You are on page 1of 1

Modulo di restituzione

Giorno Mese Anno

Dati del richiedente


Cognome Nome Indirizzo Regione Divisione Territorio Telefono

Tipo di Gohonzon GH normale (Okatagi) Motivo della restituzione Convivenza/Matrimonio GH piccolo (Omamori) GH grande (Tokubetsu)

Non praticante

GH danneggiato

decesso sostituzione

Praticanti componenti del nucleo familiare .

Altra causa

Firma dell'assegnatario

Firma del resp. Firma del ricevente

You might also like