tur% cu valorificarea timpului extraterapeutic o vom avea n capitoul final al c%r#ii. n mod deosebit, psihoterapiile de orientare comportamental% pun accent pe procedurile de autocontrol, n scopul facilit %rii i acceler%rii procesului de generalizare. Dup% I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezint% o capacitate dobndit% care se formeaz% prin nv%#are, n urma unor contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construie te progresiv n

25

cursul interac# iunii cu factori diver i din mediul nconjur%tor. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici de relaxare, autosugestie i autoprogramare psihic%.

3.2.2 Strategii de coping %i stilul interpersonal al pacientului

H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul important al interac#iunii i comunic%rii n etiologia i tratamentul diverselor tulbur%ri psihopatologice. Oamenii tind s% dezvolte propriul lor stil interac#ional care devine cu att mai clar, n m%sura n care este mai pu# in variat i mai consistent. Schaap i colab. (1996) au analizat problemele legate de motiva#ia pentru psihoterapie a pacien# ilor, n contextul caracteristicilor personalit%# ii lor. Aceste dificult%#i se datoreaz% n mare parte rigidit%# ii i inflexibilit%# ii pattern-ului lor interac# ional. n aceast% perspectiv%, au fost definite urm%toarele tipuri dificile de pacien# i: Pacien#ii dominatori Eticheta#i drept ncrez%tori n sine, dominan# i i competitivi, autoritar-despotici, ace ti pacien# i con# in tr%s%turi ale personalit%# ii narcisice i obsesivo-compulsive stabilite n DSM-IV-R (APA, 2000). Pacien#ii dominatori dovedesc o lips% de empatie manifestat% ntr-o mare varietate de contexte. Se caracterizeaz% prin modul lor autoncrez%tor i coercitiv de interac#iune cu ceilal# i, fiind independen#i, energici i, ntr-o anumit% m%sur%, atr%g%tori. n vederea motiv%rii acestor pacien# i pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui s%-i trateze ntr-o manier% curtenitoare i plin% de respect. Adeseori, apar dificult%# i n asumarea rolului lor de pacient i a pozi#iei lor (dependente) n psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie s%-i asculte cu mare interes, s%-i sf%tuiasc% oarecum pu# in i s% respecte modul n care s-au descurcat pn% n momentul de fa#%. Propunerile i sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate ntr-o asemenea manier% nct s% li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere.

26

Pacien#ii paranoizi Eticheta#i drept reci, serio i, critici, rezerva# i i defensivi, ace ti pacien# i con# in tr%s%turi ale personalit%# ii paranoide i antisociale stabilite n n DSM-IV-R (APA, 2000). Pentru ace tia, lumea apare ca fiind amenin#%toare i ostil%. Nu au ncredere n al# ii pentru c% se tem de faptul c% informa# iile vor fi folosite mpotriva lor. Hipervigilen# i, iau m%suri de protec#ie mpotriva oric%rei amenin#%ri percepute. Sinceritatea, loialitatea i fidelitatea altora sunt puse la ndoial%. Manifest% o dorin#% excesiv% de a fi independen# i, mergnd pn% la culmea egocentrismului importan#ei de sine exagerate. Ace ti pacien# i trebuie s% fie antrena# i n terapie cu mare grij%. Un terapeut care nu dovede te un bun autocontrol poate submina ncrederea pacientului n procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie s% fie atent n alegerea cuvintelor, foarte clar n oferirea informa# iilor, dar i tolerant, f%r% a adopta un comportament submisiv sau, dimpotriv%, un aer de prea mare autoritare i prestigiu. Moralizarea pacien# ilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale terapeu#ilor trebuie pe ct posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum i acceptarea lumii paranoide a pacien# ilor lor reprezint% un mijloc eficient de nrolare a acestora n terapie. Teama paranoidului de a nu- i pierde independen#a i puterea de a domina evenimentele trebuie manevrat% cu mare abilitate de terapeut. Pacien#ii obstruc#ioni&ti Ace ti pacien#i, eticheta#i drept ostili i neimplica# i, rebeli-nencrez%tori, con#in tr%s%turi ale urm%toarelor tulbur%ri de personalitate descrise n n DSM-IV-R (APA, 2000): pasiv-agresiv%, antisocial% i schizotipal%. Ace tia au serioase probleme n conformarea la normele sociale i n ndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili i explozivi, adeseori creeaz% o distan#% fa#% de ceilal# i, sim# ind o lips% de apreciere din partea acestora. Avnd o autostim% redus% i abordnd o atitudine cinic%, i exprim% opozi# ia fie deschis, fie prin continue uit%ri i amn%ri ale sarcinilor. Cu toate acestea, pacien# ii obstruc#ioni ti au nevoie de o abordare tolerant% i plin% de r%bdare din partea psihoterapeutului. Dac% terapeutul este criticat de pacientul s%u, este preferabil s% abordeze serios acest lucru, exprimndu- i regretul, n locul
27

i a

adopt%rii unui comportament defensiv n fa#a acestuia. Abordarea acestor pacien# i nu trebuie s% fie coercitiv%, ci trebuie s% li se ofere posibilitatea de a- i formula propriile lor opinii. De-a lungul desf% ur%rii psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul s% le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile, exemplele i formulele sugestive oferite de terapeut s% concorde cu ideile i nevoile reale ale pacientului. Numai n acest mod, pacientul obstruc#ionist va fi preg%tit s% coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey i Naring, 1989). Pacien#ii evitan#i Ace ti pacien#i, eticheta#i drept inhiba# i, nesiguri i submisivi, con# in tr%s%turi ale tulbur%rilor de personalitate evitante i obsesivo-compulsive descrise n n DSM-IVR (APA, 2000). Rigizi, pasivi i egoi ti, ace tia consider% c% au probleme adnci i conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. n general, nu sunt dispu i s% intre n rela# ii dect dac% li se d% o garan#ie extrem de ferm% de acceptare necritic%. Comportamentul lor social este stngaci, nesigur i nonasertiv. Luarea de decizii este evitat%, amnat%, tergiversat% din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar i mpiedic% inhibi# iile, rumina# iile i ndoielile lor. Extrem de perfec# ioni ti, propriile lor gre eli sunt comparate cu idealuri nalte pe care i le fixeaz%. Ca urmare, au tendin#a de a se sim# i vinova# i i de a se autopedepsi. n general, terapeu#ii pot deveni descuraja#i i irita#i datorit% pesimismului i

modelului comportamental rigid adoptat de aceast% categorie de pacien# i. Este foarte important ca terapeutul s% manifeste r%bdare, n#elegere, interes fa#% de pacient i s% nu fixeze obiective terapeutice prea nalte. Experien#a clinic% demonstreaz% c% un pacient pesimist nu se simte n#eles de un terapeut optimist. Mai eficient% ar putea fi o etichetare pozitiv% a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui s% se desf% oare n pa i mici i concre# i. Terapeutul trebuie s% r%mn% empatic, prietenos i n#eleg%tor, s% se ab# in% s% insufle prea mult% speran#% sau s% adopte un comportament mult prea directiv fa#% de partenerul s%u de rela#ie. Dimpotriv%, psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv dect pacientul s%u. Important este s% sugereze, ntr-o manier% indirect%, modul n care schimbarea terapeutic% este posibil%, chiar dac% pacientul nu este nc% preg%tit pentru aceast% schimbare.

28

Pacien#ii dependen#i Ace ti pacien# i, eticheta#i drept submisivi i pasivi, con#in tr%s%turi ale tulbur%rii de personalitate dependente descrise de n DSM-IV-R (APA, 2000). Se g%sesc ntr-o continu% c%utare de suport afectiv, manifestnd o dependen#% excesiv% fa#% de al#ii. n general, au pu# ine ambi# ii i preten#ii, pu# in entuziasm n ceea ce ntreprind i tind s% supraaprecieze calit%#ile celorlal# i. n contactele interpersonale manifest% o atitudine critic% i rejectant%, dar, n acela i timp, sunt cuprin i de teama de a nu fi abandona# i. Prin comportamentul lor, stimuleaz% hiperprotec#ie i dominare din partea persoanelor cu care intr% n contact. U or de lezat prin critic% sau dezaprobare, au dificult%#i n a- i formula propriul lor punct de vedere sau n a fi asertivi. De asemenea, manifest% o ncredere de sine sc%zut%, precum i dificult%# i n luarea deciziilor sau n asumarea responsabilit%#ii. Datorit% faptului c% sunt anxio i, ace ti pacien# i pot fi motiva#i n psihoterapie prin oferirea unui mediu ct mai cald i mai suportiv. ncrederea de sine poate fi nt%rit% prin ct mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui s% puncteze n permanen#% aspectele care merg bine n terapie, dar i circumstan#ele care au dus la e ecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitiv% a comportamentului simptomatic. n mod alternativ, pot fi punctate dezavantajele i pericolele care atrag dup% sine schimbarea, nt%rindu-se, n acest mod, responsabilitatea pacien# ilor pentru propria lor ns%n%to ire.

Strategiile psihoterapeutice descrise, avnd drept surs% propriul stil interpersonal al pacientului, ar trebui alese de specialist nc% din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse n beneficiul tratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun i cu adev%rat abil n domeniul artei sale profesionale, s%- i adapteze tehnica n func#ie de tipul de personalitate i nevoile pacientului s%u. Parafrazndu-l pe H. Tellenbach, C. En%chescu (1998) a numit aceast% atitudine mobil% a terapeutului drept cameleonism. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat prin suple#ea adapt%rii terapeutului la situa# ii diverse, fiind concomitent i o form% de a conduce pacientul c%tre situa#ia dorit% de echilibru psihic.
29

Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, f%cnd posibil% mai u or intrarea pacientului n rela# ia psihoterapeutic%. (i, nu n ultimul rnd, aceast% flexibilitate atitudinal% i va permite terapeutului s% abordeze diversele dificult%#i care survin pe parcursul desf% ur%rii terapiei (dropout-ul, reactatan#a i noncomplian#a pacientului la tratament), pe care le vom dezbate i noi n urm%torul subcapitol.

3.3 Dificult)'i ap)rute n practica clinic): dropout-ul, reactan'a %i noncomplian'a

3.3.1 Dropout-ul

Dropout-ul a primit o varietate de defini# ii i ridic% numeroase probleme de ordin metodologic. Adeseori, este definit n termeni de durat% a tratamentului, ilustrnd situa#ia n care pacientul nu a urmat un anumit num%r (de edin#e) prestabilit la nceputul terapiei. Criteriul este ales n mod arbitrar, bazndu-se pe un num%r mediu de edin#e. n acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizeaz% un num%r diferit de edin#e care s% marcheze apari# ia acestui fenomen de abandonare a terapiei. n plus, nu exist% nici o rela# ie ntre durata tratamentului i dropout. Experien#a clinic% ne demonstreaz% faptul c%, n general, pacien# ii ntrerup procesul psihoterapeutic atunci cnd dispar problemele lor cele mai sup%r%toare. Cu alte cuvinte, ei fie i-au nsu it deja suficiente strategii de coping, fie se simt capabili s% tr%iasc% cu anumite dificult%# i reziduale. n general, nu descuraj%m ace ti pacien#i, chiar dac% exist% unele suspiciuni n leg%tur% cu faptul c% pot reapare anumite simptome. Al# i pacien# i prefer% s% treac% prin diferite etape ale psihoterapiei i s%- i rezolve anumite probleme, n diverse momente ale vie#ii lor ( i, probabil, cu diferi# i terapeu#i). De cele mai multe ori, sunt necesare edin#e de sprijinire i verificare la

30

trei luni sau la intervale de timp mai mici, aceast% verificare realizndu-se pe parcursul a ctorva ani de zile. De asemenea, sunt unii pacien#i n cazul c%rora psihoterapia se poate considera mai mult dect ncheiat%, dar care i consult% terapeutul ori de cte ori se confrunt% cu diverse crize situa#ionale sau solicit% diverse verific%ri anuale. La antipodul fenomenului de dropout se afl% dependen#a exagerat% pe care unii pacien# i o pot dezvolta fa#% de terapeutul lor, ncheierea tratamentului devenind ea ns% i o problem%. Aceast% situa#ie ar trebui s% constituie mai degrab% o excep# ie dect o regul%. Dup% Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci cnd procesul terapeutic nu s-a ncheiat nc%. Acest fenomen are loc atunci cnd scopurile tratamentului, asupra c%rora cei doi parteneri de rela# ie au c%zut de comun acord, nu au fost atinse. n aceast% situa#ie, terapeutul consider% c% mai sunt necesare edin#e n plus pentru a se produce schimbarea terapeutic%. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie mpotriva sfaturilor terapeutului s%u. Momentul ideal de ncheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pild%, n psihoterapiile de scurt% durat%, acest moment este u or de detectat, fiind stabilit% o durat% medie de 20 de edin#e. n privin#a leg%turii dintre dropout i rela# ia psihoterapeutic%, unii autori men#ioneaz% c% pacien# ii care provin dintr-o clas% social% mai sc%zut% renun#% mai u or la tratament (Backeland i Lundwall, 1975). Explica#ia ar consta n neconcordan#a dintre propriile lor a tept%ri i valori, cu cele nsu ite de psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind s% ntrerup% tratamentul datorit% inabilit%# ii lor de a se ata a fa#% de alte persoane, inclusiv fa#% de terapeut. Al# i factori care au fost identifica# i includ instabilitatea social% a pacien#ilor, tendin#e de agresivitate, comportament antisocial, tendin#e anxioase ridicate, atitudine autocritic% accentuat%, nchistare n propriile credin#e ira#ionale insuficient% motiva#ie pentru psihoterapie. Sintetiznd datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de variabile: variabile care #in de pacient (demografice, clinice, de personalitate);
31

i, fire te, o

variabile care #in de psihoterapeut (de personalitate, atitudine fa#% de pacient i stil terapeutic adoptat);

variabile care # in de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului fa#% de psihoterapie, transport).

n general, se semnaleaz% urm%toarele momente critice n derularea terapiei i care ne pot indica apari# ia fenomenului de dropout: dup% prima edin#%, dup% o lun% i ntre a doua i a asea lun%. ntr-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervieva# i telefonic 46 de pacien# i n leg%tur% cu motivele pentru care au renun#at la psihoterapie. Aproximativ jum%tate dintre ace tia au indicat o insatisfac# ie n leg%tur% cu ajutorul primit (respectiv, calitatea rela# iei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfac#ie n leg%tur% cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care #in de mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o modalitate indirect% de a critica tratamentul primit. Fire te, nu trebuie pierdut% din vedere nici slaba motiva# ie de ns%n%to ire a pacien# ilor, care poate fi un predictor al apari# iei acestui fenomen. Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun n legatur% dropout-ul cu dificult%# ile pe care pacientul le ntmpin% n rela# ia sa cu terapeutul. Prin urmare, rela# ia psihoterapeutic% poate fi folosit% drept un vehicul de mbun%t%#ire i nt%rire a motiva# iei pacientului pentru psihoterapie, ct i de reducere a fenomenelor de dropout i de uzur%. Stabilirea unei rela#ii psihoterapeutice eficiente, nc% din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni n unele situa# ii apari# ia fenomenului de dropout.

3.3.2 Reactan'a/ noncomplian'a Adeseori, pacien# ii nu solicit% ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, ct pentru a se ac# iona asupra consecin#elor negative pe care le au aceste simptome (autostim% sc%zut%, izolare social%, reducerea calit%# ii rela# iilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezint% una din principalele surse care faciliteaz% apari# ia reactan#ei/ noncomplian#ei la terapie a pacien# ilor. Modalit%# ile de manifestare clinic% a acestor rezisten#e sunt:
32

men# inerea unei conversa# ii superficiale cu terapeutul; pacientul declar% c% nu are dispozi# ie s% vorbeasc%; contradic# ii n relat%ri, propozi# ii neterminate; pacientul nu particip% emo#ional la propriul s%u discurs; utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate; adoptarea unei anumite atitudini posturale n timpul edin#ei (crispare, rigiditate, tremur);

insisten#% asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe care nu le poate dep% i;

adoptarea unui limbaj evaziv, cu ntreruperi, ezit%ri; apari# ia de noi simptome.

Termenul de complian#% este utilizat n medicin% i se refer% la m%sura n care pacientul urmeaz% sfaturile doctorului s%u. n general, noncomplian#a deriv% din natura interac#iunii doctor-pacient. (ansele noncomplian#ei la terapie sunt crescute atunci cnd terapeutul fie este n total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectndu- i pacientul, fie a tept%rile pacientului nu sunt ndeplinite de terapeut. n psihoterapie, termenul de noncomplian#% se refer% la un comportament necooperant, reactant, rezistent, precum i la o neacomodare a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactan#a se poate manifesta att n interiorul situa#iei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), ct i n situa#iile extraterapeutice (ntrzieri la terapie, absen#e, refuz de a pl%ti edin#a, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situa#ie frecvent ntlnit% de comportament rezistent este aceea n care pacientul refuz% sau ndepline te doar par#ial sarcinile terapeutice. S-a pus ntrebarea dac% acest comportament rezistent al pacientului constituie o secven#% negativ% n derularea terapiei. Unii autori sugereaz% c% reactan#a ap%rut% la mijlocul fazei de tratament poate fi asociat% cu rezultate pozitive n terapie (Schaap,
33

Bennun, Schindler i Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie respectul fa#% de pacient, n sensul c% nu trebuie for#at de terapeut s% ndeplineasc% anumite sarcini pe care pacientul le consider% de nerealizat n acel moment. n schimb, terapeutul trebuie s%-i genereze pacientului, n mod continuu, a tept%ri pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.

3.3.3. Strategii de negociere cu rezisten'ele pacien'ilor la terapie n continuare, vom prezenta cteva strategii de negociere cu rezisten#ele pacien#ilor la psihoterapie. Vacan#a O pacient% se prezint% drept o persoan% extrem de singur% i depresiv%, dovedind pu#ine ini# iative n ncercarea de a- i mbun%t%#i propriul stil de via#%. n vederea combaterii depresiei de care sufer%, terapeutul consider% c% cel mai bine pentru pacienta sa ar fi s% plece ntr-o vacan#%. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit urm%toarea sugestie indirect%: Fire te, o vacan#% ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. n momentul de fa#%, oferindu-v% o perspectiv% mai corect% asupra lucrurilor care v% fr%mnt%. Dar, sincer vorbind, nu cred c% este momentul s% pleca# i undeva n situa#ia n care v% g%si# i acum. Poate peste cteva zile ve#i constata c% sunte#i gata s% pleca# i, dar trebuie s% mai a tept%m un timp. Pacienta a r%spuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca ntr-o vacan#%, mai mult, a nceput s% discute despre planurile sale de a pleca ntr-o c%l%torie. ntr-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sf%tuit% din nou s% r%mn% calm% i realist% cu privire la planurile sale de vacan#%, datorit% st%rii psihice precare n care se afl%. Imediat a devenit mai energic%, iar planurile sale de a pleca ntr-o c%l%torie au nceput s% se concretizeze. Bunul ascult%tor Pacientul se prezint% drept o persoan% foarte plicticoas% i, printre altele, incapabil% s% conduc% o discu# ie interesant%. Terapeutul accentueaz% faptul c% pentru o bun% conversa#ie este nevoie de doi participan# i: un vorbitor i un ascult%tor. n loc s% ncerce s% schimbe maniera de a discuta a pacientului s%u, terapeutul se concentrez%
34

pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i urm%toarea sugestie: Nu este neap%rat nevoie s% depui eforturi pentru a face o conversa# ie s% devin% interesant%. Unii oameni sunt pur i simplu doar buni ascult%tori! n acest sens, terapeutul i-a sf%tuit pacientul s%- i monitorizeze comportamentul de ascult%tor, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activ%, contact vizual bun, parafrazare. Acest% situa# ie a dus la diminuarea ngrijor%rii pacientului n legatur% cu faptul c% nu este un bun vorbitor i a avut drept rezultat o implicare mult mai vie i mai autentic% a acestuia n situa# iile de interac#iune cu ceilal# i.

Boala neurologic% O pacienta a fost diagnosticat% cu paralizie conversiv% a picioarelor i cu atacuri de panic%. ntr-o manier% pasiv-agresiv%, aceasta i-a spus so#ului ei c% nu vrea s% se mai implice n treburile casei i c% dore te s% sisteze contactele sexuale cu el, datorit% bolii de care sufer%. n general, pacienta manifest% o atitudine critic% fa#% de lume, fa#% de so# i, n mod implicit, fa#% de terapeut. Pentru o perioad% de timp, terapeutul a considerat c% este important s%- i men# in% pacienta pe postul de persoan% bolnav%, oferindu-i urm%toarea explica# ie: Dvs. ave# i o tulburare neurologic% serioas% i va trebui s% v% menaja# i pe ct posibil. Nu trebuie s% v% surmena# i n problemele gospod%re ti. Trebuie s% v% ab#ine# i de la orice contact sexual. Ave# i nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul s% v% pierde#i picioarele. Dar, mai mut dect orice, ave# i nevioe de o supradoz% de odihn% n timpul zilei. Acest% interven# ie psihoterapeutic% a condus la situa#ia n care atacurile de panic% au disp%rut complet, mai mult, pacienta a fost capabil% s% mearg% cteva sute de metri. n acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin mbun%t%#irea rela# iei psihoterapeutice.

Masajul terapeutic Un pacient diagnosticat cu depresie i atacuri de panic% afirm% c%, n compara# ie cu cei din jurul s%u, se comport% irepro abil. Acesta i m%rturise te terapeutului:

35

Superiorii mei sunt orbi, niciodat% nu-mi ascult% ideile bune, iar clien# ii mei sunt cu adev%rat stupizi!. Pacientul m%rturise te c% face fa#% cu bine senza#iei de hiperventila# ie care apare n timpul atacurilor sale de panic%, spunndu- i n gnd: Din moment ce zilele mele sunt num%rate, atunci ar trebui s% mor!. Atunci cnd terapeutul a rezumat problemele pacientului s%u, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul ncercnd totdeauna s% g%seasc% aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea. n aceste condi# ii, terapeutul s-a decis s%- i modifice strategia terapeutic%. Cnd pacientul i-a spus c% i poate controla senza# iile corporale, timp de 20 de minute, n timpul hiperventila# iei, terapeutul i-a exprimat imediat surpriza, admirndu-i inventivitatea i sus# innd c% majoritatea pacien# ilor nu pot realiza acest lucru. Cnd i-a m%rturisit din nou c% eful nu-l ascult% niciodat%, terapeutul i-a r%spuns, n mod empatic, prin faptul c% a a sunt micii efi care vor s% se joace de-a Dumnezeu n micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului c%, de i admir% faptul c% i st%pne te ntr-o mare m%sur% simptomele, ar putea s%-i ofere totu i cteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. n acela i timp, i-a sugerat c% unii pacien# i sunt nc%p%#na#i n privin#a sfaturilor, exact a a cum se comporta clien# ii cu care intr% n contact pacientul s%u. Terapia poate avea succes doar dac% terapeutul i pacientul coopereaz% n vederea g%sirii celei mai bune solu# ii. Apoi, terapeutul i-a oferit cteva sugestii practice i a continuat s%-l ntrebe care este calea de schimbare pe care o socote te cea mai eficient% n rezolvarea situa# iei sale. n mod continuu, terapeutul ia spus c% l socote te mai degrab% un coleg dect un pacient i i-a sugerat c% un num%r mic de edin#e instructive nu ar avea de ce s% i fac% vreun r%u. De-a lungul edin#elor ulterioare, conduse n aceea i manier%, terapeutul nu a mai ntmpinat probleme n rela#ia cu pacientul s%u.

Vorbind pe limba pacientului Un tat% s-a prezentat la terapie mpreun% cu fiul s%u de 16 ani, din cauza unor discu# ii contradictorii repetate ntre cei doi. Au mai avut un contact cu un psihoterapeut anterior, dar au renun#at dup% cteva edin#e. Motivul invocat era c% rela# iile dintre tat% i fiu nu s-au mbun%t%#it deloc, mai mult, s-au deteriorat n ultimul timp.
36

A fost clar nc% de la nceput c% tat%l i fiul, de i #ineau mult unul la cel%lalt, aveau tendin#a ca atunci cnd se sim#eau ofensa# i, s% contraatace prin replici aprinse, care degenerau rapid n certuri zgomotoase. i d%deau seama c% nu este bine s% spun% de fiecare dat% primul lucru care le venea n minte, dar nu tiau cum s% se ab# in% de la ripostele impulsive. Cnd erau calmi i n prezen#a terapeutului, ei reu eau s%- i comunice, cu stng%cie, propriile sentimente. Pe de alt% parte, nu erau capabili s% ntre#in% acelea i rela#ii i n via#a de zi cu zi. n c%utarea excep# iilor, terapeutul i-a ntrebat n leg%tur% cu perioadele n care se n#elegeau bine. Ambii au r%spuns c% puteau discuta despre sport, chiar n contradic# ie, f%r% comentarii jignitoare sau vocifer%ri. Ca urmare, terapeutul a dat fiec%ruia cte o batist% galben%, sugerndu-le s% ia batistele acas% i s% le p%streze permanent n buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dat% cnd ar fi sim# it c% cel%lalt face un comentariu r%ut%cios, erau ndrept%#i# i s% scoat% cartona ul galben. Att tat%l, ct i fiul au rs, n#elegnd aluzia sportiv%. V%znd c% pacien# ii agreeaz% ideea, terapeutul a mers mai departe. Cartona ul galben nsemna o lovitur% de pedeaps% i n acest caz se impunea un timeout de cinci minute, interval n care juc%torilor nu le era permis s% vorbeasc%, dar s% se gndeasc% la ce ar fi trebuit s% spun% pentru a calma situa# ia, nu pentru a- i exprima mnia. Pentru a confirma n#elegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe pacien# i s% exerseze n timpul edin#elor. Metoda s-a dovedit util% pentru disiparea tensiunii nervoase i pentru ameliorarea comunic%rii dintre tat% i fiu. Avnd n vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul i-a dat seama c% metode precum educarea abilit%#ilor de comunicare (de pild%, prin utilizarea vorbirii la persoana nti), ascultarea reflexiv% ori alte tehnici recomandate, de regul%, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi ineficiente. Dimpotriv%, tiind c% sportul era una dintre pu#inele preocup%ri comune pl%cute ale tat%lui i fiului s%u, terapeutul a conceput o tem% compatibil% cu obiectivele pe care ei le considerau rezonabile. Dect s% ncerce s%-i nve#e lucruri noi, terapeutul a g%sit o solu# ie, bazndu-se pe un punct forte deja existent.

37

REZUMAT

Aceasta prezentare face o analiza atenta a relatiei terapeutice in general, si a protagonistilor acestei relatii in plan particular. Este dezvaluita pe de o parte imaginea terapeutului, plecand de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, pana la capcanele in care poate fi prins, iar pe de alta parte imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping si dificultatile pe care le poate ridica in practica clinica.

CUVINTE CHEIE

Conduita etica n activitatea psihologului clinician/ terapeutului Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului Dificultati ap%rute n practica clinica (dropout, reactan#a, noncomplian#%)

TESTE DE AUTOEVALUARE

Analiza# i ascultarea, ca prim% condi# ie a actului terapeutic. Care sunt eventualele capcane n care pot fi prin i terapeu#ii n activitatea lor clinic% ? Enumerati i explica# i cteva caracteristicile comportamentale ale pacientului. Oferi# i o clasificare a pacien# ilor n func# ie de strategiile lor de coping i stilul lor interpersonal. Explica#i conceptele de dropout-ul, reactan#a i noncomplian#% a pacien# ilor la terapie.
38

CONCLUZII

Att psihologul clinician, ct i pacientul posed% fiecare cte un statut social, o colec# ie de drepturi i obliga# ii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care al# ii l a teapt% legitim de la o persoan%, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz% prin intermediul rolului social care vizeaz% aspectul dinamic al statutului. Din perspectiva unor orient%ri teoretice diverse (psihanalitic%, comportamentalist%, umanist%), o bun% n#elegere a caracteristicilor comportamentale ale celor doi protagoni ti de rela#ie ne vor permite un bun start n demararea procesului terapeutic.

39

UNITATE 4 RELA IA TERAPEUT - PACIENT. COMUNICAREA N PSIHOLOGIE CLINIC# &I PSIHOTERAPIE

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 4.1 Terapia ca act de comunicare 4.2 Axiomele comunic rii n terapie 4.3 Feedback 4.4 Structura temporal a terapiei 4.4.1 Etapa anterioar tratamentului 4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului #i a fiec rei #edin&e 4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului #i a fiec rei #edin&e 4.4.4 Etapa trzie a tratamentului #i a fiec rei #edin&e 4.5 Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 8 10 12 16 17 18 18 19 22 22 22 22

OBIECTIVE La sfr#itul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o n&elegere mai larg a terapiei ca act de comunicare s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte # i ra&ionamente ce tin de axiomele comunicarii s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in relatie cu structura temporala a terapiei

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cuno#tin&ele n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit & ii, psihologiei s n t &ii.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Grla#u-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. Grla#u-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental , Editura Trei, 2009. I.B.Iamandescu, Psihologie Medical , editia a II a , Editura Infomedica, Bucure#ti, 1997. Cosman, Doina, Psihologie Medical , Editura Polirom, 2010.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

4.1 Terapia ca act de comunicare Orice comunicare este legat #i dependent de contextul n care se desf #oar . Cu alte cuvinte, comunicarea cap t sens n raport cu contextul s u. Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnifica& ie evenimentelor din cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate n calitate de factori organizatori ai cmpului psihoterapeutic, n aceea#i m sur n care, n societ &ile organizate, activit & i variate au loc n limite definite cultural: #coala este locul unde studiezi, familia este locul unde cre#ti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicit #i se acord ajutor psihologic (E. Gilliron (1992). Dac un context este determinat de circumstan&ele externe, cadrul este creat sau definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic define#te psihoterapia # i i delimiteaz frontierele. n plus, no&iunea de cadru determin o n&elegere mai aprofundat a urm torilor doi factori: 1. tehnica psihoterapeutic utilizat ; 2. dispozitivul terapeutic - datele prestabilite ale unei #edin&e de psihoterapie (frecven&a #i durata #edin&elor, dispozi&ia locurilor etc). Tehnica psihoterapeutic implic faptul c , de-a lungul desf #ur rii #edin&elor de psihoterpie, terapeutul #i pacientul respect un anumit num r de reguli specifice. n orice form de psihoterapie se emit reguli care permit distingerea comportamentelor pacientului #i terapeutului din timpul #edin&elor de cele care au loc n via&a curent . n fapt, este vorba de cadrul socio-cultural al tratamentului. Func& ia primordial a cadrului este de a stabili un cmp psihoterapeutic n interiorul unei culturi date. Aceast func& ie este dubl #i complementar : a. confer o anumit semnifica& ie actelor psihoterapeutului #i pacientului: ceea ce se ntmpl n cabinet, de-a lungul unei perioade de timp, este de natur terapeutic ; b. cadrul influen&eaz pe ambii protagoni#ti ai rela& iei n a#a fel nct s devin posibil activitatea terapeutic ndreptat n direc& ia ns n to#irii pacientului. 3

Pentru a preciza mai bine no&iunea de cadru, men& ion m c terapeutul nu dirijeaz pacientul, ci procesul psihoterapeutic n ansamblul s u. Regulile care regizeaz rela& ia psihoterapeutic l priveaz pe pacient de referin&ele sale culturale obi#nuite, plasndu-l, ntr-o anumit m sur , n centrul lumii, cu toate nelini#tile # i anxiet &ile pe care existen&a i le provoac . A admite c pentru care pacientul #i d acordul. Dispozitivul terapeutic se refer la datele concrete #i fixe oferite de dimensiunea spa& ial #i temporal . Putem distinge urm toarele elemente: a. num rul de persoane prezente b. dispozi& ia locurilor c. planificarea timpului a. n func& ie de num rul de persoane, se disting dou forme de psihoterapie: individual #i de grup. De pild , se cunoa#te faptul c situa& ia de grup provoac mi#c ri regresive masive. n acest mod, grupul terapeutic devine sediul fenomenelor regresive, n cadrul c ruia sentimentele comunit & ii de scopuri #i de alian& predomin , favoriznd desc rc ri emo& ionale #i ac& iuni de identificare ale participan& ilor. n terapia de grup, coeziunea este analogul rela& iei terapeut-pacient din terapia individual . n cele din urm , grupul de psihoterapie devine un microcosmos social, o reprezentare n miniatur a universului fiec rui membru (Y.D. Yalom, M. Leszcz, 2008). n cadrul c r&ii de fa& se va realiza o analiz mai am nun& it asupra caracteristicilor psihoterapiei individuale. b. Toate procesele psihoterapeutice comport un joc interactiv ntre cei doi protagoni#ti ai rela& iei. De aceea, n domeniul dinamicii interactive, modificarea dispozitivului terapeutic va c p ta o mare importan& . Dispozitivul curei analitice (canapeafotoliu) nt re#te neutralitatea este terapeutul dirijeaz psihoterapia implic faptul c acesta devine garant al bunei desf #ur ri a procesului,

psihoterapeutului care evit

privirea pacientului s u. Dinamica interactiv

mic#orat , iar schimburile se realizeaz , n mod esen& ial, prin cuvnt. Pacientul se supune vocii analistului s u, nu-i r spunde dect cu o anumit ntrziere. Acest dispozitiv face ca a#tept rile pacientului s fie canalizate spre cuvntul (bun sau r u) al analistului s u. 4

n situa& ia de fa& n fa& , punctele de interac& iune vor cre#te, iar schimburile sunt imediate datorit importan&ei privirii. Privirea #i, n general, ntregul comportament nonverbal pot sus&ine sau contrazice cuvntul. Congruen&a terapeutului (acordul deplin ntre experien& , con#tiin& #i comunicare, C. Rogers, 1968) cap t o valoare maxim n psihoterapiile actuale. doi factori: frecven&a #edin&elor #i durata

c. Temporalitatea vizeaz

psihoterapiei. Se consider c o cre#tere a frecven&ei #edin&elor unei psihoterapii favorizeaz dependen&a de psihoterapeut. Pacientul amn ceea ce poate face n ziua respectiv n vederea ns n to#irii sale, #tiind c viitoarea #edin& este foarte apropiat . Se impune o nuan&are, n sensul c acest aspect nu este valabil dect n cazul structurile nevrotice de personalitate. n privin&a duratei psihoterapiei, n terapiile scurte se fixeaz cu pacientul un termen al terapiei. Psihoterapia scurt poate implica o singur #edin& (Bloom, 1981) sau poate merge pn la 40-50 de #edin&e (n medie 20 de #edin&e). n psihanaliz , cura poate dura 8 ani sau poate chiar mai mult. Cele dou proceduri privind durata psihoterapiei au, n mod evident, un impact diferit asupra dinamicii rela& iei. Astfel, fixarea unui termen i poate trezi pacientului o team de imperfec& iune #i i poate favoriza dezvoltarea unui comportament excesiv de dinamic. Absen&a termenului, dimpotriv , i treze#te o atitudine autocontemplativ #i se a#teapt de cele mai multe ori ca psihoterapia s decurg perfect n cazul s u. Terapiile de lung durat se concentreaz pe interpretare, unealta emiterii ipotezelor. Fiind o terapie de profunzime, ea este menit s produc modific ri de durat la nivelul personalit & ii pacien& ilor. Necesitatea terapiei de lung durat este argumentat prin fragilitatea #i nevoia de suport a pacientului n a face fa& problemelor vie& ii. Din perspectiva terapiilor de scurt durat , cele de lung durat sunt considerate a fi valoroase pentru oricine #i nimeni nu ar trebui s fie respins, dac #i-o permite din punct de vedere financiar (J. Haley, 1990). Terapeutul are imaginea unui filosof n&elept, care ar putea s -&i dea un sfat corect, dac i l-ai cere, dar nu face asta, pentru c pacien& ii sunt cei care trebuie s decid pentru ei n#i# i (scaun confortabil, birou frumos decorat, #emineu...), evit confruntarea sau o face ntr-o manier subtil , pentru ca pacientul s continue terapia. n general, terapeutul adept al terapiilor de lung durat este iubit de pacien& ii s i, pe cnd cei care practic 5

terapia de scurt durat , mai pu&in. S nu uit m, ns , c este dificil s men& ii un pacient n terapie pe o perioad att de lung de timp. M. Erickson, p rintele terapiei strategice, descrie n maniera sa original , metoda prin care reu#ea s & in pacien& ii att de mult n terapie: Stiu ct de greu & i este s vorbe#ti despre acest lucru. Dac ar trebui s o iei din nou de la nceput, s o poveste#ti din nou, ar fi #i mai dureros! Ce le repro#eaz terapeu&ii de scurt durat ? Faptul c apar ca fiind ncrezu& i #i arogan&i. Unii dintre ei spun c terapia de lung durat a ap rut pentru c terapeu& ii nu sunt capabili s -#i vindece mai repede pacien& ii. Terapeutul nu are nevoie de abilit & i speciale, pentru c el nva& timp de luni #i ani de zile pe pielea pacientului, prin metoda ncerc rii #i erorii, cum s fac psihoterapie. Rela&ia transferen& ial se poate prelungi foarte mult, unii pacien&i devenind toxicomani ai psihoterapiei (terapia se transform ntr-o prietenie platit ). Dac obiectivul terapiei de lung durat este ca pacientul s n&eleag n ce const problema sa, obiectivul terapiei de scurt durat este solu&ionarea problemei pacientului. n schimb, terapeu&ii de scurt durat se concentreaz pe interven& ia

terapeutic , pe rezolvarea problemei pacientului. Pacientul terapiilor de scurt durat tinde s rezolve problema sa #i s se ntoarc la a fi ceea ce era n mod obi#nuit, ca ceilal& i oameni, dect s fie cineva special, o elit , cum se propune n terapiile de lung durat . n terapiile de scurt durat este necesar cunoa#terea mai multor metode #i tehnici de interven& ie, n timp ce terapia de lung durat are la baz doar o singur tehnic . n terapiile scurte se pleac de la premisa c to&i pacien& ii trebuie s devin normali n cteva #edin&e pentru a rezolva anumite probleme. Terapeutul specializat n demersuri scurte poate s refuze un pacient pentru c nu are nevoie de terapie, spre deosebire de adep&ii terapiilor de lung durat care afirm c terapia lor este valoroas pentru oricine. De aceea, ei manifest o nevoie constant de pacien& i, aceast stare de fapt genernd o inconstan& a veniturilor lor. Se vorbe#te despre o epuizare fizic #i psihic , prin ncercarea constant a terapeutului de a g si foarte repede solu& ia la problema pacientului. Are imaginea unui om gr bit, stresat, n timp ce adeptul terapiilor de lung durat are mai degrab o imagine plictisitoare, ascultnd att de mult de la att de pu&ini pacien& i. Ce le repro#eaz terapeu&ii de lung durat ? Faptul c nu sunt capabili s -# i men& in pacien& ii pe o perioad mai lung de timp. n plus, terapiile de scurt durat 6

sunt considerate superficiale #i lipsite de con& inut. Ca replic , terapeu&ii de scurt durat spun c nu a fost g sit o corela&ie ntre durata terapiei #i succesul acesteia. Fire#te, sunt situa&ii n care avem nevoie de psihoterapie de lung durat . I. Holdevici (2000) le men& ioneaz pe urm toarele: pacien& i relativ normali care doresc s se autoperfec&ioneze psihopa&i care au comis acte antisociale #i care trebuie s se supun psihoterapiei prin hot rre judec toreasc stabilizarea unui cuplu sau a unei familii familii n care unul din membri este psihotic

J. Haley (1990) afirm c dac ne uit m la istoria psihoterapiei, observ m c cea mai important decizie care a fost luat vreodat a fost taxa de terapie pe or . n viitor, ne a#tept m ca terapeu&ii s adopte noi moduri de taxare a pacien& ilor lor. Cea mai evident ar fi s taxezi pacientul dup ce acesta a fost eliberat de simptomul s u. M. Erickson poveste#te c atunci cnd un copil a fost adus de c tre p rin& ii s i la terapie, el le spune acestora: V voi trimite nota de plat atunci cnd copilul dvs. va dep #i problema! Fire#te, ca s aplici aceast modalitate de taxare, terapeutul trebuie s de& in abilitatea de a rezolva problema pacientului s u. Se pune ns ntrebarea, ct de mult s ceri pentru tratarea depresiei, anxiet &ii, absenteismului la #coal ? Un lucru e sigur, terapeu&ii trebuie s devin din ce n ce mai competen& i, pentru a putea rezolva ct mai multe cazuri. La toate aceste aspecte privind contextul #i cadrul psihoterapeutic se adaug un mod specific de comunicare ntre psihoterapeut #i pacient. Adoptnd modelul de comunicare prezentat de #coala de la Palo Alto (P. Watzlawick, J. Beavin, D. Jackson, 1972), reg sim principalele repere ale unei abord ri sistemice asupra comunic rii dintre psihoterapeut-pacient. Rela&ia psihoterapeutic se define#te prin ceea ce se petrece ntre pacient # i psihoterapeut, n interiorul unei re&ele de reguli foarte bine stabilite. Rela& ia trebuie privit ntr-o manier sistemic , un ntreg n interac&iune care se traduce printr-un ansamblu de fenomene de leg tur ntre cei doi protagoni#ti. Att psihoterapeutul, ct si pacientul se influen&eaz reciproc #i, n plus, ambii parteneri de rela& ie vor fi influen&a&i de contextul #i cadrul n care ac& ioneaz . 7

4.2 Axiomele comunic(rii n terapie

Paradoxul comunic(rii: Nu putem s nu comunic m! Dou( moduri de comunicare: n verbal -nonverbal n cuvinte-gesturi Dou( componente ale comunic(rii n con&inutul: ceea ce spun - nivelul informa& ional n rela& ia: cum spun ceea ce spun - nivelul rela& ional Interac&iunea este o bucl retroactiv .

O interac&iune depinde de contextul #i cadrul psihoterapeutic.

O prim

axiom

enun&

paradoxul comunic rii: Nu putem s

nu

comunic m!. ntr-adev r, orice am face sau am spune, noi conferim un sens. n&elegerea sensului #i mp rt #irea semnifica& iei sunt elementele esen& iale ale rela& ion rii. De altfel, fiin&ele umane sunt preocupate n permanen& de n&elegere # i sunt conduse de un efort ntru semnifica&ie. Pentru a nu comunica, trebuie s o spunem #i s o ar t m ntr-un anumit mod. Rezult c putem distinge dou moduri de comunicare: verbal #i nonverbal sau, n al& i termeni, digital #i analogic . Modul digital este reprezentat prin cuvinte, iar modul analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocal . Componenta informa& ional a comunic rii este transmis cu prec dere pe cale digital , iar cea rela& ional prin intermediul mijloacelor analogice.

De asemenea, putem distinge dou componente ale comunic rii: nivelul con&inutului #i nivelul rela& iei. De pild , pacientul poate spune: M doare capul! n mai multe moduri. Con&inutul r mne identic, dar rela& ia cu terapeutul se va defini n func& ie de modul n care o va spune: privindu-l n ochi #i cu o voce grav sau evitndu-i privirea #i pe un ton neutru. n psihoterapie, planul rela& ional cap t o valoare deosebit , iar rela& ia va putea deveni prin ea ns #i un instrument al schimb rii. Comunicarea dintre psihoterapeut #i pacient este gndit n termenii unui sistem care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemic se prezint ca o transmitere de informa&ii ntre terapeut #i pacient, cei doi fiind n acela#i timp emi& tori #i receptori. Feedback-ul pozitiv comunic sursei c poate continua la fel cum a nceput. Cel negativ anun& sursa c este necesar o anumit schimbare, o ajustare n conduita sa comunica&ional . Condi& ia unei comunic ri eficiente se refer la abilitatea celui care comunic feedback-ului. de a r spunde ntr-un mod ct mai adecvat

4.3 Feedback A#adar, o comunicare corect presupune o interac&iune, nu o transmitere de informa& ii. Orice comunicare trebuie s se organizeze #i s se realizeze ca o interac&iune, orice comunicare trebuie s fie bilateral . J.C. Abric (2002) afirm c retroac&iunea, feedback-ul corespunde urm toarelor patru func& ii: func& ia de control al n&elegerii, al recept rii n bune condi& ii a mesajelor; func& ia de adaptare a mesajului la caractersiticile actorilor (n cazul de fa& , terapeutul #i pacientul); 9

func& ia de reglare social

prin flexibilitatea rolurilor #i a func& iilor

ndeplinite de ace#tia, n m sur s faciliteze n&elegerea punctului de vedere al celuilalt #i s favorizeze nv &area social ; func& ia socioafectiv : existen&a feedback-ului spore#te siguran&a intern a actorilor, reduce aprehensiunea #i m re#te satisfac&ia. R mne ns o problem , cea a naturii feedback-ului, ca ntoarcere a

comunic rii spre cel lalt. A#adar, care este feedback-ul optim pentru comunicarea terapeutic ? Att regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului # i pacientului, ct #i modul specific de comunicare, vin s psihoterapeutic de o rela& ie interpersonal conven&ional . Caracteristicile rela*iei terapeut-pacient (E. Gilliron, 1992) diferen& ieze rela&ia

Comporta mente

Status: drepturi si indatoriri Mod de comunic

Procedee tehnice: regulile jocului

Verbal

Non-verbal

nu uit m, psihoterapia este att o #tiin& , ct #i o art ! A n&elege

contribu&ia celor dou elemente #i a dobndi un echilibru adecvat al acestora de-a lungul desf #ur rii psihoterapiei, devine esen& ial n optimizarea succesului terapeutic. De prea multe ori, speciali#tii n s n tatea minal au accentuat cnd un element, cnd altul. S-au scris multe c r& i despre dimensiunea #tiin& ific a activit & ii 10 psihoterapeutice. Totu#i, informa& iile #tiin& ifice sunt incomplete atunci cnd vrem s

identific m factorii care mpiedic

progresul n terapie sau care duc la e#ec

terapeutic. Dac nu sunt recunoscute, aceste probleme pot submina terapia, chiar dac terapeutul utilizeaz un manual de tratament cu sus& inere experimental riguroas . Din p cate, aceste dificult & i nu sunt rare. Exemple ale lor sunt, de pild , cum s construim alian&a terapeutic , cum s negociem cu rezisten&a la schimbare a pacientului, cum s construim o formulare a cazului, cum s finaliz m procesul terapeutic. Pe de alt parte, informa&iile #tiin& ifice nu acoper arta #i m iestria introducerii unor tehnici cu sus& inere experimental (de exemplu, nuan&ele,

momentul cnd s introduci tehnica respectiv #i cum s-o introduci n programul de tratament, dexteritatea, strategiile de rezolvare de probleme atunci cnd apar dificult &i). S lu m, de pild , un exemplu. Cercet rile demonstreaz clar importan&a factorilor nonspecifici (alian&a terapeutic ) asupra rezultatelor psihoterapiei (Thomas, Werner-Werner #i Murphy, 2005, cit. din W. ODonohue, 2006). Cu toate acestea, n literatura de specialitate se vorbe#te pu&in despre arta stabilirii #i men& inerii acestor factori nonspecifici. (tim c o sarcin esen&ial n terapie este crearea #i men& inerea unei rela& ii terapeutice optime. Terapeu&ii ncep tori ar putea s gndeasc c acest lucru implic pur #i simplu s fii amabil. Fire#te, asta nu este totul! Rela& ia terapeutic trebuie s implice empatie, acceptare pozitiv a pacientului, insuflarea speran&ei de vindecare, ajutarea pacientului s exploreze arii noi de investigatie, oferirea de feedback-uri folositoare #i uneori nedorite de pacient, trasarea unor limite clare (n special n cazul pacien&ilor cu tulburare de personalitate de tip borderline). Ne propunem n cartea de fa& psihoterapia ca #tiin& s lu m n discu&ie ambele elemente: redres m acest echilibru prin #i art . Vom ncerca s

prezentarea att a specificit & ii diverselor strategii #i tehnicilor terapeutice, ct # i natura rela& iei terapeut-pacient, componentele acesteia #i rolul pe care l ocup n accelerarea progresului terapeutic. n aceast perspectiv , capacitatea #i conduita empatic a terapeutului sunt v zute drept factori predictivi importan&i ai succesului n terapie (O. Grla#u-Dimitriu, 2004).

11

4.4 Structura temporal( a terapiei Pacien& ii vin n cabinetele noastre cu o mare varietate de probleme #i plngeri. Trebuie s avem abilit &i, att conceptuale ct #i tehnice, pentru a traversa cu succes terenul clinic al anxiet &ii, singur t &ii, depresiei, conflictelor interpersonale, tulbur rilor alimentare, problemelor dintre p rin& i #i copii, disputelor maritale, disfunc& iilor sexuale etc. De#i fiecare caz este unic, unele indicii de ghidare ne pot fi de folos. Desf #urarea fiec rei #edin&e de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii (M. Hoyt, 2006). Aceste etape tind s apar n succesiune # i fiecare decurge din cea anterioar , astfel nct urm toarea este o precondi& ie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian& terapeutic ; alian&a terapeutic stabile#te baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la focalizarea pe unele strategii specifice de shimbare; atingerea scopurilor antreneaz discu& ii cu privire la temele pentru acas , prevenirea rec derilor #i perioada de pauz ; finalul se ndreapt c tre dezvoltarea continu a clientului, precum #i posibila lui ntoarcere la tratament. Pentru mul& i terapeu&i, o rela& ie colaborativ furnizeaz ncredere pacien& ilor, deoarece practicianul depune eforturi s c#tige o n&elegere fenomenologic a experien&elor individului. n plus, terapeutul evalueaz n mod empatic punctele tari #i resursele pacientului #i devine un partener activ n c utarea solu& iilor #i a schimb rii. n contextul unui model de terapie empatic de scurt durat , B.B. Seruya (1997) discut despre importan&a empatiei n activarea disponibilit & ilor latente ale pacientului. Experien&a de a te sim& i n&eles n profunzime #i n mod sus& inut, i ofer acestuia un mai mare sens de coeziune, continuitate #i vitalitate. Conform celor descrise de Budman, Hoyt #i Friedman (1992) n Prima #edin& de terapie scurt , exist o serie de sarcini de ndeplinit n cadrul unei #edin& e ini& iale: Stabilirea raportului. Definirea scopului #edin&ei, orientarea pacientului (#i a terapeutului) referitor la modul n care s foloseasc terapia. Stabilirea unei oportunit &i pentru ca pacientul s -#i exprime gndurile, sentimentele #i comportamentele. 12

Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motiva& iilor, a#tept rilor #i scopurilor acestuia. Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci cnd este cazul, inclusiv a factorilor biologici/ medicali, a riscului de suicid #i a abuzului de alcool/ droguri.

Formularea de comun acord a unui tratament. Efectuarea primelor interven& ii de tratament #i evaluarea efectelor acestora. Sugerarea unor teme de cas (numite uneori sarcini, directive, oportunit &i practice etc.), prin valorificarea pe ct posibil a timpului extraterapeutic.

Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la #edin&e; estimarea, pe ct posibil, a duratei tratamentului sau cel pu&in sugernd luarea n considerare a duratei spunnd numai atta timp ct este necesar).

Efectuarea de program ri viitoare, dup cum este necesar. Abordarea onorariului, pl &ilor, politicii n caz de anulare etc. un num r de elemente universale mp rt #ite de

De asemenea, exist

majoritatea terapiilor care sunt proiectate n mod deliberat s fie succinte #i de scurt durat (Budman, 1992). Aceste componente generice includ: O alian& terapeutic rapid #i n general pozitiv ntre terapeut #i pacient. Focalizare, specificarea clar a scopurilor realizabile ale tratamentului. Definirea clar a responsabilit & ilor pacientului #i terapeutului. Expecta&ia cu privire la schimbare, convingerea c schimbarea se afl n mna pacientului. Orientare aici-#i-acum (#i apoi), o focalizare terapeutic asupra prezentului #i viitorului apropiat, mai degrab dect asupra trecutului ndep rtat. Convingerea pacientului de a tr i experien&e noi. Sensibilitatea la durat , o con#tientizare a faptului c prezentul este un dar, n&elegerea c via&a este limitat #i c nu pot fi rezolvate toate problemele, dar c acum se pot face unele schimb ri importante. 13

Exist o structur sau un model de baz care ne ajut s ne organiz m gndirea #i r spunsurile terapeutice atunci cnd avem nevoie s ne d m seama unde ne afl m #i ce trebuie s facem n procesul terapeutic. Dup M. Hoyt (2006), desf #urarea fiec rei #edin&e de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii. Aceste etape tind s apar n succesiune #i fiecare decurge din cea anterioar , astfel nct urm toarea este o precondi& ie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian& ; alian&a terapeutic stabile#te baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la concentrarea asupra unor strategii specifice de schimbare; atingerea scopurilor antreneaz discu&ii cu privire la sarcinile pentru acas , prevenirea rec derilor #i perioada de pauz ; finalul se ndreapt c tre dezvoltarea continu a pacientului #i posibila sa ntoarcere la tratament. Structura temporal( a terapiei (M. Hoyt, 2006)

n plus, structura fiec rei #edin&e de terapie tinde s reflecte sau s fie paralel cu mersul n ansamblu al tratamentului. Problemele ap rute n mod tipic n primele etape ale tratamentului sunt similare cu cele din primele etape ale fiec rei #edin&e; etapa de mijloc a tratamentului se aseam n cu etapa de mijloc a fiec rei #edin&e; problemele ce caracterizeaz etapele de mai trziu din cursul terapiei tind s caracterizeze #i etapele de mai trziu ale fiec rei #edin&e. 14

Recunoa#terea respectivelor stadii/ etape de tratament #i a sarcinilor specifice n cadrul acestora, att pentru fiecare #edin& , ct #i pe durata ntregului tratament, poate ajuta la m rirea eficacit & ii #i eficien&ei terapiei.

Din perspectiva terapiilor de scurt durat , exist o serie de ntreb ri organizate n jurul dimensiunii timp. 4.4.1 Etapa anterioar( tratamentului Schimbarea ncepe chiar nainte de contactul cu pacientul. Acesta a hot rt c exist o problem #i ar dori ajutor pentru a rezolva dificultatea sa. Iat cteva ntreb ri pe care terapeutul le adreseaz la telefon sau le ob& ine n urma aplic rii unui chestionar, atunci cnd face programarea ini& ial : Care este problema? De ce a&i sunat acum? Cum vede& i sau cum n&elege& i situa& ia dvs.? Ce crede&i c ar fi de ajutor? Cum a& i ncercat s rezolva& i problema pn acum? Cum a mers? Cnd problema nu este prezent (sau nu este att de rea), ce se ntmpl n mod diferit? V rog s fi& i atent la intervalul de timp dintre momentul prezent #i cel n care ne vom ntlni, astfel nct s mi pute&i descrie, cnd problema nu este att de grav (cnd dvs. #i so&ul/ so&ia dvs. v n&elege&i, cnd nu v 15

sim& i& i deprimat, cnd nu be& i att de mult etc.), ce face&i n mod diferit atunci? Acest lucru ne-ar putea oferi unele indicii cu privire la ce ar trebui s face& i mai mult. Identificarea excep&iilor de la problema dvs. v-ar putea fi de folos. 4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului ,i etapa timpurie a fiec(rei ,edin*e n momentul n care ncepem o #edin& #i o terapie, trebuie s acord m aten&ie n special form rii unei bune alian&e, interesndu-ne despre posibilele schimb ri de la ultima discu& ie #i stabilind scopurile #edin&ei #i terapia. Cteva ntreb ri folositoare ar putea include: De cnd am vorbit ultima dat (sau, de cnd a& i f cut programarea), ce a& i observat ca fiind un pic mai bine sau diferit? Cum a avut loc asta? Ce a& i f cut? Cnd problema dvs. nu constituie o problem ? Cum numi& i problema? Ce nume i-a&i dat? Cnd (#i n ce mod) v influen&eaz (problema) dvs. #i cnd (#i n ce mod) o influen&a&i dvs.? Care este ideea sau teoria dvs. n leg tur cu ce v-ar ajuta s sc pa& i de problema dvs.? Cum v pot fi eu, ca terapeut, cel mai bine de folos? Dac ar fi s ne ntlnim doar o dat sau de cteva ori, asupra c rei probleme a&i dori s ne concentr m pentru a o rezolva mai nti? Ce trebuie s se ntmple aici, ast zi, astfel nct n momentul n care pleca& i s pute&i sim& i c aceast #edin& a fost valoroas pentru dvs.? Ce sunte&i dispus s schimba& i ast zi? Avnd n vedere prin ce a& i trecut, cum a&i reu#it s face&i fa& att de bine? Dac vom lucra din greu mpreun , care vor fi primele indicii c ne ndrept m n direc& ia cea bun ? Pe o scar de la unu la zece, unde se afl problema dvs. acum? Unde ar trebui s se afle pentru ca dvs. s v hot r&i c nu mai ave& i nevoie s continua& i terapia? 16

S presupunem c la noapte, n timp ce dormi& i, are loc un miracol # i problema care v-a adus aici se rezolv . Cnd v trezi& i mine, cum ve& i observa mai nti c a avut loc miracolul? Care va fi primul indiciu c lucrurile merg n direc& ia cea bun ? (i alt indiciu? 4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului ,i etapa de mijloc a fiec(rei

,edin*e n aceast etap avem nevoie s urm rim dac am stabilit o bun alian& terapeutic #i dac mergem n direc& ia dorit . Dac nu, pot fi realizate unele corec&ii. Este indicat o posibil redirec& ionare n func& ie de r spunsul pacientului la ntreb ri de tipul: V este de ajutor ce am lucrat pn acum? Ce am putea face s fie #i mai de ajutor? Ave& i ntreb ri pe care a&i vrea s mi le pune& i? Lucr m la ce dori& i dvs. s lucr m? Se pare c mi-a sc pat ceva din ce mi-a& i spus. Ce pot face pentru a v fi mai de ajutor acum? 4.4.4 Etapa trzie a tratamentului ,i etapa trzie a fiec(rei ,edin*e Finalizarea, care poate fi definit ca fiind extragerea terapeutului din ecua& ia rela& iei de succes (J.P. Gustafson, 1986, cit. din M. Hoyt, 2006), devine central . Exist unele probleme pe care ar trebui s le abord m, dup cum ne sugereaz urm toarele ntreb ri de ghidare (M. Hoyt, 2006): Atingerea scopurilor/ teme pentru acas V-a fost de ajutor acest lucru? n ce fel? Pe care dintre lucrurile de ajutor pe care le-a& i f cut crede&i c ar trebui s continua& i s le face& i? Cum pute&i face acest lucru? ntre momentul prezent #i data viitoare cnd ne vom ntlni (sau, pentru a ne asigura c lucrurile merg n direc&ia corect ), a&i fi dispus s (face& i asta)? Cine v poate fi de ajutor n a face ? Ce ar putea interveni #i cum v pute&i preg ti pentru a face fa& acestor provoc ri? Men&inerea scopurilor #i prevenirea rec derilor 17

Care ar fi semnalul c problema pe care o avea& i s-ar putea ntoarce? S presupunem c a& i dori s v ntoarce&i la toate problemele pe care le avea&i cnd a& i intrat pentru prima dat n cabinet. Dac ar fi s v autosabota&i, ce ar trebui s face& i ca s se ntmple acest lucru?

Cum ar putea (problema dvs.) s ncerce s v p c leasc s o l sa&i s preia controlul asupra dvs.? Ce va trebui sa face& i pentru a m ri #ansele ca lucrurile s mearg bine, chiar dac ar fi s nu veni& i aici un timp? Cine va fi bucuros s aud despre progresele nregistrate de dvs.? Cine din prezentul sau trecutul dvs. (familie, prieteni, colegi) v-ar sus& ine eforturile?

V trezi&i uneori gndindu-v la lucrurile pe care le discut m noi aici? A& i dori s face& i o alt programare acum sau s a#tepta&i #i s vede& i cum decurg lucrurile #i s m suna&i, dac este necesar? A& i dori s facem programarea peste trei s pt mni, #ase s pt mni sau a& i dori s mai a#tepta&i un pic? Ct de mult timp v pute&i imagina c ve&i controla singur lucrurile?

Luarea unei pauze

4.5. Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient( S nu subestim m niciodat punctele forte ale pacien& ilor! S -i l s m pe ei s fac cea mai mare parte din treab . n cele din urm , puterea se afl n pacient. Nu schimb m pacien&ii n adev ratul sens al cuvntului, gener m doar contexte n care ei se pot schimba. De aceea, trebuie s subliniem responsabilitatea pacientului de a se schimba. A#adar, s nt rim punctele forte #i abilit &ile pacientului, nu sl biciunile # i lipsurile sale. n aceasta const apelul recent la o psihologie pozitiv : Mesajul nostru este de a reaminti celor din domeniul nostru c psihologia nu este doar studiul patologiei, sl biciunii #i prejudiciilor; este #i studiul for&ei #i virtu&ii. Tratament nu nseamn doar repararea a ceea ce s-a stricat, ci #i ngrijirea a ceea ce este mai bun (Seligman #i Csikszentmihalyi, 2000, cit. din M. Hoyt, 2006). S ajut m pacien&ii s se men& in s n to#i! Este important ca pacien& ii no#tri s achizi& ioneze noi deprinderi de via& , pentru a se men& ine s n to#i. Aceste 18

deprinderi se pot realiza prin intermediul unor nt riri de natur intern #i extern . Dac un anumit comportament este nt rit att de o motiva&ie intern puternic , dar # i de societate, atunci respectivul comportament va avea tendin&a de a se stabiliza. nt rirea comportamentelor adaptative nou achizi&ioante trebuie realizat n func& ie de patru niveluri de nevoi, aflate n interac& iune reciproc (I. Holdevici, 2000): nevoia de schimbare #i dezvoltare psihic #i biologic ; a#tept rile pacientului # i automonitorizarea (imaginea de sine), autoadministrarea de nt riri pozitive # i negative, lucrul asupra imaginii se sine; sanc& iunile sociale (familiale #i a celor venite din partea persoanelor de aceea#i vrst ); cerin&e sociale cu caracter mai larg (vecini, mediu cultural, norme socio-culturale). S stabilim o bun direc& ionare pentru fiecare #edin& #i pentru terapie n ansamblul ei! Dac avem prea multe informa& ii, nu ne ndrept m n nicio direc& ie. S lu m n considerare De ce acum? caut pacientul terapie. Care este teoria acestuia cu privire la comportamentul s u problematic? S elabor m un plan #i s conducem #edin&a dup cum este necesar. S evit m ocoli#urile care nu sunt necesare. Dac un pacient & i expune faptele goale, umbl la sentimente; dac & i expune sentimentele, umbl la faptele goale. S -i simpatiz m pe pacien&ii no#tri! Un aspect cunoscut n psihoterapie este acela c dac nu-& i plac pacien& ii, nu po&i empatiza cu ei. Empatia terapeutului este o cale de cunoa#tere a pacientului s u. Simpatia este o cale de rela& ie. Dac nu & i simpatizezi pacientul, acest lucru se va mpotrivi muncii tale #i n mod sigur va fi observat de pacient. ntr-o manier defensiv , pacientul se va ngropa tot mai mult n problemele care l-au adus la terapie. De preferat ar fi situa& ia n care terapeutul simte c pacientul respectiv nu-i place sau nu-i inspir ncredere #i atunci s -l direc&ioneze n alt parte (S.R. Lankton, 1990). Dac acest lucru se ntmpl prea frecvent, terapeutul nsu#i are nevoie de psihoterapie (I. Holdevici, 2000). S acord m o mare aten&ie capacit &ii #i conduitei empatice a terapeutului! n aceast perspectiv , a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului # i folosirea ascult rii reflexive. Totodat , empatia terapeutului are n vedere #i punerea n balan& a ambivalen&ei pacientului fa& de schimbare. Recunoa#terea problemei duce la explica& ii, experien&a duce la schimbare! n&elegerea #i insight-ul sunt rareori suficiente. S ajut m pacientul s 19 experimenteze ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de modalit & i:

Educa&ie (de exemplu, asigurnd informa& ii despre tulbur rile anxioase # i despre diferite tipuri de tratamente); O interpretare psihodinamic oportun a transferului (de exemplu Cnd a&i ezitat, m-am gndit c s-ar putea s v a#tepta&i s v r spund la fel cum mi-a& i relatat c obi#nuiau s v r spund p rin& ii dvs. Asta se potrive#te cu ntmplarea dvs.?);

Reinterpretare (de exemplu, V-a& i gndit c atunci cnd partenerul dvs. procedeaz astfel, de#i pare c are o atitudine dominant #i sup r toare, poate c acela este modul lui de a ncerca s -#i arate grija fa& de dvs. #i s v fie de ajutor?);

ntreb ri referitoare la excep& iile de la comportamentul problematic (de exemplu, Ce a&i f cut diferit atunci cnd v-a&i sim&it oarecum nervos, dar nu a&i avut un atac accentuat de panic ?);

Tehnici de imagerie mental , vizualizarea rezultatelor dorite; Tehnici de relaxare #i jocuri de rol.

S -i nv & m pe pacien& ii no#tri s -#i nsu#easc noi abilit & i! n cazul n care le vom prescrie sarcini pentru acas , valorificnd astfel timpul extraterapeutic, s ne asigur m c sarcinile sunt realiste. Trat m o fiin& uman , nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice construiesc realitatea! De#i diagnosticul este f r ndoial important n tratamentul unor tulbur ri cu substrat biologic (schizofrenie, tulbur ri bipolare, tulbur ri afective majore, epilepsie, cauze degenerative etc.), diagnosticul este adesea contraproductiv n psihoterapia de zi cu zi a pacien& ilor cu tulbur ri mai pu& in severe (Yalom, 2002). S evit m etichetele diagnostice! Adeseori, terapeu&ii plaseaz problemele pacien& ilor n sfera patologicului din dorin&a de a-i n&elege #i a-i ajuta. n acest mod, terapeutul se plaseaz n situa& ia iluzorie c #tie care este cauza tulbur rii. n acest mod, vor fi activate rezisten&ele pacien& ilor la terapie. Pentru a evita etichet rile, terapeutul va trebui s ob&in informa&ii ntr-o manier subtil , indirect #i

metaforic . S.R. Lankton (1990) relateaz cazul unui tn r de 24 de ani, foarte scund, care vine la terapie din motivul c i este fric s se ntlneasc cu fetele. El a venit la terapie, de#i este o problem pe care mul& i tineri o au, pentru c vroia s se c s toreasc , s fac copii #i nu p rea c acest lucru o s se ntmple curnd. n timpul terapiei nu a vorbit deloc despre n l& imea lui. Problema trebuia abordat f r 20

a amplifica anxietatea deja existent . Dac l-ai fi ntrebat: &i dai seama c femeile prefer b rba& ii nal& i?, exist riscul s nt re#ti frica deja existent . Dar dac l ntrebi: Nu mi-ai spus cnd sau cum ai descoperit pentru prima oar c n l& imea ta poate fi un avantaj n ceea ce prive#te ntlnirile?, pacientul r spunde c el, de fapt, nu consider n l& imea lui un avantaj. Faptul c n l& imea lui a fost privit contrar imaginii generale, i-a dat curaj s vorbeasc despre n l& imea lui. n cazul n care un pacient nu face progrese, s lu m n considerare dac trebuie abordate vreuna dintre urm toarele aspecte: Stabilirea unui scop gre#it care nu poate fi atins; Alian& terapeutic precar ; pacientul nu este preg tit pentru schimbare/ terapeutul insisist prea mult pe ideea schimb rii ; Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool #i/sau droguri, tulburare obsesiv-compulsiv ). Cnd ne mpotmolim (#i cu to&ii ne mpotmolim), s nu d m vina pe pacient. Consulta& i-v ! Mai nti, vede& i dac respectivul pacient are vreo idee referitoare la ce ar fi necesar pentru a merge mai departe n terapie. n cazul n care nu dep #i& i acest impas, ncerca& i s discuta&i situa& ia cu un coleg. De#i de obicei este tentant s te consul& i cu cineva din aceea#i #coal terapeutic , este adesea de ajutor s vorbim cu cineva care ader la o teorie diferit #i are o instruire diferit . S-ar putea s poat vedea ceva ce lentilele noastre nu v d. S folosim o bun judecat clinic ! A#a cum a fost ntrebat J. Haley cum #tie s foloseasc o anumit interven& ie terapeutic la un moment dat: Nu a# folosi-o la cineva la care nu ar merge! S avem umor! n psihologia timpurie, umorul era considerat un fluid care circul n interiorul corpului, influen&nd dispozi&ia sau starea de spirit a persoanei respective. Ast zi privim umorul nu din punct de vedere fiziologic, ci ca un capriciu, o toan , o fantezie. n psihoterapie, este cel mai bine cnd umorul iese la iveal n mod natural, nu ca o tehnic . Poate asigura confort #i relaxare #i poate ajuta la construirea alian&ei terapeutice.

21

REZUMAT Unitatea 4 de studiu prezinta terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficienta, se face necesara analiza axiomelor comunicarii, a procesului de feedback, cat si a structurii temporale a terapiei.

CUVINTE CHEIE Cadrul si contextul terapeutic Axiomele comunicarii Structura temporala a terapiei

TESTE DE AUTOEVALUARE La ce se refera conceptul de dispozitiv terapeutic? Enumerati axiomele comunicarii n psihoterapie Prezenta&i structura temporal a terapiei propus de M. Hoyt

CONCLUZII Orice comunicare este legat #i dependent de contextul n care se desf #oar . Cu alte cuvinte, comunicarea cap t sens n raport cu contextul s u. Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnifica& ie evenimentelor din cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie

considerate n calitate de factori organizatori ai cmpului psihoterapeutic, n aceea#i m sur n care, n societ &ile organizate, activit & i variate au loc n limite definite cultural: #coala este locul unde studiezi, familia este locul unde cre#ti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicit #i se acord ajutor psihologic.

22

UNITATEA 5 DINAMICA DESF #UR RII RELA&IEI PSIHOLOG CLINCIAN #I PACIENT

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 5.1 Reducerea culpabilit # ii versus accentuarea anxiet #ii 5.2 Axiom terapeutic (s trat m usturoiul naintea cepei!) 5.3 Condi# ii analizabile de ceap (pacien# ii intrapunitivi) 5.3.1 Atacurile de panic &i anxietatea 5.3.2 Agorafobia &i fobiile multiple 5.3.3 Depresia 5.3.4 Reac#iile conversive 5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv 5.4 Condi# ii analizabile de usturoi (pacien#ii extrapunitivi) 5.4.1 Dependen#ele 5.4.2 Stilurile de personalitate 5.4.3 Tulbur rile de personalitate 5.4.4 Nevrozele impulsive 5.4.5 Hipomania 5.4.6 Personalitatea narcisic 5.4.7 Personalitatea de tip borderline 5.5 Condi# ii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv 5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv 5.6 Condi# ii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv 5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

OBIECTIVE La sfr&itul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o n#elegere mai detaliat psihologiei clinice &i psihoterapiei ; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte & i ra#ionamente ce #in de aceast ramur a psihologiei ; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice. a diferitelor aspecte ale problematicii

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cuno&tin#e n domeniul psihologiei s n t #ii, psihopatologiei &i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental , Editura Trei, 2009. Manual de Diagnostic &i Statistic a Tulbur rilor Mentale, edi# ia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 4 ore

5.1. Reducerea culpabilit(*ii versus accentuarea anxiet(*ii Exist dou categorii largi de pacien# i &i de aici putem schi#a punctele de intrare potrivite pentru diferitele interven#ii psihoterapeutice. Dup N.A. Cummings &i J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de ap rare pot fi mp r# ite n doar dou tipuri: ceap &i usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o dihotomie util &i u&or de re#inut, de n#elegerea c reia depinznd toate celelalte considera#ii cu privire la punctul de intrare potrivit. A&a cum &tim cu to#ii, dup ce m nc m o ceap , p timim din cauza gustului care st ruie cu fiecare eructa#ie &i cu fiecare nghi# itur . De cealalt parte, dup ce mnc m usturoi, nu mai suntem con&tienti de miros, dar to#i cei din apropierea noastr ndur mirosul. n mod asem n tor, exist pacien#i care sufer (ceap ) &i pacien# i care i fac pe al# ii s sufere (usturoi). Autorii mai sus men# iona# i ar fi putut s foloseasc termenii standard de intra &i extrapunitiv, dar, a&a dup cum men# ioneaz , n zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au nv #at c practicienii pot beneficia de termeni plini de verv , memorabili &i de impact. Intra &i extrapunitiv nu i mpiedic pe psihoterapeu#i s i trateze pe to#i pacien# ii ca &i cnd to#i ar suferi, respectiv, ca &i cum to#i ar fi de tip ceap . Negarea st la baza comportamentului de tip usturoi &i nu poate s fie

ameliorat prin terapie de tip ceap , care se axeaz pe reducerea sentimentului de vinov # ie. Diminuarea culpabilit #ii n cazul unui pacient de tip usturoi este asem n toare cu a turna benzin pe foc, ns psihoterapeu#ii procedeaz deseori astfel, deoarece formarea n psihoterapie se bazeaz n special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacien# ii de tip ceap . Pacien# ii de tip usturoi pot simula vinov # ia. ns , ceea ce uneori apare ca sentiment de vin , este, de fapt, nemul#umirea lor din cauza problemelor cu care se confrunt . n momentul n care un terapeut reduce anxietatea pacien# ilor de tip usturoi, ei &i pierd motiva# ia pentru tratament &i pleac spunnd "La revedere, de fapt, nu am avut nevoie de tine de la bun nceput!". Cu pacien# ii de tip ceap , totu&i, este important s -i eliber m de suferin#a lor ct mai curnd posibil. Acest demers terapeutic le ofer speran#a de a continua tratamentul, n timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea anxiet # ii duce la ntreruperea prematur a tratamentului.

Psihodinamica cepei ,i a usturoiului

Pacien*i care sufer( (intrapunitivi)

Pacien*i care i fac pe al*ii s( sufere (extrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutic caracteristic pacientului, menit s -l ghideze pe terapeut n selec#ia &i sincronizarea unei interven# ii specifice, astfel nct s ob# in beneficii maxime n procesul terapeutic. F r un punct de intrare potrivit, unele interven#ii terapeutice nu au succes sau pot fi chiar d un toare. n final, starea pacientului se poate nr ut #i sau renun# pur &i simplu la terapie (Cummings, Cummings &i Johnson, 1997; Cummings, Dorken, Pallak & i Henke, 1993; Cummings, ODonohue &i Ferguson, 2002; Cummings &i Wiggins, 2001; Wiggins &i Cummings, 1998). Panorama psihopatologiei cepei &i a usturoiului este schi#at n urm torul tabel care con# ine patru cadrane: ceap analizabil , ceap non-analizabil , usturoi analizabil &i usturoi non-analizabil. n fiecare cadran se afl diverse condi# ii psihologice care pot fi la rndul lor mp r#ite n func# ie de principalele defense utilizate de pacient. Se poate observa imediat c majoritatea diagnosticelor prezentate n manualele clasice de psihiatrie lipsesc n mod v dit. Acest lucru se ntmpl din cauz c majoritatea sindroamelor &i tulbur rilor, care au proliferat n ultimii ani, vor con#ine una sau mai multe din aceste condi# ii psihologice. De exemplu, sindromul femeii b tute descris de L.E. Walker, prezint o acumulare de frici, evit ri &i alte

comportamente dezadaptative, dar femeia b tut poate avea o personalitate isteric , depresiv sau de tip borderline. Ceap( (Reprimare) Anxietate Fobii Depresie Analizabil Isterie/ conversie Tulburarea obsesiv compulsiv Personalitate narcisic Personalitate de tip borderline Ceap( (Retragere) Nonanalizabil Schizofrenii care provoac suferin# individual Usturoi (Retragere) Schizofrenii care atac mediul nconjur tor Schizofrenie impulsiv

Usturoi (Negare) Dependen#e Stiluri de personalitate Tulbur ri de personalitate Nevroze impulsive Hipomanie

Pe lng dimensiunea ceap / usturoi, mai exist o alta cu privire la condi# ia analizabil , respectiv nonanalizabil . Condi# iile analizabile se refer la faptul c este util s recurgem la o cercetare am nun# it &i la o n#elegere a trecutului pacientului, pentru a n#elege comportamentul s u actual. n schimb, prin prisma condi# iilor nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni d un toare. n acest ultim caz, poate s aib loc mai degrab o exacerbare dect o reducere a simptomelor acestor pacien# i (N.A. Cummings &i J.L. Cummings, 2006). n general, psihoterapeu#ii sunt preg ti# i n aplicarea tehnicilor de reducere a culpabilit # ii, chiar dac acestea sunt potrivite doar pacien# ilor de tip ceap , nu & i celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceap se simt vinova# i, n schimb, pacien#ii de tip usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilit # ii i destind &i le insufl speran# , astfel nct tratamentul continu n direc# ia atingerii obiectivului terapeutic. S -l faci pe pacientul de tip usturoi s se simt mai bine, va conduce la o ncheiere prematur a tratamentului. Cu pacien# ii de tip usturoi, terapia va fi accelerat &i, n final, ncununat cu succes, doar dac terapeutul va fi capabil s men# in suficient anxietate pentru a-l motiva pe pacient s continue terapia.

Oferim urm torul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings &i J.L. Cummings, 2006). Maxine, o femeie n jurul vrstei de 50 de ani, a venit la terapie plngndu-se c prietenii &i copiii ei au abandonat-o odat cu moartea so#ului ei, ca urmare a unui atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresiv , ab tut , lamentativ , p rnd a fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a ncurajat-o pe Maxine s vorbeasc &i s se afirme tot mai mult, rezonnd la faptul c & i pierduse so#ul de curnd. Aceast direc# ie terapeutic a avut efectul negativ de a spori comportamentul de usturoi al pacientei n via#a de zi cu zi. A&adar, n afara cabinetului de psihoterapie, Maxine #ipa n mod repetat c nimeni nu o respect , cerea ca lucrurile s se nf ptuiasc numai dup dorin#ele ei &i insulta pe to#i cei care nu i satisf ceau dorin#ele egoiste. Atunci cnd terapeutul, care nu era con&tient de acest comportament n exterior al pacientei, a reu&it s sporeasc acest comportament, absolut nimeni nu mai voia s aib de-a face cu ea, terapeutul r mnnd singura #int a r ut #ii sale. Maxine l-a blamat vehement pe acesta o ntreag &edint , spunnd c terapia i-a nr ut #it via#a, dup care a ncheiat prematur &edin#ele &i nu a mai fost v zut niciodat la terapie. De fapt, ce s-a ntmplat? Terapeutul a acceptat ceapa fals prezentat de pacient la &edin#ele de terapie &i nu s-a ntrebat niciodat de ce aceast femeie era antipatizat de toat lumea. Copiii ei o toleraser pe Maxine de dragul tat lui lor, atta timp ct acesta era nc n via# . 5.2 Axiom( terapeutic( s( trat(m usturoiul naintea cepei!

Ca vindec tor plin de compasiune, un terapeut ar putea s fie tentat s uite c are de-a face cu un pacient de tip usturoi &i s r spund n consecin# la suferin# a acestuia. Este situa#ia de care pacien#ii cu tulbur ri de personalitate profit din plin. S not m &i faptul c pacien#ii de tip ceap pot c p ta brusc valen#e temporare de usturoi, moment n care psihoterapeutul trebuie s ntrerup terapia cepei &i s trateze usturoiul. De exemplu, o pacient care sufer de anxietate &i atacuri de panic , descoper c panica poate s dispar dac consum mari cantit #i de alcool, n combina# ie cu medica# ia sedativ . Peste noapte, ea s-a transformat ntr-o persoan dependent de alcool, o manifestare a usturoiului care trebuie s fie tratat imediat. Cele mai multe dintre ntreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminate dac psihoterapeu#ii ar trata ntotdeauna usturoiul naintea cepei &i ar continua terapia

usturoiului cu pacien#ii de tip usturoi, n ciuda manifest rilor ocazionale de tip ceap (N.A. Cummings &i J.L. Cummings, 2006). A&adar, dac ne amintim s trat m usturoiul naintea cepei, putem reduce e&ecurile terapeutice n mod semnificativ. Din cauz c attea usturoaie au ceap dedesubtul lor, ei ne vor sim# i vulnerabilitatea &i ne vor percepe ca o persoan n#eleg toare, empatic , gata s ne ispiteasc cu ceap (suferin# ) direct n fa# . La ace&ti pacien# i, trebuie s lucr m cu propriile lor mecanisme de ap rare, nainte de a face terapie de tip ceap . Pacientul de tip usturoi ademene&te terapeutul cu r spunsuri false de tip ceap , adeseori ducnd la o reducere prematur a terapiei de tip usturoi. Problema a devenit &i mai complicat datorit actualului curent al victimologiei, care a aruncat n pr pastie o mare parte a psihoterapiei. n acest sens, ilustr m dou exemple interesante preluate din cazuistica lui N.C. Cummings (2006): Pierderea lui Ben Fratele mai mic al lui Ben a pierit n atacul terorist de la 11 septembrie asupra turnurilor gemene de la World Trade Center. Pentru toat lumea, Ben a fost plin de suferin# . Nu a fost capabil s aib o conversa# ie mai mult de cteva minute, f r s &i aminteasc de moartea fratelui s u &i imediat izbucnea n lacrimi. A fost att de nnebunit de durere nct nu a mai putut munci de la producerea acelui eveniment tragic. A fost furios pe guvernul american pentru c nu a prev zut atacul terorist, &i pentru c era ruda cea mai apropiat a fratelui s u, a refuzat s beneficieze de compensa# ia care a fost stabilit pentru rudele victimelor de la 11 septembrie. De fapt, a angajat avoca#i proprii care au ntocmit plngeri mpotriva guvernului &i a companiilor de zbor, urm rind o mul# ime de alte compensa# ii financiare consistente. Nu a l sat n pace presa &i adeseori a ap rut la televizor, v rsndu-&i furia. A nceput psihoterapia numai pentru a concedia psihologul, deoarece considera ca nu este ajutat. La insisten#ele avoca# ilor s i, a ncercat s intre n psihoterapie de dou ori, numai pentru a repeta secven#a ini# ial a concedierii. To#i cei trei psihoterapeu#i ai lui Ben au fost profund mi&ca# i de suferin#a lui Ben, l-au v zut ca o victim &i, pe scurt, l-au tratat ca &i cum ar fi fost un pacient de tip ceap . De fiecare dat &i p r sea psihoterapeu#ii, acuzndu-i c nu-l ajut . Dup o absen# de mai multe luni, avoca#ii s i au insistat s prezinte o sintez a rezultatelor terapiei, pentru a fi sus#inut cazul s u n fa#a Cur#ii Judec tore&ti. A fost trimis unui psiholog din New York care s-a consultat cu N. Cummings &i care, cu ani n urm , fusese n supervizare la el.

Amndoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip usturoi, care i manipuleaz pe to#i din jurul s u. De&i pretinde suferin# extrem , i face pe to#i ceilal# i s sufere, provocndu-le mil . Prin urmare, s-a instituit terapia de tip usturoi. Acest psihoterapeut sceptic, care care s-a ndoit de sinceritatea lui Ben, l-a convins n mod paradoxal s -&i sporeasc suferin#a, pentru a o face mai credibil . A fost sf tuit c nu a fost destul de sever cu autorit #ile &i probabil c va primi doar ni&te compensa# ii financiare derizorii. Ca r spuns, el &i-a sporit suferin#a, pentru ca manipularea lui s devin vizibil pentru toat lumea, chiar &i lui nsu&i. Treptat, plngerile lui Ben s-au mic&orat. S-a ntors la munc &i s-a oprit din a sci mass-media. Personalitatea sa de baz a r mas cea de tip usturoi, ns mirosul a r mas mut, iar cei din jurul s u au putut s se opreasc din suferin#a care le-o provoca. Armisti# iul lui Bruce n schimb, o personalitate autentic de tip ceap poate s se transforme ntruna de tip usturoi. Terapeutul trebuie s -&i aminteasc axioma aplic rii terapiei usturoiului naintea terapiei cepei, s suspende terapia de tip ceap &i s o adopte pe cea de tip usturoi, indiferent ct de mult suferin# exist . Un b rbat de 42 de ani, contabil, era divor#at de so#ia sa care a ob# inut custodia celor 3 copii, refuzndu-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce i lipseau cu adevarat copiii s i, intrnd ntr-o depresie profund , cu pierderea apetitului, a somnului &i incapacitate de a se concentra la locul de munc . Era o persoan submisiv , care a l sat pe toat lumea s profite din plin de el. Cnd era r nit, se refugia n munca sa, iar comportamentul s u din afara biroului a devenit chiar &i mai submisiv. A spune c era obsesiv, ar fi un adev r spus doar pe jumatate, ntruct se tortura n leg tu cu orice luare a unei decizii. Bruce era rezumatul cepei. Plictisit de acest mini-barbat, cum l numea so#ia sa, ea s-a ndr gostit de altcineva &i n-a mai vrut sa mai aib de-a face cu Bruce. n terapie, Bruce se nvinov #ea profund. Se sim#ea vinovat pentru ca &i-a neglijat nevasta si copiii, &i amplifica &i m rturisea fiecare gre&eal , iar depresia sa a devenit &i mai profund . Medicul psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau efecte vizibile asupra dispozi#iei sale. Mare parte din depresia lui Bruce era furie internalizat fa# de so#ia sa, dar deviat spre sine, n modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa ndemna la idea# ie suicidar , terapeutul a folosit interven# ii menite sa exteriorizeze rapid aceast furie. S-a lucrat chiar prea bine n acest sens &i, dintr-o dat , depresia lui Bruce s-a redus, mnia fa# de so#ia sa a izbucnit &i ajunsese s -&i amenin#e nevasta cu b taia. Acest

b rbat submisiv devenise un so# b t u& de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendat imediat, odat cu tehnicile de reducere a culpabilit #ii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca parte a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat s accepte hot rrea Cur#ii Judec tore&ti de a nu se apropia de nevasta &i de copiii s i. Depresia lui Bruce s-a accentuat, s-a ajuns la un armisti# iu n ceea ce o prive&te pe so#ia sa &i s-a stabilit drept obiectiv terapeutic, tratarea personalit #ii sale obsesive. 5.3 Condi*ii analizabile de ceap( Vom analiza fiecare condi# ie psihologic , plecnd att de la mecanismul primar prin intermediul c ruia pacientul ncearc s contracareze anxietatea, precum &i de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic.

5.3.1 Atacurile de panic( ,i anxietatea Pacien# ii cople&i# i de anxietate sever sunt inaccesibili psihoterapiei. n acest caz, nu se manifest niciun mecanism de ap rare mpotriva anxiet #ii. Prin urmare, pacientul pare a fi nghi# it de anxietate. Atunci cnd i vedem n cabinetele de psihoterapie, ace&ti pacien# i p &esc parc f r #int , se joac cu inelele de la mn & i cer ajutor. n zilele noastre, aceast condi# ie psihologic este rareori v zut n forma sa pur , deoarece medicii prescriu medica# ia anxiolitic cu repeziciune, deseori cu mult nainte ca pacientul s fie v zut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient s devin accesibil psihoterapiei, medica# ia este necesar , dar dac psihoterapia trebuie s aib un impact asupra motivelor psihologice ale anxiet #ii, tratamentul anxiolitic nu trebuie v zut ca o solu# ie permanent . Not m faptul c medica# ia ar trebui folosit doar pentru a domoli anxietatea, #innd astfel pacientul motivat pentru tratamentul psihologic. Odat ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat &i, pe m sur ce starea pacientului se mbun t #e&te, medica# ia ar trebui dozat &i, n cele din urm , ntrerupt . Atacurile de panic pot p rea similare, la suprafa# , cu atacurile de anxietate, dar ele difer prin faptul c frica fundamental &i nerecunoscut este aceea de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie repetitiv este activat , f cnd pacientul s r spund cu panic n situa# ii care amenin# cu

singur tatea. Acest lucru ncepe devreme n copil rie &i are un efect profund asupra organismului n dezvoltare. De pild , s lu m n considerare o situa# ie n care un copil a adormit pe bancheta din spate a ma&inii. Mama trebuie s opreasc la un magazin pentru a face cteva cump r turi. Nedorind s -&i trezeasc copilul & i gndindu-se c va fi plecat doar un minut sau dou , ncuie ma&ina, l snd copilul adormit. Este plecat mai mult timp dect se a&tepta. Copilul se treze&te &i, v znd c mama lipse&te, ncepe s plng . Str ini binevoitori se strng lng ferestrele ma&inii, ncercnd s -l lini&teasc pe copil, dar acest lucru nu face altceva dect s sporeasc panica acestuia. Chiar atunci cnd copilul, care acum deja # ip , este cople&it de o panic extrem , mama sose&te &i &i strnge copilul n bra#e. Copilul se lini&te&te & i nva# (este condi# ionat) c de fiecare dat cnd este amenin#at cu p r sirea, declan&area unui atac de panic va nl tura posibilitatea de abandon. La maturitate, pacientul experimenteaz atacuri de panic de fiecare dat cnd survine o amenin#are cu abandonul: desp r# irea de un iubit sau o iubit , amenin#are de divor#, p r sirea casei p rinte&ti, frica fa# de pierderea unui serviciu sau e&ecul la &coal &i, n cazuri grave, simpla amenin#are a dezaprob rii din partea prietenilor sau colegilor. Condi# ionarea timpurie este att de profund nct mul# i profesioni&ti n s n tatea mintal concluzioneaz c , din p cate, singura solu#ie este medica# ia pe tot parcursul vie#ii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct &i frontal atacurile de panic . Mai degrab , pacientul trebuie s fie ajutat s -&i creeze un repertoriu de r spunsuri alternative la amenin# rile de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). 5.3.2 Agorafobia ,i fobiile multiple Punctul de intrare ini# ial n tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii desensibiliz rii sistematice, folosindu-se pentru nceput stimuli cat mai pu# in anxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa rela# iei ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabile&te cu partenerul/ partenera sau alt figur semnificativ din via#a sa. Dup cum spun autorii mai sus men# iona# i, dac nu abord m aceast rela# ie ambivalent , pacientul va recidiva la un moment dat. Principalul mecanism de ap rare n cazul agorafobiei este deplasarea &i inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie fa# de partener sau fa# de alt persoan semnificativ . De aici, rezult deplasarea furiei &i transformarea ei ntr-o neputin# fobic . Cu ct o persoan devine mai furioas , cu att mai mult &i va dori

s ias din cas , a&a c fobia trebuie s devin din ce n ce mai sever , pentru a o mpiedica s plece de acas . Lumea pacientului se mic&oreaz , pe m sur ce devine legat de cas &i uneori chiar #intuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot s -mi p r sesc so#ul/ so#ia, cnd eu nu pot nici m car s ies din cas f r ca el/ ea s m nso#easc ? De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuznd agorafobie &i atacuri de panic . Era o femeie n jurul vrstei de 58 de ani, legat de cas timp de doi ani, iar n ultimul an prefera s -&i petreac mai mult timpul n pat. Imediat s-a aplicat tehnica desensibiliz rii sistematice, dar tulburarea a recidivat. Diana era c s torit cu un prosper om de afaceri care era nevoit s c l toreasc mult &i chiar s -&i schimbe domiciliul pentru perioade mai lungi de timp. De-a lungul vie# ii, au achizi# ionat 3 case, iar Diana le mobila &i le decora de fiecare dat . De asemenea, ea trebuia s -&i fac de fiecare dat noi prieteni &i s se al ture unui nou grup, modificndu-&i n cele din urm via#a. Cnd termina cu toate acestea, so#ul ei i cerea ca secven#a cu mutatul s se repete. Furia ei fa# de partener cre&tea de fiecare dat , fobiile ei sporeau, iar so#ul ei a fost nevoit s renun#e la o parte din afacere deoarece, dup a patra mutare, Diana a devenit o agorafobic care nu mai ie&ea afar din cas . Abia dup ce i s-a lini&tit furia, mpreun cu asigurarea c nu va trebui s se mute din nou, pacienta a fost cu adev rat eliberat de fobiile sale. Nevoia de a reprima o rela# ie ambivalent se afl n centrul tuturor fobiilor. Cu alte cuvinte, furia este deplasat n interiorul fobiei. Dou elemente sunt necesare pentru a se na&te o fobie: o rela# ie ambivalent inacceptabil &i posibilitatea de a o deplasa. Oportunitatea se prezint singur , n mod accidental, precum n exemplul care urmeaz (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Este vorba despre un b rbat care nu-&i poate recunoa&te sentimentul de furie fa# de partenera sa de via# , de team s nu fie nevoit s o p r seasc . El se afl sta#ionat ntr-un ambuteiaj pe autostrad . Pn acum, a reu&it s -&i reprime propria furie. De data aceasta, ns , fiind cu garda jos &i stnd degeaba pe autostrad , mintea i cutreier ncoace &i ncolo, iar sentimentele fa# de so#ie ncep s ias la suprafa# . O fric intens izbucne&te n timp ce abia l ncearc gndul de a-&i p r si so#ia. Aceast fric o va transfera imediat asupra ambuteiajului de pe autostrad .

Sentimentul c este prins n c snicia sa se transform n sentimentul c este blocat pe autostrad . Panica este cople&itoare &i, de atunci, evit autostr zile, de fric s nu mai fie prins iar &i ntr-un ambuteiaj. Neputin#a de a conduce pe autostrad a nlocuit neputin#a de a ie&i din propria sa c snicie.

O fobie poate fi transferat n orice situa#ie n care rela# ia ambivalent ncepe s ias la suprafa# . De pild , atunci cnd st m la coad la supermarket, la oficiul po&tal sau ntr-o banc aglomerat . ncepem s devenim con&tien# i de propriul nostru sentiment de furie reprimat &i ne panic m. Astfel, putem c p ta o fobie de supermarket, de oficiu po&tal sau de banc . Toate aceste locuri vor fi evitate de acum nainte. Locul n care s-a produs deplasarea coincide, de obicei, cu situa#ii ntmpl toare. Astfel, fobiile fa# de banc , supermarket &i oficiu po&tal sunt frecvente, deoarece aceste situa#ii sunt omniprezente pentru to#i dintre noi. Pentru c exist oportunitatea, n Bucure&ti, una dintre cele mai comune fobii este fobia de metrou sau de ascensor, pe cnd n alte localit #i ale Romniei, poate fi prezent fobia de ap sau de n l# ime.

5.3.3 Depresia Este considerat guturaiul psihiatriei, astfel nct orice triste#e ce nso#e&te via#a cotidian are nevoie de un antidepresiv, exact a&a cum persoanele cu o simpl r ceal le cer medicilor antibiotice. Triste#ea de luni diminea#a &i alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. n discu#ia de fa# , vor fi luate n considerare depresia reactiv &i depresia cronic . n depresia reactiv , individul este prins ntr-o capcan . Incapabil s exprime ur fa# de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direc# ioneaz ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de ap rare este introiec#ia, sau, n termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul const n eliminarea introiec# iei, direc# ionnd furia spre exterior &i tratnd-o ntr-o manier adecvat . Punctul de intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul s nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizat . Experien#a clinic ne arat c aceast interven# ie nu face altceva dect s duc la cre&terea rezisten#ei pacientului la terapie. S lu m, de pild , cazul lui Ioan, student n anul al II-lea, care abia a nceput s se mpace cu sentimentele sale de furie fa# de tat l s u. Pe nea&teptate, p rintele s u a murit din cauza unui atac de cord. De&i tat l s u l-a neglijat nc de la na&tere, Ioan nu putea s -&i recunoasc sentimentul de furie fa# de tat l s u. Toat via#a &i-a imaginat c tat l s u se va schimba &i c l va accepta &i, ntr-adev r, dup cte s-ar p rea, acest lucru era pe cale s se ntmple atunci cnd p rintele s u a murit. n loc s -&i aminteasc de respingerile tat lui s u de-a lungul vie# ii, Ioan nu se raporta dect la calit #ile &i virtu#ile acestuia, ignornd sau reprimnd faptul c acesta a lipsit de la

toate evenimentele importante din via#a sa. Tat l s u nu a participat niciodat la ceremoniile de absolvire sau la recitalurile de muzic , toate acestea din cauz c juca fotbal. n tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodat . Ioan a devenit profund deprimat, a renun#at la facultate &i, n final, a c utat tratament psihoterapeutic. Ioan era att de refractar n a se confrunta cu sentimentele sale, nct s-a folosit n terapie o interven#ie indirect . Dup o serie de &edin#e, terapeutul ncepe s se poarte ca tat l pacientului. De exemplu, ntr-o &edin# n care Ioan se lansa ntro lung pledoarie legat de suferin#a produs de dispari# ia p rintelui s u &i de ct de mult i lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat de pe scaun, s-a dus la fereastr &i s-a ntrebat cu voce tare dac se va opri ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat mai trziu, n aceea&i zi. Alt dat i-a m rturisit lui Ioan c nu l-a auzit, deoarece se gndea la problemele unei alte paciente. Dup cteva astfel de respingeri, Ioan a izbucnit n fa#a terapeutului, l-a criticat &i i-a spus: Nu e&ti mai bun dect tat l meu!. n sfr&it, furia a ie&it la suprafa# &i att el, ct &i terapeutul, au fost capabili s pun n leg tur aceast izbucnire, cu respingerile de-o via# din partea tat lui s u. Depresia lui Ioan s-a vindecat la pu# in timp dup aceea &i a fost capabil ca, folosindul pe terapeut drept surogat, s continue mp carea cu tat l s u, la care a renun#at datorit mor#ii timpurii a acestuia. Pentru un terapeut nenzestrat n arta dramatic , pacientului i pot fi date n mod repetat teme pentru acas , de tipul ntocmirii unor liste cu calit # ile tat lui s u, n special cu cele legate de afec# iunea sa fa# de pacient &i s continue tema pn cnd reprimarea se clarific &i sentimentul de furie iese la suprafa# (caz preluat & i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Exist &i alte circumstan#e care contribuie la apari#ia unei depresii reactive: moartea unui copil, n care p rintele l nvinov #e&te nerostit pe partenerul s u, pe care, de altfel, l iube&te; o retrogradare venit din partea unui &ef autoritar care ar putea s nsemne sfr&itul carierei (n caz c angajatul &i exprim deschis furia fa# de pierderea statutului s u profesional); alte pierderi n care pacientul, pentru un motiv sau altul, nu poate sau nu vrea s -&i recunoasc sau s -&i exprime propriul sentiment de ostilitate. Din aceast cauz , pierderea s n t #ii &i suferin#a care o nso#e&te, se manifest sub forma unui tip de depresie reactiv . Pacientul este furios pe aceast pierdere, dar este incapabil s se exprime altfel dect prin depresie. Am ncetat s mai fim surprin&i de num rul mare de cazuri n care pacien# i cu o boal cronic &i-au internalizat furia, exprimnd-o astfel: Pentru mama mea, care mi-a

transmis gene pentru cancerul la sn!, sau un pacient cu probleme de inim , Pentru so#ia mea, pentru c mi-a g tit mese nes n toase n to#i ace&ti ani!. Incorectitudinea unei asemenea furii o determin s fie internalizat , ntoars c tre sine, iar rezultatul este apari# ia unei depresii reactive. Al# i pacien#i, care nu-&i internalizeaz n acest mod sentimentele de nemul#umire &i ostilitate, par s accepte &i s se adapteze la bolile cronice de care sufer , urmnd un regim medical adecvat &i adoptnd o viziune optimist cu privire la propria lor afec#iune. A&adar, noncomplian#a la tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive &i ar trebui s fie abordat n cazul fiec rei afec# iuni cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Depresia cronic apare atunci cnd are loc o pierdere major , n special a unui p rinte, ntr-o etap critic din via#a copilului. Ea poate rezulta din moartea unui p rinte sau dintr-un divor# prematur, iar copilul internalizeaz furia pentru p rintele pierdut sau pentru o alt persoana semnificativ din via#a sa. O depresie cronic devine att de mult parte a personalit # ii copilului, nct nu mai este recunoscut ca depresie. n schimb, persoana respectiv poate fi considerat ca avnd un nivel sc zut de energie, nu &i face prieteni cu u&urin# , i lipse&te entuziasmul &i are dificult #i de a stabili rela#ii bazate pe ata&ament. Ultima reprezint frica de a se ata&a de cineva, pentru a nu suporta o alt pierdere. Depresia este att de bine s dit n persoana respectiv , nct terapia cu greu o poate scoate la suprafa# . Depresia cronic mai poate rezulta din abuzul incestuos n perioada copil riei, rezultatul fiind c respectivul copil &i-a pierdut &i tat l, &i dragostea fa# de el. Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacien# i este s accepte cu sinceritate c depresia lor cronic nu poate fi eliminat , dar c pot nv #a s tr iasc vie# i frumoase, n ciuda ei. Odat acceptat aceast perspectiv , se va porni o terapie mig loas &i de mai lung durat . 5.3.4 Reac*iile conversive Principalul mecanism de ap rare ntlnit n cazul isteriei &i al isteriei de conversie este reprimarea. n mod eronat, mul# i psihoterapeu#i consider c scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafa# nc rc tur materialul reprimat, cu mare

sexual . Deoarece simbolismul sexual este att de evident n se gr beasc , punnd n

simptomatologia pacientului, terapeu#ii sunt tenta#i s

leg tur simptomele conversive cu simbolismul lor sexual. Consider m c acest punct de vedere este gre&it, determinndu-l pe pacient s fug , nicidecum s se

ndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s ignore materialul sexual reprimat &i s se concentreze pe mecanismele defensive utilizate de pacient, nt rindu-le suficient, pentru ca, n cele din urm , pacientul s se poat confrunta cu propriile sale sentimente. S lu m n considerare o tn ra so#ie care, n prima noapte a lunii de miere, a observat c nu mai putea s citeasc . n cabinetul terapeutului, era n stare s -&i scrie numele &i adresa, iar contradic# ia dintre a fi capabil s scrie, f r a fi capabil s citeasc , n mod inten# ionat nu a fost scoas n eviden# de terapeut. Tn rul so# a fost att de r v &it, nct a dus-o la camera de urgen# , care ulterior a solicitat o consulta#ie psihologic . Melania a pus toat aceast poveste pe seama epuiz rii din timpul ultimelor s pt mni legate de preg tirea pentru nunt . De fapt, a fost att de obosit nct ea &i mirele nu au avut o rela# ie sexual n noaptea nun# ii. Situa# ia i-a sup rat att de tare pe amndoi nct, proasp t c s tori# ii, nc nu-&i consumaser c snicia. De&i stabiliser rela# ii intime de mai multe ori nainte de mariaj, combina# ia dintre angajamentul pe care l presupune c snicia &i activitatea sexual , era greu de tolerat pentru aceast pacient . G sind calea de intrare potrivit , psihoterapeutul a continuat s -i explice Melaniei de ce este extenuat &i a prescris o tem pentru acas care interzicea exerci# iile fizice, alcoolul &i sexul. Primele dou sarcini fuseser ad ugate pentru a mpiedica recunoa&terea faptului c punctul central l constituia activitatea sexual . A fost solicitat cooperarea so#ului, iar acesta l-a asigurat pe terapeut c va avea grij ca so#ia lui s nu fac exerci# ii fizice, s nu bea alcool &i s nu fac sex, pn cnd Melania nu &i revenea din epuizare. Aceast tem pentru acas a fost repetat &i n urm toarele dou &edin#e, dup care Melania a relatat c n s pt mna precedent a fost capabil s citeasc de dou ori, o dat pentru o perioad de 15 minute &i alt dat pentru mai mult de o jum tate de or . F r s -&i dea seama, pacienta semnala din ce n ce mai mult c este preg tit s se confrunte cu propria sa problem . Totu&i, terapeutul &tia c era prematur s schimbe regimul &i a prescris aceea&i tem pentru acas din nou. n timpul urm toarei &edin#e, ea a afirmat c &i-a rec p tat abilitatea de a citi. Din acest punct, se putea ncepe tratamentul, abordndu-se teama pacientei de intimitate (caz preluat &i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv( Obsesiile sunt gnduri repetitive, pe cnd compulsiile sunt mi&c ri repetitive, iar mecanismul de ap rare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gndului de emo#ie ntr-o situa#ie dificil . Aceast defens mpiedic pacientul s simt dificultatea respectivei situa# ii, prezentndu-se lipsit de orice emo#ie. Emo#iile sunt con&tientizate mai trziu &i conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este un tat cu tulburare obsesiv-compulsiv care, n mod stoic, accept diagnosticul de leucemie al feti#ei sale. Mai trziu, tat l va izbucni n plns n fa#a televizorului, atunci cnd va vedea c personajele dintr-un film oarecare de dragoste, urmeaz s se despart . Tat l se felicit apoi pentru c este o persoan att de sensibil , pierznd din vedere faptul c s-a dovedit a&a sensibil n alt ipostaz dect n cea cu fiica sa, aflat ntr-un stadiu terminal. Dac &i-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi cople&it, deoarece pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv pur &i simplu nu le poate face fa# . Punctul de intrare cel mai potrivit n psihoterapie este conectarea gndului la emo#ie, astfel nct ambele s se produc n acela&i timp. Cnd acest lucru se ntmpl , pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv nu va mai recurge la intelectualizare, sentimentele &i n#elesul lor devin intense, iar pacientul devine accesibil psihoterapiei. Punctul de intrare cel mai potrivit este s se descopere ritualul magic al stilului de via# pe care l are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv , dar care, din p cate, de cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual ncepe nc din copil rie &i este considerat protector de c tre pacient. Pentru a descoperi ritualul magic, terapeutul trebuie s cerceteze atent &i cu migal . Aducem n discu# ie un b rbat care se mbr ca mereu n costume negre & i cravate sobre, dar care purta mereu doar &osete albe. Fiind o persoan meticuloas , p rea destul de inadecvat s poarte aceste &osete albe, stricnd imaginea persoanei sobre &i distinse care se dorea a fi. La o analiz mai atent , s-a dovedit c b rbatul respectiv credea c &osetele albe l protejeaz de daune emo#ionale, pe cnd &osetele nchise la culoare l f ceau s se simt vulnerabil. Terapeutul a reu&it s ob#in cooperarea pacientului, interzicnd acest ritual magic, iar pacientul a acceptat s poarte &osete negre. Purtnd aceste &osete negre, dup cteva ore, pacientul era la p mnt, spunnd c nu poate lucra, dormi, mnca sau face orice altceva era de f cut, deoarece se sim# ea cople&it de tensiune. A trebuit s fie primit imediat ntr-o &edin#

neprogramat . Pacientul se sim#ea acum f r ap rare. Era ca &i cum pielea de pe minile sale fusese &mirgheluit &i cea mai mic atingere era dureroas . Pe ct de sup r tor era acest lucru, de-abia acum putea ncepe psihoterapia cu adev rat. Dac ritualul nu ar fi fost interzis, &edin#ele ar fi continuat cu intelectualiz ri interminabile (caz preluat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Alte ritualuri menite s -l protejeze pe individ de emo#iile sale sunt, de pild , ca la ridicarea din pat, piciorul drept s ating primul podeaua sau faptul c ziua trebuie s nceap neap rat cu rostirea unei rug ciuni. 5.4 Condi*ii analizabile de usturoi Toate condi#iile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de ap rare al neg rii, cu anumite varia# ii care sunt caracteristice fiec reia dintre ele &i care le diferen#iaz unele de altele. 5.4.1 Dependen*ele n toate dependen#ele, fie ele de alcool, cocain sau jocuri de noroc,

mecanismul de ap rare este negarea cu N mare. Att de generalizat este negarea, nct pacientul poate s fie n etapa ter#iar a dependen#ei sale. nconjurat de o serie de probleme de natur somatic , ocupa#ional &i social , pacientul respectiv poate s nege n continuare c are o asemenea problem . Dependen#ele au mai pu#in de a face cu ceea ce individul bea sau fumeaz , dect cu o ntreag constela#ie de comportamente ce constituie un mod de via# . Al turi de aceste comportamente, lu m n discu#ie schimb rile celulare &i chimice ale corpului care nso#esc ingestiile prelungite &i repetate &i care se al tur aspectelor psihologice, perpetund &i sporind dorin#ele pacientului dependent. Aceste schimb ri organice sunt permanente, determinnd ca n stadii mai avansate, ntoarcerea la un consum controlat s fie pu# in probabil , dac nu chiar imposibil . Atta timp ct pacientul consum , psihoterapia care &i stabile&te drept obiectiv recuperarea, este dificil , dac nu chiar imposibil . Pacien# ii dependen# i merg n centre de reabilitare atunci cnd circumstan#ele le ofer pu#ine variante &i transform aceast situa#ie ntr-o u& turnant . Ei particip cu ner bdare la programele de psihoterapie care le ofer promisiunea de a deveni un consumator controlat. Inten#ia lor nerostit este aceea c spitalizarea, reabilitarea & i psihoterapia vor face posibil reluarea comportamentului anterior dar, de data

aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare pentru un tratament de succes l constituie un angajament de abstinen# din partea pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmeaz s &i-l asume, va trebui s dit de terapeut prin intermediul unei serii de provoc ri, prezentate ntr-o manier abil &i subtil . Odat ce pacientul este curat &i treaz, negarea este mic&orat &i continu s se mic&oreze cu timpul, dar niciodat nu dispare complet. Abstinen#a este mai mult dect s fii curat pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului &i nu se ob#ine cu u&urin# (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.2 Stilurile de personalitate Stilurile de personalitate sunt versiuni cu tr s turi de usturoi ale unora dintre condi# iile discutate la instan#ele cepei analizabile. De pild , exist depresii de tip usturoi, anxietate &i atacuri de panic de tip usturoi, fobii &i obsesii de tip usturoi & i ele difer de corespondentele lor de tip ceap prin faptul c folosesc aceste condi# ii psihologice tocmai pentru a provoca disconfort &i suferin# celor din jurul lor. Punctul de intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip usturoi &i nicidecum a celei de tip ceap . Aducem n discu#ie o pacient care sufer de agorafobie, dar & i de alcoolism &i care & i folose&te temerile legate de ie&irea din cas , tocmai n scopul de a-&i subjuga logodnicul. Agorafobia este aproape ntotdeauna de tip ceap , dar interven# iile terapeutice menite s -i diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau rezultate, deoarece pacienta este de tip usturoi. Doar dup ce tratamentul mpotriva dependen#ei de alcool conduce la abstinen# , se poate aborda cu succes &i agorafobia pacientei. 5.4.3 Tulbur(rile de personalitate Dac stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine

circumscrise, tulbur rile de personalitate sunt pervazive, afectnd fiecare aspect al rela# iilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale &i pot trece de la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se afl n deten# ie manifest tulbur ri de personalitate antisociale de o gravitate considerabil . A&a cum am v zut anterior, o pesoan isteric de tip ceap este caracterizat printr-o intens reprimare sexual , pe cnd o tulburare de personalitate isteric (de tip usturoi) este exhibi# ionist , centrat pe sine, hedonist &i duce o via# n promiscuitate. Acest situa#ie conduce la dificult #i serioase n via#a de zi cu zi sau la o carier de succes n

muzica pop, n asemenea m sur nct starurile pop care nu prezint tulbur ri de personalitate, se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Cnd au probleme, persoanele cu tulbur ri de personalitate, caut o alinare rapid , dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficient anxietate, nct s -i # inem n terapie.

5.4.4 Nevrozele impulsive Este un termen impropriu s numim pacien# ii impulsivi ca fiind compulsivi, precum n furtul compulsiv, pariuri compulsive, exhibi# ionism etc. Mecanismul de ap rare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. n cazul nevrozelor impulsive, discut m despre un num r de comportamente ce r spund unui impuls care necesit satisfacere imediat . Anxietatea cre&te pn cnd impulsul este satisf cut & i se simte o u&urare. Aceast secven# este repetat la nesfr&it n cleptomanie, exhibi# ionism, voaierism, orgii alimentare &i o serie de alte comportamente impulsive repetitive. ntre accesele de comportamente impulsive, aceste persoane pot p rea normale &i chiar binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea &i atunci cnd au probleme, insist c acest comportament ofensiv este o ntmplare unic sau rar n via#a lor &i c nu se va mai ntmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este s provoci pacientul s accepte, drept condi# ie a tratamentului, faptul c acest comportament impulsiv repetitiv este interzis. Prin urmare, anxietatea va cre&te, deoarece eliberarea sa va fi blocat , iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de psihoterapie &i se va angaja n programul terapeutic.

5.4.5 Hipomania Majoritatea celor care sufer de depresii sunt de tip ceap , pe cnd toate hipomaniile &i maniile sunt de tip usturoi, cele din urm ducnd la atacuri imprevizibile asupra mediului, n situa# ia n care cererile lor nu sunt satisf cute. Pacien# ii maniacali sunt rareori v zu# i n cabinetul unui terapeut deoarece, de obicei, sunt trimi&i la camera de urgen# , unde sunt supu&i tratamentului medicamentos adecvat. n schimb, un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil, afabil &i amuzant, dar atunci cnd este contrazis, poate deveni brusc nepl cut &i abuziv. Mecanismul de

ap rare este negarea depresiei de baz , iar punctul de intrare cel mai potrivit este medica# ia. Ace&ti pacien# i hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori, pacien# i cu tulbur ri bipolare care &i-au ntrerupt cu de la sine putere medica# ia. Curnd, vor vira spre manie &i vor c uta dispera#i ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungnd la cabinet n mod neanun#at. Terapeutul va trebui s cheme o ambulan# care s -l transporte pe pacient la camera de urgen# . Problema care r mne ntre timp este cum s controlezi energia debordant care # i ocup cabinetul. Putem s -i oferim pacientului un teanc de coli de hrtie &i s -l rug m s -&i scrie autobiografia, subliniindu-&i multele sale calit #i &i atuuri. Acest sarcin l va # ine ocupat pn la sosirea ambulan#ei (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). 5.4.6 Personalitatea narcisic( Personalitatea narcisic se diferen# iaz de alte tulbur ri de personalitate prin prisma faptului c tr s tura principal este un narcisism pervaziv care trebuie hr nit &i protejat n mod constant de lumea exterioar . Negarea este mecanismul defensiv utilizat de pacientul cu personalitate narcisic . Singura lui problem const n incapacitatea celorlal# i de a-i recunoa&te calit # ile superioare. Acest lucru l face pe pacient vulnerabil la adev rate r niri narcisice &i tocmai acestea gr besc venirea lui la terapie. El trebuie s fie ntotdeauna cel care rupe o rela# ie &i dac cealalt persoan l p r se&te, va fi nghi# it de anxietate, cople&it, deseori ap rndu-i erup#ii & i alte forme de neurodermatit . Persoanele din jur sunt alese atta vreme ct acestea l venereaz &i i hr nesc narcisismul. Cnd o persoan nu-i mai este de niciun folos, este dat la o parte &i va fi nlocuit de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s perpetueze suficient anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta s continue tratamentul, dndu-&i seama c are nevoie de terapie. Atunci cnd devin furio&i n timpul terapiei, cei cu personalit #i narcisice l vor desconsidera pe terapeut. n contrast fa# de cei cu personalit # i de tip borderline, ei se vor opri nainte de a-l detrona complet, pentru c nc mai au nevoie de eroul lor ca s le hr neasc narcisismul. Aceast vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosit drept aliat terapeutic.

5.4.7 Personalitatea de tip borderline Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca n untru &i n afara psihozei, aparent, la cerere. Un asemenea episod psihotic difer de adev rata psihoz

&i poate fi asem nat cu scufundarea ntr-o piscin : personalitatea de tip borderline va ie&i la suprafa# pe cealalt cealalt , dar pacientul cu schizofrenie r mne scufundat, lipsit de capacitatea de a se ridica la suprafa# . Mul# i pacien# i cu personalitate de tip borderline au nv #at s alunece n psihoz de fiecare dat cnd au probleme. Ei amenin# cu sinuciderea &i odat spitaliza#i (datorit faptului c sunt persoane cu poten#ial suicidar), amenin#area cu suicidul devine a viitoare manipulare. Mecanismele de ap rare n cazul acestor pacien# i sunt scindarea & i identificarea proiectiv , ambele fiind variante ale neg rii. Identificarea proiectiv atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului &i acesta &i propune s demonstreze c nimeni nu este cu nimic mai bun dect proprii s i p rin# i (abuzivi), cu care a ajuns s semene. Niciun terapeut nu este capabil s r spund tuturor solicit rilor pacien# ilor, iar detronarea terapeutului devine un obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a fascina o jum tate a mediului din care face parte, n timp ce o nfurie &i o ntoarce mpotriva sa pe cealalt . n final, cele dou tabere ajung s se certe fie n favoarea, fie n detrimentul pacientului cu personalitate de tip borderline. Scindarea &i identificarea proiectiv necesit urm toarele puncte de intrare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodat ntr-un program de terapie de grup cu pacien# i care nu manifest tulburare de tip borderline. El va domina grupul, scindndu-l, &i se va mpiedica att pe sine, ct &i pe ceilal# i membri ai grupului, s beneficieze de pe urma terapiei. Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniat nc de la nceputul

tratamentului. Terapeutul va trebui s cear pacientului participarea la toate &edin#ele programate &i s impun restric# ii telefoanelor pe timp de noapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia n considerare cererile pacientului de tip borderline &i care, astfel, l mul#ume&te, este permiterea doar a unei ntrevederi de urgen# &i a unui singur telefon, o dat la dou s pt mni. Dac se ajunge la n#elegere de la bun nceput &i apoi este nt rit aceast n#elegere, pacientul o va

respecta, deoarece el va dori s -l nving pe terapeut n propriul s u domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care ncearc mai trziu s

ndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de co&mar din partea pacientului de tip borderline. Terapeutul nu trebuie s fie niciodat intimidat de amenin# rile de suicid ale pacientului &i s priveasc aceste comportamente psihotice ca ce terapeutul cedeaz sub

ncerc ri temporare de manipulare. Odat

amenin#area psihozei sau a sinuciderii, el devine o prad u&oar pentru un pacient care, n continuare, va amenin#a necontenit cu suicidul. Pacien# ilor nu li se permite s st ruie asupra istoriei lor trecute, deoarece aceast atitudine cultiv o atitudine de justificare menit s sporeasc propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie s -i # inem concentra#i asupra problemelor lor de zi cu zi &i asupra solu# iilor ntrez rite. 5.5 Condi*ii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv

5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv Pacien# ii cu schizofrenie de tip ceap din indiferen# folosesc retragerea din mediu ca mecanism de ap rare. Aceast deta&are de mediul exterior are rol de protec#ie, fiind compus afectiv , din restric#ie n rela# iile sociale &i activit # i n fa#a evenimentelor, permi#nd astfel unei exterioare &i din supunere pasiv

persoane s suporte o situa#ie foarte dificil ((. Ionescu, M.M. Jacquet &i Cl. Lhote, 2007). Putem delimita o schizofrenie latent , una evident &i una deplin dezvoltat , la ultima categorie referindu-se nomenclatorul actual al diagnosticului bolilor psihice (DSM). Persoana cu schizofrenie latent are o tulburare de gndire care nu este vizibil imediat, este v zut ca un singuratic &i oarecum ciudat, dar nu deosebit de special. Tulburarea lui de gndire l ndeamn s se al ture unor grupuri de ni& , s ncerce mnc ruri ciudate &i diverse capricii legate de s n tate &i alimenta#ie sau s devin membri ai unor culte. Nu prezint delir &i halucina# ii. Tulburarea de gndire a celui cu schizofrenie evident este mult mai vizibil &i acesta poate fi v zut ca un excentric. Este evitat n majoritatea cercurilor sociale, tinde s fie inapt din punct de vedere social &i ncearc s se stabilizeze prin al turarea la culte pe care, cea mai mare parte a societ #ii, le-ar privi ca pe ni&te grupuri extremiste. Ar putea avea

fantezii legate de reconstruirea lumii, anumite gnduri cu privire la modul n care poate fi salvat lumea &i, pe m sur ce starea i se nr ut #e&te, acestea se transform n fantezii de distrugere a lumii, fantezii ce reprezint , n fapt, pr bu&irea propriului Ego al pacientului. Mul# i pacien# i cu schizofrenie evident au alunecat ntr-o stare preiluzorie, mpiedicnd izbucnirea schizofreniei deplin dezvoltate, prin dobndire de adep# i. Delirul este o tulburare a gndurilor personale &i, dac acest delir este mp rt &it de adep#i obedien# i, individul este scutit de o psihoz Cummings, J.L. Cummings, 2006). Punctul important de intrare att pentru schizofrenia latent , ct &i pentru cea evident , este recunoa&terea de c tre terapeut a tulbur rii de gndire &i ab# inerea de la developarea sentimentelor &i a evenimentelor din trecut ale pacien# ilor. Ego-urile acestor pacien#i trebuie s fie nt rite n permanen# , deoarece tulburarea lor de gndire amenin# n mod constant s -i absoarb , avnd drept consecin# , o retragere total a lor din lume. n cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifest delir & i halucina# ii totale, dar unele de tip ceap , n care sufer doar pacientul, nu &i cei din jurul s u. El poate fi deseori stabilizat cu medica#ie antipsihotic . n alte situa#ii, spitalizarea poate fi necesar . Medica#ia antipsihotic elimin , de obicei, halucina# iile, iar delirul continu , dar, de aceast dat , delirul este benign. Acest lucru prezint un punct de intrare interesant: psihoterapeutul poate avea un impact asupra delirului pacientului, intrnd n delirul s u &i lipsindu-l astfel de natura sa privat . ntr-un delir nu este loc dect pentru o singur persoan &i, dac terapeutului i este permis s participe, delirul dispare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Deoarece DSM recunoa&te doar ce este numit n aceast discu# ie schizofrenie manifest (deplin dezvoltat ), specialil&tii n s n tate mintal ar trebui s nve#e s recunoasc tulburarea de gndire ntlnit n cazul schizofreniei latente &i evidente. Acest lucru i va face mai aten# i cu privire la administrarea unei medica# ii antipsihotice, mai degrab dect una antidepresiv sau anxiolitic &i va mpiedica alte erori terapeutice care, n mod inevitabil, vor duce la o nr ut #ire a st rii pacientului. Unii pacien# i de tip ceap pot deveni de tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat (psihoterapie cu accent pus pe trecutul pacientului sau medica#ie antidepresiv & i anxiolitic ). Medica# ia antipsihotic adecvat &i psihoterapia adecvat pot s -l fac pe pacient s capete caracteristici comportamentale de tip de ceap . Al# i pacien# i, vor r mne ns pentru totdeauna de tip usturoi. total (N.A.

5.6 Condi*ii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv

5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv Avem n vedere acei pacien# i cu schizofrenie latent , evident &i una deplin dezvoltat care &i folosesc propria tulburare de gndire atacnd mediul nconjur tor. n timp ce catatonicul de tip ceap devine mut &i imobil atunci cnd i dezarmezi ostilitatea, catatonicul de tip usturoi &i elibereaz furia, f cnd chiar victime (schizofrenie impulsiv de tip usturoi). Al# ii sunt criminali n serie, a c ror alegere ritualic a victimelor este deseori o ncercare zadarnic de a-&i controla &i limita crimele (de ex., Nu pot ucide dect profesoare blonde, cu ochii alba&tri, atunci cnd este luna plin ). Nu exist niciun punct de intrare posibil sau tratament de succes cunoscut pentru acest tip de pacien# i, n afar de scoaterea lor n afara societ #ii.

REZUMAT Pornind de la axioma terapeutic ntotdeauna s tratam usturoiul naintea cepei!, aceast prelegere condimenteaz limbajul terapeutic &i introduce conceptele de pacient de tip intra &i extrapunitiv. Pentru claritate sunt prezentate conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa (intrapunitiv), respectiv de tip usturoi (extrapunitiv).

CUVINTE CHEIE Pacientul de tip intrapunitiv Pacientul de tip extrapunitiv Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversiv , tulburare obsesivocompulsiv , dependen#e, stiluri de personalitate, tulbur ri de personalitate, nevroze impulsive, hipomanie, personalitate narcisic , personalitate de tip borderline, schizofrenie

TESTE DE AUTOEVALUARE Prezenta#i clasificarea pacien# ilor n func#ie de mecanismele defensive utilizate cu preponderen# reprimare versus negare Enumera#i &i analiza# i cel pu# in trei condi# ii analizabile de tip intrapunitiv Enumera#i &i analiza# i cel pu# in trei condi# ii analizabile de tip extrapunitiv Analiza# i personalitatea de tip borderline Analiza# i schizofrenia de tip intrapunitiv Analiza# i schizofrenia de tip extrapunitiv

CONCLUZII Utiliznd oportunitatea oferit de punctele de intrare potrivite pentru condi# iile psihologice men#ionate mai sus, evitnd tratarea pacien#ilor de tip usturoi ca fiind pacien# i de tip ceap , &tiind cnd s se administreze &i cnd s nu se administreze medica# ia, &tiind s ne facem un aliat din rezisten#a pacientului la schimbare, actul terapeutic devine un sistem util &i eficient pentru to#i ace&ti pacien#i care prezint o mare varietate de comportamente problematice.

UNITATEA 6 STRATEGII DE CRE TERE A MOTIVA#IEI PACIENTULUI INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVA#IONAL (IM) PRIN

Obiective Cuno tinte preliminarii Resurse necesare i recomand#ri de studiu Durata medie de parcurgere a unit#&ii de studiu 6.1 Defini& ie 6.2 Cre terea motiva& iei pentru schimbare 6.3 Evaluarea n IM 6.4. Structura teoretic# a IM 6.5 Aplicarea IM 6.5.1 Faza I: Strategii de cre tere a motiva& iei pentru schimbare 6.5.2 Faza II: nt#rirea angajamentului/ implic#rii i conceperea unui plan n vederea schimb#rii Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 5 12 13 14 14

21 27 27 28 28

OBIECTIVE La sfr itul acestei prelegeri, studentul va putea : s# aib# o n&elegere mai larg# a conceptului de interviu motivational s# dobndeasc# abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i ra&ionamente ce &in de cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului s# coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului motivational

CUNO(TINTE PRELIMINARII Cuno tin&e n domeniul psihologiei personalit#&ii, a psihologiei s#n#t#&ii, psihopatologiei i psihiatriei.

RESURSE NECESARE (I RECOMAND*RI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006 Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing people for change, Editura Guilford Press, 2002

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

6.1 Defini%ie Pacien& ii care urmeaz# tratamentul, i iau medica&ia i i realizeaz# temele pentru acas# au o caracteristic# specific#: sunt motiva& i. Ace ti pacien& i sunt implica& i n procesul terapeutic i nregistreaz# progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006). Caracteristica comun# a terapiilor bazate pe succces este aceea c# tereapeu&ii valorific# capacit#& ile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal#. Aceast# abordare i are fundamentul n rela& ia terapeutic# de colaborare, menit# s# creasc# motiva& ia i s# faciliteze schimbarea. n sec& iunea de fa&# vom avea n vedere o defini& ie a motiva& iei, o descriere a modului n care oamenii se schimb# i o perspectiv# asupra interven& iei IM, menite s# ajute la cre terea motiva& iei pentru schimbare. Motiva& ia este probabilitatea n care indivizii ncep, continu# i ader# la o strategie specific# de schimbare sau la comportamente specifice care i direc& ioneaz# spre un anumit scop (Miller i Rollnick, 2002). Motiva& ia poate presupune luarea unei decizii de a face o schimbare, precum i ac& iuni i diverse strategii comportamentale care pot facilita o asemenea schimbare. Motiva& ia este o stare dinamic# ce poate fi influen&at# de factori interni i factori externi. Ea este puternic influen&at# att de mediul n care tr#ie te individul, ct i de persoana terapeutului. n plus, terapeu&ii devin extrem de eficien& i atunci cnd vorbim despre o motiva& ie intrinsec# a pacientului de schimbare. Avnd n vedere acest cadrul teoretic de n&elegere a motiva&iei, Prochaska i diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006) au conturat modelul transteoretic care define te etapele prin care indivizii trec pe m#sur# ce realizeaz# schimb#ri. Aceste etape includ precontempla& ia, contempla& ia, preg#tirea, ac&iunea, men& inerea i rec#derea. Pe m#sur# ce indivizii trec prin aceste etape, ei experimenteaz# fluctua&ii n ceea ce prive te recunoa terea problemei lor, ambivalen&# n privin&a schimb#rii i a lu#rii deciziei.

Stadiile schimb'rii (Prochaska *i diClemente, 1982)

Pacientul aflat n stadiul precontempla& iei nu are n vedere shimbarea. De i acest individ poate experimenta distres n leg#tur# cu o anumit# problem#, el nu a identificat-o nc# i nu este privit# ca o problem# care necesit# aten&ie. De exemplu, o persoan# poate experimenta un anumit num#r de probleme legate de consumul de alcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificult#&i la locul de munc#, f#r# a identifica b#utura ca o problem# ce merit# luarea unei decizii. Pe m#sura sporirii gradului de con tientizare a problemei sale, individul intr# n contempla& ie, o etap# caracterizat# prin ambivalen&#. Ambivalen&a reflect# experien&a pacientului care vrea s# se schimbe i n acela i timp s# r#mn# n aceea i stare. Pacien& ii contemplativi alterneaz# ntre sublinierea motivelor pentru care ar trebui s# se schimbe i sublinierea motivelor pentru a r#mne lucrurile a a cum sunt. Atunci cnd balan&a nclin# n favoarea schimb#rii, pacientul trece n etapa deciziei (preg#tirii). Un pacient aflat n etapa preg#tirii este con tient de faptul c# ceva trebuie s# se schimbe i face planuri de viitor in direc& ia propriei sale schimb#ri. Indivizii afla& i n faza preg#tirii pot schi&a unele planuri de realizare a schimb#rii. n momentul n care ei ncep s# ac&ioneze n direc& ia schimb#rii, vor intra n etapa ac&iunii. Cnd toate ac&iunile, chiar i cele mai mici, lucreaz# mpreuna n direc& ia schimb#rii vie& ii sale, persoana poate fi nv#&at# s# intre n stadiul men& inerii. Men& inerea poate varia

n stabilitatea sa

i poate include reveniri la comportamentele anterioare (P.

Wilbourne, E. Levensky, 2006). Re&inem c# este important s# clarific#m i s# cultiv#m motiva& ia pacientului cu privire la schimbare, explornd r#spunsurile sale la ntreb#ri de tipul: Care este problema dvs.? Constituie aceasta o problem# pentru dvs.? Vre&i s# lucra& i asupra ei? Ct de greu/ ct de mult sunte&i dispus s# lucra&i asupra acestei probleme?

Combinnd terapia centrat# pe solu&ie cu modelul transteoretic al lui Prochaska i diClemente (1982) privind etapele schimb#rii, putem sugera cteva strategii de interven& ie specifice: Precontempla& ie: Sugera&i pacientului s# se gndeasc# la problema sa i oferi& i-i ct mai multe informa& ii. Contempla& ie: Administra&i o sarcin# de tip observa& ional (pacientul s# observe ce se ntmpl# pentru a face ca lucrurile s# mearg# mai bine sau mai prost); sugera&i pacientului s# o ia mai ncet!, pentru a fi al#turi de el, deoarece n aceast# faz# nu este nc# gata de a ac&iona. Preg#tire: Oferi& i op&iuni de tratament; invita& i pacientul s# aleag# dintre mai multe alternative posibile. Ac& iune: Ob& ine&i detalii referitoare la succes i nt #ri& i succesele ob&inute. Men&inere: Sus&ine& i succesul, prezice&i nereu itele i face& i planuri n cazul apari& iei unor evenimente neprev#zute. Finalizare: Lua& i-v# la revedere i l#sa& i o u # deschis# pentru o posibil# ntoarcere, dac# este necesar. 6.2 Cre*terea motiva%iei pentru schimbare Interviul motiva&ional (IM) este o abordare directiv#, orientat# pe client, de cre tere a motiva& iei pentru schimbare, prin explorarea i clarificarea ambivalen&ei (Miller i Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de dou# decenii, numeroase dovezi experimentale vin s# ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz i Dunn, 2002; Burke, Arkowitz i Menchola, 2003). Este folosit ca o interven& ie de scurt# durat# care se desf#soar# pe parcursul a 1-4 edin&e. La ora actual#, exist# variante ale IM cu o durat# de 5 pn# la 15 minute, aplicabile n mediul medical (Rollnick, Heather i

Bell, 1992)

i interven& ii structurate de pn# la 4 edin&e (Proiectul MATCH

Research Group, 1997). IM este folosit att pentru a-i ajuta pe pacien& i s# se implice n terapie i pentru a produce schimbarea n contextul tratamentului, ct i ca o interven& ie de sine st#t#toare. n ultimii ani, a fost utilizat ntr-o mai mare m#sur# n tratamentul alcoolismului i n promovarea comportamentului s#n#tos n abuzul de droguri, &ig#ri, riscul de contactare HIV, sport, diete (regim alimentar), ofense de natur# sexual#, diabet i dureri cronice (Dunn, Deroo i Rivera, 2001). IM este sus& inut de numeroase dovezi experiementale n multe aplica& ii, incluznd terapia n probleme legate de alcoolism, consum de droguri, diabet, hipertensiune arterial#, bulimie nervoas#, schimb#ri n diet#, participarea la tratament i cre terea activit#& ii fizice (Burke, 2003). IM eviden& iaz# autonomia pacientului i responsabilitatea acestuia de a i a accept#rii, decide, a se implica i a urma programul terapeutic. Terapeu&ii faciliteaz# procesul de schimbare a pacientului prin intermediul ascult#rii empatice combinate cu tehnici mai directive i mai bine structurate. De remarcat este faptul c# terapeutul evit# folosirea autorit#&ii, educa& iei, confrunt#rii sau argument#rii pentru a convinge pacien& ii s# se schimbe. Din aceast# perspectiv#, terapeu&ii ncearc# pe ct posibil s# evite asumarea responsabilit#&ii pentru una din p#r&ile ambivalen&ei pacientului, bazndu-se pe presupunerea c# ncercarea de a sus&ine schimbarea (de c#tre terapeut), va avea ca rezultat sus&inerea non-shimb#rii de c#tre pacient. Dimpotriv#, ei sunt ncuraja&i s# se exprime clar i s#- i asume responsabilitatea pentru disconfortul ce rezult# din adoptarea ambelor p#r&i ale propriei lor ambivalen&e cu privire la schimbare. Prin urmare, terapeutul va ncerca s# accepte perspectiva pacientului s#u, n acela i timp asistndu-l n schimbarea acestei perspective. n cadrul acestui model scurt de interven&ie, pacientul este v#zut ca fiind primul agent al gener#rii strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute i resurse ce pot fi folosite n demersul s#u pentru schimbare, cu un minim ajutor din partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe pacient s#- i con tientizeze calit#& ile i resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si Rollnick (2002) au descris cinci principii de baz# ale IM: a fi empatic, crearea diferen&elor/ discrepan&elor, evitarea argument#rii, manipularea rezisten&elor ncurajarea eficien&ei personale. i

A fi empatic n acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea ascult#rii reflexive. Totodat#, empatia implic# normalizarea ambivalen&ei pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul trebuie s# se asigure c# a n&eles ceea ce pacientul s#u tocmai i-a comunicat. El este acceptat a a cum este n momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimb#rile dorite sau necesare i se recomand# ca terapeutul mai mult s# asculte dect s# vorbeasc#. Prin intermediul utiliz#rii metaforelor i al reflect#rii emo& iilor care nu sunt n mod explicit exprimate de pacient, terapeutul va adnci experien&a acestuia i-l va ndruma n propriul proces de schimbare. Crearea diferen elor/ discrepan elor Din acest punct de vedere, terapeutul urm#re te s#-i determine pe pacien& ii s# i s# con tientizeze deosebirile/ discrepan&elele dintre comportamentul lor actual i valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care i le-au propus pentru un viitor apropiat. ntreb#rile deschise, afirma& iile i evalu#rile formale sunt instrumente folosite de terapeu&i pentru a-i ajuta pe pacien& ii lor s# devin# con tien& i de propriile lor scopuri i valori. S# nu uit#m c# motiva& ia de schimbare apare atunci cnd oamenii percep o discrepan&# ntre ceea ce sunt n momentul actual i ceea ce vor s# fie. IM se va focaliza tocmai pe aceast# discrepan&#. Prezentarea ntr-un mod specific a consecin&elor negative ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas pentru a se eviden& ia aceste discrepan&e i a se contura o motiva& ie de schimbare. n cele din urm#, pacientul va intra ntr-o conversa& ie onest# cu terapeutul s#u cu privire la op&iunile sale de schimbare. Evitarea argument#rii Atunci cnd terapeu&ii aduc argumente i sus&in cu orice pre& schimbarea, se constat# o atitudine defensiv# sau de opozi&ie a pacien& ilor lor, care se vor g#si n situa&ia de a aduce argumente n defavoarea propriei lor schimb#rii. n IM, rezisten&a i controversele indic# o necesitate a schimb#rii strategiilor terapeutice. Se recomand# evitarea etichet#rilor i for&area pacientului s# admit# formul#ri incomode pentru el. Un dicton de baz# n IM este : Vocea pacientului i nu cea a terapeutului aduce argumentele pentru schimbare.

Manipularea rezisten elor n IM, terapeutul nu se opune niciodat# direct rezisten&elor pacientului. Din contr#, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va ncerca s#-l redirec& ioneze subtil sau s#-i atrag# aten&ia ntr-o alt# direc& ie dect cea a rezisten&ei. Rezisten&ele nu sunt o caracteristic# patologic# a pacientului, ci rezultatul unei interpret#ri gre ite a terapeutului cu privire la preg#tirea pentru schimbare a pacientului s#u. n urm#torul tabel vom reda diversele tehnici utilizate de un clinician atunci cnd pacientul manifest# rezisten&# la schimbare (dup# P. L. Wilbourune i E. R. Levensky, 2006). Afirma& ia pacientului: Nu a putea niciodat# s# renun& la b#utur#. To& i prietenii i colegii mei de munc# beau. Nu a putea niciodat# s# m# ab& in i s#-i refuz. R'spunsul terapeutului Tehnica utilizat'

S-ar putea s# ai dreptate. Poate vei Afirmare, punerea accentului pe alegere, decide c# nu merit# s# renun&i la b#utur#. stabilirea responsabilit#& ii pentru luarea Pn# la urm#, tu va trebui s# te decizi. S-ar putea s# fie intolerabil. importante pentru tine, dac# alegi s# renun& i la b#utur#. Aceste rela& ii sunt importante pentru Recadrare/ reinterpretare tine. Ar trebui s# reevaluezi rela&iile cu aceste persoane dac# vei face anumite schimb#ri privind consumul de alcool. Spune-mi care sunt aspectele care-&i Distragerea aten&iei, ntrebare deschis# plac atunci cnd consumi alcool. deciziei de schimbare. Reflectare simpl#

S-ar putea s# pierzi toate rela& iile Reflectare amplificat#

ncurajarea eficien ei personale Acest ultim principiu subliniaz# importan&a credin&ei pacientului n abilit#& ile personale de a finaliza cu succes procesul schimb#rii sale. Pentru a dezvolta aceast# credin&# i ncredere, terapeu&ii pot explora mpreun# cu pacientul lor momentele n care acesta se sim&ea mai bine sau atunci cnd problema lui nc# nu era bine conturat# i nu avea efectele de ast#zi (de exemplu: Cum era via&a ta atunci cnd aveai timp de mai multe exerci& ii fizice?), s# investigheze schimb#rile dificile pe

care pacientul le-a f#cut deja n alte domenii (de exemplu: Ai men& ionat c# te-ai l#sat de fumat cu c&iva ani n urm#. Cum ai reu it s# faci aceast# schimbare?), s# investigheze punctele tari ale pacientului (de exemplu: Ai men& ionat c# po&i s# opre ti oricnd consumul de alcool. Ipotetic vorbind, spune-mi ce pa i ar trebui s# adop&i, dac# & i-ai dori s# faci aceast# schimbare.) i s# eviden&ieze calit#& ile individului aflat n terapie (de exemplu: E ti o persoan# politicoas#. Sunt convins c# ai putea s# g#se ti o modalitate prin care s# refuzi un desert/ o b#utur#, f#r# a jigni pe cineva.). De asemenea, terapeu&ii pot mp#rt# i istorii similare ale altor pacien& i care au reu it s# fac# asemenea schimb#ri. n continuare, vom reda urm#torul tabel menit s# ilustreze specificul demersului interviului motiva& ional n compara& ie cu alte trei metode comune de producere a modific#rii comportamentului : confruntarea neg#rii de c#tre pacient a problemei sale, tranining-ul abilit#& ilor i demersul nondirectiv (dup# Miller si Rollnick, 2002). IM este prin defini& ie o abordare nonconfrunta&ional#, dar directiv#, o abordare ce ncearc# s# produc# o schimbare prin crearea i mobilizarea motiva&iei intrinseci a pacientului pentru schimbare, f#r# a apela la un ajutor extern sau la un program de antrenament al abilit#&ilor.

Abordarea confrunt'rii neg'rii de c'tre pacient a problemei sale Se pune un accent foarte mare pe acceptarea problemei sale de c#tre pacient; acceptarea diagnosticului este esen& ial# pentru schimbare. Sublinierea personalit#& ii patologice, ce reduce astfel posibilitatea alegerii personale, a judec#&ii i controlului. Terapeutul prezint# dovezi ale existen&ei l convinge s#- i accepte diagnosticul. Rezisten&a este vazut# ca o negare, o

Abordarea IM

Nu se iau n considerare etichetele diagnostice; accceptarea alcoolismului sau al altor etichete este privit# ca fiind inutil# pentru ca schimbarea s# aib# loc. Se subliniaz# alegera personal# i asumarea responsabilit#& ii deciziilor viitoare. Terapeutul face o evaluare obiectiv#, dar problemelor/ ngrijor#rilor exprimate de pacientul s#u. Rezisten&a este v#zut# ca un pattern

problemei pacientului, n ncercarea de a- se concentreaz# pe elucidarea

caracteristic# comun# ce necesit# confruntare. Rezisten&a este abordat# prin intermediul argument#rii i modific#rii/ corect#rii. Scopurile terapiei i strategiile de schimbare sunt prescrise pacientului de c#tre terapeut; pacientul este v#zut ca fiind n perioada de negare, incapabil s# ia decizii corecte i ferme.

comportamental interpersonal influen&at de comportamentul terapeutului. Rezisten&a este abordat# prin interemediul reflect#rii. Se realizeaz# o negociere ntre terapeut i pacient privind scopurile terapiei i strategiile de schimbare, bazndu-se pe acord comun (acceptare); implicarea pacientului n terapie i acceptarea scopurilor sunt vitale.

Antrenamentul abilit'%ilor (skills training)

Abordarea IM

Se presupune c# individul aflat n terapie Se iau n considerare principii i strategii este motivat; nu sunt folosite strategii directe de construire a motiva& iei de schimbare. Caut# s# identifice i s# modifice cogni& iile disfunc& ionale. Percep&iile pacientului sunt reflectate i explorate de clinician, f#r# a le eticheta sau corecta. Prescrie strategii specifice de coping. Identific# strategii posibile de schimbare care s# fie specifice pacientului i persoanelor semnificative din jurul s#u. Prin intermediul instruirii, model#rii, al exerici& iilor practice i al feedback-ului, pacientul este nv#&at s#- i nsu easc# comportamente mai adpatate i mai eficiente. Pacientul este nv#&at diverse strategii specifice de rezolvare a problemelor. Strategiile de rezolvare a probemelor sunt identificate din repertoriul pacientului i al apropia& ilor s#i i nu impuse de terapeut. Responsabilitatea alegerii metodelor de schimbare cade n sarcina pacientului; f#r# training, modelare sau exerci& ii practice. specifice de construire a motiva& iei pacientului pentru schimbare.

Abordarea nondirectiv' Permite pacientului s# aleag# direc& ia i con&inutul consilierii. Se evit# introducerea de c#tre terapeut a sfaturilor i feedback-ului. Reflectarea de tip empatic este utilizat# n orice situa& ie. Exploreaz# conflictele i emo&iile pacientului, a a cum sunt ele percepute n momentul respectiv.

Abordarea IM Direc& ioneaz# n mod sistematic pacientul spre motiva& ia de schimbare. Terapeutul ofer# sfatul i feedback-ul atunci cnd este necesar. Reflectarea de tip empatic este folosit# selectiv, doar pentru a nt#ri anumite procese. ncearca s# creeze i s# amplifice discrepan&a ntre situa&ia actual# i scopurile i valorile pacientului, n scopul cre terii motiva& iei pentru schimbare.

6.3 Evaluarea n IM La ora actual#, exist# un num#r mare de instrumente de evaluare a motiva& iei pacientului pentru schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor de preg#tire pentru schimbare i a nevoii de tratament SOCRATES i Scala de preg#tire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein i Levenson, 1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery i Hughes, 1994; McConnaughy,

Prochaska i Velicer, 1983; Miller i Tonigan, 1996). Anumite instrumente se concentreaz# asupra evalu#rii stadiului de schimbare al pacientului, n timp ce altele m#soar# dimensiunile ce sunt legate de stadiul schimb#rii i de motiva& ia pentru schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de ambivalen&# al pacientului, gradul n care problema este identificat# de c#tre acesta i gradul n care individul face pa i n direc& ia schimb#rii comportamentului s#u. Alte informa& ii ob& inute n evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a interven& iei terapeutice, n scopul cre terii motiva& iei. Readiness Ruler poate fi folosit pentru a determina preg#tirea pacientului pentru schimbare, importan&a pe care o acord# schimb#rii i ncrederea c# este capabil s# fac# aceste schimb#ri. n mod obi nuit, terapeutul poate ntreba : Pe o scal# de la 1 la 10, 1 reprezentnd lipsa total# de importan&#, iar 10 importan&# maxim#, ct de important este pentru tine s#

faci schimb#ri n comportamentul t#u alimentar?. Atunci cnd pacientul ofer# o cifr# asociat# importan&ei schimb#rii, terapeutul va explora mai profund importan&a acordat# de pacient acesteia. n acela i timp, o va utiliza drept cale de a sublinia motivele pentru schimbare ale pacientului. De pild#, dac# pacientul ar alege num#rul 5, terapeutul ar putea r#spunde n modul urm#tor: De ce aceast# cifr# este 5 i nu 1?. Acest tip de ntrebare invers#, determin# n general pacien& ii s# explice dorin&a lor de schimbare, motivele i nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o ntrebare c#tre viitor, cum ar fi: Ce condi& ii ar fi necesare pentru a m#ri cifra de la 5 la 6 sau 7?, poate ajuta pacientul s# nceap# s#- i imagineze i s# descrie de ce ar avea nevoie s# devin# mai implicat n propria sa schimbare. Atunci cnd folosim acest instrument pentru a evalua ncrederea, preg#tirea i importan&a shimb#rii, este esen& ial s# evit#m a ntreba pacien& ii de ce nu au ales un num#r mai mare, pentru c# exist# riscul de a le m#ri rezisten&a la terapie. 6.4 Structura teoretic' a IM abord#ri sugereaz# c#

Autorii

acestei

IM

produce

schimbarea

comportamental# prin crearea unei discrepan&e inconfortabile ntre via&a pe care i-o dore te pacientul (de exemplu, valori asumate i scopuri propuse) i via&a pe care acesta o tr#ie te n prezent (consecin&ele comportamentului problematic). Miller i Rollnick (2002) au n vedere motiva& ia pacien& ilor de a reduce aceast# discrepan&# inconfortabil# i, n contextul unei interven& ii terapeutice directive, suportive i nonconflictuale, modific#rile comportamentale vor fi n concordan&# cu valorile i scopurile pacien& ilor. Aceast# perspectiv# are n vedere urm#toarele aspecte: Motiva& ia pacientului trebuie s# vin# din interiorul s#u (opus# for&elor externe); Terapeutul are un rol foarte important n identificarea i dezvoltarea acestei motiva& ii. IM pleac# de la urm#toarele presupozi&ii: 1) pacien& ii sunt ambivalen&i n privin&a schimb#rii comportamentului lor; 2) aceast# ambivalen&# i men& ine ntr-o stare imobil# ;

3) sarcina primordial# a terapeutului este s# ajute pacien& ii s# n&eleag# i s# rezolve aceast# ambivalen&#, ntr-o manier# ce produce schimbarea comportamental#. Ambivalen&a este vazut# ca o stare n care pacien&ii au motive conving#toare pentru a- i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de exemplu este un individ care dore te s# se opreasc# din fumat pentru a- i mbun#t#& i calitatea vie& ii i rela& ia cu partenerul i n acela i timp nu dore te s# renun&e la acest obicei pentru c# ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun (de exemplu, controlul greut#&ii sau diminuarea nivelului de stres). Cercet#rile arat# c# la baza IM se afl# patru tipuri de mecanisme (Miller, Yahne i Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ). n primul rnd, IM a demonstrat reducerea rezisten&elor pacien& ilor n cadrul edin&elor de terapie (manifestate prin ceart#, ntreruperi, atitudini defensive). n al doilea rnd, rezisten&ele pacien& ilor au o legatur# foarte mare cu lipsa schimb#rii. n al treilea rand, s-a demonstrat ca IM ncurajeaz# discu&iile pacientului cu privire la schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezint# cheia dialogului motiva& ional. Aceste angajamente verbale se refer# la afirma& iile f#cute de pacient n leg#tur# cu dorin&a sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru schimbare i nevoia de a face ceva diferit. n fine, cercet#rile sugereaz# c# aceste discu&ii legate de schimbare devin un predictor pozitiv al succesului n terapie. Cu ct num#rul acestor afirma& ii legate de schimbare va cre te pe durata desf# ur#rii terapiei, cu att ele vor duce la angajamente verbale de schimbare i, implicit, la modific#ri comportamentale dezirabile.

6.5 Aplicarea IM

Primii pa i n aplicarea IM Cel mai important lucru n aplicarea IM este aderarea terapeutului la spiritul acestui demers, prin adoptarea principiilor terapeutice de baz#. Ne propunem n continuare s# descriem cele dou# etape specifice IM: prima etap#, care se refer# la aplicarea strategiilor specifice de cre tere a motiva& iei pentru schimbare i etapa a doua, cu accent pe nt#rirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea schimb#rii.

6.5.1 Faza I: Strategii de cre*tere a motiva%iei pentru schimbare Sarcina esen& ial# a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite s# sporeasc# motiva& ia intrinsec# a pacientului pentru schimbare i pentru a facilita, ntr-o etap# ulterioar#, trecerea de la motiva&ie la schimbarea comportamentului. Prima faz# poate presupune i furnizarea de c#tre terapeut a unui feedback personalizat i normativ cu privire la comportamentul pacientului i a consecin&elor acestuia asupra altor paliere (gndire, sentimente, rela& ii interpersonale etc). De-a lungul celor dou# faze, terapeutul adopt# comportamente specifice menite s# ajute pacientul s# identifice comportamente i s#- i rezolve ambivalen&a fa&# de schimbare. Aceste de obicei, sublinierea i nt#rirea afima&iilor implic#,

automotiva& ionale, prin intermediul ntreb#rilor cu r#spuns deschis, prin ascultare reflexiv#, sumarizare i ncuraj#ri ale pacientului de a continua procesul de

schimbare (Miller i Rollnick, 2002). ntreb#ri cu r#spuns deschis n IM, terapeutul ajut# pacientul s# identifice motivele pro i contra schimb#rii. Dac# acest comportament nedorit produce distres semnificativ n via&a sa, motiva& ia pentru schimbare va deveni mai conving#toare dect cea mpotriva schimb#rii. Terapeutul nu rezolv# ambivalen&a prin prezentarea unor argumente n favoarea existen&ei unei probleme sau n favoarea nevoii de schimbare. Din contr#, terapeutul va asista pacientul n generarea i formularea acestor argumente. n acest sens, clinicianul va smulge din discursul pacientului s#u acele afirma& ii automotiva& ionale i va ncuraja un schimb de replici, menit s#-i ofere pacientului posibilitatea de a discuta despre comportamentul s#u problematic i despre consecin&ele acestui comportament asupra propriilor sale valori i scopuri asumate. Prin intermediul ntreb#rilor cu r#spuns deschis (ntreb#ri care nu au ca raspuns un simplu nu sau da), terapeutul extrage aceste afirma& ii legate de comportamentul problematic i de consecin&ele acestuia asupra pacientului. Experien&a clinic# ne demonstreaz# c# este de preferat s# ncepem cu ntreb#ri dezarmante ce se axeaz# pe motiva& ia de a p#stra lucrurile a a cum sunt ele n momentul prezent (de exemplu: Ce & i face pl#cere atunci cnd fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?). ntrebarile cu r#spuns deschis includ (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006): Ce & i face placere atunci cnd consumi cocain#? Care sunt elementele care nu-& i plac atunci cnd consumi cocain#?

Ce te ngrijoreaz# la greutatea ta? Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului? Ai men&ionat c# so&ia ta este ngrijorat# cu privire la comportamentul t#u de evitare, dar care sunt nelini tile tale? De ce crezi c# ai nevoie de o schimbare n programul de exerci& ii fizice? De ce crezi c# o schimbare n comportamentul t#u de juc#tor la jocurile de noroc ar fi important# pentru tine? n ce mod consumul de alcool are impact asupra rela& iilor tale interpersonale ? Ce altceva & i mai place atunci cnd fumezi ?

Este de mare ajutor ca dup# ntreb#rile deschise, terapeutul s# adauge reflec& ii i s# formuleze alte ntreb#ri deschise. n acest mod, putem dobndi o perspectiv# empatic# asupra problemei pacientului, deschiznd calea unui schimb de replici productiv ntre terapeut i pacient i oferind o direc&ie corect# n demersul terapeutic. Feedback personalizat cu privire la rezultatele evalu#rii O alt# metod# de a extrage afirma& ii automotiva& ionale este s#-i oferim pacientului un feedback individual privind evaluarea comportamentului s#u problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de informa&ia educa& ional# cu privire la efectele comportamentului problem# sau de feeback-ul cu privire la consecin&ele interpersonale ale comportamentului problem#. n IM, feedback-ul nu include interpret#ri sau opinii ale terapeutului, ci compara& ii normative cu alte persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani, care afirm# c# obi nuie te s# consume 20 de b#uturi alcoolice pe s#pt#mn#, i se poate spune c#, n compara& ie cu al& i oameni de vrsta lui, consum# mai multe b#uturi alcoolice decat 90% dintre ace tia (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). Acest tip de feedback poate fi folosit n leg#tur# cu oricare dintre dimensiunile evaluate pentru care exist# informa&ii cu privire la popula& ia obi nuit# sau la popula& ia clinic#, incluznd greutatea corporal#, glicemia, rata infec& iilor etc. Atunci cnd este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va explora reac&iile pacientului la acest feedback, prin intermediul ascult#rii reflexive i al ntreb#rilor deschise.

Ascultarea reflexiv# Aceast# tehnic# include mai multe elemente: s# ascul& i cu aten& ie con& inutul i semnifica& ia a ceea ce & i comunic# pacientul; prin intermediul refraz#rii, parafraz#rii sau sumariz#rii, s# repe& i con&inutul, emo&ia i semnifica& ia celor spuse de pacient ; citirea gandurilor sau reflectarea gndurilor i sentimentelor implicite i necon tientizate ale pacientului; ncurajarea pacientului i transmiterea clar# a mesajului c# sentimentele i gndurile sale (inclusiv ambivalen&a sa) sunt de n&eles. Primele func& ii ale ascult#rii reflexive sunt de a sublinia i nt#ri afirma& iile automotiva& ionale ale pacientului i de a reduce rezisten&a acestuia la schimbare. Ascultarea reflexiv# exersat# are n vedere atingerea urm#toarelor func& ii: 1) a face pacientul s# se simt # respectat, ascultat i n&eles; 2) asigurarea c# terapeutul ascult # i n&elege ceea ce-i comunic# pacientul s#u; 3) ncurajarea pacientului de a discuta problemele cu privire la propria sa ambivalen&#; 4) l ajut# pe terapeut s# n&eleag# tipul de ambivalen&# al pacientului. Reflect#rile nu trebuie s# fie distorsionate. Astfel, dac# individul exprim# att motivele pentru schimbare, ct i pe cele care pledeaz# mpotriva schimb#rii, ambele p#r&i ale ambivalen&ei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate c# terapeutul nu confrunt# pacientul n privin&a schimb#rii, acesta este directiv, utiliznd sistematic ntreb#ri deschise i folosindu- i abilit#& ile de ascultare empatic#, pentru a sublinia costurile inac& iunii i beneficiile schimb#rii. n acest mod, i ncurajeaz# pe pacien& i s# cnt#reasc# argumentele pro i contra. Reflect#rile trebuie s# fie ct mai acurate, mai exacte. Pacien&ii ofer# feedback aproape instantaneu cu privire la reflect#rile terapetului. Un terapeut experimentat folose te ascultarea reflexiv# ntr-o manier# strategic#. Reflect#rile care amplific# rezisten&a au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezisten&e la schimbare. Reflect#rile care atenueaz# ngrijorarile pacientului vor conduce de cele mai multe ori la elabor#ri ulterioare. Exemplul urm#tor eviden& iaz# aceste aspecte. Pacientul: Am ncercat s# reduc num#rul de & ig#ri i am f#cut eforturi s# m# las de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar i plasturele cu nicotin#. Po&i s#mi spui orice metod#, pe toate le-am ncercat.

Reflectare care atenueaz#: Ai c#p#tat destul de pu& in# experien&# n ncercarea de a te l#sa de fumat. Reflectare care amplific#: Ai ncercat toate metodele ! Nimic nu o s# mai func& ioneze n ncercarea de a te l#sa de fumat. Sumarizarea Sumarizarea asigur# terapeutul c# n&elege perspectiva pacientului s#u cu privire la comportamentul simptomatic. n acela i timp, i demostreaz# pacientului c# a fost ascultat cu aten&ie de partenerul s#u de rela& ie. De importan&# major# este includerea n sumarizare a afirma& iilor automotiva&ionale ale pacientului s#u. n nici un caz, terapeutul nu trebuie s# includ# n sumarizare propriile sale opinii interpret#ri. i

ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului ncurajarile sunt afirma&ii ce comunic# acceptare, respect, apreciere i ncredere n abilit#& ile pacientului de a face posibil# schimbarea. ncurajarile pot fi introduse n orice etap# a terapiei, cu condi& ia ca acestea s# fie autentice. n tabelul urm#tor vom oferi cteva exemple de astfel de ncuraj#ri venite din partea terapeutului: Afirma%ii care vizeaz' suportul *i aprecierea Ai idei extraordinare. Cred c# e ti pe cale s# faci lucruri foarte importante. (tiu c# & i este greu s# discut#m despre aceste lucruri i apreciez c# e ti dispus s# faci asta. Cred c# majoritatea oamenilor afla& i n situa&ia ta s-ar sim& i stresati. Pentru mine are relevan&# faptul c# te ngrijoreaz# acest lucru. Afirma%ii care vizeaz' punctele tari, atuurile pacientului Chiar &ii la familia ta i vrei s# te asiguri c# le vei fi alaturi. E ti un tip foarte bun n rezolvarea de probleme. Ai abilit#& i de a g#si solu& ii creative pentru a dep# i dificult#& ile. Ai stabilite valori personale importante i conteaz# pentru tine s# te ridici la n#l& imea a tept#rilor tale. Este foarte important pentru tine s# tratezi oamenii cu respect i amabilitate. Ai dep# it foarte multe obstacole n via&a ta i ai abilitatea de a face

schimb#ri n propria ta via&#. Dai dovad# de o mare putere interioar# ce te ajut# s# dep# e ti momentele dificile. Strategii de a face fa&# rezisten&elor Rezisten&a are n vedere comportamente care interfereaz# cu schimbarea sau cu ntregul proces terapeutic. Poate include discu&ii n contradictoriu, refuzul de a- i face tema pentru acas#, negarea nevoii de schimbare comportamental#, minciuna, lipsa de aten& ie i ntreruperea cursului discu& iei (Miller i Rollnick, 2002). n IM, rezisten&ele nu sunt considerate a fi o caracteristic# patologic# a pacientului, ci un rezultat al interpret#rii gre ite de c#tre terapeutul a preg#tirii pentru schimbare a pacientului, neadaptndu-se astfel la nevoile i ritmul acestuia. n mod firesc, preg#tirea pentru schimbare a pacientului nregistrez# fluctua&ii n procesul schimb#rii. Astfel, terapeutul trebuie s# monitorizeze cu aten& ie aceaste fluctua&ii i s# ac&ioneze n consecin&#. Niciodat# terapeutul nu trebuie s# r#spund# rezisten&elor pacientului prin confruntare (disput#, coerci& ie, persuasiune, patologizare, amenin&are etc). Astfel de comportamente nu vor face altceva dect s# nt#reasc# rezisten&ele pacientului s#u. n tabelul de mai jos, red#m cteva r#spunsuri alternative oferite de terapeut cu privire la manifestarea rezisten&elor la schimbare ale pacientului (Miller i Rolnick, 2002). Strategii de manipulare a rezisten&elor pacientului: Reflectare simpl#: Reflect# afirma& ia rezistent# Pacient: Dieta mea alimentar# este foarte bun# a a cum este acum. Terapeut: E ti mul&umit cu dieta ta a a cum este ea. Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirma& iei rezistente Pacient: Nu cred c# fumatul pentru mine reprezint# o problem#. Terapeut: Fumatul nu & i-a cauzat nicio problem#. Reflectare dubl#, din ambele p#r&i: Pune n eviden&# ambele p#r&i ale ambivalen&ei, ca r#spuns la rezisten&# Pacient: Dac# m# las de fumat, sunt sigur# c# am s# m# ngra foarte mult. Terapeut: Pe de o parte, & i este team# c# dac# te la i de fumat, vei cre te n greutate,

iar pe de alta, e ti ngrijorat# c# dac# vei continua s# fumezi, & i vei periclita actuala ta rela& ie. Comutarea aten&iei: Schimbarea temei conversa& iei n direc&ia opus# afirma& iei care con&ine rezisten&# Pacient: Via&a mea merge prea haotic n acest moment pentru a face o schimbare n propria mea diet#. Terapeut: Hai s# nu ne gndim acum la acele tipuri de schimb#ri pe care o persoan# le poate face. Ai men& ionat mai devreme c# e ti ngrijorat# n privin&a s#n#t#&ii tale. Ai vrea s#-mi spui mai multe despre acest lucru? Utilizarea paradoxului: A p#stra discu&ia n direc& ia rezisten&ei, pentru a se produce o schimbare la un moment dat Pacient: Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina via&a f#r# s# beau. Terapeut: Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea s#-&i fie foarte greu s# mai renun& i acum la b#utur#. Recadrarea: Returnarea afirma& iilor care con&in rezisten&# ntr-o manier# ce favorizeaz# schimbarea, f#r# a provoca con&inutul afirma& iei rezistente Pacient: Pot s# controlez mult mai bine consumul de cocain# n prezent. Foarte rar mai ajung n situa& ia de pierdere total# a controlului. Terapeut: Cnd persoanele consum# cocain# pe o perioad# foarte lung# de timp, ele dezvolt# o toleran&# fa&# de aceast# substan&#. Cre terea controlului propriu: Comunicarea de c#tre terapeut a mesajului c# & ine de pacient s# decid# dac# se va schimba i ce schimb#ri ar urma s# fac# Pacient: Nu cred c# trebuie s# m# las de fumat. Terapeut: Asta este n totalitate decizia ta. Tu trebuie s# te decizi dac# te vei l#sa de fumat sau nu. 6.5.2 Faza II: nt'rirea angajamentului/ implic'rii *i conceperea unui plan n vederea schimb'rii Pe m#sur# ce pacientul este tot mai motivat n ceea ce prive te shimbarea sa comportamental#, se va face o tranzi& ie de la faza I (construirea motiva& iei) la faza a II-a, care implic# nt#rirea angajamentului i conceperea unui plan n aceast# direc& ie. Vor fi utilizate n continuare multe din tehnicile descrise n cadrul primei faze. Miller i Rollnick (2002) aduc n discu& ie cteva strategii terapeutice care ne vor permite s# facem aceast# tranzi& ie.

Evaluarea preg#tirii pentru schimbare nainte de a face un plan de schimbare comportamental#, terapeutul trebuie s # se asigure c# pacientul s#u este suficient de motivat n aceast# privin&#. Subestimarea ambivalen&ei pacientului sau supraestimarea motiva& iei/ angajamentului n privin& a schimb#rii, ar putea duce la apari& ia rezisten&elor sau imposibilitatea de a urma pn# la cap#t planul schimb#rii. De accea, ar fi bine s# lu#m n calcul c& iva factori meni& i s# ne indice preg#tirea pentru schimbare a pacientului : pacientul nu mai opune atta rezisten&# (nu mai intr# n disput#, nu- i mai neag# problema i nu mai ridic# obiec&ii) ; are din ce n ce mai pu&ine ntreb#ri legate de problema sa ; pare mai lini tit, mai pu& in ngrijorat ; are ntreb#ri sau comunic# deschis n direc&ia propriei sale schimb#ri (recunoa te nevoia unei schimbari, formuleaz# ntreb#ri legate de cum se poate schimba) ; face ncerc#ri n direc& ia schimb#rii sau se preg#te te pentru acest moment (fumeaz# mai pu& ine &ig#ri, se intereseaz# de un abonament la sal# etc). De i aceste comportamente pot indica preg#tirea lui pentru faza de schimbare, este important s# not#m c# aceast# stare de preg#tire nu este una fix#, imobil#, ci mai degrab# fluctuant#. Cu toate aceste informa& ii, terapeutul va trebui s# evalueze ct mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului s#u, s# fie atent la rezisten&ele i ambivalen&a sa, utiliznd tehnici dein faza I. Discu&ii n leg#tur# cu planul de schimbare n momentul n care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare, terapeutul faciliteaz# angajamentul acestuia ntr-un set de ac&iuni specifice. n spiritul IM, este folositor s# ncepem acest demers prin adresarea unor ntreb#ri cheie legate de tipul de ac& iuni n care pacientul nostru ar dori s# se angajeze. n mod continuu, terapeutul va r#spunde utiliznd tehnicile reflect#rii i ale ncuraj#rii. Ce ai vrea s# faci n leg#tura cu aceast# problem#? Ce direc& ie ai dori s# abordezi de acum ncolo? Dac# ai face o schimbare, de unde ai ncepe?

IM pleac# de la premisa c# fiecare individ posed# multe abilit#& i i resurse ce pot fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie s# valorifice orice oportunitate n scopul identific#rii, extragerii, sublinierii i ncuraj#rii punctelor tari i resurselor latente de autons#n#to ire ale fiec#ruia.

Prin intermediul ntreb#rilor cu r#spuns deschis, terapeutul poate ajuta pacientul s#- i dea seama cum i-ar dori ca acest proces s# se desf# oare. Exemple de astfel de ntreb#ri sunt : Ce crezi c# ar trebui s# includ# planul t#u de schimbare? Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui s# le lu#m n considerare atunci cnd planific#m o astfel de schimbare? Cum ai f#cut schimb#ri n trecut? Ce te-a ajutat n trecut s# faci asemenea schimb#ri dificile? Acum c# ai cteva idei despre cum ar trebui s# procedezi, ce crezi c# te-ar putea mpiedica? Ce te-a mpiedicat s# te schimbi n trecut? Cum ai f#cut fa&# acestor situa&ii? Ce crezi ca lipse te acestui plan de schimbare? Terapeutul va r#spunde prin intermediul reflect#rii, va eviden& ia alegerile libere ale pacientului s#u i nu i va comunica acestuia ce schimb#ri trebuie s# fac# i cum s# procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el nsu i. Oferirea informa& iilor i sfaturilor Terapeu&ii specializa&i n IM sunt foarte aten&i atunci cnd ofer# informa& ii sau sfaturi. Vom men& iona cteva strategii specifice care s# ne permit # s# ac& ion#m n spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). n primul rnd, informa& iile trebuie ob&inute de la pacient prin intermediul ntreb#rilor deschise, prin utilizarea reflect#rii, ncuraj#rii i, ulterior, prin adresarea altor ntreb#ri deschise. De exemplu, l putem ntreba pe pacient ce tie despre men& inerea controlului glicemiei. Apoi, terapeutul ncurajeaz# i subliniaz# elementele pozitive con&inute n discursul pacientului s#u i reinterpreteaz# domeniile n care acesta de&ine insuficient# informa& ie. Fire te, cuno tin&ele pacientului nu vor fi explorate ntr-o manier# investigatorie, ci dintr-un efort sincer de a ob&ine expertiza acestuia n leg#tur# cu problema pe care o are. Informa&iile educa&ionale i sfaturile vor fi oferite cu acordul pacientului i la cererea acestuia i nu vor fi prezentate sub forma unor prescrip& ii la care pacientul trebuie s# se supun#. De asemenea, atunci cnd este posibil, terapeutul trebuie s#-i ofere pacientului posibilitatea de a alege dintre mai multe alternative, pe cea care i se potrive te cel mai bine.

Natura planului de schimbare Un e ec des ntlnit n construirea unui plan de schimbare provine din insuficienta sa direc& ionare i specificitate. De aceea, este important ca terapeutul s#-l ajute pe pacient s# aib# bine stabilite urm#toarele elemente: 1) schimbarea pe care dore te s# o adopte; 2) de ce i dore te schimbarea respectiv#; 3) pa ii specifici pe care i va face c#tre schimbare; 4) dificult#&ile pe care le va ntmpina sau problemele care vor apare n urma schimb#rii; 5) resursele de care are nevoie pentru a finaliza planul; 6) cum va ti c# planul s#u de schimbare func& ioneaz#. De asemenea, de o maxim# importan&# este stabilirea unor obiective tangibile i rezonabile, precum i identificarea i evaluarea op&iunilor alternative de schimbare. O strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe pacient s# evalueze pe o scal# de la 1 la 10 (1 nu are deloc ncredere, 10 manifest# ncredere deplin#) n viabilitatea planului s#u de schimbare. Nu n ultimul rnd, afirma& iile terapeutului care exprim# ncrederea n resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor poten&a schimbarea. n final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunndu-ne s# eviden& iem modul n care sunt utilizate strategiile i tehnicile specifice interviului motiva& ional (caz preluat i adaptat dup# P.L. Wilbourne i E.R. Levensky, 2006). Este vorba despre un b#rbat n vrst# de 54 de ani, c#s#torit, care a fost trimis de Curtea Judecatoreasc# la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma n mod obi nuit aproximativ 20 de b#uturi pe s#pt#mn#, cu un maximum de 6 b#uturi pe zi. n privin&a motiva& iei sale, nregistreaz# scoruri sc#zute la ambivalen&#, la recunoa terea problemei sale i scoruri moderat nalte n a face pa i n direc&ia ini& ierii unei schimb#ri. Credin&a lui este c# el nu are o problem# cu b#utura i accentueaz# ideea ct de pu&in bea n prezent, fa&# de situa&iile trecute. n tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.

Dialog pacient-terapeut T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet?

Strategii clinice utilizate Terapetul ncepe cu ntreb#ri deschise i invit# pacientul s#- i spun# povestea.

P.

Am

fost

trimis

de

Curtea R#spunsul pacientului este prudent.

Judecatoreasc#.

T. Nu ai ales tu s# vii aici i e ti pu&in Terapeutul utilizeaz# reflectarea pentru a furios pe faptul c# te g#se ti aici. putea anticipa modul n care pacientul se simte n legatur# cu venirea sa la cabinet. P. Nu n&eleg de ce toat# lumea face atta caz. Cteva b#uturi consumate nu-mi pot schimba stilul de a conduce ma ina. T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare Terapeutul comunic# faptul c# aude ceea problem#. ,i se pare c# toata lumea face ce i spune pacientul s#u, f#r# a fi de mult prea mult caz din cauza acestei acord nsa cu formularea oferit# de situa&ii. P. Nu e vorba doar de poli& ie. (i so&ia mea m# tot bate la cap n leg#tura cu acest lucru. T. Este ntr-adev#r ngrijorat# de ceea ce Terapeutul se petrece cu tine. utilizeaz# recadrarea, acesta.

sugerndu-i pacientului un mod mai pozitiv de a se gndi la reac& ia partenerei sale.

P. Da, cred ca da. T. Spune-mi cteva lucruri care-&i fac Terapeutul b#uturi aloolice. P. Beau ca s# m# relaxez i s# m# distrez cu prietenii mei. T. Te ajut# sa te detensionezi i s# petreci Prin intermediul reflect#rii, terapeutul timpul n mod pl#cut. Altceva? puncteaz# aspectele bune legate de consumul de alcool. Apoi, terapeutul cere informa& ii supliementare. P. Este pur si simplu o parte din via&a ncepe cu o ntrebare pl#cere n leg#tur# cu consumul de dezarmant# n leg#tur# cu concentrarea discu&iei pe aspectele bune, pl#cute ale consumului de alcool.

mea de zi cu zi. T. Cu alte cuvinte, face parte din tine. T. Dar cealalt# parte? Care sunt aspectele Terapeutul exploreaz# cealalt# latur# a mai pu& in bune legate de consumul de ambivalen&ei pacientului cu privire la alcool? P. Ei bine, este toat# aceast# problem# cu legea. S# fii v#zut cum to&i acei politi ti s-au legat de acest lucru. Mai mult, so&ia mea spune c# vin b#ut acas# ori de cate ori ies cu prietenii n ora . T. Toat# lumea are o problem# cu Terapeutul c# aceasta ar fi o problem#. utilizeaz# reflectarea cu consumul t#u de alcool. Tu nu vezi deloc amplificare, n scopul de a-l determina pe pacient s# nu mai adopte o atitudine defensiv# cu privire la consecin&ele negative ale consumului de alcool. P. Nu spun c# nu sunt probleme. Obi nuiam s# intru n tot felul de scandaluri. Uneori, diminea&a m# simt destul de prost. T. Te iei la ceart# cnd consumi alcool i Terapeutul utilizeaza reflectarea i nu-&i place starea de mahmureal# din ntreb#rile deschise pentru a explora timpul dimine& ii. Ce alte lucruri ai mai cealalt# latur# a ambivalen&ei. observat? P. Ei bine, cel mai complicat lucru este c# efului meu i place n weekend s# ie im mpreun# s# bem. S-a nfuriat ultima oar# pe mine c# nu am ie it. T. Uneori cauzeaz# pu& in# tensiune la Este locul de munc#. utilizat# o reflectare care diminueaz# n scopul de a-l determina pe pacient s# spun# mai multe despre acest lucru. P. Cred c# este mai mult dect o mic# tensiune. Cr#ciunul trecut m-a amenin&at schimbare.

c# m# d# afar# dac# lipsesc n urm#toarea smb#t#. T. Las#-m# s# v#d dac# am n&eles bine Terapeutul sumarizeaz# ceea ce pacientul ce mi-ai spus. Bei ca s# te distrezi cu i-a comunicat, incluznd ambele laturi prietenii i ca s# te relaxezi un pic. Ai ale ambivalen&ei sale. Terapeutul i spus mai devreme c# acum bei mai pu&in comunic# faptul c# l ascult# cu aten&ie i dect obi nuiai s# bei n trecut. E ti l asigur# c# i n&elege ambivalen&a. destul de mirat de faptul c# toat# lumea face mult zgomot pentru nimic. Pe de alt# parte, consumul de alcool genereaz# o stare de tensiune n familia ta, dar i la locul de munc#. n plus, nu-&i place starea de mahmureal# pe care o ai n cursul dimine& ii. P. ntr-adev#r, asa este. T. S# ne imagin#m c# lucrurile r#mn Prin ntrebarea pus#, terapeutul ncepe s# exact a a cum sunt ele acum n leg#tur# construiasc# vor evolua lucrurile n urm#torii ani? P. Ei bine, nu tiu ce s# zic. Cred c# mi vor lua permisul de conducere i nu-l voi mai putea rec#p#ta. n plus, so&ia mea nu m# va l#sa s#-mi iau copiii nic#ieri n weekend. Asta ntr-adev#r m# sup#r#. E ca i cum a fi avut un accident de reflect# ma in# sau cam a a ceva. T. Nu-&i prea place direc& ia n care ar Terapeutul putea evolua lucrurile. P. Nu, ntr-adev#r. Sunt un so& bun i un angajat serios. Nu-mi place s# fiu tratat ca un criminal. ngrijorarea pacientului n leg#tur# cu consecin&ele negative ale consumului de alcool. o discrepan&# ntre cu consumul t#u de alcool. Cum crezi c# consumul actual de alcool i ceea ce i dore te pacientul pe viitor.

T. Este important pentru tine s# fii Terapeutul considerat un om de ncredere i valoros. suportive

utilizeaz# pentru a

afirma& iile valorile

puncta

fundamentale ale pacientului i continu# s# construiasc# discrepan&a dintre aceste valori i actualul s#u stil de via&#. P. ntr-adev#r. Am moduri mai bune prin care vreau s#-mi petrec timpul. Timpul meu i banii mei. Vreau s# c#l#toresc. Fiul meu cel mare va merge la facultate. Nu vreau s# vad# toate lucrurile astea. T. Sunt moduri mai importante pentru Prin intermediul reflect#rii, terapeutul tine de a-&i petrece timpul s# fii un puncteaz# exemplu bun pentru fiul tau, speran&ele de viitor ale s# pacientului i folose te o ntrebare cheie

calatore ti. Spune-mi, spre ce direc& ie se care va face tranzi& ia de la faza 1 la faza vor ndrepta lucrurile procednd n acest 2. mod? P. Ei bine, trebuie s# m# st#pnesc n privin&a consumului de alcool. Nu-mi pot permite s# intru din nou n bucluc. T. Mi-ai spus c# n trecut ai reu it la un Terapeutul moment dat s# te la i de b#utur#. Cum ai schimbare. f#cut acest lucru? ini& iaz# ntr-o procesul prim# faz#, de se

concentreaz# pe ceeea ce a func& ionat nainte. Pe m#sur# ce edin&ele vor continua, va lucra cu pacientul s#u pentru a fi sigur c# planul de schimbare func& ioneaz#.

Interviul motiva& ional este o metod# directiv#, centrat# pe client, menit# s# rezolve ambivalen&a i s# nt#reasc# angajamentul de schimbare al acestuia. IM prespune urm#toarele : 1) pacien&ii sunt ambivalen& i n privin&a schimb#rii comportamentului lor; 2) aceast# ambivalen&# i men& ine ntr-o stare imobil# i 3) sarcina primordial# a terapeutului este s#-i ajute s# n&eleag# i s# rezolve aceast# ambivalen&#, ntr-o manier# care s# produc# schimbarea. Ambivalen&a este v#zut# ca

o stare n care pacien& ii au n acela i timp motive conving#toare pentru a- i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. IM const# din dou# faze de tratament. Prima faz# se refer# la aplicarea strategiilor specifice de cre tere a motiva& iei pentru schimbare, prin utilizarea ntreb#rilor cu r#spuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la rezultatele evalu#rii, ascultarea reflexiv#, sumarizarea, ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului. Cea de-a doua faz# se refer# la nt#rirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea schimb#rii, prin evaluarea preg#tirii pentru schimbare, discu& ii n leg#tur# cu planul de schimbare, oferirea informa& iilor i sfaturilor, natura planului de schimbare. Afirma& iile terapeutului care exprim# ncrederea n resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor poten&a ntregul proces de schimbare.

REZUMAT Aceasta prelegere are in centrul atentiei interviul motiva& ional ca metod# directiv#, centrat# pe client, menit# s# rezolve ambivalen&a i s# nt#reasc# angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimmbarii se face usor tranzitia catre structura teoretica, evaluare si aplicare IM.

CUVINTE CHEIE Stadiile preg#tirii pentru schimbare a pacientului Strategii clinice de cre tere a motiva&iei pentru schimbare a pacientului Conceperea planului de schimbare Angajamente verbale de schimbare Angajament de abstinen&# (n cazul dependen&elor)

TESTE DE AUTOEVALUARE Enumera&i cele cinci stadii ale schimb#rii din perspectiva interviului motiva& ional - precontempla& ie, contempla& ie, preg#tire, ac&iune, men& inere Men&iona&i strategiile clinice specifice de cre tere a motiva& iei pentru schimbare a pacien& ilor propuse n cadrul interviului motiva& inal Prezenta&i strategiile clinice specifice de nt#rire a angajamentului i de concepere a planului n vederea schimb#rii

CONCLUZII Caracteristica comun# a terapiilor bazate pe succces este aceea c# tereapeu& ii valorific# capacit#& ile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal#. Aceast# abordare i are fundamentul n rela&ia terapeutic# de colaborare, menit# s# creasc# motiva& ia i s# faciliteze schimbarea. n sec& iunea de fa&# vom avea n vedere o defini& ie a motiva& iei, o descriere a modului n care oamenii se schimb# i o perspectiv# asupra interven& iei IM, menite s# ajute la cre terea motiva& iei pentru schimbare.

UNITATEA 7 REZISTEN A PACIENTULUI V#ZUT# CA ALIAT N ACTUL TERAPEUTIC

Obiective Cuno tin#e preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 7.1 Pacien# ii au dreptul la propria lor rezisten#%! 7.2 Cine se prezint% la terapie i de ce? 7.3 Stabilirea diagnosticului opera#ional: de ce este pacientul acum, aici la cabinetul de terapie? 7.4 Stabilirea cererii implicite: ce dore te, de fapt, pacientul de la psihoterapie ? 7.5 Strategii clinice de negociere cu rezisten#a Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 4

6 10 13 14 14 14

OBIECTIVE La sfr itul acestei prelegeri, studentul va putea : s% aib% o n#elegere mai larg% a conceptului de rezistenta in actul terapeutic s% dobndeasc% abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i ra#ionamente ce # in de stabilirea diagnosticului opera#ional implicite a pacientului s% coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in negocierea cu rezisten#a pacientului la schimbare i a cererii

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cuno tin#e n domeniul psihologiei personalit %#ii, psihologiei s%n%t%#ii, psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006 Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic%, Editura Academiei, Bucure ti, 1985 David, D., Psihologie clinic% i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 4 ore

7.1 Pacien&ii au dreptul la propria lor rezisten&( Pentru un psihoterapeut epuizat care se lupt% din r%sputeri s% nving % rezisten#a pacientului la schimbare, ideea c% aceasta ar putea fi un aliat terapeutic util n gr%birea progresului, ar putea s% par% absurd% la prima vedere. Adeseori frustrat i obstruc#ionat de rezisten#a pacientului, este de n#eles faptul c% psihoterapeutul o vede ca pe un inamic ce trebuie provocat i dobort. Aceast% perspectiv% a facut istorie mai mult de un secol de cugetare psihologic%, ncepnd cu Morton Prince (1903), care a ncercat s% o nving% prin hipnoz% i Sigmund Freud (1933), care a v%zut n procesul psihanalitic prelungit i minu# ios dezvoltat, o solu#ie. Indiferent de metoda terapeutului, rezisten#a este privit% ca un fenomen ce trebuie nimicit ntr-un mod sau altul. Behaviori tii radicali nu au descoperit-o nc%, iar postmoderni tii o consider% drept solu#ia la problem%. n ultimii ani, unii autori adopt% o pozi# ie centrat% pe pacient, n care rezisten#a este privit% drept un posibil aliat n psihoterapie (W. ODonohue, N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Pacien# ii se aga#% de comportamentele lor nedorite i indezirabile deoarece, necunoscnd alt% cale, se simt ngrozi#i s% renun#e la ele. De i modul lor actual de via#% le-a cauzat diverse suferin#e, ei i imagineaz% c% orice schimbare poate fi i mai rea. S% ne imagin%m, de pild%, pe cineva ag%#ndu-se de marginea pr%pastiei i modul n care o nfrunt%. Salvatorii l impulsioneaz% s% sar% pe cealalt % margine, unde ar fi accesibil% o scar% de frnghie ce atrn% dintr-un elicopter. Nefiind sigur% de capacitatea sa de a face o s%ritur% reu it%, persoana respectiv% nu va vedea dect propria sa c%dere n abis. Va sta nfrico at% pe margine i va fi ngrozit% de s%ritur%. Este neajutorat% i paralizat% din punct de vedere emo# ional. Aceast% analogie se potrive te foarte bine cu situa#ia pacien# ilor no tri. Ca terapeu#i, nu putem cere pacientului s% fac% ceva ngrozitor pentru el, pn% ce nu demonstram c% acea s%ritur% (adic% schimbarea) este sigur% i merit% s% fie f%cut%. Sarcina noastr% de a nvinge rezisten#a reprezint%, de fapt, nvingerea temerii pacientului nostru de a face respectiva schimbare. n defini# ia propus% de N.A. Cummings (2006), rezisten#a nu include exemplele nenum%rate n care psihoterapeutul interpreteaz% gre it nevoia actual% de

schimbare a pacientului. ntr-o asemenea situa# ie, pacientul i terapeutul merg n direc# ii diferite, datorit% fix%rii unor scopuri incompatibile. Din p%cate, terapeutul afirm% prea u or c% terapia nu func# ioneaz% datorit% rezisten#ei pacientului i nu datorit% interpret%rii eronate cu privire la preg%tirea lui pentru schimbare. Cteodat%, rezisten#a poate s% par% manipulativ% sau chiar pref%c%torie, mai ales la pacien# ii cu tulbur%ri de tip borderline sau alte tulbur%ri de personalitate. Doar dac% pacientul este mincinos i fals n mod deliberat, dup% cum este cazul celor cu tulbur%ri de personalitate antisociale, n majoritatea cazurilor, chiar i cea mai artificial% sau for#at% rezisten#%, este oferit% de pacient cu ncredere i sinceritate. Terapeutul nu trebuie s% priveasc% aceste manifest%ri cu superficialitate. Mai degrab%, va trebui s% n#eleag% frica pacientului de schimbare, lund rezisten#a la schimbare drept un posibil aliat. 7.2 Cine se prezint( la terapie *i de ce? La nceputul i mijlocul secolului 20, ncercarea de a n#elege pacientul a fost de orientare psihanalitic%, subliniindu-se patologia psihologic%. Totul trebuia n#eles n termenii dezvolt%rii psihosexuale din copil%rie. Apoi, a venit revolu# ia cognitiv% care a ignorat caracteristicile persoanei, dar a f%cut apel la condi# iile exterioare, propunnd interven# ii de tipul form%rii abilita# ilor i restructur%rii cognitive. n final, deconstructivi tii au pus accentul pe normalizarea tuturor comportamentelor, indiferent ct de aberante erau aceste comportamente. Trecnd de la teoria lui Freud de subliniere a patologiei psihologice a unui individ, s-a pierdut caracterul unic al persoanei care se prezint% la cabinetul de terapie. Probabilitatea ca un program de renun#are la fumat s% aib% acela i r%spuns, indiferent dac% fum%torul este un pacient alcoolic sau cu o tulburare obsesivocompulsiv%, este o naivitate. Acela i lucru l putem spune despre toate tipurile de interven# ie. Prin urmare, dac% simpla educa#ie ar fi fost suficient%, am fi renun#at la fumat imediat cum am fi v%zut un avertisment venit din partea unui medic, pus pe pachetele de #ig%ri: Fumatul d%uneaz% grav s%n%t%#ii! n#elegnd cine se prezint% la psihoterapie i de ce se prezint% acum, psihoterapeutul poate anticipa rezisten#a i o poate face benefic%, accelerndu-i for#a n procesul terapeutic.

n ecua# ia rezisten#ei sunt s%dite motivele reale pentru care pacientul vine la cabinet, precum i a tept%rile sale reale cu privire la psihoterapie. Pacien# ii doresc s% fie pacien# i buni, spunnd ceea ce i pune n cea mai bun% lumin% n fa#a terapeutului lor. Cu alte cuvinte, ei spun ceea ce consider% c% terapeutul dore te s% aud%. Majoritatea pot fi sinceri n ceea ce ofer%, n timp ce al# ii sunt mai mult sau mai pu# in con tien#i de propriile lor manipul%ri. Experien#a clinic% ne demonstreaz% c% aceste motive declarate i explicite pentru care se prezint% la psihoterapie, nu trebuie s% fie niciodat% acceptate ca atare. Mai degrab%, trebuie s% facem tot posibilul s% stabilim diagnosticul opera#ional (de ce acum vine la psihoterapie) i s% reu im s% ob#inem acordul implicit (care sunt motivele reale pentru care a apelat la cabinetul nostru de psihoterapie). 7.3 Stabilirea diagnosticului opera&ional: de ce este pacientul acum, aici la cabinetul de psihoterapie? Diagnosticul opera#ional (D.Op. notat n rndurile urm%toare) dezv%luie faptul de ce un pacient este aici chiar acum n cabinetul nostru i nu a ap%rut anul trecut, s%pt%mna trecut% sau luna viitoare. D. Op. este imperativ n n#elegerea cazului i are leg%tur% cu rezisten#a, deoarece reduce la zero cererea explicit% a pacientului. A spune "Sunt un alcoolic !" nu r%spunde la ntrebare, deoarece a fost un alcoolic timp de mai mult de zece ani i nu a venit pn% ast%zi. Diagnosticul opera#ional nu este foarte vizibil, ns% este o fereastr% deschis% spre rezisten#a pacientului. Iat% cteva exemple: Pacientul 1: Sunt dependent de sex. D.Op. : So#ia sa l-a prins n elnd-o pentru a treia oar%. Pacientul 2 : Sunt cleptoman i am nevoie de ajutor. D.Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine. Pacientul 3 : Sunt un alcoolic i doresc s% renun# la b%utur%. D.Op. : (eful s%u tocmai l-a dat afar% pentru c% a lipsit prea multe zile de la serviciu. Pacientul 4: Sunt dependent de cocain% i trebuie s% m% las. D.Op. : A fost prins priznd cocain% la serviciu. Pacientul 5: Am atacuri de panic%. D.Op. : Este ns%rcinat% i religia i interzice s% fac% un avort.

Pacientul 6: So#ul meu spune c% nu m% mai iube te. D.Op. : Aceasta s-a ntmplat dup% ce s-a ngr% at 20 de kilograme. Pacientul 7: Proprii mei copii m% neglijeaz% i nu pot dormi noaptea. D.Op. : Acum 20 de ani i-a abandonat familia i acum vrea s% i-o recapete. Pacientul 8: Sunt n profund% depresie dup% moartea so#ului meu. Avea doar 52 de ani. D.Op.: Depresia sa este furie reprimat% pentru c% so#ul s%u nu a ncheiat o asigurare de via#%. A a cum se observ% din exemplele de mai sus, plngerile prezente ale pacien# ilor nu se aseam%n% cu diagnosticul opera#ional. Mai mult, aceste plngeri sunt neclare i pot s% mascheze total rezisten#a, astfel nct mesajul pacientului s% duc% la evitarea confrunt%rii cu adev%rata problem%. Experien#a clinic% ne arat% c% dac% diagnosticul opera#ional vine prea rapid, ar trebui s% fim sceptici i s% caut% m mai adnc, deoarece dac% este o eroare, pn% i cele mai calificate interven# ii terapeutice pot da gre . 7.4 Stabilirea cererii implicite: ce dore*te, de fapt, pacientul de la psihoterapie? Stabilirea a ceea ce dore te de fapt pacientul de la psihoterapie reprezint% cealalt% jum%tate a ecua#iei rezisten#ei. Atunci cnd este asociat% cu diagnosticul opera#ional, terapeutul i d% seama de ce pacientul se g%se te la cabinet i pentru ce. Pacientul va prezenta mereu o cerere explicit% care cuprinde n mod aparent i superficial, ceea ce- i dore te de la psihoterapie. Terapeutul trebuie s% asculte cererea explicit% a pacientului, ns% s% nu aib% ncredere n aceasta. Undeva ntr-o parte ini# ial% din prima edint%, fiecare pacient va dezv%lui cererea implicit% - ceea ce dore te, de fapt, de la tratament. Aceast% cerere apare tangen# ial n discursul pacientului. Psihoterapeu#ii au tendin#a s% asculte cu mare aten# ie punctele principale men# ionate de pacient i nu sunt obi nui# i s% le asculte pe cele aparent lipsite de importan#%. n ceea ce prive te diagnosticul opera#ional, cnd cererea implicit% este g%sit%, trebuie s% se discute n mod deschis cu pacientul i s% se stabileasc% un obiectiv terapeutic legitim. Acest lucru va fi facut cu n#elegere i empatie, deoarece n cele mai multe cazuri, pacientul nu este n mod con tient manipulator, fiind sincer n rezisten#a sa.

A a a fost cazul n care Dan a venit la tratament pentru terapie de cuplu, n scopul "salv%rii c%s%toriei mele" (cerere explicit%). (i-a descris cu admira# ie so#ia pe care pretindea c% o iube te adnc i pe iubita sa de care nu se putea desp%r#i de ctiva ani, de i tia c% ar fi trebuit. El vroia tratament psihologic pentru a-l ajuta sa- i rezolve aceast% dilem%. Ca o remarc%, a men# ionat c% att el, ct i cele dou% femei din via#a lui, au realizat c% rezolvarea unei asemenea situa# ii necesit% timp. Psihoterapeutul a urmat aceast% direc# ie i concluzia a fost c% iubita lui s-a s%turat s%l tot a tepte s%- i p%r%seasc% so#ia. Prin urmare, a sunat-o pe aceasta, i-a spus de aventura lor care dureaz% de mult timp i acest lucru a precipitat criza. Dan se g%sea n pericolul de a pierde ambele femei. A conceput un plan str%lucit: psihoterapia pe termen lung, n timp ce ambele femei vor fi de acord s% a tepte cu r%bdare procesul psihoterapeutic care s% rezolve problema lui Dan. Aceasta era cererea implicit%: psihoterapia i va permite lui Dan s% continue la infinit rela# ia att cu so#ia, ct i cu amanta sa. Dupa ce aceast% cerere implicit% a fost scoas% la suprafa#% i recunoscut% de Dan, acesta a fost extrem de sincer, spunnd c% s-a gndit c% aceasta ar fi cea mai bun% solu# ie. F%r% s% judece, terapeutul i-a cerut lui Dan s% fac% o alegere ntre c%snicie i amant%, n vederea contur%rii unui scop bine definit n tratamentul psihoterapeutic. Atunci cnd a fost confruntat cu realitatea, rezisten#a a disp%rut i Dan a ales s%- i salveze c%snicia. n locul unei terapii false i de lung% durat%, scopul terapeutic a fost atins n numai cteva edin#e. Terapeutul trebuie s% nve#e s% asculte i s% aud% cererea implicit% a

pacientului s%u. nc% de la prima edin#%, fiecare pacient va scoate la iveal% aceast% cerere implicit%. n acest mod, pacientul crede c% terapeutul a fost informat i c% a acceptat aceast% cerere implicit% a lui, ca scop al tratamentului. Nu trebuie s% o ignor%m, ci s% o aducem la suprafa#%. Dac% nu vom proceda astfel, ne vom trezi n situa#ia n care noi stabilim ni te scopuri n terapie, iar pacientul are stabilite cu totul alte scopuri. Nu este de mirare c% sunt attea situa#ii n care pacientul i terapeutul lucreaz% n vederea atingerii unor scopuri terapeutice diferite. Important de re#inut este faptul c% pacientul nu induce terapeutul n eroare n mod con tient. Tocmai aceasta este natura rezisten#ei! Privind diagnosticul opera#ional al celor 8 pacien# i men# iona# i mai sus, s % arunc%m o privire asupra cererilor explicite i implicite ale lor. Dup% primele remarci

spuse mai n oapt% de pacien# i nc% din prima edin#%, vom contura cerererile lor implicite. Pacientul 1: Doresc s% m% vindec de dependen#a mea sexual%. Remarc%: Cu ajutorul t%u, so#ia mea va realiza c% sunt dependent i nu m% pot ab# ine. Implicit: Ea va ierta aceasta, precum i impruden#ele viitoare. Pacientul 2: V% rog s% m% vindeca# i de cleptomanie. Remarc%: Instan#ele judec%tore ti recunosc c% aceasta este o boal%. Implicit: V% rog s% convinge# i judec%torul s% nu m% pedepseasc% pentru a patra oar%. Pacientul 3: Diagnostica#i-m% i vindeca# i-m% de alcoolism. Remarc%: (eful are nevoie de asigurarea c% ma voi face bine. Implicit: Convinge# i-mi eful s% m% reangajeze i apoi ajuta#i-m% s% devin un b%utor social. Pacientul 4: Ajuta#i-m% s% scap de dependen#a de cocain%, sunt disperat. Remarc%: Vnd cocain% doar pentru a-mi ntre#ine viciul. Implicit: Convinge# i poli# ia c% sunt o victim% i nu un furnizor de cocain%. Pacientul 5: Ajuta#i-m%, nu pot dormi i munci din cauza atacurilor de panic%. Remarc%: Un avort ar fi necesar din punct de vedere medical. Implicit: Prescrie#i-mi un avort, pentru a nu fi obligat% s%-mi ncalc religia. Pacientul 6: Ajuta#i-m% s% sl%besc pentru a-mi rec tiga so#ul. Remarc%: Dac% so#ul meu m-ar iubi ntr-adev%r, greutatea nu ar conta. Implicit: Convinge# i-l c% este egoist, pentru a putea mnca i eu i el f%r% restric# ii. Pacientul 7: Ajuta#i-m% s% nu m% mai irosesc din cauza nervozit%#ii mele i a lipsei de somn. Remarc%: S% uit%m ce a fost ! Implicit: nv%#a#i-i pe copiii mei ce nseamn% iertarea dup% un abandon. La urma urmelor, r%mn totu i tat%l lor. Pacientul 8: Depresia mea este att de grav% nct nu m% mai pot deplasa i aceast% neputin#% se poate manifesta pe termen lung. Remarc%: So#ul meu nu a planificat niciodat% viitorul i nu a f%cut nicio asigurare de via#%.

Implicit: Pune# i-mi diagnosticul de depresie, pentru a nu mai fi obligat% s% merg la serviciu i pentru a putea s% m% pensionez. Prin stabilirea diagnosticului opera#ional i a cererii implicite, terapeutul i pacientul vor fi scuti# i de inutilitatea de a mai lucra mpreun%, atunci cnd se ndreapt% amndoi spre atingerea unor scopuri diferite. Fiind aduse la suprafa#% diagnosticul opera#ional i cererea implicit %, rezisten#a pacientului va fi provocat% ntr-un mod corespunz%tor. F%r% team%, pacientul are oportunitatea de a- i asuma obiective terapeutice legitime. Pacientul 1 nu este dependent de sex i prin asumarea responsabilit%#ii fa#% de infidelit%#ile sale, va putea s% adopte un stil de via#% diferit. Pacientul 2 nu a luat n serios terapiile solicitate de instan#ele judec%tore ti i va fi primit la tratament numai dup% ce i asum% obliga# ia c% nu va mai fura din magazine. Pacientul 3 trebuie s% se confrunte cu jocul s%u de alcoolic, s% accepte c% este un alcoolic i s% fac% tot posibilul pentru a r%mne abstinent. Pacientul 4 poate fi dependent, ns% este un furnizor important de cocain% care c tig% sume impresionante de bani. Poate s% fac% nchisoare. Pacientul 5 este o femeie celibatar% care se folose te de atacurile de panic% pentru a face un avort. Trebuie s% se confrunte att cu sarcina sa nedorit%, ct i cu ipocrizia sa religioas%. Obezitatea pacientului 6 i alung% partenerul de via#%. Trebuie s% aleag% ntre c%snicie i pl%cerea de a mnca. Este timpul ca pacientul 7 s% i asume responsabilitatea de a- i fi abandonat copiii. Dac% le va cere iertare, copiii s%i adul# i vor dori o mp%care cu el. Pacientul 8 este furios pe partenerul s%u de via#% care a murit f%r% s% i lase mijloace financiare. Este un caz nefericit, deoarece are doar 48 de ani i vrea s%- i refac% via#a. Stabilirea diagnosticului opera#ional i a cererii implicite reprezint% dou% c%i valoroase de virusare a rezisten#ei fire ti a pacientului i de stabilire a unor obiective terapeutice legitime (N.A. Cummings (2006). 7.5 Strategii clinice de negociere cu rezisten&a 1. S% nu trat%m rezisten#a cu violen#%: o introducere n psihojudo Unele din principiile g%site n artele mar#iale japoneze judo se pot aplica procesului psihoterapeutic. Artele mar#iale sugereaz% c% folosirea oponen#ei adversarului i transformarea acesteia ntr-un impuls, poate fi o metod% mai eficient% dect nfruntarea direct% a oponentului. Atunci cnd este pus fa#% n fa#% cu un atac violent din partea adversarului, practicantul de judo este nv%#at s%-l men# in% pe

oponent n mi care, dar s% redirec# ioneze u or acea mi care, mai degrab% dect s% ncerce s% opreasc% atacul. Astfel, practican# ii de judo pot nvinge un oponent mult mai mare i mai puternic, folosindu-se de avntul (impulsul) adversarului pentru a-l dezechilibra. Cnd se aplic% n psihoterapie, principiile din judo sugereaz% faptul c% un pacient este ndrept%#it la rezisten#a sa i c% ncerc%rile de a for#a dep% irea acestei rezisten#e, l vor cople i pe terapeut. n final, progresul c%tre atingerea obiectivului terapeutic va fi z%d%rnicit. n psihojudo, psihoterapeutul accept% rezisten#a pacientului i o transform% ntr-un impuls care s% duc% la schimbare i la atingerea obiectivului terapeutic. Principiul utiliz%rii rezisten#ei pacientului i alte principii de psihojudo sunt descrise n detaliu de Cummings i Sayama (1995), Cummings i Cummings (2000). 2. Prescrierea rezisten#ei Recomandarea rezisten#ei este o varia# ie de psihojudo. ndrumnd pacientul s%- i continue comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere modul de ap%rare al pacientului, implicndu-l ntr-o rela#ie pozitiv% i de colaborare cu terapeutul s%u. Un terapeut ar putea s%-i spun% pacientului s%u depresiv, Se pare c% ave# i aceste probleme datorate depresiei de c# iva ani buni i nu a#i ajuns s% v% n#elege# i depresia pe deplin. Ar putea fi ceva valoros de nv%#at din ea, deseori nv%#%m din problemele noastre. A a c%, dup% micul dejun, n fiecare diminea#%, a vrea s% v% duce#i n cea mai mic% nc%pere din casa dumneavoastr% cu un caiet i s% sta#i acolo timp de 30 de minute, comportndu-v% ca un depresiv. n acest timp, fi# i ct mai depresiv cu putin#%. Face# i ni te not%ri despre ce nv%#a#i, avnd n vedere c% deseori perla este descoperit% n noroi. Apoi, face#i ceva cu not%rile dvs., nainte s% p%r%si# i camera. Pe urm% ajuta#i-v% so#ul/ so#ia cu cteva sarcini m%runte de cur%#enie. Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea f%cut% unui pacient cu disfunc# ie erectil% s% nu aib% erec# ie n timpul actului sexual. Eliberat de teama performan#ei sale i, fire te, dac% paradoxul este continuat suficient, b%rbatul i va rezolva treptat tulburarea sa erectil%.

3. Umorul i rezisten#a Foarte util n stabilirea rela# iei terapeutice i n dezarmarea rezisten#ei, umorul devine un instrument eficient ndeosebi atunci cnd avem de-a face cu personalit%# i de tip borderline i al# i pacien# i afla# i pe axa II din DSM. Umorul trebuie utilizat cu abilitate, astfel nct pacientul s% nu se simt% batjocorit sau ridiculizat. Este mai folositor la adolescen#i i la adul# ii care nc% se comport% ca ni te adolescen# i ntrzia# i.

4. Refuzul tratamentului Pentru o persoan% care ajunge la terapie avnd alte scopuri dect cele terapeutice, cel mai bun lucru pe care l poate face un terapeut este s% refuze tratamentul cu respectiva persoan%. Dac% aceast% negare este f%cut% ntr-o manier% abil%, pacientul care se prezint% f%r% nicio inten# ie de schimbare, se poate ntoarce peste ceva timp, de data aceasta avnd ns% scopuri specifice i bine definite. Plantnd o s%mn#% care va nflori mai trziu ntr-o motiva# ie nou g%sit%, negarea tratamentului poate deveni o form% util% de psihojudo. Ilustr%m n continuare cteva exemple i strategii utilizate. Refuzul tratamentului n scopul cre terii motiva# iei de schimbare a pacientului Un b%rbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate n mariaj, s-a prezentat la cabinet avnd remu c%ri nesincere i o dorin#% fals% de a fi ajutat. Era evident c% dorea s%- i conving% so#ia c% ar trebui s%-l ierte, f%cnd-o s% cread% c% era sincer i c% nu va mai avea niciodat% vreo aventur%. Terapeutul a felicitat b%rbatul pentru abilitatea sa ie it% din comun de a- i p%c%li so#ia cu multe aventuri avute n ultimii zece ani. nv%#nd din ultima sa gre eal%, ar putea s%- i p%c%leasc% n continuare so#ia pentru urm%torii zece ani. Situa#ia nou creat% nu era dect una temporar%, sugerndu-i-se pacientului c% nu avea nevoie de psihoterapeut. ntre timp, comportamentul b%rbatului s-a schimbat radical. So#ia sa l-a dat afar% din cas%, iar pacientul a realizat c% de data aceasta trebuia s%- i vin% n fire. A cerut s% fie examinat. Terapeutul a fost de acord cu condi# ia ca pacientul s% se re# in% de la leg%turi extraconjugale i chiar de la flirtul cu alte femei, pe toat% durata tratamentului. Cea mai mic% nc%lcare ar duce la ncheierea terapiei. Pacientul a fost de acord i s-a angajat ntr-o terapie surprinz%tor de intens% i de productiv%.

Refuzul tratamentului n scopul de a-l readuce pe pacient la cabinet Unii pacien# i, de i afirm% sus i tare contrariul, sunt categorici n a refuza tratamentul i orice ncercare de a-i motiva conduce la un joc f%r% sfr it care, fire te, nu conduce la niciun rezultat terapeutic. ntr-o asemenea situa# ie, putem utiliza urm%toarea strategie terapeutic% ilustrat% n cazul de mai jos (exemplu preluat din cazuistica lui N.A. Cummings, 2006): O pacient% de vrst% mijlocie, cleptoman%, a fost ndrumat% spre cabinetul de psihoterapie, dup% ce a fost prins% ncercnd s% fure o cantitate surprinz%tor de mare de haine scumpe. Acesta era cel de-al aptelea arest i cea de-a asea ndrumare c%tre psihoterapie, cerin#% venit% din partea unui sistem judiciar indulgent care a acceptat diagnosticul ei de cleptomanie. A mai participat la edin#e de terapie numai n perioada de proba#iune, dup% care i-a reluat comportamentul de hoa#%. Nu va dura mai mult de dou% sau trei zile pn% va fi prins% din nou. Terapeutul a refuzat s% o trateze, i-a descris cu sinceritate comportamentul manipulativ anterior i apoi a descris caracteristicile unui ho# cu care ar fi bucuros s% lucreze. I-a urat numai bine n jocul ei continuu cu tribunalul indulgent i a sperat ca ea s% se sature de aceast% arad%, nainte c% justi# ia s% o trimit% ntr-un final la pu c%rie. A plecat nervoas%, a nceput edin#e regulate cu un alt psihoterapeut desemnat de tribunal, cu care a lucrat timp de cteva luni i, dup% ce i-a finalizat edin#ele cu acesta, s-a rentors la terapeutul ini# ial, de data aceasta cu inten# ii serioase. Refuzul tratamentului cu persoane aflate n faza de negare a dependen#ei Refuzul tratamentului este eficient n mod special atunci cnd avem de a face cu un dependent care se afla n faza de negare a problemei sale. Este vorba despre acei dependen# i care vin cu o a a zis% determinare n a se l%sa de consumul de alcool sau de droguri, n special dac% se afl% n conflicte serioase cu poli# ia, tribunalul, un angajator, partenerul de via#% sau alte institu#ii i persoane importante din via#a lor. Fiecare dependent nutre te, de fapt, o convingere secret% c% ar putea, cu un minim ajutor din partea terapeutului, s% treac% peste criza actual% din via#a sa i s% devin% un consumator capabil s% se controleze. Exist% multe cazuri de terapeu#i cognitivi ti care cred cu sinceritate c% este posibil ca pacientul dependent s% controleze folosirea drogurilor sau alcoolului. (i acest lucru cred ei c% se ntmpl% chiar dac% pacientul a urmat deja una, dou% sau trei etape ale unui tratament sau, i mai grav, a fost n unul

sau mai multe centre de reabilitare. n niciun caz, nu trebuie s% lu%m parte la acest circuit nchis ( N.A. Cummings, 2006). ntr-o asemenea situa# ie, un terapeut eficient poate afirma cu sinceritate c% pacientul nu este preg%tit pentru abstinen#% sau c% pacientul nu este chiar un dependent, dup% care va descrie atitudinea, comportamentul i n el%toriile la care se ded% un dependent adev%rat. De fapt, pacientul se afl% deja acolo, iar descrierea i se potrive te ca o m%nu %. Aceast% provocare este complicat% i necesit% abilit%# i considerabile. N.A. Cummings i J.L. Cummings (2000) au prezentat n cartea lor The first session with substance abusers: A step-by-step guide diverse strategii clinice utilizate n combaterea rezisten#elor. Cercet%rile lor demonstreaz% modul n care un pacient dependent se ntoarce la terapeutul care l-a n#eles, men# ionnd un motiv serios de data aceasta. La cei mai multi dintre pacien#i se manifest% o fric% de schimbare, drept urmare, vor pune n ac# iune propria rezisten#%. Este vorba despre o fric% asem%n%toare cu cea de necunoscut. Din p%cate, rezisten#a i incapacitatea

terapeutului de a se folosi de ea ntrzie mult tratamentul i poate duce terapia n impas. Prin urmare, terapia poate fi n mod inutil amnat% sau poate fi ntrerupt% n mod prematur de pacient. Pn% cnd psihoterapeutul nu va reu i s%- i conving% pacientul c% exist% o cale mai bun% de solu# ionare a problemelor sale, acesta are un fel de dreptate n manifestarea propriei sale rezisten#e. Chiar i cele mai bine inten# ionate eforturi ale terapeutului de a aborda rezisten#a pacientului n mod direct, sunt v%zute ca o pornire la lupt%. Rezuult% un joc inutil ntre cei doi, pacientul nc%p%#nndu-se s% st%ruie n comportmentul nedorit. Pacien# ii vor ncearca ntotdeauna s% fie pacien# i buni. A accepta fricile verbalizate ale lor, dorin#ele i inten# iile lor spuse n mod explicit, poate determina terapeutul s% adopte metoda de tratament gre it% i s% se opun% rezisten#ei ntr-o manier% necorespunz%toare. Multe din e ecurile terapeutice se datoreaz% faptului c% scopurilor pacientului i ale terapeutului nu sunt acelea i.

REZUMAT n vederea dezarm%rii rezisten#ei la schimbare a pacientului, psihoterapeutul utilizeaza dou% instrumente terapeutice utile: diagnosticul opera# ional i

cererea implicit% a pacientului, care vor dezv%lui care este motivul pentru care pacientul este aici i acum n cabinet i ce a teapt% s% ob# in% n urma tratamentului.

CUVINTE CHEIE Rezisten#ele pacien# ilor Diagnostic opera#ional Cerere implicit% Strategii clinice de combatere a rezisten#elor pacien# ilor (directe, indirecte, paradoxale prescrierea rezisten#ei, utilizarea umorului, refuzul

tratamentului).

TESTE DE AUTOEVALUARE Analiza# i enun#ul Rezisten#a pacientului, posibil aliat n actul terapeutic Ce este diagnosticul opera#ional ? La ce se refer% cererea implicit% a pacientului ? Prezenta#i n detaliu cteva strategii clinice de negociere cu rezisten#ele pacien# ilor la terapie La ce se refera conceptul de psihojudo?

CONCLUZII Terapeutul trateaz% de cele mai multe ori rezisten#ele pacien# ilor ntr-o manier% indirect% i paradoxal%, folosindu-le drept impuls n efortul lor de redresare i vindecare. Re#inem faptul c% rezisten#ele pacien# ilor nu trebuie comb%tute n for#%. Dezarmarea rezisten#ei pacien#ilor necesit% folosirea abil% a urm%toarelor tehnici: prescrierea rezisten#ei, utilizarea umorului, chiar refuzul tratamentului, n scopul cre terii motiva# iei de schimbare a pacientului.

UNITATEA 8 PACIEN II SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEU I

Obiective Cuno tinte preliminarii Resurse necesare i recomand#ri de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu

2 2 2 2

8.1 Repere generale 8.2 Procesul suicidar 8.2.1 Indicatorii verbali 8.2.2 Indiacatorii nonverbali 8.2.3 Indicatorii tactili 8.2.4 Procesul suicidar n trei etape 8.3 Interven&ii terapeutice utilizate la pacien& ii cu poten&ial letal, afla& i n faza de pilot automat 8.4 Gestionarea pacien&ilor paranoizi cu poten&ial letal 8.5 Interven&ii terapeutice utilizate la pacien& ii f#r# poten&ial letal

3 7 8 9 9 10

12

16

17

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

20 20 20 20

OBIECTIVE

La sfr itul acestei prelegeri, studentul va putea : s# aib# o n&elegere mai prodund# a diferitelor aspecte legate de procesul suicidar s# dobndeasc# abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i ra&ionamente ce & in de indicatorii prodromali ai suicidului i de etapele procesului suicidar s# coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in gestionarea pacientilor cu/ fara potential letal

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cuno tin&e n domeniul psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Grla u-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental#, Editura Trei, 2009. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic#, Editura Academiei, Bucure ti, 1985 Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

8.1 Repere generale n general, un terapeut experimentat prive te psihoterapia ca pe o adev#rat# c#l#torie ce poate lua uneori ntors#turi nea teptate. Sunt obstacole de ntmpinat care necesit# alegerea unor rute alternative. De asemenea, el nu dezvolt# i nu introduce n planul de tratament doar cele mai reu ite interven& ii. Clinicianul experimentat de&ine, mai curnd, abilitatea de a face o schimbare de direc& ie i de a crea o nou# interven&ie terapeutic#, atunci cnd alta e ueaz#. Cu toate acestea, psihoterapeutul care se ocup# de un pacient suicidar, nu beneficiaz# de luxul de a elabora o alt# interven& ie, dup# ce o interven& ie e ueaz#. E posibil s# nu poat# s# reevalueze diagnosticul i planul de tratament, deoarece nu exist# o a doua ans# dup# sinuciderea unui pacient. Considerat ca singura problem# filosofic# serioas# (A. Camus), suicidul r#mne de multe ori cea mai impresionant# enigm# a psihologiei i psihopatologiei. Se vorbe te despre etiologie plurifactorial# a suicidului, care include condi& iile favorizante i situa& iile conjuncturale, personale i ambientale, n care el s-a consumat. La ora actual#, devine tot mai pregnant# ideea c# suicidul are de cele mai multe ori o sorginte psihopatologic#. Studiile idiografice asupra etiologiei fenomenului suicidar vor determina o deplasare a opiniilor de la explica& iile socialeconomice la cele medical-psihopatologice (G. Ionescu, 1985). Majoritatea terapeu&ilor care doresc s# trateze eficient pacien&ii suicidari au nevoie de preg#tire suplimentar#, deoarece a ncerca s# nve&e din ncercare i eroare poate fi d#un#tor sau chiar letal pentru pacien& i. O gre eal# n tratamentul unui pacient suicidar poate fi mortal# pentru pacient, precum i devastatoare pentru persoanele dragi din anturajul pacientului i, fire te, pentru terapeut. Aceast# situa&ie genereaz# o stare de nelini te i team# n cazul majorit#&ii psihoterapeu&ilor care, la rndul lor, deseori sfr esc prin a- i gestiona gre it pacien& ii suicidari, tocmai ca urmare a propriei lor nelini ti i anxiet#&i. H.I. Kaplan i R.J. Sadock (1983) consider# suicidul cea mai important# condi& ie psihopatologic# i cea mai frecvent# urgen&# psihiatric#. Pe de alt# parte, clinicienii cu experien&# au nv#&at s# aib# ncredere n propriile lor opinii medicale i n abilitatea lor de a stabili adev#ratul poten&ial de

letalitate al pacientului. Ei au renun&at la concep&iile eronate care i mpiedic# pe mul& i dintre colegii lor s# i gestioneze eficient pe pacien& ii suicidari. Iat# cteva dintre aceste concep&ii eronate cu privire la pacien& ii suicidari (dup# J. Cummings, 1996): Concep&ia eronat# nr. 1: To&i cei care amenin&# cu sinucidera necesit # spitalizare psihiatric# n ncercarea de a evita pierderea de vie& i omene ti i devastarea care urmeaz#, mul& i terapeu&i gre esc prin faptul c# se bazeaz# prea mult pe spitalizarea psihiatric# atunci cnd au n terapie pacien&ii suicidari. Pentru unii terapeu&i, spitalul de psihiatrie este singura interven& ie folosit# pentru a preveni suicidul. Chiar dac# doar 1 din 23 de pacien& i care amenin&# cu sinuciderea recurge cu adev#rat la acest gest (Cummings i Sayama, 1995), mul& i clinicieni spitalizeaz# to&i pacien& ii care amenin&# cu sinuciderea, din cauza propriei lor incapacit#&i de a diferen& ia pacien& ii suicidari care vor comite suicidul, de cei care nu-l vor comite. Alt# cauz# datorit# c#reia recurg la spitalizare imediat# ar fi aceea c# nu au alt# interven&ie la dispozi& ie. Prin urmare, mul& i terapeu&i au spitalizat n mod inutil pacien& i, tocmai pentru a- i ascunde propria incompeten&# i nesiguran&# cu privire la gestionarea pacien& ilor suicidari. Mai degrab#, ar trebui s# fie obliga& ia noastr#, a terapeu&ilor, s# ne lefuim abilit#& ile, astfel nct s# fim capabili s# diferen& im pacientul suicidar care va comite suicidul de cel care nu-l va comite i pentru a-i trata pe fiecare n mod corespunz#tor. Pentru a ajunge la acest stadiu, fire te, e nevoie de experien&# clinic # i, cel mai probabil, de o preg#tire continu# n acest domeniu. Cu toate acestea, chiar i un terapeut care poate aprecia cu exactitate c# 12 din 23 de pacien& i care amenin&# cu sinuciderea nu vor comite gestul, va reduce internarea inutil# ntr-un spital de psihiatrie pentru suicid cu mai mult de 50%. Pe m#sur# ce terapeutul devine tot mai mult adeptul diferen& ierii pacientului cu poten&ial letal versus poten&ial nonletal, el va putea fi n cele din urm# capabil s# indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23) care va comite gestul i s# aib# ncredere n opinia sa conform c#reia to&i ceilal& i 22 din 23 de pacien& i, nu vor comite gestul suicidar. Aceast# abilitate, mai mult dect oricare alta din repertoriul unui psihoterapeut, l calific# pe acesta ca fiind un psihoterapeut expert (J. Cummings, 2006).

Concep&ia eronat# nr. 2: Spitalizarea inutil# nu poate d#una, a a c# este mai bine s# fim precau& i Spitalizarea de rutin# a pacien& ilor care amenin&# cu suicidul este extrem de ineficient# din punctul de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de spitaliz#ri inutile pentru fiecare spitalizare util#. Mai important, r#mne faptul c# spitaliz#rile inutile fac un imens deserviciu multor pacien& i, n special din punct de vedere psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutil# a pacien& ilor histrionici i face pe ace tia s# se gndeasc# la ei n i i ca fiind mult mai bolnavi dect sunt n realitate, fapt care, la rndul lui, poate chiar s# creasc# n viitor riscul de suicid, dect s# l diminueze. Spitalizarea inutil# a pacien& ilor cu tulbur#ri de personalitate de tip borderline i nva&# s# continue s# foloseasc# amenin&#rile i gesturile de suicid, n scopul manipul#rii terapeu& ilor lor. Cu alte cuvinte, terapeu&ii le dau pacien& ilor un as n mnec# pe care ace tia l pot scoate i-l pot folosi pentru a- i manipula terapeu&ii n orice moment. Mul& i pacien& i cu tulburare de personalitate de tip borderline caut# o modalitate de a intra n spital, ori de cte ori via&a devine stresant# pentru ei. Prin spitaliz#ri repetate, i pot pierde motiva& ia de a nv#&a cum s# abordeze diversele situa&ii din afara spitalului. Din aceste motive, spitalizarea inutil# poate fi d#un#toare tratamentului ulterior sau chiar s# accentueze letalitatea, n cazul pacien& ilor despre care, n prealabil, se credea c# nu vor comite suicidul. Concep&ia eronat# nr. 3: Cea mai bun# interven& ie este s#-&i asumi responsabilitatea pentru via&a pacientului suicidar Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe cineva. Prin asumarea responsabilit#& ii pentru via&a unui pacient suicidar, terapeutul se ofer# voluntar s# substituie persoana pe care ace tia vor s# o pedepseasc# prin suicid. Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin gestul s#u suicidar. Suicidul constituie o crim# la 180, situa& ie observat# de S. Freud care manifesta rezerve asupra faptului c# ar putea exista un suicid n afara dorin&ei precoce reprimat# de a omor pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din G. Ionescu, 1985) avanseaz# un punct de vedere original conform c#ruia, al#turi de o puternic# ostilitate incon tient#, suicidarul prezint# o neobi nuit# incapacitate de a iubi pe al& ii. Un clinician experimentat i folose te abilit#& ile pentru a ajuta pacientul s#- i g#seasc# propria voin&# de a tr#i, bazat# pe motivele sale personale de a decide s# reziste tenta&iei de a se sinucide. Ac& ionnd astfel, pacientul i asum#

responsabilitatea pentru decizia sa de a nu se sinucide i, probabil, va continua s# rezolve dificult#& ile vie&ii n moduri mult mai s#n#toase i mai eficiente. Concep&ia eronat# nr. 4: Medica& ia antidepresiv# diminueaz# riscul de suicid i-l & ine pe pacient n siguran&# Aceasta este o presupunere gre it#, deoarece medica& ia antidepresiv# poate, de fapt, s# creasc# riscul de suicid n unele cazuri. De exemplu, pacien& ii cu schizofrenie c#rora li se prescrie medica& ie antidepresiv# (n special inhibitori selectivi ai recapt#rii serotoninei), f#r# medica& ie antipsihotic#, pot deveni mai violen& i i mult mai expu i riscului, att pentru omucidere, ct i pentru suicid. n depresiile bipolare, tratamentul antidepresiv (n special n absen&a medica& iei de stabilizare a dispozi& iei) poate avea rezultate nedorite, incluznd o trecere la delir i cre terea nivelului de energie necesar pentru a- i pune n practic# idea&ia suicidar#. Mul& i pacien&i depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul n timpul tratamentului timpuriu cu medica& ie antidepresiv#. Din punct de vedere psihopatologic, fenomenul se explic# prin faptul c# pulsiunea suicidar# presupune att ini& iativ#, ct i un anumit fundal motiva&ional pentru a- i duce planul la bun sfr it. n multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluznd lentoare psihomotorie) se mbun#t#&esc naintea simptomelor cognitive ale depresiei (de exemplu, dezn#dejdea). Rezultatul este o persoan# care subiectiv se simte n permanen&# deprimat# i dezn#d#jduit#, dar care brusc are energia i mijloacele necesare pentru a- i planifica i executa sinuciderea. Pentru a complica i mai mult problema, mul& i psihiatri i psihoterapeu&i r#sufl# u ura&i atunci cnd un pacient este pus pe medica&ie antidepresiv# i ncepe s# arate mbun#t#&iri n semnele vegetative ale depresiei. n loc s# devin# mai vigilen& i din cauza riscului crescut de suicid, ei devin mai pu& in aten&i, ca rezultat a opiniei eronate c# medica& ia l va & ine pe pacient n siguran&#. n plus, suicidul poate fi ntlnit nu numai ca act de debut al puseului psihotic, dar i ca act final al acestuia sau ca un epilog tardiv al bolii (G. Ionescu, 1985). Riscul de suicid nu scade pe m#sura amelior#rii depresiei, ci dimpotriv#, se manifest# mai intens dup# ce pacientul a traversat episodul depresiv. n consecin&#, terapeu&ii ar trebui s# de& in# urm#toarele cuno tin&e i abilit#& i:

1. n&eleg procesul suicidar n trei etape i pot recunoa te semnele de avertizare asociate cu fiecare dintre cele trei etape. 2. (tiu cum s# intervin# i s# previn# ceea ce n alte condi& ii ar nsemna moartea iminent# a pacien& ilor cu poten&ial letal. 3. Sunt adep&ii dezvolt#rii unor interven& ii individualizate de tratament pentru pacien&ii cu poten&ial nonletal. Vom contura procesul suicidar n trei etape i semnele de avertizare asociate cu fiecare etap# i vom aduce n discu& ie un repertoriu limitat de strategii eficiente de tratament pentru pacien&ii pasibili de a comite suicidul. n final, vom oferi cteva strategii terapeutice utile n gestionarea pacien& ilor paranoizi, precum i n aplicarea unui tratament eficient n cazul pacien& ilor cu poten& ial nonletal.

8.2 Procesul suicidar Majoritatea persoanelor suicidare urmeaz# un proces n trei etape (Cummings i Cummings, 2000; Sattem, 1989). Excep& ia notabil# de la aceast# regul# este pacientul paranoid, iar aceast# excep&ie va fi discutat# separat. Pe durata procesului suicidar, persoanele suicidare decid dac# s#- i sfr easc# sau nu via&a. Dac# decid n favoarea comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul i metoda propriei mor&i. Procesul suicidar poate fi ntrerupt n orice moment prin interven&ie terapeutic# sau poate fi pur i simplu abandonat, dac# pacientul decide s# nu se sinucid#. Cu toate acestea, dac# procesul i desf# oar# ntregul s#u curs, rezultatul final este tentativa de suicid sau suicidul. Re&inem faptul c# pulsiunea suicidar# se manifest# numai n anumite i foarte scurte momente care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al individului. Mai mult chiar, ca dovad# a caracterului episodic al pulsiunii suicidare este faptul c# cel n cauz#, mpiedicat ori salvat de la actul suicidar, este surprins c# n momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G. Ionescu, 1985). Pe m#sur# ce persoanele avanseaz# n procesul suicidar, ele deseori afi eaz# urm#torii indicatori prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali i tactili (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006).

8.2.1 Indicatorii verbali Majoritatea persoanelor suicidare au tendin&a de a fi mai deschise n a discuta posibilitatea de suicid la nceputul procesului suicidar. Ele se pot plnge de problemele lor de via&# i i pot exprima dorin&a de a muri fa&# de oricine i va asculta. Pe m#sura derul#rii procesului suicidar, au tendin&a s# discute tot mai pu& in despre suicid. Este posibil ca ceilal& i s# le arate c# s-au s#turat s#-i tot asculte. Sau persoanele suicidare simt c# ceilal& i nu-i n&eleg suficient i nu le mai pas#, a a c# nceteaz# s# mai abordeze problema suicidului. Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte i suicid n general, dar nu le spun ntotdeauna cu u urin&# celorlal& i despre propriile lor gnduri sinuciga e. Spre exemplu, la aflarea ve tii c# un avion s-a pr#bu it, i pot exprima p#rerea c# moartea pasagerilor i a echipajului a fost mai degrab# o binecuvntare menit# s#-i scuteasc# de dificult#&ile vie& ii, dect o tragedie. Este important s# observ#m c# nu toate persoanele suicidare i exprim# n mod deschis idea& ia suicidar#. De fapt, unii oameni comit suicidul f#r# s#- i fi discutat vreodat# gndurile sau inten& iile sinuciga e cu nimeni. Pe m#sur# ce avanseaz# n procesul suicidar, exprimarea verbal# devine din ce n ce mai mult dominat# de emisfera cerebral# dreapt#. Sarcinile atribuite n general emisferei stngi devin tot mai dificile pentru ei. Deseori vorbesc de faptul c# sunt cople i& i de sentimente i incapabili s# se concentreze. Pot s# par# din ce n ce mai pu& in logici, dar mai afectivi i creativi n discursul lor verbal sau n scriere. Nu este neobi nuit ca ei s# manifeste abilit#&i artistice pentru prima dat# n via&a lor, pe m#sur# ce avanseaz# n procesul suicidar. Aceste persoane pot compune muzic# sau pot scrie pove ti i poezii pentru prima dat#, iar exprimarea artistic# poate con&ine teme de dezn#dejde i moarte.

8.2.2 Indicatorii nonverbali Persoanele suicidare continu# s# asculte sau s# interpreteze stilurile obi nuite de muzic#, deoarece gusturile n materie de muzic# rareori se modific# n mod dramatic pe m#sur# ce avanseaz# n procesul suicidar. Cu toate acestea, deseori aten&ia lor diminueaz#, pn# cnd ascult# sau interpreteaz# doar foarte pu&ine cntece sau poate chiar un singur cntec. Alegerea pentru melodia respectiv# are un anumit n&eles i, n general, va spune ceva despre sursa suferin&ei lor sau despre modificarea percep&iei lor cu privire la moarte, v#zut# ca o eliberare, nicidecum ca o tragedie.

Exprimarea artistic# a persoanelor suicidare tinde s# se concentreze asupra temelor de moarte, suicid, durere i dezn#dejde. n desene, m#rimea corpului personajelor poate fi destul de redus#, reflectnd un respect de sine sc#zut, iar gtul i ncheieturile pot fi omise sau t#iate. Sunt utilizate deseori culori nchise sau linii groase n realizarea desenelor.

8.2.3 Indicatorii tactili De i nu toate persoanele suicidare manifest# indicatori tactili, ace tia sunt destul de eviden& i atunci cnd se manifest#. Persoanele suicidare pot s# ascund# n mod selectiv indicatorii verbali i nonverbali fa&# de ceilal& i, ns# au mult mai pu& in# abilitate n a- i masca sau a- i face nev#zu& i indicatorii tactili. Persoanele suicidare deseori se ndep#rteaz# de ceilal& i. Mai mult, ele nu mai suport# atingerea i nu le mai permite altora s# stabileasc# un contact fizic direct. Evit# s# se ating# pe sine, ceea ce este deseori evident prin neglijara igienei personale. Unele persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi oglinzile din casele lor, deoarece nu mai doresc s# se uite la ele nsele. Dau la o parte fotografiile lor i ale membrilor familiei lor, pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu mai doresc s# se vad# i nu mai vor s#-i vad# pe cei dragi. Ac& ionnd astfel, persoana suicidar# se poate desprinde de al& ii ( i chiar de sine), pentru a-i fi mai u or s# p#r#seasc# via&a. Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm n pozi& ia fetal#. Devin tot mai pu& in atente i mai predispuse la diverse accident#ri. n unele cazuri, zona ncheieturilor i a gtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dac# nu iau n considerare o modalitate de suicid care s# implice aceste zone. Fire te, ace ti indicatori de suicid (verbali, nonverbali i tactili) difer# mult de la persoan# la persoan#. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ pu&ine semne premerg#toare actului suicidar, altele mai multe de un anumit tip sau altul. n continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar n trei etape i care poate fi aplicat tuturor pacien& ilor suicidari, cu excep& ia pacien&ilor paranoizi care necesit# o discu&ie separat#.

8.2.4 Procesul suicidar in trei etape: Etapa 1: Idea#ia Persoanele aflate n aceast# prim# etap# a procesului suicidar consider# suicidul o solu& ie posibil# pentru problemele lor i v#d suicidul ca pe o eliberare de durere. Ele pot petrece mult timp gndindu-se la moarte i suicid, dar n general sunt foarte speriate de sinucidere i de propriile lor gnduri sinuciga e. Datorit# acestei frici, le este greu s#- i planifice suicidul, dar probabil se gndesc la un num#r de metode posibile. Deseori i imagineaz# c# mor datorit# unor cauze naturale sau i doresc s# fie ucise ntr-un accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor sinucidere. n etapa de idea& ie, de obicei, pacien& ii i exprim# propria ambivalen&# cu privire la suicid, vorbind att despre dorin&a de a muri, ct i despre frica de moarte. Discutnd cu ace ti pacien&i care vorbesc deschis despre suicid, terapeutul va observa, n general, c# frica de moarte a pacientului cnt#re te mult mai greu n acest moment. n etapa 1, indicatorii tactili sunt nc# absen& i sau foarte mici, pe cnd indicatorii nonverbali ncep s#- i fac treptat simti& i prezen&a. n general, etapa 1 dureaz# cel pu& in cteva luni i poate continua ani de zile (Sattem, 1989, cit. din J. L. Cummings, 2006). Unii oameni i petrec cea mai mare parte a vie& ii lor adulte cochetnd cu ideea de suicid i se afl# n mod cronic n aceast# etap#. Persoanele aflate n etapa 1 pot s# avanseze sau nu la etapele ulterioare, a a c# etapa 1 nu este delimitat# n timp.

Etapa 2: Planificarea n etapa planific#rii, atrac&ia suicidului devine mai proeminent# dect frica de suicid, de i aceste persoane nc# mai p#streaz# aceast# fric# i nu s-au hot#rt s# moar#. Ambivalen&a r#mne, ns# o persoan# aflat# n aceast# etap# este capabil# s# formuleze un plan foarte clar al sinuciderii, alegnd momentul, locul i modalitatea exact# a propriei sale mor&i. Un clinician experimentat n&elege c# alegerea de c#tre pacient a unei metode ofer# indicii valoroase cu privire la letalitate. O persoan# care se gnde te foarte serios la suicid va alege, n general, o metod# mortal#. Ea se va gndi la un moment i la un loc pentru moartea sa, astfel nct s# existe anse minime ca cineva s# o g#seasc#, s# intervin# i s# z#d#rniceasc# planul. De cealalt# parte, persoana al c#rei

plan include mijloace mai pu& in mortale i o probabilitate mai crescut# de a fi salvat#, poate face gesturi sinuciga e, dar este pu&in probabil ca acestea s# fie letale. Excep& ia remarcabil# de la aceast# regul# este personalitatea histrionic#, care uneori calculeaz# gre it salvarea i moare accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit s# fie doar un gest. Pe m#sur# ce o persoan# avanseaz# n etapa planific#rii, este probabil s# se manifeste o diminuare a indicatorilor verbali i o cre tere a celor nonverbali i tactili. Spre sfr itul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce sau pot lipsi n ntregime. n general, etapa 2 dureaz# cel pu& in cteva s#pt#mni i uneori chiar luni, dar rareori se ntinde pe mai mult de un an de zile. Odat# ce persoana i-a f#cut planuri concrete, ea simte o presiune extraordinar# de a decide dac# s# moar# sau nu. Explicat# pe scurt, ambivalen&# manifestat# n etapa planific#rii este att de dureroas#, nct persoana simte c# trebuie, ntr-un fel sau altul, s# ia o decizie.

Etapa 3: Pilotul automat O persoan# suicidar# trece de la etapa planific#rii la cea a pilotului automat exact n momentul n care decide s# comit# suicidul. Imediat ce a luat decizia de a muri, aceast# decizie va fi reprimat#, expulzat# n afara con tiin&ei, persoana trecnd pe pilot automat (Cummings i Sayama, 1995). De i persoanele din etapele 1 i 2 ale procesului nu au poten&ial letal, cele care ajung n etapa 3 sunt pasibile de a comite suicidul, chiar dac# nu mai sunt con tiente c# au luat decizia de a muri. n etapa pilotului automat exist#, n general, o absen&# total# sau cel pu& in o descre tere semnificativ# a indicatorilor verbali, nonverbali i tactili. Persoana aflat# pe pilot automat va manifesta n mod inevitabil o cre tere brusc# a dispozi& iei, odat# cu atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un extraordinar sentiment de u urare pentru c# a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa ambivalen&# cu privire la suicid caracteristic# etapei planific#rii a fost, iat#, rezolvat#! Cu toate c# pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un indiciu cu privire la faptul c# a decis s# moar#. Aflat n psihoterapie, un pacient va oferi acest indiciu terapeutului s#u. Din p#cate, aceste indicii sunt rareori identificate de persoanele semnificative din via&a pacientului sau chiar de c#tre terapeut. Prietenii, familia i profesioni tii n s#n#tate mintal# respir# u ura&i atunci cnd v#d diminuarea simptomelor depresive ce caracterizez# faza de pilot automat.

Etapa 3 rareori dureaz# mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006). Odat# ce decizia este luat#, pacientul va duce la bun sfr it aceast# decizie, n mod rapid i decisiv. 8.3 Interven#ii terapeutice utilizate la pacien#ii cu poten#ial letal, afla#i n faza de pilot automat Dup# cum am men& ionat anterior, persoanele aflate n etapa de pilot automat, de obicei, dau cuiva un indiciu cu privire la faptul c# au decis s# se sinucid#. n cazurile n care persoana suicidar# a discutat despre gndurile i planurile sale cu un membru al familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea i va da n mod inevitabil acelei persoane un indiciu cu privire la faptul c# a decis s# moar#. Voin&a uman# de a tr#i este att de puternic# nct, chiar dac# decizia de a muri a fost luat#, persoana d# o ultima ans# la interven& ie. Din p#cate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea pn# dup# producerea suicidului. n studiile de specialitate este consemnat# nc# prezum& ia conform c#reia, abordarea direct# a problemei suicidului, rana deschis# a pacientului cu poten&ial autolitic, i-ar accentua acestuia preocup#rile i inten& iile (G. Ionescu, 1985). Mult# vreme s-a acreditat ideea conform c#reia cei care vorbesc despre suicid, nu recurg la realizarea sa. Aceast# aser&iune nu corespunde realit#& ii, mul& i suicidari urmrind, prin interoga&iile lor, s# sondeze opiniile anturajului asupra tentative suicidare pl#nuite. Beck, Rush i colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consider# c# dup# evaluarea riscului suicidar i dup# n&elegerea motiva& iei pacientului pentru acest tip de

comportament autodistructiv, primul obiectiv al terapeutului este acela de a intra n cadrul intern de referin&# al pacientului. Empatizarea cu starea de disperare a acestuia, afirmarea faptului c# terapeutul i n&elege motivele i convingerile ..., confer# pacientului sentimentul c# este n&eles i acceptat. Fiindc# etapa 3 aduce o cre tere a dispozi& iei i o diminuare a simptomelor depresive, familia, prietenii i chiar terapeu&ii au tendin&a de a se sim& i u ura&i i de a fi mai pu&in vigilen&i, n loc s#- i sporasc# aten&ia. Ei nu reu esc s# ia n calcul posibilitatea c# persoana suicidar# este pe pilot automat. Totu i, odat# ce pacientul a comis suicidul, aceste indicii deseori devin extrem de evidente accentuarea sentimentelor de vin# ale supravie&uitorilor. i servesc la

Tipul de indiciu oferit are un caracter intim i personal, f#cnd imposibil# ntocmirea unei liste atotcuprinz#toare. Cu toate acestea, oferim cteva caracteristici comune ale lor (dup# J.L. Cummings, 2006): 1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorin&a lui de a- i l#sa toate lucrurile n ordine. Ca o remarc# ntmpl#toare ce poate fi trecut# u or cu vederea, el poate men& iona planul s#u de a- i revizui testamentul sau de ai pune n ordine documentele personale. 2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarc# ntmpl#toare, la faptul c# dispune de o anumit# posesiune personal# sau imobiliar# (ob&inut# prin cump#rare sau dona& ie), f#r# s# men& ioneze c# nu va mai avea nevoie de respectiva posesiune. 3. Pacientul poate face o referire ntmpl#toare la anularea unor planuri, f#r# s# spun# c# nu are de gnd s# mai fie n via&# la momentul respectiv. Indiciul poate fi o simpl# afirma&ie conform c#reia pacientul se simte mai bine i nu mai este nevoie s# programeze o edin&# de continuare a psihoterapiei. De asemenea, poate s# anuleze o ntlnire, f#r# men& ionarea unei reprogram#ri. 4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarc# ntmpl#toare, c# nu i-a mai r#mas nicio resurs# sau nicio speran&#. Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucreaz# cu pacien& i cu poten&ial letal s# ia urm#toarele m#suri (Cummings i Sayama, 1995): 1. S# fie vigilen& i atunci cnd, brusc, starea unui pacient care sufer# de depresie ce nu d# semne de ameliorare, se mbun#t#&e te considerabil, mai ales dac# lipse te orice motiv psihoterapeutic logic pentru ameliorare brusc#. Cu alte cuvinte, s# recunoasc# faptul c# pacientul se g#se te n faza de pilot automat. 2. n loc s# se relaxeze atunci cnd un pacient care sufer# de depresie pare, n cele din urm#, c# se simte mai bine, terapeutul ar trebui s# devin# mai vigilent ca niciodat# i s# caute orice cuvnt sau ac&iune care ar putea indica decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil, asemenea unei remarci ntmpl#toare i poate fi u or trecut cu vederea, dac# este inserat ntr-o conversa& ie mai interesant#.

3. Dac# exist# orice b#nuial# c# un pacient poate fi pe pilot automat, terapeutul ar trebui s# utilizeze o confruntare frontal#, de tipul: Cnd i cum ai decis s# te sinucizi? ntrebarea ar trebui repetat# ori de cte ori este necesar, pn# cnd pacientul l convinge pe terapeut c# nu s-a decis s# moar# (din trei pacien&i, doi vor face m#rturisirea c# nu au luat aceast# decizie). De asemenea, ntrebarea se va repeta pn# cnd pacientul nu va mai putea r#mne pe pilot automat i i va m#rturisi planul i inten& ia de a se sinucide. Este mai bine s# le cerem iertare celor doi pacien& i, pentru c# i-am acuzat pe nedrept de inten& ie suicidar#, dect s# risc#m o sinucidere din cauz# c# am e uat s# facem acest pas al confrunt#rii. Ar trebui s# se ia n calcul faptul c# vorbim despre o confruntare ndr#znea&#, agresiv# i nu despre o examinare delicat#. Un clinician experimentat tie cnd s# fie delicat i cnd s# fie viguros i ferm. F#r# vigoarea potrivit#, interven& ia nu va reu i s#-l scoat# pe pacient din etapa de pilot automat! 4. Dac# un pacient aflat pe pilot automat i aminte te i i m#rturise te decizia de a se sinucide (ca urmare a utiliz#rii confrunt#rii descrise mai sus), terapeutul ar trebui s# discute planul cu el. Aceast# discu& ie se impune s# fie una detaliat# i s# acopere fiecare aspect al planului. Este bine s# se repete aceast# discu&ie ori ce cte ori este necesar, pentru ca terapeutul s# fie sigur c# planul nu mai este reprimat i situat la nivel subcon tient. Poate fi util, n anumite cazuri, ca planul s# fie demontat. Acest lucru se ob& ine prin diverse c#i, depinznd de detaliile planului, dar poate include i convingerea pacientului de a renun&a la mijloacele pe care vrea s# le utilizeze pentru a- i pune n act suicidul. De asemenea, terapeutul poate s#-l determine pe pacient s#-i alerteze pe ceilal& i cu privire la propriul s#u plan, astfel nct ace tia s# nu l mai lase singur, diminund astfel oportunitatea de a- i curma via&a. Deoarece un clinician experimentat tie c# nu- i poate asuma responsabilitatea pentru via&a unui pacient, el n&elege importan&a ncuraj#rii pacientului de a- i demonta i n#rui planul, mai degrab# dect s# fac# el nsu i acest lucru. n sintez#, este important s# ne familiariz#m cu procesul suicidar i s# putem identifica pacien& ii suicidari care sunt reticen& i n a- i dezv#lui inten&ia de suicid. De asemenea, ar trebui s# fim capabili s# recunoa tem pacien& ii care amenin&# cu

sinuciderea doar n scopuri manipulative (cazul pacien& ilor cu tulbur#ri de personalitate de tip borderline). 8.4 Gestionarea pacien#ilor paranoizi cu poten#ial letal Pacien& ii paranoizi necesit# o discu& ie separat# deoarece ei nu urmeaz# acela i proces suicidar n trei etape, fiind necesare interven& ii terapeutice mult mai diferite. Paranoidul folose te proiec& ia ca principal mecanism de ap#rare, de aceea, el nu este con tient de propriile lui sentimente suicidare. Prin urmare, el nu are nevoie s# ajung# n faza de pilot automat pentru a duce la ndeplinire actul suicidar. n plus, sar putea ca paranoidul s# nu priveasc# suicidul ca moarte, ci mai degrab# ca ob&inerea libert#&ii i invulnerabilit#& ii fa&# de problemele vie& ii, v#znd moartea ca o cale de acces spre un plan superior al existen&ei. Fiindc# paranoizii cu poten&ial letal i exprim# idea&ia suicidar# prin intermediul proiec& iei, mai degrab# dect n mod direct, mul& i terapeu&i nu reu esc s# identifice gradul lor de letalitate. Atunci cnd un paranoid spune c# cineva (C.I.A.-ul, extratere trii sau arhi-prezentul ei) planuie te s#-l omoare, de fapt el pl#nuie te s# se sinucid#, dar proiecteaz# acele gnduri i sentimente suicidare asupra C.I.A.-ului, a extratere trilor sau a oricui altcuiva. De asemenea, dac# un paranoid spune c# tie de un complot pentru uciderea altei persoane, nseamn# c# el nsu i experimenteaz# idea& ie homicidar# fa&# de respectiva persoan#. Multe bilete de adio de la sinucideri reu ite prezint# o calitate paranoid# (Cummings i Sayama, 1995). n plus, multe decese duale (una sau mai multe omucideri urmate de un suicid) sunt comise de paranoizi care cred c# se ajut# pe sine i pe cei dragi s# duc# o existen&# superioar#, unde pot fi mpreun# f#r# amestecul celor care conspir# mpotriva lor i f#r# problemele pe care le experimenteaz# n aceast# lume (Sattem, 1989, cit. din J.L. Cummings, 2006). Un posibil contract ncheiat ntre terapeut i pacient, prin care pacientul se angajeaz# sa nu comit# suicidul pentru anumite perioade de timp, ar fi ineficient n cazul paranoizilor. n primul rnd, ace ti pacien&i nu se recunosc pe sine ca fiind suicidari. n plus, ei nu cred n moarte, ci mai degrab# n anumite niveluri superioare ale existen&ei. Mai mult, paranoizii pur i simplu nu respect# contractele! Ar fi un exerci& iu de z#d#rnicie dac# am ncerca s#-l convingem pe pacientul paranoid s# renun&e la ideile sale. Cel mult, nu vom face altceva dect s#-l

convingem c# noi, ca terapeu&i, avem o n&elegere secret# cu o persoan# care dore te s#-l r#neasc# sau conspir# ntr-un fel mpotriva lui. De i terapeutul trebuie s# pun# ntreb#ri foarte concrete i specifice pentru a ob&ine informa& ii din partea pacientului paranoid, acestea pot fi ob&inute f#r# s#-i provoace nencredere fa&# de terapeut. Un clinician experimentat se al#tur# delirului pacientului i pune ntreb#ri n moduri n care doar cineva care crede cu adev#rat n ele ar putea. Terapeutul folose te r#spunsul pacientului pentru a evalua riscul de mortalitate. Poate formula ntreb#ri complice despre felul n care ei pl#nuiesc s#-i fac# r#u pacientului sau altcuiva, precum i despre locul i timpul n care ar urma s# aib# loc tragicul eveniment . Pacien& ii paranoizi afla& i n pericol iminent de suicid sau omucidere necesit# dou# inteven&ii: (1) izolarea, respectiv spitalizarea psihiatric# ntr-o unitate cu supraveghere permanent#) i (2) medica& ia antipsihotic#. Pacientul nu ar trebui s# fie externat din spital pn# cnd nu este stabilizat i nu mai reprezint# un pericol pentru sine sau pentru al& ii. El trebuie s# continue tratamentul ambulatoriu (incluznd att medica& ie antipsihotic#, ct i psihoterapie suportiv#). Altfel, el poate manifesta din nou pulsiuni suicidare i/ sau homicidare ntr-un timp relativ scurt (J.L. Cummings, 2006). 8.5 Interven#ii terapeutice utilizate la pacien#ii f%r% poten#ial letal Diversitatea interven& iilor care pot fi eficiente asupra pacien& ilor nonletali este practic nelimitat#. Din acest motiv, clinicienii experimenta&i dispun de o mare flexibilitate n personalizarea interven& iilor terapeutice, n func& ie de fiecare pacient n parte. n structurarea unei interven&ii, terapeutul poate lua n calcul dac# pacientul se g#se te n plin proces suicidar sau pur i simplu face doar amenin&#ri

manipulative. De asemenea, va lua n calcul stilul de personalitate al pacientului, diagnosticul i viziunea sa asupra lumii. Fire te, antajul cu suicidul sau veleitatea suicidar# nu pot fi minimalizate, deoarece, n aceste cazuri, de i nu este vorba despre o tendin&# autentic#, suicidul se poate produce n mod incidental, prin subaprecierea posibilit#& ilor, mprejur#rilor, eficacit#& ii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985). De i crearea unei liste exhaustive de interven& ii ar fi practic imposibil#, vom prezenta cteva dintre ele mai frecvent utilizate n practica clinic#. Contractul

Pe lng# spitalizarea psihiatric#, contractul ar putea s# fie o interven&ie folosit# de terapeu&i. De obicei, terapeutul l roag# pe pacient s# promit# c# nu va comite suicidul pe toat# durata tratamentului. Pacientul este deseori rugat s# semneze un document (de obicei un formular standard), ca parte a n&elegerii. Nu exist# dovezi tiin& ifice n leg#tur# cu eficien&a acestor contracte. Reinecke (2000, cit. din I. Holdevici, 2009) este de p#rere c# aceste contracte au mai mult rolul de a-l securiza pe terapeut. Iat# cteva probleme inerente ale acestei interven& ii: 1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea i includ pe paranoizi (dup# cum am discutat anterior) i pe cei care sufer# de demen&# i alte probleme degenerative, care pur i simplu nu- i amintesc c# se afl# sub inciden&a unui contract. Al& i pacien& i pot alege, pur i simplu, s# l ncalce, n timp ce se afl# sub efectul drogurilor sau al alcoolului. 2. Persoanele aflate n etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt lipsite de con tiin&a sinuciderii lor iminente. Este foarte pu&in probabil ca aceste contracte s# aib# vreun impact asupra acestor pacien&i. 3. Un contract aflat n vigoare pe o lung# perioad# de timp poate fi foarte greu de respectat pentru mul& i pacien& i depresivi i suicidari. 4. Asemenea contracte i pot induce terapeutului un fals sim& al securit#&ii, mpiedicndu-l astfel s# foloseasc# n mod abil alte interven& ii. Pentru a preveni asemenea dificult#&i, putem folosi n mod creativ o serie de contracte scurte ce pot fi rennoite la fiecare ntlnire cu pacientul. Psihoterapeutul l poate ntreba pe pacient la fiecare convorbire (fa&# n fa&# sau la telefon), ce perioad# de timp ar fi potrivit# pentru ncheierea urm#torului contract. n func&ie de r#spuns, programeaz# urm#toarea ntlnire cu pacientul. Unele persoane suicidare pot fi capabile s#- i ia un angajament pe perioade scurte de timp (ore chiar) la nceput, iar terapeutul extinde lungimea contractului doar pe m#sur# ce pacientul este capabil s# respecte contractul pentru perioade mai lungi de timp. Pentru a utiliza n mod eficient acest tip de interven& ie, recomand#m ca terapeutul s# programeze ntlniri mai scurte, dar mai frecvente cu pacien& ii suicidari, n scopul c#ut#rii indicatorilor de suicid nonverbali i tactili. (edin&ele standard, o dat# pe s#pt#mn# i cu durat# de 50 de minute, nu pot s# ne fie de prea mare folos n acest caz. De asemenea, contactele

telefonice pot fi folosite ntre ntlnirile fa&# n fa&#, atunci cnd sunt necesare discu& ii mai dese.

Tehnica balonului spart n cazurile n care pacientul dore te s# pedepseasc# alte persoane prin suicidul s#u, psihoterapeutul i poate permite acestuia s#- i exprime fanteziile cu privire la propriul s#u suicid. Acesta este ncurajat s# descrie n detaliu cine l va g#si, cum vor afla al& ii despre suicid i care va fi reac&ia lor. Prin urmare, terapeutul va asculta cu aten& ie pacientul s#u, pentru a descoperi pe cine inten& ioneaz# s# pedepseasc# prin sinucidere. Odat# ce viitoarea victim# a fost descoperit# i pacientul i-a mp#rt# it toate fanteziile cu privire la suicid, i vom explica faptul c# pacientul nu va ob& ine rezultatul dorit i c# viitoarea victim# nu va suferi, de fapt, att de mult pe ct ar spera el s# o fac#. Spre exemplu, unui pacient furios pe so&ia sa, i se poate spune c# so&ia va trece, probabil, printr-o perioad# de doliu, dar apoi i va continua via&a i este posibil s#- i g#seasc# o nou# pasiune romantic#, odat# cu dispari& ia pacientului. O varia& iune a acestui tip de interven&ie poate fi foarte eficient# la pacien& ii histrionici. Acestor pacien& i le este team# de desfigurare mai mult dect le este fric# de moarte (Cummings i Sayama, 1995, cit. din J.L. Cummings, 2006). Dup# ce l l#s#m pe pacient s# discute despre fanteziile sale cu privire la suicid, tereapeutul i explic# faptul c#, probabil, va fi desfigurat ca urmare a metodei alese, indiferent dac# metoda reu e te sau nu. Din cauz# c# histrionicii aleg, n general, metode suicidare curate (pastilele), mai degrab# dect metode murdare (focurile de arm#), acest lucru poate constitui o provocare. J.L. Cummings (2006) relateaz# cteva succese terapeutice avute cu ace ti pacien& i, descriindu-le dezavantajele care pot apare n cazul n care pacientul nu moare (incontinen&#, probleme motorii care duc la incapacitatea de a se ngriji etc.). Mai mult, coma de durat# anterioar# decesului poate provoca desfigur#ri faciale pe care to&i ceilal& i le-ar vedea la nmormntare. Mai degrab# dect s# ri te desfigurarea, mul& i pacien& i histrionici prefer# s# fac# terapie, pentru a nv#&a cum s# tr#iasc# ntr-un mod mai s#n#tos. G#sirea unei metode alternative de ob& inere a rezultatului dorit prin comiterea suicidului

Aceast# tehnic# este asem#n#toare tipului anterior de interven& ie n care terapeutul ascult# cu aten& ie fanteziile pacientului cu privire la ceea ce sper# acesta s# ob&in# prin sinucidere. Apoi, l va ajuta pe pacient s# vad# c# ar putea ob&ine acela i rezultat, f#r# s# comit# suicidul. n mod constant, pe parcursul derul#rii terapiei, pacientul va fi ajutat s# n&eleag# c# s-ar putea bucura de rezultat fiind n via&#. De exemplu, un pacient care are sentimente de ostilitate fa&# de partenerul s#u de via&#, poate decide s# caute o rezolvare echitabil# n instan&#, printr-un proces de divor&, mai degrab# dect s# moar# i s#-i lase acestuia toate bunurile comune. Pacien& ii sunt ajuta&i s# n&eleag# c# a duce o via&# fericit# i mplinit# poate furniza o r#zbunare mai mare dect ar fi putut-o face vreodat# suicidul lor. Utilizarea automonitoriz#rii Unii pacien& i suicidari intr# ntr-o stare de panic# la fiecare gnd sinuciga . Ca urmare, i sun# frenetic terapeu&ii de mai multe ori pe zi. n aceste cazuri, ar putea fi util s# nv#&#m pacientul cum s#- i m#soare gradul propriu de probabilitate a comiterii suicidiului. Pe o scal# de la 0 la 10, pacientul va fi instruit s#- i sune terapeutul doar dac# gradul de probabilitate a comiterii suicidului dep# e te un anumit nivel, spre exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea, s# ntocmeasc# un grafic al gradului de probabilitate a comiterii suicidului, astfel nct s# poat# vedea mbun#t#&irile mai trziu. Folosind aceast# tehnic#, J.L. Cummings (2006) a redus apelurile telefonice de criz# ale pacien& ilor suicidari cu pn# la 90% n doar cteva s#pt#mni.

Utilizarea sprijinului social exterior Ar trebui s# acord#m o aten&ie sporit# sprijinului social exterior de care poate beneficia pacientul suicidar cu poten&ial nonletal. Familia, cercurile de prieteni, biserica i alte institu&ii, pot oferi un sprijin extraordinar. Cu toate acestea, mul& i pacien& i depresivi i suicidari nu sunt capabili s# recunoasc# i s# foloseasc# sprijinul care le este pus la dispozi& ie. Prin urmare, terapeutul l poate ajuta pe pacient s# recunoasc# sprijinul social disponibil, putnd contribui la mobilizarea acestui suport pentru binele pacientului. Cu aprobarea lui, putem mobiliza sprijin pentru pacientul suicidar din partea familiei i a altor re&ele sociale. De i poate p#rea un efort suplimentar din partea terapeutului, practica clinic# ne demonstreaz# c# acest demers eficientizeaz# tratamentul. n plus, se creeaz# o situa&ie n care nu se va mai face apel

doar la resursele terapeutului, v#zut ca singurul suport de sprijin pentru pacient. n finalul terapiei, pacientul nva&# cum s# continue s# identifice i s# valorifice suportul social exterior aflat la dispozi& ia sa.

REZUMAT Pentru a gestiona interven& ii terapeutice acurate este necesar ca terapeutul s# nve&e s# identifice semnele de avertizare ale fiec#rei etape din procesul suicidar. Aceasta unitate de studiu atrage aten& ia asupra criteriilor de particularizare a interven&iilor, tinnd cont de indicatorii prodromali ai suicidului i de etapa n care se g#se te pacientul n procesul suicidar.

CUVINTE CHEIE Indicatori prodromali (verbali, nonverbali, tactili) ai procesului suicidar Etapele procesului suicidar Pacienti cu/ f#ra#poten&ial letal

TESTE DE AUTOEVALUARE Enumera&i ideile preconcepute cu privire la suicid. Oferi& i exemple de indicatori verbali/ nonverbali/ tactili specifici procesului suicidar. Explica&i n detaliu cele trei etape ale procesului suicidar idea& ia, planificarea, pilotul automat Oferi& i cteva strategii clinice utilizate n cazul pacien& ilor paranoizi cu poten&ial letal

CONCLUZII Suicidul constituie o formidabil# provocare pentru psihoterapeu&i. De cele mai multe ori, spitalizarea pacien& ilor suicidari le confer# terapeu&ilor un sentiment de siguran&#. Cu toate acestea, spitalizarea inutil# sau ncercarea de

a-&i asuma responsabilitatea pentru via&a unui pacient, pot fi proceduri contraproductive sau chiar d#un#toare pacientului, crescnd riscul de suicid. Este important s# facem diferen&a ntre pacien& ii cu poten&ial letal sau nonletal i s# proced#m n mod corespunz#tor, pentru a preveni decesul n primul caz, dar i pentru a elimina amenin&#rile i ncerc#rile repetitive de suicid, n cel de-al doilea caz.

BIBLIOGRAFIE

1. Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006, pp. 310-315. 2. David, D., Psihologie clinic #i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006, p. 140. 3. En chescu, C., Tratat de psihanaliz #i psihoterapie, Bucure#ti, Editura Didactic #i Pedagogic R.A., 1998, p. 295. 4. Grla#u-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. 5. Grla#u-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. 6. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental , Editura Trei, 2009. 7. Hollender, M.H., The psychology of medical practice, Philadelphia, Saunders, 1978, p. 57. 8. Iamandescu, I.B., Psihologie medical , edi&ia a II-a, Bucure#ti, Editura InfoMedica, 1997, p. 132. 9. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic , Editura Academiei, Bucure#ti, 1985, pp. 224-226. 10. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical #i psihoterapie, Bucure#ti, S.C. Favorit Print S.A., 1999, p. 199. 1

11. Manual de Diagnostic #i Statistic a Tulbur rilor Mentale, edi&ia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000. 12. Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing people for change, Editura Guilford Press, 2002 13. Tudose, Florin, Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura Fundatia Romania de Maine, 2006 14. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002