Chapter 35 Anestesi pada pasien dengan penyakit hati Konsep kunci : 1.

Pasien elektif dengan penyakit hati harus dibatalkan sampai penderita sembuh yang ditandai dengan kembalinya test fungsi hati, hal ini meningkatkan mortalitas dan morbiditas pasien 2. Isofluran merupakan gas anestesi yang terbaik karena efeknya paling minimal dalam menurunkan hepatic blood flow , selama operasi ( control ventilasi pasien tidak boleh mengalami penurunan hepatic blood flo!, "#P yang rendah, aktifasi simpatis yang berlebihan. $. Pasien dengan hepatitis khronik kenaikan %&'nya tidak sebanding dengan kerusakan sel hati (. Pasien dengan cirrhosis hepatic perdarahan massif biasanya berasal dari varices esophagus, yang merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas pasien ). *irhosis hepatic ditandai dengan sirkulasi yang hiperdinamis +. ,ipoksemia ter-adi karena ter-adi shunt dari kanan ke kiri ( . (/ 0 dari cardiac output 1. 2ncephalopati pada cirhosis hepatic adalah : perdarahan 3I', intake protein yang tinggi, alkalosis hipokalemia ( muntah dan kencing , infeksi serta memburuknya fungsi hati. 4. *airan koloid sangat menolong untuk mencegah ter-adinya hipotensi, gagal gin-al, pada saat mengeluarkan cairan ascites dalam -umlah banyak. 5. Komplikasi operasi pada penyakit hati adalah perdarahan yang banyak Penyakit hati insidensnya makin meningkat, merupakan penyebab kematian orang pada dekade ( atau ), 1/ 0 pasien dengan penyakit hati mengalami operasi selama masa hidupnya, dengan kemampuan yang terbatas akibat penyakit hati, efek dari operasi dan anestesi dapat menyebabkan gagal fungsi hati yang akut. Hepatitis

6a-ang hadianto7 2//+ 7 ,al 1

,epatitis disebabka oleh infeksi virus, reaksi obat, to8in, ditandai dengan kerusakan sel hati dengan manifest nekrosis sel hati, ge-ala klinik tergantung dari berat ringannya kerusakan, dari asymptomatic sampai gagal hati yang ganas. Hepatitis Virus Penyebabnya *o8sacki;irus. 3e-ala a!al : 1<2 minggu prodromal : lesu, letih, lemah, demam ringan, mual muntah, dapat diikuti dengan ikterik atau tidak, ikterik dapat ter-adi selama 2<12 minggu dan hilang sempurna, Peninggian serum transaminase naik sesuai kerusakan sel hati, bias selama ( bulan, karena penyebabnya banyak identifikasi serologis terhadap virus sangat penting untuk menentukan prognosa. ,epatitis 9 dan * sering menyebabkan komplikasi dan berkepan-angan, berupa cholestasis bahkan fulminant hepatic failure ( nekrosis sel hati yang massif . Insiden hepatitis khronik akibat 9 :an * : $ 0<)/ 0 , yang mendapat obat imunosupresan dan hemodialisa dapat men-adi karier, dan dapat menularkan pada personil kesehatan, vaksinasi ,epatitis #,9 sangat penting untuk pencegahan tetapi hepatitis * tidak ada vaksinnya. Drug Induced Hepatitis 9iasanya merupakan efek langsung dari dosis yang tinggi, idiosyncrasy, atau kombinasi keduanya, ge-ala klinik menyerupai hepatitis virus, banyak obat yang men-adi penyebab hepatitis diba!ah ini terlampir berbagai obat dan cara ker-anya : virus hepatitis #, 9, *, :, 2, 29 virus, ,erpes, *";,

Toxic

Idiosyncratic

Toxic &

Cholestatic

6a-ang hadianto7 2//+ 7 ,al 2

Idiosyncratic #lkohol #cetaminophen =alisilat 'etrasiklin 'richloroetilen ;inyl chloride *< tetrachloride &osfor 6amur beracun ,alothan &enitoin =ulfa >ifampicin Indomethasin "etyl<dopa I?, ?a<;alproat #miodarone *P@ *yclosporin Pil K9 =teoid 2rithromisin "ethimaAole

Pertimbangan Preoperatif : Bperasi elektif harus dibatalkan, tunggu sampai sembuh, ditandai dengan test fungsi hati ( %&' , perioperatif morbidity 12 0 dengan laparatomy. Keracunan akut alcohol dan !ithdra!l dari alcohol meningkatkan mortalitas sampai )/ 0, hanya sangat emegensi operasi dilakukan pada kasus ini, Pasien dengan hepatitis berisiko untuk ter-adinya komplikasi encephalopati, coagulopati, hepatorenal syndrome. Pemeriksaan laboratorium lengkap C fungsi gin-al dan elektroloit, %&' beserta albumin, factor pembekuan dan ,bs #g sangat penting untuk diperiksa. Pada alkoholik perlu pemeriksaan mental sebelum operasi, biasa ter-adi gangguan elektrolit penyebab muntah, dan aritmia -antung harus dikoreksi sebelumnya, Peningian =3B'7=3P', dan I?> P' . 1,) memerlukan vit K preoperative. 6ika pasien hepatitis memerlukan operasi segera yang perlu dinilai adalah berat ringannya kerusakan hati, dari parameter laboratorium yang meningkat, gangguan mental menggambarkan kerusakan hati yang berat, yang tidak boleh ketinggalan adalah anamnesa obat yang dimakan, alcohol, ri!ayat transfusi, ri!ayat anestesi sebelumnya, koreksi dehidrasi dan gangguan elektrolit, koreksi gangguan pembekuan dengan ;it K dan &&P, premedikasi tidak diberikan, pemberian obat anestesi seminimal mungkin untuk mencegah hepatic encephalopati, -ika ter-adi !ithdra!al alkoholik berikan thiamin dan diaAepam. Pertimbangan Intraoperasi : 'u-uan utama adalah melindungi sel hati dari kerusakan lebih lan-ut, mencegah factor yang memperburuk keadaan, pemilihan obat anestesi harus diperhatikan,

6a-ang hadianto7 2//+ 7 ,al $

beberapa macam obat anestesi termasuk alcohol dapat menyebabkan potensiasi menekan -antung, ==P, memperberat fungsi hati yang sakit, volatile anestesi lebih disukai daripada intravenous, peman-angan efek obat dapat di-umpai karena pemberian berulang ( opioid , isofluran merupakan obat pilihan karena paling rendah mengganggu hepatic blood flo!, 6agalah "#P pada saat ventilasi dikontrol, >egional dapat pula digunakan -ika tidak ada gangguan koagulopati, asal tidak ter-adi hipotensi. Hepatitis kronik 'er-adi inflamasi sel hepar . + bulan, ditandai dengan peninggian %&', secara biopsy dibedakan : pertama kronik persistent hepatitis, kedua kronik lobular hepatitis, ketiga kronik aktif hepatitis, hanya yang ketiga yang merupakan masalah karena dapat berubah men-adi cirrhosis karena destruksi arsitektur sel hati, biasanya berhubungan dengan hepatic 9 dan *, obat ( metyldopa, I?,, nitrofurantoin , dan penyakit autoimun, makin berat ge-alanya makin progresif menu-u cirrhosis, perhatian ditu-ukan pada %&' yang tidak berhubungan dengan ge-ala perburukan fungsi hati, hepatitis kronik aktif diterapi dengan kortikosteroid dan aAathioprine. Manaje en anestesi : Pasien dengan kronik persistent hepatitis, dan kronik lobular hepatitis, diterapi sesuai dengan akut hepatitis, sedangkan pada hepatitis kronik aktif dianggap cirosis hepatic yang memerlukan terapi -angka pan-ang termasuk gangguan imunologinya. Cirhosis Hepatis Penyakit ini adalah gagal hati, penyebabnya : alkoholik, hepatitis kronik aktif, obstruksi biliar kronik, *,& kronik, hemocromatosis, Dilson disease, defisiensi 1 #ntitrypsin, pada penyakit diatas ter-adi nekrosis sel hati diikuti dengan fibrosis dan regresi noduler, sehingga mengganggu arsitektur sel dan pembuluh darah hati, ter-adi !ortal Hypertension" ge-ala berupa gangguan fungsi berbagai organ, yang paling menon-ol adalah ascites dan ikterik, beberapa keadaan yang berhubungan dengan penyakit ini adalah : ;arices esophagus, retensi air, hepato renal syndrome, hepatik encephalopati, sampai koma, 1/ 0 pasien mengalami peritonitis spontan, bahkan *a ,epatis. Penyakit lain yang dapat menyebabkan

6a-ang hadianto7 2//+ 7 ,al (

portal hipertensi dan thrombosis ; porta : schistosomiasis, idiopatik portal fibrosis, 9udd<chiary syndrome, ca gin-al. !erti #angan !reoperati$ #nestesi memperberat Penyakit hati karena reservenya berkurang, -adi mana-emen anestesinya adalah mencegah komplikasi akibat gangguan multi organ. a. %angguan %astrointestinal : ,ipertensi portal . 1/ mm,g, membendung vena kolateral, misalnya ;ena abdominal, varises esophagus, hemorrhoid dan periumbilikal, perdarahan masif gastro intestinal meningkatkan morbiditas dan mortalitas, beban nitrogen akibat metabolisme darah didalam usus merupakan penyebab encephalopathy, endoskopi merupakan pilihan untuk menentukan diagnosa dan terapi yang benar. Pengobatan perdarahan esophagus adalah cairan dan produk darah, vasopressin, somatostatin, propanolol, dan balon tamponade, atau scleroterapi. Pengobatan cara lain dengan Percutaneus trans-ugular intrahepatic portosystemic shunt ( 'IP= menolong menurunkan hipertensi portal, -ika perdarahan masih sukar dikendalikan tindakan operatif merupakan pilihan dimana resiko bertambah sesuai berat ringannya gangguan fungsi hati ( dinilai dengan child score encephalopathy. &lasi$ikasi Child : 'esiko 9illirubun ( mg0 #lbumin ( g0 #scites 2ncephalopati 3iAi A E2 .$,) < < =angat baik ( 2<$ $<$,) 'erkontrol "inimal 9aik C .$ E$ 'ak terkontrol Koma 9uruk yang men-adi penyebab

b. %angguan He atologi : anemia, thrombositopenia, dan leucopenia, penyebabnya multi factor seperti, perdarahan, destruksi yang meningkat, supresi sum<sum tulang, defisiensi nutrisi, kongestif splenomegali merupakan penyebab trombositopeni dan leukopeni, gangguan pembekuan ter-adi karena sintesanya menurun, fibrinolisis meningkat. 'ranfusi darah harus

6a-ang hadianto7 2//+ 7 ,al )

dipertimbangkan

karena

beban

nitrogen

dari

metabolisme

protein

menyebabkan encephalopati. 3angguan pembekuan harus dikoreksi sebelum operasi dengan &&P, cryopresipitat, trombosit . 1//./// 7 ml. c. Mani$estasi )irkulasi : ,iperdinamik, *B meningkat, vasodilatasi general, shunting arteriovenous ter-adi di sikulasi sistemik maupun pulmoner, anemia dan penurunan viskositas merupakan penyebab naiknya *B, -ika ter-adi kardiomyopati akan berkembang men-adi *,& . d. Mani$estasi 'espirasi : 3angguan ventilasi selalu ter-adi karena desakan mekanik, dengan kompensasi hiperventilasi yang erakibat alkalosis respiratorik, hypo8emia ter-adi karena right to left shunt, akibat shunting diparu dan perfusion mismatch, desakan diagfrahma menurunkan volume paru, terutama &>* dan atelektase, serta menaikan ker-a otot pernafasan. Pemeriksaan #3: preoperative diperlukan untuk menilai hypo8emia yang sering lolos pada pemeriksaan klinik, -ika diperlukan paracentesis diperlukan untuk memperbaiki fungsi paru, tetapi -angan terlalu banyak karena dapat ter-adi shok. e. Mani$estasi ginjal dan #alans cairan : 3angguan cairan dan elektrolit bermanifes sebagai ascites, edema, gangguan elektrolit, bahkan sampai hepato renal syndrome. #scites ter-adi karena C1 hipertensi portal, 2 hypoalbumin $ Bbstruksi saluran 7 -aringan limpa di liver karena cirhosis, ( ?atrium retensi karena hiperaldosteronism. ,epato renal syndrome adalah gangguan fungsi renal akibat cirrhosis hepatic, yang ter-adi akibat 3I bleeding, diuresis yang berlebihan, sepsis atau operasi besar, ge-alanya : progresif oliguria, retensi natrium, aAotemia, ascites berat, mortalitasnya sangat tinggi, terapinya hanya transplantasi hati. Pengaturan volume cairan perioperatif pasda cirrhosis sangat kritis, pemberian diuretic dicegah, mengisi volume intravascular diberikan colloid, diit rendah garam, pemberian diuretic dia!asi beberapa hari, kalau perlu timbang badan untuk menilai dehidrasi atau tidak. #kibat pemberian diuretic, koreksi natrium dan kalium diperlukan, -ika diperlukan diberikan manitol untuk ter-adinya gagal gin-al. f. Mani$estasi ))! : encephalopati hepatica ditandai dengan gangguan status mental seperti asteri8is, hiperefle8ia, plantar refle8 terbalik serta 223 yang berubah. 9eberapa Fpasien ter-adi ''IK, hal ini berhubungan dengan shunt

6a-ang hadianto7 2//+ 7 ,al +

vena porta, akumulasi sisa metabolisme 3I', to8in seperti ammonia, mercaptan, &&#, phenols dll. =ebaiknya encephalopati ditangani sebelum operasi, factor pencetus dihilangkan, berikan laktulosa atau neomycin oral untuk menurunkan ammonia yang diproduksi oleh bakteri usus, pemberian sedative dikurangi. !erti #angan Intraoperati$ Pasien post infeksi hepatitis 9 dan * atau karier, sangat menuler, -agalah dan lindungi tenaga medis dari infeksi cairan tubuh dan darah. 'espon o#at * respon obat anestesi pada orang cirrhosis tidak menentu , ter-adi perubahan besar pada farmakodinamik dan farmakokinetik obat, distribusi cairan berubah karena ascites, sensitifitas dan toleransi berubah, beberapa obat anestesi dieliminasi di hati sehingga pada ascites ker-anya akan meman-ang. Tehnik anestesi * Karena ada bendungan ;ena porta sangat bergantung pada perfusi arteri hepatica, men-aga hepatic blood flow, dan tidak memberikan obat yang mengganggu hati ( hepatoto8ic sangat membantu, regional anestesi sering diberikan -ika tidak ada gangguan pembekuan, mencegah -angan ter-adi hipotensi. #nestesi umum biasanya diinduksi dengan pentotal, rumatan dengan isofluran, ?2B dalam oksigen, -angan berikan halotan. Bpioid dapat menurunkan gas anestesi, tapi efek meman-ang, atracurium merupakan pilihan pelumpuh otot, -ika perut distensi berat dilakukan preoksigenasi lalu rapid sequence induction, kalau pasien tidak stabil karena perdarahan dilakukan a!ake intubasi selain rapid seGuence induction, induksi dengan ketalar dan sucinylcholine -uga merupakan pilihan. Monitoring : Bbservasi ketat pernafasan dan hemodinamik sangat penting pada operasi abdomen, 2*3 dengan lima lead sangat penting untuk monitoring serangan -antung khususnya pada pasien dengan terapi vasopressin, pulse o8imetri dan #3: sangat membantu status asam basa. 6ika pasien dengan shunt kanan<kiri sebaiknya diberika P22P dan tidak menggunakan ?2B, invasive monitoring sangat penting untuk mencegah hepato renal syndrome dan status volume, manitol dan dopamine dosis rendah sangat menolong untuk men-aga diuresis. !engganti Cairan : biasanya pasien preoperative diit rendah natrium, pengganti cairan dipilih koloid untuk mencegah hipernatremia dan menaikan tekanan oncotik plasma, perhitungan perdarahan dan perpindahan cairan ( lama operasi ascites yang terbuang harus dihitung dengan tepat, koloid dipakai untuk mengganti cairan ascites 6a-ang hadianto7 2//+ 7 ,al 1

dan mencegah hipotensi, transfuse P>* sering dilakukan perioperatif, -angan dilupakan penambahan calcium untuk mencegah hipocalcemia dan keracunan citrate. !enyakit Hepato #illier : Penyakit ini ditandai dengan ikterik yang progresif akibat tersumbatnya saluran empedu ( biasanya disebut cholestasis ekstra hepatik . harus dibedakan cholestasis intra hepatic dimana ter-adi obstruksi pada tingkat hepatosit dan kanalikuli hepatic penyebabnya viral, obat. Pemeriksaan lab %&', H=3, *' scan, dan imaging lainnya, dapat dipakai untuk membantu membedakan dari obstruksi intra hepatic. Penyebab tersering ikterik adalah batu empedu ( cholelithiasis , ditandai dengan tanda cholecytitis, gangrene empedu sampai sepsis, akibat sumbatan saluran empedu, Penyebab lain cholesistitis adalah trauma, luka baker dll, komplikasi yang sering ter-adi adalah pankreatitis, H=3 dan *' scan abdomen sangat membantu untuk menegakan diagnosis. !erti #angan !reoperati$ : Pasien biasanya akan men-alani cholesistectomi karena batu empedu dengan dilakukan laparascopy operatif, sebelum dioperasi sebaiknya keadaan pasien distabilkan terlebih dahulu, diberikan terapi analgetik, opioid, pasang ?3', antiobiotik dan cairan pengganti, kalau pasien membaik operasi ditangguhkan terlebih dulu, tapi -ika ge-ala komplikasi serius dilakukan operasi segera ( cito . Pada cholesistitis yang disebabkan bukan oleh batu empedu ( trauma, luka bakar biasanya merupakan kasus emergensi, berika ;it K parenteral, perdarahan post operasi memerlukan pemberian &&P, bilirubin yang tinggi merupakan penyebab gagal gin-al pemebrian cairan dapat mencegahnya, -angan dilupakan bah!a obstruksi -angka pan-ang dapat menyebabkan cirrhosis hepatic !erti #angan Intraoperati$ : 'indakan laparascopy operatif sangat meringankan pasien, tetapi komplikasi akibat insuflasi *B2 intraperitoneum merupakan komplikasi yang sering ter-adi, pemberian opioid dapat membuat spasme sphincter odi, sehingga menggangu penegakan diagnosa dan menghilangkan nyeri hebat. Pemberian obat pada penderita obstruksi bilier efeknya dapat memen-ang, sebaiknya tidak diberikan obat yang dimetabolisme di hati, pilihan terbaik dimetabolisme di gin-al, intake dan output cairan dimonitor dengan ketat, sebaiknya dipasang dauert kateter, *holesistitis yang bukan disebabkan oleh batu mortalitasnya tinggi, dan sebaiknya dipasang monitor invasive. 6a-ang hadianto7 2//+ 7 ,al 4

+perasi Hepar Kasus terbanyak adalah laserasi hepar, abses, tumor metastase, tapi transplantasi hepar sudah banyak diker-akan diberbagai center, prosedurnya kompleks dan banyak membuat perdarahan 7 kehilangan darah, cirrhosis merupakan penyebab utama transplantasi liver, sehingga morbiditas dan mortalitasnmya sangat besar, multiple I; kateter dengan ukuran besar diperlukan untuk mengimbangi besarnya kehilangan darah, transfuse darah, infuse cepat dan -umlah banyak, penghangat cairan harus diperhatikan. Invasif monitoring ( arteri dan *;P sangat berguna membantu anestesi. ,ipotensi merugikan untuk men-aga sel liver tetap hidup, tetapi menurunkan -umlah perdarahan. #protinin, aminocaproic acid, tran8emic acid menolong untuk menurnkan perdarahan. ,ipoglikemia dapat ter-adi setelah reseksi lobus hati yang besar, anaphylactic dapat ter-adi akibat tetesan kista echinococcus. Komplikasi post operasi yang sering ter-adi adalah perdarahan, sepsis, gagal fungsi hati, ventilator digunakan pada pasien dengan reseksi yang berat.

6a-ang hadianto7 2//+ 7 ,al 5